Буллезный пемфигоид лечение: Рубцующий пемфигоид — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Рубцующий пемфигоид — причины, симптомы, диагностика и лечение

Рубцующий пемфигоид – аутоиммунное отслаивание участков эпидермиса с сохранением межклеточных связей у лиц пожилого возраста. Страдают преимущественно слизистые оболочки, реже наблюдается одновременное поражение кожи и слизистых, еще реже – изолированное поражение кожи. Первичным элементом является напряжённая прозрачная везикула с исходом в эрозию и рубцевание. Диагностирует рубцующий пемфигоид дерматолог на основании клинической картины, биопсии поражённого участка с обычной, иммунофлюоресцентной, иммуноэлектронной микроскопией. Применяют иммуноблоттинг и иммунопреципитацию. В лечении используют глюкокортикоиды, цитостатики, системные энзимы, витаминотерапию. Наружно назначают антисептики и противовоспалительные средства.

Общие сведения

Рубцующий пемфигоид – хронический доброкачественный геронтологический буллёзный дерматоз слизистых и кожи без акантолиза. У патологического процесса много синонимов, но чаще всего рубцующий пемфигоид называют буллезным синехиальным дерматозом из-за того, что в клинической картине преобладают склерозирующие изменения на коже и слизистых оболочках. Особенностью рубцующего пемфигоида является возникновение булл в одном и том же месте на протяжении длительного времени, что предопределяет развитие рубцов. Если патологический процесс локализуется на конъюнктиве, результатом может стать слепота. Рубцующий пемфигоид – редкий дерматоз. Заболевание имеет гендерную окраску, женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Возрастные рамки – от 46 до 90 лет, однако описаны отдельные случаи возникновения патологического процесса у детей. Рубцующий пемфигоид встречается на всех материках и географических широтах, не обладает сезонностью, не имеет расовых особенностей.

В дерматологическую практику понятие «рубцующий пемфигоид» пришло вместе с термином «буллёзный пемфигоид» в 1953 году. Приоритет принадлежит американскому дерматологу В. Леверу, который выделил группу пемфигоидов из всех пузырных дерматозов, основываясь на отсутствии акантолиза и доброкачественности течения. Спустя десятилетие специалисты установили аутоиммунный характер патологического процесса, определив иммунную характеристику белков-мишеней. В настоящее время создана «животная модель» этого заболевания, осуществлено клонирование генов, что имеет огромное значение для трансплантации поражённых тканей. Актуальность рубцующего пемфигоида в дерматологии связана с необходимостью его точной и своевременной диагностики с целью профилактики серьёзных осложнений (слепота, эктропион, стриктуры пищевода и половых органов).

Рубцующий пемфигоид

Причины рубцующего пемфигоида

Точная причина заболевания до сих пор остаётся неизвестной. Патогенез рубцующего пемфигоида рассматривается в качестве аутоиммунного процесса, при котором иммунные комплексы располагаются под базальной мембраной эпидермиса и обуславливают процесс рубцевания. При воздействии на кожу и слизистые эндогенных или экзогенных патологических антигенов начинается выработка антител к белкам базальной мембраны эпидермиса. К числу эндогенных факторов относят применение лекарственных препаратов, в том числе глазных капель и стоматологических паст. К наиболее вероятным экзогенным факторам, которые провоцируют возникновение рубцующего пемфигоида, причисляют эпиляцию ресниц, неудачную коррекцию прикуса брекетами и длительную чрезмерную гиперинсоляцию.

Чужеродные антигены, попавшие на кожу и слизистые или проникшие в кровь, образуют аутоиммунные комплексы, фиксирующиеся в определённом участке базальной мембраны, а именно в том месте, где в последующем образуются буллы. В 70% случаев при рубцующем пемфигоиде иммунными комплексами поражаются слизистые, значительно реже кожа и слизистые, только около 1-3% приходится на изолированное поражение кожи.

Слизистая оболочка состоит из 4-х слоёв: мембрана с базальными полудесмосомами, прозрачная зона, плотная зона и суббазальная мембрана. IgG и IgA поражают наименее прочную прозрачную зону, реагирующую на патогенное воздействие образованием булл. Именно в прозрачной зоне возникает аутоиммунный процесс, опосредованный Т-лимфоцитами, которые активируют В-лимфоциты и запускают процесс воспаления в эпидермисе и дерме. Начинается выработка провоспалительных цитокинов, в том числе и ФНО, активирующих антигенную реактивность В-лимфоцитов и разрушающих мембрану.

В базальном слое эпидермиса нарушается связь между отростками эпидермальных клеток из-за возникновения множества воспалительных вакуолей между ними. Сливаясь, вакуоли образуют пузырь между слоем с полудесмосомами и плотным слоем мембраны. Этот пузырь наполнен воспалительным экссудатом и прикрыт неизменённым эпидермисом. Со временем пузырь некротизируется, за счёт регенеративных процессов в эпидермисе его дно выстилается новыми клетками. Таким образом, пузырь превращается во внутриэпидермальную везикулу без процесса акантолиза, а только за счёт разрушения межклеточных связей с их последующей регенерацией.

Аутоиммунная реакция при рубцующем пемфигоиде постоянно стимулируется новыми иммунными комплексами, которые вырабатываются в ответ на циркулирующие в крови аутоантитела. Однако количество иммунных комплексов со временем уменьшается, и возникновение новых булл становится менее интенсивным. Одновременно Т-лимфоциты и цитокины стимулируют процессы пролиферации эпидермальных клеток, составляющих основу рубцовой ткани пемфигоида. Происходящие аутоиммунные процессы подтверждаются гистологическими исследованиями и данными РИФ, которые при развитии рубцующего пемфигоида констатируют наличие IgG в 70% биоптатов слизистой полости рта. В 1% исследуемого материала обнаруживается сочетание IgG и IgA в области базальной мембраны. После возникновения булл и их рубцевания IgG и IgA определяются в крови лишь у единичных пациентов с рубцующим пемфигоидом.

Симптомы рубцующего пемфигоида

Отличительной особенностью клинической картины патологического процесса является появление первичных элементов на слизистых полости рта и конъюнктивы. Кроме того, при рубцующем пемфигоиде поражаются слизистые оболочки носовой полости, глотки, пищевода и половых органов. У 30-50% пациентов с рубцующим пемфигоидом поражается кожа. Наиболее серьёзной является локализация булл на конъюнктиве. Патологический процесс начинается с гиперемии, отёка и болезненности конъюнктивы в сочетании со светобоязнью. Затем высыпают подконъюнктивальные пузыри размером с булавочную головку.

Буллы с плотными крышками, напряжённые, наполненные серозным или геморрагическим содержимым. Они существуют на слизистых 2-3 дня, а затем эрозируются. На их месте появляются новые пузыри, которые снова вскрываются. В результате образуются сначала нежные, а затем грубые рубцы, приводящие к сморщиванию конъюнктивы, спайкам конъюнктивального мешка, потере подвижности глазного яблока. В некоторых случаях возникает выворот века (эктропион), происходит рубцовая деформация слёзных каналов. Редко конъюнктива изъязвляется с образованием бельма.

Буллы на слизистой полости рта при рубцующем пемфигоиде не имеют столь серьёзных последствий, вызывая лишь неприятные ощущения при формировании рубцов. Типичная локализация – миндалины, язычок, мягкое нёбо, щёки. При поражении красной каймы губ возможно сужение ротового отверстия (микростомия). Пузырные элементы на слизистой пищевода чреваты развитием стриктур, которые затрудняют приём пищи, приводя к истощению. Буллы на слизистой половых органов провоцируют образование спаек, препятствующих нормальной половой жизни, приводят к уретритам. Кроме того, существует особая форма рубцующего пемфигоида – локальная, атипичная, в виде ограниченных булл на коже конечностей или волосистой части кожи головы, вызывающая болезненность, гиперемию и локальный отёк кожи. Течение рубцующего пемфигоида волнообразное, многолетнее, без существенного нарушения общего состояния.

Диагностика рубцующего пемфигоида

Клинический диагноз ставится дерматологом на основании типичной симптоматики, отрицательного симптома Никольского (отсутствие десквамации при потирании кожи), отсутствия акантолитических клеток (клеток Тцанка) в мазке-отпечатке со дна эрозии. При необходимости используют дополнительные методы исследования. Прежде всего, берут биопсию поражённого рубцующим пемфигоидом участка кожи и слизистых и применяют обычную микроскопию, которая исключает акантолиз. Гистологически отмечают лимфоцитарный воспалительный инфильтрат в подслизистом слое дермы, ангиоплазию. Иммунофлюоресцентная микроскопия подтверждает специфическое свечение эпидермиса в области базальной мембраны. Иммуноэлектронная микроскопия использует меченые золотом иммуноглобулины, фиксируя их расположение. Применяют так же иммуноблоттинг и иммунопреципитацию (IgG и IgA).

Дифференцируют рубцующий пемфигоид с красным плоским лишаем, вульгарной и себорейной пузырчаткой, буллёзным пемфигоидом, синдромом Стивенсона-Джонсона, болезнью Бехчета, хронической красной волчанкой, герпетиформным дерматитом.

Лечение рубцующего пемфигоида

Патологический процесс плохо поддаётся терапии. Следует отметить, что рубцующий пемфигоид с локализацией на конъюнктиве лечит офтальмолог по индивидуальным схемам с применением противовоспалительных и рассасывающих средств. Основными препаратами при лечении рубцующего пемфигоида в современной дерматологической практике являются глюкокортикостероиды, которые применяют внутрь по специальным схемам, рассчитанным с учётом тяжести течения заболевания и возраста пациента, а так же наружно в составе противовоспалительных мазей, спреев, кремов, гелей.

Кроме того, используют цитостатики или сочетание гормонов и цитостатиков. Назначают противомалярийные препараты и ретиноиды. В тяжёлых случаях оправдано применение иммуносупрессантов и сульфонов в больших дозах. Показана витаминотерапия, антигистаминные препараты, биостимуляторы, рассасывающие средства. Пациентам с пониженным иммунитетом проводят переливание крови и плазмы, рекомендуют высококалорийную диету. Сформировавшиеся рубцы иссекают хирургически с последующей пластикой дефекта. При необходимости применяют антибиотикотерапию. Учитывая возраст пациентов, обязательна консультация онколога, эндокринолога, кардиолога с коррекцией сопутствующей патологии и очагов хронической инфекции.

Прогноз рубцующего пемфигоида неопределенный. У одних больных заболевание разрешается спонтанно или на фоне проводимой терапии, у других наблюдается прогрессирование патологии, несмотря на своевременные лечебные мероприятия.

Буллезный пемфигоид — Med24info.com

Болеют обычно лица старше 50 лет. Примерно у 10% больных заболевание начинается с высыпаний на слизистой оболочке рта. Если первично поражается кожа, то в дальнейшем слизистые оболочки вовлекаются в процесс, по данным Shular и McCarthy (1980), у 15% больных.

Этиология и патогенез. Полагают, что у части больных заболевание имеет парабластоматозный характер (Машкиллейсон А.Л. идр., 1975; Post et al., 1973; Stone, Schoeter 1975, и др.), а у некоторых оно обусловлено токсикозом или обменными нарушениями, возникающими в результате патологии внутренних органов. Несомненно, что в патогенезе заболевания определенная роль принадлежит аутоиммунным процессам, так как с помощью непрямой РИФ в крови больных буллезным пемфигоидом выявляются циркулирующие антитела типа IgG, имеющие сродство к базальной мембране эпителия, а при РИФ — отложения IgG в области базальной мембраны.

Клиническая картина. На слизистой оболочке полости рта, иногда на слегка отечном и гиперемированном основании появляются пузыри величиной 0,5—2 см в диаметре с напряженной покрышкой и серозным, реже геморрагическим содержимым. Пузыри могут сохраняться в течение нескольких часов и дней, затем под воздействием травмы вскрываются, на их месте образуются эрозии, которые в дальнейшем покрываются фибринозным налетом. Эрозии склонны к эпи гелизации и при правильном лечении заживают в течение 3—4 нед. Высыпания чаще локализуются на слизистой оболочке щек, небе, деснах. Обычно одновременно образуются один-два пузыря, интервалы между появлением пузырей варьируют в широких пределах, но обычно распространенного поражения слизистой оболочки полости рта у таких больных не бывает. Эрозии слегка болезненны. Красная кайма губ поражается редко. Симптом Никольского отрицательный. Акантолитических клеток в мазках-отпечатках с поверхности эрозий не обнаруживают. В содержимом пузыря имеются гистиоциты, лимфоциты и эозинофилы.

Гистологически выявляют подэпителиальный пузырь с неизмененным эпителием над ним. Пузырь располагается между расщепленными слоями базальной мембраны (Lever, 1965, и др.). Дно пузыря покрыто толстым слоем лейкоцитов и фибрина. Соединительнотканный слой отечен и диффузно инфильтрирован гистиоцитами, лимфоцитами с небольшим количеством эозинофилов. Сосуды под пузырями расширены, эндотелий их набухший.

На коже при буллезном пемфигоиде возникают напряженные разнокалиберные пузыри с прозрачным содержимым, локализующиеся по всему кожному покрову, количество их варьирует от 2—3 до огромного числа. Высыпания появляются либо на внешне неизмененной, либо на покрасневшей и слегка отечной коже. После вскрытия пузырей эрозии обычно заживают в течение 2—3 дней. Субъективно больных часто беспокоит зуд. При большом количестве высыпаний нередко повышается температура тела. Как и на слизистой оболочке, симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки отсутствуют.

Диагностика. Диагноз основывается на клинической картине, подтвержденной данными гистологического исследования. Буллезный пемфигоид на слизистой оболочке рта следует дифференцировать прежде всего от пемфигуса (см. с. 177). При изолированном поражении буллезным пемфигои- дом слизистой оболочки полости рта возникают трудности в дифференциации заболеваний, составляющих группу пемфигоида: клинически обычно невозможно отличить изолированную форму буллезного пемфигоида от доброкачественной неакантолитической пузырчатки слизистой оболочки только полости рта (пузырчатки Пашкова). Естественно, что диагностика сразу облегчается при появлении высыпаний на коже, поэтому большое диагностическое значение приобретает РИФ. Так, при буллезном пемфигоиде непрямая РИФ выявляет циркулирующие в крови антитела класса IgG, а прямая РИФ — свечение отложений IgG в области базальной мембраны, чего нет при пузырчатке Пашкова. При пузырчатке глаз положительной бывает лишь прямая РИФ.

Доброкачественную неакантолическую пузырчатку Пашкова, как и буллезный пемфигоид при локализации только на слизистой оболочке полости рта, следует дифференцировать от пузырной и эрозивно-язвенной форм плоского лишая (см. с. 159), экссудативной эритемы (см. с. 189), пузырнососудистого синдрома (см. с. 133), врожденного буллезного эпидермолиза (см. с. 203), «климактерического» гингивита, медикаментозного стоматита идр. При «климактерическом» гингивите пузыри возникают только на деснах у женщин определенного возраста, эрозии на местах пузырей быстро эпителизируются, не сопровождаются воспалительными явлениями. «Климактерический» гингивит успешно лечат препаратами типа амбосек- са, которые не оказывают действия на пемфигоид.

Медикаментозный стоматит, как и другие формы лекарственной токси- дермии на слизистой оболочке полости рта, возникает после приема медикамента. Процесс быстро проходит стадию эритемы и пузыря, поэтому поражение обычно представляется в виде эрозивного процесса с выраженным воспалением по периферии. Иногда для установления окончательного диагноза необходимы длительное наблюдение за больным и лабораторные исследования (реакция дегрануляции базофилов и др.).

Прогноз для жизни при буллезном пемфиговде благоприятный. Возможны спонтанные ремиссии, продолжающиеся от нескольких месяцев до нескольких лет.

Лечение. Наиболее эффективны кортикостероиды — преднизолон по 20—30 мг/сут. Лучший эффект дает комбинированное лечение преднизо- лоном, антибиотиками широкого спектра действия и делагилом (по 0,25 г 2 раза в день). Назначают также гамма-глобулин, поливитамины. В связи с тем что мы рассматриваем буллезный пемфигоид как токсико-аутоим- мунную реакцию, больных необходимо тщательно обследовать для исключения у них бластоматозного процесса, обнаружения и лечения очагов фокальной инфекции, соматических расстройств, которые могут явиться причиной этого заболевания.

Лечение буллёзного пемфигоида | Cochrane

Среди всех видов пузырчатых дерматозов буллёзный пемфигоид — наиболее распространённое на Западе аутоиммунное заболевание. Показатели заболеваемости не доступны для большинства стран мира, но буллёзный пемфигоид, как представляется, встречается реже на Дальнем Востоке. Как правило, буллёзный пемфигоид поражает людей пожилого возраста, но может также встречаться у молодых людей и детей. Болезнь может поразить человека вне зависимости от его пола. В то время как буллёзный пемфигоид разрешается самостоятельно в течение пяти лет, показатели смертности, связанные с этим заболеванием и его лечением, остаются на среднем уровне. Пероральные кортикостероиды являются самым распространённым способом лечения заболевания, однако их применение может вызвать серьёзные неблагоприятные эффекты, включая смерть. Чаще всего неблагоприятные эффекты проявляются в виде набора лишнего веса и повышения кровяного давления. Долговременное применение пероральных кортикостероидов может привести к повышенному риску возникновения сахарного диабета и пониженной минеральной плотности костей. Топические стероиды (применяемые местно) также могут приводить к возникновению неблагоприятных эффектов, например, к истончению кожных покровов и лёгкому образованию синяков. Риск проявления неблагоприятных эффектов при применении топических стероидов зависит от силы действия стероида, от длительности применения, от участка тела, на который его наносят, а также от вида кожных проблем. При применении сильнодействующих стероидов, их количества, всасываемого через поверхность кожи, может оказаться достаточно для проявления неблагоприятных эффектов со стороны всего организма.

Другие методы лечения включают азатиоприн микофенолата мофетил, дапсон, метотрексат, циклоспорин, циклофосфамид, обменное переливание плазмы, эритромицин и тетрациклин, и никотинамид. Некоторые из этих препаратов или вмешательств потенциально вызывают серьезные нежелательные эффекты, например повышенная восприимчивость к серьезным инфекциям, поражения печени, почек и костного мозга; и многие из них являются очень дорогостоящими.

Три новых исследования были включены в это обновление обзора, опубликованного в 2005 году, доведя общее число в общей сложности до 10 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 1049 человек. Во всех исследованиях были использованы различные сравнения, ни в одном не было плацебо группы. Разные дозы и лекарственные формы кортикостероидов с азатиоприном не показали каких-либо существенных различий в отношении контроля заболевания, хотя азатиоприн уменьшил дозу преднизона, необходимую для контроля заболеваний. Не было каких-либо существенных различий в излечении или безрецидивных интервалах у участников, принимавших азатиоприн, по сравнению с принимавшими микофенолата мофетил, или в отношении ответа болезни при сравнении тетрациклина в комбинации с никотинамидом с преднизолоном. Одно небольшое исследование, в котором использовали лекарство китайской традиционной медицины — таблетки ‘Jingui Shenqi Pill’ (JSP), плюс преднизолон не показало какой-либо пользы от дополнении лечения этим традиционным китайским средством фитотерапии. Большинство смертей были среди участников, принимавших высокие дозы пероральных кортикостероидов.

Этот обзор испытаний позволил сделать вывод, что более низкие дозы пероральных стероидов и сильные стероидные кремы представляются безопасными и эффективными. Однако применение стероидных кремов при обширном распространении болезни может быть ограничено побочными эффектами и практичностью применения кремов на больших участках кожи. Схемы, включающие топические стероиды мягкого действия являются безопасными и эффективными при умеренной выраженности буллёзного пемфигоида (БП). Необходимы дополнительные исследования по лечению БП, в частности, в отношении эффективности добавления в режим терапии обменного переливания плазмы, азатиоприна или микофенолата мофетила к кортикостероидам, и лечения тетрациклинами и никотинамидом.

Буллезный пемфигоид — причины, симптомы, лечение, виды заболевания, фото

Буллезный пемфигоид – дерматологическое заболевание, связанное с нарушением работы иммунной системы из-за воздействия на ткани определённых аутоиммунных тел. Чаще всего оно развивается у пожилых людей и по симптомам похоже на пузырчатку: на коже конечностей и живота образуются симметрично расположенные напряжённые пузыри с прозрачной жидкостью внутри. Для диагностирования болезни требуются иммунологические и гистологические исследования, для лечения назначаются цитостатические и глюкокортикостероидные средства, витамины и диета.

Особенности буллезного пемфигоида

Буллезный пемфигоид Левера – хроническое заболевание кожи, которое сопровождается многочисленными высыпаниями и зудом. На слизистых оболочках сыпь появляется крайне редко. Правильно поставить диагноз позволяет биопсия, иммунофлюоресцентное исследование кожного покрова и сыворотки крови. Помимо глюкокортикостероидов в большинстве случаев необходимо длительное поддерживающее лечение с использованием иммунодепрессантов.

В группу риска входят мужчины старше 60 лет, реже болеют женщины, совсем редко – дети. Напряжённые пузыри (буллы) на поверхности кожи образуются по причине слияния аутоиммунных антител класса IgG с антигенами BPAg1 или BPAg2. В зависимости от распространения сыпи различают две формы буллезного пемфигоида – локализованную и генерализованную. По характеру течения и симптоматике болезнь делится на типичную и нетипичную.

Нетипичная форма – это пемфигоид:

  • Дисгидрозиформный (похож на атопическую экзему, сыпь локализуется на подошвах и ладонях).
  • Узловой (множественные узловые образования на коже, зуд).
  • Вегетирующий (многочисленные бляшки в складках кожи).
  • Везикулёзный (группы мелких пузырьков – везикул).
  • Узелковый (узелки на коже).
  • Эритродермический (по симптомам очень похож на эритродермию).
  • Экзематозный (симптоматика схожа с экземой).

Под термином «пемфигус» долгое время подразумевался любой вид пузырчатых высыпаний. Только в 2020 году доктор Левер выделил клинические и гистологические признаки, характерные для буллезного пемфигоида. Спустя десять лет учёные выяснили, что в поражённых тканях циркулируют антитела, действующие на базальную мембрану кожи. Это позволило сделать вывод, что именно они вызывают отслоение эпидермиса, вследствие которого на коже образуются пузыри.

Пемфигоид развивается в два этапа:

  • Продромальный. Длится от нескольких месяцев до нескольких лет, сопровождается зудом и неспецифической сыпью. На этом этапе сложно поставить правильный диагноз, поэтому болезнь часто путают с холинергической крапивницей, дерматитом Дюринга, пруриго, хронической экземой, различными видами зудящих дерматозов.
  • Буллезный. На коже появляются пузыри, зуд не становится меньше. На этом этапе болезнь легко диагностировать.

Иногда пемфигоид сопровождается головной болью и лихорадкой, как при ветряной оспе и других инфекционных заболеваниях. Пожилые пациенты нередко теряют аппетит, ощущают слабость. Болезнь протекает долго, периоды регресса чередуются с периодами обострений. Вероятность заболеть до 60 лет очень мала, после 60 – 8 случаев на миллион, после 90 лет – 250 на миллион. Некоторые исследователи связывают пемфигоид с рядом вакцин и трансплантацией органов. Но передаётся ли болезнь таким путём, пока не доказано. Как выглядит болезнь Левера на разных стадиях, можно увидеть на представленных ниже фото.

Симптомы буллезного пемфигоида

Чаще всего диагностируется классическая форма буллезного пемфигоида. Как правило, сыпь появляется на туловище и конечностях. Иногда её можно обнаружить в крупных естественных складках кожи, на лице и волосистой части головы. Высыпания множественные, очаги симметричные. Это пузырьки (везикулы, буллы) с напряжённой поверхностью, наполненные прозрачной жидкостью, реже – гноем. В некоторых случаях они возникают на здоровой коже, но чаще – на покрасневшей. Характерная сыпь может разбавляться папулами и уртикарными элементами, как при соркаидозе.

Через несколько дней пузырьки самопроизвольно лопаются, на их месте образуются эрозии и язвы. Однако они достаточно быстро заживают, поэтому не затягиваются корками.
Сыпь на слизистой полости рта появляется только у 20% больных, все равно потом пузырьки возникают на туловище и конечностях
. Сыпь на конъюнктиве, слизистых носоглотки и половых органов – единичные случаи.

В местах локализации сыпи появляется ощущение зуда, иногда пациенты жалуются на головную боль, ухудшение аппетита, общую слабость. Буллезный пемфигоид относится к хроническим заболеваниям, его течение – это череда регрессов и рецидивов.

Причины буллезного пемфигоида

По своей этиологии заболевание имеет иммунологическое происхождение. Утверждать подобное позволяют аутоиммунные антитела, воздействующие на эпидермис, они обнаружены у 100% заболевших. О присутствии этих антител сигнализирует антиС3-коньюгант в реакции иммунофлюоресценции. Они воздействуют на трансмембранный белок (коллаген) и цитоплазматический белок (БП230), отвечающие за целостность эпителия.

Факторами, провоцирующими буллезный пемфигоид Левера, являются:

  • Приём пеницилламина, пенициллина, сульфасалазина, спиронолактона, фурос

Чем опасен буллезный пемфигоид и в каком возрасте он появляется?

Буллезный пемфигоид (иначе – болезнь Левера) представляет собой хроническое пузырчатое поражение кожи доброкачественного характера. Наиболее подвержены пожилые люди, но встречаются случаи заболевания у молодых людей и даже детей.

Причины появления болезни Левера

Точные причины на сегодняшний день не установлены, но достоверно известно, что в основе лежат аутоиммунные факторы. В крови пациентов и жидкости в образовавшихся у них пузырей обнаружены специфические антитела к базальной мембране кожи. Титр антител находится в прямой зависимости от активности воспалительного процесса. Существует подозрение, что заболевание может являться маркером развития онкологи, в связи с чем все больные проходят соответствующее обследование.

Симптомы и признаки пемфигоида буллезного

Для буллезного пемфигоида характерна классическая форма. Поражению подвергаются кожные покровы туловища и конечностей, а в 20 % случаев и слизистые оболочки. Голова (включая лицо) и крупные естественные складки крайне редко включаются в зону поражения. Болезнь Левера характеризуется симметричностью проявления симптомов.

Буллезный пемфигоид очень часто путают с обычной пузырчаткой из-за схожей симптоматики (пузыри). Главным отличием этих заболеваний считаются эрозии, которые образуются после вскрытия пузырей. При буллезном пемфигоиде эрозии не склонны к периферическому росту и отличаются выраженной тенденцией к заживлению.

Пузыри и везикулы, сопровождающие буллезный пемфигоид наполнены прозрачным содержимым, редко с геморрагического характера. Чаще всего сопровождаются покраснениями пораженных кожных покровов. Через несколько дней после своего возникновения пузыри вскрываются и образуют эрозийно-язвенные дефекты.

Процесс заболевания делится на 2 стадии:

  • продромальную;
  • буллезную.

Первый период может растянуться от нескольких месяцев до нескольких лет. Клиническая картина характеризуется зудом и высыпаниями. В связи с отсутствием иных проявлений установление точного диагноза становится трудной задачей.

На буллезном этапе болезни Левера появляются характерные пузыри, которые и подтверждают правильный диагноз.

Боль и лихорадочные состояния при буллезном пемфигоиде наблюдаются крайне редко. Чаще (особенно в преклонном возрасте) – потеря аппетита, слабость.

Как лечат пемфигоид буллезный

Курс лечения каждому пациенту подбирается индивидуально, но на комплексном подходе. Большое значение играют распространенность заболевания, тяжесть протекания, общее состояние, наличие сопутствующих болезней.

Основное средство лечения буллезного пемфигоида – препараты с глюкокортикостероидами. Кроме того, назначаются цитостатики и иммуносупрессоры. Иногда дополнительно прописывают системные энзимы. Для наружной терапии используют мази с глюкокортикостероидами и анилиновыми красителями.

Длительность лечения зависит от индивидуальных особенностей организма пациента и стадии заболевания. В большинстве случаев прием кортикостероидных препаратов (преднизалон, дексметазон) длится не менее 3-4 недель до полного исчезновения высыпания и заживления эрозий. Даже после исчезновения симптоматики врач может рекомендовать продолжить лечение с последующим уменьшением дозы препаратов.

Во время лечения буллезного пемфигоида рекомендуется ограничить себя от физических нагрузок, избегать нервных напряжений и по возможности соблюдать режим полного покоя. Даже после полного выздоровления больных рекомендуют никуда не ездить хотя бы несколько месяцев, так как смена климатических условий могут привести к осложнениям.

Загрузка…

Буллезный пемфигоид

Буллезный
пемфигоид (син. пузырчатка неакантолитическая,
буллезный пемфигоид Левера) –
доброкачественное хроническое заболевание
кожи, первичный элемент которого –
пузырь, формирующийся субэпидермально
без признаков акантолиза.

Акантолитические клетки в связи с этим,
не обнаруживаются, симптом Никольского
отрицательный.

Этиология
и патогенез. Этиология заболевания
неизвестна. В связи с тем что дерматоз
в ряде случаев может иметь паранеопластическую
природу, всем больным буллезным
пемфигоидом пожилого возраста проводят
онкологическое обследование для
исключения рака внутренних органов.
Допускается вирусная этиология дерматоза.
Наиболее обоснован аутоаллергический
патогенез болезни: обнаружены аутоантитела
(чаще IgG, реже IgА и других классов) к
базальной мембране эпидермиса, как
циркулирующие в крови и пузырной
жидкости, так и фиксированные на местах
образования пузырей. Циркулирующие и
фиксированные антитела выявляются
соответственно в реакции непрямой и
прямой иммунофлюоресценции. Предполагают,
что при формировании пузырей аутоантитела
в области базальной мембраны связываются
с антигенными и активируют комплемент.
Этот процесс сопровождается повреждением
клеток базального слоя. Лизосомные
ферменты воспалительных клеток,
привлеченных к месту действия под
влиянием хемотаксической активности
компонентов комплемента, усиливают
разрушительные процессы в области
базальной мембраны, что заканчивается
образованием пузыря.

Наиболее
ранней гистологической особенностью
пемфигоида является образование
субэпидермальных микровакуолей. Их
слияние приводит к образованию пузырей,
отделяющих эпидермис от дермы, иногда
вокруг пузырей сохраняются микровакуоли.
Свежие пузыри округлые, небольших
размеров; межклеточные лакуны расширены,
но без признаков акантолиза. Вскоре
после образования пузырей наступает
реэпителизация их дна.

Электронно‑микроскопически
установлено, что пузыри возникают в
прозрачной пластинке – зоне между
базально‑клеточной плазматической
мембраной и базальной пластинкой. В
дерме – инфильтрат из нейтрофилов,
эозинофилов и гистиоцитов. Нарастание
воспалительных явлений в клинической
картине дерматоза сопровождается
увеличением количества эозинофилов и
гранулоцитов не только в дерме, но и в
содержимом пузырей; при их увядании
начинают преобладать мононуклеары.

Клиническая
картина. Буллезный пемфигоид отмечается
главным образом у лиц старше 60 лет.
Поражение слизистых оболочек в отличие
от истинной пузырчатки не является
неизбежным, хотя и не составляет
исключительную редкость. Заболевание
при хорошем общем состоянии начинается
с появления пузырей на эритематозных
или на эритематозно‑отечных пятнах,
реже на внешне не измененной коже. Пузыри
средней величины 1–2 см в диаметре,
полусферической формы, с плотной
напряженной покрышкой, серозным или
серозно‑геморрагическим содержимым.
За счет плотной покрышки они более
стойкие, чем пузыри при истинной
пузырчатке. Эрозии после их вскрытия
не имеют тенденции к периферическому
росту и быстро эпителизируются. При
подсыхании содержимого пузырей и
отделяемого эрозий образуются желтоватые
и желтовато‑коричневые корки различных
величины и толщины. Преимущественная
локализация – нижняя половина живота,
паховые складки, подмышечные ямки и
сгибательные поверхности рук и ног.
Очаги поражения могут быть обширными,
захватывать большие области кожного
покрова, и весьма ограниченными,
представленными единичными пузырями,
например лишь в области пупка. Поражение
слизистых оболочек наблюдается примерно
у 20–40% больных буллезным пемфигоидом
и возникает, за редким исключением,
вторично; ограничивается, как правило,
полостью рта и протекает без сильных
болей и обильного слюнотечения, красная
кайма губ остается свободной от высыпаний.
При прогрессировании процесса, а иногда
и с самого начала его пузыри распространяются
по кожному покрову вплоть до формирования
генерализованной и даже универсальной
сыпи. В редких случаях образуются крупные
пузыри диаметром от 5 до 10 см с последующими
обширными эрозивными поверхностями
или в начале заболевания появляются
пузырьки, уртикароподобные элементы и
папулы, сменяющиеся со временем пузырями.
Сыпь при буллезном пемфигоиде
сопровождается нередко зудом различной
интенсивности, жжением и болезненностью.
Течение буллезного пемфигоида хроническое,
продолжающееся иногда многие годы:
может прерываться ремиссиями, обычно
неполными. Рецидивы часто обусловлены
УФ‑лучами, как естественными, так и
искусственными. Со временем тяжесть
болезни постепенно ослабевает и
происходит выздоровление. Однако такой
благополучный исход наступает не всегда:
буллезный пемфигоид – потенциально
серьезное заболевание, не исключающее
летального исхода.

Диагноз
буллезного пемфигоида основывается на
клинических и гистологических данных
и результатах непрямого и прямого
иммунофлюоресцентного исследований.
Дифференцировать пемфигоид особенно
трудно от вульгарной пузырчатки, особенно
на ее начальных этапах, когда
акантолитические клетки часто не
обнаруживаются. Окончательный диагноз
помогают поставить результаты
гистологических (субэпидермальное, а
не интраэпидермальное расположение
пузыря) и иммунофлюоресцентных (свечение
в области базальной мембраны, а не в
области шиповатого слоя) исследований.
Нередко заболевание дифференцируют
также от герпетиформного дерматита
Дюринга.

Лечение:
назначают кортикостероидные гормоны
(40–80 мг преднизолона в сутки).
Продолжительность лечения и темпы
снижения суточной дозы определяются
тяжестью болезни. Применяют также
цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид,
метотрексат), как при истинной пузырчатке.
Выявление антител IgА в базальной мембране
или преимущественно нейтрофильного
инфильтрата служит показанием к
назначению сульфоновых препаратов, в
частности диаминодифенилсульфона,
авлосульфона по 50 мг два раза в день по
схемам, принятым при герпетиформном
дерматите. Наружная терапия аналогична
проводимой при пузырчатке. Прогноз
благоприятнее, чем при истинной
пузырчатке.

P / P Клиническая информация | IPPF

Pemphigus

Pemphigus определяется как группа опасных для жизни пузырей, характеризующихся акантолизом, приводящим к образованию внутриэпителиальных пузырей на слизистых оболочках и коже. Акантолиз — это потеря кератиноцитов из-за их адгезии, или клетки кожи больше не удерживаются вместе. У пациентов с пузырчаткой развиваются эрозии слизистых оболочек и / или вялые буллы (пузыри), эрозии или пустулы на коже (небольшие бугорки, которые заполняются гноем или жидкостью).

Внутриэпидермальные пузыри, наблюдаемые при пузырчатке, возникают из-за иммунного ответа, который приводит к отложению аутоантител против поверхностных антигенов эпидермальных клеток в эпителии слизистых оболочек или кожи. Механизм, посредством которого происходит акантолиз, полностью не изучен.

Четыре основных типа пузырчатки включают пузырчатку обыкновенную, листовидную пузырчатку, пузырчатку IgA и паранеопластическую пузырчатку. Различные формы пузырчатки различаются по своим клиническим характеристикам, ассоциированным аутоантигенам и лабораторным данным.

Pemphigus vulgaris обычно протекает тяжелее, чем листовидная пузырчатка. Вульгарная пузырчатка обычно проявляется обширными волдырями и эрозиями на кожно-слизистой оболочке. Кожные пузыри при листовидной пузырчатке, как правило, возникают при себорейном распространении. Волдыри при листовидной пузырчатке более поверхностны по сравнению с вульгарной пузырчаткой.

Диагноз пузырчатки основан на признании последовательных клинических, гистологических данных и данных прямой иммунофлюоресценции, а также на обнаружении циркулирующих аутоантител против антигенов клеточной поверхности в сыворотке.Лабораторные исследования полезны для того, чтобы отличить пузырчатку от других пузырей и эрозивных заболеваний.

Типы пузырчатки

Ключевые признаки: Поражение слизистой или слизистой и кожи, волдыри на верхнем слое кожи, аутоантитела атакуют десмоглеин 3 или оба десмоглеина 1 и десмоглеин 3

Клинические варианты: Pemphigus

herpetiformus, пузырчатка

  • Боль, связанная с поражением слизистой оболочки вульгарной пузырчаткой, может быть очень сильной.
  • Оральная боль часто усиливается при жевании и глотании, что может привести к плохому питанию, потере веса и недоеданию.

Pemphigus vulgaris — наиболее распространенная форма пузырчатки. Однако в некоторых районах, особенно в местах, где встречается эндемическая форма пузырчатки foliaceus, более распространена пузырчатка foliaceus.

Почти у всех пациентов с вульгарной пузырчаткой поражаются слизистые оболочки. Ротовая полость является наиболее частым участком поражения слизистой оболочки и часто представляет собой начальный очаг заболевания.Также часто поражаются слизистые оболочки других участков, включая конъюнктиву, нос, пищевод, вульву, влагалище, шейку матки и задний проход. У женщин с поражением шейки матки гистологические находки вульгарной пузырчатки могут быть ошибочно приняты за дисплазию шейки матки в мазках Папаниколау (Пап).

Поскольку пузыри на слизистой оболочке быстро разрушаются, эрозии часто являются единственными клиническими проявлениями. Слизистая оболочка щеки и слизистая оболочка неба являются наиболее частыми участками развития поражений в полости рта.

У большинства пациентов также развиваются поражения кожи, проявляющиеся в виде вялых волдырей на нормально выглядящей или эритематозной коже.Волдыри легко лопаются, что приводит к болезненным эрозиям, которые легко кровоточат. Зуд обычно отсутствует. Хотя может быть поражен любой участок кожи, ладони и подошвы обычно не затрагиваются. Признак Никольского (возникновение пузырей путем механического давления на край пузыря или на нормальную кожу) часто можно выявить.

Ключевые признаки: Только кожные (кожные) поражения, подкорнеальные акантолитические волдыри, аутоантитела против десмоглеина 1

Клинические варианты: Эндемическая пузырчатка листовидная (туманная селвагема), красная пузырчатка (синяя пузырчатка) 9000 (синдром herthematosus 5)

  • Боль или жжение часто сопровождают поражения кожи.Системные симптомы обычно отсутствуют.
  • Клинические проявления листовой пузырчатки, вызванной лекарственными средствами, аналогичны идиопатической болезни.
  • Pemphigus foliaceus — это поверхностный вариант пузырчатки, проявляющийся кожными поражениями. Слизистые оболочки обычно сохраняются.

    Pemphigus foliaceus обычно развивается по себорейному типу. Чаще всего поражаются кожа головы, лица и туловища. Поражения кожи обычно представляют собой небольшие разбросанные поверхностные волдыри, которые быстро превращаются в чешуйчатые эрозии с коркой.Признак Никольского часто присутствует. Поражения кожи могут оставаться локализованными или могут сливаться, покрывая большие участки кожи. Иногда листовидная пузырчатка прогрессирует и поражает всю поверхность кожи в виде эксфолиативной эритродермии.

    Ключевые признаки: Сгруппированные везикулы или пустулы и эритематозные бляшки с корками, субкорнеальные или внутриэпидермальные волдыри, аутоантитела против десмоколлина 1

    Подтипы: Субкорнеальный пустулезный дерматоз, дерматоз, дерматоз, нейтральный дерматоз, дерматоз, нейтральный дерматоз

    • Тип подкорнеального пустулезного дерматоза IgA пузырчатки клинически схож с классическим подкорнеальным пустулезным дерматозом (болезнь Снеддона-Уилкинсона).
    • Иммунофлуоресцентные исследования необходимы для различения этих заболеваний.

    Как подкорнеальный пустулезный дерматоз, так и внутриэпидермальный нейтрофильный IgA-дерматоз типа IgA pemphigus характеризуются подострым развитием пузырьков, которые превращаются в пустулы. Пузырьки и пустулы обычно, но не всегда, сопровождаются эритематозными бляшками. Может присутствовать герпетиформный, кольцевидный или круговой узор.

    Туловище и проксимальные части конечностей являются частыми участками поражения.Кожа волосистой части головы, постаурикулярная кожа и интертригинозные области являются менее частыми местами развития поражений. Зуд может присутствовать, а может и не присутствовать. Слизистые оболочки обычно сохраняются.

    Основные характеристики: Обширный неизлечимый стоматит и различные кожные проявления; сопутствующее неопластическое заболевание; надбазальные акантолитические пузыри; Аутоантитела против десмоплакинов или других десмосомных антигенов

    • Также может наблюдаться опасное для жизни поражение легких, соответствующее облитерирующему бронхиолиту.
    • Паранеопластическая пузырчатка — самая редкая форма пузырчатки.

    Паранеопластическая пузырчатка (также известная как паранеопластический аутоиммунный полиорганный синдром) — это аутоиммунный полиорганный синдром, связанный с неопластическим заболеванием. Обычно пациенты страдают тяжелым и острым поражением слизистых оболочек с обширным трудноизлечимым стоматитом. Кожные проявления разнообразны и включают волдыри, эрозии и лихеноидные поражения, которые могут напоминать другие аутоиммунные образования пузырей, мультиформную эритему, болезнь трансплантат против хозяина или красный плоский лишай.

    Эпидемиология

    Pemphigus vulgaris (наиболее распространенная форма пузырчатки) встречается во всем мире, и частота ее возникновения зависит от географического положения и этнической принадлежности. Показатели заболеваемости составляют от 0,1 до 2,7 на 100 000 человек в год. Более высокие показатели были зарегистрированы в определенных группах населения. Люди еврейского происхождения, особенно евреи-ашкенази, а также жители Индии, Юго-Восточной Европы и Ближнего Востока подвергаются наибольшему риску заболевания пузырчаткой обыкновенной.

    В некоторых регионах, таких как Северная Африка, Турция и Южная Америка, распространенность листовой пузырчатки превышает распространенность пузырчатки обыкновенной.

    Пемфигус обычно возникает у взрослых, средний возраст начала заболевания составляет от 40 до 60 лет для вульгарной пузырчатки и неэндемической пузырчатки foliaceus. Пемфигус редко встречается у детей, за исключением эндемической пузырчатки листовидной, которая поражает детей и молодых людей в эндемичных районах. Неонатальная пузырчатка — это редкая преходящая форма пузырчатки, которая возникает в результате плацентарной передачи аутоантител плоду от матери с заболеванием.

    В нескольких исследованиях был обнаружен большой дисбаланс в распределении полов, например, исследование, в котором было обнаружено соотношение 4: 1 у женщин и мужчин с листовидной пузырчаткой в ​​Тунисе, и исследование, которое обнаружило соотношение мужчин и женщин 19: 1 в эндемичное место в Колумбии.

    Эпидемиологическая информация о пузырчатке IgA скудна. Заболевание может возникнуть в любом возрасте и немного чаще встречается у женщин. Паранеопластическая пузырчатка встречается крайне редко и чаще встречается у взрослых среднего возраста, но может возникать и у детей.

    Патогенез

    Молекулярные механизмы, при которых связывание аутоантител с эпителиальными клетками приводит к акантолизу, все еще интенсивно обсуждаются. Было предложено несколько механизмов опосредованного антителами акантолиза, включая индукцию событий передачи сигнала, которые запускают разделение клеток и ингибирование функции адгезивных молекул через стерические препятствия.В частности, теория апоптолиза предполагает, что акантолиз является результатом опосредованной аутоантителами индукции клеточных сигналов, которые запускают ферментные каскады, которые приводят к структурному коллапсу клеток и сокращению клеток.

    Аутоантитела против различных поверхностных антигенов эпителиальных клеток были идентифицированы у пациентов с пузырчаткой.

    Десмоглеины — это антигены, наиболее широко изученные при пузырчатке обыкновенной и листовидной. Десмоглеины являются компонентами десмосом, интегральных структур межклеточной адгезии.

    Как и в случае многих других аутоиммунных заболеваний, факторы, вызывающие пузырчатку, плохо изучены. Как генетические факторы, так и факторы окружающей среды могут влиять на развитие пузырчатки.

    Ультрафиолетовое излучение было предложено как фактор, усугубляющий pemphigus foliaceus и pemphigus vulgaris, а пузырчатка, как сообщается, развивается после ожогов или кожных электрических повреждений. Вирусные инфекции, некоторые пищевые соединения, ионизирующее излучение и пестициды были предложены в качестве дополнительных стимулов для этого заболевания.

    Пемфигоид

    Пемфигоид — это группа субэпидермальных пузырей, аутоиммунных заболеваний, которые в первую очередь поражают кожу, особенно нижнюю часть живота, пах и сгибательные поверхности конечностей. Здесь аутоантитела (анти-BPA-2 и анти-BPA-1) направлены против базального слоя эпидермиса и слизистой оболочки.

    Состояние имеет тенденцию сохраняться в течение месяцев или лет с периодами обострения и ремиссии. Сообщалось о локализованных вариантах состояния, чаще всего поражающих нижние конечности и обычно поражающих женщин.

    Существует два преобладающих типа пемфигоида: пемфигоид слизистой оболочки (MMP), также называемый рубцовым пемфигоидом, и буллезный пемфигоид (BP). Патогенез и лечение этих состояний совершенно разные. Образование рубцов в пемфигоиде слизистой оболочки может привести к серьезной инвалидности.

    Типы пемфигоидов

    Пемфигоид слизистой оболочки (ММП) — это хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием пузырей, которые в первую очередь поражают различные слизистые оболочки тела, но также поражают кожу (в настоящее время ММП является предпочтительным термином для поражений, затрагивающих только слизистая).Он также известен как рубцовый пемфигоид (ХП), поскольку часто вызывает рубцевание.

    Чаще всего поражаются слизистые оболочки рта и глаз, но также могут поражаться слизистые оболочки носа, горла, гениталий и заднего прохода. Симптомы MMP различаются среди пораженных людей в зависимости от конкретного пораженного участка (ов) и прогрессирования заболевания. Заболевание обычно начинается в возрасте от 40 до 70 лет, и примерно в двух третях случаев поражения полости рта рассматриваются как начальное проявление заболевания.Пузыри со временем заживают, иногда с образованием рубцов. Прогрессирующее рубцевание может потенциально привести к серьезным осложнениям, поражающим глаза и горло.

    Нет никаких расовых или этнических пристрастий, хотя большинство исследований продемонстрировало соотношение женщин и мужчин примерно 2: 1. Диагноз MMP в основном основывается на анамнезе, клиническом осмотре и биопсии поражений.

    Буллезный пемфигоид (БП) — это субэпидермальное пузырчатое аутоиммунное заболевание, которое в первую очередь поражает кожу, особенно нижнюю часть живота, пах и сгибательные поверхности конечностей.Поражение слизистой оболочки наблюдается у 10-40% пациентов. Заболевание, как правило, сохраняется в течение месяцев или лет с периодами обострения и ремиссии.

    Спектр проявлений чрезвычайно широк, но обычно наблюдается зудящая сыпь с обширным образованием пузырей, напряженные пузырьки и пузыри (волдыри) с прозрачной жидкостью (может быть геморрагической) на явно нормальной или слегка эритематозной коже.

    Поражения обычно появляются на туловище и изгибах, особенно на внутренней стороне бедер.Волдыри могут иметь размер от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, и, хотя и имеют зуд, обычно заживают без рубцов.

    Иногда видны эрозии и корки. Также можно увидеть зудящие шишки (папулы) и корки (бляшки) с кольцевидным или фигурным рисунком. Характерной особенностью является то, что множественные буллы обычно возникают из больших (размером с ладонь или больше) неправильных бляшек крапивницы. Иногда также присутствует поражение слизистой оболочки (полости рта, глаз, гениталий), но поражение глаз редко.АД может быть трудно диагностировать на стадии «отсутствия пузырей», когда видны только зудящие красные приподнятые пятна. Эрозии встречаются гораздо реже, чем при пузырчатке, а знак Никольского отрицательный.

    BP характеризуется спонтанными ремиссиями, за которыми следуют вспышки активности заболевания, которые могут сохраняться годами. Даже без терапии АД часто самоограничивается, проходит через период от многих месяцев до лет, но может стать очень обширным.

    Сообщалось о локализованных вариантах заболевания, чаще всего поражающих нижние конечности и обычно поражающих женщин.Один из таких вариантов, локализованный пемфигоид вульвы, описанный у девочек в возрасте от 6 месяцев до 8 лет, проявляется повторяющимися вульварными пузырьками и изъязвлениями, которые не приводят к рубцеванию.

    Буллезный пемфигоид отличается от других кожных заболеваний с пузырями, таких как линейный дерматоз IgA, приобретенный буллезный эпидермолиз и ММП / рубцовый пемфигоид, по следующим клиническим признакам (его также можно отличить с помощью биопсии и некоторых иммунологических тестов):

    • Отсутствие атрофических рубцов;
    • Отсутствие поражения головы и шеи;
    • Относительное отсутствие поражения слизистой оболочки.

    Пемфигоид беременности (ПГ) — редкий аутоиммунный буллезный дерматоз беременности. Заболевание первоначально было названо герпесом гестации на основании морфологической герпетиформной особенности волдырей, но этот термин является неправильным, поскольку PG не имеет отношения к какой-либо активной или предшествующей герпесвирусной инфекции и не связан с ней. PG обычно проявляется на поздних сроках беременности с внезапным появлением чрезвычайно зудящих уртикарных папул и пузырей на животе и туловище, но поражения могут появиться в любое время во время беременности, а драматические обострения могут возникнуть во время или сразу после родов.ПГ обычно проходит спонтанно в течение нескольких недель или месяцев после родов.

    Эпидемиология

    Буллезный пемфигоид:
    • BP является наиболее частым заболеванием, вызывающим образование пузырей на коже (и слизистой оболочке), обычно поражающим пожилых людей (> 65 лет), но может возникать в любом возрасте и в любой расе.
    • Общая заболеваемость: ± 7-10 новых случаев на миллион жителей в год.
    • После 70 лет заболеваемость значительно возрастает.
    • Относительный риск для пациентов старше 90 лет в 300 раз выше, чем у пациентов младше 60 лет.
    • Женщины и мужчины страдают одинаково.
    • Оссаждающие факторы включают травмы, ожоги, ионизирующее излучение, ультрафиолетовое излучение и некоторые лекарства, такие как нейролептики и диуретики, в частности лазикс (фуросемид), тиазиды и антагонисты альдостерона.
    • Корреляция между активностью обострения АД и рецидивом основного рака предполагает такую ​​связь у некоторых пациентов.
    • Даже без терапии АД может самоограничиваться, разрешаясь в течение периода от многих месяцев до лет, но по-прежнему остается серьезным заболеванием, особенно у пожилых людей.
    • Вероятность 1-летней выживаемости может достигать 88,96% (стандартная ошибка 5,21%) с 95% доверительным интервалом (75,6%, 94,2%), но другие анализы документально подтвердили летальность в течение 1 года на уровне 25-30%. при пузырчатке средней и тяжелой степени даже на фоне терапии.

    Генетика: Генетическая предрасположенность, но не наследственная

    Пемфигоид беременных:
    • Состояние беременности (женщины детородного возраста).
    • В Соединенных Штатах Америки ПГ оценивается в 1 случай на 50 000-60 000 беременностей.
    • Не было продемонстрировано увеличения внутриутробной или материнской смертности, хотя с ПГ связана большая распространенность недоношенных детей и детей с малым для гестационного возраста (SGA).
    • Пациенты с PG имеют более высокую относительную распространенность других аутоиммунных заболеваний, включая тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса и злокачественную анемию.

    Гистология

    Самым ранним поражением БП является волдырь, возникающий в lamina lucida, между базальной мембраной кератиноцитов и lamina densa.Это связано с потерей закрепляющих нитей и гемидесмосом. Гистологически имеется инфильтрат из поверхностных воспалительных клеток и субэпидермальный волдырь без некротических кератиноцитов. Инфильтрат состоит из лимфоцитов и гистиоцитов и особенно богат эозинофилами. Рубцов нет.

    Приблизительно от 70% до 80% пациентов с активным АД имеют циркулирующие антитела к одному или нескольким антигенам зоны базальной мембраны.

    • Аутоантитела к ВР180 (и ВР230).
    • BP180 и BP230 — два компонента гемидесмосом, соединительных адгезионных комплексов.
    • Аутореактивный ответ Т-клеток на ВР180 и ВР230 регулирует продукцию аутоантител.
    • При прямой иммунофлуоресценции антитела откладываются в виде тонкой линейной структуры; и при иммунной электронной микроскопии они присутствуют в lamina lucida. (Напротив, антитела к антигенам зоны базальной мембраны, которые присутствуют при кожной красной волчанке, откладываются в виде гранул).

    Пемфигоид буллезный | Симптомы и лечение буллезного пемфигоида

    Патоморфология буллезного пемфигоида

    В технологическом тесте между цитоплазматическими отростками базальных клеток образуются многочисленные вакуоли, которые затем сливаются и образуют более крупные субэпидермальные пузыри на фоне резкого отека дермы. Пузырьковый покров — это неизмененный эпидермис, клетки которого растянуты, но межклеточные мостики не повреждены. В дальнейшем происходит некроз клеток эпидермиса.Регенерирующий эпидермис, выходящий с краев пузыря, постепенно захватывает его дно, в результате чего мочевой пузырь становится внутриэпидермальным, иногда подпороговым. Воспаление в дерме выражается по-разному. Если волдыри появляются на неизмененной коже, инфильтраты располагаются периваскулярно. Если волдыри образуются на фоне воспалительного процесса, инфильтраты в дерме очень массивны. Состав инфильтрата полиморфный, но преобладают преимущественно лимфоциты с примесью нейтрофильных и особенно эозинофильных гранулоцитов, которые также могут присутствовать в содержимом мочевого пузыря среди фибриновых нитей.При иммуноморфологическом исследовании инфильтратов М.С. Нестер и соавт. (1987) обнаружили в очагах поражения большое количество Т-лимфоцитов. Включая Т-хелперы и Т-супрессоры, макрофаги и внутриэпидермальные макрофаги. Подобный состав инфильтрата свидетельствует о роли клеточных иммунных ответов в формировании пузырей с вовлечением в процесс макрофагов. Электронно-микроскопическое исследование поражений на разных стадиях процесса показало, что на самых ранних стадиях наблюдается отек верхнего слоя дермы, а между базальными клетками в зоне базальной мембраны — небольшие вакуоли.Позже происходит расширение пространства между плазмолеммой базовой клетки и базальной пластинкой, которая является основанием мочевого пузыря. Затем он частично уплотняется и разрушается. Отростки базальных клеток контактируют с клетками подвздошной кости (фильтрат дермы, эозинофильные гранулоциты проникают в эпидермис и дефанулируют в нем, в 40% случаев возникает эозинофильный спонгиоз с наличием хемотаксического фактора в жидкости пузырьков. ) В 50% случаев в зоне базальной мембраны выявляются шаровидные тельца, гистологически, ультраструктурно и иммунологически не отличающиеся от таковых с красными плоскими вшами, красной волчанкой, дерматомиозитом и другими дерматозами.Метод прямой иммунофлуоресценции J. Horiguchi et al. (1985) ужили в нем иммуноглобулины G и M, компонент C3 комплемента и фибрин. Происхождение этих клеток связано с деструктивно измененным эпителиальным мочевым пузырем.

    Дифференцировать это заболевание от обычной пузырчатки несложно даже при внутриэпидермальной локализации волдырей. Пемфигус характеризуется первичными изменениями эпидермиса, где образуются акантолитические волдыри, тогда как при пемфигоиде акантолиз отсутствует, а изменения эпидермиса являются вторичными.Отличить буллезный пемфигоид от заболеваний с субэпидермальной локализацией волдырей очень сложно, а зачастую и невозможно. Пузырьки, которые образуются на невоспалительной основе, могут не содержать зозинофильных гранулоцитов, тогда их трудно отличить от пузырей при буллезном эпидермолизе или поздней кожной порфирии. Пузыри, возникшие на воспалительной основе, очень трудно отличить от волдырей при доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек и герпетиформном дерматите. При доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек на них наблюдается более интенсивное пузырьковое высыпание, чем при пемфигоиде.В отличие от герпетиформного дерматита при буллезном пемфигоиде отсутствуют сосочковые микроабсцессы, которые впоследствии образуют многокамерные пузыри. Буллезный пемфигоид отличается от мультиформных экссудативных видов отсутствием периваскулярно расположенных эозинофильных гранулонитов, расположенных рядом с сосочками дермы, мононуклеарным характером инфильтрата вблизи дермоэпидермального соединения и ранними эпилормальными изменениями в виде спонгиоза, экзоцитоза и некробиоза. Во всех затруднительных случаях необходима иммунофлуоресцентная диагностика.

    Гистогенез буллезного пемфигоида

    Пемфигоид, как и пузырчатка, относится к аутоиммунным дерматозам. Антитела при этом заболевании направлены против двух антигенов — BPAg1 и BPAg2. Антиген BPAg1 находится в местах прикрепления гемидесмосом в кератиноцитах базального слоя, антиген BPAg2 также находится в гемодесмической области и предположительно образован коллагеном XII типа.

    Иммуноэлектронно-микроскопическое исследование пероксидазо-антипероксидазным методом показало локализацию компонентов комплемента IgG, C3 и C4 в lamina lucida базальной мембраны и нижней поверхности базальных спиеллоцитов.Кроме того, компонент С3 комплемента находится на другой стороне базальной мембраны — в верхних частях дермы. В некоторых случаях обнаруживаются отложения IgM. Циркулирующие антитела против зоны базальной мембраны отмечаются в 70-80% случаев, что является патогенным для пемфигоида. Существует ряд работ, показывающих динамику иммуноморфологических изменений кожи в местах образования волдырей. Так, I. Carlo et al. (1979). Изучая кожу в области поражения, бета-лобулин, белок плазмы, регулирующий биологическую активность С3-компонента комплемента, был обнаружен в зоне базальной мембраны вместе с С3-компонентом комплемента иммуноглобулина G.T. Nishikawa et al. (1980) обнаружили антитела против базальных клеток в межклеточных пространствах.

    В гистогенезе мочевого пузыря ферменты, выделяемые клетками инфильтрата, также играют роль. Было обнаружено, что эозинофилы и макрофаги накапливаются около базальной мембраны, затем мигрируют через нее, накапливаются в lamina lucida и пространствах между базальными клетками и зоной базальной мембраны. Кроме того, в ответ на активацию комплемента происходит выраженная дегрануляция тучных клеток.Ферменты, выделяемые этими клетками, вызывают деградацию тканей и, таким образом, участвуют в формировании мочевого пузыря.

    Гистопатология

    Гистологически наблюдается отслоение эпидермиса от дермы с образованием субэпидермального пузыря. Акантолиза не отмечено. В результате ранней регенерации дна мочевого пузыря и его периферической части субэпидермальный пузырь становится как бы внутриэпидермальным. Содержимое мочевого пузыря состоит из гистиоцитов, лимфоцитов с примесью эозинофилов.

    Дно мочевого пузыря покрыто толстым слоем лейкоцитов и фибрина. Дерма отечна, диффузно инфильтрирована и состоит из гистиоцитарных элементов, лимфоцитов, количество эозинофилов варьирует.

    Сосуды расширены, эндотелий отечен. Из-за отсутствия акантолиза клетки Цанка отсутствуют на мазках-отпечатках. Расположение IgG и комплементарного компонента C3 отмечено вдоль базальной мембраны.

    Буллезный пемфигоид | Ключ для пластической хирургии

    Рис.4.1

    Буллезный пемфигоид. Типичные клинические признаки напряженных булл на эритематозной / уртикарной основе видны на верхней части спины этого пациента

    Рис. 4.2

    Гистология буллезного пемфигоида. (а). Окрашивание гематоксилином и эозином показывает субэпидермальный волдырь с воспалительным инфильтратом, демонстрируя преобладание эозинофилов. (б). Прямая иммунофлуоресценция, демонстрирующая отложение C3 вдоль дермально-эпидермального соединения (изображения любезно предоставлены Brian Swick, MD)

    В Соединенных Штатах годовой уровень смертности оценивается от 11 до 23% [ 7 , 9 , 10 ].Недавнее исследование показало, что смертность пациентов с АД ничем не отличается от смертности пациентов контрольной группы того же возраста, предполагая, что смертность пациентов с АД может быть вторичной по отношению к пожилому возрасту и сопутствующим заболеваниям, а не к проблемам, связанным с конкретным заболеванием [ 9 ]. Однако эти результаты противоречат другим исследованиям, показывающим более высокую смертность, чем ожидалось, в популяции того же возраста [ 7 ]. В целом, основная проблема для пациентов — это значительная заболеваемость, вызванная зудом и открытыми волдырями ран.Следовательно, лечение направлено на уменьшение этих симптомов, а также на облегчение заживления для предотвращения вторичных осложнений, включая инфекции.
    В настоящее время нет одобренных FDA лекарств для лечения буллезного пемфигоида. Лечение буллезного пемфигоида в основном основано на описаниях клинических случаев и опыте врача. В самом последнем Кокрановском обзоре, завершенном в 2010 г., было выявлено десять рандомизированных контрольных испытаний с участием 1049 пациентов [ 11 ]. Во всех исследованиях использовались разные критерии для сравнения с группой без плацебо.Доказательства, имеющиеся в литературе относительно эффективности стероидсберегающей терапии, будут рассмотрены ниже.

    Местная терапия

    Доказательства высокой эффективности местных кортикостероидов являются благоприятными, хотя и требуют много времени и могут быть связаны с плохим соблюдением пациентом режима лечения. Наилучшие доказательства получены в результате рандомизированного неслепого многоцентрового исследования 341 пациента с буллезным пемфигоидом от умеренной до тяжелой степени, которое показало, что лечение сильнодействующим кортикостероидом для местного применения (клобетазола пропионат) было столь же эффективным, а в группе «тяжелого заболевания» — превосходит лечение пероральным преднизоном (0.5 мг / кг / день для пациентов с умеренным заболеванием и 1,0 мг / кг / день для пациентов с тяжелым заболеванием) [ 12 ]. Среди пациентов с заболеванием средней степени тяжести не было значительных различий между общей выживаемостью, уровнем контроля через 3 недели или частотой тяжелых осложнений между двумя группами. Однако у пациентов с тяжелым заболеванием, получавших пероральный преднизон в дозе 1,0 мг / кг / день по сравнению с клобетазолом пропионатом, местный клобетазол превосходил пероральный преднизон с общей повышенной выживаемостью и лучшим контролем болезни через 3 недели.Тяжелые осложнения также были выше в группе, получавшей преднизон внутрь. Важно помнить, что это исследование проводилось в условиях стационара, при этом медсестры применяли местные стероиды два раза в день. Эти результаты не могут быть переданы тем, кто лечится в амбулаторных условиях, и время, связанное с применением местных стероидов на большой площади, вероятно, приведет к плохому соблюдению пациентом режима лечения.
    Последующее наблюдение за этим исследованием, рассматривавшее только схемы местной терапии, было выполнено у 312 пациентов с умеренным и обширным АД.Это исследование показало, что стандартный режим приема 40 г клобетазола в день с постепенным снижением дозы в течение 12 месяцев не лучше в борьбе с заболеванием, чем мягкий режим приема 10-30 г в день (в зависимости от веса и степени заболевания) с постепенным уменьшением в течение 4 месяцев [ 13 ] , что свидетельствует о целесообразности более низких начальных доз и более быстрого снижения.
    Ретроспективный отчет о 96 пациентах, получавших клобетазол пропионат, показал, что 62% контролировались только местными кортикостероидами и только 25% нуждались в дополнительном системном лечении [ 14 ].Другие исследования показывают быструю эпителизацию (4–17 дней) у госпитализированных пациентов при использовании только сильнодействующих местных кортикостероидов (клобетазола пропионата) без каких-либо местных или системных побочных эффектов [ 15 ].
    В одной серии случаев изучали использование местного такролимуса для лечения АД и описывали двух пациентов, принимавших несколько пероральных препаратов, включая пероральный преднизон. Когда был добавлен такролимус для местного применения, количество перорального преднизона было снижено, что было невозможно до добавления такролимуса для местного применения.Однако авторы отмечают, что местный такролимус значительно дороже, чем сильнодействующие местные кортикостероиды [ 16 ].

    Системные кортикостероиды

    Данные, доступные для лечения системными кортикостероидами, позволяют предположить, что тип стероида не имеет значения, а начальная доза от 0,5 до 0,75 мг / кг эквивалентов преднизона является достаточной для достижения контроля и ремиссии. Рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали местные и пероральные кортикостероиды, о которых говорилось выше, показало, что преднизон вводится в дозе 1.0 мг / кг / день не имело большей эффективности и ассоциировалось с увеличением заболеваемости по сравнению с 0,5 мг / кг / день [ 12 ]. Рандомизированное контрольное исследование, в котором рассматривалась начальная начальная доза преднизолона 0,75 мг / кг / день по сравнению с 1,25 мг / кг / день, не показало статистически значимой разницы в аналогичных параметрах между двумя группами через 21 день. Однако, когда снижение дозы было начато при половине начальной начальной дозы, у большего числа пациентов в группе высоких доз (55% против 33%) все еще не было никаких кожных повреждений [ 17 ].Рандомизированное контрольное исследование 57 пациентов, получавших метилпреднизолон по сравнению с преднизолоном в дозе 1,0–1,5 мг / кг, не показало различий в зуде или количестве пузырей между двумя системными кортикостероидами [ 18 ]. Ретроспективный обзор пациентов, получавших преднизон в дозе 1 мг / кг, показал, что время до подавления образования пузырей прямо пропорционально количеству пузырей [ 19 ], предполагая, что исходная тяжесть заболевания и продолжительность лечения пероральными стероидами, включая График снижения дозировки может быть более важным, чем начальная доза.

    Антибиотики и ниацинамид (никотинамид)

    Если рассматривать только антибиотики, доказательства ограничены. Ретроспективный обзор 22 пациентов с АД, получавших миноциклин в качестве адъювантной терапии, показал значительный ответ у шести пациентов, незначительный ответ у 11 и отсутствие ответа у пяти пациентов [ 20 ]. Thornfeldt и Menkes сообщают о двух случаях у мужчин, у которых их заболевание было устойчивым к сильнодействующим местным стероидам, но вылечилось тетрациклином (250–1000 мг в день), один в сочетании с пероральными стероидами.Ремиссия поддерживалась пероральным приемом тетрациклина один раз в день (250–500 мг) [ 21 ].
    В единственном открытом исследовании изучалось применение перорального эритромицина у пятнадцати пациентов с АД. Все пациенты имели противопоказания к системным кортикостероидам или иммуносупрессивной терапии и получали 1 г эритромицина 3 раза в день в течение 10-15 дней [ 22 ]. Десять из 15 пациентов ответили на монотерапию эритромицином в начальной фазе лечения и продолжили лечение по 1 г два раза в день.
    Хотя нет сообщений о применении ниацинамида в качестве монотерапии, имеются данные о применении ниацинамида в сочетании с антибиотиками тетрациклинового ряда. Существует одно рандомизированное открытое исследование, сравнивающее комбинацию 500 мг ниацинамида три раза в день и 500 мг тетрациклина четыре раза в день с терапией преднизоном у 20 пациентов с буллезным пемфигоидом [ 23 ]. Статистически значимых различий в параметрах ответа между двумя группами не было, хотя цифры были довольно небольшими.В литературе приведены две дополнительные серии случаев и два отчета о случаях, охватывающих в общей сложности 13 пациентов, успешно лечившихся тетрациклином (500–2000 мг / день) в дополнение к ниацинамиду (1500–2500 мг / день) [ 24 27 ].

    Дапсон

    Venning et al. изучили 15 пациентов с впервые установленным диагнозом АД, получавших дапсон в начальной дозе 50 мг в день с увеличением до 100 мг в день, если через 5-7 дней не наблюдалось никакого ответа. Пять пациентов показали полный ответ на лечение в течение 2 недель, у четырех не было ответа, и шесть пациентов считались частично ответившими на лечение [ 28 ].Bouscarat et al. ретроспективно изучено 36 пациентов с АД, получавших дапсон, и 15 из них получали дапсон в качестве монотерапии (50–200 мг в день). Из тех, кто лечился только дапсоном, 7% пациентов считались полными респондентами, а 20% — частичными. Пациенты, получавшие дапсон в сочетании с местными или пероральными стероидами, показали более высокий уровень ответа [ 29 ]. Как показывает это исследование, дапсон может играть роль адъювантной терапии при трудно поддающемся лечению АД, но не в качестве монотерапии.Имеется единственное исследование 13 пациентов с резистентным АД, нуждающихся в высоких дозах преднизона и азатиоприна, получавших дапсон в качестве адъювантной терапии (150–300 мг в день) с полной ремиссией у 12 пациентов. Пациентам было легче снизить дозу преднизона и поддерживать его с помощью статистически более низких доз преднизона, чем до начала приема дапсона [ 30 ]. Эти исследования показывают, что, хотя дапсон потенциально может быть альтернативой, не подавляющей иммунитет, он не кажется очень эффективным, особенно в качестве монотерапии.

    Азатиоприн

    В литературе доступны три рандомизированных контрольных испытания, одно когортное исследование и три серии случаев, посвященных изучению использования азатиоприна для лечения АД. Guillaume et al. взяли 100 пациентов с активным АД и случайным образом распределили их в одну из трех групп: только преднизолон (1 мг / кг / день), преднизолон + азатиоприн (100–150 мг / день) или преднизолон + 4 плазмафереза ​​большого объема. Не было разницы в количестве пациентов с полной ремиссией через 28 дней или через 6 месяцев, а тяжелые осложнения были самыми высокими в группе, принимавшей азатиоприн [ 31 ].Однако Burton et al. сравнивали азатиоприн плюс преднизон с одним преднизоном у 25 пациентов. Это исследование показало, что азатиоприн (2,5 мг / кг / день) снижает поддерживающую дозу преднизона на 45% без увеличения серьезных побочных эффектов или смертности [ 32 ]. Аналогичным образом, в рандомизированном контрольном исследовании, сравнивающем пероральный метилпреднизолон (0,5 мг / кг / день) плюс азатиоприн (2 мг / кг / день) с метилпреднизолоном и микофенолятмофетилом (1 г BID), полное выздоровление и тяжелые или опасные для жизни события наблюдались до быть похожими в обеих группах.Время до разрешения было быстрее в группе азатиоприна, хотя и не статистически значимо [ 33 ].
    В небольших когортных исследованиях и сериях случаев Ahmed et al. пришли к выводу, что комбинированная терапия азатиоприном и преднизоном, по-видимому, превосходит один преднизон в лечении АД у 36 пациентов, поскольку доза преднизона была снижена на 50% у людей, получавших азатиоприн [ 34 ]. Гривз и др. использовали азатиоприн у 11 пациентов, длительно принимавших преднизон, и у всех 11 пациентов прием преднизона был уменьшен или отменен; однако он предупредил, что кортикостероиды следует использовать вместе с азатиоприном во время острой стадии, поскольку он имеет медленное начало действия [ 35 ].4-летнее наблюдение за этими пациентами показало, что у 44% пациентов сохраняется ремиссия только на азатиоприне [ 36 ]. Небольшая серия (n = 5) монотерапии азатиоприном показала хороший ответ у четырех из пяти пациентов [ 37 ].
    В систематическом обзоре, опубликованном в 2011 г., были рассмотрены семь выше опубликованных исследований, в которых пациенты с буллезным пемфигоидом лечились азатиоприном, и сделан вывод о том, что рекомендация уровня 2А была дана для использования азатиоприна в сочетании с пероральными кортикостероидами.Не было доказано значительного преимущества азатиоприна с пероральными кортикостероидами по сравнению с монотерапией пероральными кортикостероидами, но комбинированная терапия может быть рассмотрена, когда существует потребность в сохраняющем кортикостероидном эффекте [ 38 ].

    Метотрексат

    Большинство данных, доступных для метотрексата, относится к адъюванту местных или пероральных кортикостероидов. Имеется сообщение об единственном случае 90-летнего мужчины, успешно пролеченного низкими дозами метотрексата в качестве монотерапии, которая вылечила его псориаз и АД [ 39 ].Дополнительные данные одного проспективного исследования, в котором 16 пациентов получали метотрексат в качестве терапии первой линии, показали, что 14 из 16 пациентов, которые не прекратили прием метотрексата из-за побочных эффектов, достигли клинической ремиссии к концу периода исследования; 10 пациентам (62,5%) был добавлен клобетазол для местного применения при сильном зуде [ 40 ]. Другие доступные доказательства взяты из серии дел. Dereure et al. изучали 18 пациентов, получавших сильнодействующие местные стероиды в течение 2–3 недель и начальную дозу метотрексата 7.5–10 мг в неделю с максимальной дозой 12,5 мг в неделю. У всех пациентов была достигнута полная ремиссия через 2 месяца, и все, кроме одного, поддерживали только метотрексат [ 41 ]. Хейлборн рассмотрел 11 случаев пациентов старше 70 лет, у которых АД не контролировалось сильнодействующими местными стероидами. Была начата терапия метотрексатом в низких дозах (5 мг / неделя) и увеличена до максимальной 12,5 мг / нед. Все пациенты ответили снижением активности заболевания [ 42 ]. Bohm et al. сообщили о трех успешных случаях использования метотрексата в качестве поддерживающей терапии после того, как ремиссия была достигнута с помощью местных или пероральных стероидов [ 43 ].Ретроспективный обзор диаграммы показал, что пять из восьми пожилых пациентов (средний возраст 73,5 года) с резистентным к лечению АД, все еще активными на пероральном преднизоне, имели клиренс через месяц после добавления низких доз метотрексата (5-10 мг / неделя), и все пациенты на метотрексате требуются более низкие дозы преднизона [ 44 ]. В другом ретроспективном обзоре сообщалось о 138 последовательных пациентах с новым диагнозом АД. Девяносто восемь пациентов начали лечение метотрексатом в дозе 5 мг в неделю, и 61 (62%) смогли продолжить монотерапию метотрексатом, в то время как 37 пациентов (38%) получили пользу от добавления преднизона.Только пяти пациентам, получавшим метотрексат, пришлось прекратить прием препарата из-за побочных эффектов, включая раздражение желудочно-кишечного тракта, анемию, повышение активности печеночных ферментов и преходящий альвеолит [ 45 ].

    Mycophenolate Mofetil

    За исключением перечисленного выше рандомизированного контрольного исследования, в котором сравнивали азатиоприн и микофенолят мофетил в качестве стероидсберегающих агентов, все другие доступные данные для микофенолата мофетила при лечении BP взяты из отчетов о случаях, включая в общей сложности пять пациентов успешно лечится в дозе 2 г / сут.У трех из этих пациентов микофенолят мофетил использовался в сочетании с пероральными стероидами в качестве стероидсберегающего средства. Системные стероиды были прекращены или снижены до физиологических доз в течение 1–5 месяцев без рецидива заболевания [ 46 48 ]. В одном сообщении также описывается, как два пациента успешно лечились микофенолятмофетилом в качестве монотерапии без использования каких-либо системных стероидов [ 48 ]. В дозах 2 г / день микофенолятмофетил обычно хорошо переносится, при этом наиболее частым побочным эффектом является раздражение желудочно-кишечного тракта.Также реже сообщалось о несколько повышенном риске бактериальных и вирусных инфекций и обратимой миелосупрессии.

    Циклоспорин

    Есть два опубликованных отчета об использовании циклоспорина для лечения буллезного пемфигоида. Barthelme et al. ретроспективно изучили семь пациентов, получавших циклоспорин в дозе 6-8 мг / кг / день [ 49 ]. Четырех пациентов лечили только циклоспорином, и у двоих из них лечение было признано неэффективным. Лечение было успешным у всех пациентов, получавших кортикостероиды в дополнение к циклоспорину во время обострений, но у 2/3 пациентов развился рецидив после прекращения приема циклоспорина.Основными побочными эффектами были повышение креатинина, которое было обратимым, и гипертония. В другой серии случаев сообщается об успешном лечении двух пациентов циклоспорином (6 мг / кг / день) с коротким клиническим наблюдением. Один также принимал преднизон 20 мг в день, который был постепенно снижен и прекращен через 2 месяца после начала приема циклоспорина. Второй пациент лечился циклоспорином в течение 3 месяцев с ремиссией заболевания в течение 2 месяцев после прекращения приема циклоспорина [ 50 ].

    Плазмаферез

    Плазмаферез был давним терапевтическим методом лечения острого АД, обычно в сочетании с системными стероидами, и первое сообщение об его успехе было опубликовано во французской литературе в 1979 году [ 51 ].В этом исследовании описаны 12 пациентов, получавших пероральный преднизолон (0,5 мг / кг) и четыре больших объема (1,5 × теоретические объемы плазмы) в течение 2 недель. Восемь из двенадцати пациентов достигли контроля над заболеванием к 1 месяцу. Пятеро из этих восьми пациентов смогли успешно снизить дозу стероидов без обострения болезни. Из четырех пациентов, которые не контролировались на начальном этапе лечения, всем потребовалось увеличение преднизона до 0,75 мг / кг (три пациента) и до 1 мг / кг / день с четырьмя дополнительными заменами плазмы у одного пациента [ 52 ].После этого первоначального исследования было начато многоцентровое рандомизированное исследование. Все пациенты получали преднизолон (0,3 мг / кг), количество которых увеличивалось еженедельно, если заболевание оставалось активным, и 24 из 41 пациента также получали восемь обменов плазмы большого объема в течение 4 недель. Начальная доза преднизолона была эффективной у 13 из 22 пациентов, получавших плазмаферез, но ни у одного из 15 пациентов, получавших только преднизолон. Контроль над заболеванием был достигнут при средней суточной дозе преднизолона 0,52 мг / кг в группе плазмафереза ​​и 0.97 мг / кг в другой группе [ 53 ]. Как обсуждалось ранее, Guillaume et al. изучили 100 пациентов с активным АД, которые были случайным образом разделены на одну из трех групп: только преднизолон (1 мг / кг / день), преднизон + азатиоприн (100–150 мг / день) или преднизолон + 4 плазмафереза ​​большого объема, и обнаружили нет разницы при добавлении плазмафереза ​​к системным стероидам [ 31 ].
    Несмотря на эти противоречивые результаты, существуют более мелкие отчеты о случаях и серии случаев, которые поддерживают использование плазмафереза ​​для лечения АД [ 54 61 ].Одно исследование 21 пациента, сравнивающее стероиды в сочетании с плазмаферезом и только стероиды, показало, что добавление плазмафереза ​​приводило к снижению частоты рецидивов через 6 месяцев и требовало более низких доз стероидов [ 61 ]. Egan et al. обнаружили, что плазмаферез является эффективной стероидсберегающей терапией в своей серии из 10 пациентов. Тем не менее, они указали, что из-за его высокой стоимости и потенциальной заболеваемости плазмаферез не следует рекомендовать в качестве терапии первой линии при буллезном пемфигоиде и использовать только для упорных случаев [ 55 ].

    Иммуноадсорбция

    Иммуноадсорбция (также называемая иммуноаферезом) похожа на плазмаферез, но специфически удаляет только иммуноглобулин и иммунные комплексы из кровотока пациентов. Хотя он используется в других частях мира, когда желательно немедленное снижение циркулирующих антител, в настоящее время он не одобрен для использования при аутоиммунной болезни, связанной с пузырями в Соединенных Штатах. Отчеты о клинических случаях показывают, что его можно успешно использовать в сочетании с пероральными стероидами и другими иммуносупрессивными препаратами с меньшими побочными эффектами, ограничивающими лечение, чем при плазмаферезе [ 62 ].

    Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)

    Первоначальные исследования использования ВВИГ для лечения АД показали безуспешные результаты. Godard et al. сообщили об исследовании 11 пациентов с АД после предыдущего лечения пероральным преднизоном, которые затем получали инфузию ВВИГ [ 63 ]. Девять пациентов получали 400 мг / кг / день × 5 дней в качестве монотерапии, а двое получали 100 мг / кг / день, а затем 300 мг / кг / день в течение всего 5 дней. Двое пациентов также получали низкие дозы преднизолона (0.2–1,0 мг / кг / сут). У одного пациента в группе монотерапии и у обоих пациентов в группе низких доз IVIG улучшения не наблюдалось. У остальных восьми пациентов наблюдалось быстрое уменьшение зуда и уменьшение образования новых волдырей.
    Другая серия случаев из 15 пациентов с АД, у которых наблюдались значительные побочные эффекты при традиционной терапии, сообщила о более успешных результатах после лечения с помощью ВВИГ [ 64 ]. Все пациенты получили клиническую ремиссию через 2–4 месяца монотерапии ВВИГ в дозе 2 г / кг в течение 3 дней каждые 4 недели до тех пор, пока не перестанут появляться новые очаги поражения.Затем интервал между последующими инфузиями увеличивали по мере переносимости. О серьезных побочных эффектах не сообщалось. Серия случаев с изучением титров ELISA у десяти пациентов, получавших ВВИГ (2 г / кг вводили в течение 3 дней каждые 4 недели до выздоровления), показала, что лечение ВВИГ вызывало постепенное снижение титров ВР180 и ВР230 [ 65 ].
    Остальные доступные данные получены из отчетов о случаях в общей сложности девяти пациентов [ 66 71 ]. В этих отчетах нет единого протокола или долгосрочного наблюдения.Однако у трех пациентов лечение было признано неэффективным. Шесть пациентов, которые ответили на ВВИГ, показали стероидсберегающий эффект при дозах от 1 до 2 г / кг / цикл ВВИГ, вводимых каждые 2–4 недели. Следовательно, кажется, что внутривенное введение иммуноглобулина может быть альтернативным лечением, если обычное пероральное лечение противопоказано или непереносимо, но его необходимо вводить каждые 4 недели для поддержания контроля над буллезным пемфигоидом.

    Ритуксимаб

    В настоящее время имеются сообщения о 20 случаях лечения АД ритуксимабом.Lourari et al. представлены пять пациентов, получавших ритуксимаб 375 мг / м 2 еженедельно × 4 недели [ 66 ]. Все пятеро получали местные стероиды, двое также лечились пероральными стероидами (20 мг в день и 40 мг в день), а один — вторым иммунодепрессивным агентом (азатиоприн). У трех пациентов была полная ремиссия АД. У одного была частичная ремиссия, и один пациент с ишемической болезнью сердца умер через 10 дней после первой инфузии. Через 11 месяцев одному пациенту потребовался повторный курс ритуксимаба.Hall et al. лечили семь пациентов со стойкой активностью заболевания преднизоном в дозе 17,5 мг или более в день, ритуксимаб в дозе 1000 мг в дни 0 и 14 [ 67 ]. Все пациенты продемонстрировали прекращение активности заболевания и переносили инфузии без серьезных побочных эффектов. Через шесть месяцев после лечения все пациенты были снижены до 25% от начальной дозы преднизона или 10 мг в день. У двух пациентов действительно произошла вспышка болезни через 7 и 11,5 месяцев.
    Из других сообщений о случаях было восемь взрослых [ 68 73 ], получавших ритуксимаб.Шесть первоначально лечились онкологической дозой 375 мг / м 2 еженедельно × 4 недели, а двое лечили ревматологической дозой 1000 мг в дни 0 и 14. Шесть из восьми пациентов лечились сопутствующей системной терапией. Четыре требовали второго цикла. У одного пациента развилась энтеропатия, вызванная Clostridium difficile, через 4 недели после последней инфузии ритуксимаба и впоследствии он умер после развития внутрибольничной пневмонии [ 73 ]. Остальные семь пациентов достигли полной ремиссии при среднем сроке наблюдения 23 месяца.

    Циклофосфамид

    Существуют опасения относительно лечения буллезного пемфигоида циклофосфамидом, учитывая серьезные побочные эффекты циклофосфамида. В ретроспективном исследовании десяти пациентов, получавших циклофосфамид 100 мг / день, в дополнение к пероральным стероидам, три пациента умерли в первые 3 месяца из-за побочных эффектов циклофосфамида [ 74 ]. У четырех пациентов развилось нелетальное подавление костного мозга и сепсис. Однако в конце периода наблюдения пять пациентов достигли клинической ремиссии без дополнительного лечения.Gaul et al. опубликовали ретроспективное исследование 20 пациентов с рефрактерным АД, получавших пероральный циклофосфамид (50–100 мг / день) [ 75 ]. Одиннадцать пациентов достигли полной клинической ремиссии: восемь пациентов получали 50 мг / день и трое — 100 мг / день. Четыре пациента не прошли лечение, а еще один пациент сам прекратил лечение из-за плохого соблюдения режима лечения. У 12 из 20 пациентов развилось угнетение функции костного мозга, но только у троих потребовалось прекращение терапии. У одного пациента были невыносимые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, а другой умер от сердечной недостаточности, которая не была связана с циклофосфамидом.В окончательном отчете о случае женщины с АД, не реагирующей на все другие методы лечения, сообщалось об успехе импульсного внутривенного введения дексаметазона (100 мг в день × 3 дня) ежемесячно и 50 мг циклофосфамида в день без каких-либо побочных эффектов, ограничивающих лечение, в течение 9 месяцев лечения [ 76 ].

    Омализумаб

    Появляются доказательства того, что специфическое воздействие на IgE может облегчить симптомы у пациентов с АД без риска побочных эффектов от широкой иммуносупрессии. Омализумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело, которое связывается с IgE, предотвращая его связывание как с рецепторами высокого, так и с низким сродством к IgE.Первоначально он был одобрен FDA для лечения астмы средней и тяжелой степени, но недавно был одобрен для лечения хронической крапивницы, и исследования показывают, что он также может быть эффективным при лечении АД. Yu et al. опубликовали серию случаев шести пациентов с устойчивым АД, неспособных прекратить прием высоких доз кортикостероидов, получавших омализумаб. Его дозировали с использованием номограммы дозирования астмы, которая основана на весе и уровнях сывороточного IgE. Пять из шести пациентов ответили на лечение омализумабом без каких-либо серьезных побочных эффектов.Трое использовали омализумаб в качестве монотерапии, а двое других использовали его в качестве стероидсберегающего средства для индукции и поддержания ремиссии [ 77 ]. Дюфур и его коллеги сообщили о лечении 5-месячного младенца с тяжелым, упорным ювенильным АД омализумабом в качестве монотерапии. Образование новых пузырей прекратилось после первоначальной инъекции, и было достигнуто полное клиническое исчезновение [ 78 ]. В другом недавно опубликованном отчете о 28-летнем мужчине с АД, у которого не получилось лечения системными стероидами и ежедневным циклофосфамидом, значительно улучшилось состояние после двух доз омализумаба [ 79 ].Хотя первоначальные отчеты обнадеживают, необходимы дальнейшие исследования с большей группой пациентов с АД для изучения долгосрочного ответа и сравнения омализумаба с другими стероидсберегающими агентами.

    Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

    Связанные

    В чем разница между вульгарной пузырчаткой и буллезным пемфигоидом?

    Вот два заболевания, которые легко спутать: вульгарная пузырчатка и буллезный пемфигоид.Для обоих заболеваний характерны буллы (большие, похожие на волдыри поражения кожи), и оба имеют в своем названии слово «пузырчатка» («пузырчатка» происходит от греческого слова pemphix , что означает волдырь, что имеет смысл). Так в чем разница между ними?

    Pemphigus vulgaris
    Вот ключ к различению этих двух заболеваний. «Пемфигус» используется очень специфическим образом (можно подумать, что его можно использовать для описания любого расстройства, связанного с образованием пузырей, но не так!). Он используется для описания пузырей, вызванных аутоантителами против связей между клетками эпидермиса.

    Pemphigus vulgaris, что неудивительно, является наиболее распространенным типом пузырчатки («вульгарный» — происходит от латинского vulgaris , что означает широкая публика). Это происходит в основном у взрослых в возрасте от 30 до 60 лет и характеризуется большими вялыми пузырями, которые легко лопаются (у большинства пациентов вы увидите больше разорванных пузырей, покрытых коркой, чем целых). У пациентов часто сначала появляются пузыри и язвы во рту, а затем появляются пузыри на коже.

    При этом заболевании у пациентов появляются аутоантитела против десмоглеинов, которые являются частью точечных десмосом (межклеточных соединений, которые соединяют клетки шиповидного слоя друг с другом).Антитела разрушают десмосомы, нарушая связи между плоскими клетками эпидермиса и вызывая очень поверхностные, внутриэпидермальные, хрупкие пузыри.

    Если вы проведете иммунофлуоресценцию на коже, вы увидите своего рода очертание каждой отдельной эпидермальной клетки (потому что в соединениях между клетками есть аутоантитела). Лечение состоит из иммунодепрессантов; прогноз различен, но у многих пациентов уровень смертности выше нормы.

    Буллезный пемфигоид
    Это заболевание называется пемфигоидом , а не пузырчаткой, потому что оно похоже на пузырчатку, но на самом деле это не так! Пемфигус характеризуется наличием аутоантител против связей между эпидермальными клетками.При буллезном пемфигоиде у пациентов есть аутоантитела, но они , а не , направлены против связей между эпителиальными клетками.

    В буллезном пемфигоиде антитела направлены против гемидесмосом (специализированных межклеточных соединений, которые прикрепляют эпителиальные клетки к базальной мембране). Это означает, что пузыри на самом деле являются субэпидермальными, поэтому они менее хрупкие, чем пузыри обыкновенной (если вы увидите пациента с буллезным пемфигоидом, вы увидите множество неповрежденных напряженных пузырей, а не скопление разорванных пузырей, покрытых корками. ).Паттерн иммунофлуоресценции, соответственно, другой — вы увидите только линию у основания эпидермиса (а не кружевные очертания эпидермальных клеток, которые вы видите в пузырчатке обыкновенной).

    Пациенты с буллезным пемфигоидом, как правило, пожилого возраста, и клинические проявления сильно различаются (но обычно болезнь начинается не во рту, как вульгарная пузырчатка). Обычно это менее серьезное заболевание, так как волдыри часто не разрываются (поэтому вероятность инфицирования и рубцевания меньше).

    Итак, если вы помните, что пузырчатка — это заболевание, которое имеет внутриэпидермальные антитела, тогда вы можете сохранить клиническую картину и картину иммунофлуоресценции этих двух заболеваний.

    Еще патология!

    Буллезное импетиго — фотографии, причины, лечение и природные средства защиты

    Страдает ли ваш ребенок красными, заполненными гноем волдырями на коже, которые безболезненны, но сильно зудят? Буллезное импетиго может быть причиной этого состояния.Прочтите и узнайте, что такое буллезное импетиго, его причины, симптомы, диагностика и лечение.

    Определение буллезного импетиго


    Изображение 1
    — Буллезное импетиго
    Источник — изображениеимпетиго

    Буллезное импетиго — это заболевание, при котором на поверхности кожи образуются большие пузыри, заполненные жидкостью. Это подтип заразной кожной инфекции, известной как импетиго. Болезнь поражает как взрослых, так и детей, но обычно чаще встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет.

    Симптомы буллезного импетиго

    Симптомы буллезного импетиго:

    Большие пузырьки

    Буллезное импетиго Инфекции характеризуются появлением крупных пузырьков на коже больных. Буллезные волдыри от импетиго могут возникать на разных участках кожи. Однако чаще они встречаются на руках, туловище и ногах. Также часто можно встретить буллезное импетиго на ягодицах.

    Гной

    Кисты обычно опухшие и заполнены прозрачным гноем желтого цвета.

    Безболезненные, нежные волдыри

    При буллезном импетиго боль возникает очень редко. Эти волдыри обычно безболезненны. Буллезные высыпания импетиго нежные и часто рвутся.

    Красная, зудящая кожа

    Когда кисты разрываются, выделяя жидкость, содержащуюся внутри них, область кожи вокруг волдырей становится зудящей и красной.

    Dark Crust

    Волдыри изначально покрыты желтой корочкой. На заключительных стадиях часто можно обнаружить темную корку, формирующуюся над волдырями, которая в конечном итоге исчезает по мере заживления пораженного человека.

    Причины буллезного импетиго

    Везикулы буллезного импетиго обычно вызываются бактериями Staphylococcus Aureus. В некоторых случаях бактерии Streptococcus также являются причинным фактором. При буллезном импетиго бактерии вырабатывают токсин. Токсины буллезного импетиго уменьшают адгезию между клетками, что приводит к разделению между верхним слоем кожи или эпидермисом и слоем кожи, известным как дерма, расположенным непосредственно под ним.

    Бактериальная инфекция в основном связана с использованием кремов для кожи и подгузников.Также считается, что инфекция возникает в результате солнечных ожогов.

    Буллезное импетиго также часто считается результатом давления на кожу. Часто предполагается, что ношение обтягивающей одежды приводит к локализованному формированию буллезного импетиго.

    Диагностика буллезного импетиго

    Буллезное импетиго обычно выявляется путем наблюдения за внешним видом кожи. В некоторых случаях берут образец кожи или поражения и культивируют, чтобы проверить, нет ли роста бактерий стафилококка или стрептококка.Буллезное импетиго диагностируется при положительном результате.

    Дифференциальный диагноз буллезного импетиго

    Дифференциальный диагноз буллезного импетиго заключается в том, чтобы отличить заболевание от других подобных заболеваний, вызванных инфекцией

    • Herpes Zoster
    • Herpes Simplex
    • Pemphigus Vulgaris
    • Bullous Pemphigryoid
    • Pemphigus Foliaceus

    • Аллергический контактный дерматит.

    Лечение буллезного импетиго

    Лечение буллезного импетиго включает использование антибиотиков, бактерицидных мазей и противовоспалительных препаратов.

    Антибиотики

    У пациентов с буллезным импетиго антибиотики используются на начальных стадиях заболевания. Кремов с антибиотиками обычно достаточно для уничтожения бактерий и лечения инфекции. На поздних стадиях буллезного импетиго могут потребоваться пероральные антибиотики, такие как флуклоксациллин, эритромицин или диклоксациллин.

    Бактерицидные мази

    Бактерицидные мази, такие как неоспорин, фузидиевая кислота, хлорамфеникол и мупироцин, доказали свою эффективность при лечении легких случаев заболевания.

    Противовоспалительные препараты

    При лечении буллезного импетиго антибиотики могут сопровождаться противовоспалительными препаратами, также могут использоваться для уменьшения отека волдырей на коже.

    Природные средства от буллезного импетиго

    Естественное лечение буллезного импетиго включает:

    Мыло для мыла

    Осторожно промывайте волдыри водой с антибактериальным мылом несколько раз в день.Это помогает удалить корочки и предотвратить зуд кожи из-за дренажа. Он также предотвращает рост бактерий и микробов в этом регионе.

    Применение раствора уксуса

    Смешайте столовую ложку белого уксуса с одной пинтой воды. Смочите волдыри небольшим количеством этого раствора и аккуратно смойте через 20 минут. Это помогает ослабить струпья и легко их удалить.

    Управление буллезным импетиго

    Управление буллезным импетиго включает:

    Ношение свободной одежды

    Если буллезное импетиго появляется в локализованном участке кожи, важно носить свободную одежду, снимающую давление с кожи. поверхность кожи.

    Как избежать прикосновения к волдырям

    Буллезное импетиго часто возникает и осложняется из-за прикосновения к ссадинам и волдырям на коже нечистыми руками. Это передает грязь и микробы с рук к поражениям и способствует бактериальной инфекции.

    Инкубационный период буллезного импетиго

    Инкубационный период буллезного импетиго составляет от 1 до 3 дней.

    Заразно ли буллезное импетиго?

    Буллезное импетиго — заразное заболевание, возникающее в результате бактериальной инфекции.Инфекция может передаваться другим людям при физическом контакте. Пациенту также рекомендуется не выходить на улицу и не общаться с другими людьми, так как это может передать болезнь. Поскольку синдром буллезного импетиго чаще всего поражает детей, в начальный период выздоровления их лучше не отправлять в школу.

    Продолжительность буллезного импетиго

    Буллезная сыпь импетиго обычно проходит через несколько недель для полного исчезновения. Однако период заживления буллезного импетиго может быть дольше, если инфекция носит тяжелый характер.

    Осложнения буллезного импетиго

    Буллезное импетиго — заболевание, которое проходит самостоятельно. Естественно, никаких сложных условий это не создает. Однако у некоторых людей неизлечимая инфекция буллезного импетиго может привести к эритеме, разновидности импетиго.

    Профилактика буллезного импетиго

    Кожную инфекцию буллезного импетиго можно предотвратить следующими способами:

    Предотвращение травм кожи

    Поверхность кожи должна быть чистой и свободной от всех травм, раздражений и ссадин.Любые порезы или пятна на поверхности кожи должны быть чистыми.

    Соблюдайте правила гигиены

    Соблюдайте правила гигиены, чтобы избежать многих кожных инфекций и заболеваний. Регулярные ванны и мытье тела хорошим мылом предотвращают поселение и рост бактерий.

    Фотографии буллезного импетиго

    Хотите знать, как выглядит буллезное импетиго? Вот несколько полезных фотографий буллезного импетиго, которые вы можете проверить. Взгляните на эти фотографии буллезного импетиго и узнайте все о внешнем виде этого состояния.

    Изображение 2 — Буллезное импетиго Изображение
    Источник — adhb.net.nz

    Изображение 3 — Буллезное импетиго Фото
    Источник — adhb.net.nz

    Если вы обнаружите симптомы буллезного Импетиго у детей или взрослых в вашей семье, позвоните своему врачу и назначьте встречу. Буллезное импетиго — это неопасное заболевание, но оно может в течение некоторого времени доставлять пациенту серьезный дискомфорт. Лучше всего позволить опытному медицинскому работнику облегчить дискомфорт с помощью проверенных медицинских методов, чтобы ваш ребенок выздоровел через несколько дней.

    Ссылки :

    http://www.wisegeek.com/what-is-bullous-impetigo.htm

    http://en.wikipedia.org/wiki/Impetigo

    http: // www. errordiagnosis.com/medical/bullous_impetigo_of_newborn.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.