Качественные нарушения сознания: Сумеречное расстройство сознания — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Сумеречное расстройство сознания — причины, симптомы, диагностика и лечение

Сумеречное расстройство сознания – патологическое состояние, характеризующееся внезапной кратковременной потерей ясности сознания и отрешенностью от окружающего мира в сочетании с внешне упорядоченным автоматическим поведением либо приступами ярости, тоски или страха. Как правило, заканчивается внезапно, воспоминания о периоде сумеречного расстройства сознания полностью утрачиваются. Возникает при патологии головного мозга, истерическом психозе и некоторых других состояниях. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинических проявлений и свидетельств очевидцев. Лечение – обеспечение безопасности больного и окружающих, фармакотерапия.

Общие сведения

Сумеречное расстройство сознания – кратковременное патологическое состояние, сопровождающееся внезапной утратой ясности сознания в сочетании с автоматическими действиями или выраженными аффектами. Возможны бред и галлюцинации, провоцирующие агрессивное разрушительное поведение. Продолжительность сумеречного расстройства сознания колеблется от нескольких минут до нескольких суток. На выходе обычно наблюдается полная амнезия, иногда сохраняются отрывочные воспоминания о произошедших событиях и собственных действиях. В ряде случаев пациент может представлять опасность как для себя, так и для окружающих, поэтому при развитии данной патологии необходима экстренная госпитализация. Лечение сумеречных расстройств сознания осуществляют специалисты в области психиатрии.

Сумеречное расстройство сознания

Причины и классификация сумеречных расстройств сознания

Существует две группы причин развития расстройств сознания: органические и функциональные. Наиболее распространенной органической причиной сумеречного расстройства сознания является эпилепсия. Возможно также поражение медиальных отделов височных областей в результате ЧМТ, опухолей и других патологических процессов. В группу функциональных причин возникновения сумеречных расстройств сознания входят истерические психозы и внезапные тяжелые психотравмирующие ситуации.

Расстройство сознания могут быть психотическими или непсихотическими. В зависимости от клинической симптоматики различают три типа психотических сумеречных расстройств сознания:

  • дисфорический – сопровождается выраженной злобой, тоской или страхом

  • бредовый – наблюдается образование бредовых идей, поведение определяется содержанием бреда

  • галлюцинаторный – сопровождается иллюзиями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, поведение определяется содержанием галлюцинаций.

Некоторые специалисты также выделяют онейроидный тип психотического сумеречного расстройства сознания. При данном варианте превалируют красочные фантастические галлюцинации в сочетании с незначительной внешней активностью и проявлениями кататонии.

Непсихотические сумеречные расстройства сознания подразделяются на:

  • трансы – длительные состояния помрачения сознания, во время которых пациент автоматически совершает какие-то действия, обычно – уезжает в другой город

  • амбулаторные автоматизмы – кратковременные автоматические действия

  • сомнабулизм – хождение во сне

  • сомнилоквию – говорение во сне

Симптомы сумеречных расстройств сознания

Дисфорическое сумеречное расстройство сознания характеризуется внешней упорядоченностью действий. Больной выглядит отрешенным от происходящего, погруженным в себя. Выражение лица часто злобное или угрюмое, иногда настороженное. Установление контакта невозможно – пациент не реагирует на обращенную к нему речь и либо молчит, либо произносит стереотипные реплики, никак не связанные со словами собеседника. В ряде случаев больные с сумеречным расстройством сознания ограниченно распознают знакомую обстановку и известных им людей, но утрачивают способность критически оценивать собственное поведение и действуют неадекватно ситуации. Могут возникать мимолетные фрагментарные галлюцинации: нарушения восприятия времени, нарушения схемы тела, ощущение двойника, ощущение смерти и рождения и т. п. При прогрессировании галлюцинаций возможны агрессия и аутоагрессия.

Галлюцинаторное сумеречное расстройство сознания сопровождается образованием иллюзий, к которым в последующем присоединяются слуховые и зрительные галлюцинации, обычно – устрашающего характера. Продуктивный контакт невозможен – больные с сумеречным расстройством сознания полностью изолированы от реальности, не воспринимают обращенную к ним речь, произносят отрывистые фразы или отдельные слова, иногда мычат или выкрикивают что-то нечленораздельное. Галлюцинаторные переживания провоцируют агрессивное поведение. Нередки вспышки агрессии, во время которых пациенты с сумеречным расстройством сознания совершают действия ужасающей силы и жестокости: наносят другим людям множественные раны с использованием острых предметов, жестоко избивают и забивают насмерть голыми руками и т. д.

Бредовое сумеречное расстройство сознания сопровождается развитием бреда преследования. Больному кажется, что кто-то пытается причинить ему вред, имеет намерения и совершает действия, которые должны повлечь за собой его страдания или гибель. Поведение внешне упорядоченное, со стороны больной выглядит сосредоточенным и целеустремленным, однако продуктивный контакт, как и в предыдущих случаях, невозможен. Пациент с сумеречным расстройством сознания нередко совершает асоциальные поступки, обусловленные содержанием бреда и направленные на «защиту себя от угрозы». После нормализации состояния многие больные сохраняют воспоминания о собственных переживаниях.

Амбулаторные автоматизмы характеризуются совершением автоматических действий. Пациент может сесть в трамвай, проехать несколько остановок, а потом внезапно обнаружить себя в незнакомом месте, может одеться, закрыть дверь, выйти из дома и прийти в себя на улице, не понимая, как туда попал. Со стороны больные с сумеречным расстройством сознания выглядят задумчивыми, несколько растерянными, погруженными в свои мысли. Бред, галлюцинации и дисфория отсутствуют. После выхода из данного состояния возникает полная амнезия на события в период болезни. Похожая клиническая картина наблюдается при трансах, однако в этом случае расстройство сознания более длительное и, как правило, сопровождается переездами на большие расстояния.

Сумеречные расстройства сознания при истерических психозах отличаются меньшей степенью отрешенности от происходящего. Контакт с пациентом частично сохранен, по поведению и репликам больного можно понять, какие обстоятельства спровоцировали развитие психоза. После нормализации состояния сохраняются частичные воспоминания о событиях и переживаниях в период болезни. При погружении в гипнотический сон воспоминания оживают, картина становится более связной и цельной.

Диагностика и лечение сумеречных расстройств сознания

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и свидетельств очевидцев. При совершении преступлений проводится судебно-психиатрическая экспертиза. Психиатры, входящие в состав комиссии, беседуют с пациентом, изучают показания свидетелей и представителей органов правопорядка, отчеты экспертов-криминалистов и пр. При подозрении на сумеречное расстройство сознания органического происхождения больного направляют на консультацию к неврологу, проводят ЭЭГ, МРТ головного мозга, КТ головного мозга и другие исследования.

Пациентов с дисфорическими, галлюцинаторными и бредовыми сумеречными расстройствами сознания изолируют до приезда скорой помощи, чтобы они не смогли причинить вред себе или другим людям. При психомоторном возбуждении специализированная бригада осуществляет фиксацию, врач скорой помощи внутривенно вводит больному 2-4 мл диазепама. При сохранении возбуждения в течение 5-10 минут с момента введения инъекцию повторяют, используя половину начальной дозы препарата.

Больных с психотическим сумеречным расстройством сознания срочно доставляют в психиатрическое отделение, продолжают фиксацию, назначают транквилизаторы и нейролептики. После выхода из психотического состояния проводят индивидуальную психотерапию (особенно актуально при совершении действий, повлекших за собой гибель других людей, нанесение серьезного вреда здоровью и имуществу окружающих). При непсихотических сумеречных расстройствах сознания осуществляют терапию основной патологии. Прогноз определяется особенностями течения основного заболевания.

Классификация расстройств сознания | EUROLAB

Очень важно правильно оценить тяжесть состояния больного, своевременно его транспортировать и провести неотложные лечебные мероприятия.

Степень расстройства сознания лучше определять но классификации А.Н. Коновалова (1982), А.Р. Шахновича (1986), в которую включены наиболее информативные неврологические признаки, сочетание которых позволяет определить разные фазы нарушения сознания.

Ясное сознание — полная сохранность сознания, активное бодрствование, адекватное восприятие себя и окружающей обстановки.

Умеренное оглушение — частичное угнетение сознания, вследствие чего снижена способность к активному вниманию. Речевой контакт сохранен, но ответы замедленные, односложные. Услышав речь, открывает глаза, команды выполняет правильно, но несколько замедленно. Повышенная утомляемость, вялость, некоторое обеднение мимики, сонливость. Контроль за функциями тазовых органов сохранен. Неполностью ориентирован во времени и пространстве.

Глубокое оглушение — почти постоянное состояние сна, возможно двигательное возбуждение, речевой контакт затруднен и ограничен. Односложные ответы по типу «да», «нет». Медленное реагирование на команды. Выполняет элементарные задания, но быстро наступает «истощение». Координированная защитная реакция на боль сохранена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Наблюдается дезориентировка в пространстве и во времени при сохранности элементов ориентировки в собственной личности.

Сопор. Больной безучастен, глаза закрыты, речевой контакт невозможен, команды не выполняет. Неподвижен или выполняет автоматизированные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой. Зрачковые, корнеальные, сухожильные и периостальные рефлексы обычно сохранены. Окулоцефалический рефлекс отрицательный. Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Витальные функции сохранены.

Умеренная кома. Отсутствуют реакции на любые внешние раздрггжения. В ответ на очень сильные болевые раздражения появляются разгибательные или сгибательные движения конечностей, тонические судороги с тенденцией к генерализации или горметония. Защитные двигательные реакции некоординированы, возможны психомоторное возбуждение, автоматизированные жестикуляции. Часто определяется одностороннее нарушение мышечного тонуса и рефлексов в парализованных конечностях. Брюшные рефлексы угнетены. Сухожильные рефлексы чаще повышены. Появляются симптомы вторичного стволового синдрома. Зрачковые рефлексы обычно сохранены, глотание резко затруднено, наблюдаются положительные рефлексы орального автоматизма, двусторонние разгибательные пирамидные Рефлексы. Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Отмечается нарушение висцеральных функций (повышение артериального давления, Учащение сердечного ритма, нарушение дыхания, повышение температуры тела).

Глубокая кома. Отсутствуют какие-либо реакции на любые раздражители. Полное отсутствие спонтанных движений, разнообразные изменения мышечного тонуса в виде горметонии, мышечной дистонии, диффузного снижения мышечного тонуса и рефлексов. Наличие двусторонних патологических рефлексов защитных рефлексов, выпадение корнеальных рефлексов, сужение зрачков, отсутствие их реакции на свет. Отмечается глубокое расстройство вегетативных реакций, нарушение дыхания, снижение артериального давления, нарушение ритма сердечной деятельности.

Запредельная кома. Развивается двусторонний мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Наблюдаются тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония, грубые расстройства функций жизненно важных органов (расстройство ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия).

Кроме того, для определения степени тяжести состояния больного можно пользоваться шкалой комы Глазго (ШКГ).

Шкала комы Глазго для определения степени угнетения сознания

Клинический

признак

Характер реакции

Оценка,

баллы

Открывание глаз

Спонтанное

В ответ на словесную инструкцию

В ответ на болевое раздражение

Отсутствует

4

3

2

1

Двигательная

активность

Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию

Целенаправленная в ответ на болевое

раздражение (отдергивание конечности)

Нецеленаправленная в ответ на болевое

раздражение (отдергивание и сгибание конечности)

Патологические тонические сгибательные

движения в ответ на болевое раздражение

Патологические тонические разгибательные

движения в ответ на болевое раздражение

Отсутствие двигательной реакции в ответ

на болевое раздражение

6

5


4



3


2



1

Речевая активность

Сохранность ориентировки во времени и пространстве

Спутанная речь

Отдельные непонятные слова

Нечленораздельные звуки

Отсутствие речи

5

4

3

2

1

 

Эти две системы хорошо коррелируют между собой и позволяют правильно оценить состояние больного.

Ясное сознание соответствует 15 баллам ШКГ, умеренное оглушение — 13-14 баллам, глубокое оглушение — 11 — 12 баллам. сопор — 8-10 баллам, умеренная кома — 6 — 7 баллам, глубокая кома — 4 — 5 баллам, терминальная — 3 баллам ШКГ.

Приведенную шкалу рекомендуется использовать в острейшей фазе инсульта (до 7 — 10 сут от начала заболевания).

Наихудший прогностический результат — состояние, оцениваемое в 3 балла и ниже. Сомнительный прогноз — при 8 баллах, на уровне порога выживаемости — при 8-10, благоприятный — более 11 баллов.

Оценку очагов неврологических симптомов рекомендуется проводить по следующей схеме.

Полушарные и краниобазальные неврологические симптомы:

  1. нет нарушений: сухожильные и кожные рефлексы нормальные с обеих сторон, нет патологических рефлексов и парезов конечностей;

  2. начальные проявления нарушений: снижение или отсутствие брюшных рефлексов, одностороннее повышение сухожильных рефлексов, умеренно выраженные патологические знаки с одной стороны, легкий моно- или гемипарез, невыраженные речевые нарушения;

  3. выраженные нарушения: выраженный моно- или гемипарез, парезы черепных нервов, речевые нарушения, эпилептические припадки;

  4. грубые нарушения: грубо выраженные моно- или гемипарезы или параличи, грубые речевые расстройства, частые эпилептические припадки.

Стволовые неврологические симптомы:

  1. нет нарушений: нет анизокории, корнеальные рефлексы сохранены, нет нистагма, зрачки реагируют на свет;
  2. начальные нарушения: корнеальные рефлексы снижены с одной или обеих сторон, клонический спонтанный нистагм, незначительная анизокория;
  3. выраженные нарушения: выраженная анизокория, клоно-тонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или обеих сторон, умеренный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки;
  4. грубые нарушения: грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм, или «плывущий» взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, выраженные двусторонние патологические знаки, эпилептический статус, экстензорные судороги.

Коматозные и сопорозные состояния могут развиваться при любом типе кровоизлияния в мозг (паренхиматозном, субарахноидальном, паренхиматозно-субарахноидальном, вентрикулярном). Однако чаще всего они наблюдаются при массивном паренхиматозном кровоизлиянии, осложнившемся прорывом крови в желудочковую систему, в субарахноидальное пространство, а также при первичных субарахноидальных кровоизлияниях, обусловленных разрывом аневризмы.

Нарушение сознания у взрослых. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

  • расстройства сознания


  • делирий


  • онейроид


  • аменция


  • кататонический синдром


  • психофармакологический делирий


  • инфузионная терапия


  • электросудорожная терапия


  • психотропные средства


  • гемосорбция


  • плазмаферез

Список сокращений

ГАМК -гамма аминомасленная кислота

ЗНС — злокачественный нейролептический синдром

КЩС — кислотно-щелочное состояние крови

ОРИТ- отделение реанимации и интенсивной терапии

РОП — Российское общество психиатров

ФГБУ — Федеральное государственное бюджетное учреждение

ФМИЦПН — Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии

ЦНС — центральная нервная система

ЭКГ- электрокардиограмма

ЭСТ — электросудорожная терапия

Термины и определения

Критические состояния в психиатрии
— группа психических расстройств, протекающих с выраженными
соматическими нарушениями, эндотоксикозом, нарушением параметров
гомеостаза и функции жизненно важных органов и требующих оказания
неотложной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Под критическими состояниями в медицине вообще, и в психиатрии в
частности понимают наиболее тяжелый период заболевания, когда
возможности саморегуляции организма исчерпаны, а сохранение жизни
больного без применения современных реанимационных мероприятий
невозможно.

Нарушения сознания — острые преходящие нарушения
психической деятельности, сопровождающиеся расстройством восприятия
окружающего, дезориентировкой во времени, месте, нарушением мышления с
затруднением суждений и последующей более или менее выраженной амнезией.
Расстройства сознания являются наиболее частыми психопатологическими
синдромами, которые возникают у психически больных при критических
состояниях.

Антипсихотики (нейролептики) — группа психотропных
средств, оказывающих влияние на продуктивные психопатологические
симптомы — бред, галлюцинации, психические автоматизмы, кататонические
расстройства и применяемые при лечении психозов различной этиологии.

Эфферентные методы терапии — методы активной
детоксикации основанные на удалении вредных веществ вместе с частью
плазмы крови больного (плазмаферез) или с сорбционной фиксации
токсических продуктов, циркулирующих в крови, и их последующего удаления
(экстракорпоральная гемосорбция).

1. Краткая информация

1.1 Определение.


Под нарушением или расстройством сознания понимают острые преходящие
нарушения психической деятельности, сопровождающиеся расстройством
восприятия окружающего, дезориентировкой во времени, месте, нарушением
мышления с затруднением суждений и последующей более или менее
выраженной амнезией [1]. Расстройства сознания являются наиболее частыми
психопатологическими синдромами, которые возникают у психически больных
при критических состояниях [2,3,4,5].

1.2 Этиология и патогенез.

Синдромы расстроенного сознания возникают как осложнение соматических
болезней, инфекции или интоксикации, при злоупотреблении алкоголем и
наркотическими веществами, тяжелой черепно-мозговой травме, острых
нарушениях мозгового кровообращения при деменции. В их развитии важную
роль играют экзогенные вредности или метаболические нарушения,
приводящие к развитию эндотоксикоза, а также дисбаланс
нейротрансмиттеров с повышением активности дофаминергической и снижением
тормозящего влияния гамма аминомасленная кислота (ГАМК)-ергической
системы головного мозга [2]. Расстройства сознания могут быть
спровоцированы приемом различных медикаментозных средств [6,7].

1.3 Эпидемиология.

Специальных эпидемиологических исследований по частоте встречаемости
синдромов расстройства сознания не проводилось, так как они могут
наблюдаться при различных психических расстройствах (алкогольный
делирий, тяжелые осложнения психофармакотерапии, фебрильная шизофрения и
др.) и свидетельствуют о тяжести психических нарушений. Отмечено, что
среди синдромов расстроенного сознания при критических состояниях
наиболее часто развивается делирий. Данные ретроспективных
обсервационных когортных исследований показали, что среди больных
находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии
соматических стационаров алкогольный делирий возникает от 6 до 15%
случаев. Среди алкогольных психозов на долю алкогольного делирия
приходиться 3/4 случаев. Тяжелая депривация сна и болевой синдром в 9-10
раз повышают риск развития делирия. [2]. Среди алкогольных психозов на
долю алкогольного делирия приходиться 3/4 случаев [3,4].

1.4 . Коды по МКБ-10.0:

F 05.1— делирий на фоне деменции

F 05.8 — делирий смешанный

F 05.9 — делирий неуточненный

F 06.1 — органическое кататоническое расстройство

F 10.4 — абстинентное состояние с делирием

1.5 Классификация

К синдромам расстроенного сознания традиционно относятся оглушение,
делирий, аменция, онейроид и сумеречное помрачение сознания [4,5].
Расстройство сознания отличают от потери сознания — сопора и комы.

1.6 Клиническая картина

Оглушение.
Чаще проявляется как начальная стадия полной потери сознания (сопор,
кома), возникает при таких заболеваниях мозга, как опухоли, травмы,
тяжелые инфекции и интоксикации, и проявляется в резком повышении порога
для внешних раздражителей. Легкая степень оглушения — обнубиляция
сознания характеризуется выраженной лабильностью состояния, колебанием
уровня ясности (люцидности) сознания: затемнение сознания чередуется с
его прояснением.

При оглушении больные малоподвижны, заторможены, дезориентированы,
сонливы. Большую часть дня лежат, оставаясь безучастными, равнодушными
ко всему, в том числе и к своему состоянию. При обращении к ним или не
отвечают на вопросы, или отвечают односложно после неоднократных
повторений. Внешний мир воспринимается больным «как сквозь туман»,
причем некоторые раздражители до него не доходят. Вместе с тем при
активной стимуляции возможна некоторая мобилизация психической
деятельности, прояснение сознания, после чего больные истощаются и вновь
впадают в прежнее состояние.

Как правило, оглушение является обратимым, функциональным
расстройством и обычно проходит при улучшении состояния, связанного с
основным заболеванием. В более тяжелых случаях нарастает отрешенность,
усиливается сонливость, неподвижность, больной перестает отвечать на
вопросы, задаваемые даже очень громко. Лишь на сильные раздражители,
например, укол булавкой, больной реагирует гримасой боли, легким стоном,
попыткой отстраниться. При дальнейшем ухудшении состояния наступает
полная потеря сознания. Развивается сопор и кома с отсутствием зрачковых
рефлексов и реакций на внешние раздражители, которые могут закончиться
летально.

Делирий.
Как и оглушение, делирий развивается на почве соматических заболеваний,
инфекций, интоксикаций, злоупотребления алкоголем и психоактивными
веществами, черепно-мозговой травме, острых нарушениях мозгового
кровообращения, деменции и др. состояниях. Он может быть спровоцирован
приемом лекарственных средств, обладающих холинолитическим действием —
антигистаминные и психотропные препараты, м-холиноблокаторы, а также
приемом кортикостероидов, бета-блокаторов, дигоксина, клонидина и рядом
других лекарственных средств [2,6,7].

Делирий отличается от оглушения не обеднением психической
деятельности, а, наоборот, обилием ярких, образных, аффективно
насыщенных психопатологических переживаний с ложной ориентировкой в
окружающем. Наиболее характерен наплыв истинных зрительных галлюцинаций и
иллюзий. Появляются парейдолии — состояние, при котором в узорах обоев,
в трещинах потолка, стен больным представляются причудливые рисунки,
картины. Бредовые идеи, как правило, нестойки, непосредственно связаны с
галлюцинаторными переживаниями, бывают также слуховые галлюцинации.

Своеобразие расстройств сознания заключается в том, что сохраняется
ориентировка в собственной личности и изменяется ориентировка в
окружающей обстановке. На этом фоне возникают разнообразные яркие
зрительные иллюзии или галлюцинации устрашающего, угрожающего
содержания. Больные как бы на сцене видят различных зверей, чудовищ,
змей, мертвецов, чертей, картины сражений, катастроф. Зрительные образы
могут быть гигантского либо микроскопического размера. Больной
становится активным участником происходящего: то он нападает, то
обороняется, то в ужасе спасается от своих преследователей. В
зависимости от содержания галлюцинаторных переживаний появляются страх,
тревога, растерянность, резкое двигательное возбуждение. Глубина делирия
колеблется — обычно она увеличивается в вечерние и ночные часы, днем
нередко возникают периоды прояснения сознания. Делирий может закончиться
критически после наступления сна, или постепенно литически. На выходе
из делирия сохраняются фрагментарные воспоминания о перенесенных
переживаниях.

К тяжелым формам делирия относится мусситирующий и профессиональный делирий. 

Мусситирующий делирий возникает при тяжелых
соматических заболеваниях и алкоголизме и может быстро переходит в сопор
и кому. Характерно хаотическое двигательное возбуждение,
ограничивающееся пределами постели. Взгляд у больных мутный,
отсутствующий, они не реагируют на обращенную к ним речь, не выполняют
инструкций, еле слышно бормочут что-то бессвязное, иногда отдельные
слова или звуки. Отмечаются слабые судорожные движения рук (хореиформные
гиперкинезы): больные что-то ощупывают, обирают себя, отгоняют от себя,
перебирают складки одеяла, одежды.

При профессиональном делирии больные
дезориентированы, возбуждены, выполняют автоматизированные двигательные
акты, привычные для них профессиональные действия: строгают, шьют и др.
Галлюцинаций и парейдолий не наблюдается.

Аменция.
Состояние спутанности сознания, которое характеризуется растерянностью,
нарушением всех видов ориентировки, в том числе осознания собственной
личности, а также бессвязностью мышления. Больные постоянно находятся в
состоянии хаотического двигательного возбуждения, ограничивающегося
пределами постели. Они недоступны контакту, речь их разорвана и состоит
из отдельных слов. Именно разорванность (инкогеренция) мышления является
характерной чертой при отграничении аменции от других видов нарушений
сознания. Аффективные реакции лабильны: больные то плаксивы, то
улыбчивы, то индифферентны к окружающему. По ночам могут возникать
делириозные эпизоды, в высказываниях нередко звучат фрагментарные
бредовые переживания, а поведение может указывать на наличие отдельных
галлюцинаторных обманов. На высоте развития аменции иногда возникают
кататоноподобная симптоматика в виде возбуждения или ступора,
хореиформные гиперкинезы. После выздоровления весь период аменции
полностью амнезируется.

Онейроид.
Онейроид или сновидное помрачение сознания выражается в причудливой
смеси фрагментов отражения реального мира и обильно возникающих в
сознании ярких, чувственно-пластичных, фантастических представлений.
Больной полностью отрешен от окружающего, наблюдается изменение
самосознания (перевоплощение), а также диссоциация между последовательно
развивающимися, как в сновидении, фантастическими событиями и внешней
неподвижности, и безучастности. При полном развитии онейроида сознание
совершенно поглощается наплывом образных представлений, а восприятие
впечатлений реального внешнего мира почти полностью прекращается. В
отличие от фантастического делирия (онейризм), при котором
галлюцинаторные сцены возникают в реальном пространстве (истинные
галлюцинации), при онейроиде грезоподобные события разыгрываются, как
сновидения и псевдогаллюцинации в субъективном мире представлений и
фантазий. Воспоминания о субъективных переживаниях вовремя онейроидного
помрачения сознания сохраняются гораздо более полно и последовательно,
чем при делирии.

Сумеречное состояние.
Наиболее важным признаком сумеречных состояний является внезапное
расстройство сознания. Обычно без видимой причины, без каких-либо
предвестников наступает такое изменение сознания, при котором поведение
больного начинает определяться остро возникающими
галлюцинаторно-бредовыми переживаниями устрашающего характера. Особая
опасность сумеречного состояния заключается в том, что, несмотря на
внешне упорядоченное поведение, больные могут совершать неожиданные
тяжелые агрессивные действия, нападая на окружающих, разрушая все на
своем пути.

Внешне больные кажутся мало изменившимися, часто их деятельность
остается последовательной, что сразу же позволяет отличить эти состояния
от делирия. Однако первый же обращенный к больному вопрос или сказанное
им слово показывают, что больные дезориентированы: не понимают, где они
находятся, не узнают окружающих их людей, не могут назвать число,
месяц, год, не помнят своего имени и имен близких им людей. Речь больных
связная, грамматически правильно построенная, но в то же время
беседовать с ними невозможно. Они не отвечают на вопросы, сами не ждут
ответа на свои высказывания. Они говорят, ни к кому не обращаясь, как бы
сами с собой. Характерна относительная однообразность состояния с резко
выраженным аффективным расстройством в виде злобы, напряженности, тоски
и страха, бессмысленной ярости. В более редких случаях глубина
сумеречного нарушения сознания менее выражена, ориентировка в известной
мере сохраняется, бред и галлюцинации могут быть мало выраженными.
Сохраняется внешне упорядоченное поведение, однако могут наблюдаться
аффекты страха, злобности, напряженности, приступы внезапной
агрессивности и жестокости (дисфорический тип сумеречного состояния).
Так называемое патологическое опьянение по клинической картине и течению
может рассматриваться как вариант сумеречного состояния [4, 5, 8,
9,10,11].

Дифференциальную диагностику синдромов расстроенного сознания следует проводить:

— с отрешенностью от реального мира, возникающей при апатии и аутизме;

— с дезориентировкой, возникающей при амнезиях, некоторых видах острого

чувственного бреда;

— с ослаблением суждений и бессвязности мышления, возникающих у больных

слабоумием.

Чрезвычайно важна своевременная диагностика оглушения и
интенсификация терапии с целью профилактики перехода в более тяжелые
формы расстройств сознания. Следует дифференцировать оглушение и ступор,
поскольку обоим этим расстройствам свойственны резкая заторможенность,
обездвиженность, затрудненность контакта. Оглушение, как правило,
развивается на фоне соматического заболевания, травмы, инфекции и
интоксикаций, а ступор возникает в ходе течения психических заболеваний,
прежде всего шизофрении. При ступоре (психогенном, кататоническом,
депрессивном) при внимательном наблюдении удается выявить переживания
больного (чаще всего обусловленные бредом, галлюцинациями), тогда как
для оглушения характерны полная безучастность и отсутствие внутренних
переживаний. «Пустой» кататонический ступор протекает также с
отсутствием переживаний, но он возникает обычно при длительном течении
шизофрении, характеризуется негативизмом и другими симптомами этого
заболевания. При кататоническом ступоре наблюдается повышение мышечного
тонуса с явлениями негативизма и каталепсии, а при оглушении снижение
мышечного тонуса [10,11].

Поскольку аменция обычно развивается при соматическом заболевании,
необходимо ее отличать от делирия, что имеет существенное значение для
неотложной терапии, так как аменция является более тяжелым видом
расстройства сознания, свидетельствующим о резком ухудшении прогноза. В
отличие от делирия возбуждение при аменции крайне однообразно,
ограничивается пределами постели, речь и мышление разорваны, бессвязны.
Галлюцинации и бред выражены незначительно, могут возникать лишь
эпизодически. Эпизодов прояснения сознания в дневные часы, как это
бывает при делирии, не отмечается.

В отличие от делирия при сумеречном состоянии больные сохраняют
внешне правильное поведение. Приступ начинается и заканчивается
внезапно. Характерной особенностью сумеречных состояний, отличающей их
от делирия, является полная амнезия: больные ничего не помнят из
происходившего с ними и поэтому об их переживаниях можно лишь
догадываться по отдельным высказываниям во время психоза. Для
диагностики сумеречного состояния, кроме этих признаков, большое
значение имеет наличие в анамнезе больного указаний на эпилептические
припадки или на аналогичные состояния возбуждения, хотя это и
необязательно. Сумеречные состояния могут чередоваться с эпилептическими
припадками, быть единственным проявлением эпилепсии, периодически
повторяться или возникнуть всего один раз.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

В связи с тяжестью состояния больных, находящихся в критическом
состоянии выяснить жалобы больного и собрать анамнез не представляется
возможным. Анамнестические сведения могут быть указаны в медицинской
документации, которая прилагается при переводе больного в отделение
реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Диагностика синдромов расстроенного сознания основывается на их клинических проявлениях.
Хотя синдромы расстроенного сознания различны по клинической картине,
они имеют и ряд общих признаков необходимых для диагностики [1,4,5].

  • Рекомендовано проверить отрешенность от окружающего мира с нарушением его отражения и восприятия [1,4,5];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности –3)

  • Рекомендовано проверить дезориентировку во времени, месте, окружающих лицах, ситуации [1,4,5];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности –3)

  • Рекомендовано проверить нарушения процесса мышления в виде
    бессвязности с ослаблением или полной невозможностью суждений [1,4,5];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности –3)

  • Рекомендовано проверить имеет ли место затруднение запоминания
    происходящих событий и субъективных болезненных явлений (воспоминание о
    периоде помрачения сознания очень отрывочно или совсем отсутствует)
    [1,4,5].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности – 3)

В отличие от потери сознания (сопор и кома) расстройства сознания
характеризуются разной степени выраженности психическими нарушениями с
более сложной психопатологической картиной. Для диагностики помрачения
сознания важно установить совокупность всех перечисленных выше
признаков. Присутствие одного или нескольких признаков еще не
свидетельствует о помрачении сознания.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется проведение тщательного соматического и неврологического
    обследования пациента, с привлечением специалистов-консультантов других
    специальностей (невролога, терапевта, окулиста, геронтолога, нарколога и
    др.) для подтверждения или исключения органического поражения
    центральной нервной системы (ЦНС) и выявления сопутствующей соматической
    патологии [8,9,10,11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 3)

2.3 Лабораторная диагностика

Больным с синдромами расстроенного сознания нуждаются в
проведение полного клинического и лабораторного обследования для
установления причины его развития.

  • Рекомендовано исследование общего и биохимического анализа крови,
    анализа мочи, гематокрита, водно-электролитного и кислотно-щелочного
    состава крови (КЩС) и коагулограммы. В ряде случаев для объективизации
    диагностики может потребоваться исследование спинномозговой жидкости
    [8,9,10,11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 3)

2.4 Инструментальная диагностика

Для исключения текущего органического заболевания ЦНС (объемный
процесс, острые нарушения мозгового кровообращения) может потребоваться
проведение инструментального обследования.

У больных с синдромами расстроенного сознания рекомендуется проведение:

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 2)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

  • Магнитно-резонансной томографии головного мозга [13,16,17];

Уровень убедительности А (уровень доказательности 1)

3. Лечение

3.1 Оглушение

3.1.1.  Консервативное лечение

  • Рекомендовано применять препараты нейрометаболического действия –
    пирацетам** парентерально от 6-12 г/сутки в зависимости от тяжести
    оглушения [8,9,10,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

Комментарий: Следует обеспечить уход за
больным, усилить терапию основного заболевания.   Проводится
патогенетическая терапия, нацеленная на устранение основной причины,
приводящей к развитию оглушения, и терапия, направленная на коррекцию
параметров гомеостаза, прежде всего, водно-электролитного баланса и
гемодинамики.  Вопрос о госпитализации решается в зависимости от
тяжести и особенностей основного заболевания.

3.2 Делирий

3.2.1 Консервативное лечение

  • При проведении неотложной терапии необходимо, прежде всего,
    купировать возбуждение и устранить бессонницу — с этой целью назначаются
    нейролептики (антипсихотики) и бензодиазепины.

  • Галоперидол** в дозе от 1 до 10мг в сутки внутримышечно является
    препаратом первого выбора при купировании делирия различной этиологии
    [2, 12, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 3)

Комментарий: За больными с тяжелыми
соматическими и инфекционными заболеваниями, необходимо установить
тщательное наблюдение, так как своевременное выявление признаков
начинающегося делирия позволяет принять превентивные меры. Развитие
делирия не является основанием для перевода больного в специальный
психиатрический стационар. Более того, транспортировка может повлечь
значительное утяжеление как соматического, так и психического состояния.
Так как делирий является тяжелым потенциально смертельным состоянием,
при его развитии нужен перевод больных в отделение интенсивной терапии и
реанимации с целью мониторинга жизненно важных функций и проведения
интенсивной терапии.

  • Среди нейролептиков второй линии рекомендуется

  •  Оланзапин#** в дозе 5   -10 мг в сутки внутримышечно[15]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3) 

  •   Дроперидол** 2,5-5 мг в сутки внутримышечно [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

  • Тиаприд** в дозе от 200до 600 мг внутримышечно [3]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

Комментарий: Оланзапин#** может
рекомендоваться в случае непереносимости галоперидола** из-за развития
экстрапирамидных побочных эффектов.  При использовании высоких доз
дроперидола** отмечено увеличение интервала QT на электрокардиограмме
(ЭКГ), описаны случаи внезапной смерти. Препарат широко применяется
анестезиологии и реаниматологии при проведении нейролептаналгезии.

           Бензодиазепины рекомендуются в качестве препаратов первой линии при лечении делирия назначается 

  •   Лоразепам** 4-6 мг в сутки [12, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

  •  Диазепам** 10—60 мг в сутки внутримышечно или внутривенно медленно [2,3 

12,13,14,17,18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3) 

  • Мидазолам#** в дозе 5 -10 мг в сутки внутримышечно или внутривенно с

повторным введением препарата через 15 мин в случае отсутствия эффекта под

мониторингом состояния больного [19,20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

Комментарий: В отношении целесообразности применения бензодиазепинов
при лечении различных видов делирия имеются противоречивые данные. С
одной стороны, бензодиазепины обладают выраженным седативным и
снотворным эффектами и могут успешно купировать психомоторное
возбуждение, а с другой-  имеются указания на то, что сами
бензодиазепины могут спровоцировать развитие делирия [17]. Считается,
что бензодиазепины показаны только при лечении алкогольного делирия и их
эффективность была подтверждена результатами нескольких контролируемых
исследований. Метанализ этих исследований показал, что бензодиазепины
более эффективны, чем нейролептики в плане уменьшения длительности
течения и числа летальных исходов при алкогольном делирии [18]. По
сравнению с другими транквилизаторами мидазолам оказывал более быстрое,
но менее продолжительное действие[19,20].

  • При неэффективности нейролептиков и транквилизаторов рекомендуются

анестетики

  • Пропофол#** 1,5-2,5 мг на кг массы тела в/в [2,19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

  •  Гексобарбитал#    1 г в/м [2,19]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

Комментарий: Назначение анестетиков (пропофола и гексобарбитала), а также мидазолама и дроперидола должно осуществляться под контролем функции дыхания и ЭКГ.

  • Может рекомендоваться назначение агониста a2 –адренорецепторов
    дексмедетомидина# в дозе 0,2 -1,4 мкг/кг/ч с поэтапной титрацией до
    достижения

седативного эффекта [19,21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

Комментарий: Сравнительное
открытое рандомизированное исследование эффективности галоперидола и
десмедетомидина у больных делирием, находящихся на искусственной
вентиляции легких (ИВЛ) в отделении реанимации и интенсивной терапии,
продемонстрировало, что использование дексмедетомидина в 2,1 раза
сокращает время до экстубации трахеи и значительно сокращает время
нахождения в блоке интенсивной терапии и реанимации [21]. По данным ряда
неконтролируемых исследований препарат обладает выраженным
антипсихотическим эффектом, восстанавливает структуру сна, улучшает
когнитивные функции [19].

  • Рекомендуется инфузионная терапия с назначением коллоидных и

кристаллоидных плазмозамещающих растворов** [2,3,22,23]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

Комментарий: Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитных нарушений и других параметров гомеостаза.
С этой целью назначаются плазмозамещающие растворы (декстран, меглюмин
натрия сукцинат), солевые растворы (растворы натрия хлорида, калия
хлорида**, сульфата магния, комбинированные растворы), 5% раствор
декстрозы**, растворы альбумина**. Для коррекции кислотно-щелочного
состояния крови и борьбы с метаболическим ацидозом назначаются натрия
ацетат + натрия хлорид 1000 мл (сбалансированный раствор хлорида
натрия** – 6 частей, гидрокарбонат натрия – 4 части в 1 мл апирогенной
воды) или 150-200 мл 5% бикарбоната натрия. В процессе инфузионной
терапии строго учитывается объем введенной жидкости и выделенной мочи (с
поправкой на потоотделение и испарение с поверхности легких, особенно
выраженное при одышке). Регидратацию проводят с учетом суточной
потребности человека в жидкости (2500-2800), степени обезвоженности
организма, диуреза и способности больного пить. При необходимости
проводится терапия, направленная на купирование отека мозга и
поддержание функции сердечно-сосудистой системы.

  • У больных алкогольным делирием рекомендуется назначение высоких доз витаминов:

  • 5% раствор аскорбиновой кислоты** 5-10 мл внутривенно;

  • 1% раствор никотиновой кислоты** по 2 мл 2 раза в сутки внутривенно
    или внутримышечно 6% раствор тиамина** по 5-6 мл внутримышечно 3-4 раза в
    сутки;

  • 5% раствор пиридоксина** по 4-5 мл внутримышечно 2 раза в сутки;

  • 0,02% раствор цианокобаламина** по 1-2 мл внутримышечно. [2,3,22,23] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3) 

Комментарий: После исчезновения делириозных
явлений лечение должно быть направлено на профилактику рецидива.
Несмотря на отсутствие психотических расстройств, больной, перенесший
делирий, должен в течение нескольких дней находиться под усиленным
наблюдением, так как не исключена возможность рецидива.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3) 

3.2.2  Иное лечение

·           С целю детоксикации рекомендуется применение методов эфферентной терапии:

—         гемосорбции [22]

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

  • плазмафереза [22, 23]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

  •  гипербарическая оксигенация [22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

  • Не рекомендуется. При лечении делирия не рекомендуется препараты с выраженной холинолитической и адренолитической активностью:

  • Левомепромазин**;

  • Клозапин;

  • Хлорпротиксен;

  •  Имипрамин**;

  • Кломипрамин**;

  • Амитриптилин**.

[6,7,12,17]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2).

   3.3. Аменция

Неотложная помощь осуществляется по тем же принципам, что и при
тяжелом делирии. Главной задачей является лечение основного
соматического заболевания.   При аменции транспортировка, как
правило, лимитируется тяжестью общего состояния больного. Надзор и уход
за больным могут быть организованы в условиях отделения реанимации и
интенсивной терапии соматической больницы.

3.4. Онейроид

3.4.1        Консервативное лечение

·        
   При онейроидном помрачение сознания и
онейроидно-катаоническом синдроме в рамках шизофрении и шизоаффективного
расстройства рекомендуются проведение антипсихотической терапии.

—        Галоперидол** 10-20мг в сутки внутримышечно [8,9,10,11]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

  • Зуклопентиксол-ацетат** 50-150 мг 1 раз в 2-3 дня внутримышечно [8,9,10,11]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

  • Хлорпромазин** 100-300 мг в сутки внутримышечно [8,9]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности – 3) 

  •  Оланзапин** 20-30 мг в сутки внутримышечно [10, 11]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3) 

  •  В качестве препаратов второй линии рекомендуются бензодиазепины       

  • Диазепам#** 10-60 мг в сутки внутримышечно [24, 25, 26,27,28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

  • Лоразепам#** 4-6 мг в сутки внутримышечно [24, 25, 26,27,28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

3.4.2 Иное лечение

  • Рекомендуется электросудорожная терапия (ЭСТ) [27,28,29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)  

 Комментарий:  Онейроидное
помрачение сознания необходимо дифференцировать от фантастического
делирия, возникающего при алкоголизме, инфекциях и интоксикациях. В этих
случаях лечение проводится по принципам терапии делирия.

  • Не рекомендуется. Не рекомендуется назначение нейролептиков при лечениионейродного
    помрачения состоянии у   больных фебрильной шизофренией (ФШ) и
    злокачественном нейролептическом синдроме (ЗНС) [32,33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3)

Комментарий: Данные об эффективности
применения нейролептика хлорпромазина при ФШ носят противоречивый
характер и основываются на открытых нерандомизированных и
неконтролируемых исследованиях [22,34,35].

3.5.Сумеречное состояние

3.5.1.  Консервативное лечение

  • Для купирования психомоторного возбуждения у больных сумеречным помрачением сознания рекомендуются антипсихотики

  •  Хлорпромазин** 25-100 мг внутримышечно [8,9,10,11,30]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2) 

  •  Левомепромазин** 25-50 мг внутримышечно [8,9,10,11,30]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2) 

  • Галоперидол** 5-10 мг внутримышечно [8,9,10,11,30]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

  • Оланзапин** 10 мг в внутримышечно [8,9,10,11,30]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

  • В качестве альтернативы и препаратов второй линии могут рекомендоваться

бензодиазепины:

  •  Диазепам** до 20 мг внутримышечно [8,9,10,11,30,31]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

  • Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** до 2-4 мг внутримышечно [8,9,10,11,30,31]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

  • При неэффективности феназепама и диазепама рекомендуется

  • Мидазолам#** 5-10 мг внутримышечно [10,11, 30,31].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2) 

  •   Пропофол** в дозе 1,5-2,5 мг/кг массы тела внутривенно [30,31]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2)

  •  Гексобарбитал# 1 г внутримышечно или внутривенном [8, 9, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2) 

Комментарий: Необходимо обеспечить условия,
предотвращающие возможность несчастного случая. Применяя средства
фиксации, следует напомнить, что к возбужденному больному, если он
вооружился каким-либо орудием (обломки мебели и пр.), следует подходить
нескольким людям с разных сторон одновременно, держа перед собой
матрацы, подушки, одеяла. Приблизившись к больному вплотную, фиксируют
его конечности. Затем больного укладывают на кровать, вводят
лекарственные средства и удерживают до окончания приступа, если он
кратковременный, или до эвакуации в психиатрическую больницу [8, 9, 30].
Для быстрого купирования возбуждения применяют так называемый метод быстрой транквилизации,
который предусматривает парентеральное введение высоких доз
нейролептиков или транквилизаторов, а также их комбинации с целью
достижения максимального терапевтического эффекта [30, 31].

Как только возбуждение уменьшится, нейролептики и транквилизаторы
можно назначать внутрь до полного устранения сумеречного состояния. В
тех случаях, когда сумеречное состояние становится затяжным, проводят
комплексную терапию, применяя противоэпилептические препараты и
нейролептики в меньших дозах.

3.6 Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения проводиться на основе анализа
динамики психического состояния больных и лабораторных показателей
(общего клинического и биохимического анализов крови), предупреждения
развития тяжелых осложнений, таких как отек мозга или коллапс. О
положительной клинической динамики свидетельствует: восстановление
продуктивного контакта с больным с упорядоченностью процессов мышления,
нормализация восприятия окружающей обстановки и восстановление
ориентировки в месте, времени и собственной личности.

Прогноз исхода заболевания зависит от
своевременной диагностике и адекватности терапии и во многом
определяется успехом лечения основного заболевания, приведшего к
развитию расстройства сознания. Продолжительность делирия у больных
находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии соматических
стационаров составляет от 1 до 5 дней. Часто делирий заканчивается
критически после наступления сна. Делирий может продолжаться месяц и
более после разрешения основного заболевания. Смертность при алкогольном
делирии даже при применении современных методов интенсивной терапии
достигает 5-10%.

4. Реабилитация

  • После
    нормализации соматического состояния больного с восстановлением
    гомеостаза и гемодинамики, купирования психомоторного возбуждения и
    прояснения сознания больного рекомендуется перевести из ОРИТ в отделения
    наркологических и психиатрических больниц, в которых проводится лечение
    основного психического заболевания.

Комментарий: Лечение осуществляется в
соответствии с принципами терапии больных органическими психическими
расстройствами, наркоманиями и алкоголизмом, шизофрении и
шизоаффективного расстройства. По этим же принципам проводится
последующая амбулаторная терапия, реабилитация и диспансерное
наблюдение.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика развития синдромов расстроенного сознания заключается в учете факторов, предрасполагающих к их развитию и адекватном лечении основного заболевания.

  • При лечении больных с церебральной органической недостаточностью, лиц
    пожилого и старческого возраста следует избегать назначения
    психотропных препаратов с выраженным холинолитическим действием и
    высоких доз бензодиазепинов с учетом их делириозной активности.

Учитывая, что синдромы расстроенного сознания являются наиболее
тяжелыми проявлениями органических психических расстройств, алкоголизма и
наркоманий профилактика их развития подразумевает адекватное лечение
основного психического заболевания.

  • У больных наркоманиями и алкоголизмом следует проводить лечение,
    направленное на эффективное купирование абстинентного синдрома с
    последующем воздержание от приема психотропных препаратов и алкоголя.

Критерии оценки качества медицинской помощи













Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1.

Выполнен
перевод пациента из психиатрического стационара в отделение реанимации и
интенсивной терапии в течение первых суток часов после диагностики
критического состояния.

3

С

2.

Выполнен осмотр врачом-реаниматологом не позднее 15 минут от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии

3

С

3.

Выполнено мониторирование артериального давления и пульса и
частоты дыхания и/или катетеризация центральной вены и/или мочевого
пузыря

3

С

4.

Выполнен общий (клинический) анализ крови не позднее 1-го часа
от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии

3

С

5.

Выполнен общий анализ мочи не позднее 1-го часа от момента
поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии

3

С

6.

Выполнен биохимический анализ крови не позднее 1-го часа
от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной
терапии

3

С

7.

Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (pH, PaCO2,
PaO2, BE, SB, BB, SO2, HbO) не позднее 1-го часа от момента
поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии

3

С

8.

Выполнено исследование гематокрита крови не позднее 1-го
часа от момента поступления в отделение реанимации и
интенсивной терапии

3 С

9.

Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы
гемостаза) не позднее 1-го часа от момента поступления
в отделение реанимации и интенсивной терапии

3

С

10.

Выполнена рентгенография грудной клетки не позднее 2- х часов
от момента поступления в отделение реанимации и
интенсивной терапии

3

С

11.

Достигнуто
восстановление сознания и нормализация параметров гомеостаза и
гемодинамики на момент выписки из отделения реанимации и интенсивной
терапии

3

С

Список литературы

 1.
Jaspers K. Allgemaine Psychopathologie/ Acta unveranderte auflage; Mit 3
Abbidungen.Berlin, Heidelberg, New York, Springer Verlag, 1965. -748 S.

2. Гельфанд Б.Р., Линев Д.В.,  Ярошецкий А.И.,  Ивахник
Д.И. Делирий у пациентов в   критических состояниях 
//  Острые психические расстройства в интенсивной ( Под ред. Б. Р.
Гельфанда, В.Н. Краснова) . М.; МИА. — 2014.- С. 47-86.

3. Гофман А.Г. Алкогольные психозы . //Психиатрия ( Под ред. А.Г. Гофмана).- М.;МЕДпресс-информ, 2006.- С.488-500.

4. Гофман А.Г., Варфоломеева Ю.Е. Основные психопатологические
синдромы. // Психиатрия ( Под ред. А.Г. Гофмана),  -М.;
МЕДпресс-информ, 2006.- С. 54-92

5. Снежневский А.В. Клиническая психопатология // Руководство по
психиатрии (Под ред. А.В. Снежневского), М.; Медицина. -1983. — С.
16-93.

6.  Brown T. M., Drug-indused delirium //Sem. Clin. Neuropsychiatry . — 2000.-Vol. 11. -P. 113-124.

7. Caeiro L., Ferro J,M., Claro M.I. et al. Delirium in acute stroke:
a preliminary study of the       
role    anticholinergic medications European // J.
Neurology. — 2004. — Vol. 11. — P. 699-704.

8. Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. -М.; Медицина, 1979.- 192с

9. Авруцкий  Г. Я., Балаболкин М.И., Баркаган Э.С. И др.
Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь (Под ред. Е.И.
Чазова). -М.; Медицина. — 1988.- 604с.   

10. Мосолов С.Н., Малин Д.И., Цукарзи Э.Э. Неотложные состояния в
психиатрии  // Рациональная фармакотерапия неотложных
состояний  (Под ред. Б.С., Брискина, А.Л.  Верткина), 
М.; Литера.- 2007.- С. 423-461.

11. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Малин Д.И. Неотложная помощь в
психиатрии. // Медицина критических состояний. 2004. № 6. С. 36-41.

12. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the
treatment of patients with delirium. — Washington, DC: American
Psychiatric Association,  1999. 

13.  Breitbart W., Marotta R., Platt M. et al. A double blind
trial of haloperidol,
chlorpromazin       
and    lorazeham in the treatment of delirium in
hospitalized AIDS patients // Am. J. Psychiatry,  —  1996. —
Vol. 153. — P. 231-237.

14.  Management of the agitation intensive care unit patient //
Crit. Care Med. -2002. — Vol. 30. — №   12. — Suppl. S97-123.

15.  Sipahimalani A., Masand P. Olanzapine  in the
treatment of delirium // Psychosomatic. — 1998.    Vol.
39. — P. 422- 428.

16. Martel M., Sterzinger A., Miner J et al. Management of acute
undifferentiated agitation in
the        emergency department: a
randomized double-blind trial of droperidol, ziprasidone
and          midazolam //
Acad Emerg Med. -2006 . Fab13(2).- P.233.

17.  Marcantonio E. R., Juarez G., Goldman L. et al, The
relationship of post-operation delirium with psychoactiv
medications  // JAMA. — 1994. — Vol. 272.- P. 1518-1522.

18. Mayo-Smith M.F. Pharmacological management of alcohol withdrawal :
a meta-analisis and  evidence based practice guidlint // JAMA. —
1997.- Vol. 278. P. 144-151.

19.  Jakob S.M. . Ruokonen E., Grounds R.M. et al.
Dexmedetomidin vs midazolam or propofol     for
sedation during prolonged mechanical ventilation two randomized
controlled trials. // JAMA.     – 2012.- Vol. 307, №
11. P. 1151-1160.

20.   Gehlbach B.K., Kress J.P. Sedation in the intensive
care unit // Current Opinion in
Critical       Care . — 2002. — Vol. 8. —
P.290-29

Нарушения сознания — это… Что такое Нарушения сознания?

Полноценное функционирование сознания предполагает состояние бодрствования, обусловленное полноценной реализацией когнитивной функции полушарий головного мозга и их взаимоотношений с пробуждающими механизмами ретикулярной формации, распространение ядер и проводящих путей которой обнаружены в диэнцефальной области, среднем мозге, варолиевом мосте и продолговатом мозге.

Ретикулярная активирующая система представляет собой функциональное, а не морфологическое понятие и располагается вдоль центральной оси диэнцефальной области и верхних отделов ствола мозга. Это система получает афферентные импульсы из многих соматических, висцеральных, слуховых, и зрительных сенсорных проводящих путей, направляет их в ретикулярное ядро зрительного бугра (thalamic reticular nucleus), из которого, в свою очередь, активация распространяется по все отделам коры головного мозга.

Этиология

Нарушение сознания является проявлением дисфункции полушарий, верхних отделов ствола головного мозга, или и той и другой области одновременно. Так фокальное поражение супратенториальных структур может носить распространенный характер, а может, вызывая отек, смещать мозговые структуры, приводя к транстенториальной герниации, сдавлению диэнцефальных отделов головного мозга и нарушению функции диэнцефальной активирующей системы.

  • Первичные субтенториальные процессы (ствола мозга и мозжечка) могут сдавливать или непосредственно повреждать ретикулярную активирующую систему между средними отделами варолиевого моста и диэнцефальной областью.
  • Метаболические или инфекционные заболевания могут оказывать угнетающее воздействие на функцию полушарий и ствола головного мозга посредством патологического содержания компонентов крови или прямого токсического эффекта.
  • Нарушение сознания может наблюдаться также при нарушении мозгового кровообращения (синкопы и инфаркт) или при изменении биоэлектрической активности мозга (эпилепсия). Неадекватный мозговой кровоток и химический дисбаланс крови может также вызывать нарушение электрической активности мозга.
  • Сотрясение головного мозга и психологические расстройства вызывают нарушение сознания без видимых структурных изменений мозга.

Виды нарушений и расстройств сознания

Нарушение сознания может быть кратковременным и длительным, поверхностным и глубоким.

  • Кратковременная потеря сознания наблюдается при синкопах. При судорожных припадках потеря сознания может длиться дольше, а при сотрясении головного мозга может продолжаться до 24 часов.
  • Длительное нарушение сознания наблюдается при внутричерепной патологии или метаболических расстройствах.
  • Оглушение проявляется снижением уровня бодрствования и сопровождается, обычно, гиперсомнией.
  • Ступор проявляется отсутствием реакции, которую, тем не менее, можно получить после настойчивого, повторного стимулирования (русская терминология использует понятие сопор)[1]
  • Сонливость проявляется длительным или глубоким сном, пробудить из которого возможно используя энергичную стимуляцию.
  • Кома характеризуется отсутствие реакции и невозможностью пробуждения. При глубокой коме даже примитивные рефлексы могут отсутствовать.
  • Вегетативное состояние определяется как отсутствие возможности к самопроизвольной ментальной активности из-за обширных повреждений или дисфункции полушарий головного мозга с сохранением деятельности диенцефальной области и ствола мозга, сохраняющие вегетативные и двигательные рефлексы, а также цикл смены сна и бодрствования.

К нарушениям сознания относятся также делирий и спутанное сознание.

Наиболее частые причины нарушения сознания

Супратенториальные объемные процессы

  • Эпидуральная гематома
  • Субдуральная гематома
  • Мозговой инфаркт или кровоизлияние
  • Опухоль мозга
  • Абсцесс мозга

Субтенториальные повреждения

  • Инфаркт ствола мозга
  • Опухоль ствола мозга
  • Кровоизлияние в ствол мозга
  • Кровоизлияние в мозжечок
  • Травма ствола мозга

Диффузные и метаболические мозговые расстройства

  • Травма (сотрясение головного мозга, ранение мозга или ушибы)
  • Аноксия или ишемия (синкопы, сердечная аритмия, инфаркт лёгкого, шок, легочная недостаточность, отравление угарным газом, сосудистые коллагеновые заболевания)
  • Эпилепсия
  • Состояние после эпилептического припадка
  • Инфекции (менингит, энцефалит)
  • Субарахноидальное кровотечение
  • Экзогенные токсины (алкоголь, барбитураты, глютетимид, морфин, героин, метиловый спирт, гипотермия)
  • Эндогенные токсины и метаболические нарушения (уремия, печеночная кома, диабетический ацидоз, гипогликемия, гиронатриемия)
  • Психомоторный эпилептический статус

Психология и психиатрия

Психологические состояния
Психиатрические расстройства

Эффект бокового смещения срединных структур головного мозга на уровень утраты сознания

  • 0-3mm-в полном сознании (alert)
  • 3-4mm-Сонливость (drowsy)
  • 6-8,5mm-Ступор (stuporous)
  • 8-13mm-Кома (comatose)

Locked-in синдром

Locked-in синдром отражет состояние больного, при котором сознание сохранено, но контакт с ним невозможен из-за двустороннего паралича всех частей тела, за исключением движений глазами, которыми больной кодирует свой ответ.

Различные заболевания могут приводить к этому состоянию, которое является результатом двустороннего поражения кортико-спинального тракта между средним мозгом и варолиевым мостом или при массивном повреждении нижних моторных нейронов(передних рогов спинного мозга).

Возможности проведения искусственной вентиляции легких для поддержания деятельности легких и сердца в течении длительного времени, несмотря на нарушение функции других органов, привело к широко распространненому юридическому и общественному признанию, что смерть человека определяется полным отсутствием деятельности головного мозга и, особенно, ствола мозга. Для установления этого диагноза врач должен основываться на знании структурных или метаболических причин смерти мозга, при исключении возможности влияния анастезирующих или парализующих препаратов, особенно принятых больным самостоятельно. Коррекция гипотермии (ниже 30С — 86F) является необходимым условием.

Ссылки

Merck Manual

Wikimedia Foundation.
2010.

— ГБУ «КОКБ» Курганская областная клиническая больница — Официальный сайт

20
тысяч пациентов

ежегодно доверяют нам заботу о своем здоровье и проходят лечение в стационаре

10
тысяч операций

ежегодно выполняется в КОКБ, многие из которых уникальны

600
пациентов в день

обращаются в областную консультативную поликлинику, прием

проводится по 25 специальностям

1251
сотрудников

сегодня работает в КОКБ, в том числе 188 врачей и 534 средних медицинских работников

6
докторов
медицинских наук

18 кандидатов медицинских наук, 8 заслуженных врачей РФ трудятся сегодня к КОКБ

72,9%
врачей

имеют высшую и первую категорию

6
корпусов

больничный городок состоит из 6 корпусов, хозяйственных служб

19
специализированных
отделений

в состав больницы входят 19 отделений на 516 коек

4
сертифицированные
лаборатории

Все виды анализов с использованием современного оборудования

1865
электронных
листков нетрудоспособности

выдано за 2019 год

3
врача

ГБУ «КОКБ» в 2019 году удостоились награды «Лучший врач года»

24
врача

ГБУ «КОКБ» являются главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения Курганской области

Нарушения сознания: синдромы, виды — оглушение, сопор, обморок, кома, потеря сознания



Нарушения сознания – острые преходящие расстройства, при которых грубо нарушена способность восприятия и понимания окружающего мира.





Критерии определения нарушения сознания:

  1. Отрешенность от реального окружающего мира. Определить это можно по тому, что больные плохо, неотчетливо воспринимают действительность.
  2. Нарушение ориентировки в месте, ситуации, времени, иногда даже в собственной личности.
  3. Нечеткость мышления – больные неспособны устанавливать связи между явлениями.
  4. Амнезия – неспособность запоминать те события, которые происходят в момент нарушения сознания.


Для нарушения сознания характерно наличие всех вышеперечисленных критериев.


Группы нарушения сознания:

  • Снижение уровня (выключение сознания) – это множество промежуточных состояний между ясным сознанием и комой. Пример такого состояния – сомноленция. При этом больные заторможены, вялы либо вообще недоступны какому-либо контакту.
  • Помрачение сознания – психозы, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями. Действительность практически не воспринимается пациентом, она замещена фантастическим миром, вымыслом.
  • Состояния измененного сознания – внимание больного концентрируется на каком-то предмете, что мешает ему получать информацию от других предметов и явлений действительности.

Виды снижения уровня сознания



Основные состояния, при которых уровень сознания снижен – оглушение, сопор, обморок, кома.


Причины, которые приводят к снижению уровня сознания – всевозможные органические поражения мозга (инфекции, интоксикации, травмы, нарушение водно-солевого баланса, повышение внутричерепного давления и др.).


  • Оглушение – обыкновенные раздражители (звуковые, зрительные, обонятельные) плохо воспринимаются. Реакция наблюдается лишь на сильные раздражители (громкая речь, многократное повторение одного и того же). При этом состоянии мышление замедленно. Затруднена ориентировка во времени и месте, но общее понимание ситуации не нарушено. Воспоминания о периоде оглушения фрагментарны, однако частично они сохраняются.
  • Сопор (патологический сон) – такие больные производят впечатление глубоко спящих, однако разбудить их не получается. При громких возгласах они даже могут открыть глаза, но контакту не доступны. В ответ на болевой раздражитель больной может застонать. После выхода из такого состояния больные не помнят, что с ними было во время нахождения в сопоре.
  • Обморок – кратковременная потеря сознания вследствие временного нарушения мозгового кровообращения.
  • Кома – самая тяжелая степень выключения сознания. В коматозном состоянии отсутствует реакция на сильные раздражители, затихают безусловные рефлексы.

Виды (синдромы) помрачения сознания



Основные синдромы помрачения сознания – делирий, аменция, онейроид и сумеречное помрачение сознания. Как правило, синдромы помрачения сознания возникают на фоне психических заболеваний или интоксикации (характерно для делирия). Поэтому лечением таких состояний занимается психиатр.


  • Делирий – острый психоз, сопровождающийся выраженным возбуждением, нарушением ориентировки в месте, времени и красочными иллюзиями или галлюцинациями. Оценка собственной личности при делирии сохраняется.
  • Аменция – синдром помрачения сознания, характерный для истощенных больных. При этом состоянии больной не доступен контакту, его мышление бессвязно, появляются отрывочные расстройства восприятия (иллюзии или галлюцинации).
  • Сумеречное помрачение сознания — при этом нарушении больные воспринимают лишь определенные фрагменты действительности, на которые могут реагировать неожиданным образом. Больные в момент такого нарушения злобны, агрессивны. Во время психоза контакт с больными крайне затруднен. Про наличие галлюцинаций во время такого состояния можно догадываться по поведению больного. При этом больные могут выполнять некоторые автоматические действия (например, одеваться, выходить на улицу). После выхода из данного состояния больной не помнит, что он делал во время психоза.
  • Онейроидное (сновидное) помрачение сознания – для данного состояния характерна двойственность (с одной стороны наблюдаются яркие галлюцинаторные образы, а с другой – фрагментарное восприятие действительности). Больные словно наблюдают за своими приключениями со стороны. Видения черпаются из ранее пережитых событий, прочитанных книг, фильмов. При онейроидном помрачении сознания может наблюдаться двойственная ориентация: больные одновременно понимают, что они находятся в больнице, но и считают себя участниками фантастических событий.

Состояния измененного сознания



Состояние измененного сознания может наблюдаться и у здорового человека при повышенной концентрации на определенном предмете. Например, при концентрации на словах врача может практически не восприниматься окружающая обстановка. Эта особенность положена в основу гипноза.


К патологическим вариантам измененного состояния относятся кратковременные эпизоды (пароксизмы), при которых восприятие может частично нарушаться, а потому могут сохраняться лишь частичные воспоминания.


К состояниям измененного сознания можно отнести эпилептиформные пароксизмы (большой, малый судорожные припадки, дисфории), истерические припадки.


  • Большой судорожный припадок проявляется выключением сознания, падением, тоническими и клоническими судорогами и полной амнезией про сам припадок. Стандартная длительность большого судорожного припадка – от 30 секунд до 2 минут.
  • Малый припадок – кратковременное выключение сознания и полная амнезия. Заподозрить наличие малого припадка можно по тому, что больной резко прекращает начатое действие (например, замолкает в разговоре), взор становится неосмысленным, падения или судорог не бывает. Длительность малого припадка – несколько секунд.
  • Дисфория – приступы измененного настроения, когда сознание сужено, а больные становятся возбужденными, злобными, не контролируют своих действий. После выхода из такого состояния они сожалеют о своих поступках.
  • Истерические припадки развиваются по механизму самовнушения у лиц, склонных к демонстративному поведению. При истерическом припадке сохраняются частичные воспоминания о припадке, а под действием гипноза воспоминания можно полностью восстановить.

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

Репрезентативных теорий сознания (Стэнфордская энциклопедия философии)

Идея репрезентации занимала центральное место в обсуждениях
преднамеренность в течение многих лет. Но только совсем недавно это началось
играть более широкую роль в философии разума, особенно в
теории сознания. Действительно, сейчас существует несколько
репрезентативные теории сознания, соответствующие различным
употребления термина «сознательный», каждый пытается объяснить
соответствующее явление с точки зрения репрезентации.Больше
осторожно, каждая теория пытается объяснить свой целевой феномен в
с точки зрения интенциональности , и предполагает, что интенциональность
представление.

Намеренное состояние представляет собой объект, реальный или нереальный (скажем, Winx
или Пегас), и обычно представляет собой целое положение дел, одно
которые могут или не могут получить (скажем, Винкс побеждает
Австралийская королева Елизавета снова делает ставки на ипподроме Рандвик
в 2020 году). Как публичные, социальные случаи репрезентации, такие как письмо
или картографирование, умышленные состояния, такие как убеждения, имеют истинную ценность;
они влекут за собой или подразумевают другие убеждения; они (кажется) состоят из
концепции и зависят в их истинности от соответствия между их внутренними
структуры и то, как устроен мир; и поэтому естественно рассматривать
их непосредственность как предмет мысленного обращения или обозначения.Селларс (1956, 1967) и Фодор (1975) утверждают, что интенциональные состояния
состояния субъекта, обладающие семантическими свойствами, а
существующие или несуществующие положения дел, которые являются их объектами,
просто репрезентативное содержание.

Так много знакомо и не очень спорно. Но проблемы
сознание обычно считается менее сговорчивым, чем вопросы
преднамеренность. Цель репрезентативной теории
сознание расширяет трактовку интенциональности до
сознание, показывая, что если интенциональность хорошо понята в
репрезентативные термины, то могут быть и явления сознания
в любом смысле этого опасного термина.

Понятия сознания, к которым чаще всего обращаются философы
следующие: (1) Осознание собственного умственного
состояния и «сознательные состояния» в частном смысле:
состояния, субъекты которых осознают, что находятся в них. (2) Самоанализ
и привилегированный доступ к внутреннему характеру
сам опыт. (3) пребывание в сенсорном состоянии,
отличительное качественное свойство, такое как цвет, который человек переживает
визуальный опыт или тембр слышимого звука.(4)
феноменальный вопрос, «каково это» для
субъект находиться в определенном психическом состоянии, особенно на то, на что оно похоже
для того, чтобы субъект испытал определенное качественное свойство, как в
(3). Блок (1995) и другие использовали «феноменальный
сознание »для смысла (4), не отличая его от
смысл (3). (Еще одна терминологическая сложность заключается в том, что некоторые
теоретики, такие как Дрецке (1995) и Тай (1995), использовали
выражение «каково это» означает качественное
само свойство, а не нынешнее свойство более высокого порядка этого
свойство.В этой записи в основном используется слово «качественный», чтобы
ссылаются на сенсорные качества, которые фигурируют в (3), и
«Феноменально» применительно к «что это такое
нравится »)

Для каждого из четырех представленных выше представлений о сознании некоторые
философы утверждали, что этот тип сознания полностью
или в значительной степени объяснимо как своего рода представление. Эта запись будет иметь дело
в основном с репрезентативными теориями сознания в чувствах (3)
и (4). Ведущие репрезентативные подходы к (1) и (2):
Теории «представления высшего порядка», которые делятся на
«Внутреннее чувство» или «восприятие высшего порядка»
просмотров, аккаунтов «знакомых» и «старшего
мысли »теории.Для их обсуждения см. Запись на
теории сознания высшего порядка.

Качественные свойства и феноменальные особенности психических состояний
каждый из них часто называют квалиа (единственное число,
«Quale»). В современной философии сознания этот термин был
используется по-разному. Есть конкретный,
довольно строгий смысл, который приходит к нам от C.I. Льюис (1929) посредством
Гудман (1951) (хотя есть много места для экзегетических
разногласия по поводу собственного использования Льюиса).Квале в этом смысле
качественное свойство, наследуемое в сенсорном состоянии: цвет
остаточное изображение или более обычное пятно в визуальном
поле; высота, громкость или тембр субъективно слышимого звука;
запах запаха; особый вкус; воспринимаемая текстура
объект, обнаруженный на ощупь. (Термин «наследование» в
предыдущее предложение намеренно расплывчато и нейтрально по отношению ко многим
метафизические вопросы, насколько это возможно. В частности, квалиа могут быть
свойства из опыта, в котором они находятся, или они
может быть связано с этим опытом каким-то другим образом.) По причинам
что станет ясно, мы можем назвать это чувство «квалиа»
чувство «первого порядка». Обратите внимание, что он отличается от
более широкий и расплывчатый смысл определен в статье о
квалиа
(«Интроспективно доступные, феноменальные аспекты нашего
психические жизни »), и из гораздо более загруженных
чувство Блока (1990, 1995, 1996), согласно которому
«Квалиа» по условному определению не являются функциональными
ни умышленные свойства. Чтобы избежать путаницы, давайте поговорим
сенсорных качеств.

Сенсорное качество можно рассматривать как отличительное свойство
явная феноменальная личность. «Очевидное феноменальное
индивидуальный »- это все, что Бертран Рассел
приняли за «чувственные данные», такие как (снова)
цветную область поля зрения, слышимый звук или
ощущаемый запах. Но важно видеть, что качества этого
доброта не предполагает существования чувственных данных или другой экзотики.
Сенсорные поля пронизаны

7 уровней сознания, которых вы можете достичь