Компрессионный шов на матку: Способ остановки послеродового кровотечения путем наложения гемостатического наружно-маточного сборочного надплацентарного шва — Российский вестник акушера-гинеколога — 2017-01

Содержание

метод хирургического гемостаза во время кесарева сечения (гистероскопический контроль) – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

DOI: 10.12731/wsd-2016-12-28-39 УДК 618.56-005.1

КОМПРЕССИОННЫЕ ШВЫ НА МАТКУ: МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ВО ВРЕМЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ (ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ)

Евсеева М.П., Иванян А.Н., Киракосян Л.С.

Цель. Оценить эффективность компрессионных швов на матку в лечении акушерских кровотечений.

Материалы и методы. Обследовано 55 пациенток, которые были родоразрешены путем кесарева сечения с 2013 по 2015 года. В основную группу вошли 25 пациенток, которым для остановки акушерского кровотечения были наложены компрессионные швы на матку, в контрольную группу — 30 пациентов без кровотечения. В данной работе определяли возможность остановки акушерского кровотечения, осложнения в послеродовом периоде и гистероскопическое исследование полости матки.

Результаты. В 76% случаев акушерское кровотечение было остановлено с помощью компрессионных швов на матку. Ни у одной из пациенток не было осложнений в послеродовом периоде. Десяти женщинам была выполнена гистероскопия после компрессионных швов на матку. У 2 женщин (20%) были обнаружены лигатуры в полости матки.

Заключение. Компрессионные швы на матку являются эффективным и безопасным методом лечения акушерского кровотечения.

Ключевые слова: послеродовое кровотечение; кесарево сечение; компрессионные швы на матку; гистероскопия.

UTERINE COMPRESSION SUTURES: A METHOD OF SURGICAL HAEMOSTASIS DURING CAESAREAN DELIVERY (HYSTEROSCOPIC ASSESSMENT)

Evseeva M.P., Ivanyan A.N., Kirakosyan L.S.

Background: to assess the efficiency of uterine compression sutures in treatment of severe postpartum hemorrhage.

Materials and methods: 55 patients who had been performed cesarean section from 2013 to 2015 were examined. The basic group included 25 patients with uterine compression sutures that had been performed to stop severe postpartum hemorrhage, the control group — 30patients without severe postpartum hemorrhage. The main outcome measures were the ability to stop hemorrhage, complications of postpartum period and the assessment of the uterine cavity by hysteroscopy.

Results: uterine compression sutures stopped postpartum hemorrhage in 19 of 25 cases (76%). None of the women developed postpartum period complications related to the procedure. Ten women underwent hysteroscopy after uterine compression sutures. Two women (20%) had ligature in the uterine cavity.

Conclusion: Our results suggest that uterine compression sutures is an effective and safe treatment for postpartum haemorrhage.

Keywords: postpartum haemorrhage; cesarean section; uterine compression sutures; hysteroscopy.

Введение

Послеродовые кровотечения, по оценкам ВОЗ, осложняют 10,5% всех родов в мире, от которых ежегодно умирают более 132000 женщин [1, с. 203; 2, с. 3; 3, с. 1034]. Частота кровотечений в послеродовом периоде составляет примерно 6%, причем в разных странах этот показатель

сильно колеблется [4, с. 600; 5, с. 324]. Основной причиной кровотечений является гипотония и атония матки, составляя 50% [6, с. 868; 7, с. 35]. По данным литературы, в России акушерские кровотечения осложняют от 3 до 8% общего числа родов [6, с. 870].

В настоящее время разработаны и рекомендованы алгоритмы для профилактики и лечения послеродовых кровотечений. Согласно клиническому протоколу по лечению послеродовых кровотечений, включающий консервативные методы, а при отсутствии эффекта и нарастании объема кровопотери необходим немедленный переход к хирургическому этапу [7, с. 40; 8, с. 6]. К нему относятся консервативные (компрессионные швы, перевязка маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных сосудов) и радикальные (гистерэктомия) способы остановки кровотечения [7, с. 41; 8, с. 7; 9, с. 4]. На сегодняшний день приоритет отдается органосохраняющим операциям, в частности наложению компрессионных швов на матку. Данные методы не только снижают объем кровопотери, но и дают возможность избежать органо-уносящих способов остановки кровотечения, что позволяет сохранить репродуктивное здоровье женщины.

Цель работы

Оценить эффективность компрессионных швов на матку в лечении акушерских кровотечений.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 55 пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в родильном отделении ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска с 2013 по 2015. В основную группу вошли 25 пациенток, которым для остановки акушерского кровотечения были наложены компрессионные швы на матку, в контрольную группу -30 родильниц без гипотонического кровотечения.

Начальным звеном в хирургическом лечении обычно является наложение компрессионных швов на матку. Это могут быть компрессионные

швы по В-ЬупЛ (при гипотонии во время кесарева сечения) или другой модификации (Рембеза, горизонтальные, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы) [6, с. 874; 7, с.42; 8, с. 6; 10, с. 129; 11, с. 76]. Мы использовали для остановки гипотонического кровотечения горизонтальные и/ или квадратные компрессионные швы.

С целью контроля полости матки проводили гистероскопические исследования пациенткам основной группы гистероскопом фирмы «Крыло НПФ» (Россия) с видеосистемой жидкостным способом на 5-7 сутки. Жидкая среда создавалась изотоническим раствором натрия хлорида, поступающим в полость матки под давлением, не превышающим 200 мл. рт.ст. [12, с. 23].

Во время гистероскопии визуально оценивалось состояние эндометрия и послеоперационного шва, выявлялись патологические включения в полости матки. Свободно лежащие в полости матки патологические включения, имеющие небольшие размеры отмывались и удалялись из полости матки в токе жидкости, провисающиеся лигатуры инструментально отделялись и удалялись из полости матки.

Полученные данные были обработаны с помощью стандартных статистических методов [13, с. 210]. Для сравнения средних двух выборок применялся непараметрический и-критерий Манна-Уитни с заданным уровнем достоверности 0,95. Описание качественных признаков представлены в виде абсолютных и относительных значений (%) от общего числа случаев. Для количественных признаков, измеряемых по интервальной шкале, вычислялось среднее значение ± ошибка среднего значения. Сравнение качественных бинарных признаков проводилось с использованием критерия Фишера. Использовался следующий уровень значимости различий: р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ соматического и акушерско-гинекологическо-го анамнеза показал сопоставимость сформированных групп. Нами не выявлено статистически значимых различий в показателях оценки менструальной функции.

При изучении особенностей генеративной функции установлено, что в основной группе преобладали повторнобеременные (54,2±9,9%), а в контрольной группе — первобеременные (70,1±8,4%) (р<0,05).

Все пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения, при этом число плановых операций в контрольной группе составило 80,0±7,3%, в основной — 33,0±9,4% (р<0,05). Основными показаниями для планового абдоминального родоразрешения являлись рубец на матке и тазовое предлежание плода. Так, по поводу рубца на матке кесарево сечение в 2,5 раза чаще производилось пациенткам основной группы (56,0±9,9%), нежели пациенткам контрольной группы — 22,4±7,6% (р<0,05). С тазовым предложением плода было прооперировано в 1,8 раза больше пациенток контрольной (28,2±8,2%) в сравнении с пациентками основной группы (15,0±7,1%) (р<0,05).

По экстренным показаниям было прооперировано соответственно 67,0±9,4% пациенток основной группы, 20,0±7,3% — контрольной (р<0,05). Следует отметить, что в основной группе основными показаниями к операции явились аномалии родовой деятельности и клинически узкий таз. Аномалии родовой деятельности у женщин основной группы наблюдались в 2,2 раза чаще (16,1±7,4%), чем в контрольной группе (7,4±4,8%) (р<0,05).

Согласно клиническому протоколу, пациенткам с гипотоническим кровотечением лечение начинали с введения утеротоников (10 ЕД ок-ситоцина, 1 мл метилэргометрина). При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и нарастании объема кровопотери переходили к хирургическим методам остановки [7, с. 41; 8. с. 6].

Первым этапом хирургического гемостаза являлось наложение горизонтальных и/или квадратных компрессионных швов на матку по общепринятой методике [6, с. 874; 7, с. 42; 8, с. 7; 10, с. 129; 11, с. 76, 14, с. 16]. Данный способ обеспечивает эффективную тампонаду путем прижимания друг к другу передней и задней стенок матки, и его преимуществом является простота выполнения и быстрота наступления эффекта в сравнении с гистерэктомией.

В послеоперационном периоде матка сокращается до физиологического размера небеременной матки. Наложенные швы «провисают», нивелируя

тем самым компрессию матки, и происходит восстановление физиологического интрамурального кровотока. Впоследствии лигатуры рассасываются согласно срокам биодеградации полимера [15, с. 15; 16, с. 430].

Эффективность применения наложения компрессионного шва составила 76,0±8,5%. 6 (24%) родильницам потребовалась перевязка маточных сосудов на трех уровнях [17, с. 4]. Двум (8%) из-за отсутствия эффекта от двух предыдущих методов хирургического гемостаза выполнен третий -экстирпация матки.

Послеродовый период протекал без осложнений. Инволюция матки во всех группах имела сходную, однонаправленную динамику, но в абсолютных числах высота стояния дна матки имела различные значения в пределах физиологической нормы.

Десяти пациенткам основной группы, родоразрешенным путем кесарева сечения после наложения компрессионных швов на матку, операционная жидкостная гистероскопия проводилась в среднем на 5-7 сутки после оперативного родоразрешения. Во время гистероскопии эндометрий бледно-розовый с различным сосудистым рисунком. У 2 (20%) женщин были обнаружены провисающие лигатуры между передней и задней стенками матки в стадии рассасывания, которые удалялись инструментально (рис. 1).

Рис. 1. Лигатура в полости матки

Это свидетельствует о безопасности метода, поскольку риск возникновения спаечных процессов в полости матки минимален. Полученные данные подтверждаются результатами исследования Poujade O. et al., где частота развития синехий после компрессионных швов на матку составила 26,7% [18, с. 383; 19, с. 436].

Сроки пребывания в родильном стационаре пациенток основной группы и пациенток контрольной группы были сравнимы. Так, пациентки контрольной группы были выписаны на 6,4±1,1 день, что статистически значимо не отличалось от сроков выписки основной группы (6,9 ±2,2) (p>0,05).

Компрессионные швы на матку позволяют достичь гемостаз в 76,0±8,5% случаев, а в совокупности с перевязкой маточных сосудов на трех уровнях — 92,0±5,4%. По данным литературы, эффективность компрессионных швов на матку составляет от 75% до 95% [16, с. 431; 20, с. 8].

Заключение

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что компрессионный шов при своевременном выполнении является эффективной и безопасной хирургической методикой в комплексе лечебных мероприятий по остановке гипотонических кровотечений.

Список литературы

1. Weeks A. The prevention and treatment of postpartum haemorrhage: what do we know, and where do we go to next? British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2015, vol. 122, pp. 202-212.

2. World Health Organisation, WHO: Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage, 2012. http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf/ (accessed 14 June 2015).

3. Михайлов А.В, Иванов Д.О. Плод и новорожденный как пациенты. ИД «Петрополис», Санкт-Петербург, 2015. 1272 с.

4. Kayem G., Dupont C., Bouvier-Colle M.H., Rudigoz R.C., Deneux-Tharaux C. Invasive therapies for primary postpartum haemorrhage: a population-based study in France. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2016, vol. 123, pp. 598-605.

5. Say L., Chou D., Gemmill A., Tuncalp O., Moller A.B., Daniels J., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Global Health,

2014, vol. 2, pp. 323-333.

6. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 1080 с.

7. Послеродовое кровотечение // Клинические протоколы / сост.: О.Р. Баев [и др.]. М., 2015. с. 34-46.

8. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при послеродовом кровотечении: клинические рекомендации / Сост.: В.Н. Серов [и др.]. М., 2013.

9. Торчинов А.Р. Современные технологии в лечении массивных акушерских кровотечений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2015. 24 с.

10. Cho J.H., Jun H.S., Lee C.N. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstetetrics & Gynecology, 2000, vol. 96, 129-131.

11. Hackethal A., Brueggmann D., Oehmke F., Tinneberg H.R., Zygmunt M.T., Muenstedt K. Uterine compression U-sutures in primary postpartum hemorrhage after cesarean section: fertility preservation with a simple and effective technique. Human Reproduction, 2008, vol. 23, pp. 74-79.

12. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. Атлас и руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 248 с.

13. Медик В.А., Токмачёв М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии / Руководство в 2 т. М.: Медицина, 2001. Т. 1 том. 412 с.

14. Kayem G., Kurinczuk J.J., Alfirevic Z., Spark P., Brocklehurst P., Knight M. et al. Uterine compression sutures for the management of severe postpartum hemorrhage. Obstetetrics & Gynecology, 2011, vol.117, pp. 14-20.

15. Красникова Н.А. Дифференциальный подход к методам хирургического лечения гипотонических кровотечений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2011. 26 с.

16. Zhang Z.W., Liu C.Y., Yu N., Guo W. Removable uterine compression sutures for postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology,

2015, vol. 122, pp. 429-433.

17. Иванян А.Н., Густоварова Т. А, Киракосян Л.С., Евсеева М.П., Киракосян А.Е. Способ лечения и профилактики акушерских кровотечений // Патент РФ на изобретение № 2565841. Опубликовано 20.10.2015. Бюллетень №29.

18. Matsubara S., Yano H., Ohkuchi A., Kuwata T., Usui R., Suzuki M. Uterine compression sutures for postpartum hemorrhage: an overview. Acta Obstetricia Gynecologica Scandinavica, 2013, vol. 92, pp. 378-385.

19. Poujade O., Grossetti A., Mougel L., Ceccaldi P., Ducarme G., Luton D. Risk of synechiae following uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2011, vol. 118, pp. 433-439.

20. Sheldon W.R., Blum J., Vogel J.P., Souza J.P., Gulmezoglu A.M., Winikoff B. Postpartum haemorrhage management, risks, and maternal outcomes: findings from the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2014, vol. 121, pp. 5-13.

References

1. Weeks A. The prevention and treatment of postpartum haemorrhage: what do we know, and where do we go to next? British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2015, vol. 122, pp. 202-212.

2. World Health Organisation, WHO: Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage, 2012. http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf/ (accessed 14 June 2015).

3. Mikhaylov A.V, Ivanov D.O. Plod i novorozhdennyy kakpatsienty [The fetus and the newborn as patients]. ID «Petropolis», Sankt-Peterburg, 2015. 1272 p.

4. Kayem G., Dupont C., Bouvier-Colle M.H., Rudigoz R.C., Deneux-Tharaux C. Invasive therapies for primary postpartum haemorrhage: a population-based study in France. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2016, vol. 123, pp. 598-605.

5. Say L., Chou D., Gemmill A., Tuncalp O., Moller A.B., Daniels J., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Global Health, 2014, vol. 2, pp. 323-333.

6. Akusherstvo: natsional’noe rukovodstvo [Obstetrics: national leadership] / G.M. Savel’eva, G.T. Sukhikh, V.N. Serov, V.E. Radzinsky (ed.). M.: GEO-TAR-Media, 2015. 1080 p.

7. Poslerodovoe krovotechenie. Klinicheskie protokoly [Postpartum hemorrhage. Clinical protocols] / O.R. Baev [et al.]. M., 2015. pp. 34-46.

8. Profilaktika, lechenie i algoritm vedeniya pri poslerodovom krovotechenii: klinicheskie rekomendatsii [Prevention, treatment and algorithm of postpartum haemorrhage when: clinical guidelines] / V.N. Serov [et al.]. M., 2013.

9. Torchinov A. R. Sovremennye tekhnologii v lechenii massivnykh akusherskikh

krovotecheniy [Modern technology in the treatment of massive obstetric hemorrhage]. M., 2015. 24 p.

10. Cho J.H., Jun H.S., Lee C.N. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstetetrics & Gynecology, 2000, vol. 96, 129-131.

11. Hackethal A., Brueggmann D., Oehmke F., Tinneberg H.R., Zygmunt M.T., Muenstedt K. Uterine compression U-sutures in primary postpartum hemorrhage after cesarean section: fertility preservation with a simple and effective technique. Human Reproduction, 2008, vol. 23, pp. 74-79.

12. Savel’eva G.M., Breusenko V.G., Kappusheva L.M. Gisteroskopiya. Atlas i rukovodstvo [Hysteroscopy. Atlas and Guide]. M.: GEOTAR-Media, 2014. 248 p.

13. Medik V.A., Tokmachev M.S., Fishman B.B. Statistika v meditsine i biologii [Statistics in Medicine and Biology]. M.: Meditsina, 2001. V. 1. 412 p.

14. Kayem G., Kurinczuk J.J., Alfirevic Z., Spark P., Brocklehurst P., Knight M. et al. Uterine compression sutures for the management of severe postpartum hemorrhage. Obstetetrics & Gynecology, 2011, vol.117, pp. 14-20.

15. Krasnikova N.A. Differentsial ‘nyypodkhod k metodam khirurgicheskogo lech-eniya gipotonicheskikh krovotecheniy [Differential approach to the surgical treatment methods hypotonic bleeding]. M., 2011. 26 p.

16. Zhang Z.W., Liu C.Y., Yu N., Guo W. Removable uterine compression sutures for postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2015, vol. 122, pp. 429-433.

17. Ivanyan A.N., Gustovarova T.A, Kirakosyan L.S., Evseeva M.P., Kirakosyan A.E. Sposob lecheniya i profilaktiki akusherskikh krovotecheniy. Patent RF na izobretenie № 2565841. Opublikovano 20.10.2015. Byulleten’№29 [The

method of treatment and prevention of obstetric hemorrhage. RF patent for the invention № 2565841. 20.10.2015 published. Bulletin №29].

18. Matsubara S., Yano H., Ohkuchi A., Kuwata T., Usui R., Suzuki M. Uterine compression sutures for postpartum hemorrhage: an overview. Acta Obstetricia Gynecologica Scandinavica, 2013, vol. 92, pp. 378-385.

19. Poujade O., Grossetti A., Mougel L., Ceccaldi P., Ducarme G., Luton D. Risk of synechiae following uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2011, vol. 118, pp. 433-439.

20. Sheldon W.R., Blum J., Vogel J.P., Souza J.P., Gulmezoglu A.M., Winikoff B. Postpartum haemorrhage management, risks, and maternal outcomes: findings from the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2014, vol. 121, pp. 5-13.

ДАННЫЕ ОБ АВТОРАХ Евсеева Мария Петровна, заочный аспирант кафедры акушерства и гинекологии факультета дополнительного послевузовского образования

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ул. Крупской, 28, г. Смоленск, 214019, Российская Федерация [email protected]

Иванян Александр Николаевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии факультета дополнительного послевузовского образования

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ул. Крупской, 28, г. Смоленск, 214019, Российская Федерация [email protected]

Киракосян Лариса Симоновна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета дополнительного послевузовского образования

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ул. Крупской, 28, г. Смоленск, 214019, Российская Федерация [email protected]

DATA ABOUT THE AUTHORS Evseeva Maria Petrovna, Post-Graduate Student of the Department of Obstetrics and Gynecology of Faculty of Postgraduate Education

Smolensk State Medical University

28, Krupskaya Str., Smolensk, 214019, Russian Federation

[email protected]

ORCID: 0000-0001-5190-7268

Ivanyan Aleksandr Nikolaevich, MD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of Faculty of Postgraduate Education

Smolensk State Medical University

28, Krupskaya Str., Smolensk, 214019, Russian Federation

[email protected]

SPIN-code: 5903-1110

Kirakosyan Larisa Simonovna, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of Faculty of Postgraduate Education

Smolensk State Medical University

28, Krupskaya Str., Smolensk, 214019, Russian Federation

[email protected]

SPIN-code: 5773-2532

Случай крашподобного синдрома после наложения на матку тампонирующего шва по Перейра (клинический случай) — Проблемы репродукции — 2014-06

В современном акушерстве абсолютно правомерно поднимаются вопросы поиска путей сохранения матки даже в тех случаях, в которых по представлениям 5-10-летней давности это было просто невозможно [1]. Совершенно естественно и об­основано с этой точки зрения стремление врачей сохранить матку и, следовательно, фертильность при гипо- и атонических маточных кровотечениях [2]. Одной из операций, позволяющих в этой ситуации попытаться сохранить матку, является наложение компрессионных швов на матку по Б-Линчу, Перей­ра и др. [3, 4]. При этом вопросы эффективности и спектра осложнений этих и подобных им операций продолжают обсуждаться [5]. В этой связи нам представляется небезынтересным следующее клиническое наблюдение.

Первобеременная Ц., 17 лет, группа крови А(II) Rh (отрицательная).

Гинекологический анамнез: не отягощен.

Соматически: инвалид детства по зрению — высокая осложненная миопия обоих глаз.

На учете с 25 нед беременности. Последние менструации не помнит. В 28 нед беременности — вагинит, санирована. Лабораторные показатели в норме, в том числе коагулограмма. В 34-35 нед беременности — угрожающие преждевременные роды, признаки хронической фетоплацентарной недостаточности по данным ультразвукового исследования, стационарное лечение по месту жительства (гинипрал, магне В6, пентоксифиллин, витамин С, эуфиллин, папаверин).

Переведена в Ростовский НИИ акушерства и педиатрии из ЦРБ 29.01.13 с диагнозом: беременность 37-38 нед. Юная первородящая. Rh (–) принадлежность крови без явлений сенсибилизации. Осложненная миопия высокой степени.

При обследовании выявлено маловодие, кольпит, гипопротеинемия (белок 57 г/л). Проводилась антибактериальная и метаболическая терапия (цефтриаксон 2,0 г в сутки), инстенон, актовегин.

04.02.13 в 11.00 переведена в родильное отделение с развитием регулярной родовой деятельности в сроке 38-39 нед на оперативное родоразрешение (по заключению окулиста). Кесарево сечение по Пфаненштилю 11.50-12.45. Родился живой доношенный мальчик массой 3000 г, длиной 49 см, оценка по шкале Апгар 6-7 баллов.

Кровопотеря интраоперационно 800 мл. При массаже матки после операции выделилось 1000 мл жидкой крови без сгустков. Начата инфузия простагландинов, транексама, свежезамороженной плазмы. Пациентка взята на релапаротомию.

Релапаротомия (13.50-16.55). Перевязка маточных сосудов, компрессионные швы на матку по Перейра, перевязка подвздошных сосудов, дренирование брюшной полости. Общая кровопотеря — 3000 мл. Общий объем инфузии — 7800 мл (из них коллоидов 1300 мл, кристаллоидов 2500 мл, свежезамороженной плазмы 2120 мл, эритроцитной массы 1440 мл, перфторана 400 мл).

Экстубирована, переведена в отделение реанимации. Проводилась инфузионная, трансфузионная, антибактериальная терапия. На протяжении полутора суток (05.02-06.02.13) состояние пациентки прогрессивно ухудшалось. На фоне прогрессирующего метеоризма и атонии кишечника появились отчетливые признаки раздражения брюшины. Отмечалась олигурия: за сутки при объеме инфузионно-трансфузионной терапии 4050 мл диурез 500 мл. В связи с ухудшением состояния в 8.30 утра 06.02.13 (2-е сутки послеоперационного периода) по жизненным показаниям было принято решение о релапаротомии и экстирпации матки.

Произведена релапаротомия (06.02.13 в 9.20-10.30), экстирпация матки без придатков, дренирование брюшной полости. Во время операции обращал на себя внимание внешний вид матки (рис. 1, 2).Рисунок 1. Внешний вид матки после экстирпации.Рисунок 2. Продольный разрез тканей матки. В связи с чем было заподозрено состояние, аналогичное краш-синдрому. Прогрессирование в послеоперационном периоде острой почечной недостаточности (ОПН) подтвердило наше предположение. А результаты гистологического исследования (11.02.13) утвердили диагноз: «В миометрии тотальный некроз гладкомышечных клеток с утерей миоглобина, распадом, отеком, тромбозом сосудов всех калибров с резкой эктазией просвета…» (рис. 3).Рисунок 3. Некроз миометрия с потерей миоглобина.

Краш-синдром (синдром длительного сдавления, травматический токсикоз, синдром раздавливания, синдром размозжения и т.д.) — патологическое состояние, возникающее в результате длительного сдавления большой массы мягких тканей. Огромное значение в развитии краш-синдрома имеет интоксикация. Одними из первых поражаются почки, что быстро приводит к развитию ОПН. Причем основным, хотя и не единственным, альтерирующим канальцевую систему почек фактором является выводимый из организма мочой миоглобин. Поскольку миоглобин попадает в кровеносное русло на фоне выраженного ацидоза, выпадающий в осадок кислый гематин блокирует восходящее колено петли Генле, что в конечном счете нарушает фильтрационную способность канальцевого аппарата почек [6].

В физиологических условиях миоглобин в сыворотке крови выявляется в незначительных количествах. Верхняя граница физиологической концентрации, по данным разных авторов [7, 8], колеблется от 160 нг/мл до 49 мкг/мл. Концентрация его в сыворотке крови резко возрастает при патологических состояниях, связанных с массивной травмой мышечной ткани (краш-синдром, инфаркт мио­карда и т.д.).

Измерение концентрации миоглобина в сыворотке крови может проводиться разными способами. Мы использовали нефелометрический (турбидиметрический) метод для определения уровня миоглобина в сыворотке.

Концентрация миоглобина в крови (06.02.13) оказалась равной 1100,0 мкг/л при верхней границе референтного диапазона 70,0 мкг/л. Проведенный плазмаферез с 50% плазмозаменом донорской свежезамороженной плазмой снизил уровень миоглобина до 598,1 мкг/л (07.02.13). Однако уровень креатинина крови продолжал нарастать: 505,0 мкмоль/л (06.02) и 530,0 мкмоль/л (07.02). Состояние пациентки Ц. оставалось крайне тяжелым. В связи с этим она была переведена в отделение гравитационной хирургии для проведения заместительной почечной терапии.

За время нахождения пациентки в отделении гравитационной хирургии с 07.02.13 по 07.03.13 ей было проведено 9 операций гемофильтрации на аппарате Fresenius Multifiltrate с объемом замещения от 40 до 65 л за процедуру (35 мл/кг/ч).

07.03.13 пациентка Ц. была переведена в гинекологическое отделение для дальнейшего лечения, которое протекало без особенностей. 28.03.13 на 53-е сутки послеродового периода она была выписана домой к ребенку.

Вряд ли данный случай осложнения после органосохраняющей операции с наложением компрессионных швов на матку единственный. При этом трактуются они, по всей вероятности, как метроэндометрит, перитонит, сепсис и полиорганная недостаточность (что имело место и в данном случае). Однако наслоение на привычные акушерам-гинекологам состояния крашподобного синдрома диктует необходимость раннего начала заместительной почечной терапии как единственного эффективного метода снижения альтерирующего воздействия миоглобина на канальцевую систему почек.

Компрессионные швы на матку, видео: шов по б линчу

Например, при предлежании плаценты накладывают швы, имеющие форму восьмерки (8-об-разные) на нижний маточный сегмент. За последние годы было разработано множество различных способов наложения компрессионных швов на матку. В большинстве случаев такие швы применяют во время кесарева сечения, хотя иногда их также накладывают при осложненных кровотечением родах через естественные родовые пути. В таких случаях целью лапаротомии является остановка кровотечения, например путем гистерэктомии. В подобной ситуации компрессионные швы и/или перевязка внутренних подвздошных артерий — последние меры перед принятием решения о гистерэктомии. Как и тампонада матки, перевязка магистральных сосудов — довольно редко применяемый метод. В каждом медицинском учреждении должны быть всегда под рукой в экстренных ситуациях инструменты и перевязочный материал, упакованные в стандартные укладки. К этим наборам для оказания экстренной помощи следует приложить схемы наложения на матку различных компрессионных швов.

Для наложения компрессионных швов необходим прочный шовный материал: полиглактин 910 № 1 (викрил), полигликоевая кислота (дексон) или полиглекарпон (монокрил). Также можно использовать хромированный кетгут № 2, если он есть в наличии. Для наложения таких швов необходимы полукруглые иглы длиной 70-80 мм или более; прямые иглы должны иметь длину 8-10 см (в большинстве стандартных хирургических наборов иглы недостаточно длинные). Кроме того, нужны иглы с большим размером ушка, чем в стандартных наборах.

При любом варианте компрессионных швов следует строго соблюдать технику наложения. Пациентку нужно уложить в позу Ллойда-Дэвиса (с разведенными ногами), чтобы ассистент мог контролировать объем кровяных выделений из влагалища. Сначала проводят мануальную компрессию матки и, если эта проба эффективна, накладывают компрессионные швы, а затем проводят тщательную оценку кровопотери — «тампонадный тест».

Шов по Б-Яинчу

Впервые наложение компрессионных швов на матку описали Б-Линч и его коллеги в 1997 г. Этот способ применяли при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте и атонии матки, не поддающейся сокращающей терапии. Матку выводят в разрез на брюшной стенке, затем, используя длинную (> 70 мм) иглу с круглым сечением (колющую), делают первый вкол по латеральному краю на 3 см ниже разреза на матке; иглу проводят в полость матки, выкол делают с той же стороны на 3 см выше разреза на матке. Нить шовного материала перекидывают через дно матки на заднюю поверхность, где вкол делают на уровне разреза на матке, иглу проводят в полость матки и выкалывают симметрично на задней стенке. Затем нить перекидывают через дно на переднюю стенку, после чего делают вкол на 3 см выше разреза в нижнем маточном сегменте, а выкол — на 3 см ниже его. Швы следует накладывать на 4 см медиальнее ребра матки. Оба конца нити натягивают, при этом ассистент одновременно сдавливает матку обеими руками в передне-заднем направлении. Петли шовного материала должны располагаться примерно на 4 см медиальнее латеральных границ матки. Стягивание проводят последовательно в течение 1—2 мин для достижения полного эффекта. После этого концы нити связывают по медиальной линии ниже разреза на матке. В этот момент очень важно контролировать кровопотерю со стороны влагалища, чтобы убедиться в эффективности тампонады. Если наложение компрессионных швов эффективно, разрез на матке зашивают, матку погружают в брюшную полость, после чего восстанавливают переднюю брюшную стенку.

Модифицированный шов по Б-Линчу

Упрощенный вариант шва по Б-Линчу был предложен К. Бхалом и соавт.

Наложение шва выполняют по тем же принципам, но используют две нити по одной на каждую из сторон ребер матки. Ключевую роль играет выполнение компрессии матки при затягивании узлов. Преимущества этого шва заключаются в простоте и возможности использовать нити полиглактина 910 стандартной длины (70 см). При наложении шва по Б-Линчу обе нити связывают друг с другом для достижения эффекта.

Вертикальный шов

Данная модификация шва, предложенная Р. Хайманом и соавт., еще более простая. Для наложения такого шва нужна прямая игла. Следует определить анатомию мочевого пузыря, вкол и вы-кол иглы выполнить на 3 см ниже разреза на матке и связать нити в области дна матки. В зависимости от размеров матки накладывают от 2 до 5 швов. Преимуществами этого метода являются простота, возможность применять его в сочетании с кесаревым сечением или изолированно, а также накладывать любое количество швов в зависимости от ширины дна матки.

Квадратный компрессионный шов

При наложении этого шва прямой иглой делают вкол и выкол сквозь толщу передней и задней стенок матки, следующим этапом вкол и выкол выполняют через толщу обеих стенок матки на 3 см латеральнее. Таким образом, нить с иглой вновь оказываются на передней стенке матки. Далее вкол делают на 3 см ниже, а выкол — на задней стенке матки, следующий вкол — на 3 см латеральнее третьего и т.д. Таким образом, формируется квадрат. Затем проводят компрессию передней и задней стенок матки, концы нити туго связывают на передней стенке. Можно наложить любое количество таких швов, чтобы стянуть матку по всей ее поверхности. В случаях предлежания плаценты либо частичного/полного плотного прикрепления или врастания подобные швы можно наложить только на нижний маточный сегмент при условии, что дно и тело матки хорошо сократились.

В некоторых случаях достаточно нескольких отдельных швов, в других ситуациях требуется наложение разных видов компрессионных швов. Например, при наложении шва по Б-Линчу могут образоваться участки в области дна и ребер матки, где компрессия недостаточная, что потребует наложения дополнительных компрессионных швов.

Очень важно при наложении указанных швов убедиться в том, что нижний маточный сегмент не облитерирован полностью и есть условия для оттока крови и лохий в послеоперационном периоде. Особенно важен этот момент при наложении квадратных швов на нижний маточный сегмент при предлежании плаценты.

Осложнения при наложении компрессионных швов на матку возникают относительно редко. При любом выбранном типе шва следует убедиться в том, что мочевой пузырь достаточно отсепарован и отодвинут книзу. Теоретически в послеоперационном периоде вследствие медленного рассасывания шовного материала из него могут образоваться петли, в которые может попасть петля кишечника, что приведет к кишечной непроходимости. По этой причине из чисто теоретических соображений следует избегать использования шовного материала с большим периодом рассасывания, например ПДС. Описаны отдельные случаи возникновения пиометры. Тем не менее в большинстве наблюдений при последующей гистеросальпингографии или гистероскопии полость матки не изменена, фертильность также не снижается.

В целом частота возникновения осложнений невелика, поэтому к перечисленным методам стоит прибегать во избежание гистерэктомии. Важным преимуществом таких операций является сохранение фертильности пациентки.

Читайте также:

Компрессионных швы для лечения атонии матки при кесаревом родоразрешении близнецов — «Ginekolog.center»

Беременность двойней имеет высокий риск развития атонии матки. Атония матки – это состояние, при котором возникает чрезмерная слабость в мышечной силе матки, сопровождающаяся длительными кровотечениями из нее в послеродовом периоде у женщин. Атония матки является одной из самых главных причин послеродовых кровотечений и проявляется в 90% случаев после родов.

Поэтому целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и клинических исходов профилактических компрессионных швов для лечения атонии матки при двойном кесаревом сечении.

Наложение компрессионных швов для лечения атонии матки

Были проанализированы все записи пациенток, беременных двойней, подвергавшихся кесареву сечению после гестационного возраста 24 недель в крупном родильном доме в Южной Корее за последние пять лет.

Пациенты с монохориальными моноамниотическими близнецами были исключены из анализа данных. В общей сложности 953 женщины имели право на анализ данных.

Полученные результаты:

  • Из 953 пациенток компрессионные швы были наложены в 147 случаях с послеродовым кровотечением, которые были рефрактерны к маточному массажу и утеротоникам (лекарственным средствам, регулирующие функцию матки).
  • Из 147 пациенток две (1,4%) приступили к дополнительному перевязыванию маточных артерий для достижения гемостаза, что дало показатель успешности 98,6%.
  • Скорость переливания крови после первых 24 ч родов в группе с наложением компрессионных швов на матку достоверно не отличалась от таковой в группе без наложения швов, что свидетельствует о том, что обе группы достигали гемостаза с одинаковой скоростью после первых 24 ч родов.
  • Разница во времени работы между двумя группами составила всего 8,5 мин. Частота последующей беременности среди пациенток, которым наложили компрессионные швы на матку, составила 44,4%.

Выводы

В целом полученные данные свидетельствуют о том, что при раннем и быстром выполнении компрессионных швов атонию матки можно лечить в условиях двойного кесарева сечения без существенного увеличения материнской заболеваемости.

Шов Мацубара-Яно: простой компрессионный шов на матку при послеродовом кровотечении во время кесарева сечения

Цель исследования:

Целью данного исследования было уточнить: (I) эффективность компрессионного шва на матку Мацубара-Яно (Matsubara-Yanо; МЯ) для достижения гемостаза при наличии послеродового кровотечения (ПК) во время кесарева сечения, (II) тип ПК, для которого эффективен шов МЯ, (III) послеоперационные осложнения шва МЯ и (IV) исходы последующих беременностей.

Методы:

Данное ретроспективное обсервационное исследование проводилось с использованием медицинских карт пациенток, которым было выполнено наложение шва МЯ в период с 1 января 2009 года по 31 декабря 2017 года.

Результаты:

Наложение шва МЯ было выполнено 50 пациенткам, гемостаз был достигнут у 92% (n=46). Остальным четырем (8%; n=4 из 50) пациенткам потребовалась выполнение эмболизации маточных артерий или гистерэктомии. Из этих четырех — у трех было кровотечение, связанное с врастанием плаценты (ВП). Послеоперационные осложнения наблюдались у трех (6%; n=3 из 50) пациенток, у этих пациенток отмечалась внутриутробная инфекция. У всех трех пациенток выздоровление наступило  исключительно при применении антибиотиков. В дальнейшем было подтверждено восемь беременностей (пять – живых новорожденных, два — самопроизвольных аборта в первом триместре и один случай прогрессирующей в настоящее время беременности). Из пяти случаев живорождений в одном было выполнено кесарево сечение из-за предлежания плаценты и ВП.

Заключение:

Шов МЯ обладал гемостатическим эффектом при ПК. Все случаи неудач шва МЯ, за исключением одного, были связаны с ВП, указывая, что частота достижения гемостаза была ниже у пациенток с ВП, чем у пациенток без данной патологии прикрепления плаценты.

Ключевые слова:

Кесарево сечение; врастание плаценты; послеродовое кровотечение; эмболизация артерий; компрессионный шов на матку

Matsubara-Yano suture: a simple uterine compression suture for postpartum hemorrhage during cesarean section.
Takahashi H1, Baba Y2, Usui R2, Suzuki H2, Horie K2, Yano H2, Ohkuchi A2, Matsubara S2.
Arch Gynecol Obstet. 2018 Oct 24. doi: 10.1007/s00404-018-4947-6. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30357496

Матка сохранена — что дальше? – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

НА ОСТРИЕ

Матка сохранена -что дальше?

Во всем мире акушерское кровотечение все еще остается основной причиной материнской смертности, хотя около 90% данных случаев предотвратимы. В обзоре кратко рассмотрена врачебная тактика при массивной кровопотере в родах, представлены данные о видах хирургического гемостаза на матке. Дана оценка эффективности органосох-раняющих хирургических методик по деваскуляри-

зации матки (отдельно или в комбинации), частоте осложнений после перенесенного оперативного вмешательства. Представлены данные о последующей фертильности (последующие беременности или восстановление регулярного менструального цикла) с оценкой исходов последующих беременностей (способ родоразрешения и осложнения родов).

Ключевые слова:

послеродовое

кровотечение,

гипотония

матки, шов

по Б. Линчу,

фертильность,

беременность

Uterus is saved — what is next?

ALL over the world, obstetric hemorrhage is stiLL the major cause of maternal mortality, although about 90% of these deaths are preventable. We have commonly reviewed the algorithm for postpartum hemorrhage and covered the most common and often used surgical techniques obtaining haemostasis. Comparison of the effectiveness of conservative

surgical techniques, separately or together, with Key words:

respect to success rate (ability to stop bleeding postpartum

and preserve the uterus), fertility rate (subsequent hemorrhage,

pregnancies or the return of regular menstrual uterine atony,

cycles), complication rate of the procedure, and the B. Lynch suture,

outcomes of subsequent pregnancies in terms of type fertility,

of delivery and eventual delivery complications. pregnancy

Послеродовое кровотечение возникает приблизительно в 4% случаев от всех родов через естественные родовые пути и в 6% случаев от числа кесаревых сечений. Распространенность тяжелого послеродового кровотечения составляет 6,7 на 1000 родов, тогда как смерть от тяжелого послеродового кровотечения наступает приблизительно в 1 случае на 1000 родов. В связи с применением органосохраняющих операций в акушерской практике, во всем мире растет интерес к отдаленным исходам таких вмешательств на матке. На сегодняшний день существует немного публикаций об исходах в отношении фертильности и последующей беременности у пациенток после наложения компрессионных швов на матку в связи массивной кровопо-терей, одновременно с операциями деваскуляризации матки или без таковых. Так, Б. GerLi, А. FaviLLi и соавт. сообщили о клиническом случае успешного завершения беременности, наступившей естественным путем после наложения шва по Б. Линчу без сопутствующей деваскуляризации, предлагая новую концепцию оценки фертильности после операции по Б. Линчу [1]. Опубликовано несколько сообщений о фертильности и исходах беременности после перевязки или эмболизации подвздошных сосудов [2].

За последние 50 лет не предложены обоснования значимых изменений в определениях, но недавно появилась классификация, в которой объем кровопотери оценивается наряду с ее клиническими признаками и симптомами [1]. Не вызывает сомнения, что раннее выявление и быстрое лечение являются ключевыми факторами правильного ве-

дения пациенток с кровотечением в послеродовом периоде. Отлаженная координация доступных ресурсов и выполнение правил техники безопасности -основополагающие шаги для мониторинга и поддержки жизненно важных функций женщины. Предполагаемая кровопотеря 500-1000 мл требует реализации базовых мер мониторинга и готовности к реанимации. Тогда как предполагаемая кровопотеря более 1000 мл или меньше одновременно с клиническими признаками шока требует реализации всего протокола реанимационных мероприятий, мониторинга и остановки кровотечения.

К факторам, наиболее достоверно связанным с возникновением кровотечения, относят поздний возраст матери, затяжные роды, наличие преэклампсии, большого числа беременностей в анамнезе, ожирения, рождение ребенка весом более 4000 г и наличие послеродового кровотечения в анамнезе.

Когда кровотечение связано с гипотонией матки, механические методы (т.е. бимануальная компрессия матки, опорожнение мочевого пузыря, ручное обследование полости матки, сшивание разрывов и массаж дна матки) и фармакологические меры (т.е. применение окситоцина, эргометрина, карбопроста, мизопростола в разных дозах и разными путями введения) должны предприниматься до прекращения кровотечения. Как правило, предпочтительны наиболее простые и наименее болезненные манипуляции. В то же время применение фармакологических препаратов не должно приводить к отсрочке хирургического вмешательства. После

принятия решения о переходе к хирургическому гемостазу выбор оперативного пособия будет зависеть от опыта хирурга, доступности технологических ресурсов и наличия междисциплинарной команды. Внутри маточная баллонная тампонада является подходящим хирургическим вмешательством для большинства женщин, если гипотония матки является основной причиной послеродового кровотечения. Если проведенная манипуляция не оказала своего действия, могут быть выполнены следующие органосохраняющие хирургические вмешательства для попытки остановки кровотечения:

■ гемостатический множественный компрессионный или квадратный шов, с помощью операции, описанной Б. Линчем и коллегами, и другие модифицированные компрессионные швы;

■ двусторонняя перевязка маточных артерий;

■ операция поэтапной деваскуляризации матки (двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий и селективная эмболизация под контролем ангиографии).

Гистерэктомия является крайней мерой во избежание материнской смертности. Она должна стоять на последнем месте при выборе оперативного пособия, особенно у молодых женщин, которые желают в последующем забеременеть. Решение о проведении гистерэктомии и вмешательство должны приниматься только опытным хирургом. Операцию не следует откладывать до тех пор, пока пациентка не окажется на грани жизни и смерти, также не следует пробовать проводить менее радикальные операции, в отношении которых у хирурга меньше опыта. Напротив, рекомендована ранняя гистерэктомия, в особенности если кровотечение возникает на фоне приращения плаценты (píacenta асс^а) или разрыва матки [2].

Различные варианты перевязки сосудов — наиболее часто применяемые методики при лечении гипотонического кровотечения, поскольку рентгенологическое отделение, необходимое для контроля ангиографии при эмбо-лизации, не всегда доступно, пациентка с послеродовым кровотечением часто гемодинамически нестабильна или хирург имеет недостаточно опыта в наложении компрессионных швов. Данные хирургические технологии часто применяют при предлежании (в 9% случаев) и врастании плаценты (в 45% случаев), а также при атонии матки (в 33% случаев). Поскольку доказано важное значение сети анастомозов в направлении слева направо внутри и снаружи матки, хирурги выполняют двустороннюю перевязку сосудов.

Описаны различные швы для остановки послеродового кровотечения, в том числе шов по Б. Линчу, который проходит через всю толщу передней и задней стенок матки. Механическая компрессия сосудистых синусов матки предотвращает кровотечение и дальнейшее заполнение кровью. Компрессионный эффект удерживает эти источники кровотечения в неактивном состоянии до наступления физиологического гемостаза. Хирургическая методика наложения шва по Б. Линчу успешно применяется в акушерской практике с 1989 г. в случаях, когда кровотечение является следствием атонии матки при отсутствии эффекта от консервативного

фармакологического лечения. Данное оперативное вмешательство позволяет сохранить матку для последующей менструальной функции и беременностей. Методика наложения шва по Б. Линчу намного менее сложная, чем радикальные хирургические методы, такие как перевязка внутренней подвздошной артерии или гистерэктомия, не только потому, что она технически проще, но и потому, что наложение шва производится на расстоянии от места вхождения в матку маточных труб и не сопровождается повреждением важных сосудов или органов. С момента публикации методики наложения шва по Б. Линчу было описано несколько ее модификаций, но лишь с минимальными отличиями от оригинальной операции. Среди хирургических методик шов по Б. Линчу приобрел большую популярность в основном в связи с тем, что множество практических врачей неуверенно владеют техникой более сложных хирургических вмешательств, таких как двусторонняя перевязка под-чревной артерии, и предпочитают выполнить более простую, быструю и эффективную операцию наложения шва по Б. Линчу. Данный шов является успешным, безопасным, недорогим и простым методом лечения послеродового кровотечения во время операции кесарева сечения. Применение шва по Б. Линчу уменьшает частоту проведения калечащей пациентку гистерэктомии во время или после родов в связи с атонией матки или коагулопатией, вероятно, с сохранением последующей фертильности пациентки. В последнее время появились работы, сообщающие об осложнениях после наложения данного шва и исходах в отношении фертильности и последующей беременности у пациенток.

Селективная эмболизация под контролем ангиографии может считаться безопасным и эффективным альтернативным методом лечения послеродового кровотечения. Однако ее широкое применение ограничивается недостаточным количеством экспертов-рентгенологов в акушерских учреждениях, часто наблюдаемой нестабильной гемодинамикой пациенток и проблематичностью созыва мультидис-циплинарной команды для применения метода в короткий промежуток времени. Преимущество селективной эмболи-зации под контролем ангиографии связано с высокой частотой восстановления нормальной фертильности, хотя некоторые последующие беременности осложнены задержкой внутриутробного развития плода и повторным развитием послеродового кровотечения.

