Лечение гемолитической болезни новорожденных: Диагностика и лечение гемолитической болезни плода в ЕМС

Содержание

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННОГО — ГБУЗ ЯНАО

Почти каждый второй новорожденный ребенок имеет физиологическую желтушку — это не опасное явление. Однако желтеть кожные покровы малышей могут и по другой причине – вследствие так называемой гемолитической болезни новорожденных-последствия у которой зачастую оказываются значительно серьезнее .Если вашему малышу поставили этот диагноз — не отчаивайтесь! 

При своевременном оказании медицинской помощи все процессы в его маленьком организме быстро придут в норму и риск поражения нервной системы будет устранен. 

Чтобы понять каковы же будут последствия гемолитической болезни, для начала надо понять, что из себя представляет данное заболевание и почему его срочно нужно лечить .Остановимся на примере гемолитической болезни новорожденных при групповой несовместимости , т.к. она встречается чаще и протекает несколько легче, чем при резус-конфликте. В данном случае мама имеет первую группу крови 0 (I), а плод – другую, чаще вторую А(II) или третьюВ(III). В основе этой болезни лежит массивный распад эритроцитов плода вследствии несовместимости его крови и крови матери. «Гемолиз» в переводе с латинского языка — разрушение. 

Будущая мать имея первую группу крови -не имеет антигенов. Обозначим на картинке организм матери знаком «минус». А будущий ребенок, т.е. плод имеет вторую группу крови, т.е. в его крови есть антиген. На картинке обозначим плод знаком «плюс».При наличии антигена у плода иммунная система матери начнет считать этот антиген как чужеродный агент-враг и начнет вырабатывать против этого антигена защитные антитела(JgG). Эти антитела могут начать вырабатываться рано — еще во время беременности, а могут появиться практически в процессе родов. Чем меньше срок беременности, при котором начали вырабатываться антитела, тем больше их накапливается и тем вероятнее более тяжелое заболевание малыша. Эти антитела устремляются в кровь к плоду через плаценту, оседают на эритроцитах ребенка и начинают их разрушать. Их разрушается очень много, из разрушенных эритроцитов высвобождается большое количество пигмента билирубина. Этот билирубин является «плохим», он называется непрямым билирубином и является очень токсичным. Он должен обезвреживаться в печени. Но так как при рождении у ребенка ферментная система печени незрелая (она дозревает постнатально), она не сможет утилизировать полностью весь билирубин, его очень будет много, а его особенностью является накапливаться в тех тканях организма, которые содержат жир, то идеальным местом накопления билирубина будет подкожная жировая клетчатка и клинически мы будем видеть желтуху кожи. Кроме этого вы должны знать, что эритроциты еще выполняют функцию доставки кислорода ко всем органам. А раз они разрушаются, то функция кислородоснабжения нарушается, и в первую очередь будет страдать один из наиболее уязвимых и пока еще не слишком развитых органов новорожденных — мозг, ведь он в первую очередь нуждается в кислородной подпитке. 

Почему непрямой билирубин является токсичным? Потому что он повреждает клетки сердца, печени и в большей степени клетки мозга, возникает билирубиновая интоксикация, характеризующаяся вялостью, срыгиваниями, рвотой, патологическим зеванием, снижением мышечного тонуса. А при высоких критических показателях выше 340 мкмольл у доношенных детей и при показателе 160 мкмоль/л у недоношенных возникает “ядерная желтуха”- это билирубиновая интоксикация мозга, когда ядра клеток мозга прокрашиваются билирубином: появляется мышечный гипертонус, ригидность затылочных мышц, резкий «мозговой» крик, ребенок реагирует на все раздражители, выбухает большой родничок, подергиваются мышцы, появляются судороги, косоглазие, нарушение дыхания. 

Яркость желтушного оттенка зависит от количества этого пигмента в организме новорожденного. Желтуха может возникать рано (возможно, даже в первые сутки жизни ребенка) и сохраняется в течение длительного времени. Характерно увеличение печени и селезенки, Цвет кожи ребенка — ярко-желтый, могут быть прокрашены склеры — белки глаз. Если есть анемия, а она обязательно есть, т.к. эритроциты погибают, то малыш будет бледным и желтуха может казаться не такой яркой. 
Лечение при легких и средних формах тяжести данного конфликта часто проводится консервативно. Малышам проводится фототерапия, т.е.лечение светом, т.к. под действием света непрямой билирубин разрушается. Также назначаются адсорбенты, которые помогают кишечнику бороться с токсинами. При тяжелых состояниях проводится операция заменного переливания крови. 

При поздно начатом лечении последствия гемолитической болезни могут быть опасными – от гибели малыша до тяжелых неврологических расстройств с признаками детского церебрального паралича, задержки психофизического развития, глухоты, нарушения речи. 
Легкие и средние формы патологии редко( до10%) могут оставлять легкую задержку моторного развития при удовлетворительном состоянии умственных способностей; расстройство поведения; нарушение функций движения, косоглазие, нарушение слуха и речи. Дети с перенесенной ГБН плохо переносят прививки, склонны к развитию тяжелых аллергий и часто и длительно могут болеть инфекционными заболеваниями; зубы часто подвержены разрушению эмали и кариесу. 
На период лечения малыш отстраняется от грудного вскармливания, т.к. через грудное молоко антитела (JgG) будут поступать к ребенку и желтуха будет усиливаться. Через 15-20 дней ,после исчезновения антител из молока, женщина может кормить грудью. Для мамы новорожденного очень важна диета. Правильное питание женщины обеспечит поступление витаминов и исключит воздействие вредных химических добавок. Обязательный рацион должен содержать овощи и фрукты, рыбу, печень. Главное, чтобы продукты были свежими и натуральными. 

Дети , перенесшие ГБН, должны наблюдаться врачом- невропатологом в поликлинике и получать реабилитационное лечение. 
И в заключении хочу сказать, что даже поняв самую малость из выше описанного мною, любой разумный человек, в том числе тот, кто по роду деятельности далек от медицины, способен понять последствия гемолитической болезни. 

Статью подготовила Кононова Наталья Федоровна заведующая отделением организации медицинской помощи детям в образовательных организациях ГБУЗ ЯНАО «Губкинская городская больница».

Внутриутробный метод лечения плода

Гемолитическая болезнь (ГБ) плода и новорожденного (фетальный эритробластоз) – патология, связанная с иммуноконфликтной реакцией между организмами матери и плода, являющаяся одной из причин гибели плода и новорожденного.

По статистическим данным резус-несовместимость встречается  в 9,5-13% всех браков, частота гемолитической болезни составляет около 1,5%. Из всех резус-сенсибилизированных женщин у 40-50% плод будет иметь легкую ГБ,  или не иметь ее вообще, 25-30% будут иметь ГБ, требующую лечения в раннем неонатальном периоде и только у 20-25% развивается тяжелая анемия, требующая инвазивных методов терапии и досрочного родоразрешения. Для супружеской пары, имеющей в анамнезе потерю плода с тяжелой формой гемолитической болезни, современные методы лечения ГБ, в том числе внутриутробное переливание донорской крови плоду, по сути, являются единственной возможность доносить и родить ребенка.

К сенсибилизации организма к резус-фактору могут вести не только роды. Причиной ее нередко являются самопроизвольное либо искусственное прерывание беременности, переливания крови без учета резус-принадлежности, кровотечения или инвазивные манипуляции во время беременности (в т.ч. инвазивная пренатальная диагностика). 

При лечении ГБ любого генеза необходимо решать две основные задачи: недопущение токсических концентраций непрямого билирубина в крови, чтобы избежать поражения ядер головного мозга плода, т.е. ядерной желтухи, приводящей к  тяжелой инвалидности, и своевременную коррекцию анемии. На сегодня одним из самых эффективных методов лечения непрямой гипербилирубинэмии, обусловленной ГБ у плода, является внутриутробное переливание (ВУП) крови.  

ВУП донорской крови плоду проводится в связи с наличием тяжелой гемолитической болезни (отечной или тяжелой желтушно-анемической формы) у плода. Оценка тяжести гемолитической болезни у плода осуществляется по данным титра антирезусных антител в крови у матери, данным УЗИ (признаками развития  тяжелой гемолитической болезни у плода являются: увеличение толщины и объема плаценты, гепатоспленомегалия, кардиомегалия, подкожный отек мягких тканей плода, асцит, двойной контур головки, а также изменения доплерометрических показателей скорости кровотока в средней мозговой артерии, пуповине, маточных артериях).
У таких беременных для диагностики состояния плода в ряде случаев необходимо использование кордоцентеза, который позволяет определить в крови плода группу крови, резус-фактор, гематокрит, гемоглобин, а также исследовать газовый состав и кислотно-основное состояние крови. Это позволяет судить не только о степени тяжести заболевания, но и при необходимости проводить коррекцию анемии у плода при помощи ВУП.

ВУП проводится после 30 недель беременности на базе стационара.

ВУП заключается в пункции полости матки и плодного пузыря иглой через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ и последующей пункции вены пуповины (кордоцентез). С целью обездвиживания плода в вену пуповины вводится миорелаксант (ардуан) и производится переливание рассчитанного, с учетом тяжести анемии и срока беременности, количества донорских эритроцитов и 10% раствора альбумина. Операция проводится под постоянным мониторным контролем за сердечной деятельностью плода (КТГ), который продолжается и в течение 30 минут после процедуры.
Трансфузии крови проводятся с интервалом в 2-3 недели. Между переливаниями крови необходим ежедневный контроль состояния плода (КТГ, доплеровское исследование средней мозговой артерии).
Для снижения частоты младенческой смертности и заболеваемости от гемолитической болезни плода на базе КМГК ГАУЗ ККЦСВМП внедрен метод внутриутробного переливания крови, который позволит оказывать помощь при тяжелых формах гемолитической болезни у плода и является важным этапом развития пренатальной диагностики в Приморском крае.

При появлении у беременной признаков резус-конфликта (изменений на УЗИ, роста титра антител к резус-фактору) для решения вопроса о целесообразности проведения ВУП у плода необходимо направление пациента на прием к акушеру-гинекологу по пренатальной диагностике Краевой медико-генетической консультации ГАУЗ «Краевой клинический центр специализированных методов медицинской помощи » Смирновой Анжелике Юрьевне.

Запись на прием осуществляется по адресу:
г. Владивосток, ул. Уборевича 30/37, телефон регистратуры: (423)242-98-83, 242-84-57.
По вопросам проведения процедуры Вы также можете обращаться к заведующему КМГК ГАУЗ ККЦСВМП Воронину Сергею Владимировичу,  тел.: 8 (423)242-84-92.

Диагностика и лечение гемолитической болезни плода » Акушерство и Гинекология

МБУЗ Городская клиническая больница № 1, Новосибирск; Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, Новосибирск; ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Новосибирск

Цель исследования. Проанализировать собственные результаты за 10 лет и оценить эффективность внедренных современных методов пренатальной диагностики и лечения гемолитической болезни (ГБ) плода.
Материал и методы. В исследование были включены 358 беременных, которые были разделены на 4 группы в зависимости от лечебной тактики: консервативное ведение и внутриутробное переливание крови плоду (ВПК), а также применяемого алгоритма (в периоды 1999–2005гг., когда учитывался анамнез, титр антител, наличие водянки у плода и 2006 – 2009гг, когда основой мониторинга плода становится максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии – МСКСМ).
Результаты исследования. Внедрение мониторинга плода, основанного на измерении МСКСМ, позволило оптимизировать акушерскую тактику и достоверно снизить количество инвазивных диагностических вмешательств (рКлючевые слова

гемолитическая болезнь плода

пренатальная диагностика

внутриутробное внутрисосудистое переливание крови

допплерометрия

1. Михайлов А.В. Внутриматочные вмешательства под ультразвуковым контролем во время беременности// Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В. В. Митькова, М. В. Медведева. – М.: Видар, 1996. – Т. 2. – С. 280–302.
2. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. – М.: Триада-Х, 2004.
3. Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика / Под ред. А. Флейшера и др.; Пер с англ. – М.: Видар-М, 2004. – Ч. 2. – С. 115–151.
4. Brass L.M., Pavlakis S.G., De Vivo D. Transcranial Doppler measurements of the middle cerebral arterkly. Effect of hematocrit // Stroke. – 1988. – Vol.19. – P. 1466 – 1469.
5. Diamond L.K., Blackfan K.D., Baty J.M. Erythroblastosis fetalis and its association with universal edema of the fetus, icterus gravis neonatorum and anemia of the newborn // J. Pediatr. – 1932. – Vol. 1. – P. 269–274
6. Freda V.J., Gorman J.G., Pollack W. Successful prevention of experimental Rh sensitization in man with an anti-Rh gamma-2-globulin antibody preparation – A preliminary report // Transfusion. – 1964. – Vol. 4. – P. 26–31.
7. Frigoletto F.D., Greene M.F., Benacerraf B.R. Ultramonographic fetal surveillance in the management of the isoimmunized pregnancy // N. Engl. J. Med. – 1986. – Vol. 315. – P. 430–432.
8. Hudak M.L., Koehler R.C., Rosenberg A.A. et al. Effect of hematocrit on cerebral blood flow // Am. J. Physiol. – 1986. – Vol. 251. – P.63–70.
9. Levine P., Katzin E.M., Burnham L. Isoimmunization in pregnancy; its possible bearing on the etiology of Erythroblastosis fetalis // JAMA. – 1941. – Vol. 116. – P. 825–830.
10. Liley A.W. Liquor amnii analysis and management of pregnancy complicated by rhesus immunization // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1961. – Vol. 82. – P. 1359–1368.
11. Mari G., Deter R.L., Carpenter R.L. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal redcell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses //N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 9–14.
12. Nicolaides K.H., Rodeck C.H., Mibashan R.S., Kemp J.R. Have Liley charts outlived their usefulness? // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1986. – Vol. 155. – P. 90–94.
13. Nicolaides K.H., Soothill P.W., Rodeck C.H., Clewell W. Rh disease: intravascular fetal blood transfusion by cordocentesis // Fetal Ther. – 1986. – Vol. 1, N 4. – P. 185–192.
14. Rizzo G., Capponi A., Rinaldo D. Release of vasoactive agents during cordocentesis: differences between normally grown and growth-restricted fetuses // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1996. – Vol. 175. – P. 563–570.
15. Rodeck C.H., Holman C.A., Karnieki J. Direct intravascular fetal blood transfusion by fetoscopy in severe rhesus isoimmunisation // Lancet. – 1981. – Vol. 1. – P. 652–654.
16. Soothill P.W., Nicolaides K.H., Rodeck C.H. Relationship of fetal hemoglobin and oxygen content to lactate concentration in sensitized pregnancies // Obstet. Gynecol. – 1987. – Vol. 69. – P. 268–271.
17. Vaughan J.I., Manning M., Warick R.M. Ihibition of erythroid progenitor cells by anti-Kell antibodies in fetal alloimmune anemia // N. Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 338. – P. 798–803.
18. Vyas S., Nicolaides K.H., Campbell S. Doppler examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1990. – Vol. 162. – P. 1066–1068.
19. Weiner C.P. Fetal hemolytic disease. High risk pregnancy: management options / D.K. James, P.J. Steer, C.P. Weiner, B. Gonic. – 3rd ed. – Elsevier Saunders. Philadelphia, Pensylvania. – 2006. – P. 291–312.
20. Weiner C.P., Williamson R.A., Wenstrom K.D. Management of fetal hemolytic disease by cordocentesis. Outcome of treatment // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1991. – Vol. 165. – P. 1302–1307.
21. Weiner C.P. Management of fetal hemolytic disease by cordocentesis: outcome of affected neonates not requiring transfusion // Fetal. Diagn. Ther. – 1996. – Vol. 176–178.
Поступила 29.06.2010

Макагон Аркадий Вилленович, канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог высшей категории, врач ультразвуковой диагностики высшей категории МБУЗ ГКБ № 1 Новосибирска, старший научный сотрудник ИХБФМ СО РАН
Адрес: 630047, Новосибирск, ул. Залесского, д. 6
Телефон: (8-383) 226-63-71
E-mail: [email protected]

Гемолитическая болезнь новорождённых

Гемолитическая болезнь новорождённых — заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорождённого, связанный с несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.

Этиология и патогенез. Гемолитическая болезнь новорождённых развивается преимущественно в результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору (Rh-фактору) или групповым антигенам, реже — по другим антигенным системам из-за их меньшей иммуногенности.

— Rh-конфликт возникает, если у Rh-отрицательной женщины плод имеет Rh-положительную кровь.

— АВО-конфликт развивается при наличии 0(I) группы крови у женщины, а у плода — А(II) (в 2/3 случаев) или В(III) (в 1/3 случаев).

При несовместимости крови матери и плода по АВ0- или Rh-Ar гемолитическая болезнь новорождённых развивается в 3-6%. Существует мнение, что гемолитическая болезнь новорождённых по системе АВО развивается не реже, а даже чаще, чем по Rh-фактору, но протекает в большинстве случаев легче, и её нередко не диагностируют. В последние годы увеличилось количество детей с тяжёлыми формами гемолитической болезни новорождённых по системе АВО, особенно при наличии у новорождённых В(III) группы крови.

Rh-фактор, антигены А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в кровь матери, вызывают образование Rh-антител или изоантител анти-А или анти-В соответственно, проникающих, в свою очередь, через плаценту в кровоток плода. Ребёнок рождается больным в случае предшествующей сенсибилизации матери. Rh-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована переливаниями Rh-положительной крови даже в раннем детстве. Однако большее значение имеет иммунизация матери кровью плода при предыдущих, в том числе и прерванных беременностях, так как Rh-фактор начинает образовываться на 5-6-й неделе беременности и его можно обнаружить у плода на 10-14-й неделе. Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия происходит во время родов. При развитии гемолитической болезни новорождённых по системе АВО порядковый номер беременности не имеет значения, так как в повседневной жизни сенсибилизация к АВ-Аг возникает достаточно часто (с пищей, при некоторых инфекциях, вакцинации).

Гемолиз эритроцитов плода и новорождённого приводит к гипербилирубинемии и анемии. Неконъюгированный билирубин нейротоксичен. При определённой концентрации (свыше 340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у глубоко недоношенных) он может проникать через гематоэнцефалический баръер и повреждать структуры головного мозга, в первую очередь подкорковые ядра и кору, что приводит к развитию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи). Помимо концентрации неконъюгированного билирубина на его прохождение через гематоэнцефалический баръер влияют следующие факторы.

— Концентрация альбумина в плазме крови (в кровяном русле непрямой билирубин связывается с альбумином, теряя свои токсичные свойства и способность проходить через гематоэнцефалический баръер).

— Концентрация неэстерифицированных жирных кислот, конкурирующих с билирубином за связь с альбумином.

— Концентрация глюкозы (глюкоза — исходный материал для образования глюкуроновой кислоты, кроме того, гипогликемия повышает концентрацию неэстерифицированных жирных кислот).

— Гипоксия (подавляет переход непрямого билирубина в прямой).

— Ацидоз (уменьшает прочность связывания неконъюгированного билирубина с альбумином).

Неконъюгированный билирубин — тканевой яд, тормозящий окислительные процессы и вызывающий в разных органах дегенеративные изменения клеток вплоть до некроза. В результате повреждения печёночных клеток в кровь попадает конъюгированный билирубин. Способность к его выведению снижена из-за незрелости экскреторной системы и особенностей жёлчных капилляров (узость, малое количество). В результате в жёлчных протоках возникает холестаз, возможно формирование реактивного гепатита.

В результате патологического разрушения эритроцитов развивается анемия, стимулирующая костномозговой гемопоэз. При выраженной анемии возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения, в периферической крови появляются эритробласты, в связи с чем заболевание ранее называли эритробластозом.

В селезёнке происходит фагоцитоз эритроцитов и их фрагментов. В эпителиальных клетках печени, почек, поджелудочной железы и других органов происходит отложение продуктов распада эритроцитов. Возникает дефицит железа, меди, цинка, кобальта. Печень и селезёнка увеличиваются в основном из-за очагов экстрамедуллярного кроветворения.

Клиническая картина. Различают отёчную (2%), желтушную (88%), анемическую (10%) формы заболевания.

— Отёчная форма — самая тяжёлая, развивается внутриутробно. При раннем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроцитов приводит к тяжёлой анемии, гипоксии, нарушению обмена веществ, гипопротеинемии и отёку тканей. Образующийся в этих случаях неконъюгированный билирубин плода поступает в кровоток матери и обезвреживается её печенью (в крови беременной повышается концентрация билирубина). Плод погибает до рождения или рождается в крайне тяжёлом состоянии с распространёнными отёками. Кожа очень бледная, иногда с субиктерич-ным оттенком, лоснящаяся. Новорождённые вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены, имеются сердечно-лёгочная недостаточность, выраженная гепатоспленомегалия, живот большой, бочкообразный. Концентрация гемоглобина составляет менее 100 г/л.

— Желтушная форма — наиболее частая, среднетяжёлая, форма заболевания. Основные её симптомы — рано возникающие желтуха, анемия и гепатоспленомегалия. Желтуха с апельсиновым оттенком появляется при рождении или в первые, реже на вторые сутки и интенсивно нарастает. Увеличиваются печень и селезёнка. Чем раньше появляется желтуха, тем тяжелее протекает болезнь. По мере нарастания билирубиновой интоксикации дети становятся вялыми, сонливыми, появляются гипорефлексия, гипотония, монотонный крик, патологическое зевание. На 3-4-е сутки концентрация неконъюгированного билирубина может достигнуть критических значений. В этом случае появляются симптомы ядерной желтухи: ригидность мышц затылка, тонические судороги мышц-разгибателей, «мозговой» крик, симптом «заходящего солнца», выбухание большого родничка. Ядерная желтуха развивается у 10% доношенных при концентрации неконъюгированного билирубина в крови выше 340 мкмоль/л, у 30% — выше 430 мкмоль/л, у 70% — выше 520 мкмоль/л. У некоторых детей даже при концентрации неконъюгированного билирубина около 650 мкмоль/л ядерная желтуха не развивается. К концу первой недели жизни на фоне интенсивного гемолиза уменьшается выделение жёлчи в кишечник (синдром сгущения жёлчи) и появляются признаки холестаза. Кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание конъюгированного билирубина. В тяжёлых случаях желтушное окрашивание кожи сохраняется длительно. Желтушная форма гемолитической болезни новорождённых обычно сопровождается гиперхромной анемией. Продолжительность анемии зависит от тяжести заболевания и вида лечения и может составлять до 2-3 мес.

— Анемическая форма по течению наиболее доброкачественная. Клинически проявляется сразу после рождения или в течение первой недели жизни.

Иногда бледность кожных покровов сразу не выявляют. Заболевание постепенно прогрессирует; тяжёлую анемию диагностируют на 2-3-й неделе и даже позже. Общее состояние ребёнка изменяется мало, увеличиваются размеры селезёнки и печени. Концентрация неконъюгированного билирубина может быть слегка повышена. Прогноз благоприятный. Гемолитическая болезнь новорождённых при конфликте по системе АВО протекает преимущественно в более лёгкой форме, однако возможно тяжёлое течение заболевания (особенно при несвоевременной диагностике) с исходом в билирубиновую энцефалопатию.

При двойной несовместимости гемолитическая болезнь новорождённых, как правило, обусловлена А- или В-антигенами и протекает легче, чем при изолированном Rh-конфликте.

Диагностика. Выделяют антенатальную и постнатальную диагностику.

— Прежде всего необходима антенатальная диагностика возможного иммунного конфликта. Учитывают несовместимость крови родителей по эритроцитарным антигенам, акушерско-гинекологический и соматический анамнез матери (предшествующие аборты, мертворождения, выкидыши, рождение больных детей, гемотрансфузии без учёта Rh-фактора). Во время беременности не менее трёх раз определяют титр противорезусных антител в крови Rh-отрицательной женщины. Величина титра имеет относительное значение, так как обнаружение в крови беременной антител позволяет лишь предположить вероятность заболевания плода. Тип кривой изменений титра Rh-антител в динамике («скачущий», т.е. с резкими колебаниями, титр) имеет большее прогностическое значение, чем степень его повышения. В случае установления риска иммунного конфликта исследуют околоплодные воды, полученные методом трансабдоминального амниоцентеза с определением оптической плотности билирубина, концентрации белка, глюкозы, железа, меди, Ig и др. На развитие гемолитической болезни новорождённых при УЗИ указывают утолщение плаценты, её ускоренный рост за счёт возможного отёка, многоводие, увеличение размеров живота плода за счёт гепатоспленомегалии.

— Постнатальная диагностика гемолитической болезни новорождённых основана в первую очередь на клинических проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него (желтуха, анемия, гепатоспленомегалия). Большое значение имеют лабораторные данные (повышение концентрации неконъюгированного билирубина, эритробластоз, ретикулоцитоз, положительная проба Кумбса при Rh-конфликте). Все показатели учитывают в комплексе и по возможности в динамике.

Лечение. В тяжёлых случаях прибегают к оперативному лечению — заменному переливанию крови, гемосорбции, плазмаферезу. Заменное переливание крови позволяет вывести неконъюгированный билирубин и антитела из крови ребёнка и восполнить дефицит эритроцитов. Для заменного переливания крови обычно используют Rh-отрицательную кровь той же группы, что и кровь ребёнка. В настоящее время переливают не цельную кровь, а Rh-отрицательную эритроцитарную массу, смешанную со свежезамороженной плазмой. Если гемолитическая болезнь новорождённых обусловлена групповой несовместимостью, то используют эритроцитарную массу 0(I) группы, а плазму либо AB(IV) группы, либо одногруппную.

Абсолютные показания к заменному переливанию крови в первые сутки жизни у доношенных новорождённых следующие.

— Концентрация неконъюгированного билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л.

— Почасовой прирост концентрации неконъюгированного билирубина более 6-10 мкмоль/л.

— Концентрация неконъюгированного билирубина в периферической крови более 340 мкмоль/л.

— Тяжёлая степень анемии (гемоглобин менее 100 г/л).

Нередко (если почасовой прирост концентрации билирубина превышает 6-10 мкмоль/л) заменное переливание крови приходится проводить повторно (через 12 ч после первой процедуры). С 3-го дня жизни имеет значение только абсолютное значение концентрации билирубина, так как почасовой прирост замедляется из-за разрушения антител. При интерпретации результатов лабораторных исследований в каждом конкретном случае их необходимо сопоставлять с клиническими данными. Глубокая недоношенность, патологическое течение беременности, совпадение групп крови матери и ребёнка при Rh-конфликте — факторы риска развития билирубиновой энцефалопатии. В этом случае необходимо проведение заменного переливания крови при более низкой концентрации неконъюгированного билирубина.

После оперативного лечения или при более лёгком течении гемолитической болезни новорождённых используют консервативные методы уменьшения гипербилирубинемии: инфузии белковых препаратов, глюкозы, что заметно снижает вероятность прохождения неконъюгированного билирубина через гематоэнцефальный барьер. При тяжёлых формах гемолитической болезни новорождённых сразу после рождения можно назначить преднизолон внутривенно в течение 4-7 дней. Широко применяют фототерапию. После введения этого метода необходимость в заменном переливании крови снизилась на 40%. В настоящее время вместо специальных ламп, располагавшихся над кроватью ребёнка, используют систему, состоящую из источника света в виде высокоинтенсивной вольфрамовой галогенной лампы с встроенным рефлектором и фотооптического кабеля, по которому свет проходит от лампы к фиброоптической подушке. Последняя представляет собой матрац с вплетённым в него оптоволокном. На подушку надевают защитное покрытие, находящееся в непосредственном контакте с кожей новорождённого. Покрытие уменьшает риск загрязнения и распространения инфекции. Подушку крепят к телу ребёнка с помощью специального жилета. При фототерапии происходит фотоокисление неконъюгированного билирубина, находящегося в коже, с образованием биливердина и других водорастворимых изомеров, выводящихся с мочой и калом.

Для лечения гемолитической болезни новорождённых применяют также индукторы микросомальных ферментов печени (например, фенобарбитал). Введение витаминов Е, В1, В2, В6, С, кокарбоксилазы улучшает работу печени и стабилизирует обменные процессы. С целью торможения абсорбции билирубина в кишечнике назначают очистительные клизмы, активированный уголь в первые 12 ч жизни. Синдром сгущения жёлчи купируют назначением внутрь желчегонных средств [магния сульфата, аллохола, дротаверина (например, но-шпы)]. При выраженной анемии производят трансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.

Ранее считали, что ребёнка с гемолитической болезнью новорождённых следует прикладывать к груди через 1-2 нед после рождения, так как в молоке присутствуют противорезусные антитела. В настоящее время доказано, что раннее прикладывание к груди не приводит к более тяжёлому течению заболевания, так как антитела, содержащиеся в молоке, разрушаются соляной кислотой и ферментами ЖКТ и не оказывают гемолизирующего действия.

Профилактика. Прежде всего проводят профилактику сенсибилизации женщины с Rh-отрицательной кровью.

— Неспецифическая профилактика: проведение гемотрансфузий только с учётом Rh-фактора, предупреждение абортов, комплекс социальных мер охраны здоровья женщины.

— Специфическая профилактика: введение Rh0(aнти-D) Ig в первые 24 ч после рождения здорового Rh-положительного ребёнка, а также после абортов, что способствует быстрой элиминации эритроцитов плода из кровотока матери, предотвращая у неё тем самым синтез Rh-антител.

Метод специфической профилактики высокоэффективен, но при его применении возможны неудачи, вероятно, связанные с поздним введением препарата или его недостаточной дозой (например, при попадании большого количества крови плода в кровоток матери). Уровень перинатальной смертности при гемолитической болезни новорождённых коррелирует с уровнем антрител у Rh-сенсибилизированной женщины до беременности. Необходимо добиться снижения их титра ещё до наступления беременности, допуская вынашивание при титре антител 1:2-1:4.

Профилактика при выявлении Rh-сенсибилизации во время беременности включает следующие мероприятия.

— Неспецифическая гипосенсибилизация.

— Специфическая гипосенсибилизация: пересадка кожного лоскута от мужа с целью фиксации антител на антигенах трансплантата.

— Гемосорбция (от 1 до 8 операций), плазмаферез.

— 3-4-кратное внутриутробное заменное переливание крови на сроке беременности 25-27 нед отмытыми эритроцитами 0(I) группы Rh-отрицательной крови с последующим родоразрешением начиная с 29-й недели беременности.

Прогноз зависит от степени тяжести гемолитической болезни новорождённых. При тяжёлых формах возможны грубая задержка психомоторного развития, развитие детского церебрального паралича; при более лёгких — умеренная задержка формирования статических функций и психики, снижение слуха, косоглазие. В группе детей, перенёсших гемолитическую болезнь новорождённых, выше общая заболеваемость, неадекватные реакции на профилактические прививки, склонность к развитию аллергических реакций, хроническое поражение гепатобилиарной системы. У 2/3 подростков, перенёсших гемолитическую болезнь новорождённых, выявляют снижение физической работоспособности и психовегетативный синдром, что позволяет отнести их к группе высокого риска нарушения социальной адаптации.

Гемолитическая болезнь плода у беременных с резус-сенсибилизацией. Диагностика, лечение, профилактика

Представлены современные методы диагностики (ультразвуковое исследование, включая допплерометрию кровотока в средней мозговой артерии плода, амниоцентез с определением оптической плотности билирубина, кордоцентез с исследованием гемоглобина и гематокрита плодовой крови) и лечения гемолитической болезни плода (внутриутробные внутрисосудистые переливания крови плоду). С целью профилактики резус-сенсибилизации предлагается комплекс мероприятий в анте- и постнатальных периодах.

 

Настоящее письмо подготовлено: М.А. Курцером, О.Б.Паниной, Л.Г.

Сичинавой, О.С. Филипповым, А.Г. Коноплянниковым.

 

Под редакцией: академика РАМН, доктора мед. наук, профессора Г.М. Савельевой; директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России В.И. Широковой

 

Рецензент: Тетруашвили Н.К., руководитель 2-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

 

Несмотря на существенные достижения в области перинатологии, многие вопросы ведения беременных с резус-сенсибилизацией, диагностики лечения гемолитической болезни плода и новорожденного не могут считаться до конца решенными.

Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимает гемолитическая болезнь плода и новорожденного которая развивается вследствие несовместимости крови матери и плода по различным эритроцитарным антигенам. Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью может происходить после введения резус-положительной крови в организм женщины (метод введения значения не имеет), при беременности плодом с резус-положительной кровью (независимо от исхода беременности: роды, самопроизвольный, искусственный аборт, внематочная беременность). Способствует резус-иммунизации нарушение целостности плацентарного барьера (гестоз, угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология) и проникновение в кровоток матери фетальных эритроцитов. Наиболее часто их трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение). При первой беременности иммунизируется 10 % женщин. Если резус-отрицательная женщина избежала резус-иммунизации после первой беременности, то при последующей беременности резус-положительным плодом риск иммунизации также составляет 10 %.

Антиген, попадая в кровь резус-отрицательного человека, приводит к его иммунизации, что проявляется выработкой антирезус-антител. Иммунные антитела проникая из кровотока беременной к плоду, вступает в реакцию с эритроцитами плода (реакция антиген-антитело) и происходит гемолиз эритроцитов с образованием непрямого токсичного билирубина, развивается гемолитическая болезнь плода. Разрушение эритроцитов является одной из причин развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к развитию желтухи. Непрямой билирубин, достигая критического уровня, оказывает токсическое действие на целый ряд функций клеток, преимущественно на окислительное фосфорилирование. Поскольку непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, он в первую очередь поражает ядра клеток головного мозга. При этом в периоде новорожденности у ребенка появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии – развивается ядерная желтуха. Прогрессирующие анемия и интоксикация приводят к сердечной недостаточности, нарушению функции печени, развитию гипопротеинемии и усилению проницаемости сосудов, возможно развитие анасарки. ГБ нередко является причиной антенатальной гибели плода в различные сроки гестации, а также повышенной заболеваемости детей.

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности при гемолитической болезни плода остается актуальной проблемой перинатологии, решение которой невозможно без современных подходов к тактике ведения беременности и родов при резус-сенсибилизации, а также применения новейших методов диагностики и терапии ГБП. Особое значение имеет профилактика резус-сенсибилизации.

Гемолитическая болезнь новорожденных — Информация

!

Заболевание, обусловленное несовместимостью крови матери и плода. Предрасполагают к нему нарушение проницаемости плаценты (детского места), недостаточная активность печени новорожденного, повторные беременности и переливания крови женщине без учета резус-фактора и др. При раннем проявлении заболевания резус-конфликт может быть причиной преждевременных родов или выкидышей, а также рождения мертвого ребенка. Различается желтушная, анемическая и отечная формы гемоли-тической болезни.

Желтушная форма.

 Симптомы и течение: появление желтушной окраски кожи на первой неделе жизни ребенка. Одновременно увеличиваются печень, селезенка, наблюдается анемия (малокровие). Желтушность нарастает в течение ближайших, двух-трех дней, цвет кожи при этом изменяется от ди-монно-желтого до шафранового. Общее состояние определяется содержанием в крови билирубина и связанной с его повышенной концентрацией степенью поражения центральной нервной системы. Ребенок вялый, плохо сосет, появляются частые срыгива-ния, рвота. Поражение центральной нервной системы (ядерная желтуха) выражается появлением судорог, резким разгибанием шеи, невозможностью согнуть ее (тл. ригидность затылочных мышц). Нарушается движение глаз: при непроизвольном повороте глазных яблок книзу из-под верхнего века видна полоска склеры — оболочки белого цвета (т.н. симптом «заходящего солнца»). Развивается билирубиновый инфаркт почек из-за отложения в его тканях билирубина. Нагрузка на печень приводит к тому, что она еще более увеличивается, кал приобретает ярко-желтый цвет, моча темнеет, желчь становится более густой, что неблагоприятно сказывается на пищеварении. Прогноз: в случае высокого содержания билирубина в крови и выраженной интоксикации, если ребенок не погибает на 5-7 день жизни, в дальнейшем наблюдается отставание в умственном и физическом развитии.

Анемическая форма проявляется преимущественно изменениями в крови (анемия), прогноз благоприятен.

Отечная форма — самая тяжелая, возникает у плода еще в период внутриутробного развития, чаще в случаях 5-7 беременности.

Симптомы и течение. Дети рождаются бледными, с выраженными отеками подкожной клетчатки, увеличенными печенью и селезенкой, скоплением жидкости в полостях. Желтухи нет, т.к. из-за высокой проницаемости плаценты билирубин переходит в организм матери и удаляется с желчью. Часто дети рождаются мертвыми или погибают в первые же часы. .

Диагноз ставят на основании появления желтухи и данных анализов мочи и крови.

Лечение. Направлено на удаление из организма ребенка токсичного билирубина и восстановление функции пораженных органов и систем. Для этого в первые двое суток после рождения производят заменное переливание крови, чаще всего одногруппной, резус — отрицательной. Затем проводят внутривенные вливания крови, плазмы, плазмоза-мещающих растворов, 5 % раствора глюкозы, солевых растворов (физиологических). Ребенку необходимо обильное питье, введение витаминов группы В (Bi, 82, Вб, Bii). Прикладывать его к груди разрешается только после 20-22-го дня жизни, когда в молоке матери исчезают антитела к резус-фактору. До этого момента вскармливание проводят донорским или материнским грудным молоком, но кипяченым, при котором разрушаются антитела. Лечение поздних осложнений гемолитической болезни (поражения центральной нервной системы, анемия) проводят с учетом их тяжести.

Профилактика. Включает определение у всех беременных группы крови и резус-фактора. С резус-отрицательной кровью ставят на учет. При этом выясняют, не произволилось ли им ранее переливание крови, не рождались ли дети с данным заболеванием, выявляют случаи мертворождения и аборты. Регулярно проводится исследование крови на резус-антитела, и при быстром нарастании их в крови беременных направляют на лечение.Женщинам, имеющим резус-отрицательную кровь, не рекомендуется при первой беременности делать аборт.

Версия для печати Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача.

ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ВНУТРИУТРОБНЫЕ ГЕМОТРАНСФУЗИИ | БОЙКО

1. Иванов Д.О. Руководство по перинатологии. СПб.: Информ-Навигатор; 2015. 1216 с.

2. Савельева Г.М., Курцер М.А., Папанина О.Б Диагностика, лечение, профилактика гемолитической болезни плода при резус-сенсибилизации. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006; 6: 73-78.

3. Курцер М.А. Принципы организации перинатального центра. Вестник. Российская ассоциация акушеров-гинекологов. 2001; 1: 16-19.

4. Новиков Д.К., Новиков П.Д. Клиническая иммунология. Учебное пособие. Витебск: ВГМУ; 2006; 392 с.

5. Савельева Г.М. Проблема резус-сенсибилизации: современные подходы. Вестник РГМУ. 2006; 51(4): 59-63.

6. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. М: Триада Х; 2004. 192 с.

7. Неонатология: национальное руководство. гл. ред. Н.Н. Володин; науч. ред.: Е.Н. Байбарина, Г.Н. Буслаева, Д.Н. Дегтярёв; Рос. ассоц. спец. перинатальной мед., АСМОК. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2007. 848 с.

8. Неонатология: в 2т. под ред. Т.Л. Гомеллы, М.Д. Каннингама, Ф.Г. Эяля; пер. с англ. А.Е. Любовой, под ред. Д.Н. Дегтярева. 2015. 1: 708 с.

9. Курцер М.А. Профилактика гемолитической болезни. Вестник РГМУ. 2008; 6: 43-47.

10. Макогон А.В., Дегтерев М.А., Андрюшина И.В. Комплексная перинатальная диагностика и лечение гемолитической болезни плода: возможности и перспективы. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002; 47(6): 11-13.

11. Самсыгина Г.А. Проблемы перинатологии и неонатологии на современном этапе развития педиатрии. Педиатр. 1990; 10: 5-8.

12. Covas M.C., Medina M.S., Ventura S.l. ABO hemolytic disease and developing of significant hyperbilirubinemia in term newborns: early predictive factors. Arch. Argent. Pediatr. 2009; 107(1): 16-25.

13. Moise KJ.Jr. Non-anti-D antibodies in red-cell alloimmunization. Eur. Ji Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000; 92(1): 75-81.

14. Chan L.W., Lau Т.К., Chung Т.К. Fetal anemia as a cause of fetal injury: diagnosis and management. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2006; 18(2): 100-105.

15. Marwaha N., Dhawan H., Thakral B. Severe ABO hemolytic disease of newborn with a positive direct antiglobulin test. Indian J. Pathol. Microbiol. 2009; 52(2): 292.

16. Said S., McParland P. Update on the management of non-anti D antibodies. Ir. Med. J. 2006; 99(2): 55-56.

17. Иванова А.В., Захарова С.Ю., Косовцова Н.В., Павличенко М.В., Генералов А.Е. Особенности течения неонатального периода у новорожденных, получивших внутриутробное внутрисосудистое переливание крови по поводу гемолитической болезни плода. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2015; 60(1): 44-48.

[Полный текст] Переливание иммуноглобулинов при гемолитической болезни новорожденных: место

Отделение педиатрии, отделение неонатологии, Университет Джорджии Риджентс, Детская больница Джорджии, Джорджия, США

Резюме: Продолжается гемолитическая болезнь новорожденных. быть распространенным неонатальным заболеванием, которое требует всестороннего понимания со стороны лиц, ухаживающих за младенцами. Общие процедуры включают увлажнение и фототерапию. Обменное переливание крови используется при тяжелой гемолитической болезни, но младенцы, проходящие такое лечение, подвергаются многим побочным эффектам.Внутривенный иммуноглобулин — это новая стратегия, которая показывает многообещающие результаты в лечении этого заболевания. В этом обзоре обсуждается текущее использование и будущие ожидания от внутривенной терапии иммуноглобулином у новорожденных.

Введение

Доступны различные методы лечения изоиммунной гемолитической болезни (БГ) новорожденных, включая введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ). Неонатальное использование ВВИГ для лечения гемолитической анемии было впервые сообщено в 1987 году Hara et al. Как успешное при лечении поздней анемии из-за несовместимости резус E. 1 С того времени было опубликовано множество отчетов, в которых обсуждались его возможности при других формах HD у новорожденных, в основном несовместимости групп крови, что доказало свою эффективность и снизило потребность в более инвазивных методах лечения, таких как обменное переливание крови. 2–10 В этой статье обсуждается текущее использование ВВИГ для лечения неонатальной HD и будущее использование, включая внутриутробное введение.

Обзор гемолитической болезни новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных подразделяется на три основные категории, основанные на причине и серологическом диагнозе, т. Е. Резус-болезнь, несовместимость групп крови ABO и реакции аллоантител.Заболевание Rh лечится путем введения матери иммуноглобулина Rho (D), который связывается и разрушает фетальные клетки, циркулирующие в материнской крови, прежде чем может быть инициирован полный материнский иммунный ответ. 11 Кроме того, использование ультразвуковой допплерографии для диагностики анемии плода и лечение внутриматочной трансфузией значительно снизило количество младенцев, рожденных со значительным резус-фактором. 10

Несовместимость групп крови встречается в 15–25% беременностей. 12–14 Матери с положительной группой крови O вырабатывают анти-A и анти-B антитела.Если у плода группа крови A или B, существует несовместимость, и материнские анти-A или анти-B антитела прикрепляются к клетке крови плода, что приводит к разрушению и развитию желтухи и анемии. Однако только у одного из 150 младенцев развивается легкий гемолиз, и еще меньше, у одного из 3000, развивается тяжелое заболевание. 13

Редкие аллоантитела, включая анти-D, анти-c, анти-E, анти-Kell, анти-Kidd и анти-Даффи, также могут приводить к гемолитической анемии у новорожденных. 15 Из них анти-D остается наиболее распространенным, от 1 до 1200 беременностей. 16–18 Пренатальное тестирование матери может выявить эти антитела, поэтому медицинские работники могут обеспечить тщательный мониторинг и возможные пренатальные вмешательства. 15

Диагностика гемолитической болезни

Для выявления младенцев, у которых может быть риск развития HD, неизвестного пренатально, выполняется определение группы крови и прямой антиглобулиновый тест (DAT или тест Кумбса). DAT идентифицирует антитела, которые прикрепляются к эритроцитам младенца, что указывает на иммунозависимую реакцию. 15,19 Тест будет положительным независимо от типа антител (анти-A, анти-B или более редкие аллоантитела, о которых говорилось выше). Ранее считалось, что тяжесть заболевания младенца коррелирует с положительным результатом DAT, но недавно было показано, что DAT имеет низкую положительную прогностическую ценность при выявлении младенцев, нуждающихся в лечении. 15 Было показано, что только 23% младенцев с положительным DAT нуждаются в фототерапии. Однако было также продемонстрировано, что чем сильнее положительный результат, тем больше вероятность того, что младенцу потребуется лечение. 20 Ложноположительные результаты могут быть получены из-за загрязнения образца желе Wharton. 19

Для оценки HD также необходим общий анализ крови. В зависимости от времени исследования анемия может быть легкой или тяжелой. Ретикулоцитоз и повышенное количество ядерных эритроцитов, а также сфероцитоз будут часто присутствовать, когда младенец пытается исправить анемию путем образования новых незрелых красных кровяных телец. 11

По мере разрушения красных кровяных телец высвобождается билирубин, и незрелая печень младенца неспособна конъюгировать большую нагрузку билирубина.Без удаления в желудочно-кишечном тракте уровень билирубина повышается, что приводит к клиническому проявлению желтухи в течение 12–24 часов после рождения. 14 Первоначальная анемия и последующая гипербилирубинемия лечатся в течение первой недели жизни. Однако часто развивается хроническая анемия, и за ней следует наблюдать через 6–8 недель жизни.

Лечение гемолитической болезни

Целью любой терапии является лечение этиологии заболевания наиболее эффективным, но наименее инвазивным методом.Для лечения БГ у новорожденных доступно несколько методов лечения, включая энтеральную или внутривенную гидратацию, фототерапию, обменное переливание крови и ВВИГ. Гидратация и фототерапия безопасно использовались в качестве стандартной практики и здесь подробно не обсуждаются. Кратко обсуждаются обменные переливания крови, но основное внимание уделяется использованию ВВИГ для лечения HD.

Обменное переливание крови использовалось для лечения тяжелой формы HD с гипербилирубинемией, не поддающейся фототерапии. 15,21 Руководства были разработаны в зависимости от уровней билирубина в конкретный час жизни и скорости повышения этих уровней. 21 Кроме того, были предложены общие рекомендации при тяжелой анемии (гемоглобин <10 г / дл при рождении) и / или тяжелой гипербилирубинемии в первые 48 часов жизни относительно того, когда следует проводить обмен. 15 Процедура эффективна, удалено примерно 25% билирубина. 22 Побочные эффекты обменного переливания крови многочисленны и включают кислотно-щелочную нестабильность, апноэ, проблемы, вызванные катетером (сердечные аритмии, эмболия, тромбоз, инфекции), дисбаланс электролитов (гипокальциемия, гипогликемия, гипомагниемия), некротический энтероколит, перфорация кишечника, легочное кровотечение и тромбоцитопения. 23 Из-за этих побочных эффектов врачи оценивают менее инвазивные стратегии лечения, такие как ВВИГ.

В продаже имеется несколько решений IVIG, поэтому перед использованием необходимо внимательно прочитать вкладыши в пакеты, чтобы обеспечить надлежащее применение. Gammagard Liquid ® (инфузия иммуноглобулина, человек) 10% рассматривается здесь как один препарат. Большинство препаратов содержат ВВИГ в виде стерильного очищенного жидкого препарата объединенных и концентрированных антител человеческого иммуноглобулина (Ig) G (также присутствуют небольшие количества IgA и IgM).Доноры проходят тестирование на поверхностный антиген гепатита В и антитела к вирусам иммунодефицита человека 1 и 2 и гепатиту С через пункты сдачи крови, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США. PH раствора 4,6–5,1, осмоляльность 240–300 мОсмоль / кг. 24 IVIG «содержит спектр антител, способных взаимодействовать с клетками иммунной системы и изменять их активность, а также антител, способных реагировать с такими клетками, как эритроциты». 24 Когда возникает HD, материнские антитела, присутствующие в крови младенца, прикрепляются к рецепторам антигена на красных кровяных тельцах младенца.В частности, материнское антитело прикрепляет свою Fc-область, нижнюю часть антитела, к специфическим клеткам иммунной системы, таким как макрофаги, стимулируя разрушение комплекса антиген-антитело и красных кровяных телец. 25 Было высказано предположение, что ВВИГ блокирует рецептор Fc и, следовательно, блокирует связывание антитела с антигеном. 26–28 При такой блокаде больше не происходит гемолиза.

Доза ВВИГ для лечения ГБ составляет от 500 мг / кг до 1 г / кг, 21 , и ее следует вводить через специальную линию после приготовления в аптеке.На рисунке 1 представлен образец протокола для введения IVIG. Хотя чаще всего сообщается о терапии однократной дозой, тематические исследования демонстрируют, что многократные дозы могут быть безопасными и эффективными для младенцев, у которых продолжает проявляться HD после начальной дозы. 8,11

Рис. 1. Протокол внутривенного введения иммуноглобулинов, используемый в Университете Риджентс, Детская больница Джорджии.

ВВИГ считается безопасным и обычно хорошо переносится с ограниченным профилем побочных эффектов. 28 Сообщалось о гемолизе, острой почечной недостаточности и сепсисе у недоношенных детей. 29,30 Совсем недавно была описана связь с некротическим энтероколитом, но нельзя было исключить другие факторы в развитии некротического энтероколита, такие как недоношенность и пренатальные факторы риска. 10,31–33

Обсуждение

Было продемонстрировано, что внутривенный иммуноглобулин

является безопасным и эффективным средством лечения БГ у новорожденных, при этом не сообщалось о серьезных побочных эффектах у новорожденных. 15 ВВИГ был изучен Кокрановским сотрудничеством, которое обнаружило, что он значительно снижает потребность в обменных переливаниях. Однако, поскольку оцениваемые исследования были небольшими и ограниченного качества, перед выводом были рекомендованы дальнейшие исследования. 29

В большинстве исследований сравнивали ВВИГ с необходимостью обменного переливания крови, и почти во всех было обнаружено снижение. 3–10,29 Только Smits-Wintjens et al. Показали, что частота обменных переливаний не снижалась при использовании ВВИГ, но в этой исследуемой популяции была высокая частота внутриматочных переливаний, что может быть причиной расхождения. 10,34 Американская академия педиатрии рекомендует ВВИГ с повторным дозированием при необходимости в качестве дополнительной терапии при ведении новорожденных с HD. 21 Corvaglia et al. Также продемонстрировали, что ВВИГ может снизить риск неврологических нарушений, поскольку ВВИГ сокращает время в зонах высокого риска на номограмме Бутани. 10 Данные о продолжительности пребывания были собраны, но не дали окончательных результатов. 10,35,36

Последствия для будущего

В нескольких отчетах были продемонстрированы положительные результаты использования ВВИГ в качестве терапии плода.В 2007 году Kriplani и др. Сообщили о четырех случаях, когда ВВИГ вводили во время внутриматочной трансфузии. Во всех четырех случаях снизилась потребность в дополнительных внутриматочных переливаниях крови и послеродовых обменных переливаниях крови. 37

Matsuda et al. Сообщили о случае тяжелой анемии плода, которую лечили инъекцией ВВИГ в брюшную полость плода. Было проведено четыре курса лечения, побочных эффектов отмечено не было. Младенец был зарегистрирован как здоровый, обменного переливания крови или фототерапии не требовалось.Хронической анемии или задержки развития через 12 месяцев жизни не отмечалось. 38

Совсем недавно Bellone и Boctor сообщили об использовании материнского ВВИГ у пациентки с очень высоким титром антител к D. Пациентке потребовалось несколько терапевтических обменов плазмы между 12 и 14 неделями беременности. После последнего терапевтического плазмафереза ​​через 14 недель матери была введена ударная доза ВВИГ. Затем она получала еженедельные инфузии ВВИГ до 28 недель беременности. Следили за титрами анти-D, и они оставались стабильными на протяжении оставшейся части беременности.Мать родила на 37 неделе беременности, и у ребенка была легкая форма HD новорожденного, потребовавшая внутривенного иммуноглобулина и переливания эритроцитов. 39

Заключение

ВВИГ — это безопасное и эффективное средство для лечения ГБН, которое приобрело популярность за последнее десятилетие. Было показано, что он снижает потребность в обменном переливании крови и, следовательно, уменьшает осложнения, связанные с обменом. Введение ВВИГ было одобрено и включено в качестве стандарта практики в рекомендации Американской академии педиатрии 2004 г. «Управление гипербилирубинемией» в рекомендациях для новорожденных. 21 Использование ВВИГ в медицине плода прогрессирует и будет рассматриваться как возможное лечение в будущем.

Раскрытие информации

Авторы не сообщают о конфликтах интересов в этой работе.


Список литературы

1.

Хара Т., Мизуно Ю., Кавано М., Уэки Ю., Уэда К. Лечение иммунной гемолитической анемии гаммаглобулином. J Педиатр . 1987. 110 (5): 817–818.

2.

Smith A, Sabio H, Bhatia JB, Kanto WP. Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) в лечении изоиммунной гемолитической анемии. Дж. Инвест Мед . 1997; 45 (1): 39A.

3.

Сато К., Хара Т., Кондо Т., Ивоа Х, Хонда С., Уеда К. Терапия высокими дозами внутривенного гаммаглобулина при иммунной гемолитической желтухе новорожденных из-за несовместимости групп крови. Acta Paediatr Scand . 1991. 80 (2): 163–166.

4.

Рубо Дж., Альбрехт К., Лаш П. и др. Высокодозная внутривенная терапия иммуноглобулином при гипербилирубинемии, вызванной резус-гемолитической болезнью. J Педиатр . 1992. 121 (1): 93–97.

5.

Эргаз З., Арад И. Внутривенная иммуноглобулиновая терапия при иммуногемолитической желтухе новорожденных. Дж Перинат Мед . 1993. 21 (3): 183–187.

6.

Dagoglu T, Ovali F, Samanci N, Bengisu E.Высокодозная внутривенная терапия иммуноглобулином при резус-гемолитической болезни. J Int Med Res . 1995. 23 (4): 264–271.

7.

Alpay E, Sarici SU, Okutan V, Erdem G, Ozcan O, Gokcay E. Терапия высокими дозами внутривенных иммуноглобулинов при неонатальной иммунной гемолитической желтухе. Acta Paediatr . 1999. 88 (2): 216–219.

8.

Таньер Г, Сиклар З., Даллар Й, Йилдирмак Й, Тирас У.Лечение многократным введением ВВИГ при иммунной гемолитической желтухе новорожденных. Дж. Троп Педиатр . 2001; 47 (1): 50–53.

9.

Микдад А.М., Абдельбасит ОБ, Шахид М.М., Сейдахмед М.З., Абомельха А.М., Аркала ОП. Внутривенная терапия иммуноглобулином G (ВВИГ) при значительной гипербилирубинемии при гемолитической болезни АВО новорожденных. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004; 16 (3): 163–166.

10.

Corvaglia L, Legnani E, Galletti S, Arcuri S, Aceti A, Faldella G.Внутривенный иммуноглобулин для лечения аллоиммунной гемолитической болезни новорожденных. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012; 25 (12): 2782–2785.

11.

Mundy CA. Внутривенный иммуноглобулин в лечении гемолитической болезни новорожденных. Сеть для новорожденных . 2005. 24 (6): 17–24.

12.

Mollison PL, Engelfreit CP, Contreras M. Переливание крови в клинической медицине .9 изд. Оксфорд, Великобритания: Научные публикации Блэквелла; 1993.

13.

Зиприн Дж. Х., Пейн Э., Хамиди Л., Робертс И., Реган Ф. ABO несовместимость из-за иммуноглобулинов G анти-B антител при тяжелой анемии плода. Трансфус Мед . 2005. 15 (1): 57–60.

14.

Майзел Дж. Желтуха новорожденных. Педиатр Ред. . 2006. 27 (12): 443–454.

15.

Мюррей Н.А., Робертс И.А. Гемолитическая болезнь новорожденного. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2007; 92 (2): F83 – F88.

16.

Howard H, Martlew V, McFadyen I, et al. Последствия аллоиммунизации материнских эритроцитов для плода и новорожденного. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 1998; 78 (1): F62 – F66.

17.

Stockman JA, de Alarcon PA.Обзор современного состояния резус-болезни: история болезни, текущее клиническое ведение и недавний прогресс. J Педиатр Hematol Oncol . 2001. 23 (8): 385–393.

18.

Томпсон Дж. Гемолитическая болезнь новорожденных: новые рекомендации NICE. J Fam Health Care . 2002. 12 (5): 133–136.

19.

Zantek ND, Koepsell SA, Tharp DR, Cohn CS. Прямой антиглобулиновый тест: важный шаг в оценке гемолиза. Ам Дж. Гематол . 2012. 87 (7): 707–709.

20.

Динеш Д. Обзор положительных прямых тестов на антиглобулин, обнаруженных при заборе образцов пуповинной крови. J Детский педиатр . 2005. 41 (9–10): 504–507.

21.

Американская педиатрическая академия. Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более. Педиатрия . 2004. 114 (1): 297–316.

22.

Уотсон Р.Л. Желудочно-кишечные расстройства. В: Диакон Дж., О’Нил П., редакторы. Основная учебная программа по уходу за новорожденными в отделениях интенсивной терапии . 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, США: У. Б. Сондерс; 1999.

23.

Джексон Дж. Побочные эффекты связаны с обменным переливанием крови у здоровых и больных новорожденных. Педиатрия . 1997; 99 (5): E7.

24.

Gammagard Liquid ® (инфузия иммуноглобулина, человеческий 10%) [вкладыш в упаковке]. Вестлейк-Виллидж, Калифорния, США: Бакстер; 2015.

25.

Гордон С. Мононуклеарные фагоциты в иммунной защите. В: Roitt I, Brostroff J, Male D, редакторы. Иммунология . 6-е изд. Сент-Луис, Миссури, США: Мосби; 2001.

26.

Newland A. Высокие дозы IgG у взрослых с аутоиммунной тромбоцитопенией. Ланцет . 1983; 1 (8316): 84–87.

27.

Urbaniak SJ. ADCC (K-клеточный) лизис эритроцитов человека, сенсибилизированных аллоантителами резуса. II. Исследование механизма лизиса. Br J Haematol . 1979. 42 (2): 315–325.

28.

Ergaz Z, Gross D, Bar-Oz B, Peleg O, Arad I. Уровни карбоксигемоглобина при иммунной гемолитической желтухе новорожденных, леченных внутривенным гаммаглобулином. Vox Sang . 1995. 69 (2): 95–99.

29.

Алкок Г.С., Лили Х. Инфузия иммуноглобулина при изоиммунной гемолитической желтухе у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev . 2002; 3: CD003313.

30.

Copelan EA, Strohm PL, Kennedy MS, Tutschka PJ. Гемолиз после внутривенной терапии иммунными глобулинами. Переливание крови . 1986. 26 (5): 410–412.

31.

Magny JF, Bremard-Oury C, Brault D, et al. Внутривенная иммуноглобулинотерапия для профилактики инфекций у недоношенных детей из группы высокого риска: отчет о многоцентровом двойном слепом исследовании. Педиатрия . 1991. 88 (3): 437–443.

32.

Наварро М., Негре, С., Матосес М.Л., Голомбек С.Г., Венто М. Некротический энтерколит после использования внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных. Acta Paediatr .2009. 98 (7): 1214–1217.

33.

Фигерас-Алой Дж., Родригес-Мигелес Дж. М., Ириондо-Санс М., Сальвия-Ройгес, доктор медицины, Ботет-Муссонс Ф., Карбонелл-Эстрани Х. Внутривенный иммуноглобулин с инкоротизирующими инфекциями. гемолитическая болезнь. Педиатрия . 2010. 125 (1): 139–144.

34.

Smits-Wintjens VE, Walther FJ, Rath ME и др. Внутривенный иммуноглобулин у новорожденных с резус-гемолитической болезнью: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия . 2011; 127 (4): 680–686.

35.

Gottestein R, Cooke RW. Систематический обзор внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2003; 88 (1): F6 – F10.

36.

Хьюзинг К., Ройслиен Дж., Хансен Т. Внутривенный иммуноглобулин снижает потребность в обменном переливании крови при несовместимости по Rhesis и ABO. Acta Paediatr . 2008. 97 (10): 1362–1365.

37.

Криплани А., Сингх Б.М., Мандал К. Внутривенная иммуноглобулиновая терапия плода при гемолитической болезни резуса. Гинекол Обстет Инвест . 2007. 63 (3): 176–180.

38.

Мацуда Х., Йошида М., Вакамату Х., Фуруя К. Внутрибрюшинное введение плода иммуноглобулина снижает аллоиммунный гемолиз. Дж Перинатол .2011. 31 (4): 289–292.

39.

Bellone M, Boctor F. Терапевтический плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин в качестве первичной терапии аллоиммунизации D во время беременности исключает необходимость внутриматочного переливания крови. Переливание крови . 2014. 54 (8): 2118–2121.

Гемолитическая болезнь новорожденных Обзор

Гемолитическая болезнь новорожденных (HDN) — это состояние несоответствия эритроцитов между матерью и ее ребенком.Это происходит, когда группа крови матери резус-отрицательная, а у ребенка резус-положительный. Во время беременности мать вырабатывает антитела, которые атакуют и разрушают эритроциты, что приводит к анемии у плода. Аналогичное состояние возникает с тромбоцитами, называемым неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией.

BSIP / UIG / Creative RM / Getty Images

Причины

Наши эритроциты покрыты антигенами, веществами, которые вызывают иммунный ответ. Некоторые из этих антигенов определяют нашу группу крови (A, B, O, AB), а другие — группу резус-фактора (положительную, отрицательную).Группа Rh также называется антигеном D. У женщин с отрицательным резус-фактором антиген D отсутствует в эритроцитах. Если их нерожденный ребенок является резус-положительным (унаследован от отца), у них присутствует антиген D. Когда материнские иммунные клетки подвергаются воздействию клеток крови плода (что может произойти во время родов, кровотечения во время беременности или из-за предыдущего выкидыша), материнская иммунная система распознает антиген D как «чужеродный» и вырабатывает антитела против них.

Первая беременность с резус-положительным ребенком не затрагивается, поскольку изначально сформированные антитела не могут проникать через плаценту.Однако при будущих беременностях, если материнские иммунные клетки вступают в контакт с антигеном D на клетках крови плода, иммунная система быстро вырабатывает анти-D-антитела, которые могут проникать через плаценту. Эти антитела прикрепляются к клеткам крови плода, помечая их для разрушения, вызывая анемию. Подобное состояние может возникнуть при несоответствии группы крови, называемой несовместимостью по системе ABO.

Как влияет на ребенка

Как уже говорилось выше, при первой беременности резус-положительным ребенком проблем нет.Если это несоответствие неизвестно при первой беременности (иногда возникает, если первая беременность приводит к выкидышу) или если не приняты надлежащие профилактические меры (о которых будет сказано позже), это может повлиять на будущую беременность. После первой перенесенной беременности тяжесть гемолитической болезни новорожденных ухудшается с каждой беременностью.

Симптомы определяются степенью разрушения эритроцитов (это называется гемолизом). Если ребенок поражен незначительно, могут возникнуть минимальные проблемы, такие как легкая анемия и / или желтуха, не требующие лечения.Если степень гемолиза серьезная, вскоре после рождения у ребенка появится значительная желтуха (повышенный билирубин).

К сожалению, гемолиз не прекращается, когда ребенок рождается, поскольку материнские антитела сохраняются на несколько недель. Эти чрезмерные уровни билирубина могут вызвать повреждение головного мозга. В некоторых случаях анемия настолько серьезна внутриутробно (до рождения), что печень и селезенка увеличиваются, увеличивая выработку эритроцитов, что приводит к печеночной недостаточности. Гемолитическая болезнь также может привести к водянке плода с генерализованным отеком (опухолью), появлению жидкости вокруг органов и даже смерти.

Профилактика

Сегодня у всех женщин, получающих дородовую помощь, сдают анализ крови для определения группы и группы крови. Если у нее резус-отрицательный результат, отправляют анализ крови, чтобы определить, есть ли у нее уже анти-D антитела. Если у нее еще нет антител, она получит лекарство под названием RhoGAM. RhoGAM или анти-D Ig — это инъекция, вводимая на 28 неделе, при эпизодах кровотечения (включая выкидыши после 13 недель беременности) и при родах. RhoGAM похож на антитело, которое мать вырабатывает к D-антигену.Цель RhoGAM состоит в том, чтобы разрушить любые эритроциты плода в кровообращении мамы, прежде чем она сможет выработать антитела.

Если обнаружены антитела против D, RhoGAM не поможет, но будет проведен дополнительный скрининг плода, как описано ниже.

Лечение

Если у матери выявлены антитела к D, а у отца резус-положительный, существует вероятность гемолитической болезни новорожденного. В этой ситуации проводится анализ околоплодных вод или крови из пуповины для определения группы крови и группы крови ребенка.Если у ребенка обнаружен резус-отрицательный фактор, дальнейшее лечение не требуется.

Однако, если ребенок резус-положительный, беременность будет тщательно контролироваться. Ультразвук будет использоваться для оценки анемии плода и определения необходимости внутриматочных переливаний (переливание крови плоду, пока он еще находится в матке). Во время беременности кровь матери будет проверяться серийно, чтобы определить, сколько антител она вырабатывает. Если у ребенка обнаружена анемия, во время беременности можно сделать переливание крови для предотвращения осложнений (внутриматочные переливания).Если обнаружено, что у ребенка анемия и он почти доношен, могут быть рекомендованы ранние роды.

После рождения ребенка анализ крови отправляется для контроля уровня анемии и билирубина. Распад красных кровяных телец не прекращается, как только ребенок рождается, поэтому билирубин может подняться до опасного уровня в первые пару дней. Повышенный уровень билирубина (желтуха) лечится с помощью фототерапии, при которой ребенка помещают под синий свет. Свет расщепляет билирубин, позволяя организму избавиться от него.Переливания также используются для лечения анемии. Если анемия и желтуха тяжелые, ребенку проводят обменное переливание крови. При этом типе переливания у ребенка забирается небольшое количество крови и заменяется перелитой кровью.

После выписки из больницы важно тщательно проконсультироваться с педиатром или гематологом для выявления анемии. Антитела к материнским эритроцитам могут вызывать разрушение в течение 4-6 недель после родов, и могут потребоваться дополнительные переливания крови.

Гемолитическая болезнь новорожденных. Информация о HDN.

Синонимы: резус-гемолитическая болезнь, эритробластоз плода, гемолитическая болезнь новорожденных (HDN)

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (HDFN) — это состояние, которое возникает в результате трансплацентарного проникновения материнских антител, вызывающих иммунный гемолиз плода. / неонатальные эритроциты.

Патогенез

Антитела, ответственные за гемолиз, могут иметь естественное происхождение (например, антитела анти-A или анти-B) или могут развиваться в результате сенсибилизирующего события, такого как беременность или переливание крови.Наиболее широко известна резус-аллоиммунизация (греч. Allo = «другой» или «отличный от»), которая начинается с того, что эритроциты резус-положительного плода пересекают плацентарный барьер во время беременности и родов и попадают в кровоток матери. Для развития этой ситуации необходимы резус-положительный отец и резус-отрицательная мать. Внесенные несовместимые антигены вызывают первичный иммунный ответ и стимулируют выработку материнских антител. Должно произойти очень небольшое кровоизлияние у плода и матери (FMH) (менее 0.1 мл), и большинство из них остаются нераспознанными. Первичное облучение также может быть результатом амниоцентеза, биопсии ворсин хориона и кордоцентеза.

Некоторые антигены резуса плода могут вызывать аллоиммунизацию (c, C, d, D, e и E), и это также может происходить с системами Келла, Даффи, ABO и другими системами групп крови. Подавляющее большинство гемолитических заболеваний раньше вызывалось антигеном резус-D, но заболеваемость значительно снизилась при введении резус-иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам во время беременности и вскоре после рождения резус-положительного ребенка. [1] Следовательно, несовместимость по системе ABO в настоящее время является основной причиной HDFN в западном мире. [2]

Во время первичного контакта редко возникают какие-либо проблемы, но последующие беременности приводят к выработке большого количества материнских антител против D, и риск увеличивается с каждой беременностью. Они способны проникать через плаценту, где они прикрепляются к эритроцитам плода, которые затем становятся «чужеродными» иммунной системой плода и гемолизируются макрофагами и лимфоцитами плода.Если скорость разрушения эритроцитов превышает скорость производства, это приводит к анемии плода, которая в тяжелой форме может привести к сердечной недостаточности плода, задержке жидкости и отеку (водянке). Распад эритроцитов приводит к высвобождению билирубина, который не является проблемой во время жизни плода, поскольку он выводится через плаценту. Однако после рождения незрелая неонатальная печень не способна справляться с высокой нагрузкой билирубина, и это может привести к тяжелой неонатальной желтухе. Высокий уровень желтухи при отсутствии лечения может привести к необратимому повреждению головного мозга (ядерная желтуха) из-за отложения билирубина в определенных областях мозга новорожденных.

Эпидемиология

Заболеваемость гемолитической болезнью новорожденных (ГБН) зависит от доли населения с отрицательным резус-фактором риска. Этот показатель варьируется в пределах этнических меньшинств, но в Великобритании он наиболее высок среди кавказского населения (приблизительно 16%).

До того, как стала доступна иммунопрофилактика, ГБН поражала 1% всех новорожденных и была причиной смерти одного ребенка на каждые 2200 рождений. [3]

Анти-D профилактика (в основном послеродовая) и достижения в области неонатальной помощи снизили частоту ГБН почти в 10 раз на 21 000 рождений. [4] Смертность, связанная с аллоиммунизацией RhD, снизилась с 46 на 100 000 рождений до 1969 года до 1,6 на 100 000 в 1990 году. [5] Это не может быть полностью связано с иммуноглобулином; изменения в количестве абортов и расовом составе также могут иметь значение.

Одно американское исследование показало, что распространенность аллоиммунизации RhD составляет 6 на 1000 родов, и предполагает, что теперь это следует рассматривать как редкое заболевание. [6]

Факторы риска

[4, 5]

  • Аллоиммунизация во время первой беременности.
  • Аллоиммунизация во время второй или последующей беременности.
  • Профилактика не удалась.
  • Более 99% женщин имеют FMH менее 4 мл во время родов. У 50% женщин (у которых есть более крупные FMH) они появляются после нормальных родов. Однако следующие клинические обстоятельства с большей вероятностью связаны с большим FMH:
    • Травматические роды, включая кесарево сечение.
    • Ручное удаление плаценты.
    • Мертворождение и внутриутробная смерть.
    • Травма живота в третьем триместре.
    • Многоплодная беременность (при родах).
    • Необъяснимая водянка плода.

Презентация

[4]

Антенатально первым признаком заболевания является наличие у матери анти-D-антител, определяемое непрямым тестом Кумбса. Всем резус-отрицательным женщинам этот тест проводят в Великобритании при первом дородовом посещении.

Регулярное ультразвуковое обследование может выявить водянку плода (см. Ниже) или многоводие.

Младенцы, рожденные от аллоиммунизированных матерей, в легких случаях могут казаться клинически нормальными. Диагностические данные включают желтуху (желтые околоплодные воды, желтый червец, желтую кожу), бледность и гепатоспленомегалию. Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) представляет собой серьезный риск, и часто встречается гипогликемия. Водянка плода может проявляться антенатально в виде многоводия (избыток околоплодных вод) или послеродового периода в виде подкожного отека, перикардиального выпота, плеврального выпота, асцита и гепатоспленомегалии. Возможно утолщение плаценты.

Младенцы, рожденные после внутриутробного переливания крови по поводу пренатально диагностированной ГБН, могут быть серьезно затронуты и иметь очень высокий уровень пуповинного билирубина. Клиническими признаками тяжелой гемолитической болезни являются бледность, гепатоспленомегалия, отеки, петехии и асцит.

Дифференциальный диагноз

[7]

Другие причины ГБН

  • Антитела системы резус-фактора.
  • Антитела системы АВО.
  • Антитела системы Келл.
  • Антитела системы Даффи (редко).
  • MNS и системные антитела (редко).

Другие причины желтухи новорожденных

  • Внутриутробные врожденные инфекции (сифилис, цитомегаловирус, парвовирус).
  • Дефекты мембраны эритроцитов.
  • Дефицит ферментов красных кровяных телец.
  • Закрытые кровотечения.
  • Гипотиреоз.
  • Желудочно-кишечная непроходимость.
  • Болезни обмена веществ.

Причины неиммунной водянки плода

  • Анемия.
  • Сердечная недостаточность из-за аритмии.
  • Врожденные пороки сердца.

Исследования

  • Непрямой тест Кумбса следует проводить при первом дородовом посещении всем матерям с отрицательным резус-положением. Если тест положительный, титры антител следует контролировать с помощью серийных образцов.
  • Другой вариант — неинвазивное резус-генотипирование плода с использованием свободной клеточной ДНК плода, полученной из материнской крови, что позволяет идентифицировать беременность с риском сенсибилизации.Это можно сделать надежно и доступно в Великобритании, но в настоящее время это не универсальная практика. [8, 9]
  • Антенатальное ультразвуковое исследование может обнаружить признаки водянки плода (см. Выше). Допплерография средней мозговой артерии в значительной степени заменила забор крови плода в качестве начального теста для выявления анемии плода. [10]
  • Забор крови плода : если допплеровское сканирование подтверждает анемию, следует рассмотреть возможность забора крови плода.Образец можно взять из места введения пуповины или из печеночной вены. Процедура проводится под контролем ультразвукового исследования. Внутрипеченочный участок вызывает меньшие дискомфортные ощущения у плода, но технически труднее. Потеря плода колеблется от 1 до 20% в зависимости от места взятия пробы и состояния плода.
  • FBC показывает:
    • Анемия, увеличенное количество ядер эритроцитов и другие аномалии красных кровяных телец, которые можно увидеть.
    • В тяжелых случаях количество ретикулоцитов может достигать 40%.
    • При обширном диссеминированном внутрисосудистом свертывании могут наблюдаться шистоциты и клетки заусенцев, а также могут возникать нейтропения и тромбоцитопения.
  • Следует анализировать биохимические показатели : гипогликемия может быть результатом гиперплазии островковых клеток и гиперинсулинизма, вторичного по отношению к высвобождению побочных продуктов метаболизма из лизированных эритроцитов.
  • Постнатальная диагностика : сразу после рождения любого ребенка у резус-отрицательной женщины кровь из пуповины или ребенка должна быть проверена на группу крови ABO и резус, прямой тест Кумбса, гемоглобин и исходный билирубин.Положительный результат теста Кумбса при несовместимости по ABO или резус-фактору подтверждает диагноз.

Ведение

In utero

Как только образцы крови подтвердят анемию, необходимо начать переливание с отрицательно упакованными клетками группы O, перекрестно сопоставленными с материнской кровью. Лучше всего это делать в 18 недель, но при необходимости можно брать пробы и в 16 недель. Внутривенное переливание крови под контролем УЗИ через пупочную вену должно быть предпочтительнее внутрибрюшинного пути, поскольку последний более труден для отечного плода и вызывает больше осложнений.Дальнейшие переливания должны быть продиктованы серийным допплеровским сканированием. После успешной трансфузии роды следует ожидать в срок от 37 до 38 недель. Если возникнут осложнения, следует подумать о родах на сроке 32 недели. Способ родов может быть продиктован акушерскими соображениями. [3]

В будущем терапия будет включать избирательную модуляцию материнской иммунной системы, что сделает необходимость внутриматочных переливаний крови редкостью. [6]

После родов

[3]

  • 50% детей, рожденных от матерей с высокими титрами материнских антител, имеют нормальные уровни гемоглобина и билирубина, но их следует контролировать на предмет развития поздней анемии через 6-8 недель. .
  • 25% имеют заболевание средней степени тяжести, и им может потребоваться переливание крови. Значительная гипербилирубинемия может развиться в течение первых 24 часов после рождения, что может потребовать фототерапии, чтобы избежать ядерной желтухи.
  • Остальные 25% будут иметь тяжелое заболевание и либо родиться мертвым, либо иметь водянку плода.
  • Когда ожидается тяжелая ГБНБ, роды должны проходить под наблюдением педиатра, обученного реанимации новорожденных, и свежая O-отрицательная кровь должна быть немедленно доступна. Ребенку с тяжелой гемолитической болезнью требуется немедленная реанимация и поддерживающее лечение, включая стабилизацию температуры с последующим обменным переливанием крови.Могут потребоваться дополнительные переливания крови и фототерапия.
  • Было показано, что раннее введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) младенцам с тяжелой гемолитической болезнью снижает гемолиз, пиковые уровни билирубина и необходимость обменного переливания крови. [11]

Осложнения

Поздние последствия ядерной желтухи (экстрапирамидные, слуховые и зрительные аномалии и когнитивный дефицит) иногда возникают, но редко наблюдаются при успехе современного лечения. [3] Другие возможные осложнения включают анемию с поздним началом, болезнь «трансплантат против хозяина», инфекции и различные метаболические нарушения.

Тромбоз воротной вены и портальная гипертензия могут возникать у детей, подвергающихся обменному переливанию крови. [12]

Один метаанализ показал значительную связь между несовместимостью резус-резус у плода и матери и шизофренией. [13]

Прогноз

Общая выживаемость составляет 84-90%. [6] Обращение водянки в результате внутриматочного лечения связано с улучшением перинатального исхода, но, если оно не изменится, выживаемость составляет всего 39%. [3]

Нейроразвитие обычно нормальное (> 90%). [14]

Профилактика

[4, 5]

Обычная антенатальная анти-D профилактика (RAADP) с использованием анти-D иммуноглобулина должна проводиться всем резус-отрицательным женщинам, которые еще не были сенсибилизированы. Его можно вводить в виде двух доз анти-D иммуноглобулина по крайней мере 500 МЕ на 28 и 34 недели или в виде большой разовой дозы 1500 МЕ на 28 неделе беременности.Лечение также показано после других сенсибилизирующих событий, таких как аборт, выкидыш, амниоцентез, внематочная беременность и травма живота.

После родов необходимо провести типирование по ABO и Rh D на пуповинной крови, и если будет подтверждено, что ребенок D-положительный, всем D-отрицательным, ранее несенсибилизированным женщинам следует предложить не менее 500 МЕ анти-D иммуноглобулина в течение 72 часов после Доставка. Образцы материнской крови следует проверять на наличие FMH и вводить дополнительную дозу в соответствии с результатами FMH.

См. Отдельную статью об анти-D (Rho) иммуноглобулинах.

Требуются дальнейшие исследования анти-D, который составляет , а не из плазмы человека. [14]

История

HDN была впервые описана французской акушеркой у пары близнецов в 1609 году. Позже она была названа эритробластозом плода, когда Луи К. Даймонд и его коллеги обнаружили связь между эритробластами в кровообращении. , анемия, отечность плода и желтуха. Система групп крови резус была идентифицирована в 1940 году, а связь между резус-гемолитической болезнью и аллоиммунизацией была признана в 1953 году.

Случай гемолитической болезни новорожденных, вызванной антителом Dia

Anti- — это клинически значимое антитело к эритроцитам, которое, как известно, вызывает гемолитическую болезнь новорожденных. Здесь мы сообщаем о случае легкой гемолитической болезни новорожденного, вызванной антителами. У матери было три предыдущих беременности без переливания крови. Она родила недоношенную 35-недельную новорожденную девочку с помощью кесарева сечения. У новорожденного развилась анемия и легкая желтуха на пятый постнатальный день с гемоглобином 9500 мг / дл и общим билирубином 10 мг / дл.Прямой антиглобулиновый тест на эритроциты новорожденного был положительным. Сыворотка матери и элюат из эритроцитов младенца были отрицательными в стандартных тестах на обнаружение антител, но были положительными с использованием коммерчески приготовленных эритроцитов Di (a +). Новорожденный был выписан домой в стабильном состоянии после лечения эритропоэтином и фототерапии. Когда у новорожденного есть положительный DAT при отсутствии несовместимости основных групп крови или обычно обнаруживаемых антител к эритроцитам, необходимо рассмотреть возможность применения антител к антигену низкой частоты, например.Необходимы дальнейшие иммуногематологические тесты для определения наличия антител, и клиницист должен быть предупрежден, чтобы он внимательно следил за ребенком на предмет признаков анемии и гемолиза.

1. Введение

Первый антиген, отнесенный к системе группы крови Диего, был описан Layrisse et al. в 1955 г. [1]. Они сообщили об антителе к низкочастотному антигену в сыворотке венесуэльской женщины (г-жа Диего), которое вызвало смертельную гемолитическую болезнь новорожденных (HDN). Существование антитела было кратко отмечено в другом отчете годом ранее [2].Известно, что распространенность антигена различна среди рас, что сделало группу крови Диего привлекательной для антропологов [3]. Это очень редко среди кавказцев и чернокожих (0,01%), но относительно часто среди южноамериканских индейцев (36%) и азиатов монголоидного происхождения (5-15%), включая японцев, китайцев и корейцев [4-8]. Сообщалось, что Anti- вызывает HDN от умеренной до тяжелой [9–14] и редко — гемолитическую трансфузионную реакцию [15]. Здесь мы сообщаем о случае ГБН, вызванной антителами.У новорожденного развилась анемия и умеренная гипербилирубинемия, потребовавшие введения эритропоэтина и фототерапии.

2. Описание клинического случая

30-летняя женщина из Южной Америки, G4P3L3, с преждевременными родами, предлежанием плаценты и кесаревым сечением × 3 в анамнезе и без переливаний в анамнезе, родила недоношенного 35-недельного ребенка. старая женщина новорожденного путем кесарева сечения. Записи о ее дородовой помощи не были доступны нам, поскольку она впервые обратилась в нашу больницу после прибытия из Перу.Новорожденный имел вес при рождении 2900 граммов с оценкой по шкале Апгар 8. Вскоре после рождения у новорожденного был отмечен эпизод респираторной недостаточности и снижение насыщения кислородом до 82%, что потребовало частого отсасывания и постоянной кислородной поддержки. Она была помещена в отделение интенсивной терапии новорожденных для дальнейшего обследования и наблюдения. Первоначальная рентгенография грудной клетки показала двусторонние перихилярные и нижнедолевые интерстициальные инфильтраты, по поводу которых пациентке было начато внутривенное введение ампициллина и гентамицина широкого спектра действия.Был заказан посев крови, общий анализ мочи и моча для микроскопического исследования, результаты которых были отрицательными. На пятый день новорожденный был бледным, желтушным с клиническими признаками анемии. Лабораторные данные были следующими: эритроциты 2,71 × 10 6 клеток / мкл; количество лейкоцитов 11,7 × 10 9 / л; гемоглобин 9,5 мг / дл; гематокрит 26,5%; количество ретикулоцитов 6,5%; количество тромбоцитов 435 × 10 9 / л; тест функции печени показал общий билирубин 10 мг / дл с преобладанием неконъюгированной гипербилирубинемии.Для определения причины анемии и гемолиза было проведено обширное исследование, которое включало тесты на глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу пуповинной крови (G6PD) и парвовирус B19, оба из которых были отрицательными.

Обследование иммуногематологии показало, что и мать, и младенец имели группу крови O, RhD-положительный. Был назначен прямой тест на антиглобулин (DAT) красных кровяных телец новорожденного и матери. Он был слабоположительным (1+) с моноспецифическим IgG к человеческому глобулину (AHG) в отношении эритроцитов новорожденных и отрицательным в отношении эритроцитов матери.Сыворотка матери и элюат, приготовленный из эритроцитов новорожденного, показали отрицательные реакции в обычных тестах на обнаружение антител, но после тестирования с клетками редких фенотипов они продемонстрировали реакцию аллоантитела с эритроцитами Di (a +) с помощью непрямого антиглобулинового теста (IAT). в фазе AHG.

Новорожденного успешно лечили подкожной инъекцией эритропоэтина три раза в течение недели с последующей интенсивной фототерапией. Уровень билирубина упал до 6,7 мг / дл в течение нескольких дней лечения.Младенец был выписан домой в хорошем клиническом состоянии со следующими лабораторными данными: RBC 3,18 × 10 6 клеток / мк л; гемоглобин 11,2 мг / дл; гематокрит 32,3%; и количество ретикулоцитов 2,5%.

3. Методы

Постнатальный скрининг на неожиданные антитела к эритроцитам проводился с использованием методики пробирки, включающей раствор с низкой ионной силой (LISS) (Clinical Diagnostics, Raritan, NJ) и методы полиэтиленгликоля (PeG) (Immucor Inc., Norcross, GA, США) с коммерчески приготовленными скрининговыми клетками (Medion Grifols Diagnostics AG, Швейцария) при 37 ° C и непрямым антиглобулиновым тестом (IAT) в соответствии с инструкциями производителя.DAT выполняли с использованием методики пробирки с поли- и моноспецифическим IgG против глобулина человека (Bio-Rad Medical Diagnostics, Драйайх, Германия). Элюцию антител проводили на DAT-положительных эритроцитах новорожденных, полученных кислотной элюцией с использованием коммерческих реагентов (Gamma ELU-KIT, Immucor, Rodemark, Германия).

Элюат новорожденного тестировали против двух скрининговых клеток (Medion Grifols Diagnostics AG, Швейцария) и панели из шести эритроцитов с реагентами (были включены три эритроцитов Di (a +)).Сыворотку матери тестировали против трех отобранных клеток, положительных по антигену, при комнатной температуре, 37 ° C и фазе IAT (Panocell-20, Immucor, Norcross GA, США).

Определение специфичности антител к эритроцитам в сыворотке крови матери и элюата эритроцитов новорожденного с использованием коммерческих панелей эритроцитов произвело 2+ реакции только с тремя эритроцитами Di (a +) -тест.

4. Обсуждение

Система групп крови Диего в настоящее время состоит из 22 антигенов, включая три пары антигенов: /, / и WU / DISK.Антигены расположены на мембранном транспортере эритроцитов, также известном как Band 3, кодируемом геном SLC4A1 на хромосоме 17q12-q21 [16]. Полоса 3 действует как анионообменник между ионами хлорида и бикарбоната, который помогает транспортировать углекислый газ из тканей в легкие. Он также помогает поддерживать структурную целостность мембраны эритроцитов за счет стабилизации липидов мембран [16–18]. Антиген полностью вырабатывается в эритроцитах новорожденных, как и в эритроцитах взрослых.Антитела представляют собой поликлональные IgG подклассов IgG1 и IgG3. Эти антитела иногда связывают комплемент и лизируют необработанные эритроциты [16–18].

Согласно генетическим исследованиям, распределение антигена у разных рас сильно различается. Он относительно распространен среди индейцев Южной Америки и выходцев из Азии монгольского происхождения и редко встречается у кавказцев и негров [5–8]. Из-за разной распространенности антигена он представляет большой интерес для антропологии и медицины переливания крови.Известно, что Anti- опасен для плода и новорожденного и связан с ГБН средней и тяжелой степени, по крайней мере одна из которых закончилась летальным исходом [9–14].

Monestier et al. описал женщину, которая родила ребенка с гипербилирубинемией и сильно положительным DAT. Во время беременности и после родов у матери были отрицательные результаты скрининговых тестов на антитела к эритроцитам с использованием стандартных панелей эритроцитов, но непрямой тест на антиглобулин между сывороткой матери и эритроцитами отца был строго положительным.Антитело было элюировано из красных кровяных телец новорожденного ребенка и было идентифицировано как анти- [14]. Hundric-Haspl сообщил об анемии у 3-недельного младенца, который был выписан домой в хорошем состоянии вскоре после рождения. DAT младенцев был положительным вскоре после рождения, в то время как анализ сыворотки матери и элюата эритроцитов младенцев с использованием обычных иммуногематологических тестов был отрицательным. Повторное тестирование после повторной госпитализации показало аналогичные результаты на стандартных тестах; однако при тестировании с обширной панелью эритроцитов анти- был обнаружен в сыворотке крови матери и элюате эритроцитов младенцев [19].В нашем случае послеродовой скрининг-тест на антитела в плазме матери против общих антигенов эритроцитов был отрицательным. У новорожденного изначально не было клинических признаков ГБН, несмотря на положительный результат DAT. Анемия и умеренная гипербилирубинемия были отмечены через пять дней после рождения и успешно лечились фототерапией и инъекциями эритропоэтина. Материнская плазма и элюат красных кровяных телец ребенка были отрицательными при обычных тестах на определение антител, но были положительными при тестировании на Di (a +) RBC.

Выработка антител в основном происходит после аллоиммунизации женщины, отрицательной по антигену, при вынашивании плода, унаследовавшего антиген от отца [9–14, 19]. Обычным событием иммунизации являются роды, и кровотечение у плода чаще встречается при родоразрешении с помощью кесарева сечения [20]. Иммунизация также может происходить после травмы, амниоцентеза, кордоцентеза, аборта или других процедур. В большинстве случаев наличие антител в плазме иммунизированной беременной женщины не может быть определено обычным скрининговым тестом, поскольку в большинстве скрининговых клеток на антитела антиген отсутствует.Следовательно, серологические доказательства наличия ГБН могут отсутствовать, и даже при стандартном пренатальном уходе диагноз может быть очевиден только после родов, когда у новорожденного обнаруживается положительный результат ДАТ и клинические признаки ГБН. Из-за низкой частоты встречаемости антигена в нашей популяции найти совместимую кровь несложно, если новорожденному требуется переливание крови.

5. Заключение

Каждый раз, когда новорожденный имеет положительный результат DAT при отсутствии несовместимости основных групп крови или реактивности с общими антигенами эритроцитов, важно учитывать, что положительный результат DAT может быть результатом аллоиммунизации к эритроцитам с низкой частотой. такой антиген не может быть обнаружен в обычных тестах на обнаружение антител.Для определения наличия антител необходимо провести дальнейшее тестирование с редкими антигенами эритроцитов, а младенца следует тщательно контролировать и лечить на предмет клинических признаков анемии и гемолиза.

Конфликт интересов

Авторы удостоверяют, что они не имеют никакого отношения или финансового участия в какой-либо организации или субъекте, имеющем прямой финансовый интерес в предмете или материалах, обсуждаемых в статье (например, трудоустройство, консультации, владение акциями, гонорары и показания экспертов). .У них нет никаких коммерческих или имущественных интересов в отношении каких-либо лекарств, устройств или оборудования, упомянутых в документе. Они заявляют, что у них нет конфликта интересов. Финансовая поддержка для этой работы не использовалась. В данной статье не использовались ранее опубликованные рисунки или таблицы.

Вклад авторов

Они удостоверяют достаточное участие каждого автора в концепции, дизайне, анализе, интерпретации, написании, редактировании и утверждении статьи.

Тяжелая гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная анти-е

Мы представляем случай тяжелой ГБН, вызванной изоиммунизацией «е», первый такой отчет, насколько нам известно.Первая беременность и роды матери прошли без осложнений, а у ее первого ребенка не было гипербилирубинемии. В анамнезе у нее не было переливания крови, частой причины не-D изоиммунизации. 2 При второй беременности она была положительной с отрицательным тестом на антитела на ранних сроках беременности и имела неосложненный дородовой курс до обращения на 38 неделе. Когда новорожденный поступил со значительной анемией, исследовали этиологию. Несмотря на отрицательный результат скрининга на антитела, мы провели прямой тест на антиглобулин, чтобы исключить изоиммунизацию антигеном минорной группы крови, и был зарегистрирован положительный результат на анти-е.Это подчеркивает важность проведения в случаях врожденной анемии прямого теста на антиглобулины независимо от группы крови матери или скрининга на антитела.

Высокогомологичные гены RHD и RHCE , локализованные на хромосоме lp34.3 – p36.1, кодируют белки Rh, Rh D и Rh CE. 3, 4 Один ген несет антиген D, а другой — антигены CE в различных комбинациях (ce, Ce, cE или CE), причем антигены E и e отличаются одной аминокислотой, Pro226Ala. 4 В то время как все антигены, не относящиеся к D Rh (C, c, E и e), были вовлечены в качестве причины HDN, было отмечено, что анти-е являются только слабо антигенными и не являются существенной причиной тяжелой изоиммунизации и гемолитической болезни. . 1, 5, 6, 7, 8 Случай, о котором сообщается в настоящее время, хотя и является редким, показывает, что анти-е может вызывать тяжелую ГБН.

Значительная конъюгированная гипербилирубинемия с ранним началом иногда сопровождает случаи изоиммунизации. 9 Теоретически прямой билирубин не проникает через гематоэнцефалический барьер и не должен способствовать риску возникновения ядерной желтухи.Тем не менее, Maisels 10 сообщил о трех случаях ядерной желтухи со значительным повышением прямого билирубина, в то время как непрямой билирубин составлял менее 20 мг на 100 мл. Этим младенцам не делали обменных переливаний, предположительно из-за повышенной прямой фракции. Поскольку вклад прямого билирубина в развитие ядерной желтухи неясен, мы основывали наши решения о фототерапии и обменном переливании крови на общем уровне билирубина в соответствии с текущими рекомендациями по клинической практике. 11 Более хронически отмечалось, что тяжелый гемолиз и конъюгированная гипербилирубинемия являются факторами, предрасполагающими к холелитиазу в младенчестве, что приводит к отложению желчевыводящих путей и / или развитию желчных камней. 12 Остается неясным, как лучше всего лечить камни в желчном пузыре у новорожденных. Лечение с помощью урсодезоксихолевой кислоты, гидрофильной дигидроксилированной желчной кислоты, используемой при различных хронических холестатических заболеваниях печени, эффективно при устранении отложений желчных путей и желчных камней. 13 Кроме того, консервативное лечение может быть целесообразным с более поздним фармакологическим лечением, если симптомы сохраняются. При консервативном лечении в дополнение к лабораторному мониторингу требуется повторное ультразвуковое исследование для контроля рассасывания камней в желчном пузыре. Все младенцы с выраженным холестазом должны быть обследованы и лечиться, чтобы предотвратить значительный дефицит питательных веществ в результате снижения секреции желчных кислот в кишечник.

В последние несколько лет ВВИГ стали чаще использоваться для лечения младенцев с желтухой, ассоциированной с ГБН.В двух системных обзорах, Cochrane Neonatal Review by Alcock and Liley 14 и в обзоре Gottstein and Cooke, 15 оценивалась эффективность ВВИГ в снижении потребности в обменном переливании крови у новорожденных с изоиммунной гемолитической желтухой, вторичной по отношению к резус-фактору. и несовместимость по системе ABO. Оба обзора показали статистически значимое снижение как частоты обменных переливаний, так и среднего числа обменных переливаний, необходимых на одного младенца, у тех, кто получал комбинацию ВВИГ и фототерапии. 14, 15 В обоих метаанализах рассматривались одни и те же три испытания, определяющих влияние ВВИГ на использование обменного переливания крови, и хотя исследования могли быть более высокого качества, известные риски, связанные с обменным переливанием крови, оказались выше, чем связанный с ВВИГ. Текущие рекомендации Американской академии педиатрии (июль 2004 г.) 11 и Национального консультативного комитета по крови и продуктам крови Канады и Службы крови Канады (апрель 2007 г.) рекомендуют использовать ВВИГ для лечения ГБН с установленной желтухой. 16

Таким образом, мы сообщаем о случае младенца с анти-е-изоиммунизацией, который при рождении поступил с тяжелой симптоматической анемией и гипербилирубинемией, потребовавшей срочного обменного переливания крови. При наличии врожденной анемии врачи должны рассмотреть возможность проведения прямого теста на антиглобулины независимо от группы крови матери или скрининга на антитела. В этом случае внутривенная терапия иммуноглобулином могла предотвратить повторное обменное переливание крови, и его избирательное использование для лечения изоиммунной гемолитической желтухи следует рассматривать только после взвешивания рисков и преимуществ, связанных с обменным переливанием крови.Наконец, гемолитическая конъюгированная гипербилирубинемия, приводящая к развитию желчных камней, успешно лечилась урсодезоксихолевой кислотой.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Последнее обновление: 2 марта 2021 г.

Резюме

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (HDFN) — это состояние, характеризующееся разрушением эритроцитов плода (RBC) и последующим анемия. Это обычно вызвано несовместимостью резус (Rh) или ABO между матерью и плодом, хотя другие несовместимости крови (например,g., несовместимость группы крови Kell) также может вызывать HDFN. При резус-несовместимости материнские IgG-антитела образуются после контакта матери с резус-положительной кровью плода во время родов или осложнений, связанных с беременностью (например, кровотечение у плода). На первоначальную беременность не влияет; однако последующие беременности подвержены риску гемолиза плода и, в тяжелых случаях, внутриутробной водянки плода. С другой стороны, несовместимость по системе ABO может привести к гемолизу плода во время первой беременности из-за наличия антител у матери, и у нее обычно более легкое течение болезни.Новорожденные могут иметь бледность, желтуху и гепатоспленомегалию. Диагностика HDFN включает клиническую и лабораторную оценку для подтверждения антител-опосредованного гемолиза (например, тест Кумбса). Для исключения водянки плода можно использовать пренатальную визуализацию. Лечение включает добавку железа и, в случае тяжелой желтухи, фототерапию. В редких случаях крайне низкий уровень гемоглобина (Hb) требует переливания концентратов эритроцитов. Поскольку резус-несовместимость может быть фатальной, профилактика анти-D иммуноглобулином проводится беременным с отрицательным резус-фактором.С другой стороны, несовместимость по системе ABO редко приводит к осложнениям и не требует иммуноглобулиновой профилактики.

Определение

HDFN — это состояние, характеризующееся несовместимостью групп крови матери и плода, которое приводит к разрушению эритроцитов плода материнскими антителами.

Этиология

Ссылки: [2] [3]

Патофизиология

Несовместимость по ABO

Rh несовместимость

Ссылки: [2]

Клинические особенности

Пренатальный

Постнатальный

Несовместимость по системе ABO обычно имеет значительно более легкое течение болезни, чем несовместимость по резус-фактору.

Анемия может скрывать цианоз.

Каталожные номера: [3]

Диагностика

Диагностика HDFN требует доказательства гемолиза при несовместимости материнской крови плода.

Пренатальная диагностика

Послеродовая диагностика

Ссылки: [3] [4] [5]

Дифференциальные диагнозы

Ссылки: [3]

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Ссылки: [3] [6]

Профилактика

Скрининг

  • АВО и резус-типирование матери
  • Кровоизлияние у плода у резус-отрицательной матери

    1. Проведите тест на розетку (начальный тест по выбору). Это качественный тест, позволяющий определить, произошло ли кровоизлияние во рту и матери.

      • Apt-тест является альтернативой розеточному тесту, но он только позволяет дифференцировать происхождение крови от плода / новорожденного или от матери, e.г., с:
    2. Если тест розетки положительный, проведите тест Клейхауэра-Бетке.
  • Генотипирование плода по резус-фактору

Анти-D иммуноглобулин (RhoGAM)

  • Фон
  • Показание и реализация
  • Дополнительные показания при резус-отрицании
  • Дозировка

    • Стандартная доза: 300 мкг (1500 МЕ) внутривенно / внутримышечно
    • Если цельная кровь плода> 30 мл (т. Е. Эритроциты плода> 15 мл): 300 мкг (1500 МЕ) внутримышечно следует вводить на каждые 30 мл объем крови плода. [1] [7]

Ссылки: [2] [3] [8] [9] [10]

Список литературы

  1. Бенруби Г.И. Справочник по неотложной акушерско-гинекологической помощи .
    Липпинкотт Уильямс и Уилкинс
    ; 2010 г.

  2. Басу С., Каур Р., Каур Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: современные тенденции и перспективы. Азиатский журнал J Transfus Sci . 2011; 5
    (1): стр. 3-7.
    DOI: 10.4103 / 0973-6247.75963. | Открыть в режиме чтения QxMD

  3. Wagle S. Гемолитическая болезнь новорожденных. В: Rosenkrantz T, Гемолитическая болезнь новорожденных . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/974349 . Обновлено: 2 января 2016 г. Дата обращения: 11 мая 2017 г.
  4. Moise KJ. Внутриутробное переливание эритроцитов плоду. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/intrauterine-fetal-transfusion-of-red-cells . Последнее обновление: 11 апреля 2017 г. Дата обращения: 11 мая 2017 г.
  5. Calhoun DA. Послеродовая диагностика и лечение гемолитической болезни плода и новорожденного. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/postnatal-diagnosis-and-management-of-hemolytic-disease-of-the-fetus-and-newborn . Последнее обновление: 25 июля 2016 г. Дата обращения: 11 мая , 2017.
  6. Кирпалани Х., Уайт Р.К., Андерсен С. и др.. Исследование недоношенных детей, нуждающихся в переливании (PINT): рандомизированное контролируемое исследование ограничительного (низкого) и либерального (высокого) порога переливания для младенцев с крайне низкой массой тела при рождении. J Педиатр . 2006; 149
    (3): с.301-307.
    DOI: 10.1016 / j.jpeds.2006.05.011. | Открыть в режиме чтения QxMD

  7. Комитет по практическим бюллетеням — акушерство. Бюллетень практики № 181. Акушерство и гинекология . 2017; 130
    (2): p.e57-e70.DOI: 10.1097 / aog.0000000000002232. | Открыть в режиме чтения QxMD

  8. Fischer C. Мастер доски USMLE Step 2 CK .
    Kaplan Publishing
    ; 2015 г.

  9. Moise KJ. Профилактика резус (D) аллоиммунизации при беременности. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/prevention-of-rhesus-d-alloimmunization-in-pregnancy . Последнее обновление: 28 августа 2016 г. Дата обращения: 11 мая 2017 г.
  10. Тест Клейхауэра-Бетке.

  11. Штрутц Дж., Манн В., Шумахер К. Praxis der HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie .
    Тиме Верлаг (2009)
    ; 2009 г.

(PDF) Переливание иммуноглобулинов при гемолитической болезни новорожденных: место в терапии

International Journal of Clinical Transfusion Medicine 2015: 3

отправить рукопись | www.dovepress.com

Dovepress

Dovepress

44

Mundy and Bhatia

IVIG было передано матери.Затем она получала еженедельные инфузии

ВВИГ до 28 недель беременности. Титры анти-D составляли

,

и оставались стабильными на протяжении оставшейся части беременности

. Мать родила на сроке 37 недель беременности

, и у ребенка была легкая гипертрофия новорожденного, потребовавшая внутривенного иммуноглобулина

и переливания эритроцитов. приобрела популярность за последнее десятилетие.Было показано, что

снижает потребность в обменном переливании крови и, следовательно,

снижает осложнения, связанные с обменом.

Введение ВВИГ было одобрено и включено в качестве стандарта практики

в Американскую академию педиатрии

2004 Лечение гипербилирубинемии у новорожденных

Рекомендации для младенцев.21 Использование ВВИГ в медицине плода

будет прогрессировать и будет в дальнейшем будет применяться как возможное лечение

.

Раскрытие информации

Авторы не сообщают о конфликтах интересов в

этой работе.

Ссылки

1. Хара Т., Мизуно Ю., Кавано М., Уэки Ю., Уэда К. Лечение иммунной

гемолитической анемии гаммаглобулином. J Pediatr. 1987; 110 (5):

817–818.

2. Смит А., Сабио Х., Бхатия Дж. Б., Канто В.П. Внутривенный иммуноглобулин

(ВВИГ) в лечении изоиммунной гемолитической анемии. J Invest

Мед.1997; 45 (1): 39A.

3. Сато К., Хара Т., Кондо Т., Ивоа Х., Хонда С., Уеда К. Высокие дозы внутривенно

Терапия ноз-гаммаглобулином при иммунной гемолитической желтухе новорожденных

из-за несовместимости групп крови. Acta Paediatr Scand. 1991; 80 (2):

163–166.

4. Рубо Дж., Альбрехт К., Лаш П. и др. Высокодозная внутривенная иммунная терапия

глобулином при гипербилирубинемии, вызванной гемолитическим резус-фактором

. J Pediatr. 1992. 121 (1): 93–97.

5. Эргаз З., Арад И. Внутривенная иммуноглобулинотерапия у новорожденных

Иммуногемолитическая желтуха. J Perinat Med. 1993. 21 (3): 183–187.

6. Дагоглу Т., Овали Ф., Саманчи Н., Бенгису Э. Внутривенное введение высоких доз

Терапия иммуноглобулином при резус-гемолитической болезни. J Int Med Res.

1995; 23 (4): 264–271.

7. Алпай Э., Шаричи С.У., Окутан В., Эрдем Дж., Озкан О., Гокчай Э. Высокодозная терапия иммуноглобулином

при неонатальной иммунной гемолитической желтухе

.Acta Paediatr. 1999. 88 (2): 216–219.

8. Tanyer G, Siklar Z, Dallar Y, Yildirmak Y, Tiras U. Лечение многократной дозой IVIG

при иммунной гемолитической желтухе новорожденных. J Trop Pediatr. 2001;

47 (1): 50–53.

9. Микдад А.М., Абдельбасит ОБ, Шахид М.М., Сейдахмед М.З.,

Абомельха А.М., Аркала ОП. Внутривенный иммуноглобулин G (ВВИГ)

Терапия значительной гипербилирубинемии при гемолитической болезни АВО

новорожденных.J Matern Fetal Neonatal Med. 2004. 16 (3): 163–166.

10. Corvaglia L, Legnani E, Galletti S, Arcuri S., Aceti A, Faldella G.

Внутривенный иммуноглобулин для лечения неонатальной аллоиммунной гемолитической болезни

. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012. 25 (12): 2782–2785.

11. Манди CA. Внутривенный иммуноглобулин в лечении литической болезни новорожденных. Neonatal Netw. 2005. 24 (6): 17–24.

12. Mollison PL, Engelfreit CP, Contreras M.Переливание крови в клинике

кал Медицина. 9 изд. Оксфорд, Великобритания: Научные публикации Блэквелла;

1993.

13. Зиприн Дж. Х., Пейн Е., Хамиди Л., Робертс И., Реган Ф. Несовместимость по системе ABO

из-за антител к иммуноглобулину G и анти-B, вызывающих тяжелую анемию плода

. Transfus Med. 2005. 15 (1): 57–60.

14. Maisel JM. Желтуха новорожденных. Pediatr Rev.2006; 27 (12): 443–454.

15. Мюррей Н.А., Робертс И.А. Гемолитическая болезнь новорожденного.Arch Dis

Child Fetal Neonatal Ed. 2007; 92 (2): F83 – F88.

16. Ховард Х., Мартлью В., Макфадьен И. и др. Последствия аллоиммунизации материнских эритроцитов для плода и

новорожденных. Arch Dis Child Fetal

Neonatal Ed. 1998; 78 (1): F62 – F66.

17. Stockman JA, de Alarcon PA. Обзор современного состояния болезни Rh

: история болезни, текущее клиническое ведение и недавний прогресс.

J Pediatr Hematol Oncol. 2001. 23 (8): 385–393.

18. Томпсон Дж. Гемолитическая болезнь новорожденных: новые рекомендации NICE

. J Fam Health Care. 2002. 12 (5): 133–136.

19. Zantek ND, Koepsell SA, Tharp DR, Cohn CS. Прямой тест antiglobu-

lin: важный шаг в оценке гемолиза. Am J Hematol.

2012; 87 (7): 707–709.

20. Динеш Д. Обзор положительных прямых тестов на антиглобулин, обнаруженных в пробе крови пуповины

. J Paediatr Child Health.2005. 41 (9–10): 504–507.

21. Американская академия педиатрии. Лечение гипербилирубинемии

у новорожденного на сроке 35 и более недель беременности. Педиатрия.

2004; 114 (1): 297–316.

22. Уотсон Р.Л. Желудочно-кишечные расстройства. В: Дикон Дж., О’Нил П.,

редакторы. Основная учебная программа по уходу за новорожденными в интенсивной терапии. 2-е изд.

Филадельфия, Пенсильвания, США: У. Б. Сондерс; 1999.

23. Jackson JC. Нежелательные явления связаны с обменным переливанием крови у

здоровых и больных новорожденных.Педиатрия. 1997; 99 (5): E7.

24. Gammagard Liquid® (инфузия иммуноглобулина, человеческий 1 0%) [упаковка

вкладыш]. Вестлейк-Виллидж, Калифорния, США: Бакстер; 2015.

25. Гордон С. Мононуклеарные фагоциты в иммунной защите. В: Roitt I,

Brostroff J, Male D, редакторы. Иммунология. 6-е изд. Сент-Луис, Миссури, США:

Мосби; 2001.

26. Newland A. Высокие дозы IgG у взрослых с аутоиммунной тромбоцитопенией.

Ланцет. 1983; 1 (8316): 84–87.

27. Urbaniak SJ. ADCC (K-клеточный) лизис эритроцитов человека, сенсибилизированных

аллоантителами резуса. II. Исследование механизма лизиса.

Br J Haematol. 1979. 42 (2): 315–325.

28. Эргаз З., Гросс Д., Бар-Оз Б., Пелег О., Арад И. Карбоксигемоглобин

Уровни

при иммунной гемолитической желтухе новорожденных, получавших внутривенное введение гаммаглобулина

. Vox Sang. 1995. 69 (2): 95–99.

29. Алкок Г.С., Лили Х. Инфузия иммуноглобулина при изоиммунной желтухе у новорожденных.

.Кокрановская база данных Syst Rev.2002; 3:

CD003313.

30. Копелан Э.А., Стром П.Л., Кеннеди М.С., Тутчка П.Дж. Гемолиз после внутривенной иммуноглобулиновой терапии

. Переливание. 1 986; 26 (5):

410–412.

31. Маньи Дж. Ф., Бремард-Ури С., Браулт Д. и др. Внутривенная терапия иммуноглобулами

lin для профилактики инфекций у недоношенных детей высокого риска:

отчет о многоцентровом двойном слепом исследовании. Педиатрия. 1991; 88 (3):

437–443.

32. Наварро М., Негре, С., Матосес М.Л., Голомбек С.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *