Инфильтрат после укола: Лечение инфильтратов после уколов, как лечить шишки после уколов на ягодицах

Содержание

Лечение инфильтратов после уколов, как лечить шишки после уколов на ягодицах

Постинъекционный абсцесс – что это такое?

Это гнойное расплавление тканей в мягких подкожных тканях в результате воспалительного процесса. Представляет собой полость, наполненную гноем. Чаще возникает в ягодичной области, куда внутримышечно вводят лекарства, чуть реже в области бедра, на руке или под лопаткой. Образуется больше у тучных людей, причем чаще у женщин.

Основной причиной возникновения является нарушение стерильности в момент введения лекарства.

Согласно статистике (и по моим наблюдениям во время работы) абсцессы чаще возникают, когда пациенты делают инъекции на дому, где нет условий для соблюдения стерильности.

На втором месте – инъекции, сделанные скорой помощью, это и понятно, так как работникам службы 03 часто приходится делать инъекции в «полевых» условиях.

Причинами возникновения абсцессов может быть:

  1. Введение препаратов, обладающих раздражающим действием, которые не способны быстро рассосаться в подкожной клетчатке. К ним можно отнести сернокислую магнезию, нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ортофен и т.д.), ненаркотические анальгетики, биостимуляторы, витамины, масляные растворы. Следует заметить, что после введения антибиотиков такой проблемы не возникает.
  2. Несоблюдение правил асептики, антисептики, гигиены рук при проведении инъекций.
  3. Несоблюдение техники введения: при проведении инъекции короткой иглой лекарство вместо мышцы попадает в подкожно-жировой слой. Сюда можно отнести и недостаточное погружение иглы.
  4. При попадании в кровеносный сосуд возникает тромб, который впоследствии воспаляется и нагнаивается.
  5. Неправильно выбранная область для введения лекарства. Так, у полных женщин не всегда удается точно выделить верхне-наружный квадрант ягодицы, поэтому укол бывает сделан в нижнюю область поясницы, где мало мышечной ткани.
  6. При неоднократном введении лекарства в одно и то же место нарушается питание тканей и возникают благоприятные условия для размножения патогенной микрофлоры.

Абсцесс после укола может возникнуть, если у пациента слабый иммунитет, он болен сахарным диабетом или больной длительное время прикован к постели.

Нагноение может произойти, если после процедуры была занесена инфекция в место прокола в результате несоблюдения личной гигиены или при расчесывании.

Что можно сделать для того, чтобы инфильтраты не появились?

Придерживайтесь следующих простых рекомендаций, и у вас не появятся неприятные шишки:

  • использование качественных специальных шприцев, которые имеют на поршне черную резинку, позволит медленно и равномерно распределить лекарство по мышечному слою;
  • при внутримышечных инъекциях используйте шприцы более пяти кубиков;
  • масляные растворы необходимо согреть перед их введением. Если лекарство с масляной структурой такой же температуры, как и температура вашего тела, то оно быстро рассосется и не будет сопровождаться появлением сильной боли;
  • при появлении болезненной шишки лучше всего обратиться к врачу во избежание развития гнойного абсцесса;
  • игла должна быть введена глубоко, чтобы лекарственный препарат проник именно в мышечный слой, а не в подкожно-жировую клетчатку;
  • во время проведения инъекции постарайтесь, насколько это возможно, расслабить ягодичные мышцы;
  • перед проведением инъекции промассируйте будущее место прокола и обязательно обработайте его спиртом;
  • не следует давить место прокола, достаточно приложить вату со спиртом, которая продезинфицирует рану и остановит кровь.

Правильное введение препарата – залог вашего здоровья!

Итак, теперь перейдем к главному вопросу: как убрать следы от инъекций на ягодицах?

Что такое абсцесс ягодицы после укола

Абсцесс ягодицы после укола (син. постинъекционный абсцесс) — патологическое состояние, на фоне которого отмечается формирование очага воспалительного процесса в области проведенного ранее укола. Отмечается скопление гнойного экссудата и расплавление тканей.

причина развития патологии обуславливается несоблюдением медицинским персоналом правил асептики и антисептики. Образование гнойника может быть спровоцировано протеканием патологических процессов в человеческом организме.

Клинические проявления специфические и множественные, начиная от покраснения кожного покрова в области введения инъекции и заканчивая формированием внутренних или наружных свищей.

Диагностика, как правило, не вызывает проблем у опытного клинициста, отчего правильный диагноз ставят уже на этапе первичного обследования. Лабораторно-инструментальные процедуры носят вспомогательный характер.

[attention type=yellow]

Лечение заключается в проведении хирургического вмешательства, направленного на вскрытие абсцесса. Однако при диагностировании проблемы на ранних стадиях терапия может ограничиться консервативными способами.

[/attention]

Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра подобному недугу отведено отдельное значение. Код по МКБ-10 будет L02.3.

На фото показано, как правильно ставить укол в ягодицу.

Внешнее проявление абсцесса, симптомы воспаления

При постинъекционном абсцессе выраженность симптоматики зависит от глубины протекания воспалительного процесса: чем она больше, тем менее видны снаружи симптомы, однако при надавливании пациент ощущает сильную боль. Поэтому определить визуально воспалительный процесс в мышечных тканях можно не всегда.

В классическом течении постинъекционный абсцесс имеет все характерные симптомы гнойного воспалительного процесса, который протекает внутри организма.

Местные признаки абсцесса

Общие симптомы

  • Покраснение кожного покрова в месте инъекции.

  • Припухлость.

  • Болезненность при надавливании и даже прикосновении к припухлости. В дальнейшем болезненность развивается независимо от прикосновений к коже.

  • Повышенная температура кожи, пораженной инфекцией (кожа становится горячей на ощупь).

  • Наблюдается симптом флюктации: при накладывании пальцев на пораженную область кожи и надавливании пальцами одной руки вследствие скопления в тканях жидкости приподнимаются пальцы другой руки.

  • При запущенном гнойном воспалительном процессе возникают осложнения с образованием наружных и внутренних свищей, которые распространяют инфекцию.

  • Потеря аппетита.

  • Потливость.

  • Повышенная температура тела (до 40°C).

  • Снижение работоспособности.

  • Повышение утомляемости.

  • Общая слабость.

Даже при занесении инфекции абсцесс после укола образуется не сразу – перед гнойным расплавлением протекает инфильтративная стадия. Если заняться своевременным лечением инфильтрата, можно предотвратить формирование гнойного очага.

Выраженность симптомов зависит от распространенности и тяжести гнойного процесса: чем сильнее общесоматические проявления – тем большее число токсических компонентов попало в систему кровообращения.

Другие этиологические факторы

  • Ошибочное введение лекарств

Введение лекарственного средства, предназначенного для внутривенного или подкожного введения, в ягодичную мышцу (рибоксина, хлористого кальция и др.).

При подобном ошибочном введении препараты просто не успевают рассосаться или вовсе не рассасываются, формируя сначала асептический инфильтрат, а затем и инфекционный вследствие застоя жидкости в тканях.

  • Нарушение техники проведения инъекции

Это использование короткой иглы (например, инсулиновых шприцов для внутримышечного введения), недостаточное введение иглы (на треть или наполовину), когда игла просто не доходит до мышечной ткани.

  • Длительное введение раздражающих ткани лекарств (антибиотики, сульфат магния и др.).
  • Большое количество инъекций в одну область, часто возникает при длительном курсе лечения
  • Большой слой подкожной жировой клетчатки у людей с выраженным ожирением.
  • Попадание иглой в сосуд, вследствие чего образуется значительная гематома.
  • Попадание иглой в сосуд, вследствие чего образуется значительная гематома.
  • Занесение инфекции самим пациентом через руки: расчесывание места инъекции.
  • Гнойные инфекции кожи
  • Пролежни
  • Снижение иммунитета у лиц с иммунодефицитом, пожилых пациентов
  • Повышенный аллергостатус
  • Аутоиммунные заболевания

Если занесена инфекция

Абсцесс вскрывают, вычищают его полость и промывают растворами антисептиков. После операции пациент какое-то время остается в стационаре. Возможно назначение антибактериальных и противовоспалительных препаратов.

Народные средства при абсцессе после уколов

Как еще можно лечить абсцесс в домашних условиях после неудачного укола?

Народные методы лечения постинъекционного абсцесса ягодицы целесообразно применять только в самом начале до сильного воспаления и нагноения инфильтрата. При отсутствии положительной динамики спустя 3-5 дней или ухудшении состояния больному следует немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

  • Йодная сетка. Спиртовым раствором йода смачивают ватный жгутик или палочку и рисуют сетку на пораженном участке с клетками примерно 1 см на 1 см два раза в сутки. Место прокола иг
  • Внутрисуставная и периартикулярная инфильтрация местных анестетиков

    Йохан Редер и Ульрих Дж. Спренг

    ВВЕДЕНИЕ

    Инфильтрация или закапывание местных анестетиков вокруг и в сустав в качестве болеутоляющего средства при послеоперационной боли в суставах используется уже несколько десятилетий. Однако интерес к местной инфильтрационной анальгезии (ЛИА) возобновился, отчасти благодаря работе Керра и Кохана в 2008 году, которые продемонстрировали превосходную анальгезию после тотального артропластики коленного или тазобедренного сустава с расширенной, разбавленной инфильтрацией местной анестезии эпинефрином и кеторолаком. добавлены и повторные инъекции через внутрисуставные катетеры.Интерес к использованию LIA в хирургии коленного и тазобедренного суставов может быть также связан с отсутствием более простых альтернатив регионарной анестезии, которые существуют для других суставов. Например, обезболивание после операции на плече и верхней конечности может быть достигнуто с помощью простой однократной инъекции в плечевое сплетение, тогда как обезболивание тазобедренных и коленных суставов требует множественных и технически сложных нервных блокад. Кроме того, хотя двигательная слабость является обычным явлением при блокаде нерва, инфильтрационная анальгезия обычно сохраняет двигательную функцию.

    КОНЦЕПЦИЯ МЕСТНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ
    АНАЛЬГЕЗИЯ

    Есть три основных компонента концепции LIA: большой объем разбавленного местного анестетика длительного действия; нелокальные анестезирующие адъюванты; и катетерные болюсные инъекции (пополнения) в течение 1–3 дней.

    Большой объем разбавленного анестетика длительного действия
    Анестетик

    Проблема с инфильтрацией местного анестетика при большой хирургии заключается в том, что необходимо инфильтрировать множество различных структур и слоев. При этом требуется определенный минимальный объем местного анестетика, чтобы эффективная местная инфильтрация охватила все соответствующие структуры.При обычных концентрациях растворов местных анестетиков такие большие объемы несут неприемлемый риск системной токсичности (см. Системная токсичность местных анестетиков). Однако анестезия мелких нервных окончаний в суставах и вокруг них не требует местной анестезии высокой концентрации. Таким образом, можно снизить концентрацию местного анестетика и увеличить объем, сохраняя общую дозу в безопасных пределах. Кроме того, поскольку основные суставы лишены крупных кровеносных сосудов, риск непреднамеренного введения большого болюса непосредственно в кровоток невелик.

    Нелокальные адъюванты для анестезии

    Поскольку осторожные инъекции местного анестетика делают близко к месту хирургической травмы, существует потенциал для воздействия на источник боли, вызванный местным воспалением и болью, для обеспечения эффективного лечения, близкого к источнику боли. Это альтернатива системному подходу к обезболиванию, при котором требуется потенциально более высокая общая доза лекарственного средства и который несет более высокий потенциал общих побочных эффектов. Были использованы нелокальные анестетические адъюванты, такие как противовоспалительные агенты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП — традиционные или ингибиторы циклооксигеназы [COX] 2) и стероиды, а также опиоиды и кетамин.Однако роль адреналина или клонидина в смеси ЛИА изучена недостаточно. Хотя оба препарата оказывают обезболивающее действие на спинномозговые рецепторы α2 при эпидуральном или спинномозном введении, нет документации о каком-либо конкретном обезболивающем эффекте или целевом механизме этих препаратов при периферическом применении. Адреналин часто эмпирически включается «на всякий случай» из-за возможности продлить действие других местных активных препаратов, поскольку их клиренс из местного участка задерживается из-за сужения сосудов, вызванного адреналином.

    Пополнение катетера на 1-3 дня

    Местные анестетики длительного действия, используемые для инфильтрации, периоперационных инъекций и инфильтрации, имеют ограниченный срок действия и исчезают в течение нескольких часов после инъекции. Поскольку повторная инъекция местного анестетика болезненна или неудобна, один из подходов состоит в том, чтобы оставить один или несколько катетеров в ране или суставе, чтобы обеспечить носитель для болюсов или непрерывной инфузии местных анестетиков. Однако использование катетеров при замене большого сустава вызывает споры из-за возможности инфицирования.Рутинное использование катетера также оспаривается в Соединенных Штатах недавней разработкой и одобрением FDA депо-бупивакаина длительного действия (липосомальный бупивакаин), хотя роль и потенциал этого препарата в концепции LIA требует более тщательного изучения.

    ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЛОКАЛЬНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ

    Как это часто бывает с новыми методами и техниками, первоначальный энтузиазм по поводу ЛИА, выраженный в клинической практике, профессиональных собраниях и отчетах о случаях 1, требует тщательного изучения на основе фактов, прежде чем можно будет дать рекомендации для повседневного клинического использования.Следующие важные вопросы требуют тщательного изучения:

    1. Достаточно ли эффективен метод?
    2. Какие компоненты нового метода эффективны?
    3. Чем отличается LIA от других распространенных методов с точки зрения безопасности, качества и стоимости?

    Если новый метод тестируется как компонент мультимодального режима и демонстрирует превосходство над контролем, у нас может быть ответ на первый вопрос, но вопросы 2 и 3 остаются без ответа. Следующие логические шаги — провести тестирование каждого компонента индивидуально (сохраняя все остальное неизменным и стандартизированным) в контролируемых и стандартизированных условиях, чтобы выяснить, какие компоненты мультимодального протокола действительно полезны.LIA следует сравнивать с лучшими потенциальными альтернативами, используемыми в оптимальных условиях: интратекальные опиоиды, эпидуральная анальгезия, блокада бедренного нерва, другие нервные блокады или просто оптимальная мультимодальная анальгезия, включая инфильтрацию раны под местной анестезией. Мы действительно знаем, что инфильтрация местных анестетиков вызывает обезболивание после операции по замене коленного сустава, если предположить, что местный анестетик умело проникает во все соответствующие ткани. В исследовании лечения грыжи с помощью инфильтрационной анальгезии бупивакаином Aasboe et al. Показали улучшение обезболивания в течение 1 недели после процедуры.Тем не менее, такие результаты в некоторой степени относятся к конкретной процедуре и не воспроизводятся другими с LIA. В исследовании Andersen et al., Посвященного артропластике коленного сустава, предоперационная инфильтрация ропивакаином превосходила плацебо через 6 часов, но не через 24 часа. Успех LIA может зависеть от того, насколько обширна техника локальной инфильтрации с точки зрения включения всех соответствующих структур, а не только поверхностных слоев раны. При использовании всех новых концепций необходимо найти баланс между быстрым внедрением преимуществ в повседневную практику и ожиданием объективной документации от исследований качества.Проведенные до сих пор исследования эффективности LIA не обладают достаточной мощностью, стандартизацией или качеством, чтобы дать четкий ответ или даже предоставить качественные объединенные данные для метаанализов.

    Одна из причин недостаточности доказательств заключается в том, что рандомизированные слепые исследования, включающие ЛИА, довольно сложно спланировать, поскольку все инъекции, катетеры и повторное наполнение также должны выполняться в группе плацебо. Даже в этом случае такая группа плацебо не будет актуальной, потому что в клинической практике инъекции физиологического раствора в раневые структуры и катетеры не будут происходить, и тем не менее инъекции одного физиологического раствора могут иметь обезболивающее действие.Это связано с тем, что инфильтрация физиологического раствора в коленный сустав оказывает обезболивающее, возможно, за счет охлаждения и разбавления воспалительных местных белков или плацебо. Поскольку существует множество факторов, которые мешают, идеальные исследования эффективности LIA должны касаться только одного или нескольких конкретных вопросов одновременно, контролируя или стандартизируя другие. Такие конкретные элементы включают один конкретный тип хирургии, системный контроль всех активных препаратов в смеси LIA, а также имитацию инфузий или добавок плацебо при тестировании послеоперационной LIA.Обезболивающие эффекты кеторолака и ропивакаина при системном применении хорошо известны. Точно так же внутрисуставное введение также приведет к системной абсорбции и системным эффектам. Следует помнить, что ЛИА никогда не может быть стандартизирован как определенная доза одного внутривенного препарата или специфическая блокада нерва по нескольким причинам.

    Во-первых, разные типы хирургических вмешательств и суставов различаются по анатомическому составу, переносимости и распространенности ЛИА, а также степени послеоперационной боли.Во-вторых, различия в методах инфильтрации могут влиять на анальгетический эффект. Клиническое впечатление предполагает, что утренняя инъекция на следующий день после операции, по-видимому, оказывает обезболивающее действие на пациентов, страдающих от боли, хотя это не было убедительно продемонстрировано в контролируемых исследованиях. Это может быть связано с тем, что контрольные пациенты в исследованиях обычно получают инъекцию плацебо и часто испытывают боль от слабой до умеренной и, следовательно, не имеют большого потенциала или статистической силы для демонстрации улучшений для всей группы.Важны еще два аспекта клинической интерпретации исследований: если контрольная группа получает эффективный мультимодальный анальгетический режим, приводящий к низким показателям боли, это затрудняет демонстрацию дополнительных преимуществ нового метода. Однако, если новый метод столь же эффективен, но не лучше, это не означает, что новый метод бесполезен. Напротив, здесь просто предоставляется выбор из двух разных методов с различиями в профиле побочных эффектов, рисках, а также практических и экономических аспектах.Преимущества LIA могут заключаться в различных аспектах сестринского ухода, меньшей потребности в соблюдении пациентом режима лечения, меньшей общей дозе НПВП, меньшей потребности в опиоидах, меньшей потребности в габапентиноидах и их потенциальных побочных эффектах и ​​т. Д. Тем не менее, количество пациентов во многих исследованиях слишком мало, чтобы рассматривать вопросы безопасности и менее частых побочных эффектов. Исследования должны тщательно изучать серьезные, но редкие побочные эффекты, а также то, как использовать LIA в качестве инструмента для улучшения реабилитации, сокращения срока пребывания в больнице и достижения лучшего функционального результата.

    Какие существуют альтернативы ЛИА при артропластике коленного или тазобедренного сустава? С точки зрения «наиболее эффективного» обезболивания трудно добиться лучшего обезболивания с помощью эпидуральной анальгезии. Однако эпидуральная анальгезия не дает никаких обезболивающих эффектов после периода активного использования. Кроме того, во время обезболивающего лечения этот метод требует ресурсов и ухудшает мобилизацию и физиотерапию. Также существует риск задержки мочи, гипотензии и эпидуральной гематомы. Блокада бедренного нерва при артропластике коленного сустава обеспечивает более специфическое лечение, но не охватывает все нервы, участвующие в иннервации колена, и приводит к слабости четырехглавой мышцы.

    Как и эпидуральная блокада, этот метод может быть связан с очень редким, но серьезным повреждением нервов. В недавнем исследовании, сравнивающем LIA и бедренную блокаду при артропластике коленного сустава, Affas и др. Показали меньшую боль при активности LIA через 24 часа и преимущество с точки зрения простоты выполнения и более низких затрат. Другие блокады нервов могут обеспечить более целенаправленное обезболивание на одном колене без моторного блока, например, блокада приводящего канала подкожного и запирательного нервов. Интратекальный опиоид, используемый в исследовании Essving et al, также может быть полезным.Морфин оказался лучшим лекарством с точки зрения пролонгированного действия после однократного укола. Однако доза выше 0,1 мг может в некоторых случаях продлить эффект, но с более высоким риском побочных эффектов. Экспертная, основанная на фактических данных рекомендация для конкретной процедуры по артропластике коленного сустава (см. Http://www.postoppain.org/image.aspx?imgid=654) представляет собой сочетание либо спинномозговой анестезии без опиоидов, либо общей анестезии с блокадой бедренной кости. первый выбор для анестезии. Любой из них следует дополнить ацетаминофеном плюс НПВП и опиоидом от сильной боли.Рекомендация избегать интратекального введения морфина была основана на тошноте в исследовании с дозой морфина 0,25 мг и может не иметь отношения к дозе 0,1 мг, использованной Essving et al. Хотя некоторые из них используются, нет убедительных данных о том, что стероиды или габапентиноиды обладают дополнительным обезболивающим действием.

    ВОЗМОЖНЫЕ И ДОКУМЕНТИРОВАННЫЕ ЗА И ПРОТИВ МЕСТНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ И АЛЬТЕРНАТИВ

    Плюсы

    Основным преимуществом LIA является отсутствие двигательных нарушений, которые часто наблюдаются при альтернативных методах блокады нервов, таких как блокада бедренного или седалищного нерва или эпидуральная анальгезия.При ЛИА также существует незначительный риск образования гематомы, что является опасным осложнением глубоких блокад, таких как поясничная блокада или эпидуральная анальгезия. Кроме того, ЛИА не противопоказана в случаях повышенного риска кровотечений по другим причинам, например, при терапевтической антикоагуляции, ингибировании тромбоцитов или даже при использовании традиционных НПВП или ацетилсалициловой кислоты в низких дозах. Еще один аргумент в пользу LIA — его простота; инфильтрация может быть сделана хирургом во время операции или анестезиологом с помощью ультразвука.Послеоперационная установка одного или нескольких катетеров может быть легко сделана медсестрой в палате.

    Минусы

    Некоторые из специфических недостатков LIA связаны с потенциальной опасностью подачи сильнодействующего препарата вблизи нежных суставных структур. Местный анестетик может быть нейротоксичным для мелких нервов при повторном введении, хотя доказано, что разбавленный ропивакаин безопасен в течение 2–3 дней непрерывной инфузии. Более серьезное беспокойство может вызывать хондротоксический эффект, особенно при применении бупивакаина.Поскольку при большинстве операций по замене бедра и колена хрящ удаляется как часть процедуры, это соображение может не иметь практического значения. Добавление НПВП, ингибиторов ЦОГ-2 или глюкокортикоидов может замедлить или ухудшить заживление или рост тканей, хотя практическое воздействие еще не было продемонстрировано в клинических исследованиях на людях у пациентов, перенесших протезирование тазобедренного или коленного сустава. Было высказано опасение относительно возможности повышенного риска заражения ЛИА. Эта проблема возникает в основном из-за послеоперационного использования катетера с риском заражения от множественных инъекций, а также миграции бактерий по постоянному катетеру, а не из-за стерильной инфильтрации, сделанной во время операции.Также предполагается, что адреналин может затруднять кровообращение, оксигенацию и функцию макрофагов. Чтобы свести к минимуму риск заражения, важно соблюдать строгие асептические процедуры при доливке и повторном наполнении инфузий.

    МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ ДЛЯ АРТРОПЛАСТИКИ БЕДРА

    Кехлет и др. Провели обзор шести доступных исследований в 2011 году, тогда как Маккарти и Йохом расширили обзор, включив дополнительные дополнительные исследования. С тех пор были опубликованы два исследования Рикалайнен-Салими и Мерфи и др.В ранних исследованиях Kerr, Kohan et al и Otte et al сообщалось о благоприятном обезболивании и быстрой мобилизации с помощью LIA; однако контрольных групп не было. В исследованиях Parvataneni et al и Busch et al, LIA сравнивали с внутривенной опиоидной анальгезией. В обоих исследованиях сообщалось о более низких показателях боли при ЛИА; исследование Parvataneni et al. сократило время пребывания в больнице на 1 день с помощью LIA. Четыре исследования сравнивали ЛИА с плацебо.

    В первом плацебо-контролируемом исследовании Bianconi et al., Проведенном в 2003 году, для инфильтрации использовалось только 40 мл ропивакаина 5 мг / мл, но инфузия 10 мг / ч продолжалась в течение 35 часов.Группа LIA имела более низкие показатели боли в покое и во время мобилизации до 72 часов после операции и меньшую потребность в опиоидах. В исследовании Andersson et al. Использовалась инфильтрация с последующим введением болюса на следующий день, и было продемонстрировано уменьшение боли и потребления опиоидов от 4 часов после операции до 2 недель, тогда как функция суставов улучшилась через 1 неделю. Мерфи и др. Сравнили инфильтрацию 60 мл левобупивакаина 2,5 мг / мл с плацебо. Потребление морфина снизилось на 4% в группе ЛИА в течение первых 12 часов, но качество обезболивания и побочных эффектов было аналогичным.В плацебо-контролируемом исследовании Lunn et al. Группа плацебо получала оптимальную мультимодальную анальгетическую схему ацетаминофена, элекоксиба и габапентина с такими же результатами, как и в группе LIA. Andersen и др. Сравнили ЛИА с дополнительными инъекциями с эпидуральной аналгезией и обнаружили меньшее потребление опиоидов, лучшую мобилизацию и более короткое пребывание в больнице с ЛИА. Specht et al. Обнаружили, что дополнительный болюс через 10 и 22 часа был не лучше, чем плацебо у пациентов, получавших периоперационную ЛИА. Rikalainen-Salmi и др. Сравнили ЛИА с добавлением дозы утром после операции с морфином 0.1 мг в составе спинальной анестезии. Методика LIA привела к меньшему потреблению опиоидов в день операции и лучшей ранней мобилизации без каких-либо различий в оценке боли и удовлетворенности пациентов; однако пополнение счета LIA не принесло никакой выгоды. В совокупности LIA, по-видимому, лучше плацебо для операции по замене тазобедренного сустава, тогда как по сравнению с другими оптимизированными методами результаты неоднозначны. Оказывают ли добавки в растворах LIA специфический местный эффект по сравнению с системным введением, в хирургии бедра не изучалось должным образом.

    МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ ДЛЯ АРТРОПЛАСТИКИ КОЛЕНА

    В недавней литературе был описан широкий спектр техник LIA для тотального эндопротезирования коленного сустава. В более ранних исследованиях объем используемой смеси местных анестетиков и адъювантов был менее 50 мл. В исследовании Керра и Кохана смесь ропивакаина (2 мг / мл, максимум 300 мг), кеторолака (30 мг) и адреналина (10 мкг / мл) разбавляли физиологическим раствором до объема 150–170 мл. Смесь вводили в различные структуры колена во время эндопротезирования коленного сустава в три этапа: после подготовки поверхности кости (30–50 мл), после установки компонентов протеза (35–50 мл) и в подкожную клетчатку (25–50 мл). мл).В конце операции вводили эпидуральный катетер 18 калибра, кончик катетера располагался впереди задней капсулы, и вводили 10–15 мл смеси. Этот катетер использовался для следующей инъекции через 15–20 часов после операции, когда через катетер вводили еще 50 мл смеси.

    Насколько нам известно, первые рандомизированные исследования относительно больших объемов внутри- или околосуставных мультимодальных инъекций лекарственных средств при тотальном артропластике коленного сустава были опубликованы Busch et al и Vendittoli el al.Недавно было опубликовано несколько обзоров относительно ЛИА после тотального эндопротезирования коленного сустава. Самый последний обзор Гиббса и др. Включал в общей сложности 29 рандомизированных исследований. Однако это число в обзоре Гиббса и его коллег также включало некоторые исследования локальной инфильтрации, в которых использовались небольшие объемы ЛИА (<100 мл). В большинстве индивидуальных исследований не было адекватного ослепления. Однако при сравнении различных методов лечения (например, ЛИА и эпидуральной анальгезии) для надлежащего исследования потребуются инвазивные процедуры в группе плацебо, которые могут быть неэтичными и, следовательно, трудными для выполнения.Андерсен и его коллеги провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пациентов, перенесших двустороннюю тотальную артропластику коленного сустава, и продемонстрировали эффективность метода LIA. Однако, основываясь на текущей информации, эффективность послеоперационной дополнительной дозы сомнительна и может нести риск инфицирования. Несмотря на это, несколько авторов сообщили, что послеоперационные дополнительные инъекции связаны с меньшим потреблением опиоидов и более низкими показателями боли. На сегодняшний день ни в одном исследовании не сообщалось о повышении частоты послеоперационных инфекций с использованием катетеров LIA.

    NYSORA Tips

    Имеет ли LIA достаточную клиническую пользу, чтобы оправдать рутинное клиническое использование?
    A. Операция по замене тазобедренного сустава
    LIA не лучше, чем предоперационная спинальная анестезия с последующей мультимодальной анальгезией ацетаминофеном + НПВП / ингибитором ЦОГ-2 + глюкокортикоидом или габапентиноидом.
    У пациентов, которым противопоказана мультимодальная терапия, ЛИА может быть ценным обезболивающим методом, уменьшающим потребность в спасательных опиоидах.
    B. Операция по замене коленного сустава
    Да, даже при оптимальной предоперационной спинномозговой (или другой блокаде нерва) и трехкомпонентной системной мультимодальной анальгезии предоперационная ЛИА по-прежнему обеспечивает дополнительную анальгезию в течение 24–48 часов.

    По сравнению с отсутствием инъекций или инъекций физиологического раствора, все исследования показали, что ЛИА оказывает благоприятный обезболивающий эффект. Однако два исследования, сравнивающих ЛИА с блокадой бедренного нерва, показали противоречивые результаты. В то время как Тофтдал и его коллеги пришли к выводу, что ЛИА превосходит непрерывную блокаду бедренного нерва в отношении потребления опиоидов и оценки боли в течение первого послеоперационного дня, Карли и др. Предположили, что бедренный нерв лучше. Следует отметить, что пациенты в исследовании Carli et al. Получили инфильтрацию ропивакаином, кеторолаком и адреналином в заднюю капсулу коленного сустава во время операции (в дополнение к LIA или блокаде бедренного нерва).Оба исследования, сравнивающие LIA с эпидуральной аналгезией (, таблица 1, ), продемонстрировали, что LIA может снизить как послеоперационное потребление опиоидов, так и оценку послеоперационной боли.

    ТАБЛИЦА 1. Сравнение местной инфильтрационной анальгезии с другими методами.

    Автор (Номер ссылки
    )
    Пациенты
    (n)
    Группы
    Интраоперационные
    Лечение Интраоперационные Группы
    Послеоперационные
    Лечение Послеоперационные Результаты LIA
    1.Исследования, сравнивающие ЛИА без инъекций или инъекций физиологического раствора
    Busch et al
    (2006) 37
    64 LIA (100 мл)
    Без инъекций
    400 мг ропивакаина
    30 мг кеторолака
    5 мг эпиморфина
    0,6 мг эпинефрина
    Все пациенты Без инъекций колено
    Морфин PCA
    Потребление опиоидов ↓
    (0–24 ч)
    Боль ↓ (0–4 ч)
    Vendittoli et al
    (2006) 38
    42 LIA (160 мл)
    Без инъекций
    275 мг ропивакаина
    30 мг кеторолака
    0.5 мг адреналина
    LIA (15 мл)
    Без инъекций
    150 мг ропивакаина через 16–24 ч Потребление опиоидов ↓
    (0–48 часов)
    Боль ↓ (0–48 часов)
    Andersen et al
    (2008) 8
    12 (24
    коленей)
    LIA (170 мл)
    Контроль
    340 мг ропивакаина
    1,7 мг эпинефрина
    Физиологический раствор (170 мл)
    LIA
    Контроль
    8 часов: 40 мг ропивакаина + 0,2 мг
    адреналина (20 мл)
    24 часа: 100 мг ропивакаина + 0.5 мг
    эпинефрин (50 мл)
    8 ч + 24 ч: физиологический раствор (20 + 50 мл)
    Боль ↓ (0–24 ч)
    Kazak et al
    (2010) 45
    60 LIA (150 мл)
    LIA (150 мл)
    Контроль
    200 мг бупивакаина 0,5 мг
    эпинефрина
    200 мг левобупивакаина
    0,5 мг эпинефрина
    Физиологический раствор (150 мл)
    LIA (25 мл)
    LIA (25 мл)
    Контроль
    10 ч + 22 ч: 120 мг бупивакаина
    10 ч + 22 ч: 120 мг левобупивакаина +
    0.5 мг адреналина
    10 ч + 22 ч: физиологический раствор (25 мл + 25 мл)
    Потребление опиоидов ↓
    (0–48 часов)
    Боль ↓ (0–48 часов)
    Essving et al
    (2010) 43
    48 LIA (166 мл)
    Без инъекций
    400 мг ропивакаина
    30 мг кеторолака
    0,5 мг эпинефрина
    LIA (22 мл)
    Контроль
    21 час : 200 мг ропивакаина + 30 мг
    кеторолака + 0,1 мг эпинефрина
    21 час: физиологический раствор (22 мл)
    Потребление опиоидов ↓
    (0–48 часов)
    Боль ↓ (0–27 часов)
    2.Исследования, сравнивающие ЛИА с блокадой бедренного нерва
    Carli et al (2010) 46 40 LIA (102 мл)
    → пери- и
    внутрисуставно
    FNB (8 мл)
    Все пациенты:
    → инфильтрация
    послеоперационная
    капсула (51 мл)
    200 мг ропивакаина
    30 мг кеторолака
    0,5 мг адреналина + 8 мл физиологического раствора
    в бедренном катетере
    16 мг ропивакаина + 100 мл
    физиологического раствора в околосуставной катетер

    100 мг ропивакаина
    15 мг кеторолака
    0.25 мг адреналина

    LIA (50) мл
    FNB
    24 часа: 250 мг ропивакаина + 30 мг
    кеторолака + 0,25 мг адреналина +
    8 мл / ч физиологического раствора через бедренный катетер
    в течение 48 часов
    Ропивакаин 2 мг / мл 8 мл / час в течение
    48 часов + 50 мл физиологического раствора в периартикулярный катетер
    через 24 часа после операции
    Потребление опиоидов
    ↑ (0–48 часов) для группы LIA
    (периартикулярная инфильтрация
    и внутрисуставная инфильтрация
    )
    Тофтдал и др. (2007) 44 77 LIA (152 мл)
    FNB (20 мл)
    300 мг ропивакаина
    30 мг кеторолака
    0.5 мг адреналина
    200 мг ропивакаина
    4 мг морфина + 50 мг бупивакаина через дренаж (внутрисуставной)
    LIA (22 мл)
    FNB
    12 ч + 24 ч: 200 мг ропивакаина + 30 мг кеторолака + 0,5 мг эпинефрина
    Ропивакаин 2 мг / мл при 10 мл / ч в течение 48 часов
    Потребление опиоидов ↓ (0–24 часа)
    Боль ↓ (0–24 часа)
    3. Исследования, сравнивающие ЛИА с эпидуральной аналгезией
    Андерсен и др. (2010) 47 40 LIA (152 мл)
    EDA
    300 мг ропивакаина
    30 мг кеторолака
    0.5 мг адреналина
    Тестовая доза 3 мл: лидокаин + адреналин
    LIA
    EDA
    Непрерывная инфузия со скоростью 4 мл / ч в течение 48 часов (380 мг ропивакаина, 60 мг кеторолака)
    Непрерывная инфузия со скоростью 4 мл / ч в течение 48 часов (ропивакаин 2 мг / мл)
    Кеторолак 15 мг в / в × 6
    Потребление опиоидов ↓ (0–48 ч)
    Боль ↓ (0–72 ч)
    Spreng et al (2010) 14 99 LIA (150 мл)
    LIA IV (150 мл)
    EDA
    150 мг ропивакаина
    30 мг кеторолака
    5 мг морфина
    0.5 мг адреналина
    6 мл физиологического раствора внутривенно
    150 мг ропивакаина
    0,5 мг эпинефрина
    6 мл физиологического раствора (LIA)
    30 мг кеторолака внутривенно
    5 мг морфина внутривенно
    Тестовая доза 3 мл: лидокаин + адреналин
    LIA (20 мл)
    LIA IV (20 мл)
    EDA
    22–24 ч: 142,5 мг ропивакаина + 30 мг кеторолака
    1 мл физиологического раствора внутривенно
    22–24 ч: 142,5 мг ропивакаина + 1 мл физиологического раствора (LIA)
    1 мл кеторолака IV
    6–10 мл / ч в течение 48 часов: фентанил 2 мкг / мл + бупивакаин 1 мг / мл + адреналин 1 мкг / мл
    Потребление опиоидов ↓ (0–72 часа)
    Боль ↓ (24–72 часа)
    4.Исследования, сравнивающие различные методы LIA
    Andersen et al (2008) 49 48 LIA ± компрессионная повязка 340 мг ропивакаина
    1 мг эпинефрина
    (170 мл)
    LIA ± компрессионная повязка 6 ч + 12 ч: 40 мг ропивакаина + 0,2 мг адреналина (20 мл)
    24 часа: 100 мг адреналина (50 мл)
    Боль ↓ (0–8 часов) с компрессионной повязкой
    Andersen et al (2010; p984) 43 Все пациенты:
    LIA (150 мл)
    300 мг ропивакаина
    1 мг эпинефрина
    LIA (20 мл)
    LIA (10 мл)
    6 ч + 24 ч: ропивакаин 5 мг / мл
    6 ч + 24 ч: ропивакаин 10 мг / мл
    Нет различий между группами
    Andersen et al (2010; p543) 42 16 (32 колена) LIA (150 мл)
    LIA (100 мл)
    200 мг ропивакаина
    1 мг эпинефрина
    100 мг ропивакаина на поверхностные слои
    200 мг ропивакаина
    1 мг адреналина
    50 мл физиологического раствора на поверхностные слои
    LIA (20 мл)
    Контроль (20 мл)
    24 часа: 100 мг ропивакаина подкожно
    24 часа: физиологический раствор подкожно
    Боль ↓ (0-6 часов ) с инфильтрацией поверхностных слоев, но без разницы через 24 ч
    Andersen et al
    (2010; p904)
    60 Все пациенты:
    LIA (150 мл)
    300 мг ропивакаина 1 мг
    эпинефрина
    LIA (20 мл)
    внутрикапсулярно
    LIA (20 мл) )
    внутрисуставно
    6 ч + 24 ч: 100 мг ропивакаина Нет различий
    между группами
    Andersen et al
    (2008; p800) 49
    32 Все пациенты:
    LIA (170 мл)
    340 мг ропивакаина 1.2 мг
    эпинефрина
    LIA
    LIA
    6 ч + 12 ч + 24 ч: 40 мг ропивакаина
    + 0,2 мг адреналина (20 мл).
    Дополнительные 60 мг ропивакаина +
    0,3 мг адреналина (30 мл) во время ретракции катетера

    6 ч + 12 ч + 24 ч: 40 мг ропивакаина
    + 0,2 мг эпинефрина (20 мл).
    Дополнительные 30 мл физиологического раствора во время ретракции катетера

    Нет различий
    между группами
    Spreng et al
    (2010) 14
    99 LIA (150 мл)
    LIA IV (150 мл)
    EDA
    150 мг ропивакаина
    30 мг кеторолака
    5 мг морфина
    0.5 мг адреналина
    6 мл физиологического раствора внутривенно
    150 мг ропивакаина
    0,5 мг эпинефрина
    6 мл физиологического раствора (LIA)
    30 мг кеторолака внутривенно
    5 мг морфина внутривенно
    Тестовая доза 3 мл: лидокаин +
    эпинефрин
    LIA (20 мл)
    LIA IV (20 мл)
    EDA
    22–24 ч: 142,5 мг ропивакаина + 30 мг
    кеторолака
    1 мл физиологического раствора внутривенно
    22–24 ч: 142,5 мг ропивакаина + 1 мл
    физиологического раствора (LIA)
    1 мл кеторолака Внутривенно
    6–10 мл / ч в течение 48 ч (фентанил 2 мкг / мл +
    бупивакаин 1 мг / мл + эпинефрин
    1 мкг / мл)
    Потребление опиоидов
    ↓ (0–72 ч) при
    кеторолак и
    морфин
    были инфильтрированы в колено

    Боль ↓ (0–72 ч) при инфильтрации
    кеторолака и
    морфина
    в колено

    Андерсен и др.
    (2013) 48
    60 LIA (151 мл)
    LIA (151 мл)
    300 мг ропивакаина
    30 мг кеторолака
    300 мг ропивакаина
    1 мл физиологического раствора
    LIA (10 мл )
    LIA (10 мл)
    Каждые 6 ч в течение 48 ч: 100 мг ропивакаина
    + 15 мг кеторолака
    Каждые 6 ч в течение 48 ч: 100 мг ропивакаина
    + 1 мл
    Потребление опиоидов
    ↓ (0–48 ч ) в группе кеторолака

    Боль ↓ (0–48 ч) в группе кеторолака

    EDA = эпидуральная анальгезия; IV = внутривенно; LIA = местная инфильтрационная анальгезия; FNB = блокада бедренного нерва; PCA = обезболивание, контролируемое пациентом.

    Более того, LIA ассоциировалась с более быстрой мобилизацией и более ранней подготовкой к выписке из больницы. Рецепт LIA (т. Е. Объем, содержание, а также использование адъювантов) четко не определен. Два недавно опубликованных исследования показали, что кеторолак является важным фактором в смеси LIA. Более того, Спренг и его коллеги показали, что местное введение кеторолака и морфина также может иметь местный эффект. Наложение давящей повязки на 24 часа после операции и инфильтрация поверхностных слоев коленного сустава местными анестетиками также важны для эффективности ЛИА.Несколько недавних исследований были опубликованы относительно непрерывной инфузии местных анестетиков с адъювантами или без них. Gomez-Cardero и Rodriguez-Merchán50 сравнили непрерывную ЛИА в течение 60 часов (ропивакаин) с плацебо и обнаружили снижение потребления опиоидов и уменьшение боли в первые 3 дня после операции. Онг и его коллеги изучили использование непрерывной внутрисуставной инфузии или болюсной дозы и продемонстрировали снижение потребления опиоидов и более низкие показатели боли по сравнению с только внутривенным лечением боли.

    РЕЦЕПТЫ МЕСТНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ АНАЛЬГЕЗИИ

    LIA при тотальной артропластике коленного сустава
    Рецепт LIA

    Раствор, который проникает в колено, следует готовить в асептических условиях (, рис. 1, ). Общий объем раствора составляет 150 мл и содержит следующее:
    • 200 мг ропивакаина (2 мг / мл) (количество инфильтрованного ропивакаина в опубликованных исследованиях варьировалось: 150 мг, 200 мг, 300 мг, 1 400 мг)
    • 30 мг кеторолака (30 мг / мл)
    • 0,5 мг адреналина (1 мг / мл)
    • Изотонический солевой раствор (разведение до 150 мл)

    РИСУНОК 1. В операционной в стерильный пакет с ропивакаином из аптеки добавляются 30 мг (1 мл) кеторолака и 0,5 мг (0,5 мл) адреналина.

    NYSORA Tips

    Несмотря на то, что существует множество рецептов, следующая формула эффективна при замене коленного и тазобедренного суставов:
    • Общий объем 150 мл (добавьте физиологический раствор в соответствии с количеством миллилитров, используемых другими препаратами)
    • 200 мг ропивакаин (используйте любой практический препарат: 2, 5, 7,7 мг / мл, разбавленный)
    • 30 мг кеторолака

    Добавление адреналина (например, 0.5 мг в 150 мл) может благоприятно влиять на гемостаз.

    Раствор, который инфильтрируют в коленный катетер после операции (дополнительная доза), также следует готовить в асептических условиях. Общий объем раствора должен составлять 15–20 мл для каждой инъекции и содержать следующее:
    • 150 мг ропивакаина (5–7,5 мг / мл)
    • 30 мг кеторолака (30 мг / мл)
    • Изотонический физиологический раствор (разведение до 15–20 мл всего)

    Инъекционная техника

    • После хирургической обработки коленного сустава хирург-ортопед инфильтрирует 40 мл раствора ЛИА в структуры задней капсулы.Предпочтительна «техника движущейся иглы» ( Рис. 2 , область, отмеченная I).
    • После замены сустава 50–60 мл раствора инфильтрируют по кругу вокруг протеза ( Рис. 2 , области, отмеченные IIa и IIb).
    • Эпидуральный катетер 18 калибра с бактериальным фильтром может быть помещен с боковой стороны в коленный сустав (необязательно) (рис. 2, синусоидальная линия, помечена III; рис. 3 ).
    • После закрытия капсулы еще 50 мл раствора проникают в фасцию и подкожный слой (, рис. 4, ).
    • Если используется катетер, 10 мл раствора вводят через коленный катетер в конце операции для проверки потока жидкости (, рис. 5, ).

    • Асептические дополнительные инъекции в коленный катетер (15–20 мл, в зависимости от фактического размера колена) через 8, 16 и 24 часа ( Рисунок 6 ).
    • Коленный катетер удаляется во время последней инъекции с последующим распространением на фасцию и подкожный слой.

    РИСУНОК 2. Четырехэтапная техника инъекции LIA у пациентов, перенесших замену коленного сустава. РИСУНОК 3. Катетер вводится в колено сбоку. РИСУНОК 4. Фасция и подкожная ткань инфильтрированы 50 мл. решения LIA. РИСУНОК 5. Последняя инъекция через катетер: 10 мл для обезболивания и для тестирования катетера. РИСУНОК 6. Участки для инфильтрации ЛИА при артропластике тазобедренного сустава: прозрачная синяя область для первой инъекции (см. Текст) и прозрачная зеленая область для второй инъекции.

    LIA в тотальной артропластике тазобедренного сустава
    LIA Cocktail

    Раствор коктейля LIA, который проникает в бедро, должен быть приготовлен в асептических условиях ( Рисунок 1 ).Общий объем раствора составляет 100 мл и содержит следующее:
    • 200 мг ропивакаина (2 мг / мл)
    • 30 мг кеторолака (30 мг / мл)
    • 0,5 мг эпинефрина (1 мг / мл)
    • Изотонический физиологический раствор (разведение до 100 мл)

    Инъекционная техника

    В зависимости от размера хирургического разреза и выбора хирургического доступа 100 мл раствора ЛИА вводят в два этапа:
    • После хирургической обработки вертлужной впадины 50 мл раствора инфильтрируют в структуры капсулы (если остаются) , в приводящие мышцы и в среднюю ягодичную мышцу.

