Гемодинамически значимый артериальный проток: Гемодинамически значимый открытый артериальный проток у недоношенных новорожденных — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

Карта сайта


  • Об ассоциации
    • Об Ассоциации









    • Устав АССХ









    • Члены АССХ









    • Членство в Ассоциации
      • Членство в Ассоциации









      • Описание процедуры оплаты взноса банковской картой

        Страница содержит подробное описание процедуры оплаты Регистрационного или Членского взноса посредством банковской карты.










      • Членские взносы









      • Регистрационные взносы








    • Профильные комиссии









    • Официальные документы









    • Контакты








  • Мероприятия
    • XXIV Ежегодная сессия НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева









    • XII Международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии»









    • Видеоархив XXV Съезда CCX (ноябрь, 2019)









    • Архив всех мероприятий









    • Расписание трансляций заседаний общества и лекций для ординаторов








  • Секции

    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

    • Искусственное кровообращение
      • Все секции

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России










      • О секции









      • Новости секции









      • Календарь мероприятий, 2017









      • Архив мероприятий секции









      • Обучение перфузиологов









      • Опросы секции ИК









      • Контакты секции ИК








    • Неонатальная кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России










      • Структура секции









      • Правила оформления материалов









      • Новости секции









      • «Периодика»









      • Конференции









      • Загрузка материалов








    • Лёгочная гипертензия









    • Кардиология и визуализация в кардиохирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России










      • О Секции









      • Структура Секции









      • Новости Секции








    • Кардиоанестезиология и интенсивная терапия









    • Флебология и лимфология
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России










      • Обращение к участникам XVIII Сессии









      • О секции









      • Структура секции

        Структура секции Флебология и лимфология










      • Мероприятия секции








    • Хирургическое лечение критической сердечной недостаточности
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России










      • О секции








    • Детская кардиология и кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России










      • Секции АССХ

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России










      • О секции









      • Новости секции








    • Аритмология









    • Приобретенные пороки сердца









    • Хирургическое лечение ишемической болезни сердца









    • Экономика и организация сердечно-сосудистой хирургии
      • О секции









      • Цель и задачи









      • Новости секции








    • Социология и юриспруденция в современном здравоохранении









    • Сестринское дело в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России










      • О Секции









      • Цель и задачи









      • Новости Секции






  • Клинические рекомендации
    • Клинические рекомендации 2020









    • Клинические рекомендации 2019









    • Клинические рекомендации 2018









    • Клинические рекомендации 2017









    • Клинические рекомендации 2016









    • Старые рекомендации









    • Разработчикам рекомендаций








  • Обсуждение документов






СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ФУНКЦИОНИРУЮЩИЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ | Звягина

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ФУНКЦИОНИРУЮЩИЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Звягина Ж.А.,
Цой Е.Г., Игишева Л.Н., Тронина Д.А.

Кемеровский
государственный медицинский университет, Научно-исследовательский
институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, г. Кемерово,
Россия 

СОВРЕМЕННЫЙ
ВЗГЛЯД НА ФУНКЦИОНИРУЮЩИЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ 

Цель исследования – изучение влияния функционирующего артериального
протока на развитие недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой
массой тела.

Материалы и методы исследования.
Проведена оценка информационных баз системы Cochrane, PubMed, Litres. Key words (cлова для поиска): «open ductus
arteriosus in premature infants with very low and extremely low», «outcomes of
premature infants». Глубина поиска
составила 22 года (1996-2018 годы).

Результаты исследования.
Обнаружено более 1500 публикаций.
Соответствовали критериям отбора 42 публикации. В представленном
литературном обзоре анализируются современные сведения о влиянии артериального
протока (АП) у недоношенных детей с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой
массой тела (ОНМТ), о подходах к диагностике гемодинамической значимости АП,
тактике выбора терапии АП у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ. Гемодинамически
значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП) у глубоко недоношенных
детей способствует развитию тяжелых осложнений и может приводить к летальному
исходу. Приоритет в выборе лечения ГЗФАП в периоде новорожденности отдается его
медикаментозному закрытию при помощи ингибиторов циклооксигеназы. Однако,
несмотря на высокую эффективность (до 70-80 %), консервативная терапия
ГЗФАП также может сопровождаться развитием ряда осложнений. По данным
литературы последних лет, у 73 % новорождённых с ЭНМТ и ОНМТ наблюдается
спонтанное закрытие артериального протока.

Заключение.
Функционирующий АП может способствовать высокому
проценту заболеваемости у недоношенных с ЭНМТ и ОНМТ. Разработаны показания к
медикаментозному и оперативному его закрытию, оба метода имеют свои
преимущества и недостатки, однако единого подхода в выборе того или иного
способа лечения на сегодняшний день нет. Учитывая спонтанное закрытие ОАП у 73 %
недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ, возможно применять выжидательную тактику в
отношении терапии ГЗФАП.

Ключевые слова: недоношенные дети; экстремально низкая масса тела;
очень низкая масса тела; открытый артериальный проток 

Zvyaginа J.A., Tsoy
E.G., Igisheva L.N., Tronina D.A.

Kemerovo State Medical University, Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Disease, Kemerovo,
Russia

THE MODERN VIEW ON PATENT DUCTUS ARTERIOSUS IN
PRETERM INFANTS

Objective – to study the influence of the functioning arterial duct on the
development of premature babies with extremely low and very low body weight.

Materials and methods of the research.
The evaluation of the information databases of the
Cochrane system, PubMed, Liters, Key words (search words): «patent ductus
arteriosus in premature infants», and «outcomes of
premature infants». The search depth was 22 years (1996-2018).

Results.
More than
1,500 publications found. Complied with the selection criteria of 42 publications.The
present literature review analyzes the current information on the influence of
the patent ductus arteriosus (PDA) in preterm infants with extremely low (ELBW)
and very low body weight (VLBW), approaches to the diagnosis of hemodynamic
significance of the patent ductus arteriosus, tactics of choice of therapy of
the patent ductus arteriosus in premature infants with extremely low and very
low body weight. Hemodynamically significant PDA (hsPDA) in deeply premature
children contributes to the development of severe complications and can lead to
death. Priority in the choice of treatment hs PDA in neonatal period is given
to his medical closure using cyclooxygenase inhibitors. However, despite the
high efficiency (up to 70-80 %), conservative therapy of hs PDA may also
be accompanied by the development of a number of complications. According to
the literature, 73 % of newborns with VLBW and
ELBW observed spontaneous closure of the ductus
arteriosus.

Conclusion.
A functioning PDA may contribute to a high incidence of morbidity in
preterm with ELBW and VLBW. Indications to medical and surgical its closure,
both methods have theiradvantages and disadvantages, but a common approach in
the choice of a particular method of treatment to date, no. Given the
spontaneous closure of PDA in 73 % of premature infants with VLBW and
ELBW, it is advisable to use a wait-and-see tactic with regard to the treatment
of hs PDA.

Key words: preterm infants; patent ductus arteriosus;very low body weight;
extremely low body weight 

Корреспонденцию
адресовать:

ЦОЙ Елена Глебовна

ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650029,
г.
Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а

Тел.: 8 (3842) 39-69-69; +7-906-879-63-90

E-mail: [email protected]

Сведения
об авторах:

ЗВЯГИНА Жанна Анатольевна

аспирант,
кафедра педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г.
Кемерово, Россия

E-mail: [email protected]

ЦОЙ Елена Глебовна

канд. мед. наук,
доцент, кафедра педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г.
Кемерово, Россия

E-mail: [email protected]

ИГИШЕВА Людмила Николаевна

доктор мед.
наук, профессор, кафедра педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава
России; ст. науч. сотрудник, ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово, Россия

E-mail: [email protected]

ТРОНИНА Дарья Андреевна

клинический
ординатор неонатолог, кафедра педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава
России, г. Кемерово, Россия

E-mail: [email protected]

Information about authors:

ZVYAGINА Janna Anatolievna, postgraduate student, department of pediatrics and
neonatology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia

E-mail:
[email protected]

TSOY Elena Glebovna

candidate of medical sciences, docent, department
of pediatrics and neonatology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo,
Russia

E-mail: [email protected]

IGISHEVA Ludmila Nikolaevna

doctor of medical sciences, professor,
department of pediatrics and neonatology, Kemerovo State Medical University;
senior researcher, Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular
Disease, Kemerovo, Russia

E-mail: [email protected]

TRONINA Darja Andreevna

clinical
neonatologist intern, department of pediatrics and neonatology, Kemerovo State
Medical University, Kemerovo, Russia

E-mail: [email protected] 

Успешность государственных программ, направленных
на совершенствование методов выживания недоношенных детей с экстремально низкой
и очень низкой массой тела в последнее десятилетие, внесла существенный вклад в
снижение младенческой смертности, но, в то же время, выявила новые проблемы в
выхаживании этой группы новорожденных. Одна из них – артериальный проток (АП).
Открытый АП является одним из наиболее частых патологических состояний
неонатального периода, усугубляющих тяжесть состояния новорожденного [11]. АП
встречается у недоношенных детей в 15-80 % случаев, причем тем чаще, чем
меньше гестационный возраст новорожденного [2, 5, 7]. Так, среди детей,
родившихся на 28-32-й неделях гестации, – около 10-20 % с АП, а среди
детей, родившихся ранее 28-й недели, незаращение АП наблюдается уже в 25-70 %
случаев. Частота АП у новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) варьирует
от 50 до 70 % [2, 7]. Изменение центральной гемодинамики влияет на
церебральный кровоток и является в перинатальном периоде одной из главных
причин смертности новорожденных, а также тяжелых исходов со стороны центральной
нервной системы. Риск развития детского церебрального паралича у ребенка,
родившегося недоношенным с массой тела менее 1500 г, в 20-30 раз
превышает таковой в общей популяции новорожденных детей. По данным современной
мировой литературы, 10-20 % детей с очень низкой и экстремально низкой
массой тела при рождении становятся в последующем инвалидами [22-24]. 

Физиология артериального протока

АП является неотъемлемой частью
фетального кровообращения. Он осуществляет связь между легочной артерией (ЛА) и
аортой в условиях, когда легкие ребенка не функционируют, а органом газообмена
оказывается плацента. Закрытие протока у плода приводит к неминуемой гибели
последнего. Направление тока крови по протоку определяется высоким
сопротивлением сосудов легких и низким сопротивлением сосудов плаценты. Кровь
направляется справа налево – из ЛА в аорту. Переход от фетального к
неонатальному кровообращению предполагает закрытие протока после рождения.
После рождения, перевязки пуповины и первого вдоха происходит падение давления
в легочных сосудах и увеличение системного сосудистого сопротивления, в
результате чего меняется направление тока крови по протоку на обратное – из аорты
в ЛА (слева направо) [2, 4]. При этом артериальный проток под действием
кислорода спазмируется, но его немедленного закрытия не происходит. Присутствующий
в мембране клеток мышечной сосудистой оболочки цитохром Р450 играет роль
рецептора в вазоконстрикторном влиянии кислорода на стенку протока. Кислород блокирует
К+-каналы, что приводит к деполяризации мембран и повышению
содержания внутриклеточного кальция в мышечной стенке сосуда и увеличению ее
тонуса [41].

У большинства новорожденных артериальный
проток функционирует в течение 12-72 ч с преимущественно лево-правым
сбросом, но гемодинамического значения это не имеет. Ряд механизмов, к которым
в том числе относятся утолщение интимы и спазмирование сосуда, приводят к его
функциональному закрытию. В дальнейшем, в связи с прекращением тока крови по
протоку, закрываются сосуды, кровоснабжающие мышечную стенку, ишемия приводит к
апоптозу клеток гладкомышечной оболочки сосуда. Процесс анатомического закрытия
и превращения протока в артериальную связку занимает несколько месяцев.

Длительно функционирующий АП у недоношенного
ребенка, как правило, считается признаком морфофункциональной незрелости
сердечно-сосудистой системы [2]. Хотя закрытие АП происходит в течение первых
24-48 ч жизни вне зависимости от гестационного возраста, у новорожденных с
очень низкой и, особенно, с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) часто
наблюдается нарушение механизмов закрытия АП (табл. 1). Это связано, в первую
очередь, с низкой чувствительностью рецепторов к вазоконстрикторным факторам,
слабостью мышечной стенки протока, нарушением процесса перестройки плодового
кровотока и «раскрытия» легких. В результате редко достигается этап глубокой
ишемии мышечной стенки протока, что создает предпосылки для его повторных
открытий, и длительного поддержания каскада механизмов, связанных с нарушением
легочной, системной гемодинамики и повреждением легких [2, 10]. 

Таблица 1. Факторы способствующие
персистированию открытого артериального протока у недоношенных новорожденных [2]


Table 1. Factors contributing to the
persistence of the patent ductus arteriosus in premature infants [2]











Антенатальные факторы

Постнатальные факторы

Применение
НПВП в III триместре беременности*

Асфиксия
при рождении

Применение
в родах простангландина F1α

РДС

Хориоамнионит

Применение
сурфактанта

Отсутствие
антенатальной профилактики РДС

Гипервентиляция
легких

Недоношенность

Пневмоторакс


Анемия

Избыточная
инфузионная терапия

Фототерапия**

Применение
оксида азота

Примечание: * – индуцируют повышенную
эндогенную продукцию NO, гибель гладкомышечных клеток и утрату контрактильной
способности протока. В дальнейшем новорожденные могут быть не чувствительны к
ингибиторам циклооксигеназы; ** – транзиторный вазодилатирующий эффект,
ослабляющий первичную констрикцию открытого артериального протока; РДС –
респираторный дистресс-синдром.

Note:
* – induce increased endogenous production of NO, the death of smooth
muscle cells and the loss of contractile duct ability. In the future, newborns
may not be sensitive to cyclooxygenase inhibitors; ** – transient vasodilating
effect, weakening the primary constriction of the open arterial duct; RDS –
Respiratory Distress Syndrome. 

При гипоксии или гипероксии в крови
увеличивается количество активных кислородных радикалов, стимулирующих
накопление в легких простагландина Е, который расслабляет мышцы артериального
протока, и он остается открытым. Из-за разницы давления в аорте и легочной
артерии развивается сброс крови из большого круга кровообращения в малый, т.е.
лево-правый шунт. Из-за меньшей растяжимости миокарда у незрелых детей,
особенно на фоне относительно больших объемов внутривенно вводимой жидкости,
резко повышается конечное диастолическое давление в левых предсердии и
желудочке. Вторично возрастает легочное венозное давление, что вызывает застой
в легких или застойную легочную гипертензию. Отсюда, чем меньше гестационный
возраст ребенка, тем быстрее возникает у него сердечная недостаточность, но тем
ниже у него и градиент давления между легочной артерией и аортой и меньше
величина лево-правого шунта [28].

К возрасту 7 дней жизни уровень
простагландинов в крови снижается, что объясняется уменьшением эффективности
ингибиторов циклооксигеназы, используемых в терапии АП. Повторное открытие
артериального протока (после 7 дней жизни) почти всегда обусловлено
воспалительным процессом вследствие выделения провоспалительных цитокинов.
Наибольшую роль в этом играет фактор некроза опухоли. Этот медиатор воспаления,
уровень которого достоверно повышен у новорожденных с поздним открытием
артериального протока, запускает метаболический каскад, в конце которого
находятся, в частности, эндогенный оксид азота и простагландины [42]. 

Клинические проявления функционирующего
артериального протока

Клинические проявления АП у детей с ЭНМТ
включают 2 основных аспекта: снижение системного кровотока вследствие «обкрадывания»
большого круга кровообращения и повышение кровенаполнения системы ЛА, вызванное
шунтированием большого количества крови из аорты, что имеет клиническое
проявление в виде усугубления тяжести респираторного дистресс-синдрома (РДС),
метаболическом или смешанном ацидозе, плохом усвоении энтерального питания,
развитии легочного кровотечения в первые 48 ч, снижении диуреза, ранних
ВЖК. В зависимости от сроков проявления, различают ранние (в первые 7 суток
после рождения) и поздние (2-4-я неделя жизни) клинические признаки
функционирования протока. К поздним проявлениям функционирования АП относится
появление застойной сердечной недостаточности [2]. Выраженность клинических
проявлений напрямую зависит от объема шунтируемой через АП крови и от
индивидуальных компенсаторных возможностей организма новорожденного [13, 15].

У недоношенных детей артериальный проток
может быть ассоциирован с критическим клиническим состоянием, приводящим к
серьезным осложнениям, наиболее частыми из которых являются внутрижелудочковые
кровоизлияния (ВЖК), перивентрикулярная лейкомаляция, бронхолегочная дисплазия
(БЛД), некротизирующий энтероколит (НЭК), ретинопатия, что требует особых
условий выхаживания и коррекции данной фетальной коммуникации. Наличие АП после
седьмого дня жизни ассоциировалось с повышенной потребностью в респираторной
поддержке, как постоянное положительное давление в дыхательных путях (continuous positive airway pressure – СРАР), так и искусственной вентиляции
легких, повышенной тяжестью респираторного дистресс-синдрома, требующей более
длительной респираторной поддержки, и увеличением продолжительности
госпитализации [12, 14]. Следует помнить, что такие клинические признаки
открытого АП (ОАП), как систолический
шум, разлитой верхушечный толчок, изменения артериального давления (включая
артериальную гипотонию и систоло-диастолическую разницу), эпизоды апноэ, неустойчивая сатурация у
новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ, имеют крайне низкую чувствительность и
специфичность. Их наличие не позволяет ставить диагноз ОАП и назначать
специфическое лечение, ориентируясь только на клинические признаки [2].

Выявление функционирующего АП у
новорожденных детей требует определения направления сброса крови, в первую
очередь, для оценки зависимости кровообращения от наличия дуктуса. У недоношенных
с ЭНМТ и ОНМТ при лево-правом шунтрировании крови через дуктус (из аорты в ЛА)
возможно использование терминов: ОАП и гемодинамически значимый функционирующий
артериальный проток (ГЗФАП). При право-левом шунтировании крови (из ЛА в аорту)
у новорожденных, независимо от их гестационного возраста, может быть
диагностирована персистирующая легочная гипертензия или синдром персистирующих
фетальных коммуникаций, фетальное кровообращение [2, 4].

Клинические проявления при данном
состоянии зависят от объема шунтируемой через АП крови и компенсаторных
возможностей организма новорожденного, которые не всегда обусловлены
гестационным возрастом. К компенсаторным механизмам относятся способность
увеличивать сердечный выброс за счет силы и/или частоты сердечных сокращений,
лимфодренажная функция легких, способность перераспределять сниженный кровоток
в большом круге кровообращения за счет периферических сосудов [2].

Связь между РДС и АП считается хорошо
изученным и доказанным фактом. В основе негативного воздействия артериального
протока на легочную ткань лежит перегрузка малого круга кровообращения
вследствие возврата большой части крови к легким, минуя большой круг
кровообращения, что приводит к интерстициальному отеку. Низкое онкотическое
давление плазмы и высокая проницаемость капилляров, характерные для
недоношенных новорожденных, приводят к пропотеванию жидкости в просвет
альвеолы, инактивации сурфактанта и усугублению тяжести РДС. Однако, если
проток остается открытым дольше этого периода, происходит гипертрофия
гладкомышечной оболочки и фиброза соединительнотканной оболочки сосудов малого
круга кровообращения, что снижает комплайнс легких [2, 6]. В ряде случаев, при
наличии у новорожденного сопутствующей патологии или тяжелого ВПС, АП может
выполнять компенсаторную функцию, а его закрытие вызывает летальный исход.
Такие состояния возникают при наличии у новорожденного тяжелых форм
бронхо-легочной дисплазии и таких ВПС, как атрезия легочной артерии или аорты,
некоторые виды коарктации аорты, тяжелые формы тетрады Фалло и др. В таких
случаях перечисленные пороки называют дуктус-зависимыми, а для предотвращения
самопроизвольного закрытия ОАП проводят медикаментозную терапию вазопростаном [5].
Высокий процент заболеваемости у недоношенных с экстремально низкой массой тела
(ЭНМТ), обусловленный функционирующим открытым артериальным протоком, объясняет
разработку показаний к медикаментозному и оперативному его закрытию. Однако оба
метода имеют свои преимущества и недостатки, в связи с чем исследования
сосредоточены не только на выявлении групп риска, но и определении сроков
начала лечения [4]. 

Диагностика функционирующего
артериального протока

Своевременная эхокардиографическая
диагностика ОАП позволяет поставить диагноз и, при наличии показаний, начать
лечение. Эхокардиография проводится
в возрасте до 48 ч жизни всем
новорожденным из группы риска, к
которым относятся: все новорожденные гестационного возраста ≤ 30 недель,
новорожденные гестационного возраста 31-34 нед в случае, если им
проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ), им вводился сурфактант, или у
них развилось легочное кровотечение в возрасте до 48 ч жизни. В дальнейшем динамическая эхокардиография проводится
не позднее чем через 48 ч после первичной, а также в случае, если потребовалось
ужесточение параметров ИВЛ, появился смешанный или метаболический ацидоз, появились
признаки инфекционного токсикоза, появился систолический шум [2].

Определены критерии гемодинамической
значимости АП, причем клиническая значимость протока обусловлена основными
критериями и, как минимум, одним из дополнительных критериев [2, 4, 5]. К
основным критериям гемодинамической значимости открытого АП относят диаметр ОАП
> 1,5 мм (при массе тела < 1500 г), диаметр ОАП > 1,4 мм/кг
(при массе тела > 1500 г), шунтирование крови слева направо. К дополнительным
критериям относят признаки переполнения малого круга кровообращения: отношение
размеров левого предсердия к корню аорты (LA/Ao)
≥ 1,5, диастолическая скорость кровотока в легочной артерии (ЛА) ≥ 0,42 м/с,
отношение сердечного выброса ЛЖ (СВЛЖ) к кровотоку в верхней полой вене (LVO/SVC) > 4,0, СВЛЖ ≥ 300 мл/кг/мин,
отношение конечного диастолического размера ЛЖ к размеру корня аорты (LVd/Ao) > 2,1) и критерии обеднения большого
круга кровообращения (индекс сосудистой резистентности (Ri) передней мозговой
артерии > 0,8, ретроградный кровоток в почечной и/или мезентериальной
артериях (маятникообразный кровоток), ретроградный кровоток в постдуктальной
аорте > 50 % антеградного кровотока [2].

К рентгенологическим признакам
функционирования АП относятся признаки переполнения сосудов малого круга
кровообращения (диффузное усиление бронхо-сосудистого рисунка, подчеркнутость
междолевой плевры) и увеличение левых отделов сердца. Проведение рентгенографии
органов грудной клетки для диагностики ОАП не обязательно. Исследование обычно
проводится в рамках дифференциальной диагностики респираторных нарушений [2].

Измерение функции миокарда с помощью
тканевой допплерографии у недоношенных детей является дополнительным методом
диагностики у детей с артериальным протоком [16]. Недоношенные дети с
гемодинамически значимым артериальным протоком имеют снижение сократительной
функции миокарда и высокую производительность миокарда, что свидетельствует об
относительной систолической и диастолической дисфункции миокарда [16].

Ранняя диагностика артериального протока
снижает риск клинического ухудшения у детей с ОНМТ при рождении. Легочный
венозный поток, выраженный как интеграл по времени скорости вены, коррелирует с
закрытием артериального протока [39, 40].

Гемодинамическая значимость АП может
быть подтверждена также измерением сывороточных биомаркеров. Сывороточная
концентрация натрийуретического пептида (BNP или N-стержень прогормон BNP)
повышена у недоношенных детей с АП и коррелирует с эхокардиографической картиной
измерения объема шунта, уменьшаясь после закрытия протока. Концентрация
тропонина до 48-часового возраста выше у младенцев с АП [37, 38]. 

Современный взгляд в выборе лечения артериального
протока

Лечение АП у глубоко недоношенных
новорожденных по-прежнему представляет дилемму для неонатологов, которые должны
учитывать его важность и делать выбор среди различных методов лечения [1].
Предложены различные методы закрытия артериального протока: как консервативные
(медикаментозное лечение с использованием нестероидных противовоспалительных
средств), так и хирургические (эндоваскулярная окклюзия, торакотомия,
клипирование или перевязка, торакоскопическое клипирование). У каждого из них
есть свои положительные и отрицательные стороны. Однако единого подхода в
выборе того или иного способа лечения на сегодняшний день нет. Выбор метода
лечения определяется тяжестью состояния пациента, возрастом и массой тела [4, 7,
9].

Медикаментозное лечение ГЗФАП основано
на подавлении синтеза простагландинов – одного из основных факторов,
поддерживающих проток открытым. Для фармакологического закрытия ОАП предложены
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – ингибиторы циклооксигеназы,
среди которых основная роль принадлежит внутривенным формам индометацина и ибупрофена
[2, 4, 9].

В зависимости от времени начала лечения
ГЗФАП, выделяют профилактический вариант терапии, пресимптоматический, ранний
симптоматический и поздний симптоматический. Профилактический вариант терапии
предполагает введение ингибитора циклооксигеназы в течение первых 24 часов
жизни на основании массы тела при рождении и срока гестации. Согласно
метаанализу 19 исследований, в которых суммарно обследовались 2872 недоношенных
новорожденных, профилактическое введение индометацина снижало частоту перивентрикулярной
лейкомаляции и больших внутрижелудочковых кровоизлияний, однако не оказывало
влияния на смертность и долгосрочные исходы [31]. Профилактическое
хирургическое закрытие ГЗФАП снижало частоту некротизирующего энтероколита
[32], одновременно повышая вероятность развития бронхолегочной дисплазии [33].
Учитывая имеющиеся в настоящий момент данные, профилактическое лечение ОАП с
использованием индометацина не может быть рекомендовано повсеместно [34].

Пресимптоматическое лечение предполагает
проведение лечебных мероприятий на основании эхокардиографических критериев
ГЗОАП до появления клинической симптоматики. Ряд авторов предлагает
дополнительную оценку биохимического маркера, в частности В-типа предсердного
натрийуретического пептида, в первые 24 часа жизни в целях предотвращения
нерационального применения ингибиторов циклооксигеназы. При сравнении
эффективности раннего (на 3-и сутки) и позднего (на 7-е сутки) внутривенного
введения индометацина в проспективном многоцентровом исследовании получено
увеличение частоты закрытия ОАП. Однако раннее назначение индометацина
ассоциировалось с более тяжелыми осложнениями и снижением функции почек [35].

Симптоматический вариант лечения ГЗФАП
предполагает фармакологическое или хирургическое закрытие после появления
клинической симптоматики заболевания [4]. Учитывая, что персистирующий АП
является уделом недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела
при рождении, в последние годы все большую популярность завоевывают
медикаментозные методы терапии. Это связано с тем, что смертность после
хирургических вмешательств, выполненных у недоношенных новорожденных с целью
коррекции ОАП, составляет от 20 до 41 % [22].

В 2015 году Ohlsson с соавторами провел
обзор проведенных исследований эффективности фармакологического закрытия ОАП с
использованием индометацина и ибупрофена. Проанализированы 33 исследования,
касающиеся применения ингибиторов циклооксигеназы (индометацина и ибупрофена) у
2190 недоношенных новорожденных с гемодинамически значимым ОАП. Согласно
21 исследованию, статистически достоверная разница в эффективности
медикаментозного закрытия ОАП путем назначения индометацина или ибупрофена отсутствовала.
Однако в 16 исследованиях риск развития некротизирующего энтероколита был
достоверно ниже при применении ибупрофена. Снижение продолжительности
дыхательной поддержки коррелировало с использованием ибупрофена (внутривенного
или перорального) в 6 работах. Транзиторное снижение функции почек значимо
реже встречалось при назначении ибупрофена. Авторы делают вывод о том, что оба
препарата одинаково эффективны для медикаментозного закрытия открытого
артериального протока. Тем не менее, препаратом выбора в настоящее время,
согласно мнению исследователей, следует считать ибупрофен [4]. В РФ
единственным зарегистрированным препаратом для медикаментозного закрытия ОАП
является раствор ибупрофена для внутривенного введения – Педеа [2, 4].

Назначение медикаментозной терапии ОАП
может быть рассмотрено в индивидуальном порядке при наличии зависимости от
респираторной терапии, прогрессировании гемодинамической значимости ОАП (табл.
2). 

Таблица 2. Рекомендации по назначению медикаментозной терапии открытого
артериального протока в зависимости от гестационного возраста [2]


Table 2. Recommendations for
prescribing drug therapy of the patent ductus arteriosus depending on the
gestational age [2]




< 28 недель

Рекомендуется проведение пресимтоматической (до
появления клинической симтоматики) медикаментозной терапии ОАП на основании
данных эхокардиографии о гемодинамической значимости ОАП

28-32 недель

Рекомендуется начать лечение при наличии клинических
проявлений функционирования ОАП (легочная кровотечение, зависимость от
респираторной поддержки сохраняющийся более 48 ч, ли прогрессирующая
дыхательная недостаточность, значительная артериальная гипотензия)

32-34 недели

Назначение медикаментозной терапии ОАП может быть
рассмотрено в индивидуальном порядке при наличии зависимости от респираторной
терапии, прогрессировании гемодинамической значимости ОАП


Одним из наиболее безопасных препаратов
из группы НПВС, разрешенных для использования в педиатрической практике,
является ацетаминофен, более известный как парацетамол, который напрямую
ингибирует активность простагландин-синтетазы [11]. Имеются публикации об использовании
ацетоминофена для закрытия ГЗОАП у детей с ЭНМТ [3, 4, 11].

В обзоре экспертов Cochrane Collaboration
2015 г.,
посвященного эффективности и безопасности применения ацетаминофена для
медикаментозного закрытия ОАП у недоношенных новорожденных с ОНМТ при рождении,
также было высказано мнение, что применение ацетаминофена более эффективно по
сравнению с ибупрофеном. В то же время, в связи с наличием только двух
рандомизированных контролируемых исследований, авторы обзора полагают, что
необходимо проведение дальнейших исследований для внедрения данной методики в
рутинную клиническую практику. Ожидаемый эффект (закрытие АП) на фоне
проводимой медикаментозной терапии был достигнут у 14 (87,5 %) детей. У
двух детей массой тела 1000 и 1200 гартериальный проток не закрылся, но
признаки объемной перегрузки левых отделов сердца значительно уменьшились. Для
достижения клинического результата в среднем потребовалось 11 введений
препарата. Ни одного осложнения со стороны мочевыделительной системы,
желудочно-кишечного тракта и системы гемостаза не зарегистрировано [11].

Использование в мировой практике терапии
АП у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела парацетамола,
ибупрофена и индометацина имеет клинический эффект. Нет никакой разницы в результатах
развития нервной системы у детей, подвергшихся лечению парацетамолом или
ибупрофеном, однако качество доказательств в настоящее время требует доработки.
Степень самостоятельного закрытия АП наблюдается до 94 % после
консервативного лечения с регулировкой вентиляции (снижение времени вдоха и
повышение положительного конечного давления выдоха) и ограничением жидкости
[19-21].

Методики консервативного закрытия
неприменимы в случае наличия у новорожденного противопоказаний к использованию
НПВП. В этом случае следует решать вопрос о хирургическом закрытии ГЗФАП.
Однако ряд авторов предлагает выжидательную тактику ведения недоношенных с
гемодинамически значимым АП [4].

Согласно
клиническим рекомендациям, хирургическая коррекция ОАП у недоношенного ребенка показана
при одновременном наличии следующих признаков [2]: гемодинамическая значимость
ОАП, подтвержденная эхокардиографией; зависимость от ИВЛ; неэффективность двух
курсов медикаментозной терапии ОАП или наличие противопоказаний к
медикаментозной терапии ОАП.

Противопоказаниями
к хирургической коррекции открытого артериального протока у недоношенных детей
являются: нестабильная
центральная гемодинамика (некоррегированная артериальная гипотензия, шок), наличие
нарушений гемостаза (ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции), тяжелые
метаболические нарушения, тяжелый инфекционный процесс, сопровождающийся
полиорганной недостаточностью, напряженный пневмоторакс [2].

Существуют различные методы
хирургического закрытия ОАП. Однако у недоношенных детей с низкой, очень низкой
и экстремально низкой массой тела должен применяться максимально щадящий вид
оперативного вмешательства. Согласно клиническим рекомендациям, операцией
выбора является клипирование ОАП с использованием мышцесохраняющего
мини-доступа [2, 7]. Хирургический метод лечения обуславливает более высокий
уровень закрытия АП по сравнению с медикаментозным лечением. Минимально
инвазивный хирургический подход может привести к снижению долгосрочной
заболеваемости от торакотомии и может оказаться щадящим методом лечения для
этих хрупких младенцев, включая меньшую боль, более короткое время на
искусственной вентиляции легких и более короткое пребывание в больнице [17, 18].
У недоношенных детей наиболее рационально выполнение клипирования АП
непосредственно в реанимационном зале, без транспортировки в операционную, с
использованием внеплеврального мини-торакотомного доступа [2, 7].

Кроме того, существует методика
торакоскопического клипирования ОАП, обладающая всеми преимуществами
эндоскопических вмешательств: минимальная травматичность хирургического
доступа; хорошая визуализация органов и тканей грудной полости на всех этапах
операции; гладкое течение раннего послеоперационного периода за счет уменьшения
болевого синдрома; отсутствие необходимости продленной искусственной вентиляции
легких; максимально ранняя активизация больных; уменьшение скелетно-мышечных
нарушений грудной клетки в позднем послеоперационном периоде; превосходный
косметический результат. Применение данной операции возможно у недоношенных
детей со стабильной гемодинамикой, при наличии соответствующего оборудования
(эндоскопический 2-3 мм инструментарий) для проведения торакоскопического клипирования ОАП [2, 7].

В 1971 году W. Portsmann с
соавт. был предложен метод транскатетерной окклюзии ОАП. С тех пор создано
множество эндоваскулярных способов закрытия ОАП, главное различие между
которыми заключается в окклюдирующем материале и в путях его доставки.
Положительные аспекты эндоваскулярных методов лечения, заключающиеся в
минимальной инвазивности процедуры, очевидны. Однако известно, что имплантация
любого окклюдера сопровождается риском системной и легочной эмболии, гемолиза,
формирования аневризмы. Использование эндоваскулярных методов закрытия АП
ограничивают существующие противопоказания, связанные с возрастом и массой тела
пациентов [1, 7].

Если АП не закрывается спонтанно или
медикаментозно в первые 3 дня жизни, он может длительно функционировать,
поддерживая тем самым каскад механизмов, связанных с нарушением легочной,
системной гемодинамики и повреждением легких [25]. При этом вопрос об
эффективности хирургического закрытия ГЗФАП остается нерешенным, поскольку
значительного улучшения долгосрочного прогноза после операции клипирования АП
не получено [26]. В то же время, длительное функционирование ГЗФАП может
привести к развитию серьезных осложнений [27, 28].

Преимущества медикаментозного или
хирургического закрытия ОАП до сих пор не были продемонстрированы. 

Спонтанное закрытие ОАП у недоношенных с
ОНМТ и ЭНМТ

Проспективное исследование 65 недоношенных
новорожденных с массой тела менее 1500 г проводилось для определения
вероятности спонтанного закрытия ОАП [29]. Эхокардиографическое исследование
осуществлялось на 3-й и 7-й день жизни, еженедельно в течение 1-го месяца
жизни, дважды в месяц до выписки. Авторы продемонстрировали, что спонтанное
закрытие открытого артериального протока наблюдается к концу 1-й недели жизни у
49 % пациентов. Вероятность закрытия зависела от массы тела при рождении
(у 67 % детей с массой тела более 1000 г и у 31 % с массой тела менее 1000 г). Показано,
что 97 % детей с массой тела более 1000 г не потребовали хирургического
вмешательства, у 94 % ОАП закрылся до выписки из стационара. Исследователи
отметили, что возраст ребенка на момент спонтанного закрытия ОАП был
статистически выше у детей с массой тела менее 1000 г (56 дней)
в отличие от детей с массой тела более 1000 г (7 дней). Авторы делают вывод
о том, что недоношенные новорожденные с массой тела более 1000 г редко
требуют хирургического вмешательства для закрытия ОАП, в то время как пациентам
с меньшей массой тела при рождении необходимо более тщательное наблюдение для
принятия правильного решения относительно времени и способа воздействия на ОАП [4].

В другом исследовании проводилось
наблюдение за 391 недоношенным новорожденным с массой тела при рождении
менее 1500 г.
У 95 был выявлен открытый артериальный проток. К моменту выписки из стационара
у 21 ребенка сохранялся функционирующий ОАП. Десять из этих детей получили
курс индометацина, одиннадцать пациентов никогда не получали медикаментозной
терапии по поводу ОАП. У 18 из 21 ребенка спонтанное закрытие ОАП
произошло на 48-й неделе жизни, у 2-х детей в 11 месяцев жизни и у 1-го
пациента на 14-м месяце жизни. Авторы делают вывод о том, что среди детей с
очень низкой массой тела при рождении велика вероятность спонтанного закрытия
ОАП [4, 30].

У новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ
естественная история закрытия ОАП была изучена недостаточно из-за раннего
вмешательства, которое является основным при данной патологии. В исследовании, посвященном
изучению спонтанно закрывающегося ОАП у 106 новорожденных с гестационным
возрастом менее 28 недель, пришли к выводу, что без какого-либо
специфического лечения частота закрытия ОАП у детей с гестационным возрастом
менее 28 недель составляет 73 % [36]. Это позволило сделать вывод, что при
отсутствии доказательств улучшения в исходах, воздействие рисков
терапевтического вмешательства, направленного на закрытие АП, не может быть
оправдано. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вопросы современной диагностики и выбор
тактики лечения артериального протока у новорожденных с очень низкой и
экстремально низкой массой тела является неотъемлемой частью совершенствования
выхаживания и терапии глубоко недоношенных новорожденных детей, что, в свою
очередь, определяет отдаленные исходы в нервно-психическом и физическом
развитии этих новорожденных.

В выхаживании детей с ОНМП и ЭНМТ
исключительно важным является соблюдение принципов своевременности диагностики,
безопасности применяемой терапии и возможности предупреждения инвалидизирующих
осложнений. Грамотная диагностика и эффективная терапия такого частого для этой
группы пациентов состояния, как ОАП, наряду с применением препаратов
сурфактанта, внедрением новых методик респираторной терапии, оптимизацией
энтерального и парентерального питания, внедрением принципов развивающего ухода,
является одним из важных и обязательных факторов, улучшающих исходы у глубоко
недоношенных детей.

Учитывая спонтанное закрытие ОАП у 73 %
недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ, а также отсутствие значительного улучшения
долгосрочного прогноза после операции клипирования артериального потока,
наличия осложнений и противопоказаний для применения НПВП, возможно применять
выжидательную тактику в отношении ФАП у недоношенных с ЭНМТ и ОНМТ. 

Информация
о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской
поддержки.

Авторы декларируют отсутствие явных и
потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Morville
P, Akhavi A. Transcatheter closure of hemodynamically significant patent ductus
arteriosus in 32 preterm infants using AMPLATZER occluder system size ADOIIAS. Cardiovasc Interv. 2017; May 4. PMID:
28471089 doi: 10.1002/ccd.27091

2.      Burov
AA, Degtyarev DN, Ionov OV, Kryuchko DS, Mitupov ZP, Movsesyan RR et al. Open
arterial duct in premature infants. Neonatology:
news, opinions, training
. 2016;
4(14): 120-128. Russian (Буров А.А., Дегтярев Д.Н., Ионов О.В., Крючко Д.С., Митупов З.П., Мовсесян Р.Р. и др.
Открытый артериальный проток у недоношенных
детей //Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 4(14): 120-128)

3.      Ohlsson
A, Shah PS. The use of paracetamol (acetaminophen) for the  treatment of open ductus arteriosus in
premature or low birth weight infants. Cochrane
Database Syst.
Rev. 2015; 3: CD010061.
doi: 10.1002 / 14651858. doi: 10061.pub2. PMID: 25758061

4.      Bokeria
EL, Degtyareva EA. Оpen arterial duct – «good and evil
in one vessel». Bulletin of the Russian
University of friendship of peoples.
Series:
Medicine.
2017; 21(2): 163-170. Russian (Бокерия Е.Л., Дегтярева Е.А. Открытый артериальный проток – «Добро и Зло в одном сосуде» //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2017. №
21(2). С. 163-170)

5.      Priyma NF, Popov VV, Ivanov DO. Еchocardiography in the differential diagnosis of patent ductus arteriosus
in children. Pediatrics.
Journal of G.N. Speransky.
2016; 7(4): 119-127. Russian
(Прийма Н.Ф., Попов В.В., Иванов Д.О. Эхокардиография в дифференциальной диагностике артериального протока у детей //Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2016. № 7(4). С. 119-127)

6.      Bryksin
VS. Features of the combined influrnce of pneumonia and patient ductus
arteriosus on parameters of respiratory therapy. International scientific
journal
«Symbol of
science»
. 2016; 12(3): 144-147. Russian (Брыксин
В.С. Особенности сочетанного влияния пневмонии и открытого артериального
протока на параметры респираторной терапии //Международный научный журнал
«Символ науки». 2016. № 12(3): 144-147)

7.      Razumovsky
AYu, Alkhasov
AB, Mitupov
ZB, Feoktistova
EV, Sitnikova
MI, Kollerov
MYu, Nagornaya
YuV. Surgical correction of open arterial ducct in
children. Russian journal of pediatric
surgery, anesthesiology and resuscitation
. 2017; 7(3): 24-32. Russian (Разумовский
А.Ю., Алхасов А.Б., Митупов З.Б., Феоктистова Е.В., Ситникова М.И., Коллеров М.Ю.,
Нагорная Ю.В. Хирургическая коррекция открытого артериального протока у детей
//Pосийский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.
2017. № 7(3).
С. 24-32)

8.      Kaganov IU, Shorokhov SE,
Avramenko AA, Khokhlunov MS. Patient ductus arteriosus – recanalization depending
on the closure methods. Medical
sciences, international journal of applied and fundamental research
. 2016; 12:
262-264.
Russian (Каганов И.Ю.,  Шорохов. С.Е., Авраменко  А.А.,  Хохлунов М.С. Открытый  артериальный  проток  –  реканализация  в  зависимости от метода  закрытия //Medical sciences, international journal of applied and fundamental research. 2016. № 12. С. 262-264)

9.      Savchenko OA,
Krivtsova LA, Pavlinova EB. Functioning arterial duct in preterm infants:
hemodynamic predictors of successful medicated closure. Children’s diseases of the heart and blood vessels. 2016. 13(3): 133-139 Russian (Савченко О.А., Кривцова Л.А.,
Павлинова Е.Б. Функционирующий артериальный проток у недоношенных
новорожденных: гемодинамические предикторы успеха медикаментозного закрытия
//Детские болезни сердца и сосудов. 2016. № 13(3): 133-139)

10.    Perestoronina
MV, Korpacheva OV, Dolgikh VT. Change in the leading pathogenetic factor of
hypoxia in longstanding hemodynamically significant patent ductus arteriosus in
extremely low birthweith neonates. Siberian
medical
journal.
2015; 7: 76-78. Russian (Пересторонина М.В., Корпачева О.В.,
Долгих В.Т. Смена ведущего патогенетического фактора гипоксии у новорожденных с
экстремально низкой массой тела и длительно функционирующим гемодинамически
значимым открытым артериальным протоком //Сибирский медицинский журнал
(Иркутск). 2015. № 7. С. 76-78)

11.    Aleksandrovich
YuS, Khubulava GG, Chupaeva OYu, Naumov AB, Marchenko SP, Melashenko TV. et al.
Acetaminophen administering in order to obliterate neonates with extremely low
birth weight. Anesthesiology
and reanimatology. 2016; 61(6): 438-442. Russian (Александрович Ю.С., Хубулава Г.Г., Чупаева О.Ю., Наумов
А.Б., Марченко С.П., Мелашенко Т.В. и др. Применение ацетаминофена для
облитерации гемодинамически значимого открытого артериального протока у
новорожденных с очень низкой массой тела при рождении //Анестезиология и
реаниматология. 2016. № 61(6): 438-442)

12.    Spivak EM, Nikolaeva TN, Klimachev AM. Specific features of the clinical manifestations of patent ductus arteriosus in extremely premature newborns. Russian journal of pediatric surgery, anesthesiology
and resuscitation
. 2016; 61(1): 51-55. Russian (Спивак
Е.М., Николаева Т.Н., Климачев А.М. Особенности клинических проявлений открытого
артериального протока у глубоко недоношенных новорожденных детей //Российский вестник
перинатальной педиатрии. 2016. №61(1). С. 51-55)

13.    Gonzalez A, Sosenko RS, Chandar J,
Hummler H, Claure N, Bancalari E. Influence of infection on patient ductus
arteriosus and chronic lung disease in premature infants weighting 1000 grams or less. J. Pediatrics. 1996; 128: 470-478

14.    Ognean
ML, Boanta O, Covacs S. Persistent Ductus Arteriosus in Critically Ill Preterm
Infants. The Journal of Critical Care
Medicine.
2016; 2(4): 175-184. doi: 10.1515/jccm-2016-0026

15.    Knight
DB. The treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants. A review and
overview of randomized trials. Semin Neonatol.
2001; Feb. 6(1): 63-73. doi: 10.1053/siny.2000.0036

16.    Рarikh R, Negrine RJS, Chikermane A, Rasiah SV, Ewer AK. Assessment of
myocardial function in preterm infants with patent ductus arteriosus using
tissue Doppler imaging. Cardiol Young.
2015; Jan. 25(1): 70-75. doi.org: 10.1017/S1047951113001595

17.    Albayrak AK, Karacelik M, Soylar R, Karaarslan
K, Abud B, Guzeloglu Mehmet, Hazan E. Bedside surgery to treat patent ductus
arteriosus in low-birth-weight premature infants. Open journal of cardiovascular surgery. 2014; Aug  17(7): 1-4. doi:10.4137/OJCS.S16156

18.    Garcia
AV, Lukish J, Lanning D. Minimally
Invasive Patent Ductus Arteriosus Ligation. Clin
Perinatol
. 2017; 44(4): 763-771

19.    Ohlsson
A. Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus arteriosus in preterm or low
birth weight infants. Cochrane Database
Syst Rev
. 2018; Apr 6: 4. dx.doi.org:
10.1089/lap.2018.0187

20.    Nemri.
Patent ductus arteriosus in preterm infant: Basic pathology and when to treat. Sudan J Paediatr. 2014; 14(1): 25-30

21.    Vanhaesebrouck
S, Zonnenberg I, Vandervoort P, Bruneel E, Hoestenberghe М-R, Theyskens C. Conservative treatment for patent ductus arteriosus in
the preterm. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed
. 2007; Jul 92(4): F244-7. PMID: 17213270

22.    Volodin
NN. Perinatal neurology-problems and solutions. Neurology PsikhiatrIm SS Korsakova.
2009; 10: 4-8. Russian (Володин
Н.Н. Перинатальная неврология – проблемы и пути решения //Неврология и психиатрия.
2009. № 10. С. 4-8

23.    Belousova
ED, Nikanorova MYu, Keshishyan ES, Malinovskaya VV. The role of periventricular
leukomalacia in the development of cerebral palsy. Russian journal of pediatric surgery, anesthesiology and resuscitation.
2001; 5: 26-32. Russian (Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю., Кешишян Е.С., Малиновская
О.Н. Роль перивентрикулярной лейкомаляции в развитии детского церебрального паралича
//Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2001. № 5. С. 26-32)

24.    Cooke
RWI, Abemethy LS. Cranial magnetic resonance imaging and performance in very
low weight infants in adolescence. Archive
of Disease In Childhood.
1999; 81: 116-121

25.    Clyman RI, Couto J, Murphy GV. Patent ductus
arteriosus: are current neonatal treatment options better or worse than no
treatment at all? Semin. Perinatol.
2012; 36(2): 123-129. PMID: 22414883

26.    Hesham AH. Patent ductus arteriosus in
preterm infants: Do we have the right answers? Biomed. Res. Int. 2013; 4: 676192. dx.doi.org/10.1155/2013/676192

27.    Pykov MI, Efimov MS,
Vokueva TI. Influence of
hemodynamically significant patent ductus arteriosus on central hemodynamic and
organ blood flow parameters in premature newborns. Ultrasonic and functional diagnostics. 2008; 3: 26-34. Russian (Пыков М.И., Уфимов
М.С., Вокуева Т.И. Влияние гемодинамически значимого открытого артериального
протока на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока у
недоношенных новорожденных //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. № 3. С. 26-34)

28.    Kryuchko
DS, Baybarina YN, Rudakova AA. Open arterial duct in premature newborn: tactics
of neonatoligist. Current pediatrics. 2011; 10(1):
58-65. Russian (Крючко Д.С., Байбарина Е.Н., Рудакова А.А. Открытый
артериальный проток у недоношенного новорожденного: тактика неонатолога
//Вопросы современной педиатрии. 2011. Т. 10, № 1. С. 58-65)

29.    Nemerofsky SL et al. The ductus arteriosus
rarely requires treatment in infants >1000 grams. Am J Perinatol. 2008; 25: 661-666. PMID:
18850514

30.    Herrman Ket. Spontaneous closure of the
patent ductus arteriosus in very low birth weight infants following discharge
from the neonatal unit. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed
. 2009; 94: F48-50. dx.doi.org/10.1136/adc.2007.129270

31.    Fowlie PW, Davis PG, McGuire W. Prophylactic
intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm
infants. Cochrane Database Syst Rev.
2009; 419-471. PMID: 12137607

32.    Mosalli R, Alfaleh K, Paes B. Role of
prophylactic surgical ligation of patent ductus arteriosus in extremely low
birth weight infants: Systematic review and implications for clinical practice.
Ann Pediatr Cardiol. 2009; 2:
120-126. PMID:
20808624

33.    Clyman R, Cassady G, Kirklin JK, Collins M,
Philips JB. The role of patent ductusarteriosus ligation in broncho pulmonary
dysplasia: reexamining a randomized controlled trial. J Pediatr. 2009; 154: 873-876. PMID: 19324366

34.    Sinha B. Controversies in management of
patent ductus arterious in the preterm infant. J Pulmon Resp Med. 2009; 13: 7. doi:10.4172/2161-105X.S13-007

35.    Van Overmeire B, Van de Broek H, Van Laer P,
Weyler J, Vanhaesebrouck P. Early versus late indomethacin treatment for patent
ductus arteriosus in premature infants with respiratory distress syndrome. J Pediatr. 2001; 138(2): 205-211. doi: 10.1067/mpd.2001.110528

36.    Roland A, Sankar-Aguilera S, Diamonde D et
al. The natural evolution of the PDA in extremely premature infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015;
100: F55-F58. doi.org/10.1136/archdischild-2014-306339

37.    Benitz WE and Committetee on Fetus and
newborn. Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants. Pediatrics. 2016; 137(1). doi:
10.1542/peds.2015-3730

38.    Binder-Heschl C, Urlesberger B,
Koestenberger M, Schwaberger B, Schmölzer GM, Pichler G. Cerebral tissue oxygen
saturation is associated with N-terminal probrain natriuretic peptide in
preterm infants on their first day of life. Acta
Paediatr.
2015; Jan 104(1): 32-37. PMID: 25319883

39.    Lista G,
Bianchi S, Mannarino S, Schena F, Castoldi F, Stronati M, Mosca F. Velocity
time integral for right upper pulmonary vein in VLBW infants with patent ductus
arteriosus. Clinics. 2016; 71(10):
580-585. doi.org/10.6061/clinics/2016(10)05

40.    Polat TB, Celik IH, Erdeve O. Early
predictive echocardiographic features of hemodynamically significant patent
ductus arteriosus in preterm VLBW infants. Pediatr
Int.
2016; Jul 58(7): 589-594. doi.org/10.1111/ped.12915

41.    Hammerman C, Kaplan M. Comparative
tolerability of pharmacological treatments for patent ductus arteriosus. Drug. Saf. 2001; 24(7): 537-551. PMID:
11444725

42.    Clyman RI, Hermes-DeSantis ER. Patent ductus
arteriosus: pathophysiology and management. J.
Perinatol
. 2006; 26: 14-18. PMID: 16625216

Ультразвуковая диагностика гемодинамически значимого открытого артериального протока у недоношенных новорожденных

Лихачева Н.В., Каратай О.С., Солошенко И.В.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Харьковский городской перинатальный центр

Вступление. Открытый артериальный проток (ОАП) является одним из наиболее распространенных пороков: по клиническим данным, частота его составляет 10-18% от всех ВПС. Случаи, при которых его функционирование сопровождается заметными (регистрируемыми при помощи клинико-инструментальных методов) нарушениями центральной и региональной гемодинамики у недоношенных новорожденных принято обозначать термином гемодинамически значимый открытый артериальный проток (ГЗ ОАП). Клинические проявления зависят от выраженности лево-правого шунтирования крови и способности организма новорожденного увеличивать сердечный выброс за счет силы или частоты сокращений и способность перераспределять сниженный кровоток путем снижения диастолического давления и спазма сосудов органов. Эхокардиография и допплерография являются наиболее объективными методами диагностики ГЗ ОАП. ЭХО-КГ признаки гемодинамически значимого лево-правого шунтирования крови у недоношенных про¬являются на 1-7-й день (в среднем – на 2-3 дня) раньше клинических. Показаниями для проведения новорожденным ЭХО-КГ в течение первых 48 часов после рождения являются: срок гестации менее 30 недель, а также срок гестации 31-34 недели, если ребенку проводится ИВЛ, вводился сурфактант, развилось легочное кровотечение.
Основные критерии гемодинамической значимости ОАП: диаметр артериального протока более 1,5 мм у новорожденных, рожденных до срока; наличие лево-правого шунтирования крови по протоку; наличие ретроградного кровотока в постдуктальной аорте, составляющего > 50% антеградного кровотока.
Дополнительные критерии гемодинамической значимости ОАП: отношение размера левого предсердия к корню аорты (LA/Ao) > 1,4; диастолическая скорость кровотока в легочной артерии > 0,2 m/s; отношение сердечного выброса левого желудочка к кровотоку в верхней полой вене (LVO/SVC) > 4; отношение конечного диастолического размера левого желудочка к корню аорты (LV/Ao) > 2,1; индекс сосудистой резистентности (IR) в передней мозговой артерии > 0,8; наличие диастолического обкрадывания в почечной и/или мезентериальной артериях; открытый артериальный проток можно считать гемодинамически значимым, если имеются все основные критерии и один из дополнительных.
Более чем у 50% недоношенных с массой тела менее 1000 г неоспоримо требуется закрытие ГЗ ОАП. Медикаментозное лечение основано на подавлении синтеза простагландинов — одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов – ингибиторов циклоксигеназы (индометацин). Хирургическая перевязка ОАП показана при отсутствии эффекта от 2-кратного применения медикаментозной терапии, при широком артериальном протоке с затянувшейся пневмонией и у детей старше 3 недель.

Цель работы. Изучить анамнез, состояние здоровья недоношенных новорожденных, у которых проведено лигирование ГЗ ОАП, проанализировать и сделать выводы о сроках и методах лечения ГЗ ОАП, развитии детей после проведенного оперативного лечения.

Материалы и методы. Состояние здоровья новорожденных детей, рожденных до срока изучено клиническим методом, инструментальными методами: допплерэхокардиография аппаратом Siemens 40, проведена рентгендиагностика легких, нейросонография с допплерометрией сосудов головного мозга, почек, мезентериальных сосудов, рутинные лабораторные методы исследования. В ХГПЦ за период с 2009 по 2011 год ГЗОАП диагностирован у 28 недоношенных детей, пропрооперировано 20 детей, рожденных до срока – произведено лигирование артериального протока. Прооперированные дети родились с весом от 790 (срок гестации 26 недель) до 1590 грамм (срок гестации 30 недель). С весом до 1000 грамм было 13 детей (65%), от 1000 до 1500 грамм — 6 (30%). Дети родились с низкой оценкой по шкале Апгар. Первую оценку по шкале Апгар 3 балла имели 55% детей, 1 балл – 15%, 4 балла — 30%. Состояние детей при рождении было расценено как тяжелое за счет дыхательных нарушений, неврологической симптоматики. Все дети с момента рождения находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Максимальная длительность нахождения на ИВЛ составила 59 суток, минимальная – 6 суток. Все новорожденные имели перинатальное поражение ЦНС с церебральной ишемией II–III степени, сочетающиеся с геморрагическим поражением в виде ВЖК I–II–III степени у 50% детей. Пневмония диагностирована у 100% детей. Осложнения в виде бронхо-легочной дисплазии развились у 40% детей, активная ретинопатия недоношенных у 90% детей. Детям с активной ретинопатией произведена лазеркоагуляция аваскулярной зоны клетчатки. Эписиндром диагностирован у одного ребенка. Перивентрикулярная лейкомаляция, как исход тяжелого ишемического поражения головного мозга, выявлена у 30% детей, у одного ребенка геморрагическое поражение ЦНС осложнилось развитием оклюзионного гидроцефального синдрома. Операция хирургического закрытия АП у 13 (75%) была выполнена на 14-21 сутки жизни. Самая ранняя по сроку операция выполнена на 13 сутки, поздняя на 36 сутки жизни. Все прооперированные новорожденные не имели осложнений. После закрытия АП состояние детей отмечалась положительная динамика в течение основного заболевания, все дети выписаны из стационара с улучшением.

Результаты и их осуждение. Таким образом, данные проанализированной документации, свидетельствуют о значимости проблемы ГЗ ОАП в связи тяжелыми осложнениями у новорожденных, касающимися нервной системы, дыхательной системы, зрения и об успешном хирургическом лечении ОАП, которое улучшило прогноз жизни детей, рожденных до срока. Большинство детей прооперированы в оптимальные сроки – вторая-третья недели жизни.

Выводы. Гемодинамически значимый ОАП остается острой проблемой в выхаживании и лечении недоношенных детей. Своевременная диагностика и рациональная терапия имеют огромное влияние на прогноз жизни и здоровья таких детей. Перспективность данного исследования заключается в изучении проблемы ГЗОАП для улучшения диагностики, своевременном назначении консервативного лечения и выборе группы детей, нуждающихся в лигировании ГЗ ОАП.

Открытый артериальный проток: симптомы, диагностика, лечение

Открытый артериальный проток является врожденной патологией, при которой не закрывается кровяной проток. Это сообщение между крупными сосудами обеспечивает перераспределение крови от легких, пока они не дышат.

После рождения этот проток должен закрыться. Для этого обычно достаточно нескольких дней.

Если этого не произошло, происходит смещение крови  из вен и артерий, сердце страдает от чрезмерных нагрузок и повышается давление в сосудах легких.

Симптомы

Проявляться эта проблема будет по-разному, в зависимости от того, какой у протока размер. Если он небольшой, то признаков никаких не будет, но большие протоки значительно ухудшают состояние здоровья ребенка:

  • любые физические нагрузки сопровождаются одышкой;
  • постоянно беспокоит слабость, снижается переносимость физических нагрузок;
  • бледнеет кожа;
  • отекают ноги;
  • сердце бьется чаще и неритмично;
  • повышается вероятность развития пневмонии;
  • синеют конечности, что также хорошо просматривается при нагрузках.

Причины

Развитие порока происходит под влиянием:

  1. Генетических факторов. Большинство заболеваний, которые появляются у ребенка во внутриутробном периоде, обладают наследственным характером. При этом чаще всего болезнь имеется и у близкого родственника. Обычно пороки связаны с развитием точечных изменений в генах или хромосомными мутациями.
  2. Экологических факторов. Не только наследственность может сыграть ключевую роль в заболевании. Если на беременную влияют неблагоприятные экологические условия, это также может дать толчок к болезни. Болезнь вызывается физическими мутагенами. Этому способствуют ионизирующее излучение, которое может повлиять во время рентгена, после взрыва атомной станции и других катастроф. Во время курения происходит выделение фенолов, нитратов, бензпирена, являющиеся химическими мутагенами. Негативное влияние оказывают антибактериальные и противоопухолевые средства.
  3. Вирусных заболеваний. Если женщина перенесла вирусное заболевание, страдает сахарным диабетом, аутоиммунными патологиями.
  4. Рождения раньше срока. Именно такие дети чаще всего страдают от патологии, у них не происходит закрытие протока.

Открытый артериальный проток у маленьких детей важно обнаружить, как можно раньше, чтобы провести соответствующую терапию.

Особенности гемодинамики

У плода наблюдается поступление крови из правого желудочка в артерию легких и так как легкие еще не работают, попадает в полость нисходящей аорты.

Сразу после первого вдоха, возникает снижение легочного сопротивления и повышение артериального давления. По этой причине происходит поступление крови из аорты в легочную артерию.

Во время легочного дыхания сокращаются гладкомышечные стенки, и возникает спазм протока. У детей, которые не имеют отклонений в развитии и были рождены вовремя, его закрытие происходит на протяжении первых нескольких дней. Но полностью он будет закрытым до восьмой недели.

Диагноз ОАП сердца ставят, если не прекращается функционирование протока даже после начала работы легких. Такой порок относят к бледным, так как при нем сбрасывается оксигенированная кровь из аорты в легочную артерию.

По причине сброса артериальной и венозной крови в легкие поступает дополнительная кровь, сосудистое русло переполняется и развивается легочная гипертензия.

Левая часть сердца страдает от высоких нагрузок, из-за чего растягивается и истончается.

При открытом артериальном протоке гемодинамика зависит от того, насколько большое сообщение. При длинном, тонком и извилистом протоке происходят значительные нарушения гемодинамики.

Классификация

В течение открытого артериального протока наблюдается несколько стадий:

  1. Первая длится до трехлетнего возраста. При этом происходит первичная адаптация. Часто такие дети находятся в критическом состоянии, часть из которых заканчивается гибелью ребенка, если вовремя не будет оказана хирургическая помощь.
  2. Вторая стадия отличается тем, что кровообращение компенсируется. Это происходит после трехлетнего возраста. При этом развивается, и длительное время существует гиперволемия малого круга кровотока.
  3. Третья стадия характеризуется склеротическими изменениями в легочных сосудах. При наличии открытого протока в этом случае перестраиваются легочные капилляры и артериолы и в них развиваются необратимые изменения. Ребенок при этом страдает от признаков высокого давления в легочных сосудах.

При ОАП сердца у новорожденных размеры в норме составляют до 25 мм длиной и до 15 мм шириной.

Диагностика

Чтобы подтвердить диагноз, нужно провести ряд исследований. Врач проводит осмотр ребенка, оценивает его способность к физическим нагрузкам, состояние кожного покрова и другие отличительные особенности, по которым могут заподозрить порок. Также собирают анамнез, выясняют, когда именно произошло ухудшение самочувствия и какие условия этому способствовали.

Врач также должен выяснить, бывали ли случаи заболеваемости среди ближайших родственников, особенности течения беременности и другие нюансы, под влиянием которых проток может не закрыться.

После осмотра проводят выслушивание сердца и легких. При данном заболевании в сердце слышатся специфические шумы, во время сердцебиения замечают наличие посторонних звуков. Проводят перкуссию, то есть, простукивают сердце, чтобы четко определить его границы. При ОАП сердце увеличено. Также для подтверждения предварительного диагноза:

  1. Назначают различные исследования крови для выявления нарушений в работе органов, которые могут возникать при наличии порока сердца.
  2. Проводят электрокардиографию, но во время этого исследования нельзя получить признаки специфических изменений.
  3. Выполняют рентгенологическое исследование. С его помощью выявляют, насколько изменена форма сердца и усилен ли легочный рисунок.
  4. Выполняют ретроградную аортографию. Процедура проводится с применением контрастного вещества. Его вводят в аорту. При этом просматривается, что одновременно с аортой контрастировала и легочная артерия. В нее контрастное вещество должно поступить через открытый проток.
  5. Назначают эхокардиографию. Эта методика основана на исследовании сердца ультразвуком. Благодаря этой процедуре можно увидеть наличие протока. Если провести совместно и доплеровское исследование, то можно оценить особенности тока крови по крупным сосудам.
  6. Используют катетеризацию сердечных полостей. Через крупный сосуд вводят катетер и направляют его к сердцу для определения уровня давления в его полостях и легочной артерии.

Также читают:  Опасный врожденный порок: атрезия легочной артерии

Основываясь на результатах этих процедур, подбирают подходящий вариант лечения.

Терапевтические мероприятия

Открытый артериальный проток у новорожденных можно исправить только с помощью хирургического вмешательства. Но сначала выполняют консервативную терапию. Ее проводят в течение первых недель жизни ребенка.

Новорожденные должны употреблять противовоспалительные средства. Под их влиянием простагландин, который является противовоспалительным гормоном, не вырабатывается. Именно это вещество не дает протоку вовремя зарастать.

Когда ребенок подрастает, к медикаментозным средствам прибегают, если пороки небольшие и не сопровождаются грубыми нарушениями, или в случае отказа от операции. Медикаменты необходимы для облегчения состояния больного при наличии:

  • ишемических нарушений в сердечной мышце, которые связаны с недостаточным поступлением крови;
  • недостаточности сердца, в результате чего орган не может выполнять свои функции и обеспечивать организм кровью в достаточном количестве.

Прием медикаментов может понадобиться перед выполнением хирургических процедур.

ОАП сердца у детей нельзя устранить без операции. Это основный вариант терапии. Для лечения болезни проводят разные процедуры:

  1. Назначают экстренное вмешательство, если состояние ребенка резко ухудшается и без операции он погибнет.
  2. Выполняют плановую операцию после подходящей подготовки. Лучше всего к этой процедуре прибегать в возрасте от двух до пяти лет. В ходе лечения ушивают проток или накладывают на него специальные скрепки.

Сегодня ведутся разработки новых методов лечения. Возможно, в будущем удастся создать новые методики катетерного воздействия, с помощью которых можно будет облегчить процесс закрытия артериального протока. Но фармакологическое средство для устранения проблемы вряд ли изобретут, так как нет веществ, обладающих подобными свойствами.

После операции по поводу АОП сердца у новорожденных ребенок должен находиться в условиях медучреждения. В этот период ему вводят обезболивающие и успокоительные препараты. Если ребенок родился раньше срока, то он будет длительное время пребывать в больницу, так как кроме этого, существуют и другие проблемы со здоровьем.

Врачи после операции дают указания родителям, которым они должны неуклонно следовать:

  1. Важно ограничить двигательную активность малыша до полного восстановления.
  2. Регулярно нужно посещать доктора для контроля состояния.
  3. Применять лекарственные средства согласно назначению специалистов.

Если лечение прошло успешно, и осложнений нет, то больной восстановится через несколько недель.

К чему может привести

При отсутствии терапии болезнь может стать причиной разных осложнений:

  1. Постепенно происходит расширение протока и возможен его разрыв.
  2. Сердце не может выполнять свои прямые функции.
  3. Воспаляется внутренняя часть органа.
  4. В легких развивается воспалительный процесс.
  5. Нарушается ток крови в сосудах головного мозга, из-за чего определенные участки гибнут.
  6. Происходит повышение давления в легочных сосудах.

Чтобы избежать подобных последствий, нужно провести подробное обследование и обнаружить порок у ребенка еще в младенческом возрасте.

Меры профилактики

Специфических методик, которые позволили бы устранить проблему, не существует. Чтобы у ребенка не возникло никаких проблем, профилактике должна уделять внимание будущая мама:

  1. Важно стать под наблюдение гинеколога не позже двенадцатой недели беременности.
  2. Нужно регулярно проходить осмотры у врача, не реже раза в две недели.
  3. Следить за режимом дня и отдавать предпочтение полезной пище.
  4. Избегать воздействия радиоактивного излучения, не контактировать с ядовитыми веществами.
  5. Отказаться от курения, даже не находится рядом с человеком, если он курит, не принимать спиртные напитки.
  6. Употреблять лекарственные препараты только при условии крайней необходимости.
  7. Сделать прививку от краснухи не позже, чем за полгода до зачатия ребенка.
  8. Если есть тяжелые патологии вроде сахарного диабета, аутоиммунных заболеваний, женщина должна внести корректировки в свой рацион.
  9. Если болезнь распространена среди близких родственников, нужно регулярно проходить обследования, чтобы вовремя обнаружить отклонение у ребенка и провести соответствующую терапию.

Источник: https://KardioPuls.ru/bolezni/vps/otkrytyy-arterialnyy-protok/

Открытый артериальный проток у детей — чем опасен, признаки, лечение

Открытый артериальный проток у детей (ОАП) является небольшим добавочным сосудом-шунтом, который соединяет просвет аорты и легочной артерии. Его присутствие у младенца расценивается как порок развития. В медицинской литературе можно встретить и другое название данной аномалии – «открытый Боталлов проток».

В норме у новорожденного он закрывается через 15–20 часов после появления на свет и полностью зарастает за 2 недели. У недоношенных детей его закрытие иногда длится до 2 месяцев.

ОАП может наблюдаться как самостоятельно, так и в комбинации с другими врожденными аномалиями — транспозицией магистральных артерий, стенозом устья аорты или ее коарктацией, дефектом перегородок между предсердиями, желудочками.
В большинстве случаев для устранения открытого артериального протока у детей проводится операция

Истинные причины того, почему артериальный проток не закрывается, ученые пока не смогли выяснить. Наблюдения показывают, что врожденная аномалия чаще развивается под волиянием следующих факторов:

  • недоношенность или малый вес при рождении — менее 2500 г;
  • присутствие других врожденных аномалий развития сердца, сосудов и других органов;
  • гипоксия или асфиксия при родах;
  • хромосомные аномалии;
  • влияние на организм будущей матери неблагоприятных факторов: вирусные заболевания, злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами, лечение тератогенными лекарствами, осложнения сахарного диабета и пр.;
  • длительная оксигенация ребенка после рождения;
  • продолжительный метаболический ацидоз;
  • неоправданно избыточные внутривенные вливания.

По наблюдениям специалистов, в 2 раза чаще открытым артериальный проток остается именно у девочек, а его распространенность среди других врожденных пороков приближается к 9,8%.

Понять, что такое ОАП, поможет знание процесса изменения гемодинамики на фоне порока.

При незаращении добавочного сосуда после родов кровь в аорте из-за более высокого давления вливается через присутствующий шунт в просвет легочной артерии. Это приводит к переполнению правого желудочка.

Нарушение распределения крови в камерах сердца провоцирует возрастание нагрузки на правые отделы возрастание давления в сосудах легких – легочную гипертензию.

До рождения малыша просвет добавочного протока и овальное окно являются необходимыми функциональными структурами, которые создают адекватное кровообращение в условиях отсутствия вентиляции воздуха через легкие и отключенности малого круга. Благодаря их наличию плод получает кислород, поступающий из сосудов матери.

Сразу после рождения и первого вдоха давление в просвете аорты возрастает, и этот процесс вызывает спазмирование гладкой мускулатуры и спадание Боталлового протока. Далее просвет добавочного сосуда зарастает соединительной тканью, что и приводит к полному закрытию ОАП.

Если заращение ОАП не наступает, то гемодинамика нарушается, у ребенка возникает легочная гипертензия.

Степень ее выраженности определяется формой и размером этого шунта между аортой и легочной артерией, так как именно эти параметры определяют объем поступающей в правый желудочек крови.

В некоторых случаях, при определенных сопутствующих сердечных аномалиях, ОАП, наоборот, способствует нормализации кровообращения.

При длинном и извитом добавочном шунте, который ответвляется от аортальной стенки под острым углом, серьезных изменений в кровообращении не происходит. Со временем может наблюдаться закрытие ОАП.

Если добавочное сообщение имеет небольшую длину и значительную ширину, то сброс оксигенированной крови становится значительным и у ребенка возникает легочная гипертензия. В дальнейшем самостоятельное закрытие ОАП становится невозможным, для его устранения необходима операция.

В своем развитии ОАП проходит три стадии:

  • первичной адаптации – присутствует до 2-3 лет, сопровождается появлением первых клинических признаков порока и иногда приводит к критическим состояниям. В сложных случаях эти опасные эпизоды могут становиться причиной смерти ребенка;
  • относительной компенсации – наблюдается в более старшем возрасте и сохраняется вплоть до 20 лет, у ребенка выявляют симптомы недостаточности кровообращения в сосудах малого круга и повышенной нагрузки на правый желудочек;
  • склерозирования – характеризуется выраженными изменениями легочных сосудов, в стенке которых откладывается соединительная ткань, что провоцирует легочную гипертензию.

В зависимости от показателей разницы артериального давления в малом и большом кругах кровообращения, специалисты выделяют 4 степени тяжести порока:

  • I (легкая) – легочное не превышает 40% от системного;
  • II (умеренная) – составляет 40-75%;
  • III (выраженная) – достигает 75% и более;
  • IV (тяжелая) – наблюдается выравнивание показателей или повышение системного АД.

Руководствуясь данными об изменении давления в легочной артерии, специалисты оценивают тяжесть врожденного порока. По анализу результатов они принимают решение о дате корректирующей операции по устранению ОАП и других сердечных аномалий, нуждающихся в устранении.

ОАП у детей может протекать как без явных симптомов, так и с признаками легочной гипертензии различной степени тяжести. В сложных случаях дебют порока возникает уже в первые сутки или месяцы жизни малыша. В дальнейшем примерно у 20% детей, уже при явной манифестации болезни, могут возникать опасные для жизни явления, вызванные сердечной недостаточностью.

Нарушения кровообращения при ОАП сопровождаются следующими проявлениями:

  • снижение выносливости к физическим нагрузкам;
  • периодическая синюшность при плаче, натуживании, крике и пр.;
  • эпизодическая одышка;
  • тахикардия;
  • бледность;
  • потливость;
  • медленная прибавка веса.

При прогрессировании патологии к вышеописанным симптомам присоединяются другие:

  • более продолжительный или постоянный цианоз;
  • гипотрофия;
  • кашель;
  • сердечные аритмии;
  • осиплость голоса;
  • отставание в интеллектуальном развитии;
  • склонность к частым воспалительным процессам бронхов и легких.

Признаки прогрессирования ОАП обычно возникают на фоне интенсивной физической активности или после начала подросткового периода и первых родов. Они указывают на возникновение недостаточности в работе сердца и показывают, чем опасен этот врожденный порок.

В редких случаях ОАП закрывается самостоятельно и состояние стабилизируется.

При физикальном обследовании ребенка с артериальным протоком обнаруживаются:

  • сердечный горб;
  • визуально заметная пульсация в области грудной клетки;
  • грубый «машинный» шум во втором межреберье слева.

При неблагоприятном течении ОАП может приводить к следующим последствиям:

  • бактериальный эндокардит;
  • инфаркт миокарда;
  • разрыв появившейся в стенках протока аневризмы.

Все вышеописанные осложнения способны стать причиной смерти ребенка. В среднем, при отсутствии адекватного лечения ОАП, больные живут не более 25 лет.

Только после диагностики можно сказать, чем опасен ОАП в конкретном случае

Для своевременного выявления открытого артериального протока у детей проводятся следующие исследования:

  • ЭКГ;
  • фонокардиография;
  • Эхо-КГ с допплерографией.

Эти методики обследования позволяют обнаружить порок и частично оценивают степень его выраженности.

Для более детальной диагностики и выявления показаний к проведению того или иного метода хирургической коррекции, должны выполняться следующие исследования:

  • МРТ и МСКТ сердца;
  • аортография;
  • зондирование камер правой половины сердца.

Их обычно назначают при значительной легочной гипертензии, когда есть показания к операции.

Полученные данные позволяют не только оценить степень тяжести ОАП, но и дифференцировать его от другой патологии, например, артериовенозного свища, недостаточности аортального клапана, аневризмы синуса Вальсальвы, дефекта аорто-легочной перегородки или общего артериального ствола.

При выявлении ОАП подавляющему большинству пациентов назначают проведение кардиокорректирующей операции.

Вероятность самозаращения протока требует параллельного проведения медикаментозной терапии, способствующей устранению патологического сообщения между магистральными сосудами.

Ребенку назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, симптоматическая терапия для устранения перегрузки сердца (диуретики, сердечные гликозиды), динамическое наблюдение у детского кардиолога.

Особенно пристального внимания требует ведение ОАП у недоношенного ребенка!

У недоношенных детей операция по устранению ОАП может проводиться после стабилизации состояния

В тяжелых случаях или при неэффективности трех проведенных курсов консервативного лечения маленьким пациентам старше 3-х недель показана операция. Другим малышам вмешательство может проводиться после 1 года. Большинство специалистов считают, что оптимальным возрастом для кардиокоррекции является возраст до 3-х лет.

Для закрытия ОАП, в том числе у новорожденных, могут использоваться различные кардиологические операции, выполняющиеся открытым или внутрисосудистым доступом:

  • катетерная эндоваскулярная эмболизация спиралями;
  • клипирование добавочного протока при торакоскопии;
  • перевязка патологического соустья;
  • пересечение ОАП с ушиванием аортального и легочного конца.

Многие родители задают специалистам вопрос: «Чем опасно вмешательство по коррекции ОАП?» В большинстве случаев операции по ликвидации открытого артериального порока хорошо переносятся и сопровождаются низким риском осложнений.

Присутствие открытого артериального протока у детей разного возраста всегда является показанием к динамическому наблюдению у кардиолога. Этот врожденный порок чаще обнаруживается среди недоношенных детей.

Подавляющему большинству пациентов с таким диагнозом назначается кардиохирургическая операция для устранения аномального сообщения.

Понять, как развивается патология и что это такое, поможет информация о строении Боталлового протока у ребенка до и после рождения, изучение принципов нормальной гемодинамики.

Смотрите далее: выпадают волосы у ребенка

Источник: https://www.baby.ru/wiki/otkrytyj-arterial-nyj-protok-u-detej/

Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток – функционирующее патологическое сообщение между аортой и легочным стволом, которое в норме обеспечивает эмбриональное кровообращение и подвергается облитерации в первые часы после рождения. Открытый артериальный проток проявляется отставанием ребенка в развитии, повышенной утомляемостью, тахипноэ, сердцебиением, перебоями в сердечной деятельности. Диагностировать открытый артериальный проток помогают данные эхокардиографии, электрокардиографии, рентгенографии, аортографии, катетеризации сердца. Лечение порока хирургическое, включающее перевязку (лигирование) или пересечение открытого артериального протока с ушиванием аортального и легочного концов.

Открытый артериальный (Боталлов) проток – незаращение добавочного сосуда, соединяющего аорту и легочную артерию, который продолжает функционировать после истечения срока его облитерации.

Артериальный проток (dustus arteriosus) является необходимой анатомической структурой в системе эмбрионального кровообращения. Однако после рождения, в связи с появлением легочного дыхания, необходимость в артериальном протоке исчезает, он перестает функционировать и постепенно закрывается.

В норме функционирование протока прекращается в первые 15-20 часов после рождения, полное анатомическое закрытие продолжается от 2 до 8 недель.

В кардиологии открытый артериальный проток составляет 9,8% среди всех врожденных пороков сердца и в 2 раза чаще диагностируется у женщин. Открытый артериальный проток встречается как в изолированной форме, так и в сочетании с другими аномалиями сердца и сосудов (5-10%):

При пороках сердца с дуктус-зависимым кровообращением (транспозиции магистральных артерий, крайней форме тетрады Фалло, перерыве дуги аорты, критическом легочном или аортальном стенозе, синдроме гипоплазии левого желудочка) открытый артериальный проток является жизненно необходимой сопутствующей коммуникацией.

Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток обычно встречается у недоношенных детей и крайне редко у детей, рожденных в срок. У недоношенных новорожденных с массой менее 1750 г частота открытого артериального протока составляет 30-40 %, у детей, чья масса при рождении не превышает 1000г, – 80%.

Нередко у таких детей обнаруживаются врожденные аномалии развития ЖКТ и мочеполовой системы.

Незаращение фетальной коммуникации у недоношенных в постнатальном периоде связано с синдромом дыхательных расстройств, асфиксией в родах, стойким метаболическим ацидозом, длительной оксигенотерапией высокими концентрациями кислорода, избыточной инфузионной терапией.

У доношенных детей открытый артериальный проток намного чаще встречается в высокогорных районах. В некоторых случаях его незаращение вызвано патологией самого протока. Довольно часто открытый артериальный проток является наследуемой сердечной аномалией. Артериальный проток может оставаться открытым у детей, чьи матери перенесли краснуху в I триместре беременности.

Таким образом, факторами риска открытого артериального протока являются преждевременные роды и недоношенность, семейный анамнез, наличие других ВПС, инфекционные и соматические заболевания беременной.

Открытый артериальный проток расположен в верхнем этаже переднего средостения; он берет начало от дуги аорты на уровне левой подключичной артерии и впадает в легочный ствол в месте его бифуркации и частично в левую легочную артерию; иногда встречается правосторонний или двусторонний артериальный проток. Боталлов проток может иметь цилиндрическую, конусовидную, окончатую, аневризматическую форму; его длина составляет 3-25 мм, ширина – 3-15 мм.

Артериальный проток и открытое овальное окно – необходимые физиологические компоненты фетального кровообращения. У плода кровь из правого желудочка поступает в легочную артерию, а оттуда (поскольку легкие не функционируют) через артериальный проток — в нисходящую аорту.

Сразу после рождения, с первым самостоятельным вдохом новорожденного, легочное сопротивление па­дает, а давление в аорте поднимается, приводя к развитию сброса крови из аорты в легочную артерию. Включение легочного дыхания способствует спазму протока за счет сокращения его гладкомышечной стенки.

Функциональное закрытие артериального протока у доношенных детей происходит в течение 15-20 ч после рождения. Однако полная анатомическая облитерация Боталлова протока наступает к 2-8 неделе внеутробной жизни.

Об открытом артериальном протоке говорят в том случае, если его функционирование не прекращается спустя 2 недели после рождения.

Открытый артериальный проток относится к порокам бледного типа, поскольку при нем происходит сброс оксигенированной крови из аорты в легочную артерию.

Артерио-венозный сброс обусловливает поступление дополнительных объемов крови в легкие, переполнение легочного сосудистого русла и развитие легочной гипертензии. Повышенная объемная нагрузка на левые отделы сердца приводит к их гипертрофии и дилатации.

Нарушения гемодинамики при открытом артериальном протоке зависят от размера сообщения, угла его отхождения от аорты, разницы давления между большим и малым кругом кровообращения.

Так, длинный, тонкий, извилистый проток, отходящий под острым углом от аорты, оказывает сопротивление обратному току крови и препятствует развитию значимых нарушений гемодинамики. Со временем такой проток может самостоятельно облитерироваться.

Наличие короткого, широкого открытого артериального протока, напротив, обусловливает значительный артерио-венозный сброс и выраженные гемодинамические расстройства. Такие протоки к облитерации не способны.

С учетом уровня давления в легочной артерии выделяют 4 степени порока:

  1. Давление в ЛА в систолу не превышает 40% от артериального;
  2. Умеренная легочная гипертензия; давление в ЛА составляет 40-75% от артериального;
  3. Выраженная легочная гипертензия; давление в ЛА более 75% от артериального; лево-правый сброс крови сохраняется;
  4. Тяжелая степень легочной гипертензии; давление в ЛА равняется или превышает системное, что приводит к возникновению право-левого сброса крови.

В естественном течении открытого артериального протока прослеживаются 3 стадии:

  • I — стадия первичной адаптации (первые 2-3 года жизни ребенка). Характеризуется клинической манифестацией открытого артериального протока; нередко сопровождается развитием критических состояний, которые в 20% случаев заканчиваются летальным исходом без своевременной кардиохирургической помощи.
  • II — стадия относительной компенсации (от 2-3 лет до 20 лет). Характеризуется развитием и длительным существованием гиперволемии малого круга, относительного стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия, систолической перегрузки правого желудочка.
  • III — стадия склеротических изменений легочных сосудов. Дальнейшее естественное течение открытого артериального протока сопровождается перестройкой легочных капилляров и артериол с развитием в них необратимых склеротических изменений. На этой стадии клинические проявления открытого артериального протока постепенно вытесняются симптомами легочной гипертензии.

Клиническое течение открытого артериального протока варьирует от бессимптомного до крайне тяжелого. Открытый артериальный проток малого диаметра, не приводящий к нарушению гемодинамики, может длительное время оставаться нераспознанным. И, напротив, наличие широкого артериального протока обусловливает бурное развитие симптоматики уже в первые дни и месяцы жизни ребенка.

Первыми признаками порока могут служить постоянная бледность кожных покровов, преходящий цианоз при сосании, крике, натуживании; дефицит массы тела, отставание в моторном развитии. Дети с открытым артериальным протоком склонны к частым заболеваниям бронхитами, пневмониями. При физической активности развивается одышка, утомляемость, тахикардия, неритмичность сердцебиения.

Прогрессирование порока и ухудшение самочувствия может происходить в пубертатный период, после родов, в связи со значительными физическими пере­грузками. При этом цианоз становится постоянным, что свидетельствует о развитии веноартериального сброса и нарастании сердечной недостаточности.

Осложнениями открытого артериального протока могут служить бактериальный эндокардит, аневризма протока и ее разрыв. Средняя продолжительность жизни при естественном течении протока составляет 25 лет. Спонтанная облитерация и закрытие открытого артериального протока происходит крайне редко.

При осмотре пациента с открытым артериальным протоком нередко выявляется деформация грудной клетки (сердечный горб), усиленная пульсация в проекции верхушки сердца. Основным аускультативным признаком открытого артериального протока служит грубый систоло-диастолический шум с «машинным» компонентом во II межреберье слева.

Обязательный минимум исследований при открытом артериальном протоке включает рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, фонокардиографию, УЗИ сердца. Рентгенологически выявляется кардиомегалия за счет увеличения размеров левого желудочка, выбухание дуги легочной артерии, усиление легочного рисунка, пульсация корней легких.

ЭКГ-признаки открытого артериального протока включают указания на гипертрофию и перегрузку левого желудочка; при легочной гипертензии – на гипертрофию и перегрузку правого желудочка.

С помощью ЭхоКГ определяются косвенные признаки порока, производится непосредственная визуализация открытого артериального протока, измеряются его размеры.

К проведению аортографии, зондирования правых отделов сердца, МСКТ и МРТ сердца прибегают при высокой легочной гипертензии и сочетании открытого артериального порока с другими аномалиями сердца.

Дифференциальную диагностику открытого артериального протока следует проводить с дефектом аортолегочной перегородки, общим артериальным стволом, аневризмой синуса Вальсальвы, аортальной недостаточностью и артериовенозным свищом.

У недоношенных детей применяется консервативное ведение открытого артериального протока. Оно предполагает введение ингибиторов синтеза простагландина (индометацина) с целью стимуляции самостоятельной облитерации протока. При отсутствии эффекта от 3-кратного повторения медикаментозного курса у детей старше 3-х недель показано хирургическое закрытие протока.

В детской кардиохирургии при открытом артериальном протоке используются открытые и эндоваскулярные операции.

Открытые вмешательства могут включать перевязку открытого артериального протока, его клипирование сосудистыми клипсами, пересечение протока с ушиванием легочного и аортального концов.

Альтернативными методами закрытия открытого артериального протока являются его клипирование в процессе торакоскопии и катетерная эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) специальными спиралями.

Открытый артериальный проток даже небольших размеров сопряжен с повышенным риском преждевременной смерти, поскольку ведет к снижению компенсаторных резервов миокарда и легочных сосудов, присоединением серьезных осложнений. Больные, перенесшие хирургическое закрытие протока, имеют лучшие по­казатели гемодинамики и большую продолжительность жизни. Послеоперационная летальность низка.

Для уменьшения вероятности рождения ребенка с открытым артериальным протоком необходимо исключить все возможные риск-факторы: курение, алкоголь, прием лекарственных препаратов, стрессы, контакты с инфекционными больными и пр. При наличии ВПС у близких родственников на этапе планирования беременности необходима консультация генетика.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/patent-ductus-arteriosus

Открытый артериальный проток: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Врожденная патология сердца, при которой Боталлов проток у новорожденного не зарастает после рождения. Чаще всего встречается у недоношенных детей с дефицитом массы тела.

Причины открытого артериального протока

Чаще всего данная патология встречается у недоношенных детей. В ряде случае данная аномалия сопровождается и другими пороками развития. Провоцирующими факторами могут выступать: асфиксия в родах, неправильный образ жизни беременной, генетический фактор, стойкий метаболический ацидоз, длительная оксигенотерапия.

Симптомы открытого артериального протока

Степень выраженности клинических проявлений болезни может варьировать от бессимптомного течения болезни до крайне тяжелого состояния больного.

При малом диаметре, открытого артериального протока, длительное время пациент может не чувствовать каких-либо отклонений в состоянии здоровья, в противоположном случае, характерна яркое проявление симптоматики.

К основным симптомам принадлежат: бледность кожи, малая масса тела, отставание в общем развитии у ребенка, тахикардия, беспокойность, частые болезни бронхитами, пневмониями.

Диагностика открытого артериального протока

Лечащий врач проводит анализ семейного анамнеза, выполняет осмотр ребенка и опрос родителей. В целях диагностики, необходимы данные эхокардиографии, результаты электрокардиографии, катетеризации сердца, рентгенографии, аортографии.

Лечение открытого артериального протока

В ходе консервативной терапии недоношенных детей применяются препараты ингибиторы синтеза простагландина, используются для обеспечения стимуляции самостоятельной облитерации артериального протока. В случае отсутствии эффекта от проведения нескольких курсов медикаментозного лечения, детям старше 3-х недель, необходимо хирургическое лечение, в ходе которого выполняется закрытие протока.

Больные, имеющие данную патологию, подвержены высокомуриску преждевременной смерти, так как заболевание сопровождается тяжелыми осложнениями.

Профилактика открытого артериального протока

В целях снижения возможности появления данной патологии у плода, следует исключить влияние вредоносных факторов, таких как воздействие алкоголя, табака, токсических химических веществ, некоторых лекарственных средств, стрессов, избегать контактов с инфекционными больными. При наличии у родственников, подобных патологий, молодой паре, планирующей зачатие, необходима консультация медицинского-генетика.

Источник: https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/otkryityij-arterialnyij-protok.htm

Все об открытом артериальном протоке и его лечении

Открытый артериальный проток (ОАП) — это врожденный порок сердца, который приводит к нарушению работы сердца и легких.

Открытый артериальный проток представляет собой ненормальное соединение между аортой и легочной артерией. Этот проток имеется у всех детей до рождения, но спустя несколько часов после родов в норме он перекрывается. Если артериальный проток остается открытым, происходит нарушение работы сердца и кровообращения в сосудах легких.

Существует несколько основных причин развития этого заболевания. К ним относят: преждевременные роды, низкий вес при рождении, гипоксия во время рождения, краснуха у матери во время беременности, употребление алкоголя матерью во время беременности, синдром Дауна и другие хромосомные аномалии у ребенка.

Проявления открытого артериального протока зависят от его ширины: чем шире проток, тем тяжелее протекает заболевание и тем раньше появляются симптомы.

У большинства детей открытый артериальный проток не вызывает симптомов и выявляется лишь во время общего осмотра и прослушивания сердца на приеме у врача.

При большом диаметре протока могут появляться следующие симптомы: отсутствие прибавки в весе или потеря веса у ребенка, чрезмерная потливость, кашель, частые легочные инфекции (бронхиты, пневмонии) и пр.

В диагностике открытого артериального протока используется аускультация (прослушивание шумов сердца), УЗИ сердца (эхокардиография) и пр.

Лечение открытого артериального протока зависит от возраста ребенка, симптомов заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и т.д. В лечении могут использоваться лекарственные методы, катетеризация сердца или хирургическая операция.

Что такое открытый артериальный проток?

Во время внутриутробного развития ребенок не дышит легкими, а кислород получает из крови матери. В этот период у всех детей между аортой и легочной артерией существует связь, по которой кровь, минуя легкие, попадает сразу в аорту. Этой связью является артериальный проток.

После рождения ребенка, когда он делает свой первый вдох, кровь начинает поступать в легкие, чтобы там обогатиться кислородом. Необходимость в артериальном протоке пропадает и поэтому он перестает функционировать.

В норме, уже через 13-18 часов после рождения ребенка артериальный проток перекрывается, а к 3 неделям жизни полностью зарастает.

Если же, по каким-либо причинам, артериальный проток остается открытым у ребенка старше 3 месяцев, говорят об открытом артериальном протоке (ОАП).

Почему развивается открытый артериальный проток?

В большинстве случаев так и не удается установить точную причину открытого артериального протока у ребенка. Тем не менее, есть определенные факторы риска, которые повышают вероятность развития этого заболевания:

  1. Преждевременное рождение ребенка (на сроке беременности до 37 недель). Чем меньше был срок беременности к моменту рождения ребенка, тем выше риск открытого артериального протока.
  2. Низкий вес при рождении (менее 2500 г) нередко сочетается с преждевременным рождением ребенка и также способствует незаращению артериального протока.
  3. Асфиксия (недостаток кислорода) во время рождения, который проявляется отсутствием дыхания в первые минуты после рождения, низкой оценкой по шкале Апгар (менее 3) является фактором риска открытого артериального протока.
  4. Хромосомные аномалии у новорожденного, такие как синдром Дауна, синдром Эдвардса и др. нередко сочетаются с пороками сердца, к которым относится открытый артериальный проток.
  5. Врожденная краснуха, которая появляется вследствие заражения матери во время первого триместра беременности, повышает риск врожденных пороков сердца, и в том числе, открытого артериального протока.
  6. Употребление алкоголя беременной женщиной.
  7. Женский пол: замечено, что у девочек открытый артериальный проток встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков.
  8. Наследственные формы открытого артериального протока встречаются достаточно редко, поэтому наличие открытого артериального протока у одного из детей в семье незначительно повышает риск этого заболевания у его братьев или сестер.

Проявления открытого артериального протока зависят от его ширины. Чем шире артериальный проток, тем тяжелее протекает заболевание и тем раньше появляются симптомы.

У большинства новорожденных детей с открытым артериальным протоком это заболевание никак не проявляется, то есть протекает бессимптомно.

Мы рассмотрим основные симптомы и признаки открытого артериального протока в зависимости от возраста ребенка.

Симптомы и признаки открытого артериального протока у детей до года

Как правило, открытый артериальный проток у детей до года не вызывает симптомов и без специального обследования у врача выявить заболевание достаточно трудно. Тем не менее, у некоторых детей с открытым артериальным протоком отмечаются следующие симптомы:

  1. Плохая прибавка в весе, или даже снижение веса
  2. Чрезмерная потливость
  3. Учащенное дыхание
  4. Затруднения во время кормления ребенка

Если открытый артериальный проток у ребенка широкий, то заболевание протекает тяжелее и проявляется следующими симптомами:

  1. Кашель
  2. Осиплый голос у ребенка по время плача
  3. Частые инфекции дыхательных путей (бронхиты, пневмонии)
  4. Плохая прибавка в весе, похудение, задержка умственного и физического развития

Симптомы и признаки открытого артериального протока у детей старше года и у взрослых

Если по какой-либо причине открытый артериальный проток не был выявлен на первом году жизни, то по мере взросления ребенка симптомы заболевания могут ухудшаться:

  1. Одышка (ощущение нехватки воздуха, учащенное дыхание) после незначительных физических нагрузок
  2. Чрезмерная утомляемость ребенка, усталость после непродолжительных активных игр
  3. Кашель, частые инфекционные заболевания дыхательных путей (бронхиты, пневмонии)
  4. Посинение кожи ног (цианоз) из-за нехватки кислорода в крови
  5. Плохая прибавка в весе.

Возможно ли самостоятельное закрытие артериального протока?

Самостоятельное (спонтанное) закрытие артериального протока возможно, и, как правило, случается в первые 3 месяца жизни ребенка. Особенно часто спонтанное закрытие артериального протока наблюдается у недоношенных детей. Если ребенку больше 3 месяцев, то закрытие артериального протока без лечения маловероятно.

Чем опасен открытый артериальный проток?

Даже если открытый артериальный проток протекает бессимптомно, всегда существует определенный риск осложнений, связанных с этим заболеванием. Именно поэтому раннее выявление и лечение открытого артериального протока крайне важно.

Открытый артериальный проток может привести к развитию следующих последствий:

  1. Бактериальный эндокардит — это опасное инфекционное заболевание, которое характеризуется нарушением работы клапанов сердца и высоким риском осложнений.
  2. Сердечная недостаточность и отек легких могут развиться при больших размерах открытого артериального протока, если не произвести своевременное лечение. Это опасные состояния, которые могут привести к смерти, поэтому при появлении признаков сердечной недостаточности (учащенное дыхание, частое сердцебиение, одышка, снижение артериального давления и др.) ребенок должен круглосуточно находиться под наблюдением врачей.
  3. Инфаркт миокарда — это отмирание участка мышечной ткани сердца, которое может привести к серьезным осложнениям (нарушение ритма сердца, сердечная недостаточность) и даже к смерти.
  4. Разрыв аорты — это чрезвычайно опасное осложнение, которое приводит к смерти. Аорта является самым крупным сосудом в теле человека, поэтому ее разрыв не совместим с жизнью.

Симптомы открытого артериального протока могут быть практически незаметными, однако чем раньше обнаружено заболевание, тем легче оно поддается лечению и тем выше шансы на полное выздоровление. Обратитесь вместе с ребенком к врачу, если заметите у него следующие симптомы:

  1. Плохая прибавка в весе
  2. Отказ от активных игр, сонливость
  3. Одышка при незначительных физических нагрузках
  4. Посинение кожи (цианоз) после физических нагрузок
  5. Частые инфекционные заболевания дыхательных путей, кашель

Эти симптомы не всегда говорят о наличии порока сердца у ребенка, но их появление требует тщательного смотра у врача и прослушивания шумов сердца.

Диагностика открытого артериального протока

Врач может заподозрить наличие открытого артериального протока у ребенка во время прослушивания сердца (аускультации). При открытом артериальном протоке в сердце просушиваются посторонние (патологические) шумы.

Если врач обнаруживает подозрительные шумы в сердце, то он назначает более тщательное обследование, которое включает следующие анализы:

  1. УЗИ сердца, или эхокардиография, с применением допплерографии позволяет с высокой точностью установить диагноз открытого артериального протока, а также уточнить его ширину и количество крови, которое проходит через этот проток. Кроме того, УЗИ сердца позволяет выявить другие пороки сердца, а также осложнения открытого артериального протока в виде чрезмерного утолщения левого желудочка и левого предсердия.
  2. Рентген грудной клетки позволяет определить размеры сердца, а также выявить возможные нарушения кровообращения в сосудах легких. При тяжелом течении открытого артериального протока размеры сердца значительно увеличены, а в сосудах легких наблюдается застой крови (вплоть до отека легких).
  3. ЭКГ (электрокардиография) показывает нормальные результаты при небольших размерах открытого артериального протока. Если заболевание протекает тяжелее, то могут выявляться признаки утолщения левого желудочка и левого предсердия. Эти признаки говорят о нарушении кровообращения в сосудах легких и о повышенной нагрузке на сердце.
  4. Катетеризация сердца — это обследование, во время которого в одну из вен или артерий вводится длинная трубочка (катетер), которая достигает сердца и позволяет выявить пороки сердца, а также признаки нарушения его работы. Катетеризация сердца проводится не только с целью диагностики пороков сердца, но иногда применяется и для их лечения. Так, например, во время катетеризации сердца возможно перекрыть открытый артериальный проток (см. лечение).

Лечение открытого артериального протока

Лечение открытого артериального протока зависит от возраста ребенка, симптомов заболевания, ширины артериального протока, наличия сопутствующих пороков сердца и осложнений. Основные методы лечения открытого артериального протока это: лекарственное лечение, катетеризация сердца и хирургическая операция по перевязке артериального протока.

Лечение открытого артериального протока без операции

Лечение открытого артериального протока с помощью лекарств назначается в том случае, если симптомы заболевания не выражены, нет сопутствующих пороков сердца, а также осложнений.

Как правило, медикаментозное лечение назначается детям до года.

Весь период лечения до закрытия артериального протока, ребенок находится под тщательным наблюдением врачей, которые следят за работой сердца и легких.

  1. Во время лечения ребенку назначается специальная диета, а также ограничение употребления жидкостей (молока, воды, соков, чая и пр.) Ограничение питья значительно повышает успешность проводимого лечения.
  2. Для улучшения работы легких и снижения застоя крови в сосудах легких может применяться специальная методика, называемая положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Для ее осуществления на лицо ребенку надевают специальную маску, подключенную к дыхательному аппарату.

В лечении открытого артериального протока применяются следующие лекарства:

  1. Нестероидные противовоспалительные средства: Индометацин или Ибупрофен. Эти лекарства способствуют закрытию артериального протока. Доза препарата зависит от веса ребенка и рассчитывается лечащим врачом. Отмечено, что чем меньше возраст ребенка на момент начала лечения, тем выше шансы на полное закрытие артериального протока. Наиболее оптимальным возрастом для лекарственного лечения считаются первые 10-14 дней после рождения.
  2. Лечение с помощью Индометацина и Ибупрофена имеет свои противопоказания и побочные эффекты, поэтому перед началом лечения врач тщательно анализирует риски и преимущества медикаментозного лечения.
  3. Антибиотики назначают ребенку с целью профилактики таких серьезных осложнений, как бактериальный эндокардит и пневмония.
  4. Если у ребенка есть симптомы сердечной недостаточности (учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, признаки отека легких), то могут быть назначены мочегонные лекарства, Дигоксин и другие средства, помогающие сердцу выполнять свои функции.

Катетеризация сердца

Если медикаментозное лечение открытого артериального протока не дало результата, либо было невозможно из-за противопоказаний, то ребенку может быть назначена катетеризация сердца.

Катетеризация сердца все чаще применяется в лечении открытого артериального протока в связи с высокой эффективностью и достаточно низким риском осложнений.

Эта процедура проводится детям старше года или взрослым.

Для проведения катетеризации сердца не производится крупных разрезов на коже, а все манипуляции осуществляются врачом с помощью длинного катетера, введенного в одну из крупных вен или артерий. Успешность катетеризации сердца во многом зависит от опыта кардиолога, который производит процедуру.

Лечение открытого артериального протока с помощью операции

Операция по перевязыванию открытого артериального протока может быть произведена в любом возрасте, даже у недоношенных новорожденных детей.

Однако, в связи с определенными рисками, новорожденным детям операцию назначают в случае острой необходимости: если артериальный проток имеет большой диаметр и есть признаки сердечной недостаточности.

У детей старше года и у взрослых операция по перевязке артериального протока может быть произведена в плановом порядке (если лекарственное лечение и катетеризация сердца не дали результата).

Наиболее успешные результаты операции могут быть получены, если перевязка открытого артериального протока производится в первые 3 года жизни ребенка.

После лечения открытого артериального протока

После успешного лечения открытого артериального протока, независимо от того, каким способом было достигнуто закрытие протока (лекарственным или хирургическим), ребенку необходимо в течение года находиться под тщательным наблюдением врачей.

Если ребенку предстоит посетить стоматолога, то для профилактики инфекционных осложнений рекомендуется краткий курс приема антибиотиков.

Если открытый артериальный проток является единственной проблемой (то есть, нет других пороков сердца, аномалий развития и пр.), то прогноз для выздоровления благоприятный. Как правило, сразу после закрытия артериального протока симптомы заболевания исчезают. Ребенок может вести активный образ жизни наравне со сверстниками.

Чем старше возраст ребенка на момент обнаружения открытого артериального протока, тем выше риск остаточных изменений в легких даже после успешного закрытия протока.

Источник: https://www.BabyBlog.ru/user/id835137/115137

Современные подходы к диагностике и терапии открытого артериального протока у недоношенных детей: обзор литературы uMEDp

Открытый артериальный проток (ОАП) – одно из патологических состояний, характерных для глубоконедоношенных новорожденных, в особенности страдающих респираторным дистресс-синдромом (РДС). Несмотря на продолжающееся совершенствование методик выхаживания глубоконедоношенных новорожденных, проблема своевременной диагностики и эффективной терапии ОАП остается одной из актуальных проблем мировой неонатологии.


В первые фетальное кровообращение было описано еще Галеном (130-200 гг.). В 1583 г. итальянский врач и анатом Леонардо Боталио повторно обнаружил и описал сосуд, соединяющий аорту и легочную артерию, и назвал его артериальным протоком. Базельская спецификация 1895 г. присвоила этому сосуду его имя. Об установлении клинического диагноза ОАП сообщил впервые Bernuts в 1847 г. В 1907 г. Munro выступил на заседании Филадельфийского хирургического общества с идеей оперативного лечения ОАП. Первую в мире успешную операцию по закрытию ОАП в 1938 г. выполнил общий хирург R. Gross у пациента 7 лет. Первая подобная успешная операция в нашей стране была выполнена в 1948 г. А.Н. Бакулевым. У недоношенного ребенка весом 1413 г закрытие ОАП впервые было осуществлено в 1963 г. С этого момента в течение 13 лет, до 1976 года, когда впервые для закрытия ОАП был применен индометацин, хирургическое лечение оставалось единственным способом терапии ОАП у недоношенных детей. С 1995 г. в мире, помимо индометацина, с целью закрытия ОАП используется также ибупрофен, имеющий ряд преимуществ.


Таким образом, в течение более чем 45 лет с момента первой операции у недоношенного ребенка в мировой клинической практике накапливался опыт по диагностике и терапии ОАП. В течение длительного времени в нашей стране не было официально зарегистрированных препаратов для медикаментозной коррекции этого состояния, возможность хирургического лечения недоношенных детей также была представлена в небольшой части неонатальных реанимационных отделений. Диагностические подходы и показания к терапии нередко были заимствованы из протоколов ведения доношенных новорожденных с врожденными пороками сердца (ВПС). До конца 1990-х гг. в отечественной литературе встречались единичные упоминания о проблеме ОАП у недоношенных детей (1-3). В результате в России до последнего времени отсутствовали единые диагностические и терапевтические подходы в отношении ОАП у недоношенных новорожденных.


В октябре 2008 г. в России был зарегистрирован первый препарат для закрытия ОАП у недоношенных детей – Педеа®. В связи с этим мы хотели бы обобщить международный и отечественный опыт в отношении совершенствования знаний о физиологии персистирования артериального протока у недоношенных новорожденных, современных подходах к диагностике и терапии этого состояния.


Частота встречаемости ОАП обратно пропорциональна гестационному возрасту и весу новорожденных. Так, у новорожденных гестационного возраста (ГВ) менее 28 недель и с весом менее 1000 г потребность в лечении ОАП составляет 55-70% (4). По данным Fanaroff А.А. частота гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗФАП) у новорожденных с ОНМТ составляет от 13% у детей весом 1251-1500 г до 49% у новорожденных весом 501-750 г (5).


Диагноз ОАП ставится обычно в том случае, если он не закрывается самостоятельно к 72 часам жизни (6, 7).


Анатомия и эмбриология ОАП достаточно хорошо изучена. Артериальный проток (АП) является одним из основных компонентов кровообращения плода, это сосуд, соединяющий левую легочную артерию и нисходящую аорту. Артериальный проток формируется из дистального участка шестой аортальной дуги и представляет собой гладкомышечный сосуд, сопоставимый по диаметру с аортой. Значительные структурные изменения, готовящие сосуд к постнатальному закрытию, происходят на поздних сроках беременности. Во II триместре АП представляет собой мышечный артериальный сосуд, с одинарной и в некоторых местах двойной эластической оболочкой и очень тонкой интимой. Позднее происходит дальнейшее развитие интимы, и к моменту рождения она значительно утолщается, в то время как эластическая оболочка становится фрагментарной. Начиная с 6 недели жизни эмбриона через АП проходит более 55% правожелудочкового выброса плода (8, 9).


Антенатальное функционирование АП достигается в результате равновесия между двумя группами факторов – способствующих закрытию протока и поддерживающих его открытым.


Факторы, обеспечивающие антенатальное повышение тонуса ОАП, изучены мало. К ним относится уровень содержания внеклеточного кальция. Доказано, что чувствительность гладкомышечной стенки ОАП к контрактильному влиянию кальция значительно выше, чем у стенок аорты и легочной артерии. Эндотелиин-1 также играет важную роль в формировании тонуса стенки АП (12, 13).


Факторы, способствующие поддержанию АП открытым, изучены значительно лучше. В первую очередь это высокое давление крови в просвете сосуда, обусловленное высоким сосудистым сопротивлением легочных артериол (14). Кроме того, сам АП продуцирует целый ряд эндогенных вазодилататоров. Наиболее важными в поддержании протока открытым, в особенности в более поздние сроки беременности, являются простагландины (PG). В стенке протока вырабатываются обе изоформы фермента, обеспечивающего синтез PG, – циглоксигеназа-1 и циклоксигеназа-2 (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Наибольшую роль играет PGЕ2, причем степень чувствительности стенки АП к релаксирующему действию этого простаноида значительно выше, чем у других сосудов (15). Стенка АП чувствительна не только к действию PG, вырабатываемых в самой стенке, но и к уровню циркулирующего PGЕ2. Основным источником простагландинов является плацента, а их катаболизм происходит в ткани легких.


Таким образом, у плода в условиях резко сниженного легочного кровотока создаются предпосылки для высокой концентрации PG в крови (15). Значительная роль эндогенного оксида азота (NO), который также вырабатывается в стенке протока и поддерживает его открытым, доказана и клинически, и в эксперименте (16, 17). Оксид углерода (СО) также является вазодилататором и обнаруживается в эндотелии и мышечной стенке протока. Количество СО, вырабатываемое стенкой протока в обычных условиях, не может значительно повлиять на его тонус, в то же время при увеличении синтеза СО, например, при эндотоксинемии, возможно проявление его вазодилятирующего эффекта (15). Как и у большинства гладкомышечных сосудов под действием гипоксии в протоке происходит снижение тонуса мышечной стенки. Относительно невысокое содержание кислорода в крови плода приводит к тому, что проток остается открытым (18).


В течение последнего триместра беременности повышается концентрация циркулирующих простагландинов. Одновременно происходят изменения в стенке протока, которые готовят его к закрытию: утолщается мышечный слой сосудистой оболочки, которая становится менее чувствительной к дилятирующему действию простагландинов и более чувствительной к констрикторному действию кислорода, значительно утолщается интима, истончается эластическая оболочка. Сочетание утолщения интимы с констрикцией сосуда вследствие повышения уровня кислорода в крови приводит к функциональному закрытию АП после рождения (обычно в течение первых часов жизни). Анатомическое закрытие с дифференциацией и апоптозом клеток гладкомышечной оболочки в дальнейшем приводит к образованию артериальной связки (к 3-4 неделе жизни) (19).


Пусковым моментом перестройки кровообращения новорожденного ребенка является перевязка пуповины и первый вдох. Прекращение пупочного кровотока (связи с плацентой) приводит к резкому снижению уровня циркулирующих простагландинов и повышению системного артериального давления. Наполнение легких воздухом и начало газообмена приводит к снижению механического сдавления сосудов легких легочной тканью, повышению напряжения кислорода крови (Ра СО2), что приводит к резкому увеличению легочного кровотока и снижению сопротивления легочных сосудов. Таким образом, направление тока по АП меняется на лево-правое, а затем в условиях низкого легочного сопротивления прекращается поток крови по протоку (15).


Значительную роль также играет постнатальное повышение уровня парциального давления кислорода крови (Pa O2). Цитохром Р450, находящийся в мембране клеток мышечной сосудистой оболочки, играет роль рецептора в вазоконстрикторном влиянии кислорода на стенку протока. Кислород блокирует К+-каналы. Это приводит к деполяризации мембран и повышению содержания внутриклеточного кальция в мышечной стенке сосуда, что приводит к увеличению ее тонуса (15). У доношенных новорожденных сразу после рождения АП спазмируется, но не происходит его немедленного закрытия. У большинства здоровых доношенных новорожденных в течение первых 12 часов сохраняется преимущественно лево-правый сброс по АП, однако гемодинамического значения это не имеет. Большинство регистрируемых в первую неделю жизни ОАП у доношенных новорожденных закрываются спонтанно (20).


У здоровых недоношенных новорожденных, с минимальными респираторными проблемами ОАП закрывается, как правило, в те же сроки, что и у доношенных детей (10, 21). В то же время у недоношенных новорожденных, особенно детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), часто наблюдается нарушение механизмов закрытия АП. Даже в случае, если после рождения происходит функциональное закрытие сосуда, редко достигается этап глубокой ишемии мышечной стенки, что создает предпосылки для повторных открытий протока. Кроме того, отчетливо прослеживается связь между незрелостью новорожденного, РДС, инфекционными заболеваниями и риском персистирования ОАП.


Целый ряд механизмов незрелого ребенка, описанных выше, направлен на поддержание протока открытым и после рождения. К внутренним факторам относятся незрелая мышечная оболочка, вырабатываемые стенкой протока вазодилатирующие вещества (простагландины, эндогенный оксид азота) – эти факторы нарушают не только функциональное, но и анатомическое закрытие протока. К внешним факторам можно отнести низкий уровень кортизола у недоношенных новорожденных (кортизол способствует снижению синтеза простагландинов и снижает чувствительность стенки протока к их действию), высокий уровень циркулирующих простагландинов (22).


Одним из факторов, способствующих выбросу простагландинов в кровь, является, например, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), так как легочная ткань богата арахидоновой кислотой – предшественником простагландинов, а ИВЛ всегда травмирует легкие (23). К возрасту 7 дней жизни уровень простагландинов в крови имеет тенденцию к снижению, что объясняет снижение эффективности ингибиторов циклооксигеназы в терапии ОАП. Позднее (старше 7 суток) повторное открытие АП почти всегда обусловлено инфекционным процессом вследствие выделения провоспалительных цитокинов. Наибольшую роль в этом играет фактор некроза опухоли a (TNFa). Это медиатор воспаления, уровень которого достоверно повышен у новорожденных с поздним открытием АП, запускает метаболический каскад, в конце которого находятся в частности эндогенный оксид азота и простагландины (24).


Время закрытия АП у недоношенных новорожденных значительно варьирует. Ряд авторов отмечает, что чем быстрее происходит констрикция сосуда в первые часы после рождения, тем вероятнее спонтанное закрытие ОАП. Исключение составляют глубоконедоношенные новорожденные (гестационный возраст


Вопрос о направлении тока крови по АП является основополага­ющим для определения клинической значимости шунта. Существует распространенное заблуждение о том, что несмотря на нарушение закрытия протока у недоношенных детей после рождения, давление в системе легочной артерии настолько высоко, что в первые дни жизни сброс крови по сосуду незначителен. На самом деле только у небольшой части недоношенных новорожденных давление в легочной артерии настолько высоко. У большинства недоношенных системное артериальное давление значительно превышает давление в легочной артерии, что определяет направление шунтирования крови преимущественно слева направо (10). В иностранной литературе термин ОАП («patent ductus arteriosus») определяет шунтирование крови слева направо – из нисходящей аорты в легочную артерию. Шунтирование крови в обратном направлении – из легочной артерии в аорту является составной частью синдрома персистирующего фетального кровообращения («persistent fetal circulation») в условиях персистирующей легочной гипертензии. В сущности, этот термин и определяет направление тока крови, так как в норме у плода никогда не происходит лево-правого шунтирования.


В то же время, согласно МКБ-10, для обозначения «задержки закрытия артериального протока у новорожденного» используется термин «стойкое фетальное кровообращение у новорожденного» (код Р29.3). Следует обратить внимание на тот факт, что две различные патологии, требующие различного лечения, имеют одинаковый код. В 2009 г. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины рекомендовала расширение перечня диагнозов до трехзначного уровня – использование кода Р29.3.1 для задержки закрытия АП у новорожденного и кода Р29.3.2 – для стойкого фетального кровообращения (персистирующей легочной гипертензии) у новорожденного. Для обозначения персистирующего артериального протока или врожденной аномалии развития сердца используется код – «открытый артериальный проток» – Q25.0 в разделе «Врожденные аномалии (пороки развития) крупных артерий» (11).


Клинические последствия функционирования ОАП зависят от выраженности лево-правого шунтирования крови и способности организма новорожденного компенсировать гемодинамические проблемы. К компенсаторным механизмам относятся: способность увеличивать сердечный выброс за счет силы или частоты сокращений и способность перераспределять сниженный кровоток путем снижения диастолического давления и спазма сосудов органов. Спектр осложнений можно разделить на две группы:

  • осложнения, связанные с повышенным кровенаполнением легких;
  • осложнения, связанные с гипоперфузией органов (почки, кишечник, мозг).


Обычно в течение первых часов жизни новорожденного, особенно при наличии респираторной патологии, относительно высокое легочное сосудистое сопротивление нивелирует гемодинамическую значимость шунтирования крови по АП. Однако по мере снижения давления в легочной артерии повышается кровенаполнение легких и ухудшается их функция (25). Показано также, что избыточное введение жидкости в первые часы жизни может привести к клинической манифестации ОАП (26).


К осложнениям, связанным с функционированием АП, относят РДС и потребность в ИВЛ, легочные кровотечения, бронхолегочную дисплазию, застойную сердечную недостаточность, внутрижелудочковые кровоизлияния, некротизирующий энтероколит и плохую переносимость энтерального питания, ретинопатию недоношенных, летальность (28-30).


РДС, как известно, задерживает закрытие ОАП, однако связь между этими патологическими состояниями также значительно зависит от гестационного возраста (ГВ) новорожденного. Лишь у 11% новорожденных ГВ 30 недель и более, страдающих РДС, в возрасте 4 суток жизни будет регистрироваться ГЗФАП. В то же время в группе новорожденных с тяжелым РДС и ГВ менее 30 недель ГЗФАП отмечается в 65% случаев (15).


В основе негативного воздействия на легочную ткань лежит значительная перегрузка малого круга кровообращения вследствие возврата большой части крови к легким, минуя большой круг кровообращения, что приводит к интерстициальному отеку. Низкое онкотическое давление плазмы и высокая проницаемость капилляров (характерные для недоношенных новорожденных) приводят к пропотеванию жидкости в просвет альвеолы, инактивации сурфактанта и усугублению РДС. В первые 24-72 часа этот эффект нивелируется усилением лимфатического оттока от легких. Однако если проток остается открытым дольше этого периода, происходят значительные нарушения механики легких, прогрессивное ухудшение газообмена (10).


Кроме того, известно, что использование сурфактанта достоверно увеличивает частоту ОАП. Сурфактант сам по себе не влияет на тонус стенки протока, но отмечающееся после применения сурфактанта резкое увеличение оксигенации, устранение респираторного ацидоза приводят к быстрому снижению легочного сосудистого сопротивления и ранней клинической манифестации ОАП. Кроме того, описанная гемодинамическая ситуация является причиной легочных кровотечений у новорожденных с ОАП, получивших сурфактант (31, 32). Как показало исследование Kluckow M., Evans N., дети, имеющие легочное кровотечение, демонстрировали достоверно более значимое шунтирование крови в легочную артерию (33).


У новорожденных с ОАП регистрируется выраженная флюктуация мозгового кровотока и снижение конечной диастолической и средней скорости кровотока. Результатом этих нарушений могут быть внутрижелудочковые кровоизлияния и гипоксически-ишемическое поражение головного мозга. Причем именно раннее шунтирование крови по АП приводит к значительному обеднению мозгового кровотока, а в дальнейшем к увеличению частоты внутрижелудочковых кровоизлияний. Достоверна связь между диаметром АП и низким системным кровотоком в первые 5 часов жизни, в то же время в возрасте 12 часов жизни эта связь не достоверна (41).


ОАП является одной из наиболее частых причин непереносимости энтерального питания у детей с ОНМТ (менее 1500 г) в первые дни жизни. Развитие НЭК, обусловленного функционированием ОАП, происходит в первые 5 дней жизни (7). Лево-правое шунтирование крови через ОАП приводит к недостаточному поступлению, «обкрадыванию» мезентериального кровотока и гипоперфузии ЖКТ. В эксперименте было доказано, что недоношенные с ОАП имеют достоверно более низкий базовый мезентериальный кровоток, который, однако, увеличивается при энтеральном кормлении (37, 38). Исследования разных лет доказывают, что ОАП является фактором риска формирования НЭК, независящим от ГВ и веса (39), но в то же время существует ретроспективное исследование, показывающее, что различий в частоте возникновения НЭК у детей с ОАП и без него нет (40).


Большинство новорожденных с ОАП требуют проведения длительной ИВЛ и дотации кислорода, кроме того, частота ОАП увеличивается с уменьшением ГВ. Таким образом, факторы риска формирования бронхо-легочной дисплазии (БЛД) и терапевтические аспекты лечения ОАП совпадают. Кроме того, в ряде исследований было доказано, что функционирование ОАП независимо и особенно в сочетании с инфекционным процессом является фактором риска формирования БЛД (34, 24). Повторное позднее (в возрасте более 7 суток) открытие ОАП и длительное его функционирование достоверно чаще приводит к формированию БЛД, чем так называемый «ранний» ОАП, регис­трируемый в первую неделю жизни (35).


Ряд авторов обращают внимание на тот факт, что несмотря на очевидность утверждения о том, что функционирование ОАП является фактором риска формирования БЛД, при профилактическом применении нестероидных противовоспалительных препаратов для закрытия ОАП не происходит снижения частоты развития БЛД (36). Вероятно, это может быть связано с тем, что на формирование БЛД в большей степени влияет длительность функционирования ОАП, а не сам факт его наличия. Кроме того, высказывается предположение, что функционирование ОАП может быть маркером незрелости, в том числе и легочной ткани.


Диагностика открытого артериального протока


Как правило, в первые 2 суток жизни ОАП клинически не проявляется. Было доказано, что в сравнении с эхокардиографическими маркерами у недоношенных новорожденных классические клинические признаки (систолический шум, усиленный сердечный толчок, скачущий пульс) имеют низкую чувствительность в диагностике ОАП. Их значимость возрастает после 4 дней жизни. При этом гемодинамическая значимость опережает появление клинической симптоматики в среднем на 2 дня (от 1 до 4 дней) (42). Другим классическим признаком ОАП принято считать большую систолодиастолическую разницу. Однако разницы в показателях артериального давления у недоношенных новорожденных с ОАП и без ОАП в течение первой недели жизни выявлено не было. Доказано негативное влияние ОАП как на систолическое, так и на диастолическое артериальное давление. В результате у детей с ОАП отмечалось достоверно более низкое среднее артериальное давление, но не было отмечено разницы в показателях пульсового давления (43).


Точная диагностика наличия и гемодинамической значимости АП возможна только при проведении эхокардиографии. Диагностичес­­кая ценность определения диаметра протока и направления шунтирования по нему не вызывает сомнений в отличие от других признаков гемодинамической значимости АП, достоверность которых широко обсуждается в медицинской литературе. В исследование Evanse были включены новорожденные массой при рождении менее 1500 г с минимальным шунтом через овальное окно. Критерием, имеющим наибольшую корреляцию с показателем Qp:Qs (отношение легочного кровотока к системному), был диаметр ОАП, измеренный при цветном допплеровском исследовании. При исследовании в течение первой недели жизни диаметр протока менее 1,5 мм обычно не имел гемодинамической значимости, при увеличении диаметра более 1,5 мм шунт становился гемодинамически значимым. При диаметре протока более 2 мм показатель Qp:Qs составлял более 2:1.


Другим достоверным показателем является диастолический ток в постдуктальном отделе нисходящей аорты. В нормальных условиях поток крови в этом отделе аорты однонаправленный, но при наличии функционирующего шунта поток крови в диастолу направляется в проток, и при допплерографии регистрируется сначала стремящийся к изолинии, а затем ретроградный ток крови. Ретроградный поток ассоциирован с показателем Qp:Qs, равным 1,6 (легочный кровоток на 60% больше системного) (10, 44). То же происходит и на обратной стороне шунта, где возрастает диастолический поток в левой ветви легочной артерии, что тоже может являться показателем гемодинамической значимости шунта (45).


Помимо перечисленных выше критериев гемодинамической значимости шунтирования крови по ОАП используются также отношение диаметра левого предсердия к диаметру корня аорты (LA/Ao), отношение конечного диастолического размера левого желудочка к корню аорты, а также повышение индексов сосудистой резистентности в церебральных сосудах (46). Одним из новых эхокардиографических критериев, продемонстрировавших высокую (90%) чувствительность и специфичность, является отношение сердечного выброса левого желудочка к кровотоку в верхней полой вене (LVO/SVC) (47). Среди новых методик объективной оценки гемодинамической значимости шунта через АП обсуждаются – исследование натрийуретического гормона типа В (BNUP) (48-50), исследование кардиотропонина Т (сTnT) (51, 52).


Ведение новорожденных с гемодинамически значимым ОАП


Существует три способа ведения недоношенных новорожденных с ОАП: консервативное ведение (ограничение объема вводимой жидкости и наблюдение), хирургическое лечение, медикаментозное закрытие с помощью нестероидных воспалительных препаратов.


В последнее время консервативное ведение новорожденных с ОАП активно обсуждается медицинской общественностью. Высказывается предположение, что существует некоторая категория относительно зрелых новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, отсутствием РДС, для которых функционирование АП не является опасным в отношении развития описанных выше патологических состояний. В исследовании Herrman с соавт. описывается спонтанное закрытие АП у 86% новорожденных (средний ГВ 28 нед., вес 998 г), выписанных из стационара с ОАП, в течение 11 мес. (53-55).


Доказательств каких-либо преимуществ хирургического метода лечения ОАП перед медикаментозным до настоящего времени нет. В 1983 г. было проведено многоцентровое рандомизированное исследование, сравнивающее исходы у новорожденных, изначально в первые дни жизни оперированных по поводу функционирования ОАП и получивших лечение индометацином. Была выявлена высокая частота пневмотораксов и ретинопатии недоношенных у оперированных детей. При этом в других исходах различий выявлено не было (56).


Работа Cassady в 1989 г. показала меньшую частоту энтероколитов в группе новорожденных, которым было проведено раннее профилактическое лигирование ОАП, в других исходах также различий отмечено не было (57). Хирургический способ коррекции признается как сопряженный с большим числом осложнений. В рандомизированном исследовании Кabra (2007) 426 новорожденных с ГЗФАП были разделены на две группы терапии – медикаментозную (316 новор.) и хирургическую (110 новор.). При обследовании в возрасте 18 мес. был выявлено, что хирургическая коррекция повышает риск плохих неврологических исходов (детский церебральный паралич, задержка умственного развития, слепота, потеря слуха, требующая аппаратной коррекции), значительно повышает риск тяжелой ретинопатии недоношенных (58). Другое исследование Chorne N. включало 446 новорожденных ГВ менее 28 недель, получивших профилактическое введение индометацина в первые 15 часов жизни, при неэффективности проводилась хирургическая коррекция. В результате не было выявлено влияния проведения хирургической коррекции на увеличение риска развития неврологических осложнений, однако было отмечено, что хирургическая коррекция – независимый фактор риска развития БЛД. У детей, перенесших клипирование АП, дольше отмечалась потребность в положительном давлении при респираторной терапии (59). В большинстве работ, оценивающих отрицательное влияние хирургического лечения ОАП, имеется более длительное функционирование ОАП в группе детей, подвергшихся хирургической коррекции.


В настоящее время в большинстве клиник хирургическая коррекция ОАП, как правило, проводится при неэффективности двух курсов медикаментозной коррекции ОАП или позднем повторном открытии АП. Вопрос о том, насколько проведение операции защищает ребенка от дальнейших, характерных для функционирования ОАП осложнений, остается спорным (40). В соответствии с рекомендациями Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины хирургическая коррекция ГЗФАП проводится только новорожденным, зависимым от ИВЛ, при неэффективности двух курсов медикаментозной терапии ингибиторами ЦОГ, наличии противопоказаний для их применения, при возрасте новорожденного более 7 суток (11).


Сравнению различных стратегий медикаментозной терапии ГЗФАП посвящено большое число исследований. Тем не менее, до настоящего времени два основных вопроса: «Чем лечить?» и «Когда начинать лечение?» – остаются нерешенными. Наиболее полно сравнительная характеристика этих исследований представлена в работе David B. Knight (27). В качестве ингибиторов ЦОГ используются индометацин и ибупрофен. Оба препарата одинаково эффективны в отношении закрытия АП и потенциально опасны своими побочными эффектами, включающими олигурию, гипонатриемию, желудочно-кишечные кровотечения, транзиторное снижение кровотока в почках, головном мозге, мезентериальных сосудах. Описанные выше побочные эффекты изначально были изучены при применении индометацина. Использование ибупрофена для закрытия АП было разработано как альтернатива применению индометацина. Ибупрофен значительно меньше влияет на почечный, мезентериальный и мозговой кровоток (60, 61).


В сравнительное исследование Van Overmeire были включены 142 новорожденных (ГВ 24-32 нед.) с РДС и ГЗФАП. Дети были рандомизированы на две группы – получавшие либо индометацин, либо ибупрофен. Оба препарата были одинаково эффективны в закрытии ОАП, отсутствовала разница в частоте необходимости проведения повторного курса терапии, хирургической коррекции. Отмечена меньшая частота олигурии у новорожденных, получавших ибупрофен (62).


Мета-анализ 16 исследований (876 детей с ОНМТ, получавших ибупрофен или индометацин для лечения ОАП) показал отсутствие достоверной разницы в частоте неэффективности лечения, потребности в хирургической коррекции и смертности. Также не было выявлено достоверной разницы в ухудшении исходов – БЛД, ВЖК тяжелой степени, ПВЛ, НЭК, перфорации кишечника, ретинопатии недоношенных. В 6 исследованиях (336 детей) был отмечен достоверно более низкий уровень креатинина крови, а в 3 исследованиях (358 детей) достоверно меньшая частота олигурии у новорожденных, получавших ибупрофен (63). Высокая стоимость внутривенной формы ибупрофена в сравнении с индометацином, недоступность этого препарата в ряде стран привела к тому, что стали проводить исследования эффективности и безопасности применения ибупрофена внутрь.


В настоящее время имеется 7 небольших рандомизированных исследований, посвященных этой проблеме (общее число включенных в исследования – 208 детей) и подтверждающих эффективность препарата в закрытии ОАП (64). Однако имеется несколько сообщений о серьезных осложнениях, связанных с назначением ибупрофена через рот – развитии острой почечной недостаточности (65) и перфорации кишечника (66), что не позволяет рекомендовать этот способ терапии ОАП.


Одним из наиболее дискуссионных вопросов в ведении детей с ОАП остается время начала лечения нестероидными противовоспалительными препаратами. Существует три основные стратегии – профилактическое введение препарата, начало лечения после появления клинической симптоматики (симптоматическое) и лечение до появления клинических симптомов, основанное на диагностике признаков гемодинамической значимости ОАП при допплерэхокардиографии (пресимптоматическое). Сразу следует отметить, что ни один из этих подходов не демонстрирует преимуществ перед другими в отношении улучшения исходов (27). Кроме того, препарат, зарегистрированный в России, – раствор ибупрофена для внутривенного введения Педеа® производства «Orphan Europe» – не рекомендован для профилактического применения.


В 2009 г. опубликовано мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, посвященное профилактическому введению ибупрофена. В исследование были включены 136 новорожденных ГВ 23-30 недель, наб­людавшиеся исследователями до постконцептуального возраста 36 недель. В результате была доказана эффективность и безопасность (функция печени и почек) применения ибупрофена в отношении закрытия ОАП, однако отмечено отсутствие разницы в исходах – летальность, ВЖК, НЭК, БЛД, ретинопатия недоношенных. Отмечена тенденция к снижению частоты ПВЛ в группе ибупрофена (36).


Как было отмечено выше, сравнение стратегий симптоматического и пресимптоматического лечения не выявило значительных преимуществ какого-либо из методов. В исследовании van Overmeire et al. сравнивалось лечебное введение индометацина на 3 и 7 день. В группе 3 дня отмечалось достоверно большее число побочных эффектов, связанных с введением индометацина при отсутствии преимуществ в отношении респираторных исходов и летальности (67). При проведении мета-анализа было отмечено, что при раннем введении индометацина реже требуется последующее закрытие ОАП, но отсутствует разница в исходах, включая развитие БЛД и летальность (27).


Таким образом, если ваш протокол предусматривает позднее (7 день) введение препарата, можно ожидать, что большинство ОАП закроются самостоятельно, но, с другой стороны, учитывая ранние гемодинамические осложнения (до 3-5 суток) ОАП – легочные кровотечения, НЭК, ранние ВЖК, – возможно, позднее введение может значительно ухудшить исходы у детей с ОНМТ.


Рекомендации по ведению ОАП у недоношенных детей в различных странах и клиниках значительно отличаются. Интересной является вариант ведения детей с ОАП, рекомендованный в работе австралийского исследователя N Evans. В протоколе Department of Neonatal Medicine Royal Prince Alfred Hospital предусмотрено назначение НПВП на основании динамического наблюдения за диаметром ОАП. Всем детям из группы риска (РДС или отсутствие антенатальной профилактики РДС) проводится эхокардиографическое исследование в возрасте 3-6 часов жизни. Если диаметр протока более медианы – 2,0 мм в возрасте 3 часов, ребенок получает первое введение препарата (10). К сожалению, в современных российских условиях отсутствия возможности оперативного проведения эхокардиографии у новорожденных в первые часы жизни в большинстве клиник такая тактика пока неприемлема.


В соответствии с рекомендациями Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, эхокардиография проводится всем новорожденным из группы риска (ГВ £ 30 нед. в случае, если проводится ИВЛ, получал сурфактант и/или развилось легочное кровотечение до 48 часов жизни). При выявлении признаков ГЗФАП в возрасте до 7 суток и отсутствии противопоказаний вводится Педеа® с интервалом 24 часа – 10 мг/кг–5 мг/кг–5 мг/кг (11).


Проблема своевременной диагностики и лечения ГЗФАП у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела является неотъемлемой частью совершенствования терапии глубоконедоношенных новорожденных. Наличие протокола диагностики и терапии ОАП в каждом отделении с четкими указаниями критериев гемодинамической значимости шунтирования, показаниями и противопоказаниями к хирургическому и медикаментозному лечению должно способствовать повышению эффективности помощи, оказываемой глубоконедоношенным детям. Использование только клинических признаков функционирования ОАП неприемлемо при решении вопроса о начале медикаментозной терапии. «Золотым стандартом» при диагностировании ОАП является эхокардиография с цветным допплеровским картированием. Выбор лечебной тактики осуществляется неонатологом с учетом клинического состояния ребенка и имеющихся эхокардиографических критериев гемодинамической значимости ОАП. Как видно из представленных в статье данных, медикаментозное лечение предпочтительнее хирургического, однако всегда остается категория пациентов, для которых должна быть обеспечена возможность клипирования ОАП, желательно в условиях одного стационара.

Открытый артериальный проток у недоношенных детей uMEDp

29 сентября 2009 г. в рамках IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» состоялся научный симпозиум «Артериальный проток у недоношенных детей», организованный при поддержке компании «Никомед». Симпозиум, во время которого с лекцией выступил профессор Королевского госпиталя принца Альфреда Ник Эванс (Университет Сиднея, Австралия), вызвал большой интерес у более чем 300 педиатров и неонатологов из многих регионов России.

Ник Эванс, профессор Королевского госпиталя принца Альфреда, Университет Сиднея, Австралия

Рисунок 1. Диагностическая значимость шума (J. Paed. Child Health. 1994; 30: 406-11)

Рисунок 2. Диапазон констрикции протока к 5 часам жизни в зависимости от гестационного возраста (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72)

Рисунок 3. Дизайн исследования профилактического применения индометацина у детей с повышенным риском нежелательных исходов ОАП (DETECT)


Говоря об открытом артериальном протоке (ОАП) у детей, следует отметить, что в этом вопросе до сих пор мало точных ответов. Доподлинно известно, что приблизительно у 35% детей, рожденных до 30-й недели гестации, развивается клинически значимый ОАП. При этом ОАП сопровождается рядом нежелательных последствий (хронические болезни легких, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), некротизирующий энтероколит (НЭК)). Около 90% ОАП закрывается при применении ибупрофена или индометацина. Кроме того, известно, что большинство ОАП могут закрываться самостоятельно без какого-либо лечения.


Остается открытым вопрос о роли клиники в сравнении с ЭхоКГ при диагностике ОАП.


Мы также не  всегда знаем срок проявления и природу патофизиологических эффектов шунта через проток и до сих пор не имеем четкого представления о том, какой подход к терапии считать наилучшим – индометацин, ибупрофен или хирургическое вмешательство. Также, а это особенно важный вопрос, мы не знаем, когда следует лечить ОАП, т.е. когда лучше проводить это лечение – при  появлении клинических симптомов ОАП, перед их появлением или терапию нужно проводить всем детям из группы риска для профилактики ОАП.


В то же время до сих пор продолжаются споры даже по поводу необходимости самого лечения ОАП. Так, несколько лет назад (2004) было опубликовано исследование, где авторы обсуждали, является ли ОАП патологией или возрастной нормой (и, таким образом, не нуждается в лечении).


Традиционное представление об ОАП заключалось в следующем: артериальный проток у недоношенных детей сокращается недостаточно быстро, первые несколько дней жизни ребенка функционирование протока не столь важно, так как шунт двунаправленный или сброс идет справа налево вследствие легочной гипертензии, только спустя определенное время увеличивается лево-правый шунт.


Позвольте теперь продемонстрировать значение клинических и эхокардиографических признаков ОАП. Мы провели слепое сравнительное исследование диагностики ОАП по клиническим признакам и ЭхоКГ «Клиника vs ЭХО при ОАП» с участием 55 детей весом менее 1500 г (J. Paed. Child Health. 1994; 30: 406-11). Два врача, независимо друг от друга, обследовали детей в первые 7 дней их жизни – один из них контролировал клинические признаки ОАП (наполнение пульса, усиленный верхушечный толчок и шум), а второй ежедневно оценивал эхокардиографические признаки (диаметр протока более 1,5 мм, значительный лево-правый шунт по допплерографии, отношение левого предсердия к корню аорты более 1,4). В конце недельного наблюдения был проведен анализ результатов.


Как оказалось, большинство детей с гемодинамически значимым ОАП в первые дни жизни не имеют шума. Лишь примерно к 6-му дню 100% детей с ОАП имеют шум. На рисунке 1 представлена динамика изменения диагностической ценности систолического шума как клинического признака ОАП. Итак, мы можем сделать важный вывод о том, что диагностирование ОАП лишь по клиническим признакам влечет за собой отсрочку в постановке диагноза в среднем на 2 дня (от 1 до 4 дней).


Практически все характеристики протока могут быть оценены с помощью ЭхоКГ, а именно – наличие открытого протока, степень его сокращения, направление шунта, гемодинамическая значимость протока.


Ранняя постнатальная констрикция ОАП: у здоровых недоношенных детей ОАП закрывается в те же сроки, что и у доношенных (Roller, 1993; Evans, 1990). Проблема недоношенных детей состоит в том, что у них существует широкая вариация сроков закрытия протока.


У здоровых доношенных новорожденных артериальный проток, как правило, закрывается к концу 1-2 суток жизни, но в ряде случаев может функционировать в течение нескольких дней. У недоношенных новорожденных функциональное закрытие артериального протока может происходить в более поздние сроки, причем частота задержки его закрытия обратно пропорциональна гестационному сроку и массе тела при рождении (Wilkinson J.L., 1989).


Было проведено исследование 124 детей, рожденных до 30-й недели гестации, в возрасте 5 часов жизни (Kluckow, 2000). Результаты этого исследования представлены на рисунке 2. Как видно из приведенной диаграммы, на всех сроках гестации существует огромная разница в степенях закрытия протока к этому возрасту.


К 5 часам жизни большинство из них имеет или абсолютный лево-правый шунт (50%), или двунаправленный шунт (42%), и абсолютное меньшинство детей – право-левый шунт или закрытый проток.


В настоящее время известна достоверная обратная связь между диаметром протока и уровнем системного кровотока (Arch Dis Child 2000; 82: 188-194). Выброс правого желудочка (ПЖ) и кровоток в верхней полой вене (ВПВ) отражают системный кровоток. Персистирование ОАП достоверно связано с низким правожелудочковым выбросом в первые 24 часа жизни (Arch Dis Child, 1996) и с низким кровотоком в верхней полой вене в первые 5 часов жизни (Arch Dis Child, 2000). Также была показана достоверная связь между низким кровотоком в ВПВ и плохим прогнозом (смерть, ВЖК, НЭК, задержка развития к 3-м годам) (Pediatrics, 2004).


Как оказалось, у детей с различным диаметром протока кровоток в ВПВ достоверно отличался к 5-му часу жизни, однако к 48 часам жизни эти отличия нивелировались и были недостоверны (Arch Dis Child, 2000; 82: 188-194).


Таким образом, к моменту постановки диагноза по клиническим признакам (в среднем на 3-й день) уровень кровотока в ВПВ и ПЖ выброс обычно уже хорошо адаптированы к персистированию протока и  близки к нормальным значениям.


Легочный кровоток, в отличие от системного, сложнее измерить при ЭхоКГ. Описано развитие легочного кровотечения у 12 из 126 детей с гестационным возрастом менее 30 недель к 38 часам жизни (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72).


Таким образом, гемодинамический эффект шунтирования через ОАП на системный кровоток значителен только в ранние часы после рождения.  Влияние на легочный кровоток продолжается дольше, но обычно в течение первых 48 часов жизни.


Эхокардиографическим предиктором спонтанного закрытия протока является его ранняя констрикция – степень сокращения диаметра протока к 5-му часу жизни ребенка (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72).


Как следует лечить ОАП – медикаментозно или хирургически? Существует только одно документированное исследование по этому вопросу, опубликованное в 1983 г. (Gersony, 1983). Это исследование показывает, что в группе детей, леченных хирургическим путем, достоверно больше случаев пневмоторакса, значительно больше ретинопатии недоношенных и нет разницы в других клинических исходах. Надо ли применять хирургию после неудачного медикаментозного лечения? Два исследования продемонстрировали развитие острой дисфункции миокарда после лигирования протока вследствие увеличения постнагрузки (Noori et al., 2008; Mcnamara et al., in press). Обсервационные исследования указывают на увеличение риска хронических легочных болезней, ретинопатий и, что вызывает наибольшую обеспокоенность, плохих неврологических исходов (Kabra et al., 2007). Я считаю, что существует крайне мало аргументов для использования хирургии в качестве основного метода лечения ОАП.


Сравним возможности индометацина и ибупрофена в лечении ОАП. Несколько исследований показали отсутствие разницы между эффективностью лечения ОАП ибупрофеном и индометацином (Ohlsson et al., Cochrane 2008). Однако нам известно из обсервационных исследований, что ибупрофен меньше влияет на почечную функцию и церебральную гемодинамику по сравнению с индометацином. Существуют некоторые вопросы в отношении влияния ибупрофена на легочную гипертензию и возможность вытеснения им билирубина из связи с альбумином. Тем не менее в клинических исходах между препаратами не обнаружено отличий.


Насколько мне известно, в связи с недостатком экономических ресурсов в России многие врачи используют пероральную форму ибупрофена или индометацин в лечении ОАП. В настоящее время не существует результатов крупных исследований перорального ибупрофена в сравнении с пероральным индометацином, есть только небольшие рандомизированные клинические исследования с участием не более 36 пациентов (Fakhraee et al., 2007, Aly et al., 2007, Chotigeat et al., 2003). Результаты этих исследований показали равную эффективность этих двух препаратов, степень закрытия ОАП варьировала от 50 до 100%. Есть некоторые сообщения о развитии нежелательных эффектов такой терапии – зарегистрирован случай гастроинтестинальной перфорации (Tatli et al., 2004) и острой почечной недостаточности (Erdeve et al., 2008). Пока не существует достаточных доказательств безопасности применения этих форм препаратов, и они не зарегистрированы к применению по этим показаниям у недоношенных детей.


И, наконец, один из наиболее важных вопросов – когда необходимо начинать лечить ОАП? Существуют 3 стратегии лечения – лечение симптоматическое (лечение применяется при появлении симптомов ОАП), лечение раннее специфическое (лечение применяется перед появлением клиники и после периода наблюдения за протоком) и профилактическая стратегия. К сожалению, невозможно в полной мере оценить эффективность первых двух стратегий – нет доказательств, что эти стратегии лечения улучшают исходы, часто эти исследования проведены с различным дизайном, не пригодным для сравнения и оценки, при раннем специфическом лечении часто вмешательство проводилось недостаточно рано (обычно на 3-й день).


Профилактическое применение препаратов – единственная из стратегий лечения, показавшая убедительное влияние на исходы терапии. Профилактическое применение индометацина изучено в 19 исследованиях, где участвовало 2872 ребенка (Fowlie et al., Cochrane 2009). В этих исследованиях показано статистически достоверное уменьшение частоты случаев обширных ВЖК, поздних персистирующих ОАП и случаев лигирования ОАП, а также массивных легочных кровотечений. При этом не отмечено влияния на такие исходы, как смертность, НЭК, хронические легочные заболевания и неврологические нарушения. Профилактическое применение ибупрофена описано в 8 исследованиях, в которых рандомизированы 869 детей (Cochrane rewiew, Ohlsson et al., 2009). В этих исследованиях продемонстрировано уменьшение частоты инцидентов поздних ОАП и случаев лигирования ОАП. Однако при этом не отмечено влияния такой терапии на частоту ВЖК, смертность, НЭК, хронические легочные заболевания. Частота неврологических нарушений здесь не оценивалась. Одно из таких исследований (Gournay et al., 2004, Франция) вызвало особенно широкое обсуждение в связи с необходимостью прервать его раньше времени после развития у 3 детей легочной гипертензии через час после введения ибупрофена. До сих пор остается неясным, связаны ли эти инциденты непосредственно с действием ибупрофена.


Нарушение процесса закрытия протока к первым 5 часам жизни может определять необходимость применения терапии и дальнейшие исходы. Отсутствие достаточной констрикции протока в эти часы повышает риск внутрижелудочковых кровоизлияний и легочных кровотечений. Возможно, именно эта группа детей в первую очередь нуждается в лечении для профилактики нежелательных исходов. Сейчас в нашем медицинском центре мы проводим исследование с целью выявления эхокардиографических критериев необходимости профилактического применения индометацина у детей с ОАП.


На рисунке 3 представлен дизайн этого исследования. До 6 часов мы проводим ЭхоКГ и, если проток достаточно хорошо сузился, мы ничего не делаем. Если проток все еще широк, таких детей мы рандомизируем на группы, получающие плацебо и индометацин, затем проводим анализ исходов в обеих группах. Это исследование пока не закончено, поэтому результаты представлять еще рано.


В заключение хотелось бы еще раз осветить основные затронутые сегодня вопросы.


Как диагностировать? Развитие клинических признаков ОАП указывает на наличие протока слишком поздно. Неонатологи должны обучиться делать эхокардиографию, так как именно она является скрининговым методом диагностики ОАП. Гемодинамически значимый ОАП часто очень рано влечет за собой нежелательные исходы.


Когда лечить? Пока твердого ответа на этот вопрос у нас нет. Все рассмотренные здесь терапевтические стратегии (симптоматическое лечение, терапия по ЭХО-признакам, профилактическое лечение в группе высокого риска) имеют хорошие данные по безопасности, однако не имеют убедительных доказательств преимуществ.


Как лечить? Как видно из представленных данных, медикаментозное лечение предпочтительнее хирургического. Оба применимых в данном случае препарата – и ибупрофен, и индометацин – обладают сходной эффективностью при закрытии ОАП. Ибупрофен при этом имеет меньше кратко­срочных побочных эффектов. Хирургическое лечение мы используем только у детей, имеющих сразу 3 критерия: зависимость от ИВЛ, неэффективность двух курсов медикаментозного лечения, наличие ЭХО-признаков гемодинамически значимого ОАП. В нашем отделении всего лишь 2% протоков подвергаются хирургическому лигированию.

Лечение на основе патофизиологии гемодинамически значимого артериального протока у очень недоношенных новорожденных

Временные рамки лечения определяют некоторые из вероятных результатов. П / ВЖК и легочное кровотечение являются ранними осложнениями ОАП, обычно развивающимися в течение первых 3–7 дней постнатальной жизни. Имеются достаточно убедительные доказательства того, что раннее лечение КПК (в основном индометацином) может предотвратить как П / ВЖК, так и легочное кровотечение, но для достижения этого лечение необходимо провести до начала периода риска (дни 2-7) для эти осложнения.Следует отметить, что индометацин, в отличие от ибупрофена, снижает церебральный кровоток и улучшает ауторегуляцию мозгового кровотока, по крайней мере частично, независимо от его ингибирующего действия на синтез простагландинов. Следовательно, действие профилактического индометацина на снижение частоты П / ВЖК или повреждения белого вещества связано не только с лекарственным уменьшением / прекращением протокового шунтирования. Сложнее оценить, может ли лечение КПК предотвратить более поздние осложнения, такие как НЭК или БЛД, которые имеют многофакторную этиологию и более длительную фазу развития.Есть данные о животных, подтверждающие профилактику БЛД путем раннего закрытия протока. В модели с павианом хирургическая перевязка на 6-й день не повлияла на гистологию легких; и наоборот, раннее лечение индометацином улучшило легочную механику и минимизировало повреждение легких за счет ограничения легочного кровотока. Продемонстрировать это на человеческом младенце сложнее отчасти из-за многофакторной этиологии, но также и потому, что в большинстве клинических испытаний нет настоящей группы плацебо. Высокие открытые показатели лечения означали, что многие младенцы, включенные в испытания лечения КПК, все еще получали НПВП — только в более поздний момент времени.Следовательно, естественная история нелеченного КПК в условиях клинических испытаний относительно неизвестна.

Клинические симптомы hsPDA, такие как шум, активная прекордиальная область, пульс большого объема, замедленный рост и повышенная работа дыхания, неспецифичны и могут развиться позже в клиническом течении. Признаки сердечной недостаточности обычно не развиваются до второй или третьей послеродовой недели. Большинство рандомизированных контрольных исследований (РКИ), связанных с КПК, не были разработаны для решения вопроса о том, следует ли лечить КПК с симптомами в неонатальном периоде; они были разработаны вместо этого для оценки взаимосвязи между временем лечения и эффективностью закрытия ОАП.К тому времени, когда DA заявляет о себе, может быть уже слишком поздно, и он, возможно, уже способствовал развитию одного из осложнений недоношенности. Испытания симптоматического лечения немногочисленны, и результаты не показали каких-либо значительных преимуществ с точки зрения предотвращения побочных эффектов от КПК. Исследования, проведенные в эпоху предпурфактантов и дородовых стероидов, показывают, что раннее симптоматическое лечение может сократить продолжительность ИВЛ и ПРЛ по сравнению с поздним симптоматическим лечением.

Эффективность НПВП, обычно используемых для лечения КПК, снижается с увеличением постнатального возраста, так как баланс вазодилататоров изменяется с системы, регулируемой преимущественно простагландинами, на систему, регулируемую другими вазодилататорами.До 85% КПК закрылись бы, если бы первая доза индометацина была введена в течение 24 часов после рождения, и показатель снизился бы до 48%, если бы она была начата через 72 часа или более после рождения. Таким образом, раннее лечение не только потенциально позволяет начать лечение в период до появления серьезных осложнений, оно также увеличивает вероятность успешного закрытия. Еще одним преимуществом более раннего лечения является меньшее количество потенциальных побочных эффектов, особенно связанных с кишечником, таких как спонтанная перфорация кишечника (SIP) и NEC.В ранних исследованиях профилактического лечения не было выявлено повышенного уровня побочных эффектов, связанных с кишечником.

Ценность раннего бессимптомного лечения неясна. Кокрановский анализ, состоящий из трех небольших РКИ, пришел к выводу, что бессимптомное лечение могло быть связано с меньшим количеством последующих ОАП и было сокращение продолжительности дополнительного кислорода. Во включенных испытаниях не сообщалось о долгосрочных результатах. Здесь также следует отметить, что популяция, включенная в исследования, была смешанной и включала новорожденных до 1700 г.Другое исследование, проведенное после этого Кокрановского обзора, с использованием ибупрофена не показало каких-либо различий в отношении клинических исходов, но показало тенденцию к уменьшению ПВЛ в постменструальном возрасте 36 недель. Одна из проблем бессимптомного лечения заключается в том, что оно подвергает многих младенцев неблагоприятным последствиям медицинского лечения, некоторые из которых, вероятно, не нуждались бы в лечении и подверглись бы самопроизвольному закрытию.

Профилактическое лечение

Совершенно точно неизвестно, как долго DA можно оставлять открытым, не вызывая потенциальных вредных эффектов.Профилактическое лечение, которое обычно назначают в течение первых 24 часов после рождения, наиболее широко изучается и, вероятно, является наиболее эффективным методом лечения КПК. Кокрановский анализ, включающий 19 испытаний с участием 2872 новорожденных, пришел к выводу, что профилактическое лечение индометацином имеет ряд немедленных преимуществ, в частности снижение симптоматического ОАП, необходимость перевязки протоков и снижение частоты П / ВЖ, особенно тяжелых П / ВЖ. . Также наблюдалось пограничное снижение ПВЛ, вентрикуломегалии и других аномалий белого вещества.Кокрановский анализ пришел к выводу, что существует статистически незначимая тенденция к уменьшению легочного кровотечения. Здесь следует отметить, что из четырех испытаний, включенных в анализ, три испытания показали значительное снижение заболеваемости. Однако крупное испытание по профилактике индометацином у недоношенных детей (TIPP) не показало статистически значимой защиты от легочного кровотечения в первичном анализе, и с этим испытанием, добавленным к метаанализу, не было никакой пользы для уменьшения легочного кровотечения в целом.

Следует отметить, что при повторном анализе исследования TIPP профилактический индометацин снижал частоту ранних серьезных легочных кровотечений, в основном за счет его воздействия на КПК. Было отмечено общее снижение легочного кровотечения на 35%, а снижение риска развития КПК объясняло 80% положительного эффекта профилактического индометацина при серьезных легочных кровотечениях. Аналогичным образом в сравнительно недавнем двойном слепом РКИ раннее нацеленное лечение большого ОАП с помощью УЗИ сердца привело к значительному снижению легочного кровотечения начало .

Хотя было показано, что профилактический прием индометацина снижает тяжелые формы П / ВЖК, долгосрочное влияние на исходы нервного развития неоднозначно и несколько улучшается. Актуальность дебатов о долгосрочных и краткосрочных результатах относительно их ценности будет сохраняться. Нил Марлоу в своей статье по научной философии задал очень уместный вопрос: «Является ли первичный результат (смертность и тяжелая неврологическая инвалидность) прямым причинно-следственным отношением к исследуемому вмешательству?» Он утверждает, что смерть может быть вызвана менее распространенным фактором, который не учитывается, и рассматривает развитие нервной системы и смерть как сложные последствия.Мы не должны бояться рассматривать результаты через 2 года как доказательство безопасности, а не эффективности, и поэтому должны быть уверены в использовании лечения. Конечно, есть достаточно доказательств, чтобы предположить, что индометацин не оказывает отрицательного влияния на исход нервного развития. В очень немногих РКИ сравнивали исходы неврологического развития и смерть при последующем наблюдении. Только одно рандомизированное контролируемое исследование, в котором наблюдали новорожденных до школьного возраста, не выявило какого-либо положительного эффекта индометацина. 18-месячное наблюдение в рамках исследования TIPP не показало каких-либо серьезных различий между индометацином и контрольной группой с точки зрения тяжелых исходов нервного развития и смерти; однако существуют разногласия относительно дизайна исследования и интерпретации этих результатов.Аргумент относится к неадекватному размеру выборки, более позднему воздействию индометацина в контрольной группе и низкой частоте P / IVH, что затрудняет получение каких-либо значимых выводов о результатах нейроразвития, несмотря на то, что это, безусловно, крупнейшее исследование этого вмешательства. Было высказано предположение, что 18-месячное наблюдение, проведенное при TIPP, как и во многих других долгосрочных исследованиях, могло не выявить тонких аномалий развития нервной системы, которые стали очевидными позже в детстве.Недавнее популяционное когортное исследование показало, что лечение КПК может быть связано с повышенным риском неблагоприятных исходов для нервного развития в возрасте от 2 до 3 лет. Тем не менее, согласно анализу, группа лечения с большей вероятностью имела более низкий вес при рождении, окружность головы, гестационный возраст и показатели APGAR. Группа лечения также чаще подвергалась ИВЛ в течение более длительного периода с большим количеством сопутствующих заболеваний, включая БЛД, ретинопатию недоношенных (РН) и инфекцию. Это создает впечатление, что пациенты в группе лечения в целом были хуже, чем пациенты в контрольной группе, что подчеркивает один из недостатков ретроспективного анализа данных.Кроме того, в многофакторном анализе исходов нервного развития не было сделано поправок на P / IVH и NEC. Было показано, что наблюдается снижение церебрального кровотока при увеличении шунта слева направо через КПК, что индометацин улучшает региональную церебральную оксигенацию в hsPDA, и что длительное воздействие индометацина было единственной переменной, независимо связанной с более низким риском повреждение белого вещества или аномалия головного мозга. Мужчины, которые получали индометацин профилактически, имели значительно более высокие вербальные оценки по сравнению с мужчинами из контрольной группы.Мент и его коллеги описали тенденции в пользу группы профилактического индометацина в когнитивном функционировании, некоторые из которых стали статистически значимыми с поправкой на определенные исходные переменные. Поэтому вопрос о том, какое влияние профилактическое действие индометацина оказывает на развитие нервной системы, до сих пор остается без ответа.

Существует мало доказательств, подтверждающих или опровергающих роль КПК в NEC. Единственным исследованием, показывающим снижение частоты НЭК, было более старое уникальное исследование у младенцев с массой тела менее 1000 г после раннего профилактического лигирования ОАП.Исследования неизменно демонстрируют снижение кишечного кровотока в присутствии КПК, обеспечивая некоторую правдоподобность ассоциации с повреждением кишечника и НЭК. Поток в брыжеечной артерии снижается, несмотря на увеличение выброса левого желудочка (LVO). Поток в верхней брыжеечной артерии обычно увеличивается после кормления; однако это физиологическое явление притупляется в присутствии КПК. В другом исследовании на людях более высокие показатели НЭК и непереносимости кормления наблюдались у младенцев с большим ОАП. Поэтому мы подозреваем, что КПК может играть роль в патофизиологии НЭК, и лечение может уменьшить это осложнение.Однако из-за снижения заболеваемости НЭК во многих питомниках потребуется очень большое испытание, чтобы доказать причинную связь.

Из предыдущего обсуждения ясно, что профилактическое лечение определенно дает краткосрочный эффект против тяжелого П / ВЖК и легочного кровотечения. Лечение также снижает частоту симптоматических ОАП и необходимость хирургического лигирования. Несмотря на очевидные краткосрочные преимущества, это не привело к улучшению результатов для выживших младенцев. Раннее профилактическое лечение может улучшить исход развития нервной системы, хотя имеющиеся данные не подтверждают это мнение окончательно.

Хотя «профилактический» подход к лечению имеет несколько важных преимуществ, он также приводит к чрезмерному лечению КПК, который закрывался бы самопроизвольно. Согласно предыдущему обсуждению, вероятно, что по крайней мере 30% КПК у крайне недоношенных новорожденных закрываются спонтанно, и важно идентифицировать этих пациентов, чтобы избежать ненужного воздействия лекарств. Если требуется профилактическое лечение, в настоящее время предпочтительным препаратом является индометацин, поскольку ибупрофен еще не продемонстрировал аналогичных краткосрочных преимуществ.С другой стороны, мало доказательств того, что лечение ОАП, когда он становится симптоматическим, полезно в долгосрочной перспективе, скорее, мы можем упустить возможность предотвратить серьезные ранние осложнения.

Кокрановский анализ, включающий 19 испытаний с участием 2872 новорожденных, показал безопасный профиль профилактического лечения индометацином. Повышенный креатинин сыворотки, NEC, спонтанная перфорация, тромбоцитопения, ROP и чрезмерное кровотечение не вызывали беспокойства. Олигурия и гипербилирубинемия — краткосрочные и обратимые побочные эффекты.Лечение индометацином для КПК не увеличивает риск НЭК и, фактически, может снизить риск. Лечение индометацином связано с повышенным риском перфорации кишечника, особенно при назначении через первые 24 часа или в сочетании с системными глюкокортикоидами. Очень раннее профилактическое лечение возможно даже у младенцев, родившихся на сроке от 23 до 24 недель без каких-либо побочных эффектов препарата. Однако эти пациенты могут подвергаться риску SIP, если им назначают системные стероиды в течение первых нескольких дней после начала приема индометацина.

Если бы раннее профилактическое лечение могло быть нацелено только на тех, у кого есть признаки слабого сужения ОАП, тогда польза может быть максимальной, а потенциальный вред уменьшен. Таким образом, приоритетом являются выявление и нацеливание на определенную группу населения, которая с наименьшей вероятностью подвергнется закрытию своего КПК и наиболее уязвима к осложнениям. УЗИ сердца — очевидный способ помочь в идентификации этой подгруппы пациентов, и именно в этой области были сосредоточены усилия авторской группы.

Различные сроки вмешательств, а также их преимущества и недостатки с патофизиологической точки зрения показаны на рис. 25.2, а плюсы и минусы перечислены в таблице 25.2. Схематическое изображение взаимосвязи между различными осложнениями недоношенности, постнатальным возрастом, в котором они обычно возникают, и различными подходами к лечению представлено на рис. 25.3.

Рис. 25.2

Различные моменты времени, в которые может проводиться лечение открытого артериального протока (PDA) , перечислены на оси Y, а последствия лечения или отказа от лечения перечислены в верхней части рисунка.Более раннее лечение дает более краткосрочные положительные эффекты, но за счет того, что большее количество младенцев получает ненужное лечение. Раннее целенаправленное лечение с использованием проводимого врачом УЗИ сердца для выявления младенцев, у которых не удается сузить ОАП, приводит к более раннему лечению, меньшему количеству побочных эффектов и предотвращению как внутрижелудочкового кровоизлияния (IVH) , так и легочного кровотечения, при этом меньшее количество младенцев подвергается ненужному лечению. NEC , Некротический энтероколит. Взято из Shahab Noori 2014, личное сообщение).

Таблица 25.2

Сводка плюсов и минусов различных временных точек лечения

Профилактическое
(в течение 6–24 ч жизни, предпочтительно в течение первых 12 ч)
Наиболее широко изучено
Некоторые преимущества (снижение ВЖК, легочное кровотечение)

  • Из-за частоты спонтанного закрытия, большое количество младенцев подвергается побочным эффектам лечения НПВП

Раннее бессимптомное течение
(обычно на 3–7 день на основании ультразвуковых / клинических признаков)
Подвергает меньшее количество детей риску лечения

Frontiers | Разработка диагностической клинической шкалы для гемодинамически значимого открытого артериального протока

Введение

Связь гемодинамически значимого персистирующего артериального протока (hsPDA) с внутрижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК), легочным кровотечением, бронхолегочной дисплазией (БЛД) и кишечными осложнениями, такими как некротический энтероколит (НЭК), является предметом постоянно обсуждаемых исследований и 1–6).Нет единого мнения о диагнозе и гемодинамической значимости и, следовательно, о необходимости лечения КПК (7). У недоношенных новорожденных артериальный проток часто сохраняется и остается открытым из-за незрелости, более высокого уровня простагландинов и гипоксии (8, 9). Из-за перехода плода к постнатальному кровообращению с уменьшением легочного сопротивления поток крови через открытый артериальный проток меняется в обратном направлении (справа налево в шунт слева направо), что теперь приводит к переполнению легких и феномен воровства большого круга кровообращения.Это приводит к гемодинамической нестабильности со следующими клиническими симптомами: респираторное ухудшение (RD) (из-за повышенной перфузии легких), усиление прекардиальной пульсации, тахикардия, гепатомегалия (HM), усиление бедренного пульса (FP) (из-за феномена протоковой стали и увеличения кардиальный заряд), олигурия и метаболический ацидоз (AC) (из-за снижения системной перфузии).

Поскольку необработанный hsPDA изменяет перфузию органов и потенциально вызывает гипоксию в этих органах (например, головном мозге, почках, кишечнике), в нескольких исследованиях изучалась способность биомаркеров различать детей с hsPDA и без них.Натрийуретические пептиды (такие как BNP и NTpBNP) показали сильную прогностическую способность для раннего выявления hsPDA (на 3 и 4 дни) у недоношенных детей (10, 11). В другом клиническом исследовании альбумин, модифицированный ишемией (IMA), был предложен в качестве нового биохимического маркера для диагностики и мониторинга успешного лечения hsPDA у недоношенных детей (12). Была обнаружена положительная корреляция между IMA и диаметром PDA, а также отношением LA / Ao (12). Однако дальнейшие исследования, оценивающие диагностическую точность натрийуретических пептидов и IMA для обнаружения hsPDA, показали широкую вариабельность в соответствии с критериями анализа и характеристиками пациентов (13).Следовательно, возможность обобщения ограничена, и необходимы дальнейшие исследования с использованием стандартизированных методов, а также объективных клинических и эхокардиографических параметров.

В последние годы было реализовано меньше медицинских вмешательств и больше поддерживающих мер, таких как ограничение жидкости (5, 14) и неинвазивная искусственная вентиляция легких, чтобы снизить частоту возникновения hsPDA. В недавней публикации крайне недоношенные дети в возрасте 23–26 недель с hsPDA (определяемые как «поток слева направо с помощью цветного допплера с оптимизированным усилением» размером ≥2 мм), которым требовалось лечение на ИВЛ, были разделены на две группы: «принудительное закрытие швов. »С i.v. индометацин и / или хирургическая перевязка по сравнению с «невмешательским подходом» (ограничение жидкости и диуретики с респираторной поддержкой по мере необходимости) (15) и сравнение их результатов. Удивительно, но в группе без вмешательства сообщалось о значительно меньшем БЛД, несмотря на более длительное воздействие КПК, и не было связано с повышенной смертностью или такими заболеваниями, как ВЖК или НЭК (15). Этот результат, возможно, частично можно объяснить высокой частотой хирургического перевязки (82%) в группе «обязательного лечения», что привело к более высокому уровню послеоперационной дисфункции миокарда и, соответственно, более высокому использованию инотропных препаратов (15).Более длительная фаза поддержки вентиляции с положительным давлением у этих пациентов как дополнительная причина более высокого уровня БЛД в группе «принудительного лечения» может быть исключена (15). Однако, судя по их данным, продолжительность дополнительного кислорода была значительно выше ( p <0,05) в группе «обязательного лечения». На данный момент можно предположить, что инициирование воспалительных процессов в легких, вызванное кислородом, могло сыграть роль в более высокой частоте БЛД в этой группе.Еще одно предположение, выдвинутое авторами, касается влияния более длительного использования высокочастотной осцилляторной вентиляции в группе «невмешательства», что, возможно, способствовало более низкой частоте БЛД в этой группе (15).

Однако, несмотря на указанные консервативные меры, все еще есть пациенты, у которых развивается hsPDA. Но вопрос о том, нуждаются ли такие дети в лечении, и когда, все еще остается предметом споров (16). Таким образом, проспективные рандомизированные клинические испытания текущих «стандартов» фармакологического лечения (таких как i.v. ибупрофен или i.v. индометацин) по сравнению с «невмешательской поддержкой», чтобы ответить на вопрос, способствует ли hsPDA развитию других сопутствующих заболеваний, таких как БЛД, НЭК, ретинопатия недоношенных и ВЖК. Кроме того, существует потребность в четко определенных и широко применимых клинических и эхокардиографических критериях для отбора пациентов с клинически значимым hsPDA, которым может помочь закрытие протока.

Целью этого исследования было оценить надежность клинической шкалы для прогнозирования гемодинамической значимости КПК, которая должна помочь решить, проводить ли эхокардиографию.

Пациенты и методы

Популяция исследования

Это одноцентровое наблюдательное когортное исследование было проведено в неонатологическом центре первого уровня. В общей сложности 200 новорожденных с гестационным возрастом (GA) ≤31 неделя, поступившие в период с октября 2008 г. по сентябрь 2010 г., были проверены на соответствие критериям. 47 пациентов пришлось исключить из исследования из-за отсутствия наборов данных. Таким образом, в исследуемую популяцию были включены 154 недоношенных новорожденных (59,7% мужчин, 40,3% женщин).

Этическое одобрение

Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального и / или национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 года и более поздним поправкам к ней или сопоставимым этическим стандартам.Разрешение на это исследование было одобрено исследовательским комитетом больницы по этике человека (EK359112010).

Информированное согласие

Для этого типа исследования информированное согласие не требовалось, поскольку все клинические и эхокардиографические исследования были обычным уходом, подписанным родителями.

Эхокардиографические критерии

Эхокардиографическими критериями , указывающими на hsPDA, были диаметр артериального протока в его самой узкой части> 1,5 мм (17, 18) и по крайней мере один дополнительный критерий, такой как отсутствие (конечного) диастолического потока в чревном стволе (19, 20), максимальная скорость шунта слева направо через КПК <1.5 м / с (20, 21), соотношение левого предсердия и корня аорты> 1,3 (19, 22–27).

Сбор данных

Клиническая оценка для выявления hsPDA была основана на оценке, описанной Kabus (28). Исходная оценка была изменена путем удаления результатов рентгеновского обследования и включения новых клинических критериев. Новая система оценки теперь состоит из следующих восьми клинических критериев: пульсация прекардиума (PP), систолический шум (SM), тахикардия [частота сердечных сокращений (HR)]> 160 ударов в минуту, апноэ или механическая вентиляция (A / MV), ограничивающая FP, HM, метаболический AC с pH <7.30, избыток основания <−5 и RD, на что указывает увеличение кислородной добавки, усиление неинвазивной или инвазивной респираторной поддержки, увеличение частоты апноэ и нарастание гиперкапнии. Для каждого критерия, который присутствовал, был начислен один балл. Если оценка достигала ≥2 баллов, предполагалось наличие hsPDA и проводилась эхокардиография. Количество баллов оценивалось лечащим неонатологом ежедневно, начиная со 2-го по 10-й день жизни.

Инструмент для оценки использовался у всех недоношенных новорожденных на сроке беременности 31 недели или менее.Всем недоношенным новорожденным с GA <28 недель или массой тела при рождении (BW) <1000 г в дополнение к клинической оценке выполнялась первичная эхокардиография между 48 и 72 часами жизни. Все остальные недоношенные новорожденные GA ≥28 недель оценивались по клинической шкале и получали эхокардиографию только в том случае, если оценка составляла ≥2 баллов (Рисунок 1).

Рисунок 1 . Блок-схема клинического подхода к диагностике клинически значимого гемодинамически значимого персистирующего артериального протока (hsPDA) с использованием клинических параметров и эхокардиографии.Инструмент для оценки использовался для всех недоношенных новорожденных на сроке беременности 31 недели или менее. Всем недоношенным младенцам GA <28 недель или BW <1000 г в дополнение к клинической оценке выполнялась первичная эхокардиография между 48 и 72 часами жизни. Все остальные недоношенные новорожденные GA ≥28 недель оценивались по клинической шкале и получали эхокардиографию только в том случае, если оценка составляла ≥2 баллов. GA - срок беременности; BW, вес при рождении.

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием IBM SPSS 22.0 (IBM, Чикаго, Иллинойс, США). Для номинальных масштабированных параметров определялась абсолютная и относительная частота. Корреляции между двумя или более номинальными масштабируемыми параметрами исследовались с использованием критерия хи-квадрат (или точного критерия Фишера). Для этого наблюдаемые и ожидаемые частоты сравнивались с помощью таблиц перекрестных таблиц. Тест t использовался для переменных с метрической шкалой и независимых выборок (нормальное распределение). p — Статистически значимыми считались значения <0,05.Для сравнения качества комбинаций конкретных характеристик использовались кривые рабочей характеристики приемника (ROC) (29) для определения чувствительности и специфичности путем вычисления площади под кривой (в зависимости от определенного уровня отсечки).

Результаты

Демографические данные исследуемой популяции

Среднее значение GA в исследуемой популяции ( n = 154) составило 28,1 недели (SD ± 2,2) при средней гестационной массе (GW) 1052 г (SD ± 374). Дополнительные демографические данные показаны в таблице 1, а факторы риска развития hsPDA и результаты исследуемой популяции в отношении хронических последствий показаны в таблице S1 в дополнительных материалах.Ни у одного из наших пациентов не было серьезных ассоциированных пороков развития.

Таблица 1 . Демографические данные исследуемой популяции.

Подозрение на hsPDA в соответствии с клинической оценкой было у 86% младенцев между вторым и четвертым днем ​​жизни (в среднем 3,15 дня). Из 154 включенных недоношенных новорожденных 88 пациентам (57,1%) был поставлен диагноз hsPDA по золотому стандарту эхокардиографии. Частота hsPDA у недоношенных новорожденных в возрасте до 28 недель была значительно выше (74.6%) по сравнению с недоношенными новорожденными в возрасте от 28 до 31 недели (43,7%; p <0,001).

Оценка клинической оценки КПК

Чтобы оценить клиническую оценку КПК, включая восемь параметров (PP, HR, A / MV, FP, SM, HM, AC, PD), мы сравнили его чувствительность и специфичность, чтобы предсказать наличие hsPDA, диагностированного с помощью эхокардиографии. Используя логистический регрессионный анализ и кривые ROC (29), мы сравнили силу комбинирования отдельных пунктов оценки и определили ее чувствительность и специфичность.Точнее, для каждого дня (2–4) мы выполняли логистический регрессионный анализ всех восьми клинических параметров (от начальной оценки) и проверяли статистическую значимость. Параметры с p <0,1 использовались для «новой краткой клинической оценки». В окончательную модель были включены четыре параметра. С этими четырьмя параметрами мы выполнили ROC-анализ для сравнения качества комбинации определенных параметров для каждого дня для прогнозирования развития hsPDA. Используя координаты кривых ROC, мы определили наилучшее значение отсечки, равное 1.5. На основании этого мы рассчитали специфичность и чувствительность клинической оценки.

Как показано на Рисунке 2A, чувствительность и специфичность этого показателя увеличивались со 2 по 4 день и достигли 88,2% чувствительности и 76,9% специфичности.

Рисунок 2 . (A, B) Чувствительность и специфичность клинической оценки КПК. Используя многомерный логистический регрессионный анализ (дневной) и кривые рабочих характеристик приемника (ROC) (29), мы сравнили мощность комбинаций конкретных характеристик и определили чувствительность и специфичность (в зависимости от определенного уровня отсечения).Теоретический оптимальный уровень отсечения составил 1,5 балла. (C) Скрининг валидности клинической оценки. Мы проверили, можно ли по шкале ≥2 баллов различать две группы с и без hsPDA. За наличие параметра мы увеличили количество баллов с 1 до 2 или 3. В качестве примера показана частота выдачи баллов на 4-й день оценки. В верхней части показаны младенцы без hsPDA, в нижней части — дети с hsPDA. Новорожденные с hsPDA обычно набирали 2 и более балла.

Параметры оценки и их значение

Для взвешивания критериев единичной оценки использовались таблицы перекрестных таблиц, чтобы сопоставить отдельные параметры с результатами эхокардиографически подтвержденного hsPDA (одномерный анализ). Путем определения адаптированного остатка и точной значимости с помощью теста Фишера были определены значимые и самые сильные статистические параметры.

Тест для обобщения клинических параметров с помощью логистического регрессионного анализа позволил нам выделить следующие значимые симптомы: пульсацию прекардиальной области, ограничивающую FP, апноэ / механическую вентиляцию легких и метаболический AC (таблица 2).На 3-й и 4-й дни жизни эти параметры наиболее сильно коррелируют с развитием hsPDA, подтвержденным эхокардиографией.

Таблица 2 . Параметры клинической оценки КПК.

Новый короткий клинический балл КПК

С целью дальнейшего упрощения этой системы клинической оценки мы попытались уменьшить количество параметров, используя только ранее протестированные статистически значимые параметры в так называемой новой (короткой) оценке КПК. Снова используя логистический регрессионный анализ и кривые ROC, мы сравнили мощность комбинаций этих параметров и определили чувствительность и специфичность.Новая короткая клиническая оценка КПК достигла расчетной чувствительности 84% и специфичности 80% на 4-й день (рис. 2В), что аналогично восстановленной начальной оценке.

Срок действия клинической оценки

Чтобы еще больше повысить чувствительность и специфичность, мы присвоили отдельным пунктам оценки другой вес. Для наличия параметра мы увеличили количество баллов с 1 до 2 или 3. Но это не улучшило достоверность оценки (не показано). На рисунке 2C в качестве примера показано распределение (частота) заданных баллов на 4-й день.В верхней части показаны дети без hsPDA, а в нижней части — дети с hsPDA. Новорожденные с hsPDA обычно набирали 2 и более балла. Граничный уровень клинической оценки остался на уровне 2.

.

Обсуждение

Персистентный артериальный проток — физиологическое явление у недоношенных детей с задержкой закрытия в течение первой недели жизни. У недоношенных новорожденных младше 28 недель, которым часто требуется искусственная вентиляция легких, распространенность проходимости протоков через 48–72 часа жизни все еще высока [около двух третей (30, 31)] и варьируется в зависимости от центра (32).Существует более высокая частота hsPDA у младенцев с маленьким генотипом GA (33, 34).

В соответствии с опубликованными данными (35) частота hsPDA в нашей исследуемой популяции обратно пропорциональна ГА недоношенных детей. Кроме того, у недоношенных новорожденных, изначально поддерживаемых постоянным положительным давлением в дыхательных путях, значительно ниже вероятность развития hsPDA по сравнению с недоношенными новорожденными, изначально подвергшимися механической вентиляции легких [также сообщается в Ref. (32)].

До рутинного использования эхокардиографии в неонатологии для диагностики ОАП использовались такие клинические симптомы, как ограничивающие импульсы, гиперактивная прекордиальная область, повышенная амплитуда артериального давления, SM, а также повышенное кардиоторакальное соотношение на рентгенограмме грудной клетки (36– 38).Кроме того, артериальный проток обычно искали, когда ребенка нельзя было отлучить от респиратора или когда возникала сердечная недостаточность.

В настоящее время эхокардиография является золотым стандартом диагностики hsPDA, но не существует единственного критерия, подтверждающего этот диагноз. Это, скорее, сводка нескольких эхо-критериев в сочетании с клиническим ухудшением состояния недоношенного новорожденного, позволяющая подтвердить этот диагноз (таблица S2 в дополнительных материалах). Однако клинические критерии и критерии эхокардиографии в разных центрах неодинаковы.

Несмотря на общее значение того, что неонатальная эхокардиография может быть выполнена легко и быстро опытным специалистом, это обследование требует открытия инкубатора с потенциальным риском переохлаждения, требует нескольких секционных плоскостей и допплеровских измерений и потенциально беспокоит и вызывает стресс у младенцев с чрезвычайно низким МТ. младше 28 недель (или <1000 г). По этой причине ультразвуковые исследования следует проводить только в случае необходимости. Таким образом, клиническая оценка для диагностики hsPDA потенциально снижает количество ультразвуковых исследований у таких маленьких, хрупких и незрелых новорожденных.

Здесь мы исследовали, в какой степени новая клиническая система оценки для обнаружения hsPDA может предсказать гемодинамическое значение КПК, диагностированное с помощью эхокардиографии. Мы проверили комбинацию восьми клинических параметров по сравнению с hsPDA-диагностикой с помощью эхокардиографии. В результате была создана новая система баллов, состоящая из четырех значимых симптомов (пульсация прекардиальной области, ограничивающая FP, апноэ / механическая вентиляция и метаболический AC). Новая оценка достигла расчетной чувствительности (84%) и специфичности (80%).Для параметра A / MV мы адаптировали наши клинические критерии к «легочному ухудшению» по сравнению с предыдущим днем, на что указывало увеличение количества кислорода, усиление неинвазивной или инвазивной респираторной поддержки, увеличение частоты апноэ и нарастание гиперкапнии.

Чтобы избежать гипердиагностики гемодинамически незначимых (нерелевантных) ОАП и уменьшить количество ненужных ультразвуковых исследований у недоношенных новорожденных, первоначальная стандартная эхокардиография выполнялась только у недоношенных новорожденных младше 28 недель или BW <1000 г между 48 и 72 ч жизни (в дополнение к клинической шкале).Все недоношенные новорожденные GA <31 недели оценивались по клинической системе баллов в течение первой недели жизни, а в некоторых случаях и в дальнейшем, и получали эхокардиографию только в том случае, если оценка составляла ≥2 баллов. Чтобы оценить успех этого подхода к уменьшению количества эхокардиографий, продолжается исследование новой системы оценок, состоящей из четырех важных симптомов.

Для определения необходимости лечения недоношенных новорожденных с использованием стандартизированных протоколов hsPDA или систем оценки для эхокардиографии отсутствуют, а сопоставимость и повторяемость эхокардиографии у недоношенных новорожденных с подозрением на ОАП далека от оптимального.Эта недавно установленная клиническая шкала дает возможность оценить стандартизированный подход эхокардиографии для диагностики hsPDA. В настоящее время готовится последующее когортное исследование для решения этой проблемы у недоношенных детей в возрасте до 28 недель. Таким образом, эта клиническая шкала разработана как дополнение к эхокардиографии, чтобы найти более единообразные критерии диагностики hsPDA, а не заменить ее.

Ограничениями представленного исследования являются дизайн неконтролируемого обсервационного исследования и различные критерии эхокардиографии между различными центрами неонатальной помощи.Проспективные контролируемые исследования необходимы для установления стандартизированных протоколов и надежных критериев эхокардиографии для диагностики hsPDA и необходимости лечения.

В заключение, эта новая клиническая оценка КПК неинвазивна, проста в использовании и быстро реализуется. Рассчитанная оценка чувствительности и специфичности составила 84 и 80% (на 4-й день) соответственно. Несмотря на большую прогностическую ценность клинической оценки развития hsPDA между 3 и 4 днями, оценка может использоваться со 2 дня и до клинической стабилизации (без необходимости респираторной поддержки).Поскольку диагноз hsPDA ставится на основе нескольких эхо-критериев в сочетании с клиническим ухудшением состояния недоношенного новорожденного, этот показатель позволяет стандартизировать подтверждение этого диагноза. Непрерывная оценка этих клинических параметров с использованием шкалы КПК также позволяет более целенаправленно использовать эхокардиографию и может помочь сократить количество ультразвуковых исследований у недоношенных новорожденных.

Заявление об этике

Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального и / или национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 года и более поздним поправкам к ней или сопоставимым этическим стандартам.Разрешение на это исследование было одобрено исследовательским комитетом больницы по этике человека (EK359112010).

Авторские взносы

AK собрал данные, провел анализ и критически отредактировал содержание рукописи. BS собрал данные и критически переработал содержание рукописи. AH собрал данные и критически переработал содержание рукописи. UR помог со статистическим анализом данных и критически отредактированным содержанием рукописи. MR поддержал концептуальный дизайн исследования и критически пересмотрел содержание рукописи.SH собрал данные, написал рукопись и концептуализировал исследование.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Это исследование не получало какого-либо специального гранта от финансирующих агентств государственного, коммерческого или некоммерческого секторов.

Благодарности

Авторы благодарят Кристину Хедрих (Дрезден, Германия) за доработку рукописи. Мы выражаем признательность за поддержку публикации Немецкому исследовательскому фонду и Фонду публикаций открытого доступа Технического университета Дрездена.

Финансирование

Это исследование не получало специального гранта от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2017.00280/full#supplementary-material.

Сокращения

AC, ацидоз; АИС, синдром амнионной инфекции; A / MV, апноэ или ИВЛ; БЛД, бронхолегочная дисплазия; BW — масса тела при рождении; CPAP, постоянное положительное давление в дыхательных путях; FP, бедренный пульс; GA — срок беременности; HM, гепатомегалия; ЧСС, частота пульса; hsPDA, гемодинамически значимый персистирующий артериальный проток; ВЖК / ВЧК, внутрижелудочковое кровоизлияние / внутримозговое кровоизлияние

Патентный артериальный проток и внутренняя оксигенация при первом кормлении — полный текст

Патентный артериальный проток (ОАП) — распространенное заболевание среди недоношенных детей.При наличии большого ОАП происходит значительное шунтирование от системного до легочного, что может приводить к перегрузке легочного кровотока и системной гипоперфузии. Сообщалось о возможной связи с гемодинамически значимым ОАП и возникновением неблагоприятных желудочно-кишечных исходов как возможного следствия гипоперфузии брыжейки, вызванной шунтом слева направо через ОАП.

Предыдущие попытки оценить с помощью ультразвуковой допплерографии влияние PDA на скорость кровотока в верхней брыжеечной артерии (SMA BFV) показали снижение SMA BFV до и после кормления и ослабленное постпрандиальное увеличение у младенцев с большим PDA.Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне (NIRS) обеспечивает неинвазивное измерение насыщения кислородом региональных тканей и ранее применялась в неонатальных условиях для мониторинга церебрального (CrSO2) или висцерального (SrSO2) насыщения кислородом. Текущие данные о влиянии КПК на SrSO2 скудны и противоречивы; более того, возможное влияние КПК на структуру SrSO2 в ответ на введение энтерального питания еще не изучено.

Это исследование направлено на оценку того, может ли паттерн SrSO2 в ответ на введение энтерального питания у недоношенных детей зависеть от состояния протоков.Также оценивается развитие кишечных осложнений в отношении КПК.

Недоношенные дети младше 32 недель, поступившие в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU), последовательно включаются в исследование, если они моложе 3 дней и до включения в исследование не применялось энтеральное питание.

Письменное информированное согласие на участие в исследовании получено от родителей / законных опекунов каждого младенца до введения энтерального вскармливания.

Во время введения энтерального питания зарегистрированные дети подвергаются непрерывному мониторингу CrSO2 и SrSO2 с помощью оксиметра INVOS 5100.Запись NIRS выполняется за 30 минут до кормления и через 3 часа после кормления. CrSO2 и SrSO2 регистрируются каждые 5 секунд. Значения, зарегистрированные до, во время и после введения кормления, группируются в 5-минутные интервалы и учитываются для статистического анализа. Также рассчитывается спланхно-церебральное кислородное отношение (SCOR), которое определяется соотношением между SrSO2 и CrSO2 и ранее предлагалось в качестве действительного маркера гипоксии-ишемии кишечника.

Как обычно, перед введением энтерального кормления выполняется эхокардиографическая оценка, чтобы оценить гемодинамику и статус ОАП у младенца.В отношении статуса PDA зарегистрированные младенцы делятся на следующие группы: PDA (эхокардиографические свидетельства открытого артериального протока во время первого кормления) и noPDA (эхокардиографические свидетельства закрытого артериального протока во время первого кормления).

Характеристики новорожденных, включая гестационный возраст, массу тела при рождении, статус дородового допплера и эхокардиографические характеристики КПК при введении энтерального питания и возникновение кишечных осложнений во время пребывания в больнице, определяемых как развитие непереносимости кормления (отказ от энтерального питания не менее 24 лет). часов из-за желудочно-кишечных симптомов), некротический энтероколит и спонтанная перфорация кишечника регистрируются в специальном отчете о случае.

Модели

SrSO2, CrSO2 и SCOR в ответ на первое кормление оцениваются и сравниваются между PDA и noPDA младенцами и корректируются с учетом возможных влияющих клинических переменных с использованием многомерной модели. Кроме того, частота кишечных осложнений сравнивается между двумя исследуемыми группами с помощью критерия хи-квадрат. Данные анализируются с использованием IBM SPSS Statistic версии 25 (IBM Corporation, IBM Corporation Armonk, Нью-Йорк, США).

Патентный артериальный проток, артикул

[1] Fink D, Nitzan I, Bin-Nun A, Mimouni F, Hammerman C, Исход arteriosus Ductus с акцентом на изначально открытый, но гемодинамически незначительный проток у недоношенных новорожденных.Журнал перинатологии: официальный журнал Калифорнийской перинатальной ассоциации. 17 августа 2018 г. [PubMed PMID: 30120422]
[2] Клайман Р.И., Открытый артериальный проток, его лечение и риски легочных заболеваний. Семинары по перинатологии. Июнь 2018 г. [PubMed PMID: 29958703]
[3] Jasani B, Weisz DE, McNamara PJ, Доказательное использование ацетаминофена для гемодинамически значимого артериального протока у недоношенных детей.Семинары по перинатологии. Июнь 2018 г. [PubMed PMID: 29958702]
[4] Hung YC, Yeh JL, Hsu JH, Молекулярные механизмы регуляции послеродового закрытия артериального протока. Международный журнал молекулярных наук. 25 июня 2018 г. [PubMed PMID: 29941785]
[5] Риз Дж., Скотт Т.А., Патрик С.В., Изменение модели хирургического лигирования открытого артериального протока в США.Семинары по перинатологии. Июнь 2018 г. [PubMed PMID: 29954594]
[6] Ивашима С., Сатаке Е., Учияма Х., Секи К., Исикава Т. Время закрытия артериального протока после рождения на основе анализа выживаемости. Раннее человеческое развитие. Июнь 2018 г. [PubMed PMID: 29754023]
[7] P S, Jose J, George OK, Современные результаты чрескожного закрытия открытого артериального протока у подростков и взрослых.Индийский сердечный журнал. Март 2018 г. — апрель [PubMed PMID: 29716712]
[8] Weisz DE, Giesinger RE, Хирургическое лечение открытого артериального протока: это еще вариант? Семинары у плода [PubMed PMID: 29636280]
[9] de Boode WP, Kluckow M, McNamara PJ, Gupta S, Роль эхокардиографии, проводимой неонатологом, в оценке и лечении физиологии открытого артериального протока у новорожденных.Семинары у плода [PubMed PMID: 29551482]
[10] de Freitas Martins F, Ibarra Rios D, F Resende MH, Javed H, Weisz D, Jain A, de Andrade Lopes JM, McNamara PJ, Взаимосвязь размера открытого артериального протока с эхокардиографическими маркерами объема шунта. Журнал педиатрии. 13 августа 2018 г. [PubMed PMID: 30115452]
[11] van Laere D, van Overmeire B, Gupta S, El Khuffash A, Savoia M, McNamara PJ, Schwarz CE, de Boode WP, Применение NPE в оценке открытого артериального протока.Педиатрические исследования. Июль 2018 г. [PubMed PMID: 30072803]
[12] Сингх Ю., Катерия А., Тиссо С. Функциональная эхокардиография в отделении интенсивной терапии новорожденных. Индийская педиатрия. 15 мая 2018 г. [PubMed PMID: 29845957]
[13] Генри Б.М., Хси В.К., Санна Б., Викс Дж., Татерра Д., Томашевский К.А., Заболеваемость, факторы риска и сопутствующие заболевания паралича голосовых связок после хирургического закрытия открытого артериального протока: метаанализ.Детская кардиология. 24 августа 2018 г. [PubMed PMID: 30167748]
[14] Халил Х, Буюктиряки М., Атай Ф.Я., Екта Онцел М., Урас Н. Повторное открытие артериального протока у недоношенных детей; Клинические аспекты и последующие последствия. Журнал неонатально-перинатальной медицины. 21 августа 2018 г. [PubMed PMID: 30149471]
[15] Hundscheid T, Onland W, van Overmeire B, Dijk P, van Kaam AHLC, Dijkman KP, Kooi EMW, Villamor E, Kroon AA, Visser R, Vijlbrief DC, de Tollenaer SM, Cools F, van Laere D, Johansson AB, Hocq C, Zecic A, Adang E, Donders R, de Vries W., van Heijst AFJ, de Boode WP, Раннее лечение по сравнению с выжидательной тактикой открытого артериального протока у недоношенных детей: многоцентровое рандомизированное исследование не меньшей эффективности в Европе (BeNeDuctus суд).BMC педиатрия. 4 августа 2018 г. [PubMed PMID: 30077184]
[16] Коркоран С., Бриггс К., О’Коннор Х., Мюллерс С., Монтейт С., Доннелли Дж., Дикер П., Франклин О., Мэлоун Ф.Д., Breathnach FM, Пренатальное выявление основных врожденных пороков сердца — оптимизация ресурсов для улучшения результатов. Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии. 2016 авг [PubMed PMID: 27359082]
[17] Luca AC, Holoc AS, Iordache C, ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У НОВОРОЖДЕННЫХ МЛАДЕНЦЕВ С НИЗКИМ ВЕСОМ РОЖДЕНИЯ.Revista medico-chirurgicala a Societatii de Medici si Naturalisti din Iasi. 2015 г., апрель-июнь [PubMed PMID: 26204636]
[18] Whitfield K, Barkeij C, North A, ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЕДЕНИЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНО НЕДОЖДЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ — ПОСЛЕДСТВИЯ СПЕЦИАЛИСТА-ФАРМАЦИАЛА. Архивы болезней в детстве. 2016 сен [PubMed PMID: 27540237]
[19] Aygün A, Poryo M, Wagenpfeil G, Wissing A, Ebrahimi-Fakhari D, Zemlin M, Gortner L, Meyer S, масса тела при рождении, оценка по шкале Апгар и гентамицин были связаны с острыми повреждениями почек у новорожденных с ОННТ, требующими лечения открытого артериального протока.Acta paediatrica (Осло, Норвегия: 1992). 2018 г., 3 сентября [PubMed PMID: 30178614]
[20] Лю Дж, Гао Л., Тан Х.Л., Чжэн К.Х., Лю Л., Ван З., Транскатетерное закрытие с помощью единственного венозного доступа для маленьких детей с открытым артериальным протоком: ретроспективное исследование 686 случаев. Лекарство. 2018 авг [PubMed PMID: 30170394]
[21] Mashally S, Nield LE, McNamara PJ, Martins FF, El-Khuffash A, Jain A, Weisz DE, Поздний пероральный прием ацетаминофена в сравнении с немедленной хирургической перевязкой у недоношенных новорожденных со стойким большим открытым артериальным протоком.Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. 11 июля 2018 г. [PubMed PMID: 30007780]

PPT — Презентация клинического случая PATENT DUCTUS ARTERIOSUS Neo Презентация в PowerPoint

  • Презентация клинического случая PATENT DUCTUS ARTERIOSUS Neo Автор: Socorro Quimson RNC-NIC, BSN, SNNP GNRS 5632 NNP14 II 9146J

  • 905 Риск и осложнения у младенцев • Пересмотрите вступительный экзамен, клинические проявления и диагностическую оценку • Обсудите курс госпитализации с разбивкой по системе и лекарствам • Опишите первичный диагноз госпитализации, патофизиологию и связанные с ними проблемы • Изучите соответствующие теории и практику, основанную на доказательствах • Обсудите семейные взаимоотношения и последующие выписки- вверх

  • Материнский анамнез • 28 лет, женат, латиноамериканец • G 8, P6, Ab 2 • Нет дородовой помощи • Вовлечен отец ребенка • Нет данных о LMP и EDC • Имеется вагинальное кровотечение, преждевременное схватки и боли в животе перед родами.Было обнаружено, что она полностью расширена, с тазовым предлежанием и сильным вагинальным кровотечением. Взято на стат кесарево сечение при отслойке плаценты.

  • Материнские лаборатории • Группа крови O положительная • RPR Нереактивная • ВИЧ-отрицательная • HBsAg-отрицательная • СГБ неизвестна • Гонорея неизвестна • Хламидия неизвестна • Иммунная к краснухе

  • Материнские и фетальные осложнения14 Роды • Отслойка плаценты • Вагинальное кровотечение у новорожденного • Недоношенность • Очень низкий вес при рождении • Респираторные проблемы — Отек легких — Хроническое заболевание легких • Инфекции — Септицемия — Некротический энтероколит • Застойная сердечная недостаточность

  • Роды и стабилизация Статическое кесарево сечение при отслойке плаценты и тазовом предлежании • Искусственный разрыв мембраны при родах.С прозрачными околоплодными водами. • Младенца немедленно помещали на лучистую грелку, сушили, отсасывали рот и нос. • Был гипотоническим с минимальным дыхательным усилием, частота сердечных сокращений была ниже 100 уд / мин. • Интубирован 2,5 ЭТТ и доставлен PPV. • Поверхностно-активное вещество вводили в родильном зале. • Апгар составлял 4 и 7 на 1 и 5 минуте жизни. • Младенец был доставлен в отделение интенсивной терапии и переведен в режим искусственной вентиляции легких SIMV с хорошей реакцией.

  • Оценка и диагностика при поступлении Жизненно важные показатели при поступлении и измерения: АД: 52/30 (32), Т: 98.2, ЧСС: 168, Вес: 1340 грамм, ФОК: 29 см. Вес при рождении: 960 грамм. Общее: Активный младенец женского пола под лучистым обогревателем. На данный момент весит 1340 грамм. Кожа: Розовая, хороший тургор кожи, быстрое наполнение капилляров. Нет признаков поражения кожи. ЗАБОЛЕВАНИЕ: Передний родничок мягкий и плоский, швы сближены, имеется умеренное количество плесени. Шея мягкая, узелков нет. С OGT и ETT во рту на уровне губ 7,5 см. Губы и слизистая рта розовые, целые. Невозможно пальпировать небо из-за вставленной трубки ЭТТ.Глаза, нос и уши соответствующего размера и в нормальном положении. Респираторные органы: На HFOV, с равным и хорошим покачиванием грудной клетки. Четкие и ровные звуки дыхания. Сердце: Частота и ритм нормальные, с шумом III / VI на левом верхнем краю грудины. Пульс на плече и бедре пальпируется.

  • Оценка и диагностика при поступлении GI: Живот мягкий, не растянутый, признаков висцеромегалии нет. Звуки кишечника выслушиваются. Пупок зажил. Нейро: Тон, соответствующий гестационному возрасту. МС: Двигайте всеми конечностями.Линия PICC в правой верхней конечности. Рентген показал, что кончик катетера расположен посередине ключицы. Туловище и позвоночник: Спина младенца кажется симметричной, позвоночник пальпируется по всей длине. Гениталии: нормальные женские гениталии, соответствующие сроку беременности. Анус: Анальное отверстие и подмигивание присутствует.

  • Диагноз первичной госпитализации • Бывшая 27 неделя, AGA, теперь День жизни 30, переведен из другого учреждения для лечения ОАП и оценки перевязки • Первичный диагноз Гемодинамически значимый ОАП • Последующий диагноз Хроническая болезнь легких Недоношенность Оценка инфекционного заболевания ( История положительного посева крови)

  • Этиология и патофизиология • Историческая информация • Первоначально Гален описал ductusarteriosus в начале I века.• Харви провел дополнительное физиологическое исследование кровообращения плода. • В 1888 году Манро провел вскрытие

  • Гемодинамически значимый открытый артериальный проток и развитие бронхолегочной дисплазии

    Гемодинамически значимый открытый артериальный проток и развитие бронхолегочной дисплазии | Мета

    22 октября 2018 г.

    Врожденная болезнь сердца

    Кент А. Уиллис, Марк Ф. Вимс

    Реферат

    Открытый артериальный проток (ОАП) распространен у недоношенных новорожденных и связан с развитием бронхолегочной дисплазии (ДГБ) , серьезное легочное осложнение преждевременных родов.Хотя причинно-следственная связь не доказана, эта связь наиболее велика среди младенцев, рожденных в более раннем гестационном возрасте, которым проводится искусственная вентиляция легких при наличии большого протокового шунта. Несмотря на тесную взаимосвязь в эпидемиологических исследованиях, не было показано, что лечение открытого артериального протока предотвращает ПРЛ, а некоторые методы лечения могут повышать риск ПРЛ. Мы описываем доклинические и клинические данные, демонстрирующие связь КПК с ПРЛ, выделяем эффекты хирургического и фармакологического лечения и исследуем значение недавних клинических испытаний для лечения КПК у недоношенных новорожденных.

    Упоминается в этой статье

    Легочные осложнения

    Рождение

    Преждевременные роды

    Неонатальные недоношенные

    Фармакотерапия

    Патентный артериальный проток, семейный

    ,

    Эпидемиологические исследования (Наблюдаемый объект)

    Трендовые каналы

    COVID-19

    Коронавирусы включают большое семейство вирусов, вызывающих простуду, а также более серьезные заболевания, такие как продолжающаяся вспышка коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19; официально известный как 2019-nCoV).Коронавирусы могут передаваться от животных человеку; симптомы включают жар, кашель, одышку и затрудненное дыхание; в более тяжелых случаях заражение может привести к смерти. Этот канал охватывает недавние исследования COVID-19.

    Новообразования костного мозга

    Новообразования костного мозга — это виды рака, которые возникают в костном мозге. Узнайте о последних исследованиях новообразований костного мозга здесь.

    IGA Гломерулонефрит

    IgA-гломерулонефрит — это хроническая форма гломерулонефрита, характеризующаяся отложениями преимущественно иммуноглобина A в мезангиальной области.Узнайте о последних исследованиях гломерулонефрита IgA здесь.

    Криогенная электронная микроскопия

    Криогенная электронная микроскопия (Cryo-EM) позволяет определять биологические макромолекулы и их сборки с разрешением, близким к атомному. Вот последнее исследование.

    Агонисты рецепторов STING

    Стимуляторы генов IFN (STING) представляют собой группу трансмембранных белков, которые участвуют в индукции интерферона I типа, важного для врожденного иммунного ответа.Стимуляция STING является активной областью исследований в лечении рака и инфекционных заболеваний. Вот последние исследования агонистов рецепторов STING.

    LRRK2 и иммунитет во время инфекции

    Мутации в гене LRRK2 являются фактором риска развития болезни Паркинсона. Однако было показано, что LRRK2 функционирует как центральный регулятор везикулярного транспорта, инфекции, иммунитета и воспаления. Вот последние исследования роли этой киназы на иммунитет во время инфекции.

    Антифосфолипидный синдром

    Антифосфолипидный синдром или синдром антифосфолипидных антител (APS или APLS) — это аутоиммунное состояние гиперкоагуляции, вызванное присутствием антител, направленных против фосфолипидов.

    Менингококковый миелит

    Менингококковый миелит характеризуется воспалением и поражением миелином мозговых оболочек и спинного мозга. Узнайте о последних исследованиях менингококкового миелита здесь.

    Болезнь Альцгеймера: MS4A

    В рамках недавних полногеномных ассоциативных исследований варианты в составе генного кластера подсемейства A (MS4A), охватывающего мембраны, 4-доменного (MS4A), были причастны к болезни Альцгеймера.Вот последнее исследование.

    Статьи по теме

    Pediatric Research

    Valerie Y ChockNorman H Silverman

    Minerva pediatrica

    G SilvestriG Ivani

    The Journal of Pediatrics

    ER Brown

    The Journal of Pediatrics

    Tidsskrift for den Norske lægeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny række

    Dag Bratlid, Teresa Farstad

    / статьи / гемодинамически значимый-патент-проток / 30343505

    .

    Виллебранда болезнь диагностика: Болезнь Виллебранда — причины, симптомы, диагностика и лечение

    Недуг в наследство: чем опасна болезнь Виллебранда?

    Сегодня согласно официальной статистике в
    России гемофилией страдают около 8,5 тысяч пациентов, хотя когда -то эта
    патология считалась царской болезнью. 
    Гемофилия- наследственное заболевание, обычно проявляющееся только у
    мужчин,  в то время как женщины выступают
    в качестве носительниц гена. Конечно, самой известной носительницей гемофилии в
    истории стала королева Виктория. Предположительно, эта мутация произошла в её
    генотипе de novo, так как в семьях ее родителей не были зарегистрированы
    больные гемофилией. Наиболее распространенные формы заболевания —  классическая гемофилия типа А и гемофилия
    типа В, при которых развивается недостаточность VIII тромбообразующего фактора
    или фактора плазмы IX (Кристмаса).

    В отличие от гемофилии, которой страдают
    только мужчины, существует еще один наследственный геморрагический диатез,
    которому подвержены и женщины — болезнь Виллебранда. Эта патология, наследуемая
    по аутосомно-доминантному типу, намного тяжелее диагностируется и зачастую
    пациент узнает о ней  лишь во время
    тяжелых травм,  хирургических
    вмешательств и других критических состояниях. В мире болезнь Виллебранда
    встречается с частотой у 1 человека из 100. В России по официальным данным
    распространенность составляет 0,001 %, однако многие эксперты полагают, что
    реальное число пациентов гораздо больше. Низкую выявляемость болезни можно
    объяснить преобладанием легких и бессимптомных форм, а также сложностью
    диагностики. Основная масса больных гемофилией и болезнью Виллебранда – люди
    трудоспособного возраста, именно поэтому на первый план выступают мероприятия,
    направленные на профилактику осложнений. 
    При болезни Виллебранда возникает недостаточность фактора Виллебранда,
    белка, играющего важную роль в регуляции адгезии тромбоцитов к коллагену
    субэндотелия и защищающего VIII фактор от протеолиза. Кроме того снижается
    содержание серотонина и развивается патологическая дилатация сосудов и
    повышение их проницаемости. Стоит подчеркнуть, что именно при данной патологии
    наблюдаются самые длительные кровотечения, так как повреждены все три звена
    гемостаза. Существует также приобретенный синдром Виллебранда, характерный для
    пациентов с аутоиммунными и лимфопролиферативными заболеваниями и обусловленный
    образованием ингибитора против фактора Виллебранда.

    Клиническое течение болезни Виллебранда
    может существенно снизить качество жизни, приводить к ранней и стойкой утрате
    трудоспособности, а в тяжелых случаях даже к летальному исходу. Долгое время
    заболевание рассматривалось как одна из форм гемофилии, так как многие
    проявления болезни Виллебранда схожи  с
    симптомами данной нозологии.  Однако
    лечение гемофилии не всегда оказывалось эффективным в случае болезни
    Виллебранда. В связи с этим в марте 2015 г вступил в силу новый Перечень
    лекарственных препаратов, в котором лечение болезни Виллебранда было вынесено в
    отдельный пункт.

    К наиболее патогномоничным симптомам
    болезни Виллебранда относят кровотечения из слизистых полости рта, носа,
    внутренних органов, а также появление долго не проходящих синяков. В отличие от
    гемофилии, которую обнаруживают еще при рождение, болезнь Виллебранда, особенно
    ее легкие формы, диагностируют лишь в подростковом возрасте или при проведение
    инвазивных вмешательств, когда кровотечение бывает трудно остановить.
    Выраженность проявлений может варьировать от легких форм до весьма тяжелых
    вариантов с длительными кровотечениями самой разнообразной локализации,
    формированием гематом и кровоизлияний в мягкие ткани, суставы и внутренние
    органы. При таких формах дети уже к 12-15 годам становились инвалидами и редко доживали
    до 30 лет.

    Сегодня благодаря достижениям мировой науки
    пациенты с нарушениями свертываемости крови, могут жить полноценной жизнью,
    получать образование, работать, успешно социализироваться. Продолжительность и
    качество их жизни находится на том же уровне, что и у здорового человека. При
    подозрение на болезнь Виллебранда необходимо исследование крови на качественные
    и количественных характеристики фактора Виллебранда. Наиболее часто применяются
    следующие диагностические тесты: ристомицин кофакторная активность, агрегация
    тромбоцитов с ристомицином, коллаген связывающая активность фактора
    Виллебранда, фактор VIII связывающая активность фактора Виллебранда или анализ
    мультимеров. Вместе с тем остается еще несколько вопросов, над которыми стоит
    работать. Как часто нужно проводить диагностику? Какие пациенты нуждаются в ней
    ? Как оценивать норму? Более того, активность фактора Виллебранда постоянно
    изменяется. Она может повышаться при стрессе или снижаться с уменьшением
    концентрации эстрогенов у женщин.

    Лечение болезни Виллебранда разделяют на
    специфическое и неспецифическое. Наиболее важным патогенетически обусловленным
    моментом, является введение гемопрепаратов, содержащих комплекс фактора VIII и
    фактора Виллебранда. Открытым остается вопрос, какие кровотечения следует
    лечить с помощью заместительной  терапии
    и какая должна быть доза препаратов с фактором Виллебранда?  Трансфузию следует начинать за несколько дней
    до предполагаемых хирургических операций, так как коррекция гемостаза
    происходит постепенно.  Переливание
    тромбоцитарной массы или применение препаратов, воздействующих на тромбоциты,
    не эффективно, так как в данном случае дисфункция тромбоцитов возникает
    вторично.  При легкой и средней степени
    тяжести и развитии кровотечений микроциркуляторного типа доказана эффективность
    аминокапроновой кислоты.

    В настоящее время в России действует
    программа «7 нозологий», которая предназначена для лечения больных семью
    редкими и дорогостоящими нозологиями за счет средств федерального бюджета.
    Благодаря этой программе значительно сократился процент инвалидизации,
    улучшилось качество жизни  пациентов и
    снизился риск жизнеугрожающих кровотечений. 
    Преимуществом программы «7 нозологий» стало предоставление лекарственной
    помощи  по нозологическому принципу, а не
    по статусу инвалидности. Крайне важно сохранить действующую систему
    лекарственного обеспечения и централизованную закупку препаратов, так как для
    некоторой категории пациентов эта программа становится единственной
    возможностью поддерживать и сохранять собственную жизнь.

    Список используемой литературы:

    1. Christine A. Lee, Rezan A. Kadir, Peter A.
      Kouides: Inherited Bleeding Disorders in Women.

    2. Chandler WL, Peerschke EI, Castellone DD,
      Meijer P (June 2011). «Von Willebrand factor assay proficiency testing.
      The North American Specialized Coagulation Laboratory Association
      experience». Am. J. Clin. Pathol. 135 (6): 862–9.
    3. «Molecular basis of von Willebrand
      disease and its clinical implications». Haematologica 89 (9): 1036. 1
      September 2004.

    Подготовила: Драпкина Ю.С.

    причины и развитие, типы, течение, диагностика, лечение

    © Автор: Солдатенков Илья Витальевич, врач-терапевт, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

    Болезнь Виллебранда (БВ, болезнь фон Виллебранда) — гематологическая патология, передающаяся по наследству и проявляющаяся внезапно возникающими кровотечениями. Дефицит фактора Виллебранда в крови нарушает работу всей свертывающей системы. VIII фактор подвергается протеолизу, кровеносные сосуды расширяются, их проницаемость повышается. Патология проявляется частыми кровотечениями различной локализации и интенсивности.

    Гемостаз обеспечивается адекватной работой свертывающей системы крови и является защитной реакцией организма. При повреждении кровеносного сосуда начинается кровотечение. Активизируется система гемостаза. Благодаря плазменным факторам крови происходит агрегация и адгезия тромбоцитов, формируется сгусток, который закрывает имеющийся дефект в эндотелии. Дефицит хотя бы одного из факторов крови нарушает адекватный гемостаз.

    Фактор Виллебранда (ФБ) — специфический белок системы гемостаза, отсутствие или недостаток которого приводит к нарушению процессов коагуляции. Этот мультимерный гликопротеин является активным носителем элемента VIII фактора, обеспечивает адгезию тромбоцитов, их прикрепление к сосудистой стенки в зоне повреждения эндотелия. Гликопротеин синтезируется в эндотелиоцитах и соединяет рецепторы тромбоцитов с субэндотелием. Болезнь передается от родителей к детям каждое поколение и чаще встречается у женщин.

    Данная патология впервые была описана в начале прошлого столетия финским ученым Виллебрандом. Он наблюдал за семьей, члены которой страдали геморрагическим диатезом, сходным с гемофилией. Кровотечения у них протекали по гематомному типу, имели сложную форму и ставили под угрозу жизнь больных. Было доказано доминантное наследование патологии с разной проявляемостью патологического гена.

    Заболевание имеет несколько наименований, но самым информативным является термин «ангиогемофилия». Он позволяет понять суть патологического процесса, но в настоящее время редко употребляется.

    Раньше пациенты с болезнью Виллебранда рано становились инвалидами и редко доживали до зрелого возраста. В настоящее время больные с геморрагическим диатезом могут вести полноценный образ жизни, заниматься трудовой деятельностью и даже некоторыми малотравматичными видами спорта.

    Классификация

    Болезнь Виллебранда подразделяется на три типа:

    • 1 тип — недостаточное содержание ФВ в крови, приводящее к снижению активности VIII фактора и нарушению агрегации тромбоцитов. Эта «классическая» форма патологии встречается чаще остальных. Частично или полностью блокируется синтез рассматриваемого фактора в сосудистом эндотелии. При этом работа свертывающей системы крови существенно не изменяется. Больные чувствуют себя удовлетворительно. Проблемы в виде кровотечений возникают после операций и стоматологических процедур. У них быстро появляются синяки даже от обычного прикосновения.
    • 2 тип — ФВ находится в крови в нормальном количестве, изменяется его структура. Под воздействием провоцирующего фактора возникают внезапные кровотечения различной локализации и степени интенсивности.
    • 3 тип — самая тяжелая форма патологии, обусловленная полным отсутствием ФВ в крови. Это очень редкая форма болезни, проявляющаяся микроциркуляторными кровотечениями и скоплением крови в суставных полостях.
    • В отдельную группу выделяют тромбоцитарный тип, в основе которого лежит мутация гена, ответственного за состояние тромбоцитарного рецептора фактора Виллебранда. Тромбоцитарный фактор Виллебранда высвобождается из активных тромбоцитов и обеспечивает их адгезию и агрегацию.

    Существует приобретенная форма патологии, которая встречается крайне редко. Механизм ее образования обусловлен появлением в крови аутоантител. Клетки собственного организма начинают восприниматься как чужеродные, к ним и вырабатываются антитела. Спровоцировать развитие патологии у лиц из группы риска могут острые инфекционные заболевания, травмы, стрессы. Этот тип БВ обнаруживают у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, онкообразованиями, пониженной функцией щитовидной железы, мезенхимальными дисплазиями.

    Причины

    Болезнь фон Виллебранда – геморрагический диатез, при котором процесс свертывания крови полностью или частично нарушается. Гемостаз является довольно сложным процессом и состоит из нескольких стадий, последовательно сменяющих друг друга. Под воздействием определенных факторов свертывания начинается процесс тромбообразования, в результате которого образуется кровяной сгусток, закупоривающий место повреждения сосуда. При БВ снижается в крови содержание особого белка – фактора Виллебранда, который обеспечивает агрегацию тромбоцитов и их прилипание к поврежденному эндотелию.

    Главная причина болезни – полиморфизм гена, кодирующего синтез фактора Виллебранда. В результате он синтезируется в недостаточном количестве или вообще отсутствует в крови. БВ встречается как среди мужчин, так и среди женщин. В связи с физиологическими особенностями строения женского организма, обусловленными репродуктивной функцией, геморрагический синдром проявляется у женщин наиболее часто.

    БВ часто протекает легко и может быть вообще не диагностирована. Дефицит ФВ обычно заканчивается кровотечениями из органов, имеющих развитую капиллярную сеть – кожу, ЖКТ и матку. Тяжелая форма заболевания, проявляющаяся клинически, возникает у людей с I (О) группой крови. Банальное кровотечение из носа или из лунки после удаления зуба может закончиться смертью больного.

    Симптоматика

    У здоровых людей при повреждении кровеносного сосуда мелкие кровяные пластинки направляются в очаг кровотечения, склеиваются друг с другом и закрывают образовавшийся дефект. У больных этот процесс нарушается, и кровь теряет способность сворачиваться.

    Специфическим симптомом заболевания является кровотечение различной интенсивности, обширности и локализации. Причины длительных кровотечений — травматические повреждения, оперативные вмешательства, стоматологические манипуляции. При этом у больных появляется слабость, головокружение, бледность кожи, учащается сердцебиение, снижается кровяное давление, возникает предобморочное состояние. Клиническая картина патологии во многом определяется величиной и скоростью кровопотери.

    У детей геморрагический диатез протекает наиболее тяжело после перенесенных ОРЗ и прочих острых инфекций. Во время интоксикации повышается проницаемость сосудов, что приводит к появлению спонтанных кровотечений. Болезнь Виллебранда является неизлечимой патологией с волнообразным течением, при котором периоды обострения сменяются полным отсутствием геморрагий.

    Основные проявления геморрагического синдрома при болезни Виллибранда:

    1. Кровотечения из пищеварительного тракта возникает после приема лекарств из группы НПВС и дезагрегантов. У больных обычно кровоточат язвы слизистой ЖКТ и геморроидальные узлы. Артериовенозные соустья часто становятся причиной повторяющихся кровотечений. Симптомами желудочного кровотечения является мелена – дегтеобразный черный жидкий стул и рвота измененной темной кровью.
    2. Гемартроз — кровоизлияние в полость сустава, проявляющееся болью, ограничением функции, отечностью и покраснением кожи, усилением болезненности при пальпации. Сустав увеличивается в объеме, становится шарообразным, контуры его сглаживаются. При продолжающимся кровотечении в сустав кожа становится синюшной, мягкие ткани – тугими, напряженными, появляется местная гипертермия.
    3. В особо тяжелых случаях геморрагический синдром у больных сочетается с признаками мезенхимальной дисплазии. Местные сосудистые и стромальные дисплазии провоцируют упорно повторяющиеся кровотечения преимущественно одной локализации.

    Течение болезни Виллебранда непостоянно и изменяется со временем. Симптомы могут надолго исчезать и появляться вновь безо всяких на то причин. Некоторые пациенты спокойно живут с данной патологией и чувствуют себя удовлетворительно. Другие страдают от постоянных, смертельно опасных кровотечений. У них снижает качество жизни с самого рождения. Кровотечения возникают внезапно, являются массивными, останавливаются только в условиях стационара.

    Симптоматика легкой формы патологии:

    • Частые кровотечения из носа,
    • Обильные менструальные кровотечения,
    • Продолжительные кровотечения при незначительных повреждениях кожи,
    • Петехии,
    • Геморрагии после травм.

    Клинические признаки тяжелой формы:

    • Кровь в моче сопровождается болью в пояснице и симптомами дизурии,
    • Обширные гематомы после легкого ушиба сдавливают крупные сосуды и нервные стволы, что проявляется болью,
    • Гемартрозы, сопровождающиеся болью в пораженном суставе, его отеком, местной гипертермией,
    • Продолжительные кровотечения из десен после чистки зубов,
    • Кровотечения из зева и носоглотки могут привести к бронхообструкции,
    • Кровоизлияния в оболочки мозга приводят к поражению ЦНС или летальному исходу.

    В этом случае симптомы болезни практически идентичны гемофилии.

    Диагностика

    Болезнь Виллебранда трудно диагностировать. Чаще всего ее обнаруживают только в подростковом возрасте. Диагностика болезни Виллебранда начинается со сбора семейного анамнеза и опроса больного. Наследственная предрасположенность и выраженный геморрагический синдром — признаки, позволяющие врачу поставить предварительный диагноз.

    Диагностические мероприятия при БВ:

    1. Медико-генетическое консультирование показано всем супружеским парам, находящимся в группе риска. Генетики выявляют носительство дефектного гена, анализируют генеалогические данные.
    2. Лабораторное определение активности фактора Виллебранда, его количества в плазме крови и функциональности.
    3. Анализ коагулограммы.
    4. Полный анализ крови — обязательный анализ в диагностике патологии. В общем анализе крови выявляют признаки постгеморрагической анемии.
    5. Выявить гемартрозы можно путем проведения рентгенографии суставов, диагностической артроскопии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии; внутренние кровотечения — с помощью УЗИ брюшной полости, лапароскопии, эндоскопии; наружные кровотечения видны невооруженным глазом.
    6. Анализ кала на скрытую кровь.
    7. Проба жгута и щипка.

    Лечение

    Лечением болезни Виллебранда занимаются врачи-гематологи. Справиться с патологий окончательно невозможно, поскольку она имеет наследственный характер. Врачи борются с ее последствиями и облегчают жизнь больным.

    Основу терапии составляет заместительная трансфузионная терапия. Она направлена на нормализацию всех звеньев гемостаза. Больным вводят гемопрепараты, содержащие фактор Виллебранда — антигемофильную плазму и криопреципитат. Заместительная терапия способствует повышению биосинтеза дефицитного фактора в организме.

    • Остановить небольшое кровотечение поможет давящая повязка, гемостатическая губка, обработка раны тромбином.
    • Кровоостанавливающим эффектом обладают лекарственные препараты: «Десмопрессин», антифибринолитики, гормональные пероральные контрацептивы при маточным кровотечениях.
    • На кровоточащую рану наносят фибриновый гель.
    • При гемартрозе накладывают на ногу гипсовую лонгету, прикладывают холод и придают конечности возвышенное положение. В дальнейшем больным назначают УВЧ и ограничение нагрузки на сустав. В тяжелых случаях проводят пункцию сустава под местной анестезией.

    Для лечения болезни крови 1 и 2 типа применяют «Десмопрессин» – препарат, стимулирующий выброс в системный кровоток ФВ. Его выпускают в форме назального спрея и раствора для инъекций. Когда этот препарат оказывается неэффективным, проводят заместительную терапию плазменным концентратом ФВ.

    К антифибринолитикам относятся аминокапроновая и транексамовая кислоты. Их вводят внутривенно капельно или принимают внутрь. Препараты на основе этих кислот наиболее эффективны при маточных, желудочно-кишечных и носовых кровотечениях. «Транексам» – основное средство в лечении легкой формы БВ. В тяжелых случаях препарат применяют в сочетании со специфическими гемостатиками – «Этамзилатом» или «Дициноном».

    Профилактика

    Предотвратить развитие болезни невозможно, поскольку она передаются по наследству. Снизить риск кровотечений можно путем соблюдения следующие профилактических мероприятий:

    1. Генетическое консультирование супружеских пар, входящих в группу риска,
    2. Диспансерное наблюдение за больными детьми,
    3. Регулярное посещение специализированного гематологического центра,
    4. Предупреждение травматизма,
    5. Запрет на прием «Аспирина» и прочих препаратов, снижающих функцию тромбоцитов,
    6. Проведение операций строго по жизненным показаниям,
    7. Ведение здорового образа жизни,
    8. Правильное питание.

    Все эти мероприятия позволяют избежать появления внутрисуставных и внутримышечных кровотечений и предотвратить развития осложнений. Своевременная и адекватная терапия делает прогноз заболевания благоприятным. Тяжелое течение БВ с частыми и массивными кровотечениями ухудшает прогноз и состояние больных.

    Видео: Лекция по болезни Виллебранда

    Видео: болезнь Виллебранда в программе “Жить здорово”

    Вывести все публикации с меткой:

    Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

    На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

    В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

    Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

    Болезнь Виллебранда

    Болезнь Виллебранда – это гетерогенная группа наследственных аутосомно-доминантных и приобретенных нарушений свёртываемости крови, спровоцированных недостатком фактора Виллебранда или дефектом его функции.

     

     

    Этиология

    Фактор Виллебранда продуцируется в клетках двух типов: в мегакариоцитах костного мозга и клетках эндотелия сосудов. Из мегакариоцитов фактор Виллебранда проникает в тромбоциты и содержится там в α-гранулах. Преобладающее количество фактора синтезируется в эндотелиоцитах, откуда затем переходит в плазму и субэндотелий. Фактор Виллебранда, накопленный в субэндотелии, является самым активным, именно он выбрасывается при кровотечении или применении десмопрессина.

    Фактор Виллебранда реализует две основные функции:

    • обеспечивает прилипание тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки;
    • стабилизирует VIII фактор, увеличивая продолжительность его существования и транспортировку в места активного образования гемостатической пробки.

    Существует предположение, что частота встречаемости болезни Виллебранда может достигать 1% в человеческой популяции. Но в связи с обычно лёгким или стёртым течением она может длительное время оставаться не выявленной. Полагают, что количество пациентов, нуждающихся в лечении, аналогично таковому при гемофилии.

     

    Классификация

    Выделяют три основных типа болезни Виллебранда.

    1. Количественные нарушения выработки фактора Виллебранда, или болезнь Виллебранда первого типа – самый распространённый вариант, на который приходится свыше 70% случаев заболевания.
    2. Качественные изменения, детерминированные патологической структурой фактора Виллебранда, – болезнь Виллебранда второго типа.
    3. Полное или почти полное отсутствие фактора Виллебранда – болезнь Виллебранда третьего типа.

    При этом значительных клинических различий нет.

    Приобретенная болезнь Виллебранда может быть спровоцирована пониженным синтезом фактора Виллебранда, его вторичными аномалиями (при опухолевых новообразованиях) или наличием аутоантител против фактора Виллебранда (у больных с аутоиммунными нарушениями).

     

    Клиническая картина

    Развивается геморрагический синдром петехиально-пятнистого или смешанного типа. Для первого свойственна преимущественно поверхностная, капиллярная кровоточивость. На коже неожиданно формируются мелкоточечные кровоизлияния (петехии) и более обширные – экхимозы или кровоподтёки. Развиваются кровотечения из слизистых оболочек: носовые, из десен, а у девочек пубертатного возраста – нередко маточные. Отсутствуют гематомы и гемартрозы; оперативные манипуляции проходят наиболее часто без выраженного кровотечения, серьёзную проблему представляют лишь ЛОР-операции. Не исключены кровоизлияния в мозг.

    При смешанном или микроциркуляторно-гематомном типе геморрагического синдрома – в коже и подкожной клетчатке, иногда забрюшинные. Существует угроза формирования кровоизлияний в брюшную полость, внутренние органы, но гемартрозы формируются очень редко и не вызывают образования стойких деформаций.

    Распространены носовые и маточные кровотечения. Возможны продолжительные кровотечения после удаления зубов.

    С увеличением возраста начинают преобладать кровотечения желудочно-кишечного тракта.

     

    Диагностика

    Ведущим диагностическим критерием является определение активности фактора Виллебранда в сочетании с нарушениями агрегации тромбоцитов.

    Выявлена зависимость количества фактора Виллебранда от принадлежности к определённой группе крови, наименьший его уровень определяется у лиц с группой крови 0.

    Болезнь Виллебранда первого типа определяется по следующим перечисленным критериям:

    • удлинение времени кровотечения и частично активированного тромбопластинового времени;
    • нормальное количество тромбоцитов и протромбинового времени;
    • снижение содержания фактора Виллебранда;
    • снижение ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов и ристомицин-кофакторной активности фактора Виллебранда. Агрегация тромбоцитов с иными агентами в норме.

     

    Дифференциальная диагностика

    Отличительными особенностями болезни Виллебранда являются признаки как сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (удлинение времени кровотечения), так и коагуляционного по типу гемофилии. Клинические отличия от гемофилии состоят в том, что болеть могут женщины и геморрагический синдром обычно не гематомного, а петехиально-пятнистого или смешанного типа.

     

    Лечение

    Лечебные мероприятия имеют зависимость от тяжести геморрагического синдрома. Заместительная терапия необходима, прежде всего, в случаях хирургических вмешательств и при травмах. Могут быть использованы десмопрессин, рекомбинантный концентрат фактора Виллебранда, криопреципитат.

    причины и симптомы заболевания, диагностика и лечение синдрома

    Причина болезни Виллебранда — отсутствие, недостаток или качественные изменения в активности одноимённого плазменного фактора. Патология является разновидностью геморрагического диатеза и его самой распространённой формой — по статистике она встречается у 1% населения. Наиболее склонны к болезни дети и женщины детородного возраста.

    Причины развития

    Заболевание передаётся ребёнку по наследству от матери. Тип наследования — аутосомно-рецессивный или аутосомно-доминантный. Вероятность передачи составляет 50%, но только в 30% случаев болезнь проявляется в клинической форме.

    Причина патологии — нарушение гена, отвечающего за координацию фактора свёртывания vWF. Он расположен на коротком плече 12 хромосомы. В крови фактор vWF выполняет следующие функции:

    • помогает тромбоцитам сцепиться со стенкой сосудов и образовать тромб в случае кровотечения;
    • стабилизирует VIII фактор свёртывания крови при повреждениях, транспортирует его к месту травмы для формирования сгустка тромбоцитов.

    В зависимости от типа болезни фон Виллебранда, характер мутации гена отличается. В связи с этим меняется и клиническая картина нарушения. У 70% пациентов оно проявляется в лёгкой форме. Самые распространённые мутации:

    • уменьшение количества или полное отсутствие больших мультиметров vWF фактора;
    • повышение или снижение прочности его связей с рецептором GB-Ib, GP-Ib, фактором VIII и другими структурами;
    • нарушения свойств vWF с сохранением нормального количества мультиметров.

    На вероятность развития и тяжесть болезни влияют такие факторы, как пол, возраст (по мере взросления течение болезни облегчается), этническая принадлежность, гормональный фон. Роль играет также группа крови — у пациентов с I (О) типом период жизни клеток ниже, потому клинические признаки болезни проявляются чаще и ярче.

    Помимо врождённой формы заболевания, существует также приобретённая. Она возникает из-за таких воздействий:

    • множественные переливания крови или трансфузии плазмы;
    • хронические системные болезни, такие как ревматоидный артрит;
    • сердечно-сосудистые заболевания;
    • аутоиммунные патологии;
    • травмы;
    • раковые опухоли.

    В результате внешнего влияния, наблюдается формирование аутоантител к vWF, повреждения тромбоцитных мембран, абсорбция фактора опухолевыми клетками. От степени его снижения по сравнению с нормой (10 мг/л) зависит выраженность симптомов. Частые стрессы, чрезмерные физические нагрузки и гормональные скачки (половое созревание, беременность) увеличивают шансы развития болезни.

    Типы болезни

    В зависимости от характера мутации и её выраженности, различают четыре типа синдрома. Их отличительные черты и особенности:

    • I тип — самый распространённый, встречается у 70% пациентов. Характеризуется недостаточным содержанием фактора vWF в плазме крови. При этой классической форме заболевания серьёзных нарушений в системе свёртываемости не наблюдается, больной чувствует себя нормально, патология не мешает его обычной жизни. Болезнь проявляется только при операциях, серьёзных ранениях, стоматологических процедурах. Пациенты также очень склонны к синякам, которые появляются от обычного прикосновения.
    • II тип — связан с изменением качественной структуры и свойств фактора Виллебранда. Может развиваться как на фоне дефицита мультиметров, так и без него. При этом уровень самого фактора остаётся в пределах нормы. II тип делится на четыре подтипа. Каждый из них характеризуется внезапными кровотечениями, серьёзность и частота которых может меняться у разных пациентов. Вторая форма нарушения встречается у 20−30% больных.
    • III тип — самый серьёзный и опасный вид патологии. Характеризуется полным отсутствием vWF в крови. Редкая и тяжёлая форма заболевания, проявляющаяся такими симптомами, как частые микроциркулярные кровотечения и скопление крови в суставных полостях. Лечиться тяжело и долго — пациенты с этим типом болезни нередко остаются инвалидами на всю жизнь. Обычно оба родителя пациента с III формой нарушения страдают от синдрома Виллебранда.
    • Тромбоцитный тип — нетипичный вид болезни, который выделяют из общей группы. Возникает из-за нарушений тромбоцитарных рецепторов фактора Виллебранда, обусловленных мутацией соответствующего гена. В результате снижается способность тромбоцитов склеиваться и объединяться в тромб, что приводит к осложнённым кровотечениям.

    По характеру развития патология делится на врождённую и приобретённую. Первая встречается у большинства пациентов, вторая возникает крайне редко при специфических обстоятельствах.

    Симптомы заболевания

    Основной симптом патологии заключается в том, что кровь больного теряет способность к свёртыванию. Главным последствием этого являются кровотечения различного характера, интенсивности, обширности и локализации. Особенно тяжело протекает болезнь Виллебранда у детей — стенки их сосудов имеют повышенную проницаемость (особенно во время болезней или интоксикации), что повышает риск спонтанных кровоизлияний.

    Характер симптомов патологии вариативен — от образования небольших синяков до массивной, изнуряющей кровопотери, угрожающей здоровью и жизни больного. При этом у пациентов проявляется бледность, слабость, тошнота, нарушения сознания, повышение пульса, сниженный диурез и артериальное давление и другие признаки, характерные для потери плазмы при обычных условиях. Клиническая картина зависит от скорости процесса и объёма вытекшей крови.

    У большинства пациентов синдром характеризуется волнообразным течением с длительными бессимптомными периодами и внезапным возобновлением. Во время обострений проявляются такие признаки нарушения:

    Читайте также

    • длительные (более 15 минут) и тяжёлые кровотечения даже при незначительных порезах и царапинах;
    • образование подкожных гематом (синяков) от незначительного воздействия или самопроизвольно;
    • возникновение геморрагической сыпи на коже;
    • интенсивные и длительные (более 10 минут) кровотечения из носа без видимых причин;
    • анемия;
    • следы крови в моче и кале без наличия сопутствующих травм или болезней желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы;
    • кровоизлияния в суставные полости (гемартрозы) — поражённая ими область увеличивается в размерах, сустав становится шарообразным, синюшным, тугим и болезненным, особенно при прикосновении;
    • кровоточивость дёсен;
    • длительные месячные у женщин;
    • чрезмерная кровопотеря после операций, стоматологических процедур;
    • самопроизвольное возобновление кровотечений из заживших травм;
    • сосудистые дисплазии;
    • подкожные кровоизлияния;
    • маточные, желудочные, урологические и внутричерепные кровотечения.

    Как и с другими генетическими патологиями, как болезнь Шарко — Мари — Тута, качество и продолжительность жизни больного варьируется от случая к случаю. Некоторые пациенты спокойно живут с заболеванием Виллебранда, даже не подозревая о нём, в то время как другие страдают от постоянных смертельно опасных кровотечений, мешающих их нормальной деятельности с самого детства. Благодаря современным методам лечения, большинство страдающих от геморрагического диатеза могут заниматься трудовой деятельностью.

    Методы диагностики

    Патологии свёртываемости бывает довольно трудно выявить, особенно если они протекают в лёгких формах. Врачи могут предварительно диагностировать болезнь Виллебранда, проанализировав семейную историю и высчитав риски возникновения заболевания. Всем семейным парам, в чьём родовом анамнезе присутствует это нарушение, показано медико-генетическое консультирование и анализы на выявление повреждённого гена.

    Стандартные диагностические процедуры, такие как общий и биохимический анализ крови, неэффективны для обнаружения патологии. Они фиксируют нормальные показатели, за исключением иногда пониженного (вплоть до анемии) уровня железа. Подтвердить диагноз помогут следующие мероприятия:

    • сбор анамнеза и анализ жалоб пациента;
    • лабораторное исследование vWF фактора, определение его количества, активности и функциональной пригодности;
    • получение коагулограммы для выявления нарушений в свёртываемости крови;
    • рентгенография суставов, УЗИ брюшной полости, проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии, артроскопии и других диагностических процедур для выявления внутренних или скрытых кровотечений;
    • анализ мочи и кала;
    • пробы жгута и щипка.

    Читайте также

    Основными критериями диагностики являются показатели системы гемостаза. При заболевании отмечается увеличение времени кровотечения, удлинение АЧТВ (срока, который требуется на появление сгустка крови при свёртывании), серьёзные отклонения в показателях ристоцетин-индуцированного объединения тромбоцитов. Прямое изменение уровня фактора Виллебранда и его антигенов также играют роль в диагностике. Перед сдачей анализов пациент должен пройти стандартные процедуры подготовки:

    • не есть и не пить за 12 часов до процедуры;
    • прекратить курение и употребление алкоголя;
    • приостановить приём влияющих на показатели крови препаратов;
    • исключить физические и эмоциональные перегрузки, стрессы.

    Пациентам с подтверждёнными признаками заболевания назначается дополнительная диагностика, особенно при подозрении на III тип патологии. Они нужны для исключения неверного диагноза, поскольку болезнь легко спутать с гемофилией и другими нарушениями свёртываемости крови.

    Лечебные мероприятия

    Болезнь не лечиться полностью и требует терапевтической поддержки пациента на протяжении всей его жизни. Основные методы борьбы с патологией:

    • Использование медикаментов, повышающих уровень фактора Виллебранда. Самое распространённое средство — «Десмопрессин», стимулирующий естественный выброс недостающих тел в кровоток. Он выпускается в форме спрея для носа и инъекционного раствора. В тяжёлых случаях назначают применение заместительных препаратов крови, содержащих vWF фактор.
    • Местные терапевтические мероприятия для борьбы с внешними и внутренними кровотечениями. Специфика зависит от характера нарушений. При кровоизлияниях в органы пациентам назначают лекарства на основе аминокапроновой и транексамовой кислоты, гемостатики, гормональные средства, антифибринолитики. От травм помогают давящие повязки, губки, обработка повреждений тромбинами или фибриновым гелем. Нередко терапию дополняют кровоостанавливающими и восстанавливающими лекарствами.
    • Комплексная трансфузионная терапия. Она направлена на нормализацию гемостаза на всех уровнях. Замещение плазмы помогает усилить синтез недостающего фактора, а ввод антигемофильной плазмы и криопреципитата искусственно возмещает дефицит.

    За лечение патологии отвечают врачи-гематологи. Процедуры облегчают её течение, позволяя пациентам вести нормальную жизнь. В зависимости от характера симптомов, терапия проводится в амбулаториях, стационарах и домашних условиях.

    Профилактика и прогноз

    Поскольку заболевание генетическое, предотвратить его развитие невозможно. С целью улучшения качества жизни больных, снижения смертности и упрощения диагностики, проводятся такие мероприятия:

    • консультирование пар, входящих в группу риска;
    • врачебное наблюдение за детьми;
    • регулярное обследование людей с семейной историей болезни в специальных центрах;
    • предотвращение травматизма;
    • отказ от операций без жизненно важной необходимости;
    • прекращение приёма антикоагулянтов, антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, «Аспирина» и прочих лекарств, мешающих работе тромбоцитов;
    • правильное питание и ведение здорового образа жизни.

    Осложнения болезни Виллебранда включают в себя тяжёлые внутренние и внешние кровотечения, вызванную ими анемию, инсульты. При помощи квалифицированных медиков и соблюдении всех рекомендаций врачей, прогноз для пациента благоприятный.

    Мне нравитсяНе нравится

    Болезнь Виллебранда у детей — диагностика, лечение, симптомы, фото

    Самой распространенной формой среди наследственных геморрагических заболеваний является болезнь Виллебранда или ангиогемофилия. Передается данное заболевание аутосомно-доминантному или рецессивному типу. Симптомы болезни встречается как у девочек, так и у мальчиков. Лечение может назначить только врач.

    Патогенез болезни

    Это наследственное заболевание (I тип — 91, II и III типы — р), характеризующееся синдромом кровоточивости смешанного (синячковогематомного) типа.

    При этой патологии обнаруживается двойной дефект в системе гемостаза — снижение коагуляционной активности VIII фактора и удлинение времени кровотечения. Снижение функциональной активности кровяных пластинок, выявляемое при электронной микроскопии, связано не с патологией самих тромбоцитов, а с дефицитом плазменного фактора, который присутствует в плазме здоровых людей и больных гемофилией А, но отсутствует у лиц с болезнью фон Виллебранда. Он является субъединицей VIII фактора и представляет собой белок, выявляемый иммунологически антисыворотками против фактора VIII. Этот фактор необходим для адгезии тромбоцитов к клеточным структурам субэндотелия и, следовательно, ответствен за нарушение первичного гемостаза при заболевании.

    Наличие двойного дефекта в системе гемостаза приводит к тому, что болезнь фон Виллебранда одновременно напоминает и тромбоцитопатию, и гемофилию. Фактор функционирует как белок-носитель фактора VIII и одновременно опосредует адгезию тромбоцитов к субэндотелиальным структурам поврежденных сосудов. Он состоит из однотипных димерных субъединиц, которые кодируются геномом 12-й хромосомы и синтезируются в клетках эндотелия и мегакариоцитах.

    Причины возникновения болезни

    Болезнь фон Виллебранда у детей обусловлена нарушением синтеза плазменно-белкового комплекса VIII фактора свертывания крови с вторичной дисфункцией тромбоцитов.

    Симптомы болезни Виллебранда поражают лиц обоего пола. Заболевание обусловлено нарушением синтеза плазменно-белкового комплекса VIII фактора свёртывания крови (фактора фон Виллебранда), что приводит к патологии агрегации тромбоцитов. Различают несколько типов заболевания. Наиболее тяжело протекает III тип. Фактор синтезируется в эндотелиальных клетках и мегакариоцитах и выполняет двоякую функцию: участвует в каскаде свёртывания крови, обусловливая стабильность VIII фактора, и играет важную роль в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе, обеспечивая адгезию тромбоцитов к субэндотелиальным структурам повреждённого сосуда и способствуя агрегации тромбоцитов.

    Симптомы болезни Виллебранда

    Как правило, первые симптомы заболевания, отмечаются у грудничков на первом году жизни. Для заболевания характерно наличие спонтанных кровотечений из слизистых оболочек носа, полости рта, желудочно-кишечного тракта; в пубертатный период возможны меноррагии.

    Часто у малышей возникают такие симптомы, как:

    • подкожные кровоизлияния в виде экхимозов, петехий,
    • иногда глубокие гематомы, гемартрозы,

    что сближает это заболевание с гемофилией и отличает его от тромбастении Гланцманна и заболевания Верльгофа. Такие операции, как тонзиллэктомия и экстракция зубов, сопровождаются сильными кровотечениями, которые могут приводить к развитию острой постгеморрагической анемии.

    В отличие от гемофилии, после операций или травм кровотечение начинается сразу же, а не через какое-то время и после того, как оно будет остановлено, не повторяется.

    Кровоточивость при заболевании

    Преобладает микроциркуляторный тип кровоточивости, частые геморрагии в кожу и подкожную клетчатку. При появлении у девушек менструаций они могут продолжаться от недели до месяца и носить характер меноррагии. У мальчиков и девочек симптомы болезни Виллебранда могут появиться в возрасте от 1 года до 5 лет подкожными геморрагиями и кровотечениями из слизистых оболочек носа и полости рта. Лечение болезни Виллебранда нужно начинать оперативно. Причиной кровоточивости могут быть травмы и хирургические вмешательства (тонзиллэктомия, экстракция зубов). Могут быть самопроизвольные носовые кровотечения, особенно на фоне ОРВИ. Клиническая диагностика основывается на появлении в раннем и дошкольном возрасте рецидивирующих носовых кровотечений, доминирующих над кожным синдромом, и наличии семейного геморрагического анамнеза.

    Диагностика болезни Виллебранда

    Анализ крови:

    • количество эритроцитов, ретикулоцитов и гемоглобина,
    • цветовой показатель, лейкоцитарная формула, СОЭ,
    • диаметр эритроцитов (на окрашенном мазке),
    • коагулограмма: количество тромбоцитов и снижение их адгезии и агрегации,
    • время кровотечения и время свертывания крови,
    • активированное частичное тромбопластиновое и протромбиновое время,
    • содержание IX и VIII факторов и его компонентов (определяется иммуноферментным методом) или нарушение его мультимерной структуры,
    • биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин,
    • прямой и непрямой билирубин, трансаминазы АЛТ и ACT,
    • электролиты (К, Na, Ca, P),
    • общий анализ мочи (исключение гематурии), анализ кала на скрытую кровь (проба Грегерсена), группа крови и Rh-фактор.

    УЗИ брюшной полости (для исключения кровоизлияния в печень и селезенку).

    Прежде чем начать лечение болезни Виллебранда, необходимы консультации генетика, гематолога, детского гинеколога, ЛОР-врача, стоматолога.

    Лабораторная диагностика

    Особенности лабораторных показателей:

    • субнормальная тромбоцитопения в периферической крови,
    • удлинение времени кровотечения и нормальное время свертывания крови,
    • нарушение адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов.

    Диагностическими критериями являются:

    • семейный анамнез,
    • удлинение времени кровотечения по Дьюку,
    • снижение уровня VIII фактора,
    • нарушение агрегации тромбоцитов под действием ристоцитина (ристомицина) и нормальная агрегация при стимуляции коллагеном, АДФ, адреналином, тромбином,
    • снижение адгезивности (ретенции) тромбоцитов.

    Лечение болезни Виллебранда

    Используются те же препараты, что и для лечения больных гемофилией А. Предпочтение отдается криопреципитатам, свежезамороженной плазме. Применяются и местные гемостатические средства. При меноррагиях показаны инфекундин, местранол. Глубокая постгеморрагическая анемия требует гемотрансфузий крови.

    Высокоочищенные препараты VIII фактора свёртывания крови малоэффективны в том чтобы провести лечение болезни, т.к. не содержат фактора фон Виллебранда. В терапии можно применять синтетический аналог АДГ — десмопрессин. При возникновении кровотечений (кроме почечных!) используют аминокапроновую кислоту. При меноррагиях показан местранол.

    Теперь вам известно что представляет собой болезнь фон Виллебранда, ее симптомы и способы лечения. Здоровья вашему ребенку!

    Болезнь фон Виллебранда Симптомы, диагностика, лечение и причины

    Болезнь фон Виллебранда: введение

    Болезнь фон Виллебранда: Редкое наследственное нарушение свертывания крови, характеризующееся дефицитом или дефектом белка плазмы, называемое фактором фон Виллебранда, которое приводит к проблемам с кровотечением.
    Более подробная информация о симптомах,
    причины и методы лечения болезни фон Виллебранда доступны ниже.

    Симптомы болезни фон Виллебранда

    См. Полный список из 19
    симптомы болезни фон Виллебранда

    Домашняя диагностика

    Домашнее медицинское обследование, связанное с болезнью фон Виллебранда:

    Неправильный диагноз болезни фон Виллебранда?

    Болезнь фон Виллебранда: истории болезни пациентов

    Диагностические тесты для диагностики болезни фон Виллебранда

    Подробнее о тестах на болезнь фон Виллебранда

    Болезнь фон Виллебранда: осложнения

    Подробнее об осложнениях болезни фон Виллебранда.

    Причины болезни фон Виллебранда

    Узнайте больше о причинах болезни фон Виллебранда.

    Дополнительная информация о причинах болезни фон Виллебранда:

    Болезни, связанные с болезнью фон Виллебранда

    Изучите причины этих заболеваний, которые похожи на болезнь фон Виллебранда или связаны с ней:

    Менее распространенные симптомы болезни фон Виллебранда

    Подробнее о симптомах болезни фон Виллебранда

    Ошибочный диагноз и болезнь фон Виллебранда

    Ненужные гистерэктомии из-за недиагностированного нарушения свертываемости крови у женщин : Нарушение свертываемости крови
    так называемая болезнь фон Виллебранда довольно часто встречается у женщин, но часто не может быть правильно диагностирована….прочитайте больше »

    Подробнее о неправильном диагнозе и болезни фон Виллебранда

    Болезнь фон Виллебранда: врачи-исследователи и специалисты

    Врачи и специалисты в области научных исследований:

    Другие услуги врача, терапевта и специалиста по исследованию:

    Доказательные медицинские исследования болезни фон Виллебранда

    Медицинские исследовательские статьи, связанные с болезнью фон Виллебранда, включают:

    Щелкните здесь, чтобы найти больше научно обоснованных статей о базе данных TRIP

    Болезнь фон Виллебранда: Анимация

    Больше анимаций и видеороликов о болезни фон Виллебранда

    Прогноз болезни фон Виллебранда

    Прогноз болезни фон Виллебранда:
    Эффективно лечится медикаментами.

    Подробнее о прогнозе болезни фон Виллебранда

    Исследование болезни фон Виллебранда

    Посетите наши исследовательские страницы, чтобы узнать о текущих исследованиях методов лечения болезни фон Виллебранда.

    Клинические испытания болезни фон Виллебранда

    На веб-сайте ClinicalTrials.gov, расположенном в США, приводится информация о федеральных
    и частные клинические испытания с участием людей-добровольцев.

    Некоторые из клинических испытаний, перечисленных в ClinicalTrials.gov для болезни фон Виллебранда включают:

    См. Полный список из 6
    Клинические испытания болезни фон Виллебранда

    Статистика болезни фон Виллебранда

    Болезнь фон Виллебранда: общие темы по теме

    Типы болезни фон Виллебранда

    Доски сообщений о болезни фон Виллебранда

    Связанные форумы и медицинские истории:

    Интерактивные форумы с пользователем

    Прочтите о другом опыте, задайте вопрос о болезни фон Виллебранда или ответьте на чей-то вопрос на наших досках сообщений:

    Определения болезни фон Виллебранда:

    Болезнь фон Виллебранда внесена в список «редких заболеваний» Управлением
    Редкие заболевания (ORD) Национального института здоровья
    (НАЦИОНАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ США).Это означает, что болезнь фон Виллебранда или подтип болезни фон Виллебранда,
    затрагивает менее 200 000 человек среди населения США.

    Источник — Национальные институты здравоохранения (NIH).

    Ophanet, консорциум европейских партнеров,
    в настоящее время определяет состояние, которое встречается редко, когда оно затрагивает 1 человека из 2000.
    Они перечисляют Болезнь фон Виллебранда как «редкое заболевание».

    Источник — Orphanet

    Содержание для болезни фон Виллебранда:

    Опросы пользователей и дискуссионные форумы

    Симптомы болезни фон Виллебранда

    Симптомы болезни фон Виллебранда

    Список признаков и симптомов, упомянутых в различных источниках
    для болезни фон Виллебранда включает 19
    симптомы, перечисленные ниже:

    Исследование симптомов и диагностика болезни фон Виллебранда:

    Болезнь фон Виллебранда: средства проверки симптомов

    Просмотрите доступные средства проверки симптомов для следующих симптомов болезни фон Виллебранда:

    Болезнь фон Виллебранда: анкеты для оценки симптомов

    Просмотрите доступные анкеты для оценки симптомов болезни фон Виллебранда:

    Болезнь фон Виллебранда: осложнения

    Прочтите информацию об осложнениях болезни фон Виллебранда.

    Диагностическое тестирование

    Диагностическое обследование заболеваний, связанных с болезнью фон Виллебранда:

    Узнайте больше о болезни фон Виллебранда

    Болеет ли я болезнью Виллебранда?

    Домашняя диагностика

    Домашние медицинские тесты, связанные с болезнью фон Виллебранда:

    Менее распространенные симптомы болезни фон Виллебранда:

    Иногда другие симптомы также могут проявляться как симптомы болезни фон Виллебранда.1
    из наиболее распространенных включены в список ниже:

    Неправильный диагноз болезни фон Виллебранда?

    Список других заболеваний или состояний здоровья
    что может быть в списке альтернативных диагнозов дифференциальной диагностики
    К болезни фон Виллебранда относятся:

    См. Полный список из 6

    Болезнь фон Виллебранда: врачи-исследователи и специалисты

    Изучите всех специалистов, включая рейтинги, принадлежность и санкции.

    Подробнее о симптомах болезни фон Виллебранда:

    Дополнительная информация о симптомах болезни фон Виллебранда и связанных с ней состояниях:

    Другие возможные причины этих симптомов

    Нажмите на любой из симптомов ниже, чтобы увидеть полный список.
    других причин, включая болезни, медицинские условия, токсины, лекарственные взаимодействия,
    или побочные эффекты лекарств, вызывающие этот симптом.

    Выдержки из статьи о симптомах болезни фон Виллебранда:

    НАРУШЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ: NWHIC (Отрывок)

    Если вы испытываете какие-либо из следующих симптомов, поговорите со своим
    врач по поводу анализов на нарушение свертываемости крови.

    (Источник: выдержка из НАРУШЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ: NWHIC)

    НАРУШЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ: NWHIC (Отрывок)

    Иногда у женщины может быть болезнь фон Виллебранда или другое заболевание.
    нарушение свертываемости крови, отсутствие обильных менструаций. Если у вас есть
    Следующие симптомы вам также следует обсудить с врачом.

    (Источник: выдержка из НАРУШЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ: NWHIC)

    Болезнь фон Виллебранда как причина симптомов или заболеваний

    При рассмотрении симптомов болезни фон Виллебранда также важно рассматривать болезнь фон Виллебранда как возможную причину других заболеваний.
    В базе данных болезней перечислены следующие медицинские состояния, которые может вызвать болезнь фон Виллебранда:

    — (Источник — База данных болезней)

    Медицинские статьи и книги по симптомам:

    Эти общие справочные статьи могут быть интересны
    в отношении медицинских признаков и симптомов заболевания в целом:

    Полный список премиальных статей о симптомах и диагностике

    О признаках и симптомах болезни фон Виллебранда:

    Информация о симптомах на этой странице
    пытается предоставить список некоторых возможных признаков и симптомов болезни фон Виллебранда.Эта информация о признаках и симптомах болезни фон Виллебранда была собрана из различных источников,
    может быть не совсем точным,
    и не может быть полным списком признаков болезни фон Виллебранда или симптомов болезни фон Виллебранда.
    Кроме того, признаки и симптомы болезни фон Виллебранда могут варьироваться в зависимости от каждого пациента.
    Только ваш врач может предоставить точный диагноз любых признаков или симптомов, а также указать, являются ли они
    действительно являются симптомами болезни фон Виллебранда.

    Типы, симптомы, факторы риска и причины

    Болезнь фон Виллебранда является наследственным заболеванием свертывания крови.Это наиболее распространенное кровотечение, которое человек может унаследовать.

    Однако человек может также приобрести его в результате других заболеваний, таких как лимфомы, лейкемии и аутоиммунные заболевания, такие как волчанка, а также в результате приема определенных лекарств.

    Люди с болезнью фон Виллебранда либо не имеют, либо имеют неэффективные запасы в крови вещества, называемого фактором фон Виллебранда (vWF). Это способствует свертыванию.

    У людей с этим заболеванием возникают проблемы с образованием тромбов.Например, если они порежутся, кровотечение не остановится.

    Заболевание встречается у 1 процента людей в США. Лекарства нет, но лечение может помочь людям с этим заболеванием вести здоровый образ жизни.

    В этой статье мы рассмотрим различные типы болезни фон Виллебранда, их симптомы и способы борьбы с ними.

    Существует четыре основных типа болезни фон Виллебранда.

    Тип 1

    Тип 1 является наиболее распространенным.Около 60–80 процентов людей с болезнью фон Виллебранда имеют тип 1.

    Тип 1 характеризуется низким уровнем vWF. Фактор свертывания VIII, еще один важный белок свертывания крови, также может быть затронут. Степень тяжести 1-го типа может варьироваться от легкой до тяжелой, но в основном она проявляется как легкая.

    Тип 2

    Несколько подтипов могут встречаться при болезни фон Виллебранда 2 типа, но врач обычно диагностирует тип 2, когда vWF не работает должным образом, а не при ее отсутствии.

    Различные генные мутации могут вызывать тип 2, и для каждой из них требуется разное лечение. Знание подтипа типа 2 может помочь врачу организовать лечение таким образом, чтобы он лучше всего подходил для пациента.

    Тип 2 присутствует примерно у 15–30 процентов людей, страдающих болезнью фон Виллебранда.

    Тип 3

    При типе 3 у человека обычно практически отсутствует vWF. Это самая редкая и тяжелая форма болезни Виллебранда.

    Около 5–10 процентов людей с этим заболеванием имеют тип 3.

    Acquired

    Хотя наиболее распространенные типы болезни фон Виллебранда передаются по наследству, также возможно развитие этого состояния в результате аутоиммунного заболевания, такого как волчанка или рак, или в результате приема некоторых лекарств.

    Это называется приобретенной болезнью Виллебранда.

    Признаки и симптомы могут быть легкими и трудными для наблюдения, или они могут проявляться по-разному. Врачам сложно диагностировать более легкие формы болезни фон Виллебранда.

    Когда симптомы появляются, они, как правило, включают синяки и продолжительное или чрезмерное кровотечение. Кровотечение может происходить вокруг слизистых оболочек, включая желудочно-кишечный тракт.

    Симптомы кровотечения включают:

    • носовое кровотечение, которое может быть продолжительным, повторяющимся или и тем и другим
    • кровотечение из десен
    • более длительное и обильное менструальное кровотечение
    • чрезмерное кровотечение из пореза
    • чрезмерное кровотечение после удаления зуба или другая стоматологическая работа
    • синяк, иногда с образованием комков под кожей

    Иногда врач обнаруживает состояние только после того, как человек перенес хирургическую процедуру, сделал стоматологическую работу или получил серьезную травму.

    Женщины могут заметить следующие признаки во время менструации:

    • сгустки крови диаметром не менее 1 дюйма
    • просачивание не менее двух тампонов или прокладок за 2 часа
    • необходимость двойной санитарной защиты для остановки кровотечения
    • менструация, продолжающаяся более недели
    • симптомы анемии, включая усталость, бледность и сонливость

    В редких и тяжелых случаях кровотечение может повредить внутренние органы. Когда в результате этого состояния происходит повреждение внутренних органов, это может быть фатальным.

    Когда происходит повреждение кровеносного сосуда, небольшие фрагменты внутри клетки крови, называемой тромбоцитами, обычно слипаются, закупоривая рану и останавливая кровотечение.

    vWF, который несет фактор свертывания VIII, помогает тромбоцитам слипаться, образуя сгусток. Фактор свертывания VIII отсутствует или неисправен у людей с наиболее распространенной формой гемофилии.

    Семейный анамнез является наиболее частым фактором риска болезни фон Виллебранда. При этом генетический состав, необходимый для развития каждого типа, будет отличаться.

    Например, для типов 1 и 2 только один ген необходим, чтобы вызвать состояние. Кроме того, биологические родители, скорее всего, сами болеют болезнью фон Виллебранда.

    При типе 3 оба родителя должны передать гены, и они, скорее всего, будут переносить болезнь, но не заболеют ею.

    Приобретенная болезнь фон Виллебранда может развиться в более позднем возрасте, поэтому преклонный возраст является важным фактором.

    Ранняя диагностика и лечение значительно увеличивают шансы на нормальную и активную жизнь с болезнью фон Виллебранда.

    Некоторые люди с типом 1 или 2 могут не испытывать серьезных проблем с кровотечением. Следовательно, они могут не получить диагноз до тех пор, пока не сделают операцию или не получат серьезную травму.

    Диагноз типа 3 обычно ставится в раннем возрасте, потому что сильное кровотечение, вероятно, произойдет в какой-то момент в младенчестве или детстве.

    Врач изучит историю болезни человека, проведет физический осмотр и проведет несколько диагностических тестов.

    При изучении истории болезни врач может спросить, испытывал ли человек когда-либо следующие симптомы:

    • обильное кровотечение после операции или стоматологической процедуры
    • неожиданный или легкий синяк или синяк с припухлостью под ним
    • кровь в кал
    • кровотечение в суставах или мышцах
    • кровотечение после приема лекарств, таких как аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или антикоагулянты
    • аномальное количество тромбоцитов в крови
    • необъяснимые носовые кровотечения, длящиеся более 10 минут, даже после надавливания на нос
    • частые кровотечения из носа
    • обильные менструальные кровотечения продолжительностью более недели со сгустками
    • болезнь почек, печени, крови или костного мозга

    Медицинский осмотр позволит проверить наличие синяков и признаков недавнего кровотечение.

    Анализы крови позволяют оценить:

    • уровни vWF
    • структуру vWF и его мультимеров или белковых комплексов, а также то, как его молекулы распадаются, чтобы определить тип болезни фон Виллебранда.
    • активность кофактора ристоцетина, чтобы выявить, насколько хорошо работает vWF и адекватно ли он свертывает кровь
    • активность свертывания крови фактора VIII, чтобы установить уровни фактора VIII
    • функция тромбоцитов
    • время кровотечения, чтобы увидеть, сколько времени требуется, чтобы небольшая рана остановила кровотечение

    Для получения результатов анализов может потребоваться 2–3 недели, а некоторые анализы, возможно, потребуется повторить для подтверждения диагноза.Врач может направить пациента к гематологу, врачу, специализирующемуся на заболеваниях крови.

    В настоящее время нет лекарств от болезни фон Виллебранда, но некоторые варианты могут предотвратить или остановить эпизоды кровотечения. Как правило, лечение принимает лекарственные препараты.

    Симптомы обычно легкие, и лечение людей с более легкими симптомами необходимо только во время хирургической операции, стоматологической работы или после несчастного случая или травмы.

    Методы лечения зависят от типа и тяжести состояния, а также от реакции человека на терапию.

    Лекарства могут:

    • высвобождать больше vWF и фактора VIII в кровоток
    • контролировать обильные менструации
    • предотвращать разрушение тромбов
    • заменять отсутствующий vWF

    Десмопрессин (DDAVP) — это синтетический гормон, который может принимать путем инъекции или через назальный спрей (Stimate). Он похож на вазопрессин, естественный гормон, который контролирует кровотечение, заставляя организм выделять больше vWF, уже присутствующего в слизистой оболочке кровеносных сосудов.Это повышает уровень фактора VIII.

    Врач обычно прописывает это людям с типами 1 и 2. Они могут использовать назальный спрей в начале менструального цикла или перед небольшой операцией.

    Если DDAVP недостаточно, врач может прописать дозы концентрированных факторов свертывания крови, содержащих vWF и фактор VIII, для всех трех типов болезни фон Виллебранда.

    Оральные контрацептивы, в частности противозачаточные таблетки, содержащие эстроген, могут помочь женщинам с обильными менструациями.

    Препараты, стабилизирующие свертываемость крови, замедляют распад факторов свертывания крови. Врач может назвать эти антифибринолитические препараты. Они помогают удерживать сгусток на месте после его образования, особенно во время операции или стоматологической работы.

    Врач может также нанести на рану фибриновый герметик, чтобы остановить кровотечение. Это клейкое вещество.

    Уровни vWF и фактора VIII имеют тенденцию повышаться во время беременности, но во время родов могут возникнуть кровотечения. После родов кровотечение может быть более сильным и продолжаться дольше.

    Женщинам, страдающим болезнью фон Виллебранда, следует проконсультироваться с гематологом и специализированным акушером при наступлении беременности.

    Скорее всего, они будут проводить анализы крови в последнем триместре беременности.

    Поделиться на PinterestНекоторые лекарства влияют на свертываемость крови. Посоветуйтесь с врачом, прежде чем принимать некоторые безрецептурные препараты.

    Чтобы предотвратить эпизоды кровотечений, людям с любым типом болезни фон Виллебранда следует проконсультироваться с врачом перед приемом лекарств.

    Им также следует избегать безрецептурных (OTC) лекарств, которые могут повлиять на свертываемость крови, таких как аспирин, ибупрофен и другие НПВП.

    Возможно, стоит также проинформировать медицинских специалистов, таких как стоматологи, об их состоянии, а также спортивных тренеров или людей, контролирующих физическую активность.

    Людям с тяжелыми симптомами также следует носить медицинское ожерелье или браслет.

    Чтобы свести к минимуму общие риски для здоровья, люди с этим заболеванием должны придерживаться здоровой, сбалансированной диеты и регулярно заниматься спортом.Обычно болезнь фон Виллебранда не мешает повседневной деятельности, но врачи могут рекомендовать детям с этим заболеванием избегать контактных видов спорта, таких как футбол и хоккей.

    Болезнь фон Виллебранда — наиболее распространенный тип наследственного нарушения свертываемости крови. Тип 1 является наиболее распространенным, поражая около 60–80 процентов всех людей с этим заболеванием.

    Симптомы могут быть легкими или тяжелыми, и они могут включать носовое кровотечение, чрезмерное кровотечение из пореза и более легкое образование синяков.

    Хотя в настоящее время не существует лекарств от болезни фон Виллебранда, лечение, как правило, включает прием лекарств, предотвращающих разрушение тромбов, и нанесение на кровоточащие раны похожего на клей вещества, называемого фибриновым герметиком.

    Q:

    В чем разница между болезнью фон Виллебранда и гемофилией?

    A:

    Хотя болезнь фон Виллебранда и гемофилия являются генетическими и вызывают проблемы со свертыванием крови, это совершенно разные состояния.

    Болезнь фон Виллебранда обычно мягче, чем гемофилия, и встречается чаще. Она одинаково поражает мужчин и женщин, тогда как гемофилия почти всегда поражает мужчин.

    Гемофилия вызывает низкий уровень факторов свертывания, которые отличаются от vWF, участвующего в болезни фон Виллебранда.

    Карен Гилл, MD Ответы отражают мнение наших медицинских экспертов. Весь контент носит исключительно информационный характер и не может рассматриваться как медицинский совет.

    CEUFast — Болезнь фон Виллебранда

    Наследственный характер заболевания затрудняет диагностику.Информация, касающаяся менструального цикла, могла быть передана от матери, бабушки или другой родственницы женского пола с недиагностированной болезнью фон Виллебранда. Эта информация может ложно передать женщине, что ей следует ожидать обильных и / или длительных месячных, потому что это было опытом других женщин в ее семье. Кроме того, нельзя открыто обсуждать менструацию из-за смущения или культурных различий. Когда женщины жалуются на нарушения менструального цикла, их могут ошибочно принять за гинекологическое заболевание.В случае болезни фон Виллебранда врач может лечить симптом, а не основное заболевание.

    Диагностировать болезнь фон Виллебранда также сложно, потому что симптомы, указывающие на нарушение свертывания крови, такие как частые носовые кровотечения или обильные менструальные периоды, указывают на необходимость первоначальных исследований кровотечений, таких как протромбиновое время (ПВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) или международное нормализованное соотношение (INR), которое может не дать полезной информации. Подробный анамнез важен для определения наиболее распространенной проблемы — меноррагии (обильного маточного кровотечения).Для исключения других потенциальных состояний, таких как аутоиммунные заболевания, гормональный дисбаланс, заболевания почек или печени и гипотиреоз, могут потребоваться дополнительные дорогостоящие и трудоемкие обследования.

    Когда болезнь фон Виллебранда является единственной причиной проблем с кровотечением, PT всегда в норме (от 150 000 до 400 000 / мм3), PTT иногда увеличивается, а время кровотечения может быть нормальным (от 1 до 9 минут) или увеличиваться. Диагноз устанавливается на основании подробного анамнеза пациента и его семьи и после полного физического обследования.Затем требуются дополнительные анализы крови для измерения уровня в крови фактора фон Виллебранда и фактора VIII. Эти диагностические тесты для болезни фон Виллебранда исследуют количество, структуру и функционирование фактора фон Виллебранда. В частности:

    • Активность фактора Виллебранда (кофактор ристоцетина)
    • Антиген фактора Виллебранда
    • Мультиметрический анализ фактора Виллебранда
    • Активность фактора VII
    • Наличие протромбинового времени
    • Присутствие протромбинового времени
    • Активированный тромбопласт
    • будет уменьшен фактор Виллебранда, уменьшится агрегация тромбоцитов и уменьшится кофактор ристоцетина.Более низкие уровни факторов фон Виллебранда коррелируют с группой крови ABO. Люди с кровью типа O обычно имеют самый низкий уровень фактора фон Виллебранда. История чрезмерного кровотечения и генетическое тестирование подтверждают диагноз. Рекомендуется повторить эти высокочувствительные тесты, потому что на результаты могут повлиять:

      • Недавний стресс
      • Переливание крови
      • Время менструального цикла
      • Использование гормонов, ацетилсалициловой кислоты или нестероидных противовоспалительных препаратов
      • Беременность и кормление грудью
      • Упражнение
      • Плач
      • Холодная среда

      Многие дети с болезнью фон Виллебранда не имеют симптомов и диагностируются в результате обычного предоперационного обследования (увеличенное время кровотечения).Важно помнить, что клинические проявления различаются даже у членов одной семьи. Пациенты женского пола могут также испытывать меторрагию или кровотечение между менструациями. У женщин диагноз может зависеть от точной оценки менструального цикла, заменяя такие термины, как «тяжелый» или «длинный», на точное количество дней менструального цикла и характер использования предметов гигиены. При опросе пациентки вопросы должны касаться:

      • Типичный период (продолжительность, течение и кровотечение между ними) и возраст менархе (начальные менструации)
      • Прокладки / тампоны, включая тип (например,грамм. обычный, супервпитывающий), количество использованных одновременно и как часто менялось
      • Избыточное окрашивание простыней или одежды
      • Наличие чрезмерной боли или дискомфорта
      • Боль перед менструацией (время овуляции)
      • Потеря времени на работе или в школе
      • Увеличено или легкие синяки
      • Рецидивирующие носовые кровотечения
      • Послеоперационное кровотечение (особенно после тонзиллэктомии или удаления зубов)
      • Кровотечный диатез в семейном анамнезе
        • Кровотечение из ран
        • Десневое кровотечение
        • Послеродовое кровотечение

      900 Послеродовое кровотечение

    синонимы болезни фон Виллебранда (английский)

    Болезнь фон Виллебранда (vWD) является наиболее распространенным наследственным нарушением свертывания крови, описанным у людей, хотя оно также может быть приобретено в результате других заболеваний.Это происходит из-за качественного или количественного дефицита фактора фон Виллебранда (vWF), мультимерного белка, необходимого для адгезии тромбоцитов. Известно, что он поражает людей и собак (особенно доберманов-пинчеров) и редко свиней, крупного рогатого скота, лошадей и кошек. Существует три формы vWD: наследственная, приобретенная и псевдо- или тромбоцитарная. Существует три типа наследственных vWD: vWD типа I, vWD типа II и vWD III. Внутри трех унаследованных типов vWD есть различные подтипы. БВ типа тромбоцитов также является наследственным заболеванием. [ необходима ссылка ]

    vWD Тип I является наиболее распространенным типом заболевания, и те, у кого он есть, обычно протекают бессимптомно или могут испытывать легкие симптомы, такие как носовое кровотечение, хотя в некоторых случаях могут быть серьезные симптомы. На проявление и тяжесть симптомов фВБ влияют различные факторы, например группа крови. [ необходима ссылка ]

    vWD назван в честь Эрика Адольфа фон Виллебранда, финского педиатра, который впервые описал болезнь в 1926 году. [1]

    Признаки и симптомы

    Различные типы vWD проявляются с разной степенью склонности к кровотечениям, обычно в виде легких синяков, носовых кровотечений и кровоточащих десен. Женщины могут испытывать обильные менструации и кровопотерю во время родов.

    Тяжелые внутренние кровотечения или кровотечения из суставов встречаются редко (чаще всего при vWD 3 типа).

    Диагностика

    При подозрении необходимо исследовать плазму крови пациента на количественные и качественные недостатки vWF.Это достигается путем измерения количества vWF в анализе антигена vWF и функциональности vWF с помощью анализа связывания гликопротеина (GP) Ib, анализа связывания коллагена или активности кофактора ристоцетина (RiCof) или индуцированной ристоцетином агглютинации тромбоцитов (RIPA) анализы. Уровни фактора VIII также определяются, поскольку фактор VIII связан с vWF, который защищает фактор VIII от быстрого распада в крови. Следовательно, дефицит vWF может привести к снижению уровня фактора VIII.Нормальные уровни не исключают всех форм vWD, особенно типа 2, который может быть выявлен только путем исследования взаимодействия тромбоцитов с субэндотелием в условиях кровотока (PAF), высокоспециализированного исследования коагуляции, которое обычно не проводится в большинстве медицинских лабораторий. Анализ агрегации тромбоцитов покажет аномальный ответ на ристоцетин с нормальным ответом на другие используемые агонисты. Анализ функции тромбоцитов (PFA) даст ненормальное время закрытия коллаген / адреналин и в большинстве случаев (но не во всех) нормальное время коллаген / ADP.Тип 2N можно диагностировать только с помощью анализа «связывания фактора VIII». Обнаружение vWD осложняется тем, что vWF является реагентом острой фазы, уровни которого повышаются при инфекции, беременности и стрессе.

    Другие тесты, выполняемые у любого пациента с проблемами кровотечения, включают полный анализ крови (особенно количество тромбоцитов), АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), протромбиновое время, тромбиновое время и уровень фибриногена. Тест на фактор IX также может проводиться при подозрении на гемофилию B.Другие анализы фактора свертывания могут быть выполнены в зависимости от результатов скрининга коагуляции. У пациентов с болезнью фон Виллебранда обычно наблюдается нормальное протромбиновое время и переменное удлинение частичного тромбопластинового времени.

    На тестирование на vWD могут влиять лабораторные процедуры. В процедуре тестирования есть множество переменных, которые могут повлиять на достоверность результатов теста и могут привести к пропущенному или ошибочному диагнозу. Вероятность процедурных ошибок обычно наиболее высока на преаналитической фазе (во время сбора, хранения и транспортировки образца), особенно когда испытание передается на внешний объект, а образец замораживается и транспортируется на большие расстояния. [2] Диагностические ошибки не редкость, и среди лабораторий существует разный уровень навыков тестирования с частотой ошибок от 7% до 22% в некоторых исследованиях до 60% в случаях неправильной классификации подтипа vWD. . Чтобы повысить вероятность правильного диагноза, тестирование следует проводить в учреждении с немедленной обработкой на месте в их собственной специализированной лаборатории свертывания крови. [3] [4]

    Классификация и виды

    Классификация

    Описаны четыре наследственных типа vWD: тип 1, тип 2, тип 3 и псевдо или тромбоцитарный тип.Большинство случаев являются наследственными, но было описано приобретенных форм vWD. Классификация Международного общества тромбозов и гемостаза (ISTH) зависит от определения качественных и количественных дефектов. [5]

    Тип 1

    Тип 1 vWD (60-80% всех случаев vWD) является количественным дефектом, который является гетерозиготным по дефектному гену. Снижение уровня vWF обнаруживается на уровне 10-45% от нормы, то есть 10-45 МЕ.

    Многие пациенты не имеют симптомов или могут иметь легкие симптомы и не иметь явного нарушения свертываемости, что может указывать на нарушение свертываемости крови.Часто vWD обнаруживается случайно во время других медицинских процедур, требующих анализа крови. Большинство случаев фВБ типа 1 никогда не диагностируется из-за бессимптомного или легкого проявления типа I, и большинство людей обычно в конечном итоге ведут нормальную жизнь без осложнений, многие не подозревая, что у них есть заболевание.

    Однако у некоторых пациентов могут возникнуть проблемы в виде кровотечения после хирургического вмешательства (включая стоматологические процедуры), заметных легких синяков или меноррагии (обильные месячные).Также существует меньшее количество случаев типа I, которые могут проявляться тяжелыми симптомами.

    Тип 2

    vWD 2 типа (20-30%) является качественным дефектом, и склонность к кровотечению может варьироваться у разных людей. Существуют нормальные уровни vWF, но мультимеры структурно аномальны, или отсутствуют подгруппы больших или малых мультимеров. Существует четыре подтипа: 2A, 2B, 2M и 2N.

    Тип 2A

    Это нарушение синтеза или протеолиза мультимеров vWF, приводящее к присутствию в циркуляции небольших мультимерных единиц.Связывание фактора VIII нормальное. Он имеет непропорционально низкую активность кофактора ристоцетина по сравнению с антигеном фон Виллебранда.

    Тип 2B

    Это дефект «увеличения функции», ведущий к спонтанному связыванию с тромбоцитами и последующему быстрому выведению тромбоцитов и больших мультимеров vWF. Может возникнуть легкая тромбоцитопения. Большие мультимеры vWF отсутствуют в кровотоке, и связывание фактора VIII является нормальным. Как и тип 2A, анализ антигена RiCof: vWF является низким, когда бедная тромбоцитами плазма пациента анализируется против фиксированных формалином нормальных донорских тромбоцитов.Однако, когда анализ проводится с собственными тромбоцитами пациента («богатая тромбоцитами плазма»), меньшее, чем обычно, количество ристоцетина вызывает агрегацию. Это связано с тем, что большие мультимеры vWF остаются связанными с тромбоцитами пациента. Пациенты с этим подтипом не могут использовать десмопрессин для лечения кровотечений, поскольку это может привести к нежелательной агрегации тромбоцитов.

    Тип 2М

    Болезнь фон Виллебранда типа 2M представляет собой качественный дефицит фактора фон Виллебранда.Наблюдаются нормальные уровни антигена, наблюдается снижение функции (снижение RICOF) и, в отличие от 2А, функциональный дефицит не является результатом отсутствия высокомолекулярных мультимеров. [6]

    Тип 2N (Нормандия)

    Это недостаточность связывания vWF с фактором VIII. Этот тип дает нормальный уровень антигена vWF и нормальные результаты функциональных тестов, но имеет низкий уровень фактора VIII. Это, вероятно, привело к тому, что в прошлом у некоторых 2N пациентов была ошибочно диагностирована гемофилия А, и это следует подозревать, если у пациента есть клинические признаки гемофилии А, но родословная предполагает аутосомное, а не Х-сцепленное наследование.

    Тип 3

    Тип 3 является наиболее тяжелой формой vWD (гомозиготной по дефектному гену) и может иметь сильное кровотечение слизистой оболочки, отсутствие детектируемого антигена vWF и может иметь достаточно низкий уровень фактора VIII, что приводит к случайным гемартрозам (кровотечениям из суставов), как в случаях легкая гемофилия.

    Тип тромбоцитов

    (также известный как псевдо-vWD или тромбоцитарный [псевдо] vWD) vWD тромбоцитарного типа является аутосомно-доминантным типом vWD, вызванным усилением функциональных мутаций рецептора vWF на тромбоцитах; в частности, альфа-цепь рецептора гликопротеина Ib (GPIb).Этот белок является частью более крупного комплекса (GPIb / V / IX), который формирует полный рецептор vWF на тромбоцитах. Активность ристоцетина и потеря больших мультимеров vWF аналогична типу 2B, но генетическое тестирование vWF не выявит мутаций.

    Приобретенная болезнь фон Виллебранда

    Приобретенный vWD может возникать у пациентов с аутоантителами. В этом случае функция vWF не ингибируется, но комплекс vWF-антитело быстро выводится из кровотока.

    Форма vWD возникает у пациентов со стенозом аортального клапана, что приводит к желудочно-кишечному кровотечению (синдром Хейде).Эта форма приобретенного vWD может быть более распространенной, чем считается в настоящее время. В 2003 г. Винсентелли et al. отметил, что пациенты с приобретенным vWD и стенозом аорты, которые перенесли замену клапана, испытали коррекцию своих гемостатических нарушений, но что гемостатические нарушения могут повториться через 6 месяцев, когда протезный клапан плохо подходит пациенту. [7]

    Тромбоцитемия — еще одна причина приобретенной болезни фон Виллебранда из-за секвестрации фактора фон Виллебранда посредством адгезии огромного количества тромбоцитов.

    Приобретенный vWD также описан при следующих заболеваниях: опухоль Вильмса, гипотиреоз и мезенхимальные дисплазии.

    Патофизиология

    vWF в основном активен в условиях высокого кровотока и напряжения сдвига. Следовательно, дефицит vWF проявляется в первую очередь в органах с обширными мелкими сосудами, таких как кожа, желудочно-кишечный тракт и матка. При ангиодисплазии, форме телеангиэктазии толстой кишки, напряжение сдвига намного выше, чем в средних капиллярах, и одновременно увеличивается риск кровотечения.

    В более тяжелых случаях vWD типа 1 генетические изменения являются обычными в гене vWF и имеют высокую проницаемость. В более легких случаях vWD типа 1 может иметь место сложный спектр молекулярной патологии в дополнение к полиморфизму только гена vWF. [8] Группа крови человека по шкале ABO может влиять на проявления и патологию vWD. У лиц с группой крови O средний уровень ниже, чем у лиц с другими группами крови. Если не используются референсные диапазоны vWF, специфичные для группы ABO, нормальные люди из группы O могут быть диагностированы как vWD типа I, а некоторым людям группы крови AB с генетическим дефектом vWF диагноз может быть пропущен, потому что уровни vWF повышены из-за группа крови. [9]

    Генетика

    Болезнь фон Виллебранда III типа (а иногда и II) наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

    Ген vWF расположен на двенадцатой хромосоме (12p13.2). Он имеет 52 экзона размером 178 т.п.н. Типы 1 и 2 наследуются как аутосомно-доминантные признаки, а тип 3 наследуется как аутосомно-рецессивный. Иногда тип 2 также наследуется рецессивно.

    Эпидемиология

    Распространенность vWD составляет около 1 на 100 человек. [10] Однако у большинства этих людей симптомы отсутствуют. Распространенность клинически значимых случаев — 1 на 10 000. [10] Поскольку большинство форм довольно легкие, они чаще обнаруживаются у женщин, у которых склонность к кровотечениям проявляется во время менструации. Это может быть более серьезным или очевидным у людей с группой крови О.

    Терапия

    Пациенты с vWD обычно не нуждаются в регулярном лечении, хотя всегда имеют повышенный риск кровотечения. Для женщин с обильным менструальным кровотечением комбинированные пероральные противозачаточные таблетки могут быть эффективными для уменьшения кровотечений или уменьшения продолжительности или частоты менструаций.Профилактическое лечение иногда назначается пациентам с vWD, которым назначена операция. Их можно лечить концентратами фактора VIII средней чистоты человеческого происхождения в комплексе с vWF (антигемофильный фактор, более известный как гумат-P). Легкие случаи vWD могут быть испытаны с помощью десмопрессина (1-дезамино-8-D-аргинин вазопрессин, DDAVP) (десмопрессина ацетат, Stimate), который работает путем повышения собственных уровней vWF в плазме пациента, вызывая высвобождение vWF, хранящегося в Weibel. -Паладные тела в эндотелиальных клетках.

    История

    В 1924 году 5-летняя девочка, которая жила на Аландских островах, была доставлена ​​в больницу диакониссы в Хельсинки, Финляндия, где ее осмотрел доктор Эрик фон Виллебранд. В конечном итоге он обследовал 66 членов ее семьи и в 1926 году сообщил, что это ранее не описываемое нарушение свертываемости крови, которое отличается от гемофилии. Доктор фон Виллебранд распознал аутосомный тип наследования и отметил, что симптомы кровотечения были более выраженными у детей и женщин детородного возраста.Таким образом, он заявил, что пациенты с этим синдромом имели (1) слизисто-кожное кровотечение, (2) нормальное время свертывания крови, (3) аутосомное наследование, а не сцепление с Х-хромосомой, и (4) длительное время кровотечения по методу Дюка (ухо время кровотечения из доли). Впоследствии он обнаружил, что переливание крови полезно не только для коррекции анемии, но и для остановки кровотечения. [11]

    В 1950-х годах стало ясно, что «плазменный фактор», антигемофильный фактор (FVIII), был снижен у этих людей и что фракция I-0 Кона могла корректировать как плазменный дефицит FVIII, так и увеличенное время кровотечения.С этого времени фактор, вызывающий длительное время кровотечения, получил название «фактор фон Виллебранда» в честь доктора Эрика фон Виллебранда.

    Вариантные формы VWF были обнаружены в 1970-х годах, и теперь мы признаем, что эти вариации являются результатом синтеза аномального белка.

    В 1980-х годах молекулярные и клеточные исследования более точно различали гемофилию A и vWD. Люди с vWD имели нормальный ген FVIII на X-хромосоме, а некоторые имели аномальный ген vWF на хромосоме 12. Фон Виллебранд EA. Наследственная псевдогемофилия. Гемофилия, май 1999 г .; 5 (3): 223–231. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2516.1999.00302.x/abstract

    Внешние ссылки

    Болезнь фон Виллебранда — приобретено

    Краткий обзор

    В подавляющем большинстве случаев болезнь фон Виллебранда является наследственным нарушением свертываемости крови. Только очень редкие приобретенные случаи возникают в связи с множественной миеломой и связанными с ней заболеваниями в результате нейтрализации антител к фактору фон Виллебранда или у пациентов со стенозом аорты, у которых происходит разрушение мультимеров высокомолекулярного фактора фон Виллебранда по мере их прохождения. стенозирующий клапан.Наличие аномальных лимфоцитов или клеток, происходящих из лимфоцитов, может вызвать приобретенную болезнь фон Виллебранда, связывая циркулирующий фактор фон Виллебранда и удаляя его из кровотока. В этой ситуации диагноз приобретенной болезни фон Виллебранда часто рассматривается с началом кровотечения у пациента с заболеванием, связанным с наличием аномальных лимфоцитов.

    Какие тесты мне следует запросить, чтобы подтвердить мой клинический Dx? Кроме того, какие дополнительные тесты могут быть полезны?

    Врожденная болезнь фон Виллебранда должна быть исключена до подтверждения диагноза приобретенной болезни фон Виллебранда.Стандартная панель для оценки болезни фон Виллебранда включает тесты на антиген фактора фон Виллебранда, кофактор ристоцетина и фактор VIII. Многие пациенты с врожденной болезнью Виллебранда имеют лишь легкую предрасположенность к кровотечениям и, следовательно, могут не сообщать о чрезмерном кровотечении в своей истории болезни. Длительная история незначительных кровотечений и синяков важна для дифференциации врожденной болезни фон Виллебранда от приобретенной болезни фон Виллебранда. Другой важный фактор, поддерживающий диагноз приобретенной болезни фон Виллебранда, — это новое начало заболевания, при котором присутствуют аномальные лимфоциты.Точно так же наличие стеноза аорты также предполагает диагноз болезни фон Виллебранда, если есть кровотечение.

    Существуют ли факторы, которые могут повлиять на результаты лабораторных исследований? В частности, принимает ли ваш пациент какие-либо лекарства — безрецептурные или травяные — которые могут повлиять на результаты лабораторных исследований?

    Диагностика болезни фон Виллебранда сопряжена с несколькими серьезными проблемами.

    Во-первых, все тесты в панели становятся повышенными как часть реакции острой фазы. Увеличение по сравнению с исходным уровнем может быть в два-три раза.Таким образом, пациент со значительным дефицитом фактора фон Виллебранда в диапазоне 30% от нормы может иметь значение 90%, когда присутствует стимул к реакции острой фазы. Даже незначительные заболевания или травмы могут вызвать это резкое увеличение фактора фон Виллебранда. Такое увеличение также может быть обнаружено во время беременности и у женщин, использующих оральные контрацептивы или другие добавки эстрогена. Такие преходящие нормальные значения часто приводят к неверному выводу об отсутствии болезни фон Виллебранда. Таким образом, нормальные результаты однократного обследования болезни фон Виллебранда не могут исключить диагноз приобретенного или врожденного заболевания фон Виллебранда, особенно если в анамнезе имеется кровотечение и нормальные значения находятся в нижнем пределе нормального диапазона.

    Во-вторых, существует значительная аналитическая вариабельность в анализе кофактора ристоцетина. Один образец, повторно протестированный несколько раз, может дать значения, превышающие диапазон не менее 10-15%, что затрудняет определение истинного значения кофактора ристоцетина.

    В-третьих, среднее значение антигена фактора фон Виллебранда зависит от группы крови пациента. Пациенты с кровью типа O имеют средний фактор фон Виллебранда 74%; тип А 103%; тип B 110%; и типа AB 126%.

    Наконец, пороговое значение для фактора фон Виллебранда и кофактора ристоцетина, ниже которого пациенты считаются страдающими болезнью фон Виллебранда, снижается.В результате есть много пациентов со значениями для этих лабораторных тестов выше порогового значения для установления диагноза, но с клинически значимым кровотечением и положительным ответом на лечение десмопрессином (DDAVP), как и пациенты с болезнью фон Виллебранда.

    Какие результаты лабораторных исследований полностью подтверждают?

    В большинстве случаев приобретенная болезнь фон Виллебранда характеризуется умеренной степенью неопределенности, если только значения фактора фон Виллебранда и кофактора ристоцетина стабильно низкие, с менее чем 40% фактора фон Виллебранда или кофактора ристоцетина в качестве порогового значения.

    Есть ли факторы, которые могут повлиять на результаты лабораторных исследований? В частности, принимает ли ваш пациент какие-либо лекарства — безрецептурные или травяные — которые могут повлиять на результаты лабораторных исследований?

    Самая распространенная ошибка, сделанная при интерпретации результатов теста на фактор фон Виллебранда — это заключение, что один набор нормальных значений исключает наличие болезни фон Виллебранда.

    Щелевидный дмжп: Что делать при ДМЖП у плода

    Что делать при ДМЖП у плода

    Дефект межжелудочковой перегородки у ребенка (ДМЖП) или желудочковый канал – формируется у эмбриона внутриутробно и после рождения ребенка считается врожденным пороком сердца.

    Подробнее о том, что такое ДМЖП у плода, о причинах аномалии и последующем лечении, мы расскажем в этой статье.

    ДМЖП у плодаУ ДМЖП есть несколько причин:

    • Генетическая предрасположенность.
    • Интоксикации во время беременности матери.
    • Инфекционные и вирусные заболевания.
    • Нарушение экологической обстановки.
    • Алкоголь и никотин.

    Классификация аномалии

    Анатомически мжп разделена на три части:

    • мембранозная;
    • мышечная;
    • трабекулярная.

    Исходя из этого строения, аномалии мжп классифицируются так:

    • Подартериальные, расположенные под артерией легкого и клапаном аорты. Обычно закрываются без врачебного вмешательства.
    • Перимембранозные, диагностируются в мышечной ткани. Считаются комбинированным пороком, чаще всего с ДМПП (дефект междпредсердной перегородки).
    • Аномалия в мышечной части, не соприкасается с клапанами.
    • Перегородка отсутствует полностью.
    • Надгребневый дефект, затрагивающий область выше желудочка.

    Щелевидный ДМЖП у плода от 1,5 мм и до 1,7 зарастает сам и не требует лечения. Отверстия большого размера требуют хирургического вмешательства.

    Дефект межжелудочковой перегородки в 20 недель развития плода диагностируется на УЗИ, при комбинированном пороке, не совместимом с жизнью, женщине рекомендуют прервать беременность.

    Лечение тяжелых дефектов межжелудочковой перегородки

    Прерывание беременности

    При большом отверстии порок может и не зарастать, в таком случае проводят хирургическое вмешательство в первые три месяца жизни ребенка.

    Дефекты средней тяжести оперируют в первые полгода после рождения, более легкие — до одного года.

    Если ДМЖП у плода подтвердился при рождении, и имеет большие размеры – это опасно для жизни ребенка. С первого вздоха происходит перегрузка сосудов легких, в них повышается давление.

    Данные о перегрузке и величине сброса кровопотока дает УЗИ и зондирование внутренних областей сердца.

    Высокое давление в малом круге кровообращения свидетельствует о начале процесса гипертензии легких. Процесс компенсации нарушения: разрастание желудочков, утолщение стенок артерий и потеря ими эластичности.

    В этот период ребенок чувствует себя намного лучше, но откладывать лечение – это ошибка, так как ситуация становится опасной. Сброс через дефект прекращается, давление в правом желудочке поднимается и начинается отток венозной крови в большой круг кровообращения. Наступает момент, когда делать операцию становится невозможным, сердце не справится с измененной картиной кровообращения.

    Клиническая картина порока у новорожденных и детей младшего возраста

    Клиническая картинаОсновной симптом – отсутствие прибавки в весе у новорожденных, им трудно сосать, их мучает одышка, поэтому малыши беспокойны и плаксивы.

    Дети старшего возраста часто болеют простудными заболеваниями, которые переходят в пневмонию. Такие пациенты должны находиться под наблюдением педиатра и кардиолога.

    Их лечат консервативно, выписывая препараты: наперстянки и дигоксин, а также мочегонные средства. Однако рано или поздно дефектный участок перегородки придется оперировать, даже если симптомы удалось уменьшить.

    Хирургическое вмешательство и послеоперационный период

    Хирургическая операция проводится на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. Отверстие зашивают или устанавливают заплату. Для заплаты используется синтетический или биологический материал.

    Хирургическое вмешательствоСлабым новорожденным с недобором веса операция на открытом сердце противопоказана, поэтому хирургическое вмешательство делят на две части. Первый этап заключается в поддержании жизни ребенка и улучшении гемодиализа, на втором этапе устраняют дефект оперативным путем.

    В план хирургических мероприятий первой операции входит снижение уровня сброса крови из лж в пж, увеличивая сопротивление оттоку. Для этого на артерию легких выше клапана накладывают специальный манжет. Вторая операция назначается через два или три месяца.

    Процедура суживания артерии не только тяжела сама по себе, восстановление после нее проходит тяжело, поэтому на современном этапе медицина стремится к тому, чтобы проводить вмешательство в один этап.

    Прооперированный ребенокОписанная выше операция считается полиативной и проводится только тем детям, которых невозможно выходить после радикального вмешательства.

    На заключительном этапе манжет изымается, и дефект закрывается заплатой. Коррекция производится с применением искусственного кровообращения и относительно безопасна.

    После реабилитации прооперированный ребенок считается здоровым и не относится к группе инвалидов. Ему необходимы посильные физические нагрузки и социальное общение как всем детям.

    Возможные послеоперационные осложнения

    Вмешательство дает небольшой процент смертности, отдаленный прогноз положительный. Большинство больных, перенесших закрытие дефекта в школьном возрасте, ведут активную жизнь, могут заниматься спортом.

    Размеры сердца обычно возвращаются к норме через несколько месяцев после ушивания или наложения заплаты, однако может сохраняться увеличение артерии легких. При гиперплазии органа у ребенка могут развиться аритмия, нарушение в работе миокарда.

    Продолжающийся процесс оттока крови из пж вызывает шум, являющийся признаком нарушения давления в нем и стволе легких. Постепенно шум становится все менее слышным, при его длительном сохранении кардиолог может заподозрить сужение артерии легкого и нарушение кровообращения в венах легких.

    Пролапс митрального клапанаИз отдаленных последствий операции по закрытию отверстия наиболее часто встречается патологическое состояние митрального клапана (пролапс).

    Выявить пролапс после коррекции порока крайне важно, так как его развитие может осложниться бактериальным эндокардитом.

    Одно из самых тяжелых послеоперационных осложнений – тяжелая митральная недостаточность, в таких случаях проводят протезирование клапана.

    У большого числа прооперированных детей наблюдается застойная сердечная недостаточность, ее тяжесть зависит от величины закрытого отверстия и уровня устойчивости сосудов легких.

    К отдаленным последствиям во взрослом возрасте относится поздняя полная блокада сердца.

    Предотвращение ДМЖП у плода. Питание будущей матери

    Блокада сердцаПравильное питание беременной позволяет избежать такой тяжелой проблемы как ДМЖП у плода. К неправильному развитию сердечно-сосудистой системы приводит недостаток фолиевой кислоты. Получение фолиевой кислоты в первые месяцы беременности позволяет предотвратить дефект межжелудочковой перегородки.

    Норма для будущей матери 400 мкг в сутки, ее можно получить в виде готового препарата или с продуктами питания: свежая зелень, листовой салат, цитрусовый сок, горох, фасоль, орехи.

    Огромную роль в профилактике врожденных пороков играет витамин В12. Его норма для беременной 3 мкг в сутки. Источник витамина В12: молочные и кисломолочные продукты, яйца, мясо. В группу риска по впс попадают женщины-веганы.

    Кисломолочные продуктыНекоторые продукты, способствующие правильной закладке внутренних органов ребенка:

    • молоко;
    • сметана;
    • творог;
    • кефир;
    • диетическое мясо птицы;
    • яйца, в особенности перепелиные;
    • рыба;
    • печень;
    • орехи.

    БелкиОсновной строительный материал для плода – белки. Белковая недостаточность приводит к неправильному формированию сердца во внутриутробный период.

    Вынашивающей ребенка женщине необходимо не менее сто грамм белка в сутки, а в третьем триместре не менее 120 грамм белка. Половину белковой порции должны составлять продукты животного происхождения.

    Это не менее 150 грамм диетического мяса птицы или кролика, рыбы, сыра, творога. В день необходимо съесть одно яйцо.

    ВегетарианкаНедополучение будущей матерью питательных веществ приводит к нарушению сердечно-сосудистой системы ребенка, поэтому женщинам-вегетарианкам рекомендуется в этот важный период отказаться от своих принципов для сохранения здоровья плода.

    Дефект межжелудочковой перегородки у новорожденного

    Содержание статьи

    Что это такое

    В норме сердечные желудочки разделены мышечной преградой уже к моменту рождения младенца. Она не только составляет треть их общей площади, но и принимает активное участие в каждом сокращении и расслаблении сердца. Органы плода получают лишь смешанную кровь. Оба желудочка новорожденного «заняты работой» примерно одинаково, этим объясняется отсутствие разницы в толщине их мышечных стенок.

    Патогенез нарушения кровообращения при ДМЖП

    Межжелудочковая перегородка возникает из трех различных структур, формирование её завершается к 4-5 недели беременности. Если срастания не происходит – между желудочками остается отверстие (дефект). Он может оказаться единственной аномалией развития сердца (изолированным пороком) либо сочетаться с другими врожденными изменениями анатомии, входить в структуру комбинированного порока. Сегодня мы говорим лишь о первом варианте.

    В первые часы жизни вашего ребенка, после того, как малыш задышал, изменяется вся система его кровотока. Включение большого и малого кругов кровообращения «заставляет» сердце младенца перестроить свою работу:

    1. Значительно повышается давление в левом желудочке.
    2. При ДМЖП часть крови попадает не только в аорту, но и в правый желудочек, создавая для последнего дополнительную нагрузку. Специалисты называют этот процесс сбросом крови «слева — направо» (из левой половины сердца – в правую).
    3. Правый желудочек «вынужден» функционировать интенсивнее, чтобы перекачать «лишнюю» кровь.

    Изменения гемодинамики напрямую зависят от величины и локализации дефекта. Отверстие малых размеров может закрыться у ребенка к 4-5 годам жизни самостоятельно (спонтанно). Обычно в 65-75% случаев так и происходит. При обширных дефектах «страдает» не только правый желудочек. Возрастает давление в малом круге кровообращения, возникает легочная гипертензия.

    Организм малыша попытается компенсировать нагрузку:

    1. Увеличивается масса желудочков.
    2. Утолщаются стенки крупных и мелких артерий.
    3. Благодаря этим механизмам давление в обоих желудочках сравнивается. Несмотря на имеющееся отверстие, сброса крови какое-то время не происходит.
    4. Постепенно защитные силы организма истощаются, и давление в правом желудочке становится больше, чем в левом.
    5. Венозная кровь через дефект начнет поступать в большой круг кровообращения – синдром Эйзенменгера. Возникает декомпенсация порока. Клинически данный процесс проявляется тем, что ребенок начинает «синеть».

    К счастью, при ранней диагностике и своевременном оперативном лечении этого не происходит, даже если ДМЖП имеет большие размеры. Поэтому постарайтесь прислушаться к советам своего врача. Конечно, самой лучшей операцией хирурги считают ту, которую больному делать не нужно. Но дефект межжелудочковой перегородки у новорожденного требует тщательного обследования, консультаций специалистов, дифференцированного подхода к ведению пациентов.

    Классификация дефектов межжелудочковой перегородки

    Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), любой ДМЖП кодируется шифром – Q 21.0. Однако в практической педиатрии врачи выделяют четыре анатомических типа данной аномалии, согласно «Клиническим рекомендациям по ведению детей с врожденными пороками сердца», утвержденным Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов в 2013 году:

    1. Субартериальный дефект межжелудочковой перегородки. Располагается непосредственно под клапаном легочной артерии. Листок аорты может «прогибаться», «вклиниваться» в существующее отверстие, что вызывает аортальную регургитацию (обратный сброс крови).
    2. Перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки – отверстие располагается в мембранной части, прилегающей к трехстворчатому клапану. Мембранозная перегородка может срастаться с дефектом, отчасти прикрывая его.
    3. Приточный дефект межжелудочковой перегородки – локализуется в приточной части правого желудочка.
    4. Мышечный дефект межжелудочковой перегородки — может располагаться по центру мышцы, в верхней части, а также — на границе между стенкой правого желудочка и самой перегородкой. Иногда определяются сразу несколько мелких отверстий (множественный тип мышечного ДМЖП – болезнь Толочинова-Роже).

    Чтобы вас не пугали медицинские термины, и стало понятно, где именно отверстие в межжелудочковой перегородке у вашего ребенка, попробую объяснить ещё. Анатомы разделяют эту структуру на три части – верхнюю (мембранозную), среднюю (мышечную), нижнюю (трабекулярную). Следовательно, трабекулярный изъян располагается в нижней, мышечный – в средней, мембранозный дефект межжелудочковой перегородки – в верхней её части.

    Причины возникновения дефекта

    Точную причину возникновения аномалии установить трудно. В этиологии врожденных пороков сердца доказана роль наследственности, загрязненной окружающей среды, вредных привычек родителей, приема будущей мамой некоторых лекарственных препаратов, перенесенных вирусных инфекций во время беременности.

     Совет врача

    Неоднократно родители терзали себя и меня, пытаясь выяснить точную этиологию врожденного порока у ребенка. Когда такой диагноз обнаруживают у родного малыша, хочется непременно найти виновного. Бабушка с папиной стороны иногда обвиняет невестку в «плохой генетике», мамина родня — зятя в курении и употреблении алкоголя.

    Категорически не советую вам этого делать. Конечно же, причину узнать важно для того, чтобы прогнозировать рождение здоровых или больных детей у родителей и самого ребенка. Малыш с ДМЖП когда-нибудь сам станет отцом или матерью. Но болезнь маленького человека – не повод для выяснения отношений. Забудьте семейные ссоры. Сосредоточьтесь на заботе о малютке.

    Как заподозрить порок: симптомы и признаки у ребенка

    При незначительном размере отверстия ваш малыш ничем не будет отличаться от сверстников. Вероятно, ещё в родильном отделении неонатолог сообщит, что у вашего младенца обнаружен систолический сердечный шум. Родители обычно с тревогой спрашивают при каждой аускультации: «Шум – уменьшился или стал сильнее?» Парадокс ДМЖП в том, что интенсивность шума обратно пропорциональна размерам отверстия. Чем слабее шум – тем больше величина дефекта.

    Серьезнее ситуация, если малыш родился «без шума», но:

    • с трех-четырехнедельного возраста вдруг перестал набирать вес при достаточном количестве молока у матери;
    • у него появилась одышка во время кормления;
    • респираторные инфекции «преследуют» его чаще, чем других детей;
    • иногда ребенок начинает «синеть»;
    • при осмотре врач вдруг обнаруживает расширение границ сердца, увеличение печени.

    В дальнейшем клиническая картина характеризуется разлитым усиленным верхушечным толчком, появлением систолического дрожания слева в третьем-четвертом межреберьях, расширением границ сердца, особенно влево, образованием сердечного горба (грудь Девиса).

    Методы диагностики

    Аускультативные данные и другие симптомы позволят педиатру заподозрить врожденный порок развития у ребенка. Скорее всего, детский кардиолог для уточнения диагноза выпишет направление на:

    1. Рентгенографию органов грудной клетки – при малом дефекте изменений не обнаружится. Если отверстие значительных размеров, могут выявиться гипертрофия левого предсердия и желудочка, усиление рисунка легких. В случае осложнения ДМЖП легочной гипертензией -выбухание дуги легочной артерии при ослаблении рисунка легких и негипертрофированном левом желудочке.
    2. Электрокардиографию – в дифференциации порока сердца не имеет особого значения, но позволит выявить отклонение электрической оси, а также признаки перегрузки обоих либо лишь левого желудочка.
    3. Эхокардиографию – считается главным диагностической технологией при сердечных пороках. Ультразвуковой метод обследования позволяет уточнить точную локализацию отверстия, его размеры, количество дефектов, а также оценить изменения гемодинамики. Основная задача проведения УЗИ – непосредственная визуализация порока, исключение других аномалий сердца. Допплеровское картирование поможет установить величину сброса, наличие регургитации крови, оценить систолическое давление в правом желудочке.

    Если на ЭхоКГ дефекты видны недостаточно хорошо, или врач заподозрил комбинированный порок сердца, возможно, понадобится пройти магнитно-резонансную либо компьютерную томографию.

    Катетеризация сердца и ангиография

    Обычно детям эти диагностические методики назначаются редко, но, если неинвазивные методы не дают полной информации о состоянии, выполняются для оценки гемодинамики в малом круге кровообращения и легочной гипертензии. При данной процедуре измеряется давление в аорте, легочной артерии, определяется газовый состав крови внутри сердечных камер и крупных сосудов. Проводится опытными специалистами в регионарных центрах.

    Лечение дефекта межжелудочковой перегородки

    Подход к ведению пациентов с ДМЖП строго индивидуальный, зависит от размеров и локализации дефекта, клиники (возникновение легочной гипертензии, развитие недостаточности кровообращения), наличия сопутствующей патологии.

    Если отверстие небольшое, нет нарушений гемодинамики, ребенок нуждается лишь в регулярных осмотрах кардиолога и периодическом проведении ЭхоКГ. При малейших сомнениях в благоприятном течении заболевания показано оперативное лечение.

    Различают следующие виды хирургической коррекции ДМЖП:

    1. Операция в условиях искусственного кровообращения, во время которой кардиохирург ушивает отверстие или закрывает его клапаном.
    2. «Вспомогательное» сужение легочной артерии – предварительная хирургическая подготовительная операция для предотвращения декомпенсации порока. Позволяет «выиграть время» до радикальной коррекции.
    3. Малоинвазивное эндоваскулярное вмешательство. Проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Через бедренную артерию сосудистый хирург вводит специальное устройство (спираль либо окклюдер), проведя его в полость сердца, закрывает дефект.
    4. Гибридная операция. После вскрытия грудной клетки вводится окклюдер непосредственно через прокол миокарда. Протокол вмешательства не предусматривает остановки сердца и подключения его к системе искусственного кровообращения.

    Какой метод наиболее подойдет вашему ребенку – решает специалист. Без письменного согласия родителей на оперативное вмешательство ни один врач малыша оперировать не будет. Важно обсудить с врачом ход операции, выбрав наиболее оптимальную тактику.

    Следует помнить, что, если упустить драгоценное время, не закрыть отверстие до развития легочной гипертензии, существует риск смерти от недостаточности кровообращения. Медикаментозную терапию назначают как подготовку к хирургическому вмешательству, в период реабилитации, а также при развитии декомпенсации порока с целью поддержать работу сердца.

    Каков прогноз и будет ли здоров ребенок

    Прогноз заболевания во многом зависит не только от вида дефекта, но и от своевременного оперативного вмешательства. Никогда не забуду одну семью. Вера родителей не позволяла им предохраняться от беременности. Чудесная девочка родилась восьмым ребенком по счету. Все старшие дети – абсолютно здоровы. Никаких факторов риска. Прекрасная наследственность. Отличный вес и показатели по Апгар. Малышка брала грудь, была активна и являлась всеобщей любимицей.

    Случай из практики

    В родильном отделении неонатолог заподозрила врожденную патологию сердца. Ультразвуковое обследование выявило мышечный дефект межжелудочковой перегородки у новорожденной. Специалисты кардиоцентра рекомендовали провести оперативную коррекцию до 6-месячного возраста, так как размер отверстия оказался слишком велик.

    Родители настроились на хирургическое лечение, но, согласно их вере, требовалось благословение пастора. А тот, увидев вполне с виду здоровую девочку, посоветовал немного повременить с операцией. Мол, она ещё совсем маленькая, порок её не беспокоит, «разрезать» всегда успеете.

    На седьмом месяце жизни у малышки появились первые признаки легочной гипертензии, с которой мы пытались безуспешно бороться назначением медикаментов. На девятом — родители умоляли кардиохирургов спасти ребенка, но оперировать было поздно — развилась клиника сердечной недостаточности. В годик девочка умерла.

    А вчера на прием пришел юноша. Восемнадцать лет. Возмущался, что врачи призывной комиссии его отправили на дополнительное обследование в больницу. Занимается легкой атлетикой. Мечтает поступить в военное училище. Открываю амбулаторную карту, а там – оперативное лечение по поводу ДМЖП. На груди – тонюсенькая полоска послеоперационного шрама, практически незаметная. Парень операции не помнит. Искренне не понимает, чем он болен. Просто родители в свое время не побоялись его «разрезать».

    Можно ли диагностировать дефект до рождения ребенка

    Да, можно. Для этого необходимо своевременно пройти ультразвуковое обследование во время беременности у опытного специалиста на современном оборудовании. Если у будущего малыша подозрение на ДМЖП — постарайтесь выбрать роддом поближе к кардиоцентру.

    Нередко приходится слышать упреки родителей, что они выполняли все рекомендации врачей, но порок сердца был выявлен лишь после рождения ребенка. К сожалению, отверстие межжелудочковой перегородки диаметром до 4мм очень трудно обнаружить без цветового допплеровского картирования. Поэтому, если у вас отягощенная наследственность, вы курили до наступления беременности, переболели гриппом или ОРВИ, когда ожидали малыша, – обязательно сообщите об этом вашему гинекологу. Возможно, понадобится пройти дополнительное УЗИ на более чувствительном оборудовании.

     

    Дефект межжелудочковой перегородки: причины и лечение

    Солдатенков Илья Витальевич, врач-терапевт

    Дефект межжелудочковой перегородки сердца (ДМЖП) – довольно распространенная патология, представляющая собой внутрисердечную аномалию с отверстием в стенке, разделяющей желудочки сердца.

    Дефект межжелудочковой перегородки: причины и лечение

    рисунок: дефект межжелудочковой перегородки сердца (ДМЖП)

    Небольшие дефекты практически не вызывают жалоб у больных и с возрастом зарастают самостоятельно. При наличии в миокарде отверстия большого размера проводят хирургическую коррекцию. Пациенты жалуются на частые пневмонии, простуды, выраженную одышку.

    Классификация

    ДМЖП можно рассматривать как:

    По локализации отверстия выделяют 3 типа патологии:

    1. Перимембранозный дефект,
    2. Мышечный дефект,
    3. Подартериальный дефект.

    По размеру отверстия:

    • Большой ДМЖП – больше просвета аорты,
    • Средний ДМЖП — половина просвета аорты,
    • Малый ДМЖП — менее трети просвета аорты.

    Причины

    На этапе раннего внутриутробного развития плода в мышечной перегородке, разделяющей левую и правую камеры сердца, появляется отверстие. В первом триместре беременности ее основные части развиваются, сопоставляются и правильно соединяются друг с другом. Если этот процесс нарушается под воздействием эндогенных и экзогенных факторов, в перегородке останется дефект.

    Дефект межжелудочковой перегородки: причины и лечение

    Основные причины ДМЖП:

    1. Наследственность — риск рождения больного ребенка повышен в тех семьях, где имеются лица с врожденными аномалиями сердца.
    2. Инфекционные заболевания беременной — ОРВИ, паротит, ветряная оспа, краснуха.
    3. Прием беременной женщиной антибиотиков или других медикаментов с эмбриотоксическим действием — противоэпилептические препараты, гормоны.
    4. Неблагоприятная экологическая обстановка.
    5. Алкогольная и наркотическая интоксикация.
    6. Ионизирующее излучение.
    7. Ранние токсикозы беременной.
    8. Недостаток витаминов и микроэлементов в рационе беременной, голодные диеты.
    9. Возрастные изменения в организме беременной женщины после 40 лет.
    10. Эндокринные заболевания у беременной — гипергликемия, тиреотоксикоз.
    11. Частые стрессы и переутомления.

    Симптоматика

    Дефект межжелудочковой перегородки: причины и лечение

    цианоз – симптом, свойственный всем “синим” порокам сердца

    ДМЖП не причиняет проблем плоду и не мешает ему развиваться. Первые симптомы патологии появляются после рождения ребенка: акроцианоз, отсутствие аппетита, одышка, слабость, отеки живота и конечностей, тахикардия, замедленное психофизическое развитие.

    У детей с признаками ДМЖП часто возникают тяжелые формы воспаления легких, которые плохо поддаются терапии. Врач, осматривая и обследуя больного ребенка, обнаруживает увеличенные размеры сердца, систолический шум, гепатоспленомегалию.

    • Если имеется небольшой ДМЖП, развитие детей существенно не изменяется. Жалобы отсутствуют, одышка и небольшая утомляемость возникают только после физической нагрузки. Основными симптомами патологии являются систолический шум, который обнаруживается у новорожденных детей, распространяется в обе стороны и хорошо слышен на спине. Он в течение длительного времени остается единственных симптомом патологии. В более редких случаях при наложении ладони на грудь можно почувствовать небольшую вибрацию или дрожание. При этом симптомы сердечной недостаточности отсутствуют.
    • Выраженный дефект проявляется у детей остро с первых дней жизни. Дети рождаются с гипотрофией. Они плохо едят, становятся беспокойными, бледными, у них появляется гипергидроз, цианоз, одышка сначала во время еды, а затем и в покое. Со временем дыхание становится учащенным и затрудненным, появляется приступообразный кашель, формируется сердечный горб. Появляются влажные хрипы в легких, увеличивается печень. Дети постарше жалуются на сердцебиение и кардиалгию, одышку, частые носовые кровотечения и обмороки. Они существенно отстают в развитии от своих сверстников.

    Если ребенок быстро устает, часто плачет, плохо ест, отказывается от груди, у него отсутствует прибавка в весе, появляется одышка и цианоз, следует как можно скорее обратиться к врачу. Если одышка и отеки конечностей возникают внезапно, сердцебиение становится быстрым и нерегулярным, следует вызвать бригаду скорой помощи.

    Стадии развития заболевания:

    1. Первая стадия патологии проявляется увеличением размеров сердца и застоем крови в легочных сосудах. При отсутствии адекватной и своевременной терапии может развиться отек легких или пневмония.
    2. Вторая стадия заболевания характеризуется спазмом легочных и коронарных сосудов в ответ на их перерастяжение.
    3. При отсутствии своевременного лечения ВПС развивается необратимый склероз в легочных сосудах. На этой стадии заболевания появляются основные патологические признаки, а кардиохирурги отказываются от проведения операции.

    Дефект межжелудочковой перегородки: причины и лечение

    нарушения при ДМЖП

    По течению выделяют 2 вида ДМЖП:

    • Бессимптомное течение выявляют по шуму. Оно характеризуется увеличением размеров сердца и усилением легочного компонента 2 тона. Данные признаки указывают на наличие ДМЖП небольшого размера. Требуется медицинское наблюдение в течение 1 года. Если шум исчезает, а другие симптомы отсутствуют, происходит спонтанное закрытие дефекта. Если шум остается, требуется длительное наблюдение и консультация кардиолога, возможно операция. Небольшие дефекты встречаются у 5% новорожденных и закрываются самостоятельно к 12 месяцам.
    • Большой ДМЖП имеет симптоматическое течение и проявляется признаками сердечной недостаточности. Данные эхокардиографии указывают на наличие или отсутствие сопутствующих пороков. Консервативное лечение в ряде случаев дает удовлетворительные результаты. Если медикаментозная терапия неэффективна, показано оперативное вмешательство.

    Осложнения

    Значительный размер отверстия в межжелудочковой перегородке или отсутствие адекватной терапии — основные причины развития тяжелых осложнений.

    1. Гипотрофия — патология, обусловленная нарушением трофики тканей и приводящая к потере массы тела. При этом у ребенка нарушается правильное развитие и функционирование органов и систем. Пороки внутренних органов, в том числе и сердца, — одна из основных причин гипотрофии. В тяжелых случаях при наличии большого дефекта гипотрофия переходит в дистрофию, что связано с тканевой гипоксией и недоеданием. Ее лечение направлено на восстановление водно-солевого баланса и поступление питательных веществ в организм в соответствии с возрастом и массой тела ребенка. Больным назначают ферменты, средства, стимулирующие пищеварение и повышающие аппетит, гормоны, препараты для парентерального питания.
    2. Синдром Эйзенменгера — следствие стойкой и необратимой легочной гипертензии, которая в сочетании с ДМЖП приводит к развитию тяжелой кардиологической патологии. Кроме симптомов астении заболевание проявляется давящей болью в сердце, потерей сознания, кашлем. Лечение синдрома — хирургическое.
      Дефект межжелудочковой перегородки: причины и лечение
    3. Бактериальный эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца стафилококковой этиологии. Заболевание проявляется симптомами интоксикации, высыпаниями на коже, лихорадкой, нарушением дыхания, миалгией и артралгией, астенией. Лечение патологии — антибактериальное, дезинтоксикационное, тромболитическое, кардиопротекторное, иммуностимулирующее.
    4. Легочная гипертензия – повышение кровяного давления в сосудах малого круга кровообращения. Симптоматика заболевания неспецифична: одышка, утомляемость, кашель, боль в сердце, обмороки.
    5. Аортальная недостаточность — врожденная или приобретенная патология, вызванная неполным смыканием створок клапана. Больным показано хирургическое лечение — пластика или протезирование аортального клапана.
    6. Псевдоаневризма аорты.
    7. Рецидивирующие пневмонии.
    8. Аритмия.
    9. Сердечная недостаточность.
    10. Эмболия коронарных и легочных сосудов, приводящая к инфаркту и абсцессу легкого.
    11. Инсульт.
    12. Внезапная смерть.
    13. Блокада сердца.

    Диагностика заболевания включает общий осмотр и обследование больного. Во время аускультации специалисты обнаруживают сердечные шумы, что позволяет заподозрить наличие у пациента ДМЖП. Чтобы поставить окончательный диагноз и назначить адекватное лечение, проводят специальные диагностические процедуры.

    Дефект межжелудочковой перегородки: причины и лечение

    • Эхокардиография проводится с целью обнаружения дефекта, определения его размера и локализации, направления тока крови. Этот метод дает исчерпывающие данные о пороке и состоянии сердца. Это безопасное высокоинформативное исследование полостей сердца и параметров гемодинамики.
    • Только при наличии большого дефекта на ЭКГ появляются патологические изменения. Электрическая ось сердца обычно отклоняется вправо, появляются признаки гипертрофии левого желудочка. У взрослых регистрируется аритмия, нарушения проводимости. Это незаменимый метод исследования, позволяющий выявить опасные нарушения ритма сердца.
    • Фонокардиография позволяет обнаружить патологические шумы и измененные тоны сердца, которые не всегда определяются при аускультации. Это объективный качественный и количественный анализ, не зависящий от особенностей слуха врача. Фонокардиограф состоит из микрофона, который преобразует звуковые волны в электрические импульсы, и регистрирующего устройства, которое их записывает.
    • Допплерография — первостепенная методика для постановки диагноза и выявления последствий клапанных нарушений. Она оценивает параметры патологического кровотока, обусловленного ВПС.
    • На рентгенограмме сердце при ДМЖП значительно увеличено, отсутствует сужение посередине, выявляется спазм и переполнение сосудов легких, уплощение и низкое стояние диафрагмы, горизонтальное расположение ребер, жидкость в легких в виде затемнения по всей поверхности. Это классическое исследование, позволяющее обнаружить увеличение тени сердца и изменение ее контуров.
    • Ангиокардиография проводится путем введения контрастного вещества в полости сердца. Она позволяет судить о локализации врожденного дефекта, его объемах и исключить сопутствующие заболевания.
    • Пульсоксиметрия — методика определения количества оксигемоглобина в крови.
    • Магнитно-резонансная томография — дорогостоящая диагностическая процедура, которая является реальной альтернативой эхокардиографии и допплерографии и позволяет визуализировать имеющийся дефект.
    • Катетеризация сердца — визуальный осмотр полостей сердца, позволяющий установить точный характер поражения и особенности морфологического строения сердца.

    Лечение

    Если отверстие не закрылось до года, но оно значительно уменьшилось в размерах, проводят консервативное лечение и наблюдение за состоянием ребенка в течение 3 лет. Мелкие дефекты в мышечной части обычно зарастают самостоятельно и не требуют врачебного вмешательства.

    Больным рекомендуют ограничить физическую нагрузку и регулярно посещать лечащего врача.

    Консервативное лечение

    Медикаментозная терапия не приводит к сращению дефекта, а лишь уменьшает проявления заболевания и риск развития тяжелых осложнений.

    1. Дефект межжелудочковой перегородки: причины и лечениеСердечные гликозиды оказывают кардиотоническое и антиаритмическое действие, повышают работоспособность миокарда и обеспечивают эффективную деятельность сердца. К данной группе препаратов относятся: «Дигитоксин», «Строфантин», «Коргликон».
    2. Мочегонные препараты понижают кровяное давление, выводят лишнюю жидкость и соли из организма, снижая нагрузку на сердце и улучшая состояние пациента. Диуретики — одни из главных средств для лечения заболеваний сердца. Наиболее эффективные среди них: «Фуросемид», «Торасемид», «Индапамид», «Спиронолактон».
    3. Кардиопротекторы нормализуют метаболизм сердца, улучшают его питание, обладают выраженным защитным эффектом – «Триметазидин», «Рибоксин», «Милдронат», «Панангин».
    4. Антикоагулянты уменьшают свертываемость крови и препятствуют образованию тромбов – «Варфарин», «Фенилин».
    5. Бета-блокаторы нормализуют пульс, улучшают общее самочувствие, уменьшают боли в сердце – «Метопролол», «Бисопролол».
    6. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – «Каптоприл», «Эналаприл».

    Хирургическое лечение

    Показания к проведению операции:

    • Наличие сопутствующих врожденных пороков сердца,
    • Отсутствие положительных результатов от консервативного лечения,
    • Рецидивирующая сердечная недостаточность,
    • Частые пневмонии,
    • Синдром Дауна,
    • Социальные показания,
    • Медленное увеличение окружности головы,
    • Легочная гипертензия,
    • Большой ДМЖП.

    Дефект межжелудочковой перегородки: причины и лечение

    эндоваскулярная установка “заплатки” – современный метод лечения дефекта

    Радикальная операция — пластика врожденного дефекта. Проводится она с использованием аппарата иск

      Глава. 6 ДЕФЕКТ И АНЕВРИЗМА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

    • О проекте
    • Авторам
    • предыдущая страница
    • содержание
    • следующая страница
    • поиск
    • Анатомия

      • Анатомия нервной системы
      • Книги по анатомии
      • Спланхнология
      • все статьи раздела
    • Биология

      • Биофизика
      • Генетика
      • Гистология
      • Микробиология и биотехнология
      • Популярная генетика
      • Физиология человека
      • все статьи раздела
    • Гастроэнтерология

      • Гепатология
      • Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)
      • Печень и желчный пузырь
      • все статьи раздела
    • Гинекология
    • Здоровье и народная медицина

      • Йога и медитация
      • Лекарственные растения
      • Лечебная физкультура
      • Лечебники и энциклопедии
      • Лечебный массаж
      • Лечение природными средствами
      • Мануальная терапия
      • Мужское здоровье
      • Нервная система, боли
      • Оздоровление
      • Рефлексотерапия
      • Традиционная восточная медицина
      • Физиотерапия
      • Энергетическая медицина
      • все статьи раздела
    • Иммунология и аллергология

      • Специфическая иммунотерапия
      • все статьи раздела
    • Кардиология

      • Пороки сердца
      • Сердце и сосуды
      • Тахикардия
      • все статьи раздела
    • Кожные и венерические заболевания

      • Лечение кожных и венерических заболеваний
      • все статьи раздела
    • Логопедия

    SLITH Канал — Игры .io играть онлайн бесплатно

    Все .io Игры список

    Играть онлайн в лучшие и новые io игры за 2017-2018 год!

    BrutalMania.io (BrutalMania io, Брутал Мания ио) новая игра про Качков и настоящих Воинов на арене, где идет бесконечное сражение

    Hole.io (Hole io, Дыра ио) новая.io игра в стиле Agario и Slitherio. Эволюция Черной Дырки в игре, где нужно

    Devast.io (Devast io) новая .io игра от разработчиков ио игр Starve.io, Limax.io, Oib.io и Nend.io. Выживание в пост-апокалиптическом мире, где

    Biters.io (Biters io) новая .io игра, где вы будете играть за Куки Монстра и пожирать печеньки эволюционируя в большого Монстра.

    Swordz.io (Swordz io) новая .io игра, где нужно отращивать свой огромный меч и превращаться в новое существо каждый уровень. Свордз

    NightWalkers.io (NightWalkers io) новая .io игра в стиле Зомби Апокалипсис. В игре вы играете за выжившего и сражаетесь против Зомби

    Gunzer.io (Gunzer io) новая .io игра, где вы будете создавать свою армию на поле боя. В игре Ганзер ио есть

    Boxz.io (Boxz io) новая .io игра про Танчики и Машинки. В игре есть крафт с разными деталями для транспорта. Как

    Monarchies.io (Монархии io) новая .io игра, где нужно строить свой улей за пчелу королеву и выращивать армию пчел — строителей,

    Monwar.io (Monwar io) новая .io игра, в стиле Lordz.io, где нужно строить огромное королевство и создать непобедимую армию. Как играть

    Piratez.io (Piratez io) новая .io игра, где вы будете играть за крейсер и улучшать его. В игре есть пираты! Как

    Mope.io Beta (Мопио Бета, Sandbox) новая версия .io игры Mope io с новыми обновлениями от разработчика. Здесь тебе предстоит тестировать

    Навигация по алгоритму

    .

    определение щели по The Free Dictionary

    شِقٌّ ويل يَشُقُّ شقّا طويلا

    řez rozříznout štěrbina 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 viilto viiva

    hasíték

    ириса

    Rifa Rifa / spretta UPP

    prarėžti

    atgriezt griezums iešķelt pārgriezt šķēlums

    rozstrihnúť

    razparati razporek

    uzun kesik uzunlamasına kesmek yarık yarmak

    slit

    [slit

    slit

    [slit

    ] N 2. ( в одежде и т.д. ) → raja f 3. (= vagina ) → coño m

    Словарь испанского языка Коллинза — полное и несокращенное 8-е издание 2005 г. © William Collins Sons & Co. Ltd. 1971, 1988 © HarperCollins Publishers 1992, 1993, 1996, 1997, 2000, 2003, 2005

    щель

    [slɪt] n (= зазор, открытие ) (в занавеске, слепой) → fente f

    Английский / французский электронный ресурс Collins.© HarperCollins Publishers 2005

    разрез

    vb: pret, ptp


    разрез

    : карман с прорезью

    n → Durchgrifftasche f

    траншея с прорезью

    3 Coll

    n → m Немецкий словарь — полное и несокращенное 7-е издание, 2005 г. © William Collins Sons & Co. Ltd. 1980 © HarperCollins Publishers 1991, 1997, 1999, 2004, 2005, 2007

    щель

    [slɪt] ( щель ( vb: pt, pp ) )

    Итальянский словарь Коллинза, 1-е издание © HarperCollins Publishers, 1995

    разрез

    (разрез) причастие настоящего времени ˈ разрезание : прошедшее время, причастие прошедшего времени разрез глагол для создания долго врезался.Она вскрыла конверт ножом. sny يَشُقُّ شقّا طويلا разрязвам cortar rozříznout aufschlitzen flænge; sprætte op σκίζωcortar, rajar lõikama اف دادن viiltää fendre, couper רוֹעַ चीरना, शिगाफ rasporiti, razrezati felvág merobek rífa / spretta up tagliare 切 り 開 ķ; atgriezt; pārgrieztmbuka snijdensprette opp, spalte, flenge rozcinać څيرل (يوه ليكه) چاك كول cortar a despica; a tăia разрезать вдоль rozrezať, rozstrihnúť razparati rasporiti sprätta (skära, klippa) upp ตัด เป็น ทาง ยาว uzunlamasına kesmek, yarmak 撕開 (長 口) розрізати вздовж; нарізати вузькими смужками شگاف لگانا rạch, rọc 撕开 (长 口) существительное длинный отруб; узкое отверстие.прорезь в материале. snit شِقٌّ طويل разрез fenda řez; štěrbina der Schlitz revne σχισμήcorte, raja pragu, lõhik شكاف rako fente, déchirure שֶׁסַע चीर, raspor, razrez hasíték, rés robekan rifa taglio; squarcio 切 れ 目 가늘고 긴 틈 pjūvis griezums; šķēlums belah spleetsprekk, splitt, revne rozcięcie يره ، نرى اوږد اك fenda fantă, crăpătură разрез, прорезь рез; štrbina zareza, razpoka razrez reva, skåra, snitt รอย กรีด ยาว uzun kesik, yarık 狹縫 , 裂縫 поздовжній розріз لمبا شگاف đường rạch, khe hở 狭缝 , 裂缝

    Kernerman Dictionary, 2006-2012.

    щель

    n. incisión, hendidura, rajadura;

    v.

    для создания ___ → hacer una incisión, hacer una hendidura; rajar, cortar en tiras.

    Англо-испанский медицинский словарь © Farlex 2012

    .

    Проба на качество предстерилизационной обработки: Пробы на качество предстерилизационной обработки инструментов

    Дезинфекция и предстерилизационная очистка инструментов при совмещении в один этап.









    ⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

     

    I. 1. Физический метод – кипячение в 2% растворе питьевой соды 15 мин

    2. Мойка каждого инструмента ватно-марлевым тампоном в этом же растворе 1 мин.

    3. Ополаскивание в проточной воде 3 мин.

    4. Обессоливание в дистиллированной воде 30 сек.

    5. Сушка.

     

     

    Наименование препарата Уровень дезинфекции Концентрация раствора (%) Температура раствора t0C Экспозиция (мин) Мойка (мин) Ополаскивание в проточной воде (мин) Ополаскивание в дистиллированной воде (мин) Срок годности рабочего раствора (дней)
    Сепотосан-Т Бактериальные вирусные туберкулез
     



     


    0,5
    Триацид При всех инфекциях
    Дезоэфект При всех инфекциях 2,3
    2,8


    Не поддерживается

    0,5
    Самаровка При всех инфекциях
    Аламинол При всех инфекциях
    Лизафин При всех инфекциях


    0,5
    Деконекс денталь ББ При всех инфекциях Готовое к применению

     

     

    Контроль качества предстерилизационной очистки

    Качество предстерилизационной очистки оценивается по отсутствию положительных проб:

    1. На кровь – азопирамовая проба;

    2. На моющие средства – фенолфталеиновая проба;

    3. На масляные препараты – проба с суданом. Эта проба ставится только на изделия, испачканные масляными препаратами.

    Мед. сестра самоконтроль осуществляет после каждой обработанной партии, старшая мед. сестра – один раз в неделю, ЦГСЭН – один раз в месяц в отделениях хирургического профиля и один раз в квартал – в отделениях терапевтического профиля.

    Условия проведения контроля

    1. Контролю подлежит 1% от обработанной партии, но не менее 3-5 штук.

    2. Инструмент должен быть холодным и сухим.

    При несоблюдении этих условий может быть ложноположительная реакция.

     

    Азопирамовая проба

    Маточным раствором является азопирам, который в холодильнике хранится 2 месяца, вне холодильника – 1 месяц с момента изготовления азопирама.



    Рабочий раствор азопирама готовится из равных объемов азопирама и 3% раствора перекиси водорода перед применением.

    Срок годности рабочего раствора азопирама 40 мин.

    Рабочий раствор азопирама проверяется на пригодность не реже одного раза в неделю: на предметное стекло с мазком крови капается 2-3 капли рабочего раствора азопирама, если в течение одной минуты появилось сине-фиолетовое окрашивание, раствор годен к применению.

     

    Техника проведения пробы

    Лоток выстилается белой салфеткой, на которую кладется 3-5 шт. инструментов. Инструменты должны быть разной конструкции. Раствор капается на рабочие поверхности, трудно отмываемые части инструмента.

    В инструменты, имеющие полости или каналы, раствор набирается, а на плоские – капается из пипетки 2-3 капли раствора и сразу засекается время.

    Если в течение одной минуты появилось сине-фиолетовое окрашивание 0 реакция на кровь положительная; бурое – на хлор и ржавчину, розовое – на моющие средства.

    Результаты азопирамовой пробы заносятся в журнал.

     

    Журнал учета качества предстерилизационной обработки

    Начат «___»___20__г. Окончен «__»____20__г.

     

    Результаты выборочного химического контроля

    обработанных изделий

    Дата Способ обработки Применяемое средство Наименование изделий Количество штук Из них загрязненных Фамилия лица, проводившего контроль  
    Кровью Моющими средствами
                   

     

     

    В случае положительной пробы на кровь, моющие средства, всю группу контролируемых изделий, из которой отбирали контроль, подвергаются очистке.

     

    Фенолфталеиновая проба

    Рабочий раствор – 1% спиртовой раствор фенолфталеина. В холодильнике хранится один месяц, вне холодильника – 15 дней.

    Техника постановки пробы как и азопирамовая.

    Если появилось в течение одной минуты розовое окрашивание, реакция на моющие средства положительная.

     

    Проба суданом-3

    Проба ставится только на инструменты, испачканные масляными препаратами.

    Рабочий раствор – судан-3. В холодильнике хранится 6 мес., вне холодильника – 3 мес.

    Техника постановки пробы.

    Инструмент протирается салфеткой, смоченной суданом-3, через 10 сек. Инструмент ополаскивается проточной водой, обильной струей. Если на инструменте появились желтые пятна или подтеки, реакция на масляные препараты положительная. При отрицательных пробах растворы не меняют свою окраску.

    При положительных пробах вся партия инструментов проходит повторную обработку.




    Инструменты, использованные для контроля, при положительных и отрицательных пробах подвергаются повторной обработке.

     

    III этап – стерилизация

     

    Цель – уничтожить на инструментах все виды микроорганизмов, в т.ч. капсульные и споровые.

    Методы стерилизации

    1. Физические – паровой, воздушный, радиационный , гласперленовый.

    2. Химические – газовый или растворами химических препаратов.

    3. Комбинированный (плазменный).

    Выбор метода стерилизации зависит от материала, из которого изготовлен инструмент.

     

    Паровой метод (автоклавирование)

    Стерилизация осуществляется парами высокой температуры и под давлением.

    Наименование изделий Режим стерилизации Условия стерилизации
    1. Изделия из металла, стекла, текстильных материалов (химконтроль – мочевина или термоиндикаторная лента ИС – 1320С)
     
    2. Изделия из резины, пластмассы, латекса (химконтроль – бензойная кислота или ИС – 1200С)
    2 атм.,
    1320С,
    20 мин
     
    1,1 атм,
    1200С,
    45 мин
    Изделия упаковываются:
    1) в биксы с фильтрами – 20 суток,
    2)в биксы без фильтра – 3 суток
    3)в 2-х слойную бязь – 1 сутки
    4)в крафт бумагу
     
    Если завернуть в 2-х слойную крафт бумагу – 1 сутки, если упаковать в 2-х слойный конверт и заклеить или клеем из крахмала, или специальным клеем (герметический) – 20 суток)

     

    Подготовка биксов к стерилизации

     

    Бикс, перед упаковкой в него изделий, протирается 2-х кратно с интервалом 15 мин. Внутри и снаружи рабочим дезинфицирующим раствором, затем бикс внутри выстилается большой салфеткой, которая должна снаружи бикса свисать на 2/3 высоты бикса. На дно кладется индикатор. Изделия, упакованные в бязь или крафт-бумагу, укладываются в бикс в вертикальном положении или на ребро, расстояние между упаковками равно толщине ладони (правило ладони). В середину бикса кладется индикатор. Большой салфеткой изделия закрываются и наверх кладется еще один индикатор. Бикс закрывается и к ручке бикса прикрепляется бирка, на которой проставляется дата и час упаковки бикса и указываются изделия, уложенные в бикс. Окошечки бикса обязательно закрыты. Биксы доставляются в ЦСО в двух мешках, внутренний мешок матерчатый и наружный клеенчатый, если отделение находится с ЦСО в одном здании. При доставке биксов через улицу, они помещаются в три мешка, внутренний и наружные – матерчатые, в середине – клеенчатый мешок.

    Мешки один раз в неделю стираются, а внутренний матерчатый мешок стерилизуется вместе с биксом, т.к. стерильный бикс выдается в стерильном мешке. Клеенчатые мешки, перед закладкой в них стерильного бикса, протираются двукратно с интервалом 15 мин. , внутри и снаружи рабочим дезинфицирующим раствором.

    Биксы перед вскрытием протираются двукратно с интервалом 15 мин. Рабочим дезинфицирующим раствором, проверяется на герметичности и сроки стерилизации. На бирке должна быть проставлена дата, час стерилизации бикса и роспись мед. сестры, проводившей стерилизацию. Мед. сестра на бирке проставляет дату, час вскрытия бикса и свою роспись.

     

    При вскрытии бикса обращается внимание:

    1. На индикатор, если мочевина, кристаллы должны быть расплавлены, индикаторная лента должна быть коричневого цвета. Индикатор не удаляется из бикса до тех пор, пока там находятся стерильные изделия. При выкладке изделий на стерильный стол, индикатор из бикса переносится на стол, а по окончании работы наклеивается в журнал.

    2. Изделия в биксе должны быть сухими, влажные изделия не стерильны!

    Во избежание получения влажных медицинских изделий, биксы перед получением их и выдачей – взвешиваются.

    После вскрытия бикса изделия, выложенные на стерильный стол, стерильны шесть часов; изделия, оставленные в биксе стерильны еще 1 сутки. Упаковки из бикса берутся только стерильным пинцетом.

     




    Читайте также:

    



    

    Контроль качества предстерилизационной обработки — Студопедия

    производится следующими реактивами:

    Азопирамовая проба (Азопирам-С) – набор компонентов для контроля качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения. Набор используется для выявления скрытых следов крови, которые могли остаться на подготовленных к стерилизации медицинских изделиях в результате недостаточно тщательной предстерилизационной очистки.

    Азопирам-С выявляет наличие гемоглобина, пероксидаз растительного происхождения (растительных остатков), окислителей (хлорамина, хлорной извести, стирального порошка с отбеливателем, хромовой смеси для обработки посуды и др. ), а также ржавчины (окислов и солей железа) и кислот.

    Срок хранения набора Азопирам-С – 12 месяцев. Исходный раствор хранится в течение 6 месяцев в холодильнике, рабочий – использовать в течение 2 часов.

    (МУ № 28-6/13 от 28.05.88, МУ № 287-113 от 30.12.98, МУ 11-16 /03-03 от 31.01.94).

    Фенолфталеиновая проба (1% раствор фенолфталеина на 95% этиловом спирте) – для определения качества отмывки медицинского инструментария от остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства.

    При положительной пробе на моющее средство всю партию контролируемых изделий, из которой проводилась выборка для контроля, подвергают повторной обработке до получения отрицательных результатов (повторная отмывка водой). Раствор хранится в плотно закрытом флаконе в холодильнике 1 месяц.



    (МУ № 287-113 от 30.12.98, МУ № 11-16/03-03 от 31.01.94, МУ № 28-6/13 от 08.06.82).

    Йод-крахмальный метод (2% водный раствор йодистого калия и 2% водный раствор крахмала) – для определения качества дезинфекции в тех случаях, когда дезинфекция объектов проводится хлорсодержащими препаратами. Метод позволяет судить о том, подвергались ли дезинфекции хлорными препаратами различные объекты.

    Раствор может быть использован в течение 24 часов после приготовления.

    (МУ № 11-16/03-03 от 31.01.94).

    Судановая проба (0,2% раствор Судана III и 0,2% раствор метиленового синего на 95% этиловом спирте) – для определения качества отмывки медицинского инструментария от жировых загрязнений, соприкасавшегося в процессе применения с лекарственными препаратами на жировой основе. При положительной пробе на жир всю партию контролируемых изделий подвергают повторной обработке до получения отрицательных результатов.

    Раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в холодильнике 6 месяцев.


    (МУ № 287-113 от 30.12.98 г.).

    _________________________________________________________________________________________________________

    Контролю подвергают 1% от одновременно обработанных изделий одного наименования, но не менее 3-5 единиц. После проверки, независимо от ее результатов, следует удалить остатки реактивов с исследованных изделий, обмыв их водой или спиртом, а затем повторить предстерилизационную очистку этих изделий.

    Дата Способ
    обработки
    Применяемое
    средство
    Результат выборочного
    наименование изделия
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
    химического контроля обработанных изделий Фамилия лица,
    проводившего
    контроль
    кол-во
    штук
    из них загрязненных
    кровью моющими средствами
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

    Проверка качества предстерилизационной обработки

    Проверка качества
    предстерилизационной обработки
    проводится путем
    постановки
    проб на наличие
    остатков крови (амидопириновая,
    азопирамовая и бензидиновая
    пробы) и

    полноту отмыва
    изделий от щелочных компонентов моющих
    средств (фенолфталеиновая
    проба).

    Ежедневному
    контролю подлежит 1% от каждого вида
    изделий, обработанных за сутки, но не
    менее 3-5 единиц.

    Результаты контроля
    отражаются в журнале

    учета качества
    предстерилизационной
    обработки ф.№
    366.

    Азопирамовая проба

    Перед постановкой
    пробы смешать равные количества азопирама
    и 3% перекиси водорода и
    работать далее
    этим реактивом в
    течение 1-2
    часов.

    Оценка результатов
    пробы (результат
    учитывается до
    истечения
    1 минуты):

    наличие ржавчины
    или остатков хлорсодержащих дезсредств
    (чтобы дифференцировать нужно дополнительно
    поставить йодо-крахмальную пробу).

    • Если в тот же срок
      – фиолетовое, синее или розово-сиреневое
      окрашивание, это означает наличие на
      инструментах остатков щелочи от моющего
      раствора

    или

    наличие остатков
    крови (чтобы отличить

    необходимо
    дополнительно поставить фенолфталеиновую
    пробу).

    Готовый раствор
    азопирама может храниться

    в плотно закрытом
    флаконе в темном месте в холодильнике
    — 2 месяца, а при

    комнатной температуре
    — не более 1 месяца.

    Умеренное пожелтение
    раствора без выпадения осадка не снижает
    его рабочего качества.

    Азопирамовая проба
    чувствительнее в 10 раз амидопириновой
    пробы.

    Амидопириновая проба

    Перед постановкой
    смешивают равные количества

    5% спиртового р-ра
    амидопирина, 30% р-ра уксусной кислоты и
    3% р-ра перекиси водорода.

    На контролируемое
    изделие наносят 2-3 капли реактива.

    Оценка результатов
    пробы: при наличии остатков крови
    возникает сине-зеленое окрашивание.

    Спиртовой раствор
    амидопирина хранится во флаконе с
    притертой пробкой в течение 1 месяца.

    Бензидиновая проба

    Существуют две
    модификации пробы.

    1. Проба с солянокислым
      бензидином.

    Смешивают 0,5-1 % р-р
    соляно­кислого бензидина, приготовленного
    на дистиллированной воде, с равным
    количеством

    3% перекиси водорода.

    1. Проба с сернокислым
      бензидином.

    В раствор,
    состоящий из

    6 мл 50% уксусной
    кислоты и растворенных в ней 0,025 г
    сернокислого бензидина,

    добавляют

    5 мл 3% перекиси
    водорода.

    На инструмент
    наносят 3 капли реактива, при наличии
    следов крови бесцветный реактив
    окрашивается в сине-зеленый цвет.

    Йодокрахмальная проба

    Для приготовления
    пробы к 100 г остуженного 1% крахмального
    клейстера добавляют

    3 г йодистого калия,
    растворенного в 15 мл дистиллированной
    воды.

    При наличии остатков
    хлорсодержащих препаратов проба меняет
    свой цвет с

    бесцветной на
    бурый или синий

    в течение 24 часов
    с момента проведения дезинфекции.

    Готовый йодокрахмальный
    раствор хранится при комнатной температуре
    в течение 7-10
    дней.

    Партия изделий
    подлежит при положительной
    пробе

    • азопирамовой,
      амидопириновой, бензидиновой или
      йодокрахмальной –

    повторной
    предстерилизационной обработке,

    повторной отмывке
    водопроводной и дистиллированной водой.

    Персональный сайт — контроль качества ПСО

    Статистика


    Онлайн всего: 1

    Гостей: 1

    Пользователей: 0

    Контроль качества предстерилизационной очистки
     Качество ПСО оценивается по отсутствию положительных проб:
    1. На кровь – азопирамовая проба

    2. На моющие средства – фенолфталеиновая проба

    3. На масляные препараты – проба с суданом. Эта проба проводится с изделиями, испачканными масляными препаратами.
    Медсестра самоконтрлоль осуществляет после каждой обработанной партии, старшая медсестра – один раз в неделю, специалисты санитарной службы – один раз в месяц в отделениях хирургического профиля и один раз в квартал – в отделениях терапевтического профиля.
    Условия проведения контроля:
    1. Контролю подлежит 1% от отработанной партии, но не менее 3-5 шт.
     2. Реакция читается в течение одной минуты.
    3. Инструмент должен быть холодным и сухим.
    4. Рабочий раствор готовиться перед применением. При несоблюдением этих условий может быть ложно-положительная реакция.
     Азопирамовая проба
    Маточным раствором является азопирам, который в холодильнике хранится 2 месяца и вне холодильника 1 месяц с момента изготовления азопирама. Рабочий раствор азопирама готовиться из равных объемов азопирама и 3% р-ра перекиси водорода перед применением. Срок годности рабочего раствора 40 минут, лучше рабочий раствор азопирама готовить перед применением. Рабочий раствор азопирама проверяется на пригодность не реже одного раза в неделю: на предметное стекло с мазком крови капается 2 – 3 капли рабочего раствора азопирама, если в течение одной минуты появилось сине-фиолетовое окрашивание, раствор годен к применению.
    Техника проведения пробы
    Лоток выстилается белой салфеткой, на которую кладется 1% инструментов от обработанной партии, но не менее 3 – 5 шт. инструменты должны быть разной конструкции и конфигурации. Раствор капается на рабочие поверхности, трудно отмываемые части инструмента. Инструменты, имеющие полости или каналы раствор набирается, а на плоские – капается 2 – 3 капли раствора и сразу засекается время. Если в течение одной минуты появилось синефиолетовое окрашивание – реакция на кровь положительная; бурое – на хлор и ржавчину, розовое – на моющие средства. Результаты азопирамовой пробы заносятся в журнал. В случае положительной пробы на кровь, моющие средства, всю группу контролируемых изделий подвергают повторной очистке.
    Фенолфталеиновая проба
    Рабочий раствор – 1% спиртовый раствор фенолфталеина. В холодильнике храниться один месяц, вне холодильника – 15 дней. Техника проведения пробы, как и азопирамовая. Если появилось в течение одной минутырозовое окрашивание, реакция на моющие средства положительная.
    Проба с суданом — 3
    Проба ставиться только на инструменты, испачканные масляными препаратами. Рабочий раствор – Судан – 3. В холодильнике храниться 6 месяцев, вне холодильника – 3 месяца. Техника постановки пробы. Инструменты протираются салфеткой, смоченной суданом – 3. Далее инструмент ополаскивается проточной водой, обильной струей. Если на инструменте появились желтые пятна или подтеки, реакция на масляные препараты положительная. При положительных пробах вся партия инструментов проходит повторную обработку. Инструменты, использованные для контроля, при положительной и отрицательных пробах подвергаются повторной обработке.
     Азопирамовая проба является универсальным средством (на остатки крови, моющих средств и ржавчину).

    Календарь

    «  Ноябрь 2020  »
    Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
                1
    2 3 4 5 6 7 8
    9 10 11 12 13 14 15
    16 17 18 19 20 21 22
    23 24 25 26 27 28 29
    30

    Контроль качества предстерилизационной очистки.

    Проводится после завершающего этапа предстерилизационной очистки — подсушивания инструментов. Выполняют пробы на наличие остатков крови и моющих средств на инструментах, шприцах, иглах и пр.

    Для выявления остатков крови проводят амидопириновую или азопирамовую пробы, а, если это невозможно, — бензидиновую или ортотолидиновую пробы.

    Амидопириновая проба.

    Смешивают равные количества 0,5% спиртового раствора амидопирина, 30% уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода /по 2-3 мл/.

    На нестерильную вату наносят вышеказанный реактив. Через несколько секунд при отсутствии цветовой реакции на вате, этой ватой протирают инструменты или поршень щприца многоразового использования, цилиндр с наружной стороны, иглы, канюлю внутри. Затем заливают реактив в цилиндр шприца, пропускают его через шприц на другую вату /проверяется цилиндр шприца/.

    После этого закрепляют на шприце иглу, вновь наливают в цилиндр реактив и пропускают через шприц и иглу /проверяется игла/.

    Оценка результатов амидопириновой пробы.

    — при наличии кровяных загрязнений на вате появляется сине-зеленое окрашивание; окрашивание может быть и при наличии на шприце, а также в игле, лекарственных средств и хлорамина;

    — при положительных пробах повторный контроль инструмента проводят до получения трехкратного отрицательного результата.

    /Из методических рекомендаций по предстерилизационной очистке изделий медицинского назначения N 28 — 6/13 от 08.06.82 г/.

    Азопирамовая проба.

    Готовят в аптеке 1% или 1,5% раствор солянокислого анилина в 95% этиловом спирте. Готовый раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в темноте /в холодильнике/ 2 месяца, в комнате при температуре + 18-23 гр.С не более одного месяца. Умеренное пожелтение реактива, наступающее в процессе хранения, без выпадения осадка не снижает его рабочих качеств. Непосредст-венно перед постановкой пробы готовят рабочий раствор, смешивая равные по объему количества азопирама и 3% перекиси водорода. Рабочий раствор должен быть использован в течение 1-2 часов. При более длительном хранении может появиться спонтанное розовое окрашивание реактива. При температуре +25 гр.С. раствор розовеет быстрее. Поэтому его наиболее целесообразно использовать в течение 30-40 минут после приготовления. Из-за изменения окраски раствора в условиях высокой температуры нельзя держать его на ярком свете, вблизи отопительных приборов, наносить на горячие инструменты.

    Пригодность рабочего раствора азопирама проверяют при необходимости путем нанесения 2-3 его капель на кровяное пятно. Если не позднее чем через 1 мин. появляется фиолетовое окра-шивание, переходящее в сиреневый цвет — реактив пригоден к применению. Если окрашивание в течение 1 минуты не появляется — реактивом пользоваться нельзя.

    /Выписка из инструктивно-методических рекомендаций по контролю качества предстерилизационной очистки изделий меди-цинского назначения с помощью реактива азопирам N 28-6/13 от 26. 05.86 г./.

    Бензидиновая проба.

    Не позднее чем за 2 часа до проведения пробы готовят реактив. В мезурку помещают несколько кристаллов бензидина, 2-3 мл 50% уксусной и кислоты столько же 2% раствора перекиси водорода.

    Ортолидиновая проба.

    Состав реактива: 2-3 мл 50% уксусной кислоты, 0,25 г орто-лидина и 2-3 мл 3% перекиси водорода.

     

    Оценка результатов проведения проб на наличие


    Остатков крови на изделиях

    Контролируемые изделия должны быть сухими, иметь ком-натную температуру. При постановке проб на контролируемые изделия наносят по 1 капле реактива. При наличии внутренних каналов реактив пропускают через них. Оценка проб проводится не позднее чем через 1 минуту. При наличии на изделии остатков крови во время проведения амидопириновой пробы появляется сине-зеленое окрашивание, при азопирамовой пробе — сначало фиолетовое, затем розово-сиреневое. При положительной реакции на наличие остатков крови все этапы предстерилизационной очистки необходимо повторить до получения отрицательного результата.

    Определение остатков моющих средств на изделии фенолфталеиновой пробой.

    Готовят 1% спиртовый раствор фенолфталеина. Наносят на контролируемое изделие 1-2 капли раствора. При наличии внут-ренних каналов у изделий, пропускают реактив через эти каналы. Контролируемое изделие должно быть сухим и иметь комнатную температуру. Оценка результатов пробы проводится не позднее чем через 1 минуту. При наличии остаточного количества моющего средства появляется розовое окрашивание. В этом случае изделие промывают под проточной водой, а затем в дистиллированной воде до получения отрицательного результата. При использовании моющего средства «Билот» проба с фенолфталеином не проводится.

    /Из методических рекомендаций по контролю качества пред-стерилизационной очистки изделий медицинского назначения N 28-6/13 от 08.06.82 г/.

     

     

    Общие требования к оценки качества

    предстерилизационной очистки

     

    — качественный контроль на остаточное количество крови и моющих средств проводится только после предстерили-зационной очистки, проведенной в полном объеме;

    — котролируемые изделия должны быть сухими и иметь комнатную температуру;

    — оценка проб проводится не позднее 1 минуты после нанесения реактива на изделие;

    — контролю качества предстерилизационной очистки подлежит 1% каждого вида изделий, обрабатываемых одновременно, но не менее 3-5 единиц;

    — при выявлении положительной пробы на повторную обработку отправляется вся партия изделий, от которых отбирался конт-роль, до получения отрицательных результатов;

    — контроль качества предстерилизационной очистки проводят в отделении ежедневно, старшей сестрой отделения — не реже 1 раза в неделю, сотрудниками санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций — не реже 1 раза в квартал;

    — сведения о результатах контроля заносят в специальный журнал /Из приказа МЗ СССР N 408 от 12.07.89 г./.

    Предстерилизационная очистка завершается комплектованием /упаковкой/ медицинских изделий.

     

    Современные средства для мытья


    Медицинских инструментов


    БЛАНИЗОЛ.

    Высокоэффективное концентрированное средство для мытья медицинских инструментов из любых материалов, в том числе и эндоскопов. Применяется и как усилитель моющих свойств кати-онных дезинфицирующих средств /Дезоформ, Лизоформин-3000/, мытья помещений, мебели, санитарно-технического оборудова-ния. Малотоксичен. Применяется только в разбавленном виде.

    ПРИГОТОВЛЕНИЕ РАБОЧИХ РАСТВОРОВ

    Концентрация рабочего раствора,
    %
    Количество
    препарата,
    г
    Количество воды,
    мл
    0,25 2,5 997,5
    0,5 5,0 995,0
    10,0 990,0

    Режимы обработки.

    При слабом загрязнении используется 0,25% раствор, сильном – 0,5% или 1% растворы. Время обработки 30 минут. Изделия с влагостойкими поверхностями обрабатываются 0,25% раствором /слабое загрязнение/, или 0,5% раствором /сильное загрязнение/. Время обработки определяется необходимостью дальнейшей очистки.

    Помещения, мебель, сантехника обрабатываются 0,25% — 0,5% растворами. Такие же концентрации используются и для добавления к дезинфектантам.

    После обработки — промывание водой в течение 5-15 минут. /Из методических рекомендаций СКСЭН N 4398 от 23.03.95 г./.

    ЛИЗОФОРМИН-3000

    При обработке инструментов сильно загрязненных кровью и другими органическими веществами для предотвращения фиксирующего действия и совмещения предстерилизационной очистки с дезинфекцией в одной процедуре рекомендуется использовать Лизоформин-3000 + Бланизол в концентрациях 0,25% — 0,5% в зависимости от степени загрязнения.

    САЙДЕЗИМ /Дожсон и Джонсон, США/

    — содержит протеолитические ферменты;

    — не вызывает закупорки каналов эндоскопов;

    — вызывает слабое пенообразование, что позволяет использовать в автоматизированном моющем оборудовании;

    — не оставляет отложений на инструментах;

    — моющее действие проявляется при комнатной температуре в связи с чем отпадает необходимость в подводе горячей воды;

    — обладает дезодорирующим эффектом;

    — совместим со многими материалами;

    — быстрота действия /моющий эффект наступает через 1 минуту/.

    Выпускается в упаковке с 12 бутылями по 1л или с 4 бутылями по 5 литров. Срок годности 2 года. Используют в концентрации 0,8% или 1,6% . Для этого соответственно разводят в 1 л воды 8 мл или 16 мл моющего раствора Сайдезим. Используют свежеприготовленный раствор. Отработанные растворы утили-зируются путем слива в канализацию.

    СЕПТОДОР /фирма «Дорвейт ЛТД», Израиль/

    Используется для предстерилизационной очистки изделий из металлов, резины, пластмасс, стекла. Не вызывает коррозию металлов и повреждение изделий из термолабильных материалов.

    Рабочие растворы готовят путем добавления соответствующих количеств концентрата к питьевой водопроводной воде.

    Форма 366 У Журнал Учета Качества Предстерилизационной Обработки

    Медицинские инструменты и другие изделия медицинского назначения обязательно должны проходить три этапа очистки:

    • Дезинфекцию;
    • Предстерилизационную обработку;
    • Стерилизацию.

    Соблюдение этих норм – залог безопасности клиентов. Именно этими стандартами обработки должны руководствоваться сотрудники медицинских учреждений, салонов красоты и косметологических клиник.

    Предстерилизационная обработка не менее важна, чем процедуры дезинфекции и стерилизации. Более того, зачастую именно от качества выполнения предстерилизационной обработки зависит эффективность стерилизации.

    Являясь вторым этапом обработки, она направлена на удаление различных биологических (следы крови, потожировые следы), медикаментозных (лекарственные препараты), механических и других видов загрязнений. Для того, чтобы контролировать соблюдение этих санитарно-эпидемиологических требований, на предприятии должен вестись журнал учета качества предстерилизационной обработки.

    Что такое журнал учета качества предстерилизационной обработки

    Журнал учета качества предстерилизационной обработки – это официально утвержденный документ организации, в который вносятся сведения о результатах проверки качества предстерилизационной очистки.

    • Проверять качество очистки изделий перед стерилизацией обязаны сотрудники компании.
    • Рекомендованная регулярность самостоятельных проверок – не реже 1 раза в неделю.
    • Провести проверку качества предстерелизационной обработки могут и сотрудники органов Роспотребнадзора во время плановой или внеплановой проверки.

    Метод проверки качества – постановка проб на присутствие следов крови и щелочных компонентов (остатков моющих средств).

    Предстерилизационная обработка

    Таким образом, данный этап обеззараживающих мероприятий в отношении медицинского инструментария призван удалить остатки белкового и жирового материала, а также устранить следы лекарственных веществ. От того, насколько тщательно был выполнен данный этап, полностью зависит эффективность самой стерилизации.

    Этапы предстерилизационной обработки

    Рассмотрим пошагово, как происходят данные мероприятия:

    1. Первым делом инструменты помещаются в чистящий раствор, в котором они должны находить некоторое время. Срок замачивания варьируется и определяется индивидуально для каждого моющего веществу. Как правило, он указан в инструкции. Кроме замачивания существует и механический способ очистки с использованием ультразвука.
    2. После первичной очистки осуществляется активное мытье каждого инструмента с применением щеток и ватных тампонов. При ручной мойке требуется от полуминуты на каждый инструмент.
    3. Следующий шаг – удаление щелочных следов на инструментах. Для этого все объекты промываются под струей воды. На этот этап уходит до 15 минут.
    4. После этого требуется финальное ополаскивание в дистиллированной воде (для удаления солей). Для этой процедуры используется такой расчет: на каждые 2 предмета берется литр жидкости.
    5. Завершающим действием является тщательное просушивание инструментария для защиты от распространения бактерий. Сушка проводится под потоком горячего воздуха, температура которого составляет от 85 до 90 градусов по Цельсию.

    Методы предстерилизационной очистки

    Все способы обеззараживания делятся на две большие группы:

    • Механические.
    • Ручные.

    Механические методы предполагают применение ультразвуковых установок. Ультразвуковые колебания воздействуют на предметы таким образом, что все загрязнения и прочие следы начинают активно отходить от поверхности медицинских инструментов.

    Существуют различные установки, отличающиеся по частоте колебаний, по размеру и конфигурации рабочих емкостей. Одни ванны пригодны для обработки стоматологических изделий, тогда как другие – для чистки предметов особо сложной конструкции.

    При ручных  методах очистки используются пластмассовые, стеклянные и эмалированные ванны. В эксплуатацию допускаются только ванны с идеальной, неповрежденной поверхностью. Ручная очистка допускает как замачивание, так и кипячение в моющем растворе.

    Заполнение журнала учета предстерилизационной обработки от СЭС-ДОК

    Высококвалифицированные специалисты компании СЭС-ДОК предлагают индивидуальным предпринимателям и юридическим лицам свои услуги по заполнению журнала учета.

    Преимущества обращения в СЭС-ДОК:

    • Оперативная подготовка документов;
    • Правильное заполнение журнала 366-у .

    Уже через 1-2 дня после обращения к нам вы получите на руки профессионально оформленный журнал. Это не единственная услуга, которая вам доступна, мы специализируемся на комплексном санитарно-эпидемиологическом аудите частных предприятий и готовы оказать вам помощь в подготовке и формировании и другой санитарной документации.

    Нашим клиентам также доступны услуги по оформлению и других санитарных документов: договор дезинфекции (дезинсекции, дератизации), журнал учета дезсредств и многие другие. Вы можете получить детальную консультацию нашего оператора по номеру телефона компании «СЭС-ДОК». 

    Образец титульного листа журнала

    Для заполнения титульного листа журнала необходимы следующие данные:

    • Наименование предприятия, организации;
    • Дата начала ведения журнала;
    • Дата окончание ведения журнала.

    Образец внутреннего листа журнала

    Во внутренних листах журнала представлены следующие поля для заполнения:

    • Дата;
    • Способ обработки;
    • Применяемое средство;
    • Наименование изделий;
    • Количество штук;
    • Из них загрязняющих кровью;
    • Моющими средствами;
    • Фамилия лица проводившего контроль.

    Цены

    Услуга: Оформление журнала учета качества предстерилизационной обработки
    Стоимость: Точную цену в рублях вы сможете узнать позвонив по телефону: 8(495)181-42-48
    Возможно вас также заинтересует

    Журнал кассира операциониста ККМ

    Журнал кассира-операциониста – документ установленного образца, созданный для фиксации денежных операций, осуществляемых через контрольно-кассовые машины (ККМ) той или иной организации.

    Договор на вывоз и утилизацию ногтей

    Остриженные ногти – биологические отходы, которые должны утилизироваться в соответствии с правилами, они прописаны в следующих законодательных актах: Федеральных законах 53 и 89, СанПиН 2.1.2.1199-03, СанПиН 2.1.2.2631-10, ГОСТ 51142-98.

    Журнал учета отходов

    Журнал обязателен для: Детских садов, ДОУ, школ, Медицинских учреждений. Организациям по производству и реализации пищевой продукции, Физических и юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, чья деятельность связана со сбором, перевозкой, обезвреживанием или вторичным использованием пищевых отходов.

    Контрольные тесты для таблеток

    Таблетки представляют собой твердую систему доставки лекарств, приготовленную путем сжатия разовой дозы одного или нескольких активных лекарственных веществ с некоторыми добавками / фармацевтическими вспомогательными веществами. Они могут быть круглыми, продолговатыми, овальными, треугольными или цилиндрическими по форме и иметь плоскую, круглую, вогнутую или выпуклую поверхность с прямыми или скошенными краями.

    При разработке рецептуры таблеток и производстве таблетированных лекарственных форм проводится ряд тестов по контролю качества, чтобы убедиться, что производимые таблетки соответствуют требованиям, указанным в официальном справочнике, и общепринятым требованиям, установленным в промышленности на протяжении многих лет.Эти тесты можно сгруппировать в две широкие категории, а именно:

    1. Фармакопейные или официальные тесты
    2. Нефармакопейные или неофициальные тесты

    Фармакопейные или официальные тесты

    Они называются официальными тестами, потому что методы тестирования описаны в официальных компендиумы, такие как Британская фармакопея, Американская фармакопея и т. д. Они представляют собой стандартизированные процедуры испытаний, в которых четко указаны пределы, при которых могут приниматься прессованные таблетки.Эти тесты включают в себя:

    1. Тест на содержание активного ингредиента / абсолютного содержания лекарственного средства
    2. Однородность веса
    3. Однородность содержания
    4. Тест на время распада
    5. Тест на растворение

    Эти тесты традиционно относятся к содержанию и vitro высвобождение активного ингредиента. Следует подчеркнуть, что то, что здесь представлено, ни в коем случае не должно заменять то, что представлено по каждому из тестов в официальных сборниках.

    Читайте также: Контроль качества в процессе производства (IPQC) фармацевтических лекарственных форм

    Содержание активного ингредиента

    Это определяется на основе выборки из 20 таблеток, которые следует случайным образом выбрать из партии таблеток. Таблетки взвешивают и растирают пестиком в ступке.

    На аналитических весах взвешивается количество, эквивалентное теоретическому содержанию каждой таблетки или среднему значению измельченных таблеток. Взвешенный порошок диспергируют в растворителе, в котором активное лекарственное средство свободно растворяется, или в растворителе, предписанном в отдельной лекарственной монографии.

    Его фильтруют, и аликвоту полученного фильтрата подвергают установленным процедурам анализа. Процедуры анализа обычно приводятся в отдельной монографии по препарату.

    Анализ активного лекарства обычно проводят с помощью спектрофотометрии или высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Специалист по формулировкам должен быть знаком с законом Бера-Ламберта. Это можно найти в соответствующих аналитических учебниках.

    Следует подчеркнуть, что полученные здесь результаты дают среднее содержание 20 таблеток, но не указывают на различия в содержании лекарства в отдельных таблетках.Пределы приемлемости или отклонения партий таблеток обычно представлены в отдельной монографии по препарату.

    Испытание на однородность веса / вариации веса

    Испытание на однородность веса проводят путем индивидуального взвешивания 20 таблеток, случайно выбранных из партии таблеток, и определения их индивидуального веса. Индивидуальные веса сравниваются со средним весом.

    Образец соответствует стандарту USP, если не более 2 таблеток находятся за пределами процентного предела и если ни одна из таблеток не отличается более чем в 2 раза от процентного предела.

    Таблетки с покрытием освобождаются от этих требований, но должны соответствовать тесту на однородность содержимого.

    Допуск на изменение веса для таблеток без покрытия

    Равномерность веса зависит от качества гранулирования, потока гранулирования и производительности машины. Однако иногда эти диапазоны недостаточно узкие.

    Читайте также: Параметры контроля и оценки качества для жевательных таблеток

    Однородность содержания

    Тест на однородность содержания был разработан для обеспечения согласованности содержания активных лекарственных веществ в узких пределах, указанных на этикетке, в единицах дозировки.Этот тест имеет решающее значение для таблеток с содержанием лекарства менее 2 мг или когда активный ингредиент составляет менее 2% от общей массы таблетки.

    По методу USP случайным образом выбирают 30 таблеток, 10 из этих таблеток исследуют индивидуально в соответствии с методом, описанным в отдельной монографии. Если в монографии не указано иное, требования к однородности содержимого удовлетворяются, если количество активного ингредиента в девяти (9) из десяти (10) таблеток находится в диапазоне от 85% до 115% от заявленного на этикетке.Десятая таблетка не может содержать менее 75% или более 125% указанного на этикетке лекарственного средства.

    Если одна или несколько дозированных единиц не соответствуют этим критериям, оставшиеся 20 таблеток анализируются индивидуально, и ни одна из них не может выйти за пределы диапазона от 85% до 115% для партии, которая будет принята.

    Различные факторы влияют на однородность содержимого таблеток. Это может включать:

    1. Изменение веса таблетки.
    2. Неравномерное распределение лекарственного средства в порошке или гранулах
    3. Разделение порошковой смеси или гранулирование во время процесса приготовления

    Тест времени распадаемости

    Для таблеток первым важным шагом к растворению лекарственного средства является разбиение таблеток на гранулы или первичные частицы порошка, процесс, известный как дезинтеграция.Все таблетки USP должны пройти тест на дезинтеграцию, который проводится in vitro с использованием аппарата для тестирования дезинтеграции.

    Аппарат для испытания на дезинтеграцию

    Аппарат состоит из корзины-стойки, содержащей шесть прозрачных трубок с открытыми концами и размеров, указанных в Фармакопее США, которые удерживаются вертикально на сетке из нержавеющей стали с размером ячеек 10 меш.

    Во время испытания таблетку помещают в каждую из шести пробирок корзины, и с помощью механического устройства корзина поднимается и опускается в ванне с жидкостью (например.грамм. воды, или как предписано в отдельной лекарственной монографии) со скоростью от 29 до 32 циклов в минуту, проволочный экран всегда ниже уровня жидкости. Для большинства таблеток с нормальным высвобождением разрешенное время составляет 15 минут.

    Считается, что таблетки распались, если на сите не остается никаких фрагментов (кроме фрагментов покрытия) или если частицы остаются, они становятся мягкими без несмоченного ядра. Жевательные таблетки не требуются для прохождения теста.

    USP Условия тестирования дезинтеграции и интерпретации

    BP Условия тестирования дезинтеграции и интерпретации

    Исследования установили, что не следует автоматически ожидать корреляции между дезинтеграцией и растворением.Однако, поскольку растворение лекарственного средства из фрагментированной таблетки, по-видимому, частично или полностью контролирует появление лекарственного средства в большом круге кровообращения, разложение по-прежнему используется разработчиком рецептур в качестве руководства при приготовлении оптимальной формулы таблетки и в качестве вспомогательного процесса. контрольный тест для обеспечения однородности от партии к партии.

    Факторы, влияющие на дезинтеграцию таблеток, включают:

    1. Используемая среда
    2. Температура тестовой среды
    3. Опыт оператора
    4. Природа препарата
    5. Разбавитель, использованный в рецептуре
    6. Тип и концентрация используемого связующего
    7. Тип и количество использованного разрыхлителя, включая способ включения.
    8. Наличие чрезмерного количества смазочных материалов и чрезмерно смешанных смазочных материалов
    9. Применяемая сила сжатия.

    Чтобы продолжить чтение, нажмите кнопки страницы ниже…

    Приложение 1 к Руководству по надлежащей производственной практике — Производство стерильных лекарств (GUI-0119)

    Об этом документе

    1. Назначение

    Этот документ содержит руководство по изготовлению и упаковке / маркировке стерильных лекарственных препаратов.

    Это приложение к текущему изданию Руководства по надлежащей производственной практике для лекарственных препаратов (GUI-0001). Это поможет вам понять и соблюдать надлежащую производственную практику (GMP) для стерильных продуктов. Вы можете найти определения терминов, используемых в этом руководстве, в Приложении A.

    2. Сфера применения

    Настоящее руководство распространяется на следующие типы стерильных препаратов:

    • фармацевтическая
    • радиофармпрепараты
    • биологический
    • ветеринарная

    3.Введение

    Настоящее руководство интерпретирует требования к производству стерильных продуктов в Части C, Раздел 2, раздел C.02.029 Правил по пищевым продуктам и лекарствам (Правила).

    Health Canada является активным участником Схемы сотрудничества фармацевтических инспекций (PIC / S). Министерство здравоохранения Канады приняло руководство PIC / S, приложение 1 «Производство стерильных лекарственных средств», в котором описывается, как производить стерильные лекарственные препараты в соответствии с положениями C.02.029.

    Руководящие документы, подобные этому, предназначены для того, чтобы помочь профессионалам в области промышленности и здравоохранения понять, как соблюдать правила. Они также служат руководством для сотрудников Министерства здравоохранения Канады, чтобы правила применялись справедливым, последовательным и эффективным образом по всей Канаде.

    Health Canada проверяет предприятия на предмет их соответствия Закону о пищевых продуктах и ​​лекарствах (Закон) и связанным с ним нормативным актам. Когда мы проводим проверку, мы будем использовать этот документ в качестве руководства при оценке вашего соответствия требованиям GMP для стерильных продуктов.

    Эти рекомендации — не единственный способ интерпретации правил GMP, и они не предназначены для охвата всех возможных случаев. Другие способы соблюдения правил GMP будут рассмотрены при наличии надлежащего научного обоснования. Кроме того, по мере появления новых технологий могут потребоваться различные подходы.

    Руководящие документы являются административными и не имеют силы закона. Благодаря этому они допускают гибкий подход. Поэтому используйте это руководство, чтобы помочь вам разработать конкретные подходы, отвечающие вашим уникальным потребностям.

    Руководство

    4. Производство стерильных лекарственных средств

    Стерильные изделия
    C.02.029

    Обоснование

    К производству стерильных продуктов предъявляются особые требования, чтобы свести к минимуму риски микробиологического заражения, а также загрязнения твердыми частицами и пирогеном.

    Успех зависит от навыков, подготовки и отношения задействованного персонала.Обеспечение качества особенно важно. Этот тип производства должен строго следовать тщательно установленным и утвержденным методам подготовки и процедурам. Вы не должны полагаться только на окончательный процесс или тест готовой продукции на стерильность или другие аспекты качества.

    5. GMP Приложение 1, редакция 2008 г.

    Интерпретация важнейших изменений в производстве стерильных лекарственных средств

    Классификация устройств для чистых помещений / чистого воздуха

    Общая интерпретация: Редакция GMP Приложения 1 очень четко различает классификацию чистых помещений / устройств с чистым воздухом, которая описана в разделах 4–7, и мониторинг чистых помещений, который описан в разделах 8–20.
    Раздел 3 определяет состояния покоя и работы, что не ново. Однако следует отметить, что компании необходимы Стандартные операционные процедуры (СОП) для определения состояний покоя и эксплуатации, которые могут потребоваться для каждого производственного помещения. Эти СОП должны включать определение оборудования, которое необходимо установить и запустить, а также количество присутствующих операторов.

    В целом, классификация чистых помещений / устройств с чистым воздухом должна выполняться в соответствии с EN ISO 14644-1 с применимыми пределами для количества частиц, определенными в таблице в разделе 4 Приложения 1 GMP.Расположение датчиков следует выбирать таким образом, чтобы продемонстрировать однородность по всей комнате. Отчет о классификации должен быть подготовлен в соответствии с разделом 4.4 ISO 14644-1 и разделом B.1.4 ISO 14644-3.

    С другой стороны, мониторинг

    не требуется в соответствии с EN ISO 14644-1. Это может быть выполнено для меньшего количества точек отбора проб и объемов отбора проб. Формальное исследование анализа рисков, основанное на экспериментах и ​​анализе данных мониторинга (по крайней мере, за 6 месяцев работы), должно обеспечить основу для определения периодичности и пределов.Частоты и ограничения должны быть основаны на процессе, а результаты начальной квалификации и постоянного мониторинга должны приниматься во внимание при установке эксплуатационных предупреждений и пределов действий. Эти пределы и места отбора проб следует периодически проверять на предмет актуальности первоначально рассмотренных рисков.

    Эти частоты и ограничения должны быть основаны на процессе, и результаты квалификации должны быть приняты во внимание.

    Раздел 4

    Информация: Чистые помещения и устройства для чистого воздуха должны быть классифицированы в соответствии с EN ISO 14644-1.Классификацию следует четко отличать от экологического мониторинга производственного процесса.

    Интерпретация

    Классификация чистых помещений / устройств с чистым воздухом должна выполняться в соответствии с положениями стандарта EN ISO 14644-1. По сравнению с предыдущей версией в этом разделе были изменены значения максимально разрешенных частиц. В частности, значения максимально допустимого количества частиц 5 мкм / м3 для класса A были изменены с 1 на 20. Для класса A соответствующий класс ISO равен 4.8, исходя из отсчета 5 мкм.

    Для сорта D эксплуатационные ограничения не определены; компания должна установить операционные лимиты на основе анализа рисков и исторических данных, где это применимо

    Раздел 5

    Информация: Для целей классификации методология EN / ISO 14644-1 определяет как минимальное количество точек отбора проб, так и размер выборки.

    Интерпретация

    Минимальное количество точек отбора проб и объем отбора проб, а также интерпретация результатов определены в EN ISO 14644-1 (доверительный интервал).См. Также положения для выбросов в приложении B 6.2 стандарта EN ISO 14644-1.

    ISO 14644-1 Приложение f содержит информативный раздел об использовании методов последовательного отбора проб для мониторинга нежизнеспособных частиц. Этот метод может быть полезен для сокращения времени, необходимого для отбора проб в очень больших чистых помещениях в состоянии покоя. Этот метод нельзя считать подходящим для классификации «в эксплуатации».

    Применение этого метода может быть приемлемым, но вряд ли будет предпочтительным методом, поскольку на большинстве фармацевтических предприятий обычно нет очень больших чистых помещений типа, описанного в Приложении f, и поэтому маловероятно, что можно будет значительно сэкономить время.

    Раздел 6

    Информация: Портативные счетчики частиц с короткими трубками для отбора проб следует использовать для целей классификации из-за относительно более высокой скорости осаждения частиц размером ≥ 5 мкм в удаленных системах отбора проб с трубками большой длины.

    Интерпретация

    Этот раздел подразумевает, что старые центральные счетчики частиц с длинной трубкой больше не подходят для классификации чистых помещений, поскольку они поглощают слишком много частиц (особенно частиц 5 мкм).Поэтому современные портативные счетчики частиц с короткими трубками или (даже предпочтительно, когда это возможно) без трубок должны использоваться для целей классификации. В сертификате калибровки счетчика частиц должна быть указана длина трубки и тип материала (нержавеющая сталь или полимер). Если калибровка счетчика частиц выполняется внешней лабораторией, система подсчета частиц должна быть аттестована на месте с помощью сравнительного измерения с изокинетическим датчиком. О влиянии на мониторинг см. Также раздел 11.

    Раздел 7

    Информация: EN ISO 14644-2 предоставляет информацию об испытаниях, чтобы продемонстрировать постоянное соответствие присвоенным классам чистоты.

    Интерпретация

    Это положение касается переквалификации чистых помещений. Компания может выбрать проведение повторной аттестации чистых помещений в соответствии с положениями стандарта EN ISO 14644-2 (включая предлагаемые частоты). Для повторной аттестации зон класса A обычно предполагается выполнение следующих действий, также выполняемых во время первоначальной классификации: скорость воздуха, целостность фильтра, перепад давления каждые 6 месяцев.Другие примеры частот: класс B: каждые 6 месяцев в состоянии покоя, один раз в год в эксплуатации; другие сорта: 1 раз в год с определением максимальной задержки. Если компания придерживается другого подхода, это должно быть обосновано, например: на основе данных мониторинга.

    Устройство контроля чистой комнаты / чистого воздуха
    Раздел 8

    Информация: Чистые помещения и устройства с чистым воздухом должны регулярно контролироваться в процессе эксплуатации и в местах мониторинга на основе официального исследования анализа рисков и результатов, полученных во время классификации помещений и / или устройств с чистым воздухом.

    Интерпретация

    Частота, местоположение и количество точек мониторинга должны основываться на формальной оценке риска, а не на ISO 14644-1. Следует учитывать данные, полученные во время классификации, и данные предыдущего мониторинга. Критические места должны быть закрыты.

    Раздел 9

    Информация: Для зон класса A мониторинг частиц должен проводиться в течение всего периода критической обработки, включая сборку оборудования, за исключением случаев, когда это оправдано загрязнителями в процессе, которые могут повредить счетчик частиц или представлять опасность, e.грамм. живые организмы и радиологические опасности. Зону класса A следует контролировать с такой частотой и с подходящим размером выборки, чтобы все вмешательства, переходные события и любое ухудшение системы могли быть зафиксированы, а аварийная сигнализация сработала, если превышены пределы предупреждений.

    Интерпретация

    В критических зонах с незащищенным продуктом ожидается постоянный мониторинг, охватывающий все время работы. Непрерывный означает, что система должна быть способна уловить любое потенциально происходящее событие с необычным количеством частиц, включая событие, которое происходит только на короткое время.Системы коллектора могут не подходить для мониторинга зоны Grade A из-за недостаточной скорости реагирования. Важно, чтобы мониторинг на уровне А включал сборку оборудования, потому что здесь сильно влияет человек-оператор. Должна присутствовать СОП, определяющая уровни предупреждений и заранее определенные корректирующие меры в случае предупреждений и вмешательств.

    Раздел 10

    Информация: Рекомендуется использовать аналогичную систему для зон Grade B, хотя частота дискретизации может быть уменьшена.Зону степени B следует контролировать с такой частотой и подходящим размером пробы, чтобы фиксировать изменения уровней загрязнения и любое ухудшение системы и срабатывать сигналы тревоги при превышении пределов предупреждения.

    Интерпретация

    Ожидается непрерывный мониторинг (см. Определение в интерпретации раздела 9), в то время как не полностью цельные контейнеры обрабатываются в зоне B, например частично закупоренные флаконы в мобильной установке с ламинарным потоком воздуха перед лиофилизацией.Системы коллектора могут не подходить для мониторинга зоны степени B из-за недостаточной скорости реагирования.

    Раздел 11

    Информация: Системы контроля частиц в воздухе могут состоять из независимых счетчиков частиц; сеть точек отбора проб с последовательным доступом, соединенных коллектором с одиночным счетчиком частиц; или их комбинация. Выбранная система должна соответствовать рассматриваемому размеру частиц. Если используются системы дистанционного отбора проб, длина трубки и радиусы любых изгибов трубки должны рассматриваться в контексте потерь частиц в трубке.

    Интерпретация

    В этом разделе рассматриваются проблемы осаждения частиц 5 мкм в удаленных системах (например, s-образная изогнутая трубка длиной 1,5 м уже может поглотить около 30% частиц размером 5 мкм). Компания должна квалифицировать свой пробоотборник и систему отбора проб для частиц обоих размеров: 0,5 мкм и 5 мкм.

    Раздел 12

    Информация: Объем выборки не обязательно должен совпадать с объемом, использованным для формальной классификации.

    Интерпретация

    Важным моментом при отборе проб во время мониторинга является возможность быстрого отбора проб (особенно в критических областях), возможность связать движение частиц с реальным событием и иметь возможность генерировать сигнал тревоги, чтобы операторы немедленно знали о тревожная ситуация. Таким образом, отбор проб на 1 м 3 (который часто занимает 30 минут) может быть неадекватным во время мониторинга зоны А во время работы.

    Раздел 15

    Информация: Мониторинг действующих участков класса C и D должен осуществляться в соответствии с принципами управления рисками для качества.Требования и пределы предупреждений / действий будут зависеть от характера выполняемых операций, но рекомендуемый «период очистки» должен быть достигнут.

    Интерпретация

    Количество точек отбора проб и частота отбора проб должны определяться как минимум оценкой риска, включая идентификацию риска, анализ риска и оценку риска (см. Также ICH Q9: Управление рисками качества). Нет необходимости в постоянном мониторинге. Однако частота должна быть выше, чем частота переквалификации этих областей.

    Микробиологический мониторинг

    В положения о микробиологическом мониторинге (разделы 18 и 19) изменений нет.

    Тем не менее, важно отметить, что для критических мест отбора проб в зонах класса A, где выполняются асептические операции, каждый обнаруженный микроорганизм должен подвергаться тщательному исследованию, этот микроорганизм должен быть идентифицирован и должно учитываться влияние на выпуск партии. Следует сделать дополнительный комментарий по поводу пределов для отстойных плит.Эти пределы интерпретируются как предел для отстойной пластины. Также те же ограничения применяются, когда время отбора проб составляет менее 4 часов, например. для операций продолжительностью менее 4 часов.
    Все методы, указанные для определенного сорта в таблице раздела 19, должны использоваться для мониторинга площади этого конкретного сорта. Если один из методов не используется, это должно быть обосновано.

    Медиа-моделирование

    Положения о моделировании СМИ (разделы 66-71) теперь полностью согласованы с U.S. Руководство по асептике Управления по контролю за продуктами и лекарствами. Раздел 7 включает в себя необходимость заливки средой в наихудших условиях.

    Мониторинг бионагрузки

    Раздел 80

    Информация: Перед стерилизацией необходимо контролировать бионагрузку. Непосредственно перед стерилизацией должны быть установлены рабочие пределы загрязнения, которые связаны с эффективностью используемого метода. Анализ бионагрузки следует проводить в каждой партии как для продуктов с асептическим наполнением, так и для продуктов, стерилизованных окончательно.Если для окончательно стерилизованных продуктов установлены параметры чрезмерной стерилизации, бионагрузку можно контролировать только через подходящие запланированные интервалы. Для систем с параметрическим высвобождением следует проводить анализы бионагрузки для каждой партии и рассматривать их как производственные испытания. При необходимости следует контролировать уровень эндотоксинов. Все растворы, особенно жидкости для инфузии большого объема, следует пропускать через фильтр, задерживающий микроорганизмы, по возможности расположенный непосредственно перед заполнением.

    Интерпретация

    Общие положения: необходимо понимать и контролировать вклад в бионагрузку различных сырьевых материалов и упаковочных материалов вместе с производственными процессами до стадии стерилизации. Стратегия мониторинга и контроля, включая периодический мониторинг и отслеживание тенденций бионагрузки, перед любым этапом снижения бионагрузки должна быть разработана и обоснована на основе технологических рисков. Отобранные объемы должны быть обоснованы и учитывать ожидаемый уровень загрязнения.

    Бионагрузка должна быть определена для продукта, по крайней мере, до последней стадии стерилизации. Критерии приемлемости для бионагрузки должны основываться на стадии стерилизации, при этом должен соблюдаться уровень гарантии стерильности 10 -6 . Результаты анализов бионагрузки должны быть представлены до выпуска (если не используется цикл избыточного уничтожения для окончательной стерилизации). Это способствует использованию быстрых микрометодов.
    Следует провести оценку риска, чтобы определить необходимость исследований эндотоксинов.При необходимости, эндотоксины следует определять также для тех единиц продукта, которые были заполнены последними.

    Терминальная стерилизация: Для терминальной стерилизации необходимо учитывать значение F 0 . Отбор проб следует проводить в заполненных контейнерах перед стерилизацией. Для процессов чрезмерной стерилизации окончательно стерилизованных продуктов компания должна обосновать интервалы, выбранные для тестирования бионагрузки.

    Асептические операции: Для стерильной фильтрации необходимо учитывать исследования эффективности фильтра при определении критериев приемлемости бионагрузки перед фильтрацией.Это означает, что если используются две последовательные стадии фильтрации, пробу продукта необходимо отбирать до последней стадии фильтрации, если это технически возможно, например первая фильтрация в основной резервуар, вторая фильтрация непосредственно перед заполнением. Однако, если используется система из двух фильтров с избыточностью (второй фильтр используется для безопасности, если один из них выходит из строя, требуемая SAL все равно достигается), отбор проб следует выполнять перед этими фильтрами, чтобы не нарушать этап фильтрации. Компания должна обосновать свой подход, если отбор проб проводится до первого этапа фильтрации.

    Условия окружающей среды для работы с асептически заполненными флаконами после выхода из зоны асептической обработки до окончательного запечатывания

    Интерпретация

    Общие положения: Эти положения действительны не только для лиофилизированных флаконов, но и для всех стерильно заполненных флаконов. Если обжимной колпачок выполняется как «чистый процесс» (см. Раздел 120), эти положения определяют требования к среде для флаконов с момента их выхода из зоны асептической обработки до тех пор, пока обжимной колпачок не будет зафиксирован на месте на закрытом флаконе.Подача воздуха класса A требуется для конвейерных туннелей, соединяющих зону асептической обработки с укупорочной машиной для жидких продуктов и порошка, а также для транспортировки лиофилизированных флаконов от сублимационной сушилки к укупорочной машине и самой машине для укупорки. Класс
    Grade D считается минимальным требованием для чистой комнаты, в которой находится укупорочная машина. Компания должна обосновать свой подход к выбору помещения соответствующего класса.

    Важно отметить, что для того, чтобы избежать загрязнения продукта на этом этапе, важен не только один, но и несколько факторов, таких как конструкция комбинации пробок для флаконов, тщательно проверенные системы обнаружения неуместных или отсутствующих пробок, ограниченный доступ операторов, хорошее обучение операторов, тщательные процедуры ручного вмешательства и последующих действий, а также адекватные условия окружающей среды.

    Раздел 116

    Информация: Флаконы для сублимационной сублимационной сушки с частичной пробкой следует поддерживать в условиях класса А все время, пока пробка не будет полностью вставлена.

    Интерпретация

    С этим пунктом не должно возникнуть проблем, что в основном эквивалентно положениям раздела 12 предыдущей версии Приложения.

    Раздел 118

    Информация: Система укупорки контейнеров для асептически заполненных флаконов не является полностью целостной до тех пор, пока алюминиевый колпачок не будет зафиксирован на месте на флаконе с пробкой.

    Интерпретация

    Это должно использоваться как определение. Это не означает, что продукт считается открытым до укупорки обжимом, и поэтому это не является требованием для асептических условий вплоть до укупорки обжимом.Однако для получения более подробной информации о конкретных требованиях см. Раздел 120.

    Раздел 120

    Информация: Укупорка флаконов может выполняться как асептический процесс с использованием стерилизованных крышек или как чистый процесс вне асептической сердцевины. Если используется последний подход, флаконы должны быть защищены условиями класса А до момента выхода из зоны асептической обработки, а затем закрытые пробкой флаконы должны быть защищены воздухом класса А до тех пор, пока крышка не будет обжата.

    Интерпретация

    Для лиофилизированных продуктов: перенос продукта из разливочной машины в сублимационную сушилку должен производиться в условиях класса A (например, мобильная установка с ламинарным воздушным потоком) с окружающей средой класса B. Перенос в обжимно-укупорочную машину должен производиться при подаче воздуха класса А. Для жидких продуктов и порошков: перенос из зоны асептической обработки в укупорочную машину должен производиться при подаче воздуха класса А. Для всех продуктов: Обжим колпачков должен производиться при подаче воздуха класса А.Стерилизация обжимных колпачков является обязательной только тогда, когда обжимные колпачки выполняются в асептическом стержне.

    Термин «подача воздуха класса A» специально используется для описания подачи воздуха, который отфильтрован HEPA и в точке подачи соответствует при испытании требованиям нежизнеспособных твердых частиц в зоне класса A, как определено в параграфе 4 пересмотренное Приложение 1. Важно различать термины «подача воздуха класса А» и «зона класса А.». Подача воздуха класса A должна квалифицироваться и контролироваться следующим образом:

    Квалификационные требования:

    • Аттестация проводится только в условиях покоя: для укупорочной машины состояние покоя достигается, когда подача воздуха включена, укупорочная машина работает (подача флаконов и обжимных крышек не считается необходимой ) без вмешательства операторов.Для конвейерного туннеля для жидких продуктов состояние покоя достигается, когда подача воздуха включена, конвейерная лента включена, и операторы не вмешиваются.
    • Нежизнеспособные частицы должны быть измерены и должны соответствовать требованиям класса А. Зонд должен располагаться в точке подачи фильтрованного воздуха.
    • Необходимо провести исследования дыма. Хотя однонаправленный поток воздуха не требуется, следует продемонстрировать эффективную защиту флаконов и продемонстрировать отсутствие увлечения воздуха из окружающей комнаты.
    • Должны быть установлены и обоснованы пределы скорости воздуха.

    Требования к мониторингу:

    Требования к мониторингу нежизнеспособных частиц и микробиологического загрязнения должны быть определены компанией после оценки риска.

    Раздел 121

    Информация: Флаконы с отсутствующими или смещенными пробками следует отбраковывать до укупорки. Если на станции укупорки требуется вмешательство человека, следует использовать соответствующую технологию для предотвращения прямого контакта с пузырьками и сведения к минимуму микробного заражения.

    Интерпретация

    Важно, чтобы существовала надежная система, способная с очень высокой вероятностью обнаруживать смещенные или отсутствующие пробки до укупорки. Эти флаконы следует выбросить перед укупоркой. Для тщательно проверенных систем допускается физический выброс отбракованных флаконов после укупорочной станции, хотя предпочтителен физический выброс перед укупоркой. Чем лучше контроль для правильно установленных пробок и демонстрации целостности, тем меньше зависимость для мониторинга среды укупорки.Если такой системы обнаружения и отбраковки нет, укупорка должна выполняться как асептический процесс, а не как чистый процесс.

    Должны быть предусмотрены процедуры, определяющие ручное вмешательство, предотвращающее ненужное загрязнение и меры в случае ручного вмешательства. Это справедливо также для работы с транспортным туннелем для жидких продуктов.

    Раздел 122

    Информация: Барьеры и изоляторы с ограниченным доступом могут быть полезны для обеспечения требуемых условий и минимизации прямого вмешательства человека в операцию укупорки.

    Интерпретация

    Толкование: Использование барьерных систем с ограниченным доступом (RABS) или изоляторов не является прямым требованием; воздействие человека можно уменьшить и другими способами.

    Оценка методов стерилизации каркасов для регенеративной медицины, изготовленных из полиуретановых небиоразлагаемых и биорассасываемых нанокомпозитных материалов

    Эффективный метод стерилизации, который поддерживает целостность структуры, механические свойства и биосовместимость, имеет важное значение для внедрения новых биоматериалов в клинические условия.Мы стремились разработать эффективную технику стерилизации для биоразлагаемого (POSS-PCL) и небиоразлагаемого (POSS-PCU) нанокомпозитного каркаса, который поддерживает биосовместимость стволовых клеток. Каркасы стерилизовали с использованием 70% этанола, ультрафиолетового излучения, отбеливателя, антибиотика / антимикотика, этиленоксида, гамма-облучения, аргоновой плазмы или автоклавирования. Образцы погружали в триптон-соевый бульон и тиогликолятную среду и проверяли на наличие признаков роста микробов. Исследованы поверхностные, механические и молекулярно-массовые свойства каркаса.Анализ жизнеспособности AlamarBlue стволовых клеток, полученных из жировой ткани (ADSC), засеянных на каркасы, был проведен для исследования метаболической активности. Конфокальная визуализация ADSC, окрашенных родамином фаллоидина и DAPI, была выполнена для оценки морфологии. Оксид этилена, гамма-облучение, аргонная плазма, автоклавирование, 70% этанол и отбеливатель были эффективны при стерилизации каркасов. Автоклавирование, гамма-облучение и оксид этилена привели к значительному изменению молекулярно-массового распределения POSS-PCL, гамма-облучения и оксида этилена по сравнению с POSS-PCU (p <0.05). УФ, этанол, гамма-облучение и оксид этилена вызывали значительные изменения механических свойств POSS-PCL (p <0,05). Аргон был связан со значительно более высокой смачиваемостью поверхности и метаболической активностью ADSC (p <0,05). В этом исследовании аргоновая плазма была эффективным методом стерилизации как биоразлагаемых, так и биоразлагаемых нанокомпозитных каркасов. Следует дополнительно изучить аргонную плазму как потенциальный метод стерилизации медицинских изделий.

    1.Введение

    Синтетические биоматериалы используются для замены внеклеточного матрикса с целью восстановления поврежденных и поврежденных тканей и органов [1]. Среди биоматериалов полимерные каркасы приобрели значительную популярность благодаря простоте изготовления и универсальности [1]. Полимерные каркасы для тканевой инженерии либо производятся в асептических условиях, либо стерилизуются после обработки [2, 3]. По экономическим и практическим причинам последняя стратегия использовалась с полимерными каркасами, предназначенными для использования in vivo, и считается более реалистичным подходом для создания стерильных имплантируемых каркасов [1, 2].Тем не менее, остается проблема определить эффективную и неразрушающую процедуру стерилизации полимерных каркасов, которая сохраняла бы их структуру и свойства поверхности [3]. Методы стерилизации могут влиять на структурные, химические и биологические свойства материала; таким образом, важно убедиться, что применяемый метод не влияет на биосовместимость [3]. Стерилизация биоматериалов, одобренная FDA для медицинских устройств, включает оксид этилена, автоклавирование и гамма-стерилизацию [4].Успех имплантата для стерилизации зависит не только от того, что имплант остается стерильным, но и от достижения стерильности без отрицательного воздействия на свойства материала. Различные стерилизующие агенты показали, что они могут атаковать полимеры, вызывая гидролиз, плавление или деполимеризацию [5, 6].

    Наша группа разработала и запатентовала два семейства нанокомпозитных полимеров для развития органов и тканей [7–9]. Небиоразлагаемый полимер включает наночастицы POSS в мочевину-уретан на основе поликарбоната (POSS-PCU, UCL-Nano).Его биоразлагаемый аналог модифицирует поли (капролактонмочевина-уретан) POSS-PCL. Понимание подходящей техники стерилизации для POSS-PCU и POSS-PCL имеет решающее значение для внедрения в клиническую практику. В кратком предыдущем исследовании сравнивались три метода стерилизации каркасов POSS-PCU и POSS-PCL, включая автоклавирование, гамма-облучение и этанол [7]. Автоклавирование оказалось эффективным для поддержания стерилизации каркасов без ухудшения качества материала. Первые авторы этой статьи также продемонстрировали, что отбеливатель может быть полезен для стерилизации каркасов POSS-PCL по сравнению с этанолом и стерилизацией в автоклаве [8].Было показано, что стволовые клетки, полученные из жировой ткани (ADSC), прилипают к каркасам POSS-PCL после стерилизации этанолом и отбеливателем [8]. Наконец, исследование, сравнивающее эффекты стерилизации в автоклаве, микроволновой печи, антибиотиками и 70% этанолом на каркасы POSS-PCL, показало, что этанол является подходящим методом стерилизации с сохранением прикрепления фибробластов [9]. Целью этого исследования было сравнение всех доступных методов стерилизации для POSS-PCU и POSS-PCL в одном исследовании, включая новый метод стерилизации аргоновой плазмой, основанный на предыдущих исследованиях, чтобы понять оптимальный метод стерилизации нанокомпозитных каркасов.

    Все более популярным методом модификации функциональности поверхности для улучшения поведения клеток на каркасе является модификация плазмой [10, 11]. Плазма состоит из электронов, ионов, богатых энергией нейтралов, молекул, фрагментов, атомов и фотонов. Это может быть низкое, атмосферное или высокое давление. Различное поведение газов привело к предположению, что плазма является «четвертым состоянием вещества» [12]. Плазменная модификация (ПП) — простой, надежный и чистый способ создания реактивных функциональных групп на поверхности биоматериалов и создания якорных участков для дальнейших химических реакций [12].

    В этом исследовании сравнивались процедуры стерилизации оксидом этилена, аргоновой плазмой, отбеливателем, антибиотиком / антимикотиком, этанолом, ультрафиолетовым излучением, автоклавированием и гамма-облучением на морфологические изменения, химическое повреждение, влияние на деградацию полимера и биосовместимость. Жизнеспособность ADSC оценивалась после стерилизации каркасов POSS-PCU и POSS-PCL для оценки биосовместимости методов стерилизации.

    2. Материалы и методы
    2.1. Полимерный синтез
    2.1.1. POSS-PCU

    Каркасы из нанокомпозитов были изготовлены, как описано ранее [7, 13]. Вкратце, поликарбонатный полиол, 2000 mwt, и транс, -циклогексанхлоройдринизобутилсилсесквиоксан (Hybrid Plastics Inc.) нагревали до 135 ° C, а затем охлаждали до 70 ° C. Затем к смеси добавляли хлопья 4,4′-метиленбис (фенилизоцианата) (MDI) при 75–85 ° C в течение 90 минут с образованием форполимера. Затем N , N -диметилацетамид (DMAc) должны были образовать раствор.Дальнейшее удлинение цепи завершали добавлением по каплям этилендиамина и диэтиламина в DMAc. Затем был создан модифицированный POSS поликарбонат мочевино-уретан в DMAc. Все химические вещества и реагенты были приобретены у Aldrich Limited, Gillingham, UK.

    2.1.2. POSS-PCL

    Раствор нанокомпозитов POSS-PCL был изготовлен, как описано ранее [7]. Вкратце, поликапролактондиол (2000 г / моль) и транс -циклогексанхлоргидринизобутилполиэдрический олигомерный силсесквиоксан (POSS) смешивали и нагревали до 135 ° C.Затем добавляли 9,4 г 4,4′-метиленбис (циклогексилизоцианата) с образованием форполимера. После этого к форполимеру добавляли 100 г DMAC. Удлинение цепи осуществляли путем добавления по каплям 1 г этилендиамина в 80 г сухого DMAC. После этого добавляли 2 г 1-бутанола в 5 г DMAC для образования нанокомпозита. Все химические вещества и реагенты были приобретены у Aldrich Limited, Gillingham, UK.

    2.1.3. Подготовка образца

    Полимеры были изготовлены в виде трехмерных каркасов с использованием методики разделения фаз / выщелачивания частиц, как описано ранее [13].Сначала NaCL (200-250, мкм, мкм) растворяли в POSS-PCL и POSS-PCU в DMAc, содержащем поверхностно-активное вещество Твин-20 (массовое соотношение 1: 1). Раствор диспергировали и дегазировали в смесителе Thinky AER 250 (Intertonics, Кидлингтон, Великобритания). Полимерную смесь разливали по стальным формам. Затем формы промывали деионизированной водой для растворения растворителя и DMAC в течение 7 дней. После промывки были изготовлены полимерные листы толщиной 700-800 мкм, мкм. Для анализа клеточных культур из листов вырезали полимерные диски диаметром 16 мм, используя стальной ручной резак.

    2.2. Стерилизация
    2.2.1. Гамма-облучение

    Каркасы облучали дозой 25 кГр при комнатной температуре с использованием источника гамма-излучения 60 Co (Synergy Health, Суиндон, Великобритания). Каркасы экспонировались непрерывно в течение 10 часов, как описано ранее [7].

    2.2.2. Автоклавирование

    Каркасы подвергали воздействию пара при 121 ° C в течение 15 минут при давлении 115 кПа, как описано ранее [7].

    2.2.3. Этанол

    Полимерные каркасы погружали в 70% (об. / Об.) Этанол на вальцовой мешалке на 30 минут, как описано ранее [8].После стерилизации спиртом каркасы промывают стерильной деионизированной водой на валике в течение 15 минут, затем эту процедуру повторяют пять раз.

    2.2.4. Плазма

    Матрицы помещают в 24-луночные планшеты для обработки с помощью генератора аргоновой плазмы НЧ (радиочастоты), работающего на частоте 40 кГц и мощности 100 Вт. Затем каркасы попадают в камеру безэлектродного аппарата тлеющего разряда, которую продувают 3 раза. с газообразным аргоном (чистота 99,99%, BOC, UK) в течение 2 минут. Затем камеру откачивают до 1.0 Торр. Затем плазма зажигается от источника радиочастотного возбуждения и поддерживается на уровне 100 Вт в течение 5 минут. Каркасы обрабатывали плазмой и немедленно засевали клетками для анализа in vitro , чтобы предотвратить гидрофобное восстановление каркасов.

    2.2.5. Оксид этилена

    Стерилизация оксидом этилена начинается с предварительной обработки образцов, которая проводится при 41 ° C в течение 13 часов при влажности 42%. Затем выполняется стадия стерилизации в атмосфере 100% оксида этилена при 49 ° C в течение 2 1/2 часов.Затем каркас выдерживают на воздухе в течение 9 часов при 43 ° C.

    2.2.6. Ультрафиолетовое облучение

    Каркасы подвергали УФ-облучению путем помещения в устройство УФ-дезактивации (длина волны 40 Вт, 254 нм, средняя плотность 15 кДж / см 2 ) в течение 3 часов, как описано ранее [8].

    2.2.7. Обработка антибиотиком антимикотиком

    Матрицы помещали в 1% (об. / Об.) Раствор антибиотика антимикотика (10000 Ед / мл пенициллина G, 10 мг / мл сульфата стрептомицина и 25 мг / мл амфотерицина B, разведенного в стерильном фосфатно-солевом буфере ( PBS)) в течение 24 часов при 4 ° C.После стерилизации каркасы промывали пять раз стерильной деионизированной водой на валике по 15 минут каждый раз.

    2.2.8. Отбеливатель (SDIC)

    Каркасы погружали в дигидрат дихлоризоцианурата натрия с медленным высвобождением хлора с концентрацией 1000 ч. / Млн при комнатной температуре на 20 минут, как описано ранее [8]. Затем каркасы промывают стерильной деионизированной водой ежедневно в течение 7 дней. Удаление оставшегося SDIC было подтверждено тестированием pH.

    2.3. Характеристика материала
    2.3.1. Тензиометрия

    Тензиометрия для оценки механических свойств каркасов после стерилизации была выполнена, как описано ранее [13]. Вкратце, каркасы в форме гантелей (размеры 10 × 2 мм) подвергали растягивающей нагрузке со скоростью нагружения 100 мм / мин ( n = 6) с использованием Instron 5565 (High Wycombe, Bucks, UK). Были рассчитаны модуль упругости Юнга на участке кривой 0-25%, максимальная прочность на разрыв и удлинение при разрыве.Статистические различия в характеристиках растяжения между методами стерилизации оценивали с использованием двухфакторного дисперсионного анализа с апостериорным тестом на индюшатину.

    2.3.2. Инфракрасная спектроскопия с преобразованием Фурье с ослабленным полным отражением (ATR-FTIR)

    FTIR-спектрофотометр использовался для анализа изменений химического состава поверхности каркасов, обработанных различными методами стерилизации, как описано ранее [8]. Химические группы определяли с использованием режима ослабленного полного отражения (ATR) -FTIR (Jasco FT / IR 4200 Spectrometer (JASCO Inc., США)) (n = 6). Параметры тестирования FTIR были записаны при 20 сканированиях с разрешением 4 см-1 с диапазоном волновых чисел от 600 см-1 до 4000 см-1.

    2.3.3. Гель-проникающая хроматография (GPC)

    Средние молекулярные массы и дисперсность полимера определяли с помощью GPC, как описано ранее [8] (n = 6). Вкратце, образцы были подготовлены до концентрации 1 мг / мл и пропущены через нейлоновый фильтр 0,22 мкм мкм. ГПХ-анализ проводился на системе Agilent 1260 infinity с использованием 2 колонок PLgel 5 мкм, м, со смесью D (300 × 7.5 мм), защитный столбик PLgel 5 мм (50 × 7,5 мм), дифференциальный показатель преломления (DRI) и детектор с переменной длиной волны (VWD). Статистические различия в анализе GPC между методами стерилизации оценивали с помощью двухфакторного дисперсионного анализа с апостериорным тестом на индюшатину.

    2.3.4. Измерения краевого угла смачивания с водой

    Статический контактный угол с водой для каркасов был выполнен, как описано ранее [13]. Вкратце, краевой угол смачивания воды был проанализирован с помощью метода лежащей капли (прибор DSA 100 (KRUSS, Германия)).Во всех экспериментах использовался объем деионизированной воды 5 90 459 мкл 90 460 л. Измерение отдельной капли проводили на шести независимых каркасах (n = 6). Средний краевой угол смачивания рассчитывали с помощью программы KRUSS drop shape (версия 1.90.0.14).

    2.3.5. Сканирующая электронная микроскопия (SEM)

    Поверхность каркасов, обработанных различными методами стерилизации, анализировали с помощью SEM, как описано ранее [8] (n = 6). Каркасы обезвоживали в ацетоне перед сушкой в ​​течение ночи.Затем каркасы были закреплены на алюминиевых штырях с помощью липкой углеродной ленты. После покрытия каркасов тонким слоем Au / Pd (толщиной примерно 2 нм) с использованием устройства для нанесения ионно-лучевого покрытия Gatan поверхность каркасов визуализировали с помощью СЭМ Carl Zeiss LS15 Evo HD.

    2.4. Цитотоксичность
    2.4.1. Выделение и посев ADSC

    ADSC выделяли из жировой ткани в соответствии с методом, описанным Zuk et al. с модификациями, описанными ранее [8, 14, 15].Вкратце, после удаления фиброзной ткани жировая ткань была разрезана на маленькие кусочки размером <3 мм 3 . Затем ткань дополнительно переваривали в модифицированной Дульбекко смеси среда / питательные вещества F-12 Ham (DMEM / F12) Игла, содержащей 300 Ед / мл сырой коллагеназы I (Invitrogen, Life Technologies Ltd., Пейсли, Великобритания), в течение 30 минут в инкубаторе ( 37 ° C, 5% CO 2 ). После фильтрации через фильтры для клеток 70 мкм мкм (BD Biosciences, Оксфорд, Великобритания) образцы подвергали центрифугированию (290 × G, 5 мин).Затем препарат клеток, обогащенный ADSC, образовывал осадок на дне пробирки. Клетки ADSC культивировали до 2 пассажей. Когда ADSC достигли примерно 80% слияния, проводили субкультивирование посредством трипсинизации. Для анализа клеточных культур 1,5 × 10 4 ADSC при пассаже 2 были засеяны на каждый полимерный диск после стерилизации. Письменное согласие было получено от всех пациентов-доноров в исследовании и одобрено Советом по этике Северной Шотландии, номер ссылки 10 / S0802 / 20.

    2.4.2. AlamarBlue

    Анализ жизнеспособности AlamarBlue выполняли, как описано ранее [8, 13]. Вскоре после инкубации каркасов с полной средой в течение 24 часов каркасы засевали 1,5 × 10 4 ADSC на лунку. Через 1, 3, 7 и 14 дней среду удаляли и добавляли 10% AlamarBlue, приготовленный в свежей среде, на 3 часа. После инкубации флуоресценцию AlamarBlue количественно оценивали при соответствующих длинах волн возбуждения и испускания 540 и 595 нм.Средние флуоресцентные единицы для шести повторных культур трех отдельных экспериментов были рассчитаны для каждой обработки воздействия, и из них вычиталось среднее контрольное значение.

    2.4.3. Иммунофлуоресценция: родамин фаллоидин и DAPI

    . Для изучения адгезии и морфологии ADSC на каркасах иммуноцитохимическое морфологическое окрашивание проводили, как описано ранее [8, 13]. Через 24 часа среду удаляли и клетки трижды промывали PBS.После этого клетки фиксировали 4% (мас. / Об.) Параформальдегидом в течение 15 минут. Затем каркасы промывали трижды в PBS / 0,1% Tween-20 и промывали 0,1% tritonX100 для улучшения проницаемости в течение 5 минут. Затем каркасы окрашивали родаминфаллоидиновым красителем (Molecular Probes®, Life Technologies, Paisly, UK) в соотношении 1:40 (растворяли в 1 мл метанола) в PBS в течение 40 минут. После отмывки ядра окрашивали DAPI (Molecular Probes®, Life Technologies, Пейсли, Великобритания). ADSC на каркасах визуализировали с помощью конфокальной микроскопии Zeiss LSM 710 (Zeiss, Jena, Germany).Программное обеспечение Image J (Национальный институт здоровья, NIH) использовали для определения округлости ADSC на каркасах.

    2,5. Проверка на стерильность

    Все образцы были протестированы на эффективность стерилизации, как описано ранее [8]. Вкратце, каркасы погружали в триптон-соевый бульон (TSB) и жидкую тиогликолятную среду (THY) для культивирования микроорганизмов (Wickham Laboratories, Гэмпшир) на 7 дней. Стерильный бульон считали отрицательным контролем, а нестерилизованные образцы — положительным контролем.Оба бульона макроскопически наблюдались каждые 1-3 дня на предмет помутнения, что свидетельствует о загрязнении и неэффективной стерилизации. Считалось, что прозрачный бульон не имеет инфекции и обеспечивает эффективную стерилизацию образцов ( n = 9).

    2.6. Статистический анализ

    Все статистические анализы были выполнены с использованием программного обеспечения Prism (GraphPad Inc., La Jolla, USA). Средние значения и стандартные отклонения рассчитывались по числовым данным. На рисунках гистограммы представляют средние значения, а столбики ошибок представляют собой 1 стандартное отклонение (SD).Значение ≤ 0,05 было определено как значимое. Точный статистический анализ, выполненный для каждого набора данных, описан в легенде рисунка.

    3. Результаты
    3.1. Характеристика материала
    3.1.1. Визуальный осмотр после стерилизации

    Все образцы выдержали обработку УФ, антибиотиками / антимикотиками, отбеливателем и плазмой. Хотя на образцы POSS-PCU процесс автоклавирования не повлиял, образцы POSS-PCL были уничтожены; поэтому дальнейшее исследование автоклавированных образцов POSS-PCL было невозможно.Образцы как POSS-PCU, так и POSS-PCL хорошо выдерживали гамма-облучение, при этом наблюдались незначительные изменения цвета / пожелтения образцов POSS-PCU. Газообразный оксид этилена вызывал легкое желтоватое изменение цвета и видимую деформацию этанола образцов POSS-PCL.

    3.1.2. Тенсиометрия

    Количественные значения механических свойств образцов POSS-PCL и POSS-PCU, подвергнутых воздействию этанола, отбеливателя (SDIC), плазмы, этиленоксида, УФ-излучения, обработки антибиотиками / антибиотиками, гамма-облучения, автоклавирования (только POSS-PCU) , и нестерилизованные контроли для каждого метода стерилизации представлены в таблице 1.Никакой существенной разницы в удлинении при разрыве, модуле Юнга или максимальном напряжении между любыми из образцов POSS-PCU не наблюдалось. Предел прочности при растяжении для POSS-PCL увеличился с 0,56 ± 0,08 МПа в контрольных образцах до 1,71 ± 0,19 МПа после обработки газом этиленоксидом, до 1,45 ± 0,04 после УФ-облучения и до 1,17 ± 0,15 после гамма-облучения (p <0,05). Это увеличение растягивающего напряжения обработанного оксидом этилена POSS-PCL транслировалось в модуль Юнга, который также был значительно увеличен по сравнению с контролем (0.40 ± 0,11 против 0,18 ± 0,0, р <0,05). По сравнению с контрольным POSS-PCL, УФ-излученный POSS-PCL и этанол имели значительно меньшее удлинение при разрыве (p <0,05).

    Контроль

    Control

    9021 Гамма

    9016 906

    16

    0,06

    0,06

    0,06

    16

    -POSS

    Метод стерилизации Оксид этилена УФ Антибиотик / антимикотик Плазма Автоклавирование Плазма 906 906 906 906 MPM Young 906

    0.18 ± 0,0 0,29 ± 0,02 0,20 ± 0,02 0,32 ± 0,04 0,40 ± 0,11 0,35 ± 0,02 0,25 ± 0,03 0,30 ± 0,05 PC N / A
    0,55 ± 0,04 0,57 ± 0,02 0,56 ± 0,02 0,56 ± 0,04 0,55 ± 0,02 0,55 ± 0,02 0,53 ± 0,01 0,55 ± 0,03 0,54 0,54 Напряжение (МПа) POSS-PCL 0.56 ± 0,08 0,61 ± 0,10 0,31 ± 0,11 1,17 ± 0,15 1,71 ± 0,19 1,45 ± 0,04 1,10 ± 0,14 0,80 ± 0,26 Н / Д POSS-

    0,83 ± 0,03 0,82 ± 0,06 0,85 ± 0,03 0,83 ± 0,01 0,84 ± 0,01 0,83 ± 0,01 0,81 ± 0,12 0,83 ± 0,02 2 удлинн. при разрыве (%) POSS-PCL 589.6 ± 26,2 549,7 ± 68 293,0 ± 61 462,2 ± 16 471,6 ± 39 387,5 ± 22 469,5 ± 11 500,1 ± 30 PC N / A
    283,3 ± 9,57 273,6 ± 10,01 279,2 ± 1,74 288,0 ± 3,05 288,6 ± 1,46 269,3 ± 8,55 273,8 ± 9,01 + 8,5 (мм) POSS-PCL 2.0 ± 0 1,43 ± 0,15 1,525 ± 0,13 1,6 ± 0,22 1,2 ± 0,25 1,38 ± 0,05 1,55 ± 0,17 2,433 ± 0,12 НЕТ
    0,75 ± 0,04 0,77 ± 0,02 0,84 ± 0,02 0,77 ± 0,05 0,76 ± 0,02 0,77 ± 0,02 0,75 ± 0,03 0,76 ± 0,02

    0,06

    6 0,75
    3.1.3. Water Con

    Обеспечение качества при тестировании на чувствительность к противомикробным препаратам

    1. Введение

    Большинство клинически важных бактерий, вызывающих инфекции у людей, способны проявлять устойчивость к антимикробным средствам, обычно используемым для лечения. Поэтому после выделения микроорганизма в лаборатории клинической микробиологии для определения характеристик часто также используются тесты для определения его чувствительности к антимикробным препаратам. Таким образом, отчет, подготовленный лабораторией клинической микробиологии для врача, также включает профиль чувствительности организма к различным антимикробным препаратам вместе с его идентификацией [1].Тестирование на чувствительность к противомикробным препаратам (AST) проводится на бактериях, выделенных из клинических образцов, чтобы определить, можно ли уничтожить или подавить вызывающую обеспокоенность бактериальную этиологию антимикробными препаратами, которые являются потенциальным выбором для лечения, при концентрациях препаратов, которые достигаются при определенных концентрациях. очаг инфекции с использованием режима дозирования, указанного на этикетке лекарственного препарата. Результаты AST обычно сообщаются с категориями интерпретации. Категория «чувствительный» указывает на то, что бактерии подавляются обычно достижимыми концентрациями противомикробного агента при использовании дозировки, рекомендованной для лечения места инфекции.«Промежуточная» категория определяет бактерии, для которых скорость реакции на обычно достижимые уровни антимикробного агента в крови и тканях ниже по сравнению с чувствительными изолятами. Промежуточная категория играет роль буферной зоны между уязвимыми и устойчивыми категориями, но также указывает на ряд других возможностей; Противомикробные препараты, которые концентрируются в очаге инфекции, могут рассматриваться как варианты лечения (например, нитрофурантоин при инфекциях мочевыводящих путей).Категория «резистентность», однако, определяет бактерии, которые не подавляются обычно достижимыми концентрациями агента при нормальных режимах дозирования, и что клиническая эффективность агента против изолята может быть недостаточной [2]. Клиницисты рассматривают эти интерпретации, чтобы определить, какой противомикробный агент может быть эффективным при лечении конкретного пациента. Основная роль обычных микробиологических лабораторий состоит в том, чтобы предоставлять точные и своевременные результаты тестов на чувствительность к противомикробным препаратам для руководства лечением инфекционных заболеваний.Для этого микробиолог должен проинформировать врача о том, присутствует ли инфекционный агент в образце пациента и какой противомикробный агент должен обеспечить оптимальную терапию. Хотя важность тестирования чувствительности к противомикробным препаратам хорошо известна, сама процедура очень чувствительна к изменениям окружающей среды и условий тестирования. Поэтому очень важно, чтобы каждая переменная в процедуре была стандартизирована и тщательно контролировалась. Получив более надежные результаты по чувствительности, специалисты по инфекционным заболеваниям и руководители общественного здравоохранения смогут распознать возникающую устойчивость и новые модели устойчивости.Кроме того, результаты AST могут быть применены для определения агента выбора для эмпирической терапии, установления институциональной или общенациональной политики по назначению антибиотиков, проведения эпидемиологических исследований или надзора за резистентностью, а также для оценки эффективности вновь разработанных агентов. Из-за множества переменных, которые могут повлиять на результаты, строгий контроль качества имеет первостепенное значение для тестирования чувствительности. Правильно проведенный контроль качества поможет обеспечить точные, воспроизводимые и своевременные результаты.В этой главе будут выделены компоненты программы обеспечения качества тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам.

    2. Обзор методик тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам

    Флеминг первым сообщил об ингибирующем эффекте пенициллина на агаре, наблюдая за зоной подавления роста стафилококковых колоний, растущих рядом с контаминантом Penicillium на агаровой пластине. Флеминг также внес два значительных вклада в область АСТ в 1920-х годах.В 1924 году он ввел в практику использование методики канавок для оценки антимикробных свойств антисептических растворов [3]. Вторым вкладом Флеминга в современную AST была разработка метода разбавления бульона с использованием мутности в качестве конечной точки [4]. Диски из фильтровальной бумаги, содержащие пенициллин, были использованы компанией Vincent & Vincent для анализа этого недавно открытого соединения в 1940-х годах [5]. Метод AST с разведением агара также был описан в 1940-х годах [6]. На раннем этапе стало понятно, что на методы AST влияет множество переменных [7].В 1961 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала отчет о стандартизации методологии AST [8]. Широкое применение AST было представлено в клинических лабораториях усилиями Бауэра, Кирби и его сотрудников с помощью метода, известного как метод дисковой диффузии Кирби-Бауэра, который до сих пор остается наиболее широко используемым методом AST в мире [9]. Bergeron & Ouellette подчеркнули недостатки фенотипического подхода к AST и пришли к выводу, что разные виды бактерий имеют разную восприимчивость к одному и тому же антибиотику, и что нет международного соглашения по контрольным точкам для интерпретации тестов на чувствительность к противомикробным препаратам [10].Потребность в разработке стандартизированных методов AST стала необходимостью вскоре после того, как антибиотики стали коммерчески доступными. Во время Второй мировой войны, вслед за пенициллином, были открыты и использованы другие антибиотики. Хотя эти новые антибиотики считались «чудо-лекарствами» во время их введения, за этим последовало появление устойчивых штаммов. С появлением устойчивости бактерий к противомикробным препаратам и изменением свойств различных бактерий по отношению к разным классам противомикробных препаратов необходимость воздействия AST на патогены стала практической необходимостью.

    По всей стране были предприняты попытки стандартизировать методологии AST; Институт клинических и лабораторных стандартов (CLSI, ранее NCCLS) (США) [11], Werkgroep Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen (Нидерланды) [12], Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie (Франция) [13], Шведская справочная группа по антибиотикам (Швеция) [14], Deutsches Institut für Normung (Германия) [15], Британское общество антимикробной химиотерапии (Великобритания) [16], все они опубликовали рекомендации по улучшению методологии и интерпретации AST.Недавно Европейский комитет по тестированию на чувствительность к противомикробным препаратам (EUCAST), некоммерческая организация под эгидой Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID), разработал и опубликовал рекомендации по AST. Таблицы контрольных точек и контроля качества для тестирования дисковой диффузии и минимальной ингибирующей концентрации (MIC) могут быть свободно доступны на веб-сайте организации [17].

    В клинических лабораториях широко распространенными методами AST являются дисковая диффузия и методы разбавления бульона.В методе дисковой диффузии используются диски, пропитанные антимикробными средствами. Диски помещают на чашки с агаром, которые предварительно инокулируют суспензией тестируемого микроорганизма. Основным принципом метода дисковой диффузии является диффузия антимикробного агента в среду, которая происходит, когда диски входят в контакт с влажной поверхностью пластины. Концентрация агента логарифмически уменьшается по мере увеличения расстояния от диска. После инкубационного периода на планшетах наблюдают за круговой зоной ингибирования, созданной вокруг диска, что связано с ингибирующим действием противомикробного агента на микроорганизм.Внутри зоны концентрация агента достаточна для подавления роста, тогда как в точке, где концентрация агента больше не достаточна для подавления роста, организм может расти и образует лужайку бактерий вокруг диска. Для интерпретации результатов теста радиус зоны ингибирования измеряется и сравнивается с предварительно определенными значениями, указанными в рекомендациях [18]. Чаще всего используются рекомендации CLSI и EUCAST [2, 17]. CLSI делит результаты на три категории для большинства комбинаций организм-агент; восприимчивые, промежуточные и устойчивые, тогда как EUCAST использует только две категории: восприимчивые и устойчивые.

    В методах разбавления, однако, чувствительность микроорганизмов к антимикробным агентам определяется в пробирках (метод разведения макробротов) или в лунках микропробирок, отформованных в пластиковый планшет (метод разведения микробов). Оба метода разбавления бульона используют один и тот же принцип; Первые серийные двукратные разведения тестируемого антимикробного агента производят в пробирках / лунках, содержащих бульон, а затем такое же количество бактериальной суспензии распределяют по каждой пробирке / лунке.В конце инкубационного периода пробирки / лунки исследуют на мутность, которая является индикатором роста бактерий в бульоне. Пробирки / лунки остаются прозрачными там, где концентрация агента достаточно высока, чтобы подавить рост бактерий, тогда как при более низких концентрациях агента бактерии могут расти, что вызывает помутнение пробирки / лунки. Самая низкая концентрация противомикробного агента, препятствующая росту бактерий in vitro , определяется как минимальная ингибирующая концентрация (МИК) [18].Как и в методе дисковой диффузии, значения MIC сравниваются с заранее определенными значениями, указанными в руководствах, и определяется и указывается их информативная категория.

    3. Программа обеспечения качества тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам

    Лаборатории клинической микробиологии являются неотъемлемой частью общей системы оказания медицинской помощи. Обеспечение качества (ОК) — это общий процесс, с помощью которого лаборатория может проверить, что лаборатория хорошо выполняет свою работу. Хотя QA и контроль качества (QC) имеют схожие цели, их значения и функции различны [19].QA можно определить как общую программу, с помощью которой можно гарантировать качество результатов тестирования [20]. Он оценивает и гарантирует, что процедуры предоставляют актуальные и своевременные данные о предоставлении медицинских услуг. Обеспечение качества в первую очередь связано с более широкими мерами и контролирует работу лаборатории в целом и охватывает все три фазы тестирования; преаналитический, аналитический и постаналитический. QC, с другой стороны, отвечает только за мониторинг аналитической фазы тестирования и гарантирует, что ежедневные тесты работают должным образом [21].Только вместе QC и QA обеспечивают меры по контролю того, насколько правильно выполняются тесты, потому что QC сам по себе часто не обнаруживает проблемы вовремя, чтобы предотвратить вредные результаты. Например, если> 5% изолятов Enterobacter , Serratia или Citrobacter чувствительны к ампициллину, это, вероятно, указывает на проблему с недостаточным количеством посевного материала [22]. Хотя результаты ежедневных или еженедельных тестов QC находятся в допустимых пределах, такую ​​ошибку можно не заметить, пока не будет накоплено и оценено достаточно данных, что иногда может занять недели.

    Стандартные процессы необходимы для определения показателей качества, которые необходимо контролировать. Стандартизация AST была достигнута CLSI и частично EUCAST. Процессы, определенные в руководствах CLSI, помогают клиническим лабораториям проводить тесты QC, измерять их результаты и предоставлять рекомендации по корректирующим действиям, охватывающие широкий спектр типов ошибок. Каждая лаборатория должна установить свои собственные требования к качеству процессов тестирования. Только с установленными целями качества лаборатории могут определить, достигается ли приемлемое качество, идентифицировать процессы, которые не работают удовлетворительно и нуждаются в улучшении, или спланировать новые процессы для достижения заданного уровня качества [21].А чтобы гарантировать достижение всех установленных целей в области качества, в клинической лаборатории должна действовать комплексная программа обеспечения качества.

    Основные компоненты комплексной программы обеспечения качества для AST с относительным объемом усилий, которые необходимо затратить на каждый компонент, указанный в скобках, можно перечислить следующим образом [23]:

    • Клинически значимые стратегии тестирования (15% )

    • Тестирование эталонных штаммов контроля качества (15%)

    • Техническая компетентность (15%)

    • Проверка антибиотикограммы организма (15%)

    • Наблюдение за результатами (15%)

    • Руководство по процедурам (10%)

    • Кумулятивная антибиотикограмма (5%)

    • Опросы квалификации (5%)

    • Другое (5%)

    Цели программы контроля качества, установленные CLSI [24, 25] включает в себя мониторинг следующего:

    • прецизионность (повторяемость) и точность процедур AST

    • производительность реагентов, использованных в тестах

    • производительность лиц, которые проводят тесты и читают результаты

    Непрерывный мониторинг производительности лучше всего достигается, но не ограничиваясь этим, путем тестирования штаммов QC.

    3.1. Разработка соответствующих стратегий тестирования чувствительности к противомикробным препаратам

    Только организмы, которые могут быть причиной инфекции, должны быть проверены на чувствительность к противомикробным препаратам, что требует проведения дифференциации между нормальной флорой, которая находится в месте инфекции, и действительным организмом, вызывающим инфекцию . Необходимо учитывать некоторые важные факторы, чтобы решить, какие бактерии из клинического образца должны быть включены в AST; такие как участок тела, из которого был изолирован организм, присутствие других бактерий и качество образца, из которого был выращен организм, статус хозяина, способность вида бактерий вызывать инфекцию на участке тела, из которого был получен образец и др.[1, 26].

    3.2. Выбор противомикробных препаратов для тестирования и отчетности

    Каждая лаборатория уникальна по своим возможностям, ресурсам, уровню опыта или институциональным потребностям. Следовательно, решение о том, какие противомикробные препараты тестировать, зависит от спецификаций каждой лаборатории и не может быть обобщенным. Решение основывается на мнении инфекциониста и фармацевта и должно соответствовать больничному формуляру. Как правило, лаборатория определяет от 10 до 15 противомикробных агентов для рутинного тестирования против различных организмов или групп организмов, что называется антимикробной панелью или батареей.В документах CLSI M100 таблица 1A (Предлагаемые группы противомикробных агентов с клиническими показаниями FDA, которые следует учитывать при рутинном тестировании и сообщении о неприхотливых организмах лабораториями клинической микробиологии в США) является ценным источником информации, на которую можно ссылаться, когда такие таблицы создаваться на местном уровне [2]. Поскольку на момент проведения AST идентичность бактериального изолята часто неизвестна, могут быть протестированы некоторые препараты, о которых неуместно сообщать для этого конкретного изолята.Однако эти результаты следует исключить в окончательном отчете.

    Целью лаборатории клинической микробиологии является создание отчета, который направит клинициста на использование наименее токсичного, наиболее экономичного и наиболее клинически эффективного агента из имеющихся. Это достигается за счет использования протокола выборочной отчетности, предоставляемого CLSI. CLSI классифицирует противомикробные агенты в целом на четыре группы: группы A, B, C и U. Группа A включает основные агенты, результаты которых должны быть сообщены первыми.О результатах применения препаратов группы В следует сообщать выборочно, потому что это, как правило, препараты более широкого спектра действия. Однако, если изолят устойчив к первичным агентам, пациент не может переносить препараты из группы А, инфекция не ответила на терапию первичными агентами, вторичный агент будет лучшим клиническим выбором для конкретной инфекции или что У пациента есть организмы, изолированные из другого места, и вторичный агент может быть более подходящим для лечения обоих организмов, тогда можно сообщить результаты препаратов группы B [26].Группа C включает альтернативные или дополнительные агенты для особых случаев; такие как устойчивые штаммы, для пациентов с аллергией на основные лекарственные средства, для лечения необычных изолятов или в эпидемиологических целях. И, наконец, группа U включает агенты, которые используются только или в основном для лечения инфекций мочевыводящих путей (например, нитрофурантоин, норфлоксацин).

    Выборочная регистрация, также называемая каскадной отчетностью, улучшает клиническую значимость создаваемых отчетов и сводит к минимуму выбор штаммов с множественной устойчивостью, избегая использования агентов широкого спектра, когда возможен вариант с узким спектром.

    3.3. Стандартизация методологии определения чувствительности к противомикробным препаратам

    Процедурные этапы каждого метода должны строго соблюдаться, чтобы получить воспроизводимые результаты. Стандартизация методологии AST помогает оптимизировать условия роста бактерий, так что ингибирование роста может быть связано с противомикробным агентом, а влияние ограничений по питательным веществам, разницы температур или других условий окружающей среды может быть устранено. Кроме того, он оптимизирует условия для поддержания целостности и активности антимикробных препаратов, так что неспособность подавить рост бактерий может быть объяснена механизмами устойчивости организма [1].

    Стандартизированные компоненты AST включают:

    Размер бактериального посевного материала: Подготовка посевного материала — один из наиболее важных шагов в любом методе испытания на чувствительность. Суспензии инокулята готовят с использованием суспензии либо логарифмической фазы, либо суспензии прямых колоний. При использовании метода прямой суспензии колоний следует выбирать от 4 до 5 свежих (возрастом от 16 до 24 часов) колоний, а не одну, чтобы свести к минимуму возможность тестирования только восприимчивой колонии и отсутствия рассредоточенных устойчивых мутантов. в других колониях.Стандарты мутности МакФарланда используются для стандартизации количества бактерий в посевном материале. Стандарты МакФарланда могут быть приготовлены путем добавления определенных объемов 1% серной кислоты и 1,175% хлорида бария для получения раствора сульфата бария с определенной оптической плотностью. Чаще всего используется стандарт МакФарланда 0,5, который обеспечивает мутность, сравнимую с мутностью бактериальной суспензии, содержащей приблизительно 1,5 10 8 КОЕ / мл (КОЕ: колониеобразующая единица). После стандартизации суспензии инокулята следует использовать в течение 15 минут после приготовления.Ложно-чувствительные результаты могут быть получены, если проверено слишком мало бактерий, а ложно-устойчивые результаты могут быть результатом тестирования слишком большого количества бактерий [26].

    Питательная среда: Наиболее часто используемыми питательными средами являются бульон Мюллера-Хинтона и агар Мюллера-Хинтона. Стандартизированные переменные, касающиеся этих сред, должны включать: состав, pH, концентрация катионов и содержание тимидина, толщина агара (дисковый диффузионный тест) и добавки, такие как кровь и сыворотка.

    Условия инкубации (атмосфера, температура, продолжительность): Для разных организмов требуются разные условия инкубации.Более того, некоторые противомикробные агенты требуют инкубации, отличной от продолжительности инкубации или температуры, чем другие диски, используемые для того же организма (например, оксациллин с Staphylococcus spp.). Пользователь должен обратиться к таблицам CLSI M100, в которых приведены подробные условия тестирования для каждого организма или группы организмов [2].

    Концентрации противомикробных препаратов, подлежащие тестированию: Содержимое дисков с противомикробными препаратами в диско-диффузионном тесте и концентрации растворов антибиотиков для тестирования в тестах на разведение также включены в документы CLSI [2].

    3.4. Тестирование контроля качества с использованием эталонных штаммов для контроля качества

    Регулярное тестирование QC с рядом штаммов QC является основой внутреннего тестирования QC. Штаммы QC — это хорошо охарактеризованные организмы с определенными механизмами чувствительности или устойчивости к тестируемым антимикробным агентам. Тестирование штаммов QC помогает одновременно контролировать выполнение теста и гарантирует, что тест выполняется правильно. Результаты, полученные с помощью штаммов QC, должны находиться в заранее определенных приемлемых диапазонах; для дискового теста диффузии между предварительно определенными диаметрами зоны ингибирования и для тестов MIC в предварительно определенных диапазонах MIC.Если наблюдаются отклонения от допустимых пределов, это указывает на неприемлемые характеристики, и следует расследовать источник (и) ошибки. CLSI рекомендует использовать различные штаммы QC для разных аспектов AST. Список штаммов QC можно найти в таблицах M100, которые обновляются ежегодно. В связи с появлением новых лекарств, изменениями, влияющими на существующие лекарства, или появлением новых механизмов резистентности, которые должны быть исследованы лабораторией, пользователей всегда направляют к последним доступным обновлениям.Штаммы QC, рекомендованные CLSI, делятся на две части: обычные «штаммы QC» и «дополнительные штаммы QC». Каждая лаборатория, выполняющая AST с использованием эталонных методов CLSI, должна включать штаммы QC в регулярные тесты QC, однако дополнительные штаммы требуются только в том случае, если они используются для оценки нового теста, для обучения нового персонала, исследования особых характеристик чувствительности или устойчивости и т. Д. , и их не требуется включать в стандартный контроль качества AST [2].

    Европейский аналог

    CLSI, EUCAST, также публикует рекомендации по использованию штаммов QC для AST, однако по сравнению с исчерпывающим набором штаммов QC, предложенным CLSI, EUCAST на данный момент ограничен шестью штаммами QC [27].Руководства EUCAST постоянно развиваются, и в тех областях, где опыт EUCAST еще не может охватить, EUCAST не отказывается от ссылок на соответствующие документы CLSI. Однако одно большое различие между штаммами QC, рекомендованными CLSI и EUCAST, заключается в том, что рекомендация EUCAST для Haemophilus influenzae NCTC 8468 в отличие от CLSI H. influenzae ATCC® 49247. Штамм, выбранный EUCAST в качестве штамма QC, является чувствителен к β-лактамным антибиотикам, зоны ингибирования которых легче считывать, чем штамм ATCC®, который является β-лактамазно-отрицательным штаммом, устойчивым к ампициллину (BLNAR).Предлагаемые CLSI штаммы QC с их спецификациями перечислены в таблице 1 [2].

    1

    Штамм контроля качества Тест (ы), для которых в основном используется штамм
    Escherichia coli ATCC® 25922 Дисковая диффузия Enterobacteria Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter spp. , Burkholderia cepacia , Stenotrophomonas maltophilia
    МИК других энтеробактерий, отличных от ,
    Скрининговые и подтверждающие тесты на ESBLs (отрицательные) meningitidis (для ципрофлоксацина, налидиксовой кислоты, миноциклина и сульфизоксазола)
    Escherichia coli ATCC® 35218 Дисковая диффузия и МИК для β-лактам / β-лактамаз комбинированные препараты, ингибиторы β-лактама / β-лактамазы , энтеродобактерии , энтеруды , Acinetobacter spp., Burkholderia cepacia , Stenotrophomonas maltophilia, Staphylococcus spp.
    МИК для комбинированных препаратов β-лактам / β-лактамаз, не относящихся к Enterobacteriaceae
    Тестирование амоксициллин-клавулановой кислоты для Haemophilus spp .
    Klebsiella pneumoniae ATCC® 700603 Скрининговые и подтверждающие тесты на ESBL (положительные)
    Klebsiella pneumoniae ATCC® BAA-1705 906ae16

    Подтверждающий тест на продуцирование бактерий на углеводы )
    Klebsiella pneumoniae ATCC® BAA-1706 Подтверждающий тест на подозрение на выработку карбапенемазы у Enterobacteriaceae (MHT-отрицательный)
    Pseudomonas aeruginosa ATCC® 278514330 ATCC® aeruginosa , Acinetobacter spp., Burkholderia cepacia , Stenotrophomonas maltophilia
    МИК других не Enterobacteriaceae
    Staphylococcus aureus AT6CC® 25923 Staphylococcus aureus AT6CC® 25923 Дисковая диффузия AT6CC® 25923 и Enterococcus spp.
    Скрининговый тест на продукцию β-лактамазы группы Staphylococcus aureus и коагулазо-отрицательный Стафилококки (отрицательный)
    Скрининговый тест на mecA -опосредованный оксуреацилциллин 30, опосредованный mecA группа и коагулазо-отрицательные Стафилококки ( mecA отрицательные; чувствительны к дисковой диффузии)
    Скрининговый тест на индуцибельную резистентность к клиндамицину у Staphylococcus aureus группа и коагулазо-отрицательный Staphylococci с дисковой диффузией (тест с дисковой диффузией) отрицательный)
    Скрининговый тест на высокий уровень устойчивости к мупироцину в группе Staphylococcus aureus ( mupA отрицательный; чувствительный к дисковой диффузии)
    Staphylococcus aureus ATCC® 23. 906 из
    Скрининговый тест на продукцию β-лактамазы в группе Staphylococcus aureus и отрицательный коагулаза Стафилококки (положительный)
    Скрининговый тест на устойчивость к оксациллину в группе Staphylococcus , чувствительной к стафилококку

    Скрининговый тест на устойчивость к оксациллину, опосредованному mecA , с использованием цефокситина в группе Staphylococcus aureus ( mecA отрицательный; чувствительный к МИК)
    Скрининговый тест на индуцибельную резистентность к клиндамицину Staphylococcus , отрицательный к стагулоказе Стафилококки и Streptococcus spp.β-гемолитическая группа с микроразбавлением в бульоне (без роста)
    Скрининговый тест на высокую устойчивость к мупироцину в группе Staphylococcus aureus ( mupA отрицательный; чувствительный к MIC)
    Staphylococcus Staphylococcus® Скрининговый тест на устойчивость к оксациллину в Staphylococcus aureus группа (резистентная)
    Скрининговый тест на mecA -опосредованную устойчивость к оксациллину с использованием цефокситина в группе Staphylococcus aureus (дисковая диффузия и отрицательный результат по MIC) и коагуляции с коагуляцией (дисковая диффузия) ( mecA положительный)
    Staphylococcus aureus ATCC® BAA-976 Скрининговый тест на индуцибельную резистентность к клиндамицину в группе Staphylococcus aureus , коагулазо-отрицательный Стрептококк и стафилококк .β-гемолитическая группа с микроразбавлением бульона (без роста)
    Staphylococcus aureus ATCC® BAA-977 Скрининговый тест на индуцибельную резистентность к клиндамицину в группе Staphylococcus aureus , группе коагулазы , стрептококка и стафилококка . β-гемолитическая группа с микроразведением в бульоне (рост)
    Staphylococcus aureus ATCC® BAA-1708 Скрининговый тест на высокий уровень устойчивости к мупироцину в группе Staphylococcus aureus ( mupA устойчивы к диффузии и дисковой диффузии). )
    Enterococcus faecalis ATCC® 29212 МИК Enterococcus spp .
    Скрининговый тест на ванкомицин МИК ≥8 мкг / мл в группе Staphylococcus aureus (восприимчивых)
    Скрининговый тест на высокий уровень устойчивости к аминогликозидам у Enterococcus spp . (дисковая диффузия, микроразбавление бульона, разведение в агаре: чувствительно)
    Скрининговый тест на устойчивость к ванкомицину у Enterococcus spp . (разведение в агаре: чувствительно) проверка пригодности среды для тестирования сульфаниламидов, триметоприма и триметоприма / сульфаметоксазола
    Enterococcus faecalis ATCC® 51299 Скрининговый тест на ванкомицин ацетон МИК ≥8 мкг / мл для группы (устойчивый)
    Скрининговый тест на высокий уровень устойчивости к аминогликозидам у Enterococcus spp .(микроразведение бульона, разведение в агаре: устойчивое)
    Скрининговый тест на устойчивость к ванкомицину у Enterococcus spp . (разведение в агаре: устойчивое)
    Haemophilus influenzae ATCC® 49247 Дисковая диффузия и МИК Haemophilus spp . (BLNAR; β-лактамазо-отрицательный, ампициллин-резистентный)
    Haemophilus influenzae ATCC® 49766 Дисковая диффузия и MIC Haemophilus spp .с выбранными цефалоспоринами (положительными по β-лактамазе)
    Haemophilus influenzae ATCC® 10211 Проверка возможностей роста среды, используемой для дисковой диффузии и тестов MIC для Haemophilus spp.
    Neisseria gonorrhoeae ATCC® 49226 Дисковая диффузия и МИК Neisseria gonorrhoeae (CMRNG; хромосомно-опосредованная (пенициллин) резистентная N.cus gonorrhoeae ) Дисковая диффузия и МИК Streptococcus pneumoniae (промежуточный пенициллин), S treptococcus spp.β-гемолитическая группа Streptococcus spp. viridans group и Neisseria meningitidis
    Скрининговый тест на индуцибельную устойчивость к клиндамицину у Streptococcus spp. β-гемолитическая группа с дисковой диффузией (тест D-зоны) и микроразведением бульона (отрицательный)
    Bacteroides fragilis ATCC® 25285 МИК анаэробов 90 MIC616
    Bacteroides thetaiotaomic анаэробы
    Clostridium difficile ATCC® 700057 МИК анаэробов
    Eubacterium lentum ATCC® 43055 МИК анаэробов Таблицы

    .

    Штаммы контроля качества, предлагаемые для тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам согласно CLSI

    3.5. Выбор, получение и поддержание эталонных штаммов QC

    При выборе штаммов QC для рутинного внутреннего тестирования QC; штаммы, которые больше всего напоминают изолят пациента, должны быть протестированы [23]. Это обеспечит возможность одновременного тестирования препаратов, которые планируется тестировать для пациента, со штаммом QC. Кроме того, можно оценить те же материалы и условия тестирования, которые использовались для клинических изолятов.Перед получением штаммов контроля качества лаборатории должны решить, какие штаммы лучше всего подходят для лабораторных процедур. Например, если лаборатория не выполняет модифицированный тест Ходжа (МГТ) для подтверждения подозрения на выработку карбапенемазы у Enterobacteriaceae , Klebsiella pneumoniae ATCC® BAA-1705 (MHT-позитивный) и Klebsiella pneumoniae ATCC® BAA-1706 (MHT-отрицательные) штаммы не нужны для этой конкретной лаборатории. Обычно используются микроорганизмы QC, чувствительные к тестируемым антимикробным препаратам, но устойчивые штаммы QC также необходимы при тестировании на особые механизмы устойчивости.

    Штаммы QC можно получить от различных поставщиков и во многих форматах. Важно то, что независимо от того, в каком формате был получен штамм, первоначальное восстановление должно выполняться в соответствии с рекомендациями поставщика. Для длительного хранения исходные культуры могут храниться в подходящем стабилизаторе (например, триптиказо-соевом бульоне с 10-15% глицерина, 50% фетальной телячьей сыворотке в бульоне, дефибринированной овечьей крови или обезжиренном молоке) при -20 ° C или ниже ( предпочтительно при -60 ° C или ниже). Для получения рабочих контрольных культур субкультуры из постоянной исходной культуры вносят на чашки с агаром.Выделенные колонии (от 4 до 5) отбирают и пересеивают на скошенный агар (скошенный триптиказонный соевый агар для неприхотливых организмов и скошенный шоколадный агар для привередливых организмов) и инкубируют в течение ночи. Эти рабочие культуры на скошенных агарах хранят при 2-8 ° C не более трех недель подряд. Новые рабочие контрольные культуры следует готовить не реже одного раза в месяц из постоянных стоков. Перед тестированием QC рост из скошенного агара пересевают на чашки с агаром и инкубируют в течение ночи.Для использования для тестирования QC отбирают от 4 до 5 изолированных колоний из планшета. Каждый день проведения теста QC следует готовить новую рабочую культуру [2, 23].

    Рабочие контрольные культуры можно использовать для контроля прецизионности (повторяемости) и точности AST до тех пор, пока не наблюдается значительного изменения среднего диаметра зоны или значения MIC, не связанного с ошибочной методологией. В лабораториях обычно нет проблем с поддержанием чувствительных штаммов QC из-за стабильности этих штаммов, однако штаммы QC с особыми механизмами устойчивости труднее поддерживать, поскольку они могут быть менее генетически стабильными.Повторные пересадки могут привести к потере механизмов сопротивления и неудовлетворительному результату. Задокументированные проблемы возникли со штаммами QC, которые несут свой специфический механизм устойчивости на плазмиде (например, E. coli ATCC® 35218 и K. pneumoniae ATCC® 700603) [2]. Неоптимальные условия хранения и повторные посевы могут вызвать спонтанную потерю плазмиды, кодирующей β-лактамазу, и могут быть получены результаты, выходящие за рамки предела.

    3.6. Частота тестирования QC

    Соответствующие микроорганизмы QC должны тестироваться ежедневно на все противомикробные агенты, обычно включенные в батарею противомикробных препаратов, пока лаборатория не достигнет «удовлетворительной работы». CLSI дает определение «удовлетворительная работа» как получение неприемлемых результатов не более чем в 1 из 20 или 3 из 30 результатов, полученных в последовательные дни испытаний для каждой комбинации противомикробный агент / организм. Как только эта удовлетворительная производительность будет достигнута, лаборатория может перейти с ежедневного тестирования QC на еженедельное тестирование QC.Пока все результаты тестирования QC находятся в допустимых пределах, лаборатория может продолжать еженедельное тестирование, однако в случаях, когда в тест вносятся изменения, требуется последовательное тестирование QC (таблица 2, адаптированная из справочного материала 2).

    День (дни) * Модификация в тесте
    1 Начать использование новой партии или количества дисков / панелей MIC или подготовленных чашек с агаром
    Начало использования дисков нового производителя
    Расширение или уменьшение диапазона разбавления при тестировании MIC
    Ремонт прибора, влияющего на результаты AST
    5 Начать до используйте подготовленные чашки с агаром (дисковая диффузия), бульон или агар (MIC) от нового производителя
    Преобразуйте метод подготовки / стандартизации посевного материала с визуальной корректировки мутности на использование фотометрического устройства, которое имеет собственный протокол контроля качества
    Обновление программного обеспечения, влияющее на результаты AST
    20 или 30 Использование новый метод теста MIC (например,g., преобразовать из визуального считывания в показание прибора на панели, преобразовать из ночного теста в быстрый тест MIC)
    Использовать новый производитель теста MIC
    Изменить метод измерения зон в тесте диффузии диска (например, начать с помощью автоматического зонального считывателя)
    Преобразование метода подготовки / стандартизации посевного материала в метод, который зависит от техники пользователя

    Таблица 2.

    Требуемая периодичность контроля качества после внесения изменений в тест

    * Количество дней требуется последовательное тестирование QC

    И для тестирования диффузии диска, и для тестирования MIC, добавление любого нового противомикробного агента к существующей панели требует 20 или 30 последовательных дней удовлетворительного тестирования, прежде чем его можно будет тестировать по еженедельному графику.

    3,7. Корректирующее действие

    Корректирующее действие определяется как «действие по устранению причины обнаруженного несоответствия или другой нежелательной ситуации» [28] и в отношении AST, необходимо всякий раз, когда какой-либо из результатов еженедельного контроля качества выходит за допустимые пределы. Факторы, вызывающие отклонение в результатах, различны, но их можно разделить на две части: результаты из-за идентифицируемых ошибок и результаты без выявленных ошибок [24, 25]. Идентифицируемые ошибки, также называемые очевидными ошибками, легко обнаружить и легко исправить.Наиболее частые причины, вызывающие идентифицируемые ошибки, включают: использование неправильного диска, использование неправильного штамма контроля качества, загрязнение штамма или среды, использование неправильной температуры или условий инкубации. Если причиной выхода за пределы допустимого диапазона является одна из идентифицируемых ошибок, испытание необходимо провести повторно в день обнаружения ошибки. Если результаты повторного испытания находятся в допустимых пределах, дальнейшие корректирующие действия не требуются. С другой стороны, если причина ошибки не может быть идентифицирована, тест должен быть проведен снова в день обнаружения ошибки, предпочтительно с новой рабочей культурой или субкультурой, но также следует контролировать в общей сложности пять последовательных тестовые дни.В течение пяти дней подряд, если все результаты находятся в допустимых пределах, дополнительных корректирующих действий не требуется. Однако, если какой-либо из результатов выходит за допустимые пределы, требуются дополнительные корректирующие действия. На этом этапе следует подозревать систематическую ошибку, а не случайную, и тщательно исследовать компоненты AST. Причины включают; неправильное измерение, технические ошибки, проблемы с регулировкой мутности, материалы с просроченным сроком годности, несоблюдение надлежащих условий роста (температура, атмосфера), неправильное хранение дисков, загрязнение штаммом QC, потеря характеристик, посевной материал, приготовленный из старой чашки (> 24 часов) и т. Д.. Чтобы начать рутинное тестирование QC, требуется удовлетворительная работа в течение еще 20 или 30 дней подряд после того, как причина, вызвавшая ошибку, будет обнаружена и исправлена.

    Когда результаты контроля качества, выходящие за пределы допустимого диапазона, требуют корректирующих действий, для устранения неисправностей следует учитывать факторы, перечисленные в таблице 3 (таблица 3, адаптированная из справочных материалов 24 и 25).

    16

    16

    Штамм QC Использование неправильного штамма QC
    Неправильное хранение
    Неадекватное техническое обслуживание (например.g., использование одной и той же рабочей культуры> 1 месяца)
    Загрязнение
    Нежизнеспособность
    Изменения в организмах (например, мутация, потеря плазмиды)
    Тестирование расходные материалы Неправильные условия хранения или транспортировки
    Загрязнение
    Использование дефектной чашки с агаром (слишком толстой или слишком тонкой)
    Недостаточный объем бульона в пробирках или лунках
    Использование поврежденных пластин, панелей, карточек, тубусов (например.g., треснутые, протекающие)
    Использование просроченных материалов
    Процесс тестирования Использование неправильной температуры или условий инкубации
    Суспензии инокулята были неправильно приготовлены или скорректированы
    Инокулят, приготовленный из чашки, инкубированной в течение неправильного периода времени
    Инокулят, приготовленный из дифференциальной или селективной среды, содержащей противоинфекционные агенты или другие соединения, ингибирующие рост
    Использование неправильного диска / реактивов, вспомогательных материалов
    Неправильное размещение диска (например,g., недостаточный контакт с агаром)
    Неправильное считывание или интерпретация результатов теста
    Ошибка транскрипции
    Оборудование Не работает должным образом или вышло из калибровки (например, пипетки)

    Таблица 3.

    Факторы, часто приводящие к результатам, выходящим за пределы диапазона

    3.8. Документирование результатов испытаний контроля качества

    Результаты всех испытаний контроля качества должны быть задокументированы в журнале контроля качества [23].В этом журнале требуется информация о следующем: дата, технический специалист, проводивший тест, использованные противомикробные агенты (активность, партия, срок годности и т. Д.), Используемые среды (партия, срок годности и т. Д.). После того, как журнал заполнен техником, который выполнил и прочитал тест, второй техник или супервизор должен проверить результаты. Также следует отметить предпринятые корректирующие действия, если таковые имеются, и их результаты.

    Полезным и простым способом мониторинга результатов контроля качества является использование диаграммы Шухарта, на которой ежедневные показания нанесены на диаграмму с отмеченными верхним и нижним контрольными пределами [29].Он обеспечивает визуальную оценку результатов, но также может предоставить подробную информацию, если придерживаться более формального математического подхода [20]. Пример представления результатов ежедневного контроля качества на диаграмме Шухарта приведен на рисунке 1. Знаменитые правила Вестгарда и Клее [30] могут быть легко адаптированы для контроля качества теста диффузии диска, в котором контрольные диаметры рассматриваются как среднее ± 2 SD. [20].

    Один результат QC выходит за рамки (правило Вестгарда 1 2s ): это предупреждение, будь то случайная ошибка или начало новой проблемы.Результаты плановых тестов на этот день могут быть представлены в отчете, если нет других доказательств проблем в текущих тестах. Сам по себе корректирующие действия не требуются, если результат не выходит за допустимые пределы или есть другие признаки проблемы.

    Два последовательных результата контроля качества находятся вне пределов в одной и той же части среднего диапазона (правило Вестгарда 2 2s ): указывает на ошибку в методологии тестирования (систематическая ошибка), требуются корректирующие действия.

    Десять последовательных результатов контроля качества, попадающих на одну сторону от среднего (правило Вестгарда 10 ): результаты могут быть приняты, но это, вероятно, указывает на систематическую проблему, над которой необходимо действовать.

    Рисунок 1.

    Пример результатов ежедневного контроля качества дисковой диффузии для Escherichia coli ATCC® 25922 в сравнении с ампициллином, нанесенные на диаграмму Шухарта (допустимые пределы зоны: 16–22 мм).

    3.9. Организм — проверка результатов теста на чувствительность к противомикробным препаратам

    Одной из наиболее широко используемых дополнительных мер контроля качества является использование результатов теста на чувствительность для проверки результатов, полученных на результатах пациентов. Виды с «типичными» антибиотиками полезны для проверки идентификации, а также результатов определения чувствительности.CLSI предлагает подтвердить некоторые результаты до их публикации, в основном они включают фенотипы с редкой резистентностью. Фенотипы редкой устойчивости делятся на три категории; Категория I; не сообщается или сообщается редко, Категория II; нечасто встречается в большинстве заведений и Категория III; может быть обычным явлением, но обычно считается эпидемиологическим. Поскольку в категорию I входят наименее встречающиеся и наиболее значимые результаты, очень важно обнаружить эти результаты до того, как они будут сообщены незамеченными, и выполнить необходимые шаги для проверки.Фенотипы необычной устойчивости, требующие подтверждения, приведены в таблице 3 (адаптировано из ссылки 2).

    Категория Наблюдаемый результат восприимчивости
    I NS к карбапенемам, цефалоспоринам расширенного спектра действия или фторхинолонам 917 9013 905 917 цефалоспорины расширенного спектра, меропенем или миноциклин, R к ампициллину или пенициллину в N.meningitidis
    NS к линезолиду или ванкомицину в S. pneumoniae
    NS к ампициллину, пенициллину, цефалоспоринам расширенного спектра действия, даптомицину, эролидтапенему или группе β-меропенема 900, меропенему 900
    NS к даптомицину, эртапенему, меропенему, линезолиду или ванкомицину, R к хинупристин-далфопристину в группе viridans Streptococcus

    90 II Ic 900obene 906

    II Ic

    II

  • 906
  • II 9134 913 9139

    Цефалоспорины или фторхинолоны от I или R до 3-го поколения в Salmonella и Shigella spp.
    R к колистину / полимиксину в A. baumannii
    I или R к колистину / полимиксину в P. aeruginosa
    I или R к триметоксазолу 900 maltophilia
    R к амоксициллин-клавулановой кислоте, R к ампициллину без сопутствующего образования β-лактамазы в H. influenzae
    NS к цефалоспоринам расширенного спектра в N.gonorrhoeae
    I к ампициллину, пенициллину, I или R к рифампицину, NS к азитромицину в N. meningitidis
    R к линезолиду, NS к даптомицину 29 энтерокококку.
    NS к даптомицину, R к линезолиду, I или R к хинупристин-далфопристину, МИК ванкомицина = 4 мкг / мл или МИК ванкомицина ≥ 8 мкг / мл для S. aureus
    NS к NS , I или R к хинупристин-далфопристину или ванкомицину, R к даптомицину в коагулазонегативных Staphylococcus spp.
    I или R к фторхинолону, имипенему, меропенему, хинупристин-далфопристину, рифампицину в S. pneumoniae
    I или R к хинупристин-дальфопристик

    7 90 905 930 90 905 907 III

    R к амикацину, гентамицину и тобрамицину в Enterobacteriaceae
    I или R к цефалоспоринам расширенного спектра в E. coli , Klebsiella spp.или P. mirabilis
    I или R к карбапенему в A. baumannii
    R к амикацину, гентамицину и тобрамицину, или карбапенему в P. aeruginosa

  • 913 906 9906 или R к фторхинолону в N. gonorrhoeae
  • I или R к хлорамфениколу или фторхинолону в N. meningitidis
    R к ванкомицину или высокоуровневому аминогликозоциду 29 энтерогликозоцида.
    R к оксациллину в S. aureus
    R к амоксициллину, пенициллину или цефалоспоринам расширенного спектра в S. pneumoniae с использованием контрольных точек неменингита

    Таблица устойчивости к менингиту Требовать подтверждения

    NS; невосприимчивый, я; промежуточный, R; устойчивый

    Общий подход, которого необходимо придерживаться для всех трех категорий, заключается в подтверждении идентификации микроорганизма и AST.Если результаты подтвердятся, следует проинформировать инфекционный контроль.

    3.10. Просмотр результатов в режиме реального времени

    Следует постоянно контролировать точность результатов теста на чувствительность. В основном это достигается путем ежедневного анализа производимых данных. Профили, которые являются вероятными, отчасти вероятными, отчасти маловероятными и почти невозможными, должны быть идентифицированы вручную или с помощью программного обеспечения, запрограммированного для распознавания различных моделей данных о восприимчивости [1].Своевременное распознавание необычной резистентности или непостоянной восприимчивости помогает лаборатории своевременно подтвердить результаты чувствительности. Чтобы подтвердить результаты, первым делом необходимо исключить ошибки транскрипции и чтения и убедиться в чистоте посевного материала, который был протестирован. Если на предыдущих этапах не было обнаружено ошибок, необходимо подтвердить идентификацию микроорганизма и повторить тест на чувствительность, желательно другим методом. В случаях, когда ошибок не обнаружено и необычное сопротивление подтверждено, клиницист может быть предупрежден и могут быть приняты меры для ограничения распространения этого необычного сопротивления.

    3.11. Образование

    Образование — важный компонент процесса обеспечения качества. Знание методов также дает понимание их ограничений и подводных камней. Хорошо образованный техник может вовремя распознать атипичные результаты и знает, каким образом следует следовать для разрешения и предотвращения ошибок [20]. Очень эффективным способом обучения обслуживающего персонала является контроль интерпретации конечных точек [24, 25]. Сотрудникам лаборатории, выполняющим AST, предоставляется набор выбранных дисковых диффузионных пластин, и их просят прочитать результаты.Затем записанные результаты сравниваются опытным читателем, например, директором лаборатории, и индивидуальная работа каждого техника оценивается и, при необходимости, корректируется. Это значительно помогает минимизировать различия в интерпретации размеров зон среди лабораторных работников.

    3.12. Внешняя оценка качества

    В программах внешней оценки качества (ВОК) центральная лаборатория распределяет тестовые штаммы с известными профилями чувствительности во все лаборатории-участницы.Каждая участвующая лаборатория тестирует и сообщает результаты в центральную лабораторию. После того, как участники вернут все результаты, центральная лаборатория оценивает результаты и готовит отчет с обратной связью. Преимущество участия в такой программе состоит в том, что каждая отдельная лаборатория может оценить свою работу по сравнению с другими лабораториями на национальном и международном уровнях, она функционирует как образовательный инструмент, а также предоставляет доказательства эффективности, требуемые аккредитационными органами.С другой стороны, количество штаммов, распространяемых в год, относительно невелико, что приводит к тому недостатку, что редкие ошибки остаются незамеченными [20]. Кроме того, в отличие от внутреннего QC, который способен решать проблемы, с которыми сталкиваются ежедневно, отправка отчетов обратной связи EQA в лаборатории-участницы занимает довольно много времени, поэтому корректирующие действия откладываются.

    3.13. Внутренняя оценка качества

    Внутренняя оценка качества (IQA) — это дополнительный вид деятельности к EQA, при котором рутинные тесты повторяются в тот же день, что и исходный, но на этот раз с скрытой идентификацией образца.После составления отчетов результаты сравниваются и отмечаются расхождения. Это действие помогает контролировать точность и точность процедуры тестирования и может выявить проблемные области, не обнаруженные другими методами контроля качества. Он контролирует не только производительность теста и реагентов, но и работу лиц, проводящих тесты [20]. EQA и IQA являются взаимодополняющими видами деятельности, в то время как IQA фокусируется на мониторинге одной лаборатории на ежедневной основе, EQA сравнивает производительность различных лабораторий и важен для поддержания долгосрочной точности используемых методов AST [21].

    3.14. Программы проверки квалификации

    Они представляют собой тип ВОК, в ходе которого смоделированные образцы пациентов отправляются в участвующие лаборатории. Опять же, отчеты составляются каждой лабораторией и возвращаются в центральную лабораторию для оценки. В Соединенных Штатах правительство требует, чтобы клинические лаборатории были аккредитованы и лицензированы. Правительство и лицензирующие агентства используют проверку квалификации в качестве объективного метода аккредитации лабораторий [21]. В 1988 г.С. Конгресс принял Поправку о совершенствовании клинических лабораторий (CLIA ‘88), которая предписывала проверку квалификации (ПК) в качестве основной части процесса аккредитации лабораторий [31]. Первоначальное предложение CLIA ’88 предусматривало получение двух образцов ПК в год, но окончательное законодательное постановление, опубликованное в 2003 году, расширило его и включило изучение пяти образцов три раза в год. Определение отказа определяется как два из пяти неверных результатов двух из трех последовательных исследований ПК [32].

    Если результаты скринингового теста шейки матки ненормальные

    Выявление рака шейки матки часто начинается с аномального ВПЧ (вируса папилломы человека) или результата мазка Папаниколау.Это приведет к дальнейшим исследованиям, которые могут диагностировать рак шейки матки или предраковое состояние.

    Рак шейки матки также можно заподозрить, если у вас есть такие симптомы, как аномальное вагинальное кровотечение или боль во время секса. Ваш лечащий врач или гинеколог часто может провести тесты, необходимые для диагностики предраковых и онкологических заболеваний, а также может лечить предраковые заболевания.

    Если есть диагноз инвазивного рака, ваш врач должен направить вас к гинекологу-онкологу, врачу, который специализируется на онкологических заболеваниях женской репродуктивной системы.

    Какие еще тесты мне понадобятся?

    Текущие результаты вашего скринингового теста вместе с результатами ваших прошлых тестов определяют ваш риск развития рака шейки матки. Ваш врач будет использовать их, чтобы определить ваш следующий тест или лечение. Это может быть повторный скрининговый тест через год, кольпоскопия или одна из других процедур, обсуждаемых ниже, для лечения любых предраковых заболеваний, которые могут быть обнаружены.

    Поскольку существует множество различных вариантов последующего наблюдения или лечения в зависимости от вашего конкретного риска развития рака шейки матки, лучше всего поговорить с вашим лечащим врачом о результатах скрининга более подробно, чтобы полностью понять свой риск рака шейки матки и дальнейшие действия. План-план лучше всего подходит для вас.

    Пап-тест и ВПЧ-тест — это скрининговые, а не диагностические тесты. Они не могут точно сказать, есть ли у вас рак шейки матки. Отклонение от нормы мазка Папаниколау или результата теста на ВПЧ может означать, что необходимо дополнительное тестирование, чтобы определить наличие рака или предракового состояния. Используемые тесты включают кольпоскопию (с биопсией), эндоцервикальный соскоб и биопсию конуса.

    Анализы для людей с симптомами рака шейки матки или аномальными результатами скрининговых тестов

    История болезни и медицинский осмотр

    Сначала врач спросит вас о вашей личной и семейной истории болезни.Сюда входит информация о факторах риска и симптомах рака шейки матки. Полный медицинский осмотр поможет оценить ваше общее состояние здоровья. Вам предстоит пройти обследование органов малого таза и, возможно, мазок Папаниколау, если он еще не был проведен. Кроме того, ваши лимфатические узлы будут прощупываться, чтобы увидеть, распространился ли рак (метастаз).

    Кольпоскопия

    Если у вас есть определенные симптомы, которые могут означать рак, если ваш мазок Папаниколау показывает аномальные клетки или если ваш тест на ВПЧ положительный, вам, скорее всего, понадобится тест под названием , кольпоскопия .Вы будете лежать на столе для осмотра, как при гинекологическом осмотре. Во влагалище будет помещено зеркало, чтобы врачу было легче увидеть шейку матки с помощью кольпоскопа. Кольпоскоп — это инструмент, который находится вне тела и имеет увеличительные линзы. Это позволяет врачу увидеть поверхность шейки матки вблизи и четко. Сама по себе кольпоскопия обычно не вызывает большего дискомфорта, чем любое другое обследование с помощью зеркала. Это можно сделать безопасно, даже если вы беременны. Как и мазок Папаниколау, его лучше не делать во время менструации.

    Во время процедуры врач нанесет на шейку матки слабый раствор уксусной кислоты (похожий на уксус), чтобы было легче увидеть любые аномальные участки. Если видна аномальная область, будет удален небольшой кусочек ткани (биопсия) и отправлен в лабораторию для тщательного изучения. Биопсия — лучший способ точно определить, является ли аномальная область предраком, настоящим раком или нет.

    Биопсия шейки матки

    Для диагностики предраковых состояний и рака шейки матки можно использовать несколько видов биопсии.После этих процедур пациенты могут чувствовать легкие спазмы или боль, а также может наблюдаться легкое кровотечение.

    Кольпоскопическая биопсия

    Для этого вида биопсии шейку матки исследуют с помощью кольпоскопа. С помощью щипцов для биопсии удаляется небольшой участок аномальной области.

    Эндоцервикальный кюретаж (эндоцервикальный соскоб)

    Если кольпоскопия не выявляет каких-либо аномальных участков или если зону трансформации (область с риском заражения ВПЧ и предраком) нельзя увидеть с помощью кольпоскопа, необходимо использовать другой метод для проверки этой области на наличие рака.

    Узкий инструмент (кюретка или щетка ) вводится в эндоцервикальный канал (часть шейки матки, ближайшая к матке). Кюретка или щетка используются для соскабливания внутренней части канала, чтобы удалить часть ткани, которую затем отправляют в лабораторию для проверки.

    Конусная биопсия

    При этой процедуре, также известной как конизация , врач удаляет конусообразный кусок ткани из шейки матки. Ткань, удаленная в конусе, включает зону трансформации, где с наибольшей вероятностью начнутся предраковые и раковые заболевания шейки матки.Конусная биопсия используется не только для диагностики предраковых состояний и рака. Его также можно использовать в качестве лечения, поскольку иногда он может полностью удалить предраковые заболевания и некоторые очень ранние виды рака.

    Два распространенных типа биопсии конуса:

    • Петлевая электрохирургическая процедура (LEEP или LLETZ): В этом методе ткань удаляется с помощью петли из тонкой проволоки, которая нагревается электричеством и действует как небольшой нож. Для этой процедуры используется местный анестетик, и это можно сделать в кабинете врача.
    • Биопсия конуса холодным ножом: В этом методе для удаления ткани используется хирургический скальпель или лазер вместо нагретой проволоки. Во время операции вам сделают анестезию (либо общую анестезию, когда вы спите, либо спинальную или эпидуральную анестезию, когда инъекция в область вокруг спинного мозга вызывает онемение ниже пояса), и это делается в больнице.

    Возможные осложнения конической биопсии включают кровотечение, инфекцию и сужение шейки матки.

    Выполнение любого типа конической биопсии не помешает большинству женщин забеременеть, но если был удален большой объем ткани, у женщин может быть более высокий риск преждевременных родов.

    Oxford University Press | Интернет-ресурсный центр

    Ответьте на следующие вопросы и нажмите «Отправить», чтобы получить свой балл.

    Вопрос 1

    Какие из следующих подтвержденных значений соответствуют диагностическому порогу диабета?

    а) Глюкоза крови натощак? 140 мг / дл

    б) случайная глюкоза> 160 мг / дл

    в)
    Глюкоза через 2 часа после приема пищи ≥ до 126 мг / дл

    г)
    уровень глюкозы в крови натощак ≥ 126 мг / дл

    вопрос 2

    Какое из следующих утверждений верно?

    а)
    Инсулин подавляет активность гликогенсинтазы

    б)
    Инсулин опосредует захват глюкозы в головном мозге

    в)
    «Предиабет» — это состояние, характеризующееся повышенным риском будущего развития диабета 2 типа.

    г)
    Повышение концентрации инсулина после приема пищи снижается при диабете 1 типа, но не при диабете 2 типа.

    Вопрос 3

    Дефицит инсулина связан с

    а)
    Сниженный липолиз

    б)
    Повышенный кетогенез

    в)
    Снижение глюконеогенеза

    г)
    Сниженный протеолиз

    Вопрос 4

    Факторы риска сахарного диабета 2 типа включают:

    а)
    история семьи

    б)
    лишний вес

    в)
    высокое потребление пищевых жиров

    г)
    Все перечисленные варианты верны

    Вопрос 5

    Патогенез гипергликемии при диабете 2 типа включает в себя все следующие механизмы, кроме:

    а)
    Повышенная выработка глюкозы печенью

    б)
    Нарушение секреции инсулина

    в)
    Снижение поглощения глюкозы скелетными мышцами

    г)
    Все указанные варианты верны

    Вопрос 6

    Тест для проверки средней концентрации глюкозы в плазме за предыдущие 8-10 недель:

    а)
    Гемоглобин A1c

    б)
    Пероральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT)

    в)
    Тест на фруктозамин

    г)
    Концентрация глюкозы в плазме натощак

    Вопрос 7

    Какое утверждение лучше всего описывает различия между характеристиками диабета типа 1 и типа 2:

    а)
    людям с диабетом 2 типа обычно требуются более низкие дозы инсулина, чем людям с диабетом 1 типа, потому что у них более легкая форма диабета

    б)
    у людей с диабетом 1 типа быстро развиваются хронические осложнения

    в)
    аутоиммунные факторы участвуют в патогенезе диабета 1-го, но не 2-го типа

    г)
    люди с диабетом 1 типа могут увеличить выработку эндогенного инсулина, принимая пероральные гипогликемические средства.

    Вопрос 8

    Что из перечисленного ниже не оказывает положительного влияния на физические упражнения у людей с диабетом:

    а)
    Снижение триглицеридов

    б)
    Гипогликемия

    в)
    повышение чувствительности к инсулину

    г)
    помочь контролировать гипертонию

    Вопрос 9

    Согласно исследованиям по профилактике диабета, люди из группы высокого риска могут снизить риск развития диабета, выполнив следующие действия:

    а)
    Соблюдайте диету с очень низким содержанием углеводов

    б)
    Диета с высоким содержанием мононенасыщенных жиров

    в)
    Потеря 5-7% веса тела за счет гипокалорийной диеты с низким содержанием жиров и 30 минут ежедневной активности

    г)
    Начало приема метформина по 850 мг два раза в сутки и ежедневных энергичных упражнений.

    Вопрос 10

    Какие из следующих рекомендуемых целевых показателей артериального давления и липидов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых с диабетом?

    а)
    АД <140/90, триггерный <150, ЛПНП <100

    б)
    АД <130/85, Триггер <300, ЛПНП <100

    в)
    АД <135/80, Триггер <200, ЛПНП <130

    г)
    АД <130/80, Триггерный <150, ЛПНП <100

    Вопрос 11

    Какой препарат первой линии для пациентов с диабетом 2 типа и ожирением?

    а)
    Акарбоза

    б)
    Метформин

    в)
    Сульфонилмочевины

    г)
    Инсулин

    Вопрос 12

    В соответствии с рекомендациями по питанию пациентов с диабетом, потребление насыщенных жиров должно составлять:

    а)
    <10% от общей дневной энергии

    б)
    <12%

    в)
    <15%

    г)
    <16%

    .

    Электрофорез в: Электрофорез. Суть методики, показания, противопоказания :: Polismed.com

    показания и противопоказания, польза и вред

    Механизм лечебного действия электрофореза

    При контакте кожи с разноименными электродами образуются электромагнитные поля, стимулирующие образование новых ионов в лимфе и межклеточном пространстве. Электродные пластины фиксируются на участках кожи, где есть выходы сальных и потовых желез – в этой области осуществляется эффективное всасывание лекарственных средств .

    Под катодом и анодом возникает одновременно несколько процессов:

    • электродиффузия;
    • поляризация;
    • электроосмос.

    В результате биохимического воздействия на нервные окончания, возникает ответная реакция организма – открываются поры, расширяются капиллярные сосуды, усиливается кровоток, активизируются обменные процессы ( резорбтивный эффект длится от 3 до 20 дней ).

    В косметологической практике используются различные электролиты, обладающие оздоровительным, заживляющим, регенерирующим воздействием (на фирменных упаковках отмечен знак электрода, с которого должно вводиться под кожу средство).

    По своему назначению препараты для электрофореза могут быть противовоспалительными, омолаживающими (нехирургический лифтинг), питательными, увлажняющими.

    В лечебной косметологии активно используются такие препараты как гиалуроновая кислота, коллагеновые гели, маски на основе плацентарного состава, салициловая кислота, никотиновая кислота, антисептические эмульсии, лидаза.

    С помощью электрофореза (альтернативное название процедуры – ионофорез) под кожу вводятся растворенные вытяжки из лекарственного растительного сырья, витамины, активные микроэлементы.

    Электрофорез хорошо сочетается с талассотерапией , лечебным массажем , грязелечением и безинъекционной мезотерапией. Возможно проведение RF-лифтинга тела (что это такое), а также RF-лифтинга лица (фото до и после тут). Через день (в один день делать не рекомендуется) после сеанса электрофореза для усиления эффекта можно воспользоваться процедурами ультрафонофореза, гидромассажа с минеральным комплексом и лимфодренажным массажем.

    Врач разрабатывает индивидуальную программу ухода за кожей, учитывая состояние кожных покровов, возраст, переносимость лекарственных компонентов, требования к эстетическому эффекту.

    Поскольку ионофорез в сочетании с другими косметическими процедурами радикально улучшает кровообращение в периферических сосудах и оказывает противовоспалительное воздействие, уже через несколько сеансов кожа приобретает ровный матовый оттенок, исчезают участки с «жирным блеском» и шелушением.

    Лечебные эффекты электрофореза складываются из эффектов гальванизации и фармакологических эффектов раствора лекарственного вещества.

    Электрофорез

    Определение 1

    Электрофорез является движением дисперсных частиц относительно жидкости под действием пространственно-однородного электрического поля.

    Электрофорез представляет собой метод, используемый в области молекулярной биологии для отделения частей молекулы ДНК. Это движение частиц в электрическом поле к одному из двух электрических полюсов. Он находит применение в биохимии и медицине для разделения высокомолекулярных соединений на фракции с различной молекулярной массой.

    Замечание 1

    Впервые этот метод был использован в $1809$ году в Московском государственном университете.

    Электрофорез в медицине (физиотерапии)

    Лекарственный электрофорез это комбинированное (одновременное) использование постоянного тока, в основном гальванического тока, а также небольшого количества препарата или комбинации препаратов.

    Основное значение в терапевтическом механизме этого метода принадлежит току, который, также, повышает чувствительность тканей к действию лекарственных средств.
    Характеристики терапевтического действия лекарственных средств электрофореза включают:

    Готовые работы на аналогичную тему

    • возможность концентрации эффекта на поверхности определенной части тела, например суставе;
    • длительность действия процедуры сохраняется в течение нескольких дней;
    • исключено негативное влияние препаратов на органы пищеварения;
    • введение лекарственного средства в организм в виде ионов, то есть в активной форме.

    Замечание 2

    Принимая во внимание, что ведущее значение в этом методе принадлежит току, основными показаниями для лекарственного электрофореза, а также гальванизации, являются местные и региональные патологические процессы.

    Препараты выбираются по тем же основаниям. Системное действие этих методов, можно ожидать, главным образом во время функциональных нарушений вегетативно-сосудистых заболеваний.

    Показания к физиотерапии весьма широки. Они определяются фармакотерапевтическими характеристиками вводимых препаратов. Терапевтичсекий электрофорез применяется при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата, гинекологических заболеваний и т.д.

    Электрофорез в полиакриламидном геле

    Гель-электрофорез (Электрофорез ДНК) это метод разделения и анализа макромолекул (ДНК, РНК и белков), а также их фрагментов, в зависимости от их размера и заряда. Он используется в клинической химии для разделения белков с помощью заряда или размера, а также в области биохимии и молекулярной биологии, чтобы отделить смешанную популяцию ДНК и РНК фрагментов по длине, чтобы оценить размер ДНК и РНК фрагментов или отдельных белков по заряду.

    Проще говоря, электрофорез представляет собой процесс, который позволяет проводить сортировку молекул в зависимости от размера.

    Термин » гель » в данном случае, относится к матрице, используемой, чтобы сдерживать, а затем отделять молекулы — мишени. В большинстве случаев, гель представляет собой сшитый полимер, состав и пористость выбирается в зависимости от удельного веса и состава мишени для анализа. При разделении белков или небольшие нуклеиновые кислоты (ДНК, РНК) гель обычно состоит из различных концентраций акриламида и поперечно-сшивающего агента.

    Электрофорез определяется электродвижущей силой (ЭДС), которая используется для перемещения молекулы через гелиевую матрицу.

    Фонофорез

    Фонофорез является метод использованиея ультразвука для улучшения доставки применяемых препаратов. Фонофорез используют в целях повышения абсорбции местного применения анальгетиков и противовоспалительных средств, с помощью терапевтического применения ультразвука.

    Замечание 3

    Была доказана неэффективность этого метода для некоторого вида лечения.

    Электрофорез в гинекологии показания и противопоказания

    Электрофорез − лечебная и профилактическая методика физиотерапии, в результате которой происходит глубокое проникновение активных ионов раствора в ткани.

    Чаще электрофорез в гинекологии назначают, если выявлено воспаление.Название лекарственного вещества подбирает гинеколог с учетом поставленного диагноза.При отсутствии противопоказаний терапия сочетается с другими методиками.

    Плюсы и минусы методики

    Электрофорез эффективно воздействует на отек, боль, воспаление. Терапия оказывает успокоительное воздействие, улучшая микроциркуляцию, стимулируя выработку витаминов и гормонов, активируя защитную функцию организма. Манипуляция не провоцирует боль. Во время её проведения пациентка может испытывать легкое покалывание в месте введения лекарства.

    Плюсы назначения электрофореза при гинекологических патологиях:

    1. Ввод лекарства в маленьком объеме, что минимизирует риск возникновения отрицательных явлений.
    2. Препарат концентрируется в области, где накладываются электроды.
    3. За счет местного применения невозможно прохождение раствора через ЖКТ.
    4. Проникновение раствора в очаг воспаления.
    5. Процесс расщепления лекарства на ионы обеспечивает максимально высокий лечебный эффект.
    6. Возможность применения для беременных.

    К показаниям для прохождения электрофореза гинекологи относят операции, нарушенное развитие половых женских органов, гипоплазию матки, патологии молочных желез, воспалительные процессы в матке.

    Терапия действует положительно и при отсутствии овуляции, гормональном сбое.

    При подозрении на трубное бесплодие проводится комплексное обследование. Если диагноз подтверждается, назначается электрофорез.

    Рассматриваемая манипуляция используется и при непроходимости труб. В 39% случаев гинекологи ставят диагноз перитонеальное бесплодие. Его провоцируют спаечные процессы, протекающие в придатках. К причинам развития относят операцию, эндометриоз и воспаление.

    Любое хирургическое вмешательство в гинекологии способно спровоцировать спаечный процесс. Поэтому электрофорез проводят в послеоперационном периоде с целью ускорения регенерации тканей.

    Предварительно врач должен исключить наличие следующих противопоказаний к прохождению терапии:

    • онкология любой локализации и патогенеза;
    • проблемы с сосудами и сердцем;
    • острое течение воспаления с высокой температурой тела;
    • поражение кожи, включая экземы и дерматиты;
    • непереносимость электропроцедуры.

    Некоторые гинекологи не советуют проходить физиотерапию электродами при месячных.

    Но этот процесс не является противопоказанием с электрофорезом.

    Механизм воздействия на болезнь

    Гальванизация либо электрофорез заключается в применении электрического заряда в медицине. На фоне манипуляции усиливается кровоток, обеспечивается постоянное поступление питательных веществ в нужном количестве, ускоряется процесс выздоровления.

    При лекарственном электрофорезе используют токовые импульсы и медикаменты.

    С учетом поставленного диагноза гинекологи назначают гальванизацию с медью, йодом, цинком и прочими лекарственными растворами.

    Выбор медикамента зависит от текущего гормонального фона, состояния гормонозависимых органов малого таза, яичников.

    Показанием к прохождению электрофореза на низ живота в гинекологии является неполное функционирование желтого тела.

    Чрезмерная выработка эстрогенов требует применения йода. Если подтверждена гипофункция яичников, применяется медь.

    При необходимости перед физиопроцедурой выполняется ЭКО. Такое комплексное лечение показано при эндометриозе. Отсутствие противопоказаний позволяет совмещать препараты.

    Электрофорез с магнезией в гинекологии назначается при воспалении в области малого таза, хроническом процессе, нарушенном цикле, спаечном процессе. Проведение терапии в подостром периоде способствует быстрому выздоровлению пациентки.

    Список основных лекарственных средств, используемых для лечения:

    1. Электрофорез с цинком на низ живота. Процент состава колеблется в пределах 0.5. Лекарство используют при эндоцервиците, эрозии. Медикаменты назначают при частичной дисфункции желтого тела.
    2. Йодистый калий эффективен против хронического процесса, сопровождающегося болью.
    3. Магний и кальций, новокаин способствуют устранению болевого синдрома.
    4. Для размягчения рубцовых и спаечных процессов применяют препараты лидазы и цинк. На фоне таких комбинаций обеспечивается нормальное течение беременности.
    5. Для лечения болезненных месячных применяют обезболивающие медикаменты. Назначают 6−8 манипуляций перед циклом.

    Комплексное лечение патологий

    Физиотерапия может проводиться с помощью витаминных комплексов, ферментов, антисептиков, седативных и сосудорасширяющих препаратов. Для ввода через кожный покров и слизистую используют такие медикаменты, как Папаверин, Эуфиллин. Комбинирование препаратов зависит от состояния женского организма, выявленной патологии.

    Частые схемы физиотерапии при разных недугах:

    1. Альгоменорея или болезненная менструация, возникающая за несколько дней до начала цикла. Явление проходит через определенный временной период. Боли появляются с разной интенсивностью. Терапия электрофорезом направлена на снятие боли и спазмов. Из медикаментозных растворов применяют Новокаин. Электроды накладывают на нижнюю часть живота. Терапия состоит из 6−8 манипуляций. Гинеколог рассчитывает дни так, чтобы терапия завершилась до начала менструации.
    2. Воспаление, спровоцированное переохлаждением либо проникновением инфекции внутрь. Терапия током показан а после снятия острого воспаления.
    3. Электрофорез с йодом в гинекологии используют, чтобы закрепить эффект основного лечения. Дополнительно применяют йодистый калий. С помощью раствора снимается воспаление. Манипуляция положительно воздействует на эндокринную систему, уравновешивая работоспособность яичников, щитовидки и гипофиза.
    4. Для борьбы с эрозией рекомендуется использовать 2,25% раствора цинка.
    5. Чтобы увеличить циркуляцию крови при разных недугах, назначается электрофорез с лидазой. Доказана эффективность терапии при течении спаечного процесса в трубах детородного органа. Аналогичная схема лечения используется при бесплодии. Но терапия противопоказана, если у пациентки выявлена аллергия на лидазу. Лекарство можно разбавить водой, спиртом, Димексидом.

    Применение цинка и меди для беременных

    Разница в проводимых манипуляциях заключается в названии используемого лекарства. Иногда показан полостной электрофорез, при котором во влагалище вводят первый электрод, а второй остается снаружи. Такая терапия проводится цинком, кальцием, магнием, гиалуронидазом, лидазой.

    Манипуляция с цинком и медью показана при ЭКО, чтобы уравновесить баланс прогестеронов и эстрогенов.

    На фоне применения меди снижается чрезмерная выработка эстрогенов.

    Цинк поддерживает лютеиновую фазу.

    Терапия корректирует гипофункцию яичников с целью успешного зачатия.

    Доказано, что электрофорез с цинком обладает многосторонним влиянием. Он быстро устраняет спайки, оказывая иммуномодулирующее воздействие, нормализуя прогестроновую активность. За счет стимуляции секреции соответствующих гормонов лечится бесплодие. Трудность манипуляции заключается в отсутствии оборудования во всех медицинских учреждениях.

    Беременность − период, когда многие медикаменты противопоказаны к приему. Некоторые лекарства провоцируют выкидыш, а другие вызывают отклонения в развитии эмбриона. Электрофорез − один из самых безопасных терапевтических методик в период вынашивания малыша. Отдельно гинекологи выделяют список лекарств, которые не вредят внутриутробному развитию. За счет прямого воздействия только на очаг воспаления обеспечивается быстрое выздоровление. Для достижения терапевтического результата необходимо придерживаться расписанной гинекологом схемой.

    Основные показания для прохождения электрофореза беременным:

    • гипертонус матки;
    • есть вероятность выкидыша;
    • гестоз либо отек, спровоцированный гестозом.

    Во время терапии электроды накладывают на шейно-воротниковую область либо слизистую носа.

    Необходимо избегать наложения электродов на живот. Допускается ввод витаминов и нужных микроэлементов. Беременным назначается электрофорез после 8 недели.

    Чаще применяется магнезия, Папаверин, суппозитории с низкой концентрацией эуфиллина.

    Противопоказания для прохождения электрофореза в период беременности:

    • состояние эмбриона, при котором противопоказано воздействие лекарств, электрического тока;
    • плохая свертываемость крови;
    • болезни почек и печени;
    • поздний гестоз и судороги;
    • постоянная рвота;
    • тошнота.

    Отзывы женщин и гинекологов

    Большинство пациенток, прошедших курс лечения электрофорезом, оставляют положительный отзыв о процедуре.

    Чаще назначают терапию током с лидазой. Эта схема показана для зачатия. Некоторые женщины прошли такое лечение, чтобы избавиться от токсикоза. Электрофорез, воздействуя на рвотные центры мозга, улучшает самочувствие будущей мамы.

    Несмотря на большое количество положительных отзывов, гинекологи советуют относиться к рассматриваемой терапевтической методике серьезно. Медицинскую процедуру может назначить только квалифицированный специалист. Предварительно учитывается состояние и противопоказание к электрофорезу.

    У меня после вторых родов произошел рецидив эрозии шейки матки. Гинеколог предложил после лабораторных анализов пройти лечение электрофорезом. Боль исчезла практически сразу. Уже прошло 3 месяца после лечения. Чувствуя себя хорошо.

    Анастаия, 28 лет

    Много лет не могла забеременеть. Тесты, бесполезное ЭКО и прочее − вошли в привычную мою жизнь. Но любой метод, преложенный врачом для зачатия, не был эффективным. Решили совместить ЭКО с электрофорезом. Когда через 3 недели после терапии обратилась в гинекологическую консультацию, узнала о беременности.

    Екатериана, 32 года

    Меня постоянно беспокоили болезненные месячные. Посоветовалась с гинекологом. Назначили электрофорез. Вначале боялась, но физиотерапевт перед процедурой все мне объяснил. Облегчение почувствовала уже на 2−3 сеанс. После курса лечения боли исчезли. Уже первые месячные были в норме.

    Елена, 25 лет

    Электрофорез в полиакриламидном геле — Polyacrylamide gel electrophoresis

    Изображение SDS-PAGE. Молекулярные маркеры (лестница) находятся в левой полосе.

    Электрофорез в полиакриламидном геле ( PAGE ) — это метод, широко используемый в биохимии , судебной химии , генетике , молекулярной биологии и биотехнологии для разделения биологических макромолекул , обычно белков или нуклеиновых кислот , в зависимости от их электрофоретической подвижности . Электрофоретическая подвижность зависит от длины, конформации и заряда молекулы. Электрофорез в полиакриламидном геле — мощный инструмент, используемый для анализа образцов РНК. Когда полиакриламидный гель денатурируется после электрофореза, он предоставляет информацию о составе образца РНК.

    Гидратация из акрилонитрила приводит к образованию акриламида молекул ( С
    3ЧАС
    5NO ) нитрилгидратазой . Перед добавлением воды мономер акриламида находится в порошкообразном состоянии. Акриламид токсичен для нервной системы человека, поэтому при работе с ним необходимо соблюдать все меры безопасности. Акриламид растворим в воде и при добавлении воды полимеризуется, что приводит к образованию полиакриламида. Полезно получать полиакриламидный гель путем гидратации акрилмида, поскольку размер пор можно регулировать. Повышенные концентрации акриламида приводят к уменьшению размера пор после полимеризации. Полиакриламидный гель с маленькими порами помогает лучше исследовать более мелкие молекулы, поскольку маленькие молекулы могут проникать в поры и перемещаться через гель, в то время как большие молекулы задерживаются в отверстиях пор.

    Как и во всех формах гель-электрофореза , молекулы могут работать в своем естественном состоянии , сохраняя структуру молекул более высокого порядка. Этот метод называется native-PAGE. В качестве альтернативы может быть добавлен химический денатурант для удаления этой структуры и превращения молекулы в неструктурированную молекулу, подвижность которой зависит только от ее длины (поскольку все комплексы белок-SDS имеют одинаковое соотношение массы к заряду). Эта процедура называется SDS-PAGE . Электрофорез в полиакриламидном геле с додецилсульфатом натрия (SDS-PAGE) — это метод разделения молекул на основе разницы в их молекулярной массе. При pH, при котором проводят гель-электрофорез, молекулы SDS заряжаются отрицательно и связываются с белками в заданном соотношении, примерно одна молекула SDS на каждые 2 аминокислоты. Таким образом, детергент обеспечивает всем белкам однородное соотношение заряда к массе. Связываясь с белками, детергент разрушает их вторичную, третичную и / или четвертичную структуру, денатурируя их и превращая в отрицательно заряженные линейные полипептидные цепи. Под воздействием электрического поля в PAGE отрицательно заряженные полипептидные цепи перемещаются к аноду с различной подвижностью. Их подвижность или расстояние, пройденное молекулами, обратно пропорционально логарифму их молекулярной массы. Сравнивая относительное отношение расстояния, пройденного каждым белком, к длине геля (Rf), можно сделать выводы об относительной молекулярной массе белков, где длина геля определяется расстоянием, пройденным небольшой молекулой. как следящий краситель.

    Для нуклеиновых кислот мочевина является наиболее часто используемым денатурирующим агентом. Для белков додецилсульфат натрия (SDS) представляет собой анионный детергент, применяемый к образцам белка для покрытия белков, чтобы передать два отрицательных заряда (от каждой молекулы SDS) на каждые две аминокислоты денатурированного белка. 2-Меркаптоэтанол также может быть использован для разрыва дисульфидных связей, обнаруженных между белковыми комплексами, что способствует дальнейшей денатурации белка. В большинстве белков связывание SDS с полипептидными цепями обеспечивает равномерное распределение заряда на единицу массы, что приводит к фракционированию по приблизительному размеру во время электрофореза. Белки, которые имеют более высокий гидрофобный состав — например, многие мембранные белки и те, которые взаимодействуют с поверхностно-активными веществами в их естественной среде — по сути сложнее точно обработать с помощью этого метода из-за большей вариабельности соотношения связанных SDS. С процедурной точки зрения, совместное использование как Native, так и SDS-PAGE можно использовать для очистки и разделения различных субъединиц белка. Native-PAGE сохраняет олигомерную форму нетронутой, и на геле будет видна полоса, представляющая уровень активности. SDS-PAGE денатурирует и разделяет олигомерную форму на ее мономеры, показывая полосы, которые представляют их молекулярные массы. Эти полосы можно использовать для идентификации и оценки чистоты белка.

    Процедура

    Базовые приготовления

    Образцы могут быть любым материалом, содержащим белки или нуклеиновые кислоты. Они могут быть получены биологическим путем, например, из прокариотических или эукариотических клеток, тканей, вирусов, образцов окружающей среды или очищенных белков. В случае твердых тканей или клеток они часто сначала разрушаются механически с помощью блендера (для больших объемов образцов), с использованием гомогенизатора (меньшие объемы), с помощью ультразвукового устройства или с использованием циклического воздействия высокого давления и комбинации биохимических и механические методы, включая различные типы фильтрации и центрифугирования, могут использоваться для разделения различных клеточных компартментов и органелл перед электрофорезом. Синтетические биомолекулы, такие как олигонуклеотиды, также могут быть использованы в качестве аналитов.

    Образец для анализа при желании может быть смешан с химическим денатурирующим агентом, обычно SDS для белков или мочевиной для нуклеиновых кислот. SDS — это анионный детергент, который денатурирует вторичные и не связанные дисульфидными связями третичные структуры, и дополнительно накладывает отрицательный заряд на каждый белок пропорционально его массе. Мочевина разрывает водородные связи между парами оснований нуклеиновой кислоты, вызывая отжиг составляющих цепей. Нагревание образцов до температуры не менее 60 ° C дополнительно способствует денатурации.

    В дополнение к SDS, белки необязательно могут быть кратковременно нагреты почти до кипения в присутствии восстанавливающего агента, такого как дитиотреитол (DTT) или 2-меркаптоэтанол (бета-меркаптоэтанол / BME) , который дополнительно денатурирует белки за счет уменьшения дисульфидных связей, таким образом преодолевая некоторые формы третичного сворачивания белка и разрушая структуру четвертичного белка (олигомерные субъединицы). Это известно как сокращение SDS-PAGE.

    В раствор может быть добавлен следящий краситель. Он обычно имеет более высокую электрофоретическую подвижность, чем аналиты, что позволяет экспериментатору отслеживать продвижение раствора через гель во время электрофоретического анализа.

    Приготовление акриламидных гелей

    Гели обычно состоят из акриламида , бисакриламида , необязательного денатурирующего агента (SDS или мочевина) и буфера с отрегулированным pH. Раствор можно дегазировать под вакуумом, чтобы предотвратить образование пузырьков воздуха во время полимеризации. В качестве альтернативы, бутанол может быть добавлен в растворяющий гель (для белков) после его заливки, поскольку бутанол удаляет пузырьки и делает поверхность гладкой. Источник свободных радикалов и стабилизатор, такой как персульфат аммония и ТЕМЕД , добавляются для инициирования полимеризации. В результате реакции полимеризации образуется гель из-за добавленного бисакриламида , который может образовывать поперечные связи между двумя молекулами акриламида. Отношение бисакриламида к акриламиду можно варьировать для специальных целей, но обычно составляет примерно 1 часть к 35. Концентрация акриламида в геле также может варьироваться, обычно в диапазоне от 5% до 25%. Гели с более низким процентным содержанием лучше подходят для разделения молекул с очень высокой молекулярной мас

    AES Electrophoresis Society: Microchip Electrophoresis

    Виктор М. Угаз
    Арти Макферрин Департамент химической инженерии
    Техасский университет A&M
    Колледж-Стейшн, Техас 77843, США

    Воспроизведено частично с разрешения: Глава 10, Микрожидкостные технологии для миниатюрных аналитических систем , Штеффен Хардт и Фридхельм Шенфельд, редакторы. Springer-Verlag, Берлин (2007).

    Многие химические и биохимические методы анализа включают выполнение последовательности процессов, которые можно широко классифицировать с точки зрения подготовки проб, реакций и анализа продуктов.Поскольку продукты реакции часто содержат смеси нескольких химических веществ, последующие аналитические этапы должны обеспечивать возможность разделения и идентификации отдельных компонентов. Электрофорез, основанный на обнаружении различий в миграционном поведении между заряженными частицами под действием приложенного электрического поля, оказался очень универсальным аналитическим методом благодаря благоприятной комбинации характеристик, включая относительно простую конструкцию оборудования и совместимость с широким диапазоном. аналитов, включая биологические макромолекулы (например,г., ДНК, белки). В последнее время проявился значительный интерес к адаптации технологии электрофореза к миниатюрным микрофлюидным форматам с целью создания портативных недорогих версий обычных настольных приборов. В конечном итоге предполагается, что эти усилия позволят электрофорезу стать неотъемлемым компонентом автономных устройств « лаборатория на чипе », способных использовать мощность для выполнения множества сложных химических, биологических и биомедицинских анализов непосредственно в руки тех, кому информация нужна больше всего.

    На макроуровне развитие капиллярного электрофореза (КЭ) ознаменовало прорыв, преодолевший многие ограничения ранних инструментов для пластинчатого геля. Использование ультратонких капилляров (обычно внутренний диаметр 50–100 мкм) обеспечивало более эффективное рассеивание тепла и позволяло применять более сильные электрические поля, минимизируя температурные неоднородности, возникающие из-за эффектов джоулева нагрева. Это помогло добиться более быстрой подвижности аналита и более короткого времени работы без ущерба для эффективности разделения.В дополнение к этим преимуществам капиллярный формат по своей природе требует меньшего количества пробы и реагентов и предлагает большую возможность автоматизации. Поскольку размеры поперечного сечения капилляров находятся в том же масштабе, что и типичные микрофлюидные каналы, неудивительно, что многие усилия по миниатюризации были сосредоточены на прямом уменьшении масштабов проверенных технологий CE. Был исследован ряд различных микромасштабных реализаций этого фундаментального явления, чтобы соответствовать требованиям конкретных аналитов и приложений, включая адаптацию гелевых пластин и капиллярных методов, а также хроматографических методов [16, 30, 59, 61, 91 , 106, 112, 146, 153, 175, 200, 206, 301, 342]. Некоторые из наиболее распространенных вариаций, о которых сообщалось, включают следующие (рис. 1).

    Рис. 1. Режимы электрофореза, используемые в миниатюрных системах, включают (а) электрофорез в свободном растворе, (б) гель-электрофорез, (в) изоэлектрическое фокусирование и (г) мицеллярную электрокинетическую хроматографию (изображены отрицательно заряженные аналиты)

    Это гибридный метод, включающий комбинацию электрофоретических и хроматографических принципов, которые можно применять для разделения как нейтральных, так и заряженных частиц.Здесь отрицательно заряженные мицеллы образуются при добавлении соответствующей концентрации поверхностно-активного вещества в буферный раствор. Поскольку мицеллы образуются путем объединения гидрофобных и гидрофильных групп, содержащих отдельные молекулы поверхностно-активного вещества, гидрофобный или гидрофильный характер аналита определяет степень взаимодействия с мицеллами. Следовательно, подвижность аналита определяется взаимодействием между зарядом, размером и гидрофобностью. Гидрофобные аналиты будут предпочтительно взаимодействовать с гидрофобной внутренней частью мицелл, приводя к чистой скорости миграции, близкой к скорости мицелл, в то время как миграция гидрофильных частиц не будет сильно затронута.Разделение нейтральных частиц может быть достигнуто путем наложения объемного электроосмотического потока.

    Следует подчеркнуть, что описанные выше методы, охватывая большинство методов, адаптированных к микроструктурным системам, представляют собой подмножество гораздо более широкой области технологии электрофореза. Методы миниатюрной электрохроматографии представляют собой еще один важный класс аналитических методов и рассматриваются отдельно в сопроводительной главе. Здесь мы сосредоточены на разработках, опубликованных в реферируемых журналах, с пониманием того, что дополнительные исследования могут быть задокументированы в таких источниках, как материалы конференций и патентная литература.

    Конструкция большинства микроизготовленных систем электрофореза относительно проста и состоит из следующих основных элементов: (1) зона ввода пробы, (2) канал разделения электрофореза и (3) система для обнаружения мигрирующих аналитов (рис. 2). Несмотря на эту лежащую в основе простоту, достижения в технологии микро- и нанообработки позволили внедрить более сложную технологию за счет интеграции с другими процессами на кристалле для повышения производительности и эффективности.

    С точки зрения экономики, преимущества миниатюризации включают снижение расхода реагентов и увеличение возможностей автоматизации, так что затраты, связанные с проведением химических и биохимических реакций, могут быть значительно снижены. Что касается аппаратного обеспечения, использование технологии микротехнологии и микромеханической обработки на основе фотолитографии позволяет одновременно производить сотни или тысячи устройств при практически одинаковых затратах на пластину. Следовательно, как неоднократно демонстрировалось в индустрии микроэлектроники, рентабельность микротехнологии становится наиболее очевидной, когда размер устройства становится как можно меньше. Для приложений электрофореза это означает, что возможность создания разделительных колонок достаточной длины для обеспечения требуемого уровня разрешения и чувствительности, в то же время занимая максимально компактную допустимую площадь на кристалле, имеет решающее значение.

    Рис. 2. Типичный цикл электрофореза в микромасштабе начинается с электрокинетического введения образца в устройство, после чего напряжение переключается так, что узкая полоса вводится в канал разделения.Разные виды мигрируют с разной подвижностью и разделяются на отдельные зоны, обнаруживаемые ниже по течению.

    Для эффективного разделения совместно мигрирующих видов разница в их электрофоретической подвижности должна позволять им перемещаться и разделяться на отдельные зоны с большей скоростью, чем зоны расширяются из-за кумулятивных эффектов диффузии и дисперсии во время элюирования. Часто используется режим обнаружения финишной черты, в котором оптический или электронный сигнал генерируется, когда мигрирующие виды проходят мимо фиксированной точки обнаружения ниже по потоку. Затем способность различать соседние зоны или пики можно количественно оценить с помощью параметра, называемого разрешением разделения R, который выражает отношение расстояния между пиками (t 2 — t 1 ) к сумме их половины. -ширины в основании [95] (рис. 3). Если зоны следуют гауссовскому профилю, полуширину каждого пика можно принять равной удвоенному стандартному отклонению σ, что дает следующее выражение.

    (1)
    Рис.3. В типичном эксперименте электрофореза регистрируется интенсивность флуоресцентно меченных мигрирующих аналитов, когда они проходят через фиксированную точку обнаружения в канале разделения. Способность различать две соседние зоны можно выразить через расстояние между пиками относительно их ширины.

    Ширина пиков также может быть выражена через их полную ширину на полувысоте (FWHM), которая может быть связана со стандартным отклонением согласно FWHM = так, что уравнение. (1) становится