Вторичный эритроцитоз лечение: Терапия гидреа в лечении вторичного эритроцитоза при врожденных заболеваниях сердца

Эритроцитоз — причины, диагностика и лечение

Классификация

Эритроцитоз диагностируется при превышении следующих показателей: у мужчин – 5,5х10⁹/ml, женщин и детей до 13 лет – 4,7х10⁹/ml. У новорожденных количество эритроцитов должно превышать 5,6х10⁹/ml. Выделяют следующие виды эритроцитоза:

1. По наличию или отсутствию связи с патологическими процессами:

• Физиологический. Изменение показателя не связано с заболеваниями. Возникает в рамках адаптации к гипоксии, обусловленной условиями внешней среды.




• Патологический. Сопутствует некоторым заболеваниям, развивается вследствие нарушений гомеостаза, вызванных различными травматическими и нетравматическими причинами.

2. По изменениям, лежащим в основе эритроцитоза:

• Абсолютный. Становится следствием усиления эритропоэза на фоне гипоксии, повышенной выработки эритропоэтина вследствие болезней почек, эндокринных заболеваний, гормонально активных опухолей.




• Относительный. Формируется после уменьшения объема плазмы в результате обильного потоотделения, рвоты, диареи.

3. По времени возникновения:

• Первичный. Имеет наследственный характер, провоцируется генными мутациями, вызывающими изменение структуры гемоглобина или энзима, который отвечает за транспортировку кислорода в эритроциты, его последующую «отдачу» в ткани.




• Вторичный (симптоматический). Развивается в течение жизни, потенцируется заболеваниями и патологическими состояниями.

Симптоматический эритроцитоз является наиболее распространенной разновидностью данного состояния. Выявляется у мужчин и женщин, может быть абсолютным либо относительным. Абсолютный симптоматический эритроцитоз обнаруживается чаще относительного, провоцируется следующими факторами:

• Болезни почек: ишемия различной этиологии, новообразования, состояние после трансплантации почки.




• Нарушения нейрогуморальной регуляции: чрезмерная стимуляция вегетативной нервной системы.




• Эндокринные расстройства: повышение уровня гормонов щитовидной железы, глюкокортикоидов, катехоламинов, адренокортикотропного гормона.




• Болезни крови: гемобластоз с увеличением продукции эритроцитов.




• Гемическая гипоксия: отравления веществами, уменьшающими кислородную емкость крови.




• Циркуляторная гипоксия: недостаточное кровоснабжение органов и тканей вследствие нарушения функций сердца.




• Респираторная гипоксия: снижение объема вентиляции легких на фоне бронхолегочных патологий.




• Экзогенная гипоксия: нормобарическая гипоксия при недостатке кислорода в воздухе, гипобарическая гипоксия при декомпрессионной болезни.

Среди относительных симптоматических эритроцитозов преобладают гемоконцентрационные – возникающие вследствие уменьшения количества жидкости в сосудистом русле. Реже у женщин и мужчин встречаются перераспределительные эритроцитозы – состояния, при которых происходит резкий выброс эритроцитов из депо.

Эритроцитоз

Почему возникает эритроцитоз

Физиологические причины

Высокое количество эритроцитов выявляется у жителей высокогорных районов. Даже при отсутствии соматических заболеваний организм страдает от гипоксии, из-за уменьшения количества кислорода во внешней среде компенсаторно вырабатывается больше кровяных клеток для его транспортировки. У урожденных жителей высокогорий физиологический эритроцитоз наблюдается на протяжении всей жизни, у приезжих развивается при длительном пребывании в данной местности.

Еще один пример – эритроцитоз у младенцев после рождения. В утробе кровь плода насыщалась кислородом от крови матери. В крови женщины кислорода меньше, чем в воздухе, поэтому еще не рожденному ребенку требовалось много эритроцитов для его переноса. С началом дыхания атмосферным воздухом поступление кислорода увеличивается, количество кровяных клеток постепенно уменьшается.

Респираторная гипоксия

Эритроцитоз выявляется при патологиях, сопровождающихся снижением объема легочной вентиляции:

• Бронхиальная астма. Может быть аллергической, неаллергической (например, аспириновой), смешанной. Приступ удушья сопровождается ощущением стеснения в грудной клетке, сокращением продолжительности вдоха, увеличением длительности выдоха, свистящими хрипами, вынужденным положением, набуханием вен шеи.




• Хронический бронхит. Бывает обструктивным либо необструктивным. Проявляется кашлем со слизисто-гнойной мокротой. Количество мокроты увеличивается в период обострения. Симптомами обструкции являются экспираторная одышка, упорный кашель, свистящие хрипы, набухание шейных вен.




• ХОБЛ. Характерно прогрессирующее течение по бронхитическому или эмфизематозному типу. В первом случае преобладают симптомы обструктивного бронхита, во втором – экспираторная одышка.




• Рестриктивные нарушения. Хроническая пневмония, пневмосклероз, пневмоторакс, экссудативный плеврит, распространенный спаечный процесс в плевральной полости, другие состояния приводят к ограничению движений легочной ткани.

Наряду с неспецифическими заболеваниями значимую роль в развитии респираторной гипоксии с симптоматическим эритроцитозом играют различные формы туберкулеза легких и пневмокониозы: силикоз, силикатозы. Кроме того, данный тип гипоксии наблюдается у курильщиков. Обусловлен постоянным поступлением табачного дыма, возникновением бронхита курильщика (разновидности ХОБЛ). Чаще страдают мужчины.

Циркуляторная гипоксия

Явления гипоксии ярче всего выражены при синих пороках сердца, сопровождающихся венозным сбросом или смешением крови с гиповолемией малого круга кровообращения, гипоксемией. Вторичный эритроцитоз и развитие коллатералей до определенной степени позволяют скомпенсировать нарушения гемодинамики. Из-за угрозы необратимых дистрофических изменений миокарда детей рекомендуют оперировать в раннем возрасте. Эритроцитозом характеризуются следующие пороки:

Гемическая гипоксия

Снижение кислородной емкости крови и компенсаторный эритроцитоз потенцируются некоторыми экзогенными интоксикациями. Отравление угарным газом возникает в быту либо на производстве. Сопровождается давящей головной болью, тошнотой, головокружением, шаткостью походки. Иногда наблюдаются судороги, кома. В последующем возможны ретроградная амнезия, нарушения сердечной проводимости, пневмония, бронхит.

Отравление нитратами провоцируется употреблением питьевой воды, сельскохозяйственных продуктов, выращенных с применением азотистых удобрений, приемом больших доз некоторых фармпрепаратов, вдыханием токсичных паров. Проявляется желудочно-кишечными расстройствами, желтухой, одышкой, гипотонией, нарушениями сознания.

Экзогенная гипоксия

При нормальном атмосферном давлении, но ограниченном притоке воздуха возникает нормобарическая гипоксия. Эритроцитоз наблюдается у пострадавших в результате стихийных бедствий, несчастных случаев на производстве (например, пребывании в ограниченном пространстве без доступа воздуха после обвала в шахте). Причиной гипобарической гипоксии является снижение барометрического давления при длительном нахождении на большой высоте у летчиков. Отмечается экстремально быстрое изменение условий среды с развитием декомпрессионной болезни.

Болезни почек

Недостаточное кровоснабжение почек, наличие объемных образований органа стимулирует усиленное выделение эритропоэтина, активизацию красного ростка кроветворения. Эритроцитозом сопровождаются:

• Пиелонефрит. Острое воспаление характеризуется повышением температуры тела, слабостью, тупой болью в поясничной области, изменением цвета мочи. При хроническом процессе симптоматика сглажена, общее состояние не нарушено.




• Гломерулонефрит. Острая форма протекает с гипертермией, признаками интоксикации, гематурией, гипертонией, отеками, больше выраженными на лице. Для хронического гломерулонефрита типично рецидивирующее течение с периодическим появлением клиники острого воспаления.




• Гидронефроз. Возникает вследствие препятствий оттоку мочи. Проявляется дискомфортом, тупыми болями в пояснице, к которым в дальнейшем присоединяются прогрессирующая усталость, преходящая гипертензия, гематурия.




• Стеноз почечных артерий. Отмечаются нарастающая артериальная гипертония, ишемическая нефропатия. Первый синдром включает церебральные проявления, второй – боль в пояснице, иногда гематурию. Возможно развитие вторичного гиперальдостеронизма.




• Киста почки. Эритроцитоз развивается при сдавлении кровеносных сосудов и стимуляции юкстагломерулярного аппарата, сопровождающейся повышением АД. Другими возможными симптомами являются боли, нарушения уродинамики.

Перечень новообразований, провоцирующих эритроцитоз, включает нефробластомы, гипернефромы, неоплазии, секретирующие эритропоэтин. Иногда показатель повышается у пациентов, перенесших трансплантацию почки.

Расстройства нейрогуморальной регуляции

Повышенная активность симпатической нервной системы, обуславливающая эритроцитоз, сопутствует хронической сердечной недостаточности, нейрогенной эссенциальной артериальной гипертензии. Аналогичное изменение уровня эритроцитов на фоне нейрогуморальных нарушений наблюдается при тяжелом сонном апноэ или частых панических атаках.

Эндокринные патологии

Некоторые гормоны повышают уровень утилизации кислорода, поэтому их гиперпродукция сопровождается вторичным эритроцитозом:

• Гормоны щитовидной железы. Гипертиреоз наблюдается при диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, токсической аденоме щитовидной железы.




• Адренокортикотропный гормон. Гиперкортицизм определяется при микроаденоме гипофиза, синдроме Иценко-Кушинга, обусловленном аденомами и аденокарциномами надпочечников, АКТГ-эктопическим синдромом.




• Катехоламины и глюкокортикоиды. Повышенный уровень гормонов обнаруживается соответственно при опухолях мозгового и коркового слоя надпочечников.

Кроме того, эритроцитоз диагностируется у людей, принимающих андрогенные стероиды в качестве допинга для стимуляции роста мышц, улучшения спортивных результатов.

Полицитемия

Эритремия (полицитемия или болезнь Вакеза) – хронический лейкоз, сопровождающийся усиленной пролиферацией всех ростков кроветворения, в первую очередь, эритроцитарного. Типичными признаками заболевания являются полнокровие (телеангиэктазии, красный или вишневый оттенок кожи, гиперемия склер), нестерпимый кожный зуд. У многих пациентов выявляется эритромелалгия. При прогрессировании наблюдаются боли в костях, мигрени, гипертония, миалгии.

Наследственно-семейный эритроцитоз

Представляет собой группу генетически обусловленных заболеваний с изменением структуры гемоглобина, метаболическими нарушениями в эритроцитах, чрезмерным выделением эритропоэтина почками. Выраженность и время появления симптоматики определяются формой наследственно-семейного эритроцитоза. Возможны тахикардия, варикоз, геморрой, гепатоспленомегалия, одышка, повышенная кровоточивость.

Потери жидкости

Гемоконцентрация с формированием эритроцитоза возникает при значительных потерях жидкости. У здорового человека преходящее нарушение лабораторного показателя может определяться при продолжительной жажде, после обильного потоотделения при работе в условиях высокой температуры окружающей среды. Последний вариант чаще встречается у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом. Эритроцитоз также обнаруживается при следующих состояниях:

• Кишечные инфекции: холера, дизентерия, сальмонеллез. Жидкость теряется при многократной рвоте, обильной диарее с водянистым стулом.




• Обширные ожоги: более 15% поверхности тела при ожогах II и более тяжелой степени. Причиной гемоконцентрации становится выделение ожогового экссудата.




• Кетоацидоз: кетоацидотическая кома у больных сахарным диабетом. Жидкость выводится из организма через почки вместе с глюкозой.

Подсчет эритроцитов

Диагностика

Диагностику болезней легких осуществляют врачи-пульмонологи. Пациентов с подозрением на патологию почек обследуют нефрологи. При других заболеваниях требуется участие гематологов, онкологов, иных специалистов. Эритроцитоз подтверждается данными общего анализа крови. Другими показателями, определяемыми в ходе исследования, являются уровни гемоглобина и гематокрита, количество ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Ретикулоцитоз выявляется при бронхообструктивных заболеваниях, рестриктивных поражениях легочной ткани, цианотических пороках сердца, полицитемии. Для болезни Вакеза также характерно повышение уровня тромбоцитов и лейкоцитов, возможен микроцитоз.

Для уточнения диагноза пациенту назначают расширенное лабораторное обследование. Производят определение уровня эритропоэтина, исследование газового состава крови. При подозрении на эндокринные заболевания, гормонально активные опухоли выполняют анализ на гормоны надпочечников, щитовидной железы, АКТГ. Пациентам с полицитемией осуществляют трепанобиопсию с последующим гистологическим исследованием. Перечень инструментальных методик зависит от характера патологии:

• Болезни легких. Базовым исследованием является рентгенография легких. На снимках обнаруживаются признаки бронхита, пневмонии, пневмосклероза, туберкулеза, других заболеваний. Метод может дополняться КТ, МРТ, бронхоскопией, спирометрией, пневмотахографией.




• Пороки сердца. Список диагностических процедур включает электрокардиографию, фонокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию, рентгенографию ОГК. Больным с легочной гипертензией показаны ангиография, зондирование полостей сердца.




• Заболевания почек. Пациентам назначают УЗИ, МРТ, КТ почек. Проводят пиелографию, экскреторную урографию, нефросцинтиграфию. Для выявления вторичных нарушений со стороны других органов выполняют осмотр глазного дна, ЭКГ, УЗИ плевральной полости. Для уточнения характера патологического процесса осуществляют биопсию с морфологическим исследованием.




• Эндокринные расстройства. В зависимости от имеющейся симптоматики могут быть рекомендованы УЗИ, КТ или МРТ надпочечников или щитовидной железы, рентгенография турецкого седла, контрастная МРТ головного мозга.

Лечение

Консервативная терапия

Курильщикам советуют отказаться от вредной привычки. Диету и режим физической активности подбирают с учетом особенностей заболевания. Симптоматическое лечение заключается в проведении кровопусканий. Для устранения эритроцитоза назначают курс, включающий 3-4 процедуры с одномоментным удалением 400-500 мл крови.

При определении необходимости манипуляции учитывают компенсаторную роль эритроцитоза у больных с пороками сердца, по показаниям используют кислородотерапию, применяют дезагреганты. При почечных патологиях кровопускания осуществляют до нормализации гематокрита. В последние годы процедуру выполняют реже, чем раньше, поскольку исследования свидетельствуют о стимуляции костного мозга и последующей активизации кроветворения после кровопусканий.

Этиопатогенетическая терапия наследственного эритроцитоза не разработана. В качестве симптоматических мер рекомендованы антиагреганты, антикоагулянты, иногда – цитотоксические средства. Вторичные эритроцитозы устраняют путем лечения основной патологии:

• Почечные заболевания. При пиелонефритах показаны антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, иммуностимуляторы, иммуномодуляторы. Больным гломерулонефритом назначают иммуносупрессивную терапию с использованием цитостатиков, глюкокортикоидов, НПВС, антикоагулянты и антиагреганты.




• Бронхолегочные патологии. Эффективны бронходилататоры, муколитики. В периоды обострений воспалительных заболеваний рекомендованы антибактериальные средства. Пациентам с ХОБЛ и бронхиальной астмой нужно применять ингаляторы, небулайзеры, спейсеры. При туберкулезе результативны противотуберкулезные медикаменты.




• Эндокринные нарушения. При сахарном диабете необходима коррекция уровня глюкозы путем введения инсулина или сахароснижающих средств. При гипертиреозе требуются тиреостатики. Синдром Иценко-Кушинга предполагает лечение препаратами, подавляющими стероидогенез. При микроаденомах гипофиза эффективны лучевая терапия, агонисты дофамина.

Хирургическое лечение

При вторичном эритроцитозе могут выполняться следующие операции:

• Респираторная гипоксия: дренирование плевральной полости, торакостомия, торакопластика, плеврэктомия, резекция легкого.




• Циркуляторная гипоксия: пересадка аорты и легочной артерии, операция Норвуда, операция Фонтена, пересадка сердца.




• Патологии почек: бужирование, установка стентов, литотрипсия и удаление конкрементов для восстановления пассажа мочи, пластика гидронефроза, иссечение кисты почки, удаление опухоли почки, резекция почки, нефрэктомия.




• Эндокринные заболевания: резекция доли щитовидной железы, гемитиреоидэктомия, удаление щитовидной железы, адреналэктомия, иссечение опухоли гипофиза.

Эритроцитоз — причины, диагностика и лечение

Классификация

Эритроцитоз диагностируется при превышении следующих показателей: у мужчин – 5,5х10⁹/ml, женщин и детей до 13 лет – 4,7х10⁹/ml. У новорожденных количество эритроцитов должно превышать 5,6х10⁹/ml. Выделяют следующие виды эритроцитоза:

1. По наличию или отсутствию связи с патологическими процессами:

• Физиологический. Изменение показателя не связано с заболеваниями. Возникает в рамках адаптации к гипоксии, обусловленной условиями внешней среды.




• Патологический. Сопутствует некоторым заболеваниям, развивается вследствие нарушений гомеостаза, вызванных различными травматическими и нетравматическими причинами.

2. По изменениям, лежащим в основе эритроцитоза:

• Абсолютный. Становится следствием усиления эритропоэза на фоне гипоксии, повышенной выработки эритропоэтина вследствие болезней почек, эндокринных заболеваний, гормонально активных опухолей.




• Относительный. Формируется после уменьшения объема плазмы в результате обильного потоотделения, рвоты, диареи.

3. По времени возникновения:

• Первичный. Имеет наследственный характер, провоцируется генными мутациями, вызывающими изменение структуры гемоглобина или энзима, который отвечает за транспортировку кислорода в эритроциты, его последующую «отдачу» в ткани.




• Вторичный (симптоматический). Развивается в течение жизни, потенцируется заболеваниями и патологическими состояниями.

Симптоматический эритроцитоз является наиболее распространенной разновидностью данного состояния. Выявляется у мужчин и женщин, может быть абсолютным либо относительным. Абсолютный симптоматический эритроцитоз обнаруживается чаще относительного, провоцируется следующими факторами:

• Болезни почек: ишемия различной этиологии, новообразования, состояние после трансплантации почки.




• Нарушения нейрогуморальной регуляции: чрезмерная стимуляция вегетативной нервной системы.




• Эндокринные расстройства: повышение уровня гормонов щитовидной железы, глюкокортикоидов, катехоламинов, адренокортикотропного гормона.




• Болезни крови: гемобластоз с увеличением продукции эритроцитов.




• Гемическая гипоксия: отравления веществами, уменьшающими кислородную емкость крови.




• Циркуляторная гипоксия: недостаточное кровоснабжение органов и тканей вследствие нарушения функций сердца.




• Респираторная гипоксия: снижение объема вентиляции легких на фоне бронхолегочных патологий.




• Экзогенная гипоксия: нормобарическая гипоксия при недостатке кислорода в воздухе, гипобарическая гипоксия при декомпрессионной болезни.

Среди относительных симптоматических эритроцитозов преобладают гемоконцентрационные – возникающие вследствие уменьшения количества жидкости в сосудистом русле. Реже у женщин и мужчин встречаются перераспределительные эритроцитозы – состояния, при которых происходит резкий выброс эритроцитов из депо.

Эритроцитоз

Почему возникает эритроцитоз

Физиологические причины

Высокое количество эритроцитов выявляется у жителей высокогорных районов. Даже при отсутствии соматических заболеваний организм страдает от гипоксии, из-за уменьшения количества кислорода во внешней среде компенсаторно вырабатывается больше кровяных клеток для его транспортировки. У урожденных жителей высокогорий физиологический эритроцитоз наблюдается на протяжении всей жизни, у приезжих развивается при длительном пребывании в данной местности.

Еще один пример – эритроцитоз у младенцев после рождения. В утробе кровь плода насыщалась кислородом от крови матери. В крови женщины кислорода меньше, чем в воздухе, поэтому еще не рожденному ребенку требовалось много эритроцитов для его переноса. С началом дыхания атмосферным воздухом поступление кислорода увеличивается, количество кровяных клеток постепенно уменьшается.

Респираторная гипоксия

Эритроцитоз выявляется при патологиях, сопровождающихся снижением объема легочной вентиляции:

• Бронхиальная астма. Может быть аллергической, неаллергической (например, аспириновой), смешанной. Приступ удушья сопровождается ощущением стеснения в грудной клетке, сокращением продолжительности вдоха, увеличением длительности выдоха, свистящими хрипами, вынужденным положением, набуханием вен шеи.




• Хронический бронхит. Бывает обструктивным либо необструктивным. Проявляется кашлем со слизисто-гнойной мокротой. Количество мокроты увеличивается в период обострения. Симптомами обструкции являются экспираторная одышка, упорный кашель, свистящие хрипы, набухание шейных вен.




• ХОБЛ. Характерно прогрессирующее течение по бронхитическому или эмфизематозному типу. В первом случае преобладают симптомы обструктивного бронхита, во втором – экспираторная одышка.




• Рестриктивные нарушения. Хроническая пневмония, пневмосклероз, пневмоторакс, экссудативный плеврит, распространенный спаечный процесс в плевральной полости, другие состояния приводят к ограничению движений легочной ткани.

Наряду с неспецифическими заболеваниями значимую роль в развитии респираторной гипоксии с симптоматическим эритроцитозом играют различные формы туберкулеза легких и пневмокониозы: силикоз, силикатозы. Кроме того, данный тип гипоксии наблюдается у курильщиков. Обусловлен постоянным поступлением табачного дыма, возникновением бронхита курильщика (разновидности ХОБЛ). Чаще страдают мужчины.

Циркуляторная гипоксия

Явления гипоксии ярче всего выражены при синих пороках сердца, сопровождающихся венозным сбросом или смешением крови с гиповолемией малого круга кровообращения, гипоксемией. Вторичный эритроцитоз и развитие коллатералей до определенной степени позволяют скомпенсировать нарушения гемодинамики. Из-за угрозы необратимых дистрофических изменений миокарда детей рекомендуют оперировать в раннем возрасте. Эритроцитозом характеризуются следующие пороки:

Гемическая гипоксия

Снижение кислородной емкости крови и компенсаторный эритроцитоз потенцируются некоторыми экзогенными интоксикациями. Отравление угарным газом возникает в быту либо на производстве. Сопровождается давящей головной болью, тошнотой, головокружением, шаткостью походки. Иногда наблюдаются судороги, кома. В последующем возможны ретроградная амнезия, нарушения сердечной проводимости, пневмония, бронхит.

Отравление нитратами провоцируется употреблением питьевой воды, сельскохозяйственных продуктов, выращенных с применением азотистых удобрений, приемом больших доз некоторых фармпрепаратов, вдыханием токсичных паров. Проявляется желудочно-кишечными расстройствами, желтухой, одышкой, гипотонией, нарушениями сознания.

Экзогенная гипоксия

При нормальном атмосферном давлении, но ограниченном притоке воздуха возникает нормобарическая гипоксия. Эритроцитоз наблюдается у пострадавших в результате стихийных бедствий, несчастных случаев на производстве (например, пребывании в ограниченном пространстве без доступа воздуха после обвала в шахте). Причиной гипобарической гипоксии является снижение барометрического давления при длительном нахождении на большой высоте у летчиков. Отмечается экстремально быстрое изменение условий среды с развитием декомпрессионной болезни.

Болезни почек

Недостаточное кровоснабжение почек, наличие объемных образований органа стимулирует усиленное выделение эритропоэтина, активизацию красного ростка кроветворения. Эритроцитозом сопровождаются:

• Пиелонефрит. Острое воспаление характеризуется повышением температуры тела, слабостью, тупой болью в поясничной области, изменением цвета мочи. При хроническом процессе симптоматика сглажена, общее состояние не нарушено.




• Гломерулонефрит. Острая форма протекает с гипертермией, признаками интоксикации, гематурией, гипертонией, отеками, больше выраженными на лице. Для хронического гломерулонефрита типично рецидивирующее течение с периодическим появлением клиники острого воспаления.




• Гидронефроз. Возникает вследствие препятствий оттоку мочи. Проявляется дискомфортом, тупыми болями в пояснице, к которым в дальнейшем присоединяются прогрессирующая усталость, преходящая гипертензия, гематурия.




• Стеноз почечных артерий. Отмечаются нарастающая артериальная гипертония, ишемическая нефропатия. Первый синдром включает церебральные проявления, второй – боль в пояснице, иногда гематурию. Возможно развитие вторичного гиперальдостеронизма.




• Киста почки. Эритроцитоз развивается при сдавлении кровеносных сосудов и стимуляции юкстагломерулярного аппарата, сопровождающейся повышением АД. Другими возможными симптомами являются боли, нарушения уродинамики.

Перечень новообразований, провоцирующих эритроцитоз, включает нефробластомы, гипернефромы, неоплазии, секретирующие эритропоэтин. Иногда показатель повышается у пациентов, перенесших трансплантацию почки.

Расстройства нейрогуморальной регуляции

Повышенная активность симпатической нервной системы, обуславливающая эритроцитоз, сопутствует хронической сердечной недостаточности, нейрогенной эссенциальной артериальной гипертензии. Аналогичное изменение уровня эритроцитов на фоне нейрогуморальных нарушений наблюдается при тяжелом сонном апноэ или частых панических атаках.

Эндокринные патологии

Некоторые гормоны повышают уровень утилизации кислорода, поэтому их гиперпродукция сопровождается вторичным эритроцитозом:

• Гормоны щитовидной железы. Гипертиреоз наблюдается при диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, токсической аденоме щитовидной железы.




• Адренокортикотропный гормон. Гиперкортицизм определяется при микроаденоме гипофиза, синдроме Иценко-Кушинга, обусловленном аденомами и аденокарциномами надпочечников, АКТГ-эктопическим синдромом.




• Катехоламины и глюкокортикоиды. Повышенный уровень гормонов обнаруживается соответственно при опухолях мозгового и коркового слоя надпочечников.

Кроме того, эритроцитоз диагностируется у людей, принимающих андрогенные стероиды в качестве допинга для стимуляции роста мышц, улучшения спортивных результатов.

Полицитемия

Эритремия (полицитемия или болезнь Вакеза) – хронический лейкоз, сопровождающийся усиленной пролиферацией всех ростков кроветворения, в первую очередь, эритроцитарного. Типичными признаками заболевания являются полнокровие (телеангиэктазии, красный или вишневый оттенок кожи, гиперемия склер), нестерпимый кожный зуд. У многих пациентов выявляется эритромелалгия. При прогрессировании наблюдаются боли в костях, мигрени, гипертония, миалгии.

Наследственно-семейный эритроцитоз

Представляет собой группу генетически обусловленных заболеваний с изменением структуры гемоглобина, метаболическими нарушениями в эритроцитах, чрезмерным выделением эритропоэтина почками. Выраженность и время появления симптоматики определяются формой наследственно-семейного эритроцитоза. Возможны тахикардия, варикоз, геморрой, гепатоспленомегалия, одышка, повышенная кровоточивость.

Потери жидкости

Гемоконцентрация с формированием эритроцитоза возникает при значительных потерях жидкости. У здорового человека преходящее нарушение лабораторного показателя может определяться при продолжительной жажде, после обильного потоотделения при работе в условиях высокой температуры окружающей среды. Последний вариант чаще встречается у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом. Эритроцитоз также обнаруживается при следующих состояниях:

• Кишечные инфекции: холера, дизентерия, сальмонеллез. Жидкость теряется при многократной рвоте, обильной диарее с водянистым стулом.




• Обширные ожоги: более 15% поверхности тела при ожогах II и более тяжелой степени. Причиной гемоконцентрации становится выделение ожогового экссудата.




• Кетоацидоз: кетоацидотическая кома у больных сахарным диабетом. Жидкость выводится из организма через почки вместе с глюкозой.

Подсчет эритроцитов

Диагностика

Диагностику болезней легких осуществляют врачи-пульмонологи. Пациентов с подозрением на патологию почек обследуют нефрологи. При других заболеваниях требуется участие гематологов, онкологов, иных специалистов. Эритроцитоз подтверждается данными общего анализа крови. Другими показателями, определяемыми в ходе исследования, являются уровни гемоглобина и гематокрита, количество ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Ретикулоцитоз выявляется при бронхообструктивных заболеваниях, рестриктивных поражениях легочной ткани, цианотических пороках сердца, полицитемии. Для болезни Вакеза также характерно повышение уровня тромбоцитов и лейкоцитов, возможен микроцитоз.

Для уточнения диагноза пациенту назначают расширенное лабораторное обследование. Производят определение уровня эритропоэтина, исследование газового состава крови. При подозрении на эндокринные заболевания, гормонально активные опухоли выполняют анализ на гормоны надпочечников, щитовидной железы, АКТГ. Пациентам с полицитемией осуществляют трепанобиопсию с последующим гистологическим исследованием. Перечень инструментальных методик зависит от характера патологии:

• Болезни легких. Базовым исследованием является рентгенография легких. На снимках обнаруживаются признаки бронхита, пневмонии, пневмосклероза, туберкулеза, других заболеваний. Метод может дополняться КТ, МРТ, бронхоскопией, спирометрией, пневмотахографией.




• Пороки сердца. Список диагностических процедур включает электрокардиографию, фонокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию, рентгенографию ОГК. Больным с легочной гипертензией показаны ангиография, зондирование полостей сердца.




• Заболевания почек. Пациентам назначают УЗИ, МРТ, КТ почек. Проводят пиелографию, экскреторную урографию, нефросцинтиграфию. Для выявления вторичных нарушений со стороны других органов выполняют осмотр глазного дна, ЭКГ, УЗИ плевральной полости. Для уточнения характера патологического процесса осуществляют биопсию с морфологическим исследованием.




• Эндокринные расстройства. В зависимости от имеющейся симптоматики могут быть рекомендованы УЗИ, КТ или МРТ надпочечников или щитовидной железы, рентгенография турецкого седла, контрастная МРТ головного мозга.

Лечение

Консервативная терапия

Курильщикам советуют отказаться от вредной привычки. Диету и режим физической активности подбирают с учетом особенностей заболевания. Симптоматическое лечение заключается в проведении кровопусканий. Для устранения эритроцитоза назначают курс, включающий 3-4 процедуры с одномоментным удалением 400-500 мл крови.

При определении необходимости манипуляции учитывают компенсаторную роль эритроцитоза у больных с пороками сердца, по показаниям используют кислородотерапию, применяют дезагреганты. При почечных патологиях кровопускания осуществляют до нормализации гематокрита. В последние годы процедуру выполняют реже, чем раньше, поскольку исследования свидетельствуют о стимуляции костного мозга и последующей активизации кроветворения после кровопусканий.

Этиопатогенетическая терапия наследственного эритроцитоза не разработана. В качестве симптоматических мер рекомендованы антиагреганты, антикоагулянты, иногда – цитотоксические средства. Вторичные эритроцитозы устраняют путем лечения основной патологии:

• Почечные заболевания. При пиелонефритах показаны антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, иммуностимуляторы, иммуномодуляторы. Больным гломерулонефритом назначают иммуносупрессивную терапию с использованием цитостатиков, глюкокортикоидов, НПВС, антикоагулянты и антиагреганты.




• Бронхолегочные патологии. Эффективны бронходилататоры, муколитики. В периоды обострений воспалительных заболеваний рекомендованы антибактериальные средства. Пациентам с ХОБЛ и бронхиальной астмой нужно применять ингаляторы, небулайзеры, спейсеры. При туберкулезе результативны противотуберкулезные медикаменты.




• Эндокринные нарушения. При сахарном диабете необходима коррекция уровня глюкозы путем введения инсулина или сахароснижающих средств. При гипертиреозе требуются тиреостатики. Синдром Иценко-Кушинга предполагает лечение препаратами, подавляющими стероидогенез. При микроаденомах гипофиза эффективны лучевая терапия, агонисты дофамина.

Хирургическое лечение

При вторичном эритроцитозе могут выполняться следующие операции:

• Респираторная гипоксия: дренирование плевральной полости, торакостомия, торакопластика, плеврэктомия, резекция легкого.




• Циркуляторная гипоксия: пересадка аорты и легочной артерии, операция Норвуда, операция Фонтена, пересадка сердца.




• Патологии почек: бужирование, установка стентов, литотрипсия и удаление конкрементов для восстановления пассажа мочи, пластика гидронефроза, иссечение кисты почки, удаление опухоли почки, резекция почки, нефрэктомия.




• Эндокринные заболевания: резекция доли щитовидной железы, гемитиреоидэктомия, удаление щитовидной железы, адреналэктомия, иссечение опухоли гипофиза.

Эритроцитоз — причины, диагностика и лечение

Классификация

Эритроцитоз диагностируется при превышении следующих показателей: у мужчин – 5,5х10⁹/ml, женщин и детей до 13 лет – 4,7х10⁹/ml. У новорожденных количество эритроцитов должно превышать 5,6х10⁹/ml. Выделяют следующие виды эритроцитоза:

1. По наличию или отсутствию связи с патологическими процессами:

• Физиологический. Изменение показателя не связано с заболеваниями. Возникает в рамках адаптации к гипоксии, обусловленной условиями внешней среды.




• Патологический. Сопутствует некоторым заболеваниям, развивается вследствие нарушений гомеостаза, вызванных различными травматическими и нетравматическими причинами.

2. По изменениям, лежащим в основе эритроцитоза:

• Абсолютный. Становится следствием усиления эритропоэза на фоне гипоксии, повышенной выработки эритропоэтина вследствие болезней почек, эндокринных заболеваний, гормонально активных опухолей.




• Относительный. Формируется после уменьшения объема плазмы в результате обильного потоотделения, рвоты, диареи.

3. По времени возникновения:

• Первичный. Имеет наследственный характер, провоцируется генными мутациями, вызывающими изменение структуры гемоглобина или энзима, который отвечает за транспортировку кислорода в эритроциты, его последующую «отдачу» в ткани.




• Вторичный (симптоматический). Развивается в течение жизни, потенцируется заболеваниями и патологическими состояниями.

Симптоматический эритроцитоз является наиболее распространенной разновидностью данного состояния. Выявляется у мужчин и женщин, может быть абсолютным либо относительным. Абсолютный симптоматический эритроцитоз обнаруживается чаще относительного, провоцируется следующими факторами:

• Болезни почек: ишемия различной этиологии, новообразования, состояние после трансплантации почки.




• Нарушения нейрогуморальной регуляции: чрезмерная стимуляция вегетативной нервной системы.




• Эндокринные расстройства: повышение уровня гормонов щитовидной железы, глюкокортикоидов, катехоламинов, адренокортикотропного гормона.




• Болезни крови: гемобластоз с увеличением продукции эритроцитов.




• Гемическая гипоксия: отравления веществами, уменьшающими кислородную емкость крови.




• Циркуляторная гипоксия: недостаточное кровоснабжение органов и тканей вследствие нарушения функций сердца.




• Респираторная гипоксия: снижение объема вентиляции легких на фоне бронхолегочных патологий.




• Экзогенная гипоксия: нормобарическая гипоксия при недостатке кислорода в воздухе, гипобарическая гипоксия при декомпрессионной болезни.

Среди относительных симптоматических эритроцитозов преобладают гемоконцентрационные – возникающие вследствие уменьшения количества жидкости в сосудистом русле. Реже у женщин и мужчин встречаются перераспределительные эритроцитозы – состояния, при которых происходит резкий выброс эритроцитов из депо.

Эритроцитоз

Почему возникает эритроцитоз

Физиологические причины

Высокое количество эритроцитов выявляется у жителей высокогорных районов. Даже при отсутствии соматических заболеваний организм страдает от гипоксии, из-за уменьшения количества кислорода во внешней среде компенсаторно вырабатывается больше кровяных клеток для его транспортировки. У урожденных жителей высокогорий физиологический эритроцитоз наблюдается на протяжении всей жизни, у приезжих развивается при длительном пребывании в данной местности.

Еще один пример – эритроцитоз у младенцев после рождения. В утробе кровь плода насыщалась кислородом от крови матери. В крови женщины кислорода меньше, чем в воздухе, поэтому еще не рожденному ребенку требовалось много эритроцитов для его переноса. С началом дыхания атмосферным воздухом поступление кислорода увеличивается, количество кровяных клеток постепенно уменьшается.

Респираторная гипоксия

Эритроцитоз выявляется при патологиях, сопровождающихся снижением объема легочной вентиляции:

• Бронхиальная астма. Может быть аллергической, неаллергической (например, аспириновой), смешанной. Приступ удушья сопровождается ощущением стеснения в грудной клетке, сокращением продолжительности вдоха, увеличением длительности выдоха, свистящими хрипами, вынужденным положением, набуханием вен шеи.




• Хронический бронхит. Бывает обструктивным либо необструктивным. Проявляется кашлем со слизисто-гнойной мокротой. Количество мокроты увеличивается в период обострения. Симптомами обструкции являются экспираторная одышка, упорный кашель, свистящие хрипы, набухание шейных вен.




• ХОБЛ. Характерно прогрессирующее течение по бронхитическому или эмфизематозному типу. В первом случае преобладают симптомы обструктивного бронхита, во втором – экспираторная одышка.




• Рестриктивные нарушения. Хроническая пневмония, пневмосклероз, пневмоторакс, экссудативный плеврит, распространенный спаечный процесс в плевральной полости, другие состояния приводят к ограничению движений легочной ткани.

Наряду с неспецифическими заболеваниями значимую роль в развитии респираторной гипоксии с симптоматическим эритроцитозом играют различные формы туберкулеза легких и пневмокониозы: силикоз, силикатозы. Кроме того, данный тип гипоксии наблюдается у курильщиков. Обусловлен постоянным поступлением табачного дыма, возникновением бронхита курильщика (разновидности ХОБЛ). Чаще страдают мужчины.

Циркуляторная гипоксия

Явления гипоксии ярче всего выражены при синих пороках сердца, сопровождающихся венозным сбросом или смешением крови с гиповолемией малого круга кровообращения, гипоксемией. Вторичный эритроцитоз и развитие коллатералей до определенной степени позволяют скомпенсировать нарушения гемодинамики. Из-за угрозы необратимых дистрофических изменений миокарда детей рекомендуют оперировать в раннем возрасте. Эритроцитозом характеризуются следующие пороки:

Гемическая гипоксия

Снижение кислородной емкости крови и компенсаторный эритроцитоз потенцируются некоторыми экзогенными интоксикациями. Отравление угарным газом возникает в быту либо на производстве. Сопровождается давящей головной болью, тошнотой, головокружением, шаткостью походки. Иногда наблюдаются судороги, кома. В последующем возможны ретроградная амнезия, нарушения сердечной проводимости, пневмония, бронхит.

Отравление нитратами провоцируется употреблением питьевой воды, сельскохозяйственных продуктов, выращенных с применением азотистых удобрений, приемом больших доз некоторых фармпрепаратов, вдыханием токсичных паров. Проявляется желудочно-кишечными расстройствами, желтухой, одышкой, гипотонией, нарушениями сознания.

Экзогенная гипоксия

При нормальном атмосферном давлении, но ограниченном притоке воздуха возникает нормобарическая гипоксия. Эритроцитоз наблюдается у пострадавших в результате стихийных бедствий, несчастных случаев на производстве (например, пребывании в ограниченном пространстве без доступа воздуха после обвала в шахте). Причиной гипобарической гипоксии является снижение барометрического давления при длительном нахождении на большой высоте у летчиков. Отмечается экстремально быстрое изменение условий среды с развитием декомпрессионной болезни.

Болезни почек

Недостаточное кровоснабжение почек, наличие объемных образований органа стимулирует усиленное выделение эритропоэтина, активизацию красного ростка кроветворения. Эритроцитозом сопровождаются:

• Пиелонефрит. Острое воспаление характеризуется повышением температуры тела, слабостью, тупой болью в поясничной области, изменением цвета мочи. При хроническом процессе симптоматика сглажена, общее состояние не нарушено.




• Гломерулонефрит. Острая форма протекает с гипертермией, признаками интоксикации, гематурией, гипертонией, отеками, больше выраженными на лице. Для хронического гломерулонефрита типично рецидивирующее течение с периодическим появлением клиники острого воспаления.




• Гидронефроз. Возникает вследствие препятствий оттоку мочи. Проявляется дискомфортом, тупыми болями в пояснице, к которым в дальнейшем присоединяются прогрессирующая усталость, преходящая гипертензия, гематурия.




• Стеноз почечных артерий. Отмечаются нарастающая артериальная гипертония, ишемическая нефропатия. Первый синдром включает церебральные проявления, второй – боль в пояснице, иногда гематурию. Возможно развитие вторичного гиперальдостеронизма.




• Киста почки. Эритроцитоз развивается при сдавлении кровеносных сосудов и стимуляции юкстагломерулярного аппарата, сопровождающейся повышением АД. Другими возможными симптомами являются боли, нарушения уродинамики.

Перечень новообразований, провоцирующих эритроцитоз, включает нефробластомы, гипернефромы, неоплазии, секретирующие эритропоэтин. Иногда показатель повышается у пациентов, перенесших трансплантацию почки.

Расстройства нейрогуморальной регуляции

Повышенная активность симпатической нервной системы, обуславливающая эритроцитоз, сопутствует хронической сердечной недостаточности, нейрогенной эссенциальной артериальной гипертензии. Аналогичное изменение уровня эритроцитов на фоне нейрогуморальных нарушений наблюдается при тяжелом сонном апноэ или частых панических атаках.

Эндокринные патологии

Некоторые гормоны повышают уровень утилизации кислорода, поэтому их гиперпродукция сопровождается вторичным эритроцитозом:

• Гормоны щитовидной железы. Гипертиреоз наблюдается при диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, токсической аденоме щитовидной железы.




• Адренокортикотропный гормон. Гиперкортицизм определяется при микроаденоме гипофиза, синдроме Иценко-Кушинга, обусловленном аденомами и аденокарциномами надпочечников, АКТГ-эктопическим синдромом.




• Катехоламины и глюкокортикоиды. Повышенный уровень гормонов обнаруживается соответственно при опухолях мозгового и коркового слоя надпочечников.

Кроме того, эритроцитоз диагностируется у людей, принимающих андрогенные стероиды в качестве допинга для стимуляции роста мышц, улучшения спортивных результатов.

Полицитемия

Эритремия (полицитемия или болезнь Вакеза) – хронический лейкоз, сопровождающийся усиленной пролиферацией всех ростков кроветворения, в первую очередь, эритроцитарного. Типичными признаками заболевания являются полнокровие (телеангиэктазии, красный или вишневый оттенок кожи, гиперемия склер), нестерпимый кожный зуд. У многих пациентов выявляется эритромелалгия. При прогрессировании наблюдаются боли в костях, мигрени, гипертония, миалгии.

Наследственно-семейный эритроцитоз

Представляет собой группу генетически обусловленных заболеваний с изменением структуры гемоглобина, метаболическими нарушениями в эритроцитах, чрезмерным выделением эритропоэтина почками. Выраженность и время появления симптоматики определяются формой наследственно-семейного эритроцитоза. Возможны тахикардия, варикоз, геморрой, гепатоспленомегалия, одышка, повышенная кровоточивость.

Потери жидкости

Гемоконцентрация с формированием эритроцитоза возникает при значительных потерях жидкости. У здорового человека преходящее нарушение лабораторного показателя может определяться при продолжительной жажде, после обильного потоотделения при работе в условиях высокой температуры окружающей среды. Последний вариант чаще встречается у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом. Эритроцитоз также обнаруживается при следующих состояниях:

• Кишечные инфекции: холера, дизентерия, сальмонеллез. Жидкость теряется при многократной рвоте, обильной диарее с водянистым стулом.




• Обширные ожоги: более 15% поверхности тела при ожогах II и более тяжелой степени. Причиной гемоконцентрации становится выделение ожогового экссудата.




• Кетоацидоз: кетоацидотическая кома у больных сахарным диабетом. Жидкость выводится из организма через почки вместе с глюкозой.

Подсчет эритроцитов

Диагностика

Диагностику болезней легких осуществляют врачи-пульмонологи. Пациентов с подозрением на патологию почек обследуют нефрологи. При других заболеваниях требуется участие гематологов, онкологов, иных специалистов. Эритроцитоз подтверждается данными общего анализа крови. Другими показателями, определяемыми в ходе исследования, являются уровни гемоглобина и гематокрита, количество ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Ретикулоцитоз выявляется при бронхообструктивных заболеваниях, рестриктивных поражениях легочной ткани, цианотических пороках сердца, полицитемии. Для болезни Вакеза также характерно повышение уровня тромбоцитов и лейкоцитов, возможен микроцитоз.

Для уточнения диагноза пациенту назначают расширенное лабораторное обследование. Производят определение уровня эритропоэтина, исследование газового состава крови. При подозрении на эндокринные заболевания, гормонально активные опухоли выполняют анализ на гормоны надпочечников, щитовидной железы, АКТГ. Пациентам с полицитемией осуществляют трепанобиопсию с последующим гистологическим исследованием. Перечень инструментальных методик зависит от характера патологии:

• Болезни легких. Базовым исследованием является рентгенография легких. На снимках обнаруживаются признаки бронхита, пневмонии, пневмосклероза, туберкулеза, других заболеваний. Метод может дополняться КТ, МРТ, бронхоскопией, спирометрией, пневмотахографией.




• Пороки сердца. Список диагностических процедур включает электрокардиографию, фонокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию, рентгенографию ОГК. Больным с легочной гипертензией показаны ангиография, зондирование полостей сердца.




• Заболевания почек. Пациентам назначают УЗИ, МРТ, КТ почек. Проводят пиелографию, экскреторную урографию, нефросцинтиграфию. Для выявления вторичных нарушений со стороны других органов выполняют осмотр глазного дна, ЭКГ, УЗИ плевральной полости. Для уточнения характера патологического процесса осуществляют биопсию с морфологическим исследованием.




• Эндокринные расстройства. В зависимости от имеющейся симптоматики могут быть рекомендованы УЗИ, КТ или МРТ надпочечников или щитовидной железы, рентгенография турецкого седла, контрастная МРТ головного мозга.

Лечение

Консервативная терапия

Курильщикам советуют отказаться от вредной привычки. Диету и режим физической активности подбирают с учетом особенностей заболевания. Симптоматическое лечение заключается в проведении кровопусканий. Для устранения эритроцитоза назначают курс, включающий 3-4 процедуры с одномоментным удалением 400-500 мл крови.

При определении необходимости манипуляции учитывают компенсаторную роль эритроцитоза у больных с пороками сердца, по показаниям используют кислородотерапию, применяют дезагреганты. При почечных патологиях кровопускания осуществляют до нормализации гематокрита. В последние годы процедуру выполняют реже, чем раньше, поскольку исследования свидетельствуют о стимуляции костного мозга и последующей активизации кроветворения после кровопусканий.

Этиопатогенетическая терапия наследственного эритроцитоза не разработана. В качестве симптоматических мер рекомендованы антиагреганты, антикоагулянты, иногда – цитотоксические средства. Вторичные эритроцитозы устраняют путем лечения основной патологии:

• Почечные заболевания. При пиелонефритах показаны антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, иммуностимуляторы, иммуномодуляторы. Больным гломерулонефритом назначают иммуносупрессивную терапию с использованием цитостатиков, глюкокортикоидов, НПВС, антикоагулянты и антиагреганты.




• Бронхолегочные патологии. Эффективны бронходилататоры, муколитики. В периоды обострений воспалительных заболеваний рекомендованы антибактериальные средства. Пациентам с ХОБЛ и бронхиальной астмой нужно применять ингаляторы, небулайзеры, спейсеры. При туберкулезе результативны противотуберкулезные медикаменты.




• Эндокринные нарушения. При сахарном диабете необходима коррекция уровня глюкозы путем введения инсулина или сахароснижающих средств. При гипертиреозе требуются тиреостатики. Синдром Иценко-Кушинга предполагает лечение препаратами, подавляющими стероидогенез. При микроаденомах гипофиза эффективны лучевая терапия, агонисты дофамина.

Хирургическое лечение

При вторичном эритроцитозе могут выполняться следующие операции:

• Респираторная гипоксия: дренирование плевральной полости, торакостомия, торакопластика, плеврэктомия, резекция легкого.




• Циркуляторная гипоксия: пересадка аорты и легочной артерии, операция Норвуда, операция Фонтена, пересадка сердца.




• Патологии почек: бужирование, установка стентов, литотрипсия и удаление конкрементов для восстановления пассажа мочи, пластика гидронефроза, иссечение кисты почки, удаление опухоли почки, резекция почки, нефрэктомия.




• Эндокринные заболевания: резекция доли щитовидной железы, гемитиреоидэктомия, удаление щитовидной железы, адреналэктомия, иссечение опухоли гипофиза.

Эритроцитоз — причины, диагностика и лечение

Классификация

Эритроцитоз диагностируется при превышении следующих показателей: у мужчин – 5,5х10⁹/ml, женщин и детей до 13 лет – 4,7х10⁹/ml. У новорожденных количество эритроцитов должно превышать 5,6х10⁹/ml. Выделяют следующие виды эритроцитоза:

1. По наличию или отсутствию связи с патологическими процессами:

• Физиологический. Изменение показателя не связано с заболеваниями. Возникает в рамках адаптации к гипоксии, обусловленной условиями внешней среды.




• Патологический. Сопутствует некоторым заболеваниям, развивается вследствие нарушений гомеостаза, вызванных различными травматическими и нетравматическими причинами.

2. По изменениям, лежащим в основе эритроцитоза:

• Абсолютный. Становится следствием усиления эритропоэза на фоне гипоксии, повышенной выработки эритропоэтина вследствие болезней почек, эндокринных заболеваний, гормонально активных опухолей.




• Относительный. Формируется после уменьшения объема плазмы в результате обильного потоотделения, рвоты, диареи.

3. По времени возникновения:

• Первичный. Имеет наследственный характер, провоцируется генными мутациями, вызывающими изменение структуры гемоглобина или энзима, который отвечает за транспортировку кислорода в эритроциты, его последующую «отдачу» в ткани.




• Вторичный (симптоматический). Развивается в течение жизни, потенцируется заболеваниями и патологическими состояниями.

Симптоматический эритроцитоз является наиболее распространенной разновидностью данного состояния. Выявляется у мужчин и женщин, может быть абсолютным либо относительным. Абсолютный симптоматический эритроцитоз обнаруживается чаще относительного, провоцируется следующими факторами:

• Болезни почек: ишемия различной этиологии, новообразования, состояние после трансплантации почки.




• Нарушения нейрогуморальной регуляции: чрезмерная стимуляция вегетативной нервной системы.




• Эндокринные расстройства: повышение уровня гормонов щитовидной железы, глюкокортикоидов, катехоламинов, адренокортикотропного гормона.




• Болезни крови: гемобластоз с увеличением продукции эритроцитов.




• Гемическая гипоксия: отравления веществами, уменьшающими кислородную емкость крови.




• Циркуляторная гипоксия: недостаточное кровоснабжение органов и тканей вследствие нарушения функций сердца.




• Респираторная гипоксия: снижение объема вентиляции легких на фоне бронхолегочных патологий.




• Экзогенная гипоксия: нормобарическая гипоксия при недостатке кислорода в воздухе, гипобарическая гипоксия при декомпрессионной болезни.

Среди относительных симптоматических эритроцитозов преобладают гемоконцентрационные – возникающие вследствие уменьшения количества жидкости в сосудистом русле. Реже у женщин и мужчин встречаются перераспределительные эритроцитозы – состояния, при которых происходит резкий выброс эритроцитов из депо.

Эритроцитоз

Почему возникает эритроцитоз

Физиологические причины

Высокое количество эритроцитов выявляется у жителей высокогорных районов. Даже при отсутствии соматических заболеваний организм страдает от гипоксии, из-за уменьшения количества кислорода во внешней среде компенсаторно вырабатывается больше кровяных клеток для его транспортировки. У урожденных жителей высокогорий физиологический эритроцитоз наблюдается на протяжении всей жизни, у приезжих развивается при длительном пребывании в данной местности.

Еще один пример – эритроцитоз у младенцев после рождения. В утробе кровь плода насыщалась кислородом от крови матери. В крови женщины кислорода меньше, чем в воздухе, поэтому еще не рожденному ребенку требовалось много эритроцитов для его переноса. С началом дыхания атмосферным воздухом поступление кислорода увеличивается, количество кровяных клеток постепенно уменьшается.

Респираторная гипоксия

Эритроцитоз выявляется при патологиях, сопровождающихся снижением объема легочной вентиляции:

• Бронхиальная астма. Может быть аллергической, неаллергической (например, аспириновой), смешанной. Приступ удушья сопровождается ощущением стеснения в грудной клетке, сокращением продолжительности вдоха, увеличением длительности выдоха, свистящими хрипами, вынужденным положением, набуханием вен шеи.




• Хронический бронхит. Бывает обструктивным либо необструктивным. Проявляется кашлем со слизисто-гнойной мокротой. Количество мокроты увеличивается в период обострения. Симптомами обструкции являются экспираторная одышка, упорный кашель, свистящие хрипы, набухание шейных вен.




• ХОБЛ. Характерно прогрессирующее течение по бронхитическому или эмфизематозному типу. В первом случае преобладают симптомы обструктивного бронхита, во втором – экспираторная одышка.




• Рестриктивные нарушения. Хроническая пневмония, пневмосклероз, пневмоторакс, экссудативный плеврит, распространенный спаечный процесс в плевральной полости, другие состояния приводят к ограничению движений легочной ткани.

Наряду с неспецифическими заболеваниями значимую роль в развитии респираторной гипоксии с симптоматическим эритроцитозом играют различные формы туберкулеза легких и пневмокониозы: силикоз, силикатозы. Кроме того, данный тип гипоксии наблюдается у курильщиков. Обусловлен постоянным поступлением табачного дыма, возникновением бронхита курильщика (разновидности ХОБЛ). Чаще страдают мужчины.

Циркуляторная гипоксия

Явления гипоксии ярче всего выражены при синих пороках сердца, сопровождающихся венозным сбросом или смешением крови с гиповолемией малого круга кровообращения, гипоксемией. Вторичный эритроцитоз и развитие коллатералей до определенной степени позволяют скомпенсировать нарушения гемодинамики. Из-за угрозы необратимых дистрофических изменений миокарда детей рекомендуют оперировать в раннем возрасте. Эритроцитозом характеризуются следующие пороки:

Гемическая гипоксия

Снижение кислородной емкости крови и компенсаторный эритроцитоз потенцируются некоторыми экзогенными интоксикациями. Отравление угарным газом возникает в быту либо на производстве. Сопровождается давящей головной болью, тошнотой, головокружением, шаткостью походки. Иногда наблюдаются судороги, кома. В последующем возможны ретроградная амнезия, нарушения сердечной проводимости, пневмония, бронхит.

Отравление нитратами провоцируется употреблением питьевой воды, сельскохозяйственных продуктов, выращенных с применением азотистых удобрений, приемом больших доз некоторых фармпрепаратов, вдыханием токсичных паров. Проявляется желудочно-кишечными расстройствами, желтухой, одышкой, гипотонией, нарушениями сознания.

Экзогенная гипоксия

При нормальном атмосферном давлении, но ограниченном притоке воздуха возникает нормобарическая гипоксия. Эритроцитоз наблюдается у пострадавших в результате стихийных бедствий, несчастных случаев на производстве (например, пребывании в ограниченном пространстве без доступа воздуха после обвала в шахте). Причиной гипобарической гипоксии является снижение барометрического давления при длительном нахождении на большой высоте у летчиков. Отмечается экстремально быстрое изменение условий среды с развитием декомпрессионной болезни.

Болезни почек

Недостаточное кровоснабжение почек, наличие объемных образований органа стимулирует усиленное выделение эритропоэтина, активизацию красного ростка кроветворения. Эритроцитозом сопровождаются:

• Пиелонефрит. Острое воспаление характеризуется повышением температуры тела, слабостью, тупой болью в поясничной области, изменением цвета мочи. При хроническом процессе симптоматика сглажена, общее состояние не нарушено.




• Гломерулонефрит. Острая форма протекает с гипертермией, признаками интоксикации, гематурией, гипертонией, отеками, больше выраженными на лице. Для хронического гломерулонефрита типично рецидивирующее течение с периодическим появлением клиники острого воспаления.




• Гидронефроз. Возникает вследствие препятствий оттоку мочи. Проявляется дискомфортом, тупыми болями в пояснице, к которым в дальнейшем присоединяются прогрессирующая усталость, преходящая гипертензия, гематурия.




• Стеноз почечных артерий. Отмечаются нарастающая артериальная гипертония, ишемическая нефропатия. Первый синдром включает церебральные проявления, второй – боль в пояснице, иногда гематурию. Возможно развитие вторичного гиперальдостеронизма.




• Киста почки. Эритроцитоз развивается при сдавлении кровеносных сосудов и стимуляции юкстагломерулярного аппарата, сопровождающейся повышением АД. Другими возможными симптомами являются боли, нарушения уродинамики.

Перечень новообразований, провоцирующих эритроцитоз, включает нефробластомы, гипернефромы, неоплазии, секретирующие эритропоэтин. Иногда показатель повышается у пациентов, перенесших трансплантацию почки.

Расстройства нейрогуморальной регуляции

Повышенная активность симпатической нервной системы, обуславливающая эритроцитоз, сопутствует хронической сердечной недостаточности, нейрогенной эссенциальной артериальной гипертензии. Аналогичное изменение уровня эритроцитов на фоне нейрогуморальных нарушений наблюдается при тяжелом сонном апноэ или частых панических атаках.

Эндокринные патологии

Некоторые гормоны повышают уровень утилизации кислорода, поэтому их гиперпродукция сопровождается вторичным эритроцитозом:

• Гормоны щитовидной железы. Гипертиреоз наблюдается при диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, токсической аденоме щитовидной железы.




• Адренокортикотропный гормон. Гиперкортицизм определяется при микроаденоме гипофиза, синдроме Иценко-Кушинга, обусловленном аденомами и аденокарциномами надпочечников, АКТГ-эктопическим синдромом.




• Катехоламины и глюкокортикоиды. Повышенный уровень гормонов обнаруживается соответственно при опухолях мозгового и коркового слоя надпочечников.

Кроме того, эритроцитоз диагностируется у людей, принимающих андрогенные стероиды в качестве допинга для стимуляции роста мышц, улучшения спортивных результатов.

Полицитемия

Эритремия (полицитемия или болезнь Вакеза) – хронический лейкоз, сопровождающийся усиленной пролиферацией всех ростков кроветворения, в первую очередь, эритроцитарного. Типичными признаками заболевания являются полнокровие (телеангиэктазии, красный или вишневый оттенок кожи, гиперемия склер), нестерпимый кожный зуд. У многих пациентов выявляется эритромелалгия. При прогрессировании наблюдаются боли в костях, мигрени, гипертония, миалгии.

Наследственно-семейный эритроцитоз

Представляет собой группу генетически обусловленных заболеваний с изменением структуры гемоглобина, метаболическими нарушениями в эритроцитах, чрезмерным выделением эритропоэтина почками. Выраженность и время появления симптоматики определяются формой наследственно-семейного эритроцитоза. Возможны тахикардия, варикоз, геморрой, гепатоспленомегалия, одышка, повышенная кровоточивость.

Потери жидкости

Гемоконцентрация с формированием эритроцитоза возникает при значительных потерях жидкости. У здорового человека преходящее нарушение лабораторного показателя может определяться при продолжительной жажде, после обильного потоотделения при работе в условиях высокой температуры окружающей среды. Последний вариант чаще встречается у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом. Эритроцитоз также обнаруживается при следующих состояниях:

• Кишечные инфекции: холера, дизентерия, сальмонеллез. Жидкость теряется при многократной рвоте, обильной диарее с водянистым стулом.




• Обширные ожоги: более 15% поверхности тела при ожогах II и более тяжелой степени. Причиной гемоконцентрации становится выделение ожогового экссудата.




• Кетоацидоз: кетоацидотическая кома у больных сахарным диабетом. Жидкость выводится из организма через почки вместе с глюкозой.

Подсчет эритроцитов

Диагностика

Диагностику болезней легких осуществляют врачи-пульмонологи. Пациентов с подозрением на патологию почек обследуют нефрологи. При других заболеваниях требуется участие гематологов, онкологов, иных специалистов. Эритроцитоз подтверждается данными общего анализа крови. Другими показателями, определяемыми в ходе исследования, являются уровни гемоглобина и гематокрита, количество ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Ретикулоцитоз выявляется при бронхообструктивных заболеваниях, рестриктивных поражениях легочной ткани, цианотических пороках сердца, полицитемии. Для болезни Вакеза также характерно повышение уровня тромбоцитов и лейкоцитов, возможен микроцитоз.

Для уточнения диагноза пациенту назначают расширенное лабораторное обследование. Производят определение уровня эритропоэтина, исследование газового состава крови. При подозрении на эндокринные заболевания, гормонально активные опухоли выполняют анализ на гормоны надпочечников, щитовидной железы, АКТГ. Пациентам с полицитемией осуществляют трепанобиопсию с последующим гистологическим исследованием. Перечень инструментальных методик зависит от характера патологии:

• Болезни легких. Базовым исследованием является рентгенография легких. На снимках обнаруживаются признаки бронхита, пневмонии, пневмосклероза, туберкулеза, других заболеваний. Метод может дополняться КТ, МРТ, бронхоскопией, спирометрией, пневмотахографией.




• Пороки сердца. Список диагностических процедур включает электрокардиографию, фонокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию, рентгенографию ОГК. Больным с легочной гипертензией показаны ангиография, зондирование полостей сердца.




• Заболевания почек. Пациентам назначают УЗИ, МРТ, КТ почек. Проводят пиелографию, экскреторную урографию, нефросцинтиграфию. Для выявления вторичных нарушений со стороны других органов выполняют осмотр глазного дна, ЭКГ, УЗИ плевральной полости. Для уточнения характера патологического процесса осуществляют биопсию с морфологическим исследованием.




• Эндокринные расстройства. В зависимости от имеющейся симптоматики могут быть рекомендованы УЗИ, КТ или МРТ надпочечников или щитовидной железы, рентгенография турецкого седла, контрастная МРТ головного мозга.

Лечение

Консервативная терапия

Курильщикам советуют отказаться от вредной привычки. Диету и режим физической активности подбирают с учетом особенностей заболевания. Симптоматическое лечение заключается в проведении кровопусканий. Для устранения эритроцитоза назначают курс, включающий 3-4 процедуры с одномоментным удалением 400-500 мл крови.

При определении необходимости манипуляции учитывают компенсаторную роль эритроцитоза у больных с пороками сердца, по показаниям используют кислородотерапию, применяют дезагреганты. При почечных патологиях кровопускания осуществляют до нормализации гематокрита. В последние годы процедуру выполняют реже, чем раньше, поскольку исследования свидетельствуют о стимуляции костного мозга и последующей активизации кроветворения после кровопусканий.

Этиопатогенетическая терапия наследственного эритроцитоза не разработана. В качестве симптоматических мер рекомендованы антиагреганты, антикоагулянты, иногда – цитотоксические средства. Вторичные эритроцитозы устраняют путем лечения основной патологии:

• Почечные заболевания. При пиелонефритах показаны антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, иммуностимуляторы, иммуномодуляторы. Больным гломерулонефритом назначают иммуносупрессивную терапию с использованием цитостатиков, глюкокортикоидов, НПВС, антикоагулянты и антиагреганты.




• Бронхолегочные патологии. Эффективны бронходилататоры, муколитики. В периоды обострений воспалительных заболеваний рекомендованы антибактериальные средства. Пациентам с ХОБЛ и бронхиальной астмой нужно применять ингаляторы, небулайзеры, спейсеры. При туберкулезе результативны противотуберкулезные медикаменты.




• Эндокринные нарушения. При сахарном диабете необходима коррекция уровня глюкозы путем введения инсулина или сахароснижающих средств. При гипертиреозе требуются тиреостатики. Синдром Иценко-Кушинга предполагает лечение препаратами, подавляющими стероидогенез. При микроаденомах гипофиза эффективны лучевая терапия, агонисты дофамина.

Хирургическое лечение

При вторичном эритроцитозе могут выполняться следующие операции:

• Респираторная гипоксия: дренирование плевральной полости, торакостомия, торакопластика, плеврэктомия, резекция легкого.




• Циркуляторная гипоксия: пересадка аорты и легочной артерии, операция Норвуда, операция Фонтена, пересадка сердца.




• Патологии почек: бужирование, установка стентов, литотрипсия и удаление конкрементов для восстановления пассажа мочи, пластика гидронефроза, иссечение кисты почки, удаление опухоли почки, резекция почки, нефрэктомия.




• Эндокринные заболевания: резекция доли щитовидной железы, гемитиреоидэктомия, удаление щитовидной железы, адреналэктомия, иссечение опухоли гипофиза.

Вторичный эритроцитоз у пациента с акромегалией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

44

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4’2011

лучай из практики

Вторичный эритроцитоз у пациента с акромегалией

Пигарова Е.А.*, Добрева Е.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я.

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России, Москва

(директор — академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Резюме. 53-летний больной акромегалией поступил для проведения нейрохирургического лечения. При обследовании: гормон роста (ГР) 240 мЕд/л во всех точках глюкозотолерантного теста (ОГТТ), ИФР-1 — 415 нг/мл, по МРТ головного мозга — аденома гипофиза 34x32x27 мм с супраселлярным распространением, деформирующая и смещающая хиазму зрительных нервов, проникающая в оба кавернозных синуса, обрастающая сифон левой внутренней сонной артерии. Клинические анализы выявили выраженный эритроцитоз — 6,1×1012, Hb — 200 г/л, HCT — 62%, уробилиноген в моче — 50 мкмоль/л. Для исключения эритремии пациенту проведена трепанобиопсия костного мозга, выявившая нормальный гемопоэз, и, следственно, вторичный характер эритроцитоза. В предоперационный период у пациента путем флеботомии эвакуировано за 4 сеанса 1100 мл крови, на фоне чего количество эритроцитов снизилось до 5,1×1012, Hb — 160 г/л, HCT — 50%, исчез уробилиноген в моче. Пациенту проведена трансназальная резекция максимально возможного объема аденомы гипофиза. После операции отсутствовала биохимическая ремиссия акромегалии (ГР 92—99 мЕд/л при ОГТТ). Через неделю после операции: эритроциты — 4,5×1012, Hb — 141 г/л, HCT — 44,1%. Пациенту назначен Сандостатин ЛАР 20 мг/28 дней, и через 6 месяцев после операции самочувствие пациента было удовлетворительным, что подтверждалось клинической ремиссией акромегалии и нормализацией ИФР-1, а также всех параметров клинического анализа крови. Ключевые слова: акромегалия, эритроцитоз, гормон роста, гемоглобин.

Secondary erythrocytosis in patient with acromegaly

Pigarova E.A.*, Dobreva E.A., Dzeranova L.K., Rozhinskaya L.Ya.

Resume. A 53-year old man with acromegaly was referred for neurosurgical treatment. At admission: growth hormone (GH) 240 ME/l at all time points of glucose tolerance test, IGF-1 — 415,1 ng/ml, brain MRI showed pituitary adenoma 34x32x27 mm extending suprasellar, deforming and displacing optic chiasm, parasellar to both cavernous sinuses and surrounding left internal carotid artery. Clinical blood tests revealed marked erythrocytosis — 6.1×1012, Hb — 200 g/l, HCT — 62%; urobilinigen 50 mmol/l was found in urine; otherwise the tests were normal. For exclusion of erythraemia the patient underwent trepanobiopsy of bone marrow which showed normal haemopoesis and suggested a secondary nature of erythrocytosis. In preoperative period 1100 ml of blood were evacuated by phlebotomy in 4 sessions, which resulted in reduction of erythrocyte count to 5,1×1012, Hb 160 g/l, HCT 50% and disappearance of urobilinigen. The patient was then operated by transnasal approach with debulking of most adenomatous tissue but without biochemical remission of acromegaly (GH 92-99 at glucose tolerance test). A week after surgery — erythrocytes 4,5×1012, Hb — 141 g/l, HCT — 44,1%. The patient was prescribed a octreotide depo (Sandostatin LAR) injections 20 mg/mth and at 6 months from operation was feeling well, with clinical remission of acromegaly and normalization of IGF-1 and all blood count parameters. Keywords: acromegaly, erythrocytosis, growth hormone, hemoglobin.

*Автор для переписки/Correspondence author — [email protected]

Введение

Зритроцитозом называют состояние, при котором наблюдается повышение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина крови. В норме у взрослых людей образуется в среднем 2,3х106 эритроцитов каждую секунду [3]. Гомеостатические механизмы регулируют уровень образования эритроцитов и обеспечивают достаточное, но не избыточное их количество в крови.

Абсолютный эритроцитоз определяется как повышение массы эритроцитов более чем на 125% выше средних показателей для соответствующего пола и возраста. При абсолютном эритроцитозе также повышаются уровни гемоглобина и гематокрита в клиническом анализе крови. Характерно повышение гематокрита (НСТ) более 60%, повыше-

ние концентрации гемоглобина (НЬ) более 185 г/л для мужчин и более 165 г/л для женщин [3,5].

Выявлено множество причин эритроцитоза, которые можно классифицировать на два основных класса: первичные и вторичные (Таб. 1). Ассоциация акромегалии с вторичным эритроцитозом до настоящего времени в литературе не была описана.

Клинический случай

Пациент Л., 53 лет, поступил в ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития для оперативного лечения акромегалии — трансназальной транссфеноидальной аденомэктомии.

Основными жалобами, предъявляемыми пациентом были: изменения внешности, головные боли среднетяжелой интенсивности, боли в спине, нечи-

Таблица 2

Данные гормонального обследования пациента Л. до и после нейрохирургического лечения

Показатель До операции После операции Нормальные значения

СТГ при ОГТТ:

СТГ 0 мин 240 92 0-11 Ед/л

СТГ 30 мин 240 95 <2,7 Ед/л

СТГ 60 мин 240 99 <2,7 Ед/л

СТГ 90 мин 240 93 <2,7 Ед/л

СТГ 120 мин 240 95 <2,7 Ед/л

ИФР-1 415,1 245,0 (через 6 мес) 88-250 нг/мл

Кортизол (утро) 476 12,2 123-626 нмоль/л

Пролактин 332,2 — 60-510 мЕд/л

ЛГ 1,4 — 2,5-11 Ед/л

Тестостерон 4,8 — 11-33,5 нмоль/л

Таблица 1

Причины эритроцитоза. Таблица модифицирована по McMullen M.F. и соавт. [3]

Первичный эритроцитоз

Врожденный

Мутации в гене рецептора к эритропоэтину (ЕРО)

Приобретенный

Истинная полицитемия (включая мутации 12 экзона JAK2I))

Вторичный эритроцитоз

Врожденный

Дефекты кислород-чувствительного пути

Мутации гена VHL2) (Чувашский эритроцитоз)

Мутации гена PHD23)

Мутации гена HIF-2a 4)

Другие врожденные дефекты

Гемоглобин с высокой кислород-связывающей способностью Недостаточность бисфосфоглицерат мутазы Приобретенный

Эритропоэтин-опосредованный Центральная гипоксия Хроническая болезнь легких Сердечно-легочное шунтирование справа налево Отравление монооксидом углерода (СО)

Эритроцитоз курильщиков

Синдромы гиповентиляции (обструктивное апноэ во сне)

Высотная болезнь Локальная гипоксия

Стеноз почечных артерий Терминальная почечная недостаточность Гидронефроз

Кисты почек (поликистозная болезнь почек)

Эритроцитоз после трансплантации почек Патологическая продукция эритропоэтина опухолями Гемангиобластома головного мозга Менингиома

Аденома/карцинома околощитовидной железы Печеночноклеточная карцинома Рак почки Феохромоцитома Лейомиома матки Медикаментозно-индуцированный Препараты эритропоэтина Препараты андрогенов

1) JAK2 — Janus- киназа

2) VHL — опухоли супрессорный белок вон Хиппель Ландау

3) PHD2 — 2 изоформа фермента пролилгидроксилазы

4) HIF-2a — гипоксия-индуцибельный фактор

стота кожи лица и тела, а также храп во сне с остановками дыхания (со слов членов семьи).

Из анамнеза болезни. Проявления акромегалии (укрупнение черт лица, утолщение пальцев рук, увеличение кистей рук, размера обуви с 43 до 46) начал отмечать около 10 лет назад. К врачу не обращался, объяснял изменения своей внешности процессом старения. Шесть месяцев назад проходил медицинскую комиссию для продления водительского удостоверения, где терапевтом был заподозрен диагноз акромегалии, в связи с чем пациент был направлен для проведения МРТ исследования головного мозга, которое выявило аденому гипофиза.

В анамнезе жизни: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в настоящее время без обострения; ушивание паховой грыжи 4 года назад; наследственность и аллергоанамнез не отягощены.

Объективно: Рост — 174 см, вес 110 кг, ИМТ — 36,3 кг/м2. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, примечательны наличием псориатических бляшек в типичных местах, множественных папулезных высыпаний на лице, груди и спине. В области кожи головы и задней поверхности шеи отмечаются множественные шар-пееподобные складки кожи. Черты лица укрупнены (нос, уши, губы), отмечаются умеренно-выраженный прогнатизм и диастема. Кисти рук увеличены в размерах, пальцы утолщены. Стопы увеличены в продольном и поперечном размерах. Подкожножировая клетчатка развита избыточно, распределена преимущественно по абдоминальному типу. Отеков и пастозности не отмечено. АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 64 в минуту. Аускультация легких и сердца, пальпация внутренних органов — без патологии.

При обследовании подтверждено наличие активной фазы акромегалии с высокими значениями гормона роста и умеренно повышенным уровнем ИФР-1 (Таб. 2), гипогонадотропный гипогонадизм.

МРТ головного мозга выявило аденому гипофиза размерами 34х32х27 мм с инфра-, пара-, анте-, су-праселлярным распространением, деформирующую и смещающую хиазму зрительных нервов, проникающую в оба кавернозных синуса, обрастающую сифон левой внутренней сонной артерии, без динамики размеров с момента предыдущего МРТ-исследования (6 месяцев).

При офтальмологическом обследовании отмечено сужение границ полей зрения на 10 градусов с височной стороны, снизу на 15—20 градусов, ангиопатия сетчатки.

Общеклинические анализы выявили выраженный эритроцитоз — 6,1*1012 кл/л, Hb — 200 г/л, HCT — 62%; наличие высокой концентрации уробилино-гена в моче 50 мкмоль/л. Биохимический анализ крови патологических отклонений не выявил.

45

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4’2011

46

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4’2011

Рис. 1. Динамика параметров крови пациента Л. при лечении.

Для исключения эритремии пациенту проведена трепанобиопсия костного мозга грудины с последующим микроскопическим исследованием: костная ткань не изменена. Костно-мозговые полости широкие. В них имеется небольшое преобладание жировой ткани над кроветворной. Последняя представлена тремя ростками нормального гемопоэза на всех стадиях созревания в умеренном количестве. Встречаются единичные лимфоциты и плазмоциты; заключение — изменения в трепанате носят вторичных характер, данных за эритремию нет.

Ход лечения. С целью подготовки к оперативному вмешательству для нормализации уровня гемоглобина и гематокрита крови больному проведено 4 сеанса кровопускания с возмещением объема циркулирующей крови физиологическим раствором по схеме, приведенной на рисунке 1. Общий объем эвакуированной цельной крови составил 1100 мл. После кровопускания самочувствие пациента значимо улучшилось за счет уменьшения выраженности и частоты возникновения головных болей. Клиническое улучшение сопровождалось снижением показателей клинического анализа крови (эритроциты — 5,1*1012 кл/л, НЬ — 160 г/л, НСТ — 50%) и мочи (исчезновение уробилиногена).

После улучшения показателей крови пациенту проведено нейрохирургическое вмешательство (трансназальная транссфеноидальная аденомэкто-мия). Полное удаление опухоли было невозможным ввиду ее распространения в труднодоступные участки окологипофизарной области (кавернозные синусы, полное обрастание сифона левой сонной артерии), поэтому проведена максимально возможная резекция опухолевой ткани. Кровопотеря во время операции составила 200 мл.

После операции отсутствовала биохимическая ремиссия акромегалии (ГР 92—99 мЕд/л при ОГТТ), возникла умеренная клиника вторичной надпочечниковой недостаточности, подтвержденная

гормональным анализом крови (Таб. 2), назначена терапия препаратами глюкокортикостероидов.

Через неделю после операции: эритроциты — 4,5*1012 кл/л, Hb — 141 г/л, HCT — 44,1%. Пациенту для контроля акромегалии назначены в/м инъекции октреотида длительного действия 20 мг/28 дней и через 6, 18 и 30 месяцев после операции. На фоне терапии самочувствие пациента было удовлетворительным, что подтверждалось клинической ремиссией акромегалией (отсутствием отечности тканей, головных болей, эпизодов апноэ во сне) и нормализацией ИФР-1, а также всех параметров клинического анализа крови.

Обсуждение

Увеличение количества эритроцитов в крови сопровождается повышением гематокрита и вязкости крови и может приводить к неблагоприятным клиническим осложнениям. Например, в исследовании группы больных из Чувашии с аутосомно-рецессив-ным эритроцитозом вследствие гомозиготной мутации С598Т в гене VHL [1, 2, 6] ретроспективно было выявлено повышение смертности от цереброваскулярных и висцеральных тромбозов. У пациентов также была повышена частота тромбозов, снижение систолического и диастолического давления, высокая распространенность варикозного расширения вен. В целом данные литературы очень скудно описывают последствия врожденного или приобретенного видов эритроцитоза других этиологий (Таб. 1), которые в основном представлены только в виде описания клинических случаев.

Снижение HCT путем кровопускания снижает вязкость крови, что может объяснять его положительный эффект. На примере Чувашской когорты, у тех пациентов, которые проходили более 2 сеансов кровопускания в год, риск тромбоза снижался в 5,6 раз [2].

В исследовании Pearson T.C. и соавт. [4] было показано, что частота эпизодов окклюзии сосудов

при обследовании пациентов с истинной поли-цитемией повышается при уровне НСТ более 45% у мужчин и у женщин. При этом данный уровень достаточно трудно достижим и может не сопровождаться улучшением клинических симптомов у пациентов. Более практичным считается снижение уровня гематокрита до менее 50% [3].

Примечательно, что применение аспирина в низких дозах, часто используемое для профилактики тромботических осложнений, не показало себя эффективным в исследовании пациентов из Чувашии. Наоборот, наблюдалось повышение частоты тромбозов в 2,4 раза, хотя и статистически не значимое [2].

Одной из вероятных причин эритроцитоза у пациента Л. является патологическая секреция тканью опухоли гипофиза (соматотропиномой) эритропоэ-тина, что можно было бы подтвердить иммунногистохимическим исследованием удаленной опухоли на эритропоэтин, которое не было проведено ввиду отсутствия специфического реактива. Второй — центральная гипоксия вследствие апноэ во сне, являющегося одним из симптомов акромегалии, развитие которого обусловлено перекрытием дыхательных путей увеличенными в размерах (в т.ч. за счет отека) надгортанником и корнем языка.

С целью предупреждения возможных неблагоприятных последствий повышенной вязкости крови, связанной с эритроцитозом, нашему пациенту проведено 4 сеанса кровопускания, положительный эффект от которых был сразу отмечен пациентом уже после второго сеанса с эвакуацией в общей сложности 600 мл цельной крови по уменьшению выраженности и частоты возникновения головной боли. После завершения сеансов эвакуации крови у пациента отмечено практически полное исчезновение головной боли.

Дальнейшее улучшение показателей общего анализа крови после операции нельзя объяснить лечебным эффектом дополнительной потери крови при оперативном вмешательстве. Скорее всего, совокупность лечебных мероприятий привело к полной

и длительной нормализации показателей клинического анализа крови, а именно:

• уменьшение объема опухолевой ткани и, в случае опухолевой секреции эритропоэтина, также снижение его продукции;

• медикаментозный контроль секреции гормонов опухолевой тканью октреотидом длительного действия;

• коррекция центральной гипоксии за счет уменьшения отека мягких тканей на фоне ремиссии акромегалии и улучшения вентиляции дыхательных путей во время сна (исчезновение апноэ во сне).

Одним из важных клинических вопросов в ведении пациента Л. была также коррекция гипогона-дотропного гипогонадизма, вызванного сдавлением и разрушением гонадотропных клеток опухолью. Последствия гипогонадизма касаются не только половой сферы, но также и костно-мышечной и др. систем организма, в связи с чем рекомендуется назначение препаратов тестостерона таким больным. Однако одним из побочных эффектов лечения тестостероном является повышение массы эритроцитов — вторичный эритроцитоз, который проявляется у ряда пациентов, возникновение которого требует снижения дозы препарата или его полной отмены.

В непосредственном послеоперационном периоде терапия тестостероном нашему пациенту не назначалась, поскольку имелась вероятность рецидива эритроцитоза. Ежемесячные инъекции 250 мг Омнадрена были начаты только через 30 месяцев после оперативного лечения, и за период 3-месячного наблюдения терапия тестостероном не сказалась на повышении уровня показателей клинического анализа крови.

Заключение

Нами представлено первое описание вторичного эритроцитоза у пациента с акромегалией, а также его успешное лечение кровопусканием, аденомэк-томией и дальнейшим биохимическим контролем акромегалии октреотидом длительного действия.

Литература

1. Ang S.O., Chen H., Gordeuk V.R. et al. Endemic polycythaema in Russia: mutation in the VHL gene // Blood Cells Molecular Dis. — 2002. — № 28. — P. 57-62.

2. Gordeuk V.R., Sergueeva A.I., Miasnikova G.Y. et al. Congenital disorder of oxygen sensing: association of the homozygous Chuvash polycythamia VHL mutation with thrombosis and vascular abnormalities but not tumors // Blood. — 2004. -№ 103. — P. 3924-3929.

3. McMullin M.F., Bareford D., Campbell P. et al. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis // Br J Haematol. -2005. — № 130. — P. 174-195.

4. Pearson T.C., Wetherley-Main G., Vascular occlusive episodes and venous hae-matcrite in primary proliferative polycythaemia // Lancet. — 1978. — № 2. -P. 1219-1222.

5. Persy M.J., Genetically heterogenous origins of idiopathic erythrocyto-sis // Haematology. — 2007. — № 12. — P. 131-139.

6. Sergueeva A.I., Miasnikova G.Y., Okhoti D.J. et al. Elevated homocystein, glutathione and cysteinylglycine concentrations in patients homozygouse for the Chuvash polycythaemia VHL mutation // Haematologica. — 2008. — № 93. -P. 279-282.

47

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4’2011

48

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4’2011

Пигарова Е.А.

Добрева Е.А.

Дзеранова Л.К.

Рожинская Л.Я.

ст.н.с., к.м.н., отделение нейроэндокринологии и остеопатий, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России, Москва E-mail: [email protected]

врач, отделение нейроэндокринологии и остеопатий, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России, Москва E-mail: [email protected]

гл.н.с., д.м.н, отделение нейроэндокринологии и остеопатий, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России, Москва E-mail: [email protected]

зав отд., д.м.н., проф, отделение нейроэндокринологии и остеопатий,

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России, Москва E-mail: [email protected]

Эритроцитоз у женщин – характерные причины и принципы лечения

Эритроциты – небольшие красные клетки крови, которые имеют огромное значение для нормального функционирования организма. Их миссия состоит в транспортировке кислорода и углекислого газа. Сниженная или увеличенная численность эритроцитов сигнализирует о сбое в работе систем жизнеобеспечения человека.

Эритроцитоз – виды

Повышенное количество эритроцитов в крови (эритроцитоз) не считается самостоятельным заболеванием. Это, скорее, аномалия или ответная реакция организма на различные заболевания. Вместе с увеличением массы красных кровяных телец значительно повышается уровень гемоглобина. В медицине принята следующая классификация эритроцитозов:

• первичный;
• вторичный.

Последний делится на:

• абсолютный;
• относительный.

Первичный эритроцитоз

Это состояние является самостоятельным заболеванием кроветворной системы и имеет генетическую природу. Развивается оно вследствие мутации эритроцитов, что приводит к нарушению их основой функции – транспортировке кислорода. Наследственный эритроцитоз встречается редко. В медицине он известен как врожденная полицитемия или болезнь Вакеза. Данная патология провоцирует увеличение объема костного мозга и повышенную выработку эритроцитов и гемоглобина.

Вторичный эритроцитоз

Этот вид считается симптомом острых или хронических заболеваний, которые характеризуются проявлениями хронической кислородной недостаточности. Вследствие этого в организме продуцируется большее количество красных кровяных клеток. Симптоматический эритроцитоз часто возникает из-за недостатка кислорода у людей, проживающих в горной местности.

Абсолютный и относительный эритроцитоз

Это две формы вторичной полицитемии. Относительный эритроцитоз возникает в результате уменьшения общего объема крови из-за сильного обезвоживания. Увеличение количества эритроцитов приводит к снижению величины плазмы. Абсолютный эритроцитоз является следствием усиленного эритропоэза – процесса образования красных кровяных клеток в костном мозге. Данная форма патологии всегда сопутствует болезням внутренних органов или целых систем.

Эритроцитоз – причины

Согласно статистике, полицитемию диагностируют у пациентов обоих полов разного возраста. Причины эритроцитоза у женщин зависят от его формы. К числу самых распространенных относя следующие:

1. Первичная аномалия всегда является следствием дефекта кроветворения на генетическом уровне или врожденных пороков сердца.

2. Вторичная полицитемия – явление приобретенное и поэтому имеет несколько причин:

• отравление угарным газом в процессе курения;
• проживание высоко в горах провоцирует гипоксию, которая приводит к увеличению продуцирования эритроцитов;
• хронические болезни органов дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
• заболевания почек;
• онкология различной этиологии;
• относительный эритроцитоз может возникнуть как результат продолжительной менструации или маточного кровотечения;
• недостаток витамина B12 в женском организме провоцирует увеличение эритроцитов;
• острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей;
• гипертония;
• стрессовые ситуации;
• избыточный вес.

Эритроцитоз – симптомы

Повышение уровня эритроцитов происходит медленно. Поэтому симптоматика данной патологии выражена слабо. В случае приобретенной формы заболевания, пациент может заметить следующие признаки эритроцитоза:

• значительное сгущение крови, которое особенно заметно при порезах;
• нарушение координации, частые головокружения;
• обморочные состояния;
• головные боли, принимающие форму мигрени;
• носовое кровотечение;
• красновато-синюшный оттенок кожи;
• хроническую усталость;
• нарушение сна и дневную сонливость;
• эмоциональную лабильность;
• обострение хронических болезней;
• кожный свербеж после банных процедур;
• нарушение функции мочеполовой системы – отличительный признак женской полицитемии.

Эритроцитоз – диагностика

С целью уточнения причины возникновения полнокровия проводят УЗИ-диагностику внутренних органов, рентген легких, обследование сердечно-сосудистой системы. Если обнаружена предрасположенность к образованию тромбов, необходима консультация узкого специалиста. После обращения пациента в клинику врач назначает ряд лабораторных и инструментальных исследований. В числе первых – биохимический анализ крови. Диагноз «эритроцитоз» подтверждается, если уровень эритроцитов в сыворотке крови у женщин составляет 6,5-7,5×1012/л.

Учитываются, также, другие показатели:

• повышение гемоглобина свыше 140 г/л;
• увеличение количества лейкоцитов и тромбоцитов.

Эритроцитоз – лечение

Лечение эритроцитоза у женщин направлено на снижение уровня красных кровяных телец. Для уменьшения вязкости крови и предупреждения возникновения тромбов применяют комплексную терапию, которая состоит из нескольких этапов:

1. Назначают препараты для лечения основного заболевания, поскольку полицитемия может быть одним из его симптомов.

2. Если эритроцитоз вызван гипоксией тканей, проводят процедуры с использованием кислорода.

3. Настоятельно рекомендуют отказаться от курения.

4. Для разжижения крови назначают антиагреганты и антикоагулянты:

5. Совместно с медикаментозным лечением широко применяют гирудотерапию. Этот метод заключается в использовании медицинских пиявок, которые высасывают избыточное количество крови и снабжают организм особым веществом – гирудином. Лечение проводится курсами, 2 раза в год.

6. Соблюдение специальной диеты поможет укрепить стенки сосудов и избавится от лишнего веса. Следует исключить из ежедневного рациона продукты содержащие железо, например:

• жирные сорта мяса;
• гречку;
• горох;
• чечевицу;
• шпинат и др.

Не рекомендуется прием поливитаминов и минералов.

7. Ежедневные физические упражнения и умеренные занятия спортом помогут закрепить результат лечения. В процессе тренировки снижается уровень холестерина и ускоряется обмен веществ в организме, а ткани активнее насыщаются кислородом.

Студента ДВФУ с опасным заболеванием крови спасли врачи университетского медцентра

23 января 2015

Студента ДВФУ с опасным заболеванием крови спасли врачи университетского медцентра

Специалисты Медицинского центра ДВФУ в ходе осмотра обнаружили опасное заболевание крови  у первокурсника Школы биомедицины ДВФУ Синдора Маматова. Благодаря своевременному вмешательству докторов юноша избежал тяжелых последствий болезни и уже готовится к выписке.

Как рассказал студент, обратиться в медицинский пункт на территории кампуса его заставила острая боль в ноге. «Раньше такие боли я ощущал неоднократно, — говорит Синдор, — иногда они даже мешали спать».

После первичного осмотра молодого человека в экстренном порядке отправили на обследование в Медицинский центр ДВФУ, где ему поставили диагноз «вторичный эритроцитоз, тромбоцитопатия, острый тромбоз глубоких вен левой нижней конечности».

— Проще говоря, — объясняет сердечно-сосудистый хирург Медицинского центра ДВФУ Екатерина Мищенко, — у юноши в крови было обнаружено избыточное количество красных телец, которые могут вызывать тромбозы — сгустки крови, закупоривающие сосуды и артерии. Такое заболевание часто приводит к летальному исходу, если вовремя не начать лечение.

Как рассказал анестезиолог-реаниматолог Центра реанимации и интенсивной терапии Василий Фисенко, пациенту провели комплекс лечебных мероприятий, в том числе гемоультрафильтрацию крови. Такая процедура позволяет удалять из крови вредные бактерии, токсины и воспалительные клетки, отделяя их от «здоровой» крови. Также из крови удалили  часть красных кровяных телец, которых у этого пациента было избыточное количество. В результате кровь очистилась и стала более жидкой.

— Один из «первых звоночков» при таком заболевании — повышенный уровень гемоглобина, — пояснила Екатерина Петровна. — Часто мы не обращаем внимания на подобные, как нам кажется, мелочи. Но в итоге они могут привести к серьезным последствиям. При повышенном гемоглобине могут проявляться такие симптомы, как повышенная утомляемость, потеря аппетита, нарушение зрения и функций мочеполовой системы. Покраснение или чрезмерная бледность кожи также свидетельствуют о патологическом уровне гемоглобина. Лечат такое состояние приемом лекарственных препаратов, которые разжижают кровь. Также необходимо соблюдать диету,  отказаться от вредных привычек и вести активный образ жизни. В случае обнаружения сразу нескольких вышеперечисленных симптомов необходимо в срочном порядке обращаться к врачу, — подчеркнула Екатерина Мищенко.

Его симптомы, диагностика, лечение и ведение

Вторичная полицитемия, также известная как вторичный эритроцитоз или вторичная эритроцитемия, является редким заболеванием, при котором ваше тело вырабатывает избыточное количество красных кровяных телец.

Это перепроизводство красных кровяных телец делает вашу кровь густой. Эта сгущенная кровь не может легко проходить через ваши мелкие кровеносные сосуды, такие как капилляры. Это увеличивает риск инсульта.

Причины вторичной полицитемии

Вторичная полицитемия вызвана каким-либо другим состоянием вашего тела, обычно избыточной выработкой гормона эритропоэтина или ЭПО.Однако вторичная полицитемия может быть генетической, как первичная полицитемия, но не вызвана мутацией в клетках костного мозга.

Наиболее частыми причинами вторичной полицитемии являются

Другие частые причины включают:

Различия между первичной и вторичной полицитемией

Первичная полицитемия и вторичная полицитемия схожи. Однако первое начинается внутри костного мозга (где образуются наши клетки крови), а второе начинается вне костного мозга.Тем не менее, в обоих случаях нормальный костный мозг чрезмерно стимулируется, чтобы вырабатывать избыточное количество красных кровяных телец.

Работа красных кровяных телец — доставлять кислород к тканям тела. Вот почему курение может вызвать вторичную полицитемию, поскольку препятствует доставке кислорода.

Поскольку первичная полицитемия является генетической, ваш врач может использовать генетический тест, который ищет мутацию в гене, который влияет на костный мозг и клетки крови, который называется JAK2 .Тест различает первичную и вторичную полицитемию, потому что в большинстве случаев первичной полицитемии тест на этот ген будет положительным.

Симптомы вторичной полицитемии

Пациенты с вторичной полицитемией могут иметь следующие симптомы:

• Усталость
• Головная боль
• Головокружение
• Помутнение зрения
• Анорексия
• Слабость
• Симптомы снижения остроты умственных способностей2

о сгущении крови после перепроизводства красных кровяных телец; в некоторых случаях перепроизводство сопровождается уменьшением объема плазмы (жидкой части крови, содержащей компоненты, кроме эритроцитов).У некоторых пациентов симптомы могут вообще отсутствовать.

В зависимости от основной причины (что вызвало вторичную полицитемию) ваши симптомы могут различаться. Например, это может быть респираторная (связанная с дыханием) или сердечная (связанная с сердцем) причина, если наблюдаются симптомы апноэ во сне, такие как кашель, одышка, бессонница, храп и дневная сонливость.

Диагностика вторичной полицитемии

В зависимости от ваших симптомов ваш врач может порекомендовать обычный медицинский осмотр, на котором он подробно расскажет о вашей истории болезни, а затем проведет тщательный медицинский осмотр.‌

Врач спросит вас о курении, похудании, кашле, учащенном сердцебиении, одышке, храпе и вашем семейном анамнезе. Вас также спросят, используете ли вы какие-либо анаболические стероиды для увеличения мышечной массы и принимали ли вы какие-либо лекарства по рецепту сейчас или в прошлом.

Ваш врач может измерить уровень кислорода в вашей крови с помощью газов артериальной крови (ABG). тест или другие анализы крови для измерения уровня массы эритроцитов и ЭПО.

Ваш врач может также назначить диагностические тесты, такие как электрокардиограмма или ЭКГ, для измерения функции сердца, а также визуализационные тесты, такие как рентген, компьютерная томография , или ультразвук для обнаружения увеличения сердца, печени или селезенки.

Лечение вторичной полицитемии

Коррекция или устранение причины вторичной полицитемии является наиболее важной целью лечения аномалий, связанных с кровью. Для этого врачи могут использовать кровопускание (кровопускание) или облегчение симптомов.

‌Флеботомия используется для уменьшения количества эритроцитов в плазме. За один присест в зависимости от вашего состояния может быть выпущено до одной пинты крови. Облегчение симптомов включает прием лекарств, таких как антигистаминные препараты, для снятия зуда или аспирина для облегчения боли и жжения, связанных с заболеванием.

Это неприятно, когда вы справляетесь с одним заболеванием и узнаете, что у вас есть и второй диагноз, но как только вы вылечите основную причину, симптомы обычно проходят. Большинство состояний, лежащих в основе вторичной полицитемии, являются хорошо известными состояниями, и для них уже существует несколько вариантов лечения.

Курильщиков с этим заболеванием обычно просят бросить курить и им предлагают соответствующее поддерживающее, психологическое и фармакологическое вмешательство.

Пациентам с синдромом гиповентиляции ожирения рекомендуется похудеть с помощью изменения образа жизни, фармакологической терапии и бариатрической хирургии.

Пациентам с ХОБЛ назначается кислородная терапия с низким потоком, которая может использоваться для коррекции гипоксии, связанной с полицитемией.

У пациентов с хронической гипоксемией, обычно вызванной заболеванием легких, внутрисердечным шунтированием справа налево, трансплантацией почки, длительным пребыванием на большой высоте или синдромами гиповентиляции, часто развивается вторичная полицитемия. Их можно лечить кислородной терапией и флеботомией.

Опухолевый эритроцитоз, тип вторичной полицитемии, возникает из-за опухолей или кист в почках, опухолей печени, гемангиобластомы мозжечка (разновидность опухоли головного мозга) или лейомиомы матки (опухоли в матке).Это состояние можно вылечить, удалив поражение.

Как правило, вторичная полицитемия сама по себе не влияет на продолжительность жизни, если лечить основное заболевание.

Вторичная полицитемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Вторичная полицитемия — редкое заболевание, которое связано с перепроизводством эритроцитов. Избыточное производство эритроцитов может быть вызвано целым рядом причин, начиная от генетических аномалий и заканчивая вторичными по отношению к другим заболеваниям.Это приводит к увеличению вязкости крови, что связано со многими осложнениями, в частности с ишемическими событиями. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение вторичной полицитемии и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Определите патофизиологию вторичной полицитемии.

• Опишите соответствующую оценку вторичной полицитемии.

• Возможные варианты лечения вторичной полицитемии.

• Обобщите важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения координации помощи пациентам с вторичной полицитемией.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Полицитемия, происходящая от поли (многих) и цитемии (клеток в крови), представляет собой состояние, определяемое как аномальное увеличение массы эритроцитов (эритроцитов).Для нормального здорового взрослого человека масса эритроцитов составляет от 23 до 29 мл / кг у женщин и от 26 до 32 мл / кг у мужчин. [1] [2] Пациенты со значениями гематокрита более 51% и 48% и значениями гемоглобина более 185 г / л и 165 г / л у мужчин и женщин, соответственно, обычно имеют повышенную массу эритроцитов. [3] [4] Полицитемия не является синонимом эритроцитоза. [5] Абсолютный эритроцитоз определяется как масса эритроцитов, превышающая 125% от прогнозируемого значения с поправкой на пол и массу тела. [4] [6]

Абсолютный или истинный эритроцитоз отличается от относительной полицитемии, когда гематокрит повышен, но масса эритроцитов находится в пределах нормы.Повышенный гематокрит может быть связан с сокращением объема плазмы. [6]

Повышенный уровень эритропоэтина (ЭПО), обычно как вторичный ответ на хроническую гипоксемию, приводит к вторичной полицитемии. Хроническая гипоксемия может быть вторичной по отношению к различным состояниям, включая патологии легких, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), патологии дыхательных путей, такие как обструктивное апноэ во сне, а также мышечные аномалии, такие как синдром ожирения и гиповентиляции [7].

Этиология

Вторичная полицитемия возникает из-за повышенного уровня ЭПО или других факторов транскрипции, которые, в свою очередь, приводят к увеличению производства массы эритроцитов.Следует отметить, что, в отличие от первичной полицитемии, в клоне клеток-предшественников эритроидных клеток нет внутренних дефектов. Повышение уровня ЭПО может быть связано с рядом факторов, включая генетические и приобретенные, которые обсуждаются ниже. [5] [6]

Классификация полицитемии

На основе реакции клеток-предшественников эритроидных клеток на циркулирующие цитокины полицитемию можно разделить на первичную и вторичную [8] [1].

Первичная полицитемия

Первичный эритроцитоз возникает из-за повышенной пролиферации эритроидных клеток-предшественников, вторичных по отношению к внутреннему клеточному дефекту.У этих пациентов снижен уровень эритропоэтина. [1] [4] [6] Он бывает двух основных типов.

Вторичная полицитемия
[4]
[6]
[9]

Это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повышенной массой эритроцитов из-за физиологически приемлемой реакции на тканевую гипоксию или физиологически несоответствующей секреции эритропоэтина и / или других факторов. [1] Вторичную полицитемию также можно классифицировать как врожденную или приобретенную в зависимости от того, когда у человека развился дефект.[4] [6] Исследования показали наличие около 100 мутаций, которые приводят к более чем 50 вариантам генов альфа- и бета-глобулинов, связанных с повышенным сродством к кислороду, а также мутациям, влияющим на сродство 2,3-бисфосфоглицерата (2, 3-БПГ). [2] Эти мутации наследуются доминантно. [8] [10] [11] Семейный эритроцитоз возникает в результате мутации фактора, индуцируемого гипоксией (HIF). Мутация фактора транскрипции HIF приводит к нарушению чувствительности к кислороду и, как следствие, к увеличению выработки эритропоэтина и, следовательно, к увеличению массы эритроцитов.[11] [12] Сообщается, что использование анаболических стероидов у спортсменов связано с повышенным эритроцитозом. [13]

Физиологически приемлемая вторичная полицитемия (тканевая гипоксия)

Приобретено

1. Центральный гипоксический процесс

2. Хроническое заболевание легких (ХОБЛ, синдром Пиквика) [7] [14]
3. Сердечно-легочные сосудистые шунты справа налево, цианотическая болезнь сердца [8]

4. Отравление угарным газом

5. Эритроцитоз курильщика

6. Синдромы гиповентиляции, включая синдром обструктивного апноэ во сне, синдром гиповентиляции ожирения [7]

7. Высокогорная среда обитания

8. Заболевание почек (местная гипоксия почек, стеноз почечной артерии)

9017
Врожденный

1. Гемоглобинопатия с высоким сродством к кислороду

2. Пониженный уровень эритроцитов 2,3, -DPG

3. Дефицит мутазы бисфосфоглицерат

4. Увеличение метгемоглобинемии

5. Гемоглобинемия

6. Гемоглобинемия

7. генные мутации (EpoR, 3 VHL, 8-10 и PHD216) [5] [11]

Физиологически несоответствующая вторичная полицитемия

1. Опухоли с избыточным продуцированием эритропоэтина или факторов, связанных с эритропоэтином (почечно-клеточная карцинома, гепатоцеллюлярная карцинома, феохромоцитома, гемангиобластома мозжечка, лейомиома матки, карцинома яичника, менингиома и аденозная карцинома

2. , паратироидная карцинома
3. / паратироидная карцинома введение [13]

4. Заболевания почек, включая кисты, поликистоз почек, гидронефроз, нефротический синдром, диффузное паренхиматозное заболевание, синдром Барттера, терминальная стадия почечной недостаточности, длительный гемодиализ, эритроцитоз после трансплантации почки)

5. Кортикальный слой надпочечников гиперсекреция [1]
6. Идиопатическая полицитемия [4]

Относительная полицитемия (синдром Гайсбока, ложный или стрессовый эритроцитоз)

Относительная полицитемия — это повышенный гематокрит, характеризующийся нормальным или высоким уровнем массы эритроцитов и низким нормальным или уменьшенным объемом плазмы.[15] Несмотря на отсутствие истинного эритроцитоза, пациенты с относительной полицитемией имеют более высокий риск тромбоэмболических осложнений. [1]

Чувашская полицитемия (ХП)

Эта эндемическая и рецессивно наследуемая врожденная полицитемия названа в честь чувашей в центральной части России. Было обнаружено, что уровни ЭПО значительно выше нормы. Помимо более высоких уровней ЭПО, клетки-предшественники эритроидов у пациентов с ХП обладают повышенной чувствительностью к ЭПО.Это связано со значительным увеличением смертности в первые годы жизни вследствие тромботических и геморрагических событий [2]. Чувашская полицитемия связана как с первичным, так и с вторичным эритроцитозом из-за лежащей в основе патофизиологии [8].

Эпидемиология

В исследовании, проведенном Galeus et al. (2015), ХОБЛ, врожденные пороки сердца и тяжелая легочная гипертензия оказались одними из наиболее частых причин вторичной полицитемии. Данные об эпидемиологии вторичной полицитемии отсутствуют.

Патофизиология

Эритропоэз — это физиологический процесс, который приводит к образованию и поддержанию массы эритроцитов. Этот процесс регулируется множеством гормонов, рецепторов и факторов. [16] ЭПО — самый важный из всех регуляторов массы эритроцитов. Он также вырабатывается почками и клетками-предшественниками эритроидов. Обычно ЭПО вырабатывается в ответ на гипоксемию и анемию. Гипоксия стимулирует выработку факторов, индуцируемых гипоксией, что, в свою очередь, приводит к повышенной экспрессии генов ЭПО.[2] [8]

Красные кровяные тельца необходимы для транспорта кислорода. Увеличение массы эритроцитов приведет к увеличению способности крови переносить кислород. Пациентам со вторичной полицитемией из-за физиологически приемлемой реакции требуется более высокая масса эритроцитов, чем обычно, для правильной доставки кислорода тканям. [1]

Сообщалось, что гематокрит выше 45% связан с повышенной вязкостью у нормоволемических субъектов. Гематокрит выше 45% также связан со снижением церебрального кровотока, который корректируется после кровопускания.У таких пациентов существует прекрасный баланс между повышенной вязкостью и нормальной оксигенацией тканей; это терапевтическая цель. [1]

Анамнез и физикальное состояние

Подробный анамнез и тщательное физическое обследование обычно дают подсказки, указывающие на вторичную полицитемию. Подробный анамнез, включая вопросы по каждому из различных этиологических факторов вторичной полицитемии, может помочь в постановке диагноза.

Пациенты обычно имеют неспецифические симптомы, которые включают усталость, головную боль и головокружение.В некоторых случаях из-за повышенной вязкости крови преходящие ишемические атаки приводят к преходящему дефекту зрения [14]. История должна быть сосредоточена на выявлении первопричины. Пациента следует спросить о статусе курения, истории потери веса, кашле, учащенном сердцебиении, одышке, храпе, а также семейном анамнезе, который имеет решающее значение для диагностики врожденных причин. Пациента следует спросить об использовании любых анаболических стероидов для увеличения мышечной массы, а также о любых лекарствах, отпускаемых по рецепту, которые использовались или использовались недавно.

При физикальном осмотре у этих пациентов могут быть видны царапины из-за зуда. Также могут наблюдаться цианоз и клубнирование. У курящих пациентов окрашивание ногтей и зубов никотином может указывать на основную этиологию. Индекс массы тела пациента, а также бдительность могут помочь в выявлении обструктивного апноэ во сне. Медицинский осмотр может выявить спленомегалию. Спленомегалия, в свою очередь, также может привести к раннему насыщению. У некоторых пациентов может присутствовать гепатомегалия.В случаях стеноза почечной артерии при аускультации может быть слышен шум. [1] [14]

Оценка

Исследование вторичной полицитемии включает общий анализ крови, который показывает повышенный гемоглобин и гематокрит. После первоначального повышенного лабораторного значения необходимо повторить лабораторные исследования один раз через разумный интервал времени, чтобы исключить одно повышенное лабораторное значение. Также необходимо провести дальнейшее тестирование с помощью тестов функции почек, функции печени, уровня ферритина, УЗИ брюшной полости и рентгена грудной клетки.[6]

Чтобы установить диагноз полицитемии, можно оценить массу красных клеток хрома 51 вместе с объемом плазмы. Однако этот тест не является широко доступным и редко выполняется в повседневной клинической практике. [1] Одна из часто встречающихся проблем связана с тем, что поставки радиоизотопа недоступны во всем мире, и в результате расчет массы эритроцитов во многих центрах затруднен [6].

На ранних этапах исследования необходимо провести анализ эритропоэтина для оценки уровней ЭПО, который определяет дальнейшую стратегию исследования.Различают первичную и вторичную полицитемию. [6] Повышенный уровень ЭПО указывает на диагноз вторичной полицитемии, но нормальный уровень не исключает вторичной полицитемии, поскольку повышение ЭПО может быть периодическим. Культивирование эритроидных клеток in vitro также может быть выполнено для диагностики вторичной полицитемии. У пациентов с истинной полицитемией образование колоний клеток-предшественников не зависит от уровней эритропоэтина, тогда как в случаях вторичной полицитемии образование колоний требует присутствия эритропоэтина в системе культивирования.[1]

В дополнение к этому, мутация JAK2 должна быть исследована на предмет истинной полицитемии. [6] При обнаружении повышенной массы эритроцитов необходимо исключить наличие истинной полицитемии. Чтобы исключить истинную полицитемию (ПВ), необходимы уровни железа и цитогенетический анализ. Исследование костного мозга также может помочь в исключении ПВ.

Пульсоксиметрия необходима. Насыщение кислородом менее 92% предполагает гипоксию, которая является одной из частых причин вторичной полицитемии.Измерение сатурации артериальной крови кислородом необходимо пациентам с карбоксигемоглобинемией. Обычно это наблюдается у курящих пациентов. У этих пациентов, хотя артериальное давление кислорода в норме, уровень насыщения кислородом снижается [1]. Для определения причины гипоксемии необходимо провести легочные функциональные пробы. Исследование сна может помочь в выявлении обструктивного апноэ во сне как провоцирующего фактора [6].

У пациентов с гемоглобинопатиями с высоким сродством к кислороду кривая диссоциации кислорода может помочь в диагностике.Лучшим тестом для этих пациентов является PaO2-50, которое у этих пациентов меньше 20. [1] PaO2-50 — это парциальное давление кислорода, при котором 50% гемоглобина насыщено. Его также можно легко вычислить по образцам венозной крови, и он служит лучшим скрининговым тестом для определения высокого сродства к кислороду [8]. Кривая диссоциации кислорода и секвенирование гена глобина помогают в оценке этиологических факторов с аномалиями гемоглобина. [6]

Заболевания почек также тесно связаны с вторичной полицитемией.Чтобы оценить наличие почечной этиологии, требуется внутривенная пиелография, УЗИ почек, функциональные тесты почек и компьютерная томография (КТ). В дополнение к этому, при возможной печеночной этиологии также необходимы ультразвуковое исследование печени, компьютерная томография брюшной полости и радионуклидное сканирование. КТ головного мозга с особым вниманием к задней черепной ямке может обнаружить гемангиобластому мозжечка. [1] [6]

Тестирование мутаций генов для EPOR, VHL, PHD2 и HIF2A может помочь диагностировать врожденный этиологический фактор.[6]

Часто встречающейся проблемой является бессосудистая природа жировой ткани, которой много у людей с ожирением, что затрудняет интерпретацию этих результатов. Исследования показали, что масса эритроцитов, выраженная на основе массы тела, ниже у лиц с ожирением. В результате масса эритроцитов выражается по отношению к площади поверхности тела или с использованием формулы, которая стандартизирует массу эритроцитов в зависимости от роста и веса пациента.

Если исследования покажут, что масса эритроцитов в норме, а объем плазмы уменьшен, повышенное значение гематокрита можно отнести к относительной полицитемии.[1]

Лечение / ведение

Подход к лечению вторичной полицитемии зависит от ее этиологии. Общий подход заключается в коррекции провоцирующих факторов, которые, в свою очередь, приводят к коррекции гематологической патологии. [1]

Пациентам, которые курят, следует посоветовать бросить курить и предложить соответствующее поддерживающее, психологическое и фармакологическое вмешательство.

Следует пересмотреть назначение диуретиков, поскольку они связаны с сокращением объема плазмы.Их следует прекратить и заменить подходящей альтернативой или, если возможно, скорректировать дозу. Использование андрогенов не рекомендуется, и их следует либо прекратить, либо уменьшить дозировку. У этих пациентов потребность в железе выше, чем обычно, для выработки нормоцитарных и нормохромных эритроцитов, которые при необходимости могут доставлять кислород. Железо следует заменять, чтобы избежать состояния дефицита железа, которое приводит к образованию микроцитарных гипохромных эритроцитов, связанных с состоянием повышенной вязкости.

Кислородная терапия с низким потоком может исправить гипоксию и, следовательно, вторичную полицитемию, особенно у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Использование кислорода должно быть разумным и тщательно контролироваться в соответствии с пульсоксиметрией, чтобы избежать кислородного отравления и угнетения дыхания у пациентов с ХОБЛ.

Для пациентов с синдромом гиповентиляции ожирения потеря веса является корректирующей мерой, которая может быть достигнута путем изменения образа жизни, фармакологической терапии и бариатрической хирургии.[1]

Хирургическое удаление опухолей, продуцирующих эритропоэтин, является терапевтическим у пациентов с этой этиологией. Лечение доброкачественных поражений почек также носит лечебный характер. Некоторым пациентам с вторичной полицитемией для временного облегчения может быть проведена флеботомия.

Подходы к лечению вторичной полицитемии также зависят от развития осложнений. Низкие дозы аспирина могут быть полезны для предотвращения эпизодов тромбоэмболии. [17] Это получено из экстраполяции исследований, проведенных для истинной полицитемии.Аналогичным образом было обнаружено, что венесекция связана со снижением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоза при истинной полицитемии [18]. Обычно экстраполяция этих результатов на вторичную полицитемию проводится с учетом клинической оценки лечащего врача [6].

В отличие от пациентов с вторичной полицитемией, вызванной физиологически приемлемым эритроцитозом, которые получают пользу от повышенной массы эритроцитов, пациенты с физиологически несоответствующим эритроцитозом этого не делают.У этих пациентов флеботомия является терапевтическим средством с целью поддержания значений гематокрита от 42% до 46%. Перед любой плановой операцией всем пациентам с вторичной полицитемией следует выполнять флеботомию. У пациентов с физиологически приемлемым эритроцитозом, поскольку повышенная масса эритроцитов является компенсаторным механизмом организма, не следует выполнять флеботомию для поддержания надлежащей оксигенации тканей. У этих пациентов терапевтической целью является достижение точного баланса между адекватной оксигенацией тканей и повышенной вязкостью.

Основные заболевания и индивидуальные реакции являются определяющими факторами для достижения терапевтической цели в отношении гематокрита. По общему мнению, цель должна заключаться в поддержании значений гематокрита менее 60%. [1]

• У пациентов с ХОБЛ флеботомия показала снижение сопротивления легочной артерии и разницы в содержании кислорода в артериовенозной артерии, а также улучшение функции правого желудочка и гемодинамической реакции на физическую нагрузку. Эти улучшения заметны при гематокрите от 50% до 55%.[1] [6] [19] У пациентов с гипоксической болезнью легких, которые не реагируют на венесекцию, имеются ограниченные данные, позволяющие рекомендовать такие препараты, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина. [6]
• Целевой гематокрит должен быть тщательно адаптирован к основной этиологии пациента и в индивидуальном порядке. Преимущество изоволюмической флеботомии заключается в предотвращении острых гемодинамических эффектов из-за уменьшения объема крови [20].
• У пациентов с цианотической болезнью сердца рекомендуется использовать изоволюметрические венесекции для снижения вязкости.Однако следует иметь в виду, что чрезмерное венесечение связано с дефицитом железа. [6] [21]
• У пациентов с диагнозом идиопатический эритроцитоз, если гематокрит выше 54%, то можно рассмотреть возможность снижения до целевого значения 50%. Для пациентов с сопутствующими заболеваниями, предрасполагающими к тромботическому риску и ишемии, также можно рассмотреть более низкий целевой показатель в 45%, если он уже превышает 54%. У этой конкретной группы пациентов циторедуктивная терапия противопоказана. [6] [20]
• Избегать вторичного фактора, предрасполагающего к обезвоживанию, и использование ингибиторов АПФ рекомендуется пациентам с вторичным эритроцитозом после трансплантации почки.Целевой гематокрит для этой группы пациентов составляет менее 45%. [6] [22]

Руководство по лечению вторичной полицитемии

1. Определение основной этиологии, если возможно

2. Выявление и устранение всех отягчающих факторов

3. Предотвращение тяжелого дефицита железа

4. Применение специальных мер в соответствии с этиологией и терапевтической целью

5. с учетом флеботомия для поддержания гематокрита

6. Отказ от миелосупрессивной терапии

Факторы, которые следует учитывать перед флеботомией

• Физиологически приемлемо или неприемлемо

• Побочные эффекты увеличения массы эритроцитов

• Наличие симптомов, включая головокружение, одышку, стенокардию

• Предыдущие тромботические эпизоды [1] [6]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз вторичной полицитемии включает, помимо прочего: [1] [4] [6] [9]

• Обезвоживание (вызывает относительную полицитемию)

• Хроническая обструктивная болезнь легких [7]

• Полицитемия vera

• Хроническое курение

• Дефект межпредсердной перегородки

• Дефект межжелудочковой перегородки (дети) [8]

• Легочное сердце

• Обструктивное апноэ сна [7]

• Постпочечный трансплантат 3

• Патология сосудов почек, включая артериовенозную мальформацию и почечную артерию стеноз

• Опухоли надпочечников, включая инциденталому

• Рак, включая краниофарингиомы, рак почек, рак печени, карциному надпочечников

Прогноз

В исследовании, оценивающем исходы смертности в когорте с участием многих людей, проведенном Galeas et al., среднее время от постановки диагноза до смерти составило 21,1 месяца, что составляет около 50% от времени для пациентов с истинной полицитемией. Наряду с этим, в исследовании также сообщается о 5% -ной частоте эпизодов тромбоза у пациентов с вторичным эритроцитозом. Однако прогноз был тесно связан с основной этиологией и развитием осложнений.

Осложнения

• Инсульты, вызванные повышенным эритроцитозом (также сообщалось при применении анаболических стероидов у спортсменов) [13]
• Венозная тромбоэмболия (низкие дозы аспирина используются для профилактики) [7]
• Легочная гипертензия, приводящая к кровохарканью и кардиомегалию [6] [12]

• Дефицит железа

• Повышенная вязкость цельной крови

• Нарушение кровоснабжения и оксигенации

• Пониженное мышление

• Усталость

• Общая слабость

  9002 Общая слабость

  900 толерантность к физической нагрузке

• Гипервязкость

Консультации

Пациенту, проходящему обследование по поводу вторичной полицитемии и ее лечению, могут быть рассмотрены следующие консультации: [6]

• Гематолог

• Патолог

• Пульмонолог 9 0003

• Генетик

• Нефролог

• Педиатр

• Кардиолог

• Нейрохирург

• Пациент общего профиля

• 9000 9000 9000 Обучаемый анестезиолог избегать обезвоживания и приема любых лекарств до надлежащей консультации с лечащим врачом.Пациентам следует бросить курить, а также отказаться от употребления алкоголя. Их следует проинформировать о симптомах тромбоза и посоветовать следить за ними. Ограниченные данные предполагают, что использование аспирина в низких дозах может предотвратить риск тромбоза.

  Следует поощрять надлежащее наблюдение основного врача и специалистов. Пациентов следует проинформировать об использовании анаболических стероидов и их избегании. Для пациентов, живущих на большой высоте, можно обсудить переезд.Было установлено, что длительная кислородная терапия помогает пациентам с легочными заболеваниями. [6]

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Повышение маркеров активации коагуляции значительно больше при истинной полицитемии по сравнению с вторичной полицитемией. [23] В результате вторичная полицитемия не показала никаких клинических доказательств того, что пациент подвергается более высокому риску тромбоза. [7] Пациенты с повышенным гематокритом, но менее 60%, могут отражать повышенную массу эритроцитов или, чаще, сокращенный объем плазмы.[1]

  Поскольку вторичная полицитемия — редкое заболевание, это может быть тяжелое клиническое состояние. Поскольку с этим заболеванием трудно справиться, пациентов следует направлять в специализированный центр, где их лечит команда специалистов. В отличие от истинной полицитемии, при вторичной полицитемии нет конкретных рекомендаций по лечению. Многие рекомендации были экстраполированы из рекомендаций истинной полицитемии из-за отсутствия доказательств высокого уровня.

  Ссылки

  1.

  Hocking WG, Golde DW. Полицитемия: оценка и лечение. Blood Rev.1989 Март; 3 (1): 59-65. [PubMed: 2650777]

  2.

  Prchal JT. Молекулярная биология полицитемий. Intern Med. 2001 август; 40 (8): 681-7. [PubMed: 11518102]

  3.

  Вардиман Дж. У., Тиле Дж., Арбер Д. А., Брунинг Р. Д., Боровиц М. Дж., Порвит А., Харрис Н. Л., Ле Бо М. М., Хеллстрём-Линдберг Е., Теффери А., Bloomfield CD. Пересмотр в 2008 г. классификации миелоидных новообразований и острого лейкоза Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): обоснование и важные изменения.Кровь. 30 июля 2009 г .; 114 (5): 937-51. [PubMed: 19357394]

  4.

  Randi ML, Bertozzi I, Cosi E, Santarossa C, Peroni E, Fabris F. Идиопатический эритроцитоз: исследование большой когорты с длительным периодом наблюдения. Ann Hematol. 2016 Янв; 95 (2): 233-7. [PubMed: 26547864]

  5.

  Перси М.Дж., Ферлоу П.В., Бир ПА, Лаппин Т.Р., МакМаллин М.Ф., Ли Ф.С. Новая мутация PHD2, связанная с эритроцитозом, предполагает расположение бороздки связывания HIF. Кровь. 2007 15 сентября; 110 (6): 2193-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1976349] [PubMed: 17579185]

  6.

  МакМуллин МФ. Исследование и лечение эритроцитоза. Curr Hematol Malig Rep.2016 Октябрь; 11 (5): 342-7. [PubMed: 27423232]

  7.

  Надим О., Гуй Дж., Орнштейн Д.Л. Распространенность венозной тромбоэмболии у пациентов с вторичной полицитемией. Clin Appl Thromb Hemost. 2013 июль-август; 19 (4): 363-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3831025] [PubMed: 23007895]

  8.

  Маран Дж., Прчал Дж. Полицитемия и определение кислорода. Патол Биол (Париж). 2004 июн; 52 (5): 280-4.[PubMed: 15217714]

  9.

  Патнаик М.М., Теффери А. Полная оценка эритроцитоза: врожденного и приобретенного. Лейкемия. 2009 Май; 23 (5): 834-44. [PubMed: 19295544]

  10.

  Ван В., Ченг Дж., Мэллон С., Аль-Маррави М.Ю., Холдер S, Джоши М., Кааг М., Таламо Дж., Драбик Дж. Дж. Симптоматическая вторичная полицитемия, вызванная терапией анти-VEGF для лечения метастатической почечно-клеточной карциномы: серия случаев и обзор. Clin Genitourin Cancer. 2015 декабрь; 13 (6): e391-5.[PubMed: 26303589]

  11.

  Перси М.Дж., Ферлоу П.У., Лукас Г.С., Ли Х, Лаппин Т.Р., МакМаллин М.Ф., Ли Ф.С. Мутация увеличения функции в гене HIF2A при семейном эритроцитозе. N Engl J Med. 2008 10 января; 358 (2): 162-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2295209] [PubMed: 18184961]

  12.

  Гейл Д.П., Хартен С.К., Рид К.Д., Тудденхэм Э.Г., Максвелл PH. Аутосомно-доминантный эритроцитоз и легочная артериальная гипертензия, связанные с активирующей мутацией HIF2 альфа. Кровь. 1 августа 2008 г .; 112 (3): 919-21.[PubMed: 18650473]

  13.

  Long N, Bassi S, Pepito D, Akhondi H. Синдром Герстмана, осложняющий полицитемию, вторичную по отношению к употреблению анаболических стероидов. BMJ Case Rep. 6 июня 2019 г .; 12 (6) [Бесплатная статья PMC: PMC6557380] [PubMed: 31175112]

  14.

  Пиллаи А.А., Фазал С., Бабикер Х.М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 июня 2021 г. Полицитемия. [PubMed: 30252337]

  15.

  Weinreb NJ, Shih CF. Ложная полицитемия. Semin Hematol.1975 Октябрь; 12 (4): 397-407. [PubMed: 1198127]

  16.

  Krantz SB. Эритропоэтин. Кровь. 1991, 01 февраля; 77 (3): 419-34. [PubMed: 19

  ]

  17.

  Ландольфи Р., Маркиоли Р., Кутти Дж., Гисслингер Х., Тоньони Дж., Патроно С., Барбуи Т., Европейское сотрудничество по исследованию низкодозного аспирина у исследователей истинной полицитемии. Эффективность и безопасность низких доз аспирина при истинной полицитемии. N Engl J Med. 2004, 8 января; 350 (2): 114-24. [PubMed: 14711910]

  18.

  Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, Cacciola R, Cavazzina R, Cilloni D, De Stefano V, Elli E, Iurlo A, Latagliata R, Lunghi F, Lunghi M, Marfisi RM , Musto P, Masciulli A, Musolino C, Cascavilla N, Quarta G, Randi ML, Rapezzi D, Ruggeri M, Rumi E, Scortechini AR, Santini S, Scarano M, Siragusa S, Spadea A, Tieghi A, Angelucci E, Visani Дж., Ваннуччи А.М., Барбуи Т., CYTO-PV Collaborative Group. Сердечно-сосудистые события и интенсивность лечения истинной полицитемии. N Engl J Med. 2013 г., 3 января; 368 (1): 22-33. [PubMed: 23216616]

  19.

  Weisse AB, Moschos CB, Frank MJ, Levinson GE, Cannilla JE, Regan TJ. Гемодинамические эффекты поэтапного снижения гематокрита у пациентов со стабильным легочным сердцем и сильно повышенным уровнем гематокрита. Am J Med. 1975 Январь; 58 (1): 92-8. [PubMed: 1115064]

  20.

  Макмаллин М.Ф., Бэрфорд Д., Кэмпбелл П., Грин А.Р., Харрисон С., Хант Б., Осьер Д., Полки М.И., Рейли Д.Т., Розенталь Е., Райан К., Пирсон Т.К., Уилкинс Б., Целевая группа по общей гематологии Британского комитета по стандартам в гематологии. Руководство по диагностике, исследованию и лечению полицитемии / эритроцитоза. Br J Haematol. 2005 Июль; 130 (2): 174-95. [PubMed: 16029446]

  21.

  Perloff JK, Marelli AJ, Miner PD. Риск инсульта у взрослых с синюшными врожденными пороками сердца. Тираж. 1993 июн; 87 (6): 1954-9. [PubMed: 8504509]

  22.

  Баренброк М., Спикер С., Ран К. Х., Зидек В. Терапевтическая эффективность флеботомии при посттрансплантационной гипертензии, связанной с эритроцитозом.Clin Nephrol. 1993 Октябрь; 40 (4): 241-3. [PubMed: 8261683]

  23.

  Корнберг А., Рахими-Левен Н., Йона Р., Мор А., Рахмилевиц Е.А. Повышенная генерация тканевого фактора моноцитов и повышенные уровни протромбинового фрагмента1 + 2 плазмы у пациентов с истинной полицитемией: механизм активации свертывания крови. Am J Hematol. 1997 сентябрь; 56 (1): 5-11. [PubMed: 9298860]

  Вторичная полицитемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

  Непрерывное образование

  Вторичная полицитемия — редкое заболевание, которое связано с перепроизводством красных кровяных телец.Избыточное производство эритроцитов может быть вызвано целым рядом причин, начиная от генетических аномалий и заканчивая вторичными по отношению к другим заболеваниям. Это приводит к увеличению вязкости крови, что связано со многими осложнениями, в частности с ишемическими событиями. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение вторичной полицитемии и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

  Цели:

  • Определите патофизиологию вторичной полицитемии.

  • Опишите соответствующую оценку вторичной полицитемии.

  • Возможные варианты лечения вторичной полицитемии.

  • Обобщите важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения координации помощи пациентам с вторичной полицитемией.

  Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  Введение

  Полицитемия, происходящая от поли (многих) и цитемии (клеток в крови), представляет собой состояние, определяемое как аномальное увеличение массы эритроцитов (эритроцитов).Для нормального здорового взрослого человека масса эритроцитов составляет от 23 до 29 мл / кг у женщин и от 26 до 32 мл / кг у мужчин. [1] [2] Пациенты со значениями гематокрита более 51% и 48% и значениями гемоглобина более 185 г / л и 165 г / л у мужчин и женщин, соответственно, обычно имеют повышенную массу эритроцитов. [3] [4] Полицитемия не является синонимом эритроцитоза. [5] Абсолютный эритроцитоз определяется как масса эритроцитов, превышающая 125% от прогнозируемого значения с поправкой на пол и массу тела. [4] [6]

  Абсолютный или истинный эритроцитоз отличается от относительной полицитемии, когда гематокрит повышен, но масса эритроцитов находится в пределах нормы.Повышенный гематокрит может быть связан с сокращением объема плазмы. [6]

  Повышенный уровень эритропоэтина (ЭПО), обычно как вторичный ответ на хроническую гипоксемию, приводит к вторичной полицитемии. Хроническая гипоксемия может быть вторичной по отношению к различным состояниям, включая патологии легких, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), патологии дыхательных путей, такие как обструктивное апноэ во сне, а также мышечные аномалии, такие как синдром ожирения и гиповентиляции [7].

  Этиология

  Вторичная полицитемия возникает из-за повышенного уровня ЭПО или других факторов транскрипции, которые, в свою очередь, приводят к увеличению производства массы эритроцитов.Следует отметить, что, в отличие от первичной полицитемии, в клоне клеток-предшественников эритроидных клеток нет внутренних дефектов. Повышение уровня ЭПО может быть связано с рядом факторов, включая генетические и приобретенные, которые обсуждаются ниже. [5] [6]

  Классификация полицитемии

  На основе реакции клеток-предшественников эритроидных клеток на циркулирующие цитокины полицитемию можно разделить на первичную и вторичную [8] [1].

  Первичная полицитемия

  Первичный эритроцитоз возникает из-за повышенной пролиферации эритроидных клеток-предшественников, вторичных по отношению к внутреннему клеточному дефекту.У этих пациентов снижен уровень эритропоэтина. [1] [4] [6] Он бывает двух основных типов.

  Вторичная полицитемия
  [4]
  [6]
  [9]

  Это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повышенной массой эритроцитов из-за физиологически приемлемой реакции на тканевую гипоксию или физиологически несоответствующей секреции эритропоэтина и / или других факторов. [1] Вторичную полицитемию также можно классифицировать как врожденную или приобретенную в зависимости от того, когда у человека развился дефект.[4] [6] Исследования показали наличие около 100 мутаций, которые приводят к более чем 50 вариантам генов альфа- и бета-глобулинов, связанных с повышенным сродством к кислороду, а также мутациям, влияющим на сродство 2,3-бисфосфоглицерата (2, 3-БПГ). [2] Эти мутации наследуются доминантно. [8] [10] [11] Семейный эритроцитоз возникает в результате мутации фактора, индуцируемого гипоксией (HIF). Мутация фактора транскрипции HIF приводит к нарушению чувствительности к кислороду и, как следствие, к увеличению выработки эритропоэтина и, следовательно, к увеличению массы эритроцитов.[11] [12] Сообщается, что использование анаболических стероидов у спортсменов связано с повышенным эритроцитозом. [13]

  Физиологически приемлемая вторичная полицитемия (тканевая гипоксия)

  Приобретено

  1. Центральный гипоксический процесс

  2. Хроническое заболевание легких (ХОБЛ, синдром Пиквика) [7] [14]
  3. Сердечно-легочные сосудистые шунты справа налево, цианотическая болезнь сердца [8]

  4. Отравление угарным газом

  5. Эритроцитоз курильщика

  6. Синдромы гиповентиляции, включая синдром обструктивного апноэ во сне, синдром гиповентиляции ожирения [7]

  7. Высокогорная среда обитания

  8. Заболевание почек (местная гипоксия почек, стеноз почечной артерии)

  9017
  Врожденный

  1. Гемоглобинопатия с высоким сродством к кислороду

  2. Пониженный уровень эритроцитов 2,3, -DPG

  3. Дефицит мутазы бисфосфоглицерат

  4. Увеличение метгемоглобинемии

  5. Гемоглобинемия

  6. Гемоглобинемия

  7. генные мутации (EpoR, 3 VHL, 8-10 и PHD216) [5] [11]

  Физиологически несоответствующая вторичная полицитемия

  1. Опухоли с избыточным продуцированием эритропоэтина или факторов, связанных с эритропоэтином (почечно-клеточная карцинома, гепатоцеллюлярная карцинома, феохромоцитома, гемангиобластома мозжечка, лейомиома матки, карцинома яичника, менингиома и аденозная карцинома

  2. , паратироидная карцинома
  3. / паратироидная карцинома введение [13]

  4. Заболевания почек, включая кисты, поликистоз почек, гидронефроз, нефротический синдром, диффузное паренхиматозное заболевание, синдром Барттера, терминальная стадия почечной недостаточности, длительный гемодиализ, эритроцитоз после трансплантации почки)

  5. Кортикальный слой надпочечников гиперсекреция [1]
  6. Идиопатическая полицитемия [4]

  Относительная полицитемия (синдром Гайсбока, ложный или стрессовый эритроцитоз)

  Относительная полицитемия — это повышенный гематокрит, характеризующийся нормальным или высоким уровнем массы эритроцитов и низким нормальным или уменьшенным объемом плазмы.[15] Несмотря на отсутствие истинного эритроцитоза, пациенты с относительной полицитемией имеют более высокий риск тромбоэмболических осложнений. [1]

  Чувашская полицитемия (ХП)

  Эта эндемическая и рецессивно наследуемая врожденная полицитемия названа в честь чувашей в центральной части России. Было обнаружено, что уровни ЭПО значительно выше нормы. Помимо более высоких уровней ЭПО, клетки-предшественники эритроидов у пациентов с ХП обладают повышенной чувствительностью к ЭПО.Это связано со значительным увеличением смертности в первые годы жизни вследствие тромботических и геморрагических событий [2]. Чувашская полицитемия связана как с первичным, так и с вторичным эритроцитозом из-за лежащей в основе патофизиологии [8].

  Эпидемиология

  В исследовании, проведенном Galeus et al. (2015), ХОБЛ, врожденные пороки сердца и тяжелая легочная гипертензия оказались одними из наиболее частых причин вторичной полицитемии. Данные об эпидемиологии вторичной полицитемии отсутствуют.

  Патофизиология

  Эритропоэз — это физиологический процесс, который приводит к образованию и поддержанию массы эритроцитов. Этот процесс регулируется множеством гормонов, рецепторов и факторов. [16] ЭПО — самый важный из всех регуляторов массы эритроцитов. Он также вырабатывается почками и клетками-предшественниками эритроидов. Обычно ЭПО вырабатывается в ответ на гипоксемию и анемию. Гипоксия стимулирует выработку факторов, индуцируемых гипоксией, что, в свою очередь, приводит к повышенной экспрессии генов ЭПО.[2] [8]

  Красные кровяные тельца необходимы для транспорта кислорода. Увеличение массы эритроцитов приведет к увеличению способности крови переносить кислород. Пациентам со вторичной полицитемией из-за физиологически приемлемой реакции требуется более высокая масса эритроцитов, чем обычно, для правильной доставки кислорода тканям. [1]

  Сообщалось, что гематокрит выше 45% связан с повышенной вязкостью у нормоволемических субъектов. Гематокрит выше 45% также связан со снижением церебрального кровотока, который корректируется после кровопускания.У таких пациентов существует прекрасный баланс между повышенной вязкостью и нормальной оксигенацией тканей; это терапевтическая цель. [1]

  Анамнез и физикальное состояние

  Подробный анамнез и тщательное физическое обследование обычно дают подсказки, указывающие на вторичную полицитемию. Подробный анамнез, включая вопросы по каждому из различных этиологических факторов вторичной полицитемии, может помочь в постановке диагноза.

  Пациенты обычно имеют неспецифические симптомы, которые включают усталость, головную боль и головокружение.В некоторых случаях из-за повышенной вязкости крови преходящие ишемические атаки приводят к преходящему дефекту зрения [14]. История должна быть сосредоточена на выявлении первопричины. Пациента следует спросить о статусе курения, истории потери веса, кашле, учащенном сердцебиении, одышке, храпе, а также семейном анамнезе, который имеет решающее значение для диагностики врожденных причин. Пациента следует спросить об использовании любых анаболических стероидов для увеличения мышечной массы, а также о любых лекарствах, отпускаемых по рецепту, которые использовались или использовались недавно.

  При физикальном осмотре у этих пациентов могут быть видны царапины из-за зуда. Также могут наблюдаться цианоз и клубнирование. У курящих пациентов окрашивание ногтей и зубов никотином может указывать на основную этиологию. Индекс массы тела пациента, а также бдительность могут помочь в выявлении обструктивного апноэ во сне. Медицинский осмотр может выявить спленомегалию. Спленомегалия, в свою очередь, также может привести к раннему насыщению. У некоторых пациентов может присутствовать гепатомегалия.В случаях стеноза почечной артерии при аускультации может быть слышен шум. [1] [14]

  Оценка

  Исследование вторичной полицитемии включает общий анализ крови, который показывает повышенный гемоглобин и гематокрит. После первоначального повышенного лабораторного значения необходимо повторить лабораторные исследования один раз через разумный интервал времени, чтобы исключить одно повышенное лабораторное значение. Также необходимо провести дальнейшее тестирование с помощью тестов функции почек, функции печени, уровня ферритина, УЗИ брюшной полости и рентгена грудной клетки.[6]

  Чтобы установить диагноз полицитемии, можно оценить массу красных клеток хрома 51 вместе с объемом плазмы. Однако этот тест не является широко доступным и редко выполняется в повседневной клинической практике. [1] Одна из часто встречающихся проблем связана с тем, что поставки радиоизотопа недоступны во всем мире, и в результате расчет массы эритроцитов во многих центрах затруднен [6].

  На ранних этапах исследования необходимо провести анализ эритропоэтина для оценки уровней ЭПО, который определяет дальнейшую стратегию исследования.Различают первичную и вторичную полицитемию. [6] Повышенный уровень ЭПО указывает на диагноз вторичной полицитемии, но нормальный уровень не исключает вторичной полицитемии, поскольку повышение ЭПО может быть периодическим. Культивирование эритроидных клеток in vitro также может быть выполнено для диагностики вторичной полицитемии. У пациентов с истинной полицитемией образование колоний клеток-предшественников не зависит от уровней эритропоэтина, тогда как в случаях вторичной полицитемии образование колоний требует присутствия эритропоэтина в системе культивирования.[1]

  В дополнение к этому, мутация JAK2 должна быть исследована на предмет истинной полицитемии. [6] При обнаружении повышенной массы эритроцитов необходимо исключить наличие истинной полицитемии. Чтобы исключить истинную полицитемию (ПВ), необходимы уровни железа и цитогенетический анализ. Исследование костного мозга также может помочь в исключении ПВ.

  Пульсоксиметрия необходима. Насыщение кислородом менее 92% предполагает гипоксию, которая является одной из частых причин вторичной полицитемии.Измерение сатурации артериальной крови кислородом необходимо пациентам с карбоксигемоглобинемией. Обычно это наблюдается у курящих пациентов. У этих пациентов, хотя артериальное давление кислорода в норме, уровень насыщения кислородом снижается [1]. Для определения причины гипоксемии необходимо провести легочные функциональные пробы. Исследование сна может помочь в выявлении обструктивного апноэ во сне как провоцирующего фактора [6].

  У пациентов с гемоглобинопатиями с высоким сродством к кислороду кривая диссоциации кислорода может помочь в диагностике.Лучшим тестом для этих пациентов является PaO2-50, которое у этих пациентов меньше 20. [1] PaO2-50 — это парциальное давление кислорода, при котором 50% гемоглобина насыщено. Его также можно легко вычислить по образцам венозной крови, и он служит лучшим скрининговым тестом для определения высокого сродства к кислороду [8]. Кривая диссоциации кислорода и секвенирование гена глобина помогают в оценке этиологических факторов с аномалиями гемоглобина. [6]

  Заболевания почек также тесно связаны с вторичной полицитемией.Чтобы оценить наличие почечной этиологии, требуется внутривенная пиелография, УЗИ почек, функциональные тесты почек и компьютерная томография (КТ). В дополнение к этому, при возможной печеночной этиологии также необходимы ультразвуковое исследование печени, компьютерная томография брюшной полости и радионуклидное сканирование. КТ головного мозга с особым вниманием к задней черепной ямке может обнаружить гемангиобластому мозжечка. [1] [6]

  Тестирование мутаций генов для EPOR, VHL, PHD2 и HIF2A может помочь диагностировать врожденный этиологический фактор.[6]

  Часто встречающейся проблемой является бессосудистая природа жировой ткани, которой много у людей с ожирением, что затрудняет интерпретацию этих результатов. Исследования показали, что масса эритроцитов, выраженная на основе массы тела, ниже у лиц с ожирением. В результате масса эритроцитов выражается по отношению к площади поверхности тела или с использованием формулы, которая стандартизирует массу эритроцитов в зависимости от роста и веса пациента.

  Если исследования покажут, что масса эритроцитов в норме, а объем плазмы уменьшен, повышенное значение гематокрита можно отнести к относительной полицитемии.[1]

  Лечение / ведение

  Подход к лечению вторичной полицитемии зависит от ее этиологии. Общий подход заключается в коррекции провоцирующих факторов, которые, в свою очередь, приводят к коррекции гематологической патологии. [1]

  Пациентам, которые курят, следует посоветовать бросить курить и предложить соответствующее поддерживающее, психологическое и фармакологическое вмешательство.

  Следует пересмотреть назначение диуретиков, поскольку они связаны с сокращением объема плазмы.Их следует прекратить и заменить подходящей альтернативой или, если возможно, скорректировать дозу. Использование андрогенов не рекомендуется, и их следует либо прекратить, либо уменьшить дозировку. У этих пациентов потребность в железе выше, чем обычно, для выработки нормоцитарных и нормохромных эритроцитов, которые при необходимости могут доставлять кислород. Железо следует заменять, чтобы избежать состояния дефицита железа, которое приводит к образованию микроцитарных гипохромных эритроцитов, связанных с состоянием повышенной вязкости.

  Кислородная терапия с низким потоком может исправить гипоксию и, следовательно, вторичную полицитемию, особенно у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Использование кислорода должно быть разумным и тщательно контролироваться в соответствии с пульсоксиметрией, чтобы избежать кислородного отравления и угнетения дыхания у пациентов с ХОБЛ.

  Для пациентов с синдромом гиповентиляции ожирения потеря веса является корректирующей мерой, которая может быть достигнута путем изменения образа жизни, фармакологической терапии и бариатрической хирургии.[1]

  Хирургическое удаление опухолей, продуцирующих эритропоэтин, является терапевтическим у пациентов с этой этиологией. Лечение доброкачественных поражений почек также носит лечебный характер. Некоторым пациентам с вторичной полицитемией для временного облегчения может быть проведена флеботомия.

  Подходы к лечению вторичной полицитемии также зависят от развития осложнений. Низкие дозы аспирина могут быть полезны для предотвращения эпизодов тромбоэмболии. [17] Это получено из экстраполяции исследований, проведенных для истинной полицитемии.Аналогичным образом было обнаружено, что венесекция связана со снижением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоза при истинной полицитемии [18]. Обычно экстраполяция этих результатов на вторичную полицитемию проводится с учетом клинической оценки лечащего врача [6].

  В отличие от пациентов с вторичной полицитемией, вызванной физиологически приемлемым эритроцитозом, которые получают пользу от повышенной массы эритроцитов, пациенты с физиологически несоответствующим эритроцитозом этого не делают.У этих пациентов флеботомия является терапевтическим средством с целью поддержания значений гематокрита от 42% до 46%. Перед любой плановой операцией всем пациентам с вторичной полицитемией следует выполнять флеботомию. У пациентов с физиологически приемлемым эритроцитозом, поскольку повышенная масса эритроцитов является компенсаторным механизмом организма, не следует выполнять флеботомию для поддержания надлежащей оксигенации тканей. У этих пациентов терапевтической целью является достижение точного баланса между адекватной оксигенацией тканей и повышенной вязкостью.

  Основные заболевания и индивидуальные реакции являются определяющими факторами для достижения терапевтической цели в отношении гематокрита. По общему мнению, цель должна заключаться в поддержании значений гематокрита менее 60%. [1]

  • У пациентов с ХОБЛ флеботомия показала снижение сопротивления легочной артерии и разницы в содержании кислорода в артериовенозной артерии, а также улучшение функции правого желудочка и гемодинамической реакции на физическую нагрузку. Эти улучшения заметны при гематокрите от 50% до 55%.[1] [6] [19] У пациентов с гипоксической болезнью легких, которые не реагируют на венесекцию, имеются ограниченные данные, позволяющие рекомендовать такие препараты, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина. [6]
  • Целевой гематокрит должен быть тщательно адаптирован к основной этиологии пациента и в индивидуальном порядке. Преимущество изоволюмической флеботомии заключается в предотвращении острых гемодинамических эффектов из-за уменьшения объема крови [20].
  • У пациентов с цианотической болезнью сердца рекомендуется использовать изоволюметрические венесекции для снижения вязкости.Однако следует иметь в виду, что чрезмерное венесечение связано с дефицитом железа. [6] [21]
  • У пациентов с диагнозом идиопатический эритроцитоз, если гематокрит выше 54%, то можно рассмотреть возможность снижения до целевого значения 50%. Для пациентов с сопутствующими заболеваниями, предрасполагающими к тромботическому риску и ишемии, также можно рассмотреть более низкий целевой показатель в 45%, если он уже превышает 54%. У этой конкретной группы пациентов циторедуктивная терапия противопоказана. [6] [20]
  • Избегать вторичного фактора, предрасполагающего к обезвоживанию, и использование ингибиторов АПФ рекомендуется пациентам с вторичным эритроцитозом после трансплантации почки.Целевой гематокрит для этой группы пациентов составляет менее 45%. [6] [22]

  Руководство по лечению вторичной полицитемии

  1. Определение основной этиологии, если возможно

  2. Выявление и устранение всех отягчающих факторов

  3. Предотвращение тяжелого дефицита железа

  4. Применение специальных мер в соответствии с этиологией и терапевтической целью

  5. с учетом флеботомия для поддержания гематокрита

  6. Отказ от миелосупрессивной терапии

  Факторы, которые следует учитывать перед флеботомией

  • Физиологически приемлемо или неприемлемо

  • Побочные эффекты увеличения массы эритроцитов

  • Наличие симптомов, включая головокружение, одышку, стенокардию

  • Предыдущие тромботические эпизоды [1] [6]

  Дифференциальный диагноз

  Дифференциальный диагноз вторичной полицитемии включает, помимо прочего: [1] [4] [6] [9]

  • Обезвоживание (вызывает относительную полицитемию)

  • Хроническая обструктивная болезнь легких [7]

  • Полицитемия vera

  • Хроническое курение

  • Дефект межпредсердной перегородки

  • Дефект межжелудочковой перегородки (дети) [8]

  • Легочное сердце

  • Обструктивное апноэ сна [7]

  • Постпочечный трансплантат 3

  • Патология сосудов почек, включая артериовенозную мальформацию и почечную артерию стеноз

  • Опухоли надпочечников, включая инциденталому

  • Рак, включая краниофарингиомы, рак почек, рак печени, карциному надпочечников

  Прогноз

  В исследовании, оценивающем исходы смертности в когорте с участием многих людей, проведенном Galeas et al., среднее время от постановки диагноза до смерти составило 21,1 месяца, что составляет около 50% от времени для пациентов с истинной полицитемией. Наряду с этим, в исследовании также сообщается о 5% -ной частоте эпизодов тромбоза у пациентов с вторичным эритроцитозом. Однако прогноз был тесно связан с основной этиологией и развитием осложнений.

  Осложнения

  • Инсульты, вызванные повышенным эритроцитозом (также сообщалось при применении анаболических стероидов у спортсменов) [13]
  • Венозная тромбоэмболия (низкие дозы аспирина используются для профилактики) [7]
  • Легочная гипертензия, приводящая к кровохарканью и кардиомегалию [6] [12]

  • Дефицит железа

  • Повышенная вязкость цельной крови

  • Нарушение кровоснабжения и оксигенации

  • Пониженное мышление

  • Усталость

  • Общая слабость

    9002 Общая слабость

    900 толерантность к физической нагрузке

  • Гипервязкость

  Консультации

  Пациенту, проходящему обследование по поводу вторичной полицитемии и ее лечению, могут быть рассмотрены следующие консультации: [6]

  • Гематолог

  • Патолог

  • Пульмонолог 9 0003

  • Генетик

  • Нефролог

  • Педиатр

  • Кардиолог

  • Нейрохирург

  • Пациент общего профиля

  • 9000 9000 9000 Обучаемый анестезиолог избегать обезвоживания и приема любых лекарств до надлежащей консультации с лечащим врачом.Пациентам следует бросить курить, а также отказаться от употребления алкоголя. Их следует проинформировать о симптомах тромбоза и посоветовать следить за ними. Ограниченные данные предполагают, что использование аспирина в низких дозах может предотвратить риск тромбоза.

    Следует поощрять надлежащее наблюдение основного врача и специалистов. Пациентов следует проинформировать об использовании анаболических стероидов и их избегании. Для пациентов, живущих на большой высоте, можно обсудить переезд.Было установлено, что длительная кислородная терапия помогает пациентам с легочными заболеваниями. [6]

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Повышение маркеров активации коагуляции значительно больше при истинной полицитемии по сравнению с вторичной полицитемией. [23] В результате вторичная полицитемия не показала никаких клинических доказательств того, что пациент подвергается более высокому риску тромбоза. [7] Пациенты с повышенным гематокритом, но менее 60%, могут отражать повышенную массу эритроцитов или, чаще, сокращенный объем плазмы.[1]

    Поскольку вторичная полицитемия — редкое заболевание, это может быть тяжелое клиническое состояние. Поскольку с этим заболеванием трудно справиться, пациентов следует направлять в специализированный центр, где их лечит команда специалистов. В отличие от истинной полицитемии, при вторичной полицитемии нет конкретных рекомендаций по лечению. Многие рекомендации были экстраполированы из рекомендаций истинной полицитемии из-за отсутствия доказательств высокого уровня.

    Ссылки

    1.

    Hocking WG, Golde DW. Полицитемия: оценка и лечение. Blood Rev.1989 Март; 3 (1): 59-65. [PubMed: 2650777]

    2.

    Prchal JT. Молекулярная биология полицитемий. Intern Med. 2001 август; 40 (8): 681-7. [PubMed: 11518102]

    3.

    Вардиман Дж. У., Тиле Дж., Арбер Д. А., Брунинг Р. Д., Боровиц М. Дж., Порвит А., Харрис Н. Л., Ле Бо М. М., Хеллстрём-Линдберг Е., Теффери А., Bloomfield CD. Пересмотр в 2008 г. классификации миелоидных новообразований и острого лейкоза Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): обоснование и важные изменения.Кровь. 30 июля 2009 г .; 114 (5): 937-51. [PubMed: 19357394]

    4.

    Randi ML, Bertozzi I, Cosi E, Santarossa C, Peroni E, Fabris F. Идиопатический эритроцитоз: исследование большой когорты с длительным периодом наблюдения. Ann Hematol. 2016 Янв; 95 (2): 233-7. [PubMed: 26547864]

    5.

    Перси М.Дж., Ферлоу П.В., Бир ПА, Лаппин Т.Р., МакМаллин М.Ф., Ли Ф.С. Новая мутация PHD2, связанная с эритроцитозом, предполагает расположение бороздки связывания HIF. Кровь. 2007 15 сентября; 110 (6): 2193-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1976349] [PubMed: 17579185]

    6.

    МакМуллин МФ. Исследование и лечение эритроцитоза. Curr Hematol Malig Rep.2016 Октябрь; 11 (5): 342-7. [PubMed: 27423232]

    7.

    Надим О., Гуй Дж., Орнштейн Д.Л. Распространенность венозной тромбоэмболии у пациентов с вторичной полицитемией. Clin Appl Thromb Hemost. 2013 июль-август; 19 (4): 363-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3831025] [PubMed: 23007895]

    8.

    Маран Дж., Прчал Дж. Полицитемия и определение кислорода. Патол Биол (Париж). 2004 июн; 52 (5): 280-4.[PubMed: 15217714]

    9.

    Патнаик М.М., Теффери А. Полная оценка эритроцитоза: врожденного и приобретенного. Лейкемия. 2009 Май; 23 (5): 834-44. [PubMed: 19295544]

    10.

    Ван В., Ченг Дж., Мэллон С., Аль-Маррави М.Ю., Холдер S, Джоши М., Кааг М., Таламо Дж., Драбик Дж. Дж. Симптоматическая вторичная полицитемия, вызванная терапией анти-VEGF для лечения метастатической почечно-клеточной карциномы: серия случаев и обзор. Clin Genitourin Cancer. 2015 декабрь; 13 (6): e391-5.[PubMed: 26303589]

    11.

    Перси М.Дж., Ферлоу П.У., Лукас Г.С., Ли Х, Лаппин Т.Р., МакМаллин М.Ф., Ли Ф.С. Мутация увеличения функции в гене HIF2A при семейном эритроцитозе. N Engl J Med. 2008 10 января; 358 (2): 162-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2295209] [PubMed: 18184961]

    12.

    Гейл Д.П., Хартен С.К., Рид К.Д., Тудденхэм Э.Г., Максвелл PH. Аутосомно-доминантный эритроцитоз и легочная артериальная гипертензия, связанные с активирующей мутацией HIF2 альфа. Кровь. 1 августа 2008 г .; 112 (3): 919-21.[PubMed: 18650473]

    13.

    Long N, Bassi S, Pepito D, Akhondi H. Синдром Герстмана, осложняющий полицитемию, вторичную по отношению к употреблению анаболических стероидов. BMJ Case Rep. 6 июня 2019 г .; 12 (6) [Бесплатная статья PMC: PMC6557380] [PubMed: 31175112]

    14.

    Пиллаи А.А., Фазал С., Бабикер Х.М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 июня 2021 г. Полицитемия. [PubMed: 30252337]

    15.

    Weinreb NJ, Shih CF. Ложная полицитемия. Semin Hematol.1975 Октябрь; 12 (4): 397-407. [PubMed: 1198127]

    16.

    Krantz SB. Эритропоэтин. Кровь. 1991, 01 февраля; 77 (3): 419-34. [PubMed: 19

    ]

    17.

    Ландольфи Р., Маркиоли Р., Кутти Дж., Гисслингер Х., Тоньони Дж., Патроно С., Барбуи Т., Европейское сотрудничество по исследованию низкодозного аспирина у исследователей истинной полицитемии. Эффективность и безопасность низких доз аспирина при истинной полицитемии. N Engl J Med. 2004, 8 января; 350 (2): 114-24. [PubMed: 14711910]

    18.

    Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, Cacciola R, Cavazzina R, Cilloni D, De Stefano V, Elli E, Iurlo A, Latagliata R, Lunghi F, Lunghi M, Marfisi RM , Musto P, Masciulli A, Musolino C, Cascavilla N, Quarta G, Randi ML, Rapezzi D, Ruggeri M, Rumi E, Scortechini AR, Santini S, Scarano M, Siragusa S, Spadea A, Tieghi A, Angelucci E, Visani Дж., Ваннуччи А.М., Барбуи Т., CYTO-PV Collaborative Group. Сердечно-сосудистые события и интенсивность лечения истинной полицитемии. N Engl J Med. 2013 г., 3 января; 368 (1): 22-33. [PubMed: 23216616]

    19.

    Weisse AB, Moschos CB, Frank MJ, Levinson GE, Cannilla JE, Regan TJ. Гемодинамические эффекты поэтапного снижения гематокрита у пациентов со стабильным легочным сердцем и сильно повышенным уровнем гематокрита. Am J Med. 1975 Январь; 58 (1): 92-8. [PubMed: 1115064]

    20.

    Макмаллин М.Ф., Бэрфорд Д., Кэмпбелл П., Грин А.Р., Харрисон С., Хант Б., Осьер Д., Полки М.И., Рейли Д.Т., Розенталь Е., Райан К., Пирсон Т.К., Уилкинс Б., Целевая группа по общей гематологии Британского комитета по стандартам в гематологии. Руководство по диагностике, исследованию и лечению полицитемии / эритроцитоза. Br J Haematol. 2005 Июль; 130 (2): 174-95. [PubMed: 16029446]

    21.

    Perloff JK, Marelli AJ, Miner PD. Риск инсульта у взрослых с синюшными врожденными пороками сердца. Тираж. 1993 июн; 87 (6): 1954-9. [PubMed: 8504509]

    22.

    Баренброк М., Спикер С., Ран К. Х., Зидек В. Терапевтическая эффективность флеботомии при посттрансплантационной гипертензии, связанной с эритроцитозом.Clin Nephrol. 1993 Октябрь; 40 (4): 241-3. [PubMed: 8261683]

    23.

    Корнберг А., Рахими-Левен Н., Йона Р., Мор А., Рахмилевиц Е.А. Повышенная генерация тканевого фактора моноцитов и повышенные уровни протромбинового фрагмента1 + 2 плазмы у пациентов с истинной полицитемией: механизм активации свертывания крови. Am J Hematol. 1997 сентябрь; 56 (1): 5-11. [PubMed: 9298860]

    Вторичная полицитемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное образование

    Вторичная полицитемия — редкое заболевание, которое связано с перепроизводством красных кровяных телец.Избыточное производство эритроцитов может быть вызвано целым рядом причин, начиная от генетических аномалий и заканчивая вторичными по отношению к другим заболеваниям. Это приводит к увеличению вязкости крови, что связано со многими осложнениями, в частности с ишемическими событиями. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение вторичной полицитемии и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

    Цели:

    • Определите патофизиологию вторичной полицитемии.

    • Опишите соответствующую оценку вторичной полицитемии.

    • Возможные варианты лечения вторичной полицитемии.

    • Обобщите важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения координации помощи пациентам с вторичной полицитемией.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Полицитемия, происходящая от поли (многих) и цитемии (клеток в крови), представляет собой состояние, определяемое как аномальное увеличение массы эритроцитов (эритроцитов).Для нормального здорового взрослого человека масса эритроцитов составляет от 23 до 29 мл / кг у женщин и от 26 до 32 мл / кг у мужчин. [1] [2] Пациенты со значениями гематокрита более 51% и 48% и значениями гемоглобина более 185 г / л и 165 г / л у мужчин и женщин, соответственно, обычно имеют повышенную массу эритроцитов. [3] [4] Полицитемия не является синонимом эритроцитоза. [5] Абсолютный эритроцитоз определяется как масса эритроцитов, превышающая 125% от прогнозируемого значения с поправкой на пол и массу тела. [4] [6]

    Абсолютный или истинный эритроцитоз отличается от относительной полицитемии, когда гематокрит повышен, но масса эритроцитов находится в пределах нормы.Повышенный гематокрит может быть связан с сокращением объема плазмы. [6]

    Повышенный уровень эритропоэтина (ЭПО), обычно как вторичный ответ на хроническую гипоксемию, приводит к вторичной полицитемии. Хроническая гипоксемия может быть вторичной по отношению к различным состояниям, включая патологии легких, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), патологии дыхательных путей, такие как обструктивное апноэ во сне, а также мышечные аномалии, такие как синдром ожирения и гиповентиляции [7].

    Этиология

    Вторичная полицитемия возникает из-за повышенного уровня ЭПО или других факторов транскрипции, которые, в свою очередь, приводят к увеличению производства массы эритроцитов.Следует отметить, что, в отличие от первичной полицитемии, в клоне клеток-предшественников эритроидных клеток нет внутренних дефектов. Повышение уровня ЭПО может быть связано с рядом факторов, включая генетические и приобретенные, которые обсуждаются ниже. [5] [6]

    Классификация полицитемии

    На основе реакции клеток-предшественников эритроидных клеток на циркулирующие цитокины полицитемию можно разделить на первичную и вторичную [8] [1].

    Первичная полицитемия

    Первичный эритроцитоз возникает из-за повышенной пролиферации эритроидных клеток-предшественников, вторичных по отношению к внутреннему клеточному дефекту.У этих пациентов снижен уровень эритропоэтина. [1] [4] [6] Он бывает двух основных типов.

    Вторичная полицитемия
    [4]
    [6]
    [9]

    Это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повышенной массой эритроцитов из-за физиологически приемлемой реакции на тканевую гипоксию или физиологически несоответствующей секреции эритропоэтина и / или других факторов. [1] Вторичную полицитемию также можно классифицировать как врожденную или приобретенную в зависимости от того, когда у человека развился дефект.[4] [6] Исследования показали наличие около 100 мутаций, которые приводят к более чем 50 вариантам генов альфа- и бета-глобулинов, связанных с повышенным сродством к кислороду, а также мутациям, влияющим на сродство 2,3-бисфосфоглицерата (2, 3-БПГ). [2] Эти мутации наследуются доминантно. [8] [10] [11] Семейный эритроцитоз возникает в результате мутации фактора, индуцируемого гипоксией (HIF). Мутация фактора транскрипции HIF приводит к нарушению чувствительности к кислороду и, как следствие, к увеличению выработки эритропоэтина и, следовательно, к увеличению массы эритроцитов.[11] [12] Сообщается, что использование анаболических стероидов у спортсменов связано с повышенным эритроцитозом. [13]

    Физиологически приемлемая вторичная полицитемия (тканевая гипоксия)

    Приобретено

    1. Центральный гипоксический процесс

    2. Хроническое заболевание легких (ХОБЛ, синдром Пиквика) [7] [14]
    3. Сердечно-легочные сосудистые шунты справа налево, цианотическая болезнь сердца [8]

    4. Отравление угарным газом

    5. Эритроцитоз курильщика

    6. Синдромы гиповентиляции, включая синдром обструктивного апноэ во сне, синдром гиповентиляции ожирения [7]

    7. Высокогорная среда обитания

    8. Заболевание почек (местная гипоксия почек, стеноз почечной артерии)

    9017
    Врожденный

    1. Гемоглобинопатия с высоким сродством к кислороду

    2. Пониженный уровень эритроцитов 2,3, -DPG

    3. Дефицит мутазы бисфосфоглицерат

    4. Увеличение метгемоглобинемии

    5. Гемоглобинемия

    6. Гемоглобинемия

    7. генные мутации (EpoR, 3 VHL, 8-10 и PHD216) [5] [11]

    Физиологически несоответствующая вторичная полицитемия

    1. Опухоли с избыточным продуцированием эритропоэтина или факторов, связанных с эритропоэтином (почечно-клеточная карцинома, гепатоцеллюлярная карцинома, феохромоцитома, гемангиобластома мозжечка, лейомиома матки, карцинома яичника, менингиома и аденозная карцинома

    2. , паратироидная карцинома
    3. / паратироидная карцинома введение [13]

    4. Заболевания почек, включая кисты, поликистоз почек, гидронефроз, нефротический синдром, диффузное паренхиматозное заболевание, синдром Барттера, терминальная стадия почечной недостаточности, длительный гемодиализ, эритроцитоз после трансплантации почки)

    5. Кортикальный слой надпочечников гиперсекреция [1]
    6. Идиопатическая полицитемия [4]

    Относительная полицитемия (синдром Гайсбока, ложный или стрессовый эритроцитоз)

    Относительная полицитемия — это повышенный гематокрит, характеризующийся нормальным или высоким уровнем массы эритроцитов и низким нормальным или уменьшенным объемом плазмы.[15] Несмотря на отсутствие истинного эритроцитоза, пациенты с относительной полицитемией имеют более высокий риск тромбоэмболических осложнений. [1]

    Чувашская полицитемия (ХП)

    Эта эндемическая и рецессивно наследуемая врожденная полицитемия названа в честь чувашей в центральной части России. Было обнаружено, что уровни ЭПО значительно выше нормы. Помимо более высоких уровней ЭПО, клетки-предшественники эритроидов у пациентов с ХП обладают повышенной чувствительностью к ЭПО.Это связано со значительным увеличением смертности в первые годы жизни вследствие тромботических и геморрагических событий [2]. Чувашская полицитемия связана как с первичным, так и с вторичным эритроцитозом из-за лежащей в основе патофизиологии [8].

    Эпидемиология

    В исследовании, проведенном Galeus et al. (2015), ХОБЛ, врожденные пороки сердца и тяжелая легочная гипертензия оказались одними из наиболее частых причин вторичной полицитемии. Данные об эпидемиологии вторичной полицитемии отсутствуют.

    Патофизиология

    Эритропоэз — это физиологический процесс, который приводит к образованию и поддержанию массы эритроцитов. Этот процесс регулируется множеством гормонов, рецепторов и факторов. [16] ЭПО — самый важный из всех регуляторов массы эритроцитов. Он также вырабатывается почками и клетками-предшественниками эритроидов. Обычно ЭПО вырабатывается в ответ на гипоксемию и анемию. Гипоксия стимулирует выработку факторов, индуцируемых гипоксией, что, в свою очередь, приводит к повышенной экспрессии генов ЭПО.[2] [8]

    Красные кровяные тельца необходимы для транспорта кислорода. Увеличение массы эритроцитов приведет к увеличению способности крови переносить кислород. Пациентам со вторичной полицитемией из-за физиологически приемлемой реакции требуется более высокая масса эритроцитов, чем обычно, для правильной доставки кислорода тканям. [1]

    Сообщалось, что гематокрит выше 45% связан с повышенной вязкостью у нормоволемических субъектов. Гематокрит выше 45% также связан со снижением церебрального кровотока, который корректируется после кровопускания.У таких пациентов существует прекрасный баланс между повышенной вязкостью и нормальной оксигенацией тканей; это терапевтическая цель. [1]

    Анамнез и физикальное состояние

    Подробный анамнез и тщательное физическое обследование обычно дают подсказки, указывающие на вторичную полицитемию. Подробный анамнез, включая вопросы по каждому из различных этиологических факторов вторичной полицитемии, может помочь в постановке диагноза.

    Пациенты обычно имеют неспецифические симптомы, которые включают усталость, головную боль и головокружение.В некоторых случаях из-за повышенной вязкости крови преходящие ишемические атаки приводят к преходящему дефекту зрения [14]. История должна быть сосредоточена на выявлении первопричины. Пациента следует спросить о статусе курения, истории потери веса, кашле, учащенном сердцебиении, одышке, храпе, а также семейном анамнезе, который имеет решающее значение для диагностики врожденных причин. Пациента следует спросить об использовании любых анаболических стероидов для увеличения мышечной массы, а также о любых лекарствах, отпускаемых по рецепту, которые использовались или использовались недавно.

    При физикальном осмотре у этих пациентов могут быть видны царапины из-за зуда. Также могут наблюдаться цианоз и клубнирование. У курящих пациентов окрашивание ногтей и зубов никотином может указывать на основную этиологию. Индекс массы тела пациента, а также бдительность могут помочь в выявлении обструктивного апноэ во сне. Медицинский осмотр может выявить спленомегалию. Спленомегалия, в свою очередь, также может привести к раннему насыщению. У некоторых пациентов может присутствовать гепатомегалия.В случаях стеноза почечной артерии при аускультации может быть слышен шум. [1] [14]

    Оценка

    Исследование вторичной полицитемии включает общий анализ крови, который показывает повышенный гемоглобин и гематокрит. После первоначального повышенного лабораторного значения необходимо повторить лабораторные исследования один раз через разумный интервал времени, чтобы исключить одно повышенное лабораторное значение. Также необходимо провести дальнейшее тестирование с помощью тестов функции почек, функции печени, уровня ферритина, УЗИ брюшной полости и рентгена грудной клетки.[6]

    Чтобы установить диагноз полицитемии, можно оценить массу красных клеток хрома 51 вместе с объемом плазмы. Однако этот тест не является широко доступным и редко выполняется в повседневной клинической практике. [1] Одна из часто встречающихся проблем связана с тем, что поставки радиоизотопа недоступны во всем мире, и в результате расчет массы эритроцитов во многих центрах затруднен [6].

    На ранних этапах исследования необходимо провести анализ эритропоэтина для оценки уровней ЭПО, который определяет дальнейшую стратегию исследования.Различают первичную и вторичную полицитемию. [6] Повышенный уровень ЭПО указывает на диагноз вторичной полицитемии, но нормальный уровень не исключает вторичной полицитемии, поскольку повышение ЭПО может быть периодическим. Культивирование эритроидных клеток in vitro также может быть выполнено для диагностики вторичной полицитемии. У пациентов с истинной полицитемией образование колоний клеток-предшественников не зависит от уровней эритропоэтина, тогда как в случаях вторичной полицитемии образование колоний требует присутствия эритропоэтина в системе культивирования.[1]

    В дополнение к этому, мутация JAK2 должна быть исследована на предмет истинной полицитемии. [6] При обнаружении повышенной массы эритроцитов необходимо исключить наличие истинной полицитемии. Чтобы исключить истинную полицитемию (ПВ), необходимы уровни железа и цитогенетический анализ. Исследование костного мозга также может помочь в исключении ПВ.

    Пульсоксиметрия необходима. Насыщение кислородом менее 92% предполагает гипоксию, которая является одной из частых причин вторичной полицитемии.Измерение сатурации артериальной крови кислородом необходимо пациентам с карбоксигемоглобинемией. Обычно это наблюдается у курящих пациентов. У этих пациентов, хотя артериальное давление кислорода в норме, уровень насыщения кислородом снижается [1]. Для определения причины гипоксемии необходимо провести легочные функциональные пробы. Исследование сна может помочь в выявлении обструктивного апноэ во сне как провоцирующего фактора [6].

    У пациентов с гемоглобинопатиями с высоким сродством к кислороду кривая диссоциации кислорода может помочь в диагностике.Лучшим тестом для этих пациентов является PaO2-50, которое у этих пациентов меньше 20. [1] PaO2-50 — это парциальное давление кислорода, при котором 50% гемоглобина насыщено. Его также можно легко вычислить по образцам венозной крови, и он служит лучшим скрининговым тестом для определения высокого сродства к кислороду [8]. Кривая диссоциации кислорода и секвенирование гена глобина помогают в оценке этиологических факторов с аномалиями гемоглобина. [6]

    Заболевания почек также тесно связаны с вторичной полицитемией.Чтобы оценить наличие почечной этиологии, требуется внутривенная пиелография, УЗИ почек, функциональные тесты почек и компьютерная томография (КТ). В дополнение к этому, при возможной печеночной этиологии также необходимы ультразвуковое исследование печени, компьютерная томография брюшной полости и радионуклидное сканирование. КТ головного мозга с особым вниманием к задней черепной ямке может обнаружить гемангиобластому мозжечка. [1] [6]

    Тестирование мутаций генов для EPOR, VHL, PHD2 и HIF2A может помочь диагностировать врожденный этиологический фактор.[6]

    Часто встречающейся проблемой является бессосудистая природа жировой ткани, которой много у людей с ожирением, что затрудняет интерпретацию этих результатов. Исследования показали, что масса эритроцитов, выраженная на основе массы тела, ниже у лиц с ожирением. В результате масса эритроцитов выражается по отношению к площади поверхности тела или с использованием формулы, которая стандартизирует массу эритроцитов в зависимости от роста и веса пациента.

    Если исследования покажут, что масса эритроцитов в норме, а объем плазмы уменьшен, повышенное значение гематокрита можно отнести к относительной полицитемии.[1]

    Лечение / ведение

    Подход к лечению вторичной полицитемии зависит от ее этиологии. Общий подход заключается в коррекции провоцирующих факторов, которые, в свою очередь, приводят к коррекции гематологической патологии. [1]

    Пациентам, которые курят, следует посоветовать бросить курить и предложить соответствующее поддерживающее, психологическое и фармакологическое вмешательство.

    Следует пересмотреть назначение диуретиков, поскольку они связаны с сокращением объема плазмы.Их следует прекратить и заменить подходящей альтернативой или, если возможно, скорректировать дозу. Использование андрогенов не рекомендуется, и их следует либо прекратить, либо уменьшить дозировку. У этих пациентов потребность в железе выше, чем обычно, для выработки нормоцитарных и нормохромных эритроцитов, которые при необходимости могут доставлять кислород. Железо следует заменять, чтобы избежать состояния дефицита железа, которое приводит к образованию микроцитарных гипохромных эритроцитов, связанных с состоянием повышенной вязкости.

    Кислородная терапия с низким потоком может исправить гипоксию и, следовательно, вторичную полицитемию, особенно у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Использование кислорода должно быть разумным и тщательно контролироваться в соответствии с пульсоксиметрией, чтобы избежать кислородного отравления и угнетения дыхания у пациентов с ХОБЛ.

    Для пациентов с синдромом гиповентиляции ожирения потеря веса является корректирующей мерой, которая может быть достигнута путем изменения образа жизни, фармакологической терапии и бариатрической хирургии.[1]

    Хирургическое удаление опухолей, продуцирующих эритропоэтин, является терапевтическим у пациентов с этой этиологией. Лечение доброкачественных поражений почек также носит лечебный характер. Некоторым пациентам с вторичной полицитемией для временного облегчения может быть проведена флеботомия.

    Подходы к лечению вторичной полицитемии также зависят от развития осложнений. Низкие дозы аспирина могут быть полезны для предотвращения эпизодов тромбоэмболии. [17] Это получено из экстраполяции исследований, проведенных для истинной полицитемии.Аналогичным образом было обнаружено, что венесекция связана со снижением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоза при истинной полицитемии [18]. Обычно экстраполяция этих результатов на вторичную полицитемию проводится с учетом клинической оценки лечащего врача [6].

    В отличие от пациентов с вторичной полицитемией, вызванной физиологически приемлемым эритроцитозом, которые получают пользу от повышенной массы эритроцитов, пациенты с физиологически несоответствующим эритроцитозом этого не делают.У этих пациентов флеботомия является терапевтическим средством с целью поддержания значений гематокрита от 42% до 46%. Перед любой плановой операцией всем пациентам с вторичной полицитемией следует выполнять флеботомию. У пациентов с физиологически приемлемым эритроцитозом, поскольку повышенная масса эритроцитов является компенсаторным механизмом организма, не следует выполнять флеботомию для поддержания надлежащей оксигенации тканей. У этих пациентов терапевтической целью является достижение точного баланса между адекватной оксигенацией тканей и повышенной вязкостью.

    Основные заболевания и индивидуальные реакции являются определяющими факторами для достижения терапевтической цели в отношении гематокрита. По общему мнению, цель должна заключаться в поддержании значений гематокрита менее 60%. [1]

    • У пациентов с ХОБЛ флеботомия показала снижение сопротивления легочной артерии и разницы в содержании кислорода в артериовенозной артерии, а также улучшение функции правого желудочка и гемодинамической реакции на физическую нагрузку. Эти улучшения заметны при гематокрите от 50% до 55%.[1] [6] [19] У пациентов с гипоксической болезнью легких, которые не реагируют на венесекцию, имеются ограниченные данные, позволяющие рекомендовать такие препараты, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина. [6]
    • Целевой гематокрит должен быть тщательно адаптирован к основной этиологии пациента и в индивидуальном порядке. Преимущество изоволюмической флеботомии заключается в предотвращении острых гемодинамических эффектов из-за уменьшения объема крови [20].
    • У пациентов с цианотической болезнью сердца рекомендуется использовать изоволюметрические венесекции для снижения вязкости.Однако следует иметь в виду, что чрезмерное венесечение связано с дефицитом железа. [6] [21]
    • У пациентов с диагнозом идиопатический эритроцитоз, если гематокрит выше 54%, то можно рассмотреть возможность снижения до целевого значения 50%. Для пациентов с сопутствующими заболеваниями, предрасполагающими к тромботическому риску и ишемии, также можно рассмотреть более низкий целевой показатель в 45%, если он уже превышает 54%. У этой конкретной группы пациентов циторедуктивная терапия противопоказана. [6] [20]
    • Избегать вторичного фактора, предрасполагающего к обезвоживанию, и использование ингибиторов АПФ рекомендуется пациентам с вторичным эритроцитозом после трансплантации почки.Целевой гематокрит для этой группы пациентов составляет менее 45%. [6] [22]

    Руководство по лечению вторичной полицитемии

    1. Определение основной этиологии, если возможно

    2. Выявление и устранение всех отягчающих факторов

    3. Предотвращение тяжелого дефицита железа

    4. Применение специальных мер в соответствии с этиологией и терапевтической целью

    5. с учетом флеботомия для поддержания гематокрита

    6. Отказ от миелосупрессивной терапии

    Факторы, которые следует учитывать перед флеботомией

    • Физиологически приемлемо или неприемлемо

    • Побочные эффекты увеличения массы эритроцитов

    • Наличие симптомов, включая головокружение, одышку, стенокардию

    • Предыдущие тромботические эпизоды [1] [6]

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз вторичной полицитемии включает, помимо прочего: [1] [4] [6] [9]

    • Обезвоживание (вызывает относительную полицитемию)

    • Хроническая обструктивная болезнь легких [7]

    • Полицитемия vera

    • Хроническое курение

    • Дефект межпредсердной перегородки

    • Дефект межжелудочковой перегородки (дети) [8]

    • Легочное сердце

    • Обструктивное апноэ сна [7]

    • Постпочечный трансплантат 3

    • Патология сосудов почек, включая артериовенозную мальформацию и почечную артерию стеноз

    • Опухоли надпочечников, включая инциденталому

    • Рак, включая краниофарингиомы, рак почек, рак печени, карциному надпочечников

    Прогноз

    В исследовании, оценивающем исходы смертности в когорте с участием многих людей, проведенном Galeas et al., среднее время от постановки диагноза до смерти составило 21,1 месяца, что составляет около 50% от времени для пациентов с истинной полицитемией. Наряду с этим, в исследовании также сообщается о 5% -ной частоте эпизодов тромбоза у пациентов с вторичным эритроцитозом. Однако прогноз был тесно связан с основной этиологией и развитием осложнений.

    Осложнения

    • Инсульты, вызванные повышенным эритроцитозом (также сообщалось при применении анаболических стероидов у спортсменов) [13]
    • Венозная тромбоэмболия (низкие дозы аспирина используются для профилактики) [7]
    • Легочная гипертензия, приводящая к кровохарканью и кардиомегалию [6] [12]

    • Дефицит железа

    • Повышенная вязкость цельной крови

    • Нарушение кровоснабжения и оксигенации

    • Пониженное мышление

    • Усталость

    • Общая слабость

      9002 Общая слабость

      900 толерантность к физической нагрузке

    • Гипервязкость

    Консультации

    Пациенту, проходящему обследование по поводу вторичной полицитемии и ее лечению, могут быть рассмотрены следующие консультации: [6]

    • Гематолог

    • Патолог

    • Пульмонолог 9 0003

    • Генетик

    • Нефролог

    • Педиатр

    • Кардиолог

    • Нейрохирург

    • Пациент общего профиля

    • 9000 9000 9000 Обучаемый анестезиолог избегать обезвоживания и приема любых лекарств до надлежащей консультации с лечащим врачом.Пациентам следует бросить курить, а также отказаться от употребления алкоголя. Их следует проинформировать о симптомах тромбоза и посоветовать следить за ними. Ограниченные данные предполагают, что использование аспирина в низких дозах может предотвратить риск тромбоза.

      Следует поощрять надлежащее наблюдение основного врача и специалистов. Пациентов следует проинформировать об использовании анаболических стероидов и их избегании. Для пациентов, живущих на большой высоте, можно обсудить переезд.Было установлено, что длительная кислородная терапия помогает пациентам с легочными заболеваниями. [6]

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Повышение маркеров активации коагуляции значительно больше при истинной полицитемии по сравнению с вторичной полицитемией. [23] В результате вторичная полицитемия не показала никаких клинических доказательств того, что пациент подвергается более высокому риску тромбоза. [7] Пациенты с повышенным гематокритом, но менее 60%, могут отражать повышенную массу эритроцитов или, чаще, сокращенный объем плазмы.[1]

      Поскольку вторичная полицитемия — редкое заболевание, это может быть тяжелое клиническое состояние. Поскольку с этим заболеванием трудно справиться, пациентов следует направлять в специализированный центр, где их лечит команда специалистов. В отличие от истинной полицитемии, при вторичной полицитемии нет конкретных рекомендаций по лечению. Многие рекомендации были экстраполированы из рекомендаций истинной полицитемии из-за отсутствия доказательств высокого уровня.

      Ссылки

      1.

      Hocking WG, Golde DW. Полицитемия: оценка и лечение. Blood Rev.1989 Март; 3 (1): 59-65. [PubMed: 2650777]

      2.

      Prchal JT. Молекулярная биология полицитемий. Intern Med. 2001 август; 40 (8): 681-7. [PubMed: 11518102]

      3.

      Вардиман Дж. У., Тиле Дж., Арбер Д. А., Брунинг Р. Д., Боровиц М. Дж., Порвит А., Харрис Н. Л., Ле Бо М. М., Хеллстрём-Линдберг Е., Теффери А., Bloomfield CD. Пересмотр в 2008 г. классификации миелоидных новообразований и острого лейкоза Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): обоснование и важные изменения.Кровь. 30 июля 2009 г .; 114 (5): 937-51. [PubMed: 19357394]

      4.

      Randi ML, Bertozzi I, Cosi E, Santarossa C, Peroni E, Fabris F. Идиопатический эритроцитоз: исследование большой когорты с длительным периодом наблюдения. Ann Hematol. 2016 Янв; 95 (2): 233-7. [PubMed: 26547864]

      5.

      Перси М.Дж., Ферлоу П.В., Бир ПА, Лаппин Т.Р., МакМаллин М.Ф., Ли Ф.С. Новая мутация PHD2, связанная с эритроцитозом, предполагает расположение бороздки связывания HIF. Кровь. 2007 15 сентября; 110 (6): 2193-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1976349] [PubMed: 17579185]

      6.

      МакМуллин МФ. Исследование и лечение эритроцитоза. Curr Hematol Malig Rep.2016 Октябрь; 11 (5): 342-7. [PubMed: 27423232]

      7.

      Надим О., Гуй Дж., Орнштейн Д.Л. Распространенность венозной тромбоэмболии у пациентов с вторичной полицитемией. Clin Appl Thromb Hemost. 2013 июль-август; 19 (4): 363-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3831025] [PubMed: 23007895]

      8.

      Маран Дж., Прчал Дж. Полицитемия и определение кислорода. Патол Биол (Париж). 2004 июн; 52 (5): 280-4.[PubMed: 15217714]

      9.

      Патнаик М.М., Теффери А. Полная оценка эритроцитоза: врожденного и приобретенного. Лейкемия. 2009 Май; 23 (5): 834-44. [PubMed: 19295544]

      10.

      Ван В., Ченг Дж., Мэллон С., Аль-Маррави М.Ю., Холдер S, Джоши М., Кааг М., Таламо Дж., Драбик Дж. Дж. Симптоматическая вторичная полицитемия, вызванная терапией анти-VEGF для лечения метастатической почечно-клеточной карциномы: серия случаев и обзор. Clin Genitourin Cancer. 2015 декабрь; 13 (6): e391-5.[PubMed: 26303589]

      11.

      Перси М.Дж., Ферлоу П.У., Лукас Г.С., Ли Х, Лаппин Т.Р., МакМаллин М.Ф., Ли Ф.С. Мутация увеличения функции в гене HIF2A при семейном эритроцитозе. N Engl J Med. 2008 10 января; 358 (2): 162-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2295209] [PubMed: 18184961]

      12.

      Гейл Д.П., Хартен С.К., Рид К.Д., Тудденхэм Э.Г., Максвелл PH. Аутосомно-доминантный эритроцитоз и легочная артериальная гипертензия, связанные с активирующей мутацией HIF2 альфа. Кровь. 1 августа 2008 г .; 112 (3): 919-21.[PubMed: 18650473]

      13.

      Long N, Bassi S, Pepito D, Akhondi H. Синдром Герстмана, осложняющий полицитемию, вторичную по отношению к употреблению анаболических стероидов. BMJ Case Rep. 6 июня 2019 г .; 12 (6) [Бесплатная статья PMC: PMC6557380] [PubMed: 31175112]

      14.

      Пиллаи А.А., Фазал С., Бабикер Х.М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 июня 2021 г. Полицитемия. [PubMed: 30252337]

      15.

      Weinreb NJ, Shih CF. Ложная полицитемия. Semin Hematol.1975 Октябрь; 12 (4): 397-407. [PubMed: 1198127]

      16.

      Krantz SB. Эритропоэтин. Кровь. 1991, 01 февраля; 77 (3): 419-34. [PubMed: 19

      ]

      17.

      Ландольфи Р., Маркиоли Р., Кутти Дж., Гисслингер Х., Тоньони Дж., Патроно С., Барбуи Т., Европейское сотрудничество по исследованию низкодозного аспирина у исследователей истинной полицитемии. Эффективность и безопасность низких доз аспирина при истинной полицитемии. N Engl J Med. 2004, 8 января; 350 (2): 114-24. [PubMed: 14711910]

      18.

      Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, Cacciola R, Cavazzina R, Cilloni D, De Stefano V, Elli E, Iurlo A, Latagliata R, Lunghi F, Lunghi M, Marfisi RM , Musto P, Masciulli A, Musolino C, Cascavilla N, Quarta G, Randi ML, Rapezzi D, Ruggeri M, Rumi E, Scortechini AR, Santini S, Scarano M, Siragusa S, Spadea A, Tieghi A, Angelucci E, Visani Дж., Ваннуччи А.М., Барбуи Т., CYTO-PV Collaborative Group. Сердечно-сосудистые события и интенсивность лечения истинной полицитемии. N Engl J Med. 2013 г., 3 января; 368 (1): 22-33. [PubMed: 23216616]

      19.

      Weisse AB, Moschos CB, Frank MJ, Levinson GE, Cannilla JE, Regan TJ. Гемодинамические эффекты поэтапного снижения гематокрита у пациентов со стабильным легочным сердцем и сильно повышенным уровнем гематокрита. Am J Med. 1975 Январь; 58 (1): 92-8. [PubMed: 1115064]

      20.

      Макмаллин М.Ф., Бэрфорд Д., Кэмпбелл П., Грин А.Р., Харрисон С., Хант Б., Осьер Д., Полки М.И., Рейли Д.Т., Розенталь Е., Райан К., Пирсон Т.К., Уилкинс Б., Целевая группа по общей гематологии Британского комитета по стандартам в гематологии. Руководство по диагностике, исследованию и лечению полицитемии / эритроцитоза. Br J Haematol. 2005 Июль; 130 (2): 174-95. [PubMed: 16029446]

      21.

      Perloff JK, Marelli AJ, Miner PD. Риск инсульта у взрослых с синюшными врожденными пороками сердца. Тираж. 1993 июн; 87 (6): 1954-9. [PubMed: 8504509]

      22.

      Баренброк М., Спикер С., Ран К. Х., Зидек В. Терапевтическая эффективность флеботомии при посттрансплантационной гипертензии, связанной с эритроцитозом.Clin Nephrol. 1993 Октябрь; 40 (4): 241-3. [PubMed: 8261683]

      23.

      Корнберг А., Рахими-Левен Н., Йона Р., Мор А., Рахмилевиц Е.А. Повышенная генерация тканевого фактора моноцитов и повышенные уровни протромбинового фрагмента1 + 2 плазмы у пациентов с истинной полицитемией: механизм активации свертывания крови. Am J Hematol. 1997 сентябрь; 56 (1): 5-11. [PubMed: 9298860]

      Вторичная полицитемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

      Непрерывное образование

      Вторичная полицитемия — редкое заболевание, которое связано с перепроизводством красных кровяных телец.Избыточное производство эритроцитов может быть вызвано целым рядом причин, начиная от генетических аномалий и заканчивая вторичными по отношению к другим заболеваниям. Это приводит к увеличению вязкости крови, что связано со многими осложнениями, в частности с ишемическими событиями. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение вторичной полицитемии и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

      Цели:

      • Определите патофизиологию вторичной полицитемии.

      • Опишите соответствующую оценку вторичной полицитемии.

      • Возможные варианты лечения вторичной полицитемии.

      • Обобщите важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения координации помощи пациентам с вторичной полицитемией.

      Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Полицитемия, происходящая от поли (многих) и цитемии (клеток в крови), представляет собой состояние, определяемое как аномальное увеличение массы эритроцитов (эритроцитов).Для нормального здорового взрослого человека масса эритроцитов составляет от 23 до 29 мл / кг у женщин и от 26 до 32 мл / кг у мужчин. [1] [2] Пациенты со значениями гематокрита более 51% и 48% и значениями гемоглобина более 185 г / л и 165 г / л у мужчин и женщин, соответственно, обычно имеют повышенную массу эритроцитов. [3] [4] Полицитемия не является синонимом эритроцитоза. [5] Абсолютный эритроцитоз определяется как масса эритроцитов, превышающая 125% от прогнозируемого значения с поправкой на пол и массу тела. [4] [6]

      Абсолютный или истинный эритроцитоз отличается от относительной полицитемии, когда гематокрит повышен, но масса эритроцитов находится в пределах нормы.Повышенный гематокрит может быть связан с сокращением объема плазмы. [6]

      Повышенный уровень эритропоэтина (ЭПО), обычно как вторичный ответ на хроническую гипоксемию, приводит к вторичной полицитемии. Хроническая гипоксемия может быть вторичной по отношению к различным состояниям, включая патологии легких, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), патологии дыхательных путей, такие как обструктивное апноэ во сне, а также мышечные аномалии, такие как синдром ожирения и гиповентиляции [7].

      Этиология

      Вторичная полицитемия возникает из-за повышенного уровня ЭПО или других факторов транскрипции, которые, в свою очередь, приводят к увеличению производства массы эритроцитов.Следует отметить, что, в отличие от первичной полицитемии, в клоне клеток-предшественников эритроидных клеток нет внутренних дефектов. Повышение уровня ЭПО может быть связано с рядом факторов, включая генетические и приобретенные, которые обсуждаются ниже. [5] [6]

      Классификация полицитемии

      На основе реакции клеток-предшественников эритроидных клеток на циркулирующие цитокины полицитемию можно разделить на первичную и вторичную [8] [1].

      Первичная полицитемия

      Первичный эритроцитоз возникает из-за повышенной пролиферации эритроидных клеток-предшественников, вторичных по отношению к внутреннему клеточному дефекту.У этих пациентов снижен уровень эритропоэтина. [1] [4] [6] Он бывает двух основных типов.

      Вторичная полицитемия
      [4]
      [6]
      [9]

      Это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повышенной массой эритроцитов из-за физиологически приемлемой реакции на тканевую гипоксию или физиологически несоответствующей секреции эритропоэтина и / или других факторов. [1] Вторичную полицитемию также можно классифицировать как врожденную или приобретенную в зависимости от того, когда у человека развился дефект.[4] [6] Исследования показали наличие около 100 мутаций, которые приводят к более чем 50 вариантам генов альфа- и бета-глобулинов, связанных с повышенным сродством к кислороду, а также мутациям, влияющим на сродство 2,3-бисфосфоглицерата (2, 3-БПГ). [2] Эти мутации наследуются доминантно. [8] [10] [11] Семейный эритроцитоз возникает в результате мутации фактора, индуцируемого гипоксией (HIF). Мутация фактора транскрипции HIF приводит к нарушению чувствительности к кислороду и, как следствие, к увеличению выработки эритропоэтина и, следовательно, к увеличению массы эритроцитов.[11] [12] Сообщается, что использование анаболических стероидов у спортсменов связано с повышенным эритроцитозом. [13]

      Физиологически приемлемая вторичная полицитемия (тканевая гипоксия)

      Приобретено

      1. Центральный гипоксический процесс

      2. Хроническое заболевание легких (ХОБЛ, синдром Пиквика) [7] [14]
      3. Сердечно-легочные сосудистые шунты справа налево, цианотическая болезнь сердца [8]

      4. Отравление угарным газом

      5. Эритроцитоз курильщика

      6. Синдромы гиповентиляции, включая синдром обструктивного апноэ во сне, синдром гиповентиляции ожирения [7]

      7. Высокогорная среда обитания

      8. Заболевание почек (местная гипоксия почек, стеноз почечной артерии)

      9017
      Врожденный

      1. Гемоглобинопатия с высоким сродством к кислороду

      2. Пониженный уровень эритроцитов 2,3, -DPG

      3. Дефицит мутазы бисфосфоглицерат

      4. Увеличение метгемоглобинемии

      5. Гемоглобинемия

      6. Гемоглобинемия

      7. генные мутации (EpoR, 3 VHL, 8-10 и PHD216) [5] [11]

      Физиологически несоответствующая вторичная полицитемия

      1. Опухоли с избыточным продуцированием эритропоэтина или факторов, связанных с эритропоэтином (почечно-клеточная карцинома, гепатоцеллюлярная карцинома, феохромоцитома, гемангиобластома мозжечка, лейомиома матки, карцинома яичника, менингиома и аденозная карцинома

      2. , паратироидная карцинома
      3. / паратироидная карцинома введение [13]

      4. Заболевания почек, включая кисты, поликистоз почек, гидронефроз, нефротический синдром, диффузное паренхиматозное заболевание, синдром Барттера, терминальная стадия почечной недостаточности, длительный гемодиализ, эритроцитоз после трансплантации почки)

      5. Кортикальный слой надпочечников гиперсекреция [1]
      6. Идиопатическая полицитемия [4]

      Относительная полицитемия (синдром Гайсбока, ложный или стрессовый эритроцитоз)

      Относительная полицитемия — это повышенный гематокрит, характеризующийся нормальным или высоким уровнем массы эритроцитов и низким нормальным или уменьшенным объемом плазмы.[15] Несмотря на отсутствие истинного эритроцитоза, пациенты с относительной полицитемией имеют более высокий риск тромбоэмболических осложнений. [1]

      Чувашская полицитемия (ХП)

      Эта эндемическая и рецессивно наследуемая врожденная полицитемия названа в честь чувашей в центральной части России. Было обнаружено, что уровни ЭПО значительно выше нормы. Помимо более высоких уровней ЭПО, клетки-предшественники эритроидов у пациентов с ХП обладают повышенной чувствительностью к ЭПО.Это связано со значительным увеличением смертности в первые годы жизни вследствие тромботических и геморрагических событий [2]. Чувашская полицитемия связана как с первичным, так и с вторичным эритроцитозом из-за лежащей в основе патофизиологии [8].

      Эпидемиология

      В исследовании, проведенном Galeus et al. (2015), ХОБЛ, врожденные пороки сердца и тяжелая легочная гипертензия оказались одними из наиболее частых причин вторичной полицитемии. Данные об эпидемиологии вторичной полицитемии отсутствуют.

      Патофизиология

      Эритропоэз — это физиологический процесс, который приводит к образованию и поддержанию массы эритроцитов. Этот процесс регулируется множеством гормонов, рецепторов и факторов. [16] ЭПО — самый важный из всех регуляторов массы эритроцитов. Он также вырабатывается почками и клетками-предшественниками эритроидов. Обычно ЭПО вырабатывается в ответ на гипоксемию и анемию. Гипоксия стимулирует выработку факторов, индуцируемых гипоксией, что, в свою очередь, приводит к повышенной экспрессии генов ЭПО.[2] [8]

      Красные кровяные тельца необходимы для транспорта кислорода. Увеличение массы эритроцитов приведет к увеличению способности крови переносить кислород. Пациентам со вторичной полицитемией из-за физиологически приемлемой реакции требуется более высокая масса эритроцитов, чем обычно, для правильной доставки кислорода тканям. [1]

      Сообщалось, что гематокрит выше 45% связан с повышенной вязкостью у нормоволемических субъектов. Гематокрит выше 45% также связан со снижением церебрального кровотока, который корректируется после кровопускания.У таких пациентов существует прекрасный баланс между повышенной вязкостью и нормальной оксигенацией тканей; это терапевтическая цель. [1]

      Анамнез и физикальное состояние

      Подробный анамнез и тщательное физическое обследование обычно дают подсказки, указывающие на вторичную полицитемию. Подробный анамнез, включая вопросы по каждому из различных этиологических факторов вторичной полицитемии, может помочь в постановке диагноза.

      Пациенты обычно имеют неспецифические симптомы, которые включают усталость, головную боль и головокружение.В некоторых случаях из-за повышенной вязкости крови преходящие ишемические атаки приводят к преходящему дефекту зрения [14]. История должна быть сосредоточена на выявлении первопричины. Пациента следует спросить о статусе курения, истории потери веса, кашле, учащенном сердцебиении, одышке, храпе, а также семейном анамнезе, который имеет решающее значение для диагностики врожденных причин. Пациента следует спросить об использовании любых анаболических стероидов для увеличения мышечной массы, а также о любых лекарствах, отпускаемых по рецепту, которые использовались или использовались недавно.

      При физикальном осмотре у этих пациентов могут быть видны царапины из-за зуда. Также могут наблюдаться цианоз и клубнирование. У курящих пациентов окрашивание ногтей и зубов никотином может указывать на основную этиологию. Индекс массы тела пациента, а также бдительность могут помочь в выявлении обструктивного апноэ во сне. Медицинский осмотр может выявить спленомегалию. Спленомегалия, в свою очередь, также может привести к раннему насыщению. У некоторых пациентов может присутствовать гепатомегалия.В случаях стеноза почечной артерии при аускультации может быть слышен шум. [1] [14]

      Оценка

      Исследование вторичной полицитемии включает общий анализ крови, который показывает повышенный гемоглобин и гематокрит. После первоначального повышенного лабораторного значения необходимо повторить лабораторные исследования один раз через разумный интервал времени, чтобы исключить одно повышенное лабораторное значение. Также необходимо провести дальнейшее тестирование с помощью тестов функции почек, функции печени, уровня ферритина, УЗИ брюшной полости и рентгена грудной клетки.[6]

      Чтобы установить диагноз полицитемии, можно оценить массу красных клеток хрома 51 вместе с объемом плазмы. Однако этот тест не является широко доступным и редко выполняется в повседневной клинической практике. [1] Одна из часто встречающихся проблем связана с тем, что поставки радиоизотопа недоступны во всем мире, и в результате расчет массы эритроцитов во многих центрах затруднен [6].

      На ранних этапах исследования необходимо провести анализ эритропоэтина для оценки уровней ЭПО, который определяет дальнейшую стратегию исследования.Различают первичную и вторичную полицитемию. [6] Повышенный уровень ЭПО указывает на диагноз вторичной полицитемии, но нормальный уровень не исключает вторичной полицитемии, поскольку повышение ЭПО может быть периодическим. Культивирование эритроидных клеток in vitro также может быть выполнено для диагностики вторичной полицитемии. У пациентов с истинной полицитемией образование колоний клеток-предшественников не зависит от уровней эритропоэтина, тогда как в случаях вторичной полицитемии образование колоний требует присутствия эритропоэтина в системе культивирования.[1]

      В дополнение к этому, мутация JAK2 должна быть исследована на предмет истинной полицитемии. [6] При обнаружении повышенной массы эритроцитов необходимо исключить наличие истинной полицитемии. Чтобы исключить истинную полицитемию (ПВ), необходимы уровни железа и цитогенетический анализ. Исследование костного мозга также может помочь в исключении ПВ.

      Пульсоксиметрия необходима. Насыщение кислородом менее 92% предполагает гипоксию, которая является одной из частых причин вторичной полицитемии.Измерение сатурации артериальной крови кислородом необходимо пациентам с карбоксигемоглобинемией. Обычно это наблюдается у курящих пациентов. У этих пациентов, хотя артериальное давление кислорода в норме, уровень насыщения кислородом снижается [1]. Для определения причины гипоксемии необходимо провести легочные функциональные пробы. Исследование сна может помочь в выявлении обструктивного апноэ во сне как провоцирующего фактора [6].

      У пациентов с гемоглобинопатиями с высоким сродством к кислороду кривая диссоциации кислорода может помочь в диагностике.Лучшим тестом для этих пациентов является PaO2-50, которое у этих пациентов меньше 20. [1] PaO2-50 — это парциальное давление кислорода, при котором 50% гемоглобина насыщено. Его также можно легко вычислить по образцам венозной крови, и он служит лучшим скрининговым тестом для определения высокого сродства к кислороду [8]. Кривая диссоциации кислорода и секвенирование гена глобина помогают в оценке этиологических факторов с аномалиями гемоглобина. [6]

      Заболевания почек также тесно связаны с вторичной полицитемией.Чтобы оценить наличие почечной этиологии, требуется внутривенная пиелография, УЗИ почек, функциональные тесты почек и компьютерная томография (КТ). В дополнение к этому, при возможной печеночной этиологии также необходимы ультразвуковое исследование печени, компьютерная томография брюшной полости и радионуклидное сканирование. КТ головного мозга с особым вниманием к задней черепной ямке может обнаружить гемангиобластому мозжечка. [1] [6]

      Тестирование мутаций генов для EPOR, VHL, PHD2 и HIF2A может помочь диагностировать врожденный этиологический фактор.[6]

      Часто встречающейся проблемой является бессосудистая природа жировой ткани, которой много у людей с ожирением, что затрудняет интерпретацию этих результатов. Исследования показали, что масса эритроцитов, выраженная на основе массы тела, ниже у лиц с ожирением. В результате масса эритроцитов выражается по отношению к площади поверхности тела или с использованием формулы, которая стандартизирует массу эритроцитов в зависимости от роста и веса пациента.

      Если исследования покажут, что масса эритроцитов в норме, а объем плазмы уменьшен, повышенное значение гематокрита можно отнести к относительной полицитемии.[1]

      Лечение / ведение

      Подход к лечению вторичной полицитемии зависит от ее этиологии. Общий подход заключается в коррекции провоцирующих факторов, которые, в свою очередь, приводят к коррекции гематологической патологии. [1]

      Пациентам, которые курят, следует посоветовать бросить курить и предложить соответствующее поддерживающее, психологическое и фармакологическое вмешательство.

      Следует пересмотреть назначение диуретиков, поскольку они связаны с сокращением объема плазмы.Их следует прекратить и заменить подходящей альтернативой или, если возможно, скорректировать дозу. Использование андрогенов не рекомендуется, и их следует либо прекратить, либо уменьшить дозировку. У этих пациентов потребность в железе выше, чем обычно, для выработки нормоцитарных и нормохромных эритроцитов, которые при необходимости могут доставлять кислород. Железо следует заменять, чтобы избежать состояния дефицита железа, которое приводит к образованию микроцитарных гипохромных эритроцитов, связанных с состоянием повышенной вязкости.

      Кислородная терапия с низким потоком может исправить гипоксию и, следовательно, вторичную полицитемию, особенно у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Использование кислорода должно быть разумным и тщательно контролироваться в соответствии с пульсоксиметрией, чтобы избежать кислородного отравления и угнетения дыхания у пациентов с ХОБЛ.

      Для пациентов с синдромом гиповентиляции ожирения потеря веса является корректирующей мерой, которая может быть достигнута путем изменения образа жизни, фармакологической терапии и бариатрической хирургии.[1]

      Хирургическое удаление опухолей, продуцирующих эритропоэтин, является терапевтическим у пациентов с этой этиологией. Лечение доброкачественных поражений почек также носит лечебный характер. Некоторым пациентам с вторичной полицитемией для временного облегчения может быть проведена флеботомия.

      Подходы к лечению вторичной полицитемии также зависят от развития осложнений. Низкие дозы аспирина могут быть полезны для предотвращения эпизодов тромбоэмболии. [17] Это получено из экстраполяции исследований, проведенных для истинной полицитемии.Аналогичным образом было обнаружено, что венесекция связана со снижением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоза при истинной полицитемии [18]. Обычно экстраполяция этих результатов на вторичную полицитемию проводится с учетом клинической оценки лечащего врача [6].

      В отличие от пациентов с вторичной полицитемией, вызванной физиологически приемлемым эритроцитозом, которые получают пользу от повышенной массы эритроцитов, пациенты с физиологически несоответствующим эритроцитозом этого не делают.У этих пациентов флеботомия является терапевтическим средством с целью поддержания значений гематокрита от 42% до 46%. Перед любой плановой операцией всем пациентам с вторичной полицитемией следует выполнять флеботомию. У пациентов с физиологически приемлемым эритроцитозом, поскольку повышенная масса эритроцитов является компенсаторным механизмом организма, не следует выполнять флеботомию для поддержания надлежащей оксигенации тканей. У этих пациентов терапевтической целью является достижение точного баланса между адекватной оксигенацией тканей и повышенной вязкостью.

      Основные заболевания и индивидуальные реакции являются определяющими факторами для достижения терапевтической цели в отношении гематокрита. По общему мнению, цель должна заключаться в поддержании значений гематокрита менее 60%. [1]

      • У пациентов с ХОБЛ флеботомия показала снижение сопротивления легочной артерии и разницы в содержании кислорода в артериовенозной артерии, а также улучшение функции правого желудочка и гемодинамической реакции на физическую нагрузку. Эти улучшения заметны при гематокрите от 50% до 55%.[1] [6] [19] У пациентов с гипоксической болезнью легких, которые не реагируют на венесекцию, имеются ограниченные данные, позволяющие рекомендовать такие препараты, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина. [6]
      • Целевой гематокрит должен быть тщательно адаптирован к основной этиологии пациента и в индивидуальном порядке. Преимущество изоволюмической флеботомии заключается в предотвращении острых гемодинамических эффектов из-за уменьшения объема крови [20].
      • У пациентов с цианотической болезнью сердца рекомендуется использовать изоволюметрические венесекции для снижения вязкости.Однако следует иметь в виду, что чрезмерное венесечение связано с дефицитом железа. [6] [21]
      • У пациентов с диагнозом идиопатический эритроцитоз, если гематокрит выше 54%, то можно рассмотреть возможность снижения до целевого значения 50%. Для пациентов с сопутствующими заболеваниями, предрасполагающими к тромботическому риску и ишемии, также можно рассмотреть более низкий целевой показатель в 45%, если он уже превышает 54%. У этой конкретной группы пациентов циторедуктивная терапия противопоказана. [6] [20]
      • Избегать вторичного фактора, предрасполагающего к обезвоживанию, и использование ингибиторов АПФ рекомендуется пациентам с вторичным эритроцитозом после трансплантации почки.Целевой гематокрит для этой группы пациентов составляет менее 45%. [6] [22]

      Руководство по лечению вторичной полицитемии

      1. Определение основной этиологии, если возможно

      2. Выявление и устранение всех отягчающих факторов

      3. Предотвращение тяжелого дефицита железа

      4. Применение специальных мер в соответствии с этиологией и терапевтической целью

      5. с учетом флеботомия для поддержания гематокрита

      6. Отказ от миелосупрессивной терапии

      Факторы, которые следует учитывать перед флеботомией

      • Физиологически приемлемо или неприемлемо

      • Побочные эффекты увеличения массы эритроцитов

      • Наличие симптомов, включая головокружение, одышку, стенокардию

      • Предыдущие тромботические эпизоды [1] [6]

      Дифференциальный диагноз

      Дифференциальный диагноз вторичной полицитемии включает, помимо прочего: [1] [4] [6] [9]

      • Обезвоживание (вызывает относительную полицитемию)

      • Хроническая обструктивная болезнь легких [7]

      • Полицитемия vera

      • Хроническое курение

      • Дефект межпредсердной перегородки

      • Дефект межжелудочковой перегородки (дети) [8]

      • Легочное сердце

      • Обструктивное апноэ сна [7]

      • Постпочечный трансплантат 3

      • Патология сосудов почек, включая артериовенозную мальформацию и почечную артерию стеноз

      • Опухоли надпочечников, включая инциденталому

      • Рак, включая краниофарингиомы, рак почек, рак печени, карциному надпочечников

      Прогноз

      В исследовании, оценивающем исходы смертности в когорте с участием многих людей, проведенном Galeas et al., среднее время от постановки диагноза до смерти составило 21,1 месяца, что составляет около 50% от времени для пациентов с истинной полицитемией. Наряду с этим, в исследовании также сообщается о 5% -ной частоте эпизодов тромбоза у пациентов с вторичным эритроцитозом. Однако прогноз был тесно связан с основной этиологией и развитием осложнений.

      Осложнения

      • Инсульты, вызванные повышенным эритроцитозом (также сообщалось при применении анаболических стероидов у спортсменов) [13]
      • Венозная тромбоэмболия (низкие дозы аспирина используются для профилактики) [7]
      • Легочная гипертензия, приводящая к кровохарканью и кардиомегалию [6] [12]

      • Дефицит железа

      • Повышенная вязкость цельной крови

      • Нарушение кровоснабжения и оксигенации

      • Пониженное мышление

      • Усталость

      • Общая слабость

        9002 Общая слабость

        900 толерантность к физической нагрузке

      • Гипервязкость

      Консультации

      Пациенту, проходящему обследование по поводу вторичной полицитемии и ее лечению, могут быть рассмотрены следующие консультации: [6]

      • Гематолог

      • Патолог

      • Пульмонолог 9 0003

      • Генетик

      • Нефролог

      • Педиатр

      • Кардиолог

      • Нейрохирург

      • Пациент общего профиля

      • 9000 9000 9000 Обучаемый анестезиолог избегать обезвоживания и приема любых лекарств до надлежащей консультации с лечащим врачом.Пациентам следует бросить курить, а также отказаться от употребления алкоголя. Их следует проинформировать о симптомах тромбоза и посоветовать следить за ними. Ограниченные данные предполагают, что использование аспирина в низких дозах может предотвратить риск тромбоза.

        Следует поощрять надлежащее наблюдение основного врача и специалистов. Пациентов следует проинформировать об использовании анаболических стероидов и их избегании. Для пациентов, живущих на большой высоте, можно обсудить переезд.Было установлено, что длительная кислородная терапия помогает пациентам с легочными заболеваниями. [6]

        Улучшение результатов команды здравоохранения

        Повышение маркеров активации коагуляции значительно больше при истинной полицитемии по сравнению с вторичной полицитемией. [23] В результате вторичная полицитемия не показала никаких клинических доказательств того, что пациент подвергается более высокому риску тромбоза. [7] Пациенты с повышенным гематокритом, но менее 60%, могут отражать повышенную массу эритроцитов или, чаще, сокращенный объем плазмы.[1]

        Поскольку вторичная полицитемия — редкое заболевание, это может быть тяжелое клиническое состояние. Поскольку с этим заболеванием трудно справиться, пациентов следует направлять в специализированный центр, где их лечит команда специалистов. В отличие от истинной полицитемии, при вторичной полицитемии нет конкретных рекомендаций по лечению. Многие рекомендации были экстраполированы из рекомендаций истинной полицитемии из-за отсутствия доказательств высокого уровня.

        Ссылки

        1.

        Hocking WG, Golde DW. Полицитемия: оценка и лечение. Blood Rev.1989 Март; 3 (1): 59-65. [PubMed: 2650777]

        2.

        Prchal JT. Молекулярная биология полицитемий. Intern Med. 2001 август; 40 (8): 681-7. [PubMed: 11518102]

        3.

        Вардиман Дж. У., Тиле Дж., Арбер Д. А., Брунинг Р. Д., Боровиц М. Дж., Порвит А., Харрис Н. Л., Ле Бо М. М., Хеллстрём-Линдберг Е., Теффери А., Bloomfield CD. Пересмотр в 2008 г. классификации миелоидных новообразований и острого лейкоза Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): обоснование и важные изменения.Кровь. 30 июля 2009 г .; 114 (5): 937-51. [PubMed: 19357394]

        4.

        Randi ML, Bertozzi I, Cosi E, Santarossa C, Peroni E, Fabris F. Идиопатический эритроцитоз: исследование большой когорты с длительным периодом наблюдения. Ann Hematol. 2016 Янв; 95 (2): 233-7. [PubMed: 26547864]

        5.

        Перси М.Дж., Ферлоу П.В., Бир ПА, Лаппин Т.Р., МакМаллин М.Ф., Ли Ф.С. Новая мутация PHD2, связанная с эритроцитозом, предполагает расположение бороздки связывания HIF. Кровь. 2007 15 сентября; 110 (6): 2193-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1976349] [PubMed: 17579185]

        6.

        МакМуллин МФ. Исследование и лечение эритроцитоза. Curr Hematol Malig Rep.2016 Октябрь; 11 (5): 342-7. [PubMed: 27423232]

        7.

        Надим О., Гуй Дж., Орнштейн Д.Л. Распространенность венозной тромбоэмболии у пациентов с вторичной полицитемией. Clin Appl Thromb Hemost. 2013 июль-август; 19 (4): 363-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3831025] [PubMed: 23007895]

        8.

        Маран Дж., Прчал Дж. Полицитемия и определение кислорода. Патол Биол (Париж). 2004 июн; 52 (5): 280-4.[PubMed: 15217714]

        9.

        Патнаик М.М., Теффери А. Полная оценка эритроцитоза: врожденного и приобретенного. Лейкемия. 2009 Май; 23 (5): 834-44. [PubMed: 19295544]

        10.

        Ван В., Ченг Дж., Мэллон С., Аль-Маррави М.Ю., Холдер S, Джоши М., Кааг М., Таламо Дж., Драбик Дж. Дж. Симптоматическая вторичная полицитемия, вызванная терапией анти-VEGF для лечения метастатической почечно-клеточной карциномы: серия случаев и обзор. Clin Genitourin Cancer. 2015 декабрь; 13 (6): e391-5.[PubMed: 26303589]

        11.

        Перси М.Дж., Ферлоу П.У., Лукас Г.С., Ли Х, Лаппин Т.Р., МакМаллин М.Ф., Ли Ф.С. Мутация увеличения функции в гене HIF2A при семейном эритроцитозе. N Engl J Med. 2008 10 января; 358 (2): 162-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2295209] [PubMed: 18184961]

        12.

        Гейл Д.П., Хартен С.К., Рид К.Д., Тудденхэм Э.Г., Максвелл PH. Аутосомно-доминантный эритроцитоз и легочная артериальная гипертензия, связанные с активирующей мутацией HIF2 альфа. Кровь. 1 августа 2008 г .; 112 (3): 919-21.[PubMed: 18650473]

        13.

        Long N, Bassi S, Pepito D, Akhondi H. Синдром Герстмана, осложняющий полицитемию, вторичную по отношению к употреблению анаболических стероидов. BMJ Case Rep. 6 июня 2019 г .; 12 (6) [Бесплатная статья PMC: PMC6557380] [PubMed: 31175112]

        14.

        Пиллаи А.А., Фазал С., Бабикер Х.М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 июня 2021 г. Полицитемия. [PubMed: 30252337]

        15.

        Weinreb NJ, Shih CF. Ложная полицитемия. Semin Hematol.1975 Октябрь; 12 (4): 397-407. [PubMed: 1198127]

        16.

        Krantz SB. Эритропоэтин. Кровь. 1991, 01 февраля; 77 (3): 419-34. [PubMed: 19

        ]

        17.

        Ландольфи Р., Маркиоли Р., Кутти Дж., Гисслингер Х., Тоньони Дж., Патроно С., Барбуи Т., Европейское сотрудничество по исследованию низкодозного аспирина у исследователей истинной полицитемии. Эффективность и безопасность низких доз аспирина при истинной полицитемии. N Engl J Med. 2004, 8 января; 350 (2): 114-24. [PubMed: 14711910]

        18.

        Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, Cacciola R, Cavazzina R, Cilloni D, De Stefano V, Elli E, Iurlo A, Latagliata R, Lunghi F, Lunghi M, Marfisi RM , Musto P, Masciulli A, Musolino C, Cascavilla N, Quarta G, Randi ML, Rapezzi D, Ruggeri M, Rumi E, Scortechini AR, Santini S, Scarano M, Siragusa S, Spadea A, Tieghi A, Angelucci E, Visani Дж., Ваннуччи А.М., Барбуи Т., CYTO-PV Collaborative Group. Сердечно-сосудистые события и интенсивность лечения истинной полицитемии. N Engl J Med. 2013 г., 3 января; 368 (1): 22-33. [PubMed: 23216616]

        19.

        Weisse AB, Moschos CB, Frank MJ, Levinson GE, Cannilla JE, Regan TJ. Гемодинамические эффекты поэтапного снижения гематокрита у пациентов со стабильным легочным сердцем и сильно повышенным уровнем гематокрита. Am J Med. 1975 Январь; 58 (1): 92-8. [PubMed: 1115064]

        20.

        Макмаллин М.Ф., Бэрфорд Д., Кэмпбелл П., Грин А.Р., Харрисон С., Хант Б., Осьер Д., Полки М.И., Рейли Д.Т., Розенталь Е., Райан К., Пирсон Т.К., Уилкинс Б., Целевая группа по общей гематологии Британского комитета по стандартам в гематологии. Руководство по диагностике, исследованию и лечению полицитемии / эритроцитоза. Br J Haematol. 2005 Июль; 130 (2): 174-95. [PubMed: 16029446]

        21.

        Perloff JK, Marelli AJ, Miner PD. Риск инсульта у взрослых с синюшными врожденными пороками сердца. Тираж. 1993 июн; 87 (6): 1954-9. [PubMed: 8504509]

        22.

        Баренброк М., Спикер С., Ран К. Х., Зидек В. Терапевтическая эффективность флеботомии при посттрансплантационной гипертензии, связанной с эритроцитозом.Clin Nephrol. 1993 Октябрь; 40 (4): 241-3. [PubMed: 8261683]

        23.

        Корнберг А., Рахими-Левен Н., Йона Р., Мор А., Рахмилевиц Е.А. Повышенная генерация тканевого фактора моноцитов и повышенные уровни протромбинового фрагмента1 + 2 плазмы у пациентов с истинной полицитемией: механизм активации свертывания крови. Am J Hematol. 1997 сентябрь; 56 (1): 5-11. [PubMed: 9298860]

        Лечение и ведение вторичной полицитемии: медицинская помощь, хирургическая помощь

        Автор

        Srikanth Nagalla, MD, MS, FACP Заведующий отделением доброкачественной гематологии, Институт рака Майами, Baptist Health South Florida; Клинический профессор медицины, Международный университет Флориды, Медицинский колледж Герберта Вертхайма

        Шрикант Нагалла, доктор медицины, магистр медицины, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американское общество гематологии, Ассоциация профессиональных профессоров

        Раскрытие информации: Serve (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Alexion; Алнилам; Кедрион; Санофи; Дова
        Выступать (г) в качестве спикера или члена бюро выступлений для: Довы; Санофи.

        Соавтор (ы)

        Эммануэль Беса, доктор медицины Почетный профессор кафедры медицины, отделение гематологических злокачественных новообразований и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, Онкологический центр Киммеля, Медицинский колледж Джефферсона Университета Томаса Джефферсона

        Эммануэль Беса, доктор медицины, является членом следующих медицинских общества: Американская ассоциация по образованию в области рака, Американское общество клинической онкологии, Американский колледж клинической фармакологии, Американская федерация медицинских исследований, Американское общество гематологии, Нью-Йоркская академия наук

        Раскрытие: Ничего не раскрывать.

        Специальная редакционная коллегия

        Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

        Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

        Рональд Захер, MBBCh, FRCPC, DTM & H Профессор внутренней медицины и патологии, директор Центра крови Хоксворта, Академический центр здоровья Университета Цинциннати

        Рональд Захер, MBBCh, FRCPC, DTM & H является членом следующих медицинских обществ : Американская ассоциация развития науки, Американская ассоциация банков крови, Американская клиническая и климатологическая ассоциация, Американское общество клинической патологии, Американское общество гематологии, Колледж американских патологов, Международное общество переливания крови, Международное общество по тромбозу и гемостазу, Королевский колледж врачей и хирургов Канады

        Раскрытие информации: нечего раскрывать.

        Главный редактор

        Сара Дж. Гретлейн, доктор медицины, FACP Профессор клинической медицины, Медицинский факультет Университета Индианы; Медицинский директор онкологических служб, Центр здравоохранения Университета Индианы, Академический центр здоровья взрослых, Онкологическая больница IU Саймона и Северная больница IU, Онкологический центр Джо и Шелли Шварц

        Сара Дж. Гретлейн, доктор медицины, FACP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha , Американский колледж руководителей врачей, Американский колледж врачей, Американская ассоциация женщин-медиков, Американское общество клинической онкологии, Американское общество гематологов, Общество чести золотого гуманизма, Общество лейкемии и лимфомы

        Раскрытие: нечего раскрывать.

        Дополнительные участники

        Карен Зайтер, доктор медицины Профессор, кафедра внутренней медицины, отделение онкологии / гематологии, Нью-Йоркский медицинский колледж

        Карен Зайтер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации исследований рака, Американского колледжа врачей, Американское общество гематологии

        Раскрытие информации: получено гонорар от Novartis за выступления и обучение; Получил гонорар от Novartis за выступление и преподавание; Получал гонорары от компании Celgene за выступления и преподавание.

        Вторичная полицитемия: симптомы, причины, диагностика, лечение

        Вторичная полицитемия, похожая на истинную первичную полицитемию, представляет собой заболевание, вызывающее перепроизводство эритроцитов. Когда вырабатывается слишком много красных кровяных телец, кровь становится густой, препятствуя ее прохождению через более мелкие кровеносные сосуды.

        Разница между ними связана с тем, с чем связано расстройство. Вторичная полицитемия связана с основным заболеванием, а первичная полицитемия — нет.

        Симптомы вторичной полицитемии

        Симптомы вторичной полицитемии, которые аналогичны симптомам первичной полицитемии, могут включать:

        • Слабость
        • Головная боль
        • Усталость
        • Легкомысленность
        • Одышка
        • Нарушения зрения
        • Зуд (кожный зуд)
        • Боль в мышцах груди или ног
        • Рыжий цвет лица
        • Путаница
        • Звон в ушах (тиннитус)
        • Жжение в руках или ногах

        Причины

        Первичная полицитемия вызвана аномалией клеток костного мозга, которые образуют эритроциты.Вторичная полицитемия вызывается заболеванием, происходящим за пределами костного мозга, которое вызывает чрезмерную стимуляцию нормального костного мозга, что приводит к перепроизводству эритроцитов.

        Работа красных кровяных телец — доставлять кислород к тканям тела. Курение, например, мешает этому процессу, поэтому оно является частой причиной вторичной полицитемии. Другие включают:

        Диагностика

        Измерение уровня кислорода в крови с помощью анализа крови, известного как газ артериальной крови (ABG), может помочь врачам сформулировать диагноз вторичной полицитемии.Другие анализы крови включают измерение уровня эритропоэтина и эритроцитов.

        Дополнительные диагностические тесты включают электрокардиограмму (ЭКГ) для измерения функции сердца и визуализационные тесты, такие как рентген грудной клетки, компьютерная томография (КТ) или УЗИ, чтобы обнаружить увеличение сердца, печени или селезенки.

        Ваш врач также может использовать генетический тест, который ищет мутацию в гене JAK2, который влияет на костный мозг и клетки крови. Этот тест является положительным в большинстве случаев первичной полицитемии и, как следствие, используется для дифференциации первичной полицитемии и вторичной полицитемии.

        Лечение

        Лечение вторичной полицитемии должно контролировать или устранять основное заболевание. Облегчение симптомов может включать в себя лекарства, такие как антигистаминные препараты для снятия зуда или аспирин для облегчения боли и жжения, связанных с заболеванием.

        Поскольку лечение основного заболевания требует времени, врачи иногда используют кровопускание (кровопускание), чтобы уменьшить количество эритроцитов в плазме. За один присест можно выпить до пинты (475 миллилитров), если человек может это переносить.

        Копинг

        Если вы уже справляетесь с одним заболеванием, которое может вызвать вторичную полицитемию, таким как ХОБЛ или опухоль, узнавать, что вам нужно справиться со вторым диагнозом, по понятным причинам расстраивает. Вы хотите чувствовать себя лучше, а не хуже.

        Помните, что вторичная полицитемия вызвана основным заболеванием, большинство из которых хорошо известны и имеют несколько вариантов лечения. После устранения основной причины симптомы вторичной полицитемии обычно проходят.Ваш лечащий врач подскажет, как лучше всего решить обе проблемы.

        Истинная полицитемия Руководство для обсуждения для врача

        Получите наше руководство для печати к следующему визиту к врачу, которое поможет вам задать правильные вопросы.

        Отправить руководство по электронной почте

        Отправить себе или любимому человеку.

        Зарегистрироваться

        Это руководство для обсуждения с доктором было отправлено на адрес {{form.email}}.

        Произошла ошибка. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

        .