    NYSORA Tips

    Следует ли включать катетеры для пери- или внутрисуставной инфузии / пополнения при использовании LIA?
    • Нет, нет убедительных доказательств того, что катетер после протеза бедра не приносит пользы.
    • После коленного протеза доказательства более противоречивы, в основном указывающие на отсутствие дополнительного эффекта по сравнению с оптимальной мультимодальной системной аналгезией, но некоторый эффект, если не все компоненты мультимодальных режимов используются.
    • Недавний отчет о повышении частоты инфицирования катетерами, добавленный к разрозненным отчетам о подобных результатах, добавил к свидетельствам нежелания использования катетеров.

    • После введения бедренного компонента еще 50 мл инфильтрируют во внешние вращающие мышцы (квадратная мышца бедра, запирательная мышца и сухожилие большой ягодичной мышцы) ( Рисунок 6 ).

    ССЫЛКИ

    • Керр Д.Р., Кохан Л.: Местная инфильтрационная анальгезия: метод контроля острой послеоперационной боли после операции на колене и бедре: исследование 325 пациентов. Acta Orthop 2008; 79: 174–183.
    • Goodwin RC, Amjadi F, Parker RD: Кратковременные обезболивающие эффекты внутрисуставных инъекций после артроскопии коленного сустава.Артроскопия 2005; 21: 307–312.
    • Brummett CM, Williams BA: Добавки к местным анестетикам при блокаде периферических нервов. Int Anesthesiol Clin 2011; 49: 104–116.
    • Ильфельд BM: Непрерывная блокада периферических нервов: обзор опубликованных данных. Анест Аналг 2011; 113: 904–925.
    • Smoot JD, Bergese SD, Onel E, et al: Эффективность и безопасность бупивакаина DepoFoam у пациентов, перенесших двустороннюю косметическую субмышечную увеличивающую маммопластику: рандомизированное двойное слепое исследование с активным контролем.Aesthet Surg J 2012; 32: 69–76.
    • Kehlet H, Andersen LO: Локальная инфильтрационная анальгезия при замене сустава: доказательства и рекомендации для клинической практики. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 778–784.
    • Рэдер Дж., Спренг UJ: Местно-инфильтрационная анестезия (ЛИА): послеоперационное обезболивание пересмотрено и оценено хирургами? Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 772–774.
    • Андерсен Л.О., Хустед Х., Отте К.С. и др.: Инфильтрационная анальгезия большого объема при тотальном артропластике коленного сустава: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1331–1335.
    • Aasbo V, Thuen A, Raeder J: Улучшенная длительная послеоперационная анальгезия, функция восстановления и удовлетворенность пациентов после пластики паховой грыжи с помощью блока пахового поля по сравнению с общей анестезией. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 674–678.
    • Parker RD, Streem K, Schmitz L, Martineau PA: Эффективность непрерывной внутрисуставной инфузии бупивакаина для послеоперационной анальгезии после реконструкции передней крестообразной связки: двойное слепое, плацебо-контролируемое, проспективное и рандомизированное исследование.Am J Sports Med 2007; 35: 531–536.
    • Росселанд Л.А., Хельгесен К.Г., Брейвик Х., Штубхауг А: От умеренной до сильной боли после артроскопии коленного сустава снимается внутрисуставный физиологический раствор: рандомизированное контролируемое исследование. Anesth Analg 2004; 98: 1546–1551, таблица.
    • Lenz H, Raeder, Heyerdahl F, et al: Модуляция индуцированной ремифентанилом постинфузионной гипералгезии парекоксибом или кеторолаком у людей. Боль 2011; 100–110.
    • Краситель SF: Патофизиология пателлофеморальной боли: перспектива тканевого гомеостаза.Clin Orthop Relat Res 2005; 100–110.
    • Spreng UJ, Dahl V, Hjall A, et al: Локальная инфильтрационная анальгезия большого объема в сочетании с внутривенным или местным введением кеторолака + морфина по сравнению с эпидуральной анальгезией после тотального артропластики коленного сустава. Br J Anaesth 2010; 105: 675–682.
    • Affas F, Nygards EB, Stiller CO и др.: Контроль боли после тотального эндопротезирования коленного сустава: рандомизированное испытание, сравнивающее местную инфильтрационную анестезию и непрерывную блокаду бедра. Acta Orthop 2011; 82 (4): 441–447.
    • Lund J, Jenstrup MT, Jaeger P, et al: Непрерывная блокада приводящего канала для адъювантной послеоперационной анальгезии после обширной операции на колене: предварительные результаты. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 14–19.
    • Essving P, Axelsson K, Åberg E, et al: Локальная инфильтрационная анальгезия (LIA) по сравнению с интратекальным морфином для послеоперационного обезболивания после тотального артропластики коленного сустава. Рандомизированное контролируемое исследование. Анест Аналг 2011; 113: 926–933.
    • Сайты BD, Beach M, Gallagher JD и др.: Однократная инъекция блока бедренного нерва с помощью ультразвука обеспечивает обезболивание без побочных эффектов по сравнению с интратекальным морфином у пациентов, перенесших тотальную артропластику коленного сустава.Анест Аналг 2004; 99: 1539–1543.
    • Hval K, Thagaard KS, Schlichting E, Raeder J: длительный послеоперационный обезболивающий эффект, когда дексаметазон добавляется к нестероидному противовоспалительному препарату (рофекоксиб) перед операцией на груди. Анест Аналг 2007; 105: 481–486.
    • Zhang J, Ho KY, Wang Y: Эффективность прегабалина при острой послеоперационной боли: метаанализ. Бр. Дж. Анаэст 2011; 106: 454–462.
    • Банк A: Инновации в послеоперационном обезболивании: непрерывное введение местных анестетиков.AORN J 2007; 85: 904–914.
    • Piper SL, Kramer JD, Kim HT, Feeley BT: Влияние местных анестетиков на суставной хрящ. Am J Sports Med 2011; 39: 2245–2253.
    • McCarthy D, Iohom G: Местная инфильтрационная анальгезия для послеоперационного обезболивания после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: систематический обзор. Anesthesiol Res Pract 2012; 2012: 709531.
    • Rikalainen-Salmi R, Forster JG, Makela K, et al: Локальная инфильтрационная анальгезия левобупивакаином по сравнению с интратекальным морфином у пациентов с тотальной артропластикой бедра.Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 695–705.
    • Мерфи Т.П., Бирн Д.П., Куртин П. и др .: Может ли околосуставная инъекция левобупивакаина снизить послеоперационное потребление опиатов во время первичной артропластики бедра? Clin Orthop Relat Res 2012; 470: 1151–1157.
    • Отте К., Хустед Х, Андерсен Л. и др.: Локальная инфильтрационная анальгезия при тотальном артропластике коленного сустава и шлифовке бедра: методологическое исследование. Острая боль 2008; 10: 111–116.
    • Parvataneni HK, Shah VP, Howard H, et al: Контроль боли после тотального эндопротезирования бедра и колена с использованием мультимодального протокола с местными периартикулярными инъекциями: проспективное рандомизированное исследование.J Arthroplasty 2007; 22: 33–38.
      28. Busch CA, Whitehouse MR, Shore BJ, et al: Эффективность периартикулярной мультимодальной лекарственной инфильтрации при тотальной артропластике тазобедренного сустава. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 2152–2159.
    • Bianconi M, Ferraro L, Traina GC и др.: Фармакокинетика и эффективность непрерывной инстилляции раны ропивакаином после операции по замене сустава. Бр. Дж. Анаэст 2003; 91: 830–835.
    • Андерсен Л.Дж., Поулсен Т., Крог Б., Нильсен Т.: Послеоперационная анальгезия при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава: рандомизированное двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование периоперационной и послеоперационной инфильтрации раны ропивакаином, кеторолаком и адреналином.Acta Orthop 2007; 78: 187–192.
    • Lunn TH, Husted H, Solgaard S, et al: Интраоперационная местная инфильтрационная анальгезия для ранней анальгезии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 424–429.
    • Andersen KV, Pfeiffer-Jensen M, Haraldsted V, Soballe K: Сокращение времени пребывания в больнице и потребления наркотиков, а также улучшение мобилизации с местной и внутрисуставной инфильтрацией после артропластики бедра: рандомизированное клиническое испытание внутрисуставной техники по сравнению с эпидуральной инфузией у 80 пациентов.Acta Orthop 2007; 78: 180–186.
    • Specht K, Leonhardt JS, Revald P, et al: Нет доказательств клинически важного эффекта от добавления местной инфузионной анальгезии, вводимой через катетер для лечения боли после тотального артропластики бедра. Acta Orthop 2011; 82: 315–320.
    • Badner NH, Bourne RB, Rorabeck CH, et al: Внутрисуставная инъекция бупивакаина при операциях по замене коленного сустава. Результаты применения для обезболивания и упреждающей блокады. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 734–738.
    • Мауэрхан Д.Р., Кэмпбелл М., Миллер Дж.С. и др.: Внутрисуставной морфин и / или бупивакаин при лечении боли после тотального артропластики коленного сустава. J Arthroplasty 1997; 12: 546–552.
    • Риттер М.А., Кёлер М., Китинг Е.М. и др.: Внутрисуставной морфин и / или бупивакаин после тотального эндопротезирования коленного сустава. J Bone Joint Surg Br 1999; 81: 301–303.
    • Busch CA, Shore BJ, Bhandari R, et al: Эффективность периартикулярной мультимодальной инъекции лекарств при тотальном артропластике коленного сустава.Рандомизированное испытание. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 959–963.
    • Вендиттоли П.А., Макинен П., Дроле П. и др.: Протокол мультимодальной анальгезии для тотального артропластики коленного сустава. Рандомизированное контролируемое исследование. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 282–289.
    • Morin AM, Wulf H: Локальная инфильтрационная анальгезия большого объема (LIA) для тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов: краткий обзор текущего состояния [на немецком языке]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46: 84–86.
      40. Ганапати С., Брукс Дж., Борн Р.: Местная инфильтрационная анальгезия. Anesthesiol Clin 2011; 29: 329–342.
    • Гиббс Д.М., Грин Т.П., Эслер CN: местная инфильтрация анальгезии после полной замены коленного сустава: обзор современной литературы. J Bone Joint Surg Br 2012; 94: 1154–1159.
    • Андерсен Л.О., Хустед Х., Кристенсен Б.Б. и др.: Обезболивающая эффективность подкожной инфильтрации раны местным анестетиком при двусторонней артропластике коленного сустава: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование.Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 543–548.
    • Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, et al: Снижение потребления морфина и интенсивности боли с помощью местной инфильтрационной анальгезии (LIA) после тотального артропластики коленного сустава. Acta Orthop 2010; 81: 354–360.
    • Тофтдал К., Николайсен Л., Харальдстед В. и др.: Сравнение пери- и внутрисуставной анальгезии с блокадой бедренного нерва после тотального артропластики коленного сустава: рандомизированное клиническое испытание. Acta Orthop 2007; 78: 172–179.
    • Kazak BZ, Aysu SE, Darcin K и др.: Внутрисуставное введение левобупивакаина или бупивакаина снижает болевые ощущения и обеспечивает лучшее восстановление после тотального эндопротезирования коленного сустава. Дж. Анест 2010; 24: 694–699.
    • Carli F, Clemente A, Asenjo JF и др.: Аналгезия и функциональный результат после тотального артропластики коленного сустава: периартикулярная инфильтрация против непрерывной блокады бедренного нерва. Бр. Дж. Анаэст 2010; 105: 185–195.
    • Андерсен К.В., Бак М., Кристенсен Б.В. и др.: Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее местную инфильтрационную анальгезию с эпидуральной инфузией при тотальном артропластике коленного сустава.Acta Orthop 2010; 81: 606–610.
    • Андерсен К.В., Николайсен Л., Харальдстед В. и др.: Местная инфильтрация
      обезболивание при тотальном артропластике коленного сустава: следует ли добавлять кеторолак? Br J Anaesth 2013; 111: 242–248.
    • Андерсен Л.О., Хустед Х., Отте К.С. и др.: Давящая повязка улучшает
      местную инфильтрационную анальгезию при тотальном артропластике коленного сустава. Acta Orthop 2008; 79: 806–811.
    • Gomez-Cardero P, Rodriguez-Merchan EC: Послеоперационная анальгезия в
      TKA: непрерывная внутрисуставная инфузия ропивакаина.Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 1242–1247.
    • Онг Дж. К., Чин П.Л., Фук-Чонг С.М. и др.: Непрерывная инфильтрация местного анестетика после тотального артропластики коленного сустава. J Orthop Surg (Гонконг)
      2010; 18: 203207.
    • Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, et al: Уменьшение пребывания в больнице, потребления морфина и интенсивности боли с местной инфильтрационной анальгезией после
      однокамерной артропластики колена. Acta Orthop 2009; 80: 213–219.
    • Али А., Сундберг М., Ханссон Ю., Мальмвик Дж., Фливик Г.: Сомнительный эффект
      непрерывной внутрисуставной анальгезии после тотального артропластики коленного сустава. Acta Orthop 2015; 86: 373–377.

    Загадка пандемии решена: ученые расшифровывают, почему Covid-19 в значительной степени щадит детей — RT World News

    Ученые разгадали одну из загадок Covid-19, почему вирус поражает пожилых людей, оставляя детей нетронутыми.Этот прорыв может проложить путь к новым методам борьбы с пандемией.

    Исследователи из Медицинского центра Университета Вандербильта выяснили, что у детей более низкий уровень рецепторного белка, чем SARS-CoV-2 — вирус, вызывающий Covid-19, — должен проникнуть в легкие.

    «Наше исследование дает биологическое обоснование того, почему младенцы и очень маленькие дети, по-видимому, с меньшей вероятностью либо заразятся, либо имеют серьезные симптомы заболевания», — пояснила Дженнифер Сукре, доцент педиатрии, руководившая исследованием.

    Когда вирусная частица вдыхается в легкие, белковые «шипы» прикрепляются к рецептору ACE2, который находится на поверхности определенных клеток легких.

    Также на rt.com
    Жир печени трески — оружие в борьбе с Covid-19? Норвежские ученые расширяют масштабные исследования, чтобы выяснить это

    Клеточный фермент TMPRSS2, продуцируемый у млекопитающих, затем расщепляет спайковый белок, позволяя вирусу «проникнуть» в клетку, сливаясь с клеточной мембраной.После завершения инфильтрации вирус захватывает генетический аппарат клетки и использует его для репликации.

    Ученые были вдохновлены исследовать, может ли фермент TMPRSS2 объяснить, почему пожилые люди испытывают гораздо более серьезные симптомы, чем дети.

    «Наше исследование всегда было сосредоточено на понимании развития легких и того, чем легкие младенца отличаются от легких взрослых по своей уязвимости к травмам», — сказал Сукре. «В этом исследовании мы фактически использовали противоположный подход и смогли увидеть, как развивающееся легкое благодаря своим отличиям защищено от инфекции SARS-CoV-2.”

    В исследовании, проведенном на мышах, специалисты использовали методику, позволяющую определять экспрессию генов в отдельных клетках тканей легких. Это позволило им отслеживать экспрессию генов, которые, как известно, участвуют в реакции организма на Covid-19 с течением времени.

    Также на rt.com
    Мутация, сделавшая коронавирус настолько заразным, может стать ахиллесовой пятой для вакцины — исследование

    Они обнаружили, что ген рецептора ACE2 экспрессируется на низких уровнях в легких мыши.Между тем, у TMPRSS2 была поразительная траектория повышенной экспрессии во время развития.

    Затем команда провела анализ ткани легких человека, собранной у доноров разного возраста, и обнаружила результаты, аналогичные результатам, полученным на мышах. Фермент, который позволяет вирусу проникать в клетку, значительно увеличивается с возрастом.

    Ученые считают, что этот фермент можно использовать для лечения людей, зараженных вирусом, и как средство предотвращения заражения людей с высоким риском заражения.

    Понравилась эта история? Поделись с другом!

    Где расположить сопло для впрыска спирта и воды

    Что ж, давайте сначала начнем с того, где не размещать сопло. При размещении форсунки для впрыска воды убедитесь, что вы не ставите форсунку перед датчиком массового расхода воздуха или датчиком массового расхода воздуха. Жидкость, протекающая через этот датчик, может повредить эти датчики в некоторых двигателях. Далее, мы рекомендуем не устанавливать этот предварительный промежуточный охладитель, если только вы не вводите предварительный нагнетатель на двигатель с наддувом, который имеет установленный на впуске промежуточный охладитель.Впрыск до переднего промежуточного охладителя может привести к скоплению водно-спиртовой смеси на дне из-за сужения трубок. Хорошо, теперь мы знаем, где не разместить насадку, давайте перейдем к тому, где ее разместить.

    Начиная с того места, где воздух попадает во впускной тракт, и заканчивая впуском непосредственно перед камерой сгорания.

    1. Вода Pre-Turbo

    Мы не рекомендуем это место вообще, если у вас нет надлежащего оборудования, такого как форсунка нужного размера, размер форсунки и насос высокого давления.Расположение сопла здесь является наиболее спорным местом. Большинство потребителей алкоголя / воды не используют это место. Одна из причин, по которой кто-то может ввести в это место, заключается в том, что смесь воды / метанола химически изменяет карту турбокомпрессора. Впрыск воды / метанола будет динамически сдвигать карту компрессора турбо, так что карта компрессора демонстрирует характеристики большего турбо. Звучит здорово, но основная проблема с размещением форсунок перед турбонаддувом заключается в том, какая смесь может повредить лопатку компрессора, если смесь не распыляется должным образом при прохождении через турбо.

    Для того, чтобы впрыскивать пре-турбо без повреждения компрессора, вам понадобится высококачественная форсунка небольшого объема и достаточно высокое давление для получения как можно более мелкого тумана, а также форсунка меньшего размера, которая позволяет получать более мелкие / более мелкие капли воды. Мы рекомендуем устанавливать форсунку как можно ближе к компрессору.

    2. Предварительный промежуточный охладитель

    Предварительный промежуточный охладитель кажется разумным расположением сопла, но следует помнить об этом: если воздух, поступающий в промежуточный охладитель, предварительно охлаждается, его способность снижается. потому что разница в температуре меньше.Также возможно скопление мелкодисперсного водяного / спиртового тумана на дне сердечника промежуточного охладителя. Мы тоже не рекомендуем это место. Другая проблема заключается в том, что горячий воздух от турбонагнетателя может излишне испарять воду и забирать часть объема, созданного турбонаддувом, который должен был использоваться для заряда. Предварительный интеркулер действительно работает для некоторых гоночных автомобилей, таких как шоссейные гоночные автомобили, которые работают на более постоянных более высоких оборотах. Для ежедневного водителя, гонщика выходного дня не следует рассматривать расположение перед интеркулером.

    3. Пост интеркулера

    Большинство двигателей с компьютерным управлением имеют датчик температуры воздуха на впуске (IAT). Этот датчик контролирует температуру воздуха, поступающего в двигатель. Причина, по которой его ставят перед датчиком IAT, заключается в том, что он будет видеть более низкие температуры, и двигатель будет опережать синхронизацию, что позволяет увеличить мощность. Кроме того, размещение форсунки как можно дальше от цилиндров / датчика воздухозаборника позволяет смеси воды и метанола лучше поглощаться заправкой всасываемого воздуха.Это обеспечивает отличное распределение по каждому цилиндру. Это расположение сопла промежуточного охладителя должно быть основным местом расположения сопла, которое следует учитывать большинству пользователей.

    Теоретически, поскольку воздушный заряд будет перемешиваться на более длинном расстоянии и, следовательно, времени, позволяя влаге поглощаться воздухом, создавая как можно более холодный воздушный заряд, поступающий в цилиндры. Молекулы воды / метанола из расположенной здесь форсунки имеют больше времени для поглощения всасываемым зарядом, выходящим из промежуточного охладителя, прежде чем попасть в камеру сгорания.

    4. Датчик температуры на впуске воздуха

    В нагнетательном трубопроводе с холодной стороны для большинства пользователей обычно проще или менее интрузивно расположить сопло, чем выходной бак IC, но все же чем ближе к IC, тем лучше. Расположение сопла здесь имеет то же преимущество, что и причина, указанная выше (место 3).

    5 . После датчика воздухозаборника

    После датчика воздухозаборника: обычно вы можете установить его до или после «бабочки» и при этом находиться после датчика температуры воздуха на входе.Основное различие при установке инжектора до или после «бабочки» заключается в том, что до или после «бабочки» меньше разрежения при работе на холостом ходу или при движении в вакууме. Перевод: в вакууме после бабочки остается больше вакуума, чем до нее. Вот почему это важно: если ваш соленоид расположен очень далеко от форсунок (более пары футов), тогда вакуум может фактически засосать лишь немного воды / метанола. Такое небольшое попадание влаги во время вакуумирования не является проблемой.

    6. Впускной коллектор

    Это место может быть наиболее сложным для установки. Обычно требуется удалить воздухозаборник для доступа. Закачка сюда приведет к получению самых крупных капель воды / метанола. И с более близкой близостью к камерам сгорания собирается обеспечить большее количество смеси в цилиндры. Для этого обычно требуется удалить больше топлива из заводской системы. Этот вариант лучше всего подходит для максимального охлаждения.

    Вода здесь впрыскивается так же, как впрыск топлива через порт, и впрыскиваемые более крупные молекулы воды оказывают более непосредственное влияние на охлаждение цилиндра и изменяют фронт пламени заряда сгорания, как при более высоком октановом числе. топливо.Чтобы в полной мере использовать преимущества такого расположения форсунок, рекомендуется удалить часть топлива, сброшенного на заводе. Другими словами, чтобы воспользоваться преимуществами лучших свойств воды по сравнению с топливом для охлаждения и впрыска воды в этом месте, вы хотите удалить слитое топливо и фактически ЗАМЕНИТЬ его водой. Эта точка впрыска с довольно сложным методом управления WI позволяет наиболее выгодно использовать нагнетание воды. Недостатком форсунок, расположенных здесь, является сложность комплекта / компонента, сложность установки, дополнительные трудозатраты, возможные затраты в механическом цехе и возможные дополнительные затраты на детали.

    Инфогалактика: ядро ​​планетарного знания

    Чрезмерное проникновение / приток может вызвать переполнение канализационной канализации в сырую погоду.

    Проникновение / приток ( I / I ) вызывает разбавление в канализационных коллекторах. Разбавление сточных вод снижает эффективность очистки и может привести к превышению проектных объемов сточных вод. Хотя приток технически отличается от инфильтрации, может быть трудно определить, что вызывает проблемы с разбавлением в недоступных коллекторах.Агентство по охране окружающей среды США определяет термин проникновение / приток как совокупный вклад обоих. [1]

    Фон

    Ранние комбинированные коллекторы использовали поверхностные стоки для разбавления отходов из туалетов и уноса их из городских районов в естественные водные пути. Очистка сточных вод может удалить некоторые загрязнители из туалетных отходов, но обработка разбавленных стоков из совмещенных коллекторов дает большие объемы очищенных сточных вод с аналогичными концентрациями загрязняющих веществ.Современные канализационные коллекторы предназначены для транспортировки бытовых и промышленных сточных вод непосредственно на очистные сооружения без разбавления. [2]

    Проникновение

    Подземные воды, попадающие в бытовую канализацию через дефектные соединения труб и сломанные трубы, называется инфильтрацией . [3] Из-за неаккуратной установки трубы могут протекать; они также могут быть повреждены после установки из-за неравномерного движения грунта, движения тяжелых транспортных средств по проезжей части над канализацией, неосторожного строительства в близлежащих траншеях или разрушения материалов канализационных труб.Как правило, объем утечки со временем увеличивается.

    Инфильтрация будет происходить там, где уровень грунтовых вод выше, чем канализационная труба. Гравийные подстилки в траншеях канализационных труб действуют как французский сток. Грунтовые воды текут параллельно канализации, пока не достигнут места повреждения трубы. В районах с низким уровнем грунтовых вод сточные воды могут просачиваться в грунтовые воды из протекающей канализации. [4]

    приток

    Вода, попадающая в канализацию из несоответствующих подключений, называется притоком . [3] Типичными источниками являются отстойные насосы, водостоки на крышах, водостоки погребов и дворовые стоки, где городские особенности препятствуют поверхностному стоку, а ливневые стоки затруднены для доступа или идентификации. Приток имеет тенденцию к пику во время выпадения осадков и вызывает большее изменение потока, чем инфильтрация. Пиковые потоки, вызванные притоком, могут вызвать грязный поток скопившейся биопленки и санитарных твердых частиц, вымываемых из влажного периметра негабаритных канализационных труб в сухую погоду во время пиковой турбулентности потока. [5] Источники притока иногда можно определить с помощью дымовых испытаний. Дым выходит в канализацию в сухую погоду, в то время как наблюдатели следят за дымом, выходящим из дворов, подвалов или желобов на крыше. [6]

    Значение

    Разбавление сточных вод напрямую увеличивает затраты на откачку и хлорирование, озонирование или ультрафиолетовую дезинфекцию. Структуры физической обработки, включая фильтры и насосы, должны быть увеличены, чтобы выдерживать пиковый поток. Первичные отстойники также должны быть увеличены для обработки средних потоков, хотя первичная обработка пиковых потоков может выполняться в отстойных бассейнах.Вторичная биологическая обработка эффективна только в том случае, если концентрация растворимых и коллоидных загрязнителей (обычно измеряемая как биохимическая потребность в кислороде или БПК) остается достаточно высокой для поддержания популяции микроорганизмов, переваривающих эти загрязнители. Ожидается, что вторичная обработка удалит 85 процентов растворимых и коллоидных органических загрязнителей из сточных вод, содержащих 200 мг / л БПК; [7] , но удаление БПК с помощью обычной биологической вторичной обработки становится менее эффективным при разбавлении и практически прекращается, когда концентрации БПК, поступающие в очистное сооружение, становятся ниже примерно 20 мг / л.Неудаленные органические вещества потенциально превращаются в побочные продукты дезинфекции путем химической дезинфекции перед сбросом.

    Высокая скорость инфильтрации / притока может сделать канализационную канализацию неспособной отводить сточные воды из зоны обслуживания проекта. Сточные воды могут подниматься обратно в самые низкие дома во время влажной погоды или уличные люки могут переполняться. [6]

    Поправка

    Результаты дымового теста могут не коррелировать с объемами потока; хотя они могут определить потенциальные проблемные места.Если ожидается, что поток сточных вод будет относительно равномерным, значимость инфильтрации и притока можно оценить путем сравнения потока сточных вод в одной и той же точке во время влажной и сухой погоды или в двух последовательных точках внутри канализационной системы. Небольшие участки с большими перепадами потоков можно определить, если в канализационной системе предусмотрены подходящие места для измерения. Возможно, потребуется заменить часть канализационной линии, если разницу в расходе нельзя исправить путем удаления идентифицированных соединений. [6]

    Список литературы

    Пенильная инъекционная терапия | Мемориальный онкологический центр им. Слоуна-Кеттеринга

    Перейти к основному содержанию

    Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга

    • Институт Слоана Кеттеринга

    • Давать

    • Локации

    • Врачи

    • Назначения

    • Связаться с нами

    Поиск
    Закрыть поиск

    Меню
    Закрыть меню

    • Взрослые пациенты

      • Обзор взрослых пациентов
        • Онкологическая помощь
        • Типы рака
        • Оценка рисков и скрининг
        • Диагностика и лечение
        • Клинические испытания
        • Ваш опыт
        • Помощь пациентам
        • Поддержка пациентов

          • Наше местонахождение
          • Нью-Джерси
          • Город Нью-Йорк
          • Штат Нью-Йорк
          • Страхование и помощь
          • Информация о страховании
          • Финансовая помощь
        • Информация о MS
        • Записаться на прием70
          Пациенты-дети и подростки

          • Обзор пациентов-детей и подростков
            • Детское онкологическое лечение
            • Наше лечение в MSK Kids
            • Детское онкологическое лечение
            • Лечение
            • Педиатрические клинические испытания
            • Ваш опыт
          • 9.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *