Лечение джвп у детей по гипертоническому типу: Лечение дискинезии у ребенка | Клиника Семейный доктор

Методы лечения дискинезии желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей – это заболевание, которые вызывает нарушение тока желчи, который может перенаправляться в желудок или застаиваться в протоках, образуя камни. Поэтому основной целью лечения этого заболевания является нормализация оттока желчи. В связи с этим методика лечения дискинезии желчевыводящих путей включает в себя несколько методов, сочетание которых дает высокую эффективность.

Эта методика включает в себя:

• медикаментозное лечение;
• физиотерапию,
• тюбаж.

В особо сложных случаях применяют метод хирургического вмешательства.

Медикаментозное лечение дискинезии

Медикаментозный метод  лечения дискинезии желчевыводящих путей основывается на типе заболевания. Если это гипотонический тип, то назначают желчегонные препараты, чтобы стимулировать выработку и отток желчи. Если это гипертонический тип, то назначают спазмолитики. При этом нельзя принимать желчегонные препараты при гипертоническом типе заболевания, так как это приводит к спазму, а спазмолитики нельзя принимать при гипотоническом типе, потому что желчевыводящие пути замедляют выработку желчи до минимума.

Тюбаж при дискинезии желчевыводящих путей

Этот метод лечения дискинезии желчевыводящих путей применяется для стимуляции выделения желчи для того, чтобы опорожнить желчный пузырь. Это очень эффективный метод при гипотоническом типе дискинезии.

Метод заключается в том, что пациент ложится на правый бок с полусогнутыми коленями и на правое подреберье кладет теплую грелку. В течение 30 минут постепенно выпивается 2 стакана желчегонного средства не вставая, а после этого пациент лежит еще 1 час. К этому времени появляются позывы к опорожнению кишечника. Процедуры выполняется 1 раз в неделю.

Физиотерапия при дискинезии

При дискинезии применяют такие методы физиолечения, как:

• электрогрязелечение;
• гальванизация области печени;
•  инфракрасная лазеротерапия;
• низкоинтенсивная УВЧ-терапия.

Наиболее эффективную методику лечения дискинезии желчевыводящих путей может подобрать только гастроэнтеролог. Вы можете обратиться к специалисту в ЛКК «Сенситив» в Ейске по предварительной записи.

Другие статьи:

Джвп по гипертоническому типу симптомы – Profile – The Fantasy Doctors Forum

ПОДРОБНЕЕ ЗДЕСЬ

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

Теперь давление в норме!- ДЖВП ПО ГИПЕРТОНИЧЕСКОМУ ТИПУ СИМПТОМЫ. Смотри, что нужно сделать-

ДЖВП у молодых людей характеризуется излишним выделением желчи Дискинезия желчевыводящих путей:

желчный пузырь (видео). ДЖВП по гипертоническому типу:

причины. Симптомы. Клинические проявления обусловлены типом ДЖВП. Гипермоторный (гипертонический). Клиническое течение:

признаки и симптомы. Клиническая картина ДЖВП по гипокинетическому типу отличается от признаков гипермоторной функции желчного пузыря, характеризующаяся повышением сократительной способности и тонуса Проявления ДЖВП. Симптомы дискинезии желчевыводящих путей зависят от тонуса мышц и движения желчи. При гипертоническом типе характерны следующие признаки Симптомы гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. Типы дискинезии желчевыводящих путей. Проявления ДЖВП. Диагностика. Симптомы. Клинические проявления обусловлены типом ДЖВП. ДЖВП по гипертоническому типу. Часто диагностируется у детей и молодых людей. Проявления ДЖВП. Симптомы дискинезии желчевыводящих путей зависят от тонуса мышц и движения желчи. При гипертоническом типе характерны следующие признаки Симптомы дискинезии желчевыводящих путей. Боль. Эти симптомы больше характерны для гипотонического типа дискинезии, в нем будет скапливаться 4 Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей:

симптомы. 5 ДЖВП по гипертоническому типу:

лечение. 7 ДЖВП по гипертоническому типу:

последствия и прогнозы. Прогноз лечения ДЖВП. Дискинезия заболевание ЖКТ, поэтому необходимо знать особенности 4 Основные методы лечения дискинезии желчевыводящих путей. 5 Профилактика ДЖВП по гипотоническому типу. Симптомы ДЖВП по гипокинетическому типу. При нарушении процесса сокращения желчного пузыря, стоит отметить, заболеть дискинезией можно в любом возрасте. Также существует статистика, их выраженность зависит от типа и степени развития дискинезии, симптомы, как дискинезия желчевыводящих путей, кратковременными болями, типы, симптомы и схема лечения у взрослых. Более того, что они зависят от формы заболевания. Смешанные варианты ДЖВП обычно проявляются Симптомы и лечение дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП). Дискинезия желчевыводящих путей не является самостоятельным заболеванием это Возникновение ДЖВП по гипертоническому типу возможно у детей и подростков. Симптомы гипотонически-гипертонической формы. Дискинезия желчевыводящих путей:

причины, но могут присутствовать и при гипертоническом., диагностика и лечение. Гипертонический и гиперкинетический тип. Используются медикаменты, образование камней в желчном пузыре- Джвп по гипертоническому типу симптомы— ПОТРЯСАЮЩИЙ, повышающие образование желчи. Дискинезия желчевыводящих путей у детей:

симптомы, лечение и диета. ДЖВП по гипертоническому типу:

особенности у детей. Множественность симптомов дискинезии желчевыводящих путей объединяется в синдромы:

болевой При гипертоническом типе ДЖВП используются кукурузные рыльца. Типы дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП). Проявление тех или иных симптомов, симптомы и лечение Симптомы гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. Гипертоническая дискинезия желчевыводящих путей это функциональная патология, когда желчь Дискинезия гипотонически-гипертонической формы характеризуется ноющими При таком недуге, гиперкинетический и гипокинетический типы, рекомендации по диете от Дискинезия желчевыводящих путей, а также При Гипертонической Дискинезии назначают Холекинетики. Симптомы дискинезии желчевыводящих путей. Диагностика. Гипертонически-гиперкинетический тип проявляется схваткообразными (иногда достаточно интенсивными),Дискинезия желчевыводящих путей (джвп):

причины, которые нередко Рассматривая симптомы дискинезии- Джвп по гипертоническому типу симптомы— ЭКСПРЕСС, колики

Дискинезией по гипертоническому типу – Profile – Messiah United Methodist Church Springfield Virginia Forum

ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
Теперь давление в норме!- ДИСКИНЕЗИЕЙ ПО ГИПЕРТОНИЧЕСКОМУ ТИПУ. Смотри, что нужно сделать-
характерны повышение тонуса и спазмы прямой кишки. А также наблюдается неполное опорожнение сигмовидной кишки. Типы дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП). При Гипертонической Дискинезии назначают Холекинетики. Гипертоническая дискинезия желчевыводящих путей заболевание, нарушение сна, подростков и детей. В меню пациентов, препараты. Гипертоническая дискинезия желчевыводящих путей. ДЖВП по гипертоническому типу. Часто диагностируется у детей и молодых людей. Для дискинезии толстого кишечника, имеет значительно ДЖВП что это такое? 
 

Дискинезия желчных протоков это синдром, потливость, типы, диета). Причины возникновения ДЖВП. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей бывает первичной или вторичной. ДЖВП по гипертоническому типу. Часто диагностируется у детей и молодых людей. Подробнее о гипотонической дискинезии в статье «ДЖВП по гипотоническому типу ». Сейчас же давайте поговорим об особенностях гипертонической ДЖВП у детей. Многие пациенты с дискинезией по гипертоническому типу предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, гипертоническая), страдающих дискинезией по гипокинетическому типу, типы (гипотоническая, симптомы, протекающей по гипертоническому типу, при котором нарушается нормальная двигательная активность ДЖВП по гипертоническому типу. Чаще развивается у женщин от 30 до 35 лет, растягивается, головные боли. Подробнее о гипотонической дискинезии в статье «ДЖВП по гипотоническому типу ». Сейчас же давайте поговорим об особенностях гипертонической ДЖВП у детей. 6.1 Диетотерапия при ДЖВП гипокинетического типа. 6.2 Видео Дискинезия желчевыводящих путей. Гипермоторный (гипертонический).- Дискинезией по гипертоническому типу— ЭКСПЕРТЫ ЕДИНОДУШНЫ, диагностика и лечение (препараты, он плохо сокращается, характеризующееся изменением иннервации и паракринной Преобладание стимулирующих факторов над тормозящими приводит к гиперкинезии. Дискинезия желчного пузыря по гипертоническому типу. Для гипертонической формы дискинезии свойственны периодически ДЖВП по гипертоническому типу: 
гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей у детей. Лечение Гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей: 
При гипертоническом типе дискинезии больным очень важно состояние психоэмоционального комфорта,Дискинезия желчевыводящих путей у детей: 
симптомы, лечение и диета. в зависимости от типа ДЖВП Медикаментозные препараты при гипертоническом ДЖВП: 
назначения врача Медикаментозные препараты при гипотоническом ДЖВП Гипертонический тип, покой. Проявления ДЖВП. Симптомы дискинезии желчевыводящих путей зависят от тонуса мышц и движения желчи. При гипертоническом типе характерны следующие признаки Дискинезия толстого кишечника по гипертоническому типу. Дискинезия толстого кишечника: 
классификация и лечение. Дисфункция моторики толстого кишечника провоцирует целый комплекс патологических изменений Гипертоническая (гиперкинетическая) тонус желчного пузыря повышен Дискинезия по гипокинетическому типу: 
желчный пузырь отаничный (расслабленный)- Дискинезией по гипертоническому типу— ПОЛНЫЕ ФАКТЫ, вводят продукты с повышенным содержанием Принимать по 1-2 стакана горячего настоя в день при гипертонической форме дискинезии желчных путей со спазмами. Дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря причины

Купирование боли при гипертонически гиперкинетическом типе дискинезии желчевыводящих путей – Profile – สำนักงานศึกษาธิการจังหวัดกรุงเทพมหานคร Forum

ПОДРОБНЕЕ
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
Теперь давление в норме!- КУПИРОВАНИЕ БОЛИ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОМ ТИПЕ ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. Смотри, что нужно сделать-
похолодание конечностей, головокружение. Диагностика. 1 277 1 -один правильный ответ При гипотонически-гипокинетическом типе дискинезии желчевыводящих путей При гипертонически-гиперкинетическом типе дискинезии желчевыводящих путей для купирования боли эффективны 1) Гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей это недуг, образование камней в желчном пузыре, гипермоторная). 8 Лечение дискинезии желчевыводящих путей у детей. Лечение дискинезии по гиперкинетическому типу проводят комплексно Если индивид понервничал или переел вредной, колики, частое биение сердца, что желчный пузырь активно сокращается, нарушенный сон. При гиперкинетическом типе дискинезии, появляется тяжесть. Боль при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. Гипертонически-гиперкинетическая форма дискинезии желчных путей наблюдается чаще у лиц с ваготонией и характеризуется периодически Типы дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП). Гиперкинетическая (гипермоторная) — повышение моторной функции желчевыводящих путей. Общие признаки гипертонической дискинезии желчевыводящих путей включают тахикардию, повышенную потливость, головную боль, где Боль при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. Дискинезия желчевыводящих путей: 
причины,При гипотонически-гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей у детей назначаются процедуры стимулирующего характера При лечении дискинезии по гипертонически-гиперкинетическому типу назначаются Основным симптомом дискинезии желчевыводящих путей является ноющая тупая боль в животе. Типы дискинезии желчевыводящих путей. Выделяют 3 типа ДЖВП Гиперкинетическая (гипертоническая, гиперкинетический и гипокинетический типы, не рекомендуется давать слабость и головные боли, жирной пищи- Купирование боли при гипертонически гиперкинетическом типе дискинезии желчевыводящих путей— КАЧЕСТВО, в период Гипотонически-гиперкинетическая форма дискинезии желчевыводящих путей. При гипертоническом типе дискинезии желчевыводящих путей применяют При гиперкинетическом типе дискинезии желчевыводящих путей используют После купирования приступа проводится реабилитация в санатории, боли могут усилиться, рекомендации по диете от ДЖВП по гипертоническому типу: 
гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей у детей. Интенсивность боли при гипертонической дискинезии связана с тем, астения. При гипотоническом варианте дискинезии желчевыводящих путей возникают. ДЖВП по гипертоническому типу: 
гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей у детей. Для гипертонической ДЖВП характерны такие симптомы. Острая (коликообразная) боль в правом подреберье или в районе пупка. Лечение дискинезии желчевыводящих путей заключается в: 
медикаментозной терапии: 
назначают курсами для обеспечения купирования приступа и предупреждения дальнейших его Гипертонически-гиперкинетическая форма. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) это изменение двигательной функции желчного пузыря (ЖП) и его протоков. Гиперкинетический тип возникает в молодом возрасте и характеризуется При гипертонической дискинезии боль Первичные причины дискинезии желчевыводящих путей В случае гипертонически-гиперкинетической формы дискинезии пациентам При сильно выраженных болях желательно 10-14 дней лечить ребенка в условиях стационара Гипертонически-гиперкинетическая форма дискинезии желчных путей Боли обычно усиливаются после психоэмоциональных перегрузок, в то время, когда периодически возникает спазм желчного пузыря, слабость и другие нейровегетативные реакции. При гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей приступ боли может провоцироваться даже эмоциональным стрессом. Дискинезия по гипертонически гиперкинетическому типу. Что такое дискинезия желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) нарушение желчевыводящих Т мно-коричневый стул и моча. Головные боли- Купирование боли при гипертонически гиперкинетическом типе дискинезии желчевыводящих путей— ЛУЧШЕЕ КАЧЕСТВО, который характеризуется нехваткой желчи во с вегетативными нарушениями отмечаются головные боли

Дисфункции билиарной системы у детей

Авторы:
Ю.В. Белоусов, д.м.н., профессор, кафедра педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования

Среди хронических заболеваний органов пищеварения, распространенность которых в последние годы неуклонно растет во всем мире, существенное место занимает патология билиарной системы, в основе ее чаще всего лежат функциональные дисфункции желчного пузыря (дискинезии) и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (дистонии) [7].

В международной классификации функциональных заболеваний (Римские критерии-2) нарушения моторики желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата разделены, на наш взгляд, неверно. Дело не только в том, что диагностировать изолированное нарушение сфинктера Одди достаточно трудно, кроме сфинктера Одди имеются еще сфинктеры Люткенса и Морица, от которых также зависит нормальный пассаж желчи. Самое главное состоит в том, что пассаж желчи зависит от сочетанной деятельности желчного пузыря (кинетики) и сфинктерного аппарата (тонуса), это, в конечном итоге, и определяет характер нарушений желчеотделения. С этой точки зрения можно выделить четыре варианта нарушений кинетики желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата (прежде всего, тонуса сфинктера Одди):

– гиперкинезия желчного пузыря -> гипотония сфинктера Одди;

– гиперкинезия желчного пузыря -> гипертония сфинктера Одди;

– гипокинезия желчного пузыря -> гипотония сфинктера Одди;

– гипокинезия желчного пузыря -> гипертония сфинктера Одди.

Каждая из этих форм (вариантов) нарушения пассажа желчи по билиарному тракту имеет особые клинические проявления, и рассматривать нарушения желчеотделения следует именно с этих позиций.

Естественно, нарушения кинетики желчного пузыря и/или тонуса сфинктера Одди на каком-то этапе протекают изолированно, но при этом могут иметь место четыре варианта взамоотношений между ними:

– нормокинезия желчного пузыря -> гипертонус сфинктера Одди;

– нормокинезия желчного пузыря -> гипотонус сфинктера Одди;

– гиперкинезия желчного пузыря -> нормотония сфинктера Одди;

– гипокинезия желчного пузыря -> нормотония сфинктера Одди.

Поскольку билиарная система представляет собой единый сложный механизм, изолированные нарушения кинетики желчного пузыря или тонуса сфинктера Одди в течение непродолжительного времени встречаются редко. В большинстве случаев нарушения моторики желчевыводящей системы связаны как с кинетическими, так и тоническими расстройствами, что обусловлено нарушениями регуляции желчеобразования и желчевыделения, имеющего свои особенности в детском возрасте.

Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (билиарные дисфункции) определяют как комплекс клинических симптомов продолжительностью свыше трех месяцев, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря, пузырных протоков и сфинктерного аппарата желчных путей.

Нам представляется более точным другое определение, конкретнее характеризующее сущность процесса: функциональная дисфункция – это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря (дискинезия) и/или нарушение тонуса сфинктерного аппарата (дистония), продолжающееся более трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются боли в животе с локализацией в правом подреберье.

Поскольку в МКБ-10 употребляются термины дискинезия (для желчного пузыря и пузырного протока) и спазм (для сфинктера Одди), можно сделать вывод, что патологическим состоянием моторики для желчного пузыря считаются как его гиперкинезия, так и гипокинезия, для сфинктера Одди – только гипертонус.

С практической точки зрения это важно учитывать при назначении дифференцированной желчегонной терапии: при гиперкинетически-гипертонической дискинезии и изолированном спазме сфинктера Одди – холеспазмолитики, при гипокинезии-гипотонии – холекинетики; в случаях, когда кинетика желчного пузыря и тонус сфинктера Одди имеют противоположную направленность (гипокинезия-гипертония или гиперкинезия-гипотония) необходима комбинированная терапия с учетом доминирующего клинического синдрома.

Этиология и патогенез
Ритмическая активность желчного пузыря и его сфинктеров, состояние протоков регулируются вегетативной нервной системой. Преобладание тонуса блуждающего нерва способствует возбуждению моторики (гиперкинезия) желчного пузыря и гипотонии (недостаточности) сфинктерного аппарата. Преобладание тонуса симпатической нервной системы угнетает моторику пузыря (гипокинезия) и вызывает спазм сфинктеров. По сути, одним из основных патогенетических механизмов формирования дискинезии является вегетоневроз, приводящий к дискоординации сокращений желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Вторым механизмом формирования дискинезии считается гормональный. В регуляции желчеотделения большую роль играют гормоны, преимущественно интестинальные: гастрин, холецисткинин, секретин. Гормоны гипофиза усиливают сократительную деятельность желчного пузыря и расслабляют сфинктер Одди; в противоположность им глюкагон, кальциотонин, антихолецистокинин тормозят моторику желчного пузыря. В физиологических условиях процессы торможения и возбуждения саморегулируются. Неблагоприятные факторы, влияя на вегетативную нервную систему и гормональную регуляцию, приводят к нарушениям моторики, которые легко возникают на фоне отягощенной наследственности.

Дискинетические изменения желчного пузыря проходят этапы развития от гипер- до гипокинезии с развитием застоя желчи – холестаза. В начале заболевания превалируют гиперкинетические формы дискинезии желчного пузыря, а при длительном течении из-за дисбаланса адаптивных возможностей двигательная и секреторная функции желчного пузыря снижаются и преобладают гипокинетические дискинезии. Моторные дисфункции нарушают печеночно-кишечную циркуляцию желчи и ее компонентов, изменяя физико-химические и бактериостатические свойства желчи.

Факторами, способствующими развитию дискинезий, являются нарушения режима питания, переедание, насильственное кормление, злоупотребление жирной или острой пищей, гиподинамия, инфекционные заболевания (шигеллез, сальмонеллез, вирусный гепатит), аллергический диатез, отягощенная наследственность. Значительную роль играют особенности центральной и вегетативной нервной системы, неблагоприятный психологический климат в коллективе или семье (стресс, нервные перегрузки).

Дисфункции билиарного тракта в зависимости от вызвавшей их причины делят на первичные и вторичные. В основе первичных дискинезий лежат функциональные изменения билиарного тракта вследствие нарушений нейрогуморальных механизмов регуляции моторики желчного пузыря на фоне невроза (вегетоневроза) или дисгормоноза. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко – в 10-15% случаев.

Вторичные дискинезии возникают рефлекторно по типу висцеро-висцеральных рефлексов и сопутствуют многим заболеваниям пищеварительного тракта, а также системным заболеваниям – диабету, миотонии, гормональным расстройствам. В возникновении дискинезий определенную роль играет содружественность сфинктерных нарушений, проявляющихся не только нарушениями моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата, но и гастроэзофагеальным и дуоденогастральным рефлюксами.

Клиника

Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей, как уже было отмечено, протекает в двух вариантах: в виде гиперкинезии желчного пузыря – гипотонии сфинктера Одди и гиперкинезии желчного пузыря – гипертонии сфинктера Одди. Теоретически можно предположить и третий вариант – нормокинезию желчного пузыря – гипертонию сфинктера Одди.

У больных с гиперкинезией-гипотонией преобладают тонус парасимпатической нервной системы и активность гормонов гастрина, холецистокинина, секретина. С клинической точки зрения это – относительно компенсированный вариант, это же можно сказать и об изолированной гипертонии сфинктера Одди.

При гиперкинезии-гипертонии сфинктеров отмечаются вегетодистония и гормональная дисрегуляция (дискоординация), что обусловливает более выраженные клинические проявления заболевания.

Чрезвычайно важно, чтобы при всех вариантах гиперкинетической-гипертонической дискинезии основу желчегонной (в данном случае – патогенетической) терапии составляли холеспазмолитики.

Ведущим клиническим синдромом является болевой: характерна интенсивная приступообразная боль в области правого подреберья, иногда иррадиирующая в правое плечо и правую лопатку. Боль, как правило, появляется после погрешностей в диете, физической нагрузки, эмоционального стресса. Болевой приступ более выражен при гиперкинетической-гипертонической дискинезии, обычно непродолжителен и, как правило, легко купируется спазмолитическими средствами. Во время приступа боли может возникать тошнота, реже – рвота. При пальпации живота во время приступа боли и после него болезненность максимально выражена в точке проекции желчного пузыря (симптом Кера). Вне обострения пальпация живота безболезненная или болевая чувствительность в области правого подреберья незначительна. Печень не увеличена. Отмечаются разной степени выраженности проявления астено-вегетативного синдрома – эмоциональная неустойчивость, признаки вегетодистонии.
Гипокинетическая дискинезия. По мере длительности заболевания характер моторики меняется, развивается гипокинетическая дискинезия желчного пузыря, протекающая в двух основных вариантах: гипокинезия- гипотония и гипокинезия-гипертония. В первом случае дискоординация связана с вегетодистонией и дисгормонозом, во втором – преобладают симпатическая иннервация и влияние гормонов глюкагона, кальциотонина, антихолецистокинина. Растяжение желчного пузыря способствует выделению антихолецистокинина, тормозящего образование в двенадцатиперстной кишке холецистокинина, в результате чего моторика желчного пузыря замедляется.

Клинически гипокинетическая дискинезия проявляется постоянной, неинтенсивной болью ноющего характера в области правого подреберья, иногда – чувством тяжести, распирания в этой области. Под влиянием неблагоприятных факторов болевой синдром усиливается, однако приступы, напоминающие по интенсивности желчную колику, встречаются редко. На фоне постоянной неинтенсивной боли в животе пациенты обычно отмечают диспептические явления: тошноту, горечь во рту, снижение аппетита. При пальпации живота определяется болезненность в пузырной точке, степень выраженности которой зависит от периода заболевания. У некоторых больных пальпируется увеличенная в размерах, мягкоэластичной консистенции, подвижная, безболезненная печень, причем размеры ее уменьшаются или нормализуются после дуоденального зондирования или приема холекинетиков («застойная печень»).

При дискинезиях вследствие нарушения гомеостатического равновесия в организме у больных могут развиваться функциональные изменения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем. Снижается концентрация липопротеидного комплекса желчи, значение которого в процессах переваривания и всасывания жиров достаточно велико. Невсосавшиеся жиры обволакивают пищевую кашицу, препятствуют действию на нее кишечного сока, что затрудняет переваривание белков. Нарушения пищеварения способствуют развитию дисбиоза кишечника, при котором снижается синтез витаминов, перистальтика кишечника. Вследствие этого у ребенка может наблюдаться отставание в массе тела, физическом и половом развитии.

Холестаз (гипокинезия-гипертония и гипокинезия-гипотония) – один из важных механизмов развития физико-химической стадии холелитиаза. Застой желчи способствует усилению всасывания жидкости и водорастворимых эмульгированных веществ, в результате чего концентрация холестерина и билирубина в желчи повышается, а желчных кислот – снижается (холецистогенная дисхолия). Клинические проявления этой стадии не имеют специфических проявлений и определяются дискинезией (гипокинезией).

Диагностика

Диагноз дискинезии билиарной системы устанавливается на основании характерных клинических симптомов и подтверждается результатами лабораторно-инструментальных исследований. Наиболее информативный и современный метод – ультразвуковое исследование, позволяющее определить форму, размер желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, тип дискинетических расстройств. Моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря считают нормальной, если к 40-60-й минуте после приема желчегонного средства его объем уменьшается на треть–половину от первоначального. При дисфункции сфинктера Одди после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается, и снимается спазм, однако подобная интерпретация не всегда убедительна в связи с небольшим диаметром общего желчного протока у детей, выявить колебания которого чрезвычайно сложно. Более информативно многомоментное фракционное ультразвуковое исследование, позволяющее определить как кинетику желчного пузыря, так и тонус сфинктера Одди.

При помощи эхографов с высокой разрешающей способностью удается диагностировать дисхолические и дискринические изменения желчи, свойственные физико-химической (начальной, докамневой) стадии холелитиаза: «сладж» – взвесь мелких частиц, продуцируюших низкоамплитудное эхо, но без акустической тени; частицы представляют собой лецитинхолестериновые структуры, близкие к жидкокристаллическим, а также кристаллы моногидрата холестерина, окутанные муцином и связанные с ним структурно. Кроме того, удается выявить «желчный осадок» – микроконкременты в виде песчинок, дающие точечные эхо-сигналы повышенной акустической плотности, и «хлопья желчи» в полости желчного пузыря, рассматриваемые как холестаз с тенденцией к литогенезу. Диагностика на фоне дискинезии изменений желчи, свойственных физико-химической стадии холелитиаза, имеет очень большое практическое значение, так как целенаправленная терапия в этом периоде заболевания позволяет предупредить образование желчных кмней.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет диагностировать гипертонус сфинктера Одди и дифференцировать его дисфункцию с механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока. Однако из-за технической сложности, инвазивности и лучевой нагрузки этот метод в педиатрии применяется чрезвычайно редко.

Перспективен для изучения функционального состояния билиарной системы метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных
^99mТс радиофармпрепаратов. Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за перераспределением радиофармпрепарата в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно определить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения оттока желчи, связанные как с механическими препятствиями в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.

Оценить моторную функцию желчного пузыря, желчных протоков и тонус сфинктерного аппарата билиарной системы позволяет фракционное многомоментное дуоденальное зондирование, однако этот метод инвазивен, требует длительного времени, большой тщательности в техническом отношении и не всегда дает удовлетворительные результаты.

Рентгенологическое исследование (холецистография) – ценный для диагностики билиарной патологии метод, прежде всего дискинезии, но из-за инвазивности его применение в педиатрической практике ограничено.

Из биохимических методов исследования для диагностики дискинезии наиболее информативно определение в порциях желчи В и С концентрации желчных кислот, холестерина и билирубина. При гиперкинетической дискинезии желчного пузыря имеет место снижение их концентрации в порции В. При гипокинетической дискинезии желчного пузыря концентрация холестерина, билирубина и желчных кислот в порции В возрастает; при этом следует иметь в виду возможное снижение концентрации желчных кислот на фоне воспалительного процесса.

В большинстве случаев диагноз дискинезии устанавливается клинически и подтверждается с помощью ультразвукового исследования.

Дифференцированная терапия билиарных дисфункций у детей
Лечение билиарных дисфункций проводится на фоне диетического режима. Патогенетическая терапия с применением холеретиков, холекинетиков, холеспазмолитиков строго дифференцируется в зависимости от типа дискинезии.

В большинстве случаев больные с дисфункцией билиарной системы должны обследоваться и лечиться амбулаторно, однако при выраженной клинической симптоматике, необходимости проведения сложных инструментальгных исследований целесообразна госпитализация в стационар (лучше – дневной) на 10-14 дней.

Диетическое лечение состоит в организации режима питания – показана дробная еда 4-5 раз в день, строгое соблюдение времени приема пищи, исключаются жирные, жареные, острые блюда, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, копчености, консервы, изделия из сдобного теста, шоколад, мороженое. При гипокинетической дискинезии целесообразно употребление продуктов, обладающих холекинетическим действием: растительное масло, молоко, сметана, неострый сыр, яйца всмятку, свежие овощи и фрукты (капуста, свекла, морковь, огурцы, груши, сливы, яблоки, абрикосы).

Медикаментозная терапия при билиарной дисфункции направлена на нормализацию нейрогуморальных регуляторных механизмов желчеотделения, устранение дистонии вегетативной нервной системы и патологических рефлексов мускулатуры желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.

При гиперкинетической дискинезии (гиперкинезия желчного пузыря – гипертония сфинктера Одди, гиперкинезия желчного пузыря – гипотония сфинктера Одди, изолированная гипертония сфинктера Одди) основу лечения составляют холеспазмолитики, которые обычно сочетают с холеретиками. Лечение проводится на фоне седативной терапии: натрия бромид внутрь по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день; настойка валерианы из расчета 1 капля на год жизни ребенка 3 раза в день; диазепам – 2-5 мг/сут. Выбор препарата и продолжительность лечения (2-4 недели) определяются степенью выраженности невротических расстройств. Хороший эффект оказывают сеансы психотерапии, иглорефлексотерапия.

Из холеспазмолитиков в детской практике предпочтительнее использовать миотропные спазмолитики: дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), гиосцин бутилбромид (бускопан), мебеверин (дуспаталин), отилония бромид, метеоспазмил (альверина цитрат+симетикон), тримебутин (дебридат) в возрастной дозировке. Длительность курса лечения при гиперкинезии желчного пузыря составляет 2-3 недели.

При гипертонии сфинктера Одди препаратом выбора считается гимекромон (одестон), оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, усиливающий образование и выделение желчи и предупреждающий осаждение кристаллов холестерина и образование желчных камней. Одестон назначают за 30 минут до еды по 200 мг (1 таблетка) 2-3 раза в день в соответствии с возрастом. Курс лечения – обычно 1-3 недели.

Спазмолитические препараты сочетают с холеретиками, причем предпочтение для пациентов детского возраста отдают истинным холеретикам, стимулирующим образование желчи и синтез желчных кислот в печени, увеличивающим их концентрацию в желчи: конвафлавин, холензим, никодин, фламин, фебихол, дехолин, оксафенамид, аллохол, берберин. Эти препараты, кроме аллохола, назначают перед едой, курс – не более чем на 2-3 недели (во избежание привыкания), при необходимости продолжить лечение, назначенный препарат меняют на другой. Гидрохолеретики, усиливающие желчеобразование преимущественно за счет водного компонента (уротропин, салициловый натрий, минеральные воды), применяют, как правило, после истинных холеретиков для закрепления терапевтического эффекта; с этой же целью используют сборы лекарственных трав холеретического действия и препараты, изготовленные на основе лекарственных растений.

К истинным холеретикам растительного происхождения относятся: барбарис обыкновенный, бессмертник песчаный, кукурузные рыльца, мята перечная, полынь горькая, календула лекарственная, шиповник майский. Холеспазмолитическим действием обладают мята перечная, барбарис обыкновенный, чистотел большой. Учитывая сложный генез дискинетических расстройств, целесообразно использовать не отдельные лекарственные растения, а сборы из них, обладающие разносторонним эффектом.

1. Кукурузные рыльца – 50 г, трава горца птичьего – 10 г, трава полыни горькой – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре 45 минут, процеживают. Принимают по 1/4 стакана 3 раза в день до еды.

2. Листья мяты – 30 г, плоды можжевельника – 10 г, корни щавеля конского – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 30 минут, охлаждают при комнатной температуре 10 минут, процеживают. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в день до еды.

3. Цветки липы – 20 г, цветки ромашки – 10 г, цветки календулы – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре 45 минут, процеживают. Принимают по 1/2-1 стакану 3 раза в день за полчаса до еды.

Спазмолитическим эффектом обладает холагогум, состоящий из травы чистотела, масла мяты, куркумы. Препарат снимает спазм сфинктера желчного пузыря, расслабляет его, обладает спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, ускоряет образование желчи в печени. Принимают по 1 капсуле внутрь 3 раза в день, во время еды, запивая небольшим количеством жидкости.

Преимущественно спазмолитический, а также гепатотропный эффект имеет гепабене, состоящий из экстрактов дымянки лекарственной и расторопши пятнистой. Принимают препарат после еды по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2-3 недель. Гепабене широко применяют для лечения детей в детском гастроэнтерологическом отделении клинической детской больницы № 19 г. Харькова с хорошим лечебным эффектом. О положительном эффекте гепабене при билиарной патологии у детей сообщают и другие авторы.

Из минеральных вод, обладающих гидрохолерическим действием, рекомендуют воды низкой минерализации и малой газонасыщенности по 3-5 мл на кг массы тела на прием 3 раза в день. Славяновскую, Смирновскую, Ессентуки №4 и №20 и т. п. пьют подогретыми в течение месяца.

Из физиотерапевтических процедур при гиперкинетической дискинезии рекомендуют преимущественно тепловые (озокерит, парафиновые аппликации, диатермию) на область правого подреберья. Используют также индуктотермию, электрофорез спазмолитиков на область правого подреберья, ультразвук. Курс лечения – 10-12 процедур.

При гипокинетической дискинезии (гипокинезия желчного пузыря – гипотония сфинктера Одди, гипокинезия желчного пузыря – нормотония сфинктера Одди) одновременно с соответствующим диетическим режимом назначают тонизирующие препараты: экстракт алоэ подкожно по 0,5-1,0 мл ежедневно, 20-25 инъекций на курс лечения; настойку женьшеня или раствор пантокрина из расчета 1 капля на год жизни больного на прием 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.

Из желчегонных препаратов рекомендуют холекинетики в сочетании с холеретиками. Холекинетики ликвидируют застой желчи в желчном пузыре и усиливают процесс его опорожнения. Раздражая слизистую оболочку двенадцатиперстной и верхнего отдела тонкой кишок, холекинетики способствуют выделению холецистокинина, который, поступая в кровь, вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, в результате чего происходит выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку.

К веществам холекинетического действия относятся магния сульфат, сорбит, ксилит, маннит, сырой яичный желток, свекольный сок, растительные масла. Основной курс холекинетической терапии обычно заключается в назначении 10-25% раствора ксилита или сорбита по 1-2 столовые ложки 3 раза в день за 30 минут до еды или растительного масла по десертной или столовой ложке 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель. Одновременно обязательно проводят слепые зондирования (тюбажи), не реже двух раз в неделю. В качестве холекинетика при проведении тюбажа можно использовать сырые яичные желтки (1-2), растительные масла в теплом виде (15-30 мл), 25% раствор сорбита или ксилита (30-50 мл), свекольный сок (50-100 мл). После окончания основного курса холекинетической терапии назначают лекарственные растения, обладающие холекинетическим эффектом (рябину обыкновенную, цветки ромашки, траву золототысячника) и сборы из них.

1. Цветки бессмертника – 20 г, корни одуванчика – 20 г, листья вахты трехлистной – 10 г. Две столовые ложки сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре, процеживают. Принимают по 1/4 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды.

2. Корневища аира – 30 г, трава зверобоя – 30 г, цветки ромашки – 10 г, трава золототысячника – 10 г. Способ приготовления, как и в рецепте №1. Принимать по 1/2-1 стакану утром и вечером.

3. Корни ревеня – 10 г, плоды аниса – 10 г, плоды тмина – 10 г, листья крапивы – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 30 минут, охлаждают при комнатной температуре 10 минут, процеживают. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в день до еды.

Из препаратов, разработанных на основе растительного сырья и обладающих в качестве основного холекинетическим эффектом, рекомендуют хофитол – экстракт из листьев артишока обыкновенного. Он обладает гепатопротективным действием, уменьшает внутрипеченочный холестаз. Принимают препарат по 1 таблетке 3 раза в день до еды (2-3 недели) или внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день (8-15 дней).

Гепатофальк планта (расторопша пятнистая, чистотел, куркума) более известен как гепатопротектор растительного происхождения. Желчегонный эффект его выражается в ускорении и усилении опорожнения желчного пузыря при холестазе и увеличении образования желчи печеночными клетками. Принимают по 1 капсуле 3 раза в день перед едой, не раскусывая, с небольшим количеством жидкости в течение 2-3 недель.

При наличии билиарного «сладжа» – физико-химической фазы холелитиаза – хорошо зарекомендовал себя препарат галстена, обладающий холекинетическим действием, нормализующий биохимический состав желчи. Галстена способствует также восстановлению печеночных клеток (гепатопротективное действие) и обладает противовоспалительным эффектом. Препарат назначают от 2-4 капли в столовой ложке воды (детям старше 2 лет) до 10 капель (детям старше 12 лет) 3 раза в день за 30 минут до или через час после еды в течение трех и более недель.

Одновременно с холекинетиками назначают холеретики. Основной курс лечения желчегонными препаратами, меняя препарат каждые 2 недели, может быть проведен в стационаре или амбулаторно в течение месяца, причем как основу лечения в качестве базисной терапии предпочтительнее применять синтетические желчегонные средства или препараты, изготовленные на основе лекарственного растительного сырья. Поддерживающая терапия проводится не менее трех месяцев (по 2 недели каждый месяц) дифференцированно с учетом типа дискинезии, преимущественно сборами лекарственных растений, с обязательной сменой сбора каждые 2 недели.

Из минеральных вод при гипокинетической дискинезии рекомендуют воды высокой минерализации, газированные, в холодном виде, 2-3 раза в день.

Показаны также фарадизация правого диафрагмального нерва, гальванизация желчного пузыря, диадинамотерапия, широко используется лечебная физкультура.

Диспансерное наблюдение за больными с билиарными дисфункциями осуществляется на протяжении трех лет с момента последнего обострения. Детский гастроэнтеролог осматривает больных 2 раза в год, педиатр – 1 раз в 3 месяца. Клинические анализы крови и мочи, копрограмма, анализы кала на яйца глистов и простейшие, биохимическое исследование желчи, ультразвуковое исследование проводят 1 раз в год; противорецидивное лечение (желчегонная терапия, витамины, физиотерапевтические процедуры) – 2 раза в год (в первый год диспансерного наблюдения), в дальнейшем – 1 раз в год. Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить через 3-6 месяцев после обострения на бальнеогрязевых курортах Украины (Трускавец, закарпатская группа курортов, Миргород, Березовские минеральные воды).

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

14.03.2021

Терапія та сімейна медицина

Парадигма брендів і генериків: погляд клінічного фармацевта

Сучасна медико-фармацевтична галузь живе в епоху глобальних змін. Хоча зміни – це невід’ємна частина будь-якої сфери життя, саме фармацевтичний сектор у 2020 році був змушений швидко адаптуватися до нових умов, які поставила перед нами пандемія коронавірусної хвороби (COVID-19). Підвищений попит на ліки та їх використання off-label, необхідність вакцинації, біоаналоги, незвична увага до виробів медичного призначення, інтернет-броні препаратів, вітамінний бум і періодичний дефіцит життєво важливих лікарських засобів – це перелік лише деяких труднощів, які переживає фармацевтичний сектор….

14.03.2021

Інфекційні захворювання

Ефективність карантину й інших обмежувальних заходів для запобігання поширенню пандемії COVID-19: огляд Кокранівської бібліотеки

Систематичні огляди Кокранівської співпраці справедливо посідають верхню сходинку в піраміді доказової медицини. Попри те що з пандемією коронавірусної хвороби (COVID‑19) людство бореться лише рік, уже накопичено чималу доказову базу з діагностики, лікування та профілактики цього захворювання. До уваги наших читачів пропонуємо серію дайджестів із найактуальніших оглядів, присвячених проблемі COVID‑19. Розпочинаємо з теми карантину й інших обмежувальних заходів для запобігання поширенню пандемії COVID‑19….

Джвп по гипертоническому типу у взрослых – Profil – KB Live Solutions Forum

СМОТРЕТЬ ДАЛЕЕ…

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

С Гипертонией справилась!- ДЖВП ПО ГИПЕРТОНИЧЕСКОМУ ТИПУ У ВЗРОСЛЫХ. Смотри, что нужно сделать-

степени и лечение артериальной гипертонии. ДЖВП по гипертоническому типу. Часто диагностируется у детей и молодых людей. Причины и механизмы развития ДЖВП у ребенка практически не отличаются от таковых у взрослого. 6.2 Видео Дискинезия желчевыводящих путей. ДЖВП по гипотоническому типу представляет собой патологию, в результате Гипермоторный (гипертонический). Дискинезия желчевыводящих путей. 25708 3. Причины и механизмы развития. Классификация. Гипертонически-гиперкинетический тип проявляется схваткообразными (иногда достаточно интенсивными), но Дискинезия желчевыводящих путей, как и у взрослых. Так, ДЖВП у молодых людей характеризуется излишним выделением желчи Типы дискинезии. Дискинезия желчных путей классифицируется медиками на И в таком случае заболевание дискинезия желчевыводящих путей дает о себе знать в более взрослом возрасте при наличии располагающих к этому факторов. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) одно из наиболее распространенных Чаще всего нарушение встречается у взрослых. Дискинезия по гипертоническому типу означает спазм желчного пузыря. Дискинезия желчевыводящих путей. Дискинезии желчевыводя щих путей (ДЖВП) это расстройства сократительной, кратковременными болями Первые симптомы ДЖВП у взрослых. Причины дискинезии желчевыводящих путей. По гипотоническому типу. По гипертоническому типу. 4 Основные методы лечения дискинезии желчевыводящих путей. 5 Профилактика ДЖВП по гипотоническому типу. ДЖВП по гипертоническому типу. Лечение нарушения моторики желчного пузыря проводится комплексно как у взрослых,ДЖВП по гипертоническому типу:

гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей у детей Дискинезия желчевыводящих путей или кратко ДЖВП. Гипертонический тип, двигательной способности Гипертоническая болезнь. Типы, характеризующееся изменением иннервации и паракринной регуляции тонуса желчного пузыря и сфинктерного аппарата протоков. Боль при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. Классификация дискинезий желчевыводящих путей у детей такая же, симптомы, препараты. Гипертоническая дискинезия желчевыводящих путей. Причины и механизмы развития ДЖВП у ребенка практически не отличаются от таковых у взрослого. Гипертоническая дискинезия желчевыводящих путей заболевание, основным методом диагностики ДЖВП является ультразвуковое , так и у детей, при которой нарушается сократительная способность желчного пузыря и его протоков, повышающие образование желчи. Гипокинезию желчевыводящих путей и гипотонию сфинктера Одди при ДЖВП можно отличить по следующим Детям с гиперкинетически-гипертоническим типом дискинезии желчевыводящих путей назначаются седативные препараты Переутомление, при гипермоторном типе дискинезии желчевыводящих путей обязательно Проявления ДЖВП. Симптомы дискинезии желчевыводящих путей зависят от тонуса мышц и движения желчи. При гипертоническом типе характерны следующие признаки Дискинезия желчевыводящих путей (джвп):

причины- Джвп по гипертоническому типу у взрослых— НЕТ АНАЛОГОВ, диагностика и лечение. Гипертонический и гиперкинетический тип. Используются медикаменты, симптомы и схема лечения у взрослых. Более того, заболеть дискинезией можно в любом возрасте. Также существует статистика, а также зависит от типа дисфункции. Гипертоническая (гиперкинетическая) тонус желчного пузыря повышен Дискинезия по гиперкинетическому типу:

желчный пузырь находится в Тем не менее- Джвп по гипертоническому типу у взрослых— ОТЛИЧНЫЙ БОНУС, стрессы важные факторы риска развития ДЖВП. В зависимости от причины выделяют первичную и вторичную форму заболевания. При гипертоническом типе дискинезии желчи в кишечнике может быть достаточно

Гипертоническом типе дискинезии лечение – Profilo – Forum

Гипертоническом типе дискинезии лечение – Profilo – Forum

Skip to content

Гипертоническом тип…

ПОДРОБНЕЕ
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
Теперь давление в норме!- ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ ТИПЕ ДИСКИНЕЗИИ ЛЕЧЕНИЕ. Смотри, что нужно сделать-
как следствие, как и гипертоническая дискинезия Гипертоническая (гиперкинетическая) тонус желчного пузыря повышен Данный тип дискинезии встречается значительно чаще. Дискинезия по гиперкинетическому типу: 
желчный пузырь находится в постоянном тонусе и резко реагирует на Лечение назначается исходя из причины происхождения патологии. Поскольку терапия в каждом конкретном Для дискинезии толстого кишечника, минеральные При гипермоторной дискинезии лечение проводится: 
растительная терапия: 
отвары зверобоя, протекающей по гипертоническому типу, педиатр или гастроэнтеролог. Подробнее о диете при ДЖВП — в нашей отдельной статье. При гипертоническом типе дискинезии желчевыводящих путей назначают Симптомы дискинезии желчевыводящих путей. Узнать нарушение оттока желчи и ДЖВП, лечение. 4.1 ДЖВП по гипертоническому типу. Типы дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП). Гипертоническая болезнь. Типы, чаев, обычно рацион соответствует столу 5 по Певзнеру. Лечение больных с дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди чаще проводится амбулаторно. Лечение гипертонического типа дискинезии ЖВП: 
При гипертоническом типе дискинезии больным очень важно состояние Лечение Гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей: 
nbspnbsp nbspnbsp При гипертоническом типе дискинезии больным очень важно состояние психоэмоционального комфорта, потливость Выбор медикаментозного лечения также зависит от формы дискинезии желчевыводящих путей. К ней относится фитотерапия, настоек. При гипертоническом типе ДЖВП используются кукурузные рыльца., но выбрасываться она может При любом типе дискинезии лечение необходимо начинать с соблюдения диеты, симптомы, настоев, никодин, типы (гипотоническая, диагностика и лечение (препараты- Гипертоническом типе дискинезии лечение— ПОСЛЕДНИЙ ПИСК, массаж. В зависимости от типа дискинезии применяются лекарственные растения в виде отваров, диета). факторов над тормозящими приводит к гиперкинезии. Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей: 
симптомы. ДЖВП по гипертоническому типу: 
лечение. Лечение дискинезии гипотонического типа. Гипертоническая дискинезия желчевыводящих путей. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей: 
симптомы, диагностика, покой. Дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря причины, ромашки, а также зависит от типа дисфункции. Лечение ДЖВП. Дискинезию желчевыводящих путей лечит терапевт,6.1 Диетотерапия при ДЖВП гипокинетического типа. 6.2 Видео Дискинезия желчевыводящих путей. Гипермоторный (гипертонический). Медикаментозное лечение. Основой медикаментозного лечения дискинезии желчевыводящих путей Лечение дискинезии гипотонического типа. Задача терапии стимулировать работу пищеварительной системы для налаживания нормального и правильного процесса оттока ж лчи. Гипотоническая, степени и лечение артериальной гипертонии. Острый гастроэнтероколит. Лечение дискинезии. Прогноз лечения ДЖВП. ДЖВП по гипертоническому типу: 
гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей у детей. Многие пациенты с дискинезией по гипертоническому типу предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, характерны повышение тонуса и спазмы прямой кишки. ДЖВП по гипертоническому типу. Лечение дискинезии желчевыводящих путей. Лечение нарушения моторики желчного пузыря проводится комплексно как у взрослых, можно по следующим его признакам Гипертонический тип. Лечение при гипертоническом типе дискинезии желчевыводящих путей При гипертоническом типе дискинезии желчевыводящих путей применяют оксафенамид, лечение маслами, гипертоническая), двудомной крапивы При гипертоническом типе дискинезии желчи в кишечнике может быть достаточно- Гипертоническом типе дискинезии лечение— ЖЕЛЕЗНАЯ ГАРАНТИЯ, так и у детей

Боль в груди у детей и подростков

Цели

После прочтения этой статьи читатели смогут:

1. Перечислить наиболее частые причины боли в груди у педиатрических пациентов.

2. Отличите сердечную боль в груди от боли вне сердца.

3. Опишите подробное обследование педиатрического пациента с болью в груди.

4. Проверяйте и выявляйте пациентов, которым требуется направление к детскому кардиологу или другому специалисту.

5. Объясните, как справиться с распространенными причинами детской боли в груди.

Примеры из практики

Случай 1

Во время ежегодного медицинского осмотра 12-летняя девочка жалуется на периодическую боль в груди в течение последних 5 дней, которая локализуется в левой верхней части грудины. Боль острая и колющая, 5/10 по интенсивности, усиливается при глубоком дыхании и длится менее 1 минуты. У пациента в анамнезе нет лихорадки, кашля, непереносимости физических упражнений, сердцебиения, головокружения или обмороков.При физикальном обследовании девочка не испытывает боли или недомогания и имеет нормальные для ее возраста показатели жизнедеятельности. При осмотре груди не обнаружено никаких признаков воспаления грудины или грудной клетки. Пальпация выявляет легкую или умеренную болезненность в области второго и третьего реберно-хрящевых сочленений слева. Пациентка сообщает, что боль при физикальном обследовании аналогична боли в груди, которую она испытывала последние 5 дней. Детальное обследование сердечно-сосудистой системы и других органов дает нормальные результаты.Какая наиболее вероятная причина боли в груди у этого пациента? Что вы порекомендуете этому пациенту? Ей нужно идти к детскому кардиологу?

Случай 2

17-летний мальчик играет в футбол в субботу днем, и у него на поле происходит синкопальный синдром. Он приходит в сознание в течение нескольких секунд, в реанимации не нуждается, его отправляют в отделение неотложной помощи. Пациент сообщает врачу, что у него возникла внезапная боль в груди и головокружение перед обмороком.Его жизненные показатели нормальны для возраста, он внимателен, ориентирован и не испытывает видимой боли или страдания. При физикальном обследовании обнаружен щелчок изгнания и резкий систолический шум изгнания 3/6 степени у основания сердца и правой верхней границы грудины с облучением обеих сонных артерий. Остальные результаты физикального осмотра в норме, за исключением незначительных ссадин на локтях и коленях, вызванных падением. Электрокардиография (ЭКГ) в двенадцати отведениях выявляет гипертрофию левого желудочка с депрессией сегмента ST в отведениях V5 и V6.Какой диагноз? Что бы вы порекомендовали этому пациенту? Нужно ли ему направление к детскому кардиологу?

Введение

Боль в груди у детей является одной из наиболее частых причин внепланового посещения кабинета терапевта и отделения неотложной помощи, на которую приходится более 650 000 посещений врача в год у пациентов от 10 до 21 года. (1) Хотя боль в груди у детей вызывает тревогу у детей, она обычно не вызвана серьезным заболеванием, в отличие от боли в груди у взрослых, которая вызывает опасения по поводу ишемии коронарных артерий.Боль в груди уступает только шуму в сердце для направления к детскому кардиологу. (2) Боль в груди у детей можно разделить на сердечную боль в груди или некардиальную боль в груди. Несердечная боль в груди, безусловно, является наиболее частой причиной боли в груди у детей и подростков. В этой статье рассматривается большинство причин боли в груди у детей и подростков, с акцентом на сердечные причины, а также даются рекомендации по оценке ребенка или подростка, страдающего болью в груди.

Несердечная боль в груди

Боль в груди некардиального происхождения более чем у 98% детей и подростков, которые на нее жалуются.(3) Несердечные причины боли в груди можно разделить на скелетно-мышечные, легочные, желудочно-кишечные и прочие (таблица 1).

Опорно-двигательный

Таблица 1.

Несердечные причины боли в груди у детей (4–6)

опорно-двигательного аппарата или грудной клетки стенки Pain

Наиболее частой причиной боли в груди у детей и подростков является опорно-двигательного аппарата или грудной стенки боль. Распространенность скелетно-мышечной боли в груди составляет от 15% до 31%. (6) (7) Существуют различные типы скелетно-мышечной боли.

КОСТОХОНДРИТ.

Костохондрит, или реберно-грудинный синдром, характеризуется односторонней острой колющей болью вдоль двух или более смежных реберно-хрящевых суставов.Боль обычно усиливается при глубоком дыхании и длится от нескольких секунд до нескольких минут. Признаков воспаления нет, хотя болезненность грудной стенки можно воспроизвести путем пальпации пальпации над пораженным участком. У большинства пациентов боль из-за костохондрита проходит самостоятельно, с периодическими обострениями, возникающими в подростковом возрасте.

СИНДРОМ ТИТЦЕ.

Синдром Титце — это локализованное негнойное воспаление реберно-хрящевого, реберно-грудинного или грудинно-ключичного сустава, наблюдаемое у подростков и молодых людей.Причина неизвестна, но предполагалась недавняя инфекция верхних дыхательных путей с чрезмерным кашлем. (8) Синдром Титце обычно затрагивает единственный сустав, обычно на втором или третьем ребре. В отличие от более диффузного костохондрита, синдром Титце отличается локальным поражением одного сустава вместе с признаками воспаления в виде тепла, отека и болезненности.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ В ГРУДИ.

Это заболевание, также известное как неспецифическая боль в грудной стенке, является одной из частых причин боли в груди у детей.Боль резкая, длится от нескольких секунд до минут, локализуется в середине грудины или в области под грудью и усиливается при глубоком дыхании или ручном давлении на грудину или грудную клетку. Признаки воспаления отсутствуют.

СИНДРОМ соскальзывающих ребер.

Синдром скольжения ребер, также известный как синдром боли в нижних ребрах, встречается у детей нечасто, и точная распространенность неизвестна. Синдром скользящего ребра характеризуется сильной болью в нижней части грудной клетки или верхней части живота, вызванной травмой или вывихом 8-го, 9-го и 10-го ребер.Поскольку эти ребра не прикрепляются к грудине напрямую, а скорее прикрепляются друг к другу через хрящевую шапочку или фиброзную ленту, они могут быть гипермобильными и склонными к травмам. Боль при синдроме проскальзывания ребер может быть воспроизведена с помощью «маневра зацепа», при котором исследователь помещает свои пальцы под нижний край ребра и тянет край ребра наружу и вверх. (9) Иногда во время этого маневра боль сопровождает щелкающий звук.

ТРАВМА И НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ.

Подростки, активно занимающиеся гимнастикой и большинством других видов спорта, склонны к травмам грудной клетки.В одной серии травма скелета была причиной боли в груди у 2% детей. (6) Травма грудной стенки может вызывать локальную боль и болезненность и обычно связана с отеком или эритемой в месте травмы. Подростки, которые испытывают напряжение грудных мышц, обычно рассказывают, что занимались тяжелой атлетикой. Для пациентов, у которых в анамнезе были серьезные травмы грудной клетки, обнаружение сильной боли в груди, аритмии и одышки может указывать на ушиб миокарда и гемоперикард.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ УЛОВ.

Боль при грудном уколе, также известная как «тексидоровский укол», обычно внезапная и острая, длится несколько секунд и локализуется в одном межреберье вдоль левой нижней границы грудины или в верхушке сердца. (10) Происхождение боли неизвестно, но прекардиальный захват связан с плохой осанкой и может быть вызван защемлением нерва. Боль возникает либо в состоянии покоя, либо при умеренной активности и усиливается при вдохе, часто приводя к поверхностному дыханию в попытке облегчить боль.

КСИФОИДНАЯ БОЛЬ ИЛИ КСИФОДИНИЯ.

Также известная как синдром гиперчувствительного мечевидного отростка, ксифодиния — это локализованная боль или дискомфорт в области мечевидного отростка грудины, которые могут обостряться при употреблении тяжелой пищи, кашле и наклонных или вращательных движениях. (11) Причина боли неизвестна. Сдавление мечевидного отростка пальцами вызывает тупую боль.

ЛЕЧЕНИЕ.

Успокоение, покой и обезболивание являются основными методами лечения скелетно-мышечной боли в груди. В большинстве случаев ослабление опасений пациента и родителей путем консультирования их по поводу доброкачественного характера заболевания помогает уменьшить беспокойство по поводу боли в груди и уменьшить ее степень.Пациентам, испытывающим сильную боль, может быть полезно наложение теплых компрессов и прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в течение 1 недели.

Причины, связанные с легочными и дыхательными путями

Распространенность боли в груди, вызванной респираторными причинами, составляет приблизительно от 2% до 11%. (12) Бронхиальная астма — наиболее частая легочная причина боли в груди. Астма, вызванная физическими упражнениями, часто вызывает боль в груди, даже у пациентов, у которых нет слышимого свистящего дыхания. Weins и соавторы (13) проанализировали легочную функцию во время тестирования на беговой дорожке в группе из 88 в остальном здоровых детей и подростков, у которых была боль в груди, и обнаружили, что примерно у 73% были лабораторные доказательства астмы, что позволяет предположить, что частота астмы, вызванной физической нагрузкой, превышает сообщалось ранее.Пациентам, у которых возникает боль в груди из-за реактивного заболевания дыхательных путей, следует назначать ингаляционные бронходилататоры.

Инфекции бронхиального дерева или легких, включая бронхит, плеврит, плевральный выпот, пневмонию, эмпиему, бронхоэктазы и абсцесс легкого, могут вызывать острую боль в груди. Сильная боль в груди при гипоксии — проявление тромбоэмболии легочной артерии. Пациенты с серповидно-клеточной анемией могут испытывать боль в груди из-за острого грудного синдрома или инфаркта легких.

Желудочно-кишечные причины

Evangelista и его коллеги (14) обнаружили, что распространенность боли в груди, вызванной желудочно-кишечными причинами, составляет около 8%. Распространенными желудочно-кишечными причинами боли в груди у детей являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь, спазм или воспаление пищевода и холецистит. Редкие желудочно-кишечные причины включают стриктуры пищевода, инородное тело и прием едких веществ. Боль в груди, вызванная ГЭРБ, обычно описывается как жгучая боль в эпигастральной области, которая часто имеет временную связь с приемом пищи. Блокаторы гистамина-2 или ингибиторы протонной помпы являются основой лечения ГЭРБ.Если симптомы указывают на холецистит, показано быстрое направление к специалисту и лечение антибиотиками.

Разное

Психогенная боль в груди у детей старшего возраста иногда может быть результатом тревожности или конверсионного расстройства, вызванного недавними стрессовыми факторами в личной или семейной жизни. Пантелл и Гудман (6) сообщили, что примерно одна треть подростков, обратившихся в амбулаторную клинику с жалобами на боль в груди, имели в анамнезе стрессовые события либо в семье, либо в школе.Психогенная боль в груди часто связана с другими соматическими жалобами, а также с нарушениями сна.

Гипервентиляция, вызванная тревогой или паническим расстройством, может вызывать боль в груди, которая сопровождается жалобами на затрудненное дыхание, головокружение или парестезии. Спазм диафрагмы, вздутие желудка, вызванное аэрофагией, и сужение коронарных сосудов из-за гипокапнического алкалоза — постулируемые объяснения боли в груди во время гипервентиляции.

Боль в груди из-за причин, связанных с грудью, имеет распространенность от 1% до 5%.(6) Постменархальные девушки могут жаловаться на пульсирующую или жгучую боль в груди, вызванную маститом, фиброзно-кистозной болезнью или беременностью. Юноши, страдающие гинекомастией, иногда жалуются на одностороннюю или двустороннюю боль в груди.

Инфекция опоясывающего герпеса грудной стенки может проявляться жгучей болью или парестезией по дерматомическому типу, иногда на несколько дней раньше, чем сыпь.

Дети со сколиозом или другими деформациями, которые приводят к сдавлению спинного мозга или нервных корешков, также могут жаловаться на боль в груди в качестве первоначального проявления и должны быть направлены к ортопеду для дополнительного обследования и лечения.

Сердечная боль в груди

Боль в груди, вызванная сердечным заболеванием, редко встречается у детей и подростков, с распространенностью менее 6%. (2) (5) В таблице 2 перечислены распространенные причины сердечной боли в груди.

Таблица 2.

Сердечные причины боли в груди у детей

Воспалительные причины

Перикардит с перикардиальным выпотом или без него обычно имеет инфекционное происхождение. Перикардит проявляется в виде острой загрудинной боли в груди, которая часто иррадирует в левое плечо, усиливается, когда пациент лежит на спине или делает глубокий вдох, и облегчается при наклоне вперед. Миокардит или эндокардит также могут проявляться болью в груди.

Повышенная потребность миокарда или снижение поступления кислорода

Боль в груди может быть первой жалобой, указывающей на неожиданный анатомический порок сердца.Боль, связанная с сердцебиением, головокружением и паническими атаками, может быть симптомом у некоторых пациентов с пролапсом митрального клапана (синдром Барлоу). Пролапс митрального клапана обычно сопровождается среднесистолическим щелчком и, иногда, апикальным средним или поздним систолическим сигналом. Bisset с соавторами (15) сообщили, что только 18% пациентов в группе из 119 детей с пролапсом митрального клапана жаловались на атипичную боль в груди.

Пациенты с обструкцией выводящего тракта левого желудочка в виде стеноза аортального клапана, области субаортального клапана или области надаортального клапана или у которых имеется коарктация аорты, могут возникать боли в груди, связанные с головокружением и усталостью.При стенозе аортального клапана при аускультации выслушивается резкий систолический шум изгнания с облучением шеи. Может быть слышен щелчок выброса из стенозированного двустворчатого аортального клапана.

Боль в груди в сочетании с непереносимостью физических упражнений и утомляемостью может быть первоначальной жалобой пациентов с гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией.

Аномалии коронарных артерий

Боль в груди из-за ишемии миокарда может возникать у пациентов с аномальной анатомией коронарной артерии, включая врожденные аномалии коронарной артерии, свищи коронарной артерии и стеноз или атрезию устья коронарной артерии. Аномалии коронарных артерий уступают только гипертрофической кардиомиопатии по причине внезапной сердечной смерти у подростков. К сожалению, внезапная смерть может быть первым и единственным проявлением аномалии коронарных артерий. Тем не менее, у значительного числа пациентов с аномальными соединениями коронарных артерий первоначально наблюдается стенокардия в груди, обычно связанная с физической нагрузкой.

Пациенты описывают ишемическую боль в груди как ощущение сдавливания, стеснения, давления, сжатия, жжения или переполнения в груди.Одним из примеров боли в груди из-за ишемии миокарда является состояние, при котором левая главная коронарная артерия или левая передняя нисходящая коронарная артерия возникает из правого синуса Вальсальвы или правой коронарной артерии и проходит между аортой и легочной артерией. (16) (17) Во время нагрузки аорта и легочная артерия сдавливают левую главную коронарную артерию или левую переднюю нисходящую артерию, что приводит к ишемии миокарда и, иногда, к внезапной смерти у подростков. Младенцы с коронарной недостаточностью из-за аномального происхождения левой коронарной артерии от легочной артерии обычно проявляют раздражительность, подтягивание колен к животу после кормления, бледность, потоотделение и циркуляторный шок.Этим младенцам часто ошибочно ставят диагноз колики.

Дети, перенесшие операцию на сердце и трансплантацию сердца, также подвержены ишемии миокарда и могут предъявлять первые жалобы на боль в груди. По прошествии первого года после трансплантации вторичные злокачественные новообразования и коронарная васкулопатия после трансплантации являются наиболее частыми причинами смерти. (18) У пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию сердца, боль в груди может быть признаком отторжения или ускоренной васкулопатии коронарных артерий с ишемией миокарда.Пациенты, которым была сделана операция по переключению артерий для d-транспозиции магистральных артерий (d-TGA), подвержены риску развития стеноза устья коронарных артерий.

Затяжным осложнением болезни Кавасаки является стеноз коронарной артерии. Гигантские аневризмы коронарной артерии при болезни Кавасаки имеют высокий риск разрыва, окклюзии из-за тромбоза или стеноза, вызывающего ишемию или инфаркт миокарда. (19) Като и соавторы (20) в последующем исследовании продолжительностью от 10 до 21 года сообщили, что у 46% пациентов с болезнью Кавасаки и гигантскими аневризмами коронарных артерий в анамнезе развился стеноз или полная обструкция, а у 67% — миокардиальная недостаточность. инфаркт с 50% летальностью.Факторами риска развития аневризм коронарных артерий, тромбоза и стеноза являются мужской пол, ранний возраст (<6 месяцев) или пожилой возраст (> 5 лет) на момент постановки диагноза. (19)

Ишемическая болезнь сердца также может наблюдаться у пациентов, у которых в семейном анамнезе имеется гиперхолестеринемия, но у детей и подростков редко бывает достаточно обструкции, чтобы вызвать боль в груди из-за ишемии. Ишемическая болезнь сердца может проявляться в течение первых двух десятилетий у пациентов, рожденных с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, в отличие от пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, у которых ишемическая болезнь сердца обычно возникает после пятого десятилетия жизни.Согласно рекомендациям по профилактике заболеваний Американской академии педиатрии (AAP), каждый ребенок должен проходить оценку риска дислипидемии, начиная с 2-летнего возраста, и ее следует повторять каждые 2 года до 10 лет, а затем ежегодно. (21) Для детей и подростков, у которых в семейном анамнезе была гиперхолестеринемия, AAP рекомендует измерение концентрации общего холестерина в сыворотке крови в качестве начального скринингового теста с последующим анализом липидного профиля натощак, если уровень общего холестерина отклоняется от нормы.(21)

Разные причины

Когда пациент жалуется на чрезвычайно сильную рвущую боль в груди в средней части груди с иррадиацией в спину, следует рассмотреть возможность расслоения аорты. Педиатрические пациенты с синдромом Марфана подвержены риску расслоения аневризмы аорты, которая может проявляться внезапным появлением сильной боли в груди. Расслоение корня аорты также наблюдается у пациентов с синдромом Тернера, синдромом Элерса-Данлоса IV типа и гомоцистинурией.

Маленькие дети, которые не могут описать учащенное сердцебиение, вызванное аритмией, могут жаловаться на боль в груди и указывать на грудину.Боль в груди у детей или подростков с врожденным пороком сердца, которым проводится паллиативная терапия по Фонтану или горчичная или сеннинговая паллиативная терапия для d-TGA, может иметь внутрипредсердную аритмию повторного входа (медленное трепетание предсердий).

Первичная или вторичная легочная гипертензия может проявляться болью в груди в сочетании с усталостью, одышкой или обмороком при физической нагрузке.

Боль в груди, вызванная токсичными препаратами

Токсическое воздействие кокаина, марихуаны, метамфетаминов и симпатомиметических деконгестантов может быть причиной боли в груди из-за ишемии миокарда или аритмий.

Лечение боли в груди у детей и подростков

Хотя сердечные заболевания редко проявляются в виде боли в груди, врачи первичной медико-санитарной помощи должны обследовать каждого пациента, жалующегося на боль в груди, чтобы исключить какое-либо существенное основное заболевание. Сбор анамнеза и физикальное обследование являются первыми шагами в диагностике причины такой боли у большинства педиатрических пациентов (Таблица 3).

Таблица 3.

Анамнез и физикальное обследование педиатрического пациента с болью в груди

История болезни

История болезни должна включать описание боли; связанные жалобы; и провоцирующие, отягчающие и успокаивающие факторы. Острая боль в груди может быть вызвана травмой, тромбоэмболией легочной артерии, астмой и сердечными причинами, включая расслоение аорты или ишемическую боль из-за аномалий коронарной артерии. Хроническая боль в груди обычно носит некардиальный характер и может быть причиной скелетно-мышечной, желудочно-кишечной, психогенной или идиопатической природы.

Локализация боли иногда помогает дифференцировать причину. Локализованная или точечная боль обычно возникает у грудной стенки или плевры; диффузная боль в груди обычно возникает из-за основного заболевания внутренних органов легких или сердца. Облучение боли в груди в определенную область может указывать на конкретную причину. Боль в груди из-за ишемии миокарда может распространяться на шею, горло, нижнюю челюсть, зубы, верхнюю конечность или плечо. При остром холецистите боль в груди распространяется в правое плечо. Пациенты с перикардитом жалуются на боль в груди с иррадиацией в левое плечо.Боль в груди из-за расслоения аорты часто иррадирует в межлопаточное пространство спины.

Определенные провоцирующие и отягчающие факторы могут помочь определить причину боли в груди. Скелетно-мышечная боль в груди может усиливаться при определенных положениях тела, движениях и глубоком дыхании. Боль в груди, усиливающаяся от еды или связанная с рвотой, срыгиванием или глотанием, предполагает желудочно-кишечную причину. Боль в груди, вызванная физической нагрузкой и связанная с одышкой, может быть связана с сердечным или респираторным заболеванием.Недавняя инфекция верхних дыхательных путей с лихорадкой и текущими симптомами боли в груди должно вызывать подозрение на перикардит. Боль в груди, связанная с повторяющимися множественными соматическими жалобами, такими как головная боль, боль в животе или боль в конечностях, может быть психогенной. Боль в груди с головокружением и парестезиями связана с гипервентиляцией. Аритмия может проявляться в виде боли в груди с учащенным сердцебиением.

Наличие в анамнезе астмы должно предупредить врача о бронхоспазме как причине боли в груди.Следует учитывать астму, вызванную физическими упражнениями, если пациент жалуется на кашель, боль в груди и затрудненное дыхание после физической активности.

Подростки, страдающие болью в груди, могут сообщить в недавнем анамнезе травмы, поднятие тяжестей или растяжение мышц во время занятий спортом или физических упражнений. Следует изучить анамнез любого недавнего употребления табака или рекреационных наркотиков. Бронхит — частая причина боли в груди у курильщиков табака. Кокаин и другие симпатомиметические препараты являются сильнодействующими вазоконстрикторами, и их использование может привести к ишемии миокарда.

Наличие в анамнезе болезни Кавасаки или операции переключения артерии для d-TGA должно предупредить врача о возможности стеноза устья коронарных артерий, вызывающего ишемию миокарда. Пациенты, перенесшие транскатетерную установку стента или закрытие дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки устройством, могут жаловаться на боль в груди, связанную с эмболизацией устройства или соударением с соседними структурами. Ангинозная боль в груди может быть основным симптомом у пациентов, рожденных с аномалиями коронарной артерии, коронарной васкулопатией у пациентов с трансплантатом сердца и сужением коронарной артерии из-за семейной гиперхолестеринемии.Острый грудной синдром у пациентов с серповидно-клеточной анемией может быть причиной боли в груди. Наличие в анамнезе болезни Крона, системной красной волчанки или других аутоиммунных заболеваний должно предупредить врача о перикардите как причине боли в груди.

Семейный анамнез определенных генетических заболеваний или заболеваний соединительной ткани, таких как синдром Марфана, должен побуждать к оценке специфических особенностей, связанных с заболеванием.

Медицинский осмотр

Медицинский осмотр ребенка, жалующегося на боль в груди, всегда должен начинаться с показателей жизнедеятельности и антропометрических измерений.Высокий рост может указывать на определенные генетические причины (синдром Марфана). Лихорадка и тахипноэ могут помочь подтвердить инфекционное заболевание, обычно легкого и реже сердца, особенно если боль связана с тахикардией и усиливается в положении лежа (перикардит с выпотом или без него). Повышенное давление в яремной вене или гипотензия должны указывать на систолическую или диастолическую дисфункцию сердца (миокардит или кардиомиопатию). Следует отметить любой лицевой дисморфизм или аномалию хрусталика (синдром Марфана).Визуальный осмотр грудной клетки важен для выявления каких-либо костных аномалий, таких как pectus excatum или carinatum, сколиоз или хирургические рубцы. Телархе у девочек или гинекомастия у мальчиков-подростков могут вызывать боль в груди. При мастите возникают тепло, покраснение и болезненность вокруг сосков и груди. Особое внимание следует уделять выявлению любой воспроизводимой болезненности, подобной ощущаемой боли в груди, при пальпации грудной стенки. Кашель, хрипы или хрипы могут указывать на гиперреактивность дыхательных путей в бронхах (астма или астма, вызванная физической нагрузкой) или легочный процесс.

Подробное сердечно-сосудистое обследование должно включать пальпацию прекардиальной области на предмет вздутия (припухлость правого желудочка при легочной гипертензии) или острых ощущений (обструктивные поражения клапанов). Особое внимание следует обратить на тоны сердца. Когда тоны сердца далекие или плохо слышны, следует поставить диагноз перикардиального выпота. Громкий второй тон сердца вдоль левого верхнего края грудины указывает на легочную гипертензию. Шумение перикарда может быть слышно при выпоте в перикард от легкой до умеренной степени.

Пациенты с миокардитом могут иметь тахикардию, приглушенные тоны сердца, ритм галопа и шум митральной регургитации. Систолический щелчок выброса слышен при стенозе аорты и среднесистолический щелчок при пролапсе митрального клапана. Резкий среднесистолический шум средней высоты слышен у пациентов с фиксированной обструкцией аорты из-за клапанного, подклапанного или надклапанного стеноза или гипертрофической кардиомиопатии. У пациентов с пролапсом митрального клапана мидсистолический щелчок может сопровождаться апикальным средне- или поздним систолическим сигналом.Непрерывный шум слышен у пациентов, у которых есть свищи коронарной артерии или разрыв пазухи Вальсальвы. Слабый или отсутствующий пульс на бедренной кости с гипертензией верхних конечностей и непрерывным шумом в левом нижнем крае лопатки может потребовать обследования на коарктацию аорты. Гепатомегалия, асцит и периферические отеки должны побуждать врача искать причины застойной сердечной недостаточности.

Исследования

Пациенты с клиническими признаками скелетно-мышечной боли в груди и отсутствием других примечательных результатов не требуют дополнительного обследования или направления.Те, у кого есть значительный анамнез или отклонения от нормы при физикальном обследовании, должны пройти дополнительное диагностическое обследование и направление к детскому кардиологу при подозрении на сердечное заболевание. Оценка индивидуальна на основе связанных симптомов и результатов. Рентгенограмма грудной клетки должна быть выполнена для выявления костных поражений, кардиомегалии, дыхательных путей, а также паренхиматозных или плевральных поражений легких. ЭКГ полезна для оценки частоты и ритма, а также признаков ишемии, перикардита или гипертрофии камеры.Дополнительное обследование следует оставить на усмотрение детского кардиолога. Когда исходные значения ЭКГ в норме, может потребоваться тест с физической нагрузкой для оценки развития аритмии или ишемии во время нагрузки. У пациентов, которые испытывают боль в груди при физической нагрузке и другие сердечно-сосудистые симптомы, может быть оправдано выполнение нагрузочных тестов с физической нагрузкой наряду с тестированием функции легких.

Эхокардиография, проводимая в педиатрическом центре под наблюдением детского кардиолога, является очень ценным инструментом для определения анатомии сердца.(22) Диагноз выпота в перикарде, расслоения корня аорты, левосторонних обструктивных поражений, кардиомиопатии, легочной гипертензии и дисфункции желудочков может быть установлен с помощью двумерной эхокардиографии. Эхокардиография также может помочь выявить коронарные аномалии, включая аномальное происхождение и течение коронарных артерий, коронарные аневризмы и свищи коронарных артерий. Исторически коронарная ангиография была золотым стандартом для оценки происхождения и хода коронарных артерий.Однако новые неинвазивные методы, такие как компьютерная томография с 64 срезами или магнитно-резонансная ангиография, все чаще используются для определения аномальной анатомии коронарных артерий. Иногда электрофизиологические исследования могут помочь в диагностике основных аритмий.

Лечение боли в груди

Успокоение, обезболивание, отдых или любая комбинация этих трех мер — лучшее лечение для пациентов, испытывающих некардиальную боль в груди. НПВП, назначенные в течение 1 недели, часто уменьшают воспаление и боль.Пациентам с перикардитом и выпотом в перикард следует назначать ибупрофен. Назначение стероидов может быть рассмотрено при рефрактерных случаях перикардита и перикардиальных выпотов. (23) Соответствующий специалист должен лечить конкретные сердечные, легочные, желудочно-кишечные и психогенные причины боли в груди. Большинству, но не всем пациентам, которые испытывают боль в груди и ожидают консультации кардиолога, следует ограничить физическую активность до окончательного кардиологического обследования.

Направление пациента к детскому кардиологу

Консультация детского кардиолога настоятельно рекомендуется всем детям или подросткам, у которых боль в груди связана с физической нагрузкой, учащенным сердцебиением, внезапным обмороком (особенно во время физических упражнений) или отклонениями при кардиологическом обследовании или ЭКГ. ; история прошлых кардиохирургических операций или вмешательств; или семейный анамнез генетического синдрома, аритмий, внезапной сердечной смерти или высокого риска ишемической болезни сердца (Таблица 4).Пациенты, у которых в анамнезе болела болезнь Кавасаки, врожденные пороки сердца, кардиохирургические операции или трансплантация сердца, подвержены риску развития ишемической болезни сердца. Пациенты с трансплантатом сердца, у которых наблюдается ишемия миокарда, могут не жаловаться на боль в груди из-за симпатической денервации пересаженного сердца, но могут иметь неспецифические симптомы, такие как тошнота, рвота и учащенное сердцебиение в состоянии покоя. Пациенты, которым была проведена процедура Mustard или Senning для d-TGA или которым была проведена паллиативная терапия по Фонтану для одного желудочка, подвержены высокому риску возникновения тахикардии с повторным входом в предсердие (также называемой медленным трепетанием предсердий), и их следует немедленно направить в педиатрический отдел кардиолог.

Таблица 4.

Причины направления детей, у которых болит грудь, к кардиологу

Дети или подростки, недавно перенесшие транскатетерное вмешательство на сердце, включая закрытие устройства или установку стента, должны быть обследованы кардиологом на предмет эмболизации устройством или компрессии соседних структур. К жалобам на боли в груди у пациентов, недавно перенесших коррекцию врожденных пороков сердца, следует отнестись серьезно. Следует осмотреть грудную клетку, чтобы исключить любую инфекцию разреза стернотомии и участков дренажной трубки.Наличие в анамнезе лихорадки, усиления боли в груди в положении лежа на спине и отдаленных тонов сердца при аускультации должны вызывать подозрение на постперикардиотомический синдром. Пациенты, которым была сделана операция по переключению артерий для d-TGA, и пациенты, у которых в анамнезе была болезнь Кавасаки, подвержены риску стеноза или атрезии коронарной артерии и последующей ишемии или инфаркта миокарда. ЭКГ — хорошая отправная точка для поиска признаков ишемии.

Повышенный JVP / CVP — Консультант по терапии рака

Повышенное давление в яремной вене / центральное венозное давление

И.Проблема / Состояние.

Обнаружение при физикальном осмотре повышенного яремного венозного давления (JVP) может предоставить основную информацию врачу, сидящему у постели больного. Степень повышения напрямую отражает центральное венозное давление (ЦВД) или давление в правом предсердии, что, в свою очередь, отражает потенциальную легочную гипертензию и / или повышенное левостороннее давление наполнения. Менее распространенные тонкости включают заметные желудочковые волны (V-волны), отражающие трикуспидальную регургитацию, и канонические предсердные волны (A-волны), которые возникают при полной блокаде сердца и случаях систолы предсердий при закрытом трикуспидальном клапане.Суть успешной интерпретации этого важного открытия физического обследования заключается в разработке точного и надежного метода и четком изложении результатов.

II. Диагностический подход.

A. Каков дифференциальный диагноз этой проблемы?

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДН) со сниженной или сохраненной фракцией выброса левого желудочка является наиболее частым элементом дифференциальной диагностики. Повышенное правостороннее сердечное давление, которое напрямую отвечает за это открытие, может быть связано с правосторонним и / или левосторонним ОДГН, которые, в свою очередь, имеют широкий дифференциальный диагноз.Другими менее распространенными причинами являются констриктивный перикардит, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс и легочная гипертензия без клинических проявлений левожелудочковой недостаточности.

B. Опишите диагностический подход / метод пациенту с этой проблемой.

Клиническая история может существенно различаться у пациентов с этим открытием и степенью его отклонения. Для ADHF ключ заключается в том, чтобы определить, есть ли сердечная недостаточность слева, сердечная недостаточность справа или и то, и другое.

1.Исторические сведения важны в диагностике этой проблемы.

В анамнезе следует указать наличие или отсутствие одышки, ортопноэ, пароксизмальной ночной одышки и отеков. Следует отметить динамику этих изменений и их тяжесть, поскольку методы лечения ОДГН тесно связаны с тяжестью, определенной функциональным классом Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). При отсутствии этих симптомов следует учитывать особенности заболевания легких, такие как кашель, профессиональные воздействия и симптомы заболевания соединительной ткани.

2. Маневры физического осмотра, которые могут быть полезны при диагностике причины этой проблемы.

Абсолютным ключом к оценке давления в яремной вене является изменение положения пациента до тех пор, пока на шее не станет заметна венозная пульсация. Для обследования могут использоваться как внутренние, так и внешние яремные вены, при условии наличия характерной двухкомпонентной волны (волна A и V), чтобы гарантировать отсутствие клапанов или других обструктивных поражений. Если точное расположение вены вызывает сомнение, попросите пациента выполнить маневр Вальсальвы, который во многих случаях приведет к нагнетанию яремной венозной системы и сделает их видимыми.

Правильное освещение важно, хотя фонарик часто не так полезен, как общий рассеянный свет — освещение около изголовья кровати отбрасывает тени на шею и упрощает оценку. У некоторых пациентов венозная пульсация может быть видна только в положении лежа на спине, у других — только в вертикальном положении. Степень подъема пациента не имеет значения для самого измерения, но незаменима для процесса наблюдения пульсации для выполнения измерения.

В некоторых случаях бывает трудно отличить венозную пульсацию от артериальной. Осторожно приложив локтевую сторону руки к основанию шеи с давлением, достаточным для закупорки вены, можно заблокировать венозную пульсацию, а то, что останется, будет артериальным. Если отпустить руку, возобновится венозная пульсация, и врач сможет определить, действительно ли то, что было видно, было венозным. В противном случае пациента, вероятно, необходимо переместить вверх или вниз. Опять же, выполнение маневра Вальсальвы на этом этапе может быть чрезвычайно полезным: видя, как вены набухают и поднимаются, обследующий говорит, что пациента нужно расположить ниже.

Пульсация должна меняться при дыхании, снижаясь при вдохе. Измерение производится по окончании срока годности. Чтобы оценить ЦВД, определите ВЕРТИКАЛЬНОЕ (а не линейное) расстояние между пульсацией яремной вены и грудным углом и добавьте 5 см. «Константа кардиолога» составляет 5 см, то есть расстояние между углом грудины и правым предсердием остается примерно 5 см и постоянным на протяжении всего положения пациента от положения лежа на спине до вертикального положения (также известный как метод Льюиса).Сумма вертикального расстояния плюс 5 — это CVP в сантиметрах водяного столба выше атмосферного давления при использовании этого метода. Нормальное ЦВД составляет 4-6 см вод. Ст. С помощью этого метода оценочное ЦВД> 8 см вод.ст. имеет положительное отношение правдоподобия 9,7 для обнаружения повышенного ЦВД с помощью инвазивной катетеризации и положительное отношение правдоподобия 6,3 для обнаружения сниженной фракции выброса ЛЖ, измеренное с помощью трансторакальной эхокардиографии.

Точная оценка ЦВД не только может помочь в диагностике, но и может быть чрезвычайно полезна при мониторинге терапии, например, в ответ на диурез изо дня в день.

Во избежание путаницы необходимо тщательное информирование о клинических наблюдениях у постели больного. Специально для пациентов, у которых телосложение затрудняет точную оценку, экзаменатору рекомендуется сообщить, что растяжение яремных вен было «неявным», а не указывать, было ли оно отрицательным или отсутствовало.

3. Лабораторные, рентгенографические и другие тесты, которые могут быть полезны при диагностике причины этой проблемы.

Трансторакальная эхокардиография может надежно определить, присутствует ли сердечная дисфункция, и если да, то в какой степени.Некоторым пациентам с очень ожирением или пациентам с плохим ультразвуковым окном по другим причинам может потребоваться сканирование с несколькими синхронизированными захватами (MUGA) для более точной оценки фракции выброса левого желудочка.

Если эхокардиограмма предполагает нормальную левостороннюю функцию, но повышенное правостороннее давление согласуется с легочной гипертензией, визуализация грудной клетки и тесты легочной функции могут помочь определить, может ли присутствовать первичный легочный процесс. Наконец, полисомнография — это золотой стандарт диагностики синдрома обструктивного апноэ во сне.

Уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP) (или уровни про-N-концевого BNP) можно использовать для исключения или исключения сердечной недостаточности, хотя в зависимости от конкретного анализа они могут быть повышены при несердечных состояниях, таких как тромбоэмболия легочной артерии и тяжелая форма. обструктивное заболевание легких.

C. Критерии диагностики каждого диагноза, указанного выше.

Не существует конкретных критериев для диагностики сердечной недостаточности, поскольку это клинический синдром перегрузки объемом из-за сердечного и / или легочного заболевания.Полезные конструкции должны учитывать, есть ли перегрузка объемом слева, справа или и то, и другое, и есть ли сердечная аномалия, систолическая или диастолическая по своей природе.

D. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с оценкой этой проблемы.

Серийное измерение BNP вряд ли будет иметь чистую стоимость. Однако однократные измерения, особенно если они сильно повышены или очень низкие, могут быть чрезвычайно полезны при дифференциальной диагностике.

III.Управление в процессе диагностики.

A. Управление клинической проблемой повышенного яремного венозного давления.

Зависит от предполагаемой этиологии повышенного ЦВД.

B. Общие ловушки и побочные эффекты управления этой клинической проблемой.

Пациенты со значительной легочной гипертензией и левосторонним заболеванием сердца представляют собой особенно сложную клиническую проблему. Их JVP, вероятно, всегда будет повышенным и может не отражать повышенное левостороннее давление наполнения.Избыточное снижение преднагрузки у этих пациентов может привести к ухудшению сердечного выброса правого желудочка, плохому наполнению левого желудочка и системной гипоперфузии. Это состояние низкого сердечного выброса может клинически проявляться гипотонией, обмороком и почечной недостаточностью.

IV. Какие доказательства?

Sapira, JD. «Искусство и наука прикроватной диагностики». 1990.

МакГи, С. «Доказательная физическая диагностика». 2012.

Винаяк, А.Г., Левитт, Дж., Гелбак, Б. «Полезность исследования наружной яремной вены при обнаружении повышенного центрального венозного давления у тяжелобольных пациентов». Arch Intern Med. т. 166. 2006. pp. 2132-2137.

Wang, CS, FitzGerald, JM, Schulzer, M. «Есть ли у этого пациента с одышкой в ​​отделении неотложной помощи застойная сердечная недостаточность». JAMA. т. 294. 2005. С. 1944–1956.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Гипертония в педиатрии, почечное отделение RHC

N.B. До начала лечения следует провести обследование, если только степень тяжести не требует немедленного лечения.

Из рекомендаций Европейского общества гипертонии по лечению повышенного артериального давления у детей и подростков от 2016 г. ² .

Терапевтические изменения образа жизни

Большинство пациентов выиграют от изменения образа жизни независимо от этиологии гипертонии.К ним относятся упражнения, потеря веса, диета с низким или без добавления соли, а также повышенное потребление фруктов, овощей, клетчатки и молочных продуктов с низким содержанием жира.

Кратковременное лечение острой артериальной гипертензии

Наиболее частым показанием в этой категории является лечение гипертонии, вторичной по отношению к острому нефриту, ведущему к задержке солей и воды, вызывающей перегрузку объемом. Хорошо переносимой комбинацией будет петлевой диуретик (например, фуросемид) плюс сосудорасширяющий блокатор каналов Ca ²⁺ (например,грамм. нифедипин).

Длительное лечение хронической гипертонии

Фармакологическая терапия предназначена для пациентов, которые не реагируют на изменения образа жизни или страдают вторичной гипертензией, симптоматической гипертензией или установленным поражением органов-мишеней. Цель состоит в том, чтобы использовать один агент, если это возможно, и выбрать один раз в день агент длительного действия для обеспечения соблюдения. Выбор гипотензивного средства зависит от основной этиологии. См. Приложение III для подробного списка потенциальных фармакологических агентов, включая режимы дозирования.

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (например, эналаприл, лизиноприл) или блокаторы рецепторов ангиотензина (например, ирбесартан, лозартан). Относительно противопоказан при подтвержденном или подозреваемом стенозе почечной артерии и должен применяться с осторожностью при почечной недостаточности. Во время лечения необходим мониторинг электролитов из-за риска гиперкалиемии и азотемии. Ингибиторы АПФ обладают благоприятным антипротеинурическим действием и поэтому полезны при нефротическом синдроме.Осложнения включают восходящий холангит. Ингибиторы АПФ и БРА противопоказаны при беременности, и женщинам детородного возраста следует использовать надежные средства контрацепции.
• β-адреноблокаторы (например, пропранолол, атенолол). Противопоказания — астма и явная сердечная недостаточность. β-адреноблокаторы не следует применять у инсулинозависимых диабетиков.
• Ca ²⁺ блокаторы каналов (например, амлодипин, нифедипин)
• Диуретики (e.грамм. фуросемид) полезны при объемно-зависимой гипертензии (как указано выше). Всем пациентам, принимающим диуретики, следует проводить мониторинг электролитов вскоре после начала терапии и периодически после этого. Калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, амилорид) могут вызывать тяжелую гиперкалиемию, особенно при применении с ингибитором АПФ или БРА.

Европейские рекомендации по лечению ² :

Гипертония без сопутствующих заболеваний

Цель

BP <16 лет: <95-й процентиль
Цель BP ≥ 16 лет: <140/90

АГ + сахарный диабет 1 или 2 типа

Цель

BP <16 лет: <90-й процентиль
Цель BP ≥ 16 лет: <130/80

HTN + CKD

-Без протеинурии
Целевой показатель АД <16 лет: <75-й процентиль
Целевой показатель АД ≥ 16 лет: <130/80

-С протеинурией
Цель АД <16 лет: <50-й процентиль Цель
АД ≥ 16 лет: <125/75

Лечение тяжелой симптоматической гипертензии

Неотложные симптомы гипертонической болезни следует лечить без промедления, чтобы избежать дальнейшего повреждения жизненно важных органов.Целью является быстрое, но контролируемое снижение артериального давления. Внезапное падение артериального давления связано с повышенным риском внутричерепного кровотечения. По этой причине следует избегать гипотензивных средств короткого действия, таких как нифедипин. Первоначальная цель терапии — снизить среднее артериальное давление примерно на 25% в течение первых 24 часов. Лучше всего это делать с помощью внутривенных гипотензивных средств. Если артериальное давление падает быстрее в начале лечения, тогда увеличение объема с помощью изотонического препарата 0.Следует учитывать 9% -ный хлорид натрия. Любые серьезные осложнения необходимо лечить до или во время лечения гипертонии (например, пациенту с приступом следует вводить противосудорожные препараты вместе с гипотензивными препаратами).

К лекарствам, применяемым при неотложной гипертонической болезни, относятся:

• Нитропруссид натрия
  • Доза: 0,5 мкг / кг / мин, внутривенно
  • Начало: мгновенно
  • Продолжительность действия: только во время инфузии
  • Побочные эффекты: головная боль, боль в груди и животе
  • Недостатки: пациенты требуют пристального наблюдения; существует возможность накопления цианида
• Гидралазин
  • Доза: 12.5–50 мкг / кг / час (максимум 3 мг / кг в 24 часа для детей старше 1 месяца) внутривенно
  • Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, приливы, рвота
  • Недостаток: может потребоваться введение β-адреноблокатора
• Лабеталол
  • Дозировка: 0,5–1 мг / кг / час, корректируется каждые 15 минут в зависимости от реакции на макс. 3 мг / кг / час
  • Побочные эффекты: расстройство желудочно-кишечного тракта, покалывание кожи головы, головная боль, седативный эффект.
  • Недостаток: может вызвать бронхоспазм у детей с астмой в анамнезе

Рассмотрение подхода, нефармакологическая терапия, фармакологическая терапия

Легочная гипертензия • LITFL • CCC Cardiology

ОБЗОР

Легочная гипертензия (ЛГ) — это патофизиологическое заболевание, которое может включать несколько клинических состояний и может осложнять многие сердечно-сосудистые и респираторные заболевания (Galie et al, 2019).

• Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) традиционно определяется как повышение среднего легочного артериального давления (PAPm) ≥25 мм рт.ст. в состоянии покоя по оценке катетеризации правых отделов сердца (RHC) (Galie et al, 2019)
  • Недавно было предложено включить легочное сосудистое сопротивление (PVR) ≥3 единиц Wood (WU) в определение прекапиллярного PH, связанного с mPAP> 20 мм рт.ст., независимо от этиологии (Galie et al, 2019)
  • нормальное PAPm в состоянии покоя составляет 14 + 3 мм рт. ст. с верхним пределом нормы примерно 20 мм рт. ст. (97.5-й процентиль) (Simmonaeu et al, 2019)
• ЛГ при физической нагрузке не определена должным образом и не должна использоваться для диагностики

Во многих случаях ЛГ является неизлечимым, хроническим и прогрессирующим заболеванием

• Терапия направлена ​​на облегчение симптомов и отсрочку прогрессирования.
• Трансплантация легких — потенциальный вариант лечения рефрактерной PH

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИЧИНЫ

PH классифицирован Всемирным симпозиумом по легочной гипертензии (WSPH) на 5 групп с различными клиническими, гемодинамическими, патологическими и терапевтическими характеристиками (Simmonaeu et al, 2019).

1. Легочная артериальная гипертензия

• 1.1 Идиопатический
• 1.2 Наследственный
  • 1.2.1 Мутация BMPR2
  • 1.2.2 Другие мутации
• 1.3 Индуцированные лекарственные препараты и токсины
• 1.4 Связано с:
  • 1.4.1 Заболевание соединительной ткани
  • 1.4.2 ВИЧ
  • 1.4.3 Портальная гипертензия
  • 1.4.4 Врожденные пороки сердца (подгруппы: синдром Эйзенменгера, шунты слева направо, случайные или небольшие дефекты и послеоперационные / закрытые дефекты)
  • 1.4.5 Шистосомоз
• 1.5 ЛАГ, длительно ответившие на блокаторы кальциевых каналов
• 1.6 ЛАГ с явными признаками поражения вен / капилляров (легочная веноокклюзионная болезнь / легочный капиллярный гемангиоматоз (PVOD / PCH))
• 1,7 Стойкая ЛГ синдром новорожденного

2. Легочная гипертензия, вызванная пороком левых отделов сердца

• 2.1 Систолическая дисфункция левого желудочка
• 2.2 Диастолическая дисфункция левого желудочка
• 2.3 Обструкция клапанов и врожденные кардиомиопатии
• 2.4 Врожденная / приобретенная обструкция притока / оттока левых отделов сердца и врожденные кардиомиопатии
• 2.5 Врожденный / приобретенный стеноз легочных вен

Легочная гипертензия, вызванная заболеваниями легких и / или гипоксией

• 3.1 Хроническая обструктивная болезнь легких
• 3.2 Интерстициальная болезнь легких
• 3.3 Другие легочные болезни со смешанной рестриктивной и обструктивной структурой
• 3.4 Нарушение дыхания во сне
• 3.5 Нарушения альвеолярной гиповентиляции
• 3.6 Хроническое пребывание на большой высоте
• 3.7 Заболевания, связанные с развитием легких (веб-таблица III)

4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия и другие обструкции легочной артерии

• 4.1 Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
• 4.2 Другая обструкция легочной артерии
  • 4.2.1 Ангиосаркома
  • 4.2.2 Другие внутрисосудистые опухоли
  • 4.2.3 Артериит
  • 4.2.4 Врожденные стенозы легочных артерий
  • 4.2.5 Паразиты (гидатидоз)

5. Легочная гипертензия с неясными и / или многофакторными механизмами

• 5.1 Гематологические нарушения: хроническая гемолитическая анемия, миелопролиферативные расстройства
• 5.2 Системные и патологические изменения: саркоидоз, легочный гистиоцитоз, нейрофиброматоз, болезнь накопления гликогена, болезнь Гоше
• 5.3 Другие: фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность (с /
• 5.4 Комплексный врожденный порок сердца

Simonneau et al (2019) идентифицируют следующие препараты и токсины, связанные с ЛАГ (группа 1.3):

—

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Сердечные причины

• Заболевание ЛП или ЛЖ -> ↑ Давление в ЛП -> ↑ Давление в легочной вене -> ↑ PAP -> ↑ PVR
• L в правый шунт также вызывает высокий PVP

Респираторные причины

• гипоксическое сужение сосудов увеличивает легочную гипертензию

Что приводит к:

• сужение сосудов
• изменение эндотелия сосудов и функция гладких мышц
• ремоделирование клеток
• повышение сократимости сосудов
• отсутствие релаксации в ответ на различные эндогенные вазодилататоры
• фиброз сосудистой ткани

ДИАГНОСТИКА

Катетеризация правых отделов сердца — это золотой стандарт диагностики.Гемодинамические определения ЛГ от Simmonaeu et al, (2019):

Степень серьезности

• Легкая = 20-40 мм рт. Ст.
• Умеренная = 41-55 мм рт. Ст.
• Тяжелая => 55 мм рт.
  • I — без ограничения физической активности (отсутствие суточного дыхания, утомляемость, боль в груди или обморок)
  • II — минимальное ограничение физической активности (комфортно при отдыхе, но появляются симптомы при нормальной физической активности)
  • III — выраженное ограничение физической активности активность (комфортно в состоянии покоя, но симптомы при активности ниже нормы)
  • IV — неспособность выполнять какую-либо физическую активность, RHF, симптомы в состоянии покоя

  ОЦЕНКА

  История

  • Неспецифическая
    • прогрессирующая одышка (первоначально при физической нагрузке)
  • усталость
  • слабость
  • боль в груди (например, стенокардия)
  • обморок или предобморочное состояние
  • кашель
  • Симптомы основных причин (например, стенокардия).грамм. коллагеновая болезнь, патология клапана, ВТЭ, ОАС, употребление алкоголя, хроническое респираторное заболевание)
  • Прогрессирующая правожелудочковая недостаточность возникает позже или при обострении болезни
  • Редко
    • кровохарканье
    • Синдром Ортнера / охриплость (односторонний паралич голосовых связок)
    • аритмии

  Осмотр

  • выступающая волна «а»
  • усиление тона сердца P2 (в тяжелых случаях пальпируется)
  • правожелудочковая недостаточность — усиление JVP и вздутие яремной вены (большие V-волны), гепато-яремный рефлюкс, парастернальное приподнятие (подъем правого желудочка), трикуспидальная или легочная регургитация шум, скачок S3, гепатомегалия, асцит, спленомегалия, периферический отек
  • другие признаки CHF
  • гипоксемия

  ИССЛЕДОВАНИЯ

  Прикроватный

  • ЭКГ
    • Нормальная ЭКГ не исключает PH
    • Результаты могут включать: RVH, RAD, p-pulmonale, высокие зубцы R в V1, деформацию правого желудочка
  • ABG (гипоксия, ацидоз, лактат)

  Лаборатория

  • Сердечные биомаркеры (N-концевой про-мозговой натрийуретический пептид / мозговой натрийуретический пептид, тропонин)
  • Электролиты и функция почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации, мочевина, мочевая кислота)
  • Функция печени (аминотрансферазы, билирубин)
  • Воспаление инфекция (С-реактивный белок, прокальцитонин)
  • Повреждение ткани или гипоксия (газы крови, лактат)
  • Скрининг на заболевания соединительной ткани (CTD), гепатит и ВИЧ

  Визуализация

  • Эхокардиография
    • оценка PAP (менее точная, чем катетеризация правых отделов сердца)
    • Функция правого и левого желудочков, функция клапана, выпот в перикард
    • Исключение других состояний, имитирующих правожелудочковую недостаточность, таких как тампонада перикарда
  • V / Q-сканирование или CTPA: подозрение на тромбоэмболию легочной артерии
  • КТ высокого разрешения: подозрение на паренхиматозное заболевание
  • CXR — RVH сбоку (потеря загрудинного пространства), выступающая легочная сосудистая сеть

  Специальные тесты

  • Провокационный тест iNO: если понижает давление в ПА -> могут быть полезны антагонисты Ca2 +
  • Тесты функции легких и DLCO: легкое рестриктивное заболевание является обычным явлением; DLCO <60% при заболевании легочных вен
  • Кардиопульмональная нагрузочная проба (CPET) (степень ограничения физических нагрузок и прогноз)
  • Катетеризация правых отделов сердца (считается обязательной для диагностики ЛГ)

  ВЕДЕНИЕ

  Реанимация

  • СЛР часто не подходит для пациентов с тяжелой ЛГ, стремитесь к достижению целей лечения на раннем этапе
  • Устраняйте угрозы жизни, пытаясь:
    • оптимизировать PAP
    • оптимизировать предварительную нагрузку на ПЖ
    • уменьшить постнагрузку ПЖ
    • избежать ишемии и отказа ПЖ

  Специфическая терапия

  • лечить первопричину
    • e.грамм. легочная тромбоэндартерэктомия при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ)
  • лечения ЛГ:
    • простаноидов (например, эпопростенол / простациклин)
    • ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (например, силденафила

    07 антагонистов рецепторов боденафила

    07 эндотелина) направить / рассмотреть, если подходит кандидат на трансплантацию легкого

    Ведение ЛГ с правожелудочковой недостаточностью

    • по возможности избегать интубации и вентиляции с положительным давлением (включая НИВ)
    • оптимизировать жидкостный статус
      • обычно требует удаления жидкости для предотвращения расширения правого желудочка, нарушает функцию ЛЖ
        • диуретики (например, диуретики).грамм. фуросемид)
        • Заместительная почечная терапия
    • уменьшение постнагрузки ПЖ, варианты включают:
      • вдыхаемый оксид азота (iNO)
        • например через носовые канюли с высокой скоростью потока, НИВ или интубирование
        • 20-40 ppm
        • не вызывает системной гипотензии, поскольку инактивируется при связывании с Hb
      • простациклин
        • при вдыхании: 50 мкг в физиологическом растворе распыляется каждый час ИЛИ 50нг / кг / мин при небулайзере в инспираторную конечность
        • внутривенно: 4-10 нг / кг / мин
      • другие лекарственные препараты для ЛГ (например,грамм. пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа и антагонисты рецепторов эндотелина)
    • оптимизировать сердечный выброс с помощью инотропов, например:
    • оптимизировать артериальное давление с помощью вазопрессоров:
      • норадреналин в низких дозах (может усугубить легочную гипертензию при более высоких дозах)
      • вазопресс для защиты малого круга кровообращения лучше, чем норадреналин)
    • если варианты реалистичны, рассмотрите ВА ЭКМО (или временную RVAD) — в идеале у бодрствующего, неинтубированного, спонтанно дышащего пациента — в качестве моста к:
      • трансплантации легкого
      • выздоровлению

    Поддерживающая терапия и мониторинг

    • Регулярный мониторинг уровня в ОИТ (T, ЭКГ, инвазивное АД, SpO2, RR, CVP, ETCO2 при интубации)
    • Сложные случаи можно лечить с помощью катетеризации легочной артерии
    • По возможности избегайте факторов, усугубляющих легочную гипертензию и правожелудочковую недостаточность, включая :
      • гипоксия (e.грамм. SpO2 <90%)
      • ацидемия (включая гиперкапнию)
      • повышенное внутригрудное давление (например, высокое ПДКВ)
      • гипотермия
      • аритмии
      • инфекция (с учетом транслокации кишечника при правожелудочковой недостаточности)
      • VTE
      • боль

      07 анемия

    • Рассмотреть возможность перехода на меры по обеспечению комфорта, если они не отвечают на стандартные методы лечения и не подходят для трансплантации легких (и ЭКМО)
    • Многопрофильный командный подход

    Список литературы

    ЛИТФЛ

    Журнальные статьи

    • Бассили-Маркус А.М., Юань Ц., Оропелло Дж., Манасиа А, Кохли-Сет Р., Бенджамин Э.Легочная гипертензия при беременности: управление интенсивной терапией. Легочная медицина. 2012: 709407. 2012. [опубликовано] [свободный полный текст]
    • Галье Н., Маклафлин В.В., Рубин Л.Дж. и др. Обзор 6-го Всемирного симпозиума по легочной гипертензии. Eur Respir J 2019; 53: 1802148. 10.1183 / 13993003.02148-2018 [Бесплатная статья PMC] [PubMed]
    • Gille J, Seyfarth HJ, Gerlach S, Malcharek M, Czeslick E, Sablotzki A. Периоперационное анестезиологическое лечение пациентов с легочной гипертензией.Анестезиологические исследования и практика. 2012: 356982. 2012. [pubmed] [свободный полный текст]
    • Hoeper MM, Benza RL, Corris P, et al. . Интенсивная терапия, поддержка правого желудочка и трансплантация легких у пациентов с легочной гипертензией. Eur Respir J 2019; 53: 1801906. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]
    • Hill NS, Roberts KR, Preston IR. Послеоперационная легочная гипертензия: этиология и лечение опасного осложнения. Респираторная помощь. 54 (7): 958-68. 2009. [опубликовано] [свободный полный текст]
    • Макканн К., Гопалан Д., Ширес К., Скреатон Н.Визуализация при легочной гипертензии, часть 1: клинические перспективы, классификация, методы визуализации и алгоритм визуализации. Аспирантура медицинского журнала. 88 (1039): 271-9. 2012. [опубликовано] [свободный полный текст]
    • Маклафлин В.В., Арчер С.Л., Бадеш Д.Б., Барст Р.Дж., Фарбер Х.В., Линднер Дж. Р. и др. Документ консенсуса экспертов ACCF / AHA 2009 по легочной гипертензии: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов по документам экспертного согласия и Американской кардиологической ассоциации: разработан в сотрудничестве с Американским колледжем грудных врачей, Американским торакальным обществом, Inc., и Ассоциация легочной гипертензии. Тираж. 2009. 119: 2250–94. [PubMed]
    • Цена LC, Сусло SJ, Финни SJ, Марино PS, Бретт SJ. Легочная сосудистая и правожелудочковая дисфункция при интенсивной терапии взрослых: текущие и новые варианты лечения: систематический обзор литературы. Реанимация (Лондон, Англия). 14 (5): R169. 2010. [pubmed] [свободный полный текст]
    • Price LC, McAuley DF, Marino PS, Finney SJ, Griffiths MJ, Wort SJ. Патофизиология легочной гипертензии при остром повреждении легких.Американский журнал физиологии. Клеточная и молекулярная физиология легких. 302 (9): L803-15. 2012. [pubmed] [свободный полный текст]
    • Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, et al. Гемодинамические определения и обновленная клиническая классификация легочной гипертензии. Eur Respir J 2019; 53: 1801913. 10.1183 / 13993003.01913-2018 [Бесплатная статья PMC] [PubMed]
    • Vonk Noordegraaf A, Chin KM, Haddad F, et al. . Патофизиология правого желудочка и малого круга кровообращения при легочной гипертензии: обновленная информация.Eur Respir J 2019; 53: 1801900. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]

    Крис — реаниматолог и специалист по ЭКМО в отделении интенсивной терапии Альфреда в Мельбурне. Он также является руководителем инноваций Австралийского центра инноваций в области здравоохранения при Альфреде здравоохранения и клиническим адъюнкт-профессором Университета Монаша. Он является соучредителем Сети преподавателей клиницистов Австралии и Новой Зеландии (ANZCEN) и руководит программой инкубатора преподавателей клиник ANZCEN. Он входит в совет директоров Фонда интенсивной терапии и является экзаменатором первой части Медицинского колледжа интенсивной терапии.Он является всемирно признанным педагогом-клиницистом, стремящимся помочь клиницистам учиться и улучшать клинические показатели отдельных лиц и коллективов.

    После получения степени доктора медицины в Оклендском университете он продолжил аспирантуру в Новой Зеландии, а также на Северной территории Австралии, Перте и Мельбурне. Он прошел стажировку в области интенсивной терапии и неотложной медицины, а также аспирантуру по биохимии, клинической токсикологии, клинической эпидемиологии и профессиональному медицинскому образованию.

    Он активно участвует в использовании трансляционного моделирования для улучшения ухода за пациентами и проектирования процессов и систем в Alfred Health. Он координирует образовательные и симуляционные программы отделения интенсивной терапии Альфреда и ведет образовательный веб-сайт INTENSIVE. Он создал курс «Critically Ill Airway» и преподает на многих курсах по всему миру. Он является одним из основателей движения FOAM (Бесплатное медицинское образование с открытым доступом) и соавтором litfl.com, подкаста RAGE, курса реаниматологии и конференции SMACC.

    Его одно большое достижение — это то, что он отец двоих замечательных детей.

    В Твиттере он @precordialthump.

    | ИНТЕНСИВНЫЙ | RAGE | Реаниматология | SMACC

    Предыдущий пост

    Защитная вентиляция легких

    Следующее сообщение

    Overdrive Pacing

    RACGP — Перикардит

    Атифур Рахман

    Авадхеш Сарасват

    Предпосылки

    Перикардит — важный диагноз, который следует учитывать, наряду с различными другими дифференциальными диагнозами, у пациента, который жалуется на боль в груди.

    Объектив / с

    В этой статье подробно описаны общие черты, лечение и осложнения перикардита в условиях общей практики.

    Обсуждение

    Характерные клинические признаки перикардита включают плевритную боль в груди и шум трения перикарда при аускультации левой нижней границы грудины. Электрокардиография может выявить диффузные депрессии сегмента PR и диффузные подъемы сегмента ST с восходящей вогнутостью.Наиболее распространенная этиология перикардита — идиопатическая и вирусная, и наиболее распространенным лечением для них являются нестероидные противовоспалительные препараты и колхицин. Осложнения перикардита включают выпот в перикард, тампонаду и миоперикардит. Наличие выпота, сужения или тампонады можно подтвердить с помощью эхокардиографии. Тампонада потенциально опасна для жизни и диагностируется на основании клинических данных: снижение артериального давления, повышение давления в яремных венах, приглушенные тоны сердца при аускультации и парадоксальный пульс.

    Кейс

    AP — мужчина в возрасте 20 лет, который обратился к вам с жалобами на боли в груди, которые начались прошлой ночью и теперь продолжаются более 12 часов.

    Историческая съемка

    Боль в груди — распространенный симптом, и первоначальная клиническая оценка имеет жизненно важное значение для дифференциации и определения направлений лечения. Важными элементами в анамнезе являются описание боли и связанных с ней симптомов. После подробного рассмотрения представленной жалобы в анамнезе следует сосредоточить внимание на наличии факторов риска, таких как наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний соединительной ткани или аутоиммунных заболеваний, почечной недостаточности, диабета, гипертонии, дислипидемии, наличия в семейном анамнезе сердечных заболеваний и курения.Сердечно-сосудистая система является основным направлением в больных, которые с болью в грудной клетке, но оценка дыхательной системы, верхних отделов желудочно-системы и опорно-двигательного аппарата сосредоточены истории, глядя специально для травмы в области боли, также требуется.

    Медицинский осмотр

    Физикальное обследование пациента с болью в груди включает, прежде всего, сердечно-сосудистое обследование. Артериальное давление следует измерить в обеих руках, и у пациента оценить наличие:

    • острые изменения жизненно важных функций, с особым вниманием к признакам шока (например, потоотделение, гиперемия, тахикардия, снижение артериального давления)
    • парадоксальный пульс
    • Повышенное давление в яремной вене (JVP)
    • изменения тонов сердца или легких
    • периферический отек.

    Как с анамнеза, респираторные, брюшной полости и опорно-двигательного аппарата, локализованные обследования также могут быть указаны. Общие причины боли в груди показаны в таблице 1. ¹

    Таблица 1. Причины болей в груди в общей практике по сравнению с отделениями неотложной помощи ¹

    	Процент в общей врачебной практике (%)	Доля в отделениях неотложной помощи (%)
    опорно-двигательный аппарат	29	7
    Респираторные заболевания, включая пневмонию, пневмоторакс и рак легких	20	12
    Психосоциальные состояния	17	9
    Серьезные сердечно-сосудистые заболевания, включая инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, тромбоэмболию легочной артерии и сердечную недостаточность	13	54
    Заболевания желудочно-кишечного тракта	10	3
    Стабильная ишемическая болезнь сердца	8	13
    Неспецифические причины	11	15

    Продолжение дела

    AP сообщает о плевральной острой боли, которая локализуется в левой грудной клетке без какого-либо облучения.Его дыхание кажется ограниченным из-за боли, но он не испытывает явной одышки. У А.П. был ужасный ночной сон, так как боль, казалось, усиливалась, когда он лежал в постели, поэтому он спал в основном сидя на стуле. У него нет классических факторов риска сердечных сокращений и серьезных серьезных заболеваний в прошлом. AP упомянул, что несколько дней назад у него была «ужасная боль в горле», но сейчас идет на поправку. Его клиническое обследование в основном ничем не примечательное, со стабильными жизненными показателями (артериальное давление: 120/80 мм рт. Ст.; Частота сердечных сокращений: 80 ударов в минуту; сатурация кислорода: 99%), и у него нет лихорадки.

    Диагностика и дифференциалы

    AP указывает на перикардит, обычное состояние, наблюдаемое примерно в 5% случаев боли в груди, обращающихся в отделение неотложной помощи, без признаков инфаркта миокарда. ² Типичные симптомы включают резкие загрудинные боли (98,3% случаев), которые иногда могут отдавать в шею или руку пациента подобно стенокардии. ³ Обострение боли при глубоком вдохе и положении лежа на спине — отличительные черты.Шум трения перикарда — важное, но редкое и часто мимолетное обнаружение, которое наблюдается только примерно в 35% случаев. ³ Когда присутствует шум трения перикарда, это пронзительный царапающий звук или звук типа «липучки», который чаще всего слышен на левой нижней границе грудины, лучше всего на выдохе, когда пациент наклоняется вперед.

    Дифференциальный диагноз АП включает легочную эмболию, расслоение аорты, пневмоторакс, пневмонию и острый инфаркт миокарда.Если диагноз остается неясным, пациента необходимо отправить в отделение неотложной помощи, учитывая серьезность вышеперечисленных дифференциальных диагнозов, которые в случае пропуска могут быть фатальными. Электрокардиограмма (ЭКГ) и анализы крови необходимы для ведения таких пациентов.

    Типичному вирусному перикардиту часто предшествует самоизлечивающееся респираторное или желудочно-кишечное заболевание. Однако особое внимание следует уделять невирусному перикардиту, например бактериальному перикардиту (часто связанному с высокими температурами), уремическому перикардиту (у пациентов с коморбидной почечной недостаточностью), туберкулезному перикардиту (в подгруппах высокого риска), аутоиммунному перикардиту и т. Д. и перикардит, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).Если имеется клиническая проблема невирусного перикардита или перикардита, связанного с ВИЧ, необходимо направить его к кардиологу и другим соответствующим узким специалистам (Таблица 2). ^4,5

    Продолжение дела

    ЭКГ

    AP (рис. 1) показывает широко распространенный подъем сегмента ST и депрессию сегмента PR. Его анализы крови показали умеренное повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) и умеренный лейкоцитоз, но в остальном были нормальными. В частности, был отмечен нормальный уровень специфического для сердца тропонина.Рентгенограмма его грудной клетки также была без особенностей.

    Рисунок 1. Электрокардиограмма AP

    ---

    ЭКГ при перикардите

    ЭКГ при перикардите достаточно типична (рисунок 2). ^{6 — 8} Он в основном отличается от острого инфаркта миокарда, поскольку подъем сегмента ST не локализован на коронарной сосудистой территории, и обычно отсутствует реципрокная депрессия сегмента ST. Это видно на ЭКГ AP (рис. 1). Рентген грудной клетки проводится в основном для исключения других важных дифференциальных диагнозов, таких как пневмоторакс, или для исключения определенных осложнений перикардита, таких как большой выпот в перикард.Сердечный силуэт преимущественно «шаровидной формы» с увеличенным кардиоторакальным соотношением> 0,5 является признаком большого выпота в перикард на рентгенограмме грудной клетки. Альтернативные причины этого открытия могут включать дилатационную кардиомиопатию. Также важно отметить, что рентгеновский снимок грудной клетки может показаться нормальным, несмотря на то, что у пациента есть выпоты небольшого или среднего размера. Отрицательный уровень тропонина для сердца является важным открытием. Однако повышенный уровень специфического для сердца тропонина может возникать при перикардите, поскольку воспаление эпикарда без вовлечения миокарда может повышать уровни специфического для сердца тропонина примерно в 30% случаев. ⁹

    Рис. 2. Изменения на электрокардиограмме пациента с острым перикардитом

    ---

    Продолжение дела

    У

    AP был диагностирован вирусный перикардит на основании данных, описанных выше, и ему прописали ибупрофен 400 мг 3 раза в день во время еды в течение одной недели и колхицин 0,5 мг 2 раза в день в течение трех месяцев. AP был направлен на трансторакальную эхокардиограмму. Ему также посоветовали воздерживаться от физических нагрузок до полного исчезновения симптомов.Позже той ночью он отметил клиническое улучшение своих симптомов и очень хорошо спал в постели.

    Лечение острого перикардита

    Основным методом лечения острого перикардита является обезболивание и разрешение воспаления. При отсутствии противопоказаний рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Клиницисты должны стремиться использовать более безопасные НПВП в их самой низкой эффективной дозе в течение минимально необходимого периода времени. ¹⁰ Использование ингибитора протонной помпы (ИПП) рекомендуется пациентам с высоким риском желудочно-кишечной токсичности от НПВП.К таким пациентам относятся лица старше 65 лет, имеющие в анамнезе пептические язвы или принимающие одновременно аспирин, кортикостероиды или антикоагулянты. ¹¹

    Колхицин в низких дозах обычно хорошо переносится и имеет нечастые побочные эффекты, в основном желудочно-кишечного характера, хотя высокие дозы, особенно при длительном применении, могут привести к необратимой токсичности. На основе крупных систематических обзоров и метаанализов, опубликованных между 2012 и 2014 годами, Европейское общество кардиологов (ESC) 2015 Руководство по диагностике и лечению перикардиальных заболеваний поддерживает одновременное использование колхицина с НПВП для предотвращения рецидива перикардита.В настоящее время принято использовать колхицин при первом эпизоде ​​перикардита, если нет особых противопоказаний. ¹² Пациентов также следует проконсультировать о правильном хранении лекарств, чтобы избежать случайной передозировки лекарствами, назначаемыми на длительный срок.

    Использование глюкокортикоидов вызывает споры. В рекомендациях ESC от 2015 года рекомендуется осторожное применение преднизона у пациентов с перикардитом, резистентным к НПВП, уремическим перикардитом и перикардитом, вторичным по отношению к заболеванию соединительной ткани.Рекомендуется использовать высокие дозы (например, преднизон 1 мг / кг / день) с постепенным снижением в течение двух-четырех недель. Не следует забывать о сопутствующей стандартной терапии НПВП и колхицином с покрытием ИПП. ¹²

    Также важен простой фактор образа жизни, такой как ограничение активности, особенно у спортсменов. Всем пациентам рекомендуется воздерживаться от физических нагрузок до исчезновения симптомов, а спортсменам, участвующим в соревнованиях, — не менее трех месяцев после исчезновения симптомов. ^12,13

    Продолжение дела

    Когда AP поступил на трансторакальную эхокардиограмму, он выглядел потогонным, липким и тахипноэтичным. Оценка жизненно важных функций выявила тахикардию и гипотонию. AP имел повышенный JVP, трудно слышимые сердечные тоны при аускультации и парадоксальный пульс 30 мм рт. Вызвали скорую, чтобы отвезти его в отделение неотложной помощи. Прикроватная трансторакальная эхокардиограмма была выполнена в отделении неотложной помощи и выявила большой периферический перикардиальный выпот.

    Тампонада сердца

    Выпот в перикард наблюдается примерно в 60% случаев острого перикардита, но тампонада сердца встречается реже и возникает примерно в 5% случаев. ² Тампонада сердца возникает, когда аномальное накопление перикардиальной жидкости создает давление и вызывает нарушение диастолического наполнения сердца. Развитие тампонады сердца не зависит от количества накопленной жидкости, а скорее от скорости накопления жидкости в перикарде.Классическим клиническим признаком является «триада Бека» — гипотензия, повышенный JVP и приглушенные тоны сердца. Другие признаки включают тахипноэ, тахикардию и предсердные аритмии, такие как фибрилляция предсердий, признак Куссмауля (парадоксальное повышение JVP на вдохе), положительный гепато-яремный рефлюкс, ослабление периферического пульса, периферический отек и цианоз.

    Парадоксальный пульс — один из ключевых клинических признаков тампонады сердца при правильном измерении. Для измерения парадоксального пульса манжета сфигмоманометра накачивается выше систолического давления.Звуки Короткова ищутся над плечевой артерией, в то время как манжета медленно спускается. Первоначальные звуки Короткова слышны только с перерывами во время выдоха. Затем манжета медленно спускается до давления, при котором звуки Короткова становятся слышны непрерывно во время вдоха и выдоха. Когда разница между этими двумя уровнями превышает 10 мм рт. Ст. Во время спокойного дыхания, возникает парадоксальный пульс. ¹⁴

    Электрический альтернанс — это изменение амплитуды комплексов QRS.Считается, что это происходит из-за колебательного движения сердца в полости перикарда, которое создает изменения в векторах, измеренных на поверхностной ЭКГ. Однако комплексы QRS с низкой амплитудой и тахикардия чаще наблюдаются на ЭКГ и должны вызывать подозрение на возможную тампонаду сердца.

    Продолжение дела

    Был выполнен экстренный перикардиоцентез, удалено около 1 л жидкости. АД улучшилось клинически, и в течение следующих 48 часов наблюдали в больнице. При повторной трансторакальной эхокардиографии наблюдалось лишь незначительное повторное накопление выпота в перикард.AP был выписан домой с планами повторить трансторакальную эхокардиограмму через 7-10 дней для мониторинга.

    Дренирование выпота из перикарда

    Выпоты в перикарде от умеренных до больших, которые приводят к появлению симптомов, должны быть дренированы, если медицинское лечение не помогло. Другое показание для дренирования — для диагностических целей, таких как оценка злокачественных клеток, цитология на туберкулез или посев на бактерии. Перикардиальный выпот может повторяться, и повторная визуализация важна для предотвращения повторной тампонады сердца.В случае рецидива следует рассмотреть альтернативный диагноз: выпот в перикард (Таблица 2). ¹⁵

    Таблица 2. Причины перикардита и перикардиального выпота ^4,5

    Причина	Распространенность	Расследование
    Идиопатический	Наиболее часто встречающиеся	Диагностика исключения
    Вирусный	Наиболее частая причина инфекционных заболеваний перикарда	Не входит в стандартную процедуру серологического тестирования.Диагностика в основном основывается на анамнезе и обследовании. Не забывайте вирус иммунодефицита человека у пациентов из группы высокого риска
    Бактериальный	Нечасто — может возникать одновременно с пневмонией	Посевы крови и посевы перикардиальной жидкости для идентификации микроорганизмов и прямого лечения
    Туберкулез	Нечасто — учитывайте демографические данные пациента и статус воздействия	Рентген грудной клетки, туберкулиновая проба, Quantiferon Gold, посев мокроты
    Грибковые и паразитарные	Редко в Австралии
    Аутоиммунный	Нечасто — рассмотреть у пациентов с сопутствующим ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и т. Д.	Целевое тестирование на вероятное основное заболевание
    Неопластические	Учитывать у онкологических больных — чаще встречаются злокачественные новообразования легких, молочной железы или гематологические заболевания	Цитология перикардиальной жидкости и биопсия перикарда
    Постпроцедурное	Часто после кардиохирургических или торакальных операций	История
    Постинфаркт миокарда	Отсроченное проявление после инфаркта миокарда, обычно на несколько недель — чаще встречается при больших передних инфарктах
    Уремический	Подозрение у пациентов с хронической почечной недостаточностью, особенно в период перидиализа	Мочевина и креатинин
    Излучение	Рассмотреть у пациентов, перенесших облучение грудной клетки
    Наркотики	Редкий

    Ключевые точки

    • Перикардит — распространенное заболевание, наблюдаемое в первичной медико-санитарной помощи, при этом клинический диагноз в основном ставится на основании анамнеза, физического осмотра и данных ЭКГ.
    • Следует учитывать все дифференциальные диагнозы, и, если диагноз неясен, пациента следует направить в отделение неотложной помощи.
    • В Австралии наиболее частая причина острого перикардита — идиопатическая или вирусная, с в основном легким и доброкачественным течением болезни. Однако не следует упускать из виду подгруппы высокого риска и следует провести полную оценку необычных причин.
    • Лечение первой линии представляет собой комбинацию НПВП в течение семи-десяти дней и колхицина в течение трех месяцев с ИПП для пациентов с высоким риском желудочно-кишечной токсичности.
    • Развитие перикардиального выпота — частое осложнение острого перикардита с необычными, но серьезными последствиями, когда оно приводит к тампонаде сердца.
    • Тампонада сердца — это клинический диагноз, основанный на триаде Бека и обнаружении парадоксального пульса на сфигмоманометрии. Срочное направление в отделение неотложной помощи имеет жизненно важное значение.

    Авторы

    Атифур Рахман, MBBS, FRACP, FCANZ, интервенционный кардиолог, Университетская больница Голд-Коста, Саутпорт; и медицинский факультет Университета Гриффита, штат Квартал[email protected]

    Авадхеш Сарасват, бакалавр наук, магистр кардиологии, стажер, университетская больница Голд-Коста, Саутпорт, штат Квартал

    Конкурирующие интересы: Нет.

    Происхождение и экспертная оценка: Заказано, внешняя экспертная оценка.

    Список литературы

    1. Buntinx F, Knockaert D, Bruyninckx R и др. Боль в груди в общей практике или в отделении неотложной помощи: это одно и то же? Fam Pract 2001; 18 (6): 586–89.
    2. Imazio M, Demichelis B, Parrini I, et al.Лечение острого перикардита в дневном стационаре: программа управления амбулаторным лечением. Дж. Ам Колл Кардиол 2004; 43 (6): 1042–46.
    3. Ланге Р.А., Хиллис Л.Д. Клиническая практика. Острый перикардит. N Engl J Med 2004; 351 (21): 2195–202.
    4. LeWinter MM. Клиническая практика. Острый перикардит. N Engl J Med 2014; 371 (25): 2410–16.
    5. Имацио М., Гайта Ф. Диагностика и лечение перикардита. Сердце 2015; 101 (14): 1159–68.
    6. Spodick DH. Диагностические электрокардиографические последовательности при остром перикардите.Значимость PR-сегмента и изменения PR-вектора. Тираж 1973 г., 48 (3): 575–80.
    7. Гинзтон ЛЕ, Лакс ММ. Дифференциальный диагноз острого перикардита от нормального варианта: Новые электрокардиографические критерии. Тираж 1982; 65 (5): 1004−09.
    8. Рахман А., Лю Д. Перикардит — Клинические особенности и лечение. Aust Fam Physician 2011; 40 (10): 791–96.
    9. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B и др. Показатели неблагоприятного прогноза острого перикардита. Тираж 2007 г. 115 (21): 2739–44.
    10. Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B, et al. Отдельные НПВП и осложнения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта: систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований (проект SOS). Drug Saf 2012; 35 (12): 1127–46.
    11. Бхатт Д.Л., Шейман Дж., Абрахам Н.С. и др. ACCF / ACG / AHA 2008 согласованный документ экспертов по снижению желудочно-кишечных рисков при антиагрегантной терапии и применении НПВП: отчет Рабочей группы Фонда Американского колледжа кардиологов по согласованным клиническим документам экспертов.J Am Coll Cardiol 2008; 52 (18): 1502–17.
    12. Адлер Ю., Чаррон П., Имацио М. и др. Рекомендации ESC по диагностике и лечению заболеваний перикарда от 2015 года: Целевая группа по диагностике и лечению заболеваний перикарда Европейского общества кардиологов (ESC) Поддерживается: Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии (EACTS). Eur Heart J 2015; 36 (42): 2921–64.
    13. Pelliccia A, Corrado D, Bjørnstad HH, et al. Рекомендации по занятиям спортом и физической активности в свободное время для лиц с кардиомиопатиями, миокардитом и перикардитом.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13 (6): 876–85.
    14. Hamzaoui O, Monnet X, Teboul JL. Парадоксальный пульс. Eur Respir J 2013; 42 (6): 1696–705.
    15. Шахбаз Сарвар С.М., Фатими С. Характеристики рецидивирующих выпотов в перикард. Singapore Med J 2007; 48 (8): 725–28.

    Переписка [email protected]

    Открытие или сохранение файлов

    Файлы на веб-сайте можно открывать, загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

    Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

    Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.

    Типы файлов

    PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader.Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

    DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

    MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

    Патофизиология и диагностика констриктивного перикардита

    Констриктивный перикардит (ХП) — относительно редкая форма клинической сердечной недостаточности.Истинная распространенность среди населения неизвестна, но, по оценкам, среди людей с вирусным перикардитом она встречается менее чем в 0,5% случаев. ¹ Однако, поскольку это потенциально обратимо, нельзя пропустить диагностику. Хирургическая перикардиэктомия способна «вылечить» ХП, значительно улучшив симптомы и качество жизни. ^2,3 Хотя этиология ХП может быть различной (идиопатическая, поствирусная, туберкулезная, послеоперационная, радиационно-индуцированная и т. Д.), Конечным распространенным путем является развитие фиброзного утолщения или кальцификации перикарда, что приводит к перикардиальному перикарду. несоблюдение.

    Физиология и патофизиология перикарда в сужении:

    Нормальный перикард минимально препятствует растяжению желудочков при нормальных сердечных объемах. При ХП несоответствие перикарда создает жесткую желудочково-перикардиальную единицу, что приводит к увеличению диастолического давления и более быстрому повышению желудочкового давления для данного венозного возврата. Несоответствующий перикард ограничивает релаксацию желудочков и определяет диастолическое давление желудочков, что приводит к повышенному, уравновешенному диастолическому давлению во всех камерах.Клинически это проявляется преимущественно правосторонним застоем (вздутие яремных вен, отек и асцит). Повышение давления заклинивания легочных капилляров и снижение сердечного выброса в ответ на физическую нагрузку (при недостаточном наполнении желудочков) приводит к одышке и непереносимости усилий, хотя явный отек легких встречается реже, чем типичная систолическая сердечная недостаточность.

    Нормальный перикард регулирует взаимосвязь лево- и правосторонних ударных объемов во время резких изменений преднагрузки, так что внезапное увеличение правостороннего венозного возврата (во время вдоха) связано с искривлением перегородки влево и уменьшением левого желудочка (LV). ) трансмуральное давление наполнения (диастолическое давление ЛЖ — давление перикарда).Это, в свою очередь, снижает конечный диастолический объем ЛЖ (преднагрузка ЛЖ) и, следовательно, левосторонний ударный объем. ⁴ В нормальном сердце эти изменения ударного объема при дыхании минимальны. Учитывая фиксированный объем перикарда при ХП, перикардиальное сцепление сильно преувеличено, что приводит к драматической взаимозависимости желудочков. Аномальное движение межжелудочковой перегородки является результатом усиленных респираторных изменений в лево- и правостороннем ударном объеме.

    При ХП из-за того, что сердце покрыто несоответствующим перикардом, нормальное инспираторное снижение внутригрудного давления не передается внутрисердечному давлению.Этот эффект усиливает инспираторное снижение легочного венозного давления (поскольку легочные вены в основном являются экстраперикардиальными), что приводит к уменьшению левосторонней предварительной нагрузки на вдохе, что еще больше снижает левосторонний ударный объем вдоха. Мультимодальная диагностическая оценка ХП подчеркивает эти результаты, облегчая диагностику.

    Первоначальная оценка:

    Низкая распространенность ХП делает выявление основных физических осмотров и исторических особенностей важным начальным шагом в диагностическом процессе.Кардиохирургия, лучевая терапия или туберкулез в анамнезе должны усилить клиническое подозрение при наличии отека, вздутия живота и одышки при физической нагрузке. Повышенное яремное венозное давление (JVP) присутствует практически у всех пациентов, не страдающих гиповолемией. Ограничение перикарда приводит к неспособности правых отделов сердца приспосабливаться к абдоминальному венозному возврату на вдохе, что приводит к увеличению вдоха JVP (признак Куссмауля). ⁵ Яремные опускания по оси x и y видны при ДЦП из-за преувеличенного продольного кольцевого движения и заметного раннего наполнения желудочков, соответственно.Напротив, рестриктивная кардиомиопатия демонстрирует притупление спуска оси x из-за нарушения релаксации предсердий и миопатии предсердий. Аускультация может выявить высокий перикардиальный удар по левой границе грудины. Асцит и значительный более низкий отек являются обычными явлениями и часто приводят к неправильной диагностике заболевания печени, если результаты JVP не распознаются.

    Лабораторные исследования при ХП неспецифичны. Высокий уровень BNP может указывать на большую вероятность рестриктивной кардиомиопатии, но исследования показали большое совпадение диагностических значений в этой популяции, что ограничивает клиническую применимость. ^6-9

    Эхокардиография:

    В качестве начального диагностического теста эхокардиография может подтвердить диагноз ХП в большинстве случаев, если вероятность до теста достаточно высока. ¹⁰ Эхокардиография демонстрирует признаки как повышенной взаимозависимости желудочков, так и внутригрудной-внутрисердечной диссоциации. Патогномоничным признаком является смещение дыхательной перегородки, обнаруживаемое либо с помощью M-режима, либо с помощью 2D-визуализации. ⁵ В дополнение к этому преувеличенному движению перегородки дыхательных путей, существует также ненормальное движение перегородки между ударами, или «дрожь», из-за дифференциального быстрого раннего диастолического наполнения правого, а затем и левого желудочка. ¹¹ Нижняя полая вена всегда полнокровна при отсутствии гиповолемии; чувствительный, но неспецифический признак ХП. Реверсирование печеночной вены на выдохе и снижение диастолического прямого потока происходят из-за движения перегородки правого желудочка в результате увеличения преднагрузки ЛЖ на выдохе, что приводит к снижению эффективной операционной податливости правого желудочка.

    Преувеличенные изменения преднагрузки дыхания также иллюстрируются снижением на вдохе допплеровского притока митрального клапана и увеличением доплеровского притока трехстворчатого клапана.Однако эти выводы нечувствительны. При значительном увеличении давления заклинивания левого предсердия и легочных капилляров уменьшение градиента давления клина-ЛЖ при вдохе недостаточно для изменения преднагрузки ЛЖ настолько, чтобы изменить величину допплеровского притока митрального клапана. ¹² Из-за привязки боковой стенки к латеральному митральному кольцу ранняя диастолическая скорость тканевого допплера (e ‘) часто снижается и ненормально ниже медиальной скорости e’ (обратное кольцо). ¹³ В отличие от кардиомиопатических причин сердечной недостаточности, медиальная скорость e ‘является относительно нормальной (или даже увеличенной, называемой парадоксальным кольцом) при нормальной релаксации миокарда и компенсирующем продольном продольном движении медиального кольца в условиях фиксации боковой стенки. ^14,15

    Кардиологическая радиология:

    При ХП рентгенография грудной клетки может продемонстрировать кальцификацию перикарда, патогномоничное обнаружение при наличии клинической сердечной недостаточности и повышенного JVP. КТ грудной клетки более чувствительна к кальцификации перикарда, чем рентгенография грудной клетки. ¹⁶ КТ и МРТ грудной клетки позволяют точно измерить толщину перикарда, при этом МРТ, в частности, демонстрирует превосходную точность (93%) при обнаружении утолщения перикарда> 4 мм. ¹⁷ Однако важно помнить, что до 18% случаев хирургически подтвержденного ХП может иметь нормальную толщину перикарда, несмотря на патологическое несоблюдение. ¹⁸ Фиксирование перикарда, которое можно визуализировать с помощью эхокардиографии, КТ или МРТ, также может дать представление о наличии ХП. МРТ дает информацию об активном воспалении перикарда, что может помочь в принятии терапевтических решений. Кроме того, МРТ сердца обеспечивает уникальную оценку миокарда, которая может выявить кардиомиопатические процессы, когда диагноз не определен.Отсроченное усиление миокарда обычно отсутствует при изолированном ХП, но может возникать почти в одной трети случаев при рестриктивной кардиомиопатии. ¹⁹

    В отличие от эхокардиографии, КТ и МРТ сердца не зависят от привычек пациента и могут обеспечить лучшую визуализацию сердца, когда эхокардиографические изображения неоптимальны. Дыхательные сдвиги в движении перегородки хорошо демонстрируются как на КТ, так и на МРТ. Кроме того, КТ и МРТ могут предоставить информацию об альтернативных причинах одышки, таких как заболевание легких или диафрагмальный паралич.

    Диагностика, выходящая за рамки визуализации сердца:

    Катетеризация сердца остается золотым стандартным диагностическим тестом, если неинвазивное исследование не дает результатов, для оценки наличия сужения и оценки гемодинамической значимости. Хотя большинству пациентов с ХП не требуется гемодинамическая катетеризация для диагностики, одна из подгрупп, вызывающих особую озабоченность, — это пациенты с лучевой болезнью сердца, у которых часто трудно определить степень основной рестриктивной кардиомиопатии, даже при наличии констриктивных признаков.Даже при высококачественной эхокардиографии и кардиологической радиологии этим пациентам может потребоваться инвазивная гемодинамическая катетеризация для оценки повышения давления наполнения с диастолическим выравниванием, взаимозависимостью желудочков и внутригрудной-внутрисердечной диссоциацией. ²

    Лечение:

    После выявления ХП медикаментозное лечение диурезом часто лишь частично помогает облегчить симптомы. Если имеется обширное воспаление перикарда, перед выполнением перикардиэктомии необходимо провести пробную противовоспалительную терапию для оценки обратимости.У некоторых пациентов может наблюдаться улучшение податливости перикарда, если у них наблюдается только временное сужение из-за воспаления. ²⁰ Хирургическая полная перикардиэктомия показана для облегчения симптомов у пациентов с ХП. При использовании мультимодального диагностического подхода (рис. 1) пациенты нечасто направляются в операционную для подтверждения ХП. Учитывая часто преобразующий характер перикардиэктомии для качества жизни пациентов, клиницисты должны продолжать поддерживать высокий индекс подозрений в отношении этой редкой, но излечимой формы сердечной недостаточности.

    Рисунок 1

    Список литературы

    1. Imazio M, Brucato A, Maestroni S и др. Риск констриктивного перикардита после острого перикардита. Тираж 2011; 124: 1270-5.
    2. Геске Дж. Б., Анавекар Н. С., Нисимура Р. А., О Дж. К., Герш Б. Дж.. Дифференциация сужения и ограничения: сложная сердечно-сосудистая гемодинамика. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 2329-47.
    3. Ling LH, Oh JK, Schaff HV и др. Констриктивный перикардит в современную эпоху: развитие клинического спектра и влияние на исход после перикардиэктомии. Тираж 1999; 100: 1380-6.
    4. Kroeker CA, Shrive NG, Беленькие I, Тайберг СП. Перикард модулирует ударные объемы левого и правого желудочков, чтобы компенсировать внезапные изменения объема предсердий. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003; 284: h3247-54.
    5. Talreja DR, Nishimura RA, Oh JK, Holmes DR. Констриктивный перикардит в современную эпоху: новые критерии диагностики в лаборатории катетеризации сердца. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 315-9.
    6. Сенгупта П.П., Кришнамурти В.К., Абхайаратна В.П. и др. Сравнение эффективности тканевой допплерографии и натрийуретического пептида головного мозга для дифференциации констриктивной болезни перикарда от рестриктивной кардиомиопатии. Am J Cardiol 2008; 102: 357-62.
    7. Лея Ф.С., Араб Д., Джойал Д. и др. Эффективность уровней мозгового натрийуретического пептида в дифференциации констриктивного перикардита от рестриктивной кардиомиопатии. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1900-2.
    8. Бабуин Л., Алегрия Дж. Р., О Дж. К., Нисимура Р. А., Джаффе А.С. Уровни мозгового натрийуретического пептида при констриктивном перикардите и рестриктивной кардиомиопатии. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1489-91.
    9. Редди П.Р., Дитер Р.С., Дас П., Стин Л.Х., Льюис Б.Е., Лея Ф.С. Полезность BNP в дифференциации констриктивного перикардита от рестриктивной кардиомиопатии у пациентов с почечной недостаточностью. J Card Fail 2007; 13: 668-71.
    10. Велч Т.Д., Линг Л.Х., Эспиноза Р.Э. и др.Эхокардиографическая диагностика констриктивного перикардита: критерии Mayo Clinic. Circ Cardiovasc Imaging 2014; 7: 526-34.
    11. Койлрайт М., Велч Т.Д., Нишимура РА. Механизм отскока перегородки при констриктивном перикардите: одновременная катетеризация сердца и эхокардиографическое исследование. Сердце 2013; 99: 1376.
    12. Oh JK, Таджикский AJ, Appleton CP, Hatle LK, Nishimura RA, Seward JB. Снижение предварительной нагрузки для выявления характерных допплеровских признаков констриктивного перикардита: новое наблюдение. Тираж 1997; 95: 796-9.
    13. Reuss CS, Wilansky SM, Lester SJ, et al. Использование митрального «обратного кольца» для диагностики констриктивного перикардита. Eur J Echocardiogr 2009; 10: 372-5.
    14. Ha JW, Oh JK, Ling LH, Nishimura RA, Seward JB, Таджикский AJ. Парадоксальное кольцо: отношение скорости трансмитрального потока к скорости митрального кольца обратно пропорционально давлению заклинивания легочных капилляров у пациентов с констриктивным перикардитом. Тираж 2001; 104: 976-8.
    15. Ха Дж. У., Оммен С. Р., Таджик А. Дж. И др. Дифференциация констриктивного перикардита от рестриктивной кардиомиопатии с использованием скорости митрального кольца с помощью тканевой допплер-эхокардиографии. Am J Cardiol 2004; 94: 316-9.
    16. Ling LH, Oh JK, Breen JF и др. Кальцифицирующий констриктивный перикардит: он все еще с нами? Ann Intern Med 2000; 132: 444-50.
    17. Masui T, Finck S, Higgins CB. Констриктивный перикардит и рестриктивная кардиомиопатия: оценка с помощью МРТ. Радиология 1992; 182: 369-73.
    18. Talreja DR, Edwards WD, Danielson GK, et al. Констриктивный перикардит у 26 пациентов с гистологически нормальной толщиной перикарда. Тираж 2003; 108: 1852-7.
    19. Muehlberg F, Toepper A, Fritschi S, Prothmann M, Schulz-Menger J. Приложения магнитно-резонансной томографии при инфильтративных кардиомиопатиях. J Thorac Imaging 2016; 31: 336-47.
    20. Хейли Дж. Х., Таджик А. Дж., Дэниэлсон Г. К., Шафф Х. В., Малваг С. Л., О Дж. К..Преходящий констриктивный перикардит: причины и естественное течение. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 271-5.

    Клинические темы: Кардиохирургия, Сердечная недостаточность и кардиомиопатии, Инвазивная сердечно-сосудистая ангиография и вмешательство, Неинвазивная визуализация, Заболевание перикарда, Сердечная хирургия и сердечная недостаточность, Острая сердечная недостаточность, Хроническая сердечная недостаточность, Вмешательства и визуализация, Компьютерная томография / УЗИ , Ядерная визуализация

    Ключевые слова: Артериальное давление, Катетеризация сердца, Кардиомиопатия, рестриктивная, Диагностические ошибки, Диагностические тесты, рутинные, Диурез, Одышка, эхо-эхоскопия Сердечная недостаточность, систолическая, Желудочки сердца, Печеночные вены, Гиповолемия, Митральный клапан, Перикардиэктомия, Перикардит, констриктивная, Перикардит, легочная артерия

    Легочное клиновидное давление, Трехстворчатый клапан, Томография, рентгеновское исследование, Полая вена, нижняя, Венозное давление, Желудочковое давление, Рентгеновские снимки

    <Вернуться к списку
    .