Геморрагический шок причины: Симптомы и признаки геморрагического шока — Сердце

Содержание

патогенез, клиника, лечение геморрагического шока.

Геморрагический шок — неотложное состояние организма, развивающееся во время острой потери крови.

Патогенез геморрагического шока

Снижение количества циркулирующей крови, со скоростью, при которой не успевают срабатывать защитные механизмы, приводит активации специфических баррорецепторов и рецепторов каротидного синуса. Первые расположены в сосудистой стенке дуги аорты, а вторые, находятся в месте деления общих сонных артерий на наружные и внутренние. Эти рецепторы по нервным окончаниям передают «сигналы», что приводит к увеличению частоты сокращения сердца, дыхательных движений и спазму периферических сосудов. Происходит централизация кровообращения — кровь начинает циркулировать по сосудам некоторых внутренних органов (сердце, печень, легкие) и головного мозга. Артериальное давление снижается, что еще больше стимулирует баррорецепторы. Централизация кровобращения приводит к последовательному «выключению» из общего кровотока всех органов кроме сердца и головного мозга. Но, из-за прекращения кровотока в легких, содержание кислорода в крови снижается до нуля и быстро наступает смерть.

Клиника геморрагического шока

Проявления геморрагического шока на прямую зависят от степени кровопотери. То есть, количества, на которое уменьшается объем циркулирующей крови (ОЦК) за достаточно короткое время. Следует напомнить, что кровопотеря объемов до 0,5 литра (в среднем 25-30%) в течении нескольких недель не приведет к шоку. Будет постепенно развиваться клиника анемии.

Так вот, при снижении общего ОЦК до 10% геморрагический шок не развивается. Больного может беспокоить только слабость и снижение толерантности к физическим нагрузкам. Другими словами, человеку становиться труднее переносить нагрузки, которые ранее давались ему легко. Дело в том, что такой объем кровопотери может быть восполнен резервами из депонированой (другими словами — не участвующей в общем кровообращении) крови.

Геморрагический шок начинает развиваться, когда объем потерянной крови составляет 500 и более мл. Это составляет 10-15% от ОЦК. Смертельным считается потеря более 3,5 литров крови, что равняется 70% ОЦК. Поэтому, в клинике, для расчетов объема оказания медицинской помощи, принято выделять три степени тяжести.

При первой степени тяжести (она наблюдается при потере от 10 до 25% ОЦК) наблюдается умеренное снижение артериального давления, учащение дыхания. Кожные покровы становятся бледными. Больной жалуется на сухость во рту и чувство жажды. Слабость заставляет таких больных как можно меньше двигаться. В противном случае, отмечается головокружение и, даже, кратковременная потеря сознания — синкопа.

Средняя степень тяжести отмечается при кровопотере от 25 до 45% ОЦК, или от одного до двух литров крови.

Здесь отмечается более выраженная слабость. Сознание становиться спутанным. Дыхание частое и шумное. Частота сердечных сокращении доходит до 150 и могут отмечаться аритмии. На сухом языке начинают появляться «трещины». Так происходит проявление его естественных складок.

Тяжелая степень геморрагического шока развивается при потере 40-65% ОЦК (2,5-3 литра). Сознание всегда угнетено, вплоть до комы. Бледность кожи выражена. Дыхание поверхностное и не ритмичное. При потере 3 литров крови, оно приобретает патологический характер — чередование дыхательных движений и паузы в дыхании. Тоны сердца еле прослушиваются и всегда аритмичны. Пульс слабый, даже на сонных артериях.

Потеря 70% (3,5-4 литра) является смертельной. Практически мгновенно наступает кома и смерть. Хотя, иногда, отмечается короткий период агонии, который неспециалистами может быть расценен как кратковременное улучшение.

Лечение геморрагического шока

Первоочередным мероприятием при развитии геморрагического шока является инфузионная терапия. Ее объем и качественный состав (имеется ввиду соотношение кристаллоидов, коллоидов и трансфузионных средств) зависят от количества потерянной крови. То есть от степени шока.

После налаживания инфузионной терапии приступают к остановке кровотечения. Для этого применяются как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. В последнем случае имеется ввиду перевязка сосудов, тампонирование, удаление органа и т. п.

Геморрагический шок (ГШ). Степени, клиника, лечение

Геморрагический шок (ГШ) — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. С патофизиологической точки зрения — это кризис микроциркуляции, его  неспособность обеспечить адекватный тканевой обмен, удовлетворить потребность тканей в кислороде, энергетических продуктах, удалить токсичные продукты обмена.

Организм здоровой женщины кровопотерю до 20% ОЦК (примерно 1000 мл) может восстановить за счет аутогемодилюции и перераспределению крови в сосудистом русле. При кровопотере более 20-25% эти механизмы могут ликвидировать дефицит ОЦК. При массивной кровопотере стойка вазоконстрикция остается ведущей «защитной» реакцией организма, в связи с чем поддерживается нормальный или близкий к нему артериальное давление, осуществляется кровоснабжение мозга и сердца (централизация кровообращения), но за счет ослабления кровотока в мышцах внутренних органов, в том числе в почках, легких, печени.

Долговременная устойчивая вазоконстрикция, как защитная реакция организма сначала, в течение некоторого времени поддерживает в определенных пределах артериальное давление, в дальнейшем, при прогрессировании шока и при отсутствии адекватной терапии, способствует последовательному развитию тяжелых нарушений микроциркуляции, формированию «шоковых» органов и развитию острой почечной недостаточности и других патологических состояний.

Тяжесть и скорость нарушений при ГШ зависит от длительности артериальной гипотонии, восходящего состояния органов и систем. При восходящей гиповолемии кратковременная гипоксия в родах ведет к шоку, так как является пусковым механизмом нарушения гемостаза.

Клиника геморрагического шока

ГШ проявляется слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах, при увеличении кровопотери — потерей сознания. В связи с компенсаторным перераспределением крови ее количество уменьшается в мышцах, коже проявляется бледностью кожных покровов с серым оттенком конечности холодные, влажные. Уменьшение почечного кровотока проявляется снижением диуреза, в последующем с нарушением микроциркуляции в почках, с развитием ишемии, гипоксии, некроза канальцев. При увеличении объема кровопотери нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, нарушение ритма дыхания, возбуждение, периферийное цианоз.

