Как проявляется гепатит у детей: Лечение гепатита А у взрослых и детей

Содержание

Гепатит А или болезнь Боткина что это как передается и как лечить

22.09.2020


Гепатит A (ВГА/HAV), известный как болезнь Боткина, — острое инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита A. Гепатит А передается главным образом фекально-оральным путем. Это происходит при употреблении пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями инфицированного человека. Вирус также может передаваться при тесном физическом контакте с инфицированным человеком, в том числе при половых контактах.


В отличие от гепатитов В и С инфицирование гепатитом А не приводит к развитию хронической болезни печени. Терапия гепатита А довольно проста, она – симптоматическая, то есть направленная на поддержание комфорта больного и обеспечение поступления нужных питательных веществ, а главное – возмещение потерянной в результате рвоты и диареи жидкости.


Заболевание болезнью Боткина очень редко приводит к смерти. По данным CDC, в США фиксируется в последнее десятилетие не более сотни смертей в год по причинам, связанным с гепатитом А, всего в год в США гепатитом А заболевает 2,5-3,5 тысячи человек. По данным Роспотребнадзора, в России с января по октябрь 2017 года зафиксировано 7414 случаев острого гепатита А. В большинстве случаев фатальный исход гепатита А связан с другим имеющимся у человека заболеванием печени, например, с гепатитом С, B или комбинацией этих вирусов.

Длительность защиты с помощью вакцинации — в среднем не менее 5 лет


Важно знать, что гепатит А у взрослых и детей легко предотвратить – существуют вакцины, надежно защищающие от гепатита А. В Российской Федерации зарегистрировано несколько вакцинных препаратов для детей и взрослых: Хаврикс. Вакта, Аваксим, ГЕП-А-ин-ВАК и Альгавак М. Иммунопрепараты для вакцинации от гепатита А взрослых всегда доступны в H-Clinic. Практически у 100% людей в течение одного месяца после введения одной дозы вакцины развиваются защитные уровни антител к вирусу. Длительность защиты с помощью вакцинации — в среднем не менее 5 лет.


Использовались источники:

  • Hepatitis A Information. Statistics and Surveillance. cdc.gov.
  • Роспотребнадзор. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-октябрь 2017 г. rospotrebnadzor.ru

Возврат к списку

Гепатит С

Гепатит С – основное понятие

Одна из самых тяжелых форм гепатитов – С, возбудители которого паразитируют только в клетках человеческого организма.

Главной опасностью вирусного гепатита С является его течение – многие годы он может маскироваться под множество других патологий, никак не проявляя своего пагубного действия. За такую особенность получил распространенное определение – ласковый убийца.

Невидимая инфекция быстро прогрессирует. Не диагностированный гепатит С, в течение 2-24 месяцев переходит в хроническую форму, при которой в печени, а в дальнейшем в остальных органах, начинаются необратимые разрушительные процессы. Они могут быть как очень медленными — 10-30 лет больной не испытывает дискомфорта. Так и стремительными – тяжелая дисфункция печени развивается за 6 месяцев — 1 год. По данным медицинской статистики около 30% случаев гепатита С заканчиваются циррозом, 25% — карциномой, у 80% заболевших наблюдается жировое перерождение печени.

Пути передачи гепатита С

Инфицирование происходит двумя способами – через инструменты и парентерально. В медицинской практике основные пути заражения распределяются следующим образом:

  • Кровь. Вирус гепатита С попадает в лимфу при переливаниях, особенно повторных. И хотя весь донорский материал проходит строгую лабораторную проверку, случаи заражения фиксируются достаточно часто.
  • Нестерильные медицинские инструменты — наиболее распространенный способ инфицирования. Стоматологические услуги, акупунктура, инъекции – все манипуляции являются потенциальной угрозой. Особенно остро стоит вопрос в неблагополучной социальной среде. Наркомания, алкоголизм – главные источники распространения вируса.
  • Половые контакты. Передается через слизистые оболочки, семенную жидкость, влагалищные выделения, менструальную кровь от латентного носителя или больного хроническим гепатитом С. И, хотя вероятность заражения минимальна, по сравнению с гепатитом В, недооценивать риски не стоит.
  • От матери к ребенку в период беременности и лактации. Более 56% детей, рожденных женщинами с гепатитом С, являются носителями болезни.
  • Косметические процедуры, предметы личного пользования. Пирсинг, татуировки, чужие зубные щетки, бритвы, расчески, маникюрные и парикмахерские инструменты могут стать причиной инфицирования.

Симптомы

Инкубационный период гепатита С (от момента заражения до появления первых клинических признаков) имеет достаточно большой временной разрыв – от 2 недель до 6 месяцев. Но при первичном инфицировании гепатитом симптомы не появляются многие годы. Человек даже не подозревает, что является носителем вируса и потенциальной угрозой для окружающих людей. В большинстве случаев болезнь определяется случайно, например, на профилактическом осмотре, и уже имеет хронический характер.

Важно! Дальнейшее прогрессирование гепатита С редко сопровождается прямыми признаками, такими как пожелтение белков глазного яблока, увеличение печени, жар, озноб.

Болезни больше свойственны вторичные симптомы:

  • Ломота, умеренные боли в суставах;
  • Постоянная субфебрильная температура тела, иногда переходящая в лихорадку;
  • Усталость, сонливость, подавленность;
  • Тошнота, жжение в брюшной полости;
  • Потеря массы тела без видимых причин.

Подобные симптомы присутствуют в этиологии множества заболеваний, свойственны как мужчинам, так и женщинам. Именно поэтому диагностика на ранних стадиях бывает крайне затруднительна.

Гепатит С у беременных

При наступлении у женщины беременности, анализ на гепатит С проводится в обязательном порядке каждый триместр. Частота обусловлена постоянным риском инфицирования. Многочисленные исследования доказали, что гепатиты В и С являются существенным препятствием для вынашивания здорового потомства и становятся причиной множества осложнений:

  • Выкидыши;
  • Плацентарная недостаточность;
  • Остановка внутриутробного развития;
  • Рождение инфицированного ребенка;
  • Гипоксия плода, приводящая к ДЦП, сердечной недостаточности, физическим мутациям.

Даже благополучные роды женщины с диагнозом гепатит С и отсутствие отклонений у новорожденного не дают гарантии, что в ближайшие месяцы болезнь не проявится.

Диагностика

Обнаружение гепатита С не требует сложных диагностических мероприятий, аппаратного или инструментального обследования. Достаточно сдать несколько анализов:

  • Общий и биохимический анализ крови.
  • Анализ на антитела путем серологического скрининга.
  • При положительном результате, анализ на РНК вирус — показывает  стадию заболевания.
  • Определение генетических факторов — интерлейкин 28 бета. В случае обнаружения заболевания, позволяет разработать максимально эффективную схему лечения.

Дополнительно могут быть показаны исследования печени на степень поражения, наличие фиброза или цирроза.

Профилактические меры

Гепатит С несет в себе угрозу масштабную социальную угрозу. Несвоевременная диагностика, халатное отношение к лечению, игнорирование первичных и второстепенных признаков, пагубные привычки – потенциальный больной подвергает опасности множество жизней, включая собственную. Чтобы свести риски заражения к минимуму, следует придерживаться простых правил:

  • Соблюдение личной гигиены;
  • Практиковать только защищенные половые контакты;
  • Избегать посещения сомнительных медицинских учреждений;
  • Регулярно сдавать общий и биохимический анализ крови, с целью раннего обнаружения болезни.

В сети медицинских клиник IMMA каждый человек может пройти обследование, для определения маркеров гепатита С. Профилактический осмотр – залог своевременной диагностики и успешного лечения. Следует помнить, что большинство случаев заболевания выявляется случайным способом. Откладывая важную проверку на неопределенное время — это подвергать возможной угрозе своё здоровье и многих окружающих людей.

Гепатит А — Кабинет инфекционных заболеваний — Отделения

ирусный гепатит А (ГА) — острая энтеровирусная циклическая инфекция спреимущественнофекально-оральным механизмом заражения.
Этиология. Возбудитель — вирус гепатита А (ВГА) — РНК-содержащий энтеровирус 72-го типа, относящийся к семейству пикорнавирусов. ВГА устойчив к окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель, а при 4 °»С — несколько месяцев. Однако его можно инактивировать кипячением в течение 5 мин, автоклавированием, ультрафиолетовым облучением или воздействием дезинфектантов.
Эпидемиология. Источником инфекции чаще всего являются больные с бессимптомной (субклинический и инаппарантный варианты) формой, безжелтушным и стертым течением инфекции или больные, находящиеся в инкубационном, продромальном периодах и начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживаются ВГА (HAV).
Ведущий механизм заражения ГА — фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым и контактно-бытовым путями передачи. Существует возможность реализации данного механизма и половым путем при орально-генитальных и, особенно, орально-анальных контактах. Удельный вес гем опер кутанного механизма, реализуемого, какправило, при парентеральном инфицировании, составляет около 5%. Наиболее часто это происходит при повторном применении игл и шприцев внутривенными пользователями наркотиков.
Восприимчивость к ГА всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируют у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3-12 лет и в организованных коллективах) и у молодых лиц (20-29 лет). Дети до 1 года малочувствительны к заражению ввиду сохранения у них пассивного иммунитета, переданного от матери. У людей в возрасте старше 30-35 лет вырабатывается активный иммунитет, подтверждаемый обнаружением антител к вирусу (IgG анти-HAV) в сыворотке крови 60-97% доноров.
ГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. Наряду с сезонным отмечается и циклическое повышение заболеваемости ГА через 3-5, 7-20 лет, что связано с изменением иммунной структуры популяции хозяев вируса.
Патогенез. ГА — острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.

После заражения ВГА из кишечника проникает в кровь и далее в печень, где после фиксации к рецепторам гепатоцитов проникает внутриклеточно. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений гепатоцитов не обнаруживается. Новые поколения вирусов выделяются в желчные канальцы и далее поступают в кишечник и выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусной массы проникает в кровь, обусловливая развитие интоксикационной симптоматики продромального периода. Повреждения гепатоцитов, возникающие в ходе дальнейшего течения ГА, обусловлены не репликацией вируса, а иммуноопосредованным цитолизом. В периоде разгара ГА морфологическое исследование позволяет выявить воспалительные и некробиотические процессы, происходящие преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах. Эти процессы лежат в основе развития трех основных клинико-биохимических синдромов: цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического.
К лабораторным признакам цитолитическсео синдрома относят повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ (аланинамино- и аспартатаминотрансферазы), уровня железа в сыворотке крови, снижение синтеза альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови, эфиров холестерина. Начальным этапом цитолитического синдрома является повышение проницаемости мембраны гепатоцитов. Это обусловливает выход в кровь прежде всего АлАТ — фермента, находящегося в цитоплазме печеночной клетки. Повышение активности АлАТ — ранний и надежный индикатор повреждения гепатоцита. Однако следует подчеркнуть, что цитолитический синдром развивается в ответ на любое повреждающее воздействие (токсины вирусов, микробов, гипоксия, медикаменты, яды и пр.), поэтому повышение активности АлАТ характерно не только для вирусных гепатитов.

Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется повышением уровня р и у-глобулинов всех классов, изменением коллоидных проб (снижение сулемового титра и повышение показателя тимоловой пробы). Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, а также билирубинурией, уменьшением (исчезновением) уробилиновыхтел в моче.
Благодаря действию комплексных иммунных механизмов (усиление интерферонопродукции, активизация естественных киллеров, антител оп редукция и активность антител озави си мых киллеров) репликация вируса прекращается, и происходит его элиминация из организма человека. Для ГА не характерны ни длительное присутствие вируса в организме, ни развитие хронической формы болезни. Однако иногда течение заболевания может быть модифицировано в случаях коинфекции или суперинфекции другими гепатотропными вирусами. У лиц с генетической предрасположенностью возможно развитие хронического активного аутоиммунного гепатита 1-го типа.
Клиника. ГА характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Различают следующие формы ГА. По степени выраженности клинических проявлений: бессимптомная (субклиническая и инаппарантная) и манифестная (желтушная, безжелтушная, стертая). По длительности течения: острая и затяжная. По степени тяжести течения: легкая, средней тяжести и тяжелая.
Осложнения: рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих п утей.
Исходы: выздоровление без остаточных явлений, с остаточными явлениями — постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражение желчных путей (дискинезия, холецистит).

В манифестных случаях болезни выделяют инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный период и период реконвалесценции.
Инкубационный период ГА составляет в среднем 14-28 дней (от 7 до 50 дней). Продромальный (преджелтушный) период, продолжительностью в среднем 5-7 дней, характеризуется преобладанием токсического синдрома, протекающего в гриппоподобном, диспепсическом, астеновегетатмвном и смешанном вариантах. Наиболее часто наблюдается «лихорадочно-диспепсический» вариант, для которого характерны острое начало с повышением температуры тела до 38-40 °С в течение 1-3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение аппетита, тошнота и чувство дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня отмечаются изменение окраски мочи (холурия), приобретающей цвет темного пива или крепкого чая. В этот период увеличивается печень, пальпация которой становится весьма чувствительной, и иногда (у 10-20 % больных) — селезенка. При биохимическом исследовании выявляют повышение активности АлАТ. Затем наступает период разгара, продолжающийся в среднем 2-3 нед. Как правило, возникновение желтухи сопровождается ахолией кала, снижением температуры тела до нормального или субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, что служит важным дифференциально-диагностическим признаком гепатита А.
В первую очередь при обретают желтушное окрашивание слизистая оболочка полости рта (уздечка языка, твердое небо) и склеры, в дальнейшем — кожа; при этом, как правило, степень желтушности соответствует тяжести болезни.
При обследовании больных в этот период, наряду с желтухой, отмечаются астенизация, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухостъ сердечных тонов, обложенностъ языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. В ‘/у случаев имеет место небольшое увеличение селезенки.
Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезновением признаков болезни. С исчезновением желтухи наступает период реконвалесценции, продолжительность которого весьма вариабельна (от 1-2 до 6-12 мес) В это время у больных нормализуется аппетит, ликвидируются астеновегетативные нарушения, восстанавливаются размеры печени, селезенки и функциональные печеночные тесты. У 5-10% больных наблюдается затяжное течение болезни, продолжительностью до нескольких месяцев, характеризующееся монотонной динамикой клинико-лабораторных показателей. Затяжное течение у подавляющего большинства больных заканчивается выздоровлением.
В период угасания симптомов у отдельных пациентов наступают обострения болезни, проявляющиеся ухудшением клинических и лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1-3 мес после клинического выздоровления и нормализации функциональных тестов, характеризуются повторными клинико-биохимическими изменениями. Больные с затяжным течением ГА, обострениями и рецидивами болезни нуждаются в тщательном обследовании для исключения возможной сочетанной инфекции (ГВ и др.) и связанной с ней хронизацией процесса.
Помимо указанных осложнений у ряда больных могут определяться признаки поражения желчных путей.
Исход ГА обычно благоприятный. Полное выздоровление наблюдается у 90 % больных, у остальных отмечаются остаточные явления в виде гепатофиброза, астеновегетативного (постгепатитного) синдрома, поражения билиарной системы при неизмененных функциональных печеночных тестах. После перенесенного ГА иногда наблюдается синдром Жильбера, характеризующийся повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина при неизмененных других биохимических тестах.
Диагностика Диагноз устанавливают с учетом комплекса эпидемиологических данных (развитие болезни после контакта с больным ГА или пребывания в неблагополучном районе в период, соответствующий инкубации ГА), клинических показателей (циклическое развитие заболевания с возникновением характерных клинико-патогенетических синдромов) и результатов лабораторных исследований. Среди них: гипертрансаминаземия с повышением активности АлАТ в 10-40 и более раз по сравнению с нормой, снижение сулемового титра, повышение показателя тимоловой пробы, умеренное повышение содержания у-глобулиновой фракции в протеинограмме сыворотки крови, изменения гемограммы (нормоцитоз или лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедление СОЭ).
Достоверное подтверждение диагноза ГА достигается иммуно-химическими (РИА, ИФА и др.) методами, обнаружением нарастания титра IgM анти-HAV в продромальном периоде и начальной фазе периода разгара. IgG анти-HAV, определяемые в периоде реконваленсценции, имеют анамнестическое значение.
Дифференциальная диагностика ГА в продромальном периоде проводится с гриппом и другими ОРЗ, энтеровирусной инфекцией. В отличие от ГА для гриппа типично преобладание катарального и токсического, в первую очередь нейротоксического синдромов, тогда как изменение функциональных печеночных тестов и гепатомегалия не характерны. При аденовирусной и энтеровирусной инфекциях, сопровождающихся увеличением печени, обычно выражены катаральные процессы в верхних дыхательных путях, миалгии.
Лечение. Терапевтические мероприятия в большинстве случаев ограничивают назначением щадящей диеты сдобавлением углеводов и уменьшением количества жиров (стол № 5), постельного режима в период разгара болезни, щелочного питья и симптоматических средств. Основные направления терапии приведены в табл. 1. В периоде реконвалесценции назначают желчегонные препараты и по показаниям спазмолитические средства. После выписки из стационара пациенты нетрудоспособны не менее 14 дней. Сроки дальнейшей нетрудоспособности определяются клинико-биохимическими показателями. При сохранении повышения активности АлАТ в 2-3 раза и более вопрос о выписке на работу решается индивидуально с учетом профессии и социального статуса пациента.
Реконвалесценты ГА подлежат диспансерному наблюдению: перенесшие легкую форму — в течение 1 мес., затем снимают с учета при отсутствии остаточных явлений; среднетяжелую и тяжелую формы — в течение Змее, при необходимости — дольше, вплоть до выздоровления.
Профилактика. Проводят комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, такой же, как и при других кишечных инфекциях. Питьевая вода и пищевые продукты, свободные от ВГА — залог снижения заболеваемости. Необходима проверка качества водопроводной воды на вирусное загрязнение.

Большое значение имеет повышение санитарной культуры населения. За лицами, находившимися в контакте с больным ГА, устанавливают наблюдение сроком 35 дней, вовремя которого проводят систематическое (1 раз в нед.) клиническое наблюдение с целью раннего выявления первых признаков болезни и биохимическое обследование — определение активности АлАТ.
Контактным детям и беременным по эп ид показаниям вводят донорский иммуноглобулин в дозах, соответствующих возрасту (от 1 года до 6 лет — 0,75 мл, 7-10 лет- 1,5мл, старше 10 лет-3 мл). Для иммунопрофилактики желательно иметь специфический иммуноглобулин с высоким титром антител к ВГА (0,05 мл/кг массы тела, внутримышечно).
Существующие инактивированные моновакцины «ГЕПАИН-ВАК», «HAVRIX» и дивакцины А/В предназначены для активной профилактики ГА прежде всего на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГА.

Профилактика вируса гепатита А и В

Гепатиты — это группа заболеваний, поражающих печень (желтуха).

Среди самых распространенных и опасных «болезней немытых рук» первенство уверенно удерживает гепатит А. Гепатит А — это болезнь печени вирусного происхождения, которая может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме. Вирус гепатита А (HAV) передается при потреблении загрязненных продуктов питания и воды или при прямом контакте с инфицированным человеком.  Почти все люди полностью выздоравливают от гепатита А с пожизненным иммунитетом. Однако очень незначительная доля людей, инфицированных гепатитом А, может умереть от молниеносного гепатита.

В группу риска заражения попадают, в первую очередь, дети дошкольного и младшего школьного возрастов, которые в силу своей экспрессивности и нетерпеливости употребляют немытые фрукты, бутерброды грязными руками, или не распрощались с привычкой тянуть в рот пальцы, игрушки, карандаши. Подобная беспечность приводит к заражению гепатитом и может поставить под угрозу здоровье всей семьи, поскольку этот вирус передается фекально-оральным путем. Подобный тип передачи может вызвать эпидемию, как это случилось в Чехии в 2008 году.

Следует акцентировать внимание на том, что симптомы зависят и от возраста, заболевшего: у детей никогда не проявляется полная клиническая картина, цвет их кожи остается нормальным на протяжении всего периода заболевания. Пожелтение кожных покровов наблюдается только у взрослых. Если желтизна стала проступать все заметнее, это означает, что болезнь перешла в стадию неопасной. Зачастую пожелтение кожи сопровождает снижение температуры и исчезновение болевых ощущений.

Гепатит В является вирусной инфекцией, поражающей печень и способной вызвать как острую, так и хроническую болезнь. Этот вирус передается в результате контакта с кровью или другими жидкостями организма инфицированного человека. Гепатит В — это потенциально опасная для жизни инфекция печени, вызываемая вирусом гепатита В. Он представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения. Он может вызывать хроническую инфекцию и подвергать людей высокому риску смерти от цирроза и рака печени.

 Вирус гепатита В может выживать за пределами организма человека по меньшей мере 7 дней. В течение этого периода времени вирус по-прежнему может вызывать инфекцию при попадании в организм человека, не защищенного вакциной. Инкубационный период вируса гепатита В составляет в среднем 75 дней, но может варьироваться от 30 до 180 дней. Вирус может быть обнаружен в течение 30-60 дней после инфицирования и может продолжать существовать и развиваться в хронический гепатит В.

В высоко эндемичных районах гепатит В чаще всего распространяется от матери ребенку при родах (перинатальная передача) или в результате горизонтальной передачи (при воздействии инфицированной крови), особенно от инфицированного ребенка неинфицированному ребенку в течение первых 5 лет жизни.

Развитие хронической инфекции очень распространено среди детей грудного возраста, инфицированных их матерями, или до достижения пятилетнего возраста. У некоторых людей вирус гепатита В может также вызвать хроническую инфекцию печени, которая впоследствии может развиться в цирроз или рак печени.

На основе клинических данных невозможно отличить гепатит В от гепатита, вызываемого другими вирусными агентами, поэтому чрезвычайно важным является лабораторное подтверждение диагноза. Существует несколько видов анализа крови для диагностики и мониторинга людей с гепатитом В. Эти анализы можно использовать для того, чтобы провести различие между острыми и хроническими инфекциями.

В качестве профилактики заражения гепатитами необходимо:

— избегать употребления воды из незнакомых источников, не купаться в водоемах сомнительной чистоты. Это касается и слишком «густозаселенных» пляжей в период летнего зноя, а также водоемов, в которые стекают канализационные воды;

— обязательно соблюдать элементарные гигиенические нормы и мыть руки после каждого посещения туалета, после прихода с улицы и перед едой;

 

— поддерживать чистоту в помещениях;

—  иметь предметы личной гигиены и не предоставлять возможности пользоваться ими другим лицам;

— обязательно и очень тщательно мыть овощи и фрукты перед употреблением в чистой проточной воде;

— использовать в медицинских учреждениях только одноразовые иглы;

-допускать к переливанию кровь, проверенную в специализированном медицинском учреждении;

— исключать использование в качестве удобрения на даче некомпостированного помета животных

 

Желаем Вам здоровья и долголетия!

 

Источник информации: отдел организации медико-профилактической работы и психологической помощи.

Источник фотографий: отдел организации медико-профилактической работы и психологической помощи.

Гепатит А (болезнь Боткина): симптомы и лечение

Гепатит А (болезнь Боткина): симптомы и лечение

Гепатит A, известный также как болезнь грязных рук, представляет собой вирусное заболевание, которое передается бытовым путем. Его инкубационный период длится от 2 до 4 недель. Болезнь Боткина принято считать наименее опасной среди всех гепатитов вирусного типа, не приводящей к развитию осложнений.

Что такое гепатит A

Болезнь Боткина, гепатит A, желтуха – названия одного и того же острого инфекционного заболевания печени, причиной которого является вирус. Отличительная его черта — кислотоустойчивая оболочка. Она помогает возбудителю, передающимся с водой или загрязненной пищей, проходить кислотный барьер желудка. Инфекция особенно хорошо развивается в жидкой среде.

Установлено, что возбудителем является РНК-содержащий вирус, имеющий в диаметре около 28 нм. Среди особенностей можно выделить его устойчивость во внешней среде. При 4С вирус гепатита A способен сохраняться несколько месяцев, а при -20С — даже несколько лет. Гибель вируса наступает после 5 минут нахождения в кипящей воде, а также под воздействием формалина, ультрафиолетовых лучей и обычных дезинфицирующих средств, таких как хлорамин.

Механизм инфицирования вируса фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым или контактно-бытовым путем.

Самые частые причины:

  • Через грязные руки.
  • Источником могут стать плохо вымытые или недостаточно термически обработанные продукты.
  • Использование для питья неочищенной воды.

Вирус заслуженно называют болезнью грязных рук. Человек, страдающий скрытой или острой формой болезни, выступает в роли его распространителя. Инфекция выделяется вместе с фекалиями зараженного начиная со 2 недели инкубационного периода до первых признаков желтухи. В эпидемиологии важную роль играют пациенты с безжелтушной формой заболевания, т. к. количество таких людей в несколько раз больше, чем число обычных больных, имеющих признаки желтухи.

Проникновение инфекции в организм происходит сквозь слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Размножается вирус гепатита A в тканях тонкой кишки и брюшных лимфоузлах, после чего проникает непосредственно в печень. Тут вирус поражает клетки печени. В гепатоцитах осуществляется размножение вируса гепатита A, которое влечет за собой нарушение метаболических процессов в клетках и формирование небольших участков некроза. После этого вирус вместе с желчью доставляется в кишечник и выводится с фекалиями больного.

Гепатит A не перетекает в хроническую форму, а человек, перенесший заболевание, не является носителем вируса. Осложнений вирус не вызывает. Тяжелую степень болезни можно встретить только у тех, кто страдал каким-либо серьезным нарушением функционирования печени еще до инфицирования гепатитом A. Инфекция достаточно теплолюбива, в связи с чем основные вспышки заражения болезнью Боткина происходят летом.

Первые симптомы заболевания гепатитом A у взрослых проявляются после окончания инкубационного периода, который может длиться от 7 до 50 дней, когда происходит размножение инфекции и ее адаптация в организме. В остром преджелтушном периоде, продолжающимся от 5 до 7 дней, у пациента, чаще всего, отмечаются:

  • Общая слабость и быстрая утомляемость.
  • Регулярная головная боль.
  • Болевые ощущения в мышцах, суставах.
  • Длительная тошнота, сопровождающаяся рвотой.
  • Кожный зуд.
  • Небольшое повышение температуры тела.
  • Признаком гепатита A у детей является также диарея.
  • Подростки и взрослые, обычно, жалуются на боль вверху живота.

После этого наступает так называемый желтушный период инфекции. Самочувствие пациента теперь значительно лучше. Период характеризуется:

  • Желтым цветом кожи и белков глаз.
  • Темной мочой.
  • Обесцвечиванием кала.

В течение 1–2 недель желтуха будет сохраняться, после чего признак медленно исчезнет. В целом заболевание может протекать от 1 недели до 2 месяцев, а затем следует полугодичный восстановительный период, который оканчивается полным выздоровлением. Осложнений, как правило, не возникает.

Симптомы гепатита A у детей начинаются с возрастания температуры тела до 38–39 градусов. Ребенок жалуется на слабость, тошноту, рвоту, острые боли в животе, отмечается потеря аппетита. По истечении нескольких дней температура возвращается к норме.

Чаще всего, возникновению желтухи предшествует наиболее наглядный симптом инфекции, проявляющийся в потемнении мочи и обесцвечивании кала ребенка.

В результате обследования врачами отмечаются такие признаки, как увеличение печени и селезенки. Диагностируется заболевание с помощью биохимического анализа крови, который показывает наличие повышенного уровня билирубина и печеночных ферментов. Концентрация последних показывает степень поражения гепатоцитов и при гепатите A возрастает в 8–10 раз. Окончательным подтверждением наличия заболевания является иммунологический анализ крови, выявляющий маркеры гепатита A.

Госпитализация пациентов с гепатитом A производится при тяжелом и остром протекании желтухи, развитии ее затяжной формы или наличии серьезных сопутствующих нарушений. Также лечение в условиях стационара проводят больным, являющимся работниками школ, детских садов, оздоровительных комплексов, столовых, кафе, магазинов, гостиниц и прочих. Если течение гепатита легкое и нет осложнений возможно осуществление терапии амбулаторно.

В период синдрома общей интоксикации больным показан постельный режим и особая диета. Рацион не должен включать в себя источники тугоплавких жиров, жаренные, маринованные, острые блюда, консервированную пищу, сорта мяса, которые сложно переваривать (свинина, баранина). Как можно больше рекомендуется потреблять молочную и растительную пищу. Алкоголь запрещено принимать категорически.

ДИЕТА

Полностью исключаются жирные, жареные и острые блюда, а также бобовые, соусы, сладости, орехи, соль. Ребенку предлагают полезные напитки, такие как чай с добавлением молока или меда, отвар шиповника, сок, кефир. В рационе должны присутствовать блюда, приготовленные из сырых или отварных овощей и вареного или парового мяса нежирных сортов, рыбы. Такие ограничения устанавливаются на протяжении 2–12 месяцев и зависят от степени тяжести гепатита A. Последствий заболевание, как правило, не имеет и повторно заболеть им невозможно.

Что такое гепатит D и чем он опасен – журнал Vademecum


Гепатит D: как распространяется болезнь


Заболевание печени, вызванное вирусом гепатита D (HDV), может протекать в острой или хронической форме и чревато жизнеугрожающими осложнениями – циррозом и раком печени. Вирус чаще всего передается через кровь. Типовые ситуации заражения: переливание крови, нестерильные медицинские инструменты, употребление инъекционных наркотиков, редко – незащищенный половой контакт.


Наибольшее распространение заболевание получило в странах Африки, Азии, Ближнего Востока, Восточной Европы и Турции. Однако это не означает, что вирусом D нельзя заразиться в других регионах мира: в XXI веке любая инфекция способна разлетаться по всему миру с угрожающей пандемией скоростью, что красноречиво продемонстрировал SARS-CoV-2. И хотя, в отличие от того же коронавируса, HDV не передается воздушно-капельным путем, его вирулентность многократно выше.


Впервые этот вирус обнаружили в 1977 году – точнее, были выявлены антитела к «дельте» у пациентов, страдавших гепатитом B. Поначалу его приняли за какой-то доселе неизвестный маркер HBV, который вызывает гепатит B, однако затем исследователи поняли, что имеют дело с так называемым вирусом-сателлитом.


В чем уникальность вируса HDV


Вирусы-сателлиты – разновидность патогенов, которые не могут самостоятельно проникнуть в клетки организма, но блестяще справляются с этой задачей «за компанию» с другими вирусами. В случае с HDV вспомогательным вирусом выступает HBV, то есть патоген, вызывающий гепатит B. В среднем в мире около 5% из тех, кто инфицирован HBV в хронической форме, также являются носителями и «дельты». Среднее число не должно обманывать: в отдельных странах доля инфицированных вирусом-сателлитом D пациентов с гепатитом В не превышает 0,1%, а где-то – все 20% и даже 30%.


Специалисты называют такое явление «суперинфекцией»: страдающий хроническим гепатитом B заражается еще и D. Иногда «суперинфекция» встречается у детей – и в этих случаях ее агрессивность особенно высока, поскольку детская иммунная система находится в процессе формирования. Такая комбинация чревата особенно быстро прогрессирующим поражением печени.


Проявления болезни


Симптомы инфицирования HDV сходны с симптомами заражения гепатитом В. Как и у всех заболеваний печени, проявления могут оставаться незаметными до самого критического момента: никаких жалоб, и вот – орган уже на грани отказа. Тем не менее, есть несколько типовых симптомов, характерных для обоих видов гепатита:


· усталость;


· плохой аппетит;


· субфебрильная лихорадка;


· тошнота;


· боль в суставах;


· сыпь;


· темный цвет мочи;


· пожелтение кожи и глазных яблок.


Возможна ли вакцинация от гепатита D


Сегодня единственным способом гарантированно предотвратить появление заболевания остается вакцинация от гепатита B. С 1980 года, когда началась глобальная программа вакцинопрофилактики гепатита B, снижается и число заболевших «дельта-версией». Это не просто корреляция, а прямое следствие массовой вакцинации. Предотвращающей «суперинфекцию» специализированной вакцины, увы, не существует.


Какова рутинная профилактика гепатита D


Основное средство предотвращения инфицирования – ограничение контакта с кровью и другими жидкостями организма, содержащими HDV. Этого, очевидно, можно достичь, практикуя безопасный секс, а также используя одноразовые шприцы для инъекций и исключительно стерилизованные, желательно одноразовые мединструменты.


Как лечат гепатит D


Заболевание, вызванное HDV, плохо поддается лечению, и до недавнего времени действенных средств терапии вовсе не существовало. Одним из немногих препаратов, который был эффективен в некоторых случаях, считался альфа-интерферон, и чаще всего для лечения гепатита D применяется именно он. Главная проблема альфа-интерферона заключается в том, что почти половина пациентов не реагируют на него, а из тех, у кого достигнут временный эффект, спустя 48 недель развивается рецидив.


Одна из недавних наиболее перспективных разработок в сфере терапии гепатита D –  созданный профессором Хайдельбергского университета Штефаном Урбаном препарат булевиртид (мирклудекс В), который представляет собой липопептид из 47 аминокислот. Полученный из preS1-области белка оболочки HВV, он продемонстрировал свойства блокатора печеночного транспортера желчных солей NTCP, используемого вирусами гепатита В и D для проникновения в клетки печени.


Результаты пяти клинических исследований булевиртида позволили сделать вывод об эффективном предотвращении инфицирования гепатоцитов вирусом гепатита D, снижении вирусной нагрузки и уменьшении воспаления; последнее проявилось нормализацией активности АЛТ у большинства больных – 67%. При этом биохимический ответ, в отличие от практики использования альфа-интерферона, сохранялся более 48 недель. Приоритет в разработке препарата, начиная от самой идеи его использования для лечения гепатита D и в течение всего непростого процесса регистрации, принадлежит российским ученым: еще в 2016 году группа наших исследователей опубликовала статью в Journal of Hepatology, где описала первые результаты терапии булевиртидом.


Хронический гепатит В с дельта-агентом уже не приговор. Булевиртид зарегистрирован и производится в России компанией «Гепатера», а с мая 2020 года применяется в медучреждениях. Разрешение на его продажу выдало и Европейское агентство лекарственных средств. Булевиртид одобрен в Европе, в Великобритании лечение препаратом получило статус «перспективной инновационной терапии», в США – статус «терапии прорыва». 

Городская поликлиника №24 — ВАКЦИНАЦИЯ ОТ ГЕПАТИТА В: ЧЕМ РАНЬШЕ, ТЕМ ЛУЧШЕ

ВНИМАНИЕ! Информацияявляется справочной. Назначение лекарственных средств должно проводиться только квалифицированным специалистом, на основании истории болезни и результатов диагностики.

Вирусные гепатиты на сегодня остаются одними из самых непредсказуемых заболеваний печени. Гепатит B – тяжелейшеезаболевание, нередко приводящее к смерти. От 6 до 15% случаев заканчиваются переходом заболевания в хронический процесс, который протекает с многочисленными осложнениями.

Вирус гепатита B передаётся при хирургических вмешательствах, взятии крови на анализы, при переливании крови, пластических операциях, стоматологических процедурах, после посещения маникюрного салона. Возможна передача вируса от беременной мамы ребёнку.

К сожалению, идеального эффективного лечения от гепатита Bдо сих пор не существует.Чаще всего прививка — это единственный способ защитить человека от последствий заболевания.

КОГДА ДЕЛАЮТ ПРИВИВКУ ОТ ГЕПАТИТА B?

Вакциной от гепатита B защищают малышей сразу после рождения. Если в роддоме были противопоказания или родители временно отказались от вакцинации, детей прививают позже, в любом возрасте.

КОМУ ДЕЛАЮТ ПРИВИВКИ ОТ ГЕПАТИТА B

Прививка от гепатита B нужна новорождённым в первую очередь. Обязательно прививают детей, рождённых от матерей носителей вируса гепатита B, детей, находящихся в домах малютки и интернатах.Делают прививки людям, кто направляется в страны, где есть большая вероятность встретиться с заболевшими или переносчиками инфекции.

Прививка жизненно необходима, если человеку постоянно переливают препараты крови, а также всем членам семьи, где есть больной гепатитом B или носитель заболевания.Прививка нужна тем, у кого произошёл контакт с заражённым биологическим материалом (кровью больного).Нужно делать прививки всем медицинским работникам, особенно работающим с биологическим материалом, в эту же группу входят студенты медицинских учебных заведений.Прививка нужна перед операцией любому ранее не привитому человеку.

СХЕМА ВАКЦИНАЦИИ ДЛЯ ПРИВИВОК ОТ ГЕПАТИТА B

В обычных условиях при нормальных родах и отсутствии противопоказаний первую прививку ребёнку делают после рождения в течение первых 12 часов его жизни, затем в 1, 6 и 12 месяцев. Четырёхразовая прививка обеспечивает иммунную защиту вплоть до 18 лет. Затем прививку делают исходя из показаний.

Полноценного четырёхкратного курса хватает до совершеннолетия ребёнка. Затем ревакцинацию рекомендуется проводить каждые пять лет.

ЧТО НУЖНО СДЕЛАТЬ ДО И ПОСЛЕ ПРИВИВКИ ОТ ГЕПАТИТА B

Перед введением вакцины нужно обследоваться — обычный анализ крови и мочи, которые помогут доктору определиться здоров ли ребёнок или взрослый человек. Анализ помогает определить здоров ли человек и показана ли ему прививка от гепатита B.За два дня до прививки и спустя три-четыре после неё нежелательно пребывать в местах большого скопления людей.

РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ НА ПРИВИВКУ ОТ ГЕПАТИТА B

Индивидуальная непереносимость веществ, входящих в состав вакцины, проявляется недомоганием, аллергическими высыпаниями в месте инъекции, более серьёзными аллергическими проявлениями — развитием отёка Квинке.Однако современные вакцины настолько хорошо сделаны, что осложнения и реакции организма на них бывают крайне редко.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИВИВКЕ ОТ ГЕПАТИТА B

При обострении хронических заболеваний или при острых инфекциях прививку от гепатита B откладывают до полного выздоровления.

Если ребёнок родился недоношенным и весит менее 2 кг — прививку не делают до нормализации массы его тела.

После проведения химиотерапии сильнодействующими препаратами, угнетающими работу иммунитета, прививку могут отложить на несколько месяцев.

Противопоказанием к прививке от гепатита B также являются иммунодефицитные состояния: онкология, беременность, СПИД, злокачественные заболевания крови.Нельзя вводить вакцину от гепатита B при сильной аллергии на прошлое введение препарата.

ОБЯЗАТЕЛЬНА ЛИ ПРИВИВКА?

Для некоторых групп людей, которые составляют категорию риска по заражению гепатитом В, прививка обязательна. Это работники учреждений здравоохранения, социальные работники, воспитатели, нянечки – все люди, которые по долгу службы очень часто взаимодействуют с людьми и различными биологическими жидкостями. Прививка может быть отменена, если в крови выявлено достаточное количество антител против патологии. В 2002 году Минздрав России ввел прививку от гепатита Bв перечень обязательных для детей.

ВАКЦИНАЦИЯ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ

Не рекомендуются проводить вакцинацию в период беременности, поскольку существуют невыясненные риски. Данная процедура допустима лишь в крайних случаях — например, при необходимости нахождения в зоне эпидемии гепатита В и т.д. Период грудного вскармливания вполне подходит для вакцинации против гепатита В.

http://privivku.ru/detyam/privivka-ot-gepatita

ПРОХОДИТЕ ВАКЦИНАЦИЮ СВОЕВРЕМЕННО

Жители Адмиралтейского района могут пройти вакцинацию в поликлинике по месту жительства. Для этого нужно прийти в поликлинику с паспортом и полисом ОМС.

  Как работают прививочные кабинеты районных поликлиник:

 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 24» (наб. Обводного канала, 140; тел.: 252-33-06), кабинет 214:

 по рабочим дням с 11.00 до 19.30.

 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 27» (Вознесенский пр., 27; тел.: 314-16-92), кабинет 415:

 понедельник, вторник, среда, четверг – с 11:00-15:00,

  • пятница – с 11:00-13:00.

 СПб ГБУЗ «Поликлиника № 28» (Подъездной пер., 2; тел.: 764-72-29), кабинет 2:

  • понедельник, среда, четверг – с 14.00 до 19.00,
  • вторник, пятница – с 9.00 до 15.00.

 

Обратите внимание: детям прививки можно делать только по направлению участкового врача – педиатра!

Обновление для педиатра

Детский педиатр. 2001 Nov; 6 (9): 655–659.

Язык: английский | Французский

Отделение гастроэнтерологии и питания, Отделение педиатрии, Больница для больных детей и Университет Торонто, Торонто, Онтарио

Для переписки: д-р Э.А. Робертс, Отделение гастроэнтерологии и питания, Больница для больных детей, кабинет 8267, черный Крыло Фонда семьи, 555 Юниверсити-авеню, Торонто, Онтарио, M5G 1X8.Телефон 416-813-7733, факс 416-813-4972, электронная почта
[email protected] Авторские права © 2001, Pulsus Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Инфекция вируса гепатита B (HBV) может привести к острому или хроническому гепатиту, циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. Уровень заболеваемости педиатрическим гепатитом B составляет от 0,2 / 100 000 до 1,8 / 100 000 в Канаде. Инфекция вируса гепатита B в основном передается от матери ребенку (вертикальная) или в сообществе (горизонтальная) в раннем детстве, в то время как дети более старшего возраста подвержены инфекции HBV через контакт с зараженной кровью при внутривенном употреблении наркотиков или половым путем.Иммигранты из эндемичных районов и некоторые коренные жители Канады также подвергаются более высокому риску заражения HBV. Инфекция HBV может проявляться в трех формах: острый самоограничивающийся гепатит, хронический гепатит или массивный некроз печени, вызывающий острую печеночную недостаточность. Выявление инфекции HBV и характеристика заболевания основываются на серологических и вирусологических тестах. Течение хронического гепатита B можно разделить на три фазы: иммунотолерантная фаза, активная фаза и неактивная фаза.Текущие варианты лечения включают интерферон-альфа и ламивудин для лиц с повышенными уровнями сывороточной аланинаминотрансферазы и маркерами устойчивой репликации вируса. Дети с хроническим гепатитом В нуждаются в регулярном наблюдении и консультировании по образу жизни с учетом их возраста. Педиатры имеют все возможности для пропаганды вакцинации и поощрения тестирования тех, кто подвержен риску гепатита B. С помощью эффективной универсальной вакцинации против гепатита B эта инфекция может быть практически ликвидирована в Канаде.

Ключевые слова: Диагноз, Вирус гепатита В, Естественная история, Обзор, Лечение, Вакцинация

РЕЗЮМЕ:

Инфекция вируса гепатита В (VHB), вызывающая вирус гепатита В, хронический гепатит, неизлечимый цирроз и др. un carcinome hepatocellulaire. Случайность гепатита B pédiatrique находится от 0,2 до 1,8 для 100 000 жителей в Канаде. L’infection au VHB s’acquiert largement par transfer de la mère à l’enfant (verticale) ou communautaire (Horizontale) dans la première enfance, tandis que les enfants plus vieux y sont proceptibles par une exposition à du sang contaminé pendant des Relations sexuelles или l’utilisation de drogues intraveineuses.Les иммигрантов из эндемических регионов и определенных популяций, которые являются автохтонами канадских презентентов и не подвержены риску, а также заражены VHB. Celle-ci se manifest sous trois formes: une hepatite aiguë résolutive, une hepatite chronique или une nécrose hepatique Massive Causant une insuffisance hépatique aiguë. Le dépistage de l’infection au VHB et la caractérisation de la maladie se fondent sur des examens sérologiques et virologiques. L’évolution de l’hepatite B chronique se classe en trois фазы: одна фаза иммунотолерантная, фаза активная и фаза неактивная.Возможности лечения, в том числе альфа-интерферон и ламивудин для лиц, присутствующих в сыворотке крови, аминотрансферазы аланина и сохраняющихся маркеров вирусной репликации. Les enfants atteints d’une hepatite B chronique on the besoin d’une Regulière et de Conceils Sur le Mode de vie Adapted à leur âge. Les pédiatres sont bien placés pour faire la поощрение вакцинации и помощи детям, страдающим опасным гепатитом B. Выражение всеобщей эффективности вакцинации против гепатита B, этой инфекции для предотвращения заражения в Канаде.

Инфекция вируса гепатита B (HBV) может привести к острому или хроническому гепатиту, циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. По оценкам, два миллиарда человек во всем мире инфицированы HBV и что более 350 миллионов человек имеют хроническую инфекцию гепатита B. Осложнения, вызванные инфекцией HBV, приводят к одному миллиону смертей ежегодно. В 1998 г. Министерство здравоохранения Канады сообщило, что уровень заболеваемости гепатитом В в детстве составлял от 0,2 до 1,8 на 100 000. Несмотря на внедрение безопасных и эффективных вакцин против гепатита B в 1982 г., общая заболеваемость гепатитом B во всем мире вдвое превышает заболеваемость синдромом приобретенного иммунодефицита (http: // cythera.ic.gc.ca/dsol/ndis/index_e.html).

ПЕРЕДАЧА И НАСЕЛЕНИЯ ВЫСОКОГО РИСКА

В раннем детстве ВГВ передается в основном в результате передачи от матери ребенку (вертикальная) или на уровне сообщества (горизонтальная). Предлагаемые способы горизонтальной передачи включают контакт с открытыми ранами; совместное использование банных полотенец, продуктов питания, средств для чистки зубов; нестерилизованные множественные внутримышечные инъекции; и кусание ногтей в сочетании с царапанием спины носителей (1–4). Неиммунизированные дети более старшего возраста подвержены инфекции HBV из-за контакта с зараженной кровью, внутривенного употребления наркотиков или передачи половым путем (5).Иммигранты из определенных эндемичных регионов (Китай, Юго-Восточная Азия, Восточная Европа, республики Центральной Азии, большая часть Ближнего Востока, Африка, бассейн Амазонки, некоторые Карибские острова и острова Тихого океана) и некоторые коренные жители Канады также подвергаются более высокому риску. на ВГВ-инфекцию. К другим педиатрическим группам высокого риска относятся резиденты учреждений для лиц с нарушениями развития, пациенты, получающие продукты крови (например, больные гемофилией), пациенты на гемодиализе и домашние контакты носителей HBV (6).Риск заражения значительно снижается при своевременной иммунизации.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Инфекция HBV может проявляться в трех формах: острый самоограничивающийся гепатит, хронический гепатит или массивный некроз печени, приводящий к острой печеночной недостаточности. Хроническая инфекция отличается от острой по сохранению поверхностного антигена гепатита B (HBsAg) более шести месяцев после острой инфекции. У детей, инфицированных в раннем возрасте, с наибольшей вероятностью развивается хроническая инфекция, тогда как у пожилых людей, заразившихся ВГВ в результате употребления наркотиков или сексуальной активности, обычно развивается острая инфекция.Острая инфекция обычно проходит спонтанно (7). Вероятность прогрессирования острого гепатита в хронический обратно пропорциональна возрасту. Массивный некроз печени, приводящий к печеночной недостаточности, составляет примерно 1% случаев инфицирования HBV.

Только по клиническим признакам трудно отличить гепатит В от других форм заболевания печени. Острая или хроническая инфекция может протекать бессимптомно или проявляться желтухой и повышенным уровнем аминотрансферазы. Возможны артралгии, артрит, макулярная сыпь или гломерулонефрит.Во многих случаях недавнее воздействие факторов риска (например, недавнее внутривенное употребление наркотиков) в анамнезе свидетельствует об острой инфекции, тогда как история проживания с детства в эндемичном регионе свидетельствует в пользу хронической инфекции. При постановке диагноза инфекции HBV также следует рассмотреть возможность тестирования на вирус гепатита А и вируса гепатита С.

ДИАГНОСТИКА

Выявление инфекции HBV и характеристика болезни основываются на серологическом и вирусологическом исследовании. Хотя это и не все, но предоставляет клиническую интерпретацию типичных серологических и вирусных паттернов HBV.Продолжительность выявляемого HBsAg более шести месяцев указывает на хроническую инфекцию. Антитела к этому поверхностному вирусному антигену (анти-HBs) вырабатываются во время выздоровления от острого гепатита B, обеспечивая иммунитет к будущей инфекции. Может существовать «период окна», в течение которого HBsAg теряется, а анти-HBs еще не вырабатываются. В это время могут быть обнаружены антитела к коровому антигену гепатита В (анти-HBc) (см. Ниже). Anti-HBs также развивается после вакцинации против гепатита B.

ТАБЛИЦА 1:

Клиническая интерпретация классических профилей серологии и вирусологии вируса гепатита В (HBV)

Клиническая интерпретация HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBeAg Anti-HBe ДНК HBV
Хроническая инфекция + на срок более 6 месяцев
‘Окно период разрешенной инфекции HBV (HBsAg утрачен, но анти-HBs еще не выработались) + * (IgM)
Высокая инфекция (высокая репликация вируса) + + +
HBsAg-носитель в низкий риск передачи HBV (неактивная репликация) + ±
Возможный мутант ± +
Возможный мутант побега (например, принимающий ламивудин) ± ± Повышенный
Иммунитет после вакцинации +

Второй антиген, е-антиген гепатита В (HBeAg), высвобождается в кровь в периоды высокой репликации вируса, что указывает на высокоинфекционное состояние.Если происходит сероконверсия, HBeAg теряется и вырабатываются анти-HBe. Анти-HBe-позитивное состояние может развиться после острой инфекции или на поздних стадиях хронической инфекции. Наличие анти-HBe определяет носителей HBsAg с низким риском передачи HBV. В редких случаях сероконверсия может быть результатом развития «прекорового мутанта» (при котором мутация происходит в нуклеотиде 1896 в прекоровой области генома ДНК HBV). Эта мутация неопределенной вирулентности возникает во время инфекции и делает вирус неспособным продуцировать HBeAg (8).

Наконец, примерно через восемь недель после заражения развивается анти-HBc. Его наличие может указывать на текущее или предыдущее заражение. Один анализ на анти-HBc выявляет как иммуноглобулин (Ig) G, так и антитела IgM, а второй анализ выявляет только антитела IgM. У детей старшего возраста и взрослых IgM anti-HBc высокоспецифичны для диагностики острой инфекции, поскольку они существуют на ранней стадии инфекции и в период окна. Титр сывороточной ДНК HBV, измеренный с помощью гибридизационного анализа, коррелирует с уровнем репликации вируса.

ЕСТЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ

Течение хронического гепатита B можно разделить на три фазы: иммунотолерантная фаза, активная фаза и неактивная фаза () (9). Иммунотолерантная фаза характеризуется высокой репликацией вируса (положительный HBeAg) с высокими титрами вируса в сыворотке (положительная ДНК HBV), но минимальным воспалением печени. Для людей, инфицированных в раннем детстве, эта фаза может длиться до трех десятилетий. Последующая активная фаза отмечена повреждением печени, поскольку гепатоциты, поддерживающие репликацию HBV, очищаются иммунной системой хозяина.Отмечаются низкая репликация вируса и эпизодические обострения гепатита, демонстрируемые периодическим повышением уровня аминотрансфераз. На этой фазе может произойти сероконверсия в анти-HBe-положительные реакции. Клиренс HBeAg у носителей HBsAg чаще встречается у детей более старшего возраста, имеющих симптомы повышенного уровня аминотрансферазы и рожденных от HBsAg-отрицательных матерей (10). Этот второй этап также может длиться до двух десятилетий, но обычно длится один-два года. Наконец, в состоянии неактивного носителя вирусная репликация отсутствует или минимальна с обнаруживаемым анти-HBe и минимальным воспалением печени.Скорость прогрессирования болезни низкая, но может сопровождаться циррозом печени. Степень цирроза зависит от общей тяжести воспаления во второй активной фазе. Цирроз может регрессировать в течение десятилетий при отсутствии активной вирусной инфекции.

ТАБЛИЦА 2:

Фазы хронического гепатита В

Фаза Титр ДНК HBV Статус HBeAg / anti-HBe Воспаление печени
1 — иммунотолерантный Высокий HBeAg-позитивный Минимальный
2 — активный Низкий Сероконверсия HBeAg- в анти-HBe-позитивный Значительный
3 — неактивный Нет или минимальный Анти-HBe-положительный Нет (но возможен последующий цирроз)

ЛЕЧЕНИЕ

Как правило, следует рассматривать детей с повышенными уровнями аминотрансфераз и маркерами устойчивой репликации вируса (HBeAg- и HBV DNA-положительные) для лечения (если уровень сывороточной аланинаминотрансферазы [АЛТ] в два-три раза превышает верхний предел нор mal более четырех месяцев, не становясь анти-HBc-положительными).Ответ на лечение обычно определяется как сероконверсия HBeAg в анти-HBe с потерей ДНК HBV, поскольку такие исходы связаны со снижением частоты цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Исследования на взрослых установили, что интерферон-альфа и ламивудин являются вариантами лечения пациентов с гепатитом B (11–14). Роль кортикостероидной терапии в качестве первичного агента для повышения терапевтической эффективности еще предстоит выяснить, но она кажется ненужной и, возможно, опасной (15). До сих пор у детей с хроническим гепатитом B результаты исследований, в которых применяли прайминг со стероидами, существенно не отличаются от исследований без стероидов (16–18).Результаты долгосрочного наблюдения за взрослыми с хроническим гепатитом B, которые лечились в рандомизированном контролируемом исследовании, показывают, что интерферон-альфа более эффективен, чем плацебо, в предотвращении развития гепатоцеллюлярной карциномы и продлении выживаемости (19).

Решение о лечении необходимо принимать после консультации с гепатологом. Постоянный мониторинг соблюдения режима лечения, побочных реакций и реакции на лечение может координироваться местным врачом и консультирующим гепатологом.

Интерферон-альфа

Лечение рекомбинантным интерфероном-альфа в настоящее время является единственным лицензированным противовирусным препаратом для лечения хронического гепатита В. Рандомизированное контролируемое исследование применения интерферона-альфа у детей по сравнению с отсутствием лечения показало, что интерферон-альфа способствует потере репликации вируса. маркеры (HBeAg и ДНК HBV). HBeAg и ДНК HBV в сыворотке стали отрицательными у 26% детей, получавших лечение, и у 11% детей контрольной группы. Вирусологический ответ был связан с нормализацией уровней аминотрансфераз и улучшением гистологии печени (20).Показания для лечения включали определяемый уровень HBsAg в сыворотке в течение не менее шести месяцев, ДНК HBV и HBeAg, измеренные не менее двух раз с интервалом не менее одного месяца, АЛТ не менее чем в 1,5 раза выше верхнего предела нормы (измерялось четыре раза с интервалом не менее одного месяца. ) и гистологические доказательства хронического гепатита. Нормальное количество лейкоцитов; уровни гемоглобина, гематокрита, альбумина и креатинина; также требовался отрицательный тест на беременность. Пациенты с психическими заболеваниями (особенно депрессией или импульсивным деструктивным поведением), печеночной декомпенсацией (с асцитом, варикозным кровотечением или энцефалопатией), эпилепсией или серьезным заболеванием центральной нервной системы, другими дополнительными заболеваниями печени, гепатитом C, гепатитом D или вирусом иммунодефицита человека ( ВИЧ) были исключены.Поскольку безопасность интерферона-альфа во время беременности точно не установлена ​​(21), во время лечения рекомендуются меры контрацепции.

Интерферон-альфа вводится подкожно. Начальная доза составляет 3 МЕ / м 2 площадь поверхности тела три раза в неделю в течение одной недели, затем доза может быть увеличена до 6 МЕ / м 2 площадь поверхности тела (максимальная доза 10 МЕ / доза) в течение последующих недель. минимум 16 недель и максимум 24 недели общей продолжительности лечения, в зависимости от вирусологического ответа на терапию.Лечение завершают через 16 или 20 недель, если уровень HBeAg в сыворотке не определяется в двух отдельных случаях, измеренных с интервалом в один месяц.

Дети обычно переносят лечение интерфероном-альфа с легкими или умеренными побочными эффектами. Наиболее частая жалоба на гриппоподобное заболевание проходит самостоятельно после лечения. В отличие от взрослых, дети чаще сообщали об облысении и незначительных изменениях поведения, таких как раздражительность, нарушение сна и депрессия. Все побочные эффекты были временными (20), и качество жизни пациентов, связанное со здоровьем, нормализовалось после лечения интерфероном-альфа (22).

Успешное лечение интерфероном-альфа может способствовать исчезновению инфекции HBV (на что указывает сероконверсия HBsAg в анти-HBs). Потеря HBsAg произошла у 19–34% взрослых, у которых был устойчивый ответ на интерферон-альфа, тогда как HBsAg был потерян у 0–20% нелеченных контрольных субъектов, которые спонтанно теряли HBeAg (23–25). Педиатрические данные предполагают аналогичные тенденции; из пациентов, у которых был устойчивый ответ на интерферон-альфа, от 25% до 39% потеряли HBsAg, тогда как от 0% до 12% нелеченных детей, которые спонтанно потеряли HBeAg, также потеряли HBsAg (20,26,27).

Ламивудин

Ламивудин — пероральный аналог нуклеозидов, ингибирующий репликацию вирусной ДНК, который первоначально использовался для лечения ВИЧ. Исследования на взрослых показывают, что один год лечения ламивудином дает ответ (измеренный как сероконверсия HBeAg в анти-HBe-позитивный) от 17% до 33%, что сравнимо с таковой для интерферона-альфа (14,28). В отличие от интерферона-альфа, который дает гистологический эффект только у пациентов, теряющих HBeAg, у большинства пациентов, получавших ламивудин, наблюдается гистологический эффект (14).Показания к лечению ламивудином у взрослых аналогичны показаниям для лечения интерфероном-альфа. У детей ламивудин является особенно привлекательной альтернативой интерферону-альфа из-за его перорального состава и минимальных побочных эффектов. Установлена ​​педиатрическая доза ламивудина (3 мг / кг / сут для детей от 2 до 12 лет, 100 мг 1 раз в сутки для детей от 13 до 17 лет) (29). В настоящее время изучается возможность применения ламивудина у детей; исследования, ведущие к лицензированию, почти завершены.

Продолжается фаза 3 испытания ламивудина при педиатрическом гепатите B. Энтузиазм по поводу лечения ламивудином несколько ослаблен опасениями относительно возможного появления вирусных мутантов. Хотя ламивудин приводит к быстрому снижению ДНК HBV, вирусная нагрузка возвращается к исходному уровню после прекращения лечения, если только сероконверсия HBeAg в анти-HBe не происходит вместе с клиренсом ДНК HBV (13). Будущие педиатрические данные должны охарактеризовать, связано ли восстановление уровней ДНК при отмене ламивудина с маркерами прогрессирования заболевания, такими как аномальные уровни аминотрансфераз или более серьезные гистологические изменения.Долговременные преимущества терапии ламивудином еще предстоит определить. Кроме того, необходимы долгосрочные педиатрические данные для мониторинга развития вирусных «мутантов тирозина, метионина, аспартата, аспартата (YMDD)», которые были отмечены во время испытаний ламивудина на взрослых (14,28).

МОНИТОРИНГ

Пациенты, хронически инфицированные гепатитом В, но не отвечающие критериям лечения, нуждаются в регулярном наблюдении. Изменения в серологии ALT и HBV могут выявить спонтанную сероконверсию (потеря HBeAg и увеличение anti-HBe) или пригодность для лечения (стойкое повышение уровня ALT и HBeAg).Хотя нет никаких доказательств того, что скрининг гепатоцеллюлярной карциномы снижает смертность, многие гепатологи проводят скрининг гепатоцеллюлярной кариномы с помощью сывороточного альфа-фетопротеина и / или ежегодного ультразвукового исследования.

Детям, инфицированным ВГВ, требуется консультация по образу жизни с учетом их возраста. Их следует научить мерам предосторожности в отношении веществ, содержащихся в организме; личные вещи, такие как зубные щетки и бритвы, нельзя передавать другим лицам. Подросткам следует рекомендовать минимизировать потребление алкоголя и использовать защитные барьеры во время половой жизни.Следует избегать сдачи крови.

ВАКЦИНАЦИЯ

Рекомбинантная вакцина против гепатита B на 95% эффективна в предотвращении развития инфекций HBV. В 1991 г. в ответ на рекомендации Всемирной организации здравоохранения 116 стран включили вакцинацию против гепатита В в свои программы иммунизации. В настоящее время предпринимаются усилия по вакцинации детей в странах, которые не могут позволить себе вакцину (http://www.who.int/inf-fs/en/fact204.html). Универсальная вакцинация на Тайване коррелирует со снижением заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой у детей (30).

Хотя политика вакцинации различается в разных странах, конечная цель всеобщей массовой вакцинации против ВГВ одинакова (31). Младенцам от HBsAg-положительных женщин требуется вакцина против гепатита В и вакцина против гепатита В в течение 12 часов после рождения с последующими дозами вакцины в возрасте одного-двух и шести месяцев. Должны быть созданы механизмы подотчетности, чтобы гарантировать соблюдение этого графика, и тестирование серологического ответа на вакцину должно быть выполнено через месяц после завершения трехдозовой серии, чтобы контролировать успех профилактики.В настоящее время препараты вакцины против гепатита В (Engerix-B; SmithKline Beecham, Канада и Recombivax HB; MerckFrosst, Канада) вводятся в первый день вакцинации, затем по графику через один и шесть месяцев. Младенцы с низкой массой тела при рождении (менее или равной 1500 г) должны быть иммунизированы вакциной против гепатита B, начиная с одного месяца хронологического возраста (32). Подростки в возрасте от 11 до 15 лет могут получить вакцину против гепатита В по схеме из двух доз: 10 мг (1,0 мл препарата для взрослых) в первый день вакцинации, а затем через четыре-шесть месяцев.Было обнаружено, что иммуногенность этой схемы с двумя дозами сопоставима с иммуногенностью обычного режима с тремя дозами с использованием 5 мг HbsAg (33). Для пациентов, которым также может помочь вакцинация против гепатита A (34) (например, дети с гепатитом C), комбинированная вакцина против гепатита A и гепатита B доступна для лиц старше одного года (Twinrix Junior; SmithKline Beecham, Канада). В настоящее время предпринимаются усилия по разработке вакцины, объединяющей дифтерию, полиомиелит, столбняк, коклюш, гемофильный вирус B и гепатит B, чтобы упростить протоколы вакцинации и обеспечить всеобщую вакцинацию в младенчестве (35).

ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЦ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ РИСКУ

Педиатры имеют прекрасную возможность пропагандировать важность вакцинации и тестирования людей, которые могут подвергаться риску инфицирования ВГВ. Все члены семьи из эндемичных регионов должны пройти тестирование на гепатит B с использованием сывороточных HBsAg и анти-HBs. Пациентам с отрицательным результатом на поверхностный антиген и антитела следует проводить вакцинацию. У вакцинированных лиц обнаруживаются анти-HBs, и они отрицательны на HBsAg. Те, у кого обнаруживается HBsAg, инфицированы и требуют дальнейшего обследования (определения статуса HBeAg и уровня аминотрансферазы) для определения степени заболевания печени и соответствия критериям лечения.

Сноски

Интернет-адреса актуальны на момент публикации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Тобе К., Мацуура К., Огура Т. и др. Горизонтальная передача вируса гепатита В среди игроков команды по американскому футболу. Arch Intern Med. 2000; 160: 2541–5. [PubMed] [Google Scholar] 2. Мартинсон Ф. Е., Вейгл К. А., Ройс Р. А., Вебер Д. Д., Сучиндран С. М., Лимон С. М.. Факторы риска горизонтальной передачи вируса гепатита В в сельском районе Ганы. Am J Epidemiol. 1998. 147: 478–87.[PubMed] [Google Scholar] 3. Макинтош Э.Д., Бек М.Д., Кардона М. и др. Горизонтальная передача гепатита В в детском саду: событие, которое можно предотвратить. Aust N Z J Public Health. 1997; 21: 791–2. [PubMed] [Google Scholar] 4. Сюй СК, Чанг М.Х., Ни Й.Х., Сюй Х.Й., Ли СЮ. Горизонтальная передача вируса гепатита В у детей. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1993; 16: 66–9. [PubMed] [Google Scholar] 5. Линдберг Дж., Линдхольм А. HBsAg-положительные шведские доноры крови: естественная история и происхождение инфекции.Scand J Infect Dis. 1988. 20: 377–82. [PubMed] [Google Scholar] 6. Американская академия педиатрии. Гепатит B. В: Питер Г., редактор. 1997 Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным заболеваниям. 24-е изд. Иллинойс: Американская академия педиатрии; 1997. стр. 248. [Google Scholar] 7. Тассопулос NC, Папаевангелу Г.Дж., Сьогрен М.Х., Румелиоту-Караяннис А., Герин Д.Л., Перселл Р.Х. Естественная история острого гепатита B поверхностного антиген-положительного гепатита у взрослых греков. Гастроэнтерология. 1987; 92: 1844–50. [PubMed] [Google Scholar] 8.Ко К., Ли Х., Ким С. Всеобщее появление прекорового мутантного вируса гепатита В наряду с сероконверсией к анти-HBe независимо от последующей активности хронического гепатита В. Korean J Intern Med. 1994; 9: 61–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Чу С.М., Караяннис П., Фаулер М.Дж., Монхардино Дж., Ляу Ю.Ф., Томас ХК. Естественная история хронической инфекции вируса гепатита В на Тайване: исследования ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови. Гепатология. 1985; 5: 431–4. [PubMed] [Google Scholar] 10. Чанг М.Х., Сунг Дж.Л., Ли С.Й. и др.Факторы, влияющие на клиренс е-антигена гепатита В у детей-носителей поверхностного антигена гепатита В. J Pediatr. 1989; 115: 385–90. [PubMed] [Google Scholar] 11. Schalm SW, Heathcote J, Cianciara J, et al. Комбинированное лечение ламивудином и альфа-интерфероном пациентов с хронической инфекцией гепатита B: рандомизированное исследование. Кишечник. 2000; 46: 562–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Вонг Д., Чунг А., О’Рурк К., Нейлор С., Детски А., Хиткот Дж. Эффект лечения альфа-интерфероном у пациентов с гепатитом В-антиген-положительный хронический гепатит В.Ann Intern Med. 1993; 119: 312–23. [PubMed] [Google Scholar] 13. Динстаг Дж. Л., Шифф Э. Р., Райт Т. Л. и др. Ламивудин в качестве начального лечения хронического гепатита В в США. N Engl J Med. 1999; 341: 1256–63. [PubMed] [Google Scholar] 14. Lai CL, Chien RN, Leung NW и др. Годовое испытание ламивудина при хроническом гепатите B. Группа изучения ламивудина в Азии гепатита. N Engl J Med. 1998. 339: 61–8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ляу Ю.Ф., Цай С.Л., Чиен Р.Н., Йе К.Т., Чу СМ. Прайминг преднизолоном усиливает Th2-ответ и эффективность последующей терапии ламивудином у пациентов с хроническим гепатитом B.Гепатология. 2000; 32: 604–9. [PubMed] [Google Scholar] 16. Грегорио Г.В., Хара П., Йерро Л. и др. Лимфобластоидный интерферон альфа с предварительной обработкой стероидами или без нее у детей с хроническим гепатитом B: многоцентровое контролируемое исследование. Гепатология. 1996. 23: 700–7. [PubMed] [Google Scholar] 17. Вайро П., Мильяро Ф., Фонтанелла А., Орсо Г. Интерферон: метаанализ опубликованных исследований по педиатрическому хроническому гепатиту В. Acta Gastroenterol Belg. 1998. 61: 219–23. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ким HS, Ким JW, Чунг К.С.Лечение хронического гепатита В у детей с отменой преднизолона с последующим введением рекомбинантного интерферона альфа. Йонсей Мед Дж. 1998; 39: 309–16. [PubMed] [Google Scholar] 19. Лин С.М., Шин И.С., Чиен Р.Н., Чу С.М., Ляу Ю.Ф. Долгосрочный положительный эффект терапии интерфероном у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита В. Гепатология. 1999; 29: 971–5. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сокал Э.М., Кондживарам Х.С., Робертс Э.А. и др. Терапия интерфероном альфа при хроническом гепатите В у детей: многонациональное рандомизированное контролируемое исследование.Гастроэнтерология. 1998. 114: 988–95. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хирацука М., Минаками Х., Кошизука С. Введение интерферона альфа во время беременности: влияние на плод. J Perinat Med. 2000. 28: 372–6. [PubMed] [Google Scholar] 22. Иорио Р., Пенсати П., Ботта С. и др. Побочные эффекты терапии альфа-интерфероном и влияние на качество жизни, связанное со здоровьем, у детей с хроническим вирусным гепатитом. Pediatr Infect Dis J. 1997; 16: 984–90. [PubMed] [Google Scholar] 23. Нидерау С., Хейнджес Т., Ланге С. и др.Долгосрочное наблюдение за HBeAg-положительными пациентами, получавшими интерферон альфа по поводу хронического гепатита B. N Engl J Med. 1996; 334: 1422–147. [PubMed] [Google Scholar] 24. Carreno V, Castillo I, Molina J, Porres JC, Bartolome J. Долгосрочное наблюдение за хроническими носителями гепатита B, которые ответили на терапию интерфероном. J Hepatol. 1992; 15: 102–6. [PubMed] [Google Scholar] 25. Krogsgaard K. Долгосрочный эффект лечения интерфероном-альфа 2a при хроническом гепатите B. Группа исследователей долгосрочного наблюдения.Европейская исследовательская группа по вирусным гепатитам (EUROHEP). Команда руководителей по антивирусному лечению. J Viral Hepat. 1998. 5: 389–97. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бортолотти Ф., Хара П., Барбера С. и др. Долгосрочный эффект альфа-интерферона у детей с хроническим гепатитом В. Кишечник. 2000; 46: 715–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Бортолотти Ф., Хара П., Кривелларо С. и др. Исход хронического гепатита В у детей европеоидной расы за 20-летний период наблюдения. J Hepatol. 1998. 29: 184–90. [PubMed] [Google Scholar] 28.Шальм С., Хиткот Дж., Чанкара Дж. И др. Комбинированное лечение ламивудином и альфа-интерфероном пациентов с хронической инфекцией гепатита B: рандомизированное исследование. Кишечник. 2000; 46: 450–1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Сокал Э.М., Робертс Э.А., Миели-Вергани Г. и др. Изучение диапазона доз фармакокинетики, безопасности и предварительной эффективности ламивудина у детей и подростков с хроническим гепатитом B. Противомикробные агенты Chemother. 2000; 44: 590–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30.Чанг М.Х., Чен С.Дж., Лай М.С. и др. Универсальная вакцинация против гепатита В на Тайване и заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у детей. Тайваньская группа по изучению детской гепатомы. N Engl J Med. 1997; 336: 1855–9. [PubMed] [Google Scholar] 31. Шайфеле Д. Универсальная вакцинация детей против гепатита В: младенцы и подростки, канадская перспектива. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17 (Приложение 7): S35–7. [PubMed] [Google Scholar] 32. Патель Д.М., Батлер Дж., Фельдман С., Грейвс Г.Р., Родс П.Г. Иммуногенность вакцины против гепатита В у здоровых младенцев с очень низкой массой тела при рождении.J Pediatr. 1997; 131: 641–3. [PubMed] [Google Scholar] 33. Заявление об альтернативном календаре вакцинации подростков против гепатита В (ACS-5). Заявление Консультативного комитета (ACS). Национальный консультативный комитет по иммунизации (NACI) Can Commun Dis Rep. 2000; 26: 19–20. [PubMed] [Google Scholar] 34. Майерс Р., Грегор Дж., Маротта П. Экономическая эффективность вакцинации против гепатита А у пациентов с хроническим гепатитом С. Гепатология. 2000; 31: 834–9. [PubMed] [Google Scholar] 35. Schmitt HJ, Knuf M, Ortiz E, Sanger R, Uwamwezi MC, Kaufhold A.Первичная вакцинация младенцев вакцинами против полиомиелита, инактивированного вирусом дифтерии, столбняка, бесклеточного коклюша и гепатита B, и вакцинами Haemophilus influenzae типа b, вводимыми в виде отдельных или смешанных инъекций. J Pediatr. 2000; 137: 304–12. [PubMed] [Google Scholar]

Обновление для педиатра

Педиатр, детское здоровье. 2001 Nov; 6 (9): 655–659.

Язык: английский | Французский

Отделение гастроэнтерологии и питания, Отделение педиатрии, Больница для больных детей и Университет Торонто, Торонто, Онтарио

Для переписки: д-р Э.А. Робертс, Отделение гастроэнтерологии и питания, Больница для больных детей, кабинет 8267, черный Крыло Фонда семьи, 555 Юниверсити-авеню, Торонто, Онтарио, M5G 1X8.Телефон 416-813-7733, факс 416-813-4972, электронная почта
[email protected] Авторские права © 2001, Pulsus Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Инфекция вируса гепатита B (HBV) может привести к острому или хроническому гепатиту, циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. Уровень заболеваемости педиатрическим гепатитом B составляет от 0,2 / 100 000 до 1,8 / 100 000 в Канаде. Инфекция вируса гепатита B в основном передается от матери ребенку (вертикальная) или в сообществе (горизонтальная) в раннем детстве, в то время как дети более старшего возраста подвержены инфекции HBV через контакт с зараженной кровью при внутривенном употреблении наркотиков или половым путем.Иммигранты из эндемичных районов и некоторые коренные жители Канады также подвергаются более высокому риску заражения HBV. Инфекция HBV может проявляться в трех формах: острый самоограничивающийся гепатит, хронический гепатит или массивный некроз печени, вызывающий острую печеночную недостаточность. Выявление инфекции HBV и характеристика заболевания основываются на серологических и вирусологических тестах. Течение хронического гепатита B можно разделить на три фазы: иммунотолерантная фаза, активная фаза и неактивная фаза.Текущие варианты лечения включают интерферон-альфа и ламивудин для лиц с повышенными уровнями сывороточной аланинаминотрансферазы и маркерами устойчивой репликации вируса. Дети с хроническим гепатитом В нуждаются в регулярном наблюдении и консультировании по образу жизни с учетом их возраста. Педиатры имеют все возможности для пропаганды вакцинации и поощрения тестирования тех, кто подвержен риску гепатита B. С помощью эффективной универсальной вакцинации против гепатита B эта инфекция может быть практически ликвидирована в Канаде.

Ключевые слова: Диагноз, Вирус гепатита В, Естественная история, Обзор, Лечение, Вакцинация

РЕЗЮМЕ:

Инфекция вируса гепатита В (VHB), вызывающая вирус гепатита В, хронический гепатит, неизлечимый цирроз и др. un carcinome hepatocellulaire. Случайность гепатита B pédiatrique находится от 0,2 до 1,8 для 100 000 жителей в Канаде. L’infection au VHB s’acquiert largement par transfer de la mère à l’enfant (verticale) ou communautaire (Horizontale) dans la première enfance, tandis que les enfants plus vieux y sont proceptibles par une exposition à du sang contaminé pendant des Relations sexuelles или l’utilisation de drogues intraveineuses.Les иммигрантов из эндемических регионов и определенных популяций, которые являются автохтонами канадских презентентов и не подвержены риску, а также заражены VHB. Celle-ci se manifest sous trois formes: une hepatite aiguë résolutive, une hepatite chronique или une nécrose hepatique Massive Causant une insuffisance hépatique aiguë. Le dépistage de l’infection au VHB et la caractérisation de la maladie se fondent sur des examens sérologiques et virologiques. L’évolution de l’hepatite B chronique se classe en trois фазы: одна фаза иммунотолерантная, фаза активная и фаза неактивная.Возможности лечения, в том числе альфа-интерферон и ламивудин для лиц, присутствующих в сыворотке крови, аминотрансферазы аланина и сохраняющихся маркеров вирусной репликации. Les enfants atteints d’une hepatite B chronique on the besoin d’une Regulière et de Conceils Sur le Mode de vie Adapted à leur âge. Les pédiatres sont bien placés pour faire la поощрение вакцинации и помощи детям, страдающим опасным гепатитом B. Выражение всеобщей эффективности вакцинации против гепатита B, этой инфекции для предотвращения заражения в Канаде.

Инфекция вируса гепатита B (HBV) может привести к острому или хроническому гепатиту, циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. По оценкам, два миллиарда человек во всем мире инфицированы HBV и что более 350 миллионов человек имеют хроническую инфекцию гепатита B. Осложнения, вызванные инфекцией HBV, приводят к одному миллиону смертей ежегодно. В 1998 г. Министерство здравоохранения Канады сообщило, что уровень заболеваемости гепатитом В в детстве составлял от 0,2 до 1,8 на 100 000. Несмотря на внедрение безопасных и эффективных вакцин против гепатита B в 1982 г., общая заболеваемость гепатитом B во всем мире вдвое превышает заболеваемость синдромом приобретенного иммунодефицита (http: // cythera.ic.gc.ca/dsol/ndis/index_e.html).

ПЕРЕДАЧА И НАСЕЛЕНИЯ ВЫСОКОГО РИСКА

В раннем детстве ВГВ передается в основном в результате передачи от матери ребенку (вертикальная) или на уровне сообщества (горизонтальная). Предлагаемые способы горизонтальной передачи включают контакт с открытыми ранами; совместное использование банных полотенец, продуктов питания, средств для чистки зубов; нестерилизованные множественные внутримышечные инъекции; и кусание ногтей в сочетании с царапанием спины носителей (1–4). Неиммунизированные дети более старшего возраста подвержены инфекции HBV из-за контакта с зараженной кровью, внутривенного употребления наркотиков или передачи половым путем (5).Иммигранты из определенных эндемичных регионов (Китай, Юго-Восточная Азия, Восточная Европа, республики Центральной Азии, большая часть Ближнего Востока, Африка, бассейн Амазонки, некоторые Карибские острова и острова Тихого океана) и некоторые коренные жители Канады также подвергаются более высокому риску. на ВГВ-инфекцию. К другим педиатрическим группам высокого риска относятся резиденты учреждений для лиц с нарушениями развития, пациенты, получающие продукты крови (например, больные гемофилией), пациенты на гемодиализе и домашние контакты носителей HBV (6).Риск заражения значительно снижается при своевременной иммунизации.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Инфекция HBV может проявляться в трех формах: острый самоограничивающийся гепатит, хронический гепатит или массивный некроз печени, приводящий к острой печеночной недостаточности. Хроническая инфекция отличается от острой по сохранению поверхностного антигена гепатита B (HBsAg) более шести месяцев после острой инфекции. У детей, инфицированных в раннем возрасте, с наибольшей вероятностью развивается хроническая инфекция, тогда как у пожилых людей, заразившихся ВГВ в результате употребления наркотиков или сексуальной активности, обычно развивается острая инфекция.Острая инфекция обычно проходит спонтанно (7). Вероятность прогрессирования острого гепатита в хронический обратно пропорциональна возрасту. Массивный некроз печени, приводящий к печеночной недостаточности, составляет примерно 1% случаев инфицирования HBV.

Только по клиническим признакам трудно отличить гепатит В от других форм заболевания печени. Острая или хроническая инфекция может протекать бессимптомно или проявляться желтухой и повышенным уровнем аминотрансферазы. Возможны артралгии, артрит, макулярная сыпь или гломерулонефрит.Во многих случаях недавнее воздействие факторов риска (например, недавнее внутривенное употребление наркотиков) в анамнезе свидетельствует об острой инфекции, тогда как история проживания с детства в эндемичном регионе свидетельствует в пользу хронической инфекции. При постановке диагноза инфекции HBV также следует рассмотреть возможность тестирования на вирус гепатита А и вируса гепатита С.

ДИАГНОСТИКА

Выявление инфекции HBV и характеристика болезни основываются на серологическом и вирусологическом исследовании. Хотя это и не все, но предоставляет клиническую интерпретацию типичных серологических и вирусных паттернов HBV.Продолжительность выявляемого HBsAg более шести месяцев указывает на хроническую инфекцию. Антитела к этому поверхностному вирусному антигену (анти-HBs) вырабатываются во время выздоровления от острого гепатита B, обеспечивая иммунитет к будущей инфекции. Может существовать «период окна», в течение которого HBsAg теряется, а анти-HBs еще не вырабатываются. В это время могут быть обнаружены антитела к коровому антигену гепатита В (анти-HBc) (см. Ниже). Anti-HBs также развивается после вакцинации против гепатита B.

ТАБЛИЦА 1:

Клиническая интерпретация классических профилей серологии и вирусологии вируса гепатита В (HBV)

Клиническая интерпретация HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBeAg Anti-HBe ДНК HBV
Хроническая инфекция + на срок более 6 месяцев
‘Окно период разрешенной инфекции HBV (HBsAg утрачен, но анти-HBs еще не выработались) + * (IgM)
Высокая инфекция (высокая репликация вируса) + + +
HBsAg-носитель в низкий риск передачи HBV (неактивная репликация) + ±
Возможный мутант ± +
Возможный мутант побега (например, принимающий ламивудин) ± ± Повышенный
Иммунитет после вакцинации +

Второй антиген, е-антиген гепатита В (HBeAg), высвобождается в кровь в периоды высокой репликации вируса, что указывает на высокоинфекционное состояние.Если происходит сероконверсия, HBeAg теряется и вырабатываются анти-HBe. Анти-HBe-позитивное состояние может развиться после острой инфекции или на поздних стадиях хронической инфекции. Наличие анти-HBe определяет носителей HBsAg с низким риском передачи HBV. В редких случаях сероконверсия может быть результатом развития «прекорового мутанта» (при котором мутация происходит в нуклеотиде 1896 в прекоровой области генома ДНК HBV). Эта мутация неопределенной вирулентности возникает во время инфекции и делает вирус неспособным продуцировать HBeAg (8).

Наконец, примерно через восемь недель после заражения развивается анти-HBc. Его наличие может указывать на текущее или предыдущее заражение. Один анализ на анти-HBc выявляет как иммуноглобулин (Ig) G, так и антитела IgM, а второй анализ выявляет только антитела IgM. У детей старшего возраста и взрослых IgM anti-HBc высокоспецифичны для диагностики острой инфекции, поскольку они существуют на ранней стадии инфекции и в период окна. Титр сывороточной ДНК HBV, измеренный с помощью гибридизационного анализа, коррелирует с уровнем репликации вируса.

ЕСТЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ

Течение хронического гепатита B можно разделить на три фазы: иммунотолерантная фаза, активная фаза и неактивная фаза () (9). Иммунотолерантная фаза характеризуется высокой репликацией вируса (положительный HBeAg) с высокими титрами вируса в сыворотке (положительная ДНК HBV), но минимальным воспалением печени. Для людей, инфицированных в раннем детстве, эта фаза может длиться до трех десятилетий. Последующая активная фаза отмечена повреждением печени, поскольку гепатоциты, поддерживающие репликацию HBV, очищаются иммунной системой хозяина.Отмечаются низкая репликация вируса и эпизодические обострения гепатита, демонстрируемые периодическим повышением уровня аминотрансфераз. На этой фазе может произойти сероконверсия в анти-HBe-положительные реакции. Клиренс HBeAg у носителей HBsAg чаще встречается у детей более старшего возраста, имеющих симптомы повышенного уровня аминотрансферазы и рожденных от HBsAg-отрицательных матерей (10). Этот второй этап также может длиться до двух десятилетий, но обычно длится один-два года. Наконец, в состоянии неактивного носителя вирусная репликация отсутствует или минимальна с обнаруживаемым анти-HBe и минимальным воспалением печени.Скорость прогрессирования болезни низкая, но может сопровождаться циррозом печени. Степень цирроза зависит от общей тяжести воспаления во второй активной фазе. Цирроз может регрессировать в течение десятилетий при отсутствии активной вирусной инфекции.

ТАБЛИЦА 2:

Фазы хронического гепатита В

Фаза Титр ДНК HBV Статус HBeAg / anti-HBe Воспаление печени
1 — иммунотолерантный Высокий HBeAg-позитивный Минимальный
2 — активный Низкий Сероконверсия HBeAg- в анти-HBe-позитивный Значительный
3 — неактивный Нет или минимальный Анти-HBe-положительный Нет (но возможен последующий цирроз)

ЛЕЧЕНИЕ

Как правило, следует рассматривать детей с повышенными уровнями аминотрансфераз и маркерами устойчивой репликации вируса (HBeAg- и HBV DNA-положительные) для лечения (если уровень сывороточной аланинаминотрансферазы [АЛТ] в два-три раза превышает верхний предел нор mal более четырех месяцев, не становясь анти-HBc-положительными).Ответ на лечение обычно определяется как сероконверсия HBeAg в анти-HBe с потерей ДНК HBV, поскольку такие исходы связаны со снижением частоты цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Исследования на взрослых установили, что интерферон-альфа и ламивудин являются вариантами лечения пациентов с гепатитом B (11–14). Роль кортикостероидной терапии в качестве первичного агента для повышения терапевтической эффективности еще предстоит выяснить, но она кажется ненужной и, возможно, опасной (15). До сих пор у детей с хроническим гепатитом B результаты исследований, в которых применяли прайминг со стероидами, существенно не отличаются от исследований без стероидов (16–18).Результаты долгосрочного наблюдения за взрослыми с хроническим гепатитом B, которые лечились в рандомизированном контролируемом исследовании, показывают, что интерферон-альфа более эффективен, чем плацебо, в предотвращении развития гепатоцеллюлярной карциномы и продлении выживаемости (19).

Решение о лечении необходимо принимать после консультации с гепатологом. Постоянный мониторинг соблюдения режима лечения, побочных реакций и реакции на лечение может координироваться местным врачом и консультирующим гепатологом.

Интерферон-альфа

Лечение рекомбинантным интерфероном-альфа в настоящее время является единственным лицензированным противовирусным препаратом для лечения хронического гепатита В. Рандомизированное контролируемое исследование применения интерферона-альфа у детей по сравнению с отсутствием лечения показало, что интерферон-альфа способствует потере репликации вируса. маркеры (HBeAg и ДНК HBV). HBeAg и ДНК HBV в сыворотке стали отрицательными у 26% детей, получавших лечение, и у 11% детей контрольной группы. Вирусологический ответ был связан с нормализацией уровней аминотрансфераз и улучшением гистологии печени (20).Показания для лечения включали определяемый уровень HBsAg в сыворотке в течение не менее шести месяцев, ДНК HBV и HBeAg, измеренные не менее двух раз с интервалом не менее одного месяца, АЛТ не менее чем в 1,5 раза выше верхнего предела нормы (измерялось четыре раза с интервалом не менее одного месяца. ) и гистологические доказательства хронического гепатита. Нормальное количество лейкоцитов; уровни гемоглобина, гематокрита, альбумина и креатинина; также требовался отрицательный тест на беременность. Пациенты с психическими заболеваниями (особенно депрессией или импульсивным деструктивным поведением), печеночной декомпенсацией (с асцитом, варикозным кровотечением или энцефалопатией), эпилепсией или серьезным заболеванием центральной нервной системы, другими дополнительными заболеваниями печени, гепатитом C, гепатитом D или вирусом иммунодефицита человека ( ВИЧ) были исключены.Поскольку безопасность интерферона-альфа во время беременности точно не установлена ​​(21), во время лечения рекомендуются меры контрацепции.

Интерферон-альфа вводится подкожно. Начальная доза составляет 3 МЕ / м 2 площадь поверхности тела три раза в неделю в течение одной недели, затем доза может быть увеличена до 6 МЕ / м 2 площадь поверхности тела (максимальная доза 10 МЕ / доза) в течение последующих недель. минимум 16 недель и максимум 24 недели общей продолжительности лечения, в зависимости от вирусологического ответа на терапию.Лечение завершают через 16 или 20 недель, если уровень HBeAg в сыворотке не определяется в двух отдельных случаях, измеренных с интервалом в один месяц.

Дети обычно переносят лечение интерфероном-альфа с легкими или умеренными побочными эффектами. Наиболее частая жалоба на гриппоподобное заболевание проходит самостоятельно после лечения. В отличие от взрослых, дети чаще сообщали об облысении и незначительных изменениях поведения, таких как раздражительность, нарушение сна и депрессия. Все побочные эффекты были временными (20), и качество жизни пациентов, связанное со здоровьем, нормализовалось после лечения интерфероном-альфа (22).

Успешное лечение интерфероном-альфа может способствовать исчезновению инфекции HBV (на что указывает сероконверсия HBsAg в анти-HBs). Потеря HBsAg произошла у 19–34% взрослых, у которых был устойчивый ответ на интерферон-альфа, тогда как HBsAg был потерян у 0–20% нелеченных контрольных субъектов, которые спонтанно теряли HBeAg (23–25). Педиатрические данные предполагают аналогичные тенденции; из пациентов, у которых был устойчивый ответ на интерферон-альфа, от 25% до 39% потеряли HBsAg, тогда как от 0% до 12% нелеченных детей, которые спонтанно потеряли HBeAg, также потеряли HBsAg (20,26,27).

Ламивудин

Ламивудин — пероральный аналог нуклеозидов, ингибирующий репликацию вирусной ДНК, который первоначально использовался для лечения ВИЧ. Исследования на взрослых показывают, что один год лечения ламивудином дает ответ (измеренный как сероконверсия HBeAg в анти-HBe-позитивный) от 17% до 33%, что сравнимо с таковой для интерферона-альфа (14,28). В отличие от интерферона-альфа, который дает гистологический эффект только у пациентов, теряющих HBeAg, у большинства пациентов, получавших ламивудин, наблюдается гистологический эффект (14).Показания к лечению ламивудином у взрослых аналогичны показаниям для лечения интерфероном-альфа. У детей ламивудин является особенно привлекательной альтернативой интерферону-альфа из-за его перорального состава и минимальных побочных эффектов. Установлена ​​педиатрическая доза ламивудина (3 мг / кг / сут для детей от 2 до 12 лет, 100 мг 1 раз в сутки для детей от 13 до 17 лет) (29). В настоящее время изучается возможность применения ламивудина у детей; исследования, ведущие к лицензированию, почти завершены.

Продолжается фаза 3 испытания ламивудина при педиатрическом гепатите B. Энтузиазм по поводу лечения ламивудином несколько ослаблен опасениями относительно возможного появления вирусных мутантов. Хотя ламивудин приводит к быстрому снижению ДНК HBV, вирусная нагрузка возвращается к исходному уровню после прекращения лечения, если только сероконверсия HBeAg в анти-HBe не происходит вместе с клиренсом ДНК HBV (13). Будущие педиатрические данные должны охарактеризовать, связано ли восстановление уровней ДНК при отмене ламивудина с маркерами прогрессирования заболевания, такими как аномальные уровни аминотрансфераз или более серьезные гистологические изменения.Долговременные преимущества терапии ламивудином еще предстоит определить. Кроме того, необходимы долгосрочные педиатрические данные для мониторинга развития вирусных «мутантов тирозина, метионина, аспартата, аспартата (YMDD)», которые были отмечены во время испытаний ламивудина на взрослых (14,28).

МОНИТОРИНГ

Пациенты, хронически инфицированные гепатитом В, но не отвечающие критериям лечения, нуждаются в регулярном наблюдении. Изменения в серологии ALT и HBV могут выявить спонтанную сероконверсию (потеря HBeAg и увеличение anti-HBe) или пригодность для лечения (стойкое повышение уровня ALT и HBeAg).Хотя нет никаких доказательств того, что скрининг гепатоцеллюлярной карциномы снижает смертность, многие гепатологи проводят скрининг гепатоцеллюлярной кариномы с помощью сывороточного альфа-фетопротеина и / или ежегодного ультразвукового исследования.

Детям, инфицированным ВГВ, требуется консультация по образу жизни с учетом их возраста. Их следует научить мерам предосторожности в отношении веществ, содержащихся в организме; личные вещи, такие как зубные щетки и бритвы, нельзя передавать другим лицам. Подросткам следует рекомендовать минимизировать потребление алкоголя и использовать защитные барьеры во время половой жизни.Следует избегать сдачи крови.

ВАКЦИНАЦИЯ

Рекомбинантная вакцина против гепатита B на 95% эффективна в предотвращении развития инфекций HBV. В 1991 г. в ответ на рекомендации Всемирной организации здравоохранения 116 стран включили вакцинацию против гепатита В в свои программы иммунизации. В настоящее время предпринимаются усилия по вакцинации детей в странах, которые не могут позволить себе вакцину (http://www.who.int/inf-fs/en/fact204.html). Универсальная вакцинация на Тайване коррелирует со снижением заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой у детей (30).

Хотя политика вакцинации различается в разных странах, конечная цель всеобщей массовой вакцинации против ВГВ одинакова (31). Младенцам от HBsAg-положительных женщин требуется вакцина против гепатита В и вакцина против гепатита В в течение 12 часов после рождения с последующими дозами вакцины в возрасте одного-двух и шести месяцев. Должны быть созданы механизмы подотчетности, чтобы гарантировать соблюдение этого графика, и тестирование серологического ответа на вакцину должно быть выполнено через месяц после завершения трехдозовой серии, чтобы контролировать успех профилактики.В настоящее время препараты вакцины против гепатита В (Engerix-B; SmithKline Beecham, Канада и Recombivax HB; MerckFrosst, Канада) вводятся в первый день вакцинации, затем по графику через один и шесть месяцев. Младенцы с низкой массой тела при рождении (менее или равной 1500 г) должны быть иммунизированы вакциной против гепатита B, начиная с одного месяца хронологического возраста (32). Подростки в возрасте от 11 до 15 лет могут получить вакцину против гепатита В по схеме из двух доз: 10 мг (1,0 мл препарата для взрослых) в первый день вакцинации, а затем через четыре-шесть месяцев.Было обнаружено, что иммуногенность этой схемы с двумя дозами сопоставима с иммуногенностью обычного режима с тремя дозами с использованием 5 мг HbsAg (33). Для пациентов, которым также может помочь вакцинация против гепатита A (34) (например, дети с гепатитом C), комбинированная вакцина против гепатита A и гепатита B доступна для лиц старше одного года (Twinrix Junior; SmithKline Beecham, Канада). В настоящее время предпринимаются усилия по разработке вакцины, объединяющей дифтерию, полиомиелит, столбняк, коклюш, гемофильный вирус B и гепатит B, чтобы упростить протоколы вакцинации и обеспечить всеобщую вакцинацию в младенчестве (35).

ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЦ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ РИСКУ

Педиатры имеют прекрасную возможность пропагандировать важность вакцинации и тестирования людей, которые могут подвергаться риску инфицирования ВГВ. Все члены семьи из эндемичных регионов должны пройти тестирование на гепатит B с использованием сывороточных HBsAg и анти-HBs. Пациентам с отрицательным результатом на поверхностный антиген и антитела следует проводить вакцинацию. У вакцинированных лиц обнаруживаются анти-HBs, и они отрицательны на HBsAg. Те, у кого обнаруживается HBsAg, инфицированы и требуют дальнейшего обследования (определения статуса HBeAg и уровня аминотрансферазы) для определения степени заболевания печени и соответствия критериям лечения.

Сноски

Интернет-адреса актуальны на момент публикации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Тобе К., Мацуура К., Огура Т. и др. Горизонтальная передача вируса гепатита В среди игроков команды по американскому футболу. Arch Intern Med. 2000; 160: 2541–5. [PubMed] [Google Scholar] 2. Мартинсон Ф. Е., Вейгл К. А., Ройс Р. А., Вебер Д. Д., Сучиндран С. М., Лимон С. М.. Факторы риска горизонтальной передачи вируса гепатита В в сельском районе Ганы. Am J Epidemiol. 1998. 147: 478–87.[PubMed] [Google Scholar] 3. Макинтош Э.Д., Бек М.Д., Кардона М. и др. Горизонтальная передача гепатита В в детском саду: событие, которое можно предотвратить. Aust N Z J Public Health. 1997; 21: 791–2. [PubMed] [Google Scholar] 4. Сюй СК, Чанг М.Х., Ни Й.Х., Сюй Х.Й., Ли СЮ. Горизонтальная передача вируса гепатита В у детей. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1993; 16: 66–9. [PubMed] [Google Scholar] 5. Линдберг Дж., Линдхольм А. HBsAg-положительные шведские доноры крови: естественная история и происхождение инфекции.Scand J Infect Dis. 1988. 20: 377–82. [PubMed] [Google Scholar] 6. Американская академия педиатрии. Гепатит B. В: Питер Г., редактор. 1997 Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным заболеваниям. 24-е изд. Иллинойс: Американская академия педиатрии; 1997. стр. 248. [Google Scholar] 7. Тассопулос NC, Папаевангелу Г.Дж., Сьогрен М.Х., Румелиоту-Караяннис А., Герин Д.Л., Перселл Р.Х. Естественная история острого гепатита B поверхностного антиген-положительного гепатита у взрослых греков. Гастроэнтерология. 1987; 92: 1844–50. [PubMed] [Google Scholar] 8.Ко К., Ли Х., Ким С. Всеобщее появление прекорового мутантного вируса гепатита В наряду с сероконверсией к анти-HBe независимо от последующей активности хронического гепатита В. Korean J Intern Med. 1994; 9: 61–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Чу С.М., Караяннис П., Фаулер М.Дж., Монхардино Дж., Ляу Ю.Ф., Томас ХК. Естественная история хронической инфекции вируса гепатита В на Тайване: исследования ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови. Гепатология. 1985; 5: 431–4. [PubMed] [Google Scholar] 10. Чанг М.Х., Сунг Дж.Л., Ли С.Й. и др.Факторы, влияющие на клиренс е-антигена гепатита В у детей-носителей поверхностного антигена гепатита В. J Pediatr. 1989; 115: 385–90. [PubMed] [Google Scholar] 11. Schalm SW, Heathcote J, Cianciara J, et al. Комбинированное лечение ламивудином и альфа-интерфероном пациентов с хронической инфекцией гепатита B: рандомизированное исследование. Кишечник. 2000; 46: 562–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Вонг Д., Чунг А., О’Рурк К., Нейлор С., Детски А., Хиткот Дж. Эффект лечения альфа-интерфероном у пациентов с гепатитом В-антиген-положительный хронический гепатит В.Ann Intern Med. 1993; 119: 312–23. [PubMed] [Google Scholar] 13. Динстаг Дж. Л., Шифф Э. Р., Райт Т. Л. и др. Ламивудин в качестве начального лечения хронического гепатита В в США. N Engl J Med. 1999; 341: 1256–63. [PubMed] [Google Scholar] 14. Lai CL, Chien RN, Leung NW и др. Годовое испытание ламивудина при хроническом гепатите B. Группа изучения ламивудина в Азии гепатита. N Engl J Med. 1998. 339: 61–8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ляу Ю.Ф., Цай С.Л., Чиен Р.Н., Йе К.Т., Чу СМ. Прайминг преднизолоном усиливает Th2-ответ и эффективность последующей терапии ламивудином у пациентов с хроническим гепатитом B.Гепатология. 2000; 32: 604–9. [PubMed] [Google Scholar] 16. Грегорио Г.В., Хара П., Йерро Л. и др. Лимфобластоидный интерферон альфа с предварительной обработкой стероидами или без нее у детей с хроническим гепатитом B: многоцентровое контролируемое исследование. Гепатология. 1996. 23: 700–7. [PubMed] [Google Scholar] 17. Вайро П., Мильяро Ф., Фонтанелла А., Орсо Г. Интерферон: метаанализ опубликованных исследований по педиатрическому хроническому гепатиту В. Acta Gastroenterol Belg. 1998. 61: 219–23. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ким HS, Ким JW, Чунг К.С.Лечение хронического гепатита В у детей с отменой преднизолона с последующим введением рекомбинантного интерферона альфа. Йонсей Мед Дж. 1998; 39: 309–16. [PubMed] [Google Scholar] 19. Лин С.М., Шин И.С., Чиен Р.Н., Чу С.М., Ляу Ю.Ф. Долгосрочный положительный эффект терапии интерфероном у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита В. Гепатология. 1999; 29: 971–5. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сокал Э.М., Кондживарам Х.С., Робертс Э.А. и др. Терапия интерфероном альфа при хроническом гепатите В у детей: многонациональное рандомизированное контролируемое исследование.Гастроэнтерология. 1998. 114: 988–95. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хирацука М., Минаками Х., Кошизука С. Введение интерферона альфа во время беременности: влияние на плод. J Perinat Med. 2000. 28: 372–6. [PubMed] [Google Scholar] 22. Иорио Р., Пенсати П., Ботта С. и др. Побочные эффекты терапии альфа-интерфероном и влияние на качество жизни, связанное со здоровьем, у детей с хроническим вирусным гепатитом. Pediatr Infect Dis J. 1997; 16: 984–90. [PubMed] [Google Scholar] 23. Нидерау С., Хейнджес Т., Ланге С. и др.Долгосрочное наблюдение за HBeAg-положительными пациентами, получавшими интерферон альфа по поводу хронического гепатита B. N Engl J Med. 1996; 334: 1422–147. [PubMed] [Google Scholar] 24. Carreno V, Castillo I, Molina J, Porres JC, Bartolome J. Долгосрочное наблюдение за хроническими носителями гепатита B, которые ответили на терапию интерфероном. J Hepatol. 1992; 15: 102–6. [PubMed] [Google Scholar] 25. Krogsgaard K. Долгосрочный эффект лечения интерфероном-альфа 2a при хроническом гепатите B. Группа исследователей долгосрочного наблюдения.Европейская исследовательская группа по вирусным гепатитам (EUROHEP). Команда руководителей по антивирусному лечению. J Viral Hepat. 1998. 5: 389–97. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бортолотти Ф., Хара П., Барбера С. и др. Долгосрочный эффект альфа-интерферона у детей с хроническим гепатитом В. Кишечник. 2000; 46: 715–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Бортолотти Ф., Хара П., Кривелларо С. и др. Исход хронического гепатита В у детей европеоидной расы за 20-летний период наблюдения. J Hepatol. 1998. 29: 184–90. [PubMed] [Google Scholar] 28.Шальм С., Хиткот Дж., Чанкара Дж. И др. Комбинированное лечение ламивудином и альфа-интерфероном пациентов с хронической инфекцией гепатита B: рандомизированное исследование. Кишечник. 2000; 46: 450–1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Сокал Э.М., Робертс Э.А., Миели-Вергани Г. и др. Изучение диапазона доз фармакокинетики, безопасности и предварительной эффективности ламивудина у детей и подростков с хроническим гепатитом B. Противомикробные агенты Chemother. 2000; 44: 590–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30.Чанг М.Х., Чен С.Дж., Лай М.С. и др. Универсальная вакцинация против гепатита В на Тайване и заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у детей. Тайваньская группа по изучению детской гепатомы. N Engl J Med. 1997; 336: 1855–9. [PubMed] [Google Scholar] 31. Шайфеле Д. Универсальная вакцинация детей против гепатита В: младенцы и подростки, канадская перспектива. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17 (Приложение 7): S35–7. [PubMed] [Google Scholar] 32. Патель Д.М., Батлер Дж., Фельдман С., Грейвс Г.Р., Родс П.Г. Иммуногенность вакцины против гепатита В у здоровых младенцев с очень низкой массой тела при рождении.J Pediatr. 1997; 131: 641–3. [PubMed] [Google Scholar] 33. Заявление об альтернативном календаре вакцинации подростков против гепатита В (ACS-5). Заявление Консультативного комитета (ACS). Национальный консультативный комитет по иммунизации (NACI) Can Commun Dis Rep. 2000; 26: 19–20. [PubMed] [Google Scholar] 34. Майерс Р., Грегор Дж., Маротта П. Экономическая эффективность вакцинации против гепатита А у пациентов с хроническим гепатитом С. Гепатология. 2000; 31: 834–9. [PubMed] [Google Scholar] 35. Schmitt HJ, Knuf M, Ortiz E, Sanger R, Uwamwezi MC, Kaufhold A.Первичная вакцинация младенцев вакцинами против полиомиелита, инактивированного вирусом дифтерии, столбняка, бесклеточного коклюша и гепатита B, и вакцинами Haemophilus influenzae типа b, вводимыми в виде отдельных или смешанных инъекций. J Pediatr. 2000; 137: 304–12. [PubMed] [Google Scholar]

Обновление для педиатра

Педиатр, детское здоровье. 2001 Nov; 6 (9): 655–659.

Язык: английский | Французский

Отделение гастроэнтерологии и питания, Отделение педиатрии, Больница для больных детей и Университет Торонто, Торонто, Онтарио

Для переписки: д-р Э.А. Робертс, Отделение гастроэнтерологии и питания, Больница для больных детей, кабинет 8267, черный Крыло Фонда семьи, 555 Юниверсити-авеню, Торонто, Онтарио, M5G 1X8.Телефон 416-813-7733, факс 416-813-4972, электронная почта
[email protected] Авторские права © 2001, Pulsus Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Инфекция вируса гепатита B (HBV) может привести к острому или хроническому гепатиту, циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. Уровень заболеваемости педиатрическим гепатитом B составляет от 0,2 / 100 000 до 1,8 / 100 000 в Канаде. Инфекция вируса гепатита B в основном передается от матери ребенку (вертикальная) или в сообществе (горизонтальная) в раннем детстве, в то время как дети более старшего возраста подвержены инфекции HBV через контакт с зараженной кровью при внутривенном употреблении наркотиков или половым путем.Иммигранты из эндемичных районов и некоторые коренные жители Канады также подвергаются более высокому риску заражения HBV. Инфекция HBV может проявляться в трех формах: острый самоограничивающийся гепатит, хронический гепатит или массивный некроз печени, вызывающий острую печеночную недостаточность. Выявление инфекции HBV и характеристика заболевания основываются на серологических и вирусологических тестах. Течение хронического гепатита B можно разделить на три фазы: иммунотолерантная фаза, активная фаза и неактивная фаза.Текущие варианты лечения включают интерферон-альфа и ламивудин для лиц с повышенными уровнями сывороточной аланинаминотрансферазы и маркерами устойчивой репликации вируса. Дети с хроническим гепатитом В нуждаются в регулярном наблюдении и консультировании по образу жизни с учетом их возраста. Педиатры имеют все возможности для пропаганды вакцинации и поощрения тестирования тех, кто подвержен риску гепатита B. С помощью эффективной универсальной вакцинации против гепатита B эта инфекция может быть практически ликвидирована в Канаде.

Ключевые слова: Диагноз, Вирус гепатита В, Естественная история, Обзор, Лечение, Вакцинация

РЕЗЮМЕ:

Инфекция вируса гепатита В (VHB), вызывающая вирус гепатита В, хронический гепатит, неизлечимый цирроз и др. un carcinome hepatocellulaire. Случайность гепатита B pédiatrique находится от 0,2 до 1,8 для 100 000 жителей в Канаде. L’infection au VHB s’acquiert largement par transfer de la mère à l’enfant (verticale) ou communautaire (Horizontale) dans la première enfance, tandis que les enfants plus vieux y sont proceptibles par une exposition à du sang contaminé pendant des Relations sexuelles или l’utilisation de drogues intraveineuses.Les иммигрантов из эндемических регионов и определенных популяций, которые являются автохтонами канадских презентентов и не подвержены риску, а также заражены VHB. Celle-ci se manifest sous trois formes: une hepatite aiguë résolutive, une hepatite chronique или une nécrose hepatique Massive Causant une insuffisance hépatique aiguë. Le dépistage de l’infection au VHB et la caractérisation de la maladie se fondent sur des examens sérologiques et virologiques. L’évolution de l’hepatite B chronique se classe en trois фазы: одна фаза иммунотолерантная, фаза активная и фаза неактивная.Возможности лечения, в том числе альфа-интерферон и ламивудин для лиц, присутствующих в сыворотке крови, аминотрансферазы аланина и сохраняющихся маркеров вирусной репликации. Les enfants atteints d’une hepatite B chronique on the besoin d’une Regulière et de Conceils Sur le Mode de vie Adapted à leur âge. Les pédiatres sont bien placés pour faire la поощрение вакцинации и помощи детям, страдающим опасным гепатитом B. Выражение всеобщей эффективности вакцинации против гепатита B, этой инфекции для предотвращения заражения в Канаде.

Инфекция вируса гепатита B (HBV) может привести к острому или хроническому гепатиту, циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. По оценкам, два миллиарда человек во всем мире инфицированы HBV и что более 350 миллионов человек имеют хроническую инфекцию гепатита B. Осложнения, вызванные инфекцией HBV, приводят к одному миллиону смертей ежегодно. В 1998 г. Министерство здравоохранения Канады сообщило, что уровень заболеваемости гепатитом В в детстве составлял от 0,2 до 1,8 на 100 000. Несмотря на внедрение безопасных и эффективных вакцин против гепатита B в 1982 г., общая заболеваемость гепатитом B во всем мире вдвое превышает заболеваемость синдромом приобретенного иммунодефицита (http: // cythera.ic.gc.ca/dsol/ndis/index_e.html).

ПЕРЕДАЧА И НАСЕЛЕНИЯ ВЫСОКОГО РИСКА

В раннем детстве ВГВ передается в основном в результате передачи от матери ребенку (вертикальная) или на уровне сообщества (горизонтальная). Предлагаемые способы горизонтальной передачи включают контакт с открытыми ранами; совместное использование банных полотенец, продуктов питания, средств для чистки зубов; нестерилизованные множественные внутримышечные инъекции; и кусание ногтей в сочетании с царапанием спины носителей (1–4). Неиммунизированные дети более старшего возраста подвержены инфекции HBV из-за контакта с зараженной кровью, внутривенного употребления наркотиков или передачи половым путем (5).Иммигранты из определенных эндемичных регионов (Китай, Юго-Восточная Азия, Восточная Европа, республики Центральной Азии, большая часть Ближнего Востока, Африка, бассейн Амазонки, некоторые Карибские острова и острова Тихого океана) и некоторые коренные жители Канады также подвергаются более высокому риску. на ВГВ-инфекцию. К другим педиатрическим группам высокого риска относятся резиденты учреждений для лиц с нарушениями развития, пациенты, получающие продукты крови (например, больные гемофилией), пациенты на гемодиализе и домашние контакты носителей HBV (6).Риск заражения значительно снижается при своевременной иммунизации.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Инфекция HBV может проявляться в трех формах: острый самоограничивающийся гепатит, хронический гепатит или массивный некроз печени, приводящий к острой печеночной недостаточности. Хроническая инфекция отличается от острой по сохранению поверхностного антигена гепатита B (HBsAg) более шести месяцев после острой инфекции. У детей, инфицированных в раннем возрасте, с наибольшей вероятностью развивается хроническая инфекция, тогда как у пожилых людей, заразившихся ВГВ в результате употребления наркотиков или сексуальной активности, обычно развивается острая инфекция.Острая инфекция обычно проходит спонтанно (7). Вероятность прогрессирования острого гепатита в хронический обратно пропорциональна возрасту. Массивный некроз печени, приводящий к печеночной недостаточности, составляет примерно 1% случаев инфицирования HBV.

Только по клиническим признакам трудно отличить гепатит В от других форм заболевания печени. Острая или хроническая инфекция может протекать бессимптомно или проявляться желтухой и повышенным уровнем аминотрансферазы. Возможны артралгии, артрит, макулярная сыпь или гломерулонефрит.Во многих случаях недавнее воздействие факторов риска (например, недавнее внутривенное употребление наркотиков) в анамнезе свидетельствует об острой инфекции, тогда как история проживания с детства в эндемичном регионе свидетельствует в пользу хронической инфекции. При постановке диагноза инфекции HBV также следует рассмотреть возможность тестирования на вирус гепатита А и вируса гепатита С.

ДИАГНОСТИКА

Выявление инфекции HBV и характеристика болезни основываются на серологическом и вирусологическом исследовании. Хотя это и не все, но предоставляет клиническую интерпретацию типичных серологических и вирусных паттернов HBV.Продолжительность выявляемого HBsAg более шести месяцев указывает на хроническую инфекцию. Антитела к этому поверхностному вирусному антигену (анти-HBs) вырабатываются во время выздоровления от острого гепатита B, обеспечивая иммунитет к будущей инфекции. Может существовать «период окна», в течение которого HBsAg теряется, а анти-HBs еще не вырабатываются. В это время могут быть обнаружены антитела к коровому антигену гепатита В (анти-HBc) (см. Ниже). Anti-HBs также развивается после вакцинации против гепатита B.

ТАБЛИЦА 1:

Клиническая интерпретация классических профилей серологии и вирусологии вируса гепатита В (HBV)

Клиническая интерпретация HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBeAg Anti-HBe ДНК HBV
Хроническая инфекция + на срок более 6 месяцев
‘Окно период разрешенной инфекции HBV (HBsAg утрачен, но анти-HBs еще не выработались) + * (IgM)
Высокая инфекция (высокая репликация вируса) + + +
HBsAg-носитель в низкий риск передачи HBV (неактивная репликация) + ±
Возможный мутант ± +
Возможный мутант побега (например, принимающий ламивудин) ± ± Повышенный
Иммунитет после вакцинации +

Второй антиген, е-антиген гепатита В (HBeAg), высвобождается в кровь в периоды высокой репликации вируса, что указывает на высокоинфекционное состояние.Если происходит сероконверсия, HBeAg теряется и вырабатываются анти-HBe. Анти-HBe-позитивное состояние может развиться после острой инфекции или на поздних стадиях хронической инфекции. Наличие анти-HBe определяет носителей HBsAg с низким риском передачи HBV. В редких случаях сероконверсия может быть результатом развития «прекорового мутанта» (при котором мутация происходит в нуклеотиде 1896 в прекоровой области генома ДНК HBV). Эта мутация неопределенной вирулентности возникает во время инфекции и делает вирус неспособным продуцировать HBeAg (8).

Наконец, примерно через восемь недель после заражения развивается анти-HBc. Его наличие может указывать на текущее или предыдущее заражение. Один анализ на анти-HBc выявляет как иммуноглобулин (Ig) G, так и антитела IgM, а второй анализ выявляет только антитела IgM. У детей старшего возраста и взрослых IgM anti-HBc высокоспецифичны для диагностики острой инфекции, поскольку они существуют на ранней стадии инфекции и в период окна. Титр сывороточной ДНК HBV, измеренный с помощью гибридизационного анализа, коррелирует с уровнем репликации вируса.

ЕСТЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ

Течение хронического гепатита B можно разделить на три фазы: иммунотолерантная фаза, активная фаза и неактивная фаза () (9). Иммунотолерантная фаза характеризуется высокой репликацией вируса (положительный HBeAg) с высокими титрами вируса в сыворотке (положительная ДНК HBV), но минимальным воспалением печени. Для людей, инфицированных в раннем детстве, эта фаза может длиться до трех десятилетий. Последующая активная фаза отмечена повреждением печени, поскольку гепатоциты, поддерживающие репликацию HBV, очищаются иммунной системой хозяина.Отмечаются низкая репликация вируса и эпизодические обострения гепатита, демонстрируемые периодическим повышением уровня аминотрансфераз. На этой фазе может произойти сероконверсия в анти-HBe-положительные реакции. Клиренс HBeAg у носителей HBsAg чаще встречается у детей более старшего возраста, имеющих симптомы повышенного уровня аминотрансферазы и рожденных от HBsAg-отрицательных матерей (10). Этот второй этап также может длиться до двух десятилетий, но обычно длится один-два года. Наконец, в состоянии неактивного носителя вирусная репликация отсутствует или минимальна с обнаруживаемым анти-HBe и минимальным воспалением печени.Скорость прогрессирования болезни низкая, но может сопровождаться циррозом печени. Степень цирроза зависит от общей тяжести воспаления во второй активной фазе. Цирроз может регрессировать в течение десятилетий при отсутствии активной вирусной инфекции.

ТАБЛИЦА 2:

Фазы хронического гепатита В

Фаза Титр ДНК HBV Статус HBeAg / anti-HBe Воспаление печени
1 — иммунотолерантный Высокий HBeAg-позитивный Минимальный
2 — активный Низкий Сероконверсия HBeAg- в анти-HBe-позитивный Значительный
3 — неактивный Нет или минимальный Анти-HBe-положительный Нет (но возможен последующий цирроз)

ЛЕЧЕНИЕ

Как правило, следует рассматривать детей с повышенными уровнями аминотрансфераз и маркерами устойчивой репликации вируса (HBeAg- и HBV DNA-положительные) для лечения (если уровень сывороточной аланинаминотрансферазы [АЛТ] в два-три раза превышает верхний предел нор mal более четырех месяцев, не становясь анти-HBc-положительными).Ответ на лечение обычно определяется как сероконверсия HBeAg в анти-HBe с потерей ДНК HBV, поскольку такие исходы связаны со снижением частоты цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Исследования на взрослых установили, что интерферон-альфа и ламивудин являются вариантами лечения пациентов с гепатитом B (11–14). Роль кортикостероидной терапии в качестве первичного агента для повышения терапевтической эффективности еще предстоит выяснить, но она кажется ненужной и, возможно, опасной (15). До сих пор у детей с хроническим гепатитом B результаты исследований, в которых применяли прайминг со стероидами, существенно не отличаются от исследований без стероидов (16–18).Результаты долгосрочного наблюдения за взрослыми с хроническим гепатитом B, которые лечились в рандомизированном контролируемом исследовании, показывают, что интерферон-альфа более эффективен, чем плацебо, в предотвращении развития гепатоцеллюлярной карциномы и продлении выживаемости (19).

Решение о лечении необходимо принимать после консультации с гепатологом. Постоянный мониторинг соблюдения режима лечения, побочных реакций и реакции на лечение может координироваться местным врачом и консультирующим гепатологом.

Интерферон-альфа

Лечение рекомбинантным интерфероном-альфа в настоящее время является единственным лицензированным противовирусным препаратом для лечения хронического гепатита В. Рандомизированное контролируемое исследование применения интерферона-альфа у детей по сравнению с отсутствием лечения показало, что интерферон-альфа способствует потере репликации вируса. маркеры (HBeAg и ДНК HBV). HBeAg и ДНК HBV в сыворотке стали отрицательными у 26% детей, получавших лечение, и у 11% детей контрольной группы. Вирусологический ответ был связан с нормализацией уровней аминотрансфераз и улучшением гистологии печени (20).Показания для лечения включали определяемый уровень HBsAg в сыворотке в течение не менее шести месяцев, ДНК HBV и HBeAg, измеренные не менее двух раз с интервалом не менее одного месяца, АЛТ не менее чем в 1,5 раза выше верхнего предела нормы (измерялось четыре раза с интервалом не менее одного месяца. ) и гистологические доказательства хронического гепатита. Нормальное количество лейкоцитов; уровни гемоглобина, гематокрита, альбумина и креатинина; также требовался отрицательный тест на беременность. Пациенты с психическими заболеваниями (особенно депрессией или импульсивным деструктивным поведением), печеночной декомпенсацией (с асцитом, варикозным кровотечением или энцефалопатией), эпилепсией или серьезным заболеванием центральной нервной системы, другими дополнительными заболеваниями печени, гепатитом C, гепатитом D или вирусом иммунодефицита человека ( ВИЧ) были исключены.Поскольку безопасность интерферона-альфа во время беременности точно не установлена ​​(21), во время лечения рекомендуются меры контрацепции.

Интерферон-альфа вводится подкожно. Начальная доза составляет 3 МЕ / м 2 площадь поверхности тела три раза в неделю в течение одной недели, затем доза может быть увеличена до 6 МЕ / м 2 площадь поверхности тела (максимальная доза 10 МЕ / доза) в течение последующих недель. минимум 16 недель и максимум 24 недели общей продолжительности лечения, в зависимости от вирусологического ответа на терапию.Лечение завершают через 16 или 20 недель, если уровень HBeAg в сыворотке не определяется в двух отдельных случаях, измеренных с интервалом в один месяц.

Дети обычно переносят лечение интерфероном-альфа с легкими или умеренными побочными эффектами. Наиболее частая жалоба на гриппоподобное заболевание проходит самостоятельно после лечения. В отличие от взрослых, дети чаще сообщали об облысении и незначительных изменениях поведения, таких как раздражительность, нарушение сна и депрессия. Все побочные эффекты были временными (20), и качество жизни пациентов, связанное со здоровьем, нормализовалось после лечения интерфероном-альфа (22).

Успешное лечение интерфероном-альфа может способствовать исчезновению инфекции HBV (на что указывает сероконверсия HBsAg в анти-HBs). Потеря HBsAg произошла у 19–34% взрослых, у которых был устойчивый ответ на интерферон-альфа, тогда как HBsAg был потерян у 0–20% нелеченных контрольных субъектов, которые спонтанно теряли HBeAg (23–25). Педиатрические данные предполагают аналогичные тенденции; из пациентов, у которых был устойчивый ответ на интерферон-альфа, от 25% до 39% потеряли HBsAg, тогда как от 0% до 12% нелеченных детей, которые спонтанно потеряли HBeAg, также потеряли HBsAg (20,26,27).

Ламивудин

Ламивудин — пероральный аналог нуклеозидов, ингибирующий репликацию вирусной ДНК, который первоначально использовался для лечения ВИЧ. Исследования на взрослых показывают, что один год лечения ламивудином дает ответ (измеренный как сероконверсия HBeAg в анти-HBe-позитивный) от 17% до 33%, что сравнимо с таковой для интерферона-альфа (14,28). В отличие от интерферона-альфа, который дает гистологический эффект только у пациентов, теряющих HBeAg, у большинства пациентов, получавших ламивудин, наблюдается гистологический эффект (14).Показания к лечению ламивудином у взрослых аналогичны показаниям для лечения интерфероном-альфа. У детей ламивудин является особенно привлекательной альтернативой интерферону-альфа из-за его перорального состава и минимальных побочных эффектов. Установлена ​​педиатрическая доза ламивудина (3 мг / кг / сут для детей от 2 до 12 лет, 100 мг 1 раз в сутки для детей от 13 до 17 лет) (29). В настоящее время изучается возможность применения ламивудина у детей; исследования, ведущие к лицензированию, почти завершены.

Продолжается фаза 3 испытания ламивудина при педиатрическом гепатите B. Энтузиазм по поводу лечения ламивудином несколько ослаблен опасениями относительно возможного появления вирусных мутантов. Хотя ламивудин приводит к быстрому снижению ДНК HBV, вирусная нагрузка возвращается к исходному уровню после прекращения лечения, если только сероконверсия HBeAg в анти-HBe не происходит вместе с клиренсом ДНК HBV (13). Будущие педиатрические данные должны охарактеризовать, связано ли восстановление уровней ДНК при отмене ламивудина с маркерами прогрессирования заболевания, такими как аномальные уровни аминотрансфераз или более серьезные гистологические изменения.Долговременные преимущества терапии ламивудином еще предстоит определить. Кроме того, необходимы долгосрочные педиатрические данные для мониторинга развития вирусных «мутантов тирозина, метионина, аспартата, аспартата (YMDD)», которые были отмечены во время испытаний ламивудина на взрослых (14,28).

МОНИТОРИНГ

Пациенты, хронически инфицированные гепатитом В, но не отвечающие критериям лечения, нуждаются в регулярном наблюдении. Изменения в серологии ALT и HBV могут выявить спонтанную сероконверсию (потеря HBeAg и увеличение anti-HBe) или пригодность для лечения (стойкое повышение уровня ALT и HBeAg).Хотя нет никаких доказательств того, что скрининг гепатоцеллюлярной карциномы снижает смертность, многие гепатологи проводят скрининг гепатоцеллюлярной кариномы с помощью сывороточного альфа-фетопротеина и / или ежегодного ультразвукового исследования.

Детям, инфицированным ВГВ, требуется консультация по образу жизни с учетом их возраста. Их следует научить мерам предосторожности в отношении веществ, содержащихся в организме; личные вещи, такие как зубные щетки и бритвы, нельзя передавать другим лицам. Подросткам следует рекомендовать минимизировать потребление алкоголя и использовать защитные барьеры во время половой жизни.Следует избегать сдачи крови.

ВАКЦИНАЦИЯ

Рекомбинантная вакцина против гепатита B на 95% эффективна в предотвращении развития инфекций HBV. В 1991 г. в ответ на рекомендации Всемирной организации здравоохранения 116 стран включили вакцинацию против гепатита В в свои программы иммунизации. В настоящее время предпринимаются усилия по вакцинации детей в странах, которые не могут позволить себе вакцину (http://www.who.int/inf-fs/en/fact204.html). Универсальная вакцинация на Тайване коррелирует со снижением заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой у детей (30).

Хотя политика вакцинации различается в разных странах, конечная цель всеобщей массовой вакцинации против ВГВ одинакова (31). Младенцам от HBsAg-положительных женщин требуется вакцина против гепатита В и вакцина против гепатита В в течение 12 часов после рождения с последующими дозами вакцины в возрасте одного-двух и шести месяцев. Должны быть созданы механизмы подотчетности, чтобы гарантировать соблюдение этого графика, и тестирование серологического ответа на вакцину должно быть выполнено через месяц после завершения трехдозовой серии, чтобы контролировать успех профилактики.В настоящее время препараты вакцины против гепатита В (Engerix-B; SmithKline Beecham, Канада и Recombivax HB; MerckFrosst, Канада) вводятся в первый день вакцинации, затем по графику через один и шесть месяцев. Младенцы с низкой массой тела при рождении (менее или равной 1500 г) должны быть иммунизированы вакциной против гепатита B, начиная с одного месяца хронологического возраста (32). Подростки в возрасте от 11 до 15 лет могут получить вакцину против гепатита В по схеме из двух доз: 10 мг (1,0 мл препарата для взрослых) в первый день вакцинации, а затем через четыре-шесть месяцев.Было обнаружено, что иммуногенность этой схемы с двумя дозами сопоставима с иммуногенностью обычного режима с тремя дозами с использованием 5 мг HbsAg (33). Для пациентов, которым также может помочь вакцинация против гепатита A (34) (например, дети с гепатитом C), комбинированная вакцина против гепатита A и гепатита B доступна для лиц старше одного года (Twinrix Junior; SmithKline Beecham, Канада). В настоящее время предпринимаются усилия по разработке вакцины, объединяющей дифтерию, полиомиелит, столбняк, коклюш, гемофильный вирус B и гепатит B, чтобы упростить протоколы вакцинации и обеспечить всеобщую вакцинацию в младенчестве (35).

ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЦ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ РИСКУ

Педиатры имеют прекрасную возможность пропагандировать важность вакцинации и тестирования людей, которые могут подвергаться риску инфицирования ВГВ. Все члены семьи из эндемичных регионов должны пройти тестирование на гепатит B с использованием сывороточных HBsAg и анти-HBs. Пациентам с отрицательным результатом на поверхностный антиген и антитела следует проводить вакцинацию. У вакцинированных лиц обнаруживаются анти-HBs, и они отрицательны на HBsAg. Те, у кого обнаруживается HBsAg, инфицированы и требуют дальнейшего обследования (определения статуса HBeAg и уровня аминотрансферазы) для определения степени заболевания печени и соответствия критериям лечения.

Сноски

Интернет-адреса актуальны на момент публикации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Тобе К., Мацуура К., Огура Т. и др. Горизонтальная передача вируса гепатита В среди игроков команды по американскому футболу. Arch Intern Med. 2000; 160: 2541–5. [PubMed] [Google Scholar] 2. Мартинсон Ф. Е., Вейгл К. А., Ройс Р. А., Вебер Д. Д., Сучиндран С. М., Лимон С. М.. Факторы риска горизонтальной передачи вируса гепатита В в сельском районе Ганы. Am J Epidemiol. 1998. 147: 478–87.[PubMed] [Google Scholar] 3. Макинтош Э.Д., Бек М.Д., Кардона М. и др. Горизонтальная передача гепатита В в детском саду: событие, которое можно предотвратить. Aust N Z J Public Health. 1997; 21: 791–2. [PubMed] [Google Scholar] 4. Сюй СК, Чанг М.Х., Ни Й.Х., Сюй Х.Й., Ли СЮ. Горизонтальная передача вируса гепатита В у детей. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1993; 16: 66–9. [PubMed] [Google Scholar] 5. Линдберг Дж., Линдхольм А. HBsAg-положительные шведские доноры крови: естественная история и происхождение инфекции.Scand J Infect Dis. 1988. 20: 377–82. [PubMed] [Google Scholar] 6. Американская академия педиатрии. Гепатит B. В: Питер Г., редактор. 1997 Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным заболеваниям. 24-е изд. Иллинойс: Американская академия педиатрии; 1997. стр. 248. [Google Scholar] 7. Тассопулос NC, Папаевангелу Г.Дж., Сьогрен М.Х., Румелиоту-Караяннис А., Герин Д.Л., Перселл Р.Х. Естественная история острого гепатита B поверхностного антиген-положительного гепатита у взрослых греков. Гастроэнтерология. 1987; 92: 1844–50. [PubMed] [Google Scholar] 8.Ко К., Ли Х., Ким С. Всеобщее появление прекорового мутантного вируса гепатита В наряду с сероконверсией к анти-HBe независимо от последующей активности хронического гепатита В. Korean J Intern Med. 1994; 9: 61–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Чу С.М., Караяннис П., Фаулер М.Дж., Монхардино Дж., Ляу Ю.Ф., Томас ХК. Естественная история хронической инфекции вируса гепатита В на Тайване: исследования ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови. Гепатология. 1985; 5: 431–4. [PubMed] [Google Scholar] 10. Чанг М.Х., Сунг Дж.Л., Ли С.Й. и др.Факторы, влияющие на клиренс е-антигена гепатита В у детей-носителей поверхностного антигена гепатита В. J Pediatr. 1989; 115: 385–90. [PubMed] [Google Scholar] 11. Schalm SW, Heathcote J, Cianciara J, et al. Комбинированное лечение ламивудином и альфа-интерфероном пациентов с хронической инфекцией гепатита B: рандомизированное исследование. Кишечник. 2000; 46: 562–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Вонг Д., Чунг А., О’Рурк К., Нейлор С., Детски А., Хиткот Дж. Эффект лечения альфа-интерфероном у пациентов с гепатитом В-антиген-положительный хронический гепатит В.Ann Intern Med. 1993; 119: 312–23. [PubMed] [Google Scholar] 13. Динстаг Дж. Л., Шифф Э. Р., Райт Т. Л. и др. Ламивудин в качестве начального лечения хронического гепатита В в США. N Engl J Med. 1999; 341: 1256–63. [PubMed] [Google Scholar] 14. Lai CL, Chien RN, Leung NW и др. Годовое испытание ламивудина при хроническом гепатите B. Группа изучения ламивудина в Азии гепатита. N Engl J Med. 1998. 339: 61–8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ляу Ю.Ф., Цай С.Л., Чиен Р.Н., Йе К.Т., Чу СМ. Прайминг преднизолоном усиливает Th2-ответ и эффективность последующей терапии ламивудином у пациентов с хроническим гепатитом B.Гепатология. 2000; 32: 604–9. [PubMed] [Google Scholar] 16. Грегорио Г.В., Хара П., Йерро Л. и др. Лимфобластоидный интерферон альфа с предварительной обработкой стероидами или без нее у детей с хроническим гепатитом B: многоцентровое контролируемое исследование. Гепатология. 1996. 23: 700–7. [PubMed] [Google Scholar] 17. Вайро П., Мильяро Ф., Фонтанелла А., Орсо Г. Интерферон: метаанализ опубликованных исследований по педиатрическому хроническому гепатиту В. Acta Gastroenterol Belg. 1998. 61: 219–23. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ким HS, Ким JW, Чунг К.С.Лечение хронического гепатита В у детей с отменой преднизолона с последующим введением рекомбинантного интерферона альфа. Йонсей Мед Дж. 1998; 39: 309–16. [PubMed] [Google Scholar] 19. Лин С.М., Шин И.С., Чиен Р.Н., Чу С.М., Ляу Ю.Ф. Долгосрочный положительный эффект терапии интерфероном у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита В. Гепатология. 1999; 29: 971–5. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сокал Э.М., Кондживарам Х.С., Робертс Э.А. и др. Терапия интерфероном альфа при хроническом гепатите В у детей: многонациональное рандомизированное контролируемое исследование.Гастроэнтерология. 1998. 114: 988–95. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хирацука М., Минаками Х., Кошизука С. Введение интерферона альфа во время беременности: влияние на плод. J Perinat Med. 2000. 28: 372–6. [PubMed] [Google Scholar] 22. Иорио Р., Пенсати П., Ботта С. и др. Побочные эффекты терапии альфа-интерфероном и влияние на качество жизни, связанное со здоровьем, у детей с хроническим вирусным гепатитом. Pediatr Infect Dis J. 1997; 16: 984–90. [PubMed] [Google Scholar] 23. Нидерау С., Хейнджес Т., Ланге С. и др.Долгосрочное наблюдение за HBeAg-положительными пациентами, получавшими интерферон альфа по поводу хронического гепатита B. N Engl J Med. 1996; 334: 1422–147. [PubMed] [Google Scholar] 24. Carreno V, Castillo I, Molina J, Porres JC, Bartolome J. Долгосрочное наблюдение за хроническими носителями гепатита B, которые ответили на терапию интерфероном. J Hepatol. 1992; 15: 102–6. [PubMed] [Google Scholar] 25. Krogsgaard K. Долгосрочный эффект лечения интерфероном-альфа 2a при хроническом гепатите B. Группа исследователей долгосрочного наблюдения.Европейская исследовательская группа по вирусным гепатитам (EUROHEP). Команда руководителей по антивирусному лечению. J Viral Hepat. 1998. 5: 389–97. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бортолотти Ф., Хара П., Барбера С. и др. Долгосрочный эффект альфа-интерферона у детей с хроническим гепатитом В. Кишечник. 2000; 46: 715–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Бортолотти Ф., Хара П., Кривелларо С. и др. Исход хронического гепатита В у детей европеоидной расы за 20-летний период наблюдения. J Hepatol. 1998. 29: 184–90. [PubMed] [Google Scholar] 28.Шальм С., Хиткот Дж., Чанкара Дж. И др. Комбинированное лечение ламивудином и альфа-интерфероном пациентов с хронической инфекцией гепатита B: рандомизированное исследование. Кишечник. 2000; 46: 450–1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Сокал Э.М., Робертс Э.А., Миели-Вергани Г. и др. Изучение диапазона доз фармакокинетики, безопасности и предварительной эффективности ламивудина у детей и подростков с хроническим гепатитом B. Противомикробные агенты Chemother. 2000; 44: 590–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30.Чанг М.Х., Чен С.Дж., Лай М.С. и др. Универсальная вакцинация против гепатита В на Тайване и заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у детей. Тайваньская группа по изучению детской гепатомы. N Engl J Med. 1997; 336: 1855–9. [PubMed] [Google Scholar] 31. Шайфеле Д. Универсальная вакцинация детей против гепатита В: младенцы и подростки, канадская перспектива. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17 (Приложение 7): S35–7. [PubMed] [Google Scholar] 32. Патель Д.М., Батлер Дж., Фельдман С., Грейвс Г.Р., Родс П.Г. Иммуногенность вакцины против гепатита В у здоровых младенцев с очень низкой массой тела при рождении.J Pediatr. 1997; 131: 641–3. [PubMed] [Google Scholar] 33. Заявление об альтернативном календаре вакцинации подростков против гепатита В (ACS-5). Заявление Консультативного комитета (ACS). Национальный консультативный комитет по иммунизации (NACI) Can Commun Dis Rep. 2000; 26: 19–20. [PubMed] [Google Scholar] 34. Майерс Р., Грегор Дж., Маротта П. Экономическая эффективность вакцинации против гепатита А у пациентов с хроническим гепатитом С. Гепатология. 2000; 31: 834–9. [PubMed] [Google Scholar] 35. Schmitt HJ, Knuf M, Ortiz E, Sanger R, Uwamwezi MC, Kaufhold A.Первичная вакцинация младенцев вакцинами против полиомиелита, инактивированного вирусом дифтерии, столбняка, бесклеточного коклюша и гепатита B, и вакцинами Haemophilus influenzae типа b, вводимыми в виде отдельных или смешанных инъекций. J Pediatr. 2000; 137: 304–12. [PubMed] [Google Scholar]

Обновление для педиатра

Педиатр, детское здоровье. 2001 Nov; 6 (9): 655–659.

Язык: английский | Французский

Отделение гастроэнтерологии и питания, Отделение педиатрии, Больница для больных детей и Университет Торонто, Торонто, Онтарио

Для переписки: д-р Э.А. Робертс, Отделение гастроэнтерологии и питания, Больница для больных детей, кабинет 8267, черный Крыло Фонда семьи, 555 Юниверсити-авеню, Торонто, Онтарио, M5G 1X8.Телефон 416-813-7733, факс 416-813-4972, электронная почта
[email protected] Авторские права © 2001, Pulsus Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Инфекция вируса гепатита B (HBV) может привести к острому или хроническому гепатиту, циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. Уровень заболеваемости педиатрическим гепатитом B составляет от 0,2 / 100 000 до 1,8 / 100 000 в Канаде. Инфекция вируса гепатита B в основном передается от матери ребенку (вертикальная) или в сообществе (горизонтальная) в раннем детстве, в то время как дети более старшего возраста подвержены инфекции HBV через контакт с зараженной кровью при внутривенном употреблении наркотиков или половым путем.Иммигранты из эндемичных районов и некоторые коренные жители Канады также подвергаются более высокому риску заражения HBV. Инфекция HBV может проявляться в трех формах: острый самоограничивающийся гепатит, хронический гепатит или массивный некроз печени, вызывающий острую печеночную недостаточность. Выявление инфекции HBV и характеристика заболевания основываются на серологических и вирусологических тестах. Течение хронического гепатита B можно разделить на три фазы: иммунотолерантная фаза, активная фаза и неактивная фаза.Текущие варианты лечения включают интерферон-альфа и ламивудин для лиц с повышенными уровнями сывороточной аланинаминотрансферазы и маркерами устойчивой репликации вируса. Дети с хроническим гепатитом В нуждаются в регулярном наблюдении и консультировании по образу жизни с учетом их возраста. Педиатры имеют все возможности для пропаганды вакцинации и поощрения тестирования тех, кто подвержен риску гепатита B. С помощью эффективной универсальной вакцинации против гепатита B эта инфекция может быть практически ликвидирована в Канаде.

Ключевые слова: Диагноз, Вирус гепатита В, Естественная история, Обзор, Лечение, Вакцинация

РЕЗЮМЕ:

Инфекция вируса гепатита В (VHB), вызывающая вирус гепатита В, хронический гепатит, неизлечимый цирроз и др. un carcinome hepatocellulaire. Случайность гепатита B pédiatrique находится от 0,2 до 1,8 для 100 000 жителей в Канаде. L’infection au VHB s’acquiert largement par transfer de la mère à l’enfant (verticale) ou communautaire (Horizontale) dans la première enfance, tandis que les enfants plus vieux y sont proceptibles par une exposition à du sang contaminé pendant des Relations sexuelles или l’utilisation de drogues intraveineuses.Les иммигрантов из эндемических регионов и определенных популяций, которые являются автохтонами канадских презентентов и не подвержены риску, а также заражены VHB. Celle-ci se manifest sous trois formes: une hepatite aiguë résolutive, une hepatite chronique или une nécrose hepatique Massive Causant une insuffisance hépatique aiguë. Le dépistage de l’infection au VHB et la caractérisation de la maladie se fondent sur des examens sérologiques et virologiques. L’évolution de l’hepatite B chronique se classe en trois фазы: одна фаза иммунотолерантная, фаза активная и фаза неактивная.Возможности лечения, в том числе альфа-интерферон и ламивудин для лиц, присутствующих в сыворотке крови, аминотрансферазы аланина и сохраняющихся маркеров вирусной репликации. Les enfants atteints d’une hepatite B chronique on the besoin d’une Regulière et de Conceils Sur le Mode de vie Adapted à leur âge. Les pédiatres sont bien placés pour faire la поощрение вакцинации и помощи детям, страдающим опасным гепатитом B. Выражение всеобщей эффективности вакцинации против гепатита B, этой инфекции для предотвращения заражения в Канаде.

Инфекция вируса гепатита B (HBV) может привести к острому или хроническому гепатиту, циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. По оценкам, два миллиарда человек во всем мире инфицированы HBV и что более 350 миллионов человек имеют хроническую инфекцию гепатита B. Осложнения, вызванные инфекцией HBV, приводят к одному миллиону смертей ежегодно. В 1998 г. Министерство здравоохранения Канады сообщило, что уровень заболеваемости гепатитом В в детстве составлял от 0,2 до 1,8 на 100 000. Несмотря на внедрение безопасных и эффективных вакцин против гепатита B в 1982 г., общая заболеваемость гепатитом B во всем мире вдвое превышает заболеваемость синдромом приобретенного иммунодефицита (http: // cythera.ic.gc.ca/dsol/ndis/index_e.html).

ПЕРЕДАЧА И НАСЕЛЕНИЯ ВЫСОКОГО РИСКА

В раннем детстве ВГВ передается в основном в результате передачи от матери ребенку (вертикальная) или на уровне сообщества (горизонтальная). Предлагаемые способы горизонтальной передачи включают контакт с открытыми ранами; совместное использование банных полотенец, продуктов питания, средств для чистки зубов; нестерилизованные множественные внутримышечные инъекции; и кусание ногтей в сочетании с царапанием спины носителей (1–4). Неиммунизированные дети более старшего возраста подвержены инфекции HBV из-за контакта с зараженной кровью, внутривенного употребления наркотиков или передачи половым путем (5).Иммигранты из определенных эндемичных регионов (Китай, Юго-Восточная Азия, Восточная Европа, республики Центральной Азии, большая часть Ближнего Востока, Африка, бассейн Амазонки, некоторые Карибские острова и острова Тихого океана) и некоторые коренные жители Канады также подвергаются более высокому риску. на ВГВ-инфекцию. К другим педиатрическим группам высокого риска относятся резиденты учреждений для лиц с нарушениями развития, пациенты, получающие продукты крови (например, больные гемофилией), пациенты на гемодиализе и домашние контакты носителей HBV (6).Риск заражения значительно снижается при своевременной иммунизации.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Инфекция HBV может проявляться в трех формах: острый самоограничивающийся гепатит, хронический гепатит или массивный некроз печени, приводящий к острой печеночной недостаточности. Хроническая инфекция отличается от острой по сохранению поверхностного антигена гепатита B (HBsAg) более шести месяцев после острой инфекции. У детей, инфицированных в раннем возрасте, с наибольшей вероятностью развивается хроническая инфекция, тогда как у пожилых людей, заразившихся ВГВ в результате употребления наркотиков или сексуальной активности, обычно развивается острая инфекция.Острая инфекция обычно проходит спонтанно (7). Вероятность прогрессирования острого гепатита в хронический обратно пропорциональна возрасту. Массивный некроз печени, приводящий к печеночной недостаточности, составляет примерно 1% случаев инфицирования HBV.

Только по клиническим признакам трудно отличить гепатит В от других форм заболевания печени. Острая или хроническая инфекция может протекать бессимптомно или проявляться желтухой и повышенным уровнем аминотрансферазы. Возможны артралгии, артрит, макулярная сыпь или гломерулонефрит.Во многих случаях недавнее воздействие факторов риска (например, недавнее внутривенное употребление наркотиков) в анамнезе свидетельствует об острой инфекции, тогда как история проживания с детства в эндемичном регионе свидетельствует в пользу хронической инфекции. При постановке диагноза инфекции HBV также следует рассмотреть возможность тестирования на вирус гепатита А и вируса гепатита С.

ДИАГНОСТИКА

Выявление инфекции HBV и характеристика болезни основываются на серологическом и вирусологическом исследовании. Хотя это и не все, но предоставляет клиническую интерпретацию типичных серологических и вирусных паттернов HBV.Продолжительность выявляемого HBsAg более шести месяцев указывает на хроническую инфекцию. Антитела к этому поверхностному вирусному антигену (анти-HBs) вырабатываются во время выздоровления от острого гепатита B, обеспечивая иммунитет к будущей инфекции. Может существовать «период окна», в течение которого HBsAg теряется, а анти-HBs еще не вырабатываются. В это время могут быть обнаружены антитела к коровому антигену гепатита В (анти-HBc) (см. Ниже). Anti-HBs также развивается после вакцинации против гепатита B.

ТАБЛИЦА 1:

Клиническая интерпретация классических профилей серологии и вирусологии вируса гепатита В (HBV)

Клиническая интерпретация HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBeAg Anti-HBe ДНК HBV
Хроническая инфекция + на срок более 6 месяцев
‘Окно период разрешенной инфекции HBV (HBsAg утрачен, но анти-HBs еще не выработались) + * (IgM)
Высокая инфекция (высокая репликация вируса) + + +
HBsAg-носитель в низкий риск передачи HBV (неактивная репликация) + ±
Возможный мутант ± +
Возможный мутант побега (например, принимающий ламивудин) ± ± Повышенный
Иммунитет после вакцинации +

Второй антиген, е-антиген гепатита В (HBeAg), высвобождается в кровь в периоды высокой репликации вируса, что указывает на высокоинфекционное состояние.Если происходит сероконверсия, HBeAg теряется и вырабатываются анти-HBe. Анти-HBe-позитивное состояние может развиться после острой инфекции или на поздних стадиях хронической инфекции. Наличие анти-HBe определяет носителей HBsAg с низким риском передачи HBV. В редких случаях сероконверсия может быть результатом развития «прекорового мутанта» (при котором мутация происходит в нуклеотиде 1896 в прекоровой области генома ДНК HBV). Эта мутация неопределенной вирулентности возникает во время инфекции и делает вирус неспособным продуцировать HBeAg (8).

Наконец, примерно через восемь недель после заражения развивается анти-HBc. Его наличие может указывать на текущее или предыдущее заражение. Один анализ на анти-HBc выявляет как иммуноглобулин (Ig) G, так и антитела IgM, а второй анализ выявляет только антитела IgM. У детей старшего возраста и взрослых IgM anti-HBc высокоспецифичны для диагностики острой инфекции, поскольку они существуют на ранней стадии инфекции и в период окна. Титр сывороточной ДНК HBV, измеренный с помощью гибридизационного анализа, коррелирует с уровнем репликации вируса.

ЕСТЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ

Течение хронического гепатита B можно разделить на три фазы: иммунотолерантная фаза, активная фаза и неактивная фаза () (9). Иммунотолерантная фаза характеризуется высокой репликацией вируса (положительный HBeAg) с высокими титрами вируса в сыворотке (положительная ДНК HBV), но минимальным воспалением печени. Для людей, инфицированных в раннем детстве, эта фаза может длиться до трех десятилетий. Последующая активная фаза отмечена повреждением печени, поскольку гепатоциты, поддерживающие репликацию HBV, очищаются иммунной системой хозяина.Отмечаются низкая репликация вируса и эпизодические обострения гепатита, демонстрируемые периодическим повышением уровня аминотрансфераз. На этой фазе может произойти сероконверсия в анти-HBe-положительные реакции. Клиренс HBeAg у носителей HBsAg чаще встречается у детей более старшего возраста, имеющих симптомы повышенного уровня аминотрансферазы и рожденных от HBsAg-отрицательных матерей (10). Этот второй этап также может длиться до двух десятилетий, но обычно длится один-два года. Наконец, в состоянии неактивного носителя вирусная репликация отсутствует или минимальна с обнаруживаемым анти-HBe и минимальным воспалением печени.Скорость прогрессирования болезни низкая, но может сопровождаться циррозом печени. Степень цирроза зависит от общей тяжести воспаления во второй активной фазе. Цирроз может регрессировать в течение десятилетий при отсутствии активной вирусной инфекции.

ТАБЛИЦА 2:

Фазы хронического гепатита В

Фаза Титр ДНК HBV Статус HBeAg / anti-HBe Воспаление печени
1 — иммунотолерантный Высокий HBeAg-позитивный Минимальный
2 — активный Низкий Сероконверсия HBeAg- в анти-HBe-позитивный Значительный
3 — неактивный Нет или минимальный Анти-HBe-положительный Нет (но возможен последующий цирроз)

ЛЕЧЕНИЕ

Как правило, следует рассматривать детей с повышенными уровнями аминотрансфераз и маркерами устойчивой репликации вируса (HBeAg- и HBV DNA-положительные) для лечения (если уровень сывороточной аланинаминотрансферазы [АЛТ] в два-три раза превышает верхний предел нор mal более четырех месяцев, не становясь анти-HBc-положительными).Ответ на лечение обычно определяется как сероконверсия HBeAg в анти-HBe с потерей ДНК HBV, поскольку такие исходы связаны со снижением частоты цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Исследования на взрослых установили, что интерферон-альфа и ламивудин являются вариантами лечения пациентов с гепатитом B (11–14). Роль кортикостероидной терапии в качестве первичного агента для повышения терапевтической эффективности еще предстоит выяснить, но она кажется ненужной и, возможно, опасной (15). До сих пор у детей с хроническим гепатитом B результаты исследований, в которых применяли прайминг со стероидами, существенно не отличаются от исследований без стероидов (16–18).Результаты долгосрочного наблюдения за взрослыми с хроническим гепатитом B, которые лечились в рандомизированном контролируемом исследовании, показывают, что интерферон-альфа более эффективен, чем плацебо, в предотвращении развития гепатоцеллюлярной карциномы и продлении выживаемости (19).

Решение о лечении необходимо принимать после консультации с гепатологом. Постоянный мониторинг соблюдения режима лечения, побочных реакций и реакции на лечение может координироваться местным врачом и консультирующим гепатологом.

Интерферон-альфа

Лечение рекомбинантным интерфероном-альфа в настоящее время является единственным лицензированным противовирусным препаратом для лечения хронического гепатита В. Рандомизированное контролируемое исследование применения интерферона-альфа у детей по сравнению с отсутствием лечения показало, что интерферон-альфа способствует потере репликации вируса. маркеры (HBeAg и ДНК HBV). HBeAg и ДНК HBV в сыворотке стали отрицательными у 26% детей, получавших лечение, и у 11% детей контрольной группы. Вирусологический ответ был связан с нормализацией уровней аминотрансфераз и улучшением гистологии печени (20).Показания для лечения включали определяемый уровень HBsAg в сыворотке в течение не менее шести месяцев, ДНК HBV и HBeAg, измеренные не менее двух раз с интервалом не менее одного месяца, АЛТ не менее чем в 1,5 раза выше верхнего предела нормы (измерялось четыре раза с интервалом не менее одного месяца. ) и гистологические доказательства хронического гепатита. Нормальное количество лейкоцитов; уровни гемоглобина, гематокрита, альбумина и креатинина; также требовался отрицательный тест на беременность. Пациенты с психическими заболеваниями (особенно депрессией или импульсивным деструктивным поведением), печеночной декомпенсацией (с асцитом, варикозным кровотечением или энцефалопатией), эпилепсией или серьезным заболеванием центральной нервной системы, другими дополнительными заболеваниями печени, гепатитом C, гепатитом D или вирусом иммунодефицита человека ( ВИЧ) были исключены.Поскольку безопасность интерферона-альфа во время беременности точно не установлена ​​(21), во время лечения рекомендуются меры контрацепции.

Интерферон-альфа вводится подкожно. Начальная доза составляет 3 МЕ / м 2 площадь поверхности тела три раза в неделю в течение одной недели, затем доза может быть увеличена до 6 МЕ / м 2 площадь поверхности тела (максимальная доза 10 МЕ / доза) в течение последующих недель. минимум 16 недель и максимум 24 недели общей продолжительности лечения, в зависимости от вирусологического ответа на терапию.Лечение завершают через 16 или 20 недель, если уровень HBeAg в сыворотке не определяется в двух отдельных случаях, измеренных с интервалом в один месяц.

Дети обычно переносят лечение интерфероном-альфа с легкими или умеренными побочными эффектами. Наиболее частая жалоба на гриппоподобное заболевание проходит самостоятельно после лечения. В отличие от взрослых, дети чаще сообщали об облысении и незначительных изменениях поведения, таких как раздражительность, нарушение сна и депрессия. Все побочные эффекты были временными (20), и качество жизни пациентов, связанное со здоровьем, нормализовалось после лечения интерфероном-альфа (22).

Успешное лечение интерфероном-альфа может способствовать исчезновению инфекции HBV (на что указывает сероконверсия HBsAg в анти-HBs). Потеря HBsAg произошла у 19–34% взрослых, у которых был устойчивый ответ на интерферон-альфа, тогда как HBsAg был потерян у 0–20% нелеченных контрольных субъектов, которые спонтанно теряли HBeAg (23–25). Педиатрические данные предполагают аналогичные тенденции; из пациентов, у которых был устойчивый ответ на интерферон-альфа, от 25% до 39% потеряли HBsAg, тогда как от 0% до 12% нелеченных детей, которые спонтанно потеряли HBeAg, также потеряли HBsAg (20,26,27).

Ламивудин

Ламивудин — пероральный аналог нуклеозидов, ингибирующий репликацию вирусной ДНК, который первоначально использовался для лечения ВИЧ. Исследования на взрослых показывают, что один год лечения ламивудином дает ответ (измеренный как сероконверсия HBeAg в анти-HBe-позитивный) от 17% до 33%, что сравнимо с таковой для интерферона-альфа (14,28). В отличие от интерферона-альфа, который дает гистологический эффект только у пациентов, теряющих HBeAg, у большинства пациентов, получавших ламивудин, наблюдается гистологический эффект (14).Показания к лечению ламивудином у взрослых аналогичны показаниям для лечения интерфероном-альфа. У детей ламивудин является особенно привлекательной альтернативой интерферону-альфа из-за его перорального состава и минимальных побочных эффектов. Установлена ​​педиатрическая доза ламивудина (3 мг / кг / сут для детей от 2 до 12 лет, 100 мг 1 раз в сутки для детей от 13 до 17 лет) (29). В настоящее время изучается возможность применения ламивудина у детей; исследования, ведущие к лицензированию, почти завершены.

Продолжается фаза 3 испытания ламивудина при педиатрическом гепатите B. Энтузиазм по поводу лечения ламивудином несколько ослаблен опасениями относительно возможного появления вирусных мутантов. Хотя ламивудин приводит к быстрому снижению ДНК HBV, вирусная нагрузка возвращается к исходному уровню после прекращения лечения, если только сероконверсия HBeAg в анти-HBe не происходит вместе с клиренсом ДНК HBV (13). Будущие педиатрические данные должны охарактеризовать, связано ли восстановление уровней ДНК при отмене ламивудина с маркерами прогрессирования заболевания, такими как аномальные уровни аминотрансфераз или более серьезные гистологические изменения.Долговременные преимущества терапии ламивудином еще предстоит определить. Кроме того, необходимы долгосрочные педиатрические данные для мониторинга развития вирусных «мутантов тирозина, метионина, аспартата, аспартата (YMDD)», которые были отмечены во время испытаний ламивудина на взрослых (14,28).

МОНИТОРИНГ

Пациенты, хронически инфицированные гепатитом В, но не отвечающие критериям лечения, нуждаются в регулярном наблюдении. Изменения в серологии ALT и HBV могут выявить спонтанную сероконверсию (потеря HBeAg и увеличение anti-HBe) или пригодность для лечения (стойкое повышение уровня ALT и HBeAg).Хотя нет никаких доказательств того, что скрининг гепатоцеллюлярной карциномы снижает смертность, многие гепатологи проводят скрининг гепатоцеллюлярной кариномы с помощью сывороточного альфа-фетопротеина и / или ежегодного ультразвукового исследования.

Детям, инфицированным ВГВ, требуется консультация по образу жизни с учетом их возраста. Их следует научить мерам предосторожности в отношении веществ, содержащихся в организме; личные вещи, такие как зубные щетки и бритвы, нельзя передавать другим лицам. Подросткам следует рекомендовать минимизировать потребление алкоголя и использовать защитные барьеры во время половой жизни.Следует избегать сдачи крови.

ВАКЦИНАЦИЯ

Рекомбинантная вакцина против гепатита B на 95% эффективна в предотвращении развития инфекций HBV. В 1991 г. в ответ на рекомендации Всемирной организации здравоохранения 116 стран включили вакцинацию против гепатита В в свои программы иммунизации. В настоящее время предпринимаются усилия по вакцинации детей в странах, которые не могут позволить себе вакцину (http://www.who.int/inf-fs/en/fact204.html). Универсальная вакцинация на Тайване коррелирует со снижением заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой у детей (30).

Хотя политика вакцинации различается в разных странах, конечная цель всеобщей массовой вакцинации против ВГВ одинакова (31). Младенцам от HBsAg-положительных женщин требуется вакцина против гепатита В и вакцина против гепатита В в течение 12 часов после рождения с последующими дозами вакцины в возрасте одного-двух и шести месяцев. Должны быть созданы механизмы подотчетности, чтобы гарантировать соблюдение этого графика, и тестирование серологического ответа на вакцину должно быть выполнено через месяц после завершения трехдозовой серии, чтобы контролировать успех профилактики.В настоящее время препараты вакцины против гепатита В (Engerix-B; SmithKline Beecham, Канада и Recombivax HB; MerckFrosst, Канада) вводятся в первый день вакцинации, затем по графику через один и шесть месяцев. Младенцы с низкой массой тела при рождении (менее или равной 1500 г) должны быть иммунизированы вакциной против гепатита B, начиная с одного месяца хронологического возраста (32). Подростки в возрасте от 11 до 15 лет могут получить вакцину против гепатита В по схеме из двух доз: 10 мг (1,0 мл препарата для взрослых) в первый день вакцинации, а затем через четыре-шесть месяцев.Было обнаружено, что иммуногенность этой схемы с двумя дозами сопоставима с иммуногенностью обычного режима с тремя дозами с использованием 5 мг HbsAg (33). Для пациентов, которым также может помочь вакцинация против гепатита A (34) (например, дети с гепатитом C), комбинированная вакцина против гепатита A и гепатита B доступна для лиц старше одного года (Twinrix Junior; SmithKline Beecham, Канада). В настоящее время предпринимаются усилия по разработке вакцины, объединяющей дифтерию, полиомиелит, столбняк, коклюш, гемофильный вирус B и гепатит B, чтобы упростить протоколы вакцинации и обеспечить всеобщую вакцинацию в младенчестве (35).

ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЦ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ РИСКУ

Педиатры имеют прекрасную возможность пропагандировать важность вакцинации и тестирования людей, которые могут подвергаться риску инфицирования ВГВ. Все члены семьи из эндемичных регионов должны пройти тестирование на гепатит B с использованием сывороточных HBsAg и анти-HBs. Пациентам с отрицательным результатом на поверхностный антиген и антитела следует проводить вакцинацию. У вакцинированных лиц обнаруживаются анти-HBs, и они отрицательны на HBsAg. Те, у кого обнаруживается HBsAg, инфицированы и требуют дальнейшего обследования (определения статуса HBeAg и уровня аминотрансферазы) для определения степени заболевания печени и соответствия критериям лечения.

Сноски

Интернет-адреса актуальны на момент публикации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Тобе К., Мацуура К., Огура Т. и др. Горизонтальная передача вируса гепатита В среди игроков команды по американскому футболу. Arch Intern Med. 2000; 160: 2541–5. [PubMed] [Google Scholar] 2. Мартинсон Ф. Е., Вейгл К. А., Ройс Р. А., Вебер Д. Д., Сучиндран С. М., Лимон С. М.. Факторы риска горизонтальной передачи вируса гепатита В в сельском районе Ганы. Am J Epidemiol. 1998. 147: 478–87.[PubMed] [Google Scholar] 3. Макинтош Э.Д., Бек М.Д., Кардона М. и др. Горизонтальная передача гепатита В в детском саду: событие, которое можно предотвратить. Aust N Z J Public Health. 1997; 21: 791–2. [PubMed] [Google Scholar] 4. Сюй СК, Чанг М.Х., Ни Й.Х., Сюй Х.Й., Ли СЮ. Горизонтальная передача вируса гепатита В у детей. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1993; 16: 66–9. [PubMed] [Google Scholar] 5. Линдберг Дж., Линдхольм А. HBsAg-положительные шведские доноры крови: естественная история и происхождение инфекции.Scand J Infect Dis. 1988. 20: 377–82. [PubMed] [Google Scholar] 6. Американская академия педиатрии. Гепатит B. В: Питер Г., редактор. 1997 Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным заболеваниям. 24-е изд. Иллинойс: Американская академия педиатрии; 1997. стр. 248. [Google Scholar] 7. Тассопулос NC, Папаевангелу Г.Дж., Сьогрен М.Х., Румелиоту-Караяннис А., Герин Д.Л., Перселл Р.Х. Естественная история острого гепатита B поверхностного антиген-положительного гепатита у взрослых греков. Гастроэнтерология. 1987; 92: 1844–50. [PubMed] [Google Scholar] 8.Ко К., Ли Х., Ким С. Всеобщее появление прекорового мутантного вируса гепатита В наряду с сероконверсией к анти-HBe независимо от последующей активности хронического гепатита В. Korean J Intern Med. 1994; 9: 61–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Чу С.М., Караяннис П., Фаулер М.Дж., Монхардино Дж., Ляу Ю.Ф., Томас ХК. Естественная история хронической инфекции вируса гепатита В на Тайване: исследования ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови. Гепатология. 1985; 5: 431–4. [PubMed] [Google Scholar] 10. Чанг М.Х., Сунг Дж.Л., Ли С.Й. и др.Факторы, влияющие на клиренс е-антигена гепатита В у детей-носителей поверхностного антигена гепатита В. J Pediatr. 1989; 115: 385–90. [PubMed] [Google Scholar] 11. Schalm SW, Heathcote J, Cianciara J, et al. Комбинированное лечение ламивудином и альфа-интерфероном пациентов с хронической инфекцией гепатита B: рандомизированное исследование. Кишечник. 2000; 46: 562–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Вонг Д., Чунг А., О’Рурк К., Нейлор С., Детски А., Хиткот Дж. Эффект лечения альфа-интерфероном у пациентов с гепатитом В-антиген-положительный хронический гепатит В.Ann Intern Med. 1993; 119: 312–23. [PubMed] [Google Scholar] 13. Динстаг Дж. Л., Шифф Э. Р., Райт Т. Л. и др. Ламивудин в качестве начального лечения хронического гепатита В в США. N Engl J Med. 1999; 341: 1256–63. [PubMed] [Google Scholar] 14. Lai CL, Chien RN, Leung NW и др. Годовое испытание ламивудина при хроническом гепатите B. Группа изучения ламивудина в Азии гепатита. N Engl J Med. 1998. 339: 61–8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ляу Ю.Ф., Цай С.Л., Чиен Р.Н., Йе К.Т., Чу СМ. Прайминг преднизолоном усиливает Th2-ответ и эффективность последующей терапии ламивудином у пациентов с хроническим гепатитом B.Гепатология. 2000; 32: 604–9. [PubMed] [Google Scholar] 16. Грегорио Г.В., Хара П., Йерро Л. и др. Лимфобластоидный интерферон альфа с предварительной обработкой стероидами или без нее у детей с хроническим гепатитом B: многоцентровое контролируемое исследование. Гепатология. 1996. 23: 700–7. [PubMed] [Google Scholar] 17. Вайро П., Мильяро Ф., Фонтанелла А., Орсо Г. Интерферон: метаанализ опубликованных исследований по педиатрическому хроническому гепатиту В. Acta Gastroenterol Belg. 1998. 61: 219–23. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ким HS, Ким JW, Чунг К.С.Лечение хронического гепатита В у детей с отменой преднизолона с последующим введением рекомбинантного интерферона альфа. Йонсей Мед Дж. 1998; 39: 309–16. [PubMed] [Google Scholar] 19. Лин С.М., Шин И.С., Чиен Р.Н., Чу С.М., Ляу Ю.Ф. Долгосрочный положительный эффект терапии интерфероном у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита В. Гепатология. 1999; 29: 971–5. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сокал Э.М., Кондживарам Х.С., Робертс Э.А. и др. Терапия интерфероном альфа при хроническом гепатите В у детей: многонациональное рандомизированное контролируемое исследование.Гастроэнтерология. 1998. 114: 988–95. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хирацука М., Минаками Х., Кошизука С. Введение интерферона альфа во время беременности: влияние на плод. J Perinat Med. 2000. 28: 372–6. [PubMed] [Google Scholar] 22. Иорио Р., Пенсати П., Ботта С. и др. Побочные эффекты терапии альфа-интерфероном и влияние на качество жизни, связанное со здоровьем, у детей с хроническим вирусным гепатитом. Pediatr Infect Dis J. 1997; 16: 984–90. [PubMed] [Google Scholar] 23. Нидерау С., Хейнджес Т., Ланге С. и др.Долгосрочное наблюдение за HBeAg-положительными пациентами, получавшими интерферон альфа по поводу хронического гепатита B. N Engl J Med. 1996; 334: 1422–147. [PubMed] [Google Scholar] 24. Carreno V, Castillo I, Molina J, Porres JC, Bartolome J. Долгосрочное наблюдение за хроническими носителями гепатита B, которые ответили на терапию интерфероном. J Hepatol. 1992; 15: 102–6. [PubMed] [Google Scholar] 25. Krogsgaard K. Долгосрочный эффект лечения интерфероном-альфа 2a при хроническом гепатите B. Группа исследователей долгосрочного наблюдения.Европейская исследовательская группа по вирусным гепатитам (EUROHEP). Команда руководителей по антивирусному лечению. J Viral Hepat. 1998. 5: 389–97. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бортолотти Ф., Хара П., Барбера С. и др. Долгосрочный эффект альфа-интерферона у детей с хроническим гепатитом В. Кишечник. 2000; 46: 715–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Бортолотти Ф., Хара П., Кривелларо С. и др. Исход хронического гепатита В у детей европеоидной расы за 20-летний период наблюдения. J Hepatol. 1998. 29: 184–90. [PubMed] [Google Scholar] 28.Шальм С., Хиткот Дж., Чанкара Дж. И др. Комбинированное лечение ламивудином и альфа-интерфероном пациентов с хронической инфекцией гепатита B: рандомизированное исследование. Кишечник. 2000; 46: 450–1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Сокал Э.М., Робертс Э.А., Миели-Вергани Г. и др. Изучение диапазона доз фармакокинетики, безопасности и предварительной эффективности ламивудина у детей и подростков с хроническим гепатитом B. Противомикробные агенты Chemother. 2000; 44: 590–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30.Чанг М.Х., Чен С.Дж., Лай М.С. и др. Универсальная вакцинация против гепатита В на Тайване и заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у детей. Тайваньская группа по изучению детской гепатомы. N Engl J Med. 1997; 336: 1855–9. [PubMed] [Google Scholar] 31. Шайфеле Д. Универсальная вакцинация детей против гепатита В: младенцы и подростки, канадская перспектива. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17 (Приложение 7): S35–7. [PubMed] [Google Scholar] 32. Патель Д.М., Батлер Дж., Фельдман С., Грейвс Г.Р., Родс П.Г. Иммуногенность вакцины против гепатита В у здоровых младенцев с очень низкой массой тела при рождении.J Pediatr. 1997; 131: 641–3. [PubMed] [Google Scholar] 33. Заявление об альтернативном календаре вакцинации подростков против гепатита В (ACS-5). Заявление Консультативного комитета (ACS). Национальный консультативный комитет по иммунизации (NACI) Can Commun Dis Rep. 2000; 26: 19–20. [PubMed] [Google Scholar] 34. Майерс Р., Грегор Дж., Маротта П. Экономическая эффективность вакцинации против гепатита А у пациентов с хроническим гепатитом С. Гепатология. 2000; 31: 834–9. [PubMed] [Google Scholar] 35. Schmitt HJ, Knuf M, Ortiz E, Sanger R, Uwamwezi MC, Kaufhold A.Первичная вакцинация младенцев вакцинами против полиомиелита, инактивированного вирусом дифтерии, столбняка, бесклеточного коклюша и гепатита B, и вакцинами Haemophilus influenzae типа b, вводимыми в виде отдельных или смешанных инъекций. J Pediatr. 2000; 137: 304–12. [PubMed] [Google Scholar]

Симптомы, причины, передача, лечение, лекарства и профилактика

Что такое гепатит B?

Гепатит В — это инфекция печени. Это вызвано вирусом. Есть вакцина, защищающая от этого.У некоторых людей гепатит В протекает в легкой форме и длится непродолжительное время. Эти «острые» случаи не всегда нуждаются в лечении. Но это может стать хроническим. Если это произойдет, это может вызвать рубцевание органа, печеночную недостаточность и рак, и это даже может быть опасно для жизни.

Он распространяется, когда люди контактируют с кровью, открытыми язвами или биологическими жидкостями человека, инфицированного вирусом гепатита B.

Это серьезно, но если вы заболеете во взрослом возрасте, это не должно длиться долго. Ваше тело борется с этим в течение нескольких месяцев, и вы будете иммунны на всю оставшуюся жизнь.Это означает, что вы не сможете получить его снова. Но если оно у вас при рождении, оно вряд ли исчезнет.

«Гепатит» означает воспаление печени. Есть и другие виды гепатита. Вызываемые вирусами также включают гепатит A и гепатит C.

Симптомы гепатита B

Кратковременная (острая) инфекция гепатита B не всегда вызывает симптомы. Например, у детей младше 5 лет нечасто появляются симптомы, если они инфицированы.

Если у вас есть симптомы, они могут включать:

Симптомы могут проявиться только через 1–6 месяцев после заражения вирусом.Вы можете ничего не почувствовать. Около трети людей, страдающих этим заболеванием, не страдают этим заболеванием. Узнают только через анализ крови.

Симптомы хронической (хронической) инфекции гепатита В также не всегда проявляются. Если да, то они могут быть похожи на кратковременную (острую) инфекцию.

Причины и факторы риска гепатита В

Он вызывается вирусом гепатита В и может передаваться от человека к человеку определенным образом. Вы можете передать вирус гепатита B, даже если не чувствуете себя плохо.

Наиболее распространенные способы заразиться гепатитом В:

  • Секс. Вы можете получить его, если вы занимаетесь незащищенным сексом с кем-то, у кого он есть, и кровь, слюна, сперма или вагинальные выделения вашего партнера попадают в ваше тело.
  • Иглы для совместного использования. Вирус легко распространяется через иглы и шприцы, зараженные инфицированной кровью.
  • Случайное укол иглой. Медицинские работники и все, кто вступает в контакт с человеческой кровью, могут заразиться этим путем.
  • От матери к ребенку. Беременные женщины с гепатитом B могут передать его своим детям во время родов. Но есть вакцина, предотвращающая заражение новорожденных.

Гепатит B не передается через поцелуи, еду или воду, общую посуду, кашель или чихание, а также через прикосновения.

Насколько распространен гепатит В?

По данным CDC, количество людей, заболевших этим заболеванием, сокращается. Ставки упали со среднего 200000 в год в 1980-х годах до примерно 20000 в 2016 году.Чаще всего им заболевают люди в возрасте от 20 до 49 лет.

Около 90% младенцев и 25-50% детей в возрасте от 1 до 5 лет становятся хронически инфицированными. У взрослых примерно 95% полностью выздоравливают и не перестанут болеть хронической инфекцией.

Носителями вируса в США являются 1,2 миллиона человек.

Диагноз гепатита B

Если ваш врач считает, что он у вас может быть, он проведет вам полный медицинский осмотр. Они проверит вашу кровь, чтобы увидеть, не воспалена ли печень.Если у вас есть симптомы гепатита В и повышенный уровень ферментов печени, вы будете проверены на:

  • Поверхностный антиген гепатита В и антитело (HBsAg). Антигены — это белки вируса гепатита B. Антитела — это белки, вырабатываемые вашими иммунными клетками. Они обнаруживаются в вашей крови через 1-10 недель после заражения. Если вы поправитесь, они исчезнут через 4-6 месяцев. Если они не исчезнут через 6 месяцев, ваше состояние хроническое.
  • Поверхностные антитела к гепатиту В (анти-HBs). Они появляются после исчезновения HBsAg. Они делают вас невосприимчивыми к гепатиту B на всю оставшуюся жизнь.

Если ваше заболевание перейдет в хроническую форму, ваш врач может взять образец ткани вашей печени, называемый биопсией. Это покажет им, насколько серьезен ваш случай. Вы также можете пройти ультразвуковое исследование печени, чтобы проверить, насколько сильно повреждена печень.

Лечение гепатита B

Если вы считаете, что подверглись воздействию вируса, как можно скорее обратитесь к врачу.Чем раньше вы начнете лечение, тем лучше. Вам сделают вакцину и сделают прививку от иммуноглобулина против гепатита B. Этот белок укрепляет вашу иммунную систему и помогает бороться с инфекцией.

Если вы действительно заболели, ваш врач может назначить вам постельный режим, чтобы вы быстрее поправились.

Вам придется отказаться от вещей, которые могут повредить вашу печень, например от алкоголя и парацетамола. Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать какие-либо другие лекарства, лечебные травы или добавки. Некоторые из них могут нанести вред и этому органу.Кроме того, придерживайтесь здоровой диеты.

Если инфекция пройдет, врач скажет вам, что вы неактивный носитель. Это означает, что в вашем организме больше нет вируса, но тесты на антитела покажут, что у вас был гепатит B в прошлом.

Если инфекция активна более 6 месяцев, ваш врач скажет вам, что у вас хронический активный гепатит B. Он может прописать некоторые из этих лекарств для его лечения:

  • Адефовир дипивоксил (Hepsera). Этот препарат, который вы принимаете в виде таблеток, хорошо подходит для людей, которые не реагируют на ламивудин.Высокие дозы могут вызвать проблемы с почками.
  • Энтекавир (Бараклюде). Это принимается один раз в день с небольшими побочными эффектами. Это считается передовым лечением.
  • Интерферон альфа (Интрон А, Роферон А, Силатрон). Это лекарство укрепляет вашу иммунную систему. Вы воспринимаете это как укол в течение как минимум 6 месяцев. Это не лечит болезнь. Лечит воспаление печени.
  • Ламивудин (3tc, Эпивир A / F, Эпивир HBV, Гептовир). Он выпускается в виде жидкости или таблеток, которые вы принимаете один раз в день.У большинства людей это не вызывает проблем. Но если принимать его в течение длительного времени, вирус может перестать реагировать на препарат.
  • Пегилированный интерферон (Пегасис) Интерферон длительного действия вводится в виде инъекций, как правило, от 6 месяцев до года. Но этот препарат может вызвать у вас плохое самочувствие или депрессию, а может и подорвать аппетит. Это также снижает количество лейкоцитов, что затрудняет борьбу с инфекцией.
  • Telbivudine (Tyzeka) — противовирусный препарат.Устойчивость к этому лекарству является обычным явлением.
  • Тенофовир алафенамид (Вемлиди) . Эти таблетки принимают от 6 до 12 месяцев.
  • Тенофовир дизопроксил фумерат (Виреад). Этот препарат выпускается в виде порошка или таблеток. Если вы примете его, врач будет часто проверять, не повредит ли он ваши почки.

Осложнения гепатита B

Хотя большинство людей с хроническим гепатитом B не чувствуют себя больными и даже не знают, что они болеют, если он не находится на поздних стадиях, у некоторых действительно есть серьезные осложнения.Хронический гепатит B может привести к:

  • Циррозу или рубцеванию печени. Это затрудняет работу печени и может в конечном итоге привести к печеночной недостаточности.
  • Рак печени. Если у вас хронический гепатит B, ваш врач может порекомендовать вам пройти ультразвуковое обследование, чтобы узнать, есть ли какие-либо признаки рака печени.
  • Печеночная недостаточность. Это когда ваша печень больше не может выполнять свою работу. Вы также можете услышать это заболевание, называемое «терминальной стадией» заболевания печени. Это происходит только в тяжелых случаях хронического гепатита В.
  • Болезнь почек. Исследователи обнаружили, что люди с циррозом, вызванным гепатитом B, с большей вероятностью могут иметь определенные типы заболеваний почек.
  • Проблемы с кровеносными сосудами. К ним относится воспаление кровеносных сосудов.

Гепатит B и беременность

Если вы беременны, вы можете передать вирус своему ребенку при рождении. Это менее вероятно во время беременности.

Если ваш ребенок заразится вирусом и не получит лечения, у него могут быть долгосрочные проблемы с печенью.Все новорожденные от инфицированных матерей должны получить иммуноглобулин против гепатита В и вакцину от гепатита при рождении и в течение первого года жизни.

Профилактика гепатита В

Чтобы предотвратить распространение инфекции гепатита В:

  • Сделайте вакцину против гепатита В (если вы еще не были инфицированы). Это ключ к профилактике, и CDC рекомендует его всем младенцам, родившимся в США, всем детям и подросткам моложе 19 лет, которые еще не получили эту вакцину, и людям из группы риска.
  • Используйте презервативы каждый раз, когда занимаетесь сексом.
  • Надевайте перчатки, когда убираетесь после других, особенно если вам нужно прикасаться к бинтам, тампонам и постельному белью.
  • Закройте все открытые порезы или раны.
  • Не передавайте никому бритвы, зубные щетки, инструменты для ухода за ногтями или серьги с пирсингом.
  • Не делитесь жевательной резинкой и не пережевывайте пищу для ребенка.
  • Убедитесь, что все иглы для наркотиков, пирсинга ушей или татуировок — или инструменты для маникюра и педикюра — должным образом стерилизованы.
  • Очистите кровь, используя одну часть бытового отбеливателя и 10 частей воды.

Целевая группа профилактических служб США рекомендует людям из этих групп пройти обследование на гепатит B:

  • Все беременные женщины
  • Люди, родившиеся в странах или регионах, где распространен гепатит B
  • Люди, родившиеся в США, которые не были t были вакцинированы в младенчестве и чьи родители из стран или регионов, где распространен гепатит B (например, страны Африки к югу от Сахары и Юго-Восточная Азия)
  • Люди, инфицированные ВИЧ
  • Люди, употребляющие инъекционные наркотики
  • Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами
  • Люди, живущие или имеющие половые контакты с кем-то, кто болеет гепатитом В

Могу ли я получить его от переливания крови?

Сданная кровь проверяется на вирус, поэтому ваши шансы заразиться при переливании низки.Любая инфицированная кровь выбрасывается.

Кому следует делать вакцину против гепатита В?

Все новорожденные должны пройти вакцинацию. Вам также следует сделать прививку, если вы:

  • контактировали с инфицированной кровью или биологическими жидкостями друзей или членов семьи
  • Использовали иглы для приема рекреационных наркотиков
  • Занимались сексом более чем с одним человеком
  • Работаете в сфере здравоохранения
  • Работа в детском саду, школе или тюрьме

Излечим ли гепатит В?

От гепатита В нет лекарства.Но опять же, это часто проходит через несколько месяцев, а иногда и у людей с хроническим заболеванием.

Каков прогноз при гепатите В?

Ваш врач будет знать, что вы выздоровели, когда симптомы исчезнут, а анализы крови покажут:

  • Ваша печень работает нормально.
  • У вас есть поверхностные антитела к гепатиту B.

Но некоторые люди не избавляются от инфекции. Если он у вас более 6 месяцев, вас называют носителем, даже если у вас нет симптомов.Это означает, что вы можете передать болезнь кому-либо еще через:

  • Незащищенный секс
  • Контакт с вашей кровью или открытой язвой
  • Совместное использование игл или шприцев

Врачи не знают почему, но болезнь проходит через небольшое количество перевозчиков. Для других это становится так называемым хроническим. Это означает, что у вас продолжающаяся инфекция печени. Это может привести к циррозу или затвердеванию органа. Он оставляет шрамы и перестает работать. Некоторые люди также болеют раком печени.

Если вы носитель или инфицированы гепатитом B, не сдавайте кровь, плазму, органы, ткани или сперму. Скажите любому, кого вы можете заразить — будь то сексуальный партнер, врач или стоматолог, — что он у вас есть.

Каковы симптомы и признаки гепатита В?

Гепатит В часто не проявляет симптомов и обычно проходит сам по себе. Большинство людей даже не подозревают об этом. Когда есть симптомы гепатита B, это может быть похоже на грипп.

Гепатит В часто протекает бессимптомно.

Около половины взрослых людей с гепатитом B никогда не болеют симптомами. Симптомы могут быть похожи на симптомы других болезней, например, гриппа. Так что можно заразиться и не знать об этом.

Симптомы гепатита В

Когда у людей действительно появляются признаки гепатита В, они обычно появляются через 6 недель и 6 месяцев после заражения вирусом. Симптомы гепатита B обычно длятся несколько недель, но иногда могут сохраняться и месяцами.

Это признаки и симптомы гепатита B:

  • чувство сильной усталости
  • боль в животе
  • потеря аппетита
  • тошнота и рвота
  • боль в суставах
  • головная боль
  • лихорадка
  • ульев
  • темная моча (моча)
  • бледный, глиняный стул (фекалии)
  • желтуха — когда желтеют глаза и кожа

Если у вас есть симптомы гепатита B, важно проконсультироваться с врачом или медсестрой для тестирования.Гепатит B обычно проходит сам по себе, но может стать хроническим и серьезно повредить вашу печень.

Каковы симптомы хронического гепатита В?

Примерно 1 из 20 человек, заразившихся гепатитом В во взрослом возрасте, становится «носителем», что означает, что у них хроническая (длительная) инфекция гепатита В. Носители с большей вероятностью передадут гепатит В другим людям. Большинство носителей заразны, то есть могут распространять гепатит B на всю оставшуюся жизнь.

Инфекции гепатита B, которые длятся долгое время, могут привести к серьезным заболеваниям печени, таким как цирроз и рак печени.Примерно каждый пятый человек с хроническим гепатитом В умирает от него. Существуют лекарства, которые могут помочь в лечении хронического гепатита B.

У большинства детей, заболевших гепатитом В, развивается хроническая инфекция, если их не лечить сразу. Но лечение почти всегда работает, если ваш ребенок быстро их получает. Вот почему беременным важно пройти тестирование на гепатит B.

Еще вопросы пациентов:

Каковы симптомы гепатита В у мужчин?

Симптомы гепатита В одинаковы, независимо от вашего пола.Многие люди вообще не имеют симптомов, но если они есть, они похожи на грипп.

Признаки и симптомы гепатита В:

  • чувство сильной усталости

  • боль в животе

  • теряет аппетит

  • тошнота и рвота

  • боль в суставах

  • головная боль

  • лихорадка

  • ульев

  • темная моча (моча)

  • бледный, глиняный стул (фекалии)

  • желтуха — пожелтение глаз и кожи

Если у вас есть симптомы гепатита B, важно записаться на прием к врачу или медсестре для тестирования.Гепатит B обычно проходит сам по себе, но может стать хроническим и серьезно повредить вашу печень.

Каковы симптомы гепатита В у женщин?

Симптомы гепатита В одинаковы, независимо от вашего пола. Многие люди вообще не имеют симптомов, но если у вас есть симптомы, они похожи на грипп.

Признаки и симптомы гепатита В:

  • чувство сильной усталости

  • боль в животе

  • теряет аппетит

  • тошнота и рвота

  • боль в суставах

  • головная боль

  • лихорадка

  • ульев

  • темная моча (моча)

  • бледный, глиняный стул (фекалии)

  • желтуха — пожелтение глаз и кожи

Если у вас есть симптомы гепатита B, важно записаться на прием к врачу или медсестре для тестирования.Гепатит B обычно проходит сам по себе, но может стать хроническим и серьезно повредить вашу печень.

Была ли эта страница полезной?

Помогите нам стать лучше — чем эта информация может быть полезнее?

Как эта информация вам помогла?

Ты лучший! Спасибо за ваш отзыв.

Спасибо за ваш отзыв.

Симптомов ВИЧ | HIV.gov

Как узнать, что у вас ВИЧ?

Единственный способ узнать наверняка, есть ли у вас ВИЧ — это пройти тестирование. Вы не можете полагаться на симптомы, чтобы определить, есть ли у вас ВИЧ.

Знание своего ВИЧ-статуса дает вам важную информацию, чтобы вы могли предпринять шаги, чтобы сохранить здоровье себя и своего партнера (-ов):

  • Если ваш результат теста положительный , вы можете принимать лекарства для лечения ВИЧ.Ежедневно принимая лекарство от ВИЧ в соответствии с предписаниями, вы можете сделать количество ВИЧ в своей крови (вашу вирусную нагрузку) очень низким — настолько низким, что тест не сможет его обнаружить (это называется неопределяемой вирусной нагрузкой). Получение и поддержание неопределяемой вирусной нагрузки — лучшее, что вы можете сделать, чтобы оставаться здоровым. Если ваша вирусная нагрузка остается неопределяемой, у вас практически отсутствует риск передачи ВИЧ ВИЧ-отрицательному партнеру половым путем.
  • Если результат теста отрицательный, сегодня доступно больше средств профилактики ВИЧ, чем когда-либо прежде.
  • Если вы беременны , вам следует пройти тестирование на ВИЧ, чтобы вы могли начать лечение, если вы ВИЧ-положительны. Если ВИЧ-инфицированная женщина получает лечение от ВИЧ на ранних сроках беременности, риск передачи ВИЧ ее ребенку может быть очень низким.

Воспользуйтесь функцией поиска услуг в связи с ВИЧ, чтобы найти ближайший к вам центр тестирования на ВИЧ.

Самотестирование на ВИЧ также возможно. Самотестирование позволяет людям пройти тест на ВИЧ и узнать свой результат у себя дома или в другом частном месте.Вы можете купить набор для самопроверки в аптеке или в Интернете, или ваш лечащий врач может заказать его для вас. Некоторые отделы здравоохранения или общественные организации также бесплатно предоставляют наборы для самопроверки.

Каковы симптомы ВИЧ?

Есть несколько симптомов ВИЧ. Не у всех будут одинаковые симптомы. Это зависит от человека и стадии заболевания.

Ниже приведены три стадии ВИЧ и некоторые симптомы, которые могут испытывать люди.

Стадия 1: Острая ВИЧ-инфекция

В течение 2–4 недель после заражения ВИЧ примерно две трети людей заболеют гриппоподобным заболеванием. Это естественная реакция организма на ВИЧ-инфекцию.

Гриппоподобные симптомы могут включать:

  • Лихорадку
  • Озноб
  • Сыпь
  • Ночная потливость
  • Мышечные боли
  • Боль в горле
  • Усталость
  • Увеличение лимфатических узлов

Последние

  • от нескольких дней до нескольких недель.Но у некоторых людей на этой ранней стадии ВИЧ вообще нет никаких симптомов.

    Не думайте, что у вас ВИЧ только потому, что у вас есть какие-либо из этих симптомов — они могут быть похожи на симптомы, вызванные другими заболеваниями. Но если вы думаете, что могли заразиться ВИЧ, пройдите тест на ВИЧ.

    Вот что нужно делать:

    • Найдите ближайший к вам центр тестирования на ВИЧ. — Вы можете пройти тест на ВИЧ в офисе вашего основного лечащего врача, в местном отделе здравоохранения, в поликлинике или во многих других местах.Воспользуйтесь средством поиска услуг в связи с ВИЧ, чтобы найти ближайший к вам центр тестирования на ВИЧ.
    • Запросите тест на ВИЧ на недавнюю инфекцию. — Большинство тестов на ВИЧ выявляют антитела (белки, вырабатываемые вашим организмом в результате реакции на ВИЧ), а не сам ВИЧ. Но после заражения может пройти несколько недель, прежде чем они появятся в организме. Существуют и другие виды тестов, которые позволяют быстрее выявить ВИЧ-инфекцию. Сообщите своему врачу или клинике, если вы считаете, что недавно подверглись риску заражения ВИЧ, и спросите, могут ли их тесты выявить раннюю инфекцию.
    • Знайте свой статус — После того, как вы пройдете тестирование, обязательно ознакомьтесь с результатами вашего теста. Если вы ВИЧ-инфицированы, как можно скорее обратитесь к врачу, чтобы начать лечение лекарствами от ВИЧ. И имейте в виду: когда вы находитесь на ранней стадии инфекции, вы подвергаетесь очень высокому риску передачи ВИЧ другим людям. Важно принять меры для снижения риска передачи. Если вы ВИЧ-отрицательны, существуют средства профилактики, такие как доконтактная профилактика (ДКП), которые могут помочь вам сохранить отрицательный результат.

    Стадия 2: Клиническая задержка

    На этой стадии вирус все еще размножается, но на очень низком уровне. Люди на этой стадии могут не чувствовать себя больными или иметь какие-либо симптомы. Эта стадия также называется хронической ВИЧ-инфекцией .

    Без лечения от ВИЧ люди могут оставаться на этой стадии 10 или 15 лет, но некоторые проходят ее быстрее.

    Если вы принимаете лекарства от ВИЧ каждый день в точном соответствии с предписаниями и получаете и сохраняете неопределяемую вирусную нагрузку, вы можете защитить свое здоровье и практически не подвергаться риску передачи ВИЧ своему сексуальному партнеру (партнерам).

    Но если ваша вирусная нагрузка поддается обнаружению, вы можете передавать ВИЧ на этой стадии, даже если у вас нет симптомов. Важно регулярно посещать врача, чтобы проверять вирусную нагрузку.

    Стадия 3: СПИД

    Если у вас ВИЧ, но вы не проходите лечение от ВИЧ, в конечном итоге вирус ослабит иммунную систему вашего организма, и вы перейдете к СПИДу ( синдром приобретенного иммунодефицита) . Это поздняя стадия ВИЧ-инфекции.

    Симптомы СПИДа могут включать:

    • Быстрая потеря веса
    • Рецидивирующая лихорадка или обильная ночная потливость
    • Сильная и необъяснимая усталость
    • Продолжительный отек лимфатических узлов в подмышечных впадинах, паху или шее
    • Понос более недели
    • Язвы во рту, анусе или гениталиях
    • Пневмония
    • Красные, коричневые, розовые или пурпурные пятна на или под кожей или внутри рта, носа или век
    • Потеря памяти, депрессия, и другие неврологические расстройства

    Каждый из этих симптомов может быть связан с другими заболеваниями.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.