Холелитиаз симптомы и лечение у взрослых: Холедохолитиаз: причины, симптомы, диагностика, лечение

Желчнокаменная болезнь (калькулёзный холецистит). Причины, симптомы, современная диагностика и эффективное лечение камней в желчном пузыре. :: Polismed.com

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

Хронический калькулезный холецистит – это заболевание, при котором происходит образование камней в полости желчного пузыря, которые впоследствии вызывают воспаление стенок пузыря.
 
Желчнокаменная болезнь относится к распространённым заболеваниям – встречается в 10-15% среди взрослого населения. У женщин это заболевание встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. Холецистит относится к древним заболеваниям человека. Первые желчные камни были обнаружены во время исследования египетских мумий.
 

Анатомия и физиология желчного пузыря

 
Желчный пузырь – полый орган, грушевидной формы. Проецируется желчный пузырь примерно посередине правой подреберной дуги.

Длина желчного пузыря от 5 до 14 сантиметров, а ёмкость 30-70 миллилитров. В пузыре различают дно, тело и шейку.
 
Стенка желчного пузыря состоит из слизистой, мышечной, и соединительнотканной оболочек. Слизистая состоит из эпителия и различных железистых клеток. Мышечная оболочка состоит из гладких мышечных волокон. У шейки слизистая и мышечная оболочки формируют сфинктер, который предотвращает выход желчи в неподходящее время.
 
Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, который потом сливается с общим печеночным протоком и образует общий желчный проток.
 Желчный пузырь находится на нижней поверхности печени так, что широкий конец пузыря (дно), несколько выходит за нижний край печени.
 
Функция желчного пузыря это накопление, концентрация желчи и выделение желчи по необходимости.
Печень вырабатывает желчь и за ненадобностью, желчь накапливается в желчном пузыре.
Попадая в пузырь желчь, концентрируется путем всасывания излишка воды и микроэлементов эпителием пузыря.
 
Секреция желчи происходит после приема пищи. Мышечный слой пузыря сокращается, повышая давление в желчном пузыре до 200-300 мм. водяного столба. Под действием давления происходит расслабление сфинктера, и желчь поступает в пузырный проток. Потом желчь попадает в общий желчный проток, который открывается в двенадцатиперстную кишку.
 
Роль желчи в пищеварении

Желчь в двенадцатиперстной кишке создает необходимые условия для активности ферментов находящихся в поджелудочном соке. Желчь растворяет жиры, что способствует дальнейшему всасывания этих жиров. Желчь участвует в процессе всасывании витаминов D, E, K, A в тонком кишечнике. Также желчь стимулирует секрецию поджелудочного сока.
 

Причины развития хронического калькулезного холецистита

 
Основная причина появления калькулезного холецистита это образование камней.
Существуют множество факторов, которые приводят к образованию камней в желчном пузыре. Эти факторы делятся на: неизменные (те на которые повлиять нельзя) и те которые можно изменить.
 
 Неизменные факторы:

• Пол. Чаще всего заболевают женщины из-за приема противозачаточных средств, родов (эстрогены, которые повышены во время беременности – увеличивают всасывание холестерола из кишечника и его обильного выделения с желчью).
• Возраст. Лица в возрасте от 50 до 60 лет чаще страдают холециститом.
• Генетические факторы. К ним относятся – семейная предрасположенность, различные врождённые аномалии желчного пузыря.
• Этнический фактор. Наибольшее число случаев холецистита наблюдается у индейцев, проживающих на юго-западе США и у японцев.

Факторы, на которые можно повлиять.

• Питание. Повышенное употребление животных жиров и сладостей, а также голод и быстрая потеря веса может стать причиной холецистита.
• Ожирение. В крови и желчи повышается количество холестерина, что ведет к образованию камней
• Заболевания желудочно-кишечного тракта. Болезнь Крона, резекция (удаление) части тонкого кишечника
• Медикаментозные препараты. Эстрогены, противозачаточные средства, диуретики (мочегонные препараты) – повышают риск заболевания холециститом.
• Гиподинамия (неподвижный, сидячий образ жизни)
• Сниженный тонус мышц желчного пузыря
• Инфекции

Как формируются камни?

Камни бывают из холестерола, из желчных пигментов и смешанные.
Процесс образования камней из холестерола можно разделить на 2 фазы:
 
 Первая фаза – нарушение в желчи соотношения холестерола и растворителей (желчных кислот, фосфолипидов).
В этой фазе происходит увеличение количества холестерола и снижение количества желчных кислот.
 
Повышение холестерола происходит из-за нарушения работы различных ферментов.
— снижение активности гидроксилазы (влияет на снижение холестерина)
— снижение активности ацетил трансферазы (преобразует холестерол в другие вещества)
— повышенное расщепление жиров из жирового слоя организма (повышает количество холестерина в крови).
 
Снижение жирных кислот происходит по следующим причинам.
— Нарушения синтеза жирных кислот в печени
— Повышенное выделение желчных кислот из организма (нарушения всасывания жирных кислот в кишечнике)
— Нарушение внутрипеченочной циркуляции
 
 Вторая фаза – желчь насыщенная холестеролом формирует стаз желчи (застой желчи в пузыре), потом происходит процесс кристаллизации — образуя кристаллы моногидрата холестерола. Эти кристаллы слипаются и образуют камни, различной величины и состава.
 Камни, состоящие из холестерола, могут быть единичные или множественные, обычно круглой или овальной формы. Цвет этих камней желто-зелёный. Размеры камней варьируют от 1милиметра до 3-4 сантиметров.
 
 Камни из желчных пигментов образуются вследствие увеличения количества несвязанного водонерастворимого билирубина. Эти камни состоят из различных полимеров билирубина и солей кальция.
 Пигментные камни обычно маленького размера до 10 миллиметров. Обычно бывают по несколько штук в пузыре. Камни эти чёрного или серого цвета.
 
Чаще всего (80-82% случаев) встречаются смешанные камни. Они состоят из холестерола, билирубина и солей кальция. По количеству камни всегда множественные, желто-коричневого цвета.
 

 Симптомы желчнокаменной болезни

 
В 70-80% случаев хронический калькулезный холецистит развивается бессимптомно в течение нескольких лет. Нахождения камней в желчном пузыре в этих случаях происходит случайно – во время УЗИ сделанном по поводу других заболеваний.
 
Симптомы появляются только в случае передвижения камня по пузырному каналу, что приводит к его закупорке и воспалительному процессу.

 В заивисмости от стадии желчекаменной болезни выделяются и симптомы, представленные в следующем разделе статьи.

Клинические стадии желчекаменной болезни

 
1. Стадия нарушения физико-химических свойств желчи.
В этой стадии отсутствуют клинические симптомы. Диагноз можно поставить лишь по исследованию желчи. В желчи находят «снежинки» холестерола (кристаллы). Биохимический анализ желчи показывает увеличения концентрации холестерола и снижение количества желчных кислот.
 
2. Латентная стадия.
В этой стадии отсутствуют, какие либо жалобы у пациента. В желчном пузыре уже присутствуют камни. Диагноз можно поставить с помощью УЗИ.
 
3. Стадия появления симптомов заболевания.
— Желчная колика представляет собой очень сильную, приступообразную и острую боль, которая длится от 2 до 6 часов, иногда и больше. Приступы болей обычно появляются вечером или ночью.
 
Боль находится в правом подреберье и распространяется в правую лопатку и правую шейную область. Появляется боль чаще всего после обильной, жирной пищи или после большой физической нагрузки.
 
Продукты после приема, которых может появиться боль:

• Яйца
• Сливки
• Алкоголь
• Пирожные
• Газированные напитки

Другие симптомы заболевания:

• Повышенное потоотделение
• Озноб
• Повышение температуры тела до 38 градусов по Цельсию
• Тошнота
• Рвота с содержанием желчи, которая не приносит облегчения

4. Стадия развития осложнений
 
На этой стадии развиваются такие осложнения как:
Острый холецистит – это заболевание требует немедленного хирургического вмешательства.
 
Водянка желчного пузыря. Происходит закупорка пузырного протока камнем или сужение до полной закупорки протока. Выход желчи из пузыря прекращается. Желчь из пузыря всасывается через стенки, а в его просвет выделяется серозно-слизистый секрет.
 Постепенно накапливаясь, секрет, растягивает стенки желчного пузыря иногда до огромных размеров.
 
Перфорация или разрыв желчного пузыря ведёт к развитию билиарного перитонита (воспаления брюшины).
 
Печеночный абсцесс. Ограниченное скопление гноя в печени. Абсцесс образуется после разрушения участка печени. Симптомы: высокая температура до 40 градусов, интоксикация, увеличение печени.
Это заболевание лечится только хирургически.
 
Рак желчного пузыря. Хронический калькулезный холецистит во много раз повышает риск заболевания раком.
 

Диагностика желчекаменной болезни

 
В случае выше упомянутых симптомов следует обратиться к врачу гастроэнтерологу или терапевту.
 
Беседа у врача
 Доктор спросит вас о ваших жалобах. Выявит причины заболевания. Особенно подробно остановится на питании (после приема, каких продуктов вам плохо?). Далее внесёт все данные в медицинскую карту и потом приступит к осмотру.
 
Осмотр
Осмотр всегда начинается с визуального обследования пациента. Если пациент в момент осмотра жалуется на сильную боль, тогда лицо его будет выражать страдание.
 
Пациент будет находиться в лежачем состоянии с согнутыми и приведенными к животу ногами. Это позиция вынужденная (уменьшает боль). Также хочется отметить очень важный признак, при перевороте пациента на левый бок, боль усиливается.
 
Пальпация (прощупывание живота)
При поверхностной пальпации определяется метеоризм (вздутие) живота. Так же определяется повышенная чувствительность в правом подреберье. Возможно напряжение мышц в области живота.
 
При глубокой пальпации можно определить увеличенный желчный пузырь (в норме желчный пузырь не прощупывается). Также при глубокой пальпации определяются специфические симптомы.
1. Симптом Мэрфи – появление боли во время вдоха в момент прощупывания правого подреберья.
 
2. Симптом Ортнера – появление болей в правом подреберье, при простукивании (перкуссии) по правой реберной дуге.
 
УЗИ печени и желчного пузыря
 На ультросонографии хорошо определяется присутствии камней в желчном пузыре.
 
Признаки присутствия камней на УЗИ:
1. Присутствие твердых структур в желчном пузыре
2. Мобильность (передвижения) камней
3. Ультросонографический гипоэхогенный (на картинке виден как белый промежуток) след ниже камня
4. Утолщение стенок желчного пузыря больше 4 миллиметров
 
Рентген брюшной полости
 Хорошо видны камни, в состав которых входят соли кальция
 
Холецистография – исследование с использованием контраста для лучшей визуализации желчного пузыря.
 
Компьютерная томография – проводится при диагностике холецистита и других заболеваний
 
Эндоскопическая холангиопанкреатография — используется для определения места нахождения камня в общем желчном протоке.
 
Течение хронического калькулезного холецистита
 Бессимптомная форма холецистита протекает долгое время. С момента определения камней в желчном пузыре в течение 5-6 лет только у 10-20% пациентов начинают появляться симптомы (жалобы).
 Появление любых осложнений говорит о неблагоприятном течении заболевания. К тому же многие осложнения лечатся только хирургически.
 

Лечение желчнокаменной болезни

Этапы лечения:
1. Предотвращение движения камней и связанных с этим осложнений
2. Литолитическая (измельчение камней) терапия
3. Лечение метаболических (обменных) нарушений
 
В бессимптомной стадии хронического холецистита главным методом лечения является диета.

Диета при желчнокаменной болезни

 Прием пищи должен быть дробным, небольшими порциями 5-6 раз в день. Температура пищи должна быть — если холодные блюда то не ниже 15 градусов, а если горячие блюда, то не выше 62 градусов Цельсия.
 
Запрещенные продукты:
 
— алкогольные напитки
— бобовые, в любом виде приготовления
— молочные продукты с повышенной жирностью (сливки, жирное молоко)
— любые жареные блюда
— мясо из жирных сортов (гусь, утка, свинина, баранина), сало
— жирная рыба, соленая, копченая рыба, икра
— любые виды консервов
— грибы
— свежий хлеб (особенно горячий хлеб), гренки
— специи, пряности, солености, маринованные продукты
— кофе, шоколад, какао, крепкий чай
— соленые, твердые и жирные виды сыра
 
Продукты, рекомендованные для употребления:

— хлеб рекомендуется употреблять в подсушенной форме. Хлеб должен быть испечен из муки 2 сорта.
 
— сыры можно употреблять, но нежирные
 
— овощи следует употреблять в отварном, запеченном виде (картофель, морковь). Допускается употребление мелкорубленой капусты, спелых огурцов, помидор. Зеленый лук, петрушка использовать, как добавление в блюда
 
— мясо из не жирных сортов (говядина, телятина, кролик), а также (курятина и индейка без кожи). Мясо следует употреблять в вареном или запеченном виде. Также рекомендуется использовать мясо в рубленом виде (котлеты)
 
— рекомендуется употреблять блюда из различных круп (гречка, овсянка)
 
— разрешены вермишель и макароны
 
— Сладкие спелые фрукты и ягоды, а также различные джемы и варения
 
— Напитки: не крепкий чай, не кислые соки, различные муссы, компоты
 
— сливочное масло (30 грамм) в блюда
 
— разрешается нежирные виды рыбы (судак, треска, щука, лещ, окунь, хек). Рыбу рекомендуется, использовать в отварном виде, в виде котлет, заливного
 
— можно использовать цельное молоко. Также можно добавлять молоко в различные каши.
Разрешены не кислый творог, некислые обезжиренные йогурты
 
Эффективное лечение холецистита, когда присутствуют симптомы возможно только в условиях стационара!
 

Медикаментозное лечение желчной колики (болевого симптома)

Обычно лечение начинают с М-холиноблокаторов (для снижения спазма) – атропин (0.1% -1милилитр внутримышечно) или Платифилин – 2% -1 миллилитр внутримышечно
 
Если холиноблокаторы не помогают, применяют спазмолитики:
Папаверин 2%- 2 миллилитра внутримышечно или Дротаверин (Ношпа) 2% -2 миллилитра.
 
В качестве обезболивающих применяют Баралгин 5 миллилитров внутримышечно или Пенталгин тоже 5 миллилитров.
В случае очень сильных болей применяют Промедол 2%- 1 мл.
 

Медикаментозное растворение  камней

Условия при которых эффект от лечения будет максимальным:
1. камни, содержащие холестерин
2. по размеру меньше 5 миллиметров
3. возраст камней не больше 3 лет
4. отсутствие ожирения
 Применяют такие препараты как Урсофальк или Урсосан – 8-13 мг на килограмм массы тела в сутки.
Курс лечения следует продолжать в течение от 6 месяцев до 2 лет.
  Метод прямого разрушения камней
Метод основан на прямом введении в желчный пузырь сильного растворителя камней.
 
Экстрокорпоральная ударно-волновая литотрипсия — дробление камней с помощью энергии ударных волн создаваемых вне тела человека.
 
Этот метод осуществляется с помощью различных аппаратов, которые вырабатывают различные виды волн. Например, волны создаваемые лазером, электромагнитной установкой, установкой вырабатывающей ультразвук.
 
Любой из аппаратов устанавливается в проекции желчного пузыря, потом волны из различных источников воздействуют на камни и они измельчаются до мелких кристаллов.

Затем эти кристаллы беспрепятственно выделяются вместе с желчью в двенадцатиперстную кишку.
Этот метод используется, когда камни не больше 1 сантиметра и когда желчный пузырь еще функционирует.
 В остальных случаях при присутствии симптомов холецистита рекомендуют хирургическую операцию по удалению желчного пузыря.

Хирургическое удаление желчного пузыря

Существует два основных вида холецистэктомии (удаление желчного пузыря)
1. Стандартная холицистэктомия
2. Лапароскопическая холицистэктомия
 
 Первый вид используется уже давно. Стандартный метод основан на полостной операции (при открытой брюшной полости). В последнее время он все реже используется из-за частых послеоперационных осложнений.
 
Лапароскопический метод основан на использовании аппарата лапароскопа. Этот аппарат состоит из нескольких частей:
— видео камеры с большой увеличительной способностью
— различные виды инструментов
 Преимущества 2 метода над первым:
1. Для лапароскопической опрерации не требуется больших разрезов. Разрезы делаются в нескольких местах и очень небольшие.
2. Швы косметические, поэтому их практически не видно
3. Работоспособность восстанавливается в 3 раза быстрее
4. Количество осложнений в десятки раз меньше

Профилактика желчекаменной болезни

 Первичная профилактика – состоит в предотвращении появления камней. Основным методом профилактики является занятие спортом, диета, исключение употребление алкоголя, исключение курения, похудение в случае присутствия избыточного веса.
 
 Вторичная профилактика состоит в предотвращении осложнений. Основной метод профилактики — это эффективное лечение хронического холецистита, описанное выше.
 

Чем опасна желчнокаменная болезнь?

Желчнокаменная болезнь или калькулезный холецистит представляет собой образование камней в желчном пузыре. Зачастую это вызывает выраженный воспалительный процесс и приводит к появлению серьезных симптомов. В первую очередь болезнь проявляется сильными болями, нарушением оттока желчи из желчного пузыря, нарушениями пищеварения. Лечение желчнокаменной болезни обычно относят к хирургическому профилю. Это объясняется тем, что воспалительный процесс, вызванный движением камней, представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни пациентов. Именно поэтому проблему обычно решают наиболее быстрым путем – удалением желчного пузыря вместе с камнями.
 
Желчнокаменная болезнь опасна, прежде всего, следующими осложнениями:

• Перфорация желчного пузыря. Перфорацией называется разрыв желчного пузыря. Он может быть вызван движением камней или чересчур сильным сокращением (спазмом) гладкой мускулатуры органа. При этом содержимое органа попадает в брюшную полость. Даже если внутри не было гноя, сама желчь может вызвать серьезное раздражение и воспаление брюшины. Воспалительный процесс распространяется на петли кишечника и другие соседние органы. Чаще же всего в полости желчного пузыря имеются условно-патогенные микробы. В брюшной полости они быстро размножаются, реализуя свой патогенный потенциал и приводя к развитию перитонита.
• Эмпиема желчного пузыря. Эмпиемой называется скопление гноя в естественной полости организма. При калькулезном холецистите камень часто застревает на уровне шейки пузыря. Поначалу это ведет к водянке – накоплению в полости органа слизистого секрета. Давление внутри возрастает, стенки растягиваются, но могут спастически сокращаться. Это ведет к сильнейшим болям – желчной колике. Если в такой закупоренный желчный пузырь попадает инфекция, слизь преобразуется в гной и возникает эмпиема. Обычно возбудителями выступают бактерии из родов Escherichia, Klebsiella, Streptococcus, Proteus, Pseudomonas, реже — Clostridium и некоторые другие микроорганизмы. Они могут попасть внутрь с током крови или подняться по желчному протоку из кишечника. С накоплением гноя состояние больного сильно ухудшается. Повышается температура, усиливаются головные боли (из-за всасывания продуктов распада в кровь). Без срочной операции наступает разрыв желчного пузыря, его содержимое попадает в брюшную полость, вызывая гнойный перитонит. На этой стадии (после разрыва) болезнь часто заканчивается смертью пациента, несмотря на усилия врачей.
• Реактивный гепатит. Воспалительный процесс с желчного пузыря может перекинуться на печень, вызвав ее воспаление. Печень страдает также от ухудшения локального кровотока. Как правило, данная проблема (в отличие от вирусных гепатитов) довольно быстро проходит после удаления желчного пузыря – основного центра воспаления.
• Острый холангит. Данное осложнение подразумевает закупорку и воспаление желчевыводящего протока. При этом отток желчи нарушается камнем, застрявшим в протоке. Так как желчевыводящие протоки соединяются с протоками поджелудочной железы, параллельно может развиваться и панкреатит. Острый холангит протекает с сильным повышением температуры, ознобом, желтухой, сильными болями в правом подреберье.
• Острый панкреатит. Обычно возникает из-за отсутствия желчи (которая не выделяется из закупоренного пузыря) или закупорки общего протока. В соке поджелудочной железы содержится большое количество сильных пищеварительных ферментов. Их застой может вызвать некроз (смерть) самой железы. Такая форма острого панкреатита представляет серьезную угрозу для жизни пациента.
• Желчные свищи. Если камни в желчном пузыре не вызывают тяжелых болей, пациент может долгое время их игнорировать. Однако воспалительный процесс в стенке органа (непосредственно вокруг камня) все же развивается. Постепенно происходит разрушение стенки и ее «спаивание» с соседними анатомическими структурами. Со временем может образоваться свищ, соединяющий желчный пузырь с другими полыми органами. Такими органами могут стать двенадцатиперстная кишка (чаще всего), желудок, тонкая кишка, толстая кишка. Возможны также варианты свищей между желчевыводящими протоками и этими органами. Если сами камни не беспокоят пациента, то свищи могут вызывать накопление воздуха в желчном пузыре, нарушения оттока желчи (и непереносимость жирной пищи), желтуху, рвоту желчью.
• Паравезикальный абсцесс. Данное осложнение характеризуется скоплением гноя возле желчного пузыря. Обычно абсцесс отграничивается от остальной брюшной полости спайками, возникшими на фоне воспалительного процесса. Сверху абсцесс ограничен нижним краем печени. Осложнение опасно распространением инфекции с развитием перитонита, нарушениями функций печени.
• Рубцовые стриктуры. Стриктуры представляют собой места сужения в желчевыводящем протоке, которые препятствуют нормальному оттоку желчи. При желчнокаменной болезни данное осложнение может возникнуть как следствие воспаления (организм отвечает избыточным образованием соединительной ткани – рубцов) или как следствие вмешательства для удаления камней. Так или иначе, стриктуры могут сохраняться даже после выздоровления и серьезно влиять на способность организма переваривать и усваивать жирную пищу. Кроме того, если камни удалены без удаления желчного пузыря, стриктуры могут стать причиной застоя желчи. В целом люди с такими сужениями протока чаще подвержены рецидивам (повторным воспалениям желчного пузыря).
• Вторичный билиарный цирроз. Данное осложнение может возникнуть, если камни в желчном пузыре будут долгое время препятствовать оттоку желчи. Дело в том, что в желчный пузырь желчь попадает из печени. Его переполнение вызывает застой желчи в протоках в самой печени. Он со временем может привести к смерти гепатоцитов (нормальные клетки печени) и их замещению соединительной тканью, которая не выполняет необходимых функций. Такое явление и называется циррозом. Следствием являются серьезные нарушения свертываемости крови, нарушения усвоения жирорастворимых витаминов (А, D, E, K), скопление жидкости в брюшной полости (асцит), тяжелая интоксикация (отравление) организма.

Таким образом, желчнокаменная болезнь требует весьма серьезного отношения. При отсутствии своевременной диагностики и лечения она может значительно навредить здоровью пациента, а иногда и поставить под угрозу его жизнь. Для повышения шансов на успешное выздоровление не следует игнорировать первые симптомы калькулезного холецистита. Раннее обращение к врачу зачастую помогает обнаружить камни, когда они еще не достигли значительных размеров. В этом случае вероятность осложнений ниже и, возможно, не придется прибегать к хирургическому лечению с удалением желчного пузыря. Однако при необходимости соглашаться на операцию все же нужно. Адекватно оценить ситуацию и выбрать наиболее эффективный и безопасный метод лечения может только лечащий врач.

Можно ли вылечить калькулезный холецистит без операции?

В настоящее время хирургическое вмешательство остается наиболее эффективным и оправданным способом лечения калькулезного холецистита. При образовании камней в желчном пузыре, как правило, развивается воспалительный процесс, который не только нарушает работу органа, но и создает угрозу для организма в целом. Операция по удалению желчного пузыря вместе с камнями является наиболее целесообразным способом лечения. При отсутствии осложнений риск для пациента остается минимальным. Сам орган обычно удаляется эндоскопически (без рассечения передней брюшной стенки, через небольшие отверстия).
 
Основными преимуществами хирургического лечения калькулезного холецистита являются:

• Радикальное решение проблемы. Удаление желчного пузыря гарантирует прекращение болей (желчных колик), так как колики появляются из-за сокращений мускулатуры этого органа. Кроме того, нет угрозы рецидивов (повторных обострений) желчнокаменной болезни. Желчь уже не сможет накапливаться в пузыре, застаиваться и формировать камни. Она будет поступать напрямую из печени в двенадцатиперстную кишку.
• Безопасность для пациента. В наши дни эндоскопическое удаление желчного пузыря (холецистэктомия) является рутинной операцией. Риск осложнений во время операции минимален. При соблюдении всех правил асептики и антисептики послеоперационные осложнения также маловероятны. Пациент быстро восстанавливается и может быть выписан (при согласовании с лечащим врачом) уже через несколько дней после операции. Через несколько месяцев он может вести самый обычный образ жизни, не считая особой диеты.
• Возможность лечения осложнений. Многие пациенты обращаются к врачу слишком поздно, когда начинают появляться осложнения калькулезного холецистита. Тогда хирургическое лечение просто необходимо для удаления гноя, осмотра соседних органов, адекватной оценки риска для жизни.

Тем не менее, операция имеет и свои минусы. Многие пациенты попросту боятся наркоза и хирургического вмешательства. Кроме того, любая операция является стрессом. Существует риск (хоть и минимальный) послеоперационных осложнений, из-за которых пациенту приходится лежать в больнице по несколько недель. Главным же минусом холецистэктомии является удаление самого органа. Желчь после этой операции уже не накапливается в печени. Она непрерывно поступает в двенадцатиперстную кишку в небольшом количестве. У организма пропадает возможность регулировать поступление желчи определенными порциями. Из-за этого приходится до конца жизни соблюдать диету без жирных продуктов (для эмульгации жиров недостаточно желчи).
 
В наши дни существует несколько способов безоперационного лечения калькулезного холецистита. При этом речь идет не о симптоматическом лечении (снятие спазма мышц, устранение болевого синдрома), а именно об избавлении от камней внутри желчного пузыря. Основным преимуществом этих методов является сохранение самого органа. При успешном результате желчный пузырь освобождается от камней и продолжает выполнять свои функции по накоплению и дозированному выделению желчи.
 
Существуют три основных способа безоперационного лечения калькулезного холецистита:

• Медикаментозное растворение камней. Данный способ является, пожалуй, наиболее безопасным для пациента. Длительное время больной должен принимать препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты. Она способствует растворению камней, содержащих желчные кислоты. Проблема заключается в том, что даже для растворения мелких камней необходимо регулярно принимать лекарство в течение нескольких месяцев. Если же речь идет о более крупных камнях, курс может затянуться на 1 – 2 года. При этом нет гарантии, что камни растворятся полностью. В зависимости от индивидуальных особенностей обмена веществ в них могут содержаться примеси, которые не растворятся. В результате камни уменьшатся в размерах, симптомы болезни исчезнут. Однако этот эффект будет временным.
• Ультразвуковое дробление камней. В наши дни дробление камней с помощью ультразвуковых волн является достаточно распространенной практикой. Процедура отличается безопасностью для пациента, простотой выполнения. Проблема заключается в том, что камни дробятся на острые осколки, которые все равно не могут покинуть желчный пузырь, не поранив его. К тому же проблема застоя желчи не решается кардинально, и через некоторое время (обычно несколько лет) камни могут образоваться опять.
• Лазерное удаление камней. Применяется достаточно редко из-за высокой стоимости и относительно низкой эффективности. Камни также подвергаются своеобразному дроблению и распадаются на части. Однако даже эти части могут травмировать слизистую оболочку органа. Кроме того, высок риск рецидивов (повторного образования камней). Тогда процедуру придется повторять.

Таким образом, безоперационное лечение калькулезного холецистита существует. Однако применяется оно в основном при камнях небольшого размера, а также для лечения пациентов, которых опасно оперировать (из-за сопутствующих заболеваний). Кроме того, ни один из безоперационных методов удаления камней не рекомендуется при остром течении процесса. Сопутствующее воспаление требует именно хирургической обработки области с осмотром соседних органов. Это позволит избежать осложнений. Если интенсивное воспаление уже началось, одно лишь дробление камней не решит проблему. Поэтому все безоперационные методы применяются в основном для лечения больных с камненосительством (хроническим течением болезни).

Когда нужна операция при желчнокаменной болезни?

Желчнокаменная болезнь или калькулезный холецистит в подавляющем большинстве случаев на определенной стадии болезни требуют хирургического лечения. Это объясняется тем, что камни, которые образуются в желчном пузыре, обычно обнаруживаются лишь при выраженном воспалительном процессе. Такой процесс называют острым холециститом. Пациента беспокоят сильные боли в правом подреберье (колики), которые обостряются после еды. Также может повышаться температура. В острой стадии существует вероятность серьезных осложнений, поэтому проблему пытаются решить радикально и быстро. Именно таким решением является холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря.
 
Холецистэктомия предполагает полное удаление пузыря вместе с содержащимися в нем камнями. При неосложненном течении болезни она гарантирует решение проблемы, так как желчь, образующаяся в печени, уже не будет накапливаться и застаиваться. Пигменты просто не смогут вновь образовать камни.
 
Показаний к проведению холецистэктомии существует довольно много. Их делят на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями называются те, без которых могут развиться серьезные осложнения. Таким образом, если не провести операцию, когда есть абсолютные показания, под угрозу будет поставлена жизнь пациента. В связи с этим врачи в подобных ситуациях всегда стараются убедить пациента в необходимости хирургического вмешательства. Других методов лечения не существует либо они займут слишком много времени, что увеличит риск осложнений.
 
Абсолютными показаниями к холецистэктомии при желчнокаменной болезни являются:

• Большое количество камней. Если камни в желчном пузыре (независимо от их количества и размеров) занимают более 33% объема органа, следует проводить холецистэктомию. Раздробить или растворить такое большое количество камней практически невозможно. В то же время орган не работает, так как стенки сильно растянуты, плохо сокращаются, камни периодически закупоривают область шейки и мешают оттоку желчи.
• Частые колики. Приступы болей при желчнокаменной болезни могут быть очень интенсивными. Снимают их спазмолитическими препаратами. Однако частые колики говорят о том, что медикаментозное лечение не приносит успеха. В этом случае лучше прибегнуть к удалению желчного пузыря, независимо от того, сколько в нем камней и каких они размеров.
• Камни в желчном протоке. При закупорке желчевыводящих протоков камнем из желчного пузыря состояние пациента сильно ухудшается. Отток желчи прекращается полностью, боли усиливаются, развивается механическая желтуха (за счет свободной фракции билирубина).
• Билиарный панкреатит. Панкреатитом называется воспаление поджелудочной железы. Этот орган имеет общий с желчным пузырем выводящий проток. В некоторых случаях при калькулезном холецистите отток сока поджелудочной железы нарушается. Разрушение тканей при панкреатите ставит под угрозу жизнь пациента, поэтому проблему нужно срочно решать путем хирургического вмешательства.

В отличие от абсолютных показаний, относительные предполагают, что помимо операции есть и другие методы лечения. Например, при хроническом течении желчнокаменной болезни камни могут не беспокоить пациента в течение долгого времени. У него нет колик или желтухи, как это бывает при остром течении болезни. Однако врачи считают, что в будущем болезнь может обостриться. Пациенту предложат провести операцию в плановом порядке, но это будет относительным показанием, так как в момент операции у него практически нет жалоб и нет воспалительного процесса.
 
Отдельно следует отметить хирургическое лечение осложнений острого холецистита. В данном случае речь идет о распространении воспалительного процесса. Проблемы с желчным пузырем отражаются и на работе соседних органов. В таких ситуациях операция будет включать не только удаление желчного пузыря с камнями, но и решение образовавшихся вследствие этого проблем.
 
Хирургическое лечение в обязательном порядке может также понадобиться при следующих осложнениях желчнокаменной болезни:

• Перитонит. Перитонитом называется воспаление брюшины – оболочки, покрывающей большинство органов брюшной полости. Это осложнение возникает при распространении воспалительного процесса с желчного пузыря либо перфорации (разрыва) этого органа. Желчь, а зачастую и большое количество микробов, попадает в брюшную полость, где начинается интенсивное воспаление. Операция необходима не только для удаления желчного пузыря, но и для тщательной дезинфекции брюшной полости в целом. Откладывать хирургическое вмешательство нельзя, так как перитонит чреват смертью пациента.
• Стриктуры желчевыводящих протоков. Стриктурами называются сужения канала. Такие сужения могут образоваться вследствие воспалительного процесса. Они затрудняют отток желчи и вызывают ее застой в печени, хотя сам желчный пузырь может быть удален. Хирургическое вмешательство необходимо для устранения стриктур. Как правило, суженный участок расширяют либо делают для желчи обходной путь от печени в двенадцатиперстную кишку. Кроме хирургического вмешательства эффективного решения данной проблемы нет.
• Скопление гноя. Гнойные осложнения желчнокаменной болезни возникают при попадании инфекции в желчный пузырь. Если гной скапливается внутри органа, постепенно наполняя его, такое осложнение называется эмпиемой. Если же гной скапливается неподалеку от желчного пузыря, но не распространяется по брюшной полости, говорят о паравезикальном абсцессе. Состояние пациента при данных осложнениях сильно ухудшается. Высок риск распространения инфекции. Операция включает удаление желчного пузыря, опорожнение гнойной полости и ее тщательная дезинфекция для профилактики перитонита.
• Желчные свищи. Желчные свищи – это патологические отверстия между желчным пузырем (реже желчевыводящими путями) и соседними полыми органами. Свищи могут не вызывать острых симптомов, но они нарушают естественный процесс оттока желчи, пищеварения, а также предрасполагают к другим заболеваниям. Операция проводится для закрытия патологических отверстий.

Помимо стадии болезни, ее формы и наличия осложнений важную роль в выборе лечения играют сопутствующие заболевания и возраст. В некоторых случаях пациентам противопоказано медикаментозное лечение (непереносимость фармакологических препаратов). Тогда хирургическое лечение будет разумным решением проблемы. Пожилые пациенты с хроническими заболеваниями (сердечная недостаточность, почечная недостаточность и др.) могут попросту не перенести операцию, поэтому в таких случаях хирургического лечения, наоборот, стараются избегать. Таким образом, тактика лечения желчнокаменной болезни может варьировать в различных ситуациях. Однозначно определить, нужна ли операция пациенту, может только лечащий врач после полноценного обследования.

Как лечить желчнокаменную болезнь народными средствами?

В лечении желчнокаменной болезни народные средства малоэффективны. Дело в том, что при данном заболевании в желчном пузыре начинают образовываться камни (обычно кристаллы, содержащие билирубин). Растворить эти камни народными методами практически невозможно. Для их расщепления или дробления применяют соответственно мощные фармакологические препараты или ультразвуковые волны. Тем не менее, народные средства играют определенную роль в лечении пациентов с желчнокаменной болезнью.
 
Возможными эффектами от лекарственных растений при желчнокаменной болезни являются:

• Расслабление гладких мышц. Некоторые лекарственные растения расслабляют мышечный сфинктер желчного пузыря и гладкие мышцы его стенок. Благодаря этому снимаются приступы боли (обычно вызванные спазмом).
• Снижение уровня билирубина. Повышенный уровень билирубина в желчи (особенно при ее длительном застое) может способствовать образованию камней.
• Отток желчи. За счет расслабления сфинктера желчного пузыря происходит отток желчи. Она не застаивается, и в пузыре не успевают образоваться кристаллы и камни.

Таким образом, эффект от использования народных средств будет преимущественно профилактическим. Пациентам с нарушениями работы печени или другими факторами, предрасполагающими к желчнокаменной болезни, полезно будет периодически проходить курс лечения. Это замедлит образование камней и предотвратит проблему до ее появления.
 
Для профилактики желчнокаменной болезни можно использовать следующие народные средства:

• Сок редьки. Сок черной редьки разводят с медом в равной пропорции. Также можно вырезать в редьке полость и заливать туда мед на 10 – 15 часов. После этого смесь сока и меда употребляют по 1 столовой ложке 1 – 2 раза в сутки.
• Листья барбариса. Зеленые листья барбариса тщательно промываются проточной водой и заливаются спиртом. На 20 г измельченных листьев необходимо 100 мл спирта. Настаивание длится 5 – 7 часов. После этого настойку пьют по 1 чайной ложке 3 – 4 раза в день. Курс длится 1 – 2 месяца. Через полгода его можно повторить.
• Настой рябины. 30 г ягод рябины заливают 500 мл кипятка. Настаивают 1 – 2 часа (пока температура понижается до комнатной). Потом настой принимают по полстакана 2 – 3 раза в день.
• Мумие. Мумие можно принимать как для профилактики образования камней, так и при желчнокаменной болезни (если диаметр камней не превышает 5 – 7 мм). Его разводят в пропорции 1 к 1000 (1 г мумие на 1 л теплой воды). Перед едой выпивают по 1 стакану раствора, трижды в день. Данное средство можно использовать не более 8 – 10 дней подряд, после чего нужно сделать перерыв 5 – 7 дней.
• Мята с чистотелом. Равные пропорции сухих листьев этих трав употребляют в виде настоя. На 2 столовые ложки смеси необходим 1 л крутого кипятка. Настаивание длится 4 – 5 часов. После этого настой употребляют по 1 стакану в день. Осадок (траву) перед употреблением отфильтровывают. Не рекомендуется хранить настой больше 3 – 4 дней.
• Горец змеиный. Для приготовления отвара необходимо 2 столовые ложки сухого измельченного корневища залить 1 л кипятка и варить в течение 10 – 15 минут на медленном огне. Через 10 минут после выключения огня отвар сцеживают и дают ему остыть (обычно 3 – 4 часа). Отвар принимают по 2 столовые ложки за полчаса до еды дважды в день.

Распространенным методом профилактики желчнокаменной болезни является слепое зондирование, которое может выполняться в домашних условиях. Эта процедура применяется и в медицинских учреждениях. Ее цель – опорожнение желчного пузыря и предотвращение застоя желчи. Людям с камнями в желчном пузыре (обнаруженными при ультразвуковом исследовании) слепое зондирование противопоказано, так как это приведет к попаданию камня в желчный проток и может серьезно ухудшить общее состояние.
 
Для профилактики застоя желчи с помощью слепого зондирования можно использовать фармакологические препараты или некоторые природные минеральные воды. Воду или лекарство нужно выпить натощак, после чего пациент ложится на правый бок, подложив под правое подреберье (на область печени и желчного пузыря) теплую грелку. Лежать нужно 1 – 2 часа. За это время расслабится сфинктер, расширится желчный проток, и желчь понемногу выйдет в кишечник. Об успешном проведении процедуры говорит темный стул с неприятным запахом через несколько часов. О методике проведения слепого зондирования и его целесообразности в каждом конкретном случае желательно проконсультироваться с лечащим врачом. После процедуры нужно соблюдать безжировую диету в течение нескольких дней.
 
Таким образом, народные средства с успехом могут предотвратить образование камней в желчном пузыре. При этом важна регулярность курсов лечения. Желательно проходить также профилактические осмотры у врача. Это поможет обнаружить мелкие камни (с помощью УЗИ) в случае, если народные методы не помогут. После образования камней эффективность средств народной медицины сильно снижается.

Каковы первые признаки желчнокаменной болезни?

Желчнокаменная болезнь может долгое время протекать скрытно, никак не проявляя себя. В этот период в организме пациента происходит застой желчи в желчном пузыре и постепенное образование камней. Камни формируются из пигментов, содержащихся в желчи (билирубин и другие), и напоминают кристаллы. Чем дольше застой желчи, тем быстрее растут такие кристаллы. На определенной стадии они начинают травмировать внутреннюю оболочку органа, мешать нормальному сокращению его стенок и препятствовать нормальному оттоку желчи. С этого момента пац

симптомы болезни, профилактика и лечение Холелитиаза, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

• Новости и блоги
  • Главная страница
  • Новости медицины
  • Здравоохранения
  • Спецтема
  • Новости клиник
  • Блоги
  • Инфографика
• Гиды по здоровью
  • Аллергии
  • Анемии
  • Артериальная гипертензия
  • Бессонница и расстройства сна
  • Болезни артерий, вен и лимфатических сосудов
  • Болезни глаз
  • Болезни желудочно-кишечного тракта
  • Болезни зубов
  • Болезни легких, бронхов и плевры
  • Болезни ног и стоп
  • Болезни сердца
  • Болезни уха, горла и носа
  • Болезни щитовидной железы
  • Боль в спине
  • Бронхиальная астма
  • Витамины и микроэлементы
  • ВИЧ / СПИД
  • Восстановительная медицина
  • Генитальный герпес
  • Гепатит А
  • Гепатит В
  • Гепатит С
  • Головная боль и мигрень
  • Грипп
  • Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)
  • Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  • Лейкемии
  • Остеоартрит
  • Пищевые расстройства
  • Простуда
  • Приготовление здоровой пищи
  • Псориаз
  • Рак
  • Рак кожи и меланома
  • Рак лёгких
  • Рассеянный склероз
  • Ревматоидный артрит
  • Рецепты здорового питания
  • Сахарный диабет
  • Синдром раздраженного кишечника
  • Трансплантация органов и тканей
  • Фибромиалгия
  • Холестерин
  • Экзема
  • Физиотерапия
  • Обязательное медицинское страхование в России
• Здоровье от А до Я
  • Энциклопедия
  • Ангиология
  • Боли
  • Венерология
  • Врожденные пороки (тератология человека)
  • Гастроэнтерология
  • Гематология
  • Генетика
  • Гинекология
  • Дерматология
  • Здоровое питание
  • Инфекционные болезни
  • Кардиология
  • Комунальная гигиена
  • Косметология
  • Маммология
  • Научные статьи
  • Неврология
  • Онкология
  • Паразитарные болезни
  • Патологическая анатомия
  • Педиатрия
  • Первая медицинская помощь
  • Психическое здоровье
  • Радиология
  • Ревматология
  • Скорая и неотложная медицинская помощь
  • Стоматология
  • Токсикология и Наркология
  • Урология
  • Эндокринология
  • Другое о здоровье
  • Видеогалерея А-Я
  • Первая помощь от А до Я
  • Тесты от А до Я
  • Заболевания А-Я
  • Лечение заболеваний А-Я
  • Анатомия человека А-Я
  • Врачебные специальности А-Я
  • Анализы А-Я
  • Медицинские термины А-Я
  • Советы астролога
  • Сексуальный гороскоп

симптомы, лечение, рекомендации по питанию. Какие у заболевания холелитиаз симптомы

Их можно отыскать в желчном пузыре каждого десятого жителя развитых стран мира 1 . За это время они проходят путь от маленькой, едва заметной на аппарате УЗИ песчинки до солидных образований, по размеру и форме напоминающих настоящие булыжники. Они — камни желчного пузыря.

Коварство желчнокаменной болезни в том, что в 80 % случаев она может протекать бессимптомно пару десятков лет 2 . Поэтому чтобы вовремя остановить рост камней и обойтись без хирургического вмешательства, следует регулярно контролировать состояние желчного пузыря и, если необходимо, — начать лечение. Благо сегодня есть препараты, которые могут его обеспечить.

Камушек внутри

Желчь в организме продуцируется постоянно, а затем по небольшим желчным протокам попадает в «депо» — желчный пузырь. Этот небольшой орган, по форме напоминающий грушу, предназначен для хранения желчи. В любой момент времени в нем содержится от 30 до 60 мл жидкости, способной расщеплять жиры. Как только в пищеварительный тракт попадают жиры, желчный пузырь начинает ритмично сокращаться и его жидкое содержимое поступает в двенадцатиперстную кишку.

Иногда желчь становится более «тягучей», густой. Это происходит за счет насыщения ее билирубином или холестерином, что со временем приводит к образованию конкрементов — желчных камней. Камни также могут появляться, если желчный пузырь сокращается неэффективно и в нем регулярно «застаивается» желчь. Так и развивается желчнокаменная болезнь, или холелитиаз.

В большинстве случаев образующиеся камни состоят более чем на 90 % из холестерина. В небольших количествах конкременты содержат кальциевые соли, пигменты и другие вещества.

Чаще всего холелитиаз развивается у женщин в возрасте около 40 лет. К факторам риска заболевания относят также дефицит гормона мелатонина, частые запоры, быстрое снижение массы тела, прием некоторых препаратов, например орлистата, который применяют для похудения.

Большое значение в развитии желчнокаменной болезни принадлежит и характеру питания. Так, известно, что к образованию камней склонны люди, которые едят менее трех раз в день, пьют мало жидкости, имеют дефицит фолатов, магния, кальция и витамина С, а также потребляют низкокалорийную пищу. Интересно, что отсутствие факторов риска не исключает развития желчнокаменной болезни.

Найти и обезвредить

Холелитиаз — болезнь-«молчун». Многие годы протекает она скрыто, чтобы однажды один из таящихся в недрах желчного пузыря камней собрался покинуть свое убежище. Однако, увлекаемый током желчи, камень не может беспрепятственно проникнуть в кишечник, ведь для этого ему нужно «проскользнуть» через узкие протоки. Он непременно остановится в них, вызвав закупорку, или обструкцию.

Из-за того, что желчные пути оказываются частично или полностью заблокированы, при сокращении желчног

Хирургическое лечение бессимптомного холелитиаза — Клинические запросы FPIN

1. Sakorafas GH,
Милингос Д,
Перос Г.
Бессимптомный холелитиаз: действительно ли нужна холецистэктомия? Критическая переоценка через 15 лет после введения лапароскопической холецистэктомии. Dig Dis Sci .
2007; 52 (5): 1313–1325 ….

2. Гурусамы К.С.,
Самрадж К.
Холецистэктомия по сравнению с отсутствием холецистэктомии у пациентов с бесшумными желчными камнями. Кокрановская база данных Syst Rev .
2007; (1): CD006230.

3. Фридман Г.Д.,
Равиола CA,
Пожарный Б.
Прогноз желчных камней с легкими симптомами или без них: 25 лет наблюдения в организации по поддержанию здоровья. J Clin Epidemiol .
1989. 42 (2): 127–136.

4. Веннеман Н.Г.,
van Erpecum KJ.
Желчнокаменная болезнь: первичная и вторичная профилактика. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол .
2006. 20 (6): 1063–1073.

5. Шмидт М.,
Хаускен Т,
Гламбек I,
Schleer C,
Эйде Г.Е.,
Сёнденаа К.
Контролируемое наблюдение в течение 24 лет за пациентами с немыми камнями в желчном пузыре не выявило долгосрочного риска появления симптомов или нежелательных явлений, ведущих к холецистэктомии. Сканд Дж Гастроэнтерол .
2011. 46 (7–8): 949–954.

6. Авгеринос С,
Кельгиорги Д,
Тулумис Z,
Балтаци Л,
Дервенис К.
Одна тысяча лапароскопических холецистэктомий в одном хирургическом отделении с использованием техники «критического взгляда на безопасность». Дж Гастроинтест Сург .
2009. 13 (3): 498–503.

7. Хоббс М.С.,
Май Кью,
Кнуйман М.В.,
Флетчер Д.Р.,
Ridout SC.
Опыт хирурга и тенденции интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Br J Surg .
2006. 93 (7): 844–853.

8. Рансохофф Д.Ф.,
Грейси WA,
Вольфенсон LB,
Нойхаузер Д.
Профилактическая холецистэктомия или выжидательная тактика при тихих камнях в желчном пузыре. Анализ решений для оценки выживаемости. Энн Интерн Мед. .
1983; 99 (2): 199–204.

9. Консенсусная конференция NIH.
Желчные камни и лапароскопическая холецистэктомия. JAMA .
1993. 269 (8): 1018–1024.

10. Overby DW,
Апельгрен К.Н.,
Ричардсон В,
Fanelli R;
Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов.
Руководство SAGES по клиническому применению лапароскопической хирургии желчевыводящих путей. Эндоскопическая хирургия .
2010. 24 (10): 2368–2386.

Свинка у взрослых: симптомы, осложнения и варианты лечения

Домашний блог

Реклама

Свинка — заразное заболевание, обычно поражающее детей. Однако в последнее время наблюдается рост числа случаев заболевания паротитом среди взрослых.Помимо неприятных симптомов, связанных с заболеванием, свинка у взрослых может вызвать серьезные осложнения и проблемы со здоровьем, если ее вовремя не предотвратить или не лечить.

Независимо от того, поражает ли он взрослых или детей, РНК-вирус из семейства парамиксовирусов вызывает паротит. Вирус обитает в слизи носа и горла и слюне инфицированного человека. Когда человек чихает или кашляет, по воздуху разбрызгиваются капли слизи или слюны. Эти инфицированные капли попадают в рот, нос или горло другого человека, и инфекция быстро распространяется от человека к человеку.Свинка особенно заразна для беременных.

Передача паротита

Когда человек заражается, вирус размножается в носу, горле и лимфатических узлах и попадает в кровоток, поражая и другие части тела. Между моментом, когда вирус проникает в организм, и тем, когда симптомы становятся очевидными, есть задержка. Этот период известен как инкубационный период и может составлять от 16 до 18 дней с момента заражения. Бывали случаи, когда человек заражался эпидемическим паротитом даже при отсутствии симптомов.Заразный период эпидемического паротита начинается примерно за три дня до опухания слюнных желез до 9 дней после появления симптомов.

Симптомы
Наиболее распространенные симптомы паротита у взрослых включают:

• Лихорадка и озноб
• Увеличение слюнных желез (паротит). Эти железы расположены рядом с линией челюсти, под ушами и на щеках. Отек может длиться до десяти дней с момента начала заболевания.

Дополнительные недуги могут включать:

• Головная боль
• боль в ухе
• Боли в теле
• Усталость
• Потеря аппетита
• Неспособность глотать
• Боль в горле

Осложнения
Свинка во взрослом возрасте увеличивает ваши шансы на другие медицинские осложнения, такие как:

• Глухота
• Орхит или воспаление яичек у мужчин, которое может привести к бесплодию
• Энцефалит или менингит (воспаление головного мозга или тканей головного и спинного мозга)
• Воспаление яичников
• Воспаление груди (мастит)
• Панкреатит
• Свинка на ранних сроках беременности может привести к самопроизвольному прерыванию беременности

Лечение паротита у взрослых
В настоящее время не существует лечения для избавления от вируса паротита у взрослых.Лечение паротита у взрослых, как правило, направлено на облегчение симптомов и сокращение продолжительности болезни. Поскольку ваш врач мало что может сделать, лучше всего расслабиться, достаточно отдохнуть, снизить температуру и боль в теле с помощью безрецептурных лекарств, таких как ибупрофен или аспирин, и пить много жидкости. Избегайте употребления цитрусовых и фруктовых соков, поскольку они могут ухудшить работу слюнных желез. Холодные компрессы на линию челюсти и под ушами также могут уменьшить боль и отек.Если через две недели симптомы не уменьшились, обратитесь к врачу еще раз.

Вы также можете попробовать некоторые домашние средства для облегчения таких симптомов, как:

• Нанесите раствор воды и щепотку гидрокарбоната соды на опухшие участки. Дайте высохнуть на несколько минут перед тем, как стереть. Повторяйте это как минимум трижды в день, чтобы уменьшить отек.
• Или сделайте пасту из измельченных семян спаржи и пажитника или измельченного имбиря и воды и нанесите ее на щеки и под линией челюсти, чтобы уменьшить отек.

Профилактика эпидемического паротита
Единственный надежный способ предотвратить эпидемический паротит у взрослых — это вакцина против эпидемического паротита. В США вакцина против эпидемического паротита сочетается с вакцинами от кори и краснухи и известна как вакцина MMR. Если вам больше 18 лет и вы еще не переболели паротитом, вам следует как можно скорее получить хотя бы одну дозу вакцины. Точно так же самое время сделать вакцину, если вы родились после 1956 года и еще не болели эпидемическим паротитом. После вакцинации организму требуется две недели для выработки иммунитета против вируса паротита.

Хотя большинство людей не испытывают побочных эффектов после вакцины MMR, в небольшом проценте случаев наблюдается серьезная аллергическая реакция. MMR также был связан с более высокой заболеваемостью аутизмом у детей. Если вы страдаете раком, каким-либо заболеванием крови или аутоиммунным заболеванием, вакцины следует избегать. Перед вакцинацией важно подробно обсудить возможные плюсы и минусы.

Если вы планируете поехать в район, пораженный эпидемией паротита или беременный, примите необходимые меры, чтобы снизить вероятность заражения, например, часто мыть руки, держаться подальше от людей, страдающих кашлем и простудой, и не делиться едой или напитками с другими.

Артикул:

http://www.vaccines.gov/diseases/mumps/index.html

http://www.cdc.gov/mumps/clinical/index.html

Боль в желчном пузыре при беременности: причины, симптомы и лечение

Гормональные изменения во время беременности могут увеличить риск образования камней в желчном пузыре и других проблем с желчным пузырем. Хотя камни в желчном пузыре не причиняют прямого вреда вашему ребенку, они могут вызывать сильную боль, и поэтому их нужно лечить вовремя (1).

Продолжайте читать этот пост MomJunction, чтобы узнать, что такое желчный пузырь, как беременность влияет на его функции и каковы причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика различных проблем с желчным пузырем во время беременности.

Что такое желчный пузырь?

Желчный пузырь — это небольшой орган, расположенный под печенью. Он накапливает дополнительную желчь, вырабатываемую печенью для переваривания жиров. Когда пища выходит из желудка, желчный пузырь выделяет желчный сок в тонкий кишечник, чтобы переваривать жиры.

Иногда желчь остается в желчном пузыре, со временем затвердевает и превращается в желчные камни. Эти камни могут попасть в проток и вызвать инфекцию и боль (2). Беременность — это время, когда желчный пузырь уязвим для желчных камней.

Что вызывает камни в желчном пузыре или другие заболевания желчного пузыря во время беременности?

Женщины чаще страдают желчными камнями или заболеваниями желчного пузыря. Во время беременности любой из следующих факторов может быть причиной состояния (3) (4) (5).

1. Эстроген и гормон прогестерона: Во время беременности эстроген увеличивает секрецию холестерина, а прогестерон снижает секрецию желчной кислоты, что в конечном итоге приводит к перенасыщению желчи холестерином.Прогестерон замедляет выведение холестерина, что способствует образованию камней, вызывая застой желчи. Это увеличивает риск проблем с желчным пузырем у беременных.

2. Избыточный вес : Когда в организме больше жира, вырабатывается больше эстрогена. Поэтому беременным женщинам рекомендуется контролировать свой вес для здоровой беременности.

3. Диабет : частота образования камней в желчном пузыре и проблем с желчным пузырем была обнаружена у людей с диабетом.Следовательно, во время беременности необходимо контролировать диабет.

4. Другие: Некоторые другие факторы, ответственные за образование камней в желчном пузыре или заболевания желчного пузыря во время беременности, включают семейный анамнез, диету и любые проблемы с желчным пузырем.

Каковы признаки и симптомы проблем с желчным пузырем во время беременности?

Следующие признаки и симптомы могут указывать на то, что у вас могут быть проблемы с желчным пузырем:

• Сильный зуд (наиболее частый симптом)
• Тошнота и рвота
• Пожелтение кожи и глаз (желтуха)
• Сильная боль в правом верхнем углу или средняя часть живота.Это может быть боль, спазмы, острые или тупые)
• Стул светлого цвета
• Моча темного цвета
• Усталость
• Депрессия
• Потеря аппетита

При любых симптомах желчного пузыря важно наблюдать за изменениями вашего тела проблемы во время беременности, чтобы вовремя их лечить. Эти признаки могут быть связаны с одним или несколькими видами проблем с желчным пузырем во время беременности.

Типы проблем с желчным пузырем во время беременности

Существуют различные типы проблем с желчным пузырем, которые могут возникнуть в результате инфекции, воспаления и закупорки, что приводит к сильной боли в животе.

1. Камни в желчном пузыре

Недостаток солей желчных кислот или избыточный холестерин или если желчный пузырь не выводит свое содержимое должным образом, это может привести к образованию камней в желчном пузыре — состоянию, также известному как холелитиаз. Желчные камни обычно состоят из билирубината кальция, холестерина и карбоната кальция (4) (6).

Гормон прогестерон, вырабатываемый во время беременности, может вызывать расслабление мышечной ткани. Следовательно, желчь замедляется, что приводит к развитию желчных камней и воспалению желчного пузыря (холециститу) (5) (7).Это может еще больше повысить риск следующих состояний во время беременности (8) (9):

• Холедохолитиаз (камни в желчном протоке)
• Холангит (воспаление желчных путей)
• Панкреатит (воспаление поджелудочной железы)

2. Холестаз

Замедление или остановка оттока желчи известно как холестаз (снижение оттока желчи). Холестаз во время беременности также называется акушерским холестазом или внутрипеченочным холестазом беременности (ВЧД), и возникает он из-за повышения гормонов беременности.Иногда его называют внепеченочным холестазом (который возникает вне печени) и внутрипеченочным холестазом или акушерским холестазом (который возникает внутри печени).

Обычно возникает в конце второго и третьего триместров. Сильный зуд в подошвах стоп и ладонях — частый симптом холестаза. Вы также можете заметить следующие признаки и симптомы:

• Бледный кал
• Темная моча
• Желтуха (желтая кожа и глаза)

ВЧД диагностируется, когда общий уровень желчных кислот (ТВА) или желчных кислот в сыворотке крови составляет 10 мкмоль. / L или выше (10).Хотя это не вызывает значительного риска для здоровья матери, рекомендуется немедленно обратиться за медицинской помощью, поскольку это может привести к таким осложнениям, как меконий в околоплодных водах (то есть у ребенка стул еще до рождения), мертворождение и преждевременные роды. рождение (11) (12).

3. Желчная колика

Желчная колика также называется приступом желчного пузыря или желчнокаменной болезнью. Это внезапная боль из-за закупорки пузырного протока. Отток желчи из пузырного протока в печень может быть заблокирован из-за камней в желчном пузыре или функциональных нарушений желчевыводящих путей.Невыделение желчи означает нарушение переваривания жиров в тонком кишечнике. Это может произойти после обильной еды и часто в ночное время.

Обычно ощущается как стреляющая боль в правой верхней части живота и может отдавать в правое плечо и спину, которая может длиться от нескольких минут до нескольких часов. У вас даже может быть тошнота и рвота (13).

4. Ил желчного пузыря / Ил желчных путей

В основном это происходит, когда желчный пузырь заполнен избыточным холестерином и недостаточным количеством желчи.Желчь похожа на мыло, которое превращает жиры в эмульсию, чтобы они могли всасываться в пищеварительный тракт. Если желчи недостаточно, оставшийся жир тоже становится липким, называемым илом желчного пузыря.

Основным симптомом отложений желчного пузыря может быть боль в животе, обычно после еды. Тошнота, рвота и стул, похожий на глину, являются другими симптомами желчного отстоя. Однако у некоторых могут не быть никаких симптомов.

В некоторых случаях ил сгущается и образует желчные камни. А в некоторых случаях это происходит само по себе.Ил желчных путей часто встречается при беременности и часто исчезает после родов (14). Но если он не исчезнет, ​​врач может назначить лекарства. Хирургическое удаление желчного пузыря рекомендуется, если оно вызывает тяжелую желчную колику или осложняет холецистит, холангит и панкреатит (15) (16).

Диагностика проблем с желчным пузырем

Вы можете ошибочно принять симптомы болезни желчного пузыря, например, утреннюю тошноту, возникающую в первом триместре. Ваш врач может провести УЗИ, чтобы проверить желчный пузырь (17).Следующие тесты также используются для диагностики камней в желчном пузыре и других заболеваний желчного пузыря во время беременности (18):

1. Анализы крови: Он может свидетельствовать об инфекции, а также о функции печени и поджелудочной железы. Высокое количество лейкоцитов связано с абсцессом, воспалением, разрывом желчного пузыря или инфекцией. Кроме того, для выявления проблем с желчным пузырем также проверяются функциональные пробы печени, включая ферменты, билирубин, СРБ, СОЭ и липазу.

2. Ультразвуковое сканирование : оно на 95% эффективно при диагностике камней в желчном пузыре во время беременности и не имеет риска радиационного воздействия (19).Профессионал может получить хороший обзор желчного протока и желчного пузыря, и этот метод визуализации является предпочтительным при заболеваниях желчного пузыря во время беременности.

3. Компьютерная томография (КТ): С помощью этой процедуры можно заметить любое воспаление желчного пузыря или разрыв желчного пузыря. Однако этого следует избегать во время беременности из-за воздействия радиации.

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) : МРТ может быть предпочтительнее компьютерной томографии, если ультразвуковое исследование не может предоставить подробную информацию о проблемах желчного пузыря.Это без риска радиации, и нет доказанного риска от МРТ для беременной женщины или плода.

5. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) : Это неинвазивная процедура, которая помогает в диагностике проблем с желчным пузырем без использования радиации. Риск во время беременности неизвестен.

6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) : ERCP помогает диагностировать заболевания желчных путей и протоков поджелудочной железы.Рекомендуется при беременности, если при ультразвуковом обследовании наблюдаются рецидивирующие желчные колики, отклонения в тестах функции печени или расширенные желчные протоки. Однако это рекомендуется в терапевтических целях, а не только для диагностики.

На основании обнаруженной проблемы врач рекомендует метод лечения.

Лечение проблем с желчным пузырем во время беременности

Клиническое лечение камней в желчном пузыре и других проблем с желчным пузырем у беременной женщины может основываться на сроке беременности, преимуществах для матери и плода и тяжести симптомов.Хотя рецидив заболевания желчного пузыря высок в первом триместре, консервативное лечение предпочтительнее в течение первого и третьего триместров (19).

Ваш врач может часто откладывать хирургическое лечение неострых случаев до второго триместра или до послеродового периода, чтобы снизить риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов (20). Однако передовые хирургические методы могут улучшить результаты, чем консервативное лечение.

Безоперационное лечение

Консервативное лечение может помочь облегчить боль в желчном пузыре и другие симптомы желчных камней или других заболеваний желчного пузыря во время беременности.Это включает (19) (21) (22):

• Использование внутривенных жидкостей для обезвоживания
• Коррекция электролитного дисбаланса
• Покой кишечника
• Наркотики для снятия боли: НПВП не рекомендуются беременным женщинам, поэтому внутривенное введение меперидина предпочтительно для обезболивания.
• Лекарства от зуда: для уменьшения зуда назначают урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) или урсодиол. Это способствует увеличению оттока желчи и растворению желчных камней. Обычные методы лечения зуда, такие как антигистаминные препараты или кремы с гидрокортизоном, неэффективны для снятия зуда, вызванного холестазом.
• Антибиотики широкого спектра действия для предотвращения инфекций
• Диета с ограничением жиров

Вам может потребоваться несколько дней госпитализации при камнях в желчном пузыре и других заболеваниях желчного пузыря. Ваш врач будет следить за биофизическим профилем плода, и следующий шаг будет решен с учетом преимуществ и рисков для матери и плода.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства во время беременности должны минимизировать риски для плода без ущерба для безопасности матери и плода.Ваш врач может порекомендовать хирургическое удаление желчного пузыря (холецистэктомия) для облегчения боли в желчном пузыре и других симптомов, если у вас острый холецистит, острая желчная колика или рецидивирующие симптомы (19).

Хирургические методы лечения проблем с желчным пузырем:

1. Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия — это хирургическое удаление желчного пузыря через небольшие разрезы с использованием трубок, таких как устройства и камеры. Также может быть полезно удалить камни в желчных путях, вызывающие панкреатит у беременных.Лапароскопическая операция может быть менее болезненной, а также способствует более быстрому восстановлению по сравнению с открытой операцией (23) (24).

По данным Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов, беременным женщинам может быть выполнено лапароскопическое удаление желчного пузыря в любом триместре без повышенного риска для матери или плода. Однако решение о лечении варьируется в зависимости от исхода для матери и плода (25).

2. Открытая холецистэктомия

Открытая холецистэктомия — это хирургическое удаление желчного пузыря через разрез брюшной полости.Хотя лапароскопическая холецистэктомия безопасна во всех триместрах, открытая операция может быть рекомендована беременным женщинам, особенно тем, кто находится в третьем триместре, поскольку лапароскопическая установка порта и инсуффляция брюшной полости газом могут быть затруднены.

Тем не менее, небольшое количество исследований показывает, что холецистэктомия в третьем триместре увеличивает риск преждевременных родов и связанных с ними осложнений, и рекомендуется проводить операцию в послеродовом периоде, если возможно консервативное лечение (26) (27).

3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP)

Холедохолитиаз — это наличие желчных камней в общем желчном протоке. Эти желчные камни можно удалить с помощью ERCP (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии), процедуры, при которой тонкая и гибкая трубка вводится через рот к отверстию общего желчного протока.

Он вводит краситель, а небольшая камера на конце трубки дает лучший обзор камней. Затем камни удаляются через трубку.Во время этой процедуры живот накрывают, чтобы облучение не навредило плоду. ЭРХПГ считается более безопасной и эффективной во время беременности (28).

Как предотвратить проблемы с желчным пузырем во время беременности?

Следующие изменения в образе жизни и диете могут помочь вам предотвратить образование камней в желчном пузыре и другие заболевания желчного пузыря во время беременности (29).

1. Постарайтесь держать свой вес под контролем. Ешьте правильно и избегайте переедания.
2. Ведите здоровый образ жизни и занимайтесь спортом каждый день.Могут помочь йога, ходьба и упражнения на растяжку. Сохраняйте форму и гибкость, чтобы избежать проблем со здоровьем.
3. Если у вас диабет и у вас высокий уровень триглицеридов, риск образования камней в желчном пузыре выше. Следовательно, вам следует контролировать свой диабетический уровень.

Ваша диета также играет важную роль в предотвращении проблем с желчным пузырем. Продолжайте читать, чтобы узнать об этом.

Диета для желчного пузыря во время беременности

Диета может сыграть важную роль в снижении серьезности проблем с желчным пузырем, если вы уже страдаете такими заболеваниями, как камни в желчном пузыре.Изменение питания и образа жизни может быть полезным для предотвращения ожирения, которое увеличивает риск образования желчных камней. Следующие изменения в вашем рационе могут снизить риск образования камней в желчном пузыре и других заболеваний желчного пузыря (30)

1. Ограничьте потребление жиров

Жирная пища может вызвать реакцию желчного пузыря и усилить боль. Следовательно, ограничение потребления жиров может облегчить симптомы желчнокаменной болезни. Например, выбирайте легкое мясо и птицу без кожи вместо красного мяса и нежирный йогурт вместо кулинарных масел.Эти изменения в диете могут снизить риск приступа желчного пузыря и помочь вам поддерживать здоровый вес.

2. Потребляйте больше клетчатки

Ешьте цельнозерновые, фрукты и овощи. Они помогают процессу пищеварения и могут уменьшить инфекцию желчного пузыря. Следующие продукты могут добавить больше клетчатки в ваш рацион:

• Ешьте от четырех до пяти чашек фруктов или овощей каждый день
• Используйте в бутербродах богатые витаминами овощи, такие как помидоры и молодой шпинат, вместо майонеза или сыра
• Добавить горсть кураги на чашку овсянки
• Ягоды, брокколи, капуста и все фрукты и овощи темного цвета — хорошие варианты

3.Увлажняйте себя

Пейте много воды. Поддержание гидратации помогает вывести из организма токсины и нежелательные остатки. Это также улучшает пищеварение. Однако избегайте сладких напитков и газированных напитков, поскольку они содержат лишние калории. Вместо этого выберите простую воду с добавлением лимона.

4. Ешьте цельные продукты

Свежие и цельные продукты являются здоровой альтернативой обработанным и рафинированным продуктам.

• Исключите продукты с высокой степенью переработки, содержащие трансжиры, консерванты и другие добавки
• Избегайте упакованных продуктов, таких как крекеры, чипсы и пирожные
• Попробуйте приготовить закуски, такие как ломтики фруктов или овощей, бутерброды и ростки

In В следующем разделе у нас есть ответы на несколько общих вопросов.

Часто задаваемые вопросы

1. Могут ли камни в желчном пузыре навредить моему будущему ребенку?

Хотя камни в желчном пузыре не могут напрямую повлиять на ребенка, последствия болезни могут иметь место. Если вы испытываете боль в желчном пузыре в течение более пяти часов или серьезные симптомы воспаления, инфекции, тошноты и рвоты, они не позволят вам принимать полноценную пищу, тем самым препятствуя росту ребенка.

2. Что может произойти, если не лечить камни в желчном пузыре?

• Желчные камни могут вызывать приступы боли в желчном пузыре, если вовремя не лечить.Они также приводят к воспалению желчного пузыря, также известному как холецистит. В редких случаях он может инфицироваться и привести к абсцессу.
• Если камни в желчном пузыре блокируют желчный проток, препятствуя оттоку желчи из печени, это может привести к желтухе. Они также могут влиять на выделение сока поджелудочной железы, вызывая панкреатит (воспаление поджелудочной железы) (9).

3. Повторяются ли проблемы с желчным пузырем после беременности?

Проблемы с желчным пузырем могут не появиться в течение двух-четырех месяцев после родов из-за изменения уровня гормонов беременности.Но иногда быстрая потеря веса после родов может привести к избыточному холестерину и увеличить риск образования камней в желчном пузыре.

4. Возможна ли беременность после удаления желчного пузыря?

Да, вы можете забеременеть после хирургического удаления желчного пузыря. Если вы забеременеете, то никаких осложнений нет. Однако рекомендуется достаточно отдыхать и воздерживаться от физической работы во время восстановления. После удаления желчного пузыря вам, возможно, придется внести изменения в диету, чтобы избежать вздутия живота и боли в животе (32)

До и во время беременности следите за своим весом.Это поможет вам вовремя вылечить любое заболевание, тем самым избавив вас от любых рисков или осложнений. Вам не нужно беспокоиться о состояниях желчного пузыря, поскольку шансы на их возникновение невелики, а также есть лекарство от проблемы.

Есть чем поделиться по поводу проблем с желчным пузырем? Не стесняйтесь делиться своими мыслями в разделе комментариев ниже.

Ссылки:

1. Mehmet İlhan, et al .; Течение и исходы осложненной желчнокаменной болезни у беременных: опыт поликлиники
2.Боль в животе при камнях в желчном пузыре; Mount Nittany Health
3. С. Аль-Баяти и С. Кодайер; Желчные камни в группе больных сахарным диабетом 2 типа из Ирака; Саудовский медицинский журнал (2012)
4. Габриэль Э Ньезе; Камни в желчном пузыре; Нигерийский журнал хирургии (2013)
5. Лаура М. Стинтон и Элдон А. Шаффер; Эпидемиология заболевания желчного пузыря: холелитиаз и рак
6. Yu JK, et al .; Содержание кальция в желчных камнях различного состава и патогенез желчных камней из карбоната кальция.
7. Chloptsios C, et al .; Холецистит при беременности. Отчет о болезни и краткий обзор литературы.
8. Инду Лата; Заболевания гепатобилиарной системы во время беременности и их ведение: обновление
9. Капекоморин С. Пичумони и Баладжи Егнесваран; Острый панкреатит при беременности
10. Понимание внутрипеченочного холестаза при беременности; Общество медицины матери и плода
11. Виктория Гинес и Кэтрин Уильямсон; Внутрипеченочный холестаз беременных
12. Холестаз беременных; Медицинский центр Университета Рочестера
13.Желчная колика; Harvard Health Publishing
14. Альберто Марингини и др .; Желчный осадок и камни в желчном пузыре при беременности: частота, факторы риска и естественное течение; Американский колледж врачей
15. Jain R; Желчный осадок: когда его нельзя игнорировать?
16. Shaffer EA; Ил желчного пузыря: каково его клиническое значение?
17. Желчные камни и болезни желчного пузыря; Лабораторные тесты AACC Online
18. Matthew T. Heller и др .; Визуализация гепатобилиарных заболеваний, осложняющих беременность; Американский журнал рентгенологии
19.Шерли Абрахам и др .; Хирургическое и нехирургическое лечение камней в желчном пузыре; Американская академия семейных врачей
20. Аль-Акили MH; Лечение осложненной желчнокаменной болезни во время беременности.
21. Palma J; Урсодезоксихолевая кислота в лечении холестаза беременных: рандомизированное двойное слепое исследование, контролируемое плацебо .
22. Джордж Гилсон и др .; Урсодиол лечение холестаза беременности; Американский журнал акушерства и гинекологии
23.Хади Ахмади Амоли и др .; Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: серия случаев
24. Young W. Kim, et al .; Лапароскопическое исследование общего желчного протока у беременных с острым желчнокаменным панкреатитом
25. J. P. Pearl et al .; Рекомендации по применению лапароскопии при беременности; Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов
26. J. P. Pearl et al .; Рекомендации по применению лапароскопии при беременности; Sages.org
27. Мехмет Ильхан и др .; Течение и исходы осложненной желчнокаменной болезни у беременных: опыт поликлиники
28.Kuy S, et al .; Результаты после холецистэктомии у беременных и небеременных женщин.
29. Vítor Magno-Pereira, et al .; Демистификация эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) во время беременности; Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии
30.