Патогенез шигеллеза: Шигеллезы. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Классификация. Диагностика. Лечение. Профилактика

Содержание

Шигеллез. Причины, симптомы и лечение бактериальной дизентерии

Шигеллёз (бактериальная дизентерия, Shigellosis, dysenterya) — острая инфекционная болезнь, вызываемая бактериями рода Shigella с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя и характеризующаяся картиной дистального колита и интоксикацией.

Коды по МКБ 10 A03.0. Шигеллёз, вызванный Shigella dysenteriae.

A03.1. Шигеллёз, вызванный Shigella flexneri.
A03.2. Шигеллёз, вызванный Shigella boydii.
A03.3. Шигеллёз, вызванный Shigella sonnei.
A03.8. Другой шигеллёз.
A03.9. Шигеллёз неуточнённый.

Этиология (причины) шигеллеза

Шигеллёз вызывается рядом биологически близких между собой микроорганизмов, относящихся к семейству Enterobacteriacea и объединённых в род Shigella.

По современной классификации, род Shigella подразделяют на четыре вида:
· группа А: Shigella Dysenteriae, 1 — Григорьева–Шиги, Shigella Dysenteriae, 2 — Штутцера–Шмитца и Shigella Dysenteriae 3–7 — Ларджа–Сакса;
· группа В: Shigella Flexneri c подвидом Shigella Flexneri 6 — Newcastle; серовары 1–6, каждый из которых подразделяют на подсеровары a и b, а также серовары 6, X и Y;
· группа С: Shigella Boydi, серовары 1–18;
· группа D: Shigella Sonnei.

Шигеллы — грамотрицательные неподвижные палочки, факультативные аэробы. Палочка Григорьева–Шиги образует шигитоксин (экзотоксин), остальные виды содержат термолабильный эндотоксин — ЛПС. Наименьшая заражающая доза характерна для бактерий Григорьева–Шиги, большая — для бактерий Флекснера и наибольшая — для бактерий Зонне. Представители последних двух видов наиболее устойчивы в окружающей среде: на посуде и влажном белье они могут сохраняться в течение месяцев, в почве — до 3 мес, на продуктах питания — несколько суток, в воде — до 3 мес. При нагревании до 60 °С они гибнут через 10 мин, при кипячении — немедленно, в дезинфицирующих растворах — в течение нескольких минут. Из антибактериальных препаратов наибольшая чувствительность in vitro отмечена к фторхинолонам (100%).

Эпидемиология шигеллеза

Единственный источник возбудителя шигеллёза — человек, больной манифестной или стёртой формой болезни, а также бактериовыделитель. Наибольшую опасность представляют больные, которые по роду своей работы связаны с приготовлением пищи, хранением, транспортировкой и продажей пищевых продуктов.

Шигеллёз распространяется с помощью фекально-орального механизма передачи возбудителя. Этот механизм включает передачу возбудителя контактно-бытовым, водным, пищевым путём. Болезнь распространена повсеместно, но заболеваемость преобладает в развивающихся странах среди контингента населения с неудовлетворительным социально-экономическим и санитарно-гигиеническим статусом.

Для стран с умеренным климатом характерна летне-осенняя сезонность.

Восприимчивость населения к шигеллёзу высока во всех возрастных группах, наиболее часто болеют дети. После перенесённого заболевания формируется непродолжительный типоспецифический иммунитет.

Специфическая профилактика не разработана. Меры неспецифической профилактики состоят в повышении санитарной культуры населения, обеззараживании питьевой воды (хлорирование, кипячение и др.), а также в соблюдении правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, допускаются к работе только после отрицательного бактериологического анализа на шигеллёз, а после перенесённого заболевания шигеллёзом — после двух отрицательных результатов анализов, взятых не ранее чем на 3-й день после лечения, и отсутствии клинических проявлений. В случае пребывания больного в домашних условиях в квартире проводят текущую дезинфекцию. За лицами, находившимися в контакте с больными, устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней.

Патогенез шигеллеза

В течение суток (иногда и дольше) шигеллы могут находиться в желудке. При этом некоторые из них здесь же распадаются, выделяя эндотоксин. Оставшиеся бактерии попадают в тонкую кишку, где могут задерживаться до нескольких суток и даже размножаться. Далее шигеллы продвигаются в нижележащие отделы кишечника, где также размножаются и распадаются в большем количестве, чем в тонкой кишке. Определяющий момент в развитии инфекционного процесса при шигеллёзе — способность шигелл к внутриклеточной инвазии. Первостепенное значение среди защитных механизмов имеет состояние естественных факторов резистентности, особенно местных (лизоцим и β-лизины слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки). Вместе с гуморальными факторами (бактерицидная активность, лизоцим, комплемент сыворотки крови) они реагируют на развитие инфекционного процесса на протяжении всего заболевания.

Степень неспецифической резистентности в известной мере определена генетически, но в то же время она зависит от ряда факторов: возраста больного, полноценности питания, сопутствующих заболеваний.

Клиническая картина (симптомы) шигеллеза

Инкубационный период при остром шигеллёзе в большинстве случаев ограничивается 2–5 сут. Продолжительность заболевания составляет от нескольких дней до 3 мес, шигеллёз длительностью свыше 3 мес расценивают как хронический.

Классификация шигеллёза, принятая в настоящее время, учитывает выраженность основных синдромов, характер течения болезни, вид возбудителя (табл. 17-5).

Таблица 17-5. Классификация форм и клинических вариантов инфекционного процесса при шигеллезе



Форма Клинический вариант Тяжесть течения Особенности течения Этиология
Острый шигеллёз Колитический Гастроэнтеро-колитический

Гастроэнтери-тический

Лёгкое; среднетяжёлое; тяжёлое Лёгкое; среднетяжёлое с обезвоживанием I–II степени; тяжёлое с обезвоживанием III–IV степени Лёгкое; среднетяжёлое с обезвоживанием I–II степени; тяжёлое с обезвоживанием III–IV степени Стёртое, затяжное Шигеллы любого из перечисленных видов: Зонне, Флекснера, Бойда, Григорьева–Шиги, Ларджа–Сакса, Штутцера–Шмитца
Хронический шигеллёз Рецидивирующее, непрерывное
Шигеллёзное бактерио-носительство Субклиническое, реконвалесцентное

Клиническая картина колитического варианта острого шигеллёза

Этот вариант течения заболевания диагностируют чаще всего в клинической практике. При нём определяют характерные признаки шигеллёза, особенно при тяжёлом и среднетяжёлом течении. Заболевание, как правило, начинается остро, у некоторых больных удаётся установить кратковременный продромальный период, проявляющийся непродолжительным чувством дискомфорта в животе, лёгким ознобом, головной болью, слабостью. После продромального периода (а чаще на фоне полного здоровья) появляются характерные симптомы заболевания. Прежде всего возникают схваткообразные боли в нижней части живота, преимущественно в левой подвздошной области; иногда боль имеет разлитой характер, атипичную локализацию (эпигастральная, умбиликальная, правая подвздошная область).

Особенность болевого синдрома — его уменьшение или кратковременное исчезновение после дефекации. Позывы к дефекации появляются одновременно с болью или несколько позже. Стул первоначально каловый, постепенно объём каловых масс уменьшается, появляется примесь слизи и крови, частота дефекаций нарастает. В разгаре болезни испражнения могут терять каловый характер и имеют вид так называемого ректального плевка, т.е. состоят лишь из скудного количества слизи и крови. Дефекация может сопровождаться тенезмами (тянущими судорожными болями в заднем проходе), часто возникают ложные позывы. Примесь крови чаще всего незначительна (в виде кровяных точек или прожилок). При пальпации живота отмечают спазм, реже — болезненность сигмовидной кишки, иногда — метеоризм. С первого дня заболевания появляются признаки интоксикации: лихорадка, недомогание, головная боль, головокружение. Возможны сердечно-сосудистые расстройства, тесно связанные с синдромом интоксикации (экстрасистолия, систолический шум на верхушке, приглушённость тонов сердца, колебания АД, наличие изменений на электрокардиограмме, свидетельствующие  о диффузных изменениях миокарда левого желудочка, перегрузке правых отделов сердца).

Длительность клинической симптоматики при неосложнённом течении острого шигеллёза — 5–10 дней. У большинства больных сначала нормализуется температура и исчезают другие признаки интоксикации, а затем нормализуется стул. Более длительно сохраняются боли в животе. Критерий тяжести течения у больных шигеллёзом — выраженность интоксикации, поражения ЖКТ, а также состояние сердечнососудистой, ЦНС и характер поражения дистального отдела толстой кишки.

Гастроэнтероколитический вариант острого шигеллёза

Клинические особенности этого варианта заключаются в том, что начало болезни напоминает ПТИ, а в разгар заболевания появляются и выходят на первый план симптомы колита. Гастроэнтеритический вариант острого шигеллёза по течению соответствует начальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Отличие состоит в том, что в более поздние сроки симптомы энтероколита не доминируют и клинически этот вариант течения более сходен с ПТИ. При ректороманоскопии обычно наблюдают менее выраженные изменения.

Стёртое течение острого шигеллёза

Характеризуется кратковременными и невыраженнными клиническими симптомами (1–2-кратное расстройство стула, кратковременные боли в животе), отсутствием симптомов интоксикации. Подобные случаи заболевания диагностируют при определении ректороманоскопических изменений (как правило, катаральных) и выделении шигелл из испражнений. О затяжном течении острого шигеллёза говорят, когда основные клинические симптомы не исчезают или возобновляются после кратковременной ремиссии в течение 3 нед–3 мес.

Бактерионосительство

К этой форме инфекционного процесса относят случаи, когда отсутствуют клинические симптомы на момент обследования и в предшествовавшие 3 мес, при ректороманоскопии и выделении шигелл из испражнений не выявляют изменений на слизистой оболочке толстой кишки. Бактерионосительство может быть реконвалесцентным (сразу после перенесённого острого шигеллёза) и субклиническим, если шигеллы выделяют у лиц, не имеющих клинических проявлений и изменений в слизистой оболочке дистального отдела толстой кишки.

Хронический шигеллёз

Хроническое заболевание регистрируют в тех случаях, когда патологический процесс продолжается более 3 мес. Хронический шигеллёз по клиническому течению подразделяют на две формы — рецидивирующую и непрерывную. При рецидивирующей форме периоды обострений сменяются ремиссией. Обострения характеризуются клинической симптоматикой, характерной для колитического или гастроэнтероколитического варианта острого шигеллёза, но слабой выраженностью интоксикации. При непрерывном течении колитический синдром не стихает, отмечают гепатомегалию. При хроническом шигеллёзе на ректороманоскопии обнаруживают также умеренные воспалительные и атрофические изменения.

Особенности шигеллёза Григорьева–Шиги

Протекает в основном тяжело, характеризуется острым началом, интенсивными схваткообразными болями в животе, ознобом, повышением температуры тела до 40 °С. Стул в первые сутки по внешнему виду напоминает мясные помои, затем объём испражнений уменьшается, появляется примесь крови и гноя. Отмечают тенезмы.

В ряде случаев наблюдают инфекционно ИТШ, сепсис с высевом возбудителя из крови, может развиться гемолитико-уремический синдром. Гиповолемический шок встречается при обильном стуле и раннем присоединении рвоты.

Осложнения шигеллеза

ИТШ, серозный (пропотевание кишечной стенки) или перфоративный (при циркулярных некрозах или глубоких язвенных дефектах) перитониты, острый панкреатит. Расстройства моторики могут привести к развитию инвагинации кишечника. Описаны кишечные и желудочные кровотечения, миокардит, полиартрит, нефрит, иридоциклит, полиневрит, токсический гепатит. У больных с неблагоприятным преморбидным фоном и тяжёлым течением шигеллёза развиваются пневмония и острая сердечно-сосудистая недостаточность, представляющие собой одну из основных причин летальных исходов.

Летальность

Летальность в России в 70–80-х гг. прошлого века не превышала 0,2%, в 90-е гг. за счёт преобладания высокопатогенного возбудителя шигеллы Флекснера 2А летальность возросла в пять раз, а во время отдельных вспышек (Санкт-Петербург, 1992–1994) достигала 6%. С конца 90-х гг. отмечают снижение летальности.

Диагностика шигеллеза

Клинически диагноз шигеллёза можно установить только в случаях типичного колитического варианта течения болезни. Для уточнения диагноза в не подтверждённых лабораторно случаях проводят ректороманоскопию, которая во всех случаях шигеллёза выявляет картину колита (катарального, геморрагического или эрозивно-язвенного) с поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, часто сфинктерит. Гастроэнтеритический и гастроэнтероколитический варианты диагностируют только в случае лабораторного подтверждения.

Наиболее достоверный метод лабораторной диагностики шигеллёза — выделение копрокультуры шигелл. Для исследования проводят забор частиц испражнений, содержащих слизь и гной (но не кровь), возможен забор материала из прямой кишки ректальной трубкой. Для посева используют 20% жёлчный бульон, комбинированную среду Кауфмана, селенитовый бульон. Результаты бактериологического исследования можно получить не ранее чем через 3–4 дня от начала заболевания. Выделение гемокультуры имеет значение при шигеллёзе Григорьева–Шиги.

В некоторых случаях гастроэнтеритов, предположительно шигеллёзной этиологии, проводят бактериологическое исследование промывных вод желудка.

Диагноз может быть подтверждён также серологическими методами. Из них наиболее распространён метод со стандартными эритроцитарными диагностикумами.

Диагностическим считают нарастание антител в парных сыворотках, взятых в конце первой недели болезни и через 7–10 сут, и увеличение титра в четыре раза.

Также используют ИФА, РКА, возможно применение реакций агрегатгемагглютинации и РСК. Вспомогательный метод диагностики — копрологическое исследование, при котором обнаруживают повышенное содержание нейтрофилов, их скопления, наличие эритроцитов и слизи в мазке.

Из инструментальных методов основное значение имеют эндоскопические (ректороманоскопия и колонофиброскопия), которые подтверждают характерные изменения слизистой оболочки толстой кишки.

УЗИ и рентгенологические методы исследования применяются с целью дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика

Чаще всего проводят с другими диарейными инфекциями, острой хирургической патологией органов живота, ЯК, опухолями дистального отдела толстой кишки. Наиболее актуальна дифференциальная диагностика с болезнями, представленными в табл. 17-6.

