Ивл основы: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Содержание

Горячев Савин Основы ИВЛ

НИИ НейрохИрургИИ Им. академИка Н.Н. БурдеНко рамН отделеНИе реаНИмацИИ

www.nsicu.ru

основы Ивл

а.С. горячев И.а. СавИН

основы

Ивл

горячев а.С. Савин И. а.

Отделение реанимации

иинтенсивной терапии НИИ нейрохирургии

им. академика Н.Н. Бурденко

www.nsicu.ru

Горячев А.С.

Савин И.А.

аннотация если вы врач-реаниматолог, не можете ответить, что значат:

«паттерн Ивл», «способ согласования вдохов», «способ управления вдохом», «управляемый параметр», «временные интервалы дыхательного цикла», «фазы дыхательного цикла», «фазовые переменные», «условные переменные» и «принцип управления», как работает триггер аппарата Ивл и как происходит переключение с вдоха на выдох – эта книга для вас. мы постоянно сталкиваемся с тем, что одинаковые режимы Ивл на разных аппаратах имеют разные названия и, нередко разные режимы Ивл названы одинаково или почти одинаково.

цель этой книги, – рассказать, как наши коллеги, врачи-реа- ниматологи, во всём мире договорились классифицировать режимы Ивл. автором классификации является профессор кливлендского университета роберт чатбурн (robert L. chatburn).

Эта классификация режимов Ивл утверждена на согласительной конференции по аппаратам Ивл (consensus statement on the

essentials of mechanical ventilators) американской ассоциации по респираторной терапии и опубликована в 2001 году в 46 томе журнала «respiratory care» на стр. 604-621 под заголовком «A new system for understanding modes of mechanical ventilation».

книга поможет понять, чем отличаются 6 вариантов режима «IMV» на аппаратах фирмы Dräger. являются ли синонимами названия режимов: «BiPAP», «Duo-PAP», «ArPV/ Biphasic», «BiVEnT», «Bilevel», «sPAP», «APrV», «intermittent cPAP», «cPAP with release»? в книге описано 28 режимов созданных на основе способа согласования вдохов CMV. как лаконично описать режим Ивл, чтобы его нельзя было спутать с другим и вас поняли коллеги во всём мире? авторы книги приводят описание всех известных им режимов Ивл – более шестидесяти.

книга богато иллюстрирована и сопровождена англо-русским словарем респираторных терминов, что поможет вам читать научную литературу и инструкции к аппаратам Ивл в оригинале.

книгу написали а.С. горячев и И.а. Савин – врачи реаниматологи высшей категории отделения реанимации НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

Электронная книга — «основы Ивл» и полный текст в формате PDF в свободном доступе на сайте www.nsicu.ru.

Издательство «медиздат» москва 2009

isBn 978-5-902943-10-5

Введение

Втечение одного вдоха нет места сомнению,

–есть только путь! Ямамото Цунетомо

(«Сокрытое в листве»)

Введение

Сколько в мире режимов ИВЛ? Можно ли разобраться в этом многообразии? Кажется, вот, выучил все режимы, а фирмы в погоне за коммерческим успехом создали новое поколение аппаратов и опять назвали одно и то же разными терминами. Не волнуйтесь коллеги, у нас есть вдох и выдох, а остальное – частности. Разберёмся.

Прежде всего, о терминах: нам кажется бессмысленным выдумывать переводные русскоязычные термины, когда есть оригинальные, – английские. Более того, всегда есть опасность, что кто-нибудь решит, что он точнее раскрыл смысл термина, например, вместо привычного РЕЕР или ПДКВ вдруг возникает «положительное конечное экспираторное давление». Вот на флоте никому ведь не придет в голову переводить такие термины как мичман (midshipman – средний корабельный человек) или боцман (boat’s man – корабельный человек), я думаю, большинство боцманов даже и не догадываются, как переводится на великий и могучий русский язык их непростая должность, а служба идет. Итак, режимы мы будем называть английскими именами.

В мире много разных аппаратов ИВЛ и у каждого аппарата несколько режимов вентиляции. Производители этой замечательной техники весьма часто одни и те же режимы называют по-разному, но случается, что разные вещи называют почти одинаково.

Цель этой книги, – рассказать, как наши коллеги, врачи-реа- ниматологи, во всём мире договорились классифицировать режимы ИВЛ. Автором этой классификации является профессор Кливлендского университета Роберт Чатбурн (Robert L. Chatburn).

Эта классификация режимов ИВЛ впервые опубликована в 1991 [Respir Care; 36(9):1123-1155], затем, повторно, 1992 году в 37 томе

5

 

А. Горячев

 

И. САвИн

 

 

 

Введение

того же журнала «Respiratory Care» в рамках результатов согласительной конференции по аппаратам ИВЛ (Consensus statement on the essentials of mechanical ventilators) Американской ассоциации по респираторной терапии (American Association for Respiratory Care) стр.1026-1044. В 2001 году в 46 томе того же журнала на стр. 604621 под заголовком «A new system for understanding modes of mechanical ventilation» опубликован финальный вариант этой классификации. Эта классификация режимов ИВЛ подробно описана и разобрана в трёх книгах из списка литературы [2, 4, 7].

Другие авторы, являющиеся признанными авторитетами в вопросах ИВЛ [1, 3, 5, 6], в своих руководствах применяют эту классификацию, отсылая читателя к первоисточнику.

В нашей книге мы используем общепринятую английскую терминологию, чтобы избежать путаницы, неизбежно возникающей при переводе. Мы надеемся, что книга поможет нашим коллегам читать медицинскую литературу в оригинале. Все английские термины мы перевели, объяснили и прокомментировали. Для затравки скажем, чтобы описать режим ИВЛ нужно:

1.назвать паттерн дыхания

2.указать принцип управления

3.описать особенности вентиляционной стратегии. Как это сделать, вы узнаете из книги.

Часть I

Основа взаимопонимания авторов и читателей

Часть I

Основа взаимопонимания авторов и читателей

1.1. Самая простая классификация аппаратов ИВЛ (или о чём speech)

NPV аппараты ИВЛ, создающие отрицательное давление вокруг грудной клетки пациента для обеспечения вдоха.

HFV аппараты ИВЛ, вдувающие воздух в легкие с частотой более 60 циклов в минуту.

PPV аппараты ИВЛ, вдувающие воздух в легкие с частотой не более 60 циклов в минуту.

PPV(positive pressure ventilation), NPV(negative pressure ventilation) и вообще откуда дует ветер

В английском языке слова, обозначающие дыхание и ветер, звучат почти одинаково это breeze (бриз) и breathe (дышать). В обоих случаях воздух из зоны высокого давления перемещается в зону низкого давления. Учёные, изучающие дыхание, договорись принять атмосферное давление (pressure) за ноль (0 — zero). Если ниже атмосферного, – отрицательное (negative), а если выше, – положительное (positive). Когда мы дышим самостоятельно, вдыхая, мы создаём отрицательное давление в дыхательных путях, а выдыхая, – положительное. Кто не понял, сделайте несколько дыхательных упражнений. Полость грудной клетки расширяется, давление воздуха в дыхательных путях становится ниже атмосферного, – происходит вдох, при выдохе – наоборот. Таким образом, самостоятельное дыхание, – это

NPV (negative pressure ventilation) поскольку на вдохе давление воздуха в дыхательных путях ниже атмосферного. Существуют аппараты ИВЛ NPV. Это большой герметичный сундук, из которого торчит голова пациента. Чтобы состоялся вдох, давление в сундуке должно упасть ниже атмосферного, вызвав расширение грудной клетки. Довольно физиологично, но весьма громоздко.

9

 

А. ГОрячев

 

И. САвИн

 

 

 

Самая простая классификация аппаратов ИВЛ

§1.2

 

 

Аппараты ИВЛ NPV типа «Iron lung»

HFV (high frequency ventilation) – высокочастотная ИВЛ в природе используется хищниками, которые не умеют потеть, например, собаками. При этом типе дыхания объем одного вдоха меньше мёртвого пространства. Этот тип дыхания по-анг- лийски называется panting. Газообмен происходит за счет непрерывного пе- ремешивания воздуха. Легкие выполняют роль радиатора и испарителя, позволяя хищнику, одетому в меховую

шубу, не погибнуть от теплового шока. По мере того, как технические задачи, связанные с адекватным увлажнением и согреванием дыхательной смеси аппаратов ВЧИВЛ (HFV), находят решение, эти замечательные машины занимают достойное место в клинике.

Более к аппаратам ИВЛ HFV на страницах этого руководства мы не вернёмся.

Те аппараты ИВЛ, которые мы применяем в операционной и в реанимационном зале, используют принцип PPV (positive pressure ventilation), поскольку давление воздуха в дыхательных путях пациента на вдохе выше атмосферного. Если в конце выдоха давление снижается до уровня атмосферного, – это ZEEP (zero end expiratory

Основы ИВЛ — презентация онлайн

1. Основы ИВЛ

Движение газов по воздухоносным путям
вдох
Отрицательное
давление
Трансторакальное давление =

0
(отсутствие потока
воздуха)
(«всасывающее
давление»)
Движение газов по воздухоносным путям
выдох
Положительное
Отрицательное
давление
давление
Трансторакальное давление =
>0
0
(отсутствие
потока
воздуха)
(«изгоняющее
давление»)
Работа дыхания
• Энергия, которая тратится на преодоление
эластической тяги легких и грудной клетки
• Энергия, которая тратится на преодоление
сопротивления дыхательных путей
воздушному потоку

5. Движение газов по воздухоносным путям

Динамика
трансторакального давления

6. Движение газов по воздухоносным путям

Отличие ИВЛ с отрицательным и положительным
давлением в дыхательных путях
Вентиляция с
рт.ст. отрицательным давлением
Р мм
t
2
5
Спонтанное
дыхание
Максимальный
дыхательный
объем – 150 мл
вдох выдох
Р
Вентиляция с
положительным давлением
t
2
вдох выдох
5
Дыхательный
объем создается
за счет вдувания
воздуха в легкие

7. Работа дыхания

Параметры биомеханики дыхания
• Объем (V) – объем воздуха, поступающего
в легкие ≈ дыхательный объем
• Давление (P) – давление в контуре
респиратора ≈ давление в дыхательных
путях
• Поток (F) – скорость движения воздуха по
воздухоносным путям = ∆V/∆T

8. Динамика трансторакального давления

Принцип работы респиратора
• Формирование потока воздуха в контуре
респиратора
• Создание положительного давления в
дыхательных путях
• Вдувание определенного объема воздуха в
дыхательные пути
Первые аппараты ИВЛ
• «вдували» заданный дыхательный объем с
определенной частотой дыхания
• не реагировали на попытки
самостоятельных вдохов больного
• не управляли давлением в дыхательных
путях
Volume-control ventilation –
вентиляция с управлением по
объему

10. Аппаратура для проведения механической ИВЛ

Принцип VC-CMV
• Заданы целевой дыхательный объем и
длительность вдоха
• Расчет потока: F= ∆V/∆T = дыхательный объем/время вдоха
• Вдувание мехами респиратора воздуха с
рассчитанным потоком в течение
(установленного времени вдоха)

11. Параметры биомеханики дыхания

Вентиляция с управлением по объему
(VC-CMV)
V, мл
500
250
t
2
P, mbar
вдох
t, сек
5
выдох
30
15
t
2
вдох
5
выдох
t, сек
F л/мин
3
1,5
t
2
вдох
выдох
5

12. Принцип работы респиратора

VC-CMV с инспираторной паузой (плато)
V, мл
500
250
t
2
P, mbar
вдох
t, сек
5
выдох
30
15
t
2
вдох
5
выдох
t, сек
F л/мин
3
1,5
2
вдох
выдох
5
t

13. Первые аппараты ИВЛ

Вентиляция с управлением по
потоку (FC-CMV)
• VC-CMV: поток рассчитан, исходя из
дыхательного объема:
F= ∆V/∆T = дыхательный объем/время вдоха
• FC-CMV – поток задан врачом
VC-CMV = FC-CMV

14. Принцип VC-CMV

Проблемы, возникающие при
использовании VC-CMV
• Неконтролируемое возрастание давления в
дыхательных путях при изменении
жесткости легочной ткани – возможность
баротравмы
• Неравномерность вентиляции при
рестриктивной патологии

15. Вентиляция с управлением по объему (VC-CMV)

Изменение жесткости легочной ткани
при вентиляции в режиме VC-CMV
V, мл
500
250
2
вдох
t, сек
5
выдох
P, mbar
60
45
30
15
t
2
вдох
выдох
5
t, сек

16. VC-CMV с инспираторной паузой (плато)

Податливость легочной ткани (С)
P, mbar
С = ΔV / ΔP = VT / Pplato-Pbaseline
30
15
ΔP
t
V, мл
2
5
t, сек
500
ΔV
250
2
5
t, сек

17. Вентиляция с управлением по потоку (FC-CMV)

Податливость снижается при
возрастании жесткости легочной
ткани – при рестриктивной
патологии легких

18. Проблемы, возникающие при использовании VC-CMV

Сопротивление дыхательных путей
воздушному потоку (R)
R = PIP-Pplato / F
ΔP
P, mbar
30
ΔP
15
Pplato
t
2
t, сек
5
F л/мин
3
F
1,5
2
вдох
выдох
5
t

19. Изменение жесткости легочной ткани при вентиляции в режиме VC-CMV

Сопротивление повышается при
бронхообструкции
• Скопление мокроты в дыхательных путях и
интубационной трубке
• бронхоспазм
• Скопление конденсата в трубках
дыхательного контура

20. Податливость легочной ткани (С)

Неравномерность вентиляции при
ИВЛ в режиме VC-CMV

21. Податливость снижается при возрастании жесткости легочной ткани – при рестриктивной патологии легких

Вентиляция с управлением по
давлению (PC-CMV)
• Формирование потока воздуха с целью
создания определенного (заданного)
давления в дыхательных путях
• Постоянный мониторинг давления
• Снижение потока при превышении
заданного давления или повышение потока
при снижении заданного давления

22. Сопротивление дыхательных путей воздушному потоку (R)

Вентиляция с управлением по
давлению (PC-CMV)
V, мл
500
250
t
2
P, mbar
вдох
t, сек
5
выдох
30
15
t
2
вдох
5
выдох
t, сек
F л/мин
3
1,5
2
вдох
выдох
5
t

23. Сопротивление повышается при бронхообструкции

Изменение жесткости легочной ткани
при вентиляции в режиме РC-CMV
V, мл
500
250
2
вдох
t, сек
5
выдох
P, mbar
30
15
t
2
вдох
выдох
5
t, сек

24. Неравномерность вентиляции при ИВЛ в режиме VC-CMV

Альвеолярная вентиляции при ИВЛ в
режиме РC-CMV

25. Вентиляция с управлением по давлению (PC-CMV)

Сравнение вентиляции по объему и
давлению
V
V
2
P
t
t, сек
вдох выдо
х
2
F
5
P
5
t
вдох выдо
х
2
вдох выдо
х
2
5
t
t
вдох выдох
2
t, сек
5
5
t
t, сек
вдох выдох
F
2
5
t

26. Вентиляция с управлением по давлению (PC-CMV)

Положительные и отрицательные
аспекты VC и PC вентиляции
• Гарантированная
вентиляция заданным
дыхательным объемом
• Снижение дыхательного
объема при повышении
жесткости легких
• Неконтролируемое
повышение давления в
дыхательных путях при
повышении жесткости
легких
• Поддержание заданного
давления в дыхательных
путях независимо от
состояния легких

27. Изменение жесткости легочной ткани при вентиляции в режиме РC-CMV

Предупреждение спадения
поврежденных альвеол на выдохе

28. Альвеолярная вентиляции при ИВЛ в режиме РC-CMV

Предупреждение спадения
поврежденных альвеол на выдохе

29. Сравнение вентиляции по объему и давлению

Предупреждение спадения
поврежденных альвеол на выдохе
препятствие

30. Положительные и отрицательные аспекты VC и PC вентиляции

Вентиляция в режиме PC-CMV с
РЕЕР
V, мл
500
250
t
2
P, mbar
вдох
t, сек
5
выдох
30
15
t
2
вдох
выдох
5
t, сек

31. Предупреждение спадения поврежденных альвеол на выдохе

Эффекты РЕЕР
• Предупреждение коллабирования
поврежденных альвеол на выдохе
• Предупреждения пропотевания жидкой
части плазмы из легочных капилляров
при повышении в них гидростатического
давления или повреждения
альвеолярно-капиллярной мембраны

32. Предупреждение спадения поврежденных альвеол на выдохе

• Отсутствие синхронизации с
самостоятельными вдохами –
«борьба больного с аппаратом»
P, mbar
30
15
t
2
5
t, сек

33. Предупреждение спадения поврежденных альвеол на выдохе

Отрицательные последствия
«борьбы больного с респиратором»
• Активация симпатоадреналовой
системы – тахикардия, артериальная
гипертензия
• Повышение потребности в кислороде
• Повышение работы дыхания
• Неэффективность ИВЛ
• Психологическая травма (если больной
в сознании)

34. Вентиляция в режиме PC-CMV с РЕЕР

Выявление инспираторной попытки
больного аппаратом ИВЛ
респиратор
вдох
Выдох

35. Эффекты РЕЕР

Инспираторные попытки больного и
срабатывание триггера
P, mbar
30
15
2
5
t, сек
Выявление респиратором окончания
вдоха
F л/мин
Снижение
потока на 50%
Готовность больного
к выдоху
3
2
5
t
вдох
выдох

37. Отрицательные последствия «борьбы больного с респиратором»

Выявление респиратором окончания
вдоха
F л/мин
Переключение
на выдох
Снижение
потока на 50%
3
2
5
t

38. Выявление инспираторной попытки больного аппаратом ИВЛ

Виды вдохов
P, mbar
• Принудительный
30
– респиратор начинает вдох
– Респиратор «вдувает» установленный объем
15
– Респиратор прекращает вдох
• Вспомогательный
– Больной инициирует вдох
– Респиратор «вдувает» установленный объем
t, сек
P, mbar
30
15
– Респиратор прекращает вдох
• Спонтанный вдох
– Больной инициирует вдох
– Больной регулирует дыхательный объем
(аппарат «облегчает» вдох)
P, mbar
t,
сек
30
15
– Больной прекращает вдох
t,
сек

39. Инспираторные попытки больного и срабатывание триггера

Режимы ИВЛ
• Полностью принудительный режим –
controlled mandatory ventilation (СMV)
• Принудительно-вспомогательный – assistcontrol (А/С)
• Прерывистый принудительный режим –
intermitted mandatory ventilation (IMV), в том
числе SIMV (synchronized IMV) – наряду с
принудительными/вспомогательными
вдохами возможны спонтанные
• Спонтанная вентиляция с поддержкой –
pressure support ventilation (PS-V)

40. Выявление респиратором окончания вдоха

Режимы ИВЛ
P, mbar
30
15
2
5
t, сек
2
5
t, сек
P, mbar
30
15
P, mbar
30
15
2
5
t, сек
2
5
t, сек
P, mbar
15

Основы ИВЛ — Горячев А.С., Савин И.А.

Год выпуска: 2009

Автор: Горячев А.С., Савин И.А.

Жанр: Реаниматология

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Прежде всего, о терминах: нам кажется бессмысленным выдумывать переводные русскоязычные термины, когда есть оригинальные, — английские. Более того, всегда есть опасность, что кто-нибудь решит, что он точнее раскрыл смысл термина, например, вместо привычного РЕЕР или ПДКВ вдруг возникает «положительное конечное экспираторное давление». Вот на флоте никому ведь не придет в голову переводить такие термины как мичман (midshipman — средний корабельный человек) или боцман (boat’s man — корабельный человек), я думаю, большинство боцманов даже и не догадываются, как переводится на великий и могучий русский язык их непростая должность, а служба идет. Итак, режимы мы будем называть английскими именами.
В мире много разных аппаратов ИВЛ и у каждого аппарата несколько режимов вентиляции. Производители этой замечательной техники весьма часто одни и те же режимы называют по-разному, но случается, что разные вещи называют почти одинаково.
Цель книги «Основы ИВЛ», — рассказать, как наши коллеги, врачи-реаниматологи, во всём мире договорились классифицировать режимы ИВЛ. Автором этой классификации является профессор Кливлендского университета Роберт Чатбурн (Robert L. Chatburn). Эта классификация режимов ИВЛ впервые опубликована в 1991 [Respir Care; 36(9):1123-1155], затем, повторно, 1992 году в 37 томе того же журнала «Respiratory Care» в рамках результатов согласительной конференции по аппаратам ИВЛ (Consensus statement on the essentials of mechanical ventilators) Американской ассоциации по респираторной терапии (American Association for Respiratory Care) стр. 1026-1044. В 2001 году в 46 томе того же журнала на стр. 604621 под заголовком «A new system for understanding modes of mechanical ventilation» опубликован финальный вариант этой классификации. Эта классификация режимов ИВЛ подробно описана и разобрана в трёх книгах из списка литературы [2, 4, 7].
Другие авторы, являющиеся признанными авторитетами в вопросах ИВЛ [1, 3, 5, 6], в своих руководствах применяют эту классификацию, отсылая читателя к первоисточнику.
В книге «Основы ИВЛ» мы используем общепринятую английскую терминологию, чтобы избежать путаницы, неизбежно возникающей при переводе. Мы надеемся, что книга поможет нашим коллегам читать медицинскую литературу в оригинале. Все английские термины мы перевели, объяснили и прокомментировали. Для затравки скажем, чтобы описать режим ИВЛ нужно:

  1. назвать паттерн дыхания
  2. указать принцип управления
  3. описать особенности вентиляционной стратегии

Как это сделать, вы узнаете из книги.


Содержание книги

«Основы ИВЛ»

Основа взаимопонимания авторов и читателей

  1. Самая простая классификация аппаратов ИВЛ (или о чём speech)
  2. Респираторная механика — необходимый минимум
  3. Повреждение легких при ИВЛ

Основы классификации режимов ИВЛ

  1. Вступление ко второй части книги
  2. Управление вдохом (Control) и управляемая переменная (Control Variable)
  3. Фазы дыхательного цикла и логика переключения аппарата ИВЛ
  4. Что такое trigger (триггер), или как аппарат ИВЛ узнаёт, что пора начать вдох?
  5. Предельные параметры вдоха (Limit variable)
  6. Программа, выполняющая переключение с вдоха на выдох — Cycle
  7. PEEP, CPAP и Baseline
  8. Почувствуйте разницу (отличия программ работающих во время дыхательного цикла)
  9. Выяснение отношений между фазовыми и управляемыми переменными
  10. Паттерны ИВЛ Ventilatory Patterns
  11. Под знаком CMV
  12. Под знаком CSV
  13. Под знаком IMV
  14. Использование принципа обратной связи в управлении аппаратом ИВЛ
  15. Эволюция логических систем (принципов) управления аппаратом ИВЛ
  16. Стратегия управления вдохом Control Strategy

Имена режимов ИВЛ и характеристики

  1. Внимание! Warnning!
  2. Режимы вентиляции и терминологическая путаница
  3. СРАР
  4. CMV
  5. Inverse Ratio Ventilation
  6. Pressure cycled ventilation
  7. Pressure Support Ventilation
  8. Intermittent Mandatory Ventilation + SIMV
  9. Спонтанное дыхание на двух уровнях давления
  10. Biphasic positive airway pressure (BIPAP)
  11. BiLevel
  12. Bivent
  13. Mandatory minute ventilation
  14. Вступление к описаниям режимов с двойным управлением (Dual Control)
  15. Двойное управление в течение вдоха Dual control within breath
  16. Volume Support
  17. PRVC
  18. AutoFlow
  19. Automode
  20. Proportional assist ventilation или Proportiona pressure support
  21. NAVA
  22. Smartcare PS
  23. Adaptive support
  24. Опции

Список литературы

скачать книгу: «Основы ИВЛ»

Режимы ИВЛ NSICU.RU. Восемь лекций по книге Основы ИВЛ А.С.Горячев

1 Режимы ИВЛ NSICU.RU Восемь лекций по книге Основы ИВЛ А.С.Горячев VI 1

2 Режимы ИВЛ часть шестая Режимы спонтанной ИВЛ А.С.Горячев 2

3 Режимы cпонтанной ИВЛ 1. «Pressure cycled ventilation» 2. «Constant positive airway pressure» «СРАР» 3. «Positive end-expiratory pressure» («PEEP»). 4. «End-expiratory pressure» («EEP»). 5. «Expiratory positive airway pressure» («EPAP»). 6. «Continuous distending pressure» («CDP»). 7. «Continuous positive pressure breathing» («CPPB») 8. «Pressure support ventilation» «PSV» 9. «Inspiratory assist» («IA»). 10. «Inspiratory pressure support» («IPS»). 11. «Spontaneous pressure support» («SPS»). 12. «Inspiratory flow assist» («IFA»). 13. «Assisted spontaneous breathing» («ASB») Режимы спонтанной вентиляции с двойным управлением 14. «Volume targeted pressure support», «VTPS», 15. «Volume Support», «VS» Интеллектуальные режимы 16. «PPS» «Proportional pressure support» 17. «PAV» «Proportional assisted ventilation» 18. «SMARTCARE/PS» 19. «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» 3

4 Что объединяет эти режимы? Чем они отличаются? 4

5 Роберт Чатбурн University Hospitals of Cleveland Case Western Reserve University Consensus statement on the essentials of mechanical ventilators of American Association for Respiratory Care. «Новая классификация режимов ИВЛ» Respir Care 2001; 46:

6 Режим ИВЛ,-.? Набор параметров, определяющих взаимодействие пациента и аппарата ИВЛ 6

7 Какие параметры описывают режим ИВЛ? Способ управления VC, PC, DC Фазовые переменные trigger, limit, cycle, PEEP Согласование вдохов CMV, CSV, IMV 7

8 Согласование вдохов Breath Sequence Какие бывают вдохи? вдохи могут быть только двух типов. Mandatory принудительный Spontaneous спонтанный 8

9 Согласование вдохов Mandatory принудительный вдох Вдох был начат и/или закончен аппаратом ИВЛ Machine trigger и/или Machine cycling 9

10 Согласование вдохов Mandatory принудительный вдох Вдох был начат и/или закончен аппаратом ИВЛ Machine trigger и/или Machine cycling Об этих режимах ИВЛ в других лекциях 10

11 Согласование вдохов Spontaneous спонтанный вдох Вдох был и начат и закончен пациентом Patient trigger + Patient cycling 11

12 Согласование вдохов только три варианта CSV continuous spontaneous ventilation все вдохи самостоятельные CMV continuous mandatory ventilation все вдохи принудительные IMV intermittent mandatory ventilation принудительные вдохи чередуются с самостоятельными 12

13 Согласование вдохов только три варианта CSV continuous spontaneous ventilation все вдохи самостоятельные CMV continuous mandatory ventilation все вдохи принудительные IMV intermittent mandatory ventilation принудительные вдохи чередуются с самостоятельными Об этих режимах ИВЛ в других лекциях 13

14 В этой лекции мы обсуждаем режимы использующие способ согласования вдохов CSV continuous spontaneous ventilation все вдохи спонтанные Способ согласования вдохов объединяет эти режимы ИВЛ 14

15 Что объединяет эти режимы? Чем они отличаются? 15

16 Какие параметры описывают режим ИВЛ? Способ управления VC, PC, DC Фазовые переменные trigger, limit, cycle, PEEP Согласование вдохов CMV, CSV, IMV 16

17 Под знаком CSV continuous spontaneous ventilation вариант согласования вдохов, при котором все вдохи спонтанные (самостоятельные). Управление вдохом при данном способе согласования может быть По давлению (PC) или Двойное управление (DC) 17

18 Паттерны ИВЛ Ventilatry Patterns Pattern — это слово «переводится» как стереотип (Stereotype), шаблон (Schablone), модель (Model). «Переводится» в кавычках, потому что не переводится; это английские и немецкие синонимы смысл которых общеизвестен. 18

19 Паттерны ИВЛ Ventilatry Patterns Паттерн ИВЛ складывается из варианта согласования вдохов и способов управления вдохами Breath Sequence + Control Variable 19

20 Паттерны спонтанной ИВЛ PC-CSV Pressure controlled continuous spontaneous ventilation DC-CSV Dual controlled continuous spontaneous ventilation 20

21 Какие параметры описывают режим ИВЛ? Способ управления PC, DC Фазовые переменные trigger, limit, cycle, PEEP Согласование вдохов CSV 21

22 Под знаком CSV Триггеры При всех паттернах CSV может быть использован любой триггер реагирующий на дыхательную попытку пациента. Patient trigger. 22

23 Под знаком CSV Триггеры Или несколько триггеров реагирующих на дыхательную попытку пациента. Если активизированы два или три триггера используется принцип «come first served first» 23

24 Какие параметры описывают режим ИВЛ? Способ управления PC, DC Фазовые переменные trigger, limit, cycle, PEEP Согласование вдохов CSV 24

25 Какие параметры описывают режим ИВЛ? Способ управления PC, DC Фазовые переменные trigger, limit, cycle, PEEP Согласование вдохов CSV 25

26 Какие параметры описывают режим ИВЛ? Способ управления PC, DC Фазовые переменные trigger, limit, cycle, PEEP Согласование вдохов CSV 26

27 Под знаком CSV переключение с вдоха на выдох (Cycle) может осуществляться по потоку (Flow Cycling) или по давлению (Pressure Cycling) 27

28 Режимы cпонтанной ИВЛ Способ согласования вдохов Breath Sequence Способ управления вдохом Control Названия режимов ИВЛ 28

29 Режимы cпонтанной ИВЛ 1. «Pressure cycled ventilation» 2. «СРАР» и аналоги режима «СРАР» «Positive end-expiratory pressure» («PEEP»). «End-expiratory pressure» («EEP»). «Expiratory positive airway pressure» («EPAP»). «Continuous distending pressure» («CDP»). «Continuous positive pressure breathing» («CPPB») 3. «PSV» и другие имена режима «Pressure support ventilation» «Inspiratory assist» («IA»). «Inspiratory pressure support» («IPS»). «Spontaneous pressure support» («SPS»). «Inspiratory flow assist» («IFA»). «Assisted spontaneous breathing» («ASB») 4. Режимы спонтанной вентиляции с двойным управлением «Volume targeted pressure support», «VTPS», «Volume Support», «VS» 5. Интеллектуальные режимы «PPS» «Proportional pressure support» «PAV» «Proportional assisted ventilation» «SMARTCARE/PS» «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» 29

30 Режимы cпонтанной ИВЛ 1. «Pressure cycled ventilation» 2. Другие имена режима «СРАР» «Positive end-expiratory pressure» («PEEP»). «End-expiratory pressure» («EEP»). «Expiratory positive airway pressure» («EPAP»). «Continuous distending pressure» («CDP»). «Continuous positive pressure breathing» («CPPB») 3. Другие имена режима «Pressure support ventilation» «PSV» «Inspiratory assist» («IA»). «Inspiratory pressure support» («IPS»). «Spontaneous pressure support» («SPS»). «Inspiratory flow assist» («IFA»). «Assisted spontaneous breathing» («ASB») 4. Режимы спонтанной вентиляции с двойным управлением «Volume targeted pressure support», «VTPS», «Volume Support», «VS» 5. Интеллектуальные режимы «PPS» «Proportional pressure support» «PAV» «Proportional assisted ventilation» «SMARTCARE/PS» «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» 30

31 Pressure cycled ventilation или прес-циклическая вентиляция Способ управления PC Триггер pressure trigger Cycle pressure cycling 31

32 Переключение с вдоха на выдох по давлению Pressure Cycling Вдох будет продолжаться до тех пор, пока давление в контуре аппарата ИВЛ не достигнет пороговой величины. Как только пороговое значение достигнуто, открывается клапан выдоха, инспираторный поток останавливается и начинается выдох. 32

33 Переключение с вдоха на выдох по давлению Pressure Cycling 33

34 Переключение с вдоха на выдох по давлению Pressure Cycling 34

35 «Pressure cycled ventilation» При начале вдоха аппарат ИВЛ начинает повышать давление в дыхательных путях, а при достижении уровня давления, соответствующего Cycling pressure переключается на выдох. «Pressure triggered, pressure control, pressure limited, pressure cycled ventilation» 35

36 Режимы cпонтанной ИВЛ 1. «Pressure cycled ventilation» 2. «СРАР» и аналоги режима «СРАР» «Positive end-expiratory pressure» («PEEP»). «End-expiratory pressure» («EEP»). «Expiratory positive airway pressure» («EPAP»). «Continuous distending pressure» («CDP»). «Continuous positive pressure breathing» («CPPB») 3. «PSV» и другие имена режима «Pressure support ventilation» «Inspiratory assist» («IA»). «Inspiratory pressure support» («IPS»). «Spontaneous pressure support» («SPS»). «Inspiratory flow assist» («IFA»). «Assisted spontaneous breathing» («ASB») 4. Режимы спонтанной вентиляции с двойным управлением «Volume targeted pressure support», «VTPS», «Volume Support», «VS» 5. Интеллектуальные режимы «PPS» «Proportional pressure support» «PAV» «Proportional assisted ventilation» «SMARTCARE/PS» «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» 36

37 «Constant Positive Airway Pressure» «CPAP» Аналоги режима «СРАР» на панели управления аппарата ИВЛ «Positive end-expiratory pressure» («PEEP»). «End-expiratory pressure» («EEP»). «Expiratory positive airway pressure» («EPAP»). «Continuous distending pressure» («CDP»). «Continuous positive pressure breathing» («CPPB») 37

38 «Constant Positive Airway Pressure» «CPAP» «CPAP» — это режим спонтанной вентиляции, при котором аппарат ИВЛ поддерживает постоянное давление в дыхательных путях 38

39 «Constant Positive Airway Pressure» «CPAP» 39

40 «Constant Positive Airway Pressure» «CPAP» SBT РДС новорожденных ХОБЛ Посленаркозный период пациентов с ожирением Sleep Apnoe NIV 40

41 Режимы cпонтанной ИВЛ 1. «Pressure cycled ventilation» 2. «СРАР» и аналоги режима «СРАР» «Positive end-expiratory pressure» («PEEP»). «End-expiratory pressure» («EEP»). «Expiratory positive airway pressure» («EPAP»). «Continuous distending pressure» («CDP»). «Continuous positive pressure breathing» («CPPB») 3. «PSV» и другие имена режима «Pressure support ventilation» «Inspiratory assist» («IA»). «Inspiratory pressure support» («IPS»). «Spontaneous pressure support» («SPS»). «Inspiratory flow assist» («IFA»). «Assisted spontaneous breathing» («ASB») 4. Режимы спонтанной вентиляции с двойным управлением «Volume targeted pressure support», «VTPS», «Volume Support», «VS» 5. Интеллектуальные режимы «PPS» «Proportional pressure support» «PAV» «Proportional assisted ventilation» «SMARTCARE/PS» «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» 41

42 Pressure support ventilation (PSV) другие имена режима «Pressure support ventilation» «Assisted spontaneous breathing» («ASB») «Inspiratory assist» («IA»). «Inspiratory pressure support» («IPS»). «Spontaneous pressure support» («SPS»). «Inspiratory flow assist» («IFA»). 42

43 Pressure support ventilation (PSV) другие имена режима «Pressure support ventilation» «Assisted spontaneous breathing» («ASB») «Inspiratory assist» («IA»). «Inspiratory pressure support» («IPS»). «Spontaneous pressure support» («SPS»). «Inspiratory flow assist» («IFA»). 43

44 Pressure support ventilation (PSV) Вентиляция с поддержкой давлением. Слово «поддержка» (support) означает, что аппарат ИВЛ поддерживает спонтанный вдох пациента. 44

45 «Pressure support ventilation» «PSV» Аппарат ИВЛ в ответ на дыхательную попытку пациента (patient trigger) поднимает давление в дыхательном контуре до предписанного уровня, поддерживает давление вдоха на заданном уровне в течение всего вдоха и переключается на выдох при уменьшении потока до установленного уровня. 45

46 Pressure support ventilation (PSV) Триггеры Patient trigger. При PSV может быть использован любой триггер реагирующий на дыхательную попытку пациента. 46

47 Переключение с выдоха на вдох (включение вдоха) trigger Pressure trigger Триггер срабатывает на изменение давления в дыхательном контуре. Самый старый из группы Patient trigger Есть на любом современном аппарате ИВЛ. 47

48 Переключение с выдоха на вдох (включение вдоха) trigger Flow trigger Триггер срабатывает на изменение потока через дыхательный контур пациента. Базовый поток Flow by Flow by это поток текущий рядом. Flow by похоже на Standby в вашем телевизоре 48

49 Потоковый триггер Flow trigger Базовый поток Flow by Flow by это поток текущий рядом. Чтобы сделать хороший потоковый триггер нужен стабильный базовый поток и чувствительные датчики потока. 49

50 Нарастание потока Как меняется давление и объём вдоха при изменении скорости потока? 50

51 Pressure Control Inspiration Expiration Inspiration Expiration Inspiration Expiration Pressure Paw Paw Paw Time (s) Flow 0 Time (s) Volume 51

52 Pressure Control Pressure Paw Paw Paw Inspiration Expiration Inspiration Expiration Paw Paw Inspiration Expiration Paw Time (s) Flow 0 Time (s) Volume 52

53 Pressure Control Pressure Time (s) Flow 0 Time (s) Volume 53

54 Pressure Control Pressure Time (s) Flow 0 Time (s) Volume 54

55 Названия Rise Time Rise Time Factor Tramp (Time ramp, Ramp time) Flow acceleration factor 55

56 скорость достижения уровня давления поддержки по-английски называется Time ramp. Чем выше скорость (меньше время), тем круче график давления. Если установлена высокая скорость подъёма, аппарат ИВЛ начинает поддержку вдоха высоким пиковым потоком. Для того, чтобы скорость подъёма давления была небольшой, а график давления пологим, аппарат ИВЛ для поддержки вдоха использует меньший поток. 56

57 Flow acceleration factor Скорость перехода с уровня PEEP на уровень давления вдоха задаётся с помощью коэффициента или множителя (factor), выраженного в процентах. По-английски называется Rise Time Factor или Flow acceleration factor (ускорение потока). Главное запомнить, чем больше этот коэффициент, тем круче подъём кривой давления. Выбор от 1% до 100%. При настройке режима аппарат предлагает выбрать 50%. В инструкции к «РВ-840» на русском языке этот коэффициент назван «процент времени роста». 57

58 «Pressure support ventilation» «PSV» На аппаратах ИВЛ серии EVITA поток задается автоматически в соответствии с установленным временем Tramp и инспираторным усилием пациента. Для тренировки дыхательной мускулатуры пациента в ходе подготовки к прекращению ИВЛ используют постепенное снижение давления поддержки и увеличение Tramp. Inspiratory rise time синоним Time ramp 58

59 Переключение с вдоха на выдох по потоку Flow Cycling Переключение с вдоха на выдох «по потоку» используется в режиме «Pressure support». Параметр управляющий вдохом давление, аппарат ИВЛ создаёт поток обеспечивающий предписанное давление. Поток начинается с высоких значений и снижается по экспоненте. Переключение с вдоха на выдох выполняется при снижении потока до порогового уровня. 59

60 «Pressure support ventilation» «PSV» Tramp Длительность I фазы Tramp определяется величиной потока используемого при достижении давления поддержки support pressure Длительность II фазы (плато) определяется пороговой величиной уровня потока в % 60

61 «Pressure support ventilation» «PSV» Популярность «PSV» растёт На основе «PSV» построены все современные интеллектуальные режимы спонтанной ИВЛ «PSV» широко используется как этап перехода на самостоятельное дыхание На основе «PSV» есть широко применяемый в мире вариант SBT 61

62 Режимы cпонтанной ИВЛ 1. «Pressure cycled ventilation» 2. «СРАР» и аналоги режима «СРАР» «Positive end-expiratory pressure» («PEEP»). «End-expiratory pressure» («EEP»). «Expiratory positive airway pressure» («EPAP»). «Continuous distending pressure» («CDP»). «Continuous positive pressure breathing» («CPPB») 3. «PSV» и другие имена режима «Pressure support ventilation» «Inspiratory assist» («IA»). «Inspiratory pressure support» («IPS»). «Spontaneous pressure support» («SPS»). «Inspiratory flow assist» («IFA»). «Assisted spontaneous breathing» («ASB») 4. Режимы спонтанной вентиляции с двойным управлением «Volume targeted pressure support», «VTPS» «Volume Support», «VS» 5. Интеллектуальные режимы «PPS» «Proportional pressure support» «PAV» «Proportional assisted ventilation» «SMARTCARE/PS» «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» 62

63 Другие названия режима Volume Support Volume targeted pressure support ventilation Volume targeted pressure support Dual Control, Flow-triggered, Breath-to- Breath-Pressure-Limited, Flow-Cycled Ventilation 63

64 Другие названия режима Volume Support Volume targeted pressure support ventilation Volume targeted pressure support Dual Control, Flow-triggered, Breath-to- Breath-Pressure-Limited, Flow-Cycled Ventilation 64

65 Другие названия режима Volume Support Volume targeted pressure support ventilation Volume targeted pressure support Dual Control, Flow-triggered, Breath-to- Breath-Pressure-Limited, Flow-Cycled Ventilation 65

66 Другие названия режима Volume Support Volume targeted pressure support ventilation Volume targeted pressure support Dual Control, Flow-triggered, Breath-to- Breath-Pressure-Limited, Flow-Cycled Ventilation 66

67 Другие названия режима Volume Support Volume targeted pressure support ventilation Volume targeted pressure support Dual Control, Flow-triggered, Breath-to- Breath-Pressure-Limited, Flow-Cycled Ventilation 67

68 «Volume targeted pressure support», «VTPS» «Volume Support», «VS» «Volume Support» режим вентиляции на основе «Pressure support ventilation», в котором аппарат ИВЛ задаёт уровень давления поддержки для доставки целевого дыхательного объёма (target tidal volume). 68

69 «Volume targeted pressure support», «VTPS» «Volume Support», «VS» Аппарат ИВЛ постоянно измеряет доставленный дыхательный объём и в разрешённых границах корригирует давление. После запуска режима «VS» давление изменяется не более, чем на 3смН2О за каждый последующий вдох. 69

70 «Volume targeted pressure support», «VTPS» «Volume Support», «VS» «Volume Support» режим вентиляции на основе «Pressure support ventilation», в котором аппарат ИВЛ задаёт уровень давления поддержки для доставки целевого дыхательного объёма (target tidal volume). В этом режиме работает принцип обратной связи с отрицательной корреляцией: Чем больше сделал пациент, тем меньше аппаратная поддержка и наоборот Чем меньше сделал пациент, тем больше аппаратная поддержка 70

71 Режимы cпонтанной ИВЛ 1. «Pressure cycled ventilation» 2. «СРАР» и аналоги режима «СРАР» «Positive end-expiratory pressure» («PEEP»). «End-expiratory pressure» («EEP»). «Expiratory positive airway pressure» («EPAP»). «Continuous distending pressure» («CDP»). «Continuous positive pressure breathing» («CPPB») 3. «PSV» и другие имена режима «Pressure support ventilation» «Inspiratory assist» («IA»). «Inspiratory pressure support» («IPS»). «Spontaneous pressure support» («SPS»). «Inspiratory flow assist» («IFA»). «Assisted spontaneous breathing» («ASB») 4. Режимы спонтанной вентиляции с двойным управлением «Volume targeted pressure support», «VTPS» «Volume Support», «VS» 5. Интеллектуальные режимы «PPS» «Proportional pressure support» «PAV» «Proportional assisted ventilation» «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» «SMARTCARE/PS» 71

72 Интеллектуальные режимы спонтанной ИВЛ «PPS» «Proportional pressure support» «PAV» «Proportional assisted ventilation» «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» «SMARTCARE/PS» 72

73 Servo-режимы «PPS» «Proportional pressure support» «PAV» «Proportional assisted ventilation» 73

74 Servo-режимы «PPS» «Proportional pressure support» «PAV» «Proportional assisted ventilation» давление поддержки (support pressure) для каждого вдоха устанавливает аппарат ИВЛ, исходя из результатов флоумерии начала вдоха чем больше усилие пациента на вдохе, тем больше аппаратная поддержка 74

75 Servo-режимы «PPS» «Proportional pressure support» «PAV» «Proportional assisted ventilation» В этом режиме работает принцип обратной связи с положительной корреляцией: Чем больше усилие пациента, тем больше аппаратная поддержка и наоборот Чем меньше усилие пациента, тем меньше аппаратная поддержка 75

76 Servo-режимы «PPS» «Proportional pressure support» «PAV» «Proportional assisted ventilation» Достоинства режима: чем больше усилие пациента на вдохе, тем больше аппаратная поддержка степень поддержки пропорциональна запросу пациента 76

77 Servo-режимы «PPS» «Proportional pressure support» «PAV» «Proportional assisted ventilation» Недостатки режима: если пациент утомлён, он не сможет запросить необходимую аппаратную поддержку степень поддержки пропорциональна запросу пациента 77

78 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» Режим, доступный на аппаратах Servo-i фирмы «MAQET». Режим ИВЛ создан на основе режима «Pressure support ventilation» Два существенных отличия от «PSV»: 1) уникальный триггер, 2) способ изменения давления поддержки (support pressure). 78

79 79

80 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» 80

81 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» 81

82 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» 82

83 Давление Поток Объём 83

84 Давление Поток Объём Edi 84

85 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» Идеальный способ включения поддержки 85

86 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» Современные способы включения поддержки 86

87 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» NAVA и синхронизация включения поддержки 87

88 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» NAVA и синхронизация включения поддержки 88

89 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» NAVA и синхронизация включения поддержки 89

90 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» Современные способы включения поддержки и NAVA 90

91 91

92 92

93 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» После получения стабильного сигнала на экране монитора устанавливают чувствительность электрического триггера. 93

94 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» NAVA Level это уровень поддержки давлением в Н2О на один микровольт сигнала 94

95 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» Обратная связь и NAVA 95

96 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» 96

97 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» При включении режима «NAVA» триггер по потоку не отменяется. Используется принцип «come first served first» Если зонд с датчиком-электродом сместится ИВЛ продолжается по резервному триггеру 97

98 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» Помимо управления вдохом система «NAVA» на аппарате Servo-i позволяет мониторировать активность дыхательного центра и сопоставлять её работой аппарата в любом режиме ИВЛ 98

99 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» 99

100 «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» самый быстрый триггер самый чувствительный триггер поддержка вдоха пропорциональна сигналу дыхательного центра мониторинг функции дыхательного центра в любом режиме ИВЛ 100

101 «SMARTCARE/PS» (Dräger ) Интеллектуальный режим ИВЛ на основе «Pressure support ventilation» «PSV» На аппаратах Dräger PSV = ASB «Assisted spontaneous breathing» («ASB») 101

102 «SMARTCARE/PS» Smartcare/PS это компьютерная программа, устанавливаемая на аппаратах ИВЛ Evita-XL фирмы Dräger, для управления режимом «ASB» («PSV») в ходе снижения респираторной поддержки и прекращения ИВЛ. Цель этой программы: постепенно и безопасно снизить поддержку до уровня, с которого можно успешно экстубировать пациента. 102

103 «SMARTCARE/PS» PS = 20 PS = 15 PS = 10 PS = 5 PS = 0 PEEP=5 PEEP=5 PEEP=5 PEEP=5 PEEP=5 103

104 «SMARTCARE/PS» Если пациенту недостаточно оказываемой поддержки, аппарат повышает давление вдоха 104

105 «SMARTCARE/PS» Условия использования Инвазивная ИВЛ в «CPAP/PS». Стабильная гемодинамика. Устойчивая дыхательная активность Способность триггировать аппаратный вдох. Ремиссия ХОБЛ. Отсутствие неврологического заболевания Ремиссия паренхиматозного заболевания легких Стабильно нормализованное КОС. Отсутствие лихорадки. 105

106 Конец шестой части NSICU.RU? ВОПРОСЫ? 106

010. Основы сердечно-легочной реанимации при оказании первой помощи

Данный модуль рекомендован для включения в различные программы обучения.

Тренировочное занятие рассчитано на 3 часа для группы обучающихся от 6 до 15 человек.

Занятия проводятся специально подготовленными преподавателями соответствующих кафедр Университета.

Программа данного модуля разработана на основе рекомендаций Европейского совета по реанимации (European Resuscitation Council) и проводится при поддержке Национального совета по реанимации и российского общества симуляционного обучения РОСОМЕД.

Содержание программы также соответствует приказу 477 н Минздравсоцразвития России от 04 мая 2012 г.

Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи.

В ходе занятия формируются (актуализируются) следующие умения:

  1. Соблюдение алгоритма первой помощи
  2. Выполнение компрессий грудной клетки с рекомендованными характеристиками
  • Нахождение места компрессий с первого раза
  • Глубина надавливаний (%)
  • Частота надавливаний (%)
  • Положение рук (%)
  • Корректное освобождение рук (%)
  • Выполнение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с рекомендованными характеристиками:
    • Объем ИВЛ (%)
    • Скорость ИВЛ (%)
    • Соблюдение соотношение компрессий/ИВЛ 30:2

    В ЦНПО действует «стандарт обученности» по модулю, создание которого стало возможно благодаря тренажерам для сердечно-легочной реанимации, подключенных к компьютерной программе, фиксирующей заданные параметры выполнения. 

    Во всем мире на основе многочисленных научных исследований внедряются стандарты оказания первой помощи, в которых определяется объём и порядок действий. Использование стандартов даёт результат, который помогает миллионам людей.

    Уважаемые коллеги, если Вы обнаружили ошибки или у Вас есть предложения по совершенствованию материалов,
    используемых в ЦНПО, просьба направлять их по адресу: [email protected] Все Ваши предложения будут рассмотрены Экспертным Советом.

    С видео по теме модуля можно ознакомиться здесь https://vk.com/videos-55999279?z=video-55999279_168118833%2Fclub55999279%2Calbum-55999279

    Аппараты ИВЛ ЮВЕНТ — помощь в борьбе с COVID-19

    С учетом непрерывного роста количества заболевших COVID-19, вызовом для сферы здравоохранения и компаний-производителей медицинского оборудования стала необходимость быстрого поиска надежных решений для респираторной поддержки пациентов с легочной недостаточностью при COVID-19.

    Для респираторной поддержки больных с COVID-19, Компания «ЮТАС» реализовала ряд инновационных решений в аппаратах ИВЛ экспертного класса ЮВЕНТ. Например, в неинвазивной и протективной вентиляции, кислородной терапии, непрерывном контроле состояния дыхательных путей, а также в удаленном мониторинге состояния пациентов.

    Кислородная терапия с качественным увлажнением

    Высокопоточная кислородная терапия (HFOT) с использованием назальной канюли и качественным увлажнением дыхательной смеси.

    Высокопоточных кислородная терапия (HFOT), с использованием назальной канюли на аппарате ИВЛ ЮВЕНТ.

    Высокопоточная кислородная терапия, в том числе с использованием назальной канюли (HFNC), — первичная стратегия для пациентов с COVID-19 с гипоксемией для улучшения оксигенации. Было доказано, что при HFNC избежать интубации можно чаще, чем при применении других кислородных устройств [ 1, 2 ]

    • Качественное увлажнение воздушно-кислородной смеси.
    • Регулировка концентрации кислорода с мониторингом SpO2 для контроля и обеспечения минимально-эффективной концентрации кислорода на вдохе.
    • Широкий диапазон установки уровня потока — до 80 л/мин., позволяет подобрать необходимые настройки для увеличения ФОЕ и эффективной компенсации ранних проявлений дыхательной недостаточности.

    Протективная вентиляция с адаптацией к изменениям в механике дыхания

    Новые адаптивные режимы вентиляции в аппаратах ЮВЕНТ —  гарантия защиты пораженных легких больных при длительной респираторной поддержке.

    Визуализация работы режима AdVent в аппарате ИВЛ ЮВЕНТ.

    В аппаратах ЮВЕНТ реализовано два интеллектуальных адаптивных режима:

    • AdVent — адаптивной вентиляции с гарантированной минутной вентиляцией.
    • ProVent — новейший режим адаптивной вентиляции с управлением по объему.

    Поддержка дыхания с автоматической адаптацией аппарата ИВЛ к меняющейся механики дыхания пациента в процессе лечения — является основой интеллектуальных режимов вентиляции.

    В основу протективной вентиляции заложена поддержка дыхания с автоматической адаптацией аппарата ИВЛ к постоянно изменяющейся механике дыхания пациента в процессе лечения. Цель режима AdVent— поддержка установленной минутной вентиляции независимо от состояния активности пациента, а также - автоматический переход на поддерживающую вентиляцию при появлении спонтанного дыхания.

    Provent— обеспечивает подачу заданного минутного объема при протективном профиле вентиляции с автоматическим определением частоты дыхания и непрерывным анализом работы дыхания. При этом каждый принудительный вдох пациента адаптивный — при попытке вдоха пациент получает дополнительную поддержку потоком.

    Адаптивные режимы вентиляции обеспечивают качественную респираторную поддержку пациентов с COVID-19 при оптимальном участии медперсонала. Медперсонал сокращает количество времени, затраченное на настройку аппарата ИВЛ и, соответственно, больше времени уделяется пациентам.

    Повышенный комфорт и безопасность пациента
    при вентиляции со шлемом

    Неинвазивная вентиляция со шлемом в аппаратах ЮВЕНТ реализована отдельным режимом с настраиваемым базовым потоком для вымывания СО2.

    Неинвазивная вентиляция с шлемом на аппарате ЮВЕНТ в режиме вентиляции CPAP/PS.

    • Отдельный режим с управляемым базовым потоком и максимальной синхронизацией с попытками вдоха больного.
    • Шлем обеспечивает комфортные условия неинвазивной вентиляции и улучшает переносимость без риска некроза кожи в местах давления лицевых масок. [ 3 ]
    • Пациент лучше взаимодействует с медперсоналом в процессе лечения, а также может пить и даже принимать пищу (в шлеме предусмотрен специальный клапан для трубочек).

    В аппаратах ИВЛ ЮВЕНТ реализована оптимальная система поддержки дыхания пациента при работе со шлемом.

    В случае использования шлема в аппаратах ЮВЕНТ применяют режим вентиляции CPAP/PS, при котором постоянно поддерживается базовый уровень давления, определенный параметром PEEP. При поддержке давлением каждый зафиксированный аппаратом спонтанный вдох будет поддерживаться давлением.

    Непрерывный контроль механики дыхания и газообмена у пациента

    Встроенные в аппарат ЮВЕНТ каналы мониторинга пульсоксиметрии и капнографии.

    Встроенные в ЮВЕНТ каналы мониторинга Пульсоксиметр и Капнограф.

    • Встроенные каналы SpO2 и CO2, а также широкий набор мониторинга витальных функций.
    • Непрерывное наблюдение за уровнем насыщения артериальной крови кислородом, что крайне важно в случае пациентов с COVID-19.
    • Измерение уровня CO2 в основном и боковом потоках, а также возможность визуализации и анализа объемной капнометрии.

    Интегрированный мониторинг с помощью встроенных каналов SpO2 и CO2 в аппаратах ЮВЕНТ позволяет оценивать адекватность и эффективность респираторной поддержки постоянно, что крайне важно при интенсивном развитии болезни и меняющемся состоянии пациента с COVID-19.

    При необходимости, данные мониторинга можно вывести на дополнительный дисплей по технологии UniScreen, что позволяет оптимально сконфигурировать информацию на каждом из экранов.

    Оперативная диагностика состояния легких прямо у кровати пациента с помощью интегрированного УЗ-датчика

    Контроль состояния легких с помощью встроенного в ЮВЕНТ УЗ-датчика  —  решение для оперативного получения информации, без транспортировки пациента в кабинет диагностики

    Визуализация работы интегрированного УЗИ на дополнительном HD-дисплеи
    по технологии UniScreen.

    • Простой, быстрый и эффективный метод диагностики состояния легких: максимум информации без применения сложных методов лучевой диагностики.
    • Оперативный выбор стратегии и индивидуальной тактики респираторной терапии для пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью (селекция пациентов).
    • Снижение радиационной нагрузки на пациентов, особенна важна при лечении COVID-19.
    • Данные УЗИ в аппарате ЮВЕНТ визуализируются на дополнительном дисплее.

    УЗИ может быть использовано для эффективного динамического наблюдения больных с тяжелым протеканием пневмонии, вызванной SARS-CoV-2.

    Использование интегрированного в аппарат ЮВЕНТ УЗ-датчика (по BLUE/ FALLS протоколам) позволяет на ранних этапах выявить альвеолярно-интерстициальный синдром и другие патологические состояния легких и плевральной полости прямо у койки пациента. Кроме того, такой подход не ограничен по кратности применения у пациентов, а по своей эффективности приравнивается к КТ и даже превышает классическую рентгенографию.

    Инновационные решения для поддержки интубации

    Поддержка интубации с использованием интегрированного видеоларингоскопа и встроенного дыхательного маневра.

    Визуализация работы интегрированного видеоларингоскоп на дополнительном HD-дисплее
    по технологии UniScreen.

    • Интегрированный видеоларингоскоп с визуализацией на дополнительном дисплее.
    • Встроенный маневр «Поддержка интубации» с преоксигенацией» и адаптивной респираторной поддержкой.

    Интегрированный в аппарат ИВЛ видеоларингоскоп дает визуальный контроль позиционирования трубки на экране в реальном времени, облегчая процедуру интубирования, а также повышая безопасность пациента. Кроме того, данный комплекс решений в аппарате ЮВЕНТ включает преоксигенацию и оксигенацию при интубации и постоянный мониторинг SpO2 и CO2 с помощью встроенного пульсоксиметра и капнографа.

    Удаленный мониторинг во время респираторной поддержки

    Удаленный контроль работы аппарата ИВЛ и состояния пациента с COVID-19 в процессе респираторной поддержки с помощью центральной станции UNET и решения UniViewer.

    Визуализация данных на планшете и смартфоне.

    • Исключает необходимость постоянного нахождения медперсонала у постели больного.
    • Уменьшает вирусную нагрузку и риск заражения медперсонала.
    • Повышает уровень контроля состояния пациента квалифицированным медперсоналом с учетом максимальной загруженности в ОИТ.
    • Возможность удаленной консультации с коллегами по всему миру.

    Удаленный мониторинг c помощью технологии UniViewer во время респираторной поддержки пациентов с COVID-19 — решение для удаленного контроля состояния пациента в любом месте в режиме реального времени через интернет. С помощью UniViewer цифровые и графические данные мониторинга и сигналы тревоги удаленно отображаются на планшете или смартфоне медперсонала.

    С помощью UniViewer цифровые и графические данные мониторинга и сигналы тревоги отображаются на планшете или смартфоне медперсонала, независимо от того, как далеко находится пациент.

    Аппараты ИВЛ ЮВЕНТ непрерывно передают информацию в центральную станцию UNET, что позволяет удаленно контролировать состояния пациентов. Центральная станция размещается вне «красных» или «желтых» зон. Даже в условиях ограниченных ресурсов, с помощью центральной станции UNET и удаленного мониторинга UniViewer медперсонал контролирует состояние пациентов, не увеличивая времени контакта с ними.

    Эффективные технологические решения, реализованные в аппаратах ЮВЕНТ, поддерживают медперсонал в условиях возрастающей нагрузки на больницы, принимающие больных с коронавирусом. Одновременно с этим, данные решения обеспечивают безопасность пациентов, повышают качество оказания медицинской помощи, а также снижают потенциальные риски, особенно с учетом остроты осложнений при COVID-19.

    ________________________________

    Источники

    1. Rochwerg B, Granton D, Wang DX, et al. High flow nasal cannula compared with conventional oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2019; 45: 563–572. doi:10.1007/s00134–019–05590–5.
    2. Li J, Jing G, Scott JB. Year in review 2019: high-flow nasal cannula oxygen therapy for adult patients. Respir Care 2020; 65: 545–557. doi:10.4187/respcare.07663 Abstract/FREE Full Text
    3. Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS. Effect of noninvasive ventilation delivered by helmet vs face mask on the rate of endotracheal intubation in patients with acute respiratory distress syndrome: A randomized clinical trial. JAMA. 2016;315:2435–2441. [PMC free article]

    Производитель аппаратов ИВЛ заявил о дискредитации после пожаров — РБК

    Представитель КРЭТ заявил, что концерн намерен предпринять все необходимые меры для защиты своих законных интересов и привлечения виновных к ответственности, «вплоть до уголовной»

    Фото: Павел Львов / РИА Новости

    После пожаров в больницах Москвы и Санкт-Петербурга, возникших, как считается, из-за возгорания аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), против производителя приборов, концерна «Радиоэлектронные технологии» (КРЭТ, входит в «Ростех»), развернулась дискредитационная кампания. Об этом РБК сообщил представитель КРЭТ.

    В компании отмечают, что дискредитация направлена не только на концерн, но и на российскую промышленность в целом.

    «При этом используются методы, нарушающие закон и подрывающие основы профессиональной журналистики. В том числе используются непроверенные анонимные источники, публикуются недостоверные сведения, фиксируются попытки подкупа наших сотрудников, которых просят дать «разоблачающие» интервью за вознаграждение», — заявил представитель.

    Производитель аппаратов ИВЛ назвал возможные причины возгорания

    Он также отметил, что КРЭТ намерен предпринять все необходимые меры для защиты законных интересов компании и привлечения виновных к ответственности, «вплоть до уголовной». Представитель концерна напомнил, что расследование причин пожаров в больницах Москвы и Санкт-Петербурга не завершено, а в такой ситуации «любые манипуляции и обвинения в адрес компании-производителя являются недопустимыми».

    Основы сезона гриппа — IVL

    Ты заболеешь во время сезона гриппа, верно? Хотя вы можете подумать, что это ошибочный вывод о том, что вы заболеете во время сезона гриппа, на самом деле это утверждение не обязательно. Фактически, изменив свои привычки и диету, можно значительно снизить шансы заболеть гриппом в этом году и раз в два года. В этой статье мы рассмотрим несколько шагов, которые вы можете предпринять, чтобы сохранить здоровье, независимо от того, какой грипп может встретиться на вашем пути.

    Мытье рук — ваш друг


    К настоящему времени вы, наверное, слышали, что чем больше вы моете руки, особенно в сезон простуды и гриппа, тем лучше вам будет. Вы можете не осознавать, как часто большинство из нас прикасается к своим лицам каждый час. Микробы, как правило, попадают в наш организм через мембраны носа и рта. Фактически, некоторые исследования показывают, что большинство людей прикасаются к своему лицу десятки раз каждый день.Центр по контролю за заболеваниями рекомендует часто мыть руки в течение дня, а также использовать дезинфицирующие средства.

    Дезинфицировать горячие точки зародышей


    В вашем доме много очагов распространения микробов. Вы можете подумать, что туалет — самое грязное место в вашем доме, но обычно это не так. Такие объекты, как ваш мобильный телефон и клавиатура компьютера, являются резервуарами микробов, и с ними необходимо бороться. Хотя при чистке мобильного телефона нужно соблюдать осторожность, дезинфекция клавиатуры — более простая задача.Протирайте спиртом каждый день или два, чтобы ваша клавиатура не стала потенциально опасной для здоровья.

    Используйте здравый смысл в отношении микробов


    Не стоит переживать, что все покрыто микробами, но в то же время не стоит слепо предполагать, что все чисто и не содержит микробов. Есть некоторые предметы, с которыми вы можете столкнуться в мире в целом, которые действительно являются «грязными», и вам следует мыть руки после их использования.Ниже приведены несколько примеров.

    1) Общественные телефоны
    2) Часто используемые дверные ручки
    3) Общественные компьютерные клавиатуры

    Пробиотики Круглый год


    Сколько стоит заболеть? Конечно, этот ответ сильно разнится, не говоря уже о боли и страдании. Один очень хороший способ избежать гриппа или простуды — это принимать пробиотики. Существует прямая связь между пробиотиками и силой вашей иммунной системы.Если вы хотите оставаться здоровым, попробуйте пробиотики. Как отмечает журнал Public Library of Science, пробиотики уменьшают воспаление, которое в противном случае может привести к респираторным осложнениям.

    Соблюдайте здоровую диету и инвестируйте в хорошие, высококачественные добавки


    Диета с разнообразными фруктами и овощами укрепит вашу иммунную систему и в целом поможет вам чувствовать себя и даже выглядеть лучше. Какой бы фантастической ни была ваша диета, у вас все равно может быть дефицит питательных веществ.Этот факт подчеркивает значительную ценность приема высококачественных добавок и витаминов.

    Безопасность | Стеклянная дверь

    Мы получаем подозрительную активность от вас или кого-то, кто пользуется вашей интернет-сетью.
    Подождите, пока мы подтвердим, что вы настоящий человек. Ваш контент появится в ближайшее время.
    Если вы продолжаете видеть это сообщение, напишите нам
    чтобы сообщить нам, что у вас возникли проблемы.

    Nous aider à garder Glassdoor sécurisée

    Nous avons reçu des activités suspectes venant de quelqu’un utilisant votre réseau internet.Подвеска Veuillez Patient que nous vérifions que vous êtes une vraie personne. Вотре содержание
    apparaîtra bientôt. Si vous continuez à voir ce message, veuillez envoyer un
    электронная почта à
    pour nous informer du désagrément.

    Unterstützen Sie uns beim Schutz von Glassdoor

    Wir haben einige verdächtige Aktivitäten von Ihnen oder von jemandem, der in ihrem
    Интернет-Netzwerk angemeldet ist, festgestellt. Bitte warten Sie, während wir
    überprüfen, ob Sie ein Mensch und kein Bot sind.Ihr Inhalt wird в Kürze angezeigt.
    Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, informieren Sie uns darüber bitte по электронной почте:
    .

    We hebben verdachte activiteiten waargenomen op Glassdoor van iemand of iemand die uw internet netwerk deelt.
    Een momentje geduld totdat, мы выяснили, что u daadwerkelijk een persoon bent. Uw bijdrage zal spoedig te zien zijn.
    Als u deze melding blijft zien, электронная почта:
    om ons te laten weten dat uw проблема zich nog steeds voordoet.

    Hemos estado detectando actividad sospechosa tuya o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера
    mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo
    este mensaje, envía un correo electrónico
    a para informarnos de
    que tienes problemas.

    Hemos estado percibiendo actividad sospechosa de ti o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера
    mientras verificamos que eres una persona real.Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este
    mensaje, envía un correo electrónico a
    para hacernos saber que
    estás teniendo problemas.

    Temos Recebido algumas atividades suspeitas de voiceê ou de alguém que esteja usando a mesma rede. Aguarde enquanto
    confirmamos que Você é Uma Pessoa de Verdade. Сеу контексто апаресера эм бреве. Caso продолжить Recebendo esta
    mensagem, envie um email para
    пункт нет
    informar sobre o проблема.

    Abbiamo notato alcune attività sospette da parte tua o di una persona che condivide la tua rete Internet.Attendi mentre verifichiamo Che sei una persona reale. Il tuo contenuto verrà visualizzato a breve. Secontini
    visualizzare questo messaggio, invia un’e-mail all’indirizzo
    per informarci del
    проблема.

    Пожалуйста, включите куки и перезагрузите страницу.

    Это автоматический процесс. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

    Подождите до 5 секунд…

    Перенаправление…

    Заводское обозначение: CF-102 / 6ae06a9fbba95faa.

    Disrupt CAD III с помощью ударно-волновой коронарной системы ИВЛ — Просмотр полного текста

    Honor Health
    Скоттсдейл, Аризона, США, 85258
    Клиника Скриппса
    Ла-Хойя, Калифорния, США, 92037
    Калифорнийский университет в Сан-Диего (UCSD) — Медицинский центр
    La Jolla, California, United States, 92037
    St.Больница Иосифа
    Оранж, Калифорния, США, 92868
    VA Palo Alto Health Care System
    Пало-Альто, Калифорния, США, 94304
    Йельская больница Нью-Хейвен
    Нью-Хейвен, Коннектикут, США, 06520
    Больничный центр MedStar Washington
    Вашингтон, округ Колумбия, США, 20010
    Больница Университета Эмори Мидтаун
    Атланта, Джорджия, США, 30308
    Пьемонтский институт сердца
    Атланта, Джорджия, США, 30309
    Северо-Западный университет
    Чикаго, Иллинойс, США, 60611
    Advocate Health and Hospitals Corporation — Edward Hospital
    Oakbrook Terrace, Иллинойс, США, 60540
    St.Центр сердца Винсента в Индиане, ООО
    Индианаполис, Индиана, США, 46290
    Фонд клиники Окснера
    Новый Орлеан, Луизиана, США, 70121
    Больница MedStar Union Memorial
    Балтимор, Мэриленд, США, 21218
    Больница общего профиля Массачусетса
    Бостон, Массачусетс, США, 02114
    Beth Israel Deaconess Medical Center
    Бостон, Массачусетс, США, 02215
    Больница Генри Форда
    Детройт, Мичиган, США, 48202
    Миннеаполисский институт сердца
    Миннеаполис, Миннесота, США, 55407
    Медицинский центр Северной Миссисипи
    Тупело, Миссисипи, США, 38801
    Больница Святого Луки в Канзас-Сити
    Канзас-Сити, Миссури, США, 64111
    Центр сердца и легких Деборы
    Browns Mills, Нью-Джерси, США, 08015
    Медицинский центр Монтефиоре
    Бронкс, Нью-Йорк, США, 10467
    Нью-Йоркский университет (NYU) Медицинский центр Лангоне
    Нью-Йорк, Нью-Йорк, США, 10016
    Медицинский центр Колумбийского университета / пресвитерианская церковь Нью-Йорка
    Нью-Йорк, Нью-Йорк, США, 10065
    St.Больница Фрэнсиса
    Рослин, Нью-Йорк, США, 11576
    Дарем VA Health Care System
    Дарем, Северная Каролина, США, 27705
    Северная Каролина Сердце и сосуды
    Роли, Северная Каролина, США, 27607
    Госпиталь Христа
    Цинциннати, Огайо, США, 45219
    Больница Брин-Моур
    Bryn Mawr, Пенсильвания, США, 19096
    Geisinger Medical Center
    Данвилл, Пенсильвания, США, 17822
    Больница Пенсильванского университета
    Филадельфия, Пенсильвания, США, 19104
    Медицинский центр Университета Питтсбурга
    Питтсбург, Пенсильвания, США, 15213
    Pinnacle Health Cardiovascular Institute Inc.
    Wormleysburg, Пенсильвания, США, 17043
    Больница Мириам
    Провиденс, Род-Айленд, США, 02906
    Больница сердца и сосудов Бейлора
    Даллас, Техас, США, 75226
    Методистская больница Хьюстона
    Хьюстон, Техас, США, 77030
    Вермонтский университет
    Берлингтон, Вермонт, США, 05401
    Медицинский центр Вашингтонского университета
    Сиэтл, Вашингтон, США, 98195
    Районный медицинский центр Чарльстона (CAMC) — Институт санитарного просвещения и исследований
    Чарльстон, Западная Вирджиния, США, 25304
    Clinique Pasteur
    Toulouse, Cedex 3, France, 31076
    Clinique des Domes — Pole Sante Republique
    Клермон-Ферран, Франция, 63050
    Институт сердечно-сосудистой системы Paris Sud
    Massy, ​​France, 91300
    Universitaetsklinikum Giessen and Marburg GmbH
    Марбург, CET, Германия
    Charité — Universitaetsmedizin Berlin
    Берлин, Германия, 12203
    Rheinland Klinikum Neuss GmbH — Lukaskrankenhaus Neuss
    Нойс, Германия, 41464
    Национальная больница Золотого Юбилея
    Clydebank, United Kingdom, G81 4DY
    St.Варфоломеевская больница
    Лондон, Великобритания, EC1A 7BE
    Больница Королевского колледжа
    Лондон, Соединенное Королевство, SE5 9RS

    Canis lupus familis (Собака) (Canis familis)

    Canis lupus familis (Собака) (Canis knownis)

    Свидетельство описывает источник аннотации, например.грамм. эксперимент, опубликованный в научной литературе, ортологичный белок, запись из другой базы данных и т. д.

    Еще …

    Пропустить заголовок

    Вы используете версию браузера, которая может не отображать все функции этого веб-сайта. Пожалуйста, подумайте об обновлении вашего браузера.

    Формат

    Мнемонический
    i
    CANLF
    Идентификатор таксона
    я
    9615
    Научное название
    i
    Canis lupusiliaris
    Таксономическая навигация Конечный (листовой) узел.
    Распространенное имя
    i
    Собака
    Синоним
    i
    Canisiliaris
    Другие имена
    i
    ›Canis canis
    › Canis domesticus
    ›Canis lupus familis Linnaeus, 1758
    › Canis lupusiliaris Linnaeus, 1758
    ›собака породы бигль
    Подробнее»

    ›собаки породы бигль
    › собаки

    «Меньше

    Классифицировать
    i
    ПОДВИДЫ
    Происхождение
    я

    клеточные организмы

    Эукариота

    Опистоконта

    Metazoa

    Eumetazoa

    Билатерия

    Deuterostomia

    Хордовые

    Краниата

    Позвоночные

    Гнатостомы

    Телеостомия

    Эвтелеостомия

    Sarcopterygii

    Дипнотетраподоморфа

    Тетрапода

    Амниота

    Млекопитающие

    Терия

    Эвтерия

    Бореэвтерия

    Лавразиатерия

    Плотоядное животное

    Caniformia

    Псовые

    Canis

    Canis lupus
    Штаммы
    i
    ›Аляскинский маламут
    › Эльзасский, Эльзасский
    ›Австралийская овчарка
    › Бигль
    ›Бигль X Бриар, Бриард X Бигль
    Подробнее»

    ›Бостон-терьер
    › Боксер
    ›Боксер X Доберман
    › Бультерьер
    › Кокер-спаниель
    ›Колли
    › Корги
    ›Такса
    › Доберман
    ›Английский спрингер-спаниель
    › Английский мастиф
    ›Немецкий короткошерстный пойнтер
    › Золотистый ретривер
    ›Ирландский сеттер
    › Джек Рассел терьер
    ›Лабрадор ретривер
    › Большой мюнстерлендер
    ›Мальтийский шнауцер
    › Цвергшнауцер
    ›Дворняга
    › Мюнстерленд
    ›Польский овчарэк Низинный, PON
    › Красный сеттер
    ›Самоед
    › Сапсари
    ›Шотландский терьер
    › Овчарка
    ›Шиба
    › Тибетский терьер
    ›Вест-хайленд-терьер ›Белая овчарка

    « Менее

    См. Также
    разнообразие животных.org

    digimorph.org

    www.departments.bucknell.edu

    www.issg.org

    en.wikipedia.org

    en.wikipedia.org

    www.biolib.cz

    NCBI

    International Van Lines обзор 2021

    International Van Lines предлагает полный комплекс услуг по перемещению по всей территории Соединенных Штатов. Узнайте больше о его услугах, затратах, преимуществах и недостатках.

    International Van Lines (IVL) — одна из крупнейших компаний по перевозке грузов в США.Компания предоставляет полный спектр услуг, таких как упаковка и погрузка для местных, междугородних и международных перевозок. Но соответствует ли лицензированный и застрахованный перевозчик и брокер вашим конкретным потребностям и бюджету?

    Мы, команда аналитиков Home Media, исследовали лучшие компании по перевозке грузов в стране и понимаем, что делает их хорошими. Мы определили International Van Lines как идеальный вариант для тех, кто ищет надежную страховку. Узнайте, удовлетворяет ли IVL ваши потребности в переезде, с помощью нашего обзора, в котором объясняются затраты и услуги.

    Плюсы и минусы International Van Lines

    Плюсы

    Минусы

    Обеспечивает настраиваемые планы защиты содержимого

    Требуется залог 25%

    Предлагает специальные услуги по перемещению сложных предметов, таких как пианино, антиквариат и произведения искусства

    Ваш переезд может быть передан на аутсорсинг компании-партнеру в зависимости от вашего местоположения

    Именованный №2 в отделе обслуживания клиентов службы переезда от Newsweek на 2021 год

    История и доступность International Van Lines

    International Van Lines начала свою деятельность в 2000 году как международная транспортно-логистическая компания. В 2004 году компания начала оказывать услуги местного переезда. В настоящее время в компании работает более 200 сотрудников, и она предлагает полный комплекс услуг по перемещению по всей территории Соединенных Штатов как для местных, так и для межштатных переездов.

    IVL предлагает свои услуги во всех 50 штатах и ​​180 странах мира.

    Услуги International Van Lines

    IVL предлагает широкий выбор услуг для переездов с полным и частичным обслуживанием. Компания позволяет вам смешивать и сочетать свои варианты услуг для создания индивидуального пакета услуг по переезду, который соответствует вашим потребностям и бюджету. Например, если вы хотите сэкономить, вы можете выбрать самостоятельную упаковку и распаковку, оплатив IVL за профессиональные услуги по погрузке, транспортировке и разгрузке.

    Ниже приведены некоторые из специальных услуг, которые предлагает International Van Lines.

    Специальные услуги

    IVL предоставляет специальные услуги по перемещению сложных предметов, таких как пианино, антиквариат, ценные произведения искусства и рекреационное оборудование, такое как пелотоны. Эта услуга включает разборку и повторную сборку сложной мебели, а также надлежащую упаковку этих предметов в ящики, чтобы их можно было безопасно транспортировать на движущемся грузовике. Обязательно сообщите о любых проблемных предметах, которыми вы владеете, представителю International Van Lines, чтобы в ваш пакет услуг по переезду были добавлены специальные услуги.

    Планы защиты содержимого

    International Van Lines — наш лучший выбор для страховых планов благодаря настраиваемым планам защиты содержимого с регулируемыми ограничениями покрытия. IVL предлагает план страхования от всех рисков, который покрывает заявленную стоимость вашего имущества. Этот вариант предусматривает франшизу в размере 500 или 1000 долларов и покрывает до 250 000 долларов.

    Например, если вы хотите покрыть отгрузку на сумму 70 000 долларов франшизой в размере 500 долларов, это будет стоить 981 доллар. Компания также обеспечивает покрытие при международных перемещениях и отвечает всем требованиям Федеральной морской комиссии.

    Если вы решите отказаться от дополнительного платного плана защиты содержимого, вы получите ограниченное покрытие ответственности, предусмотренное законом. Этот план включен в ваш пакет услуг по переезду, но он покрывает только каждый предмет по цене 0,60 доллара за фунт. Это далеко не идеально, если вы отправляете дорогую электронику или другие легкие, но ценные предметы. Поговорите со своим представителем IVL, чтобы определить правильную сумму страхового покрытия для ваших товаров для дома.

    Автотранспортные услуги

    Если вам необходимо перевезти лодку, туристический автомобиль (RV), квадроцикл, автомобиль или внедорожник, IVL предоставляет услуги по переезду транспортного средства.Компания предлагает как закрытые, так и открытые прицепы. Он также обеспечивает круглосуточную поддержку клиентов и отслеживание GPS на вашем автомобиле. В зависимости от зоны обслуживания IVL может поставить собственные грузовики или заключить договор с партнерской компанией на услуги по доставке автомобилей «от двери до двери».

    Упаковочные материалы

    International Van Lines предлагает множество упаковок и материалов для перевозки, чтобы сделать ваше перемещение еще более удобным. Помимо индивидуальных ящиков и расходных материалов, компания предоставляет комплекты для переездов.

    Один из примечательных комплектов — это базовый комплект подвижных ящиков №4. Это включает 55 коробок с 18 маленькими коробками (16 «X 10» X 10 «), 18 средних коробок (18» X 14 «X 12»), девять больших коробок (20 «X 20» X 15 «), 10 дополнительных большие коробки (23 «X 23» X 16 «), 110 ярдов ленты, одна раскладушка, рулон 12» X 48 футов «пузырчатой ​​подушки, шесть фунтов оберточной бумаги и два маркера за 193 доллара.

    Компания также предлагает возможность создания собственного комплекта, чтобы вы могли адаптировать коробки и расходные материалы к своим потребностям.

    International Van Lines стоимость, скидки и способы оплаты

    IVL рассчитывает свои транспортные расходы на основе таких факторов, как вес ваших вещей, услуги, которые вы приобретаете, план защиты содержимого, который вы составляете, дату вашего переезда и дату доставки, а также общую дальность вашего переезда.

    Мы получили бесплатное предложение от International Van Lines на переезд дома с тремя спальнями из Сиэтла в Сан-Франциско в течение трех месяцев на общую сумму $ 4200–6 150 $ . Сюда входят услуги по погрузке и транспортировке.

    ИВЛ принимает оплату кредитной картой и наличными. IVL также предлагает скидки для военнослужащих от 10% до 15%, а также скидку 15% для пожилых людей. Спросите своего представителя IVL о возможных скидках при обсуждении затрат с компанией.Примечание. Компания требует внесения предоплаты в размере 25% от вашей общей стоимости.

    Чтобы получить более точное представление о том, сколько может стоить ваш переезд с International Van Lines, заполните эту простую форму .

    International Van Lines отзывы

    International Van Lines имеет положительные отзывы клиентов на популярных сайтах с отзывами, таких как TrustPilot, Yelp и Better Business Bureau (BBB). В настоящее время компания имеет рейтинг B + на BBB с аккредитацией.*

    IVL действует и как оператор связи, и как брокер, объединяя некоторых клиентов с партнерами в своей сети. Отрицательные отзывы компании указывают на трудности работы с некоторыми компаниями-партнерами ИВЛ, в том числе на трудности в общении и изменение заявленной цены. Мы обратились в International Van Lines за комментариями по этим распространенным жалобам, но не получили ответа.

    Чтобы помочь вам предвидеть или избежать этих проблем, обязательно спросите своего представителя International Van Lines, будет ли компания выполнять переезд с собственными рабочими и транспортным средством или с партнером.

    Ознакомьтесь с некоторыми впечатлениями клиентов от ИВЛ ниже.

    «Блестящая компания! Грузчики приехали вовремя, были очень дружелюбны и эффективны. Они сделали ход намного проще. Для меня отличная и грамотная работа по переноске пианино; очень рад. Обязательно воспользуюсь этой компанией снова! » — Иоганн через BBB

    «Они по разумной цене. Они появляются вовремя и ориентированы на детали. Они принимают меры, чтобы убедиться, что ваши вещи не повреждены. Они предоставляют коробки, чтобы помочь вам упаковать некоторые вещи, если вы попросите.Они великолепны. Рекомендуемые.» — Аарон через BBB

    «Мне дали окно с 8 до 12 часов. накануне переезда. Наступает день переезда, и я ничего не слышу от грузчиков. Я пытаюсь связаться с ИВЛ, но не получаю ответа. Мне звонят грузчики около 12:30, а они появляются около 14:00. Затем они назначают мне на 2000 долларов больше, чем я предполагал. Очевидно, я застрял в этом месте, и они пакуют и загружают мои вещи в свой грузовик .”- Стефани С. через BBB

    «Нанял [стороннего] перевозчика, Cosmos Transport или MAP, но [они] не сказали мне, пока их жадные руки не получили залог. Ему сказали, что водитель приедет за встречей в «резервный» день между 2 и 5 часами. Он приехал только на следующее утро. Позвонил в ИВЛ и без ответа и извинений. Водитель был удивлен, что это был полный пакет, и нанял некоторых болванов из Craigslist, чтобы они упаковали наши вещи. Он взял с меня более чем на 2000 долларов больше, чем обещали в ИВЛ.” — LR G. через BBB

    * Информация BBB верна по состоянию на октябрь 2021 г.

    International Van Lines по сравнению с конкурентами

    Мы провели детальное исследование ведущих отечественных и международных компаний по перевозке грузов в отрасли. Мы находим, что International Van Lines занимает лидирующие позиции в сфере профессиональных услуг по переезду. Если он не ставит для вас все флажки, возможно, вы захотите ознакомиться с некоторыми из его конкурентов ниже.

    Провайдер

    International Van Lines

    JK Перемещение

    Allied Van Lines

    Получить предложение

    Посетите здесь

    Посетите здесь

    Посетите здесь

    Сервисная модель

    Полный сервис

    Полный сервис

    Полный сервис

    Наш выбор за

    Страховые планы

    Финансирование

    Выбор редакции

    Рейтинг BBB

    В +

    А +

    А +

    Итог: International Van Lines

    Если вы хотите получить полное страхование своих вещей, мы рекомендуем International Van Lines.Его опция страхования высшего уровня позволяет вам получить полную компенсацию стоимости любого поврежденного предмета. Это делает IVL отличным выбором для тех, у кого есть дорогая электроника или хрупкая посуда.

    Компания также является отличным выбором, если вы хотите, чтобы почти каждая часть вашего переезда выполнялась за вас. Вы создаете свой собственный пакет услуг по переезду с помощью ИВЛ в зависимости от ваших потребностей и бюджета из широкого выбора вариантов полного обслуживания. Все эти возможности поддерживаются отмеченной наградами круглосуточной службой поддержки клиентов IVL и обширными онлайн-ресурсами.

    Общенациональная сеть партнерских компаний

    IVL позволяет ей предоставлять вам полный спектр услуг по переезду в любую точку США в качестве подвижного брокера, но это может привести к путанице в отношении цен и трудностям в общении. Спросите, будет ли ваш переезд осуществлен партнером, и изучите эту компанию, прежде чем подписываться на пунктирной линии.

    Часто задаваемые вопросы о International Van Lines

    • Какая компания по перевозке грузов между штатами является лучшей?

      International Van Lines вошла в наш список лучших компаний по перевозке грузов между штатами, но выбор лучшей транспортной компании будет зависеть от ваших индивидуальных потребностей.Все уважаемые компании будут застрахованы, связаны и лицензированы Федеральным управлением безопасности автотранспортных средств Министерства транспорта США, а лицензированные межгосударственные перевозчики будут иметь номер USDOT. Лучшие транспортные компании предоставят вам подробную оценку (после опроса), предложат несколько планов защиты содержимого и наймут сотрудников, прошедших проверку биографических данных.

    • Является ли International Van Lines подвижным брокером?

      Да, это так.Это означает, что IVL работает с компаниями-партнерами для предоставления услуг по переезду в регионах, где у нее нет лицензии на перевозку. Несмотря на то, что вы получаете услуги от уважаемой компании, это может привести к некоторым трудностям в общении с реальной компанией, осуществляющей ваш переезд.

    • Дорого ли International Van Lines?

      Цены на переезд с полным спектром услуг сильно различаются в зависимости от размера и расстояния вашего переезда.В то время как местные переезды обычно оплачиваются по ставке 80–100 долларов в час за каждого, переезды на дальние расстояния будут зависеть от веса и пробега. Эти ценовые диапазоны начинаются от 2000 долларов и могут достигать 12000 долларов. Цены International Van Lines находятся в пределах отраслевого стандарта для перевозчика с полным спектром услуг.

    • Что такое комиссия за долгое хранение?

      IVL может включить в ваш счет дополнительную плату, называемую комиссией за длительную перевозку, если вашим грузчикам придется нести ваши вещи на большое расстояние между грузовиком и вашим домом.Он взимает дополнительные 75 долларов за каждые 75 футов.

    Методология

    Мы собрали данные о десятках компаний по перевозке грузов, как с полным спектром услуг, так и с самообслуживанием, и создали комплексную рейтинговую систему, чтобы сформулировать наши рейтинги, оценить каждую компанию и предоставить объективные результаты нашим читателям. Конечным результатом взвешивания широкого диапазона факторов является совокупный балл для каждого поставщика.

    Мы позвонили в каждую транспортную компанию напрямую, поговорили с представителями, чтобы получить подробное представление об их предложениях, и смоделировали процесс расценок и планирования.Мы также подробно изучили информацию о планах защиты содержимого (страхования) каждой компании, и мы внимательно изучили более 100 отзывов клиентов, чтобы понять опыт обслуживания клиентов с каждым поставщиком.

    Все данные компании отслеживаются на постоянной основе, так что все рейтинги и информация остаются актуальными.

    После того, как мы собрали все соответствующие данные, мы использовали следующую систему баллов для оценки каждой транспортной компании по 100-балльной шкале:

    • Услуги по переезду (20 баллов) : Предоставляет ли компания свои услуги для местных переездов, переездов между штатами и / или международных переездов? Чем больше вариантов доступно, тем выше оценка.Баллы вычитались за любые местные ограничения передвижения, такие как минимальный пробег или ограниченная доступность.
    • Тип перевозчика (3 балла) : Является ли провайдер движущимся брокером или перевозчиком? Учитывая, что операторы связи часто предлагают более удобное общение с клиентами, больше баллов получали компании, которые действуют как операторы связи вместо или в дополнение к действию в качестве движущихся брокеров.
    • Дополнительные услуги (20 баллов) : Услуги, которые мы учли, включают упаковку и распаковку, погрузку и разгрузку, перемещение транспортных средств, хрупкую упаковку или специальные услуги и услуги хранения.Чем больше услуг предлагает транспортная компания, тем выше она получает балл.
    • Страховое покрытие (10 баллов) : Если компания предлагает только минимальные требования в 60 центов и опцию полной оценки, она получает более низкий балл. Если компания предлагает несколько вариантов страхования переезда, например настраиваемое полное страхование, она получает более высокий балл.
    • Процесс оплаты (20 баллов) : За каждый вариант оплаты, предоставляемый компанией, она получала больше баллов.Варианты включают обязательные оценки или фиксированные ставки, скидки или политику согласования цен, платежи по кредитным картам, платежи наличными или чеками и / или варианты финансирования. Баллы списывались, если компания требует внесения депозита.
    • Доступность (5 баллов) : Компании получали баллы в зависимости от штата.
    • Планирование (6 баллов) : Чем больше вариантов планирования предлагает компания, например онлайн-планирование, по телефону или и то, и другое, тем больше баллов она получит.
    • Прицепы / контейнеры (6 баллов) : Компании получили более высокие баллы за наличие прицепов или контейнеров различных размеров.
    • Дополнительные преимущества (5 баллов) : Какие дополнительные преимущества получают клиенты от компании? Есть ли у клиента доступ к движущемуся калькулятору, функциям GPS или онлайн-отслеживания, контрольному списку движения, упаковке и движущимся материалам и / или приложению движущегося инвентаря? Чем больше таких возможностей предоставляет компания, тем больше баллов она получает.
    • Репутация (5 баллов) : Мы учли оценку компании в Business Better Bureau (BBB) ​​и вычли баллы за любые предупреждения или ожидающие судебные иски.

    IVL | Обзор акций Indorama Ventures PCL (Таиланд: Бангкок)

    Акции: котировки акций США в реальном времени отражают сделки, зарегистрированные только через Nasdaq; подробные котировки и объем отражают торговлю на всех рынках и задерживаются не менее чем на 15 минут. Котировки международных акций задерживаются в соответствии с требованиями биржи.Основные данные компании и оценки аналитиков предоставлены FactSet. Авторские права 2019 © FactSet Research Systems Inc. Все права защищены. Источник: FactSet

    Индексы: котировки индексов могут отображаться в режиме реального времени или с задержкой в ​​соответствии с требованиями биржи; обратитесь к отметкам времени для информации о любых задержках. Источник: FactSet

    Markets Diary: данные на странице обзора США представляют торговлю на всех рынках США и обновляются до 20:00. См. Таблицу «Дневники закрытия» на 16:00. закрытие данных. Источники: FactSet, Dow Jones

    .

    Таблицы движения акций. Таблицы роста, падения и большинства активных игроков представляют собой комбинацию списков NYSE, Nasdaq, NYSE American и NYSE Arca.Источники: FactSet, Dow Jones

    .

    ETF Movers: Включает ETF и ETN с объемом не менее 50 000. Источники: FactSet, Dow Jones

    .

    Облигации: Котировки облигаций обновляются в режиме реального времени. Источники: FactSet, Tullett Prebon

    .

    Валюты: Котировки валют обновляются в режиме реального времени. Источники: FactSet, Tullett Prebon

    .

    Commodities & Futures: цены на фьючерсы задерживаются не менее чем на 10 минут в соответствии с требованиями биржи. Стоимость изменения в течение периода между расчетом открытого протеста и началом торговли на следующий день рассчитывается как разница между последней сделкой и расчетом предыдущего дня.Стоимость изменения в другие периоды рассчитывается как разница между последней сделкой и самым последним расчетом. Источник: FactSet

    Данные предоставляются «как есть» только в информационных целях и не предназначены для торговых целей. FactSet (a) не дает никаких явных или подразумеваемых гарантий любого рода в отношении данных, включая, помимо прочего, любые гарантии товарной пригодности или пригодности для определенной цели или использования; и (b) не несет ответственности за любые ошибки, неполноту, прерывание или задержку, действия, предпринятые на основании каких-либо данных, или за любой ущерб, возникший в результате этого.Данные могут быть намеренно задержаны в соответствии с требованиями поставщика.

    Паевые инвестиционные фонды и ETF: Вся информация о взаимных фондах и ETF, содержащаяся на этом экране, за исключением текущей цены и истории цен, была предоставлена ​​компанией Lipper, A Refinitiv, при соблюдении следующих условий: Copyright 2019 © Refinitiv. Все права защищены. Любое копирование, переиздание или распространение контента Lipper, в том числе путем кэширования, фреймирования или аналогичных средств, категорически запрещено без предварительного письменного согласия Lipper.Lipper не несет ответственности за какие-либо ошибки или задержки в содержании, а также за любые действия, предпринятые в связи с этим.

    Криптовалюты: котировки криптовалют обновляются в режиме реального времени. Источники: CoinDesk (Биткойн), Kraken (все остальные криптовалюты)

    Календари и экономика: «Фактические» числа добавляются в таблицу после выпуска экономических отчетов. Источник: Kantar Media

    Новый кодекс 22 финансового года: коронарная внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ)

    В настоящее время не существует уникального кода ICD-10-PCS для определения использования внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) для лечения кальцинированных поражений коронарных артерий.Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с имплантацией стента с лекарственным покрытием (DES) является наиболее частым методом коронарной реваскуляризации. Пожилой возраст и учащение случаев сахарного диабета, гипертонии и почечной недостаточности способствуют увеличению распространенности и тяжести кальцификации сосудов. ЧКВ сильно кальцинированных поражений может быть связано с ранними осложнениями, такими как расслоение, перфорация и / или инфаркт миокарда. Поздние побочные эффекты включают рестеноз, перелом стента, тромбоз и / или необходимость повторной реваскуляризации.

    Коронарная внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) — это новый метод лечения кальцинированных поражений коронарных артерий. Коронарная ИВЛ использует контролируемые звуковые волны короткими импульсами для выборочного расщепления кальция в интиме и медиальной части стенки сосуда, не затрагивая мягкие ткани. После перелома сопротивление кальция баллонной дилатации снижается, что позволяет расширять кровеносный сосуд с использованием баллона для ангиопластики низкого давления перед коронарным стентированием. Коронарный катетер для ИВЛ продвигается к целевому поражению, а встроенный баллон надувается жидкостью под низким давлением для контакта со стенкой артерии.Затем активируется коронарная ИВЛ, создавая в баллоне катетера небольшой пузырь, который быстро расширяется и схлопывается. Быстрое расширение и схлопывание пузырька создает волны звукового давления, которые проходят через самый внутренний слой стенки сосуда и разрушают кальций внутри стенки сосуда. Утверждение FDA для коронарной ИВЛ ожидается в начале 2021 года, а заявка на дополнительный платеж за новую технологию (NTAP) будет рассмотрена в 2022 финансовом году.

    Действует с 1 октября 2021 г. Таблица 02F будет пересмотрена и будет включать символы частей тела для коронарных артерий.Кодировщики должны отдельно присваивать применимые коды ICD-10-PCS для ангиопластики или установки стента, если она выполняется.

    Отделение 0 Медико-хирургическое

    Система тела 2 Сердце и магистральные сосуды

    Операция F Фрагментация: Разрушение твердого вещества в части тела на части

    Часть тела Подход Устройство Квалификатор
    0 Коронарная артерия, одна артерия
    1 коронарная артерия, две артерии
    2 коронарные артерии, три артерии
    3 коронарные артерии, четыре или более артерии
    3 Чрескожно Z Нет устройства Z Нет квалификатора

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *