Варфарин при беременности: варфарин при беременности — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Содержание

инструкция по применению, аналоги, состав, показания

  • МЕДЦЕНТРЫ

  • Стоматологии

  • Анализы и диагностика

  • Поликлиники и больницы

  • Беременность и роды

  • Психологическая помощь

  • B2B. Оборудование

  • Магазины медтоваров

  • Салоны красоты, SPA

  • Фитнес

  • Ветеринария

  • Обучение

  • инструкция по применению, аналоги, состав, показания

  • МЕДЦЕНТРЫ

  • Стоматологии

  • Анализы и диагностика

  • Поликлиники и больницы

  • Беременность и роды

  • Психологическая помощь

  • B2B. Оборудование

  • Магазины медтоваров

  • Салоны красоты, SPA

  • Фитнес

  • Ветеринария

  • Обучение

  • Описание ВАРФАРИН показания, дозировки, противопоказания активного вещества WARFARIN

    При одновременном применении с антикоагулянтами и препаратами с антиагрегантной активностью повышается риск развития кровотечений.

    При одновременном применении с антихолинергическими средствами возможны нарушения памяти и внимания у пациентов пожилого возраста.

    При одновременном применении с ингибиторами микросомальных ферментов печени усиливается антикоагулянтное действие варфарина и повышается риск развития кровотечений.

    При одновременном применении с гипогликемическими средствами производными сульфонилмочевины возможно усиление их гипогликемического эффекта.

    При одновременном применении антикоагулянтное действие варфарина уменьшают: индукторы микросомальных ферментов печени (в т.ч. барбитураты, фенитоин, карбамазепин), глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, коэнзим Q10, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, колестирамин, глутетимид, витамин К, ацитретин, диуретики (спиронолактон и хлорталидон), аминоглютетимид, меркаптопурин, митотан, цизаприд, препараты женьшеня, глюкагон.

    Возможно усиление антикоагулянтного действия варфарина и повышение риска развития кровотечений при одновременном применении с гепарином, НПВС (в т.ч. с ацетилсалициловой кислотой), производными пиразолона (в т.ч. с фенилбутазоном, сульфинпиразоном), трамадолом, декстропропоксифеном, комбинацией парацетамола и кодеина, антиаритмическими средствами (в т.ч. с амиодароном, хинидином, пропафеноном, морацизином), противомикробными и противогрибковыми средствами (в т.ч. с хлорамфениколом, метронидазолом, цефамандолом, цефметазолом, цефоперазоном, цефазолином, эритромицином, азитромицином, рокситромицином, кларитромицином, ко-тримоксазолом, миконазолом, кетоконазолом, итраконазолом, флуконазолом, налидиксовой кислотой, ципрофлоксацином, норфлоксацином, офлоксацином, аминосалициловой кислотой, бензилпенициллином, доксициклином, изониазидом, неомицином, тетрациклинами, азтреонамом), глибенкламидом, вальпроевой кислотой, хинином, прогуанилом, циклофосфамидом, метотрексатом, фторурацилом, с комбинациями этопозида и виндезина или карбоплатина, ифосфамида с месной, тамоксифеном, флутамидом, интерфероном альфа (при хроническом гепатите С), интерфероном бета, саквинавиром, клофибратом, ципрофибратом, фенофибратом, гемфиброзилом, циметидином, ловастатином, флувастатином, симвастатином, пирацетамом, даназолом, трамадолом.

    При одновременном применении с трициклическими антидепрессантами, дизопирамидом, фелбаматом, тербинафином, аллопуринолом, дипиридамолом, хлоралгидратом, ранитидином, аскорбиновой кислотой, токоферолом данные о лекарственном взаимодействии неоднозначны.

    У больных с хроническим алкоголизмом, принимающих дисульфирам наблюдалось усиление эффектов варфарина.

    При одновременном применении с колестирамином снижается абсорбция и биодоступность варфарина.

    При одновременном применении с тиклопидином описаны случаи повреждения печени. Антикоагулянтное действие варфарина не меняется.

    При одновременном применении с феназоном концентрация варфарина в плазме крови уменьшается.

    При одновременном применении с фенитоином сообщается о начальном повышении антикоагулянтной активности с последующим ее снижением.

    При одновременном применении с флуоксетином, тразодоном, витамином E имеются сообщения об усилении действия варфарина.

    При одновременном применении с циклоспорином наблюдается взаимное уменьшение эффектов.

    При одновременном применении с эноксацином уменьшается клиренс R-изомера, но не S-изомера, при этом протромбиновое время не увеличивается.

    При одновременном применении с этакриновой кислотой возможно усиление диуретического эффекта, гипокалиемии, т.к. в результате конкуренции за связывание с белками плазмы концентрация свободной (активной) этакриновой кислоты повышается.

    При регулярном употреблении алкоголя возможно уменьшение эффектов варфарина, по-видимому, за счет индукции ферментов печени. Однако при повреждении печени эффекты варфарина могут усиливаться.

    При случайном приеме большого количества алкоголя возможно усиление действия варфарина.

    инструкция по применению, классификация, статьи » Справочник ЛС

    Название

    Возможный механизм

    Препараты, влияющие на кровь и органы кроветворении

    Абциксимаб

    Тирофибан

    Эптифибатид

    Клопидогрел

    Гепарин

    Дополнительное воздействие на систему свертывания крови.

    Препараты, влияющие на желудочно-кишечный тракт и обмен веществ

    Циметидин

    Выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома 1450 (циметидин можно заменить ранитидином или фамотидином), приводящее к снижению метаболизма варфарина.

    Глибенкламид

    Усиление антикоагулятного эффекта варфарина.

    Омепразол

    Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.

    Препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему

    Амиодарон

    Снижение метаболизма варфарина после одной недели совместного приема. Данный эффект может сохраняться в течение одного-трех месяцев после отмены амиодарона.

    Этакриновая кислота

    Может усиливать эффект варфарина вследствие вытеснения варфарина из белковых связей.

    Гиполипидемические средства (флувастатин, cимвастатин, розувастатин, гемфиброзил, безафибрат, клофибрат, ловастатин, фенофибрат)

    Конкуренция за метаболизм, опосредованный цнтохромами Р450 2С9 и ЗА4.

    Пропафенон

    Снижение метаболизма варфарина.

    Хинидин

    Снижение синтеза факторов свертывания крови.

    Диазоксид

    Может замещать варфарин, билирубин или другую высокосвязанную с белком субстанцию из белковых связей.

    Дигоксин

    Усиление антикоагулянтного эффекта.

    Пропранолол

    Усиление антикоагулянтного эффекта.

    Тиклопидин

    Увеличение риска кровотечения. Необходимо мониторировать уровень MHO.

    Дипиридамол

    Повышение уровня варфарина или дипиридамола вследствие потенцирования эффектов. Повышение риска кровотечении (геморрагии).

    Дерматологические средства

    Миконазол (в том числе в форме геля для полости рта)

    Снижение собственного клиренса варфарина и повышение свободной фракции варфарина в плазме; снижение метаболизма варфарина, опосредованного цитохромами 1450.

    Мочеполовая система и половые гормоны

    Стероидные гормоны — анаболические и/или андрогенные (данаол, тестостерон)

    Снижение метаболизма варфарина и/или прямое действие на системы коагуляции и фибринолиза

    Гормоны для системного применении

    Средства, действующие на щитовидную железу

    Усиление метаболизма витамин К-зависимых факторов свертывания.

    Глюкагон

    Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.

    Противоподагрические средства

    Аллопуринол

    Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.

    Сульфинпиразон

    Усиление антикоагулянтного эффекта вследствие снижения его метаболизма и ослабления связен с белками.

    Противоинфекционные средства

    Пенициллины в больших дозах (клоксациллин, амоксицилин)

    Возможность повышения вероятности кровотечения, включая кровотечения из десен, носа, появление нетипичных кровоподтеков или темный стул.

    Тетрациклины

    Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина.

    Сульфаниламиды (сульфаметизол, сульфафуразол, сульфафеназол)

    Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфаринa.

    Хинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, грепафлоксацин, налидиксовая кислота)

    Снижение метаболизма варфарина.

    Макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин, рокситромицин)

    Снижение метаболизма варфарина.

    Противогрибковые средства (флуконазол, итраконазол, кетоконазол, метронидазол)

    Снижение метаболизма варфарина.

    Хлорамфеникол

    Снижение метаболизма варфарина, выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома 1450.

    Цефалоспорины (цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим)

    Усиление эффекта варфарина вследствие подавления синтеза витамин К-зависимых (факторов свертывания крови н других механизмов.

    Сульфаметоксазолтриметоприм

    Снижение метаболизма варфарина и вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками.

    Антигельминтные средства

    Левамизол

    Усиление аптикоагулянтного эффекта варфарина.

    Противокашлевые средства центрального действия

    Кодеин

    Комбинация кодеина и парацетамола усиливает активность варфарина.

    Средства от мышечных, суставных и костных болей

    Ацетилсалициловая кислота

    Вытеснение варфарина из альбуминов плазмы, ограничение метаболизма варфарина.

    НПВС- азапропазон, индометацин, оксифенбутазон, пироксикам, сулиндак, толметин, фепразон, целекоксиб и др. (зa исключением ингибиторов циклооксигеназы-2)

    Конкуренция за метаболизм, осуществляемый ферментам и цитохрома Р450 2С9.

    Лефлуномид

    Ограничение метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9.

    Парацетамол (ацетаминофен) (особенно после 1-2 недель постоянного приема)

    Ограничение метаболизма варфарина или влияние на образование факторов свертывания (данный эффект не проявляется при приеме менее 2 г парацетамола в день).

    Фенилбутазон

    Снижение метаболизма варфарина, вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками. Данную комбинацию следует избегать.

    Наркотические анальгетики (декстро-пропоксифен)

    Усиление аитикоагулянтого эффекта варфарина.

    Препараты, воздействующие на центральную нервную систему

    Противоэпилептические средства (фосфенитоин, фенитоин)

    Вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками, повышение метаболизма варфарина.

    Трамадол

    Конкуренция за метаболизм, опосредованный цитохромом 1450 ЗА4.

    Антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин)

    Ограничение метаболизма варфарина. Полагают, что СИОЗС ограничивают нзофермент цитохрома Р450 2С9 (CYP2C9). Он является ферментом, который метаболизирует наиболее сильнодействующий изомер S-варфарпн. Кроме того, и СИОЗС, и варфарин прочно связываются с альбумином. При наличии обоих увеличивается возможность вытеснения одного из соединений из альбумина.

    Хлоралгидрат

    Механизм взаимодействия неизвестен.

    Цитостатики

    Фторурацил

    Снижение синтеза ферментов цитохрома Р450 2С9, метаболизируюших варфарин.

    Капецитабин

    Cниижение изоферментов CYP2C9.

    Иматиниб

    Конкурентное подавление изофермента CYP3A4 и подавление метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9 и CYP2D6.

    Ифосфамид

    Подавление CYP3A4.

    Тамоксифен

    Тамоксифен, ингибитор CYP2C9, может повышать концентрацию варфарина в сыворотке вследствие снижения его метаболизма.

    Meтoтpекcaт

    Усиление эффекта варфарина вследствие снижения синтеза проагулянтных факторов в печени.

    Тегафур

    Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.

    Трастузумаб

    Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.

    Флутамид

    Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.

    Циклофосфамид

    Вероятность изменения антикоагулятного эффекта варфарина, т.к. цнклофосфамид является противоопухолевым средством.

    Цитотоксические препараты

    Этопозид

    Возможно усиление антикоагулянтного эффекта кумаринов.

    Иммуномодуляторы

    Альфа- и бета- интерферон

    Увеличение антикоагулянтного эффекта и повышение концентрации варфарина в сыворотке вызывает необходимость снижения дозировки варфарина.

    Препараты дли лечения зависимости

    Дисульфирам

    Снижение метаболизма варфарина.

    Диуретики

    Метолазон

    Усиление антнкоагулянтного эффекта варфарина.

    Тиениловая кислота

    Усиление антнкоагулянтного эффекта варфарина.

    Препараты для лечения бронхиальной астмы

    Зафирлукаст

    Повышение уровня или усиление эффекта зафирлукаста на фоне приема варфарина вследствие изменения метаболизма зафирлукаста.

    Сахаропонижающие средства

    Троглитазон

    Снижение уровня или ослабление эффекта варфарина вследствие изменения метаболизма варфарина.

    Вакцины

    Противогриппозная вакцина

    Возможность усиления антнкоагулянтного эффекта варфарина.

    Противомалярийные средства

    Прогуанил

    Возможность усиления антнкоагулянтного эффекта варфарина но данным отдельных сообщений.

    Продукты питания

    Клюква

    Клюква снижает метаболизм варфарина, опосредованный CYP2C9.

    Тонизирующие напитки, содержащие хинин

    Употребление большого количества тонизирующих напитков, содержащих хинин, может повлечь за собой необходимость снижения дозировки варфарина. Данное взаимодействие может быть объяснено снижением синтеза в печени проагулянтных факторов хинином.

    Гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфеи (Salvia miltiorrhiza)

    Потенцирование антикоагулянтного/антитромбоцитарного эффекта может увеличить риск кровотечений

    инструкция по применению, классификация, статьи » Справочник ЛС

    Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), дипиридамол, вальпроевая кислота, ингибиторы цитохрома P450 (циметидин, хлорамфеникол) повышают риск развития кровотечений. Следует избегать сочетанного применения этих лекарственных средств (ЛС) и варфарина (циметидин можно заменить на ранитидин или фамотидин). При необходимости лечения хлорамфениколом антикоагулянтную терапию следует временно прекратить.
    Диуретики могут снижать действие антикоагулянтов (в случае выраженного гиповолемического действия, которое может привести к увеличению концентрации факторов свертывания крови).
    Ослабляют действие варфарина: барбитураты, витамин К, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, карбамазепин, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, колестирамин.
    Усиливают действие варфарина: аллопуринол, амиодарон, анаболические стероиды (алкилированные в положении C17), АСК и др. НПВП, гепарин, глибенкламид, глюкагон, даназол, диазоксид, дизопирамид, дисульфирам, изониазид, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, левамизол, метронидазол, миконазол, налидиксовая кислота, нилутамид, омепразол, пароксетин, прогуанил, пероральные гипогликемические ЛС — производные сульфаниламидов, симвастатин, сульфаниламиды, тамоксифен, тироксин, хинин, хинидин, флувоксамин, флуконазол, фторурацил, хинолоны, хлоралгидрат, хлорамфеникол, цефалоспорины, циметидин, эритромицин, этакриновая кислота, этанол. В случае сочетанного применения варфарина с вышеперечисленными препаратами необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения и по возможности через 2-3 недели от начала терапии.
    При использовании ЛС (например, слабительных), которые могут повысить риск развития кровотечений из-за снижения нормальной коагуляции (ингибирование факторов свертывания крови или ферментов печени), стратегия антикоагулянтной терапии должна определяться возможностью проведения лабораторного контроля. Если возможен частый лабораторный контроль, то при необходимости терапии подобными ЛС дозу варфарина можно уменьшить на 5-10%. Если проведение лабораторного контроля затруднено, то в случае необходимости назначения указанных ЛС варфарин следует отменить.

    инструкция по применению, классификация, статьи » Справочник ЛС

    Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), дипиридамол, вальпроевая кислота, ингибиторы цитохрома P450 (циметидин, хлорамфеникол) повышают риск развития кровотечений. Следует избегать сочетанного применения этих лекарственных средств (ЛС) и варфарина (циметидин можно заменить на ранитидин или фамотидин). При необходимости лечения хлорамфениколом антикоагулянтную терапию следует временно прекратить.
    Диуретики могут снижать действие антикоагулянтов (в случае выраженного гиповолемического действия, которое может привести к увеличению концентрации факторов свертывания крови).
    Ослабляют действие варфарина: барбитураты, витамин К, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, карбамазепин, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, колестирамин.
    Усиливают действие варфарина: аллопуринол, амиодарон, анаболические стероиды (алкилированные в положении C17), АСК и др. НПВП, гепарин, глибенкламид, глюкагон, даназол, диазоксид, дизопирамид, дисульфирам, изониазид, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, левамизол, метронидазол, миконазол, налидиксовая кислота, нилутамид, омепразол, пароксетин, прогуанил, пероральные гипогликемические ЛС — производные сульфаниламидов, симвастатин, сульфаниламиды, тамоксифен, тироксин, хинин, хинидин, флувоксамин, флуконазол, фторурацил, хинолоны, хлоралгидрат, хлорамфеникол, цефалоспорины, циметидин, эритромицин, этакриновая кислота, этанол. В случае сочетанного применения варфарина с вышеперечисленными препаратами необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения и по возможности через 2-3 недели от начала терапии.
    При использовании ЛС (например, слабительных), которые могут повысить риск развития кровотечений из-за снижения нормальной коагуляции (ингибирование факторов свертывания крови или ферментов печени), стратегия антикоагулянтной терапии должна определяться возможностью проведения лабораторного контроля. Если возможен частый лабораторный контроль, то при необходимости терапии подобными ЛС дозу варфарина можно уменьшить на 5-10%. Если проведение лабораторного контроля затруднено, то в случае необходимости назначения указанных ЛС варфарин следует отменить.

    Использование варфарина во время беременности | Drugs.com

    Варфарин также известен как: Coumadin, Jantoven

    Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление: 4 сентября 2020 г.

    Варфарин Предупреждения о беременности

    Использование противопоказано.

    AU TGA Категория беременности: D
    Категория беременности FDA США: Не назначено

    Резюме риска: Использование противопоказано беременным женщинам, за исключением женщин с механическими сердечными клапанами, которые подвержены высокому риску тромбоэмболии и для кого преимущества этого препарата может перевесить риски.

    Комментарии :
    — Во время лечения и в течение не менее 1 месяца после последней дозы следует использовать соответствующие методы контрацепции.
    -Если этот препарат используется во время беременности или если пациентка забеременеет во время приема этого препарата, пациентку следует проинформировать о потенциальном вреде для плода.

    Исследования на животных выявили доказательства тератогенности. У людей воздействие этого препарата в течение первого триместра беременности вызвало ряд врожденных пороков развития (эмбриопатия и фетотоксичность) примерно у 5% подвергшихся воздействию потомства.Сообщалось о умственной отсталости, слепоте, шизэнцефалии, микроцефалии, гидроцефалии и других неблагоприятных исходах беременности после воздействия этого препарата во втором и третьем триместрах. Фатальное кровотечение у плода и повышенный риск самопроизвольного аборта и смертности плода также произошли из-за воздействия этого препарата во время беременности. Нет контролируемых данных о беременности у человека.

    AU TGA, категория беременности D: препараты, которые вызвали, предположительно вызвали или могут вызвать увеличение случаев пороков развития плода у человека или необратимых повреждений.Эти препараты также могут иметь неблагоприятные фармакологические эффекты. Для получения дополнительных сведений обратитесь к сопроводительным текстам.

    Категория беременности FDA США не назначена: FDA США внесло поправки в правило маркировки беременных для рецептурных лекарственных препаратов, чтобы требовать маркировки, которая включает сводку риска, обсуждение данных, подтверждающих это резюме, и соответствующую информацию, чтобы помочь поставщикам медицинских услуг решения о назначении и консультирование женщин по поводу использования лекарств во время беременности. Категории беременности A, B, C, D и X постепенно прекращаются.

    См. Ссылки

    Предупреждения при грудном вскармливании с варфарином

    Использование обычно считается приемлемым; польза для матери должна перевешивать риск для младенца.

    Из организма в материнском молоке: Да (в небольших количествах)

    Комментарии :
    -Этот препарат применялся без видимых вредных воздействий на грудного ребенка.
    -Воздействие на недоношенных детей не оценивалось.

    См. Ссылки

    Ссылки для информации о беременности
    1. Cerner Multum, Inc.«Краткое изложение характеристик продукта в Великобритании». O 0
    2. Cerner Multum, Inc. «Информация о продукции для Австралии». O 0
    3. «Информация о продукте. Кумадин (варфарин)». DuPont Pharmaceuticals, Уилмингтон, Делавэр.
    Ссылки для информации о грудном вскармливании
    1. Cerner Multum, Inc. «Информация о продуктах для Австралии». O 0
    2. Национальная медицинская библиотека США «Toxnet. Сеть токсикологических данных. Доступно по адресу: URL: http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT.»([цитировано в 2013 г. -]):
    3. Cerner Multum, Inc.» Краткое описание характеристик продукта для Великобритании. «O 0
    4. » Информация о продукте. Кумадин (варфарин). «DuPont Pharmaceuticals, Wilmington, DE.

    .

    Дополнительная информация

    Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом, чтобы информация, отображаемая на этой странице, соответствовала вашим личным обстоятельствам.

    Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

    Руководство по дозировке варфарина и меры предосторожности

    Медицинское заключение компании Drugs.com. Последнее обновление: 8 сентября 2020 г.

    Применяется для следующих дозировок: 4 мг; 1 мг; 2 мг; 5 мг; 7,5 мг; 10 мг; 2,5 мг; 3 мг; 6 мг

    Обычная доза для взрослых для:

    Обычная детская доза для:

    Дополнительная информация о дозировке:

    Обычная доза для взрослых для профилактики тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

    Начальная доза: от 2 до 5 мг перорально один раз в день
    Поддерживающая доза: от 2 до 10 мг перорально один раз в день

    Целевое МНО: 2,5 (диапазон: от 2 до 3)

    Продолжительность терапии: неопределенная

    Комментарии :
    -Для пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и протезами клапанов сердца целевое МНО может быть увеличено в зависимости от типа клапана, положения клапана и факторов пациента.
    -Начальная доза зависит от возраста, расы, массы тела, пола, сопутствующих лекарств, сопутствующих заболеваний, генетической изменчивости и, возможно, других факторов.
    -Дозировка и введение должны быть индивидуализированы в соответствии с МНО пациента и состоянием, которое лечат.

    Использование: Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений, связанных с ФП.

    Обычная доза для взрослых для профилактики тромбоэмболического инсульта

    Начальная доза: от 2 до 5 мг перорально один раз в день
    Поддерживающая доза: от 2 до 10 мг перорально один раз в день

    Целевое МНО: 2.5 (диапазон: от 2 до 3)

    Продолжительность терапии: неопределенная

    Комментарии :
    -Для пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и протезами клапанов сердца целевое МНО может быть увеличено в зависимости от типа клапана, положения клапана и факторы пациента.
    -Начальная доза зависит от возраста, расы, массы тела, пола, сопутствующих лекарств, сопутствующих заболеваний, генетической изменчивости и, возможно, других факторов.
    -Дозировка и введение должны быть индивидуализированы в соответствии с МНО пациента и состоянием, которое лечат.

    Использование: Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений, связанных с ФП.

    Обычная доза для взрослых при инфаркте миокарда

    Начальная доза: от 2 до 5 мг перорально один раз в день
    Поддерживающая доза: от 2 до 10 мг перорально один раз в день

    МНО: от 2 до 3

    Продолжительность терапии: не менее 3 месяцев после инфаркта миокарда

    Комментарии :
    -Начальная доза зависит от возраста, расы, массы тела, пола, сопутствующих лекарств, сопутствующих заболеваний, генетической изменчивости и, возможно, других факторов.
    -Дозировка и введение должны быть индивидуализированы в соответствии с МНО пациента и состоянием, которое лечат.

    Применение: Снижение риска смерти, повторного инфаркта миокарда (ИМ) и тромбоэмболических событий, таких как инсульт или системная эмболизация после инфаркта миокарда.

    Обычная доза для взрослых при инфаркте миокарда — Профилактика

    Начальная доза: от 2 до 5 мг перорально один раз в день
    Поддерживающая доза: от 2 до 10 мг перорально один раз в день

    МНО: от 2 до 3

    Продолжительность терапии: не менее 3 месяцев после инфаркта миокарда

    Комментарии :
    -Начальная доза зависит от возраста, расы, массы тела, пола, сопутствующих лекарств, сопутствующих заболеваний, генетической изменчивости и, возможно, других факторов.
    -Дозировка и введение должны быть индивидуализированы в соответствии с МНО пациента и состоянием, которое лечат.

    Применение: Снижение риска смерти, повторного инфаркта миокарда (ИМ) и тромбоэмболических событий, таких как инсульт или системная эмболизация после инфаркта миокарда.

    Обычная доза для взрослых при тромбозе глубоких вен — Профилактика

    Начальная доза: от 2 до 5 мг перорально один раз в день
    Поддерживающая доза: от 2 до 10 мг перорально один раз в день

    Целевое МНО: 2.5 (диапазон: от 2 до 3)

    Продолжительность терапии :
    -Тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), вторичный по отношению к обратимому фактору риска: 3 месяца
    -Неспровоцированный ТГВ или ТЭЛА: минимум 3 месяца ; оценить соотношение риска и пользы длительного лечения через 3 месяца.
    -Два эпизода неспровоцированного ТГВ или ПЭ: неопределенный срок; периодически переоценивать соотношение риска и пользы от продолжения такого лечения.

    Комментарии :
    -Начальная доза зависит от возраста, расы, веса тела, пола, сопутствующих лекарств, сопутствующих заболеваний, генетической изменчивости и, возможно, других факторов.
    -Дозировка и введение должны быть индивидуализированы в соответствии с МНО пациента и состоянием, которое лечат.

    Применение: Профилактика и лечение венозного тромбоза и ПЭ.

    Обычная доза для взрослых при легочной эмболии

    Начальная доза: от 2 до 5 мг перорально один раз в день
    Поддерживающая доза: от 2 до 10 мг перорально один раз в день

    Целевое МНО: 2,5 (диапазон: от 2 до 3)

    Продолжительность терапии :
    -Тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), вторичная по отношению к обратимому фактору риска: 3 месяца
    -Неспровоцированный ТГВ или ТЭЛА: как минимум 3 месяца; оценить соотношение риска и пользы длительного лечения через 3 месяца.
    -Два эпизода неспровоцированного ТГВ или ПЭ: неопределенный срок; периодически переоценивать соотношение риска и пользы от продолжения такого лечения.

    Комментарии :
    -Начальная доза зависит от возраста, расы, веса тела, пола, сопутствующих лекарств, сопутствующих заболеваний, генетической изменчивости и, возможно, других факторов.
    -Дозировка и введение должны быть индивидуализированы в соответствии с МНО пациента и состоянием, которое лечат.

    Применение: Профилактика и лечение венозного тромбоза и ПЭ.

    Обычная доза для взрослых при тромбозе глубоких вен — первое событие

    Начальная доза: от 2 до 5 мг перорально один раз в день
    Поддерживающая доза: от 2 до 10 мг перорально один раз в день

    Целевое МНО: 2,5 (диапазон: от 2 до 3)

    Продолжительность терапии :
    -Тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), вторичная по отношению к обратимому фактору риска: 3 месяца
    -Неспровоцированный ТГВ или ТЭЛА: как минимум 3 месяца; оценить соотношение риска и пользы длительного лечения через 3 месяца.
    -Два эпизода неспровоцированного ТГВ или ПЭ: неопределенный срок; периодически переоценивать соотношение риска и пользы от продолжения такого лечения.

    Комментарии :
    -Начальная доза зависит от возраста, расы, веса тела, пола, сопутствующих лекарств, сопутствующих заболеваний, генетической изменчивости и, возможно, других факторов.
    -Дозировка и введение должны быть индивидуализированы в соответствии с МНО пациента и состоянием, которое лечат.

    Применение: Профилактика и лечение венозного тромбоза и ПЭ.

    Обычная доза для взрослых при тромбозе глубоких вен — рецидивирующее событие

    Начальная доза: от 2 до 5 мг перорально один раз в день
    Поддерживающая доза: от 2 до 10 мг перорально один раз в день

    Целевое МНО: 2.5 (диапазон: от 2 до 3)

    Продолжительность терапии :
    -Тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), вторичный по отношению к обратимому фактору риска: 3 месяца
    -Неспровоцированный ТГВ или ТЭЛА: минимум 3 месяца ; оценить соотношение риска и пользы длительного лечения через 3 месяца.
    -Два эпизода неспровоцированного ТГВ или ПЭ: неопределенный срок; периодически переоценивать соотношение риска и пользы от продолжения такого лечения.

    Комментарии :
    -Начальная доза зависит от возраста, расы, веса тела, пола, сопутствующих лекарств, сопутствующих заболеваний, генетической изменчивости и, возможно, других факторов.
    -Дозировка и введение должны быть индивидуализированы в соответствии с МНО пациента и состоянием, которое лечат.

    Применение: Профилактика и лечение венозного тромбоза и ПЭ.

    Обычная доза для взрослых при легочной эмболии — первое событие

    Начальная доза: от 2 до 5 мг перорально один раз в день
    Поддерживающая доза: от 2 до 10 мг перорально один раз в день

    Целевое МНО: 2,5 (диапазон: от 2 до 3)

    Продолжительность терапии :
    -Тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), вторичная по отношению к обратимому фактору риска: 3 месяца
    -Неспровоцированный ТГВ или ТЭЛА: как минимум 3 месяца; оценить соотношение риска и пользы длительного лечения через 3 месяца.
    -Два эпизода неспровоцированного ТГВ или ПЭ: неопределенный срок; периодически переоценивать соотношение риска и пользы от продолжения такого лечения.

    Комментарии :
    -Начальная доза зависит от возраста, расы, веса тела, пола, сопутствующих лекарств, сопутствующих заболеваний, генетической изменчивости и, возможно, других факторов.
    -Дозировка и введение должны быть индивидуализированы в соответствии с МНО пациента и состоянием, которое лечат.

    Применение: Профилактика и лечение венозного тромбоза и ПЭ.

    Обычная доза для взрослых при легочной эмболии — рецидивирующее событие

    Начальная доза: от 2 до 5 мг перорально один раз в день
    Поддерживающая доза: от 2 до 10 мг перорально один раз в день

    Целевое МНО: 2,5 (диапазон: от 2 до 3)

    Продолжительность терапии :
    -Тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), вторичная по отношению к обратимому фактору риска: 3 месяца
    -Неспровоцированный ТГВ или ТЭЛА: как минимум 3 месяца; оценить соотношение риска и пользы длительного лечения через 3 месяца.
    -Два эпизода неспровоцированного ТГВ или ПЭ: неопределенный срок; периодически переоценивать соотношение риска и пользы от продолжения такого лечения.

    Комментарии :
    -Начальная доза зависит от возраста, расы, веса тела, пола, сопутствующих лекарств, сопутствующих заболеваний, генетической изменчивости и, возможно, других факторов.
    -Дозировка и введение должны быть индивидуализированы в соответствии с МНО пациента и состоянием, которое лечат.

    Применение: Профилактика и лечение венозного тромбоза и ПЭ.

    Обычная доза для взрослых для протезов сердечных клапанов — тканевых клапанов

    Начальная доза: от 2 до 5 мг перорально один раз в день
    Поддерживающая доза: от 2 до 10 мг перорально один раз в день

    Комментарии :
    -Начальная доза зависит от возраста, расы, массы тела, пола, сопутствующих лекарств, сопутствующих заболеваний , генетическая изменчивость и, возможно, другие факторы.
    -Дозировка и введение должны быть индивидуализированы в соответствии с МНО пациента и состоянием, которое лечат.

    Использует :
    -Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у пациентов с двустворчатым механическим клапаном или клапаном наклонного диска Medtronic Hall (Миннеаполис, Миннесота) в положении аорты, которые находятся в синусовом ритме и без увеличения левого предсердия (целевое МНО : 2.5; диапазон: от 2 до 3).
    -Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у пациентов с наклонными дисковыми клапанами и двухстворчатыми механическими клапанами в митральном положении (целевое МНО: 3; диапазон: от 2,5 до 3,5).
    -Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у пациентов с шариковыми или дисковыми клапанами с клеткой (целевое МНО: 3; диапазон: от 2,5 до 3,5).
    -Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у пациентов с биопротезным клапаном в митральном положении (целевое МНО: 2.5; диапазон: от 2 до 3) в течение первых 3 месяцев после введения клапана рекомендуется. Если присутствуют дополнительные факторы риска тромбоэмболии (фибрилляция предсердий, предшествующая тромбоэмболия, дисфункция левого желудочка), рекомендуется целевой МНО 2,5 (диапазон: от 2 до 3).

    Обычная доза для взрослых для протезов клапанов сердца — Механические клапаны

    Начальная доза: от 2 до 5 мг перорально один раз в день
    Поддерживающая доза: от 2 до 10 мг перорально один раз в день

    Комментарии :
    -Начальная доза зависит от возраста, расы, массы тела, пола, сопутствующих лекарств, сопутствующих заболеваний , генетическая изменчивость и, возможно, другие факторы.
    -Дозировка и введение должны быть индивидуализированы в соответствии с МНО пациента и состоянием, которое лечат.

    Использует :
    -Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у пациентов с двустворчатым механическим клапаном или клапаном наклонного диска Medtronic Hall (Миннеаполис, Миннесота) в положении аорты, которые находятся в синусовом ритме и без увеличения левого предсердия (целевое МНО : 2,5; диапазон: от 2 до 3).
    -Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у пациентов с наклонными дисковыми клапанами и двустворчатыми механическими клапанами в митральном положении (целевое МНО: 3; диапазон: 2.5 до 3,5).
    -Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у пациентов с шариковыми или дисковыми клапанами с клеткой (целевое МНО: 3; диапазон: от 2,5 до 3,5).
    -Рекомендуется профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у пациентов с биопротезным клапаном в митральном положении (целевое МНО: 2,5; диапазон: от 2 до 3) в течение первых 3 месяцев после введения клапана. Если присутствуют дополнительные факторы риска тромбоэмболии (фибрилляция предсердий, предшествующая тромбоэмболия, дисфункция левого желудочка), целевой МНО равен 2.5 (диапазон: от 2 до 3) рекомендуется.

    Обычная доза для детей при тромботическом / тромбоэмболическом расстройстве

    Американский колледж грудных врачей (ACCP) предоставляет следующие рекомендации по дозировке для антитромботической терапии новорожденных и детей :

    Начальная доза (если исходное МНО составляет от 1 до 1,3): 0,2 мг / кг перорально; последующие корректировки дозы должны производиться для поддержания МНО между 2 и 3.

    Комментарии :
    — Младенцам требуется в среднем 0.33 мг / кг для поддержания INR от 2 до 3.
    -Подросткам требуется в среднем 0,09 мг / кг для поддержания INR от 2 до 3.

    Коррекция дозы для почек

    Регулировка не рекомендуется

    Коррекция дозы для печени

    Используйте с осторожностью

    Корректировка дозы

    Следующие факторы могут потребовать снижения дозы: потеря веса, острое заболевание или отказ от курения.
    Следующие факторы могут потребовать увеличения дозы: увеличение веса, диарея или рвота.

    Корректировка дозы для педиатрических пациентов для поддержания МНО между 2 и 3 (Американский колледж грудных врачей [ACCP]) :
    День 1 (если исходное МНО составляет от 1 до 1,3): 0,2 мг / кг перорально.
    Нагрузочные дни 2–4 :
    -INR 1,1–1,3: повторить начальную нагрузочную дозу.
    -INR 1,4–1,9: 50% начальной ударной дозы.
    -INR от 2 до 3: 50% начальной ударной дозы.
    -INR от 3,1 до 3,5: 25% ударной дозы.
    -INR больше 3,5: удерживать, пока INR не станет меньше 3.5 и перезапустите при уменьшенной на 50% дозе.
    Поддерживающая доза пероральных антикоагулянтов :
    -INR 1,1–1,4: увеличение на 20% от дозы.
    -INR от 1,5 до 1,9: увеличение дозы на 10%.
    — 2–3 INR: без изменений.
    -INR от 3,1 до 3,5: уменьшение дозы на 10%.
    -INR больше 3,5: удерживайте до тех пор, пока INR не станет меньше 3,5, и перезапустите при уменьшенной на 20% дозе.

    Рекомендации по дозировке с учетом генотипа :
    Генетические вариации ферментов CYP450 2C9 и комплекса эпоксидредуктазы витамина K 1 (VKORC1) могут значительно повлиять на реакцию пациента на этот препарат, на что указывает протромбиновое время (PT) / INR.Пациентам с этими генетическими вариациями были предложены более низкие начальные дозы из-за повышенного риска кровотечения. Диапазон ожидаемых поддерживающих суточных доз основан на генотипах CYP450 2C9 и VKORC1 :
    -VKORC1 GG и CYP450 2C9 * 1 / * 1: от 5 до 7 мг
    -VKORC1 AG и CYP450 2C9 * 1 / * 1: от 5 до 7 мг
    -VKORC1 AA и CYP450 2C9 * 1 / * 1: от 3 до 4 мг
    -VKORC1 GG и CYP450 2C9 * 1 / * 2: от 5 до 7 мг
    -VKORC1 AG и CYP450 2C9 * 1 / * 2: от 3 до 4 мг
    -VKORC1 AA и CYP450 2C9 * 1 / * 2: от 3 до 4 мг
    -VKORC1 GG и CYP450 2C9 * 1 / * 3: от 3 до 4 мг
    -VKORC1 AG и CYP450 2C9 * 1 / * 3: от 3 до 4 мг
    -VKORC1 AA и CYP450 2C9 * 1 / * 3: 0.От 5 до 2 мг
    -VKORC1 GG и CYP450 2C9 * 2 / * 2: от 3 до 4 мг
    -VKORC1 AG и CYP450 2C9 * 2 / * 2: от 3 до 4 мг
    -VKORC1 AA и CYP450 2C9 * 2 / * 2 : От 0,5 до 2 мг
    -VKORC1 GG и CYP450 2C9 * 2 / * 3: от 3 до 4 мг
    -VKORC1 AG и CYP450 2C9 * 2 / * 3: от 0,5 до 2 мг
    -VKORC1 AA и CYP450 2C9 * 2 / * 3: от 0,5 до 2 мг
    -VKORC1 GG и CYP450 2C9 * 3 / * 3: от 0,5 до 2 мг
    -VKORC1 AG и CYP450 2C9 * 3 / * 3: от 0,5 до 2 мг
    -VKORC1 AA и CYP450 2C9 * 3 / * 3: от 0,5 до 2 мг
    Примечание. Помимо генетических различий, начальная доза зависит от возраста, расы, массы тела, пола, сопутствующих лекарств, сопутствующих заболеваний и, возможно, других факторов.

    Пациентам с аллелями CYP450 2C9 * 1 / * 3, * 2 / * 2, * 2 / * 3 и * 3 / * 3 для достижения максимального МНО при данной схеме дозирования может потребоваться до 4 недель.

    Конверсия гепарина и других антикоагулянтов :
    Гепарин :
    — Конверсия на этот препарат может начинаться одновременно с гепарином или может быть отсрочена на 3–6 дней.
    — Продолжайте вводить полную дозу гепарина с этим препаратом и частично в течение 4–5 дней и до тех пор, пока не будет достигнут желаемый терапевтический ответ, определяемый МНО, после чего прием гепарина можно прекратить.

    Другие антикоагулянты :
    -Советуйтесь с информацией о продукте производителя других антикоагулянтов, чтобы определить подходящую конверсию в этот препарат.

    Меры предосторожности

    ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ В КОРОБКЕ США :
    — РИСК КРОВОТЕЧЕНИЯ: Этот препарат может вызвать сильное или смертельное кровотечение. Регулярно контролируйте МНО у всех пролеченных пациентов. Лекарства, изменения в диете и другие факторы влияют на уровни МНО, достигаемые с помощью этого препарата. Проинструктируйте пациентов о мерах профилактики, чтобы минимизировать риск кровотечения и сообщить о признаках и симптомах кровотечения.

    УЗКИЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС:
    — Этот препарат следует рассматривать как препарат с узким терапевтическим индексом (НТИ), поскольку небольшие различия в дозе или концентрациях в крови могут привести к серьезным терапевтическим неудачам или побочным реакциям на лекарства.
    Рекомендации:
    — Замещение дженериком следует проводить осторожно, если оно вообще проводится, поскольку текущие стандарты биоэквивалентности обычно недостаточны для препаратов НТИ.
    — Следует проводить дополнительный и / или более частый мониторинг, чтобы гарантировать получение эффективной дозы, избегая при этом ненужной токсичности.

    Безопасность и эффективность у пациентов моложе 18 лет не установлены.

    Дополнительные меры предосторожности см. В разделе ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ.

    Диализ

    Данных нет

    Другие комментарии

    Рекомендации по администрированию :
    -Советуйтесь с последними рекомендациями относительно продолжительности и интенсивности антикоагуляции для указанных состояний.
    -Этот препарат следует принимать каждый день в одно и то же время. Пропущенную дозу следует принять как можно скорее в тот же день, а не удвоить на следующий день.
    -В экстренных случаях назначьте прием этого препарата гепарином.
    -Как правило, антикоагулянтную терапию следует продолжать до тех пор, пока не исчезнет риск тромбоза и эмболии.

    Условия хранения: Беречь от света.

    Методы восстановления / приготовления: Беременные аптеки и медицинский персонал должны избегать контакта с раздавленными или сломанными таблетками.

    Общие :
    -Это лекарство не оказывает прямого действия на установленный тромб и не устраняет ишемическое повреждение ткани.
    -Различные марки этого препарата не могут быть биоэквивалентными.

    Мониторинг :
    -Гематологические: протромбиновое время (ПВ) / МНО (следует обращаться к информации о продукте производителя и протоколу учреждения).
    — Печень: функциональные пробы печени на исходном уровне

    Рекомендации для пациентов :
    — Проинструктируйте пациентов о мерах профилактики для минимизации риска кровотечения и сообщайте о признаках и симптомах кровотечений.
    -Советуйте пациентам придерживаться сбалансированной диеты с постоянным количеством витамина К и избегать резких изменений в диетических привычках, таких как употребление большого количества зеленолистных овощей.
    — Сообщите пациентам, что они должны немедленно связаться со своим лечащим врачом, если они заметят возможные признаки некроза кожи / гангрены или небольшой холестериновой эмболии, такие как боль или изменение цвета / температуры в любой части тела.
    -Попросите пациентов проинформировать своего врача, прежде чем они начнут принимать какие-либо дополнительные лекарства, в том числе безрецептурные продукты, лечебные травы и добавки.
    — Рекомендовать женщинам репродуктивного возраста использовать эффективную контрацепцию во время лечения и в течение не менее 1 месяца после последней дозы.
    — Посоветуйте пациентам немедленно связаться со своим врачом, если они думают, что они беременны, обсудить планирование беременности и если они рассматривают возможность кормления грудью.

    Дополнительная информация

    Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом, чтобы информация, отображаемая на этой странице, соответствовала вашим личным обстоятельствам.

    Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

    Подробнее о варфарине

    Потребительские ресурсы

    Другие бренды: Coumadin, Jantoven

    Профессиональные ресурсы

    Сопутствующие лечебные руководства

    Антитромботическая терапия | Рекомендации по лечению COVID-19

    Последнее обновление: 12 мая 2020 г.

    Краткие рекомендации
    Сводные рекомендации

    Лабораторные испытания:

    • У не госпитализированных пациентов с COVID-19 в настоящее время нет данных, подтверждающих измерение маркеров коагуляции (например,g., D-димеры, протромбиновое время, количество тромбоцитов, фибриноген) (AIII) .
    • У госпитализированных пациентов с COVID-19 обычно измеряются гематологические параметры и параметры коагуляции, хотя в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать или против использования этих данных для принятия управленческих решений. (BIII) .

    Хроническая антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия:

    • Пациенты, получающие антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию по поводу основных состояний, должны продолжать принимать эти лекарства, если им поставлен диагноз COVID-19 (AIII) .

    Профилактика и скрининг венозной тромбоэмболии:

    • Не госпитализированным пациентам с COVID-19 не следует начинать антикоагулянтную и антитромбоцитарную терапию для профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) или артериального тромбоза, если нет других показаний. (AIII) .
    • Госпитализированные взрослые с COVID-19 должны проходить профилактику ВТЭ в соответствии со стандартом оказания помощи другим госпитализированным взрослым (AIII) .Диагноз COVID-19 не должен влиять на рекомендации педиатра по профилактике ВТЭ у госпитализированных детей (BIII) . Антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию не следует использовать для предотвращения артериального тромбоза за пределами обычного стандарта лечения пациентов без COVID-19 (AIII) .
    • Зарегистрированная частота ВТЭ у госпитализированных пациентов с COVID-19 варьируется. В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать или против использования тромболитиков или увеличения доз антикоагулянтов для профилактики ВТЭ у госпитализированных пациентов с COVID-19 вне рамок клинического исследования (BIII)
    • Госпитализированные пациенты с COVID-19 не должны регулярно выписываться для профилактики ВТЭ (AIII) .Используя схемы, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, расширенную профилактику ВТЭ можно рассмотреть у пациентов с низким риском кровотечения и высоким риском ВТЭ в соответствии с протоколами для пациентов без COVID-19 (подробные сведения об определении пациентов из группы риска см. В тексте) (БИ) .
    • В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать за или против рутинного скрининга на тромбоз глубоких вен у пациентов с COVID-19 без признаков или симптомов ВТЭ, независимо от статуса их маркеров коагуляции (BIII) .
    • У госпитализированных пациентов с COVID-19 следует оценивать возможность тромбоэмболической болезни в случае быстрого ухудшения легочной, сердечной или неврологической функции или внезапной локализованной потери периферической перфузии (AIII) .

    Обращение:

    • Пациентам с COVID-19, у которых возникло эпизодическое тромбоэмболическое событие или имеется большое подозрение на тромбоэмболическое заболевание в то время, когда визуализация невозможна, следует лечить терапевтическими дозами антикоагулянтной терапии в соответствии со стандартом лечения пациентов без COVID 19 (AIII) .
    • Пациенты с COVID-19, которым требуется экстракорпоральная мембранная оксигенация или постоянная заместительная почечная терапия, или у которых есть тромбоз катетеров или экстракорпоральных фильтров, должны лечиться антитромботической терапией в соответствии со стандартными институциональными протоколами для пациентов без COVID-19 (AIII) .

    Особые рекомендации во время беременности и кормления грудью:

    • Ведение антикоагулянтной терапии во время схваток и родоразрешения требует особого ухода и планирования и должно осуществляться у беременных с COVID-19 так же, как и при других состояниях, требующих антикоагуляции во время беременности (AIII) .
    • Нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин и варфарин не накапливаются в грудном молоке и не вызывают антикоагулянтного эффекта у новорожденных; следовательно, они могут использоваться кормящими женщинами с COVID-19 или без него, которым требуется профилактика или лечение ВТЭ (AIII) . Напротив, пероральные антикоагулянты прямого действия обычно не рекомендуются из-за отсутствия данных о безопасности (AIII) .
    Рейтинг рекомендаций: A = Сильный; B = умеренный; C = Необязательно
    Рейтинг доказательности: I = Одно или несколько рандомизированных испытаний с клиническими исходами и / или подтвержденными лабораторными конечными точками; II = одно или несколько хорошо спланированных, нерандомизированных испытаний или наблюдательных когортных исследований; III = экспертное мнение

    Связь между COVID-19 и тромбоэмболией

    Инфекция новым коронавирусом SARS-CoV-2 и возникший в результате синдром коронавирусного заболевания (COVID-19) были связаны с воспалением и протромботическим состоянием, с увеличением фибрина, продуктов распада фибрина, фибриногена и D-димеров. 1,2 Фактически, эти маркеры были связаны с худшими клиническими исходами. 3,4 Хотя истинная частота этих осложнений среди лиц с разной степенью тяжести заболевания полностью не определена, были сообщения о повышении частоты тромбоэмболических заболеваний, связанных с COVID-19, у пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ). 5,6 Во французской проспективной многоцентровой когорте из 150 пациентов ОИТ 16,7% имели тромбоэмболию легочной артерии, несмотря на профилактическую антикоагулянтную терапию.Пациенты с COVID-19 и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) имели повышенную частоту тромбоэмболии легочной артерии по сравнению с пациентами без ОРДС, ассоциированного с COVID-19. 6 Голландское исследование 184 пациентов интенсивной терапии сообщило о совокупной частоте венозной тромбоэмболии (ВТЭ), равной 27% (95% доверительный интервал, от 17% до 32%), несмотря на профилактику. 7 Исследование, в котором использовалось рутинное ультразвуковое исследование, показало, что частота ВТЭ составила 69% 5 у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. Однако другие центры сообщили о более низкой частоте случаев.Итальянское исследование показало, что частота ВТЭ составляет 22,2%. 8 Среди 393 пациентов из Нью-Йорка только 13 пациентов (3,3%) испытали ВТЭ; 10 из этих пациентов (7,7%) получали искусственную вентиляцию легких, а трое (1,1%) не подвергались механической вентиляции. 9 Необходимы эпидемиологические исследования, контролирующие клинические характеристики, сопутствующие заболевания, профилактические антикоагулянты и лечение, связанное с COVID-19.

    Примечательно, что все исследования, описанные выше, основывались на клинических данных, которые наводили на мысль о тромбоэмболических событиях, чтобы вызвать диагноз тромбоэмболии.Хотя частота тромбоэмболических событий, особенно тромбоэмболии легочной артерии, может быть довольно высокой, на данный момент нет опубликованных данных, исследующих полезность рутинного наблюдения за тромбозом глубоких вен с помощью УЗИ нижних конечностей. Однако для клиницистов, которые регулярно проводят ультразвуковые исследования у пациентов в критическом состоянии, добавление глубоких вен к ежедневному обследованию может быть полезным дополнением к лечению.

    Остается очень мало проспективных данных, демонстрирующих преимущества мониторинга маркеров коагуляции или безопасность и эффективность использования терапевтических доз антикоагулянтов у пациентов с COVID-19 при отсутствии других показаний.Ретроспективный анализ 2773 пациентов из одного центра в США показал внутрибольничную летальность у 22,5% пациентов, получавших терапевтическую антикоагулянтную терапию, и у 22,8% пациентов, не получавших антикоагулянты. В исследовании также сообщается, что в подгруппе из 395 пациентов на ИВЛ умерли 29,1%, получавшие антикоагулянты, и 62,7%, не получавшие антикоагулянты. Исследование имело важные ограничения: в нем отсутствовали подробные сведения о характеристиках пациентов, показаниях для начала приема антикоагулянтов и описания других терапий, которые получали пациенты, которые могли повлиять на смертность.Кроме того, авторы не обсуждали возможное влияние систематической ошибки выживаемости на результаты исследования. По этим причинам данных недостаточно, чтобы повлиять на стандарт лечения, и это исследование дополнительно подчеркивает необходимость проведения проспективных испытаний для определения рисков и потенциальных преимуществ терапевтической антикоагуляции у пациентов с COVID-19. 10

    Был разработан ряд рандомизированных контролируемых испытаний для оценки рисков и преимуществ антикоагуляции у пациентов с COVID-19 (посетите ClinicalTrials.gov для текущего списка испытаний). Временное руководство по распознаванию и лечению коагулопатии у пациентов с COVID-19 было выпущено Международным обществом тромбоза и гемостаза (ISTH). 11 Американское общество гематологов разработало инструкции по коагулопатии и венозной тромбоэмболии. Дополнительный документ, в котором излагаются проблемы, связанные с тромботическими заболеваниями, с последствиями для профилактики и лечения, был одобрен ISTH, Североамериканским форумом по тромбозам, Европейским обществом сосудистой медицины и Международным союзом ангиологов. 12

    Мониторинг маркеров свертывания крови у пациентов с COVID-19:

    • Не госпитализированные пациенты с COVID-19 не должны в плановом порядке проходить обследование на предмет выявления коагулопатии, таких как уровень D-димера, протромбиновое время, уровень фибриногена и количество тромбоцитов (AIII) . Хотя отклонения от нормы этих маркеров были связаны с худшими исходами, отсутствуют проспективные данные, демонстрирующие, что их можно использовать для стратификации риска у тех, у кого нет симптомов, или у пациентов с легкой инфекцией SARS-CoV-2.
    • Гематологические параметры и параметры коагуляции обычно измеряются у госпитализированных пациентов с COVID-19. Тем не менее, в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать за или против использования таких данных для принятия управленческих решений (BIII) .

    Лечение коагулопатии у пациентов с COVID-19

    Выбор антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов для пациентов с COVID-19: 13

    • Каждый раз, когда используется антикоагулянтная или антитромбоцитарная терапия, необходимо учитывать потенциальные лекарственные взаимодействия с другими сопутствующими лекарствами (AIII) .Ливерпульский университет составил список лекарственных взаимодействий.
    • Низкомолекулярный гепарин или нефракционированный гепарин могут быть предпочтительнее для госпитализированных, тяжелобольных пациентов из-за их более короткого периода полувыведения, возможности вводиться внутривенно или подкожно и меньшего количества лекарственных взаимодействий по сравнению с пероральными антикоагулянтами (AIII) .
    • Амбулаторные пациенты, получающие варфарин, которые не могут получить международный нормализованный мониторинг соотношения во время изоляции, могут быть кандидатами на прямую пероральную антикоагулянтную терапию.Пациенты с механическими сердечными клапанами, вспомогательными устройствами для желудочков, клапанной фибрилляцией предсердий или синдромом антифосфолипидных антител или кормящие пациенты должны продолжать лечение варфарином (AIII) .

    Хроническая антикоагулянтная или антитромбоцитарная терапия:

    • Пациенты с COVID-19, которые принимают антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию по поводу основных заболеваний, должны продолжать лечение, если не развивается значительное кровотечение или отсутствуют другие противопоказания (AIII) .

    Пациентов с COVID-19, находящихся на амбулаторном лечении:

    • Не госпитализированным пациентам с COVID-19 не следует начинать антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию для профилактики ВТЭ или в терапевтических дозах (AIII) .

    Госпитализированные пациенты с COVID-19:

    • Взрослым, которые поступают в больницу с COVID-19, профилактика ВТЭ, если нет противопоказаний (например, у пациента с активным кровотечением или тяжелой тромбоцитопенией), должна быть назначена с использованием рекомендаций для пациентов, которые были госпитализированы для других случаев. Показания (AIII) .Хотя данные, подтверждающие эту рекомендацию, ограничены, ретроспективное исследование показало снижение смертности у пациентов, получавших профилактическую антикоагулянтную терапию, особенно если у пациента был показатель коагулопатии, вызванной сепсисом, ≥4. 4
    • В недавнем метаанализе инфекции COVID-19 у детей венозная тромбоэмболия не обсуждалась. 14 Учитывая недостаточность данных, инфекция COVID-19 не должна изменять рекомендации по профилактике ВТЭ для госпитализированных детей (BIII) .
    • Антикоагулянтная или антитромбоцитарная терапия не должна использоваться для предотвращения артериального тромбоза, выходящего за рамки стандартного лечения пациентов без COVID-19 (AIII) . Антикоагулянты обычно используются для предотвращения артериальной тромбоэмболии у пациентов с сердечной аритмией. Хотя есть сообщения об инсультах и ​​инфаркте миокарда у пациентов с COVID-19, частота этих событий неизвестна.
    • Пациентам с COVID-19, у которых возникло эпизодическое тромбоэмболическое событие или у которых имеется высокое подозрение на тромбоэмболическое заболевание в то время, когда визуализация невозможна, следует лечить терапевтическими дозами антикоагулянтной терапии в соответствии со стандартом лечения пациентов без COVID-19 (АIII) .
    • В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать либо за, либо против использования терапевтических доз антитромботических или тромболитических средств для лечения COVID-19 у пациентов, которые поступают в больницу (BIII) . Хотя есть доказательства того, что полиорганная недостаточность более вероятна у пациентов с сепсисом, если у них развивается коагулопатия, 15 нет убедительных доказательств того, что какое-либо конкретное антитромботическое лечение повлияет на исходы у пациентов с COVID-19 или без него.Приветствуется участие в рандомизированных исследованиях, если они доступны.
    • Пациенты с COVID-19, которым требуется экстракорпоральная мембранная оксигенация или непрерывная заместительная почечная терапия, или у которых есть тромбоз катетеров или экстракорпоральных фильтров, должны лечиться в соответствии со стандартными протоколами лечебного учреждения для пациентов без COVID-19 (AIII) .

    Пациентов с COVID-19, выписанных из больницы:

    • Обычная профилактика ВТЭ после выписки не рекомендуется пациентам с COVID-19 (AIII) .Однако преимущества профилактики после выписки для некоторых пациентов из группы высокого риска без COVID-19 привели к одобрению Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов двух схем: ривароксабана 10 мг в день в течение 31-39 дней и бетриксабана 160 мг в день 1, после чего бетриксабаном по 80 мг один раз в сутки в течение 35–42 дней. 16,17 Критерии включения в исследования, в которых изучались эти схемы, включали:

      • Модифицированный балл IMPROVE-VTE ≥4; или
      • Модифицированная оценка IMPROVE-VTE ≥2 и уровень D-димера> 2-кратного верхнего предела нормы; 16 или
      • Возраст ≥75 лет; или
      • Возраст> 60 лет и уровень D-димера> 2 раза выше верхней границы нормы; или
      • Возраст от 40 до 60 лет, уровень D-димера> 2-кратного верхнего предела нормы и предыдущее событие ВТЭ или рак. 17
    • Любое решение о применении профилактики ВТЭ после выписки должно учитывать индивидуальные факторы риска пациента, включая ограниченную подвижность, риск кровотечений и осуществимость.

    Особые рекомендации при беременности и кормлении грудью

    Несколько профессиональных обществ, в том числе Американское общество гематологов и Американский колледж акушеров и гинекологов, имеют руководящие принципы, которые конкретно касаются лечения ВТЭ в контексте беременности. 18,19 Данные об использовании этих систем оценки для прогнозирования риска ВТЭ у беременных отсутствуют. Кроме того, уровень D-димера не может быть надежным предиктором ВТЭ во время беременности, потому что существует физиологическое повышение уровней D-димера на протяжении всей беременности. 20-22

    Как правило, предпочтительными антикоагулянтами во время беременности являются соединения гепарина. 2 Из-за надежности и простоты применения низкомолекулярный гепарин рекомендуется вместо нефракционированного гепарина для профилактики и лечения ВТЭ во время беременности. 19

    Антикоагулянты прямого действия обычно не используются во время беременности из-за отсутствия данных о безопасности у беременных. 18 Следует избегать использования варфарина для профилактики или лечения ВТЭ у беременных, независимо от их статуса COVID-19; это особенно верно в течение первого триместра из-за опасений по поводу тератогенности.

    Конкретные рекомендации для беременных с COVID-19 включают:

    • Если антитромботическая терапия назначается во время беременности по другому показанию, эту терапию следует продолжить, если пациентке поставлен диагноз COVID-19 (AIII) .
    • Для беременных, госпитализированных с COVID-19, рекомендации по профилактике ВТЭ такие же, как и для госпитализированных небеременных пациентов (AIII) .
    • Ведение антикоагулянтной терапии во время схваток и родоразрешения требует специального ухода и планирования и должно проводиться у беременных с COVID-19 так же, как и при других состояниях, требующих антикоагуляции во время беременности (AIII) .

    Тромболитическая терапия при беременности:

    • Из-за потенциального риска материнского кровотечения во время беременности тромболитическая терапия должна быть зарезервирована при острой тромбоэмболии легочной артерии с угрожающей жизни гемодинамической нестабильностью независимо от того, есть ли у пациента COVID-19 (AIII) . 18

    Лактация:

    • Нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин и варфарин не накапливаются в грудном молоке и не вызывают антикоагулянтного эффекта у новорожденного; следовательно, они могут использоваться кормящими женщинами с COVID-19 или без него, которым требуется профилактика или лечение ВТЭ (AIII) . 19 Напротив, пероральные антикоагулянты прямого действия обычно не рекомендуются из-за отсутствия данных по безопасности (AIII) . 18

    Список литературы

    1. Хан Х, Ян Л., Лю Р. и др. Выраженные изменения свертывания крови у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2. Clin Chem Lab Med . 2020. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32172226.
    2. Дриггин Э., Мадхаван М.В., Бикдели Б. и др. Соображения по поводу сердечно-сосудистой системы для пациентов, медицинских работников и систем здравоохранения во время пандемии коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19). J Am Coll Cardiol. 2020. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32201335.
    3. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y и др. Клиническая характеристика коронавирусной болезни 2019 г. в Китае. N Engl J Med . 2020. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32109013.
    4. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Лечение антикоагулянтами связано со снижением смертности у пациентов с тяжелой коронавирусной болезнью 2019 с коагулопатией. J Thromb Haemost . 2020; 18 (5): 1094-1099.Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32220112.
    5. Llitjos JF, Leclerc M, Chochois C, et al. Высокая частота венозных тромбоэмболий у пациентов с тяжелой формой COVID-19, получавшей антикоагулянты. J Thromb Haemost . 2020. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320517.
    6. Хелмс Дж., Таккард С, Северак Ф и др. Высокий риск тромбоза у пациентов с тяжелой инфекцией SARS-CoV-2: многоцентровое проспективное когортное исследование. Intensive Care Med .2020: [Препринт]. Доступно по адресу: https://www.esicm.org/wp-content/uploads/2020/04/863_author_proof.pdf.
    7. Klok FA, Kruip M, van der Meer NJM и др. Частота тромботических осложнений у тяжелобольных пациентов интенсивной терапии с COVID-19. Тромб Рес . 2020. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/322 .
    8. Tavazzi G, Civardi L, Caneva L, Mongodi S, Mojoli F. Тромботические события у пациентов с SARS-CoV-2: неотложный запрос на ультразвуковой скрининг. Intensive Care Med .2020. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32322918.
    9. Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC, et al. Клиническая характеристика COVID-19 в Нью-Йорке. N Engl J Med . 2020. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32302078.
    10. Paranjpe I, Fuster V, Lala A, et al. Связь дозовой антикоагуляции с выживаемостью в стационаре среди госпитализированных пациентов с COVID-19. Журнал Американского кардиологического колледжа .2020. [В печати]. Доступно по адресу: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109720352189?via%3Dihub.
    11. Тачил Дж., Тан Н, Гандо С. и др. Временное руководство ISTH по распознаванию и лечению коагулопатии при COVID-19. J Thromb Haemost. 2020; 18 (5): 1023-1026. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32338827.
    12. Бикдели Б., Мадхаван М.В., Хименес Д. и др. COVID-19 и тромботическая или тромбоэмболическая болезнь: значение для профилактики, антитромботической терапии и последующего наблюдения. Джам Колл Кардиол . 2020. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32311448.
    13. Американское общество гематологов. COVID-19 и ВТЭ / антикоагулянты: часто задаваемые вопросы. 2020. Доступно по адресу: https://www. Mathematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation. Доступно 8 мая 2020 г..
    14. Ludvigsson JF. Систематический обзор COVID-19 у детей показывает более легкие случаи и лучший прогноз, чем у взрослых. Acta Paediatr . 2020. Доступно по адресу: https: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32202343.
    15. Iba T, Nisio MD, Levy JH, Kitamura N, Thachil J. Новые критерии коагулопатии, вызванной сепсисом (SIC) после пересмотренного определения сепсиса: ретроспективный анализ общенационального исследования. BMJ Открыть . 2017; 7 (9): e017046. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28963294.
    16. Spyropoulos AC, Lipardi C, Xu J, et al. Модифицированная оценка риска IMPROVE VTE и повышенный уровень D-димера указывают на высокий риск венозной тромбоэмболии у пациентов с острыми заболеваниями для расширенной тромбопрофилактики. TH Открыть . 2020; 4 (1): e59-e65. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/321

      .

    17. Коэн А.Т., Харрингтон Р.А., Голдхабер С.З. и др. Расширенная тромбопрофилактика бетриксабаном у пациентов с острыми заболеваниями. N Engl J Med. 2016; 375 (6): 534-544. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27232649.
    18. Бейтс С.М., Раджасекхар А., Миддельдорп С. и др. Рекомендации Американского общества гематологов по лечению венозной тромбоэмболии, 2018 г.: венозная тромбоэмболия в контексте беременности. Кровавый советник . 2018; 2 (22): 3317-3359. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30482767.
    19. Практический бюллетень ACOG № 196: тромбоэмболия при беременности. Акушерский гинекол . 2018; 132 (1): 243-248. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29939933.
    20. Ван М., Лу С., Ли С., Шен Ф. Референсные интервалы D-димера во время беременности и послеродового периода на анализаторе коагуляции STA-R evolution. Клин Чим Акта .2013; 425: 176-180. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23954836.
    21. Регер Б, Петерфальви А, помет I и др. Проблемы оценки уровней D-димера и фибриногена у беременных. Тромб Рес . 2013; 131 (4): e183-187. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23481480.
    22. Ху В., Ван Ю., Ли Дж. И др. Прогностическая ценность теста D-димера для венозной тромбоэмболии в послеродовом периоде: проспективное когортное исследование. Clin Appl Thromb Hemost .2020; 26: 1076029620
      6. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/320.

    Венозная тромбоэмболия во время беременности — Американский семейный врач

    ЛИ Т. ДРЕСАНГ, доктор медицины, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Мэдисон, Висконсин

    PAT FONTAINE, MD, MS, Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота

    ЛАРРИ ЛИМАН, доктор медицины, магистр здравоохранения, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико, Альбукерке, Нью-Мексико

    ВАЛЕРИ Дж.КИНГ, доктор медицины, магистр здравоохранения, Орегонский университет здоровья и науки, Портленд, Орегон

    Am Fam Physician. 15 июня 2008 г .; 77 (12): 1709-1716.

    Венозная тромбоэмболия — основная причина материнской смертности в США. Беременность является фактором риска тромбоза глубоких вен, и риск еще больше увеличивается при наличии в личном или семейном анамнезе тромбоза или тромбофилии. Скрининг на тромбофилию не рекомендуется для населения в целом; тем не менее, тестирование на наследственные или приобретенные тромбофилические состояния рекомендуется, когда личный или семейный анамнез предполагает повышенный риск.Фактор V Лейден и мутация протромбина G20210A являются наиболее частыми наследственными тромбофилиями, а синдром антифосфолипидных антител является наиболее важным приобретенным дефектом. Клинические симптомы тромбоза глубоких вен могут быть незаметными, и их трудно отличить от гестационного отека. УЗИ с компрессией вен (допплерография) — это предпочтительный диагностический тест. Легочная эмболия обычно проявляется в послеродовом периоде одышкой и тахипноэ. Многорядная (спиральная) компьютерная томография — это метод выбора при тромбоэмболии легочной артерии.Варфарин противопоказан во время беременности, но безопасен для использования в послеродовом периоде и совместим с грудным вскармливанием. Низкомолекулярный гепарин в значительной степени заменил нефракционированный гепарин для профилактики и лечения во время беременности.

    Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), которая включает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), осложняет от 0,5 до 3,0 на 1000 беременностей 1 и является основной причиной материнской смертности в США2. Американский колледж, 2007 г. врачей и Практического руководства Американской академии семейных врачей, 1 на основе систематического обзора, 3 обнаружили только 11 высококачественных исследований, касающихся лечения ВТЭ во время беременности, и пришли к выводу, что данных для окончательных рекомендаций недостаточно.1

    Просмотр / печать таблицы

    СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
    Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки Комментарии

    Мультиспираль метод выбора для оценки ПЭ во время беременности, потому что у небеременных пациенток диагностическая точность эквивалентна легочной ангиографии, а лучевая нагрузка на плод меньше, чем при V / Q сканировании.

    C

    Отсутствие беременности: 19

    Отсутствие беременности: клиническое руководство 19

    Беременность: 12, 24, 27

    клиническое руководство:

    12 экспертный обзор, 24 и проспективное когортное исследование 27

    НМГ рекомендуются для лечения острого ТГВ и ТЭЛА во время беременности из-за эквивалентной или более высокой эффективности и безопасности по сравнению с нефракционированным гепарином.

    B

    35

    Систематический обзор

    НМГ являются препаратами выбора для антенатальной тромбопрофилактики.

    A

    35, 42

    Систематический обзор 35 и Кокрановский обзор 42

    СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ 9049

    0

    Ссылки Комментарии

    Многорядная (спиральная) КТ является методом выбора для оценки ТЭЛА во время беременности, потому что у небеременных пациенток диагностическая точность эквивалентна легочной ангиографии и лучевому воздействию плод меньше, чем при V / Q сканировании.

    C

    Отсутствие беременности: 19

    Отсутствие беременности: клиническое руководство 19

    Беременность: 12, 24, 27

    клиническое руководство:

    12 экспертный обзор, 24 и проспективное когортное исследование 27

    НМГ рекомендуются для лечения острого ТГВ и ТЭЛА во время беременности из-за эквивалентной или более высокой эффективности и безопасности по сравнению с нефракционированным гепарином.

    B

    35

    Систематический обзор

    НМГ являются препаратами выбора для антенатальной тромбопрофилактики.

    A

    35, 42

    Систематический обзор 35 и Кокрановский обзор 42

    Факторы риска

    Вирусная триада сосудистого стаза, сосудистая триада гиперкаагуляции беременность, что приводит к относительному риску 4.3 (95% доверительный интервал [ДИ], от 3,5 до 5,2) для ВТЭ у беременных или послеродовых женщин по сравнению с небеременными 4

    Факторы риска ВТЭ включают возраст старше 35 лет, ожирение (индекс массы тела более 30 кг на 2 ), большая множественность, а также личный или семейный анамнез ВТЭ или тромбофилии.5,6 Постельный режим, неподвижность в течение четырех дней или дольше, гиперемезис, обезвоживание, медицинские проблемы (например, тяжелая инфекция, застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром) , преэклампсия, тяжелое варикозное расширение вен, хирургические вмешательства и травмы также связаны с повышенным риском.6,7 Кесарево сечение значительно увеличивает риск ВТЭ по сравнению с вагинальными родами (отношение шансов [OR] = 13,3; 95% ДИ от 3,4 до 51,4) .8

    Тромбофилические расстройства

    Примерно 50 процентов беременных женщин с ВТЭ страдают тромбофилией, по сравнению с 10 процентами населения в целом.5 Текущие данные не поддерживают универсальный скрининг на тромбофилию.9 Однако экспертное мнение предполагает тестирование женщин с личным или сильным семейным анамнезом тромбоза или тромбофилии.10 Во время беременности результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что уровень протеина S обычно падает во втором триместре.11 Массивный тромб и нефротический синдром могут снижать уровни антитромбина, а заболевание печени снижает уровни белков C и S.12

    Тромбофилические расстройства могут быть наследственными или приобретенными.13,14 Наиболее распространены лейденские мутации фактора V и протромбина G20210A.13 Антифосфолипидные антитела. Синдром, наиболее серьезная приобретенная тромбофилия во время беременности, определяется наличием антифосфолипидных антител и одним или несколькими клиническими проявлениями, чаще всего тромбозом или повторным выкидышем.15 Положительный тест на волчаночный антикоагулянт или средние или высокие титры антикардиолипиновых иммуноглобулинов G или M-антител обеспечивает адекватное лабораторное подтверждение синдрома антифосфолипидных антител, если обнаруживается дважды с интервалом не менее шести недель.15

    Тромбофилии связаны с осложнениями беременности, включая потерю беременности на ранних и поздних сроках, задержку внутриутробного роста и отслойку плаценты.9

    Признаки и симптомы

    ГЛУБОКИЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

    ТГВ возникает с одинаковой частотой в каждом триместре и в послеродовом периоде.16 Во время беременности от 78 до 90 процентов ТГВ возникают в левой ноге5,7 и 72 процента в подвздошно-бедренной вене, где они более склонны к эмболии.5 У небеременных пациенток 55 процентов — в левой ноге и 9 процентов. в подвздошно-бедренную вену.5

    Диагностировать ТГВ во время беременности сложно. Клиническое подозрение подтверждается у 10 процентов беременных женщин по сравнению с 25 процентами небеременных пациенток.17 Типичными симптомами являются односторонняя боль в ногах и отек. Боль при тыльном сгибании стопы (признак Хоманса) не является ни чувствительной, ни специфической для диагностики ТГВ у небеременных пациенток; 18 однако данные об этом отсутствуют у беременных пациенток.

    ЭМБОЛИЗМ ЛЕГКИХ

    ПЭ чаще встречается в послеродовом периоде, чем во время беременности (относительный риск = 15,0; 95% ДИ от 5,1 до 43,9), 4 и 64 процента послеродовых ВТЭ возникают после кесарева сечения. 7 Клинические проявления варьируются от легкой одышки и тахипноэ до драматического сердечно-легочного коллапса. Симптомы одышки при беременности неспецифичны. Из числа пациентов с клиническим подозрением на ТЭЛА только 4 процента подтверждены у беременных по сравнению с 30 процентами у небеременных.17

    Диагностическое тестирование

    ГЛУБОКИЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

    На рисунке 1 представлен подход к диагностике и лечению ТГВ у беременных, основанный на исследованиях небеременных пациенток. 19,20 У небеременных женщин отрицательный (низкий) d-димер Тест в сочетании с низкой оценкой клинической вероятности имеет отрицательную прогностическую ценность, превышающую 99,5%, когда используется высокочувствительный анализ (например, иммуноферментный анализ, латексный турбидиметрический анализ ).19,20 Однако значения d-димера постепенно увеличиваются на всем протяжении беременность, а диапазоны нормальных значений по неделям беременности еще не установлены.21,22 Хотя низкий уровень d-димера может быть полезен для исключения ТГВ, положительный (высокий) результат на d-димер будет обычным явлением во время беременности и всегда требует подтверждающего тестирования. 12,20

    Просмотреть / распечатать Рисунок

    Диагностика и лечение ТГВ у беременных

    Рисунок 1.

    Алгоритм диагностики и лечения ТГВ у беременных. (ТГВ = тромбоз глубоких вен; VCUS = УЗИ с компрессией вен.)

    Информация из справочных материалов 19 и 20.

    Диагностика и лечение ТГВ при беременности


    Рисунок 1.

    Алгоритм диагностики и лечения ТГВ у беременных. (ТГВ = тромбоз глубоких вен; VCUS = компрессионное УЗИ вен.)

    Информация из справочных материалов 19 и 20.

    Компрессионное УЗИ вен — это тест выбора для диагностики ТГВ, поскольку он неинвазивен, безопасен и относительно недорог.12,20 У небеременных пациентов он имеет чувствительность от 89 до 96 процентов и специфичность от 94 до 99 процентов для симптоматического ТГВ проксимального отдела нижних конечностей.19 Чувствительность ниже у пациентов с бессимптомным течением или ТГВ теленка.19 У небеременных пациентов чувствительность и специфичность компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии эквивалентна или лучше, чем у УЗИ для обнаружения ТГВ. 23 Данных о беременных пациентах нет.

    Венография по-прежнему служит окончательным тестом для диагностики ТГВ19 и может использоваться в клинических ситуациях, когда неинвазивные тесты неоднозначны, эмпирическая антикоагулянтная терапия относительно противопоказана и клинические подозрения высоки.24

    ЭМБОЛИЗМ ЛЕГКИХ

    На рисунке 2 представлен диагностический подход к подозрению на ТЭЛА, основанный на экспертном мнении, полученном в исследованиях, в основном с участием небеременных пациентов. 24–27

    Просмотр / печать Рисунок

    Диагностика ТЭЛА при беременности

    Рисунок 2.

    Алгоритм диагностики ПЭ при беременности. (КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; ПЭ = тромбоэмболия легочной артерии; VCUS = компрессионное ультразвуковое исследование вен; V / Q = вентиляция-перфузия.)

    Информация из справочников с 24 по 27.

    Диагностика ПЭ при беременности

    Рисунок 2.

    Алгоритм диагностики ПЭ при беременности. (КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; ПЭ = тромбоэмболия легочной артерии; VCUS = компрессионное ультразвуковое исследование вен; V / Q = вентиляция-перфузия.)

    Информация из справочных материалов 24–27.

    С низким или средним клиническим подозрением, отрицательный высокочувствительный тест на d-димер исключает ПЭ.25,28 Если тест на d-димер положительный или если клиническое подозрение велико, необходимо дополнительное тестирование. Некоторые специалисты рекомендуют в качестве следующего теста УЗИ венозной компрессии нижних конечностей, поскольку при наличии ТГВ лечение антикоагулянтами будет таким же, как и при ТЭЛА, а УЗИ венозной компрессии позволяет избежать радиационного облучения плода12,28

    При тестировании d-димера и венозной компрессии. Ультрасонография не дает результатов, многодетекторная (спиральная) компьютерная томография стала методом выбора для диагностики ПЭ у беременных.12,24,26 Однослойная компьютерная томография неадекватна для диагностики периферической ТЭЛА, но спиральная компьютерная томография нового поколения, испытанная на небеременных пациентах, показала положительные и отрицательные прогностические значения, сопоставимые с легочной ангиографией. 27 Воздействие излучения на плод ниже с Спиральная компьютерная томография по сравнению с вентиляционно-перфузионным (V / Q) сканированием (менее 130 мкГр и 370 мкГр соответственно) и воздействие на плод неионного контрастного вещества спиральной компьютерной томографии представляется безопасным.29 Спиральная компьютерная томография действительно подвергает материнскую грудь большему облучению , и V / Q сканирование может быть предпочтительным для женщин с семейным анамнезом рака груди.12 Анализ затрат и выгод подтверждает, что спиральная компьютерная томография является предпочтительным тестом для диагностики ПЭ во время беременности.30

    V / Q-сканирование может использоваться, если спиральная компьютерная томография недоступна. Основываясь на данных небеременных пациентов, ТЭЛА может быть исключена с помощью V / Q-сканирования с нормальной или низкой вероятностью, если клиническое подозрение от низкого до умеренного.25 Аналогичным образом, ТЭЛА может быть диагностирована с помощью сканирования с высокой вероятностью, если клиническое подозрение от среднего до высокого.25 В исследовании V / Q сканирования у 120 беременных с подозрением на ТЭЛА, 73.5 процентов были нормальными и 1,8 процента — высокой вероятностью, по сравнению с 27–36 процентами нормальных и 8–14 процентами высоковероятных сканирований у небеременных пациентов.31 Когда V / Q сканирование не является диагностическим, дополнительные возможности включают повторную ультразвуковую сонографию ног, повторную V / Q сканирование, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и легочная ангиография. Мониторинг газов артериальной крови (пациент сидит в вертикальном положении для максимальной точности), рентгенография грудной клетки и электрокардиография (поиск гипертрофии правого желудочка) могут проводиться у нестабильных и неподвижных пациентов и могут помочь диагностировать ТЭЛА или предложить другие условия.

    Лечение

    Оптимальное лечение ВТЭ во время беременности не изучалось с помощью рандомизированных контролируемых исследований, а клинические рекомендации основаны на мнении экспертов. 10,12,24,32

    Стабилизация является первым приоритетом. Следует немедленно заняться проблемами дыхательных путей, дыхания и кровообращения, что может потребовать лечения в отделении интенсивной терапии. При опасной для жизни ТЭЛА может использоваться тромболитическая терапия, фрагментация тромба чрескожного катетера или хирургическая эмболэктомия, в зависимости от местных ресурсов.33 Отсутствуют надежные доказательства эффективности и безопасности тромболитической терапии. 34 Эмпирическая антикоагуляция может быть начата при высоком клиническом подозрении, а затем отменена, если ВТЭ исключен. поставлен диагноз. Варианты антикоагуляции включают низкомолекулярные гепарины (НМГ), нефракционированный гепарин (НФГ) и варфарин (кумадин; только в послеродовом периоде).

    НМГ заменяют НФГ в качестве препаратов первого выбора для лечения и профилактики ВТЭ во время беременности.12,24,35 У небеременных женщин рандомизированные испытания показали, что НМГ имеют эквивалентную или лучшую эффективность по сравнению с НФГ.1,3,36 При беременности систематический обзор пришел к выводу, что НМГ безопасны и эффективны и что нет доказательств в пользу один НМГ над другим.35 Выделение с грудным молоком минимально.37 По сравнению с НФГ, НМГ имеют более низкую частоту побочных эффектов, включая гепарин-индуцированную тромбоцитопению, симптоматический остеопороз, кровотечение и аллергические реакции.35

    Варфарин следует избегать во время беременности. .Он проникает через плаценту и увеличивает риск выкидыша, мертворождения, эмбриопатии (гипоплазия носа или пунктирные эпифизы), аномалий центральной нервной системы, а также кровотечений у матери и плода.32 Варфарин совместим с грудным вскармливанием.32

    Данные, полученные из небеременных популяций, предполагают, что Терапевтическая антикоагуляция после первого эпизода ВТЭ должна продолжаться не менее шести месяцев с момента постановки диагноза.38 Текущие рекомендации по продолжительности лечения во время беременности варьируются от трех до шести месяцев, включая шесть недель после родов.10,12,32 Долгосрочная (т.е. более 12 месяцев) антикоагулянтная терапия показана женщинам с ВТЭ и синдромом антифосфолипидных антител, или двумя или более тромбофилиями, 39 и женщинам с любой тромбофилией и рецидивирующими тромботическими событиями 40

    Таблица 1 перечислены типичные терапевтические дозы НМГ.10,12,32,41 Оптимальный протокол мониторинга НМГ является спорным. Нет необходимости следить за активированным частичным тромбопластиновым временем.10 Уровни анти-Ха нужно получать только у пациентов с экстремальным весом (<121 фунт [55 кг] или> 198 фунтов [90 кг]) или у пациентов с нарушением функции почек. функция.12 Мониторинг тромбоцитов при приеме НМГ больше не рекомендуется. 12 НФГ можно использовать вместо НМГ для лечения ВТЭ во время беременности из-за стоимости или доступности.

    Просмотреть / распечатать таблицу

    Таблица 1

    Терапевтическое дозирование гепарина при беременности

    12U

    подкожно скорректировать дозу для поддержания АЧТВ 1.5–2-кратное контрольное значение32

    Лекарственное средство Дозировка *

    НМГ (эноксапарин [Lovenox]) 1

    3 подкожно

    3 каждые 12 часов12

    UFH

    Внутривенная ударная доза 5000 МЕ

    с последующим

    Непрерывная внутривенная инфузия в течение как минимум

    в течение 30 000 часов

    или

    10,000 МЕ подкожно каждые 8 ​​часов 41

    или

  • 00
  • Таблица 1

    Терапевтическая дозировка гепарина во время беременности

    24499

    Лекарственное средство Дозировка *

    НМГ (эноксапарин [Lovenox])

    3 909 кг подкожно каждые 12 часов12

    UFH

    Внутривенная ударная доза 5000 МЕ

    с последующим

    0 внутривенное введение всего свыше 30000 часов

    или

    10 000 МЕ подкожно каждые 8 ​​часов 41

    или

    и скорректировать дозу для поддержания АЧТВ 1.5–2-кратное контрольное значение32

    НФГ считается приемлемой альтернативой.32 В Таблице 1 рекомендуются дозы и мониторинг 10,12,32,41 При послеродовом ТГВ или ТЭЛА варфарин можно начинать одновременно с гепарином. 42 НМГ или НФГ следует продолжать до достижения международного нормализованного отношения 2,0 к 3,0 в течение двух дней подряд42. Посттромботический синдром можно предотвратить, если носить компрессионные чулки не менее одного года, начиная с первого месяца после ТГВ.1

    ДОСТАВКА У ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

    Ведение во время родов может варьироваться в зависимости от показаний для антикоагулянтов и от того, использовались ли терапевтические или профилактические дозы. начало родов для предотвращения антикоагулянтных осложнений во время родов. 12,32. Когда роды предсказуемы, например, при плановой индукции или плановом кесаревом сечении, прием НМГ или НФГ следует прекратить за 24 часа до родов.12,32 Для пациентов из группы высокого риска, например, с механическими сердечными клапанами или недавно перенесенной ВТЭ, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует перейти на внутривенное введение гепарина в начале родов.10 Короткий период полувыведения внутривенного НФГ. позволяет прекратить прием за 4-6 часов до предполагаемого времени родов.10,32 Чтобы минимизировать риск спинальной и эпидуральной гематомы, ACOG и Американское общество региональной анестезии рекомендуют избегать регионарной анестезии в течение 24 часов после последней дозы НМГ для женщин дважды в день. в терапевтических дозах эноксапарина (Ловенокс) и в течение 12 часов после последней дозы НМГ для женщин, получающих ежедневные профилактические дозы.10

    КОГДА АНТИКОАГУЛЯЦИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА ИЛИ НЕЭФФЕКТИВНА

    Доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать или не рекомендовать фильтр нижней полой вены, если антикоагуляция противопоказана или повторяется ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагуляцию. 1

    Профилактика

    Систематические обзоры наблюдений профилактика НМГ должна быть безопасной и эффективной во время беременности, но нет рандомизированных контролируемых испытаний, подтверждающих это.35,42 В таблице 2 перечислены репрезентативные профилактические дозы НМГ и подкожного НФГ.6,43 В таблице 3 приведены рекомендации по типу и продолжительности профилактики, основанные на конкретных клинических факторах риска. 5,10,15,32,39,40 Следует рассмотреть возможность консультации при тромбофилиях высокого риска, таких как недостаточность антитромбина. 6

    Просмотреть / распечатать таблицу

    Таблица 2

    Профилактическая дозировка гепарина при беременности
    110 до

    9 0948

    7500 МЕ подкожно дважды в день

    Вес Дозировка

    Эноксапарин (Lovenox) 6

    9 )

    40 мг подкожно ежедневно

    <110 фунтов

    20 мг подкожно ежедневно

    > 199 фунтов

    22 403 904 мг подкожно каждые 12 часов 999

    UFh53

    Первый триместр

    5000 МЕ подкожно дважды в день

    Второй триместр

    Третий триместр

    10000 МЕ подкожно дважды в день

    Таблица 2

    Профилактическая дозировка гепарина во время беременности
    99

    Эноксапарин (Ловенокс) 6

    От 50 до 90 кг (от 110 до 199 фунтов)

    40 мг подкожно ежедневно

    <110 фунтов

    20 мг

    > 199 фунтов

    40 мг подкожно каждые 12 часов

    UFh53

    Первый триместр

    5000 9503 904

    9087

    9503

    дважды в день

    7500 МЕ подкожно дважды в день

    Третий триместр

    10000 МЕ подкожно дважды в день

    Просмотреть / распечатать таблицу

    Таблица 3

    Клинические показания для антикоагулянтной профилактики

    с тромбогенным явлением (например,g., перелом бедра, длительная операция)

    В личном анамнезе ТГВ или ПЭ, тромбофилия неизвестна

    Начало: Это показание является спорным; пациент и лица, осуществляющие уход, могут решить, использовать ли дородовую профилактику гепарином; независимо от этого решения рекомендуется послеродовая профилактика10,32

    Остановка: через шесть недель после родов10

    ТГВ или ТЭЛА без тромбогенного события

    возможная беременность10

    Остановка: через шесть недель после родов; 10 пациентам с рецидивирующими или опасными для жизни событиями может потребоваться длительная профилактика40

    В личном анамнезе ТГВ или ТЭЛА, известная тромбофилия

    Начало: как можно раньше на сроке беременности 10

    Остановка: через шесть недель после родов; 10 12 месяцев или более антикоагулянтная терапия показана небеременным пациентам с первым эпизодом ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА) и антифосфолипидным синдромом или комбинированные мутации фактора V Лейдена и протромбина G20210A; 39 от шести до 12 месяцев антикоагуляции — это i Показан для небеременных пациентов с первым эпизодом ВТЭ и антитромбина, дефицитом протеина C или S, гетерозиготным лейденским фактором V или мутациями протромбина G20210A, гомоцистинемией или уровнем фактора VIII> 90 процентов от нормы; 39 доказательства низкого качества предполагают длительную антикоагулянтную терапию небеременные пациенты с первым эпизодом ВТЭ и любой из вышеперечисленных тромбофилий; 39 женщин с любой тромбофилией и рецидивирующими или опасными для жизни событиями могут нуждаться в долгосрочной профилактике40

    ТГВ или ТЭЛА в анамнезе отсутствуют, известная тромбофилия

    Дефицит антитромбина, гомозиготный фактор V Лейден; два или более незначительных фактора риска (т.е., гетерозиготный лейденский фактор V и гетерозиготные мутации протромбина G20210A)

    Начало: как можно раньше на сроке беременности10

    Антифос

    02 90ip2 950 9 950 9 950

    Начало: низкие дозы аспирина с гепарином или без него на как можно более ранних сроках беременности15

    Прекращение: от шести до восьми недель после родов15

    Дефицит протеина

    Начало: как можно раньше на сроке беременности; 5 в послеродовой и послеродовой периоды может быть достаточно, если в семейном анамнезе нет тромбофилии, нет тяжелого дефицита протеина С (менее 50 процентов от нормального уровня) и нет дополнительного риска фактор, такой как иммобилизация, госпитализация, хирургическое вмешательство, инфекция или тромбофлебит5 9000 3

    Прекращение: через шесть недель после родов 5

    Единственный гетерозиготный фактор V Лейденский или гетерозиготный протромбин G20210A мутация

    семейный венозный тромбоэмболия не показана, если не показано протромбаксация

    фактор риска, такой как иммобилизация, госпитализация, хирургическое вмешательство, инфекция или тромбофлебит; 5 профилактика начата в послеродовом или послеродовом периоде по показаниям5

    Прекращение: от четырех до шести недель после родов5

    Таблица 3

    Клинические показания к лечению

    В личном анамнезе ТГВ или ТЭЛА, тромбофилия неизвестна

    ТГВ или ТЭЛА с тромбогенным явлением (например,g., перелом бедра, длительная операция)

    Начало: Это показание является спорным; пациент и лица, осуществляющие уход, могут решить, использовать ли дородовую профилактику гепарином; независимо от этого решения рекомендуется послеродовая профилактика10,32

    Остановка: через шесть недель после родов10

    ТГВ или ТЭЛА без тромбогенного события

    возможная беременность10

    Остановка: через шесть недель после родов; 10 пациентам с рецидивирующими или опасными для жизни событиями может потребоваться длительная профилактика40

    В личном анамнезе ТГВ или ТЭЛА, известная тромбофилия

    Начало: как можно раньше на сроке беременности 10

    Остановка: через шесть недель после родов; 10 12 месяцев или более антикоагулянтная терапия показана небеременным пациентам с первым эпизодом ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА) и антифосфолипидным синдромом или комбинированные мутации фактора V Лейдена и протромбина G20210A; 39 от шести до 12 месяцев антикоагуляции — это i Показан для небеременных пациентов с первым эпизодом ВТЭ и антитромбина, дефицитом протеина C или S, гетерозиготным лейденским фактором V или мутациями протромбина G20210A, гомоцистинемией или уровнем фактора VIII> 90 процентов от нормы; 39 доказательства низкого качества предполагают длительную антикоагулянтную терапию небеременные пациенты с первым эпизодом ВТЭ и любой из вышеперечисленных тромбофилий; 39 женщин с любой тромбофилией и рецидивирующими или опасными для жизни событиями могут нуждаться в долгосрочной профилактике40

    ТГВ или ТЭЛА в анамнезе отсутствуют, известная тромбофилия

    Дефицит антитромбина, гомозиготный фактор V Лейден; два или более незначительных фактора риска (т.е., гетерозиготный лейденский фактор V и гетерозиготные мутации протромбина G20210A)

    Начало: как можно раньше на сроке беременности10

    Антифос

    02 90ip2 950 9 950 9 950

    Начало: низкие дозы аспирина с гепарином или без него на как можно более ранних сроках беременности15

    Прекращение: от шести до восьми недель после родов15

    Дефицит протеина

    Начало: как можно раньше на сроке беременности; 5 в послеродовой и послеродовой периоды может быть достаточно, если в семейном анамнезе нет тромбофилии, нет тяжелого дефицита протеина С (менее 50 процентов от нормального уровня) и нет дополнительного риска фактор, такой как иммобилизация, госпитализация, хирургическое вмешательство, инфекция или тромбофлебит5 9000 3

    Прекращение: через шесть недель после родов 5

    Один гетерозиготный фактор V Лейденский или гетерозиготный протромбин G20210A мутация

    семейный венозный тромбоэмболия нет фактор риска, такой как иммобилизация, госпитализация, хирургическое вмешательство, инфекция или тромбофлебит; 5 профилактика началась в послеродовом или послеродовом периоде по показаниям5

    Прекращение: от четырех до шести недель после родов5

    81 мг) иногда используется женщинам с повышенным риском тромбоза, который не соответствует пороговым значениям для профилактического гепарина (например,g., женщина с легкой тромбофилией и без ВТЭ в анамнезе) .6 Из-за отсутствия исследований аспирина по этому показанию польза от такого лечения неизвестна; тем не менее, низкие дозы аспирина безопасны для использования во время беременности.32

    Послеродовая тромбопрофилактика обычно не показана после вагинальных родов, 42 но может стать необходимой из-за факторов риска, связанных с родами, таких как длительные роды, родоразрешение при родах и неподвижность после родов6

    Если не присутствуют и другие факторы риска ВТЭ, женщинам, перенесшим плановое кесарево сечение, обычно не назначают фармакологическую профилактику ВТЭ.44 Однако было показано, что механическая профилактика с использованием пневматических компрессионных чулок обеспечивает эффективную профилактику тромбопрофилактики после кесарева сечения.45 Градуированные компрессионные чулки обеспечивают эффективную профилактику у небеременных послеоперационных пациентов. первое должно быть рентабельным.47

    Руководство для пациентов по приему варфарина

    Варфарин (торговые марки Coumadin и Jantoven) — это лекарство, отпускаемое по рецепту, которое используется для предотвращения образования или роста вредных тромбов.Полезные сгустки крови предотвращают или останавливают кровотечение, но вредные сгустки крови могут вызвать сердечный приступ, инсульт, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочной артерии. Поскольку варфарин препятствует образованию тромбов, его называют антикоагулянтом (PDF). Многие люди называют антикоагулянты * разжижителями крови; однако варфарин не разжижает кровь, а заставляет кровь дольше формировать сгусток.

    Как действует варфарин?

    Образование сгустка в организме — сложный процесс, в котором задействовано множество веществ, называемых факторами свертывания.Варфарин снижает способность организма образовывать тромбы, блокируя образование витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Витамин К необходим для выработки факторов свертывания и предотвращения кровотечений. Следовательно, давая лекарство, которое блокирует факторы свертывания, ваше тело может остановить образование вредных сгустков и предотвратить их увеличение.

    Советы по мониторингу и дозированию

    Цель терапии варфарином — уменьшить тенденцию к свертыванию крови, а не полностью предотвратить ее.Поэтому действие варфарина необходимо тщательно контролировать с помощью анализа крови. На основе результатов анализа крови ваша суточная доза варфарина будет скорректирована, чтобы время свертывания крови оставалось в пределах целевого диапазона. Анализ крови, используемый для измерения времени, необходимого для свертывания крови, называется тестом на протромбиновое время или пролимом (ПВ). PT указывается как международное нормализованное отношение (INR).

    INR — это стандартизированный способ выражения значения PT. INR обеспечивает возможность сравнения результатов ПК, полученных в разных лабораториях.Важно контролировать МНО (не реже одного раза в месяц, а иногда и два раза в неделю), чтобы убедиться, что уровень варфарина остается в эффективном диапазоне. Если МНО слишком низко, не удастся предотвратить образование тромбов, но если МНО слишком высокое, существует повышенный риск кровотечения. Вот почему тем, кто принимает варфарин, необходимо так часто сдавать кровь на анализ.

    В отличие от большинства лекарств, которые вводятся в фиксированной дозе, дозировка варфарина корректируется в соответствии с результатами анализа крови INR; поэтому доза обычно меняется со временем.Таблетки кумадина / варфарина бывают разных цветов, и каждый цвет соответствует разной дозе (см. Рисунок ниже).

    Разница между фирменными и генерическими лекарствами

    Предполагается, что непатентованные лекарственные препараты обладают такой же дозировкой, терапевтическим действием, способом введения, побочными эффектами и силой действия, что и исходный препарат. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США требует, чтобы все дженерики были такими же безопасными и эффективными, как и патентованные лекарства.

    Дженерики часто дешевле своих патентованных аналогов, потому что производители дженериков не понесли расходов на разработку и маркетинг нового лекарства.В Соединенных Штатах законы о товарных знаках не позволяют непатентованным лекарствам выглядеть точно так же, как фирменное лекарство; однако генерический препарат должен иметь те же активные ингредиенты. В случае кумадина (брендовый продукт) и варфарина (общий продукт) производители пытались сохранить цвета, соответствующие силе действия таблеток. Цель состоит в том, чтобы позволить пациенту определить дозу с цветовой кодировкой и предотвратить путаницу или ошибки. Следовательно, если цвет или доза выданной таблетки отличается от ранее принятой таблетки, пациент должен немедленно уведомить фармацевта, выдающего лекарство, или поставщика медицинских услуг.

    В 2006 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов выпустило рекомендацию в области общественного здравоохранения для медицинских работников и потребителей о том, что рецепты, выписанные в США за границей, могут давать пациентам неправильный активный ингредиент для лечения их состояния здоровья. Некоторые одобренные FDA продукты имеют те же торговые марки, что и лекарственные препараты, продаваемые за пределами Соединенных Штатов, но содержат совершенно другие активные ингредиенты. Таким образом, пациенты, которые получают лекарства по рецептам в США за границей, во время путешествий или онлайн, должны проявлять осторожность и бдительность.Мы советуем жителям США не покупать лекарства в зарубежных интернет-аптеках. В зарубежных лекарствах могут использоваться идентичные или потенциально сбивающие с толку торговые марки продуктов с активными ингредиентами, которые отличаются от лекарств США. Варфарин имеет множество зарубежных торговых марок (Таблица 1). Пациенты, которые выписывают рецепты за границей, должны гарантировать точность и качество отпускаемых лекарств.

    Варфарин следует принимать точно в соответствии с предписаниями.

    Никогда не увеличивайте и не уменьшайте дозу, если это не рекомендовано вашим лечащим врачом.Если вы пропустили или забыли принять дозу, обратитесь за советом к своему врачу.

    Иностранные торговые марки варфарина

    Страна Иностранное торговое наименование варфарина
    Австралия Варфарин, Мареван
    Канада Апо-Варфарин
    Индонезия Simarc-2
    Португалия Varfine
    Испания Альдокумар
    Таиланд Бефарин, Мафоран, Фаргем
    Турция Орфарин
    Венесуэла Анасмол, Кумар

    Побочные эффекты

    Основными осложнениями, связанными с варфарином, являются свертывание крови из-за недостаточной дозы или кровотечение из-за чрезмерной антикоагуляции.Самое серьезное кровотечение — желудочно-кишечное или внутримозговое. Обильное кровотечение может произойти в любой части тела, и пациенты, принимающие варфарин, должны сообщать своему врачу о любых падениях или несчастных случаях, а также о признаках или симптомах кровотечения или необычных синяков.

    Признаки необычного кровотечения включают:

    • кровотечение из десны,
    • кровь в моче,
    • стул с кровью или темный цвет,
    • кровотечение из носа, или
    • рвота кровью.

    Необычная головная боль или более сильная, чем обычно, головная боль может сигнализировать о внутримозговом кровотечении.

    Когда звонить своему поставщику медицинских услуг

    При появлении следующих признаков кровотечения немедленно позвоните в службу 911 или своему лечащему врачу:

    • Сильная головная боль, спутанность сознания, слабость или онемение
    • Отхаркивание большого количества ярко-красной крови
    • Рвота кровью
    • Непрекращающееся кровотечение
    • Ярко-красная кровь в стуле
    • Падение или травма головы
    • Сильная или необычная головная боль

    Некоторые простые изменения для снижения риска кровотечения при приеме варфарина включают следующее:

    • Используйте зубную щетку с мягкой щетиной
    • Нить с вощеной нитью вместо восковой нити
    • Брейтесь электрической бритвой, а не лезвием
    • Будьте осторожны при использовании острых предметов, таких как ножи и ножницы
    • Избегайте действий, которые могут привести к падению или травме (например,г., контактные виды спорта)

    Варфарин и образ жизни

    Изменения в повседневной жизни могут повлиять на INR. Важно знать, что можно и чего нельзя делать при терапии варфарином.

    Беременность

    Варфарин не рекомендуется при беременности. Женщина, которая забеременеет или планирует забеременеть во время терапии варфарином, должна немедленно уведомить своего лечащего врача.

    Хирургия / стоматологические и другие медицинские процедуры

    Важно сообщить всем поставщикам медицинских услуг, что вы принимаете варфарин.Если вам предстоит операция, стоматологическое вмешательство или другие медицинские процедуры, вам может потребоваться прекратить прием варфарина.

    Путешествие

    Проконсультируйтесь с лечащим врачом, если вы собираетесь путешествовать. Во время путешествия важно всегда носить с собой лекарства. Не кладите лекарства в зарегистрированный багаж.

    Общие правила, которые можно и нельзя делать

    Что делать Чего нельзя делать
    Обязательно следите за признаками и симптомами кровотечения. Никогда не удваивайте дозу, потому что вы пропустили прием.
    Сообщите своему врачу, если вы заболели или получили травму. Не начинайте принимать новые лекарства, травы или добавки, не посоветовавшись со своим врачом.
    Принимайте варфарин точно в соответствии с предписаниями. Не меняйте дозу варфарина, не посоветовавшись с врачом.
    Сообщите любому, кто оказывает вам медицинскую или стоматологическую помощь, что вы принимаете варфарин.
    Сдайте анализы крови на прием.

    Варфарин взаимодействует с другими лекарствами

    Пациентам, принимающим варфарин, следует проконсультироваться со своим лечащим врачом перед приемом любых новых лекарств, включая безрецептурные (отпускаемые без рецепта) лекарства, лекарственные травы, витамины или любые другие продукты. Многие лекарства могут изменить эффективность варфарина, в результате чего МНО будет либо слишком высоким, либо слишком низким.Некоторые из наиболее распространенных безрецептурных болеутоляющих средств, таких как ибупрофен (торговая марка Advil) и напроксен (торговая марка Aleve), усиливают антикоагулянтный эффект варфарина и увеличивают вероятность опасного кровотечения.

    Варфарин взаимодействует с алкоголем и некоторыми продуктами питания

    • Алкоголь — Прием алкоголя может повлиять на метаболизм варфарина в организме. Пациентам, получающим терапию варфарином, следует избегать ежедневного употребления алкоголя. Время от времени следует ограничивать употребление алкоголя не более чем 1-2 порциями.Это означает, что в среднем один-два напитка в день для мужчин и один напиток в день для женщин. (Напиток — это одна бутылка пива на 120 унций, 4 унции вина, 1/5 унции крепких спиртных напитков или 1 унция крепких спиртных напитков). Антитромбоцитарный эффект алкоголя увеличивает риск сильного кровотечения, даже если МНО остается в пределах целевого диапазона.
    • Продукты питания — Некоторые продукты могут влиять на эффективность варфарина. Самый важный момент, о котором следует помнить, — это есть то, что вы обычно едите, и не вносить каких-либо серьезных изменений в свой рацион, не связавшись с врачом.
    • Витамин К — Употребление в пищу большего количества продуктов, богатых витамином К, может снизить PT и INR, делая варфарин менее эффективным и потенциально увеличивая риск образования тромбов. Пациенты, принимающие варфарин, должны стремиться получать относительно одинаковое количество витамина К каждую неделю. Наибольшее количество витамина К содержится в зеленых и листовых овощах, таких как брокколи, салат и шпинат. Необязательно избегать этих продуктов; тем не менее, важно стараться поддерживать постоянное количество потребляемого витамина К.Загрузите наше краткое справочное руководство по продуктам с высоким и низким содержанием витамина К. (PDF)

    Медицинское удостоверение личности ношения

    Те, кто принимает варфарин в течение длительного времени, должны постоянно носить браслет с медицинским предупреждением, ожерелье или аналогичный ярлык с предупреждением. Если происходит несчастный случай, и человек слишком болен, чтобы общаться, бирка с медицинским предупреждением поможет спасателям оказать надлежащую помощь. Предупреждение должно включать список основных заболеваний и причину, по которой необходим варфарин, а также имя и номер телефона контактного лица в экстренных случаях.

    Где получить дополнительную информацию

    Ваш лечащий врач — лучший источник информации для вопросов и проблем, связанных с вашей медицинской проблемой. Поскольку нет двух абсолютно одинаковых пациентов, а рекомендации могут отличаться от одного человека к другому, важно обратиться за советом к поставщику, который знаком с вашим индивидуальным состоянием.

    Лекарства, которых следует избегать во время беременности: ципро, ибупрофен и др.

    Поскольку правила приема лекарств для беременных постоянно меняются, может показаться подавляющим знать, что делать, когда вы чувствуете себя плохо.

    Обычно это сводится к сопоставлению преимуществ для матери с заболеванием — даже таким простым, как головная боль — с потенциальными рисками для ее развивающегося ребенка.

    Проблема: ученые не могут с этической точки зрения проводить тестирование на наркотики беременной женщины. Было бы неверно утверждать, что лекарство на 100% безопасно для беременной женщины (просто потому, что оно никогда не изучалось и не тестировалось).

    Раньше лекарства разделялись на пять буквенных категорий в зависимости от уровня их риска.Категория A была самой безопасной категорией наркотиков. Препараты Категории X нельзя использовать во время беременности.

    В 2015 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) начало внедрение новой системы маркировки лекарств.

    Ниже приведены некоторые из лекарств, которых, как мы знаем, следует избегать беременным женщинам.

    Знаете ли вы?

    Антибиотики часто вызывают побочные реакции у беременных.

    Ципрофлоксацин (Ципро) и левофлоксацин также относятся к типам антибиотиков.Эти препараты могут вызвать проблемы с ростом мышц и скелета ребенка, а также боли в суставах и возможное повреждение нервов у матери.

    Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются фторхинолоновыми антибиотиками.

    Фторхинолоны могут увеличить риск разрыва или разрыва аорты. Это может привести к опасному для жизни кровотечению. Люди с аневризмой или некоторыми сердечными заболеваниями в анамнезе могут подвергаться повышенному риску побочных эффектов.

    Согласно исследованию 2017 года, фторхинолоны также могут увеличить вероятность выкидыша.

    Примахин — это лекарство, используемое для лечения малярии. Данных о людях, которые принимали этот препарат во время беременности, немного, но исследования на животных показывают, что он вреден для развивающегося плода. Это может повредить клетки крови у плода.

    Триметоприм (Примсол) — это разновидность антибиотиков. При приеме во время беременности этот препарат может вызвать дефекты нервной трубки. Эти дефекты влияют на развитие мозга у развивающегося ребенка.

    Кодеин — это отпускаемое по рецепту лекарство для облегчения боли. В некоторых штатах кодеин можно купить без рецепта в качестве лекарства от кашля.Препарат может вызвать привыкание. Это может привести к абстинентному синдрому у новорожденных.

    Варфарин (кумадин) — разжижитель крови, который используется для лечения тромбов, а также для их предотвращения. Это может вызвать врожденные дефекты.

    Его следует избегать во время беременности, за исключением случаев, когда риск образования тромба более опасен, чем риск причинения вреда ребенку.

    Лоразепам (ативан) — распространенное лекарство, используемое при тревоге или других психических расстройствах. Это может вызвать врожденные дефекты или опасные для жизни симптомы отмены у ребенка после рождения.

    Маркировка лекарств, на которой указаны категории писем о беременности, будет полностью снята с производства к июню 2020 года.

    Одно важное замечание о новой системе маркировки заключается в том, что она вообще не влияет на лекарства, отпускаемые без рецепта (OTC). Он используется только для рецептурных лекарств.

    Беременность

    Первый подраздел нового лейбла озаглавлен «Беременность».

    Этот подраздел включает соответствующие данные о препарате, информацию о рисках и информацию о том, как препарат может повлиять на роды.Если для препарата существует реестр воздействия беременных, информация о нем (и его результаты) также будут включены в этот подраздел.

    Регистры воздействия во время беременности — это исследования, в ходе которых собирается информация о различных лекарствах и их возможном воздействии на беременных, кормящих женщин и их детей. Эти реестры не ведутся FDA.

    Женщины, которые заинтересованы в участии в реестре беременных, могут быть волонтерами, но участие не требуется.

    Лактация

    Второй подраздел нового лейбла озаглавлен «Лактация».

    Эта часть этикетки содержит информацию для кормящих женщин. В этом разделе представлена ​​такая информация, как количество препарата, которое будет присутствовать в грудном молоке, и потенциальное воздействие препарата на грудного ребенка. Также включены соответствующие данные.

    Самки и самцы с репродуктивным потенциалом

    Третий подраздел нового лейбла озаглавлен «Самки и самцы с репродуктивным потенциалом.”

    Этот раздел включает информацию о том, следует ли женщинам, принимающим препарат, проходить тестирование на беременность или использовать определенные методы контрацепции. Он также включает информацию о влиянии препарата на фертильность.

    Если вы не уверены, безопасно ли принимать лекарство во время беременности, спросите своего врача. Кроме того, спросите об обновленных исследованиях, так как этикетки препаратов для беременных могут измениться с новыми исследованиями.


    Chaunie Brusie, BSN, является дипломированной медсестрой по родовспоможению, реанимации и медсестре длительного ухода.Она живет в Мичигане со своим мужем и четырьмя маленькими детьми и является автором книги « Tiny Blue Lines».

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *