Adamts 13: МЕТАЛЛОПРОТЕАЗА ADAMTS-13 | Колосков | Гематология и трансфузиология

МЕТАЛЛОПРОТЕАЗА ADAMTS-13 | Колосков | Гематология и трансфузиология

Введение

Все большее количество клинических и эксперимен­тальных исследований свидетельствуют о существен­ной роли металлопротеазы ADAMTS-13 (a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin-1-like domains, member 13) не только в патогенезе тромботической тромбоцитопенической пурпуры, но и при сердечно-сосудистых заболеваниях. Расширение знаний о металлопротеазе ADAMTS-13 может улучшить наше понимание патогене­за этих заболеваний, механизмов регуляции свертываю­щей системы крови в целом, а также предложить новые решения для улучшения результатов лечения.

Целью данного обзора является обобщение совре­менной информации о структуре и функции металло- протеазы ADAMTS-13.

Металлопротеазы ADAMTS-13

Пионерские исследования, выполненные в 1996 г., обнаружили взаимодействующую с фактором Виллебранда плазменную протеазу. Было установле­но, что функциональная активность данной протеазы зависит от ионов Zn²+ и Ca²+, присутствие которых было необходимым для расщепления фактора Виллебранда при исследованиях in vitro. Было показано, что воз­действие металлопротеазы приводит к расщеплению мультимеров фактора Виллебранда в специфическом сайте (Tyr1605-Met1606) в домене А2 и уменьшению гемостатической функции фактора Виллебранда in vivo [1, 2]. Металлопротеаза ADAMTS-13 была идентифи­цирована и клонирована в 2001 г. [3, 4].

Биологической функцией металлопротеазы ADAMTS-13 является расщепление сверхкруп- ных мультимеров фактора Виллебранда [5]. Фактор Виллебранда представляет собой большой и гетероген­ный адгезивный гликопротеин — один из ключевых белков свертывающей системы крови [6]. Он синтези­руется в эндотелиальных клетках и мегакариоцитах в виде мономера, подвергаясь дальнейшей димеризации в эндоплазматическом ретикулуме через С-концевую дисульфидную связь [7]. Мультимеризация проис­ходит в аппарате Гольджи в результате образования пропептид-индуцированной дисульфидной связи [8]. Гетерогенный фактор Виллебранда и сверхкрупные мультимеры фактора Виллебранда депонируют­ся в тельцах Вейбеля—Паладе, из которых они могут выделяться конститутивно и при необходимости [9]. Сверхкрупные мультимеры фактора Виллебранда по­тенциально тромбогенны, поскольку способны спон­танно взаимодействовать с тромбоцитами, образуя сгустки, блокирующие систему микроциркуляции [10].

Металлопротеаза ADAMTS-13 синтезируется в основном в печени. Концентрация ADAMTS-13 в плазме человека колеблется от 0,7 до 1,4 мкг/мл. Матричная РНК, кодирующая полноразмерный протеин ADAMTS-13 (примерно 4,3 kb), обнаружи­вается в печени с помощью нозерн-блоттинга [3, 4]. Усеченная форма матричной РНК ADAMTS-13 (при­мерно 2,4 kb) при использовании той же методики обнаруживается в других тканях, таких как плацен­та и скелетные мышцы [4]. Используя обратную по­лимеразную цепную реакцию, фрагменты матричной РНК ADAMTS-13 выявляются во многих тканях, включая почки, поджелудочную железу, селезенку, тимус, предстательную железу, яички, яичники, тон­кую кишку, толстую кишку и лейкоциты перифериче­ской крови [3, 11]. В печени ADAMTS-13 локализует­ся в звездчатых клетках [12]. Содержание матричной РНК ADAMTS-13 и экспрессия белка ADAMTS-13 в звездчатых клетка крыс in vitro и in vivo резко повыша­ется при механическом воздействии или под влиянием трансформирующего ростового фактора β [13], что ука­зывает на возможную роль ADAMTS-13 в ремоделиро­вании ткани печени после травмы. Кроме того, белок ADAMTS-13, продуцируемый в звездчатых клетках, может диффундировать в капилляры и поступать в кровоток, определяя тем самым плазменную актив­ность ADAMTS-13. В пользу этого механизма свиде­тельствуют такие факты, как уменьшение плазменной активности ADAMTS-13 у людей после частичной ге- патэктомии [14] или у крыс после введения диметилнитрозамина, повреждающего звездчатые клетки [15], и повышение активности ADAMTS-13 в звездчатых клетках и плазме в моделях холестаза и стеатогепатита у крыс [16]. Матричная РНК ADAMTS-13 и белок ADAMTS-13 также были обнаружены в эндотелиаль­ных клетках сосудов как in vitro, так и in vivo [17, 18].

Показано [18], что нестимулированные эндотели­альные клетки вены пуповины человека продуцируют в культуре приблизительно 1 нг ADAMTS-13 на 1 мл кон­диционированной среды каждые 60 минут. Количество ADAMTS-13 примерно в 100 раз меньше, чем количе­ство фактора Виллебранда (100 нг/мл), производимого этими клетками в тех же условиях. При использовании иммуногистохимического метода было продемонстри­ровано, что ADAMTS-13 не накапливается совместно с фактором Виллебранда в тельцах Вейбеля—Паладе и, по-видимому, секретируется в циркуляцию непосред­ственно из места синтеза [17, 18].

Функция металлопротеазы ADAMTS-13, синтези­рованной в эндотелии, не вполне понятна. В то время как эндотелиальные клетки синтезируют следовые ко­личества ADAMTS-13 в культуре, суммарная площадь эндотелиальной выстилки предполагает потенциально существенный вклад ADAMTS-13, имеющего эндоте­лиальное происхождение, в величину плазменной ак­тивности ADAMTS-13. Кроме того, металлопротеаза ADAMTS-13, высвобождаемая из эндотелиальных клеток, может расщеплять сверхкрупные мультимеры фактора Виллебранда, фиксированного на поверхно­сти клеток, обеспечивая дополнительный механизм поддержания поверхности, свободной от фактора Виллебранда [18].

В зависимости от клеточного окружения металло- протеаза ADAMTS-13 может обладать как проангио- генным, так и антиангиогенным эффектом. В исследо­вании М. Lee и соавт. [19] были получены результаты, свидетельствующие о том, что, с одной стороны, обра­ботка эндотелиальных клеток вены пуповины челове­ка рекомбинантной ADAMTS-13 приводит к значи­тельному образованию капилляроподобных структур и клеточной миграции, что указывает на усиленный ангиогенез. С другой стороны, когда в культураль­ной среде присутствовал фактор роста эндотелия со­судов, металлопротеаза ADAMTS-13 ингибировала активность, индуцированную этим фактором. Этот антиангиогенный эффект можно предотвратить пред­варительной инкубацией ADAMTS-13 с моноклональ­ными антителами, направленными против С-концевого локуса TSP1 повторов 5—7 [19], что указывает на роль повторов TSP1 в опосредовании про- и антиангиогенных эффектов. Небольшое количество матричной РНК ADAMTS-13 обнаруживается в мегакариоцитах и тромбоцитах человека [20]. Биологическая функция ADAMTS-13, полученной из тромбоцитов, остается неизвестной. В исследовании М. Suzuki и соавт. [21] установлено, что трансгенная, сверхэкспрессированная ADAMTS-13 в тромбоцитах ADAMTS13^–/– мы­шей может высвобождаться после активации тром­бином и коллагеном, а также при формировании тромба после повреждения 10 %-ным хлоридом желе­за. Секретируемая человеческая ADAMTS-13 способ­на замедлять процесс образования тромба в брыжееч­ных артериолах после окислительного повреждения и защищает ADAMTS13^–/– мышей от тромбогенного эфф екта фактора Виллебранда и индуцированного Шига-токсином тромбообразования. Данные резуль­таты свидетельствуют о том, что ADAMTS-13, синте­зируемая в тромбоцитах, может иметь биологически важную функцию [21].

ADAMTS-13 имеет доменную структуру, включаю­щую сигнальный пептид, пропептид, металлопроте- азный домен, дизинтегрин-подобный домен, первый повтор тромбоспондина первого типа, богатый цистеи- ном, и спейсерный домены. Более дистальный С-конец содержит семь дополнительных повторов тромбоспондина первого типа и два CUB-домена [5].

Основой для понимания функции металлопротеа- зы, расщепляющей фактор Виллебранда, стал уста­новленный факт, что дефицит ее приводит к развитию тромботической тромбоцитопенической пурпуры [22]. За последние 15 лет была установлена функциональ­ная роль большинства доменов ADAMTS-13, а также выяснена ключевая роль взаимодействия ADAMTS-13 и фактора Виллебранда в регуляции гемостаза [23].

Металлопротеазный домен ADAMTS-13 сам по себе не имеет или обладает малой протеолитиче- ской активностью в отношении фактора Виллебранда. Металлопротеазный и дизинтегрин-подобный домены, по-видимому, являются единой функциональной еди­ницей [24—27]. Экспериментальные данные также сви­детельствуют, что добавление дизинтегрин-подобного домена к металлопротеазному домену значительно уве­личивает способность ADAMTS-13 расщеплять фактор Виллебранда [24, 26]. Металлопротеаза ADAMTS-13, лишенная дизинтегрин-подобного домена [24—26] или имеющая точечные мутации в вариабельных об­ластях дизинтегрин-подобного домена (Arg349Ala и Leu350Gly), обладает резко сниженной протеолити- ческой активностью по отношению к пептиду и муль­тимеру фактора Виллебранда, что указывает на важ­ность дизинтегрин-подобного домена в распознавании субстрата. Остатки Arg349 и Leu350 дизинтегрин-по­добного домена ADAMTS-13 могут взаимодействовать с остатками Asp1614 и Ala1612 в центральном домене А2 фактора Виллебранда. Такое взаимодействие, по- видимому, помогает позиционировать связь Tyr1605— Met1606 для расщепления, тем самым заметно влияя на константу скорости и каталитическую эффектив­ность субстратного протеолиза [26].

Большое внимание уделяется значению богатого цистеином и спейсерного доменов ADAMTS-13 в распознавании специфического субстрата [24, 27]. Варианты ADAMTS-13, у которой отсутству­ют как богатый цистеином, так и спейсерный до­мен или только спейсерный домен, практически не обладают активностью по отношению к связан­ным с клеткой сверхкрупным мультимерам фак­тора Виллебранда и циркулирующему фактору Виллебранда [24].

Протеолитическое расщепление пептидного суб­страта увеличивается благодаря взаимодействию некаталитических доменов с доменом А2 (между остатками Asp1614 и Arg1668) фактора Виллебранда [25, 26].

Протеазы семейства ADAMTS имеют пере­менное количество повторов тромбоспондина первого типа (Thrombospondin 1 — TSP1), кото­рые могут играть роль в клеточной локализации и распознавании субстрата. Первый повтор TSP1 ADAMTS-13 связывается непосредственно с реги­оном, состоящим из 73 аминокислотных остатков от D1596 до R1668 фактора Виллебранда, обознача­емым как VWF73 [24]. Повторы 5—8 TSP1 протеазы ADAMTS-13 связываются с фактором Виллебранда через его домен D4 [28]. Показано, что С-концевые повторы TSP1 ADAMTS-13 взаимодействуют с поверхностным рецептором CD36 эндотелиаль­ных клеток [29]. Такое взаимодействие может усили­вать протеолитическое расщепление сверхкрупных мультимеров фактора Виллебранда в месте его выс­вобождения при воздействии силы, возникающих при движении (течении) крови (обозначается тер­мином «воздействие силы сдвига жидкости») [30]. Повторы TSP1 ADAMTS-13 содержат свободные тиолы, которые могут реагировать со свободными тиолами на поверхности сверхкрупных мультиме­ров фактора Виллебранда или плазменного факто­ра Виллебранда, подвергнутых воздействию силы сдвига жидкости. Такое взаимодействие может препятствовать образованию дисульфидных связей между двумя мультимерами фактора Виллебранда в условиях высоких силы сдвига жидкости, ослабляя тем самым фактор Виллебранд-опосредованную ад­гезию и агрегацию тромбоцитов [5, 23]. С другой стороны, представлены данные о том, что у человека и мышей металлопротеаза ADAMTS-13, не содержа­щая С-концевых повторов 2—8 TSP1 и доменов CUB, расщепляет связанные с клеткой сверхкрупные мультимеры фактора Виллебранда и плазменный фактор Виллебранда с такой же эффективностью, как и полноразмерный белок ADAMTS-13 [31, 32]. Для более точного понимания биологической роли повторов TSP1 металлопротеазы ADAMTS-13 необ­ходимы дальнейшие исследования.

Домены CUB уникальны для ADAMTS-13 и не найдены в других металлопротеазах семейст­ва ADAMTS и ADAM-протеазах [33]. Роль доменов CUB металлопротеазы ADAMTS-13 в полной мере неясна. Рекомбинантные CUB-1 и CUB-1+2 домены или синтетические пептиды, полученные из домена CUB-1 ADAMTS-13, частично блокируют протеолитическое расщепление сверхкрупных мультимеров фактора Виллебранда, связанного с эндотелиальными клетками в условиях воздействия силы сдвига жидко­сти. Это позволило предположить, что домены CUB ADAMTS-13 могут взаимодействовать с сверхкрупными мультимерами фактора Виллебранда, фиксиро­ванными на поверхности эндотелиальных клеток [34]. В пользу данной гипотезой свидетельствует тот факт, что молекула ADAMTS-13, у которой отсутствуют до­мены CUB, не способна к расщеплению сверхкрупных мультимеров фактора Виллебранда с фиксированны­ми на нем тромбоцитами в брыжеечных артериолах ADAMTS13^–/– мышей [35]. В то же время имеются со­общения о том, что ADAMTS-13 человека, лишенная доменов CUB, расщепляет свежие нити сверхкруп- ных мультимеров фактора Виллебранда в отсутст­вие силы сдвига жидкости [36] и нити сверхкрупных мультимеров фактора Виллебранда, декорированные тромбоцитами и фиксированные к культивируемым эндотелиальным клеткам пупочной вены человека в условиях потока [32]. Эти противоречивые резуль­таты свидетельствуют о сложности оценки функции ADAMTS-13 в физиологических условиях.

Металлопротеаза ADAMTS-13 секретируется как конститутивная активная протеаза [18, 37]. В насто­ящее время ее ингибитор не обнаружен. Плазменный а2-макроглобулин ингибирует многие другие ма­тричные металлопротеазы, включая ADAMTS-4, -5, -7 и -12, но, по-видимому, не связывается и не влияет на активность ADAMTS-13 по отношению к факто­ру Виллебранда, что позволило высказать предполо­жение о регуляции функции ADAMTS-13 на уровне субстрата [5]. Свежесинтезированные сверхкрупные мультимеры фактора Виллебранда, закрепленные на мембране эндотелиальных клеток, могут быть рас­щеплены ADAMTS-13 в присутствии [38] или в отсут­ствие действия силы сдвига жидкости [36]. Это ука­зывает на то, что сверхкрупные мультимеры фактора Виллебранда, связанные с эндотелиальными клетка­ми, находятся в открытой конформации [5]. После попадания в кровоток сверхкрупные мультимеры фактора Виллебранда быстро принимают закрытую конформацию, которая становится очень устойчивой к протеолизу ADAMTS-13 при отсутствии действия силы сдвига жидкости или воздействия денатуратов. Плазменные ультракрупные мультимеры фактора Виллебранда восстанавливают свою чувствительность к ADAMTS-13 при воздействии силы сдвига жидкости (приблизительно 20—100 дин/см²), которое, как пред­полагают, разворачивает центральный домен А2 фак­тора Виллебранда. При этом взаимодействие между фактором Виллебранда и ADAMTS-13 при воздейст­вии силы сдвига жидкости является высокоаффинным [39]. Такая сила сдвига жидкости встречается in vivo в суженных или разветвляющихся сосудах, артериях, артериолах и системе микроциркуляции. Сила сдвига жидкости возрастает по мере нарастания стеноза аор­ты, что приводит к увеличению протеолиза фактора Виллебранда под воздействием ADAMTS-13 [40, 41]. Хирургическая коррекция стеноза снижает скорость сдвига жидкости и тем самым уменьшает чувстви­тельность фактора Виллебранда к воздействию метал- лопротеазы ADAMTS-13, что приводит к нормализа­ции соотношения мультимеров фактора Виллебранда в плазме [5, 42].

Воздействие силы сдвига жидкости, характерное для артериального кровотока, может быть смоде­лировано in vitro с использованием конической пла­стины вискозиметра [43], мини-вортекса [28, 39] и микрожидкостной системы [44], генерирующих ламинарный поток. При воздействии силы сдвига жидкости в модели in vitro протеолитическое расще­пление мультимерного фактора Виллебранда металлопротеазой ADAMTS-13 увеличивается по мере нарастания скорости сдвига жидкости [39]. Также в модели in vitro отмечено расщепление изолирован­ного A1A2A3-тридомена фактора Виллебранда [45] и домена А2 фактора Виллебранда под воздействием силы сдвига жидкости [46]. Суммарно эти данные сви­детельствуют о том, что сила сдвига жидкости играет решающую роль в регулировании протеолитического расщепления фактора Виллебранда металлопротеазой ADAMTS-13 [5].

Коагуляционный фактор VIII, который обладает вы­соким сродством к фактору Виллебранда, может ока­зывать воздействие на доменные области A1A2A3 и ре­гулировать протеолитическое расщепление А2 домена фактора Виллебранда металлопротеазой ADAMTS-13. Эффект усиления протеолиза фактора Виллебранда в присутствии фактора VIII был обнаружен только при воздействии силы сдвига жидкости. Это объяс­няется тем, что связывание фактора VIII с фактором Виллебранда может облегчать конформационное раз­вертывание домена A2 в при воздействии силы сдвига жидкости. При нормандском варианте (2N) болезни Виллебранда, характеризующемся тяжелым дефектом связывания фактора VIII с фактором Виллебранда, имеет место дефект расщепления фактора Виллебранда протеазой ADAMTS-13 в присутствии фактора VIII. Имеющиеся наблюдения свидетельствуют о роли фак­тора VIII как физиологического кофактора, регулиру­ющего расщепление фактора Виллебранда протеазой ADAMTS-13. Данная кофакторная активность зави­сит от взаимодействия между легкой цепью фактора VIII и доменов D’D3 фактора Виллебранда [5, 43].

Тромбоцитарный гликопротеин GP1bα обла­дает свойством связывать фактор Виллебранда. Исследования показали, что добавление фиксирован­ных формалином, лиофилизированных или свежих тромбоцитов и растворимого GP1ba к мультимер ному фактору Виллебранда увеличивает его протеолитическое расщепление металлопротеазой ADAMTS-13 вне зависимости от действия силы сдвига жидкости [43, 47]. Ристоцетин, антибиотик, который связыва­ет домен А1 фактора Виллебранда рядом с сайтом, связывающим GP1ba, также улучшает расщепление мультимерного фактора Виллебранда металлопротеазой ADAMTS-13. Эти результаты свидетельст­вуют, что взаимодействие между тромбоцитарным GP1bα (или ристоцитином) и А1 доменом влияет на доступность А2 домена для действия ADAMTS-13. Ристоцетин уменьшает потребность в факторе VIII для расщепления фактора Виллебранда металлопротеазой ADAMTS-13. Связывание тромбоцитарного GP1ba с фактором Виллебранда усиливает кофакторный эффект фактора VIII [43]. Эти результаты свиде­тельствуют, что фактор VIII и тромбоцитарный глико­протеин GP1ba обладают синергическими эффектами для усиления расщепления фактора Виллебранда металлопротеазой ADAMTS-13 под воздействием силы сдвига жидкости [5].

Конформационная активация металлопротеазы ADAMTS-13 фактором Виллебранда является важным аспектом реализации ее функции. Пониманию функ­ции ADAMTS-13 в значительной степени способство­вало изучение усеченных мутантов, приготовленных из конструкций с постепенным удалением фрагментов, начиная с С-конца. Первоначально было установлено, что расщепление короткого субстрата VWF73 уве­личивалось примерно в четыре раза при усечении полноразмерной металлопротеазы ADAMTS-13 (FL ADAMTS-13) до варианта MDTCS [25]. Это позволи­ло предположить, что дистальные домены, содержащие повторы тромбоспондина и CUB-домены, могут инги­бировать активность молекулы, что было подтверждено в дальнейших исследованиях [23].

При исследовании активности металлопротеазы ADAMTS-13 в зависимости от pH было обнаружено, что FL ADAMTS-13, но не MDTCS, обладает наи­большей активностью при pH 6. Кроме того, моно­клональные антитела, направленные к С-концевым доменам ADAMTS-13, могут повысить ее активность только при pH 6. Это позволяет предположить аутоингибиторную роль С-концевых доменов при физи­ологическом уровне pH. К тому же, помимо сниже­ния pH и наличия активирующих моноклональных антител, аутоингибирование усиливается в присут­ствии домена D4 фактора Виллебранда [48]. Также при изучении аллостерических характеристик металлопротеазы ADAMTS-13 и ее усеченных вариантов было высказано предположение, что металлопротеаза ADAMTS-13 может находиться в компактной и рас­ширенной конфигурации [48].

При анализе металлопротеазы ADAMTS-13 с усилен­ной функциональной активностью (GoF-ADAMTS-13) с вариантным спейсерным доменом, которая обладает повышенной протеолитической активностью по срав­нению с металлопротеазой ADAMTS-13 дикого типа (WT-ADAMTS-13), было показано, что связывание фактора Виллебранда с WT-ADAMTS-13 приводи­ло к разворачиванию и функциональной актива­ции WT-ADAMTS-13 [49]. В исследовании K.South и соавт. [50] установлено, что GoF-ADAMTS-13 протеаза находится в предварительно активированном состоянии и не может быть дополнительно активи­рована фактором Виллебранда D4-CK. Также уста­новлено прямое связывание между спейсерным доме­ном N-концевого фрагмента ADAMTS-13, MDTCS и CUB1-2 доменными фрагментами, в связи с чем этими исследователями было высказано предположение, что подобное взаимодействие поддерживает замкнутую конформацию ADAMTS-13 и нарушается в варианте GoF-ADAMTS-13. Ряд антигенных детер­минант GoF-ADAMTS-13 устроены таким образом, что распознавались антителами, вызывающими при­обретенную тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП). По-видимому, эти антигенные де­терминанты обычно маскируются связыванием CUB- доменов со спейсерным доменом у WT-ADAMTS-13 и обнаруживаются только при конформационой ак­тивации. Анализ методом электронной микроскопии подтвердил, что WT-ADAMTS-13 находится в ком­пактной, глобулярной конформации, которая частич­но разворачивается в варианте GoF-ADAMTS-13 [50].

Активация ADAMTS-13 фактором Виллебранда D4-CK подчеркивает важную роль С-концевых до­менов фактора Виллебранда в его протеолитической обработке. Был идентифицирован сайт связывания ADAMTS-13 в факторе Виллебранда D4-CK, локали­зованный главным образом в домене D4, который спо­собствует сближению двух белков в отсутствие конформационной активации фактора Виллебранда [28]. Продемонстрирована обратимая ассоциация металло- протеазы ADAMTS-13 с фактором Виллебранда, находящимся в закрытой конформации [51]. Высказано предположение, что такое связывание этих бел­ков обеспечивает успешное расщепление фактора Виллебранда при переходе его в открытую конформа­цию под воздействием силы сдвига жидкости. В свете представленных данных, демонстрирующих конфор- мационную активацию ADAMTS-13, реакцию свя­зывания можно рассматривать также как побужда­ющую стадию активации протеазы ADAMTS-13 для подготовки ее экзосайтного взаимодействия с доменом А2 фактора Виллебранда, открывающимся при разво­рачивании фактора Виллебранда при воздействии сил сдвига [23].

Н.В. Feys и соавт. [51] высказали предположение, что в циркуляции только 3 % ADAMTS-13 связаны фактором Виллебранда в конформационно-активной форме. При тромботических и воспалительных со­стояниях, вследствие которых фактор Виллебранда высвобождается из телец Вейбеля—Палладе активи­рованного эндотелия или фиксируется к обнаженному субэндотелию, доля конформационно-активной про- теазы ADAMTS-13 может быть значительно выше.

При изучении конформационной активации металлопротеазы ADAMTS-13 была установлена гибкость дистальных доменов TSP2—CUB2, которые способст­вовали структурной трансформации, необходимой для изменения формы белка во время процесса акти­вации от компактной к более вытянутой [52].

Идиопатическая ТТП у взрослых обусловлена главным образом тяжелым дефицитом активности ADAMTS-13 вследствие воздействия на нее антител класса IgG. Ингибирующие антитела обнаруживают­ся у 44—100 % больных приобретенной ТТП с тяжелым дефицитом активности плазменной ADAMTS-13 [53]. При использовании высокочувствительных методов ис­следования, такой как иммуноферментный анализ [53], или проточной цитометрии [54] анти-ADAMTS-13 ан­титела класса IgG выявляются у всех больных ТТП, у которых имеется выраженный дефицит активности плазменной ADAMTS-13 [53]. Картирование и про­филирование антител показало, что у больных ТТП в плазме преобладают анти-ADAMTS-13 подклассов IgG1 и IgG4 [55] и почти все анти-ADAMTS-13 класса IgG связываются с богатым цистеином и спейсерным доменами, особенно со спейсерным доменом [56—58]. Другие домены ADAMTS-13, включая пропептид, металлопротеазный, дизинтегриновый, первый повтор TSP1, более дистальные повторы TSP1 и домены CUB, менее реакционноспособны с аутоантителами [56, 58]. Дальнейший анализ позволил установить, что основные антигенные эпитопы локализованы в остатках Tyr572- Asn579 [59], Val657-Gly666 [57, 59] и Gly662-Val687 [60]. У 90 % больных ТТП отмечается потеря чувствитель­ности к аутоантителам анти-ADAMTS-13 после заме­щения в структуре экзосайтного 3-спейсерного домена остатков Arg568, Phe592, Arg660, Tyr661 и Tyr665 [58]. Эти остатки играют критическую роль в распознавании субстрата и протеолизе фактора Виллебранда [57, 61]. Следовательно, можно предположить, что фиксация ау­тоантител анти-ADAMTS-13 в этом регионе блокирует связывание металлопротеазы с фактором Виллебранда и нарушает ее протеолитическую функцию.

Механизм выработки аутоантител против металло- протеазы ADAMTS-13 неизвестен и требует дальней­шего изучения. Преобладание среди больных женщин [56] и изучение аутоантител анти-ADAMTS-13 у сестер-близнецов [62] позволяют предположить нали­чие генетической предрасположенности [5]. Выявлена повышенная частота встречаемости аллеля HLA- DRB1*11 у больных с приобретенной ТТП, что согла­суется с данной гипотезой [63].

Маскировка скрытых (криптических) эпитопов в замкнутой конформации ADAMTS-13 может пре­дотвратить образование аутоантител. Компактная структура плазменной ADAMTS-13 может объяснить низкую иммуногенность ADAMTS-13, вводимой со свежезамороженной плазмой, для восполнения дефи­цита этой металлопротеазы больным врожденной фор­мой ТТП. Конформационные изменения, приводящие к открытию криптические эпитопов, лежат в основе продукции антител. Повышенное содержание фактора Виллебранда в плазме во время беременности или ин­фекции, которые являются клиническими триггерами приобретенной ТТП, может привести к субстрат-индуцированной активации ADAMTS-13 с последую­щим иммуногенным эффектом. Было продемонстри­ровано, что CD4⁺-T- клетки у больных приобретенной ТТП были реактогенны по отношению к пептидам домена CUB2 металлопротеазы ADAMTS-13 [64]. В другом исследовании [52] были идентифицированы многочисленные антитела, нацеленные на С-концевые домены металлопротеазы ADAMTS-13, которые по­вышают ее активность до уровня, указывающего на конформационную активацию. Высказано пред­положение [65], что раннее антигенное распозна­вание ADAMTS-13 происходит через поверхност­ные обнаженные эпитопы в С-концевых доменах. Потенциальный активирующий эффект этих антител может привести к дальнейшему контакту с эпитопами N-концевого домена и наработке ингибирующей попу­ляции аутоантител. Подобный сценарий с выработкой анти-ADAMTS-13 IgG-аутоантител может реализовы­ваться у здоровых людей, и появление низкоаффин­ных, неингибирующих антител, некоторые из которых были нацелены на С-концевые домены металлопротеазы ADAMTS-13, может предшествовать процессу ги­пермутации В-клеток памяти, необходимой для гене­рации высокоаффинных антител.

Сегодня изучению структуры и функциональ­ной роли металлопротеазы ADAMTS-13 как одного из ключевых белков-регуляторов свертывающей си­стемы крови уделяется значительное внимание раз­личными исследовательскими группами, и следует ожидать в ближайшее время появления новой инфор­мации, расширяющей представления не только о дан­ном белке, но и о системе гемостаза в целом.

1. Furlan M., Robles R., Lammle B. Partial purifi cation and characterization of a protease from human plasma cleaving von Willebrand factor to fragments produced by in vivo proteolysis. Blood. 1996; 87: 4223–34.

2. Tsai H.M. Physiologic cleavage of von Willebrand factor by a plasma protease is dependent on its conformation and requires calcium ion. Blood. 1996; 87: 4235–44.

3. Levy G.G., Nichols W.C., Lian E.C. et al. Mutations in a member of the ADAMTS gene family cause thrombotic thrombocytopenic purpura. Nature. 2001; 413: 488–94. DOI: 10.1038/35097008

4. Zheng X.L., Chung D., Takayama T, Majerus E. et al. Structure of von Willebrand factor-cleaving protease (ADAMTS13), a metalloprotease involved in thrombotic thrombocytopenic purpura. J. Biol. Chem. 2001; 276: 41059–63. DOI: 10.1074/ jbc.C100515200

5. Zheng X.L. Structure-function and regulation of ADAMTS-13 protease. J. Thromb Haemost. 2013; 11(Suppl. 1): 11–23. DOI: 10.1111/jth.12221

6. Чернова Е.В. Фактор Виллебранда. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2018; 10(4): 73–80. DOI: 10.17816/mechnikov201810473-80

7. Marti T., Rosselet S.J., Titani K., Walsh K.A. Identifi cation of disulfi de-bridged substructures within human von Willebrand factor. Biochemistry. 1987; 26: 8099– 109. DOI: 10.1021/bi00399a013

8. Wise R.J., Pittman D.D., Handin R.I. et al. The propeptide of von Willebrand factor independently mediates the assembly of von Willebrand multimers. Cell. 1988; 52: 229–36.

9. Wagner D.D., Saffaripour S., Bonfanti R. et al. Induction of specifi c storage organelles by von Willebrand factor propolypeptide. Cell. 1991; 64: 403–13.

10. Moake J.L., Rudy C.K., Troll J.H. et al. Unusually large plasma factor VIII: von Willebrand factor multimers in chronic relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura. N. Engl. J. Med. 1982; 307: 1432–5.

11. Plaimauer B., Zimmermann K., Volkel D. et al. Cloning, expression, and functional characterization of the von Willebrand factor-cleaving protease (ADAMTS13). Blood. 2002; 100: 3626–32. DOI: 10.1182/blood-2002-05-1397

12. Uemura M., Tatsumi K., Matsumoto M. et al. Localization of ADAMTS13 to the stellate cells of human liver. Blood. 2005; 106: 922–4. DOI: 10.1182/ blood-2005-01-0152

13. Niiya M., Uemura M., Zheng X.W. et al. Increased ADAMTS13 proteolytic activity in rat hepatic stellate cells upon activation in vitro and in vivo. J. Thromb Haemost. 2006; 4:1063–70. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2006.01893.x

14. Okano E., Ko S., Kanehiro H, Matsumoto M. et al. ADAMTS13 activity decreases after hepatectomy, refl ecting a postoperative liver dysfunction. Hepatogastroenterology. 2010; 57: 316–20.

15. Kume Y., Ikeda H., Inoue M. et al. Hepatic stellate cell damage may lead to decreased plasma ADAMTS13 activity in rats. FEBS Lett. 2007; 58: 1631–4. DOI: 10.1016/j.febslet.2007.03.029

16. Watanabe N., Ikeda H., Kume Y. et al. Increased production of ADAMTS13 in hepatic stellate cells contributes to enhanced plasma ADAMTS13 activity in rat models of cholestasis and steatohepatitis. Thromb Haemost. 2009; 102: 389–96. DOI: 10.1160/TH08-11-0732

17. Turner N., Nolasco L., Tao Z. Human endothelial cells synthesize and release ADAMTS-13. J Thromb Haemost. 2006; 4: 1396–404. DOI: 10.1111/j.1538- 7836.2006.01959.x

18. Turner N.A., Nolasco L., Ruggeri Z.M., Moake J.L. Endothelial cell ADAMTS-13 and VWF: production, release, and VWF string cleavage. Blood. 2009; 114: 5102–11. DOI: 10.1182/blood-2009-07-231597

19. Lee M., Rodansky E.S., Smith J.K., Rodgers G.M. ADAMTS13 promotes angiogenesis and modulates VEGF-induced angiogenesis. Microvasc Res. 2012; 84: 109–15. DOI: 10.1016/j.mvr.2012.05.004

20. Liu L., Choi H., Bernardo A. et al. Platelet-derived VWF-cleaving metalloprotease ADAMTS-13. J. Thromb Haemost. 2005; 3: 2536–44. DOI: 10.1111/j.1538- 7836.2005.01561.x

21. Suzuki M., Murata M., Matsubara Y. et al. Detection of von Willebrand factor-cleaving protease (ADAMTS-13) in human platelets. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2004; 313: 212–16. DOI: 10.1016/j.bbrc.2003.11.111

22. Gardner M.D., Chion C.K., de Groot R. et al. A functional calcium-binding site in the metalloprotease domain of ADAMTS13. Blood. 2009; 113: 1149–57. DOI: 10.1182/blood-2008-03-144683

23. South K., Lane D.A. ADAMTS-13 and von Willebrand factor: a dynamic duo. J. Thromb Haemost. 2018; 16: 6–18. DOI: 10.1111/jth.13898

24. Ai J., Smith P., Wang S. et al. The proximal carboxyl-terminal domains of ADAMTS13 determine substrate specifi city and are all required for cleavage of von Willebrand factor. J. Biol. Chem. 2005; 280: 29428–34. DOI: 10.1074/jbc.M505513200

25. Gao W., Anderson P.J., Sadler J.E. Extensive contacts between ADAMTS13 exosites and von Willebrand factor domain A2 contribute to substrate specifi city. Blood. 2008; 112: 1713–9. DOI: 10.1182/blood-2008-04-148759

26. de Groot R., Bardhan A., Ramroop N. et al. Essential role of the disintegrin-like domain in ADAMTS13 function. Blood. 2009; 113: 5609–16. DOI: 10.1182/ blood-2008-11-187914

27. Gao W., Anderson P.J., Majerus E.M. et al. Exosite interactions contribute to tension-induced cleavage of von Willebrand factor by the antithrombotic ADAMTS13 metalloprotease. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2006; 103: 19099–104. DOI: 10.1073/pnas.0607264104

28. Zanardelli S., Chion A.C., Groot E. et al. A novel binding site for ADAMTS13 constitutively exposed on the surface of globular VWF. Blood. 2009; 114: 2819–28. DOI: 10.1182/blood-2009-05-224915

29. Asch A.S., Tepler J., Silbiger S., Nachman R.L. Cellular attachment to thrombospondin. Cooperative interactions between receptor systems. J. Biol. Chem. 1991; 266: 1740–5.

30. Vomund A.N., Majerus E.M. ADAMTS13 bound to endothelial cells exhibits enhanced cleavage of von Willebrand factor. J. Biol. Chem. 2009; 284: 30925– 32. DOI: 10.1074/jbc.M109.000927

31. Yeh H.C., Zhou Z., Choi H. et al. Disulfi de bond reduction of von Willebrand factor by ADAMTS-13. J. Thromb Haemost. 2010; 8: 2778–88. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2010.04094.x

32. Tao Z., Wang Y., Choi H. et al. Cleavage of ultralarge multimers of von Willebrand factor by C-terminal-truncated mutants of ADAMTS-13 under fl ow. Blood. 2005; 106: 141–3. DOI: 10.1182/blood-2004-11-4188

33. Tang B.L. ADAMTS: a novel family of extracellular matrix proteases. Int. J. Biochem. Cell Biol. 2001; 33: 33–44.

34. Tao Z., Peng Y., Nolasco L. et al. Recombinant CUB-1 domain polypeptide inhibits the cleavage of ULVWF strings by ADAMTS13 under fl ow conditions. Blood. 2005; 106: 4139–45. DOI: 10.1182/blood-2005-05-2029

35. de Maeyer B., de Meyer S.F., Feys H.B. et al. The distal carboxyterminal domains of murine ADAMTS13 infl uence proteolysis of platelet-decorated VWF strings in vivo. J. Thromb Haemost. 2010; 8: 2305–12. DOI: 10.1111/j.1538- 7836.2010.04008.x

36. Xiao J., Jin S.Y., Xue J. et al. Essential domains of a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 repeats-13 metalloprotease required for modulation of arterial thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc. Biol. 2011; 31: 2261–9. DOI: 10.1161/ATVBAHA.111.229609

37. Zhou W., Inada M., Lee T.P. et al. ADAMTS13 is expressed in hepatic stellate cells. Lab Invest. 2005; 85: 780–8. DOI: 10.1038/labinvest.3700275

38. Dong J.F. Cleavage of ultra-large von Willebrand factor by ADAMTS-13 under fl ow conditions. J. Thromb Haemost. 2005; 3: 1710–6. DOI: 10.1111/j.1538- 7836.2005.01360.x

39. Zhang P., Pan W., Rux A.H. et al. The cooperative activity between the carboxyl-terminal TSP-1 repeats and the CUB domains of ADAMTS13 is crucial for recognition of von Willebrand factor under fl ow. Blood. 2007; 110: 1887–94. DOI: 10.1182/blood-2007-04-083329

40. Pareti F.I., Lattuada A., Bressi C. et al. Proteolysis of von Willebrand factor and shear stress-induced platelet aggregation in patients with aortic valve stenosis. Circulation. 2000; 102: 1290–5.

