Гепатопривный синдром: причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

причины, симптомы, диагностика и лечение

Гепатомегалия – синдром, характеризующийся увеличением размеров печени. Причиной могут быть вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, алкогольная болезнь, цирроз, патология накопления (гемохроматоз), синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), жировая дистрофия, онкологические, сердечно-сосудистые и другие заболевания. Основные проявления – чувство тяжести, болезненность в правом подреберье, признаки сдавления соседних органов, диспепсические нарушения. Диагностика основана на результатах печеночных проб, УЗИ органов брюшной полости, МСКТ, пункционной биопсии печени и других методов. Лечение определяется причиной синдрома.

Общие сведения

Гепатомегалия – патологический синдром, заключающийся в истинном увеличении печени (размер по правой среднеключичной линии превышает 12 см или левая доля пальпируется в эпигастральной области). В норме печень мягкой консистенции, легко прощупывается под реберной дугой. При различных заболеваниях размеры органа могут значительно увеличиваться, структура становиться более плотной. Гепатомегалия может быть обусловлена дистрофическими изменениями печеночных клеток (при гепатозах), лимфомакрофагальной инфильтрацией (в случае острого или хронического гепатита), формированием узлов и фиброзированием (при циррозе), застоем крови (при поражении вен печени, констриктивном перикардите, сердечной недостаточности) или очаговыми изменениями (при абсцессах, опухолях, кистах). Данный синдром зачастую является ведущим, определяющим клиническую картину. Гепатомегалия – не самостоятельное заболевание, а признак определенной патологии.

Гепатомегалия

Причины гепатомегалии

Увеличение размеров печени может встречаться при многих болезнях. Одни из наиболее распространенных этиологических факторов – заболевания сосудистого русла органа. Чаще гепатомегалия развивается при поражении воротной и печеночных вен вследствие тромбообразования, синдрома Бадда-Киари, гораздо реже – при поражении печеночной артерии.

Второй по значимости группой причин являются инфекционно-вирусные поражения, следствием которых может быть повреждение паренхимы печени, воротной вены и желчных протоков (при вирусных гепатитах, инфекционном мононуклеозе, амебном абсцессе, гнойном тромбофлебите воротной вены, неспецифическом холангите вследствие холедохолитиаза). Гепатомегалия является характерным признаком неопластического процесса (онкологической патологии). Первичное опухолевое повреждение печени встречается довольно редко, чаще развивается метастатическое поражение; из доброкачественных опухолей могут выявляться аденомы и гемангиомы печени.

Гепатомегалия также возникает при дегенеративных поражениях ткани печени (стеатогепатоз, стеатогепатит неалкогольного генеза, вторичные изменения при патологии сердечно-сосудистой системы), амилоидозе, действии гепатотоксических веществ (алкоголя, лекарственных препаратов, некоторых синтетических и природных соединений). Реже причиной гепатомегалии является врожденная патология, аутоиммунные, эндокринные заболевания (сахарный диабет, эндокринопатии при беременности) и травматическое повреждение печеночной ткани (травмы печени).

Классификация

Наиболее часто гастроэнтерологи используют этиологическую классификацию данного синдрома. В зависимости от заболеваний, вызвавших увеличение печени, различают гепатомегалии вследствие нарушения кровообращения, расстройства обмена веществ, первичных болезней печени, инфильтративных процессов в органе, некоторых гематологических заболеваний и локальных поражений.

Также при верификации диагноза учитывается анатомо-морфологическая классификация гепатомегалий: поражение паренхимы, желчных протоков, соединительной ткани или сосудистой сети. Для проведения дифференциального диагноза в классификации отражают, сочетается ли данный симптом со спленомегалией (увеличением селезенки), желтухой или асцитом.

В зависимости от степени увеличения органа выделяют гепатомегалию умеренную (незначительное изменение размеров и структуры, не укладывающееся в показатели нормы), выраженную (увеличение на 10 см от нормы) и диффузную (более чем на 10 сантиметров). Отдельной формой является парциальная гепатомегалия, когда печень увеличивается неравномерно — только ее часть или одна доля.

Симптомы гепатомегалии

Симптомы увеличения размеров печени определяются основным заболеванием. Умеренная гепатомегалия, развивающаяся при острых вирусных инфекциях и нарушениях питания у детей, может никак не проявляться. При достижении печенью значительных размеров возможен дискомфорт в правом подреберье, болезненные ощущения, усиливающиеся при движениях. Характерны также кожный зуд, высыпания, диспепсические жалобы (тошнота, нарушение стула, метеоризм), неприятный запах изо рта.

В случае гепатомегалии на фоне вирусного гепатита определяется уплотнение паренхимы печени, что легко выявляется даже при пальпации. Увеличение печени сопровождается желтушностью склер и кожных покровов, явлениями интоксикации. При своевременном эффективном лечении синдром может регрессировать. Гепатомегалия при циррозе печени возникает вследствие повреждения гепатоцитов и формирования на их месте соединительной ткани. Характерно значительное уплотнение органа, постоянная боль в правом подреберье, землистый оттенок кожи, склонность к кровотечениям.

Увеличение печени вследствие первичного неопластического поражения возникает довольно редко, при этом ведущими симптомами являются: гепатоспленомегалия, боль, диспепсические расстройства, желтуха, отеки и асцит. При вторичном (метастатическом) поражении симптомы гепатомегалии обычно менее выражены, чем признаки первичного опухолевого роста. В случае доброкачественных образований печени увеличение органа обычно является первым и ведущим признаком. При достижении образованием значительных размеров возможно асимметричное увеличение живота, признаки сдавления соседних органов.

Особенностью гепатомегалии при дегенеративных изменениях (жировой болезни печени) является скудная симптоматика, редкое развитие тяжелого поражения. Обычно данное заболевание является диагностической находкой при обращении пациента по другим причинам. При амилоидозе печень может достигать существенных размеров, ее структура плотная, край ровный, болезненности при пальпации нет.

Гепатомегалия при заболеваниях сердца развивается в случае правожелудочковой недостаточности; синдром быстро прогрессирует, что приводит к растяжению капсулы органа и выраженной боли. Размеры печени изменчивы и при успешном лечении основного заболевания уменьшаются.

В случае токсического повреждения гепатоцитов увеличение печени может быть единственным признаком, реже сочетается с зудом, желтушностью склер и кожи, умеренным изменением лабораторных показателей. При травматическом повреждении печеночной ткани гепатомегалия на фоне тяжелого общего состояния пациента сопровождается признаками внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока. Прогрессируют артериальная гипотензия и тахикардия, гипоксия; при пальпации печень резко болезненна.

Диагностика гепатомегалии

Определение увеличения размеров печени не составляет труда – с этой целью проводится пальпация и перкуссия, а также УЗИ органов брюшной полости. Необходимо установление причин данного синдрома.

Дифференциальная диагностика гепатомегалии в гастроэнтерологии начинается с исключения вирусной этиологии. Детально изучается анамнез (были ли переливания крови или ее компонентов, гемодиализ и другие неблагоприятные эпидемиологические факторы). В лабораторных анализах при вирусных гепатитах определяется повышение активности аминотрансфераз, причем преимущественно АЛТ. Достоверным методом диагностики является обнаружение специфических иммуноглобулинов и генетического материала возбудителя путем полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для оценки степени гистологической активности проводится пункционная биопсия.

С целью исключения аутоиммунной природы гепатомегалии определяется уровень циркулирующих аутоантител. Чаще данная патология развивается у женщин до 25 лет и в постменопаузальном периоде и может сопровождаться такими признаками, как боли в суставах (артралгии), гломерулонефрит и лихорадка.

Цирротическая этиология гепатомегалии подтверждается анамнестическими указаниями на употребление алкоголя или заболевания печени, повышенным уровнем гамма-глобулинов в крови, активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз, низким уровнем протромбина и альбумина в сыворотке. При УЗИ органов брюшной полости выявляется диффузная неоднородность паренхимы печени, а также увеличение диаметра портальной и селезеночной вен.

Диагностика сосудистых причин гепатомегалии (обструкции печеночных вен) основана на результатах ультразвуковой допплерографии, нижней каваграфии, пункционной биопсии печени и радиоизотопного сканирования. Для исключения опухолевого поражения проводится МСКТ органов брюшной полости.

Лечение гепатомегалии

Основные направления лечения гепатомегалии зависят от ее причины. Терапия включает диетическое питание (стол №6), подразумевающее частые приемы пищи, отказ от жирных, жареных блюд, избытка простых углеводов и достаточное поступление витаминов, белка и микроэлементов.

С целью защиты и восстановления функционирования печеночных клеток назначаются гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды, препараты растительного происхождения, витамины и аминокислоты). При острых гепатитах также проводится дезинтоксикационная и специфическая противовирусная терапия. При хронических гепатитах используются интерфероны и иммуномодуляторы.

Кардиогенная гепатомегалия хорошо регрессирует при назначении лечения, устраняющего сердечную недостаточность по большому кругу кровообращения. В случае тромбоза воротной вены ведущей является тромболитическая и антикоагулянтная терапия, при остром тромбозе показана трансплантация печени. При абсцессе проводится антибактериальная или антипаразитарная терапия, пункция полости и наружное дренирование. В лечении амилоидоза применяются преднизолон и колхицин.

Гепатомегалия неопластической этиологии требует проведения химиотерапии, лучевых методов или хирургического удаления опухоли (в зависимости от типа первичного очага). При доброкачественных новообразованиях оперативное лечение необходимо при достижении гепатомегалией значительных размеров и нарушении работы близлежащих органов.

Прогноз и профилактика гепатомегалии

Прогноз определяется причиной синдрома и степенью повреждения гепатоцитов, обратимостью процесса. Прогностически неблагоприятны гепатомегалии при циррозе печени, токсическом повреждении, первичном неопластическом процессе. Умеренное увеличение органа при общих заболеваниях, в том числе вирусных инфекциях, транзиторная гепатомегалия у детей характеризуются быстро регрессирующим течением. Профилактика заключается в предупреждении заболеваний, которые могут стать причиной увеличения печени.

Гепатолиенальный синдром (печеночно-селезеночный синдром) — симптомы болезни, профилактика и лечение Гепатолиенального синдрома (печеночно-селезеночного синдрома), причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

Число заболеваний, протекающих с гепатоспленомегалией, достаточно велико, поэтому целесообразно вкачестве первичных диагностических гипотез выдвигать не отдельные нозологические формы, а определенные группы заболеваний:

  • Поражение самой печени (острые и хронические диффузные поражения).
  • Врожденные и приобретенные дефекты сосудов портопеченочной системы.
  • Болезни накопления.
  • Болезни сердечно-сосудистой системы.
  • Болезни кроветворной системы.

Увеличение печени и селезенки (размеры их при этом могут быть различными) является ведущим клиническим имптомом данного состояния независимо от причинного фактора. При поражениях непосредственно печени определяется плотная консистенция указанных органов, нередко отмечается их болезненность при пальпации.

Следует указать, что в современных условиях предварительный диагноз следует ставить после применения ряда обязательных исследований, которые могут быть как скрининговыми, так и оказаться решающими.

В указанный комплекс диагностических методов должны войти. клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение функциональных печеночных тестов: билирубин, холестерин, общий белок сыворотки, белковые фракции, сулемовая и тимоловая пробы, протромбин, сахар крови, АсАТ, АлАТ, ЩФ. Инструментальные методы — эхография органов брюшной полости, в частности печени и желчного пузыря — позволяют подтвердить наличие гепатомегалии и спленомегалии, определить степень увеличения органов, разграничить очаговые и диффузные изменения печени. Ультразвуковая допплерография помогает ориентировочно уточнить состояние воротной вены и ее разветвлений.

При выявлении гепатоспленомегалии в сочетании с измененными функциональными показателями и ферментными тестами можно с большой долей вероятности предполагать патологию печени, болезни накопления, очаговое поражение печени.

Сочетание гепатоспленомегалии с лимфо- или миелопролиферативным синдромом, патологическими изменениями в гемограмме позволяет предположить патологию кроветворной системы.

О гепатоспленомегалии как проявлении сердечно-сосудистых расстройств можно думать при соответствующих данных анамнеза и характерных физикальных симптомах.

Для диагностики данного состояния применяются такие методы исследования, как гепатосцинтиграфия, радиоизотопная гепатография, компьютерная томография, лапароскопия, пункционная и прицельная (под контролем лапароскопа, УЗИ или компьютерной томографии) биопсия печени.

Морфологически при гепатолиенальном синдроме наблюдается преимущественно гиперплазия ретикулогистиоцитарной ткани печени и селезенки, могут формироваться инфильтративно-пролиферативные и дистрофические процессы. Патология сосудов портальной системы характеризуется наличием тромбоза, эндофлебита, явлений склероза, кавернозным изменением воротной вены или ее ветвей (при синдроме Бадда-Киари развивается эндофлебит печеночных вен)

0ущения метаболизма могут проявляться жировой дистрофией, пеипортальным фиброзом, некрозом, цирротической трансформацией, также избыточным отложением в ткани печени определенных продуктов извращенного обмена веществ.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гепатолиенального синдрома (печеночно-селезеночного синдрома), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу.
Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Гепаторенальный синдром » Библиотека врача

Представлены этиология, особенности патогенеза, подходы к диагностике и лечению гепаторенального синдрома.

Гепаторенальный синдром – потенциально обратимое ухудшение функции почек, наблюдающееся у больных терминальным циррозом печени или фульминантной печеночно-клеточной недостаточностью, характеризующееся выраженным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и почечного плазмотока и возникающее в отсутствие других причин острой почечной недостаточности. Обязательным признаком гепаторенального синдрома является выраженная констрикция внутрипочечных сосудов, которой предшествует периферическая вазодилатация. Функция почечных канальцев на первом этапе остается сохранной; изменения мочи отсутствуют.

Выделяют два типа гепаторенального синдрома, различающихся по лабораторным признакам и прогнозу (табл. 1). Гепаторенальный синдром 1-го типа всегда отличается быстропрогрессирующим течением, и его развитие часто бывает обусловленным очевидным провоцирующим фактором (например, употреблением алкоголя больными тяжелым алкогольным циррозом печени) [1].

Таблица 1

По данным мультицентрового ретроспективного исследования, включившего 423 пациента с циррозом печени, 20 % всех случаев возникающей у них острой почечной недостаточности приходится на гепаторенальный синдром 1-го типа, еще 6,6 % – на гепаторенальный синдром 2-го типа [2]. Гепаторенальный синдром был констатирован у 48 % из 102 больных циррозом печени, находившихся в листе ожидания трансплантации печени и продемонстрировавших ухудшение функции почек, потребовавшее заместительной почечной терапии [3]. Гепаторенальный синдром, таким образом, наряду с острым тубулоинтерстициальным нефритом, в первую очередь лекарственным, и нарушениями системной гемодинамики [4] занимает одно из первых мест в структуре причин острой почечной недостаточности, развивающейся у больных циррозом печени.

Считают, что гепаторенальный синдром несколько чаще развивается у больных алкогольным циррозом печени, хотя в целом его формирование возможно при декомпенсированном циррозе печени любой этиологии. Провоцирующие факторы бывают обычно очевидными у пациентов с гепаторенальным синдромом 1-го типа. Нередко гепаторенальный синдром развивается при одновременном действии нескольких провоцирующих факторов, хотя возможно и его спонтанное формирование [5]. К факторам, предрасполагающим к развитию гепаторенального синдрома, относят спонтанный бактериальный перитонит, осложняющийся гепаторенальным синдромом у 20–30 % больных [6], парацентез с удалением большого объема жидкости, не сопровождающийся адекватным возмещением плазмой и раствором альбумина, осложняющийся гепаторенальным синдромом не менее чем в 15 % случаев [7, 8]. Кроме того, гепаторенальный синдром может наблюдаться у четверти больных острым алкогольным гепатитом [9]. Гепаторенальный синдром возникает в 8 раз чаще у тех, кто переносит желудочно-кишечное кровотечение, хотя у этих больных острая почечная недостаточность может быть преренальной – прямым следствием гиповолемии [10]. Возможным фактором, провоцирующим развитие гепаторенального синдрома, считают также передозировку петлевых диуретиков, хотя значение этого фактора далеко не всегда удавалось подтвердить в клинических исследованиях [11].

В настоящее время выделены параметры, позволяющие предсказать риск развития гепаторенального синдрома: так, вероятность его возникновения у больных циррозом печени в течение 5 лет составляет почти 40 % и максимума достигает при наличии гипонатриемии и повышенной активности ренина плазмы [12]. В качестве доклинических маркеров риска гепаторенального синдрома могут также рассматриваться допплерографические параметры внутрипочечного кровотока, указывающие на генерализованную констрикцию почечного сосудистого русла: рост резистивного индекса сопряжен с увеличением частоты гепаторенального синдрома в 26 раз [13].

Формирование гепаторенального синдрома определяется участием нескольких звеньев патогенеза, в результате действия которых происходит прямое или опосредованное ухудшение перфузии ткани почек, в дальнейшем приводящее к стойкой констрикции почечных сосудов. Таким образом, ухудшение фильтрационной функции почек при гепаторенальном синдроме имеет преимущественно гемодинамическую природу, хотя и не может быть объяснено только механизмами развития, типичными для преренальной острой почечной недостаточности (“шоковая почка”). Известно, что нарушения внутрипочечной гемодинамики, предрасполагающие к развитию гепаторенального синдрома, наблюдают у 80 % госпитализированных больных циррозом печени, а у 15–20 % из них эти нарушения по разным причинам прогрессируют вплоть до формирования гепаторенального синдрома [5].

Одним из центральных патогенетических звеньев гепаторенального синдрома, приводящим к гипоперфузии ткани почек и стойкой констрикции почечного сосудистого ложа, является увеличение депонирования крови на периферии (в том числе во внутренних органах), связанное с глобальной и трудноустранимой периферической вазодилатацией (для обозначения дилатации артериального русла внутренних органов используют также термин “спланхническая вазодилатация”). По существу, при декомпенсированном циррозе печени, осложненном гепаторенальным синдромом, можно говорить о параличе стенки периферических сосудов. Стойкой периферической вазодилатации при циррозе печени способствуют гиперпродуцирующиеся у этих пациентов воспалительные медиаторы (например, альфа-фактор некроза опухолей –ФНО-a). Концентрация ФНО-a нарастает по мере усугубления типичной для цирроза печени эндогенной эндотоксемии (хорошо известно, что кишечная проницаемость для эндотоксинов у больных циррозом печени значительно выше, чем у здоровых [14, 15]) и достигает максимальных значений при асцит-перитоните, при котором риск гепаторенального синдрома наиболее высок [16, 17].

Ключевым медиатором стойкой спланхнической вазодилатации, во многом определяющим формирование гепаторенального синдрома, является NO, гиперпродукция которого всегда наблюдается по мере нарастания тяжести цирроза печени [18]. Именно NO обусловливает стойкое расширение периферических сосудов, приводящее к системной артериальной гипотензии и стойкой почечной гипоперфузии, вследствие которой наблюдается локально-почечная активация систем вазоконстрикции (в первую очередь ренин-ангиогензин-альдостероновой, а также эндотелина-1), приводящая к стойкому спазму сосудистого русла почек, ведущему к резкому снижению СКФ [19].

В качестве пусковых факторов продукции NO эндотелиоцитами периферических сосудов при циррозе печени могут выступать медиаторы воспаления, в том числе ФНО-a и интерлейкин-6 [20]. Установлено, что при циррозе печени возрастает активность не только эндотелиальной NO-cинтазы, но и индуцируемой NO-cинтазы, локализующейся в т. ч. На мембранах нейтрофилов и макрофагов [21] и у здоровых практически не экспрессирующейся, но начинающей преобладать при различных формах системного воспалительного ответа, например при септицемии [22].

Гиперпродукция NO, в определенной степени связанная с активацией индуцируемой изоформы NO-синтазы, сближает патогенез расстройств системной гемодинамики, лежащих в основе гепаторенального синдрома, с наблюдающимися при септических состояниях. Это объясняется тем, что как при сепсисе, так и при циррозе печени активация системы синтеза NO происходит под действием бактериальных эндотоксинов [23], при септических состояниях, образующихся непосредственно в кровотоке, а у больных циррозом печени попадающих туда вследствие значительного увеличения проницаемости кишечной стенки, приводящего к постепенной утрате ею барьерной функции. Установлено, что проницаемость кишечной стенки при циррозе печени с асцитом более чем в 1,5 раза превосходит таковую при компенсированном циррозе печени без асцита и у здоровых лиц. При этом мочевая экскреция нитрит-иона – маркера активности синтеза NO – у больных циррозом печени с асцитом оказывается достоверно выше, чем при циррозе печени без асцита [24]. Таким образом, увеличивающаяся по мере декомпенсации цирроза печени проницаемость кишечной стенки, сопровождающаяся нарастающей эндотоксемией, обусловливает активацию эндотелиальной и индуцируемой изоформ NO-синтазы и связанная с этим гиперпродукция NO играет решающую роль в развитии спланхнической вазодилатации и артериальной гипотензии с последующими реактивными расстройствами внутрипочечной гемодинамики, определяющими формирование гепаторенального синдрома.

Значение избытка оксида азота в патогенезе гепаторенального синдрома подтверждается результатами клинических работ, а также экспериментальными исследованиями, в которых фармакологическая блокада его эффектов приводила к улучшению функции почек у животных с циррозом печени. Так, установлено, что у пациентов с циррозом печени и асцитом, в т. ч. асцит-перитонитом, наблюдается корреляция между концентрацией метаболитов NO в сыворотке крови и асцитической жидкости. Оказалось, что по мере увеличения концентрации метаболитов NO в асцитической жидкости у этих больных достоверно возрастает риск ухудшения функции почек, обусловленного гепаторенальным синдромом [25]. В свою очередь на экспериментальной модели цирроза печени, индуцированного четыреххлористым углеродом (CCl4), специфические ингибиторы эндотелиальной и индуцируемой изоформ NO-синтазы позволяли улучшать функцию почек. Наибольшим положительным влиянием на почечную функцию почек обладал ингибитор индуцируемой NO-синтазы [26].

Последствием гиперпродукции NO, генерализованной вазодилатации, снижения периферического сосудистого сопротивления и артериальной гипотензии является локально-почечная активация вазоконстрикторов, в первую очередь ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), а также семейства эндотелинов [11, 27]. Индуцируемый этими медиаторами стойкий спазм приносящей и выносящей артериол определяет снижение СКФ и нарастающую гиперкреатининемию. Кроме того, персистирующее снижение общего периферического сопротивления и артериальная гипотензия обусловливают дальнейшее увеличение активности симпатической нервной системы. Хорошо известно, что гипертонус симпатической нервной системы наблюдается у больных циррозом печени и в отсутствие гепаторенального синдрома. По мере развития гепаторенального синдрома нарастающая артериальная гипотензия, связанная со спланхнической вазодилатацией, определяет дальнейшую гиперактивацию симпатической нервной системы, усугубляющую характерные расстройства внутрипочечной гемодинамики.

Внутрипочечные гемодинамические нарушения нарастают также в связи с формированием т. н. цирротической кардиомиопатии, ранняя стадия которой, характеризующаяся увеличением частоты сердечных сокращений, во многом развивается и в связи с персистирующей гиперактивацией симпатической нервной системы. В дальнейшем формируются нарушения диастолической, позже – и систолической функций миокарда, угнетающее действие на сократительную способность которого оказывают многие медиаторы воспаления, накапливающиеся в плазме крови по мере декомпенсации цирроза печени, например ФНО-a. Наряду с этим в условиях стойкой периферической вазодилатации и артериальной гипертензии (АГ) закономерно уменьшается венозный возврат к сердцу, что приводит к снижению сердечного выброса [28, 29]. Развитие поражения сердца у больных циррозом печени отражает повышение плазменной концентрации характерных диагностических маркеров хронической сердечной недостаточности, например предсердного натрийуретического пептида [30].

Во многом в связи со стойкой гиперактивацией симпатической нервной системы при циррозе печени, особенно демонстрирующей тенденцию к декомпенсации, возрастает секреция антидиуретического гормона (вазопрессина) [31, 32]. Основной эффект вазопрессина, реализующийся посредством его взаимодействия c V2-рецепторами, является увеличение экспрессии эпителиоцитами собирательных трубочек молекулярного водного канала аквапорина-2, ответственного за захват молекул осмотически свободной воды. Рост экспрессии аквапорина-2 и связанное с этим снижение клиренса осмотически свободной воды, отражаемые в т. ч. Увеличением экскреции аквапорина-2 с мочой, приводят к гемодилюции со снижением осмоляльности крови и развитием прогностически опасного феномена гипонатриемии разведения, типичного для гепаторенального синдрома. Установлено, что рост мочевой экскреции аквапорина-2 и снижение клиренса осмотически свободной воды нарастают по мере увеличения тяжести цирроза печени, таким образом внося вклад в патогенез гепаторенального синдрома [33]. Гипонатриемия при циррозе печени может также усугубляться переходом значительной части плазменного пула натрия в асцитическую жидкость. Снижение плазменной концентрации натрия, с одной стороны, приводит к нарастанию системной артериальной гипотензии, с другой – обусловливает дальнейшую активацию локально-почечной РААС и усугубление лежащих в основе развития гепаторенального синдрома нарушений внутрипочечной гемодинамики [34, 35].

Таким образом, принципиально важной особенностью патогенеза гепаторенального синдрома является несоответствие между системным сосудистым тонусом и состоянием внутрипочечной гемодинамики, приводящее к нарастающему ухудшению фильтрационной функции почек. Это несоответствие усугубляется по мере увеличения выраженности дисбаланса между гуморальными системами, регулирующими процессы вазоконстрикции и вазодилатации, нарушений сократимости миокарда левого желудочка, а также расстройств водно-электролитного гомеостаза.

Изменения лабораторных показателей, типичные для гепаторенального синдрома и нередко прогностически неблагоприятные, опережают появление клинических признаков гепаторенального синдрома. Характерных для гепаторенального синдрома жалоб выделить не удается [11, 36]. При гепаторенальном синдроме 2-го типа почти всегда отмечают напряженный, нередко резистентный к диуретикам асцит. Возможны клинические признаки артериальной гипотензии (головокружение, в т. ч. при переходе в ортостаз, слабость). Гепаторенальный синдром может быть сопряженным с резким нарастанием признаков печеночной энцефалопатии. У больных гепаторенальным синдромом может выявляться желтуха, в т. ч. выраженная, нередко отражающая декомпенсацию печеночного процесса, хотя корреляции между выраженностью гипербилирубинемии и степенью ухудшения фильтрационной функции почек пока выявить не удалось.

Диагностика гепаторенального синдрома основана на выделении четких критериев (табл. 2), впервые предложенных R. Hecker и S. Sherlock (1956) [37]. У больных предполагаемым гепаторенальным синдромом целесообразно осуществлять мониторинг гемодинамических показателей (АД, частота сердечных сокращений), а также параметров, характеризующих функцию почек, печени и состояние водно-электролитного гомеостаза, в т. ч. протромбинового индекса, альбуминемии, сывороточной активности холинэстеразы, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы и a-ГТ, креатининемии, СКФ (возможно использование формул Cockroft–Gault и/или MDRD), калиемии, натриемии.

Таблица 2

Необходимо также определение показателей периферической крови с оценкой уровня тромбоцитов. Формирующаяся анемия – вероятное указание на развитие желудочно-кишечного кровотечения, источником которого могут быть варикозно расширенные вены пищевода. В подобной ситуации необходима экстренная эзофагогастродуоденоскопия.

Сохраняет свою актуальность выделение ранних доклинических маркеров гепаторенального синдрома, в т. ч. указывающих на высокий риск его развития. По-видимому, среди подобных признаков особое значение имеют гипонатриемия, а также увеличение активности ренина плазмы (если этот показатель определяли). Исследование активности ренина плазмы может иметь значение для раннего выявления гепаторенального синдрома лишь в том случае, если этот показатель оценивали в динамике, поскольку результаты однократного определения могут быть малоинформативными в связи с тем, что большинству пациентов с циррозом печени и асцитом свойствен вторичный (гиперренинемический) гиперальдостеронизм. В связи с этим впервые выявленное повышение активности ренина плазмы может быть расценено и как маркер локально-почечной активации РААС, характерной для формирующегося гепаторенального синдрома, и как признак вторичного гиперальдостеронизма [38].

На роль доклинического признака развивающегося гепаторенального синдрома претендует увеличение резистивных индексов, оцениваемых при ультразвуковой допплерографии почек, позволяющей оценить внутрипочечный кровоток [13]. Установлено, что внутрипочечные резистивные индексы достоверно повышаются у больных циррозом печени с асцитом; при этом почти у 50 % из них удается выявить признаки гепаторенального синдрома [39]. Таким образом, выделение допплерографических признаков повышения сосудистого сопротивления в почках, свидетельствующего о преобладании в них вазоспазма, может указывать на формирующийся гепаторенальный синдром, особенно когда выявляется у пациентов с соответствующими клиническими характеристиками (декомпенсированный цирроз печени, асцит, артериальная гипотензия, гипонатриемия).

Больные гепаторенальным синдромом нуждаются в госпитализации (при 1-м типе его – только в отделения реанимации и интенсивной терапии). Необходима отмена петлевых диуретиков. У пациентов с гепаторенальным синдромом 2-го типа при наличии напряженного асцита осторожно начинают лапароцентез; если объем изъятой жидкости превышает 5 литров, предпочтительна коррекция объема циркулирующей крови с помощью альбумина, но не кристаллоидных и коллоидных растворов [40]. Все больные гепаторенальным синдромом нуждаются в бессолевой диете, при наличии тенденции к гипонатриемии – ограничении питьевого режима. Не следует пытаться корректировать гипонатриемию разведения с помощью инфузий гипертонических солевых растворов и/или увеличения содержания поваренной соли в пище, поскольку это приведет только к дополнительной задержке жидкости.

При разработке стратегии лечения гепаторенального синдрома определенные надежды связывали с применением вазодилататоров, эффективно расширяющих внутрипочечные сосуды (фенолдопам, простагландины и их аналоги, допамин). Тем не менее в контролируемых исследованиях применение допамина [41], принимаемого per os аналога простагландина E1 мизопростола и внутривенных инфузий простагландина [42], хотя и позволяло кратковременно улучшить внутрипочечный кровоток, но не сопровождалось положительной динамикой СКФ и креатининемии. В связи с этим вазодилататоры, снижающие тонус внутрипочечных сосудов, в настоящее время не рассматривают в ряду возможных подходов к лечению гепаторенального синдрома.

С точки зрения улучшения внутрипочечной гемодинамики за счет устранения спланхнической вазодилатации и связанной с ней артериальной гипотензии при гепаторенальном синдроме могут быть применены препараты с вазоконстрикторным действием, в т. ч. вазопрессин и его синтетические аналоги, повышающие тонус сосудистой стенки за счет стимуляции V1-рецепторов к вазопрессину и, таким образом, не усиливающие типичные для цирроза печени негативные последствия активации V2-вазопрессиновых рецепторов, заключающиеся в снижении клиренса осмотически свободной воды. Вазопрессин и его синтетические аналоги – агонисты преимущественно V1-вазопрессиновых рецепторов (терлипрессин, оринпрессин) продемонстрировали эффективность и относительную безопасность в контролируемых исследованиях. Анализ базы данных контролируемых исследований Cochrane (6 рандомизированных исследований, в которых использовали терлипрессин) [43] показал, что применение терлипрессина при гепаторенальном синдроме 1-го и 2-го типов сопряжен со снижением смертности на 34 %, повышением клиренса креатинина (в среднем на 21 мл/мин), уменьшением креатининемии (в среднем на 219 мкмоль/л) и увеличением диуреза (в среднем на 707 мл/сут). C.K. Triantos et al. (2009) [44] ретроспективно оценили эффективность инфузии терлипрессина и альбумина у 45 больных циррозом печени и острой почечной недостаточностью, разделенных на 3 группы: с гепаторенальным синдромом 1-го, 2-го типов и не имевших его. У всех включенных в исследование пациентов были целенаправленно исключены первичные заболевания почек, сепсис и желудочно-кишечные кровотечения. Исходная креатининемия в среднем составляла 1,7 (от 0,9 до 5,46) мг/дл, у 67 % она превышала 1,5 мг/дл. У 51 % больных инфузии терлипрессина с альбумином приводили к улучшению фильтрационной функции почек (креатининемия 1,3 против 1,7 мг/дл исходно; р < 0,001). Очевидное уменьшение креатининемии, достигнутое в первые четверо суток с момента начала лечения, было сопряжено с достоверным увеличением выживаемости.

В 2009 г. [45] опубликованы результаты очередного мета-анализа, посвященного оценке эффективности вазоконстрикторов (в т. ч. в комбинации с альбумином) в лечении гепаторенального синдрома. Этот мета-анализ включил 10 рандомизированных исследований, в которых приняли участие 376 больных, получавших терлипрессин, октреотид или норадреналин. Оказалось, что применение вазоконстрикторов (в режиме монотерапии и в сочетании с альбумином) привело к снижению смертности на 18 %. Способность вазодилататоров снижать смертность была особенно заметной в течение первых 15 дней лечения. У больных гепаторенальным синдромом 1-го, но не 2-го типов, комбинация терлипрессина с альбумином уменьшила смертность на 19 % по сравнению с теми, кто получал только инфузии альбумина. По данным A. Nazar et al. (2009) [46], предикторами ответа на комбинацию терлипрессина с альбумином у больных гепаторенальным синдромом можно считать исходно меньшие величины билирубинемии (частота ответа при сывороточном билирубине < 10 мг/дл – 67%, при билирубинемии > 10 мг/дл – 13 %; р = 0,001), а также прирост АД на 5 мм рт. ст. и более в первые трое суток лечения (при его наличии частота ответа на лечение составила 73 %, в отсутствие – 36 %; р = 0,037).

Основные нежелательные явления, наблюдающиеся при назначении терлипрессина, включают головную боль, боль в животе, нарушения сердечного ритма и подъем АД. Cледует также иметь в виду возможность развития ишемических осложнений – некрозов дистальных фаланг пальцев рук, острых нарушений мозгового кровообращения, спазма коронарных артерий с формированием острого коронарного синдрома – при применении препаратов с вазоконстрикторным действием, в т. ч. инфузии вазопрессина и его аналогов. Эти препараты следует с особой осторожностью использовать у пациентов, страдающих АГ и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Эффективность норадреналина при гепаторенальном синдроме установлена менее четко: хотя результаты отдельных исследований подтверждают целесообразность применения этого препарата. Так, инфузия норадреналина (0,5–3 мг/ч) в сочетании с альбумином позволила добиться регресса гепаторенального синдрома 1-го типа у 10 (83 %) из 12 больных циррозом печени. Креатининемия снизилась более чем двукратно; клиренс креатинина возрос с 13 ± 9 до 40 ± 15 мл/мин (p = 0,003). Только у 1 пациента, у которого скорость инфузии норадреналина составляла 1,5 мг/ч, наблюдался обратимый эпизод ухудшения сократимости миокарда [47]. Инфузии норадреналина – одна из наиболее доступных стратегий лечения гепаторенального синдрома, особенно 1-го типа, характеризующаяся сравнительно небольшим числом нежелательных явлений, хотя для более детальной оценки ее безопасности и отработки оптимальных режимов инфузии необходимо проведение специальных контролируемых исследований. В связи с риском подъема АД спазма коронарных артерий, а также гипогликемии инфузии норадреналина желательно проводить в отделениях интенсивной терапии под контролем гемодинамических показателей.

Опыт применения октреотида при гепаторенальном синдроме, в т. ч. в сочетании с инфузиями альбумина, пока остается не вполне позитивным: положительного влияния этого препарата на функцию почек и выживаемость пациентов продемонстрировать еще не удалось. Тем не менее при гепаторенальном синдроме 1-го типа комбинация октреотида, альбумина и a-адреномиметика мидодрина позволила достичь достоверного улучшения функции почек и продолжительности жизни пациентов [48]; при этом монотерапия мидодрином, как и октреотидом, при гепаторенальном синдроме оказалась неэффективной [49]. Таким образом, назначение препаратов, обладающих системным вазоконстрикторным действием, несмотря на риск определенных нежелательных явлений, в т. ч. сердечно-сосудистых осложнений, позволяет добиться улучшения функции почек и увеличения продолжительности жизни больных гепаторенальным синдромом. Наиболее обоснованным можно считать назначение вазопрессина и его синтетических аналогов, если они доступны, а также норадреналина (инфузию этих препаратов следует сочетать с введением альбумина) и, по-видимому, комбинации октреотида, мидодрина и альбумина.

В качестве одной из наиболее доступных сегодня стратегий лечения гепаторенального синдрома, особенно возникшего у больных алкогольным циррозом печени и/или острым алкогольным гепатитом, называют пентоксифиллин, обладающий свойствами антагониста ФНО-a, играющего существенную роль в патогенезе данного осложнения цирроза печени [50]. В небольших клинических исследованиях [51] показано, что при остром алкогольном гепатите лечение пентоксифиллином позволяет добиться увеличения выживаемости и достоверного уменьшения вклада гепаторенального синдрома в структуру причин смерти этих больных. При остром алкогольном гепатите пентоксифиллин может по некоторым параметрам превосходить преднизолон [52]. Тем не менее экстраполированию пентоксифиллина в практику ведения больных гепаторенальным синдромом любой (не только алкогольной) этиологии должны предшествовать специально планируемые контролируемые клинические исследования, и уже сегодня очевидно, что этот препарат не станет самой эффективной стратегией лечения данного осложнения цирроза печени.

Среди инвазивных методов лечения гепаторенального синдрома определенное место отводят уменьшающим выраженность портальной гипертензии трансюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтам (transjugular intrahepatic portosystemic shunt – TIPS), которые, по-видимому, одновременно тормозят реализацию обусловливающего гипертонус почечных симпатических нервов и стойкий спазм почечных сосудов гепаторенального рефлекса. В небольших по числу включенных пациентов клинических исследованиях удалось продемонстрировать, что спустя месяц после имплантации TIPS у больных гепаторенальным синдромом достоверно снижаются креатининемия, СКФ и увеличивается диурез; кроме того, удается констатировать уменьшение концентрации медиаторов вазоконстрикции в плазме крови. При гепаторенальном синдроме TIPS также позволяет отказаться от проведения гемодиализа у части больных, исходно нуждающихся в его проведении [53, 54]. Тем не менее имплантация TIPS может приводить к улучшению функции почек лишь спустя определенный (2–4 недели) период; кроме того, эта процедура у пациентов с терминальным циррозом печени может осложняться существенным нарастанием печеночной энцефалопатии. Именно поэтому имплантацию TIPS рассматривают как метод лечения гепаторенального синдрома лишь у пациентов, у которых невозможно выполнение трансплантации печени. С учетом небольшого, но весьма убедительного клинического опыта значительные перспективы в лечении гепаторенального синдрома в ближайшее время связаны с сочетанным применением комбинации вазоконстрикторов (в частности, терлипрессина или октреотида и мидодрина), альбумина и установки TIPS [55, 56].

При гепаторенальном синдроме предпринимали попытки проведения операции имплантации перитонеовенозного шунта, предложенной H.H. LeVeen et al. (1974) для лечения рефрактерного асцита. Имплантация перитонеовенозного шунта, как показано, позволяет добиться улучшения почечной функции, но не оказывает положительного влияния на продолжительность жизни и выживаемость больных [57].

Пациентам с выраженным ухудшением функции почек начинают заместительную почечную терапию, как правило – гемофильтрацию. Гемодиализ оправдан только у пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени. Гемодиализ, по-видимому, позволяет увеличить продолжительность жизни больных гепаторенальным синдромом, но его эффективность с прогностической точки зрения существенно уменьшается по мере нарастания печеночно-клеточной недостаточности, а также если возникает потребность в искусственной вентиляции легких [58–60]. Можно рассчитывать также на достижение улучшения функции почек и увеличение продолжительности жизни пациентов с гепаторенальным синдромом с помощью молекулярной абсорбирующей рециркулирующей системы (MARS) – альбумин-опосредованного диализа, уменьшающего сывороточную концентрацию медиаторов воспаления (ФНО-a, интерлейкин-6) [61]. Введению MARS в схемы лечения больных гепаторенальным синдромом должны предшествовать контролируемые клинические исследования, посвященные в т. ч. сравнению с гемофильтрацией и гемодиализом.

Трансплантация печени – радикальный метод лечения гепаторенального синдрома. Следует вместе с тем иметь в виду, что по мере исходного ухудшения функции почек выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию печени, уменьшается; этот показатель минимален у больных гепаторенальным синдромом 1-го типа [62, 63].

При гепаторенальном синдроме 1-го типа прогноз крайне неблагоприятен: средняя продолжительность жизни этих больных не превышает 14 дней и лишь не более 10 % переживают период госпитализации [5]. Гепаторенальный синдром 2-го типа также характеризуется неблагоприятным прогнозом, но продолжительность жизни этих пациентов несколько больше (около 6 месяцев) [11].

Исходы гепаторенального синдрома во многом определяются сегодня своевременностью его диагностики и рациональностью примененных терапевтических мер. Гепаторенальный синдром сегодня остается одним из тех осложнений цирроза печени, в отношении которых своевременная профилактика всегда оказывается заведомо более эффективной, чем лечение, даже если оно подразумевает использование высокотехнологичных и инновационных методов.

1. Wadei H.M., Mai M.L., Ahsan N. et al. Hepatorenal syndrome: pathophysiology and management. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006; 1: 1066–1079.
2. Moreau R., Durand F., Poynard T. et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome: A retrospective multicenter study. Gastroenterology 2002; 122: 923–930.
3. Wong L.P., Blackley M.P., Andreoni K.A. et al. Survival of liver transplant candidates with acute renal failure receiving renal replacement therapy. Kidney Int. 2005; 68: 362–370 .
4. Schepke M., Appenrodt B., Heller J. et al. Prognostic factors for patients with cirrhosis and kidney dysfunction in the era of MELD: results of a prospective study. Liver Int. 2006; 26: 834–839.
5. Turban S., Thuluvath P.J., Atta M.G. Hepatorenal syndrome. World. J. Gastroenterol. 2007; 13(30): 4046–4055.
6. Ruiz-del-Arbol L., Monescillo A., Arocena C. et al. Circulatory function and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 2005; 42: 439–447.
7. Sort P., Navasa M., Arroyo V. et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 403–409.
8. Gines P., Tito L., Arroyo V. et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology 1988; 94: 1493–1502.
9. Akriviadis E., Botla R., Briggs W. et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: A double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000; 119: 1637–1648.
10. Cardenas A., Gines P., Uriz J. et al. Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis: Incidence, clinical course, predictive factors, and shortterm prognosis. Hepatology 2001; 34: 671–676.
11. Gines P., Guevara M., Arroyo V. et al. Hepatorenal syndrome. Lancet 2003; 362: 1819–1827.
12. Gines A, Escorsell A, Gines P. et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993; 105: 229–236.
13. Platt J.F., Ellis J.H., Rubin J.M. et al. Renal duplex Doppler ultrasonography: A noninvasive predictor of kidney dysfunction and hepatorenal failure in liver disease. Hepatology 1994; 20: 362–369.
14. Lee S., Son S.C., Han M.J. et al. Increased intestinal molecular permeability and urine nitrite excretion associated with liver cirrhosis with ascites. World. J. Gastroenterol. 2008; 14(24): 3884–3890.
15. Ancel D. Barraud H., Peyrin-Biroulet L. et al. Intestinal permeability and cirrhosis. Gastroenterol. Clin. Biol. 2006; 30(3): 460–468.
16. Kiki I., Yilmaz O., Erdem F. et al. Tumour necrosis factor-alpha levels in hepatitis B virus-related chronic active hepatitis and liver cirrhosis and its relationship to Knodell and Child-Pugh scores. Int. J. Clin. Pract. 2006; 60(9): 1075–1079.
17. Tiegs G. Cellular and cytokine-mediated mechanisms of inflammation and its modulation in immune-mediated liver injury. Z. Gastronterol. 2007; 45(1): 63–70.
18. Martin P.Y., Gines P., Schrier R.W. Nitric oxide as a mediator of hemodynamic abnormalities and sodium and water retention in cirrhosis. N Engl J Med 1998; 339: 533–541.
19. Epstein M., Goligorsky M. Endothelin and nitric oxide in hepatorenal syndrome: a balance reset. J. Nephrol. 1997; 10(3): 120–135.
20. Grange J.D., Amiot X. Nitric oxide and renal function in cirrhotic patients with ascites: from physiopathology to practice. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004; 16(6): 567–570.
21. Laffi G., Foschi M., Masini E. et al. Increased production of nitric oxide by neutrophils and monocytes from cirrhotic patients with ascites and hyperdynamic circulation. Hepatology 1995; 22: 1666–1673.
22. Mitchell J.A., Kohlhaas K.L., Sorrentino R. et al. Induction by endotoxin of nitric oxide synthase in the rat mesentery: Lack of effect on action of vasoconstrictors. Br. J. Pharmacol. 1993; 109: 265–270.
23. Lee S., Son S.C., Han M.J. et al. Increased intestinal macromolecular permeability and urine nitrite excretion associated with liver cirrhosis with ascites. World J. Gastroenterol. 2008; 14(24): 3884–3890.
24. Schwartz D., Blantz R.C. Nitric oxide, sepsis and the kidney. Semin. Nephrol. 1999; 19(3): 272–276.
25. Such J., Hillebrand D.J., Guarner C. et al. Nitric oxide in ascitic fluid is an independent predictor of the development of renal impairment in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004; 16(6): 571–577.
26. Islas-Carbajal M.C., Covarrubias A., Grijalva G. et al. Nitric oxide synthases inhibition results in renal failure improvement in cirrhotic rats. Liver Int. 2005; 25(1): 131–140.
27. Moreau R., Lebrec D. Acute kidney injury: new concepts. Hepatorenal syndrome: the role of vasopressors. Nephron Physiol. 2008; 109(4): p73–p79.
28. Algahtani S.A., Fouad T.R., Lee S.S. Cirrhotic cardiomyopathy. Semin. Liver Dis. 2008; 28(1): 59–69.
29. Pozzi M., Carugo S., Boari G. et al. Evidence of functional and structural cardiac abnormalities in cirrhotic patients with and without ascites. Hepatology 1997; 26: 1131–1137.
30. Wong F., Siu S., Liu P. et al. Brain natriuretic peptide: Is it a predictor of cardiomyopathy in cirrhosis? Clin. Sci. (Lond.) 2001; 101: 621–628.
31. Pasqualetti P., Casale R. Plasma levels of arginine vasopressin in hepatorenal syndrome. Panminerva Med. 1998; 40(4): 294–298.
32. Leiva J.G., Salgado J.M., Estradas J. et al. Pathophysiology of ascites and dilutional hyponatriemia: contemporary use of aquaretic agents. Ann. Hepatol. 2007; 6(4): 214–221.
33. Ivarsen P., Frokiaer J., Aagaard N.K. et al. Increased urinary excretion of aquaporin 2 in patients with liver cirrhosis. Gut. 2003; 52(8): 1194–1199.
34. Martin-Llahi M., Guevara M., Gines P. Hyponatremia in cirrhosis: clinical features and management. Gastroenterol. Clin. Biol. 2006; 30(10): 1144–1151.
35. Cardenas A., Gines P. Dilutional hyponatremia, hepatorenal syndrome and liver transplantation. Gastroenterol. Hepatol. 2008; 31(1): 29–36.
36. Schepke M. Hepatorenal syndrome: current diagnostic and therapeutic concepts. Nephrol. Dial. Transplant. 2007; 22 (Suppl. 8): 2–4.
37. Hecker R., Sherlock S. Electrolyte and circulatory changes in terminal liver failure. Lancet 1956; 271: 1121–1125.
38. Sort P., Guevara M., Arroyo V. Hyperaldosteronism, spironolactone and liver cirrhosis. Gastroenterol. Hepatol. 1997; 20(3): 151–159.
39. Gotzberger M., Kaiser C., Landauer N. et al. Intrarenal resistance index for the assessment of early renal function impairment in patients with liver cirrhosis. Eur. J. Med. Res. 2008; 13(8): 383–387.
40. Garcia-Compean D., Blanc P., Larrey D. et al. Treatment of cirrhotic tense ascites with Dextran-40 versus albumin associated with large volume paracentesis: A randomized controlled trial. Ann. Hepatol. 2002; 1: 29–35.
41. Wilson J.R. Dopamine in the hepatorenal syndrome. J.A.M.A. 1977; 238: 2719–2720.
42. Gines A., Salmeron J.M., Gines P. et al. Oral misoprostol or intravenous prostaglandin E2 do not improve renal function in patients with cirrhosis and ascites with hyponatremia or renal failure. J. Hepatol. 1993; 17: 220–226.
43. Gluud L.L., Kjaer M.S., Christensen E. Terlipressin for hepatorenal syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; (4):CD005162.
44. Triantos C.K., Samonakis D., Thalheimer U. et al. Terlipressin therapy for renal failure in cirrhosis. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2009 [Epub ahead of print].
45. Gluud L.L., Christensen K., Christensen E. et al. Systematic review of randomized trials on vasoconstrictor drugs for hepatorenal syndrome. Hepatology. 2009 [Epub ahead of print].
46. Nazar A., Pereira G.H., Guevara M. et al. Predictors of response to therapy with terlipressin and albumin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome. Hepatology. 2009 [Epub ahead of print].
47. Duvoux C., Zanditenas D., Hezode C. et al. Effects of noradrenalin and albumin in patients with type I hepatorenal syndrome: a pilot study. Hepatology. 2002; 36(2): 374–380.
48. Angeli P., Volpin R., Gerunda G. et al. Reversal of type 1 hepatorenal syndrome with the administration of midodrine and octreotide. Hepatology 1999; 29: 1690–1697.
49. Angeli P., Volpin R., Piovan D. et al. Acute effects of the oral administration of midodrine, an alpha-adrenergic agonist, on renal hemodynamics and renal function in cirrhotic patients with ascites. Hepatology. 1998; 28: 937–943.
50. Assimakopoulos S.F., Thomopoulos K.C., Labropoulou-Karatza C. Pentoxifylline: a first line treatment option for severe alcoholic hepatitis and hepatorenal syndrome? World J. Gastroenterol. 2009; 15(25): 3194–3195.
51. Akriviadis E., Botla R., Briggs W. et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology. 2000; 119(6): 1637–1648.
52. De B.K., Gangopadhyay S., Dutta D. et al. Pentoxifylline versus prednisolone for severe alcoholic hepatitis: a randomized controlled trial. World J. Gastroenterol. 2009; 15(13): 1613–1619.
53. Guevara M., Gines P., Bandi J.C. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in hepatorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology 1998; 28: 416–422.
54. Brensing K.A., Textor J., Perz J. et al. Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut 2000; 47: 288–295.
55. Alessandria C., Venon W.D., Marzano A. et al. Renal failure in cirrhotic patients: Role of terlipressin in clinical approach to hepatorenal syndrome type 2. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002; 14: 1363–1368.
56. Wong F., Pantea L., Sniderman K. Midodrine, octreotide, albumin, and TIPS in selected patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome. Hepatology 2004; 40: 55–64.
57. Linas S.L., Schaffer J.W., Moore E.E. et al. Peritoneovenous shunt in the management of the hepatorenal syndrome. Kidney Int. 1986; 30: 736–740.
58. Witzke O., Baumann M., Patschan D. et al. Which patients benefit from hemodialysis therapy in hepatorenal syndrome? J. Gastroenterol. Hepatol. 2004; 19: 1369–1373.
59. Gonwa T.A., Mai M.L., Melton L.B. et al. Renal replacement therapy and orthotopic liver transplantation: The role of continuous veno-venous hemodialysis. Transplantation 2001; 71: 1424–1428.
60. Capling R.K., Bastani B. The clinical course of patients with type 1 hepatorenal yndrome maintained on hemodialysis. Ren. Fail. 2004; 26: 563–568.
61. Mitzner S.R., Stange J., Klammt S. et al. Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporealalbumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial. Liver Transpl. 2000; 6: 277–286.
62. Gonwa T.A., Klintmalm G.B., Levy M. Impact of pretransplant renal function on survival after liver transplantation. Transplantation 1995; 59: 361–365.
63. Nair S., Verma S., Thuluvath P.J. Pretransplant renal function predicts survival in patients undergoing orthotopic liver transplantation. Hepatology 2002; 35: 1179–1185.

Гепаторенальный синдром: причины, симптомы и лечение

Человеческий организм функционирует как единое целое. Патологический процесс, развивающийся в одном органе, способен нарушить функционирование другого, здорового. К таким нарушениям относится гепаторенальный синдром, развившийся при циррозе печени.

О чем я узнаю? Содержание статьи…

Что такое гепаторенальный синдром?

Гепаторенальным синдромом (ГРС) называют тяжелую почечную недостаточность на фоне заболеваний печени. При этом отсутствуют признаки поражения почки. Гепаторенальный синдром возникает из-за сокращения почечных артерий на фоне перераспределения циркуляции крови во внутренних органах из-за гипертензии портальной вены печени, выброса гормонов кишечника и глюкагона.

Давление в артериях снижается, происходит активация ренина, пептидного гормона, который синтезируется в почках. Выделение фермента происходит в ответ на падение давления, уменьшение объема крови, циркулирующей в организме, снижение содержания натрия при повышении калия. Ренин расщепляет синтезированный печенью белок ангиотензиноген, который сокращает гладкую мускулатуру артерий, повышая давление. В почках снижается фильтрация, происходит нарушение совместной регуляции нервной системы, гормонов и медиаторов, отвечающих за почечный кровоток.

Уменьшается выработка природных сосудорасширяющих веществ, вазодилаторов. Выброс сосудосуживающих веществ усугубляет нарушение кровообращения в клубочках, что вызывает снижение выработки мочи. В биохимических анализах — нарушение электролитного баланса и накопление азотистых соединений, вызывающих интоксикацию. Гипертония портальной вены и выделение ренина приводят к тому, что возникает артериальная гипертензия, которая провоцирует кровотечение из варикозных вен, падение давления, и процесс повторяется по кругу.

Причины гепаторенального синдрома

Возникновение гепаторенального синдрома при циррозе может быть спровоцировано:

  • кровотечениями из варикозных вен пищевода, кишечника и желудка, вызывающими снижение объема крови;
  • удалением жидкости при асците без восполнения потерянного белка;
  • интенсивным применением мочегонных средств;
  • осложнением асцита бактериальным перитонитом;
  • низким артериальным давлением;
  • снижением содержания натрия и повышением уровня калия в крови;
  • превышением осмотической концентрации мочи над кровью.

Симптомы гепаторенального синдрома

Признаки гепаторенального синдрома сочетают в себе симптоматику нарушений функционирования печени и почек одновременно.

  • Снижение диуреза до показателей менее 500 миллилитров, либо полное отсутствие.
  • Уменьшение содержания в крови натрия.
  • Боли в правом подреберье.
  • Желтизна кожи, слизистых, склер.
  • Упадок сил.
  • Немотивированное снижение веса.
  • Отсутствие аппетита.
  • Краснота ладоней и языка.
  • Увеличение объема живота, асцит.
  • Обесцвечивание кала, потемнение мочи.
  • Отеки нижних конечностей.
  • Снижение либидо.
  • Сосудистые звездочки на теле.
  • Изменение формы ногтей и пальцев.
  • Увеличение объемов печени и селезенки.
  • Гинекомастия.
  • Металлический привкус во рту, жажда.
  • Пупочные грыжи.
  • Варикоз вен в области живота.
  • Нарушение режима сна и бодрствования.

По сочетанию симптоматики, выделяют виды гепаторенального синдрома, клиническое протекание которых различается.

  1. Острый. Характеризуется быстрым нарастанием симптомов, процесс формируется в течение двух недель. Сопровождается алкогольным циррозом, кровотечениями, перитонитом. Отмечается резкое снижение выделительной функции почек, доходящее до анурии. В биохимии — повышение азотистых веществ, нарушение сбалансированности электролитов. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи летальный исход в течение десяти дней.
  2. Хронический. Нарастание азотистых веществ происходит медленно. Сопровождается снижением объема циркулирующей крови, сопровождающим асцит. При отсутствии медицинской помощи больной может прожить до восьми месяцев.

Диагностика при гепаторенальном синдроме включает в себя:

  • клинический анализ крови — исследуется количество тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ, гематокрит;
  • биохимию — креатинин, содержание натрия, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, общий белок;
  • клиническое исследование мочи — удельный вес, белок, эритроциты, соли натрия;
  • ультразвуковое исследование почек — проверка на отсутствие патологий;
  • ультразвуковое исследование печени — подтверждение цирроза;
  • допплерографию почек — изучение состояния сосудов для обнаружения сужения артерий.

Диагноз гепаторенальный синдром устанавливается при сочетании следующих признаков.

  • Асцит и цирроз в анамнезе пациента.
  • Отсутствие патологий почки по результатам ультразвука.
  • Немотивированное обезвоживание.
  • Скорость фильтрования мочи ниже сорока миллилитров в минуту.
  • Креатинин в биохимии превышает 135 микромоль на литр.
  • Отмена мочегонных препаратов не улучшает состояние пациента.
  • В клинических анализах мочи — белок, натрий, эритроциты.
  • Плотность крови по сравнению с уриной ниже.
  • Больной мочится менее пятиста миллилитров в сутки.

Лечение гепаторенального синдрома

Лечебные мероприятия при гепаторенальном синдроме проводятся в стационаре. Наблюдают несколько специалистов, реаниматолог отвечает за проведение интенсивной терапии, нефролог восстанавливает работу мочевыводящей системы, гастроэнтеролог решает проблемы печени.

Полностью снять синдром возможно только при устранении причины — печеночной недостаточности, вызванной циррозом. Единственный способ решить проблему кардинально — трансплантация. Однако дождаться пересадки не так просто, донорские органы ждут годами. Есть пациенты, которым пересадка противопоказана. В таких случаях проводится консервативная терапия, задача которой возместить потерянную жидкость, сбалансировать электролитические компоненты крови, увеличить давление в сосудистом русле мочевыделительной системы, затормозить разрушение паренхимы печени.

В схеме лечения используется комбинация капельных вливаний альбумина с терлипрессином, который сужает сосуды брюшной полости и дает гемостатический эффект. Допамин — кардиотоник, вызывающий расширение сосудов почки. Для снижения гормональной активности применяют синтетический аналог соматостатина — октреотид. Проводится антибактериальная и антиоксидантная терапия.

Пациент получает строгие предписания по режиму питания.

  • Ограничение водного режима — не более полутора литров в сутки.
  • Низкобелковая диета.
  • Низкосолевая диета — не более двух грамм в сутки.
  • Питание маленькими порциями через каждые три часа до шести раз в сутки.
  • Запрет на жареное, соленое, острое, копченое, жирное.
  • Запрет на прием алкоголя.

Осложнения и прогноз

Гепаторенальный синдром, при отсутствии медицинской помощи, быстро приводит к почечно-печеночной коме и смерти пациента. Прогноз неблагоприятный. Срок жизни от десяти дней до восьми месяцев. После трансплантации печени 60% пациентов имеют шанс дожить до пяти лет. Функция почек восстанавливается самостоятельно.

Цирроз печени может осложняться гепаторенальным синдромом при отсутствии своевременного лечения. В качестве профилактики больным рекомендуется регулярно проходить обследования, выполнять назначения врача, соблюдать диету. При возникновении симптомов, указывающих на нарушение работы почек — немедленно обращаться в лечебное учреждение.

Синдром гепатодепрессии (малой недостаточности печени) — Студопедия

В основном характеризуется нарушением синтетической функции. При синдроме наблюдается понижение активности холинэстеразы в сыворотке крови, количественные сдвиги уровня глюкозы крови, уменьшение содержания общего белка, особенно альбуминов, гипохолестеринемия, падение значений II, V, VII факторов свёртывания крови, гипербилирубинемия за счёт роста вклада свободной фракции, изменение параметров нагрузочных проб (бромсульфалеиновой по Розенталю-Уайту, индоциановой-вофавердиновой, уевердиновой, антипириновой, галактозной, кофеиновой).

По диагностической ценности гепатодепрессивный синдром значительно уступает цитолитическому. Однако биохимические индикаторы этого страдания играют важную роль для определения тяжести заболевания и выявления тяжёлой печёночно-клеточной недостаточности, характерной для молниеносных форм. Наиболее чувствительными критериями являются антипириновая проба, содержание проконвертина в сыворотке крови (в норме 80-120%), которые у большинства больных с синдромом гепатодепрессии со средней степенью тяжести снижены. В повседневной практике пока широко используются тесты средней чувствительности – протромбиновый индекс и активность холинэстеразы(ХЭ) в сыворотке крови. В организме человека определяют два вида ХЭ: истинную ацетилхолинэстеразу и псевдохолинэстеразу. Первая гидролизует ацетилхолин, и ею богаты нервная ткань и эритроциты, вторая синтезируется в основном в гепатоцитах и расщепляет как холиновые, так и нехолиновые эфиры. Активность ХЭ является важным лабораторно-диагностическим параметром, характеризующим функциональное состояние печени. При данном синдроме активность ХЭ угнетается. К тестам этой группы примыкает определение содержания глюкозы. Установлено, что чем тяжелее течение острого гепатита, тем чаще наблюдается гипогликемия. При острой печёночной недостаточности снижение уровня этого моносахарида в крови развивается у каждого четвертого пациента.



Дисбаланс белкового спектра сыворотки крови характеризуется гипоальбуминемией и повышением величин глобулиновза счет г-фракции. При лёгкой форме гепатита количество протеинов не изменено, при более тяжёлых – отмечается гиперпротеинемия на фоне снижения цифр альбуминов. Вторичная гипоальбуминемияпри хронических поражениях печени (тяжелом длительном вирусном гепатите, ЦП) служит неблагоприятным прогностическим признаком. Она может привести к падению онкотического давления плазмы крови, развитию отёков, и впоследствии к асциту.


Нарушения липидного обмена, а именно, гипохолестеринемия особенно для эфиросвязанной фракции,отмечаются при остром вирусном гепатите, злокачественных опухолях печени. Наибольшее диагностическое значение имеет определение фракционного состава холестерина и отдельных липопротеинов (прежде всего ЛПВП) плазмы крови [4].

Изменения пигментного обмена при нарушении функции части печёночных клеток характеризуются гипербилирубинемией за счёт свободного билирубина. В зависимости от уровня метаболического блока выделяют повреждения на следующих этапах: в активном транспорте свободной фракции из крови в клетки печени и в образовании билирубинглюкуронидов в гепатоцитах.

 

Синдром воспаления

Обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы. Гистологическим выражением этого синдрома является лимфо-макрофагальная инфильтрация портальных трактов и внутридольковой стромы, то есть иммунное воспаление. Любая иммунологическая реакция развёртывается при взаимодействии Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. При алкогольных поражениях печени в процесс вовлекаются эозинофилы. Для синдрома воспаления характерно: гиперпротеинемия за счёт роста в основном доли г-глобулинов, повышение величин иммуноглобулинов, особенно IgG, IgM, IgA, изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой, Вельтмана), появление неспецифических антител к дезоксирибо-нуклеопротеидам, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам.В клинико-диагностических лабораториях находят широкое применение пробы на коллоидную устойчивость (тимоловая, проба Вельтмана, цинк-сульфатная). Положительный результат этих тестов обусловлен количественными изменениями в содержании отдельных фракций (б-, в-, г-глобулинов) либо снижением соотношения альбумины/глобулины. Наибольшее распространение получила проба Маклагана (тимоловая), которая четко регистрируется в 90% случаев острого вирусного гепатита ещё в преджелтушной стадии заболевания, а также и при безжелтушной его форме.

 

2.2.5. Синдром шунтирования печени

Регистрируется за счёт развития мощных венозных коллатералей с последующим поступлением в общий кровоток большого количества веществ, которые в норме должны были трансформироваться в печени. К этим соединениям принадлежат соли аммония, фенолы, аминокислоты (тирозин, фенилаланин, триптофан, метионин), жирные кислоты с короткой цепью, содержащие 4-8 атомов углерода (масляная, валериановая, капроновая и каприловая кислоты) и меркаптаны. Накапливаясь в крови в больших концентрациях, они становятся токсичными для центральной нервной системы и угрожают возникновением печёночной энцефалопатии. К веществам этой группы относят также эндотоксины– липополисахариды грамотрицательных кишечных микробов [6].

При заболеваниях печени, особенно при циррозе, нарушены процессы дезаминирования аминокислот, синтеза мочевины. Аминный азот крови не способен обезвреживаться в печени (за счёт преобразования в мочевину) и направляется в общий круг кровообращения, где высокая его концентрация вызывает токсический эффект. «Аммиачная» интоксикация — один из важнейших симптомов, стимулирующих развитие «печёночной» комы и энцефалопатии [3].

 

4.3. Синдром гепатодепрессии

(малой
недостаточности печени)

В основном
характеризуется нарушением синтетической
функции.

Биохимическая
лабораторная диагностика синдрома
гепатодепрессии
:

1. Понижение
активности холинэстеразы в сыворотке
крови.

2. Количественные
сдвиги уровня глюкозы крови.

3.
Уменьшение содержания общего белка,
особенно альбуминов.

4. Гипохолестеринемия.

5.
Падение значений II,
V,
VII
факторов свёртывания крови.

6.
Гипербилирубинемия за счёт роста вклада
свободной фракции.

7.
Изменение параметров нагрузочных проб
(бромсульфалеиновой по Розенталю-Уайту,
индоциановой-вофавердиновой, уеверди-новой,
антипириновой, галактозной, кофеиновой).

По
диагностической ценности гепатодепрессивный
синдром значительно уступает
цитолитическому. Однако биохимические
индикаторы этого страдания играют
важную роль для определения тяжести
заболевания и выявления тяжёлой
печёночно-клеточной недостаточности,
характерной для молниеносных форм.

Наиболее
чувствительными критериями являются
антипириновая
проба

модификации Л.И.Геллера; в норме клиренс
– 36,8 мл/мин, период полувыведения –
12,7 мин), содержание проконвертина
в сыворотке крови (в норме 80-120%), которые
у большинства больных ОВГ со средней
степенью тяжести снижены.

Однако
в повседневной практике пока широко
используются тесты средней чувствительности
протромбиновый
индекс
и
активность холинэстеразы
(ХЭ) в сыворотке
крови. В организме человека определяют
два вида ХЭ: истинную ацетилхолинэстеразу
и псевдохолинэстеразу. Первая гидролизует
ацетилхолин, и ею богаты нервная ткань
и эритроциты, вторая синтезируется в
основном в гепатоцитах и расщепляет
как холиновые, так и нехолиновые эфиры.
Активность ХЭ является важным
лабораторно-диагностическим параметром,
характеризующим функциональное состояние
печени. При ОВГ активность указанного
энзима угнетается (в норме 0,35-0,50 усл.ед.
по О.А.Пономаревой; 140-200 ед. по Амону;
45-65 ед. по Венсану).
Гипохолинэстераземия

отмечается также при циррозе печени и
хроническом активном гепатите.

При
оценке тяжести процесса с помощью
индикаторов средней чувствительности
уменьшение показателей гепатодепрессии
на 10-20% относится к незначительным; на
21-40% — к умеренным; более 40% — к значительным.

К
тестам этой группы примыкает определение
содержания глюкозы.
Установлено, что чем тяжелее течение
острого гепатита, тем чаще наблюдается
гипогликемия.
При острой печёночной недостаточности
снижение уровня этого моносахарида в
крови развивается у каждого четвертого
пациента. В условиях накопления
промежуточных метаболитов и развития
резистентности к инсулину возможно
возникновение «печёночной»
гипергликемии
.

Дисбаланс
белкового спектра

сыворотки крови характеризуется
гипоальбуминемией
и повышением величин глобулинов
за счет
γ-фракции. Выраженность белковых
изменений зависит от тяжести и длительности
заболевания. При лёгкой форме гепатита
количество протеинов не изменено, при
более тяжёлых – отмечается гиперпротеинемия
на фоне
снижения цифр альбуминов. Вторичная
гипоальбуминемия
при хронических
поражениях печени (тяжелом длительном
вирусном гепатите, ЦП) служит неблагоприятным
прогностическим признаком. Она может
привести к падению онкотического
давления плазмы крови, развитию отёков,
и впоследствии к асциту.

Нарушения
липидного
обмена
, а
именно, гипохолестеринемия
особенно
для эфиросвязанной фракции,
отмечаются
при остром вирусном гепатите,
злокачественных опухолях печени. Для
суждения о функциональном состоянии
органа наибольшее диагностическое
значение имеет определение фракционного
состава холестерина
и отдельных липопротеинов
(прежде всего ЛПВП) плазмы крови.

По
современным представлениям генез эфиров
свободного ХС в ЛПВП осуществляется в
плазме крови благодаря ферменту ЛХАТ,
образующемуся в печени (органоспецифический
печёночный энзим). Активатором его
является один из основных белковых
компонентов ЛПВП – апопротеин А1,
постоянно синтезирующийся в гепатоцитах.
Неспецифическим стимулятором системы
эстерификации ХС плазмы служит альбумин.
Следовательно, несмотря на то, что
продукция эфиров холестерина происходит
в плазме, этот процесс отражает прежде
всего функциональное состояние печени.
Если в норме коэффициент эстерификации
ХС (эфиросвязанный ХС/общий ХС) составляет
0,6-0,8 (или 60-80%), то при остром гепатите,
обострении ХГ, ЦП, обтурационной желтухе
и хроническом алкоголизме он снижается.

Изменения
пигментного
обмена
при
нарушении функции части печёночных
клеток характеризуются гипербилирубинемией
за счёт свободного
билирубина.

В зависимости от уровня метаболического
блока выделяют повреждения на следующих
этапах: в активном транспорте свободной
фракции из крови в клетки печени и в
образовании билирубинглюкуронидов в
гепатоцитах. Данные механизмы встречаются
при синдроме Жильбера, постгепатитной
гипербилирубинемии Калька, физиологической
желтухе новорожденных, синдроме
Криглера-Найяра, лекарственной желтухе,
гипотирозе и желтухе у детей, родившихся
от матерей, больных сахарным диабетом.

Гепаторенальный синдром: этиология, диагностика и лечение

Острая почечная недостаточность часто встречается у пациентов с хроническим заболеванием печени и встречается примерно у 19% госпитализированных пациентов с циррозом. Различают различные типы почечной недостаточности. Наиболее важным из них является гепаторенальный синдром, функциональное нарушение функции почек из-за нарушений кровообращения и нейрогормональных нарушений, лежащих в основе цирроза. Это одно из самых серьезных осложнений цирроза, выживаемость которого часто измеряется от нескольких недель до месяцев.Существует множество вариантов лечения, при этом ранняя диагностика и соответствующее лечение дают наилучшую надежду на излечение. В данной статье представлен всесторонний и актуальный обзор гепаторенального синдрома и излагается тема по следующим разделам: патофизиология, исторические события, диагностические критерии и ограничения, эпидемиология, провоцирующие факторы, предикторы, клинические и лабораторные данные, прогноз, варианты лечения, профилактика и заключение.

1. Введение

Гепаторенальный синдром (HRS) — это уникальная форма функциональной почечной недостаточности из-за снижения почечного кровотока, которая обычно возникает в почках, которые являются гистологически нормальными.Это тяжелое осложнение запущенного заболевания печени, которое характерно для пациентов с циррозом и асцитом. Прогноз плохой, выживаемость обычно измеряется от нескольких недель до месяцев. Из-за отсутствия признанных биомаркеров диагностика HRS основана на сочетании клинических и лабораторных критериев. Существует несколько вариантов лечения, и ранняя диагностика и лечение дают наилучшую надежду на выживание. В этой статье представлен всесторонний обзор HRS, основанный на текущих знаниях.Информация организована по следующим разделам: патофизиология, исторические события, диагностические критерии и ограничения, эпидемиология, провоцирующие факторы, предикторы, клинические и лабораторные данные, прогноз, варианты лечения, профилактика и заключение.

2. Патофизиология

Теория периферической артериальной вазодилатации является наиболее широко распространенным объяснением патофизиологии HRS (Рисунок 1) [1], которая предполагает, что внутренняя вазодилатация, возникающая как следствие портальной гипертензии с циррозом, является побуждающим фактором. для развития HRS.Спланхническая вазодилатация опосредуется главным образом оксидом азота, но также в меньшей степени другими сосудорасширяющими веществами, такими как оксид углерода, глюкагон, сосудорасширяющие пептиды и другие. Спланхническая вазодилатация секвестрирует кровь в внутреннем сосудистом русле, что приводит к снижению эффективного объема артериальной крови (« недостаточное наполнение артерии »). При компенсированном циррозе сердечная сократимость и сердечный выброс увеличиваются, чтобы уравновесить снижение системного сосудистого сопротивления. Это временно поддерживает эффективный объем артериальной крови.Однако по мере того как внутренняя вазодилатация прогрессирует, эффективный объем артериальной крови в конечном итоге снижается. На поздней стадии сердечный выброс также может снизиться из-за развития цирротической кардиомиопатии. По мере снижения эффективного объема артериальной крови стимулируются компенсаторные нейрогормональные вазоконстрикторные системы, такие как ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), симпатическая нервная система (СНС) и аргинин-вазопрессин. Это вызывает задержку натрия и воды, что, в свою очередь, приводит к асциту и гипонатриемии, а также к сужению сосудов почек, головного мозга и периферических сосудов.В почках местные почечные вазодилататоры, такие как простагландины, изначально способны уравновешивать эффекты нейрогормональных сосудосуживающих систем. В конечном итоге этого оказывается недостаточно, так как преобладает почечный сосудосуживающий тонус. Конечным результатом этого процесса является резкое снижение почечного кровотока, ведущее к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и развитию HRS.

3. Исторические события

Концепция HRS берет свое начало в важных инкрементальных открытиях, которые уходят корнями еще в XIX век.Frerichs (1861) и Flint (1863) сообщили о связи между прогрессирующим заболеванием печени и типом почечной недостаточности, который характеризуется олигурией, отсутствием протеинурии и нормальной гистологией почек [2, 3]. Связав почечную недостаточность с нарушениями в системном кровообращении, авторы предложили первую патофизиологическую интерпретацию HRS. В 1932 году Helvig и Schutz ввели термин « — печеночно-почечный синдром, » для описания типа острого почечного нарушения, возникшего после хирургического вмешательства на желчных путях [4].Определение HRS эволюционировало со временем, и этот термин стал синонимом тяжелой органной дисфункции, которая затрагивает как печень, так и почки одновременно. В 1956 году Хеккер и Шерлок обследовали девять пациентов с запущенным заболеванием печени и почечной недостаточностью, характеризовавшимися олигурией, гипонатриемией, низким выделением натрия с мочой и отсутствием протеинурии [5, 6]. Все пациенты умерли в больнице, и патологоанатомические исследования показали нормальную гистологию почек. Сопоставляя эти наблюдения с другими соответствующими результатами (т.например, низкое кровяное давление, высокий сердечный выброс и сильно оксигенированная периферическая венозная кровь), авторы постулировали, что периферическая артериальная вазодилатация была ключевым механизмом, лежащим в основе развития HRS [5, 6]. Эта теория была подкреплена наблюдением, что норадреналин и увеличение объема, проведенное у трех пациентов, привели к временному улучшению почечной функции. В 1970 году Эпштейн и др. продемонстрировали важность внутренней и системной вазодилатации вместе с почечной вазоконстрикцией в качестве основополагающей концепции в патофизиологии HRS [7].В 1972 г. Весин описал HRS как «функциональную почечную недостаточность при циррозе » и отметил, что заболевание часто было терминальным [8]. Koppel et al. в 1969 г. и Ивацуки и др. в 1973 г. предоставили убедительные доказательства функциональной природы HRS [9, 10]. Koppel et al. сообщили об обращении почечной дисфункции, когда почки, принадлежащие шести пациентам с прогрессирующим заболеванием печени и HRS, были трансплантированы реципиентам с терминальной стадией заболевания почек и нормальной функцией печени [9]. Ивацуки и др.сообщили, что трансплантация печени у трех пациентов с циррозом и HRS привела к улучшению функции печени и почек в течение двух недель после операции [10]. Исследования Schroeder et al., Arroyo et al. И Ring-Larsen et al. способствовали пониманию роли нейрогормональных вазоконстрикторных путей (РААС и СНС) в генезе HRS [11–13]. Основываясь на достижениях в этой области, Schrier et al. предложили обновленную гипотезу патофизиологии HRS, теорию расширения периферических артерий [14].В 1978 г. в Сассари, Италия, состоялась консенсусная конференция, на которой были определены диагностические критерии HRS [15]. Критерии Сассари не получили широкого признания и многими практикующими врачами считались ограничительными [15]. Наконец, 1996 год стал переломным, когда Международный асцитный клуб (IAC) разработал диагностические критерии для HRS, которые были приняты во всем мире [15]. Позже они были пересмотрены в 2007 г. [16].

4. Диагностические критерии и их ограничения

Из-за отсутствия специфических биохимических или радиологических маркеров диагноз HRS основан на критериях исключения других причин почечной недостаточности, которые могут быть обнаружены при циррозе.Критерии, определенные IAC, перечислены ниже.

Диагностические критерии для HRS (Воспроизведено с разрешения «John Wiley and Sons», Arroyo et al. [15])

Основные критерии (i) Хроническое или острое заболевание печени с тяжелой печеночной недостаточностью и портальной гипертензией. (ii) Низкая СКФ, на что указывает креатинин сыворотки> 1,5 мг / дл или 24-часовой клиренс креатинина <40 мл / мин. (iii) Отсутствие шока, продолжающейся бактериальной инфекции, а также текущее или недавнее лечение нефротоксическими препаратами и отсутствие Потери жидкости из желудочно-кишечного тракта (повторяющаяся рвота или интенсивная диарея) или потеря жидкости почек (потеря веса> 500 г / день в течение нескольких дней у пациентов с асцитом без периферических отеков или 1000 г / день у пациентов с периферическими отеками).(iv) Отсутствие устойчивого улучшения почечной функции (снижение сывороточного креатинина ≤ 1,5 мг / дл или увеличение клиренса креатинина до ≥ 40 мл / мин) после отмены диуретиков и увеличения объема плазмы с помощью 1,5 л изотонического раствора. (v) Протеинурия <500 мг / дл и отсутствие ультразвуковых свидетельств обструктивной уропатии или паренхиматозного поражения почек.

Дополнительные критерии (i) Объем мочи <500 мл / день. (Ii) Натрий в моче <10 мэкв / л. (Iii) Осмоляльность мочи выше осмоляльности плазмы.(iv) эритроциты в моче <50 на поле высокого увеличения. (v) натрий в сыворотке <130 мэкв / л.

Пересмотренные диагностические критерии для HRS (воспроизведено с разрешения «BMJ Publishing Group Limited», Салерно и др. [16]) (i) Цирроз с асцитом. (Ii) Креатинин сыворотки> 133 μ моль / л ( 1,5 мг / дл). (Iii) Отсутствие улучшения уровня креатинина сыворотки (снижение до уровня ≤ 133 μ моль / л) через ≥ 2 дней после отмены диуретиков и увеличения объема за счет альбумина; Рекомендуемая доза альбумина составляет от 1 г / кг массы тела / день до максимум 100 г / день.(iv) Отсутствие шока. (v) Отсутствие текущего или недавнего лечения нефротоксическими препаратами. (vi) Отсутствие паренхиматозной болезни почек, на что указывает протеинурия> 500 мг / день, микроскопическая гематурия (> 50 эритроцитов на поле высокого увеличения) и / или патологическое ультразвуковое исследование почек. Пересмотренные критерии включают в себя несколько новых итераций, которые включают (i) устранение клиренса креатинина, (ii) признание того, что продолжающаяся бактериальная инфекция в отсутствие септического шока больше не исключает диагноз HRS , (iii) предпочтение выбора альбумина, а не физиологического раствора для расширения плазмы, и (iv) устранение второстепенных диагностических критериев [16].

IAC классифицирует HRS на тип 1 и тип 2. HRS типа 1 представляет собой быстрое прогрессирующее поражение почек, определяемое удвоением уровня креатинина сыворотки до уровня> 2,5 мг / дл или> 226 μ моль / л менее чем за два раза. недель [16]. HRS 2 типа — умеренная почечная недостаточность (креатинин сыворотки> 1,5 и до 2,5 мг / дл или> 133 и до 226 μ моль / л) с устойчивым прогрессирующим течением, которое развивается от недель до месяцев [16]. Острое ухудшение функции кровообращения, почек и печени характерно для HRS 1 типа, тогда как эти нарушения развиваются более постепенно при HRS 2 типа.HRS 1 типа часто связан с провоцирующим фактором, тогда как HRS 2 типа обычно развивается de novo у пациентов с рефрактерным асцитом. В редких случаях HRS 2-го типа может перейти в HRS 1-го типа в результате триггерного события. Прогноз плохой: от месяцев при HRS 2 типа до недель при HRS 1 типа.

Диагностические критерии IAC имеют несколько недостатков. У пациентов с циррозом печени следует с осторожностью интерпретировать сывороточный креатинин [17–20]. У этих пациентов исходный уровень креатинина в сыворотке ниже, чем обычно, из-за (i) снижения выработки эндогенного креатинина, связанного со снижением синтеза в печени и уменьшением мышечной массы из-за недоедания, (ii) повышенной канальцевой секреции креатинина, связанной с приемом лекарств, (iii) колебаниями уровня креатинина в сыворотке крови у пациентов. при циррозе печени и асците большого объема (напр.g. после диуретической терапии или парацентеза с увеличением объема) и (iv) занижение уровня креатинина в сыворотке крови на основе лабораторных исследований из-за взаимодействия с билирубином [17–20]. Таким образом, измерения на основе креатинина сопряжены с риском переоценки почечной функции и недооценки тяжести почечной недостаточности, что вызывает два важных момента. Во-первых, существует потребность в разработке более точных лабораторных и визуализирующих биомаркеров почечной функции. Цистатин С и NGAL (липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов) были рекомендованы в качестве почечных биомаркеров, но они дороги и широко не доступны.Пока что стандартные визуализационные тесты оказались ненадежными для выявления HRS и дифференциации его от других типов почечной недостаточности. Во-вторых, необходимы консультации экспертов и консенсус, чтобы определить, следует ли снизить порог сывороточного креатинина (> 1,5 мг / дл) для HRS, чтобы пациенты могли быть диагностированы и лечиться на более ранней стадии [21].

Текущие критерии IAC не учитывают клинический сценарий развития HRS у пациентов с хроническим заболеванием почек.Растет понимание того, что пациенты, подпадающие под эту категорию, действительно существуют, но остаются нераспознанными согласно определениям существующих критериев [21, 22]. Munoz предлагает, чтобы пациенты с HRS, наложенной на хроническое заболевание почек, были классифицированы как пациенты с HRS 3 типа [22]. Наконец, следует признать, что соблюдение критериев МАК не всегда возможно. Поскольку HRS — это диагноз исключения, диагностический путь может быть сложным, трудоемким и подверженным ошибкам. Некоторые пациенты, не соответствующие всем диагностическим критериям IAC, могут рассматриваться как имеющие « предположительно » HRS на основании индекса клинической подозрительности.Эти проблемы освещены в трех исследованиях. Салерно и др. В исследовании с участием 253 пациентов с циррозом и почечной недостаточностью обнаружили, что диагноз HRS может быть только « предположительно » в 36% (), поскольку не все критерии IAC могут быть выполнены [23]. В 17% () диуретическая терапия была снижена, но не прекращена, а в 6% () анализ мочи не мог быть выполнен из-за олиго-анурии или выявил эритроциты и / или белки из-за катетеризации мочевого пузыря или из-за перенесенного паренхиматозного заболевания почек. в то время как в 7% случаев ультразвуковое исследование показало уже существующие почечные аномалии [23].Интересно, что авторы не обнаружили значительных различий в клинических характеристиках, клинико-патологических оценках или исходах между предполагаемыми случаями по сравнению со случаями, которые соответствовали полным критериям [23]. Сервин-Абад и др. провели ретроспективный анализ 140 пациентов с диагнозом ГРС с 1996 по 2004 год. Авторы обнаружили, что только 41 пациент (29,3%) соответствовал критериям IAC [24]. Причины ошибочного диагноза включали паренхиматозную почечную недостаточность (15,2%), острый канальцевый некроз (ОТН) (35,4%), активный сепсис (34.3%), лекарственная болезнь почек (4%) и другие (11,1%) [24]. Watt et al. обнаружили, что только 59% пациентов с клиническим диагнозом HRS соответствовали критериям IAC [25].

5. Эпидемиология

Заболеваемость . В исследовании 1993 г., до введения критериев IAC, Gines et al. сообщили, что у пациентов с циррозом и асцитом частота встречаемости HRS составила 18% через один год и 39% через пять лет [26]. В исследовании 2010 г. с использованием пересмотренных диагностических критериев Montoliu et al.оценили частоту функциональной почечной недостаточности у 263 последовательных пациентов с циррозом и асцитом [27]. Авторы обнаружили, что у 49% пациентов во время наблюдения развилось функциональное нарушение функции почек (средний период наблюдения составил 41 месяц). Годовая заболеваемость ГРС составляла 7,6% () (тип 1 = 7, тип 2 = 13).

Распространенность . Распространенность HRS (с использованием пересмотренных диагностических критериев) у пациентов с циррозом и асцитом колебалась от 13 до 45,8%. Салерно и др. провел проспективное исследование 253 последовательных пациентов с циррозом и почечной недостаточностью, госпитализированных в 21 итальянскую больницу [23].Распространенность HRS составляла 45,8% () (30% типа 1 и 15,8% типа 2). В проспективном исследовании Martin-Llahi et al. из 562 последовательных пациентов с циррозом и почечной недостаточностью, поступивших в одно учреждение, распространенность HRS составила 13% [28]. В проспективном исследовании Thabut et al. из 100 последовательных пациентов с циррозом и почечной недостаточностью, госпитализированных в пять французских больниц, обнаружили распространенность HRS на уровне 27% [29]. Ретроспективные исследования показывают, что HRS присутствует у 17% пациентов с циррозом, госпитализированных с асцитом, и у> 50% пациентов, умирающих от терминальной стадии печеночной недостаточности [30, 31].

Возраст . Большинство пациентов с HRS находятся на шестом или седьмом десятке лет. Салерно и др. сообщили о среднем возрасте в годах (HRS типа 1) и годах (HRS типа 2) [23], в то время как Martin-Llahi et al. сообщили о среднем возрасте лет [28]. Объединенный анализ Garcia-Tsao et al. у 509 пациентов с HRS из 14 исследований средний возраст составил 54 года [1].

Пол . Преобладают мужчины, что отражает гендерный баланс основного цирроза. Салерно и др.сообщили, что 76,3% пациентов с HRS типа 1 и 70% пациентов с HRS типа 2 были мужчинами [23], как и Martin-Llahi et al. (76,7%) [28] и Garcia-Tsao et al. [1].

Этиология цирроза печени . Салерно и др. идентифицировали этиологию цирроза как алкоголь (тип 1 HRS 46,1%; тип 2 HRS 55%), вирусный (тип 1 HRS 31,6%; тип 2 HRS 40%), алкоголь + вирусный (тип 1 HRS 10,5%; тип 2 HRS 2,5%) и других (тип 1 HRS 11,8%; тип 2 HRS 2.5%) [23]. Согласно объединенному анализу Garcia-Tsao et al., Цирроз, связанный с алкоголем, был основной этиологией у 57% (от 40 до 78%, межквартильный диапазон, IQR) [1].

6. Препятствующие факторы

HRS развивается на фоне прогрессирующего заболевания печени, о чем свидетельствует высокий средний балл по шкале Чайлд-Пью (CP) 11,2 (11–12; IQR) [1]. Цирроз — наиболее частое основное заболевание печени, но другая этиология включает фульминантную печеночную недостаточность и тяжелый острый алкогольный гепатит [32].Сообщается, что частота HRS при фульминантной печеночной недостаточности и тяжелом остром гепатите, связанном с алкоголем, достигает 55% и 30% соответственно [22, 33, 34]. HRS может возникать спонтанно (обычно при HRS типа 2) или может быть вызван провоцирующим фактором (в> 70% случаев HRS типа 1) [35].

Наиболее частым провоцирующим фактором является спонтанный бактериальный перитонит (САД). САД относится к инфицированию асцитической жидкости (обычно кишечными грамотрицательными бактериями) при отсутствии специфического внутрибрюшного источника сепсиса.SBP имеет тесную хронологическую и патологическую связь с HRS, где он обычно предшествует своему началу. Follo et al. [36] обнаружили, что САД вызывает ГРС в 28% случаев, несмотря на соответствующее лечение и разрешение инфекции. Почечная недостаточность была преходящей в 21 случае (32%), стабильной в 26 случаях (40%) и прогрессирующей в 18 случаях (28%). SBP может запускать HRS с помощью двух постулируемых механизмов [35, 37]: (i) высвобождение провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли) и эндотоксинов, приводящих к увеличению продукции оксида азота и других сосудорасширяющих веществ, и (ii) индуцированный сепсисом кардиомиопатия, приводящая к снижению сердечного выброса.

Вторым наиболее распространенным фактором, вызывающим HRS, является парацентез большого объема (LVP) без расширения плазмы. LVP усиливает гипердинамическое кровообращение при циррозе, что приводит к прогрессирующей системной вазодилатации и недостаточному наполнению артерий. Gines et al. обнаружили, что LVP (4–6 л / день), выполненный без внутривенного замещения альбумина, ускорял HRS в 21% из 53 случаев [38]. Напротив, не было случаев HRS, когда LVP выполнялась с внутривенной заменой альбумина. Cárdenas et al.обнаружили, что почечная недостаточность встречалась у 11% из 175 пациентов с циррозом печени, у которых возникло желудочно-кишечное кровотечение [39]. У этих пациентов этиология была ATN, а не HRS. Желудочно-кишечное кровотечение может вызвать системную воспалительную реакцию, связанную с активацией провоспалительных цитокинов, которые стимулируют оксид азота и другие вазодилатирующие вещества. Кроме того, желудочно-кишечное кровотечение увеличивает восприимчивость к инфекции, порочный круг, который может вызвать дальнейшее высвобождение цитокинов, и повторное кровотечение.Некоторые лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), могут вызывать HRS у людей с пограничной функцией почек. Вазоконстрикция почек изначально уравновешивается повышенной продукцией почками вазодилатирующих простагландинов (например, почечного простагландина E2 и простациклина). НПВП могут подавлять синтез простагландинов в почках и, таким образом, усиливать сужение сосудов почек. Истощение внутрисосудистого объема из-за неразумного использования диуретиков также рассматривается как потенциальный триггер для HRS; однако доказательства, подтверждающие это, отсутствуют [32].Обструкция желчных путей может вызвать HRS из-за действия желчных кислот и окислительного стресса из-за повреждения тканей, вызванного свободными радикалами. Желчные кислоты могут влиять на поступление электролитов и воды почками, блокируя натрий-водородный антипортный белок [40]. Окислительный стресс способствует образованию различных сосудосуживающих веществ, включая эндотелин-1, цистеиниллейкотриены и F2-изопростаны [40].

7. Предикторы HRS

Было проведено несколько исследований для изучения потенциальных предикторов HRS.Gines et al., В исследовании 234 пациентов, идентифицировали 16 переменных, которые могут быть полезны в качестве предикторов HRS при одномерном анализе [26]. Переменные включали гепатомегалию, варикозное расширение вен пищевода, асцит в анамнезе, статус питания, СКФ, азот мочевины крови, натрий и калий сыворотки, активность ренина плазмы, норадреналин плазмы, осмоляльность сыворотки и мочи, экскрецию натрия с мочой, клиренс свободной воды после водной нагрузки, и среднее артериальное давление (САД). Тем не менее, только три независимых переменных, отсутствие гепатомегалии, высокая активность ренина в плазме и низкий уровень натрия в сыворотке, оказались прогностическими для HRS при многофакторном анализе.Montoliu et al., В исследовании 263 пациентов, обнаружили, что пожилой возраст, высокий исходный уровень креатинина сыворотки и высокий балл CP были независимыми предикторами HRS при многомерном анализе [27]. Эти переменные могут отражать более длительную продолжительность заболевания печени и более серьезную степень поражения печени и почек. Platt et al., В исследовании 180 пациентов с неазотемическим заболеванием печени, сообщили, что индекс сопротивления (RI) внутрипочечных артерий на ультразвуковой допплерографии предсказывает развитие почечной дисфункции, включая HRS [41].Почечная дисфункция развивалась у 55% ​​пациентов с повышенным RI на исходном уровне (≥0,7), включая 6% пациентов с нормальным RI. HRS развился у 26% пациентов с повышенным исходным RI и у 1% пациентов с нормальным исходным RI. Пациенты, у которых впоследствии развился HRS, имели более высокий исходный RI (0,77), чем пациенты, у которых развилось нарушение функции почек без HRS (0,72,) или пациенты с сохраненной нормальной функцией почек (0,65,). RI можно рассматривать как барометр интраренального сосудистого тонуса, и он повышается при HRS из-за повышенной сосудосуживающей активности.

8. Клинические и лабораторные результаты

У HRS нет конкретных клинических данных. Его физические проявления широко отражают лежащее в основе запущенное заболевание печени, почечную недостаточность и имеющиеся нарушения кровообращения. Клинические проявления прогрессирующего заболевания печени включают гепатомегалию, асцит, стигматы портальной гипертензии (например, варикозное расширение вен пищевода, головную боль, печеночную энцефалопатию и т. Д.), Желтуху, зуд, коагулопатию, гинекомастию, клубни пальца, ладонную эритему, конституциональную навиву. такие нарушения, как слабость, утомляемость, анорексия и плохой пищевой статус.Пациенты с HRS 1 типа страдают более серьезно, чем пациенты с HRS 2 типа. Острая олигурия обычно присутствует при HRS 1 типа, в то время как диурез демонстрирует более постепенное снижение при HRS 2 типа. Нарушения кровообращения включают гипердинамическое кровообращение и снижение системного сосудистого сопротивления. Клинически это может проявляться в виде низкого САД, низкого давления в яремной вене, тахикардии, ограниченного пульса и широкого пульсового давления. Следующие лабораторные данные свидетельствуют о HRS [26]: повышенная активность ренина в плазме, повышенная активность норадреналина в плазме, гипонатриемия, гиперкалиемия, повышенный уровень азота мочевины в крови, пониженная осмоляльность плазмы, повышенная осмоляльность мочи и пониженная экскреция натрия с мочой.Аномалии сыворотки, отражающие тяжесть заболевания печени, включают гипербилирубинемию, гипоальбуминемию и пролонгированное протромбиновое время.

9. Прогноз

HRS — одно из самых смертельных осложнений цирроза печени (рис. 2). Прогноз неизменно плохой: от нескольких месяцев при HRS 2 типа до недель и месяцев при HRS 1 типа [42, 43]. Были проведены исследования для определения клинических параметров, позволяющих отслеживать выживаемость в HRS. В 2005 году Алессандрия и др. изучили 105 пациентов с циррозом и HRS (39% типа 1 и 61% типа 2) [42] и обнаружили, что тип HRS и оценка MELD (модель терминальной стадии заболевания печени) были переменными, которые независимо связаны с выживаемостью при многофакторном анализе.MELD — это международно признанная система оценки, разработанная для пациентов с прогрессирующим заболеванием печени, которая является предиктором трехмесячной смертности и определяет приоритетный список для трансгенных заболеваний печени

Цирроз и хроническая печеночная недостаточность: Часть II. Осложнения и лечение

ДЖОЕЛ ХАЙДЕЛЬБАУ, доктор медицины, и МЭРИАНН ШЕРБОНДИ, доктор медицины, Медицинская школа Мичиганского университета, Анн-Арбор, Мичиган

Am Famician. , 1 сентября 2006 г .; 74 (5): 767-776.

Это вторая часть статьи о циррозе и хронической печеночной недостаточности, состоящей из двух частей.Часть I «Диагностика и оценка» опубликована в этом выпуске AFP.

Информация для пациентов: см. Соответствующие раздаточные материалы по циррозу и хронической печеночной недостаточности, написанные авторами этой статьи.

Основные осложнения цирроза печени включают асцит, спонтанный бактериальный перитонит, печеночную энцефалопатию, портальную гипертензию, варикозное кровотечение и гепаторенальный синдром. Диагностические исследования асцитической жидкости должны включать дифференциальное количество лейкоцитов, уровень общего белка, градиент сывороточного асцитного альбумина и посев жидкости.Терапия состоит из ограничения натрия, диуретиков и полного воздержания от алкоголя. Пациенты с количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов в асцитической жидкости 250 клеток на мм 3 или выше должны получать эмпирическую профилактику спонтанного бактериального перитонита цефотаксимом и альбумином. Пациенты, пережившие эпизод спонтанного бактериального перитонита, должны получать долгосрочную профилактику норфлоксацином или триметопримом / сульфаметоксазолом. Пациенты с желудочно-кишечным кровотечением и циррозом печени должны получать норфлоксацин или триметоприм / сульфаметоксазол два раза в день в течение семи дней.Лечение печеночной энцефалопатии направлено на улучшение уровня психического статуса лактулозой; ограничение белка больше не рекомендуется. Пациентам с циррозом печени и признаками желудочно-кишечного кровотечения следует пройти верхнюю эндоскопию для оценки варикозного расширения вен. Эндоскопическое бандажирование является стандартным лечением, но также может использоваться склеротерапия с вазоконстрикторами (например, октреотидом). Пациентам с циррозом печени после выявления варикозного расширения вен рекомендуется профилактика пропранололом. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт оказался эффективным в снижении портальной гипертензии и улучшении симптомов гепаторенального синдрома, а также может уменьшить желудочно-кишечное кровотечение у пациентов с рефрактерным кровотечением из варикозно расширенных вен.Если медикаментозная терапия цирроза не принесла результата, следует рассмотреть возможность трансплантации печени. Показатели выживаемости у реципиентов трансплантата улучшились в результате достижений в области иммуносупрессии и надлежащей стратификации риска с использованием Модели терминальной стадии болезни печени и систем оценки по шкале Чайлд-Тюркотт-Пью.

В части I этой серии из двух частей описывается диагностика и оценка цирроза и хронической печеночной недостаточности1. В части II этой статьи обсуждаются осложнения и лечение.Основные осложнения цирроза включают асцит, спонтанный бактериальный перитонит, печеночную энцефалопатию, портальную гипертензию, кровотечение из варикозно расширенных вен и гепаторенальный синдром.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки

Лечение пациентов с циррозом печени в первую очередь я.е. не более 2000 мг в день) и диуретиков (например, спиронолактон [альдактон] и фуросемид [Lasix] для приема внутрь), а также полное воздержание от алкоголя.

A

3

TIPS следует рассматривать у пациентов с рефрактерным асцитом, которым может потребоваться трансплантация, тогда как перитонеовенозный шунт следует рассматривать у пациентов с рефрактерным асцитом, которые не являются кандидатами на парацентез. пересадка, или СОВЕТЫ.

B

3

Пациенты с количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов в асцитической жидкости 250 клеток на мм 3 или выше должны получать эмпирическую антибактериальную терапию (например,например, цефотаксим [клафоран] 2 г внутривенно каждые восемь часов) и альбумин (1,5 г на кг веса в течение шести часов после обнаружения и 1 г на кг в день 3) для предотвращения спонтанного бактериального перитонита.

A

3

Пациенты, пережившие эпизод спонтанного бактериального перитонита, должны получать долгосрочную антибиотикопрофилактику норфлоксацином (нороксин) или триметоприм / сульфаметопримом. Пациенты с желудочно-кишечным кровотечением и циррозом печени должны получать норфлоксацин или триметоприм / сульфаметоксазол два раза в день в течение семи дней.

A

3

Пропранолол (индерал) в дозировке 40 мг два раза в день рекомендуется для фармакологической профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен, при необходимости повышая до 80 мг два раза в день или дозу титруя до снижение частоты пульса на 25 процентов.

B

9,15,16

Для потенциальных реципиентов трансплантата рекомендуется раннее направление к специалисту по трансплантологии, чтобы дать время пациентам, семьям, направляющим врачам и центрам трансплантологии встретиться и выявить любые потенциальные проблемы.

C

28

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

пациентов с циррозом печени

состоит из ограничения натрия (т.е. не более 2000 мг в день) и диуретиков (например, спиронолактон [альдактон] и фуросемид [Lasix]), а также полного отказа от алкоголя.

Клиническая рекомендация Оценка доказательности Первые Справочные материалы

A

3

TIPS следует рассматривать у пациентов с рефрактерным асцитом, которым может потребоваться трансплантация, тогда как перитонеовенозный шунт следует рассматривать у пациентов с рефрактерным асцитом, которые не являются кандидатами на парацентез. пересадка, или СОВЕТЫ.

B

3

Пациенты с количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов в асцитической жидкости 250 клеток на мм 3 или выше должны получать эмпирическую антибактериальную терапию (например,например, цефотаксим [клафоран] 2 г внутривенно каждые восемь часов) и альбумин (1,5 г на кг веса в течение шести часов после обнаружения и 1 г на кг в день 3) для предотвращения спонтанного бактериального перитонита.

A

3

Пациенты, пережившие эпизод спонтанного бактериального перитонита, должны получать долгосрочную антибиотикопрофилактику норфлоксацином (нороксин) или триметоприм / сульфаметопримом. Пациенты с желудочно-кишечным кровотечением и циррозом печени должны получать норфлоксацин или триметоприм / сульфаметоксазол два раза в день в течение семи дней.

A

3

Пропранолол (индерал) в дозировке 40 мг два раза в день рекомендуется для фармакологической профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен, при необходимости повышая до 80 мг два раза в день или дозу титруя до снижение частоты пульса на 25 процентов.

B

9,15,16

Для потенциальных реципиентов трансплантата рекомендуется раннее направление к специалисту по трансплантологии, чтобы дать время пациентам, семьям, направляющим врачам и центрам трансплантологии встретиться и выявить любые потенциальные проблемы.

C

28

Асцит

Асцит определяется как патологическое скопление жидкости в брюшной полости. Примерно 85 процентов пациентов с асцитом страдают циррозом, а у остальных 15 процентов задержка жидкости не связана с печенью.2,3 Американская ассоциация по изучению заболеваний печени рекомендует провести диагностический абдоминальный парацентез и получить асцитическую жидкость у пациентов с клинически установленным диагнозом. явный асцит.3 Парацентез с посевом асцитической жидкости во флаконах для посева крови следует выполнить до начала приема антибиотиков для определения истинной инфекции.

Первоначальное лабораторное исследование асцитической жидкости должно включать дифференциальное количество лейкоцитов, общий уровень белка и градиент сывороточного асцитного альбумина (SAAG). SAAG — полезный индикатор портального давления; он рассчитывается путем вычитания концентрации асцитического альбумина из концентрации сывороточного альбумина, полученной в тот же день.4 Если SAAG составляет 1,1 г на дл (11 г на литр) или больше, высока вероятность портальной гипертензии; если он составляет менее 1,1 г на дл, следует изучить другие причины асцита, включая перитонеальный карциноматоз, туберкулезный перитонит и асцит поджелудочной железы (рис. 12) .2,5 Уровень общего белка в асцитической жидкости обычно используется для определения асцитической жидкости. как транссудативный (содержание белка менее 2,5 г на дл [25 г / л]) или экссудативный (содержание белка 2,5 г на дл или более) и помогает выявлять пациентов с повышенным риском развития спонтанного бактериального перитонита.Однако этот метод несовершенен, потому что многие пациенты со спонтанным бактериальным перитонитом, у которых инфицирована асцитическая жидкость, имеют низкий, а не высокий уровень общего белка асцитической жидкости, а во многих образцах жидкости от пациентов с портальной гипертензией, вторичной по отношению к сердечной недостаточности, уровень общего белка довольно высокий. чем ожидаемый низкий уровень общего белка в асцитической жидкости.6

Просмотр / печать Рисунок

Дифференциальная диагностика асцита

Рисунок 1.

Алгоритм дифференциальной диагностики асцита.(WBC = лейкоциты; RBC = красные кровяные тельца; PMNL = полиморфноядерные лейкоциты; TP = общий белок; LDH = лактатдегидрогеназа; CT = компьютерная томография.)

Адаптировано с разрешения Runyon BA. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит. В: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана: патофизиология, диагностика, лечение. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс, 2002: 1523.

Дифференциальная диагностика асцитов

Рисунок 1.

Алгоритм дифференциальной диагностики асцита. (WBC = лейкоциты; RBC = красные кровяные тельца; PMNL = полиморфноядерные лейкоциты; TP = общий белок; LDH = лактатдегидрогеназа; CT = компьютерная томография.)

Адаптировано с разрешения Runyon BA. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит. В: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана: патофизиология, диагностика, лечение. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс, 2002: 1523.

Лечение пациентов с циррозным асцитом первой линии включает ограничение натрия (т.е. не более 2000 мг в день) и диуретики (например, спиронолактон [альдактон], фуросемид [Lasix]), а также полное воздержание от алкоголя. (Таблица 13,7–10) .3 Ограничение жидкости не требуется, если уровень натрия в сыворотке не ниже 120–125 мэкв на л (от 120 до 125 ммоль на л). Пациентов, чувствительных к диуретикам, следует лечить ограничением натрия и пероральными диуретиками, а не последовательными парацентезами, если только асцит не поддается лечению или не подозревается инфекция.3 Постпарацентезная инфузия альбумина не требуется при единичном парацентезе объемом менее 4-5 л, но для парацентеза большого объема может быть рассмотрена инфузия альбумина в дозе 8-10 г на литр удаленной жидкости. 3 Следует ускорить направление на трансплантацию печени. для пациентов с рефрактерным асцитом. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) следует рассматривать у пациентов с рефрактерным асцитом, которым может потребоваться трансплантация, тогда как перитонеовенозный шунт следует рассматривать у пациентов с рефрактерным асцитом, которые не являются кандидатами на парацентез, трансплантацию или TIPS.3

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Лечение осложнений цирроза
в день3

перорально для однократного приема внутрь 1 таблетка для профилактики

0 908586 905 .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Осложнение Лечение Дозировка

Ограничение асцита

Спиронолактон (альдактон)

Начало приема 100 мг перорально в день; максимум 400 мг перорально в день3

Фуросемид (Лазикс)

Начало 40 мг перорально в день; максимум 160 мг перорально в день3

Альбумин

От 8 до 10 г внутривенно на литр жидкости (если больше 5 л), удаляемой при парацентезе3

Ограничение жидкости

, если уровень натрия в сыворотке менее 120–125 мэкв на л (от 120 до 125 ммоль на л) 3

Спонтанный бактериальный перитонит * †

Цефотаксим (Клафоран)

2 г в / в каждые восемь часов3

Альбумин

1.5 г на кг внутривенно в течение шести часов после обнаружения и 1 г на кг внутривенно в день 33

Норфлоксацин (нороксин) †

400 мг перорально два раза в день для лечения3

400 мг перорально два раза в день в течение семи дней при желудочно-кишечном кровотечении3

400 мг перорально в день для профилактики3

Триметоприм / сульфаметоксазол

(Bactrim, Septra) †

1 таблетка одинарного действия перорально два раза в день в течение семи дней при желудочно-кишечном кровотечении3

Печеночная энцефалопатия

5

43

% PDF-1.7
%
2 0 obj
>
>>
>>
endobj
5 0 obj
>
ручей
2016-08-26T11: 47: 46 + 05: 002016-08-26T05: 08: 42 + 03: 002016-08-26T05: 09 + 03: 00Adobe InDesign CS5.5 (7.5.3) приложение / pdfuuid: 0ba26bb7- Библиотека Adobe PDF 9.9 3ba1-481c-8a9f-ee7340e802f2uuid: 0c29c74b-12ea-4cea-8863-f4924c251ab1

конечный поток
endobj
44 0 объект
>
ручей
H | VKo @ + sVY? \
A = Z E ױ = nW (Ǐ ؞ w.J ֗ WV *

Лечение гепаторенального синдрома | Кокрановский

Какова цель этого Кокрановского обзора?

Чтобы узнать, как лучше всего лечить снижение функции почек (гепаторенальный синдром) у людей с циррозом печени (форма прогрессирующего заболевания печени с рубцеванием печени) с осложнениями. Авторы собрали и проанализировали все соответствующие исследования, чтобы ответить на этот вопрос, и нашли 25 рандомизированных контролируемых испытаний (участники получают лечение на основе метода, аналогичного методу подбрасывания монеты или лотереи; это делается для того, чтобы люди, получающие разные виды лечения, были похожи во всех аспектах. кроме лечения, так что любые различия в результатах лечения могут быть связаны с лечением, а не с различиями в типах людей, которые получали лечение).При анализе данных авторы использовали стандартные Кокрейновские методы, которые позволяют сравнивать два лечения одновременно. Авторы также использовали передовые методы, которые позволяют сравнивать множество методов лечения одновременно (обычно называемые «сетевым метаанализом» или «сравнениями множественных методов лечения»). Цель состоит в том, чтобы собрать надежные доказательства относительной пользы и вреда различных методов лечения.

Дата поиска литературы
декабрь 2018

Ключевые сообщения
Только два
исследования были проведены хорошо.Остальные исследования имели один или несколько недостатков. Следовательно, в результатах анализа имеется высокая неопределенность. Авторы не могут рекомендовать одно лечение по сравнению с другим на основании риска смерти, серьезных осложнений, процента людей, у которых развились какие-либо осложнения, процента участников, перенесших трансплантацию печени (замена больной печени на здоровую) или количества других явлений печеночной недостаточности. О качестве жизни, связанном со здоровьем, не сообщалось ни в одном из испытаний.Количество осложнений любой степени тяжести было меньше при приеме альбумина плюс норадреналин, чем при приеме альбумина плюс терлипрессина. Выздоровление от гепаторенального синдрома может быть ниже при приеме только альбумина плюс мидодрин плюс октреотид и только альбумина, чем при приеме альбумина плюс терлипрессина и альбумина плюс норадреналин.

Источник финансирования 18 исследований был неясен. Промышленные организации финансировали два исследования, а остальные пять исследований не получали финансирования от промышленных организаций.

Что изучалось в обзоре?

В этом обзоре изучались люди любого пола, возраста и происхождения, страдающие тяжелым заболеванием печени по разным причинам и у которых развился гепаторенальный синдром.Людям вводили разное лечение. Авторы обзора исключили исследования с участниками с трансплантацией печени. Возраст участников, согласно отчетам, составлял от 42 до 60 лет. Количество женщин колебалось от 6 до 62 из 100 в исследованиях, в которых сообщалась эта информация. Основными сравниваемыми методами лечения были только альбумин, альбумин плюс терлипрессин и альбумин плюс норадреналин. Авторы собрали и проанализировали данные о смерти, качестве жизни, серьезных и несерьезных осложнениях, времени до трансплантации печени, выздоровлении от гепаторенального синдрома и исчезновении симптомов.

Каковы были основные результаты обзора?

25 исследований включали небольшое количество участников (1263 участника). Данные исследования были скудными. Двадцать три исследования с 1185 участниками предоставили данные для анализа. Срок наблюдения в исследованиях составлял от одной недели до шести месяцев. Обзор показывает, что:

— Около 60 из каждых 100 человек умерли в течение трех месяцев, и 35 из каждых 100 человек выздоровели от гепаторенального синдрома.

— Предоставленное лечение может не повлиять на процент людей, которые умерли или у которых развились серьезные осложнения, количество серьезных осложнений на человека, процент людей, у которых развились осложнения любой степени тяжести, или процент людей, перенесших трансплантацию печени.

— Ни в одном из испытаний не сообщалось о качестве жизни, связанном со здоровьем.

— Количество осложнений любой степени тяжести было меньше при приеме альбумина плюс норадреналин, чем при приеме альбумина плюс терлипрессин.

— Выздоровление от гепаторенального синдрома может быть меньше при приеме альбумина плюс мидодрин плюс октреотид и только альбумина, чем при приеме альбумина плюс терлипрессина и альбумина плюс норадреналин.

— У нас очень низкая уверенность в общих результатах.

— Необходимы будущие испытания с надлежащим дизайном и качеством, чтобы определить наилучшее лечение для людей с запущенным заболеванием печени и гепаторенальным синдромом.

18. Асцит и гепаторенальный синдром — греч.доктор

Последнее обновление: 19 мая 2020 г., 12:25

Асцит

Асцит — это состояние, при котором в брюшной полости имеется скопление патологической жидкости. Обычно это проявляется увеличенным обхватом живота (окружностью), в результате чего брюшная полость поднимается над грудной полостью в положении лежа. Количество жидкости может превышать 10 литров. Жидкость может быть транссудативной или экссудативной, в зависимости от содержания в ней альбумина.

Обычно это связано с циррозом, но может возникать и без повреждения печени.

Асцит при портальной гипертензии

  • Правосторонняя сердечная недостаточность
  • Цирроз
  • Констриктивный перикардит
  • Синдром Бадда Киари

Асцит без портальной гипертензии

  • Карциноматоз брюшины
  • Туберкулез брюшины
  • Панкреатит
  • Илеус
  • Нефротический синдром

В случае портальной гипертензии это может произойти при внутрипеченочной и постпеченочной обструкции, но не при препеченочной обструкции.

При портальной гипертензии повышенное гидростатическое давление в сосудах печени вытесняет жидкость из внутрисосудистого пространства в брюшную полость. Это происходит из-за обратного потока и застоя, а также из-за перераспределения крови от не спанхнических органов к внутренним, что вызывает гипоперфузию почек, активацию системы РААС и увеличение объема плазмы.

В случае гипопротеинемии силы Старлинга будут больше и усугубят асцит.Из-за этого печеночная недостаточность предрасполагает к образованию асцита.

Вторичный гиперальдостеронизм может вызывать гипокалиемию и метаболический алкалоз.

При асците, не вызванном портальной гипертензией, утечка жидкости в перитоенум происходит из-за более низкого осмотического градиента. Примерами этого являются панкреатит, при котором жидкость поджелудочной железы скапливается в брюшной полости, или туберкулез брюшины, при котором бактерии производят много белка.

SSAG — полезный диагностический инструмент для дифференциации случаев асцита, вызванного портальной гипертензией, и тех, где у нас нормальное давление в воротной вене.

SAAG = (уровни альбумина в сыворотке) — (уровни альбумина в асцитной жидкости)

Пациенты с градиентом 1,1 г / дл или более страдают портальной гипертензией, тогда как пациенты с градиентом менее 1,1 г / дл нет.

Лечение:

  • Ограничение натрия и диуретическая терапия с заменой белка — стандартное лечение асцита.
  • Парацентез — это процедура, при которой жидкость из брюшной полости удаляется с помощью иглы или катетера.Парацентез обычно показан только тогда, когда асцит нельзя вылечить консервативной терапией. Его следует проводить медленно и одновременно с инфузией альбумина, чтобы предотвратить нарушение кровообращения. СОВЕТЫ (см. Раздел 17) также могут выполняться в случаях, которые не лечатся консервативной терапией, и парацентез противопоказан.
  • Перитонеовенозный шунт или шунт ЛаВина — это длинная трубка с односторонним клапаном, по которому жидкость из брюшной полости отводится в НПВ. Он используется только для пациентов, которые не являются кандидатами на парацентез, трансплантацию или TIPS.Его в основном заменяют TIPS.
  • Погружение: более высокое внешнее гидростатическое давление может способствовать обратному току асцита в ECV и сосудистое пространство
Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром (ГРС) — это развитие почечной недостаточности у пациентов с печеночной недостаточностью. По крайней мере, у 10% пациентов с циррозом и асцитом разовьется HRS, и это число увеличивается у людей с терминальной стадией заболевания печени. HRS развивается из-за плохой перфузии почек без каких-либо структурных повреждений.Позже будет повреждена и почка.

При портальной гипертензии, обратный ток и застой сосудорасширяющих веществ, таких как NO, начинают накапливаться, поскольку печень не может их удалить. Это расширение внутренних сосудов «крадет» перфузию от других органов к органам брюшной полости, вызывая относительное увеличение количества крови в спланхинковом кровотоке и относительное уменьшение количества крови в спланхинковом круге кровообращения.

Это вызывает снижение эффективного объема циркулирующей артериальной крови, что имитирует гиповолемию.Особенно снижается почечная перфузия.

Пониженный почечный кровоток активирует РААС, который также активирует симпатическую нервную систему. РААС, СНС и другие вазоконстрикторы вызывают сужение почечной артерии, что еще больше снижает почечную перфузию. До сих пор не было структурных повреждений, только преренальная азотемия, но на этом этапе почечный кровоток может быть настолько снижен, что возникнет канальцевая гипоксия и структурное повреждение. Может развиться хроническая почечная недостаточность.

Единственное лечение — пересадка печени. Пациенты, которым на данный момент не сделали трансплантацию печени, имеют плохой прогноз.

Предыдущая страница:
17. Портальная гипертензия

Следующая страница:
19. Печеночная кома

Гепаторенальный синдром — симптомы, причины и лечение

Получите месяц использования TabletWise Pro бесплатно! Нажмите здесь, чтобы активировать

Обучение

  • Обучение онлайн
  • Создать класс
  • Классы
  • Продукты
  • Пакеты
  • Купоны

    • О нас
    • Справка
    • Политика конфиденциальности
    • Условия использования

    Обучение

    • Академики

    • Бизнес

    • Фитнес

    • Креатив

    • Creative

      Стиль жизни

    • Персональное развитие

    • Программное обеспечение

    Темы

    • Admissio нс
    • Инженерное дело
    • Аппаратное обеспечение
    • Гостиничное дело
    • Гуманитарные науки
    • Языки
    • Математика
    • Исследования
    • Просмотреть все темы

    Темы

    • Бизнес Аналитика
    • Реклама
    • Реклама
    • Бухгалтерский учет
    • Электронная коммерция
    • Предпринимательство
    • Финансы
    • Финансы — Индия
    • Фриланс
    • Просмотреть все темы

    Темы

    • Искусство и ремесла
    • Аудио Монтаж
    • Производство аудио
    • 67
    • Производство аудио
    • 67
    • Производство аудио
    • 67
    • Музыка
    • Фотография
    • Производство видео
    • Написание
    • Просмотреть все темы
    • 905 94

      Темы

      • Диета
      • Фитнес
      • Игры
      • Медицина
      • Медицинские работники
      • Медитация
      • Психическое здоровье
      • Беременность
      • Безопасность и первая помощь
      • 6