Дыхательный объем при ивл у детей: Особенности сердечно-легочной реанимации у детей

параметры ивл у детей

параметры ивл у детей

У детей без легочной патологии примерные НАЧАЛЬНЫЕ параметры ИВЛ: Pin (PIP) 15-20 ммрт ст или мбар.

По моему опыту,чем старше ребенок, тем меньшеепиковое давление требуется (как правило).Если есть возможность измерять дыхательный обем на вдохе и выдохе, пользуйтесьею. При прочих неизменных параметрах изменение (пассивное при ИВЛ с контролемпо давлению) этих объемов свидетельствует об отклонении легочных характеристик, например, неадекватной санации ребенка или развитии интерстициального отека или прогрессировании пневмонии и т.д.

Или (вентиляция с контролем по объему)

Vt (ДО) 8-10-12мл/кг.Мы применяем 10.

Fr (f), ЧД.зависит от возраста, я выставляю нижнюю возрастную норму (25 для доношенногоноворожденного, 20-22 для годовалого, и так далее…

FiO2 — при отсутствии патологии- 25-30%.

Ti для доношенногоноворожденного 0,5, для годовалого 0,75- 0,80, для пятилетнего 1 с, длябольших можно тоже 1-1,5 с.

I:E я рассматриваю пассивнооноопределяется Ti и f. Оно меня волнует приналичии ARDS(ALI), когда требуется ИВЛ с инвертированным соотношениемвдоха к выдоху. Ономожет составлять 1:1,5, 1:2 иди даже 1:4 (например,если время вдоха 0,5 с, а частота дыхания 30, то I:E составляет 1:3.

Flow (L/min) в среднем рассчитывается как 6 минутных объемов, однакопри увеличения среднегодавления в ДП применяем и бОльшие значения.

PEEP (ПДКВ) — рекомендуется 2-3-5мбар или мм рт ст.

Если аппарат современный и оборудован триггером потока или давления (для детекции собственных вдохов ребенка), предпочтение я отдаю именно потоковому триггеру и в зависимости от ситуации выставляю чувствительностьчем меньше и «больнее» ребенок, темчувствительнее должен буть триггер. Для н/рожденного- 0,5-1,0 л/мин, для детей постарше или для «тренировки» можно выставить и 1-2-3 Л/мин (чем выше цифра, темменее чувствителен триггер и тем бОльшееусилие надо создать ребенку, чтобы аппарат «словил» его вдох. Триггер по давлению можно использовать, если трубка стоит достаточно герметичная, т.е.нет сброса. параметры примерно те же (1-3 мм рт ст).

Через 15 минутпослеустановки параметров — газы крови, артериальной или капиллярной. Венозныегазы — суррогат для распираторных параметров.

рСО2 в капилляре должно быть 35-45мм рт ст.

рО2 — более 80 (или 60, если уребенка прохладные конечности) мм рт ст).

Если имеется гиперкапния, то перед тем, как трогатьвентилятор, проверьте уровень стояния трубки(лучше рентгенологически, рутинно после каждой интубации)и качество санации трахеи от мокроты. Это основная причина гиперкапнии/гипоксемии, наряду сбольшим сбросомпри маленьком размере трубки.

Если устранены все причины, увеличте один из параметровпиковое давление, или ПДКВ вместе с пиковым давлением,

инспираторный поток,частота дыхания или удлините время вдоха прибольшом сбросе.

Если имеет место гипоксемия и десатурация, после устранения других причин, в томчисле и десинхронизации ребенка с аппаратом и экстубации, увеличьте один из параметров: Пиковое давление, ПДКВ, процент кислорода, длительность вдоха,частота дыхания.

Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Методические рекомендации под редакцией академика РАМН Н.Н. Володина

Авторский коллектив:

Ионов Олег Вадимович (координатор проекта), г. Москва

Дегтярев Дмитрий Николаевич (научный редактор) г. Москва

Пруткин Марк Евгеньевич, г. Екатеринбург

Мостовой Алексей Валерьевич, г. Санкт-Петербург

Байбарина Елена Николаевна, г. Москва

Дегтярева Марина Васильевна, г. Москва

Гребенников Владимир Алексеевич, г. Москва

Антонов Альберт Григорьевич г. Москва

Рындин Андрей Юрьевич г. Москва

Киртбая Анна Ревазиевна, г. Москва

Ленюшкина Анна Алексеевна, г. Москва

Мухаметшин Фарид Галимович, г. Екатеринбург

Панкратов Леонид Геннадьевич, г. Санкт-Петербург

Романенко Константин Владиславович, г. Челябинск

Аверин Андрей Петрович, г. Челябинск

Солдатова Ирина Геннадьевна, г. Москва

При участии:

Бабак Ольги Алексеевны (Москва)

Верещинского Андрея Мироновича (Нижневартовск)

Воронцовой Юлии Николаевны (Москва)

Горелика Константина Давидовича (Санкт-Петербург)

Ефимова Михаила Сергеевича (Москва)

Иванова Сергея Львовича (Санкт-Петербург)

Карповой Анны Львовны (Ярославль)

Любименко Вячеслава Андреевича (Санкт-Петербург)

Обельчак Елены Вадимовны (Балашиха)

Романенко Владислава Александровича (Челябинск)

Русанова Сергея Юрьевича (Екатеринбург)

Шведова Константина Станиславовича (Нижневартовск)

Эверстовой Татьяны Николаевны (Москва)

Первые методические рекомендации и протоколы лечения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС) были разработаны членами Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) более 15 лет назад. Учитывая быстрые темпы развития медицинской науки и техники в нашей стране и за рубежом, эти рекомендации периодически обновлялись.

Основные подходы к первичной реанимации новорожденных, включая детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), изложены в методическом письме Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204, носящем рекомендательный характер. Однако к настоящему времени усовершенствовался ряд технологий оказания помощи недоношенным, позволяющих улучшить качество выхаживания пациентов с РДС, что диктует необходимость пересмотра методического письма Минздрава.

Переход на новые медицинские критерии рождения, утвержденные приказом Минздравом России от 27.12.2011 № 1687н, определил необходимость пересмотра действующих на тот момент методических рекомендаций РАСПМ по ведению новорожденных с РДС.

В 2013 г. проект обновленных методических рекомендаций «Ведение новорожденных с респираторным дистресссиндромом» был подготовлен и представлен на открытое обсуждение в рамках ХI Всемирного конгресса специалистов перинатальной медицины (июнь 2013), VIII Ежегодного конгресса Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, V Всероссийского образовательного конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (ноябрь 2013 г.). Проект методических рекомендаций также прошел обсуждения на Совещаниях главных специалистов-неонатологов субъектов Российской Федерации в 2013 г. (Санкт-Петербург) и 2014 г. (Москва).

1. Определение

Синдром дыхательных расстройств, или респираторный дистресс-синдром (РДС), новорожденного представляет расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких. В соответствии с МКБ-10 эта нозология имеет код P22.0.

РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении.

Основными причинами развития РДС у новорожденных являются: 1) нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа, связанное с функциональной и структурной незрелостью легочной ткани;

2) врожденный качественный дефект структуры сурфактанта, что является крайне редкой причиной.

2. Пренатальная профилактика

Лечение новорожденных с РДС, особенно с ОНМТ и ЭНМТ, требует высокой квалификации специалистов и соответствующего уровня технического оснащения. В связи с этим при угрозе преждевременных родов беременных следует транспортировать в акушерские стационары II-III уровня, где имеются отделения реанимации новорожденных. При угрозе преждевременных родов на 32-й нед гестации и менее транспортировка беременных должна осуществляться в стационар III уровня (в перинатальный центр) (С). В областях, где перинатальные центры находятся на удаленном расстоянии, и транспортировка женщин в учреждения III уровня затруднена, следует организовать современные условия для выхаживания недоношенных новорожденных в тех лечебных учреждениях, где происходят преждевременные роды.

Беременным женщинам на сроке гестации 23-34 нед при угрозе преждевременных родов следует назначать курс кортикостероидов для профилактики РДС недоношенных и снижения риска возможных неблагоприятных осложнений таких, как ВЖК и НЭК (А).

Могут быть использованы две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС:

· бетаметазон — 12 мг внутримышечно через 24 ч, всего 2 дозы на курс;

· дексаметазон — 6 мг внутримышечно через 12 ч, всего 4 дозы на курс.

Максимальный эффект терапии стероидами развивается спустя 24 ч и продолжается неделю. К концу 2-й недели эффект от терапии стероидами значительно снижается.

Второй курс профилактики РДС кортикостероидами показан спустя 2-3 нед после первого в случае повторного возникновения угрозы преждевременных родов на сроке гестации менее 33 нед (А).

Целесообразно также назначение кортикостероидной терапии женщинам при сроке гестации 35-36 нед в случае запланированного кесарева сечения при отсутствии у женщины родовой деятельности. Назначение курса кортикостероидов женщинам этой категории не влияет на исходы у новорожденных, однако снижает у детей риск развития дыхательных нарушений и, как следствие, поступление в отделение реанимации новорожденных (В).

При угрозе преждевременных родов на ранних сроках целесообразно использовать коротким курсом токолитики для задержки наступления родов с целью транспортировки беременных в перинатальный центр, а также для завершения полного курса антенатальной профилактики РДС кортикостероидами и наступления полного терапевтического эффекта (В). Преждевременное излитие околоплодных вод не является противопоказанием к торможению родовой деятельности и профилактическому назначению кортикостероидов.

Антибактериальная терапия показана женщинам при преждевременном разрыве плодных оболочек (преждевременном излитии околоплодных вод), поскольку снижает риск наступления преждевременных родов (А). Однако следует избегать назначения амоксициллина/клавулоната в связи с повышенным риском развития у недоношенных НЭК. Следует также избегать широкого назначения цефалоспоринов III поколения в связи с выраженным их влиянием на формирование полирезистентных госпитальных штаммов в стационаре (С).

Назначение сульфата магния (магнезии) женщинам при угрозе преждевременных родов снижает частоту развития детского церебрального паралича.

При наличии в анамнезе у женщины преждевременных родов, а также при короткой шейке матки у беременных, следует рассмотреть вопрос о назначении прогестерона, поскольку последний снижает риск наступления преждевременных родов.

3. Диагностика рдс

Факторы риска

Предрасполагающими факторами развития РДС, которые могут быть выявлены до рождения ребенка или в первые минуты жизни, являются:

1) развитие дыхательных расстройств у сибсов;

2) сахарный диабет у матери;

3) тяжелая форма гемолитической болезни плода;

4) преждевременная отслойка плаценты;

5) преждевременные роды;

6) мужской пол плода при преждевременных родах;

7) кесарево сечение до начала родовой деятельности;

8) асфиксия плода и новорожденного.

Клиническая картина

· Одышка, возникающая в первые минуты и первые часы жизни.

· Экспираторные шумы («стонущее дыхание»), обусловленные развитием компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе.

· Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек (дыхание «трубача»).

· Цианоз при дыхании воздухом.

· Ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации.

· Нарастающая потребность в дополнительной оксигенации после рождения.

Клиническая оценка тяжести дыхательных расстройств

Клиническая оценка степени тяжести дыхательных нарушений проводится по шкале Сильверман (Silverman) у недоношенных и по шкале Доунс (Downes) у доношенных новорожденных не столько с диагностической целью, сколько для оценки эффективности проводимой респираторной терапии или в качестве показания для ее начала. Наряду с оценкой потребности новорожденного в дополнительной оксигенации может являться критерием для изменения тактики лечения.

Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания — от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма). Однако данные изменения неспецифичны и могут выявляться при врожденном сепсисе, врожденной пневмонии.

Рентгенологическое исследование в первые сутки жизни показано всем новорожденным с дыхательными нарушениями.

Лабораторные исследования

Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:

· Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса.

· Определение уровня С-реактивного белка в крови.

· Микробиологический посев крови (результат оценивается не ранее, чем через 48 ч).

· При проведении дифференциального диагноза с тяжелым течением врожденного сепсиса у пациентов, нуждающихся в жестких режимах инвазивной искусственной вентиляции легких, при непродолжительном эффекте от повторных введений экзогенного сурфактанта рекомендуется определение уровня прокальцитонина в крови.

Определение уровня С-реактивного белка и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 ч, если в первые сутки жизни ребенка диагноз РДС выставить затруднительно.

РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического посева крови.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится со следующими состояниями:

· Транзиторное тахипное новорожденных. Заболевание может встречаться при любом гестационном возрасте новорожденных, но более характерно для доношенных, особенно после кесарева сечения. Заболевание характеризуется отрицательными маркерами воспаления и быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального СРАР. Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения СРАР. Крайне редко требуется проведение инвазивной ИВЛ. Отсутствуют показания для введения экзогенного сурфактанта.

В отличие от РДС при транзиторном тахипноэ на рентгеновском снимке органов грудной клетки характерно усиление бронхососудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях и/или плевральных синусах.

· Ранний неонатальный сепсис, врожденная пневмония. Начало заболевания может протекать клинически идентично РДС. Характерны положительные маркеры воспаления, определяемые в динамике в первые 72 ч жизни. Рентгенологически при однородном процессе в легких врожденный сепсис/ пневмония неотличимы от РДС. Однако, если процесс в легких очаговый (инфильтративные тени), то это признак характерен для инфекционного процесса и не характерен для РДС.

· Синдром мекониальной аспирации. Заболевание характерно для доношенных и переношенных новорожденных. Наличие мекониальных вод, доношенность/переношенность, наличие дыхательных нарушений с рождения, их прогрессирование, отсутствие лабораторных признаков инфекции, а так же характерные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (инфильтративные тени перемежаются эмфизематозными изменениями, ателектазами, возможны пневмомедиастинум и пневоторакс) говорит в пользу диагноза «синдром мекониальной аспирации».

· Синдром утечки воздуха, пневмоторакс. Диагноз ставится на основании характерной рентгенологической картины в легких.

· Персистирующая легочная гипертензия новорожденных. На рентгеновском снимке органов грудной клетки отсутствуют характерные для РДС изменения. При эхокардиографическом исследовании выявляется право-левый сброс и признаки легочной гипертензии.

· Аплазия/гипоплазия легких. Диагноз, как правило, ставится пренатально. Постнатально диагноз выставляется на основании характерной рентгенологической картины в легких. Для уточнения диагноза возможно проведение компьютерной томографии легких.

· Врожденная диафрагмальная грыжа. Рентгенологические признаки транслокации органов брюшной полости в грудную свидетельствует в пользу диагноза «врожденная диафрагмальная грыжа».

4. Особенности оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным из группы высокого риска по развитию РДС в родильном зале

Для повышения эффективности мероприятий, направленных на профилактику и лечение РДС родильные залы и отделения новорожденных любого акушерского стационара, где происходят преждевременные роды необходимо оборудовать по следующему списку:

1. Источник медицинского воздуха (компрессор, баллон, центральный компрессор) и кислорода (кислородный концентратор, баллон, центральная кислородная станция).

2. При отсутствии центральной разводки медицинского воздуха в родильном зале использование механических и ручных аппаратов ИВЛ с Т-коннектором со встроенным воздушным компрессором или турбиной.

3. Кислородный смеситель, позволяющий регулировать кислород в диапазоне от 21 до 100% с точностью не менее 5%.

4. Саморасправляющийся дыхательный мешок с возможностью подключения манометра и установки клапана положительного давления в конце выдоха.

5. Клапан для установки положительного давления на выдохе для дыхательного мешка.

6. Манометр, градуированный от 0 до 50 см вод. ст. для измерения давления в дыхательных путях во время проведения ИВЛ.

7. Аппарат ручной ИВЛ с Т-коннектором

8. Стерильный пакет или одноразовую пленку для предупреждения тепловых потерь у детей с ЭНМТ в процессе реанимационных мероприятий.

9. Пульсоксиметр.

10. Препараты натурального сурфактанта.

11. Шприцевой дозатор.

12. Индикатор СО2 в выдыхаемом воздухе для быстрой верификации положения интубационной трубки.

13. Транспортный инкубатор для транспортировки новорожденных из родового зала в палату интенсивной терапии, оборудованный аппаратом ИВЛ/СРАР.

Профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных

Профилактика гипотермии является одним из ключевых элементов выхаживания критически больных и глубоконедоношенных детей.

При ожидающихся преждевременных родах температура в родильном зале должна составлять 26-28 °С. Основные мероприятия по обеспечению тепловой защиты проводятся в первые 30 с жизни в рамках начальных мероприятий первичной помощи новорожденному.

Объем мероприятий профилактики гипотермии различается у недоношенных детей c массой тела более 1000 г (срок гестации 28 нед и более) и у детей с массой тела менее 1000 г (срок гестации менее 28 нед).

У недоношенных детей, родившихся на сроке гестации 28 нед и более, так же как и у доношенных новорожденных, используется стандартный объем профилактических мероприятий: обсушивание кожи и обертывание в теплые сухие пеленки. Поверхность головы ребенка дополнительно защищается от теплопотери при помощи пеленки или шапочки.

Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипертермии всем недоношенным детям рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной терапии.

Профилактика гипотермии у недоношенных детей, родившихся до завершения 28-й недели гестации, предусматривает обязательное использование пластиковой пленки (пакета) (А).

Принципы и техника использования пластикового пакета (пленки) в родильном зале

Техника использования пластикового пакета или пленки требует соблюдения общих принципов:

· Используется термоустойчивый пластик пищевого класса.

· Обсушивание кожи ребенка после рождения не проводится.

· Туловище ребенка полностью помещается в пакет (оборачивается в пленку) сразу после рождения. При использовании пакета стерильными ножницами заранее вырезается отверстие для головы ребенка.

· Поверхность головы ребенка дополнительно защищается пеленкой (шапочкой).

· Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию, катетеризацию пупочных сосудов и прочие выполняются с минимальным нарушением целостности пакета (пленки).

· Транспортировка новорожденного в блок интенсивной терапии проводится в пакете (пленке).

Отсроченное пережатие и пересечение пуповины

Согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 № 572н) отсроченное пережатие пуповины в Российской Федерации должно проводиться в пределах от 30 до 120 с. Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 с после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ И ЭНМТ приводит к значительному снижению частоты НЭК, ВЖК, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях (А).

Решение о проведении данной манипуляции принимается коллегиально акушерами-гинекологами и неонатологами.

1. При родах через естественные родовые пути, новорожденный выкладывается на живот матери или на теплые пеленки рядом с матерью. Врачами оценивается наличие признаков живорожденности. При сохраняющейся пульсации пуповины, отсутствии необходимости в срочном оказании помощи матери (решается акушерами), проводится отсроченное пережатие пуповины в условиях сохранения тепловой цепочки.

2. При родоразрешении путем операции Кесарево сечение, первыми принимают решение акушерыгинекологи, которые оценивают состояние женщины, ситуацию в операционной ране, наличие или отсутствие кровотечения. При отсутствии необходимости в оказании экстренной помощи матери, сохраняющейся пульсации пуповины, ребенок укладывается в специально подогретую стерильную пеленку в ногах у женщины и накрывается ею для предотвращения избыточных теплопотерь.

Временем рождения в данной ситуации является полное отделение ребенка от матери, следовательно, Апгар таймер включается в момент пересечения пуповины.

Методы респираторной терапии (стабилизация дыхания)

Неинвазивная респираторная терапия в родильном зале

Исследования последних лет продиктовали изменения в подходах к респираторной терапии, проводимой в родильном зале, в особенности у детей с ЭНМТ. Если в прошлые годы рекомендовалось начинать стартовую респираторную терапию с неинвазивной ИВЛ (маской), а метод СРАР использовать уже после стабилизации сердечной деятельности и дыхания, то в настоящее время у недоношенных более предпочтительной считается стартовая терапия методом СРАР с предшествующим продленным раздуванием легких. Создание и поддержание непрерывного положительного давления в дыхательных путях является необходимым элементом ранней стабилизации состояния глубоконедоношенного ребенка, как при спонтанном дыхании, так и на ИВЛ. Постоянное положительное давление в дыхательных путях способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, препятствует ателектазированию, снижает работу дыхания. Исследования последних лет показали эффективность так называемого «продленного раздувания легких» в качестве старта респираторной терапии у недоношенных новорожденных. Маневр «продленного раздувания» представляет собой удлиненный искусственный вдох. Его следует проводить по окончании первичных мероприятий, при отсутствии самостоятельного дыхания, при нерегулярном дыхании или при дыхании типа gasping с давлением 20-25 см вод. ст. в течении 15-20 с (В). При этом у недоношенных детей эффективно формируется остаточная емкость легких. Этот прием выполняется однократно. Маневр можно выполнить с помощью ручного аппарата с Т-коннектором или автоматического аппарата ИВЛ, обладающим возможностью удерживать необходимое давление на вдохе 15-20 с. Невозможно выполнить продленное раздувание легких с помощью дыхательного мешка.

Если ребенок с рождения кричит, активно дышит, то продленное раздувание проводить не следует. В этом случае детям, родившимся на сроке гестации 32 нед и менее, следует респираторную терапию начинать методом СРАР с давлением 5-6 см вод. ст. Недоношенным, родившимся на сроке гестации более 32 нед, СРАР следует проводить при наличии дыхательных нарушений (A).

Техника выполнения продленного раздувания легких

Ребенок укладывается в положение для проведения ИВЛ маской на спину или на правый бок. Следует наложить маску на лицо ребенка в соответствии с общими правилами использования дыхательной маски у новорожденных детей, либо ввести в правый носовой ход назофарингеальную канюлю или интубационную трубку, заблокировав пальцем левой руки противоположную ноздрю и одновременно поддерживая закрытым рот ребенка.

Если используется ручной аппарат ИВЛ с Т-коннектором, то следует заблокировать пальцем клапан выдоха, создав давление на вдохе 20-25 см вод. ст. на 15-20 с. Необходимо убедиться, что стрелка манометра на всем протяжении манипуляции указывает на 20-25 см вод. ст., что говорит о герметичности контура и правильности выполнения действий. Если используется автоматический аппарат ИВЛ, оснащенный кнопкой задержки вдоха, то следует производить нажатие этой кнопки в течение 20 с.

Обязательным условием выполнения данного маневра является регистрация показателей ЧСС и SрO2 методом пульсоксиметрии, которая позволяет оценить эффективность маневра и прогнозировать дальнейшие действия. Дальнейшая традиционная тактика, описанная в методическом письме Минздрава России, предусматривает начало ИВЛ маской при отсутствии у ребенка самостоятельного дыхания и/или сохраняющейся брадикардии с последующим переходом на СРАР при восстановлении дыхания/ЧСС или к интубации при отсутствии дыхания и/или сохраняющейся брадикардии.

В то же время по завершении продленного раздувания легких может быть рекомендована иная, чем в методическом письме, последовательность действий, представленная на рис. 1.

Указанная выше последовательность действий предусматривает более толерантный подход при отсутствии у ребенка самостоятельного дыхания и наличии брадикардии. Такой подход приводит к меньшей потребности в проведении инвазивной ИВЛ у недоношенных, что в свою очередь ведет к меньшему использованию сурфактантной терапии и меньшей вероятности развития осложнений, связанных с ИВЛ (С). У новорожденных гестационного возраста более 32 нед стартовая респираторная терапия базируется на тех же принципах, что и обозначены в схеме. Однако целесообразно использовать меньшее давление (6-8 см вод. ст.) при проведении СРАР детям старшего гестационного возраста в связи с более зрелым морфофункциональным состоянием легких у этой категории недоношенных новорожденных.

Представленная на схеме последовательность действий заключается в следующем.

После завершения продленного раздувания легких следует перейти к респираторной терапии методом СРАР в течении 10 с с последующей оценкой ЧСС.

Если у ребенка по истечении 30 с начальной респираторной терапии показатели ЧСС более 100 ударов в минуту, то следует продолжить дыхательную терапию методом СРАР с давлением 6-12 см вод. ст. (в зависимости от гестационного возраста) при наличии самостоятельного дыхания и с давлением 12 см вод. ст. при отсутствии самостоятельного дыхания. Если в течении 5 мин самостоятельное дыхание не восстановилось, следует начать ИВЛ маской с PIP 20-22 см вод. ст., РЕЕР 5-6 см вод. ст., временем вдоха 0,5 с и частотой 60 в минуту. При отсутствии эффекта от ИВЛ маской — появления самостоятельного дыхания, следует провести интубацию трахеи и продолжить ИВЛ через интубационную трубку.

Если у ребенка отмечается брадикардия ЧСС 60-100 спустя 20 с продленного раздувания и 10 с СРАР, следует продолжить СРАР с давлением 12 см вод. ст. и каждые 30 с оценивать ЧСС. При сохранении ЧСС 60-100 и при отсутствии динамики нарастания ЧСС, необходимо начать ИВЛ маской. Сохраняющаяся брадикардия и отсутствие тенденции к увеличению ЧСС на фоне ИВЛ маской в течение 30 с является показанием к интубации и продолжению ИВЛ через интубационную трубку.

При проведении неинвазивной респираторной терапии недоношенным в родильном зале необходимо введение в желудок зонда для декомпрессии на 3-5 мин.

Критериями неэффективности СРАР (помимо брадикардии) как стартового метода респираторной поддержки можно считать нарастание степени тяжести дыхательных нарушений в динамике в течение первых 10-15 мин жизни на фоне СРАР: выраженное участие вспомогательной мускулатуры, потребность в дополнительной оксигенации (FiO2>0,5). Эти клинические признаки свидетельствуют о тяжелом течении респираторного заболевания у недоношенного, что требует введения экзогенного сурфактанта.

СРАР в родильном зале может осуществляться аппаратом ИВЛ при наличии функции СРАР, ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором, различными системами СРАР. Методика СРАР может проводиться при помощи лицевой маски, назофарингеальной трубки, интубационной трубки (используемой в качестве назофарингеальной) биназальных канюль. На этапе родильного зала метод СРАР существенного значения не имеет.

Применение СРАР в родильном зале противопоказано детям:

с атрезией хоан или другими ВПР челюстно-лицевой области, препятствующими правильному наложению назальных канюль, маски, назофарингеальной трубки;

· с диагностированным пневмотораксом;

· с врожденной диафрагмальной грыжей;

· с врожденными пороками развития, несовместимыми с жизнью (анэнцефалия и т.п.);

· с кровотечением (легочным, желудочным, кровоточивостью кожных покровов).

Особенности проведения ИВЛ в родильном зале у недоношенных

ИВЛ у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне СРАР брадикардии и/или при длительном (более 5 мин) отсутствии самостоятельного дыхания.

Необходимыми условиями для эффективной ИВЛ у глубоко недоношенных новорожденных являются:

· контроль давления в дыхательных путях;

· обязательное поддержание Реер +4-6 см вод. ст.;

· возможность плавной регулировки концентрации кислорода от 21 до 100%;

· непрерывныймониторинг ЧСС и SрO2.

Стартовые параметры ИВЛ: PIP — 20-22 см вод.ст., РEEP — 5 см вод.ст., частота 40-60 вдохов в мин.

Основным показателем эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС > 100 уд/мин.

Такие общепринятые критерии, как визуальная оценка экскурсии грудной клетки, оценка цвета кожных покровов у глубоконедоношенных детей имеют ограниченную информативность, так как не позволяют оценить степень инвазивности респираторной терапии. Так, хорошо видимая на глаз экскурсия грудной клетки у новорожденных с ЭНМТ с большой долей вероятности указывает на вентиляцию избыточным дыхательным объемом и высокий риск волюмтравмы.

Проведение инвазивной ИВЛ в родильном зале под контролем дыхательного объема у глубоко недоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ-ассоциированные повреждения легких.

Верификация положения интубационной трубки методом аускультации у детей с экстремально низкой массой тела может представлять определенные трудности вследствие малой интенсивности дыхательных шумов и их значительной иррадиации. Использование метода капнографии или колориметрического метода индикации СО2 в выдыхаемом воздухе позволяет быстрее и надежнее, чем другие способы, подтвердить корректное расположение интубационной трубки.

Оксигенотерапия и пульсоксиметрия у недоношенных новорожденных в родильном зале

«Золотым стандартом» мониторинга в родильном зале при оказании первичной и реанимационной помощи недоношенным новорожденным является мониторинг показателей ЧСС и SрO2 методом пульсоксиметрии.

Регистрация ЧСС и SaO2 методом пульсоксиметрии начинается с первой минуты жизни. Пульсоксиметрический датчик устанавливается в области запястья или предплечья правой руки ребенка («предуктально») при проведении начальных мероприятий.

Пульсоксиметрия в родильном зале имеет 3 основные точки приложения:

· непрерывный мониторинг ЧСС начиная с первых минут жизни;

· предупреждение гипероксии (SpO2 не более 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий, если ребенок получает дополнительный кислород);

· предупреждение гипоксии (SрO2 не менее 80% к 5-й минуте и не менее 85% к 10-й минуте жизни).

Стартовую респираторную терапии у детей, родившихся на сроке гестации 28 нед и менее, следует осуществлять с FiO2 0,3. Респираторная терапия у детей большего гестационного возраста осуществляется воздухом.

Начиная с конца 1-й минуты следует ориентироваться на показатели пульсоксиметра (табл. 1) и следовать описанному ниже алгоритму изменения концентрации кислорода.

При нахождении показателей ребенка за пределами указанных значений, следует изменять (увеличивать/ уменьшать) концентрацию дополнительного О2 ступенчато на 10-20% каждую последующую минуту до достижения целевых показателей.

Исключение составляют дети, требующие непрямого массажа сердца на фоне проведения ИВЛ. В этих случаях одновременно с началом непрямого массажа сердца концентрацию О2 следует увеличить до 100%.

Правила транспортировки из родильного зала на пост интенсивной терапии

· Транспортировку недоношенных новорожденных из родильного зала в отделение интенсивной терапии следует осуществлять в транспортном инкубаторе. В акушерских стационарах, где регулярно осуществляются преждевременные роды, но конструкция здания не позволяет использовать транспортный инкубатор, следует предусмотреть и организовать инженерные конструкции, позволяющие использовать транспортный инкубатор (использование грузового лифта, прокладка рельс для инкубатора в труднопроходимых метах и пр.) Проведение респираторной терапии у недоношенных при транспортировке следует осуществлять транспортным аппаратом ИВЛ/СРАР под контролем пульсоксиметрии.

· Дети с ЭНМТ должны транспортироваться в пластиковой пленке/пакете

· Транспортировка новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ осуществляется не менее чем 2 медицинскими работниками.

· На этапе транспортировки из родильного зала следует держать пакет (пленку), в который помещен ребенок с ЭНМТ, максимально закрытым.

· Особое внимание следует уделять непрерывности поддержания остаточного давления в конце выдоха во время транспортировки.

· Транспортировку детей на СРАР удобнее осуществлять с использованием назофарингеальной трубки (интубационной трубки, используемой в качестве назофарингеальной).

Начальные параметры ИВЛ у новорожденных — Мегаобучалка

Обозначения:

Рip — пиковое давление вдоха

Peep — положительное давление в конце выдоха

FiO2 — концентрация кислорода во вдыхаемой в газово-воздушной смеси

Rate — частота вдуваний

Тi — время вдоха

I : E — соотношение вдоха к выдоху

Flow — поток (рассчет — 2л х масса тела ребенка в кг)

Приложение 19

Порядок действия при «трудной» интубации трахеи

У пациента с сохраненным дыханиемУ пациента при отсутствии дыхания

Приложение 20

Приложение 20

Шкала оценки вероятности ТЭЛА (Revised Geneva Score)

Приложение 21

Шкала комы ГЛАЗГО для взрослых и детей

Цифрами указано количество баллов по одному признаку, баллы по каждому признаку суммируются.

15 баллов — сознание ясное 12 — 9 баллов — сопор

14 — 13 баллов — оглушение 8 — 3 балла — кома

Приложение 22

Критерии оценки новорожденного по шкале Апгар

Оценка проводится на 1-й и 5-й минуте после рождения, независимо от характера и объема проводимых реанимационных мероприятий. В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни, проводится третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения.

Признаки живорожденности:

· Самостоятельное дыхание

· Сердцебиение

· Пульсация пуповины

· Произвольное движение мышц

Приложение 23

Физиологические возрастные нормы у детей (в покое)

Среднее возрастное АД для детей в возрасте от 1 года до 10 лет:

Систолическое 90 + (возраст в годах) х 2

Диастолическое 60 + (возраст в годах)

Верхнее пограничное: Систолическое 105 + (возраст в годах) х 2

Диастолическое 75 + (возраст в годах)

Нижнее пограничное: Систолическое 75 + (возраст в годах) х 2

Диастолическое 45 + (возраст в годах)

Приложение 24

Промывание желудка у детей

· При промывании желудка у детей используют пероральное или трансназальное введение зонда, диаметр которого соответствует наружному носовому отверстию. Для промывания используется питьевая вода комфортной температуры (температура желудка 38°).

· Скорость введения жидкости: за 1,5 минуты разовый объем, выведение с такой же скоростью (цикл введение-выведение не более

· 3 минут).

· Каждый промывной цикл заканчивается введением сорбента. Сорбент разводится в ¹/₂ разового объема.

· При использовании гастральных сорбентов пероральная терапия не проводится.

· В течение первых 6 — 8 часов после отравления кишечник не стимулируется.

Количество разовых объемов жидкости на один промывной цикл:

· при отравлении жидким веществом — 2 — 3 разовых объема.

· при отравлении растительными веществами, таблетированными формами лекарственных веществ, другими веществами твердого характера — 3 — 4 разовых объема.

Объем жидкости для промывания желудка

Приложение 25

Определение площади ожогов у детей (по Lund и Browder)

Приложение 26

Высокочастотная ИВЛ у новорожденных — Портал о скорой помощи и медицине

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ИВЛ У НОВОРОЖДЕННЫХ

129. Что представляет собой высокочастотная ИВЛ у новорожденных?

Высокочастотная ИВЛ проводится с помощью аппаратов, обеспечивающих у новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью адекватный газооб­мен за счет высокой частоты дыхательных циклов при малом дыхательном объеме. (Обычно частота превышает 150 циклов в 1 мин придыхательном объеме менее 2-3 мл/кг.)

130. Какие 3 варианта высокочастотной ИВЛ используют и в чем их особен­ности?

Осцилляторную (аппарат Sensormedics).

Струйную (аппарат Bunnell, Inc.).

Высокочастотную с прерыванием потока (аппарат Infant Star).

При осцилляторной высокочастотоной ИВЛ смена направления воздушного потока обеспечивается вибрирующей перепонкой. При струйной воздушный по­ток прерывают с помощью специального устройства эндотрахеальной трубки. К ней присоединена находящаяся вне дыхательных путей у лица ребенка клапан­ная коробка, миниатюрный клапан в которой открывает и закрывает просвет пластиковой трубки. При струйной высокочастотной ИВЛ вдох активный, выдох пассивный. Принцип высокочастотной ИВЛ с прерыванием потока сходен, но сиг­нал к прерыванию дает аппарат и происходит оно в его дыхательном контуре.

131. Проводились ли сравнительные клинические испытания трех вариантов высокочастотной ИВЛ?

Нет. Таких испытаний не проводилось, поэтому каждый тип имеет своих при­верженцев и противников.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ИВЛ У НОВОРОЖДЕННЫХ

1.   Существует несколько вариантов высокочастотной ИВЛ, но ее эффективность зависит не столько от типа аппарата, сколько от правильности выбора
режима.

При распространенном альвеолярном ателектазе рационально создание бо­лее высокого среднего давления в дыхательных путях, чем при обычной ИВЛ.

При синдромах утечки воздуха вследствие перерастяжения альвеол, когда важно снизить внутригрудное давление, рационально поддержание относительно низкого среднего давления в дыхательных путях.

132. Что происходит с дыхательным объемом альвеол, когда при осцилляторной высокочастотной ИВЛ увеличивают частоту циклов?

Он уменьшается, так как полное сопротивление дыхательных путей и эндо­трахеальной трубки зависит от частоты. При ее увеличении усиливается проти­водействие передаче колебаний давления, вследствие чего дыхательный объем падает.

133.Как рассчитать минутный объем дыхания при высокочастотной венти­ляции?

При самостоятельном дыхании или традиционной ИВЛ минутный объем ра­вен произведению частоты дыхания на дыхательный объем, при высокочастотной ИВЛ — произведению частоты дыхания на квадрат дыхательного объема. Это важное отличие высокочастотной ИВЛ от традиционной. При последней с увели­чением частоты циклов элиминация углекислого газа усиливается. При высоко­частотной ИВЛ с увеличением частоты дыхательный объем и соответственно минутный объем дыхания уменьшаются. При возникновении гиперкапнии для улучшения выведения углекислого газа частоту циклов при высокочастотной ИВЛ необходимо уменьшать.

ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ

У детей остановка кровообращения вследствие кардиальных причин воз­никает очень редко. У новорожденных и грудных детей причинами оста­новки кровообращения могут быть: асфиксия, синдром внезапной смерти новорожденных, пневмония и бронхиолоспазм, утопление, сепсис, невро­логические заболевания. У детей первых лет жизни основная причина смерти — травмы (автодорожные, пешеходные, велосипедные), асфиксия (в результате заболеваний или аспирации инородных тел), утопление,

ожоги и огнестрельные ранения. Техника манипуляций примерно такая же, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности.

Определить пульс на сонных артериях у новорожденных достаточно сложно из-за короткой и круглой шеи. Поэтому проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года — на сонной артерии.

Проходимость воздухоносных путей достигается простым подъемом подбородка или выдвижением нижней челюсти вперед. Если самостоя­тельное дыхание у ребенка первых лет жизни отсутствует, то самым важ­ным реанимационным мероприятием является ИВЛ. При проведении ИВЛ у детей руководствуются следующими правилами. У детей до 6 мес ИВЛ проводят путем вдувания воздуха в рот и нос одновременно. У детей стар­ше 6 мес дыхание проводят изо рта в рот, зажимая при этом нос ребенка I и II пальцами. Следует соблюдать осторожность в отношении объема вду­ваемого воздуха и создаваемого этим объемом давления в дыхательных путях. Воздух вдувают медленно в течение 1—1,5 с. Объем каждого вдува­ния должен вызывать спокойный подъем грудной клетки. Частота ИВЛ для детей первых лет жизни — 20 дыхательных движений в 1 мин. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, то это свидетельствует об об­струкции дыхательных путей. Самая частая причина обструкции — непол­ное открытие дыхательных путей в связи с недостаточно правильным по­ложением головы реанимируемого ребенка. Следует осторожно изменить положение головы и затем вновь начать ИВЛ.

Дыхательный объем определяется по формуле: ДО (мл) = масса тела (кг)х10. На практике эффективность ИВЛ оценивается по экскурсии груд­ной клетки и потоку воздуха во время выдоха. Темп ИВЛ у новорожденных приблизительно 40 в минуту, у детей старше 1 года — 20 в минуту, у под­ростков — 15 в минуту.

Наружный массаж сердца у грудных детей осуществляется двумя паль­цами, а точка компрессии располагается на 1 палец ниже межсосковой линии. Оказывающий помощь поддерживает голову ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей.

Глубина компрессии грудины — от 1,5 до 2,5 см, частота надавлива­ний — 100 в минуту (5 компрессий за 3 с и быстрее). Соотношение ком­прессия : вентиляция =5:1. Если ребенку не проведена интубация, на ды­хательный цикл отводится 1—1,5 с (в паузе между компрессиями). После 10 циклов (5 компрессий : 1 вдох) нужно попытаться в течение 5 с опреде­лить пульс на плечевой артерии.

У детей в возрасте 1—8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (на толщину пальца выше мечевидного отростка) основанием ладони. Глубина компрессии грудины — от 2,5 до 4 см, частота массажа — не менее 100 в минуту. Каждая 5-я компрессия сопровождается паузой для вдоха. Отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни должно составлять 5:1, независимо от того, сколько человек участвуют в реанимации. Состояние ребенка (пульс на сонной артерии) повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации, а затем каж­дые 2—3 мин.

У детей старше 8 лет методика СЛР такая же, как и у взрослых.

Дозировка препаратов у детей при СЛР: адреналин — 0,01 мг/кг; лидо-каин — 1 мг/кг = 0,05 мл 2 % раствора; бикарбонат натрия — 1 ммоль/кг = 1 мл 8,4 % раствора.

При введении 8,4 % раствора бикарбоната натрия детям его следует развести пополам изотоническим раствором хлорида натрия.

Дефибрилляция у детей до 6 лет производится разрядом 2 Дж/кг массы тела. Если требуется повторная дефибрилляция, разряд может быть увели­чен до 4 Дж/кг массы тела.

Похожие статьи:

Уроки, извлеченные из работы с детьми с ограниченными возможностями

Работа с детьми с ограниченными возможностями может быть сложной задачей для волонтеров, особенно если это часть вашего самого первого опыта социальной работы. Прочтите несколько полезных советов по работе с детьми, которые могут помочь вам в следующем волонтерском опыте!

Вот несколько уроков, извлеченных Лукасом Верфюрденом из пагоды Ки Куанг. У вас есть полезный совет по работе с детьми с ограниченными возможностями? Разбей бобы!

Пагода Ки Куанг на севере Хошимина (HCMC) — буддийский храм, в котором есть приют для детей с умственными и физическими недостатками.Эти сироты страдают различными ограничениями, которые делают невозможным самостоятельную жизнь, и поэтому о них заботятся монахи и медсестры, работающие в пагоде.

Мой распорядок дня

Поскольку я уже девять месяцев работал с людьми с ограниченными возможностями во время моей социальной службы в Германии, для меня имело смысл присоединиться к этой программе. После представления внимательного персонала Добровольцев за мир во Вьетнаме я мог начать свою работу в пагоде, и вот что было «обычным»:

После часа езды на автобусе через плотный час пик HCMC, мои товарищи-волонтеры и я прибыли в пагоду Ки Куанг около 9 утра, чтобы начать день с детьми.Пока медсестры готовили первую еду дня, мы играли с малышами и развлекали их.

Игра может включать в себя классические действия, такие как толкать их на маленькой машине по комнате, разгадывать головоломки или играть с мячом. Однако в большинстве случаев у них было собственное представление об игре.

Например, один мальчик, у которого было очень плохое зрение, любил водить вас по его любимым местам и взбираться на вас, чтобы рассмотреть картины на стене или другие предметы с близкого расстояния.Другая девушка просто возьмет вас за руку и будет постоянно давать вам пять, что какое-то время весело, но вскоре начинает причинять боль. На картинке вы можете видеть, как я пытаюсь управлять обоими одновременно, что определенно не всегда срабатывало так хорошо, как кажется. Примерно в 10.30 детям пора было что-нибудь поесть. Хотя большинство из них могут есть сами по себе, некоторых нужно кормить.

Как только вы придумаете хорошую технику для этого (которая может варьироваться от ребенка к ребенку), вы можете в основном справиться с этим, не оставляя еды на рубашке.

Они устали после игры, поэтому мы уложили их спать, и они могли вздремнуть заслуженно. Для нас, волонтеров, это было время пообедать и самому лечь вздремнуть.

Днем некоторые дети прошли физиотерапию, что дало нам время вывести других на прогулку или катать их в инвалидном кресле, чтобы они могли немного поупражняться или подышать свежим воздухом.

После этого мы снова начали играть с детьми, пока не пришло время обедать, и после этого отвели их в свои комнаты.В конце каждого дня, в основном около 17:00, мы всегда чувствовали себя измотанными за день, но уже с нетерпением ждали встречи с ними на следующее утро.

Некоторые уроки, которые я усвоил

Ошибка новичка, которую вы совершите только один раз, — это вывести из игры более одного ребенка за раз.

Ребенок, тянущий каждую руку в разные стороны, оба с очень сильным желанием идти, куда пожелают, может сделать короткую прогулку очень трудоемкой.

Несмотря на то, что это была лишь краткосрочная волонтерская работа, а дни могли быть очень хаотичными, для меня это был потрясающий опыт, потому что я многому научился, проводя время с этими детьми.

Для меня важно, чтобы у них был безопасный дом и чтобы они не зависели от волонтеров. Мы просто поддержали местных медсестер и сняли с них стресс, развлекали детей, пытались заставить их улыбаться или заботиться о них, когда они плачут, и помогали им выходить на улицу на некоторое время каждый день.

Работа с людьми с ограниченными возможностями определенно помогла мне с первого дня наладить контакт с детьми. От одного добровольца, который не чувствовал себя комфортно рядом с ними и который в конце концов изменил программы, я понял, что это не данность.

Я призываю всех, кто заинтересован, начать работать с людьми с ограниченными возможностями, потому что это действительно обогащает.

Тем не менее, я думаю, что если вы чувствуете неуверенность в общении с ними, вам следует попытаться узнать и приобрести опыт, скорее, в вашем местном сообществе, чем в проекте за границей.

Есть ли у вас какой-либо другой полезный совет или совет по работе с детьми с ограниченными возможностями? Пожалуйста, поделитесь этим с нами!

Гневная перегрузка у детей: проблемы диагностики и лечения

Реакции гнева у некоторых детей довольно часты и беспокоят родителей и учителей, которые наблюдают за ними. Сильный гнев ребенка может вспыхнуть быстро и интенсивно в ответ на ограничение установки со стороны взрослых, на поддразнивание или на кажущуюся незначительную критику со стороны сверстников или взрослых. Это особая психологическая проблема у детей, которая не связана с такими диагнозами, как синдром дефицита внимания с гиперактивностью, биполярное расстройство и расстройство оппозиционно-вызывающего поведения. Это может сочетаться с СДВГ или нарушением обучаемости, но также может возникать отдельно от этих диагнозов.

В настоящее время в диагностическом руководстве DSM-IV * расстройства гнева не рассматриваются как отдельная категория, такая как депрессия и тревога. Однако многие специалисты в области психического здоровья считают, что это отдельная категория, и разрабатывают стратегии лечения проблем с гневом.Дэниел Гоулман (в «Эмоциональный интеллект ») и Джон Рэйти и Кэтрин Джонсон (в «Теневые синдромы ») предлагают убедительные обзоры этой литературы. Гоулман использует термин «прилив гнева» для описания проблем с гневом у взрослых, в то время как Рэйти и Джонсон относятся к теневому синдрому для «перемежающегося расстройства гнева» у взрослых. Нарушения гнева у детей также следует классифицировать как дискретную психологическую проблему, и они требуют особых стратегий лечения. В этой статье дается определение синдрома и излагаются эффективные стратегии лечения.

Диагностические проблемы

Термин перегрузка гнева используется для обозначения интенсивной реакции гнева, которая была настоящей проблемой для ряда маленьких детей и подростков, наблюдаемых в пригородной амбулаторной практике. Ребенок резко и быстро реагирует на кажущееся оскорбление или отказ. Отказ может показаться родителям или окружающим незначительным. Например, родитель, говорящий «нет» тому, чего ребенок с нетерпением ждал, может вызвать интенсивный период крика, а иногда и ударов ногами или укусов.Другая распространенная ситуация, которая может вызвать перегрузку гневом, может возникнуть в игре со сверстниками. Это может включать разногласия по поводу того, как следует вести игру или ее исхода. Родители часто объясняют специалисту по психическому здоровью, что эти реакции в той или иной форме продолжаются с раннего детства. Часто сообщается, что эти дети становятся нахальными и неуважительными: они не перестают говорить или кричать, когда расстроены. В других случаях, когда их гнев не стимулируется, эти дети могут быть воспитанными и заботливыми.

Проблема называется перегрузкой гнева , потому что она более серьезна, чем временная реакция гнева, длящаяся всего несколько минут. При перегрузке гневом ребенок полностью поглощается своими гневными мыслями и чувствами. Он или она не может перестать кричать или, в некоторых случаях, действовать физически, даже когда родители пытаются отвлечь ребенка или наложить ограничения и последствия. Гнев может длиться до часа, когда ребенок отключает мысли, звуки или успокаивающие слова других.

Еще одной важной характеристикой является то, что эти дети иногда идут на риск. Им больше нравится физическая игра, чем их сверстникам, и им нравится рисковать в играх на детской площадке или в классе, когда они уверены в своих силах. Другие дети часто трепещут перед своей смелостью или боятся их, казалось бы, грубого поведения. Возможно, наиболее интересным является то, что те же самые любители риска могут быть неуверенными в себе и избегать участия в других ситуациях, в которых им не хватает уверенности.У некоторых из этих детей есть легкая неспособность к обучению, и они чувствуют себя некомфортно из-за своей успеваемости в классе, когда речь идет о нарушении обучаемости. Они предпочитают избегать заданий, в которых могут быть выявлены их недостатки, иногда реагируя гневом, даже если учитель в частном порядке подталкивает их выполнять работу, с которой им неудобно.

Одно диагностическое заблуждение заключается в предположении, что у этих детей биполярное расстройство. Доктор Димитрий и г-жа Дженис Паполос недавно посвятили этому расстройству целую книгу ( The Bipolar Child , 1999). Ярость детей с биполярным расстройством более интенсивна и продолжительна, чем у детей, которых мы сейчас обсуждаем. Паполосы описывают (стр. 13), что у детей с биполярным расстройством этот гнев может продолжаться несколько часов и возникать несколько раз в день. У детей с биполярным расстройством часто наблюдается физическое разрушение или причинение вреда чему-либо или кому-то. У детей с перегрузкой гневом вспышка часто бывает короткой, менее получаса, и, хотя может быть физическое отыгрывание, обычно никто не пострадал.Кроме того, у детей с биполярным расстройством есть другие симптомы, такие как периоды мании, величия, сильной глупости или гиперсексуальности.

Гневная перегрузка также отличается от синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. У детей с СДВГ наблюдается значительная отвлекаемость, которая регулярно возникает в школе и / или дома. Напротив, дети с кратковременными вспышками гнева часто хорошо обращают внимание, когда они не «перегреты» эмоционально. Кроме того, у детей с СДВГ могут быть гиперактивные движения в течение дня; тогда как дети с перегрузкой гневом кажутся гиперактивными только тогда, когда они чрезмерно возбуждены чувством гнева.Наконец, дети с СДВГ часто бывают импульсивными в самых разных ситуациях, многие из которых не имеют ничего общего с гневом.

Однако у детей могут быть симптомы СДВГ и перегрузки гневом. Это сочетание особенно сложно для родителей. Поведенческие стратегии при СДВГ не столь эффективны, потому что ребенок становится чрезмерно злым, несмотря на попытки других сосредоточить его внимание на другом. Иногда профессионалы затем говорят родителям или учителям, что они неправильно применяют методы модификации поведения. То, что может сработать для ребенка с СДВГ, может оказаться не столь эффективным для ребенка, у которого также есть проблема перегрузки гневом.

Другой диагностической категорией, которую можно отличить от перегрузки гневом, является оппозиционно-вызывающее расстройство. Оппозиционные дети имеют постоянный образец неповиновения требованиям взрослых, в то время как дети с перегрузкой гневом сопротивляются только тогда, когда их гнев стимулируется. Ситуации, вызывающие их гнев, более ограничены. Есть определенные области, которые имеют для них особое значение, например, победа в игре, покупка игрушки или успех в школе.В большинстве других ситуаций родители описывают их как милых и отзывчивых. Мало кто из оппозиционно-вызывающих детей описывается родителями таким образом.

Методы лечения: поведенческие стратегии

Когда эти дети впервые попадают в поле зрения профессионала, может возникнуть тенденция думать, что родители должны научиться игнорировать истерики своих детей. Но для детей с перегрузкой гневом это не сработает. Их вспышки гнева так не погаснут.Поведенческая терапия для этих детей включает в себя работу с родителями в такой же или большей степени, чем с самими детьми. Родители и учителя могут изучить стратегии обучения своего ребенка самоконтролю за более короткий период времени, чем терапевт может научить ребенка в одиночку. Обучая родителей, терапевт оказывает влияние на ребенка в течение всей недели. Кроме того, дети не могут сами применять терапевтические стратегии дома, когда нарастает гнев. Им нужен кто-то, кто укажет им, что им делать — обычно это родитель или учитель.

Первая стратегия состоит в том, чтобы взрослый узнал , когда ребенок вот-вот испытает гнев. Иногда это трудно предсказать. Однако со временем родители и учителя начинают распознавать признаки надвигающейся вспышки гнева . Взгляд в глаза ребенка, тон его голоса или напряжение в его теле говорят взрослому о том, что ребенок начинает расстраиваться. Время от того, когда ребенок расстраивается, до того, как он проявляет полномасштабный гнев, может составлять всего несколько секунд.Если его вовремя поймать, у ребенка гораздо больше шансов достичь самоконтроля, чем если бы взрослый попытался вмешаться, когда ребенок переполняется эмоциями. Это как если бы мозг ребенка тогда перегрузился, и ему нужно время, чтобы остыть.

Один из приемов, который следует использовать, прежде чем достичь этой точки, — это отвлечение. Родитель должен попытаться обратить внимание ребенка на что-то еще, что ему / ей интересно. Важно, чтобы отвлечение было интересным для ребенка — что-то, что ему нравится, и что требует определенных действий.Вряд ли ребенок сразу выберет тихий сидячий образ жизни вроде чтения. Более эффективный способ отвлечься — покататься на велосипеде или поиграть в мяч. Например, если семья находится в парке, и ребенок не хочет покидать качели, предложите ему попробовать горку — это занятие с более естественной конечной точкой. Как только он спускается с горки, действие может быть остановлено. Это хорошее время, чтобы направить его к машине.

Чтобы помочь мотивировать ребенка, должен быть установлен механизм модификации поведения . Выбирайте стимулы и последствия, которые будут краткими и желательно немедленными. С помощью красочной диаграммы или плаката можно отслеживать два или три поведения, которые ребенок должен продемонстрировать в течение дня, чтобы получить вознаграждение. Выберите одно или два варианта поведения и вместе с ребенком обсудите план поведения в этих ситуациях.

Основной принцип — предложить альтернативное поведение , которое более социально приемлемо, чем гневная реакция. Если ребенок не использует альтернативное поведение и впадает в ярость, это может иметь негативные последствия.Принцип негативных последствий аналогичен принципу вознаграждения: по возможности кратко и немедленно. Кратковременное последствие, такое как запрет на выход на улицу и / или за игру в компьютерные игры в течение нескольких часов (или до одного дня, в зависимости от тяжести преступления), помогает ребенку осознать важность использования себя -контроль. Если вместо того, чтобы использовать сильный словесный ответ, ребенок дает отпор, когда его дразнят, последствие пошлет сообщение лучше, чем попытки поговорить с ребенком.Дети воспринимают последствия более серьезно, чем «лекции». Они с большей вероятностью вспомнят последствия позже и выберут более подходящий ответ в следующий раз. Родители должны твердо относиться к негативным последствиям, потому что они посылают ребенку важный сигнал. Хотя такие средства контроля не помогают сократить непосредственный гнев, они могут помочь снизить частоту вспышек гнева в будущем.

Еще один ключевой принцип при применении негативных последствий — исключить обсуждение в момент, когда ребенок бушует. Привлечение внимания к ребенку, даже разговор — это награда за негативное поведение. Кроме того, ребенок, который находится в ярости, в данный момент неразумен, и ярость, вероятно, усилится еще больше, если будут упомянуты последствия во время истерики.

Терапия при СДВГ и перегрузке гневом

Если ребенок также страдает СДВГ, такие проблемы, как отвлекаемость в классе или невыполнение заданий, не могут быть эффективно решены до тех пор, пока ребенок не научится контролировать свои гневные реакции.В противном случае ребенок, скорее всего, будет реагировать чрезвычайным гневом, когда учителя или воспитатели сообщают о последствиях или тайм-аутах за то, что он не работает или не завершает классную работу. Ребенок может чувствовать критику или смущение и не знать, как контролировать эти чувства. Как только вы научитесь контролировать гнев, изменение поведения, направленное на достижение таких целей, как выполнение заданий, станет гораздо более эффективным.

Вопрос о лекарствах от СДВГ также иногда был проблематичным для детей, у которых одновременно есть проблемы с перегрузкой гневом.Иногда стимулирующие лекарства помогают от обеих проблем, но также могут затруднить ребенку сдерживание гнева. В этом случае следует рассмотреть возможность приема других лекарств, кроме стимуляторов. В некоторых случаях может быть полезна комбинация низкой дозы лекарств СИОЗС с низкой дозой стимулирующих лекарств. Однако вопрос о лекарствах от двойной проблемы СДВГ и перегрузки гневом требует дальнейшего изучения.

Стратегии когнитивного лечения

Одним из важных моментов, который влияет на то, как ребенок реагирует на провокацию, является то, как он или она воспринимает проблемную ситуацию : чувствует ли он себя смущенным, униженным или отвергнутым? Если ребенок чувствует оскорбление своего чувства гордости или чувствует, что с ним обошлись «несправедливо», он с большей вероятностью проявит гнев. Обучение ребенка настойчивым, но контролируемым ответам помогает ему не чувствовать себя униженным или подавленным.

Этот подход аналогичен подходам когнитивной терапии, которые направлены на изменение того, как человек воспринимает ситуацию. Иногда родитель или психотерапевт могут предложить старшему ребенку другой способ взглянуть на намерения другого, из-за которого ребенок чувствует себя подавленным. Это не всегда эффективно, поскольку многие дети будут настаивать на своей интерпретации ситуации.Вместо этого взрослый помогает ребенку реагировать по-другому, чтобы ребенок по-другому «чувствовал» себя. Если ребенок будет настойчивым или осваивает новые социальные навыки, он с меньшей вероятностью будет чувствовать себя смущенным и расстроенным.

Обучение ребенка одной крылатой фразе — это эффективная когнитивная стратегия, которую можно использовать. Для многих детей такая фраза звучит так: «Все делают ошибки». Дети с перегрузкой гневом часто предъявляют высокие требования к себе, даже не осознавая этого.Как правило, они не являются обсессивно-компульсивными по своей природе, но им также не хватает социального представления о том, какие нормальные ожидания ожидаются от детей их возраста.

Например, один ребенок часто расстраивался, когда делал письменную ошибку в школе. Другой ребенок пришел в ярость, когда не смог найти кусок пазла, а другой, когда его команда проиграла бейсбольный матч. Учить детей тому, что «все делают ошибки», действительно помогает. Они учатся говорить себе эту фразу во время ошибки.Часто мы заранее разыгрываем этот сценарий в кабинете терапевта. Эта стратегия, как и другие, которые мы обсуждали, требует времени для работы. Ребенок может не забыть использовать его, когда он или она расстроен, и, когда он, наконец, используется, может полностью забыть о нем. Но со временем он станет более автоматическим.

Еще одна полезная фраза: «Это хороший риск?» Поскольку дети с перегрузкой гневом часто склонны к риску, им нравится пробовать новые вызовы, в том числе те, которые опасны или могут вызвать негативную реакцию взрослых.Один ребенок любил шутить в классе, когда кто-то делал «забавную» ошибку. Его одноклассники смеялись громче, а учитель злился и давал ему последствия. Ребенок посчитал это несправедливым и отреагировал гневом. Психотерапевт помог ребенку увидеть причину и следствие своих действий и научил его оценивать риск, прежде чем делать свое замечание. Ребенок также научился позволять другим рисковать и делать забавные замечания, вместо того, чтобы всегда брать на себя инициативу и быть наказанным.

Невербальные подсказки также могут быть эффективными в некоторых ситуациях. Невербальный сигнал, например, когда взрослый поднимает руку, как полицейский, останавливает движение, с большей вероятностью сработает, когда ребенок расстроен, а не впадает в полномасштабную ярость. Кроме того, сигнал необходимо заранее согласовать с ребенком, когда он спокоен, чтобы повысить вероятность того, что ребенок увидит сигнал как добрый, а не как наказание.

Идеи будущих исследований

Для родителей ключевыми факторами в работе с разгневанными детьми являются терпение и практика.Описанным выше методам у родителей и детей требуется время для изучения. Проблемы ребенка, вероятно, связаны с отставанием в развитии или тонкими неврологическими нарушениями. В своей книге «Эмоциональный интеллект» (1995) Дэниел Гоулман обобщает результаты исследования взрослых, которые предполагают, что лимбическая система мозга человека переходит в режим перегрузки при возникновении гнева, вызывая высвобождение катехоламинов. Одна неврологическая гипотеза, которая требует дальнейшего тестирования у детей с перегрузкой гневом, заключается в том, есть ли отставание или дефицит в их лимбической системе, чтобы катехоламины высвобождались быстрее или в более высоких концентрациях, чем у других детей.Создание новых моделей поведения возможно, но опять же требует времени. Родители должны замечать постепенные улучшения в достижении цели самоконтроля, а не чувствовать себя побежденными, если не произойдет немедленных изменений. Если у ребенка проблемы с гневом, это не вина родителей. Часто, если родители просматривают свои родословные, они замечают если не самих себя, то другого родственника, у которого в детстве были проблемы с гневом. Во многих случаях, скорее всего, это генетический компонент. Это не означает, что перегрузку гневом нельзя изменить.Ребенок может изучить внутренние механизмы самоконтроля. Но подход должен быть методичным и требует особого терпения. Родители почувствуют облегчение, когда они начнут использовать эффективные стратегии и поймут, что их детям не суждено всю жизнь испытывать перегрузку гневом.

* «DSM-IV: Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам-IV», опубликованное Американской психиатрической ассоциацией, является стандартным справочным источником для специалистов в области психического здоровья.

Дополнительную информацию о перегрузке гневом у детей можно найти и получить ответы на сайте Dr.Блог Дэвида Готтиба.

Поделиться в Pinterest

Обновлено: 29 октября 2020 г.

IELTS Academic Reading Sample 198

IELTS Academic Reading Sample 198 — Одаренные дети и обучение

Подробности

Последнее обновление: 28 мая 2017 г., воскресенье, 13:49

Автор IELTS Mentor

Просмотров: 73082

Вы следует потратить около 20 минут на вопросов 14–26 , которые основаны на отрывке для чтения 198 ниже.

Одаренные дети и обучение

A. На международном уровне «одаренность» чаще всего определяется по результатам общего теста интеллекта, известного как тест IQ, который превышает выбранный порог, обычно около верхние 2-5%. Образовательная среда детей влияет на оценку IQ и способ использования интеллекта. Например, очень тесная положительная взаимосвязь была обнаружена при сравнении показателей IQ детей с результатами их домашнего обучения (Freeman, 2010).Чем выше показатели IQ детей, особенно более IQ 130, тем лучше качество их образовательной поддержки, измеряемое с точки зрения сообщаемых словесных взаимодействий с родителями, количества книг и занятий в их доме и т. Д. ребенок научился, они в некоторой степени являются мерой текущих достижений, основанных на возрастных нормах; то есть, насколько хорошо дети научились манипулировать своими знаниями и ноу-хау в рамках теста. Словарный аспект, например, зависит от того, что вы слышали эти слова.Но тесты IQ не могут ни идентифицировать процессы обучения и мышления, ни предсказывать творческие способности.

B. Совершенство не появится без соответствующей помощи. Чтобы достичь исключительно высоких стандартов в любой области, очень способным детям нужны средства для обучения, которые включают в себя материал для работы, целенаправленное и сложное обучение, а также поощрение следовать своей мечте. Похоже, существует качественная разница в способе мышления интеллектуально высокоразвитых учеников по сравнению с учениками более среднего или старшего возраста, для которых внешнее регулирование со стороны учителя часто компенсирует недостаток внутреннего регулирования.Чтобы добиться максимальной эффективности саморегуляции, всем детям можно помочь определить их собственные способы обучения — метапознания, — которые будут включать стратегии планирования, мониторинга, оценки и выбора того, чему учиться. Эмоциональное осознание также является частью метапознания, поэтому детям следует помочь осознать свои чувства в области изучения, например, чувство любопытства или уверенности.

C. Было установлено, что успешные люди чаще и эффективнее используют саморегулирующиеся стратегии обучения, чем неуспевающие, и могут лучше переносить эти стратегии для решения незнакомых задач.У некоторых детей это происходит в такой высокой степени, что кажется, что они проявляют талант в определенных областях. Обобщая исследования мыслительного процесса одаренных детей, (Шор и Каневский, 1993) кратко сформулировали проблему преподавателя: «Если они [одаренные] просто думают быстрее, то нам нужно только учить быстрее. Если они просто будут делать меньше ошибок, тогда мы сможем сократить практику ». Но, конечно, это не совсем так; необходимо внести изменения в методы обучения и преподавания, чтобы учесть множество способов мышления людей.

D. Тем не менее, чтобы учиться сами по себе, одаренные нуждаются в поддержке учителей. И наоборот, учителя, которые имеют тенденцию «чрезмерно направлять», могут уменьшить учебную самостоятельность своих одаренных учеников. Хотя «кормление с ложечки» может дать чрезвычайно высокие результаты обследования, не всегда за ними следует столь же впечатляющий жизненный успех. Слишком большая зависимость от учителей чревата потерей автономии и мотивации к открытиям. Однако, когда учителя или ученики размышляют о своей собственной учебной и мыслительной деятельности, они повышают саморегуляцию своих учеников.Для маленького ребенка это может быть простой вопрос «Что вы узнали сегодня?», Который помогает ему понять, что он делает. Учитывая, что фундаментальной целью образования является передача контроля над обучением от учителей к ученикам, улучшение обучения учеников методам обучения должно быть важным результатом школьного опыта, особенно для высококвалифицированных. Есть целый ряд новых методов, которые могут помочь, например, обучение по инициативе ребенка, обучение сверстников и т. Д. Такие практики оказались особенно полезными для способных детей из неблагополучных районов.

E. Но научный прогресс — это не только теория, знания настолько важны для выдающейся работы: люди, которые много знают о конкретной области, достигнут более высокого уровня, чем те, кто этого не делает (Elshout, 1995). Исследования с творческими учеными Саймонтоном (1988) привели его к выводу, что выше определенного высокого уровня такие характеристики, как независимость, по-видимому, больше способствуют достижению высших уровней знаний, чем интеллектуальные навыки, из-за огромных затрат усилий и времени. для обучения и практики.Творчество во всех формах можно рассматривать как опыт, смешанный с высоким уровнем мотивации (Weisberg, 1993).

F. Подводя итог, на обучение влияют эмоции как отдельного человека, так и значимых других. Положительные эмоции способствуют творческим аспектам заработка, а отрицательные — препятствуют этому. Страх, например, может ограничить развитие любопытства, которое является сильной стороной научного прогресса, потому что он мотивирует поведение, направленное на решение проблем. В обзоре эмоций как обучения детей с очень высоким IQ и очень успешных детей Бокертс (1991) обнаружила, что эмоциональные силы сдерживаются.Они были не только любопытными, но и часто имели сильное желание контролировать свое окружение, повышать эффективность обучения и увеличивать свои собственные учебные ресурсы.

Вопросы 14-17

Отрывок для чтения 198 состоит из шести абзацев, A-F .
Какой абзац содержит следующую информацию? Напишите правильную букву, A-F , в графах 14-17 на листе для ответов

NB Вы можете использовать любую букву более одного раза.

14. ссылка на влияние домашнего происхождения на одаренного ребенка.
15. ссылка на то, что может быть потеряно, если учащимся дают слишком много указаний.
16. ссылка на повреждающие эффекты тревоги.
17. примеров методов обучения в классе, ориентированных на детей из социально неблагополучных семей.

Вопросы 18-22

Просмотрите следующие утверждения ( Вопросы 18-22 ) и список людей ниже.

Сопоставьте каждое утверждение с правильным человеком или людьми, A-E .

Напишите правильное письмо, A-E , в графах 18-22 на листе для ответов.

18. Меньше времени можно тратить на упражнения с одаренными учениками, которые выполняют точную работу.
19. Самостоятельность — ценный инструмент, который помогает одаренным ученикам достигать своих целей.
20. Одаренные дети знают, как направить свои чувства на помощь в обучении.
21. Очень одаренный ребенок получает соответствующую поддержку от близких родственников.
22. Действительно успешные ученики многое узнали по своему предмету.

Список людей

А. Фриман
Б. Шор и Каневски
К. Элшаут
Д. Саймонтон
Э. Бокертс

Вопросы 23-26

Заполните предложения ниже

.Для каждого ответа выберите НЕ БОЛЕЕ ТРЕХ СЛОВ из отрывка. Запишите свои ответы в поля 23–26 на листе для ответов

23. Одно исследование обнаружило тесную связь между IQ детей и наличием ……………. …. и ……………….. дома.
24. Детям со средними способностями, кажется, нужно больше наставлений от учителей, потому что у них нет ………………..
25. Мета-познание включает в себя понимание детьми собственных стратегий обучения, а также развитие ………………..
26. Учителя, которые полагаются на то, что известно как ……………….. , часто выставляют наборы впечатляющих оценок на тестах в классе.

Нажмите кнопку, чтобы показать / скрыть ответы.

Ответ:
14. A
15. D
16. F
17. D
18.B
19. D
20. E
21. A
22. C
23. книги (и) занятия [в любом порядке]
24. внутреннее регулирование / саморегуляция
25. эмоциональная осведомленность
26. кормление с ложечки

Показать / скрыть ответы

Подземные базы, похищения детей и людей, похищения и многое другое

Подземные базы, пропавшие дети и
Инопланетяне
Что вам нужно знать для своего будущего

Джеймс Касболт, бывший агент МИ-6 4 июля 2006 г.

После завершения моей последней статьи МИ-6
лордов мировой торговли наркотиками я должен теперь представить
полная картина того, что такое интеллект
деньги, полученные от наркобизнеса.

Мне это нужно по многим причинам. Правда должна
выйти, и мне нужно защитить свою семью и себя.
Если кому-то из нас пришлось преждевременно положить конец этому
только добавит правдоподобия тому, что я говорю.
Поэтому, представляя следующее, я
защищая нас.

Преследование и слежка за мной со стороны властей
увеличилось с момента публикации последней статьи.
Я считаю, что теперь это стало национальной безопасностью
вопрос.Моя жизнь была под угрозой, мужчины находились
в отеле напротив моей квартиры фотографировал
я использую высокотехнологичную камеру дальнего действия, в которой используется
синий лазер, моя телефонная линия и мои подруги
Телефонная линия матери прослушана, моя информация взломана
на несколько веб-сайтов и электронных писем и снято с них
от государственных чиновников заблокирован.

Я считаю, что это связано с утечкой информации
по проектам, классифицированным выше совершенно секретно, которые я
подробно расскажу в этой статье.В
разведывательный оборот наркотиков только засекречен
секрет.

Меня зовут Джеймс Касболт, и я тайно работал в МИ-6.
операции по незаконному обороту кокаина с ИРА в
Лондон с 1995 по 1999 год. Мой отец Питер.
Касболт также был МИ-6 и работал с ЦРУ и
мафия в Риме в 1993 году на тайном распространении кокаина и героина
операции по торговле людьми.

Глобальная торговля наркотиками, управляемая многими фракциями
глобальное разведывательное сообщество сотрудничает вместе
(МИ-6, ЦРУ, МОССАД и т. Д.) Стоит не менее 500
миллиард в год.Это больше, чем мировая нефть
сделка. МИ-6 контролирует многие другие разведки
агентства в мире. МИ-6 создала ЦРУ в 1947 году.
и по-прежнему контролируем их сегодня. Этот черный наркотик
деньгами или в классических оруэлловских терминах, MI6 / CIA
неиспользованные средства используются для финансирования
государственные и военные проекты, классифицированные выше
совершенно секретно.

Эти операции включают огромное всемирное прикрытие НЛО.
вверх и создание и поддержание глубоких
подземные военные базы (Д.U.M.B.S).

Таких баз много по всему миру, но вот
небольшой список.

1- Дульсе в Нью-Мексико 2-Брекон-Бикон в Уэльсе
3-Лос-Аламос в Мексике 4- Пайн-Гэп в Австралии 5-
Снежные горы в Австралии 5 — хребет Ньяла
в Африке 6- К западу от Кинду в Африке 6- Рядом с
Ливийская граница в Египте 7- Маунтблан в Швейцарии
8- Нарвик в Скандинавии 9- Остров Готтланд в
Швеция и многие другие места.Эти проекты
управляется секретной неизбираемой международной
руководящий орган, подключенный к ООН

Существует не менее 1400 таких D.U.M.B.S
по всему миру. 131 в США. С 2 подземными базами
строится ежегодно в США. В
средняя глубина оснований четыре с четвертью
миль под землей (некоторые мельче, некоторые глубже
). Базы в среднем среднего размера.
город.Каждая база ДУМБ стоит от 17 до 26 миллиардов долларов.
долларов на строительство, которое финансируется агентством МИ-6 / ЦРУ.
Деньги. На каждой подземной базе работает от 10 000 до 18 000 человек.
рабочие. Бур с ядерной установкой, которым он копал
под землей. Это сверло проходит сквозь породу с
огромная скорость и буквально плавит скалу
образовывать гладкую стеклянную поверхность по краям
туннели.

20 мая я лично получил информацию от
бывший сотрудник АНБ (Агентство национальной безопасности)
через третье лицо.Я хочу защитить этого человека
личность, и поэтому я назову его Г. Это
эта информация публикуется впервые.

G было передано АНБ в субподряд в конце 1980-х.
и работал в АНБ до 1992 года. Он был старшим
инженер-электрик в подземелье Лос-Аламоса
база в Нью-Мексико. G также работал в Аламо Гордо.
ДУМБ в Нью-Мексико и подземная база в
Гавайи. Он сказал, что база в Лос-Аламосе проходит две мили
под землей и размером с небольшой город.

Там он увидел ряды людей в клетках, высоких
серые пришельцы и инопланетянин-рептилия. G говорит, что АНБ
было очень тяжело со всеми субподрядчиками, и люди
очень много работал в тяжелых условиях.

Согласно G федеральное правительство США, ВВС США
и Министерство энергетики (Министерство энергетики) управляет Гавайями
ДУМБ он работал. Эта база опускается на две мили и
простирается в Тихий океан.

Именно здесь трое очень высоких и мускулистых
Мужчины скандинавской внешности (которые, по словам Г.
гибриды рептилий / человека, потому что их глаза
переход на вертикальные щели для учеников)
преследовал его по автостраде и угрожал
убить его, потому что он подслушал их разговор
о какой-то науке о высоких технологиях.

Понятно, что G был эмоционально травмирован
эти переживания и не любит разговаривать с
люди о них.

Мне также 23 мая сообщили из этого источника, что в
В июне будет огромное количество HAARP
спровоцированные землетрясения на западном побережье Америки
и что ДАМБЫ там уже были эвакуированы
и выключился. Это было стопроцентно точно
потому что с 21 по 28 июня было
минимум 400 землетрясений на западном побережье Америки.

Я разместил всю эту информацию о Богоподобном
производственный форум в сети, и в течение нескольких часов
пост был взломан и удален.

По указу АНБ освобождается от всех законов
в которых конкретно не упоминается АНБ в тексте
закона. Что в основном означает, что они могут
все, что они хотят, и ни перед кем не несут ответственности.

Это связано с его взаимодействием с
внеземные виды и его извращенный взгляд, что
люди — дети, и они не могут понять правду.

В настоящее время в
мировое разведывательное сообщество относительно инопланетян
повестка дня. Это между отрицательным и положительным
фракции. В моем понимании один из основных
отрицательные фракции — это группа, сосредоточенная вокруг МИ-6 и
ЦРУ назвали Водолеем. Эта группа прикрывает
правда, откровенно ложь и дискредитирующая или
убийство любого, кто приближается к раскрытию того, что
продолжается.Есть также позитивная группа, сосредоточенная
вокруг военно-морской разведки под названием Comm 12, которая
утечка точной информации об инопланетянине
повестка дня в общественную арену.

Когда ракета (не самолет) попала в пятиугольник на
9-11, он попал в отдел военно-морской разведки
здание. Это было частью внутренней войны между
Водолей и Comm 12 разыгрываются.

Водолей также заручился помощью Голливуда и
СМИ, чтобы искажать факты об инопланетянах
повестку дня и закрывают глаза общественности на правду.Сэр Мартин
Уэйкфилд Джакомб был директором телеграфа
газет в 1986 году. Он также связан с МИ-6.
и участвует в отмывании денег от продажи наркотиков МИ-6
через банк Англии. Якомб был директором
Банка Англии с 1987 по 1995 год. Бывший
глава ЦРУ Уильям Кейси был главой
совет медиасети ABC. Многие инсайдеры
назовите сеть ABC сетью ЦРУ.

Серые пришельцы и рептилии, работающие вместе с
военных на подземных базах называется МИЭК
(военно-промышленный внеземной комплекс).
Это недоброжелательная организация, как вы увидите.
со следующей информацией. Это также
доброжелательные инопланетяне на этой планете. Эти группы не
часть MIEC и происходит от Плеяд,
Андромеда, Лира, Процион, Тау Кита, Сириус А и
Уммо.Эти группы, кажется, работают вместе в некоторых
своего рода защитная федерация.

20 февраля 1954 г. делегация этих групп
встретился с администрацией Эйзенхауэра в
безуспешная попытка достичь соглашения по
Программа США по термоядерному оружию. Спотыкание
препятствием для этих переговоров было то, что эти инопланетяне были
не желая предоставлять технологии, которые могли бы
использовались военно-промышленными фракциями
Администрация Эйзенхауэра.Эти миролюбивые люди
выглядящие существа отказались быть включенными в
зарождающийся военно-промышленный внеземной мир
комплекс (MIEC) в США, Великобритании, России и
в другом месте на планете.

11 июля 1934 г. заключен первый договор с серыми
из Ориона произошла на борту военного корабля в Бальбоа.
Это было одно из самых важных событий в истории человечества.
истории, потому что она подтолкнула нас к роли, которой мы не были
подготовлен к тому, чтобы стать хозяином
злобная внеземная раса.Федеральный
правительство проигнорировало конституцию
Соединенные Штаты, делая это и не сообщая
люди. Именно здесь было заключено первое соглашение
сделано между серыми, представляющими рептилий
от Ориона и представителей США
разведывательное сообщество. В договоре говорилось, что в
возврат к серым, обеспечивающий высокие технологии
(антигравитация, металлы и сплавы, окружающая среда, бесплатно
энергия и медицинские технологии) правительство будет
позволить серым беспрепятственно развиваться с человеческими
похищения.Это было только при наличии списка похищенных.
предоставлен правительству и похищенным
вернулись невредимыми со своими воспоминаниями о событиях
стерто.

В 1944 году второе продление договора было
подписано. У меня очень мало подробностей об этом.

В мае 1954 г. снова при Эйзенхауэре.
администрация третьего продления этого договора
был подписан договор под названием Греда. Серые и
рептилии грубо нарушили условия этого договора
как мы увидим позже в этой информации.В
Греадский договор был заключен в холломанском эфире
военная база в Нью-Мексико у Серых и
Блок Ультра в АНБ. Оригинальный документ
этот договор и инопланетные материалы из него могут быть
найдено сегодня на объекте АНБ под названием Голубая луна.
под военно-воздушной базой Киркланд в Нью-Мексико.
Вход в эту подземную базу находится в
Горы Манзано. Также в этом месте находится
технологическая база секретного отдела
энергия (DOE).Сегодня разработаны устройства свободной энергии
из серых и рептильных технологий строятся
для использования в космосе на базе DOE.

15 апреля 1964 г. встретились два сотрудника разведки.
в рамках проекта Платон с серыми в Новом
Мексика дезертирует, чтобы организовать встречу 25 апреля в
База ВВС Холломан в Нью-Мексико. Эта встреча
было возобновить договор снова в психологической попытке
чтобы выиграть время, чтобы решить проблему
серые и рептилии.

Разворачивается поистине кошмарная ситуация. Фил
Шнайдер был геологом, инженером-строителем и
эксперт по подземным туннелям для правительства США
и ООН. Он участвовал в строительстве
много DUMBS в Северной Америке и других странах.
Фил был убит ЦРУ 17 января 1996 г. в г.
его квартира в Уилсонвилле в Портленде, штат Орегон.

В 1979 году в Дульсе, штат Нью-Мексико, Фил Шнайдер был
бурение в пустыне, чтобы построить вспомогательный
база в южной части Дульсе на вершине
уже существующей подземной базы нет.Уже
существующая база была построена правительством США в
1940-е годы в эксплуатации Blue Note, но
впоследствии были захвачены серыми и
рептилии. В течение двух дней Фил и его
команда пробурила четыре отверстия в пустыне, которые пошли
вниз на несколько тысяч футов.

Одна из дыр продолжала поднимать грязную пыль, гнилостную
запахи и обломки машин, которые были отправлены
в яму.Вернулись сверлильные станки и лазеры
были повреждены, когда их отправили туда. Зонд
затем был отправлен вниз, который полностью вернулся
отсутствует. В конце концов людей отправили вниз. Фил был
первый, кто уйдет. Его опустили в
пещера и когда он там спустился, стоя около десяти
в футах от него были два семифутовых серых. Он стал
окаменел, но сумел освободить одну обойму из своего
пистолет в серых тонах.Когда он перезаряжал один из
Серые попали в Фила каким-то пучком частиц
оружие, которое дало ему очень высокую дозу ядерного
радиационное отравление, подобное кобальтовому излучению, но
еще хуже. Легкое Филса было выжжено из него, и он
по его груди бежит огромный шрам, который он
показал на своих лекциях, которые доступны на видео
google.com. Его пальцы на левой руке были обожжены
прочь, его кости были сожжены.Он был в основном приготовлен.

Проходил лучевую изоляцию 400 дней.
плюс. В пещере были найдены большие металлические чаны.
заполнены частями человеческого тела, как правило, железами. В
чаны были высокотехнологичными перемешивающими устройствами,
остановил свертывание крови.

У ацтеков в Нью-Мексико 13 февраля 1948 г.
разбившийся летающий диск был извлечен США
военный. Корабль был 100 футов в диаметре.
изготовлен из легкого металла, напоминающего алюминий, и
содержал инопланетные рептильные тела.Большое количество
На борту корабля также были обнаружены части человеческого тела.

Вышеупомянутая сверхсекретная крышка была отвинчена.
на этом даже сильнее, чем в Розуэлле, чтобы остановить массу
паника.

Уже на следующий день после крушения (самолет был
вероятно сбит военными) правительство
скупил недвижимость у местных помещиков.
Свидетели из ацтеков видели крытые военные грузовики
входить и выходить из зоны в течение нескольких дней после
авария.

Самолет был доставлен в воздух Райта Паттерсона.
силовая база. Диск состоял из больших колец
металл, который вращался вокруг центральной стабилизированной
салон самолета. Не было ни заклепок, ни болтов, ни шурупов, ни знаков.
владения.

Люди ацтеков тщательно охраняют свои слова,
учетные записи разбившегося диска. Граждане ацтеков
все еще находятся под наблюдением военных, чтобы это
день. Одна пожилая женщина сказала, что ее муж смотрел
военные грузовики въезжают и выезжают из зоны крушения
несколько дней.Она сказала, что очень нервничала из-за
все это и не хотел ни о чем говорить
кроме ее мужа, видящего военные машины.
Ее спросили, верила ли она, что это был НЛО.
авария. Ее ответ был: если что-то не
случилось там, почему военные бросились
прямо в … почему крытые военные грузовики
входить и выходить из каньона … почему они отрицали
Будучи там…и почему они покупали ближний и
окружающая земля, где якобы разбился НЛО?

В Камбодже в 1972 году в разгар Вьетнама
войны, прибыла патрульная группа специальных операций США.
через группу инопланетных существ, загружающих различные
части человеческого тела в большие металлические контейнеры и
запечатывать их. Завязался генеральный бой, который
привел к гибели обеих сторон. Как
солдаты оттащили инопланетян, быстро отступили в
их ремесло забирает с собой части тела.В качестве
Как правило, было быстро применено крупное сокрытие.

Один из моих контактных лиц в Уэльсе, которому я позвоню D, чтобы
защитить его личность, к нему обратилась элита
Разведывательная организация называется Группой 5-8. Этот
группа была основана Маргарет Тэтчер в 1980-х годах.
работать на прицелах разбившегося инопланетного корабля в
Британия. Эта информация впервые
становится достоянием общественности.

Хотя группа 5-8 была сформирована Маргарет
Тэтчер — это группа ООН.Звонила группа из 5-8 человек.
Джордж показал моему контакту удостоверение личности ООН с ООН
голограммы на нем. Затем Джордж отвез D в
тайный митинг на автостраде.

Именно здесь Джордж показал фотографии D.
человеческие увечья, которые они нашли возле сильно
охраняется сломанным маяком ДУМБ в Уэльсе. Эти фото
были сняты в изолированном месте, где активность НЛО
произошло.

На фотографиях изображены девочка шестнадцати лет и мальчик лет
двадцать, которым удалили гениталии, глазные яблоки
удалены, губы удалены и прямо половина их
кожа отсутствовала.Джордж сказал, что группа 5-8 регулярно
нашли автофургоны в этом районе, где
пассажиры исчезли.

D, по понятным причинам, несколько недель после этого снились кошмары.
и вскоре за ним последовал высокотехнологичный американский
служебный фургон с синими фарами под ним. я
полагаю, это был фургон АНБ.

Через несколько дней после этого его жизни угрожала опасность из-за
Телефон. Звонок был анонимным, но ему сказали, чтобы
или его дом сгорел бы вместе с ним в
Это.Затем Джордж позвонил Д. и сказал ему, что его жизнь
в опасности и немедленно сообщить об этом
можно защитить себя. На следующий день газовщик
оказался, вытащил свое удостоверение личности в тот момент, когда дверь была
открыл вошел и проверил счетчик. Когда он ушел
Вспыхнул пожар, который чуть не сгорел дотла
с D и его женой в нем. Дом был разрушен и
пожарная команда сказала, что пожар загадочным образом
началась в мусорном ведре в комнате, где находился газовщик.

После этого D еще один мужчина и я были
расследование сообщений о ДУМБ и пропавших без вести детях
вокруг небольшой деревни Зеннор в Корнуолле.
Было много случаев наблюдения инопланетных существ на
скалы там с 1960-х годов и много наблюдений НЛО
вокруг области и большое количество тайных военных
деятельность. Некоторые из НЛО исчезли в
там, по словам очевидцев, океан.

Два года назад полицейский проект Девона и Корнуолла
секретная тайна продолжалась. Это была раскопка для
Братские могилы детей у полиции. Они имели
проследил сообщения о многих пропавших без вести детях до этого
площадь. Это секретная информация, которой управлял D.
чтобы получить от его контактов. Еще раз это
впервые эта информация делается
общественность. Насколько я могу судить, полиция не
найти тела и место для раскопок было отгорожено
от общественности.

Я считаю, что полиция искала не в том месте
потому что активность, похоже, исходит из
под землей. Когда поэт Д. Х. Лоуренс останавливался в
небольшой коттедж в Зенноре он слышал приближающиеся взрывы
из глубокого подполья. И Алистер Кроули, который был
агент МИ-6 провел много времени в Зенноре. Как уже
заявил, что МИ-6 и ЦРУ активно участвуют в
инопланетная повестка дня, и я считаю, что Алистер Кроули встал
к его шее в нем.

Алистер Кроули выполнил множество сатанинских ритуалов.
в коттедже в Зенноре (похоже,
связь с сатанизмом и серыми и
рептилии). В этом коттедже однажды ночью после Кроули
осталось, что женщина по имени Ка Кокс умерла от инсульта и
ее муж сошел с ума и оказался в Бодмине
психиатрическую больницу. Мужчина сказал, что рептилоид
материализовался в доме, и я считаю, что Ка Кокс умер
испуга, увидев это.Файлы полиции
связанные с ее смертью были украдены из полиции
станцию ​​после этого.

Алистер Кроули также был в Монтоке в Нью-Йорке.
когда проект был в самом разгаре и есть
линия квантовой энергетической сети, которая проходит от Монтока до
Зеннор и люди Ан Тол древние камни в
Корнуолл.

После пожара в доме Д. все было
вполне на пару лет. Внезапно после
два дня после нашего расследования пропавших детей в
У Зеннора, D были мужчины за окном его спальни, сияющие
загорается.Это тактика запугивания, используемая
спецслужбы.

Я лишь поцарапал поверхность того, что происходит
на Зенноре, потому что нет места, чтобы вдаваться во все это
Вот. Более широкая картина скоро будет обнародована.

Так что же происходит с человеческими увечьями и
недостающие люди?. Дело в том, что
серые и рептилии питаются железистыми
секреции и гормоны посредством осмоса.Вот почему у людей берут основные органы. Ваш
разум может захотеть отрицать, что это
происходит, но если вы начнете копать, вы найдете
это на 100% правда. На сайте «Вороньего неба» есть
видео тайно вывезено из подполья Дульсе
объект, который показывает серые цвета внутри чанов, поглощающих
эти кровяные смеси проходят через их кожу.

Исследователи Билл Гамильтон и Таль Левеск (AKA
Джейсон Бишоп) получил отчеты от рабочих
Дульсе ДУМБ, который работал там в середине 1970-х, когда
это управлялось совместно ЦРУ, серыми и
рептилии.Это было до того, как инопланетяне полностью захватили
базу и выгнали людей.

Рабочие сказали, что предприятие в Дульсе выходит из строя на
минимум семь уровней. Шестой уровень называется в частном порядке
кошмарный зал среди рабочих. Они говорят о
причудливые эксперименты и многоногие люди, которые
наполовину человек, наполовину осьминог, рептилия
гуманоиды, пушистые существа с руками как у людей
которые плачут, как младенец, и имитируют человеческие слова.Также
огромная смесь людей-ящериц в клетках, несколько
клетки крылатых людей, от трех с половиной до семи
футов ростом, летучая мышь, как существа и горгульи, как
существа. На седьмом уровне тысячи рядов
генетические смеси человека и человека в холодильнике,
чаны для хранения эмбрионов гуманоидов с эмбрионами в различных
этапы развития. Другие рабочие сказали, что
стал свидетелем еще более ужасающих сцен, чем эта, и
отказался говорить о них.Один рабочий сказал Биллу
Гамильтон Я часто встречал людей в клетках,
обычно ошеломленные или под воздействием наркотиков, но иногда они плакали
и умолял о помощи. Нам сказали, что они сошли с ума
и участвовал в тестах на наркотики высокого риска, чтобы вылечить
безумие. Нам сказали никогда не разговаривать с ними в
все. Вначале мы поверили этой истории. в заключение
в 1978 г. небольшая группа рабочих обнаружила
правда.

Томас Кастелло был одним из сотрудников службы безопасности
объект в Дульсе.Томас проработал семь лет в
Rand Corporation в Калифорнии. Он был
перевелся в Дульсе в 1977 году.
было более 18000 коротко-серых в Дульсе, а также
видел высоких рептилий.

Томас знал семь уровней, но сказал, что они могут
было больше. Он сказал, что пришельцы были на уровнях
пять, шесть и семь. Чем ниже вы идете, тем выше
требуется допуск безопасности. Единственный вход
Англичанин стоит над системой шаттла и говорит
В Лос-Аламос.Трубчатый челнок движется со скоростью Мах.
2.7. Большинство указателей на объекте в Дульсе находятся в
инопланетный язык символов и универсальная система
понятны людям и инопланетянам. Томас сказал другой
шаттл из Дульсе отправился в Пейдж Аризона,
Area 51 Nevada, Taos Carlsbad, Датил, Нью-Мексико,
Колорадо-Спрингс и Крид Колорадо. Томас также
сказал, что есть огромное количество шаттлов
соединения в Соединенных Штатах, которые расширяют
в глобальную систему туннелей в другое метро
базы в других странах.

Томас Кастелло сказал, что ниже второго уровня
В центре Дульсе все взвешиваются голыми и
дана униформа. Любое изменение веса отмечается и
если есть изменение веса на три фунта или
больше людей делают рентген. У входа все
чувствительными зонами являются весы и вес человека
должны соответствовать их ID-карте и коду, чтобы получить
вход.

Томас Кастелло контрабандой вывез много вещей из
Учреждение в Дульсе до его побега, в том числе
двадцать семь листов с фотографиями инопланетян и
генетические существа в чанах.Одно тихое наблюдение
видеокассета, которая начинается с показа
компьютерные банки, затем чаны, несколько снимков кошмара
холл, два кадра серого, один кадр терминала
знак с надписью «В Лос-Аламос» и тридцать секунд
прибывает маршрутный поезд.

Двадцать пять страниц диаграмм, химических формул,
схемы и инопланетное оборудование.

* Копия нового договора между правительством и иностранцем с
подписи.

* Две страницы оригиналов документов, подписанных Рональдом
Рейган (тогда губернатор Калифорнии). На каждой странице есть
Подпись Рональда Рейгана плюс другие политические
подписи и четыре чужие подписи.

* Вспышка Томаса Кастеллоса (лазерное оружие
используется сотрудниками службы безопасности в Дульсе).

* Томас положил исходный набор этих предметов в
Герметичный цельный бескислородный корпус из тяжелого пластика.
Пять комплектов копий в пяти разных коробках в
пять разных локаций охраняются пятью разными
лица, известные только Томасу Кастелло.

Я понимаю, что эти люди боялись бы
утечка этого доказательства, поскольку жена и ребенок Томаса Кастелло
были похищены, а затем исчезли в Пуэрто-Рико
вскоре после этого (теперь считается мертвым). Но если есть
Если вы читаете это, пожалуйста, свяжитесь со мной
анонимно, и мы можем организовать для вас отправку мне
копировать. Я смогу выпустить это в больших масштабах.
Мой адрес электронной почты будет в конце этого
статья.

Это часть интервью с Томасом Кастелло.
до его исчезновения — я говорю, что есть
пришельцы на нескольких подземных базах в этой стране
и ужасные вещи происходят в тех местах. Если я умру
прежде чем оно будет доказано, ищите доказательства. Требовать, чтобы
правительство это признает. Если этого требует достаточно людей
они найдут способ объяснить основу или хотя бы
объясните, почему они должны хранить это в секрете. Здесь очень много
люди, которые работают в Dulce и знают меня.я
побуждая этих коллег высказаться
анонимно. Отправить письмо, чтобы подтвердить, что у меня есть
объяснил. Во имя храбрых мужчин, женщин,
дети и инопланетяне, которые погибли, пытаясь позволить
общественность знает, что происходит на объекте в Дульсе.
Разоблачить это ужасное место перед тысячами других
невинные люди подвергаются пыткам и умирают невыразимо
летальные исходы.

Корпорация Rand, участвующая в
строительство этих подземных баз высвободило
Отчет Роупера.Это уже третье поколение
отчет, в котором говорится, что, согласно их исследованию, один в
десять человек были похищены и имплантированы
Серые и рептилии и вернулись со своими
воспоминания стерты. Этот отчет был отправлен
сто десять тысяч клинических психиатров
в США.

В отчете Ропера также говорится, что женщины
изнасилованы рептильными инопланетянами как часть продолжающегося генетического
программа им.Как бы фантастично это ни звучало
при поддержке некоторых из лучших MD, таких как Джон
Мак и многие другие. Есть около девяноста
обеспокоенных ученых-психиатров в США, которые
пытается создать организацию для предотвращения секретности
эта ужасная ситуация.

Говорят, что из-за пришельца / правительства
договоров это равносильно изнасилованию, спонсируемому государством.
Согласно отчету Ропера, 99,3% похищенных
используются в текущей генетической программе инопланетян
женский и 0.7% — мужчины.

Я лично видел документы разведки
исследования проблемы Серых и Рептилий, которые
показать, что они причастны к генетическому саботажу
человеческая раса. Программа серых и рептильных пришельцев
медленно и незаметно захватить планету в
следующие тридцать лет, сократить население и запустить
планета из-под земли с использованием населения поверхности
как пищу, которую нужно принимать, когда и как они хотят.В
Правительство Великобритании, России и США сбивает
около одного серого и рептильного ремесла в месяц с
лучевое оружие из частиц, разработанное компанией Tesla
технологии.

У россиян есть площади размером с футбольное поле
полный разбитых инопланетных кораблей. Если это не
полномасштабное вторжение не знаю что.

Правительства Великобритании, России и США стали
кровные братья и лучшие друзья из-за
инопланетная повестка дня.Холодная война России и США была
притворная враждебность и притворство, поэтому эти правительства
может разработать программы ядерного оружия для противодействия
инопланетная угроза.

«Холодная война» была ложью для общественности, чтобы
внимание подальше от того, что программа ядерного оружия
действительно разрабатывался для России, а не против
но в крайнем случае против Серых и
Рептилии.

Штаб-квартира секретного интернационала
руководящий орган, отвечающий за работу с инопланетянами
явление в Женеве, Швейцария.Правящая
орган состоит из представителей
вовлеченные правительства, а также исполнительная
члены группы, известной как Бильдербургцы. В качестве
Я сказал британцам, американцам и русским
правительства очень тесно сотрудничают
из-за серой / рептильной угрозы планете.
Хотя ситуация настолько ужасна, что эти
правительства распались на панические фракции,
некоторые из них уже распроданы и продаются напрямую
помогая Серым и Рептилоидам.

Согласно очень авторитетному инсайдеру правительства США
Уильям Купер самые важные встречи этого
секретный международный руководящий орган проводится
политический комитет по атомной подводной лодке под
полярные ледяные шапки.

Секретность такова, что это единственный способ
убедитесь, что собрания не могут прослушиваться и
единственное место, где они обсудят свои самые большие
секреты.

Было бы неправильно и жестоко с моей стороны представить его
информация без представления полной картины.В
Были вовлечены серые и рептилии с Ориона
в древней войне с Доброжелательными плеядеанцами и
другие группы. Плеядеанцы — очень могущественные
группа и являются хранителями этой солнечной системы. я
лично не верю, что они позволят
Серые / рептильные планы полностью развернутся. Они помогли
мы в прошлом, помогают нам сейчас и помогут нам
в будущем.

Я знаю это, потому что у меня было много паранормальных инопланетян.
контактный опыт с детства.Нет
место для подробностей, но оно покрыто
Сверхсекретная презентация со следственным
журналист Дэйв Старбак. Тип аудио откровения
визуально-Дэйв звезда доллар в поисковую систему, чтобы найти.

У меня есть очень четкие фотографические свидетельства
доброжелательные плеядеанские инопланетяне материализуются в моем доме
и ящик каналов связи с этими
существа. Эти фотографии выдержат
компьютерный анализ зерна, потому что все они
стопроцентно реально.У меня тоже нет
знания или технологии для их подделки. Одно фото
показывает очень ясное лицо, материализующееся перед
мне. Еще у меня посттравматическое стрессовое расстройство от
похищения и другие контакты с недоброжелательными
рептильные сущности. Снова они покрыты
Выше совершенно секретно.

Огромное количество пропавших без вести детей
Британия, Америка и другие места, связанные с этими
подземные базы.Цифра в Британии кажется
не менее двадцати тысяч детей исчезают без
след каждый год. В секретной статье ЦРУ 1995 г., DIA (защита
спецслужбы) и отчет ФБР, в нем говорилось, что
сто тысяч детей и миллион взрослых
исчезают и никогда не встречаются в США каждый год.

Вы можете спросить себя, как это скрывается.
Как было сказано в начале статьи,
та же группа, работающая с серыми и рептилиями
МИ-6, ЦРУ и МИЭК, владеют и контролируют
основные СМИ.

В 2001 году полиция Скотланд-Ярда обнаружила
не удалось найти триста черных мальчиков в возрасте
от четырех до семи, которые исчезли из Лондона
в трехмесячный период. Триста мальчиков были
пропал без вести с июля по сентябрь 2001 года.

Журналист Инка Сунмону эксперт по пропавшим без вести
дети рассказали программе BBCs Today.
здесь один день и ушел на следующий.

В 1989 году в Вестчестере, штат Нью-Йорк, где находилось
о многочисленных полетах НЛО и сообщениях о людях
похищения в то время. Более трех тысяч пропавших без вести
всплыли детские отчеты. После обширных
расследование местными отделениями полиции
детей не нашли в кварталах красных фонарей или
центры для пробега. Исследователи и право
сотрудники правоохранительных органов были сбиты с толку.

Есть еще дело о поисковиках ЦРУ.Это включало
негативные фракции ЦРУ, непосредственно участвующие в
похищение детей. Это было обнаружено в 1987 году в США.
таможенный отчет. Таможня и полиция совершили налет на
Склад в Вашингтоне, округ Колумбия, который использовался ЦРУ.
Там они нашли набор инструкций, транслируемых через
компьютерная сеть, которая посоветовала ЦРУ переместить
огромное количество похищенных детей, которые были
изначально хранится на складе (таможня и
полиция обнаружила большое количество подгузников и других
вещи там) и чтобы они двигались
юрисдикции.Были инструкции по
оплодотворение девочек-подростков, а также
инструкции о том, как избежать обнаружения полицией. В
место назначения для детей в инструкции было
Нью-Мексико.

Журнал Альбукерке опубликовал статью под названием
Почему в Нью-Мексико так много пропавших без вести детей
чем сопоставимые государства остается загадкой.

Большая часть этой деятельности сосредоточена вокруг Нью-Мексико
где находится подземный комплекс Дульсе.

Один мужчина, переживший контроль разума МИ-6 / ЦРУ.
Проект Monarch описан в The Illuminati
формула Фрица Спрингмейра, китайское озеро военно-морского флота
база в Риджкресте в пустыне Калифорнии. Этот
анонимный мужчина говорит, что группы детей исчисляются
одна, две и три тысячи содержались в наваленных клетках
до потолка большие вешалки. Он говорит эти
клетки называют решетками дятлов. Это
электрифицировали, а детей пытали
поражение электрическим током.

Детей сегодня все еще перевозят в Китай
Озерная военно-морская база поездом, автомобилем и воздухом. Один из
основным маршрутом доставки детей в Китайское озеро является
на самолете с взлетно-посадочной полосы Санта-Роза недалеко от Богемии
роща. Взлетно-посадочная полоса Санта-Роза должна быть
закрыто, но самолеты оттуда взлетают каждую ночь
и не зажигайте там свет, пока они
сотни футов в воздухе.

Нацистский генетик и ученый, занимающийся контролем разума.
Джозеф Менгела Ангел смерти из
Концентрационный лагерь Освенцим привезли в Америку
после войны МИ-6 и УСС (которое стало
ЦРУ) в скрепке проекта.Многие другие ведущие нацисты
специалисты по контролю над разумом, ракетологи и
генетики также были привезены в Америку и Великобританию
после войны.

Джозеф Менгела останавливался на базе Китайского озера и
Тавистокский институт в Лондоне.

Военно-морская база Чайна-Лейк находится в том же районе, что и Ланкастер,
Калифорния. Это было в Ланкастере братские могилы
были обнаружены изуродованные дети.

По количеству доказательств единственный вывод
Я могу прийти к выводу, что в некоторых частях США и
Британское правительство продало нас и наших детей
злобным инопланетянам в секретных договорах.В
ситуация действительно мрачная. Давай, люди, время
проснуться! Новый мировой порядок и единый мир ООН
Правительство — это жесткая структура контроля, чтобы
люди мира в тоталитарный порок так
им не придется рассказывать нам об инопланетянах.

Я также считаю, что некоторые разделы
разведывательное сообщество США и Великобритании
правительство напрямую помогает Серым и
Рептилии с их планами захвата.Доказательства
похоже, указывает на инопланетян, обещающих этим людям
определенные силы, когда это происходит. Имя
мощная секретная группа The Tri lateral
комиссия берется с Орион Грей / Рептилоид
флаг, известный как трехсторонний знак. Это показывает
сколько неприятностей переживает человеческая раса.

Сейчас среди людей наблюдается апатия к
мировые события, которые смертельны и заразительны. Это
особенно это касается жителей Британии.У нас есть
действительно стать нацией овец.

Я призываю вас избавиться от этой апатии и
бросьте вызов вашему правительству, чтобы сказать вам правду.
Пожалуйста, отправьте письма копии этой статьи на свой
чиновникам местного самоуправления и раздать его среди
твои друзья и семья. Эта информация
отчаянно нуждается в широкомасштабном
возможно, но я не могу сделать это самостоятельно, мне нужна твоя
Помогите.

Огромное давление на
правительства обнародовать сценарий ET, но
на них также оказывается огромное давление, не
также стать публичным. Нам нужно требовать наших
правительственные чиновники говорят нам правду об инопланетянах
сценарий, и если они не будут, мы должны объявить им импичмент.

Если есть государственные служащие или
сотрудников разведки, у которых все еще есть сознательные
и хотел бы предоставить мне информацию по любому
из областей, затронутых в этой статье или информации
по любым другим направлениям, пожалуйста, свяжитесь со мной по электронной почте
адреса ниже.Я также буду рад встретиться с тобой
лицом к лицу.

Также, если у кого-то еще есть информация, отзывы или
комментарии были бы очень признательны.