Асфиксия плода это: Асфиксия плода: причины, симптомы, диагностика, неотложная помощь, последствия для ребенка

Асфиксия плода: причины, симптомы, диагностика, неотложная помощь, последствия для ребенка

Родители с нетерпением ждут появления своего малыша, и главным для них остается его здоровье. Но, к сожалению, не исключены случаи, когда роды проходят с осложнениями не только для молодой мамы, но и для ребенка. Причин для этого немало, и одной из них является асфиксия плода. Официальные источники сообщают, что данное осложнение наблюдается у 4-6% новорожденных.

Что такое асфиксия плода при беременности

Если переводить термин дословно, то асфиксия — это удушье. Асфиксия плода и новорожденного наступает в результате нарушения газообмена у новорожденного. В результате этого в его организме накапливается углекислота, а в тканях и крови крайне не хватает кислорода.

Новорожденный с таким диагнозом не в состоянии дышать самостоятельно. Для того чтобы ребенок задышал, доктора надевают на него специальную маску. Если же малыш все же начал дышать самостоятельно, то его дыхание может быть судорожным и нерегулярным, что обусловлено нарушением сердцебиения. Помощь таким деткам нужно оказывать немедленно. В противном случае последствия могут быть самыми страшными.

Классификация

Гипоксию плода различают по времени возникновения:

• антенатальная — возникает внутриутробно;
• интранатальная — возникает непосредственно во время родового процесса;
• постнатальная — проявляется уже у новорожденного.

Сразу после рождения малыша возникает первичная асфиксия. Но даже при удачных родах, когда ребенок смог задышать самостоятельно, в течение первых суток может проявиться вторичная асфиксия.

Причины возникновения

Есть ряд причин, по которым может развиваться асфиксия. Специалисты объединяют их в группы:

• Причиной может стать недостаток кислорода в организме матери или избыток двуокиси углерода. Такое происходит при наличии у матери заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной системы, если мать перенесла сильный шок во время беременности, при интоксикации материнского организма.
• Обвитие пуповиной вокруг шеи плода — это серьезная и одна из самых распространенных причин. Если лечащий врач не смог предупредить обвитие, то избавить плод от него он уже не сможет.
• При нарушении плацентарного кровообращения. Оно может стать следствием переношенной беременности, может наступить во время позднего токсикоза, при наличии патологий пуповины или плаценты. При родах эта патология, как правило, становится причиной кислородного голодания плода.
• Причиной могут стать и различные болезни плода, связанные с сердечно-сосудистой или дыхательной системой, родовые травмы и многое другое.

Каждая беременная женщина должна быть внимательной к своему здоровью и здоровью будущего ребенка. Асфиксия — это серьезная проблема, которая, к сожалению, все чаще встречается среди молодых мам.

Симптомы асфиксии

В медицине существует несколько фаз, на которые делят симптомы асфиксии. Но самые распространенные признаки выделяют отдельно. Так, главным признаком удушья становится затруднение при попытке сделать полноценный вдох.

А его первая фаза характеризуется повышением артериального давления, частыми сокращениями сердца и слишком длинными вдохами. Кроме этого, наблюдаются частые головокружения, повышенная возбудимость и потемнение в глазах.

Вторая фаза характеризуется замедлением дыхания. Теперь сердечный ритм замедляется, давление стремительно падает, и человеку приходится прилагать усилия, чтобы сделать глубокий вдох.

Во время третьей фазы дыхание сильно нарушается. Дыхательный центр может отказывать в полноценной работе от 2-3 секунд до нескольких минут. Давление снижается до предела, у человека пропадают некоторые рефлексы. В таком состоянии он теряет сознание, и у него появляется риск впадания в гипоксическую кому.

При наступлении четвертой фазы вдохи больного приобретают судорожный характер. В таком состоянии новорожденный может пребывать несколько минут.

Профилактика асфиксии

Чтобы избежать удушья при рождении ребенка, каждая мама должна задуматься о профилактике асфиксии плода. Никаких сложных действий здесь предпринимать не придется, а вот помочь своему ребенку можно.

В первую очередь необходимо начать вести здоровый образ жизни. Сюда включается полный отказ от табакокурения и алкоголя, даже слабого. В свой режим дня необходимо включить регулярные прогулки на свежем воздухе. Не следует долго засиживаться у компьютера. Питание должно быть сбалансированным, женщина должна кушать много фруктов и овощей, а также продуктов, в состав которых входят белки и аминокислоты.

Следует заранее запланировать беременность. Будущая мамочка должна заранее пройти осмотр у всех специалистов, чтобы исключить риск для своего здоровья и здоровья будущего малыша.

В течение беременности мамочка обязана ходить на плановые осмотры к гинекологу. Доктор сможет своевременно диагностировать инфекционные заболевания и назначить необходимое лечение. Заниматься самолечением в этот период категорически запрещено, поскольку многие препараты запрещено принимать беременным женщинам. Только квалифицированный специалист сможет подобрать оптимальное лечение для женщины, ожидающей рождения ребенка.

Важно посещать все плановые УЗИ, где вам могут сообщить о наличии обвития пуповиной вокруг шеи. Женщине с таким диагнозом могут назначить плановое кесарево, чтобы не рисковать жизнью и здоровьем ребенка.

Посоветовавшись с лечащим доктором, она должна начать принимать витамины, которые будут положительно влиять на ее здоровье и способствовать правильному развитию плода. Кроме того, женщина, которая ждет ребенка, должна получать только положительные эмоции. Следует отложить все переживания и наслаждаться своим состоянием.

При соблюдении этих рекомендаций угроза асфиксии плода вам не страшна.

Первая помощь ребенку с удушьем

Первая помощь при асфиксии у новорожденного заключается в следующем:

1. Ребенка необходимо поместить под источник тепла.
2. Кожа младенца должна быть полностью сухой (это обеспечивают специалисты).
3. На спине и подошвах ног проводится тактильная стимуляция.
4. Новорожденного укладывают на спину со слегка запрокинутой головой.
5. Дыхательные пути (рот и носоглотка) должны быть очищены от содержимого.
6. Внутренние дыхательные пути необходимо очистить от скопившихся там околоплодных вод. Для этого врачи используют специальную интубационную трубку.
7. Если предыдущие действия не помогают, специалисты подключают ребенка к аппарату для искусственной вентиляции легких.

Все эти действия доктора должны осуществить моментально, в течение трех минут после рождения. Обычно этого достаточно для того, чтобы ребенок задышал самостоятельно, а его кожа приобрела здоровый розовый оттенок. Но в тех случаях, когда первичная помощь не имеет эффекта, доктора вынуждены проводить дальнейшие мероприятия по реанимации плода, родившегося в асфиксии.

Первые тридцать секунд реанимации приходятся на непрямой массаж сердца. В тех случаях, когда и это не помогает, врачи прибегают к помощи лекарств.

Адреналин

Первым делом вводится доза адреналина из расчета 0,3 мл на один килограмм веса. Этот препарат стимулирует работу сердца и повышает артериальное давление. Если в первые тридцать секунд после введения первой дозы изменений не происходит, вводится повторная доза.

Инфузионная терапия

При отсутствии реакции организма на введенный адреналин, врачи используют раствор натрия хлорида и альбумина. Его вводят внутривенно из расчета 10 мл на один килограмм веса. Этот лекарственный раствор восполняет объем крови. Вместе со всеми предыдущими действиями, введение данных препаратов способствует повышению артериального давления и учащению сердцебиения. Если все мероприятия оказались безрезультатными, в вену вводится 4% раствор гидрокарбоната натрия (4 мл на один килограмм веса).

Искусственная вентиляция легких и инфузионная терапия могут продолжаться и после реанимационных действий, если есть показания для этого.

Асфиксия плода: последствия для ребенка

Больше всего от этой патологии страдает головной мозг и нервная система малыша. Это происходит из-за того, что внутриутробная асфиксия плода (или гипоксия) отрицательно сказывалась на формировании его нервной системы, а затем свой отпечаток на головном мозге ребенка оставила и нехватка кислорода во время родов. Все это может стать причинами серьезных нарушений здоровья в будущем.

Если у новорожденного тяжелая стадия асфиксии, то есть большая вероятность летального исхода. Такой риск возникает при осуществлении реанимационных действий и полном отсутствии реакции на них после 20-й минуты жизни.

Также при тяжелой стадии может развиться ДЦП. Такой диагноз может появиться в случае, если через 15 минут реанимации ребенок слабо или вообще не отреагировал на действия врачей.

При более легких стадиях последствия будут не такими серьезными и могут проявиться уже во взрослый период. Но так или иначе они будут напрямую связаны с нарушениями в работе нервной системы.

У некоторых детей проявляется гиперактивность, а кто-то, наоборот, становится слишком спокойным. У многих проявляются невероятные творческие способности, но в школе они могут отставать от сверстников. Иногда наблюдаются затруднения в речи, но все это проходит со временем. Возможно, немного позже, чем у остальных детей.

Заключение

Для многих мам угрожающая асфиксия плода становится настоящей катастрофой. Не стоит беспокоиться. Эта патология возникает не у всех и часто проходит без серьезных последствий. А патологии в развитии ребенка возникают и от ряда других причин. Следует настроить себя на то, что большинство детей все-таки рождаются здоровыми и хорошо переносят роды.

Нужно сохранять спокойствие во время беременности и придерживаться здорового образа жизни. Тогда ни вам, ни вашему малышу не будет ничего угрожать, а беременность и роды пройдут успешно.

АСФИКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО • Большая российская энциклопедия

АСФИ́КСИ́Я ПЛОД́А И НОВОРОЖДЁН­НОГО. Ас­фик­сия пло­да (А. п.; внут­риут­роб­ная ас­фик­сия) – на­ру­ше­ние сер­деч­ной дея­тель­но­сти пло­да в свя­зи с пре­кра­ще­ни­ем или зна­чит. умень­ше­ни­ем по­сту­п­ле­ния к не­му ки­сло­ро­да, на­ко­п­ле­ни­ем в ор­га­низ­ме уг­ле­ки­сло­го га­за и кис­лых про­дук­тов об­ме­на ве­ществ при на­ру­ше­нии ма­точ­но-пла­цен­тар­но­го и пло­до­пла­цен­тар­но­го кро­во­об­ра­ще­ния. Ас­фик­сия но­во­ро­ж­дён­но­го (А. н.) – от­сут­ст­вие или не­эф­фек­тив­ность ды­ха­ния у но­во­ро­ж­дён­но­го по­сле ро­ж­де­ния, на­ру­ше­ние кро­во­об­ра­ще­ния и уг­не­те­ние нерв­но-реф­лек­тор­ной дея­тель­но­сти центр. нерв­ной сис­те­мы. В со­стоя­нии ас­фик­сии ро­ж­да­ет­ся 4–6% де­тей; она яв­ля­ет­ся са­мой час­той при­чи­ной мер­тво­ро­ж­де­ния, ран­ней дет­ской смерт­но­сти, а так­же мн. рас­стройств, воз­ни­каю­щих в хо­де даль­ней­ше­го раз­ви­тия ре­бён­ка.

При А. п., ко­то­рая мо­жет быть след­ст­ви­ем мн. ви­дов аку­шер­ской па­то­ло­гии, за­бо­ле­ва­ний ма­те­ри и пло­да, в свя­зи с на­рас­та­ни­ем аци­до­за про­ис­хо­дит раз­дра­же­ние ды­ха­тель­но­го цен­тра, что вы­зы­ва­ет по­яв­ле­ние ис­тин­ных ды­ха­тель­ных дви­же­ний с ас­пи­ра­ци­ей око­ло­плод­ных вод, сли­зи, кро­ви и ме­ко­ния из ро­до­вых пу­тей и не­ред­ко при­во­дит к ги­бе­ли пло­да. Ди­аг­ноз А. п. ус­та­нав­ли­ва­ют на ос­но­ва­нии ука­за­ния бе­ре­мен­ной (ро­же­ни­цы) на уси­ле­ние или сни­же­ние дви­га­тель­ной ак­тив­но­сти пло­да, по­яв­ле­ния ме­ко­ния в око­ло­плод­ных во­дах, на­ру­ше­ния сер­деч­ной дея­тель­но­сти пло­да (вы­яв­ля­ют при ау­скуль­та­ции или ис­поль­зо­ва­нии спец. ап­па­ра­ту­ры). Для ди­аг­но­сти­ки ис­поль­зу­ют так­же спец. шка­лы оцен­ки сер­деч­ной дея­тель­но­сти, био­фи­зич. про­фи­ля, до­п­ле­ро­мет­рич. ис­сле­до­ва­ние кро­во­то­ка, уль­тра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние го­лов­но­го моз­га пло­да (ней­ро­со­но­гра­фия) и др. ме­то­ды.

Ле­че­ние А. п. на­прав­ле­но на улуч­шение кро­во­снаб­же­ния пло­да; в ро­дах при­бе­га­ют к сроч­но­му ро­до­раз­ре­ше­нию (аку­шер­ские щип­цы, ке­са­ре­во се­че­ние и др.).

При­чи­ны А. н. те же, что и при­чи­ны А. п.; к ним не­ред­ко при­сое­ди­ня­ют­ся так­же ро­до­вые трав­мы с по­ра­же­ни­ем спин­но­го и го­лов­но­го моз­га. По сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти про­яв­ле­ний А. н. под­раз­де­ля­ют на лёг­кую, сред­ней тя­же­сти и тя­жё­лую. Де­ти, ро­ж­дён­ные в со­стоя­нии лёг­кой ас­фик­сии, спец. ле­че­ния, как пра­ви­ло, не тре­бу­ют. При ас­фик­сии ср. тя­же­сти и осо­бен­но тя­жё­лой не­об­хо­ди­мо спец. ле­че­ние, вплоть до ис­кус­ст­вен­ной вен­ти­ля­ции лёг­ких. При тя­жё­лой ас­фик­сии на­ру­ша­ют­ся функ­ции прак­ти­че­ски всех ор­га­нов и сис­тем, что про­яв­ля­ет­ся сим­пто­ма­ми ды­ха­тель­ной, сер­деч­но-со­су­ди­стой и ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти, ге­мор­ра­гич. син­дро­мом, син­дро­мом сры­ги­ва­ния, нев­ро­ло­гич. сим­пто­ма­ми. По­ми­мо по­вы­шен­ной нерв­но-реф­лек­тор­ной воз­бу­ди­мо­сти мо­гут раз­ви­вать­ся уг­не­те­ние нерв­но-реф­лек­тор­ной дея­тель­но­сти и су­до­рож­ный син­дром.

Реа­ни­ма­ция в ро­диль­ном за­ле при тя­жё­лой ас­фик­сии – лишь пер­вый этап ока­за­ния по­мо­щи та­ким де­тям, ко­то­рые ну­ж­да­ют­ся в уг­луб­лён­ном об­сле­до­ва­нии, даль­ней­шем на­блю­де­нии и ле­че­нии в от­де­ле­нии (па­ла­те) ин­тен­сив­ной те­ра­пии. Не­за­ви­си­мо от сте­пе­ни тя­же­сти ас­фик­сии все де­ти ну­ж­да­ют­ся в ди­на­мич. на­блю­де­нии по­сле ро­ж­де­ния и про­ве­де­нии реа­би­ли­тац. ме­ро­прия­тий.

Асфиксия новорожденного — причины, симптомы, диагностика и лечение

Асфиксия новорожденного – это патология раннего неонатального периода, обусловленная нарушением дыхания и развитием гипоксии у родившегося ребенка. Асфиксия новорожденного клинически проявляется отсутствием самостоятельного дыхания ребенка в первую минуту после рождения либо наличием отдельных, поверхностных или судорожных нерегулярных дыхательных движений при сохранной сердечной деятельности. Новорожденные с асфиксией нуждаются в проведении реанимационных мероприятий. Прогноз при асфиксии новорожденного зависит от тяжести патологии, своевременности и полноты оказания лечебных мероприятий.

Общие сведения

Из общего количества новорожденных асфиксия диагностируется у 4-6% детей. Тяжесть асфиксии обусловлена степенью нарушения газообмена: накопления углекислоты и недостатка кислорода в тканях и крови новорожденного. По времени развития асфиксия новорожденных бывает первичной (внутриутробной) и вторичной (внеутробной), возникшей в первые сутки после рождения. Асфиксия новорожденных является грозным состоянием и служит одной из частых предпосылок мертворождения или неонатальной смертности.

Асфиксия новорожденного

Причины

Асфиксия новорожденных является синдромом, развивающимся вследствие нарушения течения беременности, заболеваний матери и плода. Первичная асфиксия новорожденного обычно связана с хронической или острой внутриутробной недостаточностью кислорода, обусловленной внутричерепными травмами, внутриутробными инфекциями (краснуха, цитомегаловирус, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, герпес и др.), иммунологической несовместимостью крови матери и плода, пороками развития плода, частичной или полной обтурацией дыхательных путей новорожденного околоплодными водами или слизью (асфиксия аспирационная).

Развитию асфиксии новорожденного способствует наличие экстрагенитальной патологии у беременной (анемии, пороков сердца, заболеваний легких, тиреотоксикоза, сахарного диабета, инфекций), а также отягощенного акушерского анамнеза (позднего токсикоза, преждевременной отслойки плаценты, перенашивания беременности, осложненных родов), вредных привычек у матери. Причинами вторичной асфиксии новорожденного, как правило, служат нарушения мозгового кровообращения ребенка или пневмопатии. Пневмопатии являются перинатальными неинфекционными заболеваниями легких, обусловленными неполным расправлением легочной ткани; проявляются ателектазами, отечно-геморрагическим синдромом, болезнью гиалиновых мембран.

Патогенез

Независимо от этиологии дыхательных расстройств при асфиксии новорожденного, в его организме развиваются патогенетически одинаковые нарушения метаболизма, микроциркуляции и гемодинамики. Степень тяжести асфиксии новорожденного определяется длительностью и интенсивностью гипоксии. При недостатке кислорода происходит развитие респираторно-метаболического ацидоза, характеризующегося азотемией, гипогликемией, гиперкалиемией (затем гипокалиемией). При дисбалансе электролитов нарастает клеточная гипергидратация.

Острая асфиксия новорожденных характеризуется возрастанием объема циркулирующей крови за счет эритроцитов; асфиксия, протекающая на фоне хронической гипоксии – гиповолемией. Это приводит к сгущению крови, увеличению ее вязкости, повышению агрегации тромбоцитов и эритроцитов. При таких микроциркуляторных сдвигах у новорожденного страдают головной мозг, почки, сердце, надпочечники, печень, в тканях которых развиваются отек, ишемия, кровоизлияния, гипоксия. В итоге возникают нарушения центральной и периферической гемодинамики, снижается ударный и минутный объем выброса, падает АД.

Клиника асфиксии новорожденного

Определяющими критериями асфиксии новорожденного являются дыхательные расстройства, ведущие к нарушению гемодинамики, сердечной деятельности, мышечного тонуса и рефлексов. По тяжести проявлений в акушерстве и гинекологии различают 3 степени асфиксии новорожденных с оценкой в баллах по 10-балльной шкале (методике) Апгар в течение первой минуты после рождения: 6-7 баллов – легкая асфиксия, 4-5 баллов – средняя и 1-3 балла – тяжелая асфиксия. Оценка по шкале Апгар 0 баллов расценивается как клиническая смерть. Критериями оценки тяжести асфиксии новорожденных служат сердцебиение, дыхание, окраска кожи, выраженность тонуса мышц и рефлекторной возбудимости (пяточного рефлекса).

При легкой степени асфиксии первый вдох новорожденный делает на первой минуте после рождения, у ребенка выслушивается ослабленное дыхание, выявляется акроцианоз, цианоз носогубной области, сниженный мышечный тонус. Асфиксия новорожденного средней тяжести характеризуется вдохом на первой минуте, ослабленным регулярным или нерегулярным дыханием, слабым криком, брадикардией, сниженным мышечным тонусом и рефлексами, синюшностью кожи лица, стоп и кистей, пульсацией пуповины.

Тяжелой асфиксии новорожденных соответствует нерегулярное дыхание либо апноэ, отсутствие крика, редкое сердцебиение, арефлексия, атония или выраженная гипотония мышц, бледность кожи, отсутствие пульсации пуповины, развитие надпочечниковой недостаточности. В первые сутки жизни у новорожденных с асфиксией может развиваться постгипоксический синдром, проявляющийся поражением ЦНС — нарушением мозгового кровообращения и ликвородинамики.

Диагностика

Асфиксия диагностируется в первую минуту жизни новорожденного с учетом наличия, частоты и адекватности дыхания, показателей сердцебиения, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости, окраски кожи. Кроме внешнего осмотра и оценки тяжести состояния новорожденного по шкале Апгар, диагноз асфиксии подтверждается исследованием кислотно-основного состояния крови.

Методы неврологического обследования и УЗИ головного мозга (ультрасонография) направлены на дифференцирование гипоксического и травматического повреждения ЦНС (обширных субдуральных, субарахноидальных, внутрижелудочковых кровоизлияний и др.). Для новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС характерно отсутствие очаговой симптоматики и повышенная нервно-рефлекторная возбудимость (при тяжелой асфиксии — угнетение ЦНС).

Лечение

Новорожденные с асфиксией нуждаются в экстренном реанимационном пособии, направленном на восстановление дыхательной функции и сердечной деятельности, коррекции расстройств гемодинамики, метаболизма, электролитного обмена.

При асфиксии новорожденного легкой и средней тяжести производится аспирация содержимого из носоглотки, полости рта и желудка; вспомогательная вентиляция легких масочным способом; введение в пуповинную вену 20% раствора глюкозы и кокарбоксилазы по весу. Если при асфиксии новорожденного средней тяжести спонтанное дыхание после проведенных мероприятий не восстановилось, производится интубация трахеи, аспирация содержимого из дыхательных путей, налаживается аппаратная ИВЛ. Дополнительно внутривенно вводится раствор натрия гидрокарбоната.

Тяжелая асфиксия новорожденных также требует проведения ИВЛ, при брадикардии или асистолии – непрямого массажа сердца, введения глюкозы, кокарбоксилазы, преднизолона (гидрокортизона), адреналина, глюконата кальция. Реанимация недоношенных новорожденных с асфиксией несколько отличается от схемы реанимационных мероприятий у доношенных детей.

В дальнейшем новорожденные, перенесшие асфиксию, требуют интенсивного наблюдения и терапии: кислородной поддержки, краниоцеребральной гипотермии, инфузии растворов, витаминов, симптоматического лечения. Новорожденные с легкой асфиксией помещаются в кислородную палатку; со средней и тяжелой – в кувез. Вопрос о кормлении и его методах решается, исходя из состояния новорожденного. После выписки из роддома ребенку, перенесшему асфиксию, требуется наблюдение невролога.

Прогноз при асфиксии

Ближайший и отдаленный прогноз определяется тяжестью асфиксии новорожденного, полнотой и своевременностью лечебного пособия. Для оценки прогноза первичной асфиксии производится оценка состояния новорожденного по показателям шкалы Апгар через 5 минут после рождения. При возросшей оценке прогноз для жизни рассматривается как благоприятный. На первом году жизни у детей, родившихся в асфиксии, нередко отмечаются синдромы гипер- и гиповозбудимости, гипертензионно-гидроцефальная или судорожная перинатальная энцефалопатия, диэнцефальные (гипоталамические) нарушения. У части детей возможен летальный исход от последствий асфиксии.

Профилактика

В наше время акушерство и гинекология уделяют большое внимание осуществлению эффективных мер профилактики патологии новорожденных, в том числе и асфиксии новорожденных. Меры по предупреждению развития асфиксии новорожденного включают своевременную терапию экстрагенитальных заболеваний у беременной, ведение беременности с учетом имеющихся факторов риска, проведение внутриутробного мониторинга состояния плаценты и плода (допплерографии маточно-плацентарного кровотока, акушерского УЗИ).

Профилактикой должна заниматься и сама женщина, отказавшись от вредных привычек, соблюдая рациональный режим, выполняя предписания акушера-гинеколога. Профилактика асфиксии новорожденного во время родов требует оказания грамотного акушерского пособия, предупреждения гипоксии плода в родах, освобождения верхних дыхательных путей ребенка сразу после его рождения.

Внутриутробная асфиксия плода: причины, признаки, симптомы, лечение

Схема по предотвращению халатности (CNST) представляет собой акушерские стандарты, позволяющие достигнуть наилучших исходов родов для матери и ребенка. Национальным агентством защиты пациентов акушерство названо первым в списке приоритетных направлений, выдвинута цель снизить перинатальную заболеваемость и смертность на 50% в течение нескольких лет. В докладе о причинах мертворождения и перинатальной смертности были проанализированы случаи интранатальной гибели плодов с массой > 1500 г, не страдавших хромосомными аномалиями и пороками развития. Был сделан вывод, что в 50% случаев гибель ребенка была абсолютно предотвратима, в 25% — предотвратима с определенной вероятностью. Значительного числа гипоксических повреждений плода можно избежать при своевременном выявлении осложнения и своевременной медицинской помощи. В экспериментах на животных с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) были проанализированы различные типы гипоксии, изменений КТГ и связанные с ними поражения головного мозга. Доказано, что характерные изменения при МРТ соответствуют различным вариантам течения церебрального паралича. В недавнем исследовании, проведенном в Швеции, было установлено, что интранатальная асфиксия — этиологический фактор развития церебрального паралича в 28% случаев, а не в 10%, как считали ранее. Доля асфиксических поражений плода среди всех осложнений родов низкая, однако 30% судебных исков в акушерстве связаны именно с данным осложнением, а доля выплачиваемой компенсации составляет 60-70% всех выплат.

Гипоксемия, гипоксия, асфиксия

Гипоксемия — это снижение концентрации кислорода в крови, гипоксия — снижение насыщения тканей кислородом как следствие гипоксемии. Понятие «асфиксия» объединяет гипоксию и метаболический ацидоз.В ответ на развитие гипоксемии плод начинает поглощать большее количество кислорода из материнской крови; данное состояние характеризуется снижением его подвижности и отсутствием акцелераций при КТГ. При развитии гипоксии в ответ на выброс катехоламинов происходит централизация кровотока плода — вазоконстрикция в периферических органах и тканях (кожа, мышцы, кости, печень, кишечник, почки) и увеличение сердечного выброса за счет возрастания ЧСС. Происходящее перераспределение крови в сердечно-сосудистой системе позволяет снабжать кислородом головной мозг, сердце и надпочечники. При дальнейшем дефиците кислорода в клетках начинает преобладать анаэробный путь питания — расщепление глюкозы до молочной кислоты.

Продолжающаяся гипоксия в сочетании с нарастающим метаболическим ацидозом приводит к асфиксии — финальной стадии перед некрозом клеток и полиорганной недостаточностью. Длительность гипоксии и ацидоза, приводящих к асфиксии, индивидуальна для каждого плода и зависит от его физиологического резерва и выраженности нарушений плацентарного кровотока. Снижение доставки кислорода к плоду может быть острым при ПОНРП или временным при компрессии пуповины во время схваток либо фетоплацентарной недостаточности. Снижение оксигенации в последнем случае ассоциировано с задержкой роста плода и приводит к гипоксемической гипоксии, при компрессии пуповины в родах — к ишемической. Возможна комбинация указанных причин развития гипоксии.

Показатели КТГ при гипоксии и ацидозе плода

Основные показатели, оцениваемые при КТГ (средняя ЧСС, вариабельность базального ритма, акцелерации, децелерации), могут по-разному изменяться при гипоксии и ацидозе. В одном из исследований было показано, что 50% плодов испытывают ацидоз, если поздние децелерации длятся 90 мин, вариабельные децелерации длятся 120 мин или вариабельность КТГ снижена в течение 190 мин. Дальнейшие исследования и оценка полученных данных позволили определить изменения КТГ, характерные для разного уровня выраженности гипоксии и ацидоза. Изменения, выявляемые при КТГ, также зависят от изначального состояния плода. При одинаковых патологических показателях КТГ гипоксия и метаболический ацидоз развиваются быстрее у плодов с задержкой роста, инфицированных плодов или при маловодии и мекониальных околоплодных водах.

Выявленная взаимосвязь между характером кардиомониторной кривой и развитием церебрального паралича или других неврологических расстройств у новорожденного позволяет акушеру своевременно выработать тактику дальнейшего родоразрешения.

1. Острая гипоксия характеризуется базальной ЧСС < 80 уд/мин.
2. Подострая гипоксия характеризуется появлением децелераций до 80 уд/мин, более длительных, чем периоды восстановленного базального ритма. Описанные типы гипоксии, как правило, обусловлены острой патологией — ПОНРП, выпадением петель пуповины, разрывом матки по рубцу. В ряде случаев этиология острой и под-острой гипоксии остается неизвестной и, скорее всего, связана со скрытой компрессией пуповины.
3. Нарастающая гипоксия выражается тахикардией и снижением вариабельности базального ритма, отсутствием акцелераций.
4. Хроническая гипоксия характеризуется снижением и монотонностью базального ритма, редкими неглубокими децелерациями.

Острая гипоксия

Длительная брадикардия < 80 уд/мин приводит к острой гипоксии. Если она вызвана ПОНРП, выпадением петель пуповины или разрывом матки по рубцу, необходимо немедленное родоразрешение. Если причиной брадикардии является гипертонус матки, проводят процедуру острого токолиза. Необходимо помнить, что развитие ацидоза происходит быстрее при мекониальном характере околоплодных вод, задержке роста плода и внутриутробном инфицировании, что обязательно учитывают при выборе тактики ведения пациентки.

Брадикардия < 80 уд/мин, продолжающаяся > 6 мин, может приводить к быстрому развитию острой гипоксии и ацидозу. Децелерация, длящаяся < 3 мин, является сомнительным показателем, > 3 мин — патологическим. Временная брадикардия во время родов может быть вызвана гипотензией (при проведении местной анестезии), синдромом сдавления нижней полой вены при положении роженицы на спине, гипертонусом матки, амниотомией и проведением влагалищного исследования. В подобных случаях необходимо немедленно принять соответствующие меры: изменить положение роженицы; провести коррекцию гипотензии; прекратить инфузию окситоцина и проведение токолиза до нормализации ЧСС плода. Сдавление головки во время потуг также может вызвать брадикардию. Риск развития ацидоза возрастает при увеличении продолжительности брадикардии. Уровень рН снижается значительно быстрее при мекониальном характере околоплодных вод, маловодии, задержке роста плода, внутриутробном инфицировании, патологических показателях КТГ до появления брадикардии. В описанных случаях при продолжающейся брадикардии в течение 6-7 мин роды необходимо завершить как можно быстрее.

Плацента служит «легкими» для плода — через нее плод обменивается кислородом и углекислым газом с организмом матери. Для нормального газообмена необходимо адекватное кровоснабжение плаценты. При нормальной ЧСС плода (140 уд/мин) за 10 мин его кровь успевает 1400 раз пройти через сосуды плаценты, насыщаясь кислородом и отдавая углекислый газ в материнский кровоток. При снижении базальной ЧСС до 80 уд/мин перфузия плаценты снижается почти на 50%, что приводит к задержке выведения углекислого газа, накоплению карбоновой кислоты и развитию респираторного ацидоза. При продолжающейся брадикардии снижается и насыщенность крови плода кислородом, вследствие чего в клетках начинает преобладать анаэробный путь метаболизма, и к уже развившемуся респираторному ацидозу присоединяется метаболический ацидоз. При восстановлении базального ритма плода скорость перфузии плаценты возрастает — углекислый газ, накопленный в крови плода, быстро диффундирует в материнское кровеносное русло. Таким образом, для купирования респираторного ацидоза требуется гораздо меньше времени, чем для метаболического, а при неэффективности консервативных мероприятий брадикардия в течение 6-9 мин является показанием к экстренному родоразрешению. Респираторная поддержка новорожденного в состоянии острой асфиксии позволяет в кратчайшие сроки купировать респираторный ацидоз и лишь затем — метаболический.

Подострая гипоксия

Признаком развития подострой гипоксии на КГТ являются продолжительные децелерации с кратковременными участками восстановления нормального базального ритма. Гипоксия и ацидоз при этом возникают реже, чем при острой и длительной брадикардии. Чем чаще и глубже возникающие децелерации, тем быстрее возможно развитие ацидоза. Однозначно невозможно оценить, насколько глубокими и частыми должны быть децелерации, чтобы точно поставить диагноз гипоксии и ацидоза плода, — все зависит от физиологического резерва его организма. Существует предположение, что гипоксия и ацидоз развиваются, если продолжительность нормальной базальной ЧСС составляет одну треть общего времени или менее. Изначально происходит снижение элиминации углекислого газа из организма плода, что приводит к развитию респираторного ацидоза. Однако со временем также снижается транспорт кислорода через плаценту и формируется метаболический ацидоз.

Постепенно развивающаяся гипоксия

Характерными КТГ-признаками постепенно развивающейся гипоксии являются тахикардия и снижение вариабельности базального ритма, развивающиеся на фоне отсутствий акцелераций. Сначала следует поменять положение роженицы, остановить инфузию утеротоников, при отсутствии эффекта — провести анализ рН плода либо экстренно родоразрешить пациентку.

Серии КГТ демонстрируют нарастающую гипоксию: глубина децелераций увеличивается, повышается базальная ЧСС и снижается вариабельность ритма, акцелерации отсутствуют. Вариабельные децелерации предположительно свидетельствуют о компрессии пуповины.

Хроническая гипоксия

При хронической гипоксии плода КТГ характеризуется снижением вариабельности базального ритма, отсутствием акцелераций, неглубокими поздними децелерациями, амплитуда которых не превышает 15 уд/мин. Подобные изменения возможны при сохранении нормального уровня базальной ЧСС. Отсутствие акцелераций и цикличных изменений на КТГ может свидетельствовать о сформировавшихся гипоксических поражениях органов плода или о внутриутробном инфицировании.

Ишемическое поражение сосудов

Поражения сосудов головного мозга плода, например нарушение их целостности (кровоизлияние) или тромбоз, могут приводить к неврологическим заболеваниям. Васкулярные ишемические поражения мозга возникают в основном на фоне сосудистых мальформаций и сжатия головки плода. Причиной развития тромбозов, как правило, являются нарушения свертывающей системы крови, однако в большинстве случаев этиологию установить не удается.  У новорожденного могут развиться церебральный паралич и/или гемипарезы, в то время как уровень рН и показатели газов крови при рождении могут оставаться в пределах нормы.

Нормализация частоты и вариабельности базального ритма, появление акцелераций и цикличности позволяют исключить диагноз ишемического поражения головного мозга. Если к моменту родов базальный ритм не восстановился, отмечается учащение ЧСС, сохраняется снижение вариабельности и отсутствие акцелераций, можно предположить ограниченное поражение головного мозга либо вовлечение в патологический процесс базальных ганглиев.

При ишемических повреждениях у новорожденного возможно сохранение судорог в течение нескольких часов после рождения. При компьютерной томографии (КТ) или МРТ, как правило, выявляют сегментарный или локализованный инфаркт головного мозга, в то время как для острой гипоксии более характерны признаки диффузного поражения кортикальной зоны, отека головного мозга, поражения базальных ганглиев.

Защитным механизмом при гипоксемии служит централизация кровотока — перераспределение крови от всех органов (кожи, мышц, внутренних органов, таких как кишечник и почки) к головному мозгу, сердцу и надпочечникам. При выраженном сдавлении головки во втором периоде родов поступление крови к головному мозгу затруднено из-за механических причин, что было доказано в экспериментах на животных. С помощью околоинфракрасной спектроскопии было доказано преобладание деоксигенированного гемоглобина над оксигемоглобином у плода. При длительном сдавлении головки в потужном периоде возможно развитие гипоксических поражений головного мозга, что может стать причиной рождения ребенка с низкой оценкой по шкале Апгар и последующего развития детского церебрального паралича. Поскольку при этом не развился генерализованный метаболический ацидоз (изолированное поражение головного мозга), рН пуповинной крови остается в пределах нормы.

Корреляция данных КТГ и выраженности поражения головного мозга

В экспериментах на животных была прослежена взаимосвязь между выявляемыми с помощью МРТ ишемическими поражениями головного мозга и неврологическими исходами у детей. Выраженная брадикардия, характерная для острой гипоксии плода, приводит к снижению кровоснабжения головного мозга и вызывает ишемическое поражение всех его структур. Чувствительность различных тканей к гипоксии/асфиксии варьирует в зависимости от их метаболических особенностей. В экспериментах на животных было выявлено, что за 10 мин сниженной перфузии головного мозга поражаются чечевицеобразное ядро и скорлупа; за 20-30 мин — область центральной извилины и шпорной борозды, гиппокамп; а в течение 30 мин острой гипоксии — все структуры головного мозга.

Механизмом защиты организма в случае изолированной ишемии определенной области является повышение кровотока путем вазодилатации. При этом может происходить обкрадывание дистальных областей головного мозга. За 30 мин выраженной ишемии наступает смерть нейронов. Таким образом, благодаря централизации кровотока центральные отделы головного мозга получают адекватное кровоснабжение по сравнению с дистальными. При централизации кровотока дистальные отделы головного мозга способны оставаться жизнеспособными в течение 30-60 мин.

Изначально кратковременные периоды ишемии головного мозга, выражающиеся на КТГ в децелерациях с восстановлением базального ритма, с течением времени приводят к нарастанию гипоксических процессов и поражению вещества головного мозга. В эксперименте на животных окклюзия сонной артерии в течение 30-40 мин приводит к ишемии и некрозу базальных ядер, таламуса, парасагиттальной области коры. Подобное поражение парасагиттальных областей у новорожденных наблюдалось при длительной (1—2 ч) окклюзии подвздошной артерии беременной. Время окклюзии, приводящее к описанным поражениям, у животных варьировалось, однако точно установлено, что при 30-минутной ишемии происходят необратимые поражения парасагиттальной области. Наиболее выраженные некротические изменения регистрировались при окклюзии сонной артерии > 60 мин. Поражения базальных ганглиев наступали при брадикардии в течение 30 мин. При ишемии > 30 мин были выявлены некротические изменения белого вещества головного мозга в области желудочков мозга. При сравнении последствий поражения головного мозга при модулировании ишемии < 1 ч и > 1 ч выраженность некротических изменений достоверно выше при более длительном времени окклюзии сонной артерии. Также в приведенном исследовании представлены МРТ поражений головного мозга в пренатальном, перинатальном и постнатальном периодах.

Медико-юридические аспекты

В целях определения достоверной взаимосвязи между явлениями гипоксии во время родов и дальнейшей неврологической заболеваемостью ребенка необходим анализ совокупности следующих факторов: изменения КТГ, низкая оценка по шкале Апгар при рождении, снижение рН артериальной крови, необходимость поддерживающей вентиляции легких, нахождение новорожденного в отделении детской реанимации, гипоксическая ишемическая энцефалопатия, неврологические поражения. Важно проводить дифференциальную диагностику гипоксии с метаболическими нарушениями, симптомами которых являются неврологические нарушения, изменения КТГ. Для достоверности определения гипоксии при рождении как этиологического фактора последующих нарушений были сформированы следующие критерии.

Абсолютные критерии:

• данные, свидетельствующие о метаболическом ацидозе (артериальная кровь пуповины плода) в раннем послеродовом периоде: рН < 7,0 и дефицит оснований > 12 ммоль/л;
• ранняя манифестация средней или тяжелой энцефалопатии у детей, рожденных после 34-й нед. гестации;
• церебральный паралич спастического или дискинетического типа.

Дополнительные критерии:

• эпизод гипоксии до родов или во время них;
• внезапное снижение базальной ЧСС;
• оценка по шкале Апгар < 7 на 5-й минуте жизни;
• ранние проявления полиорганной недостаточности;
• ранние проявления поражения головного мозга по данным инструментальных методов исследования.

Приведенные критерии объединяют данные акушеров (КТГ, течение родов) и неонатологов (неврологический статус, МРТ). Представленный список критериев может быть расширен для более достоверного выявления причинно-следственной связи осложнений родов и их исходов для плода.

Взаимосвязь гипоксии и перинатальных исходов

При измерении рН и газов артериальной крови пуповины у новорожденных выявлено, что диагностически более ценным является показатель дефицита оснований, т.к. по этому показателю возможно определение преобладания респираторного или метаболического ацидоза (развитие последнего менее благоприятно для перинатальных исходов). Причинами низкой оценки по шкале Апгар могут также стать пороки развития плода, недоношенность, инфекционные осложнения, применение матерью некоторых препаратов. Другие косвенные маркеры возможных неврологических осложнений: необходимость проведения реанимационных мероприятий, искусственной вентиляции легких, наличие патологических неврологических симптомов в первые дни жизни, поставленный диагноз ишемической энцефалопатии (I-III стадии) в сочетании с данными КТ и МРТ, свидетельствующими об ишемическом или гипоксическом инсульте.

Довольно часто можно выявить только два или три указанных признака. Нередко в клинической практике встречается сочетание нормального уровня рН и отсутствия дефицита оснований в артериальной и венозной крови пуповины с низкой оценкой по шкале Апгар, требующей проведения реанимационных мероприятий и искусственной вентиляции легких, и с неврологической симптоматикой в первые сутки жизни. Это может быть связано с полной компрессией пуповины и отсутствием кровообращения ниже места пережатия в течение некоторого времени. Газы крови в дистальной от места сдавления части пуповины (ближе к плаценте) будут в пределах нормы, а в проксимальной части (ближе к плоду) будет низкий уровень рН. В зависимости от длительности пережатия пуповины неврологическая симптоматика у новорожденного может сохраняться лишь в послеродовом периоде и бесследно пройти или перерасти в серьезные неврологические поражения.

Юридическая ответственность врача

Если взаимосвязь между изменениями КТГ и возможными перинатальными исходами установлена, то врачебная тактика требует определения последовательности действий. Ответственность за неблагоприятные исходы снимается с врача в случае, если действия при изменениях КТГ были предприняты своевременно. Принимая решение о дальнейшей тактике ведения родов, врач должен основываться на собственном клиническом опыте и общепринятых стандартах оказания медицинской помощи. Ответственность врача за правильность принятого решения оценивают в соответствии с принципом Болама:

«Стандарты оказания врачебной помощи при различных осложнениях едины для профессионально подготовленных специалистов, халатное к ним отношение и самовольное принятие решения приводит к неконтролируемым последствиям…».

В последнее время принят также принцип Болита:

«Если возможно логически доказать, что принятое специалистом решение было несостоятельным, судья вправе счесть его безответственным и неоправданным».

Таким образом, последовательность верных и оправданных действий должна быть логически точной и выполненной вовремя. Благодаря данным КТГ можно установить скорость развития гипоксии, что позволяет своевременно предпринять необходимые действия.

Для определения ответственности врача за осложнения у плода необходимо правильно оценить «время действия повреждающего агента», что не всегда возможно лишь по данным КТГ. Медицинские эксперты оценивают тактику ведения пациентки при изменениях КТГ и адекватность выжидательной тактики либо экстренных действий. Необходимо правильно интерпретировать данные КТГ при острой, подострой или хронической гипоксии. В итоге правильность принятого решения будет подтверждена неонатологами при обследовании ребенка после рождения, в том числе с помощью МРТ. Ответственность за развившиеся осложнения возлагается на врача в случае, если медицинским экспертом было выявлено промедление в оказании медицинской помощи при недооценке и/или неправильном трактовании данных КТГ.

Снижение перинатальной заболеваемости

В докладе CESDI о причинах мертво-рождения и перинатальной смертности были перечислены основные факторы, приводящие к серьезным осложнениям для плода: неумение врача грамотно интерпретировать данные КТГ, неправильные или отсроченные действия, ошибки, связанные с недостатком технических навыков, плохо налаженная коммуникация. Необходимые записи в историях болезней часто выполняют недостаточно точно и четко. Снижение частоты указанных причин достигается путем организации учебных и практических занятий для врачей, контроля старшими специалистами их действий, проверки и разборов клинических случаев.

Ошибки в интерпретации данных КТГ

Достаточно часто врач не обладает необходимыми знаниями для расшифровки КТГ в силу недостатка опыта или неследования стандартам оказания медицинской помощи. Курсы повышения квалификации и самообучение позволяют врачу совершенствовать свои профессиональные знания. В настоящее время существуют автоматизированные программы, позволяющие выявить нарушения КТГ. В разработке находятся компьютерные системы, анализирующие клиническую картину течения родов в целях выработки дальнейшей акушерской тактики. Неправильно следовать выжидательной тактике ведения родов при изменениях КТГ в случае задержки роста плода, при преждевременных или запоздалых родах, мекониальных околоплодных водах, внутриутробной инфекции. Неоправданное применение окситоцина, эпидуральной анестезии или осложненное оперативное родоразрешение ухудшают прогноз при патологических показателях КТГ. Основными параметрами при нормальном состоянии плода являются акцелерации и чередование активных фаз и фаз сна. Регистрация в течение 90 мин монотонной ЧСС с вариабельностью < 5 уд/мин, неглубоких децелераций с амплитудой <15 уд/мин свидетельствует о гипоксии. Подобные изменения КТГ в совокупности с клинической картиной должны настраивать акушера на быстрое родоразрешение.

Ошибочная тактика ведения родов

Пациентку необходимо родоразрешить в экстренном порядке, как только поставлены следующие диагнозы: ПОНРП, выпадение петель пуповины, разрыв матки по рубцу. При выраженной брадикардии < 80 уд/мин каждые 2—3 мин рН снижается на 0,01, поэтому роды необходимо закончить в течение 15 мин. В операционном отделении должны быть созданы все условия для проведения кесарева сечения в экстренном порядке в кратчайшие сроки (категория экстренности 1). Необходимо, чтобы весь медицинский персонал работал максимально быстро и организованно: рекомендуется выработать код оповещения, позволяющий анестезиологам и всему персоналу выполнить необходимые действия безотлагательно.

При длительных (> 90 с) децелерациях с кратковременными (< 30 с) периодами восстановления базального ритма роды необходимо завершить в течение 30-60 мин. Нецелесообразно в описанной ситуации определять рН в образце крови из кожи головки плода, т.к. это отсрочит родоразрешение и, возможно, ухудшит состояние плода. При отсутствии возможности экстренного оперативного родоразрешения при нарушении ЧСС плода, вызванном гиперстимуляцией матки, в особенности простагландинами, для проведения токолиза необходимо ввести внутривенно медленно 0,25 мг тербуталина, разведенного в 5 мл физиологического раствора, что позволит выиграть время для подготовки операционной.

Технические ошибки в записи КТГ

При установке ультразвукового датчика кардиомонитора необходимо убедиться, что он регистрирует именно сердцебиение плода. Для этого следует первоначально прослушать сердцебиения плода с помощью акушерского стетоскопа. Кардиомонитор способен записывать не только сердцебиения плода, но и пульсацию материнских сосудов; если же регистрируется пульс с нескольких материнских сосудов, фиксируется суммарная частота. В редких случаях во время родов возможно смещение датчика кардиомонитора. Измерение материнского пульса позволяет дифференцировать ЧСС матери от ЧСС плода. Необходимо постоянно проверять запись КТГ для раннего выявления патологических изменений. Особенно тщательно следует выслушивать ЧСС второго плода из двойни после рождения первого.

В случае плохого качества записи КТГ следует выслушивать ЧСС плода стетоскопом и регистрировать данные в истории родов и на ленте КТГ. Датчик необходимо установить на области наилучшего выслушивания, по возможности — на головке плода. При изменении ЧСС плода следует также тщательно регистрировать сократительную активность матки.

Хранение записей КТГ

Лента в кардиомониторах, на которой регистрируется ЧСС плода, является термочувствительной и выцветает в течение 3-4 лет. В случае необходимости сохранения записи (при тяжелых осложнениях у плода) неизбежная потеря данных со временем может существенно осложнить юридическую ситуацию для клиники. При разборе 64 судебных дел по поводу серьезных поражений плода в родах при анализе историй родов записи КТГ выцвели в 18 случаях, в 6 случаях они были непригодны для интерпретации. Соответствующими нормативными актами определено, что записи КТГ необходимо хранить в течение 25 лет. В настоящее время производят кардиомониторы, не только регистрирующие ЧСС плода на бумаге, но и записывающие эти данные на электронные носители (карты памяти, диски). Существуют диски WORM, вмещающие 4000 записей длительностью 8 ч каждая. Подобные носители информации не только удобны для создания архива, но и могут использоваться в учебных и исследовательских целях. К тому же диски занимают гораздо меньше места, чем написанные от руки истории родов. Эти кардиомониторы имеют базовый блок, который можно разместить в любой комнате.

Обучение и тренинги

В докладе CESDI о причинах мертво-рождения и перинатальной заболеваемости и смертности и в рекомендациях CNST основным методом снижения данного показателя признано повышение квалификации врачей в этой области. Еще 20 лет назад в курсе обучения акушеров отводился один час на лекцию по кардиомониторному наблюдению, сейчас эту тему изучают в течение целого дня. В настоящее время существует большое количество учебной литературы, а также информации в Интернете, посвященной КТГ. В дополнение к курсам повышения квалификации большую роль играет самообучение с разбором клинических случаев.

Необходимо пристальное внимание к этой теме для своевременного выявления отклонений на КТГ. Достаточно часто в родильное отделение приходят молодые врачи или врачи, работавшие в других отделениях. Присутствие опытного врача, обладающего достаточными знаниями, необходимо для помощи в принятии взвешенного решения и уменьшения количества неоправданных оперативных родоразрешений. В некоторых странах консультант доступен круглосуточно.

Аудит клинических случаев

Разбор случаев с тяжелыми исходами для плода позволяет определить, являются ли причиной этих осложнений недостаточная опытность и компетентность врача, недостаточный контроль действий акушера. Необходим тщательный анализ случаев врачебных ошибок для исключения их в будущем.

Выводы

Основные причины судебных исков при поражении плода вследствие гипоксии в родах: желание родителей узнать причины возникших осложнений; предотвращение подобных случаев; привлечение медицинского персонала к ответственности; покрытие ущерба за лечение и страдания ребенка; оплата необходимой медицинской помощи в дальнейшем. Всем морально тяжело даются судебные разбирательства. Любой родитель предпочтет рождение здорового ребенка, чем покрытие всех медицинских расходов, поэтому наша общая цель — снижение частоты перинатальной заболеваемости.

Асфиксия плода и новорожденного: симптомы, признаки, диагностика и лечение

Описание

Асфиксия или гипоксия –
это патологическое состояние, которое возникает при нарушении внешнего дыхания,
в результате чего в тканях и крови снижается уровень кислорода и в избытке
накапливается двуокись углерода.

В зависимости от
времени возникновения различают такие виды гипоксии плода:

• антенатальная – возникла внутриутробно;
• интранатальная – в процессе родов;
• постнатальная — в новорожденного.

Существует множество
разнообразных причин асфиксии. Их можно объединить в несколько групп:

1. Дефицит кислорода
   или избыток двуокиси угрерода в материнском организме (интоксикация, патология
   сердечно-сосудистой и дыхательной систем, шок, острая кровопотеря).
2. Затруднение маточно-плацентарного
   кровообращения, которое может развиваться при перенашивании беременности,
   токсикозах, патологии плаценты и пуповины, аномальной родовой деятельности и
   других патологических состояниях.
3. Болезни плода,
   нарушение у него функций ЦНС (родовые травмы с поражениями спинного и головного
   мозга, тяжелые врожденные пороки развития сердечно-сосудистой и нервной
   системы, инфекционные заболевания, гемолитическая болезнь и т.п.).
4. При рождении — частичная или полная непроходимость
   дыхательных путей.

На сегодняшний день
асфиксия – достаточно частая патология плода и новорожденного. Поэтому каждая
беременная женщина должна обязательно следить за состоянием своего здоровья и
при малейшем недомогании обращаться к врачу.

Заболевание, протекающее без
квалифицированной помощи, или самолечение могут иметь серьезный исход.

Симптомы

В
4—6% случаев во время родов может возникнуть асфиксия новорожденных. Ее степень
оценивается по шкале Апгар. Состояние ребенка после родов на 1-й и 5-й минуте
оценивается баллами, которые зависят от того, какой крик у новорожденного, как
был сделан первый вдох, частоты сердцебиения и рефлексов малыша, а также его
цвета кожи.

Различают
такие степени течения асфиксии:

I
степень или «синяя» асфиксия – легкая форма, оценка по шкале Апгар становит 6-7
баллов. Кожа новорожденного резко цианотическая, дыхание поверхностное и
редкое, замедленная частота сердечных сокращений.

II
степень – асфиксия средней тяжести, оценка по Апгар в этом случае – 5-4 балла.
Сердцебиение резко или значительно замедляется, выслушиваются неравномерные по
звучности и глухие тоны сердца, дыхание отсутствует, кожа резко цианотическая.

III
степень или «белая» Асфиксия (оценка по Апгар – 3-1балла) – характеризуется
тем, что кожа младенца бледная, слизистые цианотические, сердцебиение
аритмичное, замедленное, сердечные тоны глухие, ребенок не дышит, гипотония
мышц, арефлексия.

Оценка
по Апгар 0 балов свидетельствует о том, что наступила клиническая смерть.

Часто
асфиксия новорожденных может сочетаться с внутричерепными кровоизлияниями. У
многих малышей, которые перенесли асфиксию, возможны двигательные нарушения,
повышенная возбудимость, судорожный синдром, увеличенно внутричерепное
давление.

Диагностика

Различают
угрожающую асфиксию — такое состояние, когда у плода нет признаков асфиксии, но
у беременной есть такая патология, которая может спровоцировать внутриутробную
асфиксию.

В случае начала асфиксии появляются симптомы, свидетельствующие о
кислородном голодании плода: сердцебиение учащено, в 1 минуту более 160 ударов,
сердечные тоны усиливаются, стают ритмичными и ясными, усиливаются движения
плода. При более тяжалых стадиях асфиксии характерно замедление частоты
сердцебиений в 1 минуту до 100 ударов и даже ниже, сердечные тоны глухие,
нечеткие, аритмичные, они то слабые, то сильные, движения плода становятся
сильными и частыми.

В околоплодных водах можно обнаружить меконий. Дальше
асфиксия переходит в терминальную стадию, плод в этом случае под угрозой
смерти. При этом тоны сердца глухие, брадикардия, движение плода замедляются, а
потом и вовсе прекращаются.

Профилактика

Профилактика асфиксии
включает своевременную диагностику и терапию экстрагенитальной патологии во
время беременности, патологического течения беременности и родов, а также
методы, направленные на предупреждение внутриутробной гипоксии.

Особенно это
важно при окончании II периода родов – сразу же после рождения малыша
отсасывают слизь из верхних дыхательных путей.

Лечение

Исход заболевания
зависит во многом от правильности проведенного лечения и дальнейших
реабилитационных мероприятий.

Имеет также влияние длительность кислородного
голодания.

Дети с асфиксией
требуют реанимации сразу же после рождения. Реанимационные мероприятия начинают
уже в родильном зале. Дыхательные пути новорожденного освобождают от слизи,
используя специальные отсосы. Далее перерезается пуповина и малыш обогревается.
В пуповинную вену необходимо ввести кокарбоксилазу в дозе 8 мг/кг на 10-15 мл. 10%
глюкозы.

В том случае, если не восстанавливается дыхание, ребенок подключается
к аппарату искусственного дыхания. Вентиляцию легких проводят, пока кожные
покровы новорожденного не станут естественного розового цвета, частота
сокращений сердца при этом должна быть не меньше, чем 100 ударов за минуту, дыхание
ровное. В том случае, если самостоятельное дыхание не восстанавливается за 20
минут, дальнейшие реанимационные мероприятия проводить бессмысленно. Здоровый
малыш начинает дышать самостоятельно не позже, чем с первой минуты после
рождения.

Кроме того, параллельно
с искусственной вентиляцией легких с целью восстановления тонуса сосудов в
пуповинную вену вводится гидрокарбонат натрия 5% в средней дозе 5 мл/кг,
глюконат кальция 10% — 0,5—1 мл/кг, а также гидрокортизон 5 мг/кг или
преднизолон из расчета 1 мг/кг. При брадикардии вводится 0,1 мл 0,1% атропина
сульфата.

Если же частота сердечных сокращений за 1 минуту становит меньше 50
ударов или же диагностировано остановку сердца, показано введение адреналина 0,5—1
мл 0,01% раствора внутрисердечно или в вену пуповины. Также проводится непрямой
массаж сердца.

После стабилизации
состояния малыша, восстановления сердечной деятельности и дыхания, для дальнейшего лечения он
переводится в палату интенсивной терапии, где осуществляются меры, направленные
на восстановление нарушений микроциркуляции и гемодинамики, предотвращение
отека головного мозга или его ликвидацию, нормализацию функции почек.

Очень важным является
уход за ребенком и пристальное внимание. Новорожденные с асфиксией обычно
помещаются в кувез или палатку, куда подается кислород. Им обеспечивается
полный покой.

После выписки такого
ребенка из стационара необходимо его регулярно показывать педиатру и
невропатологу. Дальнейшая терапия и реабилитация зависит от сопутствующей
патологии (если она имеется).

Асфиксия новорожденных: причины, диагностика, неотложная помощь, последствия

Появление долгожданного ребенка всегда приносит счастье родителям. Но иногда это радостное событие может быть омрачено осложнениями. Одним из таких является асфиксия новорожденных. Подобное нарушение фиксируется в пяти процентах случаев, а некоторые врачи заявляют, что наблюдают его у каждого десятого младенца. Что это за осложнение и чем оно опасно, рассмотрим в статье.

Определение асфиксии

Асфиксия – в перевое с латыни недостаток кислорода или удушье. С медицинской точки зрения это осложнение является патологическим состоянием, при котором в организме малыша происходит нарушение газообменных процессов. При этом одновременно наблюдается недостаток кислорода и накопление углекислоты в тканях младенца.

Если ребенок родился живым с признаками асфиксии, то он начинает совершать отдельные поверхностные, судорожные и нерегулярные респираторные движения на фоне имеющегося сердцебиения. В некоторых случаях малыши вообще не могут самостоятельно дышать на протяжении первой минуты после появления на свет.

Дети с таким нарушением немедленно подвергаются реанимационным мероприятиям. Исход же будет зависеть от своевременности и качества оказания помощи, а также от тяжести самого осложнения. Родителям важно знать, что это такое: асфиксия новорожденных является критическим и опасным для жизни явлением.

Классификация состояния у младенцев

Принято различать две формы асфиксии в зависимости от периода возникновения осложнений:

• Первичная. Диагностируется сразу же после рождения ребенка.
• Вторичная. Появляется на протяжении первых суток после родов. Иначе говоря, малыш сначала дышал нормально, но после организм перестал функционировать нормально, и возникла асфиксия.

Именно поэтому врачи, зная о риске возникновения осложнений, пристально наблюдают за младенцами в их первый день жизни.

Диагностика асфиксии новорожденных

Патологическое состояние малыша определяется врачами уже в первые минуты. Неонатолог в постановке диагноза опирается на основные критерии. Это выраженность дыхательных функций, показатели сердцебиения, рефлексы и состояние кожных покровов. На вторые сутки после рождения у ребенка берут анализ крови, чтобы подтвердить или исключить патологию. При тяжелом течении нарушения назначают ультразвуковое исследование и ультрасонографию.

Также для вынесения окончательного диагноза специалисты берут во внимание дополнительные критерии. К ним относятся протекание родов, показатели акушерского анамнеза, оценка состояния малыша по шкале Апгар и клинико-лабораторные исследования.

Врачи берут несколько анализов, чтобы увидеть общую картину. В лаборатории определяют следующие показатели:

• Уровень АлТ, АсТ, билирубина.
• Факторы свертываемости крови.
• Уровень глюкозы, электролитов, кислотно-основного состояния.
• Степень дефицита оснований.
• Уровень мочевины, креатинина, диурез в минуту и за сутки.

Если этих анализов недостаточно для постановки диагноза «асфиксия новорожденных», то подключают дополнительные методы исследования, такие как:

• Оценка работы мозга и неврологического статуса. Для этого применяют энцефалографию, нейросонографию, КТ и ЯМР.
• Оценка функционирования сердечно-сосудистой системы. В этом случае используют контроль АД, пульса, ЭКГ и рентген грудной клетки.

На основании всех необходимых анализов специалисты делают заключение о диагнозе и степени его тяжести.

Симптомы и тяжесть асфиксии

В зависимости от степени клинических проявлений специалисты выделяют три вида асфиксии: легкую, среднюю и тяжелую. Оценивают состояние малыша в баллах по Апгар-шкале.

Легкая степень тяжести асфиксии новорожденных равняется шести-семи баллам. Первый вдох младенец делает в первую минуту своего рождения, но он крайне слабый. При этом наблюдается снижение тонуса мышц и незначительный акроцианоз. Другими словами, движения ребенка вялые, а ножки, ручки и губы могут быть синюшного цвета.

При среднетяжелой степени тяжести интервал от рождения до вдоха может затянуться примерно на одну минуту. Респираторные действия крайне слабые и нерегулярные. Первый крик ребеночка вялый и тихий. Сердечные сокращения очень редкие – меньше ста ударов в минуту. Пуповина пульсирует, но тонус мышц слабый. Может присутствовать тремор подбородка, рук и ног. Рефлексы или снижены, или усилены. Стопы, кисти и лицо имеют синий цвет. По шкале Апгар средняя степень соответствует четырем-пяти баллам.

Тяжелая степень асфиксии новорожденных характеризуется отсутствием дыхание либо его крайней слабостью и нерегулярностью. Состояние очень тяжелое, ребенок не кричит. Сердечные сокращения сильно замедлены, их число составляет меньше ста ударов в минуту. Наблюдаются аритмичные и глухие тоны, выраженная брадикардия. Пуповина не пульсирует, тонус мышц значительно снижен, присутствует атония. Никакие рефлексы не наблюдаются, кожа ребенка бледная.

Для тяжелой степени асфиксии также характерны глазные симптомы. Это нистагм и плавающие глазные яблоки, отек мозга, судороги, ДВС-синдром, при котором нарушается вязкость крови и повышается агрегация тромбоцитов. Множественные кровоизлияния слизистых оболочек (кожная геморрагия) усиливаются. Состояние новорожденного можно описать одним-тремя баллами по Апгару.

Следующий по тяжести этап — клиническая смерть. Это уже не какая-либо степень асфиксии новорожденных, а ее следствие, другой диагноз. Состояние является критичным, опасным для жизни и требует экстренной реанимации. Диагноз ставится, если по шкале Апгар абсолютно все показатели равняются нулю баллов.

Механизм развития нарушения

Недостаток кислорода может быть вызван разными причинами. Но в любом случае происходит перестройка обменных процессов, гемодинамики и микроциркуляции в организме новорожденного. На их фоне возникает ацидоз, который сопровождается гиперкалиемией, потом гипокалиемией, недостатком глюкозы и азотермией.

Степень выраженности симптомов зависит от интенсивности и продолжительности гипоксии плода. Если она была острой, то увеличивается количество циркулирующей крови. При хронической гипоксии и развившейся асфиксии ее объем уменьшается. Это способствует сгущению и вязкости крови, росту уровня тромбоцитов и агрегации эритроцитов.

В результате всех процессов нарушается микроциркуляция самых важных органов: головного мозга, сердца, почек, надпочечников и печени. Это приводит к развитию ишемии, отеков и кровоизлияния. В свою очередь, они вызывают расстройство гемодинамики, работы сердечно-сосудистой системы и остальных органов организма.

Факторы риска асфиксии новорожденных

В утробе матери плод не дышит легкими, а делает это с помощью плаценты. От хорошего насыщения кислородом плаценты, а также головного мозга, ребенок полностью зависит до самого рождения. Любое препятствие этому незамедлительно провоцирует асфиксию. Какие же это факторы?

• Ранняя отслойка плаценты. В результате нарушается кровообращение и плод очень долго не получает кислород от матери.
• Слабые или длительные роды. Они напрямую снижают приток кислорода к головному мозгу младенца.
• Обвитие пуповины. В результате этого осложнения пережимаются сосуды внутри самой пуповины, и кровь плохо переходит от плаценты к ребенку.
• Закупорка дыхательных путей младенца после рождения околоплодными водами, слизью или меконием.

Также причинами асфиксии новорожденных могут стать заболевания сердца, сахарный диабет, анемия у матери или инфекционные заболевания, которые она перенесла накануне родов. К факторам риска относят клинически узкий таз, продолжительный безводный родовой период и прочие проблемы беременности.

Реанимационные мероприятия

Независимо от разновидности и причин асфиксии всем новорожденным требуется незамедлительная помощь. Чем быстрее ее оказать, тем больше шансов на положительный исход. Поэтому реанимация происходит прямо в родильном зале. Первичная помощь оказывается в определенном порядке. При этом очень важен при асфиксии новорожденных сестринский процесс, без которого один доктор просто не справится.

В первую очередь при помощи ассистентов освобождают дыхательные пути малыша от околоплодных вод, мекония и слизи. Затем восстанавливают респираторную функцию и осуществляют поддержку кровообращения. Параллельно во время всех мероприятий непрерывно отслеживают сердцебиение новорожденного, частоту его дыхания и цвет кожи.

Если в околоплодных водах не обнаруживается меконий, неонатологи и реаниматологи незамедлительно относят малыша под инфракрасную лампу на пеленальный столик. Там из его дыхательных путей удаляют все ненужное путем отсасывания, при этом избегая касаний к задней глоточной стенке. После этого ребенка насухо промокают пеленкой, перекладывают на спинку, а под плечики кладут специальный валик. Это необходимо сделать для повышения проходимости дыхательных путей. Для стимуляции респирации младенца хлопают по пяткам и делают ладонью массаж вдоль позвоночника.

Если в околоплодной жидкости есть меконий, лечение асфиксии новорожденных требует проведения дополнительных мероприятий. Содержимое трахеи отсасывают при помощи интубационной трубки и повторно очищают дыхательные пути. Если не наблюдается спонтанная респирация, а частота сердечных сокращений очень низкая, то применяется непрямой массаж сердца и искусственное вентилирование легких масочным способом.

Если никакие действия не помогают в первые тридцать секунд, то принимают решение дать медикаментозные препараты. Чаще всего это легкий раствор адреналина. Реанимационные мероприятия продолжают не больше двадцати минут, после чего диагностируется смерть.

Терапия после асфиксии

Чтобы устранить возможные последствия асфиксии, новорожденных помещают в палату интенсивной терапии для дальнейшего лечения. Малыша кладут в кувез с постоянным поступлением кислорода и обогревом. Врачи проводят мероприятия для восстановления функционирования почек, метаболизма и профилактики отеков мозга. Назначают глюконат кальция для предупреждения кровоизлияний и седативные средства при повышенной возбудимости. В среднем продолжительность лечения составляет примерно две недели, но она может быть изменена в индивидуальном порядке. При необходимости на первый год жизни назначают кислородную поддержку, витаминизацию и массажи.

Осложнения после асфиксии

Прежде всего, ранние последствия асфиксии новорожденных касаются центральной нервной системы и головного мозга. Это могут быть отеки, внутричерепные кровоизлияния, некрозы отдельных участков. Также часто возникают ателектазы легких, сепсис, пневмония, менингит и такие неврологические расстройства, как гидроцефалия и энцефалопатия.

В первый год жизни после асфиксии у ребенка можно наблюдать задержку общего развития, ослабленный иммунитет, повышенную возбудимость, непредсказуемые и заторможенные реакции. Если диагностирована тяжелая степень, то высока вероятность параличей, эпилепсии, судорожного синдрома, парезов, олигофрении и ДЦП. Но самым печальным последствием асфиксии является, конечно же, летальный исход.

Дальнейший прогноз

При легкой асфиксии есть все шансы на полное выздоровление и благоприятный исход. При среднетяжелой степени высок риск развития болезней дыхательных органов, сердца и неврологических патологий. Такие детки нуждаются в повышенном внимании и регулярных профилактических курсах оздоровления. Тяжелая асфиксия чаще всего приводит к заболеваниям у ребенка, которые граничат с инвалидностью.

Особенности ухода после асфиксии

Ребенок, перенесший кислородное голодание, должен регулярно посещать педиатра и невролога, которые дадут все необходимые рекомендации. Асфиксия новорожденных может вызвать скрытые осложнения, поэтому в обязательном порядке назначают специальную гимнастику и массаж.

Также рекомендуется постоянное пребывание на свежем воздухе, чтобы малыш получал необходимое количество кислорода. Важно соблюдать нормальный режим приема пищи и распорядок дня. При грудном вскармливании лучше посоветоваться с врачом о том, как проводить процедуру кормления. Большое значение после кислородного голодания имеет спокойная атмосфера в семье, в которой проживает младенец. Он должен испытывать не стрессы, а только положительные эмоции.

Профилактические меры

Если следовать некоторым рекомендациям, то можно значительно снизить шансы возникновения асфиксии новорожденных. Профилактика в первую очередь направлена на предупреждение внутриутробной гипоксии. В этом поможет своевременное обследование: посещение специалистов, лабораторные исследования, УЗИ и КТГ. Желательно заранее планировать беременность и проходить тщательный осмотр перед зачатием для выявления заболеваний.

В обязательном порядке следует отказаться от курения, употребления спиртного и других пагубных привычек. Лучшими друзьями станут здоровый образ жизни, соблюдение режима дня и позитивный настрой. Прогуливаться лучше почаще, но вдали от автодорог.

Особенно важна профилактика асфиксии новорожденных для группы риска. Это женщины в возрасте и имеющие какие-либо нарушения эндокринной системы, гормонального фона или инфекционные заболевания. Только забота о своем здоровье и следование рекомендациям врачей помогут избежать кислородного голодания у малыша при родах.

Асфиксия плода и гипоксия плода

DatsoPic 2.0 © 2009 by Andrey Datso

Во время беременности зачастую возникают серьезные проблемы в здоровье мамы  ребенка, и иногда это может привести к серьезным осложнениям со стороны малыша – развитию гипоксии плода и крайней степени этого осложнения – асфиксии плода в родах.

  Гипоксией называют состояние острой или хронической недостаточности кислорода ребенку в результате осложнений в течение беременности или в родах. Острой асфиксией плода (или удушьем) называют состояние с прекращением дыхания, но при этом сердцебиения продолжаются. Такое возможно в родах при серьезных сложностях в их течении.

Причины асфиксии.

  Причин для развития острой асфиксии плода в родах или во время беременности предостаточно, но для простоты изучения и разделения все причины асфиксии у плода принято разделять на несколько групп:

— асфиксия плода, которая вызвана недостаточностью в крови самой матери кислорода и избыточным накоплением в ее тканях углекислого газа. Также состояние может возникать при серьезных заболеваниях самой будущей матери – при сердечно-сосудистых заболеваниях, при декомпенсированном и слабо компенсированном пороке сердца, при болезнях дыхательной системы – туберкулезе легких, эмфиземе или абсцессе легкого, при тяжелой пневмонии. Также подобное состояние может развиваться при анемии, как острой, так и тяжелой хронической анемии, при предлежании плаценты с кровотечением и потерей крови.

— асфиксия у плода, вызванная нарушением притока крови к его тканям и органам в результате формирования истинных узлов на пуповине, которые могут затягиваться еще во время беременности или в процессе родов.Асфиксия плода в родах может возникать в результате прижатия вставляющейся в малый таз головкой выпадающей петли пуповины, либо прижатием петли пуповины головкой при тазовом предлежании плода в процессе родов. В результате, приток крови к тканям ребенка прекращается из-за пережатия внутри пуповины сосудов. Асфиксия плода возможна при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода, при этом происходит как пережатие сосудов на самой пуповине, так и перекрытие кровообращения в сосудах головного мозга из-за сдавления шеи и рефлекторные остановки сердца.

— асфиксия плода в результате проблем с сосудами матки, которые приводят к нарушению кровообращения в области плаценты и нарушения доставки кислорода к плоду. В результате различных воздействий происходит снижение уровня циркуляции крови внутри просвета сосудов, ослабляется сократительная способность в стенках сосудов, повышается проницаемость этих сосудов. Это может возникать при острых и хронических инфекциях, таких как грипп, при токсикозе беременных, при сильном перенашивании беременности. Подобные явления асфиксии наблюдаются при полной или частичной отслойке плаценты, из-за чего происходит прекращение циркуляции крови в области маточно-плацентарной площадки. Асфиксия может возникать при судорожном сокращении матки, при частых и продолжительных схватках, что приводит к нарушению кровообращения в области матки и плода.

— асфиксия плода, которая обусловлена нарушением функционирования в центральной нервной системе у плода. Такое может возникать при черепно-мозговых травмах и их последствиях в виде отека, кровоизлияния или сдавления ткани мозга, при надрыве мозжечкового намета. Асфиксия плода может возникать при грубых аномалиях развития плода – гидроцефалии или анэнцефалии, грыже спинного или головного мозга. Обычно асфиксия возникает сразу после рождения, как только прекращается поступление крови от матери к плоду по сосудам пуповины.

— асфиксия плода из-за полного или частичного перекрытия доступа воздуха по дыхательным путям в результате аспирации слизи или околоплодных вод при прохождении родового канала или в результате начала дыхания еще внуриутробно. Асфиксию в основном регистрируют только после рождения плода.

Механизм развития асфиксии.

  Обмен кислородом и углекислым газом у плода происходит совершенно не так. Как у взрослого или ребенка после рождения, потому, что легкие ребенка еще не включены в газообмен, а все питательные вещества и кислород доставляются к ребенку через организм матери. При этом кислород попадает в организм малыша по кровеносным сосудам матери, притекающим к плаценте, там в межворсиночном пространстве он опадает в кровь плода. Одновременно с этим плод отдает матери углекислый газ, который несется с кровью матери к легким и выдыхается.

  Поэтому, очень важно, чтобы мать дышала свободно, и ее кровообращение было адекватным. Для улучшения кровообращения во время вынашивания ребенка возникают особые приспособительные механизмы. Увеличение дыхательной поверхности плаценты и усиленного развития сосудистой сени в области маточно-плацентарной площадки, повышение скорости кровообращения у плода, учащенном пульсе плода, повышении в крови малыша особой формы гемоглобина – фетального и количества эритроцитов. Со своей стороны мама также увеличивает объем циркулирующей крови.

Как проявляется асфиксия.

  По клинической картине проявления асфиксии могут быть различными, но все зависит от того, какой степени могут достигать проявления патологии, которые приводят к формированию асфиксии плода внутриутробно, а также насколько быстро проявления асфиксии могут развиваться.

  Ухудшаться состояние плода может еще при беременности, и может протекать очень медленно, развиваясь на протяжении нескольких дней или недель, иногда даже за несколько месяцев. Такое состояние может быть при сильном токсикозе беременности, при перенашивании беременности, или при развитии некоторых особых инфекций – малярии или сифилиса. При дородовом развитии гипоксии и асфиксии, которая развивается еще внутриутробно,  может развиваться гипоксемия плода.она проявляется интенсивными и частыми движениями плода, либо же наоборот, пассивным его поведением, а также – ухудшением сердечной деятельности – замедлением сердцебиений или ускорением, приглушением тонов сердца.

  Но в большинстве случаев проявления внутриутробной асфиксии плода могут возникать или развиваться уже в процессе родов. При этом за короткое время или даже на фоне полного здоровья, практически внезапно, асфиксия может происходить после того, как отойдут околоплодные воды. Это будет связано с сокращениями матки и нарушением кровообращения в области матки и плацентой. Кроме того, происходит плотное облегание плода стенками матки, происходит неравномерное давление в области головки. При этом происходит давление головки выше пояса прилегания с повышением внутриматочного давления. Может быть и сдавление черепа стенками родового канала из-за наружного и атмосферного давления.

Степени асфиксии.

  В течение внутриутробной асфиксии можно выделить три основных этапа, при этом каждому из этапов может соответствовать определенная степень в развитии гипоксии, которая дает характеристику тяжести течения.

  При развивающейся асфиксии могут обнаруживаться три основных признака:

— изменения в сердечной деятельности плода,

— поведение плода, оценка силы и характера движений, которые он совершает,

— изменение характера околоплодных вод с примесью того или иногоколичества мекония.

  Легкая или первая степень асфиксии может наблюдаться учащение сердцебиений плода, либо их замедление. При более редких случаях асфиксии начинается сразу же брадикардия плода, которая проявляется в пределах около 100-120 ударов в минуту. При рождении ребенка в первой стадии асфиксии, он может дышать поверхностно и редко, на кожных покровах слабо выражен цианоз (синюшность). Такие проявления могут обычно устраняться быстро и самостоятельно.

  Среднетяжелая или вторая степень асфиксии проявляется учащением сердечных тонов до 160 ударов в минуту. И если ребенок родится во второй степени асфиксии, он будет резко синюшным, не будет дышать, так как у него будет либо угнетен дыхательный центр, либо его дыхательные пути будут закупорены слизью или околоплодными водами, которые попали туда в результате первого вдоха ребенка.развивается аспирационная асфиксия, при которой сердечные тоны резко замедляются или очень резко замедлены, они глухие, но при этом ритмичные. При принятии специальных реанимационных методик ребенка обычно быстро оживляются, при этом главное, чтобы причиной асфиксии не является аномалия развития плода или внутричерепная травма.

  Третья или тяжелая степень асфиксии проявляет симптомы либо резкого ускорения, либо резкого приглушения сердечных тонов, они становятся глухими и неритмичными. При этом движения ручек и ножек плода, которые были интенсивными, могут совсем прекратиться или резко замедляются.

  При рождении ребенка в тяжелой степени асфиксии, могут наблюдаться – отсутствие дыхания, резкое учащение сердечных сокращений, которые невозможно сосчитать, либо они могут резко замедляться, они могут быть аритмичными или глухими. При этом кожа бледная, а ребенок рождается в бледной асфиксии. Реанимация может удаться только в отдельных случаях, но даже реанимированные дети зачастую могут погибать от аспирационной пневмонии, либо от причин, которые вызвали тяжелую асфиксию, зачастую возникающую от внутричерепных травм.

  Даже при выраженной асфиксии в процессе прохождения родов может устраняться либо самопроизвольно, либо при прекращении действия причин, которые вызвали асфиксию. Также асфиксия может пройти в результате предпринятого лечения. Можно объяснить тем, что в родах все меняется быстро и динамично, и поэтому, плод уже к рождению может нормально дышать и родиться синим, но сделать глубокие вдохи и порозоветь.

Методы диагностики и лечения.

  Распознать как саму асфиксию, так и ее степень не сложно, это основывается на клинической картине заболевания, и типичных симптомах – сердцебиения, движения плода и цвет кожных покровов. Но важно заранее проводить профилактику асфиксии в родах и устранении всех возможных причин ее развития еще во время беременности. Сюда относят проведение мероприятий по устранению токсикозов, профилактику инфекций и их своевременное лечение, профилактику недоношенности и перенашивания беременности.

  Если же асфиксия или ее угроза обнаруживается, лечебные мероприятия будут зависеть от того, возикает ли это внутриутробная асфиксия или асфиксия новорожденного. Методы лечения при асфиксии складываются из некоторых мероприятий:

— прежде всего, лечение осложнений беременности и родов, которые могут вызвать или уже вызвали асфиксию. При сильных и очень частых схватках назначают препараты для снижения сократимости матки, при выпадении петель пуповины их аккуратно вправляют обратно,

— создают плоду условия, которые помогут ему максимально благоприятно расти и развиваться, функционировать его внутренним органам, особенно это актуально для нервной системы. По возможности, кровь плода обогащают кислородом через организм матери, вводят ей глюкозу внутривенно. При угрозе асфиксии в родах, особенно при перенашивании беременности, проводят операцию кесарева сечения с тщательной подготовкой матери и плода.

  При рождении малыша с петлями пуповины на шее, после рождения головки их аккуратно снимают с головки и только потом женщине говорят тужиться и рождают тело. При рождении ребенка в асфиксии, ему немедленно проводят реанимационные мероприятия ребенку, проводят отсасывание слизи из носоглотки и если необходимо, немедленную интубацию и подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.

  Все дети, которые рождаются в асфиксии, требуют длительного наблюдения и интенсивной терапии в условиях палаты интенсивной терапии детского отделения, но сегодня их активно реанимируют и выхаживают. Важно следить за тем, чтобы малыш не дал развития аспирационной пневмонии или других осложнений, возможно, ему потребуется выхаживание второго этапа в отделении для новорожденных, но сегодня прогнозы для таких детей при наличии асфиксии и сердечной деятельности вполне благоприятные.

Asphyxia

«Smother» перенаправляется сюда. Для использования в других целях, см Удушение (значения).

«Удушье» перенаправляется сюда. Для использования в других целях, см Удушение (значения).

Асфиксия или удушье (от греческого α- «без» и σφύξις sphyxis , «сердцебиение») — это состояние серьезной недостаточности поступления кислорода в организм, которое возникает из-за невозможности нормально дышать. .Пример асфиксии — удушье. Асфиксия вызывает генерализованную гипоксию, которая в первую очередь поражает ткани и органы. Это может быть вызвано неправильной вентиляцией и сжиганием древесного угля в закрытом помещении. Сообщалось о многих инцидентах (смерть и кома).

Кислородная недостаточность

Организм создает потребность дышать из-за избытка углекислого газа в легких; у тела нет возможности определить отсутствие кислорода. Многие газы, хотя и не токсичны, именно по этой причине классифицируются как простые удушающие вещества в чистом виде или в высоких концентрациях.

Одной из форм удушья является попадание в атмосферу с низким содержанием кислорода или инертную атмосферу, например, в резервуар для пищевого масла, который имеет покрывающий слой из азота или аргона для защиты масла от атмосферного кислорода. Без достаточного количества кислорода для поддержания жизни люди сначала будут вести себя нормально, но затем внезапно почувствуют головокружение и потеряют сознание в считанные секунды, поскольку оставшийся кислород в кровотоке будет израсходован. Атмосфера с дефицитом кислорода является причиной многих однократных и множественных смертей; покойный будет найден лежащим ничком на дне резервуара, а затем наблюдатель бросится спасать их и поддастся тому же самому эффекту, следовательно, перед входом необходимо выпустить инертные газы из всех резервуаров. ^{[ необходима ссылка ]}

Другие причины кислородной недостаточности включают:

• Вдыхание окиси углерода, например, из выхлопных газов автомобиля: окись углерода имеет более высокое сродство, чем кислород, к гемоглобину в красных кровяных тельцах крови, прочно связываясь с ним и, в процессе, вытесняя кислород и препятствуя транспортировке крови кислород вокруг тела
• Контакт с некоторыми химическими веществами, включая легочные агенты (например, фосген) и агенты крови (например, цианистый водород)
• Самоиндуцированная гипокапния из-за гипервентиляции, например, при отключении света на мелководье или глубокой воде и при удушье
• Припадок, при котором прекращается дыхательная деятельность
• Апноэ сна
• Передозировка наркотиками
• Проклятие Ундины, синдром центральной альвеолярной гиповентиляции или первичная альвеолярная гиповентиляция, нарушение вегетативной нервной системы, при котором пациент должен сознательно дышать; хотя часто говорят, что люди с этим заболеванием умрут, если уснут, обычно это не так
• Острый респираторный дистресс-синдром.
• Воздействие очень низкого давления или вакуума на узор

Удушение

Удушение — это механическое препятствие потоку воздуха из окружающей среды в рот и / или ноздри, например, прикрыв рот и нос рукой, подушкой или пластиковым пакетом. ^[1] Удушение может быть частичным или полным, где частичное означает, что удушающий человек может вдохнуть немного воздуха, хотя и меньше, чем требуется.В нормальной ситуации для удушения требуется хотя бы частичная закупорка как носовых полостей, так и рта, чтобы привести к асфиксии. Удушение руками или грудью используется в некоторых единоборствах, чтобы отвлечь противника и создать возможности для переходов, поскольку противник вынужден реагировать на удушение.

В некоторых случаях при выполнении определенных процедур удушение сочетается с одновременной компрессионной асфиксией. Одним из примеров является наложение , в котором взрослый случайно переворачивает младенца во время совместного сна — несчастный случай, который часто остается незамеченным и ошибочно принимается за синдром внезапной детской смерти. ^[1] Другие несчастные случаи, связанные с подобным механизмом, связаны с обвалами или когда человек был похоронен в песке или зерне.

В случаях убийства термин засыпание часто приписывается методу убийства, который включает одновременное удушение и сжатие туловища. ^[2] Термин «отрыгивание» происходит от метода, который Уильям Берк и Уильям Хэйр использовали для убийства своих жертв во время убийств в Западном порту. Они убивали обычно находившихся в состоянии алкогольного опьянения жертв, садясь им на грудь и задыхая их, зажимая рукой нос и рот, а другой рукой подталкивая челюсть жертвы вверх.На трупах не было видимых повреждений, их доставили в медицинские школы за деньги.

Этот метод иногда используется львом, чтобы убить буйвола, открывая его пасть над ртом и ноздрями буйвола и закрепляясь своими клыками.

Компрессионная асфиксия

Положение колена на животе сжимает грудную клетку, что затрудняет дыхание человека внизу.

Компрессионная асфиксия (также называемая компрессией грудной клетки ) — это механическое ограничение расширения легких за счет сжатия туловища, что мешает дыханию.Компрессионная асфиксия возникает при сдавливании грудной клетки или живота кзади. ^[3] При несчастных случаях термин травматическая асфиксия или раздавливающая асфиксия обычно используется для описания компрессионной асфиксии, возникающей в результате раздавливания или прижатия большим весом или силой. Пример травматической асфиксии включает случаи, когда человек использовал домкрат для ремонта автомобиля снизу, но был раздавлен под весом транспортного средства. ^[2] Питоны, анаконды и другие змеи-констрикторы убивают из-за компрессионной асфиксии.В случае совместного сна («наложение») вес взрослого или большого ребенка может сдавливать грудную клетку младенца, препятствуя правильному расширению грудной клетки. Факторы риска включают в себя крупных или страдающих ожирением взрослых, усталость родителей или нарушение (седация наркотиками или алкоголем) взрослого, спящего вместе, а также небольшое общее спальное место (например, взрослый и младенец спят на кушетке).

В случае массовых катастроф со смертельным исходом, компрессионная асфиксия от столкновения с толпой вызывает большую часть смертей, а не тупые травмы от топтания.Именно это произошло во время катастрофы в Хиллсборо в 1989 году, когда 96 фанатов «Ливерпуля» были раздавлены насмерть на переполненной террасе. В замкнутом пространстве люди толкаются и опираются друг на друга; свидетельства изогнутых стальных перил в нескольких дорожно-транспортных происшествиях со смертельным исходом показали, что горизонтальные силы превышают 4500 Н (что эквивалентно весу приблизительно 460 кг или 1014 фунтов). В случаях, когда люди складывались друг на друга, образуя человеческую кучу, по оценкам, сжимающий вес в нижнем слое составлял около 380 кг (838 фунтов). ^[4]

Причина смерти задержанных, которых удерживали и оставляли лежать ничком, например, в полицейских машинах, и которые не могли занять более безопасные места, была названа «позиционной асфиксией». «Сдерживающая асфиксия» — это термин, используемый для описания смерти людей, которые умерли или потеряли сознание (чтобы позже умереть в коме от аноксического повреждения мозга), когда их удерживали в положениях, вызывающих асфиксию, в результате сжатия лица, шеи или грудной клетки.Большинство из них происходит во время применения правоохранительных органов или психиатрических ограничений. Может случиться так, что смерть задержанных в результате «позиционной асфиксии» на самом деле является смертью от активного сдавливания грудной клетки, вызванной весом ограничителей, удерживающих отказывающихся от сотрудничества заключенных в лежачем положении во время процесса надевания наручников и других средств защиты. Таким образом, пассивные смерти после ограничения свободы, предположительно вызванные позиционной асфиксией после фиксации механическими ограничителями, на самом деле могут быть примерами асфиксии активного ограничения, возникающей в процессе наложения ограничений.

Сжатие груди также используется в различных боевых видах спорта, где его иногда называют отжимом . Такие приемы используются либо для утомления соперника, либо в качестве дополнительных или отвлекающих движений в сочетании с приемами закрепления, ^[5] или иногда даже в качестве приемов подчинения. Примеры компрессии груди включают положение колена на животе или такие техники, как ножницы для ног (также называемые ножницами для тела и in budō, обозначаемые как do-jime , ^[6] 胴 絞, «удушение туловищем» или «треугольник тела») ^[7] , где вы оборачиваете ноги вокруг средней части тела противника и сжимаете их вместе. ^[8]

Нажатие — это форма пытки или казни, работающая через асфиксию.

Перинатальная асфиксия

Основная статья: Перинатальная асфиксия

Перинатальная асфиксия — это заболевание, возникающее в результате кислородного голодания новорожденного ребенка (гипоксия) на достаточно долгое время, чтобы причинить очевидный вред. Чаще всего это происходит в результате падения кровяного давления у матери или нарушения кровотока в мозгу младенца во время родов. Это может произойти из-за недостаточного кровообращения или перфузии, нарушения дыхания или недостаточной вентиляции.Перинатальная асфиксия случается у 2–10 на 1000 доношенных новорожденных. ^{[ необходима ссылка ]}

Азотное удушье

Основная статья: Азотная асфиксия

Азотное удушение — случайная причина смерти в результате несчастных случаев и теоретический метод смертной казни. После всего лишь двух или трех вдохов чистого азота концентрация кислорода в легких будет достаточно низкой, чтобы некоторое количество кислорода, уже находящегося в кровотоке, могло вернуться в легкие и исчезнуть при выдохе. Льюис, Билл. Кацухико Касивадзаки — Симеваза (Книжное обозрение). www.bjj.org . Последний доступ к URL-адресу: 4 марта 2006 г.

Дополнительная литература

Внешние ссылки

.

Asphyxie érotique — Wikipédia

Asphyxie érotique à l’aide d’un masque à gaz et d’un morceau de cuir humide dans un jeu de rôle BDSM.

L ‘ asphyxie érotique est le fait de priver le cerveau d’un partenaire ou de soi-même d’oxygène dans le but d’enirer un plaisir sexuel. В кадрах отношений БДСМ, есть практика постоянного наблюдения и контроля дыхания.

De nombreuses méthodes sont utilisées pour diminuer le niveau d’oxygène dans le sang: la pendaison, la удушение по положению tête dans un sac plastique, la удушение avec une ligature médicale, l’utilisation de la gaz ou de solvants volatils компрессия пуэтрина или комбинация методов ^[1] .Parfois, des mécanismes complex, не хватает места для прибытия, но ^[2] . La plus simple restant d’expirer et de retenir sa дыхание.

В сообществе BDSM, практика с участием опытных пар и серия мероприятий по наблюдению, с качественными аксессуарами, с нулевой рискованной практикой. Les accessoires utilisés sont des sacs d’enfermement et variantes includes de masques à gaz.

La pratique hors monitoring est dangereuse.В 1995 году было произведено от 250 до 1 000 заказов на дополнительный номер ^[3] . Des cas on aussi été rapportés en Scandinavie ^[4] et en allemagne ^{[5] , [6]} .

Морт прибывает в память об индивиде, практикуется и не забывает о надзоре, прибывает в порыве совести, причиняющей душевное страдание, и в свою очередь, в целях борьбы с удушением. L’asphyxie ne pouvant être interrompue par un tiers, la personne décède.Без наблюдения за существующим риском ^[7] . Souvent, les victimes avaient prévu un mécanisme de secours qui a lui aussi fait défaut. Dans certains саз, ле кордебалет ла Personne asphyxiophilique Эст retrouvé ню, ауес дез журналы pornographiques à proximité ^{[исх. nécessaire]} , voire des vibromasseurs et autres jouets sexuels or avec la preuve d’un orgasme ayant précédé la mort ^[5] . Sont découvertes aussi, lors des morts accidentelles, des traces d’autres activités paraphiliques ^[8] telles que le fétichisme, le travestissement et le masochisme ^[1] .Большая часть людей умерших от асфиксии érotique sont des hommes. Parmi tous les cas Recensés en Ontario et Alberta entre 1974 и 1987, seulement un sur 117 Concernait une femme ^[1] . Quelques autres femmes ont aussi été retrouvées mortes de la même manière ^{[9] , [10] , [11] , [12]} . L’âge moyen de ces morts est le milieu de la vingtaine ^{[1] , [13]} , mais des подростки ont aussi été retrouvés morts ^{[14] , 9000 [15] 9 [16]} ainsi que des hommes de 70 и ^{[13] , [5]} .

«Авокации и страховые компании», которые несут ответственность за страхование, автомобиль страховых возмещений, произошедших в обратном направлении, в случае смерти в случае самоубийства ^{[17] , [18] 000 [19]} .

Фотография приза после ареста Сада Абэ в Токио 20 мая 1936 года.

Анри-Жозеф, принц Бурбон-Конде en aurait été victime в 1830 году.

Sada Abe tua son amant, Kichizo Ishida, à l’aide d’une asphyxie érotique en 1936, puis lui coupa les testicules et les garda dans son sac à main pendant plusieurs jours.L’affaire fit sensation dans le Japon du milieu des années 1930 et reste l’un des meurtres les plus célèbres du pays. Le film L’Empire des sens est inspiré de leur histoire.

Dans le domain du cinéma et de la télévision, l’acteur Albert Dekker a été retrouvé en 1968 dans sa salle de bain, son corps recouvert de graffitis et un nœud coulant autour du cou. Американский актёр Дэвида Кэррадайна (72 года) serait mort d’asphyxie érotique dans la nuit du 3 июля 2009 г. в Бангкоке, Thaïlande ^[20] , alors qu’il tournait le film du réalisateur français Charles de Meaux, Stretch Qui sortira malgré les 3 dernières scènes que Carradine n’a pas eu le temps de tourner.Английский представитель BBC Кристиан Дигби, ретрове без ви лунди 1 ^er mars 2010 à son domicile londonien, serait mort par «asphyxie auto-érotique». Selon le quotidien britannique The Daily Mail , любитель BBC, один trentaine d’années, aurait успешно в «un jeu sexuel solitaire qui a tragiquement mal tourné». Американский фильм « Величайший папа мира» , созданный для Bobcat Goldthwait, представил персонажа молодой Кайл Клейтон, подростка, который стал сексуальным подростком в этом мире.

В мюзикле, композиторе Франца Кочвары, созданном в 1791 году. Художник Вон Боде, созданном в 1975 году, написал Кевин Гилберт, автор-композитор, музыкант и продюсер, в 1996 году ^[21] . Майкл Хатченс, le chanteur d’INXS, serait mort d’asphyxie érotique en 1997, mais le suicide est la cause officielle de son décès ^[22] .

Стивен Миллиган en est mort en 1994 ^[23] . Кристиан Этчеллс, член Национального британского фронта, en est mort lui aussi en 2004 ^[24] .

Les sources les plus anciennes de cette pratique datent du début du XVII ^e siècle. Elle a d’abord été utilisée com traitement de l’impuissance sexuelle ^[25] . L’idée de soigner l’impuissance par l’asphyxie vient sans doute de l’observation de pendaisons, où les victimes hommes développaient une érection, qui pouvait perdurer après la mort (il était alors question d’érection post mortem), voire aboutir à une éjaculation (et féconder selon specifices légendes des plant de mandragore ^[26] ).Pourtant, ce qui provoque l’éjaculation lors de la pendaison est la расслабление мышц и т. Д., Не проходит через phénomène recherché par les pratiquants de l’asphyxie érotique.

1. ↑ ^{a b c et d} Blanchard R., & Hucker S. J. (1991). Возраст, трансвестизм, рабство и одновременная парафильная активность в 117 смертельных случаях аутоэротической асфиксии. Британский журнал психиатрии, 159, 371-377.
2. ↑ О’Халлоран Р. Л. и Дитц П. Э. (1993). Аутоэротические гибели людей с силовой гидравликой. Journal of Forensic Sciences, 38, 359–364.
3. ↑ Ува Дж. Л. (1995). Обзор: Аутоэротическая асфиксия в США. Journal of Forensic Sciences, 40, 574–581.
4. ↑ Иннала С. М. и Эрнульф К. Ф. (1989). Асфиксиофилия в Скандинавии. Архив сексуального поведения, 18, 181–189.
5. ↑ ^{a b et c} Янссен В., Купс Э., Андерс С., Кун С. и Пюшель К. (2005). Судебно-медицинские аспекты 40 случайных аутоэротических смертей в Северной Германии. Forensic Science International, 147 (Suppl.), S61 – S64.
6. ↑ Купс Э., Янссен В., Андерс С. и Пушель К. (2005). Необычная феноменология аутоэротических смертей. Forensic Science International, 147S, S65 – S67.
7. ↑ Аутоэротическая асфиксиофилия на сайте Sexinfo , Университет Санта-Барбары, Калифорния.
8. ↑ Боглиоло Л. Р., Тафф М. Л., Стивенс П. Дж. И Мани Дж. (1991). Случай аутоэротической асфиксии, связанной с множественной парафилией. Американский журнал судебной медицины и патологии, 12, 64–73.
9. ↑ Данто, Б. (1980). Случай аутоэротической смерти женщины. Американский журнал судебной медицины и патологии, 1, 117–121.
10. ↑ Behrendt N., Buhl N. & Seidl S. (2002). Летальный парафильный синдром: случайные аутоэротические смерти у четырех женщин и обзор литературы. Международный журнал судебной медицины, 116, 148–152.
11. ↑ Марц Д. (2003). Поведенческое лечение женщины, страдающей аутоэротической асфиксией. Clinical Case Studies, 2, 236–242.
12. ↑ Sass F. (1975). Сексуальная асфиксия у женщин. Journal of Forensic Science, 2, 181–185.
13. ↑ ^{a et b} Берджесс А. В. и Хазелвуд Р. Р. (1983). Аутоэротическая смерть и реакция социальных сетей. Американский журнал ортопсихиатрии, 53, 166-170.
14. ↑ Шанкель Л. В. и Карр А. К. (1956). Трансвестизм и эпизоды повешения у подростка мужского пола. Psychiatric Quarterly, 30, 478–493.
15. ↑ Sheehan W. & Garfinkel B.D. (1987). Аутоэротическая смерть среди подростков. Журнал Американской академии детской и подростковой психиатрии, 27, 367–370.
16. ↑ Эдмондсон Дж. С. (1972). Случай полового удушья без смертельного исхода. Британский журнал психиатрии, 121, 437-438.
17. ↑ Купер А. Дж. (1995). «Аутоэротическая смерть от удушья: анализ девятнадцати смертельных случаев в Альберте»: Комментарий. Канадский журнал психиатрии, 40, 363–364.
18. ↑ Купер А. Дж. (1996). Аутоэротическая асфиксия: три случая. Журнал секса и супружеской терапии, 22, 47–53.
19. ↑ Гарза-Леал Дж. А. и Ландром Ф. Дж. (1991). Аутоэротическая смерть изначально была неверно истолкована как самоубийство и обзор литературы. Journal of Forensic Sciences, 36, 1753–1759.
20. ↑ « David Carradine serait mort lors d’un jeu sexuel », sur Nouvel Observateur, 5 июля 2009 г. (консультироваться с 7 декабря 2011 г.)
21. ↑ (ru) Джоэл Селвин, « More Than ‘The Piano Player’ », San Francisco Chronicle, 16 сентября 1996 г. (см. 4 января 2009 г.)
22. ↑ Паула оспаривает приговор Хатченс.BBC News, 10 апр 1999 г.
23. ↑ (ru) Полиция расследует подозрительную смерть члена парламента BBC News, 8 fév. 1994 г.
24. ↑ Член Национального фронта умер во время полового акта. Рекламодатель Oldham , 27 января 2005 г.
25. ↑ « Эротическая асфиксия » ^{(Архив • Wikiwix • Archive.is • Google • Que faire?)} (см. 20130318)
26. ↑ « Mandragore », Lust Magazine, 2000

Библиография [модификатор | модификатор кода файла]

• Роберт Р.Хейзелвуд, Парк Эллиот Дитц, Энн Уолберт Берджесс: Аутоэротические смертельные случаи . Лексингтон, Массачусетс: LexingtonBooks, 1983.
• Сергей Шелег, Эдвин Эрлих: Аутоэротическая асфиксия: судебно-медицинские и социальные аспекты . Тусон, Аризона: Wheatmark, 2006.
• Джон Мани, Гордон Уэйнрайт и Дэвид Хингсбургер: Бездыханный оргазм: карта любви. Биография асфиксиофилии . Buffalo, New York: Prometheus Books, 1991.

Liens externes [модификатор | модификатор кода файла]

.