Интенционный тремор: симптомы и причины. К какому врачу обратиться?

Содержание

Современные подходы к диагностике и лечению эссенциального тремора — Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски — 2018-06

В последние годы особый интерес исследователей был направлен на изучение немоторных проявлений при ЭТ.

Во многих исследованиях [19, 28, 35] при ЭТ было выявлено умеренное когнитивное расстройство. Профиль когнитивных нарушений свидетельствует о возможной дисфункции фронтостриарных или мозжечково-таламокортикальных систем. Кроме того, была установлена связь между когнитивными нарушениями и поздним началом заболевания и степенью выраженности деменции: при дебюте заболевания в возрасте 65 лет 70% больных имели когнитивный дефект [35]. У части пожилых развивается деменция, риск которой у пациентов с ЭТ в 2—3 раза выше, чем в среднем по популяции («дрожательная» деменция). Так же, как и в случае отставленного развития клиники болезни Паркинсона на фоне многолетнего течения ЭТ, можно полагать, что патогенетические механизмы, лежащие в основе ЭТ (например, связанные с дисфункцией аксонов), при наличии дополнительных факторов могут способствовать развитию дегенеративного процесса в подкорковых или височно-лимбических структурах. С другой стороны, нельзя исключить, что ЭТ может быть дебютным синдромом того или иного нейродегенеративного заболевания.

У пациентов с ЭТ выявляется более выраженный уровень тревожности по сравнению с популяционным уровнем [37]. Отсутствие корреляции между выраженностью тремора и тревожных расстройств, вероятно, свидетельствует о том, что тревожный личностный профиль может быть первичным проявлением заболевания, а не следствием психологических нарушений, вызванных тяжелым инвалидизирующим тремором [37].

В нескольких исследованиях [38, 39] сообщалось об умеренной обонятельной дисфункции среди пациентов с ЭТ, однако она менее типична, чем для болезни Паркинсона. Обонятельные нарушения наблюдались на ранней стадии и не коррелировали с продолжительностью болезни или степенью ее тяжести. Возможно, что эта особенность характерна для ЭТ, связанного с тельцами Леви. В отдельных исследованиях [35] отмечался высокий процент больных с ЭТ со снижением слуха.

Была показана связь ЭТ с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярным заболеванием, мигренью, однако эти связи удалось подтвердить не во всех исследованиях и их отношение к патогенезу заболевания остается неясным. Наблюдение выдающегося отечественного невролога Л.С. Минора, считавшего, что семьи больных с тремором отличаются повышенной плодовитостью и большим количеством долгожителей (status macrobioticus multiparus), в последующих исследованиях также подтвердить не удалось, по крайней мере, в большинстве случаев.

Хотя ЭТ в настоящее время рассматривается как отдельная нозологическая единица, генетические исследования и клинический опыт позволяют предположить, что это скорее комбинация нескольких состояний со сходными клиническими проявлениями, имеющих разную генетическую основу, патогенез, неодинаковые темп развития и реакцию на лекарственные средства.


Подходы к лечению

Цель лечения ЭТ состоит в том, чтобы минимизировать функциональные ограничения, связанные с тремором, уменьшить социальную дезадаптацию. Выбор лечения основывается на потребностях пациента, выраженности тремора, сопутствующей патологии, ранее проводимой терапии. Терапия может включать методы физического воздействия, поведенческие психотерапевтические вмешательства, изменение образа жизни, медикаментозное и хирургическое лечение. Терапия эссенциального тремора является симптоматической, она не приводит к излечению, не предотвращает и не замедляет темп прогрессирования заболевания. В тех случаях, когда пациент не имеет функциональных или психосоциальных нарушений, лечения не требуется [40].

В значительном числе случаев, особенно на ранней стадии, медикаментозного лечения не требуется: достаточно успокоить больных, которые часто испытывают дискомфорт не столько в связи с самим тремором, сколько с опасениями по поводу предполагаемого наступления тяжелого инвалидизирующего заболевания (чаще всего болезни Паркинсона).

Большинство пациентов с умеренным тремором в состоянии минимизировать функциональную и социальную недееспособность, овладев адаптивными методами: использовать авторучки, ножи или приборы для принятия пищи с удобными толстыми рукоятками, ножницы с безопасными тупыми концами, телефон с голосовым управлением и т. п. К методам физического воздействия относят использование специальных ортезов, с помощью которых можно ограничить амплитуду движений лучезапястного сустава [40, 41].

В тех случаях, когда тремор приводит к ограничению профессиональной или бытовой деятельности, показано медикаментозное лечение, выбор препаратов для которого проводится с учетом их ожидаемой безопасности и эффективности. К наиболее безопасным и эффективным лекарственным средствам (уровень доказательности, А по данным комитета экспертов Американской академии неврологии) относят β-блокатор пропранолол и антиконвульсант примидон. Эффективность пропранолола и примидона, которые традиционно относят к препаратам первого выбора, приблизительно равна [42—44].

Пропранолол — неселективный блокатор β-адренорецепторов, преимущественно действующий на постуральный и кинетический тремор рук. Как показывает акцелометрия, амплитуда колебаний при этом снижалась на 50%. По результатам контролируемых исследований, средняя эффективная доза препарата составляла 185 мг/сут. Чаще всего дозировка варьирует от 80 до 320 мг/сут (в 2—3 приема). Наиболее удобен препарат с длительным высвобождением, но он не зарегистрирован в России. На начальных стадиях заболевания пропранолол можно принимать не постоянно, а эпизодически, например при посещении публичных мест или перед выступлением. В этих случаях особенно удобны препараты пролонгированного действия. Пропранолол может быть также использован для лечения тремора головы при Э.Т. Побочные эффекты встречались у 12—66% пациентов и были представлены головокружением, усталостью, брадикардией, ослаблением внимания. Механизм антитреморного действия пропранолола остается неизвестным. Предполагают, что он может быть связан как с периферическим действием (на β2-адренорецепторы мышц), так и с центральным действием препарата (возможно, с усилением ГАМКергической передачи). Пропранолол эффективен примерно у 75% больных, однако только у небольшой части из них он способен полностью или почти полностью подавить тремор. Относительными противопоказаниями к его назначению являются: сердечная недостаточность (в фазе декомпенсации или субкомпенсации), атриовентрикулярная блокада 2—3-й степени, тяжелая бронхиальная астма, инсулинзависимый сахарный диабет. У значительной части больных, особенно пожилых, из-за побочного действия дозу препарата не удается поднять до эффективной.

Примидон — антиконвульсант из группы барбитуратов, который, как и пропранолол, уменьшает амплитуду постурального и кинетического тремора рук примерно на 50%. Диапазон эффективных дозировок: от 125 до 500 мг/сут. Средняя терапевтическая доза составляет 482 мг/сут. Нежелательные явления чаще отмечались при инициировании лечения и были представлены сонливостью, усталостью, тошнотой, рвотой, атаксией, головокружением. Эти реакции обычно длились несколько дней, а затем в связи с индукцией ферментов печени и изменением метаболизма препарата, уменьшались. Эмпирически показано, что медленная начальная титрация дозы примидона улучшает его переносимость, однако контролируемые исследования свидетельствуют об обратном. Механизм антитреморного эффекта примидона, по-видимому, связан с действием самого препарата, а не его метаболитов. В организме примидон распадается на ряд соединений, в том числе фенобарбитал. Но сам фенобарбитал, хотя и способен уменьшать тремор, оказывает значительно менее выраженное действие, чем примидон. Возможна комбинация пропранолола и примидона, которая эффективна у части больных, недостаточно реагирующих на монотерапию каждым из препаратов.

К препаратам второго выбора (уровень доказательности В) относят алпразолам, соталол, атенолол, габапентин, топирамат.

Алпразолам — высокопотенциальный бензодиазепин короткого действия, уменьшающий тремор конечностей на 25—34%. Терапевтическая доза — 0,125—3 мг/сут в 2—4 приема. По механизму действия алпразолам близок к клоназепаму, однако последний в большей степени действует на аксиальный и дистонический тремор. Клоназепам и алпразолам рекомендуется использовать с осторожностью из-за потенциального риска синдрома зависимости.

Соталол — неселективный блокатор β-адренорецепторов, наиболее близкий по механизму действия к пропранололу, уменьшает амплитуду дрожания конечностей на 28%.

Атенолол — селективный β1-адреноблокатор, эффективен в дозе 50—150 мг/сут, однако антитреморный эффект у него ниже, чем у неселективных β-адреноблокаторов.

Габапентин — антиконвульсант со структурой, подобной ГАМК, но основной его механизм связан с воздействием на потенциалзависимые кальциевые каналы. Результаты проведенного в 90-х годах крупного плацебо-контролируемого исследования показали, что монотерапия габапентином в средней дозе 1200 мг/сут в течение 15 сут приводит к уменьшению тремора, по данным акцелометрии, более чем на 70%, что выше, чем антитреморный эффект пропранолола и примидона. Но в клинической практике это не нашло подтверждения. В настоящее время габапентин при ЭТ используют редко, как правило, в комбинации с другими средствами и при неэффективности средств первого выбора.

Топирамат — антиконвульсант, блокирующий натриевые каналы и потенцирующий ГАМК-активность. По данным нескольких плацебо-контролируемых исследований, выявлено, что препарат в дозировке до 400 мг/сут уменьшает тремор в среднем на 20%. Практика показывает, что при применении топирамата у ½ пациентов возникают нежелательные явления (потеря массы тела, парестезии, желчнокаменная болезнь, нарушение внимания), препятствующие достижению эффективной дозы препарата.

В качестве средств второго выбора при треморе конечностей могут быть применены β-блокатор надолол, антагонист кальция нимодипин или антиконвульсант зонизамид. Атипичный нейролептик клозапин, блокирующий 5НТ-2с-рецепторы, рекомендуется использовать только в рефрактерных случаях тремора конечностей при ЭТ из-за риска агранулоцитоза (при назначении препарата число лейкоцитов в крови должно определяться еженедельно).

Инъекции ботулотоксина, А для лечения ЭТ показаны в случаях, резистентных к консервативному лечению, чаще при выраженном треморе головы и голоса. Следует учитывать, что использование ботулотоксина для лечения тремора голоса может вызвать нарушение дыхания, артикуляции и глотания. Эффективность ботулотоксина, А при лечении тремора конечностей при ЭТ обычно умеренная и нередко сопровождается дозозависимой слабостью разгибателей кистей. Для поддержания эффекта необходимы повторные инъекции через 3—6 мес.

В наиболее тяжелых, резистентных к фармакологическому лечению случаях тремора рук применяют стереотаксическое вмешательство на вентральном промежуточном ядре таламуса: имплантацию электродов с одной или обеих сторон с последующей хронической стимуляцией или таламотомию [45—47]. Каждая процедура сопровождается определенным риском осложнений [46]. Предпочтительнее более безопасная стимуляция, к тому же некоторые ее неблагоприятные эффекты могут быть нивелированы со временем или в результате регулирования параметров настройки стимулятора. Стимуляция не показана для лечения аксиального тремора (головы и голосовых связок). При асимметричном треморе с соответствующей стороны возможна таламотомия, но с двух сторон в виду угрозы побочных эффектов она не допускается. Нет достаточных доказательств долгосрочной эффективности таламотомии с использованием гамма-ножа. Перспективный нейрохирургический метод — ультразвуковая таламотомия под МРТ-контролем [48—50]. В целом для определения эффективности и безопасности хирургического лечения ЭТ необходимы дополнительные проспективные контролируемые исследования. Алгоритм лечения ЭТ представлен на рисунке.

Алгоритм лечения ЭТ.

Лечение немоторных нарушений при ЭТ разработано слабо. При коррекции когнитивных нарушений следует учитывать, что почти все препараты, рекомендуемые для коррекции дрожания, могут усугублять когнитивное снижение. На сегодняшний день лишь мемантин способен улучшать когнитивные функции, одновременно уменьшая дрожание, хотя для подтверждения этого также необходимы дополнительные исследования.

При наличии тревожных нарушений следует иметь в виду, что при применении антидепрессантов (прежде всего, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) может усиливаться дрожание, и при лечении этой категории пациентов более предпочтителен миртазапин.


Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: [email protected]

Эссенциальный тремор: признаки, лечение — Онлайн-диагностика

Медучреждения, в которые можно обратиться

Общее описание

Эссенциальный тремор (G25.0) — это наследственное заболевание, характеризующееся непроизвольной ритмичной дрожью в руках, иногда дрожанием головы, реже ног и туловища.

Дебют заболевания у мужчин наблюдается обычно в возрасте 50 лет, у женщин несколько позже. Распространенность: 0,4–3,9% в популяции.

Клиническая картина

Заболевание начинается с эпизодов быстрого мелкоразмашистого тремора кистей рук (100%). В последующем дрожание конечностей может стать постоянным (70%). По мере течения заболевания может появляться тремор головы, языка, голоса (30–50%). Тремор чаще двусторонний, может отсутствовать в покое, усиливается при эмоциональных переживаниях, усталости, голоде, в условиях холода, прекращается во сне. После приема небольшой дозы алкоголя происходит кратковременное (около часа) уменьшение выраженности тремора с последующим его усилением на следующий день.

При объективном осмотре пациента выявляют постуральный кинетический тремор рук (до 100%), интенционный тремор в руках (до 60%), реже тремор покоя (25%). Характеристики тремора: частота от 4 до 12 Гц, мелко- или среднеамплитудный. Тремор головы (50%), мимических мышц, подбородка, голоса (25%), тремор ног (20%). Феномен «зубчатого колеса» отмечается в 50% случаев. Гипокинезия, дистония — в 20%. Характерно изменение почерка (буквы крупные, заостренные, угловатые, с волнистыми контурами, не соединены между собой).

Тест с Архимедовой спиралью.
А — при эссенциальном треморе; В — без патологии

Шкала тремора

0 отсутствует
1 незначительный или присутствует периодически
2 умеренный, причиняет дискомфорт
3 выраженный тремор, нарушает выполнение повседневных обязанностей
4 значительный тремор, сильно нарушает деятельность

Диагностика эссенциального ремора

Проводится ЭМГ (спектральный анализ огибающей — амплитудные и частотные параметры тремора).

Дифференциальный диагноз:

  • Другие виды тремора: тремор, вызванный приемом лекарственных средств, усиленный физиологический тремор.
  • Тиреотоксикоз, алкоголизм.
  • Паркинсонизм.
  • Фокальные формы торсионной дистонии (спастическая кривошея, блефароспазм, оромандибулярная дистония).
  • Фокальные дискинезии (писчий спазм).
  • Наследственные спиноцеребеллярные атаксии.

Лечение эссенциального ремора

  • Медикаментозное: b-адреноблокаторы («Пропранолол» («Анаприлин», «Обзидан»)), антиконвульсанты («Клоназепам», «Примидон» («Гексамидин»)), введение ботулотоксина в вовлеченные в дрожание мышцы.
  • Хирургическое: стимуляция глубинных структур головного мозга (Deep Brain Stimulation).

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Анаприлин (неселективный β-адреноблокатор). Режим дозирования: внутрь, в начальной дозе 40 мг 2–3 раза в сутки; при необходимости дозу постепенно увеличивают до 160 мг/сут.
  • Клоназепам (миорелаксирующее, анксиолитическое, противосудорожное средство). Режим дозирования: внутрь, в дозе 0,5-2 мг 3 раза в день.

Рекомендации

Рекомендуется консультация невролога, электронейромиография.

Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в России:
доктор медицинских наук, заведующий кафедрой РГМУ, профессор, академик РАМН, Гусев Е.И.; директор НИИ нейрохирургии им. Бурденко Н.Н. Коновалов А.Н.
Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в мире:
G. AVANZINI, Италия; Professor Duke Samson, USA.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Мужчины Женщины
Возраст,
лет
0-1 1-3 3-14 14-25 25-40 40-60 60 + 0-1 1-3 3-14 14-25 25-40 40-60 60 +
Кол-во
заболевших
0 0 0. 05 1 1 3.5 5.5 0 0 0.05 1 1 3.5 5.5

Симптомы

Тремор, что это такое — причины, симптомы, лечение

Как понять, что у вас тремор?

При поражении экстрапирамидной системы, в частности базальных ядер, у человека возникают патологические насильственные движения — гиперкинезы. Одним из них является тремор.

Итак, тремор (или по-другому, дрожание) – это самопроизвольные колебания отдельной части тела (руки, ноги, головы, языка, века и др.) или всего тела, возникающие вследствие неконтролируемого сокращения мышечных волокон.

Выделяют тремор покоя, который появляется в мышцах в состоянии бездействия и тремор акционный (тремор действия), который сопровождает произвольное сокращение мышц. Ко второму относится постуральный (тремор позы) и кинетический.

Постуральный тремор возникает при попытке удержаться в определённой позе (дрожь в руках в позе Ромберга и т.п.). Кинетический тремор, соответственно, проявляется при выполнении какого-либо движения и усиливается во время приближения к заданной цели. Примером является интенционный тремор.

Симптомы тремора

Чтобы выяснить симптомы тремора, необходимо определить тремор, что это такое и его формы.

Как было написано выше, дрожание являет собой чаще всего симптом недуга, а не отдельное нарушение. Проявляется оно в виде непроизвольных ритмических сокращений мышц. Можно выделить две главные разновидности этого состояния: патологическое дрожание и физиологическое. Первое – возникает вследствие серьезных дисфункций некоторых отделов нервной системы.

Патологический тремор является одним из симптомов заболевания. Второе – представляет собой легкое потряхивание, возникающее при определенных условиях в вытянутых верхних конечностях. Данное состояние обычно довольно быстро проходит после ликвидации причины. К таким причинам относят: чрезмерные физические нагрузки, различные стрессовые факторы, употребление некоторых лекарственных средств и т.п.

Одной из разновидностей физиологического дрожания считается тремор при волнении. Появление непроизвольного мышечного сокращения при волнении – довольно частое явление, которое может по-разному проявляться. Чаще всего он наступает вследствие стрессовой ситуации или депрессивного состояния. Дрожание при волнении проявляется подергиванием кистей и пальцев рук, головы, конечностей или гортани. Данная разновидность дрожания при волнении является всего лишь ответной реакцией организма на тревогу, волнение и обычно проходит самостоятельно.

Если дрожание наблюдается на протяжении нескольких недель, если оно не связано с приемом лекарственных веществ, физической нагрузкой, стрессом, чрезмерным употреблением алкоголя, то есть вероятность того, что мышечные сокращения вызваны серьезными патологиями в функционировании организма.

Также можно классифицировать дрожание по его распространенности – локальное и генерализованное дрожание. Первое – наблюдается на отдельных участках туловища (язык, голова, конечности). Генерализованное мышечное сокращение равномерно распространено по всему телу.

По амплитуде дрожание можно подразделить на следующие формы: мелкоразмашистая и крупноразмашистая.

По особенностям проявления тремора можно классифицировать статическую и динамическую форму. Первая форма является дрожанием покоя, поскольку наблюдается и наиболее проявлена эта форма в ненапряженной мышце. Вторая форма – это акционное дрожание, проявляемое или усиливающееся при активных движениях. Оно, в свой черед, бывает постуральным, интенционным и сокращения.

Тремор сокращения возникает либо усугубляется при удержании мышцы в сокращенном состоянии (например, длительное сжатие пальцев в кулак).

Тремор тела часто возникает при злоупотреблении спиртосодержащими напитками или хроническом алкоголизме и называется он алкогольным. Описываемая разновидность дрожания проявляется «тряской» разведенных пальцев, нередко распространяемое на голову или туловище индивида. Данный симптом чаще наблюдается у больных по утрам и проходит после очередного употребления спиртосодержащих жидкостей. Такая же ситуация отмечается и у наркозависимых индивидов при абстинентном синдроме.

При употреблении наркотических веществ или неверном приеме некоторых лекарственных препаратов отмечается нерегулярное мелкоразмашистое дрожание в пальцах или кистях рук. Для устранения этого симптома необходимо прекратить принимать препарат.

Постуральный тремор присущ, в основном, людям, страдающим вегетативной дисфункцией, излишне тревожным и мнительным индивидам. Данная форма недуга может быть следствием патологий щитовидной железы, приема ряда препаратов и алкогольных напитков, а также может иметь наследственные корни. Эту форму тремора вызывает абстиненция, отравление химическими веществами.

Постуральный тремор носит мелкоразмашистый характер и более выражен, когда руки вытянуты, а пальцы растопырены. Он усиливается при попытке концентрации внимания, когда индивид старается уменьшить дрожание, и при движении не исчезает.

Интенционное колебание возникает вследствие поражения ствола мозга или мозжечка. При данной форме дрожания отмечаются крупноразмашистые мышечные сокращения, отсутствующие в состоянии покоя, но возникающие при целенаправленных движениях, особенно при достижении цели. Больной, находясь в положении стоя с закрытыми глазами, выпрямленными и вытянутыми руками, не в состоянии дотронуться до носа.

Данную форму дрожание могут вызывать опухолевые процессы в организме, травмы, болезнь Коновалова-Вильсона, сосудистые заболевания, рассеянный склероз.

Тремор мышц рук, порожденный поражениями мозжечка, патологиями структур подкорки и ствола мозга отличается постоянностью.

Наиболее опасной разновидностью непроизвольных мышечных колебаний является астериксис. Его отличительная особенность заключается в размашистости, аритмичности, асимметричности сокращений. Дрожание напоминает хлопанье крыльев. Данная форма наблюдается исключительно при произвольном мышечном напряжении.

Описываемая разновидность дрожания обусловлена периодическим пароксизмальным снижением тонуса мышц, отвечающих за поддержание определенной позы. Именно поэтому внешне астериксис напоминает неритмичное, хлопающее дрожание, которое появляется при разгибании кисти и выпрямлении руки. По прошествии нескольких секунд после выпрямления руки отмечаются резкие ее сотрясения с дальнейшим моментальным возвращением в прежнее положение. Аналогичные подергивания обнаруживаются при тоническом напряжении иных мышц.

Нередко можно наблюдать двусторонний астериксис, который появляется на фоне помраченного сознания. Это является основным признаком метаболической энцефалопатии. Односторонний астериксис часто возникает при инсульте.

Ритмичный миоклонус характеризуется размашистостью дрожания всего тела, которое усиливается при мышечном напряжении (при движениях) и полностью исчезает при расслаблении мышц. Данная форма дрожания часто бывает спутником следующих недугов: различных патологий головного мозга и сосудистых заболеваний, болезни Вильсона, рассеянного склероза.

Паркинсонический тремор является следствием поражения подкорковых участков мозга. При болезни Паркинсона характерно дрожание в состоянии покоя, исчезающее либо значительно уменьшающееся с началом действий.

Паркинсонический мышечный тремор чаще ассиметричен. Это проявляется в неодинаковой интенсивности дрожания, например, левая рука сотрясается больше, нежели правая. При этом колебание уменьшается либо полностью исчезает, если индивид старается совершить самопроизвольное действие этой рукой. При паркинсонизме движения ощутимо замедленны, но отчетливы.

Наследственной предрасположенностью вызывается семейный тремор или как его еще называют эссенциальный тремор. Чаще всего он наблюдается у пожилых индивидов, реже у детей. Данная разновидность дрожания чаще появляется при попытке удержать определенное положение. Для эссенциального дрожания характерны колебания мелкой или средней амплитуды при неизмененном тонусе мышц.

Эссенциальный тремор считается наиболее распространенной формой рассматриваемого недуга. Часто он встречается у нескольких членов семьи. Он проявляется дрожанием при выполнении каких-либо действий. Другими словами тремор

Симптомы и лечение тремора — Сайт о грыжах и их лечении

Тремор – это движения различных частей тела по типу дрожания, возникающие независимо от воли человека. В подавляющем большинстве случаев, больного беспокоят колебания верхних конечностей, а также ног, шеи или же всего тела. Тремор выявляют как самостоятельную болезнь, так и в виде проявления другого заболевания.

Из-за разницы проявлений в клинической картине заболевания, выделяют тремор покоя и движения. Тремор покоя возникает в мышцах конечностей и туловища, которые в данный момент не выполняют работы. Тремор движения появляется во время совершения целенаправленных движений. Тремор движения, в свою очередь, бывает следующих видов:

  • Постуральный. Появляется при попытках поддержать определённую позу. Чаще всего проявляется дрожанием вытянутых рук в положении стоя.
  • Интенционный. Такой тип тремора появляется при совершении движения с определённой целью – взять кружку, почистить зубы, поставить подпись. Характерно усиление тремора по мере продвижения к поставленной задаче и особенно после завершения движения.
  • Кинетический. Появляется только в конце целенаправленного движения.

Тремор не всегда является патологическим, то есть свидетельствующим о наличии какого-то заболевания. Отдельно выделяют физиологический тремор – колебательные движения различных частей тела при воздействии каких-либо внешних факторов.

Такими факторами могут выступать: повышение температуры тела, чрезмерное потребление кофе, утомление, курение, прием некоторых лекарственных веществ, переохлаждение, физическая нагрузка, синдром отмены алкоголя, тревожные и панические состояния, отравление различными ядохимикатами, гипогликемия и тиреотоксикоз. Такой тип тремора можно выявить, если удастся отвлечь внимание больного. Обычно, достаточно попросить его выполнить какой-нибудь тест, чтобы тремор стал значительно слабее или же вовсе исчез. Проявляется физиологический тремор по типу интенционного или постурального дрожания.

Физиологический тремор проходит через короткий промежуток времени после того, как провоцирующий фактор был устранен. В отдельных случаях, может потребоваться замена лекарственных средств, которые принимает пациент, корректировка гормонального фона, работа с психотерапевтом.

Как симптом, тремор бывает при различных неврологических заболеваниях. К ним относятся: болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, опухоли головного мозга, менингит, периферическая невропатия.

Для снижения проявлений тремора в этом случае потребуется лечение основной болезни. Такое заболевание обмена, как болезнь Вильсона-Коновалова (нарушение обмена меди в организме), также будет сопровождаться тремором.

В пожилом и старческом возрасте, основной  причиной тремора является болезнь Паркинсона.

Тремор также существует в виде самостоятельного заболевания. Такое состояние называется эссенциальным тремором. Проявляется, в основном, в виде интенционного и постурального тремора. Эссенциальный тремор имеет выявленную генетическую предрасположенность к развитию и не связан с какими-либо внешними факторами.

Проявляется в виде колебаний пальцев и кистей рук, особенно при совершении ими целенаправленных движений. В поздних стадиях заболевания, наряду с дрожанием верхних конечностей, можно наблюдать характерные движения головой – кивание или повороты головы в сторону (симптом «да-да» и «нет-нет»).

Зачастую эссенциальный тремор имеет благоприятный прогноз, при нем редко наблюдается нарушения памяти, мышления и ориентирования в пространстве и времени.

Симптомы

medaboutme.ru

Главным симптомом заболевания чаще всего выделяют дрожание в руках, которое появляется при движении или попытках удержать определённую позу.

Тремор возникает обычно в двух руках сразу, или же сначала в одной, а через некоторое время — не более пары месяцев, и во второй. При задержке развития тремора на одной руке может  возникать разница амплитуды дрожания, поэтому тремор будет несимметричным.

Тремор поначалу развивается в пальцах, позже подключаются кисти рук, предплечья и плечи, далее дрожание распространяется на голову, в отдельных случаях и на туловище.

Характерным для больных тремором будет нарушение речи, из-за поражения нервов, контролирующих гортань.

Из-за развития тремора, пациенты испытывают затруднения в привычной повседневной активности. У них ограничивается возможность самостоятельного приема пищи, одевания, проведения каких-либо гигиенических процедур. Развитие тремора является угрозой для продолжения трудовой деятельности.

Кинетический тремор в руках возникает при разнообразных движениях, поэтому для пациента становится невозможным выполнить даже самые банальные действия.

Они только с большим трудом могут налить стакан воды и выпить из него, использовать столовые приборы, ручку и карандаш, зубную щётку. Кинетический тремор в руках проявляется непроизвольным сгибанием и разгибанием пальцев, кистей, предплечий.

При постуральном треморе дрожание выражено меньше. Если тремор возник на фоне развития болезни Паркинсона, дрожание будет иметь характер по типу «закручивания лампочки».

На поздних стадиях заболевания могут поражаться голосовые связки, мышцы челюсти, языка, нижних конечностей. Изменения голоса на фоне эссенциального тремора редко бывает до 60 лет.

Около трети пациентов с тремором имеют нарушения при ходьбе, которые проявляются ошибочными боковыми шагами. Наблюдается зависимость нарушений ходьбы от возраста пациента, давности заболевания и силой выраженности тремора верхних конечностей.

Диагностика

demandstudios.com

Обследованием и лечением пациентов с тремором занимается врач-невролог. При сборе анамнеза стараются выяснить, как давно и с какой силой появился тремор, на каких частях тела.

Отдельное внимание уделяется провоцирующим факторам, если пациент может таковые выделить.

При внезапном возникновении тремора, необходимо выяснить, были ли ранее в жизни травмы головы, не начал ли принимать пациент новый лекарственный препарат.

Неврологический осмотр обязательно включает в себя оценку когнитивных функций, функции черепных нервов, движений, чувствительности, походки, положения в позе стоя вытянув руки с закрытыми глазами, силы и тонуса мышц, рефлексов.

Для достоверной диагностики эссенциального тремора выявлен ряд критериев. Согласно им, чтобы поставить диагноз эссенциальный тремор, у пациента должны наблюдаться двусторонний тремор движения верхних конечностей на протяжении не менее 3 лет, а также отсутствовать другие неврологические симптомы.

Эссенциальный тремор является диагнозом исключения, то есть выставляется только в том случае, когда все возможные заболевания, провоцирующие данный симптом были отброшены.

Дифференциальная диагностика ведется с такими заболеваниями нервной системы, как: болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, опухоли головного мозга, менингит, периферическая невропатия, абсцесс мозга, алкогольный делирий, а также болезнью Вильсона-Коновалова и гипертиреозом.

Лечение

scleroman.ru

При слабых проявлениях тремора, когда он не беспокоит пациента, лечения не проводят.

При установленном факте физиологического тремора, основной рекомендацией будет избегать провоцирующих факторов: стресса, курения, переутомления, злоупотребления кофе, алкоголя, отменить лекарственные препараты.

Также, при физиологическом треморе, который вызывает у пациента беспокойство, возможно курсовое назначение лекарственных средств.

Диагностированный эссенциальный тремор требует длительного назначения медикаментозной терапии с подбором дозы. Лечение, на первых этапах, происходит в стационарных условиях, после чего пациент наблюдается у невролога амбулаторно.

Симптоматический тремор, возникший на фоне болезни Паркинсона, поражений нервной системы или других заболеваний, служит дополнительным фактором для проведения качественной терапии основного заболевания. В этом случае необходим комплексный подход к лечению, которое будет направлено в одинаковой степени, как на фактор развития тремора, так и на все симптоматические проявления.

Для лечения тремора иногда могут быть полезной физическая нагрузка страдающей конечности утяжелением и напряжение во время  движения мышц, расположенных ближе к туловищу.

Если тремор тяжелой степени не поддаётся лечению лекарственными средствами, оправдано применение хирургических методов лечения.

  Посредством нейрохирургического вмешательства, происходит воздействие на разные участки головного мозга, контролирующие пассивные движения и тонус мышц.

Часто подобная практика бывает очень эффективной, но обязательным условием для её применения будет сохранение умственных и психических функций пациента. Нейрохирургическое вмешательство также эффективно при болезни Паркинсона.

Лекарства

alkotraz.ru

При первом обращении к врачу и слабовыраженных симптомах медикаментозная помощь может не потребоваться. Бывает достаточным успокоить больных и назначить слабые седативные аптечные препараты (Корвалол, настойка Боярышника, Валериана).

Для лечения проявлений физиологического тремора и хронической тревоги применяются препараты группы бензилдиазепинов (Диазепам, Лоразепам, Оксазепам).

Такие препараты назначаются непродолжительным курсом, от 2 до 4 приемов в течение дня.

Эффективными в  борьбе с тремором, возникшим от приёма лекарственных средств, являются бета-блокаторы (Пропранолол, Бисопролол, Метопролол), которые также помогают при редких эпизодах повышенной тревожности.

Для лечения эссенциального тремора в первую очередь назначают сочетание бета-блокатора Пропранолола и антиконвульсанта Примидона.

Такая комбинация препара

Преднамеренный тремор — Intention tremor

Намеренный тремор — это дискинетическое расстройство, характеризующееся широким, грубым и низкочастотным (ниже 5 Гц) тремором . Амплитуда намеренного тремора увеличивается по мере приближения конечности к конечной точке преднамеренного и управляемого визуально движения (отсюда и название намеренного тремора). Намеренный тремор обычно перпендикулярен направлению движения. Испытывая намеренный тремор, человек часто промахивается или недооценивает цель — состояние, известное как дисметрия . Намеренный тремор является результатом дисфункции мозжечка , особенно с той же стороны, что и тремор в боковой зоне, которая контролирует движения, управляемые визуально. В зависимости от места повреждения мозжечка эти треморы могут быть односторонними или двусторонними.

На сегодняшний день обнаружено множество причин, включая повреждение или деградацию мозжечка из-за нейродегенеративных заболеваний , травм , опухолей , инсульта или токсичности. В настоящее время нет установленного фармакологического лечения; тем не менее, некоторые успехи были достигнуты при использовании методов лечения эссенциального тремора .

Причины

Преднамеренный тремор часто встречается у людей с рассеянным склерозом (РС). Одним из распространенных симптомов рассеянного склероза является атаксия , отсутствие скоординированных движений мышц, вызванное поражением мозжечка, характерным для рассеянного склероза. Заболевание часто нарушает физические и когнитивные функции человека.

Преднамеренный тремор может быть первым признаком рассеянного склероза, поскольку потеря или ухудшение двигательной функции и чувствительности часто являются одним из первых симптомов поражения мозжечка.

У намеренного тремора есть множество других зарегистрированных причин. Они включают в себя различные неврологические расстройства, такие как инсульт , алкоголизм , алкогольной абстиненции , периферической невропатии , болезнь Вильсона , болезнь Крейтцфельда-Якоба , синдром Гийена-Барре и синдром ломкой Х , а также опухоли головного мозга , низкий уровень сахара в крови , гипертиреоз , гипопаратиреоз , инсулинома , нормальное старение и черепно-мозговые травмы . Тремор Холмса . Рубральный тремор или тремор среднего мозга — это еще одна форма тремора, которая включает, помимо других симптомов, интенционный тремор. Заболевание поражает проксимальные мышцы головы, плеч и шеи. Тремор при этой болезни возникает с частотами 2–4 Гц и более.

Также известно, что интенционный тремор связан с инфекциями , вирусом Западного Нила , краснухой , H. гриппом , бешенством и ветряной оспой . Было доказано, что различные яды вызывают интенционный тремор, включая ртуть , бромистый метил и фосфин . Кроме того, витамин недостатки были связаны с Намерение тремор, особенно дефицита витамина Е . Известно, что фармакологические агенты, такие как антиаритмические препараты, противоэпилептические средства, бензодиазепин , циклоспорин , литий , нейролептики и стимуляторы , вызывают интенционный тремор. Некоторые обычные действия, включая прием слишком большого количества кофеина , сигарет и алкоголя , наряду со стрессом, тревогой, страхом, гневом и усталостью, также вызывают тремор намерения, отрицательно влияя на мозжечок, ствол мозга или таламус, как описано в механизмах.

Механизм

Мозжечок выделен фиолетовым цветом

Преднамеренный тремор, вызванный нормальной повседневной деятельностью, такой как стресс, беспокойство, страх, гнев, кофеин и усталость, не кажется результатом повреждения какой-либо части мозга. Вместо этого эти треморы кажутся временным ухудшением небольшого тремора, который присутствует у каждого человека. Эти толчки обычно проходят со временем.

Более стойкий намеренный тремор часто вызван повреждением определенных участков мозга. Наиболее частой причиной интенционного тремора является повреждение и / или дегенерация мозжечка . Мозжечок — это часть мозга, отвечающая за координацию движений, осанку и равновесие. Он отвечает за мелкую моторику. Когда мозжечок поврежден, у человека могут возникнуть трудности с мелкой моторикой, например при попытке прикоснуться пальцем к носу. Один из распространенных способов повреждения мозжечка — это развитие повреждений мозжечка . Сообщается, что наиболее частым местом поражения мозжечка, которое приводит к интенциональному тремору, является верхний ножек мозжечка , через который проходят все волокна, несущие информацию в средний мозг, и зубчатое ядро , которое также отвечает за связь мозжечка с остальной частью мозга. мозг. Злоупотребление алкоголем — одна из типичных причин повреждения мозжечка. Злоупотребление алкоголем вызывает дегенерацию переднего червя мозжечка. Это приводит к неспособности человека обрабатывать мелкую моторику и развитию интенционного тремора. При рассеянном склерозе повреждение происходит из-за демиелинизации и гибели нейронов , что снова вызывает поражения мозжечка и неспособность этих нейронов передавать сигналы. Из-за этой тесной связи с повреждением мозжечка интенционный тремор часто называют мозжечковым тремором.

Преднамеренный тремор также может быть вызван повреждением ствола мозга или таламуса . Обе эти структуры участвуют в передаче информации между мозжечком и корой головного мозга , а также между мозжечком и спинным мозгом , а затем к двигательным нейронам . Когда они повреждаются, система реле между мозжечком и мышцей, на которую он пытается воздействовать, нарушается, что приводит к развитию тремора.

Диагностика

Рабочий диагноз ставится на основании неврологического осмотра и оценки. Части полного обследования включают физикальное обследование, МРТ , анамнез пациента, электрофизиологические и акселерометрические исследования. Диагноз исключительно намеренного тремора может быть поставлен только в том случае, если тремор имеет низкую частоту (ниже 5 Гц) и не сопровождается тремором в состоянии покоя. Электрофизиологические исследования могут быть полезны для определения частоты тремора, а акселерометрические исследования позволяют количественно оценить амплитуду тремора. МРТ используется для определения места повреждения и деградации мозжечка, которые могут вызывать интенционный тремор. Очаговые поражения, такие как новообразования , опухоли , кровоизлияния , демиелинизация или другие повреждения, могут вызывать дисфункцию мозжечка и, соответственно, интенционный тремор.

Физические тесты — это простой способ определить тяжесть интенционного тремора и нарушения физической активности. Обычными тестами, которые используются для оценки интенционного тремора, являются тесты пальца к носу и пятки к голени. В тесте «палец к носу» врач приказывает пациенту прикоснуться к носу пальцем, одновременно отслеживая нарушения синхронизации и контроль движений. У человека с намеренным тремором будут грубые движения из стороны в сторону, которые усиливаются по мере приближения пальца к носу. Точно так же тест пятки к голени оценивает интенционный тремор нижних конечностей. В таком тесте человек в положении лежа на спине кладет одну пятку поверх противоположного колена, а затем получает инструкцию скользить пяткой вниз по голени к лодыжке, отслеживая грубые и нерегулярные движения из стороны в сторону, например пятка приближается к щиколотке. Важными историческими элементами диагностики намеренного тремора являются:

  1. возраст в начале
  2. способ возникновения (внезапный или постепенный)
  3. анатомически пораженные участки
  4. скорость прогрессирования
  5. обостряющие и ослабляющие факторы
  6. злоупотребление алкоголем
  7. семейная история тремора
  8. текущие лекарства

Вторичные симптомы, которые обычно наблюдаются, включают дизартрию ( нарушение речи, характеризующееся плохой артикуляцией и невнятной речью), нистагм (быстрое непроизвольное движение глаз, особенно закатывание глаз), проблемы с походкой (нарушение ходьбы ) и постуральный тремор или титубация (то-и -замороженные движения шеи и туловища). Постуральный тремор также может сопровождать интенционный тремор.

Управление

Намеренный тремор лечить очень сложно. Тремор может исчезнуть на некоторое время после лечения, а затем вернуться. В этой ситуации применяется другой подход. Сначала людей спросят, употребляют ли они какие-либо препараты, вызывающие тремор. Если это так, их просят прекратить прием лекарства, а затем через некоторое время проводят обследование, чтобы определить, было ли лекарство связано с началом тремора. Если тремор сохраняется, последующее лечение может включать медикаментозную терапию, изменение образа жизни и более инвазивные формы лечения, такие как хирургическое вмешательство и таламическая стимуляция глубокого мозга .

Преднамеренный тремор, как известно, очень трудно лечить с помощью фармакотерапии и лекарств . Хотя не существует установленного фармакологического лечения интенционного тремора, было обнаружено, что некоторые препараты положительно влияют на интенционный тремор и используются в качестве лечения многими профессионалами в области здравоохранения. Изониазид , гидрохлорид буспирона , глютетимид , карбамазепин , клоназепам , топирамат , зофран , пропранолол и примидон показали умеренные результаты при лечении интенционного тремора и могут быть назначены для лечения. Изониазид ингибирует гамма-аминомасляную кислоту — аминотрансферазу , которая является первым этапом ферментативного расщепления ГАМК , тем самым увеличивая ГАМК, главный тормозной нейромедиатор в центральной нервной системе. Это вызывает уменьшение мозжечковой атаксии . Другой нейротрансмиттер, на который нацелены лекарства, которые, как было установлено, облегчают интенционный тремор, — это серотонин . Агонист буспирона гидрохлорид , снижающий функцию серотонина в центральной нервной системе, считается эффективным средством лечения интенционного тремора.

Лечебная физкультура дает отличные результаты в уменьшении тремора, но обычно не лечит его. Техники релаксации, такие как медитация , йога , гипноз и биологическая обратная связь , показали некоторые результаты при треморе. Ношение утяжелителей на запястьях, которые отягощают руки при их движениях, маскируя большую часть тремора, является проверенным домашним средством. Это не лечение, поскольку ношение утяжелителей не имеет длительного эффекта, когда они не надеты. Однако они действительно помогают человеку немедленно справиться с тремором.

Более радикальное лечение, которое используется у людей, которые не реагируют на лекарственную терапию, физиотерапию или любое другое лечение, перечисленное выше, с умеренным или сильным интенционным тремором, — это хирургическое вмешательство. Было обнаружено, что глубокая стимуляция мозга и хирургическое поражение ядер таламуса являются эффективным долгосрочным лечением интенционного тремора.

Глубокая стимуляция мозга лечит интенционный тремор, но не помогает при сопутствующих заболеваниях или расстройствах, таких как диссинергия и дисметрия . Глубокая стимуляция мозга включает имплантацию устройства, называемого нейростимулятором , которое иногда называют «кардиостимулятором». Он посылает электрические импульсы в определенные части мозга, контролируемым образом изменяя активность мозга. В случае интенционного тремора, таламические ядра являются целевой областью для лечения. Эта форма лечения вызывает обратимые изменения и не вызывает стойких повреждений. Поскольку это обратимо, глубокая стимуляция головного мозга считается достаточно безопасной: уменьшение амплитуды тремора почти гарантировано и иногда разрешается. Некоторые люди с рассеянным склерозом заметили устойчивые улучшения в прогрессировании рассеянного склероза.

Таламотомия — это еще одно хирургическое вмешательство, при котором создаются поражения ядра таламуса, чтобы нарушить цепь тремора. Таламотомия используется для лечения многих форм тремора, включая те, которые возникают в результате травм, рассеянного склероза, инсульта, а также тех, причина которых неизвестна. Это очень инвазивное лечение с высоким риском и многими негативными эффектами, такими как обострение рассеянного склероза, когнитивная дисфункция, обострение дизартрии и дисфагии . Немедленные положительные эффекты наблюдаются у людей, которым была проведена процедура таламотомии. Однако тремор часто возвращается; это не полное лечение. Таламотомия проходит клинические испытания, чтобы определить эффективность лечения интенционного тремора со всеми его высокими рисками.

Направления исследований

Исследования были сосредоточены на поиске фармакологического лечения, специфичного для интенционного тремора. Был замечен ограниченный успех в лечении интенционного тремора с помощью лекарств, эффективных при лечении эссенциального тремора. Клинические испытания леветирацетама , обычно применяемого для лечения эпилепсии , и прамипексола , применяемого для лечения тремора в покое, были завершены в 2009–2010 гг. С целью установления их эффективности при лечении кинетического тремора. Клинические испытания рилузола , обычно применяемого для лечения бокового амиотрофического склероза , были завершены в Римском университете Ла Сапиенца для оценки его эффективности в лечении мозжечковой атаксии и кинетического тремора.

История

В 1868 году французский невролог Жан-Мартен Шарко впервые охарактеризовал различие между рассеянным склерозом (РС) с возникающим в результате интенционным тремором и тремором покоя, характерным для болезни Паркинсона . Намеренный тремор стал известен как часть триады Шарко (не путать с триадой Шарко острого холангита), которая, наряду с нистагмом и сканирующей речью, является сильным признаком РС.

Ссылки

внешняя ссылка

Эссенциальный тремор — Essential tremor

Расстройство движений, вызывающее непроизвольный тремор

Эссенциальный тремор
Спиральные рисунки Архимеда мужчины с односторонним эссенциальным тремором. Спираль слева была нарисована испытуемым левой рукой, а спираль справа — правой.
Специальность Неврология
Обычное начало Любой возраст, но обычно после 40
Причины Неизвестно
Факторы риска Семейный анамнез, воздействие определенных токсинов
Диагностический метод На основании симптомов
Дифференциальный диагноз Тремор мозжечка , дистонический тремор , рассеянный склероз , болезнь Паркинсона
лечение Лекарства, хирургия
Медикамент Бета-адреноблокаторы , примидон , противоэпилептические средства, топирамат , габапентин , леветирацетам , бензодиазепины
Частота Ежегодная заболеваемость 23,7 на 100 000 (2010)

Эссенциальный тремор ( ЭТ ), также называемый доброкачественным тремором , семейным тремором и идиопатическим тремором , представляет собой заболевание, характеризующееся непроизвольными ритмическими сокращениями и расслаблениями ( колебаниями или подергивающими движениями) определенных групп мышц в одной или нескольких частях тела неизвестной причины. Обычно он симметричен и поражает руки, кисти или пальцы; но иногда затрагивает голову, голосовые связки или другие части тела. Эссенциальный тремор — это либо тремор действия (намерения) — он усиливается, когда человек пытается задействовать пораженные мышцы во время произвольных движений, таких как прием пищи и письмо, — либо это постуральный тремор, проявляющийся при устойчивом мышечном тонусе. Это означает, что он отличается от тремора в состоянии покоя , например, вызванного болезнью Паркинсона , который не коррелирует с движением.

