Лекция язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: 11. Язвенная болезнь. Факультетская терапия: конспект лекций

2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций

2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Этиология. Непосредственной причиной заболевания считают колонизацию слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori. Очень большое значение имеют фактор нарушения режима и характера питания, употребление большого количества острой, горячей пищи, еда всухомятку, употребление большого количества пищи на ночь, злоупотребление крепкими алкогольными напитками. Повышает выработку желудочного сока курение. Немаловажен и фактор наследственности (язвенная болезнь относится к группе мультифакториальных наследственных заболеваний). Для развития язвенной болезни немаловажное значение имеют хронические и острые стрессы. Факторами риска для развития язвенной болезни являются мужской пол, астенический тип телосложения, (0) группа крови.

Патогенез. В результате сочетания экзогенных и эндогенных факторов нарушается баланс между факторами агрессии и защиты желудка. К факторам агрессии относят соляную кислоту и пепсин, а к защитным – желудочную слизь. Преобладание факторов агрессии приводит к структурному повреждению слизистой оболочки и формированию вначале эрозивного, а затем язвенного дефекта слизистой. Это обуславливает возникновение обострения заболевания. При устранении неблагоприятных воздействий истимулировании собственных репаративных возможностей слизистой происходит заживление дефекта. Это является началом периода ремиссии.

Жалобы. Иногда больные жалуются на отрыжку кислым, боли тупого характера средней интенсивности в эпигастральной области. Они могут иррадиировать в левую половину грудной клетки или позвоночник.

О локализации язвы в верхней и средней трети желудка свидетельствует появление болей через 30–90 мин после приема пищи. Поздние, голодные и ночные боли характерны для язвы пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Боли уменьшаются после приема антацидных препаратов. Нередко появляются жалобы на тошноту и рвоту кислым содержимым, проносящую значительное облегчение. Рвота кофейной гущей – очень опасный симптом, свидетельствующий о желудочном кровотечении. Боли могут быть очень острыми, кинжальными, так же возникают при прободении язвы желудка.

Физикальное обследование.

Осмотр. Больные часто астеничного телосложения, при явном или скрытом кровотечении кожные покровы могут быть бледными.

Перкуссия. В эпигастральной области может отмечаться болезненность – симптом Менделя.

Пальпация. В эпигастральной области также могут быть болезненность при пальпации и несильно выраженная резистентность мышц передней брюшной стенки.

Появление мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц) является подозрительным в отношении развития прободения язвы и перитонита.

Рентгенологическое исследование с контрастированием барием позволяет выявить кардинальные признаки язвы желудка – симптом ниши, симптом «указующего перста» – конвергенцию складок слизистой на противоположной язве слизистой оболочке. Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки нередко расположены друг напротив друга («целующиеся язвы»).

Эндоскопическое исследование позволяет уточнить наличие язв, их количество, размеры, глубину, взять кусочек ткани для биопсии для точного подтверждения морфологического диагноза и исключения опухолевого процесса. Осуществляют посев на питательные среды для выявления инфицирования Helicobacter pylori.

Лабораторные методы исследования. В ОАК появляются изменения, свидетельствующие о скрытом или явном кровотечении – это признаки анемии (уменьшение количества эритроцитов и снижение уровня гемоглобина).

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Лекция № 21. Гастриты. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.







⇐ ПредыдущаяСтр 16 из 23Следующая ⇒

Гастриты. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Аппендицит. Колиты.

Гастрит — воспаление стенки желудка. Бывает острым и хроническим. Острые гастриты — катаральный (слизистый, серозный, гнойный), фибринозный, эрозивный, флегмонозный. Хронический гастрит (ХГ) — большей частью самостоятельное заболевание, не имеющее прямой связи с острым гастритом. Одним из отличий ХГ от острого гастрита является то, что при ХГ воспаляется только слизистая оболочка, а при остром гастрите могут поражаться все слои стенки. Кроме этого при ХГ патологический процесс в слизистой не ограничивается только воспалением, но характеризуется также значительными дисрегенераторными изменениями (атрофия, метаплазия, дисплазия).

В развитии ХГ большое значение имеют патология иммунитета (в первую очередь местного иммунитета слизистой оболочки желудка), нарушения со стороны вегетативной нервной системы, состояние местной эндокринной системы желудка (которая уже насчитывает 10 типов эндокриноцитов, часть которых обладает аргентаффинными свойствами). ХГ имеет очень большую распространенность, им болеют как дети, так и взрослые. С возрастом заболеваемость ХГ прогрессивно увеличивается, что связано с развитием инволютивных процессов в слизистой желудка, которая в виду этого становится более подверженной повреждающим воздействиям.

В 1990 г в Сиднее была принята международная классификация гастритов, по которой диагноз гастрита должен быть многофакторным и включать этиологию (аутоиммунный, хеликобактерный, рефлюкс желчи, лучевой, аллергический и др.), морфологию (без атрофии, с атрофией) и топографию (гастрит дна, тела, антрума, пангастрит) процесса. Таким образом, современная диагностика гастритов не может обойтись без исследования гастробиоптатов, которые нужно брать из разных мест желудка (не менее 3).

Морфологически различают 2 основных типа хронического гастрита — поверхностный (неатрофический) и атрофический. При поверхностном гастрите воспалительный инфильтрат из лимфоидных клеток и нейтрофилов располагается обычно в поверхностных отделах слизистой. При прогрессировании процесса поверхностный гастрит может перейти в атрофический. При хроническом атрофическом гастрите слизистая оболочка желудка сглажена, количество желез на единице площади слизистой прогрессивно уменьшается, наиболее важным, однако, является уменьшение не количества желез, а числа специализированных клеток в железах (главных и обкладочных), которые замещаются примитивнуми мукоцитами. Наряду с этим появляются очаги полной или неполной кишечной метаплазии, а также дисплазии. Ввиду этого атрофический гастрит рассматривается как фоновый процесс для рака желудка, а иногда и как факультативный предрак. По своему происхождению атрофический ХГ делится на аутоиммунный и хеликобактерный.



 

АУТОИММУННЫЙ ХГ (ранее назывался хроническим гастритом типа А) встречается редко (не более 5% всех случаев ХГ) и его основными признаками являются: образование аутоантител к обкладочным (париетальным) клеткам желез (и отсюда ахлоргидрия и угнетение образования внутреннего фактора Кастла), выраженная лимфоидноклеточная и плазмоклеточная (преимущественно IgG вместо IgA) инфильтрация собственной пластинки

слизистой фундального отдела желудка с атрофией желез. Аутоиммунный ХГ часто сочетается с СД I типа, аутоиммунным тиреоидитом Хасимото, болезнью Аддисона, гипопаратиреоидизмом. Аутоиммунный атртофический гастрит очень часто переходит в рак.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ХЕЛИКОБАКТЕРНЫЙ ГАСТРИТ. Helicobacter pylori (НР) была открыта в 1983 г B.Marshall a. J.Warren. Однако по всей видимости она существовала в качестве комменсала-симбионта в желудке у человека (и именно в пилорическом отделе) в течение миллионов лет. Приобретение ею патогенных свойств со способностью вызывать язвенную болезнь желудка, атрофические гастриты, мальтомы и рак в настоящее время объясняется ятрогенно индуцированным появлением вирулентных штаммов НР. В частности, широкое применение трихопола для лечения заболеваний урогенитальной сферы. Инфицирование человека НР происходит уже в детском возрасте. НР выявляется примерно у 60% людей, а в развивающихся странах Латинской Америки и Африки ею инфицированы примерно 80% детей. НР является основной причиной хронического гастрита у человека, так что не менее 90% всех случаев хронического гастрита типа В являются хеликобактерными. Эта грамотрицательная бактерия обычно располагается в пилорическом отделе желудка под слоем слизи на поверхности эпителия в нейтральной среде. Одним из ее важнейших патогенных свойств является выделение фермента уреазы, расщепляющего экскретируемую желудком мочевину до аммиака, который нейтрализует HCl и создает щелочное окружение вокруг НР. Защелачивание среды запускает каскад химических реакций, которые в конечном итоге приводят к повреждению эпителиоцитов слизистой. В дополнение к этому антигены НР обладают очень низкой иммуногенностью (антигенная мимикрия, в частности мимикрия под изоантигены групп крови), так что иммунный ответ на них почти не развивается. Обусловленная этим длительная персистенция НР в желудке и проявляет себя морфологически хроническим хеликобактерным гастритом. Еще одним важным свойством НР является ее стимуляция гастринпродуцирующих G-клеток пилорических желез, в результате чего концентрация гастрина в крови при НР-гастрите повышается, так что хеликобактерный гастрит на первых порах (до стадии атрофии) может протекать как гиперацидный гастрит. Хеликобактерный гастрит долгое время протекает бессимптомно и о его




наличии у себя больные не догадываются.

 

Морфологические признаки НР-гастрита:

а) Поражение преимущественно антрального отдела желудка

б) Выраженная инфильтрация слизистой оболочки нейтрофильными лейкоцитами, иногда с образованием «крипт-абсцессов»или внутриэпителиальных абсцессов;

в) Наличие хронических, длительно не заживающих эрозивных форм гастрита;

г) Появление в базальной части слизистой лимфоидных фолликулов с реактивными центрами;

д) Атрофия желез слизистой с их выраженной кишечной метаплазией.

 

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРИТОВ.

Рассмотрим только рефлюкс-гастрит (он является одним из вариантов химического реактивного гастрита). В классических случаях он развивается у больных, перенесших операции на желудке, приводящих к возникновению дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Однако ДГР может развиваться и в неоперированном желудке, под влиянием инфицирования НР. Основным повреждающим действием на слизистую желудка при рефлюкс-гастрите является щелочное содержимое 12-перстной кишки с желчными кислотами. Морфологическеи рефлюкс-гастрит характеризуется выраженной гиперплазией желудочных ямок с образованием папилломатозных разрастаний.

Эпителий пролиферирующих ямок уплощенный, резко базофильный, иногда с субнуклеарной вакуолизацией. Весьма характерна также пролиферация гладкомышечных клеток в строме пролиферирующей слизистой. Считают, что рефлюкс-гастрит особенно опасен в отношении трансформации в рак. Сходные морфологические изменения антрального отдела желудка имеются у больных, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные

препараты (еще один вариант химического реактивного гастрита).

 

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Хроническое заболевание, характеризующееся наличием на слизистой желудка или 12-перстной кишки (ДПК) хронической пептической язвы. Язвенная болезнь (ЯБ) относится к широко распространенным, считается что ею болеют примерно 10% населения Земли. Мужчины болеют в 2-7 раз чаще женщин. ЯБ желудка встречается несколько чаще, чем ЯБ ДПК. Однако в молодом возрасте заметно преобладает ЯБ ДПК.

Установлено, что ЯБ не может развиться на нормальной слизистой. В подавляющем большинстве случаев ЯБ возникает на фоне хронического гиперацидного гастрита или дуоденита. При этом общее количество париетальных клеток в фундальном отделе значительно увеличено. Роль желудочной гиперсекреции наиболее значима при пилородуоденальных язвах, язва тела желудка может возникать при нормальной или даже сниженной кислотности.

В то же время при атрофическом фундальном гастрите, когда падает выработка пепсина и соляной кислоты, риск развития ЯБ резко снижается (особенно для ДПК). (При атрофическом антральном гастрите частота ЯБ ДПК, напротив, резко повышается). В настоящее время установлена важная роль НР в развитии ЯБ желудка. НР, выделяя фермент уреазу, расщепляет экскретируемую желудком мочевину до аммиака и тем самым защелачивает слизистую желудка. Последнее стимулирует выработку гастрина (чтобы усилить синтез соляной кислоты), возникает гиперацидное состояние, которое способствует язвообразованию. Таким образом, современная концепция развития ЯБ состоит в признании 2 факторов — кислотно-пептического и НР.

Патологическая анатомия ЯБ.

В большинстве случаев язвы желудка локализуются на малой кривизне в препилорическом и пилорическом отделе. Они как правило одиночны, размеры их колеблются от нескольких мм до 5-6 см. Отличительным признаком язв от эрозий является является обязательное разрушение мышечной пластинки слизистой. В ДПК язвы локализуются в ее луковице, располагаясь на передней или задней стенке; могут быть двойными («целующиеся»). Наиболее типичную морфологическую картину имеют хронические пептические язвы. Края их уплотнены, валикообразно приподняты, дно образовано белесоватой рубцовой тканью. Проксимальный край язвы обычно нависает над дном. Характерна конвергенция складок слизистой по направлению к язве (из-за стягивающих склеротических процессов), сама язва при этом приобретает округлую форму.

Микроскопическая картина язвы зависит от периода течения заболевания. При обострении в дней язвы различают 4 зоны: воспалительная экссудация (гнойная, фибринозно-гнойная), фибриноидный некроз, грануляционная ткань, рубец. Считают, что слой фибриноидного некроза препятствует нормальной эпителизации дна язвы. Заживление начинается со стихания воспаления, уменьшения зоны фибриноидного некроза и увеличения зоны грануляционной ткани. Далее с краев язвы начинается нарастание эпителия, который, однако, никогда полностью не покрывает язвенный дефект. Благоприятным исходом язвы считается ее рубцевание.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

1. Кровотечение (16-37% больных)

2. Пенетрация (5% случаев)

3. Перфорация (особенно часто перфорируют пилородуоденальные язвы, язвы желудка префорируют редко)

4. Рубцовый стеноз

5. Флегмонозный гастрит

6. Малигнизация (не более 1% cлучаев).

В последнее время частота осложнений ЯБ заметно снизилась, что связано с широким применением эффективных антисекреторных средств и использованием антимикробных препаратов.

 

ОСТРЫЕ (СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ) ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДПК.

Возникают при тяжелых стрессовых состояних различного происхождения — обширные ожоги, тяжелая политравма, после операций, инфаркт миокарда, панкреонекроз, сепсис, шок, уремия. Имеются резкие отличия острых язв от язв при ЯБ.

_________________________________________________________

 

Язвенная болезнь Острые язвы

__________________________________________________________

 

1. Пилороантральный отдел Могут располагаться

по малой кривизне повсеместно

2. Одиночные Множественные

3. Округлая форма Часто неправильная форма

4. Края плотные, валикообразные Края мягкие

5. Конвергенция складок слизистой Конвергенции складок нет

 

АППЕНДИЦИТ.

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка. Причиной является проникновение в слизистую отростка просветной микрофлоры. Это происходит при падении резистентности слизистой — ишемия, длительный спазм, наличие каловых камней, предшествующее поражение слизистой отростка респираторными вирусами.

Различают острый и хронический аппендицит. Острый делится на недеструктивный и деструктивный. Недеструктивный — поверхностный аппендицит и простой аппендицит (аффект Ашофа). Деструктивный — флегмоноз-

ный, флегмонозно-гангренозный, первичный гангренозный. Осложнения деструктивных форм аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, разлитой перитонит, гнойный тромбофлебит вен брыжейки с гематогенными абсцессами печени (редкое осложнение).

 

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспаление толстой кишки с нагноением, изъязвлением, геморрагиями и исходом в склеротическую деформацию стенки. Распространенность -10-15 больных на 100000 населения (около 40 больных в Орле), болеют преимущественно в возрасте 20-40 лет; женщины болеют в 1,5 раза чаще. Этиология неясна, есть веские основания подозревать аутоиммыннй и аллергический механизмы. Язвенное поражение начинается с прямой кишки и распространяется вверх до слепой. При острой форме слизистая отечна, с большим количеством глубоких язв, проникающих до мышечного слоя (иногда перфориации). По краям язв воспалительные разрастания грануляционной ткани (гранулематозные воспалительные псевдополипы). В железистых криптах скапливаются нейтрофилы с образованием «крипт-абсцессов». Кроме этого отмечается обильная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. При хроническом течении НЯК отмечасется резкая деформация кишки, она укорачивается, стенкирезко утолщаются, просвет суживается. Язвы эпителизируются, но эпителизация неполная, с образованием аденоматозных псевдополипов, часто очень длинных.

Осложнения НЯК: кишечное кровотечение, перфорация стенки и перитонит, стенозирование просвета, развитие рака на почве полипоза, анемия, амилоидоз, истощение, сепсис.

Болезнь Крона (терминальный илеит) — хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся неспецифическим гранулематозом и некрозом. Наиболее часто развивается поражение терминального отрезка подвздошной кишки, а также в преяомй кишке (особенно в анальной части), в аппендиксе; другие локализации редки. Поражается вся толща кишечной стенки, которая становится резко утолщенной и напоминает булыжную мостовую. Это обусловлено наличием длинных, узких и глубоких язв, которые располагаются параллельными рядами по длиннику кишки, чередуясь с участками нормальной слизистой. Гистологиески обнаруживаются эпителиоидноклеточные гранулемы саркоидного типа с наличием гигантских многоядерных клеток. Нередко возникают также абсцессы. Осложнения: перфорация кишечной стенки, образование свищей, стеноз просвета кишки, возможно развитие рака.

 

 











Лекция № 21. Гастриты. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Гастриты.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной
кишки. Аппендицит. Колиты.

Гастрит
— воспаление стенки желудка. Бывает
острым и хроническим. Острые гастриты
— катаральный (слизистый, серозный,
гнойный), фибринозный, эрозивный,
флегмонозный. Хронический гастрит
(ХГ) — большей частью самостоятельное
заболевание, не имеющее прямой связи с
острым гастритом. Одним из отличий ХГ
от острого гастрита является то, что
при ХГ воспаляется только слизистая
оболочка, а при остром гастрите могут
поражаться все слои стенки. Кроме этого
при ХГ патологический процесс в слизистой
не ограничивается только воспалением,
но характеризуется также значительными
дисрегенераторными изменениями (атрофия,
метаплазия, дисплазия).

В
развитии ХГ большое значение имеют
патология иммунитета (в первую очередь
местного иммунитета слизистой оболочки
желудка), нарушения со стороны вегетативной
нервной системы, состояние местной
эндокринной системы желудка (которая
уже насчитывает 10 типов эндокриноцитов,
часть которых обладает аргентаффинными
свойствами). ХГ имеет очень большую
распространенность, им болеют как дети,
так и взрослые. С возрастом заболеваемость
ХГ прогрессивно увеличивается, что
связано с развитием инволютивных
процессов в слизистой желудка, которая
в виду этого становится более подверженной
повреждающим воздействиям.

В
1990 г в Сиднее была принята международная
классификация гастритов, по которой
диагноз гастрита должен быть многофакторным
и включать этиологию (аутоиммунный,
хеликобактерный, рефлюкс желчи, лучевой,
аллергический и др.), морфологию (без
атрофии, с атрофией) и топографию (гастрит
дна, тела, антрума, пангастрит) процесса.
Таким образом, современная диагностика
гастритов не может обойтись без
исследования гастробиоптатов, которые
нужно брать из разных мест желудка (не
менее 3).

Морфологически
различают 2 основных типа хронического
гастрита — поверхностный (неатрофический)
и атрофический. При поверхностном
гастрите воспалительный инфильтрат из
лимфоидных клеток и нейтрофилов
располагается обычно в поверхностных
отделах слизистой. При прогрессировании
процесса поверхностный гастрит может
перейти в атрофический. При хроническом
атрофическом гастрите слизистая
оболочка желудка сглажена, количество
желез на единице площади слизистой
прогрессивно уменьшается, наиболее
важным, однако, является уменьшение не
количества желез, а числа специализированных
клеток в железах (главных и обкладочных),
которые замещаются примитивнуми
мукоцитами. Наряду с этим появляются
очаги полной или неполной кишечной
метаплазии, а также дисплазии. Ввиду
этого атрофический гастрит рассматривается
как фоновый процесс для рака желудка,
а иногда и как факультативный предрак.
По своему происхождению атрофический
ХГ делится на аутоиммунный и хеликобактерный.

АУТОИММУННЫЙ
ХГ (ранее назывался хроническим
гастритом типа А) встречается редко
(не более 5% всех случаев ХГ) и его
основными признаками являются:
образование аутоантител к обкладочным
(париетальным) клеткам желез (и отсюда
ахлоргидрия и угнетение образования
внутреннего фактора Кастла), выраженная
лимфоидноклеточная и плазмоклеточная
(преимущественно IgG вместо IgA) инфильтрация
собственной пластинки

слизистой
фундального отдела желудка с атрофией
желез. Аутоиммунный ХГ часто сочетается
с СД I типа, аутоиммунным тиреоидитом
Хасимото, болезнью Аддисона,
гипопаратиреоидизмом. Аутоиммунный
атртофический гастрит очень часто
переходит в рак.

ХРОНИЧЕСКИЙ
ХЕЛИКОБАКТЕРНЫЙ ГАСТРИТ. Helicobacter pylori
(НР) была открыта в 1983 г B.Marshall a. J.Warren.
Однако по всей видимости она существовала
в качестве комменсала-симбионта в
желудке у человека (и именно в пилорическом
отделе) в течение миллионов лет.
Приобретение ею патогенных свойств со
способностью вызывать язвенную болезнь
желудка, атрофические гастриты, мальтомы
и рак в настоящее время объясняется
ятрогенно индуцированным появлением
вирулентных штаммов НР. В частности,
широкое применение трихопола для лечения
заболеваний урогенитальной сферы.
Инфицирование человека НР происходит
уже в детском возрасте. НР выявляется
примерно у 60% людей, а в развивающихся
странах Латинской Америки и Африки ею
инфицированы примерно 80% детей. НР
является основной причиной хронического
гастрита у человека, так что не менее
90% всех случаев хронического гастрита
типа В являются хеликобактерными. Эта
грамотрицательная бактерия обычно
располагается в пилорическом отделе
желудка под слоем слизи на поверхности
эпителия в нейтральной среде. Одним из
ее важнейших патогенных свойств
является выделение фермента уреазы,
расщепляющего экскретируемую желудком
мочевину до аммиака, который нейтрализует
HCl и создает щелочное окружение вокруг
НР. Защелачивание среды запускает каскад
химических реакций, которые в конечном
итоге приводят к повреждению эпителиоцитов
слизистой. В дополнение к этому антигены
НР обладают очень низкой иммуногенностью
(антигенная мимикрия, в частности
мимикрия под изоантигены групп крови),
так что иммунный ответ на них почти не
развивается. Обусловленная этим
длительная персистенция НР в желудке
и проявляет себя морфологически
хроническим хеликобактерным гастритом.
Еще одним важным свойством НР является
ее стимуляция гастринпродуцирующих
G-клеток пилорических желез, в результате
чего концентрация гастрина в крови
при НР-гастрите повышается, так что
хеликобактерный гастрит на первых порах
(до стадии атрофии) может протекать как
гиперацидный гастрит. Хеликобактерный
гастрит долгое время протекает
бессимптомно и о его

наличии
у себя больные не догадываются.

Морфологические
признаки НР-гастрита:

а)
Поражение преимущественно антрального
отдела желудка

б)
Выраженная инфильтрация слизистой
оболочки нейтрофильными лейкоцитами,
иногда с образованием «крипт-абсцессов»или
внутриэпителиальных абсцессов;

в)
Наличие хронических, длительно не
заживающих эрозивных форм гастрита;

г)
Появление в базальной части слизистой
лимфоидных фолликулов с реактивными
центрами;

д)
Атрофия желез слизистой с их выраженной
кишечной метаплазией.

ОСОБЫЕ ФОРМЫ
ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРИТОВ.

Рассмотрим
только рефлюкс-гастрит (он является
одним из вариантов химического реактивного
гастрита). В классических случаях он
развивается у больных, перенесших
операции на желудке, приводящих к
возникновению дуоденогастрального
рефлюкса (ДГР). Однако ДГР может
развиваться и в неоперированном желудке,
под влиянием инфицирования НР. Основным
повреждающим действием на слизистую
желудка при рефлюкс-гастрите является
щелочное содержимое 12-перстной кишки
с желчными кислотами. Морфологическеи
рефлюкс-гастрит характеризуется
выраженной гиперплазией желудочных
ямок с образованием папилломатозных
разрастаний.

Эпителий
пролиферирующих ямок уплощенный, резко
базофильный, иногда с субнуклеарной
вакуолизацией. Весьма характерна
также пролиферация гладкомышечных
клеток в строме пролиферирующей
слизистой. Считают, что рефлюкс-гастрит
особенно опасен в отношении трансформации
в рак. Сходные морфологические изменения
антрального отдела желудка имеются у
больных, длительно принимающих
нестероидные противовоспалительные

препараты
(еще один вариант химического реактивного
гастрита).

ЯЗВЕННАЯ
БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Хроническое
заболевание, характеризующееся наличием
на слизистой желудка или 12-перстной
кишки (ДПК) хронической пептической
язвы. Язвенная болезнь (ЯБ) относится
к широко распространенным, считается
что ею болеют примерно 10% населения
Земли. Мужчины болеют в 2-7 раз чаще
женщин. ЯБ желудка встречается
несколько чаще, чем ЯБ ДПК. Однако в
молодом возрасте заметно преобладает
ЯБ ДПК.

Установлено,
что ЯБ не может развиться на нормальной
слизистой. В подавляющем большинстве
случаев ЯБ возникает на фоне хронического
гиперацидного гастрита или дуоденита.
При этом общее количество париетальных
клеток в фундальном отделе значительно
увеличено. Роль желудочной гиперсекреции
наиболее значима при пилородуоденальных
язвах, язва тела желудка может возникать
при нормальной или даже сниженной
кислотности.

В
то же время при атрофическом фундальном
гастрите, когда падает выработка пепсина
и соляной кислоты, риск развития ЯБ
резко снижается (особенно для ДПК).
(При атрофическом антральном гастрите
частота ЯБ ДПК, напротив, резко повышается).
В настоящее время установлена важная
роль НР в развитии ЯБ желудка. НР, выделяя
фермент уреазу, расщепляет экскретируемую
желудком мочевину до аммиака и тем самым
защелачивает слизистую желудка.
Последнее стимулирует выработку гастрина
(чтобы усилить синтез соляной кислоты),
возникает гиперацидное состояние,
которое способствует язвообразованию.
Таким образом, современная концепция
развития ЯБ состоит в признании 2 факторов
— кислотно-пептического и НР.

Патологическая
анатомия ЯБ.

В
большинстве случаев язвы желудка
локализуются на малой кривизне в
препилорическом и пилорическом отделе.
Они как правило одиночны, размеры их
колеблются от нескольких мм до 5-6 см.
Отличительным признаком язв от эрозий
является является обязательное разрушение
мышечной пластинки слизистой. В ДПК
язвы локализуются в ее луковице,
располагаясь на передней или задней
стенке; могут быть двойными («целующиеся»).
Наиболее типичную морфологическую
картину имеют хронические пептические
язвы. Края их уплотнены, валикообразно
приподняты, дно образовано белесоватой
рубцовой тканью. Проксимальный край
язвы обычно нависает над дном. Характерна
конвергенция складок слизистой по
направлению к язве (из-за стягивающих
склеротических процессов), сама язва
при этом приобретает округлую форму.

Микроскопическая
картина язвы зависит от периода течения
заболевания. При обострении в дней язвы
различают 4 зоны: воспалительная
экссудация (гнойная, фибринозно-гнойная),
фибриноидный некроз, грануляционная
ткань, рубец. Считают, что слой
фибриноидного некроза препятствует
нормальной эпителизации дна язвы.
Заживление начинается со стихания
воспаления, уменьшения зоны фибриноидного
некроза и увеличения зоны грануляционной
ткани. Далее с краев язвы начинается
нарастание эпителия, который, однако,
никогда полностью не покрывает язвенный
дефект. Благоприятным исходом язвы
считается ее рубцевание.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ.

1.
Кровотечение (16-37% больных)

2.
Пенетрация (5% случаев)

3.
Перфорация (особенно часто перфорируют
пилородуоденальные язвы, язвы желудка
префорируют редко)

4.
Рубцовый стеноз

5.
Флегмонозный гастрит

6.
Малигнизация (не более 1% cлучаев).

В
последнее время частота осложнений ЯБ
заметно снизилась, что связано с широким
применением эффективных антисекреторных
средств и использованием антимикробных
препаратов.

ОСТРЫЕ
(СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ) ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДПК.

Возникают
при тяжелых стрессовых состояних
различного происхождения — обширные
ожоги, тяжелая политравма, после
операций, инфаркт миокарда, панкреонекроз,
сепсис, шок, уремия. Имеются резкие
отличия острых язв от язв при ЯБ.

__________________________________________________________

Язвенная
болезнь Острые язвы

__________________________________________________________

1.
Пилороантральный отдел Могут
располагаться

по
малой кривизне повсеместно

2.
Одиночные Множественные

3.
Округлая форма Часто
неправильная форма

4.
Края плотные, валикообразные Края
мягкие

5.
Конвергенция складок слизистой
Конвергенции складок нет

АППЕНДИЦИТ.

Аппендицит
— воспаление червеобразного отростка.
Причиной является проникновение в
слизистую отростка просветной микрофлоры.
Это происходит при падении резистентности
слизистой — ишемия, длительный спазм,
наличие каловых камней, предшествующее
поражение слизистой отростка
респираторными вирусами.

Различают
острый и хронический аппендицит.
Острый делится на недеструктивный и
деструктивный. Недеструктивный —
поверхностный аппендицит и простой
аппендицит (аффект Ашофа). Деструктивный
— флегмоноз-

ный,
флегмонозно-гангренозный, первичный
гангренозный. Осложнения деструктивных
форм аппендицита: аппендикулярный
инфильтрат, разлитой перитонит, гнойный
тромбофлебит вен брыжейки с гематогенными
абсцессами печени (редкое осложнение).

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА.

Неспецифический
язвенный колит (НЯК) — хроническое
рецидивирующее заболевание, в основе
которого лежит воспаление толстой кишки
с нагноением, изъязвлением, геморрагиями
и исходом в склеротическую деформацию
стенки. Распространенность -10-15 больных
на 100000 населения (около 40 больных в
Орле), болеют преимущественно в возрасте
20-40 лет; женщины болеют в 1,5 раза чаще.
Этиология неясна, есть веские основания
подозревать аутоиммыннй и аллергический
механизмы. Язвенное поражение
начинается с прямой кишки и
распространяется вверх до слепой. При
острой форме слизистая отечна, с большим
количеством глубоких язв, проникающих
до мышечного слоя (иногда перфориации).
По краям язв воспалительные разрастания
грануляционной ткани (гранулематозные
воспалительные псевдополипы). В
железистых криптах скапливаются
нейтрофилы с образованием «крипт-абсцессов».
Кроме этого отмечается обильная
инфильтрация лимфоцитами и плазматическими
клетками. При хроническом течении НЯК
отмечасется резкая деформация кишки,
она укорачивается, стенкирезко утолщаются,
просвет суживается. Язвы эпителизируются,
но эпителизация неполная, с образованием
аденоматозных псевдополипов, часто
очень длинных.

Осложнения
НЯК: кишечное кровотечение, перфорация
стенки и перитонит, стенозирование
просвета, развитие рака на почве
полипоза, анемия, амилоидоз, истощение,
сепсис.

Болезнь
Крона (терминальный илеит) — хроническое
рецидивирующее заболевание
желудочно-кишечного тракта,
характеризующееся неспецифическим
гранулематозом и некрозом. Наиболее
часто развивается поражение терминального
отрезка подвздошной кишки, а также в
преяомй кишке (особенно в анальной
части), в аппендиксе; другие локализации
редки. Поражается вся толща кишечной
стенки, которая становится резко
утолщенной и напоминает булыжную
мостовую. Это обусловлено наличием
длинных, узких и глубоких язв, которые
располагаются параллельными рядами
по длиннику кишки, чередуясь с участками
нормальной слизистой. Гистологиески
обнаруживаются эпителиоидноклеточные
гранулемы саркоидного типа с наличием
гигантских многоядерных клеток. Нередко
возникают также абсцессы. Осложнения:
перфорация кишечной стенки, образование
свищей, стеноз просвета кишки, возможно
развитие рака.

Желудка и двенадцатиперстной кишки

Министерство
здравоохранения России

Воронежская
государственная медицинская академия

имени
Н.Н.Бурденко

Кафедра
факультетской хирургии

ОСЛОЖНЕНИЯ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

конспект
лекции для студентов

4 курса
лечебного факультета и международного
факультета

медицинского
образования

4К. Лекция 9 Воронеж, 2001 г

Осложнения
язвенной болезни желудка и ДПК

Хирургическому лечению
подлежат, в основном, осложнения
язвенной болезни: перфорация, кровотечение,
пенетрация, перерождение в рак и рубцовая
деформация желудка, чаще всего в виде
стеноза привратника. Осложнения
наблюдаются примерно у 30% всех больных
ЯБ.

Различают абсолютные, условно-абсолютные
(требующие определенных условий для
выполнения) и относительные показания
к операции.

К абсолютным
показаниям относятся перфорация, раковое
перерождение и стеноз привратника. К
условно-абсолютным
— кровотечение и пенетрация. Относительным
показанием является безуспешность
консервативного лечения (2-х летнего,
2-х кратного пребывание на курорте, 3
месяца больничного листа в год).

Практически, по данным
профессора Гордона (институт питания)
где условия лечения язвенных больных
оптимальные, в хирургическом лечении
нуждались около 30% больных, а если учесть,
что часть больных была выписана с
минимальным улучшением, то он возрастает
до 40%. Консервативному лечению подлежат
лишь неосложненные язвы. По частоте
инвалидизации ЯБ занимает 2-ое место
после сердечно­сосудистых заболеваний
(Кузин).

Анатомо — физиологические сведения

В желудке различают 3 отдела:
I/
кардиальный, прилегающий к пищеводу с
дном, 2/- тело — средний отдел, 3/
пилороантральный отдел. Кровоснабжение
богатое — из всех 3-х ветвей чревной
артерии: I/
левая желудочная — от чревного ствола
в желудочно-поджелу-дочной связке 2/
правая желудочная — от собственной
печеночной артерии 3/ левая
желудочно-сальниковая — от селезеночной,
4/ правая желудочно-сальниковая — от
желудочно-двенадцатиперстной, 5/ короткие
артерии — от селезеночной.

Иннервация
блуждающие нервы и чревное сплетение.
Физиология:
I/
Двигательная функция
— перистальтика, приводящая к порционной
эвакуации в 12-ти перстную кишку пищевых
масс, зависит от нервного воздействия
блуждающих нервов, механического —
объема и характера пищи, физического —
воздействие соляной кислоты, гормо­нального
— энтерогастрин и др.

II/
Секреторная функция
(по Павлову)- 2 периода:

1. внепищевой
базальная секреция (при отсутствии
раздражения)

2. пищевой,
стимулируемый: а/ неврогенная
фаза
— условно-рефлекторная,
длится первые полчаса, выделяется
желудочный сок с большим содержанием
соляной кислоты и слизи — воздействие
через блуждающие нервы (ваготомия ее
снижает), б/ гормональная
— под воз действием
гастрина, вырабатываемого слизистой
оболочной антрального отдела (резекция
выключает 2-ую фазу), в/
кишечная фаза
— длится
относительно недолго; при этом выделяется
около 10% желудочного сока.

Виды оперативных вмешательств

I.
Гастроэнтероанастомоз
— соустье между желудком и тощей кишкой,
впервые выполнена в 1881 г. в клинике
Бильрота а Вене. Теоретическое обоснование:
I/
нейтрализует кислотность (снимает
пептический фактор), 2/ улучшает опорожнение
(снимает спазм привратника), 3/ создает
покой язве (снимает механический фактор).

Положительные стороны
– простота выполнения, легко переносится
больными. Отрицательные
стороны: 1/ язва остается, возможны все
виды осложнения язв, 2/ не создается
покоя при высоких язвах, 3/ часто
осложняется пептическими язвами гастро
– энтеро-анастомоза!!!

По сборной статистике
непосредственные
результаты при ГЭА хорошие в 75 % случаев,
отдаленные
— плохие в 50 и более процентах случаев.
Виды
ГЭА (передний и задний, впереди- и
позадиободочный, на длинной петле (с
Брауновским анастомозом) и на короткой
петле. Чаще всего применяется передний
впереди-ободочный на длинной петле или
задний, позади-ободочной на короткой
петле.

В настоящее время показания к применению
ГЭ ограничены.

П. РЕЗЕКЦИЯ
ЖЕЛУДКА
— удаление
части (1/2, 2/3) желудка с язвой с последующим
наложением анастомоза культи желудка
с 12ти перстной или тощей кишкой. Впервые
произведена французом Мерером на собаках
еще в 1810 году, в связи с тем, что друг его
был болен раком желудка. В прессе операция
была запрещена, и названа иронически
«грезами молодого Мерера» — этим
она была отсрочена на 70 лет. На людях
впервые произведена в 1879 году Пеаном
при раке желудка, в связи о чем французами
резекция желудка часто назы вается
операцией Пеана. Больная погибла. С 1881
года резекция начала применяться в
клинике Бильрота, где в последующем
были разра ботаны обе её модификации —
Бильрот-1 и Бильрот-II,
но применялась крайне редко, т.к. давала
большой процент летальности. При ЯБ
резекция была впервые применена в конце
1881 года Ридигером, опубликовавшим работу
«Первая резекция желудка при язвенной
болезни»; в сноске от редакции ведущим
хирургом Зауэрбрухом — «надо надеяться,
что и последняя». В России пионером
и энтузиастом резекции желудка был С.С.
Юдин.

Теоретическое обоснование
резекции
:

Положительные факторы:
I/
удаляется активная часть в смысле
выработки желудочного сока — пилорический
отдел (снимается пептический фактор —
2-ая фаза секреции, 2/ удаляется сама язва
— источник патологической импульсации
и возможных осложнений ЯБ, 3/ пересекаются
нервные волокна, практи чески производится
ваготомия, что улучшает трофику, разрывает
«порочный круг», 4/анастомоз,
накладываемый в условиях здоровых
тканей при пониженной кислотности, не
дает пептически язв.

Отрицательные стороны
— техническая сложность, особенно при
пенетрирующих язвах, тяжелей переносится
больными, большая по сравнению с ГЭА
летальность, в среднем 2-3% и в настоящее
время. Отдаленные результаты хорошие
в 92-95% случаях.

Виды резекции:
I/
Вильрот-1, Билърот-2, Спасокукоцкого,
модификация Сержанина. Резекция
выключения (на выключение) — при низких
дуоденальных, пенетрирующих язвах.

III.
Ваготомия
— пересечение
блуждающих нервов с целью cнять
кислотность, уменьшить секрецию (1-ую
фазу), начала применяться в 40-х годах, у
нас — с 1946 года, особенно в период увлечения
нервизмом. С.С. Юдин относился к ней
отрицательно, называл эту операцию
„шалость Бальзаковского возраста».
В 1949 году на конференции в Ленинграде
применение ее было признано нецелесообразным,
однако в последующем за рубежом, а затем
и у нас ее вновь начали применять в виде
селективной, суперселективной, селективной
проксимальной ваготомии в сочетании с
дренирующими операциями — пилоропластикой,
антрумэктомией или экономной резекцией.
Энтузиастами этой операции были академик
М.М. Кузин, В.С. Маят, Ю.М. Панцырев и др.
Однако изучение отдаленных результатов
показало что очень часто встречается
после этой операции диарея, дисфагия,
гастростаз, демпинг-синдром, а затем и
рецидивы язв. Положительной стороной
ваготомии является ее относительная
безопасность, процент летальных исходов
менее 1.

По мнению большинства
хирургов в настоящее время резекция
при ЯБ является операцией выбора,
особенно при локализации язвы в желудке.
При технических сложностях (при
пенетрирующих язвах напр.) показано
применение резекции на выключение. При
высокой степени операционного риска
при дуоденальных язвах с высокой кислот
ностью можно применять ваготомию
(стволовую или СПВ)- «когда риск
резекции превышает ожидаемый от нее
эффект» — П.Н. Напалков).

Необходимо осторожно ставить
показания к операции у молодых лиц (до
25 лет), при неосложненных язвах ДПК, ЯБ
с невыявленной нишей «без язвы»,
особенно у неврастеников — именно у них
чаще всего отме чаются плохие отдаленные
результаты после операции. Подготовка
к операции — на практических занятиях.

Вид обезболивания-комбинированный
наркоз с ИВЛ.

Доступы — верхняя срединная
лапаротомия.

Кормление по Спасокукоцкому
– в раннем послеоперационном периоде
(в т.ч и во время операции), через
назо-гастральный зонд.

Послеоперационное ведение — на практических
занятиях.

Лекция 14 — Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

Профессор Махов В. М.

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

хроническое рецидивирующее заболевание, морфологическим субстратом которого является пептическая язва этих органов

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

Эпидемиология

Язвенная болезнь + cимптоматические язвы

• Распространённость:

8-10%

 

населения (?)

• Распространённость

14-16%

по данным аутопсии:

населения

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

соотношение

Женщины 1 1

————- = —- —-

Мужчины 4 10

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

Боль – главная, нацеливающая на диагноз жалоба при обострении язвенной болезни.

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

Вгенезе боли участвуют:

§Соляная кислота, пепсин

§Спазм мышечного слоя желудка и 12перстной кишки

§Внутрижелудочное давление

§рН крови?

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

Особенности болей при язвенной болезни желудка и

12-перстной кишки (1)

Связь болей с едой

Боли:

•ранние

•поздние

•голодные

•ночные

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

Боли

• Максимум секреции HCl Желудок 30-40 мин. – ранние ДПК 60-90 мин. – поздние

• Секреция натощак — голодные

• Секреция ночью

— ночные

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

Особенности болей при язвенной болезни желудка и

12-перстной кишки (2)

Сочетание боли с синдромом желудочной диспепсии (изжога, отрыжка, рвота кислым)

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

Особенности болей при язвенной болезни желудка и

12-перстной кишки (3)

Стихание болей после еды, рвоты, приёма антацидных средств

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ — Студопедия

Язвенная болезнь – это хроническое, циклически протекающее, рецидивирующее общее заболевание организма, местно проявляющееся изъязвлением слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки под действием соляной кислоты и пепсина, захватывающее и глубже лежащие слои стенки органа. Язвы могут располагаться в желудке, в двенадцатиперстной кишке или в обоих органах одновременно.

Классификация. По локализации язвы различают следующие формы заболевания:

1. Язва желудка

· Тип 1 – язва локализуется на границе тела и антрального отдела желудка, ча때е по малой кривизне желудка,

· Тип 2 – сочетание язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки,

· Тип 3 – язва пилорического канала желудка,

· Тип 4 – высоко расположенная язва, локализующаяся около пищеводно-желудочного перехода на малой кривизне желудка (она более склонна к малигнизации).

2. Язва двенадцатиперстной кишки

· Язва луковицы двенадцатиперстной кишки (наблюдается в 95% случаев),

· Постбульбарная язва (расположена дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки).

Этиология и патогенез.

Для язвы, локализованной в желудке, главным фактором ее возникновения является повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушение регуляции кислотопродуцирующей, кислотонейтрализующей и эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Одним из важных факторов нарушения защитного барьера слизистой оболочки является заброс (рефлюкс) желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок.



Причиной возникновения язвы двенадцатиперстной кишки является повышенная продукция соляной кислоты слизистой оболочкой желудка.

Большое значение также придается наличию бактерий Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки как причины возникновения, длительного существования и рецидивирования язв. Этот микроб обнаруживают у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у 60-70% больных язвой желудка.

Одной из важных причин язвы двенадцатиперстной кишки является повышенный тонус блуждающего нерва, сопровождающийся гиперсекрецией соляной кислоты и нарушением (усилением) моторной деятельности желудка. А при язве желудка нередко наблюдается нарушение эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, вызванное отеком слизистой оболочки вокруг язвы или спазмом привратника.


Из социальных факторов, способствующих язвенной болезни выделяют курение табака, прием алкоголя, нерегулярное питание.

Определенную роль играет и генетический фактор: у ближайших родственников больных язвенной болезнью риск возникновения заболевания выше в 10 раз, а у лиц с первой группой крови вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30-40%.

Предрасполагают к развитию язвенной болезни и психосоматические факторы: постоянная внутренняя напряженность и нервно лабильный тип личности.

Жалобы.

Основными жалобами больных являются боли в верхней половине живота, изжога, отрыжка, тошнота и рвота.

Боли могут быть различной интенсивности, ноющими, жгучими, режущими, сосущими. Обычно наблюдается постепенное развитие болевого синдрома с увеличением его интенсивности. Усиление болей, как правило, связано с обострением язвенного процесса. Локализуются боли в эпигастральной области, в правом или левом подреберье, либо носят разлитой характер. Отмечается определенный ритм в их появлении, связанный с приемом пищи. Наблюдаются ранние и поздние (голодные, ночные) боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи, поздние боли (которые характерны для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) – через 1 — 4 часа. Для многих больных характерны жгучие боли в эпигастральной области, которые облегчаются приемом пищи, но примерно через час возобновляются вновь. А часть больных указывает на усиление болей после еды. Появление болей может быть связано также с физическим напряжением, переутомлением, психическими переживаниями. В то же время некоторые больные не отмечают строгой зависимости боли от приема пищи. Другие испытывают длительные постоянные боли, что наблюдается у больных хронической каллезной язвой.

Изжога наблюдается у 50-80% больных. Появляется она в начале заболевания, а нередко длительное время предшествует появлению болей. Возникает она сразу или через 2-3 часа после еды на высоте пищеварения и обусловлена понижением тонуса кардиального жома, желудочно-пищеводным рефлюксом (забросом) кислого желудочного содержимого и последующим эзофагитом.

Рвота наблюдается примерно у половины больных, чаще на высоте приступа болей, и обычно приносит облегчение. Тошнота обычно предшествует рвоте. Отрыжка при язвенной болезни бывает кислым содержимым, пищей или воздухом и связана с нарушением тонуса кардиального сфинктера. Аппетит при не осложненной язве не изменен. У значительной части больных, особенно с язвой двенадцатиперстной кишки, наблюдаются запоры, которые могут сопровождаться болями в животе спастического харак섨ера. Запоры обусловлены нервно-мышечной дискинезией ободочной кишки повышенным тонусом блуждающего нерва и чаще усиливаются при обострении язвенной болезни, но могут быть и в период ремиссии.

Анамнез.

Для большинства больных с хронической не осложненной язвенной болезнью характерен типичный, так называемый «язвенный анамнез». Характерными признаками язвенной болезни являются суточная ритмичность, периодичность и сезонность обострений. Периодичность – это смена периодов обострения с периодами ремиссий различной продолжительности. Обострение болезни чаще наблюдаются осенью и весной, что связывают с резкими колебаниями метеорологических условий, неустойчивым атмосферным давлением.

Обследование больного.

Симптоматика язвенной болезни, выявляемая при осмотре больного, довольно скудна. У некоторых больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва выявляется выраженный красный дермографизм и влажность кожных покровов. Язык обложен белым налетом, влажный.

При пальпации живота в эпигастрии или правом подреберье может выявляться болезненность, иногда – напряжение брюшных мышц. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки могут выявляться следующие симптомы:

симптом Менделя – ограниченная болезненность при легкой перкуссии эпигастральной области или в области привратника;

симптом Опенховского – болезненность при надавливании на область остистых отростков VIII — X грудных позвонков;

симптом Боаса – болезненность при надавливании на поперечные отростки Х грудного и I поясничного позвонков;

симптом Василенко – шум плеска при сотрясении брюшной стенки справа от средней линии в эпигастрии.

Диагностика.

У больных язвенной болезнью при скрытых или повторных кровотечениях может отмечаться анемия. Лейкоцитарная формула обычно в норме, СОЭ увеличивается в период обострения. Анализ мочи обычно без особенностей. Исследование кала способствуют выявлению скрытых кровотечений.

Исследование желудочной секреции у большинства больных выявляет повышение продукции соляной кислоты. Если при наличии язвы желудка выявляется снижение продукции соляной кислоты (ахлоргидрия), то очень велика вероятность того, что язва – злокачественная (малигнизированная). При исследовании обычно определяют уровень базальной секреции соляной кислоты и стимулированной гистамином секреции соляной кислоты для уточнения фазы секреции желудочного сока, в которую происходит максимальная ее продукция – или в первой (нервно-рефлекторной), или во второй (нейрогуморальной), либо одновременно в обеих фазах желудочной секреции. При желудочной язве уровень секреции соляной кислоты может быть повышенным, нормальным или пониженным. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке он всегда высокий. Однако нужно помнить, что наиболее высокие показатели секреции соляной кислоты наблюдаются не при язвенной болезни, а при синдроме Золлингера – Эллисона (опухоли, продуцирующей гастрин).

Инструментальные исследования:

1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – самый надежный метод диагностики язвенной болезни. Она позволяет осмотреть изнутри все отделы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, выявить язвенную нишу, определить ее форму и величину, выявить характер изменений слизистой оболочки, наличие осложнений, и при необходимости – взять биопсию для исключения малигнизации или выявления Helicobacter pylori.

2. Рентгеноскопия и рентгенография с контрастированием взвесью сульфата бария. Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования, когда в желудок еще дополнительно вводят и воздух. Рентгенологические признаки доброкачественной язвы:

· Ниша (кратер язвы) в виде углубления на контуре стенки желудка или стойкого контрастного пятна,

· Складки желудка конвергируют (сходятся) к язвенному кратеру,

· Основание язвы окружает широкий, прозрачный для рентгеновских лучей валик отечности,

· Кратер язвы гладкий, округлый или овальный,

· Стенка желудка в области язвы смещаема и нормально растяжима.

3. Внутрижелудочная рН-метрия — дает более полное представление о кислотопродуцирующей функции различных отделов желудка.

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желудка проводится редко, однако метод не инвазивный и позволяет оценить толщину желудочной стенки, локализацию язвенной ниши желудка.

Лечение

Основной метод лечения не осложненной язвенной болезни консервативный. Хирургическое вмешательство требуется при развитии различных осложнений язвенной болезни (перфорации, кровотечении, пенетрации, малигнизации, рубцово-язвенного стеноза выхода из желудка). Операции при не осложненной язве выполняются очень редко, при неэффективности консервативной терапии.

Целями консервативной терапии являются снижение кислотности желудочного сока, эрадикация (уничтожение) Helicobacter pylori, заживление, рубцевание язвенного дефекта. Эффективного снижения кислотности желудочного сока можно добиться с помощью 2 основных групп препаратов: 1) блокаторов протонной помпы (омепразол, лансопразол, лосек, париет), 2) блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (квамател, ранитидин, фамотидин).

С целью воздействия на Helicobacter pylori используют амоксициллин, кларитромицин, метронидазол по специально разработанным эрадикационным схемам. Заживление и рубцевание язвенного дефекта могут ускорить прием внутрь облепихового масла, викалина, метилурацила, а также соблюдение диеты.

Хирургические вмешательства при язвенной болезни преследуют основную цель стойкого снижения кислотности желудочного сока и, по возможности, удаления части органа вместе с самой язвой. Все многообразие операций при язвенной болезни можно свести к двум видам – резекции желудка и ваготомии. При резекции желудка удаляются, как правило, дистальные 2/3 этого органа с формированием анастомоза культи желудка или с двенадцатиперстной кишкой «конец-в-конец» (способ по Бильрот 1), или с тощей кишкой («конец-в-бок») с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки наглухо (способ по Бильрот 2). Операция ваготомии заключается в пересечении стволов или ветвей блуждающего нерва в брюшной полости с целью парасимпатической денервации желудка с целью снижения кислотности желудочного сока. Имеются различные виды ваготомии – стволовая, селективная и селективная проксимальная. При ваготомии язва остается на месте, а лишь создаются условия для ее заживления. Как резекции желудка, так и ваготомии могут сопровождаться многочисленными осложнениями, а также рецидивами заболевания.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12

ЯЗВЕННАЯ
БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки
➜хроническое
рецидивирующее заболевание, морфологическим
субстратом которого является пептическая
язва этих органов.

Ж/М=1/4
(1/10)

Боль
– главная, нацеливающая на диагноз
жалоба при обострении язвенной болезни.

Патогенез
болей

  1. Воздействие
    HCL
    на зону язвы

  2. Спазм
    мышечного слоя

  3. Спазм
    сосудов желудка и ДПК

  4. Повышение
    внутрижелудочного и интрадуоденального
    давления

  5. рН
    крови (?)

Особенности
боли при ЯБ желудка ДПК:

Связь
боли с моментом приема пищи:

      • ранние
        – 30 – 60 мин. после еды

      • поздние
        — 1 – 2 часа после еды

      • голодные
        6 – 8 часов после еды (на «пустой»
        желудок)

      • ночные

Сочетание
боли с синдромом желудочной диспепсии
(изжогой, кислой рвотой)

  • Зависимость
    боли от кислотостимулирующих свойств
    пищи

  • Стихание
    боли после приема антацидов, рвоты,
    нейтрализующей пищи

Сезонность
болей

Максимум
концентрации HCl

Секреция
натощак — голодные

Секреция
ночью – ночные

Боли
— индикатор

Ранние

язвенная
болезнь желудка

Поздние

язвенная
болезнь ДПК

Голодные

неосложненная
язвенная болезнь (с гиперсекрецией
НCl)

Ночные

глубокая
язва антрума, пилоруса, дуоденум (с
гиперсекрецией НCl)

Постоянные

возможность
пенетрации, малигнизации

Эпизодические

Без
четкой связи с приемом пищи

«Нет
кислоты – нет язвы»

К.Schwarz,
1910

«Жизненные»
факторы, способствующие развитию
язвенной болезни:

  • Беспорядочная
    еда

  • Острая,
    пряная пища

  • Трудноперевариваемая
    пища

  • Курение

  • Алкоголь

  • Психическое
    перенапряжение

Факторы
агрессии:

ЯБ
ДПК – 92%

ЯБ
желудка – 70%

      • Крепкие
        алкогольные напитки

      • Нарушение
        моторики

      • Желчные
        кислоты, лизолецитин,

панкреатические
ферменты

Роль
HP
в ульцерогенезе:

    • Стойкое
      повышение кислотопродукции

    • Повреждение
      эпителиоцитов

    • Повреждение
      эндотелия микрососудов желудка

    • Уменьшение
      количества, вязкости, гидрофобности
      слизи

    • Замедление
      процессов эпителизации и заживления
      язв

    • Нарушение
      моторно-эвакуаторной функции

Роль
НР в ульцерогенезе в ДПК:

Хронический
антральный гастрит В ➜Гипергастринемия

Высокая
секреция НСL
➜Ранний
сброс НCL
в ДПК ➜Ацидификация
ДПК ➜Желудочная
метаплазия кишечного эпителия
➜Колонизация
НР.

Нет
Helicobacter
pylori
– нет геликобактер ассоциированной
язвы.

При
наследственной отягощенности
кислотопродукция выше в 1,5 -3 раза.

Причины
повышения кислотопродукции при
наследственно отягощенной ЯБ:

      • Увеличенное
        количество париетальных и главных
        клеток – генетический фактор

      • Гипергастринемия
        (после приема пищи) – генетический
        фактор

      • Ваготония

      • Повышенный
        уровень ацетилхолина

      • Повышенный
        уровень гистамина

«Дисбаланс»
гормонов при язвенной болезни:

      • Повышенная
        инкреция АКТГ, СТГ, кортизола

      • Нарушение
        синтеза α- и γ-эндорфинов

      • Высокий
        уровень гастрина

      • Низкая
        продукция соматостатина

      • Нарушение
        ритма инкреции мелатонина

Местные
факторы защиты:

        • Рg
          Е2
          – резистентность слизистой

        • Рg
          I2
          – адекватный кровоток в слизистой

        • Мукоидные
          субстанции покрывающие СОЖ и ДПК

        • Секреция
          гидрокарбонатов СОЖ

        • Панкреатический
          сок

Основные
жалобы при обострении ЯБ:

Локальные
боли

1)
В эпигастрии

2)
В пилородуоденальной зоне

Боли

1)
Зависят от локализации язвы

2)
Зависят от рН (прием пищи, антациды)

3)
Периодические

4)
Сезонные

Синдром
желудочной диспепсии

  • «Кислая»
    диспепсия (ЯБ, ДПК, изжога, кислая
    отрыжка, рвота кислым)

  • Дисмоторная
    диспепсия (ЯБ желудка)

Кишечные
синдромы

Вегетативная
дистония

Астенический
синдром

Тревожные
расстройства

Признаки

ЯБ
желудка

ЯБ
12-перст.кишки

Возраст

>
40 лет

<
40
лет

Пол

Оба

Чаще
мужской

Боли

Ранние

Поздние

Рвота

Часто

Не
характерна

Аппетит

Снижен,
норм., ситофобия

Норм.
или повышен

Масса
тела

Снижена

Стабильная

Эффект
ранитидина, омепразола и др.

На
2-3 неделе

На
2-3 день

Курс.
лечение

12-16
недель

6-8
недель

Данные
физического исследования при ЯБ:

  • Локальная
    болезненность при пальпации в эпигастрии
    и/или пилородуоденальной зоне

  • Симптом
    Ментеля

  • Локальное
    мышечное напряжение

  • Болезненность
    при пальпации спазмированной толстой
    кишки

Задачи
лабораторно-инструментального
исследования:

  • Подтвердить
    диагноз – выявить язвенный дефект

  • Определить
    стадию болезни (обострение/ремиссия)

  • Выявить
    осложнения

Необходимые
лабораторно-инструментальные исследования
при ЯБ:

Общий
анализ крови (при отклонении от нормы
исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно:

      • Группа
        крови

      • Резус-фактор

      • Железо
        сыворотки крови

      • Ретикулоциты

      • Анализ
        кала на скрытую кровь

      • Общий
        анализ мочи

      • Сахар
        крови

      • УЗИ
        органов брюшной полости

      • ЭГДС

      • Гистологическое
        исследование биоптата

      • Цитологическое
        исследование биоптата

      • Уреазный
        тест (CLO-тест
        и др.)

Диагностика
инфекции H.pylori:

Эндоскопические
инвазивные методы

    • Уреазный
      тест

    • Прямой
      микроскопический

    • Микробиологический

    • Гистологический

    • ДНК/ПЦР-диагностика

Неинвазивные
методы

    • Дыхательный
      тест (13/14C-мочевина)

    • Серологический
      (IgA,
      IgG)

    • ПЦР
      в фекалиях

    • ИФА
      антигена H.pylori
      в кале

Контроль
излечения – не ранее 4 недель после
окончания приема АБ и не ранее 2 нед.
после окончания приема антисекреторных
препаратов

Критерии
диагноза язвенной болезни:

*
«Язвенные» жалобы и анамнез

*
Локальные объективные симптомы

*
Симптомы желудочно-кишечного кровотечения
(явного или скрытого)

*
Повышенная продукция соляной кислоты

(гиперсекреция)

*
* Прямые и косвенные рентгенологические
признаки язвы

*
* * Выявление язвенного дефекта при
эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)

Классификация
язвенной болезни:

По
нозологической принадлежности

По
локализации поражения

  • Язвы
    желудка

    • Кардиального
      отдела

    • Тела
      желудка

    • Антрального
      отдела

    • Пилорического
      канала

По
клинической форме заболевания

      • Типичная

      • Атипичная

Примерная
формулировка диагноза

  • Язвенная
    болезнь желудка в стадии обострения
    с локализацией на малой кривизне тела
    желудка

  • Язвенная
    болезнь двенадцатиперстной кишки в
    стадии рубцевания (стадия «красного»
    рубца)

Направления
медикаментозной терапии язвенной
болезни

  • Снижение
    интрагастральной кислотности

  • Подавление
    Helicobacter
    pylori

  • Ликвидация
    моторных нарушений

  • «Защита»
    слизистой оболочки

Диетотерапия

  • Механически
    щадящая пища

  • Химически
    щадящая пища

  • Термически
    щадящая пища

Диета
№ 1а

  • Обеспечивает
    максимальное механическое и химическое
    щажение желудка

  • Все
    блюда готовят протертыми, жидкой или
    кашицеобразной консистенции

  • Готовят
    на воде или на пару

Лекарства,
подавляющие продукцию НCl:

  1. Блокаторы
    М1-холинорецепторов

Пирензепин
(Гастроцепин) 25, 50 мг 2 раза в день

  1. Блокаторы
    Н2-гистаминовых рецепторов

Ранитидин
(Зантак, Ранисан) 150мг, 300мг 2 раза

Фамотидин
(Квамател) 20мг 2 раза

Ранитидин
висмут цитрат (Пилорид)

  1. Ингибиторы
    протонной помпы

    • Омепразол
      (Омез, Лосек) — 20 мг

    • Лансопразол
      (Ланзап) — 15 мг, 30 мг

    • Рабепразол
      (Париет) — 20 мг

    • Эзомепразол
      (Нексиум) — 20мг, 40мг

Антациды

Всасывающиеся

Невсасывающиеся

  • Альмагель

  • Маалокс

  • Фосфалюгель

«Защита»
слизистой (пленкообразующие средства)

Эрадикация
Нр

Однонедельная
тройная терапия

Омепразол
20 мг 2 раза в день

Амоксициллин
1000 мг 2 раза в день

Кларитромицин
250 мг 2 раза в день

ИЛИ

Омепразол
20 мг 2 раза в день

Тинидазол
500 мг 2 раза в день

Кларитромицин
250 мг 2 раза в день

Рекомендации
Европейской группы по изучению Н.pylori
и Российской гастроэнтерологической
ассоциации

4-х
компонентная схема эрадикации НР:

Омепразол
20 мг 2 раза в день( утром и вечером,не
позже 20 ч, с обязательным интервалом
в 12 ч

+

Коллоидный
субцитрат висмута 120 мг 3 раза за 30 мин
до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды

перед
сном

+

Метронидазол
250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол
500 мг 2 раза в день после еды

+

Тетрациклин
или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день
после еды

Побочные
действия эрадикации НР!!!

Правила
эрадикации:

Схема
не эффективна ➜Повторять
не следует ➜Новая
схема с другими антибиотиками ➜Схема
не эффективна ➜Определить
чувствительность штамма НР ко всему
спектру антибиотиков.

Лечение
после окончания комбинированной
эрадикационной терапии

В
течение 5 недель при дуоденальной и 7
недель при желудочной локализации язв
больные должны принимать один из
следующих препаратов:

или
Ранитидин — 300 мг в 19-20 ч

или
Фамотидин — 40 мг в 19-20 ч

или
Ранитидин висмут цитрат

(Пилорид)
— 400 мг в 8 и 20 ч

Непрерывная
поддерживающая терапия:

Проводится
в течение нескольких месяцев и даже
лет антисекреторным препаратом в
половинной дозе.

Например:
принимать ежедневно вечером (в 20 ч)
ранитидин

по
150 мг или фамотидин по 20 мг

Показаниями
к непрерывной поддерживающей терапии
являются:

  • Неэффективность
    проведенной эрадикационной терапии

  • Осложнения
    ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация)

  • Наличие
    сопутствующих заболеваний, требующих
    применения НПВП

  • Сопутствующий
    ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит

  • Возраст
    > 60 лет в случае ежегодно рецидивирующего
    течения ЯБ, несмотря на адекватную
    терапию

Профилактическая
терапия “по требованию”:

Назначается
при появлении симптомов, характерных
для обострения язвенной болезни, и
включает в себя прием одного из
антисекреторных препаратов (ранитидин,
фамотидин, омепразол) в полной суточной
дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной
— в течение 2 недель.

Не
рекомендуем:

  • Неселективные
    периферические М-холиноблокаторы

  • «Стимуляторы»
    регенерации (метилурацил, витамины
    В1,
    U,
    облепиховое масло, мумие и др.)

Осложнения
язвенной болезни:

      • Язвенное
        кровотечение

      • Перфорация
        язвы

      • Пенетрация

      • Перивисцериты

      • Стеноз
        привратника

      • Вовлечение
        соседних органов

Кровотечение

Перфорация

  • «Кинжальная»
    боль в эпигастральной области

  • Симптомы
    пневмоперитонеума

  • Симптомы
    перитонита

Пенетрация

  • Изменения
    типичного «язвенного» ритма болей

  • Резистентность
    к терапии

  • Появление
    клинической картины, характерной для
    поражения вовлеченного органа

Стеноз
привратника и ДПК

  • Чувство
    переполнения после небольшого количества
    пищи

  • Рвота,
    в том числе съеденной накануне пищей

  • Отрыжка
    тухлым

  • Снижение
    массы тела

  • Шум
    плеска через 7-8 часов после еды

Общие
показания к хирургическому лечению
ЯБ:

  • Продолжительные,
    массивные, рецидивирующие кровотечения

  • Перфорация

  • Стеноз
    привратника

ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА (ЯЗВА желудка и двенадцатиперстной кишки)

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 13Следующая ⇒

Язвенная болезнь — общее хроническое и рецидивирующее заболевание, характеризующееся сезонными обострениями с изъязвлением стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Примерно 10% всех взрослых в какой-то момент жизни болеют язвенной болезнью. Язва двенадцатиперстной кишки встречается в 4 раза чаще, чем язва желудка. Соотношение мужчин и женщин при язве двенадцатиперстной кишки варьируется от 4: 1 до 2: 1. Язва желудка чаще встречается у пожилых людей (старше 50 лет), а язва двенадцатиперстной кишки — у лиц от 30 до 60 лет.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки чаще встречается у мужчин в возрасте 30-55 лет. 90-95% язв двенадцатиперстной кишки возникают в первой части двенадцатиперстной кишки. Более 90% язв желудка возникает в области малой кривизны.

Этиология

— ассоциированный с Helicobacter pylori;

— воздействие наркотиков;

— результаты патологической гиперсекреции;

— смешанная этиология.

Многие язвы вызываются бактерией Helicobacter pylori (H.pylori). Около 90% пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и 70% пациентов с язвой желудка инфицированы H. pylori. Пептические язвы часто также могут быть вызваны ежедневным приемом обезболивающих, которые называются нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Остальные 30% язв желудка вызваны приемом НПВП.

Наличие близкого родственника, страдающего язвенной болезнью, также увеличивает ваш риск, равно как и курение и употребление алкоголя.

Патогенез

Язва образуется при дисбалансе между агрессивными факторами и факторами защиты.Агрессивные факторы: инфекция H. pylori, НПВП, кислота и пепсин, курение, алкоголь и другие факторы. Факторы защиты: слизистая оболочка желудка, гастропротекторные простагландины, слой слизи на эпителиальных клетках, бикарбонат, секретируемый эпителиальными клетками, и адекватное кровоснабжение слизистой оболочки желудка.

Cinical особенности

Ведущий симптом язвенной болезни — боль в животе. При язвенной болезни боль локализуется в эпигастральной области, может отдавать в спину и бывает разного качества: грызущая, жгучая, раздражающая или голодная.Боль прерывистая, длится от нескольких минут до многих часов, усиливается, когда желудок пуст. Еда, антациды или другие антисекреторные препараты часто приносят облегчение. Сезонный характер боли очень характерен для язвенной болезни.

У больных язвенной болезнью основные жалобы — боли в животе и проявления диспептического синдрома. Изжога, рвота, отрыжка, срыгивание и слюноотделение — частые симптомы. Рвота облегчает боль при язве желудка, и некоторые пациенты заставляют себя рвать после еды, чтобы облегчить симптомы.Изжога — это специфическое ощущение жжения за грудиной, связанное с регургитацией желудочного содержимого в нижнюю часть пищевода. Механизм изжоги связан с моторной дисфункцией пищевода (в дополнение к кислотности желудочного содержимого, которая ранее считалась решающей). Часто повышен аппетит. Кишечными симптомами язвенной болезни являются запоры, которые во время обострений тесно связаны с характером питания и постельного режима, а в основном связаны с рефлекторной дискинезией кишечника.

Объективный осмотр . Общее состояние пациента обычно от умеренно тяжелого до крайне тяжелого. Сознание ясное, поза обычно активная или может быть вынужденной в связи с развитием осложнений. Кожа и видимая слизистая имеют телесный цвет. По мере прогрессирования заболевания и увеличения продолжительности может наступить бледность и потеря веса. Язык обычно чистый. Данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации дыхательной и сердечно-сосудистой систем без особенностей.

При поверхностной ориентировочной пальпации и перкуссии живота можно различить боли в эпигастрии и пупочной области с местным мышечным сопротивлением.

Дополнительные методы обследования

Эндоскопия (фиброэзофагогастродуоденоскопия) — это процедура выбора для диагностики язвенной болезни. Эндоскопия с биопсией и последующее морфологическое исследование биоптата — подтверждает наличие язвенного дефекта и уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев язвы.

Бариевая мука (или рентгенологическое исследование). Прямым доказательством язвенной болезни является ниша, которая встречается у 75-80 процентов пациентов. Язва обычно располагается на малой кривизне. При язве двенадцатиперстной кишки он может находиться внутри луковицы или вне ее (экстрабульбарная язва). Бариевая мука сейчас используется реже. Эндоскопия должна быть сделана при обнаружении язвы желудка, чтобы исключить злокачественное новообразование.

Секреторная функция желудка . Основным методом исследования желудочного секрета является рН-метрия (внутрижелудочная рН-метрия).Нормальный базальный pH в желудке тела составляет 1,6-2,2. Имеется pH более 2,2 — повышенная кислотность. PH ниже 1,6 — пониженная кислотность. Если язва обнаружена в желудке, соляная кислота, пепсин, мукопротеин и альбумин фракции желудочного сока колеблются в пределах нормы. При язве двенадцатиперстной кишки значимость всех этих показателей превышает норму.

Определение Helicobacter pylori . Анализ крови или Серологический тест — определение антител к H. pylori в крови. Дыхательный тест . Вы пьете раствор, содержащий радиоактивный атом углерода. Если H. pylori находится в вашем теле, он расщепит раствор и высвободит углерод. Ваш кровоток переносит углерод в легкие, где он выдыхается и может быть обнаружен в вашем дыхании . Анализ кала определяет антиген H. pylori в фекалиях. H. pylori может быть обнаружен гистологически при биопсии слизистой оболочки желудка.

Экспресс-тест активности уреазы.Культура . Полученные биопсии можно культивировать на специальной среде.

Анализ крови . Может определять признаки железодефицитной анемии при хроническом или остром кровотечении.

Исследование фекалий . Скрытое кровотечение практически всегда выявляется при исследовании кала во время обострения язвенной болезни.

Осложнения

Кровотечение. Это наиболее частое осложнение.Это может проявляться гематемезисом (рвотой с кровью) и смолистыми фекалиями (мелена). Среди других причин язвенной болезни желудочный геморрагель приходится на 15-25% больных. Общее состояние пациента зависит от длительности и интенсивности кровотечения.

Перфорация . Свободная перфорация в перитониальную полость встречается примерно у 2-3% пациентов. Признаками перфорации являются внезапная колющая боль, рефлекторный коллапс, острый живот и прогрессирующий перитонит (если пациенту не оказывается своевременная хирургическая помощь).Боль ощущается под мечевидным отростком или в правом подреберье. Брюшная стенка напряжена. Пациент принимает вынужденную позу на спине; язык сухой и налет. Пульс замедленный.

Проникновение. Распространение кратера язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в прилегающую структуру, например поджелудочная железа, особенно если язва находится в задней стенке двенадцатиперстной кишки. Реже язва может проникнуть в печень, желчные пути или толстую кишку.

Стеноз или обструкция привратника. Язвы заживают, оставляя шрамы. Если язва находилась в привратнике, рубцовая ткань может сузить просвет и препятствовать свободному прохождению желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Сначала сужение компенсируется гипертрофией мышц желудка, но позже желудок растягивается, в нем дольше остается пища. У пациента вздутие живота, тошнота, рвота и потеря веса. Пациенты жалуются на постоянную боль, отрыжку с запахом тухлого яйца и обильную утреннюю рвоту пищей, принятой несколько дней назад.Запор чередуется с диареей. При стенозе привратника видны перистальтические и антиперистальтические движения эпигастрия.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕНИЯ КИШКИ

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта определяются как расстройства функции кишечника при отсутствии структурной патологии. Синдром раздраженного кишечника — это функциональное расстройство кишечника, при котором боль в животе связана с дефекацией или изменением привычки кишечника с признаками нарушенной дефекации и вздутия живота.

Синдром раздраженного кишечника включает широкий спектр симптомов, и наличие единственной причины маловероятно. Обычно считается, что у большинства пациентов симптомы развиваются в ответ на психосоциальные факторы, изменение моторики желудочно-кишечного тракта, изменение висцеральных ощущений или люминальные факторы.

Клинические особенности

Наиболее частым проявлением является периодическая боль в животе. Обычно это колики или «спазмы», которые ощущаются в нижней части живота и проходят после дефекации.Вздутие живота усиливается в течение дня; причина неизвестна, но это не из-за чрезмерного количества кишечных газов. Привычка к кишечнику различна. У большинства пациентов эпизоды диареи и запора чередуются. Запор, как правило, имеет нечастый жидкий стул, обычно связанный с болью в животе. У людей с диареей наблюдается частая дефекация, но стул с низким объемом. Отхождение слизи является обычным явлением.

Несмотря на явно тяжелые симптомы, пациенты не теряют в весе и имеют хорошее телосложение.У многих есть другие «функциональные» симптомы, включая диспепсию, головные боли, боли в спине, плохой сон и синдром хронической усталости. При физикальном обследовании отклонений не обнаружено.

Литература

1. Внутренние болезни вводный курс. — Василенко В., Гребенев А. — М .: Мир. Издательство, 1990. — 647 с.

.

2. Пропедевтика внутренних болезней. Часть 1.-Винница: НОВА КНИГА, 2006. — 424 с.

3. Пропедевтика внутренних болезней.Часть 2.-Винница: НОВА КНИГА, 2007. — 264 с.

4. Введение в курс внутренних болезней. Книга 1. Диагноз: [Учебник / Ж.Д. Семидоцкая, О. Бильченко и др.] .- Харьков: КГМУ, 2005. -312с.

5. Клинические методы Майкла Сваша Хатчисона / XIX издание. ЭЛБС, 1989. -618с.

6. Марк Х., Бирс, доктор медицины, Роберт Берков. Руководство компании Merck по диагностике и терапии / XVII издание. — Издано исследовательскими лабораториями Merk, 1999. — 2833 с.

7.Принципы Харрисона по внутренней медицине / Фаучи, Браунвальд, Иссельбахер и др. — издание XIV. — Т. 1 и 2. — Международное издание, 1998.

Тема 11. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях желчевыводящих путей: хронический холецистит, холангит, холелитиаз.

Продолжительность занятий: 3 часов

Хронологическая структура классов:

Контроль исходного уровня знаний — 20 мин.

Демонстрация учителем практических навыков — 60 мин.

Самостоятельная работа Судентов: — 30 мин.

Контроль предела знаний — 15 мин.

Подведение итогов занятия, домашнее задание — 10 мин.

Вопросы для теоретической подготовки: Определение и современные классификации хронического холецистита и холангита. Дискинезия желчевыводящих путей и их ленты. Основные жалобы больных холециститом и холангитом.Клинико-инструментальное и лабораторное обследование больных желчевыводящих путей. Исследование дуоденального содержимого и анализ результатов. Холелитиаз . : основные жалобы и клинические особенности. Желчная боль («желчная колика»). Желтуха и холестаз, их лабораторные данные.

.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

An
язва — это открытая рана или поражение, обычно обнаруживаемое на коже или слизистых оболочках.
мембранные участки тела. Когда язва желудка, это
называется язвой желудка (язвенной болезнью). Когда язва находится в двенадцатиперстной кишке,
это называется язвой двенадцатиперстной кишки.

В
факторы прошлого образа жизни, такие как стресс и диета, считались
вызывают язвы.Позже исследователи установили, что желудочные кислоты
способствовал образованию язвы. Сегодня исследования показывают, что большинство
язвы (80 процентов язв желудка и 90 процентов двенадцатиперстной кишки).
язвы) развиваются в результате заражения бактерией, называемой
Helicobacter pylori (H. pylori).

Хотя
все три этих фактора — образ жизни, желудочный сок и H. pylori.
— считается, что он играет роль в развитии язвы, H. pylori является
считается основной причиной.

Факторы
подозревается в том, что он играет роль в развитии желудка или двенадцатиперстной кишки
язвы Helicobacter
pylori,
бактерии, производящие вещества, которые ослабляют защитные функции желудка.
слизистая оболочка и сделать ее более восприимчивой к повреждающему воздействию кислоты
и пепсин.

Курение.
Курение
увеличивает шансы получить язву, замедляет процесс заживления
существующих язв и способствует рецидиву язвы.

Кофеин.
Кофеин
кажется, стимулирует секрецию кислоты в желудке, что может усугубить
боль существующей язвы

Алкоголь.
Язвы
часто связаны с чрезмерным употреблением алкоголя.

Стресс.
Хотя
эмоциональный стресс больше не считается причиной язв, люди
при язве часто сообщают, что эмоциональное напряжение усиливает язвенную боль.

Кислота
и пепсин. В
неспособность желудка защитить себя от желудочной кислоты —
соляная кислота и пепсин — считается, что они способствуют развитию язвы
формирование.

Нестероидный
противовоспалительные препараты. Эти
лекарства (такие как аспирин, ибупрофен и другие) заставляют желудок
уязвимы для вредного воздействия кислоты и пепсина.

В
Наиболее частый симптом язвы — грызущая или жгучая боль в животе
между грудиной и пупком. Боль часто возникает между
приемы пищи и рано утром.Это может длиться от нескольких минут до
несколько часов. Менее распространенные симптомы язвы включают отрыжку, тошноту,
рвота, кровавая
или
темный дегтеобразный стул, плохой аппетит, потеря веса, недомогание и
усталость.

люди
при язве могут возникнуть серьезные осложнения. Самый распространенный
проблемы включают кровотечение, перфорацию, сужение и закупорку
кишечное отверстие, перитонит.

рекомендуемые
лечение может включать:

Стиль жизни
изменения. Людям с язвой следует избегать острого,
жирный
или кислые продукты.Было показано, что курение замедляет заживление язвы и
был связан с рецидивом язвы; поэтому люди с язвой
не следует курить.

Лекарства.
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки лечат несколькими видами
лекарства для уменьшения количества кислоты в желудке. когда
лечение H. pylori,
эти
лекарства часто используются в сочетании с антибиотиками.

Операция.
В большинстве случаев противоязвенные препараты излечивают язвы быстро и быстро.
эффективно, а искоренение H. pylori предотвращает развитие большинства язв.
повторяющийся.Однако люди, которые не реагируют на лекарства или
развиваются осложнения, может потребоваться операция.

Упражнение
6. Заполните предложения и ответьте на них:

  1. какой
    язвы называются …?

  2. какой
    факторы образа жизни считались …?

  3. какой
    это … причина язв?

  4. Как
    влияет ли H. pylori на желудок и вызывает …?

  5. Почему
    играет ли роль курение…?


  6. усиливает язвенную боль?

  7. какой
    осложнения …?


  8. следует избегать людям с язвой?

  9. какой
    виды лекарств …?

  10. когда
    может хирургическая операция …?

Упражнение
7. Просмотрите текст и найдите выражения, синонимы
даны:

В
основная причина, усугубление боли, плохие последствия, выработка кислоты,
уменьшить количество кислоты, потребление алкоголя, нужна операция,
кровоизлияние, лекарства от язвы.

Упражнение
8. Какие симптомы язвы описаны ниже?

  1. то
    ощущение, что вас вот-вот вырвет;

  2. изгнание
    шумно дует из желудка через рот;

  3. а
    общее недомогание;

  4. то
    рефлекторное действие выброса содержимого желудка через
    рот;

  5. умственный
    или физическая усталость;

  6. то
    создание отверстия в кишечнике

Упражнение
9.Заполните таблицу «Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки»:

Определение

Причины

Симптомы

Осложнения

Лечение

Упражнение
10.Перевести на свой родной язык:

а)
Составьте вопросы к подчеркнутым частям предложений:

случай
Презентация

Гарольд,
управляющий продуктовым магазином пятидесяти восьми лет
,
недавно просыпался посреди ночи с брюшной
боль. Это происходило несколько
ночей в неделю.

Он также периодически испытывал дискомфорт в
середина дня.

Гарольд решил, что
назначить встречу с его врачом.

В
доктор выслушал, как Гарольд описал свои симптомы, а затем спросил
Гарольд немного
вопросы
.
Он отметил, что аппетит Гарольда пострадал из-за боли.
он переживал, и в результате страха, что то, чем он был
еда может быть причиной боли. В остальном Гарольд казался
штраф .

б).
Раскройте скобки:

В
врач ( к
см.
)
Гарольда врачу, который специализировался на внутренних болезнях и имел
Гарольд записывается на процедуру, называемую эндоскопией.В
эндоскопия (от до
выполнить
)
в больнице позже на той неделе. Во время процедуры длинный тонкий
трубка (от до
вставить
)
в рот Гарольду и направлен в его пищеварительный тракт. Конец
трубка была оснащена источником света и небольшой камерой,
до
разрешить
)
врач, чтобы осмотреть желудок Гарольда. Эндоскоп
также был оснащен небольшой когтеобразной структурой, которую доктор
(банка
)
использовать для получения небольшого образца ткани из подкладки
Желудок Гарольда, если потребуется.

В
эндоскопия (от до
раскрыть
)
что Гарольд (с по
есть
)
язвенная болезнь. Анализ образца ткани, взятого на месте
показал, что Гарольд также (с по
есть
)
инфекция, вызванная
Хеликобактер
пилори

бактерии.
Врач, проводивший эндоскопию, выписал Гарольду рецепты на
два разных антибиотика и лекарство, которое (от до
уменьшение
)
секреция желудочного сока. Врач также ( к
проинструктировать
)
Гарольд назначит встречу для следующей процедуры эндоскопии в
6 месяцев.

Упражнение
1 1.
Перевести на английский язык:

Спіралевидна
паличковидна
грамнегативна
бактерія;
виразка шлунку; дуоденальна виразка;
сприяти утворенню виразки; захисна
слизова шлунку; вразливий до инфекції;
дія пепсину та кислоты; рецидив виразки;
процес загоювання; секреція кислоты;
погіршувати біль; надмірне споживання
алкоголю; нездптність захищатися; соляна
кислота та пепсин; нестероїдні та
противозапальні препараты; уразливий
до шкідливої ​​кислот; тривати
декілька годин; відчувати болісний
ниючий та пекучий біль; затримувати
процес загоювання; втрата ваги та
апетиту; піддаватися лікуванню;
ускоритель після перітоніту

Упражнение
12.Завершите предложение сложной темой:

желудочный
и язвы двенадцатиперстной кишки…

  1. спричиняються
    різними факторами;

  2. характеризуються
    ниючим або гострим болем
    у
    верхній частині живота;

  3. призводять
    до внутрішнькровотечі;

  4. часто
    розвиваються у курців;

  5. часто
    пов’язані з надмірним вживанням
    алкоголю;

  6. лікуються
    швидко та ефективно;

  7. викликаютьнудоту,
    відрижку, блювання

Упражнение
13
. Изменить
предложения, использующие сложную тему:

  1. Это
    известно, что весна и осень — те времена, когда пациенты
    при язве страдают рецидивом болезни.

  2. Это
    Считается, что постоянное переутомление, поражение нервной
    Системные и перенесенные заболевания способствуют возникновению гастрита.

  3. Это
    было обнаружено, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются чаще.
    чаще у мужчин, чем у женщин.

  4. Это
    считается, что слишком горячая или слишком холодная еда способствует
    развитие желудочных расстройств.

  5. Это
    известно, что чрезмерное количество желудочной кислоты вызывает раздражение
    слизистая желудка.

  6. Это
    Предполагалось, что осложнения были вызваны обильным кровотечением.

  7. Это
    вероятно, что у пациента непроходимость кишечника.

  8. Это
    наблюдается, что при тяжелых формах гастрита секреция кислоты
    полностью уменьшено.

Упражнение
14. * Составьте историю болезни пациента с язвой. Используйте данный
выражения:

Пациент
Б. был принят ….

Он она
пожаловался на …

На
медицинский осмотр …

Анализирует
желудочного сока …

Табурет
испытания …

В
эндоскопическое исследование …

В
пациенту назначили …

В
Течение болезни было …

В
пациент был рекомендован…

В
выписан …

.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — Медицинские тексты и переводы — Каталог статей

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Советские ученые Н. Бурденко, Л. Кореиша, А. Сперанский и Б. Могильницкий доказали наличие связи между поражением центральной и периферической нервной системы и развитием язвы.

Нейрогенная теория патогенеза язвы была развита в кортиковисцеральную теорию К.Быков и И. Курстин. Согласно этой теории, язва желудка и двенадцатиперстной кишки возникла в результате нарушений в центральной нервной системе, т.е. е. кора головного мозга.

Кора головного мозга под действием внешних и внутренних раздражителей посылает импульсы в желудок и двенадцатиперстную кишку, вызывающие спастическое сокращение сосудов. Результатом такого спастического сокращения является локальное трофическое нарушение с последующей эрозией пораженного участка желудочным соком.

В большинстве случаев язвенная болезнь развивается у особо нервных людей, часто после эмоционального перенапряжения.Но нерегулярное питание в сочетании с эмоциональным перенапряжением часто способствует возникновению недоразвития.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются чаще у мужчин, чем у женщин, в основном в возрасте от 25 до 40 лет. Для этого заболевания характерны боли, кровотечения, тошнота, рвота и т. Д. В начале заболевания боль обычно носит тупой характер. При язве желудка боль усиливается после еды. Известно, что острая боль в желудке характерна для прободной язвы.Известно, что боль из-за язвы возникает периодически и с перерывами.

Доказано, что течение язвы зависит от возраста и пола, расположения язвы и др. В молодом возрасте течение не имеет характерных клинических проявлений. Известно, что у пожилых людей язвы возникают редко. Но они часто осложняются значительным кровотечением в результате склеротических изменений желудка.

Известно, что язва имеет хроническое циклическое течение с периодом ремиссии от 6 до 12 месяцев.Обострение язвы, особенно язвы двенадцатиперстной кишки, наблюдается весной и осенью.

Перевод

Желудка и двенадцатиперстной кишки

Советские ученые Н. Бурденко, Л. Корйша, А. Сперанский и В. Могильницкий доказали существование связи между поражением центральной и периферической нервной системы и развития болезни.

Нейрогенная теория патогенеза язвенной болезни получила дальнейшее развитие в кортико-висцеральной теории К.Быков и И. Керстин. Согласно этой теории желудка и двенадцатиперстной кишки были обнаружены нарушения в центральной нервной системе, корыного мозга.

вызывает спастический сокращенный сосудов через двенадцатиперстную кишку. Такой спастический результат сокращения местного трофического нарушения следствия эрозии пострадавшего района по желудочного сока.

В большинстве случаев язва наблюдается развиваться в особенности у нервных лиц, часто после эмоционального перенапряжения.Но нерегулярный диета в сочетании с эмоциональным перенапряжения часто приводит к развитию заболеваний.

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, главным образом, в возрасте от 25 до 40 лет. Это заболевшие болями, кровоизлияний, тошнота, рвота и т.д. . В начале болезни боли, как правило, имеют тупой характер. При язвенной болезни желудка боль плохой после еды. Острая боль в желудке, как известно, характерен перфорированной язвы.Боль из-за язвы хорошо известно, происходит периодически и могут быть прерывистыми в возникновении.

Развитие язвы может меняться в зависимости от возраста и пола, расположения язвы, и т.д. В молодом возрасте его развитие не имеет характеристики клинических проявлений. В пожилых людей заболеваемость язвенной болезни, как известно, редко. Но они часто осложняются кровоизлияния в результате склеротических изменений в желудке.

Язва, как известно, есть хронические, циклический ход, с ремиссий от 6 до 12 месяцев.Обострение язвы, особенно, что язвы двенадцатиперстной кишки, было обнаружены весной и осенью

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.