Венозный конфлюенс: Конфлюэнс портальной вены

Содержание

Конфлюенс воротной вены — Здоровая печень


Хирургическое лечение гепатоцеллюлярной карциномы с инвазией воротной вены

Резекция печени является единственным радикальным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Несомненный прогресс технологии визуализирующих методов исследования, а именно компьюторной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультрасонографии, цветной допплерографии, ангиографии и компьюторной томографии во время артериопортографии сегодня позволяет диагносцировать ГЦК в ранних стадиях заболевания.

Более того, современные достижения в области хирургических технологий резекции печени, чрезкожной инъекционной этаноловой терапии, микроволновой коагуляционной терапии, транскатетерной артериальной эмболизации и химиотерапии позволили существенно улучшить результаты лечения и прогноз больных с ГЦК. Однако отдаленные результаты лечения ГЦК остаются неудовлетворительными вследствие частого рецидивирования ГЦК и инвазирования воротной вены, встречающегося в 16,4-64,7% больных с ГЦК [1] Инвазия воротной вены при ГЦК существенно ухудшает прогноз заболевания, так как часто сопровождается распространением опухоли внутри печени, вовлекая в процесс ее непораженные отделы, приводит к развитию синдрома портальной гипертензии с развитием варикозного расширения вен пищевода, спленомегалии, асцита и энцефалопатии; гипербилирубинэмии, вследствие снижения портального кровотока — печеночной недостаточности. Установлено, что при диффузной ГЦК с инвазией воротной вены средняя продолжительность жизни составляет 1-2 месяца при отсутствии эффективного лечения [4].

Различают три формы опухолевой инвазии воротной вены:

1) протрузия опухоли в просвет ветвей 1-2 порядка или ствола воротной вены с формированием опухолевых тромбов. Нередко опухолевый тромбоз распространяется на верхнюю брыжеечную и селезеночную вены;

2) прямая инвазия опухоли больших размеров в стенку ветвей воротной вены 1-2 порядка, область их деления или ствол воротной вены;

3) смешанный вариант – сочетание опухолевого тромбоза с прямой опухолевой инвазией стенки воротной вены извне. Следует помнить о том, что в 10-20% случаев развивается неопухолевый тромбоз воротной вены у больных циррозом печени и ГЦК [8]. В таких случаях проведение предоперационной дифференциальной диагностики между опухолевым и неопухолевым тромбозом воротной вены сопряжено с известными трудностями.

Гепатоцеллюлярная карцинома обычно метастазирует внутрипеченочно по ветвям воротной вены [2]. Многие авторы считают, что вовлечение в опухолевый процесс воротной вены и ее ветвей является плохим прогностическим фактором после резекции печени [7, 10]. Если опухоль или опухолевые тромбы распространяются на ствол воротной вены или ее ветви первого порядка, что соответствует Т4 Stage IV классификации TNM 2009 г., то прогноз заболевания является крайне неблагоприятным. Еще до недавнего времени считалось, что критерием резектабельности служит поражение опухолью только одной ветви воротной вены первого порядка с одной стороны без вовлечения в опухолевый процесс бифуркации воротной вены или ее ствола [13]. Несколько позже появились сообщения о том, что если имеется инвазия опухолью бифуркации воротной вены или ее ствола, то резекция опухоли с удалением тромбов из воротной вены способствует разрешению синдрома портальной гипертензии и повышению выживаемости [16, 20]. Однако целесообразность этого вмешательства остается спорной, что связано с высокой степенью сложности технического выполнения данного этапа, экстремальным операционным риском и неудовлетворительными результатами лечения.

Техника резекции воротной вены при обширных резекциях печени была детально разработана и первоначально успешно применена при лечении внутрипеченочной холангиокарциномы [14]. В дальнейшем принципиальные моменты резекции воротной вены и ее ветвей получили свое развитие в резекционной хирургии гепатоцеллюлярной карциномы. Отдельными авторами показано, что при распространении гепатоцеллюлярной карциномы или ее опухолевых тромбов на бифуркацию или ствол воротной вены, основная опухоль и часть воротной вены, инвазированная опухолью или содержащая опухолевые тромбы, может быть резецирована идентичным методом, используемым при удалении холангиокарцином конфлюенса желчных протоков [14].

В отделении трансплантации и хирургии печени института хирургии и трансплантологии АМН Украины с 2001 г используется агрессивная хирургическая тактика лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Резекцию печени с одномоментной резекцией ствола воротной вены, ее конфлюенса или ветвей первого порядка выполняли при наличии гепатоцеллюлярной карциномы с инвазией или распространением опухолевых тромбов на область бифуркации воротной вены.

Целью настоящего исследования явилось изучение результатов резекции печени с одномоментной резекцией воротной вены и главных ее ветвей при лечении гепатоцеллюлярной карциномы.

Для определения необходимости выполнения такого вмешательства у больных распространенными стадиями гепатоцеллюлярной карциномы, нами проведен сравнительный ретроспективный анализ результатов гепатэктомий с резекцией воротной вены и гепатэктомий без резекции воротной вены, но с инвазией опухоли в ветви воротной вены 2 – 5 порядка.

Материал и методы исследования.

С января 2003 г. по декабрь 2009 г. 76 больным выполнены радикальные резекции печени (R 0) по поводу гепатоцеллюлярной карциномы (табл. 1). Радикальность определяли, как отсутствие признаков опухолевого роста сразу после удаления опухоли (контроль с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии). В 20 случаях выполнили одновременно резекцию печени, ствола или конфлюенса воротной вены, в связи с инвазией опухолью указанных структур либо наличием в них опухолевых тромбов (группа 1). В двух случаях в данной группе имел место тотальный тромбоз ствола воротной вены, распространяющийся до уровня слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. У 4 больных отмечался стабильный асцит, контролируемый медикаментозной терапией.

При цитологическом исследовании асцитической жидкости клеток злокачественного роста выявлено не было. По данным эндоскопии у двух больных выявлен синдром портальной гипертензии, сопровождавшийся варикозным расширением вен пищевода 3 степени. В послеоперационном периоде проводили тщательное морфологическое исследование резецированных частей печени для определения патологоанатомических критериев, таких как характеристика резекционного края, мультицентричность опухоли, формирование капсулы опухоли, наличие сателитных опухолевых узлов, вовлечение в опухолевый процесс внутрипеченочных сосудов. Изучали состояние непораженной части печеночной паренхимы на предмет наличия и степени выраженности стеатозных, фибротических или цирротических изменений. Вторую группу составили 56 больных, у которых выявлена инвазия опухоли во внутрипеченочные ветви воротной вены 2 – 5 порядка, но без вовлечения области ее конфлюенса или ствола, что было подтверждено результатами патоморфологического исследования. Опухолевые тромбы локализовались в макропреперате удаляемой части печени в результате гепатэктомии. В этих случаях выполняли анатомическую резекцию печени с учетом ее сегментарного строения без резекции ствола или зоны бифуркации воротной вены.

Инвазию опухоли или опухолевый тромбоз области конфлюенса воротной вены, ее ствола или главных ветвей выявляли с помощью компьютерной томографии, магнитно–резонансной томографии, ангиографии и допплерографии. С помощью допплерографии определяли не только степень обтурации просвета ствола и области конфлюенса воротной вены, но и характер портального кровотока в контралатеральной тромбозу портальной ветви. В одном случае резекцию печени и портальную реконструкцию произвели при тотальном портальном тромбозе, в том числе и контралатеральных сегментарных ветвей левой воротной вены (P2 – P3).

Таблица 1. Характеристика больных гепатоцеллюлярной карциномой с инвазией портального тракта

Критерий Контр. группа Осн. группа
Возраст, г 43.2 ± 3.6 55.4 ± 4.1
Пол (м:ж) 27:29:00 7:13
Количество больных HBsAg+ в сыворотке крови 4 11
Количество больных HСVAb+ в сыворотке крови 2 8
ICG R15, % 10.9 ± 2.5 12.5 ± 8.0
Общий билирубин (мкмоль/л) 18.4 ± 5.1 22.3 ± 10.2
AST (U/L) 52.7 ± 7.4 49.2 ± 6.3
ALT (U/L) 57.6 ± 6.3 45.4 ± 8.1
Протромбиновое время, сек 19.6 ± 1.2 20.1 ± 2.0
Диаметр опухоли, см 8.7 ± 4.4 14.2 ± 5.1
Число больных с α–фетопротеином ≥ 200 ng/ml 31 20

С помощью предоперационной эндоскопии у двух больных выявлено варикозное расширение вен пищевода 3 степени. В одном из этих случаев произведена предоперационная эндоскопическая склеротерапия, в другом – синхронная операция разобщения портогастроэзофагеального коллатерального венозного кровотока.

В предоперационном периоде у больных с гепатоцеллюлярной карциномой производили оценку функционального состояния печени согласно критериям Child–Pugh, с помощью клиренса индоциангрина (ICG), глюкозотолерантного теста. Опряделяли наличие HBs антигена, антител к вирусному гепатиту В и С, уровень α–фетопротеина в сыворотке крови. Для визуализации опухоли использовали ультразвуковое исследование брюшной полости, компьюторную томографию и ангиографию. Если состояние больного соответствовало I или II классу шкалы физического статуса Американского общества анестезиологов [5], и отсутствовали неудалимые внепеченочные метастазы, резектабельность опухоли и объем резекции печени определяли на основании локализации опухоли, ее распространенности, уровня билирубина в крови, величины остаточного 15–минутного уровня индоциангринового теста (ICG15), используя соответствующие критерии [17, 18, 19].

Хирургическая техника.

До рассечения паренхимы печени во всех случаях выполняли интраоперационное ультразвуковое исследование для уточнения локализации и распространенности опухоли, ее взаимоотношения с основными внутрипеченочными сосудистыми структурами, определения протяженности опухолевого тромбоза или степени инвазии опухолевого тромба в стенку сосуда, маркировки линии пересечения паренхимы на поверхности печени. После холецистэктомии осуществляли диссекцию элементов печеночнодвенадцатиперстной связки. Холедох, собственную печеночную артерию и ствол воротной вены брали не сосудистые держалки. Ствол воротной вены выделяли из окружающих тканей максимально в проксимальном направлении (по току крови). Ветвь воротной вены остающейся части печени освобождали и брали на держалку. Печеночную артерию и желчный проток удаляемой части печени выделяли, лигировали и пересекали. Во избежание фрагментирования тромбов воротной вены с последующей их дислокацией и диссеминацией выделение элементов печеночнодвенадцатиперстной связки выполняли деликатно. При этом периодически использовали интраоперационное ультразвуковое исследование для осуществления контроля целостности портального тромба. После внутривенного введения 500 мг гидрокортизона одновременно отжимали ствол и контралатеральную ветвь воротной вены, затем вскрывали просвет воротной вены для идентификации истинной распространенности опухолевого тромба (Рис. 1).

Салфетками со спиртом обкладывали просветы вскрытых сосудов для предупреждения диссеминации канцероматозных клеток в свободную брюшную полость. Стенку воротной вены и ее ветвей иссекали на расстоянии 2 мм от наиболее близко предлежащей части опухолевого тромба с целью онкологической безопасности. У 20 больных дефект воротной вены восстанавливали различными способами: с помощью анастомоза “конец в конец” между стволом воротной вены и левой ее ветвью (в 12 случаях), (Рис. 2), между стволом воротной вены и правой задней ветвью (в 1 случае) или правой ветвью (в 2 случаях). При восстановлении проходимости портального тракта использовали способы, представленные в табл. 2. В 2 случаях диаметр ствола воротной вены был идентичен или незначительно отличался от диаметра ветви первого порядка воротной вены. У 13 больных отмечалось несоответствие диаметров сшиваемых сосудов, причем всегда диаметр ствола воротной вены превосходил размеры ее главной ветви. При соответствии диаметров сшиваемых участков портального тракта ствол и соответствующую ветвь воротной вены пересекали поперечно. После этого формировали анастомоз с помощью непрерывного шва по методике Edmonton. При несоответствии диаметров отрезков портального тракта, подлежащих восстановлению, меньший пересекали косопоперечно, больший – строго поперечно (Рис. 3). В последующем накладывали непрерывный сосудистый шов. В 3 случаях использовали иссечение стенки воротной вены с последующей портопластикой поперечным швом (Рис. 4). У 2 больных применили аутовенозную пластику дефекта конфлюенса воротной вены сегментом овариальной вены (Рис. 5). Портальный кровоток восстанавливали сразу после полной реконструкции портальной вены.

Таблица 2 . Способы восстановления портального тракта после резекции воротной вены

Способы восстановления портального тракта Количество больных
Резекция конфлюэнса воротной вены с анастомозом “конец в конец” 15
Иссечение стенки воротной вены с последующей портопластикой поперечным швом 3
Аутовенозная пластика сегментом овариальной вены 2
Всего 20

Используя технику периодического пережатия притока крови рассекали паренхиму печени вдоль намеченной демаркационной линии резекции. При выполнении правосторонней гемигепатэктомии и правосторонней расширенной гемигепатэктомии резецировали хвостовидный отросток (processus caudatus) и паракавальную часть хвостатой доли печени (Sg 9). При левосторонней гемигепатэктомии или левосторонней трисекциоэктомии производили тотальную резекцию Спигелевой доли печени (Sg 1). В 14 случаях выполнили резекцию различных объемов печени с тотальной каудальной лобэктомией (Sg 1+9). Характер произведенных операций в основной группе больных представлен в табл. 3.

В 6 случаях выполнили одномоментную резекцию нижней полой вены, в 7 – диафрагмы. Операционную морбидность определяли как развитие осложнений или возникновение летального исхода в течение 30 дней после операции или в течение срока госпитализации, во время которой была выполнена операция, если длительность госпитализации превышала 30 дней. Операционную смертность определяли как возникновение летального исхода в течение 30 дней.

Таблица 3. Характер произведенных операций в основной группе больных

Операция Количество больных
Левосторонняя трисекциоэктомия 2
Левосторонняя гемигепатэктомия 3
Правосторонняя гемигепатэктомия 4
Правосторонняя трисекциоэктомия 11
Всего 20

Таблица 4. Послеоперационные осложнения и летальность

Осложнение Осн. группа Контр. группа (n 56)
(n 20)
Асцит 4 5
Плевральный выпот 7 4
Желчеистечение из паренхимы печени 3 6
Инфекция раны 4 2
Инфекция мочевого тракта 3 1
Пневмония 6 2
Синдром малой печени 15 24
Сепсис, полиорганная недостаточность 1 4
Тромбоз воротной вены 1
Летальность 2 (10%) 5 (8,9%)

Контроль в послеоперационном периоде.

После проведения патологоанатомического исследования резецированного материала каждому больному уточняли диагноз согласно классификации TNM 2009 г. Контрольные наблюдения и исследования в послеоперационном периоде проводили каждые 2–4 мес. в условиях клиники. Для выявления рецидива опухоли определяли уровень α–фетопротеина в сыворотке крови, проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и компьюторную томографию. В случаях рецидива выполняли ререзекцию опухоли или трансартериальную хемоэмболизацию. При развитии внепеченочных рецидивов опухоли производили резекцию пораженных органов или тканей (ребро, забрюшинная клетчатка). В нерезектабельных случаях внепеченочных рецидивов опухоли выполняли системную химиотерапию цисплатином и 5–фторурацилом.

Сравнительную оценку результатов общеклинических, биохимических, патологоанатомических и специальных методов исследования проводили между двумя группами больных с использованием специального пакета статистических программ “Statistica 7”.

Результаты исследований. Интраоперационные данные.

Время, необходимое для резекции и реконструкции воротной вены, составило 20 ± 3 мин. Нами не отмечено статистически значимого различия времени суммарной ишемии паренхимы печени среди двух групп. Так в контрольной группе больных оно составило 58 ± 15 мин, в основной – 75 ± 25 мин. Продолжительность операции у больных контрольной группы составила 337 ± 120 мин, основной – 365 ± 91 мин. Интраоперационная кровопотеря у больных основной группы (1792 ± 56 мл) несколько превышала таковую у пациентов контрольной группы (1560 ± 70 мл). Объем гемотрансфузии в контрольной группе составил 775 ± 25 мл, в основной группе – 886 ± 15 мл.

Сравнительная харктеристика изменений в раннем послеоперационном периоде.

Характер послеоперационных осложнений представлен в табл. 4. Один больной первой группы умер вследствие развития послеоперационной печеночной недостаточности и сепсиса. Во второй группе в одном случае послеоперационный период осложнился тромбозом воротной вены на 3 сутки с последующей полиорганной недостаточностью и летальным исходом. Послеоперационная морбидность и мортальность существенно не отличалась между двумя группами больных. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре была несколько дольше у больных основной группы – 20 ± 3 дня по сравнению с контрольной – 15 ± 5 дней.

Патологоанатомическая характеристика резецированного материала обеих групп представлена в табл. 5. В целом нами не отмечено существенных различий патологоанатомических особенностей среди двух групп. Однако, в связи с тем, что согласно классификации TNM стадия заболевания больных 2 группы соответствовала Т4, онкологическая стадийная характеристика опухоли больных 2 группы была значительно лучше (меньшая распространенность и инвазия опухоли). При исследовании резецированной части воротной вены у Х больных 1 группы выявлена инвазия опухолевых клеток не только в интиму в месте соприкосновения и прикрепления опухолевого тромба, но и в более глубокие слои стенки воротной вены. В области резекционного края сегмента воротной вены канцероматозных клеток выявлено не было.

Таблица 5. Патологоанатомическая характеристика резецированной гепатоцеллюлярной карциномы с инвазией в воротную вену

Критерий Основная группа (n=20) Контрольная группа (n=56) P
Наличие капсулы опухоли 13 15 0.61
Наличие сателитных опухолевых узлов 15 22 0.27
Мультицентрическая опухоль 7 15 0.06
Резекционный край, мм 9.5±3.7 10.4±4.2 0.30
TNM стадия II:III:IV 0:00:20 1:29:26 0.001

Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения ГЦК с опухолевым поражением ВВ исследовали выживаемость в течение 1, 2-х и 3-х лет после операции. Результаты представлены на диаграмме (Рис.4) . Выживаемость в течение 3 лет в основной группе больных составила 40% (8 больных), в контрольной – 44.6% (25 больных). В основной группе в 17 случаях развились рецидивы заболевания. В 10–ти случаях отмечен внутрипеченочный рецидив гепатоцеллюлярной карциномы, в связи с чем периодически проводили интраартериальную химиоэмболизацию. В 10–ти случаях отмечены внепеченочные рецидивы заболевания (легкие – 6, кости – 2, послеоперационный рубец –1, кожа – 1).

В контрольной группе рецидив гепатоцеллюлярной карциномы развился в 32 случаях. В 24 случаях отмечено развитие внутрипеченочных рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы. У 10 пациентов внутрипеченочный рецидив заболевания сочетался с внепеченочными рецидивами. В 10 случаях отмечено развитие внепеченочных рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы. Различие показателя выживаемости среди двух групп больных является статистически незначимым (Р=0.33).
 

Обсуждение.

Не смотря на стремительное развитие и достигнутые успехи современной хирургической гепатологии, а также широкое внедрение новых технологий, нехирургические методы (химиотерапия, радиочастотная абляция, трансартериальная катетерная химиоэмболизация и чреспеченочная алкоголизация) лечения гепатоцеллюлярной карциномы неэффективны, а при наличии тромбоза ствола воротной вены или ее ветвей становятся невозможными. Тотальная гепатэктомия с последующей трансплантацией печени в такой ситуации не является методом выбора в связи крайне неблагоприятным прогнозом длительной выживаемости, с одной стороны – дефицитом, а с другой – высокой нуждаемостью в донорских органах (при трупной трансплантации), и неоправданным риском использования части донорской печени (при трансплантации от живого родственного донора). В данных условиях становится очевидным, что только хирургический метод является единственной возможностью коррекции, которая дает больным шанс спасения жизни. Еще до недавнего времени резекцию печени выполняли только
при наличии портальных опухолевых тромбов гепатоцеллюлярной карциномы, локализующихся вдали от конфлюенса или ствола воротной вены. При этом производили удаление опухоли с резекцией ипслатеральной ветви воротной вены, содержащей опухолевые тромбы. У части пациентов эта операция позволяла получить удовлетворительные результаты в отдаленном периоде с соответствующими показателями выживаемости [12]. Распространение опухолевого тромбоза на область конфлюенса воротной вены или ее ствола считалось противопоказанием к резекции печени в связи с высокой смертностью и низкой послеоперационной выживаемостью [12, 13].

В последующем в случаях обширных опухолей отдельные хирурги предложили резекцию печени с прямым удалением опухолевых тромбов из ствола воротной вены для декомпрессии портальной гипертензии и увеличения продолжительности жизни больных [3, 11, 16, 20]. Авторы отметили, что данные вмешательства сопровождаются относительно высоким хирургическим риском. Неудовлетворенность выживаемостью в отдаленном периоде явилась стимулом к поиску новых путей улучшения результатов лечения инвазирующей портальный тракт гепатоцеллюлярной карциномы.

Для повышения радикальности операции была предложена и успешно реализована на практике идея резекции тромбированного ствола воротной вены с последующей его реконструкцией. Риск одновременной резекции паренхимы печени и воротной вены до настоящего времени остается высоким. Так при резекции печени по поводу опухолей Клацкина операционная смертность составляет 17% для больных с механической желтухой и уровнем билирубина в сыворотке крови менее 51 мкмоль/л [14]. При резекции гепатоцеллюлярной карциномы она варьирует в пределах 11–35% [3, 11, 16, 20]. Основной причиной смерти остается печеночная недостаточность. В странах восточного региона гепатоцеллюлярная карцинома развивается, как правило, в пораженной печени, на фоне хронического гепатита или цирроза печени. После резекции больших объемов паренхимы регенераторные возможности остающейся части паренхимы печени ограничены, что служит главной причиной послеоперационной печеночной недостаточности. В связи с этим разработаны четкие критерии оценки функционального состояния печени и определения безопасного объема резекции цирротической печени [6, 17]. Их использование позволило отдельным авторам достичь низкой послеоперационной летальности даже при выполнении обширных резекций печени. S.T.Fan приводит данные об отсутствии летальности после правосторонней или расширенной правосторонней гемигепатэктомии у больных циррозом печени с коэффициентом элиминации R15 ICG ≤ 14% [6]. Анализ данных литературы, в которых приведен опыт резекций печени при гепатоцеллюлярной карциноме ведущих клиник Мира, показал, что результаты зависят от характера больных, включенных в исследование. Так, если авторы исключают из наблюдения пациентов с тромбозом ствола или конфлюенса воротной вены, то послеоперационная летальность соответствует идеальным показателям. Напротив, концентрируя больных с тромбозом портального ствола, хирурги получают более высокий уровень летальности в раннем послеоперационном периоде. В представленной нами работе после различного вида обширных резекций печени, выполненных 61 больному, в раннем послеоперационном периоде умерло 2 (летальность 3.3%). В 1 группе (19 пациентов) с опухолевым тромбозом ствола и конфлюенса воротной вены умер 1 больной (5.3%). Учитывая, что в этой группе были выполнены обширные и расширенные резекции печени, данный уровень летальности является приемлемым. Сравнительная оценка результатов показала, что разница послеоперационной летальности между 1 и 2 группой больных является статистически незначимой. Следует отметить, однако, что у больных 1 группы объем резекции печеночной паренхимы значительно превышал таковой у больных 2 группы. Травматичность оперативных вмешательств в 1 группе больных была выше, чем во 2–ой, однако на показателе летальности это существенно не отразилось. Именно этот факт оправдывает высокий риск хирургических вмешательств, произведенных в 1 группе больных. Учитывая, что в 1 группе были пациенты с тотальным тромбозом ствола и контралатеральных ветвей воротной вены, которые составляют популяцию особого риска в плане развития печеночной недостаточности, считаем, что резекция ствола воротной вены с тромбэктомией из портальных ветвей остающейся части печени является оправданной и служит единственной возможностью спасения и продления жизни обреченных больных. Невысокая послеоперационная летальность в данной группе больных является свидетельством того, что агрессивный подход и максимальный радикализм оправдан при лечении гепатоцеллюлярной карциномы на фоне опухолевого тромбоза ствола воротной вены.

Целесообразность восстановления портального кровотока в остающейся после резекции части печени до конца не изучена и в англоязычной литературе не нашла своего отражения. Известны широкие компенсаторные возможности артериальной системы печени при циррозе. Они также активно включаются при допеченочной форме портальной гипертензии и при опухолевом тромбозе воротной вены. При отсутствии портального кровотока происходит компенсаторное увеличение артериального кровотока печени для поддержания необходимого объема общего печеночного кровотока. Однако отсутствие поступления гепатотрофических факторов в печень со временем приводит к развитию фиброза печени в нецирротической печени. Если тромбоз воротной вены развивается на фоне цирроза, то фибротические процессы в печени значительно ускоряются, что сопровождается прогрессирующим ухудшением функционального состояния печени, ограничением выживаемости. Отдельной проблемой является регенерация печени после резекции. Известно, что регенераторные возможности цирротической печени весьма ограничены. Опухолевый тромбоз воротной вены еще больше ухудшает ситуацию, и в целом, прогноз становится пессимистичным. В данных условиях восстановление портального кровотока позволяет стабилизировать функциональное состояние печени, предупреждая в отдельных случаях развитие фатальной прогрессирующей печеночной недостаточности. Во многом этот эффект обусловлен по

Загрузка…

Source: www.likar.info





Мы в соц.сетях:

Больше информации:

Рефлюкс вен нижних конечностей, причины, симптомы, чем опасен, варикоз

Обратный отток крови не что иное, как венозный рефлюкс, патология достаточно распространенная. Поэтому причины возникновения болезни и их следствия актуальны для многих пациентов, страдающих варикозом.

Что это за недуг

Рефлюкс вен нижних конечностейРефлюкс вен нижних конечностей — это течение крови, протекающее с аномальными отклонениями, спровоцированное неполноценной работой клапана сосудов.

При нормальной гемодинамики, движение осуществляется от стоп нижних конечностей снизу, вверх к туловищу человека. Направляется она к глубоким венам по подкожным или поверхностным сосудам.

Такое перемещение объясняется тем, что подкожная венозная система значительно слабее, по сравнению с глубокой.

Если случается так, что поверхностные каналы начали расширяться под влиянием различных факторов, происходит снижение тонуса сосудистых стенок, что приводит к обратному току. В таком состоянии створки клапанов не справляются и не могут перекрыть просвет полностью. Вследствие возникает застой крови и развивается варикоз нижних конечностей.

При варикозе стенки клапанов в ногах не могут плотно смыкаться, так как каналы теряют свою эластичность.

Если вены продолжительное время находятся в расширенном состоянии, наступает венозный рефлюкс.

Виды и особенности

Особенностью патологии является то, что причины отклонения одновременно становятся ее следствием. Рефлюкс способствует неправильному оттоку крови, он провоцирует усиление нагрузки на кровеносную систему. При варикозном расширении, процесс распределения крови происходит неправильно, в зависимости от этого, выделяется 2 типа рефлюкса.

Типы:

  1. Вертикальный — встречается как в подкожных, так и в глубоких венозных сосудах. Его особенностью является то, что по вене кровь движется по направлению вниз. В глубоких венах может возникать при посттромбофлебитическом синдроме, с сопутствующей тяжелой венозной недостаточностью. Встречаться он может в этом случае только на некоторых участках пораженных вен и при вторичном варикозе. Чаще всего возникает в бедренном сегменте. На ранних стадиях выявить заболевание очень сложно. Даже при комплексной терапии, невозможно дать полную гарантию на выздоровление. В некоторых случаях недуг может повториться. Поэтому пациент должен находиться под постоянным контролем у специалиста.
  2. Горизонтальный — процесс, когда кровь поступает из глубоких вен в поверхностные. Данный вид считается главным механизмом развития варикозного расширения. Как правило, выявляется на ранних этапах заболевания.

Диагностика рефлюксаСамое главное при диагностировании, определить тип патологии и место ее локализации. От этих факторов будет зависеть правильный выбор метода лечения.

Лечение при горизонтальном рефлюксе заключается в воздействии на вены — коммуникаторы.

В случае с вертикальным, лечение может быть направлено на удаление подкожного русла или его фрагмента.

Клапанная недостаточность может быть различной протяженности. При планировании размеров хирургического вмешательства, целесообразно определить протяженность рефлюкса.

Оценить его можно при помощи БПВ, то есть по протяженности бассейна подкожного русла.

По протяженности делится на:

  • тотальный — на протяжении всей ноги до лодыжек;
  • субтотальный — до середины 1/3 голени;
  • локальный — на определенном участке БПВ, обозначенном клапанами с двух сторон;
  • распространенный — в области верхней трети бедра;
  • изолированный — при его отсутствии в стволе БПВ;
  • проксимальный — в отделе при устье БПВ.

В зависимости от протяженности клапанной недостаточности, ее коррекция назначается в сугубо индивидуальном порядке.

Причины

Специалисты утверждают, что главной причиной появления заболевания является наследственность.

Причины рефлюкса вен ногПо результатам многочисленных эпидемиологических исследований, ученые установили, что в 70% случаев, подобной патологии, пациенты имели наследственную предрасположенность. В остальных 30% причинами стали другие факторы.

Причины возникновения патологии:

  • ожирение. Избыток жировой ткани оказывает дополнительное нежелательное давление на сосуды;
  • гормональные противозачаточные таблетки. При их приеме может произойти сбой гормонального фона, что неблагоприятно воздействует на венозные сосуды;
  • беременность, наступление менопаузы. Любое изменение в функционировании организма моет привести к недугу;
  • ношение тесной одежды;
  • продолжительное и частое стояние на рабочем месте.

Еще одной причиной не редко становится не правильный образ жизни.

Степени и симптомы

При венозном рефлюксе происходит застаивание крови, что может привести к ряду серьезных проблем.

Появление недуга можно распознать по некоторым наиболее распространенным симптомам:

  • отеки и усталость ног;
  • судороги в мышцах;
  • боль в венах и ногах;
  • зуд и жжение в нижних конечностях;
  • в ногах можно ощущать сильную пульсацию.

Симптомы рефлюкса ногПри явлении одного из симптомов необходима квалифицированная помощь. В противном случае, рефлюкс может спровоцировать появление рубцов, пигментных пятен или венозных звездочек.

К какому врачу обратиться

С проблемами сосудов нужно обратиться к врачу флебологу или ангиохирургу. Только эти специалисты после точного диагностирования смогут назначить адекватное комплексное лечение.

Диагностика

Диагностируется при помощи инструментальных и лабораторных методов исследования.

Для точного выявления медиками используются функциональные пробы. Как правило, для диагностики назначается рентгенологическое обследование или метод ультразвука.

Методы лечения

Существует несколько методов лечения. Все они направлены на закрытие клапанов и снижение риска возникновения осложнений.

Глубокие русла защищены мышечной тканью и поэтому такие проблемы на практике встречаются достаточно редко.

Как правило, к консервативной терапии добавляется хирургическая, тем самым дополняя его. Консервативный метод самостоятельно не способен полностью вылечить патологию. Он может способствовать только предупреждению рецидивов и замедлению течения патологии.

Медикаментозная терапия способствует увеличению прочности и укреплению стенок сосудов и капилляров. Лекарственные препараты снимают боли, отеки, улучшают работоспособность.

Лечение рефлюкса вен ногК хирургическим методам относятся:

  • радиочастотная абляция — в канал вводится небольшой катетер, который излучает микроволновое излучение, одновременно герметизируя пораженный венозный сосуд;
  • склеротерапия — поверхностные каналы уплотняются при помощи тепла и различных химических элементов;
  • флебэктомия — применяется только в тяжелых случаях заболевания. Заключается в перевязке или удалении пораженных каналов на протяжении всей ноги;
  • лазерная коагуляция – процедура, предусматривающая перевязку пораженного участка русла специальной тканью с целью ее дальнейшего прижигания лазером.

Процедуры лазерной коагуляции и склеротерапии проводят в условиях дневного стационара. В госпитализации в этих случаях пациент не нуждается.

Для профилактического лечения флеболог может назначить ношение компрессионных чулков и отдых с приподнятыми ногами.

Осложнения

Несвоевременное лечение или его отсутствие вообще, может грозить возникновением тромбоза или тромбофлебита. Заболевания начинаются внезапно. Их появление никак не связано с внешними факторами.

Первым признаком их появления можно считать сильный отек, покраснение или синюшность, распирающую боль в ноге. Также на фоне недуга могут открыться трофические язвы, которые не редко провоцируют возникновение вторичной инфекции.

Рекомендации по профилактике

Профилактика рефлюксаК сожалению, меры профилактики не могут устранить заболевание. Но, профилактика может существенно облегчить или замедлить развитие патологии.

Профилактические мероприятия:

  • правильный образ жизни;
  • регулярные занятия физической культурой;
  • здоровое правильное питание.

Так же, прекрасной мерой профилактики может стать кардиотренировка. Она обеспечит доставку необходимых гормонов в организм своевременно, одновременно ликвидируя из крови побочные гормоны.

Специалисты флебологи каждому пациенту назначают индивидуальное лечение. Но, важно помнить, что не зависимо от метода, необходимо полное изменение привычного образа жизни.

Своевременная и правильная профилактика, поможет значительно замедлить течение заболевания.

Конфлюэнс портальной вены — Все про гипертонию

Содержание статьи

Что такое синдром портальной гипертензии

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

 

Портальная гипертензия – это синдром повышения кровяного и гидростатического давления в системе воротной вены, вызванного нарушениями кровотока в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене.

  • Причины
  • Патогенетические механизмы заболевания
  • Клинические проявления
  • Особенности заболевания у детей
  • Терапевтические методы коррекции синдрома
  • Хирургические методы коррекции
  • Заключение

Причины

Портальная гипертензия как состояние развивается лишь вследствие других патологических процессов, развивающихся как непосредственно в печени, так и в прилежащих к ней органах и анатомических образованиях. В большинстве случаев это состояние является следствием цирроза печени, острых и хронических вирусных гепатитов, реже оно развивается при шистосомозах (в эндемичных регионах).

Так же данная патология наблюдается при злокачественных новообразованиях печени и головки поджелудочной железы, хронических псевдотуморозных панкреатитах, желчнокаменной болезни с развитием первичного билиарного цирроза, токсических поражениях печени (отравлениях гепатотропными ядами, грибами, растворителями).

Цирроз и токсические поражения печени может быть причиной заболевания

Особое место в этой номенклатуре занимает портальная гипертензия у детей, патогенетическим субстратом которой являются аномалии развития желчевыводящих путей. Иногда причины портальной гипертензии – это тромбоз воротной вены, а так

вылечить, лекарственные препараты, методы терапии, народные средства

Особенности портальной гипертензии

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

 

Портальная гипертензия — это патологический комплекс симптомов, которые связаны с повышением кровяного давления в русле воротной вены, что приводит к нарушению кровотока и осложняет течение многих заболеваний. По-другому синдром портальной гипертензии медики еще называют портальной гипертонией.

Формы и причины

Блокировка нормального оттока крови может локализоваться в районе печени, выше или ниже этого органа. Причины заболевания тесно взаимосвязаны с отдельными группами портальной гипертензии. На сегодняшний день врачи выделяют 3 основные причины этой болезни.

  1. Когда блокируется нормальный кровоток к печени, причиной такого явления может быть пупочный сепсис, который часто развивается у маленьких детей, или внутрибрюшная инфекция. У взрослых к такой блокаде может привести перенесенная неудачная операция на печени или около желчных протоков, а еще аномалии вен, которые преследуют человека с самого рождения и могут передаваться по наследству.
  2. Во время тромбоза печеночных вен развивается надпеченочная блокада кровотока. Такое явление может спровоцировать процесс сдавливания вен опухолью, если она не была удалена своевременно. В некоторых случаях даже воспаление в сердечной сумке может привести к повышению давления в полых венах, что значительно затрудняет отток крови из печени.
  3. Наиболее опасной группой считается печеночная портальная гипертензия. Ее могут вызвать цирроз печени, спайки в печени, всевозможные новообразования, воспаления органа, которые могут вызываться разными неблагоприятными факторами. Здесь не следует забывать и о том, что токсины и различные сильные лекарственные средства могут усугубить течение заболевания даже несмотря на то, что клетки печени от природы являются достаточно жизнеспособными.

Признаки болезни

Симптомы портальной гипертензии, лечение которой во многом зависит от яркости их проявления, могут давать о себе знать не сразу. Болезнь начинает проявляться, когда увеличение давления в воротной вене оказывает влияние на деятельность отдельных органов и на самочувствие человека в целом. Рассмотрим несколько основных признаков портальной гипертензии:

  1. Вены в области прямой кишки, желудка и пищевода значительно увеличиваются в размерах. Так развивается варикоз вен этих органов. Со временем они могут даже начать проступать через кожу, что выглядит достаточно неэстетично, а человеку приносит большой дискомфорт.
  2. Когда давление в венах увеличивается до предела, могут развиваться внутренние венозные кровотечения и анемия. Это очень опасное для жизни человека явление, до которого лучше всего не доводить. По резкому изменению цвета кожи в области увеличенных вен и боли можно частично диагностировать такое кровотечение. Следует срочно обращаться к доктору, если будут замечены хоть малейшие намеки на это.
  3. Меняются общие показатели крови. Так, количество тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов резко снижается. Вместе с этим нарушается процесс свертываемости крови. Очень быстро все это приводит к увеличению селезенки, что может спровоцировать патологические процессы в близко расположенных органах.
  1. При активном прогрессировании данного заболевания в животе постепенно начинает скапливаться большое количество жидкости. Такое явление называется асцитом. В итоге на вид живот становится очень похож на голову медузы. Он напоминает шар с разветвленными синими венами. Зрелище это крайне неприятное.

Также следует остановиться на некоторых особенностях проявления данного заболевания. Как правило, болезнь в самом начале дает о себе знать тяжестью в области живота и нарушением пищеварения. Чувствуется характерная боль под ребрами. При этом пока не наблюдается расширение вен. Когда уже начинает увеличиваться селезенка, развивается асцит, то вместе с этим могут начаться и кровотечения.

Специфические симптомы

Следует также понимать и то, что при разных группах портальной гипертензии могут появляться характерные отдельные симптомы.

  1. Так, если речь идет о печеночной гипертензии, то здесь симптомы могут полностью сходиться с проявлением цирроза печени. Помимо описанных выше признаков наблюдается чрезмерная желтизна кожных покровов и слизистых оболочек. Особенно хорошо это бывает заметно под языком и на ладонях. Также человека часто преследуют острые боли и кровотечения. Как правило, все это указывает на сильное разрушение органа.
  2. Надпеченочная портальная гипертензия всегда начинается остро и резко, в отличие от других форм заболевания. Резко поднимается температура тела, в области живота чувствуется почти нестерпимая боль, которая часто является результатом кровотечения. В большинстве случаев именно от кровотечений люди умирают, так как даже за относительно короткий промежуток времени теряется очень много крови, если вовремя не оказывается медицинская помощь. А боль может привести даже к шоку, который часто сопровождается потерей сознания.
  3. Предпеченочная портальная гипертензия считается наиболее безопасной. Развивается такое заболевание чаще всего еще в детстве и протекает довольно мягко. Часто портальная вена с течением времени просто замещается конгломератом из расширенных и тонких сосудов. Но иногда случаются осложнения в виде кровотечений и нарушения свертываемости крови.

Методы диагностики

Все вышеописанные признаки данного заболевания, если они обнаруживаются, должны подтолкнуть человека сразу же обратиться к доктору. Диагностика портальной гипертензии должна быть комплексной. Только в этом случае удастся точно выявить природу заболевания и определиться с наиболее эффективным вариантом лечения. Рассмотрим сейчас более подробно основные мероприятия по диагностике такого вида заболевания:

  1. Для начала проводится исследование крови. Делается общий и биохимический анализ. По общему анализу крови проверяется, насколько уменьшилось количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Диагностируется анемия, которая в большинстве случаев сопутствует портальной гипертензии любой формы. Если кровотечения уже имели место, то врач делает расчет общего показателя количества потерянной крови.
  1. Что касается биохимического анализа крови, то здесь можно выявить другие очень важные показатели. Так, если в крови пациента обнаруживаются особые ферменты, которые у здорового человека должны находиться только внутри печени, это в 90% случаев указывает на развитие гипертензии, когда клетки печени уже начинают активно разрушаться. При некоторых ревматических заболеваниях и гепатитах могут быть выявлены специфические антитела. Это тоже хорошо помогает более точно диагностировать заболевание.
  2. Венография и ангиография позволяет выявить тромбозы в сосудах за счет специального вещества, которое в них вводится. Это своеобразный рентген, но только он основывается на контрасте, так как тщательно изучаются все рисунки на сосудах. Иногда требуется такое же исследование стенок пищевода, которое проводится похожим методом — эзофагографией.
  3. Ультразвуковое исследование позволяет полностью осмотреть печень, выявить своевременно ее увеличение, оценить размеры селезеночной и воротной вены. Еще УЗИ дает возможность дополнительно диагностировать тромбозы и закупорки сосудов.
  4. Гастродуоденоскопия позволяет выявить эрозии и язвы в пищеводе и пространстве вокруг печени при помощи специального гибкого шланга — гастроскопа. А ректороманоскопия предполагает исследование при помощи такого же шланга прямой кишки. Это дает возможность оценить, не появились ли осложнения болезни в виде внутренних геморроидальных узлов и кровотечений из прямой кишки.

Принципы лечения

Лечение портальной гипертензии назначается строго опытным врачом.

Никакие домашние мероприятия не принесут в данном случае результатов. Более того, они могут нести угрозу не только для здоровья, но и для жизни пациента. Здесь важно, чтобы были применены комплексные меры. Врачи ставят акцент в первую очередь на то, чтобы предотвратить или остановить кровотечения, асциты и уменьшить сильные болевые ощущения. А уже наряду с этим назначаются отдельные лечебные мероприятия, касающиеся нормализации свертываемости крови, возмещения объема кровопотерь и устранения печеночной недостаточности.

Чаще всего основное лечение сводится к тому, что необходимо проводить остановку кровотечения. Это могут быть как совсем незначительные кровотечения, так и большие, которые могут угрожать жизни пациента. В соответствии с конкретным видом кровотечения врач должен выбрать наиболее приемлемый вариант его остановки.

Часто применяется эндоскопическая перевязка вен и тампонада. Суть процесса перевязки состоит в том, что в организм вводятся специальные эластичные кольца, которые плотно удерживают вены желудка и пищевода в тех местах, где наблюдается кровотечение. Практика показывает, что примерно в 85% всех случаев такое мероприятие является эффективным и помогает избавиться от дальнейших кровотечений. Но в некоторых случаях кровь начинает сочиться из других мест.

Тампонада — это сдавливание пищевода изнутри при помощи специального баллона, который вводится в желудок, надувается и сдавливает поврежденные сосуды. Действие может продолжаться около суток, но не более. Такая остановка кровотечения является временной, поэтому требует потом основательного лечения. В том случае, если сдавливание будет длиться более суток, это чревато негативными последствиями в виде дефектов стенок органов и возможного развития перитонита.

Иногда более целесообразно снижать почечный кровоток при помощи специальных аптечных препаратов. Это уместно в случаях, когда кровотечение совсем незначительное. Иногда доктора выписывают такие препараты в случае угрозы кровотечения для профилактики данного явления. Наилучший эффект дает Соматостатин и Пропранолол. Эти вещества примерно в два раза способны уменьшить вероятность основательного кровотечения.

В некоторых случаях их назначают в комплексе с перевязкой, так как тогда эффект будет максимальным. Но нужно помнить и о том, что Соматостатин следует с особой осторожностью использовать при развивающемся асците, так как входящие в состав действующие компоненты могут нарушить водно-солевой баланс в организме.

Иногда указанные выше мероприятия не дают никакого эффекта, и тогда ставится вопрос об операционном вмешательстве. Обычно хирургические методы лечения назначаются уже на самой последней стадии, когда заболевание запущено, а другой возможности помочь пациенту просто нет.

Операции могут проводиться плановые и неотложные. Что касается планового хирургического вмешательства, то оно обычно назначается в случаях при расширении вен второй и третьей степени, при асците или спленомегалии. Но если наблюдается очень сильное кровотечение в области желудка или пищевода, то врачи могут сделать и неотложную операцию для того, чтобы спасти человеку жизнь.

Если же синдром портальной гипертензии сопровождается осложнениями, то операционное вмешательство — это не единственное лечебное мероприятие. Практика показывает, что чем больше осложнений, чем запущеннее заболевание, тем дольше будет длиться реабилитационный период после операции. И обязательно нужны будут сильные препараты и дополнительные мероприятия по восстановлению нормальных функций органов.

Портальная гипертензия — это очень опасное заболевание, которое в случае несвоевременного обнаружения может привести к плачевным последствиям. Осложнения такой болезни могут влиять не только на органы пищеварения, но еще и на деятельность сердца. Часто развивается сердечная недостаточность на фоне неправильного кровотока в организме.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

1.2. Анатомия вен нижних конечностейФлебологический Центр «Антирефлюкс»

     Первая попытка создать классификацию поверхностной венозной сети нижних конечностей в нашей стране принадлежит известному отечественному анатому В. Н. Шевкуненко (1949). Он считал, что происходящая в эмбриогенезе редукция первичной венозной сети приводит к возникновению магистральных подкожных стволов. В соответствии с этим, все возможные варианты строения он разделил на три типа: а) тип неполной редукции; б) тип крайней степени редукции и в) промежуточный тип (рис. 1.3) 

Рис. 1.3. Типы изменчивости поверхностных вен нижних конечностей [Шевкуненко В. Н., 1949]. а — тип неполной редукции; б — тип крайней степени редукции; в — промежуточный тип

     Если в поверхностной венозной системе, преимущественно на голени, доминирует промежуточный тип строения вен, то для глубоких вен наиболее распространена магистральная форма, являющаяся результатом крайней степени редукции первичной венозной сети. При данной форме глубокие вены представлены двумя равноценными стволами с малым числом анастомозов между ними. При рассыпной форме вены голени многоствольные, с большим числом анастомозов. Промежуточная форма занимает среднее положение. Все три типа строения поверхностной венозной системы нижних конечностей (магистральный, рассыпной и промежуточный) изучены достаточно подробно и не вызывают существенных споров. Значительно больше разногласий существует в описании особенностей строения глубоких вен на различных уровнях нижней конечности, особенно их взаимосвязи между собой. Истоками нижней полой вены являются вены стопы, где они образуют две сети — кожную венозную подошвенную сеть и кожную венозную сеть тыла стопы. Общие тыльные пальцевые вены, входящие в состав кожной венозной сети тыла стопы, анастомозируя между собой, образуют кожную тыльную венозную дугу стопы. Концы этой дуги продолжаются в проксимальном направлении в виде двух продольных венозных стволов: латеральной краевой вены (v. marginalis lateralis) и медиальной вены (v. marginalis medialis). Продолжением этих вен на голени являются, соответственно, малая и большая подкожные вены. 

     На подошвенной поверхности стопы выделяют подкожную венозную подошвенную дугу, которая широко анастомозирует с краевыми венами и посылает в каждый межпальцевый промежуток межголовчатые вены, которые анастомозируют с венами, образующими тыльную дугу. Глубокая венозная система стопы формируется из парных вен-спутниц, сопровождающих артерии. Эти вены образуют две глубокие дуги: тыльную и подошвенную. Поверхностные и глубокие дуги связаны многочисленными анастомозами. Из тыльной глубокой дуги формируются передние большеберцовые вены (vv. tidiales an teriores), из подошвенной (vv. tidiales posteriores) — задние большеберцовые, принимающие малоберцовые (vv. peroneae). Таким образом, тыльные вены стопы переходят в передние большеберцовые, а подошвенные медиальные и латеральные образуют задние большеберцовые вены. 

     Венозные клапаны имеются лишь в наиболее крупных венах стопы. Их локализация и количество непостоянны. Поверхностная венозная система стопы связана с глубокой системой сосудами, не имеющими клапанов. Этот факт имеет немаловажное значение в клинической практике, так как введение различных лекарственных и контрастных веществ в поверхностные вены стопы в дистальном направлении обеспечивает беспрепятственное поступление их в глубокую венозную систему нижней конечности. Благодаря этой анатомической особенности возможно также измерение венозного давления в глубоких венах сегмента стопы путем пункции поверхностной вены стопы. По данным ряда авторов на уровне стопы находится около 50 таких сосудов, из которых 15 расположены на уровне подошвы. 

     Венозная система голени представлена тремя основными глубокими коллекторами (передними, задними большеберцовыми и малоберцовыми) и двумя поверхностными — большой и малой — подкожными венами. Поскольку основную нагрузку в осуществлении оттока с периферии несут задние большеберцовые вены, в которые дренируются малоберцовые вены, именно характер их поражения определяет выраженность клинических проявлений нарушений венозного оттока из дистальных отделов конечности. 

     Большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna), являясь продолжением медиальной краевой вены (v. marginalis medialis), переходит на голень по переднему краю внутренней лодыжки, далее проходит вдоль медиального края большеберцовой кости и, огибая сзади медиальный мыщелок бедренной кости, в области коленного сустава переходит на внутреннюю поверхность бедра. 

     Малая подкожная вена (v. saphena parva) является продолжением наружной краевой вены стопы (v. marginalis lateralis). Проходя позади наружной лодыжки и направляясь кверху, малая подкожная вена сначала располагается по наружному краю ахиллова сухожилия, а затем ложится на его заднюю поверхность, приближаясь к средней линии задней поверхности голени. Обычно начиная с этой области вена представлена одним стволом, реже — двумя. На границе средней и нижней трети голени малая подкожная вена проникает в толщу глубокой фасции и располагается между ее листками. Достигнув подколенной ямки, она прободает глубокий листок фасции и впадает в подколенную вену. Реже малая подкожная вена, проходя выше подколенной ямки, впадает в бедренную вену или притоки глубокой вены бедра, а иногда заканчивается в каком-либо притоке большой подкожной вены. Часто в своем терминальном отделе вена раздваивается и впадает в глубокие или подкожные вены отдельными стволами. В верхней трети голени малая подкожная вена образует многочисленные анастомозы с системой большой подкожной вены. 

     Большая и малая подкожные вены на своем протяжении имеют большое количество глубоких ветвей. Глубокие вены голени в верхней трети ее образуют подколенную вену, истоками которой служат задние и передние большеберцовые вены. 

     Поверхностные вены сообщаются с глубокими посредством перфорирующих вен или перфорантов (vv. perforantes). Ю. Х. Лодер (1803) подразделил эти вены на прямые, соединяющие основные стволы подкожных вен с глубокими, и непрямые, обеспечивающие связь притоков подкожных вен с глубокими венозными магистралями. С этого времени в литературе сохраняется терминологическая путаница в отношении вен, связывающих поверхностную и глубокую венозные системы. R. Linton определил прямые перфорантные вены как вены, связующие поверхностные вены с глубокими, а коммуникантные — как вены, соединяющие поверхностные вены с мышечными. Нередко в литературе и практике термины «перфоранты» и «коммуниканты» считаются равнозначными и употребляются произвольно. В отечественной литературе в настоящее время общепринято считать прямыми коммуникантные вены, впадающие в основные стволы глубоких вен, а непрямыми — коммуникантные вены, соединяющие поверх-ностные вены с мышечными притоками глубоких вен. Перфорантными называют отделы коммуникантных вен на уровне прохождения (перфорации) собственной фасции голени. Многие авторы объединяют понятия перфорантных и коммуникантных вен в единую группу внутренних прободающих вен. Начинаясь от поверхности одним или несколькими притоками, после слияния ствол вены проходит через фасцию, впадая в глубокую или мышечную вену самостоятельно либо разделяясь на ветви. В связи с этим некоторые авторы выделяют соответственно несколько форм коммуникантных вен: простая, сложная, атипичная, ветвящаяся и собирающая. Другие исследователи считают, что вена-перфоратор обеспечивает направленную передачу крови из осей поверхностных вен в глубокие вены с помощью перфорации поверхностного апоневроза. Коммуникантная вена способствует индифферентной диффузии крови между различными осями или участками поверхностных вен в супраапоневротические пространства. При этом подразделение этих вен идет по основным топографическим группам — медиальным, латеральным и задним. 

     В каждой нижней конечности описано до 155 перфорантов, называемых «постоянными» и выявляемых не менее чем в 75% исследований и оперативных вмешательств, проведенных по поводу варикозной болезни. Связь между подкожными и глубокими венами осуществляется главным образом опосредованно, т. е. через мышечные вены. Количество прямых коммуникантных вен на голени колеблется в пределах от 3 до 10. Непрямых коммуникантных вен гораздо больше, чем прямых. Большинство перфорантов расположены вдоль осей «силовых» линий. Такое расположение отвечает функциональной необходимости. Простейший комплекс вены-перфоратора представлен простой веной Coсkett. Она содержит: 1) сегмент супраапоневротический, берущий свое начало в ближайшей оси поверхностной вены; 2) сегмент трансапоневротический, перфорирующий поверхностный апоневроз через больший или меньший просвет, позволяющий в ряде случаев обеспечить проход совместно с веной артериолы и ветви нерва; 3) сегмент субапоневротический, весьма быстро заканчивающийся в ближайшей оси глубокой вены; 4) клапанный аппарат, классически включающий один-два супраапоневротических клапана, один-три субапоневротических клапана, обязательным элементом которых является наличие прикрепительного кольца, соответствующего утолщению венозной стенки. 

     Вариабелен и диаметр коммуникантных вен. По различным данным, в норме он колеблется от 0,1 до 4 мм. При патологических процессах эктазия коммуникантных вен может достигать 7—8 мм и более. С точки зрения практической хирургии, на наш взгляд наиболее приемлема классификация французской флебологической школы. Они разделяют перфорантные вены на минимальные (1—1,5 мм), средние (2— 2,5 мм) и объемные (3—3,5 мм). Термин «мегавена» применяется для сосудов диаметром более 5 мм. 

     Благодаря последним анатомическим, ультразвуковым и эндоскопическим исследованиям венозной системы нижних конечностей появилась возможность отчетливо распознавать венозные клапаны, которые имеют вид прозрачной вуали и способны сопротивляться мощным гемодинамическим ударам мышечных насосов. Количество, локализация и направленность створок клапанных структур вен также достаточно вариабельны. Утверждение, что все вены, связующие поверхностную и глубокую венозные системы, имеют клапаны, пропускающие кровь только в глубину, — не может быть признано абсолютно достоверным, так как выявлены бесклапанные перфорантные вены на стопе и голени. В венах голени также имеются клапаны, створки которых ориентированы в сторону поверхностных вен в одних случаях и в обратном направлении — в других. Пассивно функционируя в зависимости от направленности кровотока, клапанный аппарат вен нижних конечностей предотвращает ретроградный сброс крови, защищая венулы и капилляры от резкого перепада давления при работе мышечно-венозных механизмов стопы, голени и бедра. Отсюда и взаимная обусловленность локализации и функции клапанов. 

     Значительная вариабельность строения поверхностной венозной сети нижних конечностей усугубляется разночтением в названиях вен и присутствием большого количества эпонимов, особенно в наименованиях перфорантных вен. Для устранения таких разночтений и создания унифицированной терминологии вен нижних конечностей в 2001 г. в Риме был создан Международный междисциплинарный консенсус по венозной анатомической номенклатуре. Согласно ему все вены нижних конечностей условно подразделяются на три системы: 

  1. Поверхностные вены. 
  2. Глубокие вены. 
  3. Перфорантные вены. 

     Поверхностные вены лежат в промежутке между кожей и глубокой (мышечной) фасцией. БПВ при этом находится в своем собственном фасциальном футляре, образованном расщеплением поверхностной фасции. Ствол МПВ также находится в собственном фасциальном футляре, наружная стенка которого представляет собой поверхностный листок мышечной фасции. Поверхностные вены обеспечивают отток примерно 10% крови из нижних конечностей. Глубокие вены расположены в пространствах, находящихся глубже этой мышечной фасции. Кроме этого, глубокие вены всегда сопровождают одноименные артерии, чего не бывает с поверхностными венами. 

Рис. 1.24. Поверхностные вены нижних конечностей 

Глубокие вены обеспечивают основной дренаж крови — 90% всей крови из нижних конечностей оттекает по ним. Перфорантные вены прободают глубокую фасцию, соединяя при этом поверхностные и глубокие вены. Термин «коммуникантные вены» оставлен для вен, соединяющих между собой те или иные вены одной системы (т. е. или поверхностные между собой, или глубокие между собой). 

     Основные поверхностные вены:

1. Большая подкожная вена (БПВ) — vena saphena magna, в англоязычной литературе — great saphenous vein (GSV). Своим истоком имеет медиальную краевую вену стопы. Идет кверху по медиальной поверхности голени, а затем бедра. Дренируется в БВ на уровне паховой складки. Имеет 10—15 клапанов. Поверхностная фасция расщепляется на два листка, образуя канал для БПВ и кожных нервов. На бедре ствол БПВ и его крупные притоки по отношению к фасции могут принимать три основных типа взаиморасположения: — i-тип, при котором ствол БПВ целиком лежит субфасциально от СФС до коленного сустава; — h-тип, при котором ствол БПВ сопровождает крупный приток, расположенный надфасциально. В определенном месте он прободает фасцию и впадает в БПВ. Дистальнее этого места ствол БПВ, как правило, значительно меньшего диаметра, чем его приток; — s-тип, крайняя степень h-типа, при этом ствол БПВ дистальнее места впадения притока аплазирован. При этом создается впечатление, что ствол БПВ в какой-то момент круто меняет направление, прободая фасцию. Имеющийся фасциальный канал многими авторами рассматривается как защитный наружный «чехол», предохраняющий ствол БПВ при повышении давления в нем от чрезмерного растяжения. 

2. Наиболее постоянные притоки: 

   2.1. Межсафенная(ые) вена(ы) [vena(e)) intersaphena(e)], в англоязычной литературе — intersaphenous vein(s) — идет (идут) по медиальной поверхности голени. Соединяет между собой БПВ и МПВ. Часто имеет связи с перфорантными венами медиальной поверхности голени. 

   2.2. Задняя окружающая бедро вена (vena circumflexa femoris posterior), в англоязычной литературе — pos terior thigh circumflex vein. Может иметь своим истоком МПВ, а также латеральную венозную систему. Поднимается из задней части бедра, обвивая его, и дренируется в БПВ. 

   2.3. Передняя окружающая бедро вена (vena circumflexa femoris anterior), в англоязычной литературе — anteri or thigh circumflex vein. Может иметь своим истоком латеральную венозную систему. Поднимается по передней поверхности бедра, огибая его, и дренируется в БПВ. 

   2.4. Задняя добавочная большая подкожная вена (vena saphena magna accessoria posterior), в англоязычной литературе — posterior accessory great saphenous vein (сегмент этой вены на голени называется задняя арочная вена или вена Леонардо). Так называется любой венозный сегмент на бедре и голени, идущий параллельно и кзади от БПВ. 

   2.5. Передняя добавочная большая подкожная вена (vena saphena magna accessoria anterior), в англоязычной литературе — anterior accessory great saphenous vein. Так называется любой венозный сегмент на бедре и голени, идущий параллельно и кпереди от БПВ. 

   2.6. Поверхностная добавочная большая подкожная вена (vena saphena magna accessoria superficialis), в англоязычной литературе — superficial accessory great saphenous vein. Так называется любой венозный сегмент на бедре и голени, идущий параллельно от БПВ и поверхностнее относительно ее фасциального футляра. 

3. Малая подкожная вена (vena saphena parva), в англоязычной литературе — small saphenous vein. Имеет своим истоком наружную краевую вену стопы. Поднимается по задней поверхности голени и впадает в подколенную вену чаще всего на уровне подколенной складки. Принимает следующие притоки: 

   3.1. Поверхностная добавочная малая подкожная вена (vena saphena parva accessoria superficialis), в англоязычной литературе — superficial accessory small saphenous vein. Идет параллельно со стволом МПВ над поверхностным листком ее фасциального футляра. Часто самостоятельно впадает в подколенную вену. 

   3.2. Краниальное продолжение малой подкожной вены (extensio cranialis venae saphenae parvae), в англоязычной литературе cranial extension of the small saphenous vein. Ранее называлась бедренно-подколенной веной (v. femoropoplitea). Является рудиментом эмбрионального межвенозного анастомоза. Когда имеется анастомоз между этой веной и задней окружающей бедро веной из системы БПВ, она носит название вена Джиакомини. 

4. Латеральная венозная система (systema venosa lateralis membri inferioris), в англоязычной литературе — lateral ve nous system. Расположена по передней и латеральной поверхности бедра и голени. Предполагается, что она является рудиментом существовавшей в эмбриональный период системы латеральной маргинальной вены. 

5. Паховое венозное сплетение (confluens venosus subin guinalis), в англоязычной литературе — confluence of su perficial inguinal veins. Представляет собой терминальный отдел БПВ возле соустья с БВ. Сюда, кроме перечисленных последних трех притоков, впадают три достаточно постоянных притока: поверхностная надчревная вена (v. epigastrica superficialis), наружная срамная вена (v. pu denda externa) и поверхностная вена, окружающая подвздошную кость (v. circumflexa ilei superficialis). В англоязычной литературе существует давно устоявшийся термин Crosse, обозначающий этот анатомический сегмент БПВ с перечисленными притоками. 

Рис. 1.5. Перфорантные вены латеральной и задней поверхностей нижних конечностей 

Рис. 1.6. Перфорантные вены передней и медиальной поверхностей нижних конечностей

     Несомненно, что перечислены и имеют собственные имена только основные клинически значимые венозные коллекторы. Учитывая высокое разнообразие строения поверхностной венозной сети, прочие не вошедшие сюда поверхностные вены следует называть по их анатомической локализации. Глубокие вены, как уже указывалось, расположены глубже мышечной фасции и часто сопровождают одноименные артерии. 

     Перфорантные вены — одна из самых многочисленных и разнообразных по форме и строению венозных систем. В клинической практике часто называются по фамилиям авторов, причастных к их описанию. Это не только неудобно и тяжело для запоминания, но иногда и исторически не совсем корректно. Поэтому в приведенном международном консенсусе предлагается называть перфорантные вены по их анатомической локализации. 

     Таким образом, все перфорантные вены нижних конечностей следует разделить на 6 групп, которые разбиты на подгруппы:  

1. Перфорантные вены стопы 

1.1. Дорсальные перфорантные вены стопы 

1.2. Медиальные перфорантные вены стопы 

1.3. Латеральные перфорантные вены стопы 

1.4. Плантарные перфорантные вены стопы 

2. Перфорантные вены лодыжки 

2.1. Медиальные перфорантные вены лодыжки 

2.2. Передние перфорантные вены лодыжки 

2.3. Латеральные перфорантные вены лодыжки 

3. Перфорантные вены голени 

3.1. Медиальные перфорантные вены голени 

3.1.1. Паратибиальные перфорантные вены 

3.1.2. Заднебольшеберцовые перфорантные вены 

3.2. Передние перфорантные вены голени 

3.3. Латеральные перфорантные вены голени

3.4. Задние перфорантные вены голени 

3.4.1. Медиальные икроножные перфорантные вены 

3.4.2. Латеральные икроножные перфорантные вены 

3.4.3. Междуглавые перфорантные вены 

3.4.4. Параахиллярные перфорантные вены 

4. Перфорантные вены области коленного сустава 

4.1. Медиальные перфорантные вены области коленного сустава

4.2. Наднадколенниковые перфорантные вены 

4.3. Перфорантные вены латеральной поверхности коленного сустава 

4.4. Поднадколенниковые перфорантные вены 

4.5. Перфорантные вены подколенной ямки 

5. Перфорантные вены бедра 

5.1. Медиальные перфорантные вены бедра

5.1.1. Перфорантные вены приводящего канала

5.1.2. Перфорантные вены паховой области

5.2. Перфорантные вены передней поверхности бедра

5.3. Перфорантные вены латеральной поверхности бедра

5.4. Перфорантные вены задней поверхности бедра

5.4.1. Перфорантные вены заднемедиальной поверхности бедра

5.4.2. Седалищные перфорантные вены

5.4.3. Перфорантные вены заднелатеральной поверхности бедра

5.5. Срамные перфорантные вены 

6. Перфорантные вены ягодиц 

6.1. Верхние ягодичные перфорантные вены

6.2. Средние ягодичные перфорантные вены

6.3. Нижние ягодичные перфорантные вены

Конфлюенс воротной вены — Все про гипертонию

Содержание статьи

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

 

Здравствуйте., скажите, что такое печеночная гипертензия?  Просто я точно знаю, что есть почечная, а вот о печеночной не в курсе.

Здравствуйте. Печеночная гипертензия диагностируется тогда, когда наблюдается высокое давление в воротной вене. Основным клиническим признаком такого состояния является расширение вен, по которым оттекает кровь к сердцу в обход воротной вены. Такое положение может негативно отразиться и на геморроидальных венах, вследствие чего выявится геморрой.
При запущенном состоянии могут расширяться вены живота, которые располагаются близко к кожному покрову. Изначально, на коже появляются небольшие «звездочки» красного оттенка, постепенно они переходят в форму синеватых лучей, которые расходятся в разные стороны от пупка. В медицинской практике такое состояние называется «головой медузы».
В дополнение к такому явному признаку, больной обычно жалуется на нарушение работы пищеварения, вздутие живота и повышенное газообразование, отрыжку и тошному, постоянный понос. При взятии биохимических проб, отклонений от нормы никогда не выявляется, даже если диагностирована печеночная гипертензия тяжелой формы.
Лечение такого состояния может осуществляться двумя способами: хирургический и консервативный. Стоит сказать, что медикаментозные препараты оказывают требуемый эффект только на начальных стадиях заболевания. Обычно назначаются лекарства, которые помогают снизить давление в воротной вене. Операционное же вмешательство преследует цель создать новый путь оттока крови, уменьшить кровоток в портальной системе.

  • Индап: инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги
  • Почечная гипертензия: лечение, симптомы и причины синдрома
  • Эссенциальная артериальная гипертензия: что это такое, определение и лечение
  • Общие сведения
  • Симптомы
  • Процедуры
  • Что кушать?
  • Гипертонический криз
  • Препараты
  • Народное лечение
  • Живое общение

на

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Задать вопрос >>

Пройти тесты >>

  • Высокое нижнее давление: причины и как снизить если оно 100 и больше
  • Нор

Вены оболочек мозга (анатомия человека)

 



содержание   ..  


150 


151 
152 
153 
154 

155 
156 
157 
158 
159  ..

 

 


Вены оболочек
мозга (анатомия человека)


 


Вены
твердой мозговой оболочки, vv. meningeae, берут начало в твердой мозговой
оболочке и сопровождают артерии. Вены от оболочки крыши черепа вливаются в
sinus sagittalis superior, от оболочки основания черепа — в венозные пазухи
основания черепа. Среди вен твердой оболочки основания черепа выделяют
среднюю вену, v. meningea media, сопровождающую a. meningea media. Впадает
вена в sinus sphenoparietalis и анастомозирует в области овального отверстия
с одноименным и крыловидным сплетениями.



Венозные пазухи твердой мозговой оболочки
.
Пазухи твердой мозговой оболочки, sinus durae matris, выполняют функцию вен,
а также участвуют в обмене спинномозговой жидкости. По своему строению
значительно отличаются от вен. Внутренняя поверхность пазух выстлана
эндотелием, который располагается на соединительнотканной основе твердой
мозговой оболочки. В области борозд внутренней поверхности черепа твердая
мозговая оболочка раздваивается и прикрепляется к краям борозды. На
поперечном разрезе пазухи имеют треугольную форму. При разрезе они не
спадаются.



Венозная кровь от мозга, глазницы и глазного яблока, внутреннего уха, костей
черепа, мозговых оболочек поступает в венозные пазухи. Венозная кровь всех
пазух преимущественно притекает во внутреннюю яремную вену, которая
формируется в яремном отверстии черепа.







Рис. 170. Наружные и внутренние вены черепа и их связи с венозными пазухами
твердой мозговой оболочки (схема). 1
— v. jugularis interna; 2 — v. jugularis externa; 3 — v. facialis; 4 — v.
retromandibularis; 5 — bulbus v. jugularis int.; 6 — sinus sigmoid eus; 7 —
v. occipitalis; 8 — v. emissaria mastoidea; 9 — sinus transversus; 10 —
sinus rectus; 11 — v. emissaria occipitalis; 12 — sinus sagittalis superior;
13 — v. emissaria parietalis; 14 — sinus petrosus superior; 15 — sinus
petrosus inferior; 16 — sinus cavernosus; 17 — vv. diploicae; 18 — v.
ophthalmica superior; 19 — v. angularis



Различают следующие венозные пазухи (рис. 170).


1.
Верхняя сагиттальная пазуха, sinus sagittalis superior, непарная,
формируется на наружном крае серповидного выроста твердой мозговой оболочки
и сагиттальной борозды. Пазуха начинается от foramen caecum и вдоль sulcus
sinus sagittalis superioris свода черепа достигает внутреннего возвышения
затылочной кости. В верхнюю сагиттальную пазуху впадают вены полушарий мозга
и костей черепа.


2.
Нижняя сагиттальная пазуха, sinus sagittalis inferior, одиночная,
располагается на нижнем крае серпа твердой мозговой оболочки. Начинается
впереди мозолистого тела и заканчивается в мосте соединения большой вены
мозга и прямой пазухи. Это место находится в поперечной борозде мозга около
четверохолмия, где сходятся серп большого мозга и намет мозжечка твердой
мозговой оболочки.


3.
Прямая пазуха, sinus rectus, непарная, располагается на месте соединения
серповидного отростка и намета мозжечка. Принимает большую вену мозга и
нижнюю сагиттальную пазуху. Заканчивается в месте слияния поперечного и
верхнего сагиттального синусов.


4.
Поперечная пазуха, sinus transversus, парная, находится во фронтальной
плоскости в одноименной борозде затылочной кости. Протягивается от
внутреннего возвышения затылочной кости до сигмовидной борозды височной
кости. У заднего нижнего угла теменной кости продолжается в сигмовидную
пазуху, sinus sigmoideus, которая переходит в яремном отверстии во
внутреннюю яремную вену.


5.
Затылочная пазуха, sinus occipitalis, чаще парная, находится в серповидном
отростке мозжечка, начинается от confluens sinuum, идет параллельно
внутреннему затылочному гребню, достигая большого затылочного отверстия, где
соединяется с сигмовидной пазухой, внутренней яремной веной и внутренним
венозным сплетением позвоночного столба.


6.
Пещеристая пазуха, sinus cavernosus, парная, располагается по бокам
турецкого седла. Через нее проходит внутренняя сонная артерия. В наружной ее
стенке лежат глазодвигательный, блоковый, отводящий и глазничный нервы.
Пульсация сонной артерии в пещеристой пазухе способствует выбрасыванию крови
из этого синуса, так как стенки его малоподатливы.


7.
Межпещеристая пазуха, sinus inter cavernosus, парная, находится спереди и
сзади от турецкого седла. Она соединяет пещеристые пазухи и принимает вены
глазницы и основное сплетение, plexus basilaris, которое находится на скате
черепа и соединяет заднюю межпещеристую и нижнюю каменистую пазухи и
внутреннее позвоночное венозное сплетение.


8.
Верхняя каменистая пазуха, sinus petrosus superior, парная, соединяет
пещеристую и сигмовидную пазухи. Располагается на верхней каменистой борозде
пирамиды височной кости.


9.
Нижняя каменистая пазуха, sinus petrosus inferior, парная, устанавливает
анастомоз между пещеристой пазухой и луковицей внутренней яремной вены. Эта
пазуха соответствует нижней каменистой борозде пирамиды височной кости.


В
черепе также различают самостоятельные вены губчатого вещества, которые
являются притоками внутренней и наружной яремных вен.



Диплоические вены, vv. diploicae, находятся в губчатом веществе костей свода
черепа. Они ориентированы к крупным отверстиям наружной пластинки костей
черепа, через которые проходят так называемые выпускники, emissaria.
Выпускники анастомозируют с подкожными венами черепа, а диплоические вены —
с венозными синусами (см. рис. 170). Ввиду отсутствия клапанов в венах
губчатого вещества возможен кровоток в двух направлениях. Различают
следующие диплоические вены.


1.
Лобная диплоическая вена, v. diploica frontalis, располагается в чешуе
лобной кости. Соединяет надглазничную вену с верхним сагиттальным синусом.


2.
Передняя височная диплоическая вена, v. diploica temporalis anterior,
находится в теменной кости и чешуе височной кости. Соединяет глубокие
височные вены и sinus sphenoparietalis, анастомозирует с лобной диплоической
веной.


3.
Задняя височная диплоическая вена, v. diploica temporalis posterior,
соединяет теменной выпускник с сосцевидным выпускником и вливается в заднюю
ушную вену.


4.
Затылочная диплоическая вена, v. diploica occipitalis, начинается в чешуе
затылочной кости впадает в затылочный выпускник.


Кровь
из диплоических вен направляется в венозные выпускники черепа.
Вены-выпускники, vv. emissariae, располагаются в различных участках черепа.
Благодаря наличию клапанов в поверхностных венах головы кровь течет из
выпускников только кнаружи.


1.
Теменная вена-выпускник, v. emissaria parietalis, парная, сообщает височную
поверхностную вену с верхним сагиттальным синусом.


2.
Сосцевидная вена-выпускник, v. emissaria mastoidea, устанавливает анастомоз
между sinus sigmoideus и затылочной венами.


3.
Мыщелковидная вена-выпускник, v. emissaria condylaris, соединяет sinus
sigmoideus с венозным сплетением позвоночного столба и глубокой веной шеи.


4.
Затылочная вена-выпускник, v. emissaria occipitalis, располагается на
наружном затылочном возвышении, сообщает vv. occipitalis с поперечным
синусом или местом слияния синусов.


Помимо
отдельных вен, в черепе различают сплетения венозных сосудов. Венозные
сплетения, plexus venosus, окружают содержимое овального, сонного и
подъязычного каналов.


1. Венозное
сплетение овального отверстия
, plexus venosus foraminis ovalis,
расположено в овальном отверстии, соединяет пещеристый синус с крыловидным
венозным сплетением.


2. Внутреннее
сонное венозное сплетение
, plexus venosus caroticus internus, окружает
внутреннюю сонную артерию в одноименном канале черепа, собирает кровь от
слизистой оболочки барабанной полости и устанавливает связь между пещеристой
пазухой и крыловидным сплетением.


3. Венозное
сплетение подъязычного канала
, plexus venosus canalis hypoglossi,
соединяет затылочный синус с sinus petrosus inferior и внутренним
позвоночным сплетением.


Вены
глазницы
.
От содержимого глазницы, лобной области и частично верхней челюсти берут
начало мелкие вены, являющиеся истоками верхней и нижней глазничных вен,
которые впадают в пещеристую венозную пазуху и вены головы.



Истоки верхней глазничной вены
:


1. Носо-лобная
вена
, v. nasociliaris, берет начало в области лба и наружного носа. В
медиальном углу глазницы соединяется с v. angularis.


2. Решетчатые
вены
, vv. ethmoidales, собирают кровь от слизистой оболочки решетчатой
кости, выходят через одноименное отверстие в глазницу.


3. Слезная
вена
, v. lacrimalis, берет начало в слезной железе.


Другие
ветви: вены век, vv. parpebrales, вены соединительнотканной оболочки, vv.
conjunctivales, водоворотные вены, vv. vorticosae, ресничные вены, vv.
ciliares, центральная вена сетчатки, v. centralis retinae, надсклералъные
вены, vv. episclerales, формируются в одноименных образованиях.


Все
перечисленные вены глазницы собираются на верхней поверхности глазного
яблока и сливаются в верхнюю
глазничную вену
, v. ophtalmica superior. Эта вена лишена клапанов,
мышечный слой в ней развит хорошо. Первоначально вена находится в углу между
верхней и нижней стенками, затем направляется к наружной стенке глазницы,
перекрещивая зрительный нерв под верхней прямой мышцей глаза. Она покидает
глазницу через верхнюю глазничную щель, впадая в пещеристую пазуху.



Нижняя глазничная вена
 v.
ophtalmica inferior, парная, формируется из мелких вен слезного мешка,
медиальной, нижней прямых и косой мышц глаза. С медиального угла глазницы
вена переходит на нижнюю стенку и сопровождает m. rectus inferior. В верхней
части глазницы вена разделяется на 2 ветви, одна из них впадает в sinus
cavernosus или в верхнюю глазничную вену, другая ветвь, пройдя через нижнюю
глазничную щель, соединяется с глубокой лицевой веной. Анастомозирует с
венозным крыловидным сплетением и подглазничной веной. Клапаны в системе
этих вен отсутствуют и поэтому кровь может проходить как из вен лица в
пещеристую пазуху, так и наобороm. Это создает условия для распространения
инфекции из верхней челюсти, глазницы и полости носа в венозные пазухи
твердой мозговой оболочки.


В
результате слияния перечисленных вен в области головы формируется внутренняя
яремная вена
, которая, проходя по шее, принимает следующие вены от
органов шеи (рис. 171).










Рис.
171. Вены головы.
1 — v. supraorbital; 2, 5 — v. facialis; 3 — v. temporalis superficialis; 4
— v. retromaadibularis; 6 — v. maxillaris; 7 — vv. temporales medii; 8, 9,
10 — v. jugularis interna; 11 — v. occipitalis; 12 — v. jugularis externa;
13 — a. carotis externa


1. Вена
канальца улитки
, v. canaliculi cochleae, парная, формируется во
внутреннем ухе, затем через apertura inferior canaliculi cochlea выходит на
основание черепа. Впадает в верхнее расширение яремной вены.


2. Глоточные
вены
, vv. pharyngeae, парные, начинаются из глоточного сплетения, plexus
pharyngeus, находящегося в адвентициальной оболочке глотки. Это сплетение
особенно хорошо развито в spatium retroviscerale. Глоточное сплетение
собирает венозную кровь из всех слоев глотки, слуховой трубы и барабанной
полости, твердой мозговой оболочки задней черепной ямы, мягкого неба, небных
миндалин. Глоточное сплетение имеет анастомозы с крыловидным сплетением.


3. Язычная
вена
, v. lingualis, парная, имеет клапаны. Формируется из глубокой, вены
языка, которая сопровождает подобную артерию. У переднего края
подъязычно-язычной мышцы язычная вена располагается с наружной ее
поверхности в отличие от артерий. На уровне большого рожка подъязычной кости
вена языка вливается во внутреннюю яремную вену. На своем пути язычная вена
принимает подъязычную вену, вены спинки языка и подъязычного нерва.


4. Верхние
щитовидные вены
, vv. thyreoideae superiores, парные, формируются в
капсуле верхнего полюса долей железы, сопровождают верхнюю щитовидную
артерию. На пути пересекают общую сонную артерию и вливаются во внутреннюю
яремную вену или в лицевую вену, а иногда и в язычную.


5. Лицевая
вена
, v. facialis, парная, начинается путем соединения угловой,
надблоковой и надглазничной вен, образуя поверхностную ветвь. Эти вены
анастомозируют с верхней и нижней глазничными венами. Глубокая ветвь вены
выходит из крыловидного сплетения и соединяется с поверхностной ветвью под
скуловой костью. Ниже угла нижней челюсти она соединяется с v.
retromandibularis. Объединенная вена вливается во внутреннюю яремную вену. В
лицевую вену при прохождении ее по лицевой области впадают вены, собирающие
кровь от лобной и надглазничной областей, верхнего и нижнего века, верхней
губы, верхних зубов и десен, нижней губы, жевательной мышцы и подбородка.
Все вены перед впадением в лицевую вену имеют клапаны.


6. Занижнечелюстная
вена
, v. retromandibularis, парная, ее истоками являются поверхностная и
средняя височные вены, находящиеся под кожей височной и теменной областей.
Анастомозирует с лобной и затылочной венами. Средняя височная вена
формируется в толще височной мышцы, выходит из-под фасции у корня скуловой
дуги и соединяется с поверхностной височной веной. На пути от места
формирования и впадения во внутреннюю яремную вену она собирает кровь от
ушной раковины, околоушной слюнной железы и крыловидного сплетения.


7. Крыловидное
сплетение
, plexus ptery goideus, располагается между крыловидными
мышцами в крыло-небной ямке и на поверхности слуховой трубы. В него
собирается кровь от слизистой оболочки полости носа, твердой мозговой
оболочки, височной мышцы, зубов нижней челюсти и жевательной мышцы.



Перечисленные вены дополняют внутреннюю яремную вену, которая имеет диаметр
12-15 мм. На месте ее начала в foramen jugulare и на месте соединения с
подкрыльцовой веной отмечаются расширения (луковицы). Стенка вены тонка,
иногда в просвете встречаются 1-2 полулунных клапана. Спадению стенок вены
препятствует собственная фасция шеи, которая ее растягивает. На шее вена
лежит латеральнее a. carotis externa и a. carotis communis и блуждающего
нерва. На уровне грудино-ключичного сочленения при соединении внутренней
яремной и подключичной вен формируется венозный угол, angulus venosus. В
левый венозный угол вливается грудной проток, ductus thoracicus, яремный и
подключичные лимфатические стволы, в правый угол — яремный и подключичный
лимфатические стволы или правый лимфатический проток.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



содержание   ..  


150 


151 
152 
153 
154 

155 
156 
157 
158 
159  ..

 

 

 

2 Сокращения для обозначения слияния легочных вен

Аббревиатура от слияния легочных вен

APA
Все сокращения. 2020. Слияние легочных вен . Получено 28 августа 2020 г. с https://www.allacronyms.com/pulmonary_venous_confluence/abbreviated
Chicago
All Acronyms. 2020. «Слияние легочных вен». https://www.allacronyms.com/pulmonary_venous_confluence/abbreviated (по состоянию на 28 августа 2020 г.).
Harvard
Все сокращения. 2020. слияние легочных вен , Все сокращения, просмотрено 28 августа 2020 г.,
MLA
Все сокращения. «Слияние легочных вен» . 28 августа 2020 г. Web. 28 августа 2020 г.
AMA
Все сокращения. слияние легочных вен.https://www.allacronyms.com/pulmonary_venous_confluence/abbreviated. Опубликовано 28 августа 2020 г. По состоянию на 28 августа 2020 г.
CSE
Все сокращения. слияние легочных вен [Интернет]; 28 августа 2020 г. [цитируется 28 августа 2020 г.]. Доступно по адресу: https://www.allacronyms.com/pulmonary_venous_confluence/abbreviated.
MHRA
‘слияние легочных вен’, All Acronyms, 28 августа 2020 г., [по состоянию на 28 августа 2020 г.]
Bluebook
All Acronyms слияние легочных вен (Aug.28 января 2020 г., 23:08), доступно по адресу https://www.allacronyms.com/pulmonary_venous_confluence/abbreviated.
CSE
Все сокращения. слияние легочных вен [Интернет]; 28 августа 2020 г. [цитируется 28 августа 2020 г.]. Доступно по адресу: https://www.allacronyms.com/pulmonary_venous_confluence/abbreviated.

.

Разметка Confluence Wiki — Atlassian Documentation

На этой странице описана вики-разметка, используемая на некоторых экранах администрирования в Confluence.

Разметка вики полезна, когда вы хотите выполнить одно из следующих действий:

  • Введите разметку вики прямо в редактор. По мере ввода Confluence преобразует его в формат текстового редактора.
  • Создавайте ссылки с помощью вкладки Advanced браузера ссылок.
  • Добавить пользовательское содержимое на боковую панель , заголовок , или нижний колонтитул , пробела.
  • Вставьте блок вики-разметки (или уценки) в редактор Confluence. (Выберите Insert > Markup .)

Примечание. Вы не можете редактировать содержимое в разметке вики. Confluence не хранит содержимое страницы в вики-разметке. Хотя вы можете вводить вики-разметку в редактор, Confluence немедленно преобразует ее в формат редактора RTF.После первоначальной записи вы не сможете редактировать разметку вики.

Могу ли я ввести разметку вики в редакторе?

Да. Вы можете вводить вики-разметку прямо в редактор, и Confluence будет преобразовывать ее по мере ввода. (Вы не можете редактировать разметку wiki после преобразования.) Посмотрите, как это работает в этом видео :

Могу я вставить уценку?

Confluence поддерживает вставку содержимого в уценку.Это часто используется в файлах ReadMe. См. Руководство по синтаксису Markdown, где приведены некоторые примеры синтаксиса уценки.

Чтобы вставить уценку в редактор:

  1. Выберите Вставить > Разметка
  2. Выберите Markdown
  3. Введите или вставьте текст — предварительный просмотр покажет вам, как он будет отображаться на вашей странице
  4. Выберите Вставить .

Как и в случае с вики-разметкой, Confluence преобразует вашу уценку в формат редактора RTF.Вы не сможете редактировать свой контент с помощью уценки.

Заголовки

Чтобы отформатировать строку как заголовок, введите «hn». в начале строки, где n может быть числом от 1 до 6.

Что вам нужно ввести

Что вы получите

Большой заголовок

Маленький заголовок

Списки

Вики-разметка позволяет создавать маркированные или нумерованные списки и является достаточно гибкой, чтобы допускать комбинацию двух типов списков.

Если вам нужно разделить текст в списках с помощью разрывов строк, убедитесь, что вы делаете это с помощью двойной косой черты (//). Пустые строки могут нарушить список.

Простые списки

Используйте дефис (-) для создания простых списков с квадратными маркерами. Убедитесь, что между дефисом и текстом есть пробел.

Что вам нужно набрать

Что вы получите

Маркированные списки

Используйте звездочку (*) для создания маркеров.Для каждого последующего уровня добавляйте дополнительную звездочку.
Убедитесь, что между звездочкой и текстом есть пробел.

Что вам нужно набрать

Что вы получите

  * некоторые
* пуля
** с отступом
** пули
* баллы  
Нумерованные списки

Используйте решётку (#) для создания нумерованных списков.
Убедитесь, что между хешем и текстом есть пробел.

Что вам нужно набрать

Что вы получите

  1. пронумерованный список

Второй уровень хэшей будет создавать подсписок, такой как алфавитный подсписок , показанный ниже.

Что вам нужно набрать

Что вы получите

  # Вот предложение.## Это пункт подсписка.
## И второй пункт подсписка.
# Вот еще одно предложение.  
  1. Вот предложение.
    1. Это пункт подсписка.
    2. И второй пункт подсписка.
  2. Вот еще одно предложение.

Вы можете использовать третий уровень хэшей для создания подсписка.

Что вам нужно набрать

Что вы получите

  # Вот предложение.## Это пункт подсписка.
### Третий уровень списка.
### Еще одна точка на третьем уровне.
## И второй пункт подсписка.
# Вот еще одно предложение.  
  1. Вот предложение.
    1. Это пункт подсписка.
      1. Третий уровень списка.
      2. Еще одна точка на третьем уровне.
    2. И второй пункт подсписка.
  2. Вот еще одно предложение.

Примечание: В пронумерованных списках, как описано выше, формат «числа», отображаемый на каждом уровне списка, может быть разным в зависимости от вашего браузера и таблиц стилей, установленных в вашем экземпляре Confluence.Поэтому в некоторых случаях вы можете видеть буквы (A, B, C и т. Д .; или a, b, c и т. Д.) Или римские цифры (i, ii, iii и т. Д.) На разных уровнях списка.

Смешанные списки

Что вам нужно набрать

Что вы получите

  # Здесь
#* является
# * an
# пример
# * из
# * а
# смешанный
# список
  
  1. Здесь
  2. пример
  3. смешанный
  4. список

Таблицы

Вы можете создать два типа таблиц.

Тип таблицы 1

Позволяет создать простую таблицу с дополнительной строкой заголовка. После того, как вы добавили этот тип таблицы, вы можете установить ширину столбцов, используя элементы управления таблицей на панели инструментов.

Используйте двойные полосы для строки заголовка таблицы.

.Документация по

Confluence Server — Atlassian Documentation

Узнайте о пространствах и о том, как настроить свой сайт Confluence для достижения успеха.

Просмотр тем

Все, что вам нужно знать о создании страниц, блогов и использовании редактора.

Просмотр тем

Используйте Confluence в браузере своего телефона или планшета или загрузите приложение Confluence Server для iOS и Android.

Просмотр тем

Обменивайтесь и просматривайте документы Office, изображения, PDF-файлы и многое другое.

Просмотр тем

От форматирования до динамического содержимого — есть макрос практически для всего.

Просмотр тем

Загрузите изображение профиля, измените пароль и настройте Confluence так, как вам нравится.

Просмотр тем

Комментируйте страницы и файлы, упоминайте людей, получайте уведомления и делитесь материалами со своей командой.

Просмотр тем

Находите его с первого раза, каждый раз с нашими советами, чтобы раскрыть всю мощь поиска Confluence.

Просмотр тем

Узнайте, как разрешить доступ к своей работе некоторым людям или поделиться ею со всеми.

Просмотр тем

Увеличьте потенциал своей команды, подключив Confluence к Jira, Hipchat и многим другим.

Просмотр тем

Получите практические советы, которые помогут вам использовать Confluence для команд разработчиков программного обеспечения в качестве базы знаний или вашей внутренней сети.

Просмотр тем

Настраивайте и настраивайте Confluence, управляйте пользователями, просматривайте свою лицензию и многое другое.

Просмотр тем

Получите пошаговые инструкции по установке и обновлению сервера Confluence.

Просмотр тем

Все, что вам нужно, чтобы Confluence мог масштабироваться вместе с вашей организацией.

Просмотр тем

Информация, которая поможет вам в выполнении любых обязательств, связанных с GDPR.

Просмотр тем

Готовы к обновлению? Узнайте, что нового в Confluence.

Просмотр тем

Нужен ответ? Ищете реального человека для решения проблемы? Мы здесь, чтобы помочь.

Просмотр тем

.

Добро пожаловать в Confluence в DESY — Confluence в DESY

Космос: Адриан Пагель
Космос: AGIPD
Космос: Калибровка AGIPD
Космос: Внешняя документация AGIPD
Космос: Внешний трекер силиконовой ленты AIDA-2020

AIDA2020 Зона документации внешнего силиконовой ленты

Космос: МТА
Космос: Altium Designer / Nexus
Космос: APEX
Космос: Apple @ DESY
Космос: Как можно скорее :: O
Космос: Как можно скорее3
Космос: Стандартные рабочие процедуры AXSIS
Космос: Инструмент управления Azubi
Космос: babyIAXO Обзор DESY PRC
Космос: Луч телескоп ALPIDE
Космос: Разработка лучевого телескопа

Ugrades для лучевых телескопов типа EUDET // Разработка нового универсального лучевого инструмента

Космос: Beamtime I-20191061 pSi / PPy
Космос: Belle II
Космос: bsg_fussball_mixed
Космос: КАЛИСА

Общее пространство группы CALICE AHCAL в DESY

Космос: CFEL IT
Космос: CMS физика и куки

Twiki для группы QCD

Космос: Компетентная команда «Детектор»

Общее пространство для «Детекторов мозгового центра»

Космос: Вычисление

Место для вычислительных ресурсов и программного обеспечения

Космос: Confluence в DESY
Космос: Информация о короне

Сборник актуальной и практической информации о коронавирусе (COVID19) на английском языке.

Космос: Программное обеспечение CSSB CryoEM
Космос: Основной объект по производству протеина CSSB

Вся информация об основном предприятии по производству белков CSSB.

Космос: CSS Handbuch
Космос: dCache
Космос: DESY (S) Tau Analyses for Run2
Космос: Общественное пространство DESY Astroparticle
Космос: DESY CMS Trk Upgrade2 Alibava

Пространство, связанное с исследованиями CMS Trk UpgradeII с системой Alibava R / O в DESY

Космос: DESY II
Космос: Испытательный стенд DESY II

Информация и документация по испытательному лучу DESY II.

Космос: DESY Micro TCA.4 Набор инструментов пользователя
Космос: Научный коммуникационный семинар DESY
Космос: Цех сборки детекторов
Космос: ДПДАК
Космос: FEL Beam Dynamics Group
Космос: FS-BT
Космос: FS-CMPC

Команда по физике и химии конденсированного состояния: P02.1, P7211, P08, P09 и т. Д.

Космос: Техническая документация FS-CXS
Космос: FS-EC
Космос: ПОЛЬЗОВАТЕЛЬ FS-FLASH

Место для наших пользователей FLASH

Космос: FS-P01

P01 слияние группы пучка

Космос: FS-P03
Космос: FS-P05
Космос: FS-P06

PetraIII P06 Информационные страницы

Космос: FS-P10
Космос: FS-P23
Космос: FS-P64
Космос: FS-P65
Космос: FS-P66
Космос: Сетка
Космос: Оптические лазеры HED
Космос: Гельмгольц AI — Автономный ускоритель
Космос: HiDRA
Космос: CRL высокой энергии
Космос: Элементы управления высокого уровня

Протокол собрания и предоставленная информация для группы управления высокого уровня.

Космос: Idea Fusion Lab

Idea Fusion Lab — это небольшой мозговой центр для готовых идей, касающихся ускорителей технологий будущего и ожидаемых…

Космос: ILD
Космос: Инклюзивный Vub

Рабочая группа по инклюзивному Vub-анализу

Космос: IT-Grafana
Космос: IT-Icinga 2
Космос: IT-Linux
Космос: ITPublic
Космос: Встреча совместных лазерных групп
Космос: Jungfrauv test beamtime 3 мая
Космос: Мартин Сундерманн
Космос: Материя и технологии

Зона для обмена информацией и т. Д. По программным вопросам и технологиям

Космос: MCS

Место для группы систем управления станком DESY

Космос: MDI 2

Instrumentierung, Profilmessungen und Detektorsysteme für Strahldiagnose an Beschleunigern

Космос: MHFe-Музей
Космос: МКК 4

Автоматизация и контроль MKK

Космос: MKK Anlagenplanung
Космос: MSK LbSync Public

Информация, документация и поиск и устранение неисправностей систем лазерной оптической синхронизации в DESY и других…

Космос: MSK SDiag Public

Предоставляет информацию для неспециалистов о наиболее часто используемых устройствах специальной диагностики, установленных на FLASH и европейском XFEL…

Космос: MVS-Public
Космос: Олаф Кребс
Космос: P02.1 — Общественный

Информация для пользователя в руководствах, относящихся к каналу пучка P02.1 (порошковая дифракция и полное рассеяние)

Космос: P11Bioimaging

Организация строительства P11 Bioimaging

Космос: PaNOSC Kubernetes Workshop

Мастерская по Kubernetes с Rancher на Openstack для проекта PaNOSC

Космос: Personalabteilung V2
Космос: PiLC
Космос: Динамика поверхности плазмы
Космос: Офис управления проектами M-Bereich
Космос: Векторный анализатор цепей R&S
Космос: Рамир
Космос: SCETlib

Пакет C для численных расчетов в КХД и мягкой коллинеарной эффективной теории (SCET)

Космос: SIMEX
Космос: Смарагон
Космос: Программные инструкции
Космос: SSK
Космос: Журнал по теории струн Club
Космос: Шведская линия по материаловедению P21.2 (SMS)
Космос: самый быстрый
Космос: Команда Хигаши 2017

Летняя студенческая программа 2017.Члены команды: Багнаски, Коррал Лопес, Гаврилова, Либлер и Вейгляйн.

Космос: Команда Хигаши 2018

Летняя студенческая программа 2018. Члены команды: Багнаски, Энглер, Шпиз, Стефаниак и Вейгляйн.

Космос: Рабочие группы TRIUMF-Helmholtz по научным вычислениям

Место для документации для трех в настоящее время рабочих групп по анализу данных, крупномасштабным вычислениям и квантовым вычислениям…

Космос: Встреча разработчиков TROVE 21-23 февраля 2017 г.
Космос: эээ
Космос: Обработка данных XFEL
Космос: XFEL Операции

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *