Эндоскопическая ультрасонография желчного пузыря: ЭНДОСОНОГРАФИЯ – скажите методу: «Да!»

Содержание

ЭНДОСОНОГРАФИЯ – скажите методу: «Да!»

Дата публикации: .

Заместитель главного врача врача по диагностическому разделу работы Н.И. Саевич

Зав. эндоскопическим отделением В.А. Стахиевич

Основные особенности

Эндосонография (ЭУС или внутрипросветное УЗИ) — диагностический метод, сочетающий в себе возможности эндоскопической и ультразвуковой диагностики.

Обычное эндоскопическое исследование позволяет осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны их просвета и получить представление о состоянии слизистой оболочки (внутренней выстилки) этих органов: ее внешнего вида, наличии эрозий, язв или выступающих в просвет образований, например, полипов. Более глубокие слои (подслизистая основа, мышечная и серозная оболочки) при стандартной эндоскопии осмотру недоступны.  Практически не видны они и при стандартном  ультразвуковом исследовании, проводимом через переднюю брюшную стенку. В то же время именно они могут представлять особый интерес, особенно при подозрении на наличие доброкачественного или злокачественного новообразования.

Внутрипросветное ультразвуковое исследование позволяет тщательно осмотреть все слои стенки желудочно-кишечного тракта и даже взглянуть на прилежащие органы. Первоначально эта технология и разрабатывалась для прицельного осмотра поджелудочной железы в тех случаях, когда обычное ультразвуковое исследование неинформативно.

Основным отличием стандартного и эндоскопического УЗИ является  высокая разрешающая способность последнего, позволяющая рассматривать структуры до 1мм в диаметре. Достигается это с одной стороны за счет максимального приближения ультразвукового сканера к исследуемому органу (осмотр проводится из просвета пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки), с другой — за счет высоких частот ультразвука (7,5- 20 МГц). Глубина проникновения ультразвука в окружающие ткани при такой частоте сигнала составляет всего 4-6 см, но получаемое при этом изображение позволяет получить информацию, зачастую недоступную даже при таких высокотехнологичных методах, как магнитно-резонансная и компьютерная томография. В то же время ЭУС не связано с лучевой нагрузкой на пациента, а переносимость его сравнима с обычной эндоскопией.

Помимо прицельного осмотра поджелудочной железы метод применяется для диагностики целого ряда заболеваний желчевыводящих протоков, а также новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностическая ЭУС может выполняться в двух модификациях:

  1. с помощью специального аппарата со встроенным  ультразвуковым датчиком. Такой вид исследования показан при необходимости осмотра поджелудочной железы и желчевыводящих протоков (ЭУС панкреатобилиарной зоны), либо при опухолевом поражении стенки желудка и пищевода с целью поиска метастатически измененных лимфоузлов;
  2. с использованием ультразвуковых минизондов. В этом случае осмотру доступна только стенка пищеварительной трубки, так как глубина проникновения сигнала невелика. Эта методика показана при небольших выступающих в просвет образованиях (полипы, подслизистые новообразования), оценке язвенных дефектов или стенки пищевода в месте его сужения.

Также существует аппаратура для оперативной эндосонографии, позволяющая производить такие сложные манипуляции, как пункция или дренирование кист поджелудочной железы или прицельная тонкоигольная биопсия под контролем ультразвука. Дополнительные диагностические возможности предоставляют эндосоноскопы с возможностью оценки внутрисосудистого кровотока.

Переносимость и подготовка

Конструктивно ультразвуковой и обычный эндоскоп очень похожи, поэтому по своей переносимости эндоскопическая ультрасонография практически не отличается от эзофагогастроскопии, ставшей привычным методом исследования.

Подготовка к ЭУС также стандартная. Исследование выполняется натощак. Интервал между исследованием и последним приемом пищи должен составлять не менее 6-8 часов, а вот пить простую воду можно и даже нужно. Это способствует удалению  из просвета и со стенок желудка избыточной слизи.

В день исследования следует также воздержаться от курения, так как табачный дым стимулирует выделение слюны и желудочного сока, затрудняющих выполнение исследования.

ВАЖНО: Выполнение эндосонографии не требует отмены препаратов постоянного приема. В отдельных случаях (например, при необходимости введения инсулина или противосудорожных препаратов) необходимо согласовать схему их назначения и время исследования. Обо всех таких случаях следует сообщить лечащему врачу заранее.

Продолжительность исследования несколько больше, чем обычная гастроскопия, что создает дополнительный дискомфорт у пациента. Беспокойное поведение и стремление сократить время осмотра могут негативно сказаться на его информативности. Чтобы этого избежать при проведении ЭУС предусматривается назначение препаратов, уменьшающих слюноотделение, обезболивающих и седативных (успокаивающих) средств. Обо всех случаях аллергии необходимо сообщить лечащему врачу.

Эндосонографии должны предшествовать стандартные эндоскопическое и ультразвуковое исследование, а в ряде случаев и компьютерная томография, позволяющие конкретизировать задачу и сократить тем самым время осмотра.

Стенка пищеварительной трубки при ультразвуковой визуализации представляется в виде чередующихся темных и светлых полос, соответствующих основным слоям стенки: слизистому, подслизистому, мышечному и серозному.

Изменение толщины определенных слоев, нарушение четкости их границ или регулярности структуры позволяют судить о характере патологических изменений и оценить их распространение вглубь стенки и за её пределы.

Когда нужна ЭУС?

Как уже говорилось, метод изначально разрабатывался для детального изучения поджелудочной железы и панкреатобилиарной зоны и предназначался для ранней диагностики опухолевых поражений. Метод позволяет определиться с их точной локализацией и связью с крупными сосудами. Эта задача не утратила своей актуальности и сейчас, но по мере совершенствования аппаратуры и накопления информации ЭУС стала шире применяться в общей хирургии и терапии, например, для динамической оценки состояния ткани поджелудочной железы и эффективности лечения у пациентов с хроническим панкреатитом.

Камень в желчном протоке

Поиск камней в желчных протоках (холедохолитиаз) – одно из наиболее частых показаний для выполнения эндосонографии панкреатобилиарной зоны. Метод позволяет видеть не только крупные конкременты, но и так называемый «сладж» — мелкую взвесь, невидимую при других методах исследования. Проходя вместе с желчью через устье холедоха, мелкие плотные крупинки способны вызывать его хроническое воспаление и явиться причиной постоянного дискомфорта, а на более поздних стадиях привести к панкреатиту.

Полип желудка

Осмотр стенки пищевода или желудка чаще всего назначается при подозрении на новообразование для  получения информации о доброкачественном или злокачественном характере процесса, и уточнения возможности эндоскопического его удаления. При злокачественном новообразовании ведется поиск пораженных лимфоузлов и оценивается степень прорастания в соседние органы. Эта информация важна для выбора оптимальной тактики лечения.

Дополнительные диагностические возможности предоставляют аппараты с функцией допплеровского сканирования, при котором можно оценить направление и скорость движения крови и выявить нарушения, возникающие при сдавлении сосуда или прорастании его опухолью.

Функция допплеровского сканирования также применяется при дифференциальной диагностике кистозных образований и в качестве контроля эффективности склерозирования варикозно расширенных вен.

Эндосонография, безусловно, не относится к широко применяемым (скрининговым) методам исследования, и выполнять ее без конкретных показаний, просто «на всякий случай», не следует.

Обобщенные показания к ЭУС можно сформулировать следующим образом:

  • Доброкачественные и злокачественные новообразования стенки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и прилежащих к ним органов с целью определения стадии и глубины процесса, возможного вовлечения в него сосудов и лимфатических узлов;
  • Определение глубины язвенного дефекта и риска кровотечения;
  • Исследование желчного пузыря и желчевыводящих протоков при подозрении на наличие в них камней, а также с целью исключения опухоли;
  • Оценка изменений ткани и протоков поджелудочной железы при остром и хроническом панкреатите или подозрении на опухоль поджелудочной железы, изучение зон лимфо-регионарного метастазирования;
  • Изучение венозной сосудистой сети пищевода и дна желудка при портальной гипертензии.

Чтобы все получилось

Противопоказания и ограничения у ЭУС практически такие же, как при стандартной эндоскопии. Дополнительные сложности могут создать ранее перенесенные операции на пищеводе или желудке, существенно меняющие анатомическое расположение исследуемых органов. Это важная информация, которую необходимо предоставить лечащему врачу.

Частота осложнений при проведении исследования достаточно низка и не превышает 0.01%.

Психологический комфорт — важнейшая составляющая безопасности, полноты и информативности исследования. Поэтому во время процедуры врач и медицинская сестра постоянно поддерживают контакт с пациентом, поясняя ход процедуры, наблюдая и оценивая пульс, дыхание и мимику, предотвращая беспокойное поведение пациента в стремлении обеспечить ему комфортное состояние во время ЭУС.

Со своей стороны пациенту также необходимо подготовить себя к предстоящему исследованию: доверять профессионализму врача и сестры, настроиться на сотрудничество, осознав, что результаты исследования важны для его здоровья.

 

При подготовке статьи использованы собственные графические данные и материалы специализированных сайтов: www1.lf1.cuni.cz/~kocna/cdrg1.htm; www.pgd-healthcare.com; www.medscape.com;www.eusjournal.com

 

подготовка, как проводится, нормы показателей

УЗИ желчного пузыря и многих других органов чрезвычайно распространено в настоящее время благодаря простоте выполнения и высоким показателям информативности. Желчный пузырь ввиду особенностей строения и расположения прекрасно визуализируется с помощью ультразвуковой волны. Это позволяет обнаруживать в органе большинство патологических процессов как у взрослых, так и у подрастающего поколения. Безболезненность метода позволяет каждому пациенту не бояться исследования и выполнить до него несложную подготовку.

Подготовительные меры

Предположение врача о наличии патологического процесса в желчном пузыре является показанием к назначению УЗИ. При записи на приём к врачу ультразвуковой диагностики или врачу-эндоскописту пациент получает рекомендации касательно подготовительного периода к исследованию:

  1. За три дня до диагностической процедуры из рациона необходимо убрать все продукты, которые напрямую влияют на образование газов в кишечнике. Это касается овощей из семейства бобовых, выпечки и другой продукции, произведённых с использованием дрожжей. Исключить стоит и продукты индивидуальной непереносимости, к примеру, молока, непереносимость которого часто наблюдается у взрослых, менее этим страдают дети.
  2. Подготовка к процедуре может также включать применение медикаментов, уменьшающих газообразование, если это невозможно достичь диетой. Применять возможно растительные комплексы, например, отвар ромашки или мяты. По назначению врача используются для устранения проблемы энтеросорбенты или ферментативные средства, соответственно активированный уголь и панкреатин (Креон, Мезим форте).
  3. Некоторые рекомендации касаются и плана обследования пациентов с заболеваниями пищеварительного тракта. Так, осматривать желчный пузырь на УЗИ следует как минимум после 3 дней с момента проведения фиброгастродуоденоскопии. Это время необходимо для восстановления слизистой ЖКТ, вероятно поврежденной механическим действием инвазивных устройств, что влияет на микрофлору органов и их кислотную среду. Восстановление привычного состояния двенадцатиперстной кишки максимально отражает работу желчного пузыря в повседневной жизни.

Естественно, что если требуется сделать УЗИ желчного пузыря экстренно, подготовительный этап напрочь отсутствует. Незамедлительного лечения требует камневая обтурация протоков органа, которая прекрасно диагностируется на УЗИ.

Ход диагностической процедуры

Подготовка к УЗИ желчного пузыря предшествует непосредственному обследованию. В ходе процедуры выполняются простые действия, исследование проводится абдоминально:

  1. Больного просят освободить от одежды живот и лечь на спину на расположенную в оборудованном кабинете кушетку.
  2. Для выполнения УЗИ желчного пузыря обследуют анатомическую зону правого подреберья. Эту поверхность покрывают гелеобразным веществом для наилучшего прохождения ультразвуковой волны и помещают сюда небольшой по площади датчик.
  3. При стандартном телосложении и оптимальном индексе массы тела больного желчный пузырь прекрасно визуализируется. Некоторый дискомфорт могут ощущать пациенты с развитым слоем жировой клетчатки, на которую врачу придётся надавить, чтобы получить достоверную УЗИ-картину. Если имеется холецистит в острой фазе своего развития, диагностический осмотр может также провоцировать некоторый болевой синдром.
  4. Исследование включает измерение желчного пузыря по размерам, оценку его формы и подвижности. Диагностическую важность несёт состояние стенок пузыря, наличие в нем песка, камней, перетяжек и прочих патологических образований.

Особенности ультразвукового исследования позволяют на месте выполнять расшифровку результатов, полученных на экране специализированной аппаратуры.

Анализ информации

Для желчного пузыря установлены определённые характеристики, которые отражают наиболее физиологичную деятельность органа:

  1. Протяжённость органа по длине не должна превышать 10 см, в ширину – 4 см. Не исключено, что орган может иметь и уменьшенные параметры, что говорит о его дисфункции.
  2. Форма его определяется как продолговатая овальная или грушевидная с чётко очерченными контурами. Прилежать должен пузырь непосредственно к печени и несколько выступать за неё.
  3. Стенка желчного пузыря имеет воспалительные изменения, если утолщена более, чем на 4 мм. Орган при этом может иметь абсолютно нормальные параметры и резервировать ферментативный сок.
  4. Широкий печеночный проток адекватно функционирует при диаметре до 5 мм, общий желчный – 6 мм. Собирающие протоки внутри печени в норме не должны быть видны.

При проведении УЗИ желчного пузыря ребёнку ориентируются на другие параметры, установленные для каждого возраста, начиная с младенчества.

Наиболее частой патологией желчного пузыря является его воспаление или холецистит. УЗИ-картина показывает утолщение и уплотнение пузырной стенки, которая меняет свою эхогенность. Иногда воспалительный процесс осложняется появлением аномальной формы органа, его изгибами, разнообразными втяжениями.

Эхосигнал от желчного пузыря усиливается, если в нем находится плотная структура или камень. Аномальная эхогенность способна перемещаться с изменением положения тела пациента, что говорит о миграции камней. Изменения при камнеобразовании затрагивают и желчные протоки, в которых может располагаться структура повышенной эхоплотности. Мелкие камни могут не обнаруживаться ультразвуком, но на них могут указывать косвенные признаки.

В целом, если знать как подготовиться к УЗИ желчного пузыря, процедура будет выполнена быстро и качественно. Результат исследования пациенту сразу оглашается, а также заносится в специальный бланк, который служит основой в диагностическом поиске. Возможно для более точной диагностики определенных заболеваний желчного пузыря, может быть дополнительно назначено эндоУЗИ. Безопасность процедуры определяет отсутствие страха перед ней у взрослых и детей и позволяет ей выполняться многократно для отслеживания динамики заболевания.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) и желчный пузырь

1. Введение

Заболевания желчного пузыря встречаются относительно часто. Из них холелитиаз является наиболее частой патологией, которой страдают 10–15% взрослого населения. Другие состояния, такие как полип желчного пузыря, встречаются примерно у 5% населения мира, в то время как предполагаемая частота рака желчного пузыря составляет примерно два случая на 100 000 населения во всем мире [1, 2].

Заболевания желчного пузыря обычно диагностируются в клинике с помощью нескольких различных методов визуализации.Эндоскопическая ультрасонография (ЭУЗИ) была введена в 1980 году и значительно расширилась за последние 30 лет. В последнее время EUS играет все более важную роль в диагностике заболеваний желчного пузыря [1, 3]. Клинические ситуации, в которых EUS может использоваться для оценки заболевания желчного пузыря, включают исследование подозреваемого холелитиаза или желчного отстоя, визуализацию полиповидных поражений желчного пузыря, а также диагностику и определение стадии рака желчного пузыря. Эта диагностическая процедура обеспечивает получение изображений с высоким разрешением, которые могут улучшить диагностику заболеваний желчного пузыря [1, 4].

Следует отметить, что EUS является точным методом визуализации структур желчного пузыря из-за непосредственной близости двенадцатиперстной кишки к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам. EUS может различать двухслойную структуру стенки желчного пузыря и обеспечивать более высокое разрешение для визуализации небольших полиповидных поражений (<2 см) с чувствительностью до 91,7% и специфичностью до 87,7 [1, 4]. Наконец, дренирование желчного пузыря под контролем EUS (EUS-GBD) в последнее время становится все более привлекательной альтернативой для лечения острого холецистита у пациентов с высоким риском.Преимуществами EUS-GBD являются предотвращение внешнего дренажа (в отличие от чрескожного чреспеченочного дренажа желчного пузыря) и отсутствие риска пост-ERCP (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) панкреатита или холангита (в отличие от транспапиллярного дренажа) [5, 6].

2. EUS и микролитиаз желчного пузыря

Желчные камни (холелитиаз) представляют собой серьезную проблему для здоровья в развитых странах, от которой страдает 10–15% взрослого населения. Микролитиаз определяется как мелкие камни (радиологические невидимые камни диаметром менее 5 мм и / или камни диаметром менее 3 мм) в желчном пузыре и также упоминаются как ил, желчный песок, желчный осадок, микрокристаллическое заболевание, псевдолитиаз и обратимый холедохолитиаз [7–9].

Трансабдоминальное УЗИ считается золотым стандартом для оценки камней желчного пузыря, которые, как было показано, имеют высокую чувствительность (около 98%) для выявления холецистолитиаза. Однако у некоторых пациентов эта процедура может пропустить камни в желчном пузыре, особенно с небольшими камнями в желчном пузыре, и высокий уровень клинического подозрения на холелитиаз может потребовать дополнительных исследований. Выявление микролитиаза желчного пузыря из-за их небольшого размера может быть затруднено [4, 8].Микролитиаз в желчном пузыре может быть не обнаружен при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании и редко обнаруживается при использовании других методов визуализации, включая многодетекторную компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). У некоторых пациентов с микролитиазом желчный ил и / или камни в желчном пузыре могут быть обнаружены с помощью ЭУЗИ с ее высоким пространственным разрешением [9–11].

Примечательно, что идиопатический панкреатит диагностируется в 10–30% случаев острого панкреатита. Недавние исследования показали, что микролитиаз является причиной необъяснимого панкреатита у 75% пациентов с неповрежденным желчным пузырем [11, 12]. Учитывая высокую частоту микролитиаза и / или желчного отстоя как причины идиопатического панкреатита и высокую точность EUS для распознавания этих диагнозов, EUS следует рассматривать как минимально инвазивный высокоточный диагностический инструмент для идиопатического панкреатита после неудачной традиционной рентгенографии (Рисунок 1) .

Рисунок 1.

EUS выявил микролитиаз желчного пузыря.

В целом диагностическая ценность EUS при рецидивирующем идиопатическом панкреатите (RIP) колеблется от 32 до 88%.Хронический панкреатит, идентифицированный с помощью EUS, становится важной и потенциальной причиной RIP, хотя EUS может быть недостаточно специфичным в диагностике хронического панкреатита, если тестирование стимуляции секретином используется в качестве золотого стандарта. Предварительные наблюдения показывают, что EUS может снизить потребность в ERCP за счет выявления микролитиаза и хронического панкреатита [11, 13].

3. EUS и полиповидные поражения желчного пузыря

Полиповидные поражения желчного пузыря встречаются относительно часто, с зарегистрированной распространенностью приблизительно 3–7% у пациентов, которые проходят трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ).

На УЗИ эти образования имеют изображение с такой же эхогенностью, как и изображение стенки желчного пузыря, поражение выступает в просвет, фиксировано и не имеет акустической тени. Полипы желчного пузыря делятся на доброкачественные и злокачественные [4, 14]. Полипы холестерина являются наиболее распространенными доброкачественными полиповидными поражениями желчного пузыря (62,8%), которые проявляются в виде поражений на ножке с зернистой поверхностью и внутренней эхопотенцией крошечного эхогенного пятна или пятен, иногда с эхопеническими участками. Другие полиповидные поражения включают аденомиоматоз, аденому и аденокарциному.Плохой прогноз у пациентов с карциномой желчного пузыря означает, что важно различать доброкачественные полипы и злокачественные или предраковые полипы [14, 15].

Развитие и усовершенствование методов диагностической визуализации, таких как EUS, и их широкое применение привели к увеличению числа случайных диагнозов полипов желчного пузыря. Текущие рекомендации по лечению полипов желчного пузыря в основном основываются на размере полипа. Полипы желчного пузыря более 10 мм в диаметре, особенно у пациентов старше 50 лет, как правило, являются показаниями к холецистэктомии из-за риска злокачественного новообразования [4, 14, 16].

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) облегчило обнаружение полипов желчного пузыря, но дифференциальная диагностика полипов менее 20 мм остается сложной. ЭУЗИ может быть полезным для дальнейшего отличия доброкачественных полипов желчного пузыря от злокачественных или потенциально злокачественных, и для этой цели превосходит трансабдоминальное УЗИ. В целом, EUS значительно повышает точность дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря и, как полагают, играет важную роль в определении стратегии лечения полипов желчного пузыря [4, 14, 17].

3.1. Аденомиоматозы

Аденомиоматоз — это невоспалительное изменение желчного пузыря, которое возникает у пациентов среднего возраста, и заболеваемость увеличивается с возрастом. Аденомиоматоз желчного пузыря (ГА) остается частым заболеванием среди доброкачественных образований желчного пузыря, диагностированный в 2-8% всех холецистэктомий в недавних исследованиях. Дифференциация ГА от рака желчного пузыря все еще требуется из-за сходства внешнего вида между аденомиоматозом желчного пузыря и раком желчного пузыря, хотя во многих исследованиях сообщалось о результатах визуализации аденомиоматоза желчного пузыря с использованием УЗИ, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ). ) и EUS [15, 18, 19].

EUS — это малоинвазивный метод визуализации, позволяющий получать высококачественные изображения желчного пузыря. Сообщалось, что EUS выявляет поражения аденомиоматоза желчного пузыря, которые не учитывались при обычном УЗИ брюшной полости. Однако эта процедура может ошибочно диагностировать рак желчного пузыря как аденомиоматоз. Эта неточность может возникать из-за единственного наличия нескольких микроцист, которые также могут наблюдаться при раке желчного пузыря. В дополнение к этому, EUS обеспечивает дополнительную ценную функцию, а именно возможность выполнять тонкоигольную аспирацию EUS локальных лимфатических узлов, хотя резектабельное образование желчного пузыря, подозрительное на рак, не должно подвергаться биопсии из-за риска посева. Из-за высокой стоимости выполнения ЭУЗИ (его относительная инвазивность) и необходимого повышения квалификации, УЗИ остается основным методом скрининга. Таким образом, EUS может не понадобиться пациентам, у которых ультразвуковое исследование дает характерные признаки аденомиоматоза [18–20].

3.2. Карцинома желчного пузыря

Карцинома желчного пузыря (GBC) — пятая по распространенности злокачественная опухоль желудочно-кишечного тракта и самый распространенный рак желчных путей, составляющая 3% всех опухолей. Обнаружить и диагностировать рак желчного пузыря на ранних стадиях сложно, потому что он обычно имеет очень незначительные симптомы или протекает бессимптомно (рис. 2).Но после подтверждения диагноза у большинства этих пациентов часто возникают метастазы и инвазии. Кроме того, карцинома желчного пузыря нечувствительна к лучевой и химиотерапии. Все эти характеристики делают карциному желчного пузыря высоколетальной опухолью с пятилетней выживаемостью менее 5% [16, 21]. Многие признаки и симптомы карциномы желчного пузыря неспецифичны, поэтому она с большей вероятностью будет диагностирована у пациентов на поздней стадии и связана с высоким уровнем смертности.Важна точная предоперационная стадия (таблица 1) рака желчного пузыря, поскольку стадия важна для определения оперативного подхода, а глубина инвазии (стадия Т) тесно коррелирует с прогнозом [4, 15].

Рисунок 2.

Карцинома желчного пузыря при EUS: толщина и неравномерность стенки желчного пузыря с инвазией в стенку двенадцатиперстной кишки.

Первичная опухоль (T)
TX, первичная опухоль не может быть оценена
T0, нет признаков первичной опухоли
Tis, карцинома in situ
T1, опухоль вторгается lamina propria или мышечный слой
T1a, опухоль проникает в собственную пластинку
T1b, опухоль проникает в мышечный слой
T2, опухоль проникает в перимускулярную соединительную ткань; нет распространения за пределы серозной оболочки или в печень
T3, опухоль перфорирует серозную оболочку (висцеральную брюшину) и / или непосредственно поражает печень и / или другой соседний орган или структуру
T4, опухоль поражает главную воротную вену или печень артерии или вторгается в два или более внепеченочных органа или структур
Региональные лимфатические узлы (N)
NX, регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0, нет метастазов в регионарные лимфатические узлы
N1 , метастазы в узлы вдоль пузырного протока, общего желчного протока, печеночной артерии и / или воротной вены
N2, метастазы в лимфатические узлы периаортальной, перикавальной, верхней брыжеечной артерии и / или чревной артерии
отдаленные метастаз (M)
M0, нет отдаленных метастазов

TNM (опухоль, узел, метастаз) стадия рака желчного пузыря [4].

Учитывая, что выживаемость после простой холецистэктомии по поводу заболевания T1 составляет около 100%. Это становится все более необходимым для ранней диагностики и выявления пациентов с высоким риском рака желчного пузыря. Как упоминалось ранее, EUS может помочь отличить доброкачественные полипы желчного пузыря от злокачественных или потенциально злокачественных (

Эндоскопическое ультразвуковое исследование при заболеваниях желчного пузыря

EUS и холедохолитиаз

Холедохолитиаз является частым осложнением в 15% случаев желчнокаменной болезни, 20% пациентов с симптоматической желчекаменной болезнью.Исторически сложилось так, что ЭРХПГ считается золотым стандартом диагностики камней общего желчного протока. Однако ЭРХПГ — это инвазивная процедура, которая связана с небольшим, но не незначительным риском серьезных осложнений, таких как панкреатит, холангит, перфорация и кровоизлияние, и поэтому в идеале ее следует применять для пациентов с доказанными камнями общего желчного протока, которым требуется эндоскопическое исследование. терапия. Поэтому важно использовать первоначальные безопасные, неинвазивные методы диагностики холедохолитиаза для выбора подходящих пациентов для ЭРХПГ.

В последние годы EUS превратилась в малоинвазивную процедуру, полезную для диагностики камней общего желчного протока (рис. 8). Было проведено несколько исследований для сравнения эффективности EUS с характеристиками традиционных методов визуализации, таких как УЗИ и КТ, а также более нового метода MRCP. Производительность EUS также сравнивалась с ERCP. Кроме того, несколько групп недавно предложили и изучили подход ERCP под контролем EUS для диагностики холедохолитиаза у пациентов с промежуточной вероятностью образования камней в общем протоке.

Рис. 8

Транслюминальный вид общего желчного протока с камнем в виде эхогенного очага с затемнением сзади. Желчный пузырь визуализируется рядом с желчным протоком и выше его.

Трансабдоминальное УЗИ обычно используется для диагностики желчнокаменной болезни, но не чувствительно при обнаружении камней в общих желчных протоках. В проспективной серии из 155 пациентов с подозрением на холедохолитиаз, 51 из которых имели камни общего протока при ЭРХПГ, которые позже были подтверждены сфинктеротомией или хирургическим вмешательством, Сугияма и Атоми обнаружили, что ЭУЗИ имеет более высокую чувствительность (96%), чем УЗИ (63%) для выявление холедохолитиаза ( P <.001). Специфичность и точность EUS (100% и 99% соответственно) для камней из общего протока также были значительно выше, чем у US (95% и 83%). Внепеченочный желчный проток полностью отображался у 96% пациентов с помощью EUS, но только у 60% пациентов с помощью US ( P <0,0001). Amouyal и его коллеги получили аналогичные результаты, когда они последовательно обследовали 62 пациентов с подозрением на наличие камней в общем желчном протоке. Они обнаружили, что EUS была более чувствительной (97%), чем US (25%, P <.0001), и имела значительно более высокую прогностическую ценность отрицательного результата (97% против 56%; P <.0001). Специфичность и положительная прогностическая ценность двух методов существенно не различались.

Чувствительность КТ для камней в общем протоке, хотя и выше, чем у УЗИ, но ниже, чем чувствительность EUS. Более ранние исследования, проведенные до того, как спиральная компьютерная томография стала широко доступной, показали, что чувствительность КТ для обнаружения камней в общих желчных протоках колебалась от 71% до 75%. Более поздние исследования показали улучшенные характеристики теста с использованием спиральной CT, хотя и не равные таковой у EUS.В проспективном исследовании 52 пациентов, направленных на ЭРХПГ с подозрением на холедохолитиаз, Полковски и его коллеги сравнили эффективность ЭУЗИ со спиральной КТ. У 34 из 50 пациентов (68%), успешно перенесших ЭРХПГ (считавшуюся золотым стандартом), были выявлены камни желчных протоков. Чувствительность, специфичность и точность EUS (91%, 100% и 94% соответственно) были выше, чем у CT (85%, 88% и 86%), но эти различия не были статистически значимыми. Аналогичным образом Кондо и его коллеги оценили эффективность EUS по сравнению со спиральной компьютерной томографией у 28 пациентов, у которых, как считается, имелись камни в общих желчных протоках. У 24 из 28 пациентов (85,7%) был обнаружен холедохолитиаз с использованием комбинации ЭРХПГ и внутрипротокового УЗИ, что считалось золотым стандартом. Чувствительность EUS (100%) была выше, чем у спиральной CT (88%). Среди пациентов с небольшими (1–4 мм) камнями общего протока чувствительность EUS осталась 100%, тогда как чувствительность CT снизилась до 67%.Исследователи пришли к выводу, что, когда требуется немедленная диагностика и лечение, EUS должно быть исследованием первого выбора из-за его повышенной чувствительности для небольших камней.

MRCP, как неинвазивное и все более доступное исследование, рекомендуется в качестве альтернативы EUS для оценки холедохолитиаза, особенно среди пациентов с низкой или средней вероятностью образования камней в общих желчных протоках. Schmidt и его коллеги проспективно оценили 57 пациентов с подозрением на холедохолитиаз с использованием MRCP и EUS. Если какое-либо исследование выявляло холедохолитиаз или необъяснимую дилатацию общего желчного протока, золотым стандартом для окончательного диагноза считалась ЭРХПГ или интраоперационная холангиография. Среди пациентов с отрицательными результатами EUS и MRCP золотым стандартом было клиническое наблюдение. Камни в общем желчном протоке были обнаружены у 18 из 57 пациентов (31,6%) и подтверждены ERCP у 17 пациентов и интраоперационной холангиографией у 1 пациента. Чувствительность, специфичность и точность MRCP составляли 94,8%, 94,4% и 94,7% соответственно.Соответствующие значения для EUS, которые статистически не различались, составили 97,4%, 94,4% и 96,5%. Систематический обзор 5 проспективных исследований, сравнивающих EUS и MRCP, с объединенным набором данных по 301 пациенту, дал аналогичные результаты. Суммарная чувствительность EUS и MRCP для выявления холедохолитиаза составила 93% и 85% соответственно, а их совокупная специфичность — 96% и 93%. Совокупные положительные прогностические значения составили 93% и 87%, а отрицательные — 96% и 92%. Систематический обзор не показал статистически значимых различий между EUS и MRCP для выявления холедохолитиаза.

В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность ЭУЗИ и ЭРХПГ при обнаружении камней в общих протоках, и в большинстве из них не удалось обнаружить существенной разницы в производительности теста между двумя процедурами. Палаццо и его коллеги ретроспективно оценили 219 пациентов, перенесших ЭУЗИ и ЭРХПГ, для оценки подозрения на холедохолитиаз. Камни общего желчного протока были обнаружены с помощью ERCP у 77 пациентов, и во всех этих случаях камни также были диагностированы с помощью EUS.У 19 пациентов холедохолитиаз был диагностирован с помощью EUS, но не подтвержден ERCP, а EUS и ERCP не смогли диагностировать камни общего протока у 1 пациента, у которого позже обнаружился холедохолитиаз во время хирургического обследования. Таким образом, результаты EUS и ERCP совпадали в 91,3% случаев. В проспективном исследовании Прат и его коллеги обследовали 119 пациентов с сильным подозрением на холедохолитиаз и выполнили EUS и ERCP. Эндоскопическая сфинктеротомия с обследованием общего желчного протока с помощью корзины и баллона считалась золотым стандартом диагностики холедохолитиаза и выполнялась во всех случаях, кроме 1; У 78 (66%) пациентов при сфинктеротомии выявлены камни общего желчного протока.Результаты ERCP и EUS совпадали в 95% случаев. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность EUS составляли 93%, 97%, 98% и 88% соответственно. Эти значения существенно не отличались от значений для ERCP (89%, 100%, 100% и 83%).

Учитывая сравнимые результаты тестов EUS и ERCP, а также риск заболеваемости, связанный с ERCP, была предложена стратегия, в которой EUS используется в качестве начального диагностического теста перед ERCP, особенно для пациентов с промежуточной или низкой вероятностью общей желчи. протоковые камни.В нескольких недавних рандомизированных контролируемых исследованиях оценивали этот подход. Каракан и его коллеги рандомизировали 120 пациентов с промежуточным риском холедохолитиаза (исходная вероятность камней желчных протоков не более 67%) методом 1: 1 для EUS или ERCP в качестве их первоначального исследования. Те, кто прошел EUS первыми (группа ERCP под контролем EUS), переходили к ERCP только в том случае, если холедохолитиаз был обнаружен на EUS, а сфинктеротомия и удаление камня выполнялись, если любая процедура показывала камни в общем протоке.Пациентам в группе ЭРХПГ выполняли сфинктеротомию и удаление камня, если холангиограмма выявила холедохолитиаз. Наблюдалась тенденция к увеличению количества эндоскопических процедур в группе ERCP (в среднем 1,63 процедуры на пациента) по сравнению с группой ERCP под EUS (в среднем 1,38 процедуры на пациента), хотя это различие не было статистически значимым. Также наблюдалась тенденция к увеличению частоты осложнений в группе ERCP (10%) по сравнению с группой ERCP под контролем EUS (1.7%; P = 0,06), а анализ Каплана-Мейера показал значительно более высокую частоту отрицательных результатов в группе ERCP ( P = 0,049). Polkowski и его коллеги в исследовании аналогичного дизайна в первую очередь рандомизировали 100 пациентов с промежуточной вероятностью образования камней общего желчного протока для EUS или ERCP. Они не обнаружили значительной разницы в количестве процедур, выполненных в группах ERCP под контролем EUS и ERCP (1,42 и 1,31 процедуры на пациента, соответственно), но больше пациентов в группе ERCP (40%), чем в группе ERCP под EUS ( 10%; P <.001) испытали отрицательный результат. Недавний систематический обзор, в который вошли 423 пациента из исследований Polkowski и Karakan, а также 2 других рандомизированных контролируемых исследования, показал, что подход ERCP под контролем EUS позволяет избежать ERCP у 67% пациентов, когда EUS не выявляет холедохолитиаза. Риск прохождения дополнительной эндоскопической процедуры был выше в группе ЭРХП под контролем EUS (отношение риска [ОР] 2,46, P = 0,004). Подход ЭРХПГ под контролем EUS также был связан со значительно более низким риском общих осложнений (частота осложнений 6.6% против 19%; 0,35 руб .; P <0,001) и панкреатит после ЭРХПГ (ОР 0,21, P = 0,03).

ASGE | Понимание EUS (эндоскопическая ультрасонография)

Вас направили на эндоскопическое ультразвуковое исследование или EUS, которое поможет вашему врачу, оценит или вылечит ваше состояние.

Что такое EUS?

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) позволяет врачу исследовать слизистую оболочку пищевода и желудка, а также стенки верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта.Верхний тракт состоит из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; нижний тракт включает толстую и прямую кишку. EUS также используется для изучения других органов, расположенных рядом с желудочно-кишечным трактом, включая легкие, печень, желчный пузырь и поджелудочную железу.

Эндоскописты — высококвалифицированные специалисты, которые приветствуют ваши вопросы относительно их полномочий, подготовки и опыта. Ваш эндоскопист будет использовать тонкую гибкую трубку, называемую эндоскопом, со встроенным миниатюрным ультразвуковым датчиком.Ваш врач проведет эндоскоп через ваш рот или анус к исследуемой области. Затем ваш врач будет использовать ультразвук, чтобы использовать звуковые волны для создания визуальных изображений пищеварительного тракта.

Почему делается EUS?

EUS предоставляет вашему врачу больше информации, чем другие методы визуализации, предоставляя подробные изображения вашего пищеварительного тракта. Ваш врач может использовать EUS для диагностики определенных состояний, которые могут вызвать боль в животе или ненормальную потерю веса.

EUS также используется для оценки известных аномалий, включая уплотнения или поражения, которые были обнаружены при предыдущей эндоскопии или были замечены при рентгеновских исследованиях, таких как компьютерная томография (КТ).EUS предоставляет подробное изображение уплотнения или поражения, которое может помочь вашему врачу определить его происхождение и принять решение о лечении. EUS может использоваться для диагностики заболеваний поджелудочной железы, желчных протоков и желчного пузыря, когда другие тесты неубедительны или противоречивы.

Почему EUS используется для онкологических больных?

EUS помогает врачу определить степень распространения некоторых видов рака пищеварительной и дыхательной систем. EUS позволяет вашему врачу точно оценить глубину рака и распространился ли он на соседние лимфатические узлы или близлежащие жизненно важные структуры, такие как крупные кровеносные сосуды.У некоторых пациентов EUS можно использовать для проведения игольной биопсии опухоли или поражения, чтобы помочь врачу определить правильное лечение.

Как мне подготовиться к EUS?

При EUS верхних отделов желудочно-кишечного тракта вам не следует ничего есть и пить, обычно за шесть часов до обследования. Ваш врач скажет вам, когда начинать голодание и желательно ли принимать лекарства, отпускаемые по рецепту.

Для EUS прямой или толстой кишки ваш врач посоветует вам принять очищающий раствор для толстой кишки или соблюдать прозрачную жидкую диету в сочетании со слабительными или клизмами перед обследованием.Если вы не будете строго следовать указаниям врача, возможно, придется перенести процедуру.

Как насчет моих текущих лекарств или аллергии?

Вы можете принимать большинство лекарств в обычном режиме до дня проведения EUS. Расскажите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, и о любых аллергиях, которые у вас есть. Перед процедурой может потребоваться отрегулировать прием антикоагулянтов (антикоагулянтов, таких как варфарин или гепарин) и клопидогреля. Инсулин также необходимо скорректировать в день EUS.В общем, вы можете безопасно принимать аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, напроксен и т. Д.) Перед EUS. Заранее посоветуйтесь со своим врачом относительно этих рекомендаций.

Посоветуйтесь со своим врачом, какие лекарства вам следует принимать утром перед экзаменом EUS, и принимайте только основные лекарства, запивая небольшим глотком воды.

Если у вас аллергия на латекс, вам следует сообщить об этом врачу перед тестом. Пациентам с аллергией на латекс часто требуется специальное оборудование, и они могут быть не в состоянии пройти полное EUS-обследование.

Нужно ли мне принимать антибиотики?

Как правило, антибиотики не требуются до или после EUS. Однако ваш врач может назначить антибиотики, если у вас есть специализированные процедуры EUS, такие как дренирование скопления жидкости или кисты с помощью руководства EUS.

Следует ли мне обращаться за помощью после обследования?

Если вы принимали успокоительные, вам не разрешат водить машину после процедуры, даже если вы не чувствуете усталости. Вам следует договориться о поездке домой заранее.Вам также следует запланировать, чтобы кто-нибудь оставался с вами дома после обследования, потому что седативные средства могут повлиять на ваше суждение и рефлексы до конца дня.

Чего мне ожидать во время EUS?

Практика у разных врачей разная, но для ЭУЗ-исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта некоторые эндоскописты перед началом обследования опрыскивают вам горло местным анестетиком. Чаще всего вам внутривенно вводят седативные средства, чтобы расслабиться. Скорее всего, вы начнете с лежания на левом боку.После приема седативных средств ваш эндоскопист проведет ультразвуковой эндоскоп через ваш рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку. Инструмент не влияет на вашу способность дышать. Фактическое обследование обычно занимает менее 60 минут. Многие не вспоминают процедуру. Большинство пациентов считают это лишь легким дискомфортом, и многие во время него засыпают.

ЭУЗ-исследование нижних отделов желудочно-кишечного тракта часто можно безопасно и комфортно провести без лекарств, но вы получите седативное средство, если обследование будет продолжительным или если врач проведет осмотр толстой кишки на значительном расстоянии.Вы начнете с того, что лягте на левый бок спиной к врачу. Большинство EUS-исследований прямой кишки обычно занимают менее 45 минут. Вы должны знать, что если во время EUS выполняется пункционная биопсия очага поражения или дренажа кисты, то процедура продлится дольше и может занять до двух часов.

Что происходит после EUS?

Если вы принимали седативные средства, вы будете находиться под наблюдением в зоне восстановления до тех пор, пока не исчезнет большинство седативных эффектов.Если у вас была верхняя EUS, ваше горло могло бы немного болеть. Вы можете почувствовать вздутие живота из-за воздуха и воды, которые были введены во время обследования.

Вы сможете есть после того, как покинете зону проведения процедуры, если вам не будет дано иное указание.

Ваш врач обычно может сообщить вам предварительные результаты процедуры в тот же день, но результаты некоторых анализов, включая биопсию, могут занять несколько дней.

Каковы возможные осложнения EUS?

Хотя могут возникнуть осложнения, они редки, когда врачи со специальной подготовкой и опытом проводят EUS-обследование.Кровотечение может возникнуть на месте биопсии, но оно обычно минимальное и редко требует последующего наблюдения. У вас может быть небольшая боль в горле в течение дня или около того. Пастилки для горла обезболивающего типа, отпускаемые без рецепта, помогают успокоить боль в горле.

Другие потенциальные, но нечастые риски EUS включают реакцию на применяемые седативные средства, аспирацию содержимого желудка в легкие, инфекцию и осложнения сердечных или легочных заболеваний. Одним из основных, но очень редких осложнений EUS является перфорация. Это разрыв слизистой оболочки кишечника, для восстановления которого может потребоваться операция.

Вероятность осложнений незначительно увеличивается, если во время EUS выполняется пункционная биопсия, включая повышенный риск панкреатита или инфекции. Эти риски должны быть сбалансированы с потенциальной пользой от процедуры и рисками альтернативных подходов к состоянию.

Дополнительные вопросы?

Если у вас есть какие-либо вопросы о необходимости EUS, альтернативных подходах к вашей проблеме, стоимости процедуры, методах выставления счетов или страхового покрытия, не стесняйтесь говорить об этом своему врачу или персоналу его кабинета.

ВАЖНОЕ НАПОМИНАНИЕ:
Эта информация предназначена только для общего руководства. Он не дает исчерпывающих медицинских рекомендаций. Очень важно проконсультироваться с врачом по поводу вашего конкретного состояния.

Тесты желчного пузыря: УЗИ, КТ, сканирование HIDA, ERCP

Анализы крови при заболевании желчного пузыря

Когда боль в правом верхнем углу живота предполагает заболевание желчного пузыря или обструкцию общего желчного протока, могут быть выполнены следующие анализов крови :

  • Билирубин и печеночный фермент щелочная фосфатаза ( AP ) часто повышаются в случаях желчных камней в желчном пузыре и общем желчном протоке ( 1 )
  • Аспартатаминотрансфераза ( AST ) и аланинаминотрансфераза () являются ALT . часто повышается в случае камней в общем желчном протоке ( 1 )
  • Лейкоциты обычно повышены в воспаленном желчном пузыре или общем желчном протоке (в основном из-за камней в желчном пузыре) ( 1 )
  • Онкомаркер CA 19-9 может быть значительно повышен при раке желчного пузыря или общего желчного протока, что редко встречается в возрасте до 60 лет (9009 3 2 )

ПРИМЕЧАНИЕ.Желчные камни в невоспаленном желчном пузыре и ранняя карцинома желчного пузыря или желчного протока могут присутствовать без каких-либо заметных изменений в крови .

УЗИ желчного пузыря

Ультрасонография обычно является первым визуализационным исследованием, проводимым при подозрении на заболевание желчного пузыря. Также обычно одновременно исследуют печень и поджелудочную железу. Ультразвук может обнаружить ( 1 ):

  • Желчные камни в желчном пузыре (но ненадежно в желчных протоках) размером от 2 мм
  • Утолщенная стенка желчного пузыря при воспалении желчного пузыря с камнями (не надежно, если нет камней )
  • Раковые образования в желчном пузыре выявляются в 50-75% случаев ( 3 )

Сочетание нормального результата УЗИ и нормального билирубина и ферментов печени в крови достаточно надежно исключает возможность образования камней в крови. общий желчный проток ( 1 ).

УЗИ желчного пузыря можно безопасно проводить во время беременности, но нельзя делать в тяжелых случаях кожных заболеваний или у пациентов, отказывающихся сотрудничать. У пациентов с ожирением полученные изображения могут быть недостаточно четкими для подтверждения диагноза. Ультразвук не может обнаружить функциональные нарушения желчного пузыря или желчных протоков, такие как дисфункция сфинктера Одди.

Отрицательный результат УЗИ желчного пузыря (аномалии не обнаружены) не исключает на 100% никаких нарушений желчного пузыря .

Подготовка и процедура

Вам нужно будет поститься (ничего не есть и не пить) за 6 часов до процедуры. Вы лягте на стол для осмотра, а врач (гастроэнтеролог) нанесет гель на верхнюю часть живота. Это обеспечивает смазку и предотвращает искажение ультразвуковых волн, когда они проникают через брюшную стенку. Врач проведет зондом по коже живота и будет наблюдать на мониторе изображение желчного пузыря, печени и поджелудочной железы.Процедура обычно длится около 15 минут, обычно безболезненна и не требует применения седативных средств или анестезии. Вы сможете обсудить результаты сразу после процедуры, и в течение нескольких дней вы получите письменный отчет.

Осложнения

Вредное воздействие ультразвуковых волн неизвестно. Передача инфекции от пациента к пациенту при использовании обычного ультразвукового зонда происходит редко.

HIDA-сканирование (холесцинтиграфия)

HIDA-сканирование желчного пузыря может быть проведено, если подозревается заболевание желчного пузыря, но при ультразвуковом исследовании не обнаружены желчные камни .

Подготовка и процедура

Вам не следует сдавать анализы на барий за два дня до исследования, и перед процедурой необходимо четыре часа голодания. Вы лягте на стол, и вам в вену на руке введут безвредный радиоактивный краситель H ydroxy I mino D iaetic A cid (HIDA). HIDA выводится печенью в желчь, а распределение желчи среди желчного пузыря, кисты и общего желчного протока можно отслеживать и регистрировать с помощью радиодетекторной камеры.Затем в вену будет введен гормон холецистокинин (ХЦК), вызывающий сокращение желчного пузыря, и будет сделан еще один набор изображений (эта часть исследования выполняется не всегда). Процент HIDA, который выбрасывается из желчного пузыря, называется фракцией выброса (ФВ). EF выше 50% считается нормальным, EF между 30-50% — граничным, а EF ниже 30% — ненормальным ( 4 ). Тест занимает 1-2 часа.

Сканирование HIDA может выявить:

  • Камни в желчном пузыре (желчный пузырь не полностью заполнен красителем)
  • Обструкция пузырного протока (краситель не попадает в желчный пузырь)
  • Обструкция общей желчи проток (краситель не выводится в двенадцатиперстную кишку)
  • Утечка желчи, если имеется перфорация желчного пузыря или желчных протоков (краситель вне желчевыводящей системы)
  • Дискинезия желчевыводящих путей (неправильное болезненное сокращение желчного пузыря, не содержащего желчных камней) обнаружен с помощью сканирования CCK-HIDA ( 5 )

Ложные положительные результаты (желчный пузырь или желчные протоки не заполняются контрастом, даже если желчные камни или непроходимость) могут возникать при заболевании печени (алкогольный цирроз) или при голодании или получение всех питательных веществ посредством внутривенной инфузии ( 1 ).

Нормальное сканирование HIDA не исключает нарушений функции желчевыводящих путей (дискинезия желчевыводящих путей, дисфункция сфинктера Одди).

Вся процедура занимает около двух часов. Сканирование HIDA не следует проводить во время беременности и при известной аллергии на йод. Грудное молоко следует отказаться в течение 48 часов после анализа.

Осложнения

Побочные эффекты HIDA-сканирования редки и включают аллергию на HIDA, боль во время инъекции CCK, озноб, тошноту и сыпь.

ERCP

ERCP ( E ndoscopic R etrograde C holangio- P ancreatography) представляет собой комбинацию эндоскопического и рентгенологического исследования желчевыводящих путей; это может быть выполнено при подозрении на непроходимость кистозного, общего желчного протока или протока поджелудочной железы .

Подготовка и процедура

Препарат похож на гастроскопию (верхняя эндоскопия). За 6 часов до исследования нельзя ничего есть и пить. Вы получите успокаивающее лекарство в виде инъекции в вену.

Процедура . Гастроскоп — гибкий зонд для обзора — вводится через рот и направляется к двенадцатиперстной кишке. Контрастное вещество вводится в желчные пути через его отверстие (papilla Vateri).Рентгеновское изображение делается для проверки возможной блокады распределения контраста (из-за камней в желчном пузыре, шрамов, воспаления или рака желчных путей). Небольшие камни можно удалить. или ввести стент (трубку), чтобы пораженный проток оставался открытым. Образец ткани желчного протока можно вырезать ( биопсия ) для дальнейшего исследования при подозрении на рак. Процедура длится от 30 минут до 2 часов. После удаления желчного камня пациент остается в больнице на ночь.

Осложнения

Возможные осложнения ERCP включают панкреатит (довольно часто, но обычно в легкой форме), перфорацию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки или желчного протока, кровотечение, инфекцию и побочные эффекты седативных средств ( 6 ).Некоторые осложнения могут быть опасными для жизни, поэтому рекомендуется подробное обсуждение преимуществ и рисков с вашим врачом.

Рисунок 1. ERCP: камни в общем желчном протоке

MRCP

MRCP ( M agnetic R esonance C holangio- P ancreatography) — исследование кистозного, общего печеночный и панкреатический проток с помощью МРТ (магнитно-резонансной томографии). Это делается для тех же целей, что и ERCP (см. Выше), и может обеспечить результаты такой же точности ( 7 ).Обратной стороной MRCP является то, что в отличие от ERCP, во время процедуры нельзя проводить лечение.

Рисунок 2. MRCP-изображение, показывающее два желчных камня в общем желчном протоке
(источник: Википедия)

Компьютерная томография (КТ)

При КТ желчного пузыря найдено:

  • Желчный осадок (конденсированная желчь) или камни в кистозном или общем желчном протоке
  • Рак в желчном пузыре или желчных протоках, или для оценки его распространения
  • Осложнения, такие как разрыв желчного пузыря или желчного протока или фарфорового желчного пузыря
  • Воздух в желчном пузыре (при инфекции желчного пузыря)

Рентген брюшной полости

Рентген брюшной полости, обычно выполняемый для других целей, может показать большие кальцинированные желчные камни в желчном пузыре.При инфекции желчного пузыря иногда можно увидеть воздух в желчном пузыре.

Артикул:

  1. Рак желчного пузыря (emedicine.medscape.com)
  2. УЗИ и рак желчного пузыря (emedicine.medscape.com)
  3. Сканирование HIDA (mypacs.net)
  4. Сканирование CCK-HIDA для диагностики дискинезии желчевыводящих путей (cheboygansurgical.com)
  5. ЭРХПГ (digestive.niddk.nih.gov)
  6. MRCP против ERCP (louisville.edu)

Заболевания желчевыводящих путей, заболевания желчного пузыря и желчнокаменный панкреатит

  • О компании ACG
  • Пожертвовать
  • Магазин

  • Найдите GI
  • Свяжитесь с вашим управляющим АЧГ
  • Присоединиться

Моя ACG / Войти

  • Руководящие принципы
  • Блог ACG
  • Пациенты
  • Членство
    • Моя ACG / Вход
    • Продление / оплата взносов
    • Присоединиться к
    • Преимущества и ресурсы
    • Создать сайт ACG Войти
    • Провайдеры продвинутой практики
    • Подать заявку на продвижение в стипендию (FACG)
    • GI Круги
    • О компании ACG — Попечители, управление, награды
    • Комитеты
    • Свяжитесь с вашим управляющим АЧГ
    • Список участников
    • Найти / опубликовать вакансию
  • Образование
    • Ежегодное научное собрание 2020
    • Претензия CME & MOC
    • Виртуальные Гранд-раунды ACG
    • Образовательная вселенная
    • Встречи, CME и MOC
    • Журнал CME и MOC
    • Тесты для подготовки / самооценки платы
    • Модули MOC
    • Подкасты
    • Ресурсы программы обучения
    • Обучение ваших коллег и пациентов
    • Экспоненты и спонсоры
    • Утвержденные курсы
  • журналов и
    публикаций
    • Американский журнал гастроэнтерологии
    • Клиническая и трансляционная гастроэнтерология
    • Журнал отчетов ACG
    • Руководящие принципы
    • Журнал ACG
    • Блог ACG
    • На этой неделе в Вашингтоне
    • Информационный бюллетень SmartBrief
    • Подкасты
    • Журнал CME и MOC
  • Институт АЧГ
    и исследования
    • Об институте ACG
    • G.U.T. Фонд
    • Гранты и награды на исследования
    • Программы и публикации
    • Программа стипендий для молодых врачей
    • Эдгар Ачкар Приглашенные профессуры
  • Практика
    Менеджмент
    • Набор инструментов — Практические ресурсы GI
    • Реестр GIQuIC
    • Кодирование и возмещение
    • Информация FDA
    • Осмысление MACRA
    • На этой неделе в Вашингтоне
    • Найти / опубликовать вакансию
  • Государственная политика
    • На этой неделе в Вашингтоне
    • Свяжитесь с вашим управляющим АЧГ
    • Свяжитесь с вашим сенатором или членом Конгресса
    • Свяжитесь с обществом GI вашего штата
  • стажеров
    • Льготы
    • Курсы и мероприятия для стажеров
    • Найдите наставника
    • Гранты на исследования и обучение
    • Соревнование по вопросу недели
    • GI Jeopardy Competition
    • Директор программы Ресурсы
    • Информация о программе стипендий GI
    • Найти / опубликовать вакансию

Поиск

×

Образование

  • ACG 2020
  • Виртуальные Гранд-раунды
  • Календарь встреч
  • Образовательная вселенная
  • Журнал CME и MOC
  • Тесты для подготовки / самооценки платы

Wikizero — Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Использование эндоскопии и рентгеноскопии для лечения и диагностики проблем с пищеварением.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ( ERCP ) — это метод, сочетающий использование эндоскопии и рентгеноскопии для диагностики и лечения определенных проблем желчевыводящих путей или протоков поджелудочной железы. Это в первую очередь выполняется высококвалифицированными гастроэнтерологами, прошедшими специальную подготовку. Через эндоскоп врач может увидеть внутреннюю часть желудка и двенадцатиперстной кишки и ввести контрастное вещество в протоки желчного дерева и поджелудочной железы, чтобы их можно было увидеть на рентгенограммах.

ERCP используется в первую очередь для диагностики и лечения состояний желчных протоков и главного протока поджелудочной железы, [1] включая камни в желчном пузыре, воспалительные стриктуры (рубцы), утечки (в результате травм и хирургических вмешательств) и рак. ЭРХПГ может выполняться в диагностических и терапевтических целях, хотя разработка более безопасных и относительно неинвазивных исследований, таких как магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) и эндоскопическое УЗИ, означает, что в настоящее время ERCP редко выполняется без терапевтических целей.

Использование в медицине [править]

Диагностика [править]

Следующее представляет показания для ЭРХПГ, особенно если или когда менее инвазивные варианты не являются адекватными или окончательными:

Флюороскопическое изображение камня общего желчного протока, наблюдаемого во время ЭРХПГ. Камень поражен дистальным отделом общего желчного протока. Вставлен назобилиарный зонд. Рентгеноскопическое изображение, показывающее расширение протока поджелудочной железы во время исследования ERCP. Эндоскоп виден.

  • Механическая желтуха — это может быть связано с несколькими причинами
  • Хронический панкреатит в настоящее время является спорным показанием из-за широкой доступности более безопасных методов диагностики, включая эндоскопическое УЗИ, КТ и МРТ / MRCP
  • Опухоли поджелудочной железы больше не являются достоверным диагностическим показанием для ERCP, если они не вызывают непроходимость желчных протоков и желтуху.Эндоскопическое УЗИ представляет собой более безопасную и более точную диагностическую альтернативу.

Терапевтический [править]

ЭРХПГ может быть показан в вышеуказанных диагностических сценариях, когда необходимо любое из следующих действий:

Противопоказания [править]

  • Повышенная чувствительность к йодсодержащей контрастной среде
  • Анафилаксия йодсодержащего контрастного красителя в анамнезе (хотя в настоящее время доступны контрастные вещества без йода)
  • Острый панкреатит (если постоянно повышенный или повышающийся билирубин не предполагает продолжающуюся обструкцию)
  • (Необратимое) нарушение свертывания крови, если запланирована сфинктеротомия или инфаркт миокарда
  • эмболия
  • Тяжелое сердечно-легочное заболевание или другое серьезное заболевание

Процедура [редактировать]

Схема эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)

Пациенту вводят седативные препараты или анестезируют.Затем гибкая камера (эндоскоп) вводится через рот по пищеводу в желудок, через привратник в двенадцатиперстную кишку, где находится ампула Фатера (соединение общего желчного протока и протока поджелудочной железы). Сфинктер Одди — это мышечный клапан, который контролирует открытие ампулы. Эту область можно непосредственно визуализировать с помощью эндоскопической камеры во время выполнения различных процедур. Пластиковый катетер или канюля вводится через ампулу, а рентгеноконтраст вводится в желчные протоки и / или проток поджелудочной железы.Рентгеноскопия используется для поиска закупорок или других повреждений, например камней. [ необходимая ссылка ]

При необходимости сфинктеры ампулы и желчных протоков могут быть увеличены путем разрезания (сфинктеротомии) с помощью наэлектризованной проволоки, называемой сфинктеротомом, для доступа в любой из них, чтобы можно было удалить камни в желчном пузыре или провести другую терапию выполнено. [ необходимая ссылка ]

Другие процедуры, связанные с ERCP, включают прочесывание общего желчного протока корзиной или баллоном для удаления камней в желчном пузыре и введение пластикового стента для облегчения оттока желчи.Также можно канюлировать проток поджелудочной железы и устанавливать стенты. Проток поджелудочной железы требует визуализации при панкреатите. [ необходима ссылка ]

В особых случаях для ERCP могут использоваться другие специализированные или вспомогательные эндоскопы. К ним относятся холангиоскопы для матери и дочери и SpyGlass (для помощи в диагностике путем прямой визуализации протока, а не только получение рентгеновских изображений [4] ), а также баллонные энтероскопы (например, у пациентов с пост-Уипплом или Руссеном). -Y хирургическая анатомия). [5]

Одним из наиболее частых и вызывающих опасение осложнений после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) является панкреатит после ЭРХПГ (ПКП). В предыдущих исследованиях частота ПКП оценивалась от 3,5 до 5%. [6] [7] Согласно Коттону и др., ПКП определяется как «клинический панкреатит с амилазой, по крайней мере, в три раза превышающей верхний предел нормы, более чем через 24 часа после процедуры, требующей госпитализации или продления срока лечения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *