Установка катетера подключичного катетера: Зачем ставят подключичный катетер. Катетеризация подключичной вены: техника, методы, осложнения, наборы

Содержание

Катетеризация центральных вен: подключичной и яремной

Система для катетеризации периферических вен – показания к установке

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло.

И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят сердечно-легочную реанимацию (искусственная вентиляция легких непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке.

катетеризация центральной вены

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

  • Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
  • Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
  • Установка электрокардиостимулятора.
  • Введение зонда в сердечные камеры.
  • Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
  • Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

  • Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
  • Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
  • Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
  • Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
  • Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
  • Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
  • Переливания крови, особенно многократные.
  • Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
  • Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента тромбофлебита локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены.

При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

  1. катетеризация подключичной вены

    Уложить пациента на спину с головой, повернутой в противоположную катетеризации сторону и с лежащей вдоль туловища рукой на стороне катетеризации,

  2. Провести местную анестезию кожи по типу инфильтрационной (лидокаин, новокаин) снизу от ключицы на границе между ее внутренней и средней третями,
  3. Длинной иглой, в просвет которой вставлен проводник (интродьюсер) осуществить вкол между первым ребром и ключицей и обеспечить таким образом попадание в подключичную вену – на этом основан метод катетеризации центральных вен по Сельдингеру (введение катетера с помощью проводника),
  4. Проверить наличие венозной крови в шприце,
  5. Вывести из вены иглу,
  6. По проводнику ввести в вену катетер и зафиксировать наружную часть катетера несколькими швами к коже.

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

  • После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых

Уход за периферическим венозным катетером

Катетер венозный периферический

При работе с периферическим венозным катетером необходимо соблюдать асептику, работать в стерильных перчатках, после каждого введения лекарственных веществ через катетер требуется смена стерильной заглушки. Нельзя пользоваться заглушкой, внутренняя поверхность которой может быть инфицирована.

Информация об объеме введенных за суши препаратов, скорости их введения регулярно фиксируется в карте наблюдений запациентом, чтобы можно было контролировать эффективность инфузионной терапии. Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72 часа.

Необходимый инструментарий
  • стерильный лоток
  • лоток для отработанного материала
  • стерильный перевязочный материал
  • шприц с 10 мл гепаринизированного раствора 1:1000
  • шприц с 5 мл стерильного физиологического раствора
  • антисептик — 700 спирт
  • стерильные заглушки в упаковке для периферических внутривенных катетеров
  • стерильные перчатки

Последовательность действий

1. Приготовить стерильный лоток с перевязочным материалом, стерильной заглушкой и 2 шприцами емкостью 5 и 10 мл.
2. Набрать в шприц 5 мл стерильного физиологического раствора.
3. Набрать в шприц 10 мл гепаринизированного раствора.
4. Успокоить пациента, уложить руку в удобное положение, объяснить ход предстоящей манипуляции.
5. Надеть стерильные резиновые перчатки.
6. Подложить под соединительную трубку две стерильные салфетки, прекратить инфузию.
7. Отсоединить систему для внутривенного вливания лекарственных веществ от соединительной трубки периферического венозного катетера.
8. Подсоединить шприц с 5 мл стерильного физиологического раствора (для профилактики тромбоза) и ввести в катетер.
9. Огсоединить шприц от соединительной трубки катетера.
10. Присоединить к соединительной трубке катетера шприц с 1О мл гепаринизированного раствора и ввести в катетер.
11. Отсоединить шприц от соединительной трубки катетера.
12. Закрыть стерильной заглушкой вход в катетер, убрать стерильные салфетки и шприцы в емкость с дезинфицирующим раствором.
13. Следить за состоянием фиксирующей повязки, при необходимости менять ее.
14. Осматривать регулярно место пункции с целью раннего выявления осложнений.
15. Сообщить врачу о появлении: отека, покраснения, местном повышении температуры, подтекания, болезненных ощущений во время введения препаратов.

Примечание. При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, так как при этом можно отрезать катетер, и он попадет в кровеносную систему. Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывают тромбофлебические мази (траумель, гепариновая, троксевазин).

Смотрите также

катетеры — Медицинский портал «Эксперты в области медицины»



  • О нас
  • Пациентам
    • Новости
    • Справочник по заболеваниям
      • Грибок ногтей Котянков А.О. Лечение. Ростов
      • БОРРЕЛИОЗ
      • Красная волчанка или СКВ
      • Грамотная диагностика кистозная мастопатия — Ростов
      • Как определить, меланома или нет?
      • А.О. Котянков. Перхоть или себорея. Ответ опытного дерматолога
      • Рак толстой кишки. Вам поможет Сивиринов Ю. Ю.
      • Параректальный свищ
      • Грамотная диагностика подкожных образований — Ростов
      • Ректоцеле
  • Наши услуги
    • Диагностика заболеваний
      • Грамотная диагностика гинекомастия — Ростов
      • Пересмотр диска МРТ и КТ
      • Колоноскопия — всё об исследовании толстого кишечника
      • Компьютерная томография (КТ) для людей с избыточным весом в Ростове
      • Ростов – узи артерий – в кратчайшие сроки достоверно и качественно
      • Ростов – узи вен в кратчайшие сроки достоверно и качественно
      • ФГДС
      • Ростов — непрямая Эластометрия печени
  • Наши специалисты
    • Лучшие андрологи
      • Данило Игоревич Ячменёв — Уролог, андролог в Ростове-на-Дону
    • Лучшие акушеры-гинекологи
      • Карина Юрьевна Сагамонова. Акушер. Гинеколог. Врач высшей категории. Профессор. Д.М.Н. Директор центра репродукции человека и ЭКО в Ростове-на-Дону
      • Гретта Ионовна Сочнева. Гинеколог. Акушер- Гинеколог. Ростов-на-Дону
    • Лучшие аллергологи
      • Розалия Александровна Беловолова. ДМН. Специалист высшей квалификационной категории. Аллерголог. Иммунолог. Ростов-на-Дону
      • Любимов Д.С. — сезонный насморк
      • Наталья Геннадьевна Недашковская. Пульмонолог. Аллерголог. Врач высшей категории. Зав.пульмонологическим отделением Ростов-на-Дону
    • Лучшие андрологи
      • Шорников П.В. г. Краснодар. Кавернозография
    • Лучшие Аритмологи
      • Корниенко А.А — аритмолог Ростов
      • Смачный А.А. — аритмолог. Ростов-на-Дону
    • Лучшие гастроэнтерологи
      • Волков А.С. Болезнь Крона
      • Пак Екатерина Сергеевна Гастроэнтеролог Ростов
      • Ткаченко Ю.О.- грамотный гастроэнтеролог в Ростове-на-Дону
    • Гематологи
      • Ведущий Ростов Гематолог — Снежко И.В.

Размещение катетеров для гемодиализа с технической, функциональной и анатомической точки зрения

Цели . Сосудистый доступ имеет первостепенное значение для пациентов, находящихся на гемодиализе. Мы стремились изучить ранние осложнения при установке катетеров для гемодиализа в разные центральные вены у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью под контролем УЗИ или без него. Материалы и методы . Были включены пациенты, которые были госпитализированы в наше отделение в период с марта 2008 г. по декабрь 2010 г. с необходимостью сосудистого доступа.908 пациентов были обследованы на предмет их демографических параметров, первичного заболевания почек, показаний к катетеризации, типа и расположения катетера, техники имплантации и острых осложнений. Результаты . Средний возраст пациентов составил 60,6 ± 16,0 года. 643 (70,8%) катетеров были временными, а 265 (29,2%) постоянными. 684 катетера были вставлены во внутренние яремные вены, 213 — в бедренные и 11 — в подключичные вены. Пункция артерии произошла у 88 (9,7%), из которых у 13 возникла подкожная гематома.Ни у одного пациента не было травмы легкого, и не было необходимости в удалении катетера или хирургическом вмешательстве из-за осложнений. УЗИ в яремной вене и опыт оператора снизили частоту пункции артерии. Заключение . Замена катетера на внутреннюю яремную вену под контролем УЗИ снизит частоту осложнений. Направление к инвазивным нефрологам может уменьшить использование подключичной вены. Опыт снижает частоту осложнений даже под руководством США.

1. Введение

Сосудистый доступ имеет первостепенное значение для пациентов, находящихся на гемодиализе (HD).В настоящее время диализное население состоит из пожилых пациентов с сахарным диабетом и периферической обструктивной болезнью сосудов. Хотя аутогенные артериовенозные фистулы (АВФ) являются первым выбором в качестве постоянного сосудистого доступа, рекомендуется пройти не менее шести недель после образования АВФ, который будет использоваться [1, 2]. Дополнительное время может потребоваться для интервенционной или хирургической операции на АВФ для ее созревания. Протезные артериовенозные (АВ) трансплантаты можно канюлировать в течение 2–3 недель после имплантации, хотя они не являются предпочтительными в качестве первичного сосудистого доступа.Кроме того, АВФ может не подходить для пациентов с серьезной сердечной недостаточностью или хронической дыхательной недостаточностью [3] или для пациентов с синдромом обкрадывания, который вызывает боль и периферическую ишемию [4]. Следовательно, этим пациентам и тем, кто нуждается в острой гемодиализе, следует использовать временные и постоянные туннельные катетеры с манжетами [5, 6]. Туннельные катетеры значительно снизили частоту сбоев, инфекций и тромбозов по сравнению с временными катетерами, и их следует предпочесть, если пациенту потребуется этот доступ более 1 месяца [7].Установка центральных венозных катетеров представляет собой сосудистую процедуру с высоким риском и требует строгих асептических условий. Катетеры HD не только связаны с более высоким риском долгосрочных осложнений, таких как стеноз центральных вен, тромбоз и инфекции, но и с ранними интервенционными осложнениями, такими как артериальная пункция, гематома и пневмоторакс.

Первым выбором для размещения катетера должна быть правая внутренняя яремная вена, а вторым выбором должна быть левая внутренняя яремная вена.Ультразвуковое (УЗИ) наведение использовалось для минимизации риска артериальной пункции [8, 9]. Таким образом, Национальный фонд почек рекомендовал УЗИ в режиме реального времени для направления введения центральных венозных катетеров с целью увеличения вероятности успешной установки и уменьшения осложнений, связанных с введением, и флюороскопического скрининга для оптимальной локализации кончика катетера после введения туннельных катетеров [2] . Бедренная вена может быть предпочтительнее, если потребность в центральном венозном доступе составляет менее одной недели, а также у пациентов с острыми опасными для жизни состояниями, такими как отек легких и серьезная гиперкалиемия [1].

Это исследование было направлено на изучение использования катетеров в качестве сосудистого доступа и ранних осложнений после имплантации катетера в одном центре.

2. Материалы и методы

Включены пациенты, которым требовалась экстренная гемодинамика или имело место дисфункция текущего сосудистого доступа во время программы хронической ГБ и которым практикующие нефрологи в нашей клинике имплантировали катетер в период с марта 2008 г. по декабрь 2010 г. в этом ретроспективном исследовании. В это время практиковали четыре специалиста по нефрологии и два нефролога.Эти практикующие считались опытными, если период их практики составлял более шести месяцев и количество успешно установленных катетеров превышало двадцать. Неопытные стажеры должны были использовать УЗИ во всех случаях введения катетера в яремную вену. Опытные сотрудники использовали США при наличии возможности, то есть в рабочее время. В нерабочее время опытные ребята смогли установить катетеры слепым методом.

Пациенты были обследованы на предмет демографических параметров (возраст, пол, индекс массы тела), основного заболевания, вызывающего почечную недостаточность, типа почечной недостаточности (острая или хроническая), клиники, из которой был направлен пациент, места имплантации катетера, катетеризации техника (слепая или под контролем УЗИ), тип катетера (постоянный или временный), осложнения в течение первых трех дней и результаты контрольной рентгенографии грудной клетки.Частота пункции артерии в первые шесть месяцев определенного периода времени сравнивалась с оставшимся периодом для проверки эффекта приобретения опыта.

Перед введением катетера у всех пациентов проверяли общий анализ крови, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время. При необходимости вводили свежезамороженную плазму.

2.1. Свойства катетеров

Временные катетеры имели двойные просветы диаметром 11–12 F и были изготовлены из полиуретана.Яремный и подключичный катетеры имели длину 16 см и концы в форме лебединой шеи. Бедренные катетеры были прямыми, длиной 20 см, чтобы доходить до нижней полой вены. Постоянные туннельные катетеры также имели два просвета диаметром 14-15 F и были изготовлены из силикона / силикона. Длина изменялась (19, 23 или 28 см) в зависимости от роста пациента. Дакроновая манжета постоянных катетеров располагалась на расстоянии около 5 см от места выхода, что создавало барьер для инфекций и стабильность за счет образования фиброзной ткани вокруг нее.

2.2. Выбор вены

Правая внутренняя яремная вена (передний или центральный доступ) была предпочтительным местом для пациентов, которым был бы проведен первый сеанс диализа, если бы он не был ортопно и не имел кровоточащего диатеза. Левая яремная вена была выбрана в случае образования тромба или стеноза после предшествующей катетеризации. Если обе яремные вены были тромботическими или стенозированными, использовалась подключичная вена или бедренная вена (пациенты с ортопном и кровоточащим диатезом). Для постоянных катетеров использовали правую, а затем левую (при тромбозе или стенозе правой) внутренние яремные вены.Подключичная вена использовалась только при закупорке обеих вены.

2.3. Метод катетеризации

Ультразвуковой контроль использовался в основном для введения постоянных катетеров во внутренние яремные вены. Линейный зонд УЗИ был размещен так, чтобы визуализировать внутреннюю яремную вену горизонтально в переднем и центральном доступах. После визуализации сонной артерии на медиальной стороне и внутренней яремной вены в латеральном положении, сжимаемости вены и пульсации артерии; катетеризация проводилась по методу Сельдингера.

Слепой метод, который мы использовали для всех трех вен, был основан на пальпации артерии и пункции вены в предполагаемом анатомическом месте с последующим введением катетера по методу Сельдингера. Наше отделение гемодиализа работает круглосуточно, когда это необходимо. Так что экстренные случаи довольно часты. Ультразвуковой контроль может использоваться в случаях, когда катетер устанавливается в обычное рабочее время, а именно с 8:00 до 17:00. Но у нас нет доступа к этому методу в часы, отличные от обычных рабочих часов.Таким образом, ультразвук используется в плановых случаях, а слепой метод — в экстренных случаях.

Все имплантации проводились в секции, предназначенной для интервенционных процедур. Кожа, покрывающая желаемое место введения, была промыта, подготовлена ​​и задрапирована, а затем покрыта хирургической тканью в положении пациента на спине. После местной анестезии пунктировали внутреннюю яремную вену на 0,5–1 см латеральнее сонной артерии. Затем проводник продвигался через пункционную иглу с последующим извлечением иглы.Если несколько попыток оказались безуспешными, использовали ультразвуковой контроль. Наконец, катетер был помещен через проводник во внутреннюю яремную вену после дилатации расширителями (метод Сельдингера) [10]. Катетер был нацелен на атриокавальное соединение или правое предсердие. После контроля проходимости артериального и венозного концов катетеров путем забора крови оба конца промывали изотоническим физиологическим раствором с последующей инъекцией гепарина в просвет и закрытием линий. Процедура закончилась стабилизацией катетера швами и повязкой после контроля кровотечения.

Катетеризация бедренной кости произведена слепым методом. Нога была слегка отведена и повернута в стороны. Вену пунктировали иглой-проводником примерно на 1 см медиальнее пульсации бедренной артерии и на 1-2 см ниже паховой связки. Пункционная игла катетера вводилась на 3–4 см ниже направляющей иглы, чтобы встретиться с веной. Затем катетер был установлен методом Сельдингера, как описано ранее. Эта вена была предпочтительнее, если предполагалось, что потребность в центральном венозном доступе составляет менее недели, а также у пациентов с острыми опасными для жизни состояниями, такими как отек легких.

Для постоянных катетеров длина катетера (19, 23 или 28 см) выбиралась в соответствии с размером тела пациента. Расстояние между точкой пункции внутренней яремной вены и концом туннеля измеряли с помощью проволочного проводника. После венозной пункции и введения проволочного проводника в грудной области был сформирован небольшой разрез примерно 5 мм с последующим формированием туннеля к месту прохождения проволочного проводника через кожу с помощью туннельного троакара, прикрепленного к концу катетера. и перемещение катетера в этом туннеле.После расширения мягких тканей вокруг проволочного проводника и введения отслаивающейся оболочки катетер вводили в верхнюю полую вену с последующим отслаиванием оболочки. После контроля проходимости обоих просветов и контроля кровотечения, просветы промывали физиологическим раствором и заполняли гепарином, а катетер фиксировали швами. Пациенты, которым были установлены яремные или подключичные катетеры, были проверены с помощью рентгена грудной клетки на предмет положения катетера и возможных осложнений.

В случае прокола артерии давление и холод применялись в течение не менее 10 минут, а последующий сеанс диализа проводился без гепарина.

Статистический анализ проводился программой SPSS для Windows версии 13.0. Числовые переменные были выражены как среднее ± стандартное отклонение. Для межгрупповых сравнений использовали парный тест Стьюдента, t или тест Манна Уитни U . Значения менее 0,05 были приняты как статистически значимые.

3. Результаты

Всего в исследовании приняли участие 908 пациентов [428 (47,1%) женщин, 480 (52,9%) мужчин] со средним возрастом 60,6 ± 16,0 лет. Средний рост, вес и индекс массы тела пациентов составляли 162 ± 14.9 см, 69,8 ± 9,1 кг и 25,6 ± 3,1 кг / м 2 соответственно.

574 (63,2%) пациента были направлены из нефрологических клиник, а остальные (36,7%) из других клиник. Острая почечная недостаточность (ОПН) стала причиной катетеризации у 176 (19,4%) пациентов, и в этих случаях использовались временные катетеры; тогда как 732 (80,6%) пациента были катетеризованы из-за хронической почечной недостаточности (ХПН).

Этиология почечной недостаточности в группе ХПН — сахарный диабет у 263 (36.0%), гипертония у 97 (13,2%), урологические проблемы (камни, гиперплазия предстательной железы, карцинома и нейрогенный мочевой пузырь) у 72 (9,8%), хронический гломерулонефрит у 55 (7,5%), хронический пиелонефрит у 39 (5,4%). ), поликистоз почек — у 27 (3,7%), амилоидоз почек — у 15 (2,1%) и неизвестно — у 164 (22,4%) пациентов.

437 (48,1%) пациентов прошли первый сеанс диализа после катетеризации, в то время как 471 пациент (51,8%) уже проходил регулярное лечение гемодиализом, во время которого им потребовался новый сосудистый доступ из-за дисфункции предыдущего.Из них 198 пациентов имели нефункционирующую АВФ и 20 пациентов имели нефункционирующий АВ-трансплантат из-за тромбоза или стеноза. 212 пациентов были направлены к нам из-за неисправности катетеров, постоянных или временных. Причина необходимости установки катетера у 41 пациента, уже находящегося на гемодиализе, не была зафиксирована. Восемь пациентов (0,9%) находились на перитонеальном диализе до катетеризации.

Семи пациентам перед процедурой дали свежезамороженную плазму из-за отклонений в тестах на коагуляцию.

Временные и постоянные катетеры были применены 643 (70,8%) и 265 (29,2%) пациентам соответственно. Анатомическое расположение катетеров представлено в таблице 1.


Анатомическое расположение Количество и процентное соотношение пациентов Сторона Временный катетер Постоянный катетер Всего

Внутренняя яремная вена 684 (75.3%) Правая
Левая
364
62
189
69
553
131
Бедренная вена 213 (23,5%) Правая
Левая
168
45

168
45
Подключичная вена 11 (1,2%) Правая
Левая
2
2
4
3
6
5

Всего 908 643 265 908

Слепой метод использовался в 288 (42,1%) и рекомендации США в 396 (57.9%) пациентам при катетеризации внутренней яремной вены. УЗИ не использовалось для бедренных и подключичных вен. Соотношение УЗИ для постоянных и временных яремных катетеров составило 85,3% и 48,4% соответственно (= 0,001).

Частота ранних осложнений в зависимости от места расположения представлена ​​в таблице 2. Пункция артерии произошла только у 48 (7,0%) пациентов во время установки катетера во внутреннюю яремную вену (11 пациентов в соответствии с рекомендациями США и 37 пациентов в слепой методике) и в 39 (18.3%) больных при катетеризации бедренной вены (= 0,001).


Анатомические места Пункция артерии
(временный катетер)
Пункция артерии
(постоянный катетер)
Всего n (%) *

Внутренняя яремная вена Правая
Левая
18
10
11
9
29
19
48 (7.0%)
Бедренная вена Правая
Левая
25
14

25
14
39 (18,3%)
Подключичная вена Правая
Левая


1

1
1 (9%)

Итого 67 (10,4%) 21 (7,9%) 88 88 ( 9,7%)

* Процент катетеров, вставленных в соответствующую вену.

Если рассматривать всех пациентов, частота пункции артерии в первые шесть месяцев определенного периода времени составила 18,1%, а с тех пор снизилась до 6,5% (в среднем 11,3%) (= 0,02). Ни одному пациенту не потребовалось удаление катетера, хирургическое вмешательство или травма легких из-за осложнений процедуры.

4. Обсуждение

Одним из наиболее важных результатов настоящего исследования является относительно низкая частота пункции артерии, связанной с венозной канюляцией внутренней яремной вены (7.0%), большая часть которых проходила под контролем США, и более высокая частота пункции бедренной вены (18,3%), которая была слепой. Другим важным результатом является снижение частоты осложнений в ходе исследования (частота пункции артерий в первые шесть месяцев периода исследования составила 18,1%, а с тех пор снизилась до 6,5%). Хотя исследований, аналогичных нашим, включая исследования яремной и бедренной вены в одной и той же статье, мало, результаты нашего исследования не новы.В нескольких рандомизированных исследованиях сообщается о более высокой частоте пункции артерии во время установки диализного катетера с использованием анатомических ориентиров по сравнению с размещением катетера под контролем УЗИ как во внутренней яремной вене [11–13], так и в бедренной вене [14–16]. Прабху и др. [14] продемонстрировали 18,2% случаев артериальной пункции бедренной вены по сравнению с 5,5% в соответствии с рекомендациями США. Также были опубликованы обзорные статьи о диализных пациентах [17] и пациентах, которым требуется постоянная заместительная почечная терапия [18].В рандомизированном исследовании было показано, что руководство США значительно снижает риск артериальной пункции (= 0,002) [6]. Частота пункции артерии составила 3,5%, когда в настоящем исследовании использовались рекомендации США. Кроме того, метаанализ поддерживает использование двумерного ультразвукового руководства для размещения катетера, ограниченного бедренной веной [19].

В нашем исследовании частота артериальной канюляции временных катетеров составила 10,4%, тогда как 7,9% для постоянных катетеров. Установка постоянного туннельного катетера с манжетой — более сложная процедура, и это может повлиять на доступ оператора.Более того, эта техника требует относительно выборных условий и более квалифицированного персонала. Таким образом, в экстренных случаях это может быть менее предпочтительным. В нашей серии исследований слепая техника и временные катетеры были предпочтительны в основном у пациентов, находящихся в экстренных случаях в нерабочее время, в соответствии с рекомендациями European Best Practice Guidelines. Таким образом, в нашем исследовании большинство временных катетеров было вставлено вслепую (соотношение УЗИ для постоянных и временных яремных катетеров составляло 85.3% и 48,4% соответственно). Вот почему частота пункции постоянных катетеров ниже, чем у временных катетеров.

Опыт врача — еще один важный фактор, определяющий частоту осложнений [1]. В нашей клинике процедуры проводят нефрологи и нефрологи. Снижение частоты осложнений с 18,1% до 6,5% после первых шести месяцев (<0,05) может быть связано с увеличением опыта этих стипендиатов. Это показывает важность опыта введения катетеров даже под контролем США.Напротив, в своей статье Geddes et al. [20] не показали разницы между опытными и неопытными операторами при использовании наведения в США. Но они определили операторов как «опытных» (> 3 лет после аспирантуры и> 25 предыдущих канюляций) или «неопытных» (<3 лет после аспирантуры и менее 3 предыдущих канюлирований), что отличается от нашего критерия.

Согласно данным исследования, проведенного в нашей стране [21], частота пункции артерии была выше во время катетеризации бедренных и подключичных вен [21], что согласуется с нашими результатами (18.3% при катетеризации бедренной кости).

Подключичные вены больше не используются рутинно из-за риска стеноза центральных вен [22]. Подключичные вены мы использовали только у 11 (1,2%) пациентов из-за тромбоза остальных вен. Эта низкая частота может свидетельствовать о благоприятном подходе клиники инвазивной нефрологии.

Низкая частота осложнений в настоящем исследовании может быть связана с использованием преимущественно внутренних яремных вен, опытом персонала и использованием УЗИ.

5. Выводы

Замена катетера на внутреннюю яремную вену под контролем США снизит частоту осложнений.Направление к инвазивным нефрологам может уменьшить использование подключичной вены для установки катетера. Практический опыт установки катетеров снижает частоту осложнений даже под контролем США.

Отчет о клиническом случае и обзор литературы

Техника Сельдингера широко используется для установки центральных венозных и артериальных катетеров и обычно считается безопасной. У этого метода есть несколько потенциальных рисков. Осложнения, связанные с проводником, редки, но потенциально опасны. Мы описываем случай потери проводника во время введения центрального венозного катетера, после чего даем обзор литературы по этой теме.Подробно описаны меры, которые могут быть приняты для предотвращения таких осложнений, а также рекомендуемые действия по исправлению ошибок в случае их возникновения.

1. Введение

В 1953 году Селдингер описал простой способ введения катетера с помощью проволочного проводника [1]. Он предлагал значительные преимущества по сравнению с ранее использовавшимися методами, революционизировав сферу прикроватных процедур. Техника Сельдингера широко используется в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) для размещения центральных венозных катетеров (ЦВК), катетеров для гемодиализа (HD), артериальных катетеров и дренажных трубок.Как и любая другая процедура, с ней связан ряд потенциальных рисков. В частности, редко сообщается об осложнениях, связанных с проволочным проводником; тем не менее, когда они возникают, они могут сопровождаться значительной заболеваемостью и смертностью. В этой статье описывается случай потери проводника во время введения центрального венозного катетера (ЦВК) с последующим обзором литературы.

2. Описание клинического случая

Пациент мужского пола 45 лет с сахарным диабетом и левосторонним немелкоклеточным раком легкого поступил в отделение интенсивной терапии с прогрессирующей одышкой.Острая гипоксическая дыхательная недостаточность у пациента была связана с прогрессированием заболевания и возможной пневмонией. При неудачной неинвазивной вентиляции с положительным давлением пациенту потребовалась интубация и начало искусственной вентиляции легких. Вскоре после этого был сделан рентгеновский снимок грудной клетки (рис. 1). На рентгенограмме у него была хорошо расположенная эндотрахеальная трубка, орогастральный зонд, левосторонняя подключичная ЦВК, левосторонняя грудная трубка и несколько поверхностных отведений. Была дополнительная тень, которую нелегко объяснить.Осмотр пациента и постельного белья не объяснил появление дополнительной тени. Последовательно упорядоченные рентгеновские снимки брюшной полости, таза и правого бедра (рисунки 2, 3 и 4) выявили J-образный проводник, который, по-видимому, был утерян, но не зарегистрирован во время процедуры введения левого подключичного ЦВК. С помощью интервенционного радиолога проволочный проводник был успешно удален без осложнений.




3. Обсуждение

Хотя этот случай закончился без причинения значительного вреда пациенту, осложнения, связанные с проводником, сопровождающиеся заболеваемостью и смертностью, действительно возникают во время введения центральных венозных катетеров.Высокая частота таких процедур размещения ЦВК в отделениях неотложной помощи, операционных и отделениях интенсивной терапии делает вероятность появления случайных осложнений довольно высокой. Чтобы глубже изучить эту тему, авторы провели поиск статей в PubMed, используя поисковые запросы «проводник», «J-образный провод», «центральный венозный катетер» и «осложнения» в различных комбинациях. Исследования и отчеты о случаях, написанные на английском языке, а также их перечисленные ссылки были проверены на предмет соответствующих данных.

Наиболее часто встречающиеся осложнения, связанные с проводником, перечислены в Таблице 1 и будут рассмотрены ниже.


(i) Нарушения сердечного ритма
(ii) Нарушения сердечной проводимости
(iii) Перфорация сосудов или камер сердца
(iv) Перегибы, петли , или завязывание проволоки
(v) Запутывание ранее установленных внутрисосудистых устройств
(vi) Разрыв дистального конца проволочного проводника с последующей эмболизацией
(vii) Полная потеря проволочного проводника внутри сосудистая система

Нарушения ритма сердца, чаще всего преждевременные сокращения предсердий или желудочков, иногда наблюдаются во время введения подключичного или внутренней яремной (IJ) CVC [2].Аритмии, как правило, непродолжительны из-за того, что проводник касается эндокарда, и разрешаются, когда кончик отводится на несколько сантиметров [2].

Наиболее частыми нарушениями сердечной проводимости, наблюдаемыми при установке ЦВК, являются блокада правой ножки пучка Гиса, новые блоки левой передней и задней фасцикулярной ткани и, в редких случаях, асистолия [3]. Причиной этих проблем с проводимостью, как описано в случае сердечных аритмий, также является чрезмерное продвижение проволочного проводника.Легкость, с которой может быть индуцирована блокада правой ножки пучка Гиса, вероятно, связана с поверхностным положением ножки пучка Гиса в эндокарде правого желудочка, чуть ниже трикуспидального клапана [3]. Нарушения проводимости обычно временны и могут оставаться незамеченными. Однако у пациента с лежащей в основе блокадой левой ножки пучка Гиса индукция дальнейших дефектов проводимости может привести к опасной для жизни полной блокаде сердца, требующей временной стимуляции [3]. Упомянутые аритмии и проблемы с проводимостью по существу можно избежать во время катетеризации центральной вены, так как установка не должна включать вход в сердце с помощью проволочного проводника или катетера, установленного впоследствии [3].

Перфорация центральных вен или правых камер сердца может быть катастрофической. В клинической практике часто бывает трудно установить причину перфорации вены; вводная игла, проводник или расширитель. Тем не менее, в литературе сообщается о случаях перфорации магистральных сосудов, включая брахиоцефальные и подключичные вены, связанных с проводником [4]. Это важное осложнение возникает при приложении чрезмерной силы к сопротивлению при введении проволочного направителя, особенно если используется проволока с прямым или угловым наконечником, а не с наконечником J.В большинстве случаев кровотечение из небольшого проникающего отверстия в вене останавливается спонтанно из-за спазма сосудов или внешнего сжатия окружающих тканей [4]. Однако сообщалось о серьезных случаях гемоторакса, в том числе со смертельным исходом, из-за вышеуказанного осложнения [4]. Своевременная постановка диагноза в таких случаях требует сохранения высокого индекса подозрительности при необъяснимом падении гемоглобина или развитии одностороннего плеврального выпота, ипсилатерального по сравнению с недавно проведенной катетеризацией центральной вены или попыткой ее проведения.Лечение серьезной перфорации может потребовать установки дренажной трубки или экстренной торакотомии [4].

Перфорация сердца может произойти во время введения катетера или в любое время, когда кончик катетера помещается в камеры сердца [4]. В литературе описаны как минимум два случая перфорации сердца, связанной с самим проводником. Оба эти осложнения возникли во время введения катетеров HD: первое во время подключичного доступа, ведущего к опасной для жизни тампонады сердца, а второе во время доступа внутрижелудочковой хирургии, ведущего к фатальной тампонаде [5, 6].Тампонада сердца обычно возникает в результате перфорации правого предсердия или, реже, правого желудочка. Также сообщалось о тампонаде после перфорации верхней полой вены (ВПВ) внутри перикарда [6]. Следует учитывать возможность тампонады, когда пациент теряет сознание во время или вскоре после установки ЦВК. Другие диагнозы, которые следует учитывать в этом сценарии, включают напряженный пневмоторакс и воздушную эмболию. Экстренный рентген грудной клетки или прикроватная эхокардиограмма с последующим перикардиоцентезом может спасти жизнь в таких ситуациях.

Другой случайной проблемой, связанной с проволочным направителем, является перекручивание или образование петель на самом проводе. Приложение силы для продевания проволочного направителя через иглу интродьюсера, несмотря на значительное сопротивление, может вызвать такую ​​проблему [7]. Перегиб также может произойти, если расширитель будет направлен в направлении, отличном от исходного пути провода [7]. Если врач не распознает этот сценарий, существует вероятность прорезания вены с возможными фатальными осложнениями [8]. Этого типа осложнений можно избежать, периодически осторожно перемещая проволоку внутрь и наружу, когда расширитель продвигается через подкожную ткань.Приложение увеличивающейся силы после образования петли или перегиба иногда приводит к образованию узлов. Сообщалось как о внутрисосудистых, так и о внесосудистых узлах [7]. Он почти исключительно описывается после подключичного доступа, что может быть связано с изогнутым путем, по которому вена проходит через первое ребро, чтобы спуститься в SVC [7]. Это осложнение следует подозревать, если проволочный направитель не может быть вытащен после успешного введения катетера. В этой ситуации не следует использовать силу для извлечения катетера и проволоки, и следует немедленно назначить рентгеновский снимок.После установления диагноза следует проконсультироваться с интервенционной радиологией, а иногда необходимо хирургическое вмешательство.

Переплетение проволочного проводника с существующим внутрисосудистым аппаратом — еще одно сообщаемое осложнение при установке CVC. Особое внимание требуется пациентам с фильтрами нижней полой вены (НПВ), поскольку было много сообщений о защемлении проводников в этих фильтрах [9]. Это происходит из-за чрезмерного продвижения проволочного направителя, что приводит к зацеплению J-образного наконечника за фильтр.Интересно отметить, что о захвате фильтра IVC прямыми проводниками не сообщалось [9]. Это осложнение следует подозревать, если проволочный направитель не может быть извлечен после установки катетера у пациента с уже развернутым фильтром НПВ. В таких обстоятельствах не следует прилагать чрезмерных усилий для высвобождения проволоки, поскольку это может привести к смещению фильтра и перфорации полой полости [10]. Рентген или рентгеноскопическое обследование следует назначить незамедлительно, а после постановки диагноза — интервенционную радиологическую консультацию.

Причиной поломки наконечника проволочного направителя являются конструктивные недостатки [11]. Срезание и разрыв проволоки обычно происходит в результате протягивания проволоки обратно через иглу после того, как она прошла скос [7]. Следовательно, если проволочный направитель не может свободно пройти от иглы интродьюсера в сосуд, осторожное втягивание проволоки через иглу является вариантом, но гораздо безопаснее вывести проволоку и иглу как единое целое.

Случайное внутрисосудистое введение всего проводника, как в нашем случае, является осложнением, которого можно полностью избежать [12].Хотя потеря полного проводника может вызвать аритмию, повреждение сосудов и тромбоз, это обычно протекает бессимптомно и часто случайно обнаруживается на обычном рентгеновском снимке, сделанном в течение нескольких месяцев после процедуры [13]. Всегда держитесь за проксимальный конец проволоки, чтобы предотвратить эту ошибку. В случае возникновения этого осложнения предпочтительным методом извлечения и удаления является использование методов интервенционной радиологии [12].

Введение слишком большой длины проволочного проводника во время катетеризации центральной вены объясняет большинство вышеупомянутых осложнений.За этой ошибочной практикой стоят многие причины, в том числе незнание ее опасных последствий, страх потерять доступ к сосуду, отсутствие следов на проводнике, использование кругового продвигателя и опасения по поводу загрязнения проксимального конца проволоки. Помните об этих возможностях и о том факте, что верхний предел безопасного введения проволочного проводника у взрослого пациента составляет около 18 сантиметров, что может помочь избежать этой рискованной практики [14].

4. Заключение

Во время катетеризации центральной вены осложнения, связанные с проволочным проводником, встречаются редко и их можно предотвратить.Профилактические меры включают следующее: (i) Тщательный выбор места катетеризации, обращая внимание на предыдущие попытки и анатомические аномалии. (Ii) Осведомленность о наличии эндоваскулярных устройств. (Iii) Рассмотрение проволоки как деликатного инструмента с врожденными участками структурная слабость [11]. Таким образом, при возникновении какого-либо сопротивления при продвижении или извлечении проволоки сила не должна применяться. (Iv) У взрослого пациента проволока не должна продвигаться в вене более чем на 18-20 сантиметров [14].(v) Использование проволочного проводника с J-образным наконечником является гораздо более безопасной практикой. (vi) Целостность проволочного проводника необходимо проверять после каждой попытки заправить нить в иглу интродьюсера и в конце процедуры. (vii) Проксимальный конец Оператор всегда должен удерживать проволоку, пока ее дистальный конец полностью не выйдет из сосуда.

Согласие

Письменное информированное согласие было получено от пациента на публикацию этого описания случая и сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору журнала.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов в связи с данной рукописью.

Вклад авторов

Ф. А. Хасауна был лечащим врачом по делу. Ф. А. Хасауна поставил диагноз и сделал снимки. Ф. А. Хасауна и Р. Д. Смоллиган просмотрели литературу и написали рукопись.

Что такое подключичная линия? (с иллюстрациями)

Подключичная линия — это длинный тонкий катетер, используемый для прямого введения жидкостей или лекарств в подключичную вену.Он аналогичен по функциям традиционной внутривенной (IV) терапии, но имеет несколько явных преимуществ при лечении пациентов: подключичные линии обеспечивают прямой доступ к венозной системе; можно использовать для приема большого количества лекарств, жидкости или пищевых добавок; позволить врачам контролировать центральное венозное давление; и может оставаться на месте в течение длительного времени. Еще одно важное преимущество состоит в том, что он позволяет регулярно брать образцы крови, не беспокоя пациента. Подключичная линия — это лишь один из нескольких типов центральных венозных линий, которые можно использовать.

Иногда пациенты получают либо седативное средство внутривенно, либо общую анестезию во время установки подключичной линии.

Пациенты обычно получают внутривенное введение седативных средств или общую анестезию во время установки подключичной линии.Затем используется местный анестетик, чтобы обезболить эту область, и делается небольшой разрез. Врач вставляет тонкий катетер в вену и вводит его в более крупную вену, по которой кровь поступает непосредственно к сердцу. Пациенты часто ощущают некоторый дискомфорт в этой области в течение нескольких дней после процедуры, но большинство пациентов сообщают, что дискомфорт после процедуры минимален.

Ключица, которая соединяет плечо с верхней частью туловища, представляет собой горизонтальную кость, которая видна большинству людей.

Туннельный катетерный доступ часто используется, когда ожидается, что подключичная линия останется на месте в течение продолжительных периодов времени. Этот метод позволяет катетеру «туннелировать» под кожей и выходить в другом месте. Это значительно упрощает движение пациента, а порт доступа менее заметен, поскольку в противном случае он выступал бы прямо из шеи.Туннельные катетеры также можно использовать в центральных венозных линиях, расположенных в паху или руке. Эти типы центральных линий часто используются для проведения химиотерапии больным раком или для регулярных переливаний крови людям с серповидноклеточной анемией.

Подключичная линия аналогична функции традиционной внутривенной терапии.

Есть две подключичные вены, по одной с каждой стороны тела. Это крупные прожилки с диаметром, похожим на диаметр карандаша. Врачи часто используют в качестве точки доступа часть подключичной вены, которая проходит непосредственно за ключицей. Использование более крупных вен, таких как подключичная, увеличивает вероятность успешного введения катетера в первый раз, поскольку их расположение можно предсказать более точно, чем расположение более мелких вен, например, на руках или кистях.Это избавляет пациента от многократных попыток найти вену и снижает риск инфицирования за счет ограничения количества повреждений кожи пациента.

Подключичная линия позволяет упростить прием лекарств пациентам с раком и другими серьезными заболеваниями.

Несмотря на множество преимуществ использования подключичных линий, следует также учитывать несколько рисков. До 15% людей, которые проходят эту процедуру, испытают какие-либо осложнения. Заражение возможно в любое время, когда есть разрыв кожи, и это необходимо учитывать. Другие осложнения включают механические проблемы с катетером или внутри самой вены. Использование ультразвукового исследования значительно снизило риски, связанные с неправильным размещением катетера.

Подключичная линия может использоваться для переливания крови людям с серповидноклеточной анемией.
Подключичные линии часто помещают больным раком, чтобы облегчить процесс анализа крови и проведения химиотерапии.Пациенту обычно проводят общую анестезию во время установки подключичной линии.
Портакат может быть имплантирован под кожу, чтобы обеспечить легкий доступ к венозной системе.

PulmCrit — Техника сдвигания плечом для подключичных линий под контролем УЗИ

Рекомендации CDC рекомендуют прокладку подключичных линий для снижения риска катетерных инфекций кровотока.Между тем, появляется все больше свидетельств того, что нам, вероятно, следует проводить линии под ультразвуковым контролем. К сожалению, подключичная подключичная система под контролем УЗИ может оказаться сложной задачей. В этом посте описывается небольшая модификация, которая может сделать эту технику проще и безопаснее.

Теоретическое обоснование техники пожимания плечами

Концепция №1. Подключичная — идеальная площадка

Подключичная кость имеет множество преимуществ:

  • Легче содержать в чистоте и сухости, что снижает риск заражения (O’Grady 2011).
  • Более низкий риск ТГВ, связанного с катетером, по сравнению с участками яремной или бедренной артерии (Parienti 2015).
  • Избегает бандажей для трахеостомии или шейных воротников.
  • Не препятствует венозному оттоку головного мозга у нейрокритических больных.
  • Оставляет правую внутреннюю яремную вену свободной для трансвенозных проводников кардиостимулятора, катетеров для гемодиализа или катетеров ЭКМО.

Главный недостаток — риск пневмоторакса, о котором мы поговорим ниже.

Концепция №2.Landmark подключичная кость не является жизнеспособным решением для учебной больницы

УЗИ желательно для доступа к центральным венам по множеству причин. Для краткости здесь будет обсуждаться только один: эффект Даннинга-Крюгера. В связи с падением популярности знаковой подключичной мышцы, ученики редко осваивают ее. Чаще всего их тренируют до такой степени, что они становятся опасными (Mount Stupid, рисунок выше).

Стажеры получат больше пользы, если научатся пользоваться ультразвуковым контролем на уровне ниндзя.Ультрасонография требует относительно крутого обучения, поэтому мастерство может быть достигнуто относительно быстро. Кроме того, идентичных ультразвуковых методов можно использовать в любой анатомической области (подключичной, яремной, бедренной), что позволяет обучаемому одновременно осваивать каждого типа введения линии (1):

Концепция №3. Короткая ось предпочтительна

Короткая ось может быть предпочтительнее по нескольким причинам:

  • Просмотр по длинной оси затруднен у пациентов с ожирением, когда целевая вена находится глубже от поверхности кожи (см. Выше).
  • Размахивая ультразвуковым датчиком вперед и назад по короткой оси, можно легко получить точное трехмерное представление о том, где находится игла относительно окружающих структур. Это может позволить легко изменить направление иглы, если ее первоначальное направление не идеально.
  • В двух рандомизированных контролируемых исследованиях было обнаружено, что метод короткой оси имеет более высокий уровень успеха по сравнению с методом длинной оси для размещения подключичной линии под ультразвуковым контролем (Vezzani 2017, Maddali 2017).Более крупное из этих исследований также показало, что метод короткой оси снижает риск повреждения артерии, вероятно, потому, что он позволяет одновременно визуализировать иглу, вену и артерию (Vezzani 2017). Подобные результаты ранее были получены при канюлировании внутренней яремной вены (Chittoodan 2011).
  • Вид по короткой оси позволяет убедиться, что игла направлена ​​точно на середину сосуда. Это способствует успешному прохождению провода, вместо того, чтобы зависать на краю жилы:

Недостатком подхода с короткой осью является то, что можно потерять след кончика иглы (визуализируя стержень иглы, а не кончик).К счастью, эту ошибку можно избежать, используя правильную технику:

  • Постепенно продвигайте ультразвуковой датчик и иглу короткими шагами. Продолжайте перемещать ультразвуковой датчик немного впереди иглы, затем вставьте иглу, чтобы не отставать. Проводя таким образом иглу вниз по направлению к вене, вы всегда визуализируете наконечник иглы (а не стержень).
  • Если вы заблудились, слегка пошевелите иглой, размахивая ультразвуковым датчиком взад и вперед.Найдите кончик иглы и продолжайте.
Концепция №4. Ребра можно использовать для профилактики пневмоторакса

Ребра проходят между подключичной веной и плеврой. Их можно использовать стратегически для предотвращения пневмоторакса. Senussi 2017 недавно опубликовала описание катетера для подмышечной вены под контролем УЗИ, установленного над вторым ребром (рисунок ниже). Игла направлена ​​прямо на ребро, так что если она выйдет за вену, то попадет в ребро.

Концепция №5.Пожатие плечами открывает окно для пункции подключичной вены над первым ребром.

В нейтральном положении ключица лежит над проксимальной стороной подключичной вены. Пожимание плечами тянет ключицу вверх, в сторону. Это открывает окно, в котором можно увидеть подключичную вену с первым ребром позади нее.

Это положение и окно идеально подходят для установки центрального венозного катетера:

  1. Подключичная вена большая, что позволяет легко канюлировать и пропустить проволоку.
  2. Пневмоторакс маловероятен по нескольким причинам:
    • Если игла заходит слишком далеко, она обычно попадает в первое ребро (которое защищает легкое)
    • Если игла не попадает в первое ребро, она часто выгибает над легким. Медиальная подключичная пункция перекрывает купол легкого. Если игла не направлена ​​вниз под крутым углом, она будет проходить над легкими (подробнее об этом ниже).
    • Подключичная вена в этом месте обычно большая.Это снижает вероятность непреднамеренного прокола всего сосуда без возврата крови.
  3. Сдвиг плеча увеличивает угол между подключичной веной и брахиоцефальной веной, как показано ниже. Это может способствовать прохождению проволоки и катетера по брахиоцефальной вене (вместо нежелательного поворота во внутреннюю яремную вену).
  4. По сравнению с введением подмышечной вены, более проксимальное введение катетера может снизить риск тромбоза (Buzancais, 2016).

Технические характеристики

№1. Выбор участка

Левая подключичная вена обычно предпочтительнее по следующим причинам:

  • Линии, расположенные в левой подключичной кости, с меньшей вероятностью будут неправильно расположены (Tarbiat 2014, Boon 2007). Правая подключичная кость делает резкий поворот при слиянии с внутренней яремной костью (рисунок выше), что может способствовать неправильному положению. Напротив, левая подключичная кость проходит по диагональному пути прямо в верхнюю полую вену, без резких поворотов.Это также объясняет, почему левая подключичная область является предпочтительной для размещения трансвенозных кардиостимуляторов или катетеров Свана-Ганца.
  • 20-сантиметровую центральную линию обычно можно продвинуть до рукоятки с левой стороны без риска размещения в правом желудочке (если только пациент не слишком маленький). Полное продвижение катетера позволяет закрепить его всего двумя швами и небольшой повязкой, что обеспечивает аккуратность и снижает риск инфицирования.

Конечно, у некоторых пациентов правая сторона может быть предпочтительнее (например,грамм. одностороннее правостороннее поражение легких).

№2. Расположение пациента и адекватная длина вены

Убедитесь с помощью ультразвука, что цель достаточно велика для канюляции и проволоки. Если судно-цель выглядит маленьким, рассмотрите следующие маневры:

  • Положение Тренделенбурга.
  • Если сильнее пожать плечами, это поможет лучше открыть окно для ультразвукового исследования.

То, что можно увидеть подключичную вену , не означает, что процедура безопасна.Вы должны иметь возможность видеть подключичную вену на расстоянии более пары сантиметров при вертикальной ориентации зонда (как во время самой процедуры). Обычно это легко, но может быть невозможно у пациентов с тяжелым ожирением. Если вы не можете добиться хорошей зоны посадки, выберите другое место (например, внутреннюю яремную вену).

Пациент должен сохранять это положение пожимая плечами на протяжении всей процедуры. Если пациент меняет положение перед введением расширителя, расширение может быть затруднено (потому что вы будете пытаться расширить нелинейный тракт).

№ 3. Выбор цели — избегание легкого

При выборе цели обратите внимание на структуры за жилой-мишенью. Под веной можно увидеть примерно четыре вещи:

  • Кость : Часто подключичная вена значительной длины, перекрывающая первое ребро. Это идеальная цель для канюляции, потому что ребро блокирует иглу от возможного пневмоторакса.
  • Медиальный признак мягких тканей : Очень близко к грудины, вы можете увидеть вид, где вена перекрывает мягкие ткани.Это подходящее место для канюляции. Мягкие ткани предоставят вам некоторый буфер, если вы продвинетесь слишком далеко. Кроме того, в этом месте вы часто перекрываете купол легкого, так что вы не можете попасть в легкое (игла выйдет из легочной ткани в средостение; рисунок ниже). Однако будьте осторожны, потому что если вы войдете слишком глубоко, существует риск травмирования структур средостения.
  • Вена непосредственно покрывает плевру или подключичную артерию : Попробуйте найти более безопасный вид в другом месте.

Ультрасонография обеспечивает двумерные изображения. Однако, просматривая взад и вперед, вы можете комбинировать эти изображения в своем сознании, чтобы получить трехмерное представление о вене и окружающей анатомии. Выявляйте опасные структуры (подключичная артерия, легкое) и избегайте их.

№4. Установка иглы

Игла следует вводить осторожно и аккуратно. Даже если кость находится под подключичной костью, не полагайтесь на кость, чтобы предотвратить травму. Первая и лучшая линия защиты от осложнений — точное управление кончиком иглы.Самым важным методом здесь является скоординированное продвижение иглы и ультразвукового датчика небольшими шагами, при этом ультразвуковой датчик всегда на вперед иглы (обсуждалось выше).

Здесь поможет еще одна хитрость. В идеале линейный зонд должен быть точно выровнен по оси целевого сосуда (рисунок ниже). Если зонд и сосуд выровнены, то это нормально, если вы войдете в сосуд в немного другом месте, чем вы изначально нацеливались (ваша игла будет оставаться на пути , чтобы попасть в сосуд, независимо от того, принимает ли игла немного более острый или меньший угол. ).В качестве альтернативы, если зонд и сосуд смещены на , тогда можно легко пропустить сосуд, если вы немного неправильно рассчитаете глубину иглы (сосуд отклоняется от пути иглы).

Простой способ убедиться, что зонд выровнен с резервуаром, — это проверка вентилятора . Слегка пролистайте датчик вперед и назад. Если сосуд выровнен правильно, он останется в центре ультразвукового экрана. Если сосуд смещен, он будет перемещаться на экране влево и вправо.При смещении поверните зонд в течение минуты, пока он не выровняется с сосудом.

Ваша цель — совместить иглу и сосуд, используя зонд в качестве посредника:

Видео, показывающее основы техники пожатия плечами (позиционирование, идентификация вены и первого ребра, выравнивание зонда).

№ 5. Размещение провода

Иногда бывает сложно заправить проволоку. Иногда проволока будет заходить во внутреннюю яремную вену или контралатеральную подключичную вену.Это можно заподозрить, если проволока сначала проходит плавно, но затем повисает.

Установка центрального венозного катетера: подключичная вена

Центральный венозный доступ через подключичную вену имеет ряд преимуществ по сравнению с другими возможными вариантами расположения. Во-первых, можно быстро установить центральный венозный катетер, или ЦВК, с помощью анатомических ориентиров. Во-вторых, это может быть выполнено в условиях травмы, когда шейные воротники закрывают доступ к внутренней яремной вене. В-третьих, частота тромбозов и инфекций ниже, чем у внутренних яремных и бедренных ЦВК.

В этом видео будет продемонстрировано введение подключичной CVC с использованием техники Сельдингера.

Во-первых, соберите все необходимое для процедуры, в том числе: набор для CVC, стерильные перчатки и стерильный комплект, содержащий маску, шапочку, халат, простыню для всего тела, стерильные шприцы, стерильный физиологический раствор и перевязочные материалы. Типичный коммерчески доступный набор CVC содержит: катетер, проволочный проводник с j-образным наконечником, расширитель, скальпель №11, иглу для введения, 1% лидокаин, несколько шприцев и игл меньшего размера, иглу для наложения швов, зажим для CVC и т. Д. хирургическая повязка, марля и хлоргексидин.Содержимое находится в стерильном лотке, который завернут в стерильную крышку.

После сбора материалов положите пациента на спину с приподнятыми ступнями — положение Тренделенберга. Это положение наполняет целевой сосуд и помогает снизить риск воздушной эмболии. Может быть полезно подложить свернутое полотенце под медиальную лопатку, чтобы выделить физические ориентиры. Однако слишком сильное втягивание плеча может уменьшить пространство между ключицей и первым ребром, сдавливая подключичную вену.Из-за наличия грудного протока и более высокого плеврального купола с левой стороны правая подключичная вена обычно предпочтительнее для венозного доступа. Место прикрепления находится прямо под ключицей, в месте, где вена проходит между ключицей и первым ребром. В этом месте первое ребро действует как барьер для нижнего легкого, помогая предотвратить пневмоторакс.

Следующим шагом является очистка области с помощью хлоргексидина, энергично протирая в течение 30 секунд, а затем давая ему высохнуть в течение 60 секунд.После этого откройте набор CVC, взявшись за нестерильную внешнюю поверхность и развернув упаковку наружу, таким образом сохраняя стерильность как внутреннюю поверхность упаковки, так и содержимое набора. Затем откройте стерильный сверток и наденьте шапочку и маску. Затем откройте часть, содержащую халат, салфетку и стерильный физиологический раствор, и разложите стерильные перчатки. Если ваше учреждение не использует стерильный комплект, эти предметы, возможно, придется собрать отдельно и бросить на стерильное поле. Когда все материалы открыты, наденьте стерильный халат и перчатки и поместите стерильную простыню вокруг ключицы пациента.

Теперь подготовьте содержимое набора, разделив его, чтобы сделать его более доступным, и наберите лидокаин в шприц. Кроме того, слегка втяните проволочный направитель внутри оболочки, чтобы выпрямить J-образную кривую. Наконец, промойте просвет катетера физиологическим раствором и оставьте дистальный просвет открытым.

Чтобы определить место введения, используя наземные ориентиры, поместите недоминантный указательный палец в вырез грудины. Затем большим пальцем определите среднюю треть ключицы, медиальнее того места, где она сгибается к головке.Место введения иглы для интродукции на один палец ниже медиальной части средней трети ключицы, и игла будет направлена ​​в сторону указательного пальца, чуть выше грудины.

Введите лидокаин в кожу, создав волдырь в месте введения, и анестезируйте окружающие мягкие ткани, вплоть до надкостницы ключицы, по предполагаемой траектории. Затем прикрепите пустой шприц к игле интродьюсера и введите иглу в место введения под углом 10 ° к коже, направляя его в сторону грудины.Продвиньте иглу, оттягивая поршень шприца. Игла должна задеть нижнюю часть ключицы и пройти в подключичную вену, где она зажата между ключицей и первым ребром. Введение иглы в вену подтверждается забором темной крови в шприц. Как только игла войдет в вену, выньте шприц, стараясь не изменить глубину и положение иглы. Кровь должна быть темной и не пульсирующей. Затем введите проволочный направитель в иглу на глубину 15 см, определяемую отметками на проволоке.

Вставив проволоку, надрежьте кожу в месте введения скальпелем, извлеките иглу интродьюсера и проведите расширитель по проволочному проводнику на глубину 2–3 см, осторожно вращая его, чтобы расширить кожу и мягкие ткани. . Затем удалите расширитель и проведите катетер по проводнику на глубину примерно 15 см у взрослых мужчин. Затем удалите проводник. После этого прикрепите стерильный шприц к дистальному порту катетера и выполните аспирацию, чтобы подтвердить возврат крови. Затем промойте просвет стерильным физиологическим раствором.Повторите этот шаг для каждого просвета двух- или трехпросветного катетера.

Чтобы закрепить катетер в желаемом месте, поместите зажим из двух частей вокруг катетера, сделайте анестезию кожи и пришейте зажим к коже через проушины. Наконец, наложите стерильную повязку на место введения и утилизируйте все острые предметы в соответствии с практикой медицинского учреждения. Затем сделайте рентген грудной клетки, чтобы проверить правильное положение линии и исключить пневмоторакс.

«Введение центрального венозного катетера в подключичную вену предпочитают многие практикующие врачи из-за предсказуемой анатомии целевого сосуда, быстроты процедуры и низкого уровня инфицирования»

«Наиболее значительным недостатком подключичного доступа является риск пневмоторакса из-за анатомической близости к куполу легкого, который лежит глубоко в подключичной вене.Кроме того, в случае непреднамеренного прокола артерии доступ к подключичной артерии затруднен ключицей, что затрудняет эффективное сжатие сосуда. «

» Однако все эти риски можно свести к минимуму с помощью о стерильных мерах предосторожности, знании анатомии и плавности с помощью техники Сельдингера ».

Вы только что посмотрели видео JoVE по установке подключичного центрального венозного катетера. Теперь вы должны лучше понимать как анатомические, так и технические аспекты этой процедуры.Как всегда, спасибо за просмотр!

X-Plain подключичный центральный катетер (линия SICC) Справочная информация

Уход за катетером Хикмана

Уход за катетером Хикмана Онкологический центр имени Джона Хопкинса Киммела, редакция 7/11 Содержание Что такое катетер Хикмана? Page 3 Ограничивает ли катетер мою активность? Page 4 Как мне ухаживать за катетером? Стр. Решебника

Подробнее

PICC и срединные катетеры

Обучение пациентов PICC и срединные катетеры Руководство пациента по PICC (периферически введенный центральный катетер) и срединные катетеры Для чего используются PICC и срединные катетеры? Любое лекарство от

Подробнее

КАТЕТЕР для гемодиализа

КАТЕТЕР для гемодиализа. Что нужно знать, чтобы оставаться здоровым с катетером. Одним из вариантов лечения почечной недостаточности является гемодиализ (HD).HD удаляет шлаки и лишнюю жидкость из крови. Ваш спасательный круг

Подробнее

Уход за катетером Тенкхоффа

Уход за катетером Тенкхоффа UHN Руководство для пациента Что такое плевральный выпот? Между внешней стороной легкого и грудной стенкой (ребрами) есть небольшое пространство. Это пространство называется плевральным пространством.

Подробнее

PICC / среднеключичный / срединный катетер

47 PICC / среднеключичный / срединный катетер Введение — PICC / MCV / срединный катетер У вас есть катетер PICC / среднеключичный / срединный (вводимый периферически).Этот катетер должен обеспечивать прием в / в. лекарства или растворы

Подробнее

Чрескожный дренаж абсцесса

Сканируйте мобильную ссылку. Чрескожный дренаж абсцесса Абсцесс — это скопление инфицированной жидкости внутри тела. При чрескожном дренировании абсцесса используется визуализация, чтобы ввести тонкую иглу через кожу

Подробнее

Катетер PICC для внутривенной терапии

Катетер PICC для внутривенной терапии Руководство для пациента: ПАЦИЕНТ PICC PICC определяется как центральный катетер, введенный периферически.PICC — это специальный внутривенный катетер. Он вставлен в вену руки и оканчивается большим

Подробнее

Катетер для гемодиализа

Печень, почек и хирургия Туннельный катетер для гемодиализа Информация для пациентов и лиц, осуществляющих уход В этой брошюре объясняется, что такое туннельный катетер для гемодиализа и как его вводить. Он также покрывает риски

Подробнее

Грудной порт Port-a-cath

Портал для обучения пациентов В этом раздаточном материале объясняется, что такое нагрудный порт и чего ожидать, когда он у вас есть.Что такое сундук? Ваш врач попросил нас вставить грудной порт (также называемый портом-акатом)

Подробнее

Артроскопия плеча

Авторское право 2011 г. Американская академия хирургов-ортопедов Артроскопия плеча Артроскопия — это процедура, которую хирурги-ортопеды используют для осмотра, диагностики и устранения проблем внутри сустава. Слово

Подробнее

Центральные венозные линии (ЦВД)

Центральные венозные линии (ЦВД) 2011 Центральная венозная линия В этой брошюре рассказывается о линии центрального венозного давления (ЦВД) и о том, почему она может быть необходима.Мы хотели бы предложить вам прочитать эту брошюру. Медсестры

Подробнее

Катетер для временного гемодиализа

Временный катетер для гемодиализа Отделение почечной медицины Информационный буклет для пациентов Введение Информация в этом буклете предназначена для: Людей с почечной недостаточностью, которым требуется срочный гемодиализ.

Подробнее

Центральная линия по уходу за взрослыми

Central Line Care для взрослых Содержание Что такое центральный венозный катетер ?… 2 Установка центрального венозного катетера: чего ожидать … 2 Краткий обзор ухода за катетером … 2 Краткие сведения о системе Central Line Care:

Подробнее

Как ухаживать за катетером средней линии

Как ухаживать за срединным катетером, разработанным медицинскими работниками программы IV при поддержке Департамента обучения и развития. Все права защищены. Не является частью этой книги

Подробнее

Катетерная эмболизация и ВЫ

Катетерная эмболизация и ВЫ Что такое катетерная эмболизация? Эмболизирующая терапия — это минимально инвазивное (нехирургическое) лечение, которое перекрывает или блокирует один или несколько кровеносных сосудов или сосудистых каналов

Подробнее

Интерстициальная брахитерапия груди

Вопросы по обучению пациентов? Ваши вопросы важны.Если у вас есть вопросы или проблемы, позвоните своему врачу или поставщику медицинских услуг. Сотрудники клиники UWMC также готовы помочь в любое время. Во время нормального

Подробнее

Катетеризация сердца

Page 1 Катетеризация сердца Какие еще термины используются для описания катетеризации сердца? Катетеризация сердца (катетерная) Ангиограмма Что такое катетеризация сердца? Эта процедура нехирургическая и проводится

Подробнее

Задняя шейная декомпрессия

Спинальное отделение задней декомпрессии шейки матки Тел: 01473 702032 или 702097 Выпуск 2: январь 2009 г. После недавнего МРТ и консультации с хирургом-спинальным хирургом вам поставили диагноз

Подробнее

Жизнь со своим кардиостимулятором

2012 Жизнь с кардиостимулятором Жизнь со своим кардиостимулятором Брошюра поможет вам узнать, что ваш новый кардиостимулятор может сделать для вас.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.