Пресинкопе что это такое: Что такое синкопальное состояние у взрослого, как часто наступает. Признаки, причины, лечение

Содержание

Синкопе > Клинические протоколы МЗ РК

Диагноз

Обоснование для
дифференциальной диагностики

Обследования

Критерии
исключения диагноза

Синдром Морганьи- Адамса- Стокса

Внезапная потеря сознания,
гемодинамические расстройства вследствие  аритмических событий или нарушения  проводимости

ЭКГ, ХМЭКГ, имплантация петлевого регистратора ЭКГ, ЧПЭФИ, ВСЭФИ, ЭхоКГ

Отсутствие ЭКГ
данных за высокую степень СА-, АВ-блокады, устойчивые тахиаритмии или  отсутствие связи симптомов с находками на ЭКГ/мониторинге

Гипо-, гипергликемическая, кетоацидотическая комы

Внезапная потеря сознания, гемодинамические расстройства,
бледность/гиперемия и влажность/сухость кожных покровов, запах ацетона в выдыхаемом воздухе

Глюкозометрия, суточный гликемический профиль, гликированный гемоглобин, ОАК, ОАМ

Нормальные показатели уровня глюкозы в крови, нормальный гематокрит, отсутствие глюкозы и кетонов в моче

Травмы головы и шеи

Внезапная потеря сознания, гемодинамические расстройства, наличие телесных
повреждений (переломы, признаки
субдуральной гематомы, анизокория, повреждение мягких тканей или головы

Осмотр пациента, рентгенография головы и шеи, КТ/МРТ головного мозга, позвоночника.
 

Отсутствие повреждений при осмотре, отсутствие рентгенологических данных о повреждениях.

Внутреннее кровотечение

Внезапная потеря сознания, гемодинамические расстройства, бледность кожных покровов

Ректальное исследование, ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости, почек и забрюшинного пространства, ФГДС, КТ грудного/абдоминального сегментов

Нормальные показатели уровня гемоглобина крови, ОАМ, отсутствие патологических изменений на визуализирующих исследованиях

ОНМК

Внезапная потеря сознания, очаговая неврологическая симптоматика, гемодинамические расстройства

Осмотр пациента, КТ\МРТ головного мозга
 

Отсутствие патологических неврологических симптомов, очаговой симптоматики при осмотре и отсутствие признаков внутримозгового кровоизлияния при визуализирующем исследовании

Эпилептический припадок

Внезапная потеря сознания, судорожный синдром, гемодинамические расстройства

МРТ головного мозга, электроэнцефалография, видеорегистрация событий

Отсутствие патологических изменений на визуализирующих исследованиях, нормальные данные ЭЭГ, отсутствие неврологических особенностей эпиприпадка при проведении видеорегистрации

ТИА в вертебробазилярном бассейне

Внезапная потеря сознания или пресинкопе, тошнота, рвота, головокружение,  гемодинамические расстройства

КТ/МРТ головного мозга, ультразвуковая допплерография сосудов шеи

Отсутствие патологических изменений на визуализирующих исследованиях, нормальные данные неврологического осмотра

Синдром подключичного обкрадывания

Внезапная потеря сознания или пресинкопе, очаговая неврологическая симптоматика

МСКТА артерий позвоночника, шеи, пояса верхних конечностей, УЗДГ артерий брахиоцефальной зоны, подключичной артерии, верхних конечностей

Отсутствие патологических изменений на визуализирующих исследованиях, нормальные данные неврологического осмотра

Вазовагальные обмороки — причины, симптомы, диагностика и лечение

Вазовагальные обмороки – это эпизоды кратковременной утраты сознания, обусловленные рефлекторной вазодилатацией и замедлением сердечного ритма в результате повышения возбудимости блуждающего нерва. Синкопе обычно предшествуют продромальные признаки (головокружение, частое сердцебиение, бледность), в периоде восстановления присутствует слабость. Обмороки сопровождаются падениями, склонны к рецидивированию. Диагностические мероприятия включают клиническое обследование, ортостатические пробы, ЭКГ-мониторинг. Лечение проводят немедикаментозными, фармакологическими, инвазивными методами.

Общие сведения

Вазовагальные (простые, вазомоторные, вазодепрессорные) обмороки достаточно распространены в популяции – их диагностируют у 25% населения. Как минимум один эпизод синкопального состояния в анамнезе отмечают 42% женщин и 32% мужчин, достигших 60-летнего возраста. Дети страдают относительно редко, у подростков частота патологии существенно возрастает. Большинство случаев регистрируется до 40 лет, у пожилых рефлекторные синкопе крайне редки. Обмороки вазовагального типа более характерны для женщин. Согласно некоторым исследованиям, афроамериканцы могут иметь более низкий риск развития патологии по сравнению с представителями европеоидной расы.

Вазовагальные обмороки

Причины

Синкопальное состояние имеет рефлекторный генез, обусловлено воздействием на организм различных внешних раздражителей, запускающих патологические вегетативные реакции. Как наиболее частый вид нейрогенного синкопе вазовагальный вариант обычно возникает в ситуациях выраженного психоэмоционального стресса. Обморок провоцируется резкой болью или ее ожиданием (при стоматологическом лечении, инъекциях, диагностических процедурах), другими страхами. Аналогичная реакция возникает при виде крови – при ее взятии на анализ, донорстве, у студентов-медиков на операциях.

Кроме влияния эмоциональных факторов, развитию вазовагальных синкопе предшествует ортостатическая нагрузка. Длительное нахождение в положении стоя или сидя, особенно в переполненных душных помещениях и в период поста («церковные обмороки»), становится значимым триггером патологии. Предрасполагающими факторами считаются дегидратация (интенсивная физическая нагрузка, рвота, менструальная кровопотеря), усталость, недосыпание. Возникновению синкопе способствует повышение окружающей температуры (в сауне, горячей ванне), прием алкоголя, препаратов гипотензивного ряда.

Вазомоторные обмороки развиваются на фоне индивидуальной предрасположенности к определенному типу вегетативных реакций. Роль наследственных факторов подтверждается различными работами, включая исследование моно- и дизиготных близнецов. Описывая рецидивирующий обморок у пациентов и их родственников, авторы указывают на положительный семейный анамнез в 19–90% случаев. Для вазовагального синкопе предполагается сложное наследование с участием многих генов, влияние которых накладывается на средовые факторы, но значимые мутации пока не выявлены.

Патогенез

Точный механизм вазовагальных обмороков до конца не ясен. Предположительно они возникают из-за рефлекторных изменений сосудистого тонуса и/или частоты сердечных сокращений. Чрезмерное депонирование крови в системе нижних конечностей, живота и малого таза приводит к внезапному снижению преднагрузки. Компенсаторная симпатическая стимуляция увеличивает силу сокращений миокарда и провоцирует раздражение механорецепторов стенки желудочков, запуская кардиоингибиторный рефлекс Бецольда-Яриша с усилением вагусного влияния.

Вызванные нехваткой симпатического тонуса, периферическая вазодилатация и брадикардия провоцируют временную гипотензию, которая сопровождается снижением мозгового кровотока и потерей сознания. Другие предполагаемые механизмы вазомоторного обморока включают влияние биологических медиаторов и гормонов – серотонина, вазопрессина, эндорфина, адреналина. У пациентов с рецидивирующими обмороками присутствуют различные фенотипические варианты катехоламиновой регуляции тонуса сосудов.

Некоторые исследователи считают простой обморок не патологией, а полезной реакцией на сильные стрессовые воздействия, направленной на ослабление потенциально опасной симпатической стимуляции. Замедление сердечного ритма, вызванное вазовагальным рефлексом, снижает потребление кислорода миокардом в жизнеугрожающих условиях. Поэтому вазомоторные синкопе предлагают рассматривать как эволюционно сформированный защитный механизм, который у человека в силу его прямохождения и объема мозга принимает более выраженную форму.

Классификация

Простые синкопе входят в структуру нейрокардиогенных обмороков. С учетом этиологии они разделяются на два варианта – типичные (эмоциональные, ортостатические) и атипичные. Последние характеризуются отсутствием триггеров и продромальных явлений, поэтому иногда называются «злокачественными». По гемодинамическим показателям вазомоторные обмороки классифицируются следующим образом:

  • Смешанные (1 тип). ЧСС снижается более чем на 10% от исходной, достигая 40 уд/мин или менее (но не дольше 10 секунд) без асистолии или с остановкой сердца до 3 секунд. Брадикардии предшествует падение АД.

  • Кардиоингибиторные (2 тип). Минимальная ЧСС сохраняется на уровне ниже 40 ударов в минуту свыше 10 секунд. Асистолия отсутствует (тип 2A) или длится более 3 секунд (тип 2B). Во втором случае одновременно со снижением ЧСС возникает гипотония.

  • Вазодепрессорные (3 тип). Потеря сознания сопровождается артериальной гипотонией без выраженной брадикардии. Падение ЧСС составляет менее 1/10 от максимального показателя.

Симптомы вазовагальных обмороков

Активация вегетативной нервной системы и гипоперфузия тканей головного мозга обычно сопровождаются предсинкопальными явлениями. Продромальные симптомы испытывают две трети людей с вазовагальными эпизодами. Они представлены головокружением, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами. Пациенты бледнеют, отмечают учащенное сердцебиение, тошноту, чувство тревоги. Симптомы, предшествующие синкопальному эпизоду, кратковременны (в среднем около 2,5 минут), быстро проходят в горизонтальном положении.

Больные часто не помнят самого момента утраты сознания и падения. Амнезия характерна для 20% молодых и 50% пожилых людей. Во время обморока могут возникать фокальные неврологические симптомы, которые не перерастают в постоянный дефицит. Синкопальное состояние обычно кратковременное (30-60 секунд), характеризуется артериальной гипотензией, нитевидным пульсом, брадикардией. При длительной церебральной гипоперфузии могут наблюдаться миоклонические судороги.

Каждый случай вазовагального обморока имеет индивидуальный набор предрасполагающих факторов и клинических признаков. До трети случаев сопровождаются атипичными проявлениями с отсутствующим или очень коротким продромальным периодом. Внезапный синкопальный эпизод может продолжаться дольше обычного – до 4-5 минут. Восстановительный период характеризуется выраженной усталостью, сохраняющейся до нескольких часов. Возможны головные боли, головокружение, сухость во рту. После окончания приступа кожные покровы теплые и влажные.

Вазомоторным обморокам особенно подвержены подростки и молодые люди высокого роста с астеническим телосложением, слабо развитой мускулатурой. При детальном обследовании у них выявляют другие признаки вегетативной дисфункции, тревожные расстройства. Многие клинические проявления соответствуют синдромам постуральной ортостатической тахикардии, хронической усталости. Пациенты с рефлекторными синкопе могут страдать от функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, нейроциркуляторной дистонии, феномена Рейно и мигрени.

Осложнения

Обмороки на высоте, при работе с движущимися механизмами, у воды или огня создают риск серьезной травмы вплоть до смертельного исхода. Вероятность повреждений повышается в пожилом возрасте, особенно при сопутствующих заболеваниях. Синкопальные состояния у представителей определенных профессий (водители, машинисты, пилоты) представляют опасность не только для самих пациентов, но и для окружающих. Особого внимания заслуживают атипичные случаи с внезапной длительной потерей сознания, часто рецидивирующие синкопе с асистолическими паузами.

Диагностика

В диагностике вазовагальных синкопе большое значение отводится клиническому обследованию с анализом жалоб и анамнестической информации. К важным критериям относят предрасполагающие ситуации, продромальные явления, особенности восстановительного периода, физикальные признаки. При возникновении диагностических сложностей для подтверждения рефлекторных вазомоторных реакций используются следующие методы:

  • Активная ортостатическая проба по Тулезису. Пациенту измеряют АД сначала в положении лежа, а затем стоя (по 5 и 10 минут). Диагностическими критериями положительной пробы являются развитие синкопе, снижение систолического давления на 30 mm Hg от исходного уровня, сопровождающееся клиническими симптомами.

  • Проба с пассивным ортостазом (тилт-тест). Признана «золотым стандартом» диагностики вазовагальных синкопе. Тилт-тест проводят путем пассивного переведения пациента из горизонтального положения в вертикальное при наклоне стола на 60-80° с непрерывным мониторингом пульса, АД, ЭКГ. Для выявления склонности к брадикардии могут выполнять фармакологические провокационные пробы (с изадрином, нитроглицерином, кломипрамином).

  • Длительный ЭКГ-мониторинг. Для верификации кардиоингибиторного механизма транзиторной утраты сознания используют круглосуточный ЭКГ-мониторинг. Наиболее эффективным считают имплантируемый петлевой кардиорегистратор, который позволяет выявить идентичность ритмографических особенностей начального и последующих синкопальных эпизодов.

Дифференциальную диагностику осуществляют с ортостатическими синкопе, синдромом каротидного синуса. Для исключения кардиальных причин используют стандартную ЭКГ, эхокардиографию, пробу с физической нагрузкой. При судорогах и длительных бессознательных эпизодах рекомендуют пройти нейрофизиологическое обследование. Вазомоторные обмороки следует отличать от несинкопальных состояний – каротидных ТИА, эпилептических приступов, дроп-атак и других патологий, проявляющихся потерей сознания и постурального тонуса.

Лечение вазовагальных обмороков

Консервативная терапия

Редкие вазодепрессорные синкопе не нуждаются в специфическом лечении. Частые обморочные эпизоды с высоким риском неблагоприятных событий и коморбидностью требуют проведения комплексной терапии, которая предполагает воздействие на известные патогенетические аспекты вазовагального рефлекса с целью предотвращения рецидивов обморока и связанного с ним травматизма. Основная роль отводится следующим консервативным методам:

  • Образовательная работа. Пациентов информируют о причинах обморока, его доброкачественной природе и вероятных рисках, подчеркивая важность устранения провоцирующих ситуаций. Обучают распознавать предсинкопальные признаки, чтобы вовремя предпринять профилактические меры.

  • Оптимизация рациона. Исследованиями доказан положительный эффект увеличения суточного потребления жидкости (до 2-2,5 л), поваренной соли (до 10 г). Диетические рекомендации направлены на повышение содержания внеклеточного натрия, ОЦК и венозного возврата.

  • Физические контрманевры. Купировать надвигающийся обморок помогают принятые в продромальном периоде меры противодействия: скрещивание ног с напряжением мышц, отведение сцепленных рук в стороны, сжимание ручного эспандера. Предотвратить синкопальное состояние позволяет своевременный переход в горизонтальное положение, использование компрессионного трикотажа.

  • Тилт-тренинг. Регулярная ортостатическая тренировка существенно уменьшает симптоматику вазомоторного синкопе. Частоту рецидивов можно снизить при выполнении упражнений с наклонным позиционированием дома, но пассивный ортостаз под контролем врача признан более эффективной стратегией.

  • Фармакотерапия. В лечении вазовагальных обмороков наилучший результат продемонстрировали некоторые альфа-адреномиметики (мидодрин), ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин), минералокортикоиды (флудрокортизон). Важным аспектом предупреждения рецидивов, особенно у пожилых людей, является отмена гипотензивных препаратов.

Неспецифическая медикаментозная коррекция предполагает назначение витаминов группы B, ноотропов, вазоактивных средств. В качестве методов вегетативной стабилизации пациентам рекомендуют регулярно заниматься физкультурой с умеренными нагрузками, принимать контрастный душ, плавать. Повысить стрессоустойчивость удается проведением когнитивно-поведенческой психотерапии, аутотренинга, дыхательной гимнастики.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии кардиоингибиторных обмороков может выполняться электрокардиостимуляция. Пейсмекерная терапия рекомендована пациентам старшего возраста, при часто рецидивирующих синкопе, сопровождающихся выраженными продромальными явлениями, асистолией, повышенным риском травматизации. Исследования показали, что после имплантации кардиостимулятора количество рецидивов на протяжении следующих двух лет снижается вдвое.

Экспериментальное лечение

С учетом риска повторного развития вазовагальных обмороков возможности существующей терапии достаточно ограничены, что обуславливает необходимость поиска новых методов. Как перспективную альтернативу предлагают использовать эндокардиальную катетерную абляцию ганглиозных сплетений левого предсердия, способную предотвратить рецидивы рефрактерных синкопе в долгосрочной перспективе. Для своевременного купирования симптомов можно применять имплантируемый лекарственный насос, активируемый пациентом при появлении предвестников.

Прогноз и профилактика

Редкие вазовагальные синкопе имеют доброкачественное течение, внезапные и часто повторяющиеся эпизоды способны оказывать негативное влияние на качество жизни, ограничивая физическую активность и выбор профессии. У пациентов пожилого возраста с учетом высокого риска травм и коморбидности прогноз более серьезный. Первичная профилактика заключается в устранении известных триггеров, ведении здорового образа жизни, повышении эмоциональной стабильности. Предупредить рецидивы удается при активной своевременной терапевтической коррекции.

Синкопальные состояния — это… Описание, классификация и причины

Синкопальные состояния – это кратковременные эпизоды потери сознания из-за сосудистых и других патологических проблем в головном мозге. В силу распространенности данной проблемы среди населения следует более подробно рассмотреть этот вопрос для выявления наиболее частых причин, уточнении способов помощи и профилактики.

Определение понятия

Синкопальные состояния – это название обморочного состояния от латинского слова «syncope». Обмороки могут наблюдаться у людей разных возрастов. Если проанализировать статистику и опросы, то примерно треть людей хоть раз в жизни падали в обмороки. Следует строго разграничивать эпилептический припадок и обморочное состояние, так как эти патологии нуждаются в совершенно разных видах лечения.

Наибольшая часть данной патологии происходит из-за разбалансировки деятельности вегетативной нервной системы, ответственной за управление работой внутренних органов и сосудов. Поэтому часто синкопальные состояния возникают при перегрузках, напряжении, неблагоприятных условиях работы и неудобном положении тела.

Развитие обморочного состояния возникает в среднем из-за снижения поступления крови к головному мозгу на 30 % и более, что приводит к кислородному голоданию и потере сознания. Повлиять на поступление крови к мозгу могут: снижение тонуса стенки сосудов, падение артериального давления и частоты сердечных сокращений, уменьшение сердечного выброса, спастические изменения сосудов головы и шеи, резкое снижение глюкозы крови.

К сожалению, в почти половине случаев основополагающую причину обморока не получается установить из-за краткосрочности изменений в сосудистой и нервной системе.

Кодирование

Синкопальное состояние по МКБ-10 обозначается R55. Данная классификация является международной и используется для кодирования заболеваний в медицинской документации и листках нетрудоспособности в соответствующих графах. Синкопальное состояние по МКБ-9 не шифруется в Российской Федерации с 1999 года после вступления в силу десятого пересмотра классификации. Данные шифры чаще используются неврологами, но и докторам других специальностей следует знать их. Код синкопального состояния в больничном листе будет выглядеть только как R55, а все остальные рубрики исключены из этого раздела, так как имеют отношение уже к другим патологическим процессам.

Причины обмороков

Причины синкопального состояния многолики, но их можно систематизировать:

  • Краткосрочные нарушения кровообращения, связанные с рефлекторными изменениями в работе органов и систем. Такое возможно при усилении работы парасимпатической нервной системы, то есть преобладанием влияния блуждающего нерва на сердце и сосуды. В этом случае замедляется число сердечных сокращений, расширяются сосуды, падает кровяное давление, таким образом, сердечно-сосудистая система не может обеспечить необходимое количество кислорода и питательных веществ головному мозгу, и он отключается.
  • Значительный перевес в сторону парасимпатики может возникнуть при сильных волнениях, стрессах, страхе, виде крови, в кабинете зубного доктора.
  • Рефлекторное раздражение каротидных синусов может происходить при сильном кашле, чихании, глотании, во время интенсивных физических упражнений, игры на духовых инструментах.
  • Поспособствовать обмороку данного типа может ношение тугих воротничков, галстуков, шарфов, а также длительное вертикальное нахождение в душном, давно не проветриваемом помещении.
  • Ортостатический генез синкопального состояния связан с резкой переменой положения тела. Чаще это происходит, когда человек встает после длительного лежания, сна. В этом случае получается недостаточное кровоснабжение мозга из-за того, что кровь по различным причинам не успевает так быстро, как необходимо организму на данный момент, достигнуть головного мозга.
  • Это состояние требует особенно тщательного обследования для исключения серьезной патологии: болезнь Паркинсона, диабетическая нейропатия, нейропатия при амилоидозе, болезнь Аддисона, множественная системная атрофия.
  • Такие обмороки возникают также по причине снижения объема циркулирующей крови в результате кровотечений различной природы либо обезвоживания, вызванного диареей или рвотой.
  • Прием некоторых медикаментов способен привести к синкопальному состоянию (средства от артериальной гипертензии, в том числе мочегонные, а также нитраты для лечения стенокардии, препараты леводопы).
  • Обмороки, причиной которых служат нарушения в работе сердца, возникают примерно у одной пятой части страдающих потерей сознания людей.
  • Нарушение поступления крови и кислорода к мозгу в данном случае связано с сердечной патологией, проявляющейся в виде аритмий различной природы, блокад, тахикардии, брадикардии, нарушенной работе искусственных кардиостимуляторов, применении противоаритмических медикаментов.
  • Заболевания, затрагивающие клапаны сердца (стеноз, недостаточность) затрудняют доставку кислорода к клеткам мозга, что может привести к кардиогенному обмороку.
  • Эта же причина обморока при других органических патологиях сердечной мышцы и сосудов (стенокардия, инфаркт, кардиомиопатия, аневризма, опухоли, перикардит, миокардит, тромбоэмболия легочной артерии).
  • Синкопальные состояния в неврологии могут быть цереброваскулярной природы. В неврологической практике существует понятие вертебро-базилярной недостаточности, включающее в себя патологию сосудов позвоночных и мозговых базилярных артерий из-за остеохондроза шейного отдела позвоночника. В таком случае пациентов беспокоит головокружение, а при значительном ухудшении кровоснабжения мозга возможно синкопальное состояние.
  • Синдром «обкрадывания» может возникнуть при патологическом сужении или закупорке подключичной вены, что кроме головокружения и двоения в глазах способно привести к обморочному приступу.
  • Пожилые пациенты могут страдать обморочными состояниями по причине нарушения работы сосудов мозга, связанными со спазмами, что приводит к гипоксии.
  • Действие повышенных температур ­(тепловой удар) расширяет сосуды тела, кровь уходит на периферию, что приводит к недостаточному питанию клеток мозга и развитию цереброваскулярного обморока.

Классификация синкопальных состояний

Обмороки можно классифицировать по различным критериям. Чаще всего типы синкопальных состояний рассматриваются в зависимости от причин их вызывающих:

1. Рефлекторные обмороки:

  • Вазомоторные, связанные с нарушением сосудистой регуляции вегетативной нервной системы.
  • Вагусные, то есть из-за преобладающего действия блуждающего нерва на организм.
  • Каротидные, возникающие из-за прямого или опосредованного воздействия на чувствительный каротидный синус.

2. Ортостатические обмороки:

  • Первичные (при заболеваниях нервной системы, таких как болезнь Паркинсона).
  • Вторичные (при патологиях внутренних органов, нарушающих периферическую нервную регуляцию, такие как диабетическая нейропатия).
  • Синкопальные состояния после перемены положения тела и нагрузки.
  • Обморочные приступы после приема пищи.
  • Обмороки после приема некоторых лекарств (адреноблокаторы, мочегонные, нитраты).
  • Синкопе после приема алкоголя.
  • Обморочные состояния из-за снижения объема циркулирующей крови.

3. Кардиогенные обмороки:

  • Связанные с нарушением ритма сердца.
  • Связанные с нарушением проводимости.
  • При нарушении работы электрокардиостимулятора.
  • Из-за лекарственного действия противоаритмических средств.
  • Обмороки, связанные с заболеваниями клапанов сердца.
  • Синкопе после или во время инфаркта.
  • Обморочные состояния из-за органических поражений мышцы сердца (миокардит, миокардиодистрофия, миксома, стенокардия).
  • Синкопальные пароксизмы из-за поражения крупных сосудов (аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии).

4. Цереброваскулярные обмороки:

  • При вертебро-базилярной недостаточности.
  • Обмороки при синдроме «обкрадывания».
  • При дисциркуляторной энцефалопатии сосудистого генеза.
  • При тепловом ударе.

Клинические проявления у взрослых

Синдром синкопальных состояний клинически проходит три этапа:

  • Предобморочный этап характеризуется общей слабостью, недомоганием, тошнотой, болью в животе, потемнением в глазах. Кожные покровы бледнеют, усиливается потоотделение. Больных часто беспокоит головокружение, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, чувство, что не хватает воздуха, учащенное сердцебиение. Это состояние необязательно возникает перед обмороком и может длиться до нескольких минут. В этот момент человек находится в сознании и помнит то, что с ним происходит.
  • Синкопе длится в среднем до 20 секунд. Отсутствует сознание. Все мышцы тела расслабляются, расширяются зрачки, кожа становится бледной и влажной от пота, либо может быть сухой.
  • Постобморочный этап характеризуется возвращением сознания. Человек может быть вял и заторможен. Часто его беспокоят головные боли, спутанность мыслей, головокружение, слабость, неприятные ощущения в груди. Состояние после синкопального состояния чаще всего длится не более получаса.

Обмороки у детей

Синкопальные состояния у детей и подростков являются весьма серьезной проблемой и встречаются у 15 % лиц до 18 лет.

Чаще всего в детском возрасте возникают рефлекторные обмороки, связанные с неприятными детям ситуациями, стимуляцией каротидного синуса, вагусной гиперфункцией. Кардиогенные обмороки могут быть связаны с пороками сердца, аритмиями (около 11 %).

Обязательно следует дифференцировать обморок с эпилептическим припадком. Расспрашивая ребенка, необходимо опросить еще и свидетелей потери сознания, уточнить, какие симптомы предшествовали ему, как быстро произошло восстановление всех функций.

Клинические проявления у детей сходны с тем, что происходит при обмороке у взрослых. Перед синкопальным состоянием ребенок может пожаловаться на чувство слабости, нехватки воздуха, звон в ушах, потемнение в глазах, тошноту, онемение рук и ног. В постсинкопальном периоде ребенок может сильно испугаться и начать плакать. Необходимо успокоить и объяснить малышу происходящее.

Диагностика синкопальных состояний

Чтобы поставить точный диагноз, специалисту следует очень подробно расспросить обо всех случаях потери сознания, что им предшествовало, как проходили эти эпизоды, как пациент приходил в себя и восстанавливался в послеобморочный период. Для этого следует проводить опрос свидетеля синкопального состояния, так как сам больной имеет представление лишь о той части, которая ему предшествовала и периода после возобновления сознания.

Производится измерение артериального давления с помощью тонометра в спокойном состоянии в положении лежа и стоя. Лучше провести троекратное измерение.

Электрокардиография поможет оценить ритмичность сердечных сокращений, отсутствие блокад, ишемических проявлений, частоту пульса.

При выявлении отклонений показано суточное мониторирование работы сердца с помощью аппарата ЭКГ, подключенного к человеку, который должен выполнять все свои обычные обязанности и нагрузки.

При отклонении в суточном мониторировании или подозрении на любую органическую патологию сердца следует провести ультразвуковое исследование.

Общий анализ крови позволяет выявить анемию, которая может способствовать обморочному состоянию.

Для исключения или подтверждения рефлекторной природы обморока людям до 40 лет можно провести пробу с массажем каротидного синуса в положении лежа под контролем ЭКГ и измерения кровяного давления. Это место на шее, где общая сонная артерия разделяется на внутреннюю и наружную, имеет большое скопление рецепторных клеток, ответственных за иннервацию сосудов и сердца. Их раздражение приводит к активации парасимпатической нервной системы, замедлению частоты сердечных сокращений и падению артериального давления. У лиц, которые реагируют на массаж выраженным снижением обоих показателей (падение систолического давления менее 50 мм рт. ст. и отсутствие сокращений желудочков в течение трех секунд), есть гиперчувствительность этого узла, что может вызывать рефлекторные обмороки, например при тугом воротничке или галстуке.

Ортостатические пробы проводятся при подозрении на синкопальное состояние, имеющее вязь с переменой положения тела. Выполняется активный динамичный переход из лежачего положения в стоячее.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать обморок следует со следующими состояниями:

  • Метаболические проблемы, которые приводят к нарушениям сознания, вплоть до комы (гипо- и гипергликемия, гипоксия, гиперкапния, гипервентиляция).
  • Эпилепсия.
  • Токсическое действие различных веществ.
  • Транзиторные ишемические атаки.
  • Катаплексическое состояние.
  • Псивдообморок при психозе.
  • Истерический «обморок».
  • Панические атаки.

Для подтверждения или исключения вышеописанных патологических проявлений следует углубить обследование. Проводится ультразвуковое исследование сосудов шеи, реоэнцефалография для изучения мозгового кровотока. Электроэнцефалография позволяет исключить судорожную природу заболевания. Компьютерная томография или магниторезонансная томография головного мозга показывает его структуру, сосудистые нарушения в мозговом веществе, обнаруживает опухоли и кисты, а также аномалии развития.

Биохимический анализ крови отражает показатели обмена веществ. Исследование уровня гормонов в крови помогает обнаружить эндокринную патологию.

При прохождении всех обследований и затруднении в обнаружении причины пациента следует направить к психотерапевту или психиатру.

Лечение и профилактика

Синкопальные состояния – это повод для обращения к специалисту. Лечение может быть как медикаментозным, так и без лекарственных средств.

При синкопальных состояниях рекомендации по дальнейшему поведению пациентов будут зависеть от причины обмороков.

Изменение образа жизни при рефлекторном генезе, связанное с избеганием провоцирующих синкопе ситуаций, поможет сократить их количество до минимума. Следует меньше бывать в душных помещениях, не имея возможность их проветривать, носить свободную одежду, которая не стимулирует каротидную зону на шее.

При частых рефлекторных обмороках, которые значительно ухудшают жизнь пациентов или не дают им вести тот образ жизни, который бы им хотелось (вождение автомобиля, работа на высоте, спортивная карьера), следует прибегать к их лечению.

Упражнения со скрещиванием рук и ног способны повысить кровяное давление на некоторое время, чтобы избежать синкопального состояния.

Существуют физические методы тренировки пациентов с ортостатическими обмороками, позволяющие увеличить время пребывания в вертикальном положении (титл-тренинги). Такие тренировки проводятся постепенно в течение длительного времени.

Медикаментозные препараты для стабилизации вегетативной нервной системы, в том числе и антидепрессанты, дают временные и противоречивые результаты. Эффективны при сопутствующих невротических расстройствах, в том числе фобиях и панических атаках.

Кардиогенные обмороки лечатся вместе с основной причиной, их провоцирующей. Уместным будет обращение в центр синкопальных состояний и сердечных аритмий. Проводится лекарственная терапия, а также применение методик кардиостимуляции.

Клинические рекомендации при синкопальных состояниях в пожилом возрасте сводятся к терапии, направленной на причину обморока. Часто причинами являются ортостатические, каротидные и аритмические факторы, а также патология сосудов. Бывает, что на одного и того же человека действует несколько угроз. Следует пересмотреть медикаменты, принимаемые таким больным, на предмет стимулирования риска развития синкопального состояния.

Ведение здорового образа жизни с правильным питанием, отказом от причиняющих вред пристрастий, регулярные занятия физкультурой и отдых на свежем воздухе будут хорошим подспорьем в лечении обморочных приступов любой этиологии.

Осложнения

Так как синкопальные состояния – это нарушения в работе нервной системы, связанные с множеством причин, то и осложнения у них могут быть различные по опасности для жизни и задействовании органов и систем.

Осложнениями обморока являются:

  • Травмы, получаемые при падении.
  • Синдром сердечной смерти (остановка сердца).
  • Асфиксия при западении языка.
  • Нарушение памяти и мыслительных процессов при частых обмороках из-за снижения перфузии крови в головном мозге (особенно у пожилых пациентов).

Что такое синкопа 🚩 Искусство

Синкопой называют ритмическую фигуру, которая нарушает нормальное течение метра, смещая акценты с сильного времени доли на слабое, в результате чего реальные акценты не совпадают с метрическими. При изучении синкопы важно понимать, что означает сильное и слабое время доли такта – каждая доля, независимо от ее силы, обладает сильным и слабым временем, с которого она начинается.

Каждая доля начинается с отрезка времени, на который приходится щелчок настоящего или воображаемого метронома – это время и является сильным, тогда как все остальное время доли считается слабым.

Впервые синкопа была описана в трактатах второй половины пятнадцатого века неким Иоанном Тинкторисом. Она упоминалась в его книгах об искусстве контрапункта, музыкальных терминах, альтерациях и музыкальных пропорциях. Писал о синкопе и Гилельмо Монах, описывая ее в качестве приготовленного задержания, поскольку ученые музыканты не используют понятия сильной и слабой доли. Сегодня синкопа является неотъемлемым элементом, который придает ритм таким стилям музыки как регги, джаз, блюз, соул, драм-н-бейс, фанк и некоторые виды рок-музыки. Кроме этого, ее часто используют в производных стилях.

Существует два вида синкоп – междутактовый и внутритактовый. Междутактовой синкопой называют ноту, которая звучит в одном такте и продолжает звучать в следующем, то есть слабая доля метра звучит и на следующей сильной доле. Внутритактовая синкопа, в свою очередь, поделена на внутридолевую и междолевую. Внутридолевая синкопа образовывается при мелких длительностях внутри доли в тех случаях, когда первая нота совпадает с сильным временем и является более короткой по сравнению с остальными нотами определенной доли.

Синкопа также может появляться, если слабая доля конкретно акцентирована громкостью ноты, которая приходится на сильное время слабой доли.

Междолевая внутритактовая синкопа образовывается при более длительной продолжительности звука, который начинается на слабой доле (по сравнению с предыдущей сильной долей). Кроме этого, междолевую синкопу отмечают при длительном сохранении звука слабого времени неопределенной метрической доли на сильном времени последующей доли. При акцентировании слабой доли часто отмечается смещение ритмической опоры с сильной доли на слабую долю, которая продолжается на протяжении несколько тактов.

Что такое преинкопе? (с иллюстрациями)

Пресинкоп — это медицинский термин, используемый для описания чувства головокружения или обморока, которое на самом деле не приводит к обмороку. Часто эти ощущения сопровождаются мышечной слабостью или легкой дезориентацией. Некоторые из потенциальных причин пресинкопа включают внезапное падение артериального давления, заболевания внутреннего уха или прием определенных лекарств. Лечение зависит от первопричины головокружения и может потребовать проведения ряда медицинских анализов для постановки точного диагноза.Любые конкретные вопросы или опасения по поводу этого состояния в индивидуальной ситуации следует обсудить с врачом или другим медицинским работником.

Пресинкопе может сопровождать мышечная слабость.

Когда человек испытывает предобморочное состояние, могут возникать различные симптомы.Может развиваться тошнота, неустойчивость и бледность кожи, мышечная слабость и чувство головокружения. Человек может чувствовать, что обморок неизбежен, и ему нужно лечь. Также могут развиться ощущаемые изменения температуры тела или обильное потоотделение.

Внезапное падение артериального давления может вызвать предобморочное состояние.

Во многих случаях предобморочное состояние вызвано нарушением надлежащей связи между сердцем и нервной системой. Если это становится постоянной проблемой, врач может порекомендовать провести тесты, чтобы убедиться, что сердце работает должным образом. Внезапное падение уровня артериального давления может вызвать головокружение, и тем, кто лечится от высокого артериального давления, может потребоваться повторная оценка дозировки лекарства наблюдающим врачом.

Проблемы с внутренним ухом могут вызвать предобморочное состояние.

Пациенты, у которых было диагностировано тревожное расстройство, могут испытывать это состояние непосредственно перед началом панической атаки.В этих случаях естественная реакция организма на борьбу или бегство может быть, по крайней мере, частично ответственна за головокружительные ощущения. Лекарства, отпускаемые по рецепту, или психологическая консультация могут помочь снять стресс и беспокойство людям с таким типом истории болезни.

Использование определенных лекарств может вызвать пресинкопе.

Проблемы с внутренним ухом иногда могут вызывать повторяющиеся эпизоды предобморочного состояния. Если это считается причиной, врач может провести тесты, чтобы определить, нормальный ли уровень жидкости во внутреннем ухе или присутствует ли ушная инфекция. Состояние, известное как болезнь Меньера, может вызывать головокружение, а также постепенную потерю слуха.

Некоторые лекарства называют головокружение одним из возможных побочных эффектов и может быть причиной некоторых случаев пресинкопа.Наркотические обезболивающие, а также те, которые используются для лечения судорожных расстройств или депрессии, входят в число наиболее часто используемых лекарств, несущих этот потенциальный побочный эффект. О любых стойких или повторяющихся приступах головокружения следует сообщать врачу для дальнейшего медицинского осмотра.

Пресинкопия относится к чувству головокружения..

Легкомысленность — Переиздание Википедии // WIKI 2

Головокружение — обычное и обычно неприятное ощущение головокружения [1] или ощущение, что человек может упасть в обморок. Ощущение головокружения может быть кратковременным, продолжительным или, в редких случаях, повторяющимся. Помимо головокружения, человеку может казаться, что его голова невесома. Человек также может чувствовать, как будто комната «вращается» или движется (головокружение), что связано с головокружением.Большинство причин головокружения несерьезны и либо быстро излечиваются, либо легко поддаются лечению.

Для поддержания чувства равновесия мозг должен обрабатывать разнообразную информацию, полученную от глаз, нервной системы и внутреннего уха. Если мозг не может обрабатывать эти сигналы, например, когда сообщения противоречивы, или если сенсорные системы работают неправильно, человек может испытывать головокружение или головокружение.

Головокружение также можно назвать предобморочным , в отличие от обморока (обморока), особенно в случаях временной потери поля зрения (т.е.е. зрение становится «темным» или «приближающимся»). [2]

Энциклопедия YouTube

  • 1/3

    Просмотры:

    14 918

    503 774

    7 142

  • ✪ Разница между головокружением и головокружением

  • ✪ Почему у меня кружится голова, когда я встаю?

Содержание

Причины

Головокружение может быть просто (и чаще всего) признаком временной нехватки крови или кислорода для мозга из-за падения артериального давления, быстрого обезвоживания из-за рвоты, диареи или лихорадки.Другие причины: горная болезнь, низкий уровень сахара в крови, гипервентиляция, синдром постуральной ортостатической тахикардии, панические атаки и анемия. Это также может быть симптомом многих других состояний, некоторые из которых являются серьезными, таких как проблемы с сердцем (включая нарушение сердечного ритма или сердечный приступ), респираторные проблемы, такие как легочная гипертензия или тромбоэмболия легочной артерии, а также инсульт, кровотечение и шок. Если присутствует какое-либо из этих серьезных нарушений, у человека обычно появляются дополнительные симптомы, такие как боль в груди, чувство учащенного сердцебиения, потеря речи или изменение зрения.

Многие люди, особенно с возрастом, испытывают головокружение, если они слишком быстро выходят из положения лежа или сидя. Головокружение часто сопровождает грипп, гипогликемию, простуду или аллергию.
Головокружение может быть спровоцировано приемом антигистаминных препаратов, таких как левоцетиризин, или некоторыми антибиотиками или СИОЗС. Никотин или табачные изделия могут вызвать головокружение у неопытных пользователей. Наркотические средства, такие как кодеин, также могут вызывать головокружение.

Лечение

Лечение головокружения зависит от причины или основной проблемы.Лечение может включать обильное питье или другие жидкости (если головокружение не является результатом водной интоксикации, и в этом случае питьевая вода весьма опасна). Если больной не может удерживать жидкость из-за тошноты или рвоты, ему может потребоваться внутривенное введение жидкости. Больным следует попробовать съесть что-нибудь сладкое и лечь или сидеть, уменьшив высоту головы относительно тела (например, поместив голову между коленями).

Другие простые средства защиты включают в себя избегать резких изменений позы, когда вы сидите или лежите, и избегать яркого света.

Некоторые важные электролиты выводятся из организма при потоотделении. Когда люди долгое время находятся на улице в необычной или сильной жаре, чрезмерное потоотделение может вызвать недостаток некоторых электролитов, что, в свою очередь, может вызвать головокружение.

См. Также

Список литературы

Внешние ссылки

Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Эта страница последний раз была отредактирована 1 августа 2020 в 00:49

.

Обморок: симптомы, причины, лечение

Что такое обморок?

Обморок (произносится «sin ko pea») — медицинский термин, обозначающий обморок или обморок. Это вызвано временным падением количества крови, поступающей в мозг.

Обморок может произойти, если у вас внезапное падение артериального давления, снижение частоты сердечных сокращений или изменение количества крови в определенных частях тела. Если вы потеряете сознание, вы, скорее всего, сразу же придете в сознание и насторожитесь, но вы можете немного запутаться.

Вегетативная нервная система (ВНС)

ANS автоматически контролирует многие функции организма, такие как дыхание, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и контроль мочевого пузыря. В большинстве случаев это происходит незаметно для нас.

Насколько распространены обмороки?

Обморок — обычное состояние. В какой-то момент жизни он поражает 3% мужчин и 3,5% женщин. Обморок чаще встречается с возрастом и затрагивает до 6% людей старше 75 лет. Состояние может возникнуть в любом возрасте и встречается у людей с другими медицинскими проблемами и без них.

Типы обморока

Есть несколько различных типов обмороков. Тип, который у вас есть, зависит от того, что вызывает проблему.

Вазовагальный обморок (также называемый кардионейрогенным обмороком)

Вазовагальный обморок — самый распространенный тип обморока. Это вызвано внезапным падением артериального давления, которое вызывает падение притока крови к мозгу. Когда вы встаете, сила тяжести заставляет кровь оседать в нижней части вашего тела, ниже диафрагмы. Когда это происходит, сердце и вегетативная нервная система (ВНС) работают, чтобы поддерживать стабильное кровяное давление.

У некоторых пациентов с вазовагальным обмороком наблюдается состояние, называемое ортостатической гипотензией. Это состояние не позволяет кровеносным сосудам становиться меньше (как должно), когда пациент стоит. Это вызывает скопление крови в ногах и приводит к быстрому падению артериального давления.

Ситуационный обморок

Ситуационный обморок — это разновидность вазовагального обморока. Это случается только в определенных ситуациях, которые влияют на нервную систему и приводят к обморокам. Вот некоторые из этих ситуаций:

  • Обезвоживание
  • Сильный эмоциональный стресс
  • Беспокойство
  • Страх
  • Боль
  • Голод
  • Употребление алкоголя или наркотиков
  • Гипервентиляция (вдыхание слишком большого количества кислорода и слишком быстрое избавление от слишком большого количества углекислого газа)
  • Сильный кашель, поворот шеи или ношение тугого ошейника (гиперчувствительность каротидного синуса)
  • Мочеиспускание (митурический обморок)

Постуральный обморок (также называемый постуральной гипотензией)

Постуральный обморок вызывается внезапным падением артериального давления из-за быстрой смены положения, например, из положения лежа в положение стоя.Некоторые лекарства и обезвоживание могут привести к этому состоянию. У пациентов с этим типом обмороков обычно наблюдаются изменения артериального давления, вызывающие его снижение как минимум на 20 мм рт. Ст. (Систолическое / верхнее значение) и как минимум на 10 мм рт.

Сердечный обморок возникает из-за состояния сердца или кровеносных сосудов, которое влияет на приток крови к мозгу. Эти состояния могут включать нарушение сердечного ритма (аритмию), затрудненный кровоток в сердце из-за структурного заболевания сердца (способ формирования сердца), закупорку сердечных кровеносных сосудов (ишемия миокарда), болезнь клапана, стеноз аорты, кровь сгусток или сердечная недостаточность.Если у вас сердечный обморок, важно обратиться к кардиологу для правильного лечения.

Неврологический обморок

Неврологический обморок вызван неврологическим заболеванием, таким как судороги, инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). К другим менее распространенным состояниям, которые приводят к неврологическим обморокам, относятся мигрень и гидроцефалия нормального давления

Синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS)

Синдром постурально-ортостатической тахикардии вызывается очень высокой частотой сердечных сокращений (тахикардией), которая возникает, когда человек встает после того, как сядет или лежит.Частота сердечных сокращений может увеличиваться на 30 ударов в минуту и ​​более. Увеличение обычно происходит в течение 10 минут после стояния. Заболевание чаще всего встречается у женщин, но может встречаться и у мужчин.

Неизвестные причины обморока

Причина обморока неизвестна Примерно у одной трети пациентов. Однако повышенный риск обморока является побочным эффектом некоторых лекарств.

Каковы симптомы обморока?

К наиболее частым симптомам обморока относятся:

  • Затемнение
  • Чувство головокружения
  • Падение без причины
  • Чувство головокружения
  • Чувство сонливости или слабости
  • Обморок, особенно после еды или физических упражнений
  • Чувство неустойчивости или слабости при стоянии
  • Изменения зрения, например пятна или туннельное зрение
  • Головные боли

Пациенты часто ощущают приближение приступа обморока.У них есть так называемые «предупреждающие симптомы», такие как головокружение, тошнота и учащенное сердцебиение (нерегулярное сердцебиение, которое похоже на «трепетание» в груди). Если у вас обморок, вы, вероятно, сможете избежать обморока, если сядете или лягте и поднимете ноги, если почувствуете эти симптомы.

Обморок может быть признаком более серьезного состояния. Поэтому важно начать лечение сразу после приступа обморока. Большинство пациентов могут предотвратить проблемы с обмороком, если им поставят точный диагноз и проведут надлежащее лечение.

Что вызывает обморок?

Обморок может быть вызван многими причинами. Многие пациенты страдают заболеванием, о котором они могут знать или не знать, которое влияет на нервную систему или сердце. У вас также может быть заболевание, которое влияет на кровоток в вашем теле и вызывает падение артериального давления при смене положения (например, при переходе из положения лежа в положение стоя).

Далее: Диагностика и тесты

Последний раз проверял медицинский работник Cleveland Clinic 14.05.2019.

Список литературы

Syncope, Fouad-Tarazi, F, Laura Shoemaker L, Mayuga K, Jaeger F http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/syncope/ По состоянию на 4 сентября 2014 г.

Mayuga KA1, Butters KB, Fouad-Tarazi F. Ранняя постуральная тахикардия в сравнении с поздней: переоценка синдрома. Клинические вегетативные исследования .2008 июн; 18 (3): 155-7. DOI: 10.1007 / s10286-008-0472-1. Epub 2008, 9 мая. Http://link.springer.com/article/10.1007/s10286-008-0472-1/fulltext.html Проверено 8 сентября 2014 г.

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

е Новости

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic.
Политика

.

пресинкопе — это … Что такое пресинкоп?

  • предобморочное состояние — существительное Головокружение, мышечная слабость и чувство обморока в отличие от обморока, которое на самом деле означает обморок… Викисловарь

  • Головокружение — МКБ 10 R42 МКБ 9 780.4 БолезниDB 17771… Википедия

  • Обморок (лекарство) — МКБ 10 R55 МКБ 9… Википедия

  • Кома — Для использования в других целях, см Кома (значения).Кома МКБ 10 R40.2 МКБ 9 780.01 В медицине — кома (от греческого κῶμα koma, что означает глубокий сон… Википедия

  • Судорога — Классификация и внешние ресурсы МКБ 9 780.3 MeSH D012640 Судороги — это медицинское условие… Wikipedia

  • Галлюцинация — Чтобы узнать о других значениях, см. Галлюцинация (значения). Классификация галлюцинаций и внешние ресурсы Мои глаза в момент появления Августа Наттерера… Википедия

  • Аносмия — МКБ 10 R43.0 ICD 9 781,1 MeSH D000857… Википедия

  • Симптом — Чтобы узнать о фильме ужасов 1974 года, см. Симптомы (фильм). Симптом (от греческого σύμπτωμα, несчастный случай, несчастье, то, что случается [1], от συμπίπτω, я выпадаю, от συν вместе с + πίπτω, я падаю) — это отклонение от нормальной функции или чувства, которое…… Wikipedia

  • Измененное состояние сознания — Измененное состояние сознания (ASC), [1] также называемое измененным состоянием ума, — это любое состояние, которое значительно отличается от нормального состояния бета-волны в бодрствовании.Выражение было использовано еще в 1966 году Арнольдом М. Людвигом [2] и внесено в… Wikipedia

  • Устойчивое вегетативное состояние — ICD 9 780.03 MeSH D018458 Устойчивое вегетативное состояние — это расстройство сознания, при котором пациенты с тяжелым поражением головного мозга, находящиеся в коме, переходят в состояние частичного… Wikipedia

  • Медицинский знак — Медицинский знак — это объективное [1] указание на некоторые медицинские факты или характеристики, которые могут быть обнаружены врачом во время медицинского осмотра пациента.[2] Признаки могут не иметь значения для пациента и даже оставаться незамеченными для пациента, но…… Wikipedia

  • .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.