Оперативное родоразрешение что это: Клинические рекомендации. Оперативное родоразрешение. Кесарево сечение

Содержание

Оперативное родоразрешение: стоит ли его бояться?

Предупредили о возможной операции вместо обычных родов?

Каждая беременная страшится предстоящих родов. Опыт поколений примиряет с неизбежностью естественного деторождения. Но как только будущие мамочки узнают, что впереди возможны или 100% будут оперативные роды, женщин в большинстве случаев охватывает тревога, граничащая с паникой. Сразу «шерстится» пространство Интернета на предмет рисков для себя и уже очень любимого малыша. Повышенная тревожность при беременности «заставляет» женщину выделять и фиксироваться на отрицательных отзывах, наиболее страшных следствиях «кесарева»  и т.п. В большом количестве отрицательные эмоции запускают физиологические процессы в теле женщины, которые могут привести к значительным проблемам вынашивания малыша.

Что делать?

Первое – уяснить, что просто так никто операцию не назначает. Далее стоит почитать, каких успехов  к настоящему времени  достигла медицина в области проведения  «оперативных родов». Понять, что  «возможные последствия» — всего лишь «могут случиться»,  а вовсе не «обязательно»! Важно быть заранее проинформированной о предстоящей операции, обговорить с врачом вид обезболивания, предусмотреть особенности послеродового периода. Не зацикливаться на «минусах» кесарева сечения, лучше искать положительные примеры из жизни мамочек и их «кесарят».

Оперативные роды — «Кесарево сечение»

Деторождение способом  «Кесарева сечения» являет собой хирургическую замену естественных родов. Хирург вместе с акушером-гинекологом производит оперативные манипуляции в надлобковой области живота беременной женщины. Ребенка буквально «достают» из живота матери через поперечный, в редких случаях – продольный разрез тканей кожи, брюшины, матки  и стенки плодного пузыря. Операция кесарева сечения проводится под наркозом.  Применяют какой-либо из двух видов анестезии: эндотрахеальную анестезию (или общий наркоз), когда через специальную  трубку наркоз проводится в дыхательные пути; и эпидуральную анестезию (когда обезболивающее лекарство  вводится через иглу в спиномозговой канал,  обездвиживая нижнюю часть тела). Время операции составляет около 40 минут. В российских родильных домах в среднем двадцати процентам женщин проводят «оперативные» роды.

Кому проведут операцию «Кесарево сечение»?

Как появляется на свет ребенок, когда естественные роды невозможны?

Такую операцию «пропишут» не каждой будущей  мамочке. Только той, у которой по данным анамнеза можно уверенно прогнозировать сложности или невозможность обычных родов. Ожидание проблемного деторождения следует из наличия таких сведений: сахарный диабет (тяжелой степени), нарушения зрения, генитальный герпес, миома матки, развитие острого гестоза; противоположный резус-фактор дитя с его мамой; неправильное строение органов деторождения; предлежание плаценты; прогнозирумое расхождение швов от «кесарева» в предыдущих родах; когда малыш лежит наискосок, поперек, вниз  ягодичками или ножками.

Оперативное вмешательство в роды понадобится   экстренно  – если у будущей мамы вялотекущая родовая деятельность (слабость схваток и потуг), а у ребенка, как следствие, прогрессирует «кислородное голодание».

Когда встает вопрос: рожать «как положено» или  «как будет лучше для ребенка», ответ явно однозначный. Надо без страха, с позитивом смотреть в будущее, радоваться настоящему, а во всем остальном помогут врачи. И, все будет хорошо, проверено жизнью!

ОПЕРАТИВНОЕ РОДОВСПОМОЖЕНИЕ — Студопедия

К родоразрешающим операциям (за исключением кесарева сечения) прибегают крайне редко, так как они оказывают неблагоприятное влияние на новорожденного, повышают перинатальную смертность и риск развития родового травматизма. Однако акушерские операции не должны быть исключены из арсенала врача, хотя их применение и следует свести до минимума.

Акушерские инструменты. При оперативном родовспоможении у собак, кошек и кроликов используют акушерские петлевидные фиксаторы М. Г. Миролюбова, акушерские щипцы, реже щипцы для извлечения пуль и крючки, с помощью которых рога матки выводят из брюшной полости. Родовые пути обильно смазывают стерильным вазелиновым маслом. Плоды извлекают бережно, с соблюдением правил асептики и антисептики, оберегая родовые пути и ткани промежности.

Акушерский петлевидный фиксатор М. Г. Миролюбова состоит из трубки, стального стилета с овальной ручкой и стальной петли, один конец которой припаян к трубке, другой – к металлическому стержню фиксатора. Петлю накладывают на предлежащую анатомическую область плода (конечности, голову) и затягивают с помощью ручки фиксатора. Плод бережно выводят из родовых путей, манипулируя фиксатором и контролируя постоянно пальцем правильность и надежность наложения фиксатора на предлежащую анатомическую часть.

Акушерские щипцы бывают разных конструкций. Ветви щипцов накладывают на предлежащую часть плода. Правильность и надежность их наложения проверяют пальцами и пробной тракцией. После прорезывания из половой щели предлежащей части плода щипцы снимают и в дальнейшем плод извлекают вручную.



Родоразрешающие операции. Традиционно к родоразрешающим операциям относят: исправление неправильного членорасположения, предлежания, позиции и положения плода, извлечение плода и (или) его плодных оболочек через естественные родовые пути пальцами или с помощью акушерских инструментов, фетотомию, перинеотомию, кесарево сечение, кесарево сечение с ампутацией матки.

Дигитальное извлечение плодов и плодных оболочек показано при прорезывании предлежащей части плода до границы влагалища и его преддверия. У мелких самок для выведения головы плода из половой щели допустимы манипуляции через прямую кишку.

Перинеотомия, или срединная эпизиотомия, – рассечение промежности по средней линии при родах.


Промежность рассекают при узости половой петли, чтобы обеспечить более бережные роды для плода и свести до минимума травмы мягких тканей роженицы (промежности, вульварного кольца, прямой кишки). Рассекать промежность следует при появлении признаков ее разрыва.

Техника операции. Промежность выбривают, обрабатывают антисептическими препаратами, место разреза обкалывают 0,25…0,5%-м раствором новокаина или лидокаина. Разрез длиной 1…3 см делают по средней линии от верхней спайки половых губ в сторону заднего прохода. Кровотечение бывает минимальным. После завершения родов восстанавливают целостность промежности. Вначале накладывают непрерывный шов хромированным кетгутом на верхнюю стенку преддверия влагалища, затем узловые прерывистые швы сразу на все слои раны промежности.

Фетотомия – термин, обозначающий плодоразрушающие акушерские операции. Фетотомию применяют, чтобы извлечь через родовые пути матери мертвый плод по частям или целиком, предварительно уменьшив объем его головы (краниотомия), живота (эвентрация) и т. д. Плодоразрушающие операции крайне редко используют вследствие затрудненного доступа к мертвому плоду и риска нанесения серьезной травмы роженице.

Кесарево сечение, или чревосечение, – хирургическая операция, заключающаяся в извлечении плодов и околоплодных оболочек из полости матки через искусственные родовые пути, создаваемые посредством лапаро- и гистеротомии (рис. 16). По преданию, при помощи этого способа был рожден Юлий Цезарь.

Чревосечение – основной способ оперативного родовспоможения у собак. Оперировать должен специалист, в совершенстве владеющий техникой чревосечения и хорошо знающий особенности репродуктивной физиологии и патологии животных данного вида. Показания к кесареву сечению, круг которых у собак весьма широк, делят на абсолютные и относительные.

Рис. 16. Некоторые этапы операции кесарева сечения:

А – гистеротомия по средней линии тела матки; Б – извлечение плода; В – освобождение плода от околоплодных оболочек

При абсолютных показаниях (узкий таз, крупный или уродливый плод; опухоли и рубцовые сужения, препятствующие продвижению плода по родовому каналу; неправильные положения плода; одновременное вступление двух плодов в тело матки; разрывы матки; эктопическая беременность; скручивание беременной матки; смерть роженицы при жизнеспособных плодах и др.) родоразрешение через естественные родовые пути невозможно.

При относительных показаниях (слабая родовая деятельность, не поддающаяся коррекции, угроза разрыва рубца матки после предыдущего кесарева сечения, трудные роды вследствие неправильного членорасположения и позиции плода или относительного несоответствия его размеров диаметру родового канала и др.) родоразрешение через естественные родовые пути возможно, но с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью и жизни роженицы.

Эффективность и безопасность кесарева сечения зависят отширокого круга факторов: возраста животного, анамнеза, вида акушерской и экстрагенитальной патологии, состояния плода и матери, правильности подготовки роженицы к операции, выбора метода общей анестезии, сроков и техники выполнения операции, своевременности и результативности интенсивной терапии, назначаемой в связи с акушерской и экстрагенитальной патологией.

Техника операции. Основные этапы кесарева сечения следующие:

ü подготовка животного к оперативному вмешательству;

ü подготовка операционной комнаты, инструментов и других материалов;

ü общая анестезия;

ü обработка операционного поля и рук хирурга перед операцией;

ü лапаротомия;

ü извлечение беременной матки через разрез брюшной стенки;

ü гистеротомия;

ü извлечение плодов и плодных оболочек через искусственные

ü родовые пути;

ü оказание первой помощи новорожденным щенкам;

ü ревизия матки после извлечения плодов и плодных оболочек;

ü введение в толщу матки окситоцина или эргометрина для профилактики субинволюции матки и маточных кровотечений;

ü ушивание раны матки;

ü восстановление целостности брюшной стенки.

Кесарево сечение может быть плановым или экстренным. В плановом порядке оперируют до начала (но не ранее 56-го дня беременности) или в начале родовой деятельности. Наилучшие результаты получают, оперируя в подготовительную стадию родового акта. При выполнении операции в течение первых 6 ч после начала второй стадии родов прогноз обычно благоприятный как для матери, так и плодов, спустя 6…12 ч – благоприятный для роженицы и сомнительный для плодов, а через 24 ч – сомнительный для матери и неблагоприятный для плодов.

Перед плановой операцией самок всесторонне исследуют и выдерживают на 18-часовой голодной диете. Дачу воды не ограничивают. Роженицу всесторонне обследуют и перед экстренной операцией, чтобы оценить общее состояние, уточнить характер акушерской патологии и выявить сопутствующие аномалии животного. В последнем случае назначают соответствующее лечение, направленное на коррекцию выявленных нарушений, снятие интоксикации, предупреждение шока, сепсиса и т. д.

Операционная должна быть хорошо оборудована и соответствующим образом подготовлена. Основные требования к операционной: хорошее освещение, отопление и достаточная вентиляция; необходимое оборудование – теплый родильный бокс для новорожденных щенков, операционный стол, стационарный подвесной или передвижной бестеневой светильник, бактерицидные лампы, столики для стерильных инструментов и шовного материала, шкаф для хранения медикаментов, стерильных простыней, салфеток и растворов, подставки для использованных инструментов, салфеток, удаленных патологических тканей и т. д.

Оперируют с соблюдением правил асептики и антисептики под общей анестезией: вводят ингаляционные (метоксифлуран, галотан, енфлуран, изофлуран, закись азота) и (или) неингаляционные анестетики (фентанил, кетамин и др.) в сочетании с холинолитиками (сульфат атропина), нейролептическими, атарактическими и другими веществами. Благодаря комбинированному применению средств анестезии удается достичь состояния сбалансированного хирургического наркоза без побочных эффектов (психомоторное возбуждение, галлюцинации, непроизвольные движения конечностями, тремор, судороги, гиперсаливация), уменьшить дозировку препаратов и отрицательное влияние наркоза на сократительную функцию матки, а также организм матери и плода в целом. Выбор анестетика и способа общей анестезии обусловлен сложностью предстоящей операции, состоянием самки, техническими возможностями ветеринарной клиники и квалификацией акушера.

Оптимальный оперативный доступ к беременной матке обеспечивает лапаротомия по белой линии живота. Вентральную поверхность живота моют, выбривают и обрабатывают антисептическими растворами (2,5…5%-й спиртовой раствор йода, лизанин ОП, ОПХ–2000, стерилиум и др.). Животное фиксируют с помощью развязок на операционном столе в спинном положении.

Операционное поле обкладывают стерильными простынями. При выборе места разреза в качестве ориентиров используют пупок и лонное сочленение. Разрез начинают позади пупочного кольца и заканчивают за 2…4 см до лонного сочленения. При сравнительно небольшом расстоянии между пупком и лонным сращением разрез целесообразно сразу же продлить за пупочное кольцо. Окончательно длину разреза устанавливают после осмотра беременной матки и определения ее размеров.

Скальпелем разрезают кожу, надрезают подкожную клетчатку. Тупым способом отпрепаровывают белую линию живота. Соблюдая меры предосторожности, вскрывают брюшную полость по белой линии. Мышечную стенку живота приподнимают двумя зажимами (пинцетами), делают скальпелем небольшое отверстие, в которое вводят пинцет или два пальца, и под их контролем заканчивают разрез тупоконечными ножницами. Кровотечение обычно бывает минимальным. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы (перевязывают или коагулируют). Гемостаз должен быть тщательным, ибо он во многом определит характер заживления послеоперационной раны.

Разрез должен обеспечивать бережное выведение матки. Попытка выполнить операцию через маленькие разрезы приводит к излишней травматизации матки, разрыву крупных маточных сосудов или стенки матки.

Выведенную наружу беременную матку обкладывают стерильными салфетками, смоченными физиологическим раствором хлорида натрия. Осторожно в продольном направлении вскрывают полость тела матки (разрез должен быть достаточной длины!). При помощи пальцев плоды поочередно извлекают из полости матки обычно вместе с плодным пузырем, если он не разорвался. Плодный пузырь разрывают. Пуповину пережимают гемостатическим зажимом и обрезают на расстоянии 2…3 см от брюшка щенка. Ассистент удаляет стерильной салфеткой слизь из ротовой полости щенка, обтирает стерильным полотенцем его тело, контролирует первый вдох и установление дыхания и кладет новорожденного в теплый родовой бокс.

Последы отделяют тракцией за пупочный канатик и (или) околоплодные оболочки, массируя плацентарный сегмент рога матки.

Очередной плод продвигают к разрезу матки при помощи давяще-массирующих движений, при этом другой рукой защищают искусственные родовые пути от нежелательных разрывов.

После выведения из утеральной полости всех плодов и последов матку тщательно осматривают. При этом особое внимание обращают на скорость ее инволюции, наличие маточного кровотечения и его характер. Для профилактики послеродовых осложнений в ткани матки вводят окситоцин или эргометрин. После инъекции указанных препаратов здоровая матка быстро (буквально на глазах) уменьшается в размере.

В полость матки вводят антибиотик и приступают к закрытию операционной раны. На матку накладывают два ряда непрерывных швов. Первый шов может быть подслизисто-мышечно-серозным по Шмидену или серозно-мышечным по Кушингу. Второй шов – серозно-мышечный непрерывный по Ламберту или Кушингу. Оптимальный шовный материал для закрытия раны матки – хромированный кетгут, викрил (3–0…5–0 USP).

Матку вправляют в брюшную полость и после топографической ориентации приступают к ушиванию раны белой линии. На мышцы брюшной стенки и брюшину накладывают прерывистые узловые швы или непрерывный шов (у мелких и средних по размеру собак), используя рассасывающиеся синтетические материалы – максон, викрил, дексон (1–0 или 2–0 USP). Подкожную клетчатку ушивают непрерывным швом (адсорбирующий материал), кожу – прерывистыми узловыми швами (полиэстер или шелк, 3–0 USP). Послеоперационная рана заживает значительно лучше, если для внутрикожных швов использовали викрил или дексон (3–0…5–OUSP) и т.д..

Экстирпация беременной и послеродовой матки, или резекция, показана при скручивании и (или) некрозе беременной матки, сквозных разрывах ее стенки, инфицированных родах – гнилостном разложении плодов и (или) плодных оболочек, родовом сепсисе, при атонии матки и (или) массивных маточных кровотечениях после извлечения плодов и плодных оболочек через искусственные родовые пути, некротическом и гангренозном метрите и др.

В клинической практике беременную и послеродовую матку у собак обычно удаляют вместе с маточными трубами и яичниками, реже без них. Тотальная гистеросальпингоовариоэктомия предпочтительнее гистерэктомии. После гистерэктомии увеличивается риск развития опухолей и опухолеподобных поражений яичников, дисгормональных новообразований молочных желез, влагалища и его преддверия, часто наблюдают различные нарушения полового цикла (затяжная течка, постдиэстральный синдром и др.), алопецию, гиперкератоз и др. После гистеросальпингоовариоэктомии также возможны осложнения. Они встречаются редко и обусловлены развитием у самки посткастрационного синдрома, проявляющегося ожирением, гормонозависимым энурезом и (или) дисгормональной алопецией.

Техника операции. Общая анестезия. Оперативный доступ и методика лапаротомии при экстирпации беременной и послеродовой матки такие же, как при кесаревом сечении.

После топографической ориентации матку бережно извлекают из брюшной полости. На тело и верхушки рогов матки накладывают зажимы или лигатуры из шелка с захватом сосудистых пучков. При удалении матки вместе с маточными трубами и яичниками кровеносные сосуды лигируют на уровне подвешивающей овариальной связки. Для этого яичник за собственную овариальную связку вытягивают в операционную рану, сосудистые пучки вместе с овариальной брыжейкой и подвешивающей овариальной связкой перевязывают несколько раз хромированным кетгутом. Если доступ к этим сосудам затруднен, подвешивающую овариальную связку отрывают или лигируют и рассекают. Овариальную брыжейку с сосудистым пучком вытягивают в операционную рану, перевязывают хромированным кетгутом и иссекают. Проверив надежность гемостаза, концы лигатур срезают и культю овариальной брыжейки погружают в брюшную полость. Затем накладывают лигатуры и рассекают ножницами широкую и круглую маточные связки. Широкую маточную связку рассекают продольно до уровня шейки матки, отступив от ее боковой поверхности на З…4см. Отпрепарированный рог матки с маточными трубами и яичниками отводят назад или в сторону. Операцию повторяют с другой стороны.

Следующий этап – резекция шейки матки. Отпрепарированные рога матки с маточными трубами и яичниками отводят назад и вверх, чтобы обнажить дорсальную поверхность шейки матки и кровеносные сосуды. Наложив на шейку матки и (или) влагалище не менее двух прошивных лигатур с захватом сосудистых пучков, приступают к частичной или полной резекции шейки матки. Сосудистые пучки и культю шейки матки (влагалища) лигируют рассасывающимся синтетическим материалом (максон, полисорб, викрил, дексон) или хромированным кетгутом.

После осмотра и соответствующей обработки культю шейки матки (влагалища) обшивают тонким хромированным кетгутом и, убедившись в правильности наложения лигатур и тщательности гемостаза, вправляют в брюшную полость.

Целостность брюшной стенки восстанавливают, как при операции кесарева сечения.

Клинические рекомендации. Оперативное родоразрешение. Вакуум-экстракция плода

Вакуум-экстракция плода — извлечение живого плода во время родов с помощью специального аппарата — вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха. Потуги при вакуум-экстракции плода не исключаются.

В нашей стране вакуум-экстракция плода используется при 0,12—0,2% всех родов, и в последнее время отмечается все более редкое ее применение в связи с расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода.

Показания

Показания к наложению вакуум-экстрактора:

■ слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;

■ низкое поперечное стояние стреловидного шва;

■ начавшаяся острая гипоксия плода.

Условия, необходимые для наложения вакуум-экстрактора:

■ живой плод;

■ полное раскрытие маточного зева;

■ отсутствие плодного пузыря;

■ нахождение головки плода в широкой или узкой части полости малого таза;

■ соответствие между размерами малого таза и головкой плода;

■ точное знание топографических соотношений в малом тазу в момент наложения вакуум-экстрактора;

■ опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания

■ Мертвый плод.

■ Неполное раскрытие маточного зева.

■ Гидроцефалия, анэнцефалия.

■ Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловидного шва.

■ Анатомически (II—III степени сужения) и клинически узкий таз.

■ Глубоко недоношенный плод.

■ Высокое расположение головки (прижата, стоит малым или большим сегментом во входе в таз).

■ Заболевания матери, при которых требуется выключение потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).

Подготовка

Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью эластического катетера.

Ингаляционный и в/в наркоз противопоказаны, т.к. роженица должна тужиться при экстракции. Для обезболивания, особенно у первородящих, показано проведение двусторонней новокаиновой анестезии срамных нервов, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредственно перед операцией производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.

Техника вмешательства

Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5—7 в зависимости от емкости влагалища и высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. Расположение чашечки на границе между малым и большим родничком способствует разгибанию при тракции. При фиксации чашечки сбоку от стреловидного шва возникает асинклитическое вставление головки.

После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке и создать отрицательное давление 520 мм рт. ст. (0,7—0,8 кг/см2). При этом под колпачком чашечки на головке образуется родовая опухоль («шиньон»), за счет которой удерживается чашечка. Слишком быстрое создание вакуума может вызвать образование кефалогематомы.

Во время тракций можно производить ротацию головки в нужном направлении.

Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании теменных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не должна превышать 15—20 мин, т.к. нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.

Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается в 1—27% случаев. После операции наложения вакуум-экстрактора, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное обследование стенок матки для оценки ее целостности. Во всех случаях после вакуум-экстракции плода показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целостности необходимо наложение швов.

Возможные осложнения и их профилактика

Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться как у матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко — разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и у плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.).

Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах после выполнения вакуум-экстракции необходимо введение утеротонических средств:

Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл, однократно

+

Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.

Прогноз

При правильном выполнении данной операции по показаниям с учетом противопоказаний прогноз благоприятный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Опубликовал Константин Моканов

Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения > Архив — Клинические протоколы МЗ РК


 


Диагностические критерии (показания к операции)



Абсолютные показания:


1. Анатомически узкий таз III- IV ст. сужения.


2. Клиническое несоответствие таза матери и головки плода.


3. Полное предлежание плаценты.


4. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.


5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях. 


6. Угрожающий или начинающийся разрыв матки.


7. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.


8. Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств на ней.


9. Состояние после операции по восстановлению мочеполовых и кишечно-полостных свищей.


10. Незажившие разрывы шейки матки III степени, грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.


11. Тяжелые формы преэклампсии и эклампсия — при безэффективности консервативного лечения и неподготовленности родовых путей.


12. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.


13. Резко выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.


14. Экстрагенитальные заболевания (тяжелые заболевания ССС с явлениями декомпенсации, некоторые заболевания головного мозга, осложненная миопия высокой степени, отслойка сетчатки и др.).


15. Высокий риск передачи инфекции плоду (ВИЧ, ВПГ, острое течение полового герпеса к моменту родов).


16. Поперечное положение плода в отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.



Относительные показания:


1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.


2. Неправильное вставление и предлежания головки плода.


3. Предлежание и выпадение петель пуповины.


4. Пороки развития матки.


5. Тазовое предлежание плода в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или ОАА.


6. Возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией.


7. Внутриутробная гипоксия плода различного генеза, не поддающаяся медикаментозной коррекции.


8. Переношенная беременность в сочетании с акушерской патологией или ОАГА.


9. Многоплодная беременность (тройня и более, поперечное положение первого или обоих плодов, внутриутробная гипоксия, тазовое предлежание обоих плодов).


10. Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами.


11. Желание беременной.




Плановое кесарево сечение может быть произведено по сумме относительных показаний.



Жалобы и анамнез — показания к операции.




Физикальное обследование — не специфичны.




Лабораторные исследования — не специфичны.




Инструментальные исследования — не специфичны.




Показания для госпитализации специалистов — по показаниям.




Дифференциальный диагноз — нет.



Перечень основных диагностических мероприятий:


1. Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, свертываемость крови).


2. Общий анализ мочи.


3. Группа крови и Rh-фактор матери.


4. Биохимический анализ крови.


5. Коагулограмма.


При плановом поступлении перед госпитализацией:


6. Бакпосев из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам.


7. ЭКГ.


8. Консультации терапевта, ЛОР, окулиста.



Перечень дополнительных диагностических мероприятий:


1. ЭКГ.


2. Аускультация или КТГ плода.


3. УЗИ (локализация плаценты, степень зрелости плода).


4. Осмотр анестезиолога.


5. Осмотр других узких специалистов при ЭГЗ.


6. Определение сахара крови.

Клинические рекомендации. Оперативное родоразрешение. Вакуум-экстракция плода

Вакуум-экстракция плода — извлечение живого плода во время родов с помощью специального аппарата — вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха. Потуги при вакуум-экстракции плода не исключаются.

В нашей стране вакуум-экстракция плода используется при 0,12—0,2% всех родов, и в последнее время отмечается все более редкое ее применение в связи с расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода.

Показания

Показания к наложению вакуум-экстрактора:

■ слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;

■ низкое поперечное стояние стреловидного шва;

■ начавшаяся острая гипоксия плода.

Условия, необходимые для наложения вакуум-экстрактора:

■ живой плод;

■ полное раскрытие маточного зева;

■ отсутствие плодного пузыря;

■ нахождение головки плода в широкой или узкой части полости малого таза;

■ соответствие между размерами малого таза и головкой плода;

■ точное знание топографических соотношений в малом тазу в момент наложения вакуум-экстрактора;

■ опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания

■ Мертвый плод.

■ Неполное раскрытие маточного зева.

■ Гидроцефалия, анэнцефалия.

■ Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловидного шва.

■ Анатомически (II—III степени сужения) и клинически узкий таз.

■ Глубоко недоношенный плод.

■ Высокое расположение головки (прижата, стоит малым или большим сегментом во входе в таз).

■ Заболевания матери, при которых требуется выключение потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).

Подготовка

Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью эластического катетера.

Ингаляционный и в/в наркоз противопоказаны, т.к. роженица должна тужиться при экстракции. Для обезболивания, особенно у первородящих, показано проведение двусторонней новокаиновой анестезии срамных нервов, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредственно перед операцией производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.

Техника вмешательства

Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5—7 в зависимости от емкости влагалища и высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. Расположение чашечки на границе между малым и большим родничком способствует разгибанию при тракции. При фиксации чашечки сбоку от стреловидного шва возникает асинклитическое вставление головки.

После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке и создать отрицательное давление 520 мм рт. ст. (0,7—0,8 кг/см2). При этом под колпачком чашечки на головке образуется родовая опухоль («шиньон»), за счет которой удерживается чашечка. Слишком быстрое создание вакуума может вызвать образование кефалогематомы.

Во время тракций можно производить ротацию головки в нужном направлении.

Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании теменных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не должна превышать 15—20 мин, т.к. нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.

Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается в 1—27% случаев. После операции наложения вакуум-экстрактора, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное обследование стенок матки для оценки ее целостности. Во всех случаях после вакуум-экстракции плода показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целостности необходимо наложение швов.

Возможные осложнения и их профилактика

Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться как у матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко — разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и у плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.).

Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах после выполнения вакуум-экстракции необходимо введение утеротонических средств:

Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл, однократно

+

Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.

Прогноз

При правильном выполнении данной операции по показаниям с учетом противопоказаний прогноз благоприятный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Опубликовал Константин Моканов

Значимость абдоминального родоразрешения

В настоящее время главной задачей акушерства является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, что способствует улучшению здоровья будущих поколений. Решение этой проблемы в первую очередь связано с разработкой рациональной тактики ведения беременных с различной акушерской и перинатальной патологией и оптимизацией ведения родов.

Абдоминальное родоразрешение имеет глубокую историю. В конце VII в. до н.э. римский император Numa Pompilius издал закон, согласно которому запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка путем чревосечения. Впоследствии кесарево сечение стали производить и живым женщинам.

В XVI в. Абруаз Паре начал активно пропагандировать абдоминальное родоразрешение, но при этом он, его ученики и другие акушеры, в частности F.Rosset, не восстанавливали стенку матки, надеясь на ее сильную сократительную способность, что неизбежно приводило к летальным исходам после операции. Этот постулат существовал долгое время. Начало эры антисептиков существенным образом не отразилось на исходах операции, так как матку по-прежнему не ушивали. Несмотря на отдельные удачные случаи, летальность после операции оставалась очень высокой: в Германии — 62 %, в Англии — 73 %, в Дании и Норвегии — 95 %, в Париже и Вене — 100 % [Гентер Г.Г., 1938].

Значительное улучшение исходов операции для матери началось после изменения техники операции, разработанной Г.Е. Рейном и Е. Порро, которые предложили после извлечения плода удалять тело матки, а культю ее вшивать в рану передней брюшной стенки. В результате этого материнская летальность снизилась до 24,8 % [Гентер Г.Г., 1938].

Принципиально новый этап развития абдоминального родоразрешения начался после того, как стали ушивать рассеченную стенку матки. В 1881 г. F. Kehrer восстановил разрез на матке трехэтажными швами: мышечно-мышечными, мышечно-серозными и серо-серозными. Летальность после кесарева сечения значительно снизилась (до 7 % и менее), и оно получает значительно большее распространение.

Современный этап развития абдоминального родоразрешения начался с середины 50-х годов, когда стали широко использовать антибактериальные препараты, были усовершенствованы хирургическая техника операции и методы обезболивания, появилась служба крови. Значительное снижение материнской смертности после операции способствовало расширению показаний к ее выполнению и в интересах плода. Все это привело к значительному увеличению частоты абдоминального родоразрешения.

В последние годы среди всех родоразрешающих операций (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, комбинированный акушерский поворот плода на ножку, экстракция плода за тазовый конец) кесарево сечение занимает ведущее место. Столь широкое распространение этой операции стало возможным благодаря совершенствованию хирургической техники, стремительному развитию общей и акушерской анестезиологии, перинатологии, трансфузиологии, микробиологии, фармакологии, широкому внедрению новых видов шовного материала.

Абдоминальному родоразрешению и связанным с ним проблемам уделяют особое внимание как в нашей стране, так и за рубежом. Об этом свидетельствуют материалы объединенного пленума правлений Всесоюзного и Всероссийского научных обществ акушеров-гинекологов (1979 и 1988), I съезда ассоциации акушеров-гинекологов России (1995), Европейского конгресса акушеров-гинекологов (1991), XVII Всемирного конгресса акушеров-гинекологов (1997). Вопросы, связанные с операцией кесарева сечения, а также тактикой ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке, постоянно обсуждаются на страницах периодической отечественной и зарубежной печати [Савельева Г.М. и др., 1989; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Кулаков В.И. и др., 1994, 1998; Peter J. et al., 1987; Shiono P.H. et al., 1987; Flam B.L. et al., 1994; Gifford D.S. et al., 1995].

Приоритетность абдоминального родоразрешения обусловлена значительно более благоприятными последствиями ее для плода по сравнению с другими методами родоразрешения оперативного характера. При наложении акушерских щипцов в легких случаях возникают ссадины и раны мягких тканей головки плода, в тяжелых — подкожные гематомы и кефалогематомы, переломы ключиц и костей черепа, конъюнктивальные кровоизлияния, травмы черепных нервов и шейного отдела позвоночника [Голота В.Я. и др., 1985; Carmody F. et al., 1986; Bowes W.A. et al., 1994]. Операция наложения акушерских щипцов сопровождается асфиксией средней степени тяжести у 8,8 % новорожденных, тяжелой — у 4,1 %, нарушениями мозгового кровообращения I стадии — у 16,4 %, II стадии — у 3,3 %, кровоизлияниями в мозг — у 0,8 %.

При выполнении вакуум-экстракции плода асфиксия средней степени тяжести отмечается у 5,9 % новорожденных, тяжелой степени —- у 5,2 %, нарушения мозгового кровообращения I стадии — у 14,8 %, II стадии — у 5,2 %, кровоизлияния в мозг — у 0,9 % [Голота В.Я. и др., 1985]. Кроме того, в отдаленном периоде ряд авторов отмечают у детей, при рождении которых применяли акушерские щипцы и вакуум-экстрактор, такие тяжелые осложнения, как олигофрения с судорожными припадками, микроцефалия, эпилепсия, церебральный паралич [Бакшеев Н.С., Медведев И.Н., 1973; Bird G.C., 1982; Bowes W.A. et al., 1994].

Выраженное отрицательное воздействие акушерских щипцов на плод обусловлено сильным, а в ряде случаев чрезмерным сжатием головки плода ложками щипцов (при его относительно большой массе) и слишком энергичными тракциями. Следует также отметить, что иногда ложки щипцов накладывают на головку плода не по большому косому размеру, а на лицевую часть ее. Особенно травматичны для плода полостные и тем более высокие щипцы, поэтому последние в акушерской практике в настоящее время не применяют. R.S. Galbraith (1994) приводит данные об увеличении частоты повреждения VII пары черепных нервов до 2,4 % при наложении акушерских щипцов, до 3,2 % при вакуум-экстракции плода и об отсутствии данного вида травмы при кесаревом сечении.

Данные А.Ю. Ратнера (1990) свидетельствуют, что у детей, при рождении которых применяли акушерские щипцы и вакуум-экстрактор, значительно чаще возникают и поздние осложнения родовых повреждений нервной системы: синдром периферической цервикальной недостаточности, миатонический синдром, острые нарушения кровообращения в спинном и головном мозге, а также ранний шейный хондроз. Как акушерскую ошибку следует рассматривать последовательное применение вакуум-экстракции плода (для низведения прижатой ко входу в малый таз головки в полость таза) и наложения акушерских щипцов. В этих случаях вместо влагалищных родоразрешающих операций показано абдоминальное родоразрешение.

Еще более тяжелые последствия отмечаются у детей, родившихся в тазовом предлежании при использовании ручных пособий и операций. Перинатальные потери в этих случаях составляют 0,5—14,3 % [Чернуха Е.А. и др., 1980; Barlov К., Larsson G., 1986]. D.S. Gifford и соавт. (1995) на основании статистического анализа результатов многоцентрового исследования большого количества родов в тазовом предлежании установили, что риск травмы плода при самопроизвольных родах через естественные родовые пути составляет 1 %, а при элективном кесаревом сечении — всего 0,09 %.

Аналогичного мнения придерживаются J.R. Lieberman и соавт. (1995), которые сообщают о значительно большей частоте соматических и неврологических повреждений после самопроизвольных родов в тазовом предлежании по сравнению с таковой после абдоминального родоразрешения. Именно поэтому абдоминальное родоразрешение стало одним из резервов снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев

Опубликовал Константин Моканов

Оперативное вагинальное родоразрешение — Щипцы — Вентиляционная трубка — Показания

Оперативное вагинальное родоразрешение (OVD) определяется как использование инструмента для помощи при родах

В Великобритании частота оперативных вагинальных родов оставалась стабильной на уровне 12-13% ; дающие безопасные и удовлетворительные результаты для большинства женщин и младенцев [RCOG, 2011].

В этой статье мы рассмотрим показания, классификацию и предпосылки для оперативных вагинальных родов.

Типы инструментов

В оперативных родах используются два основных инструмента — вентиляция и щипцы.

В целом, первый использованный инструмент наиболее вероятен. Выбор зависит от оператора , но щипцы, как правило, имеют более низкий риск осложнений у плода и более высокий риск осложнений у матери.

По общему правилу, если после трех схваток и рывков любым инструментом нет разумного прогресса, попытку следует прекратить.

Ventouse

Вентхаус — это инструмент, который прикрепляет чашку к голове плода с помощью вакуума . Используется много разных систем, но наиболее распространенными являются:

  • Электрический насос, прикрепленный к силиконовому стакану .
    • Подходит, только если плод находится в переднем затылочном положении.
  • Ручной одноразовый прибор, широко известный как « Kiwi ».
    • Это универсальная чашка — ее можно использовать для всех положений плода и ротационных родов.

Существуют также чашки, которые можно использовать с электронасосом, которые подходят для положений OP. Как правило, это металлические чашки с трубкой, прикрепленной к боковой стороне чашки, а не к середине — Bird cup .

Для использования вентиляционной трубки чашку накладывают так, чтобы ее центр находился над точкой изгиба черепа плода (по средней линии, на 3 см кпереди от заднего родничка). Во время сокращений матки тракция прикладывается перпендикулярно чашечек.Поставки Ventouse связаны с:

  • Низкая вероятность успеха
  • Меньше травм промежности у матери
  • Меньше боли
  • Подробнее cephalhaematoma
  • Подробнее гематома подгалевидная
  • Еще одно кровоизлияние в сетчатку плода

Fig 1 - The "Kiwi": a hand-held disposable ventouse. Рис. 1. «Киви»: переносная одноразовая вентхаус. [/ Caption]

Пинцет

Щипцы — это двойных лезвий, инструментов. Типы включают:

  • Rhodes, Neville-Barnes или Simpsons — используется для позиций OA.
  • Wrigley’s — используется при кесаревом сечении.
  • Kielland’s — используется для вахтовых поставок.

Лезвия вводятся в таз, стараясь не травмировать ткани матери, и накладываются по бокам головки плода, затем лезвия фиксируются вместе. Мягкое вытяжение затем применяется во время сокращений матки, следуя J-образной форме таза матери. Использование щипцов связано с:

  • Более высокая скорость 3 /4 -й разрыв градуса
  • Реже используется для поворота
  • Не требует материнских усилий

Показания

Решение о проведении оперативных родов через естественные родовые пути должно быть основано на полном клиническом сценарии 2 nd периода родов .Следует задать два вопроса:

  • Есть ли действующие клинические показания к вмешательству?
  • Подходит ли пациент для инструментального родоразрешения?

Ниже перечислены наиболее частые показания для проведения оперативных родов через естественные родовые пути:

Таблица 1 — Показания для проведения вспомогательных вагинальных родов
Материнские
  • Недостаточный прогресс:
    • Нерожавшие женщины — как правило, роды ожидаются после двух часов активного толчка.Если при диагностике второй стадии (обычно при регионарной анестезии) позывы к подталкиванию не ощущаются, можно дать час для опускания плода перед началом активного надавливания.
    • Повторнородящие женщины — ожидайте родов с одним часом активного толчка, с часом для спуска, если необходимо, до активного толчка.
  • Материнское истощение.
  • Состояние здоровья матери, которое означает активное толкание или длительную физическую нагрузку, должно быть ограничено, например: внутричерепные патологии, некоторые материнские врожденные пороки сердца и тяжелая гипертензия
Плод
  • Подозрение на компромисс плода во втором периоде родов, обычно диагностируется по:
    • Контроль КТГ
    • Аномальный образец крови плода
  • Клинические проблемы e.g значительное дородовое кровотечение

Противопоказания

Инструментальные роды противопоказаны, если риск для матери или плода считается недопустимым. Некоторые примеры включают, но не ограничиваются:

Абсолютный:

  • Незавершенная головка плода при одноплодной беременности.
  • Неполностью расширенная шейка матки при одноплодной беременности.
  • Истинная цефало-тазовая диспропорция (когда головка плода слишком велика, чтобы пройти через таз матери).
  • Ягодицы и лица и большинство надбровных дуг.
    • Примечание. Щипцы можно использовать для отведения головы при сложных родах.
  • Преждевременная беременность (<34 недель) при венозе.
  • Высокая вероятность любого нарушения свертывания крови у плода вентузе.

Родственник:

  • Тяжелое неутешительное состояние плода («острый дистресс плода») с расположением головки над уровнем тазового дна — i.е. черепа плода не видны.
  • Рождение второго близнеца, когда головка не полностью зафиксирована или шейка матки изменилась.
  • Выпадение пуповины с поражением плода, когда шейка матки полностью раскрыта и положение находится в средней полости.

Fig 3 - Measuring the station of the fetus, in relation to the ischial spines. Рис. 2. Оценка станции плода выполняется по отношению к седалищным шипам. [/ Caption]

[старт-клинический]

Предварительные условия для инструментальной доставки

В целом, предварительные условия для выполнения инструментальной доставки:

  • Полностью расширенная
  • Разрыв мембраны
  • Головное предлежание
  • Определенное положение плода
  • Головка плода по крайней мере на уровне седалищных ости, пальпируется не более 1/5 на брюшную полость
  • Пустой пузырь
  • Адекватное обезболивание
  • Соответствующий таз матери

[окончание клинического испытания]

Классификация

Оперативные вагинальные роды классифицируются по степени опущения плода.Чем ниже классификация, тем меньше риск осложнений.

Таблица 2 — Классификация оперативных вагинальных родов
Выход Низкий Средняя линия
Любое из следующего:

  • Виден волосяной покров плода с раздвинутыми половыми губами
  • Череп плода достиг тазового дна
  • Головка плода на промежности
Самая нижняя предлежащая часть (не caput) +2 или ниже седалищных шипов.

Подразделяется на

  • > 45 градусов — необходимо вращение
  • <45 градусов - вращение не требуется
1/5 пальпируется брюшной полости

Самая низкая часть выше +2, но ниже седалищных шипов

Подразделяется на

  • > 45 градусов — необходимо вращение
  • <45 градусов - вращение не требуется

Осложнения

Осложнения оперативных родов через естественные родовые пути можно разделить на внутриутробные и материнские.

Как правило, чем ниже классификация, тем меньше требуется вращения и чем меньше тяговых усилий, тем ниже частота осложнений.

T способ 3 — Осложнения инструментального родоразрешения
Плод Материнская
Желтуха новорожденных

Разрывы кожи головы

Цефалгематома

Гематома подгареальная

Синяки на лице

Повреждение лицевого нерва

Переломы черепа

Кровоизлияние в сетчатку

Слезы влагалища

3 rd /4 th градус разрыва:

  • 1: 100 при нормальных вагинальных родах
  • 4: 100 в вентхаусе
  • 10: 100 в щипцах

VTE

Недержание мочи

PPH

Плечевая дистоция

Инфекция

.

Труд: оперативные роды — онлайн-курс акушерства

00:01

Теперь обсудим
Оперативная доставка.

00:03

Начнем с дела
презентация.

00:07

Беременная беременность 25 лет 1 абз.0
женщина на 38 неделе беременности

и 2 дня подарков на труд
и роды в активной фазе.00:16

У нее нет 2 стадии родов.

00:19

У нее на месте эпидуральная анестезия
и давил

за 3 с половиной часа.

00:23

Как бы ты с ней справился
доставка в этот момент?

Пройдем через
лекция, чтобы найти ответ.00:29

Так что оперативные доставки
есть 3 типа, которые мы можем сделать

оперативно.

00:34

Вакуум с помощью
вагинальные роды.

00:37

Доставка щипцами
и кесарево сечение.00:40

Давай поговорим
о каждом из этих

немного подробнее.

00:45

Так что показания к любому
оперативные роды через естественные родовые пути,

переносимость родов плодами.00:49

Итак, мы говорим о
розыск категории 3.

00:52

Арест 2-го
стадия родов.

00:54

И если вы помните 2-й
период родов — это когда мама

выталкивает ребенка.00:58

И если бы у нас не было спуска
2 часа, то теперь у нас есть

арест на второй этап.

01:04

А затем сокращение
второй период родов.01:06

Итак, есть материнская
условия, в которых мы не

хочу, чтобы мама потянулась.

01:10

Сила, которая требуется, чтобы толкнуть
такие как сердечные аномалии,

межчерепные проблемы.01:15

В этих случаях мы выполним
оперативные роды через естественные родовые пути

чтобы у мамы не было
приложить эту силу.

01:23

Теперь есть критерии для
выполнить оперативную доставку

а также те показания.01:28

Во-первых, это знание
положение плода.

01:30

И когда мы говорим о плоде
должность,

мы говорим о плоде
затылок в отношениях

к материнскому позвоночнику.01:37

Итак, вы можете видеть из
наши примеры здесь.

01:40

Передний затылок — вот что
мы чаще всего видим

и вот что у нас здесь
наверху.01:44

Но также может быть затылок
вращаются в разных положениях.

01:48

Вы должны знать эту позицию
головы, чтобы знать, куда обращаться

вакуум или щипцы, когда
ты выполняешь оперативника

вагинальные роды.01:57

Теперь пациент должен
быть как минимум +2 станции.

02:00

Если вы помните из наших
предыдущая лекция, станция

относится к передней кромке на
уровень седалищного отдела позвоночника

или в отношениях
к седалищному отделу позвоночника.02:09

Итак, мы хотим эту головку плода
быть на +2 станции

или минимум на 2 сантиметра ниже
седалищный отдел позвоночника.

02:17

Теперь шейка матки также должна
быть полностью расширенным

итак 10 сантиметров.02:21

И пациент должен
иметь адекватную анестезию.

02:26

Теперь каковы показания
для кесарева сечения.

02:28

Они немного разные
чем оперативные роды через естественные родовые пути.02:32

Непереносимость родов у плода.

02:33

Итак, снова наша трассировка Категории 3.

02:36

Остановка расширения
или родовспоможение.02:38

Итак, шейка матки перестает расширяться

или если ребенок перестает приходить
вниз через таз.

02:43

Непредставление такого затвора
презентация

или ментальное заднее предлежание.02:49

Плацентарные аномалии, такие
как перкрета плаценты, инкрета.

02:55

Или если у нас предлежание плаценты
или у пациента есть предыдущие

маточная хирургия.03:01

Теперь это будет, например,
для наших пациентов, у которых

кесарево сечение и снижение
при испытании родов при кесаревом сечении.

03:07

Или если бы у них было 2
или более кесарево сечение.03:10

В таких ситуациях вагинальный
доставка противопоказана.

03:16

Итак, поговорим о тех
осложнения нашего оперативного

вагинальные роды.3:21

Сначала с вакуумом
помощь в родах.

3:23

У вас может быть скальп плода
рваные раны, кефалогематома.

03:27

Как вы можете видеть здесь, в этом
картина, где у нас есть

припухлость или над головой.3:31

И мы также можем иметь
внутричерепное кровоизлияние.

03:34

Теперь есть дебаты
особенно с внутричерепными

кровотечение относительно того, сколько
это вызвано оперативным

доставка и сколько из нее
бывает во время родов.3:43

С доставкой щипцов туда
тоже осложнения.

3:46

Разрыв лица, травма
к лицевому нерву,

перелом черепа.

03:52

И вы также можете
внутричерепное кровоизлияние.3:57

Итак, вернемся к нашему пациенту.

03:59

Эта 25-летняя беременная 1 пара 0
сука в 38 недель и 2 дня

что представили труду
и роды в активной фазе.04:06

Сейчас она находится на второй стадии с
эпидуральная анестезия

и она давила
за 3 с половиной часа.

04:11

Мы знаем из наших обычных этапов
труда и наших нормальных

параметры, которые как G1, имея
эпидуральная анестезия на месте,

она должна была закончить
2 этап за 3 часа.04:21

Значит, она вышла за рамки того времени.

04:23

Теперь внутри этого

если это ситуация, когда
голова на +2 ст.,

мы можем рассмотреть возможность проведения
оперативная доставка.04:30

Это было бы либо оперативно
вакуумная доставка

или оперативная доставка пинцетом.

04:35

Независимо от того, решите ли вы
сделать пылесос

или решите сделать пинцет,

действительно осталось до
клиницист

и опыт врача.04:42

Если эта голова ниже
+2 станции, однако,

или если он неправильно расположен,

нам нужно будет выполнить
кесарево сечение.

.

определение оператора Free Dictionary

Короче говоря, настолько действенны были ужасы, которые окружали их, что из двадцати четырех молодых людей, дезертировавших из транспорта, двадцать два были рады вернуться сами, а остальных расстреляли часовые; и одного из их друзей, который предположительно был соучастником их побега, вынесли на берег, чтобы он увидел разрушение его дома и имущества, которые были сожжены в его присутствии в наказание за его безрассудство и вероломную помощь товарищам. .Есть и другие, которые имеют более ограниченное, хотя и не менее оперативное влияние в их сферах. Они видели во множестве случаев предположения Конгресса не только о рекомендательных, но и оперативных полномочиях, обоснованные, по общественному мнению, Тесс могла со временем присоединиться к нему там, и, возможно, в этой стране контрастирующих сцен, понятий и привычек условности не были бы настолько действенными, чтобы жизнь с ней казалась невыполнимой. к нему здесь.для чести и власти, одинаково эффективны и в равной степени подвержены утаиванию. Адамс работал хлопковым оператором в Фолл-Ривер, и продолжающаяся депрессия в этой отрасли вымотала его и его семью, и он эмигрировал в Южную Каролину. больше, чем эта борьба между органическими существами на этой земле; потребность, которая должна вызывать эту борьбу, не так распространена, как предполагается; какая-то другая сила должна действовать. Воля к власти и есть эта сила, «инстинкт самосохранения — лишь один из косвенных и наиболее частых его результатов.«Определенная нехватка проницательности в психологических вопросах и положение дел в Англии в то время, когда Дарвин писал, возможно, и то и другое, согласно Ницше, побудило известного натуралиста описать силы природы, как он это сделал в своем« Происхождении видов ». О, друзья мои, забитые оперативники Коктауна! В Кобе царила бойня; убийство хлопковых оперативников из пулеметов стало классикой как самая ужасная казнь, когда-либо достигнутая современными военными машинами. день ото дня становится все больше похожим на английский; и это не вызывает удивления, поскольку, насколько я слышал или наблюдал, главная цель состоит не в том, чтобы человечество могло быть хорошо и честно одето, но, несомненно, чтобы корпорации могли быть обогащенным.Если бы нас привели на рынок двенадцатью месяцами позже, нет никаких сомнений в том, что нас бы догнала в течение недели жена или дочь некоторых биржевых операторов. Сначала конкурс проводится отдельными рабочими. затем рабочими фабрики, затем работниками одной отрасли, в одной местности, против отдельных буржуа, которые непосредственно их эксплуатируют.
.

Кувейтские кооперативные общества с доставкой на дом

Кувейтские кооперативные общества с доставкой на дом

Кувейт Кооперативные магазины — это универсальные магазины, созданные правительством Кувейта. Кооперативные общества заявили о своей полной готовности в случае каких-либо региональных событий, предоставив стратегический запас основных товаров, продуктов питания и некоторых потребительских товаров на срок более 6 месяцев.

Поскольку это центральный и ключевой элемент в стране и ключевой фактор продовольственной безопасности, кооперативы призвали заверить граждан и жителей в том, что они не боятся нехватки товаров и продуктов.

Ниже приведен список с телефонными номерами:

Кооперативное общество Шамия и Шувайх
Whatsapp: 96699500
Телефон: 1877788

Кооператив Adailiya
Приложение Miles Food Delivery
Whatsapp: 65254400

Читайте: Последние новости и обновления по Кувейту

Кооперативное общество Захраа
WhatsApp: 98866481

Кооперативное общество Аль-Дайя
WhatsApp: 9981212

Кооперативное общество Омария
WhatsApp: 60410067

Кооперативное общество Фарвания
WhatsApp: 6767811

Кооперативное общество Кайруан
Whatsapp: 749

Кооперативное общество Джахра
Whatsapp: 51602458

Кооперативное общество Абдуллы Аль-Мубарака
WhatsApp: 60666633

Кооперативное общество Аль-Нужа
Whatsapp: 97845531

Прочтите: оставайтесь дома и получите все, что вам нужно

Кооперативное общество Хайтан
WhatsApp: 67779745

Кооперативное общество Аль-Ардия
Whatsapp: 6
79

Кооперативное общество Аль-Рабиа
Телефон: 24388316

Сельскохозяйственное кооперативное общество Аль-Вафра
Телефон: 98835245 51700085

Кооператив Salmiya
Телефон: 22253225

Кооперативное общество Джабрия
Телефон: 1805353
Whatsapp: 65666084

Кооперативное общество Аль-Равда и Хавалли
Whatsapp: 96622883

Подробнее:

Народное кооперативное общество
Whatsapp: 90904455

Кооперативное общество Вафра
WhatsApp: 50555039

Кооперативное общество Кайфан
Whatsapp: 517 719

Кооперативное общество Аль-Рехаб
Телефон: 99222358

Кооперативное общество Мушаррафа
Whatsapp: 50559900

Кооперативное общество Fayhaa
Номер телефона: 1861000
Whatsapp: 90986000

Кооперативное общество Румаития
Whatsapp: 606660045

Кооперативное общество Баян
WhatsApp:

500

Аданский кооператив и дворцы
Телефон: 50343111 65933975

Кооперативное общество мира
Whatsapp: 97888732

Ярмук Кооператив
Whatsapp: 97220085

Севильское кооперативное общество
WhatsApp: 969899028
Телефон: 1830011

Кооперативное общество Дахия и Мансурие
Whatsapp: 60681000

Ассоциация подарочного кооператива
WhatsApp: 97295957

Кооперативное общество Али Сабах Аль Салем
Whatsapp: 51051050

Кооперативное общество Сабахия
WhatsApp: 69642882

Ассоциация кооперативных мучеников
WhatsApp: 60655150

Кооперативное общество Sabah Al-Nasser
Whatsapp: 60400100

Кооперативное общество Аль-Фирдоус
WhatsApp: 656909090

Кооперативное общество Сабах Аль-Салем
Whatsapp: 97211664

Кооперативное общество Сабах аль-Ахмад
Whatsapp: 55150208 — 66788418

Кооперативное общество Джабера Аль-Али
Whatsapp: 606036651 — 96964448

Прочтите: Список номеров экстренных служб в Кувейте

Кооперативное общество Fintas
WhatsApp: 96699997

Кооперативное общество Аль-Ракка
Телефон: 69990827 69990471

Проверка: Важные ссылки, которые можно использовать во время полной блокировки в Куве it

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.