Таблица 17-6. Дифференциальная диагностика шигеллёза













Признак Нозоформа
острый шигеллёз сальмо-неллёз с колити-ческим сиидромом острый аппен-дицит мезенте-риальный тромбоз ЯК острая/ подострая форма рак дисталь-ного отдела толстой кишки
Эпидеми-ческий анамнез Контакт с больным, упот-ребление необез-зара-женной воды Групповой характер заболевания, нарушение правил хранения и приго-товления пищи, питание в «Общепите» Возможно пере-едание
Возраст, анамнез жизни Любой Любой Любой 60 лет и старше, ИБС, атеро-склероз Молодой, средний, эпизоды диареи с тенден-цией к утяже-лению Средний, старший, примесь крови в кале
Развитие болезни Острое, однов-ременно боли в животе, диарея, лихорадка Острое, однов-ременно боли в животе, рвота, лихорадка, затем диарея Острое, боли в животе, затем рвота, диарея, лихорадка Острое, боли в животе, рвота, диарея, лихорадка через 1–2 дня Острое, подострое, диарея, лихорадка Боли в животе, диарея, лихо-радка непос-тоянно
Боли в животе Схватко-образные в левой подвздо-шной области Схватко-образные в эпигастрии, затем смеща-ются в нижнюю часть живота Посто-янные усили-ваются при кашле, движении в правой под-вздошной области, иногда в нижней части живота Разлитые, преиму-щественно слева, режущие Слабо выражены, разлитые В левой половине живота, тупые, непос-тоянные
Рвота Возможна в первые дни Постоянно, много-кратная Возможна вначале 1–2 раза Часто, возможна примесь крови Не харак-терна Не харак-терна
Стул Скудный, со слизью и кровью, частый Обильный, зелёный, с резким запахом, иногда со слизью, частый Кашице-образный, без примесей, до 4–6 раз Кашице-образный, жидкий, с примесью алой крови Обильный, частый, жидкий, с кровью («мясные помои») Жидкий, со слизью, кровью и гноем, которые сохра-няются после оформ-ления стула
Тенезмы, ложные позывы Харак-терны Не характерны Не наблю-даются Не харак-терны Не харак-терны Не харак-терны
Живот Мягкий, втянут Вздут Напряжён, локальная болез-ненность, симптомы раздра-жения брюшины Вздут, разлитая болез-ненность Вздут, безболез-ненный Мягкий, болез-ненность слева
Сигма Спазми-рована, болез-ненна Болез-ненная Не изменена Не изменена Слабо болезненна Плотная, утол-щённая, непод-вижная
Эндо-скопия Изменения, типичные для шигеллёза Катараль-ный, катарально-геморра-гический колит Норма Кольце-видные геморрагии, некроз Резкий отёк, крово-точивость, налёт фибрина, эрозии, язвы Опухоль с некрозом, крово-течением, перифо-кальным воспа-лением

Сальмонеллёз представляет трудности для дифференциальной диагностики при наличии колитического синдрома, острый аппендицит — при атипичном течении (диарея, необычная локализация боли), мезентериальный тромбоз — при наличии крови в испражнениях, острый или подострый варианты ЯК — в случаях с лихорадкой, быстрым нарастанием диареи и появлением крови в испражнениях, раке дистального отдела толстой кишки — при малосимптомном течении болезни, если диарея и интоксикация развиваются в связи с инфицированием опухоли.

Показания к консультации других специалистов

Срочная консультация хирурга и/или гинеколога при подозрении на острую хирургическую и гинекологическую патологию органов живота, срочная консультация реаниматолога — при признаках ИТШ, консультации других специалистов — при обострении сопутствующих заболеваний.

Пример формулировки диагноза

Острый шигеллёз, колитический вариант, течение средней тяжести.

Показания к госпитализации

• Клинические: тяжёлое и среднетяжёлое течение болезни, наличие выраженных сопутствующих заболеваний.

• Эпидемиологические: лица декретированных групп.

Лечение шигеллеза

Режим. Диета при шигеллезе

При тяжёлом и среднетяжёлом течении показан постельный, при лёгком — палатный режим. В остром периоде при значительных кишечных расстройствах назначают стол № 4 по Певзнеру. При улучшении состояния, уменьшении дисфункции кишечника и появлении аппетита больных переводят на стол № 2 или № 13, а за 2–3 дня до выписки из стационара — на общий стол № 15.

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия

• Назначать больному антибактериальный препарат необходимо с учётом сведений о территориальном пейзаже лекарственной устойчивости, т.е. о чувствительности к нему штаммов шигелл, выделяемых от больных в данной местности в последнее время.

• Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного. При среднетяжёлой форме инфекции курс этиотропной терапии ограничен 3–4 днями, при тяжёлой — 5–6 днями.

• Комбинации из двух и более антибиотиков (химиопрепаратов) должны быть строго ограничены тяжёлыми случаями заболевания.

• При гастроэнтеритическом варианте шигеллёза этиотропное лечение не показано.

Больным с лёгкой формой шигеллёза в разгаре заболевания назначают фуразолидон в дозе 0,1 г четыре раза в сутки. При среднетяжёлом течении шигеллёза назначают препараты группы фторхинолонов: офлоксацин в дозе 0,2–0,4 г два раза в сутки или ципрофлоксацин в дозе по 0,25–0,5 г два раза в сутки; при тяжёлом течении — офлоксацин в дозе по 0,4 г два раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,5 г два раза в сутки; фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами II поколения (цефуроксим в дозе 1 г три раза в сутки) или III поколения (цефтазидим или цефоперазон по 1 г три раза в сутки). В первые 2–3 дня лечения препараты вводят парентерально, затем переходят на приём внутрь.

Для лечения шигеллёза Григорьева–Шиги рекомендуют ампициллин и налидиксовую кислоту. Ампициллин вводят внутримышечно в суточной дозе 100–150 мг/кг  каждые 4–6 ч в течение 5–7 дней. Налидиксовую кислоту назначают в дозе 1 г четыре раза в сутки в течение 5–7 дней.

При шигеллёзе Флекснера и Зонне эффективен поливалентный дизентерийный бактериофаг. Препарат выпускают в жидком виде и в таблетках с кислотоустойчивым покрытием. Принимают за 1 ч до еды внутрь в дозе 30–40 мл три раза в сутки или по 2–3 таблетки три раза в сутки. Возможно ректальное введение жидкого бактериофага. При тяжёлом течении препарат не показан из-за опасности массивного лизиса шигелл и утяжеления интоксикации.

Патогенетические средства

• Проводят регидратационную терапию. При лёгкой форме — пероральное применение растворов оралит, регидрон, циклоглюкосолан. Скорость введения растворов 1–1,5 л/ч. При среднетяжёлом и тяжёлом течении применяют в/в введение кристаллоидных р-ров хлосоль, квартасоль, трисоль с учётом степени обезвоживания и массы тела больного со скоростью 60–100 мл/мин и выше.

• При отсутствии выраженного обезвоживания и признаках интоксикации применяют 5% раствор глюкозы и плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин).

При гастроэнтеритическом варианте острого шигеллёза оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната, применяя для этого желудочный зонд.

• Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов: полифепан® по одной столовой ложке три раза в сутки, активированный уголь в дозе 15–20 г три раза в сутки, энтеродез® по 5 г три раза в сутки, полисорб МП® по 3 г три раза в сутки, смекту® по одному пакетику три раза в сутки.

• Кишечные антисептики: оксихинолин (по одной таблетке три раза в сутки), энтерол® — противодиарейный препарат биологического происхождения (из дрожжей Saccharomyces boulardii) назначают по 1–2 капсулы два раза в сутки.

• Для коррекции и компенсации пищеварительной недостаточности применяют ферментные препараты: ацидин-пепсин®, панкреатин, панзинорм® в сочетании с препаратами кальция (в дозе 0,5 г два раза в сутки).

• В остром периоде для купирования спазма толстой кишки назначают дротаверина гидрохлорид (но-шпа®) по 0,04 г три раза в сутки, препараты красавки (белластезин®, бесалол®).

• В течение всего периода лечения рекомендуют комплекс витаминов, состоящий из аскорбиновой (500–600 мг/сут), никотиновой кислоты (60 мг/сут), тиамина и рибофлавина (по 9 мг/сут).

• С целью коррекции биоценоза кишечника больным с выраженным колитическим синдромом при поступлении назначают препараты на основе микроорганизмов рода Bacillus: биоспорин®, бактиспорин® по две дозы два раза в день в течение 5–7 дней. При выборе препарата предпочтение следует отдавать современным комплексным препаратам: пробифору®, линексу®, бифидумбактерину-форте®, флорину форте® и др.

Примерные сроки нетрудоспособности

При лёгкой форме — 7–10 дней, при среднетяжёлой — до 16–18 дней, при тяжёлой форме и осложнениях — до месяца и более. Пациентов из декретированной группы не допускают к работе, пока не получат двух отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений.

Диспансерное наблюдение

Диспансерному наблюдению подлежат больные хронической дизентерией, работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные (в течение 3 мес, а при хронической дизентерии — в течение 6 мес).

Памятка для пациента

Шигеллёз (дизентерия) — инфекционная болезнь, передающаяся пищевым, водным или контактно-бытовым путём. Для её профилактики необходимо соблюдать санитарно-гигиенические нормы, воздерживаться от употребления недоброкачественной пищи, сырой воды. Для шигеллёза характерны подъём температуры, недомогание, жидкий стул, часто с примесью слизи и крови, боли в животе. При появлении этих симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу и начать лечение. Прекращение лечения и выход на работу возможны после нормализации состояния и получения отрицательного бактериологического анализа кала, а для работников пищевой промышленности, предприятий общественного питания и водоснабжения, детских учреждений — двух отрицательных результатов бактериологических анализов.

Дизентерия (шигеллез): клинические формы и симптомы заболевания

Острая дизентерия

Интоксикация. Имеет острое начало и выраженные проявления: головная боль, однократная или повторная рвота, озноб, высокая лихорадка, температура тела может доходить до высоких цифр 38—40 °С в течение короткого промежутка времени и сохраняться от нескольких часов до нескольких (2-5) дней с последующим быстрым падением. Возможны варианты протекания без подъема температуры или с повышением до субфебрильного уровня. Со стороны общего анализа крови отмечается умеренное повышение СОЭ, умеренный подъем лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Явления колита. Проявляются в виде режущих схваткообразных болей в животе в проекции толстой кишки, но чаще локализуются в левой подвздошной области. Интенсивность болей зависит от тяжести течения и формы дизентерии. Болевые приступы предшествуют и сопровождают каждый акт дефекации, позывы к которому сопутствуют тенезмы – мучительные тянущие боли в области прямой кишки. Пальпация живота болезненная, в виде уплотнения определяется спазмированная, малоподвижная, болезненная толстая кишка, особенно в дистальных отделах и проекции сигмовидной кишки.

Стул при дизентерии. Как правило, учащенный, иногда до 20-30 раз в сутки, в начале заболевания обильный, жидкий, с примесью слизи, зелени, прожилок крови, имеет каловый характер. В дальнейшем он учащается, количество испражнений уменьшается, стул теряет свой каловый характер и представляет собой слизь с примесью крови – «ректальный плевок», возможно появление примеси гноя. Испражнения могут приобретать вид «мясных помоев». Дефекация не приносит облегчения.

Нервная система. Реакция со стороны нервной системы проявляется в виде слабости, вялости, сонливости, разбитости, апатии, головной боли, подавленного настроения. Симптомы достигают наибольшей выраженности на фоне максимального подъема температуры.

Сердечно-сосудистая система. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы проявляются нарушениями гемодинамики в виде лабильности пульса, тахикардии, нарушения сердечного ритма, снижения артериального давления, приглушенности сердечных тонов, может прослушиваться систолический шум в области верхушки сердца. В тяжелых случаях возможно развитие инфекционно-токсического шока.

Период разгара дизентерии в типичных случаях составляет от 1-2 до 8-9 дней, затем симптомы угасают, купируется общая интоксикация и явления колитического синдрома. В выраженности клинических симптомов шигеллеза отмечается соответствие между степенью интоксикации и выраженностью колита.

В период выздоровления происходит восстановление пострадавших функций организма и происходит окончательная элиминация возбудителя. Состояние больного улучшается, снижается температура тела, нормализуется стул, появляется аппетит. Анатомическое восстановление толстой кишки занимает более продолжительное время, чем проявления клинической симптоматики. При неблагоприятных условиях, а именно:

  • Поздняя госпитализация;
  • Неадекватная терапия;
  • Неблагоприятное исходное состояние организма;

возможно развитие так называемых постдизентерийных состояний, ведущих к переходу заболевания в хроническую форму.

описание, патогенез, симптомы, диагностика, лечение.

Описание Шигеллеза:

Шигеллез — острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи. Характерны общая интоксикация и преимущественное поражение слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, схваткообразные абдоминальные боли, частый жидкий стул с примесью слизи и крови, тенезмы.

Патогенез Шигеллеза:

В патогенезе шигеллёзной инфекции выделяют две фазы: тонкокишечную и толстокишечную. Их выраженность проявляется клиническими особенностями вариантов течения заболевания. При заражении шигеллы преодолевают неспецифические факторы защиты ротовой полости и кислотный барьер желудка, затем прикрепляются к энтероцитам в тонкой кишке, секретируя энтеротоксины и цитотоксины. При гибели шигелл происходит выделение эндотоксина (липополисахаридного комплекса), абсорбция которого вызывает развитие синдрома интоксикации.

В толстой кишке взаимодействие шигелл со слизистой оболочкой проходит несколько стадий. Специфические белки наружной мембраны шигелл вступают во взаимодействие с рецепторами плазматической мембраны колоноцитов, что обусловливает адгезию, а затем инвазию возбудителей в эпителиальные клетки и подслизистый слой. Происходит активное размножение шигелл в клетках кишечника; выделяющийся ими гемолизин обеспечивает развитие воспалительного процесса. Воспаление поддерживает цитотоксический энтеротоксин, выделяемый шигеллами. При гибели возбудителей выделяется липополисахаридный комплекс, катализирующий общие токсические реакции. Наиболее тяжёлую форму дизентерии вызывают шигеллы Григорьева-Шиги, способные прижизненно выделять термолабильный белковый экзотоксин (токсин Шиги). Гомогенные препараты токсина Шиги проявляют одновременно цитотоксическую активность, энтеротоксичность и нейротоксичность, чем и определяются низкая инфекционная (заражающая) доза этого возбудителя и тяжесть клинического течения болезни. В настоящее время появляются сообщения о том, что шигаподобные токсины могут выделять и другие виды шигелл. В результате действия шигелл и ответной реакции макроорганизма развиваются нарушения функциональной деятельности кишечника и микроциркуляторных процессов, серозный отёк и деструкция слизистой оболочки толстой кишки. Под действием токсинов шигелл в толстой кишке развивается острое катаральное или фибринозно-некротическое воспаление с возможным образованием эрозий и язв. Дизентерия постоянно протекает с явлениями дисбиоза (дисбактериоза), предшествующего или сопутствующего развитию заболевания. В конечном итоге всё это определяет развитие экссудативной диареи при гипермоторной дискинезии толстой кишки.

Симптомы Шигеллеза:

В соответствии с особенностями клинических проявлений и длительностью течения заболевания в настоящее время выделяют следующие формы и варианты дизентерии.

Острая дизентерия разной степени тяжести с вариантами:

— типичная колитическая;

— атипичная (гастроэнтероколитическая и гастроэнтеритическая).

Хроническая дизентерия разной степени тяжести с вариантами:

— рецидивирующая;

— непрерывная.

— Шигеллёзное бактериовыделение:

— субклиническое;

— реконвалесцентное.

Разнообразие форм и вариантов дизентерии связано со многими причинами: исходным состоянием макроорганизма, сроками начала и характером лечения и т.д. Определённое значение имеет и вид возбудителя, вызвавшего заболевание. Так, дизентерию, вызванную шигеллами Зонне, отличают склонность к развитию более лёгких и даже стёртых атипичных форм без деструктивных изменений в слизистой оболочке кишечника, кратковременное течение и клинические проявления в виде гастроэнтеритического и гастроэнтероколитического вариантов. Для дизентерии, вызванной шигеллами Флекснера, более характерен типичный колитический вариант с интенсивным поражением слизистой оболочки толстой кишки, выраженными клиническими проявлениями, нарастанием в последние годы частоты тяжёлых форм и осложнений. Дизентерия Григорьева-Шиги обычно протекает очень тяжело, склонна к развитию выраженной дегидратации, сепсиса, инфекционно-токсического шока.

Инкубационный период при острой форме дизентерии колеблется от 1 до 7 дней, в среднем составляя 2-3 дня. Колитический вариант острой дизентерии чаще всего протекает в среднетяжёлой форме. Характерно острое начало с повышения температуры тела до 38-39 °С, сопровождающейся ознобом, головной болью, чувством разбитости, апатией и продолжающейся в течение нескольких первых дней болезни. Быстро снижается аппетит вплоть до полной анорексии. Нередко возникает тошнота, иногда повторная рвота. Больного беспокоят режущие схваткообразные боли в животе. Сначала они носят разлитой характер, в дальнейшем локализуются в нижних отделах живота, преимущественно в левой подвздошной области. Почти одновременно появляется частый жидкий стул, сначала калового характера, без патологических примесей. Каловый характер испражнений быстро теряется с последующими дефекациями, стул становится скудным, с большим количеством слизи; в дальнейшем в испражнениях зачастую появляются прожилки крови, а иногда и примеси гноя. Такие испражнения обозначают термином «ректальный плевок» . Частота дефекаций нарастает до 10 раз в сутки и более. Акт дефекации сопровождается тенезмами — мучительными тянущими болями в области прямой кишки. Нередки ложные позывы. Частота стула зависит от тяжести заболевания, но при типичном колитическом варианте дизентерии общее количество выделяемых каловых масс небольшое, что не приводит к серьёзным водно-электролитным расстройствам.

При осмотре больного отмечают сухость и обложенность языка. При пальпации живота выявляют болезненность и спазм толстой кишки, особенно в её дистальном отделе («левый колит») . Однако в ряде случаев наибольшую интенсивность болевых ощущений отмечают в области слепой кишки («правый колит») . Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией и склонностью к артериальной гипотензии. При колоноскопии или ректороманоскопии, в последнее время редко применяемой при типичном колитическом варианте острой дизентерии, в дистальных отделах толстой кишки выявляют катаральный процесс или деструктивные изменения слизистой оболочки в виде эрозий и язв. Выраженные клинические проявления заболевания обычно угасают к концу первой — началу 2-й недели болезни, но полное выздоровление, включая репарацию слизистой оболочки кишечника, требует 3-4 нед.

Лёгкое течение колитического варианта острой дизентерии отличают кратковременная субфебрильная лихорадка (либо температура тела вообще не повышается), умеренные боли в животе, частота дефекаций лишь несколько раз в сутки, катаральные, реже катарально-геморрагические изменения слизистой оболочки толстой кишки.

При тяжёлом течении болезни наблюдают гипертермию с выраженными признаками интоксикации (обмороками, бредом), сухость кожи и слизистых оболочек, стул в виде «ректального плевка» или «мясных помоев» до десятков раз в сутки, резкие боли в животе и мучительные тенезмы, выраженные изменения гемодинамики (стойкая тахикардия и артериальная гипотензия, глухость тонов сердца). Возможны парез кишечника, коллапс, инфекционно-токсический шок.

Гастроэнтероколитический вариант острой дизентерии отличают короткий (6-8 ч) инкубационный период, острое и бурное начало заболевания с повышением температуры тела, раннее появление тошноты и рвоты, боли в животе разлитого схваткообразного характера. Почти одновременно присоединяется многократный, довольно обильный жидкий стул без патологических примесей. Отмечают тахикардию и артериальную гипотензию.

Этот начальный период гастроэнтеритических проявлений и симптомов общей интоксикации короток и весьма напоминает клиническую картину пищевой токсико-инфекции. Однако в дальнейшем, часто уже на 2-3-й день болезни, заболевание приобретает характер энтероколита: количество выделяемых каловых масс становится скудным, в них появляется слизь, иногда с прожилками крови. Боли в животе преимущественно локализуются в левой подвздошной области, как и при колитическом варианте дизентерии. При обследовании определяют спазм и болезненность толстой кишки.

Чем более выражен гастроэнтеритический синдром, тем демонстративнее признаки дегидратации, способной достигать II-III степени. Степень дегидратации обязательно учитывают при оценке тяжести течения заболевания.

Гастроэнтеритический вариант начинается остро. Быстро развивающаяся клиническая симптоматика очень напоминает таковую при сальмонеллёзе и пищевой токсико-инфекции, что крайне затрудняет клиническую дифференциальную диагностику. Многократная рвота и частый жидкий стул могут привести к дегидратации. В дальнейшем симптомы поражения толстой кишки не развиваются (отличительный признак этого варианта дизентерии). Течение заболевания бурное, но кратковременное.

Стёртое течение дизентерии в настоящее время встречают довольно часто; это состояние трудно диагностировать клинически. Больные жалуются на чувство дискомфорта или боли в животе различного характера, которые могут быть локализованы и в нижних отделах живота (чаще слева). Проявления диареи незначительны: стул 1-2 раза в сутки, кашицеобразный, зачастую без патологических примесей. Болезненность и спазм сигмовидной кишки в большинстве случаев чётко определяют при пальпации. Температура тела остаётся нормальной или повышается лишь до субфебрильных цифр. Подтверждение диагноза возможно при повторном бактериологическом обследовании, а также при колоноскопии, в большинстве случаев выявляющей катаральные изменения слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки.

Длительность течения острой дизентерии подвержена значительным колебаниям: от нескольких дней до 1 мес. В небольшом проценте случаев (1-5%) наблюдают затяжное течение заболевания. При этом на протяжении 1-3 мес постоянно сохраняются дисфункция кишечника в виде сменяющих друг друга диарей и запоров, боли в животе разлитого характера или локализованные в нижних отделах живота. У больных ухудшается аппетит, развивается общая слабость, наблюдают потерю массы тела.

Хроническая форма дизентерии — заболевание с длительностью течения более 3 мес. В настоящее время её наблюдают редко. Клинически может протекать в виде рецидивирующего и непрерывного вариантов.

— Рецидивирующий вариант хронической дизентерии в периоды рецидивов по своей клинической картине в основном аналогичен проявлениям острой формы заболевания: периодически возникает выраженная дисфункция кишечника с болями в животе, спазмом и болезненностью сигмовидной кишки при пальпации, субфебрильной температурой тела. Изменения слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки в основном аналогичны таковым при острой форме, однако возможно чередование поражённых участков слизистой оболочки с малоизменёнными или атрофированными; сосудистый рисунок усилен. Сроки наступления, длительность рецидивов и «светлых промежутков» между ними, отличающихся вполне удовлетворительным самочувствием больных, подвержены значительным колебаниям.

— Непрерывный вариант хронического течения дизентерии встречают значительно реже. Он характеризуется развитием глубоких изменений в ЖКТ. Симптомы интоксикации слабые или отсутствуют, больных беспокоят боли в животе, ежедневная диарея от одного до нескольких раз в день. Стул кашицеобразный, нередко с зеленоватой окраской. Ремиссий не наблюдают. Признаки заболевания постоянно прогрессируют, у больных снижается масса тела, появляется раздражительность, развиваются дисбактериоз и гиповитаминоз.

Патогенез затяжной и хронической дизентерии ещё недостаточно изучен. В настоящее время обсуждают вопрос о роли аутоиммунных процессов в развитии этих состояний. Им способствуют разнообразные факторы: предшествовавшие и сопутствующие заболевания (в первую очередь болезни ЖКТ), нарушения иммунологического реагирования в острый период болезни, дисбактериоз, нарушения диеты, употребление алкоголя, неполноценное лечение и др.

Шигеллёзное бактериовыделение может быть субклиническим и реконвалесцентным. Кратковременное субклиническое бактерионосительство наблюдают у лиц при отсутствии клинических признаков заболевания на момент обследования и за 3 мес до него. Однако в ряде случаев при этом можно обнаружить антитела к антигенам шигелл в РНГА, а также патологические изменения слизистой оболочки толстой кишки при эндоскопическом исследовании.

После клинического выздоровления возможно формирование более длительного реконвалесцентного бактерионосительства.

Осложнения.

Осложнения в настоящее время встречают редко, но при тяжёлом течении дизентерии Григорьева-Шиги и Флекснера могут развиться инфекционно-токсический шок, тяжёлый дисбактериоз, перфорация кишечника, серозный и перфоративный гнойный перитониты, парезы и инвагинации кишечника, трещины и эрозии заднего прохода, геморрой, выпадение слизистой оболочки прямой кишки. В ряде случаев после заболевания развиваются дисфункции кишечника (постдизентерийный колит).

Диагностика Шигеллеза:

Острую дизентерию дифференцируют от пищевых токсикоинфекций, сальмонеллёза, эшерихиоза, ротавирусного гастроэнтерита, амебиаза, холеры, неспецифического язвенного колита, опухолей кишечника, кишечных гельминтозов, тромбоза брыжеечных сосудов, кишечной непроходимости и других состояний. При колитическом варианте заболевания учитывают острое начало, лихорадку и другие признаки интоксикации, схваткообразные боли в животе с преимущественной локализацией в левой подвздошной области, скудный стул со слизью и прожилками крови, ложные позывы, тенезмы, уплотнение и болезненность сигмовидной кишки при пальпации. При лёгком течении этого варианта интоксикация выражена слабо, жидкий стул калового характера не содержит примесей крови. Гастроэнтеритический вариант клинически неотличим от такового при сальмонеллёзе; при гастроэнтероколитическом варианте в динамике заболевания более чётко выраженными становятся явления колита. Стёртое течение острой дизентерии клинически диагностировать наиболее трудно.

Дифференциальную диагностику хронической дизентерии проводят в первую очередь с колитами и энтероколитами, онкологическими процессами в толстой кишке. При постановке диагноза оценивают данные анамнеза с указанием на перенесённую острую дизентерию в течение последних 2 лет, постоянный или эпизодически возникающий кашицеобразный стул с патологическими примесями и болями в животе, часто спазм и болезненность сигмовидной кишки при пальпации, снижение массы тела, проявления дисбактериоза и гиповитаминоза.

Лабораторная диагностика.

Наиболее достоверно диагноз подтверждают бактериологическим методом — выделением шигелл из каловых и рвотных масс, а при дизентерии Григорьева-Шиги — и из крови. Однако частота высеваемости шигелл в условиях различных лечебно-профилактических учрежедниях остаётся невысокой (20-50%). Применение серологических методов лабораторной диагностики (РНГА) часто ограничено медленным нарастанием титров специфических антител, что даёт врачу лишь ретроспективный результат. В последние годы в практику широко внедряют методы экспресс-диагностики, выявляющие антигены шигелл в испражнениях (РКА, РЛА, РНГА с антительным диагностикумом, ИФА), а также РСК и реакцию агрегатгемагглютинации. Для корректировки лечебных мероприятий весьма полезно определение формы и степени дисбактериоза по соотношению микроорганизмов естественной флоры кишечника. Эндоскопические исследования имеют определённое значение для постановки диагноза дизентерии, однако их применение целесообразно лишь в сложных случаях дифференциальной диагностики.

Лечение Шигеллеза:

При наличии удовлетворительных санитарно-бытовых условий больных дизентерией в большинстве случаев можно лечить дома. Госпитализации подлежат лица с тяжёлым течением дизентерии, а также люди пожилого возраста, дети до 1 года, больные с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями; также госпитализацию проводят и по эпидемическим показаниям.

Необходима диета (стол № 4) с учётом индивидуальной переносимости продуктов. В среднетяжёлых и тяжёлых случаях назначают полупостельный или постельный режим. При острой дизентерии среднетяжёлого и тяжёлого течения основу этиотропной терапии составляет назначение антибактериальных препаратов в средних терапевтических дозах курсом 5-7 дней — фторхинолонов, тетрациклинов, ампициллина, цефалоспоринов, а также комбинированных сульфаниламидов (котримоксазол). Не отрицая их возможный положительный клинический эффект, применять антибиотики нужно с осторожностью из-за развития дисбактериоза. В связи с этим расширены показания к назначению эубиотиков (бифидумбактерина, бификола, колибактерина, лактобактерина и др.) по 5-10 доз в сутки в течение 3-4 нед. Кроме того, следует учитывать нарастающую устойчивость возбудителей дизентерии к этиотропным препаратам, особенно в отношении левомицетина, доксициклина и котримоксазола. Препараты нитрофуранового ряда (например, фуразолидон по 0,1 г) и налидиксовой кислоты (невиграмон по 0,5 г) 4 раза в день в течение 3-5 сут в настоящее время ещё назначают, однако их эффективность снижается.

Применение антибактериальных препаратов не показано при гастроэнтеритическом варианте заболевания из-за задержки сроков клинического выздоровления и санации, развития дисбактериоза, снижения активности иммунных реакций. В случаях дизентерийного бактерионосительства целесообразность проведения этиотропной терапии сомнительна.

По показаниям проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, назначают иммуномодуляторы (при хронических формах заболевания под контролем иммунограммы), ферментные комплексные препараты (панзинорм, мезим-форте, фестал и др.), энтеросорбенты (смекту, энтеросорб, «Энтерокат-М» и др.), спазмолитики, вяжущие средства.

В период реконвалесценции у больных с выраженными воспалительными изменениями и замедленной репарацией слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки положительный эффект оказывают лечебные микроклизмы с настоями эвкалипта, ромашки, масел шиповника и облепихи, винилина и т.д.

В случаях хронической дизентерии лечение бывает сложным и требует индивидуального подхода к каждому больному с учётом его иммунного статуса. В связи с этим лечение больных в стационаре значительно эффективнее амбулаторного. При рецидивах и обострениях процесса применяют те же средства, что и при лечении больных острой дизентерией. Вместе с тем применение антибиотиков и нитрофуранов менее эффективно, чем при острой форме. Для максимального щажения ЖКТ назначают диетотерапию. Рекомендуют физиотерапевтические процедуры, лечебные клизмы, эубиотики.

Шигеллез. Причины, симптомы, диагностика и лечение патологии.

Автор Admin На чтение 30 мин. Просмотров 908 Опубликовано

Возбудители шигеллезов — бактерии рода Shigella, грамотрицательные палочки из семейства энтеробактерий, подразделяющиеся на 40 серотипов. Выделяют 4 вида микроорганизмов: S. sonnei, S. flexneri, S. dysenteriae, S.boydii. У всех видов шигелл идентифицирован R-фактор, определяющий устойчивость ко многим антибиотикам.

Эпидемиология шигеллеза (дизентерии)

Источник — фекалии инфицированных людей. Животные резервуары неизвестны. Предрасполагающие факторы включают скученность в жилых помещениях, низкий гигиенический уровень, замкнутые популяционные группы, живущие в плохих санитарных условиях (например, детские дома для умственно отсталых детей), путешествия в страны с низким уровнем пищевой санитарии. Обычным путем заражения является фекально-оральный контакт от человека к человеку. Другие пути передачи включают употребление нагрязненной пищи или воды, контакт с загрязненными предметами обихода. В тропиках в распространении шигелл признается роль домашних мух как механических переносчиков инфицированных фекалий.

Шигеллез или бактериальная дизентерия – острая кишечная инфекция, характеризующаяся поражением слизистой оболочки толстого кишечника. Больные шигеллезом жалуются на боли в животе, частый жидкий стул с примесью крови и признаки интоксикации (повышенная температура, слабость, разбитость, тошнота). Заболевание вызывается бактериями рода Shigella и передается фекально-оральным путем.

Статистика. Шигеллез распространен во всех странах мира. К шигеллам чувствительны люди всех наций и возрастов. Самый высокий уровень заболеваемости в Азии, Африке и Латинской Америке, в странах с низкой социальной культурой и высокой плотностью населения. В настоящее время существует три крупных очага инфекции: Центральная Америка, Юго-Восточная Азия и Центральная Африка. Из этих регионов различные формы шигеллезов завозятся в другие страны. В РФ регистрируют 55 заболевших на 100 тыс. населения.

Распространенность и чувствительность к шигеллезу

  • Наиболее чувствительны к инфекции дети и люди с А (II) группой крови и отрицательным резус-фактором. У них ярче проявляются симптомы болезни.
  • Горожане болеют в 3-4 раза чаще, сельских жителей. Этому способствует скученность населения.
  • Шигеллез больше поражает людей с низким социальным статусом, которые не имеют доступа к чистой питьевой воде и вынуждены покупать дешевые продукты питания.
  • Рост заболеваемости отмечают в летне-осенний период.

История.

Шигеллез известен со времен Гиппократа. Он назвал болезнь «дизентерия» и объединил под этим понятием все заболевания, сопровождающиеся поносом с примесью крови. В древнерусских рукописях шигеллез называли «мыт» или «утроба кровавая». Тяжелые эпидемии свирепствовали в Японии и Китае в XVIII веке. Крупные вспышки, прокатившиеся по всей Европе в начале прошлого века, были связаны с войнами.

Шигелла (Строение и жизненный цикл бактерии)

Шигелла – неподвижная бактерия, напоминающая по форме палочку размером 2-3 мкм. Она не образует спор, поэтому не очень устойчива в окружающей среде, хотя некоторые виды бактерий могут длительно сохранять свою жизнеспособность в воде и молочных продуктах.

Шигеллы разделены на группы (Григорьева—Шига, Штуцера— Шмитца, Ларджа — Сакса, Флекснера и Зонне), а те в свою очередь на серовары, которых насчитывается около 50. Их отличают по территории обитания, свойствам токсинов и, выделяемых ими, ферментов.

Устойчивость в окружающей среде

  • Шигеллы устойчивы к ряду антибактериальных препаратов, поэтому для лечения шигеллеза подходят не все антибиотики.
  • При кипячении гибнут мгновенно, нагревание до 60 градусов выдерживают 10 минут.
  • Хорошо выдерживают низкие температуры до -160 и воздействие ультрафиолетом.
  • Устойчивы к воздействию кислот, поэтому кислый желудочный сок их не обезвреживает.

Свойства шигелл

    • Проникают в клетки слизистой оболочки толстого кишечника.
    • Способны размножаться внутри эпителия (клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кишечника).

 

  • Выделяют токсины.
    • Эндотоксин высвобождается из шигелл после их разрушения. Вызывает нарушение работы кишечника и поражает его клетки. Также он способен проникать в кровь и отравлять нервную и сосудистую системы.
    • Экзотоксин, выделяемый живыми шигеллами. Повреждает мембраны клеток эпителия кишечника.
    • Энтеротоксин. Усиливает выделение воды и солей в просвет кишечника, что приводит к разжижению стула и появлению поноса.
    • Нейротоксин – отравляюще действует на нервную систему. Вызывает симптомы интоксикации: лихорадку, слабость, головную боль.

При заражении шигеллами нарушается соотношение бактерий в кишечнике. Шигеллы угнетают рост нормальной микрофлоры и способствуют развитию патогенных микроорганизмов – развивается дисбактериоз кишечника.

Жизненный цикл шигеллы

Шигеллы живут только в организме человека. Попав из кишечника больного или носителя в окружающую среду они остаются жизнеспособными на протяжении 5-14 дней. Прямой солнечный свет убивает бактерии на протяжении 30-40 минут, на фруктах и молочных продуктах они могут сохраняться до 2-х недель.

Мухи могут быть переносчиком болезни. На лапках насекомых бактерии остаются жизнеспособны до 3-х дней. Сев на пищевые продукты, мухи инфицируют их. Даже небольшого количества шигелл достаточно, чтобы вызвать болезнь.

Иммунитет после шигеллеза нестойкий. Возможно повторное заражение этим же или другим видом шигелл.

Нормальная микрофлора кишечника

Нормальная микрофлора человека насчитывает до 500 видов бактерий. Львиная доля из них колонизуют кишечник. Вес микроорганизмов, заселяющих тонкую и толстую кишку, может превышать 2 кг. Таким образом, человек представляет собой систему биоциноза, где бактерии и человеческий организм вступают во взаимовыгодные отношения.

Свойства микрофлоры:

  • Защитное действие. Бактерии, входящие в состав нормальной микрофлоры, выделяют вещества (лизоцим, органические кислоты, спирты), которые препятствуют росту возбудителей болезни. Из слизи, защитных бактерий и их ферментов образуется биопленка, покрывающая внутреннюю поверхность кишечника. В этой среде болезнетворные микроорганизмы не могут закрепиться и размножаться. Поэтому, даже после попадания возбудителя в организм, болезнь не развивается, и болезнетворные бактерии покидают кишечник вместе с калом.
  • Участие в пищеварении. С участием микрофлоры происходит сбраживание углеводов и расщепление белков. В таком виде организму легче усваивать эти вещества. Без бактерий также затрудняется всасывание витаминов, железа и кальция.
  • Регуляторное действие. Бактерии регулируют сокращение кишечника и, продвижение по нему пищевой массы, предотвращают запоры. Продукты, выделяемые бактериями, улучшают состояние слизистой оболочки кишечника.
  • Иммуностимулирующее действие. Вещества, выделяемые бактериями – бактериальные пептиды, стимулируют активность иммунных клеток и синтез антител, повышают местный и общий иммунитет.
  • Антиаллергическое действие. Лакто- и бифидобактерии препятствуют образованию гистамина и развитию пищевой аллергии.
  • Синтезирующее действие. С участием микрофлоры происходит синтез витамина К, витаминов группы В, ферментов, антибиотикоподобных веществ.

 

Виды бактерий

По расположению

  • Мукозная микрофлора – это бактерии, живущие в толще слизи на кишечной стенке между ворсинками и складками кишечника. Эти микроорганизмы составляют биопленку, защищающую кишечник. Они крепятся к рецепторам энтероцитов на слизистой оболочке кишки. Мукозная микрофлора менее чувствительна к приему лекарств и другим воздействиям, благодаря защитной пленке из кишечной слизи и бактериальных полисахаридов.
  • Просветная микрофлора – бактерии, которые имеют возможность свободно передвигаться в толще кишечника. Их доля составляет менее 5%.

 

По количественному составу

Облигатная микрофлора около 99% Факультативная микрофлора менее 1 %
Полезные бактерии, постоянно находящиеся в кишечнике. «Необязательные», но часто встречающиеся условно-патогенные бактерии.
Защищают кишечник и поддерживают иммунитет и нормальное пищеварение. При снижении иммунитета могут стать причиной развития болезни.
Лактобактерии
Бифидобактерии
Бактероиды
Кишечная палочка
Стрептококки
Энтерококки
Эшерихии
Эубактерии
Клостридии
Стрептококки
Дрожжеподобные грибки
Энтеробактерии

Таким образом нормальная микрофлора кишечника является надежной защитой от бактерий, вызывающих кишечные инфекции. Однако в процессе эволюции шигеллы научились противостоять этой защите. Попадание в кишечник даже незначительного количества этих бактерий приводит к угнетению микрофлоры. Защитная биопленка на кишечной стенке разрушается, шигеллы внедряются в нее, что приводит к развитию болезни.

Способы инфицирования шигеллой

Источник инфекции при шигеллезе:

  • Больной острой или хронической формой. Наиболее опасны больные с легкой формой, у которых проявления болезни слабо выражены.
  • Реконвалесцент — выздоравливающий на протяжении 2-3 недель с начала болезни.
  • Носитель – человек, выделяющий шигеллы, у которого отсутствуют проявления болезни.

Механизм передачи – фекально-оральный. Шигеллы выделяются из организма с фекалиями. Они попадают в организм здорового человека через грязные руки, инфицированные продукты или с загрязненной водой. Восприимчивость к шигеллезу высокая – заболевает абсолютное большинство людей, столкнувшихся с бактерией, но 70% переносят болезнь в легкой форме.

Способы передачи шигеллеза

    • Пищевой. Шигеллы попадают на пищевые продукты через загрязненные руки, при мытье инфицированной водой, с мухами или при удобрении овощей человеческими фекалиями. Наиболее опасны ягоды, фрукты и молочные продукты, так как они являются хорошей питательной средой для бактерий. Компоты, салаты, картофельное пюре и другие гарниры, жидкие и полужидкие блюда также могут стать причиной распространения заболевания. Данный способ наиболее распространенный, он характерен для дизентерии Флекснера.

 

    • Водный. Шигеллы попадают в воду с человеческими фекалиями и сточными водами, при стирке инфицированного белья, при авариях на очистительных сооружениях. С эпидемической точки зрения опасны крупные и мелкие водоемы и колодцы, а также бассейны и водопроводная вода в странах с низким уровнем санитарии. Потребляя такую воду, используя ее для мытья посуды, купаясь в водоемах, человек заглатывает бактерии. При водном пути передачи одновременно заражается большая группа людей. Вспышки происходят в теплое время года. Водным способом распространяется шигелла Зонне.

 

  • Контактно-бытовой. При несоблюдении правил гигиены небольшое количество фекалий попадает на предметы быта, а оттуда на слизистую оболочку рта. Наиболее опасны в этом отношении загрязненные детские игрушки, постельное белье и полотенца. Возможно заражение дизентерией при сексуальных контактах, особенно среди гомосексуалистов. Контактно-бытовой способ характерен для дизентерии Григорьева-Шиги.

 

Что происходит в организме человека после инфицирования

Первая фаза. Попав в организм с пищей или водой, шигеллы преодолевают ротовую полость и желудок. Бактерии спускаются в тонкий кишечник и прикрепляются к его клеткам – энтероцитам. Здесь они размножаются и выделяют токсины, вызывающие интоксикацию организма.

Вторая фаза включает несколько этапов.

  • Количество шигелл увеличивается, и они заселяют нижние отделы толстого кишечника. На поверхности бактерий есть особые белки, которые обеспечивают прикрепление к клеткам эпителия. Они воздействуют на рецепторы и побуждают клетку захватить бактерию. Таким образом, возбудитель проникает внутрь эпителия.
  • Шигеллы выделяют фермент муцин. С его помощью они растворяют клеточные мембраны и заселяют глубокие слои кишечной стенки. Начинается воспаление подслизистого слоя.
  • Бактерии нарушают связи между клетками кишечника, что способствует их распространению по здоровым участкам. Кишечная стенка разрыхляется, процесс всасывания нарушается, в просвет кишечника выделяется большое количество жидкости.
  • Развивается язвенный колит. На слизистой кишечника образуются кровоточащие эрозии и язвы. На этом этапе бактерии активно выделяют токсины.

Симптомы шигеллеза

Инкубационный период. С момента заражения до появления первых симптомов шигеллеза (бактериальной дизентерии) может пройти 1-7 дней. Чаще 2-3 дня.

    • Повышение температуры. Начало заболевания острое. Резкое повышение температуры до 38-39 градусов – реакция иммунитета на появление в крови токсинов шигелл. Больные жалуются на озноб и чувство жара.
    • Интоксикация. Признаки отравления головного и спинного мозга токсинами: потеря аппетита, слабость, ломота в теле, головная боль, апатия. Развивается в первые часы болезни.
    • Учащение стула (понос). Диарея развивается на 2-3 день болезни. Сначала выделения имеют каловый характер. Со временем становятся более скудными, жидкими, с большим количеством слизи. При развитии эрозий в кишечнике, в кале появляются прожилки крови и гноя. Больной опорожняется 10-30 раз в сутки. Дефекация сопровождается мучительной болью при напряжении воспаленной прямой кишки.
    • Боли в животе появляются при внедрении шигелл в слизистую оболочку кишечника и развитии воспаления. Это происходит через 2 дня после начала заболевания. Первые часы боль носит разлитый характер. Когда повреждается нижний отдел кишечника, боль становится резкой, режущей схваткообразной. Преимущественно ощущается в левой половине живота. Неприятные ощущения усиливаются непосредственно перед дефекацией и ослабевают после опорожнения кишечника.
    • Тошнота, иногда повторная рвота – результат воздействия токсина на рвотный центр в головном мозге.
    • Ложные болезненные позывы к дефекации – тенезмы. Признак раздражения нервных окончаний кишечника.

 

  • Тахикардия и снижение давления – количество сердечных сокращений более 100 в минуту. Артериальное давление снижено из-за интоксикации и потери жидкости.

 

Формы течения дизентерии

  1. Легкие формы — 70-80%. Температура 37,3-37,8 ° С, боли в животе незначительные, стул кашицеобразный 4-7 раз в сутки.
  2. Среднетяжелые формы — 20-25%. Интоксикация, боли в животе, температура повышается до 39°С, стул жидкий до 10 и более раз с кровью и слизью, ложные позывы к опорожнению кишечника.
  3. Тяжелые формы — 5%. Температура до 40°С и выше, стул слизисто-кровянистый до 30-40 раз в сутки. Больные резко ослаблены, страдают от сильных болей в животе .

Диагностика шигеллеза

Обследование у врача

При диагностике шигеллеза (бактериальной дизентерии) врач должен тщательно собрать анамнез и обследовать больного. Это необходимо, чтобы отличить шигеллез от других кишечных инфекций (сальмонеллеза и пищевой токсикоинфекции) и назначить эффективное лечение. На приеме врач выясняет, был ли контакт с больными или подозрительными на это заболевание.

Сбор жалоб. На приеме у врача больные жалуются на:

  • повышение температуры
  • слабость и упадок сил
  • потерю аппетита, тошноту
  • понос более 10 раз в сутки
  • стул скудный водянистый с примесью слизи и яркой крови

Ощупывание живота

  • при надавливании на левую сторону живота чувствуется болезненность
  • спазм толстой кишки – уплотнение в левой нижней части живота
  • спазм слепой кишки – уплотнение в правой половине живота


Осмотр

  • Черты лица заострены, кожа сухая, глаза запавшие – результат обезвоживания.
  • Обложенный сухой язык, покрытый густым белым налетом. При попытке его снять могут обнажаться мелкие эрозии.
  • Кожа бледная, губы и щеки могут быть яркими – результат нарушения кровообращения.
  • Учащенный пульс и снижение артериального давления – следствие стимуляции сердечно-сосудистой системы симпатическими нервами.
  • При тяжелых формах в результате отравления ЦНС у больных могут возникать бред и галлюцинации.
  • У детей может развиться осиплость голоса и нарушение глотания из-за обезвоживания слизистых оболочек.

 

Лабораторные исследования

 

  1. Бактериологическое исследование кала (бакпосев). Материал: свежий образец кала, мазок, взятый тампоном из прямой кишки, рвотные массы прямо у постели больного высевают на питательные среды (селенитовый бульон, среда Плоскирева). Образцы помещают в термостат на 18-24 часа. Образовавшиеся колонии повторно высевают на среды для получения чистой культуры и культивируют в термостате. Результат будет готов на 4-е сутки.Шигеллы образуют мелкие бесцветные, прозрачные колонии. Может быть 2 вида:
    • плоские с зазубренными краями
    • круглые и выпуклые

    Отдельные шигеллы не окрашиваются анилиновыми красителями по методу Грама. При микроскопии они выглядят как бесцветные неподвижные палочки.

    Для определения видовой принадлежности шигелл используют реакцию агглютинации с видовыми сыворотками. После выделения чистой культуры бактерий шигеллы помещают в пробирки со средой Гисса. В каждую доливают один из видов сыворотки, содержащий антитела к определенному виду шигелл. В одной из пробирок образуются хлопья агглютината из склеенных шигелл и соответствующих антител.

  2. Серологические экспресс методы диагностики предназначены для быстрого подтверждения диагноза «шигеллез». Они высокоточные и позволяют определить вид шигеллы, вызвавшей заболевание, за 2-5 часов. Первое исследование проводят на 5-7 день болезни, повторное через неделю.
      1. Иммунофлюоресцентный анализ. Он в 2 раза чувствительнее бактериологического, однако, имеет высокую стоимость. Ставят прямую и косвенную реакцию иммунофлюоресценции.
        • Прямая реакция иммунофлюоресценции. В сыворотке крови определяют антигены (бактерии и их частицы). Для этого к сыворотке добавляют препарат, в котором содержатся специфические антитела, способные связываться только с антигенами одного вида шигелл. В лучах ультрафиолета эти комплексы ярко светятся. Шигеллы – клетки со светящимся ярко-зеленым ободком.
        • Косвенная реакция иммунофлюоресценции. В сыворотке крови определяют антитела (специфические белковые соединения, вырабатываемые иммунной системой) к шигеллам. Для этого к сыворотке добавляют реагент с разрушенными шигеллами, которые связываются с антителами. Второй реагент содержит флуоресцентные антиантитела, которые соединяются с образовавшимися иммунными комплексами. Чем больше антител в крови больного, тем интенсивнее будет свечение пробы в ультрафиолете. Диагноз «Шигеллез» подтверждают при титре антител 1:40 и выше.
      2. Иммуноферментный анализ (ИФА) предназначен для быстрого выявления антигенов шигелл в крови больного. Для анализа используется диагностическая тест-система «Шигелапласт». В кровь больного добавляют реагент, состоящий из лизированых (разрушенных) и обработанных ультразвуком шигелл и ферментов. Если человек болен шигеллезом, то в крови есть антитела к бактериям. Они вступают в реакцию. Ее результаты можно выявить и измерять благодаря ферменту, который изменяет цвет препарата.

     

      1. Реакция угольной агломерации. Материалом служат фекалии больного. Цель исследования: выявить антигены шигелл. Для этого используют измельченный уголь, на поверхности которого адсорбированы антитела иммунной сыворотки. Склеивание угольных частиц подтверждает бактериальную дизентерию.
      2. Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Метод позволяет выявить ДНК шигелл в крови, кале и моче больного. Фрагмент ДНК многократно копируется, затем определяется тип возбудителя болезни. Процесс во многом автоматизирован, наличие ДНК шигелл в материале больных подтверждает бактериальную дизентерию.
  3. Серологические методы.
    1. Реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГА), помогает обнаружить антигены шигелл в испражнениях и моче на 3-й день болезни. К материалу, взятому у больного, добавляют препарат, содержащий эритроциты. На их поверхности находятся антитела. Если человек болен шигеллезом, то эритроциты склеиваются и опускаются на дно пробирки в виде хлопьев. Минимальный титр антител, подтверждающий дизентерию, 1:160.
    2. Реакция связывания комплемента (РСК) – используется для выявления антител к шигеллам в сыворотке крови больного. Во время исследования в нее добавляют антигены, комплемент и эритроциты барана. У больных шигеллезом антитела сыворотки связываются с антигенами и присоединяют комплемент. У больного шигеллезом при добавлении эритроцитов барана, кровяные клетки в пробирке остаются целыми. У здоровых людей не образуется комплекс «антиген-антитело» и несвязанный комплемент разрушает эритроциты.
  4. Копрологическое исследование кала. Исследование кала под микроскопом не подтверждает шигеллез, но указывает на воспалительный процесс в кишечнике, характерный для многих кишечных инфекций.При шигеллезе в кале обнаруживают:
    • слизь
    • гной
    • скопления лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (30-50 в поле зрения)
    • эритроциты
    • измененные клетки эпителия кишечника.

 

 

Инструментальные исследования: ректороманоскопия

Ректороманоскопия – визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки с помощью прибора — ректороманоскопа. Цель исследования: выявить изменения на кишечной стенке, определить наличие новообразований, при необходимости взять участок слизистой оболочки для биопсии. Исследование позволяет отличить дизентерию от полипа, дивертикулеза и неспецифического язвенного колита.

Показания для проведения ректороманоскопии

  • скрытое течение дизентерии без расстройства стула
  • выделение крови и гноя с калом
  • поносы
  • подозрение на заболевания прямой кишки

Изменения, обнаруживаемые при шигеллезе:

  • гиперемия (покраснение) кишечной стенки
  • разрыхленность и ранимость слизистой оболочки
  • мелкие поверхностные эрозии
  • на стенке кишки мутноватая слизь в виде комочков
  • атрофированные участки слизистой – цвет бледно-серый, складки сглажены

Недостаток ректороманоскопии – исследование не может определить причину болезни. Схожие изменения на слизистой кишечника развиваются и при других кишечных инфекциях.

Лечение шигеллеза

Лечение шигеллеза можно проводить на дому, если состояние больного удовлетворительное. Для госпитализации существует перечень показаний:

  • среднетяжелое и тяжелое течение болезни
  • тяжелые сопутствующие заболевания
  • лица декретированных групп, работающие с детьми или на предприятиях питания
  • дети до года

Режим. При легком течении болезни нет необходимости соблюдать строгий постельный режим. Больной может вставать и ходить по палате (квартире). Однако стоит избегать физических нагрузок и соблюдать правила гигиены.

Диета при шигеллезе помогает нормализовать стул и избежать истощения. В остром периоде болезни необходимо придерживаться диеты №4, а после прекращения поноса диета №4А.

В дни, когда в кале присутствуют кровь и слизь, блюда должны быть максимально щадящими, чтобы не раздражать пищеварительный тракт. Это: рисовый отвар, протертый манный суп, кисели, нежирные бульоны, сухари.

По мере улучшения состояния рацион можно расширить. В меню включают: протертый творог, супы на бульонах, вареное перетертое мясо, рисовую кашу, черствый белый хлеб.

Через 3 дня после прекращения поноса можно постепенно возвращаться к нормальному питанию.

Детоксикация организма

 

  1. Готовые растворы для дегидратации и дезинтоксикации показаны всем больным шигеллезом. Обильное питье восполняет потери жидкости после поноса и многократной рвоты. Данные средства пополняют запас минеральных веществ – электролитов, которые жизненно важны для функционирования организма. С помощью этих растворов ускоряется выведение токсинов.
    Препарат Методика применения Механизм лечебного действия
    Легкая форма болезни
    Энтеродез
    Регидрон
    Средства для перорального применения. Препарат разводят согласно инструкции на упаковке. Количество выпитой жидкости должно на 50% превышать потери с мочой, стулом и рвотой. Растворы пьют маленькими порциями на протяжении дня, каждые 10-20 минут. Данные средства пополняют запас жидкости и минеральных веществ – электролитов, которые жизненно важны для функционирования организма. Они связывают токсины, находящиеся в кишечнике и способствуют их выведению.
    Среднетяжелая форма болезни
    Гастролит
    Орсоль
    Препараты разводят в кипяченой воде и принимают по 2-4 литра в день. В течение дня их пьют небольшими порциями по 20 мл и после каждого опорожнения кишечника по 1 стакану. Восстанавливают содержание натрия и калия в плазме крови. Глюкоза способствует поглощению токсинов. Пополняют запасы воды, тем самым способствуют повышению давления. Улучшают свойства крови, нормализует ее кислотность. Оказывают антидиарейный эффект.
    5% раствор глюкозы Готовый раствор можно применять в любом виде: перорально или внутривенно. Раствор можно пить небольшими порциями не более 2-х литров в сутки. Пополняет запасы энергии, необходимой для деятельности клеток. Улучшает выведение токсинов, восполняет потери жидкости.
    Тяжелая интоксикация (больной потерял 10% массы тела) необходимы растворы для внутривенного введения
    10% раствора альбумина Внутривенно капельно со скоростью 60 капель в минуту. Ежедневно до улучшения состояния. Препарат содержит донорские белки плазмы. Он восполняет запасы жидкости и обеспечивает белковое питание тканей. Поднимает артериальное давление.
    Кристаллоидные растворы: гемодез, лактасол, ацесоль Внутривенно. 1 раз в день по 300-500 мл. Связывают токсины, циркулирующие в крови и выводятся с мочой.
    5-10% раствор глюкозы с инсулином Внутривенно Пополняет запасы жидкости, повышает осмотическое давление крови, обеспечивая лучшее питание тканей. Способствует обезвреживанию токсинов, улучшая антитоксическую функцию печени. Покрывает энергетические потребности организма.

    При лечении шигеллеза в домашних условиях можно пить крепкий сладкий чай или раствор рекомендованный ВОЗ для дегидратации. В его состав входят: 1 литр кипяченой воды, 1 ст.л. сахара, 1 ч.л. пищевой соли и 0,5 ч.л. пищевой соды.

  2. Энтеросорбенты — Препараты, которые способны связывать и выводить из желудочно-кишечного тракта различные вещества. Их применяют при любой форме течения болезни с первых дней лечения.
    Препарат Механизм лечебного действия Способ применения
    Активированный уголь Адсорбируют в порах бактерии токсины, связывают их и выводят из кишечника. Уменьшают количество шигелл в организме и снимают проявления интоксикации (вялость, лихорадку). Уменьшают количество токсинов, поступающих в кровь и тем самым снижают нагрузку на печень.
    Поддерживают нормальную микрофлору кишечника.
    Внутрь по 15-20 г 3 раза в день.
    Смекта Содержимое 1 пакетика разводят в 100 мл воды. Принимают по 1 пакетику 3 раза в день.
    Энтеродез Внутрь по 5 г 3 раза в день.
    Полисорб МП По 3 г 3 раза в день

    Важно: между приемом энтеросорбента и любого другого препарата должно пройти не менее 2-х часов. В противном случае энтеросорбент «поглотит» лекарственное средство, не дав ему оказать свое действие. Энтеросорбенты применяют за 30-40 минут до еды, чтобы они не вбирали из пищи витамины и другие полезные вещества.

  3. Кортикостероидные гормоны — вещества производимые корой надпочечников, обладающие противовоспалительным эффектом.
    Препарат Механизм лечебного действия Способ применения
    Преднизолон Быстро снимает интоксикацию организма. Оказывает антитоксическое и противовоспалительное действие, угнетая образование интерлейкинов. Внутрь в виде таблеток по 20 мг в сутки. Длительность лечения устанавливается индивидуально.

Шигеллёз — Википедия

Шигеллёз (дизентерия) — сборная группа инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями рода шигелл (Shigella), с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся развитием интоксикации и поражением желудочно-кишечного тракта преимущественно в дистальном отделе толстой кишки.

Дизентерия — шигеллёз, протекающий с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки.

Этиология

Возбудители — Возбудителем шигеллёза являются бактерии рода Shigella (известно более 40 различных их видов). Они представляют собой Грамотрицательные палочки длиной 2 — 3 мкм и шириной 0,5 — 0,7 мкм, спор и капсул не образуют. Различают 4 вида шигелл: S.dysenteriae, (шигеллы Григорьева — Шига), S.flexneri, S.boydii, S.sonney. Все указанные разновидности шигелл, за исключением последней, имеют серологические разновидности. Шигеллы отличаются достаточно высокой устойчивостью во внешней среде: они могут сохраняться в канализационных водах до 25 — 30 дней, а в почве до 3 — 4 и даже более месяцев. В пищевых продуктах (мясо-молочных, рыбе, салатах и др.) шигеллы могут не только сохраняться, но и размножаться, что наиболее характерно для S.sonnei. При воздействии высокой температуры и дезинфицирующих растворов шигеллы погибают. Важнейшими факторами патогенности шигелл являются инвазивность (способность внедряться в эпителиальные клетки кишечника) и выработка цитотоксинов и эндотоксинов. S.dysenteriae способны продуцировать мощный Шига-токсин.

Патогенез

В патогенезе шигеллёзов различают две фазы: тонкокишечную и толстокишечную. При попадании в тонкую кишку шигеллы вырабатывают эндо — и энтеротоксины, действие которых на организм обуславливает развитие интоксикации, через 12-24 ч. шигеллы достигают толстой кишки, где инвазируют эпителиальные клетки, в результате чего происходит их разрушение. Преимущественно поражается дистальный отдел толстой кишки. Поражения кишечника имеют различный характер: от катарального воспаления до эрозивно-язвенного и даже фибриозно-некротического, что и определяет тяжесть болезни.

Клиническая картина

Длительность инкубационного периода при шигеллёзах составляет, как правило, от 2 до 7 дней (чаще 2 — 3 дня). Однако известно, что при гастроэнтеритическом варианте длительность инкубационного периода может сокращаться до 12 —18 ч.

Эпидемиология

Источник инфекции — больные лица и бактерионосители. Шигеллёз регистрируют в течение всего года с подъёмом заболеваемости в тёплый сезон.
Механизмы передачи’ — фекально-оральный.

Пути передачи: водный, пищевой, контактно-бытовой. Определённую роль в распространении инфекции играют насекомые-переносчики: мухи, тараканы.

Инфицирующая доза составляет 200—300 живых клеток, что обычно достаточно для развития заболевания.

В зоне риска находятся дети и люди со слабым иммунитетом, обладатели группы крови А (II), Нр(2), Rh (-), а также жители районов с плохо организованными санитарно-гигиеническими условиями.

Течение

Инкубационный период длится 1—7 дней.

Заболевание начинается быстро. В начале развивается синдром общей интоксикации. Он характеризуется повышением температуры тела, ознобом, чувством жара, разбитости, снижением аппетита, головной болью, снижением артериального давления.

Поражение желудочно-кишечного тракта.
Проявляется болями в животе, вначале тупыми, разлитыми по всему животу, имеющими постоянный характер. Затем они становятся более острыми, схваткообразными, локализуются в нижних отделах живота, чаще слева. Боли обычно усиливаются перед опорожнением кишечника.

Осложнения

При шигеллёзах осложнения отмечаются редко. К числу возможных состояний, осложняющих течение заболевания, относится инфекционно-токсический шок, который развивается при тяжелом течении болезни. У лиц с ослабленной резистентностью (пожилых, алкоголиков) может развиваться пневмония.

Диагноз

Несмотря на то что диагноз шигеллёза может быть установлен на основании типичной клинической картины, для его подтверждения необходимо использовать специальные методы исследования. К ним относятся бактериологические и серологические исследования.

Госпитализация

Больные с шигеллёзом госпитализируются в инфекционные стационары по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

Особенности ухода

Уход за больными с шигеллёзами практически ничем не отличается от ухода за больными с другими острыми кишечными заболеваниями (см. Сальмонеллёз).

Лечение

Этиотропное (воздействие на возбудителя) лечение производится препаратами:

Патогенетическое лечение состоит в дезинтоксикационной терапии изотоническими солевыми растворами (раствор Рингера), энтеросорбентами (энтеросорб, Активированный уголь, Полифепан, Смекта)[1] , а также энзимотерапии и витаминотерапии. Проводят коррекцию дисбактериоза (колибактерин).

Правила выписки из стационара

Выписка из стационара лиц, перенесших острый шигеллёз, производится не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления и получения отрицательного результата при однократном бактериологическом исследовании кала, проводится не ранее чем через 2 дня после прекращения этиотропной терапии. Лица декретированной группы, перенесшие дизентерию, не подтвержденную бактериологическим исследованием, выписываются из стационара при соблюдении всех перечисленных выше условий. В тех случаях, когда диагноз был подтверждён бактериологическим исследованием, выписка из стационара производится при тех же условиях, но при наличии отрицательного результата, полученного при двукратном бактериологическом исследовании кала. После выписки из стационара больные подлежат диспансерному наблюдению.

Профилактика

Исключительное значение для профилактики шигеллёзов имеет выявление больных и бактерионосителей, особенно среди лиц, связанных с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов. Именно по этой причине на предприятиях общественного питания, пищевых комбинатах, рынках, в детских учреждениях, на сооружениях водоснабжения необходимо строго соблюдать санитарный режим. Лица, поступающие на работу на указанные предприятия и в учреждения, должны в обязательном порядке проходить однократное бактериологическое обследование кала. Индивидуальная профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены.

Примечания

Литература

этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика, работа в очаге.

Этиология.
Возбудители бактериальной дизентерии
— бактерии рода Shigella

— неподвижные
грамотрицательные микроорганизмы.
Капсул и спор не образуют.

По современной
классификации, род Shigella подразделяется
на 4 вида: 1) Sh.

dysenteriae, куда входят
бактерии Григорьева—Шига, Штуцера—Шмитца
и Лардж—

Сакса; 2) Sh. flexneri с
подвидом Sh. newcastle; 3) Sh. boydii; 4) Sh. sonnei.

Факторами агрессии
шигелл являются эндо- и энтеротоксины,
гиалуронидаза,

плазмокоагулаза,
гемолизин и др. Кроме того, шигелла
Григорьева-Шиги выделяет

сильный нейротоксин.
Патогенность шигелл убывает, а их
устойчивость во внешней

среде нарастает в
следующем порядке: Sh. dysenteriae -> Sh. flexneri
-> Sh. sonnei.

Эпидемиология.
Источником инфекции являются люди,
страдающие острой

или хронической
дизентерией, а также бактерионосители.
Наибольшее

эпидемиологическое
значение имеют больные с легким течением
острой

дизентерии, заболевание
у которых, как правило, протекает легко,
стерто, и эти лица

часто остаются без
лечебно-эпидемиологического наблюдения.
Механизм передачи

— фекально-оральный.
Факторами передачи являются руки,
пищевые продукты,

питьевая вода, мухи.
В зависимости от фактора передачи
различают и пути

заражения —
контактно-бытовой, пищевой, водный. Sh.
dysenteriae чаще передается

бытовым путем, Sh.
flexneri — водным, Sh. sonnei — пищевым (особенно
опасными

в этом плане являются
молочные продукты). Иммунитет после
перенесенного

заболевания нестоек
(до нескольких месяцев).

Патогенез.
Заражение человека происходит пероральным
путем. В развитии

шигеллеза в зависимости
от инфицирующей дозы может существует
2

последовательных
этапа: тонкокишечный и толстокишечный.
Шигеллы могут

размножаться уже в
тонкой кишке (с инвазией кишечной стенки
или без нее) с

выделением
энтеротоксина, способствующего активной
секреции жидкости и

электролитов в ее
просвет, и эндотоксина, образующегося
при разрушении

микроорганизмов и
вызывающего интоксикационный синдром.
Поэтому нередко

начальными проявлениями
дизентерии могут быть интоксикационный
синдром в

сочетании с водянистой
диареей. Дальнейшие проявления болезни,
указывающие на

поражение толстой
кишки, связаны с инвазией шигелл в
колоноциты. Эндотоксины

шигелл воздействуют
на стенку сосудов, делая ее проницаемой
и ломкой, на

центральную нервную
систему, периферические нервные ганглии,
симпато-

адреналовую систему.
Отмечается токсическое поражение
печени, ведущее к

нарушениям различных
видов обмена. Трофические расстройства
в дистальных

отделах толстой
кишки приводят к образованию язв.
Экзотоксин бактерий

Григорьева-Шиги
обладает выраженным нейротоксическим
действием.

Клиническая
классификация:

1) По клиническим
формам: колитическая, гастроэнтероколитическая,

гастроэнтеритическая

2) По тяжести течения:
субклиническая (бактерионосительство),
стертая,

легкая, среднетяжелая,
тяжелая

3) По длительности
заболевания: острая (до 3-х месяцев),
хроническая (более 3

месяцев)

Клиника.
Характерный для дизентерии симптомокомплекс
наиболее отчет-

ливо выражен при
колитическом варианте острой дизентерии.
Инкубационный

период при этом
длится обычно 2—5 дней, но в отдельных
случаях может

затягиваться до 7
дней. Опорными симптомами колитического
варианта острой

дизентерии являются:

 повышение
температуры тела (в зависимости от
тяжести течения до 38°С и

более)

 интоксикационный
синдром, вегетативная дистония

 колитический
синдром

Колитический синдром
проявляется схваткообразной режущей
болью внизу

живота, больше в
левой подвздошной области. Характерны
тенезмы (мучительная

тянущая боль и
чувство жжения в прямой кишке, возникающие
во время дефекации

и сохраняющиеся в
течение нескольких минут после нее),
длительное ощущение

неполного освобождения
кишечника. Позывы чаще бесплодные
(ложные), акт

дефекации затяжной.
При пальпации органов брюшной полости
определяют

спазмированную,
уплотненную и болезненную толстую
кишку, особенно

сигмовидную. Стул
частый, испражнения скудные, с примесью
слизи и свежей

крови, а позже и
гноя.

В периферической
крови отмечаются умеренный лейкоцитоз
с

палочкоядерным
сдвигом нейтрофилов, моноцитоз.

Ректороманоскопия
при легком течении выявляет катаральное
воспаление

слизистой кишки,
при тяжелом — катарально-геморрагическое
или фибринозно-

некротическое.

Специфическая
диагностика.

Наиболее достоверным и распространенным

методом лабораторного
подтверждения диагноза дизентерии
является выделение

копрокультуры
шигелл. Диагноз может быть подтвержден
также серологическими

методами. Из них
наиболее широко используются в практике
реакция непрямой

гемагглютинации
(РНГА) со стандартными эритроцитарными
диагностикумами и

реакции выявления
специфических антигенов в биологических
жидкостях.

Осложнения.
Инфекционно-токсический шок, пневмонии,
перитонит,

инвагинация, кишечное
кровотечение.

Лечение.
Обязательным компонентом лечения
больных всеми формами

дизентерии является
лечебное питание. Основой его является
максимальное

исключение из рациона
продуктов, способных оказывать
раздражающее действие на

кишечник механическим,
химическим или иным путем. В остром
периоде болезни

рекомендуются
слизистые супы, блюда из протертого
мяса, отварная нежирная

рыба, каши, свежий
творог, сливочное масло в небольшом
количестве, белый хлеб,

белые сухари, сухое,
несдобное печенье. Пищу целесообразно
принимать каждые

3—4 ч, в небольших
объемах.

При острой дизентерии
антибактериальные препараты показаны
в 3-х случаях:

больным с колитической
формой с тяжелым и среднетяжелым течением
в

начальный период и
в разгар болезни; в случаях легкого
течения колитического

варианта дизентерии
в первые сутки наблюдения больного; при
затянувшемся более

10 суток бактериовыделении
в период реконвалесценции. Комбинации
из 2-х

антибиотиков или
химиотерапевтических препаратов должны
быть строго

ограничены лишь
крайне тяжелыми случаями заболевания.
Продолжительность

курса этиотропной
терапии при среднетяжелом и легком
течении дизентерии

составляет, как
правило, 2-3 сут., при тяжелом — не более
4-5 сут.

При лечении легких
и среднетяжелых форм дизентерии
рекомендуется

использовать
препараты нитрофуранового ряда
(фуразолидон, нифуроксазид),

производные
8-оксихинолина (энтеросептол, энтероседив,
мексаформ),

сульфаниламиды
пролонгированного действия (фтазин,
сульфадиметоксин).

Тяжелое течение
дизентерии требует усиления
антибактериальной терапии. В

этих случаях
целесообразно назначать ампициллин,
доксициклин, фторхинолоны

(норфлоксацин,
ципрофлоксацин, офлоксацин) в средних
терапевтических дозах.

По показаниям
проводится дезинтоксикационная (см.
сальмонеллез) и

регидратационная
(см. холера) терапия. Основные
патогенетические и

симптоматические
подходы при лечении больных дизентерией
сходны с таковыми

при лечении больных
сальмонеллезом.

Шигеллез: клинические рекомендации

Содержание страницы

Шигеллез

Является важной причиной диарейных заболеваний во всем мире, чаще всего болезнь поражает детей до 5 лет. Однако в около 40% случаев болезнь случается у взрослых.

Шигелла – это род семейства энтеробактерий, состоящий из 4-х видов аэробных неподвижных, нелактоферментных грамотрицательных палочек: S. sonnei, S. flexneri, S. boydii и S. dysenteriae. Шигеллез может передаваться от человека к человеку (фекально-оральным путем), а также через зараженную воду и пищу. Вспышки также встречаются в учреждениях и в перенаселенных регионах, с неудовлетворительными санитарными условиями. Термин «кровавая диарея» иногда используется врачами как взаимозаменяемый термин для обозначения шигеллеза, хотя указанные понятия не являются эквивалентными.

Этиология

Шигеллез вызывают бактерии группы шигелла. Из 4-х видов в США и Великобритании Shigella sonnei и S. flexneri встречаются в большинстве зарегистрированных случаев. Вид шигелла может выживать в желудочном соке и по этой причине инфекция может быть вызвана 10–100 организмами.

Заражение прямым фекально-оральным путем происходит часто из-за того, что микроорганизмы не должны размножаться с целью достижения большей инокулятивной дозы. Инфицирование также может происходить через зараженные воду или продукты питания. S. dysenteriae производит шигатоксин, который может вызвать гемолитико-уремический синдром (ГУС). Другие виды также выделяют энтеротоксины, однако они не связаны с тяжелыми формами заболевания. Путешественники в развивающиеся страны, которые заражаются шигеллезом, могут быть инфицированы серотипами, более резистентными к действию антибиотиков по сравнению со штаммами, которые циркулируют в развитых странах или регионах. Это часто приводит к более распространенным и длительным вспышкам.

Патофизиология

Большинство исследований по описанию патофизиологии проводились с использованием Shigella flexneri. При попадании в тонкий кишечник организмы шигелла размножаются, и многие бактерии достигают толстого кишечника. Они проникают в слизистую оболочку толстой кишки через микроскладчатые (M) клетки путем усиления микропиноцитоза, когда клеточная мембрана инвагинирует бактерии, образуя вакуоль, которая высвобождается в цитоплазму.

Бактерия затем может разрушать вакуоль, переходить в цитоплазму и размножаться дальше. Бактерии используют актин клеток хозяина, чтобы передвигаться в цитоплазме. Оказавшись во внутриэпителиальном пространстве, бактерии захватываются макрофагами. Затем они вызывают апоптоз этих макрофагов, распространяясь и вызывая воспалительную реакцию путем высвобождения провоспалительных цитокинов. Цитокины привлекают естественные клетки-киллеры и полиморфоядерные нейтрофилы, которые разрушают эпителиальные клетки слизистой оболочки, освобождая дальнейший путь прямой инвазии шигеллы. Бактерии шигелла, высвободившиеся из апоптозных макрофагов, способны проникать прямо в соседние эпителиальные клетки с базолатеральной стороны и потом распространиться в соседние клетки. В результате возникает инфекционная диарея со значительной потерей жидкости и растворенных в ней веществ, со спазмами в животе, лихорадкой и испражнениями, содержащими кровь и слизь.

Все виды шигеллы продуцируют энтеротоксины. Они известны тем, что вызывают секрецию соли и воды с помощью слизистой оболочки кишки. S. dysenteriae серотипа 1 продуцирует более сильный токсин, который называется шигатоксином, он связан с развитием ГУС. Энтерогеморрагическая бактерия Escherichia coli (штамм O157) может продуцировать похожий шигатоксин, который также может вызывать ГУС. Шигатоксин вызывает повреждение эндотелиальных клеток, что приводит к тромботической микроангиопатии и гемолизу. ГУС, вызванный S. dysenteriae, часто протекает в более тяжелой форме, возможно по причине энтероинвазивной природы шигеллы, а также вследствие того, что шигеллез имеет тенденцию развиваться в неблагополучных регионах с более высоким количеством населения в группе риска среди недоедающих детей с сопутствующими заболеваниями.

Классификация

Классификация согласно серологической группе

Shigella dysenteriae (серогруппа A)

  • Чаще всего встречается в развивающихся странах.
  • Вызывает более тяжелую форму заболевания.
  • Производит токсин Шига, который повреждает эндотелий сосудов и вызывает гемолитикоуремический синдром.
  • Выявлено15 серотипов.

S. flexneri (серогруппа B)

  • Вторая по распространенности причина случаев шигеллез.
  • Подобна S. dysenteriae, поскольку вызывает более тяжелую форму заболевания
  • Различают 8 серологических типов.

S. boydii (серогруппа C)

  • Менее тяжелая форма заболевания и подобна S. sonnei
  • Включает 20 серотипов.

S. sonnei

  • Вызывает менее тяжелую степень заболевания.
  • Наиболее распространенная причина случаев шигеллеза в Великобритании и США.
  • Выделяют 1 серотип.

Диагностика

В западных странах шигелла обычно имеет картину самоизлечивающегося заболевания в легкой форме. За медицинской помощью обращаются не всегда, но подтверждение диагноза, как правило, производят на основе посева кала.

Анамнез и клиническое обследование

Ключевые факторы риска включают потребление зараженной воды или пищи, прямой фекальнооральный контакт, возраст младше 5 лет или старше 50 лет, недоедание, ненадлежащие санитарно-гигиенические условия и тесноту, хронические заболевания и путешествия в эндемичные районы. После инкубационного периода, который длится 3–5 дней, возникает лихорадка.

У детей может сопровождаться бредом, фебрильными судорогами и иногда менингизмом. Лихорадочная стадия болезни обычно продолжается от 12 до 24 часов. Далее наблюдаются спазмы в животе и инфекционная диарея. Диарея сначала может быть водянистой и обильной, но поскольку главной локализацией шигеллы является толстая кишка, диарея имеет тенденцию к снижению объема стула.

Также может сопровождаться тенезмами. Рвота встречается редко. Shigella flexneri и S. dysenteriae часто могут вызывать более тяжелую форму заболевания, с лихорадкой и прогрессирующей кровавой диареей со слизью. Физическое обследование может обнаружить признаки уменьшения объема межклеточной жидкости из-за недостаточного потребления жидкости; употребление пищи или жидкости может усилить спастическую боль в брюшной полости.

Может наблюдаться генерализованная боль в брюшной полости и чувствительность в нижней части брюшной полости вместе с нормальными или усиленными кишечными шумами. Стоит обратить внимание на токсическое расширение кишечника, поскольку шигелла может вызвать тяжелый колит.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) также является серьезной проблемой. Таким образом, такие клинические признаки у детей как, например, сонливость (вследствие анемии) или сухие пеленки (из-за анурии), должны вызывать подозрение такого тяжелого осложнения. Поскольку антибиотики могут ухудшить течение ГУС, решение касательно диагностики и лечения принимается индивидуально в каждом конкретном случае вместе со специалистом в области инфекционных заболеваний и другими специалистами. Микроскопический анализ и посев кала являются важными исследованиями первой линии.

Анализ стула

Шигеллез диагностируется на основе анамнеза, клинических признаков и результатов посева кала. Посев кала проводят поэтапно. Образец кала помещают в агар МакКонки для выявления нелактозных ферментеров, таких, как вид шигелла. Затем используют более селективные среды, после чего реакция агглютинации на предметном стекле с антисыворотками Shigella в свою очередь указывает на вероятность шигеллеза. Биохимические скрининг-тесты являются подтверждающими для видов при наличии нелактозных ферментеров и указывают на вероятность шигеллы на основе селективных сред и реакции агглютинации на предметном стекле.

Другие лабораторные исследования и методы визуализации

Шигеллез может проявляться лейкоцитозом, особенно это касается более тяжелых форм заболевания. Уменьшение объема межклеточной жидкости может сопровождаться повышением уровня мочевины в сыворотке крови и гематокрита. Важно не пропустить гемолитико-уремический синдром. Таким образом, лабораторные исследования, например, мазок крови (обнаруживает фрагментоциты), могут быть полезными для идентификации этого тяжелого осложнения.

Рентгенография органов брюшной полости может быть полезной в случае подозрения на токсическую дилатацию толстой кишки. Однако в большинстве случаев она не нужна, поскольку шигеллез в развитых странах чаще всего протекает в легкой форме и проходит самостоятельно. Гибкая ректороманоскопия, как правило, не требуется, и проводится только в случае, если идиопатическое воспалительное заболевание кишки достаточно сложно дифференцировать с другими заболеваниями.

Факторы риска

  • Потребление загрязненной воды или пищи или прямой фекально-оральный контакт
    • Вид шигелла может выживать в желудочном соке и по этой причине инфекция может быть вызвана 10–100 организмами. Заражение может легко произойти после употребления загрязненной воды или пищи или прямым фекально-оральным путем
    • Шигеллез также переносится мухами.
  • Возраст до 5 лет
    • По расчетам, 69% всех случаев шигеллеза встречается у детей до 5 лет.
    • Дети младшего возраста являются наиболее уязвимыми, и, по расчетам, 62% смертельных случаев, вызванных шигеллезом, встречаются у детей до 5 лет.
  • Возраст> 50 лет
    • Хотя здоровые взрослые, как правило, быстро выздоравливают, пожилые люди могут тяжело болеть и иногда требовать внутривенной регидратации, поэтому процесс выздоровления обычно длится дольше.
  • Недоедание
    • В развитых странах шигелла обычно вызывает самоизлечивающееся заболевание в легкой форме. В развивающихся странах, где более распространена S. dysenteriae, шигеллез вызывает более тяжелую форму заболевания. Оно обостряется в случае сопутствующего недостаточного питания. Может возникнуть замкнутый круг из пролонгированной диареи и заболеваний, связанных с недостаточным питанием.
  • Хронические заболевания или иммунодефицитные состояния
    • Сахарный диабет, рак и иммунодефицитные состояния повышают риск заболеваемости и смертности, связанной с шигеллезом.

Дифференциальная диагностика

Заболевание Дифференциальные признаки/симптомы Дифференциальные обследования
  • Часто бывает достаточно сложно дифференцировать патогены, вызывающие кровавую диарею.
  • Кровавая диарея является подозрением на шигеллу или энтерогеморрагическую бактерию Escherichia coli.
  • Другие бактериальные инфекции, такие как Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica и Salmonella, также могут вызывать кровавую диарею.
  • Водянистая диарея часто имеет место при V. cholerae.
  • Clostridium difficile редко вызывает кровавую диарею. При наличии факторов риска, таких как предыдущая антибиотикотерапия или воздействие, следует принять во внимание вероятность C. difficile.
  • Посев кала полезен для дифференциации бактериальных причин диареи.
  • Вирусные причины диареи (такие, как норовирус и аденовирус, ротавирус) обычно не вызывают кровавую диарею. Кроме того, рвота является важной особенностью таких инфекций.
  • Отрицательные результаты микроскопического анализа и посева кала вместе с клиническим подозрением.
  • Паразитарная диарея
  • В развивающихся странах чаще всего диарейное заболевание вызывают Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum и Cyclospora cayetanensis.
  • Паразитарная диарея в развитых странах не наблюдается и может возникать только в случае заражения во время путешествий.
  • За исключением инфекции E. histolytica, при которой диарея обычно не кровавая.
  • Для определения паразитов необходимо провести микроскопическое исследование кала.
  • Стойкая (>14 дней) диарея может натолкнуть на подозрение целиакии. Однако в таком случае диарея не является кровавой.
  • Положительные результаты серологического анализа на целиакию является диагностически ценным. В случае клинического подозрения после теста на выявление чувствительности к глютену может быть назначена дуоденальная биопсия.
  • Идиопатическое воспалительное заболевание кишки
  • Течение идиопатического воспалительного заболевания кишки (болезнь Крона, язвенный колит, микроскопический колит) часто является более длительным, чем течение шигеллеза. Болезнь может отмечаться в анамнезе больного или в его семейном анамнезе. Могут наблюдаться внекишечные проявления идиопатического воспалительного заболевания кишки (например, повреждения кожи или свищи).
  • Отрицательные результаты посева кала и положительные результаты ректороманоскопии позволяют заподозрить заболевание кишки воспалительной природы.

Лечение

В развивающихся странах большинство случаев шигеллеза протекают в легкой форме и проходят самостоятельно. В более тяжелых случаях важную роль играет регидратация, пищевая поддержка и прием антибиотиков. В таких случаях антибиотикотерапия способствует улучшению симптомов, помогает лечить инфекцию и ограничивает распространение болезни.

Регидрационная терапия

Хотя шигеллез обычно вызывает диарею малого объема, у пациентов все равно время от времени наблюдается уменьшение объема межклеточной жидкости. Такое явление наблюдается преимущественно у детей, особенно при наличии рвоты.

При шигеллезной дизентерии назначается пероральная регидрационная терапия с применением одобренного раствора для пероральной регидратации (РПР) в случае легкой и средней степени уменьшения объема межклеточной жидкости. После проведения регидратации рекомендована поддерживающая терапия с применением раствора для пероральной регидратации (РПР) для закрепления результата восстановления жидкости в организме.

У пациентов со рвотой или уменьшением объема межклеточной жидкости тяжелой степени может быть назначена внутривенная регидрационная терапия. После проведения регидратации рекомендована поддерживающая терапия с применением раствора для пероральной регидратации (РПР). Если пациент не в состоянии пить, раствор может подаваться через назогастральный зонд, когда больше нет необходимости во внутривенных вливаниях и рвота прекратилась.

Пероральная регидратация с использованием одобренного РПР является более безопасным средством, чем использование других растворов, которые могут быть слишком концентрированными и содержать ненадлежащее количество углеводов и электролитов. Растворы, приготовленные в домашних условиях также могут иметь аналогичные недостатки. В случае диареи ВОЗ рекомендует растворы с низкой осмолярностью, которые можно применять для всех возрастных групп.

Нутритивная поддержка на ранних этапах

Такие мероприятия проводятся с целью улучшения состояния пациента, особенно когда в анамнезе отмечается недостаточное питание. Длительная нутритивная поддержка способствует выздоровлению. В таких случаях нужно обеспечить частое питание небольшими порциями и привычными продуктами, богатыми белками и углеводами. Для грудных младенцев и детей грудное вскармливание следует продолжать в необходимых количествах.

Как было показано, добавление зеленых бананов в рацион детей старше 6 месяцев уменьшает продолжительность симптомов шигеллеза (вероятно, потому, что крахмал таких бананов плохо переваривается и увеличивает выработку короткоцепочечных жирных кислот в толстой кишке). В развивающихся странах ВОЗ рекомендует детям до 6 лет с острой диареей проводить 10-14-дневный курс приема цинксодержащих добавок. ВОЗ также рекомендует прием витамина А.

Антибиотики

Антибиотики рекомендованы во всех случаях кровавой диареи и спастической боли в брюшной полости. Антибиотики также рекомендуются для пожилых людей, истощенных пациентов и пациентов с иммунодефицитными состояниями. Кокрановский обзор установил, что антибиотики сокращают длительность диареи у пациентов с шигеллезной дизентерией.

У пациентов с дизентерией, вызванной энтерогеморрагической бактерией Escherichia coli (штамм O157), антибиотики могут вызвать или усугубить гемолитико-уремический синдром, поэтому их следует избегать, кроме случаев сепсиса у пациента. Этот вопрос является достаточно сложным в диагностическом и терапевтическом аспектах, а возникающие подозрения требуют консультаций со специалистами в области инфекционных заболеваний и другими специалистами. В таких случаях важно проведение микроскопического исследования и посева кала.

  • В случае выделения вида шигелла следует провести лечение систематически болеющих пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом. Инфицированные работники общепита, учреждений здравоохранения, дети в детских садах и пациенты, находящиеся на стационарном лечении, также должны проходить лечение с целью минимизации распространения инфекции. В случае отсутствия лечения пациенты могут продолжать выделять инфекцию вместе с испражнениями в течение 6-ти недель, несмотря на полное выздоровление. Антибиотики следует использовать при лечении всех пациентов с доказанной шигеллезной дизентерией или подозрением на заболевание. Однако все большее беспокойство вызывает резистентность бактерий к антибиотикам. Центр контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ) США не рекомендует антибиотикотерапию при любых случаях шигеллеза; антибиотикотерапия назначается исключительно в случаях, когда она клинически показана, или в ситуациях, когда работники службы здравоохранения назначают лечение в условиях вспышки заболевания.
  • Как правило, не рекомендуется назначение амоксициллина, триметоприма / сульфаметоксазола, хлорамфеникола и налидиксовой кислоты при сформировавшейся резистентности. Применение налидиксовой кислоты может также способствовать развитию резистентности к ципрофлоксацину.
  • Терапия первой линии зависит от локальной чувствительности к антибиотикам. Несмотря на актуальную рекомендацию ВОЗ применять хинолоны, такие, как ципрофлоксацин, в качестве терапии первой линии для лечения взрослых и детей, быстрое появление резистентности к ним вызывает беспокойство, особенно в Индии и Китае. Пациенты, которые ездили в Азию, таким образом, подвергаются повышенному риску заражения инфекциями, резистентными к хинолонам. Одно исследование, которое изучало in vitro селекцию шигеллы на резистентность, обнаружило, что одобренные дозы ципрофлоксацина, левофлоксацина и моксифлоксацина превышали концентрацию, предотвращающую мутации (КПМ) у Shigella flexneri (ATCC 12022).[28]в случае применения ципрофлоксацина против изогенного мутанта gyrA (m-12022) может иметь место селекция мутанта. Азитромицин, цефалоспорин третьего поколения, или цефтриаксон могут подойти лучше. Однако все большее беспокойство вызывает появление продуцирующих бета-лактамазы изолятов шигеллы широкого спектра действия, в особенности с корезистентностью к хинолону. Хинолоны широко используются среди детей, причем их применение может быть оправданным в случае тяжелой формы болезни. Беременность является противопоказанием к использованию хинолонов.
  • Гатифлоксацин, хинолон четвертого поколения, не является более эффективным, чем ципрофлоксацин, в лечении детей с шигеллезной инфекцией. Поскольку его использование также связано с нарушениями гликемического контроля, гатифлоксацин не рекомендуется принимать пациентам с сахарным диабетом. Из-за наличия такого побочного эффекта в настоящее время он не используется во многих странах.
  • При необходимости эмпирической терапии, прием антибиотиков должен быть немедленно скорректирован с учетом чувствительности, как только она будет определена с целью предупредить резистентность. Если изначально использовался корректный антибиотик, но пациент не поддается лечению, дальнейший посев кала должен быть направлен на исключение другого возбудителя или же следует рассматривать альтернативный диагноз.
Дополнительное лечение

Спазмолитические средства, как правило, не рекомендуются. Противодиарейные препараты не следует использовать, поскольку существуют опасения относительно того, что они могут способствовать развитию токсической дилатации. Симптоматическое лечение должно проводиться в случае лихорадки и/или боли. Прием цинксодержащих добавок рекомендуется в развивающихся странах для детей до 6 лет, однако, их прием, вероятно, не приносит никакой пользы у детей в возрасте до 6 месяцев.

Список источников

  • Kotloff KL, Winickoff JP, Ivanoff B, et al. Global burden of Shigella infections: implications for vaccine development and implementation of control strategies. Bull World Health Organ. 1999;77(8):651-66.
  • Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.
  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Shigella surveillance 2017 [internet publication].
  • Murphy MS. Management of bloody diarrhoea in children in primary care. BMJ. 2008 May 3;336(7651):1010-5.
  • Marder EP, Cieslak PR, Cronquist AB, et al. Incidence and trends of infections with pathogens transmitted commonly through food and the effect of increasing use of culture-independent diagnostic tests on surveillance — Foodborne Diseases Active Surveillance Network, 10 US sites, 2013-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017 Apr 21;66(15):397-403.
  • Schroeder GN, Hilbi H. Molecular pathogenesis of Shigella spp.: controlling host cell signaling, invasion, and death by type III secretion. Clin Microbiol Rev. 2008 Jan;21(1):134-56.
  • Taylor CM. Enterohaemorrhagic Escherichia coli and Shigella dysenteriae type 1-induced haemolytic uraemic syndrome. Pediatr Nephrol. 2008;23:1425-1431.
  • Yates J. Traveler’s diarrhea. Am Fam Physician. 2005 Jun 1;71(11):2095-100.
  • Suzuki T, Sasakawa C. Molecular basis of the intracellular spreading of Shigella. Infect Immun. 2001;69:5959-5966.
  • Torres AG. Current aspects of Shigella pathogenesis. Rev Latinoam Microbiol. 2004;46:89-97.
  • BMJ

Диагностика и лечение | Шигелла — Шигеллез

Консультации по вопросам здоровья CDC: Рекомендации по ведению и отчетности Shigella инфекций с возможным снижением восприимчивости к ципрофлоксацину.

Диагностика

Многие виды микробов могут вызывать диарею. Знание того, какой микроб вызывает заболевание, важно для выбора правильного лечения. Медицинские работники могут заказать лабораторные тесты для выявления микробов Shigella в стуле (фекалиях) больного человека.

Лечение

Большинство людей выздоравливают от шигеллеза без лечения в течение 5-7 дней. Людям с шигеллезом следует пить много жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание. Обратитесь к своему врачу, если у вас или у кого-либо из членов вашей семьи есть лихорадка, кровавая диарея, сильные спазмы или болезненность желудка, обезвоживание или сильное недомогание. Людям с плохим здоровьем или ослабленной иммунной системой, например, из-за ВИЧ / СПИДа или химиотерапевтического лечения рака, также следует связаться со своим врачом, потому что они с большей вероятностью заболеют в течение более длительного периода времени.

  • У некоторых людей субсалицилат висмута (например, пепто-бисмол) может облегчить симптомы 1,2 .
  • Людям с шигеллезом не следует использовать противодиарейные препараты , такие как лоперамид (например, Имодиум) или дифеноксилат с атропином (например, Ломотил). Эти лекарства могут ухудшить симптомы 3 .
  • Медицинские работники могут назначать антибиотики некоторым людям с тяжелыми случаями шигеллеза. Антибиотики, такие как ципрофлоксацин (обычное лечение для взрослых) и азитромицин (обычное лечение для детей), полезны при тяжелых случаях шигеллеза , потому что они могут помочь людям быстрее поправиться 4 . Однако некоторые антибиотики не эффективны против определенных типов бактерий Shigella . Медицинские работники могут заказать лабораторные анализы, чтобы определить, какие антибиотики могут подействовать.

Люди с шигеллезом должны следовать советам своего лечащего врача.Если ваш лечащий врач прописывает антибиотики, сообщите ему, если вы не поправитесь в течение нескольких дней после начала приема лекарств. Они могут провести дополнительные тесты, чтобы узнать, можно ли эффективно вылечить ваш тип бактерий Shigella с помощью принимаемого вами антибиотика. Если нет, ваш врач может назначить другой тип антибиотика.

Для получения дополнительной информации об устойчивости к антибиотикам посетите страницу Antibiotic-Resistant Shigella .

Для получения информации о медицинском лечении шигеллеза и консультировании пациентов с лекарственно-устойчивым шигеллезом посетите страницу «Информация для медицинских работников».

.

Симптомы | Shigella — шигеллез

Около 2% 1-4 людей, инфицированных типом Shigella , называемым Shigella flexneri , будут испытывать постинфекционный артрит, который вызывает боли в суставах, раздражение глаз и болезненное мочеиспускание. Синдром возникает только у людей со специфической генетической структурой, которая подвергает их риску 1,5-7 . Это может длиться месяцами или годами и может привести к хроническому артриту. Постинфекционный артрит обычно не возникает у людей, которые болеют другими типами шигелл , , называемыми S.sonnei 8,9 , S. boydii, или S. dystenteriae 10 .

Список литературы
  1. Саймон Д.Г., Каслоу Р.А., Розенбаум Дж., Кайе Р.Л., Калин А. Синдром Рейтера после эпидемического шигеллеза. Внешний ревматол. 1981; 8 (6): 969-73.
  2. Noer HR. «Экспериментальная» эпидемия синдрома Рейтера. Внешний, 1966; 198 (7): 693-8.
  3. Финч М., Роди Дж., Лоуренс Д., Блейк П. Эпидемический синдром Рейтера после вспышки шигеллеза.Eur J Epidemiol. 1986; 2 (1): 26-30.
  4. Ван Бохемен К.Г., Лионаронс Р.Дж., ван Бодегом П., Динан Х.Дж., Ландхер Дж.Э., Наббе А.Дж., Грумет ФК, Занен ХК Восприимчивость и HLA-B27 при пост-дизентерийных артропатиях. Внешний вид 1985; 56 (2): 377-9.
  5. Американская академия педиатрии. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням. 2012. 645-647.
  6. Морс Х.Г., Рейт РГ, Боннелл М.Д., Куберски ТТ. Синдром Рейтера у пятилетней девочки. Ревматоидный артрит. 1980; 23 (8): 960-1.
  7. Ханну Т., Маттила Л., Сийтонен А., Лейрисало-Репо М.Реактивный артрит, связанный с инфекцией Shigella : клиническое и эпидемиологическое общенациональное исследование // Ann Rheum Dis. 2005; 64 (4): 594-8.
  8. Лаухио А., Лахдевирта Дж., Янес Р., Контиайнен С., Репо Х. Реактивный артрит, связанный с Shigella sonnei Артрит. Реум. 1988; 31 (9): 1190-3.
  9. Чен М., Делпеч В., О’Салливан Б., Донован Б. Реактивный артрит, связанный с Shigella sonnei .External Int J STD AIDS. 2002; 13 (2): 135-6.
  10. Мазумдер Р.Н., Салам М.А., Али М., Бхаттачарья М.К.Реактивный артрит, связанный с инфекцией Shigella dysenteriae типа 1. Внешний J Diarrheal Dis Res. 1997; 15 (1): 21-4.

.

Патогенез, морфология, осложнения и причины смерти брюшного тифа и шигеллеза

Патогенез, морфология, осложнения и причины смерти брюшного тифа и шигеллеза.
шигеллез
Брюшной тиф — это острое бактериальное циклическое инфекционное заболевание, поражающее лимфоидный
ткани толстой кишки и может привести к опасным для жизни осложнениям. Вызванный
enterobacteriaceae gram — S. typhi. Передается через загрязненную воду, молоко,
фрукты, от больного человека. Средство попадает в желудочно-кишечный тракт через
рта и начинает размножаться в толстой кишке.Его эндотоксины растворяют энтероциты и
проникают в лимфоидную ткань кишечника и лимфатические узлы кишечника. Отсюда это
попадает в кровоток и вызывает бактериемию. Инкубационный период 10-12 дней.
Затем вырабатывают антитела против возбудителя, и положительная реакция со стороны
Видаль развивается. Бактерии выделяются с желчью в желудочно-кишечном тракте и
выводится с калом, мочой, потом или даже молоком и может передаваться другим людям.
Бактерии, неоднократно попадающие в кишечник, вызывают гиперергическую реакцию лимфоида.
структуры кишечника и некрозы.Морфология: наиболее выраженные поражения слизистой оболочки толстой и лимфоидной оболочки.
фолликулы делятся на пять стадий.
Набухание (I) — Группа опухших и отдельные лимфатические фолликулы. Они увеличены, полно-
с кровью, опухоль. Микроскопическое исследование показывает лимфоциты, плазматические клетки и
особенно большое количество макрофагов, а также фибрин и кровоизлияния.
Макрофаги фагоцитируют возбудителя и становятся клетками брюшного тифа. Сосредоточен на очагах,
эти клетки образуют гранулемы брюшного тифа. Процесс может распространяться даже на серозный покров.В
на фоне катарально-десквамативного воспаления кишечника, выраженного
группа красновато-сероватых лимфатических фолликулов и аналогично изолированных лимфоидных фолликулов
хорошо видны.
Некроз (II) — Некроз клеток гранулемы, некроз с вовлечением мышц или даже серозных клеток.
обложка. Вокруг групповых фолликулов видна демаркационная линия воспаления.
Макроскопически фолликулы зеленоватого цвета, даже с желчью. Изъязвление (III) —
Некротические ткани изолируются и попадают в просвет кишечника.Язвенное очищение
(IV) — Фагоцитируются оставшиеся некротические ткани. Края язвы
становятся гладкими, а дно чистым. Заживление язв (V) — Грануляционная ткань
образуются на дне язвы, рубцы располагаются вдоль толстой кишки, так что
не узкий. В первую очередь поражается дистальная часть толстой кишки. Иногда только большие
кишечник или толстая и толстая кишка могут быть одинаково повреждены. Кишечная лимфа
узлы увеличены, красные в разрезе и опухшие. Микроскопические данные такие же, как для

.

групповых и единичных лимфоидных фолликулярных изменений.Лимфатические узлы могут со временем окаменеть
из-за некроза. Типичные клетки и даже гранулемы обнаруживаются в селезенке, различных
лимфатические узлы, костный мозг, язык, легкие, почки, желчный пузырь. Эти органы
увеличено.
Генерализованный васкулит развивается в период бактериемии. Кожа на
туловище, особенно брюшная стенка, покрыто розацеа. Гиперемия, периваскулярная
инфильтрация лимфоцитов, гиперкератоз эпидермиса и десквамация обнаруживаются с помощью
гистологическое исследование кожных покровов. Когда он выводится с желчью, бактерии
повреждают слизистую оболочку желчного пузыря и кишечника, часто вызывая холецистит.Бактериальные токсины повреждают эпителиальные клетки внутренних органов и нарушают их
функции. У детей раннего возраста может преобладать токсико-септический компонент.
Патогенез и патология паращитовидных желез аналогичны. Возбудители S. paratyphi A и B.
Наиболее частыми осложнениями являются кровотечение (изъязвление) и перфорация (язва).
уборка). Перитонит возникает, когда микроорганизмы также попадают в брюшную полость.
как через капсулу селезенки. Брюшной тиф может быть причиной остеомиелита, артрита,
перихондрит и некроз гортани.Может также способствовать развитию эндоинфекционных заболеваний.
осложнения: пневмония, абсцессы остеомиелита, внутрисосудистые абсцессы, очаговые
мышцы живота Центробежный некроз. Иногда брюшной тиф может быть септическим, без
изменения кишечника. Пациент умирает от описанных осложнений.

Шигеллез — бактериальное циклическое инфекционное заболевание, при котором наиболее поражается толстая кишка.
уязвимы (начинается воспаление). Вызывает S. flexneri, sonne, редко — Boydi и
дизентерии. При проглатывании он проникает в коллоиды и размножается с пищей.Это
секретирует супероксиддисмутазу, которая подавляет защитную активность кишечной стенки
макрофаги. Шигатоксин блокирует синтез рРНК колоцитов, что убивает. Секретный
бактериальные энтеротоксины парализуют сосудистые нервные сплетения кишечника и интрамуральный нерв
ганглии. В поврежденной слизистой оболочке возбудители продолжают хорошо размножаться, причем некоторые
проникая глубоко в слизистую оболочку и вызывая воспаление. Токсины всасываются в
кровоток и отравить организм. Вода, электролиты и белок в организме
метаболизм особенно нарушен.При этом развивается дисбактериоз. Все
Эти расстройства особенно выражены при хроническом шигеллезе. Есть четыре
стадии обострения: 1) катаральный колит (2-3d) — слизистая оболочка инфильтрована нейтрофилами, ее
эпителий иногда мертвый и слущенный. Макроскопически слизистая
Оболочка толстой кишки красная, опухшая, похожая на слизь, с синяками на

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.