Кок классификация: Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – виды и особенности

Содержание

Гормональная контрацепция. Секреты выбора комбинированного орального контрацептива

Гормональная контрацепция

Дорогие друзья, здравствуйте!

Вы когда-нибудь пробовали посчитать, сколько в ассортименте ваших аптек гормональных контрацептивов? Наверное, 3-4 десятка наберется?

Почему их так много? Вернее, ЗАЧЕМ? Неужели нельзя было выпустить 3-4 препарата и на этом остановиться?

Зачем морочить голову женщинам, акушерам-гинекологам и конечно, первостольникам, вынужденным отвечать на извечный вопрос покупательниц «а что лучше»?

Причем, часто они, в смысле покупатели, хотят все знать «здесь и сейчас», и категорически не желают обращаться к врачу, чтобы получить рецепт на  средство от женской «головной боли».

А придется… Вы лучше меня знаете, сколько противопоказаний указано в инструкции к гормональным противозачаточным средствам, и сколько побочных они могут вызывать.

Давайте попробуем с вами разобраться в изобилии гормональных пилюль, не оставляющих аисту почти никаких шансов принести супружеской паре в клювике человеческого дитеныша.

Но эта статья не предназначена для самостоятельного выбора гормона!

Всегда, когда приступаю к разговору о рецептурных средствах, опасаюсь, что вы распорядитесь этой информацией по-своему и будете рекомендовать их направо-налево, как это, к сожалению, бывает.

Начиная этот разговор, я ставлю перед собой четыре задачи:

  1. Структурировать для вас информацию о гормональных контрацептивах.
  2. Показать их отличия друг от друга.
  3. Разобрать принципы, по которым врачи рекомендуют то или иное средство.
  4. Напугать вас, а также тех, кто будет читать эти строки. Поскольку я считаю, что в этом вопросе лучше перебдеть, чем недобдеть. :)

И снова о менструальном цикле

О женской репродуктивной системе и менструальном цикле мы с вами когда-то уже беседовали.

Прежде чем приступить к разбору гормональных контрацептивов, я напомню вам историю, которая происходит в организме женщины ежемесячно.

Руководят менструальным циклом гипоталамус и гипофиз.

Все начинается с того, что гипоталамус дает команду гипофизу выбросить в кровь фолликулостимулирующий гормон.

Под его чутким руководством в яичниках начинают расти и созревать несколько фолликулов с яйцеклетками внутри, синтезируя эстрогены, которые необходимы для их созревания. Через некоторое время один из фолликулов в своем развитии вырывается вперед, а другие рассасываются.

Тем временем в матке под действием эстрогенов  начинается подготовка «подушки» для оплодотворенной яйцеклетки, чтобы ей там было тепло, уютно и сытно. Слизистая оболочка матки утолщается.

В среднем через 2 недели от начала цикла уровень эстрогенов достигает своего максимума, а яйцеклетка — своего «совершеннолетия». «Отмашкой» для ее выхода из родного гнездышка является выброс гипофизом лютеинизирующего гормона (в ответ на повышение уровня эстрогенов). Фолликул лопается, яйцеклетка выходит на свободу (это называется «овуляцией»), попадает в маточную трубу и держит свой путь в полость матки.

А на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон.

Прогестерон с энтузиазмом включается  в процесс подготовки матки к встрече оплодотворенной яйцеклетки. Он разрыхляет эндометрий, можно сказать, «взбивает перину» для новобрачных (если судьбоносная встреча состоится), уменьшает тонус матки, чтобы сохранить беременность, изменяет свойства шеечной слизи, чтобы предупредить инфекцию, подготавливает молочные железы к возможной беременности.

менструальный цикл

Если оплодотворения не произошло, уровень прогестерона падает, и разросшийся функциональный слой эндометрия за ненадобностью отторгается. Это и есть менструация.

Максимальный уровень эстрогенов приходится на период овуляции, а прогестерона – примерно на 22-23 день цикла.

Гормональная контрацепция для разных ЦА

Все препараты гормональной контрацепции я разделила на 3 группы:

  1. Для ответственных.
  2. Для занятых или «счастливых».
  3. Для безответственных. :)

Первые две группы предназначены для тех, кто ведет регулярную половую жизнь с одним партнером, поскольку от половых инфекций, которыми славятся случайные связи, они не спасают. Правда, и жизнь с одним партнером не всегда от них спасает, но будем считать, что все друг другу верны, как лебеди, и никто из пары не ходит ни налево, ни направо, ни по диагонали, ни кругОм.

В группу «для ответственных» (по моей классификации) входят препараты, которые нужно принимать каждый день и желательно в одно и то же время.

К ним относятся:

  1. Комбинированные оральные контрацептивы. В их составе — КОМБИНАЦИЯ эстрогена и гестагена, имитирующая менструальный цикл. Отсюда такое название.
  2. Мини-пили. Так именуются средства, содержащие только гестаген.

Согласитесь, не каждая женщина (по причине девичьей памяти)  сможет глотать пилюли изо дня в день, да еще в одно и то же время, часто на протяжении нескольких лет.

В группе «для занятых или «счастливых» находятся препараты, которые не нужно применять каждый день, поэтому риск пропустить прием противозачаточной таблетки снижается.

«Счастливых» потому что, как сказал классик, «счастливые часов не наблюдают».

Сильно занятые, загруженные своими проблемами выше крыши, могут вспомнить о таблетках через несколько дней, а то и вовсе только при отсутствии красных дней календаря. Поэтому для них оптимально что-то такое, что наклеил, ввел, вколол и на несколько дней/месяцев/лет забыл.

Особенно удобны препараты этой группы для проводниц, стюардесс, для тех, кто постоянно мотается по командировкам, гастролям, соревнованиям, и при этом, как я уже сказала, умудряется вести регулярную половую жизнь.

В ней 5 подгрупп:

  1. Трансдермальная терапевтическая система Евра.
  2. Вагинальное кольцо НоваРинг.
  3. Внутриматочные спирали.
  4. Контрацептивные импланты.
  5. Контрацептивные инъекции. 

В группу «Для безответственных» я поместила средства экстренной контрацепции. Простите, если кого обидела. :)

Как правило, их принимают те, кто находится в поисках неземного счастья,  любит «расслабиться» в праздники и уикенды, теряет остатки разума от произнесенного на ушко с придыханием: «Милая, заниматься сексом в презервативе все равно, что нюхать розу в противогазе», и надеется на «авось».

Итого получилось всего 8 подгрупп, которые мы с вами по порядку и разберем.

Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) изобрели в 60-х годах прошлого столетия мужчины. Это были химик Карл Джерасси, фармакологи Грегори Пинкус и Джон Рок. А первый оральный контрацептив назывался Enovid.

Что их сподвигло на это изобретение, история, конечно, умалчивает. Возможно,  ими руководило желание избавить своих возлюбленных от частых «головных болей».

Первый контрацептив содержал просто лошадиные дозы эстрогена и гестагена, поэтому на фоне их использования у женщин начинали расти волосы не там, где надо, на теле появлялись прыщи, увеличивался вес,  а некоторые даже умирали от тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта или инсульта.

Все последующие изыскания были направлены на повышение безопасности оральных контрацептивов и уменьшение числа побочных. Дозы эстрогена и гестагена постепенно уменьшались. Но важно было не переступить ту черту, когда контрацептивный эффект оказывался под угрозой.

Этот процесс не прекращается и поныне, поскольку идеального КОК все еще не изобретено, хотя в этом направлении достигнуты колоссальные успехи.

Возможно, вы слышали об индексе Перля. Это коэффициент неудач, показывающий число беременностей на 100 женщин, использующих тот или другой метод контрацепции.

Чтобы вы понимали: для современных КОК он меньше единицы, тогда как для презервативов он равен 10, для спермицидов  и любителей прерванного полового акта – 20.

Как действуют комбинированные оральные контрацептивы?

  1. Раз в организме есть эстрогены (которые поступают извне), гипоталамус понимает, что «в Багдаде все спокойно», и не дает команды гипофизу вырабатывать фолликулостимулирующий гормон.
  2. Раз не вырабатывается фолликулостимулирующий гормон, фолликулы в яичниках находятся в полусонном состоянии, эстрогенов не производят, а если и растут, то очень вяло и неохотно. Поэтому яйцеклетка не созревает.
  3. Если яйцеклетка не может достигнуть «совершеннолетия», она лишена возможности покинуть отчий дом и отправиться на поиски второй половинки. Овуляции нет.
  4. Раз уровень эстрогенов не растет, выброса лютеинизирующего гормона не происходит, желтое тело не образуется, прогестерон не вырабатывается. А зачем он нужен? Ведь он поступает извне.
  5. Этот самый «чужой» прогестерон сгущает слизь, вырабатываемую железами шейки матки, и какими бы шустрыми не были сперматозоиды, проникнуть в матку они не могут.
  6. Есть еще один уровень защиты: поскольку в репродуктивной системе женщины на фоне приема КОК не происходит того, что должно происходить, матка не может подготовить «подушку» для приема оплодотворенной яйцеклетки. Функциональный слой эндометрия разрастается совсем чуть-чуть. Потом он выйдет в виде менструальноподобного кровотечения. И даже если каким-то чудом яйцеклетка всем врагам назло созреет, выйдет из фолликула, а сперматозоид преодолеет все преграды, и они сольются в порыве страсти, то обосноваться на слизистой матки оплодотворенная яйцеклетка не сможет.

И что же получается? 

Получается, что когда КОК попадает в организм, пришедшие в их составе эстроген и гестаген сигнализируют гипоталамусу, что в организме все о’кей, нужных гормонов достаточно, все довольны и спокойны, в общем, ВСЕМ СПАТЬ!

И в женской репродуктивной системе наступает сонное царство…

Так что КОК – это глубокий наркоз для гипоталамуса, гипофиза, яичников. Обман природы. Все тихо спят, сопя и делая робкие попытки реабилитироваться только  в редкие дни безгормонального промежутка.

Гормональная контрацепция: секреты врачебных назначений

Честно говоря, пока в эту тему не вникла, я думала, что для подбора контрацептива нужно тщательно обследовать женщину на предмет гормонального статуса, наличия злокачественных образований, состояния печени, свертывающей системы и т.д.

Оказывается, ничего подобного!

Акушер-гинеколог подробнейшим образом расспрашивает женщину, чтобы определить ее проблемы со здоровьем, образ жизни, готовность и возможность принимать таблетки ежедневно.

Врач выясняет:

  1. Кормит ли женщина ребенка грудью?
  2. Сколько времени прошло с последних родов?
  3. Есть ли образование в молочной железе неясного происхождения?
  4. Нет ли поражения клапанов сердца?
  5. Бывают ли мигрени? С аурой или без?
  6. Есть ли сахарный диабет? Если есть, то компенсированный или нет?
  7. Не было ли в прошлом инфаркта, инсульта, нет ли ИБС?
  8. Нет ли серьезных проблем с печенью и желчевыводящими путями?
  9. Не было ли в прошлом тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии?
  10. Не планируется ли в ближайшем будущем большая хирургическая операция, которая сама по себе резко повышает риск тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии?

Кстати, ни мастопатия, ни варикозное расширение вен не являются противопоказанием к приему КОК.

Помимо этого, при назначении препарата  врач учитывает:

  1. Возраст женщины.
  2. Факторы риска (курение, избыточный вес, давление и пр.).
  3. Наличие или отсутствие предменструального синдрома.
  4. Характер месячных (обильные, скудные, нормальные).
  5. Признаки гиперандрогении, которые видны невооруженным глазом (блестящая кожа, прыщи на лице, «усики», жирные волосы).
  6. Наличие или отсутствие гинекологических проблем: эндометриоз, синдром поликистозных яичников, нарушения цикла и пр.

Некоторые доктора для назначения стартового препарата обращают внимание  на внешний вид. Например, при недостатке эстрогенов  женщина худенькая, точнее, инфантильная, с узким тазом и «минус первым» размером груди. Поэтому ей часто назначаются трехфазные КОК.

Как видите, вопросов и нюансов – море, посему в аптеке рекомендовать  оптимальный КОК не получится!

А что случится, если все-таки подобрать КОК в аптеке?

Если чего-то не учесть из вышеуказанного списка (кстати, он неполный), то может произойти следующее:

  1. У женщины может развиться артериальный или венозный тромбоз, а там и тромбоэмболия легочной артерии, которая во многих случаях заканчивается смертью. Дело в том, что синтетические эстрогены значительно повышают свертываемость крови.

Особенно высок риск тромбоза:

  • У курящих женщин старше 35 лет. Для них КОК категорически противопоказаны!
  • При мигрени с аурой. При этом состоянии на фоне приема КОК резко повышается риск инсульта. КОК противопоказаны.
  • При мигрени без ауры у женщин старше 35 лет. В этом случае КОК тоже не назначаются. К этому возрасту многие из нас уже имеют букет проблем со здоровьем, и он будет только расти с приемом гормональных контрацептивов.  До 35 лет они допустимы, но  с минимальной дозой эстрогенов.
  • При артериальной гипертензии.

Сама гипертония – это уже серьезный фактор риска тромбозов и ИБС, а тут еще КОК повышают свертываемость крови. Поэтому риск инфаркта и инсульта возрастает многократно. Неконтролируемая гипертензия – противопоказание для КОК.

  1. Плохой контроль цикла (мажущие выделения, прорывные кровотечения или отсутствие менструальноподобного кровотечения). Конечно, это возможно и после врачебного назначения, но тогда с этим будет разбираться врач, а не вы.
  2. Избыточный рост волос на лице, теле, появление угревой сыпи, повышенная сальность волос, прибавка веса и пр.
  3. Иногда с началом приема комбинированного орального контрацептива женщина начинает чувствовать себя старой развалиной. Ее мучают головные боли, депрессия, тошнота, снижение либидо, сухость влагалища и пр.

И опять придут с жалобами к вам. Оно вам надо?

Виды КОК

Как вы поняли, во всех комбинированных оральных контрацептивах есть эстроген и гестаген.

Эстроген представлен почти во всех средствах одним веществом: этинилэстрадиолом (ЭЭ). Исключение составляют Клайра и Зоэли.

А гестагенный компонент в разных препаратах разный.

В зависимости от содержания этинилэстрадиола комбинированные контрацептивы делятся так:

Высокодозированные – содержат 50 мкг ЭЭ: Нон-овлон, Овидон, Антеовин.

Среднедозированные – содержат 35 мкг ЭЭ: Диане-35, Силест.

Низкодозированные – содержат 30 мкг ЭЭ: Ярина, Марвелон, Жанин, Фемоден, Белара и др.

Микродозированные – содержат 20 мкг ЭЭ: Джес, Мерсилон, Логест, Димиа, Линдинет 20, Новинет.

Высокодозированные препараты ушли в историю и в настоящее время не применяются.

Общие принципы подбора КОК по содержанию эстрогена

Если не брать во внимание другие факторы, то в качестве стартового препарата для девушек до 25 лет назначают микродозированный КОК, содержащий 20 мкг ЭЭ, в возрасте 25-35 лет – низкодозированный, в составе которого 30 мкг ЭЭ, а старше 35 лет опять снижают эстрогенную нагрузку, учитывая увеличение числа факторов риска, т.е. рекомендуют микродозированный КОК.

Курящим женщинам в возрасте до 35 лет или недавно бросившим курить, а также при компенсированном сахарном диабете, избыточном весе рекомендуются микродозированные препараты.

Общие принципы подбора КОК по гестагену

С гестагенным компонентом все обстоит намного сложнее.

Именно от него зависит, будут появляться прыщи на лице или нет, исчезнут боли в дни менструации или останутся, уменьшится объем кровотечений или останется прежним, улучшится настроение или сохранится депрессия.

Например, Диеногест (Жанин, Бонадэ) хорошо снимает тазовые боли, нормализует цикл, поэтому  его любят назначать для контрацепции на фоне эндометриоза. При этом заболевании клетки эндометрия разрастаются за пределами матки: в яичниках, маточных трубах, мочевом пузыре, прямой кишке и др. местах. Фрагменты эндометрия претерпевают здесь такие же изменения, как эндометрий в матке в соответствии с фазами цикла. Это проявляется тазовой болью, болезненными менструациями, болью при половом акте, нарушениями цикла.

Диеногест подавляет рост клеток эндометрия и убирает связанные с этим проблемы. При эндометриозе врач может назначить принимать его 63 дня подряд (3 раза по 21 драже) и только потом делать перерыв.

Хлормадинона ацетат (Белара) уменьшает депрессию, оказывает антистрессовое действие, улучшает настроение.

Если женщину замучили симптомы предменструального синдрома, выбирают КОК на основе Дроспиренона, который выводит лишнюю жидкость из организма, поскольку основная причина ПМС — задержка жидкости.

Если на лицо, вернее, на лице признаки избытка мужских половых гормонов (прыщи, гирсутизм и пр.), назначают препараты с гестагеном, оказывающим антиандрогенное действие.

Таких гестагенов несколько:

Ципротерона ацетат обеспечивает самое мощное антиандрогенное действие. Поэтому при тяжелых формах акне, гирсутизма назначают препараты Диане-35, Эрика-35, Хлое, Моделль Пьюр.

На втором месте после ципротерона – Диеногест, входящий в состав Жанин, Бонадэ.

На третьем месте – Дроспиренон: Ярина, Джес, Мидиана, Видора, Моделль и др. Эти препараты рекомендуются при умеренных формах акне.

Другая классификация КОК

Кроме того, выделяют:

Монофазные КОК когда содержание ЭЭ и гестагенного компонента во всех таблетках одинаково. Их большинство.

Двухфазные КОК, когда есть 2 вида таблеток, отличающихся содержанием ЭЭ и гестагена. Это Антеовин, Секвилар, Синовулат, но, судя по всему, они канули в лету.

Трехфазные – в упаковке три вида таблеток с разным содержанием ЭЭ и гестагена: Три-мерси, Три-регол, Триквилар.

Многофазные – пять видов таблеток в одной упаковке: Клайра.

Трехфазные и многофазные имитируют колебания гормонов в течение нормального менструального цикла.

Трехфазные рекомендуются в качестве первого препарата женщинам с признаками эстрогенной недостаточности. О них я писала выше.

Но чаще на трехфазные с монофазных КОК переводят женщин при плохом контроле цикла (мажущие выделения, сухость влагалища, снижение либидо и др.).

А если у женщины нет никаких проблем со здоровьем и противопоказаний к применению комбинированных оральных контрацептивов, в качестве стартовых врачи назначают монофазные КОК с дозой эстрогена не более 30 мкг и низкоандрогенным гестагеном (гестоден, дезогестрел, левоноргестрел): Фемоден, Логест, Линдинет, Мерсилон, Марвелон, Новинет и др.

А что дальше?

А дальше в течение 3-4 месяцев организм будет приспосабливаться к новому а-ля циклу, поэтому могут быть мазня или обильные кровотечения, головные боли, головокружения и тэ дэ, и тэ пэ.

Если эти явления сохраняются дольше, то, скорее всего, врач предложит перейти на другой препарат.

Например, тошноту, нагрубание молочных желез связывают с избытком эстрогенного компонента. Логично перейти на препарат с более низким содержанием этинилэстрадиола.

Сухость влагалища, скудные менструальноподобные кровотечения потребуют увеличения дозы эстрогена или перехода на препарат, содержащий «натуральный» эстроген (Клайра или Зоэли).

А если на фоне приема КОК появились угри, стали расти лишние волосы, женщине порекомендуют средство с другим гестагеном, обеспечивающим антиандрогенный эффект: Ярина, Джес, Жанин и др.

Классификация комбинированных оральных контрацептивов — Студопедия

По схеме комбинации эстрогена и гестагена КОК делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные.

1. Монофазные КОК содержат неизменную дозу эстрогена и прогестагена в каждой таблетке в течение всего цикла приема.

2. В двухфазных КОКсодержание эстрогена во всех таблетках одинаково; доза прогестагена увеличена во 2 фазе цикла.

3. Трехфазные КОК содержат таблетки трех видов. Основная идея трехфазности — снижение суммарной дозы прогестагена за счет трехступенчатого увеличения его дозировки в течение цикла. При этом в первой группе таблеток доза прогестагена очень низкая — примерно 1/3 от таковой в монофазном КОК; в середине цикла доза несколько увеличивается и лишь в последней группе таблеток соответствует дозе в монофазном препарате. Надежность подавления овуляции при этом достигается за счет увеличения дозировки эстрогена в начале или середине цикла приема.

По суточной дозе эстрогенного компонента КОК делятся на высокодозированные, низкодозированные и микродозированные.

1. Высокодозированные КОК содержат более 35 мкг/сут этинилэстрадиола.

2. Низкодозированные КОК содержат 30-35 мкг/сут этинилэстрадиола.

3. Микродозированные КОК содержат 15-20 мкг/сут этинилэстрадиола.

Выбор препарата. При выборе препарата следует учитывать содержание эстрогенного компонента и вид гестагенного компонента.

Эстрогенный компонент обычно представлен этинилэстрадиолом.

· Препараты, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола, особенно показаны женщинам с ожирением, а также позднего возраста. Их обычно не рекомендуют женщинам после 50 лет, так как для них существуют более подходящие средства.



· Препараты, содержащие 30-35 мкг этинилэстрадиола (или 30-40 в многофазных препаратах), рекомендуют в любой возрастной группе.

· Препараты, содержащие 50 мкг этинилэстрадиола, обладают наибольшей контрацептивной эффективностью, но и наибольшей частотой побочных эффектов. Их в основном рекомендуют женщинам, получающим лечение лекарствами, ускоряющими разрушение комбинированных противозачаточных таблеток (например, противоэпилептическими препаратами, Рифампицином).

Гестагенный компонент. В качестве гестагенного компонента используют левоноргестрел (норэтистерон) или дезогестрел (гестоден).

Препараты, содержащие левоноргестрел (норэтистерон), находят более широкое применение, именно с них желательно начинать подбор противозачаточных таблеток. Препараты: Демулен, Диане-35, Микрогинон, Минизистон, Ригевидон, Силест, Три-регол, Тризистон, Триквилар.


Комбинированные противозачаточные таблетки, содержащие дезогестрел (гестоден), не следует применять женщинам с ожирением, варикозным расширением вен, так как они чаще, чем другие комбинированные препараты способствуют возникновению тромбозов. Однако эти препараты могут подойти тем женщинам, у которых остальные комбинированные таблетки вызывали угревую сыпь, головную боль, депрессию, увеличение массы тела и межменструальные кровотечения. Препараты: Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минулет.

Преимущества

· Комбинированные противозачаточные таблетки считают одним из наиболее надёжных методов контрацепции.

· Гормональная контрацепция нормализует менструальный цикл при его нарушениях (например, при незначительных маточных кровотечениях, возникающих не в срок менструции).

· Обратимость контрацептивного воздействия: уже в течение 1-го месяца после прекращения приёма противозачаточных таблеток может возникнуть беременность. Однако, по рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, лучше подождать с зачатием ещё 3 месяца, применяя другие методы контрацепции (лучше всего барьерные).

· Устранение психологического дискомфорта, связанного с необходимостью заботиться о предотвращении нежелательной беременности перед каждым половым актом.

· Достоверно доказано, что противозачаточные таблетки могут снижать риск развития доброкачественных опухолей молочной железы, рака матки и яичников, кист яичников, миомы матки, эндометриоза, воспалительных заболеваний органов малого таза.

· Комбинированные противозачаточные таблетки могут быть использованы с целью неотложной контрацепции.

Недостатки

· Необходимость ежедневного приёма препарата.

· Высокий риск заражения заболеваниями, передающимися половым путём. Этот недостаток — один из самых серьёзных. Устранить его можно либо путём взвешенного выбора полового партнёра (одного, обязательно постоянного), либо дополнительным применением барьерных методов контрацепции.

· Возможность развития побочных эффектов и осложнений.

Оптимальная длительность гормональной контрацепции составляет от 12 месяцев до нескольких лет (по данным разных авторов). Мнение о том, что необходимо делать перерыв в применении противозачаточных таблеток каждые 2-3 года, не имеет основания. Такие перерывы не снижают частоты осложнений, к тому же во время перерыва высока вероятность нежелательной беременности.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — виды, польза и вред

На чтение 5 мин.

Комбинированные оральные контрацептивы — один из методов предохранения от нежелательной беременности. В основе такого метода использование синтетических аналогов женских половых гормонов — гестагенов и эстрогенов. 

Что такое КОК

Комбинированные оральные контрацептивы — это гормональные препараты, которые используют с целью контрацепции. В их состав входят прогестины и эстрогены в различных вариациях и количественном содержании. Это синтетические аналоги, которые по свойствам повторяют эффекты естественных женских половых гормонов продуцируемых яичниками. В состав таблеток включены эстрогенные компоненты, а также аналоги естественного прогестерона. Чаще всего это комбинация этинилэстрадиола с норэтиндроном или левоноргестрелом. 

КОК отличаются между собой дозировкой эстрогена: от 50 до 25 мкг в 1 таблетке. В монофазных содержится одинаковая ежедневная дозировка гормонов в течение всего времени применения лекарства. Многофазные способны полностью имитировать женский цикл и в зависимости от его фазы, содержат различную концентрацию и соотношение эстрогена и прогестерона. 

Виды КОК

С учетом количественного содержания гестагенов и эстрогенов комбинированные оральные контрацептивы бывают: монофазные и многофазные:

  • монофазные обеспечивают суточную норму гестагена и эстрогена;
  • применение двухфазных КОК на сегодняшний день не практикуется. Их назначают женщинам в период климакса для смягчения симптомов. 
  • трехфазные — трехкомпонентные лекарства, которые воссоздают естественное изменение концентрации гормонов в организме женщины. Трехфазные КОК рассматривают в качестве препаратов резерва, которые назначают женщинам с эстрогенной недостаточностью. Используют на фоне монофазных контрацептивов. 

Женщинам старше 38 лет чаще рекомендуют трехфазные препараты. Подбор осуществляют индивидуально, учитывая особенности организма и анамнез.

Механизм действия

Механизм действия обусловлен способностью КОК подавлять овуляцию — процесс созревания и выхода яйцеклетки. Слизистые выделения в шейке матки и влагалище становятся более вязкими, что затрудняет естественное прохождение сперматозоидов. Синтетические гормоны также влияют на слизистую оболочку матки, из-за чего к ней не может прикрепиться оплодотворенная яйцеклетка. Дополнительно снижается двигательная активность сперматозоидов. 

Показания

Основное показание оральных контрацептивов — контрацепция, предотвращение нежелательной беременности. Таблетки не помогают сохранить овариальных резерв (АМГ), но нарушают естественное функционирование яичников. Каждая девушка, которая намерена принимать КОК, должна знать о многочисленных рисках, сопряженных с приемом этой группы мед. средств. Таблетки используют согласно указаниям производителя и лечащего врача. 

КОК часто назначают женщинам с гормональными нарушениями, болезнями женской репродуктивной системы. Важно понимать, что этой группой лекарств не лечат гинекологические болезни. КОК не способны излечить от миомы, полипов, кист и т.д. Оральные контрацептивы назначают для снятия симптомов и облегчения состояния. В данном случае нужно искать первопричину нарушения и направлять усилия на ее устранения, выявлять и восполнять дефициты эссенциальных веществ. Как пример: рост полипов часто сопряжен с хроническим воспалением и высокой вирусной нагрузкой. 

Недостатки

Прием КОК сопряжен с многочисленными рисками, среди них: тромбозы, повышенный риск онкологических заболеваний. Среди других недостатков отмечают:

  • необходимость ежедневного применения, без пропусков, желательно в одно и то же время, чтобы поддержать оптимальную концентрацию активных компонентов;
  • регулярные пропуски увеличивают вероятность наступление беременности; 
  • КОК не защищают от болезней, передающихся половым путем: ВИЧ, СПИДа, сифилиса, гепатита;
  • не лечат синдром поликистозных яичников;
  • не влияют на первопричину и не помогают справиться с сальностью и выпадением волос, кожными высыпаниями, отеками, избыточной массой тела: после отмены приема все симптомы возвращаются. 

Если женщина планирует беременность, то зачатие происходит не сразу после отмены использования таблеток. Процесс может затянуться до полугода и дольше, в зависимости от исходного состояния здоровья и репродуктивной системы. 

Одновременное использование с антибиотиками, противосудорожными препаратами, зверобоем продырявленным, противогрибковыми лекарствам может снижать эффективность гормональных таблеток. 

Противопоказания

Прием КОК абсолютно противопоказан беременным и кормящим женщинам, пациенткам, в анамнезе которых есть такие нарушения:

  • сердечно-сосудистые заболевания и наследственная предрасположенность к развитию тромбоза, инфаркта, инсульта;
  • гипертоническая болезнь;
  • сахарный диабет 1 и 2 типа;
  • склонность к головной боли, мигрени с аурой или без нее;
  • нарушения нормального функционирования и опухолевые процессы в печени, фиброзные изменения, цирроз, гепатит;
  • нарушения работы мочевыделительной системы;
  • онкологические заболевания молочных желез, репродуктивной системы и других органов, в том числе, в анамнезе. 

От таблеток рекомендовано воздерживаться курильщицам и женщинам старше 35 лет. Перед началом приема необходимо пройти комплексное обследование, проконсультироваться с врачом. Врач учитывает анамнез, в том числе, семейный, планы женщины относительно беременности, исходное состояние здоровья. 

Побочные эффекты

Чаще всего женщины, которые длительно принимают КОК, сталкиваются с аменорей (отсутствием менструации) даже после отмены приема таблеток. Также возможны межменструальные кровотечения, склонность к депрессии, повышению артериального давления, головной боли, набору веса, нарушению работы щитовидной железы. У женщин из группы риска возникают тромбозы, прогрессируют опухолевые процессы. Часто снижается либидо, возникает болезненность в молочных железах. 

Описанные побочные реакции требуют пристального внимания и проведения обследования, чтобы выявить и устранить первопричину. Врач может рекомендовать отмену использования КОК, назначит средства для лекарственной коррекции.

КОК нельзя применять с целью самоназначение. Врач должен быть проинформирован о том, какие группы лекарств женщина принимает на данный момент или использована недавно и с какой целью намерена пользоваться гормональными лекарствами. Решение о возможности и целесообразности такого назначения принимают, учитывая соотношение потенциальной пользы и возможного риска для женского организма. 

классификация, механизм действия, схема приема, противопоказания, побочные эффекты

Комбинированные пероральные контрацептивы (КПК или КОК) — гормональные таблетки, содержащие синтетические аналоги эстрогена и прогестина. Сочетание этих веществ препятствует высвобождению ЛГ и ФСГ (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) из гипофиза. Поскольку ЛГ и ФСГ играют основную роль в созревании яйцеклетки и подготовке эндометрия к имплантации эмбриона, оплодотворение становится невозможным. Также под действием КОК сгущается слизь в цервикальном канале, что препятствует прохождению сперматозоидов.

По статистике, женщины, регулярно принимающие КПК, защищены от нежелательной беременности на 99 %. В 2009 году ВОЗ признала использование пероральных контрацептивов, обеспечивающих индекс Перла (индекс эффективности метода контрацепции) менее единицы, наиболее приемлемым способом предупреждения беременности.

Классификация КПК

По режиму дозирования различают монофазные (с одинаковой дозой гормонов) и многофазные (каждая упаковка содержит два или три вида таблеток с различной дозировкой входящих в них гормонов) препараты. Следует знать, что нет никаких доказательств того, что двух- или трехфазные оральные контрацептивы эффективнее или безопаснее монофазных препаратов.

По эстрогенному компоненту КОК делят на содержащие этинилэстрадиол и изготовленные на основе эстрадиола валерата — их называют натуральными оральными контрацептивами (НОК).

По содержанию действующих веществ пероральные контрацептивы подразделяют:

  • Высокодозированные, содержащие 50 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ). Эти препараты сейчас не применяют из-за высокого риска развития побочных эффектов.
  • Низкодозированные (ярина, жанин, диане-35). В их составе 30–35 мкг ЭЭ.
  • Микродозированные (джес, мерсилон, логест), содержащие 15–20 мкг ЭЭ.

По гестагенному компоненту такого четкого деления препаратов нет.

Схема приема КОК

Большинство противозачаточных препаратов выпускают в упаковках по 21 и 28 (24+4 или 21+7) штук. В первом случае таблетки принимают ежедневно в течение 21 дня. Затем делают недельный перерыв и повторяют схему приема. Во втором случае таблетки, содержащие гормоны, принимают в течение 24 дней, а последующие четыре дня используют плацебо-пилюли (без действующих веществ). Такой же схемы придерживаются, если в упаковке 21 активная таблетка и семь плацебо. Дополнительные таблетки (пустышки) вырабатывают у женщин привычку принимать лекарство ежедневно.

КОК обычно выпускают в удобных блистерах с отмеченным днем недели или последовательным номером. Таблетку № 1 принимают в первый день менструального цикла, № 2 во второй день и так далее.

 

КОК

 

Некоторые производители, например компания Bayer, стали выпускать КОК во флекс-картриджах с дозатором-напоминалкой Клик (с возможностью индивидуального планирование менструального цикла). Теперь женщинам, пользующимся препаратом Джес, сложно пропустить время приема следующей дозы гормонов. Как только картридж вставлен в дозатор и выпита первая таблетка, начнется отсчет времени. Ровно через 24 часа звуковой сигнал Клика напомнит о необходимости принять следующую таблетку.

 

Женщины, начавшие прием противозачаточных препаратов, в первую неделю должны использовать дополнительные методы контрацепции. При пропуске дозы на 24 часа и более необходимо либо следовать рекомендациям, содержащимся в прилагаемой к упаковке инструкции, либо проконсультироваться с врачом, назначившим препарат.

 

Противопоказания к применению комбинированных пероральных контрацептивов

Абсолютные противопоказания для применения КОК:

  • Гормонозависимые злокачественные заболевания молочной железы и половых органов, в том числе в анамнезе.
  • Вагинальные кровотечения неясного генеза.
  • Опухоли и другие патологии печени.
  • Почечная недостаточность.
  • Повышенный риск тромбоза, инсульта.

Мягкое введение в Coq: используем тактики / Хабр

Доказательство упрощением

Итак, в предыдущих частях определили новые типы данных и функции над ними. Настало время обратиться к вопросу о том, как объяснить и доказать их свойства и поведение. В некотором смысле мы уже начали делать это — в первой части мы написали своего рода юнит-тест, используя слово Пример , содержал некоторые утверждения о некоторой функции, применяемой к определенному набору аргументов.Используя определение функции, Coq упрощает выражение и проверяет на равенство его левую и правую часть.

Подобного доказательства могут быть использованы для широкого круга задач. Покажем, что 0 является нейтральным для операции сложения слева:

Теорема plus_O_n: для всех n: nat, 0 + n = n.
Доказательство.
  упрощ. рефлексивность. Qed.
 

Команда reflexivity неявно упрощает обе стороны выражения перед сравнением.

Ключевые слова simple и reflextivity являются примерами тактик.Главная цель тактики — подсказать Coq каким образом следует проверить корректность нужных утверждений. Существует довольно узкий круг задач, корректность которой может быть доказана автоматически. Докажем, что 2 + 2 = 4:

Coq <Лемма using_auto: 2 + 2 = 4.
1 подцель
  
  ============================
   2 + 2 = 4

using_auto <Доказательство. авто. Qed.

Доказательство завершено.

авто.

using_auto определяется
 

В подавляющих случаях необходимо использовать тактики.

Тактика вступления

Помимо юнит-тестов, применяемых к функциям наборументов, формулировка содержит математические кванторы (например, «для всех натуральных чисел n ») и гипотезы (например, «пусть a = b » »).Тактика intros позволяет перенести кванторы и гипотезы из утверждения в контекст текущих рассуждений. Докажем, что результатом умножения слева любого числа на нуль является нуль:

Теорема mult_zero: forall n: nat, 0 * n = 0.
Доказательство. intros n. рефлексивность. Qed.
 

Доказательство перезаписью

Рассмотрим более интересный пример:

Теорема plus_id_example: для всех n m: nat,
п = м ->
п + т = т + п.
 

Вместо того, чтобы формулировать любые и доказывать универсальное утверждение относительно n и m , эта теоремасит о более узких свойствах, которые имеют место при n = m . n и m - произвольные числа, мы не можем использовать упрощение для доказательства числа. Вместо этого, мы докажем, что заменяя m на n в условии (в предположении n = m ), мы получим верное тождество. Тактика, которая указывает Coq называется совершить такую ​​замену, rewrite :

Доказательство.
 intros n m.
 вступления H.
 переписать -> H.
 рефлексивность. Qed.
 

Для того, чтобы лучше понять этот пример в CoqIDE и пройти по этому доказательству.

Итак, формулируем теорему и начинаем доказательство:

Следующим переносим выражения из-под кванторов всеобщности и гипотезу в текущем контексте (в правой верхней части CoqIDE наблюдаем как текущий контекст доказательства):

Осуществляем перезапись текущей цели доказательства:

Заканчиваем доказательство с помощью упрощения:

Заключение

В следующей части мы познакомимся с более продвинутыми тактиками и начнем работать со структурой данных в Coq.Еще раз обращаю внимание читателя на самостоятельного запуска примеров в CoqIDE.

Ссылки на предыдущие части:

  1. Начало.
  2. Индуктивные определения.

.

CoQ10: 6 фактов о коэнзиме, которые доказала наука

Коэнзим Q10 (CoQ10, кофермент Q10) - это важный фермент, присутствующий в каждой клетке. Основной используемый процесс выработки энергии внутри клеток. Будучи антиоксидантом, кофермент защиты от возрастных изменений связанных с окислением.

Наш организм способен самостоятельно вырабатывать CoQ10, однако иногда это происходит достаточно нестабильно. Недостаток CoQ10, как правило, связан с повреждениями, вызванными окислительным стрессом (их также называют повреждениями, вызванными свободными радикалами).(1)

Низкий уровень CoQ10 может привести к снижению когнитивной функции, диабету, раку, фибромиалгии, болезни сердца и проблем с мышцами. (2)

Благодаря своим антиоксидантным свойствам CoQ10 является одой из самых популярных в мире антивозрастных добавок.

коэнзим Q10

Что это такое?

Кофермент Q10 является незаменимым питательным веществом, которое работает как антиоксидант. Его активная форма называется убихинон (кофермент Q окисленный) или убихинол (кофермент Q восстановленный).Это вещество естественным образом синтезируется организмом и используется для таких важных функций, как снабжение клеток энергиями, перенос электронов и регуляция уровня артериального давления.

Причина, почему CoQ10 не рассматривается как «витамин», заключается в том, что все млекопитающие, в том числе и человек, способны, без еды, вырабатывать небольшое количество коэнзимов.

Механизм работы:

  • Чтобы обеспечить достаточный для выполнения функций организма уровень энергии, крошечные органеллы наших клеток, используемые другими клетками, превращаются в жир и питательные вещества в пригодные для использования источники энергии.Этот процесс преобразования требует наличия Q10.
  • Как «коэнзим» («кофермент»), он также помогает другим ферментам правильно переваривать пищу.
  • Кофер необходим не только для выработки энергии, но и для защиты клеток от повреждений, вызванных воздействием свободных радикалов.
  • Коэнзим Q10 может существовать в трех различных степенях окисления. А способность в некоторых формах и доносить электроны является частью его биохимического действия, нейтрализует повреждения, вызванные свободными радикалами.
  • Будучи мощным антиоксидантом, CoQ10 усиливает поглощение других питательных веществ. Считается, что помогает он повторно использовать витамины С и Е, увеличивая эффект от витаминов и антиоксидантов, которые уже работают в организме.
  • Несмотря на то, что наш потенциал вырабатывает некоторое количество Q10, с возрастом, когда наша способность недостаточно эффективна. Это означает, что чем старше мы становимся, тем активнее нам стоит принимать кофермент в форме продуктов и высококачественных биологически активных добавок к пище.

Нужно ли принимать Q10 дополнительно?

Логичный вопрос. Если ваше тело само может CoQ10, есть ли причина, по которой вам стоит принимать еще и добавки?

По данным исследований, проведенных в университете Орегон, естественный синтез кофермента, а также его потребление с пищей достаточное количество этого вещества для того, чтобы предотвратить дефицит у здорового человека. Однако организм вырабатывает меньше CoQ10 по мере взросления.(3)

Врожденная способность тела преобразовывать Q10 в его активную форму - убихинол - с возрастом слабеет. Это снижение наиболее заметно у людей старше 40 лет, особенно у тех, кто принимает статины. Также было выявлено, что у людей с диабетом, раком и застойной сердечной недостаточностью склонность к снижению уровня коэнзима в плазме, хотя связанное с возрастом снижение уровня CoQ10 не определено медицинской как «дефицит».

В редких случаях встречается «первичный дефицит коэнзима Q10» - генетическое нарушение, которое не дает организму синтезировать правильно это соединение.Пациентам с таким нарушением прием необходим, чтобы противостоять анализивающим мышцам и мозгу симптомам первичного дефицита CoQ10.

6 полезных свойств

Поддерживает природную энергию

CoQ10 участвует в «синтезе АТФ в митохондриях», который представляет собой преобразование чистой энергии продуктов (углеводов и жиров) в аденозинтрифосфат (АТФ) - форму энергии, которую клетки организма могут использовать.

Этот процесс преобразования требует наличия кофермента во внутренней мембране митохондрий.

Одна из его задач состоит в том, чтобы принимать электроны во время метаболизма жирных кислот и глюкозы, а затем принимать их на акцепторы электронов. (4)

Процесс создания АТФ рядом преимуществом: от сохранения мышечной массы до контроля аппетита и веса.

Уменьшает повреждения, вызванные свободными радикалами

Окислительные повреждения (или повреждения, вызванные свободными радикалами) являются одними из основных причин снижения функциональности, которое сопровождает процесс старения и может привести к различным заболеваниям.

Было обнаружено, что являясь водо- и жирорастворимым антиоксидантом, CoQ10 замедляет перекисное окисление липидов, разлагающее, когда клеточные мембраны и липопротеины низкой плотности подвергаются воздействию извне окислительным условиям. (5)

Когда происходит окисление ЛПНП, одним из первых антиоксидантов, используется для того, чтобы компенсировать его проявление, является именно Q10. Внутриохондрии коэнзим защищают мембранные белки и ДНК окислительные повреждения, которые сопровождают перекисное окисление липидов, а также напрямую нейтрализует свободные радикалы, которые участвуют в развитии практически всех возрастных болезней (сердца, рак, диабет, неврологические заболевания и т.д.). (6, 7)

Кроме того, ряд исследований выявил еще одно эффективное преимущество CoQ10. Этот антиоксидант вызывает окислительный стресса, вызванный резистентностью к инсулину и связанного с диабетом. (8)

Может улучшить здоровье сердца и противостоять воздействию статинов

.

. захватывать свободные радикалы.

В опубликованном в 2015 году в «Frontiers in Bioscience» отчете сказано, что «обусловлен аутосомно-рецессивными мутациями, митохондриальными заболеваниями, вызванным процессами старения окислительным стрессом и канцерогенезом, а также вторичными эффектами статиновой терапии».

Известно, что добавки кофермента полезны для пациентов, принимающих статины, поскольку они снижают побочные эффекты, которые часто сопровождают такой метод лечения.

Статины используются для снижения фермента в печени, не только тормозит выработку холестерина, но и тормозит естественную выработку коэнзима.

В настоящее время широко признано, что CoQ10 может взаимодействовать с гиполипидемическими средствами, замедляющими активность ГМГ-КоА редуктазы - фермента, отвечающего за биосинтез, как холестерина, так и коэнзима.

Таким образом, добавки CoQ10 важны для восстановления естественного уровня этих веществ, а также для противостояния воздействию статиновых препаратов.

Замедляет признаки старения

Синтез АТФ в митохондриях - это важная функция для поддержания быстрого метаболизма, сильных мышц, крепких костей, молодой кожи и здоровых тканей.Считается, что с возрастом уровень коэнзима Q10 снижается, что приводит к снижению энергетического обмена, дегенерации органов, таких как печень, сердце и скелетные мышцы.

Несмотря на то, что прием добавок CoQ10 не привел к увеличению продолжительности жизни у участвовавших в исследовании животных, ученых, что он может замедлить возрастное увеличение повреждений ДНК, что положительно скажется на всех нас.

Для того, чтобы сделать однозначные выводы, все еще нужны дополнительные исследования.

Тем не менее возможные антивозрастные свойства и преимущества использования добавок Q10 включают уменьшение атрофии мышечной ткани, признаки повреждений кожи, а также защиту костей и суставов от повреждений.

Помогает поддерживать оптимальный уровень рН

Внутри клеток CoQ10 помогает транспортировать белки через мембраны и выделяют из остальной части клетки пищеварительные ферменты, что помогает поддерживать рН.

Развиваются в средах без надлежащего уровня рН, особенно кислых.

В ряде исследований было установлено, что Q10 улучшает общую иммунную функцию и даже снижает риск развития рака.

Уровень этого фермента в крови значительно ниже, начиная с 1960-х годов. .

В ходе недавних исследований, где принимали участие женщины с раком груди, ученые получили, что прием добавок кофермента позволяет улучшить состояние пациента.(4)

Способствует сохранению когнитивных способностей

У пациентов с нарушениями когнитивных функций, такими как болезнь Паркинсона, повышенный уровень окислительного стресса в одном из отделов головного мозга - черной субтанции - что способствует развитию симптомов.

Было выявлено, что CoQ10 компенсирует снижение активности митохондриальных нервов, переноса электронов, которые влияют на мозговые каналы и функцию. А исследования показывают, что у пациентов с нарушениями когнитивной функции уровень Q10 в крови гораздо ниже.(5)

Несколько исследований изучалось влияние коэнзима на пациентов с болезнью Паркинсона. Одно рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, которое оценивало эффективность приема 300, 600 или 1200 миллиграммов в день у 80 с ранней болезнью Паркинсона, показало, что добавка хорошо переносилась и способствовала более медленному, по сравнению с плацебо, хуже когнитивной функции.

Другие исследования показали, что прием примерно 360 миллиграммов кофермента в день в четырех недель благотворно отразился на пациента с болезнью Паркинсона.(6)

Применение

Кофермент Q10 содержит в таком малом количестве, что даже здоровое питание продуктивным способом достижения рекомендованной суточной нормы. Ежедневный высококачественных добавок CoQ10 в капсулах (они лучше усваиваются) позволяет восполнить этот недостаток.

Дозировка

Согласно опросу, проведенному ConsumerLab.com, охватывающему более 50 наименований добавок кофермента, рекомендованная суточная доза рассматривается от 30 до 1000 миллиграммов.(8)

Большинство специалистов рекомендуют принимать не менее 200 миллиграммов ежедневно (взрослым).

Тем, кто принимает статины или весит свыше 90 килограммов, следует рассмотреть более высокую дозировку.

Меры предосторожности и побочные эффекты

Несмотря на то, что в целом CoQ10 считается допустимым, возможны следующие побочные эффекты: (9)

  • Легкая бессонница, повышенный уровень ферментов печени, сыпь, тошнота, боль в животе, головокружение, чувствительность к свету, раздражительность, головная боль, изжога и усталость.
  • Взаимодействие со статиновыми препаратами эффективность : Добавки коэнзима Q10 могут снизить противокоагулирующие свойства статинов, таких как варфарин и другие распространенные лекарства, снижающие уровень холестерина (также известные как статины, ингибиторы редуктазы ГМГ-КоА). Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
  • В некоторых случаях прием добавок кофермента может снизить уровень сахара в крови и вызвать снижение потребности в инсулине.Пациенты с диабетом, принимающие препараты для контроля уровня глюкозы в крови, при приеме Q10 должны внимательно следить за своим состоянием.
  • Всегда читайте инструкции по дозировке и начинайте с более низкой дозы, постепенно увеличивая ее. Вы можете свести к минимуму побочные эффекты, разделив суточную дозу на несколько небольших, примерно по 100 миллиграммов.
  • Беременным и приемящим женщинам рекомендуется проконсультироваться со специалистом перед любым биологически активным добавок к пище.

Заключение

  1. CoQ10, также известный как коэнзим Q10 или убихинон - это натуральное вещество, которое помогает в борьбе с окислительным стрессом и предотвращает повреждения тканей.
  2. Кофермент замедляет эффекты старения, защищает когнитивное здоровье, улучшает функции здоровья и здоровье сердца.
  3. Q10 естественным образом вырабатывается, а также в небольших количествах в мясе, рыбе, семенах, овощах и яйцах.Однако способность нашего тела самостоятельно синтезировать кофермент с возрастом ослабевает.
  4. Рекомендованная норма приема пищевых добавок от 30 до 1000граммов в день. Некоторые специалисты рекомендуют принимать около 200-300 миллиграммов в день (разделив на несколько приемов).

Изучить отзывы, а также купить CoQ10 , можно в магазине iHerb.

  • Этот абзац содержит рекламную ссылку. Вы получите от нас скидку при оформлении первого заказа, а магазин выплатит нам небольшой процент от вашей прибыли.Это позволяет вам сэкономить, нам поддерживать работу сайта и редакции. Спасибо!

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *