Абсцесс легкого осложнения: симптомы, лечение острого и хронического абсцесса легкого

Содержание

Абсцесс лёгкого (абсцедирующая пневмония): симптомы, лечение

Абсцесс лёгкого — это гнойное воспаление в лёгочных тканях. Чаще всего болезнь возникает на фоне сильной пневмонии. Она представляет собой такое заболевание, при котором внутри организма формируются гнойники. При неблагоприятном течении эти новообразования закупоривают органы дыхательной системы своим содержимым.

Зарождение болезни

  • Механизм развития (патогенез) лёгочных абсцессов имеет разнообразную бактериальную природу. Чаще всего гнойники появляются из-за распространения в ходе пневмонии стрептококков, стафилококков, микоплазмы, грибков или клебсиеллы. Очаги нагноения образуются при попадании инфекций в лёгкие.
  • Патогенез во многом определяется сопутствующими неблагоприятными факторами. Сюда относятся низкие иммунные функции, сбои в дыхательной деятельности, алкоголизм, длительный приём цитостатиков и СПИД.
  • На патогенезе абсцессов сказывается реакция всего организма. Если она выражена слабо, то уже начало болезни имеет хроническое течение. В развитии острой формы играют значимую роль такие факторы, как нарушение системы кровообращения и вовлечение окружающих тканей в патологию.

Симптомы

Абсцесс лёгкого в острой форме по статистике чаще поражает сильный пол в возрасте 20-50 лет. Правое лёгкое, из-за его больших параметров, воспаляется чаще. При этом абсцессы возникают в разных частях органа, хотя верхняя доля лёгких подвержена болезни сильнее.

Симптомы абсцесса лёгкого принято разделять по развитию клинической картины. Первая фаза заболевания имеет следующие признаки:

  • высокая температура тела;
  • кашель;
  • ослабленное дыхание;
  • болевые ощущения в поражённой зоне.

На данном этапе происходит расплавление лёгочной ткани и инфильтрация гноем. Бронх ещё не поражен. Симптомы нарастают около полутора недель, после чего гнойник доходит до бронха и развивается вторая стадия острого течения. Симптомы абсцесса лёгкого в этой фазе несколько видоизменяются. В частности, во время кашля начинается сильное выделение мокроты.

Особенности кашля и мокроты

  1. Мокрота при кашле является главным признаком второй стадии абсцесса. Когда абсцесс прорывает в бронх, кашель становится влажным.
  2. В день из организма может выходить до 1 литра гноя через ротоглотку. Мокрота при этом имеет резкий запах гноя, жёлто-зелёный цвет и содержит прожилки крови.
  3. Застоявшийся гной можно разложить на 3 слоя. Нижняя часть мокроты имеет густую консистенцию, средняя — водянистую с мутным цветом, а верхний слой отличается образованием пены.
  4. Анализ мокроты имеет большое значение для постановки диагноза абсцессов. Микроскопическое исследование выявляет в гное эритроциты, лейкоциты и патогенные микробы.

Классификация

В зависимости от хода развития болезни и возможностей рецидива принято делить абсцесс на хронический и острый.

Острая форма болезни

Острый абсцесс лёгкого встречается довольно часто. Болезнь имеет несколько стадий. На этапе формирования гнойника у человека возникают жар, мигрени, одышка, потеря аппетита. Этот период может длиться от недели до месяца. На стадии вскрытия гной попадает в дыхательные пути и состояние человека ухудшается, хотя признаки интоксикации ослабевают.

Острый абсцесс лёгкого нередко развивается на фоне таких болезней, как гриппозная пневмония, тромбофлебит, повреждения лёгочной ткани в ходе травм. Патология острого течения имеет несколько стадий тяжести.

  • Лёгкая степень заболевания подразумевает абсцесс с одиночной полостью и слабой перифокальной реакцией. У людей с крепким здоровьем гнойники развиваются за 10 суток, а после их вскрытия в бронх или пневмонии начинается выздоровление.
  • Средняя тяжесть отличается большой зоной перифокальной реакции вокруг абсцесса. Такие гнойники чаще образуются медленно, на фоне долгой пневмонии. При этом выход гноя в бронх не приводит к достаточному опорожнению абсцесса. Часто развиваются хронические гнойники.
  • Тяжёлая степень абсцессов приводит к глубокой интоксикации с поражением сердца, почек и печени. Температура тела остаётся высокой на всех стадиях, мокроты становится всё больше. Для спасения таких больных требуется вмешательство хирурга.

Хроническией абсцесс

Патология лёгких в случае отсутствия верного лечения в 10% случаев приводит к постоянным ремиссиям и обострениям. После 10 — 12 недель острой стадии развивается хронический абсцесс лёгкого. Его главный признак — развитие полости в лёгком и необратимые изменения бронхиального дерева и паренхимы. Наблюдаются пролиферация соединительных тканей, деформирующий бронхит и бронхоэктаз.

У больного могут развиться лёгочная гипертензия, иммунодефицит, нарушения обмена веществ и энергии. Внешний вид человека также изменяется, поскольку грудь становится больше, а кожа сильно бледнеет. Хронический абсцесс лёгкого вызван теми же возбудителями, что и острый: стафилококками, грамотрицательными палочками.

Помимо неверного курса лечения, его развитию способствуют множественные деструкции в отделе лёгкого, наличие в полости абсцесса секвестров (наполненных слизью кист) и образование плевральных сращений в поражённом сегменте.

Как отличить абсцесс от гангрены

Сегодня некоторые учёные склонны полагать, что абсцесс и гангрена в области лёгкого представляют собой разные стадии одинакового процесса. Нагноительный процесс протекает в лёгких неоднородно, поскольку большую роль играет реактивность организма. Большинство же специалистов сходятся во мнении, что абсцесс лёгкого — совершенно отличное от гангрены заболевание, у которого особенная картина развития и своя тактика лечения.

  1. Гангрена в области лёгких отличается обширным распространением из-за недостаточной защиты организма. Абсцесс, в свою очередь, имеет нагноение лишь в ограниченном очаге.
  2. Микрофлора мокроты при гангрене и абсцессах имеет общую природу в виде симбиоза гноеродных микробов. Однако абсцессы могут развиваться не только в результате осложнения пневмонии и стафилококковых инфекций. Гнойники появляются и при аспирации инородного тела, а также из-за закупорки бронхов частицами пищи и слизью. Спровоцировать абсцесс может эмболия сосудов лёгкого.
  3. Гангрена сопровождается омертвением лёгочной ткани. Поэтому признаки болезни отличаются от абсцессов: помимо грудных болей и мокроты, наблюдаются запах изо рта, дрожание голоса, хрипы, а также анемия.
  4. Осложнения после гангрены более локальные, чем от абсцессов. Первая болезнь может привести к прорыву гноя в плевру и кровотечениям, а после абсцесса лёгкого гнойники могут поражать ткани мозга.

Сходства и отличия с пневмониями

Абсцедирующая пневмония (второе название болезни) представляет собой разновидность лёгочного воспаления и часто является причиной созревания абсцессов. Анаэробные бактерии являются основной причиной болезни, попадая в носоглотку и мокроту.

  1. Гнойная пневмония диагностируется на основе рентгена и компьютерной томографии лёгких. Основное отличие гнойника лёгкого от абсцедирующей пневмонии у взрослых — это размер полости с жидкостью. Абсцесс имеет диаметры больше 2 см, а при гнойной пневмонии наблюдаются мелкие и множественные очаги.
  2. Пневмония абсцедирующего типа распространяется воздушно-капельным путём. Поэтому даже кратковременного общения с больным бывает достаточно для попадания заражённой микрофлоры в организм здорового человека. Также возможен гематогенный путь — попадание возбудителей в лёгкие с кровотоком.
  3. Симптомы пневмонии зависят от типа патогена, вызвавшего болезнь. Анаэробная инфекция развивается в ходе нескольких недель или даже месяцев. Наблюдаются лихорадка, кашель с отхождением мокроты, потеря веса. Возможны плеврит и кровохарканье при грибковом поражении. Смешанная инфекция у взрослых проявляется как типичное бактериальное воспаление лёгких.
  4. Лечение пневмонии проходит на фоне приёма антибиотиков и иммуномодуляторов в течение 4 — 16 недель. Основными препаратами являются средства с клиндамицином и добавлением цефалоспоринов. Стартовая терапия предполагает лекарства с метронидазолом и аминопенициллинами.

На очаг инфекции у взрослых можно воздействовать с помощью бронхоскопии и торакоцентеза — прокалывания грудной клетки. Большую роль в ходе лечения играет удаление из крови всех токсинов — гемосорбция. В этих же целях проводят УФО крови и плазмафарез.

Диагностика на рентгене

Частью клинического обследования больного с абсцессами является анализ по рентгенограмме. Он позволяет определить наличие полостей и их положение, инфильтрацию лёгочной ткани, зарождение плеврита и эмпиемы.

  • На ранней стадии болезни  сложно выявить гнойники рентгенологически. Пока не произошло прорыва в бронхи, абсцессы напоминают развитие очаговой пневмонии. На снимке виден участок с сильным затемнением лёгкого и неровными краями.
  • После возникновения сообщения с бронхом картина меняется. На рентгенограмме видна полость с горизонтальным положением жидкости и газа, похожего на полукруг светлых оттенков. Абсцесс на снимке имеет овальную форму.
  • Чтобы выяснить размеры полости, рекомендуют делать снимки на разных стадиях её заполнения гноем, например, до и после отхаркивания. Также можно делать рентген в нескольких проекциях.
  • Явные признаки абсцесса при снимках в прямой и боковой проекциях — это круглые тени, большие лимфоузлы, толстые стенки гнойных очагов. Когда гнойник полностью прорывается в бронхи, стенки полости истончаются.

Лечение

  1. Острое течение абсцессов имеет консервативное лечение. Пациенту необходимы правильное белковое питание, витаминные комплексы и переливание крови.
  2. При отходе мокроты требуется дренирование гнойного очага в лёгких. Больной должен находиться в определённом положении, а лишнюю жидкость отсасывают бронхоскопом.
  3. В рамках лечения ввод антибиотиков происходит зондированием бронхов или с помощью прокола трахеи. При назначении таких процедур важно учитывать чувствительность микрофлоры.
  4. Операцию по рассечению лёгкого — пневмотомию — назначают при абсцессах гангренозного типа или невозможности дренажа. В процессе лобэктомии хронический абсцесс у взрослых  удаляют вместе с лёгочной долей.

Подводим итоги

  • На образование абсцессов или гнойников оказывают влияние различные бактерии. Они попадают в лёгкие человека воздушно-капельным способом или вместе с кровью. На развитие подобной микрофлоры влияют иммунные силы организма, сопутствующие заболевания и вредные привычки.
  • Боли в груди, жар, кашель и одышка свидетельствуют о первой стадии острой формы абсцесса. Когда гнойник разрывается и жидкость проникает в бронх, появляется густая зелёная мокрота с неприятным запахом.
  • Острое протекание абсцесса имеет три степени тяжести. В некоторых случаях для окончательного излечения требуется хирургическое вмешательство. В противном случае развивается хронический процесс, осложнённый постоянными рецидивами.
  • Абсцесс лёгкого диагностируют, в отличие от гангрены, ограниченной областью распространения, широкими осложнениями и набором провоцирующих факторов. От гнойной пневмонии абсцессы отличают по размерам гнойников.
  • Диагностируют гнойные воспаления с помощью рентгена. Лечение проходит с помощью антибиотиков, отхаркивающих препаратов, а также различных процедур по очищению бронхов и крови.

Рекомендации эксперта

  1. В народной медицине существует несколько средств для дополнительного лечения абсцессов. В частности, хорошо помогает морковный сок с мёдом, который употребляют по половине стакана около 6 раз в сутки и запивают молоком.
  2. Белковая диета при заболеваниях дыхательной системы требует частого употребления таких продуктов, как яйца, творог, мясо и рыба. Важно ограничивать количество жиров в рационе.
  3. Диагностировать абсцесс в области лёгкого можно не только на основе анализа мокроты и рентгенограммы. Большую роль играют анализ мочи, биохимические показатели крови. В сложных случаях проводят ЭКГ, пункцию плевральной полости и спирографию.

Абсцесс легкого | Симптомы и лечение абсцесса легкого

Симптомы абсцесса легкого

До прорыва гноя в бронх характерны: высокая температура тела, ознобы, проливные поты, сухой кашель с болями в груди на стороне поражения, затрудненное дыхание или одышка в связи с невозможностью глубокого вдоха или рано возникающей дыхательной недостаточностью. При перкуссии легких — интенсивное укорочение звука над очагом поражения, аускультативно — дыхание ослабленное с жестким оттенком, иногда бронхиальное. Характерные симптомы абсцесса легкого обнаруживаются в типичных случаях при осмотре. Отмечаются бледность кожи, иногда цианотичный румянец на лице, больше выраженный на стороне поражения. Больной занимает вынужденное положение (чаще на «больной» стороне). Пульс учащенный, иногда аритмичный. Артериальное давление часто имеет тенденцию к снижению, при крайне тяжелом течении возможно развитие бактериемического шока с резким падением артериального давления. Тоны сердца приглушены.

После прорыва в бронх: приступ кашля с выделением большого количества мокроты (100-500 мл), гнойной, часто зловонной. При хорошем дренировании абсцесса самочувствие улучшается, температура тела снижается, при перкуссии легких — над очагом поражения звук укорочен, реже — тимпанический оттенок за счет наличия воздуха в полости, аускультативно — мелкопузырчатые хрипы; в течение 6-8 нед. симптомы абсцесса легкого исчезают. При плохом дренировании температура тела остается высокой, ознобы, поты, кашель с плохим отделением зловонной мокроты, одышка, симптомы интоксикации, потеря аппетита, утолщение концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол».

Течение абсцесса легкого

При благоприятном варианте течения после спонтанного прорыва гнойника в бронх инфекционный процесс быстро купируется, и наступает выздоровление. При неблагоприятном течении отсутствует тенденция к очищению воспалительно-некротического очага, и появляются различные осложнения: пиопневмоторакс, эмпиема плевры, респираторный дистресс-синдром (симптоматика описана в соответствующих главах), бактериемический (инфекционно-токсический) шок, сепсис, легочное кровотечение.

Кровотечение является частым осложнением абсцесса легкого. Оно является артериальным и обусловлено повреждением (аррозией) бронхиальных артерий. Легочное кровотечение — это выделение при кашле более 50 мл крови в сутки (выделение крови в количестве до 50 мл считается кровохарканьем). Кровопотеря в количестве от 50 до 100 мл в сутки расценивается как малая; от 100 до 500 мл — как средняя и свыше 500 мл — как обильная или тяжелая.

Клинически легочное кровотечение проявляется откашливанием мокроты с примесью пенистой алой крови. В некоторых случаях кровь может выделяться изо рта почти без кашлевых толчков. При значительной кровопотере развивается характерная симптоматика: бледность, частый пульс слабого наполнения, артериальная гипотензия. Аспирация крови может привести к тяжелой дыхательной недостаточности. Тяжелое легочное кровотечение может стать причиной летального исхода.

Абсцесс легкого: симптомы и лечение

Что такое абсцесс легкого, симптомы этого заболевания – эти вопросы интересуют многих пациентов. Абсцессом легкого называется процесс в ткани легкого, который считается самой тяжелой патологией. Он сопровождается нагноением, распадом тканей и образованием некротических участков и полостей, которые заполнены гноем. Как правило, они располагаются в пределах одного сегмента.

Основной причиной развития этого заболевания является острая пневмония, которая осложняется проходимостью дренирующего сегмента бронхов.

Этот фактор и является основной причиной того, что развивается абсцесс легкого.

Причины, которые приводят к развитию абсцесса легкого

Существует несколько причин, которые способствуют развитию этого заболевания:

  • пневмония, при которой развивается нарушение проходимости в бронхах;
  • инфекционные заболевания воспалительного характера;
  • нарушение снабжения кровью легких, которое приводит к развитию некроза в легких;
  • хронический алкоголизм и наркомания;
  • ослабленный иммунитет;
  • хронические заболевания легких, например, бронхит, эмфизема, астма, хроническая пневмония, пневмосклероз;
  • последствия приема стероидных гормонов, которые приводят к ослаблению способности заживлять раны и снижают проводимость капилляров;
  • размножение патогенных микробов;
  • пожилой возраст;
  • тяжелые системные заболевания;
  • интоксикация алкоголем или наркотиками;
  • пневмококки и стрептококки;
  • дрожжевые грибы;
  • вирус гриппа.

Вернуться к оглавлению

Как развивается абсцесс легкого?

Существует несколько видов этого заболевания. Согласно статистике 65-95% на фоне бактериальной пневмонии развивается пневмониогенный абсцесс. Как правило, к заболеванию приводит разрушение стенок бронхоэктаза и воспалительный процесс, который распространяется на легочные ткани, постепенно приводя к некрозу, нагноению и образованию полости. Данные абсцессы имеют множественное распространение.

Основной причиной абсцесса бактериального происхождения являются травмы головы, при которых происходит долгая потеря сознания. Нередко он развивается при септическом эндокардите, гнойном тромбофлебите, который протекает в венах конечностей и в области таза. При опухолях в бронхах на фоне травм, ушибов или ранений.

Вернуться к оглавлению

Симптомы абсцесса легкого

Абсцесс имеет выраженные симптомы:

  • повышение температуры тела;
  • появляется боль в области груди;
  • больной кашляет с выделением мокроты с гноем;
  • характерно появление запаха гниения изо рта;
  • дыхание пациента становится ослабленным;
  • появляются признаки интоксикации;
  • кровохаркание.

В большинстве случаев клиническая картина заболевания зависит от того, насколько поражены бронхи. Это оказывает влияние на характер заболевания. Самое тяжелое течение имеет блокированный абсцесс.

При этом заболевании характерными симптомами являются:

  • поскольку развивается повышенное давление в области абсцесса, постепенно происходит вовлечение висцеральной плевры, что приводит к развитию сильного болевого синдрома в области груди;
  • кашель становится сухим, иногда появляется незначительное количество мокроты серозно-гнойного вида;
  • развивается общее состояние интоксикации;
  • у больного отсутствует аппетит;
  • развивается состояние слабости;
  • появляется одышка;
  • больной становится беспокойным и плохо спит;
  • быстро наступает усталость;
  • наблюдается развитие тахикардии;
  • температура тела повышенная;
  • лихорадочное состояние;
  • проливной пот.

Вернуться к оглавлению

Как диагностируется абсцесс легкого?

Если у пациента обнаружен абсцесс легкого, лечение может быть консервативным. Диагноз ставится по результатам обследования пациента. Существует несколько методов проведения обследования больного. Одним из них является пальпация больного участка. При этом обнаруживается болезненность.

При проведении рентгена и на КТ можно увидеть образование воспалительного инфильтрата, который характеризуется гомогенным затемнением. Если абсцесс прорывается в область бронхиального дерева, то обнаруживается гнойная мокрота в большом количестве, которая имеет неприятный запах, иногда имеется примесь крови.

Чаще всего при прорыве абсцесса наблюдается облегчение состояния пациента, температура начинает понижаться. При этом на рентгене можно увидеть, что в легких образуется просветление. Большое значение имеет состояние пациента, развитие заболевания, а также данные, которые были получены в результате лабораторных, функциональных, иммунологических и рентгенологических исследований.

Хронический абсцесс легкого очень часто имеет схожие симптомы с гангреной легких, поэтому различить их бывает достаточно сложно. Поэтому чаще всего диагноз ставится после проведения рентгенологического обследования. Большое значение имеет проведение КТ, которая позволяет определить степень поражения легочной ткани. Кроме того, при подозрении на полостные формы онкологии, необходимо пройти пункционную биопсию.

Абсцесс правого легкого нередко напоминает туберкулез. В таком случае для уточнения необходимо сдать мокроту на посев палочки, а также иммунологическое обследование. Существуют похожие симптомы с эмфиземой и пневмотораксом, нагноившимися легочными кистами.

Вернуться к оглавлению

Чем опасен абсцесс легких?

В первую очередь острый абсцесс легких опасен своими осложнениями, к которым относятся:

  • пиопневмоторакс;
  • эмпиема плевры;
  • патология, которая может развиваться в другом легком;
  • сепсис;
  • легочное кровотечение;
  • самым опасным является пневмоперикардит.

При таком развитии событий у больного резко ухудшается состояние, которое сопровождается образованием эмфиземы в верхней части тела, в области шеи. Бывают случаи, когда острый абсцесс проходит сам, однако чаще всего он становится хроническим. Хронический абсцесс чаще всего локализуется в II, IV, IX, X частях легких.

При хронической форме заболевания в воспалительный процесс вовлекаются лимфодренажи, и происходит образование фиброзов, легкие начинают деформироваться.

Абсцессы лечат консервативными и операционными методами. Если заболевание протекает в неосложненной форме, то назначается терапия, которая должна восстановить дренажную функцию бронхов. Это могут быть отхаркивающие препараты, ингаляции, дренажи. Кроме того, не менее важно устранить микробы, которые провоцируют образование гноя, а также способствуют восстановлению иммунитета.

Прогноз консервативного лечения полностью зависит от того, насколько в состоянии восстановиться дренажная полость. Для того чтобы обеспечить отток гноя из полости легких, используют постуральный дренаж, который выполняется с упражнениями для дыхания и массажем. Если консервативное лечение не приносит результата, то проводят операцию.

Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани.

Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробными ассоциациями микроорганизмов. Среди них преобладают пневмококк, неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептококк и др.), золотистый стафилококк, грамотрицательная аэробная палочковая микрофлора (протей, реже кишечная палочка и др.).

Стафилококк, пневмококк встречаются в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами. При абсцессах легкого отмечается высокая бактериальная обсемененность (1,0 х 104 — 1,0 х 106 микробных тел в 1 мл).

К развитию острых абсцессов или гангрены легкого приводят заболевания следующих групп:


• крупозная или вирусная пневмония. Это наиболее частая, если не основная причина образования абсцессов легкого;


• аспирация инородных тел, опухоли или рубцы, суживающие просвет бронха и нарушающие тем самым его дренажную функцию с условиями для развития микрофлоры, проникающей из бронхов;


• септикопиемии, тромбофлебит, другие гнойные заболевания, которые могут привести к поражению легких гематогенным или лимфогенным путем с развитием пневмонического очага;


• травматические повреждения (открытые и закрытые) легочной ткани с первичным или вторичным инфицированием.

Эмболические абсцессы легкого чаще бывают множественными и локализуются в периферических отделах обоих легких. Асептические инфаркты легких абсцедируют крайне редко.

При острых гнойных поражениях легких инфицирование происходит наиболее часто аэрогенным путем. Это трансбронхиальное попадание микроорганизмов с развитием пневмонии, когда инфекционный агент перемешается в направлении респираторных отделов с потоком воздуха.  Редко встречается аспирационный путь инфицирования, а гематогенно-эмболическое инфицирование наблюдается крайне редко.

Процесс абсцедирования в легком может протекать по-разному. И.С. Колесников, М.И. Лыткин (1988) выделяют три возможных варианта (типа) развития деструктивного процесса в легком.

Абсцедирование 1-го типа развивается на фоне обычной благоприятной динамики воспалительного процесса в легком через 1,5-3 нед от начала пневмонии. После улучшения состояния больного вновь повышается температура тела, увеличиваются боли в груди, ухудшается общее состояние с проявлениями нарастающей интоксикации. Это все заканчивается выделением гнойной мокроты.

Абсцедирование 2-го типа обычно происходит в течение 3-4 нед от начала пневмонии и клинически проявляется как затянувшаяся пневмония при безуспешности лечения. Сохраняются постоянно высокая температура тела на протяжении всего периода болезни, выраженная интоксикация, потом появляется гнойная мокрота, количество которой увеличивается.

Абсцедирование этих типов приводит к постпневмоническим абсцессам.

Абсцедирование 3-го типа приводит к аспирационным абсцессам. В этих случаях деструкция в легком начинается с первых дней, а абсцесс формируется через 5-10 дней от начала болезни.

Классификация абсцессов легкого

• По этиологии: стафилококковые, пневмококковые, колибациллярные, анаэробные и др., смешанные.

• По происхождению: постпневмонические, аспирационные, ретростенотические, метастатические, инфарктные, посттравматические.

• По клиническому течению: острые, хронические, осложненные (эмпиема плевры, пиопневмоторакс).

• По локализации: правосторонние, левосторонние, верхушечные, базальные, центральные, одиночные, множественные, двусторонние.

Клиническая картина

Деструктивные заболевания легких часто поражают социально неустроенных людей, многие из которых страдают алкоголизмом. В последние годы обращает на себя внимание увеличение числа больных молодого возраста, употребляющих наркотики. Больные поступают в больницу, как правило, поздно, до госпитализации лечение либо не проводится, либо проводится неадекватно.

Заболевание возникает преимущественно у мужчин (80-85 %), наиболее часто в возрасте 20-50 лет (80-90 %). Чаще поражается правое легкое. Абсцесс может локализоваться в различных отделах легких, но наиболее часто встречается в верхней доле правого легкого. Клинические проявления абсцесса развиваются на фоне предшествующего патологического процесса в легком. Чаще всего это крупозная, гриппозная пневмония или ателектаз легочной ткани. Семиотика острого абсцесса определяется многими факторами, но в первую очередь фазой развития процесса, общим состоянием организма, вирулентностью флоры.

Формирование абсцесса сопровождается гнойной инфильтрацией и расплавлением легочной ткани, когда сообщения полости гнойника с просветом бронхов еще нет. В этой фазе клиническая картина абсцесса легкого весьма сходна с клинической картиной тяжелой пневмонии. Абсцесс легкого сопровождается общим тяжелым состоянием, болями при дыхании на пораженной стороне грудной клетки, высокой температурой тела, кашлем, притуплением перкуторного звука и бронхиальным, а иногда ослабленным дыханием над абсцессом; лейкоцитоз нарастает до 16-30 х 109/л, отмечается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При рентгенологическом исследовании видна ограниченная тень различной интенсивности и величины.

Описанные явления нарастают в течение 4-10 дней, затем обычно гнойник прорывается в бронх и начинается вторая фаза острого абсцесса с кашлем и выделением обильной (до 200—800 мл/сут) зловонной гнойной мокроты, содержащей множество лейкоцитов, эритроцитов, бактерий и эластических волокон, а также тканевой детрит. При преобладании некроза в полости абсцесса мокрота бывает особенно зловонной, нередко с примесью крови. При отстаивании мокрота делится на три слоя: нижний из гноя и распавшихся тканей, средний из желтоватой прозрачной жидкости и верхний из пенистой жидкости.

Количество отделяемой мокроты при абсцессе легкого не соответствует размеру полости гнойника. При малых абсцессах мокроты может быть много и, наоборот, при большой полости гнойника количество мокроты может быть незначительным. Количество отделяемой мокроты зависит от сопутствующего бронхита, от распространенности пневмонических изменений, проходимости дренирующих бронхов.

Диагностика абсцесса легкого представляет трудности в ранней фазе развития до прорыва в бронх. Нередко абсцесс смешивают с очаговой пневмонией и другими заболеваниями. Наиболее постоянные симптомы: кашель с мокротой, боли в груди, усиливающиеся по мере вовлечения плевры в воспалительный процесс, высокая температура, постоянная или с большими колебаниями и проливными потами. В крови высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышенная СОЭ.

Данные перкуссии, аускультации и рентгенологического исследования хотя и не патогномоничны для острого абсцесса легкого, в ряде случаев позволяют предположить диагноз до вскрытия абсцесса в бронх или плевральную полость. КГ, выполненная в эту фазу развития абсцесса, часто разрешает диагностические сомнения, так как выявленная неоднородная структура воспалительного инфильтрата с участками разной плотности указывает на начинающийся процесс деструкции в легком.

После вскрытия абсцесса в бронх его диагностика значительно облегчается: диагноз устанавливают на основании отхождения обильной мокроты, чему предшествовал тяжелый воспалительный процесс в легком. Физикальные методы обследования обычно подтверждают диагноз абсцесса легкого. Большую роль в уточнении характера и локализации процесса играют рентгенологическое исследование, КТ, позволяющие точно определить полость в легком с газом и жидкостью.

Основной метод диагностики гнойных заболеваний легких — рентгенологический, установление очага деструкции в легком при этом играет основную, но не исчерпывающую роль. Важное значение имеют топическая диагностика — определение локализации патологического процесса в легком, состояние легочной ткани.

Рентгенологические изменения при абсцессе легкого бывают различными. Наиболее частый вариант (до 70 % наблюдений) — это одиночная полость в легком с жидкостью и воспалительной инфильтрацией легочной ткани вокруг. Полость чаще округлой формы с четкими контурами внутренних стенок, но возможны и неправильная форма и неровные контуры стенок.

В 10—14 % случаев острого абсцесса определяется массивное затемнение легочной ткани, обусловленное воспалительным процессом без признаков распада инфильтрата. Также изменения бывают при затянувшейся пневмонии с выраженным гнойным пневмонитом, поражением интерстициальной ткани и нарушением дренажной функции бронхов, выраженным региональным лимфаденитом в корне легкого.

В подобных случаях КТ позволяет выявить полости деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации. В клиническом плане такие изменения соответствуют длительному, хроническому воспалительному процессу в легком. В сомнительных случаях КТ увеличивает диагностические возможности рентгенологического исследования.

Все эти методы не дают четкой информации о состоянии бронхиального дерева исследуемого легкого. Отсутствие каких-либо изменений легочного рисунка при рентгенологическом исследовании и КТ служит основанием для отказа от бронхографии. При «закрытых» (не сообщающихся с бронхом) абсцессах разрешить сомнения в отношении наличия деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации помогает КТ.

Контрастирование бронхов (бронхография) позволяет определить состояние бронхов, но метод малоэффективен для выявления гнойников в легком, так как полости абсцессов не заполняются контрастным веществом из-за отечности слизистой оболочки дренирующих бронхов, а также из-за заполнения гнойника гноем, тканевым детритом.

Переход острого абсцесса легкого в хронический характеризуется не только временным фактором, но и определенными морфологическими изменениями в самом абсцессе, окружающей легочной ткани и прилежащих бронхах, сосудах.

Рентгенологическая семиотика длительных как одиночных, так и множественных абсцессов включает в себя тени неравномерной интенсивности и различной распространенности. Окружающая полость абсцесса легочная ткань имеет среднее уплотнение с резко деформированным легочным рисунком и соединительнотканными тяжами.

Состояние лимфатических узлов при неспецифическом лимфадените выявляют при рентгенологическом исследовании. Определяют расширение тени корня легкого, смазанность его структуры. Томография, КТ позволяют дифференцировать такие изменения и определить увеличение лимфатических бронхопульмональных узлов. Подобные изменения регионарных лимфатических узлов являются постоянным признаком абсцесса легкого.

Подобная картина не играет существенной диагностической роли, но изменения в узлах в процессе лечения оценивают как показатель эффективности проводимой терапии. Уменьшение размера, исчезновение узлов — благоприятный прогностический критерий. Лимфатические узлы остаются увеличенными еще в течение 1—2 мес после рубцевания абсцесса.

Бронхоскопия позволяет оценить состояние бронхов, определить дренирующий бронх, взять материал для бактериологического исследования, провести санацию абсцесса или катетеризировать дренирующий бронх.

Современные методы исследования (КТ, бронхоскопия) практически исключают необходимость диагностической пункции, так как риск развития осложнений, в частности, гнойного плеврита, значительно превышает диагностическую ценность метода.

Абсцесс легкого в 30 % случаев осложняется эмпиемой плевры или пиопневмотораксом. В этих случаях выполняют торакоскопию, которая часто выявляет бронхоплевральные свищи и позволяет определить их локализацию и размеры, сделать биопсию плевры или легкого для уточнения этиологии заболевания. Плевроабсцессография отражает состояние полости эмпиемы.

Для верификации возбудителя, установления бактериологического диагноза используют посевы бронхиальных смывов и пунктата из зоны деструкции легкого. Среди выделенной флоры преобладают пневмококк, стафилококк, протей (1 х 104 — 1 х 106 микробных тел в 1 мл) в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами, в ряде случаев выявляют кишечную палочку. К результатам микробиологического исследования откашливаемой мокроты необходимо относиться критически ввиду ее смешивания с содержимым ротовой полости.

Острые абсцессы легкого необходимо дифференцировать с кавернозным туберкулезом, актиномикозом, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, междолевым осумкованным плевритом, очаговой пневмонией, а также вторичными абсцессами при опухолях легкого. Кавернозный туберкулез обычно исключают при выяснении анамнеза заболевания, отсутствии туберкулезных микобактерий и характерных рентгенологических и КТ изменений в легких за пределами полости, содержащей жидкость.

При актиномикозе в мокроте находят возбудителя друз. Однако обнаружить их нелегко, в связи с чем требуются повторные тщательные исследования. При актиномикозе в процесс вовлекаются соседние органы, стенка трудной клетки.

При нагноившихся паразитарных (эхинококк) и врожденных кистах легких состояние больного не бывает таким тяжелым, как при остром абсцессе, не отмечается предшествующего воспаления легкого; при рентгенологическом исследовании определяются ровные, круглые, четкие контуры тени без перифокального воспаления. Обнаружение в мокроте хитиновой оболочки, дочерних пузырей и крючьев делает диагноз бесспорным.

Особенно трудна дифференциальная диагностика абсцесса при междолевых плевритах, вскрывшихся в бронх, и при других осумкованных плевритах. В таких случаях большую пользу оказывает КТ, позволяющая уточнить истинную природу заболевания.

Дифференцировать абсцесс легкого приходится с распадающимся периферическим раком легкого. Следует отметить, что по виду полости распада при рентгенологическом исследовании дифференцировать абсцесс и рак легкого не всегда представляется возможным. Стенка полости при раке толще, гнойной мокроты нет, но есть кровохарканье. В дифференциальной диагностике распадающегося периферического рака и абсцесса легкого важнее не вид полости и состояние ее внутренних стенок, а наружные очертания затемнения в легких и клинические проявления болезни.

Полость при распаде опухоли, по данным рентгенографии, КТ содержит мало жидкости, но это учитывают лишь при бугристости окружающих полость ткани и толстой стенке полости распада. Играют роль выявляемые при раке отводящие «дорожки», связывающие опухоль с корнем легкого, как раковую имплантацию по пути лимфооттока.

В дифференциальной диагностике абсцесса легкого и туберкулеза с каверной играет роль микробиологическое исследование.

Абсцесс легкого приходится дифференцировать также с аспергиллезом. Распад аспергиломы приводит к образованию полости. Мицелий гриба в мокроте, промывных водах при бронхоскопии, содержимом полости распада позволяет уточнить диагноз аспергиллеза легких.

В дифференциальной диагностике абсцесса легкого учитывают данные комплексного обследования больных: анамнез, клинические проявления, течение болезни, данные инструментальны и лабораторных исследований. Определенную роль играют результаты бактериологического исследования. Исследуют также биоптаты, полученные при бронхоскопии, торакоскопии, транспариетальной пункции. Цитологическому исследованию подвергают промывные воды и мазки-отпечатки, полученные при бронхоскопии.

Лечение

При острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких показана активная комплексная консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению возникают при безуспешности консервативной терапии, переходе заболевания в хроническую форму, развитие осложнений (прорыв абсцесса в плевральную полость, средостение с развитием эмпиемы плевры или пиопневмоторакса, гнойного медиастинита, образование бронхиальных свищей, легочное кровотечение).

Комплексная интенсивная терапия включает:


• оптимальное дренирование и санацию полости распада в легком;


• антибактериальную терапию, подбор антибиотиков с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры;


• коррекцию волемических, электролитных нарушений, устранение гипо- и диспротеинемии;


• дезинтоксикационную терапию: форсированный диурез, плазмаферез, непрямое электрохимическое;


• окисление крови с помощью гипохлорита натрия, УФО крови, гемофильтрацию;


• иммунотерапию;


• калорийное сбалансированное питание, по показаниям — парентеральное питание и инфузию компонентов крови;


• симптоматическое лечение.

Рациональная антибиотикотерапия наряду с активным местным лечением (бронхоскопическая аспирация, санация и т.п.) — основа эффективной консервативной терапии и предоперационной подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Применение протеолитических ферментов, обладающих некролитическими и противовоспалительными свойствами, улучшило результаты консервативного лечения и предоперационной подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Растворение густого содержимого бронхов и полостей и противоотечное действие энзимотерапии способствуют восстановлению дренажной функции бронхов, нарушение которой играет ведущую роль в патогенезе легочных нагноений.

Таким образом, сочетание антиибиотико- и энзимотерапии представляет собой удачное объединение этиотропного и патогенетического лечения.

Для восстановления проходимости дренирующих абсцесс бронхов осуществляется комплексная бронхологическая санация, ведущая роль в которой принадлежит бронхоскопии. С учетом данных предварительного рентгенологического исследования бронхоскопия позволяет выполнить катетеризацию дренирующего гнойный очаг бронха, промыть его и ввести антисептики, протеолитические ферменты, антибиотики.

При необходимости лечебные бронхоскопии повторяют, что позволяет в большинстве случаев добиться положительного эффекта Для улучшения отхождения мокроты используют протеолитические ферменты, отхаркивающие средства, муколитики. Протеиназы дают протеолитический эффект — разжижают мокроту и лизируют некротические ткани. Протеиназы оказывают противовоспалительное действие и влияют на дренажную функцию бронхов.

При остром абсцессе легкого эндобронхиальное применение ферментов и антисептиков (наряду с общей антибиотикотерапией) быстро устраняет гнойную интоксикацию. Курс комплексных бронхологических санаций, как правило, приводит к полному клиническому выздоровлению с рубцеванием абсцесса. Энзимотерапия дает выраженный эффект и при гигантских гнойниках легкого, когда мало надежды на излечение без хирургического вмешательства.

Одним из компонентов комплексной бронхологической санации является ингаляционное введение лекарственных препаратов. В ингаляциях вводят муколитики, антисептические препараты, протеолитические ферменты и др. Ингаляционная терапия обладает рядом ценных свойств, но играет только вспомогательную роль при консервативном лечении и подготовке к операции больных гнойными заболеваниями легких.

Основными преимуществами эндотрахеальных вливаний лекарственных препаратов являются простота и отсутствие необходимости рентгенологического контроля. Для правильного введения препарата нужно точно знать локализацию гнойного процесса и тщательно соблюдать соответствующие положения грудной клетки. При эндотрахеальном введении лекарственных препаратов, к сожалению, не удается точно доставлять препараты в дренирующий бронх, но при этом препараты распределяются по всей слизистой оболочке бронхов, что важно при диффузном бронхите.

Ингаляции, эндобронхиальные вливания протеолитических ферментов, муколитиков, антисептиков — простые методы санации, но по своей эффективности, скорости достижения результата они уступает лечебной бронхоскопии. Бронхоскопия — основной метод бронхологической санации.

Санационные бронхоскопии выполняют под местной анестезией. Лечебная бронхоскопия с аспирацией содержимого бронхиального дерева, его промыванием и введением лекарственных веществ широко применяется в хирургической клинике и входит в состав комплексной бронхологической санации.

Современные бронхоскопии позволяют выполнять трансназальное введение фиброскопа и производить непрерывное промывание бронхов с инстилляцией лекарственного вещества через один канал и аспирацией через другой. Анестезию производят аэрозольным препаратом 10 % лидокаина.

У больных, выделяющих гнойную мокроту, аспирацию содержимого бронхов производят уже в ходе диагностической эндоскопии, чтобы обеспечить условия для осмотра. Следующим этапом санации является удаление фибринозных наложений и гнойных пробок из устьев бронхов.

Следующий этап бронхоскопической санации — промывание бронхов раствором ферментов. Положение стола изменяют на противоположное дренажному. В бронх, дренирующий гнойные полости, вводят специальную трубку и вливают 25—30 мг химопсина или трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы или 1 дозу террилитина на 4—10 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия.

Число промываний зависит от распространенности гнойного процесса и общего состояния больного. Лечебная бронхоскопия должна быть максимально эффективной, а риск, связанный с гипоксемией и гиперкапнией во время повторных эндобронхиальных манипуляций, — минимальным. У тяжело больных лечебную бронхоскопию следует проводить под контролем оксигемографии или оксигемометрии.

Санационные бронхоскопии с катетеризацией абсцесса через сегментарный бронх показаны при неэффективности обычных санационных бронхоскопий. Их проводят под рентгеновским, компьютерно-томографическим контролем.

Дренирование абсцесса при бронхоскопии в определенной мере заменяет обычные бронхоскопические санации.

В ряде случаев выполнить бронхоскопическую санацию не удается (отсутствие бронхоскопа, технические трудности, категорический отказ больного). Это служит показанием к санации бронхиального дерева через микротрахеостому.

Особую тактику применяют у наиболее тяжело больных с декомпенсацией внешнего дыхания, выраженной легочно-сердечной недостаточностью, когда тяжелая одышка и гипоксемия в состоянии покоя являются препятствием для эндотрахеального введения лекарственных веществ. Этим больным противопоказана бронхоскопия, у некоторых из них одна только ингаляция аэрозоля вызывает усиление одышки и цианоз.

В подобной ситуации наряду с парентеральным введением антибиотиков, дезинтоксикационной терапией и т.д. местную ферментную и антибактериальную терапию осуществляют путем транспариетальной пункции абсцесса с аспирацией гноя, промыванием полости раствором антисептика и последующим введением протеолитических ферментов. Благодаря этому обычно уменьшается гнойная интоксикация, улучшается общее состояние больного, частично компенсируются внешнее дыхание и гемодинамические нарушения, что позволяет постепенно перейти к комплексной бронхологической санации.

Пункции острых абсцессов производят при полной непроходимости дренирующего бронха («блокированный абсцесс») или недостаточной эвакуации гноя по нему в случае неэффективной бронхоскопической санации. Точку для пункции намечают под рентгеновским контролем или во время УЗИ, которое визуализирует положение иглы непосредственно во время пункции.

Путем транспариетальной пункции в полость гнойника можно вводить ферментные препараты: химопсин, трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу, террилитин. В качестве антисептиков используют растворы гипохлорита натрия, диоксидина, фурагина калия, хлоргексидина.

Транспариетальные пункции, аспирация гноя и введение лекарственных препаратов повторяют ежедневно в течение 3-4 дней. Если улучшается состояние больного, переходят к бронхологической санации. Неэффективность пункционного метода при комплексном лечении служит показанием к наружному дренированию абсцесса. Противопоказанием к введению протеолитических ферментов пункционным методом служит обильное кровохарканье или легочное кровотечение.

Транспариетальное дренирование абсцесса или полости распада при гангрене легкого проводят при недостаточном или полностью нарушенном бронхиальном дренаже, когда бронхоскопическая санация не дает должного эффекта.

Дренирование производят под местной инфильтрационной анестезией под многоосевым рентгенологическим контролем. В связи с инвазивностью дренирование выполняют в рентген-операционной. Возможно попадание гноя или крови (при повреждении легочного сосуда) в бронхиальное дерево, поэтому необходимо предусмотреть оборудование для экстренной бронхоскопии или интубации трахеи.

Микродренирование применяется при абсцессах легких диаметром до 5—8 см с недостаточным или полностью нарушенным бронхиальным дренажем. Дренаж вводят по леске, проведенной через просвет пункционной иглы, и фиксируют его швом к коже. Дренирование при абсцессах легких диаметром более 8 см и гангрене легкого с полостью распада осуществляют с использованием троакара или специальной иглы.

Дренирование с помощью троакара применяют при крупных поверхностно расположенных внутрилегочных гнойных полостях. Дренажную трубку проводят через гильзу троакара.

Дренирование длинной пункционной иглой диаметром 2 мм, на которую надета дренажная трубка, применяют при глубоко расположенных внутрилегочных гнойниках.

После дренирования гнойной полости ее содержимое полностью эвакуируют. Полость промывают раствором антисептика и протеолитических ферментов. Свободный конец дренажа можно оставить открытым под толстой ватно-марлевой повязкой или соединить с трубкой, опушенной под раствор асептической жидкости по Бюлау— Петрову. Применение постоянной вакуум-аспирации зависит от размера гнойной полости. Разрежение при вакуум-аспирации не должно превышать 50 мм вод. ст., чтобы не спровоцировать аррозивное кровотечение.

Гнойную полость промывают через дренаж 3-4 раза в сутки. Количество одномоментно вводимого через дренаж раствора зависит от размеров полости, но при первых промываниях не более 20—30 мл.

Дренаж можно удалить после нормализации температуры тела, прекращения отделения гнойной мокроты и гноя через дренаж. При рентгенологическом исследовании следует убедиться в исчезновении воспалительной инфильтрации вокруг полости, в уменьшении ее размеров и в отсутствии в полости горизонтального уровня жидкости.

Осложнениями пункции и дренирования абсцессов легких являются кровохарканье, пневмоторакс и флегмона стенки грудной клетки, но они наблюдаются редко.

Сочетание лечебной фибробронхоскопии с пункциями или дренированием абсцесса легких создает оптимальные условия для удаления гнойного содержимого и купирования воспаления, а в результате для рубцевания абсцесса. Двойной вариант санации эффективен при секвестре в полости деструкции в легком: санацию выполняют через дренажную трубку при транспариетальном дренировании полости абсцесса и через дренирующий бронх.

Для больных с острыми деструкциями легких, поступивших в торакальное хирургическое отделение, трудно подобрать антибиотики, так как большинство из них получали массивную антибактериальную терапию в терапевтических отделениях или амбулаторно. До выделения верификации и возбудителя проводят эмпирическую антимикробную терапию препаратами широкого спектра действия.

В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от чувствительности возбудителей. При тяжелом течении заболевания рекомендуют внутривенное введение антибиотиков, а для создания максимальной концентрации в очаге воспаления возможна катетеризация бронхиальных артерий с последующей региональной антибиотикотерапией.

Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная терапия, которую проводят по общим правилам для больных с тяжелыми гнойными заболеваниями. Эффективность терапии значительно выше, если сеансу плазмафереза, гемофильтрации, непрямого электрохимического окисления крови предшествуют дренирование гнойного очага, удаление гноя, некрэктомия. Плазмаферез имеет явные преимущества перед другими методами, но его применение не всегда возможно по экономическим соображениям.

Иммунотерапию проводят с учетом иммунокорригирующего действия препаратов — гипериммунная специфическая плазма, гамма-глобулины, пентаглобин, габриглобин.

Вариант комплексной консервативной терапии, санации острого абсцесса легкого зависит от дренажной функции бронхов. Можно выделить больных с хорошим, недостаточным бронхиальным дренажем и с полностью нарушенным бронхиальным дренажем.

Показаниями для операции служат неэффективность консервативной терапии и малоинвазивных хирургических манипуляций и развитие осложнений. Комплексная терапия до и после операции позволяет выполнять как резекционные операции, так и разработанный в нашей клинике оригинальный вариант торакоабсцессостомии с последующими некрсеквестрэктомиями и санациями полости распада с применением различных методов химической и физической некрэктомии и использованием видеоскопических технологий. Торакоабсцессостома является основной операцией при гангренозных абсцессах.

При успешном лечении острых абсцессов легкого с применением комплексной терапии гнойник замещается рубцом, полностью исчезают клинические симптомы, а при рентгенологическом исследовании на месте полости абсцесса определяют фиброзные ткани. Если удалось полностью ликвидировать клинические проявления, но при рентгенологическом исследовании определяют небольшие тонкостенные полости в легком, результат лечения считают удовлетворительным (клиническое выздоровление).

Этих больных выписывают из стационара под амбулаторное наблюдение. Оставшиеся полости закрываются самостоятльно через 1—3 мес. Хорошие и удовлетворительные результаты мы наблюдали у 86 % больных, процесс перешел в хроническую форму в 7,8 % случаев.

В хирургическом лечении нуждаются 13,3 % больных.

Показания к оперативному лечению острых абсцессов легких: неэффективность комплекса консервативных и малоинвазивных хирургических методов лечения в течение 6—8 нед, развитие осложнений (легочное кровотечение, рецидивирующее кровохарканье, стойкие бронхоплевральные свищи), переход в хронический абсцесс.

Прогноз при острых абсцессах легких, если своевременно начато комплексное консервативное лечение, для большинства больных (до 90 %) благоприятен. У остальных больных успешное лечение возможно с использованием хирургических методов.

Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с предупреждением пневмонии (крупозной, гриппозной), а также со своевременным и адекватным лечением пневмонии.

В.К. Гостищев

Опубликовал Константин Моканов

АБСЦЕСС ЛЕГКИХ

ПНЕВМОНИЯ В

КОМПРОМИССНЫЙ ХОЗЯИН

Когда у пациентов со специфическими иммунными нарушениями, связанными с основным первичным заболеванием (часто злокачественными новообразованиями или ВИЧ-инфекцией) или возникающими вследствие медикаментозной терапии (например, химиотерапии или иммуносупрессии, связанной с трансплантацией), развиваются респираторные инфекции, их называют хозяевами с ослабленным иммунитетом (ICH). В последние годы ВИЧ-инфекция привела к тому, что большая и важная популяция пациентов с ICH может заболеть пневмонией.При любом ICH инфильтрат нового легкого может быть инфекционным или неинфекционным по происхождению (например, побочная реакция на лекарство, легочное кровотечение, острое повреждение легких). Из-за широкого спектра потенциальных патогенов и серьезности пневмонии при ВЧГ эмпирическая терапия часто дополняется энергичными усилиями по постановке конкретного этиологического диагноза.

Причина инфицирования ICH обычно определяется типом иммунного нарушения (см. Таблицу 4-82). Таким образом, пациенты, перенесшие спленэктомию (в том числе с серповидно-клеточной анемией и аутоспленэктомией), обычно инфицированы инкапсулированными бактериями, такими как пневмококки, стафилококки, Haemophilus in fluenzae и Neisseria meningitides.Пациенты с нейтропенией, вызванной химиотерапией, могут быть инфицированы Pseudomonas aeruginosa, другими грамотрицательными бактериями и Aspergillus spp. Пациенты с аномальной функцией Т-лимфоцитов, например пациенты с определенными лимфомами или ВИЧ-инфекцией, могут быть инфицированы такими бактериями, как Listeria monocytogenes, Salmonella spp., Legionella spp., Mycobacterium avium или Mycobacterium tuberculosis; грибы, такие как Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum или Coccidioides immitis; вирусы, такие как цитомегаловирус (CMV) и простой герпес; или паразиты, такие как Pneumocystis jiroveci,

Toxoplasma gondii или Cryptosporidium spp.У ВИЧ-инфицированных пациентов тип развивающейся инфекции напрямую связан с количеством лимфоцитов CD4 пациента. У пациентов с незначительной иммунной дисфункцией и числом CD4 выше 500 на мм3 обычно не развивается оппортунистическая инфекция, и у них преобладает бактериальная пневмония, особенно пневмококковая. Те, у кого количество от 200 до 500 на мм3, склонны к инфицированию бактериями и M. tuberculosis. По мере дальнейшего снижения числа CD4 увеличивается риск оппортунистической инфекции, и пациенты с числом клеток ниже 200 на мм3 подвергаются особому риску заражения такими инфекциями, как P.jiroveci. При количестве ниже 100 на мм3, токсоплазмоз вызывает беспокойство, а ниже 50 на мм3 — CMV, M. avium и Cryptococcus spp. более вероятно.

Пациенты с ослабленным иммунитетом должны пройти тщательное клиническое обследование с уделением внимания коже, желудочно-кишечному тракту, центральной нервной системе, зрительному дну, печени и легким. Могут присутствовать кашель и одышка, но респираторные симптомы могут быть минимальными, и единственным признаком является лихорадка. Этиологический агент можно предположить на основании определенных внелегочных данных в сочетании со специфическим иммунным дефектом.Поражения кожи могут возникать при инфекции, вызванной P. aeruginosa, Aspergillus spp., M. tuberculosis, Nocardia spp., Varicella zoster, herpes simplex, Cryptococcus spp. И Blastomyces spp. Центральная нервная система может быть поражена Nocardia

.
.

Симптомы, диагностика и лечение от Your.MD

Абсцессы можно лечить разными способами, в зависимости от типа абсцесса и его размера.

Основные варианты лечения включают:

Абсцессы кожи

Некоторые небольшие кожные абсцессы могут истощаться естественным путем и выздоравливать без необходимости лечения. Применение тепла в виде теплого компресса, например, теплой фланели, может помочь уменьшить отек и ускорить заживление.

Тем не менее, фланель после этого следует тщательно вымыть и не использовать другими людьми, чтобы избежать распространения инфекции.

При более крупных или стойких кожных абсцессах врач может назначить курс антибиотиков, чтобы помочь избавиться от инфекции и предотвратить ее распространение.

Иногда, особенно при рецидивирующих инфекциях, вам может потребоваться смыть все бактерии с вашего тела, чтобы предотвратить повторное заражение (деколонизация). Это можно сделать с помощью антисептического мыла для большей части вашего тела и крема с антибиотиком для внутренней части носа.

Однако одних антибиотиков может быть недостаточно, чтобы очистить кожный абсцесс, и, возможно, потребуется дренировать гной, чтобы избавиться от инфекции.Если кожный абсцесс не дренирован, он может продолжать расти и заполняться гноем, пока не лопнет, что может быть очень болезненным и вызвать распространение или повторение инфекции.

Разрез и дренаж

Если ваш кожный абсцесс требует дренирования, вам, вероятно, предстоит небольшая операция под наркозом — обычно под местной анестезией, когда вы не спите, а область вокруг абсцесса обезболивается.

Во время процедуры хирург делает разрез (надрез) на абсцессе, чтобы гной мог вытечь.Они также могут взять образец гноя для анализа.

После удаления всего гноя хирург очистит отверстие, оставшееся от абсцесса, стерильным физиологическим раствором (солевой раствор).

Абсцесс будет оставлен открытым, но на него будет наложена повязка на рану, чтобы гной мог легко стекать. Если абсцесс глубокий, внутрь раны можно поместить антисептическую повязку (марлевый фитиль), чтобы она оставалась открытой.

После процедуры может остаться небольшой шрам.

Внутренние абсцессы

Гной обычно необходимо удалить из внутреннего абсцесса либо с помощью иглы, вводимой через кожу (чрескожный дренаж абсцесса), либо хирургическим путем.

Используемый метод будет зависеть от размера абсцесса и его расположения в организме.

Обычно одновременно вводят антибиотики, чтобы убить инфекцию и предотвратить ее распространение. Их можно вводить в виде таблеток или непосредственно в вену (внутривенно).

Дренаж чрескожный

Если внутренний абсцесс небольшой, ваш хирург может дренировать его с помощью тонкой иглы. В зависимости от местоположения абсцесса это может быть выполнено под местной или общей анестезией.

Хирург может использовать ультразвуковое сканирование или компьютерную томографию (КТ), чтобы направить иглу в нужное место.

После того, как абсцесс был обнаружен, хирург сливает гной с помощью иглы. Они могут сделать небольшой разрез на коже над абсцессом, а затем вставить в него тонкую пластиковую трубку, называемую дренажным катетером.

Катетер позволяет гною стекать в мешок, и его, возможно, придется оставить на срок до недели.

Эта процедура может проводиться в дневном стационаре, что означает, что вы сможете отправиться домой в тот же день, хотя некоторым людям придется оставаться в больнице на несколько дней.

Как и в случае разреза и дренирования кожных абсцессов, чрескожный дренаж может оставить небольшой шрам.

Хирургия

Вам может потребоваться операция, если:

  • Ваш внутренний абсцесс слишком велик, чтобы его можно было удалить иглой
  • игла не может безопасно попасть в абсцесс
  • Дренаж иглы

  • не помог удалить весь гной

Тип операции, которую вам предстоит сделать, будет зависеть от типа вашего внутреннего абсцесса и от того, где он находится в вашем теле.Как правило, для этого нужно сделать на коже надрез большего размера, чтобы вымыть гной.

.

легкое_абсцесс

Абсцесс легкого
Классификация и внешние ресурсы
Разрез легкого с апикальным абсцессом
МКБ-10 J85.
МКБ-9 513,0
Болезни DB 7607
eMedicine средний / 1332
MeSH D008169

Абсцесс легкого — это некроз легочной ткани и образование полостей (более 2 см) [1] , содержащих некротические частицы или жидкость, вызванные микробной инфекцией.

Эта заполненная гноем полость часто возникает из-за аспирации, которая может произойти во время измененного сознания. Алкоголизм — наиболее распространенное заболевание, предрасполагающее к абсцессам легких.

Абсцесс легкого считается первичным (60% [2] ), когда он возникает в результате существующего паренхиматозного процесса легкого, и называется вторичным , когда он осложняет другой процесс, например сосудистая эмболия или последующий разрыв внелегочного абсцесса в легкое.

Дополнительные рекомендуемые знания

Причины

Состояния, способствующие абсцессу легкого
Организмы

В пост-антибиотическую эпоху частота меняется.В более ранних исследованиях анаэробы обнаруживались почти в 90% случаев, но сейчас они встречаются гораздо реже [3] .

  • Анаэробные бактерии: Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium разновидности,
  • Микроаэрофильный стрептококк: Streptococcus milleri
  • Аэробные бактерии: Staphylococcus, Klebsiella, Haemophilus, Pseudomonas, Nocardia, Escheria coli, Streptococcus, Mycobacteria [4]
  • Грибы: Candida, Aspergillus
  • Паразиты: Entamoeba histolytica,

Признак и знак

Симптомы часто появляются постепенно, но при некротизирующей стафилококковой или грамотрицательной бактериальной пневмонии пациенты могут быть очень тяжелыми.Часто присутствуют кашель, лихорадка с ознобом и ночная потливость. Кашель может быть продуктивным с гнойной мокротой с неприятным запахом (≈70%) или реже с кровью (т. Е. Кровохарканье в одной трети случаев) [5] . Больные могут также жаловаться на боль в груди, одышку, летаргию и другие признаки хронического заболевания.

Пациенты обычно страдают от кахектики при поступлении. Удары пальцами присутствуют у трети пациентов [5] . Разрушение зубов часто встречается у алкоголиков и детей.При осмотре грудной клетки выявляются признаки уплотнения, такие как локальная тупость при перкуссии, бронхиальный звук дыхания и т. Д.

Диагностика

Рентген грудной клетки и другие визуализационные исследования

Абсцесс часто бывает односторонним и одиночным, вовлекает задние сегменты верхних долей и апикальные сегменты нижних долей, поскольку эти области зависят от силы тяжести в положении лежа. Наличие уровней воздух-жидкость означает разрыв бронхиального дерева или, в редких случаях, рост газообразующего организма.

Лабораторные исследования

Повышенные маркеры воспаления (высокий СОЭ, СРБ) обычны, но не специфичны. Исследование мокроты важно при любых легочных инфекциях и часто выявляет смешанную флору. Транстрахеальный посев трансбронхиальных (с помощью бронхоскопии) аспиратов также можно культивировать. Оптоволоконная бронхоскопия часто проводится для исключения обструктивного поражения; он также помогает оттока гноя из бронхов.

Менеджмент

Антибиотик широкого спектра действия для защиты от смешанной флоры является основой лечения.Также важны легочная физиотерапия и постуральный дренаж. У отобранных пациентов для дренирования или резекции легкого требуются хирургические вмешательства.

Осложнения

Сейчас редко, но включает распространение инфекции на другие сегменты легких, бронхоэктатическую болезнь, эмпиему и бактериемию с метастатической инфекцией, такой как абсцесс мозга. [2] .

Прогноз

Большинство случаев поддаются лечению антибиотиками, и прогноз обычно отличный, если нет изнурительного основного состояния. a b Moreira Jda S, Camargo Jde J, Felicetti JC, Goldenfun PR, Moreira AL, Porto Nda S (2006). «Абсцесс легкого: анализ 252 последовательных случаев, диагностированных в период с 1968 по 2004 год». Jornal brasileiro de pneumologia: publicaça̋o oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisilogia 32 (2): 136-43. PMID 17273583.

Бронхиолит

Другие заболевания верхних дыхательных путей

поражает в основном
интерстиций

Патология дыхательной системы (J, 460–519)
Острые инфекции верхних дыхательных путей Инфекция верхних дыхательных путей · Простуда · Ринит · Синусит · Фарингит (стрептококковая ангина) · Тонзиллит · Ларингит · Трахеит · Круп · Эпиглоттит
Грипп и пневмония Грипп · Пневмония (вирусная, бактериальная, бронхопневмония) · Тяжелый острый респираторный синдром
Другие острые инфекции нижних дыхательных путей Бронхит (острый, хронический)
Вазомоторный ринит · Сенная лихорадка · Атрофический ринит · Носовой полип · Искривленная перегородка · Аденоидная гипертрофия · Перитонзиллярный абсцесс · Узелок голосовой складки · Ларингоспазм
Хронические заболевания нижних дыхательных путей Эмфизема · ХОБЛ Астматический статус · Bronc иэктазия
Заболевания легких, вызванные внешними агентами Пневмокониоз (пневмокониоз угольщиков, асбестоз, силикоз, бокситовый фиброз, бериллиоз, сидероз) · Биссиноз · Гиперчувствительный пневмонит (легкое фермера,

, легкое других производителей)
Острый респираторный дистресс-синдром · Отек легких · Синдром Хаммана-Рича · Интерстициальное заболевание легких
Гнойно-некротические состояния
нижних дыхательных путей
Абсцесс легкого · Плевральный выпот · Эмпиема Другое Пневмоторакс · Гемоторакс · Гемопневмоторакс · Синдром Мендельсона · Дыхательная недостаточность · Ателектаз · Эмфизема средостения · Медиастинит
см. Также врожденный (Q30 – Q34, 748)

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.