Климактерический синдром в гинекологии: причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Менопауза и климактерическое состояние у женщины > Клинические протоколы МЗ РК

 
МГТ остается наиболее эффективным методом лечения вазомоторных симптомов и урогенитальной атрофии. Другие жалобы, связанные с менопаузой, например, боли в суставах и мышцах, перепады настроения, нарушения сна и сексуальная дисфункция (включая снижение либидо) могут уменьшиться на фоне МГТ. Качество жизни и сексуальная функция также могут улучшиться [А] (1).

Преимущества и риски МГТ в значительной мере зависят от индивидуальных обстоятельств.  Проведенные в течение последнего десятилетия исследования показали, что риски могут быть минимизированы, а преимущества – максимально увеличены путем выбора оптимального режима в оптимальный период времени.

Безопасность МГТ зависит главным образом от возраста и времени, прошедшего после менопаузы.
Здоровые женщины в возрасте до 60 лет не должны быть чрезмерно обеспокоены профилем безопасности МГТ.

Новые данные и повторные анализы более старых исследований относительно возраста женщины показывают, что для большинства женщин имеется множество потенциальных преимуществ МГТ, если она применяется по четким показаниям, а риски немногочисленные, если терапия начинается в течение нескольких лет после наступления менопаузы.

МГТ может быть начата до возраста 60 лет и при длительности менопаузы до 10 лет.

МГТ должна быть индивидуализирована и адаптирована в зависимости от симптомов и необходимости профилактики, персонального и семейного анамнеза, результатов соответствующих исследований, предпочтений и ожиданий женщины. Риски и преимущества МГТ для женщин в периоде менопаузального перехода отличаются от таковых для более пожилых женщин.

Не следует рекомендовать МГТ при отсутствии четкого показания для ее применения, т.е. значимых симптомов или физических последствий дефицита эстрогенов.

Причины для обязательного ограничения продолжительности МГТ отсутствуют. Данные исследования WHI и других исследований подтверждают безопасность ее применения у здоровых женщин, начавших лечение в возрасте до 60 лет.

Вопрос о том, продолжать ли терапию, должен решаться по усмотрению женщины (хорошо информированной) и ее врача, с учетом конкретных целей и объективной оценки текущих индивидуальных преимуществ и рисков.
Следует подбирать наименьшую эффективную дозу.
У многих женщин более низкие дозы МГТ, чем те, которые использовались ранее, могут в достаточной мере уменьшать симптомы и поддерживать качество жизни. Тем не менее, долгосрочные данные относительно влияния более низких доз на риск переломов и рака, а также сердечно-сосудистые осложнения по-прежнему отсутствуют.

Использование уровней гормонов в сыворотке или слюне для оптимизации применяемой МГТ не рекомендуется, поскольку эти уровни имеют небольшую ценность при выборе начальных доз лекарств или в мониторинге эффективности. [B]

Данные исследований позволяют четко предположить, что с точки зрения любого увеличения риска рака молочной железы более значим именно прогестагенный компонент МГТ, а не эстроген.

Современные прогестагены, натуральный прогестерон и СМЭР оптимизируют влияние на метаболизм и молочные железы.

Недавние рандомизированные исследования [11] и исследования, в которых используются суррогатные конечные точки для отдаленных осложнений [12], подтверждают теорию «окна терапевтических возможностей» в раннемменопаузальном периоде, когда можно избежать вреда и достичь пользы.

Растет количество данных, свидетельствующих о преимуществах первичной профилактики остеопоротических переломов и ишемической болезни сердца, а также о снижении общей смертности среди женщин, у которых МГТ была начата в период, близкий к менопаузе.Женщины, у которых естественная или ятрогенная менопауза наступила в возрасте до 45 лет, и, в особенности, до 40 лет, имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза и могут иметь повышенный риск аффективных расстройств и деменции. МГТ может уменьшить симптомы и сохранить плотность костной ткани и рекомендована, по крайней мере, до среднего возраста наступления менопаузы.[6].
 
Показания для назначения МГТ:

Климактерический синдром: инновации в менопаузальной терапии | Прилепская В.Н.

    Климактерический период (КП) – физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений происходят постепенное снижение и выключение функции яичников и прекращение выработки эстрогенов [1–3]. В этот период сложной возрастной перестройки организма, связанной с угасанием репродуктивной системы, значительно изменяется качество жизни [4]. КП характерен как для женщин, так и для мужчин, но у последних он наступает позже и развивается медленнее. 
    КП часто называют менопаузальным «переходом». У женщин он возникает в возрасте от 45 до 55 лет, время возникновения КП зависит в основном от генетических особенностей организма [5]. Установлено, что у многих курящих женщин менопауза наступает на 1–2 года раньше, т. к. продукты курения разрушают фолликулярный аппарат яичников [6].
    Выделяют 3 фазы КП: пременопаузу, менопаузу, пост-менопаузу [1, 7]. Пременопауза начинается после 45 лет и длится от 2 до 6 лет. Постменопауза – это временной промежуток от менопаузы до стойкого прекращения гормональной функции яичников. Перименопаузой называют период от появления нарушений менструального цикла и вегетососудистых симптомов до 2 лет после прекращения последней менструации, называемой менопаузой. Менопауза определяется ретроспективно – через 12 мес. после последней менструации. В перименопаузе постепенно прогрессирует снижение иммунной защиты, повышается неинфекционная заболеваемость, возрастает метеолабильность, развивается остеопороз, прогрессируют дегенеративные изменения в сердечно-сосудистой системе, возникают метаболические нарушения, возрастает масса тела за счет гиперплазии адипоцитов [8]. Установлено, что процесс апоптоза фолликулов значительно ускоряется после 37 лет. Причиной этого считают снижение синтеза ингибина в гранулезных клетках фолликулов, который является основным регулятором синтеза фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в гипофизе. Повышение уровня ФСГ отмечают задолго до перименопаузы при неизменившихся уровнях лютеинизирующего гормона (ЛГ) и гормона Е2 в крови [9–11].
    КП нередко осложняется климактерическим синдромом (КС). КС – это комплекс вегетососудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания гормональной функции яичников и общей возрастной инволюции организма. Наиболее распространены ранние проявления КС – вегетососудистые, которые встречаются у 40–80% женщин в КП [12].
    При КС выделяют 3 типа нарушений:
    – вегетососудистые: гипергидроз, головные боли, приливы, озноб, головокружения, тахикардия, симпатоадреналовые и вагоинсулярные кризы;
    – эмоционально-психические: раздражительность, сонливость, тревога, депрессия, снижение настроения, внимания, ухудшение памяти;
    – обменно-эндокринные: средневременные (урогенитальные симптомы, изменения кожи и ее придатков) и поздние (сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз).
    Средняя продолжительность вегетососудистых нарушений составляет 7,4 года, что значительно отражается на здоровье женщин, повышая риск сердечно-сосудистых заболеваний, а также обменно-эндокринных нарушений [13].
    Наиболее частым симптомом КС являются приливы – их частота составляет около 75%.  Ночная потливость также является часто встречающимся симптомом с частотой до 67%. К другим основным и нередко встречающимся симптомам относятся: бессонница, увеличение веса, перепады настроения, повышенная утомляемость, атрофический вагинит, боли в суставах, головные боли [12, 14]. Основной причиной КС является дефицит эстрогенов, который впоследствии приводит к нарушению функции гипоталамо-гипофизарной системы.

    Менопаузальная гормональная терапия 

    В лечении КС значительную роль играет менопаузальная гормональная терапия (МГТ). МГТ улучшает качество жизни женщины, способствуя профилактике целого ряда осложнений со стороны различных органов и систем, фармакологически заменяя гормональную функцию яичников у женщин с дефицитом половых гормонов.
    Показаниями к назначению МГТ являются: наличие вазомоторных и психовегетативных климактерических расстройств, связанных с дефицитом эстрогенов, генитоуринарные расстройства, связанные с атрофическими процессами в нижних отделах мочеполовых путей, профилактика остеопороза и переломов, преждевременная, ранняя и искусственная менопауза [15].
    Существуют абсолютные и относительные противопоказания к применению МГТ. К абсолютным относят: кровотечение из половых путей неясного генеза, рак молочной железы и эндометрия, острый гепатит, острый тромбоз глубоких вен, острая тромбоэмболия, аллергия к компонентам препарата, кожная порфирия. К относительным противопоказаниям относятся: миома матки, эндометриоз, венозный тромбоз и эмболия, семейная гипертриглицеридемия, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, рак яичников в анамнезе [15].
    Современные методы лечения КС принято делить на гормональные (системная терапия и местная) и негормональные методы.
    Среди гормональных средств выделяют пероральные эстрогены, гестагены, трансдермальные эстрогены, комбинированные препараты (эстрогены + прогестагены).     Предпочтение отдается низко- и микродозированным гормональным контрацептивам, особенно у женщин в менопаузе.
    Перед назначением МГТ необходимо провести обследование: исследование уровня гормонов крови (ФСГ, ЛГ, пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ)), обследование состояния шейки матки и молочных желез (цитологический скрининг, маммография), УЗИ органов малого таза и другие методы в соответствии с показаниями. Существуют также альтернативные (негормональные) методы лечения КС: назначение фитопрепаратов, дегидроэпиандростерона, пищевых добавок, препарата Клималанин, аминофенилмасляной кислоты, транквилизаторов, гомеопатических препаратов как в отдельности, так и в различных сочетаниях. 
    К числу основных типов препаратов для МГТ относятся препараты, содержащие эстрогены. Преимуществами оральных эстрогенов является то, что они удобны в применении, оказывают положительный эффект при различных климактерических расстройствах, дислипопротеинемии. Следует иметь в виду, что при применении МГТ возможны осложнения и неблагоприятные эффекты. Например, при заболеваниях ЖКТ возможно неполное всасывание препарата, требуются большие дозы для достижения эффекта. Оральные эстрогены подвергаются активному метаболизму в печени, а повышение концентрации эстрогенов в печени может стимулировать синтез различных биологических активных веществ (факторов свертывания крови, ангиотензина, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ)). 
    Пациентки иногда могут не отвечать на пероральную МГТ. Прием пероральных эстрогенов предрасполагает к образованию камней в желчном пузыре. 
    Побочные эффекты различных видов МГТ представлены в таблице 1.

    Ввиду этого на фоне МГТ необходимы динамическое наблюдение, контроль за АД, переносимостью препаратов, выявление возможных осложнений и побочных эффектов. Методы лечения КС в основном направлены на восполнение дефицита эстрогенов, нормализацию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и чаще всего применяются длительно – как правило, от 2 до 10 лет. Многие ученые уже давно задумывались о возможности создания препарата, который бы воздействовал на различные звенья репродуктивной системы и был бы более безопасным, чем МГТ, чтобы применение его было значительно более краткосрочным, но не менее эффективным.

    Основываясь на значительной роли эндогенного мелатонина в регуляции функции репродуктивной системы, ученые выдвинули идею о создании препарата на основе полипептидов эпифиза, восстанавливающих функциональную плотность пинеалоцитов – секретирующих клеток эпифиза [16]. Как известно, эпифиз, расположенный сопряженно с гипоталамусом в головном мозге, является главным источником эндогенного мелатонина. Роль эндогенного мелатонина в регуляции репродуктивной системы заключается в активации гонадоингибирующих нейронов, также расположенных в гипоталамусе. Гонадоингибин (GnIH) был впервые описан Tsutsui K. et al. в 2000 г. [17]. Гонадоингибин ингибирует секрецию гонадолиберина в гипоталамусе и оказывает тормозящее действие на синтез кисспептина в одноименных нейронах гипоталамуса [18, 19].

    Учеными из Санкт-Петербурга был синтезирован комплекс низкомолекулярных водорастворимых полипептидных фракций PPG (Polypeptides of Pineal Gland), выделенных из эпифиза крупного рогатого скота [20, 21]. Было установлено влияние полученного комплекса на репродуктивную систему женщин, выражающееся в снижении психоэмоционального напряжения и вегетососудистых нарушений, что особенно значимо для женщин c КС [22]. 

    Новый оригинальный препарат Пинеамин® был создан путем синтеза комплекса полипептидов эпифиза. Результаты многочисленных исследований показали, что преимуществами данного препарата являются быстрое купирование нейровегетативных симптомов КС и отсутствие токсичности [23]. При его использовании не было выявлено негативного влияния на нервную, кроветворную, сердечно-сосудистую систему и обмен веществ. Одной из особенностей Пинеамина является отсутствие пролиферативного действия на органы-мишени (шейку матки, эндометрий) даже при длительном применении [24]. В дальнейшем в крупных центрах России было проведено большое клиническое исследование по изучению эффективности препарата, результатом которого было выявление его высокой эффективности и безопасности при применении у пациенток с КС, преимущественно при вегетососудистых и психоневрологических нарушениях [23].

    Была проведена оценка пролиферативного эффекта препарата. После детального обследования отобрали 120 пациенток и разделили их на 3 равные по количеству группы: 1-я – пациентки, принимающие плацебо, 2-я – Пинеамин® (1 курс), 3-я – Пинеамин® (2 курса). Всем пациенткам проводилась оценка толщины эндометрия по УЗИ до лечения, через 90 и 180 дней применения. Толщина эндометрия статистически значимо не увеличивалась в 3-х группах – в группе плацебо и группах, получавших Пинеамин® (p<0,05). Клинически значимых отклонений в состоянии эндоцервикса по данным исследования мазков из эпителия шейки матки по Папаниколау не выявлено ни у одной из пациенток. 

    В ходе исследования проводилась оценка показателей системы свертываемости крови (фибриноген, ПТИ, АТЧВ и МНО). По результатам исследования препарат Пинеамин® не оказывал воздействия на ее показатели, и их уровень находился в пределах нормы и соответствовал уровню на момент включения пациенток в исследование. Таким образом, Пинеамин® можно считать безопасным в отношении влияния на свертывающую систему крови.

    Исследовались показатели липидного профиля крови в динамике. Исходные показатели липидного обмена достоверно не отличались от таковых через 180 дней приема Пинеамина (p<0,04). Это позволило сделать вывод, что Пинеамин не влияет на липидный профиль, нет необходимости в дополнительном лабораторном контроле. 

    При оценке безопасности применения препарата Пинеамин® в ходе исследования в обеих группах (плацебо и Пинеамин®) выявлено 22 случая нежелательных явлений (НЯ). Статистически значимой разницы в частоте развития НЯ по группам не выявлено. Практически все случаи НЯ [22] были расценены как несерьезные и полностью обратимые (ОРВИ, глоссит, менструальноподобная реакция, преходящее повышение уровня эстрадиола, инфильтрат в месте инъекции). Одно серьезное НЯ в виде острого коронарного синдрома отмечено в группе плацебо через 3 мес. после окончания инъекций. Каких-либо статистических закономерностей, связанных с получением курса инъекций Пинеамина, не выявлено.

    Пинеамин® можно использовать в сочетании с МГТ, а также для лечения других соматических и функциональных нарушений, т. к. не установлено его отрицательного взаимодействия с какими-либо лекарственными средствами. 

    Заключение

    Симптомы, возникающие у женщин в КП, значительно влияют на качество жизни. В современной медицине является чрезвычайно актуальным выбор метода терапии для пациенток с КС. Препарат Пинеамин® отличается малым числом побочных эффектов и минимальным влиянием на органы. Применение его в качестве самостоятельной терапии или в сочетании с другими методами лечения открывает новые возможности для врачей при лечении такого сложного патологического состояния, как КС.
     Предварительный анализ практического опыта применения препарата у 450 женщин с КС в различных городах России выявил его эффективность, снижение выраженных нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов при хорошей переносимости.
    Таким образом, в арсенале врачей появилось средство нового класса с уникальными возможностями для лечения больных с КС. Исследования продолжаются.

.

31. Климактерический синдром. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Климактерический
синдром – это
симптомокомплекс, который развивается
в период возрастного угасания функции
репродуктивной системы женщины и
характеризуется нейровегетативными,
обменно-эндокринными и психо-эмоциональными
расстройствами различной степени
интенсивности и продолжительности.

Этиология
и патогенез

Главным
регулирующим звеном менструального
цикла является гипоталамус. В нем
вырабатываются рилизинг-гормоны. В
настоящее время считается, что
гипоталамическая регуляция продукции
аденогипофизом ФСГ и ЛГ осуществляется
одним гормоном — гонадолиберином,
вырабатываемым гипоталамусом.
В
течение долгих лет система гипоталамус
— гипофиз — яичники функционирует как
саморегулирующая система по принципу
обратной связи. Однако с возрастом
наступают иволютивные изменения
гипоталамуса, что проявляется повышением
порога чувствительности его к действию
эстрогенов и повышенной продукцией
гонадотропных гормонов, прежде всего
фоллитропина. Нарушается также цикличность
их выделения. В силу все увеличивающейся
стимуляции яичников со стороны
гипоталамуса они секретируют в кровь
большое количество не только рабочих
гормонов эстрогенов, но и промежуточные
продукты их синтеза. Однако с определенного
момента количество вырабатываемых
гормонов яичниками оказывается
недостаточным для торможения возбужденной
гипоталамической активности и высокой
продукции фоллитропина. Снижение
выделения фоллитропина не происходит,
и поэтому не наступает овуляция. С
прекращением овуляции не развивается
желтое тело, прекращается репродуктивная
функция.
С
возрастом наблюдается прогрессивное
снижение количества примордиальных
фолликулов, хотя небольшое их количество
можно обнаружить и в постменопаузальных
яичниках. Наиболее характерна для этого
периода резистентность таких фолликулов
к действию ФСГ и ЛГ, повышение уровня
которых в сыворотке крови всегда имеет
место при климаксе.
Для
климакса характерно нарушение секреции
многих гормонов и в первую очередь
гонадотропных и половых. Несмотря на
почти полное прекращение гормональной
функции яичников, уровень эстрогенов
в сыворотке крови не отражает этого
состояния. Это связано с тем, что
дополнительным источником эстрогенов,
преимущественно в виде эстрона, вообще,
а особенно в климактерическом периоде,
является андростендион, который в
периферических тканях конвертируется
в эстрон.
Снижение
в организме уровня классических
эстрогенов способствует развитию
остеопороза. Дефицит эстрогенов ускоряет
развитие атеросклероза. Повышение
концентрации гонадотропинов, вероятно,
способствует развитию рака яичников.
Снижение содержания в гипоталамусе
дофамина приводит к вегетососудистым
реакциям, что проявляется приливами,
вегетативными кризами, повышением
артериального давления.
Ощущение
жара является следствием пароксизмальных
вегетативных симпатикотонических
проявлений. Характерные ощущения
возникают вследствие центральной
гипертермии и проявляются спустя 30-50
минут после спастического состояния
капилляров и развития венозного застоя.
В
патогенезе климактерического синдрома
имеет значение изменения в функциональном
состоянии гипоталамуса. При рождении
у девочки примордиальных фолликулов
от 300 до 500 тыс. Но постепенно количество
примордиальных фолликулов снижается
и к 40 годам их остается от 5 до 10 тыс.
Соответственно снижается фертильность,
изменяется секреция эстрогенов, которая
снижается. Кроме того, изменяется
качественный состав продуцируемых
эстрогенов. Основные активные фракции
эстрогенов — эстрон, эстродиол, эстриол.
В климактерическом периоде самый
активный эстриол. В более старшем
возрасте сетчатая зона коры надпочечников
вырабатывает часть половых гормонов,
и часть женщин проходит климактерий
очень спокойно и у части женщин не бывает
никаких ощущений и проявлений
климактерического периода (так как у
этих женщин надпочечники в течение
жизни страдают меньше всего). Надпочечники
берут на себя функцию яичников, когда
угасает функция последних. Кроме этого
изменяется содержание гонадотропина.
Если эстрогены снижаются, то механизму
обратной связи гонадотропины повышаются
(более чем в 10 раз). Изменяется соотношение
лютеинизирующего гормона и ФСГ. В
репродуктивном возрасте это соотношение
равно единице, в климактерическом
периоде больше выделяется ФСГ (соотношение
0.43). Современная концепция о патогенезе
климактерического синдрома придает
большое значение возрастным изменениям
гипоталамических структур.

Наиболее
традиционной классификацией является
деление климактерического синдрома
по
количеству приливов на

•легкую
форму —
заболевание с количеством приливов до
10 в сутки
•среднюю
форму —
заболевание с 10-20 приливами в сутки и с
другими характерными симптомами
•тяжелую
форму —
заболевание с количеством приливов
свыше 20 в сутки и иными симптомами, при
которых женщина почти полностью теряет
трудоспособность
Формы
климактерического синдрома

•типичная –
неосложненная •осложненная —
в сочетании с ишемической, гипертонической
болезнью, сахарным диабетом, артропатией,
остеопорозом 
•атипичная —
превалируют симптомы, свидетельствующие
о первичных нарушениях в области
гипоталамуса, что проявляется
гипоталамическим синдромом (чаще всего
при раннем климаксе у молодых женщин)

Клиническая
картина
 
Общая
картина заболевания
.
На ранних этапах появляются симптомы
расстройств, связанных с нарушением
нервной регуляции тонуса сосудов — так
называемые приливы и потливость.
Указанные симптомы сопровождаются
значительными нарушениями со стороны
высших нервных функций: расстройствами
сна, повышенной раздражительностью и
возбудимостью, депрессией. В дальнейшем
возникают симптомы, связанные со
снижением уровня женских половых
гормонов. Наступает атрофия кожи
(замедленное восстановление клеток
кожи, ее увядание), а также слизистой
оболочки влагалища, что проявляется не
только неприятными субъективными
ощущениями (в первую очередь сухостью
и зудом), но и чревато присоединением
инфекций мочеполовых органов. Наблюдается
недостаточность сфинктеров мочевого
пузыря, что проявляется непроизвольным
мочеиспусканием (недержанием
мочи). 
Клиника
многообразна и проявляется в
нервно-психических, вегето-сосудистых
и обменных нарушениях и схожа с
диэнцефальным синдромом
:
•нервно-психические
проявления: раздражительность, депрессия,
плаксивость, агрессивность, бессонница,
головная боль, головокружение, тошнота
и рвота, зуд, познабливание
•вегето-сосудистые
проявления: потливость, боли в сердце,
тахикардия (могут быть пароксизмальными),
лабильность артериального
давления
•эндокринно-обменные
нарушения —
снижение диуреза, жажда, отеки, болезненное
нагрубание молочных желез, метеоризм
и т.д.

Дигностика
Следует
рассортировать жалобы на три
группы
:
•нейровегетативные —
приливы, потливость, головокружение,
парестезии, покалывание в области
сердца, тахикардия. Все это, как правило,
бывает в момент прилива.
•психо-невротические —
нарушение памяти, сна, плохое настроение
вплоть до депрессии.
•соматические —
атеросклероз, системный остеопороз,
атрофические изменения со стороны
внутренних органов
В
первые дни обследования проводится
 общий
анализ крови, мочи, ТТГ, исследование
уровня калия, натрия в плазме крови,
электрокардиография с физической
нагрузкой (по показаниям), рентгенологическое
исследование органов грудной клетки.
При патологическом климаксе
электрокардиограмма нормальная либо
характеризуется патологией зубца Т в
виде его снижения, сглаживания и перехода
в отрицательный, смещением интервала
S Т, особенно в правых (V1 Vз), реже в левых
(V5 V6) грудных отведениях, без динамических
изменений (в отличие от изменений,
обусловленных ишемией), в том числе и
после физической нагрузки. Проба с
нитроглицерином не только не улучшает,
но иногда даже ухудшает показатели ЭКГ
и самочувствие больных.

Лечение
Выделяют медикаментозное, немедикаментозное и гормональное лечение
климактерического синдрома.

Первый
этап — немедикаментозная терапия

•утренняя
гимнастика
•лечебная
физкультура
•общий
массаж
•правильное
питание (овощи, фрукты, растительные
жиры должны преобладать в рационе)
•физиотерапевтическое
лечение (воротник с новокаином по
Щербаку, гальванизация головного мозга,
электроанальгезия. процедуры по 7-8 раз
•санаторно-курортное
лечение — гидротерапия, бальнеотерапия,
радоновые ванны
Второй
этап — медикаментозная негормональная
терапия
:
•витамины
А, С, Е —
улучшают состояние промежуточного
мозга и неплохо помогают при появлении
первых симптомов
•нейролептические
препараты —
препараты фенотиазинового ряда —
метеразин, этаперазин, трифтазин,
френолон; действуют на уровне межуточного
мозга, влияют на подкорковые структуры
и московская школа считает что они
обладают патогенетическим действием;
начинают с маленьких доз, и оценивают
эффект через 2 недели; •транквилизаторы —
диазепам, элениум
•если
климактерический синдром сочетается
с гипертонической болезнью, то хорошим
эффектом обладает в данном случае
резерпин — снижается давление, и дает
нейролептический эффект;

Третий
этап — гормонотерапия

В
настоящее время разработаны следующие
основные положения о применении
заместительной гормонотерапии

•использование
лишь аналогов натуральных гормонов
•назначение
низких доз эстрогенов, соответствующих
уровню эндогенного эстрадиола в ранней
фазе пролиферации у молодых
женщин 
•сочетание
эстрогенов с прогестагенами, что
позволяет исключить гиперпластические
процессы в эндометрии
•при удаленной
матке может быть назначена монотерапия
эстрогенами 
•продолжительность
гормонопрофилактики и гормонотерапии
составляет минимум 5-7 лет для профилактики
остеопороза и инфаркта миокарда 

Лечение климактерических расстройств в менопаузе | Радзинский В.Е., Ордиянц И.М.

В статье рассмотрены возможности лечения климактерических расстройств в менопаузе. Показана эффективность нейропептидных вазомоторных блокаторов, которые положительно зарекомендовали себя в лечении клинических проявлений климактерических расстройств. Примером такого препарата является Пинеамин.

    Введение

    Проблема климактерических расстройств у женщин актуальна во всем мире, это обусловлено тотальным старением населения вследствие увеличения продолжительности жизни и снижения уровня рождаемости. По прогнозам ВОЗ, ожидается, что к 2030 г. 46% женщин будут старше 45 лет. Изучение вопросов, связанных со старением, занимает одно из ведущих мест в современной медицине.
    Старение — естественный и непредотвратимый процесс. Определенным рубежом в инволюции как женского, так и мужского организма является утрата репродуктивной функции, что приводит к целому ряду патологических изменений со стороны различных органов и систем. Возраст наступления менопаузы достаточно стабилен и в разных регионах России составляет примерно 50 лет. Следовательно, более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов.
    Наступление менопаузы — один из критических периодов в жизни женщины. Именно в постменопаузальном периоде появляется ряд соматических и психических заболеваний, которые существенно сказываются на качестве и общей продолжительности жизни. У 65–80% женщин в результате физиологического дефицита эстрогенов, который возникает за несколько лет до менопаузы, а затем усугубляется по мере атрофии яичников, развивается климактерический синдром (КС).

    Патофизиология и клиническая картина КС

    Для климактерия характерны симптомы, затрагивающие большинство систем организма, а наиболее манифестные его клинические проявления объединяются понятием «климактерический синдром». В зарубежной литературе ему соответствует «менопаузальный синдром». Тяжелые климактерические нарушения встречаются приблизительно у 30–40% женщин. Различия в спектре клинических проявлений и их выраженности в некоторой степени объясняются конституциональными особенностями плотности распределения эстрогеновых рецепторов в органах и тканях.
    В настоящее время все больше внимания уделяется изучению зависимости между уровнем половых стероидных гормонов и состоянием психики и когнитивных функций. Когнитивные функции представляют собой процессы и действия, связанные с приобретением и сохранением знаний. Известно, что эстрогены усиливают мозговое кровообращение у женщин в постменопаузе. В тканях мозга присутствуют как эстрогеновые, так и прогестероновые рецепторы.
    К наиболее частым явлениям, сопровождающим возрастную недостаточность женских половых гормонов, относятся расстройства со стороны вегетативной нервной системы, атрофические изменения стенки влагалища, кожных и слизистых покровов, следствием чего становятся урогенитальные хронические воспалительные заболевания, дерматиты и т. д. Выраженные вазомоторные проявления, включая приливы, отмечаются у 70–75% женщин. Примерно в половине случаев эти симптомы сохраняются в течение 5 и более лет; 20% женщин называют эти проявления нестерпимыми. Такие нарушения требуют медикаментозного лечения.
    Вазомоторные симптомы (приливы) вызваны повышенной активностью гипоталамического центра, выделяющего гонадотропин-рилизинг-гормон, который, в свою очередь, действует на нейроны, регулирующие температуру тела. Приливы коррелируют с изменениями в секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ), а в процессе регуляции температуры участвуют многочисленные медиаторы, включая адреналин и серотонин.
    Далеко не последнее место в клинической картине КС занимают эмоциональные расстройства. Это связано с тем, что эстрогены играют определенную роль в нормальном функционировании нейротрансмиттерных систем, отвечающих за формирование эмоций. Аффективные расстройства (депрессия, тревога) отягощают течение КС, значительно снижают социальное функционирование, негативно сказываются на качестве жизни женщины.
   

Развиваются нарушения сердечно-сосудистой системы, снижаются когнитивные функции, наступают изменения в костной ткани, ее разрушение доминирует над формированием. Доказано, что у 75% женщин развитие постменопаузального остеопороза, выступающего причиной тяжелых инвалидизирующих травм (переломы шейки бедра, тел позвонков и др.), связано именно с недостатком эстрогенов, которые  непосредственно участвуют в ремоделировании костной ткани, тормозят ее резорбцию.
    Особенно опасны для здоровья и жизни женщины метаболические нарушения, приводящие к развитию сердечно-сосудистой и эндокринной патологии. Гиперхолестеринемия, дислипидемия, инсулинорезистентность как следствие гиперандрогенизации женского организма, а также ожирение по абдоминальному типу — основные компоненты метаболического синдрома, с которым сопряжены артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет. Грозными осложнениями последних выступают инфаркт миокарда и инсульт, часто приводящие к инвалидности или летальному исходу. 
    Таким образом, на фоне снижения и прекращения функции яичников возникает целая гамма расстройств. Поэтому женщины с симптомами дефицита эстрогенов чаще обращаются к гинекологу, кардиологу, невропатологу, психиатру, урологу. Можно выделить несколько направлений, которые необходимо реализовать в лечении КС: нормализация функции гипоталамуса, ликвидация нарушений гормонального фона, устранение сосудистых нарушений, снижение и стабилизация артериального давления, седативная (успокаивающая) терапия, лечение сопутствующих заболеваний и синдромов.

    Лечение КС

    Первое описание симптомов КС относится к 1776 г., термин «менопауза» появился во Франции в 1821 г., первые попытки лечения КС датируются 1893-м годом, когда для лечения женщин с «madness induced by castration» Regis de Bordeaux применил экстракт яичников.
    На сегодняшний день современная медицина располагает достаточно широким выбором эффективных препаратов для лечения КС, опытом применения этих препаратов, свидетельствующим о заметном преобладании преимуществ над риском терапии, хорошие диагностические возможности позволяют отслеживать как положительные, так и отрицательные эффекты лечения.
    Лечение КС — не пролонгирование жизни, а улучшение ее качества, которое снижается под влиянием неблагоприятных последствий эстрогенного дефицита. А своевременное решение проблем климактерия — это реальный путь к хорошему состоянию здоровья и самочувствию, сохранению работоспособности и улучшению качества жизни все увеличивающегося числа женщин, вступающих в этот «осенний» период жизни.
    Основным направлением лечебно-профилактической работы является комплексная коррекция гормонодефицитных состояний на основе менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Применение МГТ началось в 1930–1940 гг. прошлого века путем использования конъюгированных эстрогенов. Далее последовало бурное развитие МГТ, позволившее выделить ее в отдельное направление профилактической медицины. Многочисленные исследования подтвердили эффективность МГТ в купировании вазомоторных и психоэмоциональных проявлений КС. Однако обратной стороной положительных эффектов МГТ стали осложнения, такие как инфаркт миокарда, ишемический инсульт, рак молочной железы и тромбоэмболия [1, 2], что потребовало дальнейших эпидемиологических исследований. Постепенно увлечение гормональной профилактикой обусловленных дефицитом эстрогенов заболеваний, действительно во многом оправдавшей ожидания, сменилось более взвешенным подходом к МГТ [3, 4]. 
У 8–9% женщин с КС в менопаузе углубленное исследование обнаруживает рак эндометрия. Подобные и многие другие ситуации заставляют большинство врачей искать альтернативные методы лечения КС.

    Альтернативные методы лечения КС

    Поиск безопасных средств МГТ привел к созданию так называемых альтернативных методов лечения: селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, фитоэстрогенов, нейропептидных вазомоторных блокаторов.

    Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР)

    Это новый класс фармакологических средств, обладающих смешанным и селективным принципами действия, зависящими от особенностей ткани-мишени. Идеальный СМЭР должен положительно влиять на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, урогенитальный тракт, костную ткань и не оказывать воздействия на молочную железу и эндометрий.

    Фитоэстрогены (ФЭ)

    Это растительные вещества, которые оказывают терапевтический эффект благодаря связыванию с рецепторами эстрогенов. Классическим примером влияния ФЭ на организм млекопитающих стала «клеверная болезнь». В 1946 г. в Австралии у овец, которые паслись на полях, богатых красным клевером, было описано состояние, названное «клеверной болезнью» и характеризовавшееся нарушением функции яичников с резким снижением плодовитости, вплоть до бесплодия. Болезнь связали с преобладанием в пище животных красного клевера, богатого ФЭ. Ряд авторов объясняют это явление с эволюционных позиций [5]. Являясь основным источником пищи для травоядных животных, растения выработали своеобразный механизм защиты от полного уничтожения путем синтеза веществ с эстрогенными свойствами, снижая плодовитость и регулируя таким образом численность травоядных животных.
    Важным этапом в изучении ФЭ стали исследования, посвященные течению климактерического периода у азиатских женщин [6–8]. Классические исследования, проведенные в Японии, выявили у японских женщин в перименопаузальном периоде очень низкую распространенность приливов — 5%. Сравнительный анализ симптомов КС у американских, канадских и японских женщин показал у последних наиболее низкую распространенность приливов и депрессии, а также употребления лекарственных средств. Более того, было обнаружено, что в японском языке нет ни одного термина для обозначения приливов. Это обстоятельство объяснили особенностями питания, в котором растительная пища (прежде всего продукты из сои) является традиционно преобладающей. Известно, что японские женщины потребляют 20–150 мг изофлавоноидов в сутки — намного больше по сравнению с женщинами из западных стран, потребляющими менее 5 мг изофлавоноидов в сутки, а российские женщины употребляют еще меньше. ФЭ не являются стероидами, однако способны проявлять свойства эстрогенов. Это обусловлено структурой ФЭ, которая очень близка к структуре обычных эстрогенов. Сходная с эстрогенами структура позволяет ФЭ связываться с эстрогеновыми рецепторами (ER), причем сродство к ERβ гораздо больше, чем к ERα. В связи с тем что в различных тканях имеются разные типы ER, ФЭ способны проявлять либо эстрогенные, либо антиэстрогенные свойства [9, 10]. Кроме того, избирательно связываясь с ER, они конкурентно вытесняют активный эстрадиол и оказывают таким образом антипролиферативный эффект на органы-мишени [10].
    Это позволило отнести ФЭ к СМЭР [10]. Некоторые авторы отмечают, что не все ФЭ отвечают критериям идеального СМЭР, так, Myers S. P., Vigar V. (2017), изучающие преимущественно эффекты Cimicifuga Racemosa, утверждают, что изофлавоноиды сои и красного клевера обладают протективным действием на кости, но не облегчают течения КС, тогда как цимицифуга обладает всеми свойствами идеального СМЭР [11]. По сравнению с эстрадиолом ФЭ связываются с ER с гораздо меньшей аффинностью. Тем не менее в количествах, присутствующих в пище, ФЭ могут оказывать биологические эффекты. По данным Min-Soo Kim et al. (2016), ежедневное потребление фитоэстрогенов приводит к снижению уровня ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) [12].

    Нейропептидные вазомоторные блокаторы

    Wahab F. et al. (2015) установили, что кисспептин и гонадотропин-ингибирующий гормон (ГнИГ) — гипоталамические нейропептиды, находящиеся в реципрокных отношениях, играют важную роль в репродукции. Кисспептин стимулирует репродуктивную функцию, а ГнИГ подавляет ее [13]. По данным Kazuyoshi T. et al. (2007), на активность ГнИГ-нейронов могут влиять различные факторы как внешней среды, так и внутренние. Одним из внутренних факторов, воздействующих на ГнИГ, является эндогенный мелатонин, секретируемый эпифизом, расположенным в сопряженной с гипоталамусом области головного мозга [14]. Эндогенный мелатонин напрямую может воздействовать на ГнИГ-нейроны, повышая секрецию и высвобождение гонадоингибина. Дефицит эндогенного мелатонина в пери- и постменопаузе приводит к снижению синтеза ГнИГ, что ослабляет тормозящий контроль над кисснейронами, входящими в группу KNDy, вследствие чего возникают приливы.
    В настоящее время для лечения КС создан первый инъекционный препарат с полипептидами шишковидной железы (эпифиза) (Polypeptides of Pineal Gland — PPG). В основе действия PPG лежит регуляция центрального звена гипоталамус — гипофиз в условиях возрастного дефицита эстрогенов. Полипептиды эпифиза — PPG способны восстанавливать функциональную плотность пинеалоцитов эпифиза и таким образом способствовать восстановлению баланса взаимодействия KISS и ГнИГ-нейронов. Это способствует восстановлению синхронизации пульсовой активности ЛГ [15].
    Новый препарат Пинеамин® включает комплекс полипептидов эпифиза. Результаты исследований показали, что препарат быстро купирует нейровегетативные симптомы КС, не обладает токсичностью [16, 17]. При его применении не выявлено негативного влияния на нервную, кроветворную, сердечно-сосудистую системы и обмен веществ. Пинеамин® — это комплекс водорастворимых полипептидных фракций эпифиза крупного рогатого скота, выделенных из сухого экстракта, с содержанием глицина в качестве стабилизатора.

    Клинический случай

    Пациентка, 52 года, обратилась с жалобами на приливы жара, выраженную ночную потливость, бессонницу, перепады настроения, невозможность сосредоточиться на работе. Последняя менструация была год назад.
     Диагноз: патологический климактерический синдром. Вазомоторные и психоэмоциональные расстройства.
    Объективно. Выраженность нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных нарушений согласно индексу Куппермана составила 44 балла. Маммологическое исследование: фиброзно-кистозная мастопатия. Рар-test: атрофический тип мазка, значительное число лейкоцитов. Гормональный профиль: ФСГ– 272,29 mlU/ml; ЛГ — 43,0 mlU/ml; ФСГ/ЛГ — 6,33; тиреотропный гормон — 0,91 mlU/ml; эстрадиол — 1,59 pg/ml; тестостерон — nmol/l; прогестерон — 1,19 ng/ml. Биохимический анализ крови: холестерин — 8,3 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности — 4,39 ммоль/л. Ультразвуковое исследование органов малого таза: соответствие возрастной норме. Маммография: фиброзно-кистозная мастопатия. Остеоденситометрия: остеопения костей треугольника Варда. Электрокардиограмма: горизонтальное направление электрической оси сердца.
    После клинико-лабораторного обследования (отсутствие тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых, легочных заболеваний, почечной недостаточности, органических заболеваний центральной нервной системы, диабета) и отказа пациентки от МГТ принято решение назначить препарат Пинеамин®. Содержимое флакона растворялось в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводилось внутримышечно однократно ежедневно в течение 10 дней. На фоне лечения отмечалось снижение клинической симптоматики КС.
    Эффективность препарата обусловлена улучшением эпифизарно-гипоталамических взаимоотношений, нормализацией функции гипофиза и баланса гонадотропных гормонов, центральных механизмов нейроэндокринной регуляции. Вместе с тем для полного эффекта необходимо более длительное назначение препарата либо повторение 3–6 курсов.

    Заключение

    Увеличение популяции женщин старшей возрастной группы, широкая распространенность КС у женщин в постменопаузе и связанное с ним снижение качества жизни в период климактерия определяют актуальность поиска путей улучшения качества жизни.
    Для коррекции КС используются МГТ, ФЭ, СМЭР, а в настоящее время предложены нейропептидные вазомоторные блокаторы.
МГТ является наиболее эффективным методом лечения вазомоторных симптомов. Однако она может быть противопоказана женщинам с эстроген-зависимыми онкологическими заболеваними или тромбозами в анамнезе. Эпидемиологические исследования показывают, что значительное содержание ФЭ в пище снижает частоту рака молочной железы и матки, а также уменьшает выраженность климактерических расстройств. Остаются до конца не выясненными вопросы об объеме исследований перед назначением ФЭ, о длительности применения, дозировке. Многообразие ФЭ, а также препаратов на их основе затрудняет изучение этого вида лечения.
    Таким образом, до настоящего времени возможности эффективного лечения вазомоторных симптомов с помощью негормональных препаратов остаются ограниченными. Может быть, применение нейропептидных вазомоторных блокаторов станет удачным примером реализации результатов фундаментальных научных исследований в эффективную форму терапии распространенной клинической проблемы.

.

Менопауза, климактерический синдром и климактерический период (о терминологии)

За последние четверть века в мире произошли существенные социально-экономические и демографические изменения, выражающиеся в значительном росте доли лиц среднего и пожилсо возраста. При этом в пропорциональном отношении уменьшается популяция молодых людей, составляющих основную часть трудоспособного населения. Один из путей решения задачи нехватки трудовых ресурсов состоит в расширении периода активной работоспособности стареющих женщин. Неослабевающее внимание врачей к медицинским проблемам климактерия определяется особенностями его течения в современной популяции. Так, у 51% женщин с климактерическим синдромом отмечается тяжелое течение заболевания, у 33% его проявления носят умеренный характер и только у 16% климактерический синдром имеет легкое течение (Рудакова В. Б., Голевцова З. Ш.).

Иного рода задачи связаны с возрастающими требованиями женщин среднего и пожилого возраста к качеству жизни, в т. ч. к профилактике заболеваний и продлению периода творческой деятельности, поддержанию физической, интеллектуальной и сексуальной активности. В связи с этим возникает настоятельная потребность в более глубоком изучении вопросов возрастной морфологии, физиологии, биохимии, эндокринологии, а также связанной с ними терминологии.

Клиническими критериями этапности развития возрастных изменений в организме женщины служат сроки появления и климактерические особенности менструальной функции, на фоне которых окончательное установление срока менопаузы (МП) оказывается возможным только ретроспективно — по истечении одного года после последнего менструальноподобного кровотечения. В течение длительного времени термины «климактерий», «менопауза» характеризовали различные периоды жизни женщины. Существовавшая классификация выделяла климактерический период, менопаузу и старость. На основании прежних представлений для менопаузы было характерным необратимое прекращение менструации. Однако понятие «менопауза» не совсем точно отражает сущность процесса, на что еще в 1961 г. обратил внимание Е. И. Кватер. В связи с тем, что после наступления менопаузы в течение нескольких лет сохраняется гормональная функция яичников, делались попытки создания новой классификации с учетом принципиального положения, суть которого заключается в рассмотрении менопаузы не как изолированного периода жизни женщины, а как определенной фазы климактерия.

Были выделены два основных его этапа: фаза климактерических изменений менструальной функции (от момента появления изменений менструального цикла до наступления менопаузы) и фаза менопаузы, при которой сохранена гормональная активность яичников (Слоницкий В. В., Вихляева Е. М., 1996). A. M. Мандельштам (1981) предложил выделять понятия «менопауза I» и «менопауза II». Первая характеризуется продолжающейся гормональной функцией яичников, при второй она прекращается.

В последние годы в связи с появлением новых чувствительных радиоиммунных методов определения стероидных, гонадотропных и рилизинг-гормонов в сыворотке крови функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в период климактерия изучено более детально.

В настоящее время общепринято выделение следующих фаз климактерия:

  • переход к менопаузе (пременопауза),
  • менопауза,
  • перименопауза,
  • постменопауза.

Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают морфофункциональные сдвиги в различных звеньях репродуктивной системы. Установлены изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической практики. Для их клинической картины свойственно снижение и прекращение способности к зачатию, изменение характера менструальных циклов и их «выключение». Кроме того, возможно появление ранних симптомов эстрогендефицитного состояния, так называемого климактерического синдрома.

Климактерический синдром — это клинический симптомокомплекс, развивающийся в процессе угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма; характеризуется вазомоторными и нервно-психическими симптомами (Сметник В. П., 2001).

Переход в состояние менопаузы (пременопауза) — это период от появления новых менопаузальных симптомов, который заканчивается с последней самостоятельной менструацией. Это период начального снижения функции яичников, он характеризуется увеличением числа ановуляторных циклов, изменением продолжительности менструального цикла и количества крови, теряемой во время менструации. Продолжительность пременопаузы составляет от 2-х до 6 лет (Lauritzen, 1996). Этот период напоминает фазу стерильности в пубертатном возрасте, когда при наличии менструаций овуляция не происходит. По образному выражению Botella-Llussia, это тоже фаза стерильности, но на более высоком уровне развития; движение идет в обратном направлении — от овуляции к ановуляции.

Хронологически перименопауза как бы объединяет период перехода к менопаузе плюс два года после последней менструации. С клинической точки зрения выделение перименопаузы крайне важно, так как именно в этот период еще возможны колебания уровней эстрогенов в крови, что клинически может проявляться «менструальноподобными» ощущениями (нагрубанием молочных желез, тяжестью внизу живота, в пояснице и др.) и/или приливами и другими симптомами климактерического синдрома.

В развитии пременопаузы различают две стадии. В первой происходит истощение фолликулярного аппарата яичников, уменьшается секреция эстрогенов (прежде всего эстрадиола), прогестерона и увеличивается уровень ФСГ в крови. Менструальный цикл становится ановуляторным. Ритм менструаций может сохраниться или они являются редкими, короткими, скудными. В 10% случаев развиваются климактерические кровотечения.

Вторая стадия пременопаузы характеризуется абсолютной эстрогенной недостаточностью, еще большим увеличением уровня ФСГ, снижением содержания пролактина. Происходит дальнейшее истощение фолликулярного аппарата и относительная гиперплазия мозгового слоя яичников, что ведет к усилению синтеза андроге-нов — тестостерона и андростендиола. Менструации прекращаются. Медленно угасает вегетативная функция яичников. В постменопаузе продукция ФСГувеличивается в 13-14 раз, а ЛГ — в 3 раза в сравнении с репродуктивным возрастом, а затем медленно снижается. Прогестерон в постменопаузе секретируется надпочечниками. Подвергается инволюции щитовидная железа — к 70 годам ее масса уменьшается на одну треть.

Возрастные изменения всей репродуктивной системы создают потенциально патологический фон, на котором при наличии различных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, неблагоприятного воздействия внешней среды развиваются климактерические расстройства. Они делятся на три группы:

I группа — ранние: вазомоторные, эмоционально-психические, эндокринно-обменные. Составляют 40-60% всех климактерических расстройств.
II группа — средневременные: урогенитальные нарушения (30-70%) и изменения кожи и ее придатков.
III группа — поздние осложнения: остеопороз и сердечно-сосудистая патология — 25-40%.

Причины I группы климактерических расстройств: увеличение уровня нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина), снижение концентрации серотонина, повышение содержания либерина, люлиберина, уменьшение количества пролактина и, следовательно, эстрогенов. В развитии приливов имеют значение гиперемия области шейного симпатического узла, расширение сосудов головы, шеи, верхнего отдела туловища. Депрессии способствует дефицит серотонина.

Степень тяжести климактерических расстройств зависит от особенностей личности женщины, наличия длительных хронических заболеваний, дисгормональной патологии, в т. ч. шейки матки. Возрастное снижение концентрации эстрогенов, а также наследственные факторы способствуют развитию болезни Альцгеймера — дегенеративному поражению мозга.

II группа климактерических расстройств: урогенитальные нарушения. Различают три степени тяжести:

  1. Легкая — атрофический вагинит и атрофический цистоуретрит без нарушения акта мочеиспускания.
  2. Средняя степень — атрофический вагинит, атрофический цистоуретрит и недержание мочи при напряжении.
  3. Тяжелые расстройства: атрофический вагинит и уретрит и истинное недержание мочи.

Причина этих расстройств — дефицит эстрогенов и иммунодефицит.

Сердечно-сосудистая патология в пременопаузе характеризуется симпатоадреналовыми нарушениями, которые проявляются болями в области сердца — кардиалгией.

Поздние осложнения развиваются спустя 10-15 лет после постменопаузы; это атеросклероз и остеопороз (25-40%). Причины атеросклероза — повышение уровня холестерина, липопротеинов (А) низкой плотности и снижение содержания апопротеина из-за уменьшения концентрации эстрогенов. Остеопороз развивается вследствие вымывания ионов кальция из-за недостатка эстрогенов, гестагенов, кальцитонина и паратгормона. Остеопороз называют «безмолвной» эпидемией, «тихой кражей», так как потеря костной ткани происходит исподволь и часто диагностируется только после переломов.

В группу высокого риска развития этих осложнений входят пациентки:

  1. родившиеся недоношенными;
  2. имевшие в анамнезе аменорею или опсоменорею, гиперпролактинемию, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), нарушение функции щитовидной железы;
  3. получавшие длительно терапию кортикостероидами;
  4. имеющие наследственную предрасположенность;
  5. с поздней менархе и ранней менопаузой.

Менопауза, по определению FIGO (Международный противоопухолевый комитет), это последняя самостоятельная менструация, обусловленная гормональной функцией яичников. Точная дата менопаузы устанавливается ретроспективно, а именно после 12 месяцев отсутствия менструации.

Ранняя менопауза — прекращение менструаций в 40-44 года.

Преждевременная менопауза — прекращение менструаций в 37-39 лет; характеризуется вторичной аменореей и типичными симптомами климактерического синдрома. Применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у этой группы больных, как правило, дает положительный эффект, тогда как лечение, направленное на стимуляцию функции яичников, оказывается безрезультатным.

Для характеристики этого патологического состояния предложено большое количество определений — «преждевременный климакс», «преждевременная менопауза», «преждевременная недостаточность яичников», «первичная недостаточность яичников» и др. Термины «преждевременный климакс», «преждевременная менопауза» указывают на необратимость процесса, в то же время понятия «климакс» и «менопауза» обычно обозначают физиологический период жизни женщины или его фазы. В связи с этим использование указанных выше терминов для характеристики патологического состояния у молодых женщин, на наш взгляд, неоправдано.

Определения «преждевременная недостаточность яичников», «первичная недостаточность яичников» указывают на наличие патологического процесса именно в яичнике, не раскрывая сущности заболевания. Кроме того, «недостаточность» функции любого органа всегда предполагает возможность ее компенсации при проведении патогенетической терапии. Как указывалось выше, у этой группы больных лечение, направленное на стимуляцию функции яичников, как правило, неэффективно. Следовательно, возможность компенсации недостаточности функции яичников исключена.

Е. М. Вихляева предложила термин «синдром истощения яичников». «Синдром» указывает на патологическое состояние, характеризующееся комплексом определенных патологических симптомов — приливы жара к голове и верхней части туловища, повышенная потливость, сухость слизистой оболочки влагалища, вторичная аменорея, бесплодие, гипотрофия матки и др. Понятие «истощение» указывает на наличие в прошлом нормальной функции яичников. Кроме того, оно подчеркивает, что резкое снижение и даже прекращение функции яичников возникает в результате истощения фолликулярного аппарата с развитием необратимого процесса. Последнее подтверждается низким содержанием эстрадиола в сыворотке крови и отсутствием его повышения при стимуляции гонадотропинами или кломифеном.

Пробы с ЛГ-рилизинг-гормоном и эстрадиолом позволили установить у данной группы больных интактность гипоталамо-ги-пофизарно-яичниковой системы.

В основе климактерия и синдрома истощения яичников лежат разные механизмы. В климактерическом периоде изменяется чувствительность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы к стероидным гормонам (MANESH). В яичниках к наступлению менопаузы наряду с уменьшением количества фолликулов меняется и их чувствительность к эндогенным гонадотропинам. Если в возрасте 18-24 лет в яичнике имеется в среднем 155000 фолликулов, то к 40-44 годам их остается в среднем 8300 (BLOCK). Истощение фолликулярного аппарата происходит благодаря двум естественным процессам — атрезии и овуляции. Наиболее разрушительной является атрезия (ВАСНЕК). Оставшиеся к моменту наступления постменопаузы примордиальные фолликулы становятся атретическими в течение первых 4-5 лет этой фазы (Давыдовский И. В., MANESH).

Постменопауза начинается с менопаузы и заканчивается в 65-69 лет. Эта фаза предшествует наступлению старости.

Длительность постменопаузы составляет 6-8 лет (Lauritzen, KEEP и Сметник В. П., 2001). В первые два-три года постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, но в последующем они полностью исчезают.

Постменопауза характеризуется следующими гормональными критериями:

  • низкий уровень эстрадиола (менее 80 ммоль/л)
  • высокое содержание ФСГ, индекс ЛГ/ФСГ менее 1
  • индекс эстрадиол/эстрон менее 1, возможно, относительная гиперандрогения
  • низкая концентрация глобулинов, связывающих половые стероиды
  • низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б.

Итак, в течение 30-35 лет репродуктивного периода организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают влияние на органы и ткани, участвуют в обменных процессах.

При возрастном «выключении» функции яичников у 60-80% женщин в пери- или постменопаузальном периоде могут появляться различные климактерические расстройства.

В Республике Беларусь в медицинской литературе вопросам климактерия уделяется пока недостаточное внимание. Вместе с тем интерес к данной проблеме имеет четыре аспекта: сугубо медицинский, социальный, экономический и, наконец, личностный. Очевидно стремление современного человека не просто к продлению жизни, а к максимально длительному поддержанию трудоспособности, творческой деятельности, а также физической, интеллектуальной и сексуальной активности.

Реализация прогноза в отношении существенного увеличения продолжительности жизни женщин во многом зависит от медицинской науки, в первую очередь, от успехов эндокринологии, гинекологии, онкологии, кардиологии.

Перед современной медициной стоят задачи по изучению причин преждевременного старения женщин, возможностей увеличения продолжительности жизни, а также разработке и внедрению эффективных методов профилактики и коррекции возрастных изменений у женщин, включая климактерические расстройства.

(Герасимович Е. М., Касько Л. П. БелМАПО.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, ноябрь 2003)

Климактерический синдром, симптомы, лечение

В жизни женщины выделяют следующие периоды: новорожденности (10 дней после рождения), детства (до 8 лет), полового созревания (8 -18 лет), половой зрелости, или репродуктивный (примерно до 45 лет) и климактерический. Последний представляет естественный, или физиологический процесс прекращения детородной функции в связи с угасанием функции яичников. При средней продолжительности жизни 75 лет на его долю приходится треть жизни женщины. Учитывая большую продолжительность, его делят на несколько периодов — пременопаузу, менопаузу и постменопаузу. 

Пременопауза начинается в 45,5 – 47,5 лет и длится до менопаузы — последней менструации, которая наступает в 50 – 51 год. В этот период все меньше созревает яйцеклеток в яичниках. Поэтому наступление беременности в этом периоде теоретически возможно, но маловероятно. Дату менопаузы считают истинной, если затем в течение 12 мес не будет менструаций. В некоторых странах менопаузой считают день через 12 мес после последней менструации. С наступлением менопаузы яйцеклетки в яичниках не созревают. В организме каждой женщины время менопаузы запрограммировано генетически. Кроме естественной менопаузы может быть искусственная, вызванная хирургическим выключением функции яичников, т.е. их удалением в связи с различными заболеваниями в репродуктивном периоде. 

Следующий, постменопаузный период длится до смерти. Основной отличительной чертой этого периода служит высокий уровень гонадотропинов (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, вырабатываемых гипофизом) на фоне резкого снижения продукции эстрогенов яичниками.

Климактерический период может протекать бессимптомно или сопровождаться комплексом проявлений, составляющих климактерический синдром. Этот синдром начинается, как правило, в пременопаузном периоде и может сохраняться в постменопаузе. Длительность синдрома колеблется в широких пределах: от нескольких месяцев до 5 лет (у трети больных), 5–10 лет (у половины), более 10 лет (редко). Другими словами, климактерический синдром — это совокупность симптомов, наблюдающихся при осложненном течении климактерического периода. При его неосложненном варианте может наблюдаться один-два симптома, которые не нарушают работоспособность женщины, и она не обращается за медицинской помощью. Так, в одном исследовании было показано, что среди женщин в возрасте 45–54 лет у 84% наблюдался хотя бы один классический симптом, из них 45% отметили, что один или два проявления климактерического синдрома представляли для них серьезную проблему. Обычно проявления климактерического синдрома наиболее выражены в течение 12 мес. перед менопаузой, затем в последующие полгода интенсивность снижается. Примерно у 80% женщин через 8-12 мес. после менопаузы симптомы климактерического синдрома исчезают. 

Продолжительность жизни населения планеты продолжает увеличиваться; при этом доля трудоспособных людей уменьшается. В некоторых странах продолжительность жизни женщин достигла 80 лет, к 2050 г. этот показатель может превысить 100 лет. Учитывая стремление современного человека к высокому качеству жизни с полноценной трудоспособностью, становится понятным, что эта проблема приобретает не только медицинский и личный характер, но и социальный. Достаточно сказать, что 9 из 10 женщин принимают различные препараты или средства нетрадиционной медицины, чтобы облегчить те или иные проявления климактерического синдрома.

Различают несколько групп расстройств и нарушений при климактерическом синдроме:

1. Вегето-сосудистые (вазомоторные) нарушения: приливы жара к голове, потливость, ознобы, сердцебиение, боль в области сердца, головокружение, чувство онемения в руках и ногах, головная боль, изменения артериального давления (гипотония или гипертония).

2. Эмоционально-психические расстройства: перепады настроения, бессонница, сонливость, ослабление памяти, плаксивость, раздражительность, забывчивость, невнимательность, чувство страха, беспокойство, депрессия, быстрая утомляемость с пониженной работоспособностью, снижение полового влечения, суицидальные мысли, в тяжелых случаях  — галлюцинации.

3. Изменения в половых органах и мочевыделительной системе: сухость, зуд и жжение во влагалище, боль при половом сношении, опущение стенок влагалища и матки, учащенное мочеиспускание, недержание мочи, боль в мочевом пузыре и др.

4. Изменения кожи и ее производных: морщины, сухость, истончение и выпадение волос, ломкость ногтей.

5. Поздние обменные и эндокринные нарушения: ожирение, атеросклероз, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, болезнь Альцгеймера. 

Ниже приводится краткая характеристика указанных симптомов и заболеваний, связанных с климактерическим синдромом, в той последовательности, в которой они наблюдаются — от ранних к поздним.

Приливы — типичная, ранняя и наиболее постоянная жалоба, которую больные описывают как внезапное ощущение жара в области лица, шеи, распространяющееся по телу и длящееся обычно 1–3 минуты. Как правило, женщины отмечают приливы в течение от 6 мес до 2 лет, но у некоторых они сохраняются более 10 лет. Среди больных климактерическим синдромом приливы наблюдаются более чем у 90%. Частоту приливов рассматривают как показатель выраженности этого синдрома (легкая форма — до 10 раз в сутки, средняя — 10–20, тяжелая — более 20). Обычно приливы сопровождаются потливостью, сердцебиением, тревожностью, удушьем, головокружением, ознобом. Чаще они возникают ночью, при эмоциональном перенапряжении, в жаркую погоду, после употребления горячих напитков, острой пищи, алкоголя и даже нахождения в теплом помещении. 

Все указанные выше симптомы объясняются дефицитом эстрогенов и наблюдаются в самых различных сочетаниях. Широкий спектр изменений обусловлен наличием рецепторов к эстрогенам во многих органах и тканях: половых органах, мышцах тазового дна, молочных железах, в клетках сердца и сосудов, головного мозга, костей, в гортани, слизистой рта и глаз (конъюнктиве).

Обычно с 40 лет менструации становятся более длительными или короткими, скудными или обильными, нерегулярными — более или менее частыми. В редких случаях ритм и характер менструаций не нарушаются до самой менопаузы. Атрофический вульвовагинит (или сенильный, старческий кольпит) сопровождается сухостью, жжением и зудом во влагалище, болью при половых сношениях. Наступает атрофия наружных половых органов и молочных желез. Атрофические изменения мочевого пузыря и уретры ведут к недержанию мочи при напряжении, боли в области мочевого пузыря (цисталгия), болезненному и учащенному мочеиспусканию. Эти изменения мочеполовой системы в отсутствие лечения прогрессируют. В постменопаузе увеличивается частота опущения и выпадения половых и тазовых органов (стенок влагалища, матки, мочевого пузыря, прямой кишки), что также объясняется дефицитом эстрогенов (связки матки и мышцы тазового дна содержат рецепторы к этим гормонам).  

В коже содержится большое количество коллагена, количество которого существенно уменьшается в пери- и постменопаузном периодах. В результате кожа истончается, становится сухой, появляются морщины, особенно на лице и руках. 

Снижение эстрогенов в климактерическом периоде увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, о чем свидетельствует немало наблюдений. Мужчины, у которых содержание эстрогенов по сравнению с женщинами очень низкое, до 50 лет в несколько раз чаще переносят инфаркт миокарда. К 70-летнему возрасту заболеваемость среди лиц обоего пола одинаковая. 

Остеопороз представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Уменьшение плотности костей делает их более хрупкими. Заболевание часто протекает бессимптомно и не проявляется годами до возникновения переломов в постменопаузном периоде, обычно в области бедра, запястья и позвонков. 

С климактерическим периодом связано развитие болезни Альцгеймера, встречающейся примерно у 15% людей старше 80 лет, хотя заболевание может начаться у взрослых в любом возрасте. При болезни Альцгеймера наступает атрофия коры головного мозга, гибель нейронов коры и подкорковых структур, что сопровождается исподволь развивающимся снижением памяти с последующей медленно прогрессирующей деменцией.

По данным целого ряда исследований заместительная гормональная терапия у женщин (эстрогенами или комбинацией их с прогестероном) уменьшает риск развития в постменопаузе ишемической болезни сердца (на 30-40%), остеопороза и болезни Альцгеймера.

Диагностика климактерического синдрома обычно не вызывает трудностей. В некоторых случаях может потребоваться определение в крови фолликулостимулирующего гормона и эстрогенов, гормонов щитовидной железы (гипотиреоз может вызывать симптомы, сходные с таковыми при климактерическом синдроме). Необходимо помнить о важности гинекологического обследования не реже 1 раза в год. Не следует в пременопаузном периоде «списывать на климакс» обильные маточные кровотечения; в постменопаузном периоде не должно быть кровянистых выделений из влагалища. Они могут возникать при предопухолевых и злокачественных заболеваниях женских половых органов. Во всех этих случаях, а также при любых изменениях характера менструаций необходимо обратиться к врачу. Задержка менструации в пременопазном периоде может быть вызвана беременностью, однако это встречается редко.

Немедикаментозное лечение климактерического синдрома

Прежде всего, при появлении каких-либо проявлений климактерического синдрома не следует отчаиваться. Менопауза не означает конец жизни, впереди Вас ждет третья часть или половина всей жизни. Климактерический период не отменяет женственность и сексуальность. В случае выраженных проявлений климактерического синдрома следует немедленно обратиться к врачу. Тем эффективнее лечение климактерического синдрома, чем раньше начато. 

Лечение начинается с организации здорового образа жизни. Для снижения интенсивности уже имеющихся проявлений и снижения риска поздних нарушений, связанных с климактерическим синдромом, необходимо прекратить курение (обостряет все проявления климактерического синдрома), заняться или продолжать занятия физической культурой. Доказано, что ежедневные 30-минутные упражнения способствуют профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, остеопороза, ожирения и снижению стресса. Для снижения числа приливов полезны занятия йогой, во время которых обучают управлять дыханием, расслабляться.

Для укрепления мышц тазового дна выполняйте упражнения Кегеля. Суть их заключается в поочередном сокращении и расслаблении мышц, поднимающих задний проход; упражнения выполняются 3 раза в день; число повторений 15–20, длительность сокращения мышц — 5 с. Эти упражнения эффективны для устранения недержания мочи при напряжении. 

Пища должна содержать клетчатку и волокна (хлеб из муки грубого помола, хлеб с добавлением отрубей, немолотые крупы, овощи, фрукты, бобовые), жиры растительного происхождения. Ограничивают углеводы.

Нужно нормализовать сон, отказавшись от напитков, содержащих кофеин.

Эффективны физиопроцедуры, ванны (жемчужные, пенистые, кислородные, азотные и др.).

Медикаментозная лечение климактерического синдрома

Доказано, что одни эстрогены или эстрогены в сочетании с прогестагенами облегчают вазомоторные (вегето-сосудистые), эмоционально-психические расстройства, а также симптомы со стороны половых органов и мочевой системы. Однако в заместительной гормональной терапии (ЗГТ) нуждаются только те женщины, у которых климактерический синдром протекает в тяжелой форме. Это объясняется серьезными побочными эффектами этой терапии: увеличением риска рака молочной железы и тела матки, инсульта и тромбоза вен.  Поэтому перед назначением ЗГТ тщательно сопоставляют пользу от нее с возможными осложнениями. От больной требуется письменное информированное согласие на проведение ЗГТ. Обязательно выполняют исследование цитологических мазков, УЗИ половых органов и молочных желез, определяют факторы свертывания крови (коагулограмму), концентрацию холестерина и др. Арсенал гормональных препаратов достаточно широк, в каждом случае подбор их осуществляется индивидуально. Женщинам с удаленной маткой обычно назначают только эстрогены, при сохраненной матке к ним добавляют прогестагены для профилактики гиперпластических процессов и рака эндометрия. Гормональные препараты назначают внутрь и парентерально (внутримышечно, чрескожно в виде пластырей и гелей, во влагалище в форме свечей, таблеток и капсул). При местном применении эстрогенов побочные эффекты незначительны, поэтому такие формы можно назначать женщинам с сохраненной маткой без сочетания с прогестагенами. Комбинация с прогестагеном желательна при использовании маточных колец, высвобождающих большое количество эстрогенов. От симптомов атрофического вульвовагинита можно избавиться с помощью местного (внутривлагалищного) использования эстрогенов в виде кремов, таблеток, маточных колец. Это лечение ведет к устранению и некоторых симптомов со стороны мочевыделительной системы (см. выше).

Назначение эстрогенов в постменопаузном периоде уменьшает распад коллагена в коже. 

Для лечения климактерического синдрома и профилактики остеопороза появился новый эффективный препарат тиболон (ливиал), представляющий синтетический стероидный прогормон, обладающий эстрогенной, прогестагенной и андрогенной активностью. В дозе 2,5 мг/сут его назначают женщинам через 12 мес. после менопаузы. Ливиал не оказывает пролиферативного эффекта на молочную железу и эндометрий, поэтому его можно применять женщинам с сохраненной маткой. Изучается возможность его применения больными раком молочной железы. Однако, несмотря на отсутствие многих побочных эффектов у этого препарата, его следует принимать только под наблюдением врача. 

При эмоционально-психических расстройствах назначают транквилизаторы (тазепам), нейролептики (френолон), нейрометаболические стимуляторы (аминалон, ноотропил и др.), фитопрепараты (деприм содержит экстракт зверобоя продырявленного). Кроме этого, назначают циннаризин, беллоид, беллатаминал.  

Для устранения или уменьшения приливов применяют антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина): пароксетин, сертралин (золофт), флуоксетин и венлафаксин. С этой целью назначают противосудорожный препарат габапентин и гипотензивный клонидин (клофелин).

Для профилактики остеопороза оправдан прием витамина Д в дозе 800 ед. и кальция до 1,5 г в день. Пре

Нейроэндокринный синдром в гинекологии

! . Основной симптом нейроэндокринных синдромов —

* геморрагический, гиповолемический, анемический

* экссудативно-катаральный, инфильтративный, гнойный

* психоневротический, астенический, гипоменструальный

* гипоменструальный, астения, генитальный инфантилизм

* Нейропсихическая, вегетативно-сосудистая, эндокринная и метаболическая

! Один из основных факторов риска нейроэндокринных синдромов —

* напряжение

* Высокая четность

* Использование КОК

* Ионизирующее излучение

* Отравление солями тяжелых металлов

! Один из следующих нейроэндокринных синдромов — это синдром

* диэнцефальный

* Кушинг

* Предменструальный

* Тернер

* гиперстимуляция яичников

! Один из следующих нейроэндокринных синдромов — это синдром

* диэнцефальный

* Кушинг

* климактерический

* Тернер

* гиперстимуляция яичников

! .Одним из нейроэндокринных синдромов является следующий синдром

г.

* диэнцефальный

* Кушинг

* Тернер

* Поликистоз яичников

* гиперстимуляция яичников

! Один из нейроэндокринных синдромов — следующий синдром

* Диэнцефальный

* Кушинг

* Киари-Фроммель

* Тернер

* Гиперстимуляция яичников

! .Клиническая классификация адреногенитального синдрома

* Верно, ложно

* Легкая, средняя, ​​тяжелая

* Врожденное, послеродовое, постпубертатное

* Нейроразвитие, опухоль, цефалгия

* Компенсация, субкомпенсация, декомпенсация

! Одним из немедикаментозных методов лечения является нейроэндокринный синдром

* физиотерапия

* Гирудотерапия

* хирургический

* Комбинированный

* Комбинированное излучение

! Если физиотерапия нейроэндокринных синдромов используется чаще всего.

* криотерапия

* Гирудотерапия

* НЛО носоглотка

* Парафин

* Ошейник Щербака

! Классификация предменструального синдрома в зависимости от стадии

* Легкая, тяжелая

* Верно, ложно

* Первичная, вторичная

* Нейроразвитие, опухоль, цефалгия

* Компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная

! Классификация предменструального синдрома зависит от распространенности различных клинических симптомов

* Легкий, тяжелый

* Верно, ложно

* Первичная, вторичная

* Нейроразвитие, опухоль, цефалгия

* Компенсированная, субкомпенсированная, астма

! Классификация предменструального синдрома зависит от выраженности симптомов

* Легкий, тяжелый

* Верно, ложно

* Первичная, вторичная

* Нейроразвитие, опухоль, цефалгия /

* Компенсированная, субкомпенсированная, астма

! Цефалгическая форма предменструального синдрома характеризуется

* Раздражительность, депрессия

* Отек лица, нижних конечностей

* Чувство давления в груди, страх смерти

* Сильная головная боль, раздражительность

* Повышенное артериальное давление, тахикардия

! Больная 29 лет накануне менструации ощущает раздражительность, нервозность, бессонницу, снижение работоспособности.Это соответствует следующему клиническому синдрому

* метаболический

* Климактерический

* Посткастрация

* Адреногенитальный

* Предменструальный

! Менопауза — возраст — переходный этап между следующими этапами жизни женщины

* Предпубертатный подростковый возраст

* Пубертатный и репродуктивный возраст

* Младенцы и препубертатный период

* Репродуктивное и стойкое прекращение функции яичников

* Репродуктивное и временное прекращение функции яичников

! Одним из основных признаков климактерического синдрома являются

* Приливы

* сонливость

* отсутствие аппетита

* Повышенное либидо

* Похудание

! При климактерическом синдроме легкой степени частота приливов в сутки до

* 10

* 20

* 30

* 40

* 50

! При средней форме климактерического синдрома частота приливов в сутки до

* 10

* 20

* 30

* 40

* 50

! При тяжелом климактерическом синдроме частота приливов в сутки более

* 10

* 20

* 30

* 40

* 50

! Наиболее частые симптомы вегетативной формы климактерического синдрома —

* Боль в суставах, остеопороз

* Стресс, недержание мочи

* Гипертония, головная боль

* Жжение, зуд при мочеиспускании

* Стрессовое недержание мочи

! Классификация менопаузального синдрома зависит от степени выраженности симптомов

* Первичная, вторичная

* Легкий, средний, тяжелый

* Типовая, Комбинированная (сложная)

* Нейроразвитие, опухоль, цефалгия

* Компенсированная, субкомпенсированная, астма

! Классификация симптомов менопаузы в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний

* Легкий, тяжелый

* Верно, ложно

* Типовая, Комбинированная (сложная)

* Нейроразвитие, опухоль, цефалгия

* Компенсированная, субкомпенсированная, астма

! Дифференциальный диагноз проводится с климактерическим синдромом

* почечная колика

* диабет

* гломерулонефрит

* астма

* Ишемическая болезнь сердца

! У больной 52 лет климакс.Рекомендуется следующая форма патогенетической терапии

* Физиотерапия

* Гормональная заместительная терапия

* Агонисты гонадотропини-рилизинг гормона

* Комбинированные пероральные контрацептивы

* Прогестиновые оральные контрацептивы

! . Посткастрационный синдром возникает в результате одновременного отключения яичников у женщин

* Несовершеннолетние

* Младенец

* Репродуктивный

* Климактерический

* в пременопаузе

! Причина посткастрационного синдрома

* Гистерэктомия без придатков

* Цистэктомия односторонняя

* Двусторонняя тубэктомия

* Двусторонняя овариэктомия

* Односторонняя овариэктомия

! У больной 41 года после гистерэктомии с придатками появились «приливы», ощущение жара более 20 раз в сутки, потливость, учащенное сердцебиение, раздражительность, нервозность, бессонница, снижение работоспособности.Это соответствует следующей клинике синдрома

* метаболический

* Климактерический

* Адреногенитальный

* Предменструальный

* Посткастрация

! Синдром Хиари-Фроммеля определяется как симптом

* Аменорея, галакторея, атрофия репродуктивных органов

* Аменорея, галакторея, гипертрофия гениталий

* Аменорея, агалактия, утомляемость, гипотензия, брадикардия

* Гиперполименория, галакторея, атрофия репродуктивных органов

* Псевдогермафродитизм, гирсутизм, углубление голоса, акне

! Адреногенитальный синдром характеризуется развитием вирилизации вследствие патологии

* Яичники

* Гипофиз

* Надпочечники

* щитовидная железа

* Паращитовидные железы

! Основное проявление адреногенитального синдрома

* вирилизация

* Феминизация

* высокий голос

* Гиперполименория

* Мужской генотип

! Клиническая классификация адреногенитального синдрома

* Верно, ложно

* Легкая, средняя, ​​тяжелая

* Врожденное, послеродовое, постпубертатное

* Нейроразвитие, опухоль, цефалгия

* Компенсированная, субкомпенсированная, астма

! Адреногенитальный синдром определяется как симптом

* Аменорея, галакторея, атрофия репродуктивных органов

* Аменорея, галакторея, гипертрофия половых органов

* Аменорея, агалактия, утомляемость, гипотензия, брадикардия

* Гиперполименория, галакторея, атрофия репродуктивных органов

* Псевдогермафродитизм, гирсутизм, снижение голоса, акне

Неисправности

! Развитие мюллерова протоков у эмбриона / плода начинается на следующих сроках беременности (недели)

* 5

* 15

* 25

* 35

* 40

! Формирование мюллерова протоков у эмбриона / плода заканчивается при следующей беременности (недели)

* 5

* 10

* 20

* тридцать

* 40

! Одной из основных жалоб девушек старше 16 лет с синдромом Майера-Рокитанского-Хаузера-Кюстнера является отсутствие

* кабели

* thelarche

* pubarhe

* менархе

* аксиллярhe

! Хирургический синдром Майера-Рокитанского-Хаузера-Кюстнера направлен на

* матка

* яичники

* влагалище

* шейка матки

* Фаллопиевы трубы

! Ложная аменорея из-за гинатрезии показывает

* удаление девственной плевы

* Девственная плева коагуляция

* девственная плева

* бужирование девственной плевы

* вагинальный зонд

! Ложная аменорея вследствие атрезии шейки матки, показывает

* иссечение шейки матки

* вагинальный зонд

* расслоение шейки матки

* коагуляция цервикального канала

* зондирование и зондирование цервикального канала

! .Врожденные пороки развития половых органов чаще всего сочетаются с пороками развития

* Тонкая кишка

* двоеточие

* Мочевыводящие пути

* Костно-хрящевая система

* Производные нервной трубки



: 2017-02-28; : 2042 | |


:

:

:

© 2015-2020 лекции.org — -.

PPT — Нарушения менструальной функции. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии PowerPoint Presentation

  • Нарушения менструальной функции. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии И. Корда.

  • Менструальный цикл — это цикл физиологических изменений , который происходит у фертильных женщин. Женский менструальный цикл определяется сложным взаимодействием гормонов.

  • Половое созревание — это процесс физических изменений, в результате которых тело ребенка становится взрослым, способным к воспроизводству.• Менархе. Первая менструация у женщины происходит примерно в 12 лет. Менархе — одна из поздних стадий полового созревания у девочек. • менопауза — конец репродуктивной фазы женщины, которая обычно наступает в возрасте от 45 до 55 лет. Климактерический период: 47-55 лет. Менопауза. Постменопауза начинается через 1 год после менопаузы. Пременопауза: за 5 лет до наступления менопаузы. : 2 года до и 1 год после

  • Менструальный цикл: Дни 1-5: Эстроген падает, ФСГ повышается.Менструальное кровотечение начинается в первый день цикла и длится примерно 5 дней. В течение последних нескольких дней, предшествующих дню 1, резкое падение уровней эстрогена и прогестерона сигнализирует матке о том, что беременность не наступила в течение этого цикла. Этот сигнал приводит к отслаиванию слизистой оболочки эндометрия матки.

  • Так как высокий уровень эстрогена подавляет секрецию ФСГ, снижение уровня эстрогена теперь позволяет повысить уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).• ФСГ стимулирует развитие фолликулов. • К 5-7 дню цикла один из этих фолликулов реагирует на стимуляцию ФСГ больше, чем другие, и становится доминирующим. При этом он начинает выделять большое количество эстрогена.

  • 6-14 дни: секретируется эстроген, падает уровень ФСГ. • Эстроген секретируется фолликулом во время этой фазы менструального цикла. Он • стимулирует слизистую оболочку эндометрия матки • подавляет дальнейшую секрецию ФСГ.• Примерно в середине цикла (день 14) эстроген помогает стимулировать большое и внезапное высвобождение лютеинизирующего гормона (ЛГ). • Этот всплеск ЛГ, сопровождающийся кратковременным повышением температуры тела, является признаком того, что скоро произойдет овуляция. • Выброс ЛГ вызывает разрыв фолликула и выброс яйцеклетки в фаллопиевы трубы.

  • Дни 14-28: секреция эстрогена и прогестерона сначала повышается, затем падает. • После разрыва фолликула он превращается в желтое тело и вырабатывает прогестерон.• P-опоры для подготовки слизистой оболочки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. (Если яйцеклетка оплодотворена, высвобождается небольшое количество хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), который стимулирует дальнейшую выработку прогестерона.)

  • После имплантации трофобласт будет выделять хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в кровоток матери. • ХГЧ поддерживает жизнеспособность желтого тела. Желтое тело продолжает вырабатывать эстроген и прогестерон, которые поддерживают целостность слизистой оболочки эндометрия.• Примерно к 6-8 неделе беременности новообразованная плацента берет на себя секрецию прогестерона.

  • Если яйцеклетка не оплодотворяется, желтое тело сжимается, и уровни эстрогена и прогестерона падают, матка теряет слизистую оболочку и начинается менструация. Нормальные менструации: • Длится 2-7 дней • Цикл 21-35 дней • Общая менструальная кровопотеря 20-60 мл • Менструация должна быть регулярной, безболезненной. • Кроме того, при отсутствии эстрогена, который мог бы его подавить, уровень ФСГ снова начинает расти.Таким образом, заканчивается один цикл и начинается другой.

  • Эстрогены • Эстрогены обозначают группу гормонов: • Эстрадиол (примерно 10-20% циркулирующих эстрогенов) • Эстрон (примерно 10-20% циркулирующих эстрогенов) • Эстриол (примерно 60-80% циркулирующих эстрогенов). эстрогены) • Эстрадиол вырабатывается яичниками. Это основной циркулирующий эстроген до наступления менопаузы. Он также является сильнейшим эстрогеном и отвечает за ежемесячную овуляцию и нормальный менструальный цикл.• Эстрон вырабатывается жировыми тканями. Он менее эффективен, чем эстрадиол, но более важен после менопаузы. • Эстриол — это эстроген, который проявляется в основном во время беременности.

  • Прогестерон • Прогестерон вырабатывается надпочечниками у обоих полов и яичками у мужчин. Это предшественник тестостерона и всех важных гормонов коры надпочечников. • Прогестерон производится из стерола прегненолона, который является производным холестерина. • Прогестерон стимулирует рост слизистой оболочки эндометрия, подготавливает ткань груди к секреции грудного молока и в целом способствует продвижению беременности.

  • Андрогены • Андрогены обозначают группу преимущественно мужских гормонов: • тестостерон • андростендион • дегидроэпиандростерон). • Андрогены также вырабатываются в яичниках.

  • Нарушения менструального цикла: 1. частота отклонений от нормы Таблица Кальтенбаха: Продолжительность: 28 дней ± 5 Количество: 3-5 прокладок или тампонов (± 35 мл) Нормальный цикл Частота нарушений: олигоменорея Продолжительность> 35 дней Частота нарушений: полименорея Продолжительность <22 дней

  • Менструальный цикл неровности: 2.ненормальное количество Продолжительность Таблица Кальтенбаха: Продолжительность: 28 дней 5 Количество: 3-5 прокладок или тампонов 35 мл) Нормальный цикл Гипоменорея Количество <2 в день Гиперменорея Количество> 5 в день Меноррагия Продолжительность 7-14 дней с регулярными интервалами

  • Нарушения менструального цикла: 3. другие Кровянистые выделения: кровотечение, не связанное с менструацией Овуляторное кровотечение Метроррагия:> 14 дней, без четкого цикла Болезненные менструации: • Альгодисменорея — боль во время менструации в области половых органов • Дисменорея — общие нарушения во время менструации (головная боль, тошнота, анорексия, повышенная раздражительность) • Альгодисменорея — сочетание местной боли и нарушения общего состояния

  • Аменорея: отсутствие кровотечения более 6 месяцев • Первичная аменорея — это отсутствие менструальной функции с пубертатного возраста.• Вторичная аменорея — это подавление менструальной функции у женщины, у которой ранее была менструация.

  • Клиническая картина • Физикальное обследование • Рост и вес • Признак заболевания щитовидной железы • Вторичные половые признаки • Телархе • Адренархе • Уменьшение размера груди или сухость влагалища • Наличие шейки матки и матки

  • Дифференциальный диагноз • Первичная аменорея • Гонадная недостаточность • Нервная анорексия • Вторичная аменорея • Гипоталамические расстройства и PCOD 49-62% • Гипофиз 7-16% • Заболевание яичников 10% • Синдром Ашермана 7%

  • Лактатная беременность • Беременность • 9 Менопауза • Гормон: контрацепция и т. Д.

  • Нарушение гипоталамуса • Нарушения, влияющие на высвобождение гонадотропин-высвобождающего гормона • Переменный статус эстрогена • Нервная анорексия • Вызвано физическими упражнениями • Вызвано стрессом • Псевдоцитоз • Недоедание • Хронические заболевания печени, почек инфекция, болезнь Аддисона • Гиперпролактинемия • Дисфункция щитовидной железы

  • Евэстрогенные состояния • Ожирение • Гиперандрогенизм • PCOD • Синдром Кушинга • Врожденная гиперплазия надпочечников • Андроген-секретирующая опухоль надпочечников • Андроген-секретирующая опухоль яичников •

  • опухоль яичников Нарушения менструального цикла • Нерегулярные кровотечения • Гипоталамическая недостаточность яичников: Психогенный стресс, нервная анорексия • Причины гипофиза: например: акромегалия — повышение соматотропных гормонов (СТГ) Болезни прокладок: нарушение ритма кортизола • Яичники: поликистоз яичников id:  гипотиреоз: ановуляторные цилиндры и дисфункциональное кровотечение  гипертиреоз: гипоменорея / олигоменорея • надпочечники: синдром Кушинга: нарушение ритма кортизола

  • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) яичников содержат много мелких кист.У каждого есть яйцеклетка, но они не растут нормально и перед овуляцией сокращаются. Каждый месяц появляются новые фолликулы, которые превращаются в кисты. • Снижена плодовитость. • Большинство случаев СПКЯ необъяснимо. • Заболевание может передаваться по наследству. • Дефицит лютеинизирующего гормона (ЛГ) • Устойчивость к инсулину. Подобный эффект на яичники может наблюдаться у женщин с расстройствами пищевого поведения (анорексия или булимия) или у женщин, чей организм не вырабатывает эстроген и другие стероиды должным образом (например, женщины с врожденной гиперплазией надпочечников).

  • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) • Клинические последствия • стойкой ановуляции • 1. Бесплодие • 2. Менструальная дисфункция • 3. Гирсутизм, алопеция, акне • 4. Риск рака эндометрия, рака груди • 5. Риск возникновения Заболевание ССС • 6. Риск СД у пациентов с инсулинорезистентностью

  • Заболевание передней доли гипофиза Инфаркт Хирургическая или радиологическая абляция Синдром Шихана Диабетический васкулит • Опухоли гипофиза • Не функционирующие аденомы • Гормонально-секретирующие аденомы • Пролактинома • Акромегалия • Первичный гипертиреоз • Краниофарингиома • Менингиома • Глиома

  • Аденома, секретирующая пролактин • Наиболее частая опухоль гипофиза • 50% выявлено при аутопсии • Нарушение репродуктивного механизма • S / SPRL • Дефект полевой гальваники • Лечение • Медицинское: агонист дофамина • Хирургическое

  • 9000 3 Синдром Шихана • Послеродовое кровотечение • Острый инфаркт и некроз • Гипопитуитаризм = в начале периода PP • Нарушение лактации • Выпадение лобковых и подмышечных волос • Недостатки: • GH, Gn (FSH, LH), • ACTH, TSH ( по частоте)

  • Заболевания яичников 4.Ятрогенные причины: эффект лучевой терапии и химиотерапии 5. Инфекции 6. Аутоиммунные нарушения 7. Галактоземия 8. Курение сигарет 9. Идиопатические 1. Хромосомная этиология • Синдром Тернера • Мозаицизм • Дисгенезия гонад XY • Агенезия гонад 2. Синдром резистентности яичников (синдром Сэвиджа) 3. Преждевременная недостаточность яичников (раннее истощение фолликулов яичников)

  • Синдром Тернера • Дисгенез гонад, связанный с 45, XO • Наиболее частая хромосомная аномалия при самопроизвольном аборте • Характеристики • Сексуальный инфантилизм — реже • Низкорослый Аномалии сердечно-сосудистой системы с перепончатой ​​шеей • Вальгусный кубический сустав • Почечные аномалии • Мозаицизм • Лечебное средство

  • Причины яичников • Преждевременная недостаточность яичников • истощение фолликулов до 40 лет • аутоиммунные заболевания • генетика • инфекционные • физические инсульты: • Рад.• Химиотерапия. • Обследование: • Лапаротомия? • Аутоиммунное заболевание • Синдром резистентности яичников • Первичные фолликулы не развиваются • Несмотря на повышенный уровень гонадотропинов • Нормальный рост и развитие

  • Заболевания оттока или матки 1. Синдром Ашермана 2. Мюллеровы аномалии 3. Нечувствительность к андрогенам (тест ) 4. Инфекция TB

  • 1. Синдром Ашермана • Причина: • Выскабливание, • Операция на матке • Диагноз: • HSG • Гистероскоп • S / S: • Выкидыш • Дисменорея • Гипоменорея

  • .Мюллеровы аномалии • Недостаточное развитие мюллерова • Яичники: Нормальные • Сопутствующие аномалии • мочевой • скелет • Обследование: • У / х, МРТ, лапароскоп?

  • Синдром Майера-Рокитанского-Кустера-Хаузера Муллерова агенезия

  • ImperforateHymens

  • 3. Нечувствительность к андрогенам (пародонтозная феминизация яичек • мализация яичка) канал • Матка отсутствует • Лобковые и подмышечные волосы отсутствуют или скудные • Злокачественные новообразования • Гормон: • T или незначительно • LH

  • Предменструальный синдром

  • Случай • 20-летняя Джессика • Эпизоды раздражительности • Привести к спорам со своим парнем.• Спит весь день и пропускает школу или работу. • Ее парень шутит и делает необычные замечания о ПМС. Она приходит к вам за советом. • Вздутие живота, усталость и чувство голода в дни, предшествующие менструации.

  • Определения • ПМС = повторяющиеся психологические или физические симптомы во время лютеиновой фазы менструального цикла, исчезают к концу менструации и нарушают некоторые функции. • Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) = более тяжелая форма ПМС, соответствующая критериям DSM-IV.• Около трех процентов женщин во всех странах страдали наиболее тяжелым типом ПМС, называемым предменструальным дисфорическим расстройством (ПМДР)

  • Симптомы Вспышки гнева

  • Симптомы Тяга

  • Раздражительность

  • Нестабильность настроения

  • Симптомы ПМС • Психологические • Раздражительность (91) • Усталость (92) • Тревога / напряжение (89) • Депрессия (80) • Забывчивость (56) • Плохая концентрация (47) ) • Физическое • Усталость (92) • Вздутие живота (90) • Болезненность груди (85) • Акне (71) • Отек (67) • Головная боль (60) • Симптомы ЖКТ (48) • Приливы (18) • Учащенное сердцебиение ( 14) • Головокружение (14) • Поведенческое поведение • Нестабильность настроения (81) • Тяга к еде (78) • Повышенный аппетит (70) • Повышенная чувствительность (69) • Гнев (67) • Легко плакать (65) • Чувство изоляции (65)

  • Диагностика PMS • Критерии UCSD: •> 1 соматические и аффективные симптомы за 5 дней до менструации x 3 цикла • Соматические: депрессия, гнев, раздражительность, замешательство, социальная изоляция, усталость • Эффективные: болезненность груди, вздутие живота, головная боль, припухлость • Проходят в течение 4 дней с началом менструации и симптомы отсутствуют до тех пор, пока день 12 цикла • Не из-за лекарств, наркотиков или приема ETOH • Причины дисфункции • Семейное положение, воспитание детей, работа / посещение школы / успеваемость, изоляция, юридические трудности, суицидальные мысли

  • Дифференциальный диагноз • Менструальное обострение: психическое расстройство • Состояние здоровья: • Дисменорея • гипер- или гипотиреоз • Перименопауза • Мигрень • Синдром хронической усталости • Синдром раздраженного кишечника

  • ПМС от легкой до умеренной • Некоторые доказательства: • Витамин B6 во время лютеинового фаза (1 обзор системы) • нейротоксичность • Кальций (2 крупных РКИ) • Польза для костей • Масло примулы вечерней (слабые РКИ) • Магний (слабые РКИ)

  • Загрузить больше….

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.