Рваная рана руки лечение: Препараты при резаных ранах: клей и заживляющие мази

Препараты при резаных ранах: клей и заживляющие мази

Препараты при резаных ранах – это лекарственные средства с заживляющим, противомикробным, противовоспалительным эффектом, которые используются для лечения разного рода повреждений. Широко применяются в больничных и домашних условиях.

Причины и признаки резаных ран

Основной причиной появления резаных ран на коже является неосторожность. Люди могут получить специфическую травму в следующих случаях:

1. Неаккуратное обращение с ножами в бытовых условиях.
2. Нападение на пострадавшего.
3. Травмы, которые получают работники различных производств.
4. Резаные раны наблюдаются при попытке к самоубийству.

К основным признакам дефектов относятся:

1. Типичная локализация – открытые участки тела: шея, руки, ноги.
2. Для резаных ран характерны четкие, ровные края.
3. После извлечения орудия поверхность резаной раны имеет вид ласточкиного хвоста.
4. Длина преобладает над глубиной, шириной.
5. Характерной особенностью является зияние травмы. Феномен возникает из-за сокращения мышечной ткани.
6. Дефект имеет вид веретена. Если свести края резаной раны, поврежденный участок кожи приобретает щелевидную форму.
7. Патология проявляется сильным кровотечением, интенсивность которого зависит от диаметра сосуда.

Препараты для лечения резаных ран

Для лечения резаных повреждений используют сразу несколько групп препаратов. Среди них выделяют антибактериальные, противовоспалительные, кровоостанавливающие, ранозаживляющие лекарственные средства. Они выпускаются в мазях, порошках, флаконах, таблетках. Эффективность препаратов зависит от тяжести состояния больного, количества приемов, дозировки.

Лечебную тактику разрабатывает врач-хирург, который специализируется на ранах кожи и внутренних органов различного происхождения, в том числе резаных.

В тяжелых случаях больной нуждается в немедленном вмешательстве. Послеоперационный период не обходится без медикаментозной терапии. К эффективным быстродействующим препаратам относят:

Кровоостанавливающие

1. Дицинон – популярный препарат для остановки кровотечений при ранах резаного типа. Действует на уровне капилляров. В стенках мелких сосудов имеются мукополисахариды, которые характеризуются большой молекулярной массой. Стимулирует синтез мукополисахаридов для повышения устойчивости капилляров к факторам внешней среды. Препарат снижает проницаемость мембран, способствует улучшению микроциркуляции. Лекарство влияет на синтез III фактора свертывания крови. Под действием Дицинона нормализуется адгезия тромбоцитов. Препарат не оказывает патологическое влияние на протромбиновое время, не приводит к образованию тромбов. Выпускается в таблетках, растворах для инъекций. Взрослому человеку дозировка рассчитывается в соотношении 20 мг/кг.
2. Аминокапроновая кислота снижает проявление аллергической реакции, улучшает дезинтоксикационную функцию печени. Препарат вводится внутривенно по 30 граммов в сутки.
3. Троксевазин относится к сосудоукрепляющим лекарственным средствам. Действует за счет флавоноида, который обладает венотонизирущими, противосвертывающими, противовоспалительными свойствами. Препарат уменьшает проницаемость, ломкость капилляров. Троксевазин начинает действовать через 30 минут после нанесения на патологическую область тела. Проникает в нижележащие структуры перед 1,5-2 часа. Оказывает терапевтический эффект на протяжении 8 часов. Врачи рекомендуют наносить препарат 2-3 раза на день.
4. Клей БФ-6 – лекарственное средство, которое используется в хирургической практике. Способствует склеиванию краев небольших повреждений, выполняет защитную функцию. Клей для ран и порезов образовывает специальную пленку, которая предупреждает проникновение патогенных микроорганизмов внутрь.

Кровоостанавливающие препараты при порезах и ранах спасают ослабленный организм от потери значительного количества крови и развития шокового состояния.

Противовоспалительные

1. Левомеколь обладает сразу несколькими положительными свойствами. Лекарственное средство состоит из двух активных компонентов: хлорамфеникола и метилурацила. Обеспечивает противовоспалительное, антисептическое воздействие. Левомеколь борется с известными бактериями: стафилококками, стрептококками, кишечными палочками. После нанесения на резаную рану препарат проникает в глубокие слои дермы, где оказывает положительное воздействие. Левомеколь не повреждает биологические мембраны, отвечает за стимуляцию репаративных процессов. Важной особенностью препарата является сохранение противомикробной активности при наличии гнойного содержимого. Левомеколь наносится на стерильные салфетки, затем – на травмированное место. В некоторых случаях лекарство вводят через дренажную трубку внутрь глубокой резаной раны.
2. Стрептоцидовая мазь оказывает угнетающее действие на размножение бактериальных агентов внутри резаной раны. Препарат блокирует выделение микробных ферментов, которые необходимы для образования новых бактерий. К основному действующему веществу относится антибиотик сульфаниламид. Он оказывает негативное влияние на известные грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы. Стрептоцидовая мазь применяется по назначению врача для профилактики бактериального инфицирования резаной раны. Поврежденную область нужно обрабатывать 2-3 р/сут.
3. Нимесулид относится к противовоспалительным препаратам. Уменьшает отек, покраснение раневого дефекта. Преимуществом Нимесулида перед другими НПВС является отсутствие негативного влияния на слизистую ЖКТ. Препарат действует через ингибирование ЦОГ-2. Медикаментозное средство подавляет синтез простагландинов, которые усиливают воспалительные реакции. Происходит постепенное заживление, восстановление нормальных функций кожи.
4. Амоксициллин, Амоксиклав, Ципрофлоксацин – антибиотики при порезах и ранах, которые используют для профилактики инфицирования.

Заживляющие

1. Бепантен является стимулятором репаративных процессов внутри поврежденных тканей. Клетки кожи насыщены дексапантенолом, который под действием Бепантена превращается в пантотеновую кислоту – ускоряет заживление резаной раны.
2. Пантенол используется для повышения местного иммунитета кожи, улучшения репаративных процессов. Препарат оказывает противовоспалительное, регенерирующее действие на эпителиальные клетки. Продается в виде раствора, мазей, геля, кремов, таблеток.
3. Солкосерил – заживляющая мазь от порезов и ран за счет специфического лечебного состава. Препарат изготовлен из крови молочных телят. Лекарственное средство занимается улучшением транспортировки кислорода, глюкозы к эпителиальным клеткам кожи. Активирует синтез АТФ. Ускоряются процессы регенерации, обмена веществ. Солкосерил стягивает края резаной раны за несколько применений.
4. Дерматикс – специальный крем, который предупреждает образование келоидных рубцов, огромных шрамов. Медикаментозное средство используется в качестве профилактики осложнений. Применяют препарат после полного заживления раневого дефекта. Фармакологи рекомендуют наносить крем тонко, чтобы не испортить ткань одежды. За несколько процедур от образовавшихся шрамов не остается следов.
5. Эплан применяется с целью подавления воспалительных реакций внутри поврежденного очага, профилактики попадания инфекции. Препарат борется с болевым синдромом, способствует активации регенерации кожи при резанном повреждении.

От правильности и своеобразности применения гемостатических, противомикробных, ранозаживляющих препаратов зависит скорость выздоровления пациента. Важно соблюдать инструкцию.

Как лечить сильные и глубокие порезы

Ссадины, небольшие резаные раны можно лечить самостоятельно в домашних условиях. Массивные кожные дефекты нуждаются в специализированной медицинской помощи.

Основные признаки глубокой резаной травмы:

1. Определяются кости, мышцы, сухожилия.
2. Интенсивная, невыносимая боль.
3. Развивается сильное кровотечение, которое не прекращается на протяжении 15-25 минут.
4. Начинаются типичные симптомы шока: тахикардия, низкое артериальное давление, понижение температуры тела, выделение холодного пота, бессознательное состояние.

Подобные симптомы свидетельствуют о необходимости обращения за медицинской помощью. Перед отправлением в травмпункт проведите экстренные мероприятия:

1. Промойте резаную рану водой, чтобы удалить грязные частицы.
2. Приложите давящую повязку или пластырь, чтобы остановить кровотечение, предупредить инфицирование.

В лечебном учреждении врач обработает края резаной раны антисептическими препаратами: перекисью водорода, зеленкой, остановит кровотечение. После очищения может понадобиться операция.

Статья проверена редакцией
Ссылка на основную публикацию

Открытая рана : причины, симптомы, лечение

Лечение открытой раны – глубокой колото-резаной, размозженной, рваной, огнестрельной, скальпированной – осуществляется врачом. Обязательно вводится противостолбнячная сыворотка, а при укусах животных – антирабический иммуноглобулин (против бешенства).

Во многих случаях применяется иссечение поврежденных тканей и проводится ушивание раны — если нет воспаления. Однако его развития часто избежать не удается, и тогда хирургам приходится снимать швы и для оттока экссудата, скапливающего в полости раны, ставить дренаж либо прибегать к осушению путем осмотического дренирования – то есть ежедневному наложения повязок, увлажненных растворами натрия хлорида, магния сульфата или глюкозы.

Для борьбы с инфекцией и воспалением, а также для активизации процессов грануляции применяются следующие лекарства:

• Антисептические растворы Йодинол, Роккал, Бализ-2, Бетадин, Декаметоксин, Мирамистин, Цигерол;
• Обезболивающие, противовоспалительные и ранозаживляющие спреи для открытых ран Олазоль (с анестезином, левомицетином и облепиховым маслом), Винизоль (с винилином и линетолом), Гипозоль (с нипазолом, метилурацилом и облепиховым маслом), Левовинизоль (с левомицетином).
• Мази (в том числе под повязки) Биопин, Диоксидин, Левосин или Левонорсин (с левомицетином и сульфадиметоксином), Триасепт или Банеоцин (с бацитрацином и неомицином), Стрептонитол (со стрептоцидом), Офлокаин или Офломелид (с офлоксацином и лидокаином), Сульфамилон ацетат, Метилурацил, Бактробан (Бондерм, Мупироцин), Нитацид, Ундецин, линимент Вишневского, эмульсия синтомицина и др.

Для ускорения процесса заживления порезов, ссадин и других неглубоких повреждений эпидермиса предназначен коллоидный гель для открытых ран Фениран. Как указано в инструкции, это средство может применяться как при сухих, так и при мокнущих ранах – один раз в день, с последующим наложением стерильной повязки или закрытием поверхности раны пластырем.

Если образование грануляционной ткани в ране происходит медленно, то можно использовать Колоцил – специальную губку из коллагеназы с антисептиками (фурацилином и борной кислотой), новокаином (для местного обезболивания) и хондроитинсерной кислотой в виде хонсурида (для стимуляции процесса эпителизации раны). Стерильная пластина накладывается на поверхность раны и закрепляется бинтом или пластырем (повязку рекомендуется менять каждые 2-3 дня). Губка постепенно рассасывается, и рана под ней — за счет грануляции — заживает.

Обработка открытых ран

Первый и обязательный шаг к благополучному исходу полученной травмы – безотлагательная остановка кровотечения любой интенсивности наиболее эффективным способом: наложением жгута, пережатием сосудов пальцами или наложением давящей повязки. Второй шаг — своевременная обработка открытых ран с соблюдением правил антисептики. И третье обязательное условие: в серьезных случаях невозможно обойтись без участия врача, а в критических ситуация – без медиков скорой помощи.

Это при обычной царапине достаточно смазать ее зеленкой, а при загрязненной ссадине и любой другой открытой ране понадобится ее предварительное промывание. Чем промывать открытую рану? Медицинские работники рекомендуют делать это перекисью водорода (3% раствором), растворами фурацилина или фуроцином, слабым раствором перманганата калия (марганцовки) или 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата. Также можно применять такие жидкие антибактериальные средства, как Диоксидин, Декасан, Мирамистин (Дезмистин) или Октенисепт. Затем с помощью стерильной салфетки (или отрезка стерильного бинта) рану положено высушить, а ее края смазать спиртовым раствором йода.

Бактерицидный пластырь на открытую рану накладывается только при незначительных повреждениях — после их обработки антисептиком. А вот при значительной площади раны на нее накладывается салфетка, смоченная жидким антисептиком (не содержащим этилового спирта), сверху должна быть положена сухая салфетка, которую надо закрепить с помощью лейкопластыря, трикотажного сетчатого или обычного марлевого бинта. Глубокие раны тампонируют

Следует иметь в виду, что повязки на открытые раны должны защищать от дополнительного травмирования и инфицирования. Поэтому часть тела, на которую накладывается повязка, следует держать в максимально физиологичном положении; туго бинтовать нельзя; все перевязочные материалы должны быть стерильными, а руки бинтующего — чистыми.

Также не рекомендуется самостоятельно вытаскивать из раны все то, что глубоко засело в поврежденных тканях: это должен сделать врач во время хирургической обработки травмированной области.

Народное лечение открытых ран

Понятно, что народное лечение в данной ситуации возможно далеко не всегда, хотя противовоспалительные и регенерирующие свойства прополиса, алоэ или пихтового масла сомнений не вызывают.

Описается метод лечения гнойных ран с использованием смеси древесного угля с квасцами, а также скипидарной эмульсией (на 500 мл кипяченой воды 50-60 мл чистого скипидара).

При открытой ране лечение травами заключается в прикладывании компрессов с отварами и настоями корней окопника (живокоста) или аира болотного, травы зверобоя продырявленного, тысячелистника, таволги вязолистной, донника белого, ятрышника, дубовой коры, листьев подорожника, малины, берез и ольхи, а также цветков ромашки аптечной и календулы.

Кстати, на основе окопника, содержащего аллантоин (способствующий пролиферации фибробластов и синтезу внеклеточного матрикса) есть мазь и гель. Применение этой мази может значительно ускорить заживление ран.

А исходным сырьем для антибактериального препарата Иманин (в виде порошка для подсушивания мокнущих ран) является зверобой. При смешивании этого порошка с вазелином и ланолином получается антисептическая мазь (ее нужно хранить при +12-15°С в плотно закрытой банке).

Для лечения открытых ран гомеопатия предлагает:

• препарат Hepar sulfuris (на основе кальция и серы) — снижает интенсивность нагноения;
• Lachesis (на основе яда гремучей змеи) — препятствует развитию некроза;
• средство Staphysagria, приготовленное из растения семейства лютиковых Delphinium staphisagria, назначают, если рана резаная;
• средство Ledum из болотного багульника – для лучшего заживления колотых ран;
• препарат Arnica (на основе растения горная арника) — стимулирует кровоток в капиллярах;
• препарат Silicea terra на основе кремния помогает процессу рубцевания.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

что делать и как лечить

Порезы на руках хоть раз были у каждого человека, но чаще всего, это мелкие порезы ножом во время приготовления пищи. В основном, такие порезы на руках не несут существенной опасности и быстро заживают самостоятельно. Но что делать при глубоком порезе, во время которого возможно повреждение кровеносных сосудов и, как следствие, сильное кровотечение?

Порез руки можно считать глубоким, если его глубина достигает более двух сантиметров. Понять это можно по виднеющейся из раны желтоватой бугристой ткани (жировой прослойке) темно-красной жилистой ткани (мышцах), либо кости. Конечно, скорее всего, из-за крови ничего видно не будет, поэтому любую резаную рану с кровотечением необходимо считать потенциально глубокой. При повреждении только поверхностного слоя кожи повреждаются мелкие капилляры, и кровь быстро останавливается. Если кровотечение продолжается длительное время, необходимо как можно быстрее обратиться за врачебной помощью.

При каких обстоятельствах можно получить травму

Порезаться можно кухонным ножом, лезвием, осколком стекла или любым другим острым предметом. Порезаться ножом можно, готовя пищу, во время использования ножа не по назначению, либо по неаккуратности. Часто ножевые порезы получают дети, пытаясь самостоятельно отрезать хлеб. Помимо этого ранения ножом, в том числе и порезы, можно получить во время уличной драки. Порезаться стеклом можно, если разбить окно и убирать руками осколки.

Лезвием можно порезаться, устанавливая его в станок для бритья и во время работы, либо творческого процесса, требующего использования данного предмета. Не редкостью являются случаи попыток суицида. Человек в депрессии не в состоянии здраво оценить ситуацию и расставить приоритеты, поэтому может полоснуть лезвием по запястью. Чаще всего, если пострадавший не теряет сознание, то после вида крови человек возвращается в реальность и начинает оказывать себе первую помощь.

Чем может грозить травма

Наличие глубоких порезов на руке довольно опасно, ведь при порезе руки существует огромный риск повредить артерию, крупный сосуд, либо нерв. Когда есть глубокие порезы, то при несвоевременной антисептической обработке в рану проникают бактерии, она становится воротами для входа в организм болезнетворных микроорганизмов.

Во время инфицирования, руки в порезах становятся предрасположенными к возникновению гангрены или трофической не заживающей язвы. Такие инфекции несут угрозу для жизни человека. При начавшемся воспалительном процессе глубокий порез может начать гноиться, есть риск возникновения флегмоны.

Во время данного заболевания не происходит выведение гнойного экссудата на поверхность кожных покровов. Оставаясь внутри человеческого организма и растекаясь по окружающим тканям, он приводит к интоксикации. Если порезал руку, то при возникновении гиперемии и слабости необходимо немедленно вызывать скорую помощь, ведь такое состояние опасно для жизни.

Каких последствий можно ожидать

Порезы на руках, даже если они хорошо обрабатываются, могут привести к некоторым последствиям:

1. Если порезать руку в области лучезапястного сустава, то это приводит к нарушению целостности нервов и сухожилий;
2. Если не сшить края раны в течение восьми часов после получения травмы, то ее уже вообще нельзя будет зашить из-за попавших внутрь микроорганизмов, а незашитую рану вылечить намного тяжелее;
3. При повреждении артерии, о чем свидетельствует ярко-алый цвет крови, возможно сильное кровотечение, приводящее к летальному исходу без оказания помощи;
4. Возможно нагноение раневой поверхности, если своевременно не извлечь из раны осколок стекла;
5. Даже небольшая ссадина может оставить после себя шрам, что уж говорить о глубоких порезах.

В случае наличия после пореза глубокой раны следует обратиться к врачу, ведь последствия могут быть необратимыми и очень опасными для человека.

Как оказать первую помощь при порезе

Если случился сильный порез стеклом, ножом, либо другим предметом, имеющим острые края, необходимо в первую очередь успокоиться. Любые действия, которые человек совершает в панике, могут привести к осложнениям течения травмы.

Оказывая помощь другому человеку, следует надеть одноразовые медицинские перчатки, поскольку через кровь можно заразиться многими заболеваниями, в том числе и ВИЧ, либо СПИДом, если у человека, оказывающего помощь, на руках имеются хоть малейшие царапины. Дальнейшая помощь заключается в следующих действиях:

• Нужно хорошо осмотреть место повреждения и оценить степень серьезности травмы.
• Раневую поверхность обильно промывают проточной водой. Лучше, если она будет кипяченой, но если таковой рядом нет, то подойдет и простая вода из-под крана и даже покупная негазированная в бутылке.
• Если в ране есть остатки стекла, их следует аккуратно убрать самостоятельно или, при неуверенности в том, что вынимание осколков вручную не навредит, оставить это дело доктору.
• Трогать рукой место раны не рекомендуется, поскольку это может стать причиной распространения инфекционного процесса. В случаях, когда рана загрязнена, можно сделать мыльную пену и использовать ее для промывания руки. Хозяйственное мыло, которое многие раньше использовали для промывания ран, лучше не брать. Для этой цели подойдет детское, либо антибактериальное мыло.
• Раневая поверхность после промывания промачивается стерильным бинтом или марлей, но если этих материалов нет, подойдет носовой платок, либо другая чистая ткань. При этом саму рану трогать нельзя, только кожу вокруг нее.
• Если кровь выступает не сильно, нужно всего лишь приподнять руку чуть выше уровня сердца, а также обмотать пальцы бинтом и прижать ими рану.
• При наличии венозного кровотечения (струя равномерная, цвет крови темный) следует наложить жгут на область чуть ниже раны. Если кровотечение артериальное (струя пульсирующая, фонтаном, кровь ярко-алая), то жгут следует накладывать на область руки выше раны. Кровоснабжение тканей при наложении жгута останавливается, чтоб конечность не омертвела, необходимо сразу же вызвать скорую помощь.
• После остановки крови порез обеззараживается с помощью антисептика. Например. Перекиси водорода, хлоргексидина или мирамистина. При глубоком разрезе тканей нужно проводить обработку очень аккуратно, чтобы антисептик не попадал внутрь раны.
• Кожные покровы вокруг раны следует обработать раствором с содержанием спирта, например, зеленкой. Йод для обработки лучше не использовать, поскольку, переборщив с данным раствором, можно получить химический ожог.
• Положить на рану бинт, либо чистую ткань, периодически поливая антисептическим раствором, чтобы предотвратить прилипание повязки к раневой поверхности.

Если через десять минут после получения травмы кровь продолжает течь, это является поводом для вызова бригады медицинских работников.

Потеря сознания во время получения травмы

Из-за обильной кровопотери или из-за боязни крови человек, получивший глубокий порез, может потерять сознание. Что делать при порезе, если пострадавший упал в обморок, либо находится в предобморочном состоянии, должен знать каждый, ведь такое состояние может быть опасно для жизни. Для предотвращения обморочного состояния необходимо выполнить следующее:

1. Открыть настежь окна и двери, создав сквозняк и приток воздуха с улицы;
2. Расстегнуть пострадавшему воротник, ослабить галстук, снять с шеи украшения, которые могут мешать поступлению кислорода;
3. Дать человеку попить прохладной воды;
4. Включить рядом кондиционер;
5. Пострадавший должен глубоко дышать, если он еще находится в сознательном состоянии;
6. Человеку, находящемуся на грани обморока, массируют верхнюю губу и мочки ушей;
7. Энергичное растирание щек помогает не упасть в обморок.

Если описанные выше способы не дают должного результата, ватка смачивается в нашатырном спирте и дается понюхать человеку, падающему в обморок.

Когда необходима врачебная помощь

Если человек порезался, то к доктору следует обратиться в таких случаях:

• рана в глубину больше двух сантиметров;
• кровь не останавливается больше десяти минут;
• в ране имеются осколки стекла или другие предметы;
• человек порезался загрязненным предметом;
• при получении раны ребенком, либо престарелым человеком;
• изменение цвета кожных покровов, онемение и наличие гноя на второй день;
• общая гиперемия и слабость;
• плохое заживление раны через неделю.

При получении пореза чем-то грязным, следует пройти вакцинацию против столбняка.

Лечение

Порез всегда заживает быстрее, чем разрыв, поскольку имеет ровные края. Как лечить порез следует знать всем, поскольку никто от них не застрахован. Во время лечения промывание раневой поверхности делается ежедневно. Для этого можно использовать кипяченую воду, либо отвар ромашки, которая способствует регенерации тканей и действует как антисептик.

Лечить порезы с помощью различных препаратов нельзя начинать без консультации с доктором.

Обычно для скорейшего заживления раны доктор назначает мази, либо крема на основе Пантенола или Левомеколя. Если рана глубокая, но небольшая по размеру, то доктор может наложить один шов, либо дать ране срастись самостоятельно. Также для небольших ранений есть специальный медицинский клей, которым склеиваются края повреждения. При большой и глубокой ране требуется сшивание вен, сосудов, нервных окончаний, мышечной ткани и кожного покрова.

что делать и как лечить

Порезом в медицинской практике называется нарушение целостности кожного покрова, которое было осуществлено при помощи острого предмета. Порезаться можно в бытовых условиях, на работе, на природе, поэтому каждый должен знать, какие типы перевязок накладывают при порезах пальцев и как оказать первую помощь. Основным фактором возникновения травмы является неосторожное обращение с острыми, режущими предметами.

Если человек порезал палец в результате падения на сколки стекла, острые грани предметов, то знание какого типа перевязки накладывают при порезе пальца, умение их правильно накладывать, поможет предотвратить инфицирование раны, так как в ней может остаться кусок стекла, земля, остатки дерева.

Виды резаных ран

Порезы могут различаться по типу предметов, которыми они были нанесены.

1. Порезы тупым предметом.
   Во время удара кожа лопается под давлением. При этом появляется резаная рана с рваными краями.
2. Порез острым предметом.
   Для такого повреждения характерен небольшой диаметр ранки и его значительная глубина.
3. Комбинированный порез.
   Ранение остается после воздействия тупых и острых предметов.

По глубине порезы могут быть:

• Поверхностные.
  Если рана расположена не глубоко, то поражается эпидермис и подкожный жировой слой. Чтобы залечить порез не нужны специальные средства.
• Глубокие.
  Глубокие порезы называются резаными ранами. Вследствие этих повреждений нарушается целостность связок, сухожилий, нервов, мускулатуры, сосудов. При глубоком порезе на руке в ране можно увидеть желтоватую бугристую ткань (жировой слой), беловатую твердую поверхность (кость), жилистую темно-красную ткань (мышцы). Такие раны опасны для здоровья и жизни, поэтому с ними нужно обращаться к врачу для наложения швов.

Глубокий порез пальца на сгибе фаланги затрагивает сухожилия-разгибатели, которые располагаются от кончиков пальцев до середины предплечья. Повреждение сухожилий – разгибателей приводит к их разрыву и в результате невозможно становится разгибать фалангу полностью. При глубоких порезах, если происходит повреждение сухожилия пальца, его сшивают хирургическим способом.

ВАЖНО! Кровотечение при порезе прекращается примерно через 10 минут. Что нужно делать, если порезал палец и кровь не останавливается? В таком случае следует обратиться к врачу, который лучше знает, чем лечить травму, и что можно сделать в каждом конкретном случае. Также лучше обратиться за квалифицированной помощью, если травма была получена в результате воздействия ржавого, грязного предмета.

Лечение

Если женщина сильно порезала палец или такое произошло с мужчиной, и они в силу различных обстоятельств не в состоянии сами обработать себе рану, им должен помочь находящийся рядом человек. Поэтому каждый должен знать и уметь оказать первую помощь при порезе. При обработке раны другому человеку следует протереть свои руки дезинфицирующим раствором, спиртом или надеть медицинские перчатки. Это позволит защитить себя и пострадавшего от инфицирования.

Неглубокие и необширные порезы можно вылечить в домашних условиях собственными силами. Как лечить глубокий порез, должен решать врач. Первая помощь при порезе пальца сводиться к следующим действиям:

• промывание раны;
• остановка крови;
• обработка антисептиком;
• стерильное закрытие и бинтование раны.

Промывание

Очищают порез на пальце с помощью воды и антибактериального мыла. Промывают разогнутый палец, чтобы вычистить всю грязь и инородные тела из раны. Промывание сразу же после получения травмы позволяет предотвратить инфицирование раны. Сильно загрязненные порезы очищают раствором перекиси водорода или антисептика. Затем ранку промокают чистой салфеткой. Если кровь остановилась, то подготовленную рану нужно забинтовать или закрыть бактерицидным лейкопластырем. Накладывают повязку, все перематывают еще раз бинтом.

Остановка крови

При наличии кровотечения нужно прижать края раны бинтом или ватой. Немного выше места повреждения давящую повязку перетягивают бинтом и держат до полной остановки крови. Но эта процедура неэффективна при повреждении артерии. Если кровь не останавливается, необходимо приподнять забинтованный, порезанный палец вверх и держать его выше уровня сердца. Если кровь проступает через тугую повязку, то стоит сверху наложить еще один слой бинта, перетянув сильней. Через 20 минут повязку можно ослабить, чтобы не прекратить кровоснабжение во всей фаланге.

Последующая обработка

Для предотвращения развития инфекции после пореза пальца следует правильно обработать травмированную поверхность антисептическими средствами и антибиотиками.

Обработка антисептиками при порезе пальца ножом и другими острыми предметами проводится для подавления воспаления и ускорения заживления пораженной ткани. Антисептики выпускаются в виде водных, спиртовых растворов или в виде порошков и мазей. Растворами на спирту обрабатывают только края раны, а вот водные растворы применяют в качестве компрессов, накладываемых на рану. Мазями и порошками можно обрабатывать саму рану и ткань, которую на нее накладывают. К популярным антисептическим мазям относят:

• Декспантенол.
  Он содержит водорастворимый витамин В5, поэтому быстро регенерирует ткани.
• Ромашковая мазь.
  Устраняет воспалительный процесс, способствует регенерации тканей. Можно мазать рану раз в день.
• Мазь окопника.
  Ее назначают, когда после пореза пальцев ножом или другим предметом рана долго не заживает, и она расположена глубоко. Мазь снимает воспаление, устраняет кровотечение.
• Мазь календулы.
  Хорошо помогает при долго незаживающих порезах. Обработку проводят несколько раз в день. Но нельзя наносить мазь на влажную рану, иначе она будет медленно заживать. При обильном наложении мази происходит размягчение краев раны.
• Бетадин.
  Сильный антисептик, производимый в виде мази или йодного раствора. Наносить его следует осторожно, так как он иногда вызывает локальное раздражение эпидермиса.
• Лифузоль.
  Это антисептик, подавляющий развитие микробов. Им обрабатывают раны, даже загрязненные.

Антибиотики

К эффективным антибиотикам относят средства, содержащие неомицин, бацитрацин, тетрациклин. Они предотвращают развитие патогенной микрофлоры. Обработка такими средствами в течение 4 часов после получения загрязненной раны снижает вероятность заражения. Но лучше обрабатывать уже чистую рану. К популярным мазям, которые содержат антибиотики, относят: Левосин, Гентамицин, Левомеколь.

Перевязка

Что делать при порезе пальца после остановки кровотечения? Необходимо смазать края ранки йодом, зеленкой, а затем наложить повязку. При обработке можно воспользоваться современными перевязочными материалами. Это специальные повязки, пропитанные антимикробными средствами, которые производят заживляющий эффект.

Пальцы обычно закрывают спиральной повязкой, при которой слои бинта накладываются косо, снизу вверх, каждый последующий слой должен закрывать половину предыдущего. Если порезан большой палец кисти, накладывают колосовидную повязку. При этом бинт закрепляется в области запястья, затем его ведут по тыльной стороне кисти между большим и указательным пальцами к ногтю большого пальца. Далее возвращаются к запястью, полностью его обматывая. Снова делают оборот вокруг большого пальца, перекрывая наполовину предыдущий слой бинта. Так делают круг за кругом, пока повязка не закроет рану. Концы бинта закрепляют на запястье.

Клеевые повязки эффективны при небольших порезах. Их роль могут выполнять полоски лейкопластыря или клей БФ, которым приклеивают перевязочный материал по краям ранки.

Чтобы понять правильность наложения повязки, нужно надавить на ноготь перебинтованного пальца. Он должен побелеть, а затем снова стать розовым. Если этого не происходит, то следует ослабить повязку. Накладывать жгут без необходимости не стоит, иначе можно перекрыть кровообращение в пораженной конечности.

От чего зависит скорость заживления раны?

Процесс регенерации зависит от следующих факторов:

1. Масса тела, возраст человека.
   Для быстрого затягивания раны необходимо большое количество коллагена, витаминов, протеинов, минералов. У людей пожилого возраста, с избыточной массой тела воспалительные процессы протекают дольше, так как коллагена вырабатывается в организме мало.
2. Наличие заболеваний сердца, сосудов, органов дыхания.
   Из-за этого происходит плохое снабжение тканей кислородом, следовательно, иммунные клетки, которые восстанавливают эпителий и сосуды, уничтожая патогенные микроорганизмы, работают медленно.
3. Патогенная микрофлора.
   Микробы проникают в рану, где их начинают атаковать фагоциты. При сильном загрязнении раны фагоциты не справятся с инфекцией. Из-за этого воспаление не устраняется, рубцевание затягивается.
4. Наличие сахарного диабета.
   При длительном течении заболевания раны начинают плохо рубцеваться.

Осложнения

Даже если первая помощь оказана правильно, кровотечение остановлено, порезанные фаланги пальцев могут опухать, из ранки сочится гной. Это является сигналом о заражении. Если присоединяется температура, лучше обратиться за квалифицированной помощью. Иногда гнойная инфекция распространяется на костную ткань. В таком случае врач прописывает курс антибиотиков. Если же и после их приема гной продолжает скапливаться, палец не зажил, то нарыв вскрывают, промывают антисептиками, накладывают стерильную повязку.

Если палец слишком туго перевязать, он теряет чувствительность. Но иногда онемение пальца после пореза может быть симптомом повреждения нервных волокон. Обычно онемевший палец обретает чувствительность постепенно по мере заживления раны. Если онемел палец и чувствительность не восстанавливается, то следует обратиться к врачу. Это может быть связано с дегенеративными изменениями нервных отростков. Если это подтвердится, то потребуется комплексное лечение.

Порез является не просто маленькой ранкой, которая быстро затянется и от нее не останется и следа. Он может иметь серьезные последствия, если своевременно не обработать его. Важно уметь оказать помощь себе и другим людям, тогда порезы на пальцах заживут быстро и без проблем.

Резаные и рваные раны | EUROLAB

Резаные и равные раны: первая медицинская помощь

• Остановить кровотечение можно с помощью нажатия на рану.

• Промывание раны с мылом уменьшит риск бактериальной инфекции.

• Антибиотическая мазь (такая как бацитрацин) и марлевый бандаж защитят рану от дальнейшей инфекции.

Лечение

Первый шаг состоит из остановки кровотечения.

• Если сжатия недостаточно, используйте манжету для измерения кровяного давления как временную меру.

• Кровоостанавливающие жгуты обычно бесполезны для остановки кровотечения на лице.

Для обезболивания могут использоваться:

• Обезболивающие препараты

• Прямая инъекция анестезирующего средства в рану

• Инъекция в региональный нерв – названная проводниковой блокадой.

Промывание раны — самый важный аспект ухода.

• Вы можете промыть рану с мылом и затем использовать перекись водорода.

• Ирригация раны соленым раствором под высоким давлением очень эффективна для предотвращения бактериального загрязнения раны.

Врач рекомендует вам оптимальный метод лечения.

• Некоторые незначительные раны могут быть закрыты специальными изоляционными лентами или клейкой тканью, которые обладают защитной функцией.

• Для более глубоких ран, может понадобиться наложение швов, чтобы восстановить глубокие структуры.

Для повязок могут использоваться бандажи из различных материалов.

• Некоторые материалы лучше, так как не прилипают к ранам, другие содержат больше абсорбента, обеспечивают необходимое поверхностное давление, или помогают иммобилизировать травмированную область.

Когда стоит обратиться к врачу

Обратитесь к врачу, если вам нужна вакцина от столбняка. Повторная иммунизация от столбняка должна проводиться через 10 лет.

Обратитесь к врачу в следующих случаях:

• Вы не можете остановить кровотечение

• Края раны разобщены

• Вы не можете самостоятельно очистить рану

• У вас серьезные повреждения нервных окончаний или сухожилий

• Вам необходима инъекция от столбняка

Столбняк серьезное заболевание, вызванное бактериями Clostridium tetani, которые часто присутствуют в грязи.

Бешенство — серьезная вирусная инфекция нервной системы, возникающая при укусах бешеных животных.

Следующие Шаги

Бандаж с раны без швов можно снимать в течение одного-двух дней.

Прогноз

• Инфекция предоставляет большой риск в течение нескольких первых недель.

• К признакам инфекции относится боль, гной, покраснение, лихорадка/озноб и сильное воспаление раны.

• Заживление раны может вызвать незначительное покраснение и не несет потенциальной опасности.

• Если вы подозреваете инфекцию, обратитесь к врачу.

• Рубцевание может вызвать беспокойство. У некоторых афро-американцев формируются келоиды – толстые шрамы. В таких случаях, может понадобиться помощь дерматолога или пластического хирурга.

• Рваные раны с более серьезными повреждениями кожи имеют тенденцию к образованию больших рубцов:

• Инфицированные раны оставляют более видимые рубцы.

• Следите за покраснениями, отеками, воспалениями и другими признаками инфекции.

• Соблюдайте чистоту.

• Избегайте попадания солнечных лучей.

• Мази для рассасывания шрамов не вредны, но и их эффективность доказана не была.

• Проконсультируйтесь со специалистом для рекомендации по устранению шрамов.

Анализы и обследования

Врач, сначала обследует рану и спросит вас, как и когда это случилось.

Расскажите врачу о любых испытуемых симптомах: слабости или отсутствии чувствительности, а также о возможных заболеваниях (проблемы с кровообращением или диабет, должны лечиться дополнительными препаратами, чтобы предотвратить инфекцию).

Физическое обследование состоит из осмотра раны, проверки нервных окончаний, артерий и мышечных функций.

В случаях попадания в рану инородного тела или перелома кости, может быть назначен рентген.

Профилактика

Практически, избежать травмирования несложно. Однако в идеальном мире профилактической медицины, люди никогда бы не дрались, не существовало бы стеклянных дверей, левая рука не использовалась бы в качестве разделочной доски, газонокосилки отключались бы прежде, чем удалить зажатый материал и люди всегда бы пользовались ремнями безопасности. Если бы все это было нормой, то в травм пункты и отделы реанимации было бы гораздо меньше обращений.

Рваная рана тыльной стороны кисти — Хирургия

анонимно

Здравствуйте, мне 21 год, в эту субботу 27 июля я получил очень сильную рваную рану кисти с тыльной стороны (об шифер)… было сильное кровотечение (венозное) долго останавливали кровь, полностью удалось остановить когда рану зашили в скорой помощи, при чем рану никак не дизенфицировали и не промывали (наложили больше 3 швов и отправили домой)… на следующий день (в воскресенье) я поехал в больницу, дежурный врач посмотрел, мне перевязали руку и сказали завтра приезжать на прием к хирургу вместе со справками о прививках. .. И вот в понедельник я в амбулаторию за справкой о прививках (у меня тогда уже была температура 37,2) тут оказывается что от столбняка у меня прививка просрочена (последний раз делали в 2005 году) врачи не знают можно ли делать прививку при температуре… и посылают меня с той справкой что есть в ЦРБ. И вот взяв талончик в регистратуре и отсидев в очереди к хирургу на прием где то часа 4 (при чем прошло уже больше 2 суток с того момента как я получил рану и мне ее зашили, не промывая ничем и не дизенфицируя) Зайдя к хирургу я ему все рассказал как есть и что температура и когда зашили и как получил рану и что прививки нет, хирург мне сказал только пошевелить пальцами и сжать расжать кисть, получилось но с сильной болью (при чем он даже не разбинтовал кисть и не посмотрел на рану…) на этом осмотр хирурга и закончился… медсестра меня направила делать прививку от столбняка, я сделал пришел в перевязочную, медсестра обработала мне зашитую рану, и хирург еще подошел посмотрел, «да дела» все что он сказал и ушел. .. При чем забыл сказать что мне даже снимок не сказали делать.. хотя у мня самого были подозрения на перелом… в результате я ушел с тем что было… мне только хирург прописал пить ципролет, и медсестра когда перевязывала сказала дома мочить повязку водкой. Сегодня я так же сходил на перевязку, лучше не стало, опухоль дошла до запястья и в настоящее время уже дальше запястья… в некотором месте края раны почернели и неприятно пахнут… очевидно что загноение, процедура повторилась мне перевязали руку, медсестра еще была не довольна что я мало поливал водкой повязку… в настоящее время температура скачит от 36,7 до 37,5, кисть ноет, поливаю периодически водкой… подозреваю что все очень и очень серьезно и плохо… что Вы мне можете сказать по поводу моей ситуации?

Основы ремонта разрывов кожи

РЭНДАЛЛ Т. ФОРШ, доктор медицины, магистр здравоохранения, факультет семейной медицины, Медицинская школа Мичиганского университета, Анн-Арбор, Мичиган

Am Fam. , 15 октября 2008 г . ; 78 (8): 945-951.

Информация для пациентов: см. Соответствующий раздаточный материал по уходу за заживающими порезами, написанный автором этой статьи.

Лечение разрывов кожи — важный навык в семейной медицине. Швы, тканевые клеи, скобы и закрывающие кожу ленты — это варианты в амбулаторных условиях.Врачи должны быть знакомы с различными техниками наложения швов, в том числе с простыми, непрерывными и полупогруженными матрасными (угловыми) швами. Хотя наложение швов является предпочтительным методом заживления разрывов, тканевые адгезивы схожи по удовлетворенности пациентов, частоте инфицирования и риску рубцевания в областях с низким натяжением кожи и могут быть более рентабельными. Техника аппликации волос тканевым клеем также эффективна при заживлении ран на коже черепа. Уколы от инъекций местной анестезии можно уменьшить, используя иглы меньшего диаметра, вводя инъекцию медленно, а также нагревая или накапливая раствор.Исследования показали, что водопроводная вода безопасна для орошения, что мазь с белым вазелином так же эффективна, как и мазь с антибиотиком при постпроцедурном уходе, и что смачивание раны уже через 12 часов после заживления не увеличивает риск инфицирования. После ремонта важно просвещение пациента и соответствующее процедурное кодирование.

Хотя в отделении неотложной помощи обычно лечат острые травмы, семейные врачи должны быть готовы к лечению острых ран. Это требует знания оценки раны, подготовки и соответствующих методов заживления; когда обращаться за хирургическим лечением; и как обеспечить последующее наблюдение.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Оценка и подготовка раны

Сразу после обращения следует оценить рваную рану и остановить кровотечение с помощью прямого давления. Необходимо получить анамнез пациента, включая механизм и время травмы, а также личную информацию о здоровье (например, вирус иммунодефицита человека и статус диабета; анамнез прививок от столбняка; аллергия на латекс, местную анестезию, ленту или антибиотики).Следует тщательно изучить рану, чтобы определить ее тяжесть и определить, затрагивает ли она мышцы, сухожилия, нервы, кровеносные сосуды или кости. Перед восстановлением необходимо оценить исходный нервно-сосудистый и функциональный статус пораженной части тела. Разрывы, обнажающие подлежащие ткани или продолжающие кровотечение, должны быть заживлены, хотя некоторые менее серьезные раны (например, простые разрывы руки длиной менее 2 см) могут хорошо зажить при консервативном лечении. 1

Цели заживления разрывов заключаются в достижении гемостаза. , избежать инфекции, восстановить функцию пораженных тканей и добиться оптимальных косметических результатов с минимальным рубцеванием.Окончательное лечение разрыва зависит от времени, прошедшего с момента травмы, размера и местоположения раны, доступных материалов для ремонта разрыва и навыков врача. Рекомендации для обращения за консультацией к хирургу по поводу заживления разрывов представлены в таблице 1.

Просмотр / распечатка таблицы

Таблица 1

Рекомендации для обращения за консультацией к хирургу по поводу заживления ран

Таблица 1

Рекомендации для обращения за хирургической консультацией по поводу ремонта разрывов

9 0029

Оптимальный интервал времени от травмы до восстановления разрыва четко не определен. Анатомическое расположение раны, состояние здоровья пациента, механизм травмы и фактор контаминации раны влияют на принятие решения о том, когда восстанавливать разрыв. Незагрязненные раны успешно зашиваются в течение 12 часов после травмы2. Чистые рваные раны, затрагивающие хорошо васкуляризованные ткани, такие как лицо и кожа головы, могут быть успешно зашиты даже позже у здоровых пациентов, хотя риск инфицирования должен быть минимизирован. Независимо от местоположения, эти старые рваные раны можно зашить рыхлыми одинарными узловыми швами, которых достаточно, чтобы закрыть рану.В качестве альтернативы, если раневая инфекция не развивается, рана может быть упакована в течение трех-пяти дней с последующим отсроченным первичным закрытием. Если происходит инфекция, следует дать ране зажить вторичным натяжением. Оба метода учитывают потенциальную инфекцию раны и позволяют получить приемлемый косметический результат.

Обильное промывание раны физиологическим раствором или водопроводной водой 3 смывает инородные тела и снижает концентрацию бактерий, чтобы уменьшить послеоперационную инфекцию. Теплый ирригационный раствор более удобен для пациента.4 Не следует использовать раствор повидон-йода, перекись водорода и детергенты, поскольку их токсичность для фибробластов препятствует заживлению.5 Рана должна быть обильно промыта 30-60 мл жидкости. шприц и игла 18 калибра или ангиокатетер, которые могут очищать при давлении от 5 до 8 фунтов на квадратный дюйм, не повреждая ткани.6 Любые видимые инородные тела должны быть удалены с помощью щипцов, а омертвевшие ткани должны быть удалены с помощью острой обработки раны, чтобы снизить риск инфекция.Инородные тела возле кровеносных сосудов, нервов и суставов следует удалять с осторожностью, и следует рассмотреть возможность направления к хирургическому врачу. Местные волосы следует подстригать, а не сбривать, чтобы предотвратить загрязнение раны7; следует избегать стрижки бровей из-за непредсказуемого отрастания бровей и предотвращения неравномерного повторного приближения.

Местная анестезия лидокаином 1% (ксилокаин; 10 мг на мл) или бупивакаином 0,25% (маркаин; 2,5 мг на мл) при необходимости подходит для небольших ран. Для больших ран на конечностях может потребоваться региональная блокада для предотвращения токсических доз местного анестетика (лидокаин от 3 до 5 мг на кг без адреналина и до 7 мг на кг с адреналином; бупивакаин от 1 до 2 мг на кг без адреналина и до 3 мг на кг с адреналином).Адреналина, который используется для уменьшения кровотечения из ран за счет сужения сосудов, следует избегать, если раны затрагивают анатомические области с концевыми артериолами, такие как пальцы, нос, половой член и мочки ушей. Укол от инъекций местного анестетика можно уменьшить, используя меньшую иглу (калибр от 25 до 30), вводя медленно8, нагревая раствор анестетика или забуферивая раствор бикарбонатом натрия 8,4% (1 мл бикарбоната натрия на 10 мл местного раствора). анестетик). У лиц, страдающих аллергией на амидные формы местных анестетиков, можно использовать внутрикожный дифенгидрамин 1% (полученный путем добавления 1 мл дифенгидрамина, 50 мг на мл раствора к 4 мл стерильного физиологического раствора), поскольку он имеет местноанестезирующий эффект.Местные анестетики, такие как крем с лидокаином / прилокаином (EMLA), также могут использоваться, особенно у детей и пациентов, которые не переносят инъекции. Крем наносится на неповрежденную кожу и покрывается окклюзионной повязкой за 1–4 часа до процедуры восстановления. У новорожденных рекомендуется накладывать максимум один час, чтобы избежать теоретического риска приобретенной метгемоглобинемии.9

Методы восстановления разрывов

Варианты лечения разрывов в амбулаторных условиях включают швы, тканевые клеи, скобы и закрывающую кожу ленту.Врачи должны иметь практические знания об этих методах, в том числе о том, как выбрать правильный метод закрытия и как выполнить закрытие для получения оптимальных результатов. Раны, требующие обширной обработки раны или многослойного закрытия, лучше всего заживлять наложением швов. Области с высоким натяжением кожи, например над суставами, или участки с толстой дермой, например, на спине, следует ремонтировать с помощью швов или скоб. Области с низким натяжением кожи, такие как лицо, голень и тыльная сторона руки, можно эффективно восстановить с помощью тканевого клея, особенно у детей.10

Методы восстановления разрывов основаны на общих принципах, независимо от их местоположения и метода закрытия. Необходимо использовать асептические методы, в том числе стерильные поля и перчатки, а также универсальные меры предосторожности для биологических жидкостей. Глубокие раны требуют многослойного закрытия рассасывающимся швом и, возможно, временного дренажа, чтобы снизить риск гематомы или последующих инфекций. Многослойное закрытие может улучшить косметические результаты за счет сближения противоположных краев раны и уменьшения натяжения раны.

УШИВАНИЕ

Наложение швов является предпочтительным методом заживления разрывов.5 Рассасывающиеся швы, такие как полиглактин 910 (Викрил), полигликолевая кислота (Дексон) и полиглекапрон 25 (Монокрил), используются для закрытия глубоких многослойных разрывов. Хотя эти швы рассасываются с разной скоростью, обычно все они рассасываются в течение четырех-восьми недель. Нейлоновые, моноволоконные нерассасывающиеся нити (например, полипропилен [пролен]) в конечном итоге должны быть удалены. Роль рассасывающихся швов в закрытии участков с низким натяжением кожи продолжает оцениваться.Скорость расхождения раны, косметические результаты и риск инфицирования рассасывающихся швов, по-видимому, сопоставимы с таковыми у нерассасывающихся швов, а рассасывающиеся швы более рентабельны, поскольку нет необходимости в их удалении.11,12 Шелковые швы больше не используются для закрывают кожу из-за их низкой прочности на разрыв и высокой реактивности тканей.

Оптимальные косметические результаты могут быть достигнуты при использовании тончайшего шва, в зависимости от толщины кожи и натяжения раны. В общем, швы 3–0 или 4–0 подходят для туловища, 4–0 или 5–0 для конечностей и волосистой части головы и 5–0 или 6–0 для лица.Швы синего цвета могут быть полезны при разрывах кожи головы в определенных группах населения, чтобы отличить шов от волос.

Разрывы слизистой оболочки (например, рта, языка, гениталий) со значительным кровотечением или глубиной, которые затрагивают мышечные слои или которые могут иметь значительные функциональные или косметические последствия, такие как разделение языка, должны быть заживлены. Следует использовать рассасывающийся шов 3–0 или 4–0.

После подготовки раны необходимо выбрать соответствующую технику наложения швов.Глубокие многослойные раны следует зашивать рассасывающимися одинарными узловыми швами (рис. 1А). Большинство других ран можно эффективно закрыть нерассасывающимися одинарными узловыми швами. Игла должна проткнуть кожу под углом 90 градусов, при этом последующий шов повторяет изгиб иглы, что достигается путем скручивания запястья. Этот метод вызывает выворот краев раны (рис. 2), компенсируя возможное втягивание рубца во время заживления.13 Традиционно наложение шва начинается в середине раны, а оставшиеся швы накладываются симметрично, пока рана не закроется.

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 1.

Методы наложения швов для восстановления разрывов. (A) Однократное прерывистое закрытие. (B) Закрытие для бега («бейсбол»). (C) Закрытие подкожного бега.

Рис. 1.

Методы наложения швов для восстановления разрывов. (A) Однократное прерывистое закрытие. (B) Закрытие для бега («бейсбол»). (C) Закрытие подкожного бега.

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 2.

Правильная техника выполнения одиночного прерывистого шва для выворота и закрытия раны. Игла должна проткнуть кожу под углом 90 градусов, при этом последующий шов повторяет изгиб иглы, что достигается путем скручивания запястья.

Рисунок 2.

Правильная техника выполнения одиночного прерывистого шва для выворота и закрытия раны. Игла должна проткнуть кожу под углом 90 градусов, при этом последующий шов повторяет изгиб иглы, что достигается путем скручивания запястья.

Горизонтальный матрас (рис. 3) может быть лучшим вариантом для закрытия зияющих или сильно натянутых ран или ран на хрупкой коже, поскольку он распределяет натяжение по краю раны. Метод вертикального матраса (рис. 4) лучше всего подходит для вывертывания краев раны в областях, которые имеют тенденцию к выворачиванию, таких как задняя часть шеи или вогнутые поверхности кожи14. Вариант, называемый наполовину заглубленным (угловым) матрасным швом (рис. идеально подходит для закрытия треугольного края, поскольку не нарушает кровоснабжение, теоретически уменьшая некроз кончика.Текущий («бейсбольный») шов (рис. 1B) используется для длинных ран с низким натяжением, в то время как подкожный непрерывный шов (рис. 1C) идеально подходит для закрытия небольших ран в областях с низким натяжением кожи, где важен косметический эффект, например, на лице. Концы этой нити не нужно связывать, но их можно закрепить узлами скольжения или лентой.

Рисунок 3.

Техника горизонтального матрасного шва.

Рисунок 4.

Техника вертикального матрасного шва.

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 5.

Полузагруженный матрасный (угловой) шов для ремонта разрыва. Обратите внимание, что нить остается в лоскуте субкутикулярной, чтобы не прерывать кровоснабжение.

Рис. 5.

Полузагруженный матрасный (угловой) шов для ремонта разрыва. Обратите внимание, что нить остается в лоскуте субкутикулярной, чтобы не прерывать кровоснабжение.

После завершения заживления рану необходимо промыть стерильным физиологическим раствором и соответствующим образом перевязать.Раны над суставами могут быть временно наложены шиной для комфорта и ускорения заживления.

КЛЕИ ДЛЯ ТКАНЕЙ

Тканевые адгезивы, такие как 2-октилцианоакрилат (Dermabond), сравнимы с швами по косметическим результатам, скорости расхождения швов и риску инфицирования.15-17 Однако тканевые клеи можно применять быстрее, не требуя анестезии и устраняют необходимость в последующем наблюдении, потому что они спонтанно исчезают в течение 5-10 дней. Они образуют защитный барьер, способствующий заживлению ран, и могут иметь антимикробный

Разрыв пальца (инструкции по уходу) — что вам нужно знать

1. CareNotes
2. Разрыв пальца
3. Инструкции по уходу

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях.Несоблюдение может повлечь судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Рваная рана на пальце — это глубокий порез на коже. Ваши кровеносные сосуды, кости, суставы, сухожилия или нервы также могут быть повреждены.

ИНСТРУКЦИЯ ПО РАЗРЯДУ:

Вернитесь в отделение неотложной помощи, если:

• Ваша рана расслаивается.
• Кровь просачивается сквозь повязку.
• У вас сильная боль в пальце или руке.
• Ваш палец бледный и холодный.
• У вас внезапно возникли проблемы с перемещением пальца.
• Ваш отек внезапно усиливается.
• На коже от раны видны красные полосы.

Позвоните своему врачу или ручному специалисту, если:

• У вас появилось онемение или покалывание.
• Ваш палец теплый, опухший или красный, из него выходит гной.
• У вас жар.
• У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

Лекарства:

Вам может понадобиться любое из следующего:

• Антибиотики помогают предотвратить бактериальную инфекцию.
• Ацетаминофен уменьшает боль и жар. Доступен без назначения врача. Спросите, сколько принимать и как часто. Следуйте инструкциям. Прочтите этикетки всех других лекарств, которые вы используете, чтобы узнать, содержат ли они также ацетаминофен, или спросите своего врача или фармацевта. При неправильном приеме ацетаминофен может вызвать повреждение печени. Не принимайте более 4 граммов (4000 миллиграммов) ацетаминофена за один день.
• Могут быть выданы рецептурные лекарства от боли .Спросите своего врача, как безопасно принимать это лекарство. Некоторые рецептурные обезболивающие содержат ацетаминофен. Не принимайте другие лекарства, содержащие ацетаминофен, без консультации с врачом. Слишком много ацетаминофена может вызвать повреждение печени. Обезболивающие, отпускаемые по рецепту, могут вызвать запор. Спросите своего врача, как предотвратить или лечить запор.
• Принимайте лекарство в соответствии с указаниями. Обратитесь к своему врачу, если вы считаете, что ваше лекарство не помогает или у вас есть побочные эффекты.Сообщите ему или ей, если у вас аллергия на какое-либо лекарство. Составьте список лекарств, витаминов и трав, которые вы принимаете. Укажите суммы, а также когда и почему вы их принимаете. Принесите список или бутылочки с таблетками на контрольные визиты. Носите с собой список лекарств на случай чрезвычайной ситуации.

Уход за собой:

• Прикладывайте лед к пальцу на 15–20 минут каждый час или в соответствии с указаниями. Используйте пакет со льдом или положите колотый лед в пластиковый пакет. Накройте полотенцем, прежде чем наносить на кожу.Лед помогает предотвратить повреждение тканей и уменьшает отек и боль.
• Поднимайте руку над уровнем сердца как можно чаще. Это поможет уменьшить отек и боль. Положите руку на подушки или одеяла, чтобы держать ее в удобном положении.
• Наденьте шину, как указано. Шина уменьшит подвижность и нагрузку на рану. Шина может помочь вашей ране быстрее зажить. Спросите своего врача, как наложить и снять шину.
• Наносите мази, чтобы уменьшить рубцевание. Не наносите мази, пока ваш лечащий врач не разрешит вам их принимать. Возможно, вам придется подождать, пока ваша рана не заживет. Спросите, какую мазь купить и как часто ее использовать.

Уход за раной:

• Не мочите рану, пока ваш лечащий врач не скажет, что это нормально. Не погружайте руки в воду. Не ходите плавать, пока ваш лечащий врач не разрешит вам плавать. Когда ваш лечащий врач скажет, что это нормально, тщательно промойте рану водой с мылом.Дайте воде стечь с мылом по ране. Осторожно промокните место насухо или дайте ему высохнуть на воздухе.
• Меняйте повязки, когда они намокнут, пачкаются или после стирки. Наложите новые чистые повязки, как указано. Не накладывайте эластичные бинты или ленту слишком туго. Не наносите на рану порошки или лосьоны.
• Нанесите мазь с антибиотиком, как указано. Ваш лечащий врач может дать вам мазь с антибиотиком, чтобы наложить на рану, если у вас наложены швы. Если у вас есть полоски Strips-Strips ™ на ране, дайте им высохнуть и отпасть сами по себе.Если они не отпадут в течение 14 дней, аккуратно удалите их. Если у вас есть клей на ране, не снимайте ее и не ковыряйте. Если клей отслоился, не заменяйте его клеем, который есть у вас дома.
• Ежедневно проверяйте рану на наличие признаков инфекции. Признаки инфекции: отек, покраснение или гной.

Обратитесь к врачу или специалисту через 2 дня:

Запишите свои вопросы, чтобы не забывать задавать их во время визитов.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем, ее нельзя продавать, распространять или иным образом использовать в коммерческих целях.Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, охраняемой авторским правом.

Приведенная выше информация является только учебным пособием. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Подробнее о разрыве пальца (инструкции по уходу)

IBM Watson Micromedex

Разрыв пальца — что нужно знать

1. CareNotes
2. Разрыв пальца

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое разрыв пальца?

Рваная рана на пальце — это глубокий порез на коже.Ваши кровеносные сосуды, кости, суставы, сухожилия или нервы также могут быть повреждены.

Каковы признаки и симптомы разрыва пальца?

Ваши симптомы могут зависеть от того, были ли повреждены нервы, сухожилия или более глубокие ткани. У вас может быть любое из следующего:

• Порез, разрыв или царапина на пальце
• Кровотечение, отек или боль
• Онемение или покалывание в пальце
• Проблема с перемещением пальца

Как диагностируется разрыв пальца?

Сообщите своему врачу, как вы получили разрыв.Ваш лечащий врач осмотрит ваш разрыв и решит, какое лечение вам нужно. Рентген, ультразвук или компьютерная томография могут показать посторонние предметы в ране. Посторонние предметы включают металл, гравий и стекло. Тесты также могут показать повреждение более глубоких тканей. Вам могут дать контрастную жидкость, чтобы травмированная область лучше отображалась на снимках. Сообщите врачу, если у вас когда-либо была аллергическая реакция на контрастную жидкость.

Как лечится рана пальца?

Лечение зависит от размера и глубины раны.Это также зависит от того, есть ли у вас повреждение более глубоких тканей. Вам может понадобиться любое из следующего:

• Давление может быть применено, чтобы остановить кровотечение.
• Очистка ран может потребоваться для удаления грязи или мусора. Это снизит риск заражения. Вашему врачу может потребоваться осмотреть вашу рану на предмет посторонних предметов или повреждений более глубоких тканей. Перед тем как очистить и осмотреть рану, вам могут дать лекарство, чтобы обезболить ее.Вам также могут дать лекарство, которое поможет вам расслабиться.
• Может потребоваться закрытие раны с помощью швов, медицинского клея или Steri-Strips ™. Это помогает закрыть и зажить рану. На ваши швы, клей или полоски Steri-Strips можно наложить шину. Это поможет снизить нагрузку на рану и предотвратит ее расслоение.
  
• Лекарство может быть назначено для снятия боли или снижения риска заражения. Вам также могут сделать прививку от столбняка.Ваш лечащий врач решит, нужна ли вам прививка от столбняка. Раны с высоким риском заражения столбняком включают раны с грязью или слюной. Сообщите своему врачу, получали ли вы прививку от столбняка или ревакцинацию в течение последних 5 лет.
• Операция может потребоваться для очистки раны и удаления посторонних предметов. Хирургия также может потребоваться для восстановления травм сухожилий, нервов или костей.

Что я могу сделать, чтобы справиться со своими симптомами?

• Прикладывайте лед к пальцу на 15–20 минут каждый час или в соответствии с указаниями.Используйте пакет со льдом или положите колотый лед в пластиковый пакет. Накройте полотенцем, прежде чем наносить на кожу. Лед помогает предотвратить повреждение тканей и уменьшает отек и боль.
• Поднимайте руку над уровнем сердца как можно чаще. Это поможет уменьшить отек и боль. Положите руку на подушки или одеяла, чтобы держать ее в удобном положении.
• Наденьте шину, как указано. Шина уменьшит подвижность и нагрузку на рану.Шина может помочь вашей ране быстрее зажить. Спросите своего врача, как наложить и снять шину.
• Наносите мази, чтобы уменьшить рубцевание. Не наносите мази, пока ваш лечащий врач не разрешит вам их принимать. Возможно, вам придется подождать, пока ваша рана не заживет. Спросите, какую мазь купить и как часто ее использовать.

Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

• Ваша рана расслаивается.
• Кровь просачивается сквозь повязку.
• У вас сильная боль в пальце или руке.
• Ваш палец бледный и холодный.
• У вас внезапно возникли проблемы с перемещением пальца.
• Ваш отек внезапно усиливается.
• На коже от раны видны красные полосы.

Когда мне следует позвонить своему врачу или специалисту по лечению рук?

• У вас появилось онемение или покалывание.
• Ваш палец теплый, опухший или красный, из него выходит гной.
• У вас жар.
• У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем, ее нельзя продавать, распространять или иным образом использовать в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, защищенной авторским правом. Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Подробнее о разрыве пальцев

IBM Watson Micromedex

Разрывы нерва руки

Разрывы нервов и сухожилий (i.е. глубокие порезы) руки — довольно частая травма. Правильное лечение этих травм важно для долгосрочного сохранения чувствительности и двигательных функций травмированной руки.

В руке 3 основных нерва: лучевой нерв , локтевой нерв , и срединный нерв .

• Лучевой нерв , расположенный на уровне рук, является чисто сенсорным нервом. Он обеспечивает чувствительность тыльной стороны (тыльной поверхности) указательного пальца большого пальца и кисти руки.
• Срединный нерв — смешанный нерв. Он обеспечивает чувствительность ладонной стороны большого пальца, указательного пальца, мизинца и половины безымянного пальца. Он также обеспечивает моторную мощность тенарным мышцам или мышцам большого пальца.
• Локтевой нерв также смешанный нерв. Он обеспечивает чувствительность ладони (тыльной поверхности) мизинца и половины безымянного пальца. Локтевой нерв также снабжает двигательной силой мышцы мизинца (мышцы гипотенара) и небольшие внутренние мышцы руки.

Симптомы травмы

Симптомы разрыва нерва очень разнообразны, особенно в руке.

• Может быть потеря чувствительности или онемение (полное или частичное).
• Может возникать нервное раздражение с повышенной чувствительностью к прикосновению.
• Может ощущаться покалывание в области распределения нерва.
• Может быть частичный разрыв нерва, который вначале заживает, образуя болезненный нервный рубец (неврома) и создавая болезненную чувствительную область.
• Также может возникнуть моторная или мышечная слабость (полная или частичная).
• Возможно истощение (атрофия) пораженных мышц. Это может привести к ослаблению хватки.
• Хроническая слабость определенных мышц может привести к дисбалансу мышечных сил и вызвать хроническую деформацию пальцев, такую ​​как деформация когтевого пальца (которая может быть результатом внутренней слабости, наблюдаемой при разрыве локтевого нерва).

Обратите внимание, что после разрыва нерва дистальная часть (конец к пальцам) начинает дегенерировать как часть процесса, называемого валлеровской дегенерацией .Когда это происходит, нервные окончания могут втягиваться друг от друга, особенно в случае полного разрыва. В конце концов, на обоих концах образуется рубцовая ткань.

В моторных нервах и моторной замыкательной пластинке прикрепление нерва к мышце может также со временем ухудшиться.

Все эти факторы могут работать против полного восстановления функции нерва после восстановления.

Типы травм

Нам важно понимать природу разрыва при составлении плана лечения.

• Грязные, зазубренные, разрывающие травмы (например, разрыв бензопилой) повреждают гораздо больший сегмент нерва, чем чистый, острый разрыв от стекла или острого ножа.
• Разрыв или отрыв — при разрыве сегмента нерва — повреждается гораздо больший участок, чем при простом разрыве.
• Состояние ткани вокруг нерва (нервного ложа) и любое загрязнение этой области также влияет на заживление нерва.
• Наконец, важны возраст пациента и общее состояние здоровья.Несколько исследований показали, что результаты восстановления нервов в возрасте старше 50 лет несравнимы с результатами восстановления нервов у молодых людей. Кроме того, курение и употребление никотина могут нарушить микроциркуляцию, что влияет на результаты восстановления нервов. На результаты также могут влиять недоедание и алкоголизм.

Лечение

Лечение разрывов нерва в руке требует детальной, полной оценки функции нерва и функции руки.

• В случаях частичной потери чувствительности пациентам может потребоваться сенсорное картирование с двухточечной дискриминацией (инструмент для определения количества оставшихся ощущений), чтобы определить, сохраняется ли защитное ощущение.
• Электродиагностические исследования могут потребоваться в хронических случаях, чтобы точно определить, какие мышцы поражаются в случае частичного разрыва нерва.

Эти исследования (и другие, если необходимо), а также очень подробное обследование рук помогают составить полную картину функциональной потери, вызванной разрывом нерва кисти.

При лечении пациентов мы также должны учитывать степень их первоначальной травмы. Разрывы, которые повреждают крошечные мелкие нервы, и разрывы смешанных нервов (имеющих как чувствительные, так и двигательные нервные ветви) лечить труднее.

Наша оценка, в конечном счете, связана с решением о том, сколько функциональной потери можно хорошо перенести, чтобы создать план восстановления функции.

• Например, иногда допускается онемение внутренней поверхности нескольких пальцев. Обычно это недопустимо на большом пальце или внешней стороне указательного и мизинца из-за риска ожога или травмы этих пальцев.
• Онемение переносится лучше, чем онемение, боль и гиперчувствительность.
• Некоторые пациенты переносят частичную слабость, моторику или нарушение координации лучше, чем другие (учитывайте потребности пианиста, хирурга, художника и т. Д.).

Раннее лечение

Раннее лечение разрывов будет состоять из:

• очистки любого мусора в области, окружающей разрыв.
• ремонт любых других структур, которые были повреждены.
• прямое восстановление нервов с помощью микрохирургических методов.

Раннее лечение можно провести сразу после травмы или примерно через 2 недели.Иногда до обращения к нам в отделении неотложной помощи очищают раны и восстанавливают кожу. Результаты в таких случаях примерно одинаковы.

В хирургии на ранних этапах лечения используется операционный микроскоп или увеличительная лупа, чтобы аккуратно обрезать нервные окончания и восстановить нерв с помощью нескольких швов, которые меньше человеческого волоса. Если большой сегмент нерва был поврежден и нуждается в резекции или отсутствует, можно использовать трансплантат нерва (участок совпадающего нерва, взятый из другой донорской области), чтобы восполнить разрыв между нервными окончаниями.

Более новая хирургическая техника включает использование нервной трубки (небольшая трубка из коллагена), которая окружает оба конца нерва и позволяет нерву зажить по трубке, перекрывая разрыв.

Оба хирургических метода могут позволить восстановить функцию, когда был отсутствующий сегмент нерва или поврежденный нерв. Однако результаты новой процедуры не так хороши, как прямое первичное восстановление нервных окончаний.

Отсроченное лечение

Для отсроченного восстановления разрыва нерва концы обоих нервов должны быть найдены в рубцовой ткани уже зажившей раны и освобождены; затем концы нерва должны быть обрезаны до жизнеспособного участка нерва.

• Часто в этих случаях нервные окончания втянуты и не могут быть повторно аппроксимированы. В этих случаях часто используют нервный трансплантат или нервную трубку.
• В случаях, когда частичный разрыв нерва зажил, вызывая болезненную неврому и болезненные ощущения (дизетезию), функция нерва частично сохраняется. Во время операции принимается решение о том, следует ли полностью разделить нерв, удалить участок рубцовой ткани и восстановить его, или , чтобы просто удалить клин пораженной нервной ткани и восстановить его (оставив более нормальный нерв неповрежденный).
• Наконец, в хронических случаях с хронической слабостью или деформацией (и когда восстановление нерва не представляется возможным) используются другие хирургические процедуры, такие как перенос микрососудистого нерва, перенос сухожилий или слияние суставов, чтобы восстановить функцию ее руки.

Каждый случай разрыва нерва и требования к пациенту индивидуальны и уникальны и требуют особого подхода.

Операция по восстановлению нервов обычно проводится под общей анестезией, чтобы пациент не двигался.После операции пациенту часто накладывают защитную шину, чтобы избежать напряжения в восстановлении нерва.

Заживление и предотвращение разрыва фактического участка восстановления нерва занимает от 4 до 6 недель. Затем начинают движение мобилизационных упражнений руки. Возвращение к работе и нормальной деятельности обычно разрешается после того, как участок восстановления нерва заживет, а функция и сила находятся в допустимых пределах.

Примерно через 2 недели после восстановления нерва нерв начинает медленный процесс регенерации примерно со скоростью дюйма в месяц.Этот процесс может происходить быстрее у более молодых здоровых пациентов. Регенерация также происходит быстрее при восстановлении первичного нерва, чем при нервных трансплантатах.

Могут пройти месяцы, прежде чем будет замечено возвращение ощущений. Восстановление мышечной функции часто занимает больше времени. В конечном счете, важно помнить, что, несмотря на все наши усилия и передовую микрохирургическую технику, не у каждого пациента восстанавливается вся нервная функция.

Разрыв руки с возможным повреждением нерва, швами или кожным клеем | Статьи

• Назад к меню

• Специальности и услуги

  • Аллергия и иммунология
    • Тестирование
    • Лечение — Уколы от аллергии
  • Анестезиология
  • Аудиология
  • Услуги по охране психического здоровья
    • Пациенты
    • Друзья семьи
  • Кардиология
    • Общая кардиология
    • Сердечно-легочные службы
    • Катетеризация
    • Программа сердечной недостаточности
    • Кардиологическая реабилитация дома
    • Клиника вен и сосудов
  • Управление делом
    • Ресурсы
  • Косметическая хирургия
  • Критический уход
  • Хирургическая система да Винчи
  • Уход за диабетом
    • Сервисы
      • Наша команда
      • Обучение и поддержка
        • Сеть Диабета
      • Неотложная медицинская помощь
        • Посещение отделения неотложной помощи телемедицины
      • Эндокринология
      • Семья и внутренняя медицина
        • Ежегодный оздоровительный визит
      • Гастроэнтерология
        • Скрининг рака толстой кишки
      • Общая хирургия
      • Хоспис
      • Госпиталист
      • Инфекционные заболевания
      • Интенсивная программа
      • Лабораторные и патологические услуги
        • Локации
        • Патология
      • Программа по лечению узелков в легких
        • Помогите бросить курить
        • Программа скрининга рака легких
      • Медицинское отделение
      • Нефрология
      • Неврология
        • Уход за деменцией
        • Диагностика
        • Эпилепсия и судороги
        • Головные боли и мигрени
        • Как физиотерапия может помочь пациентам с неврологией
        • Двигательные расстройства
        • Нервно-мышечные расстройства
        • Другие неврологические расстройства
        • Центр первичного инсульта
          • Женская неврология
        • Медсестринские услуги
        • Питание и кулинарные услуги
          • Питание
          • Кулинарные услуги
          • Акушерство и гинекология
            • Услуги по беременности и родам
              • Тестирование на гестационный диабет
            • Онкология

            % PDF-1.4
            %
            470 0 obj>
            endobj

            xref
            470 226
            0000000016 00000 н.
            0000005712 00000 н.
            0000004912 00000 н.
            0000005949 00000 н.
            0000008966 00000 н.
            0000009551 00000 п.
            0000009996 00000 н.
            0000010032 00000 п.
            0000010078 00000 п.
            0000010324 00000 п.
            0000010564 00000 п.
            0000010641 00000 п.
            0000011274 00000 п.
            0000011783 00000 п.
            0000012414 00000 п.
            0000013121 00000 п.
            0000013794 00000 п.
            0000013944 00000 п.
            0000014077 00000 п.
            0000014299 00000 п.
            0000014586 00000 п.
            0000015835 00000 п.
            0000017131 00000 п.
            0000018475 00000 п.
            0000021145 00000 п.
            0000028218 00000 п.
            0000028449 00000 п.
            0000028635 00000 п.
            0000028731 00000 п.
            0000028866 00000 п.
            0000029004 00000 п.
            0000029179 00000 п.
            0000029354 00000 п.
            0000029584 00000 п.
            0000029861 00000 п.
            0000030096 00000 п.
            0000030310 00000 п.
            0000030541 00000 п.
            0000030778 00000 п.
            0000031023 00000 п.
            0000031269 00000 п.
            0000031514 00000 п.
            0000031656 00000 п.
            0000031899 00000 п.
            0000032041 00000 п.
            0000032280 00000 п.
            0000032422 00000 п.
            0000032557 00000 п.
            0000032784 00000 п.
            0000032919 00000 п.
            0000033147 00000 п.
            0000033381 00000 п.
            0000033607 00000 п.
            0000033838 00000 п.
            0000034072 00000 п.
            0000034303 00000 п.
            0000034511 00000 п.
            0000034646 00000 п.
            0000034821 00000 п.
            0000034963 00000 п.
            0000035098 00000 п.
            0000035292 00000 п.
            0000035434 00000 п.
            0000035628 00000 п.
            0000035824 00000 п.
            0000036018 00000 п.
            0000036153 00000 п.
            0000036342 00000 п.
            0000036484 00000 п.
            0000036671 00000 п.
            0000036857 00000 п.
            0000037053 00000 п.
            0000037188 00000 п.
            0000037403 00000 п.
            0000037616 00000 п.
            0000037758 00000 п.
            0000037981 00000 п.
            0000038119 00000 п.
            0000038343 00000 п.
            0000038481 00000 п.
            0000038706 00000 п.
            0000038844 00000 п.
            0000039071 00000 п.
            0000039209 00000 п.
            0000039347 00000 п.
            0000039569 00000 п.
            0000039707 00000 п.
            0000039946 00000 н.
            0000040088 00000 п.
            0000040312 00000 п.
            0000040487 00000 п.
            0000040629 00000 п.
            0000040854 00000 п.
            0000041029 00000 п.
            0000041171 00000 п.
            0000041395 00000 п.
            0000041570 00000 п.
            0000041708 00000 п.
            0000041850 00000 п.
            0000042076 00000 п.
            0000042251 00000 п.
            0000042483 00000 п.
            0000042658 00000 п.
            0000042796 00000 н.
            0000043034 00000 п.
            0000043207 00000 п.
            0000043426 00000 п.
            0000043596 00000 п.
            0000043814 00000 п.
            0000043984 00000 п.
            0000044122 00000 п.
            0000044338 00000 п.
            0000044505 00000 п.
            0000044643 00000 п.
            0000044864 00000 н.
            0000045028 00000 п.
            0000045166 00000 п.
            0000045304 00000 п.
            0000045512 00000 п.
            0000045672 00000 п.
            0000045874 00000 п.
            0000046034 00000 п.
            0000046172 00000 п.
            0000046378 00000 п.
            0000046532 00000 п.
            0000046670 00000 п.
            0000046878 00000 п.
            0000047032 00000 п.
            0000047238 00000 п.
            0000047392 00000 п.
            0000047597 00000 п.
            0000047748 00000 п.
            0000047947 00000 п.
            0000048095 00000 п.
            0000048233 00000 п.
            0000048453 00000 п.
            0000048601 00000 п.
            0000048739 00000 п.
            0000048952 00000 п.
            0000049097 00000 н.
            0000049235 00000 п.
            0000049462 00000 п.
            0000049607 00000 п.
            0000049745 00000 п.
            0000049883 00000 п.
            0000050112 00000 п.
            0000050250 00000 п.
            0000050388 00000 п.
            0000050526 00000 п.
            0000050738 00000 п.
            0000050876 00000 п.
            0000051089 00000 п.
            0000051227 00000 п.
            0000051455 00000 п.
            0000051593 00000 п.
            0000051824 00000 п.
            0000051962 00000 п.
            0000052100 00000 п.
            0000052300 00000 п.
            0000052442 00000 п.
            0000052580 00000 п.
            0000052780 00000 п.
            0000052918 00000 п.
            0000053056 00000 п.
            0000053256 00000 п.
            0000053394 00000 п.
            0000053536 00000 п.
            0000053736 00000 п.
            0000053874 00000 п.
            0000054071 00000 п.
            0000054209 00000 п.
            0000054347 00000 п.
            0000054544 00000 п.
            0000054686 00000 п.
            0000054828 00000 п.
            0000055025 00000 п.
            0000055222 00000 п.
            0000055360 00000 п.
            0000055557 00000 п.
            0000055695 00000 п.
            0000055889 00000 п.
            0000056031 00000 п.
            0000056169 00000 п.
            0000056363 00000 п.
            0000056505 00000 п.
            0000056647 00000 п.
            0000056841 00000 п.
            0000056983 00000 п.
            0000057174 00000 п.
            0000057316 00000 п.