Симптомы тромбоэмболии легочной артерии: Тромбоэмболия легочной артерии. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии. :: Polismed.com

Содержание

признаки, лечение, осложнения — Онлайн-диагностика

Медучреждения, в которые можно обратиться

Общее описание

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это заболевание, возникающее в результате закупорки ствола или ветвей легочной артерии тромбом.

Механизм образования ТЭЛА: при частичном или полном отрыве тромба от стенки сосуда в системе нижней полой вены он с током крови доставляется к ветвям легочной артерии, где перекрывает просвет сосуда; кровоток прекращается, и возникает спазм артериол дистальнее места закупорки, что в свою очередь приводит к нехватке воздуха.

ТЭЛА является осложнением большинства заболеваний с образованием тромбов в системе нижней и верхней полой вены и занимает 3 место по смертности среди всех заболеваний. Важно вовремя поставить верный диагноз и незамедлительно начать лечение.

Механизм возникновения ТЭЛА

Выделяют несколько факторов риска, способствующих возникновению тромбоэмболии легочной артерии:

  • Врожденное нарушение гемостаза — тромбофилия.
  • Беременность и роды (в результате венозного застоя в системе нижней полой вены, которую сдавливает увеличенная в размерах матка).
  • Наличие перелома и травмы с повреждением венозной стенки.
  • Избыточный вес.
  • Гиподинамия (малоподвижный образ жизни или послеоперационный период).
  • Длительные перелеты.
  • Прием гормональных препаратов и лекарств, которые влияют на свертываемость крови (в том числе и оральные контрацептивы).
  • Онкологические заболевания.

Выделяют ряд классификаций в зависимости от течения, локализации, клинической картины заболевания.

По течению заболевания:

  • Острейшее течение заболевания характеризуется молниеносным развитием, смерть наступает в первые минуты.
  • Острое течение заболевания характеризуется выходом на первый план дыхательной недостаточности.
  • Подострое течение заболевания характеризуется постепенным развитием дыхательной недостаточности и формированием инфаркт-пневмонии.
  • Рецидивирующее течение заболевания характеризуется периодически повторяющимися эпизодами одышки, вялотекущим течением пневмонии.

По локализации тромба:

  • Массивная тромбоэмболия возникает при закупорке основного ствола легочной артерии.
  • Тромбоэмболия средних ветвей легочной артерии возникает при фиксации тромба в сосудах среднего калибра.
  • Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии возникает при попадании тромба в концевые участки сосудов мелкого калибра.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Выделяют ряд типичных симптомов, характерных для данного заболевания:

  • Одышка (основной симптом). Возникает внезапно, незначительно уменьшается после прекращения физической нагрузки, заставляет принять пациента вынужденное положение тела, может сопровождаться страхом смерти.
  • Боль в грудной клетке. Может появиться вместе с одышкой или чуть позже. Носит периодический характер.
  • Кровохарканье. Как правило, возникает через некоторое время после появления одышки и боли в грудной клетке. При кашле отхаркиваются сгустки крови. Часто наблюдается однократный эпизод кровохарканья.
  • Слабость, падение артериального давления и тахикардия (менее специфические симптомы).

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Учитывая скоротечность заболевания и высокий процент летального исхода, в большинстве случаев диагноз ставится на основании клинической картины. Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза и выяснение наличия таких заболеваний, как флеботромбоз, тромбофлебит.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики проводятся, как правило, параллельно начатому лечению и включают в себя:

  • Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (с целью найти источник тромбоэмболии).
  • УЗИ малого таза у женщин.
  • ЭхоКГ.
  • Измерение уровня D-димера.
  • МСКТ с контрастированием органов грудной клетки (для подтверждения или исключения диагноза).
  • Ангиопульмонографию и илеокаваграфию (наиболее достоверный способ постановки диагноза и уточнения источника из системы нижней полой вены).

Диагностика проводится, если позволяет состояние пациента.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Основные принципы лечения ТЭЛА:

  • Строгий постельный режим (для снижения риска повторной ТЭЛА).
  • Постоянная ингаляция кислородно-воздушной смеси.
  • Болюсное введение «Гепарина» (с целью снижения риска дальнейшего тромбообразования).

При наличии показаний следует немедленно начать проведение тромболизиса. Необходимо помнить, что имеются строгие противопоказания к его проведению: ранний послеоперационный период и наличие внутреннего кровотечения.

При неэффективности лечения или невозможности по жизненным показаниям использования тромболизиса проводится оперативное лечение в объеме эмболэктомии из легочной артерии — тяжелая открытая операция по прямому извлечению тромба из просвета легочной артерии.

Для профилактики рецидива тромбоэмболии легочной артерии при наличии флотирующего тромбоза в системе нижней полой вены выполняется оперативное лечение в объеме имплантации кава-фильтра в НПВ. Кава-фильтр имплантируется ниже почечных вен. При повторном отрыве фрагмента тромба последний будет фиксирован на фильтре и не вызовет повторную ТЭЛА.

Схема установки кава-фильтра в НПВ Имплантированный кава-фильтр в НПВ

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Гепарин натрия (антикоагулянт прямого действия). Режим дозирования: внутривенный болюс — 80 ЕД на 1 кг массы тела, начальная скорость инфузии — 18 ЕД на 1 кг массы тела в час (не менее 1250 ЕД/ч). Далее подбор дозы осуществляют с помощью определения АЧТВ. Длительность назначения гепарина натрия должна составлять 5–7 сут. (с постепенным переходом на НАКГ). При переводе больного на НАКГ последние назначают за 4–5 сут. до предполагаемой отмены НФГ. Введение НФГ прекращают только по достижении значения МНО в пределах 2,0–3,0.
  • Далтепарин натрия (антикоагулянтное, антитромботическое средство). Режим дозирования: подкожно, в дозе 200 МЕ на 1 кг массы тела (не более 18 000 МЕ) подкожно каждые 24 ч (при повышенном риске кровотечения — 100 МЕ на 1 кг массы тела каждые 12 ч).
  • Стрептокиназа (фибринолитическое средство). Режим дозирования: внутривенная инфузия 250 тыс. — 500 тыс. МЕ за 15-30 мин., затем 100 тыс. МЕ/ч в течение 12–72 ч; возможна внутривенная инфузия 1500 тыс. МЕ в течение 2 ч.
  • Урокиназа (фибринолитическое средство). Режим дозирования: внутривенная инфузия 4400 МЕ/кг за 10-20 мин., затем 4400 Е/кг в час в течение 12-24 ч; возможна внутривенная инфузия 3 млн МЕ в течение 2 ч.

Рекомендации при тромбоэмболии легочной артерии

Рекомендуется консультация сосудистого хирурга.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Мужчины Женщины
Возраст,
лет
0-1 1-3 3-14 14-25 25-40 40-60 60 + 0-1 1-3 3-14 14-25 25-40 40-60 60 +
Кол-во
заболевших
0 0 0.5 2 2 2 5 0 0 0.5 2 2 2 6

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

  • Биохимический анализ крови

    При эмболии легочной артерии может наблюдаться превышение верхнего предела нормы содержания лактатдегидрогеназы в крови менее чем в 5 раз.

  • Электрокардиография

    Тромбоэмболия легочных артерий обусловливает острую перегрузку, гипоксию и дистрофию правого желудочка (острое легочное сердце) и межжелудочковой перегородки, появление неполной или полной блокады левой задней ветви пучка Гиса, неполная или полная блокада правой ветви пучка Гиса. Наиболее частыми электрокардиографическими признаками тромбоэмболии крупных ветвей легочного ствола являются смещение вверх сегмента RST одновременно в отведениях III (иногда и в aVF) и V1,2 (реже V3, V4), а также инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, V1—V3. Эти изменения возникают быстро (в течение десятков минут) и нарастают в течение первых су-ток. При благоприятном течении заболевания они исчезают за 1—2 нед., лишь инверсия зубца Т может сохраняться иногда до 3—4 нед.

  • Коагулограмма (анализ крови на свертываемость)

    При тромбоэмболии наблюдается сокращение АЧТВ, ПТВ и МНО укорачивается, концентрация АТ III уменьшается, наблюдается увеличение концентрации D-димера, увеличение концентрации РФМК.

Симптомы

симптомы, лечение, что это такое, мелких ветвей, признаки, причины, классификация, диагностика

Механизм развития

Как было сказано, непосредственная причина ТЭЛА — закупорка легочной артерии инородной структурой. Здесь возможны варианты. Чаще всего встречаются тромбы (кровяные сгустки).

Подобные образования формируются в верхних, нижних конечностях, самом сердце (несколько реже). Они не всегда жестко прикреплены к месту собственного формирования.

При воздействии негативного фактора: надавливания, удара, сгусток может оторваться и двинуться по кровеносному руслу. Далее все зависит от его размеров и от воли случая.

Тромб остановится в той или иной части сосудистой сети, вполне вероятно, что именно в легочной артерии.

Далее схема стандартная. Образуется механическое препятствие для тока крови по малому кругу.

Изначально она бедна кислородом (венозная), и недостаточно насыщается O2, а значит такое же скудное количество поступает в сердце, выбрасывается в аорту и циркулирует по организму.

По понятным причинам, обеспечить потребности клеток в кислороде такая кровь не может. Потому наступает выраженное голодание на фоне расстройства клеточного дыхания.

В краткосрочной перспективе это приводит к ишемии головного мозга, полиорганной недостаточности. Возможно наступление гибели в течение считанных дней. Если же происходит тотальная закупорка легочной артерии, смерть наступает почти мгновенно.

Классификация

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это осложнение тромбоза вен, создающееся в результате перекрытия тромбом магистрального ствола кровеносного сосуда или его ветвей, доставляющих кровь из сердца в легкие.

Указанное состояние часто становится причиной смерти больных, страдающих тяжелыми патологиями, связанными с тромбообразованием.

Согласно медицинской статистике, в последние десятилетия частота развития тромболегочной болезни многократно увеличилась.

Причины развития

При развитии легочной тромбоэмболии венозная кровь не поступает в легкие для газообмена. Это негативно отражается на всем организме человека, он испытывает кислородное голодание. Давление в артерии повышается, создавая дополнительную нагрузку на правый желудочек сердца, что может привести к острой сердечной недостаточности.

Часто закупорка сосудов происходит тромбом, сформированным в нижних конечностях в результате тромбоза. С током крови эмбол переносится в легкое и осуществляет блокировку сосудов. Могут спровоцировать ТЭЛА тромбы из верхних конечностей, полости живота, сердца.

Главной причиной тромбоэмболии легочной артерии надо считать тромбоз глубоких вен ног. Данное заболевание может быть связано:

  • с нарушением кровотока из-за малоподвижности человека;
  • с повышением свертываемости крови, чему способствуют заболевания — онкология, тромбофилия, сердечная недостаточность и др.;
  • с повреждением стенки сосуда, происходящих из-за травм, во время операций, воспалительных процессов и пр.

К группе риска людей, подверженных закупорке легочной артерии тромбом принадлежат люди, которые имеют следующие проблемы со здоровьем:

  • ожирение;
  • варикозное расширение вен;
  • тромбофлебит;
  • паралич и длительный период неподвижного образа жизни;
  • онкологические заболевания;
  • травмы больших трубчатых костей;
  • кровотечения;
  • повышенная свертываемость крови.

Таким образом, основные причины тромбоэмболии легочной артерии – старение и поражения кровеносных сосудов, связанные с развитием других патологий.

Тромбоэмболия легочной артерии также чаще встречается у обладателей второй группы крови. Редко, но все же приключаются рецидивы у маленьких детей. Это связано с развитием пупочного сепсиса. В целом молодые и здоровые люди 20-40 лет мало подвержены заболеванию.

В зависимости от степени закупоривания легочной артерии выделить следующие формы тромбоэмболии:

  • малая – тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии;
  • субмассивная – закупорка одной доли легочной артерии;
  • массивная – задействовано 2 артерии и более;
  • острая смертельная, которая, в свою очередь, может подразделяться по тому, сколько процентов легочное русло заполнено сгустком: до 25, до 50, до 75 и до 100%.

Тромбоэмболия легочная различается также по характеру развития и рецидивов:

  1. Острейшая – внезапная закупорка артерии в легких, ее главных ветвей и ствола. При этом наступает приступ гипоксии, сильно замедляется или останавливается дыхание. Сколько бы ни было лет пациенту, чаще всего такой рецидив заканчивается летальным исходом.
  2. Подострая – серия рецидивов, которые длятся на протяжении нескольких недель. Закупориваются крупные и средние кровеносные сосуды. Затяжной характер болезни приводит к множественным инфарктам в легких.
  3. Хроническая тромбоэмболия легочная – регулярные рецидивы, связанные с закупориванием мелких и средних ветвей кровеносных сосудов.

Нарушение тока крови к легким может привести к внезапному летальному исходу

Развитие тромбоэмболии легочной артерии можно представить в виде следующего алгоритма:

  • обтурация – закупорка дыхательных путей.
  • повышение давления в легочной артерии.
  • обструкция и препятствия в респираторных путях нарушает процессы газообмена.
  • возникновение кислородной недостаточности.
  • образование обиходных путей для передачи плохо насыщенной крови.
  • увеличение нагрузки на левый желудочек и его ишемия.
  • уменьшение сердечного индекса и артериального давления.
  • повышение легочно-артериального давления до 5 кПа.
  • ухудшение процесса коронарного кровообращения в сердечной мышце.
  • ишемия приводит к отекам легких.

До четверти пациентов вслед за тромбоэмболией переносят инфаркт легких. Главным образом это зависит от васкуляризации – способности легочной ткани регенерировать капилляры. Чем быстрее происходит этот процесс, тем меньше вероятность инфаркта –омертвления миокарда сердца из-за острого недостатка крови.

до змісту↑

Признаки заболевания

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут быть ярко выраженными, а могут не проявляться вообще. Отсутствие каких-либо признаков надвигающегося заболевания называется «немой» эмболией. Впрочем, это не является залогом безболезненности рецидива.

Какие симптомы характерны для тромбоэмболии легочной артерии:

  • тахикардия и учащенное сердцебиение;
  • боль в районе груди;
  • одышка;
  • отхаркивание крови;
  • повышение температуры тела;
  • хрип;
  • синюшный цвет кожи;
  • кашель;
  • резкое падение артериального давления.

Самая распространенная внешняя реакция организма на закупорку тромбом легочной артерии – тахикардия, одышка и болезненные ощущения в груди. Кроме того, симптомы могут проявляться комплексно.

В зависимости от того, сколько и каких признаков заболевания наблюдается у пациента, выделяют следующие синдромы:

  1. Легочно-плевральный синдром свойственен при малой или субмассивной тромбоэмболии, когда закупориваются мелкие ветви или одна доля артерии в легких. При этом симптомы ограничиваются кашлем, одышкой и легкими болями в груди.
  2. Кардиальный синдром возникает при массивной тромбоэмболии легких. Кроме тахикардии и болей в груди, наблюдаются такие симптомы, как артериальная гипотония и коллапсы, обмороки, сердечный толчок. Также могут набухать шейные вены и учащаться пульс.
  3. Тромбоэмболия легочной артерии у пожилых людей может сопровождаться церебральным синдромом. Пациент страдает острой кислородной недостаточностью, судорогами и потерями сознания.

Последствия рецидива:

  • летальный исход;
  • инфаркт или воспаление легкого;
  • плеврит;
  • повторные приступы, перерастание болезни в хроническую форму;
  • острая гипоксия.

до змісту↑

Профилактика

Иногда тромб разбивается, ударяясь о стенки артерии, и закупоривает мелкие ветви сосудов легких

Главный принцип профилактики тромбоэмболии легочной артерии – подвергать обследованию всех людей, находящихся в группе риска развития этой патологии. От категории потенциальных пациентов необходимо отталкиваться при выборе средств предотвращения закупорки легочной артерии тромбом.

Самое простое, что можно посоветовать в качестве профилактической меры, – ранний подъем и пешие прогулки. Если пациент – лежачий больной, ему могут также прописываться специальные упражнения на педальных устройствах.

При этом стоит помнить, что тромбоэмболия легочная начинается с сосудов периферической кровеносной системы в нижних конечностях. Если к вечеру ноги наливаются, сильно устают, то это серьезный повод задуматься.

Чтобы уберечь ноги, стоит:

  1. Стараться меньше быть на ногах. В том числе, сократить или поменять стиль домашней работы: по мере возможности выполнять ее сидя и делегировать некоторые обязанности домашним.
  2. Отказаться от каблуков в пользу удобной обуви по размеру.
  3. Бросить курить. Тромбоэмболия легочная развивается у курильщиков в 3 раза чаще.
  4. Не париться в бане.
  5. Не поднимать тяжестей.
  6. Пить достаточное количество чистой воды – это стимулирует обновление плазм крови.
  7. Делать легкую зарядку по утрам, чтобы стимулировать кровообращение.

Если обнаружены серьезные симптомы и расположенность к болезни, врачи могут порекомендовать медикаментозную профилактику тромбоэмболии легочной артерии. А именно:

  • инъекции гепарина;
  • внутривенное введение раствора реополиглюкина;
  • установка фильтров или клипс на артерии легких.

до змісту↑

Диагностика болезни

Диагностику проводят с помощью УЗИ

Тромбоэмболия легочной артерии является одной из самых затруднительных в диагностировании патологий, что часто может сбивать с толку даже опытных специалистов. Помочь врачу вынести правильный вердикт могут показания предрасположенности к болезни.

Рецидив тромбоэмболии легких, несмотря на симптомы, легко спутать с инфарктом миокарда или приступом пневмонии. Поэтому правильно поставленный диагноз является первым условием, гарантирующим успешное лечение.

Прежде всего, врач общается с пациентом для создания анамнеза жизни и состояния здоровья. Жалобы на одышку, боли в груди, утомляемость и слабость, отхаркивание крови в сочетании с наследственностью, наличием опухолей, употреблением гормональных препаратов должно насторожить медика.

Первичный осмотр пациента предполагает физикальное обследование. Определенный цвет кожи, отечности, застои и онемения в легких, шумы в сердце могут свидетельствовать о заболевании тромбоэмболией легких.

В процессе обследования рекомендуется также провести общий биохимический анализ крови и мочи. Тромбоэмболия легочная гораздо вероятнее, если у пациента повышенный уровень холестерина в крови.

Основные инструментальные методы диагностики:

  1. Электрокардиограмма показывает нарушения в работе правого желудочка, вызванные ишемией. Но ЭКГ демонстрирует явную патологию лишь в 20% случаев. То есть, даже отрицательные результаты нельзя назвать достоверно точными. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии практически не поддается такой диагностике.
  2. Рентгенография позволяет сделать фото тромбоэмболии легких. Но, так же, как и ЭКГ, это возможно, только если патология развита до массивной формы. Чем больше участок закупорки, тем заметнее он при диагностике.
  3. Компьютерная томография имеет больше шансов на достоверный результат. Особенно если у больного тромбоэмболией легких подозревается инфаркт.
  4. Перфузионная сцинтиграфия – один из самых точных методов диагностики. Обычно ее используют в комбинации с рентгеном. Если результат положительный, назначается лечение тромбоэмболии легочной артерии.

Для создания объективной картины заболевания используется селективная ангиография, которая также помогает установить месторасположение сгустка.

Признаки, по которым определяется тромбоэмболия легочная:

  • изображение тромба;
  • дефекты наполнения внутри сосудов;
  • препятствия в сосудах и их деформация, расширение;
  • асимметрия заполнения артерий;
  • удлинение сосудов.

Этот метод диагностики достаточно чувствительный, и легко переносится даже тяжелыми пациентами.

Тромбоэмболия легочная диагностируется также при помощи таких современных методик, как:

  • спиральная компьютерная томография легких;
  • ангиопульмонография;
  • цветное допплеровское исследование кровотока в грудной клетке.

до змісту↑

Как лечится заболевание

Лечение тромбоэмболии легких ставит перед собой две основных задачи: спасение жизни и регенерация сосудистого русла, которое подверглось закупорке.

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии – список мер, необходимых для спасения человека, у которого неожиданно случился рецидив вне лечебного заведения. Включает в себя следующие предписания:

  • обеспечение постельного режима.
  • инъекция обезболивающего, обычно врачи выписывают для таких случаев фентанил, раствор дроперидола, омнопон, промедол или лексир. Но перед введением препарата необходимо посоветоваться с врачом хотя бы по телефону.
  • единовременное введение 10-15 тысяч единиц гепарина.
  • введение реополюглюкина.
  • антиаритмическая и дыхательная терапия.
  • реанимационные меры в случае клинической смерти.

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии представляет собой достаточно сложный комплекс мер, поэтому крайне желательно, чтоб ее оказывал профессиональный медик.

Как лечится тромбоэмболия легочной артерии? Если диагноз поставлен своевременно, врач может предупредить возникновение рецидива. Долгосрочное лечение легочной тромбоэмболии предполагает следующие этапы:

  • удаление сгустка из сосуда в легких;
  • предупреждение аппозиционного тромбоза;
  • увеличение разъема коллатеральной легочной артерии;
  • расширение капилляров;
  • профилактика заболеваний дыхательной и кровеносной систем.

Основным фармакологическим препаратом при лечении тромбоэмболии легких является гепарин. Применяться он может в виде инъекций или перорально. Доза гепарина зависит от степени тяжкости заболевания и свойства крови. В частности, ее способности к свертыванию.

Тромбоэмболия легочная также предполагает использование антикоагулянтов. Они замедляют процесс свертываемости крови. Что, в свою очередь, препятствует образованию новых эмболов. Часто той методики оказывается достаточно для излечения малой формы патологии сосудов легких.

На более старшие образования антикоагулянты никак не влияют: сгустки могут растворяться лишь сами по себе, да и то по истечению определенного промежутка времени.

Удаление тромба из системы легочной артерии

Часто применяется оксигенотерапия. Тромбоэмболия легочная предполагает искусственное насыщение организма кислородом.

Тромбоэмболия легочная в массивной форме лечится при помощи тромболитической терапии. В ее основе лежит введение специальных препаратов в кровь, которые способствуют скорому растворению тромбов. Такое вмешательство необходимо при большой вероятности острого рецидива.

Эмболэктомия – инвазивное удаление тромбов из сосудов в легких. При этом закрываются стволы главных ветвей артерии. Это довольно рискованная методика. Ее применение оправдано, если тромбоэмболия легочная достигла массивной формы и грозит острым рецидивом.

При тромбоэмболии легких также рекомендуется установка фильтров. Самой популярной конструкцией является «зонтик» Гринфилда.

«Зонтик» вводится в полую вену и «распускает» тонкие крючки, при помощи которых крепится к стенкам сосуда. Получается своеобразная сетка. Кровь спокойно течет сквозь нее, тогда как плотный сгусток попадает в «ловушку», после чего извлекается.

Тромбоэмболия легочная – довольно непредсказуемая патология. Избежать ее можно, лишь прибегнув к самому банальному способу профилактики: здоровому образу жизни.

Тромбоэмболия лёгочной артерии — Википедия

Тромбоэмболи́я лёгочной арте́рии (ТЭЛА) — закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). В зарубежной литературе распространено более широкое понятие лёгочная эмболия, которое также включает в себя редкие воздушные, жировые эмболии, эмболии амниотической жидкостью, инородными телами, опухолевыми клетками.

Эпидемиология

ТЭЛА — относительно распространённая сердечно-сосудистая патология (примерно 1 случай на тысячу населения в год)[1]. В США ТЭЛА наблюдают примерно у 650 000 человек, которая приводит к 350 000 смертям в год[2]. ТЭЛА чаще возникает у пожилых (В США в год венозная тромбоэмболия возникает первый раз примерно у 100 человек из 100 000 и экспоненциально растёт от менее 5 случаев на 100 000 человек у детей до 15 лет до 500 случаев на 100 000 человек в возрасте 80 лет)[3]. Данные о связи пола с ТЭЛА разнятся, однако анализ национальной базы данных США выявил, что у мужчин смертность на 20—30% выше, чем у женщин[4]. Заболеваемость венозной тромбоэмболией среди пожилых выше у мужчин, но у пациентов моложе 55 лет — выше у женщин[5].

Причины и факторы риска

В основе заболевания лежит тромбообразование, которому способствуют три фактора (триада Вирхова): нарушение кровотока, повреждение эндотелия сосудистой стенки, гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза.

Нарушение кровотока обусловлено варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолью, кистой, костными отломками, увеличенной маткой), разрушением клапанов вен после перенесённого флеботромбоза, а также иммобилизация, которая нарушает функцию мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, повышенное содержание фибриногена повышают вязкость крови, что замедляет кровоток.

При повреждении эндотелия обнажается субэндотелиальная зона, что запускает каскад реакций свёртывания крови. Причины этого — прямое повреждение стенки сосуда при установке внутрисосудистых катетеров, фильтров, стентов, протезировании вен, травме, операции. Также к повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. При системной воспалительной реакции активируются лейкоциты, которые прикрепляясь к эндотелию повреждают его.

Источником тромбов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже — вены верхних конечностей и правые отделы сердца. Вероятность венозного тромбоза повышается у беременных женщин, у женщин, длительное время принимавших пероральные контрацептивы, у больных тромбофилией.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (англ.)русск. 2008 года больных стратифицируют на группы высокого и невысокого риска. Также последнюю подразделяют на подгруппы умеренного и низкого риска. Высокий риск — риск ранней смерти (в стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА) более 15%, умеренный — не более 15%, низкий — менее 1%[6]. Для его определения учитывают три группы маркеров — клинические маркеры, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда.

Также вероятность ТЭЛА оценивают по шкале Уэллса (Wells score, 2001)[7].

Если сумма баллов <2 — вероятность ТЭЛА низкая; 2—6 баллов — умеренная; >6 баллов — высокая.

Нередко используют Женевскую шкалу (2006)[8].

Показатель Баллы
Возраст >65 лет 1
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе 3
Хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца 2
Онкологическая патология 2
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности) 3
Кровохарканье 2
Тахикардия 75—94 уд/мин 3
Тахикардия ≥ 95 уд/мин 5
Боль при пальпации вены + отёк одной конечности 4

Если сумма баллов <3 — вероятность ТЭЛА низкая; 4—10 баллов — умеренная; ≥ 11 баллов — высокая.

Патогенез

Эмболизацию вызывают свободно расположенные в просвете вены тромбы, прикреплённые к её стенке лишь в зоне его основания (флотирующие тромбы). Оторвавшийся тромб с током крови через правые отделы сердца попадает в лёгочную артерию, обтурируя её просвет. Последствия этого зависят от размеров, количества эмболов, реакции лёгких и активности тромболитической системы организма.

При эмболах небольших размеров симптомы отсутствуют. Крупные эмболы ухудшают перфузию сегментов или даже целых долей лёгкого, что приводит к нарушению газообмена и развитию гипоксии. В ответ на это рефлекторно сужается просвет сосудов малого круга кровообращения, повышается давление в лёгочных артериях. Увеличивается нагрузка на правый желудочек из-за высокого лёгочного сосудистого сопротивления, вызванного обструкцией и вазоконстрикцией. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии не сопровождается расстройствами гемодинамики и в 10% случаев развивается инфаркт лёгкого и вторичная инфарктная пневмония.

Классификация

Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы:

  • массивная — поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией;
  • субмассивная — поражено 30 — 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности;
  • немассивная — поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).

Клиническая картина

Эмболия мелких ветвей лёгочных артерий может протекать бессимптомно или иметь неспецифичные симптомы (незначительное повышение температуры тела, кашель).

Массивная ТЭЛА проявляется острой правожелудочковой недостаточностью с развитием шока и системной гипотензии (снижение артериального давления <90 мм рт.ст. или его падение на ≥40 мм рт.ст., что не связано с аритмией, гиповолемией или сепсисом). Могут возникать одышка, тахикардия, обморок. При субмассивной ТЭЛА артериальная гипотензия отсутствует, а давление в малом круге кровообращения повышается умеренно. При этом обнаруживают признаки дисфункции правого желудочка сердца и/или повреждения миокарда, что свидетельствует о повышенном давлении в лёгочной артерии. При немассивной ТЭЛА симптомы отсутствуют и через несколько дней возникает инфаркт лёгкого, который проявляется болью в грудной клетке при дыхании (за счёт раздражения плевры), лихорадкой, кашлем и, иногда, кровохарканьем и выявляется рентгенологически (типичные треугольные тени).

При аускультации сердца обнаруживают усиление и акцент II тона над трёхстворчатым клапаном и лёгочной артерией, систолический шум в этих точках. Возможны расщепление II тона, ритм галопа, что считают плохим прогностическим признаком. В области инфаркта лёгкого выслушивают ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры.

Диагностика

Диагностика трудна, так как симптомы ТЭЛА не специфичны, а диагностические тесты несовершенны. Стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты,

COVID-19 и легочная эмболия — Hematology.org

(версия 3.0; последнее обновление 22 сентября 2020 г.)

Информация от Агнес Ли, Марии де Санчо, Менаки Пай, Менно Хьюисмана, Стефана Молля, Уолтера Аджено и Лизы Бауман-Кройцигер

Примечание. Ознакомьтесь с отказом от ответственности ASH в отношении использования следующей информации.

Как диагностировать тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), если мы не можем выполнить CTPA или V / Q сканирование легких, потому что пациент должен оставаться в изоляции (например,грамм. из-за риска вирусной аэрозолизации, отсутствия средств индивидуальной защиты) или слишком нестабильно?

Когда объективная визуализация не позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз ПЭ, клиницисты должны полагаться на клиническую оценку, основанную на анамнезе, физических данных и других тестах. Данные наблюдений показывают, что 7-39% пациентов с инфекцией COVID-19, которым требуется искусственная вентиляция легких, имеют острую ТЭЛА / ТГВ. Вероятность ТЭЛА от умеренной до высокой у людей с признаками или симптомами ТГВ, необъяснимой гипотонией или тахикардией, необъяснимым ухудшением респираторного статуса или традиционными факторами риска тромбоза (например.г., история тромбоза, рака, гормональной терапии). Если возможно, рассмотрите возможность проведения двустороннего компрессионного ультразвукового исследования (CUS) ног, эхокардиографии или ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи (POCUS). Эти тесты могут подтвердить тромбоз, если проксимальный ТГВ задокументирован на CUS или если транзитный сгусток визуализируется в основных легочных артериях при эхокардиографии или POCUS, но они не могут исключить тромбоз, если сгусток не обнаружен.

Действительно ли нормальный уровень D-димера эффективно исключает ПЭ / ТГВ?

Да.Ценность тестирования D-димера заключается в возможности исключить ПЭ / ТГВ при нормальном уровне. Хотя частота ложноотрицательных результатов тестирования D-димера (т. Е. Присутствует PE / DVT, но результат нормальный) в этой популяции неизвестна, в других высокочувствительных анализах D-димера были зарегистрированы низкие показатели 1-2% при использовании высокочувствительных тестов группы риска. Следовательно, нормальный уровень D-димера дает разумную уверенность в отсутствии ПЭ / ТГВ. ( См. Часто задаваемые вопросы ASH относительно COVID-19 и VTE / антикоагуляции .Кроме того, рентгенологическая визуализация не требуется, если уровень D-димера является нормальным в контексте низкой предтестовой вероятности. Поскольку «исходные» уровни D-димера выше у пациентов с COVID-19, текущие исследования оценивают, будет ли другое (более высокое) пороговое значение для D-димера более полезным для исключения ВТЭ у этих пациентов.

Если уровни D-димера изменяются с нормального на аномальный или быстро повышаются при серийном мониторинге, указывает ли это на ПЭ / ТГВ?

Повышенный уровень D-димера не подтверждает диагноз PE / DVT у пациента с COVID-19, поскольку повышенный уровень D-димера может быть результатом инфекции COVID-19 или других причин.Если возможно, следует выполнить CTPA и / или двустороннюю CUS для исследования ТЭЛА / ТГВ. Важно определить, есть ли какие-либо новые клинические данные, указывающие на острую ТЭЛА / ТГВ, и есть ли другие причины высокого уровня D-димера, такие как вторичная инфекция, инфаркт миокарда, почечная недостаточность или коагулопатия. ( См. Часто задаваемые вопросы ASH относительно COVID-19 и коагулопатии. ) Опубликованные данные показали, что большинство пациентов с прогрессирующей тяжелой инфекцией COVID-19 с острым повреждением легких / ОРДС имеют очень высокие уровни D-димера и фибриногена, независимо от наличие или отсутствие ВТЭ.Увидеть ниже.

Каковы риски и преимущества эмпирической терапевтической антикоагуляции у пациентов с COVID-19?

Инфекция COVID-19 связана с высокой заболеваемостью и смертностью, в основном из-за дыхательной недостаточности, при этом микроваскулярный тромбоз легких или ТЭЛА, происходящая из вен ног, играет дополнительную важную патофизиологическую роль. Недиагностированная или нелеченная ТЭЛА может ухудшить результаты лечения. Противовоспалительные эффекты гепарина / НМГ могут принести пользу, и в исследованиях на животных были продемонстрированы противовирусные механизмы для ингибиторов фактора Ха.Следовательно, рекомендуется использовать эмпирические терапевтические антикоагулянты у некоторых пациентов с COVID, у которых нет ТЭЛА / ТГВ. Тем не менее, это остается спорным, поскольку истинная частота ТЭЛА / ТГВ у пациентов, получающих фармакологическую тромбопрофилактику, остается неопределенной, а данные, свидетельствующие об улучшении результатов при терапевтической антикоагуляции, отсутствуют. Текущие клинические испытания, посвященные этому вопросу, продолжаются. Риск сильного кровотечения также повышается у лиц с факторами риска кровотечения, такими как пожилой возраст, нарушение функции печени или почек и кровотечение в анамнезе.Объективная визуализация для подтверждения диагноза ТЭЛА / ТГВ должна, по возможности, выполняться до начала терапевтической антикоагуляции.

Существуют ли какие-либо клинические сценарии, при которых эмпирическая терапевтическая антикоагуляция будет рассматриваться у пациентов с COVID-19?

В случаях, когда нет противопоказаний для терапевтической антикоагуляции и нет возможности выполнить визуализационные исследования для диагностики ТЭЛА или ТГВ, эмпирическая антикоагуляция была предложена в следующих сценариях:

  1. Интубированные пациенты, у которых внезапно появляются клинические и лабораторные признаки, которые очень соответствуют ТЭЛА, такие как десатурация, тахикардия, повышенное центральное венозное давление или давление заклинивания легочной артерии, или признаки напряжения правых отделов сердца на эхокардиограмме, особенно при рентгенографии грудной клетки и / или маркеры воспаления стабильны или улучшаются.
  2. Пациенты с физическими симптомами, соответствующими тромбозу, например поверхностным тромбофлебитом, периферической ишемией или цианозом, тромбозом диализных фильтров, трубок или катетеров или сетчатой ​​пурпурой (разветвленные поражения, вызванные тромбозом дермальных и подкожных сосудов)
  3. Пациенты с дыхательной недостаточностью, особенно с очень высокими уровнями D-димера и / или фибриногена, у которых имеется большое подозрение на ТЭЛА или микрососудистый тромбоз, а другие причины не определены (например,г., ОРДС, перегрузка жидкостью).

Если пациенту эмпирически начата антикоагулянтная терапия при подозрении на ТЭЛА, как долго он должен получать антикоагулянты? Что, если более позднее расследование не покажет доказательств ПЭ?

Всем пациентам с COVID-19, которым начата эмпирическая терапевтическая антикоагулянтная терапия по поводу предполагаемой или документированной ТЭЛА, следует назначить минимальный курс лечения продолжительностью 3 месяца (при условии, что пациент переносит лечение без серьезного кровотечения). Разрешение тромба может произойти в течение нескольких дней после эффективной антикоагуляции, поэтому отрицательные результаты отсроченного тестирования не следует интерпретировать как предполагающие, что ТЭЛА или ТГВ ранее не присутствовали.Через 3 месяца терапевтическая антикоагуляция может быть прекращена при условии, что пациент выздоровел от COVID-19 и не имеет текущих факторов риска тромбоза или других показаний для антикоагуляции (например, длительная иммобилизация или фибрилляция предсердий).

Дополнительную информацию см .:


Посмотреть все часто задаваемые вопросы о COVID-19

Догоспитальная стабилизация легочной эмболии

Перейти к основному содержанию

×

Авторизоваться

регистр

  • Темы

    • Сообщество

    • Образование / Обучение

    • Лидерство

    • MIH-CP

    • Операции

    • Уход за пациентом

  • Ресурсы

    • Награды

    • Статьи CE

    • Электронные книги

    • Экспо по запросу

    • Награды за инновации

    • Вне службы

    • Перспективы

    • Подкасты

    • Опросы

    • Исследование

    • видео

    • Вебинары

  • Товары

  • Журнал

  • Америкас

Легочная эмболия — RCEMLearning

Рентгенограмма грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки должна быть запрошена у всех пациентов с подозрением на ТЭЛА.Обычно это нормально или может выявить неспецифические изменения, такие как небольшой плевральный выпот. В редких случаях может наблюдаться клиновидный инфаркт легкого (см. Рис. 1 ниже) или региональная олигемия (признак Вестермарка).

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки, показывающая классическую периферическую клиновидную тень инфаркта легкого

Обучающий прикус

Основная цель рентгенограммы грудной клетки — исключить состояния и поиск альтернативных диагнозов, таких как пневмоторакс или инфекция, которые могут вызывать те же симптомы

ЭКГ в 12 отведениях

ЭКГ должна быть получена для поиска признаков, подтверждающих напряжение правых отделов сердца, таких как отклонение оси вправо, и для исключения острого коронарного синдрома.Наиболее частая находка на ЭКГ — синусовая тахикардия. Фибрилляция предсердий присутствует примерно в 20% случаев.

Классический паттерн S1 Q3 T3 (ниже) отражает деформацию правых отделов сердца и присутствует только у 10% пациентов.

Газ артериальной крови (ГКК)

Анализ

ABG может подтвердить гипоксию, признаки гипервентиляции и повышенный артериально-альвеолярный градиент. Несмотря на то, что эти особенности поддерживают тромбоэмболию легочной артерии, они не являются исключительными для этого состояния и могут быть обнаружены при таких состояниях, как пневмония.

Общий анализ крови

Полный анализ крови может выявить выраженную нейтрофилию, которая может указывать на диагноз инфекции, а не инфаркта.

Сердечный тропонин

Уровень тропонина может быть повышен при острой тромбоэмболии легочной артерии, особенно при массивной ТЭЛА. Высокие уровни предполагают напряжение или перегрузку правого желудочка и могут быть полезны для прогноза и стратификации риска (например, как помощь в принятии решения о тромболизисе при тромбоэмболии легочной артерии), но не полезны при диагностике ПЭ [9].

Обучающий прикус

Ни рентгенограмма грудной клетки, ни какой-либо из перечисленных выше тестов не являются достаточно чувствительными или специфичными, чтобы исключить или исключить диагноз ПЭ.

Стратификация рисков и дальнейшие исследования

Информация, полученная из анамнеза, осмотра и исследований, проведенных в отделении неотложной помощи, позволит идентифицировать группу пациентов, которым можно с уверенностью поставить альтернативный диагноз, что исключает необходимость дальнейшего исследования на предмет ПЭ.

Для тех пациентов, у которых нельзя с уверенностью поставить альтернативный диагноз, необходимо выполнить стратификацию риска (с использованием информации из анамнеза и обследования), чтобы определить клиническую вероятность ПЭ для пациента и определить наилучшую стратегию исключения ПЭ.

Наиболее широко используемые инструменты стратификации риска:

  • Критерии скважин [5]
  • Стратификация рисков Британского торакального общества (BTS) [8] (в настоящее время заменена рекомендациями NICE в Великобритании)
  • Пересмотренная Женевская оценка [10] или Упрощенная пересмотренная Женевская оценка [11]
  • Критерии исключения легочной эмболии (PERC) [12]
Критерии Уэллса

Критерии Уэллса

(см. Вставку ниже) — это полуобъективный способ прогнозирования предтестовой вероятности у пациента с возможной ПЭ.

В исходной оценке пациенты были разделены на три группы риска:

  • Пациенты с оценкой <2,0 относились к группе низкого риска
  • Пациенты с оценкой от 2,0 до 6,0 относились к умеренному (промежуточному) риску
  • Пациенты с высоким риском тромбоэмболии легочной артерии с оценкой> 6,0

Пациенты с оценкой <2 имеют предтестовую вероятность ПЭ менее 15%.

Wells Score также можно разделить на две категории риска.Эта пересмотренная оценка Уэллса была принята NICE в его Рекомендациях 2012 года. В этой системе:

    • Пациенты с оценкой 4 или меньше относятся к группе низкого риска (или маловероятной ПЭ)
    • Пациенты, набравшие более 4 баллов, относятся к группе высокого риска (или вероятны ТЭЛА)
Директива Британского торакального общества (BTS) 2003

Руководство BTS по стратификации риска пациентов с возможной ПЭ содержит ответы только на два вопроса. В Великобритании это руководство было заменено Руководством NICE 2012.

И критерии Уэллса, и руководства BTS учитывают клиническую проницательность, причем одним из критериев является меньшая вероятность альтернативного диагноза, чем легочная эмболия. Эта проницательность или гештальт улучшается с опытом, и кажется, что в среднем врачу требуется 5 лет после получения квалификации, чтобы быть последовательным оценщиком риска. Сообщалось, что когда опытных врачей просят оценить риск на основе истории болезни и обследования, используя только их клинический опыт, стратификация эквивалентна стратификации, достигнутой с использованием критериев Уэллса.

Пересмотренная Женевская оценка / Упрощенная пересмотренная Женевская оценка (см. Вставку)

Пересмотренная Женевская шкала имеет то преимущество, что не полагается на клиническую проницательность гештальта, поскольку ни один из параметров не учитывает это. Он широко используется в Европе и имеет аналогичные результаты со шкалой Уэллса при стратификации риска пациентов с возможной ПЭ.

В пересмотренной Женевской шкале пациенты разделены на три группы риска:

  • Пациенты с оценкой от 0 до 3 относятся к группе низкого риска
  • Пациенты с оценкой от 4 до 10 считаются умеренным (промежуточным) риском
  • Пациенты с оценкой от 11 до 25 имеют высокий риск тромбоэмболии легочной артерии

Пациенты с оценкой от 0 до 3 имеют предтестовую вероятность ПЭ примерно 8%.

В упрощенной пересмотренной Женевской системе баллов:

  • Пациенты с оценкой от 0 до 2 относятся к группе низкого риска (или маловероятной ТЭЛА)
  • Пациенты с 3 и более баллами относятся к группе высокого риска (или вероятна ТЭЛА)

Пациенты с оценкой от 0 до 2 имеют предтестовую вероятность ПЭ приблизительно 13%.

Критерии исключения легочной эмболии (PERC)

В крупном исследовании в США сообщается, что использование инструмента PERC (см. Вставку ниже) сертифицированным советом клинициста отделения неотложной помощи при оценке пациентов с низким риском ТЭЛА позволило повторно разделить некоторых пациентов на группу без риска, где дальнейшее исследование ( включая D-димер) могут не понадобиться [12].Недавний систематический обзор показывает, что вероятность развития легочной эмболии у этих пациентов составляет менее 2% [13].

Американский колледж врачей неотложной помощи [14] включил следующее заявление в свои недавние рекомендации по ведению пациентов с подозрением на ПЭ:

У пациентов с низкой предтестовой вероятностью подозрения на ТЭЛА рассмотрите возможность использования PERC для исключения диагноза только на основании данных анамнеза и физикального обследования.

Однако европейские исследования [15] не смогли подтвердить использование только правила PERC для эффективного исключения PE:

Правило PERC не может безопасно идентифицировать пациентов с низким уровнем риска, которым не требуется дальнейшее тестирование

Обучающий прикус

Инструмент PERC является многообещающим, но необходимы дальнейшие валидационные исследования, прежде чем он сможет заменить D-димер для пациентов с низким риском, посещающих ED

Стратификация рисков и дальнейшие исследования

Крупные исследования [16] (e.грамм. PIOPED 1990) предположили, что даже у пациентов, стратифицированных по риску как имеющих низкую вероятность легочной эмболии, ТЭЛА присутствует примерно в 9% случаев. Таким образом, пациенты этой группы нуждаются в дальнейших исследованиях, чтобы снизить риск выписки с ПЭ до приемлемого уровня.

D-Димер

Самый важный и простой тест, доступный врачам скорой помощи для исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии, — это тест D-димера. D-димер является чувствительным, но не специфическим исследованием, что обуславливает его низкую положительную прогностическую ценность.Помимо ВТЭ, он также повышен при инфекциях, травмах, раке и воспалительных заболеваниях [17]. Следовательно, D-димер следует использовать только для исключения ПЭ у тех пациентов, у которых отрицательный результат позволяет уверенно исключить диагноз (группа маловероятной ПЭ). D-димер НЕ следует использовать для исключения ТЭЛА у пациентов из группы с высокой клинической вероятностью (вероятной ТЭЛА), поскольку отрицательный результат не исключил диагноз у этих пациентов [8]. Вместо этого этим пациентам следует пройти окончательные визуализационные тесты.Положительный тест используется для информирования о дальнейших диагностических подходах, а не для принятия решения о лечении.

Существует два основных типа анализа D-димера:

  • Качественные прикроватные анализы (например, SimpliRED, Simplify D-Dimer)
  • Количественный ELISA или латексный лабораторный анализ (например, Vidas или MDA)

Большинство качественных тестов позволяют надежно исключить легочную эмболию только у пациентов с низкой клинической вероятностью заболевания [18].С другой стороны, количественные тесты показали высокую чувствительность при исключении диагноза ТЭЛА у пациентов с низкой или средней клинической вероятностью [19].

В Великобритании NICE предложил использовать D-димер только для пациентов, классифицированных как маловероятная ТЭЛА (с использованием дихотомической оценки Уэллса), и промежуточная категория риска не рассматривается. NICE оценивал доказательства как качественных, так и количественных анализов и не заявляет о предпочтении ни одному из них. Однако важно знать, какие тесты доступны в вашей больнице, поскольку разные тесты имеют разную чувствительность.

При правильном проведении тромбоэмболия легочной артерии может быть эффективно исключена у пациентов с отрицательным D-димером (отрицательный результат D-димера снизит риск тромбоэмболии легочной артерии до менее 1%, если вероятность до теста составляет менее 20%. ) и никаких дополнительных изображений не требуется. Важно обеспечить поиск альтернативного диагноза, чтобы объяснить симптомы пациента.

Обучающий прикус

Важно знать, какой тип анализа D-димера используется в вашей больнице.У пациентов с низким уровнем риска с отрицательным результатом обследования на ТЭЛА важно убедиться в поиске альтернативного диагноза для объяснения их симптомов

Результаты тестирования D-димера следует рассматривать только в контексте клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии, полученной с помощью одного из ранее описанных инструментов клинического риска. В зависимости от клинической ситуации и результатов этих более простых тестов могут потребоваться более сложные тесты. Стратегия диагностики для пациентов, находящихся в отделении неотложной помощи, с симптомами, указывающими на тромбоэмболию легочной артерии, была опубликована NICE в 2012 году как часть более широкого руководства по диагностике и лечению ВТЭ.

Радиологические исследования

Пациентам низкого риска с положительным D-димером и пациентам высокого риска требуется дальнейшая визуализация. Методы визуализации включают следующее:

  • КТ ангиограмма легких (CTPA)
  • V / Q сканирование
  • Эхокардиография (особенно для тех, кто слишком болен и не может быть перемещен из отделения неотложной помощи)
  • УЗИ вен нижних конечностей (ограниченная область применения)

CTPA и V / Q сканирование включают ионизирующее излучение и инъекцию контрастного вещества, подвергая пациента определенному уровню риска.

(i) Компьютерная томографическая ангиография легких (КТПА)

CTPA — это исследование выбора из-за его большей чувствительности и специфичности для PE, чем V / Q-сканирование, и его способности выявлять альтернативные диагнозы. Чувствительность CTPA составляет 85–90%, но его отрицательная прогностическая ценность высока (96–97%), и поэтому он может надежно исключить ПЭ даже в группах высокого риска [20,21]. Исследования, в которых наблюдались пациенты, отправленные домой после отрицательных CTPA, показали благоприятные результаты, поэтому может показаться, что даже если некоторые PE будут пропущены, они будут небольшими и вряд ли будут повторяться.CTPA может идентифицировать очень маленькие PE в периферических сосудах ниже 5-го отдела легочной артерии. Есть некоторые споры относительно того, может ли такой размер тромба представлять нормальный оборот сгустка в организме, который отфильтрован легкими. Однако в настоящее время доказательств того, что эти маленькие сгустки не требуют лечения, нет, и по этическим причинам такие доказательства могут не появиться в будущем.

У пациентов с высокой вероятностью предтестовой диагностики ТЭЛА CTPA может быть ложноотрицательным.Таким образом, у пациентов с высоким клиническим подозрением на ТЭЛА и отрицательным CTPA могут быть рассмотрены дополнительные исследования (например, D-димер, УЗИ ног, МРТ, инвазивная легочная ангиография) [14].

Рис. 3: КТ-ангиограмма легких, показывающая массивный дефект наполнения (сгусток) в основных легочных сосудах

(i) Изотопное сканирование легких (V / Q сканирование)

Сканирование

V / Q можно использовать для пациентов с нормальной рентгенограммой грудной клетки и без хронических сердечно-легочных заболеваний.Риск разделяет пациентов на низкую, среднюю и высокую вероятность тромбоэмболии легочной артерии:

  • Для пациентов с низким риском и низкой вероятностью V / Q-сканирования легочная эмболия считается исключенной
  • Для пациентов высокого риска с высокой вероятностью V / Q сканирование считается подтвержденным ТЭЛА.

К сожалению, изотопное сканирование легких редко надежно подтверждает диагноз ПЭ, и многие пациенты проходят сканирование с промежуточной вероятностью и неопределенными рисками, что оставляет клиницисту трудные диагностические решения или необходимость в дальнейших исследованиях.

Рис. 4. Сканирование перфузии, показывающее множественные большие дефекты, типичные для тромбоэмболии легочной артерии

(i) Эхокардиография

Эхокардиография может быть полезна при диагностике ТЭЛА, особенно у тяжелобольных пациентов, которые слишком больны, чтобы проводить компьютерную томографию. При больших ТЭЛА эхокардиограмма может косвенно свидетельствовать о диагнозе, выявляя деформацию правого желудочка и высокое давление ПА, но лишь изредка можно увидеть тромб в правой части сердца или легочной артерии [22].

(ii) Ультразвук

Ультразвук вен нижних конечностей полезен для пациентов с клиническими признаками ТГВ, и идентификация сгустка исключает необходимость в расширенной визуализации грудной клетки (например, во время беременности). Однако отрицательный результат сканирования не исключает субклинического ТГВ, и в одном исследовании у трети пациентов с отрицательным результатом ультразвукового исследования ног впоследствии была обнаружена тромбоэмболия легочной артерии при ангиографии [23].

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *