Aprv режим ивл: патофизиологическое обоснование, клинические исследования и перспективы применения

Основы ИВЛ / 3.10 Biphasic positive airway pressure

«BIPAP» «Biphasic positive airway pressure» от фирмы Dräger

Тайна имени:

Двухфазное положительное давление в дыхательных путях. Происходит чередование фазы высокого давления в дыхательных путях с фазой низкого давления.

Определение понятия:

В руководствах от фирмы Dräger обычно даются сразу два определения

  1. «BIPAP» – это режим спонтанной вентиляции на двух уровнях СРАР с переключением с одного уровня давления на другой через заданные временные интервалы.

  2. «BIPAP» – это «Pressure control ventilation» с возможностью спонтанного дыхания в течение всего дыхательного цикла. Иными словами, спонтанное дыхание, совмещенное со стандартным режимом «PCV».

В настоящее время существует несколько модификаций режима, однако, общим является то, что заданы два уровня (level) постоянного давления: верхний уровень (CPAP high) и нижний (CPAP low), и два временных интервала (фазы) (time high и time low). Другое название временных интервалов – inspiratory time и expiratory time.

Названия нижнего уровня CPAP

«CPAP low»

«PEEP/CPAP »

«Baseline pressure»

«Positive end-expiratory pressure» («PEEP»).

«End-expiratory pressure» («EEP»).

«Expiratory positive airway pressure» («EPAP»).

Названия верхнего уровня CPAP

«CPAP high»

«Inspiratory positive airway pressure» («IPAP»).

 
Использование термина «inspiratory time» в качестве названия фазы «time high» и «expiratory time» вместо «time low» многих сбивает с толку, поскольку во время каждой фазы может состояться несколько самостоятельных вдохов и выдохов. Мы считаем термины «time high» и «time low» наиболее корректными, однако, просим быть готовыми к тому, что многие авторы используют «inspiratory time» и «expiratory time».

Сравните «CPAP» и «BIPAP»

Представьте себе: установлен уровень CPAP. Через короткий отрезок времени врач меняет уровень давления, затем возвращается к исходному уровню и делает эти переключения с определённой периодичностью. Две чередующихся фазы и два уровня давления. В режиме «BIPAP» эти переключения делает аппарат ИВЛ.

В режиме «BIPAP» спонтанное дыхание возможно на обоих уровнях давления. В зависимости от задачи и клинической ситуации, врач меняет длительность и соотношение фаз, и уровни давления.
Например, так:
Увеличена длительность фазы «CPAP high».
Или так:
Увеличен уровень «CPAP low»
Или так:

Укорочена фаза «CPAP high».

Универсальность режима «BIPAP»

Если максимально упростить задачу, можно сказать, что при любом режиме PPV вдох происходит, когда аппарат ИВЛ повышает давление в дыхательных путях. Например, как при Pressure controled ventilation.

Исключением является «CPAP». Когда пациент делает спонтанный вдох, он создаёт отрицательное давление в грудной клетке, а аппарат ИВЛ поддерживает предписанный уровень давления в дыхательных путях.

Активный клапан выдоха:

Создание режима «BIPAP» стало возможно после внедрения в практику ИВЛ «активного клапана выдоха» (Active expiratory valve). Этот клапан отличается от простого клапана выдоха, работающего по принципу да/нет (или открыт, или закрыт). Активный клапан выдоха с электронным управлением позволяет пациенту дышать спонтанно на любом уровне CPAP. Система управления клапаном, меняя сопротивление выдоху, обеспечивает постоянное предписанное давление в дыхательных путях в течение всего заданного временного интервала.

Схема, приведенная ниже, показывает, как «BIPAP» объединяет в себе свойства принудительной ИВЛ с управлением по давлению и возможность спонтанного дыхания в режиме «CPAP».

Таким образом, режим «BIPAP» может всё: от полного замещения функции внешнего дыхания до минимальной поддержки спонтанного дыхания.

Вариантом «BIPAP» является режим «APRV», «Airway pressure release ventilation». В этом режиме длительность фазы inspiratory time или time high превышает длительность фазы выдоха (expiratory time или time low).

Если у пациента подавлена дыхательная активность, на графике этот режим не отличим от «IR-PCV», «Inverse Ratio Pressure Control Ventilation»

Если у пациента полностью отсутствует дыхательная активность, «BIPAP» неотличим от PC-CMV.

Если при этом time high, больше чем time low, «BIPAP» превращается в «IR-PCV», поскольку вдох длиннее выдоха.

Если пациент сохраняет спонтанное дыхание только на нижнем уровне давления, «BIPAP» неотличим от PC-SIMV+CPAP.

Если пациент сохраняет спонтанное дыхание и на верхнем и на нижнем уровне давления, «BIPAP» показывает свое истинное лицо.

Если установить одинаковое значение верхнего и нижнего давления, «BIPAP» превращается в «CPAP».

Для того, чтобы предотвратить конфликт пациента с аппаратом ИВЛ, режим «BIPAP» был дополнен возможностью синхронизации переключения между уровнями СРАР с дыхательной активностью пациента. Современная модификация режима «BIPAP» от фирмы Dräger имеет два триггера. Один триггер синхронизирует переключение с нижнего уровня на верхний, а второй – с верхнего на нижний. Для работы каждого триггера выделено своё временное окно. Первый конфликт пациента с аппаратом ИВЛ может возникнуть при переходе с нижнего уровня СРАР на верхний, если пациент в этот момент делает выдох. Представьте себе, пациент выдыхает, а аппарат ИВЛ в этот момент повышает давление в дыхательных путях. У пациента, из-за невозможности выдохнуть, может возникнуть паника. Триггер вдоха обеспечивает переход с нижнего уровня на верхний синхронно с вдохом пациента. Второй конфликт может возникнуть при переходе с верхнего уровня на нижний, если снижение давления в дыхательных путях произойдёт в момент вдоха пациента. Этот вариант десинхронизации переносится тяжелее, чем первый и субъективно воспринимается, как удушье. Триггер выдоха обеспечивает переход с верхнего уровня на нижний синхронно с выдохом пациента.

Частота переключений между двумя уровнями не меняется, потому что окна синхронизации не смещаются во времени. Т.о., все временные интервалы остаются постоянными.

Изменение скорости перехода с уровня CPAP low на уровень CPAP high.

Перевод английского слова ramp – наклонная плоскость соединяющая две горизонтальные поверхности. При рассмотрении графиков давления, потока или объёма этот термин используют для названия наклонного отрезка.На представленном ниже графике давления Ramp — это отрезок кривой, описывающей изменение давления при переходе с нижнего уровня на верхний.

Скорость перехода с уровня CPAP low на уровень CPAP high определяется временем Tramp (ramp time), другое название этого временного интервала — Rise time.Чем больше Tramp, тем более плавно аппарат ИВЛ переходит с уровня CPAP low на уровень CPAP high. Длительность Tramp не может превышать Tinsp (длительность фазы CPAP high).

 

BIPAP+ASB

Напомним, что «ASB» («Assisted Spontaneous Breathing») – это название режима «PSV» («Pressure support ventilation») на аппаратах фирмы Dräger. При данной модификации BIPAP те спонтанные вдохи пациента на уровне CPAP low, которые не попадут во временное окно триггера, включающего переход на уровень CPAP high, будут поддержаны давлением по типу «ASB».

 

«BIPAP-Assist»

При этой модификации BIPAP любая попытка вдоха на нижнем уровне (в данном случае это PEEP или Baseline) приведёт к переходу на верхний уровень(CPAP high). На верхнем уровне в течение фазы Time high возможно спонтанное дыхание СРАР. Переход с верхнего уровня давления на нижний происходит по окончании фазы Thigh (Tinsp) без синхронизации с выдохом пациента. Если пациент не сделает попытки вдоха на нижнем уровне давления, переход на верхний уровень произойдёт при закрытии временного окна триггера вдоха (по окончании фазы Time low).

 

«APRV» «Airway Pressure Release Ventilation»

Формальный перевод – «ИВЛ с помощью снижения (дословно освобождения) давления». По существу – это вариант «BIPAP» с длинной фазой time high и короткой фазой time low.

Спонтанное дыхание происходит на верхнем уровне СРАР. Через заданные временные интервалы происходит кратковременное снижение давления до уровня РЕЕР. Этот режим ИВЛ разработан для пациентов с нарушенными вентиляционными свойствами лёгких. Во время фазы низкого давления (Time low, Tlow) в областях лёгких с сохранными вентиляционными свойствами происходит выдох. Участки лёгких с нарушенной проходимостью бронхов успевают выдохнуть лишь часть воздуха и остаются расправленными («открытыми»). Таким образом, удаётся улучшить вентиляционно-перфузионные соотношения у пациентов с нарушенным газообменом. В этом режиме возможно менять скорость перехода с нижнего уровня давления на верхний (ramp). При этом время перехода с нижнего уровня давления на верхний (rise time, ramp time) не может превысить Thigh (фаза верхнего уровня давления) У данного варианта «APRV» нет синхронизации переключений между уровнями давления с дыхательной активностью пациента.

5.1. Режимы Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) и Airway Pressure Release Ventilation (APRV)ю

Развитие современной респираторной техники позволяет проводить ИВЛ с двумя уровнями давления в дыхательных путях. Для понимания логики режима двухфазного положительного давления в дыхательных путях (Biphasic Positive Airway Pressure – BIPAP) представим его реализацию в алгоритме SIMV (рис. 5.1).

При регистрации дыхательной попытки респиратор повышает давление в дыхательных путях (так называемое верхнее давление). Скорость потока в начале вдоха можно изменять: делать наклон давления положительным или отрицательным. Достигнутое давление поддерживается в течение установленного промежутка времени. В это время больной способен дышать самостоятельно. Респиратор старается удержать заданное давление: при вдохе больного он увеличивает поток воздуха, при выдохе – уменьшает. Затем окончательно закрывается клапан вдоха и открывается клапан выдоха. Больной совершает пассивный выдох. В это время в дыхательных путях поддерживается установленный врачом уровень PEEP (нижний уровень давления).

Попытки самостоятельного дыхания больного на нижнем уровне давления точно так же отслеживаются респиратором, как это было на верхнем уровне. Очевидно, что если самостоятельного дыхания нет, то режим полностью соответствует Pressure Control в алгоритме SIMV. При появлении самостоятельного давления больного режим становится полноценным BIPAP.

Ряд компаний, производящих респираторы, совсем отказались от отдельного режима Pressure Control. Для того чтобы создать условия, соответствующие режиму Pressure Control, в этих респираторах режим BIPAP может реализовываться как в алгоритме Assist Control, так и SIMV.

Обычное соотношение длительности поддержания верхнего и нижнего давления в дыхательных путях в режиме BIPAP 1:2 – 1:1. Если отсутствует спонтанное дыхание больного, то отношение вдоха к выдоху остается таким же: 1:2 – 1:1. Следует учесть, что при наличии спонтанного дыхания больного реальное отношение вдоха к выдоху может быть рассчитано только с учетом длительности самостоятельных вдохов и выдохов. В связи с этим истинное отношение вдоха к выдоху определяется не столько установками респиратора, сколько дыхательным паттерном пациента.

Если длительность поддержания верхнего давления увеличить настолько, что для периода нижнего давления останется только совсем незначительное время, то режим будет носить название вентиляции с освобождением давления в дыхательных путях (Airway Pressure Release Ventilation, APRV). Название режима подчеркивает тот факт, что во время короткой фазы нижнего давления дыхательные пути больного «освобождаются» от избыточного давления (рис. 5.2). В режиме APRV истинное отношение вдоха к выдоху тоже определяется дыхательным паттерном пациента.

На примере рассматриваемых режимов можно наблюдать одну их характерных тенденций современной ИВЛ – плавный переход одного режима в другой. Режим Pressure Control при нарастании спонтанной дыхательной активности превращается в BIPAP. Удлинение вдоха и укорочение выдоха изменяет режим вентиляции на APRV. Установка одинаковой величины верхнего и нижнего уровня давления переводит вентиляцию в режим CPAP.

Интересно также отметить, что высокая частота спонтанных дыханий создает сходную физиологическую ситуацию при APRV и проведении высокочастотной ИВЛ. Высокая частота механических вдохов при высокочастотной ИВЛ, как при струйной, так и осцилляторной, за счет формирования ауто-РЕЕР тоже обеспечивает постоянное давление в дыхательных путях, которое периодически снижается при спонтанном выдохе больного.

Триггирование. Осуществляется «по потоку», «по давлению» и «по времени».
Доставка. Доставка (контроль) происходит «по давлению».

Переключение с вдоха на выдох. В режиме BIPAP и APRV возможно переключение «по времени» (основной способ) и «по давлению» (дополнительный способ при случайном избыточном давлении в дыхательных путях, например, при кашле больного).

Преимущества режимов. Режимы BIPAP и APRV позволяют реализовывать все преимущества вентиляции по давлению, касающиеся хорошего распределения дыхательной смеси в легких и предупреждения баротравмы. Кроме того, сохранение спонтанного дыхания больного увеличивает оксигенацию, улучшает выведение углекислоты, способствует улучшению венозного возврата к сердцу и стабилизации гемодинамики.

Недостатки режимов. При значительных потребностях в поступлении кислорода и выведении углекислоты пациент пытается их удовлетворить учащением и углублением спонтанного дыхания. Поскольку обычный алгоритм реализации режима – SIMV, то указанное обстоятельство может быть причиной грубой дыхательной аритмии. В результате спонтанное дыхание из положительного фактора превращается в отрицательный: больной тратит слишком много кислорода на избыточную работу дыхательной мускулатуры. Возможным решением указанной проблемы является поддержка спонтанных вдохов, происходящих во время нижней фазы давления, путем использования Pressure Support. Если позволяет респиратор, можно также изменить алгоритм режима на Assist Control.

Значительное повышение внутрибрюшного давления также способно затруднять самостоятельное дыхание и проведение вентиляции в режиме BIPAP.
Показания к использованию режима BIPAP – проведение респираторной поддержки при ОПЛ и ОРДС.

Стандартные установки респиратора в режиме BIPAP-SIMV: давление вдоха (Pinsp) – 15-18 см вод. ст., время вдоха – 0,7-0,8 с, частота вдохов 12-14 в 1 мин, РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин. У пациентов с затруднением выдоха время вдоха может быть снижено до 0,5-0,6 с.

Тревоги: верхняя граница МОД – 12 л/мин, нижняя граница МОД – 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания — 30 в 1 мин, нижняя граница установленного РЕЕР – 3 см вод. ст., Pmax — 30 см вод. ст.

Коммерческие названия режима: двойная вентиляция (BiVent), двухуровневая вентиляция (BiLevel), режим двойного положительного давления в дыхательных путях (DuoPAP), спонтанное положительное давление в дыхательных путях (Spontaneous Positive Airway Pressure, SPAP). Очень важно не путать указанные названия с режимами BiPAP и CPAP.

Лекции по ИВЛ — Стр 18

Часть III

Имена режимов ИВЛ и их характеристики

«APRV» «Airway Pressure Release Ventilation»

Формальный перевод – «ИВЛ с помощью снижения (дословно освобождения) давления». По существу – это вариант «BIPAP» с длинной фазой time high и короткой фазой time low.

Спонтанное дыхание происходит на верхнем уровне СРАР. Через заданные временные интервалы происходит кратковременное снижение давления до уровня РЕЕР. Этот режим ИВЛ разработан для пациентов с нарушенными вентиляционными свойствами лёгких. Во время фазы низкого давления (Time low, Tlow) в областях лёгких с сохранными вентиляционными свойствами происходит выдох. Участки лёгких с нарушенной проходимостью бронхов успевают выдохнуть лишь часть воздуха и остаются расправленными («открытыми»). Таким образом, удаётся улучшить вентиляционноперфузионные соотношения у пациентов с нарушенным газообменом. В этом режиме возможно менять скорость перехода с нижнего уровня давления на верхний (ramp). При этом время перехода с нижнего уровня давления на верхний (rise time, ramp time) не может превысить Thigh (фаза верхнего уровня давления) У данного варианта «APRV» нет синхронизации переключений между уровнями давления с дыхательной активностью пациента.

171

 

А. ГорячеВ

 

И. САВИн

 

 

 

«BiLevel» на аппарате Puritan Bennet 840

§3.11

3.11. «BiLevel» на аппарате Puritan Bennet 840

Этот режим очень похож на «BIPAP» от фирмы Dräger. Главное отличие в том, что в режиме «BIPAP» опция «PSV» работает только с уровня PEEP low, а в «BiLevel» поддержка спонтанного дыхания возможна с двух уровней (PEEP low и PEEP high).

Тайна имени:

ИВЛ с использованием двух уровней давления в дыхательных путях. Точно также, как и в «BIPAP», происходит чередование фазы высокого давления в дыхательных путях с фазой низкого давления.

Определение понятия:

Два определения почти дословно совпадают с определениями для режима «BIPAP» от фирмы Dräger.

1.«BiLevel» – это режим спонтанной вентиляции на двух уровнях PEEP с переключением с одного уровня давления на другой через заданные временные интервалы.

2.«BiLevel» – это «Pressure control ventilation» с возможностью спонтанного дыхания в течение всего дыхательного цикла. Иными словами, спонтанное дыхание, совмещенное со стандартным режимом «PCV». При этом на каждом уровне давления спонтанные вдохи могут быть поддержаны давлением («BiLevel»+ «PSV»).

В режиме «BiLevel» заданы два уровня (level) постоянного давления: верхний уровень (PEEP high) и нижний (PEEP low), и два временных интервала – фазы (time high и time low).

Аппарат позволяет устанавливать длительность фазы time high и частоту переходов между PEEP high и PEEP low. Возможно соотношение inverse ratio, в этом случае режим «BiLevel» соответствует «APRV».

Скорость перехода с уровня PEEP low на уровень давления PEEP high задаётся с помощью коэффициента или множителя (factor), выраженного в процентах. По-английски называется PS Rise Time Factor или Flow acceleration factor (ускорение потока). Главное запомнить, чем больше этот коэффициент, тем круче подъём кривой давления. Выбор от 1% до 100%. При настройке режима аппарат предлагает выбрать 50%. В инструкции к «РВ-840» на русском языке

Часть III

Имена режимов ИВЛ и их характеристики

этот коэффициент назван так: «процент времени роста». Точно также, как в режимах «Pressure support ventilation» и «Pressure control ventilation».

Для того, чтобы предотвратить конфликт пациента с аппаратом ИВЛ, режим «BiLevel», как и «BIPAP», был дополнен возможностью синхронизации переключения между уровнями давления с дыхательной активностью пациента. Режим «BiLevel», как и «BIPAP» имеет два триггера. Один триггер синхронизирует переключение с нижнего уровня на верхний, а второй – с верхнего на нижний. Для работы каждого триггера выделено своё временное окно.

Первый конфликт пациента с аппаратом ИВЛ может возникнуть при переходе с нижнего уровня PEEP/СРАР на верхний, если пациент в этот момент делает выдох. Представьте себе, пациент выдыхает, а аппарат ИВЛ в этот момент повышает давление в дыхательных путях. У пациента, из-за невозможности выдохнуть, может возникнуть паника. Триггер вдоха обеспечивает переход с нижнего уровня на верхний синхронно с вдохом пациента.

Второй конфликт может возникнуть при переходе с верхнего уровня на нижний, если снижение давления в дыхательных путях произойдёт в момент вдоха пациента. Этот вариант десинхронизации переносится тяжелее, чем первый и субъективно воспринимается, как удушье. Триггер выдоха обеспечивает переход с верхнего уровня на нижний синхронно с выдохом пациента.

173

 

А. ГорячеВ

 

И. САВИн

 

 

 

«BiLevel» на аппарате Puritan Bennet 840

§3.11

Отличие режима «BiLevel» от «BIPAP» в том, что в «BIPAP» частота переключений между уровнями постоянна, а в «BiLevel» может увеличиваться при высокой дыхательной активности пациента.

Уровень поддержки спонтанного дыхания задаётся от нижнего уровня РЕЕР. Если уровень поддержки спонтанного дыхания не превышает PEEP high, «PSV» включается только с нижнего уровня.

Если уровень поддержки спонтанного дыхания выше PEEP high, «PSV» включается с двух уровней. Уровень давления поддержки устанавливается от PEEP low и одинаков независимо от того, с какого уровня инициирован спонтанный вдох.

Режим «Duo-PAP/APRV» на аппарате «Hamilton Galileo» очень похож на «BiLevel» на аппарате Puritan Bennet 840

Режим «SPAP» «Spontaneous Positive Airway Pressure» на аппаратах ИВЛ «Ispiration» фирмы e-Vent отличается от «BiLevel» на аппарате Puritan Bennet 840 тем, что уровень поддержки давлением устанавливается раздельно для P-high и P-low, как в режиме

«Bi-Vent» на аппарате Servo-I фирмы MAQUET.

Часть III

Имена режимов ИВЛ и их характеристики

3.12. «Bi-Vent» на аппарате Servo-I фирмы MAQUET

Этот режим очень похож на «BIPAP» от фирмы Dräger. Главное отличие в том, что в режиме «BIPAP» опция «PSV» работает только с уровня PEEP low , а в «Bi-Vent» поддержка спонтанного дыхания возможна с двух уровней (PEEP и P high).

Тайна имени:

ИВЛ с использованием двух уровней давления в дыхательных путях. Точно так же, как и в «BIPAP» происходит чередование фазы высокого давления в дыхательных путях с фазой низкого давления.

Определение понятия:

Определение почти дословно совпадают с определением для режима «BIPAP» от фирмы Dräger.

«Bi-Vent» – это «Pressure control ventilation» с возможностью спонтанного дыхания в течение всего дыхательного цикла. Иными словами, спонтанное дыхание, совмещенное со стандартным режимом «PCV». При этом на каждом уровне давления спонтанные вдохи могут быть поддержаны давлением («Bi-Vent»+ «PSV»).

В режиме «Bi-Vent» заданы два уровня (level) постоянного давления: верхний уровень (P high) и нижний (PEEP), и два временных интервала – фазы (time high и time PEEP).

Аппарат позволяет устанавливать длительность фазы time high (T high) и длительность фазы time PEEP (T PEEP). Частоту переходов между PEEP и P high не задают. Частота переключений получается как частное от деления минуты на длительность дыхательного цикла. f = 1min/(Thigh +TPEEP). Возможно соотношение inverse ratio. В этом случае режим «Bi-Vent» соответствует «APRV».

Устанавливают скорость достижения уровня давления P high . По английски называется Inspiratory rise time. Чем выше скорость (меньше время), тем круче график давления. Если установлена высокая скорость подъёма, аппарат ИВЛ выполняет переход на уровень давления P high высоким пиковым потоком. Для того, чтобы скорость подъёма давления была меньше увеличивают Inspiratory rise time (время достижения уровня давления P high). Как и в режиме «BIPAP» (Dräger), врач задает аппарату временной отрезок в секун-

175

 

А. ГорячеВ

 

И. САВИн

 

 

 

«Bi-Vent» на аппарате Servo-I фирмы MAQUET

§3.12

дах, а аппарат сам устанавливает величину потока для выполнения поставленной задачи.

Для того, чтобы предотвратить конфликт пациента с аппаратом ИВЛ, режим «Bi-Vent», как и «BIPAP», был дополнен возможностью синхронизации переключения между уровнями давления с дыхательной активностью пациента.

Режим «Bi-Vent» как и «BIPAP» имеет два триггера. Один триггер синхронизирует переключение с нижнего уровня (PEEP) на верхний (P high), а второй – с верхнего (P high) на нижний (PEEP). Для работы каждого триггера выделено своё временное окно. Оба временных окна составляют по 25% от длительности интервалов T PEEP и T high. Окно триггера переключающего на верхний уровень давления распложено в конце отрезка T PEEP, а окно триггера переключающего на нижний уровень давления распложено в конце интервала T high

Первый конфликт пациента с аппаратом ИВЛ может возникнуть при переходе с нижнего уровня на верхний, если пациент в этот момент делает выдох. Представьте себе, пациент выдыхает, а аппарат ИВЛ в этот момент повышает давление в дыхательных путях. У пациента, из-за невозможности выдохнуть, может возникнуть паника. Триггер вдоха обеспечивает переход с нижнего уровня на верхний синхронно с повышением давления в дыхательных путях пациента.

Второй конфликт может возникнуть при переходе с верхнего уровня на нижний, если снижение давления в дыхательных путях произойдёт в момент вдоха пациента. Этот вариант десинхронизации переносится тяжелее, чем первый, и субъективно воспринимается,

Часть III

Имена режимов ИВЛ и их характеристики

как удушье. Триггер выдоха обеспечивает переход с верхнего уровня на нижний синхронно с выдохом пациента.

На каждом уровне давления возможна поддержка дыхательной активности пациента по типу «PSV». Величина поддержки давлением для уровней P high и PEEP задаётся независимо.

177

 

А. ГорячеВ

 

И. САВИн

 

 

 

«Mandatory minute ventilation» («MMV»)

§3.13

3.13. «Mandatory minute ventilation» («MMV»)

Тайна имени:

Заданная (заказанная) минутная вентиляция.

Определение понятия:

«MMV» – это режим ИВЛ, при котором пациент дышит самостоятельно в «PSV», а аппарат ИВЛ каждые 20 секунд рассчитывает объём минутной вентиляции. Если пациент не может обеспечить заказанный (целевой) МОД (target minute volume), аппарат ИВЛ увеличивает поддержку. Существуют два варианта поддержки для достижения целевого МОД:

1.Аппарат ИВЛ увеличивает давление поддержки «PSV» (аппарат ИВЛ «Hamilton Veolar»).

2.Между спонтанными вдохами «PSV» аппарат ИВЛ добавляет необходимое количество принудительных вдохов, управляемых по объёму (Bear 5, Dräger –аппараты серии «Evita»).

Описание режимов.

До тех пор, пока пациент самостоятельно обеспечивает достижение целевого МОД (target minute volume), оба варианта «MMV» неотличимы. Это спонтанное дыхание с поддержкой давлением, или «PSV». Как только аппарат ИВЛ выявляет, что пациент не может обеспечить заказанный (целевой) МОД (target minute volume), начинаются различия:

-«MMV» на аппарате «Hamilton Veolar» увеличивает давление поддержки «PSV». По существу, сохраняются все свойства режима «PSV». При этом пациент должен инициировать каждый вдох. В том случае, если частота спонтанных дыханий упадет ниже критического уровня включается тревога поскольку аппарат не может обеспечить целевой МОД (аппарат «Hamilton Veolar» в настоящее время снят с производства.)

-«MMV» от фирмы Dräger: если пациент не может обеспечить целевой МОД, аппарат добавляет принудительные (mandatory) вдохи, управляемые по объёму. Таким образом,

Часть III

Имена режимов ИВЛ и их характеристики

режим «PSV» превращается в «IMV». Количество спонтанных PSV-вдохов определяются дыхательной активностью пациента, а количество принудительных вдохов рассчитывает аппарат ИВЛ.

1. Паттерн ИВЛ «MMV» от фирмы Dräger

VC-SIMV+ «PSV» В зависимости от того, какова спонтанная дыхательная активность пациента меняется соотношение спонтанных и принудительных вдохов. Если дыхательная активность пациента высока, режим превращается в «PSV» с паттерном PC-CSV. Если дыхательная активность пациента отсутствует, режим превращается в «CMV» с паттерном VC-CMV.

Поскольку мы говорим об аппаратах фирмы Dräger, напомним, что на этих аппаратах вместо имени режима «CMV» использовано «IPPV», а вместо имени режима «PSV» использовано «ASB».

2. Управляемые параметры

Спонтанные вдохи управляемы по давлению – PC. Принудительные вдохи управляемы по объёму – VC.

3.Фазовые переменные

3.1.Триггер.

Для спонтанных вдохов используется Flow trigger (потоковый триггер). Для принудительных Time trigger как основной и Flow trigger как дополнительный. Для потокового триггера принудительных вдохов выделяются временные окна.

3.2. Предельные параметры вдоха (Limit variable).

Для спонтанных вдохов – давление. Для принудительных – вдохов объём.

3.3. Переключение с вдоха на выдох (Cycle Variables). Для спонтанных вдохов – поток. Для принудительных вдохов – время.

4. Выдох.

Параметры выдоха определяются уровнем РЕЕР. 5. Условные переменные и логика управления.

Целевой (заказанный) Минутный объём дыхания (целевой МОД) или target minute volume. Если целевой МОД при спонтанном

179

 

А. ГорячеВ

 

И. САВИн

 

 

 

«Mandatory minute ventilation» («MMV»)

§3.13

дыхании не достигнут, аппарат ИВЛ добавляет принудительные вдохи.

6. Принцип управления – Adaptive Control

Другие имена режима

«Minimum minute volume» «MMV». «Augmented minute volume» «AMV».

«Extended mandatory minute ventilation» «EMMV».

Резюме:

Этот режим не улавливает ситуацию, когда утомлённый пациент переходит на частое поверхностное дыхание (rapid shallow breathing), если МОД остаётся больше целевого МОД. При этом будет вентилироваться преимущественно мертвое пространство и нарастать гипоксия. Чтобы не допустить этого, устанавливают тревоги по частоте дыхания и дыхательному объёму. Для пациентов с повреждением ствола мозга и/или синдромом sleep apnoe режим позволят максимально сохранить спонтанное дыхание и работает хорошо. Т.е. весьма ценен для нейрореанимации.

pathophysiological rationale, clinical trials and application prospects

63

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 6, 2019

stress and strain during mechanical ventilation for acute respiratory dis-

tress syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

2008;178(4):346-355.

https://doi.org/10.1164/rccm.200710-1589OC

57. Chiumello D. Transpulmonary pressure: A more pathophysiological open

lung approach? Critical Care Medicine. 2012;40(7):2249-2250.

58. Chiumello D, Cressoni M, Colombo A, Babini G, Brioni M, Crimella F,

Lundin S, Stenqvist O, Gattinoni L. The assessment of transpulmonary

pressure in mechanically ventilated ARDS patients. Intensive Care Medicine.

2014;40(11):1670-1678.

https://doi.org/10.1007/s00134-014-3415-4

59. Akoumianaki E, Maggiore SM, Valenza F, Bellani G, Jubran A, Loring SH,

Pelosi P, Talmor D, Grasso S, Chiumello D, Guérin C, Patroniti N, Ran-

ieri VM, Gattinoni L, Nava S, Terragni PP, Pesenti A, Tobin M, Mance-

bo J, Brochard L; PLUG Working Group (Acute Respiratory Failure Sec-

tion of the Europe an Society of Intensive Car e Medicine) . The appli cation of

esophageal pressure measurement in patients with respiratory failure. Ameri-

can Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2014;189(5):520-531.

https://doi.org/10.1164/rccm.201312-2193CI

60. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, De Tullio R, Dayer JM, Brienza A,

Bruno F, Slutsky AS. Effect of mechanical ventilation on inflammatory me-

diators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized

controlled trial. JAMA. 1999;282(1):54-61.

61. Br unner JX, Wysocki M. Is there an optimal breath pattern to minimize

stress and strain during mechanical ventilation? Intensive Care Medicine.

2009;35(8):1479-1483.

62. Gattinoni L, Carlesso E, Langer T. Towards ultraprotective mechanical ven-

tilation . Current Opinion in Anaesthesiology. 2012;25(2):141-147.

63. Rausch SMK, Haberthür D, Stampanoni M, Schittny JC, Wall WA. Local

strain distribution in real three-dimensional alveolar geometries. Annals of

Biomedical Engineering. 2011;39(11):2835-2843.

https://doi.org/10.1007/s10439-011-0328-z

64. Mead J, Takishima T, Leith D. Stress distribution in lungs: a model of pul-

monary elasticity. Journal of Applied Physiology. 1970;28(5):596-608.

65. Bates JHT, Davis GS, Majumdar A, Butnor KJ, Suki B. Linking parenchymal

disease progression to changes in lung mechanical function by percolation.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2007;176(6):617-

623.

66. Marini JJ, Gattinoni L. Energetics and the Root Mechanical Cause for Ven-

tilator-induced Lung Injury. Anesthesiology. 2018;128(6):1062-1064.

67. Nieman GF, Satalin J, Andrews P, Habashi NM, Gatto LA. Lung stress,

strain, and energy load: engineering concepts to understand the mechanism

of ventilator-induced lung injury (VILI). Intensive Care Medicine Experimen-

tal. 2016;4(1):16.

https://doi.org/10.1186/s40635-016-0090-5

68. Gattinoni L, Tonetti T, Quintel M. Regional physiology of ARDS. Critical

Care. 2017;21(Suppl 3):312.

https://doi.org/10.1186/s13054-017-1905-9

69. Marini JJ. Strain Rate and Cycling Frequency — the «Dynamic Duo» of In-

jurious Tidal Stress. Critical Care Medicine. 2016;44(9):1800-1801.

70. Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoen-

feld DA, Stewart TE, Briel M, Talmor D, Mercat A, Richard JC, Carval-

ho CR, Brower RG. Driving pressure and survival in the acute respiratory

distress syndrome. New England Journal of Medicine. 2015;372(8):747-755.

https://doi.org/10.1056/NEJMsa1410639

71. Tschumperlin DJ, Oswari J, Margulies SS. Deformation-induced injury of

alveolar epithelial cells: Effect of frequency, duration, and amplitude. Ameri-

can Journ al of Respira tory and Cr itical Care Med icine. 2000;162(2 I):357-362.

72. Николаенко Э.М., Беликов С.М., Волкова М.И., Иванов Е.В., Кай-

нов М.С., Солтан С.А., Степанов Н.А., Марченков Ю.В., Фигуро-

ва Л.М., Фомичева А.В. Вентиляция легких, регулируемая по давле-

нию, при обратном соотношении продолжительности фаз вдоха и вы-

доха. Анестезиология и реаниматология. 1996;1:43-48.

Nikolaenko EM, Belikov SM, Volkova MI, Ivanov EV, Kajnov MS, Sol-

tan SA, Stepan ov NA, Marchenkov YuV, Figurova LM, Fomicheva AV. Ven-

tilation des poumo ns, réglabl e en pressi on, avec un ra pport invers e de la du-

rée des phases d’inspiration et d’expiration. 1996;1:43-48. Anesteziologiya i

reanimatologiya. (In Russ.).

73. Daoud EG, Farag HL, Chatburn RL. Airway pressure release ventilation:

what do we know? Respiratory Care. 2012;57(2):282-292.

74. Henzler D. What on earth is APRV? Critical Care. 2011;15(1):115.

https://doi.org/10.1186/cc9419

75. Mireles-Cabodevila E, Dugar S, Chatburn RL. APRV for ARDS: The

complexities of a mode and how it affects even the best trials. Journal of

Thoracic Disease. 2018;10(Suppl 9):S1058-1063.

76. Roy SK, Emr B, Sadowitz B, Gatto LA, Ghosh A, Satalin JM, Snyder KP,

Ge L, Wang G, Marx W, Dean D, Andrews P, Singh A, Scalea T, Habashi N,

Nieman GF. Preemptive application of airway pressure release ventilation

prevents development of acute respiratory distress syndrome in a rat traumatic

hemorrhagic shock model. Shock. 2013;40(3):210-216.

https://doi.org/10.1097/SHK.0b013e31829efb06

77. Roy S, Habashi N, Sadowitz B, Andrews P, Ge L, Wang G, Roy P, Ghosh A,

Kuhn M, Satalin J, Gatto LA, Lin X, Dean DA, Vodovotz Y, Nieman G.

Early airway pressure release ventilation prevents ARDS-a novel preventive

approach to lung injury. Shock. 2013;39(1):28-38.

78. Kaplan LJ, Bailey H, Formosa V. Airway pressure release ventilation

increases cardiac performance in patients with acute lung injury/adult

respiratory distress syndrome. Critical Care. 2001;5(4):221-226.

79. Kamath SS, Super DM, Mhanna MJ. Effects of airway pressure release

ventilation on blood pressure and urine output in children. Pediatric

Pulmonology. 2010;45(1):48-54.

80. Varpula T, Valta P, Niemi R, Takkunen O, Hynynen M, Pettilä VV. Airway

pressure release ventilation as a primary ventilatory mode in acute respiratory

distress syndrome. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2004;48(6):722-731.

81. Putensen C, Mutz NJ, Putensen-Himmer G, Zinserling J. Spontaneous

breathing during ventilatory support improves ventilation-perfusion

distributions in patients with acute respiratory distress syndrome. American

Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1999;159(4 Pt 1):1241-1248.

82. Li J-Q, Li N, Han G-J, Pan CG, Zhang YH, Shi XZ, Xu JY, Lu B, Li MQ.

Clinical research about airway pressure release ventilation for moderate to

severe acute respiratory distress syndrome. European Review for Medical and

Pharmacological Sciences. 2016;20(12):2634-2641.

83. Räsänen J, Downs JB, Stock MC. Cardiovascular effects of conventional

positive pressure ventilation and airway pressure release ventilation. Chest.

1988;93(5):911-915.

84. Henzler D, Dembinski R, Bensberg R, Hochhausen N, Rossaint R,

Kuhlen R. Ventilation with biphasic positive airway pressure in experimen-

tal lung injury. Influence of transpulmonary pressure on gas exchange and

haemodynamics. Intensive Care Medicine. 2004;30(5):935-943.

85. Hering R, Viehöfer A, Zinserling J, Wrigge H, Kreyer S, Berg A, Minor T,

Putensen C. Effects of spontaneous breathing during airway pressure release

ventilation on intestinal blood flow in experimental lung injury. Anesthesio-

logy. 2003;99(5):1137-1144.

86. Hering R, Bolten JC, Kreyer S, Berg A, Wrigge H, Zinserling J, Putensen C.

Spontaneous breathing during airway pressure release ventilation in exper-

imental lung injury: effects on hepatic blood flow. Intensive Care Medicine.

2008;34(3):523-527.

87. Hering R, Peters D, Zinserling J, Wrigge H, von Spiegel T, Putensen C.

Effects of spontaneous breathing during airway pressure release ventilation

on renal perfusion and function in patients with acute lung injury. Intensive

Care Medicine. 2002;28(10):1426-1433.

88. Kreyer S, Putensen C, Berg A, Soehle M, Muders T, Wrigge H, Zinserling J,

Hering R. Effects of spontaneous breathing during airway pressure release

ventilation on cerebral and spinal cord perfusion in experimental acute lung

injury. J Neurosurg Anesthesiol. 2010;22(4):323-329.

https://doi.org/10.1097/ANA.0b013e3181e775f1

89. Mekontso Dessap A, Boissier F, Charron C, Charron C, Bégot E, Re-

pessé X, Legras A, Brun-Buisson C, Vignon P, Vieillard-Baron A. Acute

cor pulmonale during p rotective ventilation for acute respiratory dist ress syn-

drome: prevalence, predictors, and clinical impact. Intensive Care Medicine.

2016;42(5):862-870.

https://doi.org/10.1007/s00134-015-4141-2

90. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Dis-

tress Syndrome Trial (ART) Investigators, Cavalcanti AB, Suzumura ÉA,

Laranjeira LN, Paisani DM, Damiani LP, Guimarães HP, Romano ER,

Regenga MM, Taniguchi LNT, Teixeira C, Pinheiro de Oliveira R, Macha-

do FR, Diaz-Quijano FA, Filho MSA, Maia IS, Caser EB, Filho WO, Borg-

es MC, Martins PA, Matsui M, Ospina-Tascón GA, Giancursi TS, Giraldo-

Ramirez ND, Vieira SRR, Assef MDGPL, Hasan MS, Szczeklik W, Rios F,

Amato MBP, Berwanger O, Ribeiro de Carvalho CR. Effect of Lung Recruit-

ment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP

on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA.

2017;318(14):1335.

https://doi.org/10.1001/jama.2017.14171

91. Marini JJ, Jaber S. Dynamic predictors of VILI risk: beyond the driving

pressure. Intensive Care Medicine. 2016;42(10):1597-1600.

92. Gattinoni L, Marini JJ, Collino F, Maiolo G, Rapetti F, Tonetti T, Vasques F,

Quintel M.The future of mechanical ventilation: Lessons from the present

and the past. Critical Care. 2017;21(1):183.

93. Rathgeber J, Schorn B, Falk V, Kazmaier S, Spiegel T, Burchardi H. The

influence of controlled mandatory ventilation (CMV), intermittent man-

Обзоры литературы Review

Аппарат ИВЛ для новорожденных с функцией СРАР (Аппарат искусственной вентиляции легких Neumovent с принадлежностями)

Технические характеристики, требования к  функциональным характеристикам (потребительским свойствам)

Наличие функций, диапазон значений

1. Общие требования

—

1. Стационарный аппарат ИВЛ с микропроцессорным управлением, для проведения ИВЛ у новорожденных, детей и взрослых

Наличие

2. Питание от сети переменного тока

220 V, 50 Гц

3. Пневматический привод

3,5 – 7 атм. (кислород и воздух)

4. Компрессор медицинского воздуха

Наличие

5. Встроенный аккумулятор для автономной работы

Наличие

6. Русифицированный дисплей и программное обеспечение (пользовательское меню)

Наличие

12. Встроенный модуль капнографии

Наличие

2. Основные режимы и установки:

—

  1. Возможность проведения ИВЛ у новорожденных

Наличие

2. Режимы ИВЛ с заданным объемом или с ограниченным давлением:

—

 а) УИВЛ/ВИВЛ (CMV/Assist)

Наличие

 б) СППВ (SIMV) + ПДКВ/СДППД (PEEP/CPAP)

Наличие

 г) Самостоятельное дыхание (СД), СДППД (CPAP)

Наличие

 д) Неинвазивная вентиляция  (NIV)

Наличие

 ж) Искусственный вздох (Sigh)

Наличие

 з) Апнойная ИВЛ (Back-up ventilation)

Наличие

 и)  Ручной вдох

Наличие

2.1. Комбинированные режимы ИВЛ:

—

 а) УИВЛ + Поддержка давлением (PSV)

Наличие

 б) SIMV +  Поддержка давлением (PSV)

Наличие

 в) ПДКВ + Поддержка давлением (PSV)

Наличие

 г) Автоматическое обеспечение минутной вентиляции + Поддержка давлением (MMV + PSV)

Наличие

 д) Обеспечение заданного объема при поддержке давлением (VAPS)

Наличие

 е) Вентиляция с переменным (двухфазным) давлением в дыхательных путях (APRV)

Наличие

3. Дыхательный объем   

5 – 2500 мл

4. FiO2                               

0.21 – 1.0

5. Инспираторный поток 

3 – 30 л/мин

6. Постоянный поток       

2 – 15 л/мин

7. Частота дыханий          

1 – 120 дых/мин

8 Возможность выбора формы кривой потока:

 

    наличие

9.. Поддержка давлением (PSV)     

0 – 70 смН2О

10. Ограничение давления  с коррекцией потока        

2 – 70 смН2О

11. Клапан безопасности

Не более120 смН2О

12. ПДКВ/СДППД                             

0 – 50 смН2О

13. Время вдоха                                  

0.1 – 30 с

14. I:E отношение                              

3: 1 – не менее  1:90

3. Мониторируемые параметры

—

1. Давление в дыхательных путях: пиковое, среднее, базовое, плато

Наличие

2. Пиковый поток

Наличие

3. Время вдоха

Наличие

4. Время выдоха

Наличие

5. I:E отношение

Наличие

6. Минутный объем вентиляции

Наличие

7. Выдыхаемый дыхательный объем

Наличие

8. Авто-PEEP

Наличие

14. ЕТСО2 Парциальное давление СО2 в конце выдоха

Наличие

15. Включение функции капнографии при активации капнографического датчика

Наличие

4. Графический дисплей:

—

1. Возможность отображения кривых и петель:

Наличие

5. Тревоги и аварийная сигнализация:

Наличие

1. Индикация:

Наличие

— световая

Наличие

— звуковая

Наличие

— текстовая

Наличие

2. Количество уровней тревоги по приоритетам

Не менее трех

3. Перечень тревог:

 

—  Высокое или низкое давление на вдохе

Наличие

— Высокие или низкие показатели дыхательного объема

Наличие

— Высокие или низкие показатели минутного объема

Наличие

— Высокая частота дыханий

Наличие

— Апное

Наличие

— Высокое постоянное давление (превышение установленного ПДКВ на +5 смh3O более 15 сек).

Наличие

— Низкое ПДКВ (снижение базовой линии давления, разгерметизация)

Наличие

— Высокая/низкая концентр. кислорода

Наличие

— Большая утечка в контуре неинвазивной ИВЛ

Наличие

— Высокая и низкая концентрация CO2

Наличие

— Неисправность датчика CO2

Наличие

— Отсутствие напряжения в сети

Наличие

— Низкий заряд аккумулятора

Наличие

— Низкое давление или отсутствие одного из газов

Наличие

— Системная неисправность

Наличие

6. Комплектация:

 

— аппарат ИВЛ

1 шт.

— многоразовый силиконовый контур пациента новорожденные/дети,15 ммв комплекте с водяными ловушками и клапаном

1 комплект

— многоразовый силиконовый контур пациента для взрослых  в комплекте с водяными ловушками и клапаном

2 комплекта

— клапан выдоха

2 шт.

— держатель шлангов пациента

1 шт.

— кислородный датчик

2 шт.

— тестовое легкое

1 шт.

— шланги высокого давления для кислорода и воздуха

1 комплект

— влагосборник на входе воздуха

1 шт.

— Набор для капнографии, в комплекте:

1 набор

       — датчик EtCO2, mainstream

1 шт.

       — многоразовый адаптер для капнографического датчика

1 шт.

        — держатель кабеля датчика

5 шт.

— Компрессор медицинского воздуха

1 шт.

— мобильная тележка

1 шт.

— инструкция по эксплуатации на русском языке

1 шт.

— увлажнитель дыхательной смеси с сервоконтролем влажности и температуры в комплекте (неонатальный вариант):

1 шт.

7. Дополнительные требования:

—

Срок гарантийного обслуживания с момента ввода в эксплуатации

не менее 12 месяцев

Обучение персонала на рабочем месте

Наличие

Монтаж пуско-наладочные работы

Наличие

Инструкция по эксплуатации на русском языке

Наличие

ICR

Аппарат ИВЛ HAMILTON модель  G5 – это модульное решение для проведения вентиляции легких с широкими возможностями.

 

Режимы вентиляции модели HAMILTON G5 :

 


1. )  APRV

2. )  ASV

3. )  (S)CMV

4. )  DUOPAP

5. )  NIV

6. )  NIV-ST

7. )  PCV

8. )  P-SIMV

9. )  SIMV

10. )               SPONT

 

Привод: Пневматический

Газоснабжение: Сжатый воздух от встроенного компрессора или центральной подачи больницы.

Мониторинг

параметры постоянной времени выдоха (RC)

податливость дыхательных путей

auto-PEEP

сопротивление

опционально волюметрическая капнография

Сенсорный дисплей: Наличие

Размер дисплея: 15 дюймов по диагонали

Индикация тревоги: Визуальный контроль светового сигнала тревоги 360°Расширенные режимы вентиляции, напр. ASV® (адаптивная поддерживающая вентиляция)

Автоматический контроллер давления в манжете IntelliCuff®

Инструмент для защиты легких (P/V Tool), позволяющий оценивать состояние легких и выполнять рекрутмент

Вентиляция легких у взрослых, детей и младенцев

Аппарат ИВЛ Hamilton G5:

Аппарат проводит инвазивную вентиляцию, адаптивную вентиляцию ASV, и неинвазивную вентиляцию.

Независимый, с сенсорным монитором, аппарат вентиляции отображает широкий диапазон данных мониторинга.

Вы можете настроить аппарат вентиляции на отображение традиционных дыхательных волн и петель, а также уникальных окон «Динамические Легкие» и «Вентиляционный Статус», которые созданы для упрощения понимания и визуализации состояния лёгких пациента и его зависимости от механической вентиляции.

Функция P/V Tool и коммуникационный интерфейс расширяют возможности аппарата.

Заменяемые аккумуляторные батареи обеспечивают практически неограниченную во времени работу вентилятора независимо от внешнего источника питания.

Функция печати с экрана.

Порт видео выхода, USB, CompactFlash — значительно увеличивают возможности применения аппарата.

Динамические Легкие графически иллюстрируют состояние резистентности, комплайнса, дыхательного объема и спонтанной дыхательной активности пациента в реальном времени.

Резистентность визуализируется тремя типами бронхиального дерева

Комплайнс – пятью различными типами состояния легких

Дыхательный объем – размером легких, который изменяется в реальном времени

В реальном времени отображаются параметры:

Дыхательный объем

Податилвость легких (compliance)

Сопротивление дыхательных путей

Активность пациента

Уровень etCO2 ( Опция при наличии датчика)

На панели «статус вентиляции» отображаются три группы параметров:

Оксигенация

Элиминация СО2

Активность пациента

Возможность вентиляции неонатальных пациентов

Дыхательный объем от 2 мл.

Возможность вентиляции Гелием (Гелиокс)

Лечение гелиевыми смесями используется при лечении острого и опасного для жизни нарушения проходимости верхних дыхательных путей. Применение гелия позволяет снизить работу дыхания пациента во время устранения причины болезни.





















   ИВЛ HAMILTON  G5
    экран     15″
     вес аппарата     42 кг
     Привод     пневматический
     IntelliVent-ASV — режим вентиляции с обратной связью     опция
     Режим поддержки объемом     входит в комплект
     Высокопоточная кислородная терапия     опция
     NIV, неинвазивная вентиляция     входит в комплект
     Режим ИВЛ DuoPAP, APRV     входит в комплект
     P/V Tool     Опция
     Неонатальная опция     опция
     Режим NCPAP     опция
     датчик SpO2     опция
     Капнография     опция
     IntelliCuff, контроль давления в манжете интубационной трубки     опция
     Измерение транспурмонарного давления     Есть (нужен только катетер)
Гелиокс (Возможность вентиляции Гелием)     Опция
     Воздух     Компрессор или сеть больницы
     пневматический небулайзер     встроенный
     Увлажнитель     Опция

Подробности по ссылке https://artmed.store/ivl-hamilton-g5/

 

параметры bellavista









































%МинОб

Процент номинального минутного объёма, с которым

проводится вентиляция в режиме AVM.

Измените это значение, чтобы увеличить или уменьшить минутную вентиляцию. Номинальный минутный объём рассчитывается на основе ИМТ.

25…350 %

не применяется

ПачкаРезервн.ИВЛ

Число последовательных принудительных вдохов резервной ИВЛ в режиме nCPAP (ЧД 30 дых./мин; TВд 0,4

не применяется

1…5 вдохов / Выкл.

CPAP

Постоянно положительное давление в дыхательном контуре

4…20 мбар

4…20 мбар

4…20 мбар

Триг.выдоха

Критерий переключение с вдоха на выдох при дыхании с поддержкой давлением, в % от пикового потока на вдохе

5…90 %

FiO2

Концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе

21…100%

Поток

Постоянный поток, который через носовой интерфейс преобразуется в давление в дыхательных путях (nCPAP на основе потока)

не применяется

2…20 л/мин

ПотокРуч

Дополнительный поток ручного вдоха (nCPAP на основе потока)

не применяется

2…18 л/мин

Рост и пол

Рост и пол пациента определяет ИМТ (идеальную

массу тела) и затем минутный объём в режиме AVM.

 

 

145…250 см

50…171 см

не применяется

ИМТ

Идеальная масса тела (Ideal Body Weight) рассчитанная на основе роста и пола

39…138 кг

6…63 кг

не применяется

Режим

Режим вентиляции

См. Поддерживаемые режимы

MVЦел

Текущий используемый целевой минутный объём на основе настройки %МинОб и номинального минутного объёма, полученного из ИМТ. MVЦел показан для информации.

1,1…48,4 л/мин

0,4…21,9 л/мин

не применяется

Форма

Форма кривой инспираторного потока при вентиляции, управляемой по объему

Прямоугольная, Убывающая, Убывающая до 50%

не применяется

РЕЕР, EPAP

Положительное давление конца выдоха

0…40 мбар

0…30 мбар

0…20 мбар

PВысок

Высокий уровень давления beLevel и APRV (абсолютное значение)

2…60 мбар

2…43 мбар

не применяется

PНиз

Низкий уровень давления при APRV (абсолютное значение)

0…40 мбар

0…30 мбар

не применяется

PВд

IPAP

Давление на вдохе (выше РЕЕР)

Давление на вдохе (абсолютное значение)

2…80 мбар

2…45 мбар

5…45 мбар

PВдох Руч

Дополнительное давление, применяемое при ручном вдохе для nCPAP

не применяется

3…30 мбар

PВд Min

Минимальное PВд при Целевой ИВЛ

2…75 мбар

2…40 мбар

5…40 мбар

PВд Max

Максимальное PВд при Целевой ИВЛ

7…80 мбар

7…45 мбар

10…45 мбар

PПредел

Максимальное давление вдоха (предел регулирования)

PПик Max тревога ограничена значением PПредел + 10 мбар

5…75 мбар

5…40 мбар

не применяется

Плато

(Пауза)

Время между вдохом и выдохом (в % от TВд), при вентиляции, управляемой по объему

0…70% от TВд

не применяется

PSupport

Давление поддержки вдоха (выше РЕЕР)

0…80 мбар

0…45 мбар

5…45 мбар

PSupport Высок

Давление поддержки на высоком уровне давления APRV (выше PВысок)

0…75 мбар

0…42 мбар

не применяется

TРоста

Время роста давления на вдохе

0…2000 мс, Авто

0…400 мс, Авто

ЧД

Частота дыхания, управляемые вдохи в минуту

5…50 дых./мин

5…100 дых./мин

10…150 дых./мин

ЧДРезерв

ЧД в режиме Резервной ИВЛ для PSV

Выкл., 5…50 дых./мин

Выкл., 5…100 дых./мин

Выкл., 10…100 дых./мин

ЧДSIMV

Частота дыхания, управляемые вдохи в минуту в режиме SIMV

1…50 дых./мин

1…100 дых./мин

1…100 дых./мин

TВд

I-Time

Время вдоха для управляемых вдохов,

Результирующее соотношение I:E

0,1…10 с

1:599…49:1

0,1…2 с

1:19..9:1

TВд Руч

Длительность ручного вдоха в режиме nCPAP

не применяется

0,1…3 с

TВд Max

I-TimeMax

Максимальное время вдоха при дыхании с поддержкой давлением

0,5…3 с

0,3…3 с

0,3…2 с

TВысок

Продолжительность высокого уровня

0,1…59,8 с

не применяется

TНиз

Продолжительность низкого уровня

0,2…10 с

не применяется

Триггер

Критерий для запуска вдоха по попытке пациента

Выкл. / По давлению / По потоку

Триггер по давлению.

Давление ниже PEEP для запуска

0,1…15 мбар

Триггер по потоку

Поток вдоха для запуска

0,1…20 л/мин

VtВд

Дыхательный объем при вентиляции, управляемой по объему

250…2500 мл

40…500 мл

не применяется

VtЦелев

Целевой подаваемый объем при Целевой ИВЛ

250…2500 мл

40…500 мл

2..250 мл

Амплитуда вздохов

Увеличение давления вдоха или дыхательного объема для дыханий вздохов – раздувания легких

5…50 %

Интервал вздохов

Число регулярных дыханий, которые составляют полный цикл периодического раздувания легких. Цикл состоит из числа вздохов и числа нормальных дыханий

10…200 дыханий

Число вздохов

Количество последовательных циклов раздувания легких

1…5 циклов

MEDLAN ® | Аппарат дыхательный (ИВЛ) купить в Киеве (Украина), заказать стоимость и цену (недорого)

«MsoNormal»> На этом сайте вы можете купить недорогой аппарат искусственной вентиляции легких СВ-300. Недорого заказать устройство можно через форму на сайте или позвонив по указанным номерам телефонов нашим менеджерам. Также есть возможность посетить наш главный офис, который находится в городе Киев, Украина.

Аппарат искусственной вентиляции легких СВ-300 разработан и специально разработан для пациентов с проблемами и респираторными заболеваниями.Благодаря своим особенностям устройство может использоваться как взрослыми, так и детьми.

Данный агрегат может быть укомплектован дополнительными наборами. Дополнительное оборудование может включать SpO2 или SpO2 и капнограф.

Базовый комплект представлен в компактной форме, что обеспечивает улучшенный контроль всех жизненно важных функций человека. Имеется встроенная турбина и возможность использования машины при транспортировке.

Назначение и особенности аппарата для искусственной вентиляции легких СВ-300:

в Аппарат эффективен, так как есть инвазивный и неинвазивный режимы искусственной вентиляции.Эта функция дает право подобрать правильную комбинацию для разных клинических ситуаций.

v Существует возможность выбора режима вентиляции, который необходим в отделении интенсивной терапии, что упрощает переключение и отлучение пациента от аппарата.

v Кроме того, преимущество состоит в том, что он дает эффективный контроль за состоянием пациента, за которым легко наблюдать и контролировать с экрана устройства.

v Перекрестное загрязнение сведено к минимуму благодаря возможности автоклавирования дыхательного клапана.

v Безопасность пациента обеспечивает управление процессом, интеллектуальная сигнализация и многоуровневые микропроцессы.

v Наличие встроенных и акустических индикаторов.

v Аппарат легкий, компактный, наличие ручки и аккумулятора.

v С устройством можно работать в перчатках, этому способствует современный интерфейс и сенсорный экран.

v Конфигурацию дисплея можно легко настроить для каждого врача.

Технические характеристики аппарата для искусственной вентиляции легких SV-300:

Ø Тип: Турбинный

Ø Вес пациента: От 3 кг

Ø Экран: Цветной сенсорный 12 «TFT

Ø VA / C: Да

Ø PA / C: Да

Ø V-SIMV: Да

Ø P-SIMV: Да

Ø CPAP: Да

Ø DuoLevel: Да

Ø Вентиляция при апноэ: Да

Ø NIV: Да

Ø PRVC: Да

Ø APRV: Да

Ø Тенденции: Да

Ø Опции: EtCO2, SpO2

Ø Компрессор: Нет

Ø Назальные канюли с CPAP: Да

Транспортировка: Да

Ø Гарантия: 18 месяцев

Полный комплект поставки аппарата для искусственной вентиляции легких SV-300:

• Аппарат для искусственной вентиляции легких SV-30 0;

• Кабель силовой;

• Наброски;

• Одноразовый фильтр — 2 шт .;

• Ингаляционный комплект;

• Датчик кислорода;

• Шланг О2;

• Маска вентиляционная (неинвазивная) с застежкой;

• Адаптер для подключения баллона O2 к прибору;

• Инструкция;

• Гарантия;

• Копия регистрационного удостоверения МОЗ Украины;

• Копия сертификата соответствия УКРСЕПРО.

+ Complete SpO2:

• Кабель SpO2;

• Расширение SpO2.

+ Полный SpO2 и капнограф:

• Кабель SpO2;

• Расширение SpO2;

• Увлажнитель;

• емкость для увлажнителя;

• Демонстрационный свет.

Аппарат ИВЛ Aeonmed VG70 — Белмедснаб

[[[[«field10», «equal_to», «\ u0422 \ u0435 \ u0445. \ U043f \ u043e \ u0434 \ u0434 \ u0435 \ u0438 \ u0440 \ u0434 \ u0435 \ u0438 \ u04 \ u0441 \ u0435 \ u0440 \ u0432 \ u0438 \ u0441 \ u043d \ u043e \ u0435 \ u043e \ u0431 \ u0441 \ u043b \ u0443 \ u0436 \ u0438 \ u0432 «к эл. «, null,» сервис[email protected] «], [» email_to «, null,» [email protected] «]],» и «], [[[» field10 «,» equal_to «,» \ u041e \ u0442 \ u0434 \ u0435 \ u043b \ u043f \ u0440 \ u043e \ u0434 \ u0430 \ u0436 \ u043e \ u0431 \ u043e \ u0440 \ u0443 \ u0434 \ u043e \ u0432 \ u0430 \ u043d \ u0438 \ u044f \ u0438 \ u043c \ u0430 \ u0442 \ u0435 \ u0440 \ u0438 \ u0430 \ u043b \ u043e \ u0432 «]], [[» email_to «, null,» [email protected] «]] и»]]

div.full hr
{
цвет границы: # 577c8a;
}
# ui-datepicker-div.formcraft-datepicker .ui-datepicker-prev: hover,
# ui-datepicker-div.formcraft-datepicker .ui-datepicker-next: hover,
# ui-datepicker-div.formcraft-datepicker select.ui-datepicker-month: hover,
# ui-datepicker-div.formcraft-datepicker select.ui-datepicker-year: hover
{
цвет фона: # 577c8a;
}
.formcraft-css .fc-pagination> div.active .page-number,
.formcraft-css .form-cover-builder .fc-pagination> div: first-child .page-number
{
цвет фона: # 638d9d;
цвет: #fff;
}
# ui-datepicker-div.formcraft-datepicker table.ui-datepicker-calendar th,
# ui-datepicker-div.formcraft-datepicker table.ui-datepicker-calendar td.ui-datepicker-today a,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .star-cover метка,
html .formcraft-css .fc-form.label-float .form-element .field-cover.has-focus> span,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .customText-cover a,
.formcraft-css .prev-next> диапазон div: наведение
{
цвет: # 638d9d;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .customText-cover a: hover
{
цвет: # 577c8a;
}
html .formcraft-css.fc-form.fc-form-1.label-float .form-element .field-cover> span
{
цвет: # 0a0a0a;
}
html .formcraft-css .fc-form .final-success .final-success-check {
граница: 2px solid # 0a0a0a;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «text»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «email»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «password»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element.поле ввода [type = «tel»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element. field-cover textarea,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover select,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover .time-fields-cover,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover .awesomplete ul
{
цвет: # 0a0a0a;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «text»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element.поле ввода [type = «пароль»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «email»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «radio»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «checkbox»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «tel»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover select,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element.поле для текста
{
цвет фона: #fafafa;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «radio»]: проверено,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «checkbox»]: checked {
цвет границы: # 577c8a;
фон: # 638d9d;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .star-cover label .star
{
тень текста: 0px 1px 0px # 577c8a;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .slider-cover.ui-slider-range
{
box-shadow: 0px 1px 1px # 577c8a inset;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .fileupload-cover .button-file
{
цвет границы: # 577c8a;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .form-element-html input [type = «password»]: focus,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .form-element-html input [type = «email»]: focus,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .form-element-html input [type = «tel»]: focus,
.formcraft-css .fc-форма.fc-form-1 .form-element .form-element-html input [type = «text»]: focus,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .form-element-html textarea: focus,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .form-element-html select: focus
{
цвет границы: # 638d9d;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .form-element-html .field-cover .is-read-only: focus {
цвет границы: #ccc;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 {
семейство шрифтов: наследовать;
}
@media (max-width: 480 пикселей) {
html.выделенная страница,
html .dedicated-page .formcraft-css .fc-pagination> div.active
{
фон: белый;
}
}
]]>

% PDF-1.4
%
15111 0 объект
>
эндобдж

xref
15111 114
0000000016 00000 н.
0000005448 00000 н.
0000005520 00000 н.
0000007295 00000 н.
0000007387 00000 н.
0000007484 00000 н.
0000007583 00000 н.
0000007676 00000 н.
0000008274 00000 н.
0000008856 00000 н.
0000009421 00000 н.
0000009983 00000 н.
0000010556 00000 п.
0000011114 00000 п.
0000011710 00000 п.
0000012015 00000 п.
0000012481 00000 п.
0000014168 00000 п.
0000014508 00000 п.
0000015039 00000 п.
0000015951 00000 п.
0000016459 00000 п.
0000019566 00000 п.
0000020195 00000 п.
0000022359 00000 п.
0000022866 00000 п.
0000023575 00000 п.
0000024328 00000 п.
0000024769 00000 п.
0000025332 00000 п.
0000026697 00000 п.
0000027223 00000 п.
0000027597 00000 п.
0000028326 00000 п.
0000028844 00000 п.
0000029395 00000 п.
0000029936 00000 н.
0000030304 00000 п.
0000031086 00000 п.
0000031549 00000 п.
0000033099 00000 п.
0000033549 00000 п.
0000034234 00000 п.
0000034736 00000 п.
0000035166 00000 п.
0000036154 00000 п.
0000036616 00000 п.
0000037045 00000 п.
0000038312 00000 п.
0000039512 00000 п.
0000040065 00000 п.
0000041215 00000 п.
0000041801 00000 п.
0000042113 00000 п.
0000043326 00000 п.
0000045115 00000 п.
0000048253 00000 п.
0000050072 00000 н.
0000050781 00000 п.
0000051202 00000 н.
0000052047 00000 п.
0000052699 00000 п.
0000053279 00000 п.
0000054106 00000 п.
0000054461 00000 п.
0000054925 00000 п.
0000055824 00000 п.
0000058433 00000 п.
0000059821 00000 п.
0000060170 00000 п.
0000060685 00000 п.
0000061895 00000 п.
0000062495 00000 п.
0000062942 00000 п.
0000069338 00000 п.
0000069725 00000 п.
0000070413 00000 п.
0000073012 00000 п.
0000074806 00000 п.
0000076296 00000 п.
0000079031 00000 н.
0000079424 00000 п.
0000080524 00000 п.
0000080886 00000 п.
0000081264 00000 п.
0000081930 00000 п.
0000083155 00000 п.
0000083477 00000 п.
0000084487 00000 п.
0000084816 00000 п.
0000086621 00000 п.
0000087806 00000 п.
00000

00000 п.
00000

00000 п.
00000

00000 п.
0000092926 00000 п.
0000093670 00000 п.
0000094787 00000 п.
0000095572 00000 п.
0000095970 00000 п.
0000096435 00000 п.
0000097045 00000 п.
0000097592 00000 п.
0000098176 00000 п.
0000101116 00000 н.
0000101629 00000 н.
0000102054 00000 н.
0000103308 00000 п.
0000104497 00000 н.
0000104964 00000 н.
0000106129 00000 н.
0000106827 00000 н.
0000113284 00000 н.
0000002626 00000 н.
трейлер
] / Назад 34438214 >>
startxref
0
%% EOF

15224 0 объект
> поток
hWkXW> 3 $ K) M! `fCj; j`V» *
rX ^ -X, TVjmwg

Осциллятор Настройки вентилятора

Разместите свои комментарии?

Высокочастотная колебательная вентиляция Stanford Medicine

7 часов назад, несмотря на высокие настройки обычного вентилятора (Вт 5 мл / кг, RR 50, PEEP 7) — Текущие настройки осциллятора следующие: MAP 14 и высокочастотная колебательная вентиляция при тяжелой, стойкой легочной гипертензии у новорожденного », было обнаружено, что« лечение HFOV плюс iNO составляет

Веб-сайт: Med.stanford.edu

Длина Определение Вероятность
Запрос 875
d1t3ta5 200 FGAM-синтаза PurL, PurM-подобный модуль, N1 и N2 до 100.0
d1t3ta2262 FGAM-синтаза PurL, амидотрансферазный домен {Salmo 100,0
d1vk3a2 162 Фосфорибозилформилглицинамидинсинтаза II, дом 99,94
d1t3ta7 217 FGAM-синтаза PurL, PurM-подобный модуль, C1 и C2 до 99,92
d1vqoq1 95 Рибосомные белки L21e {Archaeon Haloarcula maris 99.68
d1k9vf_ 200 субъединица GAT, HisH (или домен) имидазолеглицеро 99,49
d1g2ia_ 166 Внутриклеточная протеаза {Archaeon Pyrococcus horiko 99,47
d1jvna2 232 субъединица GAT, HisH (или домен) имидазолеглицеро 99,44
d1oi4a1 170 Гипотетический белок YhbO {Escherichia coli [TaxId 99.43
d1q7ra_ 202 Гипотетический белок YaaE {Bacillus stearothermoph 99,41
d2abwa1 218 Белок биосинтеза пиридоксина 2, Pdx2 {Malaria p 99,37
d1vk3a3 179 Фосфорибозилформилглицинамидинсинтаза II, дом 99,35
d2nv0a1 195 Гипотетический белок YaaE {Bacillus subtilis [TaxI 99.35
d1ka9h_ 195 субъединица GAT, HisH (или домен) имидазолеглицеро 99,28
d2ab0a1 195 белка ThiJ (YajL) {Escherichia coli [TaxId: 562] 99,24
d1p5fa_ 186 DJ-1 {Человек (Homo sapiens) [TaxId: 9606]} 99,22
d1t3ta1 68 FGAM-синтаза PurL, линкерный домен {Salmonella typh 99.18
d1sy7a1 184 Каталаза, С-концевой домен {Neurospora crassa [Ta 99,16
d1u9ca_ 221 GK2698 ортолог {Bacillus stearothermophilus [TaxI 99,1
d1vhqa_ 217 Предполагаемый сигма-перекрестно реагирующий белок 27A (SCRP-27 99,05
d1p80a1 156 Каталаза, С-концевой домен {Escherichia coli, HPI 99.02
d1qvwa_ 236 Гипотетический белок Ydr533Cp {Пекарские дрожжи (Sacc 98,98
d2fexa1 188 Гипотетический белок Atu0886 {Agrobacterium tumefa 98.95
d2a9va1 196 субъединица А GMP-синтазы, GuaAA {Archaeon Thermoplas 98,9
d1f28a_ 295 тимидилатсинтаза {Pneumocystis carinii [TaxId: 98.78
d1n57a_ 279 HSP31 (HchA; YedU) {Escherichia coli [TaxId: 562]} 98,76
d1wl8a1 188 субъединица А GMP-синтазы, GuaAA {Archaeon Pyrococcus 98,75
d1j3kc_ 326 Бифункциональный фермент дигидрофолатредуктаза-тимид 98,72
d1o1ya_ 230 Гипотетический белок TM1158 {Thermotoga maritima [ 98.69
d1tswa_ 316 тимидилатсинтаза {Lactobacillus casei [TaxId: 98,65
д1хвя_ 288 тимидилатсинтаза {человек (Homo sapiens) [TaxId: 98,61
d1seja2 289 Бифункциональный фермент дигидрофолатредуктаза-тимид 98,61
d1vqoq1 95 Рибосомные белки L21e {Archaeon Haloarcula maris 98.58
d2g8oa1 264 тимидилатсинтаза {Escherichia coli [TaxId: 562 98,58
d1bkpa_ 278 тимидилатсинтаза {Bacillus subtilis [TaxId: 14 98,57
d1vk3a1 165 Фосфорибозилформилглицинамидинсинтаза II, дом 98,55
d1gpma2 205 GMP синтетаза {Escherichia coli [TaxId: 562]} 98.52
d1tisa_ 286 тимидилатсинтаза {бактериофаг T4 [TaxId: 106 98,47
d1l9xa_ 288 гамма-глутамилгидролаза {человека (Homo sapiens) [Ta 98,45
d1vk3a1 165 Фосфорибозилформилглицинамидинсинтаза II, дом 98,43
d1s1ma1 258 CTP-синтаза PyrG, C-концевой домен {Escherichia 98.36
d1qdlb_ 195 Субъединица GAT антранилатсинтазы, TrpG {Archaeon 98.29
d1b5ea_ 241 dCMP гидроксиметилаза {Бактериофаг T4 [TaxId: 10 98,25
d1vcoa1 250 CTP-синтаза PyrG, C-концевой домен {Thermus ther 98,23
d1a9xb2 228 Карбамоилфосфатсинтетаза, малая субъединица C-te 98.23
d1t3ta6 187 FGAM-синтаза PurL, PurM-подобный модуль, C1 и C2 до 97,89
d1i7qb_ 192 Субъединица GAT антранилатсинтазы, TrpG {Serratia 97,67
d2z1ea1113 Белок экспрессии / образования гидрогеназы HypE {The 96,99
d2z1ea2 179 Белок экспрессии / образования гидрогеназы HypE {The 96.83
д2зода1152 Селенид, водная дикиназа SelD {Aquifex aeolicus [T 96,62
d3c9ua1137 Тиаминмонофосфаткиназа (ThiL) N-конец до 96,04
d1t3ta4 209 FGAM-синтаза PurL, PurM-подобный модуль, N1 и N2 до 95,59
d2ghra1 281 Гомосерин-O-сукцинилтрансфераза HTS (MetA) {Bacil 94.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *