Острая надпочечниковая недостаточность неотложная помощь: Острая надпочечниковая недостаточность. Справочник неотложной помощи

Содержание

Острая надпочечниковая недостаточность. Справочник неотложной помощи

Острая надпочечниковая недостаточность

Острая надпочечниковая недостаточность – это симптомокомплекс, обусловленный резким снижением или полным прекращением функциональной деятельности коры надпочечников.

Они участвуют в регуляции минерального обмена в организме, вырабатывая альдостерон и глюкокортикостероиды. Органом-мишенью для альдостерона являются почки, где он усиливает обратное всасывание ионов натрия и воды, способствует выведению из организма ионов калия. При недостаточном образовании альдостерона организм теряет избыточное количество натрия и воды, происходит его перенасыщение ионами калия и водорода. Потеря воды ведет к обезвоживанию организма, уменьшению объема циркулирующей крови. Это, в свою очередь, приводит к падению артериального давления и развитию глубокого коллапса и шока. Избыток ионов калия в организме вызывает нарушения сократительной функции миокарда и сердечного ритма, что усугубляет сердечную недостаточность и кислородное голодание тканей.

Глюкокортикостероиды являются важнейшим звеном механизма адаптации человека к различным стрессовым факторам инфекционного, травматического и психоэмоционального происхождения. Глюкокортикостероиды – это контринсулярные гормоны, способствующие повышению концентрации глюкозы в крови. При их дефиците развивается стойкая гипогликемия.

Кроме того, глюкокортикостероиды вызывают повышенный распад белка и липидов в организме, подавляют всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте, в высоких концентрациях способны подавлять иммунитет.


Причины

Как правило, надпочечниковая недостаточность развивается у лиц, уже страдающих первичными или вторичными заболеваниями надпочечников.

Причины острой надпочечниковой недостаточности:

– хроническая надпочечниковая недостаточность первичного или вторичного происхождения с декомпенсацией обменных процессов в организме;

– кровоизлияние в кору надпочечников – синдром Уотерхауса – Фридериксена, двустороннее или одностороннее удаление надпочечников;

– декомпенсация обменных процессов при врожденной надпочечниковой недостаточности.

При неадекватной заместительной терапии риск развития острой надпочечниковой недостаточности возрастает при присоединении острых инфекционных заболеваний, нагноительных процессов, травм, операций, стрессовых ситуаций, интоксикаций, беременности, родов, обезвоживания организма любого происхождения.

Для лиц, имеющих факторы риска развития острой надпочечниковой недостаточности, представляет опасность употребление недоброкачественных продуктов, способных вызвать пищевую токсикоинфекцию, резкое ограничение в рационе поваренной соли и жидкости. Иногда провоцирующим фактором развития острой надпочечниковой недостаточности становится необоснованное назначение тиреостатических препаратов, инсулина. Повышает риск раз вития острой надпочечниковой недостаточности комбинация хронической надпочечниковой недостаточности и сахарного диабета, так как и гипогликемия, и гипергликемия могут стать пусковымм механизмами ее развития.

Реже острая надпочечниковая недостаточность развивается у людей, не имеющих патологии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Как правило, основой острой надпочечниковой недостаточности в этом случае является либо кровоизлияние в кору надпочечников, либо тромбоз кровеносных сосудов этого органа, которые становятся причиной ухудшения кровоснабжения органа и омертвения участка коры надпочечников. Особенно часто это явление встречается у детей младше 2 лет, реже – у новорожденных, но может наблюдаться и у взрослых. Умеренно выраженные кровоизлияния в надпочечники наблюдаются при бактериальных (дифтерии, тифах) и вирусных (скарлатине, кори) инфекциях. Тяжелое кровоизлияние в ткань надпочечников возникает при менингококковой инфекции, реже – при стрептококковой или пневмококковой.


Симптомы

Вторичная острая надпочечниковая недостаточность (при декомпенсации обменных процессов на фоне хронической надпочечниковой недостаточности) развивается постепенно, в течение нескольких дней или недель. В некоторых случаях, например при тяжелых оперативных вмешательствах, острых воспалительных заболеваниях, острая надпочечниковая недостаточность проявляется стремительно. Клинические симптомы заболевания постепенно прогрессируют: у больного нарастает слабость, снижается артериальное давление, на фоне сниженного аппетита отмечается похудание вплоть до истощения. Характерны желудочно-кишечные расстройства (тошнота, а затем рвота, которая может быть даже неукротимой, частый жидкий стул, боли в животе). Появление перечисленных признаков свидетельствует о надвигающемся кризе.

Постепенно слабость становится настолько выраженной, что больной не может перевернуться в постели. Любая попытка движения приводит к падению артериального давления. Боли в животе сначала ощущаются в подложечной области, а затем становятся разлитыми и напоминают острый живот. В результате изъязвления слизистой оболочки желудка рвота может приобретать кровавый характер. Неукротимая рвота и частый жидкий стул усугубляют обезвоживание организма.

Систолическое артериальное давление (максимальное значение) снижается почти до уровня диастолического артериального давления (минимального значения), а затем и вовсе перестает определяться.

Постепенно снижаются функция почек и объем выделяемой мочи.

Сердечная деятельность нарушена – отмечается редкий пульс, что обусловлено снижением уровня калия в крови; тоны сердца глухие, пульс нитевидный. У части больных наблюдается гипогликемия, которая клинически проявляется дрожанием рук, повышенной потливостью, судорогами. Больной находится в сознании, но в состоянии оглушенности, заторможенности. Из-за низкого артериального давления возникает кислородное голодание головного мозга, сознание постепенно угасает, развивается кома и наступает смерть больного.

Выделяют ряд клинических форм острой надпочечниковой недостаточности:

– сердечно-сосудистая форма характеризуется в основном проявлениями острой сосудистой недостаточности: бледностью кожных покровов, похолоданием конечностей, резким снижением артериального давления, частым нитевидным пульсом; возможно прекращение процесса образования мочи;

– желудочно-кишечная форма схожа с клинической картиной острого живота, проявляется разлитыми спастическими болями в нем, тошнотой, неукротимой рвотой, поносом, повышенным газообразованием в кишечнике;

– нервно-психическая форма характеризуется преобладанием головной боли, судорог, очаговой неврологической симптоматики, нарушения сознания, бреда. Как правило, в чистом виде данные формы встречаются редко, обычно имеет место их комбинация.

Если острая надпочечниковая недостаточность развивается после резкой отмены глюкокортикостероидов, то ее клинические проявления складываются из симптомов обострения основного заболевания и нарушения функции коры надпочечников. В случае, если гормонотерапия продолжалась не менее месяца, риск развития острой надпочечниковой недостаточности сохраняется на протяжении полугода, особенно у лиц пожилого возраста.

При массивном двустороннем кровоизлиянии в кору надпочечников клиническая картина молниеносна и драматична. Первыми проявлениями острой надпочечниковой недостаточности в таком случае являются беспокойство, раздражительность, неопределенные боли в животе, понос. Если кровоизлияние в надпочечники возникает на фоне тяжелой менин гококковой инфекции, то среди полного здоровья повышается температура тела, появляются множест венные звездчатые сыпные элементы на коже и слизистых оболочках. Быстро присоединяются признаки сердечно-сосудистой недостаточности, состояние больного катастрофически ухудшается, сознание нарушается. Больной стремительно впадает в кому.

У новорожденных кровоизлияние в кору надпочечников может быть последствием родовой травмы. При нем отмечаются одышка, синюшность кожи, частый пульс, судороги, высокая температура тела. Острая надпочечниковая недостаточность может стать причиной смерти новорожденного.


Неотложная помощь

В первую очередь необходимо вызвать «скорую помощь», уложить больного и обеспечить полный покой. Не следует оставлять его без присмотра. Для профилактики попадания при рвоте рвотных масс в дыхательные пути голову пациента надо повернуть набок.

Острая надпочечниковая недостаточность требует экстренных медицинских мероприятий, уже на догоспитальном этапе нужна активная медикаментозная терапия.

Сперва требуется провести массивную глюкокортикостероидную терапию. Препаратом выбора в данном случае является гидрокортизон – его вводят по 100–150 мг внутривенно струйно, далее показано его капельное введение – по 50—100 мг каждые 4–6 ч. После восстановления артериального давления до 100 мм рт. ст. гидрокортизон продолжают вводить внутримышечно по 50–75 мг каждые 4–6 ч. В качестве альтернативных препаратов выступают преднизолон, дексаметазон.

Больному в первые сутки внутривенно вливают лекарственные растворы в объеме 3–3,5 л. Используют 5—10 %-ные растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, полиглюкин. При неукротимой рвоте целесообразно применять гипертонические растворы хлорида натрия (10 %) либо концентрированный раствор глюкозы в меньшем объеме (40 мл 10 %-ного раствора). Растворы глюкозы вводят без добавления инсулина, так как существует опасность развития гипогликемии.

Для устранения причины острой надпочечниковой недостаточности вводят антибактериальные, антитоксические, гемостатические лекарственные средства.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Неотложная помощь при острой надпочечниковой недостаточности

Развивается вследствие резкого снижения функциональных резервов коры надпочечников. Возникает чаще всего при обострении болезни Аддисона, при стрессовых ситуациях на фоне длительного приема или при внезапной отмене больших доз кортикостероидов. Иногда развивается при травмах с кровоизлиянием в надпочечники, острых инфекционных заболеваниях, передозировке ганглиолитиков, тромбозе сосудов надпочечников. 

Симптомы

Резчайшая слабость, холодный пот, бледность кожи, при болезни Аддисона — коричневая пигментация, нитевидный частый пульс, сосудистый коллапс; тошнота, рвота, боли в животе, симулирующие «острый живот»; адинамия, астения, нарушение сознания. 

В крови; нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, азотемия, гипогликемия, снижение уровня 17-ОКС и кортизола, уменьшение экскреции 17-ОКС и 17 КС с мочой. 

На ЭКГ снижение интервала S—Т, удлинение интервала Р—Q, Q—Т. 

Первая медицинская помощь

Строгий покой, горизонтальное положение. 

Доврачебная помощь

Подкожно 1 мл 1% раствора мезатона, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. 

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

Внутривенно 50—75 мг преднизолона (или внутримышечно 125 мг гидрокортизона), 40 мл 40% раствора глюкозы; внутримышечно 1—2 мл 1% раствора мезатона, 2 мл кордиамина. 

Эвакуация в госпиталь (омедб) на санитарной машине, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. 

Омедб, госпиталь

Внутривенно капельно 50 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Одновременно внутримышечно 75—100 мг гидрокортизона. В последующем гидрокортизон вводят внутривенно или внутримышечно по 50—100 мг через 4—6 ч в зависимости от состояния больного. Суточная доза глюкокортикоидов по преднизолону может составлять 1000—1500 мг. 

В последующем суточную дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают и переводят больного на пероральный прием препарата. Внутривенно капельно 2— 2 л 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида, 25—30 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При сохраняющемся коллапсе внутривенно капельно 1—2 мл 1% раствора мезатока, 1—2 мл 0,1% раствора адреналина или 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина. В первые 2—3 сут внутримышечно 1—2 мл 0,5% масляного раствора ДОКСА 2 раза в день. В последующем доза уменьшается в 2 раза.

Нечаев Э.А.

Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Часть I

Опубликовал Константин Моканов

Неотложная терапия при острой надпочечниковой недостаточности

Острая надпочечниковая недостаточность, которая так же называется гипоадреналовым или аддисоническим кризом – это ургентное жизнеугрожающее состояние, при котором значительно снижается или совсем прекращается выработка надпочечниками необходимых организму гормонов, вследствие чего нарушаются его важные функции. Смертность при этом состоянии очень высока: летальный исход происходит более чем в 50 % случаев. Именно поэтому каждому практикующему врачу так необходимо знать о тактике неотложной терапии при возникновении недостаточности надпочечников.

Причины возникновения острой недостаточности надпочечников

Зачастую острая надпочечниковая недостаточность развивается у пациентов с уже установленным диагнозом хронической недостаточности надпочечников, в случае ее декомпенсации. Другими причинами, провоцирующими такое состояние, могут быть  декомпенсация врожденной дисфункции коры надпочечников, развитие острой гипофизарной недостаточности или синдром отмены глюкокортикоидов. Первично-острая или острейшая надпочечниковая недостаточность – состояние, развивающееся не на фоне уже имеющейся патологии надпочечников, возникает в связи с развитием ДВС-синдрома. В этом случае, играет роль наличие следующих факторов:

  • коагулопатии;
  • васкулиты;
  • синдром Уотерхауса-Фридериксена;
  • антифосфолипидный синдром;
  • интоксикации;
  • травмы и ожоги;
  • родовая травма или асфиксия;
  • перенесенная адреналэктомия.

Варианты течения острой надпочечниковой недостаточности

В клинической картине острой надпочечниковой недостаточности комбинируются симптомы патологии других органов и систем. В зависимости от того, какой симптомокомплекс выходит на первый план, выделяют три основных вида течения аддисонического криза:

  1. Сердечно-сосудистая форма, при которой доминирующими являются симптомы нарушения кровообращения: гипотензия, дефицит пульса, коллапс.
  2. Нервно-психическая форма – вариант преобладания симптомов поражения ЦНС: менингеальные симптомы, сильная головная боль.
  3. Желудочно-кишечная форма – на первый план выходит клиническая картина, характерная для синдрома острого живота.

Диагностические критерии развития острой недостаточности надпочечников

Диагностика аддисонического криза базируется в первую очередь  на наличии клинических объективных признаков заболевания, а также на данных лабораторных исследований: определении нарушений электролитного баланса и гормональной панели. Для общего анализа крови будут характерны такие изменения: эозинофилия, лимфоцитоз, при отсутствии сопутствующей инфекции – лимфопения, при наличии – лейкоцитоз, значительно повышенный гематокрит. В моче пациента с аддисоническим кризом определяется гиперурикемия. Биохимический анализ крови дает подробную информацию об электролитном состоянии, для надпочечниковой недостаточности характерными признаками являются снижение концентраций натрия и глюкозы, и повышение концентрации калия в крови. При этом соотношение натрий/калий менее 30. Кроме того, при аддисоническом кризе характерно такое состояние кислотно-щелочного баланса, как метаболический ацидоз.

Неотложная терапия при острой надпочечниковой недостаточности

При развитии аддисонического криза пациента необходимо госпитализировать в реанимационное отделение. Проводится постановка мочевого катетера и желудочного зонда, обеспечивается венозный доступ. Главной задачей неотложной терапии при аддисоническом кризе является стабилизация гемодинамики. Как можно раньше необходимо начинать регидратацию: внутривенно вливается около 2-3 л. физиологического раствора. Далее  к нему добавляют раствор глюкозы: в первые сутки необходимо ввести не менее 4 л жидкости. Вторым важным этапом неотложной терапии является проведение заместительной гормональной терапии. Необходимо ввести пациенту 100 мг гидрокортизона или 4-8 мг дексаметазона, с последующим переходом на поддерживающую дозу. В первые сутки вводится не менее 400 мг гидрокортизона, введение прекращается при повышении систолического артериального давления до 100 мм.рт.ст. или выведении пациента из состояния коллапса. Кроме этого, в схему неотложной терапии при острой недостаточности надпочечников включают  введение антибиотиков, даже при отсутствии очевидного очага инфекции.

При своевременном начале и грамотном проведении неотложной терапии вероятность сохранения жизни пациента достаточно высока. Правильное ведение пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью, а также своевременная диагностика и терапия заболеваний, которые могут привести к недостаточности надпочечников – являются

Неотложная помощь при острой недостаточности коры надпочечников

Первая
помощь. Врач скорой помощи должен
немедленно госпитализировать такого
больного в реанимационное отделение
стационара, имеющего эндокринологическое
отделение. Госпитализацию проводят,
минуя приемное отделение. Только в том
случае, когда врач устанавливает лишь
хроническую надпочечниковую недостаточность
без угрозы развития криза в ближайшие
сутки, он может оставить больного дома
с обязательным активным его посещением
терапевтом и эндокринологом поликлиники.

Перед
переносом больного в машину скорой
помощи ему надо ввести внутривенно (в
крайнем случае — внутримышечно) 250 — 300
мг гидрокортизона или 60 — 90 мг преднизолона.

В
реанимационном отделении энергично
проводится выведение больного из комы.
Для этого продолжают вводить
глюкокортикоиды, устраняют дегидратацию,
нарушения белкового, углеводного,
липидного и электролитного обмена,
сердечно-сосудистый коллапс и инфекцию.

В
1-е сутки лечения вводят внутривенно
капельно 250 — 500 мг гидрокортизона или
60 — 90 мг преднизолона. Стойкое сохранение
низкого артериального давления в
сочетании с тахикардией — показание к
повышению дозы этих гормональных
препаратов. Восстановление сознания,
улучшение самочувствия и общего
состояния, нормализация артериального
давления — критерии снижения их суточной
дозы.

Глюкокортикоиды
лучше вводить капельно на 5 % растворе
глюкозы, что позволяет одновременно
снизить гипогликемию. В инфузионный
раствор добавляют 1-2 мл норадреналина
или изотурона. Если артериальное давление
остается низким, то внутримышечно вводят
10 мг (2 мл 0,5% масляного раствора) ДОКСА,
а для поддержания давления используют
ангиотензинамид (гипертензин).

При
неукротимой рвоте, а тем более при
гипохлоремии повторно вводят внутривенно
10% раствор натрия хлорида по 10 мл, реже
вливают изотонический раствор натрия
хлорида или солевые полиионные растворы.

Для
подавления инфекции назначают в
достаточных дозах антибиотики широкого
спектра действия (например, цефалоспорины).
Контроль за КОС, содержанием электролитов
и ЭКГ проводят каждые сутки.

Неотложная
помощь ( первая помощь ) при тиреотоксическом
кризе.

1.
С целью подавления секреции тиреоидных
гормонов показано незамедлительное
в/в введение 10 мл 10% р-ра йодита натрия
или в/в введение 1% р-ра Люголя,
приготовленного с йодистым натрием
взамен йодистого калия, в количестве
100—250 капель в литре изотонического
р-ра хлорида натрия или 5% р-ра глюкозы.

2.
Для снижения функции щитовидной железы
назначается мерказолил по 10 мг каждые
2 часа (обшая суточная дозировка может
быть доведена до 100—160 мг). При рвоте
антитиреоидные препараты применяют
ректально.

3.
В/в капельное введение 2—3 л изотонического
р-ра хлорида натрия, 0,5—1,0 л 5% р-ра глюкозы
с гидрокортизоном 400—600 мг/ сут.,
преднизолон 200—300 мг. Суточная доза
гидрокортизона определяется тяжестью
состояния больного и в случае необходимости
может быть увеличена.

4.
При нервно-психическом возбуждении
показано в/в введение 2—4 мл 0,5% р-ра
седуксена или 2—4 мл 0,25% раствора
дроперидола.

5.
При расстройствах сердечно-сосудистой
деятельности по показаниям вводится
строфантин 0,3—0,5 мл 0,05% р-ра, коргликон
0,5—1 мл 0,06% р-ра, кордиамин 1 мл 25% р-ра,
мезатон 0,5—1 мл 1 % р-ра. Нарушения ритма
и проводимости купируются по принципам,
изложенным в теме Нарушения сердечного
ритма и проводимости. Эффективным
методом лечения тиреотоксического
криза является плазмаферез, позволяющий
быстро выводить большие количества
тиреоидных гормонов и иммуноглобулинов,
циркулирующих в крови.

НЕОТЛОЖНЫЕ
МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ. 
1.
Теплая ванна и горячая (39-40 градусов)
сифонная клизма. 
2.
Спазмолитические препараты (папаверина
гидрохлорид 2%-2мл + платифиллина
гидротартрат 0,2% — 1мл; баралгин 5мл в/в;
атропин 0,1% — 1мл). 
3.
Анальгетики: анальгин 50% — 2мл. 
Схема:
промедол 2% — 1мл + 1% омнопон — 1мл + 1мл 0,1%
атропина (или 1мл папаверина). 
Литическая
смесь: 1% — 1мл промедола + 0,2% — 2мл платифиллин
+ 2%-2мл но-шпа + 1мл 2% дипразина. 
Обеболивание:
фентанил
(0,005%-2мл)+дроперидол(0,25%-2мл)+но-шпа(2%-2мл). 
В
случае неэфективности терапии — сочетают
анальгетики и спазмолитики с тепловыми
процедурами (горячая ванна, грелка),
хлорэтиловой паравертебральной блокадой,
внутрикожной новокаиновой блокадой по
Аствацатурову, внутритазовой блокадой
по Школьникову-Селиванову, новокаиновой
блокадой по Лорину-Эпштейну.

Неотложные
меры при кровотечениях из органов ЖКТ

Общая
гемостатическая консервативная терапия.
— Больному назначается строгий постельный
режим, запрещается прием воды и пищи,
на живот рекомендуется положить пузырь
со льдом: следует знать, что сосудосуживающего
эффекта пузырь со льдом не дает, но
оказывает дисциплинирующее влияние на
больного.

Средства,
обладающие гемостатическим и
ангиопротективными свойствами: — Дицинон
вводят в/в 2-4 мл 12,5% р-ра, затем через
каждые 4-6 ч. по 2 мл. Можно вводить в/в
капельно, добавляя к обычным растворам
для инфузий. — 5% р-р эпсилон-аминокапроновой
кислоты по 100 мл через каждые 4 часа;
5-10% р-р аскорбиновой кислоты по 1-2 мл
в/в. — 10%раствор кальция хлорида до 50-60
мл/сутки в/в. — 1% или 0,3% р-ра викасола
соответственно 1-2 и 3-5 мл. — Внутривенное
введение Н2-блокаторов гистамина
(ранитидина) по 50 мг 3-4 раза в сутки,
фамотидин (квамател) по 20 мг 2 раза в
сутки, ингибиторы протоновой помпы
(омепрозол по 40 мг 1-2 раза в сутки).

Остальные
мероприятия по ведению и лечению этой
группы больных находится в компетенции
хирургов.

Осложнения
ЯБ

Неотложная помощь.
Успокоить больного, при выраженном
возбуждении — 10 мг сибазона (диазепама)
ш/и (10 мг/амп.). Боли купируются препаратами,
сочетающими обезболивающий и
спазмолитический эффекты: до 5 мл
баралгина в/м или в/в; при его отсутствии
сочетание 4—6 мл 50% раствора анальгина
и но-шпы или папаверина по 2—4 мл 2%
раствора, или галидора 2,5% 2 мл. Можно
вводить новокаин 0,25% до 15 мл в/в. При
повышенной кислотности вводят п/к 1 мг
атропина (1 мг/амп.) или 2 мг платифиллина
(2 мг/амп.), или 200 мг циметедина (200 мг/амп.)
в/м или в/в, инфузия за 2ч (75—100 мг/ч) или
ранитидина 50—100 мг капельно (50 мг/амп),
или низатидина 20—50 мг/мин (100—150—200
мг/амп.) — в/в до 100 мг. При упорной изжоге,
забрасывании содержимого желудка в
пищевод — 1—2 мл метоклопрамида в/м.
Если наблюдается упорная рвота, вводят
6,5—13 мг тиэтилперазина (65 мг/амп.), или
10 мг бромоприда (10 мг/амп.), или 100 мг
сульпирида (100 мг/амп.), или 50—100 мг
пропазина (50 мг/амп.), или 5 мг галоперидола
(5 мг/амп.) в/м (менее эффективно — 1—2 мл
5% раствора пиридоксина). Местно новокаин,
или гидрокарбонат натрия на кончике
ножа, или альмагель, альмаг, или сукральфат,
или фосфалугель, или викалин. Если
больной не госпитализируется, можно
проводить монотерапию субцитратом
висмута по 1—2 таблетки 3 раза в день.

При
стенозе — в/в или в/м метоклопрамид,
бромоприд, сульпирид. При кровотечении
— покой, местно пузырь со льдом, кислород
6—8 л/мин, систолическое давление
поддерживается на уровне 90—100 мм рт.
ст„ в/в кристаллоды до 10—20 мл/кг. Вводят
циметидин до 200 мг, или ранитидин до 100
мг, или низатидин до 300 мг в/м или
в/в. 
Госпитализация: срочная
на носилках при малейшем подозрении на
развивающееся осложнение.

Острая надпочечниковая недостаточность. Лечение и профилактика

Лечение

При острой надпочечниковой недостаточности необходимо срочно применять заместительную терапию синтетическими препаратами глюко- и минералокортикоидного действия, а также провести мероприятия по выведению больного из шокового состояния. Вовремя начатое лечение оставляет больше возможностей вывести больного из криза. Наиболее опасными для жизни являются 1-е сутки острого гипокортицизма. В лечебной практике нет никакой разницы между кризом у больных, возникшим при обострении аддисоновой болезни после удаления надпочечников, и коматозным состоянием, произошедшим в результате острого разрушения коры надпочечников при других заболеваниях.

Из препаратов глюкокортикоидного действия в условиях острой надпочечниковой недостаточности нужно отдать предпочтение гидрокортизону. Он вводится внутривенно струйно и капельно, для этого используют гидрокортизон гемис-куционат или адрезон (кортизон). Для внутримышечного введения применяют гидрокортизон ацетат в виде суспензии. При остром надпочечниковой кризе обычно сочетают все три способа введения гидрокортизона. Начинают с гидрокортизона сукцината — 100-150 мг внутривенно струйно.

Такое же количество препарата растворяют в 500 мл равных количеств изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы и вводят капельно в течение 3-4 ч со скоростью 40-100 капель в 1 мин. Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят введение суспензии препарата по 50-75 мг каждые 4-6 ч. Доза зависит от тяжести состояния и результатов повышения артериального давления, нормализации электролитных нарушений.

В течение 1-х суток общая доза гидрокортизона составляет от 400-600 мг до 800-1000 мг, иногда и больше. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения кровяного давления выше 100 мм рт. ст., а затем продолжают внутримышечное его введение 4-6 раз в сутки в дозе 50-75 мг с постепенным уменьшением дозы до 25-50 мг и увеличением интервалов введения до 2-4 раз в сутки в течение 5-7 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном (10-20 мг/сут) в сочетании с кортизоном (25-50 мг).

Введение глюкокортикоидов нужно сочетать с назначением минералокортикоидов — ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат). Препарат вводят внутримышечно по 5 мг (1 мл) 2-3 раза в 1 -е сутки и 1 -2 раза на 2-й день. Затем доза ДОКСА снижается до 5 мг ежедневно или через 1-2 дня. Нужно помнить, что масляный раствор ДОКСА всасывается медленно, эффект может появиться лишь через несколько часов от начала инъекции.

Наряду с введением гормонов проводят лечебные мероприятия по борьбе с обезвоживанием организма и явлениями шока. Количество изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы в 1-е сутки составляет 2,5-3,5 л. При многократной рвоте рекомендуется внутривенное введение 10-20 мл 10 % раствора натрия хлорида в начале лечения и повторное введение при выраженной гипотонии и анорексии. Кроме изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы, при необходимости назначают полиглюкон в дозе 400 мл, плазму крови.

Недостаточная эффективность лечения аддисонического криза может быть связана с малой дозой гормональных препаратов или растворов солей или с быстрым снижением дозировки препаратов. Применение преднизолона вместо гидрокортизона, мало влияющего на задержку жидкости, ведет к более медленной компенсации обменных процессов во время аддисонического криза.

Осложнения гормональной терапии связаны с передозировкой препаратов. Наиболее частые из них — отечный синдром, отеки на конечностях, лице, в полостях, парестезии, параличи. Эти симптомы связаны с гипокалиемией, и достаточно сократить дозу ДОКСА или временно отменить препарат, прервать введение поваренной соли, чтобы эти симптомы уменьшились. В этих случаях назначают калия хлорид в растворе или в порошке до 4 г/сут, при острой гипокалиемии показано внутривенное введение 0,5 % раствора калия хлорида в 500 мл 5 % раствора глюкозы. При явлениях отека мозга вводят маннитол, показаны мочегонные препараты. Передозировка глюкокортикоидами сопровождается развитием психических осложнений — от нарушения настроения и сна до выраженного беспокойства, иногда протекающего с галлюцинациями. Снижение дозы кортикостероидов до поддерживающих обычно купирует эти психические проявления.

Проводится симптоматическая терапия. Если криз вызван инфекционными заболеваниями, используют антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты. Для компенсации сердечно-легочной недостаточности используют внутривенные вливания корглюкона и строфантина в адекватных дозах под контролем электрокардиограммы.

Прогноз. Смертность при кровоизлияниях в надпочечники высокая — до 50 %. Прогноз зависит от ранней правильной постановки диагноза. Своевременная борьба с сосудистым коллапсом, сепсисом и другими причинами, вызвавшими острый криз, делает прогноз не столь безнадежным, однако после выздоровления признаки нарушения функции надпочечников остаются, и больные пожизненно нуждаются в заместительной терапии синтетическими аналогами гормонов — коры надпочечников.

Профилактика

Своевременное распознавание и лечение начальной или подострой недостаточности надпочечников являются важными для профилактики прогрессирования криза. Развитие предвестников криза или острого гипокортицизма может быть предотвращено у больных с хроническим гипокортицизмом во время больших и малых операционных вмешательств инфекционных процессов, в течение беременности, родов.

В профилактических целях назначается парентеральное введение глюкокортикоидов и препаратов ДОКСА в меньших дозах, чем при аддисоническом кризе. За сутки до операции вводят гидрокортизон внутримышечно по 25-50 мг 2-4 раза в день, ДОКСА — по 5 мг/сут. В день операции дозу препарата увеличивают в 2-3 раза. Во время оперативного вмешательства вводят гидрокортизон — 100-150 мг внутривенно капельно и по 50 мг внутримышечно каждые 4-6 ч в течение 1-2 сут.

Парентеральное введение гидрокортизона продолжают после операции в течение 2-3 дней. Затем постепенно переводят на заместительную терапию таблетками преднизолона, кортизона и ДОКСА. Сначала доза превышает обычную, длительность зависит от общего состояния больного. Когда тяжесть операционного стресса ликвидируется, его переводят на дозы препаратов, применяемые до операции.

Н.Т. Старкова

Опубликовал Константин Моканов

Острая надпочечниковая недостаточность: неотложная помощь, симптомы

В случае, когда кора надпочечника перестает вырабатывать достаточное количество гормонов, врачи говорят о таком синдроме, как острая надпочечниковая недостаточность. Заболевание еще называют аддисоническим кризом и возникает оно внезапно. В зависимости от течения заболевания, проявляются симптомы разного характера и сложности. Острая недостаточность коры надпочечников возникает в любом возрасте и связана с различными патологиями, которые имеются в самих надпочечниках или в органах, расположенных по соседству. Данное отклонение необходимо вовремя выявить и вылечить, поскольку оно быстро прогрессирует.

Причины острой надпочечниковой недостаточности

Первичная недостаточность

Надпочечниковая недостаточность острой формы, как правило, дает о себе знать, когда у пациента параллельно имеется первичная либо вторичная патология парных органов. При этом происходит повреждение коры надпочечников, которое травмирует орган и вызывает острую недостаточность. Источники, которые приводят к патологии, следующие:

  • В коре надпочечников происходит кровоизлияние. При этом травмируется один или сразу два органа. Врачи проводят срочное оперативное вмешательство с последующим удалением поврежденных надпочечников.
  • Надпочечниковая недостаточность хронической формы, которая имеет первичную или вторичную природу. При этом в организме происходит декомпенсация процессов обмена продуктов.
  • Нарушенная функция обмена веществ в надпочечниках по причине врожденного порока органов.

Возможно нарушение в работе щитовидной железы при данной болезни.

У пациентов, которые имеют острую надпочечниковую недостаточность, диагностируют нарушение в работе щитовидной железы. Это наблюдается в том случае, когда причина патологии заключается в аутоиммунном поражении, при котором ткани организма атакуются своими антителами. В редких случаях острая надпочечниковая недостаточность происходит вследствие туберкулеза. Опухолевые заболевания с метастазами, инфаркт данных органов и их ВИЧ инфицирование и другие заболевания провоцируют надпочечную недостаточность. Разрушается кора парных органов и при заболеваниях, которые приводят к образованию гноя или при грибковом поражении.

Вернуться к оглавлению

Вторичная

Острая недостаточность коры надпочечников наблюдается при поражении структур гипофиза и гипоталамуса опухолевыми заболеваниями. В таком случае врачи диагностируют вторичную патологию. Она происходит тогда, когда в гипофизе или гипоталамусе произошло хирургическое вмешательство, которое их травмировало. Кровоизлияние происходит при сосудистых заболеваниях, в результате кровь проникает в гипоталамно-гипофизарную систему. Частое подвержение организма стрессам угнетает функции внутренних органов, вследствие чего прогрессирует недостаточность надпочечников.

Вернуться к оглавлению

Патогенез

Возможна нехватка кортизола и альдостерона, при этом нарушается обмен калия и натрия.

Развитию патологии служат сбои в выработке гормонов в коре данных органов. Чаще всего наблюдается нехватка таких гормонов, как кортизол и альдостерон, в результате нарушается обмен калия и натрия в организме. Это приводит к недостаточному кровяному объему с последующим нарушением работы системы пищеварения. Когда у больного диагностируют надпочечниковую недостаточность центрального генезиса, то у человека происходит нарушение баланса электролитов, при этом обезвоживание не так явно выражено.

Патогенез недостаточности органов в острой форме возникает тогда, когда кора надпочечников перестает вырабатывать глюкокортикоидные гормоны или их количество значительно ниже нормы. При нехватке минералокортикоидных гормонов у больного выявляют циркулярную недостаточность, вследствие которой уменьшается натрий в крови. Данный процесс приводит к шоку гиповолематического характера.

Данный синдром провоцирует гипогликемию (понижение сахара к крови), которая связана с недостаточным количеством глюкокортикоидов. Острая недостаточность коры надпочечников негативно влияет и на работу почек, поскольку им становится сложнее фильтровать и всасывать жидкость в организме. При патологии в острой форме нередко происходит бактериальный шок, который провоцирует спазм в сосудах и кровоизлияние в корковый слой органов.

Вернуться к оглавлению

Симптомы и признаки

Патология острой формы проявляется постепенно, на протяжении нескольких месяцев, а то и лет, она не дает о себе знать, человек не испытывает явных признаков недуга. Но незначительное респираторное заболевание или стрессовая ситуация дают толчок для проявления надпочечниковой недостаточности. У больного наблюдается потемнение кожи, что связано с большой выработкой меланина в организме. Симптоматика зависит от степени заболевания и ее течения. Острая форма проявляется в следующих симптомах:

  • пониженное артериальное давление;
  • сильное выделение пота;
  • вялость и слабость в мышцах;
  • сердечная аритмия;
  • тошнота и рвота;
  • диарея;
  • боли в животе резкого характера;
  • головные боли;
  • состояние обморока и галлюцинации.

Очень часто у больного не наблюдаются все симптомы, а лишь несколько. Если у человека обнаружены некоторые из выше перечисленных симптомов, стоит срочно обратиться за медицинской помощью. Симптоматика приближающегося аддисонического криза проявляется в слабости, болях в мышцах и отсутствии аппетита. Его продолжительность колеблется на протяжении пары часов, а порой он длится несколько дней. Нередко патология возникает спонтанно, ей не предшествуют особые признаки. Хроническая патология отличается в симптоматике, ей присущи не ярко выраженные признаки болезни.

Вернуться к оглавлению

Патология у детей

Болезнь более опасна для детей, она угрожает жизни маленького пациента.

Детской жизни угрожает недостаточность коры надпочечников в острой форме, поскольку заболевание проявляется резко и стремительно. В результате у детей нарушаются многие функции в организме, вследствие которых сердце не выдерживает и останавливается. К патологии приводят многие факторы, а именно:

  • травмирование в процессе родов;
  • кислородное голодание при рождении;
  • врожденные аномалии в коре надпочечников;
  • кровоизлияние в надпочечниках в результате воспаления, при котором выделяется гной;
  • сильные ожоги и кровотечения.

При острой надпочечниковой недостаточности у ребенка резко падает артериальное давление, пульс уменьшается. Наблюдается тахикардия и синеватые пятна на коже, которые появляются вследствие недостаточной циркуляции и застоя крови. Возникает тошнота и рвота, патология сопровождается болями в животе и диареей. Важно срочно обратиться в скорую помощь и предоставить ребенку неотложную помощь, поскольку при данном синдроме каждая минута на счету и стоит детской жизни.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

В первую очередь врач интересуется симптоматикой, которая беспокоит больного, уточняется когда и как часто проявляются признаки патологии. Чтоб определить конкретный тип надпочечной недостаточности (первичный или вторичный), больному стоит пройти ультразвуковую диагностику данных органов. Бывает такое, что при процедуре орган не удается обнаружить, тогда дополнительно назначают компьютерную томографию. Пациенту проводят магнитно-резонансную томографию головного мозга, которая позволяет определить, не затронут ли гипоталамус и гипофиз.

Вернуться к оглавлению

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования очень важны при диагностике почечной недостаточности.

Главную роль в диагностике отводят лабораторным методам, которые с наибольшей вероятностью укажут на надпочечниковую недостаточность. При помощи лабораторных анализов обнаруживают, нехватка какого гормона в организме и в каком количестве следует его увеличить. Больному назначают следующие анализы:

  • Анализ крови на количество кортикозола. Значительное его снижение указывает на надпочечную недостаточность.
  • Исследование суточной урины. Низкие показатели кортизола указывают на вторичную или первичную недостаточность.
  • Проверка крови на уровень альдостерона.
  • Общее исследование урины, позволяющие определить количество эритроцитов, белка и ацетона.

Для определения количества натрия, калия и кальция в организме используют венозную кровь. Обязательным исследованием, которое входит в комплексную диагностику, является электрокардиограмма. Она отображает реакцию сердца на измененный электролитный состав крови. После сдачи всех необходимых анализов больному ставится диагноз и проводится лечение в условиях стационара с применением интенсивной терапии. Если патология быстро прогрессирует и пациент находится в коме, то лечение проходит в реанимации.

Вернуться к оглавлению

Неотложная помощь

Данная патология нередко возникает внезапно и быстро прогрессирует, поэтому человеку необходимо вовремя оказать первую помощь. При проявлении симптомов, следует незамедлительно вызвать скорую помощь с реанимацией. Медики устанавливают мочевой катетер и зонд в желудок, чтоб был доступ к венам. При неотложной помощи самое главное — восстановить нормальную циркуляцию крови.

Крайне важно вовремя провести больному регидратацию, которая подразумевает вливание физиологического раствора внутривенно.

После того как пациента обеспечили физиологическим раствором (2 литра), вводят через вену глюкозу. В первые сутки медики вводят до 4-х литров глюкозы. После этого врачи восстанавливают количество гормонов в организме: 100 мг «Гидрокортизона» или до 8 мг «Дексаметазона». Чтоб повысить артериальное давление, следует за сутки обеспечить больного до 400 мг «Гидрокортизона». В обязательном порядке пациенту проводят антибактериальную терапию, даже в том случае, если нет инфекционного поражения. Если вовремя начата неотложная помощь и все выполнено правильно, то шансы на благополучный исход и сохранение жизни и здоровья возрастают.

Вернуться к оглавлению

Методы лечения

Терапевтические мероприятия проводят в условиях реанимации или в стационаре с использованием интенсивной терапии. Лечение направлено на восстановление должного количества необходимых гормонов в организме. Некоторые гормональные препараты (кортикостероиды) назначаются перорально. Если имеется непереносимость, то проводят инъекции. При этом в терапии используются заместители гормонов: вместо глюкокортикоидов назначают «Преднизолон», а альдостерон заменяют «Флудрокортизоном».

В комплекс терапии входит и специальная диета, при которой следует увеличить количество белка, жиров, углеводов и витаминов в рационе. Рекомендуется в день употреблять более 15 грамм соли. Особенно это необходимо сделать тем пациентам, у которых присутствует диарея и рвота. При значительном похудении пациенту назначают прием анаболических стероидов. В обязательном порядке назначается прием аскорбиновой кислоты (до 2-х грамм в день).

Если есть необходимость в оперативном вмешательстве, то пациенту предварительно проводят инъекцию «Гидрокортизона» (до 200 мл). После хирургического вмешательства ее повторяют на протяжении 4-х дней. Все препараты в первые сутки вводят внутривенно. Вскоре пациент переходит на обычное лечение.

Вернуться к оглавлению

Профилактические меры

Предотвратить острую надпочечниковую недостаточность возможно, нужно лишь соблюдать меры профилактики. В первую очередь стоит тщательно следить за здоровьем и обращать внимание на первые «звоночки». Как только обнаружились признаки патологии, стоит пройти комплексную диагностику. Если у пациента имеется хроническая форма заболевания, то важно знать и соблюдать дозировку гормонов в стрессовых ситуациях и после травмирования.

Раннее диагностирование помогает избежать острой недостаточности и реанимации. При наличии сопутствующих заболеваний, которые приводят к патологии, следует обратиться к врачу для их лечения. Принимать гормоны можно после консультации у эндокринолога, самостоятельное употребление гормональных препаратов приводит к патологии.

Первая помощь при надпочечниковом кризе

Надпочечниковый криз (НК) является острым, жизнеугрожающим состоянием, которое должно быть заподозрено и лечено на основании клинической картины. Оно обусловлено прежде всего нехваткой кортизола и в меньшей степени — альдостерона и возникает в ситуациях, когда потребность организма в этих гормонах превосходит способность надпочечников к их продуцированию. 

У больных с хронической НН резервные возможности надпочечников могут оказаться исчерпанными в условиях стресса или интеркуррентного заболевания. В этих условиях криз может быть спровоцирован самыми различными состояниями; они включают серьезную или незначительную инфекцию, травму, хирургическое вмешательства, ожоги, беременность, гиперметаболические состояния, такие как гипертиреоз, а также воздействие препаратов, особенно снотворных или общих анестетиков. 

Криз может возникнуть у больных с хронической НН, которые по тем или иным причинам прекращают проведение заместительной терапии надпочечниковыми гормонами. Наиболее частой причиной криза является резкая отмена стероидов у больных с ятрогенным подавлением надпочечников вследствие их длительного применения. Наконец, НК может быть вызван двусторонним кровоизлиянием в надпочечники вследствие фульминантной септицемии (или по другим причинам). 

Клинические проявления

Клинические проявления НК обусловлены дефицитом кортизола (прежде всего) и альдостерона (в меньшей степени). Состояние таких больных обычно очень тяжелое. Отмечаются крайняя слабость, спутанность сознания, а также гипотензия, особенно при изменении положения тела. Циркуляторный коллапс может быть резко выраженным. Пульс слабый и учащенный, сердечные тоны могут быть мягкими. Температура тела часто повышена, что может быть связано и с предшествующей инфекцией. 

Как правило, имеют место анорексия, тошнота, рвота и боль в животе. Последняя может быть достаточно сильной, что стимулирует острый живот. У таких больных может наблюдаться повышенная двигательная активность, иногда прогрессирующая до бредового состояния или судорог. Лабораторные показатели у подобных больных вариабельны. Сывороточный уровень натрия обычно умеренно снижен, но он может быть и вполне нормальным. Уровень калия может быть нормальным или несколько повышенным. В отдельных случаях концентрация калия значительно повышена, что может вызывать сердечную аритмию или гиперкалиемический паралич. Характерно наличие гипогликемии, иногда довольно глубокой. 

Лечение

Лечение должно быть начато быстро на основании клинической картины; его не следует откладывать до получения результатов исследования функционального состояния надпочечников. Терапевтические мероприятия при НК включают замещение жидкости и натрия, введение глюкокортикоидов, коррекцию гипотензии и гипогликемии, снижение гиперкалиемии, а также идентификацию и коррекцию причинных факторов НК.

Применение жидкостей 

Немедленно должна быть начата быстрая инфузия 5 % декстрозы и физиологического раствора. Это направлено на коррекцию дегидратации, гипотензии, гипонатриемии и гипогликемии. Дефицит объема экстрацеллюлярной жидкости у взрослого больного с НК составляет в среднем около 20 %, или 3 л. Первый литр жидкости дают в течение 1—4 ч, а 2 или 3 л — могут потребоваться в первые 8 ч терапии. Функциональная емкость сердечно-сосудистой системы при НК снижена, поэтому при быстром введении физиологического раствора следует соблюдать осторожность. 

Стероиды 

Необходимо быстрое введение водорастворимых глюкокортикоидов. Как только диагноз НК будет поставлен, следует ввести (внутривенный болюс) 100 мг гидрокортизон-натрий-сукцината (солюкортеф) или фосфата. Кроме того, 100 мг гидрокортизона добавляют к внутривенной жидкости. В первые 24 ч терапии обычно требуется 200—400 мг гидрокортизона. Один из авторов рекомендует применять гидрокортизон по 100 мг каждые 8 ч в течение 36—48 ч. Ацетат кортизона (50—100 мг внутримышечно) может быть введен для обеспечения более пролонгированного поступления гормона при необходимости прерывания его внутривенного введения. 

Не следует полагаться на ацетат кортизона в качестве единственного источника стероидов ввиду непредсказуемости его абсорбции при внутримышечном пути введения. Терапия глюкокортикоидами проводится с целью коррекции гипотензии, гиперкалиемии, гипонатриемии и гипогликемии. 

В начале лечения НК введение минералокортикоидов не требуется. Высокие дозы гидрокортизона обеспечивают достаточный минералокортикоидный эффект. По мере снижения дозы глюкокортикоидов (ниже 100 мг/сут) многим больным требуется введение дополнительных минералокортикоидов, например в виде ацетата дезоксикортикостерона (перкортен) по 2,5— 5,0 мг внутримышечно 1 или 2 раза в день. 

Осложнения 

Дополнительными осложнениями, которые могут потребовать терапевтического вмешательства при НК, являются гиперкалиемия и гипотензия. Для их коррекции обычно вполне достаточно введения жидкости и глюкокортикоидов. При сывороточном уровне калия 6,5—7,0 мЭкв/л, особенно в случае определения ЭКГ-изменений, характерных для гиперкалиемии, показано внутривенное введение бикарбоната натрия (1 или 2 ампулы). Если после адекватного замещения объема гипотензия сохраняется, то могут быть дополнительно введены минералокортикоиды. 

Для коррекции гипотензии после замещения внутрисосудистого объема могут использоваться вазопрессоры. Возможно применение гидрохлорида фенилэфрина (неосинефрин) в дозе 0,25—0,5 мг в виде внутривенного болюса или 4 мг/л в физиологическом растворе в виде внутривенной инфузии со скоростью 4 мл/мин. Для коррекции упорной гипотензии при НК успешно используются также допамин (интропин) и метараминол (арамин). 

Необходимо обследование больного с целью выявления провоцирующего фактора НК. Проводятся соответствующие культуральные и рентгенологические исследования; при выявлении инфекции назначаются антибиотики. Следует подумать и о возможности кровоизлияния в надпочечники, особенно если больной получает антикоагулянтную терапию. Очень важно выяснить, не получал ли больной ранее стероидной терапии. 

Одновременное проведение диагностики и лечения 

Одновременно с лечением НК может проводиться тестирование для подтверждения диагноза недостаточности надпочечников. Для этого используется физиологический раствор, но вместо гидрокортизона в него добавляют 4 мг дексаметазона. Кроме того, в раствор добавляют 25 ЕД кортикотропина и проводят инфузию в течение первого часа. Кровь для определения кортизола берут до начала инфузии и после ее завершения. Собирается суточная моча для определения в ней 17-гидроксикортикостероидов. В последующие внутривенные растворы добавляют дополнительный кортикотропин с таким расчетом, чтобы не менее 3 ЕД препарата вводилось ежечасно в течение 8 ч. Третий забор крови для определения кортизола производится между 6-м и 8-м часом внутривенной терапии. 

У больного с первичной НК во всех пробах определяется низкий плазменный уровень кортизола (менее 15 мкг/дл), а также низкое содержание 17-гидроксикортикостероидов в моче, что подтверждает неспособность надпочечников реагировать на стимуляцию АКТГ. Адекватное повышение плазменного уровня кортизола в ответ на стимуляцию АКТГ исключает надпочечниковую недостаточность. Ответная реакция, свидетельствующая о частичной интактности адренокортикального резерва, исключает диагноз первичной НК в пользу вторичной НК, но для подтверждения данного диагноза необходимы дальнейшие исследования. В литературе описаны и другие методы одновременного проведения диагностики и лечения. 

НК начинает разрешаться через несколько часов после начала соответствующей терапии. Интенсивное лечение и тщательный контроль осуществляются в течение 24—48 ч. После стабилизации состояния больного можно перевести на пероральную поддерживающую терапию, описанную выше. Такой перевод обычно требует 7—10 дней. 

Основной причиной смерти при НК являются циркуляторный коллапс и аритмия, вызванная гиперкалиемией. Смертельному исходу в некоторых случаях способствует гипогликемия. При быстром распознавании НК и соответствующем лечении большинство больных выходят из состояния криза.

Дж. Регланд

Опубликовал Константин Моканов

Надпочечниковый криз и острая надпочечниковая недостаточность

См. Также

Потребность в внутривенной жидкости

Обезвоживание

Гиперкалиемия

Надпочечниковая недостаточность: замена стероидов до и после операции или процедуры, требующей GA

Ключевые точки

  1. Кризис надпочечников чаще всего проявляется у детей с известной надпочечниковой недостаточностью, у которых развивается интеркуррентное заболевание или травма
  2. Рассмотрите новое проявление надпочечниковой недостаточности у ребенка с необъяснимым тяжелым обезвоживанием или шоком
  3. Классическая триада для первичного криза надпочечников: ↓ натрия в сыворотке, ↑ калия в сыворотке и ↓ глюкозы в сыворотке.
  4. Ключевые элементы лечения включают восстановление жидкости, заместительную терапию стероидами и контроль уровня глюкозы и калия.

Фон

Кризис надпочечников — это физиологическое событие, вызванное острой относительной недостаточностью гормонов надпочечников.Это может быть вызвано физиологическим стрессом у восприимчивого пациента. Это следует рассматривать у пациентов, у которых в анамнезе:

  • известная первичная недостаточность надпочечников
  • гипопитуитаризм (любой известный дефицит гормона гипофиза или клинические признаки, указывающие на повышенный риск), или
  • Прошлый или текущий пролонгированный курс (2-4 недели) стероидной терапии

Кризис надпочечников также может быть первым проявлением основной надпочечниковой недостаточности или может иметься анамнез, указывающий на хронический гипоадренализм.

Оценка

Красный флаг в красном цвете

История

  • Слабость
  • Усталость
  • Анорексия
  • Головокружение / обморок
  • Тошнота / рвота
  • Похудание
  • Путаница
  • Захват
  • Скрининг на наличие инфекционных симптомов или травм как средство запуска

Экзамен

  • Оценить степень обезвоживания
  • Гипотония, тахикардия
  • Пигментация складок кожи, ногтевого ложа или рубцов (может присутствовать при первичной надпочечниковой недостаточности)
  • Признаки ЦНС (при адренолейкодистрофии)
  • Путаница → кома

Менеджмент

Расследования

Все
детей:

  • Глюкоза крови (как у постели больного, так и формальная): низкий дефицит кортизола
  • УЭК: гиперкалиемия и гипонатриемия указывают на дефицит минералокортикоидов
  • Газы крови: ацидоз указывает на дефицит минералокортикоидов

Дополнительный
исследования
при первом обращении (если возможно, до приема стероидов):

  • Кортизол
  • ACTH
  • 17 гидроксипрогестерон
  • Активность ренина в плазме
  • Моча: стероидный профиль в моче и содержание натрия в моче

Лечение

Серьезно
нездоровится

Неустойчивый / в кризисе или недомогании (рвота / диарея, сонливость)

1. Замена стероидов

  1. Немедленно введите в / в болюс 50–100 мг / м 2 гидрокортизон (Solu-Cortef TM ) (доза для возраста показана ниже). Если доступ для внутривенного введения недоступен немедленно, введите внутривенный доступ при установлении внутривенного доступа
  2. Рассмотрите возможность повторения дозы гидрокортизона в / в / в / м, если наблюдается плохой ответ на начальное лечение стероидами и жидкостями
  3. С последующим введением гидрокортизона каждые 6 часов в / в
  4. Когда ребенок стабилизируется, уменьшите внутривенную дозу или, если он переносит пероральные препараты, переключитесь на замену трехразового перорального гидрокортизона (~ 30-50 мг / м 2 / день).Затем его можно постепенно снизить до поддерживающего уровня, следуя советам местного педиатрического / эндокринологического отдела.
    команда
  5. Заменитель минералокортикоидов : когда патент может переносить пероральные жидкости, начните прием флудрокортизона (Florinef TM ) в поддерживающих дозах (обычно 0,05–0,1 мг в день). Начальная коррекция достигается за счет жидкости и минералокортикоидной активности стрессовой дозы гидрокортизона.

Рекомендуемые дозы «стрессового» гидрокортизона (вводимые внутримышечно или внутривенно) по возрасту:

Возраст Начальный
доза гидрокортизона в / м / в / в
ТОГДА
гидрокортизон каждые 6 часов *
Новорожденный — 6 недель 25 мг 5-10 мг
6 недель — 3 года 25 мг 10 мг
3 года — 12 лет 50 мг 12.5 мг в возрасте от 3 до 6 лет 25 мг в возрасте от 6 до 12 лет
≥12 лет 100 мг 25 мг

* Примечание: некоторые центры используют непрерывные инфузии гидрокортизона вместо периодических дозировок. Это должно быть сделано под руководством местной бригады эндокринологов

2. Внутривенные жидкости

См.
внутривенный
Директива по жидкостям


Удар
или умеренное или сильное обезвоживание:

  1. Дать 0.9% натрия хлорид (физиологический раствор) 10-20 мл / кг в течение первого часа лечения. Повторяйте до восстановления кровообращения
  2. Равномерно восполнить остаточный дефицит + потребность в поддерживающей жидкости в течение 24 часов с помощью 0,9% хлорида натрия и 5% глюкозы
  3. Часто проверяйте pH, электролиты и глюкозу
    • Газы и глюкоза крови ежечасно в течение 2 часов; затем 2-4 часа один раз для коррекции нормогликемии и ацидоза
    • U&E: первоначально 2 часа
    • Затем интервал

    • может быть увеличен после стабилизации уровня глюкозы и нормализации электролитов
    • Избегать быстрого повышения уровня натрия в сыворотке

мягкий
или без обезвоживания:

  • Без болюса
  • 1-1.5-кратный поддерживающий объем жидкости в виде 0,9% хлорида натрия и 5% глюкозы, вводимых равномерно в течение 24 часов
  • Часто проверяйте электролиты и глюкозу, как указано выше / по клиническим показаниям

3. Лечить гипогликемию

Гипогликемия часто встречается у младенцев и маленьких детей с надпочечниковой недостаточностью

  • Введите болюс 10% декстрозы 2-5 мл / кг и повторно проверьте уровень глюкозы в крови через 30 минут, чтобы убедиться, что он восстановился до> 4.0 ммоль / л
  • Продолжайте наблюдение, как описано выше
  • Поддерживающие жидкости могут потребовать до 10% декстрозы в 0,9% хлорида натрия для поддержания нормогликемии

4. Гиперкалиемия

Обычно это нормализуется при замене жидкости, электролитов и стероидов

  • Детям с уровнем калия> 6,0 ммоль / л необходимо делать ЭКГ и находиться под наблюдением сердца
  • Если калий> 7.Присутствуют изменения гиперкалиемии 0 ммоль / л и ЭКГ (например, острые зубцы T ± широкий комплекс QRS ± сглаженные зубцы P), лечить глюконатом кальция или инфузией инсулина в соответствии с гиперкалиемия

5. Вызывающая болезнь / травма

Выявление и лечение болезни или травмы, вызвавшие криз надпочечников

Менеджмент по предотвращению надпочечникового криза

У детей с известной надпочечниковой недостаточностью будет индивидуальный план ведения больничного дня.Этого следует придерживаться в первую очередь. Следующее руководство предназначено для случаев, когда нет больничного дня

Умеренно
нездоровится

Умеренное заболевание или травма и / или лихорадка> 38 o C и переносимость перорального приема и лекарств

  • Дайте глюкокортикоиды 30 мг / м 2 / день и увеличьте потребление жидкости и углеводов

Рвота и диарея

  • Если одна или две рвоты дают глюкокортикоиды 30 мг / м 2 / день
  • Увеличение жидкости и углеводов
  • Если рвота продолжается, предположите, что у ребенка неминуемый кризис надпочечников, даже если в остальном он здоров.Это связано с тем, что в этом сценарии пероральные препараты не всасываются надежно.
    • Если есть очевидная причина, например. другие члены семьи с желудочно-кишечным трактом и т. д. дают начальную «стрессовую» дозу гидрокортизона в / в / в / м, как указано выше, и наблюдают в течение 4-6 часов.
    • Если есть какие-либо сомнения в отношении клинического статуса или способности переносить пероральный гидрокортизон, признать его для продолжения парентерального введения гидрокортизона

Легкое недомогание

Например, респираторная инфекция или инфекция уха с не более чем субфебрильной температурой.
<38 0 C, выглядит хорошо, переносит пероральный прием, антибиотики не нужны

  • Увеличить дозу глюкокортикоидов до 20 мг / м 2 / сут

Хирургия

См. Руководство по
дозирование стресса до и во время операции

Рассмотрите возможность консультации с местным педиатром
команда когда:

Во всех случаях надпочечниковой недостаточности

Рассматривать передачу, если:

  • Серьезные нарушения электролитов или глюкозы
  • Дети, не отвечающие на стрессовые дозы стероидов
  • Гемодинамическая нестабильность
  • Дети, нуждающиеся в уходе выше уровня комфорта местной больницы

Для получения неотложной помощи и перевода в педиатрическое или неонатальное отделение интенсивной терапии звоните по телефону
Служба детской перинатальной неотложной помощи (PIPER): 1300137
650.

Считать разрядку, когда:

Выздоравливающий

и

  • вернулся к обычной дозе глюкокортикоида

ИЛИ

  • имеют четкий план отлучения от стероидов

Информация для родителей

Профилактика надпочечникового кризиса

Дополнительные примечания

  • Пациентам, принимающим кортикостероиды, следует носить идентификационный диск или браслет с надписью «Надпочечниковая недостаточность: в экстренной ситуации введите гидрокортизон в дозе 2 мг / кг внутримышечно / внутривенно».
  • Пациенты с известной надпочечниковой недостаточностью должны иметь план действий надпочечников для ведения больничных

Последнее обновление август 2019 г.

.

PPT — Презентация PowerPoint по острой надпочечниковой недостаточности, скачать бесплатно

  • Острая надпочечниковая недостаточность Доктор Сохаил Инам FRCP (Ed), консультант FRCP и руководитель отделения эндокринологии Больница вооруженных сил Эр-Рияд

  • CRH AVP субстрат Почки Ренин АКТГ Ангиотензин I Ангиотензин II Кортизол Альдостерон Андрогены

  • CRH AVP Субстрат ренина АКТГ почек Ренин Ангиотензин IX Ангиотензин II Кортизол Альдостерон Андрогены

  • CRP II Ангиотензин II Кортизол Альдостерон Ренин I C-субстрат Андрогены

  • Острая надпочечниковая недостаточность • Предыдущая надпочечниковая недостаточность • Предыдущая нормальная функция надпочечников • Острое повреждение надпочечников • Острое повреждение гипофиза • Эффект, связанный с лекарствами • Функциональная надпочечниковая недостаточность • Остерегайтесь предыдущего приема кортикостероидов

  • A Симпатичная Надпочечниковая недостаточность Презентация Неспецифическая • Гипотония • Постуральная • Лежачий • Боль в животе • Электролитные нарушения • Гипогликемия

  • Острая надпочечниковая недостаточность Вызывающие факторы • Отсутствие кортикостероидов • Повышенная потребность в лекарствах • Инфекция 9000

    • Физический стресс • Диагностика • Измерение гормонов надпочечников Кортизол • Сравнение первичного и центрального АКТГ • Определить причину

  • Диагностика Кортизол • Случайно • Уровень 8-9 часов • Уровень во время стресса • Стимулированный • АКТГ • Гипогликемия • CRH • Метирапон

  • 6 100 % вероятность недостаточности надпочечников 0 <83 650 9:00 сывороточный кортизол нмоль / л

  • Тест на стимуляцию ACTH • Стандартная (250 мкг), низкая доза (1 мкг) • Может выполняться в любое время, но предпочтительно 8-9 я• 0, 30, 60 минут • Любое значение  550 нмоль / л исключает надпочечниковую недостаточность у некритических пациентов • Тест ненормален почти у всех пациентов с первичной надпочечниковой недостаточностью и у 90% пациентов с центральной надпочечниковой недостаточностью

  • Гипофиз Тесты на стимуляцию • Тест на толерантность к инсулину (ITT) • Золотой стандарт для центрального заболевания • Риск гипогликемии • CRH • Метирапон • Другое

  • Подозрение на AIApproach • Тест на стимуляцию ACTH • Измерение ACTH на базальном образце

  • Лечение острого AIM • Жидкости • Глюкокортикоиды • Лечить первопричину

  • Гидравлическая терапия • Объем зависит от гемодинамического состояния и типа AI • Первичный AI — гиповолемия (солевое истощение) • Центральный AI — эуволемия • 0.9% физиологический раствор • Остерегайтесь быстрого изменения Na • Декстроза для лечения гипогликемии

  • Стероидная терапия • Препарат выбора гидрокортизона • Натуральное соединение • Минералокортикоидная активность • Доза • Нет необходимости использовать большие дозы • 50 мг каждые 6 часов (избегать менее частые дозы) • Раннее снижение дозы • Отсутствие дополнительных преимуществ минералокортикоидов

  • «Режим низких доз» 1350 Гидрокортизон 50 мг каждые шесть часов Arafah BM, JCEM 2006

  • Электролитное нарушение • Гипонатриемия • 0.9% физиологический раствор • Глюкокортикоид Остерегайтесь быстрого изменения Na • Гиперкалиемия • Жидкости и гидрокортизон • Тяжелые случаи: NaHCO3, глюкоза / инсулин

  • Критическое заболевание Кортизол является гормоном стресса и необходим для выживания • Метаболические эффекты Обеспечение энергии • Гемодинамические эффекты • Задержка соли и воды • Повышение реакции прижима • Противовоспалительное действие

  • Критическое заболевание кортизола Уровни кортизола повышены (в 2-3 раза) • Повышенная секреция • Отсутствие суточных колебаний • Уменьшение отрицательной обратной связи • Уменьшение катаболизма

  • Кортизол Критическое заболевание Повышенная доступность • Более сильное увеличение свободного кортизола Снижение связывания (CBG, альбумин) • Повышение тканевой доставки эластазы • Повышение тканевого эффекта Повышение регуляции рецепторов

  • Нейрогенные стимулы Циклиническая стимуляция CR-HAV АКТГ Кортизол Альдостерон Андрогены  Ti ssue action

  • Кортизол при критическом заболевании Дилеммы • Насколько хорошо? • Очень высокий уровень — вредно? • Низкий уровень — вреден • Измерение кортизола? • Изменения в свободном кортизоле, гетрофильных антителах • Модуляция тканей • Отсутствие теста для измерения тканевого эффекта

  • Arafah BM, JCEM 2006

  • Minneci P et al, Ann Intern Med 2004

  • Issues

  • с метанализом • Небольшое количество • Измерение кортизола • Основное влияние одного исследования • Почти 80% не ответивших • Почти получали этомидат • Не предназначен для проверки побочных эффектов • Продолжительность и постепенное снижение стероидов

  • Исследование CORTICUS • У лиц, не ответивших на лечение, была более высокая смертность • Отсутствие разницы в смертности между группой стероидов и плацебо • Общая частота обратимости шока выше в группе стероидов — незначительно • Частота суперинфекции была выше в группе стероидов — NS • Гипергликемия чаще встречается на стероидах

  • Подход к лечению критических заболеваний • Нельзя пропустить людей с истинным дефицитом кортизола • Исключительный искусственный интеллект • Относительный ИИ Лечение таких людей может спасти жизнь • Избегайте ненужной стероидной терапии

  • Надпочечниковая недостаточность Критическое заболевание • Регулярное тестирование не рекомендуется • Активный скрининг лиц из группы высокого риска • Тест на стимуляцию АКТГ • Пациенты, не реагирующие на жидкости и сосудосуживающие препараты, заслуживают испытания стероидов

  • Кортизол в критическом состоянии Высокий риск недостаточности надпочечников • Травма головы • Известное эндокринное заболевание • Предыдущее употребление стероидов • Наркотики (этомидат, кетоконазол, медроксипрогестерон, мегестрол) • ВИЧ • Кровоточивый диатез

  • Надпочечниковый диатез Пороговые значения для кортизола • Базовый уровень • Кортизол <400 сугубо наводящий на размышления • Кортизол> 810 (930) исключает AI • Стимуляцию АКТГ (нормальные значения) • Увеличение> 250 нмоль / л по сравнению с исходным уровнем • Пик кортизола> 930 нмоль / л?

  • Спасибо

  • .

    PPT — Неотложная помощь: Аддисонский кризис и надпочечниковая недостаточность Презентация PowerPoint

  • Неотложная помощь: Аддисонский кризис и надпочечниковая недостаточность

  • Аддисонский кризис • Аддисонский кризис (у кого-то есть острое обострение симптомов) надпочечниковая недостаточность) • В то время как синдром Кушинга наблюдается у пациентов с избытком кортикостероидов, болезнь Аддисона наблюдается у людей с дефицитом кортикостероидов.

  • Болезнь Аддисона • Так же, как и болезнь щитовидной железы, болезнь Аддисона — это нарушение какого-то аспекта сложной системы гормонов и петель обратной связи. • Также, как и при болезни щитовидной железы, может иметь место дисфункция, поскольку эти гормоны и посредники взаимодействуют с гипоталамусом, гипофиз и место выброса гормонов (в данном случае надпочечники)

  • Краткое описание функции надпочечников Надпочечники выделяют… Андрогены (половые гормоны) Минералокортикоиды Глюкокортикоиды Глюкокортоикоиды (наиболее сильнодействующим является кортизол) Действие: противовоспалительное, стимулирующее подавляет, влияет на характер сна и осведомленность, реакцию на стресс Минералкортикоиды (альдостерон) Действие: регулирует баланс натрия / калия

  • Соединяя точки…

  • Болезнь Аддисона Болезнь Аддисона может быть вызвана недостатком всех трех гормонов или только глюкокортикоиды и андрогрен. Причины: • Разрушение надпочечников. l железы в результате инфекции • Аутоиммунная атака • Мутация рецептора АКТГ на клетках надпочечников

  • Аддисонский кризис • Вызывается чем-либо, что увеличивает нормальный уровень стресса человека: операция, инфекция, эмоциональная травма, физическая травма, а также внезапная ломка от стероидов или постадреналэктомии • Организм не может вырабатывать достаточное количество кортизола для надлежащего ответа • Результат: гипотония, тахикардия, обезвоживание, гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, лихорадка, слабость и спутанность сознания • Может привести к шоку и сосудистому коллапсу

  • Рабочий лист • Просмотрите предоставленный учебный лист от Группы самопомощи по болезни Аддисона • http: // www.adshg.org.uk/info/manual/crisismanagement.pdf • Просмотрите последние три слайда • Заполните свой рабочий лист

  • Аддисонский кризис: образование / сестринский уход • Профилактика путем тщательного титрования стероидов • «Покрытие стероидами» для стрессовые события (например, перед операцией, жаркая погода, грипп и т. д.) • Пациент, семья, друзья осведомлены о признаках / симптомах кризиса • Карточка бумажника / браслет с предупреждением о медикаментах, объясняющий состояние, лекарства и меры реагирования в чрезвычайной ситуации

  • Аддисонский кризис: образование / сестринский уход • Лечение направлено на обеспечение пациента кортизолом, который необходим для адекватной реакции организма (перорально, внутривенно, внутримышечно). • Пациент всегда должен иметь при себе экстренную дозу, обычно 100 мг внутримышечно гидрокортизона. физиологический раствор перед выпиской

  • Настоятельно рекомендуется !!! • Обзор терапии кортикостероидами на стр.1332-1334 • Вероятно, не помню информацию, полученную во время вашего пребывания в Pharm

    PPT — Презентация PowerPoint по острой надпочечниковой недостаточности, скачать бесплатно

  • Острая надпочечниковая недостаточность Алекс Фархат

  • Цели • Определить относительную надпочечниковую недостаточность • Понять, у кого возникает относительная надпочечниковая недостаточность. • Понимать, как управлять «относительной недостаточностью надпочечников» при сепсисе.

  • Проблема Мужчина 68 лет с ПГЗГ, ЛГ и ХОБЛ поступает в отделение неотложной помощи с АГ и кашлем с продуктивной мокротой в течение 1 дня.T 39 градусов Цельсия, АД 70/35, HR 121, RR 21. Ему дали 4 л NS и начали принимать норадреналин, без улучшения его жизненно важных функций. Какой из следующих шагов наиболее подходит?

  • A: Нарисуйте случайный уровень кортизола • B: Выполните тест стимуляции высокой дозой АКТГ • C: Введите гидрокортизон • D: Введите гидрокортизон с флудрокортизоном • E: Ни один из вышеперечисленных

  • Относительная недостаточность надпочечников • Первичная, вторичная, третичная и относительная надпочечниковая недостаточность имеют разную этиологию, вызывающую нарушение работы оси HPA.

  • Относительная недостаточность надпочечников • Физиологический стресс активирует ось HPA. • Теоретически должен увеличить выработку кортизола в нормальных условиях. • Однако другие аспекты тяжелого заболевания, например сепсиса, могут влиять на выработку кортизола. • Воспалительные цитокины и почечная дисфункция предполагаются причинами подавления оси HPA во время сепсиса.

  • Диагностика относительной надпочечниковой недостаточности • Имитационный тест на АКТГ и уровни кортизола в сыворотке — ненадежные тесты для диагностики относительной надпочечниковой недостаточности.• Не существует надежного теста для диагностики относительной надпочечниковой недостаточности.

  • Лечение сепсиса • Врачи должны иметь очень низкий порог для введения глюкокортикоидов (например, гидрокортизона) после начала приема вазопрессоров. • Карта <65 или SBP <90. • Не было доказано, что флудрокортизон (минералокортикоид) помогает при относительной недостаточности надпочечников.

  • Резюме • Относительная надпочечниковая недостаточность — это другое явление, чем надпочечниковая недостаточность.• Ни один диагностический тест не является надежным при относительной надпочечниковой недостаточности. • Низкий порог для лечения относительной надпочечниковой недостаточности у пациентов с сепсисом. • Не было доказано, что флудрокортизон помогает

  • Проблема Мужчина 68 лет с PMxH HTN, HL и COPD поступает в отделение неотложной помощи с AMS и кашляет с продуктивной мокротой в течение 1 дня. T 39 градусов Цельсия, АД 70/35, HR 121, RR 21. Ему дали 4 л NS и начали принимать норадреналин, без улучшения его жизненно важных функций. Какой из следующих шагов наиболее подходит?

  • A: Нарисуйте случайный уровень кортизола • B: Проведите тест стимуляции высокой дозой АКТГ • C: Введите гидрокортизон • D: Введите гидрокортизон с флудрокортизоном • E: Ни один из вышеперечисленных

  • .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.