Узелковая эритема у детей: Узловатая эритема у детей на ногах: рекомендации, как предупредить болезнь

Узловатая эритема у детей на ногах: рекомендации, как предупредить болезнь

Заболевший ребенок в доме – трагедия семьи. Больно потому, что мы не знаем, чем помочь. Хорошо, если он умеет говорить и расскажет что беспокоит. А когда дитя маленькое, до 3 лет, как понять, какая нужна помощь? Важно оглядеть тело малыша. Всякое изменение должно вызвать у родителей тревогу. Особенно если заметили узловатые пятна на ножках, это может быть признаком эритемы. При любых обстоятельствах проконсультируйтесь с врачом.

Узловатая эритема проявляется в виде пятен на ногах

Что мы знаем об узловатой эритеме у детей?

Данное заболевание до сих пор поддается активным исследованиям. Некоторые врачи определяю его как самостоятельную болезнь, а некоторые – как прогрессирующую форму воспаления подкожной жировой клетчатки. Проявляется недуг характерными единичными или совокупными узловатыми пятнами, что локализуются чаще всего на передней части голеней. Из-за такого проявления врачи его именуют «болезнь в чулках» (название дал Н. Ф. Филатов).

Чаще случается, что узловая эритема поражает девочек, почти в 3 раза больше. Заболеть можно в любом возрасте. Дети до 6 год болеют реже. В категории риска молодые люди 20-25 лет. Благоприятный период для воспаления – осенний, зимний, ранневесенний сезоны. Именно поэтому медики считают, что главной причиной появления эритемы в детском кругу – это последствие инфекционных болезней.

Но не стоит думать, что это единственная причина развития недуга. Определить происхождения образовавшегося пятна выявляется очень сложно, поэтому всегда необходима диагностика доктора для установления правильного диагноза и способа лечения. Дальше мы рассмотрим симптомы заболевания.

Появления эритемы у детей – это последствие инфекционных заболеваний

Как проявляет себя «болезнь в чулках»

Отметим, что в клиническом процессе от появления первых симптомов и до обострения болезни в последующие дни (в течение недели) выделяется два этапа онтогенеза болезни, которые осуществляются в детском организме:

• Продромальный этап (инкубационный).
• Хронический этап.
• Признаки болезни на начинающей стадии.

В инкубационный период узловатая эритема у детей проявляется следующими симптомами, которые часто игнорируются или поддаются самолечению родителями из-за сходства с проявлением вирусной инфекции – ОРВИ:

• общая слабость детского организма,
• быстрая усталость и недомогание,
• стабильная повышенная температура 37-37,5 градусов,
• боль в ногах, особенно в костях голени,
• желудочно-кишечное расстройство, которое сохраняется на протяжении 3 дней.

Как видно выше, все признаки наличия вируса в организме. Но они должны быть первыми сигналами для посещения инфекционного отделения больницы. Не рекомендуется родителям самостоятельно ставить диагноз собственному ребенку.

Симптомы эритемы поначалу напоминают ОРВИ

Показатели хронического этапа

Если узловатая эритема не установлена на начинающей стадии, то недуг будет активно развиваться дальше. Временной промежуток, который в среднем занимает переходящий период, 3–5 дней. Дальше можно отчетливо увидеть симптомы, которые подтвердят правильность диагноза:

• увеличивается боль в суставах,
• происходит отечность ног,
• на коже нижних конечностей наблюдается покраснение с возможной сыпью,
• появляются островоспалительные кожные узлы на передней и боковой частях голени, что сопровождаются болью, как при синяках, если притронуться рукой.

Опишем подробно второй показатель, поскольку он причиняет болезненные ощущения вашему ребенку:

• Узловатые образования чаще имеют полушаровидную форму.
• На ощупь они напряженные.
• Размеры возвышения над поверхностью эпителия на голени или даже на бедре достигают объема горошины или размера лесного ореха.
• Вокруг кожных узлов не видны четкие границы.
• Гематомы видоизменяются в цвете: ярко-красная и синюшная в инфекционный период, желтовато-зеленая в стадии прогресса.
• Бывают случаи, когда васкулиты гноятся, размягчают.

Образовавшиеся узлы на детских ножках после излечения оставляют характерные красные пятна, которым понадобится больше времени для исчезновения.

Узлы после излечения оставляют красные пятна

Что стало причиной возникновения у ребенка узловатой эритемы?

Уже говорилось, что лабораторные исследования по установлению конкретных причин появления этого неприятного заболевания все еще осуществляются ведущими специалистами в отрасли дерматологии, педиатрии. Напомним также, что среди пациентов гораздо меньше детей от года до 3 лет. В это время организм малыша находится под положительным действием грудного молока матери. Хотя, как утверждают специалисты, повышенная температура, слабость, возникновение пятен у грудничков знаменует о возможных обострениях туберкулезной интоксикации. После 3-годичного возраста риск возникновения эритемы повышается.

Какие повреждения организма могли вызвать воспаление сосудов?

• После длительного воспаления глоточных и небных миндалин.
• В результате заболевания внешнего или внутреннего уха.
• Как реакция на появление новых зубов в ротовой полости.
• После респираторных инфекций.
• Как признак возникшего первичного туберкулеза.
• Последствие ангины, скарлатины.

Кроме разнообразия клинических причин проявления узловатой эритемы в детском возрасте, болезнь проявляется как замедленная аллергическая реакция на действие бактерий в организме или принимающих лекарственных препаратов. Она так же возникает и как воздействие стафилококковой или стрептококковой инфекции. Поэтому врачи обязательно обследуют кишечную микрофлору ребенка с целью исключить заболевание ЖКТ.

Скарлатина может стать причиной развития эритемы

Проявление многоформной эритемы у детей

Иногда эритему у детей классифицируют как полиморфная экссудативная эритема. Данный тип заболевания проявляется у ребят с такими особенностями организма, как:

• наследственная отягощенность к аллергическим проявлениям,
• предрасположенность к воспалительным заболеваниям (аллергический диатез),
• наличие бронхиальной астмы.

Заметной эритема делается не сразу после прием аллергена, а только через 3–4 дня. Если внимательно следить за здоровьем малыша, можно заметить эту закономерность и предпринять необходимые меры предосторожности.

Каким образом изъявляется многоформная эритема?

Симптомы многоформной эритемы на теле малолетних сына или дочери выражаются обильной сыпью, красными пятнами с небольшими образованиями в виде папул, которые слегка возвышаются над кожей. Появляются данные признаки не только на голени, а также на шее, лице, предплечьях. Кроме появившихся пятен эритема сопровождается, как и говорилось, температурой, проблемами с ЖКТ и сердцем.

Нередко в медицинской практике встречаются случаи, когда при диагнозе узловатая эритема, у детей наблюдалось увеличенное сердцебиение.

Многоформная эритема проявляется обильной сыпью

К какому врачу обращаться при симптомах эритемы?

Если у вашего дитя признаки узловатой или многоформной эритемы, обращайтесь в больницу. Но поскольку заболевание может быть вызвано болезнями другим частей организма или вирусными инфекциями, то потребуется комплексный осмотр. К каким же врачам следует записаться на прием?

1. Педиатр (родителя могут обратиться к участковому врачу, который даст четкое руководство к последующим действиям в случаи проявления «болезни в чулках»).
2. Пульмонолог (врач обследует легкие ребенка, чтобы исключить причину заболевания туберкулезом, ангиной, скарлатиной).
3. Кардиолог (поскольку часто в ходе развития эритемы в детей учащается пульс, то консультация кардиолога тоже понадобится).
4. Дерматолог (он определит степень поражения кожи, причину появившегося недуга).

Используя помощь каждого из перечисленных врачей, вы способствуете ускоренному установлению диагноза для вашего малыша.

Какие анализы нужны для назначения лечения?

После клинического обследования медицинскими работниками, ребенку понадобится сдать перечень анализов:

• биопсия новообразований на пораженном узлами или пятнами участке тела,
• кожные пробы на присутствие микробактерий,
• анализ крови на увеличение эритроцитов в детском организме,
• анализ крови на наличие лейкоцитов,
• рентген,
• бакпосев.

Комплексный анализ поможет определить особенности организма до восприятия медикаментозных препаратов.

Бакпосев поможет определить возбудителя заболевания

Мероприятия по излечению

При правильно поставленном диагнозе и после точного определения причины возникновения узловатой эритемы у ребенка, врач будет принимать меры по поводу лечения. Поскольку чаще родители приводят в больницу маленького родного человечка уже с острой формой данной болезни, то приписывается стационарное лечение.

Не медикаментозные мероприятия по оказанию помощи при узловатой эритеме:

• обязательный постельный режим с приподнятыми конечностями,
• применение согревающих компрессов разведенного 10% раствора ихтиолы,
• обильное питье с желчегонных сборов трав (мелисса, бессмертник, мята),
• применение охлаждающих компрессов в случае повышенной температуры, снятия отечности.

Клиническое лечение предусматривает принятие следующих лекарственных препаратов:

1. Антибиотики, подавляющие рост негативных микроорганизмов. Рекомендуется принимать «Пенициллин», «Эритромицин», «Лактовит Форте», «Цефазолин».
2. Средства, помогающие остановить действие аллергической реакции. Распространенный препарат – «Супрастин».
3. Средства против воспалительного процесса в организме. Для детей чаще назначают препарат «Вольтарен», а так же «Аспирин», «Бруфен».
4. Для согревающего эффекта используют Гепариновую мазь.
5. С целью устранения образовавшихся узлов на голени врач предназначает йодид калия.

Могут применяться для лечения физиотерапевтические методы типа УФО, лазеротерапия, магнитотерапия.

Курс лечения зависит от меры протекания болезни и от способности организма быстро реагировать на медикаментозные приемы.

Лактовит Форте назначается для подавления болезнетворных организмов

Как предупредить болезнь «узловатая эритема» заранее?

Никто не даст рекомендаций, как сделать так, чтобы полностью исключить риск заболевания этим недугом. Как бы мы ни любили собственных детей, уберечь их от болезней не получится. Но стоит предпринять усилия для профилактики узлов на голенях. Попробуем собрать советы по предосторожности в один список:

• Принимать лечебно-профилактические меры по оздоровлению организма ребенка.
• Регулярно осматривать тело малыша на появление нежелательных пятен, узлов, бугорков.
• Проводить пробы на аллергены, чтобы точно знать, от каких препаратов уберечь дитя.
• При первых признаках детского беспокойства, длительной температуры обращаться к детскому врачу.
• Ответственно относиться к предназначениям по лечению недуга.

Трудности в борьбе с узловатой эритемой могут возникнуть, если у ребенка наблюдаются особенности в развитии организма, хронические болезни, негативная наследственность.

Ну и если родители не проявят безразличие относиться здоровья родного человечка. В иных случаях ждет положительный результат выздоровления.

Узловатая эритема доставляет ребенку боль и недомогание. Помогите ему преодолеть этот недуг! И пусть в вашей семье все будут здоровыми!

Загрузка…

Что такое узловая эритема нижних конечностей и как ее лечить у детей и взрослых?

Сегодня мы расскажем про серьезное распространенное заболевание, о котором надо знать каждому — узловая эритема нижних конечностей. Если вы впервые слышите это название и вас, на первый взгляд, ничего не беспокоит, то все равно следует узнать о симптомах, причинах, видах, диагностике и лечении болезни.

Узловатая эритема на ногах

Что такое узловая эритема?

Патологию под названием узловая эритема можно распознать по наличию уплотнений (узелков) 0,5-5 см в диаметре в зоне ягодиц, бедер и голени. Как правило, повреждения образуются сразу на 2 ногах симметрично. К узелкам неприятно прикасаться, так как это причиняет боль. Заболевание протекает в мигрирующей, хронической или острой форме.

Какие изменения вызывает эритема?

Если ставится диагноз узловая эритема, то подразумевается протекание неспецифического воспалительного процесса. Страдает жировая и другие подкожные ткани, болезнь негативно действует на мелкие кровеносные сосуды. Первые несколько часов или 2 дня заболевания по исследованиям под микроскопом можно видеть воспалительный процесс на стенке вены, иногда на стенке артерии. Налицо отечность стенок сосудов и эндотелия на клеточном уровне, образуются уплотнения — инфильтраты, в их основе эозинофилы и лимфоциты. Также наблюдается кровоизлияние в прилегающих тканях.

Спустя 7 дней после обнаружения первых симптомов заболевания, происходят постоянные изменения. Клеточный инфильтрат включает клетки-гиганты, гистиоциты, лимфоциты. Сосуды становятся непроходимыми. Гистиоциты, клетки плазмы, клетки-гиганты проникают к жировым долькам. В некоторых случаях болезни создается микроскопический абсцесс.

Заболевание прогрессирует, от этого на месте жировых долек и инфильтратов на стенках сосудов разрастается соединительная ткань. Считается, что заболевание не повреждает наружную часть дермы и эпидермис.

Чем опасна узловая эритема?

При появлении узловой эритемы врачи сразу ищут скрытые патологии. Дело в том, что данное явление само по себе безопасно для жизни. Но нередко узловая эритема ног сопровождает различные заболевания. Например, основная болезнь еще на стадии развития и не имеет ярких симптомов. При узловатой эритеме необходимо максимально полно обследовать организм на предмет других отклонений.

Обычно эритема дает рецидивы, но она не представляет большой угрозы. Об опасности можно говорить только если есть сопутствующие болезни. Прогноз у больных хороший, так как заболевание хорошо изучено и успешно лечится проверенными лекарствами. А также заметим, что при наличии симптомов узловой эритемы следует провести дифференциальный анализ, то есть исключить другие болезни с очень похожими проявлениями — рожа, болезнь Вебера-Крисчена, эритема Базина и тромбофлебит.

Узловая эритема при беременности

С заболеванием узловая эритема чаще других сталкиваются женщины в период вынашивания ребенка. Медики выяснили, что более подвержены эритеме беременные женщины, которые принимали гормональные контрацептивы. Некоторые специалисты утверждают, что на развитие эритемы у беременных влияет искаженный гормональный фон, в результате образуются нежелательные антитела. Также стоит заметить, что при беременности иммунитет несколько снижается, ослабленный организм не может полноценно защищаться сам от негативных факторов, поэтому подвержен болезням.

Узловая эритема у детей

Дети тоже подвержены узловой эритеме. Заболевание как вторичное расстройство у маленьких развивается на фоне вирусных инфекций, зубных болезней, отита в хронической форме, туберкулеза. Когда не удается выявить провоцирующие заболевания, диагностируется идиопатическая форма, то есть самостоятельно протекающий процесс. Реже болеют дети младше 6 лет. В группе риска больше девочек. У детей повышена вероятность эритемы зимой и осенью.

Симптомы узловой эритемы

Как проявляется эритема чаще всего, рассмотрим далее. В подкожно-жировой клетчатке или глубоко залегающих тканях нижних конечностей появляются плотные узлы. Кожный покров становится гладким и появляются характерные покраснения. Границы шишек размыты ввиду того, что отек распространяется за пределы новообразования. Боль ощущается обычно при прикосновении к проблемным зонам, а в состоянии покоя многих пациентов ничего не беспокоит.

Красные узлы продолжают развиваться на протяжении 3-5 дней, затем они становятся более плотными, синеют. Появление узловой эритемы — это зачастую неожиданность для больного. Данное заболевание, как правило, сопровождается общим дискомфортом, пропадает желание есть, знобит, поднимается температура. Как минимум 50% всех страдающих эритемой испытывают болезненность суставов, напряжение в них нарастает в утренние часы. Образуется суставный выпот и отечность. Все остальные проявления могут иметь место раньше образования самих узлов.

Шишки пропадают спустя 14 дней, самое большое — 21 день, потом их сменяет шелушение и пигментация. Узлы излечиваются и вместе с этим перестают беспокоить суставы. Длительность болезни — примерно 30 дней. В некоторых случаях у патологии хронический характер. Когда время от времени появляются единичные очаги, тогда не деформируются, но поражаются суставы.

узловая эритема — заболевание ног

Диагностика узловой эритемы

При проявлениях узловой эритемы проводят детальное обследование, чтобы получить полную картину заболевания, проверить другие органы и системы организма. Обычно врач сразу назначает исследование крови, чтобы проверить, не повышено ли число лейкоцитов и показатель СОЭ. При заболевании берут бак посев со слизистой носоглотки, этот анализ нередко помогает выявить инфекцию стрептококковой этиологии. При наличии проблем с суставами, необходимо пройти обследование у ревматолога.

Когда лечащий врач затрудняется правильно поставить диагноз, проводится биопсия очагов заболевания на нижних конечностях. Для точного определения причины нужно провести УЗДГ вен на ногах, пройти фаринго- и рино-скопию, исследование КТ, сделать реовазографию и рентген легких.

Причины появления узловой эритемы

Без причин эритема на ногах не образуется, поэтому их всегда ищут в других местах. До недавнего времени медики затруднялись назвать провоцирующие факторы.

Кроме препаратов из группы оральных контрацептивов, антибиотиков, и других медикаментов, провокаторами заболевания могут быть различные заболевания, такие как иерсиниоз, туберкулез, гистоплазмоз, саркоидоз. Среди заболеваний, вызывающих эритему, также саркоидоз, колит, энтерит, лейкоз, гонорея, новообразования злокачественной и доброкачественной природы, сифилис, гепатит В, хламидиоз.

Кроме того, вероятность эритемы повышает заражение стрептококком и антибактериальный антиген. Эритема развивается обычно у людей с проблемами сосудов ног. К таковым относят болезни тромбофлебит и варикоз. Самые распространенные заболевания, связанные с узловатой эритемой, это заражение стрептококком и саркоидоз. В отдельных случаях, у ⅓ пациентов, узловая эритема протекает как бы сама по себе, и не удается выявить инфекционные и неинфекционные причины.

Классификация заболевания узловая эритема

Острая эритема

В основе острой эритемы симметрично располагающиеся узлы спереди на ногах в области голени, голеностопа, колена, иногда образования находятся на предплечье, стопе. Случается так, что отсутствует большое количество очагов, есть только отдельные шишки. Обычно диаметр узлов 0,5-5 см. Шишки с неопределенными границами, отечны, болезненны при пальпации, твердые. Кожные покровы в месте поражения розово-красные, потом синеватые, затем желто-зеленые, гладкие.

Первое проявление болезни — это появление небольшого по размеру узла, он начинает стремительно увеличиваться. Когда доходит до определенного диаметра, рост прекращается. Бывает больные жалуются на то, что шишки, болезненные при прикосновении, болят и сами по себе, вызывая незначительный или сильный дискомфорт. Проходит 21-42 дня, и уплотнения под кожей пропадают, после них не остается шрамов, нет атрофического процесса. Пигментация и шелушение — это временное последствие, оно вскоре проходит.

У острой эритемы, как правило, нет рецидивов, больных не беспокоит зуд, держится фебрильная температура в пределах 38-39 градусов, есть общее недомогание, суставные и мышечные боли. Благодаря анализам выясняется, что в составе крови есть изменения, свидетельствующие о воспалении в организме, например, подъем уровня СОЭ и числа лейкоцитов.

Хроническая эритема

Узловатая эритема может протекать в хроническом виде. В основном в группу риска входят пациентки женского пола в возрасте после 40 лет, с опухолевыми процессами в малом тазу или каким-либо хроническим заболеванием инфекционной природы. Это расстройство может протекать бессимптомно, а иногда интоксикация дает незначительные симптомы. Шишки локализуются в стандартных зонах тела, они могут быть малозаметными, так как практически не создают рельефа на коже и не дают нетипичную окраску.

Время от времени происходит обострение проявлений. Такое чаще происходит весной или осенью. Наверное, такая периодичность имеет место на фоне повышения вероятности заражения стрептококками в эти месяцы. Покрываются пигментацией и отекают крупные суставы, ткани становятся горячими. В редких случаях страдают суставы в кистях и стопах. Когда проходят узлы, проблемы с суставами тоже прекращаются.

Мигрирующая эритема

У узловой мигрирующей эритемы, как правило, подострое течение, а значит, она не дает сильных симптомов, человека мало что беспокоит. Разве что, чувствуется общий упадок сил, небольшая болезненность суставов, субфебрильная температура в пределах 37-38 градусов, небольшой озноб. Через какое-то время появляется симптом — спереди или сбоку голени образуется ограниченное, твердое и плоское уплотнение красно-синего цвета.

Развитие мигрирующей эритемы сопровождается перемещением инфильтрата, появляется круглая бляшка, яркая по краям, светлая и втянутая посередине. После всех этих изменений, обе голени покрываются небольшими узелками. Спустя 14-60 дней уплотнения рассасываются.

Лечение узловой эритемы нижних конечностей

К какому врачу обращаться при узловой эритеме?

Если появились симптомы, похожие на вышеописанные, то нужно срочно записаться на прием к врачу ревматологу. Чтобы доктор получил полную информацию о возможных причинах расстройства, больной может быть направлен к другим докторам, например, пульмонологу, гастроэнтерологу, лору, венерологу, онкологу, инфекционисту и гинекологу. Для диагностики проблем с венами на ногах нужно обследоваться у флеболога.

Аптечные препараты против узловатой эритемы

Традиционно эритему лечат антивирусными, антибактериальными, противогрибковыми препаратами. Назовем популярные варианты медикаментов из разных групп:

• антигистамины — Цетиризин, Лоратадин и Супрастин;
• нестероидные противовоспалительные препараты — Диклофенак, Мовалис, Целекоксиб и Нимесулид;
• аминохинолиновые средства хорошо действуют в сложных и рецидивирующих случаях — Плаквенил и Делагил;
• кортикостероидные медикаменты используются, если НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) не действуют — Метилпреднизолон и Преднизолон.

Мази при узловой эритеме

Кроме приема таблеток важно проводить местную обработку при помощи специальных мазей. Наружное лечение позволяет ускорить рассасывание уплотнений. Для этой цели обычно назначаются противовоспалительные мази, кремы с гормонами и накладываются примочки с димексидом.

Дополнительные меры лечения эритемы

Кроме таблеток и мазей существуют следующие меры помощи при узловатой эритеме:

• экстракорпоральные методики, например, плазмаферез;
• очищающее облучение крови лазером — гемосорбция;
• физиотерапевтические меры — лазеротерапия, магнитотерапия, фонофорез, УФО.

Лечение узловой эритемы народными средствами

Не нужно полагаться на средства народной медицины, если есть подозрения на узловую эритему. Терапия травами в лучшем случае будет бесполезной, в худшем отнимет много времени, а патология тем временем будет скрыто прогрессировать. Несмотря на реальную опасность, многие лечатся народными средствами на свой страх и риск. Не нужно этого делать, так как действительно могут развиться серьезные осложнения. Фитотерапия допустима только в крайнем случае, исключительно как дополнительное средство и если лечащий врач не против.

Нельзя самостоятельно ставить себе диагнозы и выбирать препараты. Дело в том, что аптечные сильные лекарства могут давать побочные эффекты, если их использовать неправильно без консультации врача.

Узловатая эритема > Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017 > MedElement

ДИАГНОСТИКА
Диагноз УЭ обычно устанавливается на основании характерной клинической картины. Клиническими критериями диагноза УЭ являются [10]:
1)    Мягкие эритематозные или с наличием симптома «синяка» узлы диаметром  1- 5см и  четкими границами.
2)    Локализация высыпаний преимущественно на переднебоковых поверхностях голеней, реже на  бедрах и верхних конечностях.
3)    Длительность заболевания менее 6 недель
4)    Разрешение узлов без изъязвления или рубцевания.

Проведение гистологического исследования биоптата кожи требуется в редких случаях, обычно при неполном соответствии проявлений заболевания, несоответствии клиническим критериям или при рецидиве болезни. При гистологическом исследовании биоптата кожи выявляют острую воспалительную реакцию в нижних слоях дермы и подкожной клетчатке. В острой стадии заболевания наряду с инфильтративным васкулитом мелких сосудов дермы и подкожной жировой клетчатки в междольковых перегородках выявляют рассеянные скопления лимфоидных и гистиоцитарных клеток с примесью нейтрофилов и эозинофилов. В поздней стадии инфильтрат состоит преимущественно из гистиоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов. Местами обнаруживают эпителиоидные и гигантские клетки. Стенки сосудов резко инфильтрированы, выражена пролиферация эндотелия. Абсцессы или некрозы в жировой ткани отсутствуют [11]. Особенностью УЭ являются радиальные гранулемы Мишера, которые состоят из маленьких, четких узловых скоплений гистиоцитов вокруг центральной области, имеющей вид звезды.

Имеются патоморфологические различия острой, подострой и хронической УЭ. При остром течении УЭ морфологические изменения локализуются главным образом в подкожной жировой клетчатке, а в дерме обнаруживается лишь неспецифическая периваскулярная инфильтрация с рассеянными скоплениями лимфоидных и гистиоцитарных клеток. При подостром течении наряду с признаками инфильтративно-продуктивного васкулита мелких гиподермальных сосудов выявляется распространенный воспалительный инфильтрат в междольковых перегородках. Хроническая УЭ проявляется гиподермальным васкулитом средних и мелких сосудов с утолщением стенок и пролиферацией эндотелия капилляров междольковых перегородок. В клеточном инфильтрате, помимо лимфоидных и гистиоцитарных элементов, нередко обнаруживаются гигантские клетки [7].

Успех  в диагностике  УЭ, в первую очередь,  зависит от тщательно собранного анамнеза с указанием сведений о предшествующих заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, заграничных поездках, домашних животных, хобби и наследственных заболеваниях. Алгоритм скринингового обследования больного с  УЭ  представлен в таблице 3.

Таблица 3.
Скрининговое обследование пациентов с  УЭ
1.     Опрос больного:
·        наличие предшествующей инфекции глотки, кишечника
·        прием медикаментов
·        наследственная  предрасположенность
·        патология поджелудочной  железы и печени
·        зарубежные поездки и пр.
2.     Лабораторное обследование:
·        общий анализ крови, общий анализ мочи
·        биохимическое исследование ( печеночные фракции, амилаза, липаза,трипсин, ферритин, α 1- антитрипсин, кретинфосфокиназа)
·        иммунологическое обследование ( СРБ, РФ, ds-ДНК, АНФ, ANCA )
·         серологическое  исследование ( антистреплолиз, антитела к иерсиниям, семейство  Herpesviridae и т.д.)
·        внутрикожный туберкулиновый тест
·        компьютерной томографии органов грудной клетки (при необходимости проведение компьютерной томографии внутренних  органов)
·        УЗИ внутренних  органов
·        биопсия узла  (редко)

При УЭ по данным  анализов  крови количество лейкоцитов обычно нормальное или слегка повышенное, но СОЭ  отличается вариабельностью в зависимости от  выраженности  высыпаний. У детей уровень СОЭ коррелирует с числом высыпаний. Ревматоидный фактор обычно не отределяется. В случаях УЭ, ассоциированной со стрептококковым  тонзиллитом/фарингитом, выявляют высокий уровень антистрептолизина-О. Значительное изменение уровня антистрептолизина-О (не менее чем на 30%) в двух последовательно проведенных исследованиях в интервале 2–4 недели указывает на перенесенную стрептококковую инфекцию.

При предположительной связи УЭ с инфекционными заболеваниями  проводится серологическое исследование образцов крови на бактериальные, вирусные, грибковые и протозойные инфекции, наиболее распространенные в данном регионе.
При подозрении на туберкулез должны быть проведены туберкулиновые пробы.

У всех больных УЭ должна быть выполнена компьютерная томография органов грудной клетки для исключения заболевания легких как причины  УЭ. Выявленная при инструментальном обследовании двусторонняя лимфаденопатия в сочетании с лихорадкой,  УЭ  и артритом в отсутствие туберкулеза характеризуют синдром Лефгрена, который в большинстве случаев представляет собой острый вариант саркоидоза легких с доброкачественным течением.
Примеры формулирования диагноза: «Вторичная узловатая эритема (ВУЭ) подострого течения, ст II. Хроническая  mixt-инфекция  в стадии обострения»  или
«Идиопатическия узловатая эритема хронического  течения, ст. I».

Узловатая эритема у взрослых и детей: причины, симптомы, лечение, последствия

Узловатая эритема представляет собой болезнь соединительной ткани, при которой повреждается дерма и подкожная жировая клетчатка. Недуг проявляется на коже плотными узелками. Размеры таких образований могут достигать 5 см. Во время пальпации образований отмечается болезненность.

В некоторых случаях узловатая эритема у взрослых и детей характеризуется как самостоятельная патология, но в большинстве – недуг появляется на фоне уже имеющихся патологий. Специалисты относят данную болезнь к одной из форм аллергического васкулита. Болезнь чаще всего настигает женскую половину населения.

Специалисты до сих пор не установили точные причины прогрессирования недуга. Болезнь возникает из-за наследственного фактора, или на фоне иммуновоспалительного синдрома. Считается, что вызвать болезнь могут, как инфекционные, так и неинфекционные причины.

К неинфекционным факторам специалисты относят:

• Саркоидоз;
• Синдром Бахчета;
• Патологии кишечника;
• Беременность;
• Применение синтетических лекарственных средств;
• Злокачественные и доброкачественные опухоли.

Инфекционные факторы включают:

• Гистоплазмоз;
• Гепатит В;
• Цитамегаловирусы, сифилис;
• Туберкулез, хламидиоз.

Механизм развития узловатой эритемы полностью не изучили. Специалисты выражают мысль о том, что химические вещества либо инфекционные агенты создают в организме человека антигенную среду. Таким образом, здоровый организм не реагирует на этот процесс, в то время как генетически предрасположенный – сразу запускает связку химических реакций, при которых образуются антитела.

Врачи различают три основные формы заболевания. Каждая из них различается в зависимости от течения, симптоматики и времени возникновения патологии.

Острая узловатая эритема

Главный симптом этой формы эритемы – патологические узлы в области нижних конечностей. Узлы локализуются на передней поверхности голеней, и в зоне коленных суставов. В редких случаях новообразования формируются на предплечьях и стопах. Размеры узелков могут достигать 5 см. При пальпации специалист отмечает болезненность образований.

Границы узелков нечеткие, так как присутствует отечность. На начальной стадии над образованиями кожный покров имеет розоватый оттенок. В процессе развития недуга эти области становятся синеватыми, а затем приобретают зеленый оттенок. Болевые ощущения могут возникать не только при надавливании, но и без воздействия на них. Спустя 3 недели узелки исчезают, а на их месте можно заметить пигментацию и шелушение.

Мигрирующая эритема

При такой патологии симптомы выражены достаточно ярко. В начале больной жалуется на слабость, далее появляется ломота в суставах, повышение температуры и возникновение озноба. Узелки начинают появляться в области ног, они плотные и плоские, а их окрас синюшно-красный. Возможно появление бляшки, которая имеет форму кольца. В центре нее есть углубление. По мере прогрессирования недуга могут возникать новые узелки.

Хроническая эритема

Как правило, этот вид недуга настигает женщин в возрасте от 40 лет, которые имеют такие патологии, как опухоли малого таза. В данном случае симптомы могут отсутствовать. Образование узелков наблюдается на голенях и ягодицах. Они не возвышаются над кожным покровом, поэтому едва заметны. Болезнь чаще всего обостряется в осенний и весенний период времени.

Как правило, болезнь настигает детей в возрасте 6 лет. Чаще болеют девочки. Главные причины возникновения образований на коже у ребенка – инфекционные болезни, а также сбои в работе ЖКТ, аллергические реакции.

Можно выделить следующие симптомы заболевания у детей:

• Первая симптоматика возникает спустя 5 дней после начала недуга;
• Малыш становится нервным и капризным;
• Отмечается слабость, головная боль;
• Появляются боли в животе;
• Отмечается боль в пораженных узелками областях;
• Образования приобретают красноватый оттенок.

Если родители заметили перечисленные выше признаки у ребенка, нужно срочно обратиться за помощью к врачу.

Только специалист проведет исследования и установит причины недуга. Как правило, лечение детей с эритемой проводится в стационаре.

Проводить терапию недуга может только врач. В данном случае важно установить причину, которая спровоцировала развитие патологии. Если эритема появилась на фоне инфекционного заболевания, врач может назначить противовирусные, антибактериальные и противогрибковые средства.

Если же врач имеет дело с первичной формой патологии, целесообразно назначение:

• Антигистаминных средств;
• Нестероидных противовоспалительных препаратов;
• Кортикостероидов.

С целью местного лечения используют противовоспалительную мазь. Отличные результаты в лечении недуга дают физиопроцедуры. Можно применять фонофорез, магнитотерапию.

Среди народных средств особой популярностью пользуются мази на основе арники, настойки горной арники и лечение марганцовкой. Любые народные средства должны использоваться только после консультации врача.

Помните, что при данной патологии недопустимо назначать себе лечение самостоятельно. Это может навредить здоровью и привести к нежелательным последствиям и осложнениям.

Лечение эритемы у взрослых и детей можно проводить при помощи алоэ и сока лимона. Для этого нужно измельчить до состояния кашицы листья алоэ и добавить сок лимона. К такой смеси можно также добавлять мелко дробленные грецкие орехи. Лекарство употребляют до еды по одной столовой ложке.

Наружное лечение недуга

Действенное средство для наружного использования – «Ихтиоловая» мазь, которую легко найти в аптеке. Накладывайте лекарство под повязку на пораженные области на 24 часа. Данное средство отлично справляется с симптомами заболевания.

Чтобы исключить нежелательные последствия узловатой эритемы, своевременно проводите профилактику. Для этого не запускайте инфекционные заболевания, повышайте иммунитет. Старайтесь включать в рацион питания бобовые продукты, пряные травы. Чтобы повысить иммунитет, пейте травяные чаи из шиповника, рябины.

Эритема может свидетельствовать о наличии серьезных патологий внутренних органов. При появлении признаков болезни своевременно обращайтесь к врачу и проводите обследования. Соблюдение перечисленных правил поможет предупредить негативные последствия заболевания и предупредит развитие узловатой эритемы.

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.

Узловатая эритема | Симптомы и лечение узловатой эритемы

Симптомы узловатой эритемы

Узловатая эритема характеризуется образованием эритематозных мягких бляшек и узлов, что сопровождается лихорадкой, общим недомоганием и артралгией.

Высыпания типа узловатой эритемы являются одним из основных проявлений синдрома Свита (острого лихорадочного нейтрофильного дерматоза), характеризующегося, кроме того, высокой температурой, нейтрофильным лейкоцитозом, артралгиями, наличием других высыпаний полиморфного характера (везикуло-пустулезных, буллезных, типа многоформной экссудативной эритемы, эритематозных, бляшечных, язвенных), располагающихся преимущественно на лице, шее, конечностях, в развитии которых придается значение иммунокомплексному васкулиту. Различают острую и хроническую узловатую эритему. Острая узловатая эритема обычно возникает на фоне лихорадки, недомогания, проявляется быстро развивающимися, чаще множественными, довольно крупными дермогиподермальными узлами овальных очертаний, полушаровидной формы, слегка приподнятых над окружающей кожей, болезненными при пальпации. Границы их нечеткие. Преимущественная локализация — передняя поверхность голеней, коленные и голеностопные суставы, высыпания могут быть и распространенными,  Кожа над узлами сначала ярко-розовая, затем окраска становится синюшной. Характерно изменение цвета в течение нескольких дней по типу «цветения» кровоподтека — от ярко-красного до желто-зеленого. Рассасывание узлов происходит в течение 2-3 нед, реже позднее; возможны рецидивы.

Остропротекающий процесс характеризуется узловатыми, плотными, болезненными при пальпации очагами полусферической или уплощенной формы. Высыпания нередко возникают волнообразно, локализуясь симметрично на разгибательных поверхностях голеней, реже — на бедрах, ягодицах, предплечьях. Через несколько дней после появления очаги начинают регрессировать с характерной сменой розовато-ливидно-красного цвета до ливидно-буроватого и зеленовато-желтого по типу «цветение синяка». Эволюция элемента — 1 -2 недели. Узлы не сливаются между собой и не изъязвляются. Вспышка высыпаний обыкновенно отмечается весной и осенью. Они сопровождаются общими явлениями: подъемом температуры, ознобом, суставными болями. Узловатая эритема может приобретать хронический мигрирующий характер (узловатая мигрирующая эритема Бефверстедта).

[21], [22], [23], [24], [25]

Узловатая эритема | Симптомы и лечение узловатой эритемы | Компетентно о здоровье на iLive

Симптомы узловатой эритемы

Узловатая эритема характеризуется образованием мягких эритематозных бляшек и узлов, которое сопровождается лихорадкой, общим недомоганием и артралгией.

Узловатая сыпь по типу узловатой эритемы является одним из основных проявлений синдрома Свита (острого фебрильного нейтрофильного дерматоза), характеризующегося, кроме того, высокой температурой, нейтрофильным лейкоцитозом, артралгией, наличием других полиморфных высыпаний (пузырчато-пустулезная, многоформная экнемическая сыпь). эритемические эритемические высыпания, полиморфные высыпания (везикулярно-пустулезные, пулевидные, мультиформные экнемические эритемические эритематозные красные).Зубной налет, язвы), расположенные преимущественно на лице, шее, конечностях, при развитии которых большое значение придается иммунокомплексному васкулиту. Различают острую и хроническую узловатую эритему. Острая узловая эритема обычно возникает на фоне лихорадки, недомогания, проявляется быстро развивающимися, часто множественными, довольно крупными дермогиподермальными узлами овальной формы, полусферической формы, слегка приподнятыми над окружающей кожей, болезненными при пальпации. Их границы нечеткие. Преимущественная локализация — передняя поверхность голеней, коленные и голеностопные суставы, высыпания могут быть обычными, кожа над узлами сначала ярко-розовая, затем окраска становится синеватой.Характеризуется изменением цвета в течение нескольких дней по типу «налета» синяка — от ярко-красного до желто-зеленого. Рассасывание узлов происходит в течение 2-3 недель, реже позже; возможны рецидивы.

Острый процесс характеризуется узловатыми, плотными, болезненными при пальпации полушаровидными или уплощенными поражениями. Высыпания чаще имеют волнистый вид, локализуются симметрично на разгибательных поверхностях ног, реже на бедрах, ягодицах, предплечьях. Через несколько дней после начала очаги начинают регрессировать с характерным изменением розовато-синевато-красного цвета на синевато-коричневатый и зеленовато-желтый тип «синяков».Эволюция элемента — 1-2 недели. Узлы не сливаются друг с другом и не изъязвляются. Вспышка сыпи обычно отмечается весной и осенью. Они сопровождаются общими явлениями: повышением температуры тела, ознобом, болями в суставах. Узловатая эритема может приобретать хронический мигрирующий характер (узловая мигрирующая эритема Бефверштедта).

[21], [22], [23], [24], [25]

узловатая эритема | Общество дерматологов первичной медико-санитарной помощи

Создано: 4 декабря 2014 | Последнее обновление: 6 июля 2016

Введение

Этиология

Считается, что EN является реакцией гиперчувствительности к антигенам. Выявлено множество причин:

• Идиопатический в трети случаев
• Инфекционный
  • Стрептококковые инфекции (часто ИВДП) составляют до 10-30% случаев у взрослых
  • Туберкулез и атипичная микобактериальная инфекция
  • Были замешаны многие другие инфекции, например иерсинии, желудочно-кишечные инфекции, микоплазма, проказа
• Саркоид
• Беременность, и оральные противозачаточные таблетки — EN могут повторяться в таких случаях
• Лекарства — к ним относятся пенициллины, сульфаниламиды, вакцина против гепатита В, изотретиноин, СИОЗС
• Ревматологические и аутоиммунные заболевания
• Воспалительное заболевание кишечника — язвенный колит или болезнь Крона
• Злокачественная опухоль , в основном гематологическая, является редкой причиной EN

История

• Гораздо чаще встречается у женщин , чем у мужчин
• Большинство случаев возникает между годами от 15 до 45 лет
• Поражения болезненные
• Большинство пациентов с EN чувствуют себя в остальном хорошо

Клинические данные

• Распределение
  • Поражения часто множественные и симметричные
  • голени (голени, колени и лодыжки) являются преобладающими участками
  • Могут быть поражены и другие участки тела — на удаленных участках поражения, как правило, меньше
• Морфология
  • Нежные, эритематозные, теплые узелки и бляшки — иногда при пальпации лучше, чем при осмотре
  • Поражения варьируются от 1 до 5 см в диаметре
  • Со временем очаги становятся пурпурными, а затем исчезают, превращаясь в синяк — как правило, поражения сохраняются 3-6 недель
  • Новые культуры появляются в течение нескольких недель
• Системные симптомы
  • Хотя многие пациенты с EN чувствуют себя хорошо, у некоторых будет жар, недомогание и артралгия. Симптомы со стороны суставов могут сохраняться в течение нескольких месяцев, но исчезнут.

Изображения

Щелкните изображение, чтобы увеличить или загрузить. PCDS благодарит Dermatoweb, DermQuest (Galderma) и других, предоставивших изображения. Все указанные лица и организации сохраняют авторские права на соответствующие изображения. Этот веб-сайт является некоммерческим и содержит изображения только в образовательных целях. Любое загруженное изображение должно использоваться только в учебных целях, а не в коммерческих целях.Уведомление и указание должны быть предоставлены PCDS или другому названному участнику. Пожалуйста, перейдите по этой ссылке, если у вас есть качественные изображения, которые вы можете разместить на сайте.

Расследования

• EN обычно диагностируется клинически , однако в атипичных случаях (например, отсутствие повреждений на ногах, наличие или изъязвление поражений) требуется эллиптическая биопсия
• Требуются исследования в EN включают:
  • Мазок из горла и титр ASO на стрептококк
  • Анализы крови — FBC, маркеры воспаления и уровни АПФ в сыворотке, которые повышены у 60% пациентов с саркоидозом
  • Рентгенография туберкулеза и саркоидоза
  • Другие анализы в зависимости от подозреваемой этиологии

Менеджмент

Шаг 1: общие меры

• Устранение любых излечимых или устранимых (например, лекарств) причин
• EN обычно проходит сама собой, поэтому большая часть лечения консервативная
  • Постельный режим может потребоваться при выраженных случаях боли / отека
  • НПВП могут уменьшить дискомфорт

Шаг 2: другие методы лечения

• Для более длительных / проблемных случаев , можно использовать ряд методов лечения
  • Кортикостероиды: можно применять внутри очага поражения или короткими курсами системно. Однако нельзя использовать кортикостероиды, если есть подозрение на ТБ

  .

  • Системные тетрациклины, обладающие противовоспалительным действием
  • Йодид калия 360-900 мг / сут
  • Колхицин
• Лечение, иногда используемое в Secondary Care , включает гидроксихлорохин и дапсон

Узловатая эритема — определение узловой эритемы по The Free Dictionary

Боль в суставах (артрит), болезненные красные глаза (ирит), болезненные красные узелки кожи (узловатая эритема) и желтуха (первичный склерозирующий холангит) реже связаны с ВЗК.Они включали следующее: поражение глаз, артрит и удары дубинками у одного пациента; и узловатая эритема у двух пациентов. Сообщенные аутоиммунные и воспалительные состояния, связанные с цертолизумабом, включают увеит, нефротический синдром, красный плоский лишай полости рта, интерстициальное заболевание легких, узловатую эритему и фатальный фиброзный альвеолит (4, 5). . К наиболее распространенным лекарствам относятся оральные контрацептивы, йодид / бромид, сульфаниламиды, саликлиты и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Кожные проявления болезни Бехчета включают папулопустулезные и акне-подобные поражения на лице, конечностях, туловище и ягодицах; тромбозы и васкулиты; узловатая эритема при поражениях нижних конечностей; и кожные язвы на шее, груди, подмышечных впадинах, паховой области и ногах, которые заживают рубцами. Эксцизионная биопсия ### Подкожные или глубокие кожные опухоли, глубокие воспалительные заболевания (узловатая эритема). Течение болезни осложнилось вспышкой эритемы. Nodosum Leprosum (ENL). По данным ВОЗ, провинция Гуйчжоу занимает второе место по распространенности и уровню выявления новых случаев в Китае [1] мультибациллярной лепры.[2] Из-за снижения заболеваемости мультибациллярной лепрой у детей в Китае и отсутствия типичных проявлений (таких как узловатая лепрозная эритема, эритематозные отечные поражения и неврит) диагностика мультибациллярной лепры у нашего пациента часто откладывается [3]. ], как это было в этом случае. Ее кишечник был поврежден на 40 процентов, и она находилась в больнице в течение двух недель после развития узловатой эритемы — воспалительного состояния, которое вызывает образование шишек чуть ниже поверхности кожи. Хотя узловатая эритема (EN) обычно не имеет конкретные задокументированные причины, это может быть первым признаком системного заболевания (1).В течение двух лет у него была рецидивирующая узловатая эритема нижних конечностей в анамнезе. Гистопатология выявила признаки обратимой реакции у 30% пациентов, узловая эритема Leprosum у 64% пациентов и у 6% наблюдались как Erythema Nodosum Leprosum, так и Nodosum Nercroticans. функции.

определение nodosum erythema и синонимов erythema nodosum (английский)

Узловатая эритема (EN) ( красных узелков ) — воспаление жировых клеток под кожей (панникулит) ^[1] , характеризующееся болезненностью ^[2] красных узелков ^[3] или шишки ^[2] , которые обычно видны на обеих голенях. ^[2] EN — это иммунологический ответ на множество различных причин.

Классификация

Узловатая эритема может быть разделена на следующие типы: ^{[4] : 488}

Признаки и симптомы

Узловатая эритема у больного туберкулезом.

Единичное поражение узловатой эритемой

,00

Узловатая эритема обычно проходит через 3–6 недель после события, внутреннего или внешнего по отношению к телу, которое вызывает реакцию гиперчувствительности в подкожно-жировой клетчатке. ^{[5] [6]} EN часто ассоциируется с лихорадкой, недомоганием, болью в суставах и воспалением. Он проявляется в виде нежных красных узелков на голенях, гладких и блестящих. Узелки могут возникать везде, где есть жир под кожей, включая бедра, руки, туловище, лицо и шею. ^{[7] [8]} Узлы имеют диаметр 1–10 см, отдельные узелки могут сливаться, образуя большие участки твердой кожи.

По мере старения узелки становятся синевато-пурпурными, коричневатыми, желтоватыми и, наконец, зелеными, подобно изменениям цвета, которые происходят при рассасывании синяка. Узелки обычно проходят в течение 2–6 недель без изъязвлений и рубцов. ^[9]

Дерматофитиды — это аналогичные поражения кожи, возникающие в результате грибковой инфекции, такой как стригущий лишай, в другой области тела.

Причины

Примерно в 30-50% случаев причина EN неизвестна. ^[10] EN может быть связан с широким спектром заболеваний, включая инфекции (например, гепатит C, туберкулез, стрептококк, Mycoplasma pneumoniae , Yersinia и вирус Эпштейна-Барра), Coccidioides immitis , саркоидоз , аутоиммунные нарушения (например, воспалительное заболевание кишечника или болезнь Бехчета), беременность, лекарства (сульфаниламиды, оральные контрацептивы, бромиды), вакцинации и рак. ^{[10] [11] [12] [13] [14]} EN также может быть связано с чрезмерным продуцированием антител при лепроматозной лепре, что приводит к отложению иммунных комплексов. ^[15] Имеется связь с антигеном гистосовместимости HLA-B27, который присутствует у 65% пациентов с узловатой эритемой. ^[16]

Диагностика

Диагноз клинический. Глубокая пункционная биопсия или послеоперационная биопсия могут быть выполнены в случаях, когда диагноз неясен.При микроскопическом исследовании выявляется панникулит перегородки с острым и хроническим воспалением в жировой ткани и вокруг кровеносных сосудов. ^[9]

После диагностики ЭН необходимо провести дополнительную оценку для определения основной причины. Общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), титр антистрептолизина-О (ASO), общий анализ мочи, посев из горла, внутрикожный туберкулиновый тест и рентгенография грудной клетки являются частью первоначального обследования. ^[17]

СОЭ изначально очень высока и падает по мере исчезновения узелков.Титр ASO высокий в случаях, связанных со стрептококковой инфекцией горла. Необходимо сделать рентген грудной клетки, чтобы исключить легочные заболевания. Верхняя лимфаденопатия может быть вызвана туберкулезом, саркоидозом или синдромом Лёфгрена (форма острого саркоидоза с узловатой эритемой, двусторонней внутригрудной лимфаденопатией, лихорадкой и часто сопровождается симптомами суставов).

Лечение

Узловатая эритема проходит самостоятельно и обычно проходит в течение 3–6 недель. Рецидивирующая форма действительно существует, и у детей ее связывают с повторным заражением стрептококком. ^[15] Лечение должно быть сосредоточено на основной причине. Симптомы можно лечить с помощью постельного режима, подъема ног, давящих повязок, влажных повязок и нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). ^[9] НПВП обычно более эффективны в начале ЭП по сравнению с хроническим заболеванием.

Йодид калия можно использовать при стойких поражениях, причина которых остается неизвестной. Кортикостероиды и колхицин можно использовать в тяжелых рефрактерных случаях. ^{[18] [19] [20]} Талидомид успешно применялся при лечении лепрозной узловатой эритемы, ^[21] , и он был одобрен U. Роуи, Морин. «Талидомид». Новости химии и машиностроения . Американское химическое общество. http://pubs.acs.org/cen/coverstory/83/8325/8325thalidomide.html. Проверено 21 сентября 2006.

Узловатая эритема у взрослых: состояние, методы лечения и фотографии — обзор

52659
34

Информация для
Взрослые

подпись идет сюда…

Изображения узловатой эритемы

Обзор

Узловатая эритема — это кожное заболевание, характеризующееся внезапным появлением болезненных красных шишек, особенно на голенях. Он представляет собой воспаление более глубоких участков кожи (жировой ткани или жирового слоя кожи). Узловатая эритема часто возникает изолированно на коже или может быть связана с приемом некоторых лекарств, инфекциями или сопутствующими заболеваниями.

Кто в опасности?

Узловатая эритема может развиться у людей любого возраста, пола и национальности. Молодые люди особенно подвержены развитию узловатой эритемы. Более того, женщины в 4 раза чаще подвержены заболеванию, чем мужчины.

Примерно 30–50% случаев узловатой эритемы не имеют первопричины. Однако в остальных случаях может быть обнаружено сопутствующее лекарство, инфекция или состояние здоровья.

Узловатая эритема может развиться у людей, принимающих эти лекарства:

• Противозачаточные таблетки
• Таблетки с эстрогеном
• Антибиотики (например, сульфаниламиды или пенициллин)

Узловатая эритема может возникнуть у людей с одной из следующих инфекций:

• Стрептококковые инфекции (например, стрептококковая ангина)
• Кишечные инфекции
• Туберкулез
• Пневмония (вирусная или бактериальная)
• Грибковые инфекции (такие как кокцидиоидомикоз или гистоплазмоз)

У лиц с узловатой эритемой может наблюдаться одна из них. основные медицинские условия:

• Беременность
• Воспалительное заболевание кишечника (язвенный колит или болезнь Крона)
• Саркоидоз
• Лимфома или лейкемия

Признаки и симптомы

Наиболее распространенные места узловатой эритемы включают:

• Голени
• Колени, лодыжки или бедра
• Предплечья
• Лицо и шея

Узловатая эритема выглядит как один или несколько красноватых, теплых и болезненных шишек или узелков размером от 1 до 10 см.

Начало узловатой эритемы может быть связано с лихорадкой, общей болью, отеком ног или болью в суставах.

Отдельные узелки узловатой эритемы обычно длятся от 1 до 2 недель, но новые поражения могут продолжать появляться до 6 недель. Когда отдельное поражение узловатой эритемой рассосалось, после него может остаться временный синяк, который впоследствии превращается в нормальную кожу.

Инструкции по уходу за собой

Хотя узловатая эритема может возникать сама по себе, она чаще связана с приемом лекарств, основной инфекцией или заболеванием.Поэтому важно обратиться к врачу, чтобы выяснить возможные проблемы со здоровьем. В то же время, болезненность кожных поражений можно уменьшить следующими способами:

• Ограничение физической активности или постельный режим
• Поднятие ног (если они поражены)
• Холодные или теплые компрессы

Обычно люди с узловатой эритемой чувствуют себя хорошо, особенно после лечения любого основного заболевания.

Когда обращаться за медицинской помощью

Поскольку узловатая эритема может быть связана с основными инфекциями или проблемами со здоровьем, следует проконсультироваться с врачом в течение нескольких дней после обнаружения кожных повреждений.

Лечение, которое может назначить ваш врач

После постановки диагноза узловатой эритемы ваш врач попытается определить возможную причину, например прием лекарств, инфекцию или заболевание.Врач может назначить диагностические тесты, такие как анализ крови, рентген грудной клетки или посев горла. Если основная причина выявлена, врач будет лечить ее соответствующим образом (например, путем прекращения приема лекарств, назначения антибиотиков для лечения инфекции или лечения проблемы со здоровьем).

После того, как эти исследования и лечение начнутся, ваш лечащий врач может попробовать следующие меры, чтобы вам было удобнее:

• Ограничение физической активности или постельного режима
• Противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен или аспирин
• Йодид калия
• Стероиды (принимаемые в форме таблеток или вводимые непосредственно в очаги поражения)

Надежных ссылок

MedlinePlus: кожные заболевания
MedlinePlus: кожные инфекции
Клиническая информация и дифференциальный диагноз узловатой эритемы

Список литературы

Болонья, Жан Л., изд. Дерматология , стр 724, 1455, 1552-1555. Нью-Йорк: Мосби, 2003.

Фридберг, Ирвин М., изд. Дерматология Фитцпатрика в общей медицине . 6 ^th ed, pp.1056, 1059, 1849, 1934, 1944. New York: McGraw-Hill, 2003.

Узловатая эритема — Консультант по неврологии

ОБЗОР: Что нужно знать каждому практикующему врачу

Вы уверены, что у вашего пациента узловатая эритема? Каковы типичные проявления этого заболевания?

Типичные результаты определения узловатой эритемы у детей

Ключевые признаки узловатой эритемы (EN) обычно включают внезапное появление двусторонних болезненных, эритематозных подкожных узелков размером 1–5 см, возникающих в зерновых культурах, чаще всего на претибиальных областях.У детей поражения также реже встречаются на коленях, лодыжках, разгибателях рук, лице, шее, передних отделах бедер и туловище. Поражения редко встречаются на ладонях и подошвах, хотя, по-видимому, они чаще встречаются у детей (Рисунок 1 и Рисунок 2).

Рисунок 1.

Узловатая эритема, расположенная с двух сторон на голенях голеней. Фотография любезно предоставлена ​​Kenneth E Greer, MD

Рисунок 2.

Крупный план узловатой эритемы.(Предоставлено Институтом дерматологии, Лондон, Соединенное Королевство.)

Через несколько дней поражения могут приобретать коричневато-красный или пурпурный цвет, напоминающий синяк (
Рис. 3). Высыпания обычно длится 3-6 недель, при этом поражения не изъязвляются и не оставляют рубцов. Поражения могут сопровождаться лихорадкой 38-39 ° C, артралгиями, кашлем, диареей и недомоганием. Боли в суставах могут предшествовать, совпадать или следовать за высыпанием в 90% случаев. В отличие от взрослых артралгии реже встречаются у детей и, по-видимому, связаны с сопутствующими основными заболеваниями.

Рисунок 3.

Узловатая эритема. Поражения заживают и приобретают характерный синяк. (Предоставлено Институтом дерматологии, Лондон, Соединенное Королевство.)

EN имеет гораздо более короткую продолжительность у детей, и лихорадка является сопутствующим проявлением менее чем в половине случаев. Хотя ЭН может быть связана с широким спектром системных расстройств, несмотря на исследования, у большинства педиатрических пациентов основная причина не обнаружена.

Какое другое заболевание / состояние имеет некоторые из этих симптомов?

Дифференциальная диагностика

Хотя диагностика обычно не представляет трудностей, другие состояния, которые могут имитировать EN, включают следующее:

Целлюлит: часто односторонний с выраженными воспалительными симптомами

Обычные синяки

Рожа

Глубокие грибковые инфекции: например, споротрихоз или гранулема Майокки

Укусы насекомых: главный ключ к разгадке — зуд

Глубокий тромбофлебит

Кожные формы узелкового периартериита

Эккринный гидраденит: можно спутать с этим заболеванием, если поражения находятся на ладонях и подошвах

Синдром избитого ребенка: важно отметить распространение

Панникулит, вызванный простудой: обычно поражает лицо и верхние конечности, переходя в депрессивные рубцы

Волчанка-панникулит: обычно поражает верхние конечности и обычно заживает атрофическими рубцами

Глубокая кольцевидная гранулема: поражения представляют собой глубокие подкожные узелки с незначительной модификацией вышележащей кожи или без нее

Пурпура Геноха-Шенлейна: пальпируемая пурпура и связанные с ней внекожные изменения могут быть полезны для диагностики

Когда поражений мало, они имеют более длительный срок и расположены на не самых распространенных участках, ЭП может быть трудно отличить от других форм панникулита, включая индуративную эритему и панкреатический панникулит.Индуративная эритема обычно возникает на задней поверхности голеней и может изъязвляться. Панкулит поджелудочной железы также может вызывать язвы и, скорее всего, будет сопровождаться артритом и серозитом и связан с повышенным уровнем липазы и амилазы в сыворотке крови.

Клиническим ключом к диагнозу является предсказуемое изменение цвета с течением времени от красного до фиолетового до желто-зеленого, что приводит к изменениям, похожим на синяк (рис. 3). Если диагноз вызывает сомнения, в диагностике может помочь биопсия кожи.

Что послужило причиной развития этой болезни в это время?

Этиологические причины узловатой эритемы

Большинство случаев заболевания у детей являются идиопатическими (до 40%), и, несмотря на исследования, основная причина не обнаружена. Хотя существует множество причин, наиболее распространенной у педиатрических пациентов является β-гемолитическая стрептококковая инфекция, особенно фарингит, за которой следуют желудочно-кишечные инфекции, особенно Yersinia enterocolitica. Кожные поражения обычно появляются через 2-3 недели после инфекции горла.Инфекции обычно составляют одну треть или более случаев.

Общие инфекции: β-гемолитические стрептококковые инфекции,
Mycoplasma pneumoniae, вирусы верхних дыхательных путей (вирус Эпштейна-Барра), кокцидиомикоз в эндемичных районах, туберкулез,
Yersinia entercolitica

Менее распространенные инфекции: гепатит В; бруцеллез; менингококкоз; нейссериальная инфекция; болезнь кошачьих царапин; инфицирование ВИЧ, хламидиями, кампилобактерами, шигеллами, бластомикозом; гистоплазмоз; споротрихоз; сифилис; коклюш; Инфекция, вызванная Escherichia coli; проказа; парвовирус

Воспалительные состояния: саркоидоз, воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона имеет более сильную связь, чем язвенный колит), болезнь Бехчета, синдром Свита

Лекарства: Многие лекарства считаются причиной ЭП, но наиболее частые, связанные с ЭП у детей, включают оральные контрацептивы, макролидные антибиотики, сульфаниламиды и пенициллин.

Беременность

Редкие причины: ЭН была описана у девочки с тинеей на голове, вызванной Trichophyton mentagrophytes. Лейкоз, маскирующийся под EN, является исключительным явлением, но его можно диагностировать с помощью биопсии. Недавно был зарегистрирован крайне редкий случай ЭП с острым миелоидным лейкозом.

Хотя лекарства и хронические состояния (например, саркоидоз, аутоиммунные состояния и воспалительные заболевания кишечника) являются причиной большинства случаев у взрослых, они реже встречаются в педиатрической популяции.

Наличие ЭН у пациентов с кокцидиомикозом предполагает положительный прогностический признак со сниженным риском распространения. Это контрастирует с худшим прогнозом у детей с первичным туберкулезом, у которых имеются поражения EN.

Как поставить диагноз узловатой эритемы

EN обычно диагностируется на основании анамнеза и физического обследования, так как имеет характерную клиническую картину. Клиническим ключом к диагнозу является предсказуемая эволюция цвета с течением времени, приводящая к изменениям, напоминающим синяк (рис. 3).

При необходимости, кожная пункционная биопсия может помочь подтвердить диагноз. Обычно это необходимо только при атипичной картине или затяжном течении болезни. Гистологически узловатая эритема является прототипом панникулита перегородки. На ранних стадиях поражения видны отечные перегородки и легкие лимфоцитарные инфильтраты. В ранних поражениях могут преобладать нейтрофилы (рис. 4).

Рисунок 4.

Расширенные и отечные перегородки, инфильтрованные нейтрофилами и лимфоцитами.

Микрогранулемы Мишера — патогномоничный признак, наблюдаемый при ранних поражениях.Эти микрогранулемы представляют собой небольшие скопления гистиоцитов, обнаруженных внутри перегородок или на границе перегородки / дольки, которые имеют тенденцию окружать нейтрофилы или небольшие трещиноподобные пространства. По мере развития поражения перегородки расширяются и содержат смешанный частично гранулематозный инфильтрат (рис. 5).

Рисунок 5.

Узловатая эритема: гранулемы Мишера внутри перегородок.

Какие лабораторные исследования следует запросить для подтверждения диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Предлагаемые лабораторные исследования, которые могут помочь в выяснении основных системных причин

Общий анализ крови с дифференциалом (количество лейкоцитов в норме или незначительно повышено)

Скорость оседания эритроцитов (коррелирует больше с ЭП, чем с основным заболеванием)

Определение С-реактивного белка (коррелирует больше с ЭП, чем с основным заболеванием)

Функциональные пробы печени

Рентгенография грудной клетки для исключения легочных заболеваний

Тест на беременность, если применимо

Бактериальные культуры

Грибковые культуры

Общий анализ мочи

Посев из глотки

Титр антистрептолизина O (ASO)

Высокий титр ASO обычно наблюдается в случаях, связанных со стрептококковой инфекцией.Значительное изменение, по крайней мере, 30%, в титре ASO в двух последовательных тестах, выполненных с интервалом от 2 до 4 недель, обычно указывает на недавнюю стрептококковую инфекцию.

У детей повышение скорости оседания эритроцитов значительно коррелирует с количеством кожных поражений и часто бывает очень высоким, возвращаясь к норме, когда высыпание исчезает.

Остальные испытания следует проводить на основании подозрений в отношении основных причин.

Поэтапный подход к пациенту с подозрением на узловатую эритему

Тщательный обзор всех лекарств (рецептурных и безрецептурных) очень важен, особенно вопросы о пероральных контрацептивах.

Осуществляется тщательный сбор анамнеза о перенесенных ранее заболеваниях, заграничных поездках, домашних животных и увлечениях, а также семейных случаях.

Скрининг на стрептококковые инфекции с помощью посева из горла или титра ASO рекомендуется даже у бессимптомных лиц. Положительный внутрикожный тест на стрептококковый антиген часто обнаруживается у пациентов с ЭН, вторичной по отношению к стрептококковым инфекциям. Важно помнить, что при образовании кожных узелков в культурах обычных мазков из зева обычно не обнаруживаются микроорганизмы, что требует определения титров ASO.

Кашель или симптомы со стороны верхних дыхательных путей требуют определения титров антител к Mycoplasma pneumoniae. Повторите тестирование через 10 дней, чтобы выявить сероконверсию или пятикратное повышение титров.

Стул для культивирования и сыворотки Титры иерсинии должны быть получены у пациентов с диареей на основании анамнеза. Рассмотрите возможность посева стула на Campylobacter, Salmonella и Shigella.

Если причина сомнительна, следует провести серологическое исследование образца крови на предмет бактериальных, вирусных, грибковых или протозойных инфекций, которые более распространены в этом районе.

Рассмотрите возможность тестирования очищенных производных белка у детей с факторами риска, хотя туберкулез является редкой причиной ЭП у детей.

Дополнительные тесты, которые могут быть рассмотрены на основании подозрений, включают ревматоидный фактор и альфа-2-глобулин.

Если вы можете подтвердить, что у пациента узловатая эритема, какое лечение следует начать?

Управление направлено на выявление и лечение первопричины, если ее можно идентифицировать.В идиопатических случаях состояние обычно купируется самостоятельно.

Боль, воспаление или артралгии можно лечить с помощью строгого постельного режима, подъема ног и ограничения физической активности до исчезновения поражений (несколько недель). Эти усилия могут помочь предотвратить обострения. Салицилаты и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен или напроксен, также могут использоваться для облегчения симптомов.

При необходимости небольшие объемы (0,1 мл) кортикостероидов внутри очага поражения (триамцинолона ацетонид в дозе 5 мг / мл) могут быть введены в центр узелка, что часто приводит к быстрой инволюции отдельных поражений.Если поражения становятся стойкими или рецидивирующими, могут быть полезны пероральные кортикостероиды. Доза преднизона 0,5 мг / кг в день в течение 1-2 месяцев имела переменный успех в одной педиатрической серии случаев.

Были сообщения о случаях применения этанерцепта и инфликсимаба у взрослых с хроническими или рецидивирующими случаями ЭП.

Об этих методах лечения детей с EN не сообщалось.

Другие методы лечения, которые чаще используются у взрослых, включают йодид калия, колхицин, гидроксихлорохин, циклоспорин А и талидомид.В основном эти методы лечения нацелены на лечение основной системной причины.

Какие побочные эффекты связаны с каждым вариантом лечения?

НПВП следует избегать при лечении ЭП, связанного с воспалительным заболеванием кишечника, так как это может вызвать обострение заболевания кишечника или нарушить поддерживающую терапию. Желудочно-кишечные эффекты являются одним из наиболее распространенных побочных эффектов НПВП и включают диспепсию, язвенную болезнь и кровотечение. Другие потенциальные побочные эффекты включают, помимо прочего, нефротоксичность, гепатоксичность и кожные реакции, такие как токсический эпидермальный некролиз и синдром Стивенса-Джонсона.

Салицилаты следует применять с осторожностью у детей, учитывая связь с синдромом Рейе. Побочные эффекты от токсичности салицилата включают тошноту, рвоту, спутанность сознания, головокружение, психоз, ступор, кому, смерть, гипогликемию и шум в ушах.

Перед введением пероральных стероидов следует исключить основную инфекцию. Длительное пероральное введение кортикостероидов (> 4 недель) может вызывать множественные побочные эффекты, включая подавление гипоталамо-гипофизарной оси, подавление роста у детей, гипертонию, гипергликемию, изменения поведения и личности, замедленное заживление ран, гипертрихоз, глаукому, повышенный риск инфекций, изменения аппетита и сна, а также глазные эффекты.

Обычные антагонисты h3-рецепторов или ингибиторы протонной помпы полезны для предотвращения или уменьшения частоты желудочно-кишечных жалоб у детей.

Пациенты должны быть предупреждены о том, что стероиды внутри очага поражения могут вызвать атрофию кожи.

Прогноз

EN имеет тенденцию к самопроизвольному разрешению в течение 3-4 недель, и течение обычно благоприятное. Более серьезные случаи разрешаются в течение 6 недель. Поражения заживают без рубцов, атрофии или изъязвления. Рецидивы могут появляться в течение недель или месяцев, но приступы редко повторяются.У 10% пациентов с повторяющимся заболеванием эти рецидивы часто связаны с повторной стрептококковой инфекцией.

Эпидемиология

EN считается ответом гиперчувствительности замедленного типа на множество антигенных стимулов, включая инфекции, лекарства, беременность, воспалительные и злокачественные заболевания.

EN — самый распространенный тип панникулита среди всех возрастов. Пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 30 лет, с меньшим пиком в подростковом возрасте, особенно у детей старше 10 лет.Несмотря на явное преобладание женщин среди взрослых с ЭП, в детстве девочки страдают лишь немного больше, чем мальчики, и в большинстве исследований и обзоров сообщается о равной заболеваемости по полу. Редко бывает у детей младше 2 лет. Наибольшая заболеваемость наблюдается весной и осенью. Хотя его можно увидеть летом, в это время года он встречается реже.

В прошлом туберкулез был наиболее частой причиной, связанной с EN. В США и Европе β-гемолитическая стрептококковая инфекция в настоящее время является наиболее распространенным возбудителем.В случаях ЭП с неопределенными причинами часто сообщается, что инфекция дыхательных путей произошла до кожных проявлений.

Расовые и географические различия в заболеваемости варьируются в зависимости от распространенности болезней, которые являются причинными факторами. В регионах, где распространены определенные причины ЭН (например,
Coccidioides immitis, болезнь Бехчета), ЭН может проявляться в большем количестве

Патогенез

EN долгое время считался реакцией гиперчувствительности на широкий спектр провоцирующих факторов.Большая вариабельность потенциальных антигенных триггеров, которые могут вызывать ЭН, позволяет предположить, что это заболевание является кожным реактивным процессом.

Предполагается, что реакция гиперчувствительности замедленного типа основана на гистопатологических особенностях и несмотря на тот факт, что прямые исследования иммунофлуоресценции показали очень редкое обнаружение отложений иммуноглобулина / иммунореактивных веществ в стенках кровеносных сосудов перегородок в подкожно-жировой клетчатке, опосредованной иммунным комплексом васкулит маловероятен.Вероятно, что EN представляет собой неспецифическую реакцию гиперчувствительности, которая включает в себя механизм гиперчувствительности замедленного типа в дополнение к компоненту 3-го типа.

Нейтрофилы многочисленны в ранних поражениях и продуцируют реактивные промежуточные соединения кислорода; Предполагается, что эти промежуточные соединения вызывают воспаление и повреждение тканей. Независимо от точного механизма, с узловатой эритемой связано множество пусковых факторов.

Причина, по которой передние части ног настолько подвержены поражениям, неизвестна.Некоторые авторы предположили, что на поверхности кожи нет другого участка, который сочетал бы в себе относительно редкое артериальное кровоснабжение, связанное с венозной системой, подверженной гравитационным эффектам и охлаждению, а также лимфатическую систему, которая вряд ли достаточно эффективна для удовлетворения требований. любого увеличения жидкой нагрузки. Кроме того, кожа в этом месте не имеет механических раздражителей и мышечной помпы; эта область мало подвергается массажу.

Какие осложнения вы можете ожидать от болезни или лечения болезни?

Осложнения, связанные с ЭП, ожидаются от основного системного заболевания, которое может быть причиной.При большинстве идиопатических причин ЭН разрешается спонтанно без серьезных последствий.

Какие доказательства?

Ниже перечислены учебники, клинические исследования, описания случаев и обзоры узловатой эритемы в литературе. Это одни из наиболее актуальных исследований и ссылок, поскольку они сосредоточены на ЭП и ее лечении в педиатрии.

Морин, Д., Зини, Р., Уриен, С. «Маркировка бета-адренорецепторов головного мозга крысы: (3H) CGP-12177 или (125I) йодоцианопиндолол?». J Recept Res. т. 12. 1992. С. 369–87.

Рекена, Л., Юс, ЕС. «Узловатая эритема». Dermatol Clin. т. 26. 2008. С. 425–38.

Modgil, G, Bridges, S. «Узловатая эритема, связанная с колитом Shigella у 7-летнего мальчика». Int J Infect Dis. т. 11. 2007. С. 556-7.

Polcari, IC, Stein, SL. «Панникулит в детстве». Dermatol Ther. т. 23. 2010. С. 356-67.

Какуру, Т., Дросату, П., Психоу, Ф.«Узловатая эритема у детей: проспективное исследование». J Am Acad Dermatol. т. 44. 2001. С. 17–21.

Hassink, RI, Pasquinelli-Egli, CE, Jacomella, V. «Состояния, в настоящее время связанные с узловатой эритемой у швейцарских детей». Eur J Pediatr. т. 156. 1997. pp. 851-3.

Лаббе, Л., Перель, И., Малевиль, Дж, Тайб, А. «Узловатая эритема у детей: исследование 27 пациентов». Pediatr Dermatol. т. 13. 1996. С. 447-50.

Yi, SW, Kim, EH, Kang, HY.«Узловатая эритема: клинико-патологические корреляции и их использование в дифференциальной диагностике». Yonsei Med J. vol. 48. 2007. pp. 601-8.

Гарти, Б.З., Познанский, О. «Узловатая эритема у израильских детей». Isr Med Assoc J. vol. 2. 2000. С. 145-6.

Moraes, A, Soares, PM, Zapata, AL. «Панникулит в детстве и юности». Pediatr Int. т. 48. 2006. С. 48-53.

Басси, Н., Керси, П. «Узловатая эритема, осложняющая заболевание кериона кожи головы, вызванное Trichophyton mentagrophytes». Clin Exp Dermatol. т. 34. 2009. С. 621-2.

Ла Спина, М., Руссо, Г. «Острый миелоидный лейкоз у детей с узловатой эритемой». J Clin Oncol. т. 25. 2007. С. 4011-2.

Ченкиз, А.Б., Кара, А., Канра, Г. «Узловатая эритема в детстве: оценка десяти пациентов». Turk J Pediatr. т. 48. 2006. С. 38–42.

Boyd, AS. «Лечение узловатой эритемы этанерцептом». Кожаный. т. 6. 2007. С. 197-9.

Клейтон, TH, Уокер, BP, Конюшни, Джи. «Лечение хронической узловатой эритемы инфликсимабом». Clin Exp Dermatol. т. 31. 2006. pp. 823-4.

«Этиология узловатой эритемы у детей. Исследование группы педиатров ». Ланцет. т. 2. 1961. С. 14-6.

Болонья, JL, Йориццо, JL, Rapini, RP. Дерматология. 2003.

Вулвертон, SE. «Комплексная дерматологическая медикаментозная терапия». 2007.

Paller, AS, Манчини, AJ.«Клиническая детская дерматология Гурвица: Учебник по кожным заболеваниям у детей и подростков». 2006.

McKee, PH, Calonje, E, Granter, SR. «Патология кожи с клиническими корреляциями». 2005 г.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.