Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — Клиника хирургии «Кураре»

Содержание

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки


Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь желудка — это хроническое заболевание, в основе которого лежит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Общие сведения.

Как правило, язва возникает на фоне гастрита (воспаление слизистой оболочки желудка) или дуоденит (воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки), ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori. Язвенная болезнь встречается у людей любого возраста, но чаще всего в возрасте 30-40 лет, мужчины болеют в 6-7 раз чаще женщин.

Причины заболевния.

Повреждения слизистой оболочки с образованием язв, эрозией и воспаления связывают с преобладанием факторов агрессии (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) над факторами защиты слизистой оболочки. Важную роль имеет инфицирование Helicobacter pylori. Эти микроорганизмы способны вызывать воспаление слизистой оболочки, разрушая при этом местные факторы защиты и усиливая кислотность. К факторам, способствующим возникновению заболевания относят:


  • Длительное нервно-эмоциональное перенапряжение;

  • Генетическую предрасположенность;

  • Наличие хронического гастрита или дуоденита;

  • Нарушение режима питания;

  • Употребление крепких спиртных напитков и курение;

  • Употребление некоторых лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.).



Симптомыязвенной болезни.

Наиболее характерным проявлением язвенной болезни является боль в верхней части живота, которая чаще возникает на голодный желудок, т.е. между приемами пищи. Боль может возникать и ночью, заставляя пациента просыпаться и принимать пищу. Боль обычно стихает в первые 30 минут после еды. Менее специфичными, но встречающимися при язвенной болезни симптомами являются тошнота, тяжесть после приема пищи, чевство переполненности желудка, рвота, снижение аппетита, массы тела, изжоа.

Осложнения.

Перфорация язвы — это образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Это одно из самых опасных осложнений язвенной болезни, т.к. оно приводит к попаданию содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость и к инфицировании брюшной полости.

Кровотечение обычно проявляется окрашиванием стула в чёрный цвет (кровь, проходя по желудочно-кишечному тракту окисляется и приобретает чёрный цвет).

Малигнизация превращения язвыв злокачественную опухоль.

Осложнения язвенной болезни — это целый ряд опасных для жизни заболеваний, о которых следует знать любому пациенту с язвенной болезнью. Именно поэтому никогда не льзя откладывать лечение язвы и прерывать терапию.

Что можете сделать Вы.

Главной задачей пациента является соблюдение режима питания и акууратное исполнение назначений врача. Основой лечебной диеты является химическое, механическое и термическое щажение пораженного органа. Исключают продукты, усиливающие секрецию желудка (острые, маринованные, соленья, жареные, копчёные продукты, спиртные напитки, кофе, чай, газированные напитки, наваристые бульоны). Не следует есть горячую или холодную пищу. Курильщика рекомендуется прекратить курение, поскольку оно затрудняет зживление и увеличивает риск рецидива язвы. Также пациенту с язвой следует избегать приёма аспирина, нестероидных противовоспляющих препаратов.

Профилактика язвенной болезни.

В целях профилактики рекомендуется:


  • меры, направленные на уменьшение нервного напряжения;

  • прекращение курения и употребления алкоголя;

  • нормализация режима питания и качественного состава пищи;

  • лечение хронического гастрита или гастродуоденита.

Язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки


Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое заболевание При этом недуге на слизистой органа появляются дефекты – язвы. Болезнь носит циклический характер – период обострения сменяет период ремиссии. От эрозии язва отличается тем, что оставляет рубцы на слизистой.


Считается, что мужчины страдают от язвы чаще женщин. Кроме того, болезни присуща сезонность. Периоды обострения случаются, как правило, весной и осенью.


Причины появления язвенной болезни


Долгое время причиной появления язвы считались стрессы, нарушение питания, злоупотребление алкоголем, курение. Но относительно недавно ученые установили – главную роль в развитии болезни играет бактерия Helicobacterpylori. Она обитает в желудке у 80% населения. При появлении благоприятных условий размножается и разъедает слизистую внутренних органов.


Существует несколько причин повышения активности и размножения в органах пищеварения бактерии Helicobacterpylori:


  • Снижение общего иммунитета

  • Стресс, депрессивные и тревожные

  • Неправильное питание с преобладанием жирной, жареной и соленой пищи

  • Чрезмерное употребление алкоголя

  • Курение

  • Бесконтрольный прием медикаментов


 


Симптомы язвы


Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки иногда схожи с симптомами гастрита. Особенно на начальном этапе. Однако язвенная болезнь все же имеет и свою специфику:


  • Боль в верхней части живота

  • Ночные и голодные боли, которые могут проявляться уже через 20-30 минут после еды

  • Ритмичность появления болей по времени суток, в зависимости от приема пищи, сезонные обострения

  • Исчезновение болей связанное с приемом антацидов, уменьшающих кислотность желудочного сока

  • Изжога, тошнота, отрыжка


 


Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки


Существуют консервативный и хирургический способы лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Как правило, прием антибиотиков, антацидных средств, соблюдение диеты и отказ от вредных привычек дает хорошие результаты. Но в запущенных случаях врач может назначить операцию по резекции части желудка.


Показанием к хирургическому лечению служат:


  • безуспешность консервативного лечения

  • распространение язвы на прилежащий орган состояния

  • стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки

  • образование рубцов и деформация желудка

  • рецидивирующие кровотечения


 


Возможные осложнения язвенной болезни


Если язву желудка и двенадцатиперстной кишки оставить без лечения, можно спровоцировать развитие грозного осложнения — прободения стенки органа и кровотечение. Это состояние — прямая угроза жизни пациента, которая требует экстренного хирургического вмешательства. Поэтому если консервативные методы лечения язвенной болезни не дают результата, лучше провести плановую операцию и устранить риск.


В Американской Медицинской Клинике работают профессиональные гастроэнтерологи, которые подберут грамотное лечение язвы. Если же врачи сочтут необходимым проведение хирургического лечения, помогут опытные хирурги.


Американская Медицинская Клиника специализируется на лечении иностранцев и интегрирована в систему медицинского страхования иностранных государств.


Почему стоит выбрать Американскую Медицинскую Клинику?

СОЧЕТАНИЕ ПЕРФОРАЦИИ И КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ | АВАКИМЯН

1. Авакимян В.А., Багдасарьян А.С. Патогенез и лечение язвенной болезни. Краснодар: Краснодарские известия, 2004. 254 с. [Avakimyan V.A., Bagdasar’yan A.S. Patogenez i lechenie yazvennoy bolezni. Krasnodar: Krasnodarskie izvestiya, 2004. 254 s. (In Russ.)].

2. Чернооков А.И., Наумов Я.А., Яковченко А.В. и др. Тактика хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки в экстренной хирургии. Анналы хирургии. 2010; 2: 11-18. [Chernookov A.I., Naumov Ya.A., Yakovchenko A.V., Cil’chuk E.S., Plugin O.G. Taktika khirurgicheskogo lecheniya bol’nykh s sochetannymi oslozhneniyami yazv dvenadtsatiperstnoy kishki v ekstrennoy khirurgii. Annaly khirurgii. 2010; 2: 11-18. (In Russ., English abstract)].

3. Таранов И.И., Поленцова Н.П. Хирургическая тактика лечения лиц пожилого и старческого возраста с сочетанными осложнениями язвенной болезни. Современные проблемы науки и образования. 2015; 5: 56. [Taranov I.I., Polentsova N.P. Khirurgicheskaya taktika lecheniya lits pozhilogo i starcheskogo vozrasta s sochetannymi oslozhneniyami yazvennoy bolezni. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2015; 5: 56. (In Russ.)].

4. Henriksson A.E., Edman A.C., Held M. et al. Helicobacter pylori and acute bleeding peptic ulcer. Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995; 7: 769-771. [Henriksson A.E., Edman A.C., Held M., Wadstrom T. Helicobacter pylori and acute bleeding peptic ulcer. Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995; 7: 769-771.].

5. Tytgat G.N.J. Treatment of Peptic Ulcer. Digestion. 1998; 596: 447-452. [Tytgat G.N.J. Treatment of Peptic Ulcer. Digestion. 1998; 596: 447-452.].

6. Вачев А.Н., Корытцев В.К., Антропов И.В. Выбор объема операции при сочетании перфорации язвы двенадцатиперстной кишки с другим осложнением язвенной болезни. Хирургия. 2013; 11: 29-31. [Vachev A.N., Koryttsev V.K., Antropov I.V. Vybor ob»ema operatsii pri sochetanii perforatsii yazvy dvenadtsatiperstnoy kishki s drugim oslozhneniem yazvennoy bolezni. Khirurgiya. 2013; 11: 29-31. (In Russ., English abstract)].

7. Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Онучин М.А. Хирургическое лечение сочетанных осложнений язвенной болезни при пилородуоденальной локализации язв. Медицинский альманах. 2010; 1(10): 121-125. [Nikitin N.A., Korshunova T.P., Onuchin M.A. Khirurgicheskoe lechenie sochetannykh oslozhneniy yazvennoy bolezni pri piloroduodenal’noy lokalizatsii yazv. Meditsinskiy al’manakh. 2010; 1(10): 121-125. (In Russ., English abstract)].

8. Жанталинова Н.А. Выбор хирургической тактики при гигантских язвах желудка и ДПК. Хирургия. 2005; 12: 30-32. [Zhantalinova N.A. Vybor khirurgicheskoy taktiki pri gigantskikh yazvakh zheludka i DPK. Khirurgiya. 2005; 12: 30-32. (In Russ., English abstract)].

9. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Синенченко Г.И. и др. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009; 168(6): 12-15. [Bagnenko S.F., Kurygin A.A., Sinenchenko G.I., Demko A.E., Peregudov S.I. Sochetannye oslozhneniya yazvy dvenadtsatiperstnoy kishki i ikh khirurgicheskoe lechenie. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2009; 168(6): 12-15. (In Russ., English abstract)].

Язвенная болезнь — лечение в Казани, доступные цены — «Золотое свечение»


Язвенная болезнь – хроническая рецидивирующая болезнь: на стенках желудка или двенадцатиперстной кишки образуется язва, которая постоянно контактирует с агрессивной средой желудочного сока.

Причины язвенной болезни


Основная, наиболее частая причина развития язвенной болезни – воздействие бактерии Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori).


Язвенная болезнь чаще возникает на фоне следующих факторов:


     Нервное перенапряжение


     Генетическая предрасположенность


     Хронический гастрит


     Нарушение режима питания


     Алкоголь и курение

Симптомы язвенной болезни


Боль на голодный желудок в верхней части живота, которая стихает после приема пищи – наиболее явный признак язвенной болезни. Также симптомами могут являться тошнота, рвота, изжога, тяжесть после еды, снижение аппетита, снижение веса.

Осложнения язвенной болезни


Одно из самых опасных осложнения – прободение язвы, появление сквозного отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Через отверстие содержимое желудка и кишечника может попасть в брюшную полость и привести к перитониту (воспалению брюшной полости), который, в свою очередь, угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи.


Другое крайне опасное осложнение — малигнизация, перерождение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в злокачественное новообразование.


!!!  Осложнения язвенной болезни – это ряд опасных для жизни заболеваний, поэтому недопустимо откладывать лечение язвы.

Диагностика и лечение язвенной болезни


Диагностировать язвенную болезнь и назначить лечение может только врач. В ходе обследования могут потребоваться дополнительные процедуры – гастроскопия, лабораторные анализы, в том числе исследования на инфекцию Helicobacter pylori. После уточнения диагноза гастроэнтеролог назначит эффективный курс лечения.


  Медицинский центр «Золотое свечение» специализируется на лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. Опытные врачи-гастроэнтерологи проведут обследование и курс лечения для вашего скорейшего выздоровления!


Вернуться к перечню услуг

Для записи на прием к врачу позвоните по телефону +7 (843) 202-10-20 или оформите заявку онлайн через форму ниже. Администратор свяжется с вами с 8.00 до 20.00 и предложит удобное для Вас время.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки


Язва желудка и двенадцатиперстной кишки — это рана, изъязвление, глубокий дефект стенки двенадцатиперстной кишки или желудка.

Язва может добираться до глубоких слоев (может проникнуть в мышечный слой и даже глубже) стенки двенадцатиперстной кишки и желудка, зачастую осложняется кровотечением, а также прободением стенок двенадцатиперстной кишки и желудка, которое чревато серьезными последствиями. В большинстве случаев язвенная болезнь возникает на фоне уже имеющегося гастрита (гастродуоденита), который, как и язвенная болезнь, развивается вследствие воздействия бактерии Helicobacter pylori (хеликобактериоз). Все дело в том, что на поверхности слизистой оболочки желудка человека, заболевшего гастритом, образуются трещинки — эрозии. И если не проводить соответствующего лечения, они углубляются и добираются до мышечного слоя желудка, превращаясь в язвы.

Основной признак язвенной болезни такой же, как и при гастрите, — болевые ощущения в подложечной области с левой стороны. При язвенной болезни они отличаются периодичностью — могут затухать и снова появляться (т.н. рецидив, или обострение язвенной болезни).

В большинстве случаев появление симптомов язвенной болезни зависит от времени года: обострение чаще всего наступает весной и осенью. В этом состоит отличие ее от гастрита, который не имеет сезонного характера, а возникновение дискомфорта в желудке связано в основном с качеством пищи и режимом питания.

Чтобы выяснить, чем болен пациент — гастритом или язвенной болезнью, а также поставить точный диагноз, — проводится ФГДС — фиброгастродуоденоскопия.

Причины язвенной болезни

Главную роль в появлении язвенной болезни играют бактерии Helicobacter pylori, а также прием в течение долгого времени (30 дней) в стандартной дозировке неспецифических противовоспалительных препаратов (к примеру, аспирина), цитостатиков и кортикостероидов (преднизолон).

Именно эти факторы влияют на появление повреждений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка, снижая защиту и повышая содержание соляной кислоты, что приводит к нарушениям желудочной моторики.

Основные симптомы и признаки:

Главные признаки болезни — это болезненные ощущения и диспептический синдром (отрыжка кислым, изжога, рвота и тошнота).

  • Боль появляется в верхней части живота, в области пупка, носит распирающий, приступообразный, пекущий характер. Пациент испытывает так называемые голодные боли — натощак, либо через 2-3 часа после еды (с язвой двенадцатиперстной кишки), хотя после приема пищи боль затихает. Зачастую больные жалуются на боли в ночное время
  • Изжога, для которой свойственно ощущение жжения за грудиной, проявляется после еды — из-за того, что содержимое желудка забрасывается в пищевод
  • Запоры — ими страдает большинство больных
  • Эмоциональная лабильность, астения (бессонница, недомогание, слабость) — развиваются, если болезнь длится долго. При этом уменьшается масса тела, что объясняется ограничением в приеме пищи, которые пациент устанавливает, боясь появления болей
  • Рвота и тошнота возникают из-за увеличения тонуса блуждающего нерва, усиления гиперсекреции соляной кислоты и желудочной моторики. Рвота появляется в тот момент, когда боль наиболее выражена. После рвоты приходит чувство облегчения, боли заметно снижаются либо исчезают вовсе

Когда нужно поспешить к врачу?

Поводом для незамедлительного обращения к врачу-гастроэнтерологу медицинского центра «Медлайн» является появление:

  • выраженной слабости
  • диареи
  • частой рвоты
  • наличие в каловых массах примесей крови

Диагностика язвенной болезни

Выявление язвенной болезни в клинике «Медлайн» основывается на нескольких базовых исследованиях, которые направлены на определение места расположения, размеров и прочих характеристик язвы, а также включает в себя анализы на кислотность кишечника и хеликтобактериоз.

Специальный метод диагностики — ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) — заключается в осмотре врачом слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием зонда, который вводят в желудок через пищевод. Данный метод помогает отличить гастрит (или гастродуоденит) от язвы, с виду представляющей собой, как правило, округлое образование небольших размеров (диаметром до нескольких сантиметров), по краям которого находится возвышение, свидетельствующее об интенсивном воспалении (воспалительный вал). При проведении ФГДС во многих случаях выполняют соскоб тканей с подозрительных участков, которые затем проверяют под микроскопом на наличие возбудителя язвенной болезни — Helicobacter pylori. Диагностировать хеликобактериоз необходимо, чтобы определиться с составом лечения и контролировать успешность проведенной терапии.

Во время фиброгастродуоденоскопии проводят рН метрию — определяют кислотность желудка. Эти данные также нужны для того, чтобы правильно выбрать курс лечения.

Лечение язвенной болезни

Основные компоненты лечения язвенной болезни:

  • лечение, направленное на устранение хеликобактерной инфекции
  • лечение, направленное на понижение кислотности желудка и стимуляцию заживления язвы
  • диеты

Лечение язвенной болезни при помощи лекарств осуществляется по стандартным схемам, которые включают в себя препараты висмута, антибиотики, ингибиторы протоновой помпы (пантопразол, омепразол, эзомепразол, рабепразол).

Обратите внимание!

Поставить точный диагноз, провести полное обследование, назначить схему лечения, ее продолжительность и дозировку препаратов может только специалист–гастроэнтеролог медицинского центра «Медлайн»!

Советы по диете

При язве желудка необходимо исключить из рациона:

  • кофе
  • алкогольные напитки
  • слишком горячую или холодную пищу
  • жареные, острые блюда\
  • грубую, соленую пищу (к примеру, грубое мясо, грибы)

Приемы пищи должны быть частыми — каждые 4 часа, небольшими порциями.

Допускается употреблять в пищу:

  • овощные супы и пюре из овощей
  • молоко и молочные продукты
  • йогурты
  • каши
  • яйцо

Помимо этого, для ускорения процесса заживления язвы в пищу нужно употреблять продукты, в которых содержатся белки и витамины.




Первичный прием врача гастроэнтеролога (сбор анамнеза, назначение необходимого обследования для постановки диагноза, (постановка первичного диагноза)


ЦЕНА: 1500

Повторный осмотр врача гастроэнтеролога (постановка диагноза, назначение необходимого курса лечения)


ЦЕНА: 1500

Клинический случай прободной язвы желудка в сочетании с посттравматической диафрагмальной грыжей у беременной в третьем триместре гестации | Пантелеев

Аннотация

Введение. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки крайне редко встречается у беременных, что подтверждено доступными литературными данными. Язвенную болезнь выявляют у 1 из 4000 беременных. Эти данные могут быть занижены, поскольку диагностика язвенной болезни во время беременности затруднена. Считается, что риск язвенной болезни во время беременности снижается. Прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки среди острых заболеваний брюшной полости составляет около 1,5 %, а частота перфорации у язвенных больных колеблется в пределах 5–15 %. Это осложнение значительно чаще возникает у мужчин, чем у женщин, в возрасте 20–40 лет. Различают три вида перфорации: в свободную брюшную полость (87 %), прикрытые перфорации (9 %), перфорации в малый сальник и забрюшинную клетчатку (4 %).

Материалы и методы. В публикации представлен клинический случай, описывающий хирургическую тактику при выявлении прободной язвы желудка в сочетании с посттравматической диафрагмальной грыжей у беременной в 3-м триместре гестации. Выполненное оперативное вмешательство с последующим послеоперационным ведением пациентки привело к благоприятному исходу.

Результаты и обсуждение. Случаи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с прободением у беременных, почти никто не изучал в связи с редкой встречаемостью в клинической практике. Paul et al. описали 14 случаев прободной язвы двенадцатиперстной кишки во время беременности, и все 14 случаев закончились летальным исходом.

Заключение. Ранняя диагностика хирургической патологии во время беременности до сих пор остается непростой задачей, которая способствует развитию тяжелых осложнений и сопровождается высокой летальностью. Очень важным явилось то, что пациентка оказалась в многопрофильном стационаре III уровня, где удалось вовремя принять коллегиальное решение о проведении кесарева сечения, что позволило спасти ребенка, а также интраоперационно выявить серьезные хирургические заболевания с их грозными осложнениями и выбрать правильное тактическое решение в пользу радикального оперативного вмешательства с благоприятным исходом.

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки крайне редко встречается у беременных, что подтверждено доступными литературными данными. Язвенную болезнь выявляют у 1 из 4000 беременных. Эти данные могут быть занижены, поскольку диагностика язвенной болезни во время беременности затруднена. Считается, что риск язвенной болезни во время беременности снижается [1][2]. В 1945 году Хорвич объяснил редкость язвенной болезни у беременных корреляцией гипохлоргидрии с повышенной секрецией с мочой гормонов, а также передней доли гипофиза. Изменение образа жизни беременной, которое включает в себя отказ от курения, употребления алкоголя и приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), вероятно, также вносит вклад в снижение риска развития язвенной болезни.

Симптомы язвенной болезни схожи с частыми симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, сопровождающими беременность, характерными для гастроэзофагеального рефлюкса, тошноты и рвоты беременных, холецистита.

Прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки среди острых заболеваний брюшной полости составляет около 1,5 %, а частота перфорации у язвенных больных колеблется в пределах 5–15 %. Это осложнение значительно чаще возникает у мужчин, чем у женщин, в возрасте 20–40 лет. Различают три вида перфорации: в свободную брюшную полость (87 %), прикрытые перфорации (9 %), перфорации в малый сальник и забрюшинную клетчатку (4 %) [3–5].

Довольно сложной задачей является диагностика редкой формы осложнения — прикрытой перфорации [6]. Чем раньше происходит прикрытие перфоративного отверстия, тем труднее поставить правильный диагноз.

Другой серьезной хирургической патологией являются диафрагмальные грыжи, которые встречаются в 2 % всех грыж. Одной из разновидностей диафрагмальных грыж являются грыжи, возникающие после травм, — посттравматические диафрагмальные грыжи [7–11]. Эти грыжи не всегда протекают с выраженной клинической картиной, в связи с чем человек может не знать о существовании у него данной патологии. Большой редкостью является диагностика посттравматической диафрагмальной грыжи у беременных [12].

Материалы и методы

Приводим клинический пример выявления прикрытой перфорации язвы желудка в сочетании с посттравматической диафрагмальной грыжей у беременной пациентки во время операции кесарева сечения. Выполненное симультанное оперативное вмешательство обеспечило благоприятный исход беременности и выздоровление пациентки.

Пациентка А., 33 года, срок гестации — 32 недели, поступила в экстренном порядке в Республиканскую клиническую больницу (РКБ) им. Г.Г. Куватова с жалобами на боли в эпигастрии, слабость, тошноту, многократную рвоту, потерю аппетита. Из анамнеза выяснено, что беременность восьмая по счету, а роды предстоят третьи. На учет в женскую консультацию с данной беременностью встала до 12 недель. Впервые начала отмечать незначительные боли в правом подреберье при нарушении диеты. Со временем боли усиливались. В связи с появлением тошноты и рвоты обратилась за помощью в Центральную районную больницу, где был выставлен диагноз — основной: острый холецистопанкреатит, сопутствующий: беременность, 28 недель. Хронический вирусный гепатит «B». В связи с тяжестью состояния пациентка была направлена на дообследование и консультацию в РКБ им Г.Г. Куватова. После осмотра и проведения необходимых диагностических мероприятий в приемном отделении был выставлен клинический диагноз — основной: язвенная болезнь желудка в стадии обострения, хроническая язва пилорического отдела, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, катаральный эзофагит, хронический вирусный гепатит В (Hbs Ag положительный) умеренной активности; сопутствующий: беременность, 28–29 недель, головное предлежание. Осложнения: умеренная преэклампсия, плацентарные нарушения, маловодье, анемия легкой степени.

Больная была госпитализирована в гастрохирургическое отделение, где в течение двух недель проводилось консервативное лечение основного заболевания, а также динамическое наблюдение и медикаментозная коррекция изменений беременности. Однако, несмотря на проводимые мероприятия, состояние плода стало критичным, в связи с чем консилиумом врачей решено завершить беременность путем операции кесарева сечения в срочном порядке. В связи с этим пациентка была переведена в акушерское отделение. За 4 часа до оперативного вмешательства пациентка начала отмечать ухудшение состояния в связи с усилением болей в верхней половине живота, возникших внезапно и стихших так же быстро. Показания к операции — высокий риск перинатальной патологии, критическое состояние кровотоков в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном кровотоке 3 ст., острое маловодие.

Под интубационным наркозом была выполнена нижняя срединная лапаротомия, вскрытие матки, из полости которой был извлечен плод мужского пола массой 1350 г, ростом 44 см, 4 балла по шкале Апгар в конце первой минуты, с однократным нетугим обвитием пуповиной шеи плода. Во время оперативного вмешательства врачом-акушером было обращено внимание на инфильтрацию и плотность при пальпации большого сальника, при этом выпот в брюшной полости отсутствовал, в связи с чем в операционную был приглашен абдоминальный хирург. Нижнесрединная лапаротомия была расширена кверху с проведением тщательной ревизии всей брюшной полости. Во время ревизии выявлено, что к передней стенке пилорической части желудка прилежит инфильтрированная прядь сальника, из-под которой при надавливании на желудок поступает жидкое отделяемое. После отделения сальника от желудка выявлено перфоративное отверстие ранее выявленной на фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) хронической язвы желудка.

При дальнейшей ревизии выявлена другая хирургическая находка, а именно: фиксированное к левому куполу диафрагмы дно желудка. Тупым путем удалось разрушить сращения между желудком и диафрагмой, после чего в диафрагме был выявлен дефект 6×7 см. Находка была расценена как посттравматическая диафрагмальная грыжа.

Интраоперационный консилиум в составе хирургов с участием акушера и врача анестезиолога принял решение о расширении объема оперативного вмешательства. Кроме проведенного кесарева сечения выполнена пластика диафрагмы местными тканями с последующей пункцией плевральной полости. С учетом язвенной болезни, наличием хронической язвы с прободением, больших размеров желудка с утолщенными стенками выполнена дистальная резекция 2/3 желудка по Бильрот-II на длинной петле с брауновским соустьем и дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде пациентка двое суток находилась в реанимационном отделении, из которого переведена в палату интенсивной терапии отделения абдоминальной хирургии.

Результаты и обсуждение

В 1912 г. Шницлер впервые описал так называемые прикрытые перфорации, при которых прободное отверстие вскоре после перфорации прикрывается прилежащими тканями и органами [13]. При выполнении больным с прикрытой перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обзорной рентгенографии брюшной полости до и после ФЭГДС не всегда удается выявить «серп» свободного газа под куполом диафрагмы, а на ФЭГДС при обнаружении язвы — достоверно определить ее прободение. В тех редких случаях, когда язвенная болезнь все-таки диагностируется у беременных, это происходит на поздних сроках беременности и имеет очень серьезные последствия [14]. M. Paul и соавт. описали 14 случаев прободной язвы двенадцатиперстной кишки во время беременности, и все 14 случаев закончились летальным исходом [15]. В представленном нами случае имелась язвенная болезнь желудка в стадии обострения с формированием хронической язвы на фоне беременности. Несмотря на проводимую полноценную противоязвенную терапию, положительной динамики в виде заживления язвенного дефекта не произошло, напротив, возникло осложнение — прободение язвы. Отсутствие перитонита, выявленная посттравматическая диафрагмальная грыжа с фиксированным в ней желудком, способствующая таким образом увеличению его размеров, заставили выполнить травматичную операцию — удаление большей части желудка и пластическое закрытие диафрагмы. В отличие от представленных 14 случаев прободения язвы у беременных с летальным исходом, в нашем случае исход был благоприятным. В результате лечения состояние пациентки стабилизировалось с последующей положительной динамикой. Дренажи из брюшной полости все были удалены, дыхание без особенностей, функции желудочно-кишечного тракта восстановлены, рана зажила первичным натяжением. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями о наблюдении в амбулаторных условиях. Ребенок жив, прошел реабилитацию и выписан в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Представленный клинический случай является уникальным в связи с редкой встречаемостью в медицинской практике. У пациентки на фоне беременности возникло обострение язвенной болезни желудка, что, как оказалось в последующем, сочеталось с ранее не выявленной посттравматической диафрагмальной грыжей, в которой был фиксирован мягкотканными сращениями желудок. Сложным и не до конца ясным является механизм патогенеза развившихся осложнений у беременной пациентки. Язвенная болезнь сама по себе имеет склонность к обострению в осенне-весенний период, а случай возник в середине весны и при наличии беременности. Однако назначенная противоязвенная терапия в полном объеме оказалась неэффективной, что можно связать также с наличием беременности и посттравматической диафрагмальной грыжей, фиксирующей желудок и не дающей возможности его полноценных сокращений при пищеварении, что еще усугубилось увеличенной маткой, сдавливающей полый орган снизу.

В результате длительное обострение язвенной болезни на фоне неполноценно функционирующего желудка привело к прободению язвы, оказавшемуся прикрытым и не давшему развиться перитониту. Учитывая жалобу на резкое усиление болей с таким же быстрым их прекращением, смеем предположить, что прободение случилось в день оперативного вмешательства. Очень важным явилось то, что пациентка оказалась в многопрофильном стационаре III уровня, где удалось вовремя принять коллегиальное решение о проведении кесарева сечения, что позволило спасти ребенка, а также интраоперационно выявить серьезные хирургические заболевания с их грозными осложнениями и выбрать правильное тактическое решение в пользу радикального оперативного вмешательства с благоприятным исходом.

1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. (ред.) Акушерство. Национальное руководство. М.: Гэотар-медиа; 2013. 1200 с.

2. Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. М.: Гэотар-медиа; 2015. 536 с.

3. Гарелик П.В., Дубровщик О.И., Довнар И.С., Цилиндзь И.Т. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему выбора метода оперативного лечения. Новости хирургии. 2014;22(3):321–5.

4. Полуэктов В.Л., Никитин В.Н., Ситникова В.М., Пархоменко К.К., Ганенков М.В., Вяльцин А.С. Ушивание или иссечение прободной дуоденальной язвы? Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2020;23(1(72)):48–57. DOI: 10.17223/1814147/72/05

5. Dongo A.E., Uhunmwagho O., Kesieme E.B., Eluehike S.U., Alufohai E.F. A five-year review of perforated peptic ulcer disease in Irrua, Nigeria. Int Sch Res Notices. 2017;2017:8375398. DOI: 10.1155/2017/8375398

6. Норбекова Д.И., Усмонова Г.Ж., Толибов М.О., Шеримбетов Д.Б., Тухтамурод З.З. Трудности диагностики прикрытых перфораций гастродуоденальных язв. Молодой ученый. 2018;9(195):62–4.

7. Dunlap J.J., Patterson S. Gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Nurs. 2019;42(2):185–8. DOI: 10.1097/SGA.0000000000000462

8. Украинский В.В., Романова К.В., Нестеренко А.Ф. К вопросу диагностики диафрагмальных грыж. Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2019;4(2):88–9.

9. Домрачев С.А., Кучер С.А. Гигантская посттравматическая диафрагмальная грыжа: клиническое наблюдение и обзор литературы. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2019;8(3):325–31. DOI: 10.23934/2223-9022-2019-8-3-325-331

10. Shabhay A., Horumpende P., Shabhay Z., Van Baal S.G., Lazaro E., Chilonga K. Surgical approach in management of posttraumatic diaphragmatic hernia: thoracotomy versus laparotomy. Case Rep Surg. 2020;2020:6694990. DOI: 10.1155/2020/6694990

11. Белоконев В.И., Грицаенко А.И. Сочетанное поражение печени и желудка clonorchis sinensis. Клинический случай. Здравоохранение, образование и безопасность. 2020;2:7–16.

12. Русин И.В., Сушко А.А., Кропа Ю.С., Русина А.В. Диафрагмальная грыжа у пациентки в третьем триместре беременности. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2016;3(55):157–9.

13. Kuna L., Jakab J., Smolic R., Raguz-Lucic N., Vcev A., Smolic M. Peptic ulcer disease: a brief review of conventional therapy and herbal treatment options. J Clin Med. 2019;8(2):179. DOI: 10.3390/jcm8020179

14. Goel B., Rani J., Huria A., Gupta P., Dalal U. Perforated duodenal ulcer -a rare cause of acute abdomen in pregnancy. J Clin Diagn Res. 2014;8(9):OD03-4. DOI: 10.7860/JCDR/2014/9130.4846

15. Paul M., Tew W.L., Holliday R.L. Perforated peptic ulcer in pregnancy with survival of mother and child: case report and review of the literature. Can J Surg. 1976;19(5):427–9. PMID: 974928

Клиники Чайка — «Клиники Чайка»

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется образованием язвенного дефекта в стенках желудка или двенадцатиперстной кишки, который проедает слизистый слой и более глубокие мышечные слои.

Язвенная болезнь чаще всего проявляется болью или дискомфортом в верхней части живота (эпигастрии). Иногда боль может быть локализована в верхней трети правого и левого подреберья. Изредка боль может отдавать в спину, но это редкий и не очень характерный симптом. При отсутствии лечения симптомы могут проявляться в течение нескольких недель, а затем смениться бессимптомным периодом, иногда длящимся несколько месяцев.

Чаще всего боль при язве двенадцатиперстной кишки появляется через 2–5 часов после приема пищи, а также ночью (обычно между 23:00 и 2:00).

При язве желудка боли обычно появляются во время приема пищи. Могут быть и другие симптомы: появление отрыжки после приема пищи, раннее появление чувства сытости, тяжесть в эпигастрии, непереносимость жирной пищи, появление тошноты, иногда рвота.

Асимптоматическое течение наиболее характерно для пожилых людей и пациентов, долгое время получающих обезболивающие НПВС (наиболее часто используемая группа обезболивающих).

Осложнения язвенной болезни развиваются независимо от того, является ли она асимптоматической или сопровождается типичными жалобами.

Основные осложнения:

  • Кровотечение из язвенного дефекта — проявляется тошнотой, рвотой цвета кофейной гущи или меленой (черный кал, его окрашивание происходит из-за контакта крови с соляной кислотой в желудке).
  • Пилоростеноз (уменьшение просвета выходного отверстия между желудком и двенадцатиперстной кишкой из-за рубцевания язв) — проявляется чувством раннего насыщения, переполненности после небольшого количества еды, тошнотой, иногда рвотой, потерей веса.
  • Пенетрация язвы — проникновение, «прорастание» язвы в другие органы (петли толстого кишечника, поджелудочную железу, сосуды брюшной полости и др.). Чаще всего проявляется изменением характера жалоб, усилением болевого синдрома, появлением необычной иррадиации боли (например, в спину). Новая симптоматика зависит от того, какой орган был вовлечен. При этом антациды (лекарства, использующиеся для снятия болевого синдрома и избавления от изжоги) перестают помогать или уменьшают боль незначительно.
  • Перфорация — язвенный дефект полностью проедает стенку, и содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки начинает попадать в брюшную полость. Характеризуется появлением резкой, кинжальной боли в эпигастрии, а затем болью по всему животу.
  • Малигнизация — перерождение язвы в злокачественную опухоль – рак.

Снижение заболеваемости язвенной болезнью, но не ее осложнений: общенациональное исследование в Нидерландах — POST — 2006 — Пищевая фармакология и терапия

Введение

За последние два десятилетия в эпидемиологии язвенной болезни произошли важные изменения. Идентификация инфекции Helicobacter pylori как основной причины язвенной болезни привела к разработке эрадикационной терапии H. pylori , которая вылечила пациентов с хронической рецидивирующей язвой в анамнезе. 1 Кроме того, снижение распространенности H. pylori произошло в промышленно развитых странах после Второй мировой войны, предположительно в результате улучшения условий жизни. 2, 3

В 1960-х Susser и Stein уже предположили снижение заболеваемости язвенной болезнью на основе когортного анализа. Смертность от язвенной болезни снизилась в когортах последовательных рождений после пика среди рожденных в конце 19 века. 4 Уменьшение количества госпитализаций по поводу язвенной болезни за последние десятилетия в Соединенных Штатах Америки (США) подтверждает эту гипотезу. 5 Однако, поскольку значительная и, вероятно, возрастающая доля неосложненных пептических язв лечится амбулаторно, тенденции в количестве госпитализаций могут отличаться от изменений в заболеваемости этим заболеванием. Более того, повышенное использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) могло увеличить частоту язвенной болезни, связанной с НПВП, и увеличить риск кровотечения из язвенной болезни. 6

Хотя логарифмически-линейное моделирование данных о заболеваемости и смертности предполагает снижение заболеваемости язвенной болезнью, 7 снижение заболеваемости никогда не было показано напрямую. Наличие национальной базы данных патологий позволяет подтвердить наличие снижения заболеваемости, по крайней мере, язвенной болезни желудка. Обычно во время эндоскопии берут биопсию практически у всех пациентов с клинически диагностированной язвой желудка, чтобы исключить рак желудка.Следовательно, тенденция к гистопатологически подтвержденной язве желудка будет отражать частоту этого заболевания. Напротив, язвы двенадцатиперстной кишки биопсируются в меньшей степени, потому что эти язвы не несут повышенного риска рака. 8 По этой причине мы изучили тенденции в частоте гистопатологически подтвержденной язвы желудка между 1992 и 2003 гг. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в течение более длительного периода, т.е.е. 1980–2003 гг.

Методы

Реестр PALGA

База данных PALGA — это национальный архив, содержащий выдержки из всех отчетов по гистопатологии и цитопатологии в Нидерландах с 1991 года. В настоящее время в нашей стране проживает 16 миллионов жителей. Каждая запись в базе данных содержит сводку отчета и диагностические коды, аналогичные классификации Систематизированной номенклатуры медицины (SNOMED) Коллегии американских патологов. 9 После того, как отчет был закодирован, он отправляется онлайн в центральную базу данных. Сегодня база данных PALGA содержит до 38 миллионов записей примерно от 10 миллионов человек. Настоящее исследование основано на данных, записанных в базе данных PALGA в период с 1992 по 2003 год.

Анализ данных PALGA

Гистологически подтвержденный диагноз язвенной болезни был включен, если один из следующих диагнозов был поставлен на биопсию, взятую из желудка для оценки наличия злокачественной язвы и H.pylori : «язва», «язвенная болезнь», «острая язвенная болезнь» или «хроническая язвенная болезнь». Чтобы оценить влияние возможных изменений частоты биопсий во время эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мы также изучили тенденцию к общему количеству первичных биопсий желудка. Нас интересовало соотношение количества новых пациентов с положительной биопсией по поводу язвенной болезни к количеству новых «пациентов» с первой биопсией желудка. Таким образом, мы смогли точно оценить популяцию, подвергшуюся диагностическому исследованию, т.е.е. эндоскопия с взятием биопсии.

Повозрастные (для 15-летних возрастных групп) и стандартизованные по возрасту (World Standardized Rate, WSR 10 ) уровни заболеваемости гистопатологически подтвержденными пептическими язвами были рассчитаны за 1992–2003 годы. Чтобы оценить масштабы наблюдаемых изменений, уровни заболеваемости были стандартизированы косвенно путем расчета стандартизированных коэффициентов заболеваемости (SMR) за три последовательных 4-летних периода, то есть 1992–1995, 1996–1999 и 2000–2003.Были рассчитаны девяносто пять процентов доверительных интервалов (ДИ) в предположении распределения Пуассона. Чтобы оценить влияние возможных изменений частоты биопсий во время эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, мы рассчитали SMR изменения скорректированной по возрасту доли биопсий желудка, которые содержали гистологические доказательства язвы желудка. Таким образом, мы смогли оценить величину возможного изменения частоты язвенной болезни с поправкой на возможное изменение в использовании эндоскопии верхних отделов ЖКТ и на изменения в возрастном составе.

Национальная база данных по госпитализации

диагноза при выписке из больницы были получены из национального регистра госпитализаций, Landelijke Medische Registratie , который содержит информацию обо всех госпитализациях в общие и академические больницы на всей территории Нидерландов. Классификация МКБ-9 использовалась для классификации госпитализаций в Нидерландах в течение всего периода исследования, 1980–2003 гг. Все госпитализации с диагнозами при выписке, начиная с кодов 531, 532 и 533 МКБ-9 (госпитализации по поводу язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и неуточненной язвенной болезни, соответственно) были включены за 1980–2003 годы.Каждая из этих категорий была изучена более подробно. Поступления по поводу язвенного кровотечения, перфорации язвы и неосложненных язв изучались отдельно. Язвы с кровотечением и перфорацией были включены в группу «перфорация язвы». Данные о населении (численность населения на 1 января каждого года) были получены от Статистического управления Нидерландов (доступ через http://www.cbs.nl).

Результаты

Частота гистопатологически подтвержденных язв желудка

В период с 1992 по 2003 год было зарегистрировано 28 802 случая гистопатологически подтвержденной язвы желудка.Из них у 2868 (10%) была диагностирована злокачественная язва. Скорректированная по возрасту заболеваемость язвенной болезнью желудка снизилась с 18,3 на 100 000 в 1992 году до 6,8 на 100 000 в 2003 году среди мужчин и с 13,0 до 5,1 на 100 000 среди женщин (Рисунок 1). SMR 48%; CI 46–49%) в 2000–2003 гг. По сравнению с базисным периодом 1992–1995 гг. Снижение составило 51% (SMR 49%; CI 47–51%) среди женщин (Таблица 1).

Тенденции заболеваемости гистопатологически подтвержденной язвой желудка (WSR, всемирный стандартизированный показатель).

Таблица 1.
Динамика числа случаев язвенной болезни желудка и ее заболеваемости по сравнению с базовым периодом 1992–1995 гг.

Ящики SMR 95% ДИ
Самцы
1992–1995 6418 1 *
1996–1999 4493 0.65 0,63–0,67
2000–2003 3525 0,48 0,46–0,49
Самки
1992–1995 6345 1 *
1996–1999 4434 0.65 0,63–0,67
2000–2003 3473 0,49 0,47–0,51
  • * Ссылка.
  • SMR, стандартизованный коэффициент заболеваемости.

Снижение заболеваемости было одинаковым во всех возрастных группах (данные не показаны).

Общее количество биопсий желудка увеличилось на 19% среди мужчин и на 30% среди женщин с 1992–1995 по 2000–2003 годы. Из них доля, указывающая на язвенную болезнь, снизилась более чем на 50% как среди мужчин (SMR 47%; CI 46–49%), так и среди женщин (SMR 46%; CI 45–48%) (Таблица 2).

Таблица 2.
Тенденция количества биопсий желудка и скорректированной по возрасту заболеваемости язвой желудка по сравнению с контрольным периодом с поправкой на изменения количества биопсий желудка

Биопсии Язва желудка % Язвы SMR 95% ДИ
Самцы
1992–1995 74 904 6418 9% 1 *
1996–1999 101 506 4493 4% 0.54 0,52–0,55
2000–2003 88 791 3525 4% 0,47 0.46–0,49
% Изменение 19% −45%
Самки
1992–1995 73 332 6345 9% 1 *
1996–1999 103 835 4434 4% 0.54 0,52–0,55
2000–2003 95 157 3473 4% 0,46 0.45–0,48
% Изменение 30% −45%
  • * Ссылка.
  • SMR, стандартизованный коэффициент заболеваемости.

Тенденции в госпитализации

В период с 1980 по 2003 год было зарегистрировано 78 025 госпитализаций по поводу язвы желудка, 69 803 госпитализаций по поводу язвы двенадцатиперстной кишки и 2529 госпитализаций по поводу язвенной болезни желудка неуточненной формы. Соотношение мужчин и женщин снизилось с 1,5 в 1980 году до 1.0 в 2003 г. по язве желудка и с 2,6 до 1,6 по язве двенадцатиперстной кишки.

В период с 1980 по 2003 год частота госпитализаций по поводу язвенной болезни желудка снизилась среди мужчин с 32,4 до 16,2 на 100 000 человек. Среди женщин она снизилась с 21,2 до 15,7 на 100 000 человек. язвенная болезнь, которая снизилась среди мужчин с 19,6 в 1980 году до 4,2 на 100 000 в 2003 году. Среди женщин снижение было меньше — с 13,8 до 4.7 на 100 000 (диаграмма 2). Частота госпитализаций по поводу кровоточащей язвы увеличилась среди мужчин с 7,6 на 100 000 в 1980 г. до 10,5 на 100 000 в 1989 г., но впоследствии вернулась к исходному уровню в конце 1990-х годов. Среди женщин он увеличился в большей степени с 4,8 до 9,1 на 100 000 в 1994 г. и оставался 6,5 на 100 000 в 2003 г. Показатели госпитализации по поводу прободной язвы оставались относительно стабильными среди мужчин. Среди женщин показатель госпитализации увеличился с 2,7 в 1980 году до 4,4 на 100 000 в 1990 году и оставался на этом более высоком уровне до 2003 года.

Тенденции количества госпитализаций по поводу язвы желудка в Нидерландах.

Частота госпитализаций по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки уменьшилась более чем вдвое. Среди мужчин он снизился с 52,0 в 1980 г. до 13,8 на 100 000 в 2003 г. (Рисунок 3). Среди женщин он снизился с 20,1 до 8,8 на 100 000 человек. Это также было связано в основном с резким сокращением госпитализаций по поводу неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки.Частота госпитализаций по поводу кровоточащей язвы снизилась среди мужчин с 11,6 в 1980 году до 8,6 на 100 000 в 2003 году. Напротив, среди женщин она немного увеличилась с 4,0 до 4,3 на 100 000.

Тенденции в частоте госпитализаций по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в Нидерландах.

Частота госпитализаций по поводу «язвенной болезни» (без указания конкретного местоположения) за период исследования сократилась более чем вдвое.Эта группа по-прежнему составляла <1-2% всех госпитализаций по поводу язвенной болезни.

Обсуждение

За последние два десятилетия в диагностике и лечении язвенной болезни произошли кардинальные изменения. Тем не менее, данных о тенденциях в заболеваемости язвенной болезнью мало. Используя наш общенациональный реестр отчетов о патологии, мы наблюдали снижение заболеваемости язвой желудка как у мужчин, так и у женщин в период с 1992 по 2003 год в Нидерландах на 50%. Параллельно с этим сокращением произошло резкое снижение количества госпитализаций по поводу язвенной болезни.В частности, снизилась частота госпитализаций по поводу неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки и желудка (более чем в 4 раза для мужчин). Напротив, количество госпитализаций по поводу осложненной язвенной болезни не уменьшилось и даже увеличилось в 1980-х годах, особенно среди женщин, и с тех пор оставалось относительно стабильным.

Методологические соображения

Мы основывали наши данные о заболеваемости язвой желудка на гистопатологически подтвержденных диагнозах. Это означает, что на зарегистрированную заболеваемость влияет степень, в которой пациенты с симптомами, указывающими на язвенную болезнь, проходят эндоскопию и гистопатологическое подтверждение.Последовательные руководства по диагностике и лечению диспепсических симптомов поддерживают рекомендации по проведению диагностической эндоскопии у пациентов с рецидивирующей диспепсией и немедленной эндоскопии в случае тревожных симптомов, таких как кровотечение. 11 Кроме того, обычно рекомендуется брать образцы биопсии при язвенной болезни желудка, чтобы исключить злокачественные новообразования. Однако мы понимаем, что в случае простого гастрита или гастрита H. pylori биопсия часто не берется. Тем не менее, мы считаем вероятным, что подавляющее большинство язв желудка, наблюдаемых во время эндоскопии, на протяжении многих лет неизменно подтверждалось гистопатологически.Более того, несмотря на увеличение количества биопсий желудка, выполняемых каждый год, заболеваемость язвой желудка снизилась. По этим причинам мы считаем, что наблюдаемые тенденции в отношении язвенной болезни желудка реалистичны, а наши основные выводы оправданы.

госпитализаций по поводу язвенной болезни были зарегистрированы в Нидерландах в соответствии с критериями МКБ-9 и различались по госпитализации по поводу язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и неуточненной язвенной болезни.Мы понимаем, что в некоторой степени могло иметь место ошибочное определение желудка как язвы двенадцатиперстной кишки и наоборот. Однако нет причин предполагать систематическую ошибочную классификацию.

Пояснения к снижению заболеваемости

Наблюдаемое снижение заболеваемости язвой желудка могло быть вызвано двумя основными факторами. В результате улучшения условий жизни со времен Второй мировой войны снизилась распространенность инфекции H. pylori . 2, 3 Считается, что это привело к снижению заболеваемости язвенной болезнью. В 1960-х годах Susser и Stein 4 первыми предположили снижение заболеваемости язвенной болезнью на основе когортного анализа смертности. Более поздние анализы подтвердили их вывод о том, что причиной снижения были когортные эффекты, вызванные изменениями факторов риска. 12 Введение эрадикационной терапии H. pylori предположительно еще больше снизило частоту язвенной болезни, как за счет минимизации риска рецидива язвы у пациентов с предыдущей язвенной болезнью, так и за счет первичной профилактики у пациентов с неязвенной диспепсией.

Дальнейший вклад в снижение заболеваемости язвенной болезнью, вероятно, был внесен введением и повсеместным увеличением использования ингибиторов протонной помпы (ИПП). В недавнем когортном исследовании с участием 600 000 пациентов первичного звена мы недавно обнаружили, что распространенность использования ИПП увеличилась с 2,5 / 100 человеко-лет (95% ДИ 2,4–2,7) в 1996 г. до 5,8 / 100 человеко-лет (95% ДИ 5,6–2,7). 5.9) в 2003 году (EM van Soest, PD Siersema, JP Dieleman, MCJM Sturkenboom, E.Дж. Койперс; неопубликованные данные).

Несмотря на различные исследования, предполагающие снижение заболеваемости язвенной болезнью на основе когортного анализа новорожденных, 4, 7, 12 наше исследование является первым, прямо показывающим, что заболеваемость язвой желудка снизилась за последние десятилетия. .

Динамика поступления

Общее снижение количества госпитализаций по поводу язвенной болезни произошло, в частности, из-за снижения количества госпитализаций по поводу неосложненной язвенной болезни.Напротив, количество госпитализаций по поводу осложненной язвенной болезни со временем изменилось очень мало. Частота госпитализаций по поводу перфоративной язвы оставалась стабильной, а количество госпитализаций по поводу кровоточащей язвы даже увеличивалось, особенно среди женщин. Литература по частоте выписки из больниц по поводу язвенной болезни дает неоднозначную картину. В США количество госпитализаций снизилось с 1970-х годов как по поводу язвы желудка, так и по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, 5 , но не по поводу госпитализаций по поводу кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. 13 Более того, уровень смертности от язвенной болезни или кровотечения из верхних отделов ЖКТ оставался относительно стабильным. 13 В Англии частота госпитализаций по поводу язвенной болезни желудка увеличилась в период с 1989 по 1999 год, в частности по поводу госпитализаций по поводу кровоточащей язвы желудка и госпитализаций пожилых людей (≥65 лет). Частота госпитализаций по поводу язвы двенадцатиперстной кишки в целом практически не изменилась, но частота госпитализаций по поводу кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки также увеличилась у пожилых людей. 14 В Дании количество госпитализаций по поводу язвенной болезни несколько снизилось для мужчин, но увеличилось для женщин.В частности, количество госпитализаций по поводу кровотечений и перфорированных язв двенадцатиперстной кишки увеличилось на 77% и 54% соответственно за периоды с 1981–1983 по 1991–1993 годы. 15 В недавнем исследовании, проведенном в районе Амстердама в Нидерландах, общий уровень заболеваемости кровотечением из язвенной болезни не снизился в период с 1993/1994 по 2000 год. Доля кровотечений из язв, связанных с НПВП, увеличилась, в то время как количество предполагаемых H pylori -связанная язвенная болезнь уменьшилась. 16

Разъяснение стабильной госпитализации по поводу осложненной язвенной болезни

Увеличение числа госпитализаций по поводу язвенной болезни у пожилых людей связано с увеличением использования НПВП и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. 14, 16 В то время как инфекция H. pylori является основным фактором риска развития язвенной болезни в целом, 17 НПВП повышают риск кровотечения из язвенной болезни в четыре раза. 18 Вероятно, большую роль играет более активное использование НПВП. Действительно, в период с 2001 по 2002 год 70% постоянных пользователей НПВП в Нидерландах составляли женщины. 19 Использование НПВП увеличивает риск развития язвенной болезни, а также может маскировать симптомы язвы за счет своего обезболивающего действия. 20 Как следствие, язвенные осложнения, требующие госпитализации, могут быть первым признаком язвенной болезни у этих пациентов.Поэтому пациентам, нуждающимся в лечении НПВП, особенно пациентам с язвенной болезнью в анамнезе, рекомендуется назначение ИПП или антагониста h3-рецепторов. 21 Несмотря на то, что с 1993 г. все большее число пользователей НПВП получали профилактику ИПП, в 2000–2002 гг. В Нидерландах все еще не полностью соблюдались эти рекомендации. 16, 19 Только 43% длительно принимавших НПВП в Нидерландах в период с 2001 по 2002 год получали лечение для защиты желудочно-кишечного тракта, такое как ИПП и (двойная доза) антагонистов рецептора h3, или лечились селективными ингибиторами Цокс-2. 19 Эта стабильно высокая частота осложненной язвенной болезни примечательна в период снижения распространенности H. pylori , пропаганды возможности эрадикации H. pylori у хронических пользователей НПВП для снижения риска язвы и доступности желудочно-защитные агенты, такие как ИПП и ингибиторы Цокс-2. Наши результаты контрастируют с недавним отчетом из США, который показал, что гастропатия, связанная с НПВП, исчезает в США в результате профилактических мер. 22 Это говорит о том, что соблюдение руководящих принципов и использование профилактических ресурсов все еще недостаточны для пациентов, принимающих НПВП в Нидерландах.

Выводы

Заболеваемость язвой желудка существенно снизилась в период с 1991 по 2003 год в Нидерландах, что, скорее всего, было вызвано снижением распространенности H. Pylori . Количество госпитализаций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки также снизилось. Однако частота госпитализаций по поводу осложненных язв практически не изменилась и даже увеличилась среди женщин.Вопрос о том, ответственны ли НПВП за это увеличение, заслуживает дальнейшего изучения.

Благодарность

Это исследование финансировалось фондом PALGA (http://www.palga.nl).

    Язва желудка (и двенадцатиперстной кишки)

    Язвы желудка, также известные как язвы желудка, представляют собой открытые язвы, которые образуются на слизистой оболочке желудка. Обратитесь к своему терапевту или терапевту в нерабочее время или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи, если у вас появятся признаки серьезного осложнения язвы желудка (см. Симптомы ниже).

    О язве двенадцатиперстной кишки

    Язвы также могут возникать в части кишечника сразу за желудком. Они известны как язвы двенадцатиперстной кишки.

    Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки иногда называют пептическими язвами.

    На этой странице используется термин «язва желудка», хотя эта информация аналогична язве двенадцатиперстной кишки.

    Признаки и симптомы

    Наиболее частым признаком язвы желудка является жгучая или грызущая боль, развивающаяся в животе (животике).Некоторые язвы желудка безболезненны и наблюдаются только тогда, когда развивается осложнение язвы желудка, например кровотечение из язвы.

    Боль в животе

    Боль, вызванная язвой желудка, может распространяться от середины живота к шее, вниз к пупку или к спине.

    Это может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Часто это начинается через несколько часов после еды. Вы также можете проснуться ночью от боли.

    Прием антацидов (лекарства от несварения желудка) может временно облегчить боль, но она будет возвращаться, если язву не лечить.

    Другие симптомы

    Менее распространенные симптомы язвы желудка могут включать:

    У некоторых людей появляется отрыжка или вздутие живота после употребления жирной пищи.

    Когда обращаться за медицинской помощью

    Обратитесь к терапевту, если вы испытываете стойкие симптомы язвы желудка (или двенадцатиперстной кишки).

    Немедленно обратитесь к своему терапевту или терапевту в нерабочее время или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи, если у вас появятся признаки серьезного осложнения, в том числе:

    • рвота кровью — кровь может выглядеть ярко-красной или темно-коричневой, зернистый вид, похожий на кофейную гущу
    • отходит темный, липкий, похожий на смолу стул
    • внезапная резкая боль в животе, которая неуклонно усиливается

    Это может быть признаком серьезного осложнения, такого как внутреннее кровотечение ( см. возможные осложнения ниже).

    Причины язвы желудка

    Язвы желудка возникают, когда слой, защищающий слизистую оболочку желудка от желудочной кислоты, разрушается. Это означает, что слизистая оболочка желудка повреждается.

    Обычно (но не всегда) это результат:

    Раньше считалось, что стресс или определенные продукты питания могут вызывать язву желудка, но мало доказательств того, что это так.

    Кто поражен

    От одного до трех человек из каждых 1000 населения ежегодно заболевает язвенной болезнью.Это зависит от возраста и пола.

    Пик заболеваемости язвой двенадцатиперстной кишки приходится на возраст 45–64 года. У мужчин он встречается в два раза чаще, чем у женщин. Заболеваемость язвой желудка увеличивается с возрастом и одинакова у мужчин и женщин.

    Как лечить язву желудка

    При лечении большинство язв желудка заживает в течение месяца или двух. Рекомендуемое вам лечение будет зависеть от причины, вызвавшей язву.

    Язвы желудка могут вернуться после лечения, хотя это менее вероятно, если устранить первопричину.

    Возможные осложнения

    Осложнения язвы желудка встречаются довольно редко, но они могут быть очень серьезными и потенциально опасными для жизни.

    Основные осложнения включают:

    • кровотечение на месте язвы
    • слизистую оболочку желудка в месте раскола язвы, известную как перфорация
    • язва, блокирующая движение пищи через пищеварительную систему, известная как обструкция желудка

    Еще полезные ссылки

    Информация на этой странице была адаптирована из оригинального контента с веб-сайта NHS.

    Для получения дополнительной информации см. Условия.

    Что такое перфорированные язвы

    Язвенная болезнь — это открытая язва в слизистой оболочке желудка или верхней части тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки). Язва может пройти через все слои пищеварительного тракта и образовать отверстие (перфорацию). Это называется прободной язвой. Прободная язва позволяет пище и пищеварительным сокам вытекать из пищеварительного тракта. Это серьезная проблема со здоровьем, требующая неотложной медицинской помощи.

    Что вызывает прободные язвы?

    Если не лечить пептические язвы, образуется отверстие. Чтобы определить причину вашей язвы, ваш лечащий врач проведет осмотр и изучит вашу историю болезни. Он или она также может заказать тесты. Основные причины пептических язв:

    • Инфекция бактериями H. pylori (Helicobacter pylori). Это повреждает слизистую оболочку желудка. Пищеварительные соки могут нанести вред пищеварительному тракту.

    • Долгосрочное использование некоторых безрецептурных обезболивающих, таких как НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты).К ним относятся ибупрофен, напроксен и аспирин. Это увеличивает вероятность повреждения желудка или кишечника.

    Симптомы прободной язвы

    Симптомы прободной язвы могут включать:

    • Внезапная сильная боль в животе (животе), обычно в верхней части живота

    • Боль, распространяющаяся на спину или плечо

    • Расстройство желудка (тошнота) или рвота

    • Отсутствие аппетита или чувство сытости

    • Вздутие живота или ощущение вздутия

    Лечение прободной язвы

    Начало лечения прободной язвы дыра в пищеварительном тракте.Это можно сделать хирургическим путем.

    Другие методы лечения направлены на облегчение боли и устранение причины язвы. Лекарства, отпускаемые по рецепту, могут помочь в следующих случаях:

    Ваш поставщик медицинских услуг также может назначить вам другие лекарства, если язва возникла из-за безрецептурных обезболивающих. В некоторых случаях нельзя избежать приема этих лекарств. Посоветуйтесь со своим врачом, чтобы узнать, что лучше для вас.

    Возможные осложнения прободной язвы

    Прободные язвы могут иметь серьезные осложнения.К ним относятся:

    Когда звонить своему врачу

    Немедленно позвоните своему врачу, если у вас есть что-либо из этого:

    • Рвота с кровью или рвотой, похожей на кофейную гущу

    • Кровавый, черный или смолистый — внешний вид стула

    • Температура 100,4 ° F (38 ° C) или выше, или по указанию врача

    • Озноб

    • Усиливающаяся боль

    • Симптомы, которые не проходят с лечением или ухудшающимися симптомами

    • Новые симптомы

    границ | Обзор гастродуоденальной перфорации

    Введение

    Перфорация желудочно-кишечного тракта с утечкой пищевого содержимого в брюшную полость — обычное неотложное хирургическое вмешательство, которое может иметь опасные для жизни последствия.Перфорация желудка может быть спонтанной или травматической. Причины перечислены в Таблице 1. Большинство из них вызвано спонтанной перфорацией из-за язвенной болезни (ЯБ), хотя есть и более необычные причины (1, 2). Двумя основными факторами, влияющими на этиологию, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и Helicobacter pylori ( H. pylori) (3, 4). Другие факторы включают курение, хроническое заболевание печени, хроническую почечную недостаточность, особенно во время диализа и трансплантации, и гиперпаратиреоз.Заболеваемость язвенной болезнью (ЯБ) оценивается в ~ 1,5–3%, распространенность перфорации в течение жизни составляет ~ 5%, а смертность колеблется от 1,3 до 25% (5). В возрасте до 40 лет язвы двенадцатиперстной кишки в четыре раза чаще, чем язвы желудка, и чаще встречаются у мужчин. Доброкачественные язвы желудка возникают преимущественно у пожилых людей, на малой дуге. Язвы на большом изгибе, дне и антральном отделе чаще бывают злокачественными (5–8). Хотя <1% язв желудка является предзлокачественным, процент рака при перфорации желудка (9%) является довольно значительным (7).Хирургическое лечение с простым закрытием перфорации сальником практически не изменилось за столетие, и ППУ по-прежнему остается опасным для жизни состоянием с высокой летальностью до 40% (8). Несмотря на улучшения в методах реанимации, терапии антибиотиками и анестезии, смертность, связанная с перфорированными пептическими язвами, за последние два десятилетия остается около 25%. Это связано с тем, что возрастной состав заболевания изменился: большее количество пожилых женщин принимало НПВП, а многие из них страдали серьезными сопутствующими заболеваниями (низкая оценка Американского общества анестезиологов - ASA) (9).Среди более молодого населения в Африке к югу от Сахары высокая смертность от PPU (~ 20%) в основном связана с высокой распространенностью возбудителя H. pylori и поздним проявлением (10–14).

    Таблица 1 . Причины перфорации желудка.

    Самопроизвольная перфорация

    Язвы двенадцатиперстной кишки и желудка остаются двумя наиболее частыми перфорациями желудочно-кишечного тракта из-за увеличения использования НПВП. Острые язвы вдоль передней части первой части двенадцатиперстной кишки обычно перфорируются, тогда как язвы на задней поверхности, как правило, вызывают кровотечение, поскольку они разъедают гастродуоденальную артерию.Пожизненный риск доброкачественной гастродуоденальной перфорации составляет 10% при нелеченых ЯБ и 30–50% перфораций язв связаны с НПВП (1, 2). Это чаще всего встречается у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые подвержены повышенному риску послеоперационных осложнений. Частота язвенной болезни и ее перфорации может меняться в зависимости от частоты инфицирования H. pylori и / или возрастного распределения. Распространенность H. pylori среди низших социально-экономических классов и связанная с этим бедность, перенаселенность и плохая гигиена увеличили частоту перфорации двенадцатиперстной кишки и желудка во всех возрастных группах, особенно в развивающихся странах (10–14).Средняя распространенность инфекции H. pylori у пациентов с перфорированной язвенной болезнью составляет всего около 65–70%, что контрастирует с почти 90–100%, зарегистрированными при неосложненной язве. Кроме того, несмотря на противоязвенные препараты и эрадикацию H. pylori , перфорированная пептическая язва (PPU) по-прежнему является наиболее частым показанием для экстренной хирургии желудка и ассоциируется с высокой заболеваемостью и смертностью. Это может указывать на то, что в патологию вовлечено больше факторов.Это также подтверждается тем фактом, что только у трети пациентов с ППУ в анамнезе была язвенная болезнь (4). Однако рецидивирующая язвенная болезнь после перфорации язвенной болезни в основном встречается у пациентов с инфекцией H. pylori , что указывает на ее важность в этом осложнении (4, 15). Прободная язвенная болезнь — важный дифференциальный диагноз, который следует учитывать пациентам с острой абдоминальной болью, но она составляет всего ~ 3% от этой группы пациентов (6–8). Шестьдесят семь процентов перфораций были расположены в двенадцатиперстной кишке, и только 17% были язвами желудка, и конкретный диагноз обычно ставится только при лапаротомии (5).Большинство перфорирующих язв находится на передней стенке двенадцатиперстной кишки или желудка. Выброс пищевых и пищеварительных ферментов в брюшную полость изначально вызывает химический перитонит. Вторичный бактериальный перитонит развивается позже, и, как и в случае кровоточащих язв, 10% этих пациентов умирают (1, 2, 16). Перфорация желудка проявляется внезапно возникшей сильной болью в эпигастрии, перитонизмом, жесткостью брюшной стенки, вызванной спазмом прямых мышц живота и сепсисом, но может быть неспецифической у пожилых людей.Перфорация обычно неожиданная, без предшествующей истории ЯБ. Перитонит связан с шоком различной степени, а тяжелый перитонит может вызвать генерализованную кишечную непроходимость (17, 18). Когда язва задней стенки желудка прободится, содержимое желудка просачивается в малый мешок, что, как правило, ограничивает перитонит и проявляется менее выраженными симптомами. В некоторых случаях у пациентов нет абдоминальных симптомов или признаков, но рентген грудной клетки, сделанный по другим причинам, указывает на пневмоперитонеум.Перфорированная язвенная болезнь — частая причина, поскольку перфорация часто закрывается пробкой сальника или другого внутреннего органа до того, как возникает значительное загрязнение и перитонит (18, 19). Важно отметить, что в эпоху эффективного лечения ЯБ с помощью эрадикации H. pylori и ингибиторов протонной помпы (ИПП) рак желудка обычно является причиной обструкции и перфорации выходного отверстия желудка, в отличие от язвенной болезни (20). . Заворот желудка и ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (21) могут привести к перфорации, если вся или часть стенки желудка становится ишемической.Хотя желудок имеет хорошее кровоснабжение, иногда тяжелая ишемия передней кишки может приводить к ишемии желудка и перфорации, хотя такие пациенты обычно плохо себя чувствуют до того, как перфорация проявится (22). Если перфорация находится в грудной клетке, как в случае ущемленной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГГ), то у пациента, вероятно, будут симптомы со стороны грудной клетки и общие признаки тяжелого сепсиса с небольшими признаками перитонита или их отсутствием (21).

    Радиологические и лабораторные исследования

    Радиологическое исследование является основой диагноза.В острых случаях рентген грудной клетки в вертикальном положении неоценим, поскольку он не только часто позволяет с уверенностью поставить диагноз пневмоперитонеума, но также дает информацию об общем состоянии здоровья пациента, например, о кардиомегалии, аспирационной пневмонии, легочных метастазах. Обычный рентгеновский снимок брюшной полости продемонстрирует вид двойной стенки кишечника (признак Риглера), чистый край печени и воздух под диафрагмой «футбольный знак» при виде А – Р стоя. Когда рентген грудной клетки не показывает пневмоперитонеум или у относительно здорового пациента с закрытой перфорацией и неопределенным диагнозом, полезно выполнить компьютерную томографию (ККТ) брюшной полости с контрастным усилением (19), поскольку она имеет высокую диагностическую точность 98 % (23).Он продемонстрирует пневмоперитонеум, кишечный пневматоз (интрамуральный кишечный газ), предполагающий некротический энтероколит, перигепатическую жидкость, воздушные карманы вокруг желудка и толстые реактивные стенки кишечника. Место перфорации иногда видно как область разрыва в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки (7, 19). Пневмоперитонеум на рентгенограмме прямой грудной клетки отсутствует в 20–30% случаев, а при генерализованном перитоните диагноз подтверждается лапаротомией или лапароскопией.Лабораторные тесты проводятся в PPU не для установления диагноза, а для исключения важного дифференциального диагноза, такого как острый панкреатит, который имеет аналогичную картину, но отличается от лечения, а также для понимания воздействия на различные системы органов, такие как функция почек. Уровень амилазы в сыворотке крови может быть повышен в PPU, но не до диагностического уровня острого панкреатита, который обычно в> 4 раза превышает верхний предел нормы (т.е.> 1000 МЕ / л -1 ) (24).

    Менеджмент

    Управление PPU может быть оперативным или нерабочим.Факторами, способствующими любому из них, являются общее состояние пациента, плохой доморбидный статус, значительные сопутствующие заболевания и сложная патология (2, 17, 18). Большинство случаев входит в компетенцию общего хирурга, но с перфорацией из-за ущемленной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в грудной клетке лучше всего справиться специализированным хирургом верхних отделов желудочно-кишечного тракта или грудной клетки.

    Оперативное управление

    Перфорированная язва двенадцатиперстной кишки

    Большинство перфорированных пептических язв вызвано H.pylori , поэтому радикальное хирургическое вмешательство не всегда требуется. С появлением ингибиторов протонной помпы (ИПП) и известной ассоциации язвенной болезни с H . pylori , от радикальных операций по профилактике язвы, например ваготомии или гастрэктомии, в значительной степени отказались (25). Тем не менее, окончательная противоязвенная операция (париетально-клеточная ваготомия ± передняя линейная гастрэктомия) может быть выполнена при перфорированной хронической язве двенадцатиперстной кишки, ранее показавшей отрицательный результат на H. pylori или при рецидивирующих язвах, несмотря на тройную терапию (1, 4, 5, 7, 11).Принцип оперативного лечения заключается в обеспечении быстрого и легкого доступа с помощью формальной лапаротомии по средней линии и идентификации места и характера патологии (25, 26). Быстро выполняется отсасывание жидкости из желудочно-кишечного тракта и любых фибринозных экссудатов. Этому способствует проведение руки между внутренностями и брюшной стенкой, чтобы освободить место, в которое можно вставить присоску, и поочередно обрабатывать оба поддиафрагмальных пространства, периколичественные желоба и таз. Внимание обращается на осмотр двенадцатиперстной кишки и визуализацию перфорации.Улучшить доступ к месту перфорации помогает втягивание правого края разреза, а ассистент отводит желудок и привратник влево, вытягивая марлевым тампоном. Перфорация обычно находится на передней стенке рядом с луковицей двенадцатиперстной кишки. Если перфорация не очевидна, проводится мобилизация двенадцатиперстной кишки с осмотром желудка и тощей кишки. Большинство перфораций язвенной болезни маленькие и легко закрываются (Рисунки 1A – C). Целостность ремонта может быть подтверждена «тестом шины» (вдувание воздуха через назогастральный зонд).Самый простой метод, который выдержал испытание временем, — закрыть дефект удобным валиком сальника, который обеспечивает стимул для образования фибрина и регенерации тканей (рис. 1C) (27). Cellan-Jones в 1929 г. (28) предложил соматопластику без первичного закрытия дефекта, чтобы предотвратить сужение двенадцатиперстной кишки. Его техника заключалась в наложении 4–6 швов, выборе длинной нити сальника и продевании через нее тонкого шва. Затем конец нити закрепляется в области перфорации, и, наконец, нити завязываются (рис. 1C).В 1937 г. Грэм (29) опубликовал свои результаты со свободным трансплантатом сальника. Он наложил три шва с кусочком свободного сальника поверх этих швов, которые затем завязывают, но не предпринимает никаких попыток закрыть перфорацию (рис. 1D, 2). Очень часто хирурги упоминают об использовании пластыря Грэма, но на самом деле они использовали пластырь на ножке сальника, описанный Целлан-Джонсом, который с тех пор стал стандартом хирургического восстановления (рисунки 1C, 3, 4) (30). Техника сальникового пластыря на ножке (оментопластика по Грэму) включает в себя прохождение через все слои дуоденальной стенки с использованием рассасывающегося викрила 0/0 или 2/0 на атравматической игле 30 мм, достаточно далеко от края перфорации, чтобы избежать разрыва из-за хрупкости. .Редко необходимо наложить более трех таких швов, а при небольшой перфорации достаточно двух. После наложения швы оставляют длинные и их можно оставить на кончике артериального щипца. Удобный сальник с достаточным объемом, чтобы закрыть дефект, захватывают кончиком артериального щипца и проводят над перфорацией, чтобы ассистент удерживал его на месте. Затем швы накладывают на сальниковую пробку с достаточным натяжением, чтобы плотно удерживать сальниковую пробку на месте. Сначала связываются верхний и нижний стежки, чтобы уменьшить натяжение в среднем стежке, который с наибольшей вероятностью будет обрезан (Рисунки 1C, 3, 4) (28).Простое закрытие перфорации первичным швом с последующим свободным сшиванием сальникового лоскута над закрытием концами первичного шва (модифицированная пластырь Грэма / оментопексия) является предпочтительным методом лечения перфорации диаметром <5 мм (Рисунок 1B) (25, 26, 29, 31, 32). Это первый метод выбора при раннем проявлении ППУ <12 часов и когда пациент находится в шоке (9, 19, 43). Недавние исследования в Африке продолжают показывать, что оментопексия по-прежнему дает хорошие результаты у пациентов с ППУ (10– 14).Соматопластика Грэма (тампонирование) и модифицированная пластика сальника Грэма (оментопексия) одинаково эффективны с точки зрения заболеваемости и смертности (33–35). Однако в некоторых случаях при более крупных перфорациях закупорка сальника кажется лучшим выбором по сравнению с техникой укрепления сальника (оментопексия) (1, 34, 36, 37). Недавнее проспективное исследование продемонстрировало, что первичное закрытие в форме восьмерки с усилением сальникового лоскута превосходит сальниковую пластику (закупорку) Грэма в плане снижения скорости утечки при перфорациях пептических сосудов <2 см в диаметре (38).

    Рисунок 1 . Краткое изложение различных техник наложения швов для закрытия перфорации [Сверху: (A) первичное ушивание узловыми швами, (B) первичное ушивание узловыми швами, покрытыми оментопексией на ножке, (C) восстановление-тампонирование Целлана-Джонса перфорация с помощью оментопластики на ножке, (D) Graham patch, закрывающий перфорацию свободной сальниковой пробкой; с разрешения Бертлефф и Ланге (1)].

    Рисунок 2 .Схематическая диаграмма техники сальникового пластыря (Грэхема) (тампонирование сальниковым лоскутом без ножки) [с разрешения: Graham (29)].

    Рисунок 3 . Принципиальная схема пластики перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки с помощью сальникового лоскута на ножке.

    Рисунок 4 . Принципиальная схема пластики перфорации желудка с помощью сальникового лоскута на ножке.

    Дилемма перфорации язвы двенадцатиперстной кишки и операционных опасностей

    Возможная критика того, что разрезы по средней линии склонны к растрескиванию и образованию грыжи, решается применением техники массового закрытия Дженкина (39).Хотя оперативное лечение перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки (обычно передней D1), как правило, несложно: после промывания брюшины формируется сальник, маневр Кохера для мобилизации двенадцатиперстной кишки выполняется, если доступ к двенадцатиперстной кишке затруднен. Описаны различные методы лечения этой сложной двенадцатиперстной кишки (5, 40). Пилоропластика по Финнею включает в себя полное удаление двенадцатиперстной кишки и ее продольное раскрытие по большей части длины язвы, а затем закрытие в поперечном направлении аналогично простой пилоропластике.Большая перфорация может привести к распаду двенадцатиперстной кишки, и если ее нельзя залатать, ее необходимо удалить. Чаще всего, если язва двенадцатиперстной кишки слишком велика и / или ткани слишком хрупкие для закрытия сальника, может потребоваться частичная резекция желудка. В некоторых случаях может потребоваться исключение или иссечение язвы, закрытие двенадцатиперстной кишки дистально и иссечение антрального отдела желудка, что привело к резекции по Бильроту II (40–42). Если при начальной лапаротомии не видно места перфорации, обнажают заднюю поверхность желудка в малом мешочке.Нечасто могут сосуществовать перфорация и кровотечение из передней язвы, и рекомендуется частичная резекция желудка по типу Бильрота II (Кронлейн-Поля) (16, 32, 41). H. pylori является наиболее важным фактором рецидива язвы после оперативного лечения перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки и требует устранения наряду с терапией ИПП в течение примерно 4–6 недель. Подтверждение эрадикации с помощью дыхательного теста с мочевиной рекомендуется пациентам с резистентной язвой, MALT-лимфомой и предыдущей резекцией рака желудка (1, 4).

    Перфорированная язва желудка

    Прободная язва желудка требует тщательного обследования. Часть (9%) будет злокачественной (7), и язвы желудка с большей вероятностью будут повторно перфорироваться после простого закрытия с высокой летальностью (15%) (6, 7). Биопсия ткани с края язвы проводится из-за риска злокачественного новообразования даже в доброкачественном состоянии (1, 5, 43). Закрытие сальниковым пластырем и эрадикация H. pylori , как при перфорации двенадцатиперстной кишки, возможно при дистальной или препилорической язве, поскольку такие язвы схожи с язвами двенадцатиперстной кишки (1, 5).Иссечение язвы с помощью послеоперационных ИПП позволяет закрыть «здоровую» ткань желудка, а также обеспечивает гистологию, но следует рассмотреть возможность дистальной гастрэктомии с гастродуоденальным анастомозом (Бильрот I), если закрытие затруднено, пациент в достаточной форме и хирург достаточно опытный. Chung et al. (24) отметили, что менее 10% пациентов с ППУ потребовалась резекция желудка, а с риском смерти 24% результат был хуже, чем при пластике сальникового пластыря. Последующая эндоскопия с повторной биопсией по-прежнему необходима, чтобы не пропустить основную злокачественную опухоль (1, 7, 24).В эпоху эрадикации H. pylori до г. у 80% пациентов с простым закрытием сальника развивались рецидивирующие язвы. Смертность после операции по поводу ППУ составляет от 6 до 19% (7, 10–14, 44). Четыре основных фактора, которые серьезно увеличивают уровень смертности: (а) возраст> 60 лет, (б) отсроченное лечение (> 24 ч), (в) шок при госпитализации (систолическое АД <100 мм рт. Ст.) И (г) сопутствующие заболевания. включая ВИЧ / СПИД (количество CD4 <200 клеток / мкл) (10–14, 24, 45, 46). Язвы желудка связаны с увеличением риска смертности в два-три раза (5, 47).Смертность среди пожилых людей в три-четыре раза выше (до 50%) из-за возникновения сопутствующих заболеваний и сложности постановки правильного диагноза, что приводит к отсрочке лечения (6, 48). Такие факторы, как шок при поступлении или отсроченная операция, были связаны с утечкой сальникового пластыря и повышением смертности (49). Размер отверстия также может определять степень загрязнения брюшины и отрицательно влиять на прогноз. Если диаметр перфорации <5 мм, уровень смертности составляет 6%, когда он составляет от 5 до 10 мм, смертность составляет 19%, а когда он превышает 10 мм, уровень смертности составляет около 24% (50).Выбор хирургической техники будет зависеть от положения и размера язвы, а также от возраста и физической подготовки пациента. Перфорированные препилорические язвы лечат так же, как и перфорированные DU, но более проксимальные язвы желудка лучше иссекать там, где это возможно. Если это может привести к значительному стенозу, можно провести пластырь (рис. 4). В некоторых случаях может быть лучше продолжить частичную резекцию желудка.

    Дилемма перфорации язвы желудка и операционных опасностей

    Хотя лучшим паллиативным средством является резекция перфорированной опухоли желудка, при лапаротомии лечение более затруднено, особенно в отношении принятия решений у тяжелобольного пациента, у которого скорость и минимальное повреждение тканей имеют первостепенное значение (51). .Даже в случаях доброкачественного изъязвления с перфорацией, когда ткань отечна и опухла и имеет вид новообразования, решение о резекции у этих обычно нестабильных пациентов затруднено. Если есть какие-либо сомнения относительно дальнейших действий, на первое место должна быть поставлена ​​немедленная безопасность пациента, в первую очередь — промывание брюшины и дренирование (41). Послеоперационные осложнения после восстановления перфорации язвы желудка включают внутрибрюшинный абсцесс в поддиафрагмальном пространстве или тазу, сохранение или повторение симптомов язвы, особенно если послеоперационный период H.pylori удалось избежать, утечки из-за зашитой перфорации, повторной перфорации и обструкции выходного отверстия желудка из-за рубцевания двенадцатиперстной кишки (6).

    Существует ли роль лапароскопической хирургии при перфорированной язвенной болезни?

    Впервые о лапароскопическом лечении перфорации язвенной болезни сообщалось в 1990 г. (52), и было сделано предположение, что лапароскопическое наложение сальника возможно и безопасно и дает сопоставимые результаты с открытыми операциями с меньшим послеоперационным дискомфортом (53–56).Лапароскопическая пластика с использованием легко мобилизуемой серповидной связки для закрытия пластыря является разумным вариантом для отдельных пациентов с историей болезни <24 ч, без признаков гиповолемического шока и с перфорацией <8-10 мм (57-59). Отказ от соматопластики может сократить время операции, но может быть причиной более высокой частоты утечки (60, 61). Однако практика зависит от опыта и местной доступности лапароскопической хирургии (8). Смертность после операции, несмотря на техническое и медицинское улучшение, по-прежнему составила 5 лет.8%, а общий коэффициент конверсии для лапароскопической коррекции перфорированной язвенной болезни составил 12,4% (62). Основными причинами конверсии были диаметр перфорации (часто> 1 см), неадекватная локализация язвы и трудности наложения надежных швов из-за рыхлых краев (62, 63). При использовании сальникового пластыря большая перфорация больше не может быть причиной для преобразования, если целостность ремонта подтверждается «тестом шины» (64). Другие причины, связанные со значительным коэффициентом конверсии, включают неспособность локализовать перфорацию (21), шок при поступлении (50 vs.8%) и промежуток времени между перфорацией и представлением (33 против 0%) (65). Наблюдается значительная разница в заболеваемости (14,3%) в группе лапароскопической операции по сравнению с (26%) в открытой группе и в смертности (3,55 против 6,4%) (65). Мета-анализ показал 85% -ный успех лапароскопического доступа с уменьшением раневой инфекции и боли (66). Однако увеличилось количество повторных операций из-за утечки. Это может быть связано с трудностями при лапароскопической процедуре наложения швов и необходимостью обучения (67). Таким образом, для выполнения процедуры требуется хирург, прошедший подготовку в области лапароскопии.Хотя смертность и заболеваемость сопоставимы в других опубликованных сериях для открытого и лапароскопического подхода, не проводилось крупного рандомизированного клинического исследования, сравнивающего одно с другим (65). Другие методы включают безшовные методы, включающие использование желатиновой губчатой ​​пробки с герметизацией фибриновым клеем или использование методов эндоскопического клипирования, но уровень осложнений и смертности довольно высок, что ограничивает их использование (68–71). Другой малоинвазивной альтернативой является установка саморасширяющихся металлических стентов и дренажа.Это один из новых вариантов лечения ППУ, который можно использовать в первую очередь или вторично для устранения послеоперационной утечки после хирургического закрытия. Исследование с участием 10 пациентов с PPU показало хорошие клинические результаты (72). После восстановления гастродуоденальной перфорации промывание брюшины несколькими литрами теплого физиологического раствора может предотвратить межпетлевые и внутрибрюшные абсцессы (73, 74). Хотя результат лапароскопического закрытия перфорированной пептической язвы перевешивает такие недостатки, как длительное время операции и большие затраты, нет единого мнения о том, следует ли ему отдавать предпочтение перед открытым доступом.Многие испытания в основном нерандомизированы или ретроспективны. Однако, поскольку лапароскопия может быть как диагностической, так и терапевтической при остром животе (75), ее следует рекомендовать как диагностический и терапевтический инструмент в случае подозрения на перфорированную язвенную болезнь. Лапароскопическая коррекция ППУ должна быть первым методом выбора, поскольку она позволяет закрыть перфорацию и провести промывание брюшины так же, как при открытой пластике, но без большого разреза в верхней части живота (76). Кроме того, окончательная хирургия язвы, включая заднюю туловищную ваготомию и переднюю высокоселективную ваготомию, выполняется лапароскопически без конверсии или летального исхода в руках специалистов (77).Тем не менее, он не подходит для пациентов в возрасте старше 70 лет или для симптомов, сохраняющихся более 24 часов, поскольку это связано с заболеваемостью и смертностью (78).

    Плюсы и минусы сливов

    После тщательной промывки брюшной полости 2–3 л физиологического раствора в дренировании брюшной полости нет необходимости. Обычное введение дренажа не доказано (79–82). Дренаж не снизит частоту скоплений жидкости в брюшной полости или абсцессов (80). Место слива может инфицироваться (10%), а сам слив может вызвать кишечную непроходимость (81).В случае подозрения на утечку, компьютерная томография предоставит всю необходимую информацию лучше, чем непродуктивный дренаж (79–82). Факты свидетельствуют о том, что сливы могут вызвать больше проблем, чем решить, если их разместить «на всякий случай». Спайки, возникающие в процессе заживления репарации, анастомоза или общей брюшной полости, будут притягивать перитонеальный дренаж (инородное тело), ​​что может физически повредить ремонт или тонкую кишку. Во-вторых, для восстановления необходимо дополнительное кровоснабжение, которое достигается за счет образования спаек с соседними сосудистыми структурами.Если рядом с ремонтом положить кусок гофрированного пластика, он не сможет этого сделать, и возникнет утечка. Единственным исключением являются случаи, когда ремонт не является водонепроницаемым, например, с желчью или мочой, и их сбор будет мешать заживлению (79). Существует потенциальная опасность отсасывания (повторного вакуумирования) дренажей, размещенных рядом с пластикой или анастомозом, и их следует удалить через 48 часов (82). Дренажи действительно могут ввести хирурга в заблуждение, поскольку они легко блокируются. Дренажи большого диаметра полезны при сепсисе после неадекватного перитонеального лаважа или остаточного сепсиса, и их следует размещать в соответствующих зависимых областях брюшной полости, таких как параколические желоба, таз и поддиафрагмальные пространства, вдали от кишечника (82).Ключевым моментом является бдительность в послеоперационный период и помнить, что утечка может произойти. Клинические признаки, подтвержденные исследованием водорастворимого контраста, являются окончательным исследованием для определения наличия утечки (81).

    Оперативное управление

    Большинство пациентов с перфорированной язвенной болезнью следует лечить хирургическим путем, но остается мало места для консервативного лечения. Усовершенствования методов реанимации и появление мощных кислотоподавляющих агентов (ИПП) вновь пробудили интерес к этому методу лечения.Безоперационное лечение в основном предназначено для (1) бессимптомных и (2) непригодных пациентов. Бессимптомными пациентами обычно являются пациенты, у которых наблюдались кратковременные типичные симптомы с улучшением к моменту поступления в больницу. В отличие от перфорации язвы желудка, большую часть перфорации язвы двенадцатиперстной кишки можно лечить нехирургическим путем (83). Пневмоперитонеум случайно был обнаружен при прямом рентгеновском снимке грудной клетки или при простом рентгеновском снимке брюшной полости, а компьютерная томография (КТ) используется для исследования пневмоперитонеума.Признаки раздражения брюшины локализованы, и когда свободный газ отсутствует или минимален, у этих пациентов появляется небольшая перфорация, которая уже закрыта фибрином, сальником или прилегающими внутренними органами. Консервативная политика уместна, если в дополнение к вышеуказанным критериям нет предшествующего диспепсического анамнеза, который свидетельствует в пользу острой, а не хронической язвы двенадцатиперстной кишки. Хотя в 1935 году Вангенстин (1, 26, 84) сообщил о серии случаев из 7 пациентов, вылечившихся от прободных язв путем самовосстановления, Герман Тейлор в 1946 году (26, 84) впервые сообщил о 28 пациентах с прободными язвами, леченных консервативно с помощью назогастральной аспирации. , внутривенные (IV) жидкости и серийные рентгеновские снимки брюшной полости (теперь известные как метод Тейлора) со смертностью 10%.Эффективность метода Тейлора была установлена ​​Даскалеску и др. (84), которые при добавлении антибиотиков широкого спектра действия и антисекреторных препаратов сообщили об успешности лечения 89%. Наиболее частым осложнением при лечении антибиотиками и дренированием был внутрибрюшной абсцесс, но без летальных исходов. Ранняя эндоскопия не рекомендуется из-за риска инсуффляции, разрушающей пробку, закрывающую гастродуоденальную перфорацию, но ее следует проводить на более поздней стадии, чтобы исключить злокачественные новообразования.Однако окончательный диагноз необходим при проведении консервативного лечения, поскольку перфорация может привести к летальному исходу. Водорастворимая контрастная еда может помочь тем пациентам, у которых отсутствует свободная перфорация брюшной полости, или иногда может быть полезно эндоскопическое обследование с инсуффляцией углекислого газа (19–24, 84, 85). Свободное просачивание контрастного вещества в брюшную полость обычно является показанием к оперативному вмешательству (86). Чрескожный дренаж под контролем УЗИ / КТ — вариант для пациентов с высоким риском, которые не переносят серьезное хирургическое лечение (87).Начинается лечение внутривенной (IV) инфузией, декомпрессией через назогастральный зонд (NGT), антибиотиками широкого спектра действия, анальгезией и внутривенными ИПП, а также первоначально принята политика отказа от приема внутрь (NBM). Восстановление, как правило, происходит очень быстро для правильно выбранного пациента и правильного применения протокола (88), но тщательное наблюдение важно, поскольку развитие сепсиса или перитонита может радикально изменить лечение, и может потребоваться дренирование под контролем КТ (9, 89). –92). Смертность при консервативном лечении пациентов с закрытой перфорацией составила 3% по сравнению с 6%.2%, когда по поводу ППУ была выполнена экстренная операция (93). Небольшие испытания показали результаты, аналогичные оперативному вмешательству, и уровень смертности 5% в каждой группе. В некоторых исследованиях сообщалось о заболеваемости 40% в группе метода Тейлора по сравнению с 50% в группе хирургического восстановления (83). Исключение составляли пациенты старше 70 лет, что было фактором, связанным с более высоким риском хирургического вмешательства. В исследовании сделан вывод, что пациенты с перфорированной язвенной болезнью могут наблюдаться в первые 24 часа и лечиться без операции (83).Тридцать процентов, которым начато безоперационное лечение, обращаются к хирургическому вмешательству, особенно если возраст> 70 ​​лет (92). Другие факторы, такие как шок (гипотензия) и сопутствующие заболевания, также были описаны как факторы, способствующие плохой реакции на консервативный подход и связанной с ним более высокой смертности (91). Таким образом, решение об оперативном или консервативном лечении зависит от гемодинамического статуса и общего состояния пациента. Из-за значительной частоты внутрибрюшных абсцессов и сепсиса при консервативном лечении от консервативного лечения в значительной степени отказались, даже в случаях высокого риска.Этому способствуют современные достижения в области анестезиологии. Таким образом, консервативное лечение рекомендуется отдельным пациентам, у которых нет генерализованного перитонита или продолжающейся дуоденальной утечки, а также тем, у кого есть абсолютные противопоказания к хирургическому вмешательству. Тем не менее, он по-прежнему имеет несколько проблем: (1) высокий уровень смертности, а также длительное пребывание в больнице в случае неэффективности лечения или неправильного диагноза (5), (2) перфорированный рак желудка трудно диагностировать и обычно не лечится, (3) язва желудка с меньшей вероятностью поддается консервативной терапии, но большая часть перфорации язвы двенадцатиперстной кишки может, и (4) перфорацию толстой кишки трудно исключить, а свободная перфорация плохо справляется с консервативным лечением (90, 91) .Безоперационное лечение менее привлекательно для женщин, чем для мужчин, потому что у женщин с перфорацией выше вероятность развития язвы желудка, чем двенадцатиперстной кишки (2, 7). К непригодным пациентам обычно относятся пациенты с прогрессирующим перитонитом и сепсисом со значительной сопутствующей патологией и / или плохой преморбидной функцией, такой как острый инфаркт миокарда, перенесенный несколькими днями ранее, или тяжелая пневмония. Может показаться, что они вряд ли выживут, и важно обсудить последствия с пациентом и семьей.Перфорация запущенного рака желудка может быть еще одним показанием для консервативного курса (91). У пожилых пациентов с далеко зашедшими сердечно-сосудистыми или респираторными заболеваниями польза от операции должна быть сопоставлена ​​с ее опасностями. У некоторых из этих пациентов и у тех, кто отказывается от операции, к консервативному лечению следует стремиться с энергией и энтузиазмом, а не в духе безнадежности.

    Перфорированные язвы устья

    Прободные язвы в устье обычно лечат с помощью сальниковой повязки (94).Обычная анатомия будет искажена наличием антеколической, ретроколической гастроэнтеростомии или Y-анастомоза Ру. Антеколическую гастроэнтеростомию относительно легко найти, так как петля тонкой кишки будет перед поперечной ободочной кишкой от стомы, но ретроколическая гастроэнтеростомия может быть не сразу заметна, поскольку она проходит глубоко в поперечной ободочной кишке и сальнике.

    Перфорированная грыжа Hiatus / заворот желудка

    Перфорированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или заворот желудка, когда часть или весь желудок находится в грудной клетке, представляют собой чрезвычайно сложные сценарии.Операция в этой ситуации может потребовать торакотомии, резекции, а затем принятия решения о первичной или отсроченной реконструкции (21, 22). Влияющими факторами являются время с момента обращения, степень загрязнения средостения и плевры, а также общее состояние пациента (21, 22, 95).

    Травматическая перфорация

    Травматическая перфорация после обширной травмы. Подозрение на повреждение желудка возникает в результате проникающего или тупого ранения живота (96). Управление осуществляется в соответствии с принципами Advanced Trauma Life Support (ATLS), в которых травмы обрабатываются в порядке ABCDE: дыхательные пути, дыхание, кровообращение, инвалидность (неврологическая травма) и воздействие, с приоритетом немедленных опасных для жизни травм ( 97).Повреждение желудка, вероятно, потребует хирургического вмешательства по поводу кровотечения и контроля источника сепсиса (98). Очень важно тщательно осмотреть переднюю и заднюю стенки желудка, гастроэзофагеальное соединение (GOJ), малый мешок, введенный с частичной мобилизацией желудка, и искать связанные с ним разрывы печени. Первичное закрытие обычно возможно, но невозможно при тяжелой травме, когда операция по ограничению повреждения, направленная на контроль кровотечения и ограничение загрязнения брюшины, имеет существенное значение (99).Операция по контролю повреждений включает острую резекцию (снятие скобок) поврежденной ткани, дренирование и отсроченную реконструкцию при повторной лапаротомии через 48 часов. Это позволит скорректировать физиологию и избежать смертельной триады смерти от переохлаждения (температура <34 ° C), коагулопатии (PT> 16 с) и ацидоза (pH <7,2). Таким образом, коррекция физиологии имеет приоритет перед коррекцией анатомии у обескровливаемого тяжелобольного пациента. Важно помнить, что острая дилатация желудка, хотя и часто наблюдается при травмах, является редким, но важным послеоперационным осложнением крупных операций на верхней части брюшной полости, постспленэктомии и автономной нейропатии желудка при сахарном диабете и может вызвать перфорацию желудка (100–102). ).По опыту автора, легкое проявление боли в кончике левого плеча и икоты из-за раздражения диафрагмы может привести к нераспознанию и отсутствию лечения с летальным исходом из-за рвоты и аспирации. Коррекция любых биохимических отклонений, таких как калий, необходима, и лечение проводится с помощью трубки NG большого диаметра с регулярной аспирацией (103).

    Выводы

    Большинство перфораций гастродуоденальной зоны возникают спонтанно в результате язвенной болезни.Ведение не стандартизировано, поскольку существенно зависит от клинического сценария и опыта хирурга. Прободная язвенная болезнь является показанием к операции почти во всех случаях, кроме непригодных для операции. Хирургические методы разнообразны, но лапаротомия и пластика сальника остаются золотым стандартом, в то время как лапароскопическая операция должна рассматриваться только при наличии опыта. После этого необходимо провести эрадикационную терапию H. pylori для предотвращения рецидива.Гастрэктомия рекомендуется пациентам с большой или злокачественной язвой для улучшения результата. Первичное закрытие возможно при травматической перфорации, но при обескровливании критически больного пациента с тяжелой обширной травмой операция по ограничению повреждения для коррекции физиологии до более поздней анатомической реконструкции является принципом лечения.

    Авторские взносы

    Автор подтверждает, что является единственным соавтором этой работы, и одобрил ее к публикации.

    Конфликт интересов

    Автор заявляет, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Список литературы

    2. Лау Дж.Й., Сунг Дж., Хилл К., Хендерсон К., Хоуден К. В., Мец, округ Колумбия. Систематический обзор эпидемиологии осложненной язвенной болезни: заболеваемость, рецидивы, факторы риска и смертность. Пищеварение . (2011) 84: 102–13. DOI: 10.1159 / 000323958

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    3. Гарсия Родригес Л.А., Барреалес Толоса Л. Риск перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта среди людей, принимающих традиционные НПВП и КОКСИБС, среди населения в целом. Гастроэнтерология . (2007) 132: 498–506. DOI: 10.1053 / j.gastro.2006.12.007

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    4. Gisbert JP, Pajares JM. Helicobacter pylori Инфекция и перфоративная язвенная болезнь. Распространенность инфекции и роль противомикробного лечения. Хеликобактер . (2003) 8: 159–67. DOI: 10.1046 / j.1523-5378.2003.00139.x

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    5.Zittel TT, Jehle EC, Becker HD. Хирургическое лечение язвенной болезни сегодня — показания, техника и исход. Langenbecks Arch Surg . (2000) 385: 34–96. DOI: 10.1007 / s004230050250

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    6. Яник Дж., Чвирот П. Прободная язвенная болезнь — временные тенденции и закономерности за 20 лет. Медицинский Научный Монит . (2000) 6: 369–72.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    8. Торсен К., Гломсакер Т. Б., фон Меер А., Сёрейде К., Сёрейде Я.Тенденции в диагностике и хирургическом лечении пациентов с перфоративной язвенной болезнью. Дж Гастроинтест Сург . (2011) 15: 1329–35. DOI: 10.1007 / s11605-011-1482-1

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    11. Chalya PL, Mabula JB, Koy M, McHembe MD, Jaka HM, Kabangila R, et al. Клинический профиль и исход хирургического лечения перфорированной пептической язвы в Северо-Западной Танзании: опыт третичной больницы. Мир J Emerg Surg .(2011) 6:31. DOI: 10.1186 / 1749-7922-6-31

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    12. Alegbeleye BJ. Модифицированный открытый сальник при перфорации язвенной болезни в госпитале миссии, Северо-Западный Камерун. Дж Клин Инвест Стад . (2019) 2: 1–9. DOI: 10.15761 / JCIS.1000119

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    13. Бекеле А., Земенфес Д., Касса С., Денеке А., Тайе М., Вондиму С. Модели и сезонные вариации перфорированной язвенной болезни: опыт Эфиопии. Энн Афр Сург . (2017) 14: 86–91. DOI: 10.4314 / aas.v14i2.7

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    14. Донго А.Е., Ухунмваго О., Кесиеме Э.Б., Элюхике С.У., Алуфохай Э.Ф. Пятилетний обзор перфорированной язвенной болезни в Имире, Нигерия. Int Sch Res Notices . (2017): 82375398. DOI: 10.1155 / 2017/8375398

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    15. Нг Е.К., Лам Й.Х., Сунг Дж.Дж., Юнг М.Ю., То К.Ф., Чан А.С. и др. Ликвидация Helicobacter pylori предотвращает рецидив язвы после простого закрытия перфорации язвы двенадцатиперстной кишки: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Сург . (2000) 231: 153–8. DOI: 10.1097 / 00000658-200002000-00001

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    16. Веледжи EP. Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: обзор. Surg Pract. Sci . (2020) 1: 100004. DOI: 10.1016 / j.sipas.2020.100004

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    17. Патерсон-Браун С. Диагностика и исследование острого живота. В: Патерсон-Браун С., редактор. Неотложная хирургия и реанимация.Помощник в специализированной хирургической практике . Филадельфия, Пенсильвания: W.B. Компания Сондерс (2000) 1–17.

    18. Стоддард С.Дж. Общие неотложные состояния со стороны брюшной полости: острые перфорации. Хирургия. (2000) 13–7.

    19. Грасси Р., Романо С., Пинто А., Романо Л. Желудочно-дуоденальные перфорации: обычная простая пленка, результаты УЗИ и КТ у 166 последовательных пациентов. евро J Радиол . (2004) 50: 30–6. DOI: 10.1016 / j.ejrad.2003.11.012

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    20.Веледжи EP, Enoworock G, Ngowe MN. Лейомиосаркома желудка как редкая причина обструкции и перфорации выходного отверстия желудка: отчет о клиническом случае. Примечания BMC Res . (2014) 7: 479. DOI: 10.1186 / 1756-0500-7-479

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    21. Imperatore K, Olivieri B, Vincentelli C. Острый заворот желудка: смертельное, но часто забытое осложнение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Репродукция дела для вскрытия . (2016) 6: 21–6. DOI: 10.4322 / acr.2016.024

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    23.Ким ХК, Ян Д.М., Ким С.В., Пак С.Дж. Оценка перфорации желудочно-кишечного тракта с помощью MDCT в соответствии с местом перфорации и затраченным временем. евро Радиол . (2014) 24: 1386–93. DOI: 10.1007 / s00330-014-3115-z

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    24. Чунг К.Т., Шелат В.Г. Прободная язвенная болезнь — обновление. World J Gastrointestinal Surg . (2017) 8: 1–127; 14: 86–91. DOI: 10.4240 / wjgs.v9.i1.1

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    29.Грэм Р. Лечение прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Акушерский гинекологический хирург . (1937) 64: 235–8.

    Google Scholar

    30. Фаллат М.Э., Уайт М.Дж., Ричардсон Д.Д., Флинт Л.М. Переоценка закрытия Грэма-Стила при острой перфорированной язвенной болезни. South Med J . (1983) 76: 1222–4. DOI: 10.1097 / 00007611-198310000-00006

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    31. Bornman PC, Theodorou Na, Jeffery PC, Marks IN, Essel HP, Wrght JP, et al.Простое закрытие перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки: проспективная оценка консервативной тактики ведения. Br J Surg . (1990) 77: 73–5. DOI: 10.1002 / bjs.1800770126

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    33. Арора Б.К., Арора Р., Арора А. Модифицированная пластика Грэма при перфорации язвенной болезни: исследование переоценки. Int Surg J . (2017) 4: 1667–71. DOI: 10.18203 / 2349-2902.isj20171618

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    34.Абдалла Х.А., Салим АЕА. Сравнительное исследование оментопексии Грэма и модифицированной оментопексии Грэма при лечении прободных язв двенадцатиперстной кишки. Egypt J Surg . (2018) 37: 485–9. DOI: 10.4103 / ejs.ejs_61_18

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    35. Кидвай Р., Ансари М. Пластырь Грэма в сравнении с модифицированным пластырем Грэма в лечении перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки. J Nepalgunj Med Coll . (2015) 13: 28–31. DOI: 10.3126 / jngmc.v13i1.16409

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    36.Яни К., Саксена А.К. Лечение перфорации язвы желудка двенадцатиперстной кишки с помощью закупорки сальника — новый метод: проспективное рандомизированное исследование с участием 100 пациентов. Индийский J Surg . (2000) 62: 134–8.

    PubMed Аннотация

    37. Mukhopadhyay M, Banerjee C, Sarkar S, Roy D, Rahman QM. Сравнительное исследование оментопексии и закупорки сальника при лечении гигантской перфорации пептика. Индийский J Surg . (2011) 73: 341–6. DOI: 10.1007 / s12262-011-0320-8

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    38.Вичьярти С.Х., Джангир М.К., Сингх А. Проспективное исследование для сравнения оментопексии Грэма и закрытия в виде восьмерки в случаях перфорации пепла. Int J Surg Sci . (2020) 4: 142–5. DOI: 10.33545 / хирургия.2020.v4.i2c.407

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    41. Шейн М. Прободная язвенная болезнь. В: Шеин М., Роджерс П.Н., редакторы. Неотложная абдоминальная хирургия по здравому смыслу Шайна . Часть III. Берлин: Springer (2015). п. 143–50. DOI: 10.1007 / 3-540-26793-X_17

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    42. Кувабара К., Мацуда С., Фусими К., Исикава К. Б., Хоригути Х., Фудзимори К. Переоценка хирургического подхода к перфорированной гастродуоденальной язве: следует ли отказаться от резекции желудка? J Clin Med Res . (2011) 3: 213–22. DOI: 10.4021 / jocmr608w

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    43. Игнятович Н., Стоянов Д., Джордевич М., Игнятович Дж., Стоянов Б.Милойкович Б. Прободение рака желудка — что делать хирургу? Bosn J Basic Med Sci . (2016) 16: 222–6. DOI: 10.17305 / bjbms.2016.1020

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    44. Тан К.К., Квек Дж. Т., Вонг Н., Ли К. К., Лим К. Х. Неотложная хирургия при перфоративном злокачественном новообразовании желудка: опыт учреждения и обзор литературы. Дж Гастроинтест Онкол . (2011) 2: 13–8.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    46.Веледжи Е.П., Нсага Д., Чичом А., Эноворок Г. Желудочно-кишечная хирургия и синдром приобретенного иммунодефицита. Ann Med Surg. (2015) 4: 36–40. DOI: 10.1016 / j.amsu.2014.12.001

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    48. Фелисиано Д.В., Битондо К.Г., Берч Дж.М., Маттокс К.Л., Джордан Г.Л. мл., Дебейки М.Э. Неотложная помощь при перфоративной язвенной болезни у пожилого пациента. Am J Surg . (1984) 148: 764–7. DOI: 10.1016 / 0002-9610 (84)

    -1

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    49.Магсуди Х., Гаффари А. генерализованный перитонит, требующий повторной операции после протечки сальникового пластыря при перфорированной язвенной болезни. Саудовская Дж. Гастроэнтерол . (2011) 17: 124–8. DOI: 10.4103 / 1319-3767.77243

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    50. Хеннесси Э. Смертность и заболеваемость перфорированной язвенной болезнью в 603 случаях. Австралия NZ J Surg . (1969) 38: 243. DOI: 10.1111 / j.1445-2197.1972.tb05628.x

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    51.Сарози Г. А. Младший, Джайсвал К. Р., Нвариаку Ф. Е., Асолати М., Флеминг Дж. Б., Энтони Т. Хирургическая терапия язвенной болезни в 21 веке: чаще, чем вы думаете. Am J Surg . (2005) 190: 775–9. DOI: 10.1016 / j.amjsurg.2005.07.019

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    53. Мисерез М., Эйпаш Э., Спангенбергер В., Лефринг Р., Троидл Х. Лапароскопическое и традиционное закрытие перфорированной язвенной болезни — сравнение. Эндоскопическая хирургия . (1996) 10: 831–6.DOI: 10.1007 / BF00189544

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    54. Абд Эллатиф М.Э., Салама А.Т., Элезаби А.Ф., Эль-Каффас Х.Т., Хассан А., Магди А. и др. Лапароскопическая пластика перфорированной язвенной болезни: пластырь против простого закрытия. Int J Surg . (2013) 11: 948–51. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2013.06.014

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    55. Сон К.Ю., Ким Т.Х., Ким С.Н., Пак СН. Лапароскопическая пластика перфорированных язв двенадцатиперстной кишки: простой шов «одним швом» с техникой сальникового пластыря. Эндоскопическая хирургия . (2008) 22: 1632–5. DOI: 10.1007 / s00464-007-9670-5

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    56. Ваккари С., Андреа В.Д., Лауро А., Д’Интино Р., Гулотта Е., Сервеллера М., Тонини В. Лапароскопическая пластика перфорированной язвенной болезни: наш опыт, сравнение с открытым доступом и обзор литературы. J Желудочная хирургия . (2020) 2: 26–32. DOI: 10.36159 / jgs.v2i2.28

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    57.Ким Дж. Х., Чин Х. М., Бэ Й. Дж., Джун К. Х. Факторы риска, связанные с конверсией лапароскопического простого закрытия при перфорированной язве двенадцатиперстной кишки. Int J Surg . (2015) 15: 40–4. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2015.01.028

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    58. Шелат В.Г., Ахмед С., Чиа К.Л., Чеа Ю.Л. Строгие критерии отбора во время хирургической подготовки обеспечивают хороший результат лапароскопической пластики сальника (LOPR) при перфорированной пептической язве (PPU). Int Surg .(2015) 100: 370–5. DOI: 10.9738 / INTSURG-D-13-00241.1

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст

    62. Бертлефф MJ, Halm JA, Bemelman WA, van de Ham AC, van der Harst E, Oei HI, et al. Рандомизированное клиническое исследование лапароскопического и открытого лечения перфорированной язвенной болезни: исследование LAMA. Мир J Surg . (2009) 33: 1368–73. DOI: 10.1007 / s00268-009-0054-y

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    63. Сиу В.Т., Леонг Х.Т., Ло Б. КБ, Чау С.Х., Энтони С.Н.Л., Фунг К.Х. и др.Лапароскопическая пластика перфорированной язвенной болезни: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Сург . (2002) 235: 313–9. DOI: 10.1097 / 00000658-200203000-00001

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    64. Zachariah SK. Лапароскопическая пластика большой перфорации двенадцатиперстной кишки, вызванной постоянным назогастральным зондом, у взрослого, подвергшегося трахеотомии. Корпус Rep Surg . (2013) 503151: 1–5. DOI: 10.1155 / 2013/503151

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    65.Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH. Лапароскопическая пластика при перфорированной язвенной болезни. Кокрановская база данных Syst Rev . (2013) 2: CD004778. DOI: 10.1002 / 14651858.CD004778.pub3

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    68. Ван Ю.К., Сич СН, Ло ХК, Су LT. Сальниковая накладка без швов для лапароскопической пластики перфорированных язв. Мир J Surg . (2014) 38: 1971–21. DOI: 10.1007 / s00268-014-2503-5

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    69.Лагу С., МакМахон Р.Л., Какихара М., Паппас Т.Н., Юбэнкс С. Шестое решение относительно перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки. JCLS . (2002) 6: 359–68.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    70. Исигуро Т., Нагава Х. Непреднамеренное эндоскопическое наложение гемоклипса на селезеночную артерию через перфорированную язву желудка. Гастроинтест Endosc . (2001) 53: 378–79. DOI: 10.1016 / S0016-5107 (01) 70424-5

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    71.Hashiba K, Carvalho AM, Dinz G, Barbosa de Aridrade N, Guedes CA, Siqueira Filho L, et al. Экспериментальная эндоскопическая пластика перфорации желудка сальниковым пластырем и зажимами. Гастроинтест Endosc . (2001) 54: 500–4. DOI: 10.1067 / mge.2001.118444

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    72. Bergstrom M, Arroyo Vasquez JA, Nsouli G, Park P-O. Хорошие результаты лечения стентированием прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Lakartidningen . (2015) 112.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    73. Whiteside OJ, Tytherleigh MG, Thrush S, Farouk R, Galland RB. Интраоперационное промывание брюшины — кто это делает и почему? Ann R Coll Surg Engl . (2005) 87: 255–8. DOI: 10.1308 / 1478708051847

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    74. Шейн М., Гесельтер Г, Фрейнкель В., Гердинг Х., Беккер П.Дж. Промывание брюшины при абдоминальном сепсисе. Контролируемое клиническое исследование. Arch Surg .(1990) 125: 1132–5. DOI: 10.1001 / archsurg.1990.01410210058008

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    75. Agresta F, Mazzarolo G, Ciardo LF, Bedin N. Лапароскопический подход при абдоминальной экстренной помощи: изменилось ли отношение? Одноцентровый обзор 15-летнего опыта. Эндоскопическая хирургия . (2008) 22: 1255–82. DOI: 10.1007 / s00464-007-9602-4

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    76. Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A, Champault G и др.лапароскопия при неотложных состояниях брюшной полости; научно обоснованные рекомендации Европейской ассоциации эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия . (2006) 20; 14–29. DOI: 10.1007 / s00464-005-0564-0

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    77. Друарт М.Л., Хи Р., Этьен Дж., Кадьер Дж. Б., Жиго Дж. Ф., Легран М. и др. Лапароскопическая пластика прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Проспективное многоцентровое клиническое исследование. Эндоскопическая хирургия . (1997) 11: 1017–20. DOI: 10.1007 / s004649

    5

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    78.Паланивелу С., Джани К., Сентинатан П. Лапароскопическое лечение перфорации язвы двенадцатиперстной кишки: это выгодно? Индийский J Гастроэнтеролол . (2007) 26: 64–6.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    79. Шейн М. Сливать или не сливать? Роль дренажа в зараженной и инфицированной брюшной полости: международная и личная перспектива. Мир J Surg . (2008) 32: 312–21. DOI: 10.1007 / s00268-007-9277-y

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    80.Пай Д. Шарма А., Канунго П., Джагдиш С., Гупта А. Роль брюшного дренажа у пациентов с перфорированной язвой двенадцатиперстной кишки: проспективное контролируемое исследование. Aust N Z J Surg . (1999) 69: 210–3. DOI: 10.1046 / j.1440-1622.1999.01524.x

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    82. Иисус ЕС. Карличек А., Матос Д., Кастро А.А., Аталлах А.Н. Профилактическое дренирование анастомоза при колоректальной хирургии. Кокрановская база данных Syst Rev . (2004) 4: CD002100. DOI: 10.1002 / 14651858.CD002100.pub2

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    83. Crofts TJ, Park KG, Steele RJ, Chung SS, Li AK. Рандомизированное исследование безоперационного лечения перфорированной язвенной болезни. N Engl J Med . (1989) 320: 970–3. DOI: 10.1056 / NEJM198

    3201504

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    84. Даскалеску К., Андриеску Л., Булат С., Данила Р., Доду Л., Акорнисей М. и др. Метод Тейлора: терапевтическая альтернатива прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Гепатогастроэнтерология . (2006) 53: 543–6.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    85. Bas G, Eryilmaz R, Okan I., Sahin M. Факторы риска заболеваемости и смертности у пациентов с перфорированной язвенной болезнью. Acta Chir Belg . (2008) 108: 424–7. DOI: 10.1080 / 00015458.2008.11680254

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    86. Nehra A, Godara R. Ведение перфорации двенадцатиперстной кишки: изменение со временем. Серия случаев и обзор литературы. Hellenic J Surg . (2019) 91: 5–6; 159–64. DOI: 10.1007 / s13126-019-0527-x

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    88. Зил-Э-Али А., Бин Шафик М., Асад С., Али Х., Гани У. Неинвазивная 24-часовая стабилизация перфорации язвы двенадцатиперстной кишки с помощью комбинированного режима. Cureus . (2016) 8: e608. DOI: 10.7759 / cureus.908

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    89. Анбалакан К., Чуа Д., Пандья Г.Ю., Шелат В.Г. Пятилетний опыт лечения перфорированной язвенной болезни и валидация общепринятых моделей прогнозирования риска смертности — достаточно ли существующих моделей? Ретроспективное когортное исследование. Int J Surg . (2015) 14: 38–44. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2014.12.022

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    90. Сонгне Б., Жан Ф., Фулатье О., Халил Х., Скотт М. Безоперационное лечение перфорированной язвенной болезни: результаты проспективного исследования. Энн Чир . (2004) 129: 578–82. DOI: 10.1016 / j.anchir.2004.06.012

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    91. Bucher P, Oulhaci W, Morel P, Ris F, Huber O.Результаты консервативного лечения перфоративных гастродуоденальных язв у пациентов, которым не требуется хирургическое вмешательство. Swiss Med Wkly . (2007) 137: 333–40.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    94. Kalaiselvan P, Exardos G, Hamza N, Amniois BJ. Частота перфорированных язв гастроеюнального анастомоза после лапароскопического обходного желудочного анастомоза по поводу патологического ожирения и роль лапароскопии в их лечении. Surg Obes Relat Dis . (2012) 8: 423–8. DOI: 10.1016 / j.soard.2011.06.008

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    95. Сатклифф Р.П., Форчоу М.Дж., Датта Г., Рохатги А., Штраус Д.К., Мейсон Р.С. и др. Хирургическое лечение синдрома Бургаве в третичном эзофагогастральном центре. Ann R Coll Surg Engl . (2009) 91: 374–80. DOI: 10.1308 / 003588409X428298

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    96. Родригес-Хермоса Дж. И., Роиг Дж., Сирвент Дж. М., Кодино-казадор А., Жиронес Дж., Пуиг Дж. И др.Перфорация желудка при травме живота. Dig Surg . (2008) 25: 109–16. DOI: 10.1159 / 000121906

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    97. Американский колледж хирургов. ATLS для врачей: Учебное пособие для студентов . 6-е изд. Чикаго, Иллинойс: Американский колледж хирургов (1997).

    98. Weledji EP, Tambe JS. Перспективы лечения травм живота. J Univers Surg . (2018) 6:17. DOI: 10.26420 / austinjsurg.2018.1147

    CrossRef Полный текст

    102. Юнг СУ, Ли Ш., Ан Б. К., Пэк СУ. Перфорация желудка, вызванная острым массивным расширением желудка: отчет о случае. J Медицинские чемоданы . (2012) 3: 286–9. DOI: 10.4021 / jmc635w

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    103. Саху М.Р., Кумар А.Т., Джайсвал С., Бхуджабай С.Н. Острая дилатация, ишемия и некроз желудка без перфорации. История болезни Surg . (2013) 2013: 984594. DOI: 10.1155 / 2013/984594

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

    Причины язвенной болезни

    Наиболее частые причины язвенной болезни включают инфекцию Helicobacter pylori и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

    Helicobacter pylori вызывает 75–90% язв двенадцатиперстной кишки и около 70% язв желудка. Заражение происходит пероральным путем. Первоначально бактерия вызывает воспалительную реакцию и увеличивает секрецию гастрина, гормона, который приводит к большему производству соляной кислоты. Острая фаза воспаления может перейти в хроническую фазу, что приведет к атрофии слизистой и повышенной кислотности.

    Среди взрослого населения частота Helicobacter pylori высока, около 80%, но не у всех инфицированных есть язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

    Второй по частоте причиной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются лекарственные препараты, в основном нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Это обычно используемые обезболивающие, жаропонижающие и противовоспалительные средства, например аспирин, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен.

    Генетические факторы, курение и группа крови 0 также менее склонны к развитию язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Каковы симптомы язвенной болезни?

    Основным симптомом язвы желудка и / или двенадцатиперстной кишки является боль или дискомфорт в эпигастрии, обычно натощак (часто ночью или утром) или через 1-3 часа после еды и исчезает после приема пищи или приема антацидов.Заболевание также может проявляться чувством «сытости» или распространяться после еды, тошнотой, отрыжкой, изжогой или рвотой. Течение также может протекать бессимптомно.

    Как узнать?

    Важнейшим обследованием, проводимым при диагностике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, является эндоскопическое исследование — гастроскопия. Позволяет подтвердить заболевание, выявить наличие Helicobacter pylori и взять образцы для диагностических тестов: экспресс-уреазный тест (срез ткани, взятый во время гастроскопии, помещается на специальный диск, содержащий мочевину и краситель, меняющий цвет в присутствии уреазы — фермент, продуцируемый H.pylori — изменение цвета подтверждает наличие уреазы и, следовательно, бактерий, продуцирующих этот фермент), гистопатологическое исследование (исследование под микроскопом) или бактериальный посев.

    Неинвазивные тесты для обнаружения Helicobacter pylori включают:

    • Углеродный дыхательный тест 13C,
    • тест на обнаружение антигенов Helicobacter pylori в кале,
    • анализ крови на антитела к Helicobacter pylori.

    Следует помнить, что вышеуказанные тесты выявляют бактериальную инфекцию, а не язву желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Если у вас хроническая боль в животе, повторяющаяся тошнота, рвота или тянущее чувство распирания, вам следует обратиться к терапевту для проведения базовой диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Как лечить язвенную болезнь?

    Общие рекомендации включают регулярное питание, исключение приемов пищи, которые усугубляют или вызывают дискомфорт, отказ от курения и отказ от некоторых лекарств (ацетилсалициловой кислоты и других НПВП).

    Основным методом лечения язвенной болезни у лиц, инфицированных бактериями Helicobacter pylori, является ее удаление (эрадикация) с помощью антибактериальной терапии и препаратов, секретирующих желудочную кислоту.Врач определит подходящий режим лечения.

    Облегчение может оказать антациды, отпускаемые без рецепта, или блокаторы гистамина h3 (фамотидин, ранитидин).

    Ингибиторы протонной помпы (эзомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол), которые подавляют выработку соляной кислоты, более эффективны. Однако эти лекарства следует принимать по назначению.

    Хирургическое лечение обычно включает лечение осложнений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Осложнения язвенной болезни

    При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки могут возникнуть серьезные осложнения.Кровоточащее кровотечение может быть потенциально опасным для жизни, в то время как хроническое кровотечение может привести к анемии из-за дефицита железа. Рубцы, образующиеся в области заживших язв, в основном на гастро-дуоденальном переходе, могут привести к механической непроходимости, препятствуя перемещению желудочно-кишечного тракта к дистальным отделам желудочно-кишечного тракта. Еще одно опасное осложнение — перфорация (т. Е. Перфорация) стенки желудка или двенадцатиперстной кишки язвой, что является показанием к неотложному хирургическому вмешательству.

    ВНИМАНИЕ!

    По факту:

    • рвота с видимой кровью или «кофейным» видом
    • табуреты черные дегтеобразные
    • признаки шока (слабость, падение артериального давления, холод, потливость кожи)
    • сильная боль в животе, сопровождающаяся напряжением мышц живота

    вам следует немедленно обратиться к врачу или в отделение неотложной помощи больницы, поскольку в таких случаях необходима госпитализация.

    Библиография:

    1. Internal Szczeklik 2018 Internal Medicine Handbook, Авторы: Петр Гаевский, Анджей Щеклик Издательство: Medycyna Praktyczna
    2. https://www.mp.pl/pacjent/gastrologia/choroby/zoladek/63409,choroba-wrzodowa-zoladka-i-dwunastnicy
    3. https://www.mp.pl/gastrologia/wytyczne/162213,postepowanie-w-przypadku-zakazenia-helicobacter-pylori

    Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (пептические язвы) у детей

    Язва — это открытая язва или поражение, обычно обнаруживаемое на коже или слизистых оболочках тела.

    • Язва слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, в которой присутствуют соляная кислота и пепсин, называется язвенной болезнью.
    • Язва желудка называется язвой желудка.
    • Язва двенадцатиперстной кишки называется язвой двенадцатиперстной кишки.

    Раньше считалось, что факторы образа жизни, такие как стресс и диета, вызывают язвы. Позже исследователи определили, что желудочная кислота? соляная кислота и пепсин? способствовал образованию язвы.

    Сегодня исследования показывают, что большинство язв возникает в результате заражения бактерией под названием Helicobacter pylori ( H. pylori ).

    Считается, что, хотя все эти факторы? образ жизни, кислота и пепсин и H. pylori ? играют роль в развитии язвы, H. pylori считается основной причиной в большинстве случаев.

    Факторы, которые, как предполагается, играют роль в развитии язв желудка или двенадцатиперстной кишки, включают:

    • Helicobacter pylori. Исследования показывают, что большинство язв возникает в результате заражения бактерией под названием Helicobacter pylori ( H. pylori ). Бактерия вырабатывает вещества, которые ослабляют защитную слизь желудка и делают его более восприимчивым к разрушающему воздействию кислоты и пепсина.
    • Курение. Исследования показывают, что курение увеличивает вероятность возникновения язвы, замедляет процесс заживления существующих язв и способствует рецидиву язвы. Это еще одна причина, по которой дети и подростки бросают курить, связанные со здоровьем.
    • Кофеин. Кофеин, кажется, стимулирует секрецию кислоты в желудке, что может усилить боль при уже существующей язве. Однако стимуляцию желудочного сока нельзя приписывать исключительно кофеину.
    • Напряжение. Хотя эмоциональный стресс больше не считается причиной язвы, люди с язвой часто сообщают, что эмоциональный стресс усиливает боль при язве. Однако физический стресс может увеличить риск развития язвы, особенно в желудке.Например, людям с травмами (например, тяжелыми ожогами) и людям, перенесшим серьезную операцию, часто требуется строгое лечение для предотвращения язв и их осложнений.
    • Кислота и пепсин. Считается, что неспособность желудка защищаться от мощных пищеварительных жидкостей, соляной кислоты и пепсина, способствует образованию язвы.
    • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти препараты (например, аспирин, ибупрофен и напроксен натрия) делают желудок уязвимым для вредного воздействия кислоты и пепсина.Они присутствуют во многих лекарствах, отпускаемых без рецепта, которые используются для лечения лихорадки, головных болей, а также небольших болей и болей.

    Ниже приведены наиболее частые симптомы язв. Однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному.

    Хотя язвы не всегда вызывают симптомы, наиболее частым симптомом язвы является грызущая или жгучая боль в животе между грудиной и пупком. Боль часто возникает между приемами пищи и рано утром. Это может длиться от нескольких минут до нескольких часов.Менее распространенные симптомы язвы включают:

    • Анемия
    • Вздутие живота
    • Отрыжка
    • Тошнота и рвота
    • Кровавая рвота
    • Плохой аппетит
    • Похудание
    • Чувство усталости и слабости

    Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки могут напоминать другие проблемы с пищеварением или проблемы со здоровьем. Проконсультируйтесь с врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

    Без надлежащего лечения у людей с язвой могут возникнуть серьезные осложнения.К наиболее частым проблемам относятся:

    • Кровотечение. Поскольку слизистая оболочка желудка или стенки двенадцатиперстной кишки разрушена, кровеносные сосуды также могут быть повреждены, вызывая кровотечение.
    • Перфорация. Иногда отверстие в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, и бактерии и частично переваренная пища могут проникнуть через отверстие в стерильную брюшную полость (брюшину) и вызвать перитонит, воспаление брюшной полости и стенки.
    • Сужение и закупорка. Язвы, расположенные в конце желудка (где прикреплена двенадцатиперстная кишка), могут вызывать отек и рубцевание, которые могут сузить или закрыть отверстие кишечника. Это препятствие может препятствовать выходу пищи из желудка и попаданию в тонкий кишечник, что приводит к рвоте содержимым желудка.

    Поскольку протоколы лечения могут быть разными для разных типов язв, важно правильно диагностировать язвенную болезнь и H. pylori до начала лечения.Например, лечение язвы, вызванной НПВП, сильно отличается от лечения человека, у которого диагностирована язва, вызванная бактерией H. pylori.

    В дополнение к полному анамнезу и физическому осмотру диагностические процедуры при язве могут включать:

    • Серия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (первый отдел тонкой кишки). Ваш ребенок будет пить жидкость под названием барий.Барий — это меловая жидкость, используемая для покрытия внутренних частей органов, чтобы они были видны на рентгеновском снимке. Затем проводится рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта вашего ребенка.
    • Эндоскопия. Тест, в котором используется небольшая гибкая трубка с источником света и линзой камеры на конце (эндоскоп) для исследования внутренней части пищеварительного тракта. Образцы тканей пищеварительного тракта также могут быть взяты для исследования и тестирования.
    • Анализы крови, стула, дыхания и тканей желудка. Выполнено для обнаружения H. pylori . Хотя некоторые из тестов на H. pylori могут иногда давать ложноположительные или ложноотрицательные результаты, исследования показывают, что эти тесты по-прежнему могут быть точными при обнаружении бактерий.

    Конкретное лечение определит врач вашего ребенка на основании следующего:

    • Возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
    • Степень заболевания
    • Толерантность вашего ребенка к определенным лекарствам, процедурам или методам лечения
    • Ожидания от течения болезни
    • Ваше мнение или предпочтение

    Рекомендуемое лечение может включать:

    Изменения образа жизни

    В прошлом врачи советовали людям с язвой избегать острой, жирной или кислой пищи.Однако сейчас известно, что щадящая диета неэффективна для лечения или предотвращения язв. Никакая особая диета не помогает большинству пациентов с язвой. Если вам кажется, что определенные продукты вызывают раздражение, обсудите проблему с лечащим врачом.

    Некоторые дети и подростки курят с ведома или разрешения родителей или без них. Было показано, что курение замедляет заживление язвы и связано с рецидивом язвы.

    Лекарства

    Врачи могут лечить язву желудка и двенадцатиперстной кишки несколькими типами лекарств, включая следующие:

    • Антибиотики. Используется для уничтожения бактерий.
    • H 2 -блокаторы. Уменьшите количество кислоты, производимой желудком, блокируя гистамин, мощный стимулятор секреции кислоты.
    • Ингибиторы протонной помпы. Более полно блокировать выработку кислоты в желудке, остановив кислотный насос желудка? заключительный этап секреции кислоты.
    • Средства для защиты слизистых оболочек. Защищает слизистую оболочку желудка от повреждения кислотой, но не препятствует ее выделению.

    При лечении H. pylori эти лекарства или процедуры часто используются в комбинации.

    Хирургический

    В большинстве случаев противоязвенные препараты излечивают язвы быстро и эффективно, а ликвидация H. pylori предотвращает повторение большинства язв. Однако в редких случаях люди не реагируют на лекарства и могут потребовать хирургического вмешательства.

    Язвы желудка | MUSC Health

    Что такое язвенная болезнь?

    Язвенная болезнь — пептическая язва, определяемая как имеющая отношение к пищеварению или связанная с ним — представляет собой разрыв поверхностной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, который является достаточно глубоким, чтобы образовался неглубокий кратер (язва) на его стенке.

    Пептические язвы обнаруживаются в двенадцатиперстной кишке примерно в четыре раза чаще, чем в желудке, а также, хотя и редко, в нижних отделах пищевода или за пределами двенадцатиперстной кишки в тонкой кишке.

    Некоторые другие факты включают:

    • Язвы двенадцатиперстной кишки чаще встречаются у мужчин, тогда как язвы желудка поражают мужчин и женщин более или менее одинаково
    • язв обнаруживаются в любом возрасте, но чаще встречаются с возрастом
    • Язвы могут появляться остро или медленно и хронически
    • Около 10% всех взрослых людей в какой-то момент своей жизни могут страдать от язвенной болезни

    Что вызывает пептические язвы?

    В настоящее время известно, что более 90% язв двенадцатиперстной кишки являются результатом инфицирования Helicobacter pylori (HP).Точно неизвестно, как передаются эти бактерии, но инфекция чаще встречается в районах бедности, плохой санитарии и перенаселенности.

    Подавляющее большинство инфицированных остаются здоровыми и без симптомов… но по неизвестным причинам у небольшого процента развивается язвенная болезнь. После заражения бактерии живут близко к поверхности желудка, под слоем слизи, где она защищена от кислоты.

    В результате секреция кислоты в ответ на прием пищи увеличивается.Считается, что это чрезмерное количество кислоты вызывает дальнейшее повреждение желудка и / или двенадцатиперстной кишки, что приводит к развитию язвы.

    H Pylori также считается причиной 60–70% язв желудка. Другие язвы желудка обычно возникают у пациентов, принимающих аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

    Аспирин и НПВП

    Аспирин и другие НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) повреждают слизистую оболочку желудка и делают его более восприимчивым к кислоте и ферментам.Однако эти препараты играют лишь небольшую роль в возникновении язв, но могут вызвать обострение уже существующих язв. Не все подвержены риску побочных эффектов НПВП. К людям с повышенным риском осложнений относятся люди старше шестидесяти, принимающие высокие дозы и те, у кого в анамнезе была язвенная болезнь или осложнения, вызванные этими препаратами. Некоторые НПВП более безопасны, чем другие, и если вам прописали одно из этих лекарств, вам следует проконсультироваться с врачом, безопасно ли его принимать.

    Семейный анамнез и язвенная болезнь

    Язвенная болезнь часто бывает в семейном анамнезе, но ее причины неясны, и язвенная болезнь не является строго генетическим заболеванием.

    Курение также увеличивает риск язвы. Осложнения язв, включая замедленное заживление, чаще встречаются у курильщиков, чем у некурящих. Наконец, язвы в очень редких случаях могут быть результатом гормон-продуцирующей опухоли (гастриномы), которая приводит к большому производству кислоты. Язвы в этом состоянии часто бывают множественными, агрессивными и устойчивыми к терапии. Это состояние встречается редко и составляет лишь около 1% всех язв.

    Можно ли предотвратить пептические язвы?

    В настоящее время нет убедительных доказательств того, что широко распространенная антибактериальная терапия для уничтожения Helicobacter pylori среди населения предотвратит язвенную болезнь.Этот предмет постоянно обсуждается специалистами и может измениться в будущем. Также рекомендуется осторожное использование аспирина и других НПВП, а также их избегание людьми с высоким риском осложнений. Отказ от курения также может снизить вероятность развития язвы.

    Каковы симптомы и признаки язвы?

    Пептические язвы обычно хронические и могут появляться и исчезать в течение многих лет даже без лечения. Наиболее частые симптомы:

    • Боль в животе, обычно локализованная в верхней центральной части живота
    • боль, которая также может ощущаться в спине
    • боль, которая может усиливаться при пустом желудке; хотя и не всегда, но иногда эту боль можно облегчить, если съесть
    • Боль, пробуждающая пациента от сна
    • расстройство желудка или изжога
    • рвота и анемия.

    У некоторых пациентов язва может протекать бесследно до тех пор, пока полностью не прорежет стенку кишечника, вызывая перфорацию, или до кровеносного сосуда, вызывающего кровотечение. Эти осложнения серьезны и обычно требуют неотложной помощи.

    Как диагностируют язвенную болезнь?

    В большинстве случаев диагноз ставится с помощью эндоскопии, при которой язва обычно видна и может быть сделана биопсия, если она вызывает подозрение на злокачественное новообразование. Биопсия желудка также может быть взята на предмет наличия микроорганизмов HP.

    Еще одним преимуществом эндоскопии является то, что лечение может проводиться одновременно с кровотечением из язвы. Большинство язв также можно диагностировать при тщательном осмотре бариевой муки, и это альтернатива для пациентов, которые не могут или не хотят проходить эндоскопию. Из-за возможности брать биопсию и проводить эндоскопическое лечение эндоскопия является предпочтительным методом исследования.

    Хотя биопсия желудка является «золотым стандартом» для диагностики инфекции HP, ее можно диагностировать с помощью простого дыхательного теста.Также доступен ряд анализов крови на инфекцию, но они менее точны.

    Обычные анализы крови обычно нормальны у пациентов с язвами, за исключением тех, у которых кровотечение привело к анемии.

    Внутреннее изображение язвы желудка.

    Как лечат язвенную болезнь?

    Внутренний образ язвы желудка.

    Цели лечения язвенной болезни:

    • быстро снимает симптомы
    • вылечить язву
    • предотвратить его повторение в будущем

    Лечение инфекции Helicobacter pylori теперь признано наиболее важным аспектом лечения.Всем больным язвой, инфицированным бактериями, следует предложить антибактериальную терапию. Обычно для этого требуется комбинация лекарств, для которой доступно множество различных комбинаций. Обычно кислотоподавляющие препараты необходимы для облегчения симптомов и ускорения заживления язв, но также для усиления действия антибиотиков. В то же время для успешного искоренения инфекции обычно необходимы два антибиотика.

    Эта «тройная терапия» (лекарство, подавляющее кислотность, плюс два антибиотика) обычно длится от одной до двух недель и помогает избавиться от инфекции на 80–90%.Для полного исчезновения симптомов может потребоваться больше времени, но когда они исчезнут, нет необходимости проводить дальнейшие тесты, чтобы убедиться, что лечение подействовало.

    Пациенты, у которых были серьезные осложнения из-за язвы (например, кровотечение или перфорация), должны пройти повторное обследование, чтобы убедиться в успешности лечения. Пациентам, у которых инфекция сохраняется после антибактериальной терапии, обычно назначается терапия «второй линии» (с использованием другой комбинации лекарств), которая в большинстве случаев оказывается успешной.У некоторых пациентов эта терапия неэффективна, и им требуется длительная кислотосупрессивная терапия для предотвращения рецидива язвы.

    Лечение язв

    Важные шаги в лечении язвенной болезни включают:

    • отказ от курения;
    • сокращение чрезмерного употребления алкоголя; и,
    • по возможности избегать аспирина и других НПВП.

    Никаких специальных диетических мер не требуется. После успешной терапии Helicobacter pylori длительное лечение препаратами, подавляющими кислотность, обычно не требуется.

    .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *