Аноректальная область: АНАТОМИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ — Студопедия

АНАТОМИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ — Студопедия

Аноректальная область является той областью, где формируется основная проктологическая патология. В этой области выделяют анальный канал, который идет от кожи перианальной области до «зубчатой линии», выше которой начинается слизистая прямой кишки. Длина анального канала от 1,5 до 3 см. Иногда выделяют «хирургический анальный канал» он несколько длиннее — до 5 см, идет выше зубчатой линии и достигает аноректального кольца, образованного пуборектальной мышцей, за счет чего кишка в этом месте меняет свое направленние.

Рис. 1.

1. Внутренний сфинктер

2. Наружный сфинктер
3. Внутренние геморроидальные узлы
4. Наружные геморроидальные узлы

5. Отток в нижнюю брыжеечную вену (бассейн воротной вены)

6. Нижняя прямокишечная вена, (отток в нижнюю полую вену)
7. Анастомозы между наружными и внутренними геморроидальными сплетениями

8. Средняя прямокишечная вена.

9. Зубчатая линия

Границей между анальным каналом и собственно прямой кишкой является «зубчатая линия», ее можно увидеть во время ректоскопии, но нельзя определить при пальпации.Зубчатая линия образована на месте эмбриональной мембраны и имеет большое значение. Ниже зубчатой линии иннервация осуществляется соматической нервной системой (все манипуляции болезненные), а выше – вегетативной нервной системой (слизистая не чувствительна к манипуляциям). Выше зубчатой линии кровоснабжение осуществляется из системы верхних и средних геморроидальных сосудов, ниже – из системы нижних геморроидальных сосудов.

Анальный канал имеет выстилку многослойного плоского неорогевающего эпителия, не имеющего эпидермиса, ее называют анодермой, дистальнее анального канала начинается переход анодермы в кожу – линии Хильтона, известная также как белая линия из-за бледной окраски. Эта линия является нижним краем заднего прохода. Выше зубчатой линии анальный канал превращается в прямую кишку, слизистая которой выстлана цилиндрическим однослойным эпителием. Длина прямой кишки вместе с анальным каналом 14 -18 см.

Сразу выше зубчатой линии имеется 8-14 вертикальных складок – морганиевых колонн, длиной 2-4 см. В основе этих валиков лежат гладкомышечные волокна. Колонны в нижней части соединены остатками анальной мембраны, носящих названия полулунных морганиевых заслонок, между которыми маленькие углубления – анальные синусы (крипты Моргани). В области крипт имеются протоки анальных желез, которые вырабатывают слизь. Количество их составляет 4 – 12, преимущественно железы располагаются по задней полуокружности анального канала и имеют трубчато-альвеолярное строение.

Мышечные структуры прямой кишки —их две:первая это внутренний сфинктер протяженностью 2,5-4 см, который образован утолщением дистальной части внутреннего циркулярного слоя мышечной оболочки прямой кишки и является его продолжением. Поскольку гладкомышечный внутренний сфинктер находится в состоянии постоянного мышечного сокращения, он обеспечивает 50-80% тонического (в состоянии покоя) сокращения анальных сфинктеров.

Внутренний гладкомышечный сфинктер окружен наружным сфинктером, состоящим из поперечно-полосатых мышц. Наружный сфинктер расположен не только снаружи, но и дистальней внутреннего сфинктера. Пальпаторно можно определить границу между внутренним и наружным сфинктерами в виде межфасциальной борозды.

Между внутренним и наружным сфинктером расположено межсфинктерное пространство, образованное наружной продольной мышцей прямой кишки. Порции этой мышцы пронизывают внутренний сфинктер и заканчиваются в подслизистом слое прямой кишки. Эту структуру называют мышцей Трейца она препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов и является естественной границей между внутренним и наружным геморроидальными сплетениями.

Кровоснабжение прямой кишки:обеспечивается 5 артериями:

Непарная (a. rectalis superior) верхняя прямокишечная (является прямым продолжением нижней брыжеечной артерии обеспечивает основной приток крови к внутреннему геморроидальным сплетениям, у задней стенки прямой кишки делиться на две ветви правую и левую.

Парная средняя прямокишечная артерия идут от внутренней подвздошной артерии, а также обеспечивает приток крови к внутреннему геморроидальному сплетению.

Верхняя и средние артерии входят в подслизистый слой прямой кишки на уровне морганиевых крипт и в этом слое разделяютсяна 6-10 мелких сосудов, которые впадают во внутреннее геморроидальное сплетение и вместе с венами образуют кавернозные тельца, являющиеся основой внутренних геморроидальных узлов.

Нижние парные прямокишечные артерии отходят от внутренних срамных артерий и принимают участие в образовании наружных геморроидальных узлов.

В некоторых руководствах вместо термина «прямокишечная» артерия и вена используют термин «геморроидальная».

Венозная система: каждый артериальный ствол сопровождается одноименной веной. Помимо этого венозная сеть прямой кишки состоит из трех сплетений: подслизистого или внутреннего геморроидального; подфасциального и подкожного. Вены подслизистого сплетения соединяются с подфасциальным сплетением, из последнего формируются верхняя и средние прямокишечные вены. Верхняя прямокишечная вена сопровождает одноименную артерию и впадает в нижнюю брыжеечную вену (бассейн портальной вены). Средняя прямокишечная вена направляется во внутреннюю подвздошную вену (бассейн нижней полой вены).

Подкожное венозное сплетение располагается вокруг дистальной части заднего прохода и является основой для наружных геморроидальных узлов. От этого сплетения отходят нижние геморроидальные вены, которые впадают в нижнюю полую вену.

Все три венозных сплетения соединяются между собой. Таким образом, их взаимодействие приобретает характер портоковальных анастомозов: верхняя прямокишечная вена — бассейн портальной вены, средняя и нижняя прямокишечные вены – бассейн нижней полой вены. Эти анастомозы являются окольными путями, по которым оттекает кровь при циррозе печени или при тромбозе воротной вены, соответственно при возникновении этих заболеваний возникает переполнение венозных сплетений кровью их увеличение, а также развитие геморроидальных кровотечений (механизм аналогичный с портоковальными анастомозами верхней полой вены – развитие варикозного расширения вен пищевода).

Прямокишечные вены при их прохождении в непосредственной близости от слизистой кишки образуют петли, при запорах и прохождении плотных каловых масс они могут легко сдавливаться, что и является одной из причин развития геморроя.

ЗАБОЛЕВАНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ — Med24info.com

Большинство хирургических вмешательств в области промежности и заднего прохода у взрослых допустимо выполнять под местной либо эпидуральной анестезией.

А.              Анальная трещина — дефект стенки анального канала линейной или треугольной формы длиной 1-2 см, расположенный вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона и доходящий до прямокишечно-заднепроходной линии или распространяющийся выше неё.

1. Консервативное лечение включает диету, преимущественно кисломолочно-растительного характера с исключением острых, солёных, горьких блюд, а также алкогольных напитков; сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия, свечи с метилураци- лом, проктоседиловые, ультрапрокт, микроклизмы с облепиховым маслом.
2. Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения, когда трещина превращается в незаживающую, окружённую рубцом язву со сторожевым бугорком и пектенозом, сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера, и когда консервативная терапия бесперспективна. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. При необходимости выполняют заднюю дозированную или боковую подкожную сфинктеротомию.

Б. Геморрой — расширение внутренних или внешних вен геморроидального сплетения нижней части прямой кишки. До 60% населения отмечают как минимум однократно признаки геморроя. Симптомы: перианальный зуд, кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах — на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе), боль и наличие пальпируемого образования в области ануса. Для лечения применяют средства, размягчающие кал, противоотёчные препараты либо иссекают поражённые вены. Внутренние геморроидальные узлы можно перевязывать, резецировать с помощью лазера или прижигать электрокоагулятором. Геморроидальные узлы образуются из трёх радиально расположенных артериовенозных образований (пещеристых тел прямой кишки) при их врождённой или приобретённой гипертрофии. Они состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.

1. Классификация

а.              По этиологии

1. Врождённый (или наследственный).
2. Приобретённый; первичный или вторичный (симптоматический).

б.              По локализации

1. Внутренний (подслизистый).
2. Наружный (подкожный).
3. Межуточный (под переходной складкой).

в.              По клиническому течению

1. Острый.
2. Хронический.

2. Диагностика

а.              Наружный осмотр.

б.              Пальцевое исследование.

в.              Осмотр в зеркалах.

г.              Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в т.ч. проявляющихся кровотечениями.

д.              При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.

3. Лечение

а.              Консервативная терапия, направленная на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула.

1. Щадящая диета.
2. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.
3. Новокаиновые параректальные блокады по АВ Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок-компрессов.
4. Свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами.
5. Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.
6. Физиотерапия — УВЧ, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.
7. При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5~6 дней.

б.              Оперативное лечение. Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматривают при осложнённом течении болезни: тромбозах, кровотечениях, выпадении внутренних геморроидальных узлов.

1. Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Инъекция склерози- рующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью.
2. Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не даёт радикального излечения.
3. При хроническом геморрое, осложнённом выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция, которую предложили Мймиган и Морган: удаление снаружи внутрь трёх основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канала, достигающая 2 мес, обусловила появление ряда модификаций этой операции, разработанных в НИИ проктологии (г. Москва) и широко применяющихся в России.

(а)              Согласно первой модификации, раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое).

(б)              Геморроидэктомия по Мимигану-Моргану во второй модификации предусматривает ушивание послеоперационных ран наглухо (выполняют при хроническом геморрое).

В.              Острый и хронический парапроктит — абсцессы параректальной области и свищи, идущие от прямой кишки и открывающиеся на коже перианальной области.

1. Этиология. Большинство свищей и абсцессов аноректальной области по своей природе бывают криптогландулярными. Острое (криптит, папиллит) или хроническое (при геморрое и анальной трещине) поражение анальных крипт в зоне зубчатой линий прямой кишки ведёт к проникновению инфекции (чаще по ходу анальных желёз) в клетчаточные пространства таза.
2. Лечение

а.              Лечение острого парапроктита хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, т.к. чревато опасностью распространения гнойного процесса, разрушением мышечных структур анального сфинктера, тазового дна и стенок прямой кишки. Ход операции.

1. Вскрытие и дренирование абсцесса.
2. Ликвидация внутреннего отверстия гнойника, сообщающего его полость с просветом прямой кишки.

б.              Наличие свища прямой кишки или выделение гноя из её просвета (при неполных внутренних свищах) — показание к хирургическому лечению. При выборе метода операции необходимо учитывать три основных момента.

1. Отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки.
2. Степень развития рубцового процесса в стенке кишки, у внутреннего отверстия и по ходу свища.
3. Наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальных клетчаточных пространствах.

Секреты восточной медицины от Виктора Воробьёва: Заболевания аноректальной области

При написании данной статьи использованы материалы из статей, размещённых в Интернете, в частности, материалы из Википедии, из Универсального медицинского справочника, из статьи «Заболевания аноректальной области» на сайте zdravyshka.ru Красота и здоровье, из статьи «Геморрой» на сайте medportal.ru, из статей Мельниковой М.Ю. размещенных на сайте Скандинавского центра здоровья, из книги профессора Пака Чжэ Ву «Сам себе Су Джок доктор», а также мой личный опыт врача – рефлексотерапевта.
 
В последнее время ко мне обратились за медицинской помощью и лечением люди, страдающие заболеваниями аноректальной зоны. За небольшой промежуток времени, благодаря моему лечению, они избавились от этих проблем. Рефлексотерапия эффективна при этих заболеваниях. Своевременное их лечение даёт положительный результат.

Заболевания заднего прохода и прямой кишки причиняют человеку значительные неудобства, создают физический и психологический дискомфорт. О них не принято говорить в обществе.  Эти болезни создают чувство ложного стыда, якобы «неудобно и страшно обращаться к врачу». Но сами по себе эти болезни не проходят. Поздняя обращаемость к врачу по поводу этих  заболеваний  усложняет их лечение. Потому  надо знать эти заболевания и своевременно их лечить. Рассмотрим эти заболевания.
 
Геморрой.
 
Это одно из самых частых и известных человечеству заболеваний, самое частое заболевание аноректальной зоны. По статистике, геморрой выявляется у каждого шестого жителя планеты, после 50 лет им страдает каждый второй, заболевание часто протекает бессимптомно.
 

Геморрой – варикозное расширение вен (кавернозных тел) прямой кишки, приводящих к образованию геморроидальных узлов, их кровоточивости и болезненности. Характерные проявления геморроя  — выделение крови и выпадение узлов и заднего прохода. Но есть и другие симптомы: анальный зуд, чувство инородного тела, неполного опорожнения прямой кишки после дефекации, запоры.
 
Кровотечение обычно небольшое возникает во время или сразу после дефекации. При частом выделении крови развивается анемия (малокровие).
 
Выпадение геморроидальных узлов развивается постепенно. Вначале — при дефекации, затем при физическом напряжении, подъёме тяжестей, кашле, чихании. Неосложнённый геморрой не болит. Кровотечение есть, а боли нет.

Выпавший геморроидальный узел.

Боль появляется, когда узлы выпадают, но она не сильная. Возможен тромбоз и некроз геморроидального узла, и это сопровождается сильной болью и ухудшением общего самочувствия.
 
Появление этих симптомов обычно связывают с геморроем, но они могут быть и при других заболеваниях прямой кишки, в том числе, при раке прямой кишки.
   
Даже при минимальных признаках геморроя и анального дискомфорта следует обратиться к врачу – проктологу или хирургу. Обратное развитие геморроя может быть только при начальных стадиях этого процесса. Своевременное обращение позволит решить проблему щадящими способами без операции.
 
Факторы, способствующие  развитию геморроя:

— ожирение;
— наследственная предрасположенность;
— неправильное питание – увлечение острой, солёной, пряной, бедной клетчаткой пищей, злоупотребление кофе и алкоголем;
— гиподинамия, малоподвижный образ жизни или работа, связанная с малой двигательной активностью;
— большие физические нагрузки;
— стресс;
— частые запоры;
— воспалительные и опухолевые процессы в кишечнике и печени;
— попадание инфекции в прямую кишку;
— анальный секс;
— оральные контрацептивы;
— беременность женщины.
 
Лечение геморроя осуществляет врач – проктолог.
 
Геморрой полностью излечим, но необходимо жестко соблюдать следующие правила:

— своевременное лечение запоров и диареи (поносов), нормализация деятельности пищеварительного тракта, регулярное и правильное питание;
— отказ от употребления алкоголя, в том числе пива, острой, солёной и пряной пищи;
— в рацион питания включить вываренное мясо, котлеты, гуляши, разные каши, винегреты, овощи, фрукты, тыкву, кабачки, молоко, творог;
— отличными лечебными блюдами являются постный борщ и овощные супы;
— пить воду не менее 2х литров в сутки;
— необходим тщательный туалет анальной области после каждой дефекации, при необходимости отказ от использования туалетной бумаги и переход на обмывание прохладной водой с мылом после дефекации;
—  замена тяжёлого физического труда более лёгким;
— женщинам в период беременности с целью уменьшения венозного застоя в органах малого таза необходима ежедневная гимнастика, прогулки пешком, употребление в пищу продуктов послабляющих стул, исключить ношение тугих поясов;
— лицам, ведущим малоподвижный образ жизни, больше ходить пешком, заниматься плаванием.
 
Лечение геморроя может быть консервативное и оперативное. Консервативное (медикаментозное) лечение направлено на борьбу с обострениями заболевания. При обострениях назначают холодные примочки, свечи, мази.
 
При повторных геморроидальных кровотечениях проводят малоинвазивные методы лечения: вводят в геморроидальные узлы склерозирующие растворы, проводят  лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, проводят перевязку геморроидальных сосудов и другие малотравматичные и малоболезненные методы лечения.
 
При постоянном выпадении узлов, их ущемлении и частых кровотечениях проводят хирургическое лечение – удаление узлов.
 
Лечение геморроя народными средствами.
 
В том случае, когда у человека выявлен внутренний геморрой, и если это начальная стадия геморроя, то его можно вылечить с помощью народных методов лечения.

Привожу примеры.
 
Можно провести лечение с помощью талой воды. В воду необходимо положить серебряную ложку на сутки. Потом эту воду заливают в лоток и замораживают в морозильнике, а потом этот лед размораживают и пьют натощак по одному стакану раз в день.
 
Можно пить свежевыжатый сок картофеля по полстакана 3 раза в день до еды, это связано с тем, что картофель, является противовоспалительным средством и хорошо устраняет повышение напряжения  в венозных  сосудах.
 
При развитии внутреннего геморроя можно сделать настой ячменя и для этого его заливают кипятком и настаивают в течение 4 часов, потом принимают по полстакана 5-6 раз в день, этот настой действует, как кровоочистительное и общеукрепляющее средство и оно помогает наладить обменные процессы в организме.
 
При воспалении геморроя готовят свежий сок рябины и смешивают его с медом, затем берут четверть стакана, добавляют воды до полного стакана, а затем пьют маленькими глотками. Этот сок помогает, как при внешнем, так и внутреннем геморрое, останавливает кровотечение, оказывает противовоспалительное и послабляющее действие.
 
Часто при геморрое пользуются травой горца птичьего, его заливают водой и ставят на 40 минут на водяную баню и после этого делают ванночки. Горец птичий обладает противовоспалительным и вяжущим действием и хорошо помогает при внутреннем геморрое.
 
Геморрой, особенно наружный можно пролечить с помощью нагретого кирпича из красной глины, его сильно нагревают и помещают в железное ведро, затем на его поверхность помещают головку чеснока, она начинает выделять фитонциды. В это время, человек должен сесть, но без трусов, на это ведро, и сидеть, пока кирпич не остынет, геморроидальные узлы исчезнут через три сеанса такой процедуры.
 
При геморрое можно взять ягоды костянки, залить кипятком, а затем поставить на слабый огонь на 10 минут, потом можно пить по 3 столовых ложки 3 раза в день, этот настой обладает общеукрепляющим и болеутоляющим действием.
 
Есть упражнения, которые можно делать в домашних условиях при неосложнённом геморрое.

1.Сядьте на табурет, ноги согните в коленях и скрестите под стулом. Сжимайте ягодицы 15 – 20 раз подряд.

2.Сжимайте ягодицы, лёжа на боку на ровной прямой поверхности 15 – 20 раз подряд.

3.Делайте «берёзку» — стойку на плечах в течение 1 – 3 минут, попеременно сгибая и вытягивая ноги в коленях. Согнутые колени старайтесь опустить как можно ниже к голове.
 
Рефлексотерапия в быту, её простейшие приёмы, помогут справиться с заболеваниями аноректальной зоны, в частности, с геморроем.
 
Часто причиной геморроя являются запоры. От них можно избавиться, найдя болезненные точки соответствия толстой кишки. Их надо хорошо промассировать диагностической палочкой. 

Можно промассировать пальцами всю зону соответствия толстой кишки в направлении, совпадающем с направлением движения содержимого кишечника. Смотрите рисунки.

Можно прогреть болезненные точки соответствия полынными сигарами. Если нет полынных сигар, то можно использовать импортную дорогую, хорошо высушенную сигарету. Конец сигары или сигареты поджигают и клюющим методом «вверх – вниз» не дотрагиваясь до кожи, прогревают точки. 

Можно сделать утюжащее прогревание над проекцией толстой кишки на кисти до ощущения приятного тепла.

Можно использовать семена льна, тмина, арбуза, дыни, яблок, винограда. Для этого их фиксируют в зоне соответствия толстой кишки так, чтобы вектор направления энергии в них совпадал с направлением движения содержимого кишечника.

При установленном врачом диагнозе геморроя надо найти точки соответствия прямой кишки и анальному отверстию. В системах соответствия кистей и стоп это кожная складка между третьим и четвертым пальцами на тыльной поверхности кисти и стопы. При болезнях аноректальной зоны эта точка болезненна.

После хорошего массажа этой точки, на неё надо поставить семена и закрепить их пластырем. Для этого наиболее подходящие семена чёрного перца, гречихи, гороха, ячменя, укропа.

Кроме геморроя есть и другие заболевания аноректальной области. Они встречаются реже, чем геморрой, но могут доставлять немало неприятностей, и знать о них надо.

. 
Анальная трещина – линейный надрыв слизистой оболочки анального канала на задней или передней его стенке. Характеризуется интенсивными болями при каждой дефекации. Боли при трещине оценивают «как будто на кол посадили». Могут быть незначительные выделения крови, различные выделения из анального канала, анальный зуд.

 

Причина анальной трещины в нарушении стула. Это может быть однократный или хронический запор, а также диарея. При запоре возникает несоответствие диаметра кала диаметру анального канала, и повреждение слизистой анального канала плотным калом. При поносе возникает разрыхление слизистой водянистым стулом и  её повреждение калом.

 

Часто анальная трещина возникает на фоне сопутствующего геморроя, так как слизистая анального канала истончается. Трещина может возникнуть и при нормальном стуле у лиц, находящихся в состоянии тревоги и в повышенном жизненном тонусе. Эти люди даже во время дефекации думают о своих беспокойных проблемах.

 

Лечение свежей (острой) трещины на фоне адекватного медикаментозного лечения, назначенного врачом – проктологом, происходит весьма эффективно. При этом следует устранить запоры и облегчить дефекацию.

Хроническая анальная трещина, не поддающаяся  консервативному лечению, лечится хирургическим путём – иссекается.

 

Острый парапроктит и свищ прямой кишки. Это две возможные стадии одного процесса.

 

Острый парапроктит – гнойник в окружающей прямую кишку клетчатке. Проявляется он сильными болями и болезненной припухлостью в области заднего прохода, подъёмом температуры, ознобом.

Гнойник этот соединяется свищом с просветом прямой кишки.

 

Причины гнойника при парапроктите: переохлаждение, ослабление иммунитета, запор или понос, микротравма инородным телом, трещина, геморрой.

 

Лечение острого парапроктита заключается во вскрытии гнойника хирургическим путём и его дренирования. Делают это врачи – проктологи.

При неэффективном лечении острого парапроктита или при отсутствии лечения может сформироваться свищ прямой кишки, открывающийся наружу. Появляются признаки раздражения области заднего прохода: упорный зуд в области заднего прохода, выделения гноя, слизи и каловых масс из свища, появляется необходимость пользоваться гигиеническими прокладками.

Лечение свища прямой кишки только хирургическое — радикальное иссечение свища.

 

Анальный зуд является следствием, то есть проявлением какого – то другого заболевания, не всегда связанного с задним проходом.

Причинами его могут быть скрытая депрессия, дисбактериоз, сахарный диабет и другие эндокринные нарушения. Надо выявить причину заболевания и воздействовать на неё. Тогда лечение будет эффективное.

 

Для облегчения анального зуда следует:

— в питании исключить крепкий чай и кофе, алкоголь, острые приправы и пряности, острый перец, соления, копчения, маринады, томаты, цитрусовые, шоколад, сыры, орехи, клубнику, яйца;

— тщательно обмывать область заднего прохода обычной водой с мылом после дефекации;

— не использовать ароматические, дезодорирующие салфетки, влажные салфетки, не предназначенные для интимной гигиены;

— не травмировать область заднего прохода одеждой, туалетной бумагой, расчёсами, стренгами, носить слишком тёплую и узкую одежду;

— носить нижнее бельё из хлопка, исключить бельё из искусственного волокна;

— пользоваться специальными присыпками на область зуда или индифферентным кремом.

 

По поводу анального зуда следует обратиться к врачу – проктологу, который  после обследования назначит адекватное лечение.

 

Остроконечные кондиломы – вирусное заболевание кожи и слизистых оболочек, чаще всего поражающее область гениталий, промежности и заднего прохода, и проявляющееся в виде единичных и множественных разрастаний похожих на цветную капусту.

 

Это заболевание вызывает вирус папилломы человека. Заражение происходит в 30 – 70% случаях, в основном, половым путём, но может произойти и через предметы личной гигиены. «Входными воротами» вируса в организм являются микротравмы кожи и слизистых в месте контакта на фоне сниженного иммунитета.

Заразиться вирусом папилломы и получить остроконечные кондиломы могут практически все люди, живущие половой жизнью и использующие как анальный, так и генитальный виды секса. Презерватив не защищает партнера от вируса папилломы, так как поры в латексе больше, чем размеры вируса. Инкубационный период заболевания от момента заражения составляет от нескольких недель до нескольких лет.

 

Появление кондилом привлекает внимание человека. Они начинают нащупываться, затрудняют анальную гигиену, создают анальный зуд, травмируются, изъязвляются, кровоточат, вызывают психологический, косметический, половой дискомфорт. 

 

Для диагностики необходим осмотр врача – проктолога который назначит лечение. Лечение включает удаление кондилом, иммунотерапию, противовирусное лечение.

 

Прокталгия – собирательное понятие. Это заболевания, основным проявлением которых являются боли в области прямой кишки при отсутствии видимых поражений аноректальной зоны. Характерным признаком прокталгии  являются очень сильные, пароксизмальные боли в области прямой кишки не связанные с дефекацией и позывами на неё.

 

Проктоалгия может быть обусловлена кокцигодинией, в основе, которой невралгия или неврит копчикового сплетения, развивается после травмы крестцово – копчиковой области. Появляются боли в копчике с иррадиацией в промежность и ягодицу, боли усиливаются при дефекации и в положении сидя.

 

Лечение, назначаемое врачом – проктологом, включает физиотерапию, медикаментозное лечение, рефлексотерапию.

 

Уважаемые читатели, если Вы почувствовали боли, дискомфортные ощущения в аноректальной области, то это повод для посещения врача – проктолога. Не затягивайте этот визит.

Меланома аноректальной области — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Меланома аноректальной области – это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов и локализующаяся в нижнеампулярном отделе прямой кишки или в различных областях аноректальной зоны. Проявляется кровотечениями, болями, ощущением инородного тела в области заднего прохода, запорами, тенезмами и анальным зудом. Склонна к раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию, первым клиническим признаком могут стать нарушения функции различных органов из-за поражения метастазами. Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза, данных общего и ректального осмотра, изучения мазков-отпечатков и других исследований. Лечение оперативное.

Общие сведения

Меланома аноректальной области – злокачественная меланоцитарная опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки или области ануса. Составляет 2-3% от общего количества меланом и 0,25-1,8% от общего количества злокачественных новообразований прямой кишки. Выявляется в разных возрастных группах, средний возраст пациентов – 45 лет. Одинаково часто поражает мужчин и женщин. Как и другие злокачественные опухоли, происходящие из меланоцитов, отличается быстрым прогрессированием и метастазированием.

Из-за внешнего сходства с другими заболеваниями, частого отсутствия пигмента или недостаточной пигментации меланома аноректальной области может неправильно диагностироваться, что еще больше ухудшает прогноз. Частота диагностических ошибок при первичном обращении достигает 35%. Больные могут получать лечение по поводу полипов прямой кишки, геморроя, анальной трещины, парапроктита, рака прямой кишки и других заболеваний. В ряде случаев клинические проявления отсутствуют, опухоль обнаруживается при проведении обследования по другому поводу. Лечение осуществляют специалисты в области клинической онкологии и проктологии.

Меланома аноректальной области

Патанатомия

Меланома аноректальной области может возникать в ампулярном отделе прямой кишки, области анального канала или (реже) ампулярного кольца. Обычно растет экзофитно, по внешнему виду напоминает геморроидальный узел либо полип на узкой ножке или широком основании. Реже наблюдается эндофитный рост с образованием изъязвленных инфильтратов. Иногда встречаются окруженные четко выраженным валиком блюдцеобразные меланомы аноректальной области, внешне похожие на карциномы. Размер новообразования может колебаться от 1 до 8 см. В 20% случаев выявляются множественные опухоли. Цвет меланомы может быть черным, темно-коричневым, вишневым или бордовым. Встречаются «пестрые» новообразования с чередующимися пигментированными и непигментированными зонами. В 50% случаев меланомы аноректальной области лишены пигментации.

С учетом особенностей гистологического строения различают четыре типа опухолей: эпителиоподобная, веретеноклеточная, круглоклеточная и полиморфноклеточная. При исследовании эпителиоподобных меланом аноректальной области выявляются солидные гнезда, вокруг которых располагаются аргирофильные мембраны. При изучении веретеноклеточных новообразований обнаруживаются индивидуальные оплетения клеток. Для круглоклеточных опухолей характерны одиночные круглые клетки небольшого размера, аргирофильные волокна отсутствуют. «Чистые» новообразования встречаются редко, в большинстве меланомы аноректальной области состоят из участков ткани с различной структурой.

Симптомы меланомы

В большинстве случаев (более 80%) первым симптомом меланомы аноректальной области становится примесь крови в кале. Из-за низкого расположения опухоли гемоглобин не успевает превратиться в солянокислый гематин, поэтому кровь остается ярко-алой, хорошо заметной на поверхности каловых масс. Более половины пациентов жалуются на боли в области ануса. В числе менее распространенных проявлений меланомы аноректальной области – ощущение инородного тела, тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника, запоры и зуд в области заднего прохода. Некоторые больные сообщают о наличии опухолевидного образования в области ануса. Иногда меланома выпадает из прямой кишки во время дефекации, и пациенты вправляют ее рукой.

В зоне прямой кишки располагается большое количество кровеносных и лимфатических сосудов, это обуславливает склонность меланомы аноректальной области к раннему метастазированию. На момент первичного обращения метастазы выявляются почти у 20% пациентов, в последующем возникают более чем у половины больных. Меланома аноректальной области обычно метастазирует в паховые лимфатические узлы, кости, легкие, печень и кожу. Иногда метастазы или связанные с ними нарушения функции внутренних органов становятся первым клиническим проявлением заболевания. Выраженный инфильтративный рост с поражением соседних органов наблюдается реже. Меланома может прорастать большие половые губы, влагалище, корень мошонки, стенки таза и т. д.

Диагностика

Диагноз меланомы аноректальной области устанавливается с учетом жалоб, анамнеза, результатов общего осмотра, ректального осмотра и исследования мазков-отпечатков. Ректальный осмотр осуществляют очень осторожно, не используя зеркала. Проведение биопсии при подозрении на данную патологию противопоказано. В сомнительных случаях показана экспресс-биопсия во время хирургического удаления злокачественного новообразования. Для выявления метастазов больных направляют на рентгенографию грудной клетки, рентгенографию и сцинтиграфию костей, УЗИ печени и другие исследования.

Меланому аноректальной области дифференцируют с тромбированным геморроидальным узлом, доброкачественным и малигнизированным аденоматозным полипом, раком прямой кишки, лимфосаркомой, карциноидом и злокачественной шванномой. Из-за отсутствия специфической симптоматики, внешнего сходства меланомы аноректальной области с другими новообразованиями и частого отсутствия пигментации дифференциальная диагностика на основании клинических признаков вызывает существенные затруднения. Основным методом является микроскопия мазков-отпечатков. Используют специальные методы окраски образцов, позволяющие выявлять промеланин. Обращают внимание на наличие признаков аппозиционного роста по краям новообразования.

Лечение меланомы

Основным методом лечения меланомы аноректальной области является хирургическое вмешательство. По возможности осуществляют брюшноанальную экстирпацию прямой кишки. При метастазировании в паховые лимфатические узлы выполняют их удаление. Паллиативные операции неэффективны и даже в сочетании с другими методиками (химиотерапией, радиотерапией) не оказывают существенного влияния на продолжительность жизни больных.

Прогноз и профилактика

Из-за бессимптомного или малосимптомного течения, позднего обращения к врачу-онкологу и сложностей диагностики лечение меланом аноректальной области, как правило, начинается, когда опухоль уже достигла значительных размеров и проникла глубоко в подлежащие ткани. Меланомы любой локализации, выявленные на этой стадии, отличаются крайне неблагоприятным течением. По данным российских онкологов, в настоящее время средняя пятилетняя выживаемость при меланоме аноректальной области колеблется в пределах 12- 22%.

Патология аноректальной области. Диагностика

Пациентов с выпадением прямой кишки необходимо обследовать на кистофиброз (КФ). Во всяком случае, в Соединенных Штатах придерживаются именно такого подхода. Мы наблюдали 47 детей с ректальным пролапсом, КФ выявлен только у двух. У одного из этих пациентов диагноз КФ был уже установлен раньше, у другого же кистофиброз диагностирован лишь при скрининговом обследовании (потовая проба), которое предпринято в связи с ректальным пролапсом. В одном из этих случаев потребовалось оперативное вмешательство по поводу выпадения прямой кишки, в другом — показаний к хирургическому лечению не было.

Ирригография редко имеет диагностическое значение, поскольку во время исследования пролапс обычно отсутствует, а соответственно, трудно установить связь между выпадением слизистой и найденными на ирригограммах изменениями. У нескольких пациентов путем интраабдоминального введения контрастного вещества мы обнаружили глубокую складку тазовой брюшины, распространяющуюся вниз и образующую «грыжевой мешок» между мочевым пузырем и прямой кишкой у мальчиков или влагалищем и прямой кишкой — у девочек.

А, На герниограмме у ребенка с выпадением прямой кишки видны наслаивающиеся друг на друга мешки, заполненные контрастным веществом. Грыжевой мешок паховой грыжи обозначен маленькими стрелками, растянутая в связи с ректальным пролапсом брюшина — большими стрелками. В, Пролапс и паховая грыжа в боковой проекции

Хотя такая герниограмма иногда помогает отдифференцировать инвагинацию от ректального пролапса, однако мы не использовали этот метод часто, поскольку у детей той возрастной группы, где обычно встречается пролапс, эта процедура настолько малоприемлема, что вряд ли стоит о ней даже упоминать.

Лечение

Консервативное лечение выпадения прямой кишки состоит прежде всего в мероприятиях, направленных на лечение нарушений характера стула, которые способствовали возникновению этой патологии. По мнению Локхарт-Маммери (Lockhart-Mummery), нельзя разрешать детям с пролапсом (пока он не устранен) пользоваться туалетом (унитазом) или горшком. Особенно важно устранить причину упорной диареи или хронических запоров. Примером подобного нехирургического этиологического лечения может служить энзимотерапия при КФ.

При некоторых формах ректального пролапса показано и весьма эффективно хирургическое лечение. В Европе, на Среднем Востоке и в Азии часто производят перианальное сужение, описанное Тиршем, тем более, что это вмешательство может быть сделано амбулаторно. Подобная операция укрепляет (суживает) анус и предотвращает рецидив пролапса, поскольку мускулатура таза вновь обретает свое нормальное состояние. То, что операция Тирша используется очень широко, свидетельствует об ее эффективности, хотя иногда появляются сообщения об эрозии ануса от швов, наложенных слишком туго, а также о развитии локальной инфекции.

Склерозирующая терапия с использованием 30% солевого раствора или 5% фенола (карболовая кислота) имеет своих сторонников, которые говорят об ее эффективности, обусловленной возникающим в ответ на лечение воспалением и образованием вокруг ануса рубца. Независимо от того, какой раствор вводится (фенол, концентрированная глюкоза, концентрированный солевой раствор), инъекцию порой необходимо производить повторно и у детей всегда под общим наркозом (из-за болезненности и неприятных ощущений). Инъекционные методы лечения не рекомендуется применять в детском возрасте.

При ректальном пролапсе использовались различные виды прижигающих методов, включая оригинальный способ Локхарт-Маммери, а также сближение ягодиц и другие. Локхарт-Маммери описал, кроме того, вмешательство, состоящее в разрезе между анусом и копчиком и тампонаде ректоректального пространства. Марлевый тампон удаляют постепенно, в течение 10 дней. Тампонада вызывает воспалительный процесс, фиксируя тем самым (подвешивая) прямую кишку в течение всего периода тампонады. Локхарт-Маммери считал, что в случаях, когда сфинктерный аппарат слишком растянут, может понадобиться «пластическая операция», направленная на восстановление подвешивающего аппарата прямой кишки.

Мы подходим к лечению этой патологии так, как если бы это была истинная грыжа. Через разрез по ягодичной складке мы удаляем копчик, суживаем отверстие в мышцах (hiatus) и «подвешиваем» прямую кишку к крестцу таким образом, чтобы она не могла пролабировать вниз.

А, Анатомия истинного выпадения прямой кишки.


В, Операцию задней коррекции с фиксацией прямой кишки производят из разреза по ягодичной складке. Резецируют копчик, суживают мышечный комплекс леватора или мышечный анальный канал и «подвешивают» прямую кишку к краю крестца. Через всю толщу накладывают постоянные швы, при этом в течение всей операции в прямой кишке должен находиться расширитель Гегара, что позволяет предотвратить излишнее сужение канала

Эта процедура позволяет сразу создать подвешивающий механизм и сузить hiatus, что является главной целью всех как консервативных, так и оперативных методов лечения пролапса. Мы применили данное вмешательство у 47 пациентов (в течение 19-летнего периода). 44 больных наблюдались в последующем от 2 мес. до 10 лет. У 34 были прекрасные результаты. В трех случаях отмечался небольшой и непродолжительный   пролапс  слизистой,   который через какое-то время спонтанно исчез. У 4 больных возник рецидив выпадения, оказавшийся проявлением инвагинации.

Одному из этих детей потребовалась трансанальная резекция по типу операции Альтмейера (Altemeier), в одном случае наступило спонтанное излечение и двум пациентам пришлось произвести трансабдоминальную резекцию сигмовидной кишки. У одного ребенка данные ирригографии до операции, первоначально интерпретированные как нормальная рентгенологическая картина, лишь потом расценены как проявления инвагинации. В одном случае сочетания патологии с каудальной дисгенезией лечение было неэффективным.

Операция, применяемая нами, может быть совершенно безопасно произведена амбулаторно. В литературе есть сообщения об использовании для этого вмешательства модификации заднего сагиттального доступа, имеющего значительные преимущества.

Травма прямой кишки

Существуют два основных, механизма травмы, при которых у детей может быть повреждена прямая кишка. Во-первых, это те случаи, когда ребенок случайно «садится на кол». Пример подобной травмы — случай из нашей практики, когда ребенок выпрыгнул из лодки, чтобы надеть водные лыжи и напоролся на ветку, скрытую под водой.

Ветка вошла в анус, пенетрировав его, и далее, через мочевой пузырь — в брюшную полость. Другой пример касается 12-летнего мальчика, который ехал на велосипеде, не имевшем сидения. Попав в аварию, он получил повреждение ануса штырем сидения велосипеда. Другие механизмы травмы при катании на велосипеде (падение на раму, руль и т. д.) редко приводят к повреждению ануса, обычно при этом возникает повреждение у девочек области входа во влагалище, а у мальчиков — уретры.

Второй вид механизма травмы прямой кишки — сексуальное насилие. Манипуляции руками или иные действия в аноректальной зоне, повреждение ануса при введении в него полового члена иногда приводят к острой травме с кровотечением или образованием гематомы. Наиболее часто подобное повреждение клинически проявляется в виде хронически протекающих звездчатых разрывов ануса с лимфатическим отеком. Образование перианальной кондиломы — обычное следствие травмы ануса при сексуальном насилии.

Анамнез

Острое повреждение ануса наиболее часто проявляется непосредственно после травмы.

Обычно родители или сам ребенок достаточно точно рассказывают о механизме травмы. Что же касается сексуального насилия, то его весьма обоснованно можно подозревать в тех случаях, когда имеются признаки хронической травмы, неопределенный анамнез в плане механизма травмы, а также если при обнаружении у пациента кондиломы ни родители, ни сам ребенок не могут объяснить убедительно, когда и как она появилась. Очень осторожные расспросы могут выявить наличие у кого-либо из мужчин в семье кондиломы полового члена. Следует помнить только, что около 25% лиц мужского пола, являющихся носителями вируса папилломы, обнаруживаемого в уретре, не имеют наружных проявлений вирусного поражения.

Как и при всех других формах насилия у девочек и у мальчиков, часто при травме прямой кишки очень трудно собрать достоверный анамнез у самой жертвы насилия, поскольку пострадавшие всегда боятся рассказывать о происшедшем, опасаясь мести, наказания, а порой и чувствуя в какой-то степени (часто абсолютно необоснованно) свою вину. Поэтому все «непонятные» повреждения прямой кишки должны рассматриваться как возможные последствия сексуального насилия, о чем необходимо ставить в известность соответствующие органы социальной защиты.

Осмотр

Вряд ли стот объяснять, почему нередко очень трудно обследовать ребенка с повреждением прямой кишки в результате травмы. Осмотр этой области практически у всех детей вызывает неприятные ощущения. Если травма произошла в результате того, что ребенок «сел» на острый предмет, то в таких случаях порой возникают показания к микционной цистоуретрографии, обследованию прямой кишки и сигмоидоскопии под общим наркозом.

Дети, получившие травму в результате сексуального насилия, а также имеющие кондиломы или рваные раны хронического характера обычно могут быть обследованы без наркоза. Как правило, в этих случаях рентгенологическое исследование не требуется.

Лечение

Лечение проникающих ранений прямой кишки обычно требует прежде всего наложения колостомы. Если имеются значительные перианальные рваные раны, то их сразу (одновременно с колостомией) ушивают, чтобы насколько возможно сблизить мышечные волокна сфинктера. Колостому закрывают лишь после окончательного заживления ран.

При лечении последствий сексуального насилия прежде всего необходимо исключить возможность повторения подобной травмы, а для этого порой приходится изолировать ребенка от семьи. Раны анальной области данной этиологии заживают и вылечиваются намного быстрее, чем психологическая травма. При остром повреждении в результате сексуального насилия и наличии раны, распространяющейся на стенку прямой кишки, редко требуется колостомия, поскольку подобные раны обычно не проникают на всю толщу кишечной стенки. Мы наблюдали двух пациентов, у которых в результате сексуального насилия была повреждена даже тазовая брюшина, один из этих больных умер.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Опубликовал Константин Моканов

ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ — Студопедия

Повреждения аноректальной области не относятся к числу широко распространенных. Однако в последние годы увеличилось число детей с недержанием кала в результате аноректальных травм, особенно после половых преступлений (до 30%). По нашим данным, 7.5% случаев органической анальной инконтиненции обусловлены случайными или хирургическими травмами удерживающего аппарата.

По объему ранения травмы аноректальной области разделяют на следующие группы [Аминев А. М., 1969].

1. Внебрюшинные:

а) простые,

б) осложненные повреждением сфинктера,

в) осложненные повреждением окружающих органов.

2. Проникающие в брюшную полость:

а) простые,

б) осложненные повреждением других органов.

Повреждения при половых преступлениях у мальчиков встречаются в два раза чаще, чем у девочек, обычно они внебрюшинные, однако сопровождаются тяжелыми поражениями сфинктерного аппарата.

Повреждения при травме таза относятся к тяжелым и комбинированным и обычно сочетаются с разрывом уретры или мочевого пузыря.

Повреждения во время хирургических операций по поводу опухолей малого таза обусловлены интимными сращениями новообразования с прямой кишкой и сфинктерным аппаратом.

Падение на торчащие предметы часто сопровождается проникающим повреждением прямой кишки и инфицированием околопрямокишечного пространства, возможны внутрибрюшные ранения.

Ожоги III степени могут приводить к тяжелым деформациям пери-анальной области и сужению анального канала.

Повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях связаны с выполнением диагностических и лечебных процедур (клизма, взятие кала на анализ, ректороманоскопия), чаще встречаются у детей до 2—3 лет. Они редко бывают тяжелыми и не распространяются за пределы слизистой оболочки, однако наблюдались случаи перфорации стенки прямой кишки.

Клиническая картина. Травмы аноректальной области имеют характерную клиническую картину: выделение крови и боль при дефекации, наличие раны, иногда выделение кишечного содержимого через раневое отверстие, нарушение функции удерживающего аппарата, отек промежности, возможна задержка мочеиспускания, деформация анального отверстия.

При легких повреждениях общее состояние не страдает. При со-четанной травме таза тяжесть состояния обусловлена шоком, большим объемом кровопотери, ранениями других органов. При внебрю-шинных разрывах прямой кишки через 2—3 дня состояние значительно ухудшается за счет возникновения флегмоны параректальной области. Проникающие ранения брюшной полости сопровождаются быстрым ухудшением состояния больного вследствие развития перитонита.

Диагностика. Принципиально важно определить:

1) наличие или отсутствие повреждения прямой кишки, а также установить его вид—внебрюшинный или внутрибрюшинный;

2) степень повреждения сфинктерного аппарата.

Для этого сразу после поступления необходимо тщательно исследовать живот, при подозрении на наличие перитониальных симптомов — сделать обзорную рентгенограмму брюшной полости при вертикальном положении или латеропозиции для выявления свободного газа; под наркозом выполнить пальцевое ректальное исследование и осмотреть дистальный отдел прямой кишки на зеркалах, что позволяет оценить тонус сфинктера, состояние слизистой оболочки и выявить наличие дефектов прямой кишки, инородных тел; серьезным симптомом является кровь, поступающая из вышележащих отделов кишечника. Важным методом считается электродиагностика наружного сфинктера. Во всех случаях при подозрении на внутрибрюшинный разрыв прямой кишки показана лапароскопия. Нецелесообразно проведение ректороманоскопии, так как при нагнетании воздуха при разрыве кишки увеличивается поступление кишечного содержимого в брюшную полость.

Лечение. При поверхностных ранениях слизистой оболочки назначают средства, облегчающие опорожнение (вазелиновое масло через рот по 15—30 мл 2 раза в день), микроклизмы с маслом облепихи, шиповника. При внебрюшинных проникающих ранениях прямой кишки необходимо создать противоестественный задний проход на левую половину толстой кишки и дренировать околоректальное пространство. Восстанавливать запирательный аппарат сразу после травмы нецелесообразно, так как небольшие его повреждения могут не отразиться на функции удержания каловых масс, а значительные ранения с размозжением ткани требуют широкой реконструкции, эффект которой сомнителен на фоне массивного инфицирования вследствие повреждения кишки. Коррекцию сфинктерного аппарата лучше выполнять в плановом порядке через 2—3 мес после стихания острых явлений, когда можно будет точно оценить степень нарушения его функции и выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства.

При внутрибрюшинных повреждениях показана срочная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. Дефект кишки зашивают, тщательно санируют полость малого таза. Если имеется повреждение анального жома, то его не восстанавливают. Операцию заканчивают наложением противоестественного заднего прохода (в месте дефекта толстой кишки) и дренированием околоректального пространства. Реконструкцию удерживающего аппарата проводят после нормализации состояния больного и при отсутствии воспалительного процесса в области малого таза.

При изолированных повреждениях наружного сфинктера {с сохранением целости прямой кишки) делают частичную хирургическую обработку раны с экономным иссечением краев поврежденного мышечного жома и восстановлением его непрерывности под контролем электродиагностики.

Послеоперационное лечение внутрибрюшинных ранений прямой кишки, во всех случаях сопровождающихся инфицированием брюшной полости, проводят по общим правилам терапии перитонита, описанным в соответствующих разделах. Местное лечение раны промежности заключается в тщательном ее туалете, при наличии дренажей в околоректальном пространстве — промывании его антисептическими растворами. Если у больного возникло недержание кала, то необходимо детально обследовать запирательный аппарат с использованием коло-нодинамического исследования, миографии наружного сфинктера, бал-лонопроктографии, эндоректальной сонографии, компьютерной томогра-

фии малого таза для выявления пораженных структур. После этого определяют план лечения. Оперативная коррекция должна предусматривать .восстановление всех поврежденных элементов удерживающего комплекса: внутреннего и наружного сфинктеров, пуборектальной петли.

Аноректальный — это… Что такое Аноректальный?



Аноректальный

относящийся к заднему проходу и прямой кишке.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

• Анорексия нервно-психическая
• Анорми́я

Смотреть что такое «Аноректальный» в других словарях:

• аноректальный — аноректальный …   Орфографический словарь-справочник

• аноректальный — (anorectalis; анат. anus задний проход + rectum прямая кишка) относящийся к заднему проходу и прямой кишке …   Большой медицинский словарь

• абсцесс аноректальный — (а. anorectalis) А., локализующийся в клетчатке, окружающей анальную часть прямой кишки и задний проход; возникает при подкожном пли подслизистом парапроктите …   Большой медицинский словарь

• синдром аноректальный — (syndromum anorectale) 1) задержка дефекации, обусловленная стойким спазмом мышц заднего прохода; наблюдается при проктитах; 2) сочетание ощущений боли, жжения и зуда в прямой кишке с признаками воспаления кожи вокруг заднего прохода; наблюдается …   Большой медицинский словарь

• МКБ-10: Класс XI —   Международная классификация болезней 10 го пересмотра (МКБ 10) Класс I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Класс II Новообразования Класс III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушен …   Википедия

• МКБ-10: Класс K — Международная классификация болезней 10 го пересмотра (МКБ 10) Класс I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Класс II Новообразования Класс III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Класс …   Википедия

• МКБ-10: Код K — Международная классификация болезней 10 го пересмотра (МКБ 10) Класс I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Класс II Новообразования Класс III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Класс …   Википедия

• Свищ — Рентгенологическое исследование с сульфатом бария, демонстрирующее ретроградное контрастирование желчных протоков через дуоденобилиарный свищ …   Википедия

• Лимфогранулематоз паховый —         четвёртая венерическая болезнь (в дополнение к трём сифилису, гонорее, мягкому шанкру), болезнь Никола Фавра [по имени французских врачей Ж. Никола (J. Nicolas) и М. Фавра (М. Favre), описавших болезнь в 1913], тропический бубон,… …   Большая советская энциклопедия

• Тетрацикли́ны — широко применяемая группа антибактериальных антибиотиков, характеризующихся широким спектром антимикробного действия, полной перекрестной устойчивостью, близкими фармакологическими свойствами и побочными явлениями. Основой молекулы тетрациклинов… …   Медицинская энциклопедия

• Лимфогранулематоз паховый —         (лат. lympha чистая вода+granu lum зернышко + ома + …оз; синонимы лимфогранулёма венерическая, лимфопатия венерическая, 4 я венерическая болезнь, болезнь Никола Фавра, тропический бубон и др.), хроническое инфекционное венерическое… …   Сексологическая энциклопедия

Эндолюминальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала

1. Введение

Аноректальная патология очень часто встречается в клинической практике, пациенты обращаются по поводу анального свища, недержания кала, геморроидальной болезни, анальной боли, анальной трещины, ректоцеле, прямой кишки. пролапс и опухоль прямой кишки. После клинического и пальцевого ректального исследования ультразвуковое исследование представляет собой следующий шаг в диагностической процедуре. Чтобы получить достоверные данные, датчики должны располагаться как можно ближе к интересующему органу.Обычное ультразвуковое исследование этой области имеет несколько ограничений, учитывая положение этих органов в полости таза. Первые ультразвуковые изображения стенки кишечника с использованием ультразвукового преобразователя внутри полости тела были получены в 1950 году Уайлдом [1]. В настоящее время технические усовершенствования эндоректальной сонографии позволяют получить очень точные детали слоев стенки прямой кишки и адъювантных структур, включая органы малого таза. Существует два основных подхода с соответствующим оборудованием:

Понимание анатомии аноректальной области и основных клинических показаний остается краеугольным камнем для этого обследования, независимо от подхода и оборудования.

2. Анатомия аноректальной области

Прямая кишка — это последняя часть толстой кишки, длина которой составляет около 12–14 см, а диаметр 2–6 см в зависимости от содержимого [2]. Он начинается у ректосигмовидного сочленения, на уровне третьего крестцового позвонка, и проходит снизу вдоль изгиба крестца, чтобы пройти через тазовую диафрагму, где продолжается анальным каналом [3]. Прямая кишка окружена жировой тканью, содержащей кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы и мелкие лимфатические узлы [3].Он очерчивается сзади структурой крестцово-копчиковой кости, нижний — прикреплением мышц, поднимающих задний проход, и верхний — брюшиной [2]. Верхняя треть покрыта спереди и сбоку брюшиной таза. Средняя треть покрыта брюшиной только спереди, которая изгибается на мочевой пузырь у мужчин и на матку у женщин. Нижняя треть лишена брюшины и связана спереди с основанием мочевого пузыря, мочеточниками, семенными пузырьками и простатой у мужчин и с нижней частью матки, шейкой матки и влагалищем у женщин [3].

Внутренний сфинктер, продольный мышечный слой и внешний сфинктер окружают анальный канал. Он очерчен сзади мышцами, поднимающими задний проход, латерально ишиоанальной ямкой и спереди верхушкой простаты и перепончатым мочеиспускательным каналом у мужчин и задней стенкой влагалища у женщин [2, 3].

Анальный комплекс сфинктера образован мышцами, которые представляют собой продолжение кольцевого слоя собственной мышцы прямой кишки, поперечно-полосатого наружного анального сфинктера и пуборектальных мышц, которые относятся к мышцам, поднимающим задний проход [4].Самая низкая точка наружного анального сфинктера представляет собой верхний анальный край; он называется анальной границей и является основным ориентиром для ректальных измерений [4]. Гребешковая (зубчатая) линия располагается на 1,5–2 см вверх от ануса и разделяет анатомический канал на анатомическую часть, расположенную ниже линии, и хирургическую часть, расположенную выше линии [4]. Хирургический анальный канал простирается от гребенчатой ​​линии до уровня лобково-прямой кишки, который соответствует аноректальному переходу.Гребешковая линия не обнаруживается при рентгенологических исследованиях, представляя эндоскопический вид границы между плоским эпителием (анодермой) и цилиндрическим эпителием [4]. Анодерма непосредственно прикрепляется к внутреннему анальному сфинктеру [4].

Мезоректум представляет собой соединительную ткань, расположенную между средней частью прямой кишки и верхней поверхностью поднимающего задний проход. Мезоректум содержит лимфатические узлы и сосудисто-нервные пучки, жировую и фиброзную ткань.Он ограничен заднебоковой тазовой висцеральной фасцией и вентрально верхним продолжением ректогенитальной мембраны (фасция Денонвилье). У женщин эта плотная полоса образует ректовагинальную перегородку, а у мужчин — ректопростатическую фасцию. Сбоку обнаруживается крошечная структура, известная как мезоректальная или периректальная фасция [4].

Ректальная васкуляризация обеспечивается ректальными артериями (верхняя ректальная артерия от нижней брыжеечной артерии, средняя ректальная артерия от внутренней подвздошной артерии и нижняя ректальная артерия от внутренней половой артерии).Ректальный венозный отток осуществляется через верхнюю ректальную вену (которая отводится в нижнюю брыжеечную вену) и через среднюю и нижнюю ректальные вены (которая отводится в подвздошные вены) [2].

Лимфодренаж осуществляется по трем контурам:

1. верхняя станция — дренирует лимфатические сосуды, соответствующие нижним брыжеечным сосудам и верхним ректальным сосудам. Этот контур имеет промежуточные лимфатические узлы, расположенные кзади и латеральнее прямой кишки.

2. средняя станция — дренирует лимфатические сосуды в подвздошные лимфатические узлы.

3. нижняя станция — дренирует лимфатические сосуды в поверхностные паховые лимфатические узлы [2].

Ультрасонография анального канала, прямой кишки и окружающих тканей с использованием внутрипросветных датчиков с трансанальной / ректальной визуализацией обеспечивает получение изображений с высоким разрешением с четко различимыми тканезависимыми эхо-сигналами. Эндоректальная сонография способна с высокой степенью точности изобразить слои стенки прямой кишки и адъювантные структуры, включая органы малого таза.Анальная эндосонография проводится для исследования мышц сфинктера и тазового дна.

3. Методы и процедуры, используемые при эндоректальном УЗИ

3.1. Обычное ультразвуковое исследование 2D

Эндолюминальная ультрасонография очень эффективна в большинстве случаев аноректальной патологии, поскольку обеспечивает точную оценку ректальной, периректальной, анальной и перианальной патологии. Это может быть выполнено без подготовки, но клизма значительно улучшает качество изображения, особенно у онкологических пациентов с остатками стула [5].Обследование проводится в положении лежа слева. У пациентов с недостаточностью сфинктера может быть предпочтительным положение колено-локоть [4].

Внутрипросветное ультразвуковое исследование в обязательном порядке проводится после пальцевого ректального исследования и предпочтительно после проктоскопического исследования. В случае анальной стриктуры вставленный палец может оценить возможное прохождение зонда.

Чаще всего используется механический или двухплоскостной преобразователь с частотой 10 МГц и выше [2, 4, 5].Более высокие частоты обеспечивают лучшее разрешение стенки прямой кишки и комплекса сфинктера, а более низкие частоты лучше отображают компоненты мезоректума [4].

Презерватив, содержащий гель, помещается поверх зонда, а на внешнюю часть презерватива наносится тонкий слой водорастворимого лубриканта [3]. Датчик вводится вслепую и осторожно, и пациент информируется о возможном дискомфорте или боли во время обследования [2].

Некоторые авторы советуют использовать 3D-зонд 16 МГц для пространственного анализа прямой кишки и окружающих тканей [6].

По соглашению датчик размещен так, чтобы обеспечить следующее изображение: передняя часть анального канала будет на 12 часах на экране, правая латеральная будет на 9 часах, левая латеральная будет на 3 o. ‘часы и задняя часть будут в 6 часов [3]. Изображение всех слоев возможно по всей окружности анального канала. У истока анального канала U-образная форма слинга puborectalis является основным ориентиром и должна быть всегда идентифицирована [3].

Изображены пять гипоэхогенных и гиперэхогенных слоев, соответствующих стенке анального канала [7, 8].Эти пять идентифицированных слоев, от внутреннего к внешнему:

• первый гиперэхогенный слой соответствует границе раздела между датчиком и поверхностью слизистой оболочки заднего прохода,

• второй гипоэхогенный слой представлен субэпителиальными тканями, будучи умеренно отражающим. . Слизистая оболочка и зубной ряд не идентифицируются эндолюминальным ультразвуком,

• третий гипоэхогенный слой соответствует внутреннему сфинктеру, который не является полностью симметричным ни по толщине, ни по окончанию.Он продолжается выше круговой мышцы прямой кишки. У пожилых людей этот слой неоднороден и более эхогенный [8],

• четвертый гиперэхогенный слой представляет собой продольную мышцу без постоянной толщины вдоль всего анального канала. Увеличенная фиброзная строма отвечает за эхогенность этой гладкой мускулатуры. В межсфинктерном пространстве продольные мышцы и волокна поперечно-полосатых мышц от поднимающего задний проход образуют «соединенный продольный слой» [9],

• пятый смешанный эхогенный слой соответствует наружному анальному сфинктеру; он состоит из трех частей [10]: (1) — глубокая часть содержит лобково-прямую мышцу, (2) поверхностная часть имеет широкое прикрепление к нижней стороне копчика через анококцигеальную связку.(3) подкожная часть лежит ниже внутреннего сфинктера.

В осевой плоскости верхняя часть анального канала соответствует слингу лобково-прямой мышцы, глубокой части наружного анального сфинктера и полному кольцу внутреннего анального сфинктера. Средняя часть анального канала образована поверхностной частью наружного анального сфинктера, соединенным продольным слоем, полным кольцом внутреннего анального сфинктера и поперечными мышцами промежности.Нижняя часть анального канала содержит подкожные компоненты наружного анального сфинктера [7].

Для ректального исследования, особенно у онкологических пациентов, могут использоваться специальные баллоны с водой (рис. 1). Эти баллоны, заполненные примерно 90 мл воды, сжимают поражения и удаляют воздух из прямой кишки [5].

Рисунок 1.

Внутриполостное ректальное исследование — специальный баллон, заполненный водой.

Стенка прямой кишки состоит из пяти слоев, окруженных периректальным жиром или серозной оболочкой, размером 2–3 мм.Пять слоев представляют (Рисунок 2) [3]:

• первый гиперэхогенный слой изображает границу раздела между баллоном / датчиком и поверхностью слизистой оболочки

• второй гипоэхогенный слой соответствует слизистой и мышечной слизистой оболочке,

• третий гиперэхогенный слой представляет подслизистую основу; четвертый гипоэхогенный слой определяет собственную мышечную оболочку

• ; пятый гиперэхогенный слой соответствует серозной оболочке или границе раздела с мезоректумом.Мезоректум имеет неоднородный рисунок из-за смешанных анатомических структур: кровеносных сосудов, нервов и лимфатических сосудов.

Рис. 2.

Стенка прямой кишки состоит из пяти слоев, окруженных периректальным жиром или серозной оболочкой.

В зависимости от положения зонда идентифицируются окружающие мышцы. Наружный анальный сфинктер выявляется в нижней трети прямой кишки. Чуть выше он заменен волокнами, соответствующими мышцам, поднимающим задний проход, которые образуют перевязку пуборектальной мышцы.Между перевязкой пуборектальной мышцы и каудально расположенным наружным сфинктером находится интерсфинктериальная плоскость, заполненная самой нижней конической частью мезоректума [11]. Эта плоскость важна для хирургии и для определения стадии рака анального канала [11].

Эндоректальное ультразвуковое исследование обеспечивает точную визуализацию всех органов малого таза, прилегающих к прямой кишке: мочевого пузыря, петель кишечника, семенных пузырьков и предстательной железы у мужчин, а также матки, шейки матки, влагалища и уретры у женщин [3].

В настоящее время гастроэнтерологи часто используют эндоскопический подход для оценки аноректальной области с помощью ультразвука. Первоначально использовалось стандартное лучевое эндоскопическое ультразвуковое исследование. Жесткое эндоскопическое ультразвуковое сканирование используется с начала 1980-х годов. Технические усовершенствования обеспечили различные типы устройств линейного и радиального сканирования с частотой от 5 МГц до 15 МГц [12]. Эхоэндоскоп вводится и продвигается за пределы поражения под прямой визуализацией до ректосигмоидного перехода.Баллон медленно надувается, и просвет заполняется водой. Из этого положения в середине просвета зрительная труба предназначена для получения перпендикулярных изображений слоев стенки прямой кишки. Как только мочевой пузырь идентифицируется, изображение механически поворачивается, так что пузырь находится в положении на 12 часов. Затем инструмент медленно извлекают, удерживая датчик в середине прямой кишки. Не рекомендуется поджигать инструмент, так как это приводит к тангенциальному изображению и возможной неточной оценке глубины проникновения опухоли.У мужчин после извлечения зонда в положение «12 часов» отображаются семенные пузырьки и простата. У женщин этот маневр позволяет увидеть матку, а затем влагалище с гиперэхогенной полосой в центре, представляющей воздух [13].

3.2. Контрастное эндолюминальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала

Различные ультразвуковые методы улучшают повседневную практику лечения доброкачественных и злокачественных патологий. Местные контрастные вещества облегчают изображение свищей при прямом введении (рис. 3).Внутривенные контрастные вещества определяют сосудистый рисунок при опухолевой патологии, связанной с аноректальной областью или простатой (рис. 4).

Рис. 3.

(a) Анальный свищ — физический осмотр. (b) Местный контрастный агент (в данном случае Sonovue) вводили через внешний конец свища для лучшего определения размера и пути свища.

Рис. 4.

(a) Опухоль аноректальной области — удалена хирургическим путем. (b) Введены внутривенные контрастные вещества (Sonovue). В венозной фазе контрастный агент вымывался из опухоли (становился гипоэхогенным), что позволяло лучше отделить опухоль от соседних органов.

Перекись водорода была исследована в качестве контрастного вещества, улучшающего изображение, для улучшения изображения и характеристики свищей во время эндоанальной ультрасонографии [14]. После выполнения обычного эндоанального ультразвукового исследования наружные перианальные отверстия канюлируют и вводят примерно 1 мл перекиси. После повторного введения эндозонда в реальном времени отображается весь ход эхогенного свища, включая его связь с внутренним и внешним сфинктерами и поднимающей задний проход мышцей, что облегчает планирование операции [14].

Использование контрастных веществ в кровотоке получает все больше и больше применений в последние несколько лет, поскольку оно позволяет обнаруживать очень медленный кровоток в сосудах размером всего 40 мкм. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS) дает ценную информацию относительно характеристики кровеносного русла и оценки процесса неоангиогенеза [15]. Количественные параметры определяются во время прохождения контрастных веществ через интересующую область, в основном путем анализа параметров кривой зависимости интенсивности от времени [15].При раке прямой кишки CEUS предоставляет неинвазивные биомаркеры ангиогенеза опухоли и может предсказывать прогноз пациента [16]. Эндоректальная сонография с контрастным усилением увеличивает выявление рака простаты и облегчает проведение биопсии-мишени [17, 18].

3.3. Допплеровское ультразвуковое исследование

Допплеровское ультразвуковое исследование предоставляет информацию о кровотоке в крупных сосудах. Перевязка геморроидального узла под допплерометром была внедрена в клиническую практику 20 лет назад (рис. 5) [19]. Геморроидальная деартериализация под контролем допплера — безопасный и эффективный метод лечения геморроидальных заболеваний II – IV степени, особенно у пациентов, перенесших анальные операции или ранее измененное удержание кала, когда дополнительная процедура может представлять риск окончательного недержания мочи [19].

Рис. 5.

Допплерография дает информацию о кровотоке в крупных сосудах в аноректальной области.

3.4. Трансанальная эластография в реальном времени

Было продемонстрировано, что трансанальная эластография в реальном времени при раке прямой кишки составляет 80 стограмм, что дает ценную информацию об эластических свойствах анального сфинктера, особенно у пациентов с недержанием кала. Считается патологической эластограммой, когда обнаруживаются преимущественно твердые элементы.Этот метод был исследован при различных патологиях, аноректальной хирургии у облученных и необлученных людей и болезни Крона. На основании исследований, проведенных Allgayer et al. [20, 21] трансанальная эластография в реальном времени с количественной оценкой эластических свойств сфинктера не дает дополнительной диагностической и прогностической информации по сравнению с традиционной эндосонографией.

3.5. Трехмерный ультразвук

Трехмерный ультразвук обеспечивается путем синтеза большого количества параллельных трансаксиальных двумерных изображений [3].Изображение можно вращать, наклонять и нарезать, чтобы врач мог анализировать различные параметры сечения, разные углы и точно оценивать расстояния, площади, углы и объемы [3]. Трехмерное эндоректальное ультразвуковое исследование полезно для оценки глубины подслизистой инвазии при раннем раке прямой кишки и для выбора терапевтических вариантов [22].

4. Эндоректальное ультразвуковое исследование для диагностики и определения стадии ректальных и анальных опухолей

Ведение пациентов с аноректальным новообразованием требует конкретной информации относительно:

• распространения опухоли (Т-признаки),

• детальной оценки мезоректальной фасции ,

• экстрамуральная венозная инвазия,

• поражение лимфатических узлов (N-признаки),

• наличие отдаленных метастазов (M-особенности) [4].

Система опухолевых узлов и метастазов (TNM) представляет собой стандарт лечения для ректального и анального стадирования (таблица 1) [23].

Ультразвуковой признак рака прямой кишки — гипоэхогенное поражение, которое нарушает нормальные пятислойные сонографические структуры стенки прямой кишки. Дистальная граница опухоли должна быть точно изображена по отношению к переднему перитонеальному отражению (у мужчин определяется отношение дистальной границы опухоли к семенным пузырькам, а у женщин — к шейке матки) [24].

Ультразвуковые изображения, относящиеся к стадии Т:

• T _— соответствует первому израсходованному гипоэхогенному слою, но без вовлечения второго гиперэхогенного слоя.

• T ₁ проникает в подслизистую основу, но без вовлечения собственной мышечной ткани, это обнаруживается на УЗИ, когда второй гиперэхогенный слой имеет точечный или сломанный внешний вид, но в целом не поврежден.

• T ₂ Ультразвук появляется, когда второй гиперэхогенный слой полностью разрушен, и масса может распространяться во второй гипоэхогенный слой.

• T ₃ соответствует периректальной жировой или серозной инвазии, внешний гиперэхогенный слой нарушен.

• T ₄ легко диагностируется, так как опухоль распространяется на соседние органы [25].

первичной опухоли

902 902 более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении

	Карцинома заднего прохода	Рак прямой кишки
T x	Первичная опухоль не может быть оценена	Первичная опухоль не может быть оценена
Нет признаков первичной опухоли
T —	Карцинома in situ , болезнь Боуэна, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL), интраэпителиальная неоплазия заднего прохода II-III (AIN II-III)	Карцинома in situ : интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки
T 1	Опухоль 2 см или меньше в наибольшем измерении	Опухоль проникает в подслизистую основу
Опухоль поражает собственную мышечную мышцу 9022 7
T 3	Опухоль более 5 см в наибольшем измерении	Опухоль проникает в суберозу или в неперитонеализированные периректальные ткани
T 4	Опухоль поражает соседний орган (любого размера) ) (е.g., влагалище, уретра, мочевой пузырь)	Опухоль перфорирует висцеральную брюшину (T 4a ) и / или напрямую поражает другие органы или структуры (T 4b )
N x	Региональный лимфатический узел не может быть оцененным	Региональный лимфатический узел не может быть оценен
N 0	Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы	Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы
N 1	Метастазы в перфорированные узлы	Метастазы в 1–3 регионарных лимфатических узлах N 1a — Метастазы в 1 регионарных лимфатических узлах N 1b — Метастазы в 2–3 регионарных лимфатических узлах N 1c — Опухолевые отложения, i.е., сателлиты в субсерозе или неперитонализованных периколических или периректальных мягких тканях без метастазов в регионарные лимфатические узлы
N 2	Метастазы в односторонних внутренних подвздошных и / или паховых лимфатических узлах	Метастазы в 4 или более региональных лимфатических узлах узлы N 2a — метастазы в 4-6 регионарных лимфатических узлах N 2b — метастазы в большем количестве региональных лимфатических узлов
N 3	Метастазы в периректальных и паховых лимфатических узлах и / или двусторонних внутренних подвздошных лимфатических узлах и / или двусторонние паховые лимфатические узлы
M 0	Нет дистальных метастазов	Нет дистальных метастазов
M 1	Дистальный метастаз	Метастаз в дистальный орган —	M 1b — метастазы более чем в один орган или брюшину

Tab le 1.

TNM принцип определения стадии рака анальной и прямой кишки в соответствии с действующей классификацией Международного агентства по исследованию рака / Всемирной организации здравоохранения [23].

Точность стадии Т при раке прямой кишки составляет от 80 до 95% [26, 27]. Опухоли T ₂ часто имеют более высокую стадию, чем опухоли T ₃ , потому что перитуморальное воспаление не может быть точно дифференцировано от десмопластической реакции [28]. С клинической точки зрения, это завышение стадии не оказывает значительного влияния, поскольку опухоли T ₂ имеют тот же прогноз, что и опухоли T ₃ с распространением менее 1 мм [4] (Рисунок 6).Оценка опухолей T ₃ очень важна, особенно измерение глубины экстрамурального распространения мезоректального жира, поскольку опухоли T ₃ с мезоректальной инвазией менее 5 мм имеют 5-летнюю выживаемость 85%, а T ₃ опухоли с мезоректальной инвазией более 5 мм имеют 5-летнюю выживаемость 54% [4, 29, 30]. Минимально инвазивные опухоли T ₃ представляют собой инвазию в мезоректальную жировую клетчатку на расстоянии менее 2 мм от собственной мышечной мышцы, а распространенная опухоль T ₃ характеризуется инвазией более 3 мм [24].Эти измерения трудно выполнить при опухолях нижнего анального канала, на его передней стенке или у пациентов с небольшим количеством периректального жира [4]. Чувствительность эндоскопического ультразвука для стадии T является самой высокой для запущенного заболевания (96,4% для T ₃ и 95,4% для T ₄ ) по сравнению с ранним заболеванием (87,8% для T ₁ и 80,5% для T ₂ ) [31].

Рис. 6.

Стадия опухоли прямой кишки. Т3 соответствует периректальной жировой или серозной инвазии, внешний гиперэхогенный слой нарушен.

Рис. 7.

Стадия опухоли прямой кишки T3. Обнаружен круглый гипоэхогенный лимфатический узел размером 5 мм.

Внеземную венозную инвазию выявляют с помощью магнитно-резонансной томографии по шкале, предложенной Smith et al. [32] и представляет собой важный прогностический фактор, так как обнаруженная венозная инвазия увеличивает относительный риск метахронного метастатического поражения в 3,7 раза [33].

Оценка лимфатических узлов у пациентов с раком прямой кишки представляет собой дискуссионный вопрос.Ультразвук определяет размер, границу, форму и эхогенность, а также позволяет проводить биопсию ткани. Признаками, указывающими на злокачественные новообразования, являются: увеличенные узлы (≥1 см по короткой оси), гипоэхогенный вид, круглая форма и гладкая граница (рисунки 7 и 8) [24]. Поскольку точность внутриполостного ультразвукового исследования для стадии N умеренная [31], следует использовать тонкоигольную аспирацию, когда предлагается критическое решение относительно неоадъювантной химиотерапии [24].

Рисунок 8.

Опухоль прямой кишки.2D ультразвуковое изображение и эластография. Опухоль прямой кишки изображена более жесткой, чем стенка прямой кишки без опухоли и периректальная жировая ткань (окрашена в синий цвет).

Различные новые ультразвуковые методы улучшили диагностику опухолей прямой кишки и анального канала.

3D-внутриполостное ультразвуковое исследование позволяет точно измерить опухоли прямой кишки и определить анатомические взаимоотношения, что помогает при планировании хирургического вмешательства (рис. 9).

Рис. 9.

Трехмерное внутриполостное ультразвуковое исследование позволяет оценить опухоль прямой кишки в пространстве.

Ультразвук с контрастным усилением отображает сосудистый рисунок поражений прямой кишки [15]. Количественные параметры могут быть измерены во время прохождения контрастных веществ через интересующую область, в основном путем анализа параметров кривой зависимости интенсивности от времени [15]. При раке прямой кишки CEUS предоставляет неинвазивные биомаркеры неоангиогенеза и может прогнозировать прогноз пациента (Рисунок 10) [16].

Рис. 10.

Ультразвук с контрастным усилением (Sonovue вводится внутривенно) отображает сосудистый рисунок при поражениях прямой кишки.

Эластография стала «расширением» клинического смысла, укрепляя и подтверждая окончательный диагноз благодаря своей способности измерять эластичность тканей. Используются различные методы: визуализация деформационной эластографии (SEI), визуализация поперечной волны (визуализация импульса силы акустического излучения (ARFI) и визуализация упругости поперечной волны (SWEI). ARFI и SWEI — это количественные методы. Данных об их использовании пока не публиковалось) при оценке опухолей прямой кишки Опухоли прямой кишки более жесткие, чем свободная от опухоли стенка прямой кишки и периректальная жировая ткань.Оптимальное различие между доброкачественными и злокачественными образованиями было получено при пороговом значении порогового значения среднего отношения деформации 1,25 [34] (Рисунки 11 и 12).

Рисунок 11.

Опухоль прямой кишки. 2D ультразвуковое изображение и эластография. Опухоль прямой кишки изображена более жесткой, чем стенка прямой кишки без опухоли и периректальная жировая ткань (окрашена в синий цвет).

Рис. 12.

Поражение лимфатических узлов в опухоль прямой кишки. 2D ультразвуковое изображение и эластография. Эластография выявляет больше злокачественных лимфатических узлов, чем при 2D-УЗИ (более жесткие, чем ректальная стенка без опухоли и периректальная жировая ткань — окрашены в синий цвет).

Предоперационная неоадъювантная химиолучевая терапия (N _3–4 или поражение лимфатических узлов) используется для снижения стадии рака прямой кишки с целью повышения выживаемости и обеспечения сохраняющей сфинктер низкой передней резекции [12]. Учитывая некроз, воспаление и фиброзные изменения после неоадъювантной терапии, оценка опухолевых узлов с помощью ультразвука может быть неадекватной. Точность повторного этапа Т составляет 50% (рис. 13) [35–38]. Точность может быть улучшена путем изображения интенсивной и хаотической сосудистой сети остаточной опухолевой ткани с помощью допплеровской техники [39] или ультразвукового исследования с контрастированием [40, 41].

Рисунок 13.

Опухоль прямой кишки. (а) При диагностике опухоль была оценена как Т3, проникая в периректальный жир. (б) После неоадъювантной радиохимиотерапии опухоль уменьшилась в размерах (8 мм), но все еще прорастала в периректальную клетчатку.

Эндоскопическая ультрасонография прямой кишки также может быть использована при рецидиве рака прямой кишки с высокой точностью после операции [41, 42]. В некоторых случаях ультразвуковой признак рецидива опухоли не может быть дифференцирован по послеоперационному фиброзу или воспалению [24].Получение образцов биопсии с помощью тонкоигольной аспирации улучшает обнаружение ректальных рецидивов. Также изображение васкуляризации с помощью допплеровской техники или CEUS может значительно повысить специфичность трансректального ультразвука в дифференциации рецидива опухоли от фиброза [39, 40, 43]. Эндоскопическое УЗИ рекомендуется для последующего наблюдения после операции с интервалом в шесть месяцев в течение двух лет [24]. Места анастомоза могут быть выявлены как кистозные поражения с неоднородным утолщением стенок, и тонкая игла может обнаружить муцин-содержащие воспалительные клетки в отсутствие злокачественных клеток [44].

5. Эндоректальное ультразвуковое исследование при доброкачественной патологии

5.1. Недержание кала

Пациенты с недержанием кала часто ассоциируют повреждение анального сфинктера как следствие акушерской травмы, аноректальной хирургии или случайной травмы [45]. Эндоанальное ультразвуковое исследование может точно отобразить комплекс анального сфинктера и окружающие периректальные ткани [45]. Разрывы анального сфинктера изображаются как разрыв гипоэхогенной структуры, соответствующей внутреннему анальному сфинктеру или более гетерогенному внешнему анальному сфинктеру [46].Акушерская травма располагается спереди и часто затрагивает оба сфинктера [46]. Точность эндоанального УЗИ при разрыве сфинктеров очень высока: 95% [47, 48].

5.2. Анальные свищи и абсцессы

Основными причинами анальных свищей и абсцессов являются: болезнь Крона, послеоперационная инфекция, лучевая терапия. Классификация перианальных свищей Паркса включает четыре типа: интер-, транс-, экстра- и супрасфинктериальный [49], в зависимости от их распространения на наружный анальный сфинктер и лобно-прямую мышцу.На ультразвуковом изображении свищ представляет собой гипоэхогенную линейную структуру с возможными гиперэхогенными отражениями (воздухом) между анальным каналом, прямой кишкой или влагалищем. Использование анальной эндосонографии с усилением перекиси водорода обеспечивает лучшее изображение свища и его связи с внутренним и внешним сфинктерами и мышцами, поднимающими задний проход [50]. Альтернативой перекиси водорода являются новые контрастные вещества для УЗИ: Левовист или SonoVue [51]. Сонографический вид абсцесса представляет собой образование либо безэхогенное, либо гипоэхогенное (с внутренним эхом, соответствующим тканевым обломкам) [52].Этот метод рекомендуется для диагностики и мониторинга свищей у пациентов с болезнью Крона. Использование контрастных веществ и 3D-методов обеспечивает точную оценку сложного картирования свищей перед планированием медицинского или хирургического лечения. Кроме того, это полезно для пункции абсцессов в операционной с использованием эхоэндоскопического доступа или хирургической техники [52].

6. Выводы

Эндолюминальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала является ценным методом оценки и определения стадии опухолей прямой кишки и анального канала.Он также часто используется для картирования перианальных свищей, изображения разрывов анального сфинктера у пациентов с недержанием кала, а также для выявления и пункции абсцессов. Различные ультразвуковые методы обеспечивают точную морфологическую, функциональную и сосудистую оценку опухолей прямой кишки до операции, после лучевой / химиотерапии и после операции (для выявления рецидивов).

.

A История болезни и обзор литературы

Желудочно-кишечные стромальные опухоли или GIST — это мезенхимальные новообразования, экспрессирующие тирозинкиназу KIT (CD117) и демонстрирующие наличие активирующих мутаций в KIT или PDGFR α (тромбоцитарный фактор роста альфа) . GIST анального канала — чрезвычайно редкая опухоль, составляющая всего 3% всех аноректальных мезенхимальных опухолей и 0,1–0,4% всех GIST. GIST с большим размером опухоли и высокой митотической активностью очень злокачественны, но биологическое поведение аноректального GIST менее ясно.Абдоминоперинеальная резекция (APR) или консервативная операция — лучший вариант лечения. Мезилат иматиниба, ингибитор тирозинкиназы, показал многообещающие результаты в лечении. Мы представляем случай аноректального GIST, диагностированного с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и колоноскопии с биопсией. Пациенту была проведена абдоминоперинеальная резекция (APR), гистопатология подтвердила наличие GIST анального канала с размером опухоли более 5 см в максимальном измерении и митотическими числами более 5/50 поля высокого увеличения (HPF).CD117 — оценка иммунореактивности — в веретенообразных клетках составляла 3+. Поэтому пациенту был назначен адъювант мезилат иматиниба 400 мг в день.

1. Введение

Желудочно-кишечная стромальная опухоль или «GIST» — это название, данное в 1983 году группе опухолей желудочно-кишечного тракта, которые иначе нельзя было классифицировать как гладкомышечные или нейрогенные [1]. Это мезенхимные новообразования, экспрессирующие тирозинкиназу KIT (CD117) и демонстрирующие наличие активирующих мутаций в KIT или PDGFR α (тромбоцитарный фактор роста альфа) [2].Это самая распространенная мезенхимальная опухоль желудочно-кишечного тракта [3], наиболее частая локализация — желудок (50–60%), за которым следуют тонкий кишечник (30–40%), толстая кишка (7%) и пищевод (1%) [4]. GIST анального канала и прямой кишки часто сгруппированы вместе и составляют почти 5% всех GIST [4, 5]. Однако из них только 2–8% происходят из анального канала, что делает ГИСО анального канала чрезвычайно редкой опухолью [6, 7].

2. История болезни

61-летний мужчина обратился с жалобами на боль во время дефекации и периодические кровотечения из прямой кишки в течение 2 месяцев.Боль была неизлучающей, тупой и постоянной. Боль усиливается при запоре. Кровотечение было ярко-красным и появлялось в виде капель после дефекации. Тенезмов не было. Головокружения, слабости, пика или похудания не было. Существенного облегчения при приеме лекарств не наблюдалось.

Пациент не имел известных случаев геморроя / сахарного диабета / гипертонии / туберкулеза / или любого другого хронического заболевания. Пациент был известным алкоголиком и курильщиком. Жалоб на мочеиспускание не было. Других жалоб со стороны грудной клетки, сердца или нервной системы не было.

Он был гетеросексуалом, у него не было известных лекарств.

При осмотре он был среднего телосложения и среднего питания. По шкале Карновского более 80. Бледности / желтухи / отека стопы / лимфаденопатии не было. При пальцевом ректальном исследовании твердое уплотнение без болезненности ощущалось с 2 до 9 часов, начиная с анального края. Масса имела бугорчатую поверхность, а вышележащая слизистая оболочка была фиксированной. Верхней границы массы достичь не удалось.Паховые, подвздошные, парааортальные или надключичные лимфатические узлы не пальпировались.

Его гематологические и биохимические показатели были в пределах нормы, и он был серонегативен по ВИЧ. Его трансректальное ультразвуковое исследование показало увеличенную простату с незначительной остаточной мочой после мочеиспускания. Наблюдалась значительная нечеткая толщина фрески и гиперваскуляризация вдоль аноректального канала, что приводило к вдавливанию простаты. КТ брюшной полости и таза показала эндоэкзофитную массу мягких тканей в аноректуме, что указывает на митотическую патологию.МРТ малого таза выявила поражение прямой кишки и анального канала с расширением в межсфинктерную плоскость и лобково-прямую кишку (рисунки 1 и 2). Его колоноскопия указала на аноректальную карциному, а биопсия под контролем колоноскопии указала на веретено-клеточную карциному. Повторная пункционная биопсия свидетельствовала о лейомиосаркоме.

Пациенту произведена абдоминоперинеальная резекция с концевой колостомией (рисунки 3 и 4). В отчете гистопатологического исследования был обнаружен GIST анального канала с размером опухоли более 5 см в максимальном размере.Показатели митоза были более 5/50 HPF. Проксимальный и дистальный края резекции не были поражены опухолью. Окружной резецированный край находился на расстоянии менее 0,1 см от опухоли. Лимфоваскулярной инвазии не было. Из 6 удаленных лимфатических узлов ни один не был поражен опухолью. CD117 — оценка иммунореактивности — составляла 3+ в веретенообразных клетках (Фигуры 5 и 6).

3. Обсуждение

Заболеваемость анальным раком в западном мире составляет от 7 до 9 случаев на миллион населения.Он составляет лишь 1,5% всех злокачественных новообразований пищеварительной системы [8]. Из них GIST образуют только 3% аноректальных мезенхимальных опухолей [7]. Однако точные данные в восточном мире могут отличаться, так как в Китае, в отличие от западных стран, на рак прямой кишки приходится около 70% случаев рака прямой кишки [9].

Анальный канал проходит от перианальной кожи (анальный край) до слизистой оболочки прямой кишки. Важным ориентиром в канале является зубчатая или гребешковая линия, которая представляет собой конец плоской слизистой оболочки и начало зоны перехода от плоской слизистой оболочки к гладкой (переходной или железистой прямой кишки).Таким образом, опухоли, возникающие в анальном канале, могут быть ороговевшими или некератинизирующими в зависимости от их расположения по отношению к зубчатой ​​линии. Важно отметить, что как ороговевшие, так и некератинизирующие опухоли, по-видимому, имеют схожую биологию и прогноз [10]. Аденокарциномы, с другой стороны, ведут себя совершенно иначе, и их следует лечить как рак прямой кишки. Поскольку между прямой кишкой и анальным каналом нет легко идентифицируемого ориентира, следует полагаться на патологическую классификацию опухолей в этой области, а не на хирургическую или эндоскопическую [6].

GIST, как полагают в настоящее время, происходит из интерстициальных клеток Кахаля. Присутствие интерстициальных клеток Кахаля было зарегистрировано в нескольких внекишечных органах, включая мочевой пузырь, желчный пузырь предстательной железы, сальник, матку, маточную трубу, а также миокард предсердий и желудочков [11, 12]. Это может объяснить развитие внекишечного GIST [13, 14]. Мутационные статусы генов c-KIT и PDGFR α являются основой для диагностики этой неоплазии и представляют собой критерии хирургического лечения, ожидаемого ответа на химиотерапию и клинических исходов [6].

Факторы риска аноректальных злокачественных новообразований включают женский пол, пациентов с инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ) в анамнезе, пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), пациентов, вступающих в анальный рецептивный половой акт, наличие заболеваний, передающихся половым путем, анамнез более 10 половых партнеров и наличие в анамнезе рака шейки матки, вульвы или влагалища. Лица с ослабленным иммунитетом, включая пациентов с трансплантацией почек и лиц, получающих хроническую глюкокортикоидную терапию, также подвержены повышенному риску.Курение также является фактором риска [6].

Большинство пациентов обращаются с местно-регионарным заболеванием, и менее чем у 20% пациентов будут обнаружены или разовьются отдаленные метастазы. ГИСО с большим размером опухоли и высокой митотической активностью очень злокачественны, но биологическое поведение аноректального ГИСО менее ясно [5, 15]. GIST размером <2 см и митозом <5 на 50 HPF были вялотекущими, тогда как GIST размером> 5 см и / или митозом> 5 на 50 HPF были высоко злокачественными [5, 16]. Changchien определил возраст <50 и размер> 5 см как независимые прогностические маркеры [17].

GIST лучше всего лечить хирургическим путем, они не чувствительны к радио или химиотерапии. Однако существуют разногласия, является ли абдоминоперинеальная резекция (APR) или консервативная хирургия лучшей альтернативой [15]. Хотя частота местных рецидивов ниже после APR, отдаленные метастазы и выживаемость существенно не различаются [17]. Модели рецидивов и метастазов для аноректального GIST такие же, как и для GIST в других странах, и болезнь обычно имеет длительное или затяжное течение. Следовательно, необходимы длительные наблюдения, а при местных рецидивах, если таковые имеются, можно провести повторную операцию [15].Что касается адъювантной или спасательной терапии, иматиниба мезилат, ингибитор тирозинкиназы, показал многообещающие результаты в лечении пациентов с ГИСО [14]. Опухолевые реакции на иматиниб наблюдаются у 80% пациентов. Однако ингибирование киназы иматинибом не всегда успешно [3]. Было высказано предположение, что GIST низкого риска с размером <2 см и митозом <5 на 50 HPF может рассматриваться для местного удаления, если операция по сохранению сфинктера технически осуществима, а более агрессивный GIST должен лечиться радикальным иссечением [15].

Аноректальный ГИСО, хотя и встречается редко, следует учитывать при дифференциальной диагностике опухолей в этой области, особенно если предоперационная биопсия сомнительна. Важны как общий, так и гистопатологический, поскольку прогноз зависит от размера опухоли, а также от степени. Однако прогноз обычно лучше, чем для соответствующих карцином в регионе. Иммуногистохимия является обязательной, поскольку показатель CD-117 является не только диагностическим, но и определяет адъювантную терапию и является важным прогностическим маркером.

В нашем случае был случай инвазивного GIST анального канала с размером опухоли более 5 см в максимальном размере. Показатели митоза были более 5/50 HPF. Оценка иммунореактивности CD117 составляла -3+ в веретенообразных клетках. Следовательно, нашему пациенту был назначен адъювант мезилат иматиниба 400 мг в день.

Этическое разрешение

Исследование одобрено этическим комитетом больницы, и пациенты дали согласие на использование своих клинических данных в целях публикации.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

Вклад авторов

Все авторы внесли значительный вклад в статью с точки зрения клинического материала, радиологической диагностики, хирургического мастерства и окончательной подготовки статьи.

.

аноректальных заболеваний | определение аноректальных расстройств в Медицинском словаре

Аноректальные расстройства

Определение

Аноректальные расстройства — это группа заболеваний, которые возникают на стыке анального канала и прямой кишки.

Описание

Анальный канал, также называемый анусом, представляет собой отверстие в нижнем конце пищеварительного тракта и представляет собой комбинацию внешней кожи и ткани пищеварительного тракта. Он имеет множество чувствительных нервов и чувствителен к боли.Прямая кишка — это последний отдел пищеварительного тракта, на внутренней поверхности которого находится слой слизи. У него очень мало сенсорных нервов, поэтому он относительно нечувствителен к боли. Анальный канал имеет мышечное кольцо, называемое анальным сфинктером, которое удерживает задний проход закрытым. Существует ряд различных аноректальных расстройств.

Причины и симптомы

Анальная трещина — это разрыв слизистой оболочки заднего прохода, который обычно возникает из-за жесткой дефекации. Трещины болезненны и кровоточат, когда ткань подвергается нагрузке во время дефекации.

Аноректальные абсцессы характеризуются гнойными инфекциями в аноректальной области. Под кожей образуются болезненные абсцессы.

Аноректальный свищ — это аномальное отверстие или канал, ведущий из аноректальной области в другую часть тела. Обычно канал ведет к кожным карманам возле анального отверстия. У младенцев аноректальные свищи считаются врожденными дефектами. Они чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. Свищи также чаще встречаются у людей с другими заболеваниями, включая болезнь Крона, туберкулез, рак и дивертикулит.Аноректальные свищи также возникают после аноректальных абсцессов или других повреждений анальной области. Свищи обычно болезненны и выделяют гной.

Диагноз

Диагноз ставится путем визуального осмотра кожи вокруг заднего прохода. Также врач может прощупать прямую кишку пальцем в перчатке. Аноскоп — это короткий инструмент, который позволяет врачу осматривать внутреннюю часть заднего прохода. Проктоскоп представляет собой более длинную жесткую трубку для просмотра приблизительно от шести до десяти дюймов в длину, которая может использоваться для поиска аноректальных нарушений.Сигмоидоскоп — это более длинная гибкая трубка, которая позволяет врачу видеть до двух футов внутренней части толстой кишки. Во время исследования могут быть получены образцы тканей и материал для микробной культуры.

Лечение

Лечение геморроя обычно не требуется. Большинство геморроя излечится, если пациент примет смягчители стула, чтобы облегчить запор. Увеличенные кровеносные сосуды можно удалить хирургическим путем, если они считаются серьезной проблемой. В случае трещин лечение включает в себя смягчители стула, которые устраняют нагрузку на трещину во время дефекации, что позволяет трещине зажить.Если трещина не заживает, требуется операция. Лечение аноректального абсцесса заключается в рассечении абсцесса и дренировании гноя. Свищи лечат хирургическим путем. Обычное лечение проктита — антибиотики.

Ресурсы

Книги

Берков, Роберт, редактор. Справочник Мерк по медицинской информации . Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк, 1997.

.

Рисунок 4 | Аноректальная стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта: отчет о болезни и обзор литературы

Мы стремимся как можно быстрее и безопаснее делиться результатами, касающимися COVID-19. Любой автор, отправляющий статью о COVID-19, должен уведомить нас по адресу [email protected], чтобы обеспечить быстрое отслеживание и размещение их исследования на сервере препринтов как можно скорее. Мы предоставим неограниченное освобождение от платы за публикацию принятых статей, связанных с COVID-19. Зарегистрируйтесь здесь как рецензент, чтобы ускорить рассмотрение новых заявок.

.