Мембранная оксигенация: экстракорпоральная мембранная оксигенация. Что такое ЭКМО?

Содержание

экстракорпоральная мембранная оксигенация. Что такое ЭКМО?

Уважаемые пациенты и их родственники, теперь Вы можете узнать в статье «ЧТО ТАКОЕ ЭКМО?» ответы на часто задаваемые вопросы относительно технологии ЭКМО.


Содержание

Введение

Уважаемые родственники и друзья пациентов!

Этот раздел создан Российским обществом специалистов ЭКМО (РосЭКМО) для информирования родственников пациентов, находящихся на ЭКМО. Здесь представлены краткий обзор самой процедуры ЭКМО и ответы на некоторые распространенные вопросы.

Следует иметь в виду, что процедуры, правила и методы лечения могут немного различаться между больницами. В данном разделе мы предоставляем лишь общую информацию, которая является основой для всех центров ЭКМО.

Если вам нужны дополнительные сведения и данные о конкретном пациенте/ситуации, то следует задавать вопросы специалистам непосредственно в вашей больнице.

С уважением,

РосЭКМО

Что такое ЭКМО?

ЭКМО — ЭкстраКорпоральная Мембранная Оксигенация (по-английски Extra Corporeal Membrane Oxygenation – ECMO). Вы также можете услышать, что эту процедуру называют экстракорпоральной поддержкой жизни (англ. ExtraCorporeal Life Support – ECLS). Экстракорпоральная означает «вне тела/организма».

ЭКМО – это специальный метод лечения, при котором используются искусственные сердце и легкое для обеспечения временной поддержки жизни пациента и функционирования его организма, когда собственные сердце и/или легкие человека слишком больны, чтобы выполнять свою нормальную работу. ЭКМО может поддерживать организм в течение длительного периода времени (от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев), чтобы дать возможность сердцу и/или легким отдохнуть и оправиться от болезни. Хотя сама по себе ЭКМО не вылечит пациента, но она даст ему/ей время, необходимое для лечения и выздоровления. Чаще всего к ЭКМО прибегают после того, как врачи пробовали применять все другие виды лечения, такие как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), лекарства для поддержки работы сердца и легких и так далее, но этого недостаточно для поддержания жизни пациента.

После того, как сердце и/или легкие пациента восстановятся так, чтобы обеспечивать потребности его организма, ЭКМО будет отключена. Если врачи поймут, что ЭКМО не помогает улучшить ситуацию, или если продолжение использования ЭКМО может повредить пациенту, ЭКМО также будет прекращена.

Как работает ЭКМО?

Подобно аппарату искусственного кровообращения, используемому при операциях на открытом сердце, для ЭКМО применяются специальный насос, который берет на себя работу сердца по перекачиванию крови, и мембранный оксигенатор (искусственное легкое), который выполняет работу легких по газообмену. Для соединения контура ЭКМО с организмом пациента одна, две или больше канюль (специальные большие пластиковые устройства, помещаемые в артерии или вены) вводятся в крупные кровеносные сосуды пациента (например, на шее, бедре или напрямую в камеры сердца в грудной клетке). На основании данных о болезни и состоянии пациента команда ЭКМО определит, какой тип ЭКМО использовать, количество необходимых канюль и место их установки. Для установки канюль и начала ЭКМО в некоторых случаях необходима хирургическая операция, которая обычно проводится сердечнососудистым хирургом. Перед процедурой пациенту получит лекарства от боли и для седации.

Кровь пациента из канюли проходит через оксигенатор (искусственное легкое – устройство со специальной мембраной, через которую происходит газообмен), где кислород добавляется в кровь, а углекислый газ (отработанный газ) удаляется. Затем насыщенную кислородом кровь согревают и возвращают в тело пациента.

С помощью ЭКМО можно поддерживать необходимую организму доставку кислорода, при этом собственные легкие и/или сердце пациента будут находиться в режиме «отдыха». Это даст время и возможность легким и/или сердцу восстановить свою нормальную работу. Таким образом ЭКМО обеспечивает «мост» к выздоровлению.

На этой картинке показана типичная схема ЭКМО с синей (без кислорода) кровью, которая становится красной (насыщенной кислородом) в оксигенаторе (искусственном легком) вне тела (экстракорпорально). Центрифужный насос (искусственное сердце) обеспечивает перекачивание крови.

 

Типы ЭКМО

Существует два основных типа ЭКМО (в некоторых редких случаях могут использоваться их модификации). Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО применяется для поддержки сердца и/или легких, тогда как Вено-Венозная (ВВ) ЭКМО используется только для поддержки легких. Специалисты ЭКМО на основании болезни и состоянии пациента решат какой тип ЭКМО нужен пациенту.

Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО обеспечивает поддержку сердца пациента и легких, позволяя большей части крови пациента перемещаться по контуру ЭКМО в обход сердца пациента. При этом типе ЭКМО кровь забирается из венозного русла и возвращается в артериальное русло, позволяя насыщенной кислородом крови циркулировать по организму, когда собственное сердце пациента не способно прокачивать кровь через организм и обеспечивать его функционирование. Таким образом, аппарат ЭКМО возьмет на себя насосную функцию сердца, позволяя ему восстанавливаться в режиме «отдыха». В случае ВА ЭКМО используются две канюли – артериальная и венозная, которые могут быть установлены в сосуды на бедре, шее, либо в грудной клетке.

Вено-Венозная (ВВ) ЭКМО осуществляет только поддержку легких, поэтому сердце пациента должно по-прежнему работать достаточно хорошо, чтобы обеспечивать потребности организма. Такой тип ЭКМО применяется для пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью, когда необходимо только насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа, а поддержание насосной функции сердца не требуется. При ВВ ЭКМО насыщение крови кислородом происходит в венозной части системы кровообращения организма. Две канюли помещаются в вены в местах рядом с сердцем или внутри него. При ВВ ЭКМО врач может использовать специальный тип канюли с двумя просветами (пути для крови внутри канюли). Это позволяет забирать и возвращать кровь в организм в одном месте. Кровь из контура ВВ ЭКМО возвращается перед сердцем пациента, а уже его собственное сердце будет перекачивать насыщенную кислородом кровь по всему телу. При ВВ ЭКМО легкие будут находиться в режиме «покоя» или «щадящем» режиме для обеспечения нормализации/восстановления их функции. Обычно пациенты с повреждением легких нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при которой аппарат ИВЛ нагнетает кислород в легкие пациента. Если легкие сильно повреждены, то для поддержания нормального уровня кислорода в крови требуются высокие давление нагнетания и концентрация кислорода. Это, в свою очередь, приводит к последующему травмированию ткани легких, что ведет к необходимости увеличения давления и концентрации кислорода в подаваемой аппаратом ИВЛ газовой смеси. Таким образом, создается порочный круг повреждения больных легких. ЭКМО «разрывает» этот порочный круг, позволяя легким восстановиться в «щадящем» режиме вентиляции, а организму справиться с основным заболеванием.

 

Что происходит с пациентом на ЭКМО

Жизнь пациента на ЭКМО поддерживается большой командой профессионалов, включая специалистов ЭКМО, реаниматологов, хирургов, кардиологов, пульмонологов, физиотерапевтов, реанимационных медсестер и многих других специалистов.

Боль

Многие беспокоятся о боли или страданиях, которые испытывает пациент от тяжелого заболевания и большого количества сложных процедур во время ЭКМО. Врачи и медсестры в отделении реанимации и интенсивной терапии будут внимательно следить за любыми признаками того, что пациент чувствует боль, и использовать специальные лекарства для исключения этого. Конечная цель для профессионалов-медиков в отделении реанимации заключается в том, чтобы пациент мог спать и просыпаться с нормальным суточным ритмом и взаимодействовать с окружающим миром (включая родственников), не испытывая боли или тревоги. Зачастую первоначальная процедура подключения и начала ЭКМО требует общей анестезии (наркоза), чтобы пациент спал и не мог почувствовать боль. После этого пациентам дают постепенно просыпаться, а врачи будут обеспечивать седацию (применять успокаивающие препараты), вводить противоболевые лекарства по мере необходимости, чтобы пациенту было комфортно и безопасно. Медсестры в реанимации очень хорошо обучены определять признаки боли и страдания и будут следить за любыми изменениями в состоянии пациента.

Кровь и препараты крови

ЭКМО – это специальный аппарат, который требует значительного количества крови для заполнения, чтобы он мог правильно работать. Во время нахождения на ЭКМО пациент, скорее всего, получит много донорских продуктов крови для доставки достаточного количества кислорода в органы и ткани, а также для заживления послеоперационных ран, мест, где были размещены канюли ЭКМО, и так далее. Это абсолютно нормальная практика, и переливание крови не обязательно является причиной для тревоги. Если ваша больница разрешит, вы также можете пожертвовать кровь, которая может использоваться для вашего родственника или может быть отдана в общий банк крови, чтобы другие пациенты могли воспользоваться этой спасительной терапией так же, как ваш родственник получал кровь от других доноров.

Лекарственные препараты

Важно понимать, что ЭКМО не является лекарством от какой-либо болезни. Скорее это инструмент, который врачи могут использовать для поддержки жизни пациента, чтобы у него было время получить лекарства и лечение, которые в конечном итоге помогут ему выздороветь. Пациент на ЭКМО будет получать множество лекарств со многими сложными названиями. Это могут быть антибиотики (чтобы лечить/предотвратить инфекцию), успокоительные лекарства и препараты против боли (чтобы ему было комфортно), диуретики (чтобы помочь почкам выделять мочу), а также и другие виды лекарств, которые будут применяться в зависимости от причины, по которой пациент был подключен к ЭКМО. Со временем, когда пациент начнет выздоравливать, многие из этих лекарств больше не будут требоваться.

Во время ЭКМО пациенту будут проводиться ряд обычных медицинских процедур, которые помогают следить за его состоянием и выздоровлением. Ниже описаны некоторые из этих процедур.

Анализы

Будет требоваться большое количество анализов для контроля функций органов, инфекции и выздоровления. Не беспокойтесь, врачи не будут брать больше крови, чем нужно. Забор крови из системы ЭКМО или специальных катетеров в пациенте безболезненен и не требует никаких игл или проколов.

Рентген грудной клетки

Необходим для оценки динамики состояния легких. В первые дни ЭКМО рентгенограмма легких может выглядеть как белое пятно. Со временем на снимке начнут появляться участки черного цвета, указывающие на то, что легкие снова наполняются воздухом. Рентген грудной клетки позволяет подобрать параметры искусственной вентиляции легких, контролировать любые побочные эффекты, например пневмоторакс (медицинский термин, обозначающий, что воздух выходит за пределы легких в грудную клетку), когда, возможно, потребуется установить дренаж (трубку для удаления воздуха), чтобы позволить легким расправиться.

Эхокардиография

Эхокардиография – это визуализация сердца пациента с помощью ультразвука. Это неинвазивная и безопасная процедура позволяет оценить размеры и функции сердца: работу камер сердца (желудочков) и клапанов. С помощью эхокардиографии можно точно увидеть расположение канюль ЭКМО и потоки крови из контура ЭКМО, что помогает позиционировать канюли и настроить правильные параметры работы аппарата ЭКМО. Эхокардиография поможет оценить восстановление собственной функции сердца и точно оценить, насколько сердце готово обеспечивать кровообращение в организме без ЭКМО.

Питание

В течение первых нескольких дней на ЭКМО пациенту не нужно есть, потому что все питание (все витамины, минералы и калории, которые необходимы организму) он/она будут получать через внутривенные катетеры. При тяжелых заболеваниях организм не способен обеспечить достаточное количество кислорода или крови для всех органов и тканей и пытается сохранить то, что он может поддержать, уменьшая приток крови к определенным органам, чтобы гарантировать, что самые жизненно важные органы (сердце и мозг) получат достаточно крови, кислорода и питания. В таких случаях желудок и кишечник могут испытывать снижение кровотока и не смогут полноценно работать. Но как только состояние стабилизируется, и кишечник снова сможет работать, врачи начнут вводить жидкую пищу в желудок или кишечник через специальную трубку, помещенную в нос (назогастральный зонд). В дальнейшем, если врачи посчитают, что пациент на ЭКМО достаточно хорошо себя чувствует и сможет безопасно есть самостоятельно, то пациент сможет пить и есть обычным путем.

Физиотерапия с ЭКМО

В большинстве случаев пациенту, который находится на ЭКМО, приходится лежать на спине в кровати. Чем дольше пациент прикован к постели, тем больше времени потребуется для возвращения к нормальной жизни после выздоровления. Если мышцы не работают, то они атрофируются (становятся меньше). Пациенты нуждаются в разном времени ЭКМО, и по мере увеличения продолжительности ЭКМО, может возникнуть необходимость в физиотерапии, чтобы помочь поддерживать функцию мышц и подвижность суставов. Этим занимаются специально подготовленные специалисты – физиотерапевты и массажисты. Сначала это могут быть простые упражнения пассивного движения, когда физиотерапевт сам двигает руки и ноги пациента. Со временем пациент начнет включать в процесс свои мышцы, чтобы противодействовать движением физиотерапевта, тренируя их таким образом. Когда медицинская команда считает безопасным и необходимым для пациента, то при определенном типе канюль ЭКМО, пациент может сидеть на кровати, вставать и даже ходить с ЭКМО. Это относительно новая методика ранней реабилитации пациентов на ЭКМО, но она помогает пациентам быстрее вернуться к своей нормальной жизни. Если имеются какие-либо опасения по поводу безопасности физиотерапии во время ЭКМО, она не будет добавлена в лечение до тех пор, пока врачи не посчитают это безопасным и необходимым для пациента.

Как долго пациент будет на ECMO?

Это, вероятно, самый важный вопрос для родственников, и самый сложный для врачей. Каждый пациент индивидуален и требует разного времени пребывания на ЭКМО, в зависимости от причины ЭКМО. Некоторые пациенты могут быть отключены от ЭКМО менее чем через 24 часа, а другие должны находиться на ЭКМО месяц и даже больше. Чаще всего пациенты находятся на ВА ЭКМО в течение 5-10 дней, на ВВ ЭКМО в течение 10-14 дней, но это только средние значения, которые не отражают состояние и потребность в ЭКМО конкретного пациента.

Врачи будут прилагать все усилия, чтобы ЭКМО можно было отключить как можно раньше. Несмотря на то, что ЭКМО предоставляет много преимуществ для спасения жизни пациентов и может быть обеспечена достаточно безопасность этой процедуры в течение разумного срока, но имеются возможные риски и осложнения, и отключение ЭКМО может стать единственным способом полностью избежать этих рисков.

Риски и осложнения

ЭКМО – экстремальная и очень сложная и инвазивная процедура спасения жизни. С одной стороны, ЭКМО предоставляет большие преимущества для спасения жизни, но с другой эта процедура имеет собственные риски. По возможности врачи обсудят все потенциальные риски и осложнения ЭКМО до установки канюль и начала процедуры (в некоторых случаях ЭКМО это экстренная процедура для спасения жизни, например, при остановке сердца, и в этом случае нет возможности для обсуждения ее рисков/преимуществ с пациентом или родственниками).

Некоторые из наиболее распространенных рисков перечислены ниже. Хотя эти и другие осложнения (проблемы) возможны у любого пациента на ЭКМО, команда ЭКМО сделает все возможное для снижения этих рисков. Хорошо обученная команда будет круглосуточно тщательно контролировать состояние пациента и параметры работы аппаратуры ЭКМО, чтобы минимизировать вероятность осложнений и обеспечить безопасность процедуры. Если возникнут осложнения, специалисты подберут наилучший план лечения для пациента.

Наиболее распространенный риск при ЭКМО – кровотечение. Специальное лекарство – гепарин – должно постоянно добавляться в контур ЭКМО для предотвращения образования тромбов (сгустков крови). Во время ЭКМО кровь забирается из организма, проходит через сложную систему контура ЭКМО, контактируя с чужеродной для нее пластиковой поверхностью, что активизирует систему свертывания крови и ведет к образованию тромбов (сгустков). Гепарин препятствует их образованию. Чаще всего кровотечение возникает вокруг мест установки канюль ЭКМО либо в местах хирургических операций. Тем не менее, кровотечение может происходить в любом месте и органе, если пациент получает гепарин. Наиболее опасный вид кровотечения – кровоизлияние в мозг, поэтому специалисты постоянно и тщательно контролируют систему свертывания крови для оценки признаков кровотечения. При ЭКМО достаточно часто может потребоваться переливание компонентов крови для восполнения дефицита факторов свертывания и эритроцитов.

Еще одним частым риском во время ЭКМО является тромбоз. Он также связан с активацией системы свертывания крови на чужеродной поверхности контура ЭКМО. Большие тромбы (сгустки) могут блокировать или резко ухудшить работу контура ЭКМО, а мелкие сгустки могут попадать в кровоток пациента и вызывать эмболию (закупорку) сосудов, повреждая органы.

Специалисты ЭКМО постоянно следят за контуром ЭКМО, чтобы вовремя обнаружить возможные осложнения и принять все возможные меры для предотвращения попадания тромбов в кровоток пациента.

Отключение ЭКМО

Специалисты будут оценивать состояние пациента каждый день. Анализы крови и оценка функции сердца и легких – лишь некоторые примеры факторов, которые будут применяться для оценки выздоровления. Когда пациент восстановится до такой степени, что от аппарата ЭКМО будет требоваться лишь очень небольшая поддержка, врачи выполнят пробную остановку ЭКМО. Это происходит по-разному в зависимости от типа ЭКМО – ВА или ВВ. Такая «пробная остановка» дает специалистам хорошее представление о работе организма пациента без поддержки ECMO. Канюли останутся на месте во время «пробной остановки» и будут удалены только после того, как вся команда ЭКМО будет уверена, что экстракорпоральная поддержка больше не понадобится пациенту.

Но даже с наилучшими усилиями специалистов и соответствующим лечением, есть вероятность, что пациенту может не стать лучше во время ЭКМО. Врачи будут ежедневно информировать родственников о состоянии пациента. Если все возможное для того, чтобы помочь пациенту, было сделано, но пациент не поправляется или даже ухудшается, врачи подробно обсудят возможные варианты с родственниками.

Некоторым пациентам, сердце и/или легкие которых не могут восстановиться, может потребоваться трансплантация этих органов или имплантируемое устройство для длительной механической поддержки сердца (искусственный желудочек сердца – VAD).

Что ожидать после ЭКМО

Когда будет принято решение отключить пациента от ЭКМО, то канюли удалят. Иногда для этого может потребоваться операция, которая будет выполняться в операционной. В других случаях (обычно для ВВ ЭКМО и реже для ВА ЭКМО) канюли могут быть удалены без операции в отделении реанимации и интенсивной терапии. Для предотвращения кровотечения из мест установки канюль после их удаления наложат швы и повязки.

До тех пор, пока пациент не сможет дышать самостоятельно, он/она останется на аппарате ИВЛ. Постепенно легкие пациента начнут работать лучше, и реаниматологи смогут уменьшить параметры аппарата ИВЛ. После того, как эти параметры станут совсем низкими, и пациент сможет дышать самостоятельно, ИВЛ будет прекращена.

Даже когда пациент будет отключен от ЭКМО и ИВЛ, потребуется еще некоторое время, прежде чем пациент отправится домой. Пациент должен иметь стабильные хорошие функции сердца и легких, быть в состоянии самостоятельно есть. Для возвращения к нормальной повседневной жизни пациентам могут потребоваться несколько дней или недель, так как пребывание в постели в течение длительного времени может сделать их мышцы очень слабыми, и необходимо время для их восстановления.

Роль семьи во время ЭКМО

Члены семьи и друзья могут посещать пациента на ЭКМО, если позволяют правила и конкретная ситуация в отделении реанимации и интенсивной терапии . Однако время посещения должно обсуждаться с персоналом заранее. Для получения дополнительной информации о политике посещений, пожалуйста, обратитесь к заведующему отделением реанимации и интенсивной терапии.

Большинство членов семьи чувствуют себя более комфортно, когда они могут «сделать что-нибудь» для своего любимого человека, и есть много простых вещей, которые вы можете сделать, чтобы помочь процессу выздоровления. Пожалуйста, сначала проконсультируйтесь с персоналом, чтобы узнать, как безопасно касаться или разговаривать с пациентом.

Словарь терминов ЭКМО

ACT (Activated Clotting Time (эй-си-ти) – время активированного свертывания (ВАС): тест, который измеряет, сколько секунд требуется для образования сгустка крови.

ECLS : Экстракорпоральная поддержка жизни: другое название для ЭКМО.

Антибиотик: препарат, который убивает бактерии или микробы. Используется для предотвращения или лечения инфекции.

Аорта: большая артерия, которая переносит насыщенную кислородом кровь от сердца ко всему организму.

Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) : аппарат для дыхания, который доставляет воздух в легкие пациента через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Также называется респиратор или вентилятор.

АПТВ: частичное тромбопластиновое время: тест, который измеряет функцию свертывания плазмы крови

Артерия: кровеносного сосуда, который переносят насыщенную кислородом кровь органам и тканям тела.

Бронхоскопия: процедура визуализации и исследования бронхов легких с помощью волоконно-оптической камеры. Образцы ткани и мокроты могут быть отправлены в лабораторию для тестирования.

ВА ЭКМО (ВеноАртериальная ЭКМО, VA ECMO): тип ЭКМО, при котором кровь забирается из вены, насыщается кислородом и возвращается в организм через артерию. Этот тип ЭКМО может использоваться для поддержки сердца и легких.

ВВ ЭКМО: (вено-венозная ЭКМО, VV ECMO): тип ЭКМО, при котором кровь забирается из вены, насыщается кислородом и возвращается в вену. Этот тип ЭКМО используется, когда в поддержке нуждаются только легкие.

Внутричерепное или внутрижелудочковое кровоизлияние: кровотечение в мозг или вокруг него. Это очень опасное потенциальное осложнение ЭКМО. Его можно увидеть на УЗИ или на КТ.

Гемофильтрация и гемодиализ: искусственная почка, которая может быть использована для удаления дополнительной жидкости и шлаков, которые не могут удалить почки пациента. Подключается в контур ЭКМО.

Гепарин: препарат, который предотвращает свертывание крови.

Деканюляция: процесс удаления канюль из кровеносных сосудов. Этот процесс может быть выполнен в отделении реанимации и интенсивной терапии, либо в операционной.

Дренаж грудной клетки: трубка, которая помещается через стенку грудной клетки в пространство между легким и грудной стенкой для удаления воздуха или жидкости. Используется для лечения спавшегося легкого (пневмоторакса) или для удаления жидкости/крови.

Искусственный желудочек сердца ( ventricle assist device (VAD): это устройство, которое помогает левому желудочку сердца, пока пациент ждет трансплантации сердца.

Канюли: пластиковые устройства, которые помещают в кровеносные сосуды для забора крови из тела в контур ЭКМО и возврата обратно.

Канюляция: процесс установки канюль в кровеносные сосуды. Этот процесс может быть выполнен хирургически (через разрез) или пункционно (проведением иглы через кожу в сосуд).

Катетеризация сердца : процедура, при которой маленький катетер помещается в вену или артерию и продвигается до сердца, чтобы посмотреть на функцию сердца под рентгеном.

Команда ЭКМО : в состав команды входят специализированные перфузиологи, реаниматологи, хирурги, медсестры.

КТ – компьютерная томография : сложный рентген, обычно головного мозга или грудной клетки, который позволяет искать кровотечение или другие проблемы.

Мембранный оксигенатор: специальное устройство с мембраной, которая удаляет углекислый газ из крови и заменяет его кислородом. Синоним «искусственное легкое».

МРТ: использование магнитного поля для визуализации мозга или других частей тела.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS): состояние, при котором легкие повреждены и не позволяют кислороду проникать в кровь.

Отключение ЭКМО: процесс, при котором экстракорпоральная поддержка медленно снижается по мере того, как пациенту становится лучше. Этот термин может использоваться для обозначения снижения скорости кровотока аппарата ЭКМО или подачи кислорода.

Пневмоторакс: утечка воздуха из легких в пространство между легкими и грудной стенкой.

Поток (скорость) ЭКМО: измеряет, сколько крови прокачивается по контуру ЭКМО для поддержки пациента.

Пробное отключение: период, когда поддержка ЭКМО временно прекращается или снижается до минимума, чтобы оценить функцию сердца и/или легких. Если пациент при этом будет находиться в стабильно хорошем состоянии, то ЭКМО может быть прекращена.

Рентген грудной клетки : рентгеновский снимок для оценки легких и сердца.

Сонная (каротидная) артерия: большая артерия в области шеи, которая переносит кровь из сердца в мозг.

Терморегулирующее устройство: специальное устройство, которое соединено с мембранным оксигенатором и согревает/охлаждает кровь до того, как она будет возвращена обратно пациенту.

Трахеостома: трубка, которая помещается прямо в трахею через переднюю поверхность шеи и ведет к легким. Эта трубка заменяет эндотрахеальную трубку. Трахеостомическая трубка помогает защитить гортань и снижает риск заражения легких микробами изо рта.

Тромбоциты: мелкие частицы в крови, которые помогают в свертывании крови.

ТЭГ (тромбоэластография): тест, который определяет функционирование свертывающей и противосвертывающей системы крови.

Углекислый газ (CO2): этот газ является одним из отходов организма, который удаляется легкими.

Центрифужный насос: «искусственное сердце» в аппарате ЭКМО – устройство, которое прокачивает кровь через контур ЭКМО, а затем возвращает ее пациенту.

ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация): процедура поддержки жизни, при которой кровь забирается из организма, проходит через оксигенатор (искусственные легкие), где удаляется углекислый газ и добавляется кислород, согревается и возвращается обратно в организм. Эта процедура позволяет поддерживать организм насыщенной кислородом кровью вместо собственного сердца и легких пациента.

Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (ЭСЛР, extracorporeal cardio- pulmonary resuscitation (E-CPR): чрезвычайная экстренная ЭКМО для пациентов с остановкой сердца.

Эндотрахеальная трубка: трубка, которая помещается в рот/нос и ведет в легкие, чтобы помочь дышать и защищать дыхательные пути пациента.

Эхокардиография: ультразвук, который позволяет видеть и оценивать функцию сердца.

ЭЭГ (электроэнцефалограмма): отслеживание электрической активности головного мозга. Электроды (провода) помещаются на голову в нескольких местах.

Что такое ЭКМО?

Уважаемые пациенты и их родственники, теперь Вы можете узнать в статье «ЧТО ТАКОЕ ЭКМО?» ответы на часто задаваемые вопросы относительно технологии ЭКМО.


Содержание

Введение

Уважаемые родственники и друзья пациентов!

Этот раздел создан Российским обществом специалистов ЭКМО (РосЭКМО) для информирования родственников пациентов, находящихся на ЭКМО. Здесь представлены краткий обзор самой процедуры ЭКМО и ответы на некоторые распространенные вопросы.

Следует иметь в виду, что процедуры, правила и методы лечения могут немного различаться между больницами. В данном разделе мы предоставляем лишь общую информацию, которая является основой для всех центров ЭКМО.

Если вам нужны дополнительные сведения и данные о конкретном пациенте/ситуации, то следует задавать вопросы специалистам непосредственно в вашей больнице.

С уважением,

РосЭКМО

Что такое ЭКМО?

ЭКМО — ЭкстраКорпоральная Мембранная Оксигенация (по-английски Extra Corporeal Membrane Oxygenation – ECMO). Вы также можете услышать, что эту процедуру называют экстракорпоральной поддержкой жизни (англ. ExtraCorporeal Life Support – ECLS). Экстракорпоральная означает «вне тела/организма».

ЭКМО – это специальный метод лечения, при котором используются искусственные сердце и легкое для обеспечения временной поддержки жизни пациента и функционирования его организма, когда собственные сердце и/или легкие человека слишком больны, чтобы выполнять свою нормальную работу. ЭКМО может поддерживать организм в течение длительного периода времени (от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев), чтобы дать возможность сердцу и/или легким отдохнуть и оправиться от болезни. Хотя сама по себе ЭКМО не вылечит пациента, но она даст ему/ей время, необходимое для лечения и выздоровления. Чаще всего к ЭКМО прибегают после того, как врачи пробовали применять все другие виды лечения, такие как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), лекарства для поддержки работы сердца и легких и так далее, но этого недостаточно для поддержания жизни пациента.

После того, как сердце и/или легкие пациента восстановятся так, чтобы обеспечивать потребности его организма, ЭКМО будет отключена. Если врачи поймут, что ЭКМО не помогает улучшить ситуацию, или если продолжение использования ЭКМО может повредить пациенту, ЭКМО также будет прекращена.

Как работает ЭКМО?

Подобно аппарату искусственного кровообращения, используемому при операциях на открытом сердце, для ЭКМО применяются специальный насос, который берет на себя работу сердца по перекачиванию крови, и мембранный оксигенатор (искусственное легкое), который выполняет работу легких по газообмену. Для соединения контура ЭКМО с организмом пациента одна, две или больше канюль (специальные большие пластиковые устройства, помещаемые в артерии или вены) вводятся в крупные кровеносные сосуды пациента (например, на шее, бедре или напрямую в камеры сердца в грудной клетке). На основании данных о болезни и состоянии пациента команда ЭКМО определит, какой тип ЭКМО использовать, количество необходимых канюль и место их установки. Для установки канюль и начала ЭКМО в некоторых случаях необходима хирургическая операция, которая обычно проводится сердечнососудистым хирургом. Перед процедурой пациенту получит лекарства от боли и для седации.

Кровь пациента из канюли проходит через оксигенатор (искусственное легкое – устройство со специальной мембраной, через которую происходит газообмен), где кислород добавляется в кровь, а углекислый газ (отработанный газ) удаляется. Затем насыщенную кислородом кровь согревают и возвращают в тело пациента.

С помощью ЭКМО можно поддерживать необходимую организму доставку кислорода, при этом собственные легкие и/или сердце пациента будут находиться в режиме «отдыха». Это даст время и возможность легким и/или сердцу восстановить свою нормальную работу. Таким образом ЭКМО обеспечивает «мост» к выздоровлению.

На этой картинке показана типичная схема ЭКМО с синей (без кислорода) кровью, которая становится красной (насыщенной кислородом) в оксигенаторе (искусственном легком) вне тела (экстракорпорально). Центрифужный насос (искусственное сердце) обеспечивает перекачивание крови.

 

Типы ЭКМО

Существует два основных типа ЭКМО (в некоторых редких случаях могут использоваться их модификации). Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО применяется для поддержки сердца и/или легких, тогда как Вено-Венозная (ВВ) ЭКМО используется только для поддержки легких. Специалисты ЭКМО на основании болезни и состоянии пациента решат какой тип ЭКМО нужен пациенту.

Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО обеспечивает поддержку сердца пациента и легких, позволяя большей части крови пациента перемещаться по контуру ЭКМО в обход сердца пациента. При этом типе ЭКМО кровь забирается из венозного русла и возвращается в артериальное русло, позволяя насыщенной кислородом крови циркулировать по организму, когда собственное сердце пациента не способно прокачивать кровь через организм и обеспечивать его функционирование. Таким образом, аппарат ЭКМО возьмет на себя насосную функцию сердца, позволяя ему восстанавливаться в режиме «отдыха». В случае ВА ЭКМО используются две канюли – артериальная и венозная, которые могут быть установлены в сосуды на бедре, шее, либо в грудной клетке.

Вено-Венозная (ВВ) ЭКМО осуществляет только поддержку легких, поэтому сердце пациента должно по-прежнему работать достаточно хорошо, чтобы обеспечивать потребности организма. Такой тип ЭКМО применяется для пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью, когда необходимо только насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа, а поддержание насосной функции сердца не требуется. При ВВ ЭКМО насыщение крови кислородом происходит в венозной части системы кровообращения организма. Две канюли помещаются в вены в местах рядом с сердцем или внутри него. При ВВ ЭКМО врач может использовать специальный тип канюли с двумя просветами (пути для крови внутри канюли). Это позволяет забирать и возвращать кровь в организм в одном месте. Кровь из контура ВВ ЭКМО возвращается перед сердцем пациента, а уже его собственное сердце будет перекачивать насыщенную кислородом кровь по всему телу. При ВВ ЭКМО легкие будут находиться в режиме «покоя» или «щадящем» режиме для обеспечения нормализации/восстановления их функции. Обычно пациенты с повреждением легких нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при которой аппарат ИВЛ нагнетает кислород в легкие пациента. Если легкие сильно повреждены, то для поддержания нормального уровня кислорода в крови требуются высокие давление нагнетания и концентрация кислорода. Это, в свою очередь, приводит к последующему травмированию ткани легких, что ведет к необходимости увеличения давления и концентрации кислорода в подаваемой аппаратом ИВЛ газовой смеси. Таким образом, создается порочный круг повреждения больных легких. ЭКМО «разрывает» этот порочный круг, позволяя легким восстановиться в «щадящем» режиме вентиляции, а организму справиться с основным заболеванием.

 

Что происходит с пациентом на ЭКМО

Жизнь пациента на ЭКМО поддерживается большой командой профессионалов, включая специалистов ЭКМО, реаниматологов, хирургов, кардиологов, пульмонологов, физиотерапевтов, реанимационных медсестер и многих других специалистов.

Боль

Многие беспокоятся о боли или страданиях, которые испытывает пациент от тяжелого заболевания и большого количества сложных процедур во время ЭКМО. Врачи и медсестры в отделении реанимации и интенсивной терапии будут внимательно следить за любыми признаками того, что пациент чувствует боль, и использовать специальные лекарства для исключения этого. Конечная цель для профессионалов-медиков в отделении реанимации заключается в том, чтобы пациент мог спать и просыпаться с нормальным суточным ритмом и взаимодействовать с окружающим миром (включая родственников), не испытывая боли или тревоги. Зачастую первоначальная процедура подключения и начала ЭКМО требует общей анестезии (наркоза), чтобы пациент спал и не мог почувствовать боль. После этого пациентам дают постепенно просыпаться, а врачи будут обеспечивать седацию (применять успокаивающие препараты), вводить противоболевые лекарства по мере необходимости, чтобы пациенту было комфортно и безопасно. Медсестры в реанимации очень хорошо обучены определять признаки боли и страдания и будут следить за любыми изменениями в состоянии пациента.

Кровь и препараты крови

ЭКМО – это специальный аппарат, который требует значительного количества крови для заполнения, чтобы он мог правильно работать. Во время нахождения на ЭКМО пациент, скорее всего, получит много донорских продуктов крови для доставки достаточного количества кислорода в органы и ткани, а также для заживления послеоперационных ран, мест, где были размещены канюли ЭКМО, и так далее. Это абсолютно нормальная практика, и переливание крови не обязательно является причиной для тревоги. Если ваша больница разрешит, вы также можете пожертвовать кровь, которая может использоваться для вашего родственника или может быть отдана в общий банк крови, чтобы другие пациенты могли воспользоваться этой спасительной терапией так же, как ваш родственник получал кровь от других доноров.

Лекарственные препараты

Важно понимать, что ЭКМО не является лекарством от какой-либо болезни. Скорее это инструмент, который врачи могут использовать для поддержки жизни пациента, чтобы у него было время получить лекарства и лечение, которые в конечном итоге помогут ему выздороветь. Пациент на ЭКМО будет получать множество лекарств со многими сложными названиями. Это могут быть антибиотики (чтобы лечить/предотвратить инфекцию), успокоительные лекарства и препараты против боли (чтобы ему было комфортно), диуретики (чтобы помочь почкам выделять мочу), а также и другие виды лекарств, которые будут применяться в зависимости от причины, по которой пациент был подключен к ЭКМО. Со временем, когда пациент начнет выздоравливать, многие из этих лекарств больше не будут требоваться.

Во время ЭКМО пациенту будут проводиться ряд обычных медицинских процедур, которые помогают следить за его состоянием и выздоровлением. Ниже описаны некоторые из этих процедур.

Анализы

Будет требоваться большое количество анализов для контроля функций органов, инфекции и выздоровления. Не беспокойтесь, врачи не будут брать больше крови, чем нужно. Забор крови из системы ЭКМО или специальных катетеров в пациенте безболезненен и не требует никаких игл или проколов.

Рентген грудной клетки

Необходим для оценки динамики состояния легких. В первые дни ЭКМО рентгенограмма легких может выглядеть как белое пятно. Со временем на снимке начнут появляться участки черного цвета, указывающие на то, что легкие снова наполняются воздухом. Рентген грудной клетки позволяет подобрать параметры искусственной вентиляции легких, контролировать любые побочные эффекты, например пневмоторакс (медицинский термин, обозначающий, что воздух выходит за пределы легких в грудную клетку), когда, возможно, потребуется установить дренаж (трубку для удаления воздуха), чтобы позволить легким расправиться.

Эхокардиография

Эхокардиография – это визуализация сердца пациента с помощью ультразвука. Это неинвазивная и безопасная процедура позволяет оценить размеры и функции сердца: работу камер сердца (желудочков) и клапанов. С помощью эхокардиографии можно точно увидеть расположение канюль ЭКМО и потоки крови из контура ЭКМО, что помогает позиционировать канюли и настроить правильные параметры работы аппарата ЭКМО. Эхокардиография поможет оценить восстановление собственной функции сердца и точно оценить, насколько сердце готово обеспечивать кровообращение в организме без ЭКМО.

Питание

В течение первых нескольких дней на ЭКМО пациенту не нужно есть, потому что все питание (все витамины, минералы и калории, которые необходимы организму) он/она будут получать через внутривенные катетеры. При тяжелых заболеваниях организм не способен обеспечить достаточное количество кислорода или крови для всех органов и тканей и пытается сохранить то, что он может поддержать, уменьшая приток крови к определенным органам, чтобы гарантировать, что самые жизненно важные органы (сердце и мозг) получат достаточно крови, кислорода и питания. В таких случаях желудок и кишечник могут испытывать снижение кровотока и не смогут полноценно работать. Но как только состояние стабилизируется, и кишечник снова сможет работать, врачи начнут вводить жидкую пищу в желудок или кишечник через специальную трубку, помещенную в нос (назогастральный зонд). В дальнейшем, если врачи посчитают, что пациент на ЭКМО достаточно хорошо себя чувствует и сможет безопасно есть самостоятельно, то пациент сможет пить и есть обычным путем.

Физиотерапия с ЭКМО

В большинстве случаев пациенту, который находится на ЭКМО, приходится лежать на спине в кровати. Чем дольше пациент прикован к постели, тем больше времени потребуется для возвращения к нормальной жизни после выздоровления. Если мышцы не работают, то они атрофируются (становятся меньше). Пациенты нуждаются в разном времени ЭКМО, и по мере увеличения продолжительности ЭКМО, может возникнуть необходимость в физиотерапии, чтобы помочь поддерживать функцию мышц и подвижность суставов. Этим занимаются специально подготовленные специалисты – физиотерапевты и массажисты. Сначала это могут быть простые упражнения пассивного движения, когда физиотерапевт сам двигает руки и ноги пациента. Со временем пациент начнет включать в процесс свои мышцы, чтобы противодействовать движением физиотерапевта, тренируя их таким образом. Когда медицинская команда считает безопасным и необходимым для пациента, то при определенном типе канюль ЭКМО, пациент может сидеть на кровати, вставать и даже ходить с ЭКМО. Это относительно новая методика ранней реабилитации пациентов на ЭКМО, но она помогает пациентам быстрее вернуться к своей нормальной жизни. Если имеются какие-либо опасения по поводу безопасности физиотерапии во время ЭКМО, она не будет добавлена в лечение до тех пор, пока врачи не посчитают это безопасным и необходимым для пациента.

Как долго пациент будет на ECMO?

Это, вероятно, самый важный вопрос для родственников, и самый сложный для врачей. Каждый пациент индивидуален и требует разного времени пребывания на ЭКМО, в зависимости от причины ЭКМО. Некоторые пациенты могут быть отключены от ЭКМО менее чем через 24 часа, а другие должны находиться на ЭКМО месяц и даже больше. Чаще всего пациенты находятся на ВА ЭКМО в течение 5-10 дней, на ВВ ЭКМО в течение 10-14 дней, но это только средние значения, которые не отражают состояние и потребность в ЭКМО конкретного пациента.

Врачи будут прилагать все усилия, чтобы ЭКМО можно было отключить как можно раньше. Несмотря на то, что ЭКМО предоставляет много преимуществ для спасения жизни пациентов и может быть обеспечена достаточно безопасность этой процедуры в течение разумного срока, но имеются возможные риски и осложнения, и отключение ЭКМО может стать единственным способом полностью избежать этих рисков.

Риски и осложнения

ЭКМО – экстремальная и очень сложная и инвазивная процедура спасения жизни. С одной стороны, ЭКМО предоставляет большие преимущества для спасения жизни, но с другой эта процедура имеет собственные риски. По возможности врачи обсудят все потенциальные риски и осложнения ЭКМО до установки канюль и начала процедуры (в некоторых случаях ЭКМО это экстренная процедура для спасения жизни, например, при остановке сердца, и в этом случае нет возможности для обсуждения ее рисков/преимуществ с пациентом или родственниками).

Некоторые из наиболее распространенных рисков перечислены ниже. Хотя эти и другие осложнения (проблемы) возможны у любого пациента на ЭКМО, команда ЭКМО сделает все возможное для снижения этих рисков. Хорошо обученная команда будет круглосуточно тщательно контролировать состояние пациента и параметры работы аппаратуры ЭКМО, чтобы минимизировать вероятность осложнений и обеспечить безопасность процедуры. Если возникнут осложнения, специалисты подберут наилучший план лечения для пациента.

Наиболее распространенный риск при ЭКМО – кровотечение. Специальное лекарство – гепарин – должно постоянно добавляться в контур ЭКМО для предотвращения образования тромбов (сгустков крови). Во время ЭКМО кровь забирается из организма, проходит через сложную систему контура ЭКМО, контактируя с чужеродной для нее пластиковой поверхностью, что активизирует систему свертывания крови и ведет к образованию тромбов (сгустков). Гепарин препятствует их образованию. Чаще всего кровотечение возникает вокруг мест установки канюль ЭКМО либо в местах хирургических операций. Тем не менее, кровотечение может происходить в любом месте и органе, если пациент получает гепарин. Наиболее опасный вид кровотечения – кровоизлияние в мозг, поэтому специалисты постоянно и тщательно контролируют систему свертывания крови для оценки признаков кровотечения. При ЭКМО достаточно часто может потребоваться переливание компонентов крови для восполнения дефицита факторов свертывания и эритроцитов.

Еще одним частым риском во время ЭКМО является тромбоз. Он также связан с активацией системы свертывания крови на чужеродной поверхности контура ЭКМО. Большие тромбы (сгустки) могут блокировать или резко ухудшить работу контура ЭКМО, а мелкие сгустки могут попадать в кровоток пациента и вызывать эмболию (закупорку) сосудов, повреждая органы.

Специалисты ЭКМО постоянно следят за контуром ЭКМО, чтобы вовремя обнаружить возможные осложнения и принять все возможные меры для предотвращения попадания тромбов в кровоток пациента.

Отключение ЭКМО

Специалисты будут оценивать состояние пациента каждый день. Анализы крови и оценка функции сердца и легких – лишь некоторые примеры факторов, которые будут применяться для оценки выздоровления. Когда пациент восстановится до такой степени, что от аппарата ЭКМО будет требоваться лишь очень небольшая поддержка, врачи выполнят пробную остановку ЭКМО. Это происходит по-разному в зависимости от типа ЭКМО – ВА или ВВ. Такая «пробная остановка» дает специалистам хорошее представление о работе организма пациента без поддержки ECMO. Канюли останутся на месте во время «пробной остановки» и будут удалены только после того, как вся команда ЭКМО будет уверена, что экстракорпоральная поддержка больше не понадобится пациенту.

Но даже с наилучшими усилиями специалистов и соответствующим лечением, есть вероятность, что пациенту может не стать лучше во время ЭКМО. Врачи будут ежедневно информировать родственников о состоянии пациента. Если все возможное для того, чтобы помочь пациенту, было сделано, но пациент не поправляется или даже ухудшается, врачи подробно обсудят возможные варианты с родственниками.

Некоторым пациентам, сердце и/или легкие которых не могут восстановиться, может потребоваться трансплантация этих органов или имплантируемое устройство для длительной механической поддержки сердца (искусственный желудочек сердца – VAD).

Что ожидать после ЭКМО

Когда будет принято решение отключить пациента от ЭКМО, то канюли удалят. Иногда для этого может потребоваться операция, которая будет выполняться в операционной. В других случаях (обычно для ВВ ЭКМО и реже для ВА ЭКМО) канюли могут быть удалены без операции в отделении реанимации и интенсивной терапии. Для предотвращения кровотечения из мест установки канюль после их удаления наложат швы и повязки.

До тех пор, пока пациент не сможет дышать самостоятельно, он/она останется на аппарате ИВЛ. Постепенно легкие пациента начнут работать лучше, и реаниматологи смогут уменьшить параметры аппарата ИВЛ. После того, как эти параметры станут совсем низкими, и пациент сможет дышать самостоятельно, ИВЛ будет прекращена.

Даже когда пациент будет отключен от ЭКМО и ИВЛ, потребуется еще некоторое время, прежде чем пациент отправится домой. Пациент должен иметь стабильные хорошие функции сердца и легких, быть в состоянии самостоятельно есть. Для возвращения к нормальной повседневной жизни пациентам могут потребоваться несколько дней или недель, так как пребывание в постели в течение длительного времени может сделать их мышцы очень слабыми, и необходимо время для их восстановления.

Роль семьи во время ЭКМО

Члены семьи и друзья могут посещать пациента на ЭКМО, если позволяют правила и конкретная ситуация в отделении реанимации и интенсивной терапии . Однако время посещения должно обсуждаться с персоналом заранее. Для получения дополнительной информации о политике посещений, пожалуйста, обратитесь к заведующему отделением реанимации и интенсивной терапии.

Большинство членов семьи чувствуют себя более комфортно, когда они могут «сделать что-нибудь» для своего любимого человека, и есть много простых вещей, которые вы можете сделать, чтобы помочь процессу выздоровления. Пожалуйста, сначала проконсультируйтесь с персоналом, чтобы узнать, как безопасно касаться или разговаривать с пациентом.

Словарь терминов ЭКМО

ACT (Activated Clotting Time (эй-си-ти) – время активированного свертывания (ВАС): тест, который измеряет, сколько секунд требуется для образования сгустка крови.

ECLS : Экстракорпоральная поддержка жизни: другое название для ЭКМО.

Антибиотик: препарат, который убивает бактерии или микробы. Используется для предотвращения или лечения инфекции.

Аорта: большая артерия, которая переносит насыщенную кислородом кровь от сердца ко всему организму.

Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) : аппарат для дыхания, который доставляет воздух в легкие пациента через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Также называется респиратор или вентилятор.

АПТВ: частичное тромбопластиновое время: тест, который измеряет функцию свертывания плазмы крови

Артерия: кровеносного сосуда, который переносят насыщенную кислородом кровь органам и тканям тела.

Бронхоскопия: процедура визуализации и исследования бронхов легких с помощью волоконно-оптической камеры. Образцы ткани и мокроты могут быть отправлены в лабораторию для тестирования.

ВА ЭКМО (ВеноАртериальная ЭКМО, VA ECMO): тип ЭКМО, при котором кровь забирается из вены, насыщается кислородом и возвращается в организм через артерию. Этот тип ЭКМО может использоваться для поддержки сердца и легких.

ВВ ЭКМО: (вено-венозная ЭКМО, VV ECMO): тип ЭКМО, при котором кровь забирается из вены, насыщается кислородом и возвращается в вену. Этот тип ЭКМО используется, когда в поддержке нуждаются только легкие.

Внутричерепное или внутрижелудочковое кровоизлияние: кровотечение в мозг или вокруг него. Это очень опасное потенциальное осложнение ЭКМО. Его можно увидеть на УЗИ или на КТ.

Гемофильтрация и гемодиализ: искусственная почка, которая может быть использована для удаления дополнительной жидкости и шлаков, которые не могут удалить почки пациента. Подключается в контур ЭКМО.

Гепарин: препарат, который предотвращает свертывание крови.

Деканюляция: процесс удаления канюль из кровеносных сосудов. Этот процесс может быть выполнен в отделении реанимации и интенсивной терапии, либо в операционной.

Дренаж грудной клетки: трубка, которая помещается через стенку грудной клетки в пространство между легким и грудной стенкой для удаления воздуха или жидкости. Используется для лечения спавшегося легкого (пневмоторакса) или для удаления жидкости/крови.

Искусственный желудочек сердца ( ventricle assist device (VAD): это устройство, которое помогает левому желудочку сердца, пока пациент ждет трансплантации сердца.

Канюли: пластиковые устройства, которые помещают в кровеносные сосуды для забора крови из тела в контур ЭКМО и возврата обратно.

Канюляция: процесс установки канюль в кровеносные сосуды. Этот процесс может быть выполнен хирургически (через разрез) или пункционно (проведением иглы через кожу в сосуд).

Катетеризация сердца : процедура, при которой маленький катетер помещается в вену или артерию и продвигается до сердца, чтобы посмотреть на функцию сердца под рентгеном.

Команда ЭКМО : в состав команды входят специализированные перфузиологи, реаниматологи, хирурги, медсестры.

КТ – компьютерная томография : сложный рентген, обычно головного мозга или грудной клетки, который позволяет искать кровотечение или другие проблемы.

Мембранный оксигенатор: специальное устройство с мембраной, которая удаляет углекислый газ из крови и заменяет его кислородом. Синоним «искусственное легкое».

МРТ: использование магнитного поля для визуализации мозга или других частей тела.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS): состояние, при котором легкие повреждены и не позволяют кислороду проникать в кровь.

Отключение ЭКМО: процесс, при котором экстракорпоральная поддержка медленно снижается по мере того, как пациенту становится лучше. Этот термин может использоваться для обозначения снижения скорости кровотока аппарата ЭКМО или подачи кислорода.

Пневмоторакс: утечка воздуха из легких в пространство между легкими и грудной стенкой.

Поток (скорость) ЭКМО: измеряет, сколько крови прокачивается по контуру ЭКМО для поддержки пациента.

Пробное отключение: период, когда поддержка ЭКМО временно прекращается или снижается до минимума, чтобы оценить функцию сердца и/или легких. Если пациент при этом будет находиться в стабильно хорошем состоянии, то ЭКМО может быть прекращена.

Рентген грудной клетки : рентгеновский снимок для оценки легких и сердца.

Сонная (каротидная) артерия: большая артерия в области шеи, которая переносит кровь из сердца в мозг.

Терморегулирующее устройство: специальное устройство, которое соединено с мембранным оксигенатором и согревает/охлаждает кровь до того, как она будет возвращена обратно пациенту.

Трахеостома: трубка, которая помещается прямо в трахею через переднюю поверхность шеи и ведет к легким. Эта трубка заменяет эндотрахеальную трубку. Трахеостомическая трубка помогает защитить гортань и снижает риск заражения легких микробами изо рта.

Тромбоциты: мелкие частицы в крови, которые помогают в свертывании крови.

ТЭГ (тромбоэластография): тест, который определяет функционирование свертывающей и противосвертывающей системы крови.

Углекислый газ (CO2): этот газ является одним из отходов организма, который удаляется легкими.

Центрифужный насос: «искусственное сердце» в аппарате ЭКМО – устройство, которое прокачивает кровь через контур ЭКМО, а затем возвращает ее пациенту.

ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация): процедура поддержки жизни, при которой кровь забирается из организма, проходит через оксигенатор (искусственные легкие), где удаляется углекислый газ и добавляется кислород, согревается и возвращается обратно в организм. Эта процедура позволяет поддерживать организм насыщенной кислородом кровью вместо собственного сердца и легких пациента.

Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (ЭСЛР, extracorporeal cardio- pulmonary resuscitation (E-CPR): чрезвычайная экстренная ЭКМО для пациентов с остановкой сердца.

Эндотрахеальная трубка: трубка, которая помещается в рот/нос и ведет в легкие, чтобы помочь дышать и защищать дыхательные пути пациента.

Эхокардиография: ультразвук, который позволяет видеть и оценивать функцию сердца.

ЭЭГ (электроэнцефалограмма): отслеживание электрической активности головного мозга. Электроды (провода) помещаются на голову в нескольких местах.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация — что это такое?

Экстракорпоральная мембранная оксигенация—это метод лечения, обеспечивающий временное поддержание жизни пациента, когда его сердечно—сосудистая или дыхательная системы не могут функционировать. Данный способ может назначаться людям на продолжительное время. В некоторых случаях, это недели или месяцы. Это даёт возможность сердцу или легким частично или полностью восстановиться. При этом необходимо учитывать, что метод экстракорпоральной мембранной оксигенации не способен вылечить пациента.

Принцип работы

Аппарат для ЭКМО имеет сходное строение с прибором для искусственного кровообращения. Насос по перекачиванию крови и мембранный оксигенатор соединяются посредством канюль с крупными сосудами пациента. Кровь через них доставляется в оксигенатор, где происходит ее насыщение кислородом с удалением углекислого газа. Согретая и богатая кислородом кровь поступает в тело человека, минуя легочную ткань.

Типы ЭКМО

Выделяют два основных метода оксигенации, среди которых вено—артериальная и веновазальная.

Вено—артериальный метод поддерживает работу сердца и лёгких. Специалистами производится установка артериальной и венозной канюль в сосуды бедра, шеи или грудной клетки. Двигаясь в обход сердца, кровь забирается из венозного русла и попадает из аппарата в артериальное. В результате клетки организма получают достаточное количество кислорода.

Вено—венозный метод применяется для разгрузки дыхательной системы. Обязательным условием для его назначения является поддержание полноценного функционирования сердечно—сосудистой системы. Показаниями для вено—венозной ЭКМО служит тяжелая дыхательная недостаточность с большой площадью повреждения легочной ткани. ИВЛ при этом является неэффективной, так как кислород не всасывается в кровь. Проведение процедуры возможно при установке одной канюли с двумя просветами. Это позволяет осуществлять забор и возвращение крови из одного сосудистого доступа. Кровь, насыщенная кислородом, поступает в организм у сердца, а распределяется по организму посредством его насосной функции.

Продолжительность ЭКМО

Вопрос о продолжительности ЭКМО решается в индивидуальном порядке. Врач, в зависимости от диагноза, степени тяжести, а также сопутствующих патологий выбирает наиболее подходящий метод и длительность его проведения. В среднем, вено—артериальная оксигенация назначается на неделю, а вено—венозная на две недели.

В некоторых случаях, пациента отключают от аппарата ранее чем через сутки, но в тяжелых случаях оксигенация продолжают месяцы.

Для того, чтобы предупредить осложнения или снизить риск их появления, специалисты предпочитают сократить время пребывания на аппарате.

Осложнения

ЭКМО относится к сложным инвазивным процедурам, позволяющим сохранить жизнь. К наиболее распространённым осложнениям, с которыми могут сталкиваться в клинической практике, относят:

  • Кровотечение. Из-за необходимости регулярного введения гепарина, предупреждающего формирование тромбов, увеличивается продолжительность свертывания сгустка крови и образования тромботических масс. Поэтому, пациенты подвержены кровотечению из операционной раны или места установки канюли. Реже, сосуды повреждаются в различных жизненно—важных органах. К наиболее опасному относят кровоизлияние в головной мозг.
  • Тромбоз. Активация свертывающей системы отмечается после контакта крови с инородными предметами аппарата. При поступлении недостаточного количества препаратов, которые разжижают кровь, формируются сгустки. Небольшие по размеру образования способны проникать в системное русло, а большие нарушают циркуляцию крови в аппарате.

Прекращение ЭКМО

Пациентам, которым проводится экстракорпоральная мембранная оксигенация, требуется ежедневно оценивать самочувствие. Для этого производится забор крови и мочи с последующим анализом. После стабилизации состояния и восстановлении легких или сердца решается вопрос о том, чтобы отключить человека от аппарата.

Превращение оксигенации возможно в несколько этапов. Канюли оставляют в кровеносном русле и под медицинским наблюдением с возможностью оказания сердечно—легочной реанимации выполняют отключение аппарата. Пробная остановка позволяет оценить готовность сердца и сосудов к самостоятельному функционированию.

Удаление канюль выполняется в операционной или в палате интенсивной терапии. Для предупреждения последующего кровотечения накладываются швы.

С целью постепенного уменьшения нагрузки на легкие пациента подключают к аппарату ИВЛ с постепенным уменьшением его параметров.

Необходимо учитывать, перед тем как назначается экстракорпоральная мембранная оксигенация, что это процедура, которая не всегда даёт положительный результат.

Что такое экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)? | Здоровая жизнь | Здоровье

В деле лечения заболевания легких сегодня используются разные варианты методик, лекарственных препаратов и, конечно же, технических средств. Так, например, пациентку со 100%-м поражением легких в Твери поддерживали с помощью аппарата ЭКМО. И она, благодаря всем усилиям врачей, смогла справиться со столь серьезной патологией. Обычно тотальное поражение тканей легкого приводит к печальным последствиям. Что же собой представляет экстракорпоральная мембранная оксигенация?

ЭКМО на английском звучит, как Extra Corporeal Membrane Oxygenation. Также она имеет второе название «Экстракорпоральная поддержка жизни». Первое слово в этом названии указывает на то, что поддержка происходит вне тела, т.е. в случае с человеком живого организма.

ЭКМО — метод, при котором используют искусственные сердце и легкие, за счет чего и обеспечивают временную поддержку пациента, когда собственные органы не работают в нормальном объеме. Такая манипуляция позволяет поддерживать организм длительное время, может доходить до нескольких недель, а то и месяцев. Это время, которое организм получает в качестве передышки от болезни. Конечно, стоит понимать, что сама по себе методика человека не лечит, но она предоставляет ему необходимый запас времени, чтобы организм мог восстановиться. К ЭКМО, как отмечают эксперты, обращаются в тех ситуациях, когда были использованы другие методы, более привычные врачам, тот же ИВЛ, например, но они не оказали нужного эффекта. На экстракорпоральной мембранной оксигенации пациент остается ровно столько, сколько требуется, чтобы его сердце и легкие снова смогли обеспечивать организм самостоятельно. Но если ЭКМО угрожает состоянию пациента еще до нормализации ситуации, насильно держать человека на аппарате никто не будет.

Принцип работы 

Аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации имеет специальный насос, которые забирает на себя функции сердца по перекачиванию крови. Наличие мембранного оксигенатора, он же искусственное легкое, позволяет заместить функцию легких, связанную с газообменом. Аппарат подсоединяют к человеку в области шеи, бедра или даже напрямую в камеру сердца посредством специальных канюль, которые вводят в вену или артерию.

Есть несколько видов ЭКМО, из которых выбирают оптимальный для пациента, основываясь на его состоянии и течении болезни. Кровь из вен проводится через искусственное легкое прибора, в нее добавляется кислород, а отработанный углекислый газ удаляется, затем насыщенная кровь возвращается обратно в тело пациента. В итоге, человек будет получать все необходимое для дыхания, но при этом легкие его будут отдыхать. За это время они, не отвлекаясь на сложную процедуру жизнеобеспечения, будут восстанавливаться.

Типы аппарата

Есть два вида ЭКМО: вено-артериальный, который применяется и для сердца, и для легких, и вено-венозный, использующийся исключительно для поддержки легких.

Из-за того, что методику ЭКМО используют не часто, у многих возникают вопросы относительно нее. Так, например, один из основных — больно ли человеку. Медперсонал больницы тщательно следит за состоянием человека на таком аппарате и реагирует, если что-то идет не так. Если появляются признаки болей, они подключат необходимые препараты. Конечная цель работы с пациентом и ЭКМО — чтобы человек мог просыпаться с нормальным суточным ритмом. Поначалу может потребоваться дополнительная седация, чтобы человек на аппарате мог спать и не чувствовать болей.

Возможные осложнения

ЭКМО, несмотря на всю ее пользу, все же считается экстремальной процедурой, достаточно сложной и инвазивной. Но она спасает жизнь. При этом сохраняются определенные риски для состояния человека. Одно из наиболее частых осложнений — кровотечение. Чаще всего развивается вокруг места установки канюль. За тем, чтобы оно не развивалось, следят врачи. Также есть риски тромбоза, который связан с активацией системы свертывания крови.

После отключения от ЭКМО, которое могут снимать оперативным путем или без него, накладывают повязки и швы при необходимости. Если у человека наблюдаются трудности с дыханием, его подключат к аппарату ИВЛ, а дальше будут ориентироваться по ситуации. После излечения потребуется реабилитация по протоколу после перенесенных заболеваний легких. Ее назначит лечащий врач.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация — это… Что такое Экстракорпоральная мембранная оксигенация?

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО, ЭМО) — инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом (оксигенации) при развитии тяжёлой острой дыхательной недостаточности. ЭКМО используется в неонатологии для купирования тяжёлой дыхательной недостаточности у новорожденных вследствие болезни гиалиновых мембран (РДСН) и других патологий, в кардиологии при острой сердечной недостаточности и для поддержания жизнедеятельности при проведении операции на открытом сердце совместно с аппаратом искусственного кровообращения, а также в других отраслях медицины.

История

Впервые метод экстракорпоральной оксигенации был применён в 1952 году в Великобритании у больного с дыхательной недостаточностью. В 1953 году впервые успешно проведена операция на открытом сердце с искусственной перфузией и оксигенацией крови. В 1965 году пузырьковый оксигенатор впервые использован у новорождённого, умирающего от дыхательной недостаточности. В 1969 году группой врачей под руководством T.G.Baffes впервые использован мембранный оксигенатор для искусственного кровообращения у детей. В 1970 году компания Avecor создала мембранный оксигенатор, ставший прообразом всех современных аппаратов ЭКМО.

Механизм

Схема подключения аппарата к новорождённому через ВАК, артериальный и венозный катетеры вводятся в левое и правое предсердие соответственно.

Устройство аппарата ЭКМО.

Для проведения ЭКМО к больному подсоединяют мембранный оксигенатор. Существует два способа подключения — вено-артериальная канюляция (ВАК) и вено-венозная канюляция (ВВК). При ВАК кровь забирается из венозного русла, очищается, насыщается кислородом и подаётся в артериальное русло. ВАК рекомендуется к применению у новорождённых, а также у взрослых с компенсированным инфарктом миокарда. При ВВК кровь забирается и возвращается в венозное русло. ВВК может применяться у взрослых с изолированным поражением лёгких. Для соблюдения физиологических механизмов забор и вливание крови осуществляется максимально близко к сердцу. ВАК предпочтительнее, так как при этом способе не происходит смешивание артериальной и венозной крови. ВВК требует вдвое большую поверхность мембран оксигенатора, поэтому на практике данный способ применяется реже.

При проведении процедуры новорождённым для компенсации объёма крови, циркулирующего в аппарате, используется донорская кровь.

ЭКМО является симптоматической терапией, не устраняющей фактор развития заболевания.

Клинические исследования

Клинические исследования, проведённые в 1999 году R.K. Firmin и H.M. Killer на клинической группе из 522 больных (192 новорожденных, 161 ребёнка, 169 взрослых) показали, что применение ЭКМО имеет максимальную эффективность при сепсисе (выживаемость 78 %) и остром лёгочном повреждении (68 %). Наихудший результат метод показал при сердечной недостаточности (42 %).

В 2007 году эффективность ЭКМО у новорождённых при тяжёлой дыхательной недостаточности методом кокрановского обзора исследовали D. Elbourne, D. Field и M. Mugford. Во всех испытаниях выявлено убедительное положительное влияние ЭКМО на снижение смертности у новорождённых с тяжёлой дыхательной недостаточностью.

Показания

ЭКМО показана больным с острой тяжёлой дыхательной недостаточностью при неэффективности традиционной терапии с искусственной вентиляцией лёгких до развития необратимых изменений в органах и тканях. Номинальным показателем необходимости ЭКМО является напряжение кислорода в артериальной крови ниже 50 мм. рт.ст. при содержании кислорода во вдыхаемой смеси более 50 %.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями являются: непереносимость (аллергическая и вследствие болезней крови) антикоагулянтов, терминальное состояние, полиорганная недостаточность, неконтролируемый метаболический ацидоз, иммуносуппрессия, повреждения ЦНС.

Относительными противопоказаниями являются: проведение ИВЛ более 7-10 дней, миокардиальная дисфункция при инотропной поддержке, тяжёлая лёгочная гипертензия, остановка сердца и возраст старше 65 лет.

Возможные осложнения и недостатки

Использование донорской крови может вызвать аллергическую реакцию и привести к развитию шока. Кроме того, для исключения свёртывания крови в аппарате на протяжении всего времени использования ЭКМО пациенту вводят антикоагулянты, что может спровоцировать тромбоцитопению, кровоизлияния в головной мозг и в полости в месте канюляции, усиленный гемолиз. Недостаточность или неэффективность антикоагулянтов может привести к тромбообразованию и закупорке механизмов аппарата ЭКМО. Неисправность аппарата может вызвать воздушную эмболию сосудов, отказ аппарата фатален для пациента.

Главными недостатками метода являются необходимость наличия дорогостоящего оборудования, высококвалифицированного персонала и высокая стоимость процедуры. В Великобритании, где в среднем проводится 200 процедур ЭКМО в год, стоимость одного дня ЭКМО составляет 10 тысяч фунтов стерлингов (около 12 тысяч евро). При малом количестве аппаратов ЭКМО (например, на 60-миллионное население Великобритании приходится всего 4 ЭКМО-центра) транспортировка пациента в тяжёлом состоянии к аппарату не всегда целесообразна.

Источники

Рекомендации по лечению пациентов на ЭКМО с COVID-19

Российская межрегиональная общественная организация специалистов по экстракорпоральной мембранной оксигенации (РосЭКМО) подготовила этот документ для своевременного и безопасного применения ЭКМО у пациентов с COVID-19 в условиях пандемии на основе имеющихся на данный момент времени данных. Это согласованные рекомендации ведущих российских центров ЭКМО.


COVID-19 является новым заболеванием, вызванным новым вирусом SARS-CoV-2, появившемся в декабре 2019 года и вызвавшим всемирную пандемию. Поэтому эти рекомендации основаны на ограниченном опыте и будут обновляться по мере поступления новой информации. Актуальная информация размещена на сайте РосЭКМО.

Лишь у небольшой части пациентов с COVID-19 (по имеющимся оценкам из Китая и Италии – от 2 до 5%) развивается тяжелая дыхательная недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), требующие интенсивной терапии. Но при этом смертность у пациентов с потребностью в искусственной вентиляции легких очень высока. ЭКМО может быть средством спасения жизни у пациентов COVID-19 с тяжелыми формами ОРДС или рефрактерной сердечной недостаточностью. Первоначальный опыт работы с ЭКМО в Японии и Южной Корее (более 50 случаев), Европе (более 150 случаев) показывает возможность выживания таких пациентов. В обзоре в The Lancet Respiratory Medicine рассматривается роль ЭКМО и центров ЭКМО во время пандемии COVID-19 и рекомендуется использовать ЭКМО при наличии опытных центров, ресурсов и возможностей (1). В текущих рекомендациях ВОЗ применение вено-венозной (ВВ) ЭКМО показано пациентам с COVID-19 и тяжелым ОРДС в опытных центрах с достаточным количеством случаев для клинического опыта. Рекомендации ведущих мировых экспертов описывают общие требования к организации центра ЭКМО для лечения ОРДС (2). Общие рекомендации по показаниям и ведению пациентов на ЭКМО размещены на сайте международной организации экстракорпоральной поддержки жизни – ELSO (3). Society of Critical Care Medicine также опубликовало рекомендации по ведению пациентов с COVID-19 и рекомендует использовать ЭКМО в случае неэффективности обычного лечения (4). Потребность в ЭКМО при COVID-19 пока неясна, для справки при эпидемии гриппа h2N1 в Австралии и Новой Зеландии в 2009 году частота использования ЭКМО составляла 2,6 случая на миллион населения или 1% от общего количества госпитализированных, при MERS ЭКМО использовалась у 5,8% пациентов.

Но в связи с интенсивным использованием ресурсов медицинских учреждений в период пандемии, а также необходимостью дополнительной подготовки персонала и отработки навыков взаимодействия междисциплинарной команды при инициировании программы ЭКМО РосЭКМО не рекомендует запускать новые центры ЭКМО, не имеющие опыта, с единственной целью лечения пациентов с COVID-19 . Во время вспышки эпидемии COVID-19 для наибольшего шанса получения пользы от применения ЭКМО целесообразно сконцентрировать пациентов с тяжелыми (жизнеугрожающими) формами COVID-19 в больницы, где уже имеется опыт применения ЭКМО (не менее 10 случаев).

ЭКМО показана пациентам с высоким риском летального исхода. Существует несколько критериев измерения риска смертности при ОРДС, но большинство включают PaO2/FiO2 ниже 100, несмотря на оптимальную терапию. В недавнем многоцентровом проспективном исследовании EOLIA имеются три показания, которые определяют тяжелый ОРДС, когда ЭКМО может быть полезна (5). Следует использовать стандартизированные алгоритмы для лечения ОРДС – рисунок 1 (6). Если пациенты соответствуют показаниям, то ЭКМО следует начинать немедленно в опытном центре (7).

Рис. 1. Алгоритм лечения тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома

PEEP – положительное давление в конце выдоха

PaO 2 / FiO 2 – отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракциональной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси

PaCO 2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

* — частота дыхания увеличена до 35 в минуту и давление плато < 32 см H 2 O

# — неизлечимые заболевания с плохим прогнозом жизни менее 6 месяцев, тяжелые повреждения мозга, возраст >70 лет

Следует учитывать, что использование ECMO для COVID-19 происходит во время пандемии, которая может перегрузить имеющиеся ресурсы больницы!

Решение о применении ЭКМО у пациентов с COVID-19 принимается на местном уровне, исходя из критериев клинической целесообразности и ресурсной обеспеченности учреждения здравоохранения. Это индивидуальное решение для каждого конкретного случая, которое следует принимать на основе общей нагрузки больницы пациентами, укомплектованности персоналом и другими ограниченными ресурсами, наличия технических возможностей, а также рекомендаций органов власти, регулирующих органов или руководства больницы. Если медицинскому учреждению требуется направить все ресурсы на других пациентов, ЭКМО не следует рассматривать до тех пор, пока ресурсы не стабилизируются. Если медицинское учреждение может осуществлять ЭКМО безопасно и без перегрузки персонала, то ее следует предлагать пациентам с хорошим прогнозом при использовании ЭКМО. Использование ЭКМО у пациентов с сочетанием пожилого возраста, множественных сопутствующих заболеваний или полиорганной недостаточности (большинство пациентов с тяжелым ОРДС при COVID-19) имеет плохой прогноз и должно проводиться в исключительных случаях.

Из-за сложности и длительного обучения команды для выполнения экстракорпоральной поддержки при сердечно-легочной реанимации (ECPR), центры, которые в настоящее время не предоставляют такую поддержку, не должны инициировать эту программу в условиях ограниченных ресурсов. Неопытным центрам ЭКМО не следует использовать ECPR для пациентов с COVID-19 на период пандемии в условиях ограниченности ресурсов. В опытных центрах ECPR может рассматриваться как опция при внутрибольничной остановке сердца у пациента с COVID-19 в зависимости от наличия ресурсов. Тем не менее, у пациентов с COVID-19 должно приниматься во внимание соотношение рисков и выгод при использовании ECPR, учитывая потенциал перекрестной контаминации персонала и использование защитных средств многочисленными участниками процедуры в условиях ограниченных ресурсов .

Молодые пациенты с незначительными или отсутствующими сопутствующими заболеваниями имеют наивысший приоритет для использования ЭКМО во время пандемии COVID-19. Также приоритетом является медицинский персонал. Следует понимать, что это динамическая расстановка приоритетов. По мере изменения ресурсов приоритеты должны меняться в зависимости от того, что можно безопасно и успешно делать в условиях конкретной больницы.

Сердечная недостаточность у пациентов с COVID-19

У пациентов с COVID-19 возможно развитие тяжелой сердечной недостаточности (миокардит, гипоксическая кардиомиопатия и др). Сердечная недостаточность должна подтверждаться и оцениваться эхокардиографией. При невозможности поддержания адекватной гемодинамики обычной терапией (включая кардиотоники, вазопрессоры, инфузионную терапию) показана Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО, предпочтительно в виде Вено-Артерио-Венозной (ВАВ) ЭКМО с учетом поражения легких и риска развития синдрома Арлекина. Своевременное эхокардиографическое обследование показано при наличии любого клинического подозрения на сердечную дисфункцию или признаки нарушения кровообращения.

Использование ЭКМО по другим показаниям во время пандемии возможно при наличии соответствующих ресурсов больницы (в первую очередь персонала).

Противопоказания для применения ЭКМО

Стандартные противопоказания остаются в силе: неизлечимое заболевание с плохим краткосрочным прогнозом (менее 6 месяцев), серьезное повреждение центральной нервной системы.

  • Исключения для COVID-19 при ограниченных ресурсах должны определяться конкретными больницами или регионами.
  • Поскольку прогноз при полиорганной недостаточности хуже, пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями следует исключать.Не рекомендуется подключать ЭКМО с оценкой по SOFA >12 баллов.
  • Так как прогноз ухудшается с возрастом, следует учитывать возраст с балансом наличия ресурсов и возможностей для улучшения результатов. Мы не рекомендуем использовать ЭКМО у пациентов старше 70 лет.
  • Так как прогноз при длительной механической искусственной вентиляции легких ухудшается, не рекомендуется подключать ЭКМО пациентам с длительностью механической ИВЛ более 10 дней.
  • Почечная недостаточность не является противопоказанием при возможности почечно-заместительной терапии.

Защитные меры для персонала

Следует использовать стандартные меры предосторожности по COVID-19, рекомендованные ВОЗ и национальными организациями здравоохранения.

Из-за высокой контагиозности COVID-19 ЭКМО сопряжена с риском инфицирования персонала в связи с выделением пациентами инфицированных жидкостей и аэрозолей (мокрота из дыхательных путей, кровь и другое). Чтобы свести к минимуму риск перекрестного инфицирования медицинского персонала и уменьшить осложнения, связанные с ЭКМО, мы рекомендуем следующие меры предосторожности при проведении ЭКМО у пациентов с COVID-19:

  1. Пациенты должны размещаться в изолированной зоне (бокс) с отрицательным давлением; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция помещения (12-тикратный воздухообмен/час), если отрицательное давление не может быть применено
  2. Чтобы избежать ненужных входов/выходов из изолированной зоны, ненужного перемещения потенциально инфицированного персонала/материалов/оборудования, все материальные ресурсы, включая аппаратуру, хирургические инструменты, расходные материалы, лекарства, препараты крови, должны быть тщательно подготовлены и перемещены в эту зону
  3. Количество персонала в изолированной зоне должно быть ограничено до необходимого минимума
  4. Весь персонал должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты не ниже FFP2/N95
  5. Аппарат ультразвукового исследования (УЗИ) должен находиться у кровати пациента и использоваться для визуализации сосудов перед и во время канюляции, мониторинга сердца и проводников по время канюляции, мониторинга сердечной деятельности и гемодинамики.
  6. Кровать с пациентом должна быть поднята на оптимальный уровень для облегчения канюляции
  7. Оптимальным выбором для ВВ ЭКМО является канюляция дренажной канюлей правой бедренной вены, возвратной канюлей – правой яремной вены, с обязательной эхокардиографической оценкой при проведении канюль и их правильном позиционировании в правом предсердии. Канюляция должна осуществляться по методу Сельдингера для уменьшения риска кровотечения и инфекции.

Ведение пациентов с COVID-19 на ЭКМО

Для пациентов без кровотечения или высокого риска кровотечения (количество тромбоцитов >50×109) доза гепарина перед канюляцией составляет 50 Ед/кг, для пациентов с кровотечением или высоким риском кровотечения (тромбоцитопения <50×109) доза гепарина перед канюляцией следует уменьшить до 25 Ед/кг. После начала ВВ ЭКМО должна быть начата инфузия гепарина для поддержания уровня времени активированного свертывания (ВАС) 160-180 сек или активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) 1,5 выше нормы (40-60 сек). Пациентов с активным кровотечением или тромбоцитопенией <10×109 рекомендуется вести без инфузии гепарина при поддержании скорости кровотока через контур ЭКМО не менее 3 л/мин.

После начала ЭКМО ИВЛ рекомендуется проводить в режиме «отдыха» легких: пиковое давление на вдохе не выше 20 см H2O, дыхательный объем 3-6 мл/кг, частота дыхания 10-15 в мин. Параметры объемной скорости кровотока и потока кислородо-воздушной смеси через контур ЭКМО рекомендуется подбирать для поддержания артериальной сатурации на уровне > 90%, pH>7,3, PaCO2 40-45 mm Hg (допустима гиперкапния до 60 mm Hg у пациентов с ХОБЛ).

Требуется больше информации о эффективном лечении пациентов с COVID-19 с использованием ЭКМО. Поэтому информация о применении ЭКМО при тяжелом течении COVID-19 должна собираться и анализироваться. Пожалуйста, внесите вашего пациента в Регистр РосЭКМО в тот момент, когда он будет подключен (и позже, когда выписан). Ранняя запись в Регистре позволит РосЭКМО предоставить оперативные и актуальные данные о результатах и осложнениях ЭКМО при COVID-19 в России!

Литература

  1. Ramanathan K, Antognini D, Combes A et al. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. Lancet Respir Med. 2020
  2. Combes A, Brodie D, Bartlett R et al. Position Paper for the Organization of Extracorporeal Membrane Oxygenation Programs for Acute Respiratory Failure in Adult Patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 190/5. 2014
  3. https://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx
  4. https://sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/COVID-19
  5. Combes A, Hajage D, Capellier G et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 378;21, 2018
  6. Abrams D, Ferguson N, Brochard L et al. ECMO for ARDS: from salvage to standard of care? The Lancet Respiratory Medicine. 2019
  7. Li M, Gu S-Ch, Wu X-C et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, 2020

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Развитие в конце 30-х — начале 40-х годов нашего века методов экстракорпорального кровообращения революционизировало представления хирургов о лечении многих видов патологии. Операции больше уже не приходилось ограничивать из-за ряда опасных моментов.

Циркуляция и оксигенация крови могла теперь осуществляться в течение нескольких часов с помощью аппарата искусственного кровообращения, оснащенного пенным оксигенатором. Kolff и Berk наблюдали оксигенацию крови при ее прохождении через мембрану устройства, используемого для почечного диализа.

Они установили, что если бы кровь и кислород не смешивались, то была бы решена проблема гемолиза, возникающего при длительном контакте между кровью и кислородом в пенном оксигенаторе, и тогда длительная оксигенация оказалась бы возможной при дыхательной недостаточности, может быть, даже в большей степени, чем при вмешательствах на сердце. В 1963 году Колобов и Бауман разработали прототип легочной мембраны, используемой до настоящего времени.

В 1960-х годах при респираторном дистресс-синдроме (РДС) у грудных детей отмечалась чрезвычайно высокая летальность, для снижения которой были предприняты попытки применения экстракорпорального кровообращения. Попытки Рашкинда с коллегами4 и некоторых других исследователей использовать артериовенозное (A-V) перфузионное кровообращение с оксигенатором подтвердили осуществимость экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Однако новорожденные, особенно недоношенные, не могли поддерживать кровоток через оксигенатор без помощи вспомогательного насоса. В результате эти исследования были прекращены, тем более, что летальность при респираторном дистресс-синдроме значительно снизилась, благодаря разработке и применению миниатюрных аппаратов ИВЛ, с помощью которых можно было поддерживать оксигенацию у недоношенных детей.

Исследование проблемы ЭКМО было продолжено у взрослых в тех ситуациях, где обычные методы вентиляции не давали результата. Эти исследования были завершены в 1979 году в Институте Сердца и Легких (Heart Lung Institute) Национального Института Здоровья (NIH— National Institute of Health).

Это совместное коллективное исследование, проводившееся в девяти медицинских центрах, показало, что не было существенного различия показателей летальности среди пациентов, которым проводилась ЭКМО, и тех, у которых осуществлялась обычная механическая вентиляция. Создавалось впечатление, что длительное экстракорпоральное кровообращение не обладает особыми преимуществами.

Однако у всех взрослых, которые были включены в данное исследование, ко времени перевода их на ЭКМО уже имелся необратимый легочный фиброз. На этот факт обратил внимание Бартлетт, принимавший участие в исследованиях ЭКМО у взрослых. Сделав вывод о том, что у новорожденных изменения в легких обычно обратимы, он начал применять ЭКМО в качестве мероприятия по спасению жизни у новорожденных в тех случаях, когда попытки механической вентиляции были безуспешными и, по мнению неонатологов, шансы на летальный исход составляли 90%.

В 1976 году было опубликовано первое сообщение об успешном применении ЭКМО у новорожденного. В дальнейшем, на первом этапе использования ЭКМО выжили 6 из 14 пациентов (43%) с респираторным дистресс-синдромом. Большинство этих детей были глубоко недоношенными, с массой тела меньше 2 кг. Из 22 новорожденных с мекониевой аспирацией выжили 15 (70%). Все они были полновесными детьми. В настоящее время у детей с синдромом мекониевой аспирации применение данного метода дает наиболее обнадеживающие результаты.

После сообщения Бартлетта были открыты центры в Питтсбурге и в Ричмонде. К 1984 году 8 центров применяли ЭКМО при дыхательной недостаточности, а в 1990 году этот метод использовался уже более, чем в 70 центрах. Критерии, позволявшие прогнозировать летальность, отличались в разных центрах. Было очевидно, что критерии, используемые в каком-либо одном центре, не могут быть универсальными для всех центров. Однако во всех учреждениях, где рано начали применять ЭКМО, показанием для применения ЭКМО являлись те ситуации, где вероятность летального исхода оценивалась в 85%.

Заболевания, при которых применяется экстракорпоральная мембранная оксигенация. Ряд заболеваний у новорожденных характеризуется восстановлением фетального типа легочного кровообращения. В Соединенных Штатах наиболее распространенное из этих заболеваний — синдром мекониевой аспирации, при котором летальность достигает в среднем 50%.

А в тех случаях, когда развивается легочная гипертензия и восстанавливается фетальный тип кровообращения, летальность еще выше. Болезнь гиалиновых мембран редко возникает у доношенных или у почти доношенных детей, но сопровождается очень высокой летальностью, которая может быть снижена при использовании ЭКМО.

Применение ЭКМО дает очень хорошие результаты при идиопатическом сепсисе или пневмонии. Успешно можно лечить с помощью этого метода и идиопатическую персистирующую легочную гипертензию новорожденных (ПЛГН). Наибольший интерес для хирургов в этом плане представляет врожденная диафрагмальная грыжа, летальность при которой составляет в среднем 50%, а у детей с диафрагмальной грыжей и респираторным дистресс-синдромом, развившимся в первые часы после рождения, летальность достигает 80—90%.

Патофизиология персистирующей легочной гипертензии у новорожденных. До рождения только 7% крови, выбрасываемой сердцем, проходит через легочный кровоток. Оксигенация крови осуществляется при этом через плаценту. Легкие требуют небольшого притока крови, необходимой лишь для их развития. Поэтому сосудистое сопротивление в легких высокое.

При рождении, с первым вдохом ребенка легочные ацинусы растягиваются, мускулатура артериол легочного сосудистого русла расслабляется, в результате кровяное давление в легких и сосудистое сопротивление стремительно падают ниже показателей системного уровня. Этот процесс приводит к тому, что давление в левом предсердии возрастает и становится выше давления в правом предсердии, овальное окно закрывается.

В результате фетальный кровоток переключается с правого на левый желудочек. В это же время закрывается артериальный проток, что завершает разделение легочного и системного кровотока.

Анатомическое закрытие овального окна и артериального протока требует нескольких недель. В начале периода новорожденности только разница давлений между легочным и системным кровотоком удерживает эти отверстия в закрытом состоянии.

Исследования 1960-х годов показали, что легочные артериолы чрезвычайно чувствительны к гипоксии. Падение напряжения кислорода в легочном кровотоке вызывает спазм артериальной мускулатуры и повышение легочного сосудистого сопротивления. Давление в легочном русле может подняться выше системного. Овальное окно и артериальный проток при этом вновь открываются, и возникает шунт справа налево, который снижает легочный кровоток.

Поскольку плацента больше не обеспечивает оксигенацию крови, то возникает порочный круг с дальнейшим нарастанием гипоксии, поддерживающей легочную гипертензию и обедняющей кровоснабжение легких (рис. 77-1).



Рис. 77-1. Персистирующая легочная гипертензия у новорожденного—механизм и методы воздействия. ЭКМО-экстракорпоральная мембранная оксигенация, FI02— концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе.

В норме легочные артериолы имеют мышечную стенку только до уровня терминальных бронхиол, где она становится спиральной, а затем заканчивается. При пре- и постнатальной гипоксии артериолы могут становиться «мышечными» на значительно большем протяжении, чем в норме, что еще больше усугубляет снижение легочного кровотока.

Анатомические последствия этого порочного круга «гипоксия/гипертензия» подтверждены гистологическими исследованиями, демонстрирующими утолщение легочных артериол у новорожденных, умерших от дыхательной недостаточности. Внутри- и внекардиальное шунтирование может быть выявлено с помощью цветной эхо-допплерографии. ЭКМО позволяет прервать этот порочный круг. Кровь, поступающая в легкие, становится нормально оксигенированной или даже гипероксигенированной. Мышечный спазм артериол устраняется. Легочное кровяное давление возвращается к нормальному субсистемному уровню. Направление внутри- и внекардиального шунтирования меняется на противоположное, либо шунты закрываются.

Механическое повреждение, связанное с вентиляцией, также «делает свой вклад» в легочную гипертензию. Высокое пиковое давление на вдохе может вызвать разрушение альвеолярных мембран с экстравазацией воздуха, что на рентгенограммах дает картину легочной интерстициальной эмфиземы. Эти воздушные «карманы» могут определяться и гистологически вдоль кровеносных сосудов и вызывать сужение сосудов за счет давления снаружи.

Предпринимались попытки осуществить избирательную легочную вазодилатацию с помощью таких препаратов как толазолин и простагландин Е, однако эффект был мало значимый. Роль простагландинов многопланова, они могут вызывать как сокращение, так и расслабление сосудов. Мало что известно о их роли в развитии легочной гипертензии у новорожденных.

Вазодилататорами являются простагландины ПГЕ1, ПГЕ2 и ПГ12. ПГЕ1 особенно эффективен в плане повышения сопротивления легочных артерий в ответ на воздействие гипоксии у новорожденных животных. У пациентов с врожденными пороками сердца применение этого препарата имеет определенное клиническое значение, способствуя поддержанию открытым артериального протока и обеспечивая поступление крови в легочное русло.

Характер воздействия простагландинов при ПЛГН установить трудно, поскольку простагландины, вводимые системно (не местно), не действуют по какому-либо определенному пути. Весьма вероятно, что здесь (при ПЛГН) играют роль различные производные, образующиеся из арахидоновой кислоты и воздействующие локально на легкие. Затем они в большей степени разрушаются in situ, чем поступают в системный кровоток.

Клинические критерии-показания для экстракорпоральной мембранной оксигенация. На заре применения продленной экстракорпоральной оксигенации главным критерием, позволявшим начать ЭКМО, было заключение неонатолога о том, что все возможности и способы механической вентиляции уже исчерпаны, а шансы на летальный исход равняются 90%. ЭКМО являлась последним реанимационным методом отчаяния, применявшимся у глубоко недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом, которые находились в терминальном состоянии. Сочетание недоношенности и непременной при ЭКМО гепаринизации обусловливали высокую частоту внутричерепных кровоизлияний.

На 35-й неделе гестации склонность к внутричерепным кровоизлияниям значительно снижается, поэтому кандидаты на ЭКМО должны быть в «возрасте» более 34 недель гестации и иметь массу тела не менее 2 кг. При этом легочное поражение должно быть с обратимыми изменениями в легких. А поскольку о хроническом поражении легких отчетливо можно говорить, как правило, уже к концу 1-й недели вентиляции с высокими параметрами, то рассматривать вопрос об ЭКМО следует, за редким исключением, в сроки до 7—10 дня механической вентиляции, когда явно нет эффекта от максимально интенсивной терапии с помощью ИВЛ и вспомогательного лекарственного лечения, а шансы на летальный исход оцениваются по меньшей мере в 85%.

Что подразумевается под «максимально интенсивной терапией» — это понятие очень вариабельно и меняется не только от учреждения к учреждению, но зависит и от индивидуальных представлений каждого доктора относительно данной проблемы. Определить этот «термин» чрезвычайно трудно. И тем не менее, можно выделить какие-то общие параметры, характеризующие максимально интенсивно проводимую терапию.

Сюда относятся преднамеренно создаваемый путем гипервентиляции алкалоз, FI02 1,0, пиковое давление на вдохе больше 38 см Н20 и отсутствие эффекта от применения любых вазодилататоров. Поскольку ЭКМО требует гепаринизации, то коагулопатические нарушения должны быть устранены, и путем эхографии необходимо исключить внутричерепные кровоизлияния. У ребенка не должно быть тяжелых сочетанных «летальных» аномалий. До начала ЭКМО исключают с помощью эхокардиографии врожденные пороки сердца.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Опубликовал Константин Моканов

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — Клиника Мэйо

Обзор

При экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) кровь перекачивается за пределы вашего тела в аппарат искусственного кровообращения, который удаляет углекислый газ и отправляет кровь, наполненную кислородом, обратно в ткани тела. Кровь течет от правой стороны сердца к мембранному оксигенатору в аппарате искусственного кровообращения, а затем нагревается и отправляется обратно в тело.

Этот метод позволяет крови «обходить» сердце и легкие, позволяя этим органам отдыхать и исцеляться.

ECMO используется в критических ситуациях, когда ваше сердце и легкие нуждаются в помощи, чтобы вы могли вылечиться. Может использоваться при лечении COVID-19 , ARDS и других инфекций.

Зачем это делается

ECMO можно использовать для помощи людям, которые серьезно страдают сердечными и легкими, а также ожидают трансплантации сердца или восстанавливаются после нее. Это может быть вариант, когда другие меры жизнеобеспечения не сработали. ECMO не лечит и не лечит болезнь, но может помочь вам, когда ваше тело временно не может обеспечить ткани достаточным количеством кислорода.

Некоторые сердечные заболевания, при которых можно использовать ECMO , включают:

  • Инфаркт (острый инфаркт миокарда)
  • Заболевание сердечной мышцы (декомпенсированная кардиомиопатия)
  • Воспаление сердечной мышцы (миокардит)
  • Опасная для жизни реакция на инфекцию (сепсис)
  • Пониженная температура тела (сильное переохлаждение)
  • Осложнения после трансплантации
  • Шок, вызванный недостаточностью перекачки крови сердцем (кардиогенный шок)

Некоторые легочные (легочные) состояния, при которых можно использовать ECMO , включают:

  • Острый респираторный дистресс-синдром ( ARDS )
  • Закупорка легочной артерии в легких (тромбоэмболия легочной артерии)
  • Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19)
  • Дефект диафрагмы (врожденная диафрагмальная грыжа)
  • Плод вдыхает продукты жизнедеятельности в утробе матери (аспирация мекония)
  • Грипп (грипп)
  • Хантавирусный легочный синдром
  • Повышенное артериальное давление в легких (легочная гипертензия)
  • Пневмония
  • Дыхательная недостаточность
  • Травма

Риски

Наиболее распространенные риски, которые могут возникнуть с ECMO , включают:

  • Кровотечение
  • Сгусток крови (тромбоэмболия)
  • Нарушение свертываемости крови (коагулопатия)
  • Инфекция
  • Потеря крови в руках, ногах или ногах (ишемия конечностей)
  • Изъятия
  • Инсульт (часть мозга повреждена из-за потери крови или разрыва кровеносного сосуда)

Как вы готовитесь

ECMO используется, когда после операции требуется жизнеобеспечение, или когда вы очень больны и ваше сердце или легкие нуждаются в помощи, чтобы вы могли вылечиться.Ваш врач решит, когда это может быть полезно. Если вам нужен ECMO , ваш врач и обученные респираторные терапевты подготовят вас.

Что вы можете ожидать

Ваш врач вставит тонкую гибкую трубку (канюлю) в вену для забора крови и вторую трубку в вену или артерию, чтобы вернуть нагретую кровь с кислородом в ваше тело. Вы будете получать другие лекарства, в том числе седативные, чтобы вам было комфортно во время приема ECMO , и вы, возможно, не сможете говорить в это время.

В зависимости от вашего состояния, ECMO можно использовать от нескольких дней до нескольких недель. Продолжительность приема ECMO зависит от вашего состояния. Ваш врач поговорит с вами или вашей семьей о том, чего ожидать.

Результаты

Результаты, связанные с ECMO , зависят от серьезности состояния здоровья, которое привело к использованию ECMO . Ваш врач может объяснить, насколько ECMO может быть полезным в вашей ситуации.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или управления этим заболеванием.

.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) | Госпиталь на Грейт-Ормонд-стрит

ECMO — это аббревиатура от Extra Corporeal Membrane Oxygenation. Аппарат ЭКМО похож на аппарат искусственного кровообращения, используемый для операций на открытом сердце. Экстракорпоральный означает «вне тела», мембранный оксигенатор — это устройство, доставляющее кислород в кровь ребенка. Следовательно, ЭКМО — это использование искусственного легкого (мембраны), расположенного вне тела (экстракорпоральное), которое вводит кислород в кровь (оксигенация) и непрерывно перекачивает
этой крови в тело и вокруг него.

История ECMO

ECMO была впервые успешно использована в США в 1976 году и была внедрена в этой стране в 1989 году. Она была впервые создана в GOSH в 1992 году, и на сегодняшний день мы обслуживаем
более 850 младенцев и детей. GOSH является частью национальной службы поддержки кардиореспираторной ЭКМО для младенцев и детей в Англии и Уэльсе. Другими центрами являются больница Гленфилд в Лестере, детская больница Бирмингема, детская больница Олдер Хей и больница Фримена в
Ньюкасле.

Кому нужна ЭКМО?

ЭКМО используется для младенцев и детей с тяжелой сердечной (сердечной) или легочной (дыхательной) недостаточностью.

Респираторный ЭКМО

У детей с очень тяжелым заболеванием легких, не отвечающим на обычное лечение механической вентиляцией легких (дыхательный аппарат), лекарствами и дополнительным кислородом, ЭКМО может взять на себя функцию легких ребенка, давая им время для отдыха и исцеления.

Сердечная ЭКМО

У детей с очень плохой сердечной функцией ЭКМО может взять на себя работу сердца ребенка.Это дает сердцу время отдохнуть и восстановиться, в то время как
поддерживает хорошее кровоснабжение мозга и других органов тела. ЭКМО сердца может потребоваться после операции на открытом сердце, когда сердце может быть раздутым, неспособным поддерживать достаточно высокое кровяное давление или иметь нерегулярный ритм. Это также может быть необходимо из-за инфекции, поражающей сердечную мышцу (миокардит) или недостаточности сердечной мышцы (миопатия), когда сердце не может эффективно перекачивать кровь по телу.

Обратите внимание, что ЭКМО может помочь только детям, у которых заболевание легких и / или сердца обратимо в течение примерно трех недель.

Как работает ЭКМО?

ЭКМО можно начать в операционной сразу после операции или в одном из отделений интенсивной терапии. Если ваш ребенок будет переведен на ЭКМО после операции на сердце
, хирург обычно вставляет канюли (трубки) во время операции непосредственно в сердце через грудную клетку.

Если ЭКМО запускается в отделении интенсивной терапии, канюли, соединяющие пациента с контуром ЭКМО, вводятся непосредственно в кровеносные сосуды сбоку шеи.Эта короткая операция проводится у постели больного в отделении интенсивной терапии, и вас попросят уйти во время процедуры. Вводится легкий анестетик, чтобы ребенок не чувствовал боли, и трубка (канюля) вводится в большую вену сбоку на шее. Часто требуется вторая трубка, которая
вводится в артерию также сбоку шеи.

После установки канюли подключаются к контуру ЭКМО и аппарату. Темная кровь (содержащая мало кислорода) вытекает из вашего ребенка через трубку в вене и перекачивается через мембранный оксигенатор (искусственное легкое), где удаляется углекислый газ и добавляется кислород.Затем кровь снова нагревается и возвращается в тело. Этот процесс продолжается постоянно, пока ваш ребенок находится на ЭКМО. Они также останутся на аппарате ИВЛ, но при очень щадящих настройках, позволяющих легким отдыхать.

Типы ЭКМО

Существует два типа ЭКМО: ВА (вено-артериальная) и ВВ (вено-венозная):

ВА ECMO

Две канюли (трубки) вводятся в кровеносные сосуды ребенка, одна в вену, а другая в артерию, обычно сбоку шеи.Темная кровь (содержащая мало кислорода) непрерывно отводится в контур ЭКМО из трубки в вене, в то время как теперь богатая кислородом кровь из контура ЭКМО возвращается в тело через трубку в артерии.

Этот тип ЭКМО обеспечивает поддержку как сердца, так и легких, поэтому может использоваться для детей, которым требуется кардиологическая или респираторная ЭКМО.
Для небольшого числа детей, которым требуется ЭКМО после операции на открытом сердце, канюли (трубки) могут быть введены непосредственно в сердце через грудную клетку
во время операции на сердце, а не в сосуды шеи.

ВВ ECMO

Одиночный катетер вводится в вену, обычно сбоку на шее. Кровь сливается из этого катетера в контур ЭКМО, в то время как насыщенная кислородом кровь возвращается через тот же катетер из контура ЭКМО к ребенку. VV ECMO поддерживает только легкие и не поддерживает сердце
.

Некоторых детей, которые начали с ВВ ЭКМО, необходимо будет перевести на ВА ЭКМО, если их сердце также начнет нуждаться в поддержке.

Каковы риски для моего ребенка при ЭКМО?

ЭКМО используется только для очень больных детей, которые могли бы умереть без помощи ЭКМО.С поддержкой ЭКМО связаны риски, которые кратко описаны ниже и будут объяснены вам более подробно командой ЭКМО. Не каждый ребенок, получающий ЭКМО, испытает эти осложнения, но они возможны, поэтому мы хотим, чтобы вы знали о них.

Кровотечение

Кровь предназначена для свертывания, если она покидает тело или вступает в контакт с инородными поверхностями, такими как пластик контура ЭКМО. Обычно этот механизм защищает нас, останавливая кровотечение, если мы порежемся.Однако при ЭКМО важно предотвратить образование тромбов в контуре ЭКМО, поэтому используется препарат для разжижения крови, называемый гепарином. Недостатком этого является то, что гепарин эффективно предотвращает свертывание крови не только в контуре ЭКМО, но и во всем организме. Это означает, что кровотечение может возникнуть в любом месте, где у вашего ребенка есть рана или где была введена трубка или игла. Это может также произойти вокруг носа и рта.

Мы понимаем, что это может быть неприятно видеть, но медсестры-специалисты по ЭКМО очень привыкли к этому.Мы постараемся, чтобы ваш ребенок был как можно более чистым, но иногда лучше не беспокоить кровоточащие участки, так как удаление поверхностных сгустков может вызвать большее кровотечение. Чтобы предотвратить чрезмерное кровотечение, мы регулярно проверяем уровни продуктов свертывания крови в крови вашего ребенка и при необходимости добавляем их. В это время вашему ребенку потребуется переливание крови. Если он находится на кардиологической ЭКМО, у вашего ребенка может быть канюля в шее, ноге или вставлена ​​в грудь. Если у вашего ребенка установлена ​​грудная канюля, мы сможем
контролировать любое кровотечение с помощью дренажа грудной клетки, что предотвратит скопление крови и жидкости в груди.

Кровотечение очень распространено, когда ЭКМО применяется после кардиохирургии. В случае кровотечения вашему ребенку может потребоваться хирургическое обследование грудной клетки кардиохирургом
. Это происходит в отделении интенсивной терапии в любое время дня и ночи и может потребоваться каждый день или два. Во время процедуры вашему ребенку будет проведена общая анестезия
, поэтому он не почувствует боли или дискомфорта. Мы расскажем вам о любых исследованиях грудной клетки, которые могут понадобиться вашему ребенку, но попросим вас покинуть отделение интенсивной терапии, пока оно проводится.Мы сообщим вам, когда он будет завершен, и вы сможете снова навестить своего ребенка — исследование обычно занимает около двух часов.

Инфекция

Существует риск инфицирования при любой инвазивной процедуре, особенно когда трубки вставляются в кровеносные сосуды, поскольку они обеспечивают прямой путь в кровоток. Мы будем внимательно следить за вашим ребенком на предмет каких-либо признаков инфекции и при необходимости назначать антибиотики. Если вашему ребенку предстоит обследование грудной клетки, на всякий случай мы дадим
антибиотика, чтобы снизить риск заражения через открытую рану.Возможно, придется перенести на другое место внутривенные линии или дренаж грудной клетки. Мы обсудим риски и преимущества процедуры, если в этом возникнет необходимость.

Неврологический (связанный с мозгом)

Когда кровь в организме разжижается, как при ЭКМО, риск кровотечения в голову увеличивается. Новорожденные дети уже подвержены этому риску, и риск еще больше увеличивается при ЭКМО. Иногда проблемы с мозгом могут возникать из-за состояния вашего ребенка до ЭКМО, а не из-за самой ЭКМО.Пока ваш ребенок находится на ЭКМО, мы будем проводить регулярные неврологические осмотры, УЗИ головы и электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Ультразвуковое сканирование может выявить области кровотечения в головном мозге, а ЭЭГ измеряет мозговые волны вашего ребенка. Эти проверки и сканирование не причинят вреда вашему ребенку и имеют жизненно важное значение для отслеживания любых изменений, которые могут произойти. Может быть показано компьютерная томография, что означает перевод вашего ребенка на ЭКМО на сканер. Мы,
, привыкли к этому и обсудим с вами риски и преимущества.

Почечная (вовлекающая почки)

Почечная недостаточность — дополнительная проблема, которую можно увидеть при ЭКМО. В этом случае к контуру ЭКМО можно подключить другую машину, которая действует как искусственная почка, пока собственные почки вашего ребенка снова не начнут работать.

Осложнения цепи ECMO

Хотя цепь постоянно контролируется и регулярно проверяется на наличие сгустков и других проблем, осложнения все же могут возникать. Команда ЭКМО обучена справляться с этими ситуациями и часто может предвидеть проблемы, которые затем может предотвратить.Однако иногда это может быть невозможно, и нам может потребоваться вывести вашего ребенка из ЭКМО, чтобы мы могли безопасно решить эту проблему. Мы обеспечим вашему ребенку полноценную жизнеобеспечение в течение этого времени, чтобы поддерживать его в стабильном состоянии. Как только проблема будет решена, мы как можно скорее переведем вашего ребенка на службу поддержки ЭКМО.

Невозможность восстановления

Неспособность сердца / легких адекватно восстановиться — это другие проблемы, которые могут наблюдаться во время поддержки ЭКМО. Вы будете получать информацию об успехах вашего ребенка на протяжении всего времени на ЭКМО, и любые проблемы будут подробно обсуждаться с вами.

Чего ожидать

Когда вы впервые видите своего ребенка на ЭКМО, это может вызвать шок, даже если вы видели других детей на ЭКМО на устройстве или на фотографиях. Сначала все
, которые вы можете увидеть, — это различные трубки, капельницы и машины. Медсестры объяснят цель каждого из них. Вокруг мест расположения канюль может быть кровотечение, и ваш ребенок может выглядеть бледным и покрытым пятнами. Если вашему ребенку была сделана операция на сердце, грудную клетку можно оставить открытой, чтобы можно было ввести канюли, но на эту область будет повязка и марля.Сообщите нам, если вы хотите, чтобы эта область была покрыта во время вашего визита.

Поначалу дети могут чувствовать холод при ЭКМО, особенно руки и ноги. Если они перенесли операцию на сердце, это связано с тем, что они охлаждались на аппарате шунтирования
в операционной. В противном случае это будет связано с основным заболеванием вашего ребенка. Мы будем согревать вашего ребенка постепенно, используя обогреватели и специальные одеяла, и как только они стабилизируются на ЭКМО, их цвет и температура должны улучшиться.

Дети, получающие ЭКМО, также могут выглядеть довольно опухшими и опухшими, особенно вокруг лица, рук и ног.Это может произойти после операции на сердце, но также может произойти, если им ввели много жидкости до начала ЭКМО. Мы дадим вашему ребенку лекарства, которые помогут почкам выделять большие объемы мочи, что постепенно уменьшит отек.

Ваш ребенок будет оставаться на ИВЛ во время ЭКМО. Если ЭКМО используется только для поддержки сердца, аппарат ИВЛ будет поддерживать нормальный режим дыхания, поддерживая легкие в хорошем состоянии. Если на ЭКМО для поддержки легких, будет проводиться только очень щадящая вентиляция, чтобы дать легким возможность отдохнуть, но будет поддерживаться их восстановление.Эндотрахеальную (ЭТ) трубку, которая помогает ребенку дышать, возможно, придется заменить. Медицинская бригада объяснит вам причину этой процедуры
.

Мы надеемся, что в течение нескольких дней или недель состояние легких вашего ребенка постепенно улучшится. После того, как ваш ребенок отключен от ЭКМО, ему еще какое-то время потребуется ИВЛ
.

Как долго мой ребенок будет на ЭКМО?

Средняя продолжительность поддержки ЭКМО составляет от пяти до десяти дней, но некоторым детям потребуется больше времени.Продолжительность поддержки зависит в основном от типа проблемы с легким или сердцем. К сожалению, в некоторых случаях становится ясно, что ЭКМО не помогает вашему ребенку, и в этом случае мы полностью обсудим с вами проблемы.

Как мы узнаем, когда ваш ребенок готов прекратить ЭКМО?

Точное время, которое ваш ребенок проводит на ЭКМО, зависит от причины, по которой поддержка ЭКМО была необходима. Регулярный мониторинг и наблюдения показывают, насколько восстановились сердце / легкие вашего ребенка, и указывают, когда они выздоровели достаточно, чтобы попытаться снять их с аппарата ЭКМО.

Когда вашего ребенка впервые помещают в ЭКМО, поток помпы поддерживается на высоком уровне, так что машина выполняет большую часть работы легких и сердца. По мере улучшения состояния вашего ребенка поток ЭКМО будет уменьшаться, позволяя его легким и сердцу выполнять большую часть работы. Улучшение состояния вашего ребенка измеряется анализом крови, наблюдениями за движением грудной клетки, улучшением рентгеновских снимков грудной клетки и / или улучшением функции сердца. Когда это будет видно, поток ЭКМО будет постепенно уменьшаться в течение нескольких часов до стадии, когда вашего ребенка пробуют выключить ЭКМО («отключать») на короткий период времени.В это время вашему ребенку потребуется полная вентиляция и, возможно, дополнительные лекарства, количество которых будет уменьшаться по мере улучшения его состояния. Если ваш ребенок был на ЭКМО для поддержки сердца, врачи-кардиологи проведут эхокардиограмму (ЭХО), чтобы оценить функцию сердца, пока поток ЭКМО уменьшается. ЭХО — это ультразвуковое сканирование сердца, которое помогает нам оценить, насколько хорошо сердце справляется с дополнительной работой, которую ему приходится выполнять, поскольку потоки ЭКМО уменьшаются. Вы можете услышать, что такое эхо называется «стрессовым эхом».

Если состояние вашего ребенка остается стабильным, пока он «зажат» ЭКМО, поддержка ЭКМО больше не требуется, и канюли можно удалить. Хирурги удаляют их во время небольшой операции в отделении интенсивной терапии. Если канюли были введены непосредственно через грудную клетку, хирурги оставят грудную клетку вашего ребенка открытой (но прикрытой повязкой) до тех пор, пока его состояние не улучшится.

Если состояние вашего ребенка ухудшается, когда ему «зажимают» ЭКМО, его можно легко вернуть на поддержку ЭКМО и дать ему больше времени для восстановления.Это «отлучение» от ЭКМО будет повторяться, обычно еще через один-три дня, и сердце / легкие вашего ребенка повторно оцениваются на готовность выйти из ЭКМО-аппарата. К сожалению, если ваш ребенок недостаточно стабилен, чтобы оторваться от аппарата ЭКМО в первый раз, когда его отлучили от груди, это вполне нормально, и у некоторых детей есть несколько попыток отлучения, прежде чем он успешно прекратит ЭКМО. Мы всегда будем подробно обсуждать с вами результаты стрессового ECHO и отлучения
от ECMO.

Кто позаботится о моем ребенке?

Вашему ребенку требуется специализированная помощь, которую будут оказывать разные люди в команде ЭКМО:

  • Клинические медсестры-специалисты ЭКМО — это опытные медсестры интенсивной терапии, прошедшие подготовку в области ведения ЭКМО.Они несут ответственность за безопасное функционирование контура ЭКМО, и один из членов бригады будет находиться у постели вашего ребенка 24 часа в сутки, пока он находится на поддержке ЭКМО. Каждую смену за вашим ребенком могут ухаживать две медсестры — специалист по ЭКМО и другая медсестра интенсивной терапии, которая отвечает за уход и наблюдение за вашим ребенком.
  • Консультант по интенсивной терапии, научный сотрудник ECMO и координатор ECMO будут координировать уход за вашим ребенком, обсуждать планы и регулярно сообщать вам информацию, давая вам возможность задать вопросы.
  • Другие члены команды, которые могут помочь вам и вашему ребенку, включают:
    • Кардиохирурги
    • Кардиологи
    • Перфузионисты
    • Физиотерапевты
    • Театральные медсестры
    • Фармацевты
    • Психолог
    • Диетологи
    • Медсестры по связям с семьей
    • Радиолог
    • Священник или капеллан
    • Консультант неонатальной медсестры
    • Социальный работник

Какая помощь будет оказана моему ребенку?

Тесты

Вашему ребенку потребуется пройти обследование перед началом ЭКМО.Детям обычно требуется УЗИ головы и УЗИ сердца (ЭХО), чтобы убедиться в отсутствии проблем, которые могут указывать на неприемлемость ЭКМО. В течение курса поддержки ЭКМО ваш ребенок будет ежедневно осматриваться врачом ЭКМО, а его состояние будет тщательно контролироваться. Для оценки вашего ребенка при необходимости будут выполнены различные тесты, включая:

  • Рентген грудной клетки
  • УЗИ головы
  • ЭЭГ для оценки неврологической функции
  • Cardiac Echo для оценки функции сердца и восстановления

Если потребуются другие расследования, они будут обсуждены с вами.

Боль / седативный эффект

Для нас очень важно, чтобы вашему ребенку было комфортно и он не чувствовал боли. Мы понимаем, что это будет для вас серьезной проблемой. Однако мы позволяем детям на ЭКМО быть максимально внимательными, не подвергая их боли или тревоге. Это позволяет более точно отслеживать их неврологический статус и общаться с вами в большей степени. Вашему ребенку будут даваться постоянные обезболивающие, а также дополнительное обезболивающее и седативное средство, если потребуются какие-либо процедуры.Мы постоянно проверяем вашего ребенка на предмет боли и можем дать ему дополнительные успокоительные и обезболивающие через назогастральный зонд или в виде суппозиториев. Иногда нам нужно поддерживать сонливость вашего ребенка и давать ему лекарство, чтобы он не двигался, с помощью лекарств, останавливающих мышечные движения (называемых миорелаксантами). Часто дни заняты исследованиями, но важно, чтобы ваш ребенок отдыхал и его не трогали в течение некоторого времени.

Физиотерапия

Физиотерапия очень важна, даже когда ваш ребенок находится на ЭКМО.Он поддерживает легкие вашего ребенка в наилучшем возможном состоянии, когда они выйдут из ЭКМО. Ваш ребенок будет продолжать осматриваться и лечиться у физиотерапевта ежедневно во время ЭКМО. Они осмотрят легкие, чтобы увидеть, есть ли какие-либо выделения. Лечение будет включать в себя различные методы, включая вибрацию грудной клетки при выполнении искусственного дыхания руками, чтобы переместить выделения в основные дыхательные пути, откуда они могут быть удалены с помощью отсасывания. Физиотерапевт также позаботится о том, чтобы, пока ваш ребенок был сонным и мало двигался, ему было удобно расположить
, чтобы оптимизировать его развитие после выхода из ЭКМО.Физиотерапевт более подробно объяснит их участие, когда увидит вас.

Кормление

Ваш ребенок может некоторое время не усваивать пищу. Это может произойти потому, что когда ребенок болен, все работает немного медленнее. Мы можем дать ребенку питание через капельницу, если у него нет молока. Если ваш ребенок может усвоить немного молока, мы можем дать его через назогастральный зонд (трубка, которая проходит через нос по пищеводу в желудок).Если вы кормите грудью, вы можете сцеживать молоко, которое можно давать через назогастральный зонд.

Процедуры на CICU

Пока ваш ребенок находится на ЭКМО в отделении интенсивной терапии, вероятно, будут использоваться различные трубки и трубки для контроля и лечения состояния вашего ребенка. Иногда эти трубки смещаются, выпадают или их просто нужно заменить. Мы всегда будем пытаться обсудить это с вами, но иногда это может оказаться невозможным, поскольку трубки необходимы для ежеминутного мониторинга или лечения.В этих обстоятельствах нам потребуется заменить их без предварительного обсуждения. В чрезвычайных ситуациях процедуры по спасению жизни всегда будут выполняться в наилучших интересах ребенка, если не было проведено конкретное предварительное обсуждение.

Когда в CICU выполняются основные процедуры, мы также просим всех родителей покинуть отделение до завершения процедуры. На входных дверях будут размещены объявления с указанием предполагаемого времени для повторного входа.

Участие семьи

Родители и другие члены семьи, включая братьев и сестер, играют важную роль в уходе за ребенком и его выздоровлении.Посещение больного настоятельно рекомендуется, хотя у постели больного могут одновременно находиться не более двух человек. Пока ваш ребенок находится на ЭКМО, вы можете многое сделать, чтобы помочь ему в уходе, например, очистите глаза, следите за тем, чтобы его рот оставался влажным, смените подгузник и сделайте ему умывание или массаж. Эти «заботы» обычно выполняются каждые шесть часов, и если вы захотите принять участие, медсестра будет рада показать вам, что делать, и договорится с вами о подходящем времени. Хотя вы не сможете поднять ребенка на руки, очень важны успокаивающее прикосновение и ваш голос — вы можете предоставить специальные игрушки, предметы комфорта или записи, на которых вы читаете рассказы или поете песни.Также важно заботиться о себе, правильно питаться и отдыхать. Не думайте, что вам нужно все время находиться у постели ребенка.

Обычный день для вашего ребенка может быть:

  • 6 утра Смена подгузников, уход за глазами и уход за полостью рта
  • 8:00 Смена медсестер
  • 9:00 Рентген грудной клетки
  • 9.30 Полный медицинский осмотр и прием в палату
  • 10.30 Встреча с родителями / время рассказа
  • Полдень Смена и стирка подгузников родителями, массаж, смена простыни
  • 13:00 запланированные тесты / исследования, например, ЭЭГ
  • 14:00 Тихое время / время отдыха
  • 17:00 Отделение раунда
  • 18:00 Смена подгузников и уход за глазами и полостью рта со стороны родителей.
  • 19:00 Время рассказа / музыка
  • 19.30 Перед сном
  • 20:00 Смена медсестер

Иногда небольшие хирургические процедуры (например, введение канюли ЭКМО, чтобы поместить ребенка на ЭКМО) выполняются в отделении интенсивной терапии. Безопасность наших пациентов имеет первостепенное значение, и, следовательно, в это время необходимо закрыть отделение и попросить все семьи уйти до завершения процедуры. Пожалуйста, позвольте нам заранее извиниться за возможные неудобства.

Связь и поддержка

Команда ЭКМО будет регулярно информировать вас о состоянии вашего ребенка и объяснять план на каждый день. Мы объясним результаты любых тестов или расследований и предложим вам задать любые вопросы, которые вы захотите. Обычно медсестра ЭКМО у постели ребенка будет вашим первым портом вызова для любых
вопросов, но вы также можете задать Координатору ЭКМО или любому другому члену бригады.

Если ваш ребенок находится на ЭКМО дольше недели, будут проводиться еженедельные встречи междисциплинарной группы с участием всего персонала, обеспечивающего уход за вашим ребенком
.Это позволяет проводить тщательные обсуждения в группе о достигнутом прогрессе или возникающих проблемах, а также позволяет разработать план ухода на следующие семь дней до
. По окончании встречи вы получите полную информацию о состоявшихся обсуждениях и любых изменениях, которые в результате будут внесены в систему ухода за вашим ребенком
.

Большинство родителей находят полезным записывать любые вопросы по мере их возникновения, так как легко забыть о чем-то, когда вы получаете много информации. Некоторые родители обнаружили, что ведение ежедневного дневника тоже может помочь, чтобы записывать то, что уже обсуждалось, и задавать вопросы.Это также может помочь, если вы держите других членов семьи в курсе состояния вашего ребенка. Вам также нужно будет сообщить команде ЭКМО, каких членов семьи, если таковые имеются, мы можем предоставить информацию о состоянии вашего ребенка. Иногда полезно поговорить с кем-то, кто не вовлечен в процесс, и мы можем организовать для вас встречу с одним из наших психологов, который может поддержать вас и других ваших детей.

Психология ЭКМО

Наш опыт показывает, что иметь ребенка на ЭКМО очень тяжело для семей.Многие семьи приезжают сюда после череды травмирующих событий. Это означает, что многие семьи находятся в состоянии шока и замешательства, не имея времени осмыслить то, что с ними произошло. В команде ЭКМО есть психолог, который представится вам. Роль психолога в команде ЭКМО — помочь вам и вашему ребенку, если он не спит, справиться. За
лет, прошедшие с тех пор, как у нас в команде появился психолог, многие родители сочли полезным обсудить свой опыт с кем-то, не входящим в медицинскую бригаду.Некоторые люди сначала не знают, о чем говорить, но обнаруживают, что рассказ о путешествии своего ребенка до того, как его отправят в ЭКМО, помогает им разобраться в своих чувствах.

Другие люди приходят с конкретными вопросами о том, как справиться со своим беспокойством или настроением, с беспокойством своего ребенка или как поговорить с другими детьми о том, что происходит. Некоторые люди приходят с определенными опасениями по поводу связи со своим новорожденным, чувствами утраты, горя или вины, а некоторые пары приходят, потому что у них разные стили совладания и им трудно поддерживать друг друга.Психолог может обсудить эти вопросы с вами и помочь найти стратегии, позволяющие справиться с ситуацией. Она может работать с вами самостоятельно, с парами, с вашим ребенком, если он не спит, или с целыми семьями, включая братьев и сестер.
Психолог обычно участвует в междисциплинарных встречах, чтобы дать психологическое представление о том, как справляются ребенок и его семья, и о любых
изменениях в их управлении, которые могут помочь, но не будет раскрывать какую-либо конкретную информацию о вас или вашей семье без согласования с вами. первый.
Если вам не удалось встретиться с психологом ЭКМО и вы хотите встретиться, попросите медсестру вашего ребенка связаться с психологом.

Продолжение

Обычно принимаются меры для перевода детей обратно в местную больницу, как только они выйдут из ЭКМО и почувствуют себя хорошо. Это может быть на следующий день после прекращения ЭКМО, но не будет до тех пор, пока ребенок не станет достаточно здоровым, чтобы его можно было безопасно перевести. Вашему ребенку может потребоваться еще некоторое время в отделении интенсивной терапии
, прежде чем он полностью выздоровеет.Уход, получаемый вами в местной больнице, семейным врачом (терапевтом) и патронажной сестрой, может отличаться от ухода в
GOSH, но для вас и вашего ребенка важно как можно скорее вернуться к обычному распорядку и обстановке. Мы рекомендуем вызывать пациентов для последующего осмотра к местному педиатру через три месяца после прекращения поддержки ЭКМО. Если во время выписки или во время трехмесячного обследования будут выявлены какие-либо проблемы, мы рекомендуем нейровизуализацию в виде МРТ головного мозга.Это необходимо для выявления любых неврологических проблем, которые могут быть полезны при раннем вмешательстве со стороны вашего местного сообщества / службы неврологического развития. Кроме того, поскольку дети, получающие ЭКМО, имеют высокий риск развития потери слуха, последующее наблюдение должно включать скрининг на наличие каких-либо проблем со слухом. Мы просим вас копировать команду GOSH для всей переписки, поскольку мы заинтересованы в долгосрочных результатах
всех пациентов, получавших ЭКМО. После выписки домой вы будете находиться под наблюдением в местной больнице, и вам дополнительно будет предложено вернуться в GOSH для последующего приема через год после ЭКМО.Любые копии последующей информации будут очень признательны службе ЭКМО в GOSH.

Выживаемость при ЭКМО варьируется в зависимости от основного состояния и возраста пациента. Наилучший результат — для новорожденных (новорожденных) с состоянием
, называемым аспирацией мекония, у которых общая выживаемость составляет 95 процентов. При других респираторных заболеваниях новорожденных общая выживаемость
составляет 80 процентов. Самая низкая выживаемость — около 50 процентов — наблюдается у пациентов с сепсисом и врожденной диафрагмальной грыжей.Условия детства, как правило, гораздо более разнообразны, и общая выживаемость составляет около 50 процентов. Для кардиологических больных выживаемость составляет около 40%. Это соответствует международным показателям выживаемости ЭКМО.

Возможные отдаленные осложнения

Неврологический

Когда пациент находится на ЭКМО, наиболее частые осложнения связаны с неврологической системой. К ним относятся кровотечение, потеря кровоснабжения (ишемия) или судорожная активность, которые возникают у 30% пациентов.Последующие исследования показали, что до 25% выживших после ЭКМО имеют проблемы с психическим развитием, варьирующиеся от легких трудностей в обучении до тяжелых неврологических нарушений. Тяжелое нарушение более вероятно, если нейровизуализационная аномалия была обнаружена во время выписки ЭКМО. Эти цифры не отличаются от данных для младенцев, которых лечили обычным способом без ECMO
, как показало контрольное исследование новорожденных в Великобритании.

Во многих случаях неврологические проблемы, вероятно, возникли до начала ЭКМО, особенно в тех случаях, когда были значительные эпизоды гипоксемии (низкий уровень кислорода в крови) с гипотонией (низкое кровяное давление).Следовательно, прогресс развития требует особенно тщательного наблюдения
у новорожденных. Продолжаются долгосрочные исследования развития нервной системы. Исследования показывают, что проблемы развития, которые не проявляются в возрасте одного года, могут проявиться к двум годам, а более тонкие изменения, такие как трудности в обучении, могут не проявиться до школьного возраста. Если у ребенка есть неврологические проблемы, его следует направить к местному специалисту по неврологическому развитию и лечить в обычном порядке.

Другой проблемой, вызывающей беспокойство, являются возможные побочные эффекты перевязки (перевязки) сонной артерии и возникновение сужения (стеноза) у тех, у кого
была реконструкция этого сосуда.Реконструкция сонной артерии практикуется во многих учреждениях уже несколько лет. Самые последние исследования показывают, что нет увеличенных доказательств левостороннего неврологического повреждения у пациентов с перевязкой правой сонной артерии. У тех, у кого есть реконструкция, большинство артерий остаются открытыми (проходимыми) в возрасте четырех лет, хотя у некоторых может быть стеноз легкой или средней степени без клинических симптомов. Требуются долгосрочные исследования
для определения полного эффекта перевязки или реконструкции сонной артерии.

Респираторный

Это аспект здоровья ребенка, требующий пристального внимания. Результаты исследования ECMO в Великобритании (в возрасте одного года) показали, что у некоторых детей, которым
потребовалась респираторная ЭКМО, были респираторные проблемы. Они включали постоянную потребность в дополнительном кислороде или «респираторных» препаратах, особенно бронходилататорах, используемых при астме. Интересно, что частота респираторных осложнений была выше у детей, у которых было
больных, получавших обычную интенсивную терапию (без ЭКМО).Новорожденные дети, которым оказывалась помощь по поводу дыхательной недостаточности, демонстрируют более высокую частоту легких респираторных инфекций в течение следующих нескольких лет, но в целом их тесты функции легких находятся в пределах нормы для их возраста. У небольшого меньшинства будут серьезные респираторные проблемы. Если есть серьезные респираторные проблемы, ребенка следует направить к местному педиатрическому специалисту по респираторным заболеваниям и провести соответствующее лечение
.

Психосоциальные

Очевидно, что наличие тяжелобольного ребенка — очень напряженное время для семьи, и часто они чувствуют себя немного изолированными после того, как их ребенок получил поддержку с помощью ЭКМО, особенно потому, что это такая редкая форма лечения в этой стране.Таким образом, семье может потребоваться дополнительная помощь со стороны местных служб поддержки, которые должны координироваться основными опекунами. Кроме того, родители могут очень беспокоиться о своем ребенке, и это может привести к поведенческим проблемам. Если это вызывает беспокойство, семья и ребенок могут получить направление к местному специалисту. Для семей, получивших ЭКМО, существует группа родительской поддержки — обращайтесь в офис ЭКМО по телефону 020 7813 8180.

Сердечный

Дети, которым была оказана помощь ЭКМО по поводу сердечного заболевания, останутся под присмотром кардиологической бригады.

Нейросенсорная потеря слуха (SNHL)

пациентов с ЭКМО относятся к категории высокого риска по потенциальной СНХЛ на фоне тяжелой кардиореспираторной недостаточности до ЭКМО и применения потенциально ототоксичных препаратов. Исследования сообщают о степени SNHL у 15% пациентов. Таким образом, любой ребенок, у которого есть подозрение на потерю слуха или задержку речевого развития, должен пройти формальные проверки слуха.

Разное

Новорожденным и младенцам часто трудно наладить кормление после ЭКМО.Было предложено сочетание причин, но с настойчивостью можно будет добиться нормального кормления. Большинство детей, не имеющих других связанных с этим проблем, будут расти в пределах нормы. Проблемы с канюляцией и наложением швов возникают редко.

Швы с места деканюляции следует снять через 7–10 дней. Место следует проверить на наличие инфекции, образования аневризмы, образования абсцесса и удерживаемых швов.

ЭКМО не является противопоказанием для иммунизации, и завершение программ иммунизации приветствуется, если нет известных противопоказаний.Если есть необходимость в анализах крови или исследованиях, таких как генетический анализ или иммунологические исследования, это можно сделать примерно через неделю после того, как ребенок прекратил поддержку ЭКМО.

Надрегиональное наблюдение

Согласно действующему соглашению, GOSH получает финансирование для всех новорожденных и младенцев в возрасте шести месяцев, проживающих в Англии, которым проводится ЭКМО по поводу дыхательной недостаточности. В рамках этой услуги мы предлагаем повторный прием (общий обзор системы) в возрасте одного года.Если в этом обзоре будут выявлены какие-либо серьезные проблемы, они будут направлены к местному педиатру для соответствующего вмешательства и последующего наблюдения.

Здесь, в GOSH, всегда есть член группы ЭКМО, доступный для консультации и совета по телефону 020 7405 9200 доб 5808.

.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация у младенцев и детей

Экстракорпоральная мембранная оксигенация у младенцев и детей

ВВЕДЕНИЕ

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) используется для обеспечения механической сердечно-легочной поддержки пациентов с рефрактерной сердечной или легочной недостаточностью, не поддающейся лечению традиционными методами лечения (1,2). Клиническое использование ЭКМО в качестве метода механической поддержки при сердечной и дыхательной недостаточности стимулировалось разработкой искусственного легкого (оксигенатора), инновациями в методах искусственного кровообращения и кардиохирургии.В 1972 году Хилл и др. (3) сообщили о первом успешном применении ЭКМО у взрослых с острой дыхательной недостаточностью из-за посттравматического острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Bartlett et al. (4,5) сообщили об успешном использовании ЭКМО для поддержки ребенка с врожденным пороком сердца после кардиохирургической операции в 1972 году и впоследствии новорожденного с дыхательной недостаточностью из-за синдрома аспирации мекония в 1975 году.
Ранние рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), проведенные на взрослых с тяжелым ОРДС при сравнении поддержки ЭКМО с традиционной механической вентиляцией легких по Zapol et al.(6) и Моррис и др. (7) не показали улучшения выживаемости у тех, кто получал ЭКМО. Впоследствии использование ЭКМО для поддержки взрослых с рефрактерной кардиореспираторной недостаточностью уменьшилось (8). Напротив, РКИ, проведенное у новорожденных Bartlett et al. (9) и О’Рурк и др. (10) в отношении неонатальной дыхательной недостаточности показали лучшие результаты у пациентов, получавших ЭКМО, по сравнению с теми, кто поддерживал традиционную механическую вентиляцию легких. В этих исследованиях установлена ​​роль использования ЭКМО в популяции новорожденных.Затем ЭКМО была распространена на младенцев и детей старшего возраста, а также для других показаний, таких как поддержка сердечной недостаточности.
Возобновление использования ЭКМО для поддержки взрослых с тяжелым ОРДС произошло после публикации в 2009 году исследования CESAR (традиционная искусственная вентиляция легких в сравнении с ЭКМО при тяжелой дыхательной недостаточности у взрослых), которое показало улучшение выживаемости для взрослых, получавших ЭКМО, по сравнению с традиционной механической вентиляцией легких. (11). Кроме того, сообщения об успешном применении ЭКМО при дыхательной недостаточности, связанной с эпидемией гриппа A (h2N1) 2009 г., помогли восстановить роль ЭКМО у взрослых с дыхательной недостаточностью (12).ЭКМО для поддержки младенцев и детей продолжала расти, и использование ЭКМО стало обычным явлением во многих отделениях неонатальной и педиатрической интенсивной терапии третичного уровня (13). Медицинские работники, ухаживающие за тяжелобольными младенцами, детьми и взрослыми в этих отделениях, должны быть знакомы с показаниями ЭКМО, технологиями, ведением пациентов при ЭКМО и результатами.

РЕЖИМЫ ПОДДЕРЖКИ ЭКМО

Типичный контур ЭКМО состоит из трубок, механического насоса для крови, мембранного легкого (оксигенатора), канюль для дренажа крови (венозной) и возврата (артериальной), резервуара (мочевого пузыря), теплообменника и давления , мониторы потока и насыщения кислородом (1,14).На рисунке 31.1 представлена ​​типичная схема ECMO, компоненты которой подробно обсуждаются далее в этой главе. Чтобы обеспечить кардиореспираторную поддержку, кровь отводится из венозного кровотока в контур ЭКМО. Затем насос проталкивает кровь через мембранный оксигенатор для газообмена. Насыщенная кислородом кровь нагревается до желаемой температуры тела и возвращается пациенту через артериальную канюлю.
ЭКМО используется в двух различных режимах поддержки: вено-артериальная ЭКМО (VA ECMO) и вено-венозная ECMO (VV ECMO) (1,2,15,16).Различия между этими двумя режимами перечислены в Таблице 31.1 и подробно описаны ниже.

Veno-Arterial ECMO

В этом режиме кровь из венозной циркуляции отводится в контур ECMO, прокачивается через оксигенатор для газообмена, а насыщенная кислородом кровь из контура возвращается в артериальное кровообращение (1,2, 15,16). В этой конфигурации ЭКМО обеспечивает поддержку как сердца, так и дыхания (рис. 31.1, 31.2).
Предварительная нагрузка на сердце снижается во время ВА ЭКМО, потому что кровь отводится из венозной циркуляции в контур ЭКМО (17,18,19).Снижение преднагрузки снижает сократимость миокарда, ударный объем левого желудочка и пульсовое давление. Когда венозный кровоток полностью сливается в контур ЭКМО, возникает непульсирующий кровоток. Однако при заболевании миокарда снижение сократимости миокарда и потеря пульсирующего кровотока могут произойти до полного венозного дренажа, поскольку поврежденный или больной миокард может потребовать более высокого конечного диастолического давления и объема

для сократимости миокарда. Когда травма или заболевание миокарда улучшаются, сократимость миокарда восстанавливается, выброс левого желудочка увеличивается, и возобновляется пульсирующий кровоток.Поскольку снижение преднагрузки снижает сократительную функцию желудочка, состояние преднагрузки миокарда следует принимать во внимание при оценке сократимости миокарда во время ЭКМО.

РИСУНОК 31.1. Контур ЭКМО в режиме вено-артериальной поддержки.

ТАБЛИЦА 31.1. Различия между вено-артериальным и вено-венозным режимами ЭКМО

VA ECMO

VV
000

Тип опоры

Сердечная и легочная

Только легочная

Сердечная опора

Частичная или полная

Частичная или полная

Участки катетеризации

Венозные и артериальные участки

Венозные участки

Предварительная нагрузка сердца

Снижена

Снижена

02

0

08 5

Сердечная постнагрузка

Повышенная

Без изменений

Легочный кровоток

Пониженный

Пониженный

0

0

Может уменьшиться

Без изменений

Коронарный кровоток

ЛЖ или ЭКМО

03

Нет

Обычный

ВА ЭКМО, вено-артериальная ЭКМО; ВВ ЭКМО, вено-венозная ЭКМО; LV, левый желудочек.

РИСУНОК 31.2. Веновенозная (ВВ) и вено-артериальная (ВА) ЭКМО. SVC, верхняя полая вена; НПВ, нижняя полая вена.

Постнагрузка на левый желудочек (ЛЖ) увеличивается во время поддержки ЭКМО (17,20,21). Повышенная постнагрузка может быть связана с системным сужением сосудов из-за активации симпатической нервной системы и стрессовой реакцией на тяжелое заболевание, использованием инфузий инотропных и сосудосуживающих средств, а также артериального кровотока из контура ЭКМО в аорту.Повышенная постнагрузка увеличивает конечно-диастолическое давление (LV-EDP), напряжение стенки LV и давление в левом предсердии (LA) (22,23,24,25,26). Проявлением гипертензии ЛП во время ВА ЭКМО является тяжелый отек легких, легочное кровотечение и «потемнение» полей легких на рентгенограмме грудной клетки (рис. 31.3). Кроме того, повышенное LV-EDP и напряжение стенки могут ухудшить восстановление миокарда. Поскольку во время ВА ЭКМО напрямую не дренируется ЛЖ, у некоторых пациентов, получающих ВА ЭКМО, может потребоваться декомпрессия левых отделов сердца, чтобы снизить давление в ЛП и уменьшить отек легких и кровотечение.Декомпрессия левых отделов сердца также может снизить напряжение стенки ЛЖ и тем самым способствовать восстановлению миокарда. Декомпрессия левых отделов сердца может быть достигнута в лаборатории интервенционной катетеризации сердца путем создания межпредсердного сообщения (баллонная септостомия предсердий) или дренирования ЛП в венозную часть контура ЭКМО с помощью дренажной канюли (вентилирующая канюля ЛП).
Сердечный выброс во время ВА ЭКМО представляет собой комбинацию кровотока ЭКМО и собственного сердечного выброса. Скорость ЭКМО и системное сосудистое сопротивление (SVR) определяют среднее артериальное кровяное давление (MAP) (18).При ЭКМО без естественного выброса ЛЖ насыщенная кислородом кровь из возвратной артерии ЭКМО ретроградно проходит в восходящую аорту и дугу аорты, обеспечивая коронарный кровоток. Однако у пациентов с естественным выбросом ЛЖ коронарный кровоток является антеградным по сравнению с исходным выбросом ЛЖ. Собственный выброс ЛЖ содержит кровь, которая не отводится в контур ЭКМО из правого предсердия (РА), а выбрасывается в малый круг кровообращения правым желудочком и возвращается в левое сердце. Механическая вентиляция с соответствующей концентрацией кислорода во вдыхаемом воздухе (Fio 2 ) необходима для насыщения кислородом крови, проходящей через малый круг кровообращения и возвращающейся в левое сердце, чтобы доставить кислород в миокард.На животной модели VA ECMO Shen et al. (27) показали, что перфузия миокарда насыщенной кислородом кровью, обеспечиваемая механической вентиляцией с соответствующим Fio 2 , была связана с улучшенным восстановлением миокарда.

РИСУНОК 31.3. Отек легких из-за гипертонии левого предсердия во время вено-артериальной ЭКМО. A: Отек легких вскоре после катетеризации ЭКМО; B: Разрешение отека легких после баллонной септостомии предсердий.

Вено-венозная ЭКМО

При ВВ ЭКМО венозная кровь отводится из венозного кровотока в контур ЭКМО, прокачивается через оксигенатор и возвращается в RA (рис. 31.2) (1,15, 16,28). Кислородная кровь, возвращенная в ПП из контура ЭКМО, попадает в ПЖ через трикуспидальный клапан (ТВ) и выбрасывается в малый круг кровообращения (рис. 31.4). Оксигенированная кровь проходит по малому кругу кровообращения к левому отделу сердца и выбрасывается ЛЖ в системный кровоток.Таким образом, VV ECMO не обеспечивает сердечную поддержку и зависит от собственной сердечной функции для поддержания сердечного выброса.
Системное насыщение кислородом (Sao 2 ) зависит от доли насыщенной кислородом крови, поступающей в правый желудочек (ПЖ)
(28,29). Следовательно, расположение возвратной конечности венозной канюли так, чтобы насыщенная кислородом кровь из контура ЭКМО, возвращающегося в RA, направлялась к телевизору, имеет решающее значение (рис. 31.4). Рециркуляция некоторого количества оксигенированной крови, возвращенной в RA, обратно в венозный дренаж является обычным явлением.Однако рециркуляция значительного количества насыщенной кислородом крови приводит к снижению Sao 2 . Рециркуляцию можно оценить путем сравнения парциального давления кислорода в артериальной (Pao 2 ) и венозной (Pvo 2 ) конечностях контура VV ECMO. Pvo 2 2 является приемлемым и не снижает эффективность VV ECMO (30). Снижение Sao 2 во время ВВ. ЭКМО должно вызвать оценку положения канюли, чтобы гарантировать, что насыщенная кислородом кровь, возвращенная в RA, направляется к телевизору.Другие причины низкого Sao 2 во время ВВ ЭКМО включают гиповолемию, дисфункцию ПЖ, повышенное сопротивление легочных сосудов (ЛСС) и развивающуюся недостаточность оксигенатора. Эти проблемы следует незамедлительно исследовать и решать.

РИСУНОК 31.4. Положение канюли для вено-венозной ЭКМО. SVC, верхняя полая вена; IVC, нижняя полая вена; ТВ, трикуспидальный клапан; ПЖ, правый желудочек; LV, левый желудочек; АО, аорта; ПА, легочная артерия.

Выбор режима ЭКМО

Пациенты с тяжелой сердечной дисфункцией из-за первичного сердечного заболевания или вторичного по отношению к другим заболеваниям (например,g., сепсис) требуют ВА ЭКМО (1,14). VV ECMO используется для поддержки детей с дыхательной недостаточностью с адекватной сердечной функцией и сердечным выбросом. Детей с сердечными заболеваниями с чистой респираторной недостаточностью можно успешно лечить с помощью ВВ ЭКМО (31,32). У некоторых пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью может наблюдаться сердечная дисфункция, вторичная по отношению к гипоксемии. Восстановление системной оксигенации с помощью ВВ ЭКМО у этих пациентов может улучшить сердечную функцию за счет коррекции респираторного ацидоза, уменьшения ЛСС и повышения оксигенации миокарда.У этих пациентов первоначальное испытание ВВ ЭКМО может помочь избежать необходимости в ЭКМО ВА.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЭКМО

Сердечная или дыхательная недостаточность, не поддающаяся лечению обычными методами лечения, является обычным показанием для ЭКМО (таблица 31.2) (1,14,33). ЭКМО успешно применялась для поддержки дыхательной недостаточности новорожденных из-за стойкой легочной гипертензии и синдрома аспирации мекония. У детей респираторная недостаточность из-за легочной инфекции (бактериальной, вирусной или других патогенов) является частым показанием для поддержки ЭКМО.Кардиологические показания для поддержки ЭКМО включают лечение рефрактерной сердечной дисфункции после кардиохирургического вмешательства по поводу врожденного порока сердца и нехирургической сердечной дисфункции из-за миокардита или кардиомиопатии (33). Доступность ингаляционного оксида азота и высокочастотной вентиляции снизила потребность в ЭКМО у новорожденных с дыхательной недостаточностью. Последние тенденции
показывают, что ЭКМО все чаще используется для поддержки новорожденных и детей с послеоперационной сердечной недостаточностью после операции по поводу врожденного порока сердца (34).

ТАБЛИЦА 31.2. Показания для ЭКМО

9003

Показания

1.

0

Дыхательная недостаточность

Рефрактерная или гипоксемическая

2.

Рефрактерный кардиогенный шок

Острый миокардит

Тяжелый сепсис

3.

Послеоперационная рефрактерная сердечная недостаточность

Послеоперационный синдром низкого сердечного выброса от

9002
9001

9002
9003 искусственное кровообращение

Рефрактерные аритмии

Остановка сердца, рефрактерная к традиционной сердечно-легочной реанимации

5.

Процедурная поддержка

трансплантат сердца или трансплантат сердца или вспомогательное устройство для желудочков

Относительные противопоказания

1.

Терминальная стадия первичного заболевания с плохим прогнозом

2.

Тяжелая неврологическая травма или внутричерепное кровотечение

90

висцеральное кровотечение

4.

Недоношенность (<34 недель беременности)

5.

Малый вес (<2 кг)

6.

Директива семьи или пациента, ограничивающая использование ЭКМО

ЭКМО все чаще используются поддерживать детей с остановкой сердца, которые не реагируют на обычную сердечно-легочную реанимацию (ECPR) (35,36). У этих пациентов ЭКМО обеспечивает поддержку кровообращения и дыхания, в то время как этиология остановки сердца исследуется и лечится.ЭКМО также может использоваться для поддержки сердечной и респираторной функции при проведении хирургических процедур и процедур катетеризации сердца у тяжелобольных пациентов, у которых риск остановки сердца во время процедуры считается высоким (37,38).
При рассмотрении поддержки ЭКМО важно отметить, что ЭКМО — это только метод поддержки и не лечит основное заболевание, вызывающее сердечно-респираторную дисфункцию. Таким образом, ЭКМО наиболее полезна для тех пациентов, у которых основное заболевание обратимо или может быть успешно вылечено и имеет хороший прогноз.ЭКМО обычно рассматривается как краткосрочная поддержка (от нескольких дней до ~ 2 недель) как мост к выздоровлению. Однако некоторые пациенты, которым была проведена ЭКМО по поводу сердечной или дыхательной недостаточности, не могут вылечиться и прекратить ЭКМО. У таких пациентов ЭКМО можно использовать в качестве моста к трансплантации сердца или легких, если пациент считается подходящим для трансплантации (39,40). Использование ЭКМО в качестве моста к трансплантации сердца было в значительной степени заменено вспомогательными желудочковыми устройствами (VAD), поскольку эти устройства обеспечивают механическую поддержку в течение более длительного времени (41,42).У некоторых пациентов с кардиогенным шоком сначала можно использовать ЭКМО для реанимации пациентов после шока перед имплантацией VAD (мост к VAD). ЭКМО остается важным методом механической поддержки для перехода пациентов к трансплантации легких.
Противопоказания для поддержки ЭКМО относительны и сильно различаются в зависимости от учреждения (таблица 31.2) (33). ЭКМО бесполезна, если прогноз для первичного состояния, вызывающего сердечную или дыхательную недостаточность, плохой (необратимый или неоперабельный) или в конечной стадии.Детям в критическом состоянии с тяжелой полиорганной недостаточностью и тяжелым неврологическим поражением ЭКМО может не помочь. Антикоагулянтная терапия, используемая для поддержки ЭКМО, может усугубить ранее существовавшее внутричерепное кровотечение и кровотечение в основных органах, и, следовательно, ЭКМО может быть вредным для этих ситуаций. Риск неврологической травмы и внутричерепного кровоизлияния у недоношенных детей высок (

ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ЭКМО

Circuit Tubing и Prime

контурные трубки ECMO изготовлены из пластмассы на основе поливинилхлорида (43).Контакт крови с протезной поверхностью трубки контура ЭКМО активирует каскад коагуляции и тромбоциты с образованием сгустка (44). Воспалительный каскад также активируется, что приводит к системной воспалительной реакции и синдрому утечки капилляров. Биосовместимые материалы для облицовки контуров (например, Carmeda BioActive Surface [CBAS] использует покрытие из гепарина; Carmeda, Стокгольм, Швеция), которые уменьшают активацию контакта с кровью, используются в контурах ЭКМО для уменьшения свертывания крови (45,46). Высвобождение пластификатора (ди-2-этилгексилфталата [ДЭГФ]) было проблемой при использовании поливиниловых трубок (47).В исследованиях на животных было показано, что воздействие ДЭГФ связано с бесплодием, снижением выработки спермы и дисфункцией яичников (48). Однако исследование подростков, подвергшихся воздействию ДЭГФ во время неонатальной ЭКМО-поддержки, проведенное Rais-Bahrami et al. (47,49) не показали влияния на физический рост и половую зрелость. Цепи
ECMO могут быть заполнены раствором крови или кристаллоидов (например, Plasma-Lyte, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL). Цепи ЭКМО с заливкой крови обычно используются при полуэлективном развертывании ЭКМО, тогда как схемы с грунтовкой кристаллоидов обычно используются для срочной поддержки ЭКМО, например, у пациентов, которым канюлирована ЭКМО во время сердечно-легочной реанимации (СЛР) (33,36).

Кровяной насос

Функция кровяного насоса заключается в продвижении крови через оксигенатор и контур ЭКМО (43,50). В идеале насос ЭКМО должен обеспечивать широкий диапазон потоков (75-200 мл / кг / мин), не оказывая чрезмерного напряжения сдвига на эритроциты и вызывая гемолиз. Доступную в настоящее время технологию насосов ECMO можно разделить на два основных типа: роликовые и центробежные. Сравнения между двумя типами насосов приведены в Таблице 31.3.
Роликовые насосы — это поршневые насосы прямого вытеснения, в которых используется вращающаяся роликовая головка для последовательного прижатия линейной трубки к задней пластине, тем самым вынуждая столб крови в трубке двигаться вперед (рис.31,5) (43,50). Часть трубки ЭКМО внутри насоса называется «дорожкой качения» и изготовлена ​​из армированного материала
(например, Tygon S-95-E; Tygon, Saint-Gobain Corp., Курбевуа, Франция), чтобы выдерживать напряжение сдвига. с роликовыми головками (51). Производительность насоса зависит от скорости насоса (оборотов в минуту; об / мин), диаметра трубки канала качения и степени окклюзии (43,50). Чтобы избежать прямого всасывания в венозный катетер в контурах ECMO с роликовым насосом, между насосом и венозной дренажной трубкой (52) помещают резервуар, называемый «мочевой пузырь».Венозная кровь пациента под действием силы тяжести пассивно отводится в мочевой пузырь, что ограничивает прямое приложение отрицательного давления всасывания к венозному притоку и предотвращает повреждение сосудистых структур и эндотелия. Механизм сервоуправления, содержащийся в баллоне, регулирует поток насоса, снижая скорость насоса, когда баллон имеет уменьшенный объем или он пуст. Этот механизм сервоуправления предотвращает кавитацию и гемолиз из-за чрезмерного отрицательного давления, возникающего в результате продолжения работы насоса, когда венозный приток насоса снижается или перекрывается, и, таким образом, является важным элементом безопасности для контуров ЭКМО с роликовым насосом (53).

ТАБЛИЦА 31.3. Сравнение роликовых и центробежных насосов

03 Активный дренаж

02

Роликовый насос

3

0

000 Центробежный насос

0

0

0

0

Вытеснение

Центробежная сила

Подача насоса

Пассивный дренаж

53 Активный дренаж

Окклюзионный

Неокклюзионный

Ретроградный поток

Невозможно

Возможно

9000 Насос расход

Более точный

Более изменяемый

Факторы, влияющие на расход насоса

Обороты насоса Объем вытеснения

Обороты насоса после нагрузки 9, предварительная нагрузка 4 и

Риск разрыва трубки с препятствием для оттока

Присутствует

Чрезвычайно редко

Гемолиз

00

9004

об / мин, оборотов в минуту.

РИСУНОК 31.5. Принципиальная схема роликовых и центробежных насосов.

Давление на выходе из насоса зависит от скорости и сопротивления насоса в трубке, оксигенаторе, канюле и SVR (43,50). В роликовых насосах, когда контур ЭКМО (например, трубка, оксигенатор или артериальная канюля) за пределами выхода насоса заблокирован, насос будет продолжать работать, что приведет к высокому давлению на выходе вблизи препятствия, что может привести к разрыву трубок контура.Таким образом, важна сигнализация высокого давления на выходе, которая должна побудить к тщательной оценке препятствия для выхода контура ECMO.
Центробежные насосы содержат вращающийся ротор в жестком коническом корпусе, который создает ограниченный вихрь для забора крови в насос и использует центробежную силу для выталкивания крови из насоса (рис. 31.5) (43,50). В центре вихря и на входе насоса создается давление ниже атмосферного, что приводит к активному оттоку крови от пациента в насос. Положительное давление, создаваемое на краю вихря, приводит к пассивному выбросу крови через выпускное отверстие насоса, создавая поток насоса.Центробежные насосы представляют собой неохватывающие системы и создают непрерывный непульсирующий поток. Роторный механизм центробежного насоса будет продолжать вращаться, когда венозный приток будет заблокирован, что приведет к увеличению отрицательного давления на входе насоса, вызывая гемолиз и, в редких случаях, кавитацию. Эти проблемы можно решить, снизив скорость насоса в периоды снижения венозного возврата или установив мочевой пузырь для автоматического регулирования скорости насоса в зависимости от притока насоса. Поскольку выброс крови из центробежного насоса является пассивным, поток насоса для данной скорости насоса зависит от сопротивления, прилагаемого к выходному потоку насоса из контура ECMO и SVR.Повышенное сопротивление сливу может снизить подачу насоса. Разрыв контура с закупоркой оттока случается крайне редко, поскольку поток насоса снижается или отсутствует при повышенном сопротивлении. Поскольку центробежные насосы не являются закрытыми системами, обратный поток из выпускного отверстия в насос возможен при низких скоростях вращения насоса.
Другие потенциальные проблемы с центробежными насосами связаны с застоем крови и выделением тепла в насосе (43,50). Эти проблемы могут привести к образованию тромба внутри помпы и гемолизу.Конструкции центробежных насосов нового поколения уменьшили застой, тепловыделение и напряжение сдвига в клетках крови и помогли минимизировать эти осложнения. Несмотря на то, что центробежные насосы все чаще используются в схемах ЭКМО, отчеты, сравнивающие осложнения и исходы для пациентов с роликовыми насосами, показали смешанные результаты. Некоторые исследования показали усиление гемолиза при использовании роликовых помп, а другие не показывают разницы в осложнениях, связанных с помпой, и результатах лечения пациентов (54,55

Только золотые участники могут продолжить чтение.Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Премиум-темы WordPress от UFO Themes

Тема WordPress от UFO themes

.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация при тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме — Просмотр полного текста

Справочная информация: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), как правило, представляет собой тяжелое легочное заболевание, связанная с этим смертность остается высокой. Наиболее тяжелые формы ОРДС, во время которых гипоксемия, вызванная поражением легких, является наиболее серьезной, имеют еще более мрачный прогноз с уровнем смертности, превышающим 60%, несмотря на использование исключительных дополнительных методов лечения, таких как ингаляция NO, склонность пациентам — инфузия алмитрина или вентиляция типа высокочастотных колебаний (HFO).В этих ситуациях некоторые команды предлагают создать экстракорпоральный контур, объединяющий центрифужный насос и мембрану оксигенатора, чтобы обеспечить полную легочную помощь (оксигенацию и удаление СО2 из крови) или экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). Цель ЭКМО — минимизировать травмы, вызванные механической вентиляцией легких, и дать легким отдохнуть. К сожалению, испытания ЭКМО по этому показанию за последние несколько десятилетий не увенчались успехом из-за интервала между началом болезни и установкой помощи, плохой оксигенации и способности удаления СО2 используемых устройств и высокой частотой осложнений. связаны с аппаратом (массивные кровоизлияния в результате интенсивной антикоагуляции и плохой «биосовместимости» контуров).Однако за последние несколько лет был достигнут значительный прогресс в разработке и разработке схем ЭКМО, что сделало их более «биосовместимыми», более эффективными и более устойчивыми. Наконец, обнадеживают результаты терапевтического исследования (CESAR, Великобритания), в котором использовалась ЭКМО последнего поколения. Таким образом, теперь у исследователей есть веские клинические и патофизиологические основания для оценки посредством клинических испытаний с достаточной статистической мощностью, воздействия ранней установки ЭКМО на наиболее тяжелые формы ОРДС.Этот проект интегрируется в сетевую программу (REVA или Сеть для механической вентиляции).

Гипотеза исследования: ЭКМО, начатая рано после того, как диагноз ОРДС не развивается благоприятно через 3-6 часов при оптимальном искусственном дыхании и максимальном медицинском лечении, снизит заболеваемость и смертность, связанные с этим заболеванием.

Методы: многоцентровое рандомизированное открытое исследование. Двадцать три центра будут участвовать в этом проекте, который будет проводиться в сети REVA.

Группа экспериментального лечения: ЭКМО будет инициирована как можно быстрее путем венозного доступа. Используемый материал состоит из предварительно гепаринизированных канюль и трубок, центрифужного насоса и гепаринизированного мембранного оксигенатора (Quadrox®, Jostra®, Maquet®). Чтобы свести к минимуму травму, вызванную механической вентиляцией легких, будут использоваться следующие настройки аппарата ИВЛ: режим управления объемом, FiO2 30-60%, PEEP ≥ 10 см вод. Ст., ЖТ снижена для получения давления плато <25 см вод. Ст., Частота дыхания ( RR) 10-30 / мин или режим APRV с высоким уровнем давления <25 см вод. Ст. И низким уровнем давления ≥10 см вод. Ст.

Лечение контрольной руки: стандартное ведение ОРДС в соответствии с модальностями, применявшимися группой «максимального вовлечения легких» в испытании EXPRESS (1): вспомогательный режим вентиляции, ЖТ установлена ​​на уровне 6 мл / кг идеальной массы тела и ПДКВ. устанавливают так, чтобы давление плато не превышало 28-30 см вод. ст. В случае рефрактерной гипоксемии можно использовать обычные дополнительные терапевтические средства: NO, положение лежа, вентиляция HFO, инфузия алмитрина. Вариант перехода к ЭКМО будет возможен в случае рефрактерной гипоксемии, определяемой как сатурация артериальной крови SaO2 <80% в течение> 6 часов, несмотря на обязательное использование маневров набора, и вдыхание NO / простациклина и, если технически возможно, тест на склонность положение, и только если у пациента нет необратимой полиорганной недостаточности и если лечащий врач считает, что это может действительно изменить результат.

Объективные критерии и критерии оценки: Первичной конечной точкой является достижение при ЭКМО значительно более низкой смертности на (D) 60 день (D1 — день рандомизации). Вторичные цели состоят в том, чтобы показать: преимущество в виде более низких показателей смертности в отделениях интенсивной терапии и госпитализации на 30 и 90 дней; снижение частоты пневмоторакса; сокращенная продолжительность ИВЛ; меньшая потребность в гемодинамической поддержке катехоламинами; более короткое пребывание в отделении интенсивной терапии и больнице; и более дней между включением и D60, без ИВЛ, без органной недостаточности и без гемодинамической поддержки.

Статистический анализ: Высокий уровень смертности от тяжелого ОРДС (≥ 60%) оправдывает объединение всех усилий для быстрого заключения и, таким образом, использование последовательного аналитического плана с правилами остановки, основанными на треугольном тесте. Таким образом, при 80% мощности и 5% α-риске для гипотезы ЭКМО, достигающей 20% абсолютного снижения смертности, характеристики исследования, рассчитанные с помощью треугольного теста, следующие: в исследование следует включить максимум 331 субъект. и 90% -ная вероятность прекращения исследования до того, как будут включены 220 субъектов.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.