Эссенциальный тремор — это прогрессирующее неврологическое расстройство и наиболее распространенное двигательное расстройство . Его начало обычно наступает после 40 лет, но может произойти в любом возрасте. Причина неизвестна. Диагноз ставится на основании типичного рисунка тремора в сочетании с исключением известных причин такого тремора.

Хотя эссенциальный тремор отличается от болезни Паркинсона, которая вызывает тремор в покое, эссенциальный тремор, тем не менее, иногда ошибочно принимают за болезнь Паркинсона. У некоторых пациентов был обнаружен как эссенциальный тремор, так и тремор покоя.

Лечение эссенциального тремора включает в себя лекарства, которые обычно назначаются последовательно, чтобы определить, какие из них наиболее эффективны в сочетании с наименее неприятными побочными эффектами. Инъекции токсина Clostridium botulinum (ботокса) и ультразвук также иногда используются в случаях, резистентных к лекарствам.

Признаки и симптомы

В легких случаях ЭТ может проявляться в виде неспособности остановить дрожание языка или рук, способности петь только в режиме вибрато и трудностей при выполнении небольших и точных задач, таких как заправка иглы. Даже простые задачи, такие как резка по прямой линии или использование линейки, могут варьироваться от сложных до невозможных, в зависимости от серьезности состояния. В случаях нетрудоспособности инопланетянин может мешать повседневной деятельности человека , включая кормление, одевание и соблюдение личной гигиены. Эссенциальный тремор обычно представляет собой ритмический тремор (4–12 Гц ), который возникает только тогда, когда пораженная мышца прилагает усилие. Любой вид физического или психического стресса может усилить тремор.

Тремор может также возникать в голове (шее), челюсти и голосе, а также в других областях тела, при этом общая картина заключается в том, что тремор начинается в руках, а затем распространяется на эти другие области у некоторых людей. У женщин вероятность развития тремора головы выше, чем у мужчин. Могут возникать и другие типы тремора, включая постуральный тремор вытянутых рук, намеренный тремор рук и тремор покоя в руках. У некоторых людей может быть неустойчивость, проблемы с походкой и равновесием.

Тремор, связанный с ЭТ, не возникает во время сна, но люди с ЭТ иногда жалуются на особенно грубый тремор при пробуждении, который становится заметно менее грубым в течение первых нескольких минут бодрствования. Активность / интенсивность тремора и болезни могут ухудшаться в ответ на усталость, сильные эмоции, низкий уровень сахара в крови , холод и тепло, кофеин , соли лития , некоторые антидепрессанты и другие факторы. Обычно тремор усиливается в ситуациях «производительности», например, при выписке чека на оплату в магазине или во время презентации.

Болезнь Паркинсона и паркинсонизм также могут возникать одновременно с ЭТ. Степень тремора, ригидности и функциональной инвалидности не отличалась от пациентов с идиопатической болезнью Паркинсона. Преобладал тремор рук (как и при болезни Паркинсона) и имел место почти во всех случаях, за ним следовали тремор головы, тремор голоса, тремор шеи, лица, ног, языка и туловища. Большинство других видов тремора возникали в связи с тремором рук. Также могут возникать более сильный тремор, более низкая частота нарушений сна и аналогичная распространенность других немоторных симптомов.

Часто возникают затруднения при ходьбе при эссенциальном треморе. Около половины пациентов имеют ассоциированную дистонию , включая шейную дистонию , писчий спазм , спастическую дисфонию и краниальную дистонию, а у 20% пациентов ассоциированный паркинсонизм. Обонятельная дисфункция (потеря обоняния) часто встречается при болезни Паркинсона, а также, как сообщается, у пациентов с эссенциальным тремором. У ряда пациентов с эссенциальным тремором также наблюдаются многие из тех же психоневрологических расстройств, которые наблюдаются при идиопатической болезни Паркинсона.

Эссенциальный тремор с началом тремора после 65 лет был связан с легкими когнитивными нарушениями, а также с деменцией ; хотя связь между этими условиями, если таковая имеется, до сих пор не выяснена.

Эссенциальный тремор имеет два компонента тремора: центральный и периферический. Эти два компонента тремора были идентифицированы путем измерения тремора пациентов с ЭТ один раз без груза на руках, а затем с грузами весом 1 фунт на руках. Добавление весов привело к спектру тремора с двумя пиками, один с той же частотой (центральный тремор), а другой с пониженной частотой (периферический тремор). Только с добавлением веса периферический тремор можно было отличить от центрального тремора.

Причина

Генетический

Основная причина эссенциального тремора не ясна, но многие случаи, похоже, являются семейными. Около половины случаев вызваны генетической мутацией, а тип наследования наиболее соответствует аутосомно- доминантной передаче. Гены еще не идентифицированы, но установлена генетическая связь с несколькими хромосомными областями.

Токсины

Некоторые факторы окружающей среды, в том числе токсины, также активно исследуются, так как они могут играть роль в причине заболевания.

Патофизиология

С точки зрения патофизиологии, клинические, физиологические и визуализирующие исследования указывают на вовлечение мозжечка и / или церебеллоталамокортикальных цепей. Изменения в мозжечке также могут быть опосредованы употреблением алкогольных напитков. Клетки Пуркинье особенно чувствительны к эксайтотоксичности этанола . Нарушение синапсов Пуркинье является компонентом деградации мозжечка, который может лежать в основе эссенциального тремора. В некоторых случаях есть тельца Леви в голубом пятне . Случаи ET, которые прогрессируют до болезни Паркинсона, с меньшей вероятностью имеют проблемы с мозжечком. Недавние нейровизуализационные исследования показали, что эффективность всей функциональной сети мозга при ЭТ нарушена.

Недавние патологоанатомические исследования подтвердили изменения (лейциновый повтор и домен Ig, содержащий ген 1 ( LINGO1 ) и рецепторы ГАМК в мозжечке у людей с эссенциальным тремором. Мутации HAPT1 также были связаны с ЭТ, а также с болезнью Паркинсона, множественная системная атрофия и прогрессирующий надъядерный паралич .

В 2012 году Национальная токсикологическая программа пришла к выводу, что существует достаточно доказательств связи между воздействием свинца в крови на уровнях <10 мкг / дл и эссенциальным тремором у взрослых, а также ограниченными доказательствами при уровнях свинца в крови <5 мкг / дл.

Диагностика

Обычно диагноз устанавливается на основании клинических данных. Тремор может начаться в любом возрасте, от рождения до пожилого возраста (старческий тремор). Может быть затронута любая произвольная мышца в теле, хотя тремор чаще всего наблюдается в руках и немного реже в шее (вызывая тряску головы человека), языке и ногах. Иногда присутствует тремор рук в покое. Тремор ног можно диагностировать как ортостатический тремор.

ЭТ возникает при множественных неврологических расстройствах, помимо болезни Паркинсона. Сюда входят расстройства мигрени, при которых изучалась совместная встречаемость ЭТ и мигрени.

Терминология

Этот тип тремора часто называют «кинетическим тремором». Эссенциальный тремор был известен как «доброкачественный эссенциальный тремор», но прилагательное «доброкачественный» было удалено в знак признания того, что расстройство иногда приводит к инвалидности.

лечение

Общие меры

Не всем людям с ЭТ требуется лечение, но в зависимости от тяжести симптомов доступно множество вариантов лечения. Следует избегать употребления кофеина и стресса и рекомендуется полноценный качественный сон.

Пероральные препараты

Первая строка

Когда симптомы достаточно серьезны и требуют лечения, в первую очередь выбирают бета-блокаторы, такие как пропранолол или, поочередно, надолол и тимолол . Атенолол и пиндолол не эффективны при треморе. Противоэпилептический примидон также может быть эффективным.

Пропранолол и примидон снижают тремор только примерно у половины пациентов с ЭТ, и эффекты умеренные.

Вторая линия

Лекарства второго ряда — это противоэпилептические препараты топирамат , габапентин (в виде монотерапии) или леветирацетам , или бензодиазепины, такие как алпразолам .

Третья линия

Лекарства третьей линии — клоназепам и миртазапин .

Четвертая линия

Теофиллин использовался некоторыми практикующими врачами для лечения ET, хотя он также может вызывать тремор. Однако его использование обсуждается из-за противоречивых данных о его эффективности. Некоторые данные показывают, что низкие дозы могут привести к улучшению.

В небольших испытаниях этанол показал превосходящую эффективность по сравнению с бензодиазепинами. Он улучшает тремор в малых дозах, и его эффекты обычно заметны в течение 20 минут в течение 3-5 часов, но иногда проявляются в усилении отскока тремора позже.

Были проведены систематические обзоры лекарств для лечения ЭТ. Обзор топирамата в 2017 году выявил ограниченные данные и доказательства низкого качества, подтверждающие его эффективность и возникновение ограничивающих лечение побочных эффектов, обзор зонисамида в 2017 году обнаружил недостаточную информацию для оценки эффективности и безопасности, а обзор прегабалина в 2016 году определил эффекты для быть неуверенным из-за низкого качества доказательств.

Инъекция ботулина

Когда лекарства не контролируют тремор или человек не переносит лекарства, могут помочь C. botulinum toxin , глубокая стимуляция мозга или трудотерапия. Электроды для глубокой стимуляции головного мозга обычно помещаются в «треморном центре» мозга, вентральном промежуточном ядре таламуса .

УЗИ

Кроме того, МРТ -guided высокоинтенсивные сфокусированным ультразвук является нехирургическим вариантом лечения для людей с тремором , которые лекарство огнеупорными. Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности под контролем МРТ не способствует заживлению, но может улучшить качество жизни. Хотя его долгосрочные эффекты еще не установлены, улучшение показателей тремора по сравнению с исходным уровнем было устойчивым через 1 год и 2 года после лечения. На сегодняшний день зарегистрированные нежелательные явления и побочные эффекты были от слабых до умеренных. Возможные побочные эффекты включают затруднения походки, нарушение равновесия, парестезии , головную боль , ожоги кожи с изъязвлениями, ретракцию кожи, рубцы и сгустки крови. Эта процедура противопоказана беременным женщинам, лицам с имплантированными металлическими устройствами, не совместимыми с МРТ, аллергиям на контрастные вещества МРТ, цереброваскулярным заболеваниям, аномальным кровотечениям, кровоизлияниям и / или нарушениям свертывания крови, запущенным заболеваниям почек или диализам, сердечным заболеваниям, тяжелым гипертония, этанол или злоупотребление психоактивными веществами, среди прочего. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США ( FDA ) одобрило систему Insightec Exablate Neuro для лечения эссенциального тремора в 2016 году.

Прогноз

Хотя эссенциальный тремор часто бывает легким, люди с сильным тремором испытывают трудности с выполнением многих повседневных дел. ЭТ обычно прогрессирует в большинстве случаев (иногда быстро, иногда очень медленно), а в тяжелых случаях может привести к потере трудоспособности.

Эпидемиология

ЭТ — одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний, с распространенностью около 4% среди людей в возрасте 40 лет и старше и значительно выше среди лиц в возрасте 60, 70, 80 лет, при этом примерно 20% людей в возрасте от 90 лет и старше. Помимо усиленного физиологического тремора, это наиболее распространенный тип тремора и одно из наиболее часто наблюдаемых двигательных расстройств.

Общество и культура

У актрисы Кэтрин Хепберн (1907–2003) был эссенциальный тремор, который она унаследовала от деда, от которого тряслась ее голова, а иногда и руки. Тремор был заметен к моменту ее выступления в фильме 1979 года «Кукуруза — зеленая» , когда критики упомянули «паралич, из-за которого у нее дрожала голова». В более поздней жизни тремор Хепберн усилился.

В 2010 году у музыканта Дэрила Драгона из «Капитана и Теннилла» был диагностирован эссенциальный тремор, состояние которого стало настолько тяжелым, что Дракон был вынужден уйти из музыки.

У режиссера-сценариста-продюсера-комика Адама Маккея диагностировали эссенциальный тремор.

Создатель аббатства Даунтон Джулиан Феллоуз имеет такое состояние, как и персонаж Чарли Карсон.

Исследование

Гармалин — широко используемая модель эссенциального тремора (ЭТ) у грызунов. Считается, что гармалин действует прежде всего на нейроны нижних олив . Оливоцеребеллярные нейроны проявляют ритмичное возбуждающее действие при местном применении гармалина.
Harmane или гармалин вызывают не только эссенциальный тремор, но также в больших количествах обнаруживаются в мозговой жидкости больных болезнью Паркинсона и раком . Более высокий уровень нейротоксина связан с большей тяжестью тремора. Harmane особенно богат мясом, и некоторые методы приготовления (например, длительное время приготовления) увеличивают его концентрацию, однако по крайней мере одно исследование показало, что концентрация гармана в крови не повышается после употребления мяса у пациентов с инопланетянами с уже повышенным уровнем гармана. где уровни гармана в контрольной группе соответственно увеличиваются, что позволяет предположить, что другой фактор, например метаболический дефект, может быть ответственным за более высокие уровни гармана у пациентов с ЭТ.

Каприловая кислота исследуется как возможное средство от эссенциального тремора. В настоящее время он одобрен FDA и обозначен как GRAS, используется в качестве пищевой добавки и изучается как часть кетогенной диеты для лечения эпилепсии у детей. Исследования каприловой кислоты как возможного средства лечения ЭТ начались, потому что исследователи признали, что этанол эффективен в снижении тремора, и из-за этого они изучили спирты с более длинной цепью, снижающие тремор. Они обнаружили, что 1-октанол снижает тремор и не имеет побочных эффектов этанола. Фармакокинетические исследования 1-октанола привели к открытию, что 1-октанол метаболизируется в каприловую кислоту в организме, и что каприловая кислота на самом деле является агентом, уменьшающим тремор. Было проведено множество исследований влияния каприловой кислоты на эссенциальный тремор, в том числе исследование с увеличением дозы у пациентов с ЭТ и исследование, в котором проверялось влияние каприловой кислоты на центральный и периферический тремор. В исследовании с увеличением дозы изучались дозы от 8 мг / кг до 128 мг / кг и было установлено, что эти концентрации безопасны с умеренными побочными эффектами. Максимально переносимая доза в этом исследовании не была достигнута. Исследование, проверяющее влияние каприловой кислоты на центральный и периферический тремор, показало, что каприловая кислота снижает и то, и другое.

Смотрите также

Ссылки

внешняя ссылка

Frontiers | Непрерывный мониторинг эссенциального тремора с помощью портативной системы на базе Smartwatch

Введение

Эссенциальный тремор (ЭТ), наиболее распространенное треморное расстройство, представляет собой постуральный и кинетический тремор, поражающий 4,6–6,3% взрослых в возрасте старше 60–65 лет (1). Он представляет собой семейство заболеваний, а не одно заболевание, которое может быть связано с нарушениями походки и когнитивными нарушениями (2). Хотя ЭТ не является опасным для жизни заболеванием, оно оказывает серьезное негативное влияние на все аспекты качества жизни, включая социальные и психологические, из-за их обострения в общественных местах (3).В основном это поражает верхние конечности с последующим вмешательством в основные повседневные действия, такие как почерк, одевание, прием пищи и уход за собой (4). Прогресс в лечении ЭТ ограничен из-за плохого понимания многих основных состояний (5). Анализ тремора в повседневной жизни имеет решающее значение для лучшего понимания состояния пациента и оценки результатов лечения (6). В клинической практике его обычно оценивают по нескольким оценочным шкалам, утвержденным в отношении тремора (7–12).Хотя они продемонстрировали клиническую полезность, для их оценки требуется присутствие клинициста. Их результаты подлежат клинической оценке и демонстрируют значительные различия между исследователями и исследователями. Основное ограничение заключается в том, что они обеспечивают только мгновенную, субъективную и качественную оценку интенсивности тремора во время клинического посещения и не позволяют проводить продолжительный непрерывный мониторинг паттернов колебаний тремора в течение дня или в домашних условиях (6, 13).

Эссенциальный тремор имеет частоту от 4 до 12 Гц и переменную амплитуду, в зависимости от уровня стресса, положения, произвольных движений и развития болезни (14-17).Это выше, чем частота нормальных произвольных движений человека. Следовательно, можно обнаружить тремор по разнице частот (3, 13). Также сообщалось о возможности классификации тремора по данным ускорения, собранным на запястье пациента (18). Разнообразные системы сбора данных о треморе на основе датчиков ускорения были разработаны и применяются во многих исследованиях (6, 19–27). Однако большинство этих систем разработано в лабораторных условиях и доставляет неудобства пациенту в случае длительного применения.Например, система Kinesia ™ (CleveMed) показала хорошую корреляцию со шкалой оценки тремора для всех, тремора в покое, позиционного и кинетического тремора (6, 28). Хотя эта система является портативной, она по-прежнему ограничивает движение конечности, и из-за ограничения расстояния трудно дистанционно контролировать пациента. Развитие носимых технологий, таких как умные часы, умные браслеты и умные очки, предоставляет новый метод более удобного сбора данных о движении. Исследование, представленное в работе. (29) подтвердили практичность использования умных часов для анализа и диагностики тремора.

Это исследование свидетельствует о возможности и потенциальной клинической применимости новой портативной системы, способной непрерывно записывать данные о движении руки и отправлять их на удаленный сервер через мобильный терминал в режиме реального времени. Цель состоит в том, чтобы количественно оценить амплитуду и частоту тремора и установить более точное отслеживание повседневной активности. Основное устройство системы — Android-смартфон и умные часы с трехосным акселерометром. На удаленном сервере есть база данных, которая управляет всеми данными, полученными от пациента, без ограничения расстояния.Эта система способна непрерывно отслеживать движения пациента, не доставляя особых неудобств. Соответственно, доступна количественная общая ситуация пациента в долгосрочном сценарии.

Материалы и методы

Это исследование одобрено этическим комитетом больницы университета Хетафе (Мадрид, Испания) и проводится в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Все пациенты-участники подписали информированное согласие.Система сбора данных собирает анонимные данные только со смарт-часов и смартфона. Были использованы деидентифицированные данные, так что только местный исследователь знал об источнике данных и мог связать их с конкретным пациентом. Собранные технические данные хранятся на локальном сервере в сети Мадридского технического университета, защищенном несколькими брандмауэрами. Кроме того, к ним имеют доступ только авторизованные исследователи команды. Таким образом, на протяжении всего исследования конфиденциальность пациентов была надежно защищена.

Субъекты

Включены девять субъектов ET в возрасте 60–77 лет (среднее 69,0 ± 6,6 SD, шесть мужчин и три женщины) с разными уровнями ET, все они выше среднего уровня по шкале оценки тремора Фана – Толоса – Марина (FTMTRS). ). Данные одного пациента были уничтожены из-за проблем с оборудованием (аккумулятор телефона Android), а данные остальных восьми пациентов в возрасте 60–77 лет были успешно собраны (среднее значение 68,0 ± 6,3 SD, шесть мужчин и две женщины). У всех отобранных пациентов наблюдались как постуральный, так и намеренный тремор, хотя уровни тремора различаются у разных пациентов и у каждого пациента.Пять пациентов проходили терапию тремора, двое принимали пропранолол, еще пара пациентов лечилась примидоном, а третий принимал клоназепам. Лекарство применялось на протяжении всего исследования. Также регистрируются данные здорового мужчины в возрасте 54 лет для сравнения с данными пациентов.

Система мониторинга

Портативная система мониторинга передвижения человека была разработана ранее (30). Эта трехуровневая система состоит из умных часов Pebble, которые содержат трехосный акселерометр и Bluetooth 4.0, для записи данных о движении руки пользователя; Android-смартфон для получения данных от Pebble и их загрузки на удаленный сервер; и кроссплатформенная документно-ориентированная база данных NoSQL MongoDB на удаленном сервере для хранения и анализа данных. Информация, собранная с помощью этой системы, включает значения ускорения перемещения рычага по трем осям. Возможность анализа тремора с использованием данных, собранных со смарт-часов, была подтверждена в нашей предыдущей работе (31).

Процедуры сбора данных

При первом посещении каждый пациент проходит первоначальное обучение, чтобы научиться пользоваться системой (умными часами и телефоном Android).Затем, крепко надев часы на запястье с более тяжелым поражением (на доминирующей руке, если оба поражены одинаково), пациент выполняет стандартные задачи в больнице под наблюдением невролога из исследовательской группы. В FTMTRS (12) входят следующие задачи: (1) держать руки расслабленными на коленях для оценки тремора покоя, (2) держать руки вытянутыми в горизонтальном направлении для изучения постурального тремора и (3) повторять тест «палец-нос» несколько раз. , написать «это образец моего письма», подписать, датировать, нарисовать две спирали и линию между двумя точками и двумя столбиками и несколько раз вылить полный стакан воды в другой пустой стакан для исследования кинетического и преднамеренного тремора.Все задания выполняются в течение 15 секунд, кроме письма и рисования. Пациенты выполняют задания несколько раз, пока не усвоят их. Каждый пункт оценивается по шкале от 0 до 4 в соответствии с серьезностью тремора у пациента (не вызванного неврологом) и двумя неврологами. Чтобы обеспечить адекватное выполнение стандартных задач дома, пациенты будут иметь полностью задокументированное руководство, содержащее четкие инструкции по выполнению и количественной оценке каждой задачи. При выполнении стандартных задач пациентов просили сообщать баллы самооценки для каждой задачи, и система добавляла метку времени для каждой задачи, чтобы тремор, вызванный задачей, можно было идентифицировать, сравнивая метку времени.Во время выполнения этих задач все данные о движении собираются и выгружаются на удаленный сервер в режиме реального времени.

Процесс мониторинга движения начинается, как только пациент сможет управлять системой и правильно выполнять задачи. Амбулаторный мониторинг состоит из непрерывного фиксирования всех неограниченных движений с момента пробуждения утром до отхода ко сну ночью и во время заранее определенной задачи, выполняемой три раза в день. Пациенты должны выполнять и оценивать все задачи в соответствии с FTMTRS, ориентируясь на полностью задокументированное руководство.

Анализ данных

Каждому пациенту были выполнены три оценки ЭТ: оценка неврологов при выполнении стандартных задач в больнице, самооценка пациентов при выполнении стандартных задач дома и результат анализа, основанный на данных, собранных во время непрерывного мониторинга. Поскольку каждый пациент выполнял стандартизированные задания три раза в день, а мониторинг длился несколько дней, среднее значение результатов самооценки пациента по всем тестам для одного и того же пациента рассчитывается для представления окончательной оценки результата самооценки пациента.Корреляция Пирсона использовалась для оценки степени согласия между различными баллами.

Идентификация тремора

Тремор определялся по разнице частот между произвольными движениями и ЭТ. Из предыдущих исследований известно, что частота ET составляет от 4 до 12 Гц. Тремор пациентов в этом исследовании имеет более низкую частоту, от 4 до 8 Гц. Мы использовали частотный фильтр этого диапазона для выявления тремора и устранения предполагаемых действий человека, амплитуда которых обычно выше, чем тремор.При анализе данных, полученных от здорового человека, мы нечасто обнаруживали высокочастотные виды деятельности, которые легко идентифицировать по разнице амплитуд. Быстрое преобразование Фурье (БПФ) может использоваться для передачи необработанных данных ускорения из временной области в частотную. После преобразования соответствующие частоты фильтруются. Следовательно, метод состоит в том, чтобы преобразовать собранные данные в частотную область с помощью БПФ и проверить, превышают ли амплитуды определенный порог между 4 и 8 Гц (31).Все данные о движении собирались с частотой 25 Гц; поэтому после операции БПФ самая высокая надежная частота была 12,5 Гц. Такой частоты дискретизации достаточно для анализа тремора ниже 12 Гц. Чтобы увидеть подробности, рецензент или читатели могут ознакомиться с исходными данными по адресу https://drive.google.com/file/d/0B3UOl_J6yg0vOU8wcnhQVWlmYkk/view, где некоторые цифры показывают исходные данные ускорения и соответствующие результаты БПФ здорового субъекта и один из пациентов.

Классификация тремора

Данные ускорения, собираемые на регулярной основе, были преобразованы в частотную область с помощью операции БПФ.После преобразования частоты от 4 до 8 Гц были отфильтрованы. Поскольку амплитуда может отражать информацию только каждой соответствующей частоты, энергия тремора в этом диапазоне частот была рассчитана для лучшего представления полной информации.

Предположим, что a ( t ) — это ускорение в момент времени t и A ( jw ) — это преобразование Фурье a ( t ), тогда:

∫ − ∞∞ | a (t) | 2dt = 12π∫ − ∞∞ | A (jw) | 2dw

, где | A (jw) | 2 — спектральная плотность мощности ускорения a ( t ).

Соответствующая энергия тремора становится

W L и W U — это диапазон частот тремора, который составляет 4 и 8 Гц соответственно. А E — это энергия, назначенная соответствующим частотам ET за определенный период времени.

Тремор был разделен на четыре уровня, соответствующих шкале FTMS, в соответствии с энергией тремора в частотной области. Базовая единица анализа в этом исследовании — 1 мин; В каждую базовую аналитическую единицу было включено 1500 записей, и около 160 значений находятся в диапазоне частот 4–8 Гц.Данные, собранные за 1 час у четырех пациентов (с тремором 1–4 степени соответственно, согласно оценке неврологов), были приняты для определения пороговых значений.

Сначала была применена операция БПФ, и энергия тремора была рассчитана для каждой минуты (60 значений для каждого пациента и 240 значений в целом), как показано на рисунке 1A. Во-вторых, 240 значений энергии были разделены на четыре группы с использованием метода кластеризации K-среднего, и результат объяснен в таблице 1 и на рисунке 1B.

Рис. 1. (A) Энергия тремора в диапазоне частот от 4 до 8 Гц каждую минуту для четырех пациентов. (B) Результат кластеризации K-среднего: данные были разделены на четыре класса, соответствующие четырем степеням тремора FTMS.

Таблица 1. К-средний результат кластеризации энергии тремора на основе данных, собранных у четырех пациентов .

Затем пороговые значения определяются следующим образом:

Thi = 0,5 * {Макс (Кластер i) + Мин. [(Кластер i + 1)]} (i = 1,2,3)

Результаты округляются до целых чисел, равных трем пороговым значениям: 425, 904 и 1 202 (mG 2 ) соответственно.Они классифицируют тремор на четыре уровня («легкий», «средний», «высокий» и «очень высокий»), соответствующие 1–4 степени FTMTRS, соответственно. Баллы FTMTRS неврологического рейтинга, полученные во время стандартизированных оценок в больнице, использовались в качестве золотого стандарта, а средние баллы FTMTRS по всем шести задачам использовались для корреляционного анализа (корреляция Пирсона, r = 0,80; p = 0,005) . После этой процедуры состояние тремора в течение 1 минуты может быть представлено одним количественным значением.Комбинируя результат анализа каждой минуты, можно выявить состояние тремора за более длительный период, например, каждый час или каждый день.

Обобщение данных

Поскольку предлагаемая система сбора данных может непрерывно собирать данные о ежедневных передвижениях пациентов, возможен более масштабный анализ, охватывающий более длительный период. Поскольку энергия ET не является постоянной во времени, удобно предоставить независимый от времени, но согласованный метод для представления уровня ET.Используя этот метод, можно будет сравнивать разные эпизоды для одного и того же пациента или результаты для разных пациентов. Предлагаемый метод представляет собой двумерную диаграмму, где на оси Y отложено максимальное значение энергии, maxiϵ [1, .., N] (E (i)), где N — количество рассматриваемых минут, а E ( i ) — энергия, связанная с каждой минутой. На оси X представлена ​​усредненная энергия ∑i = 1NE (i) / N таким образом, что структура этой диаграммы запоминает диаграмму рабочих характеристик приемника.Высокие значения Y и низкие значения X или низкие значения Y и высокие значения X означают низкую интенсивность ЭТ. Следовательно, возможно использовать площадь прямоугольника, определяемую (0, 0), и точку, представляющую данные пациента, в качестве показателей интенсивности ET. Таким образом, треморную ситуацию каждого часа можно представить одной точкой, тогда шкала анализа может быть увеличена в 60 раз.

Результаты

Все пациенты постоянно носили умные часы и каждый день выполняли стандартные задачи по мере необходимости.Каждый пациент носил умные часы не менее 3 дней, и данные за 2 дня каждого из них были выбраны для анализа. Более подробная информация о данных, собранных у восьми пациентов, представлена ​​в таблице 2.

Таблица 2. Сводка данных, собранных у восьми пациентов .

Баллы самооценки пациента между оценками тремора с 1-го по 2-й день для каждого пациента показывают хорошее соответствие ( r = 0,87, 95% ДИ: 0,72-0,94, p <0.001) (Рисунок 2A). Также получена значимая корреляция между средними баллами автоматической оценки невролога FTMTRS и FTMTRS пациента ( r = 0,84, 95% ДИ: 0,33-0,97, p = 0,009) (Рисунок 2B), оба балла всех пациентов указаны в Таблица 3.

Рис. 2. (A) Ежедневная корреляция между результатами автоматической оценки пациентов во время 2-дневных стандартизированных заданий и (B) Корреляция стандартизованных заданий между автоматической оценкой и оценками невролога всех восемь пациентов.

Таблица 3. Рейтинговые баллы самооценки пациента и оценки невролога .

Данные четырех пациентов и здорового субъекта были дополнительно проанализированы с учетом их уровней тремора и целостности данных (каждый представляет уровень тремора). Их информация представлена ​​в таблице 4. На рисунке 3 показан результат проверки с использованием метода, аналогичного Pulliam et al. (28). Корреляция между баллом самооценки пациентов и результатом расчета на основе собранных данных значима ( r = 0.97, 95% ДИ: 0,11-0,99, p = 0,032).

Таблица 4. Основные сведения о пациентах и ​​здоровых испытуемых, участвовавших в эксперименте .

Рис. 3. Корреляция между результатами, основанными на собранных данных, и результатами автоматической оценки, полученными у четырех пациентов с разной степенью тремора .

Тремор пациента в каждую минуту классифицировался в соответствии с заранее определенными пороговыми значениями. Общая ситуация в долгосрочной повседневной жизни была обобщена путем объединения результатов классификации каждой минуты.Графическое представление тремора пациента D (тяжелая ЭТ) в разные периоды времени показано на рисунке 4. Этот анализ позволяет не только количественно оценить процент времени в день с разными уровнями тяжести тремора, но и запросить моменты с более серьезным тремором ( в этом случае между 18 и 20 часами), потенциальный инструмент для оптимизации лечения.

Рис. 4. (A) Сила тремора каждую минуту в час (19: 00–19: 59). (B) Процент каждого уровня тремора в течение этого часа: тремор высокого и очень высокого уровня проявляется более чем в 65% от общего времени. (C, D) иллюстрируют собранные данные в более широком диапазоне, который лучше отражает общую ситуацию пациента в течение 8 часов (50% дня бодрствования). Часть «Неизвестно» означает, что данные за этот период не удалось записать.

Наконец, на рисунке 5 представлены суточные (10 ч) оценки тремора у пациента A и пациента D (с самой низкой и самой высокой степенью тремора, соответственно). Вертикальный и горизонтальный компоненты каждой точки указывают максимальное и среднее значение энергии тремора в течение этого часа, соответственно.Распределение тремора пациента А ближе к нижнему левому углу со средней энергией менее 400 (мГс) 2 / Гц и максимальной энергией менее 1500, за исключением 2 часов в полдень (12 и 13 часов). Напротив, оценки тремора пациента D чаще всего находятся ближе к верхнему правому углу.

Рис. 5. Ежедневный анализ оценки тремора у пациентов A и D, у которых самая низкая и самая высокая степень тремора соответственно .

Обсуждение

В этой работе оценивается возможность постоянного мониторинга состояния тремора у пациентов с инопланетянами с помощью портативной системы, основанной на умных часах и смартфоне.С данными, собранными с помощью этой системы, гипотетически можно было бы количественно отследить прогрессирование заболевания в долгосрочной перспективе, а также более точно измерить эффект различных методов лечения. Полученное значительное временное разрешение тремора может иметь большой потенциал в клинической практике и исследованиях.

Хотя мы впервые использовали FTMTRS в качестве золотого стандарта для сравнения его оценок с количественными показателями акселерометра в ET, эта шкала включает задачи для постурального и кинетического тремора, которые продемонстрировали хорошую корреляцию с данными моторных датчиков (9).Он также показал хорошую надежность для оценки тремора верхних конечностей, и, наконец, его логарифмическая связь с амплитудой тремора, измеренной с помощью датчиков, была хорошо задокументирована (32). Поскольку задачи по измерению интенсивности тремора легко освоить, мы предусмотрели, что пациенты проводят стандартную автоматическую оценку степени тяжести тремора, чтобы использовать результаты в нашем анализе. Корреляция между всеми оценками тремора — от неврологов, пациентов и системы — была устойчивой с минимальным отклонением, что послужило толчком к тому, чтобы начать рассматривать автооценку как действительную меру, которая могла бы избежать видеозаписи задач тремора и последующих рейтинги врачей.В согласии с Pulliam et al. (28), тесная взаимосвязь между постоянным мониторингом и стандартизированной оценкой позволит отказаться от последних достижений клинической практики.

Системные преимущества

Эта система очень портативна и удобна. Пациентам нужно только надеть умные часы и носить с собой смартфон. Это не доставит лишних неудобств, так как оба устройства являются обычными повседневными расходными материалами. Связь между часами и смартфоном осуществляется через Bluetooth, что позволяет пациенту носить смартфон где угодно.Выгрузка данных поддерживается как телефонными службами Wi-Fi, так и 3G / 4G, и они временно сохраняются в смартфоне в случае отсутствия сигнала, и в этом случае они загружаются позже, когда Интернет становится доступен. Данные управляются онлайн-базой данных, доступной удаленно. Клиницисты могут отслеживать положение пациентов в любое время через Интернет, независимо от того, где они находятся. Кроме того, стоимость системы очень низкая (основная стоимость — умные часы), и она специально разработана для пожилых людей.

Клиническое применение

По сравнению с традиционными шкалами оценки тремора, эта система обеспечивает более точную количественную оценку тяжести тремора у пациентов с ЭТ. Это устраняет предвзятость, вызванную субъективным суждением невролога и пациента. Поскольку для этой системы нет ограничений по расстоянию, неврологи могут удаленно наблюдать за пациентом.

Долгосрочный и неограниченный анализ тремора может быть потенциально полезным инструментом для определения паттернов флуктуации ЭТ, вызванных произвольными движениями и другими внутренними или внешними факторами (прием алкоголя, стресс и т. Д.)), а также для повышения эффективности и результативности лечения. Что касается первого пункта, о колебаниях амплитуды тремора при ЭТ сообщалось около 30–50% между оценками с использованием оценочных шкал (33). С другой стороны, данные о сенсорном мониторинге двигателя пока скудны и неубедительны; сообщалось о 23% вариабельности объективной оценки, выполненной с помощью двигательной сенсорной системы (34), в которой эти колебания были статически связаны с тремором высокой амплитуды. Однако другие авторы не обнаружили большой вариабельности амплитуды у пациентов с ЭТ под постоянным наблюдением (28).Таким образом, объективная оценка и постоянный мониторинг с помощью акселерометров могут помочь лучше узнать природу этого тремора. Что касается оптимизации лечения, учитывая, что клиницисты могут объективно различать и количественно определять процент времени в течение дня с различными степенями тяжести тремора, можно было бы более точно контролировать эффекты применяемого лечения. Объективный и непрерывный регистр необходимы для оценки лечебных вмешательств в клинических испытаниях.

Ограничения

В этом исследовании фоновая активность при появлении тремора в повседневной жизни пациентов не анализировалась. В смартфон был установлен апплет, который помогал пациентам записывать свои действия и ощущение интенсивности тремора в этот момент, но они часто забывали записывать. Поэтому мы не включали эти данные в это исследование. В настоящее время предпринимаются попытки упростить апплет и ввести некоторые предупреждения, напоминающие пациентам об этой задаче. Знание фоновой активности позволит лучше отслеживать тремор.

Эта система собирает данные о движении руки пациента. Однако у многих пациентов с ЭТ тремор проявляется также в голове и ногах. В таких ситуациях данные, собранные с помощью этой системы, не могут точно отразить тяжесть заболевания. Для подключения большего количества носимых устройств к системе необходимы дальнейшие разработки.

Авторские взносы

YA и JO-M концептуализировали идею этого исследования и организовали проект. XZ, AVC, JO-M и YA участвовали в сборе данных.XZ и JO-M отвечали за анализ данных, а результаты анализа были рассмотрены и критикованы YA, JO-M и JB. Пациентов лечили и оценивали AVC, YA, JB и SLM. Окончательная рукопись была написана XZ и YA, а JO-M и JB просмотрели и улучшили ее.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Авторы выражают свою признательность Исследовательскому фонду Университетской больницы Хетафе, Мадрид, и Мадридскому политехническому университету за оказанную поддержку. Они также признают поддержку, оказываемую Китайским стипендиальным советом (CSC).

Сноски

Список литературы

1. Louis ED, Ferreira JJ. Насколько распространено наиболее распространенное двигательное расстройство у взрослых? Обновленная информация о распространенности эссенциального тремора во всем мире. Mov Disord (2010) 25: 534–41. DOI: 10.1002 / mds.22838

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Мацумото Ю., Секи М., Андо Т., Кобаяши Ю., Иидзима Х., Нагаока М. и др. Фильтр на основе частоты тремора для выявления произвольных движений пациентов с эссенциальным тремором. 2012 4-я Международная конференция IEEE RAS и EMBS по биомедицинской робототехнике и биомехатронике (BioRob) . Рим: IEEE (2012).

Google Scholar

6.Heldman DA, Jankovic J, Vaillancourt DE, Prodoehl J, Elble RJ, Giuffrida JP. Количественная оценка эссенциального тремора во время повседневной деятельности. Паркинсонизм, связанный с разладом (2011) 17: 537–42. DOI: 10.1016 / j.parkreldis.2011.04.017

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Янкович Дж. Болезнь Паркинсона: клиника и диагностика. J Neurol Neurosurg Psychiatry (2008) 79: 368–76. DOI: 10.1136 / jnnp.2007.131045

CrossRef Полный текст | Google Scholar

8.Будзяновская А., Гончаренко К. Оценка тремора покоя при болезни Паркинсона. Neurol Neurochir Pol (2008) 42: 12–21.

PubMed Аннотация | Google Scholar

9. Mostile G, Giuffrida JP, Adam OR, Davidson A, Jankovic J. Корреляция между оценками системы кинезии и клиническими оценками тремора у пациентов с эссенциальным тремором. Mov Disord (2010) 25: 1938–43. DOI: 10.1002 / mds.23201

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10.Луи Э.Д., Вендт К.Дж., Альберт С.М., Пулман С.Л., Ю.К., Эндрюс Х. Валидность функционального теста при эссенциальном треморе, основанного на характеристиках. Arch Neurol (1999) 56: 841–6. DOI: 10.1001 / archneur.56.7.841

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Луи ЭД, Барнс Л., Вендт К.Дж., Форд Б., Санджорджио М., Таббал С. и др. Обучающая видеокассета для оценки эссенциального тремора. Mov Disord (2001) 16: 89–93. DOI: 10.1002 / 1531-8257 (200101) 16: 1 <89 :: AID-MDS1001> 3.0.CO; 2-л

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Fahn F, Tolosa E, Marin C. Шкала клинической оценки тремора. Паркинсона Dis Mov Disord (1993) 2: 271–80. DOI: 10.7916 / D8WM1C41

CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Rigas G, Tzallas AT, Tsipouras MG, Bougia P, Tripoliti EE, Baga D, et al. Оценка активности тремора при болезни Паркинсона с помощью набора переносных датчиков. IEEE Trans Inf Technol Biomed (2012) 16: 478–87.DOI: 10.1109 / TITB.2011.2182616

CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Ahlrichs C, Samà A. Достаточно ли частотного распределения для обнаружения тремора у пациентов с БП с помощью акселерометра на запястье? Материалы 8-й Международной конференции по всеобъемлющим вычислительным технологиям для здравоохранения . Ольденбург: ICST (Институт компьютерных наук, социальной информатики и телекоммуникационной инженерии) (2014).

Google Scholar

19. Патель С., Хьюз Р., Хаггинс Н., Стандерт Д., Гроудон Дж., Ди Дж. И др.Использование носимых датчиков для прогнозирования тяжести симптомов и двигательных осложнений на поздней стадии болезни Паркинсона. 30-я Ежегодная международная конференция Общества инженеров IEEE в медицине и биологии, 2008 г. EMBS 2008 . Ванкувер: IEEE (2008).

Google Scholar

20. Патель С., Лоринц К., Хьюз Р., Хаггинс Н., Гроудон Дж., Стэндаерт Д. и др. Мониторинг двигательных колебаний у пациентов с болезнью Паркинсона с помощью носимых датчиков. IEEE Trans Inf Technol Biomed (2009) 13: 864–73.DOI: 10.1109 / TITB.2009.2033471

CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Смея М., Фёрстер Ф., Фукс Г., Эманс Д., Хорниг А., Фаренберг Дж. 24-часовая оценка треморной активности и осанки при болезни Паркинсона с помощью многоканальной акселерометрии. J. Психофизиол. (1999) 13: 245. DOI: 10.1027 // 0269-8803.13.4.245

CrossRef Полный текст |

Внутренние вибрации (внутренние треморы): причины, лечение и перспективы

Внутренние вибрации, также известные как внутренние треморы, могут влиять на людей с болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом или эссенциальным тремором.Внутренний тремор не опасен, но может беспокоить и мешать повседневной жизни человека.

Внутренний тремор — это ощущение дрожи внутри тела. Они возникают без видимого движения, которое вызывает внешний тремор.

Человек может испытывать внутренний тремор в туловище, руках, ногах или внутренних органах.

В этой статье мы рассмотрим причины и методы лечения внутреннего тремора.

Люди с болезнью Паркинсона (БП), рассеянным склерозом (РС) или эссенциальным тремором (ЭТ) могут испытывать внутренний и внешний тремор.

Причины внутреннего тремора недостаточно изучены, и текущие исследования ограничены. Однако врачи склонны полагать, что эти треморы происходят от тех же неврологических причин, что и внешний тремор.

Исследование, опубликованное в 2017 году, обнаружило связь между тремором и социальной тревожностью. Некоторые исследователи также предположили, что внутренний тремор может вызывать физическое движение, которое невозможно обнаружить.

Авторы исследования 2016 года предположили, что внутренний тремор является ранним необычным симптомом двигательных расстройств, таких как БП.Другие исследователи предположили, что любой может испытать внутренний тремор, но он более выражен у людей с БП, РС и ЭТ.

Ниже вы найдете дополнительную информацию о PD, MS и ET, трех наиболее распространенных причинах внутреннего тремора.

PD — это неврологическое заболевание, которое возникает в результате потери клеток мозга, продуцирующих дофамин. Обычно возникает у людей старше 60 лет.

Люди с БП могут испытывать некоторые из следующих симптомов:

  • медлительность движений
  • внешний тремор, включая видимое дрожание в руках, конечностях, лице и челюсти
  • внутренний тремор
  • скованность рук, ног, и туловище
  • плохая координация и равновесие

Эти симптомы могут прогрессировать быстро или медленно, и они могут затруднять повседневную деятельность.Тремор не всегда является наиболее очевидным признаком БП, хотя у многих людей с этим заболеванием есть тремор.

Первоначально человек может испытывать тремор только в одной конечности. По мере прогрессирования состояния тремор может распространяться на обе стороны тела. Сильные эмоции и стресс могут усилить тремор.

Лечение PD

Лекарства от PD не существует. Это хроническое заболевание, которое со временем прогрессирует. Однако есть несколько вариантов лечения.

Врач может назначить комбинацию леводопы и карбидопы для восполнения запасов дофамина в мозге.Это может помочь в лечении запущенного БП.

К другим лекарственным препаратам относятся бромокриптин, прамипексол и ропинирол.

Врач может порекомендовать операцию людям, которые не реагируют на лекарства. Первичный тип называется глубокой стимуляцией мозга (DBS).

Во время процедуры хирург вживляет электроды в мозг человека. Они стимулируют целевые области, чтобы облегчить некоторые симптомы болезни Паркинсона. DBS также может снизить потребность в некоторых лекарствах, и это может быть особенно полезно для людей, испытывающих неприятные побочные эффекты.

РС — хроническое заболевание, поражающее центральную нервную систему.

Многие эксперты считают, что у человека с РС иммунная система атакует и повреждает нервы тела.

Это может повлиять на многие части тела и может оказать значительное влияние на качество жизни человека.

Симптомы рассеянного склероза обычно развиваются в возрасте от 20 до 40 лет. Они могут включать:

  • нечеткость или двоение в глазах
  • дальтонизм
  • слепоту на один глаз
  • мышечную слабость
  • плохую координацию и равновесие
  • ощущение онемения или булавок и игл
  • боли
  • затруднения речи
  • внутренний и внешний тремор
  • головокружение

Около половины людей с РС также испытывают трудности с:

  • памятью
  • вниманием
  • суждением о концентрации

Человек также может испытывать тремор.

Лечение рассеянного склероза

В настоящее время нет лекарства от рассеянного склероза, и его степень тяжести варьируется от человека к человеку.

Терапия, изменяющая заболевание (DMT)

В прошлом врачи считали РС неизлечимым, но новые лекарства и варианты лечения меняют взгляды.

Текущие рекомендации Американской академии неврологии (AAN) рекомендуют врачам начинать прописывать лекарство, известное как терапия, модифицирующая болезнь (DMT), как можно скорее после постановки диагноза.

При раннем применении эти препараты, по-видимому, уменьшают количество обострений, которые возникают у человека при ремиттирующем РС (РРС), и могут замедлять прогрессирование заболевания.

Примеры включают:

  • инъекционный интерферон бета-1a и 1-b, такой как Avonex и Extavia
  • инъекционный глатирамера ацетат, например, Копаксон и Глатопа
  • пероральные препараты, такие как сипонимод (Майзент) и филеинолимод. )
  • инфузий, включая алемтузумаб (Lemtrada) и окрелизумаб (Ocrevus)

Митоксантрон — это старый DMT, который может иметь серьезные побочные эффекты.Врач назначит его только в том случае, если у человека есть серьезные симптомы и если возможные преимущества перевешивают риски для человека.

Любой, кто использовал митоксантрон в течение некоторого времени, должен спросить своего врача о новых лекарствах, которые могут быть более безопасными и эффективными.

Обострения и симптомы

Человек будет регулярно принимать ДМТ, независимо от того, переживает ли он рецидив или нет.

При возникновении обострения врач может назначить:

  • инъекций стероидов для уменьшения воспаления и облегчения тяжелых симптомов
  • специальных лекарств, помогающих с конкретными симптомами, такими как слабость и мышечные спазмы

Врач может назначить миорелаксанты или транквилизаторы для людей с устойчивой ригидностью и спастичностью мышц.

Лечение тремора

Лекарства для облегчения тремора включают:

  • изониазид, например, ланиазид или нидразид
  • клоназепам, например, клонопин, ривотрил или син-клоназепам

    81 или син-клоназепам

  • Также могут помочь упражнения, трудотерапия и физиотерапия. Врач может посоветовать план упражнений, соответствующий индивидуальным потребностям.

    Они также могут посоветовать вспомогательные устройства, которые могут помочь, например трость.

    Симптомы и прогрессирование рассеянного склероза у разных людей сильно различаются. Каждый человек вместе со своим врачом составит план лечения в соответствии со своими потребностями.

    ET — наиболее распространенный тип патологического тремора.

    Заболевание иногда связано с умеренной дегенерацией части мозжечка. Это часть мозга, которая получает информацию, необходимую для регулирования качества движений человека.

    Мозжечок получает эту информацию от других частей головного мозга, спинного мозга и сенсорных систем организма.

    Люди с ЭТ могут испытывать непреднамеренные ритмичные движения, чаще всего тремор рук. Тремор также может влиять на голову, язык, конечности, туловище и способность говорить.

    Симптомы могут развиться в любом возрасте, но обычно они становятся заметными у людей старше 40 лет. Триггеры ET могут включать:

    • стресс и тревогу
    • повышенные эмоции
    • лихорадка
    • чувство физической усталости
    • низкая кровь сахар

    Тремор обычно появляется на обеих сторонах тела, но чаще он более заметен в доминирующей руке.

    Лечение ET

    Хотя нет лекарства от ET, лекарства могут помочь уменьшить симптомы. Они могут включать бета-адреноблокаторы или противосудорожные препараты.

    Некоторым людям с ЭТ полезны физиотерапия, трудотерапия и DBS. Планы лечения часто включают уменьшение триггеров, таких как кофеин и другие стимуляторы.

    Поделиться на PinterestВрач назначит лечение внутреннего тремора в зависимости от причины.

    В настоящее время нет диагностических тестов для внутреннего тремора.Тем не менее, любой, кто испытывает покалывание, дрожь, мышечную слабость или плохую координацию, должен поговорить с врачом.

    Людям с внутренним тремором врачи могут порекомендовать лечение, аналогичное лечению других двигательных или неврологических расстройств.

    Однако тяжесть внутреннего тремора может варьироваться от человека к человеку, и некоторые могут обнаружить, что лечение не требуется.

    Когда PD, MS или ET ответственны за внутренний тремор, врачи будут стремиться вылечить основное заболевание.

    Лечение внутреннего тремора может включать:

    • снижение тревожности и стресса
    • отказ от диетических стимуляторов, таких как кофеин
    • отказ от интенсивных упражнений и тепла

    Некоторым людям врачи могут порекомендовать DBS или лекарства, аналогичные тем, которые используются при БП , MS и ET.

    Хотя внутренний тремор не опасен, он может сбивать с толку и мешать повседневной деятельности.

    PD, MS и ET являются наиболее частыми причинами внутреннего тремора.Для многих людей лечение тремора будет похоже на лечение этих неврологических состояний.

    Также может помочь избегание известных триггеров, таких как стресс или стимуляторы.

    Тремор

    Определение

    Тремор — наиболее распространенное двигательное расстройство. В 1817 году Джеймс Паркинсон охарактеризовал тремор в своем эссе о дрожащем параличе как «непроизвольное дрожание частей тела, не находящихся в действии». 1

    Тремор определяется как ритмичное непроизвольное колебательное движение части тела, возникающее изолированно или как часть клинического синдрома.В клинической практике характеристика тремора важна для этиологического рассмотрения и лечения. Распространенные типы включают тремор покоя, постуральный тремор, кинетический тремор, тремор для выполнения конкретной задачи и тремор намерения.

    Тремор покоя возникает, когда часть тела полностью отдыхает против силы тяжести. Амплитуда тремора уменьшается при произвольной деятельности. Примеры тремора в состоянии покоя приведены во вставке 1. Постуральный тремор возникает при сохранении положения против силы тяжести и усиливается при движении.Действие или кинетический тремор возникает во время произвольного движения. Во вставке 2 приведены примеры тремора позы и движения. Тремор, связанный с заданием, возникает во время определенного действия. Примером этого типа является первичный тремор письма. Намеренный (или терминальный) тремор проявляется как заметное увеличение амплитуды тремора во время конечной части целевого движения. Примеры намеренного тремора включают тремор мозжечка и тремор рассеянного склероза.

    Вставка 1: Примеры тремора покоя
    Паркинсонизм, индуцированный лекарственными средствами (нейролептики, метаклопромид и фенотиазины)
    Длительный эссенциальный тремор
    Болезнь Паркинсона
    Синдромы Паркинсона плюс (тремор покоя встречается реже)
    Болезнь Вильсона

    © 2002 Фонд клиники Кливленда.

    Вставка 2: Примеры постурального тремора и двигательного тремора
    Эссенциальный тремор (преимущественно постуральный)
    Нарушения обмена веществ (тиреотоксикоз, феохромоцитома, гипогликемия)
    Паркинсонизм, индуцированный лекарственными средствами (литий, амиодарон, агонисты β-адренорецепторов)
    Токсины (синдром отмены алкоголя, тяжелые металлы)
    Невропатический тремор (невропатия)

    © 2002 Фонд клиники Кливленда.

    Вернуться к началу

    Распространенность

    Показатели распространенности варьируются в зависимости от типа тремора. Эссенциальный тремор — наиболее распространенная форма, частота которой колеблется от 0,4% до 5,6%. 2 Семейный анамнез положительно идентифицируется примерно у 60% пациентов, а тип наследования является аутосомно-доминантным. Возраст начала эссенциального тремора имеет два пика: в раннем возрасте и в более старших возрастных группах.

    Тремор при болезни Паркинсона обычно возникает в покое, но у некоторых пациентов присутствуют компоненты постурального тремора и тремора действия. По словам Янковича и его коллег, 3 постуральный тремор у пациентов с болезнью Паркинсона можно отличить от эссенциального тремора, наблюдая за латентным периодом, который представляет собой временной интервал, начинающийся с принятия вытянутой позы и заканчивающийся началом тремора. Он обозначил это как эмерджентный тремор и заметил, что латентность появления тремора при болезни Паркинсона (около 9 секунд) значительно больше, чем латентность эссенциального тремора (около 1-2 секунд).

    Обследования населения по болезни Паркинсона в различных географических регионах мира показали широкий диапазон показателей распространенности. Для белых в Европе и Северной Америке коэффициент распространенности с поправкой на возраст колеблется от 56 до 234 на 100 000 по сравнению с диапазоном от 14 до 148 на 100 000 в Азии.

    В начало

    Патофизиология

    Четыре основных механизма связаны с возникновением тремора. 4-6 Вероятно, что сочетание этих механизмов вызывает тремор при различных заболеваниях. Механические колебания конечности могут возникать в определенном суставе; этот механизм применяется в случаях физиологического тремора. Рефлекторное колебание вызывается афферентными путями мышечного веретена и отвечает за более сильный тремор за счет синхронизации. Этот механизм является возможной причиной тремора при гипертиреозе или других токсических состояниях. Центральные осцилляторы — это группы клеток центральной нервной системы, присутствующие в таламусе, базальных ганглиях и нижних оливках.Эти клетки обладают способностью многократно стрелять и вызывать тремор. Паркинсонический тремор может возникать в базальных ганглиях, а эссенциальный тремор — в нижних оливках и таламусе. Аномальное функционирование мозжечка. может вызывать тремор. Исследования с помощью позитронно-эмиссионной томографии показали активацию мозжечка практически при всех формах тремора. 7

    В начало

    Признаки и симптомы

    Тремор можно классифицировать по клиническим и этиологическим признакам.Признаки и симптомы зависят от типа и причины тремора.

    Физиологический тремор

    Физиологический тремор — это тонкий тремор очень низкой амплитуды (6–12 Гц), который едва заметен невооруженным глазом. Он присутствует у каждого нормального человека при сохранении позы или движения. Результаты неврологического обследования пациентов с физиологическим тремором обычно нормальны.

    Усиленный физиологический тремор

    Усиленный физиологический тремор — это высокочастотный видимый тремор с низкой амплитудой, который возникает в основном при сохранении определенной позы.Лекарства и токсины вызывают эту форму тремора. Предполагаемый механизм — механическая активация на мышечном уровне. Признаки и симптомы токсичности лекарств или других побочных эффектов могут присутствовать или отсутствовать. Симптомы тремора могут улучшиться после прекращения приема возбудителей.

    Эссенциальный тремор

    Эссенциальный тремор — наиболее частая форма всех двигательных нарушений. Классический эссенциальный тремор — это преимущественно постуральный тремор или тремор действия, и обычно у пациента имеется положительный семейный анамнез тремора.Употребление алкоголя часто временно снижает тремор. Другие сопутствующие симптомы могут включать легкую затрудненность походки, и в целом пациенты с эссенциальным тремором имеют повышенную потерю слуха по сравнению с контрольной группой или пациентами с болезнью Паркинсона. Степень нарушения слуха, по-видимому, коррелирует с выраженностью тремора (таблица 1). 8

    Таблица 1: Характеристики тремора Паркинсона по сравнению с эссенциальным тремором
    Характеристика Тремор Паркинсона Эссенциальный тремор
    Тип тремора Тремор покоя Постуральный тремор и тремор действия
    Возраст Пожилой возраст (> 60 лет) Все возрастные группы
    Семейная история Обычно отрицательный Положительный результат у> 60% пациентов
    Спирт Не выгодно Выгодное
    Начало тремора Односторонний Двусторонний
    Мышечный тонус Жесткость зубчатого колеса Нормальный
    Выражение лица Уменьшено Нормальный
    Походка Уменьшение поворота руки Нормальный
    Задержка тремора Дольше: 8-9 сек Короче: 1-2 секунды
    Тремор Паркинсона

    Тремор Паркинсона — это низкочастотный тремор покоя, обычно определяемый как тремор, вызывающий катание таблеток.У некоторых пациентов также наблюдается постуральный тремор и тремор действия. Тремор Паркинсона обычно возникает в сочетании с другими симптомами, такими как микрография, медлительность (брадикинезия) и ригидность. Обычно семейный анамнез тремора Паркинсона отсутствует, а употребление алкоголя не снижает подвижность (см. Таблицу 1).

    Тремор мозжечка

    Тремор мозжечка — это низкочастотный (<4 Гц) интенционный тремор, который обычно возникает односторонне. Распространенными причинами являются рассеянный склероз, инсульт и травма мозжечка.Могут присутствовать признаки и симптомы дисфункции мозжечка, включая атаксию, дисметрию, дисдиадохокинезию и дизартрию.

    Тремор Холмса

    Тремор Холмса или рубральный тремор обозначает комбинацию тремора покоя, осанки и действия, вызванного поражением среднего мозга в области красного ядра. 5 Этот тип тремора нерегулярный и низкочастотный (4,5 Гц). Могут присутствовать признаки атаксии и слабости. Распространенные причины включают нарушение мозгового кровообращения и рассеянный склероз с возможной задержкой начала тремора и возникновения поражений от 2 недель до 2 лет.

    Тремор, вызванный лекарствами

    Типы тремора, вызываемого лекарствами, включают усиленный физиологический тремор, тремор покоя и тремор действия. Признаки и симптомы тремора, вызванного приемом лекарств, зависят от применяемого препарата и от предрасположенности пациента к его побочным эффектам. Некоторые препараты вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, проявляющиеся в виде брадикинезии, ригидности и тремора. В таблице 2 перечислены препараты, которые могут вызывать тремор, а также типы тремора и неврологические симптомы, которые они вызывают. Тремор снова появляется у пациентов с болезнью Альцгеймера, получавших ингибиторы холинэстеразы, подтверждая наблюдение, что антихолинергические агенты очень эффективны в облегчении тремора при болезни Паркинсона. 9

    Таблица 2: Тремор, вызванный лекарствами, и соответствующие неврологические признаки
    Лекарство или класс наркотиков Тип тремора Неврологические признаки
    Амиодарон Постуральное Редко паркинсонизм
    Бронходилататоры Постуральный, действие Нет
    Литий Отдых, постуральный, действие Экстрапирамидальный
    метоклопрамид Отдых, постуральный Экстрапирамидальный
    Нейролептики Отдых, постуральный Экстрапирамидальный
    Теофиллин Постуральное Нет
    Вальпроат Постуральное Редко паркинсонизм

    © 2002 Фонд клиники Кливленда.

    Тремор, вызванный системным заболеванием

    Тремор, вызванный системным заболеванием, обычно возникает, когда пациент двигается или принимает определенное положение. Сопутствующие симптомы включают астериксис, изменения психического статуса и другие признаки системного заболевания. Среди распространенных причин — такие заболевания, как тиреотоксикоз и печеночная недостаточность, а также белая горячка и отмена лекарств.

    Психогенный тремор

    Психогенный тремор может поражать любую часть тела, но чаще всего поражает конечности.Обычно тремор возникает внезапно и начинается с необычного сочетания тремора позы, движения и покоя. Психогенный тремор уменьшается при отвлечении внимания и связан с множеством других психосоматических жалоб. 9

    Ортостатический тремор

    Ортостатический тремор считается разновидностью эссенциального тремора. Этот тип тремора возникает в ногах сразу после вставания и облегчается при сидении. Ортостатический тремор обычно высокочастотный (14-18 Гц), и никаких других клинических признаков или симптомов нет.

    В начало

    Диагностика

    Диагностическая оценка пациента с тремором должна включать тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование (включая оценку тремора) и дифференциальный диагноз.

    Критерии

    Исследовательская группа по исследованию тремора предложила рабочее определение эссенциального тремора для научных исследований. 10

    Определенный эссенциальный тремор — это постуральный тремор в руках, который усиливается во время действия при отсутствии каких-либо состояний или лекарств, которые, как известно, вызывают усиленный физиологический тремор, и при отсутствии мозжечковых симптомов и признаков, а также при отсутствии болезни Паркинсона и дистонии.Тремор головы может присутствовать или отсутствовать.

    Вероятный эссенциальный тремор — это постуральный тремор в руках без усиления во время действия при отсутствии каких-либо состояний или лекарств, которые, как известно, вызывают усиленный физиологический тремор, и при отсутствии мозжечковых симптомов и признаков, а также при отсутствии болезни Паркинсона и дистонии. Тремор голоса и головы или шеи возникает при отсутствии каких-либо состояний или лекарств, которые, как известно, вызывают усиленный физиологический тремор, и при отсутствии мозжечковых симптомов и признаков, а также при отсутствии болезни Паркинсона и дистонии.

    Возможный эссенциальный тремор — постуральный тремор в руках и тремор действия в руках при отсутствии каких-либо состояний или лекарств, которые, как известно, вызывают усиленный физиологический тремор, и при отсутствии мозжечковых симптомов и признаков, но при наличии болезни Паркинсона и дистонии .

    История болезни

    История болезни должна содержать подробные сведения о начале тремора, продолжительности, тяжести, пораженной области, активирующих факторах, успокаивающих факторах, влиянии алкоголя, семейном анамнезе и сопутствующих симптомах.

    Клиническое обследование

    Клиническое обследование должно определить рейтинг и частоту тремора. Также следует обследовать пациента в покое, при принятии различных положений и при движении. Также важно исследование походки, мышечного тонуса, мимики и ловкости, особенно для дифференциации эссенциального тремора от болезни Паркинсона. Тремор в каждой пораженной части тела можно оценить как покой, кинетический или постуральный по шкале, разработанной Финдли и его коллегами, следующим образом: 11

    1. Нет тремора
    2. Легкий тремор
    3. Умеренный тремор (
    4. Выраженный тремор (экскурсия 2-4 см)
    5. Сильный тремор (отклонение> 4 см)
    Лабораторное исследование

    Большинству пациентов с тремором лабораторное обследование не требуется.Функциональный тест щитовидной железы помогает исключить гипертиреоз у пациентов с признаками заболевания щитовидной железы и тремора, особенно у пациентов с постуральными и активными типами. У молодых пациентов (моложе 40 лет) с признаками паркинсонизма и тремора, чтобы исключить болезнь Вильсона, необходимы определение меди в сыворотке, церулоплазмин сыворотки, суточная концентрация меди в моче и исследование с помощью щелевой лампы. Чтобы исключить системные причины тремора, такие как гипогликемия, заболевание печени, электролитный дисбаланс или злоупотребление наркотиками, необходимо назначить соответствующие тесты.Некоторым пациентам требуется магнитно-резонансная томография или компьютерная томография головного мозга, если тремор возникает остро, быстро прогрессирует и признаки мозжечка предполагают инсульт, демиелинизирующее заболевание или структурное поражение. Тремор также может быть проанализирован и диагностирован с помощью акселерометров и записей поверхностной электромиограммы.

    Дифференциальная диагностика

    Дифференциальный диагноз тремора включает миоклонус, клонус, астериксис и частичную континуальную эпилепсию.Миоклонус — это нерегулярные или ритмичные короткие мышечные судороги, которые могут имитировать тремор. Электрофизиологический анализ с помощью электромиограммы или электроэнцефалограммы (ЭЭГ), а также обратное усреднение помогают поставить диагноз. Клонус — это ритмичное движение вокруг суставов, которое стимулируется рефлексом растяжения. Пассивное растяжение увеличивает клонус, но не тремор, помогая отличить клонус от тремора. Астериксис — это разновидность миоклонии, которая может вызывать тремор конечностей. Астериксис можно отличить от тремора на основании нерегулярных движений.Кроме того, на электромиограмме наблюдаются паузы более 200 мсек. Парциальная эпилепсия континуума может вызывать ритмические подергивания в конечностях. Клинический анамнез, подтверждающий эпилепсию, и показания ЭЭГ, показывающие аномальные всплески, помогают указать правильный диагноз.

    В начало

    Лечение и результаты

    Эссенциальный тремор и тремор Паркинсона

    Эссенциальный тремор — это медленно прогрессирующее заболевание, для которого не существует профилактической терапии.В некоторых случаях лечение не требуется, особенно когда нетрудоспособность минимальна или риски от приема лекарств перевешивают их преимущества. Варианты лечения эссенциального тремора включают фармакологические подходы и хирургическое лечение. Физические и психологические меры, такие как биологическая обратная связь и методы релаксации, могут быть полезны в управлении легким тремором.

    Болезнь Паркинсона — это нейродегенеративное заболевание, которое клинически проявляется тремором в покое одной или нескольких конечностей различной степени в сочетании с ригидностью и брадикинезией.Профилактическая или нейропротекторная терапия недоступна. Легкий тремор покоя без нарушения двигательных симптомов не требует лечения. Доступен широкий спектр вариантов лечения тремора при болезни Паркинсона, включая пероральные препараты, инъекции ботулотоксина и операции по глубокой стимуляции мозга.

    Фармакологическое лечение

    Лечение эссенциального тремора обычно начинается с монотерапии примидоном или пропранололом. Дозировки постепенно увеличиваются для достижения оптимального ответа.Если контроль тремора остается недостаточным при увеличении доз монотерапии, может быть назначена комбинированная терапия. Для подходящих кандидатов, у которых фармакологическая терапия неадекватна, могут быть рассмотрены локальные инъекции ботулинического токсина.

    Антагонист β-адренергических рецепторов пропранолол (индерал) используется для лечения эссенциального тремора. Приблизительно от 60% до 70% пациентов замечают уменьшение амплитуды тремора при терапии. Пропранолол наиболее эффективен при треморе верхних конечностей и менее эффективен при треморе головы и голоса.Противопоказания включают сердечную недостаточность, нарушения сердечной проводимости, астму и диабет. Побочные эффекты включают снижение толерантности к физической нагрузке, утомляемость, брадикардию и периферическую вазоконстрикцию. Пропранолол не следует прекращать внезапно из-за возможной рикошетной гипертензии.

    Пропранолол следует начинать с 40 мг два раза в день для лечения эссенциального тремора. Дозировку можно постепенно увеличивать до 120–320 мг / день один раз в день или в несколько приемов. Дозы выше 320 мг / день не доказали свою эффективность.Другие бета-блокаторы, используемые при лечении эссенциального тремора, включают атенолол, метопролол, тимолол и надолол; однако они не так эффективны, как пропранолол.

    Примидон (Мизолин) — структурный аналог фенобарбитала. Препарат снижает амплитуду тремора на 60-70%. Хотя терапия примидоном снижает тремор рук, тремор головы, голоса и других областей улучшается меньше. Начальная доза примидона должна быть низкой (12,5-25 мг), принимать перед сном и постепенно увеличиваться до тех пор, пока не будет достигнуто уменьшение тремора.Максимальная дозировка составляет 750 мг / сут в три приема. Примидон немного более эффективен, чем терапия бета-адреноблокаторами. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, седативный эффект, головокружение, атаксию и головную боль. Эти побочные эффекты можно предотвратить, если начинать терапию с низких доз.

    Если монотерапия примидоном или пропранололом не приносит пользы, эти два агента могут использоваться в комбинации. Примидон можно постепенно повышать до диапазона от 150 мг / день до 250 мг / день.Пропранолол можно постепенно увеличивать в течение нескольких недель до 240 мг / день или до 320 мг / день.

    Ингибиторы карбоангидразы ацетазоламид и метазоламид эффективны у некоторых пациентов с эссенциальным тремором, особенно с тремором головы. Однако побочные эффекты являются обычными, включая головные боли, седативный эффект, спутанность сознания, депрессию, парестезии и желудочно-кишечные расстройства. Двойные слепые испытания этих агентов не продемонстрировали доказанной эффективности по сравнению с плацебо.

    Бензодиазепины, такие как диазепам, алпразолам и клоназепам, улучшают тремор у некоторых пациентов с эссенциальным тремором. Однако преимущества, связанные с терапией бензодиазепинами у этих пациентов, могут быть частично связаны с его анксиолитическим действием. Побочные эффекты включают чрезмерный седативный эффект. Был испытан ряд других агентов, но они показали непостоянную эффективность при лечении эссенциального тремора. В двойных слепых контролируемых исследованиях габапентин оказался не более эффективным, чем плацебо. В небольших испытаниях блокаторы кальциевых каналов нимодипин и никардипин показали некоторые перспективы; однако миртазапин (Ремерон) не показал устойчивых преимуществ.

    Ботулинический токсин типов A и B использовался для лечения дистонии и спастичности и в настоящее время используется в качестве терапевтического средства для отдельных пациентов с тремором. Ботулинический токсин действует посредством пресинаптического ингибирования высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечном соединении. Открытые и двойные слепые исследования продемонстрировали эффективность ботулотоксина типа А при лечении тремора конечностей, головы, голоса, неба и других видов тремора. 12,13 Роль противоэпилептических препаратов в лечении эссенциального тремора продолжает развиваться; габапентин (нейронтин) является наиболее изученным.

    Тремор при болезни Паркинсона обычно улучшается при приеме дофаминергических и холинолитических препаратов. Антихолинергические средства включают тригексифенидил, бензтропин и проциклидин. Комбинация дофаминергических средств и холинолитиков эффективна при болезни Паркинсона с преобладанием тремора. Однако побочные эффекты антихолинергической терапии, такие как сухость во рту, нечеткое зрение, затрудненное мочеиспускание и спутанность сознания, могут ограничивать использование этих агентов. Эти препараты следует избегать у пожилых пациентов, и прием лекарств следует прекращать постепенно, чтобы избежать сильного обратного эффекта на тремор.

    Дофаминергические препараты — основа лечения тремора при болезни Паркинсона. Во вставке 3 перечислены дофаминергические агенты, используемые для лечения этого расстройства, и основные побочные эффекты, которые они могут вызвать.

    Вставка 3: Дофаминергические препараты, используемые для лечения тремора при болезни Паркинсона, и их побочные эффекты
    Амантадин
    • Галлюцинации
    • Отек ноги
    • Livedo reticularis
    Карбидопа, Леводопа
    • Головокружение
    • Галлюцинации
    • Тошнота
    перголид
    • Галлюцинации
    • Бессонница
    • Тошнота
    Прамипексол
    • Головокружение
    • Галлюцинации
    • Тошнота
    Ропинирол

    Рекомендации для пациентов с тремором

    • Аптека Практика

      Доступные лекарства
      Соблюдение
      Компаундирование
      Разрешения на лекарства
      Гериатрия

      Больница / Система здравоохранения
      Вакцины в аптеке
      Закон
      Управление лекарствами
      Новости и тенденции

      Внебиржевой
      Специализированная аптека
      Технологии

    • Состояние болезни

      Аллергия
      Аутоиммунный
      Рак молочной железы
      Сердечно-сосудистые
      Простуда
      Дерматология

      Диабет
      Гастроэнтерология
      Гематология
      ВИЧ / СПИД
      Инфекционное заболевание
      Рак легких

      Душевное здоровье
      Неврология
      Онкология
      Офтальмология
      Ортопедия
      Контроль над болью

      Педиатрия
      Респираторный
      Урология / нефрология
      Женское здоровье

    • Ролики
    • Учебное пособие для пациентов

    6 проверенных способов лечения эссенциального тремора

    Вы входите в число 7 миллионов американцев, у которых есть эссенциальный тремор? Если ваша рука непроизвольно трясется или другая часть вашего тела дрожит, возможно, у вас эссенциальный тремор.

    Эссенциальный тремор (ЭТ) можно спутать с болезнью Паркинсона, но ЭТ отличается и встречается гораздо чаще. Врач может определить разницу между этими двумя состояниями.

    И женщины, и мужчины любого возраста могут быть затронуты ЭТ, но чаще встречается в среднем возрасте и в более позднем возрасте. Тремор может повлиять на ваши руки, ноги, туловище, голову и даже на голос.

    У нас нет окончательного лекарства от эссенциального тремора. Если симптомы легкие, возможно, вам даже не понадобится лечение.

    Если симптомы влияют на вашу повседневную деятельность, работу или качество жизни, обсудите свои проблемы со своим лечащим врачом.

    Как лечится эссенциальный тремор?

    Если тремор легкий, могут помочь некоторые простые изменения в образе жизни:

    1. Соблюдайте соответствующий график сна . У некоторых людей физическое истощение может вызвать тремор.

    2. Попробуйте техники релаксации . Может помочь при треморе, вызванном стрессом или сильными эмоциями.

    Если состояние более проблематично, ваш врач может провести несколько тестов, чтобы определить первопричину. В зависимости от причины могут быть доступны дополнительные варианты лечения:

    3. Заниматься трудотерапией. Эрготерапевт поможет вам приспособиться к жизни с тремором. Некоторые простые изменения могут облегчить жизнь. Используйте столовые приборы с большими ручками. Ношение утяжелителей на запястьях для стабилизации кисти.Выбирайте одежду, которую легко надевать и снимать — без пуговиц!

    4. Избегайте отягчающих веществ. Лекарства (например, некоторые антидепрессанты, противоэпилептические средства или ингаляторы) или продукты (кофеин, энергетические напитки) могут усилить тремор. Спросите своего врача, может ли какое-либо из ваших лекарств быть источником ваших проблем.

    5. Принимайте назначенные лекарства. В зависимости от основной причины мы порекомендуем хороший вариант. Хорошим результатом приема лекарств будет снижение тремора примерно на 50%.

      • Пропранолол. Это бета-блокатор. Эти лекарства обычно используются для лечения высокого кровяного давления. Не принимайте бета-адреноблокаторы, если у вас астма или проблемы с сердцем. Побочные эффекты могут включать усталость и головокружение.
      • Primidone. Этот противосудорожный препарат обычно используется для лечения эпилептических припадков. Побочные эффекты могут включать кратковременную сонливость, проблемы с концентрацией внимания или тошноту.
      • Ботокс. Этот инъекционный препарат является общепринятым средством лечения таких состояний, как мигрень, дисфункция мочевого пузыря и повышенное потоотделение.Его также можно использовать для лечения тремора рук, головы или голоса. При треморе рук вы можете заметить слабость пальцев или запястий. При голосовом дрожании ботокс может вызвать хриплый голос или затруднение глотания.
      • Можно попробовать различные другие лекарства, включая клоназепам, габапентин, топирамат, зонисамид, хотя они обычно менее эффективны.

      6. Используйте хирургическое лечение. Эти методы используются для назойливого или выводящего из строя тремора, который не купируется адекватно с помощью лекарств.Хорошим результатом операции будет устранение или почти полное устранение тремора.

        • Глубокая стимуляция мозга. Это наиболее эффективная и наиболее проверенная терапия тремора, которая часто может привести к отсутствию тремора. Тонкая проволока хирургическим путем имплантируется в глубокую область мозга, которая вызывает тремор. Электростимуляция, проводимая на кончике проволоки, регулируется врачом и питается от аккумуляторной батареи, расположенной в груди. Глубокая стимуляция мозга позволяет лечить тремор с обеих сторон и может корректироваться со временем.Операция сопряжена с риском кровотечения, инфекции, нарушения речи или равновесия.
        • Сфокусированные рентгеновские лучи или ультразвук. Во время стереотаксической радиохирургии хирург направляет рентгеновские лучи или ультразвук в определенную часть мозга, которая является источником тремора.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.