После манту нет папулы: почему нет реакции, следа, пуговка исчезла, что делать, если не проверили манту

Содержание

нет реакции на манту у ребенка — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Скажу сразу, я не противница прививок, но…..

Случилась у нас сегодня ситуация: Две недели назад повесили в группе объявление о том, что будут делать Манту. Так как нам надо сделать Манту (не делали с 2012 года, т.к. часто болеем), и еще дочка — жуткая трусиха, то я посчитала, что «за компанию» это пройдет легче для нее (да и для меня))))

Написала согласие на прививку, ждем. И тут в четверг приходит ребенок из д/с и «расцветает». У нее как бы есть пищевая аллергия на сладкое и на цитрусовые, но этого надо съесть ОЧЕНЬ много (как правило аллергия бывает после НГ, когда конфет немерено и мандарины на елке висят). Явно что то давали в саду (что, я так и не поняла). Даю супрастин, мажу мазью покрасневшие места.

Решила, что если пройдет, то манту все же сделаю.

Сегодня утром стало понятно, что аллергия не прошла. Привела дочку, говорю воспитательнице — у ребенка аллергия, реакцию делать не будем. Она тут же привела медсестру.
М/с спрашивает — а почему вы не будете. Я повернула Дашу к свету, у нее все лицо в болячках. Объясняю, что у дочери и так бывает аллергическая реакция на манту, а тут и так….
И мне медсестра говорит такую фразу — да, ну вам все равно в тубдеспансер ехать, если у вас сейчас увеличенная «пуговка» будет.
Еще раз повторяю, что у ребенка аллергия (ну, вдруг она слепая) и дочери манту сегодня делать не надо.
В ответ получаю фразу — ну, вы же согласие подписали»…..
Т.е., если бы я просто сказала воспитательнице про аллергию, то Дашке все равно сделали бы манту???!!!! А как же осмотр перед прививкой? Насколько я знаю, с аллергией делать ничего нельзя, или я что то путаю, или м/с не в курсе???
Это, что получается — если я написала согласие, значит я сама (не имея мед. образования) должна отслеживать состояние дочери????
С моей точки зрения, м/с, увидев такое, должна была сказать мне. что манту дочери делать нельзя, т.к. аллергия. А получается наоборот…
В итоге я попросила (настояла) на том, что б мне принесли мое согласие, и дописала «НЕ» перед словом «согласна».
Так м/с еще пыталась меня убедить, что Я должна написать объяснительную, почему Я передумала делать дочке манту. А то, что это ОНА должна была «отсеять» ребенка из-за его состояния, ей, по моему, даже в голову не пришло…..
Уф, выговорилась, пар выпустила.

Что такое папула при манту у детей, ее особенности и другие реакции

Ежегодно всем детям массово проводят диагностику на предмет выявления туберкулёза с помощью пробы манту. У многих детей в месте укола образуется папула — небольшой узелок, уплотнение, выступающее над кожей, так как препарат для реакции вводится исключительно внутрикожно. Папула сначала стремительно образуется, а примерно через полчаса частично или полностью исчезает.

Механизм образования папулы

Для получения реакции вводится препарат, содержащий туберкулин. Это вытяжка из предварительно ослабленных и разрушенных микобактерий человека и крупного рогатого скота, содержащая некоторое количество токсинов, выделяемых ими в процессе жизнедеятельности. Туберкулин не токсичен для организма человека, его скорее можно назвать аллергеном, а реакцию манту — условно аллергической.

Вопреки некоторым мифам, туберкулин ни коим образом не способен привести к заражению туберкулезом. Вводимой при манту дозы туберкулина достаточно только для того, чтобы спровоцировать иммунный ответ.

Реакция манту и формирование папулы происходит как результат действия одного из видов иммунных клеток организма — т-лимфоцитов. Они реагируют на введение аллергена, стягиваясь в довольно больших количествах к месту его проникновения в организм. От интенсивности ответа иммунной системы на туберкулин зависит, будет манту отрицательной или положительной. Иногда проба такова, что медики не могут определить по ней, есть ли у ребенка микобактерии. В таком случае горят о сомнительной реакции. В некоторых случаях возможны ложные реакции, развивающиеся под влиянием некоторых факторов.

Факторы, которые оказывают влияние на размеры папулы

К искажению результата пробы и формированию большой папулы на месте манту может привести воздействие некоторых факторов. Одним из них является игнорирование противопоказаний к проведению реакции манту. К ним относятся наличие у ребёнка кожных заболеваний, в том числе аллергического происхождения, острая фаза хронических заболеваний на момент проведения реакции, а также тяжёлые неврологические патологии. Противопоказанием к проведению туберкулиновой пробы может послужить и простудное заболевание инфекционного генеза на начальной активной стадии, когда симптомы ярко выражены, а организм борется с болезнью.

На информативность манту у ребенка влияет употребление накануне проведения потенциально аллергенных продуктов, таких как шоколад, апельсины, клубника, орехи. Их лучше вообще не давать ребенку в день, предшествующий пробе манту. Некоторые медикаменты также могут оказать влияние на информативность пробы. Если ребенок принимает какие-либо лекарства, об этом нужно сообщить медицинскому работнику, который будет делать пробу. Иногда наличие у ребенка паразитов может послужить причиной ложной реакции.

Результат исследования находится в прямой связи с возрастом ребенка и тем, как давно сделана БЦЖ. Сразу после прививки пробу не делают, но от года к году размеры образования должны уменьшаться, и оценивать результаты реакции манту нужно в динамике, относительно результатов прошлых лет. На информативность пробы может оказать влияние тот факт, что манту сделали, когда не прошло ещё года с прошлой инъекции.

Правила ухода за папулой

Сделав инъекцию, медработник обязательно даёт ребенку или его родителям рекомендации по правилам поведения после пробы, которые необходимо соблюдать, пока не будет проведена проверка результата. В частности, манту нельзя тереть, расчёсывать, ковырять.

Некоторые медики сообщают, что область проведения реакции нельзя мочить. Мочить манту можно. Желательно не делать этого в первые несколько часов после введения инъекции, необходимо также избегать длительного контакта с водой. Обязательно прочитайте статью про купание после туберкулиновой пробы.

Нельзя воздействовать на место укола антисептическими и другими лекарственными средствами. Если наблюдается наличие значительного покраснения, нагноения или нестерпимый зуд после манту, обратитесь к врачу. Это может означать сильную аллергическую реакцию.

Оценка папулы: как и когда проводится

Пик реакции наступает по прошествии 72-76 часов, то есть примерно через трое суток, на четвёртый день после введения туберкулина. В этот период и проводится оценка результатов у детей.

Сначала медик проводит визуальный осмотр образования, папулу нужно проверить пальцами, определив область уплотнения. Реакция манту у ребенка может протекать по-разному, и следы на руке могут быть различные. На месте инъекции остаётся едва заметная точка, покраснение или уплотнение. Измеряется размер папулы при помощи прозрачной линейки при хорошем освещении. Нельзя использовать для измерений никаких других подручных средств.

Если реакция манту у ребенка протекает без папулы, то медик измеряет область покраснения. Если папула есть, то измеряются только её размеры без учёта области покраснения вокруг.

Интерпретация результатов

Точный результат реакции, особенно у детей раннего возраста, должен ставиться в зависимость от вакцинации БЦЖ. Чем младше ребенок, чем меньше времени прошло после прививки, тем большей будет выглядеть результат манту. С годами размеры папулы или покраснения в норме должны уменьшаться. Норма у детей — это постепенное угасание реакции по годам, уменьшение папулы в размерах на один или два миллиметра по сравнению с прошлыми пробами каждый год.

Единственной нормальной, то есть отрицательной реакцией на введение туберкулина, является ситуация, когда папулы нет, покраснение возможно и является вариантом нормы. Нормальная ситуация также — отсутствие всяких реакций, когда остаётся только маленький след от укола. Если инфильтрат размером до 5 мм, результат не может удовлетворить медиков, так как считается сомнительным.

Большая папула от 5 до 17 миллиметров является признаком положительной пробы, то есть возможно инфицирование. Реакция манту с папулой большого размера не означает окончательный приговор, что ребенок обязательно болен. Результат может оказаться ложноположительным. К такому ответу причисляют папулы с размерами от 6 до 10 мм. Диаметром от десяти миллиметров оценивается как средне выраженная. Однозначно положительной реакцией является образование уплотнения от 14 до 16 мм. При таком размере папулы ребенок будет направлен на обследование к фтизиатру. Такие дети проходят дополнительные обследования: флюорографию, рентген, анализы крови. Только после полного комплекса диагностических исследований может быть поставлен диагноз.

Папула размером более 17 мм считается гиперергической реакцией организма и не считается прямым признаком инфицирования ребенка. Наличие большой папулы с размерами от 10 мм и более может говорить о присутствии в организме микобактерий туберкулёза. Это не обязательно означает болезнь. Может быть был контакт с зараженным человеком. При хорошей иммунной защите незначительное количество микобактерий не приведёт к развитию заболевания.

Обращаться за консультацией к фтизиатру и проводить дополнительные исследования необходимо, если чётко прослеживается динамика увеличения папулы год от года или, если при очередном плановом проведении манту папула сильно (более чем на 5 мм) увеличена относительно прошлогоднего результата.

Реакция Манту у детей и взрослых: нормы, отклонения, какой должна быть у здорового человека

Реакция Манту — хорошо известная медицинская процедура. Каждый взрослый знает, что это даже не прививка, а так — просто проба на туберкулез. Но от этого вопросов к ней меньше не становится. Нормально ли, когда после пробы возникает покраснение или отек на месте укола? Почему у одних он есть, а у других нет? И почему даже если покраснения нет совсем, ребенка или взрослого могут направить на консультацию к фтизиатру?

Эти вопросы ФАН задал педиатру детской клиники «Медси» на Пироговской Александру Ушакову.

Суть реакции Манту

Процедура представляет собой внутрикожное введение в организм туберкулина. Это сложное вещество, в составе которого нет живых или мертвых бактерий, вызывающих развитие туберкулеза. Но присутствуют продукты их жизнедеятельности, частички клеток микробов, а также фрагменты среды, в которой развивались микроорганизмы.

Попадая в тело человека, пораженного туберкулезной палочкой, туберкулин активирует ответ организма. Место его введения краснеет и отекает, что говорит о положительной реакции Манту. Но практически так же, но чуть менее явно, реагирует организм человека, в котором уже есть антитела к туберкулезу, выработанные в результате вакцинации.

Применение вакцины БЦЖ для контроля заболеваемости туберкулезом в России изначально обуславливает обязательность хоть какого-то, пусть минимального ответа на введение туберкулина. Поэтому нормальной считается реакция на пробу у детей и взрослых, которые ранее были привиты от туберкулеза. При этом существует четкая градация, какой должна быть реакция Манту у инфицированного пациента и привитого ранее, поэтому ошибки диагностики возникают редко.

Впервые туберкулин для диагностики туберкулеза был применен в 1908 году французским медиком Шарлем Манту. По фамилии ученого пробу, получившую широкое международное признание, продолжают называть и сегодня.

Реакция Манту или диаскинтест

Опыт применения пробы насчитывает более века, и долгое время альтернатив ей не было. В начале 90-х годов учеными был разработан другой способ диагностики, получивший название диаскинтест.

В составе нового препарата нет элементов микроорганизмов, которые должны вступать в «конфронтацию» с иммунными клетками и вызывать отек или покраснение в месте укола. Диаскинтест содержит только белки двух видов — антигены бактерий туберкулеза. Для здорового организма они не представляют никакой угрозы и не вызывают никаких реакций (кроме возможных аллергических). Местные реакции могут развиваться только в случае, если организм инфицирован туберкулезной палочкой.

Благодаря тому, что риск ложных ответов при использовании диаскинтеста снижен до минимума, его результаты вызывают меньше вопросов у медицинских работников и исключают необходимость дополнительных обследований из-за неоднозначности пробы. С 2009 года в России новый способ диагностики практически вытеснил пробу Манту из медицинской практики. Согласно решению министерства здравоохранения, именно он используются для диагностики у взрослого населения, а также у детей в возрасте от восьми лет.

Однако реакция на Манту у ребенка более показательна и информативна, чем результаты диаскинтеста. Поэтому в детском возрасте — от одного года и до восьми лет — для диагностики туберкулеза применяется именно туберкулиновая проба. А диаскинтест используют у детей в качестве вспомогательного метода для уточнения диагноза или для контроля эффективности лечения при ранее выявленном туберкулезе.

Реакция Манту — как часто делать «пуговку»

«Препарат предназначен для массовой диагностики туберкулеза, — уточняет Александр Ушаков. — Его используют по установленному графику. Один раз в год применяют у детей старше 12 месяцев. Два раза в год могут использовать только по четким показаниям у некоторых групп детей. Это дети из групп социального риска и имеющие хронические заболевания, которые в силу ослабленного иммунитета чаще всего и заболевают туберкулезом. А также дети, которые контактировали с людьми, больными туберкулезом».

Проба может применяться также:

  • перед первой прививкой БЦЖ у малышей старше двух месяцев, чтобы исключить вероятность заражения туберкулезной палочкой;
  • для диагностики болезни, в том числе на ранних стадиях, когда внешних проявлений заболевания нет, но ребенок уже представляет опасность для окружающих;
  • при выраженной аллергической реакции на диаскинтест, что не позволяет применять этот метод диагностики у пациента. В таком случае реакция Манту у взрослого или ребенка становится единственно возможным тестом на туберкулез.

В отличие от диаскинтеста, который указывает только на факт инфицирования, результаты Манту более информативны. Они помогают врачу уточнить, сохранился ли у ребенка иммунитет к туберкулезу, сформированный прививкой БЦЖ. Со временем уровень антител в организме снижается, и когда их становится слишком мало, проводится ревакцинация БЦЖ.

Ежегодно результаты пробы Манту измеряют и фиксируют в медицинских карточках. И каждый год полученные значения сравнивают с предыдущими. Когда проба не показывает результата, фиксируют отрицательную реакцию Манту. Это значит, что иммунная защита от туберкулеза потеряна, и вакцинацию БЦЖ необходимо провести как можно скорее. А для этого следует обратиться к педиатру или фтизиатру в детской поликлинике.

Через сколько дней проверяют реакцию Манту

Проба достаточно безопасна и не требует специальной подготовки. Она редко вызывает аллергию, поэтому выраженный аллергический статус ребенка не становится противопоказанием к ней.

Нельзя вводить туберкулин ребенку, у которого проявляются:

  • острое заболевание — инфекционное или кожное;
  • обострение хронического заболевания;
  • аллергия с выраженными симптомами.

Карантин по детским инфекциям — еще одно противопоказание к пробе. Провести ее могут сразу после отмены карантина и полного выздоровления ребенка. После ОРВИ, гриппа и другого вирусного заболевания должно пройти минимум четыре недели, как и после любой предшествующей прививки.

Не стоит торопиться с выполнением Манту и закрывать глаза на насморк или плохое самочувствие ребенка, так как это влияет на результат диагностики. Вирусное заболевание может спровоцировать «ложноположительную» реакцию на Манту.

Несмотря на то, что обычно проба переносится хорошо, иногда после ее проведения может повышаться температура тела. Ребенка могут беспокоить слабость, головная боль. Это естественный ответ на введение туберкулина. В норме эти реакции краткосрочны, должны пройти в течение одного-двух дней. Если же у ребенка поднялась высокая температура или общее состояние значительно ухудшилось, необходимо срочно обращаться к врачу. Такой ответ со стороны организма может говорить об инфицировании туберкулезной палочкой.

Результат укола оценивают через 72 часа. Сразу после введения препарата под кожей образуется «пуговка», которая быстро рассасывается. Затем место укола краснеет, может формироваться инфильтрат — уплотнение.

«Мочить место укола можно, — уточняет педиатр. — Но чтобы не спровоцировать ложноположительную реакцию, в течение трех суток нельзя чесать, тереть это место. Нельзя мыть его с мылом или гелем для душа».

Реакция Манту у ребенка — нормы и отклонения

При проверке результатов Манту врач измеряет размер папулы — уплотнения, а если его нет — покрасневший участок. Специфичных норм для детей разных возрастов не существует. Однако нормальным считается постепенное уменьшение участка покраснения со временем — от предыдущего года к нынешнему. Это свидетельствует о естественном снижении иммунной защиты, сформированной прививкой БЦЖ.

Размеры реакции Манту у детей читают следующим образом.

  • Нет ни папулы, ни покраснения. Остался только след от укола размером до 1 мм. Врач фиксирует отрицательный результат, что говорит о том, что в организме нет антител к туберкулезу.
  • Покраснение любого размера или инфильтрат 2-4 мм. При наличии уплотнения небольшого размера пробу считают сомнительной.
  • Инфильтрат более 5 мм. Результат положительный. Он говорит о том, что организм инфицирован бактериями туберкулеза или обладает достаточным противотуберкулезным иммунитетом.
  • Инфильтрат более 17 мм. В этом случае говорят о гиперергической реакции, которая может возникать как ответ на инфицирование туберкулезом или аллергия на компоненты препарата.

Если реакция Манту большая и соответствует положительному или гиперергическому ответам, необходимо обращаться к врачу. Однако не всегда этот ответ говорит о наличии туберкулезной инфекции. Врачи фтизиатры оценивают результат, руководствуясь не только размером папулы, но и другими критериями.

Об инфицировании на фоне положительной реакции могут говорить:

  • положительная проба, которая появилась впервые, тогда как все предыдущие годы она была отрицательной;
  • по сравнению с предыдущим годом папула стала больше на 6 мм или с каждым годом увеличивается, а не уменьшается;
  • возникла гиперергическая проба — в этом случае консультация фтизиатра нужна обязательно;
  • на фоне выраженного инфильтрата наблюдается общее ухудшение состояния ребенка, повышение температуры, слабость.

Читают результаты «пуговки» врачи педиатры или медсестры при детских садах, школах, в поликлиниках. При выявлении подозрительной пробы они направят на консультацию к врачу фтизиатру. Этой рекомендации бояться не нужно. Куда опаснее оставить болезнь без внимания и позволить ей развиваться скрытно. При ранней диагностике справиться с туберкулезом можно значительно проще и быстрее, чем с его запущенной формой.

что такое папула при манту — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

О ПРИВИВКЕ БЦЖ

ИММУНИТЕ Т И АЛЛЕРГИЯ

При оценке эффекта прививки БЦЖ допускается некорректность: не оценивается заболеваемость и смертность от одной из составляющих последствий прививки — туберкулёзной аллергии. Об «осложнениях» на пробу Манту, то есть об общей и очаговой реакции на туберкулин.

Ребёнок рождается свободным от туберкулёзной инфекции (проба Манту отрицательна). Взрослое население после 30-40 лет инфицировано микобактерией туберкулёза практически поголовно (у них проба Манту положительна). В разных странах заболевают туберкулёзом за один год, по мировой статистике, от 25 до 90 человек на сто тысяч, что составляет сотые доли одного процента. Эти цифры говорят о том, что у человека есть врождённый иммунитет к туберкулёзной палочке. Возникновение заболевания зависит от получения повторных порций инфекции, значит от условий окружающей среды, её гигиены и культурного уровня.

Термином «туберкулёзная палочка» объединяются четыре вида микобактерии туберкулёза, опасные для человека, встречающиеся в России и Европе: «человечий», «бычий», «промежуточный» и «птичий». Все они опасны для человека и животных, очень близки биологически между собой, лечатся одними и теми же лекарствами и имеют общий аллерген — туберкулин. Эпидемическое значение в России имеют первые два вида.См.» Туберкулёзная палочка и её личная жизнь» на нашем сайте.

Нужно помнить, что до введения обязательной вакцинации у 16% детей к 7-8 годам проба Манту или Пирке становилась положительной (вираж пробы) в результате бытового заражения. К 15-18 годам были инфицированы (но не больны!) уже 40% в селе и 60% в городе. Это данные не только ВОЗ, но и Академии Наук СССР [26].

Первая встреча ребёнка с туберкулёзной инфекцией практически неизбежна и тем опаснее, чем младше ребёнок. Взрослые переносят эту встречу легче, у них уже сформирован иммунный механизм защиты. Чтобы защитить ребёнка от возможного тяжелого заболевания врачи стараются выработать у ребёнка дополнительный иммунитет с помощью противотуберкулёзной вакцины БЦЖ (BCG — вакцина Calmett» а и Geren»а)..

Постараемся не путать термины «прививка» и «проба Манту». Пробой Манту называется тест, вроде «лакмусовой бумажки», он выявляет присутствие живой туберкулёзной палочки в организме. Этот тест делают внутрикожно туберкулином (один из липопротеидов УБИТОЙ туберкулёзной палочки) на внутренней стороне предплечья. Если через 24-72 часа на коже в месте введения туберкулина («лимонной корочки») появится стойкое красное пятно или пятнышко с припухлостью или без, то прививку БЦЖ делать нельзя. Проба Манту — наша добрая помощница !

Об «аллергии на туберкулин» или «аллергии на Манту» можно говорить только в том случае, если пятно и припухлость, а также общие симптомы аллергии появятся в первые минуты (около 20 мин.) после внутрикожной (обычной) пробы Манту. Это немедленный тип реакции (анафилаксия) на составные части туберкулина. Читайте «Кое что об аллергии» на нашем сайте.

Если же усиленная кожная реакция и общие симптомы в виде недомогания, рвоты, боли головной или суставов. повышение температуры и другие проявления реакции наступят через шесть часов и более (обычно 24-72 часа), то это является СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ОБЩЕЙ реакцией замедленного типа (по Пирке), ради обнаружения таковой мы и ставили пробу. Она угаснет и без лечения, но такая гиперэргическая реакция свидетельствует о наличии у человека высокой степени сенсибилизации к туберкулёзной палочке (угроза болезни) и требует противотуберкулёзного полноценного лечения.

ПРИВИВЕОЙ или вакцинацией называется введение ребёнку вакцины БЦЖ (очень ослабленный штамм «бычьей» палочки туберкулёза), это делается на плече и только в том случае, если проба Манту отрицательна. После прививки БЦЖ, примерно через две недели (или 1-2 месяца), проба Манту у ребёнка становится положительной, ребёнок приобрёл противотуберкулёзный иммунитет, дополнительно к врождённому.

Кальметт и Жерен убедились, что прививка УБИТОЙ культуры «палочки» туберкулёза иммунитета у человека вызвать не может, она создаёт лишь сенсибилизацию на срок, исчисляемый в днях. Это касается обоих патогенных (родственных и равно опасных) для человека видов микобактерии туберкулёза — человечьего и бычьего. Поэтому, для выработки более стойкого иммунитета против туберкулёза они предложили использовать ЖИВУЮ, очень ослабленную культуру бычьего вида палочки, то есть вакцину БЦЖ. Такой иммунитет называется «нестерильным». Контролируется напряжение прививочного иммунитета возникновением стойкой кожной положительной реакции Манту, так же, как и после бытового заражения. Принято считать, что оба эти процесса, приобретенный иммунитет и аллергия, развиваются параллельно, хотя аллергия часто преобладает [6]. Во всех случаях туберкулиновая проба (Манту или Пирке) — нам добрая помощница.

О чем говорит положительная проба Манту?

Тест Манту проводится с целью обнаружения присутствия живой туберкулёзной палочки любого вида в организме. Положительный тест (проба) Манту говорит о том, что человек (ребёнок или взрослый) инфицирован, то есть привит или заражен (но не обязательно болен!) туберкулёзной палочкой.

После прививки БЦЖ у ребёнка образуется очажок хронической инфекции в региональном лимфатическом узле, он мал, не виден, не болит, но он есть. Только при его наличии возникает приобретенный иммунитет (вместе с аллергией), т.е. все признаки первичного, аллергического периода туберкулёза. У большинства детей протекает он мягко, доброкачественно и дополняет врождённый иммунитет приобретенным. Если реакция Манту остаётся слабо положительной или положительной при повторных проверках, то значит всё правильно, иммунитет работает. Ребёнка можно считать здоровым. См.»Аллергический период первичного туберкулёза» на нашем сайте. По расчётам Кальметта и Жерена эта вакцина должна удерживаться в человеке 2-3 года, редко — немного дольше. Сейчас в России этот период считается нормальным до 7 лет (неск. изменили вакцину).

После бытового заражения (ре-инфекции) у привитого ребёнка любым видом туберкулёзной микобактерии туберкулиновые пробы становятся более интенсивными, чем прививочные, туберкулёзная аллергия усиливается. Это еще не болезнь, но её угроза. На таком фоне могут возникать не только классические (деструктивные) очаги, но и воспалительные, «аллергические», туберкулёзные болезни (их появление зависит от частоты поступления, вида и дозы микобактерии). В таком случае рекомендуется ребёнка профилактически пролечить противотуберкулёзными средствами по правилам фтизиатрии, чтобы снизить интенсивность сенсибилизации

Нужно учитывать реальную повседневную опасность возникновения инфекционно-аллергических заболеваний в случае ВЫСОКОЙ сенсибилизации (аллергической настроенности) после ПРИВИВКИ или после незаметно прошедшей РЕ-ИНФЕКЦИИ, т.е. бытового заражения.

Туберкулиновая проба в некоторых случаях может дать не только местную (в месте укола), но и общую, и очаговую (в месте наибольшей чувствительности) реакции.

Если после пробы Манту через 24-72 часа ребёнок «заболел», то есть возникла ОБЩАЯ реакция, значит туб. интоксикация (сенсибилизация) очень высока, даже если кожная (МЕСТНАЯ) реакция не кажется вам большой. Иногда такую реакцию называют «аллергией на туберкулин» и недооценивают её диагностического значения. Постарайтесь зафиксировать (записать) все замеченные вами отклонения, например, температуру в динамике, возникшую через 24-72 часа после пробы (ОБЩАЯ реакция), реакцию отдельных органов: АД, эритроциты или следы белка в моче, рвота, головная боль, и др. (ОЧАГОВАЯ реакция). В этом случае имела место «Диагностическая проба», читайте «Как выявить виновника аллергической болезни» на этом сайте. Такая реакция должна зачитываться как очень резко положительная, гиперэргическая при любой, даже малой величине кожной папулы, отзывается наиболее сенсибилизированный туберкулёзной микобактерией орган или система. Такая реакция утихнет и без лечения через два-три дня, но к этому сигналу надо отнестись внимательно. После проведенного полноценного противотуберкулёзного лечения при следующей пробе Манту «аллергия на туберкулин» исчезнет или сильно уменьшится, сравнительно с вашими записями прошлой реакции. Неправильная постановка туберкулиновой пробы, напр. «под кожу» вместо «внутрикожной», тоже может дать изменённый (усиленный общий и уменьшенный местный) ответ при наличии туберкулёзной сенсибилизации.

Если болезненные симптомы после теста Манту появились у группы людей, например, в детском саду или в школе, то каждому давшему реакцию ребёнку надо провести профилактическое противотуберкулёзное лечение и обязательно выявить источник случившейся ранее инфекции или ре-инфекции. Для этого надо поставить Диаскинтест заболевшим. Если он будет положительным, то источник туберкулёзной инфекции надо искать в лёгких среди окружающих людей, проверить гигиену и культурный уровень среды обитания. Если диаскинтест будет отрицательным, то проверить продукты общего питания : молоко и молочные продукты, мясо и скот, от которого они получены, или запасы на базе, на туберкулёз. Это можно сделать методикой ПЦР (полимеразной цепной реакции).

У ребёнка или взрослого, давшего общую и/или очаговую (аллергическую) реакцию на туберкулин, велика опасность возникновения инфекционно-аллергического заболевания при воздействии не только ре-инфекции, но и любого биологически значимого для этого человека фактора, напр. случайной инфекции (грипп, ангина, скарлатина), простуды, травмы, стресса и др. Все они могут служить разрешающим фактором при туберкулёзной аллергии и может «неожиданно» возникнуть любое из множества инфекционно- аллергических болезней, таких, как ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ПЛЕВРИТ. ПОЛИАРТРИТ. БОЛЕЗНИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, КРОВИ, ГЛАЗ, МЕНИНГИТ, СОСУДИСТЫЕ и КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ и многие другие. Все они плохо поддаются обычному лечению, лечить надо ту инфекцию, которая вызвала сенсибилизацию ЗАДОЛГО ДО ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДАННОЙ БОЛЕЗНИ, то есть в нашем случае — туберкулёзную. Поэтому, чтобы предотвратить появление одного из этих заболеваний, надо хорошо профилактически пролечить ребёнка, давшего «аллергию на туберкулин» (гиперэргическую реакцию) противотуберкулёзными препаратами, не менее трёх препаратов одновременно, в остальном — по правилам диспансера. Это снизит интенсивность сенсибилизации. Проведение такого курса лечения ОДНИМ препаратом или кратко, сниженными дозами, я считаю не целесообразным, это может привести к выработке устойчивости микобактерии к этому лекарству и не даст нужного профилактического эффекта. Нужно применять не менее трёх препаратов одновременно.Считайте удачей, что вы вовремя обнаружили риск возникновения болезни.

Сама реакция Манту не является разрешающим фактором для возникновения стойкой болезни, даже общая и очаговая реакция самостоятельно угасают через пару-тройку дней.

Если ребёнок УЖЕ БОЛЕН какой-то хронической болезнью и проба Манту вызвала усиление её симптомов (обострение), то это значит, что вы выявили ПРИЧИНУ этой болезни — туберкулёзную инфекцию. Полноценное противотуберкулёзное лечение поможет скорейшему его излечению.

Отсутствие выявленного первичного специфического туберкулёзного очага не должно никого смущать, это аллергическая фаза первичного туберкулёза, этиология доказана положительной кожной пробой Манту. Именно поэтому РЕЗКО положительные пробы Манту надо выявлять и обязательно снижать их интенсивность проведением курса противотуберкулёзного лечения, так как это профилактика инфекционно-аллергических заболеваний. См. «Где прячется первичная туберкулёзная инфекция». на нашем сайте.

Туберкулин не может вызвать сенсибилизацию или реакцию у не-инфицированных людей.

Аллергия после заражения туберкулёзом очень хорошо изучена. Туберкулёз служит модельной инфекцией для изучения инфекционной аллергии, вся теория замедленной формы аллергии построена исключительно на примере туберкулёзной аллергии [1,2,27].

До определённых пределов наличие аллергии — положительный фактор, он подтверждает появление приобретенного иммунитета. Опасно возникновение высоких степеней сенсибилизации (аллергической настроенности) (см. «Аллергическая фаза первичного туберкулёза»).

Таким образом, при учёте осложнений от вакцинации необходимо учитывать и инфекционно-аллергические заболевания, возникшие в этот период времени, т.е. последствия ВЫСОКИХ СТЕПЕНЕЙ туберкулёзной аллергии.

Не надо забывать, что взрослое население инфицировано туберкулёзной палочкой практически поголовно и что название «туберкулёзная палочка» объединяет группу из нескольких близко родственных микобактерий, способных вызвать заболевание туберкулёзом (см. «Туберкулёзная палочка и её личная жизнь»). Рядовые лаборатории не нацелены на выявление её видов раздельно, так как лечение их одинаково.

С этой точки зрения, ПРИ НАЛИЧИИ тяжелого или затянувшегося инфекционно-аллергического страдания, т.е. болезни, для меня, терапевта общего профиля, не имеет значения происхождение туберкулёзной аллергии, поствакцинальная ли она или после бытового заражения. Важно установление «личности» инфекционного агента — туберкулёзной микобактерии то есть «палочки», вызвавшей сенсибилизацию, и не важно, бычья ли она или человечья и какая интенсивность кожной реакции. Инфекционно-аллергические болезни одни и те же (нефрит, плеврит, астма, бронхит, полиартрит, болезни крови, сердечно-сосудистой системы, глаз, васкулиты, невриты, дерматиты и пр.). Лечатся они одинаково плохо, так как никто не пытается лечить ПРИЧИНУ, инфекцию, вызвавшую сенсибилизацию, т.е. туберкулёзную микобактерию, всё внимание ошибочно направлено на разрешающий фактор (случайная инфекция, грипп, ангина, скарлатина, простуда и др.). При уже возникшем заболевании профилактического противотуберкулёзного лечения абсолютно недостаточно, лечить надо много месяцев, применять не менее трёх препаратов одновременно, до выздоровления, затем несколько лет весной и осенью противорецидивное лечение.

Здесь уместно вспомнить сообщение М.М. Цехновицера, который наблюдал на испытуемых животных, ослабленных авитаминозом, усиление активности штамма БЦЖ, т.е. прививки. Соответственно может повыситься и туберкулёзная аллергия. Изучение L-форм микобактерии туберкулёза не исключает возможности длительного персистирования (выживания) и активации штамма БЦЖ в благоприятных для него условиях со временем (см. «Маски первичного туберкулёза»).

Длительное присутствие туберкулёзной инфекции в каком либо лимфоузле может поддерживать аллергию и иммунитет у «практически здорового» человека очень длительное время, судя по сохраняющейся реакции Манту. Это положительный факт, но надо следить, чтобы эта реакция не стала увеличиваться до гиперэргической. Диспансеры за этим раньше следили (до появления диаскинтеста).

Поствакцинальная реакция Манту должна быть слабоположительной или очень слабоположительной, это лучший вариант. Практика мне показала, что гиперемию (красноту) с нечётким краем любых размеров тоже надо засчитывать как папулу, если она возникла на второй-третий день, и зачет реакции через 48 часов более показателен, чем через 72 часа. При высоких степенях сенсибилизации реакция наступает раньше, уже через 24 часа. Положительную реакцию Манту после «виража» (впервые появившейся положительной реакции) и резко положительную повторную реакцию Манту у детей надо обязательно пролечивать не менее трёх месяцев по очень правильной инструкции Минздрава и рекомендации академика А.Е.Рабухина. Гиперемию (покраснение) без папулы (отёка) нельзя игнорировать, если она стойкая и возникла через 24-48 часов. Покраснение — это расширение сосудов кожи (припухлость есть, но она мала) и она также является специфической реакцией на туберкулин, то есть означает, что организм инфицирован БК. В таких случаях ревакцинация может дать осложнения от усилившейся туберкулёзной аллергии.

НЕОБХОДИМОСТЬ РЕВАКЦИНАЦИИ детей и взрослых вакциной БЦЖ фтизиатры должны еще раз продумать, уж очень велика опасность инфекционно-аллергических заболеваний при возросшей аллергии. Существует достаточно много разрешающих факторов для их возникновения при нашем образе жизни («Кое что об аллергии» на нашем сайте).

Практику прививок БЦЖ в родильном доме я не нахожу удачной, так как иммунные механизмы у ребёнка ещё не сформированы, он защищается пока что средствами, полученными от матери, а механизм узнавания «чужого», т.е. сенсибилизации формируется раньше специфического иммунитета. Преобладание инфекционной аллергии над иммунитетом весьма опасно (см. «Туберкулёзная аллергия»). Одни нефриты дорого стоят!

В большинстве стран западной Европы, в CША, прививок БЦЖ не делают, в 1998 году институт им. Р.Коха рекомендовал и Германии отказаться от прививок БЦЖ, отказалась и Англия, главный упор они делают на повышение санитарной культуры и, надо признать, с заметным успехом (если судить по их методу учёта инфицированных).

Очень высока инфицированность и заболеваемость туберкулёзом в Индии, но не так давно и Индия решила отказаться от вакцинации, так как там оказалось осложнений (особенно менингита) больше, чем защиты.

Я уверена, что детей из благополучных по туберкулёзу семей, где есть положительные эмоции, гигиена, питание, вакцинировать БЦЖ не следует (это совет Минздраву).

Обсуждая вопрос о необходимости существующих прививок от ДРУГИХ инфекций, я полностью поддерживаю полезность и необходимость этого мероприятия. Остальные вакцины — убитые, в отличие от живой туберкулёзной. Они своих очажков не могут создать и поэтому не вызывают сенсибилизации, следовательно безопасны в смысле инфекционной аллергии.

Для прививки БЦЖ складывается другая ситуация. У человека имеется сильный природный, натуральный противотуберкулёзный иммунитет, небольшие или редкие порции инфекции ему не страшны, он с ними успешно справляется. Судите сами: к 8 годам инфицировано около 16% детей (данные 50-х гг., до обязательных прививок БЦЖ), а к 30-40 летнему возрасту инфицированность (не заболеваемость!) палочкой туберкулёза практически поголовная, более 90% населения городов России и Европы [4, 26, 20]. Заболевают туберкулёзом в разных странах в год сотые доли одного процента. Такая статистика говорит о хорошей природной защищённости человека. Таким образом, инфицируются чаще взрослые, но заболевают после инфицирования чаще дети. Чтобы человек ЗАБОЛЕЛ туберкулёзом нужен прорыв иммунитета с двух сторон, а именно — ослабление человека, в первую очередь его нервной системы, и увеличение, учащение доз инфекции, поступающих повторно извне.

Культура поведения, гигиена окружающей человека среды, личная гигиена возведенные на новый уровень, могут явиться достойной альтернативой прививкам БЦЖ. Здесь уместно напомнить, что туберкулёзная палочка очень живуча не только в человеке, но она часто встречается и относительно долго сохраняет свою заразность и вне человека (в земле, в пыли, в воде, в продуктах питания, на предметах быта), не боится высушивания и замораживания, не боится спирта, щелочей и кислот. Она вызывает болезнь у домашних животных (коров, кошек, собак и др.), часто внелёгочную, протекающую латентно, незаметно. Её находят и там, где как будто нет явных бацилловыделителей СРЕДИ ЛЮДЕЙ. Больные животные передают туберкулёзные палочки, в основном, с фекалиями, с мочой, со слюной, с мясом, молоком, и его производными. Вне человека она боится прямого солнечного света (ультрафиолета), кипячения и человека с мылом и тряпкой.

Организм человека борется с туберкулёзной инфекцией своеобразно, активно задействованы механизмы, физически не допускающие эту инфекцию к нашим органам. В носоглотке, в гортани микобактерии прилипают к ресничкам эпителия, который активно выталкивает их обратно к миндалинам и в рот, в нос. Аллергическая реакция замедленного типа способствует длительной фиксации микробов на месте их внедрения [36]. Проникшие дальше микобактерии захватываются макрофагами крови и межклеточной жидкости, которые препятствуют их рассеиванию по органам и тканям. И это основная иммунная реакция! Почему бы нам не поучиться у природы и не допускать их массивного попадания в наш организм. Больной человек, думаю, не единственный источник (передатчик) этой инфекции.

Животноводы имеют возможность забивать заболевших животных на ранних стадиях болезни и удалять из стада подозрительных на туберкулёз, но заболеваемость скота (им опасен и «бычий» и «человечий» вид палочки) пока не уменьшается. Необходимо нам изучить их опыт, а не идти по уже пройденной ими дороге.

Улучшившиеся санитарные условия жизни в быту, на улицах, на транспорте, в школах, дет.садах (еще бы и очистка помещений ультрафиолетом!), хорошее медицинское обслуживание детей, успехи химии, биологии, фармакологии, создание новых лекарственных средств, позволяют подумать об отмене поголовного и обязательного БЦЖирования населения, прививки делать надо, но выборочно, по показаниям.

Рассмотрим аргументы против прививки БЦЖ.

Во-первых, имеются прямые тяжелые осложнения от БЦЖ, например такие, как БЦЖ-оститы, лимфадениты [18, 17]. Это говорит о том, что прививочный штамм не такой уж безопасный и может при некоторых условиях неожиданно активироваться. В человеке он ведёт себя не так, как в лаборатории, об этом давно известно, изначально надеялись контролировать и вовремя подправлять (пролечивать). Не получилось не только в России.

Кроме того, в опытах на животных и наблюдениях на человеке выяснилось, что на фоне сенсибилизации, вызванной ЖИВОЙ вакциной, болезнь далеко не всегда протекает более мягко [36].

Во-вторых, БЦЖ-прививка вызывает аллергическую настроенность, сенсибилизацию подобную той, которая возникает при первичных формах туберкулёза у детей и взрослых. Это состояние стойкой сенсибилизации ведёт нередко к возникновению инфекционно-аллергических болезней, вред от которых превышает ту пользу, которую даёт нестерильный иммунитет.

В-третьих, облегчилась бы ДИАГНОСТИКА этих страданий, так как туберкулиновые пробы стали бы полноценными помощниками нам, терапевтам. У не привитых БЦЖ каждую положительную реакцию на туберкулин можно было бы расценивать как заражение и пролечивать профилактически. Выявление заразившихся, как и сейчас, проводить пробой Манту в школах, институтах, детских садах, при устройстве на работу, при прописке, при уходе в отпуск.

Хочется надеяться, что наши молодые изобретатели и умельцы придумают способ справиться с микобактерией во внешней среде, определять её наличие в пище и воде простыми способами. У старшего поколения фантазии не хватило, да и возможности были более скромные.

Ветеринарные пункты в городе не определяют инфицированность домашних животных микобактерией туберкулёза, так как нет удобных методик для их туберкулин-диагностики. Заболевание туберкулёзом у них обычно протекает латентно, данных по заболеваемости тоже нет.

Может быть, можно создать новую вакцину, которая будет лишена недостатков старой? Основной противотуберкулёзный препарат — изониазид — был синтезирован и начал применяться в 1912 году. За 100 лет выработались устойчивые к нему штаммы, пора бы заменить «основного и главного» менее токсичным, но не менее эффективным.

Однако, я могу лишь выразить своё терапевтическое мнение и очень надеюсь, что Минздрав прислушается.

Могу ли я сделать обследование У меня есть ребенок

Проба Манту в качестве диагностического метода была предложена французским врачом Шарлем Манту. На основании медицинских исследований туберкулезных микобактерий предлагается подкожное введение туберкулина — пробы у детей, возбудителя тяжелого заболевания.

Проба Манту, иначе туберкулиновая проба — накойна или подкожная инъекция, предназначенная для выявления наличия специфического иммунитета к введению туберкулина. Делается ежегодно, через 12 месяцев после появления крохи на свет.Процедура проводится детям, вакцинированным в доме престарелых, и тем, чьи родители отказались от вакцинации БЦЖ.

Манту не является вакциной. Это реакция на присутствие в организме ребенка палочки Коха — главного «виновника» туберкулеза. Он показывает, насколько иммунная система ребенка готова бороться с вирусом извне.

Основное действующее вещество, туберкулин, представляет собой смесь мертвых туберкулезных бактерий, которые погибают при тепловом воздействии. После инъекции в месте введения препарата образуется «пуговица» — папула, которая, как ожидается, будет разрастаться в присутствии возбудителя.

Как проходит проба Манту

Выборка проводится ежегодно примерно в одно и то же время. Обязательно нужно посетить педиатра. Он оценит состояние ребенка и даст направление процедуре. Большинство педиатров рекомендуют детям за 3 дня до и через 3 дня после введения туберкулина принимать противоаллергические препараты типа «Зодак», «Кор», «Зиртек».

Процедура достаточно проста: за один раз одноразовый шприц с тонкой короткой иглой вводится под кожу в предплечье в дозе, равной двум туберкулиновым единицам.Ставить манту разрешено только в процедурных кабинетах. Ребенок находится в сидячем положении, при необходимости мама должна крепко держать руку, чтобы малыш не смог вытащить. Каждый год меняют руку: левое предплечье, правое.

Манипуляции практически безболезненны, в большинстве случаев абсолютно безвредны. Сделать тест в поликлинике или в учебном заведении. Через некоторое время врач измеряет размер папулы, возникшей на месте укола. Его размер зависит от наличия инфекции в организме.

Оценка ответа — проверка результата

Не менее важен вопрос, какой день проверки. Оценка результата проводится через 72 часа. Для этого используйте прозрачную линейку с миллиметровым делением. Важно, чтобы измерения производились профессионально при очень хорошем освещении.

Результат Описание Норма
Отрицательный На месте укола не оставляет следов.Организм либо не встретил разносчика болезни, либо он успешно справился с возбудителем. 0 — 0,1 мм
Под вопросом Вокруг «пуговиц» покраснение, но нет уплотнения. Медики этот результат оценивают как отсутствие у ребенка палочки Коха. 2-4 мм
Положительный Папула красного цвета, прижимающая войлочную пломбу. Вероятно, заражение уже произошло в результате контакта с больным человеком. 6 мм и более

Важно! Не всегда отсутствие больших воспаленных папул свидетельствует об отрицательном результате. Положительный результат может быть не только в том случае, если ребенок является носителем болезни.

Часто красная увеличенная папула, результат неправильной инъекции. Положительный образец характерен для детей, склонных к аллергии.

Не менее важен правильный уход за «пуговицей». Недопустимо мочить место укола, растирать, мазать зеленкой, растворами йода или спирта.Все это приводит к тому, что папула увеличится в размерах, а результат будет ненадежным.

Можно ли сделать пробу Манту при насморке у ребенка?

Совместимость Манту и насморк? Вот что беспокоит родителей, когда приходит время туберкулина, а у ребенка явные проблемы с носом.

.

2-4.

САМЫЕ НЕОБЫЧНЫЕ
ПОП И РОК ИГРЫ

1. Джонни Кэш
в тюрьме Фолсом, 1968

Джонни Кэш играл в тюрьмах
еще в 1957 году, и он часто пел о людях, которые
жили вне закона.К концу 1960-х гг. его карьера
дела шли неважно, и его звукозаписывающая компания предложила
фактически записывая альбом в тюрьме Фолсом, недалеко от Сакраменто,
Калифорния, которая была предметом одного из его
величайшие песни, Folsom Prison Blues. Результат был
возможно, лучший концертный альбом всех времен. Это было полно
напряженности, когда Кэш пошутил о надзирателях, которые были в
обвинение 2000 заключенных.

2. Битлз
на крыше Лондона, 1969

С 1966 года Битлз избегали
гастроли и крики своих фанатов-подростков. После
несколько лет совместной работы на студиях звукозаписи,
Леннон и Маккартни с трудом выносили друг друга
Компания.После встречи в офисах их
компании Apple на лондонском Сэвил-Роу было решено
что они сыграют свои последние несколько песен вживую несколько
дней спустя на крыше наверху. На 42-й минуте раньше
утренний концерт, который поразил пассажиров внизу и
позже был показан в фильме Le It Be , был
последнее живое выступление Битлз.

3. Pink Floyd at
Помпеи, 1972

Рок-сцена начала 1970-х специализировалась на поиске
своеобразные места для выступлений. Pink Floyd были мастерами
этого искусства, но они придумали что-то другое
когда они провели концерт в недавно раскопанных Помпеях
(итальянский город, который был похоронен почти на 2000
лет после извержения вулкана Везувий).Но есть
был большой недостаток, что не было аудитории. Результирующий
Отсутствие реальной концертной атмосферы означало, что в
фильм, который они сняли о мероприятии, половина песен была
фактически снимали позже в Париже. Это объясняет, почему клавиатура
у игрока Рика Райта в некоторых песнях есть борода, но нет
в других.

4 . Балет Шпандау
на линкоре, 1980

Мода под названием New Romantics была большой вещью
в Британии и в Londons Spandau Ballet были сцены
самая горячая группа. Их менеджер придумал идею, что
он надеялся получить для своей группы контракт с крупным
звукозаписывающая компания. Он нанял бывший линкор пришвартованный
на Темзе у Тауэрского моста, говоря, что это
был для группы студентов, и что джаз-бэнд
играть.Вместо этого лодка наполнилась балетами Шпандау.
фанатов, группа отлично выступила и вскоре после этого
им предложила контракт крупная звукозаписывающая компания.

5. U2 в гостинице
на крыше, 2000

U2 впервые появился на крыше в 1987 году на выставке Million
Dollar Hotel в Лос-Анджелесе, где пытались сыграть
живой концерт во время съемок клипа на песню
Без названий улиц .Но полиция
пришли и остановили их. В 2000 году в Дублине с
4000 собрались на дороге внизу, они выполнили несколько
песни на крыше отеля Clarence, которые они
принадлежит. Там проблем с законом не было.

6. Другие на
поезд лондонского метро, ​​2004 г.

Вдохновленный тем, что новые технологии означают, что
с фанатами группы можно связаться с помощью текстового сообщения,
мода на внезапно устроенные представления быстро росла.Самым странным был фильм The Others, который собрал
толпа в лондонском метро, ​​повела их всех на
поезд кольцевой линии, выполненный так, как поезд сделал
его кругооборот вокруг Лондона.

7. Различные британские
музыканты на Эвересте, 2005

На Рождество 2004 года ходили слухи, что Coldplay
собирались играть на Национальном стадионе Непала Катманду,
1372 метра над уровнем моря.Это оказалось неправдой,
но, вдохновленные идеей, малоизвестная группа британских
музыканты устроили благотворительный концерт для непальских сирот
в Калар Паттар, над базовым лагерем горы Эверест, в
огромные 5 545 метров над уровнем моря. 40-минутный концерт
перед 100 товарищами-альпинистами официально
`самый высокий концерт на земле.

А.
ОДИН БОЛЬШОЙ НЕДОСТАТК
B. ДОПУСКАЕТ ВТОРОЕ ВРЕМЯ
C. БОЛЬШЕ, ЧЕМ ОЖИДАЕТСЯ
D . ВОЗМОЖНО, ЛУЧШЕЕ ВРЕМЯ
E . УСТАНОВЛЕН ЗАПИСЬ
F . В ХОДЕ
G. ЭТО НИКОГДА НЕ ПРОИСХОДИЛО СНОВА
H. ТРЮК, КОТОРЫЙ РАБОТАЕТ

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.