41. Blackshear J.L., Wysokinska E.M., Safford R.E. et al. Indexes of von Willebrand Factor as Biomarkers of Aortic Stenosis Severity (from the Biomarkers of Aortic Stenosis Severity [BASS] Study). Am. J. Cardiol. 2013; 111: 374–81. DOI: 10.1016/j. amjcard.2012.10.015

42. Yoshida K., Tobe S., Kawata M. Acquired von Willebrand disease type IIA in patients with aortic valve stenosis. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 1114–6. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2005.01.023

43. Skipwith C.G., Cao W., Zheng X.L. Factor VIII and platelets synergistically accelerate cleavage of von Willebrand factor by ADAMTS13 under fl uid shear stress. J. Biol. Chem. 2010; 285: 28596–603. DOI: 10.1074/jbc.M110.131227

44. Li M., Ku D.N., Forest C.R. Microfl uidic system for simultaneous optical measurement of platelet aggregation at multiple shear rates in whole blood. Lab. Chip. 2012; 12: 1355–62. DOI: 10.1039/c2lc21145a

45. Wu T., Lin J., Cruz M.A. et al. Force-induced cleavage of single VWFA1A2A3 tridomains by ADAMTS-13. Blood. 2010; 115: 370–8. DOI: 10.1182/ blood-2009-03-210369

46. Zhang Q., Zhou Y.F., Zhang C.Z. et al. Structural specializations of A2, a force-sensing domain in the ultralarge vascular protein von Willebrand factor. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2009; 106: 9226–31. DOI: 10.1073/pnas.0903679106

47. Nishio K., Anderson P.J., Zheng X.L., Sadler J.E. Binding of platelet glycoprotein Ibalpha to von Willebrand factor domain A1 stimulates the cleavage of the adjacent domain A2 by ADAMTS13. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2004; 101: 10578–83. DOI: 10.1073/pnas.0402041101

48. Muia J., Zhu J., Gupta G. et al. Allosteric activation of ADAMTS13 by von Willebrand factor. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2014; 111: 18584–9. DOI: 10.1073/ pnas.1413282112

49. Jian C., Xiao J., Gong L. et al. Gain-of-function ADAMTS13 variants that are resistant to autoantibodies against ADAMTS13 in patients with acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2012; 119: 3836–43. DOI: 10.1182/blood-2011-12-399501

50. South K., Luken B.M., Crawley J.T. et al. Conformational activation of ADAMTS13. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2014; 111: 18578–83. DOI: 10.1073/ pnas.1411979112

51. Feys H.B., Anderson P.J., Vanhoorelbeke K. et al. Multi-step binding of ADAMTS-13 to von Willebrand factor. J Thromb Haemost. 2009; 7: 2088–95. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2009.03620.x

52. Deforche L., Roose E., Vandenbulcke A. et al. Linker regions and fl exibility around the metalloprotease domain account for conformational activation of ADAMTS-13. J. Thromb Haemost. 2015; 13: 2063–75. DOI: 10.1111/jth.1314

53. Tsai H.M., Raoufi M., Zhou W. et al. ADAMTS13-binding IgG are present in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. J. Thromb Haemost. 2006; 95: 886–92.

54. Li D., Xiao J., Paessler M., Zheng X.L. Novel recombinant glycosylphosphatidylinositol (GPI)-anchored ADAMTS13 and variants for assessment of anti-AD AMTS13 autoantibodies in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. J. Thromb Haemost. 2011; 106: 947–58. DOI: 10.1160/Th21-05-0337

55. Ferrari S., Mudde G.C., Rieger M. et al. IgG subclass distribution of antiADAMTS13 antibodies in patients with acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. J. Thromb Haemost. 2009; 7: 1703–10. DOI: 10.1111/j.1538- 7836.2009.03568.x

56. Zheng X.L., Wu H.M., Shang D. et al. Multiple domains of ADAMTS13 are targeted by autoantibodies against ADAMTS13 in patients with acquired idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura. Haematologica. 2010; 95: 1555–62. DOI: 10.3324/haematol.2009.019299

57. Pos W., Crawley J.T., Fijnheer R. et al. An autoantibody epitope comprising residues R660, Y661, and Y665 in the ADAMTS13 spacer domain identifi es a binding site for the A2 domain of VWF. Blood. 2010; 115: 1640–9. DOI: 10.1182/blood-2009-06-229203

58. Pos W., Sorvillo N., Fijnheer R. et al. Residues Arg568 and Phe592 contribute to an antigenic surface for anti-ADAMTS13 antibodies in the spacer domain. Haematologica. 2011; 96: 1670–7. DOI: 10.3324/haematol.2010.036327

59. Luken B.M., Turenhout E.A., Kaijen P.H. et al. Amino acid regions 572–579 and 657–666 of the spacer domain of ADAMTS13 provide a common antigenic core required for binding of antibodies in patients with acquired TTP. J. Thromb Haemost. 2006; 96: 295–301. DOI: 10.1160/TH06-03-0135

60. Yamaguchi Y., Moriki T., Igari A. et al. Epitope analysis of autoantibodies to ADAMTS13 in patients with acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. Thromb Res. 2011; 128: 169–73. DOI: 10.1016/j.thromres.2011.03.010

61. Jin S.Y., Skipwith C.G., Zheng XL. Amino acid residues Arg (659), Arg(660), and Tyr(661) in the spacer domain of ADAMTS13 are critical for cleavage of von Willebrand factor. Blood. 2010; 115: 2300–10. DOI: 10.1182/ blood-2009-07-235101

62. Studt J.D., Kremer Hovinga J.A. et al. Familial acquired thrombotic thrombocytopenic purpura: ADAMTS-13 inhibitory autoantibodies in identical twins. Blood. 2004; 103: 4195–7. DOI: 10.1182/blood-2003-11-3888

63. Scully M., Brown J., Patel R. et al. Human leukocyte antigen association in idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura: evidence for an immunogenetic link. J. Thromb Haemost. 2010; 8: 257–62. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2009.03692.x

64. Verbij F.C., Turksma A.W., de Heij F. et al. CD4+ T cells from patients with acquired thrombotic thrombocytopenic purpura recognize CUB2 domain-derived peptides. Blood. 2016; 127: 1606–9. DOI: 10.1182/blood-2015-10-668053

65. Grillberger R., Casina V.C., Turecek P.L. et al. Anti-ADAMTS13 IgG autoantibodies present in healthy individuals share linear epitopes with those in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Haematologica. 2014; 99: e58–60. DOI: 10.3324/haematol.2013.100685

Клиническое значение определения металлопротеиназы ADAMTS-13, ее ингибитора и фактора фон Виллебранда при патологических состояниях в неонатальном периоде

1) Кафедра акушерства и гинекологии Института здоровья детей «Первого Московского государственного
медицинского университета им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, Москва, Россия;
2) Университетская клиника Тенон, медицинский факультет университета Сорбонны, Франция

Проведен систематический анализ данных о роли металлопротеиназы ADAMTS-13 в патогенезе различных патологических состояний неонатального периода. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в e-Library и PubMed по данной теме, опубликованных за последние 10 лет. Представлены данные по диагностическим критериям, возможностям определения ADAMTS-13 и ее ингибиторов, значения ADAMTS-13 в развитии тромботической тромбоцитопенической пурпуры и неонатальных тромбозов. Изложены современные представления о возможностях лечения и коррекции вышеуказанных состояний

ADAMTS-13

тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

неонатальные тромбозы

vWF

нарушения гемостаза

тромбофилия

антикоагулянтная терапия

1. Nowak-Gottl U., von Kries R., Gobel U. Neonatal symptomatic thromboembolism in Germany: two year survey. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1997; 76(3): F163-7. DOI: 10.1136/fn.76.3.f163
2. Chalmers E.A. Neonatal thrombosis. J. Clin. Pathol. 2000; 53(6): 419-23. http://dx.doi.org/10.1136/jcp.53.6.419
3. Veldman A., Nold M.F., Michel-Behnke I. Thrombosis in the critically ill neonate: incidence, diagnosis, and management. Vasc. Health Risk Manag. 2008; 4(6): 1337-48. DOI: 10.2147/vhrm.s4274
4. Moake J.L., Rudy C.K., Troll J.H., Weinstein M.J., Colannino N.M., Azocar J., et al. Unusually large plasma factor VIII: von Willebrand factor multimers in chronic relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura. N. Engl. J. Med. 1982; 307(23): 1432-5. DOI: 10.1056/NEJM198212023072306
5. Springer T. Von Willebrand factor, Jedi knight of the bloodstream. Blood. 2014; 124(9): 1412-25. doi: 10.1182/blood-2014-05-378638.
6. van Schooten C.J., Shahbazi S., Groot E., Oortwijn B.D., van den Berg H.M., Denis C.V., Lenting P.J. Macrophages contribute to the cellular uptake of von Willebrand factor and factor VIII in vivo. Blood. 2008; 112(5): 1704-12. doi: 10.1182/blood-2008-01-133181
7. Vesely S.K., George J.N., Lämmle B., Studt J.D., Alberio L., El-Harake M.A., Raskob G.E. ADAMTS13-activity in thrombotic thrombocytopenic purpura-haemolytic uremic syndrome relation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patients. Blood. 2003; 102(1): 60-8. DOI: 10.1182/blood-2003-01-0193
8. Fuchigami S., Kaikita K., Soejima K., Matsukawa M., Honda T., Tsujita K. et al. Changes in plasma von Willebrand factor-cleaving protease(ADAMTS13) levels in patients with unstable angina. Thromb. Res. 2008; 122(5): 618-23. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2007.12.025
9. Fujikawa K., Suzuki H., McMullen B., Chung D. Purification of human von Willebrand factorcleaving protease and its identification as a new member of the metalloproteinase family. Blood. 2001; 98(6): 1662-6. DOI: 10.1182/blood.v98.6.1662
10. Gerritsen H.E., Robles R., Lämmle B., Furlan M. Partial amino acid sequence of purified von Willebrand factor-cleaving protease. Blood. 2001; 98(6): 1654-61. DOI: 10.1182/blood.v98.6.1654
11. Levy G.G., Nichols W.C., Lian E.C., Foroud T., McClintick J.N., McGee B.M. et al. Mutations in a member of the ADAMTS gene family cause thrombotic thrombocytopenic purpura. Nature. 2001; 413(6855): 488-94. DOI: 10.1038/35097008
12. Zheng X.L. Structure-function and regulation of ADAMTS-13 protease. J. Thromb. Haemost. 2013; 11(Suppl. 1): 11-23. doi: 10.1111/jth.12221.
13. Tsai H.M. Thrombotic thrombocytopenic purpura: a thrombotic disorder caused by ADAMTS13 deficiency. Hematol. Oncol. Clin. North Am. 2007; 21(4): 609-32. DOI: 10.1016/j.hoc.2007.06.003
14. Müller-Deile J., Schiffer M. Renal involvement in preeclampsia: similarities to VEGF ablation therapy. J. Pregnancy. 2011; 2011: 176973. doi: 10.1155/2011/176973
15. SoRelle R. Clopidogrel-associated thrombotic thrombocytopenic purpura identified. Circulation. 2000; 101(18): 9036-7. doi: 10.1592/phco.24.6.664.34732
16. Tsai H.M., Lian E.C. Antibodies to von Willebrand factor-cleaving protease in acute thrombotic thrombocytopenic purpura. N. Engl. J. Med. 1998; 339(22): 1585-94. DOI: 10.1056/NEJM199811263392203
17. Furlan M., Robles R., Galbusera M., Remuzzi G., Kyrle P.A., Brenner B. et al. von Willebrand factor-cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and the hemolytic-uremic syndrome. N. Engl. J. Med. 1998; 339(22): 1578-84. DOI: 10.1056/NEJM199811263392202
18. Sadler J.E. What’s new in the diagnosis and pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura. Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2015; 2015: 631-6. doi: 10.1182/asheducation-2015.1.631.
19. George J.N., Nester C.M. Syndromes of thrombotic microangiopathy. N. Engl. J. Med. 2014; 371(7): 654-66. . doi: 10.1056/NEJMra1312353.
20. Joly B.S., Coppo P., Veyradier A. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2017; 129(21): 2836-46. doi: 10.1182/blood-2016-10-709857.
21. Veyradier A., Lavergne J.M., Ribba A.S., Obert B., Loirat C., Meyer D. et al. Ten candidate ADAMTS13 mutations in six French families with congenital thrombotic thrombocytopenic purpura (Upshaw-Schulman syndrome). J. Thromb. Haemost. 2004; 2(3): 424-9. DOI: 10.1111/j.1538-7933.2004.00623.x
22. Moatti-Cohen M., Garrec C., Wolf M., Boisseau P., Galicier L., Azoulay E. et al. Unexpected frequency of Upshaw-Schulman syndrome in pregnancy-onset thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2012; 119(24): 5888-97. doi: 10.1182/blood-2012-02-408914
23. Mariotte E., Azoulay E., Galicier L., Rondeau E., Zouiti F., Boisseau P. et al. Epidemiology and pathophysiology of adulthood-onset thrombotic microangiopathy with severe ADAMTS13 deficiency (thrombotic thrombocytopenic purpura): a cross-sectional analysis of the French national registry for thrombotic microangiopathy. Lancet Haematol. 2016; 3(5): e237-45. doi: 10.1016/S2352-3026(16)30018-7
24. George J.N. Forecasting the future for patients with hereditary TTP. Blood. 2012; 120(2): 243-4. doi: 10.1182/blood-2012-05-427419
25. Mansouri Taleghani M., von Krogh A.S., Fujimura Y., George J.N., Hrachovinová I., Knöbl P.N. et al. Hereditary thrombotic thrombocytopenic purpura and the hereditary TTP registry. Hamostaseologie. 2013; 33(2): 138-43. doi: 10.5482/HAMO-13-04-0026.
26. Joly B.S., Stepanian A., Leblanc T., Hajage D., Chambost H., Harambat J. et al. Child-onset and adolescent-onset acquired thrombotic thrombocytopenic purpura with severe ADAMTS13 deficiency: a cohort study of the French national registry for thrombotic microangiopathy. Lancet Haematol. 2016; 3(11): e537-46. doi: 10.1186/s13256-018-1806-9
27. Kwok S.K., Ju J.H., Cho C.S., Kim H.Y., Park S.H. Thrombotic thrombocytopenic purpura in systemic lupus erythematosus: risk factors and clinical outcome: a single centre study. Lupus. 2009; 18(1): 16-21. doi: 10.1177/0961203308094360
28. Ostendorf T., Van Roeyen C., Westenfeld R., Gawlik A., Kitahara M., De Heer E. et al. Inducible nitric oxide synthase-derived nitric oxide promotes glomerular angiogenesis via upregulation of vascular endothelial growth factor receptors. J. Am. Soc. Nephrol. 2004; 15(9): 2307-19. https://doi.org/10.1097/01.ASN.0000136425.75041.9C
29. Yuan H.T., Li X.Z., Pitera J.E., Long D.A., Woolf A.S. Peritubular capillary loss after mouse acute nephrotoxicity correlates with down-regulation of vascular endothelial growth factor-A and hypoxia-inducible factor-1 alpha. Am. J. Pathol. 2003; 163(6): 2289-301. DOI: 10.1016/s0002-9440(10)63586-9
30. Franchini M., Montagnana M., Targher G., Lippi G. Reduced von Willebrand factor-cleaving protease levels in secondary thrombotic microangiopathies and other disease. Semin. Thromb. Hemost. 2007; 33(8): 787-97. DOI: 10.1055/s-2007-1000365
31. Austin S.K., Starke R.D., Lawrie A.S., Cohen H., Machin S.J., Mackie I.J. The VWF/ ADAMTS13 axis in the antiphospholipid syndrome: ADAMTS13 antibodies and ADAMTS13 dysfunction. Br. J. Haematol. 2008; 141(4): 536-44. doi: 10.1111/j.1365-2141.2008.07074.x.
32. de Carvalho J.F., Freitas C.A., Lima I.V., Leite C.C., Lage L.V. Primary antiphospholipid syndrome with thrombotic thrombocytopenic purpura: a very unusual association. Lupus. 2009; 18(9): 841-4. . doi: 10.1177/0961203308101958.
33. Grall M., Azoulay E., Galicier L., Provôt F., Wynckel A., Poullin P. et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura misdiagnosed as autoimmune cytopenia: Causes of diagnostic errors and consequence on outcome. Experience of the French thrombotic microangiopathies reference centre. Am. J. Hematol. 2017; 92(4): 381-7. doi: 10.1002/ajh.24665.
34. Kokame K., Nobe Y., Kokubo Y., Okayama A., Miyata T. FRETS-VWF73, a first fluorogenic substrate for ADAMTS13 assay. Br. J. Haematol. 2005; 129(1): 93-100. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2005.05420.x
35. Obert B., Tout H., Veyradier A., Fressinaud E., Meyer D., Girma J.P. Estimation of the von Willebrand factor-cleaving protease in plasma using monoclonal antibodies to vWF. Thromb. Haemost. 1999; 82(5): 1382-5. PMID: 10595622
36. Gerritsen H.E., Turecek P.L., Schwarz H.P., Lämmle B., Furlan M. Assay of von Willebrand factor (vWF)-cleaving protease based on decreased collagen binding affinity of degraded vWF: a tool for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). Thromb. Haemost. 1999; 82(5): 1386-9. PMID: 10595623
37. Andrew M., Paes B., Milner R., Johnston M., Mitchell L., Tollefsen D.M., Powers P. Development of the human coagulation system in the full-term infant. Blood. 1987; 70(1): 165-72. PMID: 3593964
38. Andrew M., Vegh P., Johnston M., Bowker J., Ofosu F., Mitchell L. Maturation of the hemostatic system during childhood. Blood. 1992; 80(8): 1998-2005. PMID: 1391957
39. Andrew M., Paes B., Milner R., Johnston M., Mitchell L., Tollefsen D.M. et al. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant. Blood. 1988; 72(5): 1651-7. doi: 10.3389/fped.2017.00136
40. Ehrenforth S., Junker R., Koch H.G., Kreuz W., Munchow N., Scharrer I., Nowak-Gottl U. Multicentre evaluation of combined prothrombotic defects associated with thrombophilia in childhood. Childhood Thrombophilia Study Group. Eur. J. Pediatr. 1999; 158(Suppl. 3): S97-104. DOI: 10.1007/pl00014359
41. Thomas K.B., Sutor A.H., Altinkaya N., Grohmann A., Zehenter A., Leititis J.U. von Willebrand factor-collagen binding activity is increased in newborns and infants. Acta Paediatr. 1995; 84(6): 697-9. DOI: 10.1111/j.1651-2227.1995.tb13733.x
42. Hellstrom-Westas L., Ley D., Berg A.C., Kristoffersson A.C., Holmberg L. VWF-cleaving protease (ADAMTS13) in premature infants. Acta Paediatr. 2005; 94(2): 205-10. doi: 10.1371/journal.pone.0118573
43. Strauss T., Elisha N., Ravid B., Rosenberg N., Lubetsky A., Levy-Mendelovich S. et al. Activity of Von Willebrand factor and levels of VWF-cleaving protease (ADAMTS13) in preterm and full term neonates. Blood Cells Mol. Dis. 2017; 67: 14-7. doi: 10.1016/j.bcmd.2016.12.013
44. Kulkarni A.A., Osmond M., Bapir M., Riddell A., Smith C., Lee C.A., Kadir R.A. The effect of labour on the coagulation system in the term neonate. Haemophilia. 2013; 19(4): 533-8.
45. Feys H.B., Canciani M.T., Peyvandi F., Deckmyn H., Vanhoorelbeke K., Mannucci P.M. ADAMTS13 activity to antigen ratio in physiological and pathological conditions associated with an increased risk of thrombosis. Br. J. Haematol. 2007; 138(4): 534-40. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2007.06688.x
46. Kavakli K., Canciani M.T., Mannucci P.M. Plasma levels of the von Willebrand factor-cleaving protease in physiological and pathological conditions in children. Pediatr. Hematol. Oncol. 2002; 19(7): 467-73. DOI: 10.1080/08880010290097288
47. Mannucci P.M., Canciani M.T., Forza I., Lussana F., Lattuada A., Rossi E. Changes in health and disease of the metalloprotease that cleaves von Willebrand factor. Blood. 2001; 98(9): 2730-5. DOI: 10.1182/blood.v98.9.2730
48. Schmugge M., Dunn M.S., Amankwah K.S., Blanchette V.S., Freedman J., Rand M.L. The activity of the von Willebrand factor cleaving protease ADAMTS-13 in newborn infants. J. Thromb. Haemost. 2004; 2(2): 228-33.
49. Tsai H.M., Sarode R., Downes K.A. Ultralarge von Willebrand factor multimers and normal ADAMTS13 activity in the umbilical cord blood. Thromb. Res. 2002; 108(2-3): 121-5. DOI: 10.1016/s0049-3848(02)00396-1
50. Reiter R.A., Varadi K., Turecek P.L., Jilma B., Knobl P. Changes in ADAMTS13 (vonWillebrand-factor-cleaving protease) activity after induced release of von Willebrand factor during acute systemic inflammation. Thromb. Haemost. 2005; 93(3): 554-8. DOI: 10.1160/TH04-08-0467
51. Hunt R., Hoffman C.M., Emani S., Trenor C.C. 3rd, Emani S.M., Faraoni D. et al. Elevated preoperative von Willebrand factor is associated with perioperative thrombosis in infants and neonates with congenital heart disease. J. Thromb. Haemost. 2017; 15(12): 2306-16. https://doi.org/10.1111/jth.13860
52. Rock G.A., Shumak K.H., Buskard N.A., Blanchette V.S., Kelton J.G., Nair R.C. et al. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Canadian Apheresis Study Group. N. Engl. J. Med. 1991; 325(6): 393-7. DOI: 10.1056/NEJM199108083250604
53. Schmidt B., Andrew M. Neonatal thrombosis: report of a prospective Canadian and international registry. Pediatrics. 1995; 96(5, Pt 1): 939-43. PMID: 7478839
54. Chalmers E.A. Neonatal thrombosis. J. Clin. Pathol. 2000; 53(6): 419-23. DOI: 10.1136/jcp.53.6.419
55. Chalmers E.A. Epidemiology of venous thromboembolism in neonates and children. Thromb. Res. 2006; 118(1): 3-12. . doi: 10.1177/1076029618814353
56. Saracco P., Bagna R., Gentilomo C., Margarotto M., Viano A., Magnetti F. et al.; neonatal Working Group of the Registro Italiano Trombosi Infantili (RITI). Clinical data of neonatal systemic thrombosis. J. Pediatr. 2016; 171: 60-6. el. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.12.035.
57. Lotta L.A., Wu H.M., Mackie I.J., Noris M., Veyradier A., Scully M.A. et al. Residual plasmatic activity of ADAMTS13 is correlated with phenotype severity in congenital thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2012; 120(2): 440-8. doi: 10.1182/blood-2012-01-403113
58. Fujimura Y., Matsumoto M., Isonishi A., Yagi H., Kokame K., Soejima K. et al. Natural history of Upshaw-Schulman syndrome based on ADAMTS13 gene analysis in Japan. J. Thromb. Haemost. 2011; 9(Suppl. 1): 283-301. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04341.x.
59. Schneppenheim R., Budde U., Oyen F., Angerhaus D., Aumann V., Drewke E. et al. von Willebrand factor cleaving protease and ADAMTS13 mutations in childhood TTP. Blood. 2003; 101(5): 1845-50. DOI: 10.1182/blood-2002-08-2399
60. Scully M., McDonald V., Cavenagh J., Hunt B.J., Longair I., Cohen H., et al. A phase 2 study of the safety and efficacy of rituximab with plasma exchange in acute acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2011; 118(7): 1746-53. doi: 10.1182/blood-2011-03-341131.

Поступила 27.09.2019

Принята в печать 04.10.2019

Бицадзе Виктория Омаровна, д.м.н., профессор РАН, профессор кафедры акушерства и гинекологии Института здоровья детей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: +7(926)231-3829. Е-mail: [email protected].
Адрес: 109004, Москва, ул. Земляной Вал, д. 62, стр. 1.
Григорьева Кристина, студентка Института здоровья детей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Е-mail: [email protected].
Адрес: 109004, Москва, ул. Земляной Вал, д. 62, стр. 1.
Илалами Исмаил, PhD, MD, профессор университетской клиники Тенон, медицинский факультет университета Сорбонны, Франция, профессор кафедры акушерства и гинекологии Института здоровья детей Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Е-mail: [email protected].
Макацария Александр Давидович, д.м.н., академик РАН, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Института здоровья детей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: +7 (903)728-0897. Е-mail: [email protected].
Адрес: 109004, Москва, ул. Земляной Вал, д. 62, стр. 1.
Мингалимов Марат, студент Института здоровья детей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Е-mail: [email protected]
Адрес: 109004, Москва, ул. Земляной Вал, д. 62, стр. 1.
Воробьев Александр Викторович, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Института здоровья детей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Тел.: +7(903)105-6365; Е-mail: [email protected].
Адрес: 109004, Москва, ул. Земляной Вал, д. 62, стр. 1.
Хизроева Джамиля Хизриевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Института здоровья детей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Тел.: +7 (915)361-9073. Е-mail: [email protected].
Адрес: 109004, Москва, ул. Земляной Вал, д. 62, стр. 1.
Мэн Муян, аспирант кафедры акушерства и гинекологии Института здоровья детей Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Е-mail: [email protected]
Адрес: 109004, Москва, ул. Земляной Вал, д. 62, стр. 1.

Для цитирования: Бицадзе В.О., Григорьева К.Н., Илалами И., Макацария А.Д., Мингалимов М.А., Воробьев А.В., Хизроева Д.Х.,Мэн М. Клиническое значение определения металлопротеиназы ADAMTS-13, его ингибитора и фактора фон Виллебранда при патологических состояниях в неонатальном периоде.

Акушерство и гинекология. 2019; 11:74-81

https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.11.74-81

Роль ингибитора тканевого фактора, плазменной протеиназы ADAMTS-13 и ее ингибитора в патогенезе острого респираторного дистресс-синдрома при гриппе A/h2N1 | Пруткина

1.

2. Родина Н. Н., Скрипченко Е. М, Дорожкова А. А.Клинико-эпидеми-ологическая характеристика гриппа A (h2N1)/09. Итоги эпидемии гриппа A/h2N1. Мат-лы Всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Чита, 26-27 октября 2010 г. Чита: ЧГМА; 2010. 165—167.

3. Гельфанд Б. Р., Кассиль В. Л.(ред.). Острый респираторный дистресс-синдром. М.: Литтера; 2007.

4. Павлов К. А., Дубова Е. А., Мишнев О. Д., Щеголев А. И.Медиаторные взаимодействия при остром респираторном дистресс-синдроме. Общая реаниматология 2007; III (5—6): 208 — 212.

5. Голубев А. М., Мороз В. В., Мещеряков Г. Н., Лысенко Д. В.Патогенез и морфология острого повреждения легких. Общая реаниматология 2005; I (5): 5—12.

6. Кузник Б. И, Цыбиков Н. Н., Витковский Ю. А.Единая клеточно-гу-моральная система защиты организма. Тромбоз, гемостаз и реология 2005; 2: 3—1

7. Мамот А. П., Шойхет Я. Н.Роль гемостатических и воспалительных реакций в формировании очагов гнойной деструкции органов и тканей. Тромбоз, гемостаз и реология 2009; 1: 23—39.

8. Чурляев Ю. А., Редкокаша Л. Ю.Роль тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в развитии легочных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме. Общая реаниматология 2006; II (4): 22—25.

9. Шитикова А. С.Тромбоцитопатии, врожденные и приобретенные. СПб.: ИИЦ ВМА; 2008.

10. Bernard G. R., Atigas A., Brigham K. L. et al.Report of the American-European consensus conference on acute respiratory distress syndrome: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. J. Crit. Care 1994; 9 (1): 72—81.

11. Кузовлев А. Н., Мороз В. В., Голубев А. М. и соавт.Диагностика острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии. Общая реаниматология 2009; V (6): 5—12.

12. Диагностика и интенсивная терапия острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома. Протокол ведения больных. Принят на Х Съезде анестезиологов и реаниматологов РФ 21 сентября 2006 г.

13. Мороз В. В., Голубев А. М.Классификация острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология 2007; III (5—6): 7—9.

14. Shieh W. J., Blau D. M., Denison A. M. et al.2009 Pandemic h2N1 influenza. Pathology and pathogenesis of 100 fatal cases in the United States. Am. J. Pathol. 2010; 177 (1): 166—175.

беременность, гемостаз, преэклампсия/ Концентрация ADAMTS 13. Ингибиторы ADAMTS 13.

Вопрос: «Что означает дефицит ADAMTS 13? Нужно ли сдавать Ингибиторы ADAMTS 13?»

Ответы на ваши вопросы в передаче «В ЦИРе и в мире». Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.

Я считаю это очень хороший вопрос, потому что это один из факторов исследования, который очень часто помогает прояснить ситуацию, если в анамнезе были тяжелые осложнения беременности, либо, если во время данной беременности развивается тяжелая патология.

Мы сегодня разбирали случай пациентки, у которой в течение всей беременности все шло хорошо, и вдруг в 35 с чем-то недель резко происходит ухудшение состояния: резко повышается артериальное давление, резко появляется белок в моче. Вот это как раз те случаи, когда мы должны рассматривать введение в программу исследования вот этого  фактора ADAMTS 13.

Что такое ADAMTS 13? Это дизентегрин-подобная  металлопротеаза с мотивом тромбоспондина-1. А для более точного понимания — это протеиназа, расщепляющая фактор фон  Виллебранда.

Фактор фон  Виллебранда играет огромную роль в процессе гемостаза, свертывания крови, обеспечивая агрегацию тромбоцитов. Но при этом, если нет никакого противодействия, то тогда он начинает образовывать молекулы  в достаточно большие такие комплексы. И на этих комплексах могут повисать в большом количестве тромбоциты, захватывать себе туда эритроциты и блокировать мелкие сосуды: капилляры периферических тканей, тканей почки и т.д. Возникают диссеминированные микротромбозы, при этом по анализам будут признаки снижения уровня тромбоцитов.

И вот посмотрите, очень хорошая статья, которую я хотел бы порекомендовать. Это статья вышла совсем недавно, во второй половине 2018 года. Она называется «Микроангиопатическая гемолигическая анемия при беременности» в журнале «Transfusion medicine reviews». Два важных автора, которые этим занимаются, Lucy Neave и Marie Scully. Статья небольшая, но очень четкая, которая показывает: как распределяются все нарушения, в которых может принимать участие анализ ADAMTS 13.

Этот комплекс отклонений называется тромботической микроангиопатией (по-английски TMA). То есть это микроангиопатическая гемолитическая анемия с тромбоцитопенией, которая приводит к микроваскулярному тромбозу и повреждению конечного органа (где эти микротромбозы образуются).

Если мы берем беременность, а, собственно говоря, для нас важно понятия тромботических микроангиопатий при беременности, то они подразделяются на 2 группы: pregnancy-related (связанные с беременностью) и pregnancy-associated (ассоциированные с беременностью).

Pregnancy-related: когда сама беременность является фактором риска развития тромботической микрангиопатии. И pregnancy-associated: когда существует внутренняя предрасположенность, и беременность является просто триггером скрыто существующего состояния дефицита ADAMTS 13.

И вот Pregnancy-related — это преэклампсия, гемолиз, повышение почечных ферментов и снижение уровня тромбоцитов. А pregnancy-associated это тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (TTP) и коплемент-обусловленный гемолитический уремический синдром (CM HUS).

В этой же статье берется очень важная таблица, которая касается pregnancy-associated TMA (тромботической микроангиопатий). Посмотрите, пожалуйста, какие состояния входят в эту группу: это гипертензия беременности, преэкламсия, HELLP-синдром, острое жировое перерождение печени при беременности, отслойка плаценты, и тромботическая микроангиопатия, которая будет проявляться окрашиванием кожи там, где будут происходить периферические тромбозы неопределенной природы.

Поэтому, если развивается весь этот спектр: гипертензия, если появляются признаки преэклампсии, развиваются такие тяжелые состояния как HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени или отслойка плаценты, или такие состояния были в анамнезе, то, безусловно, когда наступает беременность, то, конечно, лучше сделать анализ, который покажет: нет ли снижения активности уровня ADAMTS 13.

Ну и те факторы, которые являются pregnancy-associated, то есть когда есть какое-то фоновое состояние, для которого беременность является триггерным фактором. Это — волчаночный нефрит, системная красная волчанка, различные формы васкулита, антифосфолипидный синдром, сепсис, тяжелые кровотечения, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и коплемент-обусловленный гемолитический уремический синдром. Т.е это достаточно большой спектр нарушений, где мы можем ожидать, что в их генезе идет снижение уровня активности ADAMTS 13.

На слайде из статьи показано, что происходит в обычное время: идет выработка фактора фон  Виллебранда. И он существует в виде таких относительно низкомолякулярных, отдельно существующих молекул, которые обеспечивают нормальную готовность тромбоцитов к агрегации. Но эти молекулы, соединяясь с собой, могут образовывать большие комплексы, на которые могут налипать тромбоциты и вызывать тромботические микроангиопатии. И вот ADAMTS 13 является ферментом, который не дает образовываться вот этим большим комплексам скоплений молекул фактора фон Виллебранда. И если идет дефицит ADAMTS 13, то соответственно образуются большие комплексы факторов фон Виллебранда, на них налипают тромбоциты — самые маленькие клетки крови. И тогда они образуют огромные комплексы, фактически образуется сгусток, который застревает в капиллярном звене. Через капиллярное крообращение (где низкая скорость кровотока) они уже не проходят, и возникают периферические микротромбозы.

Вот, собственно, тот генез, который говорит о том, что такое ADAMTS 13 и зачем он нужен. Соответственно, существует 3 вида анализов на ADAMTS 13: общая концентрация, ингибиторы и активность.

Общая концентрация — определяется общая молекулярная концентрация этого комплекса. Ингибиторы — это антитела. Основные ингибиторы, вызывающие нарушение активности ADAMTS 13, это — различные аутоиммунные антитела.

Поэтому, если у нашей пациентки есть какой-то аутоиммунный синдром; либо развиваются те компоненты, которые связаны с различными видами нарушений, ассоциированных с тромботическим риском; либо с повышением артериального давления и комплексом факторов, которые связаны с риском преэклампсии — то тогда, безусловно, определение на эти факторы необходимо.

И анализ на активность — концентрация может быть высокая, но из-за наличия антител, активность может  быть резко сниженной. Поэтому, если идет аутоиммунный механизм снижения уровня ADAMTS 13, то, соответственно, концентрация может  быть достаточно большой, но активность будет снижена.  Вот эти 3 различных, дополняющих друг друга анализа, которые существуют в арсенале современной лабораторной медицины.

И мы в нашем центре достаточно активно занимаемся проблемами, которые связаны с преэклампсией: у нас идут очень хорошие и качественные программы, которые связаны с определением уровня плацентарного фактора роста (PLGF). Также мы определяем на более поздних сроках соотношение PLGFF и sFlt-1. Этот арсенал также дополняется анализом на ADAMTS 13, но строго по показаниям.

Конечно, просто делать дорогостоящий анализ всем беременным пациенткам нет никакого смысла. Только, если были какие-то проблемы, которые мы перечислили во время предыдущих беременностей; либо если возникает проблема, которая опасна кровотечением; или же есть риски преэклампсии, которые выявляются в данной беременности – тогда вопрос о назначении анализа на ADAMTS 13, по крайней мере, ставят на повестку дня. Но решать, безусловно,  должен, врач.

В нашем центре осуществляется ведение беременности при проблемах с гемостазом . Преимуществом наших клиник является наличие собственной лаборатории, где Вы можете сдать все необходимые анализы до и во время беременности:

Гемостазиограмма, а также расширенное обследование

Записаться на консультацию в ЦИР

ADAMTS13 и фактор фон Виллебранда при тромботической тромбоцитопенической пурпуре

Annu Rev Med. Авторская рукопись; доступно в PMC 1 января 2016 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC4599565

NIHMSID: NIHMS698240

Отдел патологии и лабораторной медицины, Детская больница Филадельфии и Школа медицины Перельмана Пенсильванского университета , Филадельфия, Пенсильвания, 19104; [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на Annu Rev Med. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Патогенез тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) оставался загадкой более полувека до открытия ADAMTS13. ADAMTS13 в основном синтезируется в печени, и его основная функция заключается в расщеплении фактора фон Виллебранда (VWF), закрепленного на поверхности эндотелия, в кровообращении и в местах повреждения сосудов. Дефицит активности ADAMTS13 в плазме (<10%) в результате мутаций гена ADAMTS13 или аутоантител против ADAMTS13 вызывает наследственную или приобретенную (идиопатическую) ТТП.Активность ADAMTS13 обычно нормальная или умеренно сниженная (> 20%) при других формах тромботической микроангиопатии, вторичной по отношению к трансплантации гемопоэтических клеток-предшественников, инфекции и диссеминированной злокачественной опухоли или при гемолитико-уремическом синдроме. Инфузия или замена плазмы остается предпочтительным исходным лечением на сегодняшний день, но новые терапевтические препараты, такие как рекомбинантный ADAMTS13 и генная терапия, находятся в стадии разработки. Более того, было показано, что дефицит ADAMTS13 является фактором риска развития инфаркта миокарда, инсульта, церебральной малярии и преэклампсии.

Ключевые слова: металлопротеаза , артериальный тромбоз, редкое гематологическое заболевание, мутации, аутоантитела, аутоиммунное заболевание

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

В 1924 году Московиц описал случай 16-летней девочки, госпитализированной в больницу Бет Исраэль в Нью-Йорке. Йорк, умерший в течение двух недель после внезапного появления петехий, анемии и бледности, за которыми последовали паралич и кома (1). Вскрытие показало окклюзионные гиалиновые тромбы, диссеминированные в терминальных артериолах и капиллярах, которые, как позже было показано, состоят в основном из агрегированных тромбоцитов.Московиц подозревал, что причиной этого расстройства был мощный «яд» с агглютинативными и гемолитическими свойствами. В 1960 году Шульман и его коллеги сообщили о клиническом течении восьмилетней девочки, у которой были хронические эпизоды анемии и тромбоцитопении; она временно ответила на инфузию плазмы (2). В 1978 году Апшоу сообщил о 29-летней женщине с аналогичными признаками и симптомами, но ее первый эпизод произошел в возрасте шести месяцев (3). Эти исследователи предположили, что причиной заболевания было отсутствие фактора плазмы, способствующего выживанию тромбоцитов или эритроцитов (2, 3).В 1979 году Rennard & Abe предложили использовать название синдрома Апшоу-Шульман для описания пациентов с этими клиническими признаками, которые реагировали на инфузию плазмы (4). Это же состояние позже было названо врожденной или наследственной тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ВТП) (5).

В 1966 г. была предложена «пентада» клинических и лабораторных признаков в качестве критериев диагностики ТТП. Это включало микроангиопатическую гемолитическую анемию с фрагментацией эритроцитов (или шистоцитов) в мазке периферической крови, тромбоцитопению, неврологические признаки и симптомы, почечную недостаточность и лихорадку (6).Однако последующие исследования показали, что неврологические признаки и симптомы, почечная недостаточность и лихорадка наблюдались не у всех пациентов с ТТП (7, 8). Таким образом, наличие микроангиопатической гемолитической анемии и тромбоцитопении при отсутствии другой вероятной этиологии в настоящее время считается достаточным для предположительного диагноза ТТП. Инфузия плазмы и / или обменная терапия должны быть выполнены срочно, и это лечение снизило уровень смертности с 85–95% до 10–20% (7, 9).

Как плазмотерапия работает при лечении ТТП, до сих пор полностью не изучена.Первым ключом к нашему нынешнему пониманию патогенеза ТТП стало исследование Моак и его коллег в 1982 г. (10). Они сообщили о наличии циркулирующих мультимеров сверхбольшого ФВ (ULVWF) у четырех пациентов с хронической ТТП, которые исчезли во время острых эпизодов или рецидивов. Они предположили, что у этих пациентов отсутствовала плазменная «деполимераза» VWF, которая приводила к накоплению мультимеров ULVWF в плазме. ULVWF были гиперактивными и способны вызывать спонтанную агглютинацию тромбоцитов и тромбоз мелких артериол и капилляров (10).В 1997 году Фурлан и его коллеги описали четырех пациентов (включая двух братьев) с хроническим рецидивом ТТП, у которых был частичный или полный дефицит деполимеразы ФВ в плазме, также называемой протеазой, расщепляющей ФВ (VWF-cp). Ингибитор протеазы не был обнаружен в исследовании смешивания, поэтому дефицит плазменного VWF-cp считался конституциональным (11). Годом позже Tsai & Lian (8) и Furlan et al. (12) независимо сообщили о приобретенном дефиците VWF-cp в плазме у больших групп пациентов с TTP, который является результатом ингибирования иммуноглобулина G (IgG) против VWF-cp.Таким образом, стало очевидно, что недостаточность плазменной активности VWF-cp, конституциональная или приобретенная, является общим механизмом, лежащим в основе патогенеза врожденной или приобретенной идиопатической ТТП.

ОБНАРУЖЕНИЕ ADAMTS13

Выделение VWF-cp из плазмы было сложной задачей. В 1996 году Furlan (13) и Tsai (14) использовали хроматографические методы для выделения VWF-cp из нормальной плазмы человека с лишь частичным успехом. Однако они смогли определить сайт расщепления в VWF (связь Tyr1605 и Met1606) с частично очищенными материалами после денатурирования белка с помощью 1.5 M мочевина (13) или гуанидин-HCl (14). Кроме того, они продемонстрировали, что активность VWF-cp в плазме резко возрастает, когда в реакцию добавляют ион двухвалентного металла, но ингибируется или отменяется добавлением этилендиаминтетрауксусной кислоты, которая хелатирует ионы двухвалентных металлов. Таким образом, был сделан вывод, что плазменный VWF-cp является металлопротеазой.

В 2001 году несколько групп независимо изолировали VWF-cp из плазмы и определили его частичную аминокислотную последовательность. Это привело к идентификации VWF-cp как нового члена ADAMTS (a
дезинтегрин и металлопротеиназа с мотивами тромбоспондинового типа), семейство металлопротеаз (15–17).Ген, кодирующий VWF-cp, был обозначен ADAMTS13 в соответствии с Комитетом по номенклатуре генов HUGO (http://www.gene.ucl.ac.uk/nomenclature). Было показано, что тот же ген отвечает за врожденный TTP на основании позиционного клонирования и семейных родословных TTP с последующим анализом сцепления (18). ADAMTS13 , локализованный на хромосоме 9q34, содержит 29 экзонов, охватывающих 37 т.п.н. в геномной последовательности. Первичный продукт трансляции состоит из 1427 аминокислотных остатков, включающих сигнальный пептид и короткий пропептид, за которыми следуют репролизин-подобный домен металлопротеиназы, домен дезинтегрина и первый повтор тромбоспондина-1 (TSP1), а также Cys-богатые и спейсерные домены.Более дистальный С-конец содержит семь дополнительных повторов TSP1 и два домена CUB (для комплемента C1r / C1s, Uegf, Bmp1) (). Человеческий рекомбинантный ADAMTS13 быстро экспрессировался в трансфицированных клеточных линиях в виде белка массой 195 кДа, способного расщеплять растворимый мультимерный VWF (19, 20) и высвобождаемые эндотелием и закрепленные цепочки ULVWF (21). Успех в идентификации, клонировании и экспрессии гена ADAMTS13 человека стимулировал огромный интерес и дальнейшие исследования его биологии и патогенеза ТТП, что нашло отражение в быстром росте количества публикаций в год за последнее десятилетие.Это исследование позволило разработать новые диагностические инструменты и методы лечения того, что раньше было смертельным заболеванием.

Схематическое изображение организации домена ADAMTS13, потенциальной роли в распознавании субстрата и сайтов связывания аутоантител в приобретенном TTP. S, сигнальный пептид; Р, пропептид; M, домен металлопротеиназы; D, дезинтегрин домен; 1 — повтор первого тромбоспондина типа 1 (TSP1); Cys, богатый цистеином домен; Spa, разделительный домен; 2–8, TSP1 2–8 повторов; C1 и C2, первый и второй домен CUB.Другие сокращения: ULVWF, сверхбольшой фактор Виллебранда; VWF, фактор фон Виллебранда; A2, домен A2 VWF.

БИОСИНТЕЗ И СЕКРЕЦИЯ ADAMTS13

Концентрации ADAMTS13 в плазме человека составляют 0,7–1,4 мкг / мл (3,5–7,0 нМ) (22). ADAMTS13 синтезируется в основном в печени, что продемонстрировано гибридизацией in situ и иммуногистохимией. Человеческая мРНК ADAMTS13 и белок локализуются исключительно в звездчатых клетках печени (HSC), которые располагаются в интерстициальном пространстве между гепатоцитами (23).Кроме того, изолированные HSC от мышей (24) и крыс (25) секретируют белок ADAMTS13 массой ~ 195 кДа, который протеолитически активен в расщеплении мультимерного VWF и его пептидильных производных. Экспрессия ADAMTS13 в HSC крыс увеличивается в зависимости от времени культивирования, в течение которого клетки активируются, что продемонстрировано совместной экспрессией α-гладкомышечного актина. Скорость синтеза ADAMTS13 HSC также увеличивается после внутривенного введения четыреххлористого углерода (25) и после лигирования желчных протоков (26), что активирует HSC in vivo.Напротив, антиген и активность ADAMTS13 в плазме заметно снижаются у крыс, получавших диметилнитрозамин, который индуцирует апоптоз HSC, или после частичной гепатэктомии, что снижает количество функциональных HSC (27). Вместе эти данные подтверждают гипотезу о том, что HSC являются основным источником плазменного ADAMTS13 у млекопитающих.

ADAMTS13 также продуцируется в ограниченных количествах эндотелиальными клетками сосудов (28), мегакариоцитами и тромбоцитами (29), клубочковыми подоцитами (30) и глиальными клетками (31), хотя физиологическое значение этих источников еще предстоит определить.Учитывая их обширное покрытие поверхности, эндотелиальные клетки могут вносить значительный вклад в уровни ADAMTS13 в плазме. Тромбоциты специально нацелены на участки повреждения сосудов, где они активируются и дегранулируют, высвобождая их гранулярное содержимое (включая VWF), которое является протромботическим и провоспалительным. Следовательно, одновременное местное высвобождение даже небольших количеств активной протеазы ADAMTS13 может оказывать сильное ингибирующее действие на тромбоз и воспаление. Трансгенные мыши, лишенные ADAMTS13 в плазме, но экспрессирующие человеческий ADAMTS13 в своих тромбоцитах, защищены от артериального тромбоза, вызванного хлоридом железа, и от ТТР, индуцированного шигатоксином или рекомбинантным мышиным VWF (B.Пикенс, X.L. Чжэн, неопубликованные результаты).

Каким образом уровни ADAMTS13 в плазме регулируются в физиологических условиях, остается плохо изученным. У людей VWF, по-видимому, является основным регулятором концентрации ADAMTS13 в плазме. Например, у пациентов с болезнью Виллебранда типа 3 (без циркулирующего VWF) уровни ADAMTS13 в плазме на 30% выше, тогда как у здоровых добровольцев, которым вводят внутривенную инфузию 1-дезамино-8-D-аргинин вазопрессина (DDAVP), который вызывает высвобождение эндотелиальный VWF показывает 20% снижение антигена ADAMTS13 в плазме (32).Механизм того, как VWF регулирует концентрацию ADAMTS13 в плазме, неизвестен, но, вероятно, он связан с потреблением.

В культуре синтез ADAMTS13 эндотелиальными клетками пупочной вены человека и HSC крысы (33) резко ингибируется воспалительными цитокинами, включая интерферон-γ (INFγ), фактор некроза опухоли-α (TNFα) и интерлейкин-4 (IL- 4) или -6 (IL-6), которые по-разному высвобождаются во время системного воспаления и острых эпизодов ТТП (34). В подоцитах IL-4 и IL-6 дифференцированно регулируют мРНК ADAMTS13 и белок , которые реверсируются симвастатином, широко используемым антиатеросклеротическим агентом (35).В глиальных клетках (астроцитах и ​​микроглии) экспрессия ADAMTS13 значительно повышается после повреждения спинного мозга (31), что указывает на потенциальную роль ADAMTS13 в центральной нервной системе. В совокупности имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на то, что концентрации ADAMTS13 в плазме регулируются на транскрипционном и посттрансляционном уровнях в различных (пато) физиологических условиях с помощью механизмов, которые до конца не выяснены.

БИОСИНТЕЗ И СЕКРЕЦИЯ ФАКТОРА ФОН УИЛЛЕБРЕНДА

Средняя концентрация VWF в плазме человека составляет ~ 10 мкг / мл (мк50 нМ) (36).VWF продуцируется в основном эндотелиальными клетками сосудов и мегакариоцитами. В эндоплазматическом ретикулуме про-VWF приобретает высокоманнозные N-связанные олигосахариды и образует димеры «хвост к хвосту» за счет образования C-концевых дисульфидных связей. Достигнув аппарата Гольджи, высокоманнозные гликаны на про-VWF димерах перерабатываются в комплексную форму и подвергаются сульфатированию. При кислом pH димеры про-VWF образуют большие мультимеры «голова к голове» через N-концевые дисульфидные связи, которым способствует пропептид.Перед секрецией и хранением в тельцах Вейбеля-Паладе эндотелиальных клеток или в α-гранулах мегакариоцитов и тромбоцитов пропептид расщепляется фурином, ферментом, который принадлежит к семейству субтилизин-подобных пропротеинконвертаз. Пропептид остается связанным со зрелыми субъединицами VWF. В плазме VWF присутствует в виде серии повторяющихся субъединиц размером от ~ 500 кДа до ~ 20 000 кДа. Каждая субъединица VWF содержит 2050 аминокислотных остатков с молекулярной массой ~ 250 кДа в восстанавливающих условиях.Субъединица VWF организована в последовательности D’– D3-A1-A2-A3-D4-C1-6-CK и способна взаимодействовать с множеством других белков плазмы и матрикса, включая фактор свертывания крови VIII (D’-D3). , гликопротеин 1b тромбоцитов (домен A1) и коллагеновый матрикс (домен A3) (). Центральный домен A2 VWF содержит сайты связывания и связь расщепления для ADAMTS13, который скрыт в нативном VWF.

Схематическое изображение организации про-VWF домена, белков, которые взаимодействуют с VWF (фактор фон Виллебранда), и сайта расщепления ADAMTS13.Большой пропептид (D1-D2) в про-VWF расщепляется фурином с образованием зрелой субъединицы VWF, которая включает FVIII-связывающие домены (D’-D3), GP1b- (A1) и коллаген-связывающий (A3) домены, и центральный домен A2, содержащий сайт расщепления ADAMTS13, а также несколько C-концевых доменов (D4-CK), которые связывают интегрин αIIβIII.

Секреция VWF тельцами Вейбеля-Паладе эндотелиальных клеток может быть индуцирована ионоферой кальция {«type»: «entrez-нуклеотид», «attrs»: {«text»: «A23187», «term_id»: » 833253 «,» term_text «:» A23187 «}} A23187 и ацетат форбола миристата.Секреция VWF также может быть индуцирована агентами, которые имеют физиологическое значение, включая тромбин, гистамин, фибрин, комплексы белка комплемента C5b-9 (37) и бактериальный шигатоксин (38). In vivo высвобождение VWF может запускаться в местах повреждения сосудов (39) или DDAVP (40), используемым для лечения легкой формы гемофилии А и болезни фон Виллебранда. VWF, секретируемый эндотелиальными клетками в культуре и in vivo (39), быстро образует «нити или пучкообразные» структуры посредством механизма, называемого латеральной ассоциацией, процесса, который требует образования дисульфидных связей между ранее существовавшими или вновь экспонировавшимися свободными тиолами на поверхность VWF под потоком (41).Эта латеральная ассоциация увеличивает длину и толщину нитей VWF, что усиливает адгезионную функцию VWF при нормальном гемостазе.

Образование и удлинение цепочек VWF на эндотелиальных поверхностях жестко регулируется ADAMTS13 посредством протеолитического расщепления цепочек VWF (21) или ингибирования образования удлиненных мультимеров VWF путем блокирования образования латеральных дисульфидных связей (39, 42). Длина и толщина мультимеров VWF сильно коррелируют с физиологическим гемостатическим потенциалом.Следовательно, расщепление или восстановление мультимеров VWF с помощью ADAMTS13 имеет решающее значение для поддержания нормального гемостаза. В отсутствие активности ADAMTS13, что наблюдается у пациентов с мутациями ADAMTS13 или приобретенными аутоантителами, которые блокируют активность ADAMTS13 в плазме, закрепленные на эндотелии цепочки ULVWF способны рекрутировать текущие тромбоциты и вызывать неконтролируемый тромбоз в терминальных артериолах и капиллярах.

Мегакариоциты и тромбоциты также синтезируют и секретируют VWF, который составляет 10–20% от общего VWF в богатой тромбоцитами плазме.Тромбоцитарный VWF находится в высокомолекулярной форме, в которой отсутствует N-связанное сиалирование и которая относительно устойчива к протеолизу ADAMTS13 (43). Поскольку тромбоциты нацелены непосредственно на участки повреждения сосудов, где они подвергаются дегрануляции и высвобождению своего содержимого, локальная доставка высоких концентраций резистентного к ADAMTS13 тромбоцитов VWF может играть важную физиологическую роль в гемостазе. Это мнение согласуется с тем, что хранение VWF в тромбоцитах снижается при нарушениях свертываемости крови, таких как болезнь фон Виллебранда и эссенциальная тромбоцитемия.Дальнейшее исследование тромбоцитов VWF и ADAMTS13 может пролить новый свет на механизм нормального гемостаза и тромбоза.

ADAMTS13 ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ФАКТОРОМ ФОН УИЛЛЕБРАНДА

ADAMTS13 связывает растворимый VWF, адсорбированный на поверхности, с константой диссоциации ( K _D ) ~ 20 нМ (44). ADAMTS13 также взаимодействует с заякоренным в эндотелии ULVWF, что приводит к эффективному расщеплению цепочек или пучков ULVWF (21). Это расщепление может происходить в отсутствие потока (45), но умеренно усиливается за счет напряжения сдвига жидкости (21), предполагая, что связанный с клеткой ULVWF находится в своей «открытой» конформации.Высвобожденный ULVWF в растворе демонстрирует «закрытую» конформацию, которая не чувствительна к расщеплению ADAMTS13 до тех пор, пока не будет приложен артериальный сдвиг (> 20 дин / см ² ).

Связывание гликопротеина тромбоцитов 1b (GP1b) и / или фактора свертывания крови VIII (FVIII) с растворимым VWF (46, 47) резко увеличивает скорость его протеолиза под действием ADAMTS13 под действием сдвига. Этот эффект в значительной степени устраняется, если VWF предварительно денатурировать 1,5 М мочевины. Эти результаты предполагают, что эффект увеличения скорости GP1b и FVIII на протеолиз VWF, вероятно, опосредован их изменением доменных взаимодействий и дестабилизацией домена VWF-A2, в котором находится сайт расщепления.In vitro дестабилизация или разворачивание домена A2 достигается инкубацией с 1,5 М мочевиной (48) или гуанидином (8, 14) в буфере с низким содержанием ионов или механической силой (49), которая ускоряет расщепление VWF под действием ADAMTS13. Напротив, связывание кальция с доменом A2 защищает от разворачивания денатурантами (50) или способствует повторной укладке под действием силы растяжения (51), тем самым снижая восприимчивость VWF к расщеплению ADAMTS13.

Анализ структуры-функции показал, что фрагмент ADAMTS13, содержащий металлопротеазу (M), дезинтегрин (D), первый повтор TSP1 (T), богатый Cys (C) и спейсер (S) домены (i.е., MDTCS) (), по-видимому, достаточно для расщепления связанных с клетками ULVWF (45, 52) или растворимого VWF (20, 53). Обширное внешнее взаимодействие между доменами DTCS и доменом VWF-A2 регулирует субстратную специфичность и эффективность расщепления. Мутации в сильно вариабельных областях доменов DTCS, как показано, значительно нарушают функцию ADAMTS13 (20, 53–55). Однако роль более дистальных C-концевых доменов, включая TSP1 2-8 и CUB домены, еще предстоит выяснить. С-концевой фрагмент, содержащий 2-8 или 5-8 повторов TSP1 и CUB-домены, может связываться непосредственно с мультимерным VWF в условиях потока (56).Пептиды, происходящие из первого домена CUB, блокируют расщепление эндотелиального ULVWF с помощью ADAMTS13 под действием потока (57), предполагая роль повторов TSP1 и доменов CUB в стыковке ULVWF. В соответствии с этой гипотезой, мыши, лишенные седьмых доменов TSP1 и CUB из-за встречающейся в природе мутации, обнаруживают протромботический фенотип при повреждении брыжеечной артерии, вызванном хлоридом железа (58). Однако фрагмент ADAMTS13 человека, лишенный доменов TSP1 2-8 и CUB, обычно расщепляет эндотелиальный ULVWF in vitro (45, 52) и эффективно ингибирует артериальный тромбоз in vivo (59), что позволяет предположить, что дистальные C-концевые домены могут быть незаменимы при определенных исследованиях. условия.Различие может быть связано с чувствительностью и специфичностью различных анализов. Совсем недавно Yeh et al. (42) и Бао и др. (39) независимо показали, что C-концевые TSP1 2-8 и CUB домены ADAMTS13 могут обладать активностью редуктазы дисульфидных связей. Эта активность не зависит от протеолитической активности ADAMTS13. Было высказано предположение, что для оптимальной антитромботической активности in vivo может потребоваться как протеолитическая, так и снижающая дисульфидные связи активность.

Результаты анализа структур-функций ADAMTS13 имеют решающее значение для понимания молекулярного механизма ТТП, включая ТТП, опосредованную аутоантителами.Большинство взрослых идиопатических пациентов с ТТП несут поликлональные IgG к ADAMTS13, которые связываются с несколькими доменами ADAMTS13 (60). Важно отметить, что ингибирующая активность антител против ADAMTS13 у пациентов с приобретенным TTP, по-видимому, в первую очередь опосредована их связыванием со спейсерным доменом. Этот домен, высококонсервативный в ADAMTS13 различных видов (человека, мыши и рыбок данио), но отличающийся от других членов семейства ADAMTS (61), по-видимому, имеет решающее значение для распознавания субстрата. Например, делеция или замена аланином даже нескольких открытых остатков в спейсерном домене резко снижает его протеолитическую активность (54) и связывание с антителами против ADAMTS13 (62).Напротив, консервативные мутации в одной и той же области сохраняют или усиливают активность ADAMTS13 и повышают устойчивость к ингибированию аутоантителами (63). Эти варианты ADAMTS13 с усилением функции могут оказаться полезными при лечении приобретенной TTP, вызванной ингибиторами.

ADAMTS13 В ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ

ТТП следует отличать от аналогичного клинического явления, называемого гемолитико-уремическим синдромом (ГУС). Наиболее частой причиной (90%) ГУС, особенно у детей, являются шигатоксин-продуцирующие бактерии, обычно Escherichia coli O157: H7 (64).Этот тип ГУС называется диарея-положительным ГУС (Д + ГУС) или «типичным» ГУС. При поддерживающей терапии клинический результат обычно отличный. Примерно 10% случаев вызваны не бактериальными инфекциями; они были обозначены как диарея-отрицательный HUS (D-HUS) или «атипичный» HUS (aHUS), прогноз по которому до недавнего времени был неблагоприятным. Несколько провоцирующих факторов были постулированы как вторичные причины аГУС, включая инфекцию, лекарства, аутоиммунные заболевания, трансплантацию, беременность и злокачественные новообразования.Примерно у 60% пациентов с aHUS были обнаружены мутации в регуляторных белках комплемента (65), включая фактор комплемента H (CFH, ~ 25%), фактор I (CFI, 5-10%) и белок мембранного кофактора (MCP). , ~ 10%), или в белках комплемента C3 и факторе B (2–10%). Аутоантитела против CFH (66) и CFI (67) также были идентифицированы у некоторых пациентов с aHUS, а также были обнаружены мутации тромбомодулина (TM) (68) и диацилглицеринкиназы варепсилона (DGKE) (69). TM в первую очередь экспрессируется в эндотелии, тогда как DGKE обнаруживается в эндотелии, тромбоцитах и ​​подоцитах.В дополнение к своей хорошо зарекомендовавшей себя антикоагулянтной функции TM индуцирует образование активируемого тромбином ингибитора фибринолиза, карбоксипептидазы B плазмы, которая расщепляет C3a и C5a. TM также связывает C3b, чтобы ускорить инактивацию C3b комплексом CFI / CFH. Основная функция DGKE заключается в подавлении передачи сигналов содержащих арахидоновую кислоту диацилглицеринов (DAG) на тромбоцитах, тем самым ослабляя тромботический потенциал (69). Следовательно, антикомплементарная терапия может иметь значение у пациентов с aHUS с гиперактивацией комплемента, но может не иметь роли у пациентов с aHUS с мутациями DGKE.

Анализы активности и ингибиторов ADAMTS13 в плазме критически важны для подтверждения диагноза наследственной и аутоиммунной ТТП. Эти тесты также помогают дифференцировать ТТП от аГУС и вторичной тромботической микроангиопатии (ТМА), возникающей после трансплантации гемопоэтических предшественников, диссеминированных злокачественных новообразований, некоторых лекарств или химиотерапевтических препаратов, инфекций и т. Д. Почти все пациенты с вторичным ТМА имеют нормальные или слегка сниженные уровни активности ADAMTS13 в плазме с нет ингибитора (70).Анализ активности и ингибиторов ADAMTS13 в плазме помогает не только в дифференциальной диагностике, но и в стратификации пациентов с ТТП для более адресной терапии и в прогнозировании риска рецидива и долгосрочного исхода (71). В режиме реального времени измерение активности ADAMTS13 в плазме может помочь избежать ненужной плазмообменной терапии у пациентов с другими формами ТМА, тем самым резко снижая общие расходы на здравоохранение (72).

Тестирование ADAMTS13 эволюционировало за последнее десятилетие.В первоначальных методах в качестве субстрата использовался полноразмерный VWF, анализируемый в присутствии 1,5 М мочевины (73) или гуанидина (8). Эти анализы требуют электрофореза в агарозном или SDS-полиакриламидном геле и вестерн-блоттинга и в лучшем случае являются полуколичественными. Использование анализа связывания коллагена (CBA) (74) или иммунотурбидиметрического метода (75) для определения остаточной активности VWF значительно улучшило надежность количественного определения и время обработки. Совсем недавно анализ, основанный на резонансном переносе энергии флуоресценции (FRETS) и пептиде, содержащем 73 аминокислотных остатка из центрального домена A2 VWF (FRETS-VWF73) (76), приобрел популярность благодаря своей простоте и быстрому времени выполнения.Однако умеренная корреляция между анализом на основе FRETS и мультимерным анализом на основе VWF (77) предполагает сложность оценки активности ADAMTS13 в биологических образцах. Клиницисты должны знать, какой метод тестирования используется для получения результатов активности ADAMTS13 и ингибиторов, прежде чем можно будет сделать соответствующую интерпретацию. Билирубин (78) и свободный гемоглобин (79) в образце крови могут мешать анализу, маскируя интенсивность генерации флуоресценции, например, в анализе на основе FRETS, и / или напрямую влияя на взаимодействие ADAMTS13 с субстратом и ферментативную активность (80 ; Р.Н. Лу, X.L. Чжэн, неопубликованное наблюдение). Денатуранты, добавленные в реакцию, такие как мочевина или гуанидин, могут диссоциировать комплексы ADAMTS13-аутоантитело, что может ложно повышать активность ADAMTS13 в плазме (81). В целом, большинство образцов с серьезным дефицитом активности ADAMTS13 (<5%) демонстрируют хорошее соответствие между анализами CBA, FRETS-VWF73 и хромогенного VWF73, но только 83% этих образцов с активностью <11% и 52% образцов с активностью Активность 11–55% показывает соответствие результатов CBA и FRETS-VWF73 или хромогенного VWF73 (82).Такие противоречивые результаты указывают на присутствие мочевины, билирубина и свободного гемоглобина, которые могут повлиять на один анализ, но не на другой. В недавнем отчете предполагается, что измерение активности ADAMTS13 в плазме с помощью анализа FRETS-VWF73, а не мультимерного анализа на основе VWF в присутствии мочевины, более точно отражает статус ADAMTS13 в плазме у пациентов с ТТП (81).

Ограничение активности ADAMTS13 в плазме, которое следует использовать для диагностики ТТП, остается под вопросом. Ответ зависит от чувствительности и специфичности анализа.Самые ранние исследования показали, что активность ADAMTS13 в плазме <5–10% оказалась специфичной для ТТП (83). Кроме того, если идентифицирован ингибитор аутоантител, повышается специфичность приобретенного ТТП (8). Однако у нескольких пациентов с тяжелым диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, вызванным сепсисом, активность ADAMTS13 в плазме составляет <5% (84). Недавнее ретроспективное исследование предполагает, что если в качестве порогового значения используется активность ADAMTS13 <20%, диагностическая чувствительность и специфичность составляют 100% и 99% соответственно.Прогнозирующая ценность положительного результата составляет 91%, а прогностическая ценность отрицательного результата - 100% (72).

Несмотря на эти достижения, коммерческий анализ FRETS-VWF73 имеет определенные ограничения, так как он проводится в нефизиологических условиях, и существует возможность вмешательства со стороны свободного гемоглобина и билирубина, которые часто возникают у пациентов с ТТП или у других пациентов в критическом состоянии. . Эти проблемы могут быть частично решены путем разработки нового субстрата FRETS-rVWF71 (79), который похож на FRETS-VWF73, но с более ярким флуоресцентным красителем.Он излучает на длине волны, при которой плазма почти прозрачна. Этот субстрат совместим с физиологическими условиями и, по-видимому, более чувствителен к активности и ингибиторам ADAMTS13. Однако вопрос о том, превосходит ли этот новый анализ других подобных анализов, еще предстоит выяснить. Очевидно, что необходим простой и более физиологический (под сдвигом) анализ для определения активности ADAMTS13 в плазме.

ТЕКУЩАЯ И ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ НОВАЯ ТЕРАПЕВТИКА

Инфузия и обмен плазмы остаются основой лечения наследственной и приобретенной ТТП, соответственно, до тех пор, пока не станут доступны рекомбинантный ADAMTS13 и другие новые терапевтические препараты.До начала плазменной терапии уровень смертности от ТТП составлял ~ 85–95%, а затем снизился до 10–20% (7, 9).

Пациентам с наследственной ТТП периодической инфузии свежезамороженной плазмы (10–15 мл / кг) каждые 2–3 недели достаточно для повышения активности ADAMTS13 в плазме до 5–10% и предотвращения рецидива заболевания (85). Однако пожизненное лечение свежезамороженной плазмой неудобно, и риск, связанный с использованием продуктов из плазмы, остается проблемой, особенно в педиатрической популяции.Генная терапия была исследована на моделях мышей. Подходы генной терапии включают внутриутробное введение самоинактивированного лентивирусного вектора, кодирующего полноразмерный фрагмент ADAMTS13 или MDTCS (86), трансплантацию гемопоэтических клеток-предшественников, восстановленных лентивирусным вектором, кодирующим полноразмерный мышиный ADAMTS13 (87), и внутривенное введение. введение аденоассоциированного вирусного вектора-8 (AAV8), кодирующего MDTCS человека (88), для коррекции наследственной TTP. Из этих трех стратегий, AAV8-опосредованная экспрессия человеческого MDTCS под специфическим для печени промотором, промотором альфа-1-антитрипсина человека (hAAT), является наиболее многообещающей (88) с устойчивой активностью ADAMTS13, равной 0.5–0,7 мкг / мл (активность 50–70%) без признаков иммунного ответа. Эти уровни устраняют циркулирующий ULVWF, и реципиенты защищены от развития TTP-подобного синдрома, вызванного бактериальным токсином.

Практически все случаи приобретенного ТТП с тяжелым дефицитом ADAMTS13 вызваны аутоантителами против ADAMTS13, которые связывают и ингибируют ADAMTS13 в плазме. Плазмообмен с заменой 1,0–1,5 × объема плазмы свежезамороженной плазмой или криосупернатантом следует начинать после того, как будет поставлен предположительный диагноз ТТП.Перед началом плазмотерапии для измерения активности ADAMTS13 и ингибиторов плазмы необходимо получить образец крови. Если по каким-либо причинам этого не сделать, следует взять образец крови, даже если ежедневный плазмаферез проводился в течение нескольких дней. Низкие уровни активности ADAMTS13 в плазме и ингибирующих аутоантител сохраняются у пациентов с активной болезнью (70). Частично это вызвано перераспределением IgG к ADAMTS13 из внесосудистого пространства (~ 55%), которое быстро нейтрализует введенную плазму ADAMTS13.Напротив, обнаружение нормального или умеренно сниженного уровня активности ADAMTS13 в плазме после начала лечения не помогает для диагностики.

Как работает плазма для лечения ТТП, остается загадкой. В настоящее время считается, что плазмаферез удаляет «дурной запах», который прямо или косвенно вызывает острые эпизоды ТТП. К ним относятся аутоантитела против ADAMTS13 (в первую очередь IgG, затем IgA и редко IgM), иммунные комплексы, циркулирующие мультимеры ULVWF, воспалительные цитокины, бактериальные токсины и активированные компоненты комплемента, такие как C3b и C5b, и т. Д.Одновременно с этим плазмаферез восполняет дефицитный или ингибированный фермент ADAMTS13, необходимый для расщепления и удаления ULVWF с эндотелиальной поверхности, кровообращения и мест образования тромба. Плазмообмен можно прекратить после достижения полного исчезновения неврологических симптомов, нормализации количества тромбоцитов и лактатдегидрогеназы в сыворотке в течение трех дней. Снижение плазмафереза ​​не снижает частоту рецидивов.

Примерно 30-40% пациентов с ТТП могут испытать рецидив в течение 10 лет после достижения полной ремиссии (77).В таких случаях плазмообменную терапию следует возобновить как можно раньше. У пациентов с наследственной ТТП и активностью ADAMTS13 в плазме <3% вероятность рецидива выше, чем у пациентов с ADAMTS13 в плазме> 9%. Аналогичные результаты были получены у пациентов с приобретенной ТТП в стадии клинической ремиссии, у которых вероятность рецидива выше, если их активность ADAMTS13 в плазме <10%. Если плазмотерапия не вызывает ремиссии или если функция почек ухудшается, несмотря на адекватный объем плазмообмена даже при повышении количества тромбоцитов, диагностика аГУС и терапия, нацеленная на комплексы терминального комплемента C5b – 9 с экулизумабом (гуманизированное моноклональное антитело) против комплемента C5) (89).Плазмообмен сам по себе не предотвращает и не снижает риск почечной недостаточности у пациентов с аГУС. Недавнее исследование показало, что пациенты с клиническим диагнозом приобретенного идиопатического ТТП также имеют повышенные уровни C3a в сыворотке или плазме и растворимых комплексов C5b – 9, что коррелирует с плохим исходом (90). Следует изучить вопрос о том, следует ли использовать экулизумаб у пациентов с рефрактерной или рецидивирующей ТТП.

Рефрактерным пациентам с приобретенной ТТП могут быть полезны другие дополнительные методы лечения, включая кортикостероиды, винкристин, циклоспорин, циклофосфамид и гуманизированные моноклональные антитела к CD20 (ритуксимаб).Ритуксимаб приобрел популярность благодаря своей высокой эффективности, низкой токсичности и, вероятно, знакомству с врачом. В одном обзоре каждый из 118 пациентов (64% рефрактерных, 36% рецидивов) достиг клинической ремиссии после лечения ритуксимабом (91). Обычно ритуксимаб вводится курсами из четырех еженедельных доз 375 мг / м ² , что повышает активность ADAMTS13 в плазме и устраняет у этих пациентов аутоантитела к ADAMTS13.

Несколько новых терапевтических стратегий лечения ТТП были успешно оценены на доклинических моделях или в клинических испытаниях.К ним относятся использование нанотела против тромбоцитарного гликопротеина 1b (GP1b) (92) и аптамера против VWF A1 (93), оба из которых нарушают взаимодействие между доменом VWF-A1 и GP1b тромбоцитов, тем самым предотвращая образование VWF- агрегаты тромбоцитов, патологический признак ТТП.

ПЕРСПЕКТИВА

Дефицит активности ADAMTS13 в плазме и повышенная концентрация VWF в плазме также связаны с повышенным риском инфаркта миокарда (94), ишемического инфаркта мозга (95), преэклампсии (96) и тяжелой церебральной малярии (97).Исследования на различных животных моделях подтвердили роль VWF и ADAMTS13 в патогенезе этих артериальных тромботических заболеваний. Мыши с отсутствием Adamts13 проявляют большую склонность к развитию постишемического / реперфузионного повреждения сердца и мозга, чем мыши дикого типа или мыши Adamts13 ^{— / —} , которым перед травмой давали рекомбинантный человеческий ADAMTS13 (98). Более того, у мышей Adamts13, ^{— / —} развиваются более многочисленные и более крупные атеросклеротические бляшки в аорте и дугах аорты, чем у мышей дикого типа после того, как их кормили нормальной пищей или диетой с высоким содержанием жиров (99, 100).Заметное увеличение адгезии лейкоцитов к поврежденным стенкам сосудов у мышей Adamts13 ^{— / —} и инфильтрация макрофагов в ткани аорты (99, 100) предполагает роль ADAMTS13 в ослаблении острого и хронического воспаления в дополнение к его основной роли в подавление тромбообразования.

Таким образом, открытие ADAMTS13 в результате исследования пациентов с редким гематологическим заболеванием, ТТП, предоставило нам ценный инструмент для лучшего понимания механизма гемостаза и тромбоза, а также других связанных болезненных процессов.Успех в разработке новых методов лечения ТТП может оказаться применимым для терапевтического вмешательства при более распространенных заболеваниях, таких как инфаркт миокарда, инсульт и малярия, связанных с нарушениями оси ADAMTS13 / VWF.

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ

1. ADAMTS13 — ключевой фермент, регулирующий функцию VWF.

2. Дефицит ADAMTS13 в плазме в результате наследственных мутаций или приобретенных аутоантител вызывает ТТП.

3. Биохимические исследования ADAMTS13 предоставили ценную информацию для лучшего понимания молекулярных механизмов ТТП и других тромботических заболеваний.

4. Тестирование ADAMTS13 имеет решающее значение для диагностики и дифференциальной диагностики ТТП. Это помогает стратифицировать пациентов для более целенаправленной терапии и для прогнозирования рецидива и исхода.

5. Плазменная терапия остается предпочтительным исходным лечением, но для рефрактерных или рецидивирующих случаев следует рассмотреть возможность применения других дополнительных терапевтических средств.Новые терапевтические препараты для лечения ТТП находятся в стадии активной разработки.

БУДУЩИЕ ПРОБЛЕМЫ

1. ТТП — редкое заболевание, требующее широкомасштабного сотрудничества для проверки эффективности новых терапевтических средств.

2. Тяжелый дефицит активности ADAMTS13 определяет подмножество наследственной или приобретенной TTP, но механизмы вторичной TTP или TMA еще предстоит выяснить.

3. Вопрос о том, является ли активация комплемента провоцирующим фактором или прогностическим маркером ТТП, и играет ли экулизумаб роль в лечении пациентов с рефрактерной или рецидивирующей ТТП, заслуживает дальнейшего изучения.

БЛАГОДАРНОСТИ

Автор благодарит доктора Дугласа Сайнса за его критические комментарии к рукописи. Оригинальная работа лаборатории автора была частично поддержана грантами Национальных институтов здоровья (R01HL-079027, P01HL-074124 и R01HL-115187) и премией Established Investigator Award (AHA-0940100N) Американской кардиологической ассоциации.

Глоссарий

ULVWF	сверхбольшой фактор фон Виллебранда
aHUS	атипичный гемолитико-уремический синдром
TMA		TMA	ДИСПОЗИЦИЯ	TMA	не осведомлены о какой-либо аффилированности, членстве, финансировании или финансовых владениях, которые могут быть восприняты как влияющие на объективность этого обзора. ЛИТЕРАТУРА 1. Moschcowitz E. Гиалиновый тромбоз терминальных артериол и капилляров: заболевание, которое до сих пор не описано. Proc. N.Y. Pathol. Soc. 1924; 24: 21–24. [Google Scholar] 2. Шульман И., Пирс М., Люкенс А. и др. Исследования тромбопоэза. I. Фактор в нормальной плазме человека, необходимый для производства тромбоцитов; хроническая тромбоцитопения из-за ее недостаточности. Кровь. 1960; 16: 943–57. [PubMed] [Google Scholar] 3. Апшоу Дж. Д., младший. Врожденная недостаточность фактора в нормальной плазме, который обращает вспять микроангиопатический гемолиз и тромбоцитопению.N. Engl. J. Med. 1978; 298: 1350–25. [PubMed] [Google Scholar] 4. Rennard S, Abe S. Снижение нерастворимого в холоде глобулина при врожденной тромбоцитопении (синдром Апшоу-Шульман) N. Engl. J. Med. 1979; 300: 368. [PubMed] [Google Scholar] 5. Киношита С., Йошиока А., Парк Ю.Д. и др. Повторный визит к синдрому Апшоу-Шульман: концепция врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Int. J. Hematol. 2001; 74: 101–8. [PubMed] [Google Scholar] 6. Амороси Э., Ультманн Дж. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура: отчет о 16 случаях и обзор литературы.Медицина. 1966. 45: 139–59. [Google Scholar] 7. Белл В. Р., Брейн Х. Г., Несс П. М. и др. Повышение выживаемости при тромботической тромбоцитопенической пурпуре – гемолитико-уремическом синдроме. Клинический опыт у 108 пациентов. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 398–403. [PubMed] [Google Scholar] 8. Цай Х.М., Лянь ЕС. Антитела к протеазе, расщепляющей фактор фон Виллебранда, при острой тромботической тромбоцитопенической пурпуре. N. Engl. J. Med. 1998. 339: 1585–94. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Рок Г.А., Шумак К.Х., Бускард Н.А. и др.Сравнение плазмафереза ​​с инфузией плазмы при лечении тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Канадская группа по изучению афереза. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 393–97. [PubMed] [Google Scholar] 10. Моак Дж. Л., Руди К. К., Тролль Дж. Х. и др. Необычно большой плазменный фактор VIII: мультимеры фактора фон Виллебранда при хронической рецидивирующей тромботической тромбоцитопенической пурпуре. N. Engl. J. Med. 1982; 307: 1432–35. [PubMed] [Google Scholar] 11. Фурлан М., Роблес Р., Соленталер М. и др. Недостаточная активность протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда, при хронической рецидивирующей тромботической тромбоцитопенической пурпуре.Кровь. 1997; 89: 3097–103. [PubMed] [Google Scholar] 12. Фурлан М., Роблес Р., Соленталер М. и др. Приобретенный дефицит протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда, у пациента с тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Кровь. 1998. 91: 2839–46. [PubMed] [Google Scholar] 13. Фурлан М., Роблес Р., Ламмл Б. Частичная очистка и характеристика протеазы от фактора фон Виллебранда, расщепляющего человеческую плазму, до фрагментов, продуцируемых протеолизом in vivo. Кровь. 1996. 87: 4223–34. [PubMed] [Google Scholar] 14.Tsai HM. Физиологическое расщепление фактора фон Виллебранда протеазой плазмы зависит от его конформации и требует наличия иона кальция. Кровь. 1996. 87: 4235–44. [PubMed] [Google Scholar] 15. Фудзикава К., Сузуки Х., МакМаллен Б. и др. Очистка человеческой протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда, и ее идентификация как нового члена семейства металлопротеиназ. Кровь. 2001; 98: 1662–66. [PubMed] [Google Scholar] 16. Герритсен Х.Э., Роблес Р., Ламмле Б. и др. Неполная аминокислотная последовательность очищенной протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда.Кровь. 2001; 98: 1654–61. [PubMed] [Google Scholar] 17. Чжэн Х, Чунг Д., Такаяма Т.К. и др. Структура протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS13), металлопротеиназы, участвующей в тромботической тромбоцитопенической пурпуре. J. Biol. Chem. 2001; 276: 41059–63. [PubMed] [Google Scholar] 18. Леви Г.Г., Николс В.К., Лиан Е.С. и др. Мутации в одном из членов семейства генов ADAMTS вызывают тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Природа. 2001; 413: 488–94. [PubMed] [Google Scholar] 19. Плаймауэр Б., Циммерманн К., Фолькель Д. и др.Клонирование, экспрессия и функциональная характеристика протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS13). Кровь. 2002; 100: 3626–32. [PubMed] [Google Scholar] 20. Zheng X, Nishio K, Majerus EM и др. Для расщепления фактора фон Виллебранда необходим спейсерный домен металлопротеиназы ADAMTS13. J. Biol. Chem. 2003. 278: 30136–41. [PubMed] [Google Scholar] 21. Донг Дж. Ф., Моак Дж. Л., Ноласко Л. и др. ADAMTS-13 быстро расщепляет недавно секретируемые сверхбольшие мультимеры фактора фон Виллебранда на эндотелиальной поверхности в проточных условиях.Кровь. 2002; 100: 4033–39. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ригер М., Феррари С., Кремер Ховинга Дж. А. и др. Связь между активностью ADAMTS13 и уровнями антигена ADAMTS13 у здоровых доноров и пациентов с тромботическими микроангиопатиями (ТМА) Thromb. Гемост. 2006; 95: 212–20. [PubMed] [Google Scholar] 23. Уэмура М., Тацуми К., Мацумото М. и др. Локализация ADAMTS13 в звездчатых клетках печени человека. Кровь. 2005; 106: 922–24. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ниия М., Уэмура М., Чжэн XW и др. Повышение протеолитической активности ADAMTS-13 в звездчатых клетках печени крыс при активации in vitro и in vivo.J. Thromb. Гемост. 2006; 4: 1063–70. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Watanabe N, Ikeda H, Kume Y, et al. Повышенная продукция ADAMTS13 звездчатыми клетками печени способствует усилению активности ADAMTS13 в плазме в моделях холестаза и стеатогепатита на крысах. Тромб. Гемост. 2009. 102: 389–96. [PubMed] [Google Scholar] 27. Куме Й., Икеда Х., Иноуэ М. и др. Повреждение звездчатых клеток печени может привести к снижению активности ADAMTS13 в плазме у крыс. FEBS Lett. 2007; 581: 1631–34. [PubMed] [Google Scholar] 28.Шан Д., Чжэн XW, Ниия М. и др. Апикальная сортировка ADAMTS13 в эндотелиальных клетках сосудов и клетках почек собак Madin-Darby зависит от доменов CUB и их ассоциации с липидными рафтами. Кровь. 2006; 108: 2207–15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Сузуки М., Мурата М., Мацубара Ю. и др. Обнаружение протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS-13) в тромбоцитах человека. Biochem. Биофиз. Res. Commun. 2004; 313: 212–16. [PubMed] [Google Scholar] 30. Манеа М., Кристофферссон А., Шнеппенхайм Р. и др.Подоциты экспрессируют ADAMTS13 в нормальной коре почек и у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Br. J. Haematol. 2007. 138: 651–62. [PubMed] [Google Scholar] 31. Таучи Р., Имагама С., Огомори Т. и др. ADAMTS-13 вырабатывается глиальными клетками и активируется после повреждения спинного мозга. Neurosci. Lett. 2012; 517: 1–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Mannucci PM, Capoferri C, Canciani MT. Уровни фактора фон Виллебранда в плазме регулируют ADAMTS-13, его главную протеазу расщепления. Br. J. Haematol. 2004; 126: 213–18.[PubMed] [Google Scholar] 33. Цао В.Дж., Ниия М., Чжэн С.В. и др. Воспалительные цитокины подавляют синтез ADAMTS13 в звездчатых клетках печени и эндотелиальных клетках. J. Thromb. Гемост. 2008; 6: 1233–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Вествуд Дж. П., Лэнгли К., Хилас Э. и др. Комплемент и цитокиновый ответ при острой тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Br. J. Haematol. 2014. 164: 858–66. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Шен Л., Лу Г, Донг Н. и др. Симвастатин увеличивает экспрессию ADAMTS13 в подоцитах.Тромб. Res. 2013; 132: 94–99. [PubMed] [Google Scholar] 36. Borchiellini A, Fijnvandraat K, ten Cate JW, et al. Количественный анализ высвобождения пропептида фактора фон Виллебранда in vivo: эффект экспериментальной эндотоксемии и введения 1-дезамино-8-D-аргинин вазопрессина людям. Кровь. 1996. 88: 2951–58. [PubMed] [Google Scholar] 37. Хаттори Р., Гамильтон К.К., МакЭвер Р.П. и др. Белки комплемента C5b-9 индуцируют секрецию высокомолекулярных мультимеров эндотелиального фактора фон Виллебранда и транслокацию мембранного белка гранул GMP-140 на поверхность клетки.J. Biol. Chem. 1989; 264: 9053–60. [PubMed] [Google Scholar] 38. Хуанг Дж., Девиз DG, Bundle DR и др. Субъединицы шига-токсина B индуцируют секрецию VWF эндотелиальными клетками человека и тромботическую микроангиопатию у мышей с дефицитом ADAMTS13. Кровь. 2010; 116: 3653–59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Бао Дж, Сяо Дж, Мао Й и др. Карбоксильный конец ADAMTS13 непосредственно ингибирует агрегацию тромбоцитов и образование сверхбольших цепочек фактора фон Виллебранда в потоке свободным тиол-зависимым образом.Артериосклер. Тромб. Васк. Биол. 2014; 34: 397–407. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Mannucci PM. Десмопрессин (DDAVP) в лечении нарушений свертываемости крови: первые двадцать лет. Гемофилия. 2000; 6 (Прил. 1): 60–67. [PubMed] [Google Scholar] 41. Choi H, Aboulfatova K, Pownall HJ, et al. Вызванное сдвигом образование дисульфидной связи регулирует адгезионную активность фактора Виллебранда. J. Biol. Chem. 2007. 282: 35604–11. [PubMed] [Google Scholar] 42. Yeh HC, Zhou Z, Choi H и др. Восстановление дисульфидной связи фактора Виллебранда с помощью ADAMTS-13.J. Thromb. Гемост. 2010; 8: 2778–88. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. McGrath RT, van den Biggelaar M, Byrne B и др. Измененное гликозилирование тромбоцитарного фактора фон Виллебранда придает устойчивость к протеолизу ADAMTS13. Кровь. 2013; 122: 4107–10. [PubMed] [Google Scholar] 44. Majerus EM, Андерсон PJ, Sadler JE. Связывание ADAMTS13 с фактором фон Виллебранда. J. Biol. Chem. 2005; 280: 21773–78. [PubMed] [Google Scholar] 45. Джин С.Ю., Скипвит К.Г., Шан Д. и др. Фактор фон Виллебранда, отщепляемый от эндотелиальных клеток с помощью ADAMTS13, остается очень большого размера.J. Thromb. Гемост. 2009; 7: 1749–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46. Skipwith CG, Cao W, Zheng XL. Фактор VIII и тромбоциты синергетически ускоряют расщепление фактора фон Виллебранда под действием ADAMTS13 под действием напряжения сдвига жидкости. J. Biol. Chem. 2010; 285: 28596–603. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Цао В., Кришнасвами С., Камир Р.М. и др. Фактор VIII ускоряет протеолитическое расщепление фактора фон Виллебранда с помощью ADAMTS13. Proc. Natl. Акад. Sci. СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ. 2008; 105: 7416–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48.Фурлан М., Роблес Р., Галбусера М. и др. Протеаза, расщепляющая фактор фон Виллебранда, при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и гемолитико-уремическом синдроме. N. Engl. J. Med. 1998. 339: 1578–84. [PubMed] [Google Scholar] 49. Zhang X, Halvorsen K, Zhang CZ и др. Механоферментное расщепление сверхкрупного сосудистого белка фактор Виллебранда. Наука. 2009. 324: 1330–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50. Линч CJ, Lane DA, Luken BM. Контроль стабильности домена VWF A2 и доступ ADAMTS13 к ножницеобразной связи полноразмерного VWF.Кровь. 2014; 123: 2585–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Xu AJ, Springer TA. Кальций стабилизирует домен фактора фон Виллебранда А2, способствуя рефолдингу. Proc. Natl. Акад. Sci. СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ. 2012; 109: 3742–47. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Тао З, Ван Й, Чой Х и др. Расщепление сверхбольших мультимеров фактора фон Виллебранда усеченными по С-концу мутантами ADAMTS-13 в потоке. Кровь. 2005; 106: 141–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Ай Дж., Смит П., Ван С. и др.Проксимальные карбоксиконцевые домены ADAMTS13 определяют субстратную специфичность и все они необходимы для расщепления фактора фон Виллебранда. J. Biol. Chem. 2005; 280: 29428–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Цзинь С.Ю., Скипвит С.Г., Чжэн XL. Аминокислотные остатки Arg (659), Arg (660) и Tyr (661) в спейсерном домене ADAMTS13 имеют решающее значение для расщепления фактора фон Виллебранда. Кровь. 2010; 115: 2300–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55. Гао В., Андерсон П. Дж., Сэдлер Дж. Э. Обширные контакты между экзозитами ADAMTS13 и доменом А2 фактора фон Виллебранда вносят вклад в субстратную специфичность.Кровь. 2008; 112: 1713–19. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Чжан П., Пан В., Рук А. Х и др. Кооперативная активность между карбоксиконцевыми повторами TSP1 и CUB доменами ADAMTS13 является критической для распознавания фактора фон Виллебранда в условиях потока. Кровь. 2007; 110: 1887–94. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Тао З., Пэн Й., Ноласко Л. и др. Рекомбинантный полипептид домена CUB-1 ингибирует расщепление цепочек ULVWF под действием ADAMTS13 в условиях потока. Кровь. 2005; 106: 4139–45.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Банно Ф., Чаухан А.К., Кокаме К. и др. Дистальные карбоксиконцевые домены ADAMTS13 необходимы для регуляции образования тромба in vivo. Кровь. 2009. 113: 5323–29. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Сяо Дж., Цзинь С.Ю., Сюэ Дж. И др. Эссенциальные домены дезинтегрина и металлопротеиназы с тромбоспондином типа 1 повторы-13 металлопротеиназы, необходимые для модуляции артериального тромбоза. Артериосклер. Тромб. Васк. Биол. 2011; 31: 2261–69.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60. Чжэн XL, Ву Х.М., Шан Д. и др. Множественные домены ADAMTS13 нацелены аутоантителами против ADAMTS13 у пациентов с приобретенной идиопатической тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Haematologica. 2010; 95: 1555–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 62. Pos W., Sorvillo N, Fijnheer R, et al. Остатки Arg568 и Phe592 вносят вклад в антигенную поверхность для антител против ADAMTS13 в спейсерном домене. Haematologica. 2011; 96: 1670–77. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 63.Цзянь Ч., Сяо Дж., Гун Л. и др. Варианты ADAMTS13 с усилением функции, устойчивые к аутоантителам против ADAMTS13, у пациентов с приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Кровь. 2012; 119: 3836–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 64. Арбус Г.С. Ассоциация веротоксин-продуцирующей E. coli и веротоксина с гемолитико-уремическим синдромом. Kidney Int. Дополнение 1997. 58: S91–96. [PubMed] [Google Scholar] 66. Дракон-Дюрей М.А., Блан С., Гарнье А. и др. Гемолитико-уремический синдром, связанный с аутоантителами против фактора Н: обзор литературы по аутоиммунной форме ГУС.Семин. Тромб. Хемост. 2010; 36: 633–40. [PubMed] [Google Scholar] 67. Кавана Д., Папуорт И.Ю., Андерсон Х. и др. Аутоантитела к фактору I у пациентов с атипичным гемолитико-уремическим синдромом: заболевание или эпифеномен? Clin. Варенье. Soc. Нефрол. 2012; 7: 417–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 68. Delvaeye M, Noris M, De Vriese A и др. Мутации тромбомодулина при атипичном гемолитикуремическом синдроме. N. Engl. J. Med. 2009; 361: 345–57. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 69.Лемер М., Фремо-Бакки В., Шефер Ф. и др. Рецессивные мутации в DGKE вызывают атипичный гемолитико-уремический синдром. Nat. Genet. 2013; 45: 531–36. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 70. Zheng XL, Kaufman RM, Goodnough LT и др. Влияние плазмафереза ​​на активность металлопротеазы ADAMTS13 в плазме, уровень ингибитора и клинические исходы у пациентов с идиопатической и неидиопатической тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Кровь. 2004. 103: 4043–49. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 71.Коппо П., Вольф М., Вейрадье А. и др. Прогностическое значение ингибирующих антител против ADAMTS13 при взрослой тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Br. J. Haematol. 2006; 132: 66–74. [PubMed] [Google Scholar] 72. Barrows BD, Teruya J. Использование анализа активности ADAMTS13 повысило точность и эффективность диагностики и лечения подозреваемой приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Arch. Патол. Лаборатория. Med. 2014. 138: 546–49. [PubMed] [Google Scholar] 73. Фурлан М., Ламмле Б. Дефицит протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда, при семейной и приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпуре.Baillieres Clin. Haemat. 1998. 11: 509–14. [PubMed] [Google Scholar] 74. Герритсен Х.Э., Турецек П.Л., Шварц Х.П. и др. Анализ протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (vWF), основанный на снижении аффинности связывания коллагена деградированного vWF: инструмент для диагностики тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТР). Тромб. Гемост. 1999; 82: 1386–89. [PubMed] [Google Scholar] 75. Кнович М.А., Лоусон Х.Л., Берк М.Х. и др. Быстрый количественный анализ активности ADAMTS13 на автоматическом анализаторе коагуляции: клиническое применение и сравнение с методом иммуноблоттинга.Являюсь. J. Hematol. 2008; 83: 654–56. [PubMed] [Google Scholar] 76. Кокаме К., Нобе Ю., Кокубо Ю. и др. FRETS-VWF73, первый флуорогенный субстрат для анализа ADAMTS13. Br. J. Haematol. 2005. 129: 93–100. [PubMed] [Google Scholar] 77. Кремер Ховинга Дж. А., Веселы С. К., Террелл Д. Р. и др. Выживаемость и рецидивы у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Кровь. 2010; 115: 1500–11. [PubMed] [Google Scholar] 78. Meyer SC, Sulzer I., Lammle B, et al. Гипербилирубинемия мешает измерению активности ADAMTS-13 с помощью анализа FRETS-VWF73: диагностическая значимость у пациентов, страдающих острыми тромботическими микроангиопатиями.J. Thromb. Гемост. 2007; 5: 866–67. [PubMed] [Google Scholar] 79. Муиа Дж., Гао В., Хаберихтер С.Л. и др. Оптимизированный флуорогенный тест ADAMTS13 с повышенной чувствительностью для исследования пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой. J. Thromb. Гемост. 2013; 11: 1511–18. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 80. Стадт Дж. Д., Кремер Ховинга Дж. А., Антуан Дж. И др. Смертельная врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура с явным ингибитором ADAMTS13: ингибирование активности ADAMTS13 гемоглобином in vitro.Кровь. 2005; 105: 542–44. [PubMed] [Google Scholar] 81. Mancini I, Valsecchi C, Lotta LA, et al. FRETS-VWF73, а не анализ CBA, отражает протеолитическую активность ADAMTS13 у пациентов с приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Тромб. Гемост. 2014; 112: 297–303. [PubMed] [Google Scholar] 82. Маки И., Лэнгли К., Читоли А. и др. Расхождения между анализами активности ADAMTS13 у пациентов с тромботическими микроангиопатиями. Тромб. Гемост. 2013; 109: 488–96. [PubMed] [Google Scholar] 83. Бьянки В., Роблес Р., Альберио Л. и др.Протеаза, расщепляющая фактор фон Виллебранда (ADAMTS13) при тромбоцитопенических расстройствах: сильнодействующий дефицит активности специфичен для тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Кровь. 2002; 100: 710–13. [PubMed] [Google Scholar] 84. Оно Т., Мимуро Дж., Мадойва С. и др. Тяжелый вторичный дефицит протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS13), у пациентов с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, вызванным сепсисом: его корреляция с развитием почечной недостаточности. Кровь. 2006; 107: 528–34. [PubMed] [Google Scholar] 85.Фурлан М., Ламмл Б. Этиология и патогенез тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома: роль протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда. Best Prac. Res. Clin. Haemat. 2001; 14: 437–54. [PubMed] [Google Scholar] 86. Ниия М., Эндо М., Шан Д. и др. Коррекция дефицита ADAMTS13 путем переноса гена in utero лентивирусного вектора, кодирующего гены ADAMTS13. Мол. Ther. 2009; 17: 34–41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 87. Ладже П., Шан Д., Цао В. и др. Коррекция дефицита ADAMTS13 у мышей с помощью генной терапии, опосредованной гемопоэтическими клетками-предшественниками.Кровь. 2009. 113: 2172–80. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 88. Цзинь С.Ю., Сяо Дж., Бао Дж. И др. Опосредованная AAV экспрессия варианта ADAMTS13 предотвращает индуцированную шигатоксином тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Кровь. 2013; 121: 3825–29. S1–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 89. Cataland SR, Wu HM. Как я лечу: клиническая дифференциация и начальное лечение взрослых пациентов с атипичным гемолитико-уремическим синдромом. Кровь. 2014; 123: 2478–84. [PubMed] [Google Scholar] 90. Ву Т.С., Ян С., Хейвен С. и др.Активация комплемента и смертность во время острого эпизода тромботической тромбоцитопенической пурпуры. J. Thromb. Гемост. 2013; 11: 1925–27. [PubMed] [Google Scholar] 91. Карамазза Д., Квинтини Дж., Аббене И. и др. Рецидивирующий или рефрактерный идиопатический тромботический тромбоцитопенический пурпурно-гемолитико-уремический синдром: роль ритуксимаба. Переливание. 2010; 50: 2753–60. [PubMed] [Google Scholar] 92. Callewaert F, Roodt J, Ulrichts H, et al. Оценка эффективности и безопасности нанотела против VWF ALX-0681 в доклинической модели бабуина приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпуры.Кровь. 2012; 120: 3603–10. [PubMed] [Google Scholar] 93. Нобл П., Джилма Б., Гилберт Дж. С. и др. Аптамер против фактора фон Виллебранда ARC1779 для рефрактерной тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Переливание. 2009. 49: 2181–85. [PubMed] [Google Scholar] 94. Мацукава М., Кайкита К., Соедзима К. и др. Серийные изменения протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS13), и прогноз после острого инфаркта миокарда. Являюсь. J. Cardiol. 2007. 100: 758–63. [PubMed] [Google Scholar] 95. Хэнсон Э., Джуд К., Нильссон С. и др.Связь между генетической изменчивостью в локусе ADAMTS13 и ишемическим инсультом. J. Thromb. Гемост. 2009; 7: 2147–48. [PubMed] [Google Scholar] 96. Степанян А., Коэн-Моатти М., Санглир Т. и др. Фактор фон Виллебранда и ADAMTS13: пара-кандидат на патофизиологию преэклампсии. Артериосклер. Тромб. Васк. Биол. 2011; 31: 1703–9. [PubMed] [Google Scholar] 97. Ларкин Д., Де Лаат Б., Дженкинс П.В. и др. Тяжелая форма малярии, вызванной Plasmodium falciparum, связана с циркулирующими сверхбольшими мультимерами фон Виллебранда и ингибированием ADAMTS13.PLOS Pathog. 2009; 5: e1000349. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 98. Фудзиока М., Хаякава К., Мисима К. и др. Делеция гена ADAMTS13 усугубляет ишемическое повреждение головного мозга: возможная нейропротекторная роль ADAMTS13 за счет улучшения постишемической гипоперфузии. Кровь. 2010; 115: 1650–53. [PubMed] [Google Scholar] 99. Ганди Ч., Хан М.М., Ленц С.Р. и др. ADAMTS13 снижает воспаление сосудов и развитие раннего атеросклероза у мышей. Кровь. 2012; 119: 2385–91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 100.Джин С.Ю., Тохьяма Дж., Бауэр Р.С. и др. Генетическая абляция гена Adamts13 резко ускоряет формирование раннего атеросклероза на мышиной модели. Артериосклер. Тромб. Васк. Биол. 2012; 32: 1817–23. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] ADAMTS13 и фактор фон Виллебранда в тромботической тромбоцитопенической пурпуре Annu Rev Med. Авторская рукопись; доступно в PMC 1 января 2016 г. Опубликован в окончательной редакции как: PMCID: PMC4599565 NIHMSID: NIHMS698240 Отдел патологии и лабораторной медицины, Детская больница Филадельфии и Школа медицины Перельмана Пенсильванского университета , Филадельфия, Пенсильвания, 19104; удэ[email protected]Финальная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на Annu Rev Med. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья. Abstract Патогенез тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) оставался загадкой более полувека до открытия ADAMTS13. ADAMTS13 в основном синтезируется в печени, и его основная функция заключается в расщеплении фактора фон Виллебранда (VWF), закрепленного на поверхности эндотелия, в кровообращении и в местах повреждения сосудов.Дефицит активности ADAMTS13 в плазме (<10%) в результате мутаций гена ADAMTS13 или аутоантител против ADAMTS13 вызывает наследственную или приобретенную (идиопатическую) ТТП. Активность ADAMTS13 обычно нормальная или умеренно сниженная (> 20%) при других формах тромботической микроангиопатии, вторичной по отношению к трансплантации гемопоэтических клеток-предшественников, инфекции и диссеминированной злокачественной опухоли или при гемолитико-уремическом синдроме. Инфузия или замена плазмы остается предпочтительным исходным лечением на сегодняшний день, но новые терапевтические препараты, такие как рекомбинантный ADAMTS13 и генная терапия, находятся в стадии разработки.Более того, было показано, что дефицит ADAMTS13 является фактором риска развития инфаркта миокарда, инсульта, церебральной малярии и преэклампсии. Ключевые слова: металлопротеаза , артериальный тромбоз, редкое гематологическое заболевание, мутации, аутоантитела, аутоиммунное заболевание ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В 1924 году Московиц описал случай 16-летней девочки, госпитализированной в больницу Бет Исраэль в Нью-Йорке. Йорк, умерший в течение двух недель после внезапного появления петехий, анемии и бледности, за которыми последовали паралич и кома (1).Вскрытие показало окклюзионные гиалиновые тромбы, диссеминированные в терминальных артериолах и капиллярах, которые, как позже было показано, состоят в основном из агрегированных тромбоцитов. Московиц подозревал, что причиной этого расстройства был мощный «яд» с агглютинативными и гемолитическими свойствами. В 1960 году Шульман и его коллеги сообщили о клиническом течении восьмилетней девочки, у которой были хронические эпизоды анемии и тромбоцитопении; она временно ответила на инфузию плазмы (2). В 1978 году Апшоу сообщил о 29-летней женщине с аналогичными признаками и симптомами, но ее первый эпизод произошел в возрасте шести месяцев (3).Эти исследователи предположили, что причиной заболевания было отсутствие фактора плазмы, способствующего выживанию тромбоцитов или эритроцитов (2, 3). В 1979 году Rennard & Abe предложили использовать название синдрома Апшоу-Шульман для описания пациентов с этими клиническими признаками, которые реагировали на инфузию плазмы (4). Это же состояние позже было названо врожденной или наследственной тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ВТП) (5). В 1966 г. была предложена «пентада» клинических и лабораторных признаков в качестве критериев диагностики ТТП.Это включало микроангиопатическую гемолитическую анемию с фрагментацией эритроцитов (или шистоцитов) в мазке периферической крови, тромбоцитопению, неврологические признаки и симптомы, почечную недостаточность и лихорадку (6). Однако последующие исследования показали, что неврологические признаки и симптомы, почечная недостаточность и лихорадка наблюдались не у всех пациентов с ТТП (7, 8). Таким образом, наличие микроангиопатической гемолитической анемии и тромбоцитопении при отсутствии другой вероятной этиологии в настоящее время считается достаточным для предположительного диагноза ТТП.Инфузия плазмы и / или обменная терапия должны быть выполнены срочно, и это лечение снизило уровень смертности с 85–95% до 10–20% (7, 9). Как плазмотерапия работает при лечении ТТП, до сих пор полностью не изучена. Первым ключом к нашему нынешнему пониманию патогенеза ТТП стало исследование Моак и его коллег в 1982 г. (10). Они сообщили о наличии циркулирующих мультимеров сверхбольшого ФВ (ULVWF) у четырех пациентов с хронической ТТП, которые исчезли во время острых эпизодов или рецидивов.Они предположили, что у этих пациентов отсутствовала плазменная «деполимераза» VWF, которая приводила к накоплению мультимеров ULVWF в плазме. ULVWF были гиперактивными и способны вызывать спонтанную агглютинацию тромбоцитов и тромбоз мелких артериол и капилляров (10). В 1997 году Фурлан и его коллеги описали четырех пациентов (включая двух братьев) с хроническим рецидивом ТТП, у которых был частичный или полный дефицит деполимеразы ФВ в плазме, также называемой протеазой, расщепляющей ФВ (VWF-cp).Ингибитор протеазы не был обнаружен в исследовании смешивания, поэтому дефицит плазменного VWF-cp считался конституциональным (11). Годом позже Tsai & Lian (8) и Furlan et al. (12) независимо сообщили о приобретенном дефиците VWF-cp в плазме у больших групп пациентов с TTP, который является результатом ингибирования иммуноглобулина G (IgG) против VWF-cp. Таким образом, стало очевидно, что недостаточность плазменной активности VWF-cp, конституциональная или приобретенная, является общим механизмом, лежащим в основе патогенеза врожденной или приобретенной идиопатической ТТП. ОБНАРУЖЕНИЕ ADAMTS13 Выделение VWF-cp из плазмы было сложной задачей. В 1996 году Furlan (13) и Tsai (14) использовали хроматографические методы для выделения VWF-cp из нормальной плазмы человека с лишь частичным успехом. Однако они смогли определить сайт расщепления в VWF (связь Tyr1605 и Met1606) с частично очищенными материалами после того, как белок был денатурирован 1,5 М мочевиной (13) или гуанидин-HCl (14). Кроме того, они продемонстрировали, что активность VWF-cp в плазме резко возрастает, когда в реакцию добавляют ион двухвалентного металла, но ингибируется или отменяется добавлением этилендиаминтетрауксусной кислоты, которая хелатирует ионы двухвалентных металлов.Таким образом, был сделан вывод, что плазменный VWF-cp является металлопротеазой. В 2001 году несколько групп независимо изолировали VWF-cp из плазмы и определили его частичную аминокислотную последовательность. Это привело к идентификации VWF-cp как нового члена ADAMTS (a дезинтегрин и металлопротеиназа с мотивами тромбоспондинового типа), семейство металлопротеаз (15–17). Ген, кодирующий VWF-cp, был обозначен ADAMTS13 в соответствии с Комитетом по номенклатуре генов HUGO (http: //www.gene.ucl.ac.uk/nomenclature). Было показано, что тот же ген отвечает за врожденный TTP на основании позиционного клонирования и семейных родословных TTP с последующим анализом сцепления (18). ADAMTS13 , локализованный на хромосоме 9q34, содержит 29 экзонов, охватывающих 37 т.п.н. в геномной последовательности. Первичный продукт трансляции состоит из 1427 аминокислотных остатков, включающих сигнальный пептид и короткий пропептид, за которыми следуют репролизин-подобный домен металлопротеиназы, домен дезинтегрина и первый повтор тромбоспондина-1 (TSP1), а также Cys-богатые и спейсерные домены.Более дистальный С-конец содержит семь дополнительных повторов TSP1 и два домена CUB (для комплемента C1r / C1s, Uegf, Bmp1) (). Человеческий рекомбинантный ADAMTS13 быстро экспрессировался в трансфицированных клеточных линиях в виде белка массой 195 кДа, способного расщеплять растворимый мультимерный VWF (19, 20) и высвобождаемые эндотелием и закрепленные цепочки ULVWF (21). Успех в идентификации, клонировании и экспрессии гена ADAMTS13 человека стимулировал огромный интерес и дальнейшие исследования его биологии и патогенеза ТТП, что нашло отражение в быстром росте количества публикаций в год за последнее десятилетие.Это исследование позволило разработать новые диагностические инструменты и методы лечения того, что раньше было смертельным заболеванием. Схематическое изображение организации домена ADAMTS13, потенциальной роли в распознавании субстрата и сайтов связывания аутоантител в приобретенном TTP. S, сигнальный пептид; Р, пропептид; M, домен металлопротеиназы; D, дезинтегрин домен; 1 — повтор первого тромбоспондина типа 1 (TSP1); Cys, богатый цистеином домен; Spa, разделительный домен; 2–8, TSP1 2–8 повторов; C1 и C2, первый и второй домен CUB.Другие сокращения: ULVWF, сверхбольшой фактор Виллебранда; VWF, фактор фон Виллебранда; A2, домен A2 VWF. БИОСИНТЕЗ И СЕКРЕЦИЯ ADAMTS13 Концентрации ADAMTS13 в плазме человека составляют 0,7–1,4 мкг / мл (3,5–7,0 нМ) (22). ADAMTS13 синтезируется в основном в печени, что продемонстрировано гибридизацией in situ и иммуногистохимией. Человеческая мРНК ADAMTS13 и белок локализуются исключительно в звездчатых клетках печени (HSC), которые располагаются в интерстициальном пространстве между гепатоцитами (23).Кроме того, изолированные HSC от мышей (24) и крыс (25) секретируют белок ADAMTS13 массой ~ 195 кДа, который протеолитически активен в расщеплении мультимерного VWF и его пептидильных производных. Экспрессия ADAMTS13 в HSC крыс увеличивается в зависимости от времени культивирования, в течение которого клетки активируются, что продемонстрировано совместной экспрессией α-гладкомышечного актина. Скорость синтеза ADAMTS13 HSC также увеличивается после внутривенного введения четыреххлористого углерода (25) и после лигирования желчных протоков (26), что активирует HSC in vivo.Напротив, антиген и активность ADAMTS13 в плазме заметно снижаются у крыс, получавших диметилнитрозамин, который индуцирует апоптоз HSC, или после частичной гепатэктомии, что снижает количество функциональных HSC (27). Вместе эти данные подтверждают гипотезу о том, что HSC являются основным источником плазменного ADAMTS13 у млекопитающих. ADAMTS13 также продуцируется в ограниченных количествах эндотелиальными клетками сосудов (28), мегакариоцитами и тромбоцитами (29), клубочковыми подоцитами (30) и глиальными клетками (31), хотя физиологическое значение этих источников еще предстоит определить.Учитывая их обширное покрытие поверхности, эндотелиальные клетки могут вносить значительный вклад в уровни ADAMTS13 в плазме. Тромбоциты специально нацелены на участки повреждения сосудов, где они активируются и дегранулируют, высвобождая их гранулярное содержимое (включая VWF), которое является протромботическим и провоспалительным. Следовательно, одновременное местное высвобождение даже небольших количеств активной протеазы ADAMTS13 может оказывать сильное ингибирующее действие на тромбоз и воспаление. Трансгенные мыши, лишенные ADAMTS13 в плазме, но экспрессирующие человеческий ADAMTS13 в своих тромбоцитах, защищены от артериального тромбоза, вызванного хлоридом железа, и от ТТР, индуцированного шигатоксином или рекомбинантным мышиным VWF (B.Пикенс, X.L. Чжэн, неопубликованные результаты). Каким образом уровни ADAMTS13 в плазме регулируются в физиологических условиях, остается плохо изученным. У людей VWF, по-видимому, является основным регулятором концентрации ADAMTS13 в плазме. Например, у пациентов с болезнью Виллебранда типа 3 (без циркулирующего VWF) уровни ADAMTS13 в плазме на 30% выше, тогда как у здоровых добровольцев, которым вводят внутривенную инфузию 1-дезамино-8-D-аргинин вазопрессина (DDAVP), который вызывает высвобождение эндотелиальный VWF показывает 20% снижение антигена ADAMTS13 в плазме (32).Механизм того, как VWF регулирует концентрацию ADAMTS13 в плазме, неизвестен, но, вероятно, он связан с потреблением. В культуре синтез ADAMTS13 эндотелиальными клетками пупочной вены человека и HSC крысы (33) резко ингибируется воспалительными цитокинами, включая интерферон-γ (INFγ), фактор некроза опухоли-α (TNFα) и интерлейкин-4 (IL- 4) или -6 (IL-6), которые по-разному высвобождаются во время системного воспаления и острых эпизодов ТТП (34). В подоцитах IL-4 и IL-6 дифференцированно регулируют мРНК ADAMTS13 и белок , которые реверсируются симвастатином, широко используемым антиатеросклеротическим агентом (35).В глиальных клетках (астроцитах и ​​микроглии) экспрессия ADAMTS13 значительно повышается после повреждения спинного мозга (31), что указывает на потенциальную роль ADAMTS13 в центральной нервной системе. В совокупности имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на то, что концентрации ADAMTS13 в плазме регулируются на транскрипционном и посттрансляционном уровнях в различных (пато) физиологических условиях с помощью механизмов, которые до конца не выяснены. БИОСИНТЕЗ И СЕКРЕЦИЯ ФАКТОРА ФОН УИЛЛЕБРЕНДА Средняя концентрация VWF в плазме человека составляет ~ 10 мкг / мл (мк50 нМ) (36).VWF продуцируется в основном эндотелиальными клетками сосудов и мегакариоцитами. В эндоплазматическом ретикулуме про-VWF приобретает высокоманнозные N-связанные олигосахариды и образует димеры «хвост к хвосту» за счет образования C-концевых дисульфидных связей. Достигнув аппарата Гольджи, высокоманнозные гликаны на про-VWF димерах перерабатываются в комплексную форму и подвергаются сульфатированию. При кислом pH димеры про-VWF образуют большие мультимеры «голова к голове» через N-концевые дисульфидные связи, которым способствует пропептид.Перед секрецией и хранением в тельцах Вейбеля-Паладе эндотелиальных клеток или в α-гранулах мегакариоцитов и тромбоцитов пропептид расщепляется фурином, ферментом, который принадлежит к семейству субтилизин-подобных пропротеинконвертаз. Пропептид остается связанным со зрелыми субъединицами VWF. В плазме VWF присутствует в виде серии повторяющихся субъединиц размером от ~ 500 кДа до ~ 20 000 кДа. Каждая субъединица VWF содержит 2050 аминокислотных остатков с молекулярной массой ~ 250 кДа в восстанавливающих условиях.Субъединица VWF организована в последовательности D’– D3-A1-A2-A3-D4-C1-6-CK и способна взаимодействовать с множеством других белков плазмы и матрикса, включая фактор свертывания крови VIII (D’-D3). , гликопротеин 1b тромбоцитов (домен A1) и коллагеновый матрикс (домен A3) (). Центральный домен A2 VWF содержит сайты связывания и связь расщепления для ADAMTS13, который скрыт в нативном VWF. Схематическое изображение организации про-VWF домена, белков, которые взаимодействуют с VWF (фактор фон Виллебранда), и сайта расщепления ADAMTS13.Большой пропептид (D1-D2) в про-VWF расщепляется фурином с образованием зрелой субъединицы VWF, которая включает FVIII-связывающие домены (D’-D3), GP1b- (A1) и коллаген-связывающий (A3) домены, и центральный домен A2, содержащий сайт расщепления ADAMTS13, а также несколько C-концевых доменов (D4-CK), которые связывают интегрин αIIβIII. Секреция VWF тельцами Вейбеля-Паладе эндотелиальных клеток может быть индуцирована ионоферой кальция {«type»: «entrez-нуклеотид», «attrs»: {«text»: «A23187», «term_id»: » 833253 «,» term_text «:» A23187 «}} A23187 и ацетат форбола миристата.Секреция VWF также может быть индуцирована агентами, которые имеют физиологическое значение, включая тромбин, гистамин, фибрин, комплексы белка комплемента C5b-9 (37) и бактериальный шигатоксин (38). In vivo высвобождение VWF может запускаться в местах повреждения сосудов (39) или DDAVP (40), используемым для лечения легкой формы гемофилии А и болезни фон Виллебранда. VWF, секретируемый эндотелиальными клетками в культуре и in vivo (39), быстро образует «нити или пучкообразные» структуры посредством механизма, называемого латеральной ассоциацией, процесса, который требует образования дисульфидных связей между ранее существовавшими или вновь экспонировавшимися свободными тиолами на поверхность VWF под потоком (41).Эта латеральная ассоциация увеличивает длину и толщину нитей VWF, что усиливает адгезионную функцию VWF при нормальном гемостазе. Образование и удлинение цепочек VWF на эндотелиальных поверхностях жестко регулируется ADAMTS13 посредством протеолитического расщепления цепочек VWF (21) или ингибирования образования удлиненных мультимеров VWF путем блокирования образования латеральных дисульфидных связей (39, 42). Длина и толщина мультимеров VWF сильно коррелируют с физиологическим гемостатическим потенциалом.Следовательно, расщепление или восстановление мультимеров VWF с помощью ADAMTS13 имеет решающее значение для поддержания нормального гемостаза. В отсутствие активности ADAMTS13, что наблюдается у пациентов с мутациями ADAMTS13 или приобретенными аутоантителами, которые блокируют активность ADAMTS13 в плазме, закрепленные на эндотелии цепочки ULVWF способны рекрутировать текущие тромбоциты и вызывать неконтролируемый тромбоз в терминальных артериолах и капиллярах. Мегакариоциты и тромбоциты также синтезируют и секретируют VWF, который составляет 10–20% от общего VWF в богатой тромбоцитами плазме.Тромбоцитарный VWF находится в высокомолекулярной форме, в которой отсутствует N-связанное сиалирование и которая относительно устойчива к протеолизу ADAMTS13 (43). Поскольку тромбоциты нацелены непосредственно на участки повреждения сосудов, где они подвергаются дегрануляции и высвобождению своего содержимого, локальная доставка высоких концентраций резистентного к ADAMTS13 тромбоцитов VWF может играть важную физиологическую роль в гемостазе. Это мнение согласуется с тем, что хранение VWF в тромбоцитах снижается при нарушениях свертываемости крови, таких как болезнь фон Виллебранда и эссенциальная тромбоцитемия.Дальнейшее исследование тромбоцитов VWF и ADAMTS13 может пролить новый свет на механизм нормального гемостаза и тромбоза. ADAMTS13 ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ФАКТОРОМ ФОН УИЛЛЕБРАНДА ADAMTS13 связывает растворимый VWF, адсорбированный на поверхности, с константой диссоциации ( K D ) ~ 20 нМ (44). ADAMTS13 также взаимодействует с заякоренным в эндотелии ULVWF, что приводит к эффективному расщеплению цепочек или пучков ULVWF (21). Это расщепление может происходить в отсутствие потока (45), но умеренно усиливается за счет напряжения сдвига жидкости (21), предполагая, что связанный с клеткой ULVWF находится в своей «открытой» конформации.Высвобожденный ULVWF в растворе демонстрирует «закрытую» конформацию, которая не чувствительна к расщеплению ADAMTS13 до тех пор, пока не будет приложен артериальный сдвиг (> 20 дин / см 2 ). Связывание гликопротеина тромбоцитов 1b (GP1b) и / или фактора свертывания крови VIII (FVIII) с растворимым VWF (46, 47) резко увеличивает скорость его протеолиза под действием ADAMTS13 под действием сдвига. Этот эффект в значительной степени устраняется, если VWF предварительно денатурировать 1,5 М мочевины. Эти результаты предполагают, что эффект увеличения скорости GP1b и FVIII на протеолиз VWF, вероятно, опосредован их изменением доменных взаимодействий и дестабилизацией домена VWF-A2, в котором находится сайт расщепления.In vitro дестабилизация или разворачивание домена A2 достигается инкубацией с 1,5 М мочевиной (48) или гуанидином (8, 14) в буфере с низким содержанием ионов или механической силой (49), которая ускоряет расщепление VWF под действием ADAMTS13. Напротив, связывание кальция с доменом A2 защищает от разворачивания денатурантами (50) или способствует повторной укладке под действием силы растяжения (51), тем самым снижая восприимчивость VWF к расщеплению ADAMTS13. Анализ структуры-функции показал, что фрагмент ADAMTS13, содержащий металлопротеазу (M), дезинтегрин (D), первый повтор TSP1 (T), богатый Cys (C) и спейсер (S) домены (i.е., MDTCS) (), по-видимому, достаточно для расщепления связанных с клетками ULVWF (45, 52) или растворимого VWF (20, 53). Обширное внешнее взаимодействие между доменами DTCS и доменом VWF-A2 регулирует субстратную специфичность и эффективность расщепления. Мутации в сильно вариабельных областях доменов DTCS, как показано, значительно нарушают функцию ADAMTS13 (20, 53–55). Однако роль более дистальных C-концевых доменов, включая TSP1 2-8 и CUB домены, еще предстоит выяснить. С-концевой фрагмент, содержащий 2-8 или 5-8 повторов TSP1 и CUB-домены, может связываться непосредственно с мультимерным VWF в условиях потока (56).Пептиды, происходящие из первого домена CUB, блокируют расщепление эндотелиального ULVWF с помощью ADAMTS13 под действием потока (57), предполагая роль повторов TSP1 и доменов CUB в стыковке ULVWF. В соответствии с этой гипотезой, мыши, лишенные седьмых доменов TSP1 и CUB из-за встречающейся в природе мутации, обнаруживают протромботический фенотип при повреждении брыжеечной артерии, вызванном хлоридом железа (58). Однако фрагмент ADAMTS13 человека, лишенный доменов TSP1 2-8 и CUB, обычно расщепляет эндотелиальный ULVWF in vitro (45, 52) и эффективно ингибирует артериальный тромбоз in vivo (59), что позволяет предположить, что дистальные C-концевые домены могут быть незаменимы при определенных исследованиях. условия.Различие может быть связано с чувствительностью и специфичностью различных анализов. Совсем недавно Yeh et al. (42) и Бао и др. (39) независимо показали, что C-концевые TSP1 2-8 и CUB домены ADAMTS13 могут обладать активностью редуктазы дисульфидных связей. Эта активность не зависит от протеолитической активности ADAMTS13. Было высказано предположение, что для оптимальной антитромботической активности in vivo может потребоваться как протеолитическая, так и снижающая дисульфидные связи активность. Результаты анализа структур-функций ADAMTS13 имеют решающее значение для понимания молекулярного механизма ТТП, включая ТТП, опосредованную аутоантителами.Большинство взрослых идиопатических пациентов с ТТП несут поликлональные IgG к ADAMTS13, которые связываются с несколькими доменами ADAMTS13 (60). Важно отметить, что ингибирующая активность антител против ADAMTS13 у пациентов с приобретенным TTP, по-видимому, в первую очередь опосредована их связыванием со спейсерным доменом. Этот домен, высококонсервативный в ADAMTS13 различных видов (человека, мыши и рыбок данио), но отличающийся от других членов семейства ADAMTS (61), по-видимому, имеет решающее значение для распознавания субстрата. Например, делеция или замена аланином даже нескольких открытых остатков в спейсерном домене резко снижает его протеолитическую активность (54) и связывание с антителами против ADAMTS13 (62).Напротив, консервативные мутации в одной и той же области сохраняют или усиливают активность ADAMTS13 и повышают устойчивость к ингибированию аутоантителами (63). Эти варианты ADAMTS13 с усилением функции могут оказаться полезными при лечении приобретенной TTP, вызванной ингибиторами. ADAMTS13 В ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ ТТП следует отличать от аналогичного клинического явления, называемого гемолитико-уремическим синдромом (ГУС). Наиболее частой причиной (90%) ГУС, особенно у детей, являются шигатоксин-продуцирующие бактерии, обычно Escherichia coli O157: H7 (64).Этот тип ГУС называется диарея-положительным ГУС (Д + ГУС) или «типичным» ГУС. При поддерживающей терапии клинический результат обычно отличный. Примерно 10% случаев вызваны не бактериальными инфекциями; они были обозначены как диарея-отрицательный HUS (D-HUS) или «атипичный» HUS (aHUS), прогноз по которому до недавнего времени был неблагоприятным. Несколько провоцирующих факторов были постулированы как вторичные причины аГУС, включая инфекцию, лекарства, аутоиммунные заболевания, трансплантацию, беременность и злокачественные новообразования.Примерно у 60% пациентов с aHUS были обнаружены мутации в регуляторных белках комплемента (65), включая фактор комплемента H (CFH, ~ 25%), фактор I (CFI, 5-10%) и белок мембранного кофактора (MCP). , ~ 10%), или в белках комплемента C3 и факторе B (2–10%). Аутоантитела против CFH (66) и CFI (67) также были идентифицированы у некоторых пациентов с aHUS, а также были обнаружены мутации тромбомодулина (TM) (68) и диацилглицеринкиназы варепсилона (DGKE) (69). TM в первую очередь экспрессируется в эндотелии, тогда как DGKE обнаруживается в эндотелии, тромбоцитах и ​​подоцитах.В дополнение к своей хорошо зарекомендовавшей себя антикоагулянтной функции TM индуцирует образование активируемого тромбином ингибитора фибринолиза, карбоксипептидазы B плазмы, которая расщепляет C3a и C5a. TM также связывает C3b, чтобы ускорить инактивацию C3b комплексом CFI / CFH. Основная функция DGKE заключается в подавлении передачи сигналов содержащих арахидоновую кислоту диацилглицеринов (DAG) на тромбоцитах, тем самым ослабляя тромботический потенциал (69). Следовательно, антикомплементарная терапия может иметь значение у пациентов с aHUS с гиперактивацией комплемента, но может не иметь роли у пациентов с aHUS с мутациями DGKE. Анализы активности и ингибиторов ADAMTS13 в плазме критически важны для подтверждения диагноза наследственной и аутоиммунной ТТП. Эти тесты также помогают дифференцировать ТТП от аГУС и вторичной тромботической микроангиопатии (ТМА), возникающей после трансплантации гемопоэтических предшественников, диссеминированных злокачественных новообразований, некоторых лекарств или химиотерапевтических препаратов, инфекций и т. Д. Почти все пациенты с вторичным ТМА имеют нормальные или слегка сниженные уровни активности ADAMTS13 в плазме с нет ингибитора (70).Анализ активности и ингибиторов ADAMTS13 в плазме помогает не только в дифференциальной диагностике, но и в стратификации пациентов с ТТП для более адресной терапии и в прогнозировании риска рецидива и долгосрочного исхода (71). В режиме реального времени измерение активности ADAMTS13 в плазме может помочь избежать ненужной плазмообменной терапии у пациентов с другими формами ТМА, тем самым резко снижая общие расходы на здравоохранение (72). Тестирование ADAMTS13 эволюционировало за последнее десятилетие.В первоначальных методах в качестве субстрата использовался полноразмерный VWF, анализируемый в присутствии 1,5 М мочевины (73) или гуанидина (8). Эти анализы требуют электрофореза в агарозном или SDS-полиакриламидном геле и вестерн-блоттинга и в лучшем случае являются полуколичественными. Использование анализа связывания коллагена (CBA) (74) или иммунотурбидиметрического метода (75) для определения остаточной активности VWF значительно улучшило надежность количественного определения и время обработки. Совсем недавно анализ, основанный на резонансном переносе энергии флуоресценции (FRETS) и пептиде, содержащем 73 аминокислотных остатка из центрального домена A2 VWF (FRETS-VWF73) (76), приобрел популярность благодаря своей простоте и быстрому времени выполнения.Однако умеренная корреляция между анализом на основе FRETS и мультимерным анализом на основе VWF (77) предполагает сложность оценки активности ADAMTS13 в биологических образцах. Клиницисты должны знать, какой метод тестирования используется для получения результатов активности ADAMTS13 и ингибиторов, прежде чем можно будет сделать соответствующую интерпретацию. Билирубин (78) и свободный гемоглобин (79) в образце крови могут мешать анализу, маскируя интенсивность генерации флуоресценции, например, в анализе на основе FRETS, и / или напрямую влияя на взаимодействие ADAMTS13 с субстратом и ферментативную активность (80 ; Р.Н. Лу, X.L. Чжэн, неопубликованное наблюдение). Денатуранты, добавленные в реакцию, такие как мочевина или гуанидин, могут диссоциировать комплексы ADAMTS13-аутоантитело, что может ложно повышать активность ADAMTS13 в плазме (81). В целом, большинство образцов с серьезным дефицитом активности ADAMTS13 (<5%) демонстрируют хорошее соответствие между анализами CBA, FRETS-VWF73 и хромогенного VWF73, но только 83% этих образцов с активностью <11% и 52% образцов с активностью Активность 11–55% показывает соответствие результатов CBA и FRETS-VWF73 или хромогенного VWF73 (82).Такие противоречивые результаты указывают на присутствие мочевины, билирубина и свободного гемоглобина, которые могут повлиять на один анализ, но не на другой. В недавнем отчете предполагается, что измерение активности ADAMTS13 в плазме с помощью анализа FRETS-VWF73, а не мультимерного анализа на основе VWF в присутствии мочевины, более точно отражает статус ADAMTS13 в плазме у пациентов с ТТП (81). Ограничение активности ADAMTS13 в плазме, которое следует использовать для диагностики ТТП, остается под вопросом. Ответ зависит от чувствительности и специфичности анализа.Самые ранние исследования показали, что активность ADAMTS13 в плазме <5–10% оказалась специфичной для ТТП (83). Кроме того, если идентифицирован ингибитор аутоантител, повышается специфичность приобретенного ТТП (8). Однако у нескольких пациентов с тяжелым диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, вызванным сепсисом, активность ADAMTS13 в плазме составляет <5% (84). Недавнее ретроспективное исследование предполагает, что если в качестве порогового значения используется активность ADAMTS13 <20%, диагностическая чувствительность и специфичность составляют 100% и 99% соответственно.Прогнозирующая ценность положительного результата составляет 91%, а прогностическая ценность отрицательного результата - 100% (72). Несмотря на эти достижения, коммерческий анализ FRETS-VWF73 имеет определенные ограничения, так как он проводится в нефизиологических условиях, и существует возможность вмешательства со стороны свободного гемоглобина и билирубина, которые часто возникают у пациентов с ТТП или у других пациентов в критическом состоянии. . Эти проблемы могут быть частично решены путем разработки нового субстрата FRETS-rVWF71 (79), который похож на FRETS-VWF73, но с более ярким флуоресцентным красителем.Он излучает на длине волны, при которой плазма почти прозрачна. Этот субстрат совместим с физиологическими условиями и, по-видимому, более чувствителен к активности и ингибиторам ADAMTS13. Однако вопрос о том, превосходит ли этот новый анализ других подобных анализов, еще предстоит выяснить. Очевидно, что необходим простой и более физиологический (под сдвигом) анализ для определения активности ADAMTS13 в плазме. ТЕКУЩАЯ И ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ НОВАЯ ТЕРАПЕВТИКА Инфузия и обмен плазмы остаются основой лечения наследственной и приобретенной ТТП, соответственно, до тех пор, пока не станут доступны рекомбинантный ADAMTS13 и другие новые терапевтические препараты.До начала плазменной терапии уровень смертности от ТТП составлял ~ 85–95%, а затем снизился до 10–20% (7, 9). Пациентам с наследственной ТТП периодической инфузии свежезамороженной плазмы (10–15 мл / кг) каждые 2–3 недели достаточно для повышения активности ADAMTS13 в плазме до 5–10% и предотвращения рецидива заболевания (85). Однако пожизненное лечение свежезамороженной плазмой неудобно, и риск, связанный с использованием продуктов из плазмы, остается проблемой, особенно в педиатрической популяции.Генная терапия была исследована на моделях мышей. Подходы генной терапии включают внутриутробное введение самоинактивированного лентивирусного вектора, кодирующего полноразмерный фрагмент ADAMTS13 или MDTCS (86), трансплантацию гемопоэтических клеток-предшественников, восстановленных лентивирусным вектором, кодирующим полноразмерный мышиный ADAMTS13 (87), и внутривенное введение. введение аденоассоциированного вирусного вектора-8 (AAV8), кодирующего MDTCS человека (88), для коррекции наследственной TTP. Из этих трех стратегий, AAV8-опосредованная экспрессия человеческого MDTCS под специфическим для печени промотором, промотором альфа-1-антитрипсина человека (hAAT), является наиболее многообещающей (88) с устойчивой активностью ADAMTS13, равной 0.5–0,7 мкг / мл (активность 50–70%) без признаков иммунного ответа. Эти уровни устраняют циркулирующий ULVWF, и реципиенты защищены от развития TTP-подобного синдрома, вызванного бактериальным токсином. Практически все случаи приобретенного ТТП с тяжелым дефицитом ADAMTS13 вызваны аутоантителами против ADAMTS13, которые связывают и ингибируют ADAMTS13 в плазме. Плазмообмен с заменой 1,0–1,5 × объема плазмы свежезамороженной плазмой или криосупернатантом следует начинать после того, как будет поставлен предположительный диагноз ТТП.Перед началом плазмотерапии для измерения активности ADAMTS13 и ингибиторов плазмы необходимо получить образец крови. Если по каким-либо причинам этого не сделать, следует взять образец крови, даже если ежедневный плазмаферез проводился в течение нескольких дней. Низкие уровни активности ADAMTS13 в плазме и ингибирующих аутоантител сохраняются у пациентов с активной болезнью (70). Частично это вызвано перераспределением IgG к ADAMTS13 из внесосудистого пространства (~ 55%), которое быстро нейтрализует введенную плазму ADAMTS13.Напротив, обнаружение нормального или умеренно сниженного уровня активности ADAMTS13 в плазме после начала лечения не помогает для диагностики. Как работает плазма для лечения ТТП, остается загадкой. В настоящее время считается, что плазмаферез удаляет «дурной запах», который прямо или косвенно вызывает острые эпизоды ТТП. К ним относятся аутоантитела против ADAMTS13 (в первую очередь IgG, затем IgA и редко IgM), иммунные комплексы, циркулирующие мультимеры ULVWF, воспалительные цитокины, бактериальные токсины и активированные компоненты комплемента, такие как C3b и C5b, и т. Д.Одновременно с этим плазмаферез восполняет дефицитный или ингибированный фермент ADAMTS13, необходимый для расщепления и удаления ULVWF с эндотелиальной поверхности, кровообращения и мест образования тромба. Плазмообмен можно прекратить после достижения полного исчезновения неврологических симптомов, нормализации количества тромбоцитов и лактатдегидрогеназы в сыворотке в течение трех дней. Снижение плазмафереза ​​не снижает частоту рецидивов. Примерно 30-40% пациентов с ТТП могут испытать рецидив в течение 10 лет после достижения полной ремиссии (77).В таких случаях плазмообменную терапию следует возобновить как можно раньше. У пациентов с наследственной ТТП и активностью ADAMTS13 в плазме <3% вероятность рецидива выше, чем у пациентов с ADAMTS13 в плазме> 9%. Аналогичные результаты были получены у пациентов с приобретенной ТТП в стадии клинической ремиссии, у которых вероятность рецидива выше, если их активность ADAMTS13 в плазме <10%. Если плазмотерапия не вызывает ремиссии или если функция почек ухудшается, несмотря на адекватный объем плазмообмена даже при повышении количества тромбоцитов, диагностика аГУС и терапия, нацеленная на комплексы терминального комплемента C5b – 9 с экулизумабом (гуманизированное моноклональное антитело) против комплемента C5) (89).Плазмообмен сам по себе не предотвращает и не снижает риск почечной недостаточности у пациентов с аГУС. Недавнее исследование показало, что пациенты с клиническим диагнозом приобретенного идиопатического ТТП также имеют повышенные уровни C3a в сыворотке или плазме и растворимых комплексов C5b – 9, что коррелирует с плохим исходом (90). Следует изучить вопрос о том, следует ли использовать экулизумаб у пациентов с рефрактерной или рецидивирующей ТТП. Рефрактерным пациентам с приобретенной ТТП могут быть полезны другие дополнительные методы лечения, включая кортикостероиды, винкристин, циклоспорин, циклофосфамид и гуманизированные моноклональные антитела к CD20 (ритуксимаб).Ритуксимаб приобрел популярность благодаря своей высокой эффективности, низкой токсичности и, вероятно, знакомству с врачом. В одном обзоре каждый из 118 пациентов (64% рефрактерных, 36% рецидивов) достиг клинической ремиссии после лечения ритуксимабом (91). Обычно ритуксимаб вводится курсами из четырех еженедельных доз 375 мг / м 2 , что повышает активность ADAMTS13 в плазме и устраняет у этих пациентов аутоантитела к ADAMTS13. Несколько новых терапевтических стратегий лечения ТТП были успешно оценены на доклинических моделях или в клинических испытаниях.К ним относятся использование нанотела против тромбоцитарного гликопротеина 1b (GP1b) (92) и аптамера против VWF A1 (93), оба из которых нарушают взаимодействие между доменом VWF-A1 и GP1b тромбоцитов, тем самым предотвращая образование VWF- агрегаты тромбоцитов, патологический признак ТТП. ПЕРСПЕКТИВА Дефицит активности ADAMTS13 в плазме и повышенная концентрация VWF в плазме также связаны с повышенным риском инфаркта миокарда (94), ишемического инфаркта мозга (95), преэклампсии (96) и тяжелой церебральной малярии (97).Исследования на различных животных моделях подтвердили роль VWF и ADAMTS13 в патогенезе этих артериальных тромботических заболеваний. Мыши с отсутствием Adamts13 проявляют большую склонность к развитию постишемического / реперфузионного повреждения сердца и мозга, чем мыши дикого типа или мыши Adamts13 — / — , которым перед травмой давали рекомбинантный человеческий ADAMTS13 (98). Более того, у мышей Adamts13, — / — развиваются более многочисленные и более крупные атеросклеротические бляшки в аорте и дугах аорты, чем у мышей дикого типа после того, как их кормили нормальной пищей или диетой с высоким содержанием жиров (99, 100).Заметное увеличение адгезии лейкоцитов к поврежденным стенкам сосудов у мышей Adamts13 — / — и инфильтрация макрофагов в ткани аорты (99, 100) предполагает роль ADAMTS13 в ослаблении острого и хронического воспаления в дополнение к его основной роли в подавление тромбообразования. Таким образом, открытие ADAMTS13 в результате исследования пациентов с редким гематологическим заболеванием, ТТП, предоставило нам ценный инструмент для лучшего понимания механизма гемостаза и тромбоза, а также других связанных болезненных процессов.Успех в разработке новых методов лечения ТТП может оказаться применимым для терапевтического вмешательства при более распространенных заболеваниях, таких как инфаркт миокарда, инсульт и малярия, связанных с нарушениями оси ADAMTS13 / VWF. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ADAMTS13 — ключевой фермент, регулирующий функцию VWF. Дефицит ADAMTS13 в плазме в результате наследственных мутаций или приобретенных аутоантител вызывает ТТП. Биохимические исследования ADAMTS13 предоставили ценную информацию для лучшего понимания молекулярных механизмов ТТП и других тромботических заболеваний. Тестирование ADAMTS13 имеет решающее значение для диагностики и дифференциальной диагностики ТТП. Это помогает стратифицировать пациентов для более целенаправленной терапии и для прогнозирования рецидива и исхода. Плазменная терапия остается предпочтительным исходным лечением, но для рефрактерных или рецидивирующих случаев следует рассмотреть возможность применения других дополнительных терапевтических средств.Новые терапевтические препараты для лечения ТТП находятся в стадии активной разработки. БУДУЩИЕ ПРОБЛЕМЫ ТТП — редкое заболевание, требующее широкомасштабного сотрудничества для проверки эффективности новых терапевтических средств. Тяжелый дефицит активности ADAMTS13 определяет подмножество наследственной или приобретенной TTP, но механизмы вторичной TTP или TMA еще предстоит выяснить. Вопрос о том, является ли активация комплемента провоцирующим фактором или прогностическим маркером ТТП, и играет ли экулизумаб роль в лечении пациентов с рефрактерной или рецидивирующей ТТП, заслуживает дальнейшего изучения. БЛАГОДАРНОСТИ Автор благодарит доктора Дугласа Сайнса за его критические комментарии к рукописи. Оригинальная работа лаборатории автора была частично поддержана грантами Национальных институтов здоровья (R01HL-079027, P01HL-074124 и R01HL-115187) и премией Established Investigator Award (AHA-0940100N) Американской кардиологической ассоциации. Глоссарий ULVWF сверхбольшой фактор фон Виллебранда aHUS атипичный гемолитико-уремический синдром TMA TMA ДИСПОЗИЦИЯ TMA не осведомлены о какой-либо аффилированности, членстве, финансировании или финансовых владениях, которые могут быть восприняты как влияющие на объективность этого обзора. ЛИТЕРАТУРА 1. Moschcowitz E. Гиалиновый тромбоз терминальных артериол и капилляров: заболевание, которое до сих пор не описано. Proc. N.Y. Pathol. Soc. 1924; 24: 21–24. [Google Scholar] 2. Шульман И., Пирс М., Люкенс А. и др. Исследования тромбопоэза. I. Фактор в нормальной плазме человека, необходимый для производства тромбоцитов; хроническая тромбоцитопения из-за ее недостаточности. Кровь. 1960; 16: 943–57. [PubMed] [Google Scholar] 3. Апшоу Дж. Д., младший. Врожденная недостаточность фактора в нормальной плазме, который обращает вспять микроангиопатический гемолиз и тромбоцитопению.N. Engl. J. Med. 1978; 298: 1350–25. [PubMed] [Google Scholar] 4. Rennard S, Abe S. Снижение нерастворимого в холоде глобулина при врожденной тромбоцитопении (синдром Апшоу-Шульман) N. Engl. J. Med. 1979; 300: 368. [PubMed] [Google Scholar] 5. Киношита С., Йошиока А., Парк Ю.Д. и др. Повторный визит к синдрому Апшоу-Шульман: концепция врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Int. J. Hematol. 2001; 74: 101–8. [PubMed] [Google Scholar] 6. Амороси Э., Ультманн Дж. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура: отчет о 16 случаях и обзор литературы.Медицина. 1966. 45: 139–59. [Google Scholar] 7. Белл В. Р., Брейн Х. Г., Несс П. М. и др. Повышение выживаемости при тромботической тромбоцитопенической пурпуре – гемолитико-уремическом синдроме. Клинический опыт у 108 пациентов. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 398–403. [PubMed] [Google Scholar] 8. Цай Х.М., Лянь ЕС. Антитела к протеазе, расщепляющей фактор фон Виллебранда, при острой тромботической тромбоцитопенической пурпуре. N. Engl. J. Med. 1998. 339: 1585–94. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Рок Г.А., Шумак К.Х., Бускард Н.А. и др.Сравнение плазмафереза ​​с инфузией плазмы при лечении тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Канадская группа по изучению афереза. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 393–97. [PubMed] [Google Scholar] 10. Моак Дж. Л., Руди К. К., Тролль Дж. Х. и др. Необычно большой плазменный фактор VIII: мультимеры фактора фон Виллебранда при хронической рецидивирующей тромботической тромбоцитопенической пурпуре. N. Engl. J. Med. 1982; 307: 1432–35. [PubMed] [Google Scholar] 11. Фурлан М., Роблес Р., Соленталер М. и др. Недостаточная активность протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда, при хронической рецидивирующей тромботической тромбоцитопенической пурпуре.Кровь. 1997; 89: 3097–103. [PubMed] [Google Scholar] 12. Фурлан М., Роблес Р., Соленталер М. и др. Приобретенный дефицит протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда, у пациента с тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Кровь. 1998. 91: 2839–46. [PubMed] [Google Scholar] 13. Фурлан М., Роблес Р., Ламмл Б. Частичная очистка и характеристика протеазы от фактора фон Виллебранда, расщепляющего человеческую плазму, до фрагментов, продуцируемых протеолизом in vivo. Кровь. 1996. 87: 4223–34. [PubMed] [Google Scholar] 14.Tsai HM. Физиологическое расщепление фактора фон Виллебранда протеазой плазмы зависит от его конформации и требует наличия иона кальция. Кровь. 1996. 87: 4235–44. [PubMed] [Google Scholar] 15. Фудзикава К., Сузуки Х., МакМаллен Б. и др. Очистка человеческой протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда, и ее идентификация как нового члена семейства металлопротеиназ. Кровь. 2001; 98: 1662–66. [PubMed] [Google Scholar] 16. Герритсен Х.Э., Роблес Р., Ламмле Б. и др. Неполная аминокислотная последовательность очищенной протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда.Кровь. 2001; 98: 1654–61. [PubMed] [Google Scholar] 17. Чжэн Х, Чунг Д., Такаяма Т.К. и др. Структура протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS13), металлопротеиназы, участвующей в тромботической тромбоцитопенической пурпуре. J. Biol. Chem. 2001; 276: 41059–63. [PubMed] [Google Scholar] 18. Леви Г.Г., Николс В.К., Лиан Е.С. и др. Мутации в одном из членов семейства генов ADAMTS вызывают тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Природа. 2001; 413: 488–94. [PubMed] [Google Scholar] 19. Плаймауэр Б., Циммерманн К., Фолькель Д. и др.Клонирование, экспрессия и функциональная характеристика протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS13). Кровь. 2002; 100: 3626–32. [PubMed] [Google Scholar] 20. Zheng X, Nishio K, Majerus EM и др. Для расщепления фактора фон Виллебранда необходим спейсерный домен металлопротеиназы ADAMTS13. J. Biol. Chem. 2003. 278: 30136–41. [PubMed] [Google Scholar] 21. Донг Дж. Ф., Моак Дж. Л., Ноласко Л. и др. ADAMTS-13 быстро расщепляет недавно секретируемые сверхбольшие мультимеры фактора фон Виллебранда на эндотелиальной поверхности в проточных условиях.Кровь. 2002; 100: 4033–39. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ригер М., Феррари С., Кремер Ховинга Дж. А. и др. Связь между активностью ADAMTS13 и уровнями антигена ADAMTS13 у здоровых доноров и пациентов с тромботическими микроангиопатиями (ТМА) Thromb. Гемост. 2006; 95: 212–20. [PubMed] [Google Scholar] 23. Уэмура М., Тацуми К., Мацумото М. и др. Локализация ADAMTS13 в звездчатых клетках печени человека. Кровь. 2005; 106: 922–24. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ниия М., Уэмура М., Чжэн XW и др. Повышение протеолитической активности ADAMTS-13 в звездчатых клетках печени крыс при активации in vitro и in vivo.J. Thromb. Гемост. 2006; 4: 1063–70. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Watanabe N, Ikeda H, Kume Y, et al. Повышенная продукция ADAMTS13 звездчатыми клетками печени способствует усилению активности ADAMTS13 в плазме в моделях холестаза и стеатогепатита на крысах. Тромб. Гемост. 2009. 102: 389–96. [PubMed] [Google Scholar] 27. Куме Й., Икеда Х., Иноуэ М. и др. Повреждение звездчатых клеток печени может привести к снижению активности ADAMTS13 в плазме у крыс. FEBS Lett. 2007; 581: 1631–34. [PubMed] [Google Scholar] 28.Шан Д., Чжэн XW, Ниия М. и др. Апикальная сортировка ADAMTS13 в эндотелиальных клетках сосудов и клетках почек собак Madin-Darby зависит от доменов CUB и их ассоциации с липидными рафтами. Кровь. 2006; 108: 2207–15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Сузуки М., Мурата М., Мацубара Ю. и др. Обнаружение протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS-13) в тромбоцитах человека. Biochem. Биофиз. Res. Commun. 2004; 313: 212–16. [PubMed] [Google Scholar] 30. Манеа М., Кристофферссон А., Шнеппенхайм Р. и др.Подоциты экспрессируют ADAMTS13 в нормальной коре почек и у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Br. J. Haematol. 2007. 138: 651–62. [PubMed] [Google Scholar] 31. Таучи Р., Имагама С., Огомори Т. и др. ADAMTS-13 вырабатывается глиальными клетками и активируется после повреждения спинного мозга. Neurosci. Lett. 2012; 517: 1–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Mannucci PM, Capoferri C, Canciani MT. Уровни фактора фон Виллебранда в плазме регулируют ADAMTS-13, его главную протеазу расщепления. Br. J. Haematol. 2004; 126: 213–18.[PubMed] [Google Scholar] 33. Цао В.Дж., Ниия М., Чжэн С.В. и др. Воспалительные цитокины подавляют синтез ADAMTS13 в звездчатых клетках печени и эндотелиальных клетках. J. Thromb. Гемост. 2008; 6: 1233–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Вествуд Дж. П., Лэнгли К., Хилас Э. и др. Комплемент и цитокиновый ответ при острой тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Br. J. Haematol. 2014. 164: 858–66. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Шен Л., Лу Г, Донг Н. и др. Симвастатин увеличивает экспрессию ADAMTS13 в подоцитах.Тромб. Res. 2013; 132: 94–99. [PubMed] [Google Scholar] 36. Borchiellini A, Fijnvandraat K, ten Cate JW, et al. Количественный анализ высвобождения пропептида фактора фон Виллебранда in vivo: эффект экспериментальной эндотоксемии и введения 1-дезамино-8-D-аргинин вазопрессина людям. Кровь. 1996. 88: 2951–58. [PubMed] [Google Scholar] 37. Хаттори Р., Гамильтон К.К., МакЭвер Р.П. и др. Белки комплемента C5b-9 индуцируют секрецию высокомолекулярных мультимеров эндотелиального фактора фон Виллебранда и транслокацию мембранного белка гранул GMP-140 на поверхность клетки.J. Biol. Chem. 1989; 264: 9053–60. [PubMed] [Google Scholar] 38. Хуанг Дж., Девиз DG, Bundle DR и др. Субъединицы шига-токсина B индуцируют секрецию VWF эндотелиальными клетками человека и тромботическую микроангиопатию у мышей с дефицитом ADAMTS13. Кровь. 2010; 116: 3653–59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Бао Дж, Сяо Дж, Мао Й и др. Карбоксильный конец ADAMTS13 непосредственно ингибирует агрегацию тромбоцитов и образование сверхбольших цепочек фактора фон Виллебранда в потоке свободным тиол-зависимым образом.Артериосклер. Тромб. Васк. Биол. 2014; 34: 397–407. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Mannucci PM. Десмопрессин (DDAVP) в лечении нарушений свертываемости крови: первые двадцать лет. Гемофилия. 2000; 6 (Прил. 1): 60–67. [PubMed] [Google Scholar] 41. Choi H, Aboulfatova K, Pownall HJ, et al. Вызванное сдвигом образование дисульфидной связи регулирует адгезионную активность фактора Виллебранда. J. Biol. Chem. 2007. 282: 35604–11. [PubMed] [Google Scholar] 42. Yeh HC, Zhou Z, Choi H и др. Восстановление дисульфидной связи фактора Виллебранда с помощью ADAMTS-13.J. Thromb. Гемост. 2010; 8: 2778–88. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. McGrath RT, van den Biggelaar M, Byrne B и др. Измененное гликозилирование тромбоцитарного фактора фон Виллебранда придает устойчивость к протеолизу ADAMTS13. Кровь. 2013; 122: 4107–10. [PubMed] [Google Scholar] 44. Majerus EM, Андерсон PJ, Sadler JE. Связывание ADAMTS13 с фактором фон Виллебранда. J. Biol. Chem. 2005; 280: 21773–78. [PubMed] [Google Scholar] 45. Джин С.Ю., Скипвит К.Г., Шан Д. и др. Фактор фон Виллебранда, отщепляемый от эндотелиальных клеток с помощью ADAMTS13, остается очень большого размера.J. Thromb. Гемост. 2009; 7: 1749–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46. Skipwith CG, Cao W, Zheng XL. Фактор VIII и тромбоциты синергетически ускоряют расщепление фактора фон Виллебранда под действием ADAMTS13 под действием напряжения сдвига жидкости. J. Biol. Chem. 2010; 285: 28596–603. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Цао В., Кришнасвами С., Камир Р.М. и др. Фактор VIII ускоряет протеолитическое расщепление фактора фон Виллебранда с помощью ADAMTS13. Proc. Natl. Акад. Sci. СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ. 2008; 105: 7416–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48.Фурлан М., Роблес Р., Галбусера М. и др. Протеаза, расщепляющая фактор фон Виллебранда, при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и гемолитико-уремическом синдроме. N. Engl. J. Med. 1998. 339: 1578–84. [PubMed] [Google Scholar] 49. Zhang X, Halvorsen K, Zhang CZ и др. Механоферментное расщепление сверхкрупного сосудистого белка фактор Виллебранда. Наука. 2009. 324: 1330–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50. Линч CJ, Lane DA, Luken BM. Контроль стабильности домена VWF A2 и доступ ADAMTS13 к ножницеобразной связи полноразмерного VWF.Кровь. 2014; 123: 2585–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Xu AJ, Springer TA. Кальций стабилизирует домен фактора фон Виллебранда А2, способствуя рефолдингу. Proc. Natl. Акад. Sci. СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ. 2012; 109: 3742–47. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Тао З, Ван Й, Чой Х и др. Расщепление сверхбольших мультимеров фактора фон Виллебранда усеченными по С-концу мутантами ADAMTS-13 в потоке. Кровь. 2005; 106: 141–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Ай Дж., Смит П., Ван С. и др.Проксимальные карбоксиконцевые домены ADAMTS13 определяют субстратную специфичность и все они необходимы для расщепления фактора фон Виллебранда. J. Biol. Chem. 2005; 280: 29428–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Цзинь С.Ю., Скипвит С.Г., Чжэн XL. Аминокислотные остатки Arg (659), Arg (660) и Tyr (661) в спейсерном домене ADAMTS13 имеют решающее значение для расщепления фактора фон Виллебранда. Кровь. 2010; 115: 2300–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55. Гао В., Андерсон П. Дж., Сэдлер Дж. Э. Обширные контакты между экзозитами ADAMTS13 и доменом А2 фактора фон Виллебранда вносят вклад в субстратную специфичность.Кровь. 2008; 112: 1713–19. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Чжан П., Пан В., Рук А. Х и др. Кооперативная активность между карбоксиконцевыми повторами TSP1 и CUB доменами ADAMTS13 является критической для распознавания фактора фон Виллебранда в условиях потока. Кровь. 2007; 110: 1887–94. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Тао З., Пэн Й., Ноласко Л. и др. Рекомбинантный полипептид домена CUB-1 ингибирует расщепление цепочек ULVWF под действием ADAMTS13 в условиях потока. Кровь. 2005; 106: 4139–45.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Банно Ф., Чаухан А.К., Кокаме К. и др. Дистальные карбоксиконцевые домены ADAMTS13 необходимы для регуляции образования тромба in vivo. Кровь. 2009. 113: 5323–29. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Сяо Дж., Цзинь С.Ю., Сюэ Дж. И др. Эссенциальные домены дезинтегрина и металлопротеиназы с тромбоспондином типа 1 повторы-13 металлопротеиназы, необходимые для модуляции артериального тромбоза. Артериосклер. Тромб. Васк. Биол. 2011; 31: 2261–69.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60. Чжэн XL, Ву Х.М., Шан Д. и др. Множественные домены ADAMTS13 нацелены аутоантителами против ADAMTS13 у пациентов с приобретенной идиопатической тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Haematologica. 2010; 95: 1555–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 62. Pos W., Sorvillo N, Fijnheer R, et al. Остатки Arg568 и Phe592 вносят вклад в антигенную поверхность для антител против ADAMTS13 в спейсерном домене. Haematologica. 2011; 96: 1670–77. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 63.Цзянь Ч., Сяо Дж., Гун Л. и др. Варианты ADAMTS13 с усилением функции, устойчивые к аутоантителам против ADAMTS13, у пациентов с приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Кровь. 2012; 119: 3836–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 64. Арбус Г.С. Ассоциация веротоксин-продуцирующей E. coli и веротоксина с гемолитико-уремическим синдромом. Kidney Int. Дополнение 1997. 58: S91–96. [PubMed] [Google Scholar] 66. Дракон-Дюрей М.А., Блан С., Гарнье А. и др. Гемолитико-уремический синдром, связанный с аутоантителами против фактора Н: обзор литературы по аутоиммунной форме ГУС.Семин. Тромб. Хемост. 2010; 36: 633–40. [PubMed] [Google Scholar] 67. Кавана Д., Папуорт И.Ю., Андерсон Х. и др. Аутоантитела к фактору I у пациентов с атипичным гемолитико-уремическим синдромом: заболевание или эпифеномен? Clin. Варенье. Soc. Нефрол. 2012; 7: 417–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 68. Delvaeye M, Noris M, De Vriese A и др. Мутации тромбомодулина при атипичном гемолитикуремическом синдроме. N. Engl. J. Med. 2009; 361: 345–57. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 69.Лемер М., Фремо-Бакки В., Шефер Ф. и др. Рецессивные мутации в DGKE вызывают атипичный гемолитико-уремический синдром. Nat. Genet. 2013; 45: 531–36. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 70. Zheng XL, Kaufman RM, Goodnough LT и др. Влияние плазмафереза ​​на активность металлопротеазы ADAMTS13 в плазме, уровень ингибитора и клинические исходы у пациентов с идиопатической и неидиопатической тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Кровь. 2004. 103: 4043–49. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 71.Коппо П., Вольф М., Вейрадье А. и др. Прогностическое значение ингибирующих антител против ADAMTS13 при взрослой тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Br. J. Haematol. 2006; 132: 66–74. [PubMed] [Google Scholar] 72. Barrows BD, Teruya J. Использование анализа активности ADAMTS13 повысило точность и эффективность диагностики и лечения подозреваемой приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Arch. Патол. Лаборатория. Med. 2014. 138: 546–49. [PubMed] [Google Scholar] 73. Фурлан М., Ламмле Б. Дефицит протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда, при семейной и приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпуре.Baillieres Clin. Haemat. 1998. 11: 509–14. [PubMed] [Google Scholar] 74. Герритсен Х.Э., Турецек П.Л., Шварц Х.П. и др. Анализ протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (vWF), основанный на снижении аффинности связывания коллагена деградированного vWF: инструмент для диагностики тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТР). Тромб. Гемост. 1999; 82: 1386–89. [PubMed] [Google Scholar] 75. Кнович М.А., Лоусон Х.Л., Берк М.Х. и др. Быстрый количественный анализ активности ADAMTS13 на автоматическом анализаторе коагуляции: клиническое применение и сравнение с методом иммуноблоттинга.Являюсь. J. Hematol. 2008; 83: 654–56. [PubMed] [Google Scholar] 76. Кокаме К., Нобе Ю., Кокубо Ю. и др. FRETS-VWF73, первый флуорогенный субстрат для анализа ADAMTS13. Br. J. Haematol. 2005. 129: 93–100. [PubMed] [Google Scholar] 77. Кремер Ховинга Дж. А., Веселы С. К., Террелл Д. Р. и др. Выживаемость и рецидивы у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Кровь. 2010; 115: 1500–11. [PubMed] [Google Scholar] 78. Meyer SC, Sulzer I., Lammle B, et al. Гипербилирубинемия мешает измерению активности ADAMTS-13 с помощью анализа FRETS-VWF73: диагностическая значимость у пациентов, страдающих острыми тромботическими микроангиопатиями.J. Thromb. Гемост. 2007; 5: 866–67. [PubMed] [Google Scholar] 79. Муиа Дж., Гао В., Хаберихтер С.Л. и др. Оптимизированный флуорогенный тест ADAMTS13 с повышенной чувствительностью для исследования пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой. J. Thromb. Гемост. 2013; 11: 1511–18. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 80. Стадт Дж. Д., Кремер Ховинга Дж. А., Антуан Дж. И др. Смертельная врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура с явным ингибитором ADAMTS13: ингибирование активности ADAMTS13 гемоглобином in vitro.Кровь. 2005; 105: 542–44. [PubMed] [Google Scholar] 81. Mancini I, Valsecchi C, Lotta LA, et al. FRETS-VWF73, а не анализ CBA, отражает протеолитическую активность ADAMTS13 у пациентов с приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Тромб. Гемост. 2014; 112: 297–303. [PubMed] [Google Scholar] 82. Маки И., Лэнгли К., Читоли А. и др. Расхождения между анализами активности ADAMTS13 у пациентов с тромботическими микроангиопатиями. Тромб. Гемост. 2013; 109: 488–96. [PubMed] [Google Scholar] 83. Бьянки В., Роблес Р., Альберио Л. и др.Протеаза, расщепляющая фактор фон Виллебранда (ADAMTS13) при тромбоцитопенических расстройствах: сильнодействующий дефицит активности специфичен для тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Кровь. 2002; 100: 710–13. [PubMed] [Google Scholar] 84. Оно Т., Мимуро Дж., Мадойва С. и др. Тяжелый вторичный дефицит протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS13), у пациентов с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, вызванным сепсисом: его корреляция с развитием почечной недостаточности. Кровь. 2006; 107: 528–34. [PubMed] [Google Scholar] 85.Фурлан М., Ламмл Б. Этиология и патогенез тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома: роль протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда. Best Prac. Res. Clin. Haemat. 2001; 14: 437–54. [PubMed] [Google Scholar] 86. Ниия М., Эндо М., Шан Д. и др. Коррекция дефицита ADAMTS13 путем переноса гена in utero лентивирусного вектора, кодирующего гены ADAMTS13. Мол. Ther. 2009; 17: 34–41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 87. Ладже П., Шан Д., Цао В. и др. Коррекция дефицита ADAMTS13 у мышей с помощью генной терапии, опосредованной гемопоэтическими клетками-предшественниками.Кровь. 2009. 113: 2172–80. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 88. Цзинь С.Ю., Сяо Дж., Бао Дж. И др. Опосредованная AAV экспрессия варианта ADAMTS13 предотвращает индуцированную шигатоксином тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Кровь. 2013; 121: 3825–29. S1–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 89. Cataland SR, Wu HM. Как я лечу: клиническая дифференциация и начальное лечение взрослых пациентов с атипичным гемолитико-уремическим синдромом. Кровь. 2014; 123: 2478–84. [PubMed] [Google Scholar] 90. Ву Т.С., Ян С., Хейвен С. и др.Активация комплемента и смертность во время острого эпизода тромботической тромбоцитопенической пурпуры. J. Thromb. Гемост. 2013; 11: 1925–27. [PubMed] [Google Scholar] 91. Карамазза Д., Квинтини Дж., Аббене И. и др. Рецидивирующий или рефрактерный идиопатический тромботический тромбоцитопенический пурпурно-гемолитико-уремический синдром: роль ритуксимаба. Переливание. 2010; 50: 2753–60. [PubMed] [Google Scholar] 92. Callewaert F, Roodt J, Ulrichts H, et al. Оценка эффективности и безопасности нанотела против VWF ALX-0681 в доклинической модели бабуина приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпуры.Кровь. 2012; 120: 3603–10. [PubMed] [Google Scholar] 93. Нобл П., Джилма Б., Гилберт Дж. С. и др. Аптамер против фактора фон Виллебранда ARC1779 для рефрактерной тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Переливание. 2009. 49: 2181–85. [PubMed] [Google Scholar] 94. Мацукава М., Кайкита К., Соедзима К. и др. Серийные изменения протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS13), и прогноз после острого инфаркта миокарда. Являюсь. J. Cardiol. 2007. 100: 758–63. [PubMed] [Google Scholar] 95. Хэнсон Э., Джуд К., Нильссон С. и др.Связь между генетической изменчивостью в локусе ADAMTS13 и ишемическим инсультом. J. Thromb. Гемост. 2009; 7: 2147–48. [PubMed] [Google Scholar] 96. Степанян А., Коэн-Моатти М., Санглир Т. и др. Фактор фон Виллебранда и ADAMTS13: пара-кандидат на патофизиологию преэклампсии. Артериосклер. Тромб. Васк. Биол. 2011; 31: 1703–9. [PubMed] [Google Scholar] 97. Ларкин Д., Де Лаат Б., Дженкинс П.В. и др. Тяжелая форма малярии, вызванной Plasmodium falciparum, связана с циркулирующими сверхбольшими мультимерами фон Виллебранда и ингибированием ADAMTS13.PLOS Pathog. 2009; 5: e1000349. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 98. Фудзиока М., Хаякава К., Мисима К. и др. Делеция гена ADAMTS13 усугубляет ишемическое повреждение головного мозга: возможная нейропротекторная роль ADAMTS13 за счет улучшения постишемической гипоперфузии. Кровь. 2010; 115: 1650–53. [PubMed] [Google Scholar] 99. Ганди Ч., Хан М.М., Ленц С.Р. и др. ADAMTS13 снижает воспаление сосудов и развитие раннего атеросклероза у мышей. Кровь. 2012; 119: 2385–91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 100.Джин С.Ю., Тохьяма Дж., Бауэр Р.С. и др. Генетическая абляция гена Adamts13 резко ускоряет формирование раннего атеросклероза на мышиной модели. Артериосклер. Тромб. Васк. Биол. 2012; 32: 1817–23. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] Роль ADAMTS13 — обратитесь к QD Хисун Дж. Роджерс, доктор медицинских наук, и Алан Э. Лихтин, доктор медицины Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию.Мы не поддерживаем Политику в отношении продуктов или услуг, не принадлежащих Cleveland Clinic. Прорыв в понимании патогенеза тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) произошел с открытием ADAMTS13 (Дезинтегрин и металлопротеиназа с мотивом тромбоспондина 1 типа, член 13), плазменный белок, который расщепляет фактор фон Виллебранда, который взаимодействует с тромбоцитами, чтобы способствовать свертывание крови. Если ADAMTS13 отсутствует, необычно большие мультимеры фактора фон Виллебранда могут накапливаться и вызывать внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов и микротромбоз, вызывая признаки и симптомы ТТП. Эти знания имеют практическое применение: теперь мы можем измерять активность ADAMTS13, ингибитор ADAMTS13 и антитела против ADAMTS13, чтобы помочь нам диагностировать ТТП и отличить его от других форм тромботической микроангиопатии, таких как гемолитико-уремический синдром, которые имеют похожие симптомы, но требуют других лечение. В этой статье описаны типичные проявления острой и рецидивирующей ТТП; роль лабораторных исследований, включая анализ ADAMTS13; и как управлять этим состоянием. Высокий риск смерти без плазмафереза ​​ TTP характеризуется диссеминированными микротромбами, состоящими из агглютинированных тромбоцитов и фактора фон Виллебранда в мелких сосудах. Повреждение тканей микротромбами может вызвать тромбоцитопению, микроангиопатическую гемолитическую анемию и полиорганную недостаточность. При отсутствии лечения TTP смертность составляет около 90 процентов. Быстрая диагностика и незамедлительное начало ежедневного терапевтического плазмафереза ​​могут улучшить эту серьезную перспективу. Дефицит ADAMTS13 может быть приобретенным или врожденным Различают две основные формы ТТП с дефицитом ADAMTS13 и микроваскулярным тромбозом: Приобретенный TTP , наиболее распространенная форма, достигает пика заболеваемости в возрасте от 30 до 50 лет.Чаще он поражает женщин, особенно во время и после беременности (по оценкам, его распространенность составляет 1 из 25 000 беременностей), и афроамериканцев. Приобретаемая ТТП может быть: Первичный (идиопатический или опосредованный аутоантителами), связанный со значительным снижением ADAMTS13 и наличием сверхбольших мультимеров фактора фон Виллебранда Вторичный (от 23 до 67 процентов случаев), возникающий в результате различных состояний, включая аутоиммунные нарушения, трансплантацию твердых органов или гемопоэтических клеток, злокачественные новообразования, лекарства и беременность.Вторичная ТТП имеет худший прогноз, чем идиопатическая ТТП. Врожденный TTP (синдром Апшоу-Шульман) — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое составными гетерозиготными или гомозиготными мутациями гена ADAMTS13 , продуцирующего нефункциональный белок ADAMTS13. У пациентов наблюдается серьезный дефицит активности ADAMTS13, но у них обычно не развиваются аутоантитела. Клиническая картина ТТП не всегда классическая ТТП в первую очередь диагностируется клинически, но диагностика часто затруднена из-за различных неспецифических симптомов.Типичный ТТП представляет с «классической пентадой»: Тяжелая тромбоцитопения (от 70 до 100 процентов пациентов) Микроангиопатическая гемолитическая анемия с множественными шистоцитами (от 70 до 100 процентов) (Featured image) Неврологическое поражение (от 50 до 90 процентов) Почечные аномалии (около 50 процентов) Лихорадка (25 процентов) Однако у одного пациента часто не возникает всей картины. Ожидание развития всей пентады перед постановкой диагноза ТТП может иметь серьезные клинические последствия, и наличие тромбоцитопении и необъяснимой микроангиопатической гемолитической анемии считается клинически достаточным, чтобы заподозрить ТТП. Анализ ADAMTS13 — ключ к диагностике Лабораторные данные обычно включают гемолитическую анемию и тромбоцитопению. Измерение уровней активности ADAMTS13, ингибитора ADAMTS13 и антитела ADAMTS13 становится стандартом для подтверждения диагноза ТТП, определения, является ли он врожденным или приобретенным, и для отличия от тромбоцитопенических состояний, таких как гемолитико-уремический синдром, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и гепарин. -индуцированная тромбоцитопения. Новый анализ ADAMTS13, основанный на технологии переноса энергии флуоресценции (FRET) с синтетическим пептидным субстратом аминокислота — фактор фон Виллебранда, имеет более быстрое время выполнения и меньшую вариабельность теста. Плазмаферез — основа терапии Приобретенный идиопатический ТТП со сниженной активностью ADAMTS13 требует немедленного терапевтического плазмафереза. Ежедневный плазмаферез сочетает плазмаферез для удаления циркулирующих сверхкрупных цепочек фактора фон Виллебранда-тромбоциты и аутоантител против ADAMTS13, а также инфузию свежезамороженной плазмы для замены ADAMTS13. Эта процедура является основой терапии и приводит к ремиссии от 70 до 90 процентов пациентов с идиопатической ТТП.Врожденный TTP требует инфузии или замены плазмы в зависимости от тяжести дефицита ADAMTS13 у пациента. Кортикостероиды используются в сочетании с ежедневным терапевтическим плазмообменом, хотя данные контролируемых испытаний об их эффективности в этих условиях отсутствуют. Пациенты с сильно сниженной активностью ADAMTS13 или низкими титрами аутоантител к ADAMTS13, как правило, реагируют на терапию. Анализ ADAMTS13 с коротким временем цикла может помочь принять решение о начале терапевтического плазмафереза.Однако, если есть сильное клиническое подозрение на ТТП, плазмаферез следует начать немедленно, не дожидаясь результатов теста. Мониторинг активности или ингибитора ADAMTS13 во время начальной плазмообменной терапии дал противоречивые результаты в нескольких исследованиях и, как правило, не рекомендуется для пациентов с приобретенной ТТП. Рецидив частый Примерно от 20 до 50 процентов пациентов с идиопатической ТТП испытывают рецидив. Большинство рецидивов случаются в течение первых двух лет после первого эпизода, с оценочным риском рецидива в 43 процента к 7 годам.5 лет. Факторы, которые предсказывают более высокий риск рецидива, включают постоянно сильно сниженную активность ADAMTS13, положительный ингибитор и высокие титры аутоантител к ADAMTS13 во время симптоматической ТТП. Во время клинической ремиссии сохранение аутоантител также указывает на повышенный риск. Пациенты с рецидивом и заболевание, не поддающееся терапевтическому обмену плазмой (от 10 до 20 процентов случаев), с разной степенью успеха лечились кортикостероидами, спленэктомией или иммунодепрессантами (циклоспорином, азатиоприном или циклофосфамидом).Ритуксимаб недавно использовался в качестве терапии второй линии при рефрактерной или рецидивирующей иммуно-опосредованной ТТП или идиопатической ТТП с неврологическими или сердечными симптомами, связанными с плохим прогнозом. Терапия, включающая ритуксимаб, приводит к улучшению ответа и выживаемости без прогрессирования заболевания. Другие возможные методы лечения, включая рекомбинантный активный ADAMTS13, находятся в стадии изучения. Доктор Роджерс — медицинский директор отделения гемостаза и тромбоза и гематопатолог в отделении лабораторной медицины.Доктор Лихтин работает в отделении гематологической онкологии и заболеваний крови. Эта сокращенная статья изначально была опубликована в полной версии в Cleveland Clinic Journal of Medicine. Полная статья включает тематические исследования и компонент CME, а также полный список литературы. Роль тестирования ADAMTS13 в исследовании подозреваемой тромботической тромбоцитопенической пурпуры 25-летняя женщина с двухнедельной историей инфекции верхних дыхательных путей поступает в отделение неотложной помощи вашей больницы с лихорадкой, сильной головной болью и спутанностью сознания.КТ не выявляет острых внутричерепных процессов. Однако у нее есть ряд серьезных лабораторных отклонений, в том числе выраженная анемия (гематокрит 19%, референтный интервал 34–47%) и тромбоцитопения (15 к / мкл, референтный интервал 180–405 к / мкл), заметно повышенная лактатдегидрогеназа (1050). Ед / л, референтный интервал 100–253 Ед / л), отсутствие гаптоглобина (<10 мг / дл, референтный интервал 30–200 мг / дл) и повышенный общий билирубин в плазме (3,1 мг / дл, референтный интервал 0,2–1,4 мг). / dL) с косвенной дробью, представляющей 2.1 мг / дл. Кроме того, у этого пациента отрицательные прямые и непрямые тесты на антиглобулин (Кумба), нормальный уровень креатинина в плазме и нормальные параметры коагуляции, включая протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген и только минимально повышенный уровень d-димера. . Мазки периферической крови показывают тяжелую тромбоцитопению и частые шистоциты, составляющие 1-2% эритроцитов (также идентифицированные автоматическим гематологическим анализатором как шистоциты 4+), что подтверждает микроангиопатическую гемолитическую анемию (MAHA). Из-за совокупности клинических и лабораторных данных рабочий диагноз для этого пациента — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — неотложная медицинская помощь. Ее врач назначает тестирование ADAMTS13 (дезинтегрин и металлопротеаза с мотивами тромбоСпондина 1 типа 13) и госпитализирует ее для начала экстренного терапевтического плазмафереза ​​(TPE). Какие анализы вы бы использовали и как бы вы интерпретировали результаты для этой женщины, предположительно имеющей ТТП? В этом обзоре рассматривается использование тестирования ADAMTS13 для оценки пациентов с подозрением на ТТП, редкой тромботической микроангиопатией (ТМА), чаще всего вызываемой приобретенными аутоантителами к ADAMTS13, вызывающими тяжелый дефицит ADAMTS13. ADAMTS13, протеаза, также известная как протеаза, расщепляющая фактор фон Виллебранда (VWF), регулирует размер мультимеров VWF и является важным медиатором адгезии тромбоцитов. ADAMTS13 регулирует размер VWF путем расщепления специфической пептидной связи в домене A2. Без этого регулирования увеличенные мультимеры VWF сверхвысокой молекулярной массы приводят к тромбам микрососудов тромбоцитов, разрушая эритроциты и тромбоциты и нарушая кровоток к жизненно важным органам, таким как мозг и почки. Хотя ТТП часто сопровождается микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией, лихорадкой, неврологическими симптомами и почечной недостаточностью, многие пациенты не демонстрируют полную пентаду результатов.Кроме того, такая же комбинация аномалий может присутствовать при других заболеваниях, таких как классический гемолитико-уремический синдром (HUS), атипичный HUS (aHUS) или диссеминированное внутрисосудистое свертывание (DIC). При высоком клиническом подозрении на ТТП необходимо немедленно начать терапию, спасающую жизнь. Фактически, до появления современных методов лечения смертность от этого расстройства составляла 90%. TTP клинически определяется как MAHA и тромбоцитопения у пациента без альтернативной причины. Показатели клинического прогноза с использованием доступной лабораторной информации (креатинин, количество тромбоцитов, d-димер, процент ретикулоцитов, непрямой билирубин и т. Д.) оказались полезными для принятия острых решений. Первоначальный терапевтический режим для приобретенной TTP включает иммуносупрессию и TPE для подавления образования антител, снижения титра антител и обеспечения дополнительного ADAMTS13. Хотя подтверждение серьезного снижения активности ADAMTS13 помогает установить диагноз ТТП, терапию необходимо начинать еще до получения результатов анализов. Преаналитические переменные Качество результатов тестирования ADAMTS13 зависит от нескольких важных преаналитических вопросов.Во-первых, что очень важно, диагностические образцы должны быть собраны до начала терапии, поскольку лечение изменяет уровни ADAMTS13. Как и в случае других тестов на коагуляцию, цитратная плазма с низким содержанием тромбоцитов является предпочтительным образцом для тестирования ADAMTS13. Плазма EDTA неприемлема, поскольку ADAMTS13 является металлопротеиназой, и этот антикоагулянт сильно хелатирует ионы металлов, которые необходимы для его функции. Даже плазма от нормальных контрольных лиц, введенная в EDTA, будет демонстрировать отсутствие активности ADAMTS13. Поскольку тромбин разрушает ADAMTS13, также лучше не тестировать образцы сыворотки, которые готовятся путем свертывания крови.Точно так же гемолизированная плазма (особенно если концентрация гемоглобина> 2 г / л) вызывает беспокойство, поскольку свободный гемоглобин подавляет активность ADAMTS13. Следовательно, лаборатории должны проявлять осторожность, чтобы не вызвать гемолиз in vitro во время сбора и подготовки образцов. Поскольку пациенты, проходящие первичное диагностическое обследование, могут иметь быстрый внутрисосудистый гемолиз, некоторая доля свободного гемоглобина в плазме может быть неизбежна. Плазма, которую невозможно протестировать в течение 4 часов после сбора, должна быть заморожена до момента тестирования.Следует избегать многократных циклов замораживания-оттаивания. ADAMTS13 Тестирование активности Измерение активности ADAMTS13 является наиболее часто используемым лабораторным тестом при диагностике подозрения на ТТП. При приобретенном ТТР аутоантитела могут подавлять функцию, связываясь с функциональными областями ADAMTS13 (нейтрализация), вызывая ускоренный клиренс ADAMTS13 (не нейтрализующий), или посредством как нейтрализующих, так и ненейтрализующих действий. Методы действий — это выбор в первую очередь, поскольку они чувствительны ко всем этим дефектам.Лаборатории редко используют тесты на антигены из-за их нечувствительности к чисто нейтрализующим ингибиторам. Несмотря на техническую сложность и трудоемкость, лаборатории изначально использовали лабораторные тесты (LDT) для измерения активности ADAMTS13. Однако сейчас доступен ряд коммерческих наборов, но ни один из них не был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. В коммерческих анализах используются синтетические пептиды VWF, которые включают сайт расщепления ADAMTS13. Хотя эти анализы легко выполнять на широко доступном лабораторном оборудовании и дают результаты в течение 1–3 часов, многие центры направляют тестирование в региональные или национальные референс-лаборатории, поскольку лечение ТТП начинается до получения результатов, а тестирование, как правило, должно проводиться в пакетном режиме, чтобы быть экономичным. эффективный.Лаборатории, которые проводят тестирование ADAMTS13, должны делать это, сохраняя критический характер TTP в центре внимания, с оптимизацией времени выполнения работ в качестве главного приоритета. Наиболее широко используемыми анализами активности являются методы флуоресцентного резонансного переноса энергии (FRET) с использованием пептида VWF (VWF73), содержащего флуоресцентный фрагмент и гаситель флуоресценции, которые фланкируют сайт расщепления ADAMTS13. Расщепление субстрата ADAMTS13 приводит к флуоресцентному излучению, прямо пропорциональному активности протеазы.Однако методы FRET, которые измеряют активность ADAMTS13 в растворе, без этапов улавливания и промывки, могут недооценивать активность в образцах с желтушкой с концентрацией билирубина в плазме> 100 мкмоль / л, поскольку билирубин может подавлять флуоресцентное излучение. Это влияние зависит от того, какой флуоресцентный субстрат используется, и может быть минимизировано путем тестирования разбавленного образца. В новом анализе активности с определением хромогенных конечных точек также используется пептид VWF73. Однако вместо того, чтобы определять расщепление субстрата непосредственно с помощью флуоресцентного излучения, расщепление пептидов в этом иммуноферментном анализе активности (ELISA) выявляет специфическую аминокислотную последовательность, которую обнаруживает антитело, конъюгированное с пероксидазой хрена (HRP).Последующая реакция HRP приводит к развитию окраски. В дополнение к этим обычным методам некоторые лаборатории используют LDT для тестирования активности ADAMTS13 с использованием доступных синтетических субстратов. К ним относятся методы LDT FRET или более необычные методы, такие как обнаружение продуктов расщепления с помощью масс-спектрометрии. Результаты активности ADAMTS13 выражены в процентах от нормальной активности, единиц / мл или нг / мл, в зависимости от используемого набора и калибраторов. Следует отметить, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) недавно установила 1-й международный стандарт ВОЗ для плазмы ADAMTS13, который может улучшить согласованность между лабораториями.До недавнего времени ни один коммерческий обзор проверки квалификации не предлагал оценку тестирования ADAMTS13. Однако несколько организаций, включая Колледж американских патологов и Североамериканскую ассоциацию специализированных лабораторий коагуляции, добавили ADAMTS13 в свои исследования свертывания крови. Тяжелый дефицит, определяемый в литературе как <10% от нормальной активности, по-видимому, имеет хорошую чувствительность (около 90%) и специфичность (около 90% или выше) для ВДП, хотя существует некоторая вариабельность в зависимости от используемых наборов данных и определений. .Исследования также показали, что тяжелый дефицит предсказывает хороший ответ на TPE, причем примерно 80-90% пациентов с тяжелым дефицитом отвечают на терапию первой линии. Клиницисты определяют продолжительность TPE на основе восстановления количества тромбоцитов и разрешения гемолиза и неврологических симптомов, а не восстановления активности ADAMTS13. Хотя тяжелый дефицит ADAMTS13 предсказывает хороший ответ на TPE, он также предвещает значительный риск рецидива заболевания, который происходит по крайней мере в одной трети случаев.Некоторые пациенты демонстрируют серьезный дефицит ADAMTS13 даже в период клинической ремиссии, что, вероятно, позволяет прогнозировать риск рецидива. Слабое или умеренное снижение активности ADAMTS13 может наблюдаться при различных заболеваниях из-за снижения синтеза или повышенного потребления, поэтому одно только это открытие не является диагностическим признаком ТТП. Сообщалось об очень редких случаях ТТП с минимальным дефицитом или даже без него. И наоборот, о тяжелом дефиците при других состояниях сообщалось редко. Лаборатории и заказчики должны относиться к таким необычным находкам с большой осторожностью. Тесты на антитела к ADAMTS13 В дополнение к тестированию активности ADAMTS13 лаборатории все чаще проводят тесты на аутоантитела к ADAMTS13. Выявление причинных антител может помочь подтвердить диагноз ТТП и предоставить прогностическую информацию, связанную с ответом на ТПЭ и риском рецидива. Тестирование аутоантител ADAMTS13 также позволяет дифференцировать приобретенный TTP от редких случаев наследственного TTP, вызванного мутациями ADAMTS13 (синдром Апшоу-Шульман). ADAMTS13 Тесты Bethesda обнаруживают антитела, которые нейтрализуют функцию, которые присутствуют примерно в двух третях случаев ТТП.Они аналогичны традиционным методам Bethesda, используемым для обнаружения и титрования ингибиторов фактора свертывания крови VIII или IX. Они включают инкубацию плазмы пациента с нормальной объединенной плазмой, чтобы определить, является ли восстановление активности ADAMTS13 в смеси ниже ожидаемого из-за наличия антител пациента. Количество ингибитора, которое снижает остаточную активность до 50% от ожидаемой, определяется как 1 единица Bethesda (BU). Тесты Bethesda — это LDT, в которых используются тесты коммерческой активности для измерения остаточной активности ADAMTS13 в смесях.Упомянутые ранее вещества, которые могут влиять на анализы активности, такие как гемоглобин и билирубин, также влияют на идентификацию и количественное определение антител в анализах Bethesda и могут вызывать ложноположительные результаты или ложно завышенные титры антител. Поскольку примерно одна треть случаев TTP возникает из-за антител, которые не нейтрализуют функцию, анализы в стиле Bethesda не обнаруживают подмножество патогенных антител. Однако тесты ELISA, в которых планшет ELISA покрыт полноразмерным рекомбинантным ADAMTS13, идентифицируют последний.Для этой цели доступны коммерческие наборы ELISA. Интересно, что ELISA обнаружил антитела к ADAMTS13 у небольшого процента здоровых людей. Поскольку ELISA более чувствительны, а тесты Bethesda более специфичны, алгоритм рефлексивного тестирования, вероятно, является оптимальным подходом для обнаружения антител. Обычно используемый рефлексивный алгоритм сначала измеряет активность ADAMTS13, а при ее отсутствии — рефлексы на анализ Bethesda. Этот алгоритм требует выполнения теста на антитела ELISA только в том случае, если анализ Bethesda не обнаруживает антител.Как из-за технических ограничений анализов, так и из-за некоторых аспектов патофизиологии TTP, может быть подмножество случаев приобретенной TTP, в которых невозможно идентифицировать антитело ADAMTS13. Например, методология Bethesda обычно не может определять титры антител ниже 0,5 BU, а анализы Bethesda и ELISA неспособны обнаруживать антитела, связанные с ADAMTS13 в циркулирующих иммунных комплексах. Генетическое тестирование Несколько клинических лабораторий предлагают секвенирование гена ADAMTS13, которое может помочь идентифицировать мутации, ответственные за наследственную ВТП.Кроме того, отсутствие мутации может помочь исключить наследственную форму в сложных случаях, например, когда тесты на антитела не выявляют аутоантитела. На рисунке 1 изображен алгоритм тестирования ADAMTS-13, включающий тесты активности, антигена и генетические тесты. Заключение по делу Возвращаясь к нашему открытому случаю, врачи подтвердили рабочий диагноз пациента — приобретенный ТТП на основании лабораторных данных о тяжелом дефиците ADAMTS13 (<5% нормальной активности) и ингибиторе ADAMTS13, равном 1.8 BU выявлено при тестировании образцов острой фазы (до терапии). Ее первоначальный клинический анамнез и лабораторные результаты в значительной степени исключили другие процессы, связанные с микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией, такие как HUS, aHUS и DIC. Активность ADAMTS13, хотя и не доступна сразу как часть начального обследования, является полезным отличительным признаком при рассмотрении этих возможностей, поскольку эти другие болезненные состояния не связаны с тяжелым дефицитом ADAMTS13. В этих болезненных состояниях можно было наблюдать от легкого до умеренного снижения активности из-за негативного воздействия воспаления и тяжелого заболевания на продукцию и / или выживаемость ADAMTS13.В таблице 1 приведены тесты, полезные для оценки подозрения на ВДП. Пациент хорошо отреагировал на TPE и иммуносупрессию преднизоном. Действительно, ее головная боль и спутанность сознания полностью исчезли после одного обмена, количество тромбоцитов полностью восстановилось, а гемолиз исчез после еще нескольких обменов. Повторное тестирование ADAMTS13 во время клинической ремиссии выявило постоянно низкую, но улучшенную активность ADAMTS13, составляющую 15% от нормы, и стойкость ингибитора низкого уровня, равную 0.6 БУ. Из-за высокого риска рецидива приобретенного ТТП, за ней внимательно следят на предмет рецидива заболевания, особенно во время воспаления или стресса, такого как болезнь, операция или беременность. Заключение Лабораторные исследования ADAMTS13 предоставляют ценную информацию, способствующую диагностике, ведению и прогнозированию ТТП. Хотя активность ADAMTS13 является основой этого тестирования, растущее количество медицинской литературы поддерживает полезность тестирования на антитела.Лабораторные специалисты, вооруженные знаниями характеристик теста и надлежащего клинического использования, могут внести большой вклад в лечение пациентов с этим опасным для жизни заболеванием. Рекомендуемая литература 1. Barrows BD, Teruya J. Использование анализа активности ADAMTS13 повысило точность и эффективность диагностики и лечения подозреваемого приобретенного TTP. Arch Pathol Lab Med 2014; 138: 546–9. 2. Бентли М.Дж., Уилсон А.Р., Роджерс Г.М.Оценка клинического прогноза ВДП в независимой когорте. Vox Sang 2013; 105: 313–18. 3. Джордж JN. Как я лечу пациентов с ТТП: 2010. Кровь 2010; 116: 4060–9. 4. Хаббард А. Р., Хит А. Б., Кремер Ховинга Дж. А. Подкомитет по фактору фон Виллебранда. Дж. Тромб Хемост 2015; 13: 1151–3. 5. Mannucci PM, Canciani MT, Forza I, et al. Изменения в состоянии здоровья и болезни металлопротеиназы, расщепляющей фактор Виллебранда. Кровь 2001; 98: 2730–5. 6. Meyer SC, Sulzer I., Lammle B, et al. Гипербилирубинемия мешает измерению активности ADAMTS-13 с помощью анализа FRETS-VWF73: диагностическая значимость у пациентов, страдающих острыми тромботическими микроангиопатиями. Дж. Тромб Хемост 2010; 5: 866–7. 7. Пейванди Ф., Палла Р., Лотта Л.А. и др. Анализы ADAMTS-13 в TTP. J Thromb Haemost 2010; 8: 631–40. 8. Ригер М., Маннуччи П.М., Кремер Ховинга Дж. А. и др. Аутоантитела к ADAMTS13 у пациентов с тромботическими микроангиопатиями и другими иммуноопосредованными заболеваниями.Кровь 2005; 106: 1262–7. 9. Sadler JE. Фактор фон Виллебранда, ADAMTS13 и TTP. Кровь 2008; 112: 11–8. 10. Старке Р., Мачин С., Скалли М. и др. Клиническая применимость анализа активности ADAMTS13, антигенов и аутоантител при ТТП. Br J Haematol 2007; 136: 649–55. Кристи Дж. Смок, доктор медицины , доцент кафедры патологии Университета штата Юта и медицинский директор лаборатории гемостаза / тромбоза в лабораториях ARUP в Солт-Лейк-Сити, штат Юта. + электронная почта : [электронная почта защищена] границ | ADAMTS13: новая цель в терапии инсульта Введение Инсульт — одна из основных причин смерти и инвалидности как в развивающихся, так и в развитых странах (1). Ишемический инсульт составляет примерно 85–90% всех типов инсульта (2). В настоящее время внутривенный тромболизис тканевым активатором плазминогена (t-PA) является наиболее эффективным методом лечения пациентов с AIS при применении в течение 4 лет.Через 5 ч после появления симптомов (3). Однако более 90% пациентов с ишемическим инсультом не получали tPA из-за короткого временного окна и повышенного риска внутримозгового кровоизлияния при применении tPA вне этого временного окна (4). Аналогичная ситуация наблюдается и при вторичной профилактике инсульта. Например, антиагреганты и антикоагулянты демонстрируют ограниченную эффективность в сокращении повторных инсультов, но они значительно увеличивают риск внутримозгового кровоизлияния (5, 6). Следовательно, существует острая необходимость в дальнейшем изучении механизмов, лежащих в основе AIS, с целью разработки новых методов лечения. ADAMTS13 (дезинтегрин и металлопротеиназа с тромбоспондином типа 1 повторов 13), также известный как протеаза, расщепляющая фактор фон Виллебранда (VWFCP), преимущественно синтезируется в печени. Он расщепляет сверхбольшую молекулу — фактор фон Виллебранда (VWF), ключевой игрок в инициации связывания тромбоцитов и последующей адгезии тромбоцитов (7), на более мелкие и менее реактивные молекулы (8). Хорошо известно, что дисфункция ADAMTS13 связана с различными заболеваниями, такими как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, преэклампсия, острый инфаркт миокарда и диабет.В последнее время связь между ADAMTS13 и ишемическим инсультом стала предметом исследования инсульта. И исследования на животных, и клинические исследования продемонстрировали важную роль ADAMTS13 в патогенезе ишемического инсульта, предполагая, что ADAMTS13 может быть многообещающей терапевтической мишенью для лечения ишемического инсульта. ADAMTS13: Конструктивные особенности ADAMTS13, первоначально названный VWFCP, был впервые очищен из плазмы человека в 1996 г. (9). Его ген был идентифицирован в 2001 году и был переименован в ADAMTS13 на основе его частичной аминокислотной последовательности (10).После этого была раскрыта информация о структуре и функциях ADAMTS13. Деликатная связь между ADAMTS13 и тромбозом также становится интригующей темой. ADAMTS13, металлопротеиназа, содержащая 1427 аминокислотных остатков, преимущественно секретируется звездчатыми клетками печени (11). Сообщалось, что эндотелиальные клетки также экспрессируют мРНК и белок ADAMTS13 (12). Физиологическая функция ADAMTS13 основана на его многодоменной структуре, состоящей из домена сигнального пептида, короткого пропептидного домена, металлопротеазного домена, дезинтегриноподобного домена, домена повтора тромбоспондина-1 (TSP1), характерного богатого Cys домен, спейсерный домен и два домена CUB (10) (рис. 1).ADAMTS13 представляет собой расщепляющую протеазу VWF, который представляет собой большой мультимерный гликопротеин. ФВ выделяется эндотелиальными клетками в форме сверхбольших мультимеров (UL-VWF) различного размера с молекулярной массой до 20 000 кДа. ADAMTS13 расщепляет связь Y1605-M1606 в домене UL-VWF A2 (рис. 2). Дисфункция оси ADAMTS13-VWF приводит к накоплению VWF и адгезии тромбоцитов, что является первым этапом тромбоза и воспаления (13, 14). Рисунок 1 .Структура ADAMTS13. S, домен сигнального пептида; Р — короткий пропептидный домен; MP, домен металлопротеиназы; Dis, дезинтегрин-подобный домен; 1, домен повтора тромбоспондина-1 (TSP1); Cys, характерный домен, богатый цистеином; Спейсер, спейсер домен; CUB, CUB домены. Рисунок 2 . Структура VWF. D1, D2: про-VWF, D’D3: FVIII, A1: сайт присоединения белка GPIbα, A2: сайт расщепления ADAMTS13, A3: коллаген. Недавно было обнаружено больше функций ADAMTS13 с идентификацией индуцированного субстратом механизма конформационной активации.ADAMTS13 циркулирует в покоящейся форме, поддерживаемой аутоингибиторным взаимодействием между его N-концевым спейсерным доменом и его C-концевыми CUB-доменами (15). Его активность значительно увеличивается при связывании с доменом D4-CK глобулярного VWF, обнажая экзосайт спейсерного домена, обеспечивая эффективный протеолиз VWF. Воздействие ADAMTS-13 на домен VWF D4-CK приводит к увеличению его активности примерно в 2,5 раза (15). Кроме того, в модели активации ADAMTS13 сообщалось, что домен VWF D4-CK взаимодействует с доменами TSP8-CUB2, нарушая взаимодействие CUB1-спейсерного домена и, следовательно, активируя ADAMTS13 (16).Недавнее исследование стабильности и динамики конформации ADAMTS13 показало, что ADAMTS13 дикого типа принял два различных конформационных состояния (состояние I и состояние II) при pH 6 и pH 7,5, соответственно, тогда как вариант ADAMTS13 с повышенной функцией показал дополнительное состояние (состояние III). Они предположили, что низкий pH может изменить третичную структуру и / или нарушить внутридоменное взаимодействие, и в результате гибкость ADAMTS13 была увеличена (17). ADAMTS13: Роль в тромбозе, воспалении и ангиогенезе Критическая роль ADAMTS13 в тромбозе иллюстрируется его важностью в патогенезе тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП).ТТП — это опасное для жизни микроангиопатическое заболевание свертывающей системы крови, вызванное дефицитом ADAMTS13 как по количеству, так и по качеству (18). Мутации в гене ADAMTS13 являются одним из ключевых патологических механизмов врожденного TTP, тогда как гетерогенный и поликлональный аутоиммунный ответ против ADAMTS13 является критическим механизмом для приобретенного TTP (8). Адгезия тромбоцитов является первым шагом не только при тромбозе, но и при воспалении, опосредованном VWF. ADAMTS13 подавляет как тромбоз, так и воспаление за счет расщепления VWF.Предыдущие исследования показали, что ADAMTS13 предотвращает образование тромбов в поврежденных микровенулах и регулирует тромбоз в артериолах, изменяя взаимодействие между тромбоцитами и VWF (19, 20). Хорошо известно, что скручивание и адгезия лейкоцитов в месте инфекции или травмы являются одними из основных признаков воспаления, на которое влияет множество факторов (21–24). В исследовании сообщается, что VWF может способствовать как скатыванию лейкоцитов, так и стабильной адгезии, обеспечивая сайты связывания для двух рецепторов лейкоцитов — гликопротеинового лиганда 1 P-селектина и интегрина бета 2 (25).Это также способствует экстравазации нейтрофилов из кровеносных сосудов (26). На активность VWF может влиять ряд молекул, таких как гликопротеин тромбоцитов Ibα (GPIbα), N-ацетилцистеин и плазмин. Взаимодействие между GPIbα и VWF не только инициирует гемостаз после повреждения сосудов, но также способствует патологическому тромбозу (27). N-ацетилцистеин уменьшает размер и активность VWF как в плазме крови человека, так и в плазме мышей (28). Эксперимент in vitro показал, что плазмин расщепляет VWF по K1491-R1492 в линкерной области A1-A2 в зависимости от сдвига и гликана (29).Следовательно, ADAMTS13 играет ключевую роль в тромбозе и воспалении, расщепляя VWF. Исследования на животных и людях подтвердили важную роль, которую играет ADAMTS13. Дефицит ADAMTS13 приводит к увеличению скручивания и адгезии лейкоцитов как в нестимулированных, так и в воспаленных венах (30, 31). Было показано, что химиотерапия, снижающая фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), приводит к тромботическим микроангиопатиям (ТМА, ТТР является основным типом ТМА) (32). Дефицит эндопептидазы ADAMTS13 способствует развитию тромботических микроангиопатий, связанных с ингибиторами VEGF (33).У пациентов с сепсисом или ДВС-синдромом наблюдается снижение уровня ADAMTS13 и повышение уровня VWF (34). У мышей дефицит ADAMTS13 (ADAMTS13 — / — ) приводит к усилению воспалительных и тромботических реакций. Лечение ADAMTS13 снижает тяжесть колита за счет своего противовоспалительного механизма (35). Сходные результаты наблюдались в исследовании на мышах, в котором было показано, что rhADAMTS13 защищает почки от ишемического / реперфузионного повреждения путем ослабления апоптоза, а также воспаления и устранения эндотелиальной дисфункции (36).Однако у пациентов с тяжелым дефицитом ADAMTS13 не всегда развивается ТТП. Должны быть другие факторы, влияющие на патогенез этого заболевания. Помимо инфекции, наиболее частый триггер (41% эпизодов) ТТП, чрезмерное употребление алкоголя, беременность, употребление наркотиков / лекарств, травмы, пищевое отравление и другие могут также вызывать ТТП у лиц, несущих гомозиготные или гетерозиготные мутации в ADAMTS13. ген (37, 38). Аналогичные результаты были получены и при исследованиях на животных. Мотто и др. Предположили, что токсины микробного происхождения (или, возможно, другие источники повреждения эндотелия) вместе с генетической восприимчивостью необходимы для запуска ТТП в условиях дефицита ADAMTS13 (39).Тяжелого дефицита ADAMTS13 у мышей было недостаточно, чтобы вызвать TTP-подобные симптомы (40). Следовательно, полный дефицит ADAMTS13, по-видимому, приводит к протромботическому состоянию, которое является важным фактором риска ТТП или инсульта, но этого недостаточно, чтобы вызвать ТТП или инсульт сам по себе. Чтобы вызвать ВДП или инсульт, необходимы дополнительные генетические факторы или факторы окружающей среды. Сообщалось, что активный домен металлопротеиназ других членов семейства ADAMTS увеличивает продукцию факторов роста и цитокинов за счет разрушения компонентов внеклеточного матрикса.Впоследствии они могут ускорять пролиферацию клеток и ангиогенез (41, 42). Принимая во внимание, что TSP1, как было доказано, подавляет ангиогенез, регулируя активность VEGF (43). Основываясь на сходстве структуры ADAMTS13 с другими членами семейства ADAMTS, которые содержат домен металлопротеиназы и домен TSP-1, ADAMTS13, скорее всего, участвует в ангиогенезе. Это подтверждается исследованием in vitro , в котором полноразмерный ADAMTS13 способствует ангиогенезу при инкубации с эндотелиальными клетками пупочной вены человека (HUVEC), но противодействует ангиогенной активности VEGF (44).Более позднее исследование продемонстрировало, что ангиогенез, индуцированный ADAMTS13 или его вариантами, происходит за счет усиления продукции VEGF и фосфорилирования VEGFR2, а С-концевые повторы TSP1 ADAMTS13 доминируют над ангиогенной активностью (45). ADAMTS13 и Stroke Из-за тесной взаимосвязи между VWF и агрегацией тромбоцитов, а также образованием тромбов, исследования были сосредоточены на корреляции между высокими уровнями VWF и сердечно-сосудистыми / цереброваскулярными заболеваниями, включая ишемический инсульт.Проспективные исследования показали, что высокие уровни VWF увеличивают риск развития AIS (46, 47). Исследование даже показало корреляцию между уровнями VWF и подтипами инсульта, а также функциональными результатами у пациентов с AIS (48). Было высказано предположение, что дисбаланс между VWF и ADAMTS13, понижающим регулятором VWF, может быть основным механизмом роста тромба (46, 49). Полное отсутствие ADAMTS13 у мышей не обязательно приводит к инсульту, но действительно приводит к протромботическому состоянию (40).Кроме того, ADAMTS13-опосредованный ангиогенез играет важную роль в патогенезе ишемического инсульта (44, 45). Следовательно, логично ожидать сильной корреляции между низким уровнем ADAMTS13 и развитием ишемического инсульта. ADAMTS13 и возникновение инсульта В настоящее время нет заключения о связи между ADAMTS13 и исходом ишемического инсульта. В исследовании сообщалось, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями уровень ADAMTS13 был ниже, чем у здоровых людей в контрольной группе, тогда как у пациентов с ишемическим инсультом уровень ADAMTS13 был аналогичен здоровому контролю (50).Другое исследование показало, что уровни ADAMTS13 у пациентов с AIS были значительно ниже, чем у здоровых субъектов, а также у пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями (51). Кроме того, в ряде исследований сообщается о значительной связи между низкой активностью / уровнем ADAMTS13 и инсультом (46, 52–54). Было обнаружено, что однонуклеотидные варианты ADAMTS13 тесно связаны с предрасположенностью к инсульту у детей (55). Различие между результатами этих исследований может быть объяснено различиями в критериях включения в исследование, поскольку инфекция, чрезмерное употребление алкоголя, беременность, употребление наркотиков / медикаментов, травмы, пищевые отравления и другие факторы могут влиять на влияние ADAMTS13 на инсульт (37, 38) .В проспективном когортном исследовании активность ADAMTS13 в плазме была протестирована на 5941 добровольце старше 55 лет без инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе. Было обнаружено, что люди с более низкой активностью ADAMTS13 имели более высокий риск ишемического инсульта, чем люди с нормальной активностью ADAMTS13 (52). Важно отметить, что корреляция между активностью ADAMTS13 и частотой инсульта сохранялась после поправки на общие факторы риска, такие как возраст, пол, диабет и фибрилляция предсердий.Это указывает на то, что низкие уровни ADAMTS13 являются независимым предиктором инсульта. Аналогичные результаты были получены и в исследованиях педиатрического ишемического инсульта (56, 57). Было высказано предположение, что снижение активности или уровней ADAMTS13 уменьшит расщепление ULVWF, что приведет к образованию более крупных полимеров VWF и гиперкоагуляционному состоянию в месте повреждения сосудов. Следовательно, может возникнуть тромбоз (52). Недавно был выставлен счет CHA2DS2-VASc (застойная сердечная недостаточность, гипертония, возраст ≥75 лет [удвоено], сахарный диабет, инсульт / транзиторная ишемическая атака / тромбоэмболия [удвоены], сосудистые заболевания [предшествующий инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий или бляшка аорты ], возраст 65–74 года и категория пола [женский]) признан полезным инструментом для оценки риска развития ишемического инсульта из-за множества факторов риска.В проспективное исследование было включено 196 пациентов пожилого возраста (≥60 лет) с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) и без нее, и их исходная информация была сравнена. Было обнаружено, что существует значимая корреляция между уровнями VWF, ADMATS13 в плазме и показателем CHA2DS2-VASc у пожилых пациентов с ФП и без нее (58). На молекулярном уровне ADAMTS13, один из компонентов внеклеточного матрикса, в сочетании с фосфоинозитидными и кальциевыми сигнальными путями играет жизненно важную роль в определении предрасположенности к инсульту (57).Хотя нет никаких выводов о взаимосвязи между ADAMTS13 и тяжестью инсульта, Denorme et al. Обнаружили, что активность ADAMTS13 у пациентов с ишемическим инсультом была аналогична активности у пациентов с транзиторной ишемической атакой. Они предположили, что активность ADAMTS13 не может предсказать тяжесть ишемического инсульта. Однако они обнаружили, что соотношение VWF: ADAMTS13 в значительной степени связано с тяжестью и модальностью инсульта (51). Не было обнаружено значительных различий в активности ADAMTS13 между различными подтипами инсульта (стеноокклюзионные артериопатии, кардиоэмболические, неопределенные) (56). В совокупности очевидно, что уровни ADAMTS13, а также уровни VWF связаны с риском инсульта у населения в целом. Соотношение VWF: ADAMTS13 имеет более сильную корреляцию с риском инсульта, чем любой из них. Однако необходимы более масштабные проспективные исследования и стандартизированные тест-системы, прежде чем определять, можно ли использовать уровни VWF и ADAMTS13 в качестве клинических маркеров для прогнозирования риска сердечно-сосудистых / цереброваскулярных заболеваний у отдельных пациентов. Экспериментальные исследования: роль ADAMTS13 в остром ишемическом инсульте Важность снижения ADAMTS13 как важного фактора риска ишемического инсульта у людей способствовала экспериментальным испытаниям на моделях острого инсульта. Сообщалось, что объем церебрального инфаркта был значительно уменьшен при снижении уровней VWF после ишемического инсульта, тогда как объем церебрального инфаркта увеличивался при снижении уровней ADAMTS13. Инфузия ADAMTS13 перед реперфузией значительно уменьшила объем инфарктов и улучшила функциональные результаты (59).Исследование ишемического реперфузионного повреждения показало, что региональный кровоток ишемической коры был заметно снижен у мышей ADAMTS13 — / — после реперфузии по сравнению с мышами дикого типа (60). Поскольку образование тромба после реперфузии связано с накоплением тромбоцитов, авторы предположили, что ADAMTS13 защищает мозг от ишемического повреждения, опосредуя взаимодействия VWF-тромбоциты (60). Помимо снижения кровотока, накопление воспалительных клеток наблюдалось в мозге мышей ADAMTS13 — / — , что позволяет предположить, что ADAMTS13 может защищать мозг от ишемии, регулируя VWF-зависимое воспаление после реперфузии (60).Аналогичные результаты были получены в другом исследовании, которое продемонстрировало повышенные уровни воспалительных цитокинов и инфильтрацию нейтрофилов у мышей ADAMTS13 — / — после ишемического инсульта. Противоположные результаты были получены у мышей VWF — / — (61). Сделан вывод, что ADAMTS13 защищает ткань мозга от ишемического повреждения, регулируя VWF-опосредованное воспаление и тромбоз. Поскольку предыдущие исследования показали, что полного дефицита только ADAMTS13 недостаточно, чтобы вызвать ТТП, необходимы дополнительные генетические факторы или факторы окружающей среды (39, 40).Это также относится к исследованиям на животных. Существуют типы VWF, которые играют разную роль в физиологических и патологических состояниях. Dhanesha et al получили мышей VWF, полученного из тромбоцитов (Plt-VWF), мышей Plt-VWF с дефицитом ADAMTS13 и мышей VWF, полученного из эндотелиальных клеток (EC-VWF / ADAMTS13 — / — ), путем трансплантации костного мозга для определения функции различных типов VWF при инсульте. Они обнаружили, что не было обнаружено различий в размере инфаркта и постишемического воспаления между мышами Plt-VWF и Plt-VWF / ADAMTS13 — / — , но размер инфаркта и постишемическое воспаление значительно усугублялись у мышей EC-VWF и дикого типа. type и ослаблено у мышей VWF — / — по сравнению с мышами Plt-VWF или Plt-VWF / ADAMTS13 — / — (62).Это указывает на то, что ADAMTS13 защищает мозг от повреждения ишемией-реперфузией преимущественно за счет расщепления VWF, происходящего из эндотелиальных клеток. Чтобы дополнительно прояснить молекулярный механизм защитного действия ADAMTS13 при инсульте, Zhao et al проверили взаимосвязь между экспрессией miR-525-5p и ADAMTS13 и подтвердили, что уровень miR-525-5p в головном мозге значительно снижается после подачи кислорода. -глюкозная депривация (НГД). Внутрицеребровентрикулярные инъекции антагомира miR-525-5p крысам с ишемическим инсультом значительно снижали объем церебральных инфарктов.Эксперименты на клеточных культурах показали, что когда клетки трансфицировали агомиром miR-525-5p, уровни мРНК и белка ADAMTS13 значительно снижались. Между тем было обнаружено, что miR-525-5p связывается с 3 ‘-UTR ADAMTS13. Был сделан вывод, что miR-525-5p может отрицательно регулировать экспрессию ADAMTS13 после инсульта. Подавление экспрессии miR-525-5p и, следовательно, увеличение экспрессии ADAMTS13 может минимизировать ишемическое повреждение (63). Хотя ADAMTS13 не имеет подтипов, он имеет разные конформации.Сообщалось, что ранее идентифицированная дозозависимая активность ADAMTS13 дикого типа на мышиных моделях инсульта может быть дополнительно улучшена за счет конформационной преактивации (64). Это открывает возможность разработки стратегий повышения активности ADAMTS13. Перспективы использования ADAMTS13 в терапии инсульта Предыдущие исследования показали, что ADAMTS13 может стать многообещающим фармакологическим средством для лечения ишемического инсульта за счет регулирования VWF-опосредованного воспаления и образования тромбов в дополнение к его роли в ангиогенезе, последнее особенно важно для восстановления после ишемического инсульта.Ангиогенез может быть инициирован VEGF и рецептором 2 VEGF (VEGFR-2), а созревание сосудов также зависит от ангиопоэтинов (Angs) 1 и 2 (65). Было подтверждено, что VEGF-A и Ang-2 обладают синергическим действием на ангиогенез (66). Дефицит VWF в эндотелиальных клетках приводит к повышенной активации VEGFR-2 и пролиферации эндотелиальных клеток, а также к увеличению высвобождения Ang-2 (67). Другие ангиогенные регуляторы, связанные с VWF, могут участвовать в ангиогенезе, такие как галектин-3 (Gal-3), который может напрямую связываться с VWF и инициировать фосфорилирование VEGFR-2 (68, 69).Следовательно, ADAMTS13, скорее всего, станет терапевтическим средством от ишемического инсульта. Сообщалось, что активность ADAMTS13 снижается при остром инфаркте миокарда (70). Также было обнаружено, что его активность снижается на ранней стадии ишемического инсульта (53, 71). Хотя взаимосвязь между уровнями антигена ADAMTS13 и его активностью остается спорной (это может быть связано с тем, что активность ADAMTS13 варьируется в зависимости от патологических состояний, и на нее могут влиять условия хранения) (72), исследование показало, что пониженный уровень ADAMTS13 может предсказать плохой ответ на реканализационную терапию при AIS (73).Следовательно, ADAMTS13 может быть ценным биомаркером для определения методов реперфузионной терапии. В настоящее время тромболизис тканевым активатором плазминогена (tPA) остается наиболее эффективной терапией для пациентов с AIS, но имеет высокий риск внутримозгового кровоизлияния. Хотя исследования эффективности ADAMTS13 в лечении ишемического инсульта все еще находятся на стадии исследований на животных, он показал преимущества и, как ожидается, обеспечит новое направление в лечении ишемического инсульта. Сообщалось, что рекомбинантный ADAMTS13 (rADAMTS13) при введении мышам перед реперфузией ишемии значительно уменьшал объем инфаркта и улучшал прогноз, не вызывая внутримозгового кровоизлияния.Чтобы дополнительно изучить влияние ADAMTS13 на ишемический инсульт, команда ввела tPA, VWF и rADAMTS13 мышам с ишемическим инсультом и проверила проницаемость гематоэнцефалического барьера вместе с внутримозговым кровоизлиянием. Было обнаружено, что 540 нг VWF увеличивают проницаемость гематоэнцефалического барьера, что полностью устраняется с помощью rADAMTS13. Интересно, что сам по себе rADAMTS13 не влиял на проницаемость гематоэнцефалического барьера. Инъекции tPA приводили к внутримозговому кровоизлиянию, а объем гематомы уменьшался с помощью rADAMTS13.Введение одного только rADAMTS13 не приводило к внутримозговому кровоизлиянию. Одновременные инъекции как VWF, так и tPA не показали значительных различий внутримозгового кровоизлияния от инъекций только tPA (59). В исследовании сообщалось, что ADAMTS13 снижает экспрессию MMP-9 и воспалительного фактора, молекулы-1 межклеточной адгезии (ICAM-1), предполагая, что rADAMTS13 защищает мозг преимущественно за счет уменьшения воспалительной реакции (53). Аналогичные результаты были получены в другом исследовании (74).Следовательно, комбинация rADAMTS 13 и tPA может стать новым методом лечения ишемического инсульта за счет уменьшения нейротоксического эффекта экзогенного tPA. Это продемонстрировало свой потенциал в исследовании на животных, в котором богатые VWF тромбы в средней мозговой артерии (MCA) мышей растворялись не tPA, а ADAMTS13 дозозависимым образом. Это явление наблюдалось даже при введении ADAMTS13 через 60 мин после окклюзии (75). В японском исследовании дополнительно изучалось влияние tPA и rADAMTS13 на ишемический инсульт.ADAMTS13 (0,1 мг / кг) и tPA (1 мг / кг) вводили мышам через 2 и 4 часа после MCAO, соответственно. Было обнаружено, что rADAMTS13 уменьшал объем инфаркта как у 2-х, так и у 4-х часовой мышей MCAO, не вызывая внутримозгового кровоизлияния. Хотя tPA может уменьшить объем инфаркта, это привело к внутримозговому кровоизлиянию у мышей MCAO через 4 часа. Следовательно, rADAMTS13 имеет более длительное временное окно, чем tPA для лечения AIS, что закладывает теоретическую основу для трансляционных исследований ADAMTS13 (76). ADAMTS13 и результаты инсульта Было проведено несколько исследований на животных, посвященных взаимосвязи между уровнями ADAMTS13 и прогнозом ишемического инсульта, хотя широко распространено мнение, что между ними существует значительная корреляция.Недавнее исследование показало, что ангиогенез сосудов головного мозга, покрытие новыми мышечными клетками и экспрессия коннексина у мышей ADAMTS13 — / — были значительно ниже, чем у мышей дикого типа через 14 дней после начала ишемического инсульта, и что отложение разрушенной крови -мозговой барьер и белки периферической сыворотки были значительно увеличены у мышей ADAMTS13 — / — . Напротив, мыши VWF — / — показали значительно больше новых микрососудов после реперфузии, чем мыши дикого типа.Инъекции rADAMTS13 мышам дикого типа через 7 дней после начала инсульта увеличивали образование новой сосудистой сети и восстановление кровеносных сосудов и значительно улучшали 14-дневный прогноз после инсульта (77). Это указывает на то, что rADAMTS13 играет ключевую роль в функциональном восстановлении после ишемического повреждения сосудов. Ожидается, что РАДАМЦ13 станет новым препаратом для улучшения прогноза ишемического инсульта. Из-за тесной взаимосвязи между уровнями ADAMTS13 и возникновением ишемического инсульта, все больше и больше клинических исследований изучают взаимосвязь между уровнями ADAMTS13 и прогнозом ишемического инсульта.Проспективное исследование случай-контроль в Великобритании показало, что уровни ADAMTS13 у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА, получавших аспирин, снижались на ранней стадии (≤4 недель), но повышались до нормальных позже (≥3 месяцев). Было высказано предположение, что ADAMTS13 может играть важную роль в противодействии тромбообразованию при ишемическом инсульте. Кроме того, не было обнаружено корреляции между уровнями ADAMTS13 и подтипами инсульта. В этом исследовании не изучалась взаимосвязь между уровнями ADAMTS13 и прогнозом пациентов с ишемическим инсультом (71).В Роттердамском исследовании приняли участие 6130 человек старше 55 лет, которые проверили активность ADAMTS13 и уровни VWF. За период наблюдения (в среднем 11,3 года) 1868 человек умерли (30,5%), из них 442 — в результате кардиогенной смерти (23,7%). Риск кардиогенной смерти был высоким среди лиц с низкой активностью ADAMTS13 или высоким уровнем VWF, а соотношение рисков составляло 1,46 и 1,29 соответственно. Риск смерти от кардиогенных заболеваний был выше у пациентов с низкой активностью ADAMTS13 и высоким уровнем VWF, а соотношение рисков составляло 1.73. Это предполагает, что активность ADAMTS13 и уровни VWF были тесно связаны с риском смерти, особенно кардиогенной смерти (49). В другом исследовании было обнаружено, что высокие уровни ADAMTS13 в крови, собранные до начала механической эндоваскулярной процедуры и внутриартериального введения гепарина, были независимо связаны с плохими клиническими исходами через 3 месяца после механической тромбэктомии (mRS = 3–6) (78). Заключение Таким образом, структура и функции ADAMTS13 были выяснены за последние 20 лет.Было доказано, что ADAMTS13 тесно связан с возникновением, развитием и прогнозом ишемического инсульта, защищая мозг от ишемического реперфузионного повреждения. Соотношение VWF: ADAMTS13 сильно коррелирует с риском инсульта. Полный дефицит только ADAMTS13 приводит не к ишемическому инсульту, а к протромботическому состоянию, и последнее может привести к ишемическому инсульту в сочетании с дополнительными генетическими факторами или факторами окружающей среды. Активность и уровни ADAMTS13 имеют хорошую прогностическую ценность для возникновения и прогноза ишемического инсульта.Кроме того, исследования ADAMTS13 при лечении AIS на животных достигли значительного прогресса, особенно в модели конформационной активации. Ожидается, что ADAMTS13 станет новым терапевтическим средством от ишемического инсульта. Авторские взносы XChen, XCheng и DW разработали обзор. XChen и XCheng провели обзор литературы и предоставили первый вариант. Фигуры создали XChen, XCheng и SZ. Все авторы внесли свой вклад в доработку рукописи и одобрили представленную версию. Финансирование Эта работа финансировалась Специальной программой поддержки гериатрии Университета Фудань (№ KY2016-359), Шанхайского комитета по науке и технологиям (№ 17411967700) и Шанхайской пятой народной больницы Фуданского университета (№ 2018WYZD01). Заявление о конфликте интересов Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов. Благодарности Мы благодарим доктора Цзин Чжана за помощь в подготовке рисунков для этой рукописи. Мы благодарим доктора Сяоли Яна за критическое чтение и полезные советы. Список литературы 1. Фейгин В.Л., Нгуен Дж., Серси К., Джонсон СО, Алам Т. и др. Глобальные, региональные и страновые риски инсульта в течение жизни, 1990 и 2016 годы. N Engl J Med . (2018) 379: 2429–37. DOI: 10.1056 / NEJMoa1804492 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 3.Пауэрс В.Дж., Рабинштейн А.А., Акерсон Т., Адеойе О.М., Бамбакидис Н.С., Беккер К. и др. Рекомендации по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом, 2018 г.: Руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Ход . (2018) 49: e46–110. DOI: 10.1161 / STR.0000000000000172 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 5. Кернан В.Н., Овбиагеле Б., Блэк Х.Р., Бравата Д.М., Чимовиц М.И., Эзековиц М.Д. и др.Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с инсультом и транзиторной ишемической атакой: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Ход . (2014) 45: 2160–236. DOI: 10.1161 / STROKEAHA.115.008661 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 6. Ротвелл П.М., Альгра А., Амаренко П. Лечение острой и долгосрочной вторичной профилактики после транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта. Ланцет . (2011) 377: 1681–92. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (11) 60516-3 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 7. Crawley JT, de Groot R, Xiang Y, Luken BM, Lane DA. Распутывая ножницы: как ADAMTS13 распознает и расщепляет фактор Виллебранда. Кровь. (2011) 118: 3212–21. DOI: 10.1182 / кровь-2011-02-306597 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 8. Леви Г.Г., Николс В.К., Лиан Е.С., Фоуд Т., МакКлинтик Дж. Н., Макги Б.М. и др.Мутации в одном из членов семейства генов ADAMTS вызывают тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Природа. (2001) 413: 488–94. DOI: 10.1038 / 35097008 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 9. Фурлан М., Роблес Р., Леммле Б. Частичная очистка и характеристика протеазы от расщепляющего фактора фон Виллебранда человеческой плазмы до фрагментов, продуцируемых протеолизом in vivo . Кровь. (1996) 87: 4223–34. PubMed Аннотация | Google Scholar 10.Zheng X, Chung D, Takayama TK, Majerus EM, Sadler JE, Fujikawa K. Структура протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS13), металлопротеазы, участвующей в тромботической тромбоцитопенической пурпуре. J Biol Chem. (2001) 276: 41059–63. DOI: 10.1074 / jbc.C100515200 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 11. Haegele S, Fuxsteiner J, Pereyra D, Koeditz C., Rumpf B., Schuetz C., et al. Повышенная активность ADAMTS13 связана с плохим послеоперационным исходом у пациентов, перенесших резекцию печени. Научная репутация . (2018) 8: 16823. DOI: 10.1038 / s41598-018-34794-w PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 12. Ван А., Дуан К., Ву Дж, Лю X, Сунь З. Экспрессия ADAMTS13 в эндотелиальных клетках микрососудов человека. Фибринолиз свертывания крови. (2016) 27: 464–6. DOI: 10.1097 / MBC.0000000000000405 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 13. Витч Т., Мартинод К., Сорвильо Н., Портье I, Де Мейер С.Ф., Вагнер Д.Д.Обработка рекомбинантным человеческим ADAMTS13 улучшает ремоделирование и функциональность миокарда у мышей после травмы, вызванной перегрузкой давлением. Дж. Эм Харт Асс . (2018) 7: 7004. DOI: 10.1161 / JAHA.117.007004 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 14. Купенова М, Клэнси Л., Коркри Х.А., Фридман Дж. Э. Циркулирующие тромбоциты как медиаторы иммунитета, воспаления и тромбоза. Circ Res. (2018) 122: 337–51. DOI: 10.1161 / CIRCRESAHA.117.310795 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 15.Саут К., Люкен Б.М., Кроули Д.Т., Филлипс Р., Томас М., Коллинз Р.Ф. и др. Конформационная активация ADAMTS13. Proc Natl Acad Sci USA . (2014) 111: 18578–83. DOI: 10.1073 / pnas.1411979112 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 16. South K, Freitas MO, Lane DA. Модель конформационной активации структурно покоящейся металлопротеиназы ADAMTS13 фактором фон Виллебранда. J Biol Chem. (2018) 293: 1149–50. DOI: 10.1074 / JBC.AAC117.001638 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 19. Пиллаи В.Г., Бао Дж., Цандер С.Б., МакДэниел Дж. К., Четти П.С., Зехольцер С.Х. и др. Пептиды нейтрофилов человека ингибируют расщепление фактора фон Виллебранда с помощью ADAMTS13: потенциальной связи воспаления с ТТП. Кровь. (2016) 128: 110–9. DOI: 10.1182 / кровь-2015-12-688747 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 20. Гогиа С., Келкар А., Чжан С., Даянанда К.М., Ниламегам С.Роль кальция в регуляции внутри- и внеклеточного расщепления фактора фон Виллебранда протеазой ADAMTS13. Blood Adv . (2017) 1: 2063–74. DOI: 10.1182 / bloodadvances.2017009027 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 22. Рабинович A, Коэн JM, Kahn SR. Прогностическая ценность маркеров воспаления при посттромботическом синдроме: систематический обзор: воспалительные биомаркеры и ПТС. Устойчивость к тромбозам . (2015) 136: 289–97.DOI: 10.1016 / j.thromres.2015.06.024 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 25. Пенду Р., Терраубе В., Кристоф О.Д., Гамберг К.Г., де Гроот П.Г., Лентинг П.Дж. и др. Гликопротеиновый лиганд 1 P-селектина и бета2-интегрины взаимодействуют в адгезии лейкоцитов к фактору фон Виллебранда. Кровь. (2006) 108: 3746–52. DOI: 10.1182 / кровь-2006-03-010322 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 26. Петри Б., Броерманн А., Ли Х., Хандога А.Г., Зарбок А., Кромбах Ф. и др.Фактор фон Виллебранда способствует экстравазации лейкоцитов. Кровь. (2010) 116: 4712–9. DOI: 10.1182 / кровь-2010-03-276311 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 27. Канаджи С., Орже Дж. Н., Канаджи Т., Камикубо Ю., Мородоми Ю., Чен Ю. и др. Гуманизированное взаимодействие фактора GPI-альфа-фон Виллебранда у мышей. Blood Adv . (2018) 2: 2522–32. DOI: 10.1182 / bloodadvances.2018023507 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 28.Чен Дж., Рехеман А., Гушикен ФК, Ноласко Л., Фу Х, Моак Дж. Л. и др. N-ацетилцистеин уменьшает размер и активность фактора фон Виллебранда в плазме крови человека и мышей. J Clin Invest. (2011) 121: 593–603. DOI: 10.1172 / JCI41062 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 29. Brophy TM, Ward SE, McGimsey TR, Schneppenheim S, Drakeford C, O’Sullivan JM, et al. Плазмин расщепляет фактор фон Виллебранда по K1491-R1492 в линкерной области A1-A2 зависимым от сдвига и гликаном образом in vitro . Артериосклер тромб Vasc Biol . (2017) 37: 845–55. DOI: 10.1161 / ATVBAHA.116.308524 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 30. Судойо А.В., Рахман А., Харимурти К. Ангиогенез, воспаление, количество тромбоцитов и метастатический статус как предиктор риска тромбоза у пациентов с раком носоглотки. Acta Med Indonesia. (2015) 47: 11–5. PubMed Аннотация | Google Scholar 31. Гасемзаде М., Хоссейни Э.Перекрестное взаимодействие тромбоцитов и лейкоцитов: связь провоспалительных реакций с прокоагулянтным состоянием. Устойчивость к тромбозам . (2013) 131: 191–7. DOI: 10.1016 / j.thromres.2012.11.028 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 32. Bollée G, Patey N, Cazajous G, Robert C., Goujon JM, Fakhouri F, et al. Тромботическая микроангиопатия, вторичная по отношению к ингибированию пути VEGF сунитинибом. Nephrol Dialysis Transpl. (2009) 24: 682–5. DOI: 10.1093 / ndt / gfn657 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 33.Эрпенбек Л., Демерс М., Зенгеллер З.К., Галлант М., Цифуни С.М., Стиллман И.Е. и др. ADAMTS13 Эндопептидаза защищает от тромботической микроангиопатии, индуцированной ингибитором сосудистого эндотелиального фактора роста. J Am Soc Nephrol. (2016) 27: 120–31. DOI: 10.1681 / ASN.2014121165 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 34. Хабе К., Вада Х, Ито-Хабе Н., Хатада Т., Мацумото Т., Охиси К. и др. Плазменный профиль ADAMTS13, фактора фон Виллебранда (VWF) и пропептида VWF у пациентов с ДВС-синдромом и родственными заболеваниями. Устойчивость к тромбозам . (2012) 129: 598–602. DOI: 10.1016 / j.thromres.2011.10.011 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 35. Зитомерский Н.Л., Демерс М., Мартинод К., Галлант М., Цифуни С.М., Бисвас А. и др. Дефицит ADAMTS13 обостряет колит, а экзогенное введение ADAMTS13 снижает тяжесть колита у мышей. TH Open Companion J thrombosis Haemostasis. (2017) 1: e11 – e23. DOI: 10.1055 / с-0037-1603927 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 36.Чжоу С., Цзян С., Го Дж, Сюй Н, Ван Ц., Чжан Г. и др. ADAMTS13 защищает мышей от повреждения ишемией-реперфузией почек, уменьшая воспаление и улучшая функцию эндотелия. Am J Physiol Renal Physiol . (2019) 316: F134 – f45. DOI: 10.1152 / ajprenal.00405.2018 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 37. van Dorland HA, Mansouri Taleghani M, Sakai K, Friedman KD, George JN, Hrachovinova I, et al. Международный регистр наследственной тромботической тромбоцитопенической пурпуры: основные результаты при зачислении до 2017 г. Haematologica. (2019). DOI: 10.3324 / haematol.2019.216796. [Epub перед печатью]. PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 39. Девиз Д.Г., Чаухан А.К., Чжу Г., Хомистер Дж., Лэмб С.Б., Деш К.С. и др. Шигатоксин вызывает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру у генетически восприимчивых мышей с дефицитом ADAMTS13. J Clin Invest. (2005) 115: 2752–61. DOI: 10.1172 / JCI26007 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 40.Банно Ф, Кокаме К., Окуда Т, Хонда С, Мията С., Като Х и др. Полный дефицит ADAMTS13 протромботичен, но его одного недостаточно, чтобы вызвать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Кровь . (2006) 107: 3161–6. DOI: 10.1182 / кровь-2005-07-2765 CrossRef Полный текст | Google Scholar 42. Родригес-Манзанеке Й.С., Фернандес-Родригес Р., Родригес-Баэна Ф.Дж., Ируэла-Ариспе М.Л. Протеазы ADAMTS в биологии сосудов. Матрица Биол . (2015) 44–46: 38–45.DOI: 10.1016 / j.matbio.2015.02.004 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 43. Родригес-Манзанеке Дж. К., Лейн Т.Ф., Ортега М.А., Хайнс Р.О., Лоулер Дж., Ируэла-Ариспе М.Л. Тромбоспондин-1 подавляет спонтанный рост опухоли и ингибирует активацию матричной металлопротеиназы-9 и мобилизацию фактора роста эндотелия сосудов. Proc Natl Acad Sci USA . (2001) 98: 12485–90. DOI: 10.1073 / pnas.171460498 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 44.Ли М., Родански Е.С., Смит Дж. К., Роджерс Г.М. ADAMTS13 способствует ангиогенезу и модулирует ангиогенез, индуцированный VEGF. Microvasc Res . (2012) 84: 109–15. DOI: 10.1016 / j.mvr.2012.05.004 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 45. Ли М., Кинер Дж., Сяо Дж., Лонг Чжэн Х, Роджерс Дж. ADAMTS13 и его варианты способствуют ангиогенезу за счет активации VEGF и VEGFR2. Cell Mol Life Sci . (2015) 72: 349–56. DOI: 10.1007 / s00018-014-1667-3 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 46.Бонгерс Т.Н., де Маат М.П., ​​ван Гур М.Л., Бхагванбали В., ван Влит Х.Х., Гомес Гарсия Э.Б. и др. Высокий уровень фактора фон Виллебранда увеличивает риск первого ишемического инсульта: влияние ADAMTS13, воспаление и генетическая изменчивость. Инсульт. (2006) 37: 2672–7. DOI: 10.1161 / 01.STR.0000244767.39962.f7 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 47. Warlo EMK, Pettersen AR, Arnesen H, Seljeflot I. vWF / ADAMTS13 связан с остаточной реактивностью тромбоцитов на аспирине и клиническим исходом у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. Тромбоз J . (2017) 15:28. DOI: 10.1186 / s12959-017-0151-3 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 48. Hanson E, Jood K, Karlsson S, Nilsson S, Blomstrand C, Jern C. Уровни фактора фон Виллебранда в плазме при этиологических подтипах ишемического инсульта. J Тромбоз Гемостаз . (2011) 9: 275–81. DOI: 10.1111 / j.1538-7836.2010.04134.x PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 49. Сонневельд М.А., Франко О.Х., Икрам М.А., Хофман А., Кавуси М., де Маат М.П. и др.Фактор фон Виллебранда, ADAMTS13 и риск смертности: Роттердамское исследование. Arterioscl Thrombosis Vasc Biol . (2016) 36: 2446–51. DOI: 10.1161 / ATVBAHA.116.308225 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 50. Бонгерс Т.Н., де Брюйне Э.Л., Диппель Д.В., де Йонг А.Дж., Декерс Д.В., Полдерманс Д. и др. Более низкие уровни ADAMTS13 связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями у молодых пациентов. Атеросклероз. (2009) 207: 250–4. DOI: 10.1016 / j.атеросклероз. 2009.04.013 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 51. Денорме Ф., Крафт П., Парейн И., Дрекслер К., Декмин Х., Ванхоорелбек К. и др. Снижение уровня ADAMTS13 у пациентов с острыми и хроническими цереброваскулярными заболеваниями. PLOS ONE . (2017) 12: e0179258. DOI: 10.1371 / journal.pone.0179258 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 52. Сонневельд М.А., де Маат М.П., ​​Портегиш М.Л., Кавуси М., Хофман А., Туречек П.Л. и др.Низкая активность ADAMTS13 связана с повышенным риском ишемического инсульта. Кровь. (2015) 126: 2739–46. DOI: 10.1182 / кровь-2015-05-643338 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 53. Цюй Л., Цзян М., Цю В., Лу С., Чжао Ю., Ся Л. и др. Оценка диагностической ценности плазменных уровней, активности и их соотношений фактора фон Виллебранда и ADAMTS13 у пациентов с инфарктом головного мозга. Clin Appl. Гемостаз при тромбозе . (2016) 22: 252–9.DOI: 10.1177 / 1076029615583347 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 54. Андерссон Х.М., Зигеринк Б., Люкен Б.М., Кроули Д.Т., Альгра А., Лейн Д.А. и др. Высокий VWF, низкий ADAMTS13 и оральные контрацептивы повышают риск ишемического инсульта и инфаркта миокарда у молодых женщин. Кровь. (2012) 119: 1555–60. DOI: 10.1182 / кровь-2011-09-380618 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 55. Столл М., Рюле Ф., Виттен А., Барисенка А., Арнинг А., Штраус С. и др.Редкие варианты в домене, связывающем фактор фон Виллебранда ADAMTS13, способствуют развитию инсульта у детей. тираж. Кардиоваск Генетика . (2016) 9: 357–67. DOI: 10.1161 / CIRCGENETICS.115.001184 CrossRef Полный текст | Google Scholar 56. Ламберс М., Гольденберг Н.А., Кенет Г., Киркхэм Ф.Дж., Маннер Д., Бернард Т. и др. Роль сниженного ADAMTS13 в артериальном ишемическом инсульте: педиатрическое когортное исследование. Энн Нейрол . (2013) 73: 58–64. DOI: 10.1002 / ana.23735 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 57.Арнинг А., Хирше М., Виттен А., Курлеманн Г., Курник К., Маннер Д. и др. Полногеномное ассоциативное исследование выявляет генную сеть генов ADAMTS, предрасполагающих к педиатрическому инсульту. Кровь . (2012) 120: 5231–6. DOI: 10.1182 / кровь-2012-07-442038 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 58. Чжан Ф., Ян XC, Цзя XW, Тан XH, Ван З., Ван З. Фактор фон Виллебранда и плазма ADAMTS13 у пожилых пациентов с высоким показателем CHA2DS2 – VASc с фибрилляцией предсердий и без нее. Eur Rev Med Pharmacol Sci. (2017) 21: 4907–12. PubMed Аннотация | Google Scholar 59. Zhao BQ, Chauhan AK, Canault M, Patten IS, Yang JJ, Dockal M, et al. Расщепляющая фактор фон Виллебранда протеаза ADAMTS13 снижает ишемическое повреждение головного мозга при экспериментальном инсульте. Кровь . (2009) 114: 3329–34. DOI: 10.1182 / кровь-2009-03-213264 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 60. Фудзиока М., Хаякава К., Мисима К., Кунидзава А., Ирие К., Хигучи С. и др.Делеция гена ADAMTS13 усугубляет ишемическое повреждение головного мозга: возможная нейропротекторная роль ADAMTS13 за счет улучшения постишемической гипоперфузии. Кровь. (2010) 115: 1650–3. DOI: 10.1182 / кровь-2009-06-230110 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 61. Хан М.М., Девиз Д.Г., Ленц С.Р., Чаухан А.К. ADAMTS13 снижает острое воспаление, опосредованное VWF, после очаговой церебральной ишемии у мышей. J Тромбоз Гемостаз . (2012) 10: 1665–71. DOI: 10.1111 / j.1538-7836.2012.04822.x PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 62. Дханеша Н., Пракаш П., Доддапаттар П., Кханна И., Полпетер М.Дж., Наяк М.К. и др. Фактор фон Виллебранда, происходящий из эндотелиальных клеток, является основным детерминантом, который опосредует зависимый от фактора фон Виллебранда острый ишемический инсульт, способствуя постишемическому тромбо-воспалению. Arterioscl Thrombosis Vasc Biol . (2016) 36: 1829–37. DOI: 10.1161 / ATVBAHA.116.307660 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 63.Zhao L, Hua C, Li Y, Sun Q, Wu W. miR-525–5p ингибирует ADAMTS13 и коррелирует с гибелью нейрональных клеток, вызванной ишемией / реперфузионным повреждением. Int J Clin Exp Med . (2015) 8: 18115–22. PubMed Аннотация | Google Scholar 64. South K, Denorme F, Salles-Crawley II, De Meyer SF, Lane DA. Повышенная активность варианта ADAMTS-13 (R568K / F592Y / R660K / Y661F / Y665F) против агглютинации тромбоцитов in vitro и в модели острого ишемического инсульта на мышах. J Тромбоз Гемостаз .(2018) 16: 2289–99. DOI: 10.1111 / jth.14275 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 65. Янкопулос Г.Д., Клагсбрун М., Фолкман Дж. Васкулогенез, ангиогенез и факторы роста: эфрины вступают в бой на границе. Ячейка. (1998) 93: 661–4. DOI: 10.1016 / S0092-8674 (00) 81426-9 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 67. Старке Р.Д., Ферраро Ф., Пасхалаки К.Э., Драйден Н.Х., Маккиннон Т.А., Саттон Р.Э. и др. Эндотелиальный фактор фон Виллебранда регулирует ангиогенез. Кровь. (2011) 117: 1071–80. DOI: 10.1182 / кровь-2010-01-264507 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 68. Сен-Лу Н., Оортвейн Б.Д., Пегон Дж. Н., Одуард С., Кристоф О. Д., де Гроот П. Г. и др. Идентификация галектина-1 и галектина-3 как новых партнеров для фактора фон Виллебранда. Arterioscl Thrombosis Vasc Biol . (2012) 32: 894–901. DOI: 10.1161 / ATVBAHA.111.240309 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 69.Марковска А.И., Джеффрис К.С., Панджвани Н. Белок галектина-3 модулирует экспрессию на клеточной поверхности и активацию рецептора 2 фактора роста эндотелия сосудов в эндотелиальных клетках человека. J Biol Chem. (2011) 286: 29913–21. DOI: 10.1074 / jbc.M111.226423 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 70. Кайкита К., Соедзима К., Мацукава М., Накагаки Т., Огава Х. Снижение активности протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS13), при остром инфаркте миокарда. J Тромбоз Гемостаз . (2006) 4: 2490–3. DOI: 10.1111 / j.1538-7836.2006.02161.x PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 71. Маккейб Д.Дж., Мерфи С.Дж., Старк Р., Харрисон П., Браун М.М., Сидху П.С. и др. Взаимосвязь между активностью ADAMTS13, уровнями антигена фактора фон Виллебранда и функцией тромбоцитов на ранней и поздней фазах после ТИА или ишемического инсульта. J Neurol Sci . (2015) 348: 35–40. DOI: 10.1016 / j.jns.2014.10.035 CrossRef Полный текст | Google Scholar 72.Ян С., Джин М., Лин С., Каталанд С., Ву Х. Активность и антиген ADAMTS13 во время терапии и последующего наблюдения за пациентами с идиопатической тромботической тромбоцитопенической пурпурой: корреляция с клиническим исходом. Haematologica. (2011) 96: 1521–7. DOI: 10.3324 / haematol.2011.042945 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 73. Бустаманте А., Нинг М., Гарсия-Беррокосо Т., Пеналба А., Боада С., Симатс А. и др. Полезность ADAMTS13 для прогнозирования ответа на реканализирующую терапию при остром ишемическом инсульте. Неврология. (2018) 90: e995–1004. DOI: 10.1212 / WNL.0000000000005162 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 74. Фан М., Сюй Х, Ван Л., Ло Х, Чжу Х, Цай П. и др. Нейротоксичность тканевого активатора плазминогена нейтрализуется рекомбинантным ADAMTS 13. Sci Rep . (2016) 6: 25971. DOI: 10.1038 / srep25971 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 75. Денорме Ф., Лангхаузер Ф., Дезендер Л., Ванденбульке А., Роттенштайнер Х., Плаймауэр Б. и др.ADAMTS13-опосредованный тромболизис t-PA-устойчивых окклюзий при ишемическом инсульте у мышей. Кровь. (2016) 127: 2337–45. DOI: 10.1182 / кровь-2015-08-662650 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 76. Накано Т., Ирие К., Хаякава К., Сано К., Накамура И., Танака М. и др. Отсроченное лечение ADAMTS13 улучшает ишемическое повреждение головного мозга без геморрагических осложнений. Brain Res . (2015) 1624: 330–5. DOI: 10.1016 / j.brainres.2015.07.027 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 77.Xu H, Cao Y, Yang X, Cai P, Kang L, Zhu X и ​​др. ADAMTS13 контролирует ремоделирование сосудов, изменяя реактивность VWF во время восстановления после инсульта. Кровь. (2017) 130: 11–22. DOI: 10.1182 / кровь-2016-10-747089 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar 78. Prochazka V, Jonszta T, Czerny D, Krajca J, Roubec M, Macak J, et al. Роль фактора фон Виллебранда, ADAMTS13 и состава тромба церебральной артерии в исходе у пациентов после механической тромбэктомии по поводу острого ишемического инсульта. Med Sci Monitor Int Med J Exp Clin Res . (2018) 24: 3929–45. DOI: 10.12659 / MSM.1 PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar Роль тестирования ADAMTS13 в диагностике и лечении тромботических микроангиопатий и тромбозов | Кровь Считается, что через расщепление VWF ADAMTS13 обладает антитромботическими свойствами. Неудивительно, что протеаза также может играть роль в патофизиологии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).В моделях на животных у мышей ADAMTS13 — / — наблюдались значительно более крупные инфаркты после окклюзии средней мозговой артерии по сравнению с мышами дикого типа (WT). 71 Fujioka et al 72 обнаружили аналогичные результаты, отметив прогрессивное снижение регионального церебрального кровотока у ADAMTS13 — / — мышей по сравнению с мышами WT после реперфузии после индуцированной окклюзии средней мозговой артерии. VWF высвобождается из телец Вейбеля-Паладе в эндотелиальных клетках во время эпизодов ишемии, что делает функцию ADAMTS13 еще более важной не только до события, но и после реперфузии.Другая модель на животных показала значительное уменьшение длины и площади микрососудов, а также снижение перфузии у мышей ADAMTS13 — / — через 14 дней после инсульта. ADAMTS13 — / — у мышей значительно снизилась пролиферация эндотелия через 2 недели после инсульта с уменьшением неоваскуляризации. У них также было на 82% увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера по сравнению с мышами WT. Механизм, вовлеченный в этот процесс, может быть связан с подавлением активности ангиопоэтина-1 и галектина-3, а также со снижением фосфорилирования VEGFR-2 у мышей с дефицитом ADAMTS13. 73 Эти исследования отметили аномальные результаты у мышей ADAMTS13 — / —, но мыши, у которых также был дефицит VWF, вели себя аналогично мышам WT, что означает, что роль ADAMTS13 при инсульте зависит от его действия на VWF. . Хотя серьезный дефицит активности ADAMTS13 в ТТР может приводить к микротромбам, которые могут быть клинически очевидными в виде судорог, очаговых неврологических нарушений и комы, умеренное снижение активности ADAMTS13 оказалось фактором риска ишемического инсульта и коронарной окклюзии.Наиболее полная информация о людях получена из Роттердамского исследования, популяционного когортного исследования, в котором почти 6000 человек измеряли активность ADAMTS13 при зачислении, чтобы оценить связь между активностью ADAMTS13, уровнем VWF / Ag и инсультом. За средний период наблюдения 10,7 лет у 461 участника был инсульт, 306 из которых были ишемическими, а 315 человек перенесли преходящую ишемическую атаку. Пациенты были разделены на 4 квартиля в зависимости от активности ADAMTS13. Сравнение группы с самым низким квартилем (активность ADAMTS13 <80%) с группой с самой высокой активностью (> 102.27%), у первых был более высокий риск ишемического инсульта (абсолютный риск, 7,3% против 5,3%), транзиторной ишемической атаки (абсолютный риск, 6,8% против 4%) и всех цереброваскулярных событий (абсолютный риск, 17,8% против 9,3%). ). Более того, добавление ADAMTS13 к традиционным факторам риска, используемым для прогнозирования инсульта, улучшило характеристики модели. Исследователи также наблюдали снижение активности ADAMTS13 на 5,68% за 10-летний возраст и повышение активности на 8,6% у женщин по сравнению с мужчинами. Диабет и курение также были связаны со снижением активности ADAMTS13.Все эти результаты были статистически значимыми в исследуемой популяции. 74 Исследование случай-контроль, в котором измерялись уровни антигена ADAMTS13 и VWF в плазме у 85 здоровых добровольцев, 104 пациентов с острым ишемическим инсультом и 112 пациентов с хроническим цереброваскулярным заболеванием, было обнаружено, что пациенты с острым ишемическим инсультом имели значительно более низкие уровни антигена ADAMTS13. чем у здоровых добровольцев (82,6% ± 21,0% против 110,6% ± 26,9%; P <0,0001). У пациентов с хроническим цереброваскулярным заболеванием активность ADAMTS13 также была ниже, чем у здоровых добровольцев (99.6% ± 24,5%; P <0,03), но не так низко, как у пациентов с острым инсультом ( P <0,0001). Кроме того, более высокое соотношение VWF / ADAMTS13 было связано с тяжестью инсульта. 75 Умеренно сниженный ADAMTS13 наблюдается не только у пациентов с нервно-сосудистыми расстройствами, но и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исследование 27 пациентов, перенесших экстренную катетеризацию сердца по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, показало умеренно сниженную активность ADAMTS13 (в среднем 75%).Исследование также показало значительно сниженную активность ADAMTS13 в коронарной крови по сравнению с периферической кровью. 76 Другая группа исследований в Роттердаме оценивала риск ишемической болезни сердца (ИБС) на основе активности ADAMTS13. Из почти 6000 человек, наблюдаемых в среднем в течение 9,7 лет, 456 страдали ИБС; 156 из этих случаев произошли в группе с активностью ADAMTS13 в самом низком квартиле (среднее значение, 70,5%), по сравнению только с 85 случаями в группе, находящейся в наивысшем квартиле активности ADAMTS13 (среднее значение, 114.3%), 77,78 , что предполагает на 42% более высокий риск развития ИБС при умеренно недостаточной активности ADAMTS13. В последующем исследовании также сообщалось о связи с низкой активностью ADAMTS13 и более высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (отношение рисков 1,46; 95% ДИ 1,09–1,96). 77 Взятые вместе, эти результаты должны стать основой для клинических испытаний, которые могут привести к новым прогностическим инструментам и вариантам лечения пациентов с ИБС и ССЗ. Дефицит ADAMTS-13 у детей с тяжелым сепсисом и влияние на внутрибольничную смертность | BMC Pediatrics 1. Журнет А.М., Саффарипур С., Вагнер Д.Д.: Требования к обоим доменам D прополипептида при мультимеризации и хранении фактора фон Виллебранда. Thromb Haemost. 1993, 70 (6): 1053-1057. CAS PubMed Google ученый 2. Спорн Л.А., Мардер В.Дж., Вагнер Д.Д.: Индуцируемая секреция больших, биологически мощных мультимеров фактора фон Виллебранда. Клетка. 1986, 46 (2): 185-190. 10.1016 / 0092-8674 (86) -Х. CAS Статья PubMed Google ученый 3. Арья М., Анвари Б., Ромо Г. М., Круз М. А., Донг Дж. Ф., МакИнтайр Л. В.: Сверхбольшие мультимеры фактора фон Виллебранда образуют спонтанные высокопрочные связи с комплексом гликопротеина тромбоцитов Ib-IX: исследования с использованием оптического пинцета. Кровь. 2002, 99 (11): 3971-3977. 10.1182 / кровь-2001-11-0060. CAS Статья PubMed Google ученый 4. Остин С.К., Старк Р.Д., Лори А.С., Коэн Х., Мачин С.Дж.: Ось VWF / ADAMTS13 в антифосфолипидном синдроме: антитела к ADAMTS13 и дисфункция ADAMTS13.Br J Haematol. 2008, 141 (4): 536-544. 10.1111 / j.1365-2141.2008.07074.x. CAS Статья PubMed Google ученый 5. Джордж JN: Клиническая практика. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. N Engl J Med. 2006, 354 (18): 1927-1935. 10.1056 / NEJMcp053024. CAS Статья PubMed Google ученый 6. Mannucci PM, Peyvandi F: TTP и ADAMTS13: Когда уместно тестирование ?.Образовательная программа Hematology Am Soc Hematol. 2007, 2007: 121-126. 10.1182 / asheducation-2007.1.121. Google ученый 7. Mannucci PM, Vanoli M, Forza I, Canciani MT, Scorza R: протеаза, расщепляющая фактор фон Виллебранда (ADAMTS-13) у 123 пациентов с заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка и системный склероз). Haematologica. 2003, 88 (8): 914-918. CAS PubMed Google ученый 8. Mannucci PM, Canciani MT, Forza I, Lussana F, Lattuada A, Rossi E: Изменения в состоянии здоровья и болезни металлопротеазы, которая расщепляет фактор фон Виллебранда. Кровь. 2001, 98 (9): 2730-2735. 10.1182 / blood.V98.9.2730. CAS Статья PubMed Google ученый 9. Mannucci PM, Karimi M, Mosalaei A, Canciani MT, Peyvandi F: Пациенты с локализованными и диссеминированными опухолями имеют сниженные, но измеримые уровни ADAMTS-13 (протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда).Haematologica. 2003, 88 (4): 454-458. PubMed Google ученый 10. Кремер Ховинга Дж. А., Зеерледер С., Кесслер П., Романи Де Вит Т., Ван Моурик Дж. А., Хак CE: ADAMTS-13, фактор фон Виллебранда и связанные параметры при тяжелом сепсисе и септическом шоке. J Thromb Haemost. 2007, 5 (11): 2284-2289. 10.1111 / j.1538-7836.2007.02743.x. CAS Статья PubMed Google ученый 11. Оно Т., Мимуро Дж., Мадойва С., Соедзима К., Кашивакура Ю., Ишивата А. Тяжелый вторичный дефицит протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS13) у пациентов с индуцированным сепсисом диссеминированным внутрисосудистым свертыванием: его корреляция с развитием почечной недостаточности. Кровь. 2006, 107: 528-534. 10.1182 / кровь-2005-03-1087. CAS Статья PubMed Google ученый 12. Цай Х.М.: Современные концепции тромботической тромбоцитопенической пурпуры.Annu Rev Med. 2006, 57: 419-436. 10.1146 / annurev.med.57.061804.084505. CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый 13. Нгуен Т.К., Лю А., Лю Л., Болл С., Чой Х., Мэй В.С.: Приобретенный дефицит ADAMTS-13 у педиатрических пациентов с тяжелым сепсисом. Haematologica. 2007, 92 (1): 121-124. 10.3324 / haematol.10262. CAS Статья PubMed Google ученый 14. Martin K, Borgel D, Lerolle N, Feys HB, Trinquart T, Vanhoorelbeke K: Снижение ADAMTS-13 (дезинтегрин и металлопротеаза с повторами тромбоспондина 1 типа) связано с плохим прогнозом при органной недостаточности, вызванной сепсисом. Crit Care Med. 2007, 35 (10): 2375-2382. 10.1097 / 01.CCM.0000284508.05247.B3. CAS Статья PubMed Google ученый 15. Хан Н.Ю., Раззак Дж. А., Алам С. М., Ахмад Х .: Смертность в отделении неотложной помощи, несмотря на активное управление: опыт работы центра третичной медицинской помощи в стране с низким уровнем дохода.Emerg Med Australas. 2007, 19 (3): 213-217. 10.1111 / j.1742-6723.2007.00920.x. Артикул PubMed Google ученый 16. Black RE, Cousens S, Johnson HL, Lawn JE, Rudan I., Bassani DG, Jha P: Глобальные, региональные и национальные причины детской смертности в 2008 г .: систематический анализ. Ланцет. 2010, 375 (9730): 1969–1987. 10.1016 / S0140-6736 (10) 60549-1. Артикул PubMed Google ученый 17. Goldstein B, Giroir B, Randolph A: Международная консенсусная конференция по педиатрическому сепсису. Определения сепсиса и дисфункции органов в педиатрии. Pediatr Crit Care Med. 2005, 6 (1): 2-8. 10.1097 / 01.PCC.0000149131.72248.E6. Артикул PubMed Google ученый 18. Zheng X, Chung D, Takayama TK, Majerus EM, Sadler JE, Fujikawa K: Структура протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS13), металлопротеазы, участвующей в тромботической тромбоцитопенической пурпуре.J Biol Chem. 2001, 276 (44): 41059-41063. 10.1074 / jbc.C100515200. CAS Статья PubMed Google ученый 19. Nangaku M, Nishi H, Fujita T: Патогенез и прогноз тромботической микроангиопатии. Clin Exp Nephrol. 2007, 11 (2): 107-114. 10.1007 / s10157-007-0466-7. Артикул PubMed Google ученый 20. Loof AH, van Vliet HH, Kappers-Klunne MC: Низкая активность протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда, не ограничивается пациентами, страдающими тромботической тромбоцитопенической пурпурой.Br J Haematol. 2001, 112 (4): 1087-1088. 10.1046 / j.1365-2141.2001.02622-5.x. CAS Статья PubMed Google ученый 21. Despond O, Proulx F, Carcillo JA: Детский сепсис и синдром полиорганной дисфункции. Curr Opin Pediatr. 2001, 13 (3): 247-253. 10.1097 / 00008480-200106000-00006. CAS Статья PubMed Google ученый 22. Hyun J, Kim HK, Kim JE, Lim MG, Jung JS, Park S, Cho HI: Корреляция между плазменной активностью ADAMTS-13 и коагулопатией и прогноз при диссеминированном внутрисосудистом свертывании. Thromb Res. 2009, 124 (1): 75-79. 10.1016 / j.thromres.2008.11.020. CAS Статья PubMed Google ученый 23. Рейтер Р.А., Варади К., Туречек П.Л.: Изменения активности ADAMTS13 (протеаза, расщепляющая фактор фон-Виллебранда) после индуцированного высвобождения фактора фон Виллебранда во время острого системного воспаления.Thromb Haemost. 2005, 93 (3): 554-558. CAS PubMed Google ученый 24. Mannucci PM, Parolari A, Canciani MT: Противоположные изменения ADAMTS-13 и фактора фон Виллебранда после кардиохирургии. J Thromb Haemost. 2005, 3 (2): 397-399. 10.1111 / j.1538-7836.2005.01115.x. CAS Статья PubMed Google ученый 25. Скалли М., Лизнер Р., Берджесс С., Лори А., Машин С.: ADAMTS 13 в условиях нетромботической тромбоцитопенической пурпуры.Br J Haematol. 2008, 141 (2): 262-265. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт