Индукция родов это: ИНДУКЦИЯ РОДОВ — Doula.ru

Содержание

Индукция родов – это искусственная стимуляция начала родового процесса до спонтанного начала изгнания фетоплацентарного комплекса

Показания.

— переношенная беременность — 42 полных недели гестации, 41 полная неделя гестации является сроком, при котором необходимо коллегиально принять решение по поводу дальнейшего ведения беременности, возможно, индукции родов;

— возможный дистресс плода;

— заболевания матери, влияющие на её жизненные функции:

§ сахарный диабет

§ гломерулонефрит

§ тяжелые заболевания легких

§ хроническая гипертензия

§ ГБ

§ антифосфолипидный синдром

§ подозрение или доказанный хорионамнионит

§ мертвый плод

§ социальные или географические причины (быстрые роды в анамнезе, удаленность от родильного отделения, психосоциальные причины).

Индукция родов целесообразна, когда риск от пролонгирования беременности превышает риск самой индукции или преимущества вагинального родоразрешения значительно превышают возможные осложнения со стороны матери и плода.

Эти вопросы преимущества и потенциального риска требуют обязательного обсуждения с беременной и желательно с членами её семьи.

Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины.

Потенциальный риск индукции родов.

— рождение незрелого плода

— оперативных вагинальных родов

— кесарева сечения

— гипертонической родовой деятельности

— патологической КТГ

— разрыва матки

— выпадения пуповины во время производства амниотомии.

Необходимые условия для успешной индукции родов:

— оценка показаний и противопоказаний



— более точный подсчет гестационного срока (УЗИ 12-14 недель)

— оценка состояния плода

— «зрелая» шейка матки (оценка по шкале Бишопа > 6 баллов).

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (Е.Н.Bishop)

Признак степень «зрелости», балл
 
Раскрытие шейки матки, см 1 — 2 3 – 4 ≥5
Длина шейки матки, см > 4 3-4 1-2 < 1
Расположение предлежащей части плода относительно седалищных остей, см на 3 см выше на 2 см выше на 1 см выше или на уровне остей на 1-2 см ниже
Консистенция шейки матки плотная размягчена мягкая -
Положение шейки относительно проводной оси таза кзади среднее по проводной оси -

Оценка: до 6 баллов – незрелая

6 баллов и более – зрелая.

Подготовка шейки матки к индукции:

— простагландины

интрацервикально

интравагинально

мизопростол

— механические методы.

Методы индукции родов.


1. Методом выбора индукции родов при «зрелой» шейки матки является амнитомия + окситоцин.

— перевод в родовой блок в 6 часов утра

— амниотомия

— оценка качества и количества околоплодных вод

— ведение партограммы

— выжидательная тактика в течение 3-х часов, свободное поведение пациентки

— при отсутствии родовой деятельности после 3 часов – окситоцин в/в

— тщательное наблюдение за пациенткой

— КТГ

— пациентка не должна оставаться одна

— родоусиление проводится методом титрования до получения эффекта 3-4 схватки за 10 минут по 40 сек продолжительностью.

Схема введения окситоцина

— 5 ЕД Окситоцина развести в 400 мл 0,9% раствора Хлорида натрия

— введение начать с 4 капель/минуту (2,5 мЕд/мин)

— увеличивать скорость инфузии каждые 30 минут на 4 капли/минуту, до 3-4 схваток за 10 минут

— поддерживать дозу Окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной

— продолжительность введения Окситоцина до родоразрешения и первые 30 минут после родов

— обязательна периодическая КТГ: каждый час продолжительностью не менее 20 минут, исключая случаи, когда показано постоянное мониторирование

— в случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 см с частотой 5 и более за 10 минут)

— остановить инфузию Окситоцина

— в/в медленно в течение 10 минут вести Гинипрал в дозе 10 мкг

— адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/минут, что соответствует 20 каплям/минуту

— максимально допустимая скорость введения Окситоцина 20 мЕд/мин/32 капель/минуту

— в исключительных случаях она не может превышать 50 капель/минуту/32 мЕд/минуту

— эффективность индукции оценивается через 3 часа с начала введения окситоцина по достижении дозы 12 мЕд/минуту

— при неэффективности индукции роды закончить операцией кесарева сечения

2. Методы выбора индукции родов при «незрелой» шейки матки является индукция простагландинами.

Показания:

— тяжелая форма преэклампсии

— антенатальная гибель плода

Схема применения Мизопростола (Сайтотека) в таблетках, вводимых интравагинально

— проводится в условиях родового блока

— поместить 25 мкг препарата в задний свод

— повторить введение в той же дозе через 6 часов

— при отсутствии эффекта следующая доза может быть повышена до 50 мкг, вводимая также через 6 часов

— не использовать более 50 мкг при родовом введении и более 200 мкг в общей дозировке

— использование окситоцина возможно через 6 часов после введения последней дозы Мизопростола

— обязательна запись КТГ.

3. Схема применения простагландина Е2 в гелевых формах, вводимых интравагинально и интрацервикально

— проводится в условиях родового блока

— поместить дозу простагландина Е2 в цервикальный канал

— при отсутствии эффекта повторить введение в той же дозе через 6 часов после введения последней дозы

— обязательна запись КТГ.

Не используйте внутривенные формы простагландинов для индукции родов.

8 процедур, от которых вы можете захотеть отказаться во время родов

Автор: Сэм МакКаллох

Перевод: Вера Кожевникова, доула, консультант по ГВ

 

Если вы готовитесь к родам в роддоме, то есть несколько моментов, о которых нужно знать заранее. Информационная подготовка во время беременности дает вам колоссальное преимущество в родах, помогая принимать взвешенные решения в день Х. В этой статье мы расскажем о наиболее распространенных процедурах, с которыми вам придется столкнуться в родильном доме.

Итак, вот 8 процедур, от которых вам захочется отказаться во время родов:

 

#1 Индукция родов без медицинских показаний

Индукция – это процесс искусственного родовозбуждения. Индукция может быть лучшим выходом, если ваше здоровье или здоровье малыша находится под угрозой в случае продолжения беременности.

Тем не менее около 25% стимулированных родов не обоснованы медицинской необходимостью и делаются по выбору врача. Индукция может быть назначена из соображений удобства, потому что беременность достигла 42 недель, в случаях материнского дискомфорта или по выбору медицинского работника.

Искусственное родовозбуждение несет за собой множество последствий, таких как стремительные роды, гипоксия плода, применение большого количества дополнительных вмешательств в процесс родов и кесарево сечение.

 

#2 Кесарево сечение при беременности низкого риска

Так же, как и индукция родов, операция кесарева сечения в чрезвычайных ситуациях спасает жизни. Но широко известно, что в большинстве экономически развитых стран процент кесаревых сечений в два раза превышает цифру в 10-15 %, рекомендованную Всемирной Организацией Здравоохранения.

Вагинальные роды – это самый безопасный способ рождения как для матери, так и для ребенка. Здоровым женщинам с нормально протекающей беременностью нужна поддержка, чтобы избежать вмешательств и процедур, включая перечисленные здесь, которые могут увеличить риск кесарева сечения.

Кесарево сечение – это серьезная операция, которая может не только сопровождаться различными осложнениями во время и после самой процедуры, но и оказывать влияние на последующие беременности и роды.

#3 Плановое кесарево сечение после уже существующего КС

Во многих странах мира распространена практика рекомендовать роды путем КС тем женщинам, у кого уже есть опыт оперативного родоразрешения. Однако научные исследования утверждают, что вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) в большинстве случаев безопаснее повторной операции (1, 2, 3).

Хотя большинство медицинских работников признают VBAC безопасными, многие женщины до сих пор считают, что существуют строгие критерии, при которых вагинальные роды после кесарева возможны. Другие мамы убеждены, что после двух и более КС вагинальные роды небезопасны.

На самом деле, вагинальные роды гораздо менее рискованны – и для мамы, и для малыша. Восстановление женщины после таких родов происходит быстрее и безболезненнее, а у детей реже возникают проблемы со здоровьем.

Женщины, у которых получилось родить самостоятельно после кесарева сечения, чувствуют эмоциональное удовлетворение и внутреннюю силу. И у них гораздо больше шансов на естественные роды в будущем.

#4 Влагалищные осмотры

Влагалищный осмотр – одна из самых распространенных процедур, проводимых во время родов в роддоме. Акушерки оценивают прогресс родов по раскрытию шейки матки.

Но влагалищное обследование показывает только текущее состояние шейки, и не может предсказать, с какой скоростью дальше будет происходить раскрытие. Кроме того, эта процедура повышает риск проникновения инфекции и может привести к другим вмешательствам в роды в дальнейшем.

Эта процедура не является обязательной, поэтому требуется информированное согласие женщины на ее проведение. Вы можете согласиться на осмотр только при поступлении, или отказаться от осмотров вовсе, или же отдать право определять их количество вашей акушерке.

Женщины прекрасно рожают и без регулярного измерения раскрытия. Ваша акушерка должна уметь оценивать прогресс родов, просто наблюдая за вашим состоянием и тем, как изменяются схватки.

#5 КТГ

Если вы рожаете в роддоме, то должны быть готовы к тому, что будете подключены к аппарату КТГ (метод оценки состояния плода, заключающийся в регистрации и анализе частоты его сердцебиения ­­– прим. пер.) приблизительно каждый час, чтобы контролировать частоту сердечных сокращений малыша и вовремя заметить возможные осложнения или признаки дистресса плода.

При проведении КТГ женщина временно ограничивается в движении, находясь в положении сидя, либо лежа на кровати. Это может сделать схватки довольно болезненными или привести к тому, что ребенок будет получать меньше кислорода, особенно в момент, когда вы откидываетесь назад или ложитесь на спину.

Под тяжестью младенца и матки пережимается нижняя полая вена, ограничивая приток кислорода к плаценте. Часто это отражается на КТГ и интерпретируется медицинскими работниками, как гипоксия плода, и приводит к дополнительным вмешательствам.

При непрерывном мониторинге вы подключены к аппарату в течение всех родов, и это увеличивает шансы применения щипцов и вакуум-экстрактора, а также увеличивает риск кесарева сечения. При этом существуют исследования, утверждающие, что использование КТГ не снижает риск повреждений мозга или смерти плода.

Альтернативой непрерывному мониторингу является регулярное прослушивание акушеркой сердцебиения ребенка при помощи стетоскопа или ру

Мифы об индукции родовой деятельности — 39 ответов на Babyblog

Очень часто пролистывая новостную ленту я натыкалась глазами на посты о том, какими хитроумными «бабушкиными» методами увлекаются барышни для индукции родовой деятельности. Механизм действия некоторых из них ( не говоря уже об эффективности) нередко заводили мой мозг в тупик. И вот я собралась с силами ( и временем) что бы разобраться, доказано ли хоть что-то научно в этом плане. И Вы не поверите, насколько креативными порой бывают темы исследований у ученых 🙂

И так для начала я зашла на любимый всеми учеными ресурс pubmed, одну из самых больших дата-баз по научным публикациям во всем мире, и вбила в поисковик «labor induction», то есть индукция родов. На запрос находится более 10 тысяч статей, некоторые из которых посвящены и так называемым «альтернативным» методам. Именно о них и пойдет речь дальше.

1. Касторовое масло — одно из наиболее распространенных средств у барышень с этого форума. В его эффективность верят все, но мы же не верим «на слово», а ищем факты. Так вот о фактах. Согласно исследованиям одной не малоизвестной немецкой научной группы в 2012 году, касторовое масло действительно теоретически может вызывать активацию гладкомышечных клеток кишечника и матки благодаря действию на простагландиновый рецептор ЕР3. Однако, биохимического действующего компонента в нем настолько мало, что тут уже вопрос в том, что прийдется пить литрами 🙂 Тем не менее, биохимический факт активно используется в фармакологии при создании более сильных аналогов для родовой стимуляции. Годом позже, в 2013, группа из Великобритании (Брайтон) решила проверить эффективность касторового масла непосредственно на пациентах. В их исследовании были проанализированы клинические данные от 233 пациенток. Единственная статистически достоверная закономерность, которую удалось обнаружить авторам — диарея. Конечно, 233 человека — не такая большая выборка, но согласитесь, что если бы эффект был действительно значимый, он бы уже стал очевиден:

«Three trials, involving 233 women, are included. There was no evidence of differences in caesarean section rates between the two interventions in the two trials reporting this outcome (risk ratio (RR) 2.04, 95% confidence interval (CI) 0.92 to 4.55). There were no data presented on neonatal or maternal mortality or morbidity.There was no evidence of a difference between castor oil and placebo/no treatment for the rate of instrumental delivery, meconium-stained liquor, or Apgar score less than seven at five minutes. The number of participants was too small to detect all but large differences in outcome. All women who ingested castor oil felt nauseous (RR 59.92, 95% CI 8.46 to 424.52).»

2. Стимуляция груди — столь важный компонент «мужетерапии». Не секрет, что теоретически стимуляция сосков способствует выработке окситоцина в организме матери, вызывая сокращения матки. В данном случае исследования ученых подтвердили некоторую эффективность этого приятного способа. Статья отнюдь не нова — 2001 год, но тем не менее, весьма интересна: 6 независимых исследований, 719 пациенток в целом и при стимуляции груди через 72 часа роды начинаются у 30% большего количества женщин, чем без стимуляции, а также снижается частота послеродовых кровотечений:

«When trials comparing breast stimulation with no intervention were analysed there was a significant reduction in the number of women not in labour at 72 hours (62.7% versus 93.6%, relative risk (RR) 0.67, 95% confidence interval (CI) 0.60 — 0.74). However, this result did not remain significant in women with an unfavourable cervix. There were no instances of uterine hyperstimulation. A reduction in the rate of postpartum haemorrhage was reported (0.7% versus 6%, RR 0.16, 95% CI 0.03 — 0.87). «

3. Интимные отношения — мы уже начали затрагивывать отдельные моменты «мужетерапии» в предыдущем пункте, так давайте закончим основательно с этой темой. Ученые исследовали все, даже ЭТО 🙂 Группа из Лондона опубликовала свои исследования с использованием информации от 28 пациентов ( маловато как для хорошей выборки, но видно не все пожелали таким делиться). Участники занимались интимом 3 ночи подряд либо не занимались им. Согласно полученным данным, никакой существенной разницы между группами обнаружено не было, а еще авторам было очень сложно стандартизировать условия интима для пар 🙂 Так что секс — это скорее для удовольствия 🙂

«There were no differences in delivery within three days or five minute Apgar less than seven»

4. Акупунктура — несколько необычно, но бесполезно. Если верить этой статье, то анализ данных от 364 пациенток показал, что применение акупунктурных методов за 2 дня до назначенной индукции родов не принесло особого результата:

«Two sessions of manual acupuncture, using local and distal acupuncture points, administered 2 days before a scheduled inductionof labor did not reduce the need for induction methods or the duration of labor for women with a postterm pregnancy.»

Для интересующихся этой темой в более конкретных деталях — вот неплохое ревью по теме с описанием современных медицинских и альтернативных методов и их эффективности/побочных эффектов.

Ну и как же без морали «басни» в конце 🙂 На самом деле все просто. Я бы сказала, что не стоит спешить приблизить встречу с малышом — ему решать, когда он готов. А если все же возникает такая необходимость — не пейте касторку (если только не ищите острых ощущений в туалете), смело вычеркивайте акупунктуру из списка и занимайтесь интимом ради удовольствия (хотя все же стоит помнить о нюансах стимуляции груди) 🙂 Ну и конечно, легкой Вам беременности и скорых встреч с малышами 🙂

Естественные и индуцированные роды: 6 главных различий

14 Ноя05224

Сэм МакКаллох, перевод — доула Любовь Шрайбман, Новосибирск: В настоящее время многие будущие родители задумываются – а что же лучше: вызывать роды с помощью индукции или ждать их спонтанного начала? Индуцированные роды начинаются до начала самостоятельной родовой деятельности ­- как правило, с введения синтетической формы окситоцина. Однако при беременности низкого риска это может спровоцировать ряд осложнений как в самих родах, так и для новорожденного малыша. Многие родители просто не в курсе, почему ожидание самостоятельного начала родов предпочтительнее. К сожалению, это не очевидная разница: есть роды, которые начинаются с введения лекарств и роды, которые начинаются (и заканчиваются) самостоятельно – на самом деле эти процессы очень разные. Вот лишь некоторые из многих различий между родами, которые начинаются спонтанно, и теми, которые вызваны искусственно.

1. Одни и те же гормоны родов работают по-разному

Когда роды начинаются спонтанно, для стимуляции схваток секретируется окситоцин. Окситоцин действует как ключ, чтобы разблокировать определенные рецепторы в матке. Во время первого и второго триместров беременности в матке есть лишь несколько таких рецепторов, что защищает вас от раннего начала родов. К концу беременности количество рецепторов значительно возрастает. И когда начинаются роды, они активируются под воздействием окситоцина в крови, заставляя эффективно сокращаться матку и раскрываться шейку матки. Окситоцин секретируется и выделяется волнообразно, так что матка сокращается не постоянно, и сильные схватки начинаются не сразу. Уровень окситоцина также увеличивается постепенно, так что в начале родов схватки могут быть каждые 20-30 минут, продолжительностью около 30 секунд. По мере того, как роды прогрессируют, промежутки между схватками становятся меньше (от 2 до 5 минут), а продолжительность их увеличивается (до 60-120 секунд). Такое прогрессирование естественных родов продолжается, как правило, около 10 часов, так что обычно в начале родов у женщины есть достаточно времени для отдыха между схватками и организм успевает приспособиться к интенсивности маточных сокращений.

Индуцированные роды начинаются до того, как матка и малыш готовы к этому. В это время в матке еще нет достаточного количества рецепторов, а значит синтетического окситоцина потребуется больше – как для начала родов, так и для прогрессирования схваток. Уровень искусственного окситоцина врачи будут повышать до тех пор, пока частота схваток не достигнет 3-4 за 10-минутный период. При этом каждая схватка должна длиться 40-60 секунд, с минутными интервалами между ними. Синтетический окситоцин во время индуцированных родов вводится внутривенно капельно, в непрерывном режиме. В результате матка, находившаяся в состоянии покоя, сразу переходит в режим нескольких схваток в час. Это означает, что схватки будут очень длительные и сильные с самого начала, и телу некогда будет передохнуть. И, конечно же, как только вы запрыгнули в поезд индукции, вы уже не можете сойти с него или заставить его остановиться. Соглашаясь на индукцию, вы соглашаетесь на то, что ребенок скоро появится на свет, даже если для этого придется провести кесарево сечение.

2. Боль во время схваток воспринимается и переживается по-разному

Основное различие между естественными и индуцированными родами состоит в интенсивности маточных сокращений. В естественных родах окситоцин заставляет матку сокращаться и шейку матки расширяться. По мере того как шейка открывается, болевые рецепторы посылают сигналы в мозг, и он реагирует выбросом эндорфина. Это вещество в десять раз мощнее морфина и нейтрализует ощущение боли. Чем выше уровень окситоцина, тем больше выделится эндорфина.

Однако синтетический окситоцин, используемый в индуцированных родах, не проникает через гематоэнцефалический барьер. Тело не будет знать, что требуется выделение эндорфинов, и ощущение боли будет более сильным.

Естественные роды обычно начинаются медленно, с большими интервалами между схватками, а сами схватки в самом начале короткие и мягкие. Со временем схватки учащаются и удлиняются, становясь все более интенсивными.

Но такой сценарий невозможен при индуцированных родах – сильная боль начинается немедленно. При этом мозг не реагирует на эту боль и не в состоянии участвовать в родах, выделяя эндорфины. И скорее всего, для облегчения боли может потребоваться что-то взамен эндорфинов – например, эпидуральная анестезия.

3: Различное поведение в родах

Во время естественных родов женщины ищут и находят позы и положения, в которых они чувствуют себя наиболее комфортно. В самом начале родов некоторые женщины предпочитают двигаться во время схваток, помогая ребенку занять оптимальное положение для рождения. В конце первого периода родов и в переходной фазе женщине может потребоваться комфорт теплой ванны или душа. Тогда партнер или доула могут стать физической опорой во время потуг, помогая ребенку продвигаться по родовым путям с помощью силы тяжести.

Индуцированные роды требуют постоянного мониторинга состояния плода – как правило, с помощью КТГ. Окситоцин вводится при помощи капельницы, что ограничивает способность женщины свободно перемещаться и быть в контакте со своим телом и ребенком во время родов. Скорее всего, воспользоваться душем и бассейном для облегчения родовой боли в индуцированных родах не получится. При наличии эпидуральной анестезии женщина может либо лежать на боку, либо сидеть в постели. Это, в свою очередь, повышает риск развития дистресса плода и увеличивает вероятность кесарева сечения.

4: Рефлекс изгнания плода

Рефлекс изгнания плода впервые описала Найлс Ньютон в 1960-е годы. Рефлексом изгнания плода называют мощное и неуправляемое желание тужиться, как будто в теле щелкнул выключатель, и оно готово «вытолкнуть» ребенка.

В естественных родах уровень окситоцина постоянно возрастает, достигая пиковых значений, когда шейка полностью раскрыта. Этот пик окситоцина вызывает мощные и непреодолимые маточные сокращения, которые выталкивают ребенка вниз и наружу – это и есть рефлекс изгнания плода. В это время также выделяется адреналин, который обеспечивает женщину энергией и стимулирует повышенное внимание, которые необходимы при рождении ребенка.

В индуцированных родах нет пика окситоцина. Синтетический окситоцин поступает в организм через капельницу, с одной и той же скоростью, и в конце схваток его концентрация не увеличивается. Испытать рефлекс изгнания плода в родах с синтетическим окситоцином или эпидуральной анестезией практически невозможно. Поэтому зачастую индуцированные роды требуют дополнительных вмешательства еще и на стадии потуг, таких как вакуум-экстрактор или наложение щипцов (что также означает эпизиотомию).

5: Эндогенный окситоцин защищает мозг ребенка от гипоксии

Когда роды начинаются самостоятельно, эндогенный окситоцин проникает через плаценту к малышу. Этот окситоцин «успокаивает» мозг ребенка во время схваток и защищает его от повреждений, которые могут возникнуть из-за недостатка кислорода. Уровень окситоцина увеличивается одновременно с началом схваток, что помогает защитить мозг ребенка.

В индуцированных родах синтетический окситоцин влияет на способность женского организма вырабатывать свой собственный, эндогенный окситоцин. Поэтому в индуцированных родах больше вероятность, что ребенок может пострадать от гипоксии. У малыша могут появиться симптомы дистресса – наиболее часто выявляется недостаточное восстановление сердечного ритма ребенка после схватки. При наличии таких симптомов может потребоваться экстренное кесарево сечение, чтобы избежать возможного повреждения мозга малыша.

6: Различия в третьем периоде родов

Когда ребенок рождается в результате естественных родов, окситоцин заполняет все тело — на самом деле, такой высокий уровень этого гормона не повторится никогда в жизни. Гормон любви окситоцин отвечает за формирование бондинга – это особая форма привязанности, которая происходит между мамой и малышом. От силы этой привязанности напрямую зависит выживание ребенка, но она также оказывает существенное влияние и на женское тело. По мере того как опустевшая матка сокращается и опускается, плацента отделяется от стенок матки. Кровеносные сосуды сокращаются и послеродовое кровотечение минимально. В большинстве случаев это происходит без какого-либо вмешательства со стороны медперсонала и называется физиологическим течением третьего периода родов. Во многих больницах предпочитают назначать женщинам инъекции синтетического окситоцина сразу после рождения ребенка, для ускорения третьего периода и снижения риска послеродовых кровотечений. Однако женщинам после спонтанных родов такие инъекции обычно не требуются, поскольку их собственные тела производят окситоцин в достаточно больших количествах.

В индуцированных родах этого пика окситоцина сразу после рождения ребенка может и не быть. Опустевшая матка может сокращаться не так эффективно, увеличивая риск послеродового кровотечения. Таким образом, в третьем периоде индуцированных родов действительно может потребоваться введение окситоцина для профилактики послеродового кровотечения.

Как получить положительный опыт в индуцированных родах?

Если вам по каким-либо причинам требуется индукция родов, можно и этот опыт постараться сделать положительным. Спросите вашего врача – требуется ли индукция по медицинским показаниям и есть ли подтверждения этому в виде тестов или результатов анализов? Или терпеливо ждать спонтанного начала родов будет лучшим решением? Сложно сравнивать естественные и индуцированные роды, ведь то, что происходит – зависит от многих факторов, и нет никакой гарантии, что самый простой выбор является правильным. Лучшее, что вы можете сделать – это убедиться, что вы рассмотрели все возможные риски, и делаете выбор обдуманно и взвешенно, а не потому, что так удобнее.

Смотрите также онлайн-практикумы о родах врача-реабилитолога Олега Леонкина из цикла «На старт, внимание! …
Лекцию Марины Голубцовой «Выбираем роддом осознанно»

Ссылки на источники:

Сравнение последсвий родов для матери и новорожденного при индуцированных родах: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20838800

Рефлекс изгнания плода:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1595201/, Odent M. The fetus ejection reflex. Birth. 1987;14(2):104–105. [PubMed]

Влияние искуственного окситоцина на новорожденных: http://www.acog.org/About-ACOG/News-Room/News-Releases/2013/Study-Finds-Adverse-Effects-of-Pitocin-in-Newborns

Введение искусственного окситоцина и вероятность кровотечений: http://bmjopen.bmj.com/content/1/2/e000514.full.pdf+html

Оригинал перевода

Естественные и индуцированные роды: 6 главных различий

Перевод: доула Любовь Шрайбман, Новосибирск

Автор: Сэм МакКаллох

В настоящее время многие будущие родители задумываются – а что же лучше: вызывать роды с помощью индукции или ждать их спонтанного начала? Индуцированные роды начинаются до начала самостоятельной родовой деятельности ­- как правило, с введения синтетической формы окситоцина. Однако при беременности низкого риска это может спровоцировать ряд осложнений как в самих родах, так и для новорожденного малыша. Многие родители просто не в курсе, почему ожидание самостоятельного начала родов предпочтительнее. К сожалению, это не очевидная разница: есть роды, которые начинаются с введения лекарств и роды, которые начинаются (и заканчиваются) самостоятельно – на самом деле эти процессы очень разные. Вот лишь некоторые из многих различий между родами, которые начинаются спонтанно, и теми, которые вызваны искусственно.

# 1: Одни и те же гормоны родов работают по-разному
Когда роды начинаются спонтанно, для стимуляции схваток секретируется окситоцин. Окситоцин действует как ключ, чтобы разблокировать определенные рецепторы в матке. Во время первого и второго триместров беременности в матке есть лишь несколько таких рецепторов, что защищает вас от раннего начала родов. К концу беременности количество рецепторов значительно возрастает. И когда начинаются роды, они активируются под воздействием окситоцина в крови, заставляя эффективно сокращаться матку и раскрываться шейку матки. Окситоцин секретируется и выделяется волнообразно, так что матка сокращается не постоянно, и сильные схватки начинаются не сразу. Уровень окситоцина также увеличивается постепенно, так что в начале родов схватки могут быть каждые 20-30 минут, продолжительностью около 30 секунд. По мере того, как роды прогрессируют, промежутки между схватками становятся меньше (от 2 до 5 минут), а продолжительность их увеличивается (до 60-120 секунд). Такое прогрессирование естественных родов продолжается, как правило, около 10 часов, так что обычно в начале родов у женщины есть достаточно времени для отдыха между схватками и организм успевает приспособиться к интенсивности маточных сокращений.

Индуцированные роды начинаются до того, как матка и малыш готовы к этому. В это время в матке еще нет достаточного количества рецепторов, а значит синтетического окситоцина потребуется больше – как для начала родов, так и для прогрессирования схваток. Уровень искусственного окситоцина врачи будут повышать до тех пор, пока частота схваток не достигнет 3-4 за 10-минутный период. При этом каждая схватка должна длиться 40-60 секунд, с минутными интервалами между ними. Синтетический окситоцин во время индуцированных родов вводится внутривенно капельно, в непрерывном режиме. В результате матка, находившаяся в состоянии покоя, сразу переходит в режим нескольких схваток в час. Это означает, что схватки будут очень длительные и сильные с самого начала, и телу некогда будет передохнуть. И, конечно же, как только вы запрыгнули в поезд индукции, вы уже не можете сойти с него или заставить его остановиться. Соглашаясь на индукцию, вы соглашаетесь на то, что ребенок скоро появится на свет, даже если для этого придется провести кесарево сечение.

# 2: Боль во время схваток воспринимается и переживается по-разному
Основное различие между естественными и индуцированными родами состоит в интенсивности маточных сокращений. В естественных родах окситоцин заставляет матку сокращаться и шейку матки расширяться. По мере того как шейка открывается, болевые рецепторы посылают сигналы в мозг, и он реагирует выбросом эндорфина. Это вещество в десять раз мощнее *** и нейтрализует ощущение боли. Чем выше уровень окситоцина, тем больше выделится эндорфина.

Однако синтетический окситоцин, используемый в индуцированных родах, не проникает через гематоэнцефалический барьер. Тело не будет знать, что требуется выделение эндорфинов, и ощущение боли будет более сильным.

Естественные роды обычно начинаются медленно, с большими интервалами между схватками, а сами схватки в самом начале короткие и мягкие. Со временем схватки учащаются и удлиняются, становясь все более интенсивными.

Но такой сценарий невозможен при индуцированных родах – сильная боль начинается немедленно. При этом мозг не реагирует на эту боль и не в состоянии участвовать в родах, выделяя эндорфины. И скорее всего, для облегчения боли может потребоваться что-то взамен эндорфинов – например, эпидуральная анестезия.

# 3: Различное поведение в родах
Во время естественных родов женщины ищут и находят позы и положения, в которых они чувствуют себя наиболее комфортно. В самом начале родов некоторые женщины предпочитают двигаться во время схваток, помогая ребенку занять оптимальное положение для рождения. В конце первого периода родов и в переходной фазе женщине может потребоваться комфорт теплой ванны или душа. Тогда партнер или доула могут стать физической опорой во время потуг, помогая ребенку продвигаться по родовым путям с помощью силы тяжести.

Индуцированные роды требуют постоянного мониторинга состояния плода – как правило, с помощью КТГ. Окситоцин вводится при помощи капельницы, что ограничивает способность женщины свободно перемещаться и быть в контакте со своим телом и ребенком во время родов. Скорее всего, воспользоваться душем и бассейном для облегчения родовой боли в индуцированных родах не получится. При наличии эпидуральной анестезии женщина может либо лежать на боку, либо сидеть в постели. Это, в свою очередь, повышает риск развития дистресса плода и увеличивает вероятность кесарева сечения.

# 4: Рефлекс изгнания плода
Рефлекс изгнания плода впервые описала Найлс Ньютон в 1960-е годы. Рефлексом изгнания плода называют мощное и неуправляемое желание тужиться, как будто в теле щелкнул выключатель, и оно готово «вытолкнуть» ребенка.

В естественных родах уровень окситоцина постоянно возрастает, достигая пиковых значений, когда шейка полностью раскрыта. Этот пик окситоцина вызывает мощные и непреодолимые маточные сокращения, которые выталкивают ребенка вниз и наружу – это и есть рефлекс изгнания плода. В это время также выделяется адреналин, который обеспечивает женщину энергией и стимулирует повышенное внимание, которые необходимы при рождении ребенка.

В индуцированных родах нет пика окситоцина. Синтетический окситоцин поступает в организм через капельницу, с одной и той же скоростью, и в конце схваток его концентрация не увеличивается. Испытать рефлекс изгнания плода в родах с синтетическим окситоцином или эпидуральной анестезией практически невозможно. Поэтому зачастую индуцированные роды требуют дополнительных вмешательства еще и на стадии потуг, таких как вакуум-экстрактор или наложение щипцов (что также означает эпизиотомию).

# 5: Эндогенный окситоцин защищает мозг ребенка от гипоксии
Когда роды начинаются самостоятельно, эндогенный окситоцин проникает через плаценту к малышу. Этот окситоцин «успокаивает» мозг ребенка во время схваток и защищает его от повреждений, которые могут возникнуть из-за недостатка кислорода. Уровень окситоцина увеличивается одновременно с началом схваток, что помогает защитить мозг ребенка.

В индуцированных родах синтетический окситоцин влияет на способность женского организма вырабатывать свой собственный, эндогенный окситоцин. Поэтому в индуцированных родах больше вероятность, что ребенок может пострадать от гипоксии. У малыша могут появиться симптомы дистресса – наиболее часто выявляется недостаточное восстановление сердечного ритма ребенка после схватки. При наличии таких симптомов может потребоваться экстренное кесарево сечение, чтобы избежать возможного повреждения мозга малыша.

# 6: Различия в третьем периоде родов
Когда ребенок рождается в результате естественных родов, окситоцин заполняет все тело — на самом деле, такой высокий уровень этого гормона не повторится никогда в жизни. Гормон любви окситоцин отвечает за формирование бондинга – это особая форма привязанности, которая происходит между мамой и малышом. От силы этой привязанности напрямую зависит выживание ребенка, но она также оказывает существенное влияние и на женское тело. По мере того как опустевшая матка сокращается и опускается, плацента отделяется от стенок матки. Кровеносные сосуды сокращаются и послеродовое кровотечение минимально. В большинстве случаев это происходит без какого-либо вмешательства со стороны медперсонала и называется физиологическим течением третьего периода родов. Во многих больницах предпочитают назначать женщинам инъекции синтетического окситоцина сразу после рождения ребенка, для ускорения третьего периода и снижения риска послеродовых кровотечений. Однако женщинам после спонтанных родов такие инъекции обычно не требуются, поскольку их собственные тела производят окситоцин в достаточно больших количествах.

В индуцированных родах этого пика окситоцина сразу после рождения ребенка может и не быть. Опустевшая матка может сокращаться не так эффективно, увеличивая риск послеродового кровотечения. Таким образом, в третьем периоде индуцированных родов действительно может потребоваться введение окситоцина для профилактики послеродового кровотечения.

Как получить положительный опыт в индуцированных родах?
Если вам по каким-либо причинам требуется индукция родов, можно и этот опыт постараться сделать положительным. Спросите вашего врача – требуется ли индукция по медицинским показаниям и есть ли подтверждения этому в виде тестов или результатов анализов? Или терпеливо ждать спонтанного начала родов будет лучшим решением? Сложно сравнивать естественные и индуцированные роды, ведь то, что происходит – зависит от многих факторов, и нет никакой гарантии, что самый простой выбор является правильным. Лучшее, что вы можете сделать – это убедиться, что вы рассмотрели все возможные риски, и делаете выбор обдуманно и взвешенно, а не потому, что так удобнее.

Ссылки на источники:

Сравнение последсвий родов для матери и новорожденного при индуцированных родах: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20838800

Рефлекс изгнания плода: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1595201/, Odent M. The fetus ejection reflex. Birth. 1987;14(2):104–105. [PubMed]

Влияние искуственного окситоцина на новорожденных: http://www.acog.org/About-ACOG/News-Room/News-Releases/2013/Study-Finds-Adverse-Effects-of-Pitocin-in-Newborns

Введение искусственного окситоцина и вероятность кровотечений: http://bmjopen.bmj.com/content/1/2/e000514.full.pdf+html

Оценка эффективности индукции родов в стационаре | Гурьев Д.Л., Охапкин М.Б., Гурьева Д.Д., Кабанов И.В., Гурьева М.С., Нидерштрат Л.Н., Сорокина Т.А.


Индукция родов (ИР) проводится с целью скорейшего завершения беременности при наличии какой-либо патологии у матери и/или плода. Цель ИР — предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути (ЕРП) в клинических ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляют собой более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.


Частота ИР в странах с высоким уровнем доходов постоянно увеличивается и составляет в Австралии 26%, в Великобритании и США — по 23,3% [1]. В хорошо спланированном проспективном исследовании, которое не потеряло своей актуальности и сегодня, установлено, что при пролонгировании беременности более определенного срока увеличивается частота осложнений, таких как мертворождение, макросомия, наличие мекония в околоплодных водах, госпитализация новорожденного в отделение реанимации и интенсивной терапии [2]. ИР имеет решающее значение для уменьшения частоты и тяжести осложнений для матери и плода у беременных высокого риска, прежде всего с гипертензивными расстройствами и сахарным диабетом [3]. Таким образом, ИР, проведенная в определенные сроки беременности, может улучшить перинатальные исходы.


При этом данные о влиянии ИР на частоту кесарева сечения (КС) в мире очень противоречивы. Большие наблюдательные исследования показали, что ИР повышает частоту абдоминального родоразрешения. Так, по данным D.B. Ehrenthal et al. [4], при применении ИР у первородящих с расположением плода в головном предлежании частота КС была в 1,87 раза выше, чем у беременных без применения ИР — 25,5% против 13,6% соответственно. Однако в одном из последних систематических обзоров, в который вошли 37 рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировано, что риск КС при ИР у беременных с интактными плодными оболочками достоверно ниже, чем при выжидательной тактике ведения [5]. Также интересны данные исследования ARRIVE, в котором на 6106 женщинах продемонстрировано у первородящих низкого перинатального риска снижение частоты КС при ИР в сроке 39 нед. в сравнении с таковой при выжидательной тактике ведения (18,6% против 22,2% соответственно) [6].


В 2015 г. T.A. Nippita et al. [1] предложили классификацию беременных с показаниями к ИР. Классификация создана с учетом паритета, срока беременности, КС в анамнезе, предлежания плода и количества плодов с целью оценки эффективности ИР в однородной группе. Мы применили данную классификацию в ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» (далее — Перинатальный центр), являющемся стационаром уровня 3А.


Цели исследования — оценка эффективности ИР, проведенной по одинаковым методикам в различных группах, определение категории беременных с наилучшим и наихудшим ответом на ИР, а также поиск клинико-анамнестических факторов снижения эффективности ИР в отдельных группах беременных.

Материал и методы


Ретроспективный анализ историй родов пациенток отделения патологии беременности Перинатального центра, которым проведена индукция родовой деятельности по локальному протоколу «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение», разработанному в 2013 г. Протокол предусматривает применение ряда разрешенных в РФ методик, таких как назначение мифепристона, простагландинов интравагинально в виде геля, механический способ дилатации шейки матки (катетер Фолея) и амнио­томия с последующим или без последующего введения окситоцина. Всего проанализировано 765 случаев ИР за период с 01.04.2018 по 31.12.2018. Амниотомия применена у 557 (72,8%) женщин, катетер Фолея — у 456 (59,6%), мифепристон — у 87 (11,4%) и динопростон в виде геля — у 65 (8,5%). У 423 (55,3%) беременных была использована одна методика родовозбуждения, у 287 (37,5%) — две и у 55 (7,2%) — три и более.


Из исследования исключены случаи ИР, проведенной после преждевременного излития околоплодных вод, и случаи антенатальной гибели плода до начала родовозбуждения. Сформированы 10 групп в соответствии с международной классификацией эффективности ИР, предложенной T.A. Nippita.


Эффективной считалась ИР при завершении родов через ЕРП и отсутствии перинатальной смертности и тяжелой асфиксии у новорожденного. В соответствии с МКБ-10 критериями тяжелой асфиксии новорожденного считались 3 и менее балла на 1-й минуте жизни по шкале Апгар.


В своем исследовании мы проанализировали распределение беременных по группам, частоту КС в группах с головным предлежанием плода и доношенным сроком беременности в зависимости от паритета и зрелости шейки матки на момент начала ИР по шкале Бишопа в модификации RCOG, применяемой в настоящее время во всем мире [7]. Были также проанализированы группы с тазовым предлежанием плода и анамнезом КС с головным предлежанием плода с целью выявления факторов, ухудшающих прогноз самопроизвольного окончания родов при их индукции. Все результаты были сопоставлены с данными, полученными в исследовании T.A. Nippita et al. [1]. Кроме того, оценивали показатели перинатальной смертности, частоту тяжелой асфиксии новорожденных при ИР и без ИР.


Контрольную группу составили беременные и роженицы, которые в это же время родоразрешались без применения ИР (2565 человек).


Для статистической обработки результатов применена программа Statistica 10. Достоверными считались различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение


Распределение пациенток по группам в соответствии с классификацией T.A. Nippita приведено в таблице 1.



Показаниями к ИР были: гестационный сахарный диабет (ГСД) — 271 беременная (35,4%), гипертензивные расстройства — 204 (26,7%), тенденция к перенашиванию беременности — 103 (13,5%), синдром задержки роста плода (СЗРП) — 58 (7,6%), крупный плод — 33 (4,3%), мало- и многоводие — 31 (4,1%), многоплодие — 18 (2,4%), акушерский холестаз — 13 (1,7%), резус-конфликт — 11 (1,4%), другие показания — 22 (2,9%).


Как видно из таблицы 1, наибольшую группу составили повторнородящие в сроке 39–40 нед. с головным предлежанием плода (5-я группа). При этом частота КС в этой группе была одной из самых низких — 6,6%. Наибольшая частота КС зарегистрирована в 8-й группе (беременные с КС в анамнезе и головным предлежанием плода) — 44,0%. Однако эта группа немногочисленна и в структуре всех пациенток с ИР составила всего 6,5%.


В целом при ИР частота КС составила 15,5% (119 пациенток из 765), тогда как частота абдоминального родоразрешения в Перинатальном центре за этот же период времени (с 01.04.2018 по 31.12.2018) у пациенток, не включенных в исследование, составила 20,7% (531 из 2565), что достоверно выше (р=0,04).


Мы не уста

Причина ДЦП и других повреждений ЦНС – в индукции и стимуляции родов. » Перуница

Доклад врача-невролога, члена организации «Содействие защите прав инвалидов с последствиями ДЦП», Михаила Головача, прочитанный на международной конференции «Midwifery Today».

«Плод как пациент»
Девиз Всемирного конгресса перинатологов, Амстердам, 1998г.

В 21-й век акушеры нашей страны вошли без общепризнанной, научно доказанной теории родового процесса (1*, с.3). Представления о том, что в родах матка «работает как обычная гидравлическая машина», сформировались еще на рубеже IXX-XX веков. Согласно этим представлениям во время сокращения матки повышается внутриматочное давление, от этого ребенок движется по родовому каналу и раскрывает шейку матки. Эти представления, как непреложная истина, прописаны и в современной медицинской учебно-методической литературе.

А ведь еще в 1980 году Госкомизобретений СССР зарегистрировал заявку (32 ОТ -10280) проф.

Г.А. Савицкого, в которой определялась роль особенностей гемодинамики матки в биомеханике раскрытия шейки матки и продвижении плода в первом периоде родов. Оказалось, что силы родовой схватки совершенно недостаточно, чтобы (чисто механически) продвинуть ребенка в глубь малого таза и раскрыть шейку матки. И нет прямой зависимости между величиной внутриматочного давления и силой давления малыша на шейку матки: «…при стимулированных окситоцином схватках внутриматочное давление высокое, а сила давления головки плода на шейку матки очень низкая» (зато реально нарушение маточно-плацентарного кровообращении и сдавливание головки ребенка нерастянутым нижним сегментом матки, что ведёт к кефалогематоме, и даже к родовой травме).

Тело матки из соединительнотканно-мышечного органа к родам превращается в сосудисто-мышечный орган, в котором гигантского развития достигает венозная сеть, тесно связанная с венозной сетью перешейка и шейки матки. Эта сосудистая система формируется специально для родов. Между наружным и внутренним слоями миометрия развивается разделительный венозный синус, состоящий из систем лакун, сообщающихся между собой и разделяющих мышечные пучки. Мощного развития достигает венозная сеть наружного и особенно внутреннего слоя миометрия и децидуальной оболочки (плаценты). Причём суммарная площадь поперечного сечения вен, отводящих кровь от матки, в несколько раз меньше суммарной площади поперечного сечения внутриматочных лакун. Мышечные волокна матки сокращаются в изотоническом режиме, наружный (радиальный) размер матки при схватке практически не меняется. Но каждая нормальная (эффективная) родовая схватка приводит к депонированию (накапливанию) крови в матке, что увеличивает внутренний объём матки и обеспечивает продвижение ребенка. Причём он вытесняется из матки плавно по мере раскрытия родового канала. Происходит это, когда часть крови во время схватки перетекает из тела матки и плаценты и депонируется в нижнем сегменте и шейке матки, что приводит к расширению нижнего сегмента матки, расширению шейки матки (её «созреванию») и формированию родового канала, по которому двигается ребенок. Это обеспечивает нормальное течение родового процесса, без нарушения маточно-плацентарного кровотока, без страдания малыша от гипоксии, и без травматического сдавливания головки в нижнем маточном сегменте.

В 1996 г. вышла монография зав. кафедры акушерства и гинекологии МАПО г. Минска проф.

С.Л. Воскресенского, который также показал (используя ультразвуковые методы – УЗИ и УЗДГ) прямое участие гемодинамики шейки матки в процессе её раскрытия.

Вплоть до 50-х годов 20 века за границей и до начала 60-х годов в нашей стране, акушеры использовали практический опыт, накопленный веками при приёме родов. Например: акушеры считали неразумным разрыв околоплодной оболочки (амниотомия) до того, как головка плода войдёт в полость малого таза (в нижний сегмент матки), и во время родов старались сохранить плодный пузырь как можно дольше с тем, чтобы уменьшить риск внутриматочной инфекции. В наше время эти и другие положения были полностью пересмотрены. Появился так называемый принцип «активного ведения родов». Широко практикуются «программированные и индуцированные (искусственно вызванные) роды». Врач-акушер каждой роженице составляет программу ведения родов, включающую «точную» диагностику сроков и признаков начала родов, раннюю амниотомию (вскрытие плодного пузыря), назначение простагландинов и (или) ламинарий для «созревания» шейки матки и индукции родов, антипрогестагенов и, при необходимости, окситоцина, и «постоянное» медицинское наблюдение за состоянием роженицы и ребенка. (2*, с. 39-40).

Опыт последних десятилетий показывает, что физиологические (естественные) роды, безвредные для матери и ребенка, становятся всё более редкими. Поведение акушеров в родильном зале при полном игнорировании прежнего многовекового опыта и отсутствии у них научного понимания родового процесса и основ биомеханики родов, приводит к нарушению естественного течения родов. Знание – как сопроводить естественные роды – подменяется самоуверенностью в необходимости управлять родами, что не мыслимо без сверхактивного, подчас агрессивного поведения врача.

Официальное акушерство рекомендует рассматривать родовой процесс на основании научно не подтверждённых заграничных гипотез: «контракции – ретракции – дистракции», «нисходящего тройного градиента» и мифического «автоматического водителя ритма» («проводящая система щелевых контактов» и т.п.) при сокращении миометрия. В классической акушерской литературе преобладает мнение, что давление головки ребенка на шейку матки якобы стимулирует повышенный выброс простагландинов, которые в свою очередь, ещё больше активируют сократительную деятельность матки и раскрытие шейки матки. Савицкие Г.А. и А.Г., изучив литературу за последние 50.лет, не нашли работ, строго научно доказывающих правомерность теорий родов, рекомендованных официальным акушерством. Однако, на основе этих научно недоказанных теорий официально рекомендовано применение окситоцина для стимуляции схваток, а «для подготовки шейки матки к родам» – препаратов группы простагландина Е2 и др.

Человечество активно росло в численности, прежде всего за счёт многодетных семей. Вряд ли бы это произошло, если бы роды в прошедшие века несли выраженную опасность роженицам и их детям. Да, детская смертность до 1 года жизни была высокой из-за гибели детей после рождения от заболеваний дыхательных путей и желудочно-кишечных инфекций (гигиена была низкой, и не было антибиотиков). С конца 20 века основной показатель уровня развития медицины в стране оценивается по смертности детей в ранний неонатальный период (до 3-х недель жизни новорожденного), а не до года жизни. Этот показатель у нас в несколько раз хуже, чем в развитых странах. В Японии около 1 на 1000 новорожденных. Второй показатель, связанный, как и предыдущий, прежде всего с качеством акушерской помощи в родах – это показатель нормального здоровья ребёнка к году жизни (ПЗ). У 712 на каждую 1000 детей до 1 года неврологами в детских поликлиниках С.-Петербурга в 2000г. выявлены нарушения развития ЦНС (3*, с.3). Из 1 415 799 детей, родившихся живыми в России в 2005г., среди доношенных ПЗ составил 59,3% (839 856 детей с нормальным здоровьем). 40,7% – 575 943 ребёнка к году жизни оказались больны, из них около 80 % (более 460 тысяч) – это дети с нарушениями развития ЦНС.

Как видно из статистических данных, смена приоритетов акушерами нашей страны в середине 60-х годов 20 века – внедрение активного ведения родов и программированные и индуцированные роды, привела к тому, что основные показатели качества акушерской помощи в нашей стране совершенно не отвечают вызову времени, когда с резким падением рождаемости (и многодетности) будущее нашей страны (уровень науки, спортивных достижений, обороноспособности и проч.) напрямую зависит от здоровья немногочисленного рождающегося молодого поколения.

Несмотря на важность проблемы, на съездах, конгрессах, форумах, в периодической печати акушеров редко обсуждаются вопросы о подготовке шейки матки к родам, методы регуляции родов, причины нарушений сократительной деятельности матки (5*, с.7) и совсем отсутствует обсуждение биомеханизма родов (1*, с.60 и с.97). Абсолютное большинство акушеров работают с убеждением, что «управлять» родовым процессом можно и нужно, не зная при этом тонкостей биомеханики родов (механизма раскрытия шейки матки и продвижения ребенка по родовому каналу) (1*, с.4).

У наших акушеров появились мощные по действию на матку и её шейку препараты: с середины 60-х годов 20 века синтетический окситоцин, с 70-х синтетические простагландины, с 80-х антипрогестагены, ламинарии и др. Причём сразу отметим, что естественные простагландины групп Е и F, естественный гипоталамо-гипофизарный гормон окситоцин взаимодействуют и регулируются множеством других биологически активных веществ и гормонов в организме беременной и ребенка. То есть синтетические простагландины, антигестагены и окситоцин не могут вызывать роды и схватки, соответствующие физиологическим (нормальным) родам и схваткам, так как эти синтетические препараты не являются копиями натуральных простагландинов и окситоцина. Эти препараты вызывают искусственный, патологический родовой процесс, при котором меняются нормальные показатели кровообращения матки в родах со всеми вытекающими от этого последствиями, в первую очередь, для ребенка (гипоксия, нарушение кровообращения, повреждение ЦНС) (1*, с.189). Эти средства, нарушая маточно-плацентарное кровообращение, вызывают острую гипоксию (дистресс) ребенка, что приводит к срыву ауторегуляции церебрального кровообращения и острой перинатальной энцефалопатии: отёку, ишемии, кровоизлиянию. Поражаются преимущественно участки белого вещества головного мозга, находящиеся на границе кровоснабжения трёх основных сосудистых бассейнов – передних, средних и задних церебральных артерий. Находящиеся здесь клетки нейроглии отвечают после рождения за процессы миелинизации и организации работы нейронов коры головного мозга и подкорки. Нейроны коры к моменту рождения ещё не функционируют, так как кортикоспинальный и руброспинальный пути не миелинизированы. Нейроны коры налаживают связи с подкоркой и спинным мозгом после рождения ребёнка, что ведёт к развитию и усложнению движений и формированию, затем развитию речи и социального поведения (15*,стр.47). Прежде всего перинатальная гибель нейроглии из-за острой гипоксии приводит к нарушению процесса миелинизации, что уменьшает количество связей клеток коры головного мозга с подкоркой и стволом.(3*,с.18, с.25). В результате происходит функциональная недостаточность и физическая гибель нейронов коры и подкорки головного мозга, и появляются разнообразные нарушения развития ЦНС у детей уже после рождения. Что ведёт к замедлению развития и усложнения движений, нарушениям формирования нормального (заложенного в генах) опорно-двигательного аппарата, нарушениям развития речи и социального поведения.

При применении этих препаратов часто происходит преждевременное излитие околоплодных вод без готовой к родам шейке матки, развивается первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Но в большинстве случаев индуцирование родов с искусственной (простагландинами, антипрогестагенами, ламинариями и др.) подготовкой шейки матки приводит к стремительным и быстрым родам, с силовым преодолением родовых путей, со «штурмовыми» характеристиками прохождения ребенка по родовому каналу, глубокими разрывами шейки матки. Малыш при этом нередко травмируется (6*, с.56). Голова при искусственно вызванных или ускоренных схватках не успевает подготовиться для прохождения костей малого таза. Кости черепа и швы между ними у ребенка хрящевые и могут менять свою конфигурацию при прохождении родового канала. При стимуляции родов голова сдавливается так быстро, что резко повышается внутричерепное давление, нарушается венозный отток и артериальный приток крови в головном мозге, возникают участки отёка головного мозга, ишемии и кровоизлияния.

И.А. Крицкая с соавторами, проводя НСГ (нейросонографию) новорожденным на 3 день после родов, выявила в огромном количестве сочетание перивентрикулярной лейкомаляции (ишемия и отёк головного мозга вокруг желудочков мозга) с пери- и (или) интравентрикулярными кровоизлияниями, кефалогематомы теменной области и дилатацию (расширение, гидроцефалию) основной цистерны только у детей (доношенных), матери которых получали родоусиление (стимуляцию родов) (6*,с.56). В группе сравнения у детей от физиологических (без вмешательств акушеров) родов подобных нарушений не выявлено. Хотелось бы, чтобы неврологи сравнили развитие ЦНС у детей, обследованных И.А. Крицкой, к году жизни и далее, но такие работы в нашей медицинской литературе отсутствуют.

У 90% из опрошенных матерей, имеющих детей с ДЦП, искусственно вызывали и ускоряли роды или делали экстренное кесарево, когда на фоне стимуляции развивалась угроза жизни для ребенка (ок.10% женщин по давности и из-за нервной и тяжёлой жизни, не смогли вспомнить подробности родов).

Оправдывать своё вмешательство в беременность и процесс родов акушеры пытаются рассуждениями о постоянно ухудшающемся здоровье женщин, и тем, что без акушерской помощи и лечения ни выносить ребёнка во время беременности, ни родить большинство женщин не могут.

Приказом МЗ СССР №430 от 1981 г. утверждена для работы акушеров шкала «Оценка пренатальных (предродовых) факторов риска» для оценки возможных перинатальных (в родах) осложнений. В настоящее время по этой шкале к группе высокого пренатального (и перинатального) риска относят более 80% обследованных в женских консультациях беременных. Такая ситуация ведёт к необоснованной акушерской агрессии: дородовая госпитализация с медикаментозной подготовкой к родам, расширением показаний к индукции родов и кесареву сечению (6*, с.99). Многочисленные УЗИ и другие обследования, «курсы лечения»(?) во время беременности не укрепляют женщин и акушеров в благополучном исходе родов, а создают неуверенность и нервозность. А ещё проф. И.И. Яковлев в 1957 г. писал: «…у большего числа рожениц в причине нарушений сократительной деятельности матки (слабости родовой деятельности) лежит не утомление гладкой мускулатуры миометрия, а расстройство функции нервной системы» (1*, с.214 и 11*,с.9). Поэтому до 60-х годов 20 века акушеры использовали психофизиопрофилактические методы подготовки к родам, а не медикаментозные. В современной медицине бытует миф, что прежде всего из-за плохого здоровья беременных родятся больные, с поражением ЦНС дети. Но женщины военных и послевоенных 40-х и 50-х годов, бараков, теплушек-вагончиков, «общаг» и коммуналок, тяжело трудящиеся на производстве и в деревнях, при разгуле половых инфекций, абортов, отсутствии антибиотиков (и отсутствии ультразвуковой диагностики), разве могли иметь показатели здоровья лучше современных женщин? Если бы к ним применили минздравовскую шкалу пренатальных факторов риска из приказа №430? Но зато не было еще в то время средств медикаментозной стимуляции родов, акушеры использовали в работе опыт, накопленный веками, и женщины 40-х -50-х годов народили поколения россиян, проложивших дорогу к атому и в космос, на спортивные олимпийские пьедесталы. При этом цифры детской инвалидности по поражениям ЦНС (данные проф. К.А. Семёновой) к 1964 году составляли 0,64 на 1000 детского населения (дети до 15 лет), в 1989 г – 8,9 на 1000, а в 2002 г. – 19,63 (!) на 1000 и рост продолжается (См. ниже данные по родовой травме в Омской области).

Бытует также мнение, что количество ДЦП и других нарушений ЦНС растёт за счёт увеличения выхаживаемых недоношенных детей. Но недоношенных, что в 60-е годы 20 века, что в начале 21 века, рождается из года в год 5-7% от всех родов. В общей статистике ПЗ по заболеваниям ЦНС на долю недоношенных приходится не более 14 %. Так что резкого роста поражений ЦНС у детей только за счёт недоношенных не получается. Достижения реанимации способствовали снижению смертности новорожденных в нашей стране, но эти успехи в большинстве случаев не могут исправить постоянного роста повреждений ЦНС доношенного (и недоношенного) ребенка, которые связаны с активным, программированным ведением родов (8*г).

Так, в работе сотрудников кафедры Радзинского в 2006 г. (8*а) установлено, что тяжёлому состоянию доношенных детей при рождении, потребовавшему ИВЛ, способствуют не столько нарушения фетоплацентарной системы, выявленные во время беременности, сколько элементы акушерской агрессии в родах. По анализу историй родов частота амниотомий составила 31,3%, среди аномалий родовой деятельности: 26,7% случаев – слабость родовой деятельности, в остальных – прежде всего гипертоническая дисфункция матки, которая напрямую (1*, с.257) связана со стимуляцией родов. Экстренное кесарево сечение составило 33,6% родов, после которых доношенные дети попали на ИВЛ (сразу после операции). В большинстве случаев кесарево сечение было запоздалым и производилось при выраженном страдании (гипоксии) плода. То есть такое экстренное кесарево сечение не спасало детей от повреждений ЦНС. В анализируемых случаях рождения доношенных детей, попавших в реанимацию на ИВЛ, большинство их матерей во время беременности имели низкую степень перинатального риска. Хроническая плацентарная недостаточность на фоне хронической гипоксии плода во время беременности, приведшие к задержке развития ребенка (12*, с.37-38), встретились только у 9,7% пациенток анализируемой группы. При этом диагноз хронической плацентарной недостаточности в женских консультациях выставлялся во время беременности в 56,8% случаях, но подтверждён этот диагноз на основании осмотра последа (плаценты) только у половины женщин, имевших этот диагноз во время беременности. Таким образом, материалы этой работы акушерской кафедры Радзинского, еще раз подтверждают, что детская инвалидность и заболеваемость ЦНС возросла у нас из-за того, что реанимируются прежде всего доношенные дети, которые при правильной тактике ведения родов должны были родиться здоровыми.

Савицкие в своих исследованиях разобрали варианты патологической сократительной деятельности матки. Они подвергли критике официальное акушерство с его мифической теорией о так называемой «дискоординации родовой деятельности». «Обоснована» эта «теория» была ещё в 50-ые годы ХХ века, псевдонаучными работами Alvarez и Caldeyro-Barcia (о существовании «тройного нисходящего градиента» в родах) и без каких-либо изменений цитируется современным официальным акушерством. С точки зрения законов физики (биомеханики) «дискоординации» маточных сокращений существовать не может, но на этих официальных теориях основаны все современные представления о вариантах патологической родовой сократительной деятельности матки, например: теории о «дискоординации» сократительной деятельности различных отделов миометрия, как причины нарушений родового процесса и другие (1*С.82-83).

Научно, подобные нарушения, по мнению Савицких, должны называться гипертонической дисфункцией матки в первом периоде родов. Этот вид аномалии родовой деятельности представляет особую опасность для внутриутробного ребенка, так как при этом нарушении возникают выраженные нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Что приводит к дистрессу ребенка (острой гипоксии). В случаях нормализации схваток (после окончания действия окситоцина, простагландина и др.) у роженицы и при восстановлении кровообращения у малыша, последствия перенесённой острой гипоксии от действий акушеров в момент рождения не проявятся у родившегося ребёнка – например: явлениями асфиксии (на что прежде всего ориентируются неонатологи и акушеры – оценивая роды). Но нарушения развития центральной нервной системы из-за перенесённой гипоксии у таких детей на первом году жизни и далее обнаруживают обычно детские неврологи.

Савицкие утверждают, что гипертонические дисфункции в первом периоде родов – это патология искусственно созданная и всегда связанна с вмешательством акушера в родовой процесс (1*стр.257). 80-85% крови, протекающей через беременную матку, проходит через маточно-плацентарные сосуды, с которыми непосредственно связано поступление кислорода в кровоток плода. Эволюционно запрограммировано, что кровь депонируется не только во внутриматочные сосудистые резервуары, но и в плаценту (маточноплацентарном контуре кровообращения или интервиллёзном пространстве). И значительная часть крови, необходимой для деформации шейки матки и расширения наружного зева матки поставляется из маточно-плацентарного комплекса. Тем самым природой предусмотрена защита от преждевременной отслойки плаценты от миометрия во время родовых схваток. Но если раскрытие шейки матки происходит искусственным путём: дилятация баллончиком или ламинариями, гели и свечи с простагландинами Е2, антипрогестагенами и др., то искусственные схватки, появление которых спровоцируют эти методы, вызовут уменьшение притока крови к плаценте, так как шейка ещё не готова к растяжению и депонированию крови, что вызовет гипоксию ребенка при незрелой шейке.

Создать новую классификацию нарушений (аномалий) сократительной деятельности матки с учётом научно обоснованной теории биомеханизма родов, становится с каждым годом всё сложнее. Потому что понятие «самопроизвольные роды» (т.е. естественные, физиологические) становится всё более размытым. Всё большее и большее число авторитетных акушеров призывают к специальной «подготовке беременных к родам» с использованием в этих целях самых разнообразных медикаментозных средств и биологически активных препаратов, всё чаще слышны призывы к «активному ведению родов», к «ведению программированных родов» и т.д. Эти призывы стали обычными в современной учебно-методической и практической медицинской литературе. Официально считается (но научно не доказано!), что с помощью ПГЕ2 индуцируется начало родовой деятельности и происходят необходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить её как «зрелую» (готовую к родам). Для «созревания» шейки матки широко стали использовать ламинарии (морские водоросли), которые при введении в канал шейки матки набухают, растягивают ткани (механический эффект) и вызывают освобождение эндогенного простагландина Е2 (биохимический эффект), способствующего снижению количества коллагена в шейке матки, то есть облегчает расширение шейки при давлении на неё головки плода во время схватки. ПГЕ2 включают автоматизм развития родовой деятельности, вызывают синхронные и координированные сокращения матки, сохраняя маточно-плацентарный кровоток на должном уровне (что научно не подтверждено!)(11*)

Как можно давать рекомендации без чётких научных знаний процесса родов и оценки последствий таких рекомендаций на протекание родов и последствий для здоровья детей? Ответов на эти вопросы это методическое пособие под редакцией академика РАМН Э.К. Айламазяна (11*) не предоставляет. Сегодня не всегда можно отделить спонтанно возникшую патологию родовой деятельности от ятрогенной, то есть возникающей вследствие осознанных или случайных действий акушера по подготовке шейки матки к родам (1*С.229). Например, часто приёмы «подготовки беременных к родам» (гели с простагландином, ламинарии и т.п.) провоцируют преждевременное излитие околоплодных вод при неготовой (незрелой) к родам шейке матки и неготовности матки к схваткам. Подтекание околоплодных вод – по классификации ВОЗ (от 1993 г) считается началом родов. Акушер ставит диагноз первичная слабость родовой деятельности и начинает родостимуляцию, что неизбежно заканчивается вариантом гипертонической дисфункции матки – крайне опасной для здоровья внутриутробного ребенка (о чём написано выше). Как в такой ситуации расценить патологическую, абсолютно неэффективную, опасную для здоровья плода схватку? Как следствие первичной патологии (со стороны беременной) или как следствие ятрогенного (акушерского) вмешательства (1*с231-232)?

Савицкие предложили два важных положения:

1) каждая патологическая схватка неэффективна,

2) каждая патологическая схватка несёт в себе угрозу состоянию плода.

Г.А. Савицкий пишет, что физиологический процесс раскрытия шейки матки в родах тесно связан с процессом продвижения ребенка. Процесс раскрытия шейки матки может осуществляться и при отсутствии продвижения, что происходит при стимуляции созревания шейки матки с применением простагландинов, баллончика, ламинарий. Но это будет уже патологический процесс, при котором меняются физиологические параметры кровообращения в матке, с развитием гипоксии у ребенка (1*, с.189). При искусственном расширении шейки матки роды ускоряются (по Савицкому (1*, с. 268-270) – это ложно «гиперэргические» схватки, как варианты ятрогенной гипертонической дисфункции матки), что может привести к «штурмовому» прохождению ребенка через родовые пути и закончиться родовой травмой и гипоксическими повреждениями ЦНС.

Повреждения головного мозга ребенка в родах может произойти даже при однократном внутривенном или внутримышечном введении окситоцина. Это проиллюстрировано в работе Г.А. Савицкого (1*, с. 257): по данным внутренней гистерограммы у роженицы с преждевременным излитием околоплодных вод, после однократного введения окситоцина (с целью родостимуляции) вначале резко повысился тонус миометрия, который только через 30 минут нормализовался (когда закончилось действие окситоцина) и «способствовал развитию полноценной схватки». То есть на протяжении более 30 минут наблюдался ятрогенный (связанный с действием окситоцина, введённого акушером) вариант окситоциновой гипертонической дисфункции матки. Значит, более 30 минут ребенок находился в условиях гипоксии, что вполне достаточно для необратимых повреждений ЦНС. Таким образом, к моменту рождения прямого действия окситоцина уже нет, акушер оценивает состояние новорожденного в 7, 8 а то и в 9 баллов по шкале Апгар. Но необратимые нарушения ЦНС малыша на фоне действия окситоцина уже произошли, и выявить их может невролог при полном динамическом неврологическом осмотре новорожденного.

Такое же пагубное воздействие на тонус матки, кровообращение и ЦНС ребенка происходит при применении простагландинов, антипрогестагенов, ламинарий, баллончиков (10*,с.91). Аналогично «работает» и прокол плодного пузыря (9*,с.532), применяемый акушерами для искусственного ускорения родов, как процедура, якобы безопасная для плода.

Представитель официального акушерства проф. И.С. Сидорова в своём руководстве для врачей-акушеров рекомендует при раскрытии шейки матки до 6-8 см обязательно производить искусственную амниотомию. Хотя дальше пишет, что амниотомия может спровоцировать гипертоническую дисфункцию матки, и вызывает кратковременное снижение маточно-плацентарного кровотока с изменением частоты сердцебиения у ребенка – нередко брадикардии, что отражает выраженную гипоксию. Для преодоления этих опасных для здоровья малыша последствий амниотомии Сидорова рекомендует вводить нош-пу, баралгин, которые являются токолитиками (подавляют схватки матки), и глюкозу с витамином С и кокарбоксилазой, что по мнению Сидоровой поддержит энергетический уровень и оксигенацию ребенка (с.87 – 88). Доказательств эффективности таких мер для сохранения здоровья малыша после амниотомии Сидорова не приводит. Проф. В.А. Потапов в методическом руководстве (13*) пишет: «На сегодняшний день доказана неэффективность следующих вмешательств при дистрессе (гипоксии) плода (уровень доказательности А): постельный режим, аспирин и дипиридамол, эстрогены, кислород, глюкоза, витамины, метаболиты, токолитики, блокаторы кальциевых каналов, увеличение объема циркулирующей крови, эссенциале, актовегин». Медикаментозное лечение неэффективно при дистрессе плода, что доказано по любому препарату. Например, глюкоза – вызывает тяжёлый метаболический ацидоз, бета-адреномиметики (основные токолитики) вызывают синдром «обкрадывания плода», улучшая экстраплацентарный кровоток и обедняя плацентарное русло. Что касается кислорода, то он вызывает спазм плацентарных сосудов, а не расширение. Сегодня уже всем хорошо известно, что кислородным обеспечением на периферии управляют не тонус сосудов, не объём кровообращения, а метаболизм в тканях…»

Зачем же прокалывать пузырь, если последствия этого вмешательства для дальнейшего протекания процесса родов и для здоровья ребёнка непредсказуемы и не поддаются профилактическому лечению?!

В иностранных руководствах не так категоричны советами: «Хотя амниотомию широко применяют в современном акушерстве, важно учитывать риск осложнений данной процедуры: кроме возможности выпадения пуповины, что опасно развитием острой гипоксии у плода и экстренным КС, при амниотомии у плода развивается преходящий ацидоз и гипоксия, увеличивается частота вариабельных децелераций на КТГ, повышается риск сдавления предлежащей части головки плода, хотя в дальнейшем роды могут протекать как и при самостоятельном разрыве плодного пузыря. При назначении амниотомии с целью родостимуляции следует помнить, что преимущества ускорения родов перед их обычным течением не были подтверждены ни одним из крупных проспективных исследований». (с.511-512)

Так зачем прокалывать пузырь? Чтоб повредить ЦНС ребенка?

Показательны и цифры роста родовой травмы в Омской области: 23 ребёнка на 1000 живорожденных в 1996 г. с ежегодным приростом до 31 на 1000 – в 2005 г. (6*, с.66 8*б) Е.Н. Кравченко делает вывод, что «наряду с ухудшением репродуктивного здоровья населения, влекущим за собой рост осложнений гестации (беременности) и затруднённых родов, возможно (автор допускает такую мысль) и неадекватное качество акушерской помощи». Правда, адекватность акушерской помощи автор видит в дальнейшей активизации вмешательств акушеров в роды, называя применение простагландинов, антигестагенов и ламинарий безопасными и эффективными методами индукции и стимуляции родов, не влияющих на показатель здоровья новорожденных после рождения и к году жизни. При этом никаких материалов и работ по оценке здоровья новорожденных, рождённых в родах со стимуляцией и индукцией автор не приводит (6*,с.174-175). Результаты же работы И.А. Крицкой (см. выше) о поражениях ЦНС новорожденных после акушерского родоусиления (6*,с.56 и 12*), не заставляют задуматься Е.Н. Кравченко и её коллег, что для сохранения здоровья детей необходимо срочно прекратить врачебную акушерскую агрессию в родах (8*в, 8*д).

Необходимо особо отметить, что оценка состояния новорожденного по шкале Апгар не даёт правильного представления о состоянии ЦНС. В классических работах K. Nelson с соавт. было изучено 49000 детей, которые были оценены по Апгар через 1 и 5 минут после рождения и по состоянию ЦНС в дальнейшем по жизни. 99 детей имели оценку 3 балла на 5-10-15-20 минутах, получили интенсивную терапию и выжили. У 12 из этих детей развился ДЦП, у 8 – отмечались менее значительные неврологические нарушения. Остальные 79(!), после проведённой интенсивной терапии, были здоровы по ЦНС. С другой стороны, из детей у которых в дальнейшем развился ДЦП, 55% имели на 1-ой минуте жизни оценку по шкале Апгар 7-10 баллов, на 5-й минуте – 73% детей с ДЦП имели по Апгар 7-10 баллов. Wayenberg с соавт. считает, что шкала Апгар не является информативной в отношении прогноза гипоксических поражений головного мозга. По их мнению, наиболее важна оценка нарушений неврологического статуса новорожденного в динамике. (3*, стр. 144-145). Не смотря на столь показательные данные работ иностранных специалистов, нашими неонатолагами и детскими неврологами в 2007 г. принята классификация Церебральной ишемии (гипоксически-ишемической энцефалопатии), в которой рассматривать наличие энцефалопатии рекомендуется только у детей, у которых зафиксирована асфиксия при рождении (12*, стр. 11-12). То есть, гипоксия, повреждающая ЦНС, но возникающая в период вмешательства в роды индукцией и стимуляцией, остаётся с момента рождения не выявленной. Новорожденный при высоких баллах по шкале Апгар 7-10, не осматривается в динамике с описанием полного неврологического статуса, ведь асфиксии у него при рождении нет. В итоге, неврологические нарушения находят и фиксируют детские неврологи, когда с 1 месяца и далее, к ним приносят на приём таких детей, с различными нарушениями развития ЦНС.

Для снижения заболеваемости ДЦП и другими нарушениями развития ЦНС у детей нашей страны, акушеры обязаны прекратить использование для индукции (созревания шейки матки) и стимуляции родов и схваток искусственно созданные средства: окситоцин, простагландины, антипрогестагены и др., осмотические дилятаторы (ламинарии и др.), так как при действии этих препаратов происходит развитие патологических (неестественных, ненатуральных) родов. Начавшийся же естественным образом процесс родов, под воздействием этих препаратов переходит в патологический процесс. Такое искусственно вызванное патологическое течение родового процесса опасно, прежде всего, нарушениями кровообращения и родовой травмой, что ведёт к повреждению ЦНС ребенка.

«В настоящее время не существует ни одного эффективного метода медикаментозного или немедикаментозного лечения гипоксии (дистресса) плода, как во время беременности, так и в родах. Медикаментозная терапия дистресса плода (гипоксии плода) во всех врачебных протоколах мира отсутствует! Согласно разработанного протокола («Дистресс плода при беременности и во время родов» Клинический протокол акушерской помощи утверждён МЗ Украины приказом № 900 от 27.12.2006г), сегодня гипоксию плода не лечат! В одних случаях есть беременные, которые требуют срочного родоразрешения (экстренное Кесарево сечение) вследствие состояния плода, с целью предоставления реанимационных мер новорожденному. Во всех других случаях просто наблюдаем состояние плода. Если дистресс (гипоксия) плода продолжается, необходимо безотлагательное родоразрешение» (13*).

Так зачем вмешиваться в роды лекарствами и приёмами, которые могут вызвать дистресс (гипоксию) у ребенка?

Последствия этого дистресса (гипоксии) в родах в первые часы и дни жизни новорожденных неврологами и неонатологами практически не исследуются и не фиксируются, так как по принятой классификации перинатальных повреждений ЦНС (12*), под контроль попадают только новорожденные с признаками асфиксии при рождении. У детей с повреждением ЦНС от дистресса (гипоксии) во время прохождения родов с индукцией и стимуляцией, к моменту рождения кровоснабжение головного мозга может восстановиться, и в момент рождения может не быть признаков асфиксии по шкале Апгар (об эффективности оценки состояния ЦНС новорожденного по шкале Апгар см. выше). Но последствия повреждения ЦНС во время индуцированных и стимулированных родов находят у таких детей детские неврологи, на плановых приёмах в декретированные Минздравом сроки в 1–12 месяцев от рождения и т.д. В лёгких случаях, в течение первого года жизни ребёнка, невролог выявит синдром нервно-рефлекторной возбудимости, нарушения сна, мышечную дистонию, вегетативную дисфункцию, нормотензивную гидроцефалию, косолапость и др. После года – задержку речевого развития, гиперактивность и дефицит внимания, нарушения развития опорно-двигательного аппарата: хождение на носочках, плоско-вальгусные стопы и кефало-сколиозы и др. В тяжёлых случаях – эпилептический синдром, гиперкинезы, ДЦП, синдром аутизма, задержку психического развития и др.

Врачебная акушерская индукция и стимуляция родов – основная причина повреждений ЦНС рождающегося ребенка.

P.S.: 1 марта 1997 г. в Чан Мэе (Таиланд) на конференции «Роды без границ», проводившейся под эгидой ЮНИСЕФ, председатель нью-йоркского Фонда здоровья матери и ребенка д-р Дорис Хейр представила результаты исследования, начав свою речь со следующего заявления: «Мне очень больно признать, что нигде в мире нет столь искаженных представлений о нормальных родах, как в США. Вызывает все более растущее беспокойство, что так называемое акушерское лечение в значительной степени является причиной высокого показателей количества детей с проблемами в обучении. Американские школьники отстают по сравнению со школьниками из других стран в математике и других предметах, требующих логического мышления и понимания. Сотни миллионов долларов ежегодно тратятся на ведение беременностей и высокотехнологичную помощь в родах, в то время как школы заполнены детьми, для обучения которых требуются специальные методики и педагоги-дефектологи. Образовательные услуги для «особых» детей стали бурно развивающейся отраслью экономики в США. И хотя мы пытаемся объяснить это увеличением числа недоношенных детей, факты говорят о том, что 75% детей-инвалидов в нашей стране родились в срок, с нормальным весом и не имеют отягощенного семейного анамнеза. Прежде чем ваши акушерские службы попытаются перенять западные методики в работе родильных отделений, объясните коллегам, что медицинские вмешательства, которые являются неотъемлемой частью западного подхода, могут навредить матери, ее ребенку и как результат — обществу в целом».

Последствия гипоксических и травматических повреждений нервных клеток и клеток нейроглии – это причина нарушений развития ЦНС ребёнка: в «лёгких» случаях – синдромы нервно-рефлекторной возбудимости, мышечной дистонии, кривошеи, дисплазии тазобедренных суставов, косолапости, вегетативной дисфун

Что такое индукция труда и как это делается?

Роды начинаются естественным путем по достижении полного срока беременности. Но когда этого не происходит, даже после 40 или 41 недели, врачи могут порекомендовать индукцию родов, чтобы искусственно запустить процесс родов. Ваши врачи могут захотеть вызвать роды, если почувствуют какой-либо риск для ребенка.

Стимуляция родов — это распространенная и безопасная процедура, направленная на защиту матери и ребенка. Хотя у большинства женщин роды рождаются естественным путем по достижении установленного срока, некоторым может потребоваться такая помощь.Продолжайте читать этот пост MomJunction, поскольку мы расскажем вам, что такое индукция родов, почему и как это делается, и связанные с этим риски.

Что такое индукция труда?

Индукция — это процедура, которую врачи могут предпринять для инициирования родов при естественных родах. Это рекомендуется, когда преимущества быстрой доставки более значительны, чем риски бдительного ожидания (выжидательная тактика). Основная цель индукции родов — обеспечить наилучшее здоровье ребенка и матери.

Обратите внимание, что роды вызываются только в том случае, если срок родов прошел и есть какие-либо медицинские причины для поддержки нормальных родов.

В каких случаях требуются роды?

Медицинские работники рекомендуют вызывать роды только в случае необходимости. Вот некоторые из причин:

  1. Преждевременный разрыв плодных оболочек приводит к отрыву воды, но может возникнуть риск заражения ребенка. Врач ждал 24 часа или меньше и рекомендовал индукцию родов (1).
  1. Переношенная беременность, или если беременность превышает 42 недели, но нет признаков родов, врачи будут стимулировать роды.
  1. Хориоамнионит — одна из распространенных инфекций беременных, которая может вызвать воспаление или разрыв плодных оболочек. Это может привести к бактериальной инфекции и оказать неблагоприятное воздействие на ребенка и мать. Чтобы избежать таких рисков, рекомендуется индукция родов.
  1. Гестационный диабет или высокое кровяное давление может представлять повышенный риск во время родов.Когда есть риск, что состояние матери может ухудшиться или повлиять на ребенка, врачи стимулируют роды и как можно скорее принимают роды.
  1. Другие факторы , такие как ограничение внутриутробного развития, недолгие роды в анамнезе и любое состояние, при котором ребенку требуется немедленная медицинская помощь, также могут служить основанием для индукции родов.

В следующем разделе мы рассмотрим методы, используемые для индукции родов.

[Читать: Индукция и увеличение родов ]

Как стимулировать труд?

Есть несколько способов стимулирования родов.Ваш врач обсудит подходящую для вас процедуру и выполнит соответствующие действия.

  1. Лекарства: Некоторые лекарства можно принимать перорально или вагинально для созревания шейки матки. Простагландин и окситоцин могут использоваться профессионалом для подготовки вашего тела к созреванию шейки матки и сокращению (2).
  1. Удаление плодных оболочек: Медицинский работник вставит палец в перчатке между околоплодными оболочками и шейкой матки, чтобы удалить мембраны.После размягчения шейки матки начинаются схватки и начинаются роды (3).
  1. Амниотомия: Эта процедура включает искусственный разрыв плодных оболочек. С помощью медицинского инструмента проделывают крошечное отверстие в амниотической оболочке или мешке с водой. Через несколько часов этой процедуры начинаются роды (4).
  1. Катетер Фолея: Небольшая трубка вводится в шейку матки через влагалище, чтобы открыть шейку матки. Катетер выйдет, когда шейка матки расширится до 3 см и начнутся роды (5).

Эти процедуры индукции родов выполняются в больнице, так как мать и ребенок находятся под постоянным наблюдением до, во время и после родов. Поговорите с врачом и заранее ознакомьтесь с процедурой индукции родов, чтобы подготовиться.

Что произойдет, если индукция труда не сработает?

Обычно стимулирование родов может привести к успешным родам. Но иногда стимулирование родов может быть бесполезным. Поэтому следующий вариант, который может порекомендовать врач, — это кесарево сечение или кесарево сечение.Кесарево сечение также рекомендуется, когда риски вагинальных родов перевешивают преимущества кесарева сечения.

Продолжайте читать, чтобы узнать о рисках, связанных с индукцией родов при нормальных родах.

Какие могут быть риски, связанные с трудоустройством?

Хотя не все беременности, вызванные родами, сопряжены с риском, некоторые случаи индукции родов могут привести к:

  1. Послеродовое кровотечение: Продолжительные роды или проблемы с методом индукции родов могут привести к сильному кровотечению после родов.Не стоит волноваться, это случается редко (6).
  1. Разрыв матки: Стимулирование родов с использованием окситоцина и простагландинов в несколько этапов или без ожидания определенного времени может вызвать разрыв матки (7).
  1. Снижение притока кислорода и крови к ребенку: Частые схватки или продолжительные роды могут снизить приток кислорода и крови к ребенку, подвергая его риску. В редких случаях это может вызвать родовые травмы (8).
  1. Другое: Другие риски, хотя и редкие, могут быть связаны с инфицированием матери или ребенка и проблемами с пуповиной.

[Читать: Упражнения для естественного стимулирования родов ]

Здоровый и активный образ жизни во время беременности может повысить ваши шансы на нормальные роды без необходимости стимулировать роды. Даже если есть необходимость в индукции родов, волноваться не о чем. Процедуры безопасны, и роды обычно начинаются через несколько часов после процедуры.Однако важно все обсудить со своим врачом и знать плюсы и минусы каждого метода, прежде чем принимать решение.

У вас есть чем поделиться? Дайте нам знать свои истории в разделе комментариев ниже.

Ссылки:

Рекомендуемые статьи:

.

Введение в работу | ACOG

Что такое индукция родов?

Почему стимулируются роды?

Какой счет у Бишопа?

Что такое «зреет шейка матки»?

Как происходит созревание шейки матки?

Что такое простагландины?

Какие устройства используются для созревания и расширения шейки матки?

Что такое «снятие мембран»?

Как разрыв амниотического мешка может вызвать роды?

Что такое окситоцин?

Глоссарий

Что такое индукция родов?

Стимуляция родов — это использование лекарств или других методов для стимулирования родов.

Почему стимулируются роды?

Стимулируют роды для стимуляции сокращений матки в попытке родить естественным путем. Индукция родов может быть рекомендована, если здоровье матери или плода находится под угрозой. В особых случаях роды вызываются по немедицинским причинам, например, из-за проживания вдали от больницы. Это называется элективной индукцией. Избирательная индукция не должна происходить раньше
39 неделя беременности.

Какой счет у Бишопа?

Для подготовки к родам шейка матки начинает размягчаться (созревать), истончаться и открываться. Эти изменения обычно начинаются за несколько недель до начала родов. Медицинские работники используют шкалу Бишопа для оценки готовности шейки матки к родам. В этой системе оценок для оценки состояния шейки матки дается число от 0 до 13. Оценка Бишопа менее 6 означает, что ваша шейка матки может быть не готова к родам.

Что такое «зреет шейка матки»?

Созревание шейки матки — это процесс, который помогает шейке матки размягчаться и истончаться при подготовке к родам. Для смягчения шейки матки, чтобы она могла растягиваться (расширяться) во время родов, можно использовать лекарства или устройства.

Как происходит созревание шейки матки?

Созревание шейки матки можно проводить с помощью простагландинов или специальных приспособлений.

Что такое простагландины?

Простагландины — это препараты, которые можно использовать для созревания шейки матки.Это химические вещества, вырабатываемые организмом естественным путем. Эти препараты можно вводить во влагалище или принимать внутрь. Некоторые из этих препаратов не используются у женщин, перенесших в прошлом кесарево сечение или другие операции на матке, чтобы избежать увеличения возможного риска разрыва (разрыва) матки.

Какие устройства используются для созревания и расширения шейки матки?

Ламинария (вещество, впитывающее воду) может быть вставлена ​​для расширения шейки матки.Катетер (небольшая трубка) с надувным баллоном на конце также может быть вставлен для расширения шейки матки.

Что такое «снятие мембран»?

Удаление плодных оболочек — способ вызвать роды. Медицинский работник проводит пальцем в перчатке по тонкой мембране, которая соединяет амниотический мешок со стенкой матки. Это действие может привести к высвобождению простагландинов, которые размягчают шейку матки и могут вызвать схватки.

Как разрыв амниотического мешка может вызвать роды?

Разрыв амниотического мешка может вызвать схватки. Это также может сделать их сильнее, если они уже начали. Медицинский работник проделывает небольшое отверстие в амниотическом мешке с помощью специального инструмента. Эта процедура, называемая амниотомией , может вызвать некоторый дискомфорт.

Когда делают амниотомию?

Амниотомия выполняется, чтобы вызвать роды, когда шейка матки расширена и истончена, а голова плода опускается в таз.Большинство женщин рожают через несколько часов после разрыва амниотического мешка (их «разрывы воды»).

Что такое окситоцин?

Окситоцин — это гормон, вызывающий сокращение матки. Его можно использовать для начала родов или для ускорения родов, которые начались сами по себе. Схватки обычно начинаются примерно через 30 минут после введения окситоцина.

Какие риски связаны с индукцией родов?

При использовании некоторых методов матка может быть чрезмерно стимулирована, что приведет к ее слишком частым сокращениям.Слишком много сокращений может привести к изменению частоты сердечных сокращений плода, проблемам с пуповиной и другим проблемам. Другие риски созревания шейки матки и индукции родов включают следующее:

  • Инфекция у матери или плода
  • Разрыв матки
  • Повышенный риск кесарева сечения
  • Смерть плода

Этим осложнениям могут способствовать медицинские проблемы, которые присутствовали до беременности или возникли во время беременности.

Всегда ли эффективно индукция родов?

Иногда индукция родов не работает. Неудачная попытка индукции может означать, что вам нужно будет попробовать еще одну индукцию или сделать кесарево сечение. Вероятность кесарева сечения значительно увеличивается для женщин-новичков, у которых есть индукция родов, особенно если шейка матки не готова к родам.

Глоссарий

Амниотический мешок: Заполненный жидкостью мешок в матке матери, в котором развивается плод.

Амниотомия: Искусственный разрыв амниотического мешка.

Шейка матки: Нижний узкий конец матки в верхней части влагалища.

Кесарево сечение: Рождение ребенка через разрезы, сделанные в брюшной полости и матке матери.

Плод: Стадия внутриутробного развития, которая начинается через 8 недель после оплодотворения и продолжается до конца беременности.

Laminaria: Тонкие стержни из натурального или синтетического материала, расширяющиеся при поглощении воды; они вставляются в отверстие шейки матки, чтобы расширить его.

Окситоцин: Гормон, вырабатываемый в части мозга, называемой гипоталамусом, который заставляет матку сокращаться и выделять молоко в молочные протоки груди во время кормления грудью. Синтетическая форма окситоцина может быть назначена как лекарство, чтобы вызвать схватки или сделать их сильнее.

Простагландины: Химические вещества, вырабатываемые организмом и имеющие множество эффектов, в том числе вызывающие сокращение мышц матки, обычно вызывающие судороги.

Пуповина: Пуповинная структура, содержащая кровеносные сосуды, которая соединяет плод с плацентой.

Матка: Мышечный орган, расположенный в тазу женщины, который содержит и питает развивающийся плод во время беременности.


Если у вас возникнут дополнительные вопросы, обратитесь к своему акушеру-гинекологу.

FAQ154. Авторские права Сентябрь 2017 г., Американский колледж акушеров и гинекологов


Эта информация предназначена в качестве учебного пособия для пациентов и содержит текущую информацию и мнения, касающиеся здоровья женщин. Он не является заявлением о стандарте ухода и не включает в себя все надлежащие процедуры или методы ухода. Он не заменяет независимого профессионального суждения лечащего врача.Прочтите полный отказ от ответственности ACOG.

.

Основы индукции родов

Согласно свидетельствам о рождении, 23 процента женщин, родивших в 2013 году, имели индукцию родов. Это наша «официальная» ставка по стране. Однако исследования для проверки точности этого пункта показали, что многие фактические индукции родов не учитываются в свидетельствах о рождении.

Национальное исследование

Childbirth Connection «Слушая матерей III», в ходе которого сами женщины опрашивались по поводу индукции родов, вероятно, даст более точную оценку уровня индукции.Также были рассмотрены многие аспекты индукции родов. Среди участников, родивших в 2011–2012 годах, 41% сообщили, что их лечащий врач пытался вызвать роды. Они сообщили, что испытывали с этой целью различные лекарства и процедуры. В большинстве случаев попытки вызвать роды действительно вызывали роды, а это означало, что в целом у 30 процентов роды были вызваны медикаментами. Эти женщины сказали нам, что их роды были вызваны как медицинскими, так и немедицинскими (удобствами) причинами. Некоторые «медицинские» причины (например, плод может вырасти довольно большим) не подтверждаются лучшими исследованиями.Двадцать девять процентов участников опроса пытались начать роды самостоятельно (самостоятельный труд). В предыдущем опросе «Слушая матерей» примерно каждый третий, кто пошел на этот шаг, сказал нам, что причина заключалась в попытке избежать обращения к врачу.

Как обсуждалось в этом разделе, индукцию часто выбирают по немедицинским причинам, даже если она может увеличить риск для мамы и ребенка. Вот несколько причин, по которым коэффициент индукции увеличивается в Соединенных Штатах:

  • Отсутствие у женщин знаний о рисках, преимуществах и правильном использовании индукции родов .Недостаточно женщин имеют точную информацию о том, когда безопасно родиться. В нашем национальном опросе «Слушая матерей III» мы спрашивали женщин, когда было бы безопасно родить ребенка, если бы не было осложнений, требующих более раннего родоразрешения. Только 21 процент выбрали рекомендуемые 39 недель или больше, в то время как 35 процентов определили 37 или 38 недель — момент, который все еще считается ранним сроком родов с известным риском для младенцев. А 44 процента определили более опасные ранние недели беременности. Один из способов получить эту информацию для женщин — это посещение уроков по обучению родам; используйте эти ресурсы, чтобы найти ближайший к вам класс.
  • Отсутствие единого мнения об индукции . Совместное принятие решений — это когда женщина вместе со своим врачом принимает обоснованное решение, которое подходит ей. С помощью инструмента принятия решений или личного обсуждения она узнает о своих вариантах, а также о плюсах и минусах этих вариантов. Ей помогают понять, как ее ценности и предпочтения могут быть связаны с вариантами. Ей помогают ориентироваться в системе ухода и повышают вероятность безопасного получения помощи, которая ей подходит.К сожалению, недостаточно женщин, которые соглашаются на индукцию, на самом деле имеют информацию, которую они заслуживают, о том, почему их индуцируют, или ложно полагают, что это сделано по медицинским причинам. Опять же, всем женщинам важно узнать как можно больше и задавать вопросы своим лечащим врачам до и во время родов.
  • Восприятие индукции — это удобно и экономично . Несмотря на кажущуюся привлекательность возможности планировать роды, плановая индукция может привести к поступлению в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) и увеличению продолжительности пребывания в больнице и общей стоимости лечения.Кроме того, плановая индукция у беременных впервые и когда шейка матки не мягкая и не готова к открытию, может привести к кесареву сечению, которое подвергает матери риску хирургического вмешательства, требует более длительного восстановления и влияет на выбор, результаты и затраты в будущем беременность.
  • Чрезмерное использование ненужных скрининговых тестов в конце беременности . Регулярное использование УЗИ и других тестов плода, особенно у женщин из группы низкого риска, может вызвать беспокойство по поводу здоровья ребенка без всякой причины, что приведет к индукции или даже кесаревому сечению, когда они не нужны.
  • Убеждение, что лучший способ управлять рисками — это родить ребенка. . Сегодня очень немногие доношенные дети умирают при рождении или страдают от серьезных заболеваний или травм. Но это все же может произойти, и врачи или акушерки могут порекомендовать стимулирование родов, чтобы снизить вероятность этих проблем. Однако травмы и смерть часто непредсказуемы, и индукция не является доказанным способом предотвращения неблагоприятных исходов, тогда как мы знаем, что индукция имеет свои собственные риски (кесарево сечение у некоторых групп женщин, родоразрешение с помощью щипцов или вакуум-экстракции, проблемы с дыханием новорожденных).

.

Методы созревания шейки матки и индукции родов

ДЖОЗИ Л. ТЕНОР, доктор медицинских наук, Медицинская школа Северо-Западного университета, Чикаго, Иллинойс

Am Famician. 2003 15 мая; 67 (10): 2123-2128.

Связанные редакционные

Индукция родов обычна в акушерской практике. Согласно последним исследованиям, этот показатель варьируется от 9.От 5 до 33,7 процента всех беременностей ежегодно. При отсутствии зрелой или благоприятной шейки матки успешные вагинальные роды менее вероятны. Таким образом, до выбора режима лечения необходимо оценить созревание шейки матки или готовность к индукции. Оценка осуществляется путем подсчета баллов Бишопа. Если оценка Бишопа меньше 6, рекомендуется использовать средство для созревания шейки матки до индукции родов. Нефармакологические подходы к созреванию шейки матки и индукции родов включают травяные соединения, касторовое масло, горячие ванны, клизмы, половые сношения, стимуляцию груди, иглоукалывание, точечный массаж, чрескожную стимуляцию нервов, а также механические и хирургические методы.Из этих нефармакологических методов только механические и хирургические методы доказали свою эффективность в отношении созревания шейки матки или индукции родов. Фармакологические средства, доступные для созревания шейки матки и индукции родов, включают простагландины, мизопростол, мифепристон и релаксин. Когда оценка Бишопа благоприятна, предпочтительным фармакологическим средством является окситоцин.

Роды — это процесс, посредством которого плод перемещается из внутриутробной среды во внематочную среду. Это клинический диагноз, определяемый как начало и продолжение сокращений матки с целью прогрессивного сглаживания и расширения шейки матки.Точные механизмы, ответственные за этот процесс, в настоящее время не совсем понятны.1 Индукция родов относится к процессу, при котором сокращения матки инициируются медицинскими или хирургическими средствами до начала спонтанных родов.

В последние несколько лет растет понимание того, что при неблагоприятном положении шейки матки успешные вагинальные роды менее вероятны. Были введены различные системы оценки для оценки шейки матки. В 1964 году Бишоп систематически обследовал группу повторнородящих женщин на предмет факультативной индукции и разработал стандартизированную систему оценки шейки матки.Шкала Бишопа (Таблица 1) 1 помогает определить пациентов, у которых с наибольшей вероятностью будет успешное индукционное лечение. Продолжительность родов обратно коррелирует с оценкой Бишопа; оценка, превышающая 8, характеризует пациентку, которая, скорее всего, добьется успешных вагинальных родов. Оценка Bishop менее 6 обычно требует, чтобы перед другими методами использовался метод созревания шейки матки.2–4

ТАБЛИЦА 1
Оценка Bishop

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого элемента на электронных носителях.Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии этой публикации.

Нефармакологическое созревание шейки матки

ТРАВЯНЫЕ ДОБАВКИ

Учитывая быстрый рост индустрии травяных добавок, неудивительно, что пациенты запрашивают информацию об альтернативных средствах для стимуляции родов. Обычно назначаемые средства включают масло примулы вечерней, черного ястреба, черного и синего кохоша и листьев красной малины. Хотя масло примулы вечерней является средством, наиболее часто используемым акушерками, 5 неясно, может ли это вещество вызвать созревание шейки матки или вызвать роды.Черный сок, который был описан как обладающий тонизирующим действием на матку 6, использовался для подготовки женщин к родам. Черный кохош имеет аналогичный механизм действия, тогда как синий кохош может стимулировать сокращения матки. Листья красной малины используются для усиления сокращений матки после начала родов. Риски и преимущества этих агентов до сих пор неизвестны, поскольку качество доказательств основано на давней традиции их использования определенной группой населения6 и отдельных отчетах о случаях. Единственный вывод, который можно сделать в настоящее время, заключается в том, что роль лечебных трав в созревании шейки матки или индукции родов все еще не ясна.7

Касторовое масло, горячие ванны и клизмы

Касторовое масло, горячие ванны и клизмы также рекомендуются для созревания шейки матки или индукции родов. Механизмы действия этих методов неизвестны. Обзор литературы показывает, что в одном плохо спланированном исследовании с участием 100 участников изучали касторовое масло по сравнению с отсутствием лечения. Хотя не было никакой разницы в акушерских или неонатальных исходах, все женщины, принимавшие касторовое масло, сообщили о тошноте. В настоящее время нет доказательств, подтверждающих использование этих трех методов в качестве эффективных методов созревания шейки матки или индукции родов.7,8

СЕКСУАЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ

Половое сношение обычно рекомендуется для стимулирования начала родов. Сексуальные отношения обычно включают стимуляцию груди и сосков, что может способствовать высвобождению окситоцина. При проникновении стимулируется нижний сегмент матки. Эта стимуляция приводит к локальному высвобождению простагландинов. Было показано, что женский оргазм включает сокращения матки, а человеческая сперма содержит простагландины, которые отвечают за созревание шейки матки.Только одно исследование с участием 28 женщин дало минимально полезные данные, поэтому роль полового акта как метода стимулирования начала родов остается неопределенной.7,9 [Ссылка 9 — Уровень доказательности B, систематический обзор нерандомизированных контролируемых исследований)]

СТИМУЛЯЦИЯ ГРУДИ

Было показано, что массаж груди и стимуляция сосков способствуют высвобождению окситоцина из задней доли гипофиза. Наиболее часто назначаемая техника включает в себя нежный массаж груди или прикладывание теплых компрессов к груди в течение одного часа три раза в день.Выделяется окситоцин, и исследования продемонстрировали аномальную частоту сердечных сокращений плода (FHR), аналогичную той, которая наблюдается при тестировании на окситоцин при беременности с повышенным риском. Эта ненормальная частота может быть вызвана снижением перфузии плаценты и гипоксией плода.7 Два плохо спланированных исследования, проведенных в 1970-х и 1980-х годах, продемонстрировали разницу в группах вмешательства, но плохой дизайн исследования предполагает отсутствие доказательств, подтверждающих стимуляцию груди. жизнеспособный метод стимулирования труда.7

Акупунктура / стимуляция чрескожного нерва

Иглоукалывание включает введение очень тонких игл в определенные места с целью предотвращения или лечения болезни. В китайской системе медицины считается, что иглоукалывание стимулирует каналы ци (произносится как «чи») или энергии. Эта энергия течет по 12 меридианам с обозначенными точками вдоль этих меридианов. Каждой точке дается имя и номер, и она связана с определенной системой или функцией органа.10

В западной медицине считается, что акупунктура и чрескожная нервная стимуляция (ЧЭНС) могут стимулировать высвобождение простагландинов и окситоцина. Большинство исследований, связанных с иглоукалыванием, были плохо спланированы и не соответствовали строгим критериям анализа, установленным Кокрановскими обозревателями. Для оценки роли иглоукалывания и ЧЭНС в индукции родов необходимо хорошо спланированное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ ).11 [Уровень доказательности B, систематический обзор не РКИ]

МЕХАНИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ

Механизм всех механических методов схож действия, а именно, некоторая форма местного давления, которое стимулирует высвобождение простагландинов.1 Риски, связанные с этими методами, включают инфекцию (эндометрит и неонатальный сепсис были связаны с естественными осмотическими расширителями), кровотечение, разрыв мембраны и разрушение плаценты.

Гигроскопические расширители абсорбируют эндоцервикальную и локальную тканевую жидкость, вызывая расширение устройства внутри эндоцервикса и обеспечивая контролируемое механическое давление. Доступные продукты включают натуральные осмотические расширители (например, Laminaria japonicum) и синтетические осмотические расширители (например, Lamicel).Основные преимущества использования гигроскопических расширителей включают амбулаторное размещение и отсутствие требований к мониторингу ЧСС. Техника установки гигроскопических расширителей описана в Таблице 2.7.

Просмотр / печать Таблица

ТАБЛИЦА 2

Техника установки гигроскопических расширителей

Промежность и влагалище обработаны антисептиком.

С помощью стерильного зеркала для визуализации шейки матки расширитель вводится в эндоцервикс, позволяя «хвостам» попасть во влагалище.

Расширители устанавливаются постепенно, пока эндоцервикс не будет «заполнен». Количество использованных расширителей указывается в медицинской карте.

Стерильную марлевую салфетку помещают во влагалище для сохранения положения расширителей.

ТАБЛИЦА 2

Методика введения гигроскопических расширителей

Промежность и влагалище обработаны антисептиком.

С помощью стерильного зеркала для визуализации шейки матки расширитель вводится в эндоцервикс, позволяя «хвостам» попасть во влагалище.

Расширители устанавливаются постепенно, пока эндоцервикс не будет «заполнен». Количество использованных расширителей указывается в медицинской карте.

Стерильную марлевую салфетку помещают во влагалище для сохранения положения расширителей.

Баллонные устройства обеспечивают механическое давление непосредственно на шейку матки при наполнении баллона. Можно использовать катетер Фолея (26 Fr) или специально разработанные баллонные устройства. Методика описана в таблице 3.7,12–15

Просмотр / распечатка таблицы

ТАБЛИЦА 3

Техника установки баллонных расширителей

Катетер вводится в эндоцервикс путем прямой визуализации или вслепую путем определения шейки матки исследуемыми пальцами и направляющими катетер на руке и пальцах через эндоцервикс в потенциальное пространство между амниотической оболочкой и нижним сегментом матки.

Резервуар баллона наполняется от 30 до 50 мл физиологического раствора.

Баллон втягивается и опирается на внутреннюю ось.

Дополнительные шаги, которые могут быть предприняты:

  • Приложите давление, добавив веса к концу катетера.

    Постоянное давление: приложите 1 л жидкости для внутривенного введения к концу катетера и подвесьте его к концу ложа.

    Прерывистое давление: осторожно потяните за конец катетера два-четыре раза в час.

  • Инфузия физиологического раствора12: Надуйте катетер 40 мл стерильной воды или физиологического раствора.

    Введите стерильный физиологический раствор со скоростью 40 мл в час с помощью инфузионного насоса.

    Удалить через шесть часов или во время спонтанного изгнания или разрыва плодных оболочек (в зависимости от того, что произойдет раньше).

  • Инфузия простагландина E214

ТАБЛИЦА 3

Методика установки баллонных расширителей

Катетер вводят в эндоцервикс путем прямой визуализации или вслепую, проводя пальцами по шейке матки с помощью осмотра. катетер на руке и пальцах через эндоцервикс и в потенциальное пространство между амниотической оболочкой и нижним сегментом матки.

Резервуар баллона наполняется от 30 до 50 мл физиологического раствора.

Баллон втягивается и опирается на внутреннюю ось.

Дополнительные шаги, которые могут быть предприняты:

  • Приложите давление, добавив веса к концу катетера.

    Постоянное давление: приложите 1 л жидкости для внутривенного введения к концу катетера и подвесьте его к концу ложа.

    Прерывистое давление: осторожно потяните за конец катетера два-четыре раза в час.

  • Инфузия физиологического раствора12: Надуйте катетер 40 мл стерильной воды или физиологического раствора.

    Введите стерильный физиологический раствор со скоростью 40 мл в час с помощью инфузионного насоса.

    Удалить через шесть часов или во время спонтанного изгнания или разрыва плодных оболочек (в зависимости от того, что произойдет раньше).

  • Инфузия простагландина E214

В настоящее время в нескольких РКИ сравнивается использование баллонного устройства с введением экстраамниотического солевого раствора, ламинарии или простагландина E 2 (PGE 2 ).Результаты этих испытаний показывают, что каждый из этих методов эффективен для созревания шейки матки, и каждый из них имеет сопоставимую частоту кесарева сечения у женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки.12–14,16–18 [Ссылки с 12 по 24,16 и 17 — уровень доказательности A, RCT]

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Удаление мембран

Удаление мембран вызывает повышение активности фосфолипазы A 2 и простагландина F (PGF ), а также вызывает механическое расширение шейка матки, которая выделяет простагландины.Мембраны удаляют, вводя исследующий палец через внутреннее отверстие шейки матки и перемещая его по кругу, чтобы отделить нижний полюс оболочек от нижнего сегмента матки.7,19 ​​[Ссылка 9 — Уровень доказательности C, согласованное мнение] Риски этот метод включает инфекцию, кровотечение, случайный разрыв плодных оболочек и дискомфорт пациента. Авторы Кокрановского обзора пришли к выводу, что удаление мембран само по себе, по-видимому, не дает клинически значимых преимуществ, но при использовании в качестве дополнения, по-видимому, связано с более низкой средней необходимой дозой окситоцина и увеличением частоты нормальных вагинальных родов.20 [Уровень доказательности A, РКИ]

Амниотомия

Предполагается, что амниотомия увеличивает выработку или вызывает локальное высвобождение простагландинов. Риски, связанные с этой процедурой, включают пролапс или компрессию пуповины, инфекцию матери или новорожденного, замедление сердечной ритмики сердца, кровотечение из предлежания плаценты или низко расположенной плаценты и возможное повреждение плода. Техника выполнения амниотомии описана в таблице 4.7,19 ​​

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 4

Техника выполнения амниотомии

Осмотр органов малого таза проводится для оценки шейки матки и положения предлежащей части.

Частота сердечных сокращений плода регистрируется до и после процедуры.

Представляющая часть должна хорошо прикладываться к шейке матки.

Оболочки над головкой плода удаляются исследующим пальцем.

Цервикальный крючок вводят в шейный зев, перемещая его по руке и пальцам (сторона крючка по направлению к руке).

Мембраны поцарапаны или зацеплены, что может привести к разрыву.

Регистрируется характер околоплодных вод (прозрачные, кровянистые, густые или жидкие, меконий).

ТАБЛИЦА 4

Техника выполнения амниотомии

Осмотр органов малого таза проводится для оценки шейки матки и положения предлежащей части.

Частота сердечных сокращений плода регистрируется до и после процедуры.

Представляющая часть должна хорошо прикладываться к шейке матки.

Оболочки над головкой плода удаляются исследующим пальцем.

Цервикальный крючок вводят в шейный зев, перемещая его по руке и пальцам (сторона крючка по направлению к руке).

Мембраны поцарапаны или зацеплены, что может привести к разрыву.

Регистрируется характер околоплодных вод (прозрачные, кровянистые, густые или жидкие, меконий).

Только два хорошо контролируемых испытания изучали использование только амниотомии, и доказательства не поддерживали ее использование для индукции родов.21 [Уровень доказательности A, систематический обзор РКИ]

Фармакологическое созревание шейки матки или индукция родов

ПРОСТАГЛАНДИНЫ

Простагландины действуют на шейку матки, обеспечивая созревание с помощью ряда различных механизмов. Они изменяют внеклеточное основное вещество шейки матки, а PGE 2 увеличивает активность коллагеназы в шейке матки.Они вызывают повышение уровня эластазы, гликозаминогликана, дерматансульфата и гиалуроновой кислоты в шейке матки. Расслабление гладких мышц шейки матки способствует расширению. Наконец, простагландины способствуют увеличению внутриклеточного уровня кальция, вызывая сокращение мышц миометрия.22,23 Риски, связанные с использованием простагландинов, включают гиперстимуляцию матки и побочные эффекты со стороны матери, такие как тошнота, рвота, диарея и лихорадка. В настоящее время доступны два аналога простагландинов для созревания шейки матки: гель динопростона (Препидил) и вставки из динопростона (Цервидил).Препидил содержит 0,5 мг геля динопростона, а Цервидил содержит 10 мг динопростона в форме пессария. Методы размещения геля и пессария описаны в таблицах 5 и 6 соответственно.19

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 5

Методика размещения геля динопростона (препидил)

Выбор пациентов:

У пациента нет лихорадки.

Нет активного вагинального кровотечения.

Отслеживание пульса плода обнадеживает.

Пациент дает информированное согласие.

Оценка Бишопа <4.

Доведите гель до комнатной температуры перед нанесением в соответствии с инструкциями производителя.

Непрерывно контролируйте частоту сердечных сокращений плода и активность матки, начиная с 15–30 минут до введения геля и продолжая в течение 30–120 минут после введения геля.

Введите гель в шейку матки следующим образом:

Если шейка матки не сглажена, используйте эндоцервикальный катетер 20 мм для введения геля в эндоцервикс чуть ниже уровня внутреннего Операционные системы.

Если шейка матки сглажена на 50 процентов, используйте эндоцервикальный катетер 10 мм.

После нанесения геля пациент должен оставаться в лежачем положении в течение 30 минут, прежде чем ему разрешат передвигаться.

Можно повторять каждые шесть часов, до трех доз в 24 часа.

Конечные точки созревания включают сильные сокращения матки, 8 баллов по шкале Бишопа или изменение статуса матери или плода.

Максимальная рекомендуемая доза составляет 1,5 мг динопростона (3 дозы) за 24 часа.

Не начинайте прием окситоцина в течение 6–12 часов после введения последней дозы, чтобы обеспечить спонтанное начало родов и защитить матку от чрезмерной стимуляции.

ТАБЛИЦА 5

Методика введения геля динопростона (препидил)

Выбор пациента:

Пациент с лихорадкой.

Нет активного вагинального кровотечения.

Отслеживание пульса плода обнадеживает.

Пациент дает информированное согласие.

Оценка Бишопа <4.

Доведите гель до комнатной температуры перед нанесением в соответствии с инструкциями производителя.

Непрерывно контролируйте частоту сердечных сокращений плода и активность матки, начиная с 15–30 минут до введения геля и продолжая в течение 30–120 минут после введения геля.

Введите гель в шейку матки следующим образом:

Если шейка матки не сглажена, используйте эндоцервикальный катетер 20 мм для введения геля в эндоцервикс чуть ниже уровня внутреннего Операционные системы.

Если шейка матки сглажена на 50 процентов, используйте эндоцервикальный катетер 10 мм.

После нанесения геля пациент должен оставаться в лежачем положении в течение 30 минут, прежде чем ему разрешат передвигаться.

Можно повторять каждые шесть часов, до трех доз в 24 часа.

Конечные точки созревания включают сильные сокращения матки, 8 баллов по шкале Бишопа или изменение статуса матери или плода.

Максимальная рекомендуемая доза составляет 1,5 мг динопростона (3 дозы) за 24 часа.

Не начинайте прием окситоцина в течение 6–12 часов после введения последней дозы, чтобы обеспечить спонтанное начало родов и защитить матку от чрезмерной стимуляции.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 6

Методика установки вагинальных вставок из динопростона (цервидил)

Выбор пациентов (см. Таблицу 5)

Использование небольшого количества воды- смешивающейся смазкой, поместите язычок в задний свод шейки матки.По мере того как устройство впитывает влагу и набухает, оно выделяет динопростон со скоростью 0,3 мг в час в течение 12 часов.

Непрерывно контролируйте частоту сердечных сокращений плода и активность матки, начиная с 15–30 минут до введения вставки. Поскольку гиперстимуляция может произойти в течение девяти с половиной часов после установки вставки, следует контролировать частоту сердечных сокращений плода и активность матки с момента установки вставки до 15 минут после ее удаления.

После введения пациент должен оставаться в лежачем положении в течение двух часов.

Удалите вставку, потянув за пуповину через 12 часов, когда начинаются активные роды или возникает гиперстимуляция матки.

ТАБЛИЦА 6

Методика установки вагинальных вставок из динопростона (Цервидил)

Выбор пациентов (см. Таблицу 5)

Используя небольшое количество смешиваемой с водой смазки, поместите язычок в задний свод шейки матки. По мере того как устройство впитывает влагу и набухает, оно выделяет динопростон со скоростью 0.3 мг в час в течение 12 часов.

Непрерывно контролируйте частоту сердечных сокращений плода и активность матки, начиная с 15–30 минут до введения вставки. Поскольку гиперстимуляция может произойти в течение девяти с половиной часов после установки вставки, следует контролировать частоту сердечных сокращений плода и активность матки с момента установки вставки до 15 минут после ее удаления.

После введения пациент должен оставаться в лежачем положении в течение двух часов.

Удалите вставку, потянув за пуповину через 12 часов, когда начинаются активные роды или возникает гиперстимуляция матки.

Кокрановские обозреватели изучили 52 хорошо спланированных исследования с использованием простагландинов для созревания шейки матки или индукции родов. По сравнению с плацебо (или отсутствием лечения) использование вагинальных простагландинов увеличивало вероятность естественных родов в течение 24 часов. Кроме того, частота кесарева сечения была сопоставимой во всех исследованиях.Единственным недостатком, по-видимому, является повышенная частота гиперстимуляции матки и сопутствующие изменения ЧСС.16,18,24

МИЗОПРОСТОЛ

Мизопростол (Cytotec) — синтетический аналог PGE 1 , который оказался безопасным и недорогим средством. для созревания шейки матки, хотя это не маркировано Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для этой цели.

Клинические испытания показывают, что оптимальная доза и интервал дозирования составляет 25 мкг интравагинально каждые четыре-шесть часов.1,25 Более высокие дозы или более короткие интервалы между приемами связаны с более высокой частотой побочных эффектов, особенно с синдромом гиперстимуляции, определяемым как сокращения продолжительностью более 90 секунд или более пяти сокращений за 10 минут. Риски также включают тахисистолию, определяемую как шесть или более сокращений матки за 10 минут в течение двух последовательных 10-минутных периодов, и гиперсистолию, однократное сокращение продолжительностью не менее двух минут.

Наконец, разрыв матки у женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом, также является возможным осложнением, что ограничивает его использование женщинами, у которых нет рубца на матке.25–28 [Ссылка 27 — Уровень доказательности B, когортное исследование] Методика использования мизопростола вагинально описана в таблице 7.29 [Уровень доказательности A, РКИ]

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 7

Методика интравагинального применения мизопростола (Cytotec) Таблетки

Внесите четверть таблетки мизопростола интравагинально, без использования геля (гель может помешать растворению таблетки).

Пациент должен оставаться в лежачем положении в течение 30 минут.

Непрерывно отслеживайте частоту сердечных сокращений плода и активность матки в течение не менее трех часов после применения мизопростола, прежде чем пациенту будет разрешено передвигаться.

Когда требуется увеличение окситоцина (питоцина), рекомендуется минимальный интервал в три часа после последней дозы мизопростола.

Не рекомендуется для созревания шейки матки у пациентов с рубцом на матке.

ТАБЛИЦА 7

Методика интравагинального применения таблеток мизопростола (Cytotec)

Поместите одну четвертую таблетки мизопростола интравагинально, без использования геля (гель может препятствовать растворению таблетки).

Пациент должен оставаться в лежачем положении в течение 30 минут.

Непрерывно отслеживайте частоту сердечных сокращений плода и активность матки в течение не менее трех часов после применения мизопростола, прежде чем пациенту будет разрешено передвигаться.

Когда требуется увеличение окситоцина (питоцина), рекомендуется минимальный интервал в три часа после последней дозы мизопростола.

Не рекомендуется для созревания шейки матки у пациентов с рубцом на матке.

Кокрановские обозреватели пришли к выводу, что использование мизопростола привело к общему снижению частоты кесарева сечения. Кроме того, более высокая частота вагинальных родов в течение 24 часов после применения и снижение потребности в увеличении окситоцина (питоцина ).30 [Уровень доказательности A, систематический обзор РКИ] Дополнительный обзор литературы показывает, что мизопростол является эффективным препаратом. эффективное средство для созревания шейки матки15,31 [Ссылка 15 — Уровень доказательности A, RCT; Ссылка31 — Уровень доказательности А, систематический обзор РКИ]

МИФЕПРИСТОН

Мифепристон (Мифепрекс) является антипрогестероновым агентом.Прогестерон подавляет сокращения матки, а мифепристон противодействует этому действию. В настоящее время проводится семь испытаний с участием 594 женщин, использующих мифепристон для цервикального созревания. Результаты показали, что женщины, получавшие мифепристон, с большей вероятностью будут иметь благоприятную шейку матки в течение 48–96 часов по сравнению с плацебо. Кроме того, у этих женщин была более высокая вероятность родов в течение 48–96 часов и реже кесарево сечение. Однако имеется мало информации об исходах для плода и побочных эффектах у матери; таким образом, информации в поддержку использования мифепристона для созревания шейки матки недостаточно.32

РЕЛАКСИН

Считается, что гормон релаксин способствует созреванию шейки матки. Кокрановские обозреватели оценили результаты четырех исследований с участием 267 женщин и пришли к выводу, что в настоящее время нет достаточной поддержки для использования релаксина. Как и в случае со многими другими методами, описанными в этом обзоре, необходимы дальнейшие испытания.33

ОКСИТОЦИН

По мере прогрессирования беременности количество рецепторов окситоцина в матке увеличивается (в 100 раз на 32 неделе и в 300 раз на сроке беременности). начало родов).Окситоцин активирует путь фосфолипазы С-инозитол и увеличивает внутриклеточные уровни кальция, стимулируя сокращение гладкой мускулатуры миометрия. 23 Окситоцин является предпочтительным фармакологическим средством для стимулирования родов, когда шейка матки благоприятна или созрела. Многочисленные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования были сосредоточены на использовании окситоцина для индукции родов. Было обнаружено, что режимы низких (физиологических) и высоких (фармакологических) доз окситоцина одинаково эффективны для установления адекватных режимов труда.34,35

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.