Выделяют четыре степени тяжести геморрагического шока:

  • I степень тяжести отмечается при дефиците ОЦК 15%. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледного цвета, незначительное тахикардия (до 80-90 уд / мин) АД в пределах 100 мм рт.ст., Нв 90г / л, центральное венозное давление в норме.
  • II степень тяжести — дефицит ОЦК до 30%. Общее состояние средней тяжести, жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошноту, кожа бледная, холодная. Артериальное давление 80-90 мм рт.ст., центральное венозное давление ниже 60 мм вод.ст., тахикардия до 100-120 уд / мин, диурез снижен, Нв 80г / л и ниже.
  • III степень тяжести имеет место при дефиците ОЦК 30-40%. Общее состояние тяжелое. Наблюдается резкая заторможенность, головокружение, кожные покровы бледного цвета, акроцианоз, артериальное давление ниже 60-70 мм рт.ст., ЦВД падает (20-30 мм вод.ст. и ниже). Наблюдается гипотермия, частый пульс (130-140 уд / мин), олигурия.
  • IV степень тяжести наблюдается при дефиците ОЦК более 40%. Состояние очень тяжелое, сознание отсутствует. Артериальное давление и центральное венозное давление не определяется, пульс отмечается только на сонных артериях. Дыхание поверхностное, учащенное, с патологическим ритмом, отмечается подвижное возбуждения, гипорефлексия, анурия.

Лечение геморрагического шока

  • Быстрая и надежная остановка кровотечения с учетом причины акушерских кровотечений;
  • Пополнение ОЦК и поддержания макро-, микроциркуляции и адекватной тканевой перфузии с использованием управляемой гемодилюции, гемотрансфузии, реокоректорив, глюкокортикоидов и др. .;
  • ТТТВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика «шоковых легких»)
  • Лечение ДВС, нарушений кислотно-основного состояния, белкового и водно-электролитного обмена, коррекция метаболического ацидоза;
  • Обезболивание, лечебный наркоз, антигипоксическое защиту мозга;
  • Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл / час;
  • Поддержание деятельности сердца, печени;

Применение антибиотиков широкого спектра действия.

Устранение причины кровотечения — главный момент лечения ГШ. Выбор метода остановки кровотечения зависит от ее причины. При лечении ГТ большое значение имеет скорость компенсации кровопотери и своевременное хирургическое лечение. ГШ II степени тяжести является абсолютным показанием к оперативной остановки кровотечения.

Инфузионная терапия при ГШ должна проводиться в 2-3 вены: при АД в пределах 40-50 мм рт.ст. объемная скорость инфузии должна быть 300 мл / мин при АД 70-80 мм рт. ст. — 150-200 мл / мин при стабилизации АД до 100-110 мм рт.ст. инфузия проводится капельно под контролем АД и почасового диуреза.

Соотношение коллоидив и кристаллоидов должно быть 2:1. В инфузионную терапию включаются: реополиглюкин, волекам, эритромассы, нативная или свежезамороженной плазмы (5-6 флаконов), альбумин, раствор Рингера-Локка, глюкоза, панангин, преднизолон, коргликон, для коррекции метаболического ацидоза — 4% раствор гидрокарбоната натрия, трисамин. При гипотензивному синдроме — введение дофамина или допамина. Объем инфузии должен превышать предполагаемую кровопотерю на 60-80%, одновременно проводится гемотрансфузия в объеме не более 75% кровопотери при ее одномоментном замещении, затем отсроченная гемотрансфузия в меньших дозах.

Для ликвидации вазоспазма, после устранения кровотечения и ликвидации дефицита ОЦК, применяют ганглиоблокаторы с препаратами, которые улучшают реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, компламин, курантил). Необходимо применять при ГШ глюкокортикоиды в больших дозах (30-50мг/кг гидрокортизон или 10-30мг/кг преднизолона), мочегонные средства, применять искусственную вентиляцию легких.

Для лечения ДВС-синдрома при ГШ применяют свежезамороженной плазмы, ингибиторы протеаз — контрикал (трасилол) по 60-80000 ОД, гордокс по 500-600000 ОД. Дицинон, этамзилат, андроксон снижают ломкость капилляров, усиливают функциональную активность тромбоцитов. Применяют сердечные гликозиды, иммунокорректоры, витамины, по показаниям — антибактериальная терапия, анаболики (неробол, ретаболил), есенциале.

Большое значение после интенсивной терапии имеет реабилитационная терапия, лечебная гимнастика.

Навигация по записям

ШОК ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ — это… Что такое ШОК ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ?



ШОК ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ
мед.
Геморрагический шок — разновидность гиповолемического шока. Последний также возникает при ожогах и дегидратации.

Классификация

• Лёгкой степени (потеря 20% ОЦК)
• Средней степени (потеря 20-40% ОЦК)
• Тяжёлой степени (потеря более 40% ОЦК).
Компенсаторные механизмы
• Секреция АДГ
• Секреция альдостерона и ренина
• Секреция катехоламинов. Физиологические реакции
• Снижение диуреза
• Вазоконстрикция
• Тахикардия.

Патогенез

Адаптацию больного к кровопотере во многом определяют изменения ёмкости венозной системы (содержащей у здорового человека до 75% объёма крови). Однако возможности для мобилизации крови из депо ограничены: при потере более 10% ОЦК начинает падать ЦВД и уменьшается венозный возврат к сердцу. Возникает
синдром малого выброса, приводящий к снижению перфузии тканей и органов. В ответ появляются неспецифические компенсаторные эндокринные изменения. Освобождение АКТГ, альдостерона и АДГ приводит к задержке почками натрия, хлоридов и воду при одновременном увеличении потерь калия и уменьшении диуреза. Результат выброса адреналина и норадреналина — периферическая вазоконстрикция. Из кровотока выключаются менее важные органы (кожа, мышцы, кишечник), и сохраняется кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце, лёгкие), т.е. происходит централизация кровообращения. Вазоконстрикция приводит к глубокой гипоксии тканей и развитию ацидоза. В этих условиях протеолитические ферменты поджелудочной железы поступают в кровь и стимулируют образование кининов. Последние повышают проницаемость сосудистой стенки, что способствует переходу воды и электролитов в интерстициальное пространство. В результате в капиллярах происходит агрегация эритроцитов, создающая плацдарм для образования тромбов. Этот процесс непосредственно предшествует необратимости шока.

Клиническая картина

При развитии геморрагического шока выделяют 3 стадии.
• Компенсированный обратимый шок. Объём кровопотери не превышает 25% (700-1300 мл).


Тахикардия умеренная, АД либо не изменено, либо незначительно понижено. Запусте-вают подкожные вены, снижается ЦВД. Возникает признак периферической вазоконстрикции: похолодание конечностей. Количество выделяемой мочи снижается наполовину (при норме 1-1,2 мл/мин).
• Декомпенсированный обратимый шок. Объём кровопотери составляет 25-45% (1300-1800 мл). Частота пульса достигает 120-140 в мин. Систолическое АД снижается ниже 100 мм рт.ст., уменьшается величина пульсового давления. Возникает выраженная одышка, отчасти компенсирующая метаболический ацидоз путём дыхательного алкалоза, но способная быть также признаком шокового лёгкого. Усиливаются похолодание конечностей, акроцианоз. Появляется холодный пот. Скорость выделения мочи — ниже 20 мл/ч.
• Необратимый геморрагический шок. Его возникновение зависит от длительности декомпенсации кровообращения (обычно при артериальной гипотёнзии свыше 12 ч). Объём кровопотери превышает 50% (2000-2500 мл). Пульс превышает 140 в мин, систолическое АД падает ниже 60 мм рт.ст. или не определяется. Сознание отсутствует. Развивается олигоанурия.

Лечение

При геморрагическом шоке категорически противопоказаны вазопрессорные препараты (адреналин, норадреналин), поскольку они усугубляют периферическую вазо-констрикцию. Для лечения артериальной гипотёнзии, развившейся в результате кровопотери, последовательно выполняют перечисленные ниже процедуры.
• Катетеризация магистральной вены (чаще всего подключичной или внутренней ярёмной по Сельдингеру).
• Струйное или капельное внутривенное введение кровезаменителей (полиглюкина, желатиноля, реополиглюкина и т.п.). Определяют группу крови больного и её совместимость с кровью донора. Проводят гемотрансфузию. Переливают свежезамороженную плазму, а при возможности — альбумин или протеин. Общий объём жидкости для интенсивной терапии можно рассчитать следующим образом.
• При кровопотере 10-12% ОЦК (500-700 мл) общий объём жидкости должен составлять 100-200% объёма кровопотери при соотношении солевых и плазмозамещающих р-ров — 1:1.
• При средней кровопотере (до 15-20% ОЦК, 1000-1400 мл) возмещение производят в объёме 200-250% кровопотери. Трансфузионная среда состоит из крови (в объёме 40% кровопотери) и солевых и коллоидных р-ров в соотношении 1:1.
• При большой кровопотере (20-40% ОЦК, 1500-2000 мл) общий объём переливаемой жидкости составляет не менее 300% кровопотери. Кровь переливают в объёме 70% утраченной. Соотношение солевых и коллоидных р-ров — 1:2.
• При массивных кровопотерях, составляющих 50-60% ОЦК (2500-3000 мл), общий объём инфузии должен на 300% превышать кровопотерю, причём объём переливаемой крови должен составлять не менее 100% кровопотери. Солевые и коллоидные р-ры применяют в соотношении 1:3.
• Борьба с метаболическим ацидозом: инфузия 150-300 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната.
• Глюкокортикоиды одновременно с началом замещения крови (до 0,7-1,5 г гидрокортизона в/в). Противопоказаны при подозрении на желудочное кровотечение.
• Снятие спазма периферических сосудов. Некоторые хирурги рекомендуют одновременно с переливаниями крови вводить ганглиоблокаторы, нейролептики. Однако при их применении возможно развитие коллапса.
• Трасилол или контрикал 30 000-60 000 ЕД в 300-500 мл 0,9% р-ра NaCl в/в капельно.
• Ингаляция увлажнённого кислорода.
• При гипертермии — физическое охлаждение (обкладывание пузырями со льдом), анальгин (2 мл 50% р-ра) или реопирин (5 мл) глубоко в/и.
• Антибиотики широкого спектра действия.
• Поддержание диуреза (50-60 мл/ч)
• Адекватная инфузионная терапия (до достижения ЦВД 120-150 мм вод.ст.)
• При неэффективности инфузии — осмотические диурети-ки (маннитол [маннит] 1-1,5 г/кг в 5% р-ре глюкозы в/в струйно), при отсутствии эффекта — фуросемид 40-160 мг
в/M ИЛИ в/в.
• Сердечные гликозиды (противопоказаны при нарушениях проводимости [полная или частичная АВ блокада] и возбудимости миокарда [возникновение эктопических очагов возбуждения]). При развитии брадикардии — стимуляторы B-адренорецепто-ров (изадрин по 0,005 г сублингвально). При возникновении желудочковых аритмий — лидокаин 0,1 -0,2 г в/в.
См. также Шок

МКБ

R57.1 Гиповолемический шок

Справочник по болезням.
2012.

  • ШОК
  • ШОК КАРДИОГЕННЫЙ

Смотреть что такое «ШОК ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ» в других словарях:

  • шок геморрагический — Ш., вызванный значительной острой кровопотерей …   Большой медицинский словарь

  • ШОК — мед. Шок сложное метаболическое состояние, характеризующееся нарушением доставки кислорода и других субстратов к тканям. Шок синдром острого расстройства тканевой перфузии, приводящего к развитию тяжёлого энергодефицита и отсюда гибели клеток.… …   Справочник по болезням

  • Шок — (фр. choc – удар, толчок) – первая фаза стадии тревоги в реакции организма на интенсивный стресс (физическая травма), по Г.Селье. Характеризуется различными физиологическими нарушениями, в числе которых основным является резкое снижение АД и… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • ШОК ТРАВМАТИЧЕСКИЙ — мед. Травматический шок шок, возникающий в ответ на тяжёлую травму. Патогенез Основные патогенетические факторы при травматическом шоке; боль, токсемия, кровотечение и последующее охлаждение • При синдроме длительного сдавления и обширных… …   Справочник по болезням

  • Геморрагический васкулит — Типичное проявление пурпуры на бедре МКБ 10 …   Википедия

  • ШОК СЕПТИЧЕСКИЙ — мед. Септический шок возможен при перитоните, инфекциях мочевыводящих и жёлчных путей, пневмонии, панкреонекрозе, септических родах и аборте. Чаще всего септический шок возникает в результате действия грамотрицательных бактерий (Е. coli,… …   Справочник по болезням

  • ШОК — состояние прострации и прогрессирующей сосудистой недостаточности, вызываемое чрезвычайными потрясениями или травмами и сопровождающееся глубоким угнетением обмена веществ. Классификация. Термином шок обозначают различные состояния, не все из… …   Энциклопедия Кольера

  • Травмати́ческий шок — синдром, возникающий при тяжелых травмах; характеризуется критическим снижением кровотока в тканях (гипоперфузией) и сопровождается клинически выраженными нарушениями кровообращения и дыхания. Патогенез. Ведущим патофизиологическим механизмом… …   Медицинская энциклопедия

  • Анафилактический шок — Из за развившегося отёка Квинке пациент не может открыть глаза …   Википедия

  • Нейрогенный шок — [[Файл: Позвоночно спиномозговая тра …   Википедия

Геморрагический (гиповолемический) шок: признаки, диагностика и многое другое

Что такое геморрагический шок?

Геморрагический шок возникает, когда организм начинает отключаться из-за большой потери крови. У людей, получивших травмы, связанные с обильным кровотечением, может возникнуть геморрагический шок, если кровотечение не остановить немедленно.

Общие причины геморрагического шока включают:

  • сильные ожоги
  • глубокие порезы
  • огнестрельные ранения
  • травмы
  • ампутации

По данным Национального института травм, геморрагический шок является второй ведущей причиной смерти людей с травматические повреждения.Геморрагический шок — один из многих видов медицинского шока, который отличается от эмоционального (немедицинского) шока.

Когда происходит сильное кровотечение, кровоток к органам вашего тела недостаточен. Кровь переносит кислород и другие важные вещества к вашим органам и тканям. Когда происходит сильное кровотечение, эти вещества теряются быстрее, чем они могут быть восстановлены, и органы в организме начинают отключаться.

Когда ваше сердце останавливается и перестает циркулировать достаточное количество крови по вашему телу, возникают симптомы шока.Артериальное давление резко падает, и происходит резкое падение температуры тела, что может быть опасно для жизни.

Все симптомы шока опасны для жизни и требуют неотложной медицинской помощи. Симптомы геморрагического шока могут проявиться не сразу.

Симптомы включают:

  • беспокойство
  • синие губы и ногти
  • низкий диурез или его отсутствие
  • обильное (чрезмерное) потоотделение
  • поверхностное дыхание
  • головокружение
  • спутанность сознания
  • боль в груди
  • потеря сознания низкое кровяное давление
  • учащенное сердцебиение
  • слабый пульс

Будет видно внешнее кровотечение (кровотечение).Однако симптомы внутреннего кровотечения бывает трудно распознать, пока не появятся симптомы шока.

Признаки внутреннего кровотечения включают:

  • боль в животе
  • кровь в стуле
  • кровь в моче
  • вагинальное кровотечение (обильное, обычно вне нормального менструального цикла)
  • рвота с кровью
  • боль в груди
  • вздутие живота

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть признаки кровотечения или геморрагического шока.Попросите кого-нибудь отвезти вас в больницу или позвоните по номеру 911. ЗАПРЕЩАЕТСЯ ездить в больницу самостоятельно, если у вас сильное кровотечение или у вас есть симптомы шока.

Позвоните в службу 911, если у кого-то сильно кровотечение или симптомы шока. Если у человека нет травм головы, шеи или позвоночника, положите его на спину, подняв ноги на 12 дюймов от земли. Не поднимайте голову.

Удалите видимую грязь и мусор с места травмы. НЕ удаляйте заклеенное стекло, нож, палку, стрелу или любой другой предмет, застрявший в ране.

Если на участке нет мусора и из него не выступает какой-либо видимый объект, завяжите ткань, например рубашку, полотенце или одеяло, вокруг места травмы, чтобы минимизировать кровопотерю. Надавите на эту область. По возможности привяжите ткань к ране или скотчем. Дождитесь прибытия аварийного персонала.

Часто нет предварительного предупреждения о шоке. Напротив, симптомы обычно возникают только тогда, когда вы уже переживаете шок. Медицинский осмотр может выявить признаки шока, такие как низкое кровяное давление и учащенное сердцебиение.Человек в состоянии шока также может быть менее отзывчивым на вопросы врача отделения неотложной помощи.

В то время как сильное кровотечение распознается сразу, внутреннее кровотечение иногда не обнаруживается до тех пор, пока у кого-то не появятся признаки геморрагического шока. Шок требует немедленной помощи, поэтому лечение можно начинать до постановки диагноза. Если причина шока неочевидна или она внутренняя, можно использовать различные тесты для диагностики причины, в том числе:

  • Рентген
  • анализы крови
  • ультразвук
  • компьютерная томография (КТ)
  • магнитно-резонансная томография (МРТ)

Ваш врач может назначить общий анализ крови после обследования места кровотечения.Эти результаты позволят им узнать, необходимо ли переливание крови. Ваш врач также может назначить переливание крови без проведения полного анализа крови, если в результате травмы произошла большая потеря крови.

Переливание крови осуществляется путем переноса донорской крови в ваше тело через капельницу. Вам могут назначить лекарства, например дофамин, для повышения кровяного давления.

У некоторых людей может развиться гангрена из-за нарушения кровообращения в конечностях. Эта инфекция может привести к ампутации пораженных конечностей.

Общие осложнения геморрагического шока включают:

  • повреждение почек
  • повреждение других органов
  • смерть

Ваш прогноз будет зависеть от количества потерянной крови и типа полученной травмы. Перспектива лучше всего у здоровых людей, у которых не было сильной кровопотери.

Гиповолемический шок: причины, симптомы и диагностика

Что такое гиповолемический шок?

Гиповолемический шок — это опасное для жизни состояние, которое возникает, когда вы теряете более 20 процентов (одной пятой) крови или запасов жидкости в вашем организме.Эта серьезная потеря жидкости не позволяет сердцу перекачивать достаточное количество крови к вашему телу. Гиповолемический шок может привести к органной недостаточности. Это состояние требует немедленной неотложной медицинской помощи.

Гиповолемический шок — самый распространенный тип шока, наиболее восприимчивым к нему являются очень маленькие дети и пожилые люди.

Гиповолемический шок возникает в результате значительных и внезапных потерь крови или жидкости в организме. Кровопотеря такого масштаба может произойти из-за:

Помимо фактической кровопотери, потеря жидкостей организма может вызвать уменьшение объема крови.Это может произойти в следующих случаях:

Кровь переносит кислород и другие важные вещества к вашим органам и тканям. Когда происходит сильное кровотечение, в кровотоке недостаточно крови, чтобы сердце могло быть эффективным насосом. Когда ваше тело теряет эти вещества быстрее, чем оно может их заменить, органы вашего тела начинают отключаться, и возникают симптомы шока. Артериальное давление резко падает, что может быть опасно для жизни.

Симптомы гиповолемического шока зависят от степени потери жидкости или крови.Однако все симптомы шока опасны для жизни и требуют неотложной медицинской помощи. Симптомы внутреннего кровотечения трудно распознать, пока не появятся симптомы шока, но внешнее кровотечение будет заметно. Симптомы геморрагического шока могут проявиться не сразу. Пожилые люди могут не испытывать этих симптомов до тех пор, пока шок не пройдет значительно.

Некоторые симптомы более срочные, чем другие.

Легкие симптомы

Легкие симптомы могут включать:

Тяжелые симптомы

К серьезным симптомам, к которым следует относиться серьезно и требовать неотложной медицинской помощи, относятся:

Признак внешнего кровотечения видимый, обильное кровотечение из участка тела или область травмы.

Признаки и симптомы внутреннего кровотечения включают:

Хотя некоторые симптомы, такие как боль в животе и потоотделение, могут указывать на что-то менее неотложное, например, вирус желудка, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если вы видите группы этих симптомов вместе. Это особенно актуально для более серьезных симптомов. Чем дольше вы ждете, тем больший ущерб может быть нанесен вашим тканям и органам.

Если у вас есть признаки кровотечения или геморрагического шока, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Без лечения гиповолемический шок приведет к смерти. Гиповолемический шок требует неотложной медицинской помощи. Немедленно позвоните в службу 911, если вы заметите у человека симптомы шока. До прибытия респондентов:

  • Попросите человека лечь ровно, подняв ноги примерно на 12 дюймов.
  • Воздержитесь от перемещения человека, если вы подозреваете травму головы, шеи или спины.
  • Держите человека в тепле, чтобы избежать переохлаждения.
  • Не давайте человеку жидкости через рот.

Головы не поднимать.Удалите видимую грязь и мусор с места травмы. Не удаляйте заклеенное стекло, нож, палку, стрелу или другие предметы, застрявшие в ране. Если в этом месте нет мусора и из него не выступает какой-либо видимый предмет, завяжите ткань, например рубашку, полотенце или одеяло, вокруг места травмы, чтобы минимизировать кровопотерю. Надавите на эту область. По возможности привяжите ткань к ране или скотчем.

Недостаток крови и жидкости в организме может привести к следующим осложнениям:

Эффекты гиповолемического шока зависят от скорости, с которой вы теряете кровь или жидкости, и количества крови или жидкостей, которые вы теряете.Степень ваших травм также может определить ваши шансы на выживание. Хронические заболевания, такие как диабет, перенесенный инсульт, заболевание сердца, легких или почек, или прием препаратов, разжижающих кровь, таких как кумадин или аспирин, могут увеличить вероятность того, что у вас возникнут осложнения от гиповолемического шока.

Часто нет предварительного предупреждения о шоке. Напротив, симптомы, как правило, возникают только тогда, когда вы уже испытываете это заболевание. Медицинский осмотр может выявить признаки шока, такие как низкое кровяное давление и учащенное сердцебиение.Человек, испытывающий шок, также может быть менее отзывчивым на вопросы врача отделения неотложной помощи.

Сильное кровотечение распознается сразу, но внутреннее кровотечение иногда не обнаруживается, пока не появятся признаки геморрагического шока.

Помимо физических симптомов, ваш врач может использовать различные методы тестирования, чтобы подтвердить, что вы испытываете гиповолемический шок. К ним относятся:

Ваш врач может назначить другие анализы в зависимости от ваших симптомов.

Попав в больницу, человек с подозрением на гиповолемический шок будет получать жидкости или продукты крови через внутривенную трубку, чтобы восполнить потерю крови и улучшить кровообращение.Лечение сосредоточено на контроле потери жидкости и крови, замене утраченного и стабилизации повреждений, вызванных и возникших в результате гиповолемического шока. Это также будет включать, если возможно, лечение травмы или болезни, вызвавшей шок.

К ним относятся:

  • переливание плазмы крови
  • переливание тромбоцитов
  • переливание красных кровяных телец
  • внутривенные кристаллоиды

Врачи также могут назначать лекарства, которые увеличивают насосную силу сердца, чтобы улучшить кровообращение и получить кровь там, где это необходимо.К ним относятся:

  • дофамин
  • добутамин
  • адреналин
  • норэпинефрин

Антибиотики могут применяться для предотвращения септического шока и бактериальных инфекций.

Тщательный кардиологический мониторинг определит эффективность получаемого вами лечения.

Гиповолемический шок опасен для всех, но может быть особенно опасен для пожилых людей. Пожилые люди, которые испытывают гиповолемический шок, имеют более высокий уровень смертности, чем их более молодые сверстники.Они хуже переносят шок, и раннее лечение для предотвращения других осложнений жизненно важно. Это можно усложнить, поскольку у пожилых людей симптомы шока могут проявляться позже, чем у более молодого населения.

Общие осложнения геморрагического шока включают:

  • повреждение почек
  • повреждение других органов
  • смерть

У некоторых людей может развиться гангрена из-за нарушения кровообращения в конечностях. Эта инфекция может привести к ампутации пораженных конечностей.

Восстановление после гиповолемического шока зависит от таких факторов, как предыдущее состояние здоровья пациента и степень самого шока.

Людям с более легкой степенью шока будет легче восстановиться. Если в результате шока произошло серьезное повреждение органа, восстановление может занять гораздо больше времени, и потребуется дальнейшее медицинское вмешательство. В тяжелых случаях повреждение органа может быть необратимым.

В целом, ваш прогноз будет зависеть от количества потерянной вами крови и типа полученной травмы.Перспектива лучше всего у здоровых пациентов, у которых не было серьезной кровопотери.

Геморрагическая лихорадка денге: причины, симптомы и диагностика

Обзор

Лихорадка денге — распространенное заболевание, переносимое комарами, во многих тропических и субтропических странах. По оценкам одного исследования, ежегодно происходит 50 миллионов случаев инфицирования. Симптомы могут быть легкими и включать:

  • лихорадку
  • сыпь
  • боль в мышцах и суставах

Комары заражаются вирусом денге, когда кусают инфицированных людей, а затем распространяют его, когда кусают другого человека.В большинстве случаев вирус денге возникает, когда кого-то укусил комар, но вы можете заразиться вирусом при контакте с инфицированной кровью.

Вирус денге редко вызывает смерть. Однако инфекция может перейти в более серьезное состояние, известное как тяжелая денге или геморрагическая лихорадка денге.

Симптомы геморрагической лихорадки денге включают:

  • кровотечение под кожей
  • частую рвоту
  • боль в животе

Более серьезные симптомы геморрагической лихорадки денге часто развиваются после того, как вы начинаете выздоравливать от вируса денге.

Геморрагическая лихорадка денге может возникнуть при укусе комара или контакте с кровью, инфицированной вирусом денге. Зараженные комары — наиболее частая причина.

Существует четыре различных типа вируса денге. После заражения одним из вирусов у вас на всю оставшуюся жизнь вырабатывается иммунитет к этому вирусу. Однако этот иммунитет не защитит вас от других вирусов. В течение жизни можно заразиться всеми четырьмя различными типами вируса денге.

Повторяющееся воздействие вируса денге может повысить вероятность развития геморрагической лихорадки денге.

Проживание или поездки в Юго-Восточную Азию, Южную и Центральную Америку, страны Африки к югу от Сахары и некоторые части Карибского бассейна могут увеличить риск заражения вирусом денге. К другим группам повышенного риска относятся:

  • младенцев и маленьких детей
  • беременных женщин (вирус может передаваться от матери к плоду)
  • пожилых людей
  • людей с ослабленной иммунной системой

Симптомы вируса денге обычно включают :

  • легкая, умеренная или высокая температура
  • головные боли
  • тошнота
  • рвота
  • боль в мышцах, костях или суставах
  • высыпания на коже

Возможно, вы выздоравливаете от лихорадки денге , а затем внезапно развиваются новые серьезные симптомы.Это могут быть симптомы геморрагической лихорадки денге. Позвоните своему врачу, если вы начнете испытывать:

  • беспокойство
  • острая или внезапная лихорадка
  • сильная боль в животе
  • кровотечение или кровоподтеки под кожей
  • холодная или липкая кожа
  • носовые кровотечения
  • большое снижение артериального давления (шок)

Врачи обычно диагностируют тип вируса денге, а затем начинают искать признаки геморрагической лихорадки денге.Ваш врач может сделать следующее:

  • проверить ваше кровяное давление
  • проверить вашу кожу, глаза и железы
  • выполнить анализы крови и исследования коагуляции
  • сделать рентген грудной клетки

В дополнение к выполнению этих тестов, Ваш врач может задать вам вопросы о вашей личной и семейной истории болезни. Ваш врач может спросить о вашем образе жизни и недавних поездках. Они также могут попытаться исключить другие заболевания, такие как малярия, которые распространены в тропических регионах.

Целью лечения является устранение симптомов и предотвращение обострения инфекции. В тяжелых случаях может потребоваться неотложное лечение, такое как:

  • гидратация внутривенными (IV) жидкостями
  • безрецептурные или рецептурные препараты для облегчения боли
  • электролитная терапия
  • переливание крови
  • тщательный мониторинг артериального давления
  • кислород терапия
  • наблюдение квалифицированного медперсонала

Все эти методы нацелены на контроль и облегчение ваших симптомов, помогая вашему телу исцеляться естественным путем.Врачи продолжат следить за реакцией вашего организма. Тяжелую лихорадку денге лечить труднее, потому что симптомы усиливаются и проявляются быстрее.

Осложнения тяжелой или острой геморрагической лихорадки денге могут включать:

  • судороги
  • повреждение головного мозга
  • тромбы
  • повреждение печени и легких
  • повреждение сердца
  • шок
  • смерть

Быстрое лечение может помочь предотвратить осложнения.

Перспективы геморрагической лихорадки денге зависят от того, насколько рано будет обнаружено заболевание. Люди, получающие помощь на ранних стадиях инфекции денге, часто выздоравливают — по данным клиники Майо, обычно это происходит в течение недели.

Лихорадка денге не распространена в Соединенных Штатах, но люди, совершающие поездки в районы эпидемии денге, могут подвергаться высокому риску заражения. Важно обсудить со своим врачом все планы поездок за границу и знать о любых заболеваниях в регионе, куда вы собираетесь.Центр контроля заболеваний ведет обновленную карту здоровья, чтобы показать районы, в которых недавно были сообщения о заражении денге. Немедленно обратитесь к врачу, если вы заболели какими-либо симптомами денге.

Исследователи работают над вакциной для предотвращения лихорадки денге. Однако в настоящее время он недоступен. Лучший способ предотвратить лихорадку денге — защитить себя от укусов комаров. Носите одежду, закрывающую руки и ноги. Во время путешествий по тропикам используйте москитную сетку и репеллент от комаров.

Геморрагический шок — причины и патогенез

Причинами кровотечения, приводящего к шоку у гинекологических больных, могут быть: нарушенная внематочная беременность, разрыв яичников, самопроизвольный и искусственный аборт, замершая беременность, скелет мочевого пузыря, дисфункциональное маточное кровотечение, подслизистая форма миомы матки, травмы половых органов.

Какой бы ни была причина массивного кровотечения, ведущим звеном в патогенезе геморрагического шока является диспропорция между снижением ОЦК и емкостью сосудистого русла, которая сначала проявляется нарушением макроциркуляции, т. Е. Системного кровообращения, затем появляются нарушения микроциркуляции и , как следствие, развиваются прогрессирующая дезорганизация метаболизма, ферментативные сдвиги и протеолиз.

Система макроциркуляции образована артериями, венами и сердцем.В систему микроциркуляции входят артериолы, венулы, капилляры и артериовенозные анастомозы. Как известно, около 70 % из общих ОЦК находится в венах, 15% — в артериях, 12% — в капиллярах и 3 % — в камерах сердца.

При кровопотере не более 500-700 мл, т. Е. Около 10 % от ОЦК, происходит компенсация за счет повышения тонуса венозных сосудов, рецепторы которых наиболее чувствительны к гиповолемии. При этом существенного изменения артериального тонуса не наблюдается, частота сердечных сокращений, перфузия тканей не изменяется.

Кровопотеря, превышающая эти цифры, приводит к значительной гиповолемии, которая является сильным стрессовым фактором. Для поддержания гемодинамики жизненно важных органов (в первую очередь мозга и сердца) включены мощные компенсаторные механизмы: повышается тонус симпатической нервной системы, увеличивается выброс катехоламинов, альдостерона, АКТГ, антидиуретического гормона, глюкокортикоидов, ренин-гипертензивной системы. активирован. Благодаря этим механизмам происходит усиление сердечной деятельности, задержка выделения жидкости и вовлечения ее в кровоток из тканей, спазм периферических сосудов и открытие артериовенозных шунтов.Эти адаптивные механизмы, ведущие к централизации кровообращения, временно поддерживают минутный объем сердца и кровяное давление. Однако централизация кровообращения не может обеспечить долгой жизни организма женщины, поскольку происходит из-за нарушения периферического кровотока.

Продолжающееся кровотечение приводит к истощению компенсаторных механизмов и углублению нарушений микроциркуляции за счет выброса жидкой части крови в интерстициальное пространство, загустения крови, резкого замедления кровотока с развитием синдрома ила, что приводит к глубокой гипоксии тканей.Гипоксия и метаболический ацидоз вызывают нарушение функции натриевого насоса, ионы натрия и водорода проникают в клетки, вытесняя ионы калия и магния, что приводит к повышению осмотического давления, гидратации и повреждению клеток. Ослабление тканевой перфузии, накопление вазоактивных метаболитов способствуют застою крови в системе микроциркуляции и нарушению процессов свертывания с образованием тромбов. Происходит секвестрация крови, что приводит к дальнейшему снижению ОЦК.Резкий дефицит ОЦК нарушает кровоснабжение жизненно важных органов. Снижается коронарный кровоток, развивается сердечная недостаточность. Подобные патофизиологические изменения (в том числе нарушение свертывания крови с развитием ДВС-синдрома) указывают на тяжесть геморрагического шока.

Степень и продолжительность компенсаторных механизмов, тяжесть патофизиологических последствий массивной кровопотери зависят от многих факторов, в том числе от скорости кровотечения и исходного состояния организма женщины.Медленно развивающаяся гиповолемия, даже значительная, не вызывает катастрофических нарушений гемодинамики, хотя представляет потенциальную опасность необратимого состояния. Небольшое повторное кровотечение длительное время может компенсироваться организмом. Однако нарушение компенсации чрезвычайно быстро приводит к глубоким и необратимым изменениям тканей и органов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Геморрагический шок. Причины, симптомы, лечение Геморрагический шок

Что такое гиповолемический шок?

Гиповолемический шок, также называемый геморрагическим шоком, представляет собой опасное для жизни состояние, которое возникает, когда вы теряете более 20 процентов (одной пятой) кровоснабжения вашего организма.Эта серьезная потеря жидкости не позволяет сердцу перекачивать достаточное количество крови к вашему телу. Гиповолемический шок может привести к отказу многих ваших органов. Состояние требует немедленной неотложной медицинской помощи, чтобы выжить.

Что вызывает гиповолемический шок?

Гиповолемический шок возникает в результате значительной потери крови и / или жидкости в организме. Кровопотеря такого масштаба может произойти из-за:

  • кровотечения из порезов или ран
  • кровотечения из-за тупых травм в результате несчастного случая или судорожной активности
  • внутреннего кровотечения из желудочно-кишечного тракта или разрыва внематочной беременности

В дополнение к фактической потеря крови, потеря жидкостей организма может вызвать уменьшение объема крови.кровь в вашем теле, чтобы упасть. Это может произойти в следующих случаях:

  • чрезмерная диарея
  • сильные ожоги
  • длительная и чрезмерная рвота
  • чрезмерное потоотделение

При сильном кровотечении недостаточный приток крови к органам вашего тела. Кровь переносит кислород и другие важные вещества к вашим органам и тканям. Когда эти вещества теряются быстрее, чем они могут быть восполнены, органы в организме начинают отключаться.Когда ваше сердце останавливается и не может обеспечить циркуляцию достаточного количества крови по вашему телу, возникают симптомы шока. Артериальное давление резко падает, и происходит резкое падение температуры тела, что может быть опасно для жизни.

По данным Mayo Clinic, геморрагический шок является основной причиной смерти людей с травматическими повреждениями. (Клиника Мэйо)

Каковы симптомы гиповолемического шока?

Симптомы гиповолемического шока зависят от степени потери жидкости и / или крови.Однако все симптомы шока опасны для жизни и требуют неотложной медицинской помощи. Симптомы внутреннего кровотечения трудно распознать, пока не появятся симптомы шока. Однако будет видно внешнее кровотечение. Симптомы геморрагического шока могут проявиться не сразу. Пожилые люди могут не испытывать этих симптомов до тех пор, пока шок не пройдет значительно.

Симптомы включают:

  • беспокойство
  • синие губы и ногти
  • низкий диурез или его отсутствие
  • обильное потоотделение
  • поверхностное дыхание
  • головокружение
  • спутанность сознания
  • боль в груди
  • потеря сознания
  • потеря сознания
  • учащенное сердцебиение
  • слабый пульс

Признак внешнего кровотечения — обильное кровотечение в месте повреждения.

Признаки внутреннего кровотечения включают:

  • боль в животе
  • кровь в стуле
  • кровь в моче
  • вагинальное кровотечение (обильное, обычно вне нормального менструального цикла)
  • рвота с кровью
  • боль в груди
  • вздутие живота

Если у вас есть признаки кровотечения или геморрагического шока, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Попросите кого-нибудь отвезти вас в больницу или позвоните по номеру 911.Не езжайте в больницу самостоятельно, если у вас сильное кровотечение или у вас есть какие-либо симптомы шока.

Неотложная помощь и первая помощь

Поскольку гиповолемический шок требует неотложной медицинской помощи, немедленно звоните по номеру 911, если вы заметили у человека симптомы шока. До прибытия респондентов:

  • попросите человека лечь ровно, с приподнятыми ногами примерно на 12 дюймов
  • воздержитесь от движения человека, если подозревается травма головы, шеи или спины
  • согрейте человека
  • воздержитесь от человек пьет жидкость через рот из-за риска удушья

Не поднимайте голову.Удалите видимую грязь и мусор с места травмы. НЕ удаляйте заклеенное стекло, нож, палку, стрелу или любой другой предмет, застрявший в ране. Если в этом месте нет мусора и из него не выступает какой-либо видимый предмет, обвяжите ткань вокруг места травмы, например рубашку, полотенце или одеяло, чтобы минимизировать кровопотерю. Надавите на эту область. По возможности привяжите ткань к ране или скотчем.

Какие осложнения связаны с этим состоянием?

Без лечения гиповолемический шок приведет к смерти.Недостаток крови и жидкости в организме может привести к следующим осложнениям:

  • повреждение таких органов, как почка или мозг
  • гангрена рук или ног
  • сердечный приступ

Последствия гиповолемического шока зависят от количество и скорость, с которой вы теряете кровь и / или жидкости. Степень ваших травм также может определить ваши шансы на выживание. Если у вас есть хронические заболевания, такие как диабет или заболевание сердца, легких или почек, эти состояния могут увеличить вероятность того, что вы испытаете больше осложнений от гиповолемического шока.

Как диагностируется состояние?

Часто нет предварительных предупреждений о поражении электрическим током. Вместо этого симптомы, как правило, возникают только тогда, когда вы уже находитесь в муках этого состояния. Медицинский осмотр может выявить признаки шока, такие как низкое кровяное давление и учащенное сердцебиение. Человек также может быть менее отзывчивым, когда врач отделения неотложной помощи задает ему вопросы.

В то время как сильное кровотечение распознается сразу же, внутреннее кровотечение иногда не обнаруживается, пока у кого-то не появятся признаки геморрагического шока.

Помимо физических симптомов, ваш врач может использовать различные методы тестирования, чтобы подтвердить, что вы испытываете гиповолемический шок. К ним относятся:

  • анализ крови для проверки электролитного дисбаланса и функции почек
  • компьютерная томография или УЗИ для визуализации органов тела
  • эхокардиограмма для измерения сердечного ритма
  • эндоскопия для исследования пищевода и других органов желудочно-кишечного тракта
  • катетеризация правого сердца для проверки циркуляции крови
  • Катетеризация мочи для измерения количества мочи в мочевом пузыре

Другие анализы могут быть назначены в зависимости от ваших симптомов.

Как лечится состояние?

Попав в больницу, человеку с подозрением на гиповолемический шок будут вводить жидкости и / или продукты крови через внутривенную линию. Также могут быть назначены лекарства, которые увеличивают насосную способность сердца. К ним относятся дофамин, добутамин, адреналин и / или норэпинефрин.

Для определения эффективности лечения будет проводиться тщательный кардиологический мониторинг, а также мониторинг функции почек.

Долгосрочная перспектива

Ваш прогноз будет зависеть от количества потерянной крови и типа полученной травмы.Перспектива лучше всего у здоровых пациентов, у которых не было сильной кровопотери. Общие осложнения геморрагического шока включают:

  • повреждение почек
  • повреждение других органов
  • смерть

У некоторых людей также может развиться гангрена из-за нарушения кровообращения в конечностях. Эта инфекция может привести к ампутации пораженных конечностей.

Клиника геморрагического шока

В клиническом течении геморрагического шока выделяют три фазы:

фаза компенсации (эректильная фаза): продолжается до 30 мин, при очень тяжелой травме практически не выражена.Больной в сознании, кожа бледная и покрыта холодным липким потом, взгляд тревожный, громко жалуется на боль, словесное возбуждение, рефлексы усилены, тахипноэ, нормальный пульс или тахикардия, нормальное или даже высокое АД, ЦВД в норме или повышено , диурез снижен, перепад температур> 1С. Чем острее эректильный ph; если выражено, тем хуже прогноз;

фаза декомпенсации (торпидная фаза): тахикардия, снижение АД и ЦВД, олигурия или анурия, бледность кожи, цианоз, температурный градиент> 1С Предложение дополнительно разделить фазу декомпенсации на 3 степени тяжести, собственно , для выбора метода лечения значения не имеет;

фаза необратимости (терминальная фаза): АД, ЦВД и диурез снижаются до критического уровня, несмотря на инфузионную терапию с применением дофамина.

Таким образом, пока АД остается основным критерием тяжести шока. Есть понятие «критический уровень АД» при шоке. Этот уровень составляет 70-80 мм рт. В группе больных с АД ниже критического резко возрастает смертность, так как в тканях возникают глубокие нарушения кровообращения, приводящие к развитию необратимого шока.

При затяжной гипотонии <70 мм рт. Ст. В течение 1-2 часов возможно развитие некроза в тканях мозга, сердца, почек и др., Снижен барьер в кишечнике для микроорганизмов и токсинов, проходящих через ишемическая печень, являются настоящим субстратом для обострения шока.

Причины необратимого шока:

недостаточное пополнение ВКБ по объему и качеству;

продолжающееся кровотечение. «Кран должен быть закрыт»;

новое кровотечение;

недостаточная анестезия и иммоболизация;

бактериальный и тканевый токсикоз;

применение вазопрессоров при непополняемых VCB: на фоне генерализованного сосудистого спазма оказывается дополнительное давление на сосуды, усиливается гипоксия тканей, прогрессирует лизис клеток и разрушение тканей.


: 2015-02-05 | : 537 |


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 |


.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.