Первичный билиарный цирроз лечение: Первичный билиарный цирроз (K74.3) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Содержание

Цирроз печени у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19

 
 
Название протокола: Цирроз печени у взрослых

Цирроз печени  – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов регенерации. Цирроз печени представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени (определение ВОЗ).
 
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10:
К70 Алкогольная болезнь печени
К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени
К70.1 Алкогольный гепатит
К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени
К70.3 Алкогольный цирроз печени
К70.4 Алкогольная печеночная недостаточность
К71 Токсическое поражение печени
К71. 0 Токсическое поражение печени с холестазом
К71.1 Токсическое поражение печени с печеночным некрозом
К71.2 Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита
К71.3-71.5 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического гепатита
К71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени
К72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
К72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность
К73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках
К74 Фиброз и цирроз печени
К74.0 Фиброз печени
К74.1 Склероз печени
К74.3 Первичный билиарный цирроз
К74.4 Вторичный билиарный цирроз
К74.5 Билиарный цирроз неуточненный
К75 Другие воспалительные болезни печени
К75.2 Неспецифический реактивный гепатит
К75.3 Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках
К76 Другие болезни печени
К76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках
К76. 1 Хроническое пассивное полнокровие печени
К76.2 Центрилобулярный геморрагический некроз печени
К76.3 Инфаркт печени
К76.5 Веноокклюзионная болезнь печени
К76.6 Портальная гипертензия
К76.9 Другие уточненные болезни печени
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АЖ–асцитическая жидкость;
АЛТ–аланинаминотрансфераза;
анти-LKM1  –антитела печеночно-почечным микросомам
АСТ–аспартатаминотрансфераза
АЧТВ–активированное частичное тромбопластиновое время,
ВРВП–варикозное расширение вен пищевода;
ГГТП–гаммаглутамилтранспептидаза;
ГПС–гепатопульмональный синдром;
ГРС–гепаторенальный синдром;
ГЦК –гепатоцеллюлярная карцинома;
КНФ–Казахстанский национальный формуляр;
КТ–компьютерная томография;
ЛС–лекарственные средства;
МВА–микроволновая аблация;
МРТ–магнитнорезонансная томография;
НПВС–нестероидные противовоспалительные средства;
ОАК–общий анализ крови;
ОАМ–общий анализ мочи;
ОЖСС–общая железосвязывающая способность;
ОПН–острая почечная недостаточность;
ПМЯЛ–полиморфноядерные лейкоциты;
ПТИ–протромбиновый индекс;
ПЭ;–печеночная энцефалопатия;
РЧА–радиочастотная аблация;
СН–сердечная недостаточность;
Т4свободный–тироксин свободный;
ТП–Трансплантация печени;
ТТГ–тиреотропный гормон;
УДХК–урсодезоксихолевая кислота;
УЗИ–ультразвуковое исследование;
ФПН–фулминантная печеночная энцефалопатия;
ХСН–хроническая сердечная недостаточность;
ХЭПА–химиоэмболизация печеночной артерии;
ЦП–цирроз печени;
ЩФ–щелочная фосфатаза;
ЭКГ–электрокардиограмма;
ЭГДС–эзофагогастродуоденоскопия;
ЭхоКГ–эхокардиография;
AASLD–Американская ассоциация по изучению болезней печени;
EASL–Европейская ассоциация по изучению печени;
IAC–международное общество по изучению асцита;
SAAG–serum albumin-ascites gradient (альбуминовыйградиент).
 
Дата разработки протокола: 2013 год.
   
Дата пересмотра протокола:
2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: гастроэнтерологи, гепатологи, инфекционисты, хирурги, хирурги – трансплантологи, онкологи, терапевты, врачи общей практики  
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций представлена в Таблице 1.
Таблица 1. Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета–анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай–контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай–контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С Когортное или исследование случай–контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

 

Первичный билиарный цирроз печени | EUROLAB

Первичный билиарный цирроз печени — аутоиммунное заболевание печени, проявляющееся в виде малосимптомного хронического деструктивного негнойного холангита, проходящее стадию холестаза, которая завершается формированием цирроза.

Первичный билиарный цирроз — холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, которым чаще страдают женщины в возрасте 40-60 лет.

Первичный билиарный цирроз привлекает большое внимание в связи с ростом заболеваемости и отсутствием существенных сдвигов в выяснении этиологии, патогенеза и возможностей терапии болезни. В настоящее время достоверно установлена неинфекционная природа первичного билиарного цирроза и ведущее значение в его патогенезе аутоиммунных клеточных реакций по типу «трансплантат против хозяина». Роль трансплантата играет собственная печень больного. Поражение печени при первичного билиарного цирроза может быть результатом аномальной иммунной реакции, направленной против антигенов гистосовместимости (HLA) клеток дуктулярного эпителия. При реакции отторжения печеночного трансплантата, обусловленной несовместимостью HLA-антигенов пересаженной печени и хозяина, у донора развивается хронический негнойный деструктивный холангит, неотличимый от наблюдаемого при первичном билиарном циррозе. У больных первичным билиарным циррозом отмечено преобладание генотипов HLA-DR3, DR4 или DR2. Белки серии DR определяют тип иммунного ответа.

При первичном билиарном циррозе выявляется недостаточность иммунной супрессорной системы, которая может служить маркером генетической предрасположенности.

Антигены, абсорбируемые из желчи или эпителия желчных канальцев, встречаясь с циркулирующими антителами, вызывают образование перидуктулярных гранулем при первичном билиарном циррозе. Таким образом, за явления холестаза при холестатическом гепатите и первичном билиарном циррозе печени ответственны аутоиммунные процессы.

Несмотря на иммунный генез, лечение иммунодепрессантами (преднизолон, азатиоприн) в противоположность аутоиммунному ХАГ вызывает умеренный симптоматический, в основном «отбеливающий» эффект, т.е. снижается интенсивность желтухи и зуд кожных покровов. Иммунодепрессанты не приостанавливают прогрессирование первичного билиарного цирроза и способствуют развитию одного из серьезных осложнений — остеопороза.

Первичный билиарный цирроз болеют преимущественно женщины (соотношение женщин и мужчин составляет 10:1), чаще в возрасте 35 лет и старше. Первичный билиарный цирроз составляет 6-12% среди всех циррозов печени.

При первичном билиарном циррозе мелкие внутрипеченочные желчные протоки вовлекаются в гранулематозные реакции с постепенной их облитерацией и исходом в цирроз. При первичном билиарном циррозе воспалительная аутоиммунная деструкция мельчайших внутрипеченочных желчных ходов сопровождается блокадой выделения желчи и поступлением ее составных частей в кровь, сочетается с перипортальным гепатитом, ступенчатым некрозом гепатоцитов и развитием фиброзных септ, распространяющихся от портальных трактов к центру дольки. Эти процессы определяют прогрессирование начальной стадии заболевания — хронического холестатического гепатита в цирроз печени сначала септального, а затем макронодулярного типа.

Первоначально были описаны 4 последовательные морфологические стадии эволюции первичного билиарного цирроза:

  1. Стадия негнойного деструктивного холангита.

  2. Стадия дуктулярной пролиферации с новообразованием желчных канальцев и последующей их деструкцией, что сопровождается разрушением пограничной пластинки портальных трактов воспалительными инфильтратами, ступенчатыми некрозами перипортальных гепатоцитов и холестазом (желчные тромбы в перипортальных канальцах).

  3. Стадия рубцевания со значительным уменьшением воспалительной реакции и числа внутридольковых и междольковых желчных канальцев и развитием исходящих из портальных трактов в дольку фиброзных септ в сочетании с выраженным холестазом.

  4. Терминальная стадия — развитие узлового или смешанного типа цирроза печени с холестазом на фоне резкого обеднения паренхимы печени желчными канальцами. Симптомы заболевания нарастают постепенно, проявляясь кожным зудом с желтухой и без нее.

Наиболее типичным начальным симптомом первичного билиарного цирроза, наблюдаемым у 50-64% больных, является зуд кожи, вначале интермиттирующий, а затем постоянный, усиливающийся после ванны и в ночное время. Нередко зуд, продолжающийся от полугода до 5-10 лет (до появления холестатической желтухи), бывает единственным симптомом болезни и может не сопровождаться гепатомегалией, желтухой или астеновегетативным синдромом. В связи с этим больные часто лечатся по поводу почесухи, нейродермита, аллергических заболеваний кожи, чесотки.

Между тем стойкий зуд кожи должен в первую очередь наводить на мысль о возможности заболевания внутренних органов, а не кожи. Зуд наблюдается не только при холестазе, но и у 50% больных при лимфогранулематозе, полицитемии и других миелопролиферативных заболеваниях. Поражение печени уже на данной стадии подтверждается у большинства больных повышенной более чем в 2-3 раза активностью щелочной фосфатазы и лейцинаминопептидазы сыворотки крови, часто имеет место гиперхолестеринемия и гипераминотрансфераземия. Зуд кожи при первичном билиарном циррозе обусловлен раздражением кожных рецепторов не экскретируемыми печенью желчными кислотами, которые поступают в кровь из пораженных внутрипеченочных желчных путей. Нарушение секреции желчи ведет к снижению всасывания в кишечнике абсорбции витамина D и развитию остеопороза, остеомаляции и стеатореи.

Начальными симптомами могут быть повышение СОЭ, боль в области правого подреберья, иногда с лихорадкой, появление кожных ксантелазм в области век, ладоней, локтей и ягодиц, боль в суставах и мышцах. Темно-коричневая пигментация кожи (меланодермия), сначала в области лопаток, а затем диффузная, имеет место у 53% больных уже на начальных стадиях болезни. Умеренно выраженная гепатомегалия на начальной стадии заболевания отмечается у 50% больных, спленомегалия обычно развивается на поздних стадиях. Медленно нарастающая холестатическая желтуха с умеренной на начальной стадии конъюгированной гипербилирубинемией может быть одним из первых симптомов у 50-60% больных. Продолжительность болезни достигает 20-25 лет и более.

Для развернутых стадий первичного билиарного цирроза характерны быстрое ухудшение состояния больного, интенсивная желтуха с мучительным кожным зудом и следами расчесов на коже, кожные ксантомы и ксантелазмы (у 50% больных), гепатомегалия, часто со спленомегалией, гиперспленизмом и другими симптомами портальной гипертензии; ахоличный стул, содержащий следы стеркобилина и темнокоричневая моча (с положительной реакцией на билирубин). Часто наблюдаются разнообразные поражения кожи: сходные с витилиго очаги депигментации на серовато-коричневом фоне, папулезная и везикулезная сыпь. «Кожные» симптомы цирроза печени — телеангиэктазии и ладонная эритема при первичном билиарном циррозе, как правило, отсутствуют. На поздних стадиях первичного билиарного цирроза часто развиваются остеомаляция, остеопороз и периостальное новообразование кости (увеличение концевых фаланг пальцев — барабанные палочки). Остеопороз выражен в позвоночнике, ребрах и костях таза и нередко сопровождается компрессионными переломами нижнегрудных и поясничных позвонков, ребер и трубчатых костей. Интенсивная боль в позвоночнике является симптомом поздних стадий первичного билиарного цирроза.

Зуд кожи в терминальной стадии часто ослабевает или исчезает при прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности. Пигментация кожи усиливается, определяется плотный отек кожи как при склеродермии. Гистологически выявляется гиперкератоз. Нарушение секреции желчи ведет к атрофии ворсинок тонкой кишки и развитию синдрома мальабсорбции жирорастворимых витаминов A, D, Е, К. По мере нарастания холестаза прогрессирует креаторея, остеопороз с последующей остеомаляцией и патологическими переломами, ксерофтальмия и геморрагический синдром. Разрушение твердой пластинки зубов приводит к их расшатыванию и выпадению. Печень становится огромной и часто занимает правое и левое подреберье, увеличивается селезенка, появляется варикозное расширение вен пищевода и желудка (портальная гипертензия), но асцит наблюдается редко и только в терминальной стадии. Больные умирают при явлениях печеночно-клеточной недостаточности, которую могут инициировать осложнения первичного билиарного цирроза: портальная гипертензия, язвенные кровотечения, переломы костей. К поздним осложнениям первичного билиарного цирроза относят редкое развитие карциномы печени, нередко первичноый билиарный цирроз сопутствует желчнокаменная болезнь.

Для билиарного цирроза закономерна системность поражения, проявляющаяся преимущественным изменением экзокринных желез: слезных, слюнных, поджелудочной железы, почек (гломерулонефрит — тубулоинтерстициальный нефрит) и сосудов (васкулиты) различных органов.

Синдром Шьегрена выявляется у 70-100% больных первичным билиарным циррозом при наличии выраженного холестаза. Сухой кератоконъюнктивит характеризуется сухостью и ощущением песка в глазах, отсутствием слезотечения, затем развивается ксеростомия (сухость во рту). Полигландулярный синдром проявляется атрофическим гастритом, дуоденитом, внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, мальдигестией, мальабсорбцией и последующей стеатореей. В возникновении этого синдрома играют роль циркулирующие иммунные комплексы, содержащие IgM, и перекрестные иммунные реакции, обусловленные общностью антигенов желчных протоков, слюнных желез, почек. Характерны также для полигландулярного синдрома дуоденостаз, папиллит, гипотония тонкой кишки.

Изменения костей проявляются резорбцией костной ткани и системным остеопорозом и остеомаляцией. Легочный синдром при первичном билиарном циррозе проявляется картиной пневмосклероза и фиброзируюшего альвеолита. Экзокринные нарушения могут проявляться гипер- и гипотиреозом, аменореей, дисменореей, недостаточностью гипоталамуса, гипофункцией коры надпочечников.

Сопутствующие заболевания при первичном билиарном циррозе преимущественно аутоиммунной природы: ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото, миастения, целиакия у взрослых. Иммунодефицит у больных с первичным билиарным циррозом на фоне длительной иммунодепрессивной терапии связывают с высокой частотой возникновения новообразований внепеченочной локализации (рак молочной железы, шейки матки, мочевого пузыря, бронхокарцинома, альвеолярный рак, рак толстой кишки, лимфома Ходжкина).

При лабораторных исследованиях часто находят выраженную гипохромную или нормохромную анемию, повышенную СОЭ, значительную конъюгированную билирубинемию (> 170 мкмоль/л), гиперфосфатаземию (нередко > 1000 мкмоль/л), гиперхолестеринемию до 12-17 ммоль/л и более (в конечной стадии заболевания уровень холестерина крови снижается до нормы или ниже ее), гиперпротеинемию, выраженную диспротеинемию с увеличением концентрации ß- и у-глобулинов крови, умеренную гипераминотрансфераземию.

Первичный билиарный цирроз | Подымова С.Д.

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) – хроническое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию длительного холестаза, а на поздних стадиях к формированию цирроза.

Этиология и патогенез
Этиология ПБЦ неизвестна. Определенную роль играют генетические факторы. Описаны случаи семейных заболеваний, но частота их невелика – 1–7%.
Ведущее значение в патогенезе ПБЦ имеют аутоиммунные клеточные реакции. Аутоиммунные заболевания печени характеризуются наличием специфических аутоантител. Для ПБЦ характерным является наличие антимитохондриальных антител (АМА), специфичных для комплексов дегидрогеназ 2–оксокислот, расположенных на внутренней мембране митохондрий. Наиболее часто (95–100%) при ПБЦ обнаруживаются аутоантитела к Е2 компоненту пируватдегидрогеназного комплекса (РDС–Е2).
В течение длительного времени считалось, что наличие АМА – это лишь сопутствующий признак, но после того как Gershwin и Mackay обнаружили аутоантиген, изящно проведенные исследования выявили специфичность действия АМА, и их роль в патогенезе заболевания была раскрыта. Эти антитела подавляют активность РDС–Е2, выступающего в роли иммунодоминантной мишени. АМА представляют собой IgG3 и IgM, обнаруживаются в сыворотке и желчи больных. Описаны соответствующие эпитоны В–клеток. Корреляции между количеством АМА и стадией заболевания не обнаружено, однако показана зависимость между активностью процесса и уровнем ПБЦ–специфичных В–клеток в сыворотке крови.
Центральной мишенью для развития воспалительной реакции и иммунного ответа являются желчные протоки. АМА связываются с апикальной мембраной эпителиальных клеток желчных протоков, на поверхности которых находятся белки главного комплекса гистосовместимости (МНС) класса II. Можно предположить, что патологическая экспрессия аутоантигена происходит раньше, чем формируется иммунный ответ с экспрессией на поверхности клеток белков класса II. Дальнейшая экспрессия происходит на поздних стадиях развития заболевания, наличие активированных Т–клеток связано с протекающим некровоспалительным процессом в желчных протоках. Важно отметить, что молекулы адгезии, усиливающие иммунный ответ, обнаружены на клетках билиарного эпителия и на лимфоцитах.
Основную роль в непосредственном повреждении внутрипеченочных желчных протоков играют Т–лимфоциты. В печени и периферической крови больных обнаруживаются СD4–положительные РDС–Е2–специфичные Т–хелперы – как Тх1, так и Тх2–популяции. Имеются данные, что в печени больных ПБЦ Тх1–клетки преобладают, ими стимулируется клеточный иммунный ответ посредством продукции ИЛ–2 и ИНФ–g.
Ответ на вопрос, каким образом РDС–Е2, являющиеся пептидами самого организма, могут вызвать иммунный ответ, дает теория молекулярной мимикрии.
Основным механизмом гибели клеток желчного эпителия служит апоптоз, который осуществляют как Тх1, несущие Fas–лиганд, так и секретируемые этой клеточной субпопуляцией цитокины [1].
Морфологическая характеристика
В настоящее время принята классификация, согласно которой выделяют 4 гистологические стадии ПБЦ: хронический негнойный деструктивный холангит – дуктальная стадия; пролиферация желчных протоков и перидуктальный фиброз – дуктуллярная стадия; фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени; цирроз печени.
Хронический негнойный деструктивный холангит (1–я стадия) характеризуется воспалением и деструкцией преимущественно междольковых и септальных желчных протоков. Расширенные портальные тракты инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами и эозинофильными лейкоцитами. Среди клеток инфильтратов портальных трактов встречаются сформированные лимфоидные фолликулы. Инфильтрат портальных трактов не распространяется в паренхиму, неглубоко в дольки могут проникать отдельные лимфоциты или группы клеток. Инфильтраты обнаруживаются в стенках некоторых внутридольковых желчных протоков.
Целостность базальной мембраны пораженных желчных протоков нарушена.
Нередко около пораженных желчных протоков обнаруживают гранулемы – гранулематозный холангит. Гранулемы построены из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток и в большинстве случаев хорошо различимы в препаратах.
Гистологические признаки холестаза в этой стадии обычно не обнаруживаются.
Пролиферация холангиол и перидуктальный фиброз (2–я стадия). В портальных трактах наряду с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и разрушающимися желчными протоками появляются очаги пролиферации билиарного эпителия. Пролиферирующие холангиолы с клетками инфильтрата распространяются в перипортальные отделы долек. Количество междольковых и септальных желчных протоков по мере их деструкции уменьшается. Появляется характерный диагностический признак ПБЦ – «пустые» портальные тракты, воспалительные инфильтраты которых не содержат желчных протоков.
Фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени (3–я стадия) характеризуется появлением соединительнотканых тяжей, отходящих от портальных трактов и соединяющих между собой соседние тракты (портопортальные септы) и центральные вены с портальными трактами (портоцентральные септы). По ним воспалительный инфильтрат распространяется в пролиферирующие желчные протоки, пролиферация протоков снижается. Прогрессирует редукция междольковых и септальных желчных протоков. Это ведет к усилению холестаза. Многократно увеличивается содержание меди в биоптатах печени.
Усиливаются клеточная инфильтрация паренхимы и некрозы гепатоцитов, в портальных трактах нарастает фиброз, формируются монолобулярные ложные дольки.
Цирроз печени (4–я стадия) характеризуется всеми признаками монолобулярного цирроза.
Клиническая картина
Заболевание встречается преимущественно у женщин, чаще в возрасте старше 35 лет. Отличительная особенность ПБЦ – относительно редкая заболеваемость мужчин (10–15% в общей заболеваемости ПБЦ).
Кожный зуд – наиболее характерный начальный симптом ПБЦ, наблюдающийся у большинства больных. Кожный зуд сочетается с желтушным окрашиванием кожи и склер, но часто он предшествует желтухе, иногда за несколько месяцев и даже лет. У ряда наблюдавшихся нами больных в течение 2–6 лет развилась лишь легкая желтушность склер без окрашивания кожных покровов.
Желтуха холестатического типа, медленно нарастающая, выявляется, как ранний симптом заболевания менее чем у половины больных. Желтуха, появляющаяся в момент установления диагноза и быстро нарастающая, может рассматриваться, как прогностически неблагоприятный симптом, указывающий на быстрое прогрессирование болезни.
Ксантелазмы на ранних стадиях определяются у 20–30% больных. Их образование прямо зависит от уровня и длительности гиперхолестеринемии. Внепеченочные знаки – «печеночные» ладони, сосудистые звездочки имеются лишь у отдельных больных; они всегда единичные. У большинства наблюдавшихся мужчин выявляли гинекомастию.
Гепатомегалия обычно незначительная, выявляется у большинства больных. Спленомегалия наблюдается менее чем у половины больных, не сочетается с явлениями гиперспленизма. На ранних стадиях деминерализация костей проявляется болью в пояснице, ребрах, суставах.
Начальными признаками болезни могут служить такие неспецифические симптомы, как боль в области правого подреберья, в ряде случаев с лихорадкой; повышенная СОЭ; боль в суставах и мышцах, а также диспепсический, кожный синдромы, васкулит, склеродермия. У 20% больных на начальных стадиях заболевание может протекать без клинической симптоматики, при этом ЩФ часто повышена, всегда выявляются АМА в титре 1:40 и выше, в биоптатах печени обнаруживаются изменения, характерные для ПБЦ.
Развернутые стадии ПБЦ характеризуются прогрессирующим ухудшением состояния больных, нарастанием желтухи, иногда повышением температуры до субфебрильных, а затем фебрильных цифр, истощением (вплоть до кахексии) из–за нарушения всасывания в кишечнике. Зуд кожи в терминальной стадии болезни у ряда больных ослабевает, а при прогрессирующей печеночно–клеточной недостаточности исчезает.
С прогрессированием холестаза наблюдаются стеаторея, остеопороз, а затем остеомаляция, ксерофтальмия и геморрагический синдром. Появляются хрупкость тел позвонков, кифозы и патологические переломы. Развиваются признаки портальной гипертензии, в частности, варикозно расширяются вены пищевода и желудка. Больные умирают при явлениях печеночно–клеточной недостаточности, которую могут провоцировать осложнения билиарного цирроза: переломы костей, портальная гипертензия, язвенные кровотечения.
К поздним осложнениям ПБЦ следует отнести развитие холангиокарциномы, значительно чаще наблюдающейся у мужчин, чем у женщин. Возможно также образование камней в желчном пузыре.
Системные проявления
Для билиарного цирроза закономерна системность поражений, наиболее ярко проявляющаяся изменением экзокринных желез: слезных, слюнных, поджелудочной железы, а также почек (тубуло–интерстициальный нефрит, гломерулонефрит) и сосудов (васкулит) различных органов.
Синдром Шегрена при целенаправленном обследовании выявляют у 70–100% больных билиарным циррозом. Вовлечение слезных и слюнных желез при синдроме Шегрена наиболее часто клинически проявляется сухим кератоконъюнктивитом, ксеростомией, снижением слезоотделения при пробе Ширмера, рецидивирующим паротитом и сухостью кожи.
Легочный синдром, наблюдающийся у больных билиарным циррозом, скорее, рентгенологический, чем клинический, и характеризуется картиной диффузного пневмосклероза с деформацией легочного рисунка из–за дополнительных тяжистых, петлистых и ячеистых тканей по интерстициальному типу и фиброзирующего альвеолита.
Сопутствующие заболевания
ПБЦ сочетается с другими хроническими заболеваниями, преимущественно аутоиммунной природы – склеродермией, ревматоидным артритом, тиреоидитом Хашимото, миастенией, целиакией взрослых, поперечным миелитом. Сочетанные аутоиммунные расстройства у женщин, естественно, встречаются чаще, чем у мужчин. Частота инсулинзависимого сахарного диабета у мужчин выше, чем у женщин.
Склеродермия. Сочетание ПБЦ со склеродермией, по данным разных авторов, колеблется от 3 до 18%. В ряде случаев клинические проявления склеродермии соответствуют CREST–синдрому (кальциноз, синдром Рейно, дисфункция пищевода, склеродактилия, телеангиоэктазии). В патологический процесс вовлекаются кожа, слизистые оболочки, суставы, мускулатура. При сочетании склеродермии и ПБЦ клинически выраженные поражения внутренних органов обычно отсутствуют, что определяет доброкачественное течение заболевания. В крови обычно определяют антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор.
Системная красная волчанка. Характерно разнообразие и тяжесть проявлений: кожный, суставной, мышечный синдромы, лимфаденопатия, полисерозит, поражение почек, легких, сердца, нервной системы, гемоцитопении. Прогрессирование заболеваний обычно ведет к смерти больных через 3–7 лет после появления первых симптомов. В крови обнаруживают LE–клетки и антитела к нативной ДНК.
Ревматоидный артрит. Частота ревматоидного артрита у больных ПБЦ составляет до 10%. Поражаются в основном межфаланговые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы. Основными симптомами являются болезненность и отечность суставов, нарушение подвижности в них, генерализованная лимфаденопатия, атрофия мускулатуры в области пораженных суставов. При рентгенологическом исследовании выявляют остеопороз костей вовлеченных суставов, сужение межсуставных щелей, узуры суставных поверхностей. Ревматоидный фактор определяется в сыворотке, суставной жидкости, а также с помощью реакции иммунофлюоресценции в области лимфоидной инфильтрации синовиальной оболочки.
Поражение щитовидной железы, по данным разных авторов, при ПБЦ наблюдается в 18–32% случаев. У подавляющего большинства больных имеется клиническая картина гипотиреоза. Нами наблюдалось сочетание тиреоидита Хашимото с ПБЦ у 3 женщин в возрасте 48–52 лет. Значительное увеличение и уплотнение щитовидной железы, диффузное и узловатое, появилось у 2 больных на фоне цирроза, а у одной – за 1 год до развития холестаза. В крови определяют в основном антитиреоглобулиновые и антимикросомальные антитела.
Другие аутоиммунные заболевания также могут сочетаться с ПБЦ: аутоиммунная тромбоцитопения, фиброзирующий альвеолит, пернициозная анемия, саркоидоз, почечный канальцевый ацидоз. Из кожных поражений с предположительно иммунным патогенезом с ПБЦ наиболее часто ассоциируется красный плоский лишай.
С развитием иммунодефицитного состояния, особенно в случаях иммуносупрессивной терапии, связывают высокую частоту возникновения злокачественных опухолей внепеченочной локализации у больных ПБЦ. Рак молочной железы выявляют у женщин с ПБЦ в 4,4 раза чаще, чем в общей популяции.
Лабораторные данные
Уже на ранних стадиях характерно повышение активности ферментов холестаза: ЩФ, лейцинаминопептидазы, g–глутамилтранспептидазы. Повышение уровня билирубина сыворотки в 1,5–3,5 раза по сравнению с нормой наблюдается позже и медленно нарастает. Увеличивается концентрация желчных кислот и содержание меди в сыворотке крови, а уровень железа снижается. Характерна уже в начале болезни выраженная гиперлипидемия с увеличением концентрации холестерина, b–липопротеидов, фосфолипидов и неэстерифицированных жирных кислот. Значения аминотрансфераз сыворотки повышены в 2–3 раза, их активность коррелирует с гистологическими данными.
Особое значение в диагностике ПБЦ придается АМА. В настоящее время известны антитела к 9 антигенам внутренней и внешней митохондриальной мембраны. Из них с ПБЦ связаны анти–М2, –М4, –М8, –М9. Остальные антитела ассоциированы с другими заболеваниями: анти–М1 – с сифилисом, анти–М5 – с заболеваниями соединительной ткани, анти–М3 – с лекарственным гепатитом, анти–М7 – с миокардитом. Антитела к антигену внутренней мембраны митохондрий М2 обнаруживают почти во всех случаях ПБЦ и считают патогномоничными для этого заболевания. АМА к М4 выявляют при заболевании с чертами как ПБЦ, так и аутоиммунного гепатита (overlap–syndrome), к М8 – при быстропрогрессирующей форме ПБЦ, к М9 – на ранних стадиях ПБЦ.
Титр антимитохондриальных антител часто коррелирует с активностью ПБЦ. АМА могут обнаруживаться на доклинической стадии и не исчезают на протяжении всего периода болезни.
Диагноз
Необходимо учитывать пол, возраст, наследственность, особенно следует подчеркнуть, что в 1/3 случаев заболевание диагностируется у женщин старше 60 лет. Важнейший клинический симптом – кожный зуд. На ранних стадиях заболевания повышена активность ферментов холестаза, отмечается ускорение СОЭ. Антимитохондриальные антитела класса М2 – специфичный и ценный диагностический тест. При УЗИ, КТ выявляют неизмененные внепеченочные желчные протоки.
Подтверждает диагноз гистологическое исследование биоптата печени, с помощью которого выявляют негнойный деструктивный холангит на ранних стадиях заболевания, позже – формирование билиарного цирроза печени.
Диагностические критерии ПБЦ:
1. Интенсивный кожный зуд, клиническое подозрение на основании наличия внепеченочных проявлений (сухой синдром, ревматоидный артрит и др.).
2. Повышение уровня ферментов холестаза в 2–3 раза по сравнению с нормой.
3. Нормальные внепеченочные желчные ходы при УЗИ.
4. Обнаружение антимитохондриальных антител в титре выше 1:40.
5. Повышение уровня IgM в сыворотке крови.
6. Характерные изменения в пунктате печени.
Диагноз ПБЦ ставят при наличии 4–го и 6–го критериев или 3–4 указанных признаков.
Дифференциальный диагноз
ПБЦ необходимо отличать от ряда заболеваний, сопровождающихся гепатобилиарной обструкцией или холестазом [2].
Важнейшие заболевания, с которыми дифференцируют ПБЦ у взрослых:
• обструкция внепеченочных желчных ходов: конкременты, стриктуры, опухоли;
• первичный склерозирующий холангит;
• карцинома внутрипеченочных желчных путей;
• аутоиммунный гепатит;
• холестаз, вызванный медикаментами;
• хронический вирусный гепатит С;
• саркоидоз.
В детском и юношеском возрасте ПБЦ дифференцируют от:
– гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков,
– холангиодисплазии (врожденный фиброз печени),
– билиарного цирроза при муковисцидозе.
Наиболее важна дифференциация ПБЦ от обструкции внепеченочных желчных ходов, так как нередко больные ПБЦ подвергаются неоправданной лапаротомии по поводу предполагаемой подпеченочной желтухи, а правильный диагноз ставят лишь после операционной биопсии печени.
Для дифференциальной диагностики ПБЦ с обструкцией внепеченочных желчных ходов, первичным склерозирующим холангитом, гипоплазией внутрипеченочных желчных протоков, врожденным фиброзом печени наряду с исследованием антимитохондриальных антител необходима прямая визуализация билиарного дерева (эндоскопическая сонография, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холангиография).
Дифференциальный диагноз на ранних стадиях ПБЦ с аутоиммунным гепатитом при отсутствии четкой гистологической картины в 15% случаев вызывает значительные затруднения. Однако обнаружение таких иммунологических феноменов, как антимитохондриальные антитела класса М2, преобладание в сыворотке IgM, а в биоптатах печени превалирование поражения желчных протоков над изменениями паренхимы печени, деструкция междольковых и септальных протоков, дает возможность диагностировать ПБЦ. Такие особенности заболевания, как высокая активность аминотрансфераз, обнаружение антител к гладкой мускулатуре, могут служить ориентирами для выявления аутоиммунного гепатита.
В некоторых случаях ПБЦ приходится разграничивать с хроническим холестазом, вызванным лекарствами. В отличие от ПБЦ лекарственный холестатический гепатит протекает с менее выраженной деструкцией междольковых желчных ходов и нерезкой клеточной инфильтрацией портальных трактов; антимитохондриальные антитела отсутствуют; отмена лекарств чаще всего приводит к обратному развитию процесса.
Наибольшие трудности возникают в разграничении ПБЦ с лекарственным холестазом, сопровождающимся маркерами аутоиммунизации. В биоптатах печени в этих случаях часто обнаруживают эпителиоидно–клеточные и гигантоклеточные гранулемы, которые отличаются от ПБЦ большим числом эозинофильных лейкоцитов. После отмены лекарств гранулематозная реакция сменяется фиброзом.
Прогноз зависит от стадии болезни. С момента появления первых клинических признаков ПБЦ характеризуется постепенным, на протяжении 12–20 лет прогрессированием патологического процесса. Среди прогностических моделей наиболее часто используется модель клиники Мейо, учитывающая возраст, уровень билирубина, альбуминов сыворотки крови, протромбиновое время и наличие асцита [6]. Терминальная стадия характеризуется нарастающей печеночной недостаточностью, появлением асцита, гепаторенальным синдромом, энцефалопатией.
Лечение
Успехи в понимании патогенеза привели к попыткам применения различных лекарственных препаратов, обладающих иммуносупрессивными, антивоспалительными, антифибротическими свойствами, а также желчных кислот для терапии больных ПБЦ.
Глюкокортикостероиды (ГКС), назначаемые в дозе 30 мг/день в течение 8 нед. с постепенным уменьшением дозы до 10 мг/день, приводят к улучшению клинических симптомов – временному ослаблению зуда и/или повышенной утомляемости, снижению активности аминотрансфераз, IgG, но не влияют на уровень билирубина сыворотки. ГКС вызывают снижение воспалительной реакции по данным гистологии печени. При продолжении плацебо–контролируемых исследований в течение 2 лет существенного влияния на уровень смертности не отмечено. Вместе с тем после года терапии большой проблемой явилось потенцирование остеопороза. Таким образом, ГКС имеют потенциальную ценность для терапии ПБЦ, однако сопутствующие побочные эффекты заставляют считать их опасными веществами и длительно не назначать при ПБЦ. Риск развития тяжелого остеопороза может быть снижен при комбинации ГКС с бифосфонатами.
Будезонид представляет ГКС второго поколения с низкой системной активностью, практически не вызывающей побочных эффектов. Проводится изучение эффективности препарата у больных ПБЦ. Есть основания надеяться, что этот препарат сможет обеспечить все преимущества ГКС, не подвергая дополнительному риску жизнь пациентов.
Циклоспорин А – крупные европейские испытания, задействовавшие 349 больных с последующим наблюдением за ними до 6 лет (в среднем 2,5 года), не подтвердили предотвращение гистологического прогрессирования болезни или изменения выживаемости пациентов, получавших препарат [5]. Высокая частота возникновения побочных эффектов, таких как гипертензия и ухудшение почечной функции, не позволяет использовать препарат для терапии ПБЦ.
Азатиоприн, хлорамбуцил, малотилат, D–пеницилламин – ввиду отсутствия отчетливого эффекта на прогрессирование заболевания и наличие серьезных осложнений не могут быть рекомендованы для регулярного использования при ПБЦ.
Метотрексат в дозе 15 мг внутрь 1 раз в неделю может давать определенный эффект в отношении клинических симптомов, билирубинемии и активности ЩФ. Однако в рандомизированных контролируемых исследованиях влияние на прогноз заболевания не выявлено. Отмечены выраженные побочные эффекты.
Колхицин – предпосылкой к применению препарата послужило его противофиброзное и противовоспалительное действие. Минимальная токсичность препарата привела к тому, что терапевты рекомендуют его для лечения ПБЦ. В ряде случаев колхицин улучшает биохимические показатели. Однако основываясь на результатах рандомизированных исследований, следует считать, что колхицин не оказывает какого–либо влияния на холестаз, гистологическое прогрессирование или выживаемость больных.
К числу наиболее перспективных препаратов в лечении ПБЦ следует отнести урсодезоксихолевую кислоту и адеметионин.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – это лекарственный препарат, прошедший наиболее многочисленные исследования эффективности при терапии больных ПБЦ. Из всех препаратов патогенетической терапии он признан наиболее эффективным. Применяемая в дозе 10–15 мг/кг длительностью от 10 мес. до 2 лет и более, УДХК способствует вытеснению эндогенных липофобных токсичных желчных кислот на уровне гепатоцитов и билиарного эпителия. Такое замещение эндогенных желчных кислот обусловлено конкуренцией между полярной гидрофильной урсодезоксихолевой кислотой и этими кислотами при их трансэпителиальном переносе в подвздошной кишке. Уменьшение количества потенциально токсичных эндогенных желчных кислот на фоне холестаза сопровождается уменьшением повреждения клеточных мембран. Кроме того, УДХК встраивается в фосфолипидный слой клеточной мембраны, что ведет к прямому стабилизирующему действию на гепатоциты.
Иммуномодулирующий эффект УДХК осуществляется путем уменьшения экспрессии антигенов МНС I и II классов на гепатоцитах и эпителиальных клетках желчных протоков, УДХК снижает синтез ИЛ–2, что приводит к подавлению стимуляции цитотоксических лимфоцитов Т–хелперами 1 типа.
Наконец, положительный эффект УДХК объясняют ее холеретическим, гипохолестеринемическим и литолитическим действием.
УДХК способствует значительному улучшению функциональных показателей, уменьшается или исчезает кожный зуд. Влияние на морфологические показатели неоднозначно, так как в ряде случаев они могут прогрессировать.
Был проведен комбинированный анализ французских, американских и канадских испытаний, включавший 553 пациента (276 получавших УДХК, а 277 – плацебо). Среднее время наблюдений – 4 года [4]. Результаты анализа показали, что на фоне терапии УДХК значительно дольше не требовалась трансплантация печени. В мультицентровых испытаниях в США наблюдаемая выживаемость после двух лет терапии УДХК значительно превосходила прогнозируемую [3].
Резистентность к терапии УДХК требует исключения других причин поражения печени, и в первую очередь перекрестного синдпрома между ПБЦ и аутоиммунным гепатитом.
Во всех проведенных исследованиях было отмечено, что благоприятные эффекты быстро достигаются на ранних стадиях цирроза; УДХК может рассматриваться, как препарат выбора при лечении I–III стадий ПБЦ.
Адеметионин (S–аденозил–L–метионин) является инициатором трех важных путей метаболизма в человеческом организме: переметилирования, пересульфурирования и полиаминового синтеза. В этих метаболических реакциях препарат выступает либо как донор метильной группы, либо как индуктор ферментов.
Одним из наиболее важных факторов регулирования функций метаболизма, вовлеченных в процесс образования желчи, являются структура и состав мембраны гепатоцитов. При внутрипеченочном холестазе сниженная вязкость мембраны (следствие избыточного отложения в ней холестерина) приводит к нарушению функционирования белковых транспортных систем, локализованных в ней. Адеметионин, участвуя в реакциях трансметилирования, одной из которых является синтез фосфатидилхолинов, повышает подвижность мембран и увеличивает их поляризацию, что, в свою очередь, ведет к улучшению функционирования транспортных систем желчных кислот, связанных с мембранами гепатоцитов.
Трансплантация печени является методом выбора для пациентов с прогрессирующим ПБЦ и клинико–лабораторными признаками печеночной декомпенсации. Вместе с тем должен быть определен удачный момент для оперативного вмешательства, так как у больных с терминальной печеночной недостаточностью «большая хирургия» неприемлема. Инвалидизирующая слабость, резистентный кожный зуд, тяжелый остеопороз могут явиться показанием для включения в лист ожидания на более ранних стадиях ПБЦ. Успешная трансплантация может полностью вернуть здоровье на десять и более лет, но иногда возможно возникновение ПБЦ и в трансплантированной печени.

Литература

1. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. М–Вести, Москва 2001 102 с.

2. Подымова С. Д. Болезни печени. 3–е издание. Руководство для врачей. М. Медицина.1998. 703 с.

3. Coombes B., Carithers R.L., Maddrey W.C. et.al. Hepatology 1995 v.22 p.759

4. Heathcote e.j., Lindor K.D., Poupon R., et.al. Gastroenterology 1995, v.108 A1083

5. Lombard M.,Portmann B., Neuberger J., et.al. Gastroenterology 1993, v.104 p.519

6. Sherlock S., Dooley J. Diseasis of liver and billary system, 10th Blackwell Sci. Publication.–Oxford,1997.–p.217–238

.

признаки, лечение, прогноз — Онлайн-диагностика

Медучреждения, в которые можно обратиться

  • Общее описание
  • Анализы и исследования

Общее описание

Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ) — это хроническое, неуклонно развивающееся заболевание, сопровождающееся деструкцией внутрипеченочных желчных ходов, застоем желчи и формированием рубцового сморщивания и деформации данного органа. ПБЦ страдают, преимущественно, лица женского пола молодого или зрелого возраста: на десять заболевших женщин приходится шесть заболевших мужчин. На каждый миллион человек населения планеты, приходится порядка пятидесяти больных ПБЦ. Болезнь опасна тем, что рано или поздно приводит к гибели человека от печеночной недостаточности.

Развитие заболевания вызывают выраженные иммунные нарушения, приводящие к деструкции желчных протоков. Механизм этих нарушений не совсем ясен, однако, известны предрасполагающие к возникновению ПБЦ факторы:

  • генетическая детерминация;
  • эндокринные заболевания;
  • системные заболевания соединительной ткани;
  • бактериальные и вирусные инфекции.

Заболевание может протекать с выраженной клинической симптоматикой, а может и бессимптомно. Бессимптомное течение считается более прогностически благоприятным, при нем больные могут прожить более двадцати лет. Наличие же выраженной симптоматики предполагает вероятную продолжительность жизни не более шести-восьми лет.

Симптомы первичного билиарного цирроза

Бессимптомное течение заболевания удается выявить только при лабораторном исследовании. Наиболее частыми симптомами ПБЦ являются следующие:

  • упорный зуд кожи;
  • иктеричное окрашивания склер и кожного покрова, развивающееся обычно спустя ½ года после появления зуда кожи;
  • давящие боли, чувство тяжести в правом подреберье;
  • ксантомы и ксантелазмы;
  • телеангиоэктазии;
  • пальмарная эритема;
  • суставные боли;
  • мышечные боли;
  • парестезии;
  • пальцы по типу «барабанных палочек»;
  • субфебрильная лихорадка;
  • снижение веса тела;
  • вялость, апатия, сонливость;
  • диарея;
  • отеки;
  • расширение подкожных вен на передней брюшной стенке;
  • кровотечения.

Диагностика первичного билиарного цирроза

Какие исследования информативны при подозрении на ПБЦ:

  • ОАК: ускорение СОЭ, тромбоцитопения.
  • Биохимический анализ: повышение уровней ЩФ (более 4-х норм), ГГТ, билирубина, АЛАТ, АСАТ (более 2-х норм), желчных кислот, холестерина, γ-глобулинов, β-липопротеидов, меди; снижение уровня железа, альбумина. Чем выше уровень билирубина, тем ниже ожидаемая продолжительность жизни.
  • Иммунологическое исследование: обнаружение антимитохондриальных антител (АМА) — высокоспецифичного маркера ПБЦ, в титре выше 1:40, повышение уровня IgM и IgG.
  • Гемостазиограмма: протромбиновое время удлиняется более 20 сек.
  • УЗИ печени: повышение эхогенности печени, наличие свободной жидкости в брюшной полости, внепеченочные желчные протоки без изменений.
  • МРТ печени: внепеченочные желчные протоки не изменены.
  • Эзофагогастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода.
  • Биопсия печени: гистоморфологическая верификация диагноза.

Диагностические критерии ПБЦ:

  1. упорный зуд кожи с внепеченочными проявлениями;
  2. повышение уровня ферментов холестаза более 2-х норм;
  3. интактность внепеченочных желчных ходов;
  4. АМА в титре более 1:40;
  5. высокий уровень IgM;
  6. типичные морфологические изменения при гистологическом исследовании пунктата печени.

Диагноз ПБЦ является достоверным при присутствии 4-го и 6-го критериев, либо сочетания трех или четырех из вышеперечисленных критериев.

Лечение первичного билиарного цирроза

В первую очередь назначаются препараты патогенетической терапии: глюкокортикостероидные гормоны, цитостатики, препараты урсодезоксихолевой кислоты. Симптоматическая терапия направлена на уменьшение кожного зуда и коррекцию нарушенного обмена веществ. Широко применяются эфферентные методы, физиотерапия.

И все-таки, всеми признается, что средством выбора в лечении ПБЦ является трансплантация печени, проведенная до формирования у больного печеночной недостаточности. Такие операции приносят эффект примерно в девяноста случаях из ста, что является хорошим прогностическим признаком.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Принимать вовнутрь, запивая обильным количеством воды.

Заболевание Суточная доза: количество препарата на один килограмм массы тела Количество приемов в сутки всей дозы и особенности приема Курс лечения
неалкогольный стеатогепатит от 13 до 15 мг 2-3 раза от 6 месяцев до нескольких лет
желчнокаменная болезнь от 10 до 15 мг (или от двух до пяти капсул в сутки) 1 раз на ночь принимать до полного растворения камней и в течение трех месяцев для профилактики заболевания
муковисцидоз от 20 до 30 мг 2-3 раза от 6 месяцев до нескольких лет
1. токсические поражения печени
2. алкогольная болезнь печени
3. артезия желчных путей
4. лекарственные поражения печени
от 10 до 15 мг 2-3 раза от 6 месяцев до года
(в некоторых случаях: до нескольких лет)
профилактика повторного холелитиаза суммарная суточная доза: 250 мг 2 раза несколько месяцев
первичный склерозирующий холангит от 12 до 15 мг 2-3 раза от 6 месяцев до нескольких лет
первичный билиарный цирроз от 10 до 15 мг 2-3 раза от 6 месяцев до нескольких лет
диффузные заболевания печени от 10 до 15 (или от двух до пяти капсул в сутки) 2-3 раза (принимать во время еды) от нескольких месяцев до нескольких лет
1. рефлюкс-эзофагит
2. биллиарный рефлюкс-гастрит
суммарная суточная доза: 250 мг (или одна капсула) 1 раз на ночь от двух недель до 6 месяцев (в некоторых случаях: до двух лет)

Для детей от 2-х лет: назначается лекарственый препарат с дозировкой от 10 до 20 мг на один килограмм массы тела в сутки.

2 Метотрексат (противоопухолевое средство, иммунодепрессант).

Принимать вовнутрь единожды в неделю для лечения первичного билиарного цирроза печени. Дозировка — 15 мг.

3 Холестирамин (Квестран, Колестирамин, Дивистирамин) — гиполипидемическое, противозудное средство).

Принимать вовнутрь дважды в день. Одна доза: 4 г (или чайная ложка). Максимальная суточная доза — 16 г (принимать в 4 приема). При необходимости per os (приема других лекарственных препаратов через рот) соблюдать интервал в 4-6 часов между приемами холестирамина.

Рекомендации

Рекомендуется консультация гастроэнтеролога.

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

  • Общий анализ крови

    Для первичного билиарного цирроза печени характерно ускорение СОЭ, тромбоцитопения.

  • Биохимический анализ крови

    При первичном билиарном циррозе печени отмечаеся повышение уровней ЩФ (более 4-х норм), ГГТ, билирубина, АЛАТ, АСАТ (более 2-х норм), желчных кислот, холестерина, γ-глобулинов, β-липопротеидов, меди; снижение уровня железа, альбумина. Чем выше уровень билирубина, тем ниже ожидаемая продолжительность жизни.

  • Иммунологические исследования

    При первичном билиарном циррозе печени иммунологическое исследование обнаруживает антимитохондриальные антитела (АМА) — высокоспецифичный маркер ПБЦ, в титре выше 1:40, повышение уровня IgM и IgG.

  • УЗИ брюшной полости

    При первичном билиарном циррозе печени отмечается повышение эхогенности печени, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Внепеченочные желчные протоки без изменений.

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ)

    При первичном билиарном циррозе печени внепеченочные желчные протоки не изменены.

  • Исследование биопсийного материала

    Гистоморфологическая верификация диагноза.

  • Анализ крови на маркеры системной красной волчанки

    При билиарном циррозе наблюдается высокая концентрация антител класса IgG к двуспиральной ДНК.

  • Анализ крови на маркеры остеопороза

    При первичном билиарном циррозе печени наблюдается пониженный уровень остеокальцина.

Билиарный цирроз печени – причины, симптомы и лечение

Билиарный цирроз – поражение печени, которое формируется из-за поражения желчных путей. В медицинской сфере принято разделять болезнь на первичную и вторичную форму. Первичная форма характеризуется протеканием аутоиммунных расстройств, что приводит к холестазу и только через длительное время к циррозу. Вторичная – развивается как следствие дефекта оттока желчи в желчевыводящих протоках.

Подобное расстройство в большей степени встречается у лиц среднего возраста от тридцати до шестидесяти лет. Характерной чертой является то, что у представительниц женского пола наиболее часто диагностируется первичный тип недуга, а у мужского пола – вторичный билиарный цирроз печени.

Симптоматика обеих разновидностей патологии идентична, поскольку вне зависимости от природы происхождения, поражения в органе аналогичны. Основным признаком болезни является изменение кожного покрова. Кроме этого, может наблюдаться клиническая картина общего недомогания.

Диагностические мероприятия делятся на несколько этапов. Для установления предварительного диагноза используют обширные инструментально-лабораторные обследования пациента. Окончательно определяется заболевание только при помощи проведения биопсии поражённого органа и обнаружения в крови специфических антител.

Такое расстройство является неизлечимым, на поздних стадиях протекания спасти жизнь человеку может только пересадка органа. Консервативная терапия состоит из приёма медикаментов и витаминных комплексов, дезинтоксикации и соблюдения диеты.

Существует первичный и вторичный билиарный цирроз печени, каждый имеет собственные источники возникновения.

Про первичную форму заболевания говорят тогда, когда не удалось выяснить факторы его формирования. Но специалисты отмечают, что болезнь может носить наследственный характер. При такой разновидности происходит поражение тканей органа собственными иммунными клетками, выделяемыми организмом. Продолжительные медицинские исследования позволили выяснить, что болезнь нередко протекает на фоне некоторых расстройств, например:

  • сахарного диабета;
  • склеродермии;
  • целиакии;
  • васкулита;
  • ревматоидного артрита;
  • системной красной волчанки;
  • саркоидоза и др.

Весь этот ряд заболеваний носит аутоиммунный характер. Также существует вероятность того, что первичная форма недуга может возникать из-за патологического влияния болезнетворных микроорганизмов.

Вторичный билиарный цирроз рассматривают, когда наблюдается частичная или полная закупорка желчных протоков. Предрасполагающими факторами к развитию такой разновидности недуга являются:

  • механическая закупорка протоков. Такой процесс может возникнуть по причине наличия у человека желчнокаменной болезни, злокачественной опухоли на поджелудочной железе и стриктур, которые способствуют сужению протоков. Нередко обструкция может наступить из-за влияния инфекционного или воспалительного процесса в протоках, кистозного новообразования или склерозирующего холангита;
  • осложнения после операбельного вмешательства;
  • беспричинный приём медикаментов, который вызывает появление гепатита лекарственного характера;
  • вирусное поражение печени;
  • многолетнее злоупотребление спиртосодержащими напитками, что приводит к алкогольному гепатиту;
  • врождённое отсутствие или приобретённое сращение желчных протоков;
  • заражение крови;
  • лимфогранулематоз;
  • повторяющийся холестаз;
  • скопление во внутренних органах большого количества амилоида;
  • наследственный недуг под названием муковисцидоз.

Разрушенные желчные протоки при билиарном циррозе

Помимо первичной и вторичной формы протекания подобного заболевания, второй тип недуга может делиться на несколько видов, в зависимости от проявления клинических признаков. Таким образом, болезнь бывает:

  • компенсированной – наблюдаются незначительные изменения в печени, но симптоматика отсутствует;
  • субкомпенсированной – постепенное нарастание интенсивности признаков;
  • декомпенсированной – происходит развитие печёночной недостаточности.

По характеру поражения и объёмов рубцовых очагов, вторичное расстройство может быть мелкоузловым, крупноузловым и смешанным.

Существует несколько стадий развития билиарного цирроза печени:

  • начальная – выражается нарушением прохождения желчи по протокам. Зачастую симптомы на этом этапе не выражаются, а химический состав крови изменяется незначительно. Именно по этим причинам люди не обращаются за помощью к специалистам;
  • средней тяжести – нарушение проходимости обуславливает формирование воспалительного процесса и разрастание соединительной ткани. Эти факторы нарушают нормальное функционирование печени;
  • тяжёлая – отличается тем, что начинает развиваться процесс склерозирования, отмирания клеток и их замещения фиброзной тканью. Клиническая картина на этом этапе протекания ярко выражена, отчего зачастую именно на таком периоде диагностируется подобная болезнь;
  • осложнённая – выражается формированием цирроза, с последующим развитием осложнений. Это очень опасная для жизни пациента стадия, которая требует немедленного комплексного врачебного вмешательства.

По мере закупорки просвета желчных протоков вторичный билиарный цирроз может развиваться на протяжении от трёх месяцев до пяти лет.

Поскольку каждый тип недуга имеет собственную этиологию, то и клиническая картина будет выражаться по-разному. Симптомы билиарного цирроза печени первичной формы могут довольно долгое время не проявляться, а в большинстве случаев возникают на поздних этапах болезни. К характерным признакам относят:

  • ощущение зуда на кожном покрове. Он носит умеренный характер, но может усиливаться ночью или после принятия горячей ванны. Чем сильнее развивается болезнь, тем нестерпимее становится зуд, что приводит к обширным повреждениям кожи;
  • отсутствие аппетита, что отражается на массе тела, вплоть до истощения;
  • болезненность в области правого подреберья;
  • постоянная слабость и сонливость;
  • нарушение работоспособности;
  • снижение показателей систолического АД;
  • покраснение кожи на ладонях и стопах;
  • появление по телу сосудистых «звёздочек»;
  • приобретение кожей, слизистыми оболочками рта и глаз желтоватого оттенка. Симптом появляется примерно через год после возникновения кожного зуда;
  • нарушение целостности ногтевых пластин.

Симптомы билиарного цирроза

Кроме этого, существует ряд характерных признаков, которые может обнаружить только специалист во время диагностики. К ним относят – варикозное расширение вен пищевода, скопление большого количества жидкости в животе, увеличение объёмов селезёнки, а также венозное расширение в области пупка, отчего на передней стенке брюшной полости появляется специфический рисунок из посиневших вен, в виде медузы.

В дополнение к вышеуказанным признакам, клиническая картина вторичного билиарного цирроза включает в себя такие признаки, как:

  • потемнение некоторых участков кожи;
  • изменение внешнего вида пациента. У представителей мужского пола развиваются признаки женского, например, скопление жира в области бёдер и живота, увеличение размеров молочных желез, снижение количества волос в подмышечных впадинах и на лобке, уменьшение объёма яичек и импотенция;
  • повышенная склонность к появлению синяков;
  • изменение цвета мочи, она становится темнее, а также каловых масс – они принимают более светлый оттенок;
  • повышение показателей температуры, вплоть до лихорадки;
  • боли в правой части живота;
  • мышечная слабость;
  • приступы тошноты, рвота при этом имеет примеси кишечного содержимого;
  • неприятный привкус в ротовой полости;
  • слабоумие.

Поскольку существует несколько форм заболевания и множество причин его возникновения, диагностика при билиарном циррозе печени будет состоять из нескольких этапов:

  • изучения специалистом истории болезни и анамнеза жизни пациента, а также осуществление тщательного опроса и осмотра;
  • выполнения лабораторных анализов крови;
  • проведение инструментальных диагностических методик.

Первый этап диагностики даёт возможность выявить возможные причины формирования болезни, оценить общее состояние пациента, выяснить наличие и интенсивность симптоматики. Кроме этого, проводится изучение психического состояния, что поможет определить первичное или вторичное поражение печени.

К лабораторным исследованиям относят осуществление общего и биохимического анализа крови. Это необходимо для выявления сопутствующих расстройств, изучения свёртываемости крови, а также изменения её состава и наличия специфических показателей, характерных для фиброза печени. Общий анализ крови – проводят для оценивания функционирования внутренних органов. Микроскопическое изучение каловых масс выполняют, чтобы обнаружить скрытое кровотечение, частички непереваренной пищи и фрагменты паразитов.

К инструментальным методам диагностики можно отнести:

  • УЗИ – для оценки состояния органов брюшной полости и обнаружения очагов рубцевания на печени;
  • ФЭГДС – эндоскопическая процедура для осмотра внутренней поверхности органов ЖКТ;
  • КТ – для получения более детального изображения печени и выявления характерных узлов на её тканях, а также различных новообразований;
  • биопсию – забор небольшой частички поражённого органа, для последующих гистологических изучений. Именно этот способ диагностики позволяет поставить гастроэнтерологу окончательный диагноз;
  • эластографию – альтернативу биопсии.

В дополнение могут быть назначены консультации таких специалистов, как терапевт и гепатолог.

Как и любое другое заболевание ЖКТ, лечение билиарного цирроза печени состоит из консервативных и хирургических методик. Тактика терапии первичной формы болезни состоит из:

  • приёма лекарственных препаратов – глюкокортикостероидов, цитостатиков, иммуномодуляторов, противовоспалительных и антифибротических средств, а также желчных кислот и диуретиков. Такие средства помогут избавиться от симптомов;
  • использования физиотерапии;
  • контроля над массой тела;
  • пересадки здорового органа;
  • диетического питания.

Препараты, применяемые в лечении первичного билиарного цирроза

Лечение билиарного цирроза печени вторичного характера предполагает:

  • полный отказ от спиртного;
  • смену того медикамента, который вызвал повреждение печени;
  • применение гепатопротекторов, антибиотиков, антигистаминных, успокаивающих и противовирусных препаратов;
  • внутривенное введение витаминов;
  • хирургическое вмешательство – удаление желчных камней, а при необходимости желчного пузыря, дренирование, установление стента, расширение протоков при помощи баллона, трансплантация здоровой печени;
  • соблюдение щадящего питания, которое индивидуально составляет лечащий врач.

Если своевременно не начать терапию первичного билиарного цирроза, существует вероятность развития таких осложнений, как:

  • асцит и перитонит;
  • формирование злокачественного новообразования на печени;
  • острая почечная недостаточность;
  • нарушение сознания;
  • недостаточное поступление кислорода через кровь к внутренним органам;
  • поражение желудка и толстого кишечника как следствия неправильной работы печени и циркуляции крови;
  • мужское и женское бесплодие.

К последствиям вторичного билиарного цирроза, в дополнение к вышеуказанным можно отнести:

  • поражение мозга ферментами поражённой печени;
  • образование абсцессов и тромбов;
  • печёночно-клеточную недостаточность;
  • обширные кровоизлияния;
  • язвенное поражение желудка и 12-перстной кишки.

Каждое из осложнений может привести к летальному исходу пациента.

Прогноз и продолжительность жизни напрямую зависит от того, на какой стадии был обнаружен недуг. С момента первого проявления симптомов билиарного цирроза печени люди живут в среднем восемь лет.

При первичном поражении печени, без проявления признаков, продолжительность жизни — пятнадцать и более лет, в случаях развития осложнений — не более семи. После оперативного вмешательства, у трети пациентов наблюдается рецидив недуга.

В случаях вторичного билиарного цирроза прогноз менее утешителен, поскольку заболевание постоянно прогрессирует и вызывает множество осложнений. Несмотря на то что пересадка органа практически единственный способ сохранить пациенту жизнь, не исключено повторное формирование подобного недуга.

Первичный билиарный цирроз печени — симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Первичный билиарный цирроз печени это болезнь аутоиммунная, которое медленно прогрессирует. Эта болезнь поражает протоки желчи и приводит к появлению цирроза. При циррозе ткани печени погибают и заменяются рубцовой тканью, структура печени меняется. Болеют им в основном люди среднего возраста, чаще всего женщины от сорока до шестидесяти лет. Болезнь может очень долго не подавать никаких признаков, из-за чего ее диагностируют на поздних стадиях.

Симптомы ПБЦ

  • Зуд кожи – по началу, он проявляется слегка, в основном ночью. Со временем набирает силу и стает невыносимым, больные начинают расчесывать кожу, таким образом — повреждая ее.
  • Появляется сильная утомляемость, сонливость, пропадает аппетит, ухудшается настроение.
  • Масса тела падает, доходит даже до истощения.
  • Артериальная гипотония (понижение артериального давления)
  • На более поздних стадиях прибавляются:
  • Сосудистые звездочки (красные или фиолетовые паутинки, проступающие на коже)
  • Асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
  • Печеночная недостаточность (совокупность симптомов, которые вызваны нарушением функций печени)

Причины заболевания

На данный момент причины этой болезни полностью не изучены. Есть подозрения, что значительное влияние оказывают гены, были заболевания среди родственников. По своей природе ПБЦ является заболеванием аутоиммунным, которое заставляет иммунную систему атаковать клетки своего организма, в данном случае печени.

Лечение

Симптоматическое лечение проводят всем. С помощью препаратов воздействуют на причину симптомов, а также убирают или делают менее выраженным проявление самих симптомов. Также назначают принимать гепатопротекторы, так как они имеют положительное влияние на функцию печени, а так же защищают ее клетки от разного рода повреждений.

С помощью иммунодепрессантов снижают атаку иммунной системы на клетки печени. Но их эффективность не так сильна, как хотелось бы. Также лечат застой в желчных путях различными желчегонными препаратами (например, содержащими удхк).

Если предыдущие методы лечения не помогают, и больной чувствует себя хуже, то необходимо проводить операцию по трансплантации печени. Такой метод помогает продлить жизнь человеку. Но все же в четверти случаев приходится делать повторную операцию. Операцию лучше проводить на ранних стадиях заболевания, от этого зависит успех. В большинстве случаев, после операции, больные чувствуют себя намного лучше.

Питаться нужно не менее 5 раз в сутки по столу№5. Ограничить физические и психоэмоциональные нагрузки.

Профилактика

Необходимо вовремя лечить заболевания связанные с нарушениями функций печени. Регулярно посещать гастроэнтеролога, не меньше двух раз в году. Нужно правильно и сбалансировано питаться, принимать гепатопротекторы. Желательно вести здоровый образ жизни, не злоупотреблять алкоголем, отказаться от курения. Всегда вовремя и полностью лечить болезни ЖКТ (гастриты, язвы, холецистит, панкреатит). 

Определение и факты первичного билиарного холангита (первичный билиарный цирроз)

В разделе:

Что такое первичный билиарный холангит?

Первичный билиарный холангит — это новое название первичного билиарного цирроза, или ПБЦ. Первичный билиарный холангит — это хроническое заболевание, при котором маленькие желчные протоки в печени повреждаются, воспаляются и в конечном итоге разрушаются. Когда желчные протоки отсутствуют, желчь накапливается и вызывает повреждение печени.Это повреждение может привести к рубцеванию печени, циррозу и, в конечном итоге, к печеночной недостаточности. Первичный билиарный холангит считается аутоиммунным заболеванием, что означает, что иммунная система сверхактивна и атакует нормальные здоровые клетки желчных протоков.

Насколько распространен первичный билиарный холангит?

По оценкам исследователей, в Соединенных Штатах около 65 из каждых 100 000 женщин и около 12 из каждых 100 000 мужчин страдают первичным билиарным холангитом. 1

Кто более подвержен первичному билиарному холангиту?

Вероятность заболевания первичным билиарным холангитом выше, если вы

  • женщина
  • старше 35 лет
  • имеют родителя или брата или сестру — особенно однояйцевого близнеца — с заболеванием
  • имеют североевропейское происхождение

Какие еще проблемы со здоровьем есть у людей с первичным билиарным холангитом?

Люди с первичным билиарным холангитом могут иметь определенные аутоиммунные заболевания, в том числе

Люди с первичным билиарным холангитом также могут иметь частые инфекции мочевыводящих путей.

Каковы осложнения первичного билиарного холангита?

Общие осложнения первичного билиарного холангита включают

Эти общие осложнения можно предотвратить и вылечить.

Первичный билиарный холангит также может привести к циррозу и печеночной недостаточности.

Список литературы

[1] Pyrsopoulos NT. Первичный билиарный холангит (первичный билиарный цирроз). Сайт Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/171117-overview. Обновлено 3 июня 2016 г.По состоянию на 18 октября 2016 г.

Этот контент предоставляется как услуга Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек.
(NIDDK), часть Национального института здоровья. NIDDK переводит и распространяет результаты исследований, чтобы расширить знания и понимание о здоровье и болезнях среди пациентов, медицинских работников и общественности. Контент, создаваемый NIDDK, тщательно проверяется учеными NIDDK и другими экспертами.

NIDDK благодарит:
John Moore Vierling, M.D., Медицинский колледж Бейлора

Лечение первичного билиарного цирроза

Список лечения первичного билиарного цирроза

Список методов лечения, упомянутых в различных источниках
при первичном билиарном циррозе
включает следующий список.
Всегда обращайтесь за профессиональной медицинской помощью по поводу любого лечения
или изменить планы лечения.

  • Витаминные добавки
  • Кальциевые добавки
  • Гормональная терапия
  • Симптоматические препараты
  • Цели лечения — замедлить скорость прогрессирования заболевания и облегчить симптомы (например, зуд, остеопороз, синдром сухого кишечника).Трансплантация печени оказалась единственной процедурой, спасающей жизнь
  • Воздержание от алкоголя
  • Питание — могут потребоваться добавки для обеспечения достаточного количества калорий и белка
  • Добавка цинка — может улучшить аппетит
  • Добавка витамина D — при развитии остеопороза
  • Регулярные упражнения для поддержания мышечной массы
  • Лекарства, замедляющие течение болезни
  • Лечение кожного зуда
  • Лечение асцита
    • Диета с низким содержанием натрия
    • Диуретики — фуросемид, спиронолактон
    • Парацентез — удаление жидкости через иглу в брюшной полости
    • Перитовенозные шунты
    • Портокавальные шунты
  • Ведение портальной гипертензии
  • Трансплантация печени

Первичный билиарный цирроз: правильный диагноз?

Первый шаг к правильному лечению — это
чтобы поставить правильный диагноз.Список дифференциальной диагностики первичного билиарного цирроза может включать:

Скрытые причины первичного билиарного цирроза печени могут быть неправильно диагностированы:

Первичный билиарный цирроз: товары на торговой площадке, скидки и предложения

Категории продуктов, предложений и рекламных акций, доступных при первичном билиарном циррозе:

Первичный билиарный цирроз: врачи-исследователи

  • Специалисты по здоровью пищеварения (гастроэнтерологи):
  • Специалисты по здоровью печени (гепатология):
  • еще специалистов… »

Изучите всех специалистов, включая рейтинги, принадлежность и санкции.

Лекарства и медикаменты, используемые для лечения первичного билиарного цирроза:

Примечание: Вы всегда должны обращаться за профессиональной медицинской консультацией по поводу любых рецептурных препаратов, безрецептурных препаратов, лекарств, лечения.
или изменить планы лечения.

Некоторые из различных лекарств, используемых при лечении первичного билиарного цирроза, включают:

Больницы и медицинские клиники: Первичный билиарный цирроз

Рейтинги качества исследований и инциденты с пациентами / меры безопасности
для больниц и медицинских учреждений по специальностям, связанным с первичным билиарным циррозом:

Оценки качества больниц и клиник »

Выбор больницы для лучшего лечения:
Более общая информация, не обязательно в отношении первичного билиарного цирроза печени,
по работе больниц и медицинских учреждений и качеству хирургической помощи:

Резюме медицинских новостей о лечении первичного билиарного цирроза:

Следующие медицинские новости
актуальны для лечения первичного билиарного цирроза:

Обсуждение методов лечения первичного билиарного цирроза:

Лечение может включать прием витаминов и
добавки кальция, гормональная терапия и лекарства для облегчения симптомов.А
Трансплантация печени может потребоваться, если печень серьезно повреждена.
(Источник: выдержка из книги «Первичный билиарный цирроз»: NIDDK)

Купить товары, связанные с лечением первичного билиарного цирроза

Синонимы первичного билиарного цирроза, антонимы первичного билиарного цирроза

Женщин с первичным билиарным циррозом больше, чем мужчин, примерно в 10: 1, и большинство из них старше 50 лет на момент начала заболевания, включая лекарственный гепатит (n = 4), вирусный гепатит (гепатит B или C и цитомегаловирус; n = 8), безалкогольный жировая болезнь печени (НАЖБП; n = 8), аутоиммунный гепатит (AIH; n = 6), первичный билиарный цирроз (PBC; n = 3) и поражение печени инфекцией (2), криптогенный цирроз (2), лимфома (1) ) и неопределенным (6).Rabahi et al., «Биохимический ответ на урсодезоксихолевую кислоту и долгосрочный прогноз при первичном билиарном циррозе», Hepatology, vol. Кристин, 49-летняя женщина, ничего не знала о хроническом заболевании первичном билиарном циррозе (ПБЦ). Ревматические расстройства. и первичный билиарный цирроз: обследование 170 итальянских пациентов. ОЧЕНЬ ЗУД НА КОЖИ ЕСЛИ пациент испытывает мучительный зуд без очевидной кожной причины, это может быть признаком первичного билиарного холангита (ПБХ), также известного как первичный билиарный цирроз. аутоиммунное заболевание печени.вариант первичного билиарного цирроза: клинико-патологические и серологические корреляции в 200 случаях. Существуют также редкие формы АИГ, которые имеют черты АИГ, совпадающие с такими заболеваниями, как первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный цирроз. Многие пациенты с АИГ не имеют никаких симптомов. Накамура, «Клиническое значение аутоантител при первичном билиарном циррозе», Семинары по заболеваниям печени, том. Ocaliva получил ускоренное разрешение на лечение первичного билиарного холангита (ПБХ), ранее известного как первичный билиарный цирроз в комбинации с урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) у взрослых с неадекватным ответом на УДХК или в качестве монотерапии у взрослых, не переносящих УДХК.Три из семи статей в этом сборнике обобщают текущие знания о частоте и причинных патогенах абсцесса печени у пациентов с циррозом, генетической основе первичного билиарного цирроза и тропических заболеваниях, которые могут привести к циррозу печени.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *