Роды и родоразрешение — ЗдоровьеИнфо
Хотя естественные (самопроизвольные) роды и родоразрешение протекают у разных женщин различным образом, последовательность событий, как правило, сходна.
Поэтому будущая мать может получить общее представление о том, какие изменения, обеспечивающие рождение ребенка, произойдут в ее организме и какие процедуры будут проводить врачи, чтобы помочь ей. Беременной также предстоит принять несколько решений, например о том, будет ли отец присутствовать при родах и где рожать.
Обычно будущая мать хочет, чтобы отец ребенка оставался с ней во время родов. Его ободрение и эмоциональная поддержка могут помочь ей расслабиться, что часто уменьшает потребность женщины в обезболивающих лекарствах. Кроме того, совместный опыт, который пара приобретает во время родов, имеет благоприятный эмоциональный и психологический эффект, создавая более прочные отношения в семье. На занятиях соответствующую подготовку получают как отец, так и мать. Вместе с тем будущая мать иногда предпочитает быть наедине с врачами во время родов, или отец не хочет присутствовать, или для женщины может быть предпочтительнее присутствие другого партнера. Решать, что лучше для них, должны будущие родители.
Как правило, женщины рожают в медицинских учреждениях, но некоторые желают рожать дома. Врачи обычно не рекомендуют роды в домашних условиях, поскольку не исключены неожиданные осложнения, которые включают внезапную отслойку плаценты, нарушение состояния плода (обычно вызываемое недостаточной доставкой кислорода к плоду во время родов), недиагностированную многоплодную беременность и послеродовые осложнения, например послеродовое кровотечение. Роды в домашних условиях возможны только у женщин, которые уже перенесли по крайней мере одну неосложненную беременность и роды. При таких родах должен присутствовать врач или акушерка, предпочтительно тот же самый медицинский работник, который ранее уже обеспечивал пренатальную (во время беременности) медицинскую помощь. Если возможно, дом должен быть расположен около больницы; если женщина живет слишком далеко, это может быть дом родственника или подруги. На всякий случай заранее должен быть составлен план быстрой транспортировки из дома в больницу.
Родильные дома оборудованы всем необходимым для проведения нормальных, неосложненных родов. Создавая домашнюю атмосферу и позволяя присутствовать семье и друзьям, что позволяет женщинам получить неформальный, личный опыт родов. При возникновении осложнений во время родов женщину обычно переводят в ближайшую многопрофильную больницу, с которой у родильного дома имеется договоренность.
Во многих многопрофильных больницах находятся родильные отделения, которые сочетают домашнюю атмосферу и определенные ограничения (например, число посетителей или часов посещения) с преимуществом большого штата врачей и полного оснащения необходимым медицинским оборудованием. Некоторые больницы имеют отдельные палаты, в которых женщина остается от начала родов до выписки.
Независимо от выбора, который сделает женщина, она в значительной степени подготовлена к родам, если знает, чего ожидать.
Роды
Роды – это ряд ритмичных, усиливающихся сокращений матки (схваток), в результате которых плод постепенно перемещается через шейку матки (нижнюю часть матки) и влагалище (родовой канал) наружу.
Сокращения вызывают постепенное открытие (расширение) шейки матки, а также ее истончение и сглаживание, в результате чего она почти сливается с остальной частью матки. Эти изменения позволяют плоду пройти через родовой канал.
Роды обычно начинаются в пределах 2 недель (до или после) от рассчитанной даты родов. Механизмы, вызывающие начало родов, точно неизвестны. Возможно, роды начинаются под влиянием окситоцина (гормона, который вырабатывается гипофизом и вызывает сокращения матки во время родов), но это не доказано. Роды обычно продолжаются не более 12-14 часов при первой беременности женщины и обычно 6-8 часов при последующих беременностях.
Сукровичные выделения (небольшое количество крови, смешанной со слизью из шейки матки) обычно указывают на скорое начало родов; однако такие выделения из влагалища могут появляться еще за 72 часа до начала регулярных сокращений матки (схваток). Иногда заполненные жидкостью оболочки, которые содержат плод, разрываются перед родами, и амниотическая жидкость вытекает наружу через шейку матки и влагалище (происходит излияние, отхождение вод). При разрыве оболочек женщина должна немедленно обратиться к врачу. Приблизительно у 80-90% женщин, у которых произошел разрыв оболочек, в течение 24 часов начинаются роды. Если роды не начались в течение 24 часов, женщину обычно госпитализируют и роды проводят искусственно (индуцируют), чтобы уменьшить опасность инфицирования матки бактериями из влагалища. Инфекционные воспаления могут возникать как у матери, так и у плода. Чтобы ускорить роды, используется окситоцин или аналогичный препарат. Если ребенок недоношен, предпочтительнее тщательно наблюдать за женщиной, чем вызывать роды раньше времени; пока не запланировано родоразрешение, гинекологическое обследование не проводится.
Когда женщина, начавшая рожать (с сильными схватками с интервалами 5 минут или меньше и расширением шейки матки более 4 см), поступает в роддом, измеряют ее вес, артериальное давление, пульс, частоту дыхания и температуру тела, а также берут мочу и кровь для анализа. Врач обследует живот женщины, чтобы определить, насколько велик плод, как он расположен в матке (положение плода) и какая часть тела находится у шейки матки – головка, ягодицы или плечо (предлежание). Врач выслушивает сердцебиение плода стетоскопом. Отмечается сила, продолжительность и частота сердечных сокращений плода. Обычно обследуется влагалище, чтобы определить, разорвались ли плодные оболочки и насколько расширена и сглажена шейка матки; но это обследование может не проводиться, если у женщины происходит кровотечение или оболочки разорвались ранее. Кал плода (меконий) придает зеленоватую окраску амниотической жидкости после разрыва оболочек, такое окрашивание может указывать на нарушение состояния плода. Меконий обычно выделяется до родов, если состояние плода нарушено (например, гипоксией) или при ягодичном предлежании.
Предлежание и положение плода влияют на то, как он проходит через родовые пути. Теменное (затылочное) предлежание, которое является самым распространенным типом предлежания, – лучшее для безопасного родоразрешения. На последней неделе или двух перед родами плод, как правило, поворачивается так, что его головка спускается в таз. Ягодичное предлежание делает родоразрешение значительно более трудным для матери, плода и врача. При ягодичном предлежании наблюдается задержка появления головки плода, что увеличивает вероятность нарушения его состояния. Поскольку головка плода больше, чем его ягодицы, продвижение головки в канале шейки матки, по которому проходили ягодицы, более затруднительно, чем при нормальной последовательности рождения плода, поэтому его головка чаще задерживается в матке. Плечевое предлежание также осложняет прохождение и рождение плода. Если плод обращен лицом вниз, спиной к позвоночнику матери, то роды обычно проходят легче; если плод расположен спинкой к брюшной стенке матери, то роды проходят чрезвычайно тяжело и неблагополучно.
Во время родов женщине обычно вводят жидкость через внутривенный катетер для предотвращения дегидратации (обезвоживания). При необходимости через этот катетер возможно немедленное введение лекарств. Введение жидкостей внутривенно позволяет женщине не есть и не пить во время родов, что уменьшает вероятность рвоты и аспирации рвотных масс во время родов. Аспирация рвотных масс может привести к синдрому Мендельсона – состоянию, вызывающему воспаление легких и этим потенциально угрожающему жизни. Когда женщина поступает в больницу, ей назначают принимать антацид каждые 3 часа, чтобы нейтрализовать кислотность желудочного сока. Антациды уменьшают опасность повреждения легких в случае аспирации.
На первой стадии (периоде) родов женщине обычно рекомендуют воздержаться от напряжения (потуг) брюшного пресса, поскольку оно до полного раскрытия шейки матки является пустой тратой энергии и может привести к разрыву шейки матки. Частота сердечных сокращений матери и плода проверяется каждые 15 минут. Наиболее простым способом определить угрожающее состояние плода является мониторинг частоты его сердцебиения, который проводится с помощью специального прибора (фиброфетоскопа) или электронного устройства. Если частота сердцебиений плода становится слишком высокой или, наоборот, низкой, врач может провести кесарево сечение, воспользоваться щипцами или принять другие меры: предложить женщине повернуться на левый бок, увеличить количество вводимой внутривенно жидкости или дать кислород через носовые трубки (катетеры).
На второй стадии (периоде) родов женщина, за которой постоянно наблюдают, тужится при каждой схватке, что способствует продвижению плода по родовым путям. Частота сердцебиений плода проверяется после каждого сокращения матки (схватки) или каждые 3 минуты, если схватки возникают реже.
Родоразрешение
Родоразрешение – это выход плода и плаценты (последа) из матки и родовых путей во внешнюю среду.
Когда женщина рожает в роддоме, она может быть переведена из предродовой палаты в родовую (небольшую комнату, используемую только для приема родов) или оставаться в индивидуальном родильном блоке. Внутривенное вливание продолжают. Мужа или других лиц, оказывающих поддержку женщине при родах, просят ее сопровождать.
В родовой палате женщина занимает полусидячее положение – промежуточное между положением лежа и сидя. Спиной она опирается на подушку или спинку кровати (кресла). Полусидячее положение позволяет использовать силу тяжести – давление, которое оказывает плод под действием силы тяжести, – помогая постепенному растяжению родового канала и промежности (области между входом во влагалище и задним проходом) с меньшей опасностью разрывов тканей. Такая поза также позволяет женщине меньше напрягать спину и таз. Некоторые женщины предпочитают рожать лежа, однако родоразрешение в этой позе может быть более длительным и более вероятно, что может потребоваться акушерское пособие. Патологическое учащение или замедление частоты сердцебиений реже отмечаются у детей, рожденных женщинами, находившимися во время родов в полусидячем положении, чем у новорожденных, матери которых рожали лежа.
В процессе родов врач и акушерка проводят влагалищное обследование продвижения головки плода. Мать просят наклоняться вперед и тужиться при схватках, чтобы облегчить перемещение головки плода вниз через таз, растяжение влагалища и появление головки. Когда из влагалища появляется головка плода приблизительно на 3-5 см, врач или акушерка кладут руку на нее во время схваток, чтобы контролировать и, если необходимо, слегка замедлять продвижение плода. Головку и подбородок плода высвобождают из влагалища для предотвращения разрыва тканей у матери. Это вмешательство помогает облегчить родоразрешение.
С помощью акушерских щипцов (металлического инструмента наподобие клещей с закругленными концами, которые соответствуют по размеру головке плода) врач может извлечь плод с меньшей опасностью травмы для него и матери. Акушерские щипцы в редких случаях используются при нормальных родах – только когда мать неспособна тужиться после эпидуральной анестезии, когда потуги ослабли, поскольку роды осложнились слабостью родовой деятельности, или когда ухудшилось состояние плода.
Если вход во влагалище не растягивается в достаточной степени, чтобы мог появиться ребенок, и вероятен разрыв, врач может сделать эпизиотомию (короткий прямой разрез через промежность и стенку влагалища). Эта процедура предназначена для облегчения родоразрешения и предотвращения разрывов тканей, после которых их труднее восстановить, чем после эпизиотомии. Для обезболивания области разреза выполняется местная анестезия. Наружный сфинктер прямой кишки, который поддерживает задний проход в закрытом состоянии, также может быть поврежден при эпизиотомии или разорваться во время родоразрешения; однако он обычно заживает быстрее, если врач восстанавливает его сразу после родоразрешения путем наложения швов.
После того как появилась головка плода, его туловище поворачивают боком, что облегчает прохождение плечиков. Остальная часть тела ребенка обычно выходит быстро. Из носа, полости рта и глотки новорожденного отсасывают слизь и жидкость. Пуповину пережимают в двух местах и рассекают между зажимами, чтобы предотвратить кровотечение из ее концов. Затем новорожденного обертывают в пеленки или легкое одеяло и помещают на живот матери или в нагретую кроватку.
После рождения ребенка врач или акушерка осторожно кладут руку на живот матери, чтобы удостовериться, что матка сокращается. Во время первой или второй схватки после родов плацента обычно отделяется от стенки матки, и вскоре изливается кровь. Обычно после этого плацента выходит сама в результате потуг матери. Если этого не происходит и появляется обильное кровотечение, врач или акушерка интенсивно надавливают женщине на живот, что вызывает отделение плаценты от матки и ее выход. Если плацента не отделяется или выходит не полностью, врач или акушерка удаляет ее оставшиеся части из матки с помощью операции, называемой ручным отделением плаценты.
Как только плацента вышла из влагалища, женщине вводится окситоцин, а живот периодически массируется, чтобы стимулировать сокращения матки. Эти сокращения необходимы, чтобы предотвратить дальнейшее кровотечение из участка, где к матке была присоединена плацента.
Врач зашивает разрез, сделанный при эпизиотомии, и все другие возможные разрывы шейки матки или стенки влагалища. Затем женщину переводят в послеродовую палату или оставляют в индивидуальном родильном блоке; новорожденный, который не нуждается в медицинской помощи, остается с матерью. Как правило, мать, ребенок и отец на 3-4 часа остаются вместе в теплом отдельном помещении, что способствует их сближению. Многие матери начинают кормление грудью вскоре после родов. Потом ребенка передают в отделение новорожденных. Во многих больницах мать может попросить оставить ребенка с ней. В стационарах с индивидуальными родильными блоками это даже требуется. При таком порядке мать кормит новорожденного, когда он выражает желание есть, и мать учится уходу за ребенком, пока находится в больнице. Если мать нуждается в отдыхе, она может оставить ребенка в отделении новорожденных.
Поскольку осложнения, особенно кровотечение, как правило, возникают в течение первых 4 часов после родов (четвертая стадия родов), в это время за женщиной тщательно наблюдают.
Мониторинг состояния плода
Электронный мониторинг работы сердца плода используется, чтобы следить за частотой сердечных сокращений (сердцебиений) плода и сокращений матки. Во многих клиниках он используется при всех родах, поскольку в 30–50% случаев ухудшение состояния или гибель плода во время родов происходят внезапно. Электронный мониторинг может спасти жизнь такого ребенка. Однако у женщин, за состоянием которых следят с помощью электроники, относительное число кесаревых сечений больше, чем у тех, за кем наблюдают с обычным стетоскопом. Электронный мониторинг обычно предназначается для случаев беременности с высоким риском, для наблюдения за плодами, сердечные сокращения которых плохо слышны через стетоскоп (например, из-за их предлежания или положения), и для случаев, когда звуки сердца ребенка, слышимые через стетоскоп, указывают на патологию. Частота сердцебиений плода может контролироваться извне – для этого к животу матери прикрепляют ультразвуковое устройство, которое передает и получает ультразвуковые волны, а также внутренним способом, для чего вводят электрод через влагалище и шейку матки и прикрепляют его к коже головы плода. Внутренний способ обычно используется при беременностях с большой опасностью для жизни ребенка.
При беременности с высоким риском электронный мониторинг сердца плода иногда используется как часть нестрессового теста, с помощью которого определяется частота сердцебиений плода в покое и при движениях. Если частота сердцебиений при движениях не увеличивается, обычно проводят сократительный стрессовый тест. Чтобы вызвать маточные сокращения, могут использовать стимуляцию сосков или введение окситоцина (гормона, который вызывает сокращения матки во время родов). Чтобы определить, способен ли плод выдержать роды, во время сокращений матки измеряется частота сердцебиения плода.
Другое исследование – проба крови головки плода – заключается во взятии небольшого количества крови (микродозы) из кожи головы плода и определении ее кислотности, которая повышается во время родов в организме плода.
По результатам этих исследований врач решает, продолжать ли роды естественным путем или немедленно делать кесарево сечение.
Нормальные (естественные) роды
Для уменьшения боли при естественных родах используют расслабление и дыхательные методы. Чтобы научиться применять эти методы, будущие мать и отец (или ее другой партнер) посещают занятия по подготовке к родам, обычно 6-8 занятий в течение нескольких недель. Они также узнают о том, что происходит на разных стадиях (периодах) родов.
Техника расслабления заключается в сознательном напряжении мышц и затем в их расслаблении. Эта техника помогает женщине во время родов при сокращениях матки расслаблять остальные мышцы тела и расслабляться в промежутках между схватками. На первой стадии (периоде) родов, прежде чем женщина начинает тужиться, помогают несколько типов дыхания:
- глубокое дыхание, которое помогает женщине расслабляться, может использоваться в начале и конце каждой схватки
- ускоренное поверхностное дыхание грудью используется на пике схваток
- чередование частого дыхания и «выдувания воздуха» помогает женщине воздерживаться от потуг, когда они возникают прежде, чем шейка матки раскрылась полностью
На второй стадии (периоде) родов женщина чередует потуги и частое дыхание.
Во время беременности женщина и ее партнер должны регулярно тренироваться в расслаблении и дыхательных упражнениях. Во время родов, в дополнение к эмоциональной поддержке, партнер женщины может помогать ей, напоминая о том, что она должна делать на каждой стадии, и подсказывая, когда она напряжена. Чтобы женщине было легче расслабиться, может использоваться массаж. Расслабления и дыхательные упражнения помогают уменьшить или устранить потребность в анальгезирующих (болеутоляющих) средствах или анестезии (обезболивании) во время родов.
клинико-биохимические параллели и особенности родоразрешения uMEDp
Авторы отмечают необходимость более детальной оценки функционального состояния плаценты и вегетативных реакций у женщин с антенатальной гибелью плода. Это связано с тем, что неразвивающаяся беременность второго и третьего триместра представляет собой результат длительного течения плацентарной дисфункции, которая характеризуется выраженными изменениями агрегатного состояния крови, обмена веществ, иммунного статуса и системным эндотоксикозом. Последний требует проведения комплексной коррекции выявленных гемостатических нарушений с использованием свежезамороженной плазмы и эфферентных методов лечения, в частности энтеросорбции. Это позволяет снизить уровень кровопотери и уменьшить число оперативных вмешательств, в том числе гистерэктомий по поводу массивных кровотечений.
Таблица 1. Синтетическая активность плаценты, M ± m
Таблица 2. Некоторые показатели обмена веществ, M ± m
Таблица 3. Показатели перекисного окисления липидов и антиокислительных свойств плазмы, M ± m
Таблица 4. Состояние свертывающей системы крови, M ± m
Таблица 5. Состояние противосвертывающей системы крови, M ± m
Таблица 6. Показатели фибринолитической и антифибринолитической активности крови, M ± m
Таблица 7. Исходы родоразрешений беременных с мертвым плодом, %
В структуре невынашивания беременности одно из первых мест занимает неразвивающаяся беременность, частота которой остается стабильно высокой: от 2% в популяции в целом до 15–55% в различных когортах больных. Невынашивание беременности по типу несостоявшегося аборта (родов) наблюдается у 68,6% женщин в первом триместре, 21,3% – во втором триместре, 10,1% – в третьем триместре. За последние десятилетия во всем мире значительно снизился уровень неонатальной смертности, но уровень антенатальной гибели остается высоким и составляет почти 50% в структуре перинатальных потерь [1]. Это свидетельствует о том, что на современном этапе развития акушерства нет надежных способов оценки и коррекции внутриутробного состояния плода [2].
Антенатальная гибель плода и связанное с этим вторичное коагулопатическое кровотечение наравне с другими осложнениями беременности, такими как преэклампсия, задержка роста плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды, остаются основными причинами материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [3, 4]. Частота патологической акушерской кровопотери при синдроме мертвого плода достигает, по некоторым данным, 21% [5].
Согласно проведенным нами исследованиям, в большинстве случаев неразвивающаяся беременность второго и третьего триместра представляет собой результат длительного течения плацентарной дисфункции, которая характеризуется выраженными изменениями агрегатного состояния крови, обмена веществ, иммунного статуса и системным эндотоксикозом [6]. Ввиду возможных распространенных коагулопатических осложнений при постановке диагноза требуются тщательное лабораторное обследование и быстрая коррекция выявленных нарушений до родоразрешения.
В частности, нами проанализированы 147 историй родов женщин с мертвым плодом, по данным родильного дома № 1 Рязани (на долю антенатальной гибели плода за 15 лет пришлось 0,44%). Средний возраст женщин – 25,8 года. Первобеременные – 47,9%. Течение беременности в 89,6% случаев осложнилось ранним токсикозом, угрожающим прерыванием беременности, поздним гестозом и другими клиническими проявлениями плацентарной дисфункции. Это подтверждалось и результатами патогистологического исследования, указывающими в 70,8% случаев на патологию плаценты (в том числе на плацентарную недостаточность). У 37 беременных наблюдалась плацентарная недостаточность как в хронической, так и в острой форме. При этом хроническая форма доминировала (n = 30), а у семи женщин она переросла в острую в виде преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Патологические процессы в плаценте в 64,6% случаев стали причиной внутриутробной гипоксии и асфиксии, вследствие чего и произошла антенатальная гибель плода. Кроме того, 2/3 обследуемых женщин перенесли различные заболевания воспалительного характера. В итоге у 14,6% беременных внутриутробная инфекция привела к гибели плода. Все это позволяет сделать вывод, что антенатальная гибель плода не происходит внезапно. Ей предшествует длительный период плацентарной дисфункции, который, естественно, не способствует организации и поддержанию адаптивных программ в организме беременной в соответствии с гестационными сроками. Именно поэтому состояние адаптивных реакций, их вегетативные составляющие у женщин с антенатальной гибелью плода нуждаются в более детальном изучении. От этого зависят многие последующие действия врача, направленные на организацию родоразрешения, профилактику ряда грозных осложнений, которые нередко угрожают жизни беременной (массивные кровотечения, септические осложнения и др.).
Нами оценивались функциональное состояние плаценты и вегетативные реакции организма у женщин с антенатальной потерей плода и сравнивались со значениями здоровых беременных (38–40 недель), составивших контрольную группу. Специфические белки и фертильные факторы определяли с помощью иммуноферментных, моноклональных тест-систем (ТБГ-тест, ХГЧ-Фертитест-М, ПАМГ-1 и АМГФ-Фертитест-М). Биохимические показатели измерялись на анализаторе FP-901 фирмы Labsystems (Финляндия) с использованием реактивов фирмы Diasys (Германия), а также стандартными наборами реактивов фирмы Lahema (Чехия). Полученные данные анализировались с использованием пакета прикладных программ для обработки медико-биологических исследований Statgraphics 2.6.
У беременных с антенатальной гибелью плода синтетическая активность плаценты характеризовалась достоверным падением концентрации специфических белков в периферической крови (табл. 1). Их суммарное содержание было в 3,8 раза ниже, чем у здоровых беременных, что было обусловлено достоверным уменьшением уровня трофобластического бета-1 глобулина (ТБГ) (р
Состояние обмена веществ у женщин с мертвым плодом характеризовалось рядом особенностей (табл. 2). В отличие от здоровых беременных у них была достоверно уменьшена концентрация холестерина в крови на 8,2% (р
При этом отмечались значительные изменения антиокислительных свойств крови (табл. 3). Были резко снижены уровень общей антиокислительной активности (12,18 ± 0,95 против 20,20 ± 0,37%, р
Результатом изменений в углеводном и липидном обмене у беременных с мертвым плодом и накопления продуктов метаболизма перекисного окисления липидов стали существенные сдвиги в свертывающей системе (потребление свертывающих факторов) (табл. 4). Был достоверно снижен уровень фибриногена в крови (7,78 ± 0,91 против 13,41 ± 0,31 мкмоль/л, р
В результате длительно существующей выраженной тромбинемии потреблялись и факторы противосвертывающей системы (табл. 5). Концентрация гепарина снизилась до 0,24 ± 0,02 Е/мл (0,33 ± 0,02 Е/мл в контроле, р
Активность плазминовой системы только имела тенденцию к увеличению, несмотря на достаточно большой прирост суммарной фибринолитической активности, активатора плазминогена и плазмина (на 31,9, 23,9 и 72,6% соответственно). Однако в силу выраженных индивидуальных колебаний показателей результаты были не достоверны (р > 0,05). Антиплазминовые факторы альфа-2-макроглобулин и альфа-1-антитрипсин были незначительно снижены (р > 0,05) по сравнению с контролем, чем, видимо, и обеспечивалось сдерживание плазминовой активности (табл. 6).
Таким образом, у женщин с антенатальной гибелью плода отмечается поражение синтетической активности плаценты, особенно ее плодовых отделов, что согласуется с данными других авторов [2]. Эти нарушения в синтезе специфических белков зоны беременности приводят к глубоким явлениям дисбаланса отдельных белков в их сумме. Резко возрастает удельный вес эндометриального белка ПАМГ, обладающего свойством стимулировать кататоксические адаптивные программы. Процессы плацентарной дисфункции, как следует из результатов анализа особенностей течения патологических беременностей, носят хронический характер. В результате длительного воздействия на адренергические структуры гипоталамуса происходит резкая активация кататоксических адаптивных программ с развитием типичных для этого процесса вегетативных реакций: увеличение активности перекисного окисления липидов, депрессия антиокислительных свойств крови, нарастание конечных продуктов перекисного окисления липидов в крови, прогрессивное потребление факторов противосвертывающей и свертывающей систем. Эти проявления в несколько раз превосходят те, которые обеспечивают начало родовой деятельности при доношенной беременности. Изменения в агрегатном состоянии крови были близки к критическим, а у ряда пациенток проявились коагулопатией третьей степени (синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания). В отдельных наблюдениях гемодинамические расстройства в маточно-плацентарной области приобретают острый характер – происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Рассмотренные данные указывают на развитие своеобразной гиперадаптации, направленной на удаление мощного раздражителя (плода) путем мобилизации всех энергетических и иммунологических ресурсов. Это в конечном результате приводит к расстройству маточно-плацентарного кровообращения, ухудшению перфузии межворсинчатого пространства и внутриутробной гибели плода.
Причиной плацентарной дисфункции в 50% случаев становится инфекционное поражение [7], в котором задействована грамотрицательная микрофлора – источник эндотоксина (липополисахарида). Следствием дезадаптивных процессов, возникающих при плацентарной несостоятельности, становится нарушение обмена веществ с накоплением продуктов обмена (малонового диальдегида, гидроперекисей липидов и др.). Нарушенный обмен веществ, накопленные продукты перекисного окисления липидов и другие факторы резко изменяют агрегатное состояние крови с проявлением коагулопатии различной степени тяжести. При этом накапливаются продукты деградации фибрина. Все эти факторы (эндотоксин, продукты нарушенного обмена, продукты перекисного окисления липидов, продукты деградации фибрина и др.) представляют собой биохимические индикаторы эндотоксикоза [8].
С учетом системного эндотоксикоза при неразвивающейся беременности второго и третьего триместра требуется проводить комплексную коррекцию обнаруженных гемостатических нарушений с использованием свежезамороженной плазмы и эфферентных методов лечения. Перспективным направлением, используемым в последние годы в акушерской практике, является энтеросорбция Энтеросгелем [9].
Нами обследовано 99 женщин с неразвивающейся беременностью во втором и третьем триместре и длительностью пребывания мертвого плода в полости матки более двух суток. У всех женщин в день поступления, после элиминации плода и на пятые сутки после опорожнения матки оценивали показатели коагулограммы (фибриноген, протромбиновый индекс, фибриноген В, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, фибринолитическую активность, активность фибриназы, этаноловый тест). После чего были выделены три клинические группы.
Первую группу составили 44 женщины с антенатальной гибелью плода, у которых не было патологических отклонений в системе гемостаза (контрольная группа).
Во вторую группу включены 40 женщин с антенатальной гибелью плода и нарушением гемостазиологических показателей, которые получали традиционную терапию до опорожнения матки (простагландины, антибиотикопрофилактику).
В третью группу вошли 15 женщин с антенатальной гибелью плода и патологическими отклонениями показателей гемостаза, которым наряду с общепринятой терапией проводилась комплексная подготовка к родоразрешению. Она включала переливание свежезамороженной плазмы до опорожнения матки (согласно приказу Минздрава России от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов») и прием энтеросорбента Энтеросгель в дозе 15 г три раза в день per os с первых суток пребывания в стационаре и на протяжении пяти суток после элиминации плода.
Средний возраст женщин первой группы составил 27,7 года, причем треть женщин были старше 30 лет. Первородящих было 18, повторнородящих – 26. Срок беременности, при котором наступила антенатальная гибель плода, варьировался от 17 до 38 недель. У половины беременных длительность нахождения погибшего плода в полости матки насчитывала менее трех суток. У одной женщины в анамнезе были две неразвивающиеся беременности.
Средний возраст женщин второй группы равнялся 27,7 года, причем треть женщин были старше 30 лет. Первородящих было 18, повторнородящих – 22. Срок беременности находился в пределах от 16 до 38 недель. Только у 1/7 беременных длительность нахождения погибшего плода в полости матки до родоразрешения составила менее трех суток. Неразвивающейся беременности в анамнезе у данной группы женщин не отмечалось.
Средний возраст женщин третьей группы составил 27,7 года, причем почти половина (n = 7) были в возрасте старше 30 лет. Первородящих – 7, повторнородящих – 8. Срок беременности находился в пределах от 16 до 34 недель. Только у 1/3 беременных длительность нахождения погибшего плода в полости матки до родоразрешения была менее трех суток. У трех женщин в анамнезе отмечалась неразвивающаяся беременность, у одной – даже две неразвивающиеся беременности.
Исходом беременности в контрольной группе у 39 (88,6%) женщин стало самопроизвольное опорожнение матки (табл. 7). В пяти случаях пришлось прибегнуть к оперативному вмешательству: плодоразрушающей операции после расширения цервикального канала и амниотомии (n = 4) и экстирпации матки в связи с атоническим кровотечением после опорожнения матки (n = 1).
Во второй группе самопроизвольное прерывание беременности произошло у 28 (70%) женщин. Оперативные вмешательства в ходе освобождения матки от плода были проведены в 12 случаях, причем в пяти из них с удалением матки. Так, шести женщинам проведена плодоразрушающая операция, одной – кесарево сечение по поводу антенатальной гибели одного плода из двойни, ягодичного предлежания одного плода. В четырех случаях проведена экстирпация матки с плодом, в том числе у одной женщины по поводу сочетания антенатальной гибели плода с множественной миомой матки. У одной пациентки произведена экстирпация матки из-за атонического и гипокоагуляционного кровотечения после опорожнения матки.
В третьей группе самопроизвольное прерывание беременности наблюдалось в 11 (73,3%) случаях, и только четырем женщинам были проведены оперативные вмешательства: плодоразрушающая операция (n = 3) и экстирпация матки в связи с атоническим кровотечением после опорожнения матки (n = 1).
У 38 женщин первой группы, 27 женщин второй группы и 14 женщин третьей группы кровопотеря была компенсированной (до 400 мл). Кровопотеря от 450 до 2000 мл после опорожнения матки отмечена у шести женщин первой группы, 13 женщин второй группы, у одной женщины третьей группы. Как следует из полученных данных, патологическая кровопотеря прежде всего наблюдалась у женщин, не получавших комплексную терапию с использованием энтеросорбентов и свежезамороженной плазмы.
Таким образом, при антенатальной гибели плода формируется особая форма функциональной деятельности плаценты с резким изменением (снижением) синтетической активности синцитиотрофобласта и децидуальной оболочки. Функциональная несостоятельность плаценты приводит к перестройке адаптивных программ от синтоксических к кататоксическим, которая сопровождается изменением обмена веществ, агрегатного состояния крови, формированием системного эндотоксикоза. Применение комплексной подготовки к прерыванию беременности у женщин с антенатальной гибелью плода во втором и третьем триместре при диагностированных изменениях гемостаза (использование свежезамороженной плазмы и энтеросорбция Энтеросгелем) повысило эффективность лечения данной патологии. Снизился уровень кровопотери и уменьшилось число оперативных вмешательств, в том числе и гистерэктомий по поводу массивных кровотечений.
Акушерское обсервационное отделение — ПККБ1
Местонахождение: г. Владивосток, ул. Пологая, 21 (корп. Б)
Понедельник-пятница
с 8:00
до 16:00
8 (423) 240-47-71
приемноe отделениe:
8 (423) 240-18-82 с 08.00 до 19.00
Руководитель отделения:
- Ширковец Алеся Викторовна — Заместитель главного врача, врач высшей категории
- Кальнева Оксана Валерьевна — Заведующий отделением, акушер-гинеколог высшей категории
Специалисты:
- Назаренко Альбина Борисовна — Акушер-гинеколог, врач высшей категории
- Нефедова Елена Романовна — Акушер-гинеколог, врач высшей категории
- Шилимова Ирина Николаевна — Акушер-гинеколог, врач высшей категории
- Гришина Ольга Евгеньевна — Акушер-гинеколог
- Протасевич Ольга Ивановна — Акушер-гинеколог, врач высшей категории
- Соколова Наталья Александровна — Акушер-гинеколог
- Рябуха Ксения Геннадьевна — Акушер-гинеколог
- Пучкова Анастасия Александровна — Эпидемиолог
Об Акушерском обсервационном отделении
Акушерское отделение ПККБ №1 сформировано в 1985г. Необходимость его создания была обусловлена отсутствием в Приморском крае учреждений по оказанию специализированной акушерской помощи пациентам с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией.
С 2014 г — акушерско-гинекологическая служба относится к третьему уровню оказания помощи для беременных и рожениц.
Родоразрешение беременных с выраженной избыточной массой тела, повторными операциями на брюшной полости с массивным спаечным процессом, опухолями матки больших размеров, неоднократных предшествующих операций кесарево сечение, крайне угрожаемых по массивным кровотечениям, тромбозами сосудов различной локализации, инсультами, тяжелыми нарушениями ритма сердечной деятельности; компенсированными, оперированными и декомпенсированными пороками сердца, беременным с любой стадией сахарного диабета проводится только в акушерском отделении ПККБ №1.
Врачи акушерского отделения на любом этапе могут оказать высококвалифицированную помощь пациентам, так как имеют многолетний опыт ведения беременных с различной патологией с непосредственным участием врачей краевой больницы различной специализации, а оперативная техника родоразрешения просто уникальна, так как только в краевой больнице ее можно совершенствовать с участием гинекологов и хирургов различных специальностей. Акушерки, с учетом специфики отделения, постоянно повышают свой профессиональный уровень оказания помощи пациентам. Операционные сестры родильного блока знают и владеют технологией хода, как акушерских операций с любым расширением их объема, так и хирургических операций на любом органе и кровеносных сосудах. Все доктора и акушерки владеют техникой забора пуповинной крови для заготовки стволовых клеток, при необходимости.
Акушерское отделение ориентировано на участие семьи. В отделении приветствуются партнерские роды. В отделение включены 6 индивидуальных родильных зала и оперблок. В родильных залах женщина находится от момента начала родовой деятельности и до самого рождения малыша. Все родильные залы оснащены современными средствами оказания помощи как женщинам, так и ребенку. Во всех родильных залах используются кровати-трансформеры, позволяющие максимально удобно принять положение во время потуг.
Один из родильных залов имеет кресло для возможности проведения вертикальных родов. В каждом родильном зале имеются современные фетальные мониторы с помощью которых осуществляется мониторинг родовой деятельности, состояния плода во время родов.
По медицинским показаниям в родах проводится обезболивание современными методами, широко применяются эпидуральная анестезия. В родильном отделении политика поддержки грудного вскармливания. После рождения ребенок прикладывается к груди как можно раньше по возможности . В течение двух часов после самостоятельных родов мама и ребенок находятся в своем индивидуальном родильном зале, затем переводятся в палату послеродового отделения.
Послеродовое отделение работает в режиме совместного пребывания матери и ребенка. В послеродовом отделении родильного дома родильницам оказывается квалифицированная медицинская помощь, имеются все условия для комфортного пребывания. В отделении имеются палаты повышенной комфортности (на договорной основе), оборудованные всем необходимым для комфортного пребывания матери и ребенка. Палаты повышенной комфортности имеют индивидуальный туалет, душ, оснащены специальными медицинскими кроватями для родильниц, кроваткой для ребенка с уютной домашней обстановкой. В отделении осуществляется программа «поддержки и поощрения грудного вскармливания», «технологии» правильного кормления, дается информация о преимуществах естественного грудного вскармливания. Ежедневно с родильницами проводится обучение по уходу за новорожденным, гигиене послеродового периода.
В отделении оказываются сервисные услуги:
- одноместные палаты, улучшенной комфортности,
- выезд врача на роды по договору,
- консультации беременных ведущими специалистами по предварительной записи (тел.: +7(423)240-26-34 АКЦ «Счастливое материнство»)
Информация для пациентов:
При поступлении в родильный зал из дома или дородового отделения, женщина должна взять с собой в целлофановых пакетах:
Для родильного зала в пакете должно быть:
- Носочки (2 пары)
- Памперсы 10 шт
- Шапочки 2 шт
- Вода (сок) по 0.5мл 3шт, шоколад, йогурт.
- Впитывающие пеленки 5 шт.
- Электронный термометр
- Туалетная бумага (салфетки)
Ксерокопии: паспорта, полиса, СНИЛС. Флюорография мужа обязательна! Все остальные вещи необходимо сдать в гардероб или отдать родственникам.
Что нужно взять с собой в послеродовое отделение:
ДЛЯ РЕБЕНКА:
- Носочки – 5 пар
- Распашонки (комбенизоны)– 5 шт
- Памперсы – 1 упаковка
- Детский увлажняющий крем
- Электронный термометр
- Шапочки – 5 шт
- Пенка-шампунь с дозатором
- Влажные салфетки
- Присыпка
ДЛЯ МАМЫ:
- Чистый халат
- Моющиеся тапочки
- Носки
- Одноразовые трусы 5 шт. или обычные х/б 5 шт (выбрасываются)
- Прокладки
- Бумажные полотенца или салфетки, туалетная бумага
- Туалетные принадлежности
- Полотенце (банное + для лица)
Флюорография мужа обязательна !!! Все остальные вещи необходимо отдать родственникам или сдать в гардероб дородового отделения.
В операционную необходимо взять с собой:
1. Вода негазированная
- 1 бутылка 0,5 л с дозатором
- 3 бутылки по 1,5 л, либо 1 бутылка 5 л
2. Для ребенка (в подписанном пакете ФИО)
- носочки, шапочка, 1 подгузник (в операционную)
- 10-15 подгузников
- 1 упаковка влажных салфеток
3. Для мамы
- капли в нос, гигиеническая помада (по желанию)
- глюкометр, инсулин (при сахарном диабете)
- предметы личной гигиены (зубная паста, зубная щетка, расческа и т. д.)
- 5 впитывающих пеленок
При партнерских родах муж (или другой близкий родственник) должен при себе иметь результаты анализов на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, флюорографию, сменную чистую одежду и сменную обувь.
Запрещено брать с собой:
- ювелирные украшения, документы, деньги
- планшеты, ноутбуки и другие электронные устройства
Согласно санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам (СанПиН 2.1.3.2630-10) утверждено постановление санитарного врача РФ от 18.05.2010 г.
Посетителям запрещается:
- Находиться в отделении в верхней одежде, без сменной обуви или бахил;
- Садиться на кровать пациентов;
- Вести громкие разговоры, шуметь;
- Посещать пациентов с детьми до 10 лет;
- Посещать пациентов с домашними животными;
- Посещать пациентов в алкогольном или наркотическом опьянении;
- Передавать пациентам алкогольные напитки, наркотические вещества.
Правила посещения пациентов доводятся до посетителей непосредственно самими пациентами. При постоянном уходе за пациентом, указанные правила доводятся до посетителей в письменном виде лечащим врачом.
Невыполнение правил посещения пациентов ведет к немедленному запрету на посещение пациента, либо к выписке из стационара в соответствии с п.4 настоящих Правил.
П 4. За нарушение режима и правил внутреннего распорядка ГБУЗ «ПККБ№1» пациент может быть досрочно выписан с соответствующей отметкой в листе нетрудоспособности. С пациентом, заключающим договор на оказание платных медицинских услуг, указанный договор расторгается ГБУЗ «ПККБ№1» в одностороннем порядке, средства внесенные пациентом за оказание медицинских услуг не возвращаются.
Нарушением считается:
- а) грубое или неуважительное отношение к персоналу;
- б) неявка или систематическая (два и более раза) несвоевременная явка на прием к врачу или на процедуры по неуважительной причине;
- в) несоблюдение требований и рекомендаций врача;
- г) прием лекарственных препаратов по собственному усмотрению;
- д) самовольное оставление ГБУЗ «ПККБ№1» до завершения курса лечения;
- е) одновременное лечение в другом учреждении без ведома и разрешения лечащего врача;
- ж) отказ от направления или несвоевременная явка на врачебную комиссию;
- з) распитие алкогольных напитков на территории ГБУЗ «ПККБ№1»;
- и) курение и (или) иное нарушение правил пожарной безопастности в ГБУЗ «ПККБ№1».
Нажимая на кнопку «Отправить отзыв», Вы принимаете нашу политику конфиденциальности и даете
свое согласие на обработку персональных данных на условиях и для целей, указанных в ней
Динамика оперативного родоразрешения в современном акушерстве (обзор литературы)
Vdovin SV, Tkachenko LV, Selihova MS. (2012). Poslerodovyie infektsionnyie oslozhneniya: problemyi i perspektivyi. Volgograd: 180.
Gayday NV, Silina NK, Silina TN i dr. (2010). Profilaktika gnoyno-septicheskih oslozhneniy u beremennyih s rubtsom na matke posle abdominalnogo rodorazresheniya. Zdorove zhenschinyi. 10: 93—94.
Kulchytskyi DV. (2017). Kompleksna profilaktyka intra- ta pisliaoperatsiinykh uskladnen pry kesarevomu roztyni. Avtoreferat kand. med. nauk, spets.14.01.01 — Akusherstvo ta hinekolohiia. NMAPO imeni P.L. Shupyka: 20.
Ana Pilar Betran, Marleen Temmerman, Carol Kingdon, Abdu Mohiddin, Newton Opiyo, Maria Regina Torloni, Jun Zhang, Othiniel Musana, Sikolia Z Wanyonyi, Ahmet Metin Gulmezoglu. (2018, October 13—19). Soo Downe Interventions to reduce unnecessary caesarean sections in healthy women and babies. Lancet. 392; 10155: 1358—1368. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31927-5
Appropriate technology for birth. Lancet 1985; 2: 436—437. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(85)92750-3
Berrios-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW et al. (2017). Healthcare infection control practices advisory committee: Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of surgical site infection. JAMA. 152: 784—791.
Betran AP, Vindevoghel N, Souza JP, Gulmezoglu AM, Torloni MR. (2014). A systematic review of the Robson Classification for caesarean section: what works, doesn’t work and how to improve it. PLoS ONE. 9: e97769. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0097769; PMid:24892928 PMCid:PMC4043665
Betran A, Torloni M, Zhang J, Gulmezoglu A. (2015). WHO Statement on caesarean section rates. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. https://doi.org/10.1111/1471-0528.13526; PMid:26681211 PMCid:PMC5034743
Downe S, Simpson L, Trafford K. (2007). Expert intrapartum maternity care: a meta-synthesis. Journal of Advanced Nursing. 57: 127—140. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2006.04079.x; PMid:17214749
Franchi M, Ghezzi F, Raio L, Di Naro E, Miglierina M et al. (2002). Joel-Cohen or Pfannenstiel incision at cesarean delivery: does it make a difference? Acta Obstet Gynecol Scand. 81: 1040—1046. https://doi.org/10.1034/j.1600-0412.2002.811108.x; PMid:12421172
Gibbons L, Belizan JM, Lauer JA, Betran AP, Merialdi M, Althabe F. (2010). The Global Numbers and Costs of Additionally Needed and Unnecessary Caesarean Sections Performed per Year: Overuse as a Barrier to Universal Coverage. World Health Report. Background Paper. 30.
Guidelines for perinatal care (2007). 6th ed. Elk Grove Village, IL. American Academy of Pediatrics; Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists: 450.
Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. (2008). Techniques for caesarean section Cochrane Database Syst Rev (1): CD004662. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004662.pub2
Mathai M, Hofmeyr GJ, Mathai NE. (2013). Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 5: CD004453. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004453.pub3; PMid:23728648
Ties Boerma, Carine Ronsmans, Dessalegn Y Melesse, Aluisio J D Barros, Fernando C Barros, Liang Juan, Ann-Beth Moller, Lale Say, Ahmad Reza Hosseinpoor, Mu Yi, Dacio de Lyra Rabello Neto, Marleen Temmerman. (2018, October 13—19). Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. Lancet. 392; 10155: 1341—1348. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31928-7
Torloni MR, Betran AP, Souza JP, Widmer M, Allen T, Gulmezoglu M et al. (2011). Classifications for cesarean section: a systematic review. PLoS ONE. 6: e14566. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0014566; PMid:21283801 PMCid:PMC3024323
Xavier P, Ayres-De-Campos D, Reynolds A, Guimaraes M, Costa-Santos C et al. (2005). The modified Misgav-Ladach versus the Pfannenstiel-Kerr technique for caesarean section: a randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 84: 878—82. https://doi.org/10.1080/j.0001-6349.2005.00631.x; PMid:16097980
Walsh CA (2010). Evidence-based cesarean technique. Curr Opin Obstet Gynecol 22: 110—115. https://doi.org/10.1097/GCO.0b013e3283372327; PMid:20216417
Whiteside JL, Barber MD, Walters MD, Falcone T. (2003). Anatomy of ilioinguinal and iliohypogastric nerves in relation to trocar placement and low transverse incisions. Am J Obstet Gynecol. 189: 1574—1578; discussion 1578. https://doi.org/10.1016/S0002-9378(03)00934-7
WHO Statement on caesarean section rates: Executive summary (2015).
личная акушерка
Оказание высококвалифицированной,специализированной медицинской помощи — приоритет Областного перинатального центра. Сотрудничество врачей различных специальностей при безопасном родоразрешении – обязательное условие работы нашего коллектива. Однако, роды – процесс естественный, который не всегда требует активного участия акушера — гинеколога. В Областном перинатальном центре поддерживаются семейно-ориентированные технологии в родах, что обеспечивает необходимый уровень бережного оказания помощи матери и новорожденному.
Программа «ЛИЧНАЯ АКУШЕРКА» направлена на создание оптимальных условий при естественных родах. Сотрудники Родового отделения уверены, что безопасность родоразрешения во многом зависит от психологического комфорта семьи, который обеспечивается доброжелательной поддержкой опытной акушерки.Потребности будущей мамы в родах индивидуальны: кому-то необходимо постоянное общение, а кто-то хочет «незаметного»присутствия помощника. При этом все справедливо ожидают качественного родовспоможения. Акушерка – специалист, который наиболее полно понимает потребности рожающей женщины, как с позиции собственного, так и профессионального опыта и знаний.Консультирование по вопросам, возникающим в процессе общения,не медикаментозное обезболивание, психологическая поддержка,принятие родов с использование доказано эффективных практик –это каждодневная работа акушерок Родового отделения.
Выбор программы «Личная акушерка» — возможность создать индивидуальные, наиболее комфортные условия для будущей мамы. Принципы грудного вскармливания и начальные навыки ухода за новорожденным, а так же особенности раннего послеродового периода – это то, чему научит «личная» акушерка,которая будет рядом с Вами. Программа создана для тех, кто заключил договор на сервисное обслуживание в палате повышенной комфортности в послеродовом периоде и предусматривает возможность запроса услуг конкретной акушерки Родового отделения. Если Вы не можете определиться с выбором, роды будет вести наиболее опытная акушерка, в соответствии с графиком.
В обязанности акушерки входит:
1. Наблюдение за течением родов, согласно нормативной документации, включающее измерение АД и пульса,термометрию, контроль частоты и силы схваток,сердцебиения плода, др. Аппаратное мониторирование в кратковременном или длительном режиме.
2. Подготовка пациентки к врачебному осмотру, выполнение диагностических и лечебно-профилактических манипуляций по назначению врача.
3. Консультирование роженицы (семьи) в рамках компетенции.
4. Применение методов немедикаментозного обезболивания, в том числе с использованием дыхательных техник, массажа, ароматерапии, фитбола, физических упражнений, водных процедур и др.
Татьяна Сергеевна Зозуля
Акушерка родового отделения
Закончила МУ СПО «Городское медицинское училище» г. Екатеринбурга в 2004 году
Квалификационная категория — высшая
«Что разделяет жизнь женщины на«до» и «после»? Что делает женщину еще сильнее, мудрее, счастливее?Правильно! Конечно же роды! Тот самый волшебный момент появления новой жизни! Желаю испытать его каждой из Вас! И всегда готова помочь.»
Наталья Владимировна Масягутова
Акушерка родового отделения
Закончила МУСПО «Городской медицинский колледж в 2005 году
«Роды для меня –это работа, хобби,жизнь……!»
Юлия Юрьевна Пшенник
Акушерка родового отделения
Закончила Свердловский областной медицинский колледж в 2006 году с отличием
Квалификационная категория — высшая
«Роды — завершающий, кульминационный момент, к которому женщина и ее близкие готовятся на протяжении всей беременности. Поэтому так важны знания, опыт, акушерское терпение, а особенно — слова поддержки и вдохновения, которые дарит акушерка. Имея профессиональную подготовку и навыки педагогической работы, я применяю на практике психологические методики обезболивания и способы релаксации, нацеленные на мягкое родоразрешение. Роды — это совместный труд, который оказывает влияние на всю жизнь семьи, и в наших силах сделать его бережным и безопасным.»
Лала Валикоевна Саакян
Акушерка родового отделения
Закончила Томское медицинское училище в 1992 году
Квалификационная категория — высшая
«Знаете, нет никого красивее беременной женщины…В глазах – счастье…В сердце – любовь… На щеках – румянец… А внутри – растущая маленькая жизнь. Помимо решения сугубо медицинских задач, хорошая и квалифицированная акушерка дает женщине ощущение безопасности в родах. Ведь в такой момент важно знать, что о тебе заботятся, понимают, не оставляют одну. Согласитесь, это тяжёлый, но и радостный труд, в удаче которого мы все искренне заинтересованы!»
Вершинина Лариса Владимировна
Акушерка родового отделения
Закончила Курганское базовое медицинское училище в 1991г.
Квалификационная категория-высшая
Такая это важная профессия,
Так много акушерке надо знать,
Как обойтись без акушерки женщине,
Которая задумала рожать?
Кто ей расскажет про плода,развитие?
И кто развеет разные сомнения?
Кто объяснит взволнованным родителям,
Когда ребенка будет день рождения?
Нет более труда благословленного,
Понять наверно могут только женщины,
Встречать рожденье человека нового,
Такая это важная профессия.
Наталья Юрьевна Уфимцева
Акушерка родового отделения.
Закончила Екатеринбургское городское медицинское училище №2 в 1994 году .
Квалификационная категория-Высшая
Какая благодарней есть работа,
Чем каждый день встречать с утра в родзале?
Восьмое чудо света-это роды,
И акушеры это доказали!
И первый крик,и мамочек улыбки-
Эмоции в родилке на пределе:
Здесь слишком дорога цена ошибки-
Средь нас нельзя,чтоб были бракоделы!
Хочу,чтоб люди не теряли веры,
Чтоб мирной жизнь была на всей планете,
Чтобы от Бога были акушеры,
Которым в руки попадают дети!!!
Ольга Теодозиевна Власова
Акушерка родового отделения
Закончила Свердловский областной медицинский колледж в 2014 году
«Роды – сложная и тяжелая работа. Какой бы сложной ни была моя работа — это чудо ,когда ты видишь в глазах женщины только что ставшей матерью, зарождения самой огромной и сильной в мире любви– любви к своему ребенку.»
Елена Александровна Зацепина
Акушерка родового отделения
Закончила Свердловский областной медицинский колледж в 2004 году
Квалификационная категория — высшая
«Роды – это жизнь. Хочется заметить, что в самый ответственный момент акушерка постоянно находиться рядом со своей подопечной. Именно в это время особенно пригодятся качества, которыми должна обладать каждая акушерка: терпение, умение сопереживать, чуткие, добрые руки.»
Шарипкулова Альбина Нурулловна
Акушерка родового отделения
Закончила Свердловский областной медицинский колледж в 2006 году
Квалификационная категория — высшая
«Роды для меня – это самое главное чудо в жизни и благодаря судьбе я уже несколько лет принимаю в нем активное участие.»
Уровень оментина-1 у матери, качество жизни и удовлетворенность браком в зависимости от способа родов: проспективное когортное исследование | BMC по беременности и родам
Джайкант С., Гурумурти П., Чериан К., Индхумати Т. Возникновение оментина как плейотропного адипоцитокина. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013; 121 (07): 377–83.
CAS
Статья
Google Scholar
Xie H, Xie P-L, Wu X-P, Chen S-M, Zhou H-D, Yuan L-Q, Sheng Z-F, Tang S-Y, Luo X-H, Liao E-Y.Оментин-1 ослабляет кальцификацию артерий и потерю костной массы у мышей с дефицитом остеопротегерина путем ингибирования экспрессии RANKL. Cardiovasc Res. 2011. 92 (2): 296–306.
CAS
Статья
Google Scholar
Ямаваки Х., Курамото Дж., Камешима С., Усуи Т., Окада М., Хара Ю. Оментин, новый адипоцитокин, ингибирует индуцированное ФНО сосудистое воспаление в эндотелиальных клетках человека. Biochem Biophys Res Commun. 2011. 408 (2): 339–43.
CAS
Статья
Google Scholar
Brandt B, Mazaki-Tovi S, Hemi R, Yinon Y, Schiff E, Mashiach R, Kanety H, Sivan E. Оментин, адипокин с инсулино-сенсибилизирующими свойствами, отрицательно связан с инсулинорезистентностью при нормальной беременности. J Perinat Med. 2015. 43 (3): 325–31.
CAS
Статья
Google Scholar
Баркер Г., Лим Р., Георгиу Х.М., Лаппас М. Оментин-1 снижается в материнской плазме, плаценте и жировой ткани женщин с ранее существовавшим ожирением.PLoS One. 2012; 7 (8): e42943.
CAS
Статья
Google Scholar
Briana DD, Boutsikou M, Baka S, Gourgiotis D, Marmarinos A, Liosi S, Hassiakos D, Malamitsi-Puchner A. Оментин-1 и васпин присутствуют у плода и новорожденного, и перинатальные концентрации аналогичны при нормальной беременности и беременности с задержкой роста. Обмен веществ. 2011; 60 (4): 486–90.
CAS
Статья
Google Scholar
Бетран А.П., Мериалди М., Лауэр Дж. А., Бинг-Шун В., Томас Дж., Ван Лук П., Вагнер М. Частота кесарева сечения: анализ глобальных, региональных и национальных оценок. Педиатр Перинат Эпидемиол. 2007. 21 (2): 98–113.
Артикул
Google Scholar
Villar J, Carroli G, Zavaleta N, Donner A, Wojdyla D, Faundes A, Velazco A, Bataglia V, Langer A, Narváez A. Индивидуальные риски и преимущества для матери и новорожденного, связанные с кесаревым сечением: многоцентровая перспектива изучение.Bmj. 2007; 335 (7628): 1025.
Артикул
Google Scholar
Хайд М.Дж., Моди Н. Долгосрочные последствия родов путем кесарева сечения: случай для рандомизированного контролируемого исследования. Early Hum Dev. 2012. 88 (12): 943–9.
Артикул
Google Scholar
Huh SY, Rifas-Shiman SL, Zera CA, Edwards JWR, Oken E, Weiss ST, Gillman MW. Кесарево сечение и риск ожирения у детей дошкольного возраста: проспективное когортное исследование.Arch Dis Child. 2012. 97 (7): 610–6.
Артикул
Google Scholar
Rebelo F, Franco-Sena AB, Struchiner CJ, Kac G. Изменения адипонектина в плазме матери на поздних сроках беременности до послеродового периода в зависимости от способа родоразрешения: результаты проспективной когорты в Рио-де-Жанейро, Бразилия . ПлоС один. 2016; 11 (7): e0158886.
Артикул
Google Scholar
Дарьясари SRF, Тегеранян Н., Каземнеджад А., Разавиния Ф., Татари Ф.Т., Пахлаван Ф. Уровни адипонектина в материнской сыворотке и пуповинной крови при рождении в зависимости от способа родов: взаимосвязь с антропометрическими измерениями и полом плода. BMC Беременность и роды. 2019; 19 (1): 344.
Артикул
Google Scholar
Cuadrado-Ballesteros B, García-Sánchez I-M, Prado-Lorenzo J-M. Влияние различных способов предоставления местных государственных услуг на качество жизни в Испании.J Clean Prod. 2012; 37: 68–81.
Артикул
Google Scholar
Couto ER, Couto E, Vian B, Gregório Z, Nomura ML, Zaccaria R, Passini Junior R. Качество жизни, депрессия и тревога среди беременных женщин с предыдущими неблагоприятными исходами беременности. Сан-Паулу Med J. 2009; 127 (4): 185–9.
Артикул
Google Scholar
Серати М., Сальваторе С., Сиесто Дж., Каттони Е., Занирато М., Кхуллар В., Кроми А., Геззи Ф., Болис П.Женская половая функция при беременности и после родов. J Sex Med. 2010. 7 (8): 2782–90.
Артикул
Google Scholar
Файсал-Кюри А., Менезес П.Р., Куэйл Дж., Матиясевич А., Диниз С.Г. Взаимосвязь между способом родов и показателями сексуального здоровья после родов. J Sex Med. 2015; 12 (5): 1212–20.
Артикул
Google Scholar
Hill PD, Aldag JC.Материнское восприятие качества жизни после родов. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2007. 36 (4): 328–34.
Артикул
Google Scholar
Hill PD, Aldag JC, Hekel B, Riner G, Bloomfield P. Опросник качества жизни матери в послеродовом периоде. J Nurs Meas. 2006; 14 (3): 205.
Артикул
Google Scholar
Нуама М.А., Юра С., Сагава Н., Ито Х, Мисе Х, Корита Д., Какуи К., Такемура М., Огава Ю., Накао К.Значительное увеличение концентрации лептина в плазме матери при индуцированных родах: возможный вклад провоспалительных цитокинов в секрецию лептина плацентой. Эндокр Дж. 2004; 51 (2): 177–87.
CAS
Статья
Google Scholar
Организация WH: WHOQOL-BREF: введение, администрирование, подсчет баллов и общая версия оценки: версия для полевых испытаний, декабрь 1996 г. В: Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1996 г.
Шумм В.Р., Пафф-Берген, Лос-Анджелес, Хэтч Р.С., Обиора ФК, Коупленд Дж. М., Минс Л.Д., Бугайгис Массачусетс. Параллельная и дискриминантная валидность Канзасской шкалы удовлетворенности браком. J Marriage Fam. 1986: 381–7.
Fain J, Sacks H, Buehrer B, Bahouth S, Garrett E, Wolf R, Carter R, Tichansky D, Madan A. Идентификация мРНК оментина в эпикардиальной жировой ткани человека: сравнение с оментином в подкожном, внутреннем периадвентициальные и висцеральные абдоминальные депо артерий молочной железы.Int J Obes. 2008; 32 (5): 810.
CAS
Статья
Google Scholar
Гуалилло О., Гонсалес-Хуанатей Дж. Р., Лаго Ф. Возникающая роль адипокинов как медиаторов сердечно-сосудистой функции: физиологические и клинические перспективы. Trends Cardiovasc Med. 2007. 17 (8): 275–83.
CAS
Статья
Google Scholar
Брунетти Л., Леоне С., Орландо Дж., Ферранте С., Ресинелла Л., Кьявароли А., Ди Нисио С., Шоре Р., Маниппа Ф, Риччиути А.Гипотензивные эффекты оментина-1 связаны с повышением адипонектина и снижением уровня интерлейкина-6 во внутригрудной жировой ткани перикарда. Pharmacol Rep., 2014; 66 (6): 991–5.
CAS
Статья
Google Scholar
Маруяма С., Шибата Р., Кикучи Р., Идзумия Ю., Рокутанда Т., Араки С., Катаока Ю., Охаши К., Дайда Х, Кихара С. Оментин, полученный из жира, стимулирует функцию эндотелиальных клеток и вызывает реваскуляризацию, вызванную ишемией через эндотелиальный механизм, зависимый от синтазы оксида азота.J Biol Chem. 2012. 287 (1): 408–17.
CAS
Статья
Google Scholar
Чен Х., Монтаньяни М., Фунахаши Т., Шимомура I, Куон М.Дж. Адипонектин стимулирует выработку оксида азота в эндотелиальных клетках сосудов. J Biol Chem. 2003. 278 (45): 45021–6.
CAS
Статья
Google Scholar
Хуан К., Тао Ф, Лю Л., Ву Х. Влияет ли способ родоразрешения на качество жизни женщин в послеродовом периоде в сельских районах Китая? J Clin Nurs.2012. 21 (11–12): 1534–43.
Артикул
Google Scholar
Радня Н., Отогара М., Шахнавазян С., Джафарян Ф., Халед Нури М., Юсефи З., Ходабанделоо М., Шаян А. Сравнение качества жизни матерей, перенесших кесарево сечение или вагинальные роды. Health Res J. 2017; 2 (3): 177–84.
Артикул
Google Scholar
Мусави С.А., Мортазави Ф, Чаман Р., Хосрави А.Качество жизни после кесарева сечения и вагинальных родов. Оман Мед Дж. 2013; 28 (4): 245.
Артикул
Google Scholar
Эль-Сайед ХАЭ, Рамадан С., Ибрагим Х., Мурси ХАА. Влияние способа родоразрешения на послеродовую сексуальную функцию и качество сексуальной жизни первородящих женщин. Am J Nurs Sci. 2017; 6 (4): 347–57.
Артикул
Google Scholar
Кахраманоглу И., Бактироглу М., Хамзаоглу К., Кахраманоглу О., Верит Ф.Ф., Юджел О.Влияние способа родоразрешения на сексуальную функцию первородящих женщин: проспективное исследование. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295 (4): 907–16.
Артикул
Google Scholar
Qian R, Chen Z, Tang L, Zhang W. Послеродовые побочные эффекты и сексуальное удовлетворение после кесарева сечения в Пекине. Int J Gynecol Obstet. 2016; 132 (2): 200–5.
Артикул
Google Scholar
Шиота Миннесота, Левенсон RW. Птицы пера не всегда летают дальше всех: сходство личности большой пятерки предсказывает более негативные траектории семейного удовлетворения в долгосрочных браках. Психологическое старение. 2007; 22 (4): 666.
Артикул
Google Scholar
Веллеранд А., Брекенридж Н. и Ходжсон Н.А.: теории и концептуальные модели для руководства исследованиями, связанными с качеством жизни. Ред .: King CR & Hinds PS: Качество жизни: с точки зрения медсестер и пациентов.Теория-исследования-практика Садбери, Массачусетс, Джонс и Бартлетт Паблишерс, 1998: 37–53.
Тан Б.К., Адья Р., Фархатулла С., Левандовски К.С., О’Хара П., Ленерт Х., Рандева Х.С. Оментин-1, новый адипокин, снижается у инсулинорезистентных женщин с избыточным весом и синдромом поликистозных яичников: ex vivo и in vivo регуляция оментина-1 инсулином и глюкозой. Сахарный диабет. 2008. 57 (4): 801–8.
CAS
Статья
Google Scholar
Ян Р-З, Ли М-Дж, Ху Х, Молись Дж, Ву Х-Б, Хансен BC, Шульдинер А. Р., Фрид С. К., МакЛенитан Дж. К., Гонг Д. В.. Идентификация оментина как нового депо-специфического адипокина в жировой ткани человека: возможная роль в модулировании действия инсулина. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2006; 290 (6): E1253–61.
CAS
Статья
Google Scholar
Брунетти Л., Орландо Дж., Ферранте С., Ресинелла Л., Леоне С., Кьявароли А., Ди Нисио С., Шоре Р., Маниппа Ф, Риччиути А.Орексигенные эффекты оментина-1 связаны со снижением экспрессии генов CART и CRH и увеличением синтеза и высвобождения норадреналина в гипоталамусе. Пептиды. 2013; 44: 66–74.
CAS
Статья
Google Scholar
Объем двойных родов в США и связь с частотой кесарева сечения: анализ на уровне больниц
Задача:
Целью этого исследования было проверить, есть ли в больницах, где раньше проводились роды близнецов, более низкие показатели кесарева сечения для близнецов.
Методы:
Мы разделили родовспомогательные больницы в Национальной стационарной выборке 2011 г. по квартилям ежегодных родов двойней и сравнили частоту родов двойным кесаревым сечением между больницами с помощью взвешенной линейной регрессии. Мы использовали коэффициенты Пирсона, чтобы связать частоту родов с помощью двойного кесарева сечения в больнице с общей частотой кесарева сечения и вагинальными родами после кесарева сечения (VBAC).
Результаты:
Ежегодный объем двойных родов варьировался от 1 до 506 в 547 проанализированных больницах со средним значением 10 и режимом 3. Скорректированные показатели кесарева сечения не зависели от объема родов с показателем 75,5 против 74,8% в больницах с самым низким и самым высоким объемом ( p = 0,09 по квартилям). Частота кесарева сечения в больнице для близнецов умеренно коррелировала с общей частотой кесарева сечения ( r = 0.52, p <0,01) и обратно коррелировал с частотой VBAC ( r = — 0,42, p <0,01).
Вывод:
Большинство акушерских отделений США выполняют небольшое количество двойных родов без снижения частоты кесарева сечения в более крупных больницах. Частота двойного кесарева сечения коррелирует с другими акушерскими параметрами, такими как одиночное кесарево сечение и частота VBAC, предполагая, что частота двойного кесарева сечения более тесно связана с общей акушерской практикой больницы, чем с объемом двойных родов.
Уровень оментина-1 у матери, качество жизни и удовлетворенность браком в зависимости от способа родов: проспективное когортное исследование
Задний план:
Целью этого исследования было оценить уровень материнского оментина-1, качество жизни и удовлетворенность браком женщин, перенесших кесарево сечение и вагинальные роды.
Методы:
Это проспективное когортное исследование было проведено с участием 45 женщин с плановым кесаревым сечением и 45 женщин с естественными родами, которые обратились в государственную больницу в Тегеране, Иран.Уровень оментина-1 у матери измеряли с помощью наборов для ELISA в течение 24 часов после родов. Качество жизни матери и удовлетворенность браком в третьем триместре беременности и через 12 недель после родов измерялись с помощью опросников WHOQOL-BREF и Канзасского опроса удовлетворенности браком, соответственно. Для проведения сравнения между группами и внутри групп применяли t-критерий независимых выборок, t-критерий парных выборок и критерий хи-квадрат.
Результаты:
Сообщалось, что уровень материнского оментина-1 был выше в группе вагинальных родов по сравнению с группой кесарева сечения (p = 0.02). Не было обнаружено значительных различий в качестве жизни между двумя группами в третьем триместре беременности и через 12 недель послеродового периода. Тем не менее, женщины в обеих группах имели более низкие баллы по физическим параметрам через 12 недель после родов по сравнению с третьим триместром их беременности [среднее значение ± стандартное отклонение во влагалищной группе = 59,28 ± 15,5 против 64,44 ± 15,05, p = 0,003 и среднее ± стандартное отклонение при кесаревом сечении. группа = 60,07 ± 14,84 vs. 66,50 ± 11,32, p <0,001]. Результаты t-теста парных выборок показали, что женщины в группе NVD имели значительно более высокое психологическое благополучие через 12 недель после родов по сравнению с третьим триместром беременности [среднее значение ± стандартное отклонение 68.9 ± 16,82 против 65,73 ± 16,87, р = 0,001]. Не было значительной разницы в удовлетворенности браком между двумя группами через 12 недель после родов (P = 0,07). Результаты t-теста парных выборок показали, что женщины в группе CS имели значительно более низкую удовлетворенность браком через 12 недель после родов по сравнению с третьим триместром беременности [среднее SD 18,86 ± 2,04 против 19,28 ± 1,79, p = 0,01].
Выводы:
Наши результаты показали, что у женщин с NVD уровень оментина-1 был выше, чем у женщин с CS.Не было обнаружено значительных различий в качестве жизни и удовлетворенности браком между NVD и CS и уровнем оментина-1. Высокий уровень оментина-1 при NVD может действовать как защитный фактор для матери от метаболических нарушений.
Ключевые слова:
Кесарево сечение; Семейное удовлетворение; Оментин-1; Качество жизни; Вагинальные роды.
Перейти к основному содержанию
Поиск
Поиск
- Где угодно
Быстрый поиск где угодно
Поиск Поиск
Расширенный поиск
Войти | регистр
Пропустить основную навигацию Закрыть меню ящика Открыть меню ящика Домой
- Подписка / продление
- Учреждения
- Индивидуальные подписки
- Индивидуальные продления
- Библиотекари 9305 9030 Пакет Чикаго
- Полный охват и охват содержимого
- Файлы KBART и RSS-каналы
- Разрешения и перепечатки
- Инициатива Чикаго для развивающихся стран
- Даты отправки и претензии
- Часто задаваемые вопросы библиотекарей
- Расценки, заказы
- и платежи
- О нас
- Публикуйте у нас
- Новые журналы
tners
- Подпишитесь на уведомления eTOC
- Пресс-релизы
- СМИ
- Книги издательства Чикагского университета
- Распределительный центр в Чикаго
- Чикагский университет
- Положения и условия
- Заявление о публикационной этике
- Уведомление о конфиденциальности
- Доступность Chicago Journals
- Доступность университета
- Следуйте за нами на facebook
- Следуйте за нами в Twitter
- Свяжитесь с нами
- Медиа и рекламные запросы
- Открытый доступ в Чикаго
- Следуйте за нами на facebook
- Следуйте за нами в Twitter
(PDF) Уровень материнского оментина-1, качество жизни и удовлетворенность браком в зависимости от способа родов: проспективное когортное исследование
7.Бетран А.П., Мериалди М., Лауэр Дж. А., Бинг-Шун В., Томас Дж., Ван Лук П.,
Вагнер М. Частота кесарева сечения: анализ глобальных, региональных и
национальных оценок. Педиатр Перинат Эпидемиол. 2007. 21 (2): 98–113.
8. Villar J, Carroli G, Zavaleta N, Donner A, Wojdyla D, Faundes A, Velazco A,
Bataglia V, Langer A, Narváez A. Индивидуальные риски для матери и новорожденного и
преимущества, связанные с кесаревым сечением: многоцентровое проспективное исследование.
Bmj. 2007; 335 (7628): 1025.
9. Хайд М.Дж., Моди Н. Долгосрочные эффекты родов путем кесарева сечения: случай
для рандомизированного контролируемого исследования. Early Hum Dev. 2012. 88 (12): 943–9.
10. Huh SY, Rifas-Shiman SL, Zera CA, Edwards JWR, Oken E, Weiss ST, Gillman
МВт. Роды кесарева сечения и риск ожирения в дошкольном возрасте
детей: проспективное когортное исследование. Arch Dis Child. 2012. 97 (7): 610–6.
11. Ребело Ф, Franco-Sena AB, Struchiner CJ, Kac G.Изменения в плазме матери
Адипонектин на поздних сроках беременности до послеродового периода в соответствии с
Способ родов: результаты проспективной когорты в Рио-де-Жанейро,
Бразилия. ПлоС один. 2016; 11 (7): e0158886.
12. Daryasari SRF, Tehranian N, Kazemnejad A, Razavinia F, Tatari FT, Pahlavan F.
Уровни адипонектина в материнской сыворотке и пуповинной крови при рождении по
Способ родов: связь с антропометрическими измерениями и плодом
секс.BMC Беременность и роды. 2019; 19 (1): 344.
13. Cuadrado-Ballesteros B, García-Sánchez I-M, Prado-Lorenzo J-M. Влияние
различных способов оказания местных государственных услуг на качество жизни в Испании. J
Clean Prod. 2012; 37: 68–81.
14. Couto ER, Couto E, Vian B, Gregório Z, Nomura ML, Zaccaria R, Passini Junior
R. Качество жизни, депрессия и тревожность среди беременных женщин с
предшествующими неблагоприятными исходами беременности. Сан-Паулу Мед Дж.2009. 127 (4): 185–9.
15. Серати М., Сальваторе С., Сиесто Дж., Каттони Э., Занирато М., Кхуллар В., Кроми А.,
Геззи Ф., Болис П. Женская сексуальная функция во время беременности и после
родов. J Sex Med. 2010. 7 (8): 2782–90.
16. Файсал-Кюри А., Менезес П.Р., Куэйл Дж., Матиясевич А., Диниз С.Г. Связь
между способом родов и результатами сексуального здоровья после
родов. J Sex Med. 2015; 12 (5): 1212–20.
17. Hill PD, Aldag JC.Материнское восприятие качества жизни после родов. J Obstet
Gynecol Neonatal Nurs. 2007. 36 (4): 328–34.
18. Hill PD, Aldag JC, Hekel B, Riner G, Bloomfield P. Послеродовой период матери
Опросник качества жизни. J Nurs Meas. 2006; 14 (3): 205.
19. Nuamah MA, Yura S, Sagawa N, Itoh H, Mise H, Korita D, Kakui K, Takemura M,
Ogawa Y, Nakao K. Значительное увеличение концентрации лептина в материнской плазме
при индуцированных родах: a возможный вклад провоспалительных цитокинов
в секрецию лептина плацентой.Эндокр Дж. 2004; 51 (2): 177–87.
20. Организация WH: WHOQOL-BREF: введение, администрирование, подсчет баллов и общая версия оценки
: версия для полевых испытаний, декабрь 1996 г. В:
Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1996.
21. Шумм В.Р., Пафф-Берген Л.А., Хэтч Р.С., Обиора ФК, Коупленд Дж.М., Меенс
ЛД, Бугайгис М.А. Параллельная и дискриминантная валидность Канзасской
шкалы удовлетворенности браком. J Marriage Fam. 1986: 381–7.
22.Fain J, Sacks H, Buehrer B, Bahouth S, Garrett E, Wolf R, Carter R, Tichansky
D, Madan A. Идентификация мРНК оментина в эпикардиальной жировой ткани человека
: сравнение с оментином в подкожной внутренней молочной артерии
периадвентициальные и висцеральные отложения в брюшной полости. Int J Obes. 2008; 32 (5): 810.
23. Гуалилло О., Гонсалес-Хуанатей Дж. Р., Лаго Ф. Возникающая роль адипокинов
как медиаторов сердечно-сосудистой функции: физиологические и клинические
перспективы.Trends Cardiovasc Med. 2007. 17 (8): 275–83.
24. Brunetti L, Leone S, Orlando G, Ferrante C, Recinella L, Chiavaroli A, Di Nisio
C, Shohreh R, Manippa F, Ricciuti A. Гипотензивные эффекты оментина-1
, связанные с повышением адипонектина и снижение интерлейкина-6 в жировой ткани грудного перикарда
. Pharmacol Rep., 2014; 66 (6): 991–5.
25. Маруяма С., Сибата Р., Кикучи Р., Идзумия Й, Рокутанда Т., Араки С., Катаока Ю.,
Охаши К., Дайда Х, Кихара С.Жировой фактор оментин стимулирует функцию эндотелиальных клеток
и индуцированную ишемией реваскуляризацию посредством механизма, зависимого от синтазы оксида азота
. J Biol Chem. 2012;
287 (1): 408–17.
26. Чен Х., Монтаньяни М., Фунахаши Т., Шимомура И., Куон М.Дж. Адипонектин
стимулирует выработку оксида азота в эндотелиальных клетках сосудов. J Biol
Chem. 2003. 278 (45): 45021–6.
27. Хуан К., Тао Ф, Лю Л., У X. Влияет ли способ родоразрешения на качество жизни женщин в послеродовом периоде
в сельских районах Китая? J Clin Nurs.2012. 21 (11–12): 1534–43.
28. Радня Н., Отогара М., Шахнавазян С., Джафариан Ф, Халед Нури М., Юсефи З.,
Ходабанделоо М., Шаян А. Сравнение качества жизни
матерей с кесаревым сечением или вагинальными родами. Health Res J. 2017; 2 (3): 177–84.
29. Мусави С.А., Мортазави Ф., Чаман Р., Хосрави А. Качество жизни после кесарева сечения
и естественных родов. Оман Мед Дж. 2013; 28 (4): 245.
30. Эль-Сайед ХАЭ, Рамадан С., Ибрагим Х., Мурси ХАА.Влияние способа родов
на послеродовую сексуальную функцию и сексуальное качество жизни у
первородящих женщин. Am J Nurs Sci. 2017; 6 (4): 347–57.
31. Кахраманоглу И., Бактироглу М., Хамзаоглу К., Кахраманоглу О., Верит Ф.Ф.,
Юджел О. Влияние способа родоразрешения на сексуальную функцию
первородящих женщин: проспективное исследование. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295 (4):
907–16.
32. Цянь Р., Чен З., Тан Л., Чжан В. Побочные эффекты в послеродовом периоде и сексуальное удовлетворение
удовлетворение после кесарева сечения в Пекине.Int J Gynecol Obstet.
2016; 132 (2): 200–5.
33. Шиота М.Н., Левенсон Р.В. Птицы пера не всегда летают дальше всего:
сходство в личности большой пятерки предсказывает более негативное семейное удовлетворение
траектории в долгосрочных браках. Психологическое старение. 2007; 22 (4): 666.
34. Веллеранд А., Брекенридж Н. и Ходжсон Н.А.: теории и концептуальные модели
для руководства исследованиями, связанными с качеством жизни. Ред .: King CR & Hinds PS:
Качество жизни: с точки зрения медсестер и пациентов.Теоретические исследования —
Практика Садбери Массачусетс, Джонс и Бартлетт Паблишерс 1998: 37–53.
35. Тан Б.К., Адья Р., Фархатулла С., Левандовски К.С., О’Хара П., Ленерт Х.,
Рандева Х.С. Оментин-1, новый адипокин, снижается у женщин с избыточной массой тела
инсулинорезистентных женщин с синдромом поликистозных яичников: ex vivo и in vivo
регуляция оментина-1 инсулином и глюкозой. Сахарный диабет. 2008. 57 (4): 801–8.
36. Ян Р-З, Ли М-Дж, Ху Х, Молись Дж, Ву Х-Б, Хансен BC, Шульдинер А. Р., Фрид С. К.,
МакЛенитан Дж. К., Гонг Д. В..Идентификация оментина как нового депо-
специфического адипокина в жировой ткани человека: возможная роль в модулировании действия
инсулина. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2006; 290 (6): E1253–61.
37. Brunetti L, Orlando G, Ferrante C, Recinella L, Leone S, Chiavaroli A, Di Nisio
C, Shohreh R, Manippa F, Ricciuti A. Орексигенные эффекты оментина-1, связанного с
, снижают эффективность CART и Экспрессия гена CRH и увеличение синтеза и высвобождения норэпинефрина
в гипоталамусе.Пептиды. 2013; 44: 66–74.
Примечание издателя
Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах
и институциональной принадлежности.
Parvanehvar et al. BMC по беременности и родам (2020) 20: 136 Стр. 7 из 7
Содержимое любезно предоставлено Springer Nature, применяются условия использования. Права защищены.
Методика преподавания и процесс выбора транспорта для студентов 1 и 2 уровней
Обновление от 10/7: В гибридные / очные учебные модели начальной и средней школы внесены изменения, а также внесены изменения в группы учащихся для уровней возврата 2 и 3.Окно процесса выбора также было расширено до ср., 21 октября. Подробнее
En Español
На заседании школьного совета 24 сентября суперинтендант APS д-р Дуран объявил о плане APS, согласно которому отдельные группы учащихся возвращаются в школу для гибридного очного обучения в середине-конце октября и начале ноября в зависимости от уровня группировки учащихся. Семьи смогут решить, предпочитают ли они, чтобы их ребенок вернулся в школу для получения гибридного обучения в очной форме, или они хотели бы продолжить обучение на очной дистанции, когда школьные здания снова откроются для учащихся.Дополнительная информация о переходе доступна на веб-странице «Переход к гибридной / персональной модели».
Процесс отбора для семей с уровнем 2 открывается 29 сентября и заканчивается 13 октября. Ниже приводится дополнительная информация об уровнях групп студентов и процессе ParentVUE для обновления предпочтений для очного дистанционного обучения или гибридного очного обучения, в зависимости от уровень возврата студентов.
Уровни групп учащихся
Ниже приведены уровни группирования учащихся и прогнозируемые сроки перехода к гибридному очному обучению.Обратите внимание, что мы планируем эти сроки; тем не менее, реализация зависит от соответствия показателям здоровья и безопасности, а также эксплуатационным показателям, определенным на информационной панели APS COVID-19:
.
- Уровень 1: Предполагаемая дата возврата — середина-конец октября
- Студенты с ограниченными возможностями (SWD), которым требуется прямая поддержка для доступа к учебной программе, представленной посредством дистанционного обучения.
- Уровень 2
- Уровень 2, этап 1: планируемая дата возврата — 9 ноября
- Ранние учащиеся — Все ученики PreK-3-х классов, в том числе PreK-3-хклассники, изучающие английский язык и SWD с индивидуальными учебными планами (IEP), учитывая, что они нуждаются в большей поддержке в получении доступа к их образованию в первые годы обучения.
- Студенты профессионального и технического образования (CTE) — студентов CTE, обучающихся на многих курсах Центра карьеры, учитывая, что им необходим доступ к отраслевым инструментам и оборудованию, чтобы стать профессиональными в своей области обучения. Требуется некоторая личная практическая работа, чтобы соответствовать компетенциям VDOE, от которых не отказываются, и отраслевым требованиям сертификации.
- Уровень 2, этап 2: планируемая дата возврата — 16 ноября
- Учащиеся английского языка / SWD — Учащиеся, изучающие английский язык, идентифицированные как уровни 1-4 WIDA в 4-12 классах и все SWD с IEP в классах 4-12, потому что обе группы учащихся нуждаются в дополнительной личной поддержке для овладения языком (ELs ) и доступ к учебной программе.Обратите внимание, что учащиеся, изучающие английский язык и SWD с IEP, в переходе от PreK-3 до 9 ноября в Уровне 2, Phase 1.
- Уровень 3: Предполагаемая дата возврата — начало декабря
- Все остальные учащиеся общего образования APS, выбравшие гибридное очное обучение и не относящиеся к какой-либо из специализированных групп, определенных для уровней 1 и 2. Учащиеся, семьи которых указали, что предпочитают продолжать дистанционное обучение, останутся в эта модель.Уровень 3 ориентировочно запланирован на начало декабря в зависимости от показателей охраны труда и техники безопасности.
- Уровень 2, этап 1: планируемая дата возврата — 9 ноября
Если вам нужна помощь в определении уровня группировки учащегося, обратитесь в школу, где учится ваш ребенок. Обратите внимание, что назначения учителей для учащихся начальной и средней школы могут быть изменены в зависимости от потребностей учащихся и результатов опросов сотрудников и семей.
График процесса отбора
Уровень 1: Выполняется
С семьями учащихся Уровня 1 в течение недели с 28 сентября свяжутся сотрудники школы, чтобы определить и выбрать метод обучения и транспорт для своих учеников.
Уровень 2: вторник, 29 сентября — 13 октября
Семьи из , уровень 2 студентов будут заниматься со вторника, 29 сентября, по вторник, 13 октября, в 17:00. выбрать метод обучения или обновить выбор, сделанный в середине июля в ParentVUE. Если семьи не выберут один из двух вариантов к крайнему сроку в течение предстоящего окна, их выбор останется прежним или автоматически по умолчанию будет использоваться гибридная модель обучения, если они не сделали выбор в июле.Важно, чтобы семьи выбрали один из методов преподавания к установленному сроку, чтобы школы могли приступить к планированию как очного дистанционного обучения, так и очного расписания занятий.
Уровень 3: конец октября — начало ноября
Только выбранные для учащихся уровней 1 и 2 можно будет обновить в ParentVUE во время предстоящего окна процесса выбора. Семьи учеников Уровня 3 смогут подтвердить или изменить метод обучения и выбор транспорта для своих учеников позже, в зависимости от показателей здоровья и безопасности, а также рабочих показателей.APS заранее планирует период с конца октября по начало ноября для процесса выбора Уровня 3 и сообщит дополнительную информацию, как только будут утверждены сроки возврата Уровня 3.
Методы доставки инструкций
Доступны два варианта доставки инструкций:
- Гибридное обучение в школе и дистанционное обучение — Учащиеся будут участвовать в двух последовательных учебных днях в неделю в сочетании с тремя днями в неделю независимого (асинхронного) дистанционного обучения.Учащиеся старших классов будут по-прежнему получать синхронное обучение четыре дня в неделю на Уровне 2 и Уровне 3, даже если некоторые старшеклассники используют гибридный метод обучения, а некоторые находятся на очном дистанционном обучении.
- Очное дистанционное обучение — Студенты будут участвовать в очном дистанционном обучении, включая как интерактивное обучение под руководством учителя (синхронное), так и асинхронное обучение.
Дополнительная информация о методах преподавания и примерное школьное расписание доступны на веб-странице на 2020–21 учебный год.
Важная информация о транспортировке и изменения
В рамках процесса возвращения в школу APS просит семьи не только выбрать способ обучения в начале учебного года, но и предпочитают транспорт. Если вы выберете очную форму обучения с дистанционным обучением, указывать информацию о транспортировке не нужно. Для семей, выбирающих гибридный метод очного обучения, семьи, имеющие право на транспортировку, должны выбрать, будет ли студент (-ы) ездить на автобусе.Если они не будут ездить на автобусе, когда начнется очное обучение, выберите вид транспорта, который будет использоваться.
Только учащимся, которым назначен автобусный / автобусный маршрут, будет разрешено ездить на автобусе по соображениям здоровья и безопасности. Чтобы ездить на автобусе, все студенты должны пройти проверку температуры. Из-за правил штата по физическому дистанцированию автобусы смогут перевозить не более 11 студентов каждый. В результате автобусам может потребоваться несколько поездок в школу и обратно, чтобы все учащиеся имели право на проезд в школу и обратно.Чтобы уменьшить количество учеников, которые будут перевозить APS, APS расширила 16 зон для начальных прогулок в районах, близких к школам. Карту этих мест можно найти в Интернете.
Чтобы автобусы могли быстро перемещаться между поездками в школу и обратно, все дополнительные школы начнут использовать узловые остановки, а некоторые автобусные остановки соседних школ будут объединены. APS также определит удаленные места рядом со школами, где родители могут припарковаться и подождать, пока их ребенок сможет войти в их школу.Если у ученика температура 100,4 градуса или выше, он не сможет войти в школу и должен вернуться домой.
APS не будет предоставлять регулярное автобусное сообщение студентам, проживающим в расширенных пешеходных зонах. APS работает с округом, чтобы обеспечить поддержку переходов в расширенных пешеходных зонах с основными переходами. APS также разрабатывает карты маршрутов, чтобы помочь семьям найти дорогу в школу и обратно во время ходьбы, а также готовит материалы для школьных сообществ, которые они могут использовать, если они хотят сформировать физически удаленные прогулочные школьные автобусы и велосипедные поезда для обеспечения доступа к школам пешком и на велосипеде. .
Как выбрать или изменить свой выбор в ParentVUE
Семьям необходимо выполнить следующие шаги в ParentVUE, чтобы выбрать способ обучения и вопросы по транспортировке:
- Войдите в ParentVUE под своим именем пользователя и паролем.
- Как только вы войдете в систему, по умолчанию вы увидите вкладку «Информация о студенте».
- В верхней части страницы «Информация о студенте» нажмите «Изменить информацию», чтобы выбрать способ обучения и вопросы по транспортировке.
- Прокрутите страницу «Информация о студенте» до середины, чтобы выбрать способ обучения и вопросы по транспортировке.
- После выбора вариантов прокрутите страницу вверх или вниз и выберите «Сохранить изменения».
- Если у вас несколько учеников, вам нужно будет завершить этот процесс для каждого ученика, выбрав его имя в поле, расположенном в верхнем левом углу экрана в ParentVUE.
Семьи могут использовать следующую ссылку для доступа к ParentVUE, когда они будут готовы выбрать методы обучения и транспорт для своих учеников: https: // vue.apsva.us .
Для получения дополнительной информации или помощи в доступе к ParentVUE семьям следует связаться со школой своего ученика или позвонить в информационный центр Family Technology по телефону 703-228-2570.
Инструкции по изменению способа доставки
Из-за ограничений по пространству в классе, укомплектованию персоналом и расписанию, учащиеся PreK-3-го класса не смогут изменить свои предпочтения в методе преподавания после того, как они примут участие в предстоящем окне процесса отбора, если не станет доступным отдельное место в их учебной школе.При необходимости семьи учеников 2-го уровня в 4–12 классах могут изменить свои предпочтения в методе преподавания после того, как APS перейдет к возвращению учеников 3-го уровня.
Конвейеры непрерывной доставки и автоматизации в машинном обучении
В этом документе обсуждаются методы реализации и
автоматизация непрерывной интеграции (CI), непрерывной доставки (CD) и непрерывной
обучение (CT) системам машинного обучения (ML).
Наука о данных и машинное обучение становятся основными возможностями для решения сложных
реальные проблемы, трансформация отраслей и обеспечение ценности во всех сферах
домены.В настоящее время ингредиенты для применения эффективного ML доступны для
вы:
- Большие наборы данных
- Недорогие вычислительные ресурсы по требованию
- Специализированные ускорители машинного обучения на различных облачных платформах
- Быстрый прогресс в различных областях исследований машинного обучения (таких как компьютерное зрение,
понимание естественного языка и рекомендации систем ИИ).
Таким образом, многие компании вкладывают средства в свои команды по обработке и анализу данных и машинное обучение.
возможности для разработки прогнозных моделей, которые могут принести пользу для бизнеса
их пользователи.
Этот документ предназначен для специалистов по данным и инженеров машинного обучения, которые хотят подать заявку
DevOps
принципы к системам машинного обучения (MLOps). MLOps — это инженерная культура машинного обучения и
практика, направленная на объединение разработки систем машинного обучения (Dev) и системы машинного обучения.
операция (Ops). Практика MLOps означает, что вы выступаете за автоматизацию и
мониторинг на всех этапах построения системы машинного обучения, включая интеграцию,
тестирование, выпуск, развертывание и управление инфраструктурой.
Специалисты по обработке данных могут внедрить и обучить машинное обучение
модель с прогнозирующей производительностью на автономном наборе данных удержания, учитывая релевантные
обучающие данные для их варианта использования.Однако настоящая проблема заключается не в создании
Модель машинного обучения, задача состоит в создании интегрированной системы машинного обучения и
постоянно эксплуатировать его в производстве. С многолетней историей производства ML
сервисов Google, мы узнали, что при работе с
Системы на основе машинного обучения в производстве. Некоторые из этих ошибок кратко описаны в
Машинное обучение: кредитная карта технического долга с высокими процентами.
Как показано на следующей диаграмме, только небольшая часть реального машинного обучения
система состоит из кода ML.Необходимые окружающие элементы обширны
и сложный.
Рисунок 1. Элементы для систем машинного обучения. Адаптирован из
Скрытый технический долг в системах машинного обучения.
На этой диаграмме остальные
система состоит из конфигурации, автоматизации, сбора данных, данных
проверка, тестирование и отладка, управление ресурсами, анализ модели,
управление процессами и метаданными, обслуживающая инфраструктура и мониторинг.
Для разработки и эксплуатации таких сложных систем вы можете применять DevOps.
принципы к системам машинного обучения (MLOps).В этом документе описаны концепции, которые следует учитывать при
параметр
создайте среду MLOps для своих практик в области науки о данных, таких как CI, CD и CT
в ML.
Обсуждаются следующие темы:
- DevOps по сравнению с MLOps
- Шаги по разработке моделей машинного обучения
- Уровни зрелости MLOps
DevOps против MLOps
DevOps
это популярная практика разработки и эксплуатации крупномасштабных программных систем.
Такая практика дает такие преимущества, как сокращение циклов разработки,
увеличение скорости развертывания и надежные выпуски.Для достижения этих
преимущества, вы вводите две концепции в разработке системы программного обеспечения:
Система машинного обучения — это программная система, поэтому для гарантии
что вы можете надежно создавать и использовать системы машинного обучения в любом масштабе.
Однако системы машинного обучения отличаются от других программных систем следующим образом:
Командные навыки: в проекте машинного обучения команда обычно включает данные
ученые или исследователи машинного обучения, которые сосредоточены на исследовательском анализе данных, моделировании
разработка и экспериментирование.Эти участники могут не иметь опыта
инженеры-программисты, которые могут создавать сервисы производственного класса.Разработка: ML носит экспериментальный характер. Вы должны попробовать разные функции,
алгоритмы, методы моделирования и конфигурации параметров, чтобы найти то, что
работает лучше всего как можно быстрее. Проблема в отслеживании
что сработало и
что не сделал, и поддерживая воспроизводимость при максимальном увеличении кода
возможность многократного использования.Тестирование: тестирование системы машинного обучения более сложное, чем тестирование других
программные системы.В дополнение к стандартным модульным и интеграционным тестам вы
требуется проверка данных, оценка качества обученной модели и проверка модели.Развертывание: в системах машинного обучения развертывание не так просто, как развертывание
модель машинного обучения с автономным обучением как услуга прогнозирования. Системы машинного обучения могут потребовать
вам нужно развернуть многоступенчатый конвейер для автоматического переобучения и развертывания
модель. Этот конвейер добавляет сложности и требует автоматизации шагов.
которые выполняются вручную перед развертыванием специалистами по данным для обучения и
проверять новые модели.Производство: модели ML могут иметь снижение производительности не только из-за
из-за неоптимального кодирования, но также из-за постоянно меняющихся профилей данных. В
Другими словами, модели могут разрушаться больше, чем обычные
программные системы, и вы должны учитывать эту деградацию. Следовательно,
вам необходимо отслеживать сводную статистику ваших данных и отслеживать онлайн
производительность вашей модели для отправки уведомлений или отката, когда значения
отклоняться от ваших ожиданий.
ML и другие программные системы аналогичны
непрерывная интеграция системы управления версиями, модульного тестирования, интеграционного тестирования и
постоянная поставка программного модуля или пакета.Однако в ML
несколько заметных отличий:
- CI — это уже не только тестирование и проверка кода и компонентов,
но также тестирование и проверка данных, схем данных и моделей. - CD — это уже не отдельный программный пакет или услуга, а
система (конвейер обучения машинного обучения), которая должна автоматически развертывать другой
сервис (сервис прогнозирования модели). - CT — это новое свойство, уникальное для систем машинного обучения, которое касается
автоматическая переподготовка и обслуживание моделей.
В следующем разделе обсуждаются типичные шаги для обучения и оценки
модель машинного обучения, служащая службой прогнозирования.
Шаги по анализу данных для ML
В любом проекте машинного обучения после того, как вы определите бизнес-вариант использования и установите
критериев успеха, процесс доставки модели машинного обучения в производство включает
следующие шаги. Эти шаги можно выполнить вручную или выполнить
по автоматическому конвейеру.
- Извлечение данных: вы выбираете и
интегрировать соответствующие данные из различных источников данных для задачи машинного обучения. - Анализ данных: вы выполняете
разведочный анализ данных
(EDA), чтобы понять доступные данные для построения модели машинного обучения. Этот
процесс приводит к следующему:- Понимание схемы данных и характеристик, которые ожидаются от
модель. - Определение необходимой подготовки данных и проектирования функций
для модели.
- Понимание схемы данных и характеристик, которые ожидаются от
- Подготовка данных: данные подготовлены для задачи машинного обучения.
Эта подготовка включает в себя очистку данных, где вы разделяете данные на
наборы для обучения, проверки и тестирования.Вы также применяете преобразования данных
а также от проектирования функций до модели, которая решает целевую задачу. В
выводом этого шага являются разбиений данных в подготовленном формате. - Модельное обучение: специалист по анализу данных реализует различные
алгоритмы с подготовленными данными для обучения различных моделей машинного обучения. Кроме того,
вы подвергаете реализованные алгоритмы гиперпараметрической настройке, чтобы получить
самая эффективная модель машинного обучения. Результатом этого шага является обученная модель. - Оценка модели: Модель оценивается на
испытательный комплект
оценить качество модели.Результатом этого шага является набор
метрики для оценки качества модели. - Проверка модели: модель подтверждена как адекватная
для развертывания — что его прогнозирующая производительность лучше, чем
определенный базовый уровень. - Обслуживание модели: проверенная модель развертывается на
целевая среда для обслуживания прогнозов. Это развертывание может быть одним из
следующий:- Микросервисы с REST API для обслуживания онлайн-прогнозов.
- Модель, встроенная в периферийное или мобильное устройство.
- Часть системы пакетного прогнозирования.
- Мониторинг модели: прогнозируемая производительность модели
отслеживается, чтобы потенциально вызвать новую итерацию в процессе машинного обучения.
Уровень автоматизации этих шагов определяет зрелость процесса машинного обучения,
который отражает скорость обучения новых моделей с учетом новых данных или обучения
новые модели даны новые
реализации. В следующих разделах описываются три уровня MLOps, начиная с
от наиболее распространенного уровня, не требующего автоматизации, до автоматизации обоих
Конвейеры ML и CI / CD.
MLOps, уровень 0: ручной процесс
Во многих командах есть специалисты по данным и исследователи машинного обучения, которые
могут создавать современные модели, но их процесс создания и развертывания машинного обучения
модели полностью ручные. Это считается базовым уровнем зрелости , или
уровень 0. На следующей диаграмме показан рабочий процесс этого процесса.
Рисунок 2 . Шаги ручного машинного обучения для обслуживания модели в качестве службы прогнозирования.
Характеристики
В следующем списке представлены характеристики процесса уровня 0 MLOps,
как показано на рисунке 2:
Ручной, управляемый сценарием и интерактивный процесс: каждый шаг выполняется вручную,
включая анализ данных, подготовку данных, модель
обучение и проверка.Это требует ручного выполнения каждого шага и
ручной переход от одного шага к другому. Этот процесс обычно запускается
экспериментальным кодом, который записывается и выполняется в блокнотах по данным
учиться в интерактивном режиме, пока не будет создана работоспособная модель.Разрыв связи между ML и операциями: процесс разделяет данные
ученые, которые создают модель, и инженеры, которые служат модели в качестве
служба прогнозов. Специалисты по обработке данных передают обученную модель в качестве
артефакт для команды инженеров для развертывания на их API
инфраструктура.Эта передача может включать помещение обученной модели в
место хранения, проверка объекта модели в репозитории кода или
загрузив его в реестр моделей. Затем инженерам, развертывающим модель, необходимо
сделать необходимые функции доступными в производстве для малой задержки
сервировка, которая может привести к
тренировочно-обслуживающий перекос .Редкие итерации выпуска: процесс предполагает, что ваши данные
научная группа управляет несколькими моделями, которые не часто меняются — либо
изменение реализации модели или переобучение модели с новым
данные.Новая версия модели развертывается всего пару раз в год.Нет CI: поскольку предполагается небольшое изменение реализации,
CI игнорируется. Обычно,
тестирование кода является частью записных книжек или выполнения скрипта. Скрипты
и записные книжки, в которых реализуются этапы эксперимента, являются источником
контролируются, и они производят артефакты, такие как обученные модели,
метрики оценки и визуализации.Нет компакт-диска: поскольку нечасто развертываются версии моделей, компакт-диск
не считается.Развертывание относится к службе прогнозирования: процесс касается
только с развертыванием обученной модели в качестве сервиса прогнозирования (например,
микросервис с REST API), а не развертывание всей системы машинного обучения.Отсутствие активного мониторинга производительности: процесс не
отслеживать или регистрировать прогнозы и действия модели, которые необходимы для того, чтобы
для обнаружения снижения производительности модели и других отклонений в поведении модели.
У инженерной группы может быть своя собственная комплексная настройка для конфигурации API,
тестирование и развертывание, включая безопасность, регрессию, нагрузку и канарейку
тестирование.Кроме того, производственное развертывание новой версии модели машинного обучения.
обычно проходит A / B-тестирование или онлайн-эксперименты, прежде чем модель
повышен для обслуживания всего трафика запросов прогнозов.
Вызовы
MLOps уровня 0 распространен во многих компаниях, которые начинают применять ML для
их варианты использования. Это руководство, процесс, управляемый специалистами по данным, может быть достаточным
когда модели редко меняются или обучаются. На практике модели часто ломаются, когда
они развернуты в реальном мире.Модели не могут адаптироваться к изменениям в
динамика окружающей среды или изменения данных, описывающих
окружающая обстановка. Для получения дополнительной информации см.
Почему модели машинного обучения терпят крах и выгорают в производственной среде.
Чтобы решить эти проблемы и поддерживать точность вашей модели в производстве,
вам необходимо сделать следующее:
Активно следите за качеством вашей модели в производстве: Мониторинг позволяет
вы обнаруживаете снижение производительности и устаревание модели. Он действует как реплика
к новой итерации экспериментов и (ручному) переобучению модели на
новые данные.Часто переобучайте свои производственные модели: чтобы запечатлеть эволюционирующие и
возникающие закономерности, вам необходимо переобучить свою модель с помощью самых последних
данные. Например, если ваше приложение рекомендует модные товары с использованием машинного обучения, его
рекомендации должны адаптироваться к последним тенденциям и продуктам.Постоянно экспериментируйте с новыми реализациями для создания модели:
Чтобы использовать последние идеи и достижения в области технологий, вам нужно попробовать
новые реализации, такие как разработка функций, архитектура модели и
гиперпараметры.Например, если вы используете компьютерное зрение для распознавания лиц,
узоры лица исправлены, но новые более совершенные методы могут улучшить
точность обнаружения.
Чтобы решить проблемы этого ручного процесса, методы MLOps для CI / CD
и КТ полезны. Развернув конвейер обучения машинного обучения, вы можете включить
CT, и вы можете настроить систему CI / CD для
быстро тестируйте, создавайте и развертывайте новые реализации конвейера машинного обучения. Эти
особенности обсуждаются более подробно в следующих разделах.
MLOps, уровень 1: автоматизация конвейера ML
Целью уровня 1 является выполнение непрерывного обучения модели путем
автоматизация конвейера ML; это позволяет добиться непрерывной доставки модели
служба прогнозов. Автоматизировать процесс использования новых данных для переобучения моделей.
в производстве вам необходимо внедрить автоматизированные этапы проверки данных и модели.
к конвейеру, а также к триггерам конвейера и управлению метаданными.
На следующем рисунке схематически показан автоматизированный конвейер машинного обучения.
для КТ.
Рисунок 3 . Автоматизация трубопроводов ML для CT.
Характеристики
В следующем списке представлены характеристики настройки уровня 1 MLOps,
как показано на рисунке 3:
Быстрый эксперимент: этапы эксперимента ML:
оркестрованный. Переход между шагами автоматизирован, что приводит к
быстрая итерация экспериментов и лучшая готовность к перемещению всего
трубопровод к производству.CT модели в производстве: модель автоматически обучается
в производстве с использованием свежих данных на основе живых
триггеры конвейера, которые обсуждаются в следующем разделе.Экспериментально-эксплуатационная симметрия: реализация конвейера
который используется в среде разработки или эксперимента, используется в
подготовка производства и производственная среда, что является ключевым аспектом
Практика MLOps для унификации DevOps.Модульный код для компонентов и конвейеров: для построения ML
конвейеры, компоненты должны быть многоразовыми, компонуемыми и потенциально
распространяются через конвейеры машинного обучения. Следовательно, пока код EDA еще может жить
в ноутбуках исходный код компонентов должен быть модульным.В
Кроме того, в идеале компоненты должны быть помещены в контейнеры для выполнения следующих задач:- Отделите среду выполнения от среды выполнения пользовательского кода.
- Сделайте код воспроизводимым между этапами разработки и
производственная среда. - Изолируйте каждый компонент в конвейере. Компоненты могут иметь
их собственная версия среды выполнения и разные
языки и библиотеки.
Непрерывная поставка моделей: конвейер ML в производстве непрерывно
предоставляет услуги прогнозирования для новых моделей, которые обучаются на новых данных.В
шаг развертывания модели, который служит обученной и проверенной модели в качестве
сервис предсказаний для онлайн-предсказаний, автоматизирован.Развертывание конвейера: на уровне 0 вы развертываете обученный
модель как услуга прогнозирования для производства. Для уровня 1 вы развертываете
весь обучающий конвейер, который автоматически и периодически запускается для обслуживания
обученная модель в качестве службы прогнозирования.
Дополнительные компоненты
В этом разделе обсуждаются компоненты, которые необходимо добавить в архитектуру.
чтобы обеспечить непрерывное обучение ML.
Проверка данных и модели
Когда вы развертываете конвейер машинного обучения в производственной среде, один или несколько триггеров
обсуждается в
Триггеры конвейера ML
секция автоматически запускает конвейер. Конвейер ожидает новых данных в реальном времени
для создания новой версии модели, обученной на новых данных (как показано на
Рисунок 3). Таким образом, автоматическая проверка данных и проверка модели шаг
требуются в производственном конвейере для обеспечения следующих ожидаемых
поведение:
Проверка данных: этот шаг требуется перед обучением модели для
решить, следует ли вам переобучить модель или остановить выполнение
трубопровод.Это решение принимается автоматически, если было
идентифицированный трубопроводом.- Отклонения схемы данных: эти перекосы считаются аномалиями в
входные данные, что означает, что ступени нижнего трубопровода,
включая обработку данных и обучение модели, получает данные, которые
не соответствует ожидаемой схеме. В этом случае следует прекратить
конвейер, чтобы команда специалистов по анализу данных могла изучить. В
команда может выпустить исправление или обновление конвейера для обработки этих
изменения в схеме.Отклонения схемы включают получение неожиданных
функции, не получающие всех ожидаемых функций или получающие
особенности с неожиданными значениями. - Отклонение значений данных: эти перекосы являются значительными изменениями в
статистические свойства данных, что означает, что шаблоны данных
изменения, и вам нужно запустить переобучение модели для захвата
Эти изменения.
- Отклонения схемы данных: эти перекосы считаются аномалиями в
Проверка модели: этот шаг выполняется после успешного обучения модели.
учитывая новые данные. Вы оцениваете и проверяете модель, прежде чем она
продвинута к производству.Этот этап проверки автономной модели состоит из
следующие.- Создание значений метрики оценки с использованием обученной модели на
набор тестовых данных для оценки прогнозирующего качества модели. - Сравнение значений показателей оценки, полученных вашим недавно обученным
модель к текущей модели, например, производственная модель, базовая линия
модель или другие модели бизнес-требований. Вы убедитесь, что новый
модель обеспечивает лучшую производительность, чем текущая модель ранее
продвижение его в производство. - Убедившись, что производительность модели соответствует
различные сегменты данных. Например, ваш недавно обученный клиент
Модель оттока может обеспечить в целом лучшую точность прогнозов
по сравнению с предыдущей моделью, но значения точности на одного клиента
регион может иметь большие отклонения. - Убедитесь, что вы протестируете свою модель для развертывания, включая
совместимость инфраструктуры и согласованность со службой прогнозирования
API.
- Создание значений метрики оценки с использованием обученной модели на
Помимо проверки автономной модели, недавно развернутая модель
проходит онлайн-проверку модели — при обычном развертывании или A / B-тестировании
настройка — до того, как он будет служить прогнозом для онлайн-трафика.
Магазин функций
Необязательный дополнительный компонент для автоматизации конвейера машинного обучения уровня 1 — это
магазин функций. Магазин функций — это централизованное хранилище, в котором вы
стандартизировать определение, хранение и доступ к функциям для обучения и
сервировка. Хранилище функций должно предоставлять API как для высокопроизводительных пакетов
обслуживание и обслуживание в реальном времени с малой задержкой для значений функций, а также для поддержки
как обучение, так и обслуживание рабочих нагрузок.
Хранилище функций помогает специалистам по данным делать следующее:
- Вместо этого обнаруживайте и повторно используйте доступные наборы функций для своих сущностей.
воссоздания таких же или похожих. - Избегайте наличия схожих функций, которые имеют разные определения, поддерживая
функции и связанные с ними метаданные. - Предоставлять актуальные значения функций из хранилища функций.
Избегайте перекоса обслуживания при обучении, используя хранилище функций в качестве данных
источник для экспериментов, непрерывного обучения и онлайн-обслуживания. Этот
подход гарантирует, что функции, используемые для обучения, совпадают
использовано при обслуживании:- Для экспериментов специалисты по данным могут получить автономный отрывок.
из магазина функций, чтобы проводить свои эксперименты. - Для непрерывного обучения автоматизированный конвейер обучения ML может
получить пакет актуальных значений функций набора данных
которые используются для обучающей задачи. - Для онлайн-прогнозирования служба прогнозирования может получать пакет
значения характеристик, относящиеся к запрошенному
сущность, например, демографические характеристики клиента, характеристики продукта и
функции агрегирования текущих сеансов.
- Для экспериментов специалисты по данным могут получить автономный отрывок.
Управление метаданными
Информация о каждом выполнении конвейера машинного обучения записывается, чтобы помочь
с данными и происхождением артефактов, воспроизводимостью и сравнениями.Это также помогает
вы отлаживаете ошибки и аномалии. Каждый раз, когда вы выполняете конвейер, ML
Хранилище метаданных записывает следующие метаданные:
- Выполняемые версии конвейера и компонентов.
- Дата начала и окончания, время и время, необходимое для завершения конвейера.
каждый из шагов. - Исполнитель конвейера.
- Аргументы параметра, переданные конвейеру.
- Указатели на артефакты, создаваемые каждым шагом конвейера, например
расположение подготовленных данных, аномалий валидации, вычисленной статистики,
и извлеченный словарный запас из категориальных функций.Отслеживая эти
промежуточные выходы помогают возобновить конвейер с самого последнего
шаг, если конвейер остановился из-за неудачного шага, без необходимости
повторить шаги, которые уже были выполнены. - Указатель на предыдущую обученную модель, если вам нужно вернуться к
предыдущая версия модели или если вам нужно произвести оценочные метрики
для предыдущей версии модели, когда конвейер получает новые тестовые данные во время
этап проверки модели. - Метрики оценки модели, полученные на этапе оценки модели для
как обучающий, так и тестовый наборы.Эти показатели помогут вам сравнить
производительность недавно обученной модели до записанной производительности
предыдущая модель на этапе проверки модели.
Пускатели трубопровода ML
Вы можете автоматизировать конвейеры производства машинного обучения, чтобы переобучить модели с новыми
данные, в зависимости от вашего варианта использования:
- По запросу: Специальное ручное выполнение трубопровода.
- По расписанию: новые помеченные данные систематически доступны для ML.
система на ежедневной, еженедельной или ежемесячной основе.Частота переподготовки также
зависит от того, как часто меняются шаблоны данных, и насколько это дорого
переобучить ваших моделей. - При наличии новых обучающих данных: новых данных нет.
систематически доступен для системы машинного обучения и вместо этого доступен на
на специальной основе, когда новые данные собираются и становятся доступными в источнике
базы данных. - При снижении производительности модели: Модель переобучается, когда есть
заметное снижение производительности. - О существенных изменениях в распределении данных
( концепт дрифт ).Оценить полную работоспособность онлайн-модели сложно, но вы
заметили значительные изменения в распределении данных функций, которые
используются для выполнения прогноза. Эти изменения предполагают, что ваша модель
устарел, и его нужно переобучить на свежих данных.
Вызовы
Предполагается, что новые реализации конвейера развертываются нечасто
и вы управляете только несколькими конвейерами, вы обычно вручную тестируете
трубопровод и его компоненты.Кроме того, вы вручную развертываете новый конвейер.
реализации. Вы также отправляете протестированный исходный код конвейера в
ИТ-отдел для развертывания в целевой среде. Эта установка подходит, когда
вы развертываете новые модели, основанные на новых данных, а не на новых идеях машинного обучения.
Однако вам нужно попробовать новые идеи машинного обучения и быстро развернуть новые реализации.
компонентов ML. Если вы управляете множеством конвейеров машинного обучения в производственной среде, вам понадобится
настройка CI / CD для автоматизации сборки, тестирования и развертывания конвейеров машинного обучения.
MLOps, уровень 2: автоматизация конвейера CI / CD
Для быстрого и надежного обновления трубопроводов на производстве вам понадобится
надежная автоматизированная система CI / CD. Эта автоматизированная система CI / CD позволяет вашим данным
ученые быстро исследуют новые идеи в области проектирования функций, моделирования
архитектура и гиперпараметры. Они могут реализовать эти идеи и
автоматически создавать, тестировать и развертывать новые компоненты конвейера на целевом объекте
окружающая обстановка.
На следующей схеме показана реализация конвейера машинного обучения с использованием CI / CD,
который имеет характеристики автоматизированной настройки конвейеров ML плюс
автоматизированные процедуры CI / CD.
Рисунок 4 . CI / CD и автоматизированный конвейер машинного обучения.
Эта установка MLOps включает следующие компоненты:
- Источник управления
- Услуги по тестированию и сборке
- Услуги по развертыванию
- Реестр моделей
- Магазин функций
- Хранилище метаданных ML
- Оркестратор конвейеров ML
Характеристики
На следующей схеме показаны этапы конвейера автоматизации ML CI / CD:
Рисунок 5 .Этапы автоматизированного конвейера машинного обучения CI / CD.
Трубопровод состоит из следующих этапов:
Разработка и эксперименты: вы многократно пробуете новое машинное обучение.
алгоритмы и новое моделирование, в котором согласованы этапы эксперимента.
Результатом этого этапа является исходный код этапов конвейера машинного обучения, который
затем помещаются в исходный репозиторий.Непрерывная интеграция конвейера: вы создаете исходный код и запускаете различные
тесты. Выходами этого этапа являются компоненты конвейера (пакеты,
исполняемые файлы и артефакты) для развертывания на более позднем этапе.Непрерывная доставка конвейера: вы развертываете артефакты, созданные CI.
stage в целевую среду. Результатом этого этапа является развернутая
конвейер с новой реализацией модели.Автоматический запуск: конвейер автоматически запускается в производстве
по расписанию или в ответ на триггер.
Результатом этого этапа является обученная модель, которая вставляется в модель.
реестр.Непрерывная доставка модели: вы используете обученную модель в качестве прогноза.
сервис для прогнозов.Результатом этого этапа является развернутая модель.
служба прогнозов.Мониторинг: вы собираете статистику производительности модели на основе
данные. Результатом этого этапа является триггер для выполнения конвейера или для
выполнить новый цикл эксперимента.
Анализ данных до сих пор выполнялся вручную специалистами по данным.
конвейер запускает новую итерацию эксперимента. Этап анализа модели также является
ручной процесс.
Непрерывная интеграция
В этой настройке конвейер и его компоненты построены, протестированы и
упаковывается, когда новый код фиксируется или помещается в репозиторий исходного кода.Помимо создания пакетов, образов контейнеров и исполняемых файлов, процесс CI может
включают следующие тесты:
Модульное тестирование вашей инженерной логики функций.
Модульное тестирование различных методов, реализованных в вашей модели. Для
Например, у вас есть функция, которая принимает столбец категориальных данных и
вы кодируете функцию как
горячий
особенность.Проверка того, что ваше обучение модели сходится (то есть потеря вашего
модель выходит из строя по итерациям и
сверхподходит
несколько образцов записей).Проверка того, что обучение модели не дает
NaN
значения из-за деления на ноль или манипулирования маленькими или большими значениями.Тестирование того, что каждый компонент в конвейере производит ожидаемые
артефакты.Тестирование интеграции между компонентами трубопроводов.
Непрерывная доставка
На этом уровне ваша система постоянно предоставляет новые реализации конвейера.
в целевую среду, которая, в свою очередь, предоставляет услуги прогнозирования новых
обученная модель.Для быстрой и надежной непрерывной доставки трубопроводов и
модели следует учитывать следующее:
Проверка совместимости модели с мишенью
инфраструктуры перед развертыванием модели. Например, вам нужно
убедитесь, что пакеты, необходимые для данной модели, установлены в
обслуживающая среда, и что ресурсы памяти, вычислений и ускорителя
которые доступны.Тестирование службы прогнозирования путем вызова API службы с ожидаемым
входные данные, и убедитесь, что вы получите ожидаемый ответ.Этот тест
обычно фиксирует проблемы, которые могут возникнуть при обновлении версии модели
и он ожидает другого входа.Тестирование производительности службы прогнозирования, которое включает нагрузочное тестирование
сервис для сбора таких показателей, как
запросов в секунду (QPS)
и задержка модели.Проверка данных для повторного обучения или пакетного прогнозирования.
Проверка того, что модели соответствуют прогнозным целевым показателям производительности, прежде чем они будут
развернуты.Автоматическое развертывание в тестовой среде, например, развертывание, которое
запускается при отправке кода в ветку разработки.Полуавтоматическое развертывание в предпроизводственной среде, например,
развертывание, которое запускается путем слияния кода с основной веткой после
рецензенты одобряют изменения.Развертывание вручную в производственной среде после нескольких успешных
прогоны трубопровода на предпроизводственной среде.
Подводя итог, внедрение машинного обучения в производственной среде означает не только
развертывание вашей модели как API для прогнозирования. Скорее, это означает развертывание машинного обучения.
конвейер, который может автоматизировать переобучение и внедрение новых моделей. Параметр
Внедрение системы CI / CD позволяет автоматически тестировать и развертывать новый конвейер
реализации. Эта система позволяет вам справляться с быстрыми изменениями в ваших данных и
бизнес среда.