Основы фармакотерапии: Фармакотерапия

Содержание

Основные принципы и элементы тактики фармакотерапии. — КиберПедия

Большинство принципов фармакотерапии совпадает с принципами терапии вообще, к основным из них относятся принципы безопасности(лечение не должно быть более опасным, чем болезнь), рациональности, контролируемости и индивидуализации.

Требование безопасности лечения особенно актуально для современной Ф., которая проводится высокоактивными, нередко полипотентными в отношении различных функций организма препаратами и не всегда предсказуемыми отдаленными последствиями их применения. Поэтому к первоочередному из вопросов, возникающих при назначении лечения, относят вопрос о самой необходимости вмешиваться лекарством в ход болезни. После установления такой необходимости назначение лекарства возможно, если вероятность его терапевтического эффекта превосходит вероятность нежелательных последствий его применения. Назначение медикаментозных средств нельзя проводить «на всякий случай», без определенных показаний. Риск, связанный с приемом ЛС, стал основной медицинской проблемой за последние 40 лет. Эта озабоченность усилилась после несчастья с талидомидом в 1960-1961гг., когда после приема его беременными женщинами, родились дети.ужаснувшие мир своим уродством. Это был исключительно драматический пример из всей практики лекарственной терапии. Принцип «Nolj nocere” –« не навреди» является одним из главных в рациональной фармакотерапии.

Обоснованные сомнения в безопасности применения любого лекарственного средства (см. Побочное действие лекарственных средств) определяют стратегический принцип лечения, который можно сформулировать как принцип минимализации фармакотерапии. Он предполагает ограничение объема Ф. в общем комплексе лечения больного лишь тем количеством и такой длительностью применения лекарственных средств, без которых лечение либо невозможно (недостаточно эффективно), либо требует применения более «опасных», чем фармакотерапия, методов лечения. Обеспечению этого принципа способствует правильная оценка возможностей хотя бы частичной замены Ф. такими нелекарственными методами печения, как Физиотерапия, Бальнеотерапия, Климатотерапия, Психотерапия, Рефлексотерапия и др.

Принцип рациональности предполагает то оптимальное соотношение эффективности и безопасности Ф., благодаря которому обеспечивается максимально возможный терапевтический эффект лекарственных средств при наименьшем риске их нежелательных действий. Принцип рациональности лежит в основе построения тактики Ф. в конкретной клинической ситуации, анализ которой позволяет обосновать выбор наиболее адекватных этой ситуации лекарственного средства (комбинации лекарственных средств), лекарственной формы, дозы и путей введения препарата в организм, а также прогноз длительности Ф. Последний определяется с учетом не только предполагаемой динамики болезни, но и ожидаемой динамики фармакологического эффекта и возможности формирования различных видов лекарственной зависимости (Лекарственная зависимость). При показаниях к сочетанному применению нескольких лекарственных средств принцип рациональности предполагает врачебную оценку сравнительной значимости этих показаний с целью ограничения числа назначаемых препаратов (принцип экономной фармакотерапии). Так, возможность этиотропной терапии или назначение средств, прерывающих патогенез основного патологического процесса (воспаления, аллергической реакции и т.д.), могут в ряде случаев исключить или свести к минимуму необходимость применения симптоматических средств или лекарственных средств, действующих на второстепенные звенья патогенеза. Выбор препаратов должен быть минимальным по количеству названий и доз и одновременно адекватным тяжести заболевания, чтобы оказать действенную помощь больному.


Фармакотерапия должна быть контролируемой. Этот принцип предусматривает непрерывный врачебный анализ и оценку как ожидаемых, так и непредвиденных результатов применения лекарственного средства, что позволяет своевременно корригировать избранную тактику лечения путем изменения дозы и способов введения лекарственного средства, замены малоэффективного и вызвавшего побочные действия препарата другим и т.д. Обеспечение этого принципа основывается на использовании объективных критериев и методов оценки качества и степени терапевтического эффекта, а также раннего выявления нежелательных и побочных действий лекарственных средств. В соответствии с этим принципом следует избегать применения препаратов, эффект которых в ожидаемые сроки нельзя оценить из-за отсутствия ясных критериев его достижения.


Принцип индивидуализации Ф. осуществим пока еще не во всех случаях, поэтому интенсивная разработка научных предпосылок к его утверждению — одна из главных особенностей современного подхода к лекарственному лечению. Учет индивидуальных различий в действии лекарственных средств в зависимости от состояния больного и особенностей патогенеза болезни дает, по мнению Б.Е. Вотчала (1965), основание для борьбы с самым большим недостатком Ф. — шаблоном. Этому способствует также раскрытие закономерностей, определяющих вариабельность фармакокинетики лекарственного препарата в зависимости от генетических особенностей индивидуумов (см. Фармакогенетика), возраста больного, а также от формы патологии и от конкретных условий применения лекарственного средства (фаза патологического процесса, взаимодействие комбинируемых препаратов и т.д.). Практическое осуществление принципа индивидуализации характеризует высшую ступень владения методом Ф., оно определяется широтой клинического мышления, высоким уровнем общетерапевтической квалификации врача и зависит также от полноты информации о взаимодействии лекарственного средства с организмом больного.

В соответствии с изложенными принципами основные элементы тактики рациональной Ф. у конкретного больного включают определение показаний к Ф., выбор лекарственного средства, путей и способов его введения, определение дозы, выбор критериев и средств контроля Ф., обоснование ее отмены.

Современная комбинированная фармакотерапия остеопороза | Шварц Г.Я.

Одной из устойчивых тенденций современного этапа медикаментозного лечения хронических заболеваний является комбинированная фармакотерапия (КФТ) с использованием рациональных комбинаций лекарственных препаратов с разным механизмом действия, позволяющая решать комплекс вопросов, касающихся эффективности лечения, снижения/коррекции возможных неблагоприятных/побочных реакций, удобства для врача и пациента, повышения приверженности лечению и повышения качества жизни. В определенной степени КФТ затронула и область лекарственной терапии широко распространенного заболевания скелета – остеопороза (ОП). В последние два десятилетия значительно расширились представления о молекулярно–биологических, в частности, генетических, основах костного ремоделирования и патогенезе ОП, подготовлены международные и национальные руководства и рекомендации по его диагностике и алгоритмам ведения пациентов. Значительны и достижения в создании лекарственных средств (ЛС) для лечения ОП, получивших глубокую и разностороннюю оценку не только в рамках многочисленных контролируемых рандомизированных клинических исследований, но, что еще более важно, в повседневной медицинской практике. И тем не менее основные аспекты проблемы ОП продолжают активно разрабатываться. Значительное место среди них занимают фундаментальные и прикладные исследования в области фармакотерапии ОП, уточнения и рационализации применения имеющихся и разработки новых ЛС.


Арсенал ЛС для фармакотерапии ОП (антиостеопоретических средств) и отношение к отдельным группам препаратов его составляющим претерпели в последние 10–15 лет существенные изменения. Во–первых, в медицинскую практику вошли новые ЛС с неизвестным ранее механизмом действия. Во–вторых, в некоторых из существовавших ранее фармакологических групп антиостеопоретических средств произошли количественные и качественные изменения, в–третьих, поменялось отношение к ряду традиционных, в течение длительного периода применявшихся ЛС. Кроме того, сформировалось обоснованное практикой представление о том, что лечение ОП – длительный, сложный, достаточно затратный и не всегда успешный процесс, а индивидуализация фармакотерапии и вопросы приверженности лечению имеют не меньшее значение, чем эффективность и переносимость отдельных ЛС.

Принципиально новым антиостеопоретическим ЛС, разработанным в последние годы, является денозумаб – полностью человеческие моноклональные антитела к RANKL–лиганду рецептора–активатора ядерного фактора каппа–В (RANK), белку суперсемейства фактора некроза опухоли, синтезируемому остеобластами и активирующему созревание и активность костьрезорбирующих клеток остеокластической линии. Этот препарат, близкий по строению к эндогенному остеопротегерину – белку, блокирующему RANKL и его действие на остеокласты, разрешен в 2010 г. для медицинского применения в США и странах Европейского Союза. Для лечения ОП в 2000–е гг. предложены и обладающие анаболическим действием препараты паратиреоидного гормона: терипаратид – рекомбинантный 1–34 фрагмент ПТГ человека и рекомбинантный полноразмерный ПТГ (1–84). В медицинскую практику введен разрабатывавшийся с начала 90–х гг. прошлого века стронция ранелат, состоящий из 2 атомов стабильного стронция и 1 молекулы ранеловой кислоты (тиофенкарбоновой кислоты, обладающей хелатирующими свойствами), имеющий высокую тропность к костной ткани и стимулирующий репликацию клеток–предшественников остеобластов. Терипаратид и стронция ранелат в соответствии с основным механизмом действия относят к подгруппе анаболических антиостеопоретических ЛС (табл. 1). Появились новые препараты из групп бисфосфонатов (БФ) и селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (СМЭР). Разрешены первые генерические препараты бисфосфонатов (Теванат и др. [1]).

Накопление опыта длительного применения антиостеопоретических ЛС привело и к закономерной коррекции взглядов на отдельные подгруппы препаратов как с точки зрения их эффективности, так и переносимости. При этом вопросы безопасности фармакотерапии в условиях необходимости ее длительного, зачастую пожизненного проведения, приобрели особенно важный характер. Речь идет в основном об изменении взглядов на роль и место отнесенных в 90–е годы ХХ в. к «золотому стандарту» антиостеопоретической терапии средств ЗГТ (заместительной гормонотерапии) на основе природных и синтетических эстрогенных и эстроген–гестагенных препаратов. Анализ результатов крупных международных клинических исследований (WHI, HERS), подтвердивший наличие у средств ЗГТ отчетливого профилактического и лечебного действия в отношении постменопаузального ОП, в то же время подтвердил полученные ранее данные о повышении риска развития онкологических заболеваний органов репродуктивной системы и молочной железы, а также тромбоэмболических осложнений у женщин, получавших эти препараты в течение длительного времени [8,12,14]. Указанные данные послужили основанием для рекомендаций о крайне осторожном и по строгим показаниям индивидуализированном назначении этих средств женщинам в постменопаузе и важности своевременного решения вопроса о переводе пациенток с постменопаузальным ОП с эстрогеновых на не содержащие эстрогены ЛС [14]. В последние годы упоминание о ЗГТ, как о средствах первой линии, практически исчезло из национальных и международных рекомендаций по ведению больных ОП.

В 2000–е годы претерпели изменения представления об эффективности и безопасности еще одной группы антиостеопоретических средств – солей фтора (фторидов). Не отрицая данных о достоверном повышении под влиянием этих препаратов минеральной плотности кости (МПК), в связи с отсутствием данных о влиянии на риск переломов, а также сомнениями относительно качества образуемой под влиянием фторидов новой кости, в современных руководствах и рекомендациях данная группа ЛС не рассматривается [2]. Подобная ситуация сложилась и в отношении другого стимулятора костеобразования – гормона роста (соматотропного гормона), а также касается и нескольких других ЛС, ранее упоминавшихся в руководствах и рекомендациях по ведению больных с ОП (напр., препараты из группы производных иприфлавона и остеогенон).

В последнее десятилетие были начаты разработки комбинированных ЛС и накоплен ограниченный, преимущественно клинический опыт, касающийся применения многокомпонентной, комбинированной терапии ОП. Так, в ряде исследований изучалась эффективность применения алендроната и препаратов ПТГ со средствами ЗГТ [8,11]. Имеется информация о комбинированном использовании ралоксифена с фторидами или с терипаратидом [10]. В указанных исследованиях установлено, как правило, развитие аддитивного эффекта комбинированной фармакотерапии, заметно не превышающей, однако, эффективности каждого из препаратов. Не отмечено также появления каких–либо дополнительных положительных эффектов комбинаций и их достоверного влияния на основной показатель эффективности антиостеопоретической терапии – риск переломов.

Несмотря на неоднозначные результаты указанных исследований, идеология комбинированной терапии ОП разделяется многими специалистами [11,12,16]. В рамках ее развития была разработана оригинальная комбинированная лекарственная форма алендроната и природного витамина D – таблетки Фосаванс, содержащие 70 мг натриевой соли алендроната + 2800 МЕ холекальциферола или 5600 МЕ холекальциферола для применения 1 раз в неделю.

Основой для создания указанной комбинированной лекарственной формы явились два известных обстоятельства: широкое распространение дефицита витамина D в популяции, в первую очередь, у лиц пожилого возраста (в том числе у пациентов с ОП) и низкая приверженность врачебным рекомендациям, касающимся постоянного приема витамина D указанным контингентом больных в рамках проведения фармакотерапии ОП [15]. В единственном из опубликованных клинических исследований по оценке комбинированной лекарственной формы, открытом по дизайну, рандомизированном, продолжительностью 15 нед, проведенном в 10 центрах участвовало более 700 пациентов (35 мужчин и 682 женщины в постменопаузе), включенных в две группы (группа алендроната и группа алендронат + холекальциферол). В группе комбинированной терапии было установлено достоверное повышение уровня циркулирующего 25ОНD (биологически неактивной прогормональной формы витамина D), традиционно используемого в качестве маркера статуса витамина D. Указанное повышение уровня 25ОНD по сравнению с группой пациентов, получавших еженедельно 70 мг алендроната, составило 26%, но в соответствии с существующими критериями дефицита витамина D [14] не достигало значений, свидетельствующих о его устранении. При этом не было отмечено снижения суррогатных маркеров костного ремоделирования (N–телопептид молекулы коллагена I типа, костная специфическая щелочная фосфатаза), изменения уровня ПТГ, развития гипокальциемии, гиперкальциурии и других побочных реакций по сравнению с группой алендроната. Таким образом, результаты данного короткого клинического исследования свидетельствуют о том, что комбинированное применение алендроната в дозе 70 мг/нед + холекальциферол 2600 МЕ/нед сопровождается небольшим достоверным повышением уровня 25ОНD без заметного влияния на характерные изменения маркеров костного ремоделировния, наблюдаемые при проведении монотерапии алендронатом, что расценено авторами публикации как отсутствие влияния на антирезорбтивный эффект алендроната. Об изменении приверженности пациентов лечению в цитированной публикации не упоминается, да и невозможно оценить этот показатель в рамках короткого клинического исследования.

Как представляется, указанная комбинированная лекарственная форма – БФ + природный витамин D оказывает характерный для алендроната антирезорбтивный эффект, но лишь у части пациентов с ОП может способствовать задаче коррекции дефицита витамина D, являющегося одним из важных звеньев патогенеза этого заболевания [6].

Иные принципы были заложены в создании другого комбинированного препарата – Тевабон (компания Тева). Эта оригинальная разработка представляет собой комбинированную упаковку c набором таблеток (алендронат натрия моногидрат, 70 мг в таблетке, по 4 или 12 таблеток в упаковке) и капсул (альфакальцидол, 1 мкг в капсуле, 28 или 84 капсул в упаковке). Дозирование Тевабона происходит по схеме, применяемой при использовании каждого из компонентов: по 1 таблетке алендроната по 70 мг 1 раз в неделю и по 1 капсуле альфакальцидола по 1 мкг ежедневно (в вечерние часы, чтобы развести время приема с алендронатом). Как видно из состава комбинированной упаковки, действующими веществами ее компонентов (в отличие от препарата Фосаванс) являются два лекарственных средства – алендронат и альфакальцидол, обладающие доказанной эффективностью при лечении ОП.

Входящие в состав комбинированной упаковки «Тевабон» ингредиенты в течение длительного периода применяются для лечения ОП [3]. Алендронат по химическому строению относится к амино–БФ и является одним из наиболее активных и подробно изученных антикатаболических (антирезорбтивных) ЛС из группы БФ 2–го поколения. Механизм его действия, как в случае с другими амино–БФ, заключается в ингибировании фермента фарнезил–пирофосфатсинтетазы и блокировании пренилирования небольших гуанинтрифосфатаз (ГТФ–аз), таких как Ras, Rac, Rho cdc42 [3]. Указанные эффекты ведут к постоянному накоплению непренелированных ГТФ–аз в цитоплазме остеокластов, что сопровождается формированием внутриклеточных сигнальных механизмов, ведущих к нарушению функций ОК, снижением их жизнеспособности, что вызывает апоптоз этих клеток и тормозит костную резорбцию [2].

Другой компонент комбинированного препарата Тевабон – альфакальцидол, является представителем группы активных метаболитов витамина D. По фармакологической активности препараты витамина D разделяют на две группы. В первую из них объединены обладающие умеренной активностью нативные/природные витамины D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол), часто используемые в составе поливитаминных препаратов для детей и взрослых. В соответствии с содержанием действующих веществ (200–400 МЕ) препараты этой группы относят к микронутриентам (пищевым добавкам). Во вторую группу входят обладающий высокой биологической активностью кальцитриол (активный метаболит витамина D3, 1α,25(ОН)2D3) и его синтетический аналог – альфакальцидол (1α(ОН)D) [3–5].

Механизм действия препаратов обеих групп заключается в связывании активного метаболита со специфическими ядерными рецепторами в органах–мишенях и обусловленными их активацией фармакологическими эффектами (усиление всасывания кальция в кишечнике и его реабсорбции в почках, повышение минерализации костного матрикса, рост и дифференцировка клеток и др.). Различия в действии отдельных препаратов носят в основном количественный характер и определяются особенностями их фармакокинетики и метаболизма. Так, препараты нативных витаминов D2 и D3 подвергаются в печени 25–гидроксилированию с образованием промежуточного биологически малоактивного соединения – 25ОНD и последующим его превращением в почках в активные метаболиты, оказывающие соответствующие фармакологические эффекты. В этой связи и в соответствии с указанными выше причинами процессы метаболизации этих препаратов, как правило, снижаются у лиц пожилого возраста, при разных типах и формах первичного и вторичного ОП, у пациентов, страдающих заболеваниями ЖКТ, печени, поджелудочной железы и почек (ХПН), а также на фоне приема, например, противосудорожных и других ЛС, усиливающих метаболизм природного витамина D. Кроме того, дозы витаминов D2 и D3 и их аналогов в лекарственных формах (как правило, близкие к физиологическим потребностям в витамине D – 200–800 МЕ/сут.) у детей и молодых взрослых способны в физиологических условиях усиливать абсорбцию кальция в кишечнике, но не позволяют преодолеть его мальабсорбцию у пожилых пациентов при разных формах ОП и не оказывают отчетливого положительного влияния на костную ткань [2,3–5].

Этих недостатков лишены препараты, содержащие активные метаболиты витамина D3 кальцитриол и альфакальцидол. Оба эти препарата сходны по спектру фармакологических свойств и механизму действия, но различаются по фармакокинетическим параметрам, переносимости и некоторым другим характеристикам [2–5,18,19]. Особенностью альфакальцидола как пролекарства является то, что он превращается в активную форму, метаболизируясь в печени до 1a,25(ОН)2D3, и в отличие от препаратов нативного витамина D, не нуждается в почечном гидроксилировании, что позволяет использовать его у пациентов с заболеваниями почек, а также у лиц пожилого возраста со сниженными почечной функцией и активностью фермента 1α–гидроксилазы. По продолжительности действия он существенно превосходит кальцитриол, но заметно реже вызывает осложнения в виде гиперкальциемии.

Комбинация алендронат 70 мг + альфакальцидол 1 мкг была подробно изучена в рамках рандомизированного двойного слепого плацебо–контролируемого клинического исследования, в котором участвовали 279 постменопаузальных женщин с ОП или с остеопенией в возрасте 73,6±4,7 года [8]. По результатам продолжавшегося три года исследования, было установлено, что комбинированное лечение сопровождается достоверным повышением МПК в поясничных позвонках (на 6,65%) по сравнению с группой плацебо+алендронат (4,17%), повышением плотности как трабекулярных, так и кортикальных отделов костей (кости предплечья), а также прочности скелета в целом.

В другом двухлетнем клиническом исследовании проведено сравнение эффективности применения двух типов комбинации алендроната (70 мг в нед) – с альфакальцидолом (1 мкг в сутки + 1000 мг Са) либо с природным витамином D (холекальциферол 1000 МЕ в сутки + 1000 мг Са), по сравнению с алендронатом 70 мг + 1000 мг Са в группе из 90 пациенток с установленным ОП и ОП у мужчин [18]. В этом исследовании было показано, что комбинация алендронат + альфакальцидол по влиянию на МПК поясничных позвонков и шейки бедренной кости, а также по снижению числа позвоночных и внепозвоночных переломов достоверно превосходит как комбинацию алендронат + природный витамин D, так и алендронат + 1000 мг Са. Кроме того, отмечен важный эффект: снижение частоты падений в группе алендронат + альфакальцидол, а также уменьшение частоты и выраженности болевого синдрома, связанного с переломами позвонков.

И, наконец, в третьем клиническом исследовании (открытое обсервационное, многоцентровое, неконтролируемое, проспективное, 3–месячное, Германия), в котором участвовали 818 практикующих врачей и 2579 пациентов (92,4% – женщины, из которых 89,7% – с постменопаузальным ОП, средний возраст – 74,1 год, из которых 55,4% имели в анамнезе падения, с установленными позвоночными или внепозвоночными переломами – 62,9 и 61,4% соответственно и клиренсом креатинина ниже 65 мл/мин) была изучена эффективность комбинированной упаковки «Тевабон» [19]. Через 3 мес. лечения процент пациентов, способных выполнить тест «подъем со стула» в течение 10 с увеличился с 26,3 до 42,0% – повышение на 63%, р<0,0001, тогда как другой тест на состояние произвольной мускулатуры – «вставай и иди» увеличился с 30,6 до 47,1%, т.е. на 54% (р<0,0001). Важным наблюдением, сделанным в указанном исследовании, было обнаружение с помощью визуальной аналоговой шкалы снижение боли в спине на 41% (изменения по шкале с 5,9 до 3,5, р<0,0001) к третьему месяцу лечения. В этом исследовании были зарегистрированы 178 побочных эффектов, наблюдавшихся у 85 из 2579 участников (3,3%), из которых 3 случая расценены как серьезные, но не связанные причинной связью с применением препаратов. Отмечена хорошая приверженность лечению комбинированной упаковкой «Тевабон».

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, создание комбинированного лекарственного препарата Тевабона на основе рациональной, обо­снованной с точки зрения как патогенеза ОП, так и фармакологических свойств, механизма действия и предшествующего опыта клинического применения алендроната и альфакальцидола является важным шагом в развитии КФТ этого заболевания.

Литература

1. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. – Дженерики в терапии постменопаузального остеопороза.//РМЖ.–2010.–т.18.№23.–С.1419–1422.

2. Рожинская Л.Я.Современная стратегия профилактики и лечения остеопороза. //РМЖ.–2005.– т.13.№6. – С.344–352.

3. Шварц Г.Я. Витамин D и D–гормон. М.: Анахарсис, 2005.– 152с.

4. Шварц Г.Я. Остеопороз, падения и переломы в пожилом возрасте: роль D–эндокринной системы. //РМЖ.– 2008.– т.17. №10.– С.660–669.

5. Шварц Г.Я. Дефицит витамина D и его фармакологическая коррекция. //РМЖ.– 2009. – т.17.№7. – С.477–486.

6. Шварц Г.Я. Алендронат натрий (Теванат): современный эффективный препарат для лечения остеопороза. // РМЖ. – 2010. – т.18.№6ю – С.393–399.

7. Holik M.F. Vitamin D Deficiency. //NEJM. – 2007.–357.–P.266–281.

8. Felsenberg D., Bock O., Borst H. et al. Additive impact to alfacalcidol on bone mineral density and bone strength in alendronate treated postmenopausal women with reduced bone mass. //J.Muscoloskelet Neuronal Interact/.– 2011. – 11(1).– P.34–45.

9. Greenspan S.L., Resnick N.M., Parker R.A. Combination therapy with hormone replacement and alendronate for prevention of bone loss in elderly women: a randomized controlled trial. //JAMA. – 2003; 289(19): 2525–2533.

10. Gennary L., Merlotti D., Nuti R. Selective estrogen receptor modulator (SERM) for the treatment of osteoporosis in postmenopausal women: focus on lasofoxifene. //Clin.Interv Aging. – 2010.– 5. – P.19–29.

11. Greenspan SL, Resnick NM, Parker RA. Combination therapy with hormone replacement and alendronate for prevention of bone loss in elderly women: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;289(19):2525–2533.

12. Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women.//Osteoporos Int.– 2008. – 19.– P.399–428.

13. Khosla S. Increasing options for the treatment of osteoporosis. // NEJM.– 2009.–361(8). – P.818–820.

14. Lee E., Manelo M.K., Wuton A.K., Zuckerman I.H. Long–term effect of Women’s Health Initiative Study on antiosteoporisis medication prescribing. // J.Women’s Health.– 2010.–19(5) .– P.847 – 854.

15. Lips P., Recker R.R., Rosen C.J. et al. The effect of once–weekly tablet containing alendronate and vitamin D3 for the treatment of osteoporosis. Poster, 27th Ann Meeting ASBMR, Nashville, USA, 2005.

16. Qaseem A., Snow V., Shekelle P. et al. Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures: a clinical practice guidеline from the American College of Physicians. – Am.Int.Med.– 2008. – 149(6).– P.404–415.

17. Riggs L.B., Parfitt M.A. Drugs used to treat osteoporosis: the clinical need for a uniform nomenclature based on their action on bone remodeling. //JBMR. – 2005. – 20(2).– P.177–184.

18. Ringe J.D., Farahmand P., Schacht E., Rozehnal A. Superiority of a combined treatment of alendronate and plain vitamin D or alfacalcidol alone in established postmenopausal or male osteoporosis (AAC–Trial). //Rheumatol.Int. – 2007. – 27.– P.425–434.

19. Schacht E., Ringe J.D. Risk reduction of falls and fractures, reduction of back pain and safety in elderly high risk patients receiving combined therapy with alfacalcidol and alendronate: a prospective study. – Arzneimittelforschung.– 2011.– 61(1). – P.40 – 54.

.

Фармакотерапия — Medside.ru

Закрыть

  • Болезни
    • Инфекционные и паразитарные болезни
    • Новообразования
    • Болезни крови и кроветворных органов
    • Болезни эндокринной системы
    • Психические расстройства
    • Болезни нервной системы
    • Болезни глаза
    • Болезни уха
    • Болезни системы кровообращения
    • Болезни органов дыхания
    • Болезни органов пищеварения
    • Болезни кожи
    • Болезни костно-мышечной системы
    • Болезни мочеполовой системы
    • Беременность и роды
    • Болезни плода и новорожденного
    • Врожденные аномалии (пороки развития)
    • Травмы и отравления
  • Симптомы
    • Системы кровообращения и дыхания
    • Система пищеварения и брюшная полость
    • Кожа и подкожная клетчатка
    • Нервная и костно-мышечная системы
    • Мочевая система
    • Восприятие и поведение
    • Речь и голос
    • Общие симптомы и признаки
    • Отклонения от нормы
  • Диеты
    • Снижение веса
    • Лечебные
    • Быстрые
    • Для красоты и здоровья
    • Разгрузочные дни
    • От профессионалов
    • Монодиеты
    • Звездные
    • На кашах
    • Овощные
    • Детокс-диеты
    • Фруктовые
    • Модные
    • Для мужчин
    • Набор веса
    • Вегетарианство
    • Национальные
  • Лекарства
    • Пищеварительный тракт и обмен веществ
    • Кровь и система кроветворения
    • Сердечно-сосудистая система
    • Дерматологические препараты
    • Mочеполовая система и половые гормоны
    • Гормональные препараты
    • Противомикробные препараты
    • Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы
    • Костно-мышечная система
    • Нервная система
    • Противопаразитарные препараты, инсектициды и репелленты
    • Дыхательная система
    • Органы чувств
    • Прочие препараты

    ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА

  • Врачи
  • Клиники
  • Справочник
    • Аллергология
    • Анализы и диагностика

Фармакотерапия — это… Что такое Фармакотерапия?

Фармакотерапия — (от др.-греч. φάρμακον — лекарство и терапия), лечение лекарственными средствами, или иначе, фармакологическими агентами. Сходное понятие Химиотерапия обозначает фармакотерапию в применении к онкологии. Фармакотерапию относят к консервативным (неинвазивным) методам лечения.

Фармакотерапией также называется раздел фармакологии, изучающий терапию лекарственными препаратами.

Виды фармакотерапии

Различают следующие виды фармакотерапии:

  1. Этиотропная терапия (др.-греч. αἰτία — причина и τρόπος — направление) — идеальный вид фармакотерапии. Этот вид ФТ направлен на устранение причины болезни. Примерами этиотропной ФТ могут быть лечение противомикробными средствами инфекционных больных (бензилпенициллин при стрептококковой пневмонии), применение антидотов при лечении больных с отравлениями токсическими веществами.
  2. Патогенетическая терапия — направлена на устранение или подавление механизмов развития болезни. Большинство применяемых в настоящее время лекарств относится именно к группе препаратов патогенетической ФТ. Антигипертензивные средства, сердечные гликозиды, антиаритмические, противовоспалительные, психотропные и многие другие лекарственные препараты оказывают терапевтическое действие путем подавления соответствующих механизмов развития заболевания.
  3. Симптоматическая терапия — направлена на устранение или ограничение отдельных проявлений болезни. К симптоматическим лекарственным средствам можно отнести обезболивающие препараты, не влияющие на причину или механизм развития болезни. Противокашлевые средства — также хороший пример симптоматических средств. Иногда эти средства (устранение болевого синдрома при инфаркте миокарда) могут оказывать существенное влияние на течение основного патологического процесса и при этом играть роль средств патогенетической терапии.
  4. Заместительная терапия — используется при дефиците естественных биогенных веществ. К средствам заместительной терапии относятся ферментные препараты (панкреатин, панзинорм и т. д.), гормональные лекарственные средства (инсулин при сахарном диабете, тиреоидин при микседеме), препараты витаминов (витамин Д, например, при рахите). Препараты заместительной терапии, не устраняя причины заболевания, могут обеспечивать нормальное существование организма в течение многих лет. Не случайно такая тяжелая патология как сахарный диабет — считается особым стилем жизни у американцев.
  5. Профилактическая терапия — проводится с целью предупреждения заболеваний. К профилактическим относятся некоторые противовирусные средства (например, при эпидемии гриппа — ремантадин), дезинфицирующие препараты и ряд других. Применение противотуберкулезных препаратов типа изониазида также можно считать профилактической ФТ. Хорошим примером проведения профилактической терапии является использование вакцин.

От фармакотерапии следует отличать химиотерапию. Если ФТ имеет дело с двумя участниками патологического процесса, а именно — лекарством и макроорганизмом, то при химиотерапии имеется уже 3 участника: лекарство, макроорганизм (больной) и возбудитель болезни. Лекарственное средство воздействует на причину заболевания (лечение инфекционных заболеваний антибиотиками; отравлений — специфическими антидотами и т. д.

Один из видов этиотропной терапии — заместительная фармакотерапия, при которой лекарства замещают недостающие физиологически активные вещества (применение витаминов, гормональных препаратов при недостаточности функции желёз внутренней секреции и др.)

Эффективность фармакотерапии

Обоснованность фармакотерапии

Врач, назначая фармакотерапию, должен учитывать имеющиеся данные о соотношении польза/вред для каждого препарата, сведения по фармакодинамике и фармакокинетике препарата, а также индивидуальность пациента (см. Фармакогенетика), возможность проявления лекарственной зависимости, эффекты плацебо и ноцебо.

Побочное действие при фармакотерапии

Лекарственныие средства могут оказывать неблагоприятное влияние на организм больного. Возможна аллергия, идиосинкразия, другие нарушения нормального обмена веществ и/или функционирования систем организма, вызванные индивидуальной непереносимостью лекарства (см. Лекарственная болезнь). Иногда, в обоснованных случаях, врач вынужден использовать субтоксические или даже токсические дозы веществ (например, см. Цитостатики.

По оценке FDA в среднестатистическом американском госпитале частота тяжелых последствий, вызванных приемом известных и проверенных лекарств составляет до 10 случаев на 100 госпитализаций; средняя стоимость экономических потерь от тяжелых последствий — 2000 долларов. Годовой экономический ущерб от осложнений фармакотерапии оценивается в 2 миллиарда долларов. (Bates, et al, 1997; Morelli, 2000).

Литература

  • Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 15-е изд. — М.: Новая Волна, 2005. — 1200 с. — ISBN 5-7864-0203-7
  • Вотчал Б. Е., Очерки клинической фармакологии, 2 изд., М., 1965;
  • Кассирский И. А., Милевская Ю. Л., Очерки современной клинической терапии, 2 изд., Таш., 1970;
  • Тринус Ф. П., Фармакотерапевтический справочник, К., 1972;
  • Лекарственная болезнь, пер. с болг., София, 1973.

Фармакология — Фармакотерапия, основанная на доказательствах — Библиотека

Авторы: A. Li Wan Po

Evidence-Based Pharmacotherapy (дословно – фармакотерапия, основанная на доказательствах) обеспечивает наиболее эффективное и экономичное лечение, основанное на лучших доступных данных. Такая фармакотерапия является разделом медицины, основанной на доказательствах (Evidence-Based Medicine), и предполагает поиск, сравнение, обобщение и распространение полученных доказательств с целью их использования на пользу больных [1]. Даже в новых руководствах часто приводятся устаревшие сведения, а рекомендации экспертов в учебниках и описательных обзорах не подтверждаются доказательствами [2,3]. В настоящее время издается около 40000 биомедицинских журналов, публикующих примерно 2 миллиона статей ежегодно [4]. Практические врачи и руководители здравоохранения остро нуждаются в критической оценке огромной информации, что и послужило основанием для появления концепции доказательной медицины.

Определение доказательства
В фармакотерапии доказательства получают из различных источников, включая результаты клинических испытаний, описания случаев заболевания и клинический опыт. По мнению Шведского совета по технологии оценки в здравоохранении, качество доказательств из этих источников различается по достоверности и убывает в следующем порядке: 1) рандомизированное контролируемое испытание; 2) нерандомизированное испытание с одновременным контролем; 3) нерандомизированное испытание с историческим контролем; 4) когортное исследование; 5) исследование типа “случай-контроль”; 6) перекрестное испытание; 7) результаты наблюдений; 8) описание отдельных случаев.
До внедрения контролируемых клинических испытаний фармакотерапия основывалась главным образом на личных рекомендациях специалистов. Личный опыт важен для формирования гипотез, но мало полезен для количественного анализа из-за пристрастности и высокой вероятности искажения оценок.

Сопоставление доказательств
Сведения о фармакотерапии обычно суммируются в описательных обзорах, главным недостатком которых является возможность формирования неадекватных представлений о достоинствах и недостатках того или иного метода лечения. Чтобы свести до минимума подобные искажения, используют научно-систематизированный подход, названный мета-анализом [5]. Мощное развитие он получил в работах Ассоциации Кокрена [6]. Мета-анализ включает в себя 6 этапов, фиксирующихся в протоколе, как и в любом научном исследовании: определение основной цели анализа; выбор способов оценки результатов; систематизированный поиск информации; обобщение количественной информации; анализ ее с помощью статистических методов; интерпретация результатов.
Цель систематизированного обзора должна быть ясно определена, например, останавливает ли мазь ацикловира развитие герпетических повреждений? Второстепенными вопросами могут быть следующие: уменьшает ли мазь продолжительность сохранения герпетической сыпи или опасность инфицирования? Хотя в целом эффективность ацикловира при герпетических инфекциях не вызывает сомнений, однако однозначно ответить на поставленные вопросы по отдельности сложно. Конечно, при мета-анализе могут быть поставлена не только основная, но и несколько второстепенных (вторичных) целей.
Определение меры клинического результата – одна из наиболее трудных задач при планировании мета-анализа. Что, например, понимать под тяжестью герпетической инфекции при лечении мазью с ацикловиром? Следует ли оценивать ее по объективным (площадь поражений) или субъективным (зуд, боль) параметрам? Как они соотносятся с общей оценкой? Лучше ли выбрать одну общую оценку? В дерматологии предпочтение обычно отдают мнению самого больного [7], хотя в некоторых исследованиях выраженность зуда оценивалась врачом. При анализе результатов лечения хронических заболеваний важно пренебречь непосредственным эффектом и попытаться оценить менее заметные но, вероятно, более важные аспекты терапии, в частности ее влияние на качество жизни больных. Причем необходимо проверить информативность методов оценки качества жизни. Этот процесс трудоемкий и дорогой, но результаты, полученные с помощью непроверенных методов, вряд ли, будут иметь практическое значение.
В некоторых случаях достоверно оценить результат фармакотерапии сложно. К примеру, чтобы выявить снижение частоты костных переломов у больных остеопорозом, необходимы длительные исследования профилактических лекарственных средств. В подобной ситуации возникает искушение использовать т.н. “суррогатные” критерии эффективности, например, показатели обмена или плотности костной ткани. Но считать их динамику показателем эффективности лечения можно лишь в том случае, если она позволяет надежно прогнозировать реальные клинические результаты лечения.
Поиск информации для мета-анализа требует опыта. При отсутствии систематизированного подхода многие важные исследования могут быть пропущены. Даже при тщательном компьютерном поиске не всегда удается обнаружить нужные исследования из-за плохого индексирования [8]. По этой причине компьютерный отбор следует дополнять “ручным” поиском испытаний, изучением списков литературы в статьях и запросами исследователей и производителей лекарственных веществ, работающих в соответствующей области.
Высший уровень достоверности обеспечивают рандомизированные контролируемые исследования, но в определенных случаях, например, при анализе нежелательных эффектов более информативны ретроспективные (случай-контроль) или проспективные (когортные) наблюдательные исследования. Тем не менее, многие мета-аналитики считают, что в качестве доказательств можно использовать только результаты рандомизированных контролируемых исследований [9]. В любом случае решение о включении статьи в мета-анализ принимают только на основании заранее определенных критериев [10]. Следует отметить, что недавние противоречивые заявления об опасности применения комбинированных контрацептивов основывались только на результатах исследований “случай-контроль”, но чисто технически c помощью рандомизированных контролируемых исследований очень трудно установить причину таких редких нежелательных явлений, как венозные тромбозы и эмболии у молодых женщин.
Протокол исследования и критерии оценки результатов лечения определяют характер получаемой количественной информации. При мета-анализе могут возникнуть проблемы, связанные с необходимостью повторной оценки результатов. Например, может быть принято решение включать в анализ исследования длительностью 6 мес, а в отчетах об испытаниях срок их указывается как “более 3 мес”.
Обобщение данных должно всегда включать в себя критическую оценку сравниваемых исследований. Иногда обобщение результатов оказывается невозможным из-за малочисленности исследований, их несопоставимости друг с другом или плохого изложения. Невозможно, например, объединить исследования псориаза, в которых использованы объективные (индекс тяжести заболевания и площадь поражения) и субъективные (аналоговая шкала) показатели тяжести болезни. В некоторых случаях отдельные достаточно надежные испытания могут качественно отличаться от множества других, что также не позволяет объединить их результаты для статистического анализа. В этой ситуации разумной альтернативой мета-анализу может быть “синтез лучшего доказательства” [11], который используют также при отсутствии надежных исследований. В таких случаях проводят тщательный анализ доступных исследований и определяют, достаточно ли неискаженной информации для приемлемых заключений. В последующем сделанные выводы должны быть проверены в рандомизированном контролируемом исследовании.
При наличии достаточно однородных исследований их статистическое объединение оправдано и позволяет лучше оценить эффект. Существуют тесты на однородность, в основном не очень высокой статистической мощности. Если тесты свидетельствуют об отсутствии однородности, то результаты исследований используют как случайные величины [12]. Иными словами, не рассматривают каждый результат исследований как проявление общего эффекта, а предполагают, что в исследованиях изучаются несколько различающихся эффектов. Неоднородность может быть обусловлена различиями критериев отбора, протоколов и т.д. Необходимо установить причину выраженных различий между отдельными испытаниями. Статистические методы объединения данных многочисленны и разнообразны, а их выбор зависит от характеристик доступных показателей (дихотомические, порядковые или непрерывные) [12]. Существуют методы объединения данных о выживаемости [13], зависимости доза-эффект [14], информативности диагностических тестов [15].
Мета-анализ проводят для того, чтобы обобщить имеющуются информацию и распространить ее в понятном для читателей виде. К сожалению, часто приходится использовать довольно трудные для интерпретации статистические показатели типа отношения шансов или риска (odds ratio). В таких случаях на помощь приходят графические изображения [16]. Существуют альтернативные подходы к интерпретации данных; одним из наиболее полезных критериев является число больных, которых необходимо пролечить, чтобы получить один благоприятный результат или предупредить один неблагоприятный исход. Его вычисляют как частное 1 и абсолютного снижения риска [17]. Например, в клиническом исследовании лечение А привело к выздоровлению у 30% больных, а лечение Б – у 10%. Следовательно, абсолютное снижение риска составляет 30 – 10 = 20% (или 0,2), а указанный показатель равняется 1/0,2 = 5. Иными словами, чтобы вылечить еще одного больного (в сравнении с лечением Б), лечение А должно быть проведено еще у 5 больных.

Некоторые недавние разработки
Кумулятивный мета-анализ. Позволяет построить кумулятивную кривую накопления оценок при появлении новых данных. Используя этот метод, J.Lau и соавт. [18] показали, что иногда крупные исследования незначительно дополняют представления об эффективности, которая доказана в предыдущих небольших испытаниях. Например, уже к 1977 г. было накоплено достаточно данных, подтверждающих эффективность стрептокиназы при остром инфаркте миокарда.
Проспективный мета-анализ. До сих пор акцент делался на объединении результатов уже проведенных исследований. Заслуживает похвалы попытка разработки мета-анализа планируемых испытаний, который можно было бы назвать проспективным мета-анализом [19]. Такой подход может оказаться осуществимым в областях медицины, где уже существует сложившаяся сеть обмена информацией и совместных программ. На практике вместо проспективного мета-анализа часто применяют проспективно-ретроспективный мета-анализ, объединяя новые результаты с ранее опубликованными.
Мета-анализ индивидуальных данных. Описание клинических испытаний чаще всего проводится недостаточно тщательно, поэтому изучение индивидуальных данных перед мета-анализом могло бы, по-видимому, обеспечить неискаженную окончательную оценку. Мета-анализ, основанный на изучении результатов лечения отдельных больных, называют мета-анализом индивидуальных данных [20]. Подобный подход, описанный в 1971 году в области образования [21], доступен только для участников группы клинических исследований, имеющих доступ к историям болезни. В ближайшем будущем мета-анализ индивидуальных данных, скорее всего, будет ограничиваться основными заболеваниями, лечение которых требует крупномасштабных централизованных капиталовложений.

Преимущества мета-анализа
Мета-анализ позволяет обобщить информацию, полученную из различных источников, научно-обоснованным и воспроизводимым способом, что дает ему ряд преимуществ. В частности, объединение исследований, данные которых оказались статистически недостоверными, может обеспечить достоверный суммарный результат. В ходе обобщения может проявиться неоднородность результатов, изучение причин которой позволяет вскрыть неожиданные клинические проблемы. Например, эффективность конкретного лечения может зависеть от индивидуальных особенностей организма. Соответственно, можно прогнозировать результаты терапии у отдельных групп больных, обладающих этими особенностями, и проверить эту гипотезу в будущих исследованиях. Во время мета-анализа авторы постоянно общаются со своими коллегами, проводившими исследования, с целью выяснения тех или иных аспектов опубликованных ими сообщениий или поиска других испытаний. В результате формируются информационные сети, которые в будущем облегчат проведение индивидуального и проспективного мета-анализа.

Проблемы мета-анализа
Искаженные оценки. Существует несколько причин искажения оценок при мета-анализе. В частности оно связано со стремлением авторов публиковать положительные, а не отрицательные результаты. Предложен статистический метод, позволяющий выявить подобное искажение и устранить его при анализе [22]. Более того, при анализе чувствительности суммарной оценки принято оценивать число испытаний с отрицательным результатом (индекс надежности), которые потребовались бы для предотвращения любого наблюдаемого положительного результата. Другими возможными причинами искажений могут быть следующие: (1) незаконченность информационного поиска; (2) неудачные критерии отбора источников; (3) небрежности изложения в оригинальных сообщениях. При традиционном описательном анализе причин для ошибок значительно больше.
Объединение разнородных исследований. Критики мета-анализа полагают, что в нем “яблоки смешиваются с апельсинами”, а интерпретация результатов невозможна [23]. Однако грамотно выполненный мета-анализ далек от подобных критических замечаний, поскольку он предполагает наличие строгих критериев отбора исследований и тщательный анализ имеющейся неоднородности. Смешивание же “слегка различающихся фруктов” может улучшить однородность выборки с помощью различных статистических методов.
Включение неопубликованных данных. При мета-анализе авторы пытаются выявить все исследования в определенной области – опубликованные или неопубликованные. Хотя последние могут быть методологически слабыми, однако тщательная оценка качества исследований перед включением в мета-анализ устраняет этот недостаток [24]
“Золотой стандарт”. Таким стандаром обычно считают хорошо проведенное клиническое исследование, имеющее адекватный дизайн и размер выборки. При наличии нескольких подобных исследований мета-анализ позволяет получить неоспоримые факты. Проблемы возникают при расхождении результатов одного крупного и нескольких небольших исследований. Причины расхождения необходимо детально выяснить, не поддаваясь искушению ориентироваться на результаты крупного исследования. Примером подобного расхождения могут служить сведения о динамике выживаемости больных острым инфарктом миокарда в результате внутривенного введения сульфата магния [25]. Результаты двух мета-анализов свидетельствовали о снижении смертности больных, поэтому сульфат магния был разрекламирован как эффективное, безопасное и дешевое средство лечения инфаркта миокарда. Но последующее исследование у 58000 больных (ISIS-4) не подтвердило эффективность сульфата магния. Одни авторы использовали этот случай как повод для отказа от мета-анализа, другие обращали внимание на преимущества крупномасштабных рандомизированных исследований, третьи подвергали сомнению соответствие крупных испытаний “золотому стандарту”. Другими словами, большая тщательность требуется даже при использовании “золотого стандарта”. Не существует общего “золотого стандарта”, может быть только специфический.
Оценки качества. Предложены различные методы оценки отдельных испытаний. Некоторые из них исключительно сложны и предполагают использование более 30 критериев, что делает неоднозначной полезность таких методов. По моему мнению, необходимо проверять зависимость оценки результатов мета-анализа от качественных компонентов [26]. При наличии какой-либо зависимости требуется ее интепретация.

Ассоциация Кокрена
Составление систематизированных обзоров – весьма трудоемкая работа, которая требует объединенных усилий различных специалистов. В 1992 году J.Chalmers основал Ассоциацию Кокрена, которая является наиболее активной организацией, работающей в этой области [27], и сегодня насчитывает около 3000 членов. Ассоциация представляет собой сеть связанных друг с другом центров в различных странах. В рамках ассоциации существуют группы, занимающиеся анализом и обобщением информации из различных клинических разделов (например, шизофрения, инсульт или менструальные расстройства) и областей (например, общая практика) или методических подходов (статистические методы, данные по отдельным больным, информатика). Ассоциация приглашает к сотрудничеству всех желающих. Цель ассоциации – иметь исчерпывающий регистр всех рандомизированных клинических исследований, необходимых для составления систематизированных обзоров, которые включаются в базу данных и распространяются на компакт-дисках [28].

Выводы
Традиционный описательный анализ медицинской информации часто приводит к искаженной оценке результатов. Альтернативным подходом, который приобретает все большую популярность, является систематизированный анализ со статистическим обобщением данных (мета-анализ). Чтобы сделать надежные выводы, необходима особая тщательность анализа. Особое внимание следует уделить выбору и критической оценке клинических данных. Основой фармакотерапии являются высококачественные обобщения, полученные из тщательно составленных систематизированных обзоров.

Исследования центра EBM в Ноттингеме
Флюоксетин и самоубийства. Многие исследователи отмечали более высокую частоту самоубийств при лечении флюоксетином. Результаты мета-анализа, представленные производителем, свидетельствовали об отсутствии различий частоты суицидальных попыток при применении флюоксетина и плацебо, однако мы показали, что этот результат недостаточно достоверен и не позволяет сделать окончательный вывод [29].
Никотиновые пластыри. Показано, что пластыри, содержащие никотин, помогают пациентам бросить курить. Механизм высвобождения никотина не влияет на их эффективность [30].
Предменструальный синдром. Критический анализ клинических исследований эффективности лечения предменструального синдрома показал неадекватность их планирования и использование несопоставимых методов оценки результатов [31].
Психометрическое тестирование пожилых людей. Показана возможность использования более краткой шкалы психометрического тестирования, что облегчает процедуру обследования для пациента и врача [33].

Статья переведена на русский язык в Московском центре доказательной медицины при факультете фундаментальной медицины МГУ. Редакторы перевода: проф. О.С.Медведев и проф. В.А.Горьков. Московский центр создан при поддержке EU Tacis Programme и Merck Foundation.

1. Evidence-based medicine. JAMA, 1992, 268, 2420-2425.
2. Collins R., Gray R., Godwin J., Peto R. Avoidance of large biases in the assessment of moderate treatment effects – the need for systematic overviews. Stat. Med., 1987, 6, 245-250.
3. Amman Е., Lau J., Kupelnick B. et al. A comparison of results of meta-analyses of randomized controlled irials and recommendations of clinical experts. JAMA, 1992, 268, 240-248.
4. Oxman A., Guyall G. Guidelines for reading literature reviews. Can. Med. Assoc. J., 1988, 138, 697-703.
5. Glass G. Primary, secondary and meta-analysis of research. Educ. Res., 1976, 5, 3-9.
6. Herxhcimer A. Systematic reviews of RCTs: how pharmaceutical physicians and colleagues can contribute. Pharm. Med., 1994, 8, 43-48.
7. Fredriksson T., Pettersson U. Severe psoriasis – oral therapy with a new retinoid. Dermatoclinica, 1978, 157, 238-244.
8. Hetherington T., Chalmers I., Dickersin К., Meinert С. Retrospective and prospective identification of controlled trials: lessons from a survey of obstetricians and paediatricians. Pediatrics, 1989, 84, 374-380.
9. Shapiro S. Meta-analysis/meta-analysis point/counterpoint: meta-analysis of observational studies. Am. J. Epidemiol., 1994, 140, 771-778.
10. Chalmers J. Improving the quality and dissemination of reviews of clinical research. In: Lock S. (editor). The future of medical journals. London: BMA, 1991, 127-146.
11. Slavin R. Best evidence synthesis: an intelligent alternative to meta-analysis. J. Clin. Epidemiol., 1995, 48, 9-18.
12. Der Simonian R., Laird N. Meta-analysis ol clinical trials. Controlled Clinical Trials, 1986, 7, 177-188.
13. Dear K. Iterative generalized least-squares for meta-analysis of survival data at multiple times. Biometrics, 1994, 50, 989-1002.
14. Tweedie R., Rengersen K. Meta-analytic approaches to dose-response relationships. Stat. Med., 1995, 14, 545-569.
15. Irwig L., MaCaskill P., Glasziou P., Fahey M. Meta-analytic methods for diagnostic test-accuracy. J. Clin. Epidemiol., 1995, 48, 119-130.
16. Zhang W., Li Wan Po A. The effectiveness of topically applied capsaicin. A meta-analysis. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1994, 46, 517-522.
17. Cook R., Sackett D. The number needed to treat: a clinically useful measure of treat-ment effect. Br. Med. J., 1995, 310, 452-454.
18. Lau J., Amman E., Jimenez-Silva J. et al. Cumulative meta-analysis of therapeutic irials for myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1992, 327, 248-254. •
19. Margitic S., Morgan T., Sager M., Eurberg C. Lessons learned from a prospective meta-analysis. J. Am. Geriatr. Soc., 1995, 43, 435-439.
20. Stewart L., Parmar M. Meta-analysis of the literature or of individual patient data: is there a difference. Lancet, 1993, 341, 418-422.
21. Light R., Smith P. Accumulating evidence: procedures for resolving contradictions among different research studies. Harvard Ed. Rev., 1971, 4, 429-471.
22. Lyengar S., Greenhouse J. Selection models and the file drawer problem. Stat. Sci., 1988, 3, 109-135.
23. Eysenck H. Meta-analysis and its problems. Br. Med. J., 1994, 309, 789-792.
24. Cook D., Guyatt G., Ryan G. et al. Should unpublished data be included in meia-analyses? JAMA, 1993, 269, 2749-2753.
25. Egger M., Smith G. Misleading meta-analysis. Lessons from “an effective, safe, simple” intervention that wasn’t. Br. Med. J., 1995, 310, 372-374.
26. Greenland S. Can meta-analysis be salvaged? Am. J. Epidemiol., 1994, 140, 783-787.
27. Chalmers J., Dickersin K., Chalmers T. Getting to grips with Archie Cochrane’s agenda. Br. Med. J., 1994, 305, 786-788.
28. The Cochrane database of systematic reviews. London: BMJ Publishing Group and Update Software, 1995.
29. Li Wan Po A. Fluoxetine and suicide: meta analysis and Monte Carlo simulations. Pharmacoepidemiol. Drug Safety, 1993, 2, 79-84.
30. Li Wan Po A. Transdermal nicotine in smoking cessation: A meta-analysis. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1993, 45, 519-528.
31. Budeiri D., Li Wan Po A., Dornan J. Clinical trials of treatments of premenstrual syndrome: entry criteria and scales for measuring treatment outcomes. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1994, 101, 689-695.
32. Delargy P., Li Wan Po A. Are terfenadine and astemizole non-sedative antihislamine compounds? A meta-analysis. Pharmacoepidemiol. Drug Safety, 1992, 1, 299-319.
33. Johnston B., Scott N., Li Wan Po A. et al. Psychometric profiling of the elderly using the Cambridge Cognitive Examination. Ann. Pharmacother., 1995, 29, 982-987.

A. Li Wan Po
Университет Ноттингема, Великобритания

Источник: www.nedug.ru

опубликовано 18/06/2013 14:09
обновлено 24/07/2013
— Доказательная медицина

Выберите рубрику

ВездеСтатьи   Фармакология   Фармацевтическая технология   Фармацевтическая химия   ДругоеНормативные документыФармакопеиУчебная литература   Фармакология   Фармацевтическая технология   Фармацевтическая химия   ДругоеНаучная литература   Фармакология   Фармацевтическая технология   Фармацевтическая химия   ДругоеГотовые работы

Выберите категорию

ВездеФармацевтические дисциплины   Биотехнология   История фармации   Фармакология   Фармакогнозия   Фармацевтическая технология   Фармацевтическая химия   Управление и экономика фармации   Химия      Неорганическая      Органическая      Аналитическая      Физколлоидная      Биологическая      Фармацевтическая   Полимеры в фармации   Медицинское и фармацевтическое товароведение   Токсикологическая химияМедицинские дисциплины   Акушерство, педиатрия   Анатомия, физиология   Военная и экстремальная медицина   Истории болезни   История медицины   Стоматология   Терапия, патология   Физиология   Микробиология   Сестринское дело   ТоксикологияОбщеобразовательные дисциплины   Английский язык   Биология   Биоэтика   Ботаника   Гигиена   Информатика   История, культурология, философия, география   Латинский язык   Математика   Педагогика   Правоведение, политология, медицинское право   Психология   Русский язык, лингвистика   Физкультура   Экология   Экономика   Оборудование пищевых производств   Парикмахерское дело   Таможенное дело   Туризм

Выберите тип работы

ЛюбойДипломКурсоваяРефератКонтрольная

PHAR 3700/5700: Основы фармакотерапии | Фармацевтический колледж

Описание курса

Фармакотерапия, лечение болезней с помощью лекарств, представляет собой область, особенно интересную для многих медицинских работников. Этот курс разработан, чтобы познакомить вас с некоторыми из основных классов препаратов, доступных для лечения конкретных заболеваний. Наряду с изучением основ фармакологии вы научитесь распознавать названия торговых марок и генериков, а также изучите их общие применения и терапевтические классы.В ходе этого курса также будет получено базовое представление о вариантах лечения, доступных для общих болезненных состояний. Кроме того, курс развивает базовые навыки использования информационных ресурсов по наркотикам.

Цели

По завершении этого курса студенты смогут:

  • Опишите процесс регулирования лекарственных средств
  • Объясните роли фармацевта и различных членов медицинской бригады в использовании лекарств
  • Описать и использовать соответствующие информационные ресурсы о наркотиках
  • При необходимости оформить соответствующее направление

Кроме того, для каждого обсуждаемого заболевания / состояния студенты смогут:

  • Опишите заболеваемость / распространенность
  • Определите наиболее частые причины
  • Перечислить общие симптомы
  • Назовите факторы риска и / или серьезные осложнения
  • Опишите систему классификации
  • Перечислите лекарства, доступные для лечения, в том числе:
    • Фирменные и генерические наименования лекарственных средств, входящих в каждый класс
    • Базовый механизм действия (как работает каждый класс)
    • Основные побочные эффекты и противопоказания
    • Опишите немедикаментозные меры, полезные при лечении

Темы

  • Инфекционные болезни
  • Респираторный
  • Желудочно-кишечный
  • Сердечно-сосудистые
  • Эндокринная
  • Сексуальное здоровье
  • Здоровье костей
  • Боль
  • Неврология
  • Психиатрия

Основы гериатрической фармакотерапии по ASHP

  • Домой
  • Мои книги
  • Обзор ▾
    • Рекомендации
    • Choice Awards
    • Жанры
    • Подарки
    • Новые выпуски
    • Списки
    • Изучить
    • Новости и интервью

    Жанры

    • Биография
    • Бизнес
    • Детская
    • Христиан
    • Классика
    • Комиксы
    • Поваренные книги
    • Электронные книги
    • Фэнтези
    • Художественная литература
    • Графические романы
    • Историческая фантастика
    • История
    • Музыкальные ужасы
    • Тайна
    • Документальная литература
    • Поэзия
    • Психология
    • Романтика
    • Наука
    • Научная фантастика
    • Самопомощь
    • Спорт
    • Триллер
    • Путешествия
    • Молодое поколение
    • Другое 023
    • Сообщество ▾
      • Группы
      • Обсуждения
      • Цитаты
      • Спросить автора
    • Войти
    • Присоединиться

    Зарегистрироваться

    • 23 Просмотреть профиль

    • 23 Просмотреть профиль

    • Друзья
    • Группы
    • Обсуждения
    • Комментарии
    • Задание по чтению
    • Kindle Заметки и основные моменты
    • Цитаты
    • Любимые жанры
    • Рекомендации друзей
    • Настройки учетной записи
    • Помощь
    • Выйти
    • Мои книги
    • Обзор ▾
      • Рекомендации
      • Choice Awards
      • Жанры
      • Подарки
      • Новые выпуски
      • Списки
      • Изучить
      • Новости и интервью

      Жанры

      • Бизнес Биография 9007
        • Бизнес 16
        • Детская
        • Кристиан
        • Классика
        • Комиксы
        • Поваренные книги
        • Электронные книги
        • Фэнтези
        • Художественная литература
        • Графические романы
        • Историческая фантастика
        • История
        • Ужасы
        • 9023

        • Мемуары

          последних статей о биомедицине и фармакотерапии

          Недавно опубликованные статьи из журнала «Биомедицина и фармакотерапия».



          Чжихун Чен | Минцзе Лю | Цзинь-Хуа Ху | Юн Гао | Чуньхуа Дэн | Мэй Хуа Цзян



          Лин Ван | Чжэн Куанг | Дуэт Чжан | Ифань Гао | Минчжэнь Инь | Тэнцзяо Ван



          Марта Рейна-Коуту | Жоана Афонсу | Хорхе Карвалью | Луис Моргадо | Фернанда Апаресида Ронки | Ана Паула де Оливейра Лейте | Клаудия Камила Диас | Дульче Елена Казарини | Пауло Беттанкур | Антониу Альбино-Тейшейра | Мануэла Морато | Тереза ​​Соуза



          Ченг Ченг | Хуэй Ли | Лянь Лян | Тао Цзинь | Гочжэнь Чжан | Дженнифер Л.Брэдли | Мэри Энн Пеберди | Джозеф П. Орнато | Даянджан С. Виджесингхе | Ваньчунь Тан



          Метте Симоне Аэ Мадсен | Рикке Веггерби Грёнлунд | Джон Ид | Миккель Кристенсен-Дальсгаард | Мортен Зоммер | Кристоффер Ригболт | Мартин Рённ Мадсен | Джейкоб Елсинг | Нильс Вранг | Хенрик Х. Хансен | Мартин Миккельсен



          Тересо Дж.Гусман | Альма Л. Мартинес-Аяла | Педро М. Гарсиа-Лопес | Ирма К. Сото-Луна | Кармен М. Гуррола-Диас



          Лань Ван | Цзин Чжоу | Ханс-Юрген Гобер | Wing Ting Leung | Цзэншу Хуан | Синяо Пан | Чую Ли | На Чжан | Лин Ван



          Чанцюн Сюй | Ран Ли | Цзе Ву



          Судех Гафури-Фард | Атефе Абак | Хамед Шоори | Махди Мохакик | Джамал Маджидпур | Арезу Саяд | Мохаммад Тахери



          Цзянь Ли | Лицзюнь Янь | Цзянхань Луо | Ли Тонг | Юань Гао | Вэй Фэн | Фулин Ван | Wenyu Cui | Симинг Ли | Чживэй Сун



          Исайя П.Л. Абад | Рэй Л. Фам | Дан-Тхань Нгуен | Кэмерон Дж. Ноуэлл | Phuc N.H. Trinh | Дэвид Т. Маналлак | Любна А. Фрейхат | Джей Чакрабарти | Амани Джамиль | Бетти Экзинтарис | Нор С. Якоб | Хелен Р. Ирвинг



          Мэн Ли | Вэньцзюнь Чжоу | Яньци Данг | Чуньлинь Ли | Гуан Цзи | Ли Чжан



          Кайфэн Лю | Юнци Лан | Сяолин Ли | Мингюэ Ли | Ляо Цуй | Хуэй Луо | Ляньсян Ло



          Md Sharif Reza | Md Sadikur Rahman Shuvo | Md Mahadi Hassan | Мохаммад Анварул Башер | Md Amirul Islam | Нура Эршад Назнин | Сара Джафрин | Хондокер Шахин Ахмед | Хемайет Хоссейн | А Ф М Шахид Уд Даула



          Ашвани С.Патил | Умеш Б. Махаджан | Йогита О. Агравал | Кальпеш Р. Патил | Чандрагуда Р. Патил | Shreesh Ojha | Чару Шарма | Самир Н. Гоял



          Ок-Кён Квон | Джэ-Вон Ли | Сюй Сюэчжэнь | Дипеш С. Хармалкар | Джэ Гын Сон | Джи-Вон Парк | Daseul Hwang | Джэ-Хонг Мин | Чон-Хи Ким | Хё-Гён Хан | Хе-Гван Чжон | Сэй-Рян О | Kyung-Seop Ahn | Кён Ли



          Бо Тао | Жебо Лю | Фанг Вэй | Сужень Фан | Shengyu Cui | Хао Ся | Линь Сюй



          Омовуми Титилола Кайоде | Адетомива Виктор Оволаби | Азиз Абидин Аболанле Кайоде



          Чин-Чуан Цай | Тай-Ю Чен | Куен-Джанг Цай | Мин-Вэй Линь | Чиа-И Сюй | Дэн-Чьянг Ву | Эйнг-Мей Цай | Цунг-Хуа Се



          Мин Чжу | Сяо Ли | Шэнтао Чжу | Пэн Ли | Ли Минь | Шутян Чжан



          Исю Чжао | Синьхуэй Ван | Шуанг Ян | Ся Сун | Na Sun | Чао Чен | Яннань Чжан | Дахонг Яо | Цзянь Хуан | Цзиньхуэй Ван | Ян Чжан | Баофэн Ян



          Анджей Врубель | Каетан Ющак | Ян Адамович | Томаш Древа | Ярослав Дудка



          Арезоо Хоссейни | Вида Хашеми | Навид Шомали | Faezeh Asghari | Тохид Гариби | Мортеза Акбари | Сабер Голизаде | Аббас Джафари



          Эдуардо Бургарелли Лагес | Рената Сальгадо Фернандес | Джулиана де Оливейра Силва | Анджело Малахиас де Соуза | Джованни Дантас Кассали | Андре Луис Бранку де Баррос | Лукас Антонио Миранда Феррейра



          Сюэ Чен | Хун-Чжан Гэ | Шань-Шань Лей | Цзэ-Тянь Цзян | Джи Су | Xinglishang He | Сян Чжэн | Хуэй-Инь Ван | Цяо-Сянь Юй | Бо Ли | Гуй-Юань Lv | Су-Хун Чен



          Йи Нин | Цзюэ Ху | Фанго Лу



          Амин Сафа | Захра Бахруди | Хамед Шоори | Джамал Маджидпур | Атефе Абак | Мохаммад Тахери | Судех Гафури-Фард

          принципов онкологической фармакотерапии | Cancer Network

          Эффективное использование химиотерапии рака требует глубокого понимания принципов кинетики роста опухолевых клеток, основных фармакологических механизмов действия лекарств, фармакокинетической и фармакодинамической изменчивости и механизмов лекарственной устойчивости.Недавние научные достижения в области молекулярной онкологии привели к идентификации большого числа потенциальных мишеней для новых противоопухолевых методов лечения. Это привело к огромному расширению конвейера разработки лекарств, и в нынешнюю эпоху разнообразие клинически полезных новых противораковых терапевтических агентов растет с беспрецедентной скоростью. Тем не менее, большой энтузиазм, который окружает эти новые агенты, должен быть сдержан проблемами, которые они представляют при оптимизации их клинического применения и рациональной интеграции их с существующими противоопухолевыми методами лечения.В этом обсуждении основное внимание уделяется основным принципам, лежащим в основе развития современной комбинированной химиотерапии, а за ним следует описание основных классов химиотерапевтических препаратов и механизмов их действия.

          Клеточный цикл и образец роста опухоли

          Образец роста отдельных неопластических клеток может сильно влиять на общее биологическое поведение опухолей человека и их реакцию на определенные виды лечения рака. Опухолевые клетки можно подразделить на три основные популяции: (1) клетки, которые не делятся и окончательно дифференцированы; (2) клетки, которые продолжают размножаться; и (3) неделящиеся клетки, которые в настоящее время находятся в состоянии покоя, но могут быть задействованы в клеточном цикле.Кинетическое поведение делящихся клеток лучше всего описывается концепцией клеточного цикла.

          Клеточный цикл состоит из четырех различных фаз, во время которых клетка готовится к митозу и претерпевает его. Фаза G 1 состоит из клеток, которые недавно завершили деление и намерены продолжать пролиферацию. По прошествии переменного периода эти клетки начинают синтезировать ДНК, отмечая начало S-фазы. После завершения синтеза ДНК за концом S-фазы следует период премитотического отдыха, называемый фазой G 2 .Наконец, происходит конденсация хромосом и клетки делятся во время митотической M-фазы. Покоящиеся диплоидные клетки, которые не деляются активно, описываются как находящиеся в фазе G 0 . Переход между фазами клеточного цикла строго регулируется специфическими сигнальными белками; однако эти контрольные точки клеточного цикла могут стать аномальными при некоторых типах опухолей.

          Некоторые противоопухолевые препараты вызывают цитотоксическое действие во время определенных фаз клеточного цикла. Антиметаболиты, такие как фторурацил (5-FU) и метотрексат, более активны в отношении клеток S-фазы, тогда как алкалоиды барвинка, эпиподофиллотоксины и таксаны относительно более специфичны для M-фазы.Эти кинетические свойства могут иметь клинически важные последствия для химиотерапии рака. Например, агенты, неспецифические для клеточного цикла, такие как алкилирующие агенты и производные платины, обычно имеют линейные кривые зависимости от дозы (т. Е. Увеличение дозы увеличивает цитотоксичность). Напротив, агенты, специфичные для клеточного цикла, часто имеют плато в своих зависимых от концентрации эффектах, потому что только часть пролиферирующих клеток остается полностью чувствительной к цитотоксичности, вызванной лекарством. Эти агенты, специфичные для клеточного цикла, обычно зависят от расписания, потому что единственный способ увеличить общее количество убитых клеток — это увеличить продолжительность воздействия, а не увеличивать дозу.

          В клинической практике солидные опухоли обычно имеют низкую фракцию роста и неоднородное время удвоения; по мере увеличения размера опухоли могут перерасти их кровоснабжение и питательные вещества, что приведет к замедлению темпов роста. В реальной жизни большинство опухолей демонстрируют сигмовидную модель роста Гомперца, при которой темпы роста снижаются по мере увеличения опухоли. Самый быстрый рост происходит при небольших объемах опухоли, тогда как более крупные опухоли могут содержать большее количество непролиферирующих клеток, потенциально делая их менее чувствительными к агентам, которые избирательно нацелены на делящиеся клетки.Это понимание кинетики роста опухоли было использовано для поддержки разработки новых клинических стратегий для оптимизации химиотерапии рака. Это включает использование адъювантной химиотерапии для лечения небольших объемов опухолевых клеток во время высоких темпов роста и последовательное введение комбинаций лекарств, не обладающих перекрестной устойчивостью.

          Принципы комбинированной химиотерапии

          На основе клеточно-кинетических и фармакологических принципов был разработан набор руководящих принципов для разработки современных режимов комбинированной химиотерапии.Мультиагентная терапия имеет три важных теоретических преимущества перед монотерапией. Во-первых, он может максимизировать гибель клеток при минимизации токсичности для хозяина за счет использования агентов с неперекрывающимися ограничивающими дозу токсичностями. Во-вторых, это может увеличить диапазон активности препарата против опухолевых клеток с эндогенной устойчивостью к определенным видам терапии. Наконец, он также может предотвратить или замедлить развитие новых резистентных опухолевых клеток. Конкретные принципы выбора агентов для использования в схемах комбинированной химиотерапии перечислены в Таблице 1 .

          Определение ответа

          В клинических исследованиях были разработаны формальные критерии ответа, которые получили широкое признание. Национальный институт рака (NCI) предложил и внедрил новые стандартные критерии ответа, называемые критериями оценки ответа при солидных опухолях (RECIST). Напротив, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) имеет другой стандарт оценки ответных мер. Основные различия между этими рекомендациями изложены в Приложении 1.

          Лекарственная устойчивость

          Лекарственная устойчивость к химиотерапии может возникать в результате множества различных механизмов, включая анатомические, фармакологические и генетические процессы.Некоторые из общих факторов, которые могут широко влиять на чувствительность опухолевых клеток к разным классам

          % PDF-1.6
          %
          2921 0 объект>
          endobj

          xref
          2921 377
          0000000016 00000 н.
          0000024894 00000 п.
          0000025061 00000 п.
          0000025102 00000 п.
          0000026889 00000 н.
          0000027073 00000 п.
          0000027182 00000 п.
          0000138951 00000 п.
          0000139026 00000 н.
          0000139105 00000 н.
          0000139222 00000 п.
          0000139280 00000 н.
          0000139450 00000 н.
          0000139601 00000 н.
          0000139659 00000 н.
          0000139779 00000 н.
          0000139837 00000 н.
          0000139972 00000 н.
          0000140030 00000 н.
          0000140179 00000 н.
          0000140237 00000 н.
          0000140405 00000 н.
          0000140497 00000 н.
          0000140555 00000 н.
          0000140648 00000 н.
          0000140816 00000 н.
          0000140912 00000 н.
          0000140970 00000 п.
          0000141053 00000 п.
          0000141206 00000 н.
          0000141295 00000 н.
          0000141353 00000 н.
          0000141468 00000 н.
          0000141621 00000 н.
          0000141742 00000 н.
          0000141800 00000 н.
          0000141908 00000 н.
          0000142062 00000 н.
          0000142160 00000 н.
          0000142218 00000 н.
          0000142312 00000 н.
          0000142467 00000 н.
          0000142570 00000 н.
          0000142628 00000 н.
          0000142721 00000 н.
          0000142899 00000 н.
          0000142982 00000 н.
          0000143040 00000 н.
          0000143133 00000 н.
          0000143290 00000 н.
          0000143377 00000 н.
          0000143435 00000 н.
          0000143532 00000 н.
          0000143686 00000 н.
          0000143789 00000 н.
          0000143847 00000 н.
          0000143949 00000 н.
          0000144100 00000 н.
          0000144195 00000 п.
          0000144253 00000 н.
          0000144348 00000 п.
          0000144501 00000 н.
          0000144589 00000 н.
          0000144647 00000 н.
          0000144750 00000 н.
          0000144906 00000 н.
          0000145022 00000 н.
          0000145079 00000 п.
          0000145172 00000 н.
          0000145326 00000 н.
          0000145441 00000 н.
          0000145498 00000 н.
          0000145581 00000 п.
          0000145733 00000 н.
          0000145826 00000 н.
          0000145883 00000 н.
          0000145976 00000 н.
          0000146124 00000 н.
          0000146231 00000 п.
          0000146288 00000 п.
          0000146382 00000 н.
          0000146541 00000 н.
          0000146647 00000 н.
          0000146704 00000 п.
          0000146796 00000 н.
          0000146949 00000 н.
          0000147036 00000 н.
          0000147093 00000 п.
          0000147183 00000 н.
          0000147340 00000 н.
          0000147428 00000 н.
          0000147485 00000 н.
          0000147577 00000 н.
          0000147746 00000 н.
          0000147858 00000 п.
          0000147915 00000 н.
          0000148035 00000 н.
          0000148135 00000 н.
          0000148192 00000 н.
          0000148284 00000 н.
          0000148340 00000 н.
          0000148437 00000 н.
          0000148493 00000 н.
          0000148550 00000 н.
          0000148692 00000 н.
          0000148749 00000 н.
          0000148874 00000 н.
          0000148931 00000 н.
          0000149045 00000 н.
          0000149102 00000 п.
          0000149159 00000 н.
          0000149215 00000 н.
          0000149331 00000 п.
          0000149387 00000 н.
          0000149512 00000 н.
          0000149568 00000 н.
          0000149691 00000 п.
          0000149747 00000 н.
          0000149851 00000 н.
          0000149907 00000 н.
          0000150019 00000 н.
          0000150075 00000 н.
          0000150182 00000 н.
          0000150239 00000 н.
          0000150348 00000 п.
          0000150404 00000 н.
          0000150512 00000 н.
          0000150568 00000 н.
          0000150680 00000 н.
          0000150736 00000 н.
          0000150884 00000 н.
          0000150940 00000 н.
          0000151079 00000 п.
          0000151136 00000 н.
          0000151261 00000 н.
          0000151318 00000 н.
          0000151441 00000 н.
          0000151497 00000 н.
          0000151615 00000 н.
          0000151671 00000 н.
          0000151771 00000 н.
          0000151828 00000 н.
          0000151885 00000 н.
          0000151942 00000 н.
          0000152062 00000 н.
          0000152119 00000 н.
          0000152245 00000 н.
          0000152301 00000 н.
          0000152404 00000 н.
          0000152461 00000 н.
          0000152518 00000 н.
          0000152574 00000 н.
          0000152680 00000 н.
          0000152737 00000 н.
          0000152855 00000 н.
          0000152911 00000 н.
          0000153020 00000 н.
          0000153076 00000 н.
          0000153183 00000 н.
          0000153239 00000 н.
          0000153378 00000 н.
          0000153434 00000 н.
          0000153545 00000 н.
          0000153601 00000 н.
          0000153708 00000 н.
          0000153764 00000 н.
          0000153908 00000 н.
          0000153964 00000 н.
          0000154065 00000 н.
          0000154121 00000 н.
          0000154235 00000 н.
          0000154291 00000 н.
          0000154404 00000 н.
          0000154460 00000 н.
          0000154557 00000 н.
          0000154613 00000 н.
          0000154721 00000 н.
          0000154777 00000 н.
          0000154884 00000 н.
          0000154940 00000 н.
          0000155044 00000 н.
          0000155100 00000 н.
          0000155233 00000 н.
          0000155290 00000 н.
          0000155406 00000 н.
          0000155463 00000 н.
          0000155572 00000 н.
          0000155629 00000 н.
          0000155686 00000 н.
          0000155742 00000 н.
          0000155849 00000 н.
          0000155906 00000 н.
          0000156025 00000 н.
          0000156082 00000 н.
          0000156198 00000 н.
          0000156254 00000 н.
          0000156394 00000 н.
          0000156450 00000 н.
          0000156593 00000 н.
          0000156649 00000 н.
          0000156762 00000 н.
          0000156819 00000 н.
          0000156933 00000 н.
          0000156990 00000 н.
          0000157098 00000 н.
          0000157155 00000 н.
          0000157212 00000 н.
          0000157268 00000 н.
          0000157380 00000 н.
          0000157436 00000 н.
          0000157535 00000 н.
          0000157591 00000 н.
          0000157699 00000 н.
          0000157755 00000 н.
          0000157888 00000 н.
          0000157944 00000 н.
          0000158051 00000 н.
          0000158107 00000 н.
          0000158229 00000 н.
          0000158285 00000 н.
          0000158398 00000 н.
          0000158455 00000 н.
          0000158512 00000 н.
          0000158568 00000 н.
          0000158686 00000 н.
          0000158742 00000 н.
          0000158859 00000 н.
          0000158915 00000 н.
          0000159020 00000 н.
          0000159076 00000 н.
          0000159181 00000 н.
          0000159238 00000 п.
          0000159340 00000 н.
          0000159397 00000 н.
          0000159505 00000 н.
          0000159562 00000 н.
          0000159669 00000 н.
          0000159726 00000 н.
          0000159834 00000 н.
          0000159891 00000 н.
          0000160014 00000 н.
          0000160071 00000 н.
          0000160128 00000 н.
          0000160186 00000 п.
          0000160292 00000 н.
          0000160350 00000 н.
          0000160457 00000 н.
          0000160515 00000 н.
          0000160618 00000 н.
          0000160676 00000 н.
          0000160797 00000 н.
          0000160854 00000 п.
          0000160985 00000 н.
          0000161042 00000 н.
          0000161166 00000 н.
          0000161223 00000 н.
          0000161280 00000 н.
          0000161338 00000 н.
          0000161458 00000 н.
          0000161516 00000 н.
          0000161574 00000 н.
          0000161632 00000 н.
          0000161749 00000 н.
          0000161806 00000 н.
          0000161864 00000 н.
          0000161922 00000 н.
          0000162033 00000 н.
          0000162091 00000 н.
          0000162149 00000 н.
          0000162207 00000 н.
          0000162310 00000 н.
          0000162368 00000 н.
          0000162477 00000 н.
          0000162535 00000 н.
          0000162593 00000 н.
          0000162651 00000 н.
          0000162709 00000 н.
          0000162766 00000 н.
          0000162865 00000 н.
          0000162922 00000 н.
          0000163025 00000 н.
          0000163083 00000 н.
          0000163141 00000 н.
          0000163199 00000 н.
          0000163310 00000 н.
          0000163368 00000 н.
          0000163489 00000 н.
          0000163547 00000 н.
          0000163605 00000 н.
          0000163663 00000 н.
          0000163766 00000 н.
          0000163824 00000 н.
          0000163932 00000 н.
          0000163989 00000 н.
          0000164101 00000 п.
          0000164158 00000 н.
          0000164285 00000 н.
          0000164342 00000 п.
          0000164472 00000 н.
          0000164529 00000 н.
          0000164645 00000 н.
          0000164702 00000 н.
          0000164809 00000 н.
          0000164866 00000 н.
          0000164975 00000 н.
          0000165032 00000 н.
          0000165137 00000 н.
          0000165195 00000 н.
          0000165291 00000 н.
          0000165349 00000 н.
          0000165473 00000 н.
          0000165531 00000 н.
          0000165674 00000 н.
          0000165732 00000 н.
          0000165830 00000 н.
          0000165888 00000 н.
          0000166045 00000 н.
          0000166102 00000 п.
          0000166212 00000 н.
          0000166270 00000 н.
          0000166389 00000 н.
          0000166447 00000 н.
          0000166562 00000 н.
          0000166620 00000 н.
          0000166750 00000 н.
          0000166808 00000 н.
          0000166910 00000 н.
          0000166967 00000 н.
          0000167079 00000 н.
          0000167136 00000 н.
          0000167249 00000 н.
          0000167306 00000 н.
          0000167406 00000 н.
          0000167463 00000 н.
          0000167570 00000 н.
          0000167627 00000 н.
          0000167731 00000 н.
          0000167788 00000 н.
          0000167890 00000 н.
          0000167948 00000 н.
          0000168066 00000 н.
          0000168124 00000 н.
          0000168249 00000 н.
          0000168307 00000 н.
          0000168413 00000 н.
          0000168471 00000 н.
          0000168581 00000 н.
          0000168639 00000 н.
          0000168697 00000 н.
          0000168755 00000 н.
          0000168853 00000 н.
          0000168911 00000 н.
          0000169029 00000 н.
          0000169087 00000 н.
          0000169203 00000 н.
          0000169261 00000 п.
          0000169365 00000 н.
          0000169423 00000 н.
          0000169530 00000 н.
          0000169588 00000 н.
          0000169700 00000 н.
          0000169757 00000 н.
          0000169862 00000 н.
          0000169919 00000 н.
          0000170021 00000 н.
          0000170078 00000 н.
          0000170194 00000 п.
          0000170252 00000 н.
          0000170310 00000 н.
          0000170367 00000 н.
          0000170480 00000 н.
          0000170538 00000 п.
          0000170596 00000 н.
          0000170654 00000 п.
          0000170712 00000 н.
          0000170769 00000 н.
          0000007836 00000 н.
          трейлер
          ] >>
          startxref
          0
          %% EOF

          3297 0 obj> поток
          x} \ Te9s0 (e DM} մ 2.hdj ֞ 1 EBL
          ql] k / 5u «DVsfΠ = w.EQ * RS} |? T (X * T’WCh3TUP! 3ԒM2Rhaca% v> HW
          )% E] 1KLZșTjL13r5uBUw _ \ $] a8iB8
          ER-RTJ @ MŠy0r

          «Основы гериатрической фармакотерапии: доказательный подход», Лиза К. Хатчисон

          Грядут изменения. К 2050 году население мира в возрасте 65 лет и старше удвоится, а население 85 лет и старше — в пять раз. По мере роста числа пожилых людей будет расти и количество проблем, связанных с управлением лекарствами, с которыми сталкиваются фармацевты и другие поставщики медицинских услуг.Для гериатрической популяции сложные случаи часто являются нормой, и предоставление безопасного и эффективного ухода может означать рассмотрение оценок функций и когнитивных функций, обращение к нескольким назначающим лекарствам и понимание истории болезни пациента, убеждений и ситуации оказания помощи перед принятием терапевтических решений. Основы гериатрической фармакотерапии: научно-обоснованный подход предоставляет практикующим врачам информацию, необходимую для улучшения результатов и персонализации ухода за пожилыми пациентами.Раздел 1 исследует важные основополагающие концепции, такие как социальные и поведенческие проблемы, этические соображения, биомедицинские принципы старения, гериатрическая оценка и полипрагмазия. Раздел 2 охватывает общие болезненные состояния у стареющих взрослых, предоставляет научно обоснованную информацию о лечении, а также полезные советы по минимизации общих проблем и преодолению клинических противоречий. Особое внимание уделяется тому, как лечение может отличаться в зависимости от спектра активных пожилых и ослабленных пожилых пациентов.Полезные функции в книге помогут практикующим специалистам ориентироваться в лабиринте информации, необходимой при уходе за пожилым пациентом. К ним относятся: Обобщенные рекомендации по лечению Обзоры доказательной базы Особое внимание рекомендациям для ослабленных пожилых людей По крайней мере, одно или несколько полных тематических исследований в каждой главе Основные моменты клинической жемчужины выделяют важную информацию в каждой главе Ключевые термины и определения Требования к старение населения означает, что более глубокое понимание гериатрической фармакотерапии скоро станет важным для всех поставщиков медицинских услуг. Основы гериатрической фармакотерапии гарантирует, что у вас будет информация, необходимая для надлежащего ответа … (подробнее)

          .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.