После родов контрацептивы: Контрацепция после родов. Противозачаточные таблетки после родов

Содержание

Без последствий. Контрацепция после родов. Как предохраняться после родов?

Содержание:

Беременность позади, роды тоже, интимные отношения восстанавливаются. В это время особую актуальность для супругов приобретает вопрос контрацепции. Какие методы наиболее эффективны в первое время после родов?

Мужская контрацепция

Помимо контрацептивного эффекта, презерватив защищает женщину еще и от инфекций. Последнее немаловажно в первые месяцы после родов, когда организм женщины еще очень слаб, и в первые 1-2 месяца могут оставаться кровянистые выделения из матки (хотя бы в незначительных количествах), а шейка матки хоть чуть-чуть, но остается приоткрытой. Это создает риск инфицирования матки и серьезных осложнений. Кстати, именно поэтому не рекомендуется возобновление интимных отношений до того, как прекратятся выделения из матки.

В то же время после родов у многих женщин изменяется гормональный фон, отчего возникает сухость во влагалище. Поэтому презерватив «натирает», его применение доставляет дискомфорт обоим супругам. Используйте смазку — и постепенно все придет в норму. Только не забывайте, что латекс презерватива может потрескаться при контакте с маслами, поэтому следует использовать только гелевые смазки, но никак не вазелин, не крем для рук и подобные вещества, которые в последний момент оказались под рукой. Даже при ненарушенной целостности презерватива масляные смазки могут приводить к образованию микротрещин в его стенке, что повышает риск незапланированного зачатия.

Вовремя остановиться: метод прерванного полового акта

Прерванное сношение — это такой половой акт, при котором перед семяизвержением мужчина извлекает половой член из влагалища. Этот метод контрацепции, считается самым неэффективным. Сперма может еще до семяизвержения содержаться в смазке мужчины — и чем ближе к моменту семяизвержения, тем этот риск выше. Даже если до беременности вы пользовались этим методом, сейчас лучшее время для того, чтобы распрощаться с ним навсегда.

Естественные методы контрацепции

Календарный метод. Этот метод основан на том, что в середине менструального цикла, когда наиболее вероятна овуляция (выход яйцеклетки из яичника), половые контакты исключаются или в эти дни используются дополнительные методы контрацепции. Этот метод после родов лучше не использовать — даже если до беременности лично у вас с ним не было ни одной «осечки». Восстановление менструальной функции, непредсказуемость дней овуляции, порой смещение этих дней от цикла к циклу — все это делает календарный метод крайне неэффективным в первый год после родов для большинства женщин. И конечно, неправильно отсчитывать дни цикла от дня родов (некоторые женщины почему-то приравнивают его к первому дню месячных). Вот когда цикл полностью восстановится — тогда, может быть, и стоит вернуться к подсчету «плодовитых» и «бесплодных» дней. То есть при условии грудного вскармливания вернуться к календарному методу можно будет только по окончании лактации.

Измерение базальной температуры. Этот метод позволяет более точно определить день овуляции (в этот день температура в прямой кишке повышается). Но измерение базальной температуры (БТ) не может считаться надежным методом для женщин, кормящих грудью, имеющих ребенка до 1-1,5 лет. С одной стороны, БТ зависит не только от уровня определенных гормонов, но и от состояния половых органов. Послеродовые процессы в матке и яичниках могут имитировать колебания БТ, что приводит к ошибкам в оценке картины и к риску нежелательного зачатия. С другой стороны, измерять БТ нужно после не менее чем 6-часового спокойного сна. А для кормящей мамы и даже для многих мам, не кормящих своих младенцев грудью, сон такой продолжительности — мечта, сладкая фантазия… Так что эффективность метода не превышает 50%, что, конечно же, очень мало.

Гормональная контрацепция после родов

Гормональные контрацептивы традиционно занимают первое место среди средств предупреждения беременности и дают наиболее высокий процент предохранения. Гормональные контрацептивы подавляют овуляцию, т.е. препятствуют развитию и выходу яйцеклетки из яичника. Под действием этих препаратов также изменяется структура внутренней оболочки матки — эндоме?трия, в результате чего оплодотворенная яйцеклетка не может прикрепиться к стенкам матки. Гормональные контрацептивы сгущают цервикальную слизь, делая шейку матки непроходимой для сперматозоидов.

Мини-пили. Для использования после родов рекомендуют специальные препараты, не влияющие на кормление. Такие препараты называют «мини-пили» (низкодозированные оральные контрацептивы). К ним относятся, например, Континуин, Экслютон, Фемулен, Микролют, Чарозетта. Они содержат только один гормон — гестаген, который действует на уровне матки и не изменяет своиства материнского молока (если мама кормит ребенка грудью). Мини-пили необходимо принимать ежедневно, без перерывов, строго в одно и то же время, чтобы поддерживать постоянную концентрацию гормонов в организме (плюс-минус 1 час). Прекратить прием препарата можно в любой день. Эти препараты разработаны специально для кормящих мам, они подходят также для женщин старшего репродуктивного возраста (после 45 лет). При использовании в других случаях они могут вызывать нарушения менструального цикла (укорочение, межменструальные кровянистые выделения).

Инъекции. Есть другая форма гестагенных контрацептивов — инъекционная. Это препарат Депо-провера, который вводится внутримышечно 1 раз в 2 месяца. Пропускать время очередной инъекции не следует: эффективность метода при этом резко снижается. Препарат, как впрочем и любые другие гормональные контрацептивы, можно использовать только после консультации с врачом.

Эффективность контрацепции
В 1939 г. американский гинеколог Реймонд Перль предложил индекс для численного выражения фертильности и оценки эффективности контрацептивов. Индекс Перля равен числу зачатий в течение одного года у 100 женщин при использовании того или иного метода контрацепции и характеризует его контрацептивное действие.

Женская стерилизация 0,4
Мужская стерилизация 0,15
Внутриматочная система «Мирена» 0,1
Внутриматочные контрацептивы (спирали) 1,0
Комбинированные оральные контрацептивы менее 0,5
Мини-пили менее 4,3
Имплантационная контрацепция (Норплант) 0,3
Инъекционная контрацепция (Депо-провера) менее 1,0
Презервативы 12
Спермициды 21
Прерванный половой акт 19
Без контрацепции 85

Имплантационная контрацепция. Наконец, при помощи имплантационной формы гестагенного контрацептива можно решить проблему беременности на ближайшие 5 лет. Такой препарат (наиболее известен Норплант) вводится врачом под кожу в виде маленьких капсул и постепенно высвобождается из них, создавая контрацептивный эффект. Понятно, что этот путь наименее хлопотный, но требует четких планов относительно будущего, хотя удаление капсул возможно по желанию женщины в любой момент. На фоне Норпланта изменяется характер менструаций: они становятся скудными, редкими, при этом, возможно, нерегулярными. Не все гинекологи владеют методикой постановки и удаления Норпланта, поэтому при постановке контрацептива желательно не терять контакта с врачом, владеющим данной техникой, в течение всего периода действия (5 лет). Введение Норпланта является хотя и небольшим, но все же хирургическим вмешательством, после которого возможны инфекционно-воспалительные осложнения. Нельзя сказать, что в нашей стране данная методика широко распространена.

Комбинированные оральные контрацептивы (ок). Это именно те оральные контрацептивы, которые более известны большинству женщин. Число их наименований приближается к двум сотням. В отличие от мини-пилей, которые содержат только один тип гормонов — гестагены, комбинированные оральные контрацептивы содержат эстрогены и гестагены. Такой тандем позволяет поддерживать гормональный фон на естественном уровне, характерном для женщин вне периода грудного вскармливания, обеспечивая достаточный контрацептивный эффект и регулярные менструальноподобные кровотечения. Выбрать таблетки поможет гинеколог, учитывая общее и гормональное состояние женщины, наличие тех или иных заболеваний как половой сферы, так и других органов и систем. Не рискуйте, самостоятельно покупая то, что хвалит подруга: у вас данные таблетки могут вызывать побочные эффекты.

Кроме того, комбинированные ОК используют только после прекращения кормления грудью. Дело в том, что эти препараты содержат два компонента — гестагены (они есть и в вышеописанных мини-пилях, инъекционных и имплантационных формах) и эстрогены. Причем, в оральных контрацептивах эти гормоны содержатся в больших количествах. В свою очередь, гормоны поступают в организм ребенка с молоком, что небезопасно.

Наконец, ОК имеют достаточно противопоказаний, о которых женщина знает далеко не всегда. Поэтому перед их приемом желательно пройти определенное обследование, особенно, если такие противопоказания существовали ранее.

Посткоитальные контрацептивы. Такие контрацептивы, типа Постинора, которые содержат очень высокие дозы гормонов, используются уже «после свершившегося факта». Они «работают» по тому же принципу, что и любые другие гормональные контрацептивы. В послеродовом периоде эти средства лучше не использовать и применять только в экстренных случаях. Кроме того, посткоитальные контрацептивы нередко вызывают осложнения в виде кровотечения — и бывает неясно, связано оно с препаратом или с осложне?ниями после родов. Количество гормонов, поступивших с молоком ребенку, в этом случае будет очень большим. Так что посткоитальная контрацепция остается, как ей и положено, экстренной — т. е. на самый крайний случай.

Таким образом, из всех гормональных контрацептивов наиболее безопасными для кормящих женщин можно считать мини-пили. Женщины, не кормящие грудью, могут использовать любые препараты после консультации с гинекологом.

Еще раз стоит подчеркнуть, что прием любых гормональных препаратов нужно обсуждать с врачом. Контрацептивы могут утяжелять течение различных хронических заболеваний, а потому противопоказаны при тромбозе сосудов (если он был раньше, во время беременности или имеется сейчас), желтухе или тяжелых заболе?ваниях печени, опухолях, кровотечении из половых путей и многих других состояниях. Порой гинеколог проводит обследование, прежде чем рекомендует женщине тот или иной ОК.

Внутриматочные контрацептивы: когда можно поставить спираль после родов?

Внутриматочная спираль (ВМС) — это предмет, который помещают в матку, чтобы препятствовать прикреплению зародыша к ее стенке, то есть началу беременности. Спираль не препятствует оплодотворению, а вызывает сверхранний выкидыш. Для применения ВМС есть свои противопоказания, так что этот вопрос нужно обсуждать с гинекологом. Кроме того, ВМС устанавливают не ранее чем через 6 недель после естественных родов, протекавших без осложнений. ВМС не устанавливают после кесарева сечения: рубец в матке расценивают как «слабое звено», которое может быть повреждено при постоянном пребывании в матке постороннего предмета. Кроме того, есть много противопоказаний для установки ВМС (воспалительные заболевания матки в послеродовом периоде, эндометриоз, серьезные заболевания сердечно?сосудистой системы и др.).

ВМС не влияет на количество и ка?чество грудного молока. Женщине рекомендуется перерыв не менее 6-12 месяцев от прекращения использования ВМС до попыток зачатия — чтобы не было угрозы прерывания беременности.

Ношение ВМС предполагает контроль за состоянием спирали. Кроме того, если вы носите спираль, то нужно профилактически посещать гинеколога 2 раза в год, поскольку спираль может провоцировать воспаление матки и придатков — и это состояние нужно предотвращать или диагностировать как можно быстрее.

Носить спираль можно до 5 лет, более длительное ношение многократно увеличивает вероятность развития воспалительных осложнений.

К внутриматочным контрацептивам относится и система «Мирена», которая, так же, как и другие внутриматочные контрацептивы, вводится в полость матки, но оказывает дополнительное действие за счет того, что постоянно выделяет небольшие количества гестагенов, которые оказывают местное воздействие. За счет этого уменьшаются, вплоть до полного временного исчезновения, менструальные выделения, достигается наибольший контрацептивный эффект.

Препараты местного действия

Спермициды — местно действующие вещества, которые в определенном виде вводят во влагалище. Это препараты в виде свечей или влагалищных таблеток, такие, как Патентекс Овал, Фарматекс, Контрацептин, Гинекотекс. Их вводят во влагалище за 5-10 минут до сношения. Пена, образующаяся под действием тепла тела, обездвиживает сперматозоиды, а также убивает некоторые болезнетворные бактерии. Спермициды довольно быстро разрушаются, а также выводятся из влагалища во время фрикций. Поэтому перед каждым повторным сношением в течение одной встречи необхо?димо вводить новую свечку.

Спермициды помогают женщинам преодолеть послеродовую сухость влагалища, не прибегая к дополнительным смазкам.

Хирургические методы контрацепции

Экстремальные виды контрацепции встречаются редко: для них нужны либо выраженные показания, либо серьезные намерения женщины. К таким методам относится, например, хирургическая стерилизация, т.е. перевязка маточных труб, в результате которой становится невозможным соединение яйцеклетки и сперматозоида, происходящее в маточной трубе: в результате искусственно сформированной преграды женская и мужская половые клетки не могут встретиться. Эффективность метода достигает 100%, но может случиться так, что после многих лет спокойной жизни женщине вновь захочется стать матерью. А решение проблемы будет весьма сложным: восстановить проходимость маточной трубы после перевязки невозможно, и беременность может наступить только путем ЭКО («ребенок из пробирки»).

То же касается и мужской стерилизации, которая заключается в пересечении семявыносящих протоков с обеих сторон. В результате в эякулят не попадает сперма. Яички остаются невредимыми и продолжают вырабатывать гормоны, поэтому половое влечение, эрекция и оргазм не нарушаются.

Подводя итог, можно сказать, что методы контрацепции для женщин после родов также разнообразны и индивидуальны, как и для всех остальных представительниц прекрасного пола. Выбрать лучший метод — значит обезопасить себя от нежелательной беременности, семью — от возможных конфликтов, а детей — от обид в будущем. Подумайте и начните прямо сейчас!

Полезная информация. Как предохраняться после родов

Прекрасно и умилительно наблюдать, как играют детишки-погодки, но если рождение второго не входит в ваши ближайшие планы, предохранению после родов надо уделить особое внимание.

Почему особое? Потому что многие привычные методы теперь использовать нельзя. Например, классические противозачаточные таблетки снижают количество молока и ухудшают развитие ребенка. Метод контрацепции после родов должен быть одновременно эффективным и безопасным для обоих – и для мамы и для малыша.

Когда восстанавливается способность к зачатию

Для того, чтобы произошло зачатие, необходимо, чтобы восстановился менструальный цикл, произошла овуляция и начались месячные. Время, за которое организм молодой мамы успеет это сделать, очень индивидуально и зависит от многих факторов, таких как осложнения родов, грудное вскармливание, активность гормональной системы. По данным последнего исследования ВОЗ, у тех мам, которые не кормят грудью после родов, первая овуляция чаще всего наступает в период между 45 и 94 днем. Однако есть и исключения в меньшую сторону, вплоть до 25 дней.

В большинстве случаев после первой овуляции женщины не беременеют, но и из этого правила бывают исключения. После родов измерение базальной температуры неэффективно, и поэтому узнать, что овуляция произошла, можно только после появления менструации. Но к тому моменту оплодотворение уже потенциально могло произойти. Вот откуда берутся неожиданные повторные беременности после родов, еще до начала месячных.

Кормление грудью отодвигает срок овуляции и месячных, защищая, таким образом, от возникновения беременности. Однако, чтобы пользоваться этим средством эффективно, надо соблюдать несколько важных правил, о которых мы скажем ниже.

Что считать менструацией

Кровянистые выделения после родов – норма. Но как отличить их от месячных? Существует правило, что любые выделения в период до 8 недель считаются послеродовыми и не относятся к месячным. Если они появились после этого срока, скорее всего, приходится говорить о месячных. Если мама не кормит ребенка грудью, то цикл может возобновиться и раньше 8 недель. Некоторое время после родов месячные могут быть нерегулярными, поэтому при любых сомнениях и вопросах надо обращаться к своему гинекологу.

Когда начинать предохраняться после родов

Эксперты ВОЗ рекомендуют начинать предохранение уже через 3 недели после родов. Конечно, такое раннее наступление беременности маловероятно, но минимальный риск все же есть. У большинства женщин, не кормящих грудью, уже через 6 недель после родов появляется первая овуляция, и предохранение после этого срока обязательно.

Грудное вскармливание защищает от беременности?

Грудное вскармливание может использоваться как метод контрацепции (так называемый «метод лактационной аменореи»), но для его эффективности необходимо выполнение нескольких важных условий:

• Начинать ГВ нужно сразу после родов. Если по каким-то причинам молодая мама находилась отдельно от ребенка в первые дни или недели его жизни и не могла кормить, то предохранение дополнительными средствами надо начинать на общих основаниях, с трех недель.
• Кормление должно быть полностью грудным, без прикорма и докорма. Введение смеси или пюре резко снижает эффективность грудного вскармливания как средства предохранения.
• Кормление должно быть частым, перерывы между кормлениями не должны превышать 4 часов, обязательно кормить хотя бы один, а лучше два раза ночью.
• Отсутствие менструаций. Если они начались, значит, есть овуляция и вероятность забеременеть. Необходимо предохраняться!
• Возраст ребенка до 6 месяцев. Защитное действие ГВ длится только до этого срока. После – велика вероятность овуляции, и контрацептивный эффект ГВ резко снижается.

При нарушении хотя бы одного из этих условий вероятность беременности резко вырастает, и нужно применять дополнительные методы контрацепции. Если молодая мама не кормит грудью, она в большинстве случаев может вернуться к своему обычному и испробованному методу, например комбинированным таблеткам (КОК ), однако грудное вскармливание вносит в это свои коррективы.

Какие методы контрацепции подходят при ГВ

Презервативы
Наиболее универсальный метод, при правильном применении его эффективность достаточно высока. Не оказывает влияния на мать и ребенка, не снижает количество молока и не изменяет его состав.
Недостатки: субъективное снижение чувствительности, дискомфорт или аллергия на латекс.

Свечи
Подходят как для эпизодического, так и для постоянного применения. Содержат вещество (ноноксинол или бензалкония хлорид), разрушающее сперматозоиды. Действующее вещество не всасывается в кровь и не поступает в грудное молоко, а значит, не оказывает влияния на ребенка. Свечи также эффективны против некоторых половых инфекций, болезнетворных бактерий и вирусов, не нарушая при этом естественной микрофлоры.
Недостатки:: возможно чувство жжения, аллергия, разрушаются под действием мыла.

Внутриматочная спираль
В некоторых случаях (заранее обговоренных с врачом) ее можно установить сразу после родов или кесарева сечения, но лучше всего делать это спустя 6 недель. Обладает высокой противозачаточной активностью, хотя беременность при установленной спирали не исключена. Устанавливается только опытным врачом гинекологом после осмотра.
Недостатки: может сильно раздражать матку, вызывать дискомфорт и удлинять время кровотечения при менструации.

Оральные контрацептивы (таблетки)
При грудном вскармливании можно применять только моногормональные гестагеновые препараты (мини-пили ). Они содержат один гормон – аналог прогестерона в минимально необходимой дозировке, поэтому он не проникает в грудное молоко и не оказывает вредного действия на ребенка. Эффективность мини-пили ниже, чем у классических таблеток с эстрагеном, поэтому их лучше комбинировать с барьерными методами. Прием мини-пили можно начинать с 4-й недели, если вы не кормите грудью, и с 6-й, если кормите.
Недостатки: не дают полной защиты, необходимо принимать по расписанию, нельзя пропускать прием, могут вызывать тошноту и рвоту, изменять цикл.

Гормональные инъекции и имплантаты с прогестинами
Вшиваются или вкалываются под кожу плеча. Содержат один гормон прогестинового ряда, который обычно можно использовать при кормлении. Действуют несколько лет, эффективность высокая.
Недостатки: изменяют цикл, могут вызвать длительные кровотечения, а также воспаление в месте введения.

Стерилизация (перевязка труб)
Подходит только тем женщинам, которые больше не планируют иметь детей. После тяжелых родов вам может показаться, что вы этого больше никогда не захотите, но, сделав стерилизацию, через некоторое время начнете жалеть. Вот почему она выполняется женщинам только после 35 лет или при наличии как минимум двоих детей. Стерилизация может быть совмещена с операцией кесарева сечения, но не стоит принимать решение об этом поспешно, а тем более под давлением со стороны.

Какие методы контрацепции не подходят при ГВ

Комбинированные оральные контрацептивы
Это таблетки, содержащие два гормона – один из группы эстрогена, другой – прогестерона, в больших дозах. Обладают высоким эффектом, но во время грудного вскармливания ухудшают выработку молока, а, кроме того, вредно действуют на ребенка, вызывая задержку психического и физического развития. Подходят только в том случае, если ребенок находится полностью на искусственном вскармливании. В этом случае применять их можно не раньше 3–4 недель после родов (поскольку они могут вызывать тромбоз) и обязательно по назначению гинеколога.

Календарный метод
Не подходит после родов, поскольку в это время отсутствует четко установленный цикл. Овуляция может прийти в любой момент, особенно после перерыва в грудном вскармливании. Измерение базальной температуры в это время ничего не дает, поскольку частые пробуждения ночью для кормления изменяют ее. В результате невозможно спрогнозировать «безопасные дни».

Прерванный половой акт
Настолько же вредный, насколько и распространенный «метод контрацепции». Во-первых, он совсем не эффективен для предотвращения беременности, поскольку самые активные сперматозоиды могут проникать еще до семяизвержения. Во-вторых, метод прерывания оказывает негативное воздействие на психику обоих – и мужа и жены, препятствуя нормальному протеканию полового акта. В результате – неудовлетворенность, раздражительность, нервные срывы, а все это вкупе с недосыпанием и стрессом от ухода за маленьким ребенком способствует разладу в семье.

Секс и контрацепция после родов – WOW Journal

После родов вам потребуется некоторое время, чтобы вернуться к интимным отношениям. Обычно врачи «разрешают» начинать заниматься сексом не раньше чем через 4-6 недель после родов. Это требование, прежде всего, связано с тем, что именно в течение этого срока матка постепенно возвращается к прежним, добеременным размерам, заживает место прикрепления плаценты (ведь после того, как плацента во время родов отделилась от стенки матки, на ее месте осталась сплошная раневая поверхность). Если же в незажившую рану во время полового акта попадет инфекция, дело может закончиться эндометритом (воспалением матки).

Влагалище тоже должно вернуться в прежнее состояние, ведь после родов оно растянуто. Примерно к шестой неделе после родов оно постепенно уменьшается в размерах. Для того чтобы помочь ему это сделать, рекомендуем выполнять упражнения Кегеля, тренирующие мышцы промежности.

Бывает, что снова обрести нормальные сексуальные отношения не всегда легко. После родов обычно отмечается снижение желания у женщины, иногда и у ее партнера. Кроме чисто физиологических факторов, глубокие причины этого не всегда легко понять, ведь боли и физические проблемы, возникающие после родов, часто служат неосознанным предлогом. Длительные и болезненные роды у женщины создают ассоциацию влагалища с болью, поэтому она не хочет, чтобы в ее влагалище проникали.

Иногда у партнеров в семейной паре возникает трудность в разделении образа матери и образа любимой. Иногда женщине кажется, что она стала менее желанной, и она убеждает себя в том, что ее супруг думает так же. Муж, со своей стороны, чувствует себя выключенным из отношений матери и ребенка, считает, что жена теперь вся принадлежит ребенку. В этом случае сексуальное удовольствие вызывает чувство вины. Некоторые испытывают новое и более зрелое чувство после того, как стали матерью.

Очень мало семейных пар дожидаются первых месячных, чтобы возобновить интимную жизнь, хотя половина женщин утверждают, что испытывают ослабление полового желания в течение первых двух-трех месяцев после родов.

Не заставляйте себя быстро начать половую жизнь. Ее возобновление зависит от взаимного внимания, любви и терпения. Снова стать сексуальными партнерами окажется не так просто. В вашей жизни произошло столько перемен: все ночи теперь принадлежат малышу, эрогенные зоны еще болезненно чувствительны, грудью полностью завладел ребенок, в кровати и то теперь вам не удается побыть вдвоем, а приходится делить ее на троих. Вам кажется, что теперь просто невозможно найти место для сексуальных наслаждений.

Не волнуйтесь, через это прошли все пары после родов. Со временем проблема решится сама собой, нужно только терпение.

Вот несколько советов, которые могут вам помочь.

1Не беспокойтесь, если в течение нескольких месяцев у вас не возникнет потребности в сексуальных отношениях. Непрерывная забота о ребенке, недосыпание, новые физические ощущения и изменившаяся внешность не вызывают эротических настроений у женщины. Мужчина тоже может утратить сексуальное влечение, так как женщина стала матерью и у него неосознанно накладывается табу на нее как на любовницу. Эротические чувства можно возбуждать, но нельзя требовать, поэтому не торопите друг друга. Поверьте, желание появится быстрее, если вас и партнера не будет угнетать чувство долга.

2С первых же дней позаботьтесь о том, чтобы вы регулярно могли посвящать некоторое время друг другу. Оставляйте силы для себя, даже если это сложно сделать. Лучше, чтобы вашей любви никто не мешал. И ребенку не повредит, если им пару часов позанимается кто-то другой, ведь ему от этого только польза, если его родители будут беречь свою любовь и заботиться о том, чтобы она тоже росла и развивалась.
3Первое время пребывания вдвоем лучше посвятите общению, а не эротике. Вам сейчас необходим диалог. Расскажите друг другу о своих новых ощущениях, если у вас есть взаимные претензии, то по свежий следам лучше сразу все выясните, чтобы не испортились ваши отношения. Из-за неопределенности в сексуальных отношениях между вами могут возникнуть недоразумения — каждый партнер будет считать, что ему не уделяют достаточно внимания.
4Сейчас подходящее время для взаимного массажа, самого лучшего средства выражения взаимной близости и теплоты. Хороший массаж, выполненный с любовью и вниманием, может заменить эротические отношения. Лучше выполнять массаж перед сном. Главная цель такого массажа — это взаимная нежность и выражение своих чувств по отношению друг к другу. Позаботьтесь о том, чтобы вам никто не мешал, в комнате было тепло, зажгите свечи, используйте приятно пахнущее масло. Лучше, если один вечер будет принадлежать мужу, а другой жене, — так вам удастся получить большее наслаждение.
5Когда появится сексуальное влечение, постарайтесь не повторять привычный для вас «сценарий». Сейчас для вас многое изменилось, поэтому вы сможете открыть для себя новые ощущения. Вы можете бережно и с интересом экспериментировать, получая от этого удовольствие.

Помните, что ребенку нужны не только любящие его родители, но и родители, которые любят друг друга.

Как предохраняться после родов

Супружеским парам, которые начинают заниматься сексом практически сразу после рождения ребенка, нужно быть особенно внимательными: ведь новая беременность может наступить раньше появления первой менструации.

Поэтому, не дожидаясь неприятностей, начинайте предохраняться сразу, с самого первого полового акта. Подбирая противозачаточные средства, необходимо учитывать, что женщина сейчас является кормящей матерью. Контрацепция не должна сказываться на качестве и количестве грудного молока. Обязательно обсудите это со своим врачом, пусть он поможет вам подобрать наиболее подходящий для вас метод.

Метод лактационной аменореи

Среди молодых мам часто бытует мнение, будто в первые месяцы после родов, пока женщина кормит ребенка грудью, а менструации еще не восстановились, забеременеть невозможно. Это ошибочное мнение. Невозможно предсказать, когда произойдет первая овуляция и начнется фаза, благоприятная для оплодотворения. Поэтому независимо от того, кормите вы грудью или нет, если вы не хотите так быстро снова забеременеть, лучше воспользоваться контрацептивами.

Внутриматочная спираль

Наиболее подходящий метод защиты от беременности — внутриматочная спираль (ВМС). Она действует эффективно (90% надежности) и никак не влияет на выработку молока. При неосложненных родах и отсутствии противопоказаний спираль можно вводить уже спустя 6 недель после родов.

Как и прочие, этот метод имеет свои недостатки. Спираль нельзя устанавливать при воспалительных заболеваниях органов половой сферы и при обильных и болезненных месячных. Ставит (так же как и удаляет) спираль врач-гинеколог.

Барьерная контрацепция

Применение диафрагмы или колпачка тоже не мешает лактации (выработке молока) и не отражается на здоровье ребенка. Если вы использовали диафрагму и колпачок до родов, то теперь следует уточнить их размер, поскольку может потребоваться больший. Желательно подождать окончания послеродового периода (6 недель после родов), прежде чем примерять диафрагму. Подбор и введение диафрагмы в первый раз должен провести врач.

Можно предохраняться с помощью презервативов. Однако их использование может быть временно затруднено, так как в период грудного вскармливания у женщин вырабатывается меньше смазки во влагалище. Эту проблему помогут решить специальные смазки или спермицидные средства, которые не только обездвиживают и убивают сперматозоиды, но попутно действуют и на большинство возбудителей инфекций, передающихся половым путем. Надежность данного метода без использования презерватива — 80-95%, а с презервативом — 99,9%.

Гормональная контрацепция

Большинство противозачаточных таблеток (комбинированные) содержат два женских половых гормона — эстроген и гестаген. Однако давно известно, что эстрогены уменьшают количество грудного молока, сокращают продолжительность лактации и могут влиять на нормальный рост ребенка. Поэтому женщине, которая хочет кормить своего малыша грудью максимально долго, комбинированные гормональные таблетки не подойдут.

В этом случае на помощь приходят мини-пили — таблетки, содержащие только гестагены.

В отличие от комбинированных средств мини-пили обладают меньшим контрацептивным «потенциалом» и требуют внимательности — их нужно принимать строго в одно и то же время суток. Прием таких таблеток можно начать через шесть недель после родов.

Гормональная инъекция тоже не мешает лактации. Первый укол препарата необходимо сделать кормящим женщинам через 6 недель после родов, а некормящим — через 4 недели после родов. Одна инъекция препарата обеспечивает надежную защиту от развития нежелательной беременности на срок до трех месяцев. Однако восстановление менструального цикла после такой инъекции может быть достаточно долгим.

Гормональные имплантаты (норплант) — это чисто гестагенный гормональный имплант (6 силастиковых капсул, содержащих один из двух женских половых гормонов — гестаген), который не оказывает какого-то существенного действия на образование, количество, качество грудного молока и продолжительность лактации. Капсулы вводятся путем малой хирургической манипуляции на внутреннюю сторону предплечья сроком на 5 лет. Норплант кормящим женщинам можно ввести через 6 недель после родов, а некормящим — с 4-й недели после родов.

К преимуществам этого метода можно отнести отсутствие отрицательного влияния на здоровье матери и ребенка, высокую эффективность при правильном применении (99%), отсутствие связи применения метода с половым актом. Одна имплантация норпланта обеспечивает надежную защиту от развития нежелательной беременности на срок 5 лет, после чего эффективность норпланта резко падает, что требует удаления капсул. Удаление норпланта возможно в любое время.

На фоне применения норпланта, в особенности в первые месяцы после имплантации, могут возникать межменструальные кровяные выделения. Со временем они исчезают без применения дополнительных мероприятий. Могут отмечаться некоторое изменение массы тела, головокружения и др.

К недостаткам метода можно отнести необходимости консультации с врачом перед применением инъекции. Прервать применение метода (то есть извлечь капсулы) может только врач. Способность к зачатию после отмены препарата восстанавливается в течение года.

Посткоитальные контрацептивы (контрацептивы, применяемые после полового акта)

Этот вид контрацепции используют после случайных сексуальных отношений, в случае повреждения презерватива или пропуска в приеме комбинированных оральных контрацептивов.

Применение препаратов данной группы может осложниться обильными маточными кровотечениями. Такое осложнение требует консультации врача.

Все эти препараты не применяют во время трудного вскармливания, так как они содержат достаточно большое количество гормона: препарат попадает в молоко, изменяя его качество и количество.

Естественные методы

Календарный и температурный методы (измерение ректальной температуры, вычисление овуляции по календарю, исследование шеечной слизи) не рекомендуется начинать применять до восстановления регулярных менструаций, так как трудно определить срок овуляции и первой менструации после родов. Цервикальную слизь трудно интерпретировать до возобновления регулярных менструаций. Базальная температура тела изменяется, когда мать просыпается ночью для грудного кормления. Поэтому утренние подъемы базальной температуры после овуляции не являются надежными. Но при этом отсутствуют побочные эффекты, и супруги несут совместную ответственность. Эффективность этого метода низкая (при соблюдении всех правил не более 50%).

Прерванный половой акт — самый известный метод контрацепции, когда мужчина извлекает половой член из влагалища до извержения семени, предпочитают многие супружеские пары из-за видимой легкости его применения. Но это не лучший метод контрацепции. Во-первых, он ненадежен, а во-вторых, при этом методе контрацепции на мужчину оказывается сильная психологическая нагрузка, так как он ни на секунду не может забыться и должен постоянно контролировать ситуацию.

Стерилизация

Абсолютную и стопроцентную гарантию отсутствия беременности дает только стерилизация. Стерилизация — очень удобный и надежный метод контрацепции, популярный во всем мире. Однако при этом вы должны быть абсолютно уверены, что больше не захотите иметь детей.

Вазэктомия (мужская стерилизация) может быть произведена супругу в любое время. Но этот метод контрацепции необратим и приемлем для тех, кто абсолютно уверен, что не захочет больше иметь детей. Метод не влияет на мужскую потенцию. При малейшем сомнении вазэктомию не следует применять.

Женская стерилизация (трубная окклюзия — перевязка и пересечение маточных труб) — этот метод контрацепции необратим и приемлем для тех, кто абсолютно уверен, что не захочет больше иметь детей. Ее могут сделать одновременно с кесаревым сечением или после родов с помощью современного хирургического метода — лапароскопии, не оставляющей хирургических рубцов. По законодательству в нашей стране медицинская стерилизация как метод контрацепции может быть проведена только женщинам не моложе 35 лет или имеющим не менее двух детей, либо по медицинским показаниям. Не следует принимать решение о применении этого метода под влиянием обстоятельств или эмоционального стресса.

Воздержание от половых сношений (абстиненция)

Абстиненция не влияет на грудное вскармливание. Воздержание — это 100%-ная эффективность защиты от беременности. Этот метод можно использовать в любое время. Но для некоторых пар длительные периоды послеродовой абстиненции труднопереносимы. Поэтому воздержание удобно использовать в качестве промежуточного метода.

Методы контрацепции после естественных родов

Спустя примерно 4 недели после родов женщина вновь начинает жить половой жизнью. Само собой, нужно заранее позаботиться о выборе средства контрацепции. Подобрать подходящее средство и рассказать про все нюансы вам должен врач. В наше время очень много самых разнообразных современных методов контрацепции для рожавших женщин. Главное – выбрать подходящее именно вам.

Зачем предохраняться после родов?

послеродовая контрацепцияВопреки бытующему мнению, что нельзя забеременеть во время грудного вскармливания, это не так. Пока женщина кормит грудью, вероятность забеременеть хоть и снижается, но довольно незначительно. Выработка гормонов, вызывающих овуляцию, во время регулярного кормления грудью (каждые 4 часа и ночью) подавляется. Это приводит к временному отсутствию менструаций. Этот период называют лактационной аменореей. Однако это никак не защищает от нежелательной беременности. Поэтому послеродовая контрацепция обязательна, даже если менструальный цикл еще не восстановился.

Виды контрацептивов для женщин после родов

Контрацепция в послеродовом периоде не ограничивается использованием презервативов и естественных методов предохранения. Сейчас мы разберем подробнее все средства.

Барьерные контрацептивы

К ним относятся презервативы, фемидомы, диафрагмы и спермицидные средства.

Презервативы – универсальное средство. Продаются в каждой аптеке, стоят относительно не дорого, при правильном использовании их эффективность составляет до 95%. Главное, подобрать подходящую марку, т.к. после родов ощущения могут поменяться.

Фемидомы (женские кондомы) крайне плохо распространены в РФ.

Диафрагмы довольно популярны у супружеских пар за рубежом. А вот в России они не получили такого признания. При использовании этого способа, стоит учесть, что размер вашей диафрагмы может измениться. Поэтому обязательно стоит проконсультироваться с гинекологом.

Спермициды выпускаются в виде таблеток, свечей, пенных аэрозолей, таблеток, растворов. Они разрушают сперматозоиды до их проникновения в матку и защищают от многих ЗППП (ИППП), но их частое использование может негативно отразиться на влагалищной среде.

Гормональные контрацептивы

Гормональные контрацепивы в свою очередь делятся на оральные (таблетки), инъекционные и подкожные (импланты).

Мини-пили (таблетки, содержащие только один гормон гестаген) нужно принимать ежедневно без перерывов в одно и то же время. Эффективность до 98%. Можно начинать пользоваться уже через 6 недель после родов.

КОК (комбинированные оральные контрацептивы) состоят из двух синтетических гормонов: эстрогена и прогестагена (гестагена), в разных сочетаниях. Подавляют овуляцию, сгущают цервикальную слизь, препятствуют прохождению спермиев, измененяет эндометрий (подавляет пролиферацию), препятствующий имплантации. Практически такие же изменения в организме женщины происходят на ранних сроках беременности, это является совершенно естественными организма.

Прием таблеток осуществляется регулярными циклами: 21 день приминается таблетка в одно и то же время, 7 дней перерыва при приеме монофазных препаратов, без перерывов, или по схеме, при использовании трехфазных КОК. Возможно использование не ранее, чем через 21 день после родов.

Инъекции (противозачаточные уколы) содержат либо один гормон (гестаген), либо комбинацию гормонов (сродни КОК). Делаются внутримышечно в руку или ягодицу. Принцип действия такой же, как и у таблеток. Эффективность почти 100%. Начинать использовать этот метод можно не раньше, чем через 6 недель после родов.

Импланты вводятся подкожно во внутреннюю поверхность плеча. В силиконовых полупроницаемых капсулах находится гормон гестаген, который медленно выделяется в кровь на протяжении пяти лет. Капсулу можно вводить через 6 недель после родов. Эффективность почти 100%.

Внутриматочные спирали (ВМС)

Спирали бывают как гормональные, так и механические. Эффективность до 90%. ВМС никак не влияет на выработку молока. При отсутствии противопоказаний можно устанавливать уже через 6 недель после родов.

Стерилизация (хирургическая контрацепция)

Данный метод необратим, поэтому его применяют только для рожавших женщин (имеющих не менее двух детей) не моложе 35 лет с их письменного согласия. Нужно учитывать, что этот способ не защитит вас от ЗППП (ИППП).

Экстренная контрацепция

ЭК можно использовать не чаще раза в месяц! Не стоит практиковать этот метод на постоянной основе. Лучше подобрать что-то более безопасное.

Естественные методы

Сюда входят:

Минус первых трех в том, что после родов цикл нестабилен. Эффективность методов будет очень мала. Прерванный половой акт тоже достаточно ненадежный способ защиты от зачатия. К тому же ни один из перечисленных способов не защитит вас от заболеваний (инфекций) передающихся половым путем.

Выводы

Лучший способ контрацепции после родов – выбор сугубо индивидуальный. Вы должны выбрать его, опираясь на свои ощущения, советы и предписания врача, а так же учесть пожелания вашего партнера. Контрацепция послеродового периода – это ответственность, поэтому не стоит подходить к такому вопросу, спустя рукава.

Как предохраняться после родов чтобы не столкнуться с новой беременностью

Сегодня специалисты гинекологи настоятельно советуют молодым мамам уделять особое внимание контрацепции после родов. Это обусловлено тем, что для полного восстановления женского организма необходимо выждать срок между беременностями не менее 2 лет. Однако для кормящей мамы не подходят привычные противозачаточные средства, ведь они могут негативно отразиться на количестве и качестве молока, а также на развитии младенца. Как предохраняться после родов, чтобы не переживать о повторной беременности.

Когда женщина может забеременеть

Способность к новому зачатию после родов наступает у каждой мамочки индивидуально. Есть несколько основных факторов, которые влияют на восстановление способности к зачатию. В первую очередь — это лактация. Кормление грудью не является надежным методом контрацепции. Многие женщины уверенны, что в период лактации новая беременность невозможна. Врачи утверждают, что эта теория имеет место, но лишь при правильном кормлении малыша.

Возможность забеременеть возвращается к женщине сразу перед приходом первых месячных после родов. Этот срок также индивидуален. Кормящие мамы смогут снова забеременеть гораздо позже, чем те, кто не кормит грудью. Овуляция в среднем наступает между 40 и 90 днем после родов, однако бывают случаи, когда этот процесс происходит гораздо раньше.

Беременность после родов – это всегда неожиданность. Женщина может и не подозревать об оплодотворении, ведь месячных нет, а значит все нормалью — думают они. Так рождаются дети-погодки. В нашей стране такие случаи далеко не редкость и, по мнению специалистов 90% из них являются следствием отсутствия элементарных знаний и халатности женщин. Такие беременности часто заканчиваются абортом, что крайне негативно сказывается на еще не окрепшем организме молодой мамы.

Лохии или месячные

Как отличить физиологические послеродовые кровотечения от месячных? Обычно все выделения, которые наблюдаются у женщин в течение первых 2 месяцев после родов, являются послеродовыми лохиями. Однако при условии отсутствия грудного вскармливания месячные могут возобновиться раньше этого срока. Также месячные могут прийти рано и из-за индивидуальных особенностей организма.

Обратиться к врачу нужно, если: скудные послеродовые выделения стали вдруг обильнее, кровотечение возобновилось после прекращения лохий.

При любых подозрениях на возобновление месячных раньше 2 месяцев после родов нужно посетить гинеколога. Врач проведет осмотр и определит характер выделений.

Когда начинать предохраняться

По рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения контрацепцию маме следует начинать уже спустя 3 недели после родов. Конечно, риск беременности в этот период крайне мал, но бывают исключения. Если вы не планируете повторную беременность, лучше уберечь себя от случайностей.

Лактация и беременность

Многие женщины уверенны, что на всем протяжении грудного вскармливания беременность наступить не может. Это мнение ошибочно. Лактация действительно может отодвинуть наступление овуляции, но лишь на 6 месяцев и при строгом соблюдении определенных правил кормления. К этим правилам относятся:

  • Кормление по требованию.
  • Кормления в ночное время.
  • Отказ от бутылок и сосок.
  • Отказ от прикорма.
  • Отказ от допаивания.

Однако даже при соблюдении всех правил, грудное вскармливание не может рассматриваться как 100% противозачаточный метод в послеродовом периоде.

Выбор предохранения

Метод воздержания. Этот метод является 100% гарантией отсутствия оплодотворения. Однако срок обязательного полового воздержания обычно не превышает 2 месяцев после родов и далее необходимо подумать о защитных методах контрацепции. Самыми популярными методами контрацепции являются барьерный, оральный и внутриматочный.

Оральные контрацептивы на основе прогестинов

Оральная контрацепция для многих женщин является привычным методом предохранения от беременности. Однако в послеродовом периоде не все препараты могут подойти молодой маме. Сегодня после родов рекомендуется выбирать таблетки, содержащие минимальное количество гормонов. Действующим компонентом в таких лекарствах являются прогестины.

Действие таблеток основано на структурном изменении слизистой оболочки матки. Поверхность после приема таблеток становится вязкой и непроходимой для сперматозоидов. Эти препараты имеют хорошую эффективность при условии кормления грудью и регулярного приема таблеток.

Данные лекарственные средства являются препаратами нового поколения и не влияют на качество и количество молока у кормящей женщины.

Также препараты не вызывают пагубного воздействия на здоровье младенца.

Недостатки метода:

  • Необходимость регулярного приема.
  • Возможность нарушения цикла.
  • Снижение эффекта при приеме ряда лекарственных средств.
  • Способность к зачатию возвращается сразу после пропуска приема лекарств.

Комбинированные оральные препараты

Эти лекарственные препараты содержат в себе 2 вида гормонов – эстроген и прогестерон. Такие таблетки обладают высокой эффективностью и часто применяются в качестве противозачаточных средств женщинами нашей страны. Однако они хороши только в том случае, если вы не кормите малыша грудью.

Комбинированные препараты снижают работу молочных желез, могут проникать в молоко, а значит и в организм ребенка.

Данная группа контрацептивов не рекомендуется для применения кормящим матерям.

Гормональные инъекции

Как и в случае с оральными контрацептивами, действие инъекций основано на введении определенных гормонов, препятствующих овуляции и оплодотворению. Действие укола может колебаться от 12 недель до пяти лет, в зависимости от формы и состава препарата. Для женщин, которые кормят грудью, подходят лишь инъекции, содержащие только прогестин. Недостатки инъекционной защиты на основе прогестина такие же, как и у таблеток.

Внутриматочный метод

Даже при наличии современных оральных контрацептивов, этот метод до сих пор остается самым надежным. Его часто рекомендуют использовать женщинам в послеродовом периоде. Спираль не оказывает влияния на секрецию и качество молока, надежно предохраняет от зачатия и имеет долгий срок службы.

Из недостатков можно выделить более обильные месячные в первое время, а также тянущие ощущения в раннем послеродовом периоде.

Спираль можно устанавливать сразу после родов (если нет противопоказаний), или спустя 3–5 недель после рождения малыша.
Внутриматочную спираль должен вводить и удалять только врач.

Барьерный метод

Для многих барьерный метод является самым удобным. Он действительно может защитить не только от беременности, но и от передачи инфекционных заболеваний. Этот метод абсолютно не влияет на секрецию и качество молока и имеет почти 100% противозачаточный эффект. К барьерным методам относятся презервативы и диафрагмы.

Из недостатков презервативов можно выделить неудобство одевания в процессе полового акта и возможность повреждения презерватива при несоблюдении инструкции.

Диафрагма также обладает рядом недостатков. Так, к примеру, размер колпачка должен подобрать врач. Использовать нужно только в сочетании с веществами, разрушающими сперматозоиды. Необходимо строгое соблюдение инструкций по введению и извлечению колпачка.

Использование спермицидов

К спермицидам относятся свечи, внутриматочные таблетки и крема, которые разрушают сперматозоиды во влагалище. Метод достаточно эффективен и удобен в применении. К дополнительным преимуществам можно отнести обеспечение дополнительной смазки. Из недостатков – стоимость препаратов.

Прерывание полового акта

По результатам исследований данный метод не является надежным. Дело в том, что сперматозоиды могут попасть во влагалище не только при оргазме мужчины, но и до его наступления. Это значит, что использование данного метода схоже с игрой в русскую рулетку, и он основан только на везении.

Календарь

Многие женщины высчитывают по календарю опасные дни и тем самым могут спланировать свою сексуальную жизнь, не беспокоясь о беременности. Однако в послеродовом периоде этот метод может дать сбой.

После родов отсутствует регулярность менструаций, и овуляция может произойти не по сценарию.

В результате оплодотворение может наступить в любой день, и женщина неизменно столкнется с решением непростого вопроса о повторных родах или прерывании беременности.

Стерилизация

Эта процедура является необратимой и дает 100% гарантию отсутствия беременности. Сегодня врачи проводят данную операцию только в случае медицинских показаний или женщинам после 35 лет, если у нее уже есть не меньше 2 детей. Операция может быть проведена как женщине, так и мужчине. Однако согласно статистике, мужской пол идет на эту крайнюю меру гораздо реже.

Перед принятием решения о безвозвратной контрацепции необходимо тщательно взвесить все за и против, чтобы не пожалеть об утерянной функции деторождения.

Сегодня нередки случаи, когда дети в семье появляются по неосторожности родителей. По заявлениям специалистов именно эти семьи чаще всего сталкиваются с разногласиями во время беременности женщины и в послеродовом периоде. Такие пары чаще разводятся. Это обусловлено неготовностью пары стать полноценными родителями. Случайная беременность также может стать первопричиной развития послеродовой беременности у женщины. Планируйте свою семью грамотно, и тогда ваши дети будут желанными и счастливыми.

Рекомендуется к ознакомлению:

Загрузка…

 

Послеродовая контрацепция | GLOWM

Уровень пролактина резко повышается во время беременности, стимулируя рост груди и развитие молочных желез и действуя как основной гормон, поддерживающий лактацию после родов. Повышенный уровень пролактина также связан с овуляторной дисфункцией и бесплодием; действительно, лактация играет важную роль в задержке возобновления овуляции после родов. Данные свидетельствуют о том, что, хотя высокие уровни пролактина воздействуют на центральные участки и яичники, вызывая лактационную аменорею и ановуляцию, преобладает центральное действие.После отлучения уровень пролактина возвращается к норме, а овуляция возвращается в течение 14–30 дней. 4 Соответственно, грудное вскармливание играет решающую и центральную роль в определении времени возобновления овуляции и, следовательно, фертильности. 5

Кормящие женщины

В нескольких исследованиях оценивалась продолжительность послеродового возобновления овуляции у женщин, кормящих грудью. Шотландские и мексиканские исследования женщин, кормящих грудью полностью или без дополнительного лечения, сообщили об отсутствии овуляции в первые 3 месяца после родов. 6 , 7 Менее 20% австралийских женщин имели овуляцию к 6 месяцу беспрепятственного грудного вскармливания. 8 В исследовании, проведенном в США, среднее время до первой овуляции составило 27 ± 2 недели (диапазон от 5 до 37 недель). 9 Недавно опубликованное исследование 72 женщин, не кормящих ребенка грудью, показало, что овуляция неизменно наступает позже, чем через 8 недель после родов. 10

Эти исследования служат для демонстрации того, что, хотя грудное вскармливание эффективно для предотвращения овуляции, оно не является полностью эффективным, особенно позже, чем через 3–4 месяца после родов.Кроме того, многие женщины не практикуют полноценное или дополнительное грудное вскармливание (, т. Е. , исключая использование смеси или продуктов). Соответственно, на колебания продолжительности лактационного бесплодия также влияет индивидуальный режим грудного вскармливания. 11 Предлагаемый порог для подавления овуляции составляет не менее пяти кормлений в день, в сумме не менее 65 минут сосания в день. 12 Увеличение количества добавок и сокращение времени сосания постепенно ослабляют связь между лактацией, аменореей и ановуляцией.Соответственно, для женщин, не кормящих грудью, могут потребоваться дополнительные средства контрацепции. 5 , 13

Женщины, не кормящие грудью

У женщин, которые предпочитают не кормить грудью, уровни гонадотропина остаются низкими в течение первых 2-3 недель послеродового периода и возвращаются к норме в течение третьей-пятой недели, когда пролактин уровни также падают до нормального уровня. 4 Среди американских женщин среднее время до первой овуляции у женщин, не кормящих грудью, составило 45 ± 3.8 дней (диапазон от 25 до 72 дней). Кроме того, две трети кормящих и не кормящих женщин овулировали до их первоначального эпизода кровотечения, 9 , что демонстрирует важность рассмотрения вопроса о контрацепции и ее применения до начала менструации.

Состояние гиперкоагуляции в послеродовом периоде

Еще одним важным фактором при выборе и применении противозачаточных средств после завершения беременности является сохранение состояния гиперкоагуляции после завершения беременности.Это приводит к повышенному риску венозной тромбоэмболии в течение 2 недель после родов. 14 Соответственно, использование методов контрацепции, включающих эстроген, не рекомендуется в течение этого периода времени, поскольку использование эстрогенов может усилить риск тромбоэмболии. 15

Хотя изменение гормональной среды беременности может привести к менее гиперкоагуляции при прерывании беременности на менее поздних сроках, хорошим правилом, которому следует следовать, является рассмотрение контрацепции в послеродовых рамках после того, как беременность прогрессирует после 20-го гестационного периода. неделю.

По прошествии 2 недель с момента родов, когда вопрос гиперкоагуляции вызывает меньшее беспокойство, статус лактации становится центральным критерием для типа и времени начала применения противозачаточных средств. Из-за вышеупомянутых данных о возвращении овуляции у кормящих и нелактирующих женщин, всем женщинам, не желающим забеременеть, рекомендуется дополнительная контрацепция. В связи с этим «Правило троих» предлагает полезное руководство. 4 :

Для женщин, кормящих грудью полностью, контрацепцию следует начинать на третьем послеродовом месяце.
Для женщин, которые дополнительно или не кормят грудью, контрацепцию следует начинать на третьей послеродовой неделе.

Клиницисты должны знать, что женщины, использующие агонисты дофамина ( например, бромокриптин) для подавления лактации, могут овулировать раньше и, таким образом, иметь риск беременности. Таким женщинам следует начинать прием противозачаточных средств через 2 недели после родов. 4

Консультирование является неотъемлемой частью процесса контрацепции. Действительно, просвещение относительно эффективности и побочных эффектов различных гормональных, спермицидных и барьерных методов является важным фактором, определяющим, будет ли женщина использовать свой метод последовательно и правильно и получать эффективные средства контрацепции.Консультации предназначены не только для информирования женщин о различных доступных методах контрацепции; его также следует использовать для получения информации об образе жизни женщины, чтобы можно было выбрать подходящее средство контрацепции. Это должно включать откровенное обсуждение личного здоровья, сексуальности и влияния конкретных противозачаточных средств на здоровье и образ жизни. Соответственно, это консультирование должно быть индивидуализировано для каждой женщины и включать прошлый опыт использования противозачаточных средств, личный анамнез, сексуальную ориентацию, желание и время будущего деторождения, а также мысли и опасения относительно сексуальной практики после родов. 16 , 17 Оптимальное время для такого консультирования — третий триместр; тем не менее, консультирование по вопросам контрацепции может быть начато до беременности или уже во время первого дородового визита, особенно если рассматриваются постоянные хирургические методы контрацепции. Клиницисты должны стремиться к тому, чтобы женщины в любое время могли спокойно обсуждать различные вопросы, касающиеся контрацепции. 5

Чтобы облегчить такое консультирование, в следующем разделе представлен обзор использования различных методов контрацепции, доступных для послеродовой женщины.Для обзора действий и побочных эффектов каждого метода обратитесь к другим главам этого тома.

Метод лактационной аменореи

Метод лактационной аменореи (LAM) использует ановуляторный эффект грудного вскармливания для обеспечения контрацепции послеродовой женщины. В консенсусе Белладжио об использовании грудного вскармливания в качестве метода планирования семьи говорится, что «максимальный эффект кормления грудью достигается, когда мать« полностью »или« почти полностью »кормит грудью и остается аменореей. 18 Действительно, считается, что только женщины с аменореей, которые не кормят ребенка дополнительными или почти не дополнительными средствами, имеют противозачаточную защиту, эквивалентную использованию оральных контрацептивов.

Дополнительное кормление, менструация и истечение более 6 месяцев после родов увеличивают вероятность овуляции и, таким образом, снижают эффективность лактации для контрацепции. Соответственно, ЛАМ не следует рассматривать для тех женщин, которые практикуют дополнительное грудное вскармливание; таким женщинам следует предложить барьерные, гормональные или внутриматочные методы контрацепции после третьей послеродовой недели. 5 Однако, поскольку было документально подтверждено, что овуляция происходит у женщин, не кормящих грудью до шестого послеродового месяца, 9 , 10 следует рассмотреть вопрос о дополнительном методе контрацепции (например, барьерный, только прогестин, внутриматочная спираль) для женщинам, не кормящим грудью дополнительно, на третьем месяце послеродового периода является оправдание.

Барьерные методы

Барьерные методы контрацепции включают мужские и женские презервативы, диафрагму, вагинальные спермицидные желе и вкладыши, а также цервикальный колпачок.Хотя некоторые из этих методов обеспечивают некоторую защиту от заболеваний, передающихся половым путем (, например, мужских или женских презервативов), все барьерные методы связаны с показателями неудач метода и пользователя выше, чем у других обратимых методов контрацепции. 19

Важной характеристикой всех барьерных методов является то, что они не влияют на лактацию. Соответственно, барьерные методы подходят для всех послеродовых женщин, рассматривающих возможность контрацепции, независимо от статуса грудного вскармливания.Однако соответствующее консультирование относительно правильного использования и их относительной более низкой противозачаточной эффективности, даже при правильном использовании, должно быть предоставлено до начала. 5 , 16

Использование презервативов, спермицидных средств и влагалищных губок можно начать в ближайшем послеродовом периоде. Действительно, спермицидные агенты и презервативы со смазкой могут быть полезны для облегчения комфортного полового акта для женщин, которые испытывают сухость влагалища или диспареунию в результате грудного вскармливания или по другим причинам.Однако инволюция матки играет важную роль в выборе и применении других барьерных методов, особенно диафрагмы и шейного колпачка. Роды, независимо от пути родов, вызывают значительные изменения размера, формы и ориентации шейки матки и влагалища. Поскольку эти изменения могут изменить анатомию перед беременностью, использование диафрагмы или шейного колпачка, предписанное перед беременностью, не рекомендуется в послеродовом периоде. Кроме того, установка новых устройств до полной инволюции матки и заживления влагалища затруднена и не рекомендуется.Соответственно, рассмотрение возможности использования диафрагмы или шейного колпачка не является оправданным до, по крайней мере, 6 недель после родов, когда женщины должны явиться для настройки устройства, а также для полной контрацепции и консультирования по вопросам использования устройства. 5

Комбинированные пероральные контрацептивы

Комбинированные пероральные контрацептивы (ОК) содержат эстроген и прогестин и могут быть предложены женщинам, не кормящим грудью, в течение или после 2 недель после родов, когда состояние гиперкоагуляции в послеродовом периоде в значительной степени исчезло. 15 , 19 , 20 Комбинированные ОК не являются оптимальным выбором для кормящих женщин, поскольку они уменьшают объем и качество молока. 21

Не кормящим грудью женщинам, желающим использовать ОК после родов, можно посоветовать начать их использование в первое воскресенье после второй недели «годовщины» рождения их ребенка. Это гарантирует, что использование ОК начнется вне периода максимальной гиперкоагуляции, обеспечивая при этом эффективную контрацепцию до наступления овуляции.Однако клиницисты должны знать, что маркировка продуктов для всех комбинированных ОК рекомендует отложить начало приема до четвертой послеродовой недели у женщин, не кормящих грудью. 5

Методы, содержащие только прогестин

Поскольку методы, содержащие только прогестин, не содержат эстроген, они не подавляют лактацию и, таким образом, могут использоваться женщинами в послеродовом периоде независимо от статуса грудного вскармливания. Хотя все методы, использующие только прогестин, приводят к попаданию незначительного количества прогестина в грудное молоко, не было показано, что это отрицательно влияет на рост или развитие ребенка, независимо от типа прогестина или пола ребенка. 4

Контрацептивы, содержащие только прогестины, являются простым и эффективным методом контрацепции и доступны пероральным, инъекционным и имплантируемым способами. Все три типа методов связаны с различными побочными эффектами; соответственно, всем женщинам, рассматривающим эти методы, следует предоставить подробные консультации. 16 , 19

MINI-PILLS.

Хотя некоторые прогестины доступны в виде пероральных препаратов во всем мире, только норэтиндрон и норгестрел доступны в Соединенных Штатах в виде таблеток, содержащих только прогестины.Поскольку эти противозачаточные таблетки не содержат эстроген, таблетки, содержащие только прогестин (СОЗ), или «мини-таблетки» могут использоваться женщинами, кормящими грудью. Действительно, СОЗ могут обеспечить умеренное увеличение производства молока и, как было доказано, приводят к более длительному грудному вскармливанию. 4 Таким образом, сочетание грудного вскармливания с приемом экзогенного перорального прогестина обеспечивает высокоэффективный вариант контрацепции для этой популяции пациентов. Текущая маркировка продукта для таблетки 0,35 мкг норэтиндрона была недавно обновлена, и теперь предполагается, что женщины, не кормящие грудью, начинают прием СОЗ через 6 недель после родов, а женщины, кормящие грудью, могут начать прием СОЗ через 3 недели после родов. 5

СОЗ могут также использоваться женщинами, не кормящими грудью. Текущая маркировка продуктов призывает женщин, не кормящих грудью, начинать прием мини-таблеток норэтиндрона через 3 недели после родов. Последовательное соблюдение режима приема мини-таблеток (по одной таблетке в день в одно и то же время дня) необходимо для поддержания адекватной противозачаточной защиты и сведения к минимуму побочных эффектов, наиболее частым из которых является нерегулярное вагинальное кровотечение. Противозачаточное действие СОЗ связано с ановуляцией и сгущением цервикальной слизи; McCann and Potter 22 сообщили, что уровни половых стероидов и утолщение цервикальной слизи значительно снижаются через 24 часа после приема.Соответственно, прием таблетки POP даже с опозданием на несколько часов может увеличить риск ускользнуть от овуляции и уменьшить сгущение цервикальной слизи, тем самым увеличивая риск нежелательной беременности. 22 Напротив, прием комбинированной таблетки ОК на целый день с опозданием существенно не увеличивает риск беременности, если пропущенная таблетка принимается вскоре после начала следующего 24-часового периода. 4 , 15

ДЕПО МЕДРОКСИПРОГЕСТЕРОНА АЦЕТАТ.

Депо медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) представляет собой инъекционный прогестиновый контрацептив, который, как и СОЗ, не оказывает неблагоприятного воздействия на лактацию или рост и развитие ребенка, несмотря на попадание небольших количеств в грудное молоко и незначительное влияние на состав грудного молока. 21

На этикетке продукта рекомендуется рассмотреть вопрос о начале приема препарата в течение первых 5 дней после родов и до третьей послеродовой недели, если женщина не кормит грудью, и на шестой послеродовой неделе для женщин, не кормящих грудью дополнительно.Учитывая отсутствие влияния на прокоагуляцию и лактацию, 24 , 25 использование ДМПА в послеродовом периоде у всех послеродовых женщин, независимо от статуса лактации, представляется целесообразным. Причина, по которой DMPA и другие методы, содержащие только прогестин, по-прежнему рекомендуются для начала на шестой неделе послеродового периода для женщин, не кормящих грудью, не из-за каких-либо данных, противопоказывающих их использование ранее в послеродовом периоде, а скорее потому, что производители не предоставили данные в U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для поддержки его использования в послеродовом периоде. 4 , 15

ПОДДЕРМАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ.

Подкожные имплантаты мало влияют на лактацию и развитие ребенка. В двух египетских исследованиях не было различий в лактации между пользователями имплантатов и теми, кто их не использовал, и рост ребенка был нормальным для всех групп. 23 , 24 Однако в одном исследовании прибавка в весе в первые 6 месяцев послеродового периода у младенцев, которые находились исключительно на грудном вскармливании, была немного ниже, чем у тех детей, которые получали дополнительное питание или не находились на грудном вскармливании. 23 Несмотря на эту обнадеживающую информацию, необходимы дополнительные исследования для оценки немедленного послеродового использования подкожных имплантатов и DMPA.

Как и в случае с DMPA, на этикетках продуктов рекомендуется отложить установку имплантатов до шестой послеродовой недели у женщин, не кормящих грудью, и до третьей послеродовой недели у женщин, получающих дополнительное и не кормящих грудью. Два недавних исследования показали, что подкожные имплантаты, вставленные нелактирующим женщинам сразу после родов, были эффективными и хорошо переносились. 25 , 26 Соответственно, подкожные имплантаты могут быть особенно подходящими для женщин, у которых могут быть трудности с возвращением на послеродовой визит, или для женщин, у которых проблемы с соблюдением режима могут препятствовать надлежащему использованию других обратимых методов. 16 Кроме того, подкожные имплантаты и DMPA должны быть зарезервированы для тех женщин, которые хотят относительно длительной контрацепции; тем женщинам, которые хотят использовать противозачаточные средства менее 18–24 месяцев, следует рассмотреть другие варианты контрацепции, такие как таблетки или барьерные методы.

Внутриматочные средства (ВМС)

Внутриматочные средства (ВМС) являются подходящим средством контрацепции для послеродовых женщин независимо от статуса лактации, поскольку ВМС не влияют на системные уровни половых стероидов. Введение ВМС кормящим женщинам связано с меньшей болью во время введения и с более низкой скоростью удаления из-за последующей боли и кровотечения по сравнению с женщинами, не кормящими грудью. 27

В настоящее время в США доступны две ВМС: устройство, содержащее прогестерон, и устройство, содержащее медь.Медные ВМС можно безопасно вводить через 4-8 недель после родов без увеличения неблагоприятных исходов после введения (, например, перфорация, изгнание) по сравнению с установкой более чем через 8 недель после родов. 28 Copper T 380A можно вводить сразу после родов, хотя некоторые исследования продемонстрировали более высокую скорость изгнания по сравнению с введением, выполненным в или через 6 недель после родов. 29 Маркировка продукта для обоих типов ВМС требует, чтобы введение проводилось только после подтверждения инволюции матки. 5

Хирургическая стерилизация

Ежегодно в США выполняется около 1 миллиона процедур стерилизации; соотношение перевязки маточных труб и вазэктомии составляет около 2: 1. На немедленную послеродовую стерилизацию приходится примерно треть процедур стерилизации маточных труб, выполняемых в США. 19 Однако стерилизация, выполненная в это время, вызывает большее сожаление, чем стерилизация, не связанная с беременностью, что подчеркивает важность консультирования в процессе контрацепции / стерилизации. 30 Действительно, женщины должны знать, что послеродовая стерилизация приводит к постоянному состоянию бесплодия; если есть какие-либо соображения о деторождениях в будущем, не следует поощрять женщин к рассмотрению процедур отмены или вспомогательных репродуктивных технологий, а, скорее, проконсультировать о наличии обратимых противозачаточных средств. 16

Метод Помероя — наиболее широко используемый метод стерилизации, когда процедура проводится в ближайшем послеродовом периоде. 19 Многие центры также используют зажимы и кольца для лигирования маточных труб; Теперь, когда зажим Filshie был одобрен для использования в Соединенных Штатах, клиницисты могут начать использовать это новое и популярное устройство для послеродовой стерилизации. 31

Консультирование является центральной и важной частью процесса контрацепции, поскольку конечная эффективность контрацепции зависит от того, был ли пациент проконсультирован по поводу правильного использования, ожидаемых побочных эффектов, а также краткосрочных и долгосрочных последствий выбранного метода.От тех врачей, которые заботятся о послеродовых женщинах, необходимо понимание послеродовой физиологии и влияния половых стероидов на коагуляцию и лактацию, чтобы предоставить самый безопасный и надежный метод для всех послеродовых женщин, независимо от лактационного статуса. Действительно, лактация и статус инволюции матки являются основными руководящими принципами для выбора предпочтительного метода и определения того, когда начинать его использование. Поскольку консультирование играет такую ​​важную роль в процессе контрацепции, его следует начинать во время дородового периода, чтобы решения могли быть приняты за пределами непосредственного послеродового периода, времени, которое чревато волнением и тревогой для женщин и их семей и не обязательно поддается лечению. аргументированное обдумывание такого важного личного медицинского решения.

Как правило, противозачаточные средства не требуются до 3 недель после родов у женщин, которые не кормят грудью, или до 3 месяцев у женщин, не кормящих грудью дополнительно. Барьерные методы могут использоваться всеми женщинами в любое время после родов, независимо от лактационного статуса женщины; однако эти методы связаны с относительно высокой частотой отказов пользователей и методов. ВМС также могут использоваться послеродовыми женщинами независимо от статуса лактации. Хотя ВМС связаны с очень низкой частотой неудач и являются отличным методом для женщин, у которых могут возникнуть проблемы с комплаенсом, на этикетке продукта содержится призыв к отсрочке введения до завершения инволюции матки.

Комбинированные ОК не являются оптимальным методом для женщин, не кормящих ребенка грудью, потому что эстроген в ОК может оказывать негативное влияние на лактацию. Если кормящая женщина хочет гормональной контрацепции, можно рассмотреть методы, содержащие только прогестин. Хотя в информации на этикетке продукта рекомендуется начинать применение только прогестиновых методов не ранее, чем через 6 недель после родов, немедленное начало послеродового лечения представляется безопасным для матери и ребенка.

Комбинированные ОК могут быть начаты через 3 недели после родов у женщин, не кормящих грудью.Более раннее начало противопоказано из-за прокоагулянтного эффекта эстрогена и его возможного неблагоприятного воздействия на здоровье матери в ближайшем послеродовом периоде, который характеризуется гиперкоагуляцией. Для женщин, которые хотят немедленной послеродовой гормональной контрацепции, целесообразно использовать только прогестиновые методы. Независимо от типа контрацепции, выбранной женщиной, не кормящей грудью, начало использования должно произойти к третьей неделе послеродового периода, независимо от того, была у женщины менструация или нет.

Стерилизация обеспечивает постоянную и эффективную контрацепцию для послеродовых женщин. Консультации по поводу послеродовой стерилизации должны проводиться во время или до дородового периода и должны включать рассмотрение будущих желаний деторождения, хирургических рисков, противозачаточной эффективности и альтернативных методов контрацепции. В некоторых штатах действуют строгие правила относительно сроков получения согласия на стерилизацию и требуют, чтобы консультирование проводилось задолго до родов. Учитывая широкую доступность безопасных и надежных обратимых методов, стерилизацию следует использовать только для тех женщин, которые непоколебимы в своем желании навсегда прекратить зачатие.

.

Варианты послеродовой контрацепции

Выбор подходящей вам послеродовой контрацепции — важная часть послеродового ухода.

Некоторые средства контрацепции можно использовать сразу после родов. Мы рекомендуем методы, содержащие только прогестагены, которые, как показывают исследования, не влияют на объем грудного молока или на рост ребенка.

  • Противозачаточный имплант — срок службы имплантата (Jadelle) составляет пять лет, и его можно удалить в любой момент. Он очень эффективен и может быть вставлен сразу после доставки.
  • Depo Provera для инъекций — инъекция проводится каждые 12 недель и очень эффективна.Его можно запустить немедленно.
  • Презервативы — презервативы — это безопасный и доступный вариант, который можно использовать в любое время.
  • Таблетки для экстренной контрацепции — ТЭК можно использовать в любое время после родов и принимать в течение трех дней после полового акта. ЭКП менее эффективен для тех, кто весит более 70 кг — в этом случае лучше всего использовать экстренную ВМС.

Другие методы контрацепции

  • Внутриматочное устройство (ВМС) — медная или гормональная ВМС может быть введена сразу после родов, но чаще вводится через шесть недель.Его хватает на пять с лишним лет (в зависимости от типа) и его можно удалить в любой момент. При определенных обстоятельствах медная ВМС может использоваться в качестве экстренной контрацепции.
  • Комбинированные оральные противозачаточные таблетки — когда вы сможете начать прием таблеток, зависит от нескольких факторов, но медсестра / медбрат поможет решить, что лучше для вас.
    • Если вы не кормите грудью — вы можете начать прием таблеток через 21 день после родов. Если вы тяжелее, вам нужно подождать до 6 недель, поэтому поговорите со своей медсестрой или акушеркой, если это относится к вам.
    • Если вы частично кормите грудью — вы можете начать прием таблеток через шесть недель.
    • Если вы полностью кормите грудью — вы можете начинать прием таблеток через шесть месяцев.

Грудное вскармливание как противозачаточное средство

Грудное вскармливание также может быть формой контрацепции в течение первых шести месяцев после родов. Спросите медсестру или акушерку о том, как это работает и что вам нужно знать в это время.

.

Послеродовая контрацепция — онлайн-курс акушерства

00:01

Теперь поговорим о
послеродовая контрацепция.

00:05

Итак, когда мы обращаемся к послеродовым
контрацепция,

первое, что мы хотим решить
если наш пациент

кормит грудью или нет.00:12

Так что это клиническая жемчужина.

00:14

Для женщин, которые
грудное вскармливание

варианты контрацепции должны
ограничиваться только прогестином

или негормональные варианты.00:22

Варианты, содержащие эстроген
может высушить грудь пациента

молоко.

00:27

Итак, давайте посмотрим на них.

00:28

И мы собираемся это сделать
обратимые варианты

и необратимые варианты.00:33

Итак, что касается наших обратимых вариантов,
мы начнем с естественной семьи

планирование.

00:37

Теперь пролактин увеличивается во время
кормление грудью и это причины

овуляция прекратилась.00:45

Это надежно о
98% при правильном использовании.

00:49

Опять же, это тоже
называется ритм-методом.

00:52

Далее идет барьерный метод.00:54

Это использование презервативов
и / или спермициды.

00:57

Используется вместе и правильно,
эффективная ставка составляет около 82%.

01:04

Далее идет прогестин
только противозачаточные таблетки.01:06

Так что только прогестин
или нужно принять мини-таблетку

в то же время каждый день.

01:13

Это самый надежный
когда сделано таким образом.01:15

Обратимый пролонгированного действия
контрацептивы.

01:20

LARC, как их часто называют
предоставить противозачаточные средства для

длительный период времени.01:25

И есть несколько вариантов.

01:27

Давайте пройдемся по ним.

01:29

Итак, для нашего длительного действия
обратимые контрацептивы

или LARC, как их часто называют,

начнем с медного IUC
или внутриматочная контрацепция.01:37

Медный IUC негормональный

и это единственный негормональный
IUC.

01:43

Он фактически обеспечивает
контрацепция,

обеспечивая стерильную среду
что убивает сперму.01:48

И это эффективно для
10 лет.

01:51

ВМС прогестина предотвращают
беременность, также создавая

стерильная среда
что убивает сперму.01:58

Но из-за прогестина
они увеличивают цервикальную слизь до

затруднить сперму
войти в шейку матки.

02:04

Они также делают
эндометрий тонкий

и они могут снизить смертность
маточной трубы.02:10

Итак, есть три продаваемых
прогестин только ВМС.

02:13

Мирена, содержащая 52 миллиграмма
левоноргестрела

Срок действия — 5 лет.02:18

Скайла с 13,5 миллиграммами
имеет эффективное ожидание

от 3-х лет.

02:24

А потом у Loette 52
миллиграммы левоноргестрела

и это указано FDA
за 3 года использования.02:33

Переходя от внутриутробного
противозачаточные средства у нас есть

прогестиновый имплант,
это известно как некспланон.

02:39

Имплантаты только для прогестина
помещается под кожу,

примерно 3 сантиметра
от локтевой складки.02:46

Он содержит 68 миллиграммов
этоногестрел и эффективен

в течение 3 лет.

02:52

Далее у нас есть прогестин
имплант.

02:56

Это медроксипрогестерон
ацетат.02:58

Итак, это инъекция, которая
дается каждые три месяца.

03:02

При идеальном использовании это 99%
эффективны, как и все остальные

LARC’s.03:07

Побочный эффект
медроксипрогестерон,

однако включите прибавку в весе,
выпадение волос и нерегулярные циклы.

3:14

Теперь мы говорили о
наши обратимые методы,

поговорим о наших необратимых методах.3:23

Так это будет послеродовой
перевязка маточных труб как один из вариантов.

03:27

При послеродовой перевязке маточных труб,
это может быть выполнено

сразу после доставки,

во время кесарева сечения

или до 6 недель после родов.3:35

За это время фаллопиевы
трубка либо легальная

с устройством или порцией
из него удален.

3:42

У нас также есть гистероскопический
перевязка маточных труб.3:47

Прямо сейчас единственное устройство FDA
это процедура Essure.

3:50

Хорошо, это рекомендуется
выполняться не менее 6 недель

после родов.03:55

Представлена ​​небольшая камера
в шейку матки

и эндометрий визуализируется.

04:00

Вы в то время можете видеть
устье или трубное отверстие.04:03

Катушка помещается в
трубное отверстие с каждой стороны.

04:07

Из-за волокон внутри
катушка, это вызывает воспаление

что заставит трубки
шрам вниз, вызывая закупорку.04:15

FDA указывает, что hsg
или рентген с тире должен быть сделан

12 недель после процедуры
чтобы убедиться, что это трубы

действительно закрыто.

04:26

Эту процедуру можно выполнить в
операционная или может

на самом деле быть сделано в офисе
под местной анестезией.04:35

Итак, следующий вариант
вазэктомия.

04:37

Эта процедура выполняется
для мужчин.

04:39

Итак, возьмем случай.04:43

Жюстин 20-летняя беременная
3 пара 0 женщина, которая представляет

для послеродового визита.

04:49

Она заинтересована в обсуждении
варианты контрацепции.04:54

Она кормит грудью, но
не постоянно из-за боли

соски.

04:58

Она думает, что у нее есть
завершение деторождения.

05:00

Какие варианты вы бы сказали лучше всего
соответствовать ее потребностям в контрацептивах?

А.Барьерный метод.

05:06

Б. Оральные контрацептивы.

05:08

В. Обратимые противозачаточные средства длительного действия

или D. Перевязка маточных труб.

05:13

Ответ — C.05:15

Обратимый контрацептив длительного действия.

05:18

Она уже сказала, что думает
она могла быть законченным ребенком

подшипник.

05:22

Однако молодые, высшие
риск сожаления — молодой возраст.05:26

Поэтому мы не хотим давать ей
вариант или мы не хотим

поощрять вариант
перевязки маточных труб.

05:32

Барьерный метод или противозачаточное средство
не так эффективно

из-за самостоятельного использования.05:37

Так что в этом случае длительное действие
обратимый противозачаточный,

будет лучшим вариантом.

.

Консультации по послеродовой контрацепции — Скачать PDF бесплатно

1 Консультации по послеродовой контрацепции КОРИЧНЕВЫЙ ОТДЕЛ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ ЗДОРОВЬЕ МАТЕРИНСКОГО РЕБЕНКА СЕРИЯ ВЕБ-БАЗОВЫХ МОДУЛЕЙ СЕРИЯ ОРИГИНАЛЬНАЯ Автор: АЛЛА ГОЛДБЕРТ, PGY-2, 2013 г. РЕДАКЦИЯ: МЭРИ БЕТ САТТЕР PGY-3, 2013 г. о контрацепции в послеродовом периоде? Когда нам следует советовать? ЧАСТЬ 2 Какие есть варианты? Как мы их используем? Почему мы рекомендуем их использовать именно так?

3 Чем отличаются контрацептивы в послеродовом периоде? Грудное вскармливание Состояние гиперкоагуляции Различные потребности в контрацептивах Изменения в либидо Интервал между детьми Культурные / религиозные вопросы

4 Физиология грудного вскармливания 1-я стадия беременности Пролактин -> рост груди, биосинтез молока Прогестерон (и эстроген) -> антагонист пролактина, подавляет лактацию 2-я стадия рождения Быстрая отмена прогестерон и эстроген> начало лактации Сосание -> рецепторы пролактина, высвобождение окситоцина 2-4 дни после родов Высокий сывороточный пролактин -> подавляет пульсирующий гонадолиберин -> предотвращает овуляцию Высокие местные рецепторы пролактина -> постоянная лактогенная обратная связь

5 Грудное вскармливание и гормональный контроль.Исследования в области питания 1970-е — 1980-е годы ХПК Значительные изменения в концентрации общего белка, молочного белка и суточного объема молока (Lonnerdal 1980) Масштаб изменений в пределах нормы, не имеющих значения для питания новорожденных (Kowetsawang 1987) Целевая группа ВОЗ (1984) Проспективные РКИ комбинированных ОКП против таблеток только прогестерона против негормональных таблеток плацебо Объем молока: снижение на 41,9% в комбинированной группе ОКП против 12,0% в группе только прогестерона против 6,1% в негормональной контрольной группе Сопоставимая распространенность начала частичного кормления из бутылочки из-за к недостаточному количеству молока Нет различий в росте младенцев между группами лечения

6 Физиология послеродового гиперкоагуляции Повышение факторов свертывания крови и фибриногена, устойчивость к антикоагулянтным белкам C и S Риск ВТЭ (Gherman 1999) в 22-84 раза выше в первые 6 недель послеродовой период наибольший в первые 21 день, после чего риск резко снижается

7 Послеродовое либидо Либидо снижается в послеродовом периоде Снижение уровня эстрогена Может длиться до года Кормление грудью способствует снижению уровня эстрогена Изображение тела Усталость Физический дискомфорт Разрыв или восстановление после эпизиотомии Нет медицинских причин для отказа от полового акта, если ярко-красное кровотечение прекратилось (обычно в течение нескольких дней после родов) и зажили все разрезы / разрывы)

9 Потребности в планировании семьи? Исследование (Cwiak 2004) чрезвычайно важные качества ANTEPARTUM: надежность, эффективность и безопасность во время грудного вскармливания ПОСЛЕДНИЕ: простота использования, долгосрочная защита и отсутствие необходимости ежемесячных походов в аптеку> 80% использовали противозачаточные средства до беременности, почти 20% — нет. доволен использованным методом.> 40% считали, что внутриматочная контрацепция кажется несколько или намного лучше, чем их самый последний метод, но <1% выбрали Участники исследования в основном европейцы, женаты, высокообразованные и с более высоким уровнем дохода

10 Когда нам следует проконсультироваться? Когда женщины начинают половую жизнь в послеродовом периоде? (Ford 1998, Barret 2000) Исследование в городской университетской больнице 32-66% сексуально активных в течение первого месяца 62-88% в течение второго месяца

11 Когда мы должны консультироваться? Это происходит в рамках стандартного обсуждения разряда? (Glazer 2010) 77% (134 женщины) обсуждали контрацепцию до родов 87% (153 женщины) обсуждали послеродовой период 1/3 обсуждали ВМС со своим врачом в любой момент

12 Насколько эффективно мы консультируемся? НЕ много великих исследований.. Эффективность пренатального консультирования (Smith 2002). Консультации экспертов сравнивали с обычными стандартными советами в пренатальном периоде во всех странах мира. Показатели беременности через 1 год существенно не различались, даже с учетом намерения забеременеть. чтобы забеременеть выбрала стерилизацию)

13 Насколько эффективно мы консультируем? Кокрановский обзор эффектов послеродовых вмешательств (Lopez 2002, 2010). Консультирование в послеродовом периоде: увеличение использования контрацепции и уменьшение незапланированных беременностей в 2/4 интервенционных испытаниях. Вмешательства были более эффективными, когда они находились дальше от периода пребывания в больнице, а также при включении в домашние визиты

14 Часть 2 Какие есть варианты? Как мы их используем? Почему мы рекомендуем их использовать именно так?

15 Меню Негормональная лактационная аменорея Презервативы Цервикальный колпачок Медная ВМС Методы определения времени овуляции Стерилизация Гормональные таблетки, содержащие только прогестин Депомедроксипрогестерон ВМС (левоноргестрел) Комбинированный пластырь / кольцевой имплантат OCP (этоногестрел, классификация по классификации ВОЗ 1

Классификация по классификации ВОЗ

).Нет ограничений (метод может быть использован) 2. Преимущества обычно перевешивают теоретические или доказанные риски 3. Теоретические или доказанные риски обычно перевешивают преимущества 4. Неприемлемый риск для здоровья (метод не использовать)

17 Лактационная аменорея Как это работает Непрерывная сигнализация пролактина подавляет овуляцию Овуляция может происходить в течение 3 месяцев даже у исключительно кормящих грудью женщин, уже через 3-6 недель у женщин, которые не кормят исключительно грудью Овуляция может предшествовать менструации EBM <2% частота неудач у женщин, исключительно или в основном кормящих грудью (истощение и ночью, и днем, младенец младше 6 месяцев, получающий> 90% питания из грудного молока, амменорея) (ВОЗ)

18 Лактационная аменорея ACOG ВОЗ (AAFP) БЕЗ ВЕРОПОРМА НЕ рекомендуется НЕ рекомендуется Br корм (Нет рекомендаций) (Нет рекомендаций)

19 Лактационная аменорея Клиническая j udgment Менструация непредсказуема Сколько / как долго ваша пациентка будет кормить грудью Возобновила ли ваша пациентка половую жизнь

20 Комбинированные контрацептивы — КОК, Nuvaring, Orthoevra Как это работает В первую очередь подавляет овуляцию Изменяет слизистую шейки матки Некоторые преимущества для более легких периодов, меньше прыщей, защищает от рака яичников. Эффективность — Идеальное использование:%, Фактическое использование: 0.8-1% EBM Начинайте через 3 недели после родов у нелактирующих женщин — риск тромбоза, связанного с беременностью, снижен до приемлемого уровня в это время (Gherman 1999) Уменьшает средний период лактации (ВОЗ 1984)

21 Комбинированные контрацептивы ACOG ВОЗ / CDC AAP NON- Br Корм Br Корм> 4 недель 4: <21 день 3: дни с факторами риска ВТЭ 2: дни без факторов риска ВТЭ 1:> 43 дней> 4 недель, ожидание, пока грудное вскармливание не установится 4: <21 день 3 : дни с факторами риска ВТЭ 2: дни без факторов риска ВТЭ 1:> 43 дней Через 3-6 недель Через 3-6 недель Подождите, пока ребенок не будет полагаться преимущественно на грудное молоко

22 Комбинированная контрацепция Клиническая оценка Учесть время исходная информация и риск ВТЭ для вашего пациента Как установлено грудное вскармливание вашей пациентки / насколько это важно для них Рассмотрите простоту использования и знакомство матери с маршрутом (таблетка против пластыря против кольца) Вес li мит с патчем Консультации по пропущенным таблеткам!

23 Алгоритм пропущенных таблеток

24 Методы, содержащие только прогестерон: Минипилл, Депо-Провера, Мирена ВМС, Импланон Как это работает Утолщает слизистую шейки матки Причины атрофии эндометрия Непредсказуемо предотвращает овуляцию EBM Прогестерон мало влияет на факторы свертывания, АД, липиды показано, что оно значительно влияет на качество молока (Truitt, 2003). НЕТ влияния на рост и развитие ребенка (ВОЗ, 1994). Раннее начало лечения НЕ оказало влияния на краткосрочные модели грудного вскармливания (Halderman 2003)

25 Только мирена-прогестерон ВМС Эффективность: 0.Типичное использование 1%. Немедленное постплацентарное введение 10 минут до родов плаценты ИЛИ Интервальное введение 4-6 недель послеродовой часовой интервал НЕ рекомендуется Постплацентарное обычно более высокая частота экспульсации ~ 7-15% (Cochrane 2010) Самое последнее РКИ: постплацентарная группа Частота изгнания 24%, интервальная группа Уровень изгнания 4,4% (Chen 2009) Техника ?? Пинцет против кольцевых пинцетов против ручного; США против нет США

26 Депо-провера — только прогестерон, инъекции 150 мг депо-медроксипрогестерона внутримышечно каждые 3 месяца Эффективность — идеальное применение 0.3%, Фактическое использование 3% Грудное вскармливание НЕТ влияние на продолжительность или частоту лактации (Hannon, 1997) НЕТ влияние на время введения смеси (Hannon, 1997) Теоретическая нагрузка прогестерона, метаболизируемого печенью плода при введении сразу после родов. Прирост у пациентов с избыточным весом Задержка фертильности до 18 месяцев Обратимая потеря плотности костной ткани при длительном применении

27 Другие методы, использующие только прогестерон Мини-таблетки (35 мкг норэтиндрона) Эффективность — Идеальное применение 0.3%, Фактическое использование 3% Необходимо принимать точно в одно и то же время каждый день Импланон / Некспланон (68 мг этоноргестрола, 3 года) Эффективность — Типичное применение 0,5% Пилотные исследования не показали влияния на грудное вскармливание Те же теоретические опасения относительно нагрузки прогестероном, что и Депо-Провера. вводить в любое время после родов до госпитализации d / c Нерегулярное кровотечение наиболее частая причина прекращения приема

28 Только прогестерон — все методы НЕ Br Корм ​​Br Корм ​​ACOG В любое время> 3 недель при частичном кормлении грудью> 6 недель при полном кормлении грудью ВОЗ 1 : В любое время 1: В любое время МИРЕНА 2: <10 минут 2: от 10 минут до 4 недель 1: через 4 недели

29 Только прогестерон Клиническая оценка Обеспокоенность новорожденных при прохождении прогестерона с грудным молоком Потенциальное воздействие на мозг и печень новорожденного в исследованиях на животных Время введения для Мирены и риска изгнания Преимущества Мирены при более легких менструациях или возможной аменорее Длительное / нерегулярное кровотечение Использование Implanon. Простота использования таблеток, содержащих только прогестерон, для которых требуется точное время. Увеличение веса с помощью Depo-Provera

30 ParaGuard — Медная ВМС. Как это работает. Ионы меди мешают транспорту сперматозоидов и имплантации. Эффективность: Типичное применение 0.6% EBM Постплацентарное введение в течение 20 минут вручную Интервальное введение через 4-6 недель после родов Уровень постплацентарного вагинального изгнания через шесть месяцев в 6,7 раз больше (7-15%) по сравнению с интервалом (Kapp 2009, Cochrane 2010) Частота изгнания после кесарева сечения % через шесть месяцев (Levi 2012, Celen 2011) Не влияет на выработку грудного молока

31 Paraguard Copper IUD ACOG WHO NON-Br Feed 1: <10 минут после родов 2: от 10 минут до 4 недель после родов 1:> 4 недель после доставка Br Корм ​​1: <10 минут после родов 2: от 10 минут до 4 недель после родов 1:> 4 недели после родов

32 ParaGuard — Медная ВМС Клиническая оценка Время введения Риск экспульсии Длится 10 лет!

33 Другие методы стерилизации (трубная, эссуре, вазэктомия) — Перевязку маточных труб можно выполнить сразу после кесарева сечения, в течение нескольких часов после родов через естественные родовые пути или с интервалом в 4-6 недель Перевязка маточных труб оказывает немедленное действие, не влияет на грудное молоко , дорогостоящее / не гарантированное обращение Essure требует интервального времени, не влияет на грудное молоко, НЕ обратимо. Эффективность — Типичное применение 0.5% презервативы — можно использовать в любое время, вступают в силу немедленно, не влияют на грудное молоко, защищают от ИППП, фактическое использование — частота неудач 15%

34 Plan B и Ella Как это работает Только прогестерон: 1,5 мг левоноргестрела x 1 (Plan B один шаг) или 75 мг левоноргестрела x 2 (план B) Модулятор рецепторов прогестерона: улипристала ацетат 30 мг (Элла) Оба блокируют овуляцию и имплантацию Оба эффективны до 12 часов, чем раньше, тем эффективнее EBM Нет повышенного риска ВТЭ для мамы Не влияет на грудное молоко. Клиническая оценка. Доступность — выписывайте рецепты!

35 Резюме Чем отличаются контрацептивы в послеродовом периоде? Когда нам следует советовать? Какие есть варианты? Как мы их используем? Почему мы рекомендуем их использовать именно так?

36 Вопрос 1 Какая форма контроля рождаемости (не включая воздержание) наиболее эффективна при правильном использовании? a) Мирена ВМС b) Таблетки, содержащие только прогестин c) Комбинированные таблетки d) Depo-Provera

37 Вопрос 1 Какая форма контроля рождаемости (не включая воздержание) наиболее эффективна при правильном использовании? a) ВМС Мирена б) Таблетки, содержащие только прогестин в) Комбинированные таблетки г) Депо-Провера ВМС Мирена наиболее эффективна с показателем неудач, равным 0.1% в год.

38 Вопрос 2 Каковы рекомендации ACOG относительно назначения ОКП только на прогестин кормящей женщине? a) Начать при выписке b) Подождать одну неделю c) Подождать 3 недели d) Подождать 6 недель

39 Вопрос 2 Каковы рекомендации ACOG в отношении назначения ОКП только на прогестин кормящей женщине? a) Начать при выписке b) Подождать одну неделю c) Подождать 3 недели d) Подождать 6 недель ACOG рекомендует подождать 3 недели, если вы не кормите грудью, и 6 недель, если кормите грудью, НО, ВОЗ говорит в любое время!

40 Вопрос 3 Какой метод контроля над рождаемостью дает наиболее продолжительное восстановление фертильности после прекращения приема? a) Вагинальное кольцо b) ОКП c) ВМС d) Депо-Провера e) Лактационная аменорея

41 Вопрос 3 Какой метод контроля рождаемости дает наиболее продолжительное восстановление фертильности после прекращения приема? a) Вагинальное кольцо b) ОКП c) ВМС d) Депо-Провера e) Лактационная аменорея Депо-Провера может занять до 18 месяцев для восстановления фертильности после остановки.

42 Вопрос 4 Можно использовать экстренную контрацепцию кормящей матери A) верно B) неверно

43 Вопрос 4 Можно использовать экстренную контрацепцию для кормящей матери A) верно B) неверно Да! Кормящие матери могут использовать ЭК, и им нужно дать сценарий перед выпиской из больницы.

44 Вопрос 5 Депо-Провера противопоказан кормящей матери при выписке из больницы A) верно B) неверно

45 Вопрос 5 Депо-Провера противопоказан кормящей матери при выписке из больницы A) верно B) неверно Мамы из группы высокого риска о повторной беременности следует предложить Депо до выписки из больницы.ВОЗ рекомендует в любое время начинать противозачаточные средства, содержащие только прогестерон; в то время как ACOG рекомендует подождать 3 недели, если вы не кормите грудью, и 6 недель, если кормите грудью.

46 Вопрос 6 ACOG рекомендует женщине подождать 6 недель после родов перед половым актом A) верно B) неверно

47 Вопрос 6 ACOG рекомендует женщине подождать 6 недель после родов перед половым актом A) верно B ) false Нет никаких медицинских причин для ограничения сексуальной активности, если ярко-красное кровотечение прекратилось (обычно в течение нескольких дней после родов) и зажили все разрезы или рваные раны)

48 Вопрос 7 Вашему пациенту 17 лет G1, сейчас P1, 2 дня ПП, не желающая забеременеть минимум 5 лет.В настоящее время у нее новый сексуальный партнер. У нее никогда не было и ЗППП. Она кормит грудью. Она весит 223 фунта. Теперь она спрашивает ваш совет, какой метод выбрать. Она предпочла бы негормональный метод. Каковы ее наиболее эффективные варианты для Британской Колумбии? (вы можете выбрать более одного) a) Нет метода b) Лактационная аменорея c) Презервативы d) Депо-Провера e) ВМС Мирена f) Парагардская ВМС g) Кольцо h) Комбинированные ОКП i) Прогестиновые ОКП j) EC

49 Вопрос 7 Ваша пациентка, 17 лет, G1, сейчас P1, 2 дня PP, не хочет забеременеть как минимум 5 лет.В настоящее время у нее новый сексуальный партнер. У нее никогда не было и ЗППП. Она кормит грудью. Она весит 223 фунта. Теперь она спрашивает ваш совет, какой метод выбрать. Она предпочла бы негормональный метод. Каковы ее наиболее эффективные варианты для Британской Колумбии? (вы можете выбрать более одного). Многое хорошо для этого пациента — обсудите свои мысли со своим руководителем / всей командой MCH!

50

51 В экстренных случаях Онлайн: CDC.gov Поиск по медицинским критериям приемлемости контрацептивов в США. WHO.org поиск по медицинским критериям приемлемости контрацептивов, работающих над мобильным приложением Reproductiveaccess.org. , Такар, Р. и Маньонда, И. (2000), Сексуальное здоровье женщины после родов. BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии, 107: Brownwell, et al. Систематический обзор раннего послеродового приема медроксипрогестрона и раннего прекращения грудного вскармливания: оценка методологической строгости доказательств.Грудное вскармливание 7, (1) Celen, et al. Немедленное постплацентарное введение внутриматочного контрацептива после кесарева сечения. Противозачаточные средства. 2011, сентябрь; 84 (3): 240-3 Чен Б.А. Ривз М.Ф., Хейс Дж.Л., Перриера Л.К., Крейнин М.Д. Постплацентарное или отсроченное введение внутриматочной спирали левоноргестрела после родов через естественные родовые пути: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol Nov; 116 (5): Cwiak C, Gellasch T, Zieman M. Отношение и практика перипартальной контрацепции. Контрацепция, ноя; 70 (5): Gherman RB, Goodwin TM, Leung B, Byrne J, Hethemumi R, Montoro M.Частота, клинические характеристики и сроки объективно диагностированной венозной тромбоэмболии во время беременности. Акушерство и гинекология: ноябрь 1999 г .; 94, Глейзер, А.Б., Вольф А., Горби Н. Контрацепция: потребности против реальности. Гилофф Э., Ибарра А., Занарту Дж., Тосканини С., Мишлер Т.В., Гомес-Роджерс К. Влияние контрацепции на лактацию. Am J Obstet Gynecol, 1 января; 118 (1): 42-5. Halderman LD, Nelson AL .. Am Влияние раннего послеродового введения гормональных контрацептивов, содержащих только прогестин, по сравнению с негормональными контрацептивами на краткосрочные модели грудного вскармливания.J Obstet Gynecol 2002; 186: 1250 6; обсуждение (Level Hannon PR, Guddan AK, Serwing JR, Vogelhut JW, Witter F, DeAngelis C. Влияние медроксипрогестерона на продолжительность грудного вскармливания у матерей в городском сообществе. Arch Pediatr Adolesc Med May; 151 (5): Капп Н., Кертис К. М. Введение внутриматочной спирали в послеродовом периоде: систематический обзор. Контрацепция, октябрь; 80 (4): Epub 2009, 29 августа. Коэтсаванг С. Влияние методов контрацепции на качество и количество грудного молока.Int J Gynaecol Obstet 1987; 25 Suppl:

53 Resources, продолжение. Lonnerdal B, Forsum E, Hambraeus L. Влияние оральных контрацептивов на состав и объем грудного молока. Am J Clin Nutr, апрель; 33 (4): Лопес Л. М. Хиллер Дж. Э., Граймс Д. А.. Послеродовое обучение контрацепции: систематический обзор. Obstet Gynecol Surv May; 65 (5): Lopez LM Hiller JE, Grimes DA Обучение использованию противозачаточных средств женщинами после родов. Кокрановская база данных Syst Rev 20 января; (1): CD Контрацептивы, содержащие только прогестоген, во время кормления грудью: I.Младенческий рост. Целевая группа Всемирной организации здравоохранения по эпидемиологическим исследованиям репродуктивного здоровья; Специальная программа исследований, разработок и подготовки научных кадров в области репродукции человека. Контрацепция. 1994; 50: Smith KE, vad der Spuv ZM, Cheng I., Elton R, Glasier AF. Ценны ли советы по послеродовой контрацепции во время беременности? Контрацепция Мар; 65 (3): Танкеюн М., Дусицин Н., Чалапати С., Коетсаванг С., Сайбанг С., Сас М., Геллен Дж. Дж., Айени О., Грей Р., Пинол А. и др. Влияние гормональных контрацептивов на объем молока и рост ребенка.Специальная программа ВОЗ по исследованиям, разработкам и обучению в области репродукции человека Целевая группа по оральным контрацептивам. Контрацепция Дек; 30 (6): Темплман К.Л., Кук В., Голдсмит Л.Дж., Пауэлл Дж., Хертвек С.П. Использование послеродовых контрацептивов среди матерей-подростков. Obstet Gynecol May; 95 (5): 770-6 Truitt ST, Fraser AB, Grimes DA, Gallo MF, Schulz KF. Гормональная контрацепция в период лактации: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Контрацепция 2003; 68: 233 8.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *