Ожоги термические у детей: Ожоги у детей > Клинические протоколы МЗ РК

что делать и как помочь. Признаки и симптомы термического поражения кожи

Нарушение целостности мягких тканей, как у ребенка, так и у взрослого человека не всегда связано с механическим воздействием окружающих предметов, падениями или другими травмами. Высокая температура, воздействуя на кожу и слизистые человеческого тела, также приводит к их термической травме. Ожог у ребенка – довольно распространенная ситуация, при которой происходит повреждение мягких тканей поверхности тела (реже наружных отделов внутренних органов) вследствие непосредственного контакта с источником высокой температуры или получения теплового облучения от него.

Привести варианты примеров, когда ребенок получает ожог, можно великое множество. Зачастую это ситуации в быту или шалости подростков. Стоит отметить только, что, как показывает статистика, причинами тяжелых и обширных ожогов у детей до 2-х лет становится беспечность родителей.
Опасностью такого состояния является не только болевой синдром, но и возможное развитие ожогового шока, когда площадь ожога и его глубина значительны.

Неправильно оказанная первая медицинская помощь родителями и дальнейшее самолечение приводят к инфицированию и длительному заживлению мест повреждения кожи, слизистых оболочек в результате термического воздействия, а также к образованию уродующих рубцов.

Механизм возникновения ожога предельно прост. Воздействие температуры, достаточной для денатурации белка (необратимой потери его нормальной химической структуры), приводит к гибели клеток и выходу биологически активных веществ в межтканевую жидкость. Это способствует развитию воспаления и появлению симптомов, сопровождающих ожог.

Нарушения нормальной барьерной функции кожи приводят к избыточному выходу межтканевой жидкости, отеку мягких тканей, формированию волдырей и опасному снижению объема циркулирующей крови, особенно выраженному у маленьких детей.

Причинами ожогов служат такие распространенные ситуации:

Содержание

Признаки и симптомы термического поражения кожи

Симптомы местных повреждений при термическом ожоге зависят от степени поражения мягких тканей:

При первой степени
отмечается покраснение и отек кожи в месте контакта с источником повышенной температуры. На ощупь кожа более горячая, чем окружающие участки, напряжена и болезненна.
Ожог 2 степени
у ребенка проявляется красной с волдырями разных размеров кожей. Боль при второй степени термического поражения носит выраженный характер и часто связана с ощущением напряжения жидкости в полости волдырей.
3-я степень
характеризуется некрозом мягких тканей, не выходящим по глубине за пределы толщины кожи. Вокруг некроза формируется отек и гиперемия кожного покрова, которая проявляется болезненностью и другими воспалительными признаками.
При 4-й степени
наблюдается повреждение мягких тканей вплоть до обугливания, достигающего мышц и костей.

Довольно часто обширные ожоги тела сочетают в себе участки термического повреждения, различные по глубине. Важно учитывать, что помимо степени тяжести для клинического течения и прогноза общего состояния необходимо определение площади ожога.

Для этого применяются различные способы, как по схемам, так и с использованием ладони пациента, приняв ее размер за 1% всей площади поверхности тела.

Термические ожоги у детей несут ряд опасностей, связанных как с тяжестью течения, так и с осложнениями, особенно вероятными при неправильном лечении:
Ухудшение общего самочувствия, развитие шока при большой площади поражения тела даже при 1-2 степени ожога.
Длительные болевые ощущения, которые обостряются при любых раздражениях кожи (термических, тактильных и т.д.).
Развитие инфицирования мягких тканей, вплоть до развития ожогового сепсиса. Такие раны довольно долго заживают самостоятельно, требуют дополнительных лечебных мер по очищению раневой поверхности и ускорению ее заживления.
Необходимость в пересадке и пластике кожи при обширных кожных дефектах, для того чтобы рана смогла регенерировать. Также это позволит уменьшить возможный косметический кожный дефект.
Стеноз пищевода при термическом ожоге языка и последующая необходимость в пластике этого органа путем сложной операции.
Обугливание конечностей при 4-й степени требует значительного иссечения мягких тканей до уровня здоровых, а также проведение ампутации конечностей.
Важно также понимать, чем грозит ожог 3 степени у ребенка даже после лечения. Косметический дефект, который сформировался на месте повреждения, несет не только эстетический дискомфорт, но и может приводить к чувству стянутости кожи, боли и развитию келоидных рубцов. Лечение ожогов у детей в домашних условиях допустимо только при 1-й или 2-й степени и небольшой площади ожога (1-2%). В иных случаях консультация врача просто необходима. Не нужно использовать любой крем от ожогов для детей, поскольку необходимо не только местное лечение, но и часто инфузионная терапия для поддержания объема циркулирующей крови, а также снижения токсической нагрузки на организм.
«Принцип – только помазать место ожога и все само пройдет» в таких ситуациях является неоправданной тактикой, даже опасной. Хорошее самочувствие ребенка в первые часы после термической травмы не является показательным в отношении дальнейшего прогноза лечения. К тому же, это не повод для самолечения или экспериментов. Обращение к врачу и лечение ребенка под его наблюдением обязательно!
Нанесение различных жиров, масел, молочных продуктов, которое часто практикуется родителями, приведет только к размягчению кожи и формированию ее трещин (или самостоятельному вскрытию пузырей), а также к созданию благоприятных условий для размножения патогенной микрофлоры и последующей инфекции.

Лечение и первая помощь при ожогах у детей.

Первая помощь при ожогах детям заключается в очень простых мероприятиях. Родителям необходимо:

Устранить контакт с источником высокой температуры, который послужил причиной термической травмы.
Обильно охладить место ожога проточной водой комнатной температуры. Не нужно использовать охлажденную воду, лед и замороженные продукты, поскольку длительный контакт с ними может привести к развитию обморожения.
Место ожога укрыть чистой, желательно стерильной повязкой. Пузыри и зоны некроза принудительно не вскрывать и не удалять.

Если у родителей есть сомнения относительно степени повреждения мягких тканей и площади поражения, диспетчер скорой помощи всегда подскажет, что делать при ожоге у ребенка, а также требуется ли ему неотложная медицинская помощь. В тяжелых случаях бригада скорой помощи быстро доставит ребенка в специализированное отделение, где ему будут проведены противошоковые мероприятия и назначено лечение.

Для ребенка 10 лет и старше чем лечить нетяжелые термические повреждения, всегда можно узнать при плановом обращении к педиатру в поликлинику. Также врач, оценив состояние ребенка, всегда может госпитализировать его для лечения в условиях стационара, что предупредит развитие тяжелых последствий ожоговой болезни или инфекций мягких тканей. Назначаемая врачом мазь от ожогов для детей должна применяться согласно прилагаемой инструкции к препарату. Мазать ею необходимо регулярно до момента исчезновения клинических признаков ожога.

Возникший в результате такого повреждения волдырь необходимо обработать антисептиком, который не содержит спирт (хлоргексидин, бетадин и др.). Самостоятельное вскрытие пузырей запрещается, поскольку это может привести к инфицированию возникшей раны. Когда волдырь вскрылся сам, остатки эпидермиса аккуратно удалятся стерильными ножницами.

Если у ребенка наблюдается ожог ладони, который ведет к выраженным болевым ощущениям при попытках сжать кис

фото, клинические рекомендации по лечению и неотложная помощь

По типу поражения все ожоги классифицируют на термические (пламенем, паром, раскаленным предметом или кипятком), химические, электрические и лучевые (световым или ионизирующим излучением). Если у ребенка на коже сочетаются ожоги различной этиологии, то такие повреждения называют сочетанными. Ели же ожог сочетается с травмой другой природы (к примеру, ушибом или переломом), то эти повреждения определяются как комбинированные.

К тепловым поражениям относятся термические ожоги, солнечный или тепловой удар вследствие общего перегревания организма.

Термический ожог у ребенка — это разновидность травмы, возникающей в результате воздействия на ткани организма высокой температуры (пламя, пар, кипяток, раскаленные металлы, газы, электромагнитные излучения оптического диапазона).

Степени ожогов тела у ребенка в зависимости от глубины поражения

В зависимости от глубины поражения у детей выделяют 4 степени термических ожогов.

Ожог I степени (эпидермальный поверхностный ожог) сопровождается гиперемией всех слоев кожи, умеренным отеком, болезненностью.
Ожог II степени (частично дермальный) – это поверхностный ожог с вовлечением верхних слоев дермы) проявляется поражением эпидермиса и частично дермы (ее верхних слоев). Ожог 2 степени у ребенка сопровождается выраженной болью, покраснением, которое сменяется побледнением и образованием пузырей с серозным содержимом.
Ожог III степени сопровождается частичным сохранением росткового слоя кожи, отеком кожи и подлежащих тканей, желтоватым, жидким или желеобразным содержимым ожогового пузыря; влажной ожоговой раной ярко-розового цвета; снижением тактильной и болевой чувствительности.
Ожог III степени (глубокий дермальный ожог) сопровождается поражением всех слоев кожи; плотным темно-красным, коричневым или серобурым струпом с просвечивающими тромбированными сосудами, участками белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса. Ожог 3 степени у ребенка характеризуется отсутствием болевой чувствительности; геморрагическим содержимым ожоговых пузырей.
Ожог IV степени (дермально-судермалъный ожог) сопровождается омертвением кожи и глубжележащих тканей, обугливанием кожи.

Тяжелая термическая травма и последующие изменения рассматриваются как ожоговая болезнь, которая развивается у детей при глубоких ожогах более 10% поверхности тела и характеризуется развитием шока, токсемии, септикотоксемии, реконвалесценцией.

Шок у ребенка при ожогах 1, 2 и 3 степени:первая неотложная помощь и лечение

При ожоге более 10% поверхности тела (у детей до 3 лет 5 % поверхности) развивается ожоговый шок. На первый план выступают гиповолемия, депонирование крови, уменьшение сердечного выброса. Снижение ЦВД до нуля свидетельствует об истинной гиповолемии, а повышение нормы — об относительной гиповолемии вследствие слабости нагнетательной функции сердца.

Шок при ожоге 1 степени. Состояние средней тяжести, сознание сохранено. Наблюдаются сонливость, озноб, бледность кожи, жажда. Пульс удовлетворительного наполнения, тахикардия. Границы сердца не расширены, тоны ясные. При ожоге 1 степени у детей сократительная функция миокарда усилена. ЦВД снижено. Компенсированный метаболический ацидоз. Диурез в пределах нормы.
Шок при ожоге II степени. Общее состояние тяжелое. Сознание сохранено. Иногда наблюдается резкое возбуждение, чаще — вялость, заторможенность. Резкая бледность кожных покровов, цианоз, озноб.

Судорожное подергивание рук, лица. Резкая тахикардия. АД умеренно снижено. Выражена жажда, при попытке пить возникает рвота. Гемоконцентрация с увеличением содержания гемоглобина до 100 ЕД, гематокрита — до 50%. Метаболический ацидоз. Почасовой диурез снижен.

Шок при ожоге III степени. Состояние ребенка крайне тяжелое. Сознание спутанное или отсутствует. Резкая бледность, цианоз.

Появляется одышка, пульс на периферических артериях нитевидный или не определяется. Резкая тахикардия, приглушенность сердечных тонов. АД снижено, температура тела субфебрильная. Значительное снижение сердечного выброса и ЦВД, повышение периферического сопротивления. Признаки СН. Почасовой диурез при таком ожоге тела у ребенка снижен до 1\2 – 2\3 возрастной нормы. Отмечаются гемоконцентрация, метаболический ацидоз.

Лечение. Оценить стабильность функций жизненно важных органов и систем пострадавшего. Интенсивную терапию начинают немедленно, совместно с реаниматологом и хирургом. Определяют группу крови, препараты вводят только внутривенно.

Таблица «Клинические рекомендации по объему жидкости при ожогах у детей для внутривенных инфузий в 1-е сутки ожогового шока»:

Возраст ребенка	Объем внутривенных инфузий при шоке, мл
Возраст ребенка	I степень	II степень	III степень
0-6 мес.	250-350	400	500-600
7-12 мес.	350-450	600-750	950-1200
2-3 года	450-700	750-1200	1200-1500
4 года-7 лет	700-1000	1200-1500	1500-1800
8-11 лет	1000-1500	1500-2000	1800-2500
12-15 лет	1500-2000	2000-2500	2500-3000

При шоке I степени вводят коллоидные и глюкозосолевые растворы в соотношении 1:1 со скоростью 30-40 капель в 1 мин. Инфузионная терапия продолжается от 5 до 18 ч. Дробно внутривенно в возрастной дозе применяют растворы промедола, анальгина, димедрола, кальция глюконата, аскорбиновой кислоты.

При шоке II-III степени в течение 2-3 суток проводят инфузионную терапию. На 2-е сутки объем жидкости для регидратации уменьшают на 2/3. Парентерально вводимая жидкость на 2/3 должна состоять из трансфузионных сред, дающих гемодинамический эффект (кровезаменители, препараты крови). При лечении ожогов 2 и 3 степени детям вводят плазму из расчета 0,3 мл/кг на 1 % площади ожога. Назначают глюкозоновокаиновую смесь (0,25 % раствор новокаина и 5 % раствор глюкозы в соотношении 1:1) 2-3 раза в сутки: детям до 1 года — 10-30 мл, 2-3 лет — 30-100 мл, 4-10 лет — 100-150 мл, 11-15 лет — 150-200 мл. Дробно внутривенно в возрастной дозе применяют растворы промедола, анальгина, дроперидола, натрия оксибутирата, ингибиторы протеолиза, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды: гидрокортизон по 10-15 мг/(кг•сут) или преднизолон по 3-4 мг/(кг•сут), которые отменяют сразу после выведения больного из шока, витамины группы В, С, Е.

При сердечной недостаточности вводят допамин — внутривенно в дозе 5-8 мкг/(кг•мин). При стойкой выраженной тахикардии используют (3-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин) в возрастных дозах, под контролем пульса; назначают кокарбоксилазу по 25-50 мг 2-4 раза в сутки.

Инфузионную терапию жидкостями при лечении ожогов у детей осуществляют с постоянным контролем ЦВД и почасового диуреза. Нормальный почасовой диурез у детей до 1 года — 20 мл, от 1 года до 5 лет — 30 мл, старше 5 лет — 40 мл. Снижение диуреза на фоне нормального или повышенного АД является показанием к применению осмотических диуретиков (маннит и др.). Оказывая помощь ребенку с ожогом при сопутствующих инфекционных заболеваниях, назначают антибиотики широкого спектра действия. В качестве стартовых препаратов назначают цефалоспорины третьего поколения, карбапенемы. В дальнейшем выбор антибиотиков определяют в соответствии с чувствительностью бактериальной флоры.

Проводят профилактику столбняка согласно действующей инструкции. При наличии любой раны показано введение противостолбнячной сыворотки (в случае отсутствия анамнеза прививок или если с момента последней прививки прошло более 5 лет). Детям до 6 лет вводят ассоциированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину, детям старшего возраста — дифтерийно-столбнячную вакцину.

Период острой ожоговой токсемии сменяет период ожогового шока и продолжается в зависимости от площади и глубины поражения от 2 до 8 сут.

Клиническая картина. Повышение температуры тела, повторная рвота, апатия. Развиваются токсические осложнения — кардит, отек мозга. Выявляются анемия, гипо- и диспротеинемия. Полиурия является благоприятным прогностическим признаком. Протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия свидетельствуют о токсическом поражении почек.

Лечение. Для ликвидации интоксикации и коррекции обменных процессов, оказывая первую помощь при ожоге, ребенкуназначают переливание 10% раствора глюкозы, реополиглюкина, плазмы, альбумина. В качестве эффективного дезинтоксикационного средства, являющегося антиоксидантом и антигипоксантом, обладающего метабопротекторными свойствами, используется сбалансированный полиионный сукцинатсодержащий раствор Реамберин 1,5% в дозе 10 мл/кг/сут, инфузия дважды в сутки равными долями со скоростью 2,5 мл/кг/ч. Показаны плазмаферез, гемосорбция. Нарушения липидного и белкового обмена, снижение репаративных процессов в ране и сопротивляемости организма инфекции служат показаниями к трансфузиям жировых и концентрированных белковых препаратов высокой энергетической ценности (липофундин, аминон и др.). Оксигенотерапия. После оказания неотложной помощи при ожоге, ребенку назначают сердечно-сосудистые, антигистаминные, седативные средства, ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), витамины (А, В1, В6, С, Е, РР). В зависимости от чувствительности микроорганизмов, высеянных из раны, продолжают антибактериальную терапию.

Период септикотоксемии обусловлен интоксикацией и наслоением инфекции.

Далее вы узнаете, какой симптоматикой проявляются и чем лечить ожог 3 и 4 степени у ребенка.

Ожог 3 и 4 степени: лечить ребенка после обработки раны

Клиническая картина ожога III—IV степени: ремиттирующая лихорадка, анорексия, септические осложнения, развитие ожогового истощения, отторжение некротических масс в ожоговой ране, появление грануляций, наслоение инфекций, полиорганная и надпочечниковая недостаточность.

Лечение. В течение 10-12 дней продолжают трансфузионную терапию в сочетании с рациональным введением антибиотиков. Применяют иммунотерапию — переливание плазмы, ℽ-глобулина. При гиперкоагуляции вводят гепарин из расчета 50-100 ЕД/(кг•сут). Используют полисорб МП.

После отторжения ожогового струпа назначают гормональную терапию: преднизолон по 0,5-1 мг/(кг • сут) до полного заживления ран.

Местное лечение ожоговой раны. Согласно клиническим рекомендациям, на ожоги детям после хирургической обработки ожоговых ран накладывают влажные высыхающие повязки с мирамистином, поликрезуленом, сульфатиазолом серебра. Применяют солкосерил, для отторжения некротизированных тканей — некролитические мази (25 % салициловая мазь). В ходе лечения термических ожогов 3 и 4 степени у детей проводят поэтапную некрэктомию. Рубцовые деформации успешно устраняют дерматопластикой.

Первая помощь при различных типах ожогов у детей

Первая помощь при ожогах у детей – это перечень последовательных действий, который оказывается в случае повреждения тканей в организме в результате воздействия электрического тока, некоторых химикатов или высокой температуры. Согласно статистике, каждый третий пациент в ожоговом отделении – ребенок. По сравнению со всеми хирургическими пациентами доля больных детей составляет 8,5%. В результате подобных повреждений ребенок может остаться инвалидом или погибнуть. Важно вовремя начать лечение.

Каким ожогам чаще всего подвержены дети

Согласно данным статистики, специалисты возводят данный вид повреждений в приоритет и заставляют пристально следить за факторами, провоцирующими ожог.

По механизму развития ожоговые травмы разделяют на:

солнечные – поражения в результате длительного нахождения на солнце;
электрические – от удара током;
химические – развиваются при контакте с кислотами или щелочами;
термический – вызван воздействием горячей жидкости, открытого огня и нагретого предмета.

В 70 случаях из 100 у детей наблюдается солнечный ожог. На втором месте находятся поражения термического характера – это 20-25 обращений. Электрические ожоги встречаются у 5-10 детей из сотни.

Чаще всего страдают дети в возрасте 1 – 3 года.

Что является причиной данной термической травмы? Это кипяток или другая горячая жидкость, пролитая на ручку, ножку или тело, горячий утюг, плита, духовой шкаф, газовая кухонная плита или другие раскаленные предметы.

Электрические повреждения возникают в результате неисправности электроприборов или розеток. Часто дети случайно касаются оголенных проводов, оставленных без присмотра в момент ремонта. Нередко тяжелые повреждения с летальным возникают после игр на подстанциях и трансформаторных будках.

Малая доля приходится на химические поражения. Произойти они могут при неаккуратном обращении с агрессивной бытовой химией, кислотами, щелочами. Малыши могут перепутать уксус с водой и выпить его. Это опасно, так как возникает тяжелый ожог пищевода, кишечная непроходимость и другие опасные последствия.

Также часто дети могут обжигаться растениями, растущими на садовых участках: крапива, борщевик. Они не опасны, но, отправляясь в сад, обследуйте его территорию.

Оказание первой помощи при ожогах ребенку

Детский травматизм связан с тяжелыми последствиями. Он может испортить дальнейшую жизнь, оставив уродливые рубцы, а обожженные ткани теряют эластичность. Это заставляет ребенка испытывать физический и психический дискомфорт. Поэтому, с целью исключения тяжелых последствий, первая помощь при ожоге маленькому ребенку должна оказывать правильно и современно.

Термические ожоги

Утюг, плита и кипяток – самые частые причины ожоговых повреждений у малышей. Для глубокого поражения достаточно воздействия жидкости температурой 70 градусов на протяжении всего 1 секунды.

Что необходимо делать в первые минуты?

Прекратить влияние термического агента.
Снять мокрую одежду с тела.
Охлаждать поврежденный участок холодной водой или льдом на протяжении 15 минут. При этом следует учитывать вероятность обморожения. При тяжелых ожогах – продолжать охлаждение до прибытия медиков.
Дать болеутоляющий препарат.
Наложить на рану салфетку из хлопчатобумажной ткани.
В случае необходимости обратиться в больницу.

Данный алгоритм разрешен только при ожогах 1 или 2 степени.

Образовавшийся волдырь нельзя покалывать, закрывать пластырем или смазывать кремами. Лечение, в таких случаях, назначается только врачом.

Помощь при химических ожогах

В данном случае действуйте быстро, так как это один из самых опасных видов травм.

Что необходимо делать?

Найти источник и ликвидировать его.
Если химическое вещество попало на вещи – быстро снять их.
Обожженная рана промывается под краном с холодной водой.
Немедленно вызвать врачей.

Нельзя промывать ожоги, вызванные воздействием соединений алюминия, извести или серной кислоты.

При ожогах пищевода у детей первую помощь оказывают медицинские специалисты. Старайтесь уберечь ребенка от рвоты, желудок необходимо промывать только зондом.

Доврачебная помощь при электрическом ожоге

Пока медицинский персонал не приехал, необходимо оказать первую помощь, которая позволит спасти человека:

Первый и самый важный шаг – отключить источник электричества. Для спасения ребенка также можно использовать изделия из резины, пластмассы или дерева.
При потере сознания проверьте пульс и дыхание. Если они отсутствуют, следует начать реанимационные мероприятия – искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.
Вызвать скорую помощь.
Освободить пораженную зону от одежды и закройте ее чистой салфеткой.
Налейте ребенку теплой воды с 10 каплями седативного средства, в том числе и валерианы.

Солнечный ожог

Обжечься прямыми солнечными лучами легко и часто это происходит из-за того, что малыш увлекается игрой в воде или песке на пляже.

Как помочь ребенку:

спрятать в помещении или тени;
обнаженные участки закрыть дышащей тканью;
дать теплой воды в небольшом количестве;
наложить прохладный компресс и смазывать пантенолом.

Эффективные средства для обработки

Оптимальное лечебное воздействие поврежденные участки оказывают антисептики и ранозаживляющие средства, которые можно купить в любой аптеке без рецепта врача. Фармакологическая продукция данных категорий представлена в широком ассортименте, вы можете выбрать любой эффективный спрей, мазь или гель.

Домашний уход за травмой осуществляется при помощи кремов и мазей. Самые популярные – Спасатель, Повидон-йод, Левомеколь, Апполо, Пантенол. Данные средства используются только при незначительных повреждениях. Гели быстрее очищают рану, помогают быстрее слезть некротическим тканям при серьезных повреждениях.

Что нельзя делать при ожогах и дальнейший уход

Важно правильно оказать первую помощь ребенку. Многие взрослые действуют ошибочно и усугубляют положение.

Что запрещено делать:

При ударе током – не двигать ребенка, не удостоверившись в наличии дыхания, пульса и исключения переломов.
Не очищать рану самостоятельно, при помощи нестерильных бинтов.
Не смазывать ожоги сметаной и маслом.
Не накладывать повязку, если не уверены в этом.
Накладывать жгут при кровотечениях необходимо, но только на определенное время. В противном случае кожа отомрет, и рука или нога будут ампутированы.
Не отдирать прилипшую одежду.
Не прокалывать пузыри из-за риска инфекции.

Как действовать в дальнейшем:

Правильно сушить.
Защищать от инфекции.
Снимать воспаление.
Обрабатывать мазями для регенерации.

Ожоговая травма болезненна и опасна и с психологической точки зрения. Она может нанести непоправимый вред здоровью, поэтому важно, чтобы родители умели правильно и своевременно оказывать первую помощь. Приобретению соответствующих навыков способствуют памятки и профилактические беседы. Берегите детей, ограждайте их от опасности.

Статья проверена редакцией

Ожоги у детей — Медицинский справочник

Ожоги у детей

Ожоги у детей – разновидность травмы, возникающей при поражении тканей физическими и химическими факторами (тепловой энергией, электричеством, ионизирующим излучением, химикатами и др.). Клиника ожогов у детей зависит от воздействовавшего фактора, локализации, глубины, обширности повреждения тканей и включает местные (боль, гиперемию, отек, образование пузырей) и общие проявления (шок). Главными задачами диагностики ожогов у детей является определение характера ожоговой травмы, глубины и площади повреждения, для чего используются инфракрасная термография, измерительные методики. Лечение ожогов у детей требует проведения противошоковой терапии, туалета ожоговой поверхности, наложения повязки.

Ожоги у детей – термическое, химическое, электрическое, лучевое повреждение кожных покровов, слизистых оболочек и подлежащих тканей. Среди общего числа лиц с ожоговой травмой дети составляют 20–30%; при этом почти половина из них – это дети до 3-х лет. Уровень летальности в связи с ожогами среди детей достигает 2-4%, кроме этого около 35% детей ежегодно остаются инвалидами. Высокая распространенность ожогов в детской популяции, склонность к развитию ожоговой болезни и тяжелых послеожоговых расстройств ставят вопросы предупреждения и лечения ожоговой травмы у детей в число приоритетных в детской хирургии и травматологии.

Особенности детской анатомии и физиологии таковы, что кожа у детей тоньше и нежнее, чем у взрослых, имеет развитую кровеносную и лимфатическую сеть и, следовательно, обладает большей теплопроводностью. Эта особенность способствует тому, что воздействие химического или физического агента, который у взрослого вызывает лишь поверхностное поражение кожи, у ребенка приводит к глубокому ожогу. Беспомощность детей во время травмы обусловливает более длительную экспозицию поражающего фактора, что также способствует глубине повреждения тканей. Кроме этого, несовершенство компенсаторных и регуляторных механизмов у детей может привести к развитию ожоговой болезни даже при поражении 5-10%, а в грудном возрасте или при глубоком ожоге – всего 3-5% поверхности тела. Таким образом, любые ожоги у детей протекают тяжелее, чем у взрослых, поскольку в детском возрасте быстрее наступают расстройства кровообращения, обмена, функционирования жизненно важных органов и систем.

Причины и классификация ожогов у детей

В зависимости от повреждающего агента ожоги у детей делятся на термические, химические, электрические и лучевые. Возникновение термических ожогов у детей в большинстве случаев обусловлено контактом кожи с кипятком, паром, открытым огнем, расплавленным жиром, раскаленными металлическими предметами. Дети раннего возраста чаще всего обвариваются горячими жидкостями (водой, молоком, чаем, супом). Нередко ожоги у детей возникают вследствие небрежности родителей, когда они погружают ребенка в слишком горячую ванну или надолго оставляют согреваться грелками. В школьном возрасте особую опасность для детей представляют различные пиротехнические забавы, разжигание костров, «эксперименты» с горючими смесями и т. д. Подобные шалости с огнем, как правило, заканчиваются плачевно, поскольку нередко приводят к обширным термическим ожогам. При термических ожогах у детей обычно поражаются покровные ткани, однако также могут отмечаться, ожоги глаз, дыхательных путей и пищеварительного тракта.

Химические ожоги встречаются реже и обычно случаются при неправильном хранении бытовых химических средств в доступном для детей месте. Маленькие дети могут нечаянно пролить на себя кислоту или щелочь, просыпать порошкообразное вещество, распылить аэрозоль с опасным химикатом, по ошибке выпить едкую жидкость. При приеме агрессивных химических веществ внутрь ожог пищевода у детей сочетается с ожогом полости рта и дыхательных путей.

Причинами электрических ожогов у маленьких детей становятся неисправность электроприборов, их неправильное хранение и эксплуатация, наличие в доме доступных для ребенка электророзеток, торчащих оголенных проводов. Более старшие дети обычно получают электрические ожоги, играя рядом с высоковольтными линиями, катаясь на крышах электричек, прячась в трансформаторных будках.

Лучевые ожоги у детей чаще всего связаны с попаданием на кожу прямых солнечных лучей в течение длительного периода времени. В целом на термические ожоги у детей приходится около 65-80% случаев, на электрические – 11%, на остальные виды – 10-15%.

В рамках данной темы будут рассмотрены особенности термических ожогов у детей.

Симптомы термических ожогов у детей

В зависимости от глубины поражения тканей термические ожоги у детей могут быть четырех степеней.

Ожог I степени (эпидермальный ожог) характеризуется поверхностным повреждением кожи вследствие кратковременного или слабого по интенсивности воздействия. У детей отмечается локальная болезненность, гиперемия, отек и чувство жжения. В месте ожога может наблюдаться небольшое шелушение эпидермиса; поверхностные ожоги у детей заживают через 3-5 дней самостоятельно совершенно бесследно или с образованием небольшой пигментации.

Ожог II степени (поверхностный дермальный ожог) протекает с полным омертвением эпидермиса, под которым скапливается прозрачная жидкость, образующая пузыри. Припухлость, боль и покраснение кожи выражены сильнее. Спустя 2–3 дня содержимое пузырей становится густым и желеобразным. Заживление и восстановление кожного покрова длится около 2-х недель. При ожогах II степени у детей возрастает риск инфицирования ожоговой раны.

Ожог III степени (глубокий дермальный ожог) может быть двух видов: IIIа степени – с сохранением базального слоя кожи и IIIб степени – с некрозом всей толщи кожи и частично подкожного слоя. Ожоги III степени у детей протекают с образованием сухого или влажного некроза. Сухой некроз представляет собой плотный струп бурого или черного цвета, нечувствительный к прикосновениям. Влажный некроз имеет вид желтовато серого струпа с резким отеком клетчатки в зоне ожога. Через 7-14 дней начинается отторжение струпа, а полный процесс заживления затягивается на 1-2 месяца. Эпителизация кожи происходит за счет сохранившегося росткового слоя. Ожоги IIIб степени у детей заживают с образованием грубых, неэластичных рубцов.

Ожог IV степени (субфасциальный ожог) характеризуется поражением и обнажением тканей, залегающих глубже апоневроза (мышц, сухожилий, сосудов, нервов, костей и хрящей). Визуально при ожогах IV степени виден темно коричневый или черный струп, через трещины которого проглядывают пораженные глубокие ткани. При таких поражениях ожоговый процесс у детей (очищение раны, образование грануляций) протекает медленно, часто развиваются местные, прежде всего гнойные, осложнения – абсцессы, флегмоны, артриты. Ожоги IV степени сопровождаются быстрым нарастанием вторичных изменений в тканях, прогрессирующего тромбоза, повреждением внутренних органов и может закончиться гибелью ребенка.

Ожоги I, II и IIIа степени у детей расцениваются как поверхностные, ожоги IIIб и IV степени – как глубокие. В педиатрии, как правило, встречается сочетание ожогов различных степеней.

Ожоговая болезнь у детей

Кроме местных явлений, при ожогах у детей нередко развиваются тяжелые системные реакции, которые характеризуются как ожоговая болезнь. В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода – ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикопиемии и выздоровления.

Ожоговый шок длится 1-3 суток. В первые часы после получения ожога дети возбуждены, остро реагируют на боль, кричат (эректильная фаза шока). Отмечается озноб, повышение АД, учащение дыхания, тахикардия. При тяжелом шоке температура тела может понижаться. Через 2–6 часа после ожога у детей наступает торпидная фаза шока: ребенок адинамичен, заторможен, не предъявляет жалоб и практически не реагирует на окружающую обстановку. Для торпидной фазы характерна артериальная гипотония, частый нитевидный пульс, выраженная бледность кожных покровов, сильная жажда, олигурия либо анурия, в тяжелых случаях – рвота «кофейной гущей» из-за желудочно-кишечного кровотечения. Ожоговый шок I степени развивается у детей при поверхностном поражении 15-20% площади тела; II степени – при ожогах 20-60% поверхности тела; III степени – более 60% площади тела. Быстро прогрессирующий ожоговый шок приводит к гибели ребенка в первые сутки.

При дальнейшем развитии период ожогового шока сменяется фазой ожоговой токсемией, проявления которой обусловлены поступлением продуктов распада из поврежденных тканей в общий кровоток. В это время у детей, получивших ожоги, возможна лихорадка, бред, судороги, тахикардия, аритмия; в отдельных случаях коматозное состояние. На фоне токсемии может развиться токсический миокардит, гепатит, острый эрозивно-язвенный гастрит, вторичная анемия, нефрит, иногда – острая почечная недостаточность. Длительность периода ожоговой токсемии составляет до 10 дней, после чего при глубоких или обширных ожогах у детей наступает фаза септикотоксемии.

Ожоговая септикотоксемия характеризуется присоединением вторичной инфекции и нагноением ожоговой раны. Общее состояние детей с ожогами остается тяжелым; возможны осложнения в виде отита, язвенного стоматита, лимфаденита, пневмонии, бактериемии, ожогового сепсиса и ожогового истощения. В фазу выздоровления преобладают процессы восстановления всех жизненных функций и рубцевания ожоговой поверхности.

Диагностика ожогов у детей

Диагностика ожогов у детей производится на основании анамнеза и визуального осмотра. Для определения площади ожога у детей младшего возраста используются таблицы Лунда-Браудера, учитывающие изменение площади различных частей тела с возрастом. У детей старше 15 лет пользуются правилом «девятки», а при ограниченных ожогах – правилом ладони.

Детям с ожогами необходимо исследовать гемоглобин и гематокрит крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, альбумин, мочевину, креатинин и др.). В случае нагноения ожоговой раны производится забор и бактериологический посев раневого отделяемого на микрофлору.

Обязательно (в особенности при электротравме у детей) выполняется и повторяется в динамике ЭКГ. В случае химического ожога пищевода у детей необходимо проведение эзофагоскопии (ФГДС). При поражении дыхательных путей требуется выполнение бронхоскопии, рентгенографии легких.

Лечение ожогов у детей

Первая помощь при ожоге у детей предполагает прекращение действия термического агента, освобождении пораженного участка кожи от одежды и его охлаждении (с помощью обмывания водой, пузыря со льдом). Для профилактики шокового состояния на догоспитальном этапе ребенку можно ввести анальгетики.

В медицинском учреждении проводится первичная обработка ожоговой поверхности, удаление инородных тел и обрывков эпидермиса. Противошоковые мероприятия при ожогах у детей включают адекватное обезболивание и седацию, проведение инфузионной терапии, антибиотикотерапии, оксигенотерапии. Детям, не получавшим соответствующих профилактических прививок, проводится экстренная иммунизация против столбняка.

Местное лечение ожогов у детей осуществляется закрытым, открытым, смешанным или хирургическим путем. При закрытом способе ожоговая рана закрывается асептической повязкой. Для перевязок используют антисептики (хлоргексидин, фурацилин), пленкообразующие аэрозоли, мази (офлоксацин+лидокаин, хлорамфеникол+метилурацил и др.), ферментные препараты (химотрипсин, стрептокиназа). Открытый способ лечения ожогов у детей предполагает отказ от наложения повязок и ведение больного в условиях строгой асептики. Возможен переход от закрытого метода к открытому для ускорения восстановительного процесса либо от открытого к закрытому – при развитии инфекции.

В периоде реабилитации детям с ожогами назначается ЛФК, физиотерапия (УФО, лазеротерапия, магнитолазеротерапия, ультразвук), гипербарическая оксигенация.

При глубоких, но небольших по площади ожогах у детей выполняется иссечение некротизированных тканей с последующей аутодермопластикой. В случае образования шрамов производится иссечение рубца с наложением косметического шва. Способ лечения ожогов у детей определяется комбустиологом или детским травматологом.

Прогноз и профилактика

При ожогах I-II степени практически всегда исход бывает благоприятным. При обширных и глубоких ожогах у детей прогноз всегда серьезен. Для детей раннего возраста критическими являются ожоги более 30 % поверхности тела; для более старших детей – 40% площади тела и более. Причиной гибели детей в большинстве случаев становится вторичная инфекция.

Профилактика ожогов у детей, прежде всего, требует повышенной ответственности со стороны взрослых. Нельзя допускать контакта ребенка с огнем, горячими жидкостями, химическими веществами, электричеством и пр. Для этого в доме, где есть маленькие дети, должны быть предусмотрены меры безопасности (хранение бытовой химии в недоступном месте, специальные заглушки в розетках, скрытая электропроводка и т. д.). Необходим постоянный присмотр за детьми, наложение строгого запрета на прикосновение к опасным предметам.

30. Ожоги у детей. Классификация. Расчет ожоговой поверхности. Клиника в зависимости от тяжести ожога. Неотложная помощь при острой ожоговой травме.

Классификация:

1.
поверхностный ожог эпидермиса — гиперемия,
отечно¬стью и выраженной болезненностью
кожи. Отек и гиперемия не исчезают от
давления пальцем.

2.
поражение эпидермиса и поверхностного
слоя дермы – гиперемия, пузыри, заполненные
прозрачным содержимым.

3.
а) поражение эпидермиса и дермы на
различных уровнях – пузыри с жидким
желеобразным содержимым.

б)
поражение эпидермиса и дермы на всех
уровнях – пузыри с геморрагическим
содержимым.

4.
поражение всех слоев кожи и более
глубоких слоев – обугливание, обширные
дефекты, тканей и более глубокое поражение
фасций и мышц, сухожилий и костей.

Расчет
ожоговой поверхности

1.
метод ладони – ладонь пострадавшего =
1% площади

2.
метод «9» по Уолессу – при неотложной
помощи

3.
таблица Ланда-Броудера

4.
схема Блохина

Клиника
в зависимости от тяжести ожога(площадь
обожженной поверхности, сте¬пень ожога
и возраст больного)

Неотложная
помощь при острой ожоговой травме.
Показания для госпитализации: I – н\р,
10%, II — > 5% — 5-7 лет, >10%- >7 лет, III-IV –
все.

1. согревание
больного

2. питье
– соляно-щелочной р-р (1 л воды + 1 гр. соды
+ 3 гр. соли), щелочные минеральные воды.

3. катетеризация:
носовой, в\в, м\п, при II-III степени –
желудочный зонд

4. почасовая
регистрация: ЧД, ЧСС, АД, кол-во введенной
и выведенной жидкости, ОАК, ОАМ, КОС,
электролиты.

5. противошоковая
терапия (все дети с площадью > 10%, дети
до 3 лет — >5%)

6. обезболивание:
I-II степень – анальгин, димедрол, стершее
1 года 1% промедол – 0,1 мл\год, 25% дроперидол
– 0,1-0,2 мл\кг

7. инфузионная
терапия – 1) в течение первых 48 часов –
1\3 V — 8, 16, 24 часа, 2) состав: по 1\3 – белки
(альбумин), коллоидные р-ры (реополиглюкин),
ГСР (р-р Рингера-Лока), 3) глюкозо-новокаиноавя
смесь — 0,25 % раствор новокаина и 5 % раствор
глюкозы в равной про¬порции в количестве
от 100 до 200 мл.

8. диуретики
при III-IV степени: при жажде – 10, 15, 20%
маннитол (1г\кг\сут), при рвоте – 10%
мочевина (1г\кг\сут)

9. ГКС
– гидрокортизон – 10 мг\кг\сут, преднизолон
– 3 мг\кг\сут

10.
а\б

11.
сердечные гликозиды по показаниям

12. асептические
повязки (фурацилин)

Расчет
жидкости (мл) на 1% о\поверхности на 48
часов: 0-5 мес. – 15-20, 6-12 мес – 25, 1-3 года –
30-40, 3-8 лет – 50-60, 8 и более – 80-100. Расчет
4% р-ра соды в сут.: 4 х м\т (кг). Расчет
глюкозо-новокаиновой смеси в сут. (0,25 %
новокаина: 5% глю = 1:1) – 0-1 год – 10-30, 1-3 –
30-100, 3-10 – 100-150, 10 и более лет – 150-200

21.
Ожоговая болезнь, фазы течения. Принципы
лечения ожоговой болезни. Методы лечения
ожоговых ран.

Фаза
ожогового шока. У детей она обычно не
пре¬вышает нескольких часов, однако
может длиться 24—48 ч. Разли¬чают
кратковременную (эректильную) и длительную
(торпидную) фазы. В эректильной фазе
ожогового шока пострадавшие обычно
возбуждены, стонут, жалуются на резкую
боль. Иногда отмечается состояние
эйфории. Артериальное давление нормальное
или слегка повышено, пульс учащен. При
торпидной фазе ожогового шока на первый
план высту¬пают явления торможения.
Пострадавшие адинамичны, безучастны к
окружающей обстановке, жалоб не
предъявляют. Отмечается жажда, иногда
рвота. Температура тела понижена. Кожные
по¬ кровы бледны, черты лица заострены.
Пульс частый, слабого наполнения.
Количество выделенной мочи снижено.
Уменьшение объема циркулирующей крови
приводит к снижению артериального
давления и гипоксии. Одним из грозных
признаков нарастающего нарушения
кровообра¬щения является олигурия, а
в ряде случаев анурия. Функциональ¬ное
истощение коры головного мозга может
быть глубоким и при¬вести к смерти
больного.

Фаза
острой токсемии. В этой фазе на первый
план выступают явления интоксикации,
на¬рушение белкового обмена, которое
связано с продолжающейся плазмопотерей
и распадом белка тканей. Инфицирование
обож¬женной поверхности и всасывание
токсинов, дегенеративные изме¬нения в
паренхиматозных органах и обезвоживание
приводят к ухудшению течения ожоговой
болезни. Токсическое состояние проявляется
бледностью, высокой температурой,
нарушением сер¬дечно-сосудистой
деятельности. В связи со сгущением крови
вна¬чале наблюдаются эритроцитоз,
повышение содержания гемогло¬бина, а
в дальнейшем наступает истинная анемия.

Фаза
септикопиемии. В ряде случаев ее
клинически трудно отличить от предыдущей
фазы интоксикации. При обшир¬ных глубоких
ожогах, когда образовавшийся на месте
ожога дефект представляет собой огромную
гноящуюся рану, а сопротив¬ляемость
организма падает, на первый план выступает
картина сепсиса этих случаях лихорадка
приобретает гектический характер,
нарастают анемия и гипопротеинемия,
реактивные про¬цессы приостанавливаются,
грануляции становятся вялыми, блед¬ными,
кровоточащими. Нередко появляются
пролежни, а иногда и метастатические
гнойные очаги. Со стороны крови отмечаются
изменения септического характера.

Фаза
реконвалесценции характеризуется
нормализацией общего состояния,
заживлением ран. При глубоких ожогах
иногда остаются длительно незаживающие
язвы, а в результате рубцевания могут
образоваться стягивающие обезображивающие
рубцы и контрактуры.

Принципы
лечения ожоговой болезни. см. вопрос
20.

Методы
лечения ожоговых ран. Способы местного
лечения ожогов могут быть разделены
на 3 группы: 1) лечение под повязкой; 2)
лечение открытым способом и 3) коагулирующий
метод. Лечение под повязкой является
основным методом терапии при ожоге у
детей. Первичную хирургическую обработку
произ¬водят под общим обезболиванием,
она заключается в осторожном, минимально
травматичном и щадящем очищении ожоговой
по¬верхности, пузырей и окружающей кожи
путем обмывания и про¬тирания
антисептическими растворами. Область
ожога освобож¬дают от загрязнения и
висящих лоскутов эпидермиса, осторожно
снимая грязь и посторонние наслоения
марлевым шариком, смо¬ченным в растворе
новокаина. Невскрывшиеся пузыри смазывают
спиртом или 3—5 % раствором перманганата
калия, после чего подрезают их ножницами
у основания и, не срезая полностью
эпидермис, эвакуируют содержимое. После
туалета на ожоговую поверхность
накладывают повязку. Она может быть
влажной, смо¬ченной в растворе фурацилина,
этакрина лактата, новокаина с антибиотиками
или пропитанной мазью Вишневского,
синтомициновой эмульсией, прополисовой
мазью, солкосерилом и др. Весьма эффективно
при ожогах II—IIIA степени применение для
закрытия ожоговой поверхности
искусственной кожи (после первичной
хирургической обработки).

Открытый
способ по Поволоцкому (лечение ожоговой
поверх¬ности без повязок) применяют у
детей редко. Хотя этот метод освобождает
больных от мучительных перевязок,
устраняет в зна¬чительной степени
неприятный запах, который издают большие,
пропитанные гноем повязки, но заживление
раны протекает мед¬ленно, поверхность
ее покрывается толстыми корками, под
кото¬рыми скапливается гнойное
отделяемое. В последние годы получили
широкое распространение лечение ожоговых
раневых поверхностей в условиях местной
или общей гнотобиологической изоляции,
использование абактериальных принципов,
а также камер с ламинарным потоком
стерильного воздуха.

Коагулирующий
метод для ведения открытым способом по
Ни¬кольскому — Бетману применяется
для обработки ожоговой поверхности
лица, шеи и промежности в основном при
II степени поражения. Обработку производят
под общим обезболиванием Марлевой
салфеткой, смо¬ченной теплым 0,25—0,5 %
раствором аммиака (нашатырный спирт),
очищают обожженную поверхность. При
ожоге на голове волосы сбривают, затем
обожженную поверхность смазы¬вают 5 %
водным свежеприготовленным раствором
танина, после чего другим ват¬ным
помазком смазывают поверхность ожога
10 % раствором нитрата серебра (ляписа)
Поверхность быстро чернеет, через
короткое время становится сухой и
покрывается коркой. После обработки
больного помещают под каркас с лампочками
и укрывают одеялом Следят за температурой
под каркасом больной должен согреваться
при температуре 24—25 °С, но не выше во
избежание перегревания В случае обширных
дефектов кожи при ожогах ША и ШБ степени,
когда становится ясной невозможность
самостоятельного заживления раны,
производят пересадку кожи. Аутопластику
вы¬полняют в ранние сроки, как только
рана начинает хорошо гра¬нулировать и
общее состояние больного становится
удовлетвори¬тельным. Объективными
показателями, определяющими время
пе¬ресадки, являются содержание
гемоглобина в крови не ниже 50 %, белка в
сыворотке крови не менее 7 % и хорошее
состояние ра¬ны — ее цитограмма. Если
у больного сохранилась достаточная
поверхность кожи, которую можно
использовать для пересадки, берут
дерматомом лоскут, пропускают через
перфоратор Брауна и, закрыв обожженную
поверхность, укрепляют по краям раны
ред¬кими швами.

Ожоги у детей | Медицина Джона Хопкинса

Возраст	Самый распространенный тип травмы	Факторы риска
<5 лет	пламя	Играя со спичками, зажигалками, кострами в каминах, кострами для барбекю и мусорными кострами
	пастеризовать	Повреждение кухни от опрокидывания ошпаривающих жидкостей. Обжигающие ванны часто связаны с отсутствием надзора или жестокого обращения с детьми. Наибольшее количество педиатрических ожоговых пациентов — это младенцы и дети младше 3 лет, получающие ожоги от ожоговых жидкостей.
От 5 до 10 лет	пламя	Дети мужского пола подвергаются повышенному риску, часто из-за игры с огнем и рискованного поведения.
	пастеризовать	Дети женского пола подвергаются повышенному риску, при этом большинство ожогов происходит на кухне или в ванной комнате.
подростковый	пламя	Травма, связанная с деятельностью мужской группы сверстников, включающей бензин или другие легковоспламеняющиеся продукты, такие как фейерверки.
	электрический	Чаще всего встречается у подростков мужского пола, участвующих в поведении типа «дерзкий», например, о лазаньях или усиках.В сельской местности ожоги могут быть вызваны движением ирригационных труб, которые касаются электрического источника.

Лечение боли у детей с ожогами

Ожоговые травмы часто встречаются у детей в возрасте до 10 лет. Термические травмы являются наиболее распространенным механизмом травм, и ожоги составляют> 60% таких травм. Все дети с ожогами будут испытывать боль, независимо от причины, размера или глубины ожога. Недостаточная боль может привести к несоблюдению лечения и, как следствие, к длительному заживлению. Признано, что мониторинг и регистрация боли у детей с ожогами, как правило, были плохими.Из-за неблагоприятных физиологических и эмоциональных эффектов, вторичных к боли, адекватный контроль боли является неотъемлемым и необходимым компонентом в лечении детей с ожогами. Многодисциплинарный подход часто необходим для достижения сильного обезболивания. Ключом к успешному лечению является постоянная и точная оценка боли и реакции на терапию. В этой статье, посвященной клиническому обзору, рассматриваются основные аспекты патофизиологии ожогов у детей, а также дается обзор оценки боли, основных принципов борьбы с болью и основных фармакодинамических характеристик часто используемых препаратов у детей с ожоговыми травмами.Обсуждаются как фармакологические, так и нефармакологические варианты лечения, хотя подробный обзор последних выходит за рамки и рамки данной статьи.

1. Введение

Дети

На 10 лет приходится примерно 36% ожогов, наблюдаемых в отделениях неотложной помощи (A & E) [1]. Около 44% всех поступлений в региональные отделения ожогов в Соединенном Королевстве (Великобритания) обеспечивается

15 лет [2]. Этиологию ожогов можно разделить на: термические, электрические и химические повреждения.Термическая травма является наиболее распространенной у детей с электрическими и химическими травмами, составляющими только 2% и 1% соответственно [2]. Термические повреждения могут быть далее подразделены на ожоги, пламя, контакт с горячей поверхностью и внезапные ожоги в результате воспламенения летучего вещества. Весы составляют примерно 61% от травм у детей с последующими ожогами при контакте у 21% [2] (рис. 1).

Боль и дистресс сильно связаны с ожогами у детей. Мониторинг и регистрация боли у детей с ожогами в целом были плохими.Например, вероятность возникновения упреждающей боли перед процедурами, такой как смена повязки, высока, и в литературе мало сообщается о хронической боли после ожоговой травмы. Мониторинг боли осложняется травматическим характером первоначальной травмы и реакцией на дистресс после ожога.

Боль оказывает неблагоприятное физиологическое и эмоциональное воздействие, и адекватный контроль боли является важным фактором улучшения результатов. Ключом к успешному лечению является постоянная и точная оценка боли и реакции на терапию.Управление болью должно быть междисциплинарным подходом с участием широкого круга специалистов, таких как ожоговый хирург, педиатр, специалист по боли (обычно анестезиолог), медсестра, трудотерапевт, физиотерапевт, психолог, игровой терапевт и, что важно, родители / опекуны ребенка. В этой клинической обзорной статье рассматриваются основные аспекты патофизиологии ожогов у детей и влияние сопутствующей боли на лечение детей с такими травмами. Научные доказательства и критерии выбора для существенной информации и обоснования информации, представленной в этом обзоре, были получены из источников, показанных в таблице 1.

Научные доказательства для подготовки этой статьи были получены путем поиска в Medline, Ovid, Burns и Кокрановской библиотеке до июня 2010 года для рандомизированных контролируемых испытаний, систематических обзоров, отчетов о доказательствах, и недавно основанные на фактических данных руководящие принципы от международных ассоциаций по лечению ожогов и боли.

2. Патофизиология ожоговой травмы

Степень ожоговой травмы определяется степенью нагрева и продолжительностью воздействия ткани на источник [3].Механизм травмы может предоставить полезную информацию о возможной степени тяжести; например, жирные ожоги вызывают более глубокое повреждение, чем водяные ожоги из-за плотности. Аналогично, дети с другими сопутствующими заболеваниями, такими как параплегия, вторичная по отношению к расщелине позвоночника, страдают от более тяжелых травм из-за отсутствия чувствительности или неспособности выбраться из источника. Местные факторы, такие как воспалительный ответ и изменения перфузии, также влияют на конечную степень ожога [3].

Коагуляция, стаз и гиперемия (рис. 2) — это три признанные зоны ожоговой травмы (Hettiaratchy и Dziewulski [4]).Зона коагуляции — это место, где произошла необратимая коагуляция тканевого белка, и, следовательно, эта область не подлежит спасению. Зона застоя характеризуется снижением тканевой перфузии. Таким образом, целью первоначального лечения ожогов является улучшение притока крови к этой области, чтобы предотвратить распространение травмы. Третья зона гиперемии имеет повышенную перфузию и, следовательно, не подвержена риску, если нет добавленных факторов, таких как инфекция [4].

Ожогов — Знания для студентов-медиков и врачей

Ожоги — это повреждения тканей, вызванные воздействием тепла, химикатов и / или радиации. Двумя факторами, влияющими на степень ожога, являются его глубина и площадь поверхности. Соответственно, ожоги подразделяются на четыре степени в зависимости от глубины поражения тканей. Диаграммы Лунда-Браудера используются для расчета площади поверхности. Массивный некроз тканей, который возникает при тяжелых ожогах, приводит к сепсису, шоку и последовательной недостаточности органов (подробности см. В разделе SOFA).В случае тяжелых ожогов пациенты должны быть интубированы, дан дополнительный кислород и реанимирован внутривенно. Существуют различные формулы для расчета первоначальной потребности в жидкости, но жидкости должны быть скорректированы для поддержания клинической стабильности и соответствующего выхода мочи. Пульсоксиметрия, анализ газов крови и измерение уровня электролита и креатинина являются важными диагностическими процедурами для пациентов с тяжелыми ожогами. В случае круговых ожогов вокруг конечностей, периферические импульсы и капиллярное наполнение могут использоваться для обнаружения перфузии.Эсхаротомия должна выполняться для лечения синдрома компартмента и предотвращения острой ишемии конечности. Ожоги первой и второй степени можно лечить антисептической мазью и повязками. Лечение ожогов третьей и четвертой степени включает санацию некротической ткани с последующим трансплантатом кожи или переносом ткани через лоскут. Ожоговые раны имеют тенденцию становиться инфицированными, а большие, тяжелые ожоги — смертельными травмами. Наиболее распространенными причинами смерти от ожогов являются шок, сепсис и дыхательная недостаточность.

Ожоговая сортировка и лечение — термические травмы
Вы здесь:
Главная>
Ожоговая сортировка и лечение — термические травмы
начало страницы
Общая информация
После несчастного случая с химическими веществами ожидается, что травма с ожогами или без них будет распространена.
Ожоговая терапия добавляет значительные материально-технические требования и усложняет медицинский ответ в случае несчастного случая с химическими веществами.
Ожоги, осложняющие физические и / или химические травмы, уменьшают вероятность выживания.
Поставщики медицинских услуг, обладающие опытом лечения ожогов, необходимы для оптимизации ухода за ожогами.
Рекомендуется консультация с проверенными ожоговыми центрами Американской ассоциации ожогов.
начало страницы
Диагностика Ожогов
Определение: ожог — это частичное или полное разрушение кожи, вызванное той или иной формой энергии, обычно тепловой энергией.
Тяжесть ожога продиктована:
% общей площади поверхности тела (TBSA)
ожогов> 20-25% TBSA требуют внутривенной реанимации
Ожоги> 30-40% TBSA может быть смертельным без лечения
У взрослых: «Правило девяток» используется в качестве приблизительного показателя% TBSA
Правило девяток для установления степени сожженной поверхности тела
Голова и шея 9%
Передний багажник 18%
Задний багажник 18%
Оружие, включая руки 9% каждый
Ноги, в том числе ноги 18% каждый
Гениталии 1%
У детей корректируют проценты, потому что у них пропорционально большие головы (до 20%) и меньшие ноги (13% у младенцев), чем у взрослых
Диаграммы Лунда-Браудера улучшают точность% TBSA для детей.
Пальмарная поверхность руки составляет примерно 1% TBSA
Оценка общей площади поверхности тела у детей, пострадавших от ожогов

(А) Правило «девяток»
(B) Диаграмма Лунда-Браудера для оценки степени ожогов
(Адаптировано из The Лечение ожогов, издание 2, Artz CP и Moncrief JA, Филадельфия, WB Saunders Company, 1969)
Глубина ожога (более глубокие ожоги являются более серьезными)
Поверхностные ожоги (ожоги первой степени и поверхностные ожоги второй степени)
Ожоги первой степени
Повреждение над базальным слоем эпидермиса
Сухой, красный, болезненный («солнечный ожог»)
Ожоги второй степени
повреждение в дерме
Кожные отростки (волосяные фолликулы, сальные железы и т. Д.) Остаются
Лечить реэпителизацией от придатков кожи
Чем глубже ожог второй степени, тем медленнее заживление (меньше придатков для повторной эпителизации)
Влажный, красный, бланширующий, волдыри, чрезвычайно болезненный
Поверхностные ожоги заживают реэпителизацией и обычно не имеют рубцов, если заживают в течение 2 недель
Глубокие ожоги (глубокие ожоги второй и четвертой степени)
Глубокие ожоги второй степени (глубокая частичная толщина)
повреждение более глубокого дермы
Менее влажный, меньше побледнел, меньше боли
Заживление путем отложения рубца, сокращения и ограниченной реэпителизации
Ожоги третьей степени (полная толщина)
Вся толщина кожи разрушена (в жир)
Любой цвет (белый, черный, красный, коричневый), сухой, менее болезненный (дермальное сплетение нервов разрушено)
Заживление за счет сокращения и отложения рубца (эпителия не осталось в середине раны)
Ожоги четвертой степени
Ожог в мышцу, сухожилие, кость
Нужен специализированный уход (трансплантаты не подойдут)
Глубокие ожоги обычно требуют пересадки кожи для оптимизации результатов и, если не привиты, приводят к гипертрофированным (приподнятым) рубцам
возраст
Смертность для любого данного размера ожога увеличивается с возрастом
Дети / молодые люди могут пережить массивные ожоги
детей требуют больше жидкости на ожоги TBSA
Пожилые люди могут умереть от малого (
Травма при вдыхании дыма
Дыхательная травма вдвое увеличивает смертность по сравнению с размером ожога
Сопутствующие травмы
Другие травмы увеличивают тяжесть травм
Задержка в реанимации
Задержка увеличивает потребность в жидкости
Потребность в эшаротомии и фасциотомии
Увеличивает потребность в жидкости
Употребление алкоголя или наркотиков (особенно метамфетамина)
затрудняет реанимацию
начало страницы
Американская ассоциация по ожоговым болезням. Критерии направления в отделение ожогов ^*
* Критерии не установлены для очень крупных инцидентов с массовыми жертвами (MCI)
Краткое изложение критериев направления на ожоговые единицы (PDF — 7 КБ) (Американская ассоциация ожогов)
Ожоги второй и третьей степени, более 10% TBSA у пациентов в возрасте до 10 лет и старше 50 лет
Ожоги второй и третьей степени, более 20% TBSA в других возрастных группах
Ожоги второй и третьей степени с поражением лица, рук, ног, половых органов, промежности и крупных суставов
Ожоги третьей степени более 5% TBSA в любой возрастной группе
Электрические ожоги, включая травмы молнии
Химические ожоги
Ингаляционная травма
Ожоговая травма у пациентов с ранее существовавшими медицинскими расстройствами, которые могут осложнить лечение, продлить выздоровление или повлиять на смертность (например,г., значительное химическое воздействие)
Любые пациенты с ожогами и сопутствующей травмой (например, переломами, взрывной травмой), где ожоговая травма представляет наибольший риск заболеваемости или смертности.
В таких случаях, если травма представляет собой больший непосредственный риск, пациент может сначала лечиться в травматологическом центре до тех пор, пока он не стабилизируется, а затем будет переведен в ожоговый центр.
В таких ситуациях потребуется медицинское заключение, которое должно согласовываться с региональным планом медицинского контроля и протоколами сортировки, соответствующими происшествию.
Больницы без квалифицированного персонала или оборудования для ухода за детьми должны переводить детей с ожогами в проверенный ожоговый центр с такими возможностями
Ожоговая травма у детей, которым потребуется особая социальная / эмоциональная и / или долгосрочная реабилитационная поддержка, включая случаи, связанные с подозрением на жестокое обращение с детьми или токсикоманию
начало страницы
Лечение
Общая информация
Все ожоговые пациенты должны первоначально лечиться с принципами
Расширенная поддержка ожогов и / или травм
ABC (дыхательные пути, дыхание, кровообращение) травмы имеют прецедент над уходом за ожогом
Поиск других признаков травмы
Проверенные ожоговые центры
обеспечивают расширенную поддержку для сложных случаев
Сертификат Американского комитета хирургов (ACS) по травме и Американской ассоциации ожогов (ABA)
Ресурсы дадут совет или помогут с заботой
Критерии направления в отделение ожогов (PDF — 7 КБ) (Американская ассоциация ожогов)
дыхательных путей
Обширные ожоги могут привести к массивным отекам
Обструкция может возникнуть в результате отека верхних дыхательных путей
Риск обструкции верхних дыхательных путей увеличивается с
Массивные ожоги
Все пациенты с глубокими ожогами> 35-40% TBSA должны быть эндотрахеально интубированы
Ожоги в голову
Ожоги во рту
Интубировать рано, если сильный ожог или признаки обструкции
Интубация, если пациентам требуется длительная транспортировка и какие-либо проблемы с возможностью обструкции
Если есть какие-либо опасения по поводу дыхательных путей, безопаснее провести интубацию раньше, чем когда пациент декомпенсирует
Признаки обструкции дыхательных путей
хрипота или изменение голоса
Использование вспомогательных дыхательных мышц
Высокая тревожность
Трахеостомы в период реанимации не нужны
Помните: интубация может привести к осложнениям, поэтому не интубируйте, если не нужно
Дыхание
Гипоксия
Огонь потребляет кислород, поэтому люди могут страдать от гипоксии в результате травм от пламени.
Угарный газ (СО)
Побочный продукт неполного сгорания
Связывает гемоглобин с 200-кратным сродством кислорода
приводит к недостаточной оксигенации
Диагностика отравления угарным газом
Недиагностика
ПаО ₂ (парциальное давление O ₂, растворенного в сыворотке)
Оксиметр (разница в окси- и дезоксигемоглобине)
Цвет больного («вишнево-красный» с отравлением)
Диагностика
уровней карбоксигемоглобина
> 40% — тяжелая интоксикация
Лечение
Удалить источник
100% кислород до уровня СО
Травма при вдыхании дыма
Патофизиология
Частицы дыма оседают в дистальных бронхиолах
клетки слизистой оболочки умирают
Отслоение и дистальный ателектаз
Увеличение риска пневмонии
Диагноз
История пребывания в замкнутом дыму замкнутом пространстве
Бронхоскопия
Сажа под голосовой щелью
Отек дыхательных путей, эритема, изъязвление
Недиагностические клинические испытания
Ранняя рентгенография грудной клетки
Ранние газы крови
Недиагностические клинические данные
Сажа в мокроте или слюне
Опаленные волосы на лице
Лечение
Поддерживающее легочное управление
Агрессивная респираторная терапия
тираж
Получить IV доступ везде, где это возможно
необожженных участков предпочтительнее
Сожженные участки приемлемы
Центральный доступ более надежный, если опытный
Вырубки в крайнем случае
Реанимация при ожоговом шоке (первые 24 часа)
Массивная капиллярная утечка происходит после сильных ожогов
Перемещение жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное пространство
Потребность в жидкости возрастает с большей степенью ожога (больший% TBSA, увеличение глубины, травмы при вдыхании, сопутствующие травмы — см. Выше)
Потребность в жидкости уменьшается при менее сильном ожоге (может быть меньше, чем рассчитанная скорость)
IV скорость жидкости зависит от физиологического ответа
Поместите катетер Фолея для контроля выхода мочи
Цель для взрослых: мочеиспускание 0.5 мл / кг / час
Цель для детей: выход мочи 1 мл / кг / час
Если выход мочи ниже этих уровней, увеличьте расход жидкости
Предпочтительная жидкость: раствор Рингера с лактатом
Изотонический
Дешево
Легко хранится
Формулы реанимации являются лишь руководством для начала реанимации
Реанимационные формулы:
Parkland формула наиболее часто используемых
IV жидкость — раствор Рингера с лактатом
Расчет жидкости
4 x вес в кг x% сгорания TBSA
Дайте 1/2 этого объема в первые 8 часов
Дайте другие 1/2 в следующие 16 часов
Предупреждение. Несмотря на формулу, предлагающую сократить расход жидкости в два раза за 8 часов, скорость жидкости следует постепенно снижать на протяжении всей реанимации, чтобы поддерживать целевой выход мочи, т.е.не следуйте второй части формулы, которая гласит: «Снизьте скорость на 8 часов», отрегулируйте скорость на основе мочи.
Пример расчета жидкости
человек весом 100 кг с 80% -ным ожогом TBSA
Parkland формула:
4 х 100 х 80 = 32 000 мл
Дайте 1/2 в первые 8 часов = 16 000 мл в первые 8 часов
Начальная скорость = 2000 мл / час
Отрегулируйте расход жидкости, чтобы поддерживать выработку мочи на уровне 50 мл / час.
Альбумин может быть добавлен в конце 24 часов, если не адекватный ответ
Конечная точка реанимации: норма обслуживания
Когда достигается уровень обслуживания (примерно 24 часа), замените жидкости на D50.5NS с 20 мг-экв KCl на уровне обслуживания
Расход поддерживающей жидкости = основные требования + потери на испарение
Скорость базальной жидкости
Расход базальной жидкости для взрослых = 1500 x площадь поверхности тела (BSA) (в течение 24 часов)
Детский базальный уровень жидкости (
Может использовать
100 мл / кг на 1-й 10 кг
0 мл / кг для 2-х 10 кг
20 мл / кг для оставшихся кг в течение 24 часов
Потеря испарительной жидкости
Взрослый: (25 +% ожога TBSA) х (BSA) = мл / час
педиатрический (
Осложнения чрезмерной реанимации
купеальных синдромов
Лучшее предложение в проверенных ожоговых центрах
Если не удается получить помощь, синдромы купе могут потребовать управления
отсеков конечностей
Симптомы сильной боли (хуже при движении), онемение, сухость в конечностях, ощущение сдавления
Дистальные импульсы могут оставаться ощутимыми, несмотря на продолжающийся синдром компартмента (импульс теряется, когда давление> систолическое давление)
Давление в купе> 30 мм рт.ст. может нанести вред мышцам / нервам
Измерьте давление в отсеке с помощью монитора артериальной линии (поместите иглу в отсек)
Эшаротомии могут спасти конечности
Выполняется латерально и медиально по всей конечности
Выполняется с супинацией
Требуется гемостаз
Фасциотомии могут быть необходимы, если давление не падает до
Требуется хирургическая экспертиза
Требуется гемостаз
Синдром грудного отсека
Увеличение пикового давления на вдохе (PIP) из-за ожогов ствола по окружности
Эшаротомии по средней подмышечной линии, горизонтально через грудную клетку / брюшной узел
Синдром брюшной полости
Давление в брюшной полости> 30 мм рт.
Измерение через катетер Фолея
Признаки: увеличение PIP, снижение выделения мочи, несмотря на большое количество жидкости, гемодинамическая нестабильность, тугой живот
Лечение
Эсхаротомия брюшной полости
НГ трубка
Возможное размещение перитонеального катетера для слива жидкости
Лапаротомия в крайнем случае
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
Повышенный риск и тяжесть при чрезмерной реанимации
Лечение поддерживающее
Уход за ранами
При первичной или неотложной помощи уход за раной имеет второстепенное значение
Расширенные рекомендации по поддержке Burn Life
Накрыть рану чистым, сухим листом или повязкой.Никаких мокрых платьев.
Простая перевязка при транспортировке в центр ожога (им нужно будет увидеть рану)
Стерильные повязки предпочтительны, но не обязательны
Покрытие раны уменьшает боль
Поднять обожженные конечности
Поддерживать температуру пациента (держать пациента в тепле)
Хотя охлаждение может сделать небольшую рану более комфортной, охлаждение любой раны> 5% TBSA охладит пациента
При предоставлении длительного ухода
Вымойте раны водой с мылом (стерильность не требуется)
Поддерживать температуру
Актуальные противомикробные препараты помогают предотвратить инфекцию, но не устраняют бактерии
Сульфадиазин серебра для глубоких ожогов
Bacitracin и нелипкие повязки для более поверхностных ожогов
пересадка кожи
Глубокие ожоги требуют пересадки кожи
Прививка может не понадобиться в течение нескольких дней
Рекомендуется направлять пациентов с необходимостью пересадки в проверенные ожоговые центры или, если нет, других, обученных хирургическим методам.
Для пересадки обширных областей может потребоваться значительное количество крови
Необходимо следить за температурой пациента
Анестезия требует дополнительного внимания
Лекарства
Все обезболивающие должны быть даны IV
Профилактика столбняка следует проводить в соответствующих случаях
Противопоказаны профилактические антибиотики
Системные антибиотики даются только для лечения инфекций
начало страницы
Специальные ожоги
Общая информация
Электрические травмы
Степень травмы может не быть очевидной
Повреждение происходит глубоко в тканях
Ущерб часто прогрессирует
Электричество сокращает мышцы, поэтому следите за сопутствующими травмами
Может возникнуть сердечная аритмия
При наличии аритмии пациент нуждается в наблюдении
КПП может быть спасительным
Миоглобинурия может присутствовать
Цвет лучший показатель тяжести
Если моча темная (черная, красная), нужно лечить миоглобинурию
Увеличение жидкости, чтобы вызвать выработку мочи 75-100 мл / час у взрослых
У детей целевой выход мочи 2 мл / кг / час
Подщелачивают мочу (дают NaHCOi ₃)
Проверка на синдромы купе
Маннит как последнее средство
Синдромы купе распространены
Долгосрочные психоневрологические проблемы могут привести
Химические ожоги
Смахнуть пудру
Требуется длительное орошение
Не ищите противоядие
Отложено лечение
Может привести к выработке тепла
Специальные химические ожоги требуют контакта с проверенным ожоговым центром, например:
начало страницы
Информация Американской ассоциации ожогов
Американская ассоциация по ожогам (ABA) — это организация лиц, обеспечивающих уход за ожогами, которые создали сеть для оказания помощи в управлении ожоговыми бедствиями.
ABA установила систему для проверки ожоговых центров (аналогично проверенным травматологическим центрам) в качестве стандартов для ведения пациентов с ожогами всех типов тяжести.
Проверенные ожоговые центры участвуют в планировании бедствий и создали сеть для транспортировки ожоговых пациентов по всей стране.
Проверенные ожоговые центры всегда доступны для консультаций и помощи в лечении ожоговых пациентов.
Чтобы найти ближайший проверенный ожоговый центр рядом с вами,
ABA предлагает ABA Advanced Burn Life Support (ABLS), самостоятельную программу обучения через Интернет.
Благодарность: Эта веб-страница CHEMM была адаптирована с REMM и подготовлена в консультации с доктором Дэвидом Гринхалгом, президентом Американской ассоциации ожогов, август 2006 г.
начало страницы
Дополнительные ресурсы
Гринвуд JE. Ожоговые травмы и взрывы: австралийская перспектива. Eplasty. 2009 сент. 16; 9: с40. [PubMed Citation]
Orgill DP.Иссечение и кожная пластика термических ожогов. N Engl J Med. 2009 Фев 26; 360 (9): 893-901. [PubMed Citation]
Холмс JH 4-й. Критические проблемы в лечении ожогов. J Burn Care Res. Ноябрь-декабрь 2008 г .; 29 (6 дополн. 2): S180-7. [PubMed Citation]
Певица AJ, Dagum AB. Современное ведение острых кожных ран. N Engl J Med. 2008 сент. 4; 359 (10): 1037-46. [PubMed Citation]
White CE, Renz EM. Достижения в области хирургической помощи: лечение тяжелых ожоговых травм. Crit Care Med.2008 июль; 36 (7 дополнений): S318-24. [PubMed Citation]
Юрт Р.В., Лазар Э.Дж., Лихи Н.Е., Кальюсо Н.В. Sr, Раббитс А.С., Аккапедди В., Купер А., Дайер А., Делани Дж, Минео Ф. П., Силбер С. Х., Солофф Л., Магбитанг К, Мозинго Д. В. Планирование реагирования на ожоги: подход городского региона. J Burn Care Res. Январь-февраль 2008 года; 29 (1): 158-65. [PubMed Citation]
Barillo DJ, Wolf S. Планирование ожоговых бедствий: уроки, извлеченные из столетней истории. J Burn Care Res. 2006 сентябрь-октябрь; 27 (5): 622-34.[PubMed Citation]
Saffle JR, Gibran N, Jordan M. Определение отношения результатов к ресурсам для сортировки пациентов с ожогами при массовых жертвах. J Burn Care Rehabil, 2005 Nov-Dec; 26 (6): 478-82 [PubMed Citation]
Аллисон К., Портер К. Консенсус по догоспитальному подходу к лечению ожоговых пациентов. Травма, повреждение. 2004 авг; 35 (8): 734-8. [PubMed Citation]
Ахаджа Р.Б., Бхаттачарья С. Ожоги в развивающихся странах и ожоги стихийных бедствий. BMJ. 21 августа 2004 года; 329 (7463): 447-9.[PubMed Citation]
Шеридан Р.Л. Бернс. Crit Care Med. 2002 ноябрь, 30 (11 дополнений): S500-14. [PubMed Citation]
Herndon DN, ed. Total Burn Care (2nd Ed), WB Saunders, Лондон, 2002.
Лесли С.Л., Кушман М., Макдональд Г.С., Джоши В., Мейнард А.М. Управление множественными жертвами ожогов в большом объеме ED без проверенного блока ожогов. Am J Emerg Med. 2001 окт; 19 (6): 469-73. [PubMed Citation]
Mackie DP, Koning HM. Судьба жертв массовых ожогов: последствия для планирования стихийных бедствий.Бернс. 1990 июн; 16 (3): 203-6. [PubMed Citation]
PDF-документов можно просматривать с помощью бесплатного Adobe® Reader ™
.

Голова и шея	9%
Передний багажник	18%
Задний багажник	18%
Оружие, включая руки	9% каждый
Ноги, в том числе ноги	18% каждый
Гениталии	1%