Операции, направленные на сохранение матки, не всегда проходят без осложнений. Если учесть критические сосудистые изменения, возникающие непосредственно после перевязки подчревных артерий или, тем более, после эм-болизации артерий, нельзя исключить, что сосудистые изменения, индуцированные швом по Б. Линчу, выполненным непосредственно после поэтапной деваскуляризации матки, отличаются от сосудистых изменений, индуцированных наложением только шва по Б. Линчу; вероятно также, что первые носят более выраженный характер.

С 1997 по 2013 г. в международной печати появилось более 2000 работ, связанных с органосохраняющими операциями в акушерстве. Имеющийся широкий разброс данных связан с доступностью только материалов по клиническим

МАТКА СОХРАНЕНА — ЧТО ДАЛЬШЕ?

случаям (или сериям клинических случаев) без стандартизации операции. Часто индивидуализированные поэтапные меры борьбы с маточным кровотечением затрудняют сравнение с другими стандартизированными методиками. В большинстве исследований основной недостаток — короткий период последующего наблюдения для получения достаточного количества данных о восстановлении менструаций, частоте беременности и исходах последней беременности. Часто сохранение фертильности оценивается непрямым образом, на основании только частоты сохранения матки, при этом не уделяется внимание восстановлению менструаций или частоты и исходов последующей беременности. Только в единичных исследованиях преодолеваются гипотетические систематические ошибки, связанные с отказом пациенток с послеродовым кровотечением в анамнезе вынашивать последующую беременность, и сообщается частота восстановления менструаций в качестве индикатора сохранения фертильности.

Критерии оценки органосохраняющих операций в акушерстве (на основе имеющихся на сегодняшний день публикаций). Нами отобран ряд исследований, где удалось получить информацию касательно следующих критериев оценки органосохраняющих операций в акушерстве:

■ эффективность методик хирургического гемостаза на матке;

■ развитие осложнений в послеоперационном и отдаленном периодах;

■ восстановление фертильности после хирургического гемостаза на матке.

Эффективность методик хирургического гемостаза на матке

Перевязка маточных и тазовых сосудов является давно доказанным методом контроля устойчивого к лечению послеродового кровотечения, поскольку она сводит к минимуму пульсовое давление артериальной системы, превращая ее в систему, подобную венозной. Это уменьшает кровотечение и к тому же способствует образованию сгустка дис-тальнее места перевязки. Развитие коллатерального кровообращения по сосудам малого диаметра предотвращает ишемию тазовых органов после перевязки крупных сосудов. В связи с этим окклюзия сосудов после поэтапной деваскуляризации матки считается временной в связи с развитием реканализации и последующего нормального кровообращения в матке [2]. Показатель эффективности различных методик наложения компрессионного шва на матку колеблется от 72 до 100%.

В сравнении с перевязкой сосудов эмболизация обеспечивает большую селективность, в том числе возможность обнаружения места кровотечения до начала операции и мониторинга эффективности после проведения операции. Основные показания подобны таковым при других хирургических методах остановки кровотечения, при этом на долю атонии матки после родов через естественные родовые пути приходится половина случаев. Показатель эффективности эмболизации сосудов матки находится в диапазоне от 75 до 100%.

Развитие осложнений в послеоперационном и отдаленном периодах

Имеются сообщения о развитии осложнений в виде пи-ометры после методики наложения квадратного компрессионного шва, о парциальном ишемическом некрозе матки после стягивающего компрессионного шва. Проведено исследование, где пациенткам с компрессионным швом на матке в анамнезе (п=13) выполняли гистероскопию. Одновременно со швом по Б. Линчу в ряде случаев была выполнена перевязка подчревной артерии или поэтапная деваску-ляризация матки. Синехии выявленыу 7 пациенток, причем у 3 из них имел место синдром Ашермана, не поддающийся коррекции. Так подтвердились исходные опасения в отношении возможных анатомических повреждений в связи с чрезмерной компрессией матки. Однако была описана неосложненная беременность после 4 органосохраняющих операций (шва по Б. Линчу с последующей поэтапной деваскуляризацией матки, в том числе с эмболизацией сосудов) [1].

Из 46 исследований, вошедших в обзор, в 1/3 случаев имеются указания на ближайшие и отдаленные осложнения операций по обеспечению хирургического гемостаза (перевязка маточных и подвздошных сосудов): случайная перевязка мочеточника, травматизация других тазовых сосудов, длительное кровотечение, эндометрит. В 2 случаях из 5 после наложения компрессионного шва по Б. Линчу в анамнезе при последующей операции кесарева сечения обнаружены спайки между сальником и передней поверхностью матки [1].

По имеющимся данным, операцию эмболизации выполняли, во-первых, с главным предпочтением маточных сосудов и, во-вторых, где это возможно, односторонне. Однако известен случай некроза матки и развития сепсиса после эмболизации сосудов и перевязки маточных артерий для лечения послеродового кровотечения, вызванного врастанием плаценты. В половине случаев сообщалось об осложнениях операции, таких как случайный прокол сосуда, выход контрастного вещества за пределы сосуда, онемение нижних конечностей и периваскулярная гематома [2]. Кроме того, случайная эмболизация яичниковых сосудов посредством маточно-яичниковых анастомозов может привести к потере функции яичников, о чем также имеется сообщение.

Восстановление фертильности после хирургического гемостаза на матке

Результаты в отношении фертильности после наложения компрессионных швов на матку обнадеживающие. Ни один из авторов не сообщал о бесплодии, индуцированном наложением таких швов. Во многих клинических случаях и сериях клинических случаев у всех пациенток восстанавливались менструации и отмечалась повторная беременность по прошествии периода длительностью 1-6 лет после хирургического вмешательства [2]. Показатель фертильности после перевязки сосудов колеблется в диапазоне от 10 до 100%. При последующей беременности приблизительно в 60%

случаев произведено кесарево сечение. Отмечена высокая частота задержки роста плода и повторного возникновения послеродового кровотечения.

Несмотря на то что беременности после органосо-хра-няющей операции в основном протекают без осложнений, методом родоразрешения часто избирают кесарево сечение. Наиболее часто показанием для него становится не анатомическая деформация матки, но возможность обеспечения доступа для безотлагательного хирургического вмешательства в случае повторного возникновения послеродового кровотечения [2]. Анализ исходов в отношении фертильности показал, что из 5 случаев завершения беременности с применением только шва по Б. Линчу в анамнезе, у 1 пациентки произошли роды через естественные родовые пути, тогда как 3 пациенткам выполнено повторное кесарево сечение.

Выводы

Что касается методик, описанных для остановки послеродового кровотечения, данные по эффективности и безопасности ограничиваются главным образом небольшими сериями клинических случаев, о которых сообщают сами разработчики методик.

На основании данных, полученных в обсервационных исследованиях и клинических случаях, рассматриваемых в нашем обзоре актуальной литературы, мы можем сделать вывод, что компрессионные швы и эмболизация сосудов, если возможно их выполнение, могут считаться

операциями для спасения жизни путем достижения наибольшей эффективности в отношении гемостаза при неудаче фармакологических способов остановки кровотечения с применением утеротоников.

При применении селективной эмболизации под контролем ангиографии и наложении компрессионных швов отмечается высокая эффективность в отношении сохранения фертильности, несмотря на широкий диапазон частоты беременности в различных исследованиях. В то же время, эмболизация подвздошных сосудов ассоциируется с риском аномалий плацентации (предлежание и/или врастание плаценты) при последующих беременностях.

Также удалось установить, что независимо от методики, применяемой для лечения послеродового кровотечения, нельзя пренебрегать риском повторного послеродового кровотечения при последующих беременностях.

У пациенток после наложения компрессионных швов на матку в анамнезе исходы последующей беременности чаще благоприятные, но отмечено повышение частоты оперативного родоразрешения путем кесарева сечения.

Объективные данные, включающие отсроченный период после хирургического гемостаза на матке, в мировой литературе отсутствуют. Нет данных о рандомизированных контролируемых исследованиях. Данных о сохранении фертильности и восстановлении менструаций мало, и они ограничиваются длительностью периода последующего наблюдения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Gerli S., Favilli A., Giordano C., et al. Fertility after «only B-Lynch» suture: A case report and literature review // Taiwan. J. Obstet. Gynecol. — 2013. — Vol. 52. — P. 110-112.

2. Gizzo S., Saccardi C., Patrelli T.S. et al. Fertility rate and subsequent pregnancy outcomes after conservative surgical techniques in postpartum hemorrhage: 15 years of literature // Fertil. Steril. — 2013. — Vol. 99, N 7. — P. 2097-2107.

Применение компрессионного шва по B-Linch для остановки кровотечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В. В.Гасич

ЖАТЫР ТЫРТЫРЫМЕН БОСАНДЫРУ

Бiздiк елiмiздiч жэне шет мемлекеттердщ кэсiби ужымдарыньщ тэжiрибеd кесарева кесуiнен кейiн жатыр тыртырымен жYктi эйелдердi босандыру мYмкiн жэне калыпты екендiгiн керсеткен. Оран пациент-каларды Yлкен жауапкершiлiкпен iрiктеу жол ашады (табири босану жолы аркылы босандыру, жоспарлы кесарево кесуi, босану кызмет басталуымен кесарево кесуi).

В. В. Гасич

ПРИМЕНЕНИЕ КОМПРЕССИОННОГО ШВА ПО В^^СН ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

КГКП «Областной Перинатальный Центр» (Караганда)

Несмотря на существенный прогресс аку-шерско-гинекологической помощи за последнее столетие, ряд проблем остаются нерешенными до сих пор. Одной из ведущих причин материнской смертности являются акушерские кровотечения, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина — 42%, как фоновая — до 78%. В мире от причин, связанных с беременностью и родами, в среднем умирает одна женщина в минуту, по причине акушерских кровотечений умирает одна женщина каждые три минуты. Из них 50% случаев вызваны гипо- или атонией матки в послеродовой период. Ежегодно от послеродовых кровотечений в мире погибает до 125 тыс. женщин, и тенденции к снижению частоты этого осложнения не наблюдается. Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовый и в послеродовой периоды, а в 0,8-0,9% они возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и ее предлежании [2].

Кровотечения входят в «большую пятерку» причин материнской смертности, состоящую из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и «опасного» аборта (Всемирная организация здравоохранения). Из тех женщин, которым удается сохранить жизнь, многие лишаются дальнейшей репродуктивной функции вследствие радикальных операций (удаление матки). Таким образом, высокая частота акушерских кровотечений, приводящих к смерти пациенток или утрате репродуктивной функции у молодых женщин, побуждает продолжать исследования в направлении разработки более эффективных способов их лечения [1, 3]. В связи с этим проблема рационального хирургического лечения акушерских кровотечений является в настоящее время актуальной.

Основными причинами летальности при кровотечениях являются несвоевременный гемостаз, неправильная оценка кровопотери; неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия, несоблюдение этапности мероприятий по остановке кровотечений. Действия с целью останов-

ки гипотонического кровотечения в послеродовой период имеют определенную последовательность и при безуспешности, как правило, заканчиваются удалением матки.

При неэффективности консервативных мероприятий показана лапаротомия. Хирургический этап остановки кровотечения имеет четкий алгоритм. В последнем десятилетии наряду с лигиро-ванием маточных тазовых сосудов стали применять гемостатические компрессионные швы на матку. Впервые эту технику описал Кристофер Б-Линч (В^упс^ в 1997 г. совместно с соавторами. Эта поистине революционная операция предусматривает деваскуляризацию и компрессионное сдавление матки. Предложенная операция рассматривается как альтернатива гистерэктомии. Операция позволяет не только спасать жизнь женщин, но и сохранять матку, фертильность и иметь последующие беременности [4]. Эффект операции может вызвать немедленный и надежный гемостаз. Операция по В^уп^ способствует сохранению матки, может быть принята во внимание как первоочередная хирургическая помощь.

Наложение шва по В^уп^ осуществляется по следующей методике. В том случае если гипотоническое кровотечение возникает после самопроизвольных родов, после лапаротомии делается поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляется контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см вниз от разреза и от латерального края матки в нижнем сегменте выполняется вкол в полость матки с выколом на 3 см выше верхнего края разреза и на 4 см медиальней от латерального края матки. Далее шовная нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывается над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок осуществляется вкол в полость матки и выкол из нее на противоположной стороне. Затем нитки огибают матку сзади наперед; вкол осуществляется на передней стенке на 3 см выше, а выкол на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. При перерастяжении нижнего сегмента на него накладываются стягивающие швы (рис. 1).

Наложение компрессионных швов на матку приводит к временному сдавлению миометрия в трех плоскостях, что также приводит к улучшению тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Практика наложения компрессионных швов по В-Ып^ в Областном перинатальном центре начата с октября 2009 г.

Рис. 1. Методика наложения шва по В^упсЬ!

За 2010 г. в Областном Перинатальном Центре произошло 3 937 родов. Патологическая кровопотеря отмечалась в 119 родах (3,0%), из них атоническое кровотечение отмечалось в 54 случаях (1,37%). В 10 случаях атония матки развилась в ходе кесарева сечения, в 44 случаях при вагинальных родах. В 14 случаях выполнено наложение компрессионных швов по В-ЫпсИ, из них 13 случаев во время кесарева сечения, в 1 случае после родов через естественные родовые пути. Гемостатический эффект был достигнут в

13 из 14 случаев (93%), в 1 случае кровотечение возобновилось, объем операции был расширен до простой экстирпации матки. Объем кровопоте-ри составлял от 600,0 до 2 800,0 мл. В 6 случаях атоническое кровотечение развилось при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при этом в 5 случаях отмечалась матка Кювелера (кровопотеря 1800,0-2800,0). Из

14 родильниц 7 — первородящие, 7 — повторнородящие (в т. ч. 1 многорожавшая). В случае, когда гемостаза не удалось достичь с помощью компрессионных швов, отмечалась антенатальная гибель плода, преждевременная отслойка плаценты, матка Кювелера у первородящей, на фоне тяжелой преэклампсии.

Зарегистрирована следующая экстрагени-тальная патология: анемия в 9 случаях (64,3%), пиелонефрит в 7 случаях (50%), варикозная болезнь в 2 случаях (14,3%). В одном случае беременность протекала на фоне легкой преэкламп-сии, в 1 — на фоне тяжелой преэклампсии.

В 1 случае шов по В-ЬупсИ сочетался с предварительным ректальным введением проста-

гландина мизопростола (1 000 мкг). Применение компрессионного шва по В-ЬупсИ у всех родильниц завершилось выпиской их из стационара на 6 -9 сут в удовлетворительном состоянии, в большинстве случаев с сохраненной репродуктивной функцией.

В 2010 г. в Областном перинатальном центре выполнено 16 гистерэктомий, из них 9 по поводу кровотечения: в 4 случаях отмечалось истинное вращение плаценты, в 5 случаях -преждевременная отслойка плаценты, матка Кю-велера, ДВС-синдром.

По сравнению с 2009 г. общее количество гистерэктомий, осуществленных за данный период, составило 32, по поводу кровотечений выполнено 16 гистерэктомий, 8 при кесаревом сечении и 1 после родов через естественные родовые пути. Наложение компрессионных швов позволило в 1,9 раза ушеньшить количество гистерэкто-мий по поводу атонического кровотечения.

Гипотоническое кровотечение представляет серьезную угрозу не только для здоровья, но и для жизни родильницы. Своевременное выполнение определенных хирургических мероприятий — наложение компрессионного шва по В-ЬупсИ на матку при акушерских кровотечениях, позволяет уменьшить кровоснабжение матки, благодаря чему появляется возможность остановить маточное кровотечение, сохранив при этом орган.

Подобная тактика органосберегающего оперативного лечения пациенток репродуктивного возраста с гипотоническими кровотечениями позволяет сохранить женщинам менструальную и генеративную функции.

Анализ оперативной деятельности за 2009-2010 гг.

Таблица 1.

Показатель 2009 г. 2010 г.

Количество родов 3761 3937

Количество кровотечений 91 (2,5%) 119 (3,0)%

Количество гистерэктомий по поводу кровотечения 16 (0,43%) 9 (0,23%)

Наложено компрессионных швов 1 14

ЛИТЕРАТУРА

1. Ищенко А. А. Современные органосохраняю-щие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве //«Мать и дитя»: Матер. IX Всерос. науч. форума. — М., 2007. — С. 93.

2. Мамедалиевой Н. М. Практическое руководство по оказанию неотложной помощи в акушерстве и гинекологии. — Алматы, 2006. — С. 35 — 66.

3. Радзинский В. Е. Современные подходы к лечению послеродовых акушерских кровотечений //Акушерство и гинекология. — 2008. — №3. -С. 25 — 30.

4. Радзинский В. Е. Современные технологии лечения акушерских кровотечений //Фарматека. — 2010. — №1. — С. 12 — 16.

Поступила 27.01.11

V. V. Gasich

APPLICATION OF COMPRESSION SEAM OF B-LINCH AS STAGE OF STOP BLEEDING

The hypotonic hemorrhage is a serious threat not only to health but for the life of puerperal. Timely performance of certain surgical interventions — the imposition of joint compression on B-Lynch on the uterus during obstetrical hemorrhages, reduces blood flow to the uterus, so it is possible to stop uterine bleeding, while preserving the body.

В. В. Гасич

КАН ТОКТАТУДЬЩ КЕЗЕЩ РЕТ1НДЕ ЖАТЫРРА B-LINCH БОЙЫНША КОМПРЕССИЯЛЬЩ Т1ГУД1 КОЛДАНУ

Гипотоникалык кан аруы босанушы эйелдщ денсаулырына рана емес, eMipiHe де Yлкен катер тeндipeдi. Хирургиялык ic-шаралар — акушерлк кан кету барысында жатырра B-Lynch бойынша компрес-сиялык тiгiс салуды дер кезшде жасау жатырды канмен жабдыктауды азайтура мYмкiндiк бepeдi, соныч нэтижесшде органды сактай отырып, жатырдан кан кетуш токтатура мYмкiндiк бар.

М. Д. Мазурчак

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПОДТИПАХ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Областной медицинский центр (Караганда)

Проблема сосудистых заболеваний мозга имеет исключительную медико-социальную значимость, которая определяется их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности во всем мире. По данным Е. И. Гусева [3], в России инсульт ежегодно развивается у 450 тыс. человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания.

В Казахстане заболеваемость инсультом составляет 2,5-3,7 случая на 1 000 населения в год, смертность от 1 до 1,8 случаев на 1 000 населения в год, летальность в остром периоде -35,2% (женщины — 60,1%, мужчины — 39,9%), по Алматинской области летальность составила 45,2% [1]. По Карагандинской области заболеваемость за последние два года составила в среднем 3,1 случая на 1000 населения, летальность -51,9%. Около 80% больных, перенесших инсульт, становятся инвалидами, из них 10% нуждаются в постоянной посторонней помощи, лишь 20% больных с этой патологией возвращаются к труду [4]. Среди инсультов ишемические встречаются в среднем в пять раз чаще по сравнению с геморрагическими.

В настоящее время ишемические инсульты (ИИ) по механизму развития подразделяются на

гемодинамические, кардиоэмболические, атеро-тромботические, лакунарные и криптогенные (неизвестной этиологии).

Изучение роли различных форм патологии магистральных артерий головы позволило дополнить устоявшиеся взгляды на генез НМК представлениями о гемодинамическом происхождении инфарктов мозга, развивающихся по механизму сосудистой мозговой недостаточности [2]. В развитии гемодинамического инсульта значительная роль принадлежит не только изменениям магистральных артерий головы и интракраниаль-ных сосудов (стенозы, атеротромботические окклюзии, деформации, экстравазальные компрессии и др.), но и факторам, опосредованно влияющим на мозговой кровоток и вызывающим нестабильность системной гемодинамики с последующим падением церебральной перфузии. Установлена критическая величина суммарного стеноза всех магистральных артерий головы как фактора истощения цереброваскулярного гемодинамиче-ского резерва [5]. Представления о роли и месте заболеваний сердца в патогенезе острых НМК формировались и постепенно менялись параллельно с внедрением в клинику методов прижизненной кардиовизуализации. Ранее этот интерес ограничивался лишь проблемами кардиоэмболи-ческого инсульта, который является следствием изменений в полостях или клапанном аппарате сердца, сопровождающихся развитием кардиоце-ребральной эмболии [4]. Точное знание этих особенностей имеет колоссальное значение для определения верной терапевтической стратегии в острейшем периоде заболевания, прежде всего возможности применения тромболизиса.

Полноценное исследование кардиального

Mansoura-VV Компрессионный шов матки при первичном атоническом послеродовом кровотечении — Full Text View

Это проспективное обсервационное исследование было проведено в госпитале Университета Мансура и в частных учреждениях в Мансура, Египет, в период с мая 2013 г. по Декабрь 2016 г. Критерии включения в исследование включали женщин с диагнозом первичного атонического ПРК во время кесарева сечения, когда матка не сокращалась после обычных доз утеротоников.Женщин и их партнеров проконсультировали и подписали согласие относительно этой техники как альтернативы деваскуляризации или гистерэктомии. Критерии исключения включали пациентов с полным или неполным предлежанием плаценты и / или приращением плаценты. Также один случай атонического ПРК, когда матка была несжимаемой и не могла сокращаться при бимануальном сжатии, был исключен из исследования, поскольку, по нашему опыту, эти случаи не реагировали на какой-либо тип ПСК.

В этой серии сразу после наркоза все женщины получали мизопростол 400 мкг (две таблетки MisotacR, Adwia Co, город 6 октября, Египет) сублингвально, а также 20 МЕ окситоцина (Syntocinon, Sanofi Aventais, Египет) в 50 0 -мл раствора Рингера с лактатом в виде внутривенной инфузии после родов и пережатия пуповины.Это обычная практика для всех женщин, проходящих КС в нашем отделении.

После закрытия разреза матки атония матки была диагностирована у 108 женщин, когда матка казалась мягкой и шаткой и не реагировала на периодический массаж дна матки, была дана вторая доза ранее упомянутых экболиков. Затем была предпринята попытка бимануального сжатия матки в течение 10–15 минут до восстановления тонуса матки, а также для оценки потенциальных шансов на успех компрессионного шва для матки Mansoura-VV.

В течение 15 минут после постановки диагноза матку повторно проверили, чтобы определить точки кровотечения. Исследователи наложили компрессионный шов на матку Mansoura-VV. Правый V был выполнен следующим образом: (i) 100-см Викрил № 1 был брошен в две почти равные части (каждая по 50 см) на тупую полукруглую иглу диаметром 70 мм, изгиб иглы выпрямлялся. (ii) Игла вошла в правую стенку матки от переднего к заднему, примерно на 2 см ниже разреза гистеротомии и на 3 см от края (это верхушка V-образного шва).(iii) после трансфиксации Викрил был разделен, таким образом, две нити от одной трансфиксации, каждая 50-сантиметровая нить проникала в нижний сегмент матки; медиальная (M) и латеральная (L) нити, каждая имеет передний (aL и aM) и задний (pL и pM) концы по отношению к матке (iv) свободные передний и задний концы боковой нити (aL и pL) были связаны над глазным дном тремя двойными узлами на расстоянии около 3 см от правого рогового края матки, образуя латеральную конечность V-образного шва.(v) Свободные передний и задний концы медиальных нитей (aM и pM) были привязаны над глазным дном на 2-3 см медиальнее латеральной конечности, завершая V-образный шов. Ведущий хирург натянул нить, чтобы обеспечить умеренное натяжение, в то время как ассистент хирурга поднимает матку вверх, выполняя бимануальное сжатие матки, чтобы минимизировать травму и достичь или способствовать сжатию во время перевязки каждой вертикальной конечности. (vi) аналогичным образом наложили левый V-образный шов с левой стороны, а затем завершили VV-шов.

Влагалище обследовано на предмет контроля кровотечения швами Mansoura-VV, матка не растягивается. Только в одном случае (1/108) потребовалась дополнительная двусторонняя перевязка маточных сосудов для контроля кровотечения, брюшная полость была закрыта в обычном порядке. Были назначены антибиотики, которые продолжались после операции в течение 5 дней.

.

Послеродовое кровотечение — знания для студентов-медиков и врачей

Послеродовое кровотечение (ПРК) — это неотложная акушерская помощь, которая определяется как кровопотеря ≥ 1000 мл или кровопотеря с признаками или симптомами гиповолемии в течение 24 часов после родов. Это причина номер один материнской заболеваемости и смертности во всем мире. ПРК обычно ассоциируется с симптомами гиповолемии. Начало может быть в пределах от 24 часов (первичное ПРК) до 12 недель после родов (вторичное ПРК).Наиболее важными причинами послеродового кровотечения являются атония матки, родовая травма матери, патологическое отделение плаценты, прикрепление бархатистого канатика и нарушения свертывания крови. Клинические данные связаны с объемом кровопотери и могут включать анемию (например, головокружение, бледность) или гиповолемический шок (например, гипотензию, тахикардию). Диагноз ставится на основе раннего распознавания клинических проявлений, систематической оценки наиболее частых причин и, в некоторых случаях, подтверждается ультразвуком.Лечение зависит от основного состояния и может включать общие меры по контролю кровопотери и поддержанию адекватной перфузии жизненно важных органов, ушивание кровоточащих ран, активное ведение третьего периода родов, например, маневры, помогающие отделить плаценту, и использование утеротоников. при атонии матки. Гистерэктомия часто рассматривается как последнее средство при неконтролируемом послеродовом кровотечении.

.

Послеродовое кровотечение: симптомы, лечение и профилактика

Некоторое количество кровопотери во время родов является нормальным явлением. Средняя кровопотеря при родах через естественные родовые пути немного больше, чем при родах с использованием кесарева сечения (1). Однако в редких случаях чрезмерный кровоток может привести к кровотечению, которое требует немедленной медицинской помощи.

По оценкам, каждый год около 500 000 женщин умирают из-за этого состояния, и около 1–5% родов заканчиваются послеродовым кровотечением, вызывающим материнскую заболеваемость и смертность (2).

MomJunction объясняет причины, симптомы, а также методы лечения и лечения послеродового кровотечения.

Что такое послеродовое кровотечение?

Послеродовое кровотечение (ПРК) определяется как послеродовая кровопотеря в размере 500 мл или более в случае родов через естественные родовые пути и около 1500 мл после кесарева сечения.

ПРК, которое обычно происходит в первые 24 часа после родов, называется первичным послеродовым кровотечением. Если обильное вагинальное кровотечение продолжается от 24 часов до 12 недель после родов, это называется вторичным послеродовым кровотечением (3).Первичное ПРК встречается у 5 из 100 женщин, а вторичное ПРК — менее чем у 2 из 100 женщин.

В случае вторичного ПРК, если кровотечение не прекращается, будут выполнены анализы крови и сканирование. По результатам вы попадете в больницу и введете антибиотики через капельницу.

Если вы видите какое-либо отклонение от нормы в объеме послеродового кровотечения, это может быть признаком кровотечения.

Doctor’s Speak

Доктор Шила В. Мане,

Гинеколог и акушер,
Консультант в доме престарелых Anugraha,
Бангалор

В первую очередь PPH происходит из-за невозможности контракта матки ( атония), что приводит к усилению кровотечения из сосудов на участке плаценты.

Возможными причинами могут быть анемия, двойная беременность, многоплодная предыдущая беременность, предлежание или отслойка плаценты и т. Д. Это также может быть связано с травмой родовых путей и усилением кровотечения. Причиной также может быть неполное удаление плаценты и плохая свертываемость крови.

Пациенты, перенесшие кесарево сечение и оперативные родоразрешения, такие как вакуум и щипцы, могут иметь более высокую вероятность чрезмерного кровотечения. При непрерывном кровотечении учащается пульс, падает артериальное давление и у пациента наступает шок.Это может даже привести к ее смерти.

В развивающихся странах около 1,2% родов связаны с ПРК, а когда это произошло, около 3% женщин умерли. Послеродовые кровотечения составляют около 30% материнских смертей.

Что происходит во время PPH?

При непрерывном кровотечении частота пульса пациента увеличивается, артериальное давление падает и пациент впадает в шок.

Вначале может возникнуть чувство головокружения, усталости, учащения пульса и дыхания.Позже у пациентки падает температура, она становится беспокойной или даже может потерять сознание.

Как решается проблема?

Управляйте анемией перед родами и активно управляйте изгнанием плаценты с помощью окситоцина или мизопростола для лучшего сокращения матки.

Какие меры принимает врач?

Первоначальное лечение включает восполнение жидкости внутривенным введением. Стопы пациентов приподняты, подается кислород.

Обследование крови , которое необходимо провести с контролем пульса, артериального давления и диуреза, сделать массаж матки.

Первоначально для лечения послеродовых кровотечений используются препараты, вызывающие сокращение матки.

Первый час называется золотой час , и очень важно, чтобы лечение было интенсивным. Женщина может истекать кровью через 2 часа или меньше. Если у нее будет продолжительное кровотечение, она может впасть в шок, который может оказаться необратимым.

Непневматическая противоударная одежда (NASG) — это низкотехнологичное устройство для оказания первой помощи, которое можно разместить вокруг нижней части тела женщины, находящейся в состоянии шока.Эта одежда снижает кровопотерю, помогает женщине оправиться от шока и сохраняет ей жизнь, пока она будет переведена в медицинское учреждение. После того, как пациентку заставляют носить НАСГ, ее жизненные показатели часто быстро восстанавливаются.

Если вышеуказанные меры не помогли, можно попробовать баллонную тампонаду с использованием баллона Бакри . Замена крови и продуктов крови играет важную роль. На каждую 1 перелитую кровь переливается 1 концентрат тромбоцитов и 1 свежезамороженная плазма.

Если кровотечение не проходит, ей может потребоваться хирургическое вмешательство , например, наложение швов для сжатия матки. Постепенно лигируют все кровеносные сосуды матки. Если ничего не получится, ей может потребоваться удаление матки .

Послеродовое кровотечение может быть довольно смертельным; однако своевременное выявление и лечение могут привести к полному выздоровлению.

[Читать: Послеродовой осмотр через шесть недель ]

Вернуться к началу

Каковы симптомы послеродового кровотечения?

У вас могут возникнуть следующие симптомы послеродового кровотечения:

  • Снижение количества эритроцитов (гематокрита) (4)
  • Неконтролируемое кровотечение
  • Недостаточное снабжение тканей кислородом из-за уменьшения внутрисосудистого (кровяного) объема ( 5)
  • Падение артериального давления (≤ 85/45 (падение> 15%)), которое может привести к шоку или смерти, если вовремя не лечить
  • Беспокойство
  • Бледность
  • Слабость
  • Головокружение
  • Гипотония
  • Тахикардия
  • Олигурия
  • Бледная и липкая кожа
  • Путаница
  • Потеря сознания
  • Повышенная частота сердечных сокращений (≥ 110)

Не каждая женщина столкнется с послеродовым кровотечением, но некоторые факторы увеличивают риск.

Вернуться к началу

Каковы факторы риска послеродовых кровотечений?

Вероятность ПРК выше при следующих обстоятельствах (4, 3, 6):

  • Возраст матери> 40 лет
  • Послеродовое кровотечение в анамнезе
  • Гестационная гипертензия или преэклампсия
  • Отслойка плаценты, при которой плацента отслаивается от матки
  • Предлежание плаценты, при котором плацента закрывает шейное отверстие
  • Многоплодная беременность с более чем одной плацентой и чрезмерным расширением матки
  • Чрезмерное расширение матки, которое связано с чрезмерным увеличением матки в результате слишком большого амниотическая жидкость или крупный ребенок (особенно с массой тела при рождении более 4 кг (8.8 фунтов)).
  • Длительные роды
  • Ожирение
  • Бактериальные инфекции, такие как хориоамнионит
  • Общая анестезия
  • Лекарства для индукции родов
  • Лекарства для остановки преждевременных родов
  • Вакуумные или щипцы для родов 9010 -4 Азиатская секция
  • этническая принадлежность
  • Анемия
  • ИМТ до рождения более 35

Послеродовое кровотечение могло произойти по разным причинам, из которых четыре Ts являются основными.Читайте дальше, чтобы узнать о них.

[Читать: Послеродовое ректальное кровотечение ]

Вернуться к началу

Каковы причины послеродового кровотечения?

К наиболее частым причинам послеродового кровотечения относятся (7):

1. Тонус (атония матки): Это потеря тонуса мускулатуры матки. Нарушение сокращения мышц матки после выхода плаценты вызывает обильное кровотечение из кровеносных сосудов и приводит к кровотечению. Кровотечение также может произойти, если в матке остались остатки плаценты.

2. Травма: Родовые травмы, вызывающие ПРК, включают:

  • Эпизиотомия, которая увеличивает риск разрыва анального сфинктера и кровопотери.
  • Гематомы
  • Выворот матки, при котором матка выворачивается наизнанку. Встречается в 0,05% поставок.
  • Разрыв матки, который происходит в 0,6–0,7% случаев родоразрешения VBAC у женщин с неизвестным рубцом на матке или низким поперечным рубцом на матке.

3. Ткань: Включает два состояния плаценты:

  • Задержка плаценты: Плацента обычно выходит через восемь-девять минут после родов.Однако продолжительный интервал времени для родов плаценты может вызвать ПРК.
  • Инвазивная плацента: Это могло произойти из-за преклонного возраста матери, ранее перенесенных инвазивных родов плаценты или кесарева сечения, высокого оплодотворения и предлежания плаценты. Это состояние дополнительно классифицируется на основе глубины проникновения плаценты в стенку матки.
  1. Приросшая плацента означает прилегание к миометрию.
  2. Прирост плаценты означает вторжение в миометрий.
  3. Плацента percreta означает проникновение миометрия в серозную оболочку или за ее пределы.

4. Тромбин (нарушение свертываемости крови): Это редкая причина ПРК. К этому заболеванию относятся:

  • Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
  • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
  • Болезнь фон Виллебранда
  • Гемофилия
  • HELLP (гемолиз, повышенные уровни фермента в печени
  • внутрисосудистое распространение

  • ). подозревает кровоизлияние, тогда проводятся диагностические тесты для определения степени тяжести состояния.

    [Читать: Способы борьбы с послеродовой усталостью ]

    Вернуться к началу

    Как диагностируется послеродовое кровотечение?

    Врач осмотрит ваше влагалище, промежность, шейку матки и матку на предмет кровотечения. Затем они могут посоветовать следующие тесты для диагностики послеродового кровотечения:

    • Анализы крови для определения количества эритроцитов
    • Тесты для наблюдения за сгустками
    • Тесты на свертываемость крови (PT, APTT, INR)
    • Мониторинг артериального давления и пульс
    • Измерение кровопотери по количеству губок или влажных подушечек, впитывающих кровь
    • Ультразвук
    • Ангиография

    В следующем разделе объясняются варианты лечения послеродового кровотечения.

    Вернуться к началу

    Как лечить послеродовое кровотечение?

    В зависимости от степени тяжести кровотечения рекомендуется один из следующих методов лечения (7):

    1. Кислород, жидкости или реанимация: Требуются кислородная маска и жидкость для внутривенного вливания. В случае массивного кровотечения (> 1000–1500 мл) может потребоваться переливание крови.

    2. Бимануальный массаж матки: Эта методика применяется при потере тонуса мышц матки.Врач выполняет этот массаж, помещая руку во влагалище и прижимая матку к ее стенке, а другой рукой сжимает дно снаружи. Это сокращает матку, тем самым замедляя кровотечение.

    3. Лекарство: Врач может использовать окситоцин для сокращения верхней части миометрия, тем самым уменьшая кровоток. Это начальное лечение послеродовых кровотечений, которое вводят путем инъекции 10 МЕ внутримышечно или 20 МЕ внутривенно в одном литре физиологического раствора.Скорость потока устанавливается на 250 мл / час.

    Метилергоновин (метергин) и эргометрин — другие препараты для сокращения мышц матки. Около 0,2 мг метилэргоновина вводится внутримышечно с интервалом от двух до четырех часов. Эргометрин не рекомендуется женщинам с преэклампсией или гипертонией.

    Мизопростол — простагландин, эффективный при лечении ПРК. Его дозировка составляет от 200 до 1000 мкг, а рекомендуемая доза для ректального введения составляет 1000 мкг.Более высокие дозировки связаны с побочными эффектами, такими как гипертермия, дрожь и диарея.

    В случае нарушения свертываемости крови рассматривается использование рекомбинантного фактора VIIa или лекарств, таких как транексамовая кислота, которые способствуют свертыванию крови.

    [Прочитать: Домашние средства от послеродового выпадения волос ]

    4. Восстановление после травмы : В случае:

    • Разрыв половых путей или любая другая травма , врач зашит разрыв . В случае гематомы сгусток будет удален, а кровоточащие сосуды будут перевязаны.
    • Выворот матки , врач вернет матку в брюшную полость, подняв ее через таз. Затем будут введены утеротонические средства для повышения тонуса матки. Если метод потерпел неудачу с первой попытки, то для расслабления матки будут назначены тербуталин (бретин), нитроглицерин, сульфат магния или общая анестезия. Если это снова не удается, то операция — последний вариант репозиции матки.

    5. Удаление плаценты: В случае задержки плаценты плацента удаляется вручную с помощью обезболивания.Однако лечение инвазивной плаценты — гистерэктомия.

    6. Хирургия:

    При массивном кровотечении может потребоваться одна из следующих хирургических процедур:

    • Шов B-lynch — это метод, используемый для сжатия матки, который, как доказано, является более эффективным. Если утеротонические препараты не помогают вылечить атонию матки, немедленно накладывают компрессионные швы (8).
    • Выполняется тампонирование матки, при котором в полость матки вводится специальное устройство для тампонады или стерильные материалы, чтобы сузить область кровотечения
    • Ремонт артерий
    • Выскабливание матки включает соскоб со слизистой оболочки матки
    • Восстановление гематомы
    • Удаление остатков плаценты
    • Эмболизация маточной артерии — это неинвазивная процедура блокирования маточной артерии.
    • Введение баллона в матку для оказания давления на область прикрепления плаценты.
    • Перевязка внутренней подвздошной артерии — хирургическая процедура (9).

    После родов вы, безусловно, можете предпринять некоторые меры предосторожности, чтобы избежать послеродового кровотечения при активном ведении третьего периода родов (AMTSL).

    [Прочитано: Что вызывает послеродовую преэклампсию ]

    Вернуться к началу

    Как можно предотвратить послеродовое кровотечение?

    AMTSL — эффективное средство предотвращения послеродовых кровотечений.Он включает введение утеротоников, контролируемое тракение пуповины и массаж матки после родов плаценты (10).

    • Во время родов через естественные родовые пути введение окситоцина (утеротоника) может помочь уменьшить кровоток. Это также помогает изгнанию плаценты из стенки матки. После этого врач должен проверить, нет ли слез. Если кровотечение сильное, наложат швы, чтобы уменьшить кровоток (3).
    • Бережное трактирование пуповины, при котором пуповина зажимается близко к промежности, выполняется во время сокращения матки.Это может снизить вероятность послеродовых кровотечений.
    • Если вы страдаете анемией во время беременности, то прием препаратов железа помогает ограничить кровоток, если у вас развиваются ПРК.

    Если вам ранее делали кесарево сечение, врач проверит, прикреплена ли плацента к области рубца при последующей беременности. Если да, это может затруднить изгнание плаценты. В таком случае команда профессионалов оценит результаты вашего сканирования и составит план вашего лечения.

    В случае нарушения свертываемости крови лечение включает лечение основного заболевания, оценку статуса свертывания крови, поддержание внутрисосудистого объема и замену соответствующих компонентов крови.Можно рассмотреть возможность приема препаратов, способствующих свертыванию (например, транексамовой кислоты (циклокапрон)) или рекомбинантного фактора VIIa (7).

    Если у вас было послеродовое кровотечение, вы, должно быть, беспокоитесь о том, что будет дальше. Следующий раздел отвечает на ваш вопрос.

    Вернуться к началу

    Что происходит после послеродового кровотечения?

    После того, как кровотечение остановлено, вы будете внимательно следить за вашим состоянием. Для проверки свертываемости крови будут сданы анализы крови. Также будут измеряться артериальное давление и диурез.В случае оперированных пациентов врач проверит наличие внутреннего кровотечения. За вами будут наблюдать в палате интенсивной терапии, а затем переведут в послеродовое отделение, когда врач убедится в отсутствии дальнейшего риска (11).

    Вернуться к началу

    Можно ли испытать послеродовое кровотечение, если оно было раньше?

    Да. Риск увеличивается, если у вас ранее были ПРК. Это повторяется у 1 из 10 женщин. Для проверки общего количества крови проводится анализ крови, и, если врач подозревает ПРК, в вену ноги вводят канюлю для введения лекарства во время родов.

    [Читать: Лечение послеродовой крапивницы ]

    Вернуться к началу

    Хотя послеродовое кровотечение может быть причиной материнской смертности, достижения в фармакологии привели к появлению эффективных решений для снижения частоты послеродовых кровотечений. Соблюдение активных мер управления может предотвратить послеродовые кровотечения в нескольких случаях.

    У вас есть чем поделиться с нами? Дайте нам знать в разделе комментариев ниже.

    Рекомендуемые статьи:

    1. Осложнения, связанные с беременностью двойней
    2. Типы послеродовых инфекций
    3. Кровотечение после C Раздел

    .

    Новая методика неконтролируемого послеродового кровотечения »


    Мы с интересом прочитали недавнюю статью Гоша и Мала [1]« Альтернативное последовательное затягивание швов: новый метод лечения неконтролируемого послеродового кровотечения ». Они разработали новую технику наложения маточного компрессионного шва (UCS) при атоническом кровотечении, при котором выполняется наложение шва Хеймана [2], но, что важно, они последовательно затягивают узел, давая «очень тугую» компрессию. У 92% (11/12) пациентов только система UCS остановила кровотечение.Ни у одного пациента не было неблагоприятных последствий. Их данные многообещающие; однако у нас есть две проблемы.

    Сначала мы задаемся вопросом, нужен ли такой плотный узел. В технике Гоша последний узел в конечном итоге затягивался по сравнению с исходным на 3–5 см, что означает более плотный на 3–5 см по сравнению с обычным швом Хеймана [2]. По нашему мнению, шов Гоша может быть слишком тугим, и мы хотим описать два подтверждающих доказательства. Во-первых, мы обычно используем UCS Мацубара-Яно (MY) у пациентов с атоническим кровотечением (рис. 1 (а)) [3] и иногда даже разрезаем швы, потому что узел выглядит «слишком тугим».«Затем мы повторно выполняем МОЙ ПСК, делая более свободный узел. Слишком тугой узел может привести к повреждению ткани каудальнее шва, то есть нижнего сегмента матки. Эта часть станет тонкой и слабой, а слишком тугой узел будет с силой тянуть эту часть в головном направлении, легко повреждая эту область (рис. 1 (b)). Иногда мы ослабляем узел также из-за опасения возможной последующей ишемии матки. По нашему опыту, после установки ПСК и закрытия разреза при гистеротомии матка становится более или менее сокращенной даже у пациентов с атонической маткой.Сокращение матки может сделать узел еще туже. Во-вторых, нас беспокоит рисунок 1 (d) в статье Гоша и Мала [1]. Матка выглядит ишемизированной в области между двумя швами даже через 1,5 года после ПСК по Гошу, что, возможно, указывает на то, что шов значительно ухудшил приток крови к матке. Mowat et al. [4] сообщили о случае некроза матки после наложения шва B-Lynch, описывая, что «имел место центральный некроз передней части тела и дна матки между двумя конечностями шва B-Lynch»: эта особенность была похожа на Ghosh и Фигура Мала (рис. 1 (г)) [1].

    Как описано ранее, вообще говоря, сила сжатия связана со способностью вызывать гемостаз, но также связана с нежелательными явлениями, связанными с UCS [3]. Плотный узел или тугой шов, вызывающий чрезмерное сжатие, естественным образом может привести к эффективному гемостазу в то время, но впоследствии может привести к ишемии матки, а это означает, что кровоостанавливающая способность и возникновение ишемии могут иметь «компромисс». Поскольку частота ишемии матки низкая [3, 4], тот факт, что об этом не сообщают Гош и Мала, не исключает полностью ее возникновения.Мы предложили концепцию съемной ПСК [5], которая использовалась в клинической практике [6], удаляя компрессионный шов в течение двух дней после родов. Сильное сдавливание матки на срок до двух дней после родов с последующим снятием шва может быть целесообразным [5, 6].

    Во-вторых, поскольку техника Гоша представляет собой модифицированный шов Хеймана [2], недостаток шва Хеймана [2] и шва B-Lynch [7] сохраняется, то есть «шовный материал выскальзывает» (рис. 1 (c) ). Мы ранее указывали на это [3], и Хейман писал: «Нить угрожала соскользнуть с дна матки, как скобки с круглоплечого мужчины» [2].Это может происходить легче с тугим узлом. Когда матка временно сокращается и узел становится более тугим, вероятность «выскальзывания» возрастает; может не быть другого места для шва, кроме «соскальзывания». Выдвигание нити делает сжатие недостаточным. Рисунки 1 (b) и 1 (c) в статье Гоша и Мала [1] заставляют нас задуматься над этой возможностью.

    Акушерская практика, несомненно, изменилась до и после введения UCS. Теперь мы получили мощный инструмент, UCS, против послеродового кровотечения.Необходимо приложить все усилия, чтобы улучшить UCS, и поэтому мы приветствуем и уважаем доктора. Гош и Мала. Развитие ряда методов UCS показывает, что не может быть ни одной лучшей UCS. Необходимо дальнейшее изучение ПСК и широкое обсуждение.

    Сокращения
    Год выпуска: Мацубара-Яно
    UCS: Компрессионный шов для матки.
    Согласие

    Согласие было получено от всех пациентов.

    Раскрытие информации

    Авторы описали шов MY в другом месте, что уместно цитируется в этой статье.Анонимность пациента сохраняется.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

    Вклад авторов

    Подтверждено, что все авторы внесли свой вклад в этот документ: работа является оригинальной. Сигеки Мацубара, Хиронори Такахаши и Алан К. Лефор были ответственны за (1) существенный вклад в концепцию работы, (2) подготовку работы для важного интеллектуального содержания, (3) окончательное утверждение версии, которая будет опубликована, и (4) согласие нести ответственность за все аспекты работы для обеспечения того, чтобы вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, были надлежащим образом исследованы и решены.

    .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.