Хобл что это за заболевание: причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Содержание

Лечение ХОБЛ: препараты и терапия, как снять обструкцию и обострение, первая помощь

Актуальность проблемы ХОБЛ диктуется высоким процентом смертности от данной патологии. Несмотря на активную терапию заболевания, оно неуклонно ведет к инвалидизации больных. Поэтому важно знать о симптомах, причинах, лечении и профилактике болезни.

  • Медикаментозное лечение
  • Неотложная помощь
  • Хирургическое лечение

О патологии

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) развивается медленно, неуклонно прогрессируя в течение многих лет. Это воспалительное заболевание, имеющее свои особенности:

  • Курениевозникает из-за систематического длительного действия агрессивных факторов, ведущим при этом считают табакокурение,
  • склонность к медленному прогрессированию,
  • поражается дистальная (нижняя) часть дыхательных путей и ткань легких,
  • возникает частично обратимое или необратимое уменьшение скорости воздушного потока,
  • воспаление имеет индуцированный характер, существует постоянно.

Причины возникновения:

  1. Активное и пассивное курение. Возможность формирования патологии определяется при помощи индексов (ИК). Учитывается при этом длительность курения и число использованных сигарет за сутки.
  2. Долговременное действие профессиональных вредностей – угольная, кремниевая и растительная пыль, кадмиевый дым, продукты переработки карбоната натрия на производстве чистящих и стиральных порошков. На формирование патологии и ее степень влияют трудовой стаж, вид раздражителя и его количество во вдыхаемом воздухе. Первые симптомы заболевания появляются спустя 10-15лет работы на вредном производстве.
  3. Загрязнение воздухаЗагрязнение воздуха. Причинами агрессии считаются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы, некоторые элементы почвенной пыли.
  4. Частые острые и хронические инфекции в дыхательных путях. Своевременно вылеченные болезни снижают риск возникновения обострения хронической обструктивной болезни легких.
  5. Наследственность.
  6. У детей развитие хронического воспалительного процесса в легких связывают с дефицитом α1-антитрипсина, α2-макроглобулина, витамин-D-связывающего белка, цитохромов.
  7. Глубокая недоношенность.

С учетом факторов риска можно выделить ряд профессий, имеющих большую вероятность для формирования ХОБЛ:

  • рабочие на шахтах,
  • металлурги,
  • электросварщики,
  • шлифовщики и полировщики металлических изделий,
  • работники целлюлозно-бумажных предприятий и сельского хозяйства,
  • участники земельных работ,
  • строители.

Как разделяют патологию

Существует несколько клинически значимых классификаций ХОБЛ. Рассмотрим три основные классификации:

  • По степени тяжести. Определяя стадию болезни, врачи опираются на результаты обследования функции внешнего дыхания. Основные значения – объем форсированного выдоха за секунду (ОФВ1) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ). Они свидетельствуют о проходимости дыхательных путей:

    • 0 – предболезнь, когда присутствуют характерные жалобы, но функционирование легких не нарушено,
    • ХОБЛI – легкая форма течения заболевания, которая характеризуется незначительным снижением показателей и отсутствием симптомов: отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ меньше 70%, ОФВ1 больше 80% от нормы,
    • II – среднетяжелое течение, когда наблюдаются основные жалобы и снижены значения: ОФВ1 составляет 50-80%, ОФВ1/ФЖЕЛ&lt,70%,
    • III – тяжелая стадия заболевания характеризуется еще большей обструкцией и выраженными симптомами: значение форсированного выдоха 30-50%,
    • IV – крайне тяжелое течение, когда происходят необратимые обструктивные нарушения в легких: ОФВ1 не достигает 30%. В эту стадию развивается легочное сердце.
  • По фазам течения выделяют:

    • стабильный процесс,
    • обострение, когда плохое самочувствие больного длится более 5 дней.
  • ХОБЛТяжесть ухудшения ХОБЛ зависит от интенсивности симптомов и эффекта от проводимой терапии. Врачи определяют 3 степени тяжести обострения:

    • легкая , проявления не сильно выражены и хорошо поддаются лечению,
    • среднетяжелая , когда необходима более усиленная терапия, проводимая амбулаторно,
    • тяжелая , требует незамедлительной госпитализации в стационар и интенсивного лечения.

Врачи условно выделяют клинические формы ХОБЛ. Они выставляются при II-IV степени тяжести. Такое разделение имеет значение для прогнозирования. Существует 2 формы заболевания:

  1. Бронхитическая , когда развивается центроацинарная эмфизема. Пациентов при этом называют «синими отечниками». Тяжелый вариант ХОБЛ, когда развитие выраженной дыхательной недостаточности и легочного сердца осуществляется в короткие сроки.
  2. Эмфизематозная , приводящая к формированию панацинарной эмфиземы. Такие пациенты считаются «розовыми пыхтельщиками». Характерна медленно нарастающая симптоматика.

На что жалуются

Больные ХОБЛ имеют характерную клиническую картину. У детей симптомы более выражены за счет бурной эмоциональной окраски. К основным жалобам относят:

  • Ежедневный кашель, беспокоящий днем. Ночью возникает редко. Считается ранним симптомом болезни.
  • КашельМокрота, отходящая в малом количестве утром. Она слизистая. Гнойный ее вариант в большом количестве свидетельствует об обострении. При постоянном надсадном кашле возможно появление в ней крови.
  • Одышка – главный симптом. Она чаще всего и заставляет обратиться больного за помощью. На ранних этапах возникает при физических нагрузках, а по мере прогрессирования патологического процесса беспокоит и при ежедневных манипуляциях. При тяжелом течении заболевания одышка становится постоянной, наблюдается даже в покое. Ее появление в среднем происходит на 10 лет позже кашля. Одышка при ХОБЛ имеет характерные особенности:

    • склонна к прогрессированию,
    • является постоянной (беспокоит ежедневно),
    • усиливается при физической нагрузке, простуде и инфекциях дыхательных путей.

К внелегочным жалобам больных с ХОБЛ относят:

  • сонливость в дневное время,
  • бессонница,
  • головная боль, особенно утром,
  • уменьшение массы тела,
  • хроническая усталость,
  • нарушение концентрации,
  • раздражительность.

Как выявить болезнь?

Диагностика ХОБЛ является сложной задачей. Причиной этому служит множество заболеваний, сопровождающихся временным нарушением нормального прохождения воздуха через дыхательные пути. В стандарт диагностики ХОБЛ входит:

  • Прием у врачавыявление характерных жалоб,
  • тщательно собранный анамнез больного, выявление факторов риска и провокации развития процесса (если пациент – ребенок, то история пишется со слов родителей),
  • физикальное обследование (осмотр),
  • определение нарушений функции внешнего дыхания,
  • дополнительные методы исследования.

При оценке одышки врач использует специальные шкалы – модификация Флетчера, Махлера, BORG и др. Какой именно способ подходит для каждого конкретного больного, знает только специалист.

При внешнем осмотре отмечают:

  1. Цвет кожных покровов имеет серо-синий оттенок.
  2. Деформация грудной клетки – бочкообразная, характеризующаяся малоподвижностью при дыхании и вовлечением вспомогательной мускулатуры.
  3. Пальцы на руках при тяжелой степени заболевания приобретают вид барабанных палочек, а ногти на них становятся похожими на часовые стекла.

Во время обследования легких и сердца выявляют:

  • перкуторно: коробочный звук,
  • при аускультации – дыхание жесткое или ослабленно, на выдохе – сухие рассеянные свистящие хрипы,
  • тахикардия или различные аритмии.

Функцию внешнего дыхания исследуют при помощи 4 методик:

  1. БодиплетизмографияСпирометрия или пневмотахометрия (выявляют основные значения). Часто спирометрию назначают после бронходилатационного теста. После ингаляции определенными препаратами оценивают прирост основных показателей. Если он составляет более 15% , то обструкция в легких носит обратимый характер. Это позволяет более точно интерпретировать результаты обследования.
  2. Бодиплетизмография.
  3. Определение легочных объемов путем разведения инертных газов.
  4. Пикфлуометрия. При проведении пикфлуометрии определяют пиковую скорость выдоха. Это самый доступный метод для измерения бронхиальной проводимости. Однако он мало специфичен, так как при ХОБЛ полученные показатели могут долго быть нормальными.

Из дополнительных методов исследования больному назначают:

  • обзорную рентгенограмму органов грудной клетки,
  • компьютерную томографию легких,
  • УЗИ сердца для выявления выраженных изменений,
  • ЭКГ в 12 стандартных отведениях и суточное его мониторирование – при возникновении нарушений ритма,
  • пробу с физической нагрузкой (тест с 6-ти минутной ходьбой) – оценка выраженности одышки,
  • изучение мокроты (при ее отсутствии проводят ингаляции с гипертоническим раствором хлористого натрия, который индуцирует ее образование и отхождение), выявление чувствительности выделенных бактерий к антимикробным препаратам.

КоагулограммаЛабораторная диагностика заключается в проведении:

  • общего анализа крови,
  • коагулограммы,
  • иммунологических тестов (особенно у детей),
  • определения газового состава крови.

Итак, диагностирование ХОБЛ у детей и взрослых направлено на получение и суммирование 4 критериев:

  • присутствие факторов риска,
  • выявление характерных клинических симптомов,
  • медленно нарастающее уменьшение бронхиальной проходимости,
  • исключение другой патологии с похожей клиникой.

К сожалению, пациенты приходят к специалисту уже с выраженными симптомами, которые их беспокоили длительное время.

Проводимая терапия

Болезнь постоянно прогрессирует, полное выздоровление невозможно. Поэтому при ХОБЛ лечение комплексное и постоянное, основными его целями считают:

  • замедление прогрессирования заболевания,
  • улучшение социальной активности,
  • уменьшение симптоматики.

Процесс подбора адекватной терапии заболевания весьма трудоемкий и включает в себя:

  • общие рекомендации,
  • Лечебная физическая культурамедикаментозное лечение,
  • хирургическое вмешательство.

Большую роль в лечебном процессе играют общие рекомендации:

  • отказ от курения,
  • переход на другой вид трудовой деятельности,
  • лечебная физическая культура,
  • плавание,
  • прогулки на свежем воздухе,
  • посещение специальных школ.

Знание больного о серьезности своей патологии предупреждает его халатность при соблюдении рекомендаций лечащего врача.

Медикаментозное лечение

Достигаются цели путем подбора адекватной базисной терапии, которая включает назначение ингаляционных медикаментов, эффективно расширяющих дыхательные пути. В стандарты лечения ХОБЛ включены лекарственные средства на основе:

  • Спириватиотропия бромида (Спирива, Тиотропиум-Натив) – медикаменты первой линии у взрослых, запрещены к использованию у детей,
  • формотерола (Форадил, Оксис Турбухалер, Атимос),
  • сальметерола (Серевент, Сальметерол).

Выпускаются вышеперечисленные препараты в виде готовых ингаляторов, растворов для небулайзера, порошков. Показаны при ХОБЛ средней и тяжелой степени. Широко назначается пульмонологами новое лекарство , Спирива респимат.

Представляет собой раствор для ингаляций, распыляющийся с помощью специального прибора. Это помогает более быстро всасываться действующему веществу и оказывать выраженное положительное действие. Из таблетированных форм назначают лекарства на основе теофиллина – Тэопек, Теотард.

Применение гормональных препаратов показано при небольшой эффективности проводимой базовой терапии. При этом назначают как системные глюкокортикостероиды, так и ингаляционные:

  • Беклазон-ЭКОБеклазон-ЭКО,
  • Пульмикорт,
  • Фликсотид.

Также широко применяются фиксированные комбинации из гормональных и бронхорасширяющих препаратов:

  • Серетид,
  • Симбикорт.

Как лечить ХОБЛ правильно и эффективно знает только врач. Он назначит адекватную базисную терапию, включающую одно лекарство или сочетание нескольких препаратов.

При обострении заболевания в стандарт лечения входят:

Лечение ХОБЛ при обострении, не сопровождающееся сильной дыхательной недостаточностью, проводится амбулаторно. Необходим строгий контроль участкового терапевта и пульмонолога.

Тяжелое обострение ХОБЛ требует специализированной помощи в стационаре. Неотъемлемой частью терапии при этом являются ингаляции увлажненным кислородом. Длительное ее применение назначается при инвалидизирующей одышке и расстройствах личности на фоне хронической гипоксии головного мозга.

Неотложная помощь

При обострении процесса могут возникать внезапные приступы, сопровождающиеся выраженной одышкой. Первая помощь при этом заключается в ингаляции препаратов для лечения ХОБЛ короткого действия – Сальбутамол, Атровент, Беродуал.

Наиболее предпочтительным считается применение небулайзера, что позволяет эффективно восстановить проходимость дыхательных путей.

Для таких случаев выпускают – Беродуал Н и Атровент. Также мероприятиям первой помощи при приступе является обеспечение свежего притока воздуха. В случае затянувшегося удушья и отсутствия эффекта от используемых ингаляторов нужно вызвать бригаду скорой помощи.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство является крайней мерой при неэффективности всей вышеописанной терапии. Критериями к хирургическому лечению при очень тяжелом течении ХОБЛ считают:

  • Пересадка легкихОФВ1 меньше 25%,
  • выраженная легочная гипертензия – более 40 мм рт.ст,
  • критические значения парциального давления кислорода и углекислого газа в крови.

Проводят 2 вида операций:

  • буллэктомия,
  • трансплантация легких.

Любое вмешательство не является радикальной мерой. Оно не способно вылечить навсегда больного, а лишь временно улучшает его состояние.

Как предупредить заболевание?

Можно ли не дать развиться патологии? Точной уверенности в ответе на этот вопрос нет, ведь специфических методов профилактики ХОБЛ не существует.

ГрипполВвиду того, что патология провоцируется частыми респираторными заболеваниями, врачи советуют проводить плановую вакцинацию от гриппа (Гриппол) и пневмококковой инфекции (Пневмо-23, Превенар). Важное место в профилактике ХОБЛ играет контроль за основными факторами риска, особенно отказ от табакокурения.

Знание о ХОБЛ, ее симптомах и трудностях лечения, заставляет тщательнее прислушиваться к своему организму. Предупреждать заболевание проще, чем лечить. Своевременное выявление патологии позволяет увеличить продолжительность и качество жизни человека.

Гриппол Загрузка…

Новые подходы в лечении ХОБЛ хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) это медленно прогрессирующее заболевание дыхательных путей. Если ХОБЛ вовремя не выявить и не начать лечить, оно развивается, ухудшая качество жизни — дыхание станет затрудненным, одышка будет мешать повседневным занятиям и работе.  Постоянная нехватка кислорода приводит к серьезным последствиям, прежде всего к сердечной недостаточности, аритмии, инфаркту. Формирующиеся при ХОБЛ эмфизема и бронхоэктазы, фиброз легочной ткани, буллы в легких, пневмотораксы являются осложнениями этого заболевания и могут приводить к госпитализации в больницу.

В нашей клинике прошли лечение более 2,5 тысяч пациентов с ХОБЛ. Третья часть из них обратились к нам, не зная о своем диагнозе. Многих лечили от бронхиальной астмы, не оказывая должной помощи и позволяя заболеванию прогрессировать. Встречаются пациенты, которым напрасно выставлен диагноз и они зря приобретали дорогостоящие препараты и испытывали стресс от этого диагноза.

Многолетний опыт, полученный во время работы в НИИ пульмонологии, позволяет нашим пульмонологам помочь пациентам нормально дышать, уменьшить частоту обострений, избежать осложнений.


У 60 – 80% больных Хронической Обструктивной Болезнью Легких (ХОБЛ) врачи не выявляют эту болезнь.

Основные понятия при ХОБЛ:

  • Обструкция – препятствие для свободного прохождения воздуха. Процессы воспаления внутри бронхов приводят к их сужению и затруднению прохождения воздуха по бронхам. Поэтому ХОБЛ – бронхообструктивное заболевание.
  • Эмфизема – (по-гречески «надуваю») – патологическое расширение легочных мешочков (альвеол) и прилежащих к ним отделов дыхательных путей (дистальных бронхиол), в результате чего легкие становятся излишне «раздутыми».
  • Бронхит – длительное воспаление стенок бронхов приводит к их утолщению и деформации. Слизистая бронхов утрачивает способность к самоочищению. Это приводит к задержке мокроты и кашлю.

Симптомы ХОБЛ

Основными клиническими проявлениями заболевания являются:

  • Одышка — когда повреждение бронхов и бронхиол становиться выраженным, возникает проблема газообмена в организме: получать достаточно кислорода и избавляться от лишнего углекислого газа становится все труднее. Эти изменения приводят к одышке и учащенному сердцебиению.
  • Длительный кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой — кашель становится постоянным спутником человека. Мокрота меняет свой цвет от серого, до зеленого. Это зависит от присоединившейся бактериальной инфекции.
  • Свистящее дыхание. Одышка и кашель сопровождаются хрипами и свистами в грудной клетке. Сужение просвета бронха вызывает при дыхании свистящие звуки. Мокрота внутри бронхов, усиливает или меняет эти звуки.
  • Снижение толерантности к физическим нагрузкам – если раньше человек мог легко подняться до 3 этажа или пробежаться за автобусом, то при ХОБЛ это сделать сложно. Необходимо отдышаться, восстановить дыхание.

Случаи ложноположительного диагноза ХОБЛ встречается  от 5% до 65% во всем мире  – диагноз поставлен, а на самом деле у человека его нет.

Диагностика ХОБЛ

Для того чтобы ответить на вопрос ХОБЛ это или нет, необходимо провести два обязательных исследования :

  1. Спирометрия (ФВД) – получив результаты теста врач оценивает степень обструкции по рекомендациям GOLD ( Global initiative for Obstructive Lung Disease), и получает ответ есть ли у пациента ХОБЛ. В зависимости от степени сужения бронхов пульмонолог назначает лекарственные препараты – ингаляторы.
  2. КТ органов грудной клетки – это исследование покажет изменения в легочной ткани- деформации бронхов, эмфизему, буллы в легких. Врач может визуально оценить степень выраженности изменений у пациента с ХОБЛ.

Дополнительными методами исследования является бодиплетизмография и диффузионный тест. Это специальные исследования необходимые для контроля на течение болезни и предупреждения ее прогрессирования.

Стадии заболевания:

  • Легкая степень тяжести –  GOLD 1,  ОФВ1 больше 80% от должной величины ( ОФВ1  скорость выдоха за одну секунду, показатель получается при проведении ФВД)
  • Средняя степень тяжести GOLD 2, более 50% ОФВ1 менее80%
  • Тяжелая степень тяжести GOLD 3 , более 30% ОФВ1 менее 50%
  • Крайняя степень тяжести GOLD 4, ОФВ1 менее 30%

Для оценки рисков прогрессирования ХОБЛ важным показателем является количество обострений ХОБЛ в год. Доказано что чем более ограничен поток воздуха по бронхам из за их сужения (низкий показатель ОФВ1), тем чаще обострения и риск смертельного исхода.

Лечение ХОБЛ

Лечение ХОБЛ – это длительный и последовательный процесс, который должен проводится под контролем врача пульмонолога. Основные группы лекарственных препаратов применяемых в нашей клинике:

  • Бронхорасширяющие средства. Их задача максимально расширить бронхи и как можно дольше удерживать их в расширенном состоянии. Это дает облегчение в дыхании. Современные препараты обладают 24 часовым действием. В комбинации с короткодействующими бронхолитиками они позволяют уменьшить одышку, нехватку воздуха, хрипы и свисты.
  • Отхаркивающие препараты или муколитики — разжижают мокроту и не позволяют ей задерживаться в бронхах. Если в суженном бронхе образуется пробка из мокроты, то человек не сможет нормально дышать. Он будет задыхаться и постоянно кашлять. Современные отхаркивающие препараты снижают вязкость мокроты, некоторые препятствуют фиброзу легких. Препараты вводятся через небулайзер, при помощи таблеток или внутривенно.
  • Антибиотики необходимы для  лечение обострения ХОБЛ. Они должны действовать быстро и надежно. Часто у пациентов в бронхах живет устойчивая к антибиотикам  микрофлора. Тогда пульмонолог должен назначить правильный антибиотик или их комбинацию.
  • Гормональные препараты эффективны у пациентов с сочетанной астмой (синдром петли). Иногда при обострении тяжелого ХОБЛ их применяют в виде внутривенного введения или таблеток.

Задачи всех перечисленных средств — восстановить дыхание, уменьшить кашель и продукцию мокроты, уменьшить одышку, восстановить силы для работы и жизни, предотвратить осложнения.

Легочная реабилитация при ХОБЛ

В нашем пульмонологическом отделении разработана «Программа легочной реабилитации для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких».

Курс комплексной терапии позволяет заменить бронхоскопические санации у пациентов с бронхоэктазами.

  • мокрота становится легко откашливаемой, откашливание происходит естественным путем, проводиться заливка в самые мелкие бронхи лекарственные препараты, включая антимикробные средства.
  • введение препаратов внутрь бронха и удаление мокроты не носит инвазивный и травматичный характер.
  • за счет положительного эффекта от дренажных техник и специальных упражнений, входящих в курс, улучшается лимфодренаж бронхов, их кровоснабжение. Как следствие усиливаются защитные свойства слизистой поврежденных бронхов и окружающей легочной ткани.
  • отсутствуют риски присущие бронхоскопии: риск кровотечения, повреждения и аллергической реакции на анестезию.


Легочная реабилитация при ХОБЛ


В нашем пульмонологическом отделении разработана «Программа легочной реабилитации для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких».


Курс комплексной терапии позволяет заменить бронхоскопические санации у пациентов с бронхоэктазами.


  • мокрота становится легко откашливаемой, откашливание происходит естественным путем, проводиться заливка в самые мелкие бронхи лекарственные препараты, включая антимикробные средства.

  • введение препаратов внутрь бронха и удаление мокроты не носит инвазивный и травматичный характер.

  • за счет положительного эффекта от дренажных техник и специальных упражнений, входящих в курс, улучшается лимфодренаж бронхов, их кровоснабжение. Как следствие усиливаются защитные свойства слизистой поврежденных бронхов и окружающей легочной ткани.

  • отсутствуют риски присущие бронхоскопии: риск кровотечения, повреждения и аллергической реакции на анестезию.

Частые вопросы

Может ли астма перерасти в ХОБЛ?

Нет. Довольно частое заблуждение. Это два совершенно различных заболевания. Их объединяет один синдром — бронхообструктивный. В обоих случаях пульмонолог сталкивается с сужением бронхов — бронообструкцией . В случае с ХОБЛ она не обратима, в случае с астмой обратима. Исходы заболеваний так же различны. Лечение заболеваний имеет общие черты, но все же совершенно различаются. Очень многие терапевты и пульмонологи назначают сразу пациенту с ХОБЛ и препараты, применяемые для астмы и для ХОБЛ. Но это совершенно не правильно.

Почему одному пациенту необходим один ингалятор, а другому три?

Назначение терапии при ХОБЛ очень деликатное дело. Все зависит от стадии течения болезни, ее формы (фенотипа), частоты обострений. Это выясняется в ходе обследования и консультации пульмонолога. К тому же ХОБЛ это заболевание при котором присутствуют сопутствующие болезни. Например заболевания сердца или сосудов, сахарный диабет.

Все они отягчают течение болезни и назначенные для лечения ХОБЛ препараты, могут ухудшить течение сопутствующих заболеваний.  И это необходимо обязательно учитывать. ХОБЛ должны лечить только пульмонологи.  Не занимайтесь самолечением и обращайтесь только к специалистам. Остерегайтесь неучей и шарлатанов!

При ХОБЛ обязательно нужно дышать кислородом?

Назначение кислородотерапии не менее сложный вопрос, чем назначение медикаментозного лечения болезни. Не всякому пациенту с ХОБЛ нужен кислород. Возможно правильное назначение ингаляционной терапии, отхаркивающих лекарств и антибиотиков повысить кислород в крови, без применения кислорода.

Неправильно назначенная терапия кислородом, может ухудшить прогноз заболевания или не получить желаемого эффекта. Многие врачи увидев сниженные цифры кислорода у больного ХОБЛ, спешат назначить кислорордотерапию, не выяснив нужно ли, безопасно ли?!

Для того чтобы выяснить нужен ли кислородный концентратор применяют длительную (ночную, суточную) пульсоксиметрию. Исследование проводится либо в ночные часы, либо в течение дня. Тест позволяет измерить концентрацию кислорода в крови и частоту сердечных сокращений непрерывно в течение многих часов. На основании результатов пульсоксиметрии пульмонолог подберет режим подачи кислорода — кратность, и скорость его подачи, длительность.

Проводится ли хирургическое лечение ХОБЛ?

Да, хирургическое лечение некоторых форм заболевания проводится. Прежде всего, это буллезная эмфизема. Это вариант течения эмфиземы,  при котором в легких образуются кисты, буллы (полости в виде больших пузырей). Оперативное вмешательство проводится с использованием современной  эндоскопической техникой.

Так же по показаниям, при крайне тяжелом ХОБЛ, возможна пересадка легких — трансплантация.

В обоих случаях, операции на легких это опасные и сложные манипуляции, требующие от торакальных хирургов высокого мастерства.

ХОБЛ это бронхит или эмфизема?

Термин хроническая обструктивная болезнь легких часто используется наряду с такими заболеваниями, как бронхит и/или эмфизема, потому что они наиболее распространенные клинические формы этой болезни (ХОБЛ). Иными словами эмфизема или хронический обструктивный бронхит это ХОБЛ.

Кроме того, лечение ХОБЛ, хронического обструктивного бронхита, и эмфиземы подобны. Но исходы простого хронического бронхита и ХОБЛ различные. Поэтому так важно поставить правильный диагноз.

Наши специалисты

Чикина Светлана ЮрьевнаСмотреть ролик

Чикина Светлана Юрьевна

Кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории. Официальный врач эксперт конгрессов РФ по пульмонологии.

Опыт работы 30 лет

Кулешов Андрей ВладимировичСмотреть ролик

Кулешов Андрей Владимирович

Главный врач, кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории, сомнолог, член European Respiratory Society (ERS).

Опыт работы 26 лет

Мещерякова Наталья НиколаевнаСмотреть ролик

Мещерякова Наталья Николаевна

Кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории, доцент кафедры пульмонологии им. Н.И. Пирогова.

Опыт работы 26 лет

Никитина Наталия ВладимировнаСмотреть ролик

Никитина Наталия Владимировна

Врач пульмонолог высшей категории. Действительный член Американского торакального общества, Европейской академии аллергологии и иммунологии.

Опыт работы 15 лет

Стоимость услуг

Консультативный прием пульмонолога ✕|
Первичная консультация пульмонолога 3500
Повторная консультация пульмонолога 3000
Первичная консультация главного врача, пульмонолога Кулешова А.В. 5000
Повторная консультация главного врача, пульмонолога Кулешова А.В. 3000

симптомы, диагностика, стадии, лечение и препараты, прогноз

ХОБЛ – это серьезное заболевание легких с хроническим течением, в значительной степени обусловленное курением или вдыханием табачного дыма. По данным ВОЗ, данной патологией страдают более 250 миллионов жителей Земли. В России она занимает 1 место по распространенности среди поражений дыхательной системы. Полностью излечить болезнь ХОБЛ невозможно, однако грамотная терапия помогает уменьшить симптомы, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных.

Что собой представляет ХОБЛ и в чем причины ее возникновения

ХОБЛ – это хроническое ограничение потока воздуха в легких. Обусловлено воспалительной реакцией и последующим разрушением ткани легких под действием некоторых веществ. Затрагивает все отделы дыхательной системы: бронхи, мелкие бронхиолы, альвеолярную ткань, сосуды легких. Постепенно прогрессирует, в значительной степени имеет необратимый характер. Становится причиной эмфиземы, легочной гипертензии, хронического легочного сердца.

В 80-90% случаев болезнь вызывается курением, риск развития ХОБЛ напрямую зависит от стажа курильщика и количества выкуриваемых сигарет.

как выглядит болезнь

Вторым по значимости провоцирующим фактором является постоянное вдыхание пыли, содержащей кремний и кадмий. Страдают работники угледобывающих и металлургических предприятий, целлюлозно-бумажных комбинатов, железнодорожной и строительной отраслей. Вероятность возникновения ХОБЛ повышается при проживании во влажном климате, длительном пребывании в сырых помещениях. Имеет значение присоединение инфекций, которые утяжеляют течение воспалительного процесса. Определенную роль играет наследственная предрасположенность.

Симптомы и проявления ХОБЛ

Обычно страдают взрослые люди в возрасте старше 40 лет. На ранних стадиях ХОБЛ основные симптомы выражены незначительно. Первым проявлением становится кашель, который многие пациенты воспринимают, как естественное следствие курения или вдыхания пыли. Вначале кашель эпизодический, преимущественно по утрам, затем – постоянный, ежедневный. В отдельных случаях этот признак появляется только по ночам.

При кашле выделяется небольшое количество слизистой мокроты. В периоды обострений мокрота становится обильной, гнойной, желтой или зеленоватой. Примерно через 10 лет после появления первых симптомов развивается одышка. Сначала нехватка воздуха беспокоит больных только при интенсивных нагрузках, в период респираторных заболеваний. Потом одышка начинает беспокоить при повседневной активности или даже в покое.

что же такое хобл

Скорость прогрессирования ХОБЛ увеличивается при продолжении контакта с раздражающим веществом. На поздних стадиях пациенты жалуются на утреннюю головную боль, возникающую из-за недостатка воздуха во время сна. Отмечается свистящее дыхание, удлиненный выдох, цианотичная или розоватая окраска кожи. Грудная клетка расширяется, становится бочкообразной. Увеличиваются шейные вены.

Диагностика

Диагноз ХОБЛ выставляется на основании жалоб, истории болезни, данных осмотра и результатов дополнительных исследований. Значимую роль играет выявление в анамнезе курения и профессиональных вредностей. При аускультации в легких прослушиваются сухие свистящие хрипы. При перкуссии определяется коробочный звук. Основными методами подтверждения диагноза и оценки степени тяжести заболевания являются функциональные тесты, проводимые в ходе спирометрии, с оценкой их соотношения:

  • ОФВ1 – определение объема форсированного выдоха в течение 1 секунды. Показатель снижается по мере развития патологии.
  • ОФВ1/ФЖЕЛ – отношение объема форсированного выдоха к форсированной жизненной емкости легких. Составляет менее 70% от нормы на всех стадиях болезни.

В число других функциональных методик входят пикфлоуметрия и бодиплетизмография. Для исключения патологий со сходными проявлениями назначают рентгенографию ОГК, на снимках обнаруживают признаки эмфиземы, деформацию и уплотнение стенок бронхов. Для определения выраженности воспаления, исключения онкологических заболеваний проводят общий, микробиологический и цитологический анализы мокроты. Для оценки тяжести хронической гипоксемии, выявления дыхательной недостаточности выполняют общий анализ, исследование газового состава крови.

Стадии

распространенные причины хобл

С учетом клинических проявлений (кашля, мокроты, одышки) и функциональных показателей (ОФВ1) выделяют 4 стадии ХОБЛ:

  • 1 стадия. Кашель и выделение мокроты отсутствуют или выражены незначительно. Одышки нет. ОФВ1 снижен, но составляет более 80% от нормы.
  • 2 стадия. Выраженность проявлений различается. Обычно пациенты обращаются к врачам с жалобами на кашель, одышку в периоды респираторных заболеваний. ОФВ1 достигает 50-80% от нормы.
  • 3 стадия. Обострения учащаются, одышка нарастает, беспокоит при обычных нагрузках. ОФВ1 составляет 30-50% от нормы.
  • 4 стадия. Болезнь существенно ухудшает качество жизни, становится причиной выхода на инвалидность. Возможно развитие жизнеугрожающих осложнений. ОФВ1 менее 30% от нормы либо менее 50% при сочетании с дыхательной недостаточностью.

Лечение ХОБЛ

Лечение обструктивной болезни включает медикаментозные и немедикаментозные мероприятия. Пациентам советуют отказаться от курения, поскольку эта мера существенно замедляет прогрессирование заболевания. При работе на производствах с повышенным содержанием пыли может потребоваться смена специальности.

В числе других процедур – лечение с использованием препаратов для расширения бронхов и гормональных средств, легочная реабилитация, оксигенотерапия. В периоды обострений на заключительных стадиях может потребоваться вентиляция с помощью лицевой маски или интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

Лекарственные средства, препараты

Основу лечения составляют ингаляционные средства различных групп, которые назначаются для облегчения дыхания, оказывают противовоспалительное действие, уменьшают риск развития обострений. По показаниям использование небулайзеров и ингаляторов дополняется приемом таблетированных форм.

краткая статистика хобл

Ингаляционная терапия может включать следующие медикаменты:

  • Бета-адреномиметики. Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Применяются для устранения или предупреждения бронхоспазма. Подразделяются на короткодействующие и длительного действия.
  • Антихолинергические средства. Выпускаются в виде аэрозолей и порошков для дозированных ингаляций. Оказывают расслабляющее действие на гладкие мышцы. Рекомендуются в виде монотерапии или в сочетании с другими средствами. Бывают короткодействующими и длительного действия.
  • Кортикостероиды. Уменьшают воспалительный компонент, кратковременно улучшают легочную функцию, усиливают эффект бронходилататоров. Показаны при повторных обострениях, недостаточной результативности лечения бета-агонистами и антихолинергическими средствами.

Теофиллин в настоящее время применяется нечасто, используется при отсутствии адекватной реакции на ингаляционные бронходилататоры. Больным со склонностью к тяжелым или частым обострениям профилактически назначаются курсы макролидных антибиотиков (азитромицина).

Схемы и режимы дозирования

На начальных стадиях ХОБЛ препараты назначаются «по требованию», то есть, когда пациент предъявляет жалобы на ухудшение качества жизни или ограничение трудоспособности в связи с симптомами заболевания. Регулярное применение бронхолитиков и других средств показано на заключительных стадиях, при частых обострениях.

С учетом степени, установленной согласно клинической классификации, рекомендуются следующие схемы:

  • 1 стадия. Наиболее распространен атровент. Средство используют по необходимости.
  • 2 стадия. Пациенты переходят на постоянную монотерапию. Ингаляции бронходилататоров, например, атровента осуществляются по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день. При недостаточной эффективности к лечению добавляют бета-агонисты короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 1-2 дозы через каждые 6 часов.
  • 3 и 4 стадии. Применяют пролонгированные средства (формотерол, сальметерол) по 2 дозы с интервалом 12 часов. Назначают комбинации бета-агонистов и антихолинергических средств. Схему лечения нередко дополняют кортикостероидами (беклометазон, флутиказон), дозировку определяют индивидуально. Чаще рекомендуют беклометазон в дозе 200-400 мкг 4 раза в сутки.

При достаточной эффективности гормональных средств лечение кортикостероидами продолжают до нескольких лет. В периоды обострения и при ОФВ1 менее 50% ингаляционную терапию сочетают с пероральным приемом или внутривенным введением ГКС курсами по 10 дней. При низкой результативности назначают метилксантины.

Хирургическое лечение

хроническая обструктивная болезнь легких

Оперативное лечение показано на заключительных стадиях ХОБЛ.

Возможно применение следующих методик:

  • Буллэктомия. Удаление части легкого, иссечение булл (нефункциональных воздушных мешков) производится при верхнедолевой эмфиземе и низкой резистентности к физической нагрузке, обычно осуществляется малоинвазивным тораскопическим способом. Метод обеспечивает расправление здоровых отделов легких, увеличение эффективности работы дыхательных мышц.
  • Трансплантация легкого. Восстанавливает функции дыхательной системы за счет пересадки здорового органа от реципиента. Рекомендована при очень тяжелом течении патологии. Выполняется при наличии легочной гипертензии, ОФВ1 менее 25%, парциальном давлении кислорода (PaО2) менее 55, углекислого газа – более 50 мм рт. ст.

Буллэктомия является достаточно распространенным вмешательством, проводится во многих отделениях грудной хирургии. Трансплантация легких менее доступна из-за недостаточного количества доноров и высокой стоимости. Назначается после строгого отбора, в ходе которого учитывается возраст, наличие сопутствующей патологии, способность пациента следовать рекомендациям, другие факторы.

Кислородотерапия

Введение кислорода производится через назальную канюлю, может быть постоянным, применяться только по ночам либо во время авиаперелетов. Метод позволяет корректировать уровень гематокрита в крови, способствует нормализации сна, увеличивает выносливость в периоды физической активности, снижает выраженность нарушений кровообращения в легких.

В качестве показаний для долгосрочной терапии рассматриваются:

  • PaО2 55 или менее мм рт. ст. при адекватном лечении ХОБЛ в течение 1 месяца.
  • PaО2 55-59 мм рт. ст. при наличии эритроцитоза или легочного сердца.

Существуют стационарные концентраторы для использования в период госпитализации или в домашних условиях, мобильные системы со сжиженным газом, баллоны со сжатым воздухом. Вариант выбирают с учетом уровня активности пациента.

Легочная реабилитация при ХОБЛ

лечение физкультура хобл

Легочная реабилитация – это комплекс немедикаментозных мероприятий, который позволяет уменьшить одышку, улучшить переносимость физических нагрузок, снизить количество обострений, улучшить качество жизни.

Включает:

  • Специальные комплексы ЛФК. Представляют собой сочетание аэробных и силовых упражнений.
  • Тренировку дыхательных мышц. Проводится при помощи специальных устройств. При регулярном проведении лечебной гимнастики существенно снижает одышку, увеличивает дистанцию ходьбы.
  • Электрическую стимуляцию. Стимулирует работу дыхательных мышц путем подачи электрических импульсов. Улучшает состояние мышц при тяжелой ХОБЛ, частых приступах дыхательной недостаточности.

Немедикаментозное лечение ХОБЛ – как помощь к основному лечению

Незначительная выраженность проявлений на начальных стадиях, понимание необратимости нарушений и страх перед дальнейшим прогрессированием болезни при развитии симптомов ХОБЛ обуславливают типичные психологические проблемы пациентов. Вначале больные нередко воспринимают ситуацию несерьезно. В последующем наблюдаются депрессии, тревожные расстройства.

И то, и другое создает серьезные препятствия лечению. Поэтому терапия ХОБЛ включает ряд немедикаментозных мероприятий, направленных на коррекцию психологического состояния пациента:

  • Просвещение и обучение. Больному разъясняют необходимость прекращения курения, обучают приемам, которые облегчают отказ от сигарет. Демонстрируют техники, позволяющие уменьшить частоту дыхания. Рассказывают о целях и задачах терапии.
  • Психотерапия. Показана при появлении тревоги и страха, устойчивом снижении настроения. Предусматривает поддержку при постановке целей, разработке стратегий решения проблем, следованию рекомендациям врача, поддержанию уровня физической активности.

Обострение ХОБЛ

В течении ХОБЛ выделяют периоды ремиссий и обострений. Обострениями считаются ухудшения в течение 2 и более дней, сопровождающиеся усилением одышки и увеличением количества мокроты. Мокрота становится густой, ее цвет меняется на желтый или зеленоватый. Отмечаются разбитость, повышенная утомляемость, возможно повышение температуры.

Обострение ХОБЛ провоцируется следующими факторами:

  • Острые инфекции. Вероятность обострений повышается при простуде, в периоды эпидемии гриппа.
  • Загрязненный воздух. Ухудшение состояния провоцируется переездом из деревенской местности в город, выбросами вредных веществ на предприятиях.
  • Лекарственные средства. Из-за подавления дыхания нарушения вызывает прием некоторых медикаментов, например, снотворных препаратов.
  • Обострения хронических болезней. В период обострений других заболеваний нагрузка на организм повышается, это может стать причиной декомпенсации дыхательной системы.

При появлении признаков обострения необходимо немедленно обратиться к врачу, чтобы не допустить развития осложнений. В случае резкого ухудшения состояния нужно вызвать скорую помощь, использовать ингалятор или небулайзер, принять позу кучера для облегчения дыхания.

На 1-2 стадиях лечение обострений осуществляется амбулаторно. На 3-4 стадиях существует вероятность развития острой дыхательной недостаточности, пациентов госпитализируют в стационар.

Осложнения ХОБЛ

всемирный день борьбы с хобл

Из-за хронического течения и необходимости адаптации организма к неблагоприятным условием ХОБЛ оказывает негативное влияние не только на легкие, но и на другие органы.

Типичными осложнениями являются:

  • Острая дыхательная недостаточность. Острый дефицит кислорода развивается в период обострений. Проявляется удушьем, цианозом. Больной принимает вынужденное положение для облегчения дыхания. При отсутствии помощи возможна потеря сознания, летальный исход.
  • Хроническая дыхательная недостаточность. Наблюдается на заключительных стадиях. Характеризуется непереносимостью физических нагрузок, постоянной одышкой, сонливостью, головной болью, покраснением или цианотичностью кожи.
  • Легочное сердце. Диагностируется в тяжелых случаях. Обусловлено постоянной гипоксией, сужением легочных сосудов. При недостаточности правых отделов сердца наблюдается расширение шейных вен, увеличение печени, отеки нижних конечностей.
  • Рецидивирующие пневмонии. Изменение ткани легких способствует размножению инфекционных агентов, поэтому у больных повышается риск развития пневмонии при бактериальных и вирусных инфекциях.
  • Пневмоторакс и пневмомедиастинум. Из-за разрыва булл во время кашля или небольших травм грудной клетки воздух выходит в плевральную полость и средостение, сдавливая легкие и сердце. Состояние представляет опасность для жизни.

Осложнениями со стороны системы крови считаются анемия (выявляется у 25% больных), полицитемия, требующая кислородной поддержки.

Прогноз и профилактические меры

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, изменения в легких по большей части носят необратимый характер. При раннем начале лечения возможно замедление прогрессирования болезни, достижение длительной ремиссии, продолжительное сохранение трудоспособности. На поздних стадиях качество жизни ухудшается, трудоспособность утрачивается.

только врачи лечат хобл

Основными профилактическими мерами считаются отказ от курения, уменьшение влияния профессиональных вредностей, регулярная диспансеризация работников вредных производств. Важную роль играет пропаганда здорового образа жизни, разъяснение вреда активного и пассивного курения. Профессиональные негативные факторы минимизируют путем оптимизации рабочих процессов, обеспечения вентиляции, использования индивидуальных средств защиты.

Заключение

ХОБЛ – тяжелое заболевание с хроническим течением. Вылечить патологию полностью невозможно. Серьезный подход к лечению с первых дней после постановки диагноза помогает увеличить продолжительность полноценной жизни. Наряду с регулярным приемом препаратов и выполнением рекомендаций врача важнейшее значение в борьбе с ХОБЛ имеет отказ от курения, поэтому данному моменту следует уделить особое внимание.

Хроническая обструтивная болезнь легких (ХОБЛ)

Прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарушением бронхиальной проходимости. Сопровождается одышкой – сначала после нагрузок, затем и в покое, кашлем с мокротой. Хронический бронхит.

Общие сведения

Хронический бронхит — это заболевание, которое характеризуется следующими признаками: кашлем с мокротой на протяжении по крайней мере трех месяцев в году в течение двух лет подряд в сочетании с нарушениями по данным спирометрии (исследования функции внешнего дыхания).

Таким образом, основная жалоба при хроническом бронхите — это кашель с мокротой.

Вместе с эмфиземой легких хронический бронхит относится к так называемым хроническим обструктивным болезням (заболеваниям) легких, сокращенно — ХОБЛ (или ХОЗЛ). Эмфизема легких характеризуется их «перерастяжением», увеличением воздушных пространств.  

Главная жалобы при эмфиземе легких — одышка (чувство нехватки воздуха).

Хронический бронхит и эмфизема легких редко встречаются в чистом виде: у большинства больных в той или иной степени сочетаются оба заболевания. В зависимости от преобладающих симптомов различают два типа ХОБЛ: бронхитический и эмфизематозный.

Основная причина ХОБЛ — курение. У некоторых курильщиков ХОБЛ протекают с приступами удушья. Эту форму заболевания необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой, при которой тоже возникают приступы удушья, но между приступами, в отличие от ХОБЛ, проходимость дыхательных путей полностью восстанавливается. Эта форма ХОБЛ получила название хронического астматического бронхита.

В развитых странах ХОБЛ — четвертая по частоте причина смерти. Распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом. Среди больных преобладают мужчины, что закономерно, ведь раньше курение было в основном мужской привычкой. По мере приобщения к ней женщин растет их доля среди больных ХОБЛ.

Главный фактор риска ХОБЛ — курение. Вероятность заболевания увеличивается пропорционально стажу курения и числу выкуриваемых сигарет. У курящих сигары или трубки риск тоже повышен, но в значительно меньшей степени, чем у курящих сигареты. Решающую роль в развитии ХОБЛ, по-видимому, играет индивидуальная восприимчивость к действию табачного дыма, поскольку ХОБЛ развиваются только у 15% курящих. 

Больные с недостаточностью альфа1-антитрипсина чрезвычайно предрасположены к эмфиземе легких, правда, на их долю приходится менее 2% случаев этого заболевания. Причиной хронического бронхита могут быть профессиональные вредности, прежде всего контакт с неорганической пылью (цементной, угольной), зерновой пылью и парами серной кислоты. У некурящих развитию ХОБЛ могут способствовать общее загрязнение атмосферы, загрязнение воздуха в помещениях и рецидивирующие инфекции дыхательных путей в детстве, но роль этих факторов не ясна.

Диагностика

Болеют в основном люди старше 50 лет, курящие или курившие ранее (стаж курения — более 20 пачко-лет). Заподозрить ХОБЛ можно при сборе анамнеза, но для подтверждения диагноза необходима спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Основной симптом — прогрессирующая одышка. Обычно ей сопутствуют кашель с мокротой и приступы удушья. Кашель, как правило, либо предшествует одышке, либо появляется одновременно с ней. Мокрота имеет бледно-серый цвет и выделяется по утрам, но может откашливаться и в течение дня.

Многолетний кашель с мокротой и слабо выраженная одышка характерны для бронхитического типа ХОБЛ. При эмфизематозном типе ХОБЛ, напротив, беспокоят редкий кашель со скудной мокротой и выраженная одышка. Изменение характера мокроты со слизистого (бледно-серый цвет) на гнойный свидетельствует о присоединении инфекции — остром бактериальном бронхите. Свистящее дыхание и приступы удушья — результат спазма бронхов или сужения дыхательных путей за счет воспаления. ХОБЛ у близких родственников означает, что причиной заболевания может быть недостаточность альфа1-антитрипсина, особенно если первые симптомы появились до 50 лет. Кровохарканье обычно обусловлено острой бактериальной инфекцией (бронхитом или пневмонией), однако надо исключить рак легкого. Если заболевание началось с прогрессирующей одышки на фоне бронхиальной астмы, особенно у некурящего, вероятен хронический астматический бронхит. 

При бронхитическом типе ХОБЛ жалоб в покое обычно нет. Со временем неизбежно развивается гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови), которая ведет к изменениям в сердце (легочное сердце) и к сердечной недостаточности (которая проявляется, в частности, отеками). 

При ХОБЛ, особенно тяжелых, возможны жалобы, не связанные напрямую с поражением органов дыхания: быстрая утомляемость, похудание, снижение аппетита. Возможны также нарушения сна и психические расстройства: депрессия, нарушения концентрации внимания и памяти. 

Лабораторные и инструментальные исследования

Единственный достоверный критерий ХОБЛ — нарушения, выявленные при спирометрии (исследовании функции внешнего дыхания). Любые изменения спирометрических показателей, как в лучшую, так и в худшую сторону, однако, ни о чем не говорят, пока не подтверждены повторными исследованиями. При бронхиальной астме, в отличие от ХОБЛ, обструктивные нарушения обратимы.

Функциональный резерв легких оценивают с помощью нагрузочных проб с исследованием функции внешнего дыхания и газообмена. Кроме того, нагрузочные пробы позволяют установить, чем обусловлена плохая переносимость физической нагрузки: нарушением газообмена или вентиляции либо сердечно-сосудистой патологией. У больных ХОБЛ ограничивающим фактором часто оказывается сердечно-сосудистая патология. 

Если выявлены обструктивные нарушения, спирометрию обычно дополняют определением чувствительности к бронходилататорам: для этого дают пациенту сделать несколько вдохов через ингалятор и повторяют исследование. Однако реакция на однократное применение бронходилататоров не всегда отражает их эффективность, и низкая чувствительность к бронходилататорам при спирометрии еще не означает, что длительное их применение не улучшит состояние больного. Следовательно, независимо от реакции, выявленной при спирометрии, не стоит отказываться от пробного лечения бронходилататорами. 

Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике эмфиземы легких. Наиболее важный ее признак — перераздувание легких. Можно обнаружить буллы в верхних долях и очаговое повышение прозрачности легочных полей. Рентгенография лишь приблизительно характеризует тяжесть эмфиземы легких и наиболее информативна при тяжелых формах заболевания. В выявлении таких изменений, как мелкие буллы, гораздо большей чувствительностью обладает компьютерная томография (КТ). Однако ни рентгенография, ни КТ не заменяют ключевого метода диагностики — спирометрии.

При первичном обследовании целесообразны также микроскопия мокроты, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, электрокардиография (ЭКГ) и часто — эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца). Кроме того, при подозрении на недостаточность альфа1-антитрипсина определяют его уровень в сыворотке, а при подозрении на хронический астматический бронхит проводят кожные пробы с аллергенами и определяют уровень IgE в сыворотке.

Лечение

Отказ от курения

Большинство больных ХОБЛ (85%) курят или курили ранее. Отказ от курения не только замедляет скорость снижения показателей внешнего дыхания (она становится такой же, как у некурящего), но и благоприятно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы и снижает риск рака легкого. С включением в комплексные программы борьбы с курением препаратов никотина (жевательной резинки с никотином, пластыря с никотином, аэрозоля с никотином для интраназального введения, ингалятора с никотином) частота стойкого воздержания от курения достигла 50%. С помощью жевательной резинки в плазме и тканях поддерживается примерно такой же уровень никотина, как при выкуривании пачки сигарет в день. Отменять лечение можно как постепенно, так и резко. Из недостатков следует отметить горький вкус жевательной резинки, что может привести к несоблюдению предписаний врача, и недостаточное поступление никотина в организм при низкой эффективности жевания. 

Курению способствуют многие факторы: привычка, влияние окружающих, зависимость. Следовательно, для достижения хороших отдаленных результатов, помимо препаратов никотина в программе борьбы с курением должны быть учтены и эти стороны. Важную роль играют помощь и участие врача.

Профилактика обострений

Обострение ХОБЛ, прежде всего хронического астматического бронхита, нередко вызывают загрязнители воздуха на рабочем месте или в быту. Выявив и устранив их, можно снизить частоту и тяжесть обострений. Обострение ХОБЛ может вызвать сильный смог.

Физиотерапия

Удаление мокроты из дыхательных путей может заметно улучшить самочувствие больного, особенно при бронхитическом типе ХОБЛ. Существует множество способов очищения дыхательных путей от мокроты и предотвращения ее накопления. Кашель у больных ХОБЛ, как правило, не обеспечивает удаление мокроты и лишь изматывает. Таким больным можно посоветовать простой и эффективный способ откашливания мокроты, которым, к сожалению, часто пренебрегают. Суть его заключается в следующем: после пары медленных глубоких вдохов надо задержать дыхание на 5—10 с для повышения внутригрудного давления и затем, на выдохе, откашляться с открытой голосовой щелью.

Постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж облегчают выведение мокроты из нижних отделов легких благодаря действию силы тяжести и колебательным движениям грудной клетки, сообщаемым ей при перкуссии или с помощью вибратора. По завершении процедуры больной должен хорошо откашляться, как описано выше. 

Все описанные методы тем или иным образом облегчают удаление мокроты, но переместить мокроту в трахею и крупные бронхи, откуда она может быть удалена при кашле или с помощью аспирации, по-прежнему может только кашель с открытой голосовой щелью.

Реабилитация

ХОБЛ существенно ухудшают качество жизни. В комплексные программы реабилитации входят обучение больных, физические упражнения и восстановление тренированности, надлежащее питание, психотерапия и социальная адаптация для устранения тревожности и других эмоциональных расстройств, вызванных ХОБЛ.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение эмфиземы легких и хронического бронхита направлено на ослабление симптомов заболевания и улучшение показателей функции легких. Предпочтение отдается ингаляционным препаратам в виде дозированных аэрозолей, поскольку при введении препарата непосредственно в дыхательные пути риск системных побочных эффектов меньше. Для введения ингаляционных препаратов необходима буферная насадка (спейсер). Она играет роль резервуара для аэрозоля и избавляет от необходимости согласовывать по времени вдох и нажатие на ингалятор-дозатор. Буферная насадка позволяет глубже ввести препарат в дыхательные пути, препятствует его оседанию в ротоглотке.

Основные группы лекарственных средств, используемых при ХОБЛ — это M-холиноблокаторы (ипратропия бромид). Ипратропия бромид обладает более сильным, чем  бета-адреностимуляторы или теофиллин, расширяющим действием на бронхи, а также более продолжительным действием. Все это ставит его во главу угла лечения ХОБЛ. Если в обычной дозе (по 2 вдоха 4 раза в сутки) ипратропия бромид недостаточно эффективен, дозу можно безбоязненно увеличить до 3—6 вдохов 4 раза в сутки. 

Бета-адреностимуляторы улучшают проходимость дыхательных путей, облегчают отхождение мокроты и ослабляют одышку. Для усиления бронходилатирующего эффекта можно увеличить дозу с 2 вдохов 4 раза в сутки до 2—6 вдохов 4—6 раз в сутки, не опасаясь осложнений. Однако под влиянием сообщений о гибели больных бронхиальной астмой в связи с передозировкой бета-адреностимуляторов специалисты не приветствуют повышение дозы. 

Роль глюкокортикоидов для приема внутрь в лечении ХОБЛ остается неопределенной отчасти из-за отсутствия доводов в пользу их применения и тяжелых побочных эффектов. Глюкокортикоиды для приема внутрь показаны амбулаторным больным при недостаточной эффективности бета-адреностимуляторов, ипратропия бромида и, возможно, теофиллина. При длительном применении глюкокортикоиды для приема внутрь оказывают тяжелые побочные действия. Среди них надпочечниковая недостаточность, остеопороз, артериальная гипертония, катаракта, миопатия, сахарный диабет. 

Несмотря на то что обоснований для применения ингаляционных глюкокортикоидов при ХОБЛ недостаточно, эти препараты применяют часто. Они содержат меньшие дозы, чем препараты для приема внутрь, почти не всасываются и поэтому вызывают лишь легкие осложнения. 

Польза от муколитических и отхаркивающих средств при хроническом бронхите пока под вопросом. Считается, что муколитические средства, например йодированный глицерин и ацетилцистеин, уменьшают вязкость мокроты. Отхаркивающие препараты разжижают мокроту и способствуют ее выведению.

Инфекции провоцируют обострения ХОБЛ, поэтому антибактериальные препараты назначают часто — как с профилактической, так и с лечебной целью. Во время инфекционных обострений (на них указывают усиление одышки и кашля и появление гнойной мокроты) функция легких ухудшается (не исключено, что необратимо). При частых обострениях (4 и более в год) сократить их число может ежемесячная профилактическая антибактериальная терапия в течение недели со сменой препаратов.

Профилактика гриппа и пневмококковой пневмонии

Поскольку легочная инфекция у больных ХОБЛ встречается часто и грозит ухудшением функции легких и дыхательной недостаточностью, больным, не страдающим аллергией на яичный белок, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Эффективность ее достигает 60—80%. Невакцинированным больным с высоким риском гриппа A и на ранней его стадии назначают амантадин. Больным старше 50 лет, кроме того, рекомендуется однократная иммунизация пневмококковой вакциной. Ревакцинацию сейчас проводят по прошествии пяти и более лет, если на момент вакцинации возраст больного не превышал 65 лет.

Длительная кислородотерапия

Польза постоянных ингаляций кислорода (длительной кислородотерапии) при ХОБЛ научно доказана. Кислородотерапия существенно снижает частоту осложнений и летальных исходов при тяжелых ХОБЛ, а также улучшает психические функции и переносимость физической нагрузки.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Лечение ХОБЛ

Лечение хронической стабильной ХОБЛ направлено на предотвращение обострений и обеспечение длительного нормального состояния и функции легких за счет фармакотерапии и кислородотерапии, отказа от курения, физических упражнений, улучшения питания и легочной реабилитации. Хирургическое лечение ХОБЛ показано отдельным пациентам. Контроль за ХОБЛ предполагает лечение и хронической стабильной болезни, и обострений.

Лекарственное лечение ХОБЛ

Бронхолитические средства — основа контроля за ХОБЛ; препараты включают ингаляционные бета-агонисты и антихолинергические средства. Любой пациент с симптоматической ХОБЛ должен применять препараты одного или обоих классов, которые являются одинаково эффективными. Для начальной терапии вопрос выбора между короткодействующими бета-агонистами, бета-агонистами длительного действия, антихолинергическими средствами (которые имеют больший эффект бронходилатации) или комбинацией бета-агонистов и антихолинергических средств часто решается исходя из стоимости лечения, предпочтений пациента и симптомов. В настоящее время получены данные, что регулярное использование бронхолитических средств замедляет ухудшение легочной функции, препараты быстро уменьшают симптомы, улучшают легочную функцию и работоспособность.

В лечении хронического стабильного заболевания назначение дозирующих ингаляторов или порошковых ингаляторов предпочтительно по сравнению с небулайзерной домашней терапией; домашние небулайзеры быстро загрязняются из-за неполной очистки и высыхания. Пациенты должны быть обучены сделать максимально возможный выдох, вдохнуть аэрозоль медленно до достижения общей емкости легких и задержать дыхание на 3-4 с перед выдохом. Спейсеры гарантируют оптимальное распространение лекарственного препарата к дистальным дыхательным путям, так что координирование активации ингалятора с ингаляцией не так важно. Некоторые спейсеры не позволяют больному вдохнуть, если он осуществляет слишком быстрый вдох.

Бета-агонисты расслабляют гладкую мускулатуру бронхов и увеличивают клиренс реснитчатого эпителия. Аэрозоль сальбутамола, 2 вдоха (100 мкг/доза), вдыхаемый из дозирующего ингалятора 4-6 раз в сутки, обычно является препаратом выбора из-за его низкой цены; регулярное применение не имеет никаких преимуществ перед использованием по потребности и вызывает больше нежелательных эффектов. Бета-агонисты длительного действия предпочтительны для пациентов с ночными симптомами или для тех, кто находит частое применение ингалятора неудобным; можно применять порошок салметерола, 1 вдох (50 мкг) 2 раза в сутки или порошок формотерола (Турбохалер 4,5 мкг, 9,0 мкг или Аэролайзер 12 мкг) 2 раза в сутки или ДАИ формотерола12 мкг 2 раза в сутки. Порошковые формы могут быть более эффективными для пациентов, которые имеют проблемы с координацией при использовании дозированного ингалятора. Пациентам необходимо разъяснить различие между препаратами короткого и длительного действия, потому что препараты длительного действия, которые используются по необходимости или больше чем 2 раза в сутки, увеличивают риск развития аритмий сердца. Побочные эффекты обычно возникают при использовании любого бета-агониста и включают тремор, беспокойство, тахикардию и умеренную гипокалиемию.

Антихолинергические средства расслабляют гладкую мускулатуру бронхов через конкурентное торможение мускариновых рецепторов. Ипратропия бромид обычно используется из-за низкой цены и доступности; препарат принимают по 2-4 вдоха каждые 4-6 ч. Ипратропия бромид имеет более медленное начало действия (в пределах 30 мин; достижение максимума эффекта — через 1-2 ч), поэтому бета-агонист часто назначается с ним в одном комбинированном ингаляторе или отдельно как необходимое средство экстренной помощи. Тиотропий, четвертичное антихолинергическое средство длительного действия, является М1- и М2-селективным и может поэтому иметь преимущество перед ипратропия бромидом, поскольку блокада рецептора М (как в случае ипратропия бромида) может лимитировать бронходилатацию. Доза — 18 мкг 1 раз в сугки. Тиотропий доступен не во всех странах мира. Эффективность тиотропия при ХОБЛ доказана в широкомасштабных исследованиях, как препарата достоверно замедляющего падение ОФВ у больных со средней стадией ХОБЛ, а также у пациентов, продолжающих курить и прекративших курение и у лиц старше 50 лет. У больных с ХОБЛ независимо от тяжести заболевания, длительное применение тиотропия улучшает показатели качества жизни, позволяет сократить частоту обострений и частоту госпитализаций больных с ХОБЛ, снизить риск смертности при ХОБЛ. Побочные эффекты всехантихолинергических средств — расширение зрачков, нечеткое зрение и ксеростомия.

Ингаляционные глюкокортикоиды ингибируют воспаление дыхательных путей, изменяют пониженную регуляцию бета-рецепторов и ингибируют продукцию цитокинов и лейкотриенов. Они не изменяют характер снижения легочной функции у пациентов с ХОБЛ, которые продолжают курить, но они действительно улучшают краткосрочную легочную функцию у некоторых пациентов, усиливают эффект бронходилататоров и могут уменьшить частоту обострений ХОБЛ. Доза зависит от лекарственного средства; например, флутиказон в дозе 500-1000 мкг в сутки и беклометазон 400-2000 мкг в сутки. Отдаленные риски длительного применения ингаляционных глюкокортикоидов (флютиказон +сальметерол) в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях установили повышение частоты развития пневмонии у больных ХОБЛ, в отличие от длительного лечения ХОБЛ комбинацией будесонид+формотерол, применение которых не повышает риск развития пневмонии.

Различия в развитии пневмонии, как осложнения у больных ХОБЛ, длительно получающих ингаляционные глюкокортикоиды в составе фиксированных комбинаций связано с различными фармакокинетическими свойствами глюкокортикоидов, что может приводить к различным клиническим эффектам. Например, будесонид быстрее удаляется из дыхательных путей, чем флютиказон. Эти различия клиренса могут увеличиваться у лиц со значительной обструкцией, приводя к повышенному накоплению частиц препарата в центральных дыхательных путях, пониженному всасыванию периферическими тканями. Таким образом, будесонид может удаляться из легких до того, как он приведет к значительному снижению местного иммунитета и к пролиферации бактерий, что обеспечивает преимущество, так как у 30-50 % больных с умеренной и тяжелой ХОБЛ бактерии постоянно присутствуют в дыхательных путях. Вероятно, осложнения стероидной терапии включают формирование катаракты и остеопороз. Пациенты, длительно использующие эти препараты, должны периодически наблюдаться офтальмологом и выполнять денситометрию костей, а также должны принимать дополнительно кальций, витамин D и бисфосфонаты.

Комбинации бета-агониста длительного действия (например, салметерола) и ингаляционного глюкокортикоида (например, флутиказона) более эффективны, чем любое из этих лекарственных средств в режиме монотерапии, при лечении хронического стабильного заболевания.

Пероральные или системные глюкокортикоиды могут использоваться для лечения хронической стабильной ХОБЛ, но они, вероятно, могут быть эффективны только у 10-20 % пациентов, и отдаленные риски могут превысить положительные эффекты. Формальные сравнения между пероральными и ингаляционными глюкокортикоидами не проводились. Начальные дозы пероральных препаратов должны составлять для преднизолона 30 мг 1 раз в сутки, ответ на лечение должен быть проверен спирометрией. Если ОФВ улучшается более чем на 20 %, то доза должна снижаться на 5 мг преднизолона в неделю до самой низкой дозы, которая поддерживает улучшение. Если на фоне снижения развивается обострение, могут быть полезны ингаляционные глюкокортикоиды, но возврат к более высокой дозе, вероятно, обеспечит более быстрое исчезновение симптомов и восстановление ОФВ. В отличие от этого, если увеличение ОФВ менее 20 %, доза глюкокортикоидов должна быть снижена быстро и их прием прекращен. Назначение препарата по альтернирующей схеме может быть выбором, если это уменьшает количество нежелательных эффектов, обеспечивая каждодневный эффект самого препарата.

Теофиллин играет незначительную роль в лечении хронической стабильной ХОБЛ и обострений ХОБЛ в настоящее время, когда доступны более безопасные и более эффективные препараты. Теофиллин уменьшает спазм гладкомышечных волокон, увеличивает клиренс реснитчатого эпителия, улучшает правожелудочковую функцию и уменьшает легочное сопротивление сосудов и артериальное давление. Его способ действия плохо изучен, но, вероятно, отличается от механизма действия бета-агонистов и антихолинергических средств. Его роль в улучшении диафрагмальной функции и уменьшении одышки во время физических нагрузок спорна. Теофиллин в низких дозах (300-400 мг в сутки) имеет противовоспалительные свойства и может усилить эффекты ингаляционных глюкокортикоидов.

Теофиллин может использоваться у пациентов, которые неадекватно отвечают на ингаляторы, и если при применении препарата наблюдается симптоматическая эффективность. Концентрации препарата в сыворотке не требуют мониторирования до тех пор, пока пациент отвечает на препарат, не имеет симптомов токсичности или доступен контакту; пероральные формы теофиллина с медленным высвобождением, которые требуют менее частого применения, увеличивают комплаэнтность. Токсичность наблюдается часто и включает бессонницу и желудочно-кишечные расстройства, даже при низких концентрациях в крови. Более серьезные нежелательные эффекты, типа наджелудочковых и желудочковых аритмий и судорог, имеют тенденцию к возникновению при концентрациях в крови более 20 мг/л. Печеночный метаболизм теофиллина заметно изменяется в зависимости от генетических факторов, возраста, курения сигарет, печеночной дисфункции и при одновременном приеме небольшого количества препаратов, типа макролидных и фторхинолоновых антибиотиков и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, не оказывающих седативного действия.

Исследуются противовоспалительные эффекты антагонистов фосфодиэстеразы-4 (рофлумипаст) и антиоксидантов (N-ацетилцистеин) при лечении ХОБЛ.

Кислородотерапия при ХОБЛ

Длительная кислородотерапия продлевает жизнь пациентам с ХОБЛ, РаО2 которых постоянно меньше 55 мм рт. ст. Непрерывная 24-часовая кислородотерапия более эффективна, чем 12-часовой ночной режим. Кислородотерапия приводит гематокрит к норме, умеренно улучшает неврологический статус и психологическое состояние, по всей видимости, за счет улучшения сна, и уменьшает легочные гемодинамические нарушения. Кислородотерапия также увеличивает толерантность к физической нагрузке у многих пациентов.

Исследование сна нужно проводить у пациентов с выраженной ХОБЛ, которые не соответствуют критериям для длительной кислородотерапии, но данные клинического обследования свидетельствуют о легочной гипертензии в отсутствие дневной гипоксемии. Ночная кислородотерапия может быть назначена, если исследование во время сна показывает эпизодическое снижение сатурации

Пациентам, которые поправляются после острого респираторного заболевания и соответствующим перечисленным критериям, нужно назначить О2 и повторно исследовать показатели при дыхании комнатным воздухом через 30 дней.

О применяется через носовой катетер со скоростью потока, достаточной для достижения РаО2 > 60 мм рт. ст. (SaO > 90 %), обычно 3 л/мин в покое. О2 поступает из электрических концентраторов кислорода, систем сжиженного О2 или баллонов сжатого газа. Концентраторы, которые ограничивают подвижность, но наименее дороги, являются предпочтительными для пациентов, которые проводят большую часть времени дома. Такие пациенты могут иметь маленькие резервуары О2 для резервных случаев при отсутствии электричества или для портативного использования.

Жидкостные системы предпочтитель-ны для пациентов, которые проводят много времени вне дома. Портативные канистры жидкого О2 легче нести, и они имеют большую вместимость, чем портативные цилиндры сжатого газа. Большие цилиндры сжатого воздуха — самый дорогой способ обеспечивать кислородотерапию, так что он должен использоваться, только если другие источники недоступны.   Всем   пациентам   нужно  разъяснять опасность курения во время использования О .

Различные устройства позволяют экономить кислород, используемый пациентом, например путем использования резервуарной системы или обеспечивая подачу О только в момент вдоха. Эти устройства контролируют гипоксемию так же эффективно, как и системы непрерывной подачи.

Некоторые пациенты нуждаются в дополнительном О2 во время путешествия самолетом, поскольку давление в кабине гражданских авиалайнеров низкое. Эукапнические пациенты с ХОБЛ, у которых на уровне моря РаО2 больше 68 мм рт. ст., в полете в среднем имеют РаО2 больше 50 мм рт. ст. и не требуют дополнительной кислородотерапии. Все пациенты с ХОБЛ с гиперкапнией, значительной анемией (Hct

Прекращение курения

Прекращение курения является и чрезвычайно трудным, и чрезвычайно важным; это замедляет, но полностью не останавливает прогрессию воспаления дыхательных путей Наилучший эффект дает одновременное использование разных способов отказа от курения: установление даты отказа от курения, методы модификации поведения, групповые занятия, никотинзаместительная терапия (жевательная резинка, трансдермальная терапевтическая система, ингалятор, таблетки или назальный распыляемый раствор), бупропион и врачебная поддержка. Частота отказа от курения составляет приблизительно 30 % в год даже при самом эффективном методе — комбинации бупропиона с никотинзаместительной терапией.

Вакцинотерапия

Всем пациентам с ХОБЛ нужно делать ежегодные прививки против гриппа. Гриппозная вакцина на 30-80 % способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Если пациента нельзя вакцинировать или если преобладающий штамм вируса гриппа не включен в форму вакцины данного года, при вспышках гриппа целесообразно лечение профилактическими средствами (амантадин, римантадин, осельтамивир или занамивир), предназначенными для лечения вспышек гриппа. Пневмококковая полисахаридная вакцина дает минимальные нежелательные эффекты. Вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной должна проводится всем больным ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам с ХОБЛ при ОФВ1

Физическая активность

Физическое состояние скелетных мышц, ухудшившееся вследствие малоподвижности или продолжительной госпитализации при дыхательной недостаточности, может быть улучшено программой дозированных упражнений. Специфический тренинг дыхательных мышц менее полезен, чем общая аэробная тренировка. Типичная тренировочная программа начинается с медленной ходьбы на тредмиле или езде на велоэргометре без нагрузки в течение нескольких минут. Длительность и интенсивность упражнений прогрессивно увеличивается в течение более 4-6 нед, пока пациент не сможет тренироваться в течение 20-30 мин без остановок с управляемой одышкой. Пациенты с очень тяжелой ХОБЛ могут обычно достигать режима ходьбы в течение 30 мин со скоростью 1 -2 мили в час. Для поддержания физической формы упражнения следует выполнять 3-4 раза в неделю. Мониторируется сатурация 02 и при необходимости назначается дополнительный О2. Тренировка выносливости верхних конечностей полезна для выполнения повсед-невных действий, таких как купание, одевание и уборка. Пациентов с ХОБЛ следует обучать энергосберегающим способам выполнения повседневной работы и распределения активности. Необходимо также обсудить проблемы в половой сфере и проконсультировать относительно энергосберегающих способов сексуальных контактов.

Питание

У пациентов с ХОБЛ повышен риск потери массы тела и снижения статуса питания вследствие увеличения на 15- 25 % расходов энергии на дыхание, более высокого постпрандиального метаболизма и уровня выработки тепла (то есть тепловой эффект питания), возможно, так как растягивающийся желудок препятствует опусканию уже сглаженной диафрагмы и увеличивает работу дыхания, более высоких энергетических затрат на повседневную активность, несоответствия поступления энергии и энергетических потребностей и катаболических эффектов воспалительных цитокинов, типа ФНО-а. Общая мышечная сила и эффективность использования О ухудшаются. Пациенты с более низким статусом питания имеют худший прогноз, поэтому целесообразно рекомендовать сбалансированный рацион питания с адекватным количеством калорий в совокупности с физическими упражнениями для предотвращения или восстановления мышечной атрофии и недостаточного питания. Однако чрезмерного прироста массы тела нужно избегать, и страдающие ожирением пациенты должны стремиться к более нормальному индексу массы тела. Исследования, изучавшие вклад рациона питания в реабилитацию пациентов, не доказали улучшения легочной функции или толерантности к нагрузкам. Роль анаболических стероидов (например, мегестрола ацетат, оксандролон), терапии гормоном роста и антагонистами ФНО в коррекции статуса питания и улучшении функционального статуса и прогноза при ХОБЛ изучены не-достаточно.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Легочная реабилитация при ХОБЛ

Легочные реабилитационные программы служат дополнением к фармакотерапии для улучшения физических функций; многие  больницы и учреждения здравоохранения предлагают официальные мультидисциплинарные программы реабилитации. Легочная реабилитация включает физические упражнения, образование и коррекцию поведения. Лечение должно быть индивидуализировано; пациентам и членам семьи рассказывают о ХОБЛ и лечении, пациента призывают к тому, чтобы он взял максимальную ответственность за личное здоровье на себя. Тщательно интегрированная программа реабилитации помогает пациентам с тяжелой ХОБЛ приспосабливаться к физиологическим ограничениям и дает им реальные представления о возможности улучшения их состояния.

Эффективность реабилитации проявляется в большей независимости и улучшении качества жизни и толерантности к нагрузкам. Небольшие улучшения заметны по увеличению силы нижних конечностей, выносливости и максимальному потреблению О2. Тем не менее легочная реабилитация обычно не улучшает легочную функцию и не увеличивает продолжительность жизни. Для достижения положительного эффекта пациентам с тяжелой формой за-болевания требуется как минимум трех-месячная реабилитация, после которой они должны продолжать заниматься по поддерживающим программам.

Специализированные программы доступны для пациентов, которые остаются на ИВЛ после острой дыхательной недостаточности. Некоторые пациенты могут быть полностью сняты с ИВЛ, тогда как другие могут оставаться без ИВЛ только в течение дня. При наличии адекватных условий дома и если члены семьи достаточно хорошо обучены, возможна выписка пациента из стационара с ИВЛ.

Хирургическое лечение ХОБЛ

Хирургические подходы в лечении тяжелой ХОБЛ вкпючают сокращение объема легких и трансплантацию.

Сокращение объема легких резекцией функционально-неактивных эмфизематозных областей улучшает толерантность к нагрузкам и двухлетнюю летальность у больных с тяжелой эмфиземой, преимущественно в верхних отделах легких, имеющих исходно низкую толерантность к нагрузкам после легочной реабилитации.

Другие пациенты могут ощущать ослабление симптомов и повышение работоспособности после хирургии, но уровень летальности не меняется или ухудшается по сравнению с лекарственной терапией. Отдаленные результаты лечения неизвестны. Улучшение состояния наблюдается реже, чем при трансплантации легкого. Как полагают, улучшение является следствием увеличения функции легких и улучшения диафрагмальной функции и отношения В/П. Операционная летальность составляет приблизительно 5 %. Лучшие кандидаты на сокращение объема легких — пациенты с ОФВ 20-40 % от должного, ДСрд больше 20 % от должной, со значительным снижением толе-рантности к физической нагрузке, гетерогенным характером поражения легких по данным КТ с преобладающим поражением верхних долей, РаСО меньше 50 мм рт. ст. и при отсутствии тяжелой легочной артериальной гипертензии и заболеваний коронарных артерий.

В редких случаях у пациентов настолько большие буллы, что они сжимают фун-кциональное легкое. Этим пациентам можно помочь хирургической резекцией булл, что приводит к исчезновению проявлений и улучшению легочной функции. В общем, резекция является наиболее эффективной при буллах, занимающих больше трети половины грудной клетки и ОФВ около половины от должного нормального объема. Улучшение легочной функции зависит от количества нормальной или минимально измененной ткани легкого, которая была сжата резецированной буллой. Последовательные рентгенографии грудной клетки и КТ — самые информативные исследования для того, чтобы определить, является ли функциональный статус пациента результатом сдавления жизнеспособного легкого буллой или общей эмфиземы. Заметно сниженная ДСС0 (

С 1989 года трансплантация одного легкого в значительной степени заменила трансплантацию двух легких у пациентов с ХОБЛ. Кандидаты на трансплантацию —  пациенты моложе 60 лет с ОФВ менее 25 % от должной или с тяжелой легочной артериальной гипертензией. Цель трансплантации легкого состоит в том, чтобы улучшить качество жизни, потому что продолжительность жизни увеличивается редко. Пятилетняя выживаемость после трансплантации при эмфиземе составляет 45-60 %. Пациентам требуется пожизненная иммуносупрессия, что сопряжено с риском оппортунистических инфекций.

Лечение острого обострения ХОБЛ

Немедленная задача состоит в обеспечении адекватной оксигенации, замедлении прогрессирования обструкции дыхательных путей и лечении причины, лежащей в основе обострения.

Причина обычно неизвестна, хотя не-которые острые обострения возникают вследствие бактериальных или вирусных инфекций. Обострениям способствуют такие факторы, как курение, ингаляции раздражающих загрязнителей и высокие уровни загрязнения воздуха. Умеренные обострения часто могут лечиться амбулаторно, если позволяют домашние условия. Пожилые ослабленные пациенты и пациенты с сопутствующей патологией, анамнезом дыхательной недостаточности или острых изменений в параметрах газового состава артериальной крови госпитализируются для наблюдения и лечения. Обязательной госпитализации в отделение интенсивной терапии с постоянным мониторингом дыхательного статуса подлежат пациенты с опасными для жизни обострениями с не поддающейся коррекции гипоксемией, острым дыхательным ацидозом, новыми аритмиями или ухудшением дыхательной функции, несмотря на стационарное лечение, а также пациенты, которым для лечения необходима седация.

Кислород

Большинству пациентов необходим дополнительный О2, даже если они не нуждаются в нем постоянно. Назначение О2 может ухудшить гиперкапнию, уменьшая гипоксический дыхательный ответ. Через 30 дней показатель РаО2 при дыхании комнатным воздухом должен  быть  проверен  повторно для  оценки потребности пациента в дополнительном О2.

Респираторная поддержка

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением [например, поддержка давления или двухуровневая вентиляция с положительным давлением дыхательных путей через лицевую маску] — альтернатива полной искусственной вентиляции легких. Неинвазив-ная вентиляция, вероятно, уменьшает потребность в интубации, уменьшает длительность стационарного лечения и уменьшает летальность у больных с тя-желыми обострениями (определяемыми при рН

Ухудшение газового состава крови и психического статуса и прогрессирующая усталость дыхательной мускулатуры являются показаниями для эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. Варианты вентиляции, стратегии лечения и осложнения обсуждаются в гл. 65 на стр. 544. Факторы риска зависимости от ИВЛ включают ОФВ 60 мм рт. ст.), существенное ограничение способности к выполнению физических упражнений и плохой статус питания. Поэтому пожелания пациента относительно интубации и искусственной вентиляции легких следует обсудить и документально зарегистрировать.

Если пациенту требуется длительная интубация (например, более 2 нед), назначается трахеостомия, чтобы обеспечить комфорт, коммуникацию и питание. При выполнении хорошей мультидисциплинарной программы восстановления, включая питательную и психологическую поддержку, многих пациентов, требующих длительной ИВЛ, можно успешно снять с аппарата и вернуть к прежнему уровню функционирования.

Лекарственное лечение ХОБЛ

Бета-агонисты, антихолинергические средства и/или кортикостероиды должны быть назначены одновременно с кислородотерапией (независимо от того, как кислород применяется), с целью уменьшения обструкции дыхательных путей.

Бета-агонисты — основа лекарственной терапии обострений. Наиболее широко используется сальбутамол 2,5 мг через небулайзер или 2-4 ингаляции (100 мкг/ вдох) через дозирующий ингалятор каждые 2-6 ч. Ингаляция с использованием дозирующего ингалятора приводит к быстрой бронходилатации; нет никаких данных, указывающих на более высокую эффективность небулайзеров по сравнению с дозирующими ингаляторами.

Доказана эффективность ипратропия бромида — антихолинергического средства, применяемого наиболее часто — при обострении ХОБЛ; он должен назначаться одновременно или попеременно с бета-агонистами через дозирующий ингалятор. Дозировка — 0,25-0,5 мг через небулайзер или 2-4 ингаляции (21 мкг/ вдох) дозирующим ингалятором каждые 4-6 ч. Ипратропия бромид обычно обеспечивает бронходилятирующий эффект, подобный эффекту бета-агонистов. Терапевтическое значение тиотропия — пролонгированного антихолинергического препарата — не установлено.

Применение глюкокортикоидов должно быть начато немедленно при всех, даже умеренных, обострениях. Выбор включает преднизолон 60 мг 1 раз в сутки перорально, со снижением дозы в течение более 7-14 дней, и метил преднизолон по 60 мг 1 раз в сутки внутривенно, снижая дозу в течение более 7-14 дней. Эти препараты эквивалентны по острым эффектам. Из ингаляционных глюкортикои-дов в лечении обострений ХОБЛ применяется суспензия будесонида, которая рекомендуется в качестве небулайзерной терапии в дозе 2 мг 2-3 раза в сутки в сочетании с растворами короткодействующих, предпочтительно, комбинированных бронходилататоров.

Метилксантины, которые когда-то рассматривались как основа лечения обострений ХОБЛ, больше не используются. Их токсичность превышает эффективность.

Антибиотики рекомендуются при обострениях у больных с гнойной мокротой. Некоторые врачи назначают антибиотики эмпирически при изменении цвета мокроты или при неспецифических изменениях рентгенографии грудной клетки. Перед назначением лечения нет необходимости в проведении бактериологического и бактериоскопического исследования, если нет подозрения на необычный или устойчивый микроорганизм. Антибактtриальная терапия при неосложненном обострении ХОБЛ у лиц 50 % от должной включает амоксициллин 500-100 мг 3 раза вдень или макролиды II поколения (азитромицин 500 мг 3 дня или кларитромицин 500 мг 2 раза в день), цефалоспорины II-III генерации (цефуроксим аксетил 500 мг 2 раза в день, цефиксим 400 мг 1 раз в день), назначаемые на 7-14 дней, являются эффективными и недорогими препаратами первой линии. Выбор лекарственного препарата должен быть продиктован местной структурой бактериальной чувствительности и анамнезом пациента. В большинстве случаев лечение должно быть начато пероральными препаратами. Антибактериальная терапия при осложненном обострении ХОБЛ с факторами риска при ОФВ 35-50 % от должной включает амоксициллин-клавуланат калия 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки; фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день или гатифлоксацин 320 мг 1 раз в день Эти препараты назначаются перорально, либо, при необходимости, соблюдая принцип «ступенчатой терапии» первые 3-5 дней парентерально (амоксициллин-клавуланат 1200 мг 3 раза в сутки или фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день). Эти препараты эффективны против штаммов Н. influene и М. catarrhalis, продуцирующих бета-лактамазы, но не превосходили по эффективности препараты первой линии у большинства пациентов. Пациентов следует обучить распознавать признаки обострения по изменению мокроты от нормальной до гнойной и начинать при этом 10-14-дневный курс антибиотикотерапии. Длительная антибиотикопрофилактика рекомендуется только пациентам со структурными изменениями в легких типа бронхоэктазов или инфицированной буллы.

При подозрении на Pseudomonas spp. и/или другие Enterobactereaces spp., парентерально ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки затем внутрь по 750 мг 2 раза в сутки, или парентерально левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки, затем 750 мг в сутки внутрь, цефтазидим 2,0 г 2-3 раза в сутки.

что это за заболевание, лечение, диагностика хронической обструктивной болезни легких, симптомы, дается ли группа инвалидности

Одним из наиболее опасных недугов дыхательных путей является ХОБЛ. Эта болезнь, которая обычно возникает у курильщиков, а также работников вредной промышленности, практически не поддается лечению и может вызывать преждевременную смерть человека. Чтобы вы знали, как помочь пациенту с подозрениями на такой недуг, давайте разберемся, по каким причинам все-таки возникает ХОБЛ, какие симптомы указывают на данный недуг, а также, какая диагностика и лечение требуются человеку, страдающему от такого заболевания.

Особенности ХОБЛ

ХОБЛ – это хроническая болезнь легких. Такое заболевание приводит к сужению бронхиального просвета, ввиду чего в организм человека поступает все меньше воздуха, что приводит к другим патологическим изменениям организма. Чаще всего данное заболевание встречается у лиц старше 40-ка лет. Более склонны к нему курильщики, а также люди, проживающие в неблагоприятных регионах с точки зрения экологии.

ХОБЛ не может быть полностью излечена. Однако в силах современной медицины обеспечить человеку длительную ремиссию при подобно заболевании и значительно увеличить продолжительность его жизни.

Классификация заболевания

Согласно современной классификации ХОБЛ имеет всего три клинические формы:

  • эмфизематозную, при которой основным симптомом заболевания будет являться отдышка;
  • бронхитическую, при которой больных обычно беспокоит кашель;
  • смешанную.

Также болезнь делится на четыре стадии. Первая обычно протекает практически незаметно для больного и может сопровождаться легким кашлем. Нередко у пациентов он ассоциируется с обычной простудой, потому за лечением к пульмонологу они не обращаются. Вторая стадия обычно сопровождается появлением характерной отдышки, которая также далеко не во всех клинических случаях сильно выражена. На третьей и четвертой стадии симптомы болезни проявляются в разы активнее, потому именно в этот период пациенты обычно обращаются за помощью. Последние стадии болезни, как правило, сопровождаются приступами удушья, которые могут возникать довольно часто. Также именно на этом этапе развития заболевания у человека обычно формируется так называемое легочное сердце.

Выявить представленное заболевание во многих случаях можно еще на первой стадии. Для этого достаточно своевременно проходить общие медицинские осмотры и делать рентген легких раз в год. Только такие меры дают возможность точно диагностировать заболевание и, соответственно, обеспечивают своевременное начало лечения такого недуга.

Этиологические факторы

Развитие ХОБЛ может иметь различные причины. Среди них:

  • курение;
  • неблагоприятная экологическая обстановка в регионе проживания человека;
  • перенесенные ранее заболевания легких и бронхов, астма;
  • работа на вредном производстве;
  • генетическая предрасположенность к заболеванию;
  • перенасыщение организма витамином С;
  • патологии бронхов;
  • недоношенность.

К особой группе риска развития ХОБЛ относят людей, задействованных во вредной промышленности, вынужденных постоянно дышать загрязненным воздухом. К этой категории относят шахтеров, строителей, а также людей, работающих на целлюлозной промышленности. Им нужно уделять максимум внимания профилактике этого недуга.

Клинические проявления

Представленное заболевание имеет несколько выраженных симптомов. К таковым относятся:

  • Кашель. Вначале заболевания он беспокоит человека лишь периодически, обычно появляясь по утрам, далее он становится постоянным. Кашель при данном заболевании обычно продуктивный. Часто его определяют как кашель курильщика с соответствующим развивающимся заболеванием – бронхитом.
  • Отдышка. Этот симптом проявляется уже на второй стадии заболевания и не всегда сопутствует значительной физической нагрузке.
  • Выделение мокроты во время кашля. Проявляется с первых дней болезни.
  • Нарушения работы других органов. К числу таких можно отнести поражения кожи, перебои в работе сердца, боли в суставах и костях, проблемы с кишечником.

Нужно отметить, что выраженность симптомов данного заболевания зависит от его стадии. При этом те изменения в тканях, которые были за время болезни спровоцированы ХОБЛ, являются в подавляющем большинстве случаев необратимыми.

Длительность жизни при ХОБЛ

Прогноз при ХОБЛ зависит от целого ряда факторов, включая общее состояние здоровья больного, наличие у него различных сопутствующих заболеваний, сроки диагностики болезни (как правило, своевременно обращается за врачебной помощью при данном недуге только каждый четвертый пациент), качество оказания медицинской помощи, условия проживания. При запоздалой диагностике и некорректном лечении вероятность преждевременной смерти у пациентов с ХОБЛ достаточно велика.

При своевременном выявлении заболевания пациент может дожить до старости, однако будет нуждаться в постоянной поддерживающей терапии (максимальный срок ремиссий, который она может дать, составляет полтора года). Болезнь при этом будет стабильно прогрессировать, что приведет к потере таким больным работоспособности и значительному снижению качества его жизни.

Даже при обнаружении ХОБЛ в запущенно форме у больного есть вероятность максимально продлить продолжительность своей жизни и повысить ее качество. Именно потому так важно прибегнуть к предложенным методам терапии даже в том случае, если прогнозы медиков неблагоприятны.

Диагностика и лечение

Диагностика данного заболевания включает в себя ряд исследований, среди которых общее обследование у пульмонолога, спирометрия, рентген грудной клетки, фибробронхоскопия. Также при подозрении на такое заболевание пациенту могут быть назначены анализы крови и мокроты, ЕКГ и другие исследования. Дополнительные тесты предписывают обычно пациентам, у которых присутствует в анамнезе астма или другие легочные заболевания.

Лечение ХОБЛ всегда предусматривает прием целого комплекса препаратов. Обычно для этой цели назначают:

  • Бронхолитики. Эти препараты способствуют расширению бронхов и, соответственно, легкому отходу мокроты из организма. Для данной цели чаще всего применяют такие средства, как Атровент, Фенотерол.
  • Гюкокортиостероиды. Эти препараты применимы при купировании приступов общей дыхательной недостаточности.
  • Антибиотики. Назначаются при обострении заболевания. Как правило, врачи назначают при лечении данного заболевания препараты ряда пенициллиновых.
  • Муколитики. Чаще всего в качестве таких применяют Амброкол, Лазолван.
  • Ингибиторы. Эти препараты снижают активность веществ, вызывающих воспалительный процесс в организме.

Большинство препаратов для лечения ХОБЛ применяют в виде ингаляций. Это повышает их эффективность и позволяет активным веществам медикаментов попадать прямо в легкие.

Также на время лечения ХОБЛ пациент рекомендуют полностью отказаться от курения, им назначают специальную диету и обильное питье. Кроме того, таких пациентов обучают правильному дыханию, смягчающему приступы болезни.

В крайних случаях, когда обычная медикаментозная терапия не дает ожидаемых результатов, больному могут рекомендовать операцию, которая поможет ему избавиться от некоторых симптомов заболевания и увеличит продолжительность его жизни.

Необходимо отметить, что современные методы лечения ХОБЛ не могут, к сожалению, привести к полному излечению болезни. Все они направлены исключительно на то, чтобы продлить жизнь больного и улучшить ее качество.

Как передается туберкулез

Пневмония: симптомы у детей описаны тут.

Прикорневая пневмония у детей //drlor.online/zabolevaniya/legkix/pnevmoniya/prikornevaya-klyuchevye-simptomy-i-podxody-k-lecheniyu-u-vzroslyx.html

Видео

Выводы

Как видим, ХОБЛ является серьезнейшим заболеванием легких, которое не поддается полному излечению. Прогноз при таком недуге, в особенности на последних его стадиях, как правило, неблагоприятен. Однако больным, обнаружившим у себя признаки такого недуга, все же нужно обращаться к врачу и прибегать к полноценному лечению. Ведь только таким способом они смогут продлить продолжительность своей жизни, а также отсрочить необратимые процессы деградации отдельных органов и систем своего организма.

ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, носит прогрессирующий характер и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов,

Этиология


Европейское респираторное общество приводит следующую классификацию факторов риска ХОБЛ:


Внешние

  • Курение
  • Профессиональные вредности (кадмий, кремний)
  • Загрязнение окружающего воздуха (SO2, NO2, O3)
  • Профессиональные вредности
  • Низкое социально-экономическое положение
  • Пассивное курение в детском возрасте

Внутренние

  • Дефицит α1-антитрипсина
  • Недоношенность
  • Высокий уровень Ig E
  • Бронхиальная гиперреактивность
  • Семейный характер заболевания
  • Генетическая предрасположенность (группа крови A(II), отсутствие IgA)

Форма заболевания

  • Эмфизематозная
  • Бронхитическая

Возраст


В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше, по данным глобального исследования BOLD, среди лиц старше 40 лет составила 10,1±4,8%; в том числе для мужчин – 11,8±7,9% и для женщин – 8,5±5,8%. В недавно опубликованном поперечном, популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD), и включавшем 7164 человека (средний возраст 43.4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21.8%, а среди лиц общей популяции − 15.3%.

Основные симптомы


Наиболее ранний симптом болезни. Он часто недооценивается пациентами, будучи ожидаемым при курении и воздействии поллютантов. На первых стадиях заболевания он появляется эпизодически, но позже возникает ежедневно, изредка — появляется только по ночам. Вне обострения кашель, как правило, не сопровождается отделением мокроты. Иногда кашель отсутствует при наличии спирометрических подтверждений бронхиальной обструкции.


Относительно ранний симптом заболевания. В начальных стадиях она выделяется в небольшом количестве, как правило, по утрам, и имеет слизистый характер. Гнойная, обильная мокрота — признак обострения заболевания.


Возникает примерно на 10 лет позже кашля и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях. Одышка чаще смешанного типа, реже встречается экспираторная. На более поздних стадиях одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжёлой дыхательной недостаточности, и со временем становится более выраженной. Она является частой причиной обращения к врачу.

Динамика и течение


Оксидативный стресс, т.е. выделение в воздухоносных путях повышенного количества свободных радикалов, обладает мощным повреждающим действием на все структурные компоненты легких, приводя к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких.


ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии.


На поздних стадиях ХОБЛ может развиваться легочная гипертензия. Она является следствием обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких, который, в конечном счете, приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и, в итоге, к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).


Характерной чертой ХОБЛ является наличие системных эффектов, основными из которых являются системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемия, депрессия и др.

Прогноз

Прогноз условно неблагоприятный. Заболевание является неуклонно, медленно прогрессирующим, трудоспособность по мере развития заболевания стойко утрачивается. Адекватное лечение значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течение нескольких лет, но не устраняет ни причину развития заболевания, ни сформировавшиеся морфологические изменения.

Возможно развитие легочного фиброза

Исходом длительно текущей ХОБЛ, особенно в отсутствие адекватной терапии, может стать развитие легочного фиброза – пневмосклероза. Симптоматически пневмосклероз проявляется одышкой — на первых порах при физической нагрузке, а в дальнейшем – в покое. Кожные покровы приобретают цианотичный (синюшный) оттенок вследствие снижения вентиляции альвеолярной ткани легких. Характерным признаком дыхательной недостаточности при пневмосклерозе служит симптом пальцев Гиппократа (в форме барабанных палочек).

Диффузный пневмосклероз сопровождается явлениями хронического бронхита. Пациентов беспокоит кашель – сначала редкий, затем навязчивый с выделением гнойной мокроты. Возможны ноющие боли в груди, слабость, похудание, повышенная утомляемость.

Нередко появляются признаки цирроза легкого: грубая деформация грудной клетки, атрофия межреберных мышц, смещение сердца, крупных сосудов и трахеи в сторону поражения. При диффузных формах пневмосклероза развивается гипертензия малого круга кровообращения и симптомы легочного сердца. Тяжесть течения пневмосклероза определяется объемом пораженной легочной ткани.

Если пневмосклероз протекает с обострениями воспалительного процесса (частыми пневмониями и бронхитами), назначают антимикробные, отхаркивающие, муколитические, бронхолитические средства, проводят лечебные бронхоскопии для улучшения дренажа бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж). При явлениях сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды и препараты калия, при наличии аллергического компонента и диффузного пневмосклероза – глюкокортикоиды.

Хорошие результаты при пневмосклерозе дает использование лечебно-физкультурного комплекса, массажа грудной клетки, оксигенотерапии и физиотерапии. Ограниченные пневмосклерозы, фиброзы и циррозы, деструкция и нагноение легочной ткани требуют хирургического лечения (резекция пораженной части легкого). Новой методикой в лечении пневмосклероза является использование стволовых клеток, позволяющих восстанавливать нормальную структуру легких и их газообменную функцию. При грубых диффузных изменениях единственным методом лечения становится трансплантация легких.

Предупреждать развитие пневмосклероза нужно, в первую очередь, с помощью лечения и профилактики хронических заболеваний дыхательной системы – ХОБЛ, хронического бронхита.

Подробнее об аппаратной и лекарственной терапии можно узнать по ссылке.

Подходы к лечению

Аппаратная терапия

Респираторная поддержка

  • Длительная кислородная терапия

Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН).
ХДН развивается на поздних (терминальных) стадиях ХОБЛ,
и главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови.

Рекомендуемые аппараты для длительной кислородной терапии можно посмотреть по ссылке

  • Ситуационная, мобильная кислородная терапия


Если пациент находится вне дома на прогулке или в дороге, должен быть всегда под рукой мобильный источник кислорода.

Необходима при следующих показателях:

— РаО2 (парциальное давление кислорода в артериальной крови) <55 мм.рт.ст. или SpO2 (насыщение крови кислородом) <88% при физической нагрузке.

— РаО2 <55 мм.рт.ст. или SpO2<88% во время сна

Рекомендуемые аппараты для мобильной кислородной терапии можно посмотреть по ссылке

  • Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ)

Гиперкапния (т.е. повышение РаСО2 ≥ 45 мм рт.ст.) является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных
заболеваний и также служит отрицательным прогностическим фактором для больных ХОБЛ. Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного
центра к СО2 (ресеттинг), приводя к более высокому уровню РаСО2 и в дневное время, что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц.

Рекомендуемые НИВЛ аппараты можно посмотреть по ссылке

  • Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ)


Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или иная аппаратная терапия (кислородная терапия, НИВЛ) не
приводит к дальнейшему улучшению состояния. Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень
тяжести функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего острую дыхательную недостаточность.

Рекомендуемые ИВЛ аппараты можно посмотреть по ссылке

Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета

  • Откашливатели

Гиперпродукция секрета и его плохая эвакуация из дыхательных путей может представлять серьезную проблему для многих пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ.
При обострении ХОБЛ существенного улучшения состояния можно достичь, используя специальные методы улучшения дренажа дыхательных путей. Для этого
применяют медицинские инсуффляторы-аспираторы (откашливатели). Инсуффлятор-аспиратор поочередно создает в верхних дыхательных путях положительное
и отрицательное давление, что стимулирует отхождение мокроты. Возможность изменения уровня давления в разные фазы дыхательного цикла делает кашель более продуктивным, усиливает его.

Рекомендуемые откашливатели можно посмотреть по ссылке

  • Жилетные виброперкутор

Принцип работы данных устройств заключается в генерации пневмоимпульсов, которые надувают жилет, сжимая грудную клетку с частотой до 20 Гц. Возникающие высокочастотные и малоамплитудные колебания стенок бронхов, с одной стороны, отделяют и мобилизируют липкий секрет в более крупные отделы респираторного тракта, откуда он легко дренируется (откашливается), а с другой, разжижают вязкий секрет, улучшая его реологические свойства. Эта технология очистки дыхательных путей называется высокочастотной осцилляцией грудной клетки.

Рекомендуемые жилетные и ручные перкуторы можно посмотреть по ссылке

  • Небулайзерная терапия

Небулайзерная терапия в настоящее время занимает одно из значимых мест в протоколах ведения пульмонологических больных.

Небулайзерная терапия — это распыление лекарственного раствора до аэрозоля и подача его в дыхательные пути больного.

Небулайзер — это прибор, преобразующий жидкий лекарственный препарат в аэрозоль, состоящий из микрочастиц лекарственного средства.

Основной целью небулайзерной терапии является достижение максимального местного терапевтического эффекта в дыхательных путях при незначительных проявлениях или отсутствии побочных эффектов.

Небулайзерная терапия обладает рядом преимуществ, среди которых: возможность использования широкого спектра лекарственных средств (могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций) и их комбинаций (возможность одновременного применения двух и более лекарственных препаратов).

Данные ряда исследований небулайзерной терапии будесонидом больных ХОБЛ в сравнении с лечением системными ГКС (преднизолон) позволили сделать вывод о том, что ингаляции будесонидом через небулайзер имеют более высокий профиль безопасности и являются доказанной альтернативой таблетированным ГКС.

Рекомендуемые небулайзеры и ингаляторы можно посмотреть по ссылке

  • Пульсоксиметрия

Данный метод представляет собой диагностическую процедуру по определению насыщения артериальной крови кислородом (SpO2) c помощью специального прибора – пульсоксиметра. Пульсоксиметр включает в себя вычислительный блок и специализированный датчик, фиксирующийся на пальце.

Источниками излучения в пульсоксиметрическом датчике являются два встроенных светоизлучающих диода. Излучаемый ими свет проникает сквозь мягкие ткани и принимается фотоприемником, от которого результат замера передается вычислительному блоку.

Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом – среднее количество кислорода, связанное с каждой молекулой гемоглобина. Данные выдаются в виде процента насыщения крови кислородом, которое в норме составляет от 95 до 98%.

Пульсоксиметрия выполняется с целью оценки тяжести обострений ХОБЛ, при хронической дыхательной недостаточности, а также для мониторирования безопасности кислородной терапии (риск нарастания гиперкапнии).

Рекомендуемые пульсоксиметры можно посмотреть по ссылке

Лекарственная терапия

Бронходилатационная терапия:

  • Короткодействующие β2-агонисты: Сальбутамол, Фенотерол
  • Длительно действующие β2-агонисты: Вилантерол, Индакатерол
  • Короткодействующие антихолинергики: Ипратропий
  • Длительно действующие антихолинергики: Аклидиний, Тиотропий
  • Противовоспалительная терапия
  • Ингаляционные глюкокортикостероиды: Беклометазона дипропионат, Будесонид
  • Ингибиторы фосфодиэстеразы-4: Рофлумиласт

Комбинированная терапия:

  • Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА: Гликопирроний/индакатерол, Тиотропий/олодатерол
  • Фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА: Беклометазона дипропионат/формотерол Будесонид/формотерол, Флутиказона пропионат/салметерол
  • Теофиллин

Консультации ведущих специалистов:

MEDIFLEX HOMECARE поможет организовать консультации ведущих специалистов по ХОБЛ.

Человек, болеющий ХОБЛ, должен регулярно наблюдаться у лечащего врача, так как ХОБЛ нередко сопутствуют и другие заболевания, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы. Лечебно-профилактические мероприятия при их правильном и регулярном применении уменьшают проявления болезни, снижают риск обострений и осложнений, а также продлевают жизнь.

болезней человека | Определение и факты

Здоровье против болезни

Перед тем, как обсуждать человеческие болезни, необходимо рассмотреть значения терминов здоровье, физическая подготовка, болезнь и болезнь. Теоретически здоровье можно определить с помощью определенных измеренных значений; например, человека, имеющего нормальную температуру тела, частоту пульса и дыхания, артериальное давление, рост, вес, остроту зрения, чувствительность слуха и другие нормальные измеримые характеристики, можно назвать здоровым.Но что значит нормальный и как это устанавливается? Хорошо известно, что если температура измеряется у большого количества активных, предположительно здоровых людей, все температуры будут приближаться к 98,6 ° F (37 ° C). Значительное преобладание этих значений будет между 98,4 ° F (36,9 ° C) и 98,8 ° F (37,1 ° C). Таким образом, здоровье можно частично определить как температуру в этом узком диапазоне. Точно так же можно установить нормальный диапазон для пульса, артериального давления и роста. Однако у некоторых здоровых людей температура тела может быть ниже 98.4 ° F или выше 98,8 ° F. Эти низкие и высокие температуры выходят за пределы, определенные выше как нормальные, и являются примерами биологической изменчивости.

Биологические критерии нормальности основаны на статистических концепциях. В качестве примера можно использовать рост. Если бы рост каждого человека в большой выборке был нанесен на график, многие точки попали бы на колоколообразную кривую. На одном конце кривой будут очень низкие люди, а на другом — несколько очень высоких людей.Большинство точек выборки попадают на купол колоколообразной кривой. На вершине купола будут те люди, рост которых приближается к среднему из всех высот. Ученые используют кривые для определения того, что они называют нормальными критериями. Согласно принятым статистическим критериям, 95 процентов измеряемой популяции будут включены в нормальный диапазон, то есть на 47,5 процентов выше и на 47,5 процентов ниже среднего значения в самом центре колокола. С другой стороны, при любом данном нормальном биологическом распределении 5 процентов будут считаться выходящими за пределы нормального диапазона.Таким образом, 7-футовый (213-сантиметровый) баскетболист будет считаться ненормально высоким, но то, что ненормально, должно отличаться от того, что представляет болезнь. Баскетболист может быть ненормально высоким, но при этом иметь отличное здоровье. Таким образом, при любом статистическом анализе здоровья необходимо учитывать возможность биологической изменчивости.

Лучшим примером того, как могут возникать проблемы с биологической изменчивостью, чем высота, является размер сердца. Если сердце подвергается большей нагрузке, чем обычно, в течение длительного периода, оно может отреагировать увеличением размера (этот процесс известен как гипертрофия).Это происходит при определенных формах сердечных заболеваний, особенно при длительно сохраняющемся высоком кровяном давлении или структурных дефектах сердечных клапанов. Поэтому большое сердце может быть признаком болезни. С другой стороны, у спортсменов нередко бывает большое сердце. Непрерывные физические упражнения требуют большего притока крови к тканям, и сердце приспосабливается к этой потребности, становясь больше. В некоторых случаях решение о том, является ли аномально большое сердце свидетельством болезни или просто биологическим вариантом, может потребовать от врача диагностических способностей.

Получите эксклюзивный доступ к контенту из нашего первого издания 1768 с вашей подпиской.
Подпишитесь сегодня

Влияние возраста представляет еще одну трудность в попытке определить здоровье в теоретически измеренных нормах. Хорошо известно, что в пожилом возрасте мышечная сила уменьшается, кости становятся более хрупкими и более легко ломаются, зрение и слух становятся менее острыми, и возникает множество других обратных изменений. Есть некоторые основания рассматривать это общее ухудшение как болезнь, но, учитывая тот факт, что оно поражает практически всех, это можно принять как нормальное явление.Следовательно, теоретические критерии здоровья должны быть установлены практически для каждого года жизни. Таким образом, можно было бы сказать, что для мужчины 80 лет одышка после подъема на два лестничных пролета является нормальным явлением, в то время как такая одышка была бы явно ненормальной для подвижного ребенка 10 лет. Более того, общий уровень физической активности человека значительно изменяет его способность реагировать на обычные потребности повседневной жизни. Количество мускулов, которыми обладает 80-летний мужчина, который оставался физически активным, был бы значительно больше, чем у его хрупкого друга, который вел замкнутый образ жизни из-за его неприязни к активности.Таким образом, существует множество трудностей при установлении критериев здоровья с точки зрения абсолютных значений.

Здоровье можно было бы лучше определить как способность эффективно функционировать в полной гармонии с окружающей средой. В таком определении подразумевается способность справляться — физически, эмоционально и умственно — с обычными жизненными стрессами. В этом определении здоровье интерпретируется с точки зрения окружающей человека среды. Здоровье строителя будет иметь иное измерение, чем здоровье бухгалтера.Здоровый рабочий-строитель рассчитывает, что он будет в состоянии заниматься физическим трудом весь день, в то время как бухгалтер, хотя и вполне способный выполнять сидячую работу, будет совершенно неспособен к такой тяжелой работе и действительно может упасть в обморок от физического напряжения; тем не менее, оба человека могут быть названы полностью здоровыми с точки зрения их собственного образа жизни.

Термин «физическая подготовка», хотя и используется часто, также чрезвычайно трудно определить. В целом это относится к состоянию оптимального поддержания мышечной силы, правильной функции внутренних органов и юношеской энергии.Спортсмен-чемпион, готовый справиться не только с обычными жизненными стрессами, но и с необычными, иллюстрирует концепцию физической подготовки. Быть в хорошей физической форме — значит иметь возможность проплыть милю, чтобы спасти свою жизнь, или бежать домой через сугробы, когда машина ломается во время шторма. Некоторые специалисты по фитнесу настаивают на том, что состояние здоровья требует, чтобы человек был в отличной физической форме. Они предпочитают разделить спектр здоровья и болезней на (1) здоровье, (2) отсутствие болезней и (3) болезни.По их мнению, тех, кто находится в нестабильном состоянии и физически, нельзя считать здоровыми только потому, что они не болеют.

Здоровье — это не только физическая подготовка, но и умственное и эмоциональное благополучие. Следует ли называть здоровым сердитого, расстроенного, эмоционально нестабильного человека в отличной физической форме? Конечно, этого человека нельзя было охарактеризовать как эффективно функционирующего в полной гармонии с окружающей средой. Действительно, такой человек неспособен к здравому смыслу и рациональной реакции.Таким образом, здоровье — это не просто отсутствие болезней или болезней, но и способность действовать в гармонии с окружающей средой и удовлетворять обычные, а иногда и необычные потребности повседневной жизни.

Определения болезни и болезни — одинаково трудные проблемы. Несмотря на то, что эти термины часто используются как синонимы, болезнь не следует приравнивать к болезни. Человек может много лет болеть болезнью, даже не подозревая о ее наличии. Хотя этот человек болен, он не болен.Точно так же человек с диабетом, который получил адекватное лечение инсулином, не болен. Человек, у которого есть рак, часто совершенно не подозревает о своем заболевании и заболевает только после многих лет роста опухоли, в течение которых она не вызывает никаких симптомов. Термин «болезнь» подразумевает дискомфорт или неспособность оптимально функционировать. Следовательно, это субъективное состояние отсутствия благополучия, вызванное болезнью. К сожалению, многие болезни ускользают от выявления и возможного лечения, потому что они остаются бессимптомными в течение долгих лет, прежде чем вызывают дискомфорт или нарушают функцию.

Заболевание, которое на самом простом уровне можно определить как любое отклонение от нормальной формы и функции, может быть связано с болезнью или быть латентным. В последнем случае болезнь либо проявится позже, либо сделает человека более восприимчивым к болезни. Человек, который сломал лодыжку, получает травму — болезнь, вызывающую немедленное заболевание. Обе формы и функции были нарушены. Заболевание возникло в момент развития травмы или заболевания.С другой стороны, ребенок, зараженный корью, заболевает примерно через 10 дней после заражения (инкубационный период). В течение этого инкубационного периода ребенок не болен, но у него инкубационное вирусное инфекционное заболевание, которое вскоре вызовет дискомфорт и болезнь. Некоторые болезни делают человека более восприимчивым к болезням только тогда, когда он находится в состоянии стресса. Некоторые заболевания могут состоять только из очень тонких дефектов в клетках, которые делают клетки более восприимчивыми к травмам в определенных ситуациях.Заболевание крови, известное как серповидно-клеточная анемия, например, возникает в результате наследственного нарушения выработки красного кислородного пигмента (гемоглобина) эритроцитами крови. Ребенок от матери и отца, страдающих серповидно-клеточной анемией, вероятно, унаследует явную форму серповидно-клеточной анемии и будет иметь то же заболевание, что и родители. Однако, если только один из родителей страдает серповидно-клеточной анемией, ребенок может унаследовать только склонность к серповидно-клеточной анемии. Эту тенденцию врачи называют серповидно-клеточной особенностью.Люди с такой чертой не страдают анемией, но имеют большую вероятность развития такого заболевания. Когда они поднимаются на гору и подвергаются воздействию более низкого уровня кислорода в воздухе, красные кровяные тельца разрушаются и развивается анемия. Это может служить примером болезни или признака болезни, которая делает человека более восприимчивым к болезни.

Заболевание, определяемое как любое отклонение от нормальной формы и функции, может быть тривиальным, если отклонение минимально. Например, незначительная кожная инфекция может считаться незначительной.Однако на веке такая инфекция может вызвать значительный дискомфорт или болезнь. Таким образом, любое отклонение от состояния здоровья является болезнью, независимо от того, измеряется ли здоровье в теоретических терминах нормальных измеряемых величин или в более прагматических терминах способности эффективно функционировать в гармонии с окружающей средой.

.

болезней человека | Определение и факты

Здоровье против болезни

Перед тем, как обсуждать человеческие болезни, необходимо рассмотреть значения терминов здоровье, физическая подготовка, болезнь и болезнь. Теоретически здоровье можно определить с помощью определенных измеренных значений; например, человека, имеющего нормальную температуру тела, частоту пульса и дыхания, артериальное давление, рост, вес, остроту зрения, чувствительность слуха и другие нормальные измеримые характеристики, можно назвать здоровым.Но что значит нормальный и как это устанавливается? Хорошо известно, что если температура измеряется у большого количества активных, предположительно здоровых людей, все температуры будут приближаться к 98,6 ° F (37 ° C). Значительное преобладание этих значений будет между 98,4 ° F (36,9 ° C) и 98,8 ° F (37,1 ° C). Таким образом, здоровье можно частично определить как температуру в этом узком диапазоне. Точно так же можно установить нормальный диапазон для пульса, артериального давления и роста. Однако у некоторых здоровых людей температура тела может быть ниже 98.4 ° F или выше 98,8 ° F. Эти низкие и высокие температуры выходят за пределы, определенные выше как нормальные, и являются примерами биологической изменчивости.

Биологические критерии нормальности основаны на статистических концепциях. В качестве примера можно использовать рост. Если бы рост каждого человека в большой выборке был нанесен на график, многие точки попали бы на колоколообразную кривую. На одном конце кривой будут очень низкие люди, а на другом — несколько очень высоких людей.Большинство точек выборки попадают на купол колоколообразной кривой. На вершине купола будут те люди, рост которых приближается к среднему из всех высот. Ученые используют кривые для определения того, что они называют нормальными критериями. Согласно принятым статистическим критериям, 95 процентов измеряемой популяции будут включены в нормальный диапазон, то есть на 47,5 процентов выше и на 47,5 процентов ниже среднего значения в самом центре колокола. С другой стороны, при любом данном нормальном биологическом распределении 5 процентов будут считаться выходящими за пределы нормального диапазона.Таким образом, 7-футовый (213-сантиметровый) баскетболист будет считаться ненормально высоким, но то, что ненормально, должно отличаться от того, что представляет болезнь. Баскетболист может быть ненормально высоким, но при этом иметь отличное здоровье. Таким образом, при любом статистическом анализе здоровья необходимо учитывать возможность биологической изменчивости.

Лучшим примером того, как могут возникать проблемы с биологической изменчивостью, чем высота, является размер сердца. Если сердце подвергается большей нагрузке, чем обычно, в течение длительного периода, оно может отреагировать увеличением размера (этот процесс известен как гипертрофия).Это происходит при определенных формах сердечных заболеваний, особенно при длительно сохраняющемся высоком кровяном давлении или структурных дефектах сердечных клапанов. Поэтому большое сердце может быть признаком болезни. С другой стороны, у спортсменов нередко бывает большое сердце. Непрерывные физические упражнения требуют большего притока крови к тканям, и сердце приспосабливается к этой потребности, становясь больше. В некоторых случаях решение о том, является ли аномально большое сердце свидетельством болезни или просто биологическим вариантом, может потребовать от врача диагностических способностей.

Получите эксклюзивный доступ к контенту из нашего первого издания 1768 с вашей подпиской.
Подпишитесь сегодня

Влияние возраста представляет еще одну трудность в попытке определить здоровье в теоретически измеренных нормах. Хорошо известно, что в пожилом возрасте мышечная сила уменьшается, кости становятся более хрупкими и более легко ломаются, зрение и слух становятся менее острыми, и возникает множество других обратных изменений. Есть некоторые основания рассматривать это общее ухудшение как болезнь, но, учитывая тот факт, что оно поражает практически всех, это можно принять как нормальное явление.Следовательно, теоретические критерии здоровья должны быть установлены практически для каждого года жизни. Таким образом, можно было бы сказать, что для мужчины 80 лет одышка после подъема на два лестничных пролета является нормальным явлением, в то время как такая одышка была бы явно ненормальной для подвижного ребенка 10 лет. Более того, общий уровень физической активности человека значительно изменяет его способность реагировать на обычные потребности повседневной жизни. Количество мускулов, которыми обладает 80-летний мужчина, который оставался физически активным, был бы значительно больше, чем у его хрупкого друга, который вел замкнутый образ жизни из-за его неприязни к активности.Таким образом, существует множество трудностей при установлении критериев здоровья с точки зрения абсолютных значений.

Здоровье можно было бы лучше определить как способность эффективно функционировать в полной гармонии с окружающей средой. В таком определении подразумевается способность справляться — физически, эмоционально и умственно — с обычными жизненными стрессами. В этом определении здоровье интерпретируется с точки зрения окружающей человека среды. Здоровье строителя будет иметь иное измерение, чем здоровье бухгалтера.Здоровый рабочий-строитель рассчитывает, что он будет в состоянии заниматься физическим трудом весь день, в то время как бухгалтер, хотя и вполне способный выполнять сидячую работу, будет совершенно неспособен к такой тяжелой работе и действительно может упасть в обморок от физического напряжения; тем не менее, оба человека могут быть названы полностью здоровыми с точки зрения их собственного образа жизни.

Термин «физическая подготовка», хотя и используется часто, также чрезвычайно трудно определить. В целом это относится к состоянию оптимального поддержания мышечной силы, правильной функции внутренних органов и юношеской энергии.Спортсмен-чемпион, готовый справиться не только с обычными жизненными стрессами, но и с необычными, иллюстрирует концепцию физической подготовки. Быть в хорошей физической форме — значит иметь возможность проплыть милю, чтобы спасти свою жизнь, или бежать домой через сугробы, когда машина ломается во время шторма. Некоторые специалисты по фитнесу настаивают на том, что состояние здоровья требует, чтобы человек был в отличной физической форме. Они предпочитают разделить спектр здоровья и болезней на (1) здоровье, (2) отсутствие болезней и (3) болезни.По их мнению, тех, кто находится в нестабильном состоянии и физически, нельзя считать здоровыми только потому, что они не болеют.

Здоровье — это не только физическая подготовка, но и умственное и эмоциональное благополучие. Следует ли называть здоровым сердитого, расстроенного, эмоционально нестабильного человека в отличной физической форме? Конечно, этого человека нельзя было охарактеризовать как эффективно функционирующего в полной гармонии с окружающей средой. Действительно, такой человек неспособен к здравому смыслу и рациональной реакции.Таким образом, здоровье — это не просто отсутствие болезней или болезней, но и способность действовать в гармонии с окружающей средой и удовлетворять обычные, а иногда и необычные потребности повседневной жизни.

Определения болезни и болезни — одинаково трудные проблемы. Несмотря на то, что эти термины часто используются как синонимы, болезнь не следует приравнивать к болезни. Человек может много лет болеть болезнью, даже не подозревая о ее наличии. Хотя этот человек болен, он не болен.Точно так же человек с диабетом, который получил адекватное лечение инсулином, не болен. Человек, у которого есть рак, часто совершенно не подозревает о своем заболевании и заболевает только после многих лет роста опухоли, в течение которых она не вызывает никаких симптомов. Термин «болезнь» подразумевает дискомфорт или неспособность оптимально функционировать. Следовательно, это субъективное состояние отсутствия благополучия, вызванное болезнью. К сожалению, многие болезни ускользают от выявления и возможного лечения, потому что они остаются бессимптомными в течение долгих лет, прежде чем вызывают дискомфорт или нарушают функцию.

Заболевание, которое на самом простом уровне можно определить как любое отклонение от нормальной формы и функции, может быть связано с болезнью или быть латентным. В последнем случае болезнь либо проявится позже, либо сделает человека более восприимчивым к болезни. Человек, который сломал лодыжку, получает травму — болезнь, вызывающую немедленное заболевание. Обе формы и функции были нарушены. Заболевание возникло в момент развития травмы или заболевания.С другой стороны, ребенок, зараженный корью, заболевает примерно через 10 дней после заражения (инкубационный период). В течение этого инкубационного периода ребенок не болен, но у него инкубационное вирусное инфекционное заболевание, которое вскоре вызовет дискомфорт и болезнь. Некоторые болезни делают человека более восприимчивым к болезням только тогда, когда он находится в состоянии стресса. Некоторые заболевания могут состоять только из очень тонких дефектов в клетках, которые делают клетки более восприимчивыми к травмам в определенных ситуациях.Заболевание крови, известное как серповидно-клеточная анемия, например, возникает в результате наследственного нарушения выработки красного кислородного пигмента (гемоглобина) эритроцитами крови. Ребенок от матери и отца, страдающих серповидно-клеточной анемией, вероятно, унаследует явную форму серповидно-клеточной анемии и будет иметь то же заболевание, что и родители. Однако, если только один из родителей страдает серповидно-клеточной анемией, ребенок может унаследовать только склонность к серповидно-клеточной анемии. Эту тенденцию врачи называют серповидно-клеточной особенностью.Люди с такой чертой не страдают анемией, но имеют большую вероятность развития такого заболевания. Когда они поднимаются на гору и подвергаются воздействию более низкого уровня кислорода в воздухе, красные кровяные тельца разрушаются и развивается анемия. Это может служить примером болезни или признака болезни, которая делает человека более восприимчивым к болезни.

Заболевание, определяемое как любое отклонение от нормальной формы и функции, может быть тривиальным, если отклонение минимально. Например, незначительная кожная инфекция может считаться незначительной.Однако на веке такая инфекция может вызвать значительный дискомфорт или болезнь. Таким образом, любое отклонение от состояния здоровья является болезнью, независимо от того, измеряется ли здоровье в теоретических терминах нормальных измеряемых величин или в более прагматических терминах способности эффективно функционировать в гармонии с окружающей средой.

.

Симптомы, причины и советы по профилактике

Каждая пятая смерть связана с неправильным питанием и питанием (1). Это приводит к более чем 678000 смертей в год в США (2).

Эти статистические данные открывают тревожный факт. Наши диеты не такие, какими должны быть. Им не хватает нужных питательных веществ, и это может быть проблемой. В этом посте мы обсудим 10 наиболее распространенных недостатков питания, их симптомы и то, что вы можете сделать, чтобы предотвратить / лечить их.

Что такое дефицит питания?

Вашему организму требуется несколько витаминов и минералов для оптимального функционирования и профилактики заболеваний.Эти витамины и минералы называются микронутриентами.

Дефицит питательных веществ возникает, когда ваш организм не получает или не может усвоить определенное питательное вещество в необходимом количестве. Если это продолжится, это может привести к опасностям.

Микроэлементы не вырабатываются вашим организмом. Вы должны получать их через диету (3). Некоторые очень распространенные недостатки питательных веществ включают дефицит витамина А, йода, фолиевой кислоты и железа, что может иметь разрушительные последствия.

Эти последствия включают, среди прочего, нарушение познания, ишемическую болезнь сердца, болезни глаз, инфекции, рак, диабет, воспаление, ожирение (4), (5).

Следовательно, важно предотвращать дефекты прямо на их пути. Один из способов сделать это — выявить общие симптомы. Эти симптомы могут включать усталость, бледность кожи, сонливость, проблемы с дыханием, учащенное сердцебиение, плохую концентрацию внимания, покалывание или онемение в суставах, выпадение волос и головокружение.

Следующий шаг — лучшее понимание дефицита питательных веществ.

Каковы наиболее распространенные недостатки питательных веществ?

1. Дефицит железа (вызывает анемию)

У вас может быть железодефицитная анемия, если вы испытываете следующие симптомы (6):

  • Бледная кожа
  • Чрезвычайная усталость
  • Хрупкие ногти
  • Боль в груди и одышка ( сопровождается учащенным сердцебиением)
  • Холодные руки и ноги
  • Воспаление языка
  • Необычная тяга к непитательным веществам, таким как лед или грязь
  • Головная боль и головокружение

Когда в вашем организме недостаточно железа для выработки гемоглобина, вы может развиться железодефицитная анемия.Гемоглобин помогает транспортировать кислород по всему телу (7).

Кровопотеря — одна из основных причин дефицита железа. Женщины подвергаются более высокому риску, поскольку они теряют кровь во время менструации. Даже недостаток железа в вашем рационе может привести к этому дефициту.

Если у вас целиакия, ваше тело может испытывать дефицит железа. Глютеновая болезнь влияет на способность кишечника усваивать питательные вещества из пищи, в том числе железо. Железо может быть истощено у людей с глютеновой болезнью. Даже железодефицитная анемия может осложнить существующую целиакию (8).

Вегетарианцы или веганы, менструирующие и беременные женщины, а также лица, которые сдают кровь чаще, подвергаются повышенному риску дефицита железа (6).

Лучшие методы лечения включают прием добавок железа и обогащение рациона продуктами, богатыми железом. Другие методы включают внутривенное переливание железа или эритроцитов, которые используются в тяжелых случаях железодефицитной анемии.

Самыми богатыми источниками гемового железа являются нежирное мясо и морепродукты. Гемовое железо — это форма железа, содержащегося в мясе, птице и морепродуктах, которое легче усваивается организмом (9).

Источники негемового железа включают орехи, бобы и овощи (особенно шпинат) (10).

Одна порция обогащенных хлопьев для завтрака содержит около 18 миллиграммов железа, что на 100% удовлетворяет суточную потребность. 300 грамм жареной говяжьей печени содержат 5 миллиграммов железа, что соответствует 28% суточной потребности. Полстакана вареного шпината содержит 3 миллиграмма железа, что соответствует 17% суточной потребности (10).

Включить железо в свой рацион просто.Вы можете добавить шпинат в бутерброд на завтрак или в пасту и супы. Если вы больше любите мясо, вы можете смешать 1 фунт говяжьего фарша с 1/3 фунта мелко нарезанной говяжьей печени. Добавьте чесночный порошок, лук, соль и перец. Из них можно делать тефтели.

2. Дефицит йода (вызывает зоб и гипотиреоз)

У вас может быть дефицит йода, если вы испытываете следующие симптомы (11):

Дефицит йода возникает, когда вы не потребляете достаточное количество йода с пищей.У женщин вероятность развития гипотиреоза выше, чем у мужчин. Другие люди, у которых более вероятно развитие этого состояния, включают тех, у кого раньше были проблемы со щитовидной железой, тех, кто перенес операцию по исправлению проблемы с щитовидной железой, и тех, у кого в семейном анамнезе есть заболевания щитовидной железы.

Восприимчивы даже те, кто получил лучевую терапию на щитовидную железу, шею или грудь. Беременные женщины и женщины в целом чаще страдают дефицитом йода (11).

Лучший способ предотвратить дефицит йода — это употреблять в пищу продукты, богатые питательными веществами.В больших количествах соль и хлеб обогащены йодом (12). Также доступны добавки йода, которые вы можете принимать после консультации со своим врачом.

Морские водоросли — самый богатый источник йода. Всего в 1 грамме морских водорослей содержится от 16 до 1984 мкг йода, что составляет от 11% до 1989% суточной потребности. Три унции запеченной трески содержат 99 мкг йода, что соответствует 66% суточной потребности. Одна чашка простого обезжиренного йогурта содержит 75 мкг йода, что соответствует 50% дневной потребности в этом питательном веществе (13).

Вы можете съесть чашку нежирного йогурта в качестве быстрой вечерней закуски. Вы также можете добавить в вечерний смузи порошкообразные водоросли (так называемые спирулины).

Вы также можете проверить свое потребление селена, поскольку оно сильно связано с концентрацией йода в сыворотке. Селен играет важную роль в синтезе и метаболизме гормона щитовидной железы (14).

Включение бразильских орехов в ваш рацион может помочь повысить уровень селена. Однако будьте осторожны с чрезмерным потреблением. При регулярном употреблении они могут вызвать отравление селеном (14).

3. Дефицит витамина А (вызывает ночную слепоту)

У вас может быть дефицит витамина А, если вы испытываете следующие симптомы (15):

  • Сухая и чешуйчатая кожа
  • Сухие глаза
  • Мутная роговица
  • Воспаленные глаза
  • Куриная слепота

Отсутствие адекватного рациона питания является основной причиной дефицита витамина А. Люди, живущие в местах, где рис является основным продуктом питания, также могут испытывать симптомы, учитывая, что рис не содержит бета-каротина.

Определенные состояния здоровья, такие как целиакия, хроническая диарея, кистозный фиброз и цирроз печени, могут препятствовать всасыванию витамина А в организме (15).

Младенцы, дети, беременные и кормящие женщины подвержены более высокому риску развития дефицита витамина А. Люди с муковисцидозом также подвержены более высокому риску (16).

Пероральный прием витамина А может быть многообещающим способом лечения дефицита, особенно если симптомы тяжелые или причиной является мальабсорбция.Они также могут включать добавки бета-каротина. Однако имейте в виду, что добавки с бета-каротином связаны с повышенным риском некоторых видов рака (15).

Потеря зрения, вызванная рубцами, является исключением и не может быть восстановлена ​​с помощью добавок (17). Следовательно, лучше избегать такого дефицита, потребляя достаточное количество витамина с пищей.

Сладкий картофель — самый богатый природный источник витамина А. Один цельный запеченный сладкий картофель содержит 28 058 МЕ витамина А, что соответствует 561% суточной потребности.

Говяжья печень — еще один отличный источник — 3 унции жареной печени содержат 22 175 МЕ витамина А, что соответствует 444% суточной потребности (16). Полстакана вареного шпината содержит 11 458 МЕ витамина А, что соответствует 229% суточной потребности (16).

Вы можете включить сладкий картофель в свой рацион, сделав его гарниром к птице или мясным блюдам. Вы также можете размять сладкий картофель и съесть его с восхитительным сочетанием высококачественного козьего сыра. Шпинат станет отличным дополнением к бутерброду на завтрак.

4. Дефицит витаминов группы B

B-комплекс представляет собой комбинацию витаминов группы B. Дефицит любого из них может вызвать проблемы.

Бери-бери вызывает дефицит витамина B1 или тиамина. Бери-бери характеризуется нарушением сенсорных, рефлекторных и двигательных функций. Это также может привести к застойной сердечной недостаточности, вызывая отек нижних конечностей, а в некоторых случаях даже к смерти (18). Лица, употребляющие алкоголь, страдающие диабетом, пожилые люди и те, кто перенес бариатрическую операцию, подвергаются более высокому риску.

Дефицит витамина B3 или ниацина вызывает пеллагру. Это состояние характеризуется диареей, слабоумием и дерматитом, чувствительным к солнечному свету. Если не лечить пеллагру, она может привести к смерти (19).

Дефицит витамина B7 или биотина вызывает истончение волос и сыпь вокруг глаз, носа и рта. Он также может вызывать кожные инфекции и, в редких случаях, судороги (20).

Дефицит витамина B12 (также называемого кобаламином) может вызвать усталость, потерю аппетита, потерю веса, запоры и нервные расстройства.Другие симптомы могут включать депрессию и спутанность сознания (21).

Фолиевая кислота — еще один витамин B-комплекса, дефицит которого может вызвать серьезные осложнения. Симптомы включают слабость, трудности с концентрацией внимания и одышку. Это также может привести к проблемам с желудочно-кишечным трактом (22).

У женщин дефицит фолиевой кислоты увеличивает риск рождения детей с дефектами нервной трубки. Неадекватный материнский статус фолиевой кислоты также может вызвать низкую массу тела при рождении, преждевременные роды и задержку роста плода (22).

Лица с алкогольным расстройством и беременные женщины (или женщины детородного возраста) подвержены риску дефицита фолиевой кислоты.

Продукты, богатые витамином B, включают обогащенные злаки, свиные отбивные, нежирную говядину, тунец, яйца и отварной шпинат (18).

5. Дефицит витамина С (вызывает цингу)

У вас может быть дефицит витамина С, если вы испытываете следующие симптомы (23):

  • Депрессия
  • Усталость
  • Сыпь
  • Нарушение заживления ран
  • Гингивит
  • Вес потеря
  • Раздражительность
  • Цинга (характеризуется кровоточивостью десен и открытием ранее заживших ран)

Основной причиной цинги является недостаточное потребление витамина С.К лицам высокого риска относятся люди, которые пристрастились к алкоголю и курению, придерживаются плохой диеты и имеют тяжелые психические заболевания. Даже люди, проходящие диализ, подвергаются риску, так как витамин С теряется в процессе лечения (24).

Лечение обычно включает регулярное введение высоких доз витамина С (25).

Пополнение рациона продуктами, богатыми витамином С, также помогает. Три четверти стакана апельсинового сока содержат 93 мг витамина С, что соответствует 155% суточной потребности. Средний апельсин содержит около 70 мг витамина, что соответствует 117% суточной потребности (26).Другие источники включают брокколи, картофель и цветную капусту.

Употребление апельсина в день должно удовлетворить ваши потребности в витамине С. Вы можете добавить в вечерний салат брокколи, картофель и дольки апельсина.

6. Дефицит витамина D (вызывает рахит и остеомаляцию)

У вас может быть дефицит витамина D, если вы испытываете следующие симптомы (27):

  • Боль в костях
  • Общая слабость
  • Миалгия (боль в группе мышц )

Дефицит вызван несколькими причинами, которые также могут быть факторами риска.Некоторые из них включают ограниченное воздействие солнечного света, темную кожу, воспалительное заболевание кишечника или другие состояния, которые вызывают нарушение всасывания питательного вещества (28).

Веганы и вегетарианцы также могут подвергаться высокому риску, поскольку большинство естественных пищевых источников витамина D включают рыбу, молочные продукты и птицу.

Лечение дефицита витамина D может включать пероральный прием 50 000 МЕ витамина D 2 в неделю в течение восьми недель (29).

Добавление в свой рацион правильных продуктов (помимо регулярного пребывания на утреннем солнце) — лучший способ предотвратить дефицит витамина D.

Три унции приготовленного лосося содержат 447 МЕ витамина D, что соответствует 112% суточной потребности. 300 грамм консервированного тунца содержат 154 МЕ витамина и удовлетворяют 39% суточной потребности (30). Другие хорошие источники включают молоко, йогурт, яйца и говяжью печень.

Вы можете съесть консервированный тунец на завтрак или включить яйца и молоко в свои блюда. Если вы вегетарианец, попробуйте апельсиновый сок, обогащенный витамином D (проверьте этикетку). Одна чашка обогащенного апельсинового сока содержит 137 МЕ витамина D и соответствует 34% суточной потребности (30).

7. Дефицит кальция (вызывает гипокальциемию)

У вас может быть дефицит кальция, если вы испытываете следующие симптомы (31):

  • Путаница
  • Усталость
  • Беспокойство
  • Хрупкие ногти
  • Нарушение концентрации внимания
  • Плохая память
  • Сухая кожа
  • Грубые волосы
  • Алопеция
  • Мышечные судороги и мышечная слабость

Гипокальциемия может быть вызвана несколькими факторами. К ним относятся недостаток кальция в рационе, отсутствие солнечного света, хроническое заболевание почек, заболевание печени или цирроз печени, а также снижение всасывания кальция в кишечнике (31).Дефицит витамина D также может привести к гипокальциемии (32).

К лицам, подверженным риску дефицита кальция, относятся женщины в постменопаузе, люди с непереносимостью лактозы и вегетарианцы (33). Лечение гипокальциемии обычно включает пероральный прием кальция и витамина D в виде добавок (34).

Простой обезжиренный йогурт — самый богатый источник кальция. Восемь унций йогурта содержат 415 миллиграммов кальция, что соответствует 42% суточной потребности. Восемь унций обезжиренного молока содержат 299 миллиграммов кальция, что соответствует 30% суточной потребности (33).

Апельсиновый сок, обогащенный кальцием, — еще один хороший вариант. Убедитесь, что вы проверили этикетки. Шесть унций сока содержат 261 миллиграмм кальция, что соответствует 26% суточной потребности (33).

8. Дефицит магния (вызывает гипомагниемию)

У вас может быть дефицит магния, если вы испытываете следующие симптомы (35):

  • Рвота
  • Тошнота
  • Усталость
  • Слабость
  • Потеря аппетита
  • Онемение
  • Судороги
  • Нарушение сердечного ритма
  • Покалывание
  • Мышечные судороги

Основная причина магния — недостаточное питание.Мальабсорбция также может быть другой причиной. Избыточное потребление алкоголя и продолжительная диарея также могут вызывать дефицит магния (36).

К людям с высоким риском этого дефицита относятся люди, страдающие алкогольной зависимостью, люди с диабетом или желудочно-кишечными проблемами, а также пожилые люди (35).

Прием магния внутрь является наиболее распространенной формой лечения (36).

Тяжелый дефицит магния может также привести к дефициту кальция или калия (учитывая нарушение минерального гомеостаза), что приведет к дальнейшим проблемам (35).Гомеостаз — это состояние устойчивого равновесия или баланса.

Включение в свой рацион продуктов, богатых магнием, — лучший способ предотвратить этот дефицит. Орехи являются одними из самых богатых источников магния. Одна унция жареного миндаля (23 грамма) содержит 80 миллиграммов магния, что соответствует 20% суточной потребности. Такое же количество обжаренных в сухом виде кешью содержит 74 миллиграмма магния, что соответствует 19% суточной потребности (35). Другие источники включают шпинат, арахис и коричневый рис.

Вы можете добавить миндаль или кешью в вечерний салат или посыпать ими смузи. Вы также можете заменить белый рис коричневым рисом в рисовых блюдах.

9. Дефицит цинка

У вас может быть дефицит цинка, если вы испытываете следующие симптомы (37):

  • Потеря аппетита
  • Ослабленная иммунная система
  • Выпадение волос
  • Диарея
  • Летаргия
  • Медленное заживление ран
  • Необъяснимая потеря веса

Алкоголизм — одна из основных причин дефицита цинка.Другие причины включают хроническое заболевание почек, диабет, заболевания печени или поджелудочной железы и серповидно-клеточную анемию (37).

К лицам повышенного риска относятся лица, страдающие алкогольной зависимостью, вегетарианцы, люди с желудочно-кишечными проблемами, а также беременные или кормящие женщины (38).

Лечение дефицита цинка может включать прием добавок цинка. Прекрасно работает и прием продуктов, богатых цинком.

Устрицы — богатейшие источники цинка. В трех унциях приготовленных и жареных устриц содержится 74 миллиграмма цинка, что составляет 493% дневной нормы.В трех унциях вареного краба содержится около 6,5 граммов цинка, что соответствует 43% суточной потребности. Запеченная фасоль и семена тыквы также являются хорошими источниками цинка (38).

Вы можете добавлять приготовленные устрицы в блюда из макарон, чтобы увеличить потребление цинка. Вы также можете добавлять их в супы из морепродуктов и рагу. Вегетарианцы могут добавлять в свой вечерний овощной салат запеченную фасоль или тыквенные семечки. Вы также можете посыпать ими посуду.

Мы должны тщательно следить за своим питанием. Недостаток питания, если его игнорировать, может привести к опасным для жизни осложнениям.

Мы обсудили факторы риска для каждого из недостатков. Но в целом в нашей популяции есть подгруппы, которым грозит повышенный риск.

Если вы считаете, что принадлежите к какой-либо из этих групп, вы должны принять превентивные меры.

Недостаток питательных веществ — рискуете ли вы?

Ниже приведены группы лиц, которые могут подвергаться более высокому риску дефицита питательных веществ (39):

  • Младенцы, вскармливаемые исключительно грудью
  • Подростки
  • Лица с темной кожей
  • Женщины в пременопаузе
  • Беременные женщины
  • Пожилые люди
  • Лица, страдающие алкогольной зависимостью
  • Лица, соблюдающие ограничительные диеты (например, веганская или безглютеновая диета)
  • Лица, зависимые от курения
  • Лица с ожирением
  • Пациенты, перенесшие бариатрическую операцию
  • Лица с воспалительными заболеваниями кишечника
  • Пациенты прошедшие диализ почек
  • Лица, принимающие антибиотики, антикоагулянты, противосудорожные средства, диуретики и др.

Если вы попадаете в любую из этих групп, обратитесь к врачу и немедленно обратитесь за помощью.Ваш лечащий врач может порекомендовать определенные тесты и лекарства. Следуйте их советам.

Пищевые добавки часто рекомендуются для лечения определенного дефицита питательных веществ. Некоторые специалисты предлагают принимать их вместе со сбалансированным питанием. Но наука о добавках все еще в некоторой степени кажется неоднозначной.

Какова роль пищевых добавок?

Если вы не едите разнообразную питательную пищу, самое время начать. Но если ваш образ жизни не позволяет вам постоянно получать полноценное питание, вы можете использовать пищевые добавки, поскольку они могут оказаться эффективными.

Однако важно отметить, что добавки не могут заменить разнообразные продукты, которые важны для здорового питания (40). Вы должны проконсультироваться со своим лечащим врачом или сертифицированным диетологом по поводу дозировок, не всем нужна одинаковая доза добавок. Все зависит от состояния здоровья.

Научные данные показывают, что некоторые добавки полезны для общего состояния здоровья. Они также могут помочь справиться с определенными заболеваниями (40). Но никогда не заменяйте прописанные вам лекарства и сбалансированное питание пищевыми добавками.

Помните, что некоторые пищевые добавки могут вызывать побочные эффекты на начальных этапах. Следовательно, важно обсудить с диетологом, прежде чем принимать какие-либо добавки.

Качество добавок, которые вы принимаете, играет жизненно важную роль. Проверьте наличие одобрения одним или всеми из следующих известных органов (40):

  • US Pharmacopeia
  • com
  • NSF International

Добавки могут помочь восполнить пробелы в питании.Но ваше первое предпочтение должно быть цельным (41).

Свидетельства о пользе поливитаминов неоднозначны. Важно отметить, что производство пищевых добавок не контролируется государством так, как производство фармацевтических препаратов (41).

Кроме того, прием ненужных вам добавок может вызвать побочные эффекты и осложнения. Это может привести к серьезной проблеме в питании и благополучии, называемой перееданием.

Будьте осторожны — опасность переедания

Переедание происходит при избыточном поступлении питательных веществ.Количество потребляемых питательных веществ превышает то, что требуется для нормального здоровья и обмена веществ. В некотором смысле, переедание — это противоположность недоедания или дефицита питательных веществ.

Переедание микронутриентов происходит, когда вы принимаете мегадозы пищевых добавок. Избыток питательных микроэлементов из пищи встречается редко. Но это может произойти через добавки, если вы не будете осторожны.

Избыточное питание микронутриентами может привести к острым отравлениям или хроническим заболеваниям (42). Пожалуйста, придерживайтесь дозировки, рекомендованной вашим диетологом или врачом.

Нет ничего лучше сбалансированного питания. Он должен состоять как минимум из пяти порций фруктов и овощей, клетчатки и зерна, молочных продуктов, бобов, бобовых, яиц, мяса, рыбы или других белков, ненасыщенных масел и других полезных жидкостей, таких как вода (43).

Правильное питание начинается с раннего возраста. Если вы можете обеспечить своим детям полноценное питание, они могут не болеть дефицитом.

Как предотвратить заболевания, связанные с недостаточностью питания у ваших детей

Ранние пищевые привычки детей могут сохраняться и во взрослой жизни.К тому времени, когда вашему ребенку исполнится 7-8 месяцев, вы сможете давать ему различную пищу, кроме грудного молока и детской смеси. Они должны получать все питательные вещества для здорового роста и развития. Эти примеры могут помочь (44):

  • Фрукты: Вы можете ввести бананы, апельсины, дыни и клубнику.
  • Овощи: Вы можете начать с вареного шпината, гороха, сладкого картофеля и моркови.
  • Мясо: Их можно выставлять на мягкие и маленькие кусочки баранины, курицы или рыбы.
  • Цельнозерновые: Вы можете позволить им есть цельнозерновой хлеб или макаронные изделия.
  • Молочные продукты: Это могут быть пастеризованные сыры или йогурт.
  • Если вашему ребенку меньше 12 месяцев, избегайте меда, непастеризованных продуктов и напитков, обогащенного коровьего молока, фруктовых соков и сладких напитков (44).

По мере взросления учите их важности сбалансированного питания и других привычек здорового образа жизни. Самое главное, будьте образцом для подражания. Показать пример.Ваши дети будут учиться у вас. Если вы хотите, чтобы они выросли здоровыми взрослыми, станьте одним из них.

Заключение

Полноценное питание не является недостижимым. Внося простые изменения в рацион и соблюдая небольшую дисциплину, вы можете предотвратить почти весь дефицит питательных веществ. Все дело в выборе — и вы должны делать правильный выбор.