Cpap терапия у новорожденных: Лечение младенцев постоянным положительным давлением

Носовая канюля для поддержки дыхания у недоношенных детей

Вопрос обзора:  Является ли использование высоко поточных носовых канюль (HFNC) у недоношенных младенцев таким же эффективным методом, как и другие не инвазивные методы респираторной поддержки в профилактике хронических травм легких и смерти?

Актуальность:  Есть множество способов, которыми недоношенным новорожденным с нерегулярным дыханием (апноэ) или заболеваниями легких может быть предоставлена не инвазивная поддержка дыхания. Они включают в себя дополнительную подачу кислорода внутрь инкубатора, через головной колпак или через носовые канюли; постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), подаваемое через носовые канюли или маску; и перемежающаяся назальная вентиляция с положительным давлением (NIPPV), где в дополнение к CPAP, наполнение более высоким давлением подаётся с перерывами. Высокопоточные носовые канюли (HFNC) доставляют кислород или смесь кислорода и воздуха через маленькие, тонкие трубки, которые расположены только в ноздрях. HFNC были недавно внедрены в качестве другой потенциальной формы не инвазивной поддержки.

Характеристика исследований: В этом обзоре было найдено 15 рандомизированных исследований, которые сравнили HFNC с другими не инвазивными методами поддержки дыхания младенцев. Исследования различались вмешательствами, которые сравнивались, использованными газовыми потоками, и причинами респираторной поддержки.

Результаты:  Когда HFNC был использован в качестве первой линии респираторной поддержки после рождения по сравнению с CPAP (4 исследования, 439 младенцев), не было никаких различий в частоте смерти или хронического заболевания легких (CLD). Использование HFNC привело к большей продолжительности респираторной поддержки, но не было различий в других исходах. Одно исследование (75 младенцев) не показало каких-либо различий между HFNC и NIPPV, как методов поддержки дыхания после рождения. Когда HFNC была использована после периода искусственной вентиляции легких (всего 6 исследований, 934 младенцев), не было различий между HFNC и CPAP по частота смерти или хронических заболеваний легких. Не было разницы в частоте неэффективности лечения или ре-интубации. У младенцев, рандомизированных получать HFNC, было меньше травм носа. Было небольшое снижение частоты пневмоторакса у младенцев, получавших HFNC. Мы не обнаружили разницы между эффектом HFNC по сравнению с СРАР у недоношенных детей в различных подгруппах гестационного возраста, хотя было только небольшое число чрезвычайно недоношенных и поздних недоношенных детей. В одном исследовании (28 детей) были найдены аналогичные показатели частоты ре-интубации при увлажненной и не увлажненной HFNC, а в двух других исследованиях (100 младенцев) не нашли различий между различными моделями оборудования, используемого для доставки увлажненного HFNC. В двух исследованиях (149 новорожденных) обнаружили, что среди младенцев, отлучавшихся от не-инвазивной респираторной поддержки (CPAP), у недоношенных детей, рандомизированных в HFNC была сокращенная продолжительность госпитализации по сравнению с младенцами, которые оставались на CPAP.

Выводы:  Использование HFNC имеет показатели эффективности, аналогичные другим формам не инвазивной поддержки дыхания у недоношенных новорожденных для профилактики неэффективности лечения, смерти и хронических заболеваний легких. Большинство имеющихся доказательств касаются использованияHFNC в качестве поддержки после экстубации. После экстубации, использование HFNC связано с меньшим числом травм носа, и может быть связано с уменьшенной частотой пневмоторакса по сравнению с назальной CPAP. Необходимо проводить адекватные по мощности рандомизированные контролируемые испытания у недоношенных детей, сравнивающих HFNC с другими формами первичной не инвазивной поддержки после рождения и отлучения от не инвазивной поддержки. Также требуются дальнейшие доказательства для оценки безопасности и эффективности HFNC у крайне недоношенных и недоношенных детей, а также для сравнения различных устройств HFNC.

СИПАП-терапия — Somnoshop.ru

СИПАП-терапия: цели, методы, результаты

СИПАП (CPAP) или постоянное положительное давление в дыхательных путях — это терапия, которая помогает держать дыхательные пути открытыми. Лечение назначается людям, которые сталкиваются с проблемами дыхания — обструктивным апноэ сна. СИПАП-терапия используется для недоношенных новорожденных в случае недоразвития легких, а также у детей с респираторным дистресс-синдромом и бронхолегочной дисплазией.

Что такое СИПАП-терапия?

Терапия предусматривает использование СИПАП-аппарата, который состоит из трех частей:

1. Маска, которая закрывает нос и/или рот, и ремнями удерживается на месте во время сна.

2. Трубка, соединяющая маску с машиной для подачи кислорода.

3. Двигатель, обеспечивающий подачу кислорода по трубке в маску под нужным давлением.

Некоторые CPAP-машины предлагают другие функции, такие как подогрев и увлажнение воздуха. Современные технологии пошли дальше, обеспечивая большую адаптивность устройств к дыханию пациентов. Некоторые аппараты автоматически определяют и настраивают уровень давления, а также создают возможность для облегченного вдоха, снижая давление кислорода.

Почему СИПАП-терапия подходит для лечения обструктивного апноэ сна?

CPAP зачастую является лучшим видом лечения обструктивного апноэ сна, связанного с паузами в дыхании или уменьшением объема вдоха из-за опускания мягких тканей носоглотки. Воздух, проходящий по суженым дыхательным путям, вызывает громкий храп. Давление, создаваемое СИПАП-аппаратом, предотвращает опускание мягких тканей и блокировку дыхания.

Если у пациента обнаруживается апноэ сна, врач выдает рецепт на покупку аппарата для домашней СИПАП-терапии, указывая нужное давление, дополнительные функции, а также помогает выбрать маску. Иногда пациенту рекомендовано провести ночь в лаборатории сна, чтобы определить правильные настройки работы аппарата — целевое давление.

Существует множество разновидностей СИПАП-устройств и масок. Врачу необходимо сообщать о малейшем дискомфорте, возникающем во время отдыха с аппаратом, поскольку от этого зависит качество сна, за повышение которого ведется основная борьба.

Преимущества СИПАП-терапии для каждого пациента с умеренным или тяжелым апноэ сна очевидны:

1. Дыхательные пути остаются открытыми во время сна.

2. Уменьшается проявления храпа, который не дает спать другим членам семьи.

3. Улучшается качество отдыха, сон становится менее прерывистым.

4. Уходят дневная сонливость, раздражительность и депрессии.

5. Нормализуется артериальное давление, предотвращаются инсульты, развитие сахарного диабета.

Пациенты, начиная лечение при помощи CPAP-терапии, сообщают о мгновенном улучшении самочувствия, повышении внимательности на работе. В некоторых случаях неинвазивная вентиляция легких применяется, чтобы снизить зависимость от стероидной терапии для легких. СИПАП-терапия является менее дискомфортной по сравнению с вентиляцией легких.

Что необходимо для начала СИПАП-терапии?

Перед выбором аппарата, маски специалист направляет пациента на обследование — полисомнографию, которая заключается в изучении активности мозга, движения глаз, пульса, артериального давления и других показателей работы организма во время сна.

Ночь в лаборатории сна разделяется на две части: в первой половине специалист проверяет наличие обструктивного апноэ сна без СИПАП-машины. Если полисомнография показывает обструкцию дыхательных путей, то подходящая маска используется для того, чтобы отрегулировать тот поток воздуха, который нужен для предотвращения приступов. Иногда тестирование и подбор нужного давления разделяется на две ночи. Если СИПАП-терапия предупреждает обструкцию дыхательных путей, то врач записывает подходящие настройки аппарата, чтобы выдать рецепт.

Выбор СИПАП-машины и маски

CPAP-агрегаты снабжаются множеством функций, предназначенных для улучшения комфортности сна. В основном они классифицируются на три основных типа:

1. СИПАП-машины, которые поддерживают беспрерывную подачу кислорода в одном диапазоне давления.

2. БИПАП-машины с двухуровневым давлением, которое отличается на вдохе, выдохе и последней фазе выдоха.

3. Авто-СИПАП-аппараты полностью подстраиваются под дыхание пациента, изменяя давление на протяжении ночи. Используются для диагностики сна и определения требуемого уровня давления.

Существует множество модификаций масок, способных подстраиваться под особенности сна и привычки пациентов:

1. Носовые подушки крепятся ремнем в области ушей, не мешая чтению и ношению очков.

2. Маски с трубками, проходящими вверх, для того, позволяют спать на животе.

3. Маски, которые охватывает рот и нос, нужны людям, спящим с открытыми ртами.

Сменой положения ремня, его крепления и формы маски достигается оптимальный вариант. Обычно пациенту дается примерять несколько типов масок, чтобы подобрать наиболее комфортную из них. Многие модели «настраиваются» при помощи ремешков и запасных элементов под особенности лица. Подгонка маски важна, чтобы избежать дискомфорта и снижения эффективности СИПАП-терапии:

1. Сухость кожи, образование язвочек и сыпи вызывается тем, что маска пропускает воздух из-за неподходящего размера или формы, вызывает раздражение.

2. Пересыхание горла и рта обусловлено тем, что человек дышит во сне ртом, потому маска должна крепиться на ремне, поддерживающем подбородок так, чтобы рот оставался закрытым

3. Синуситы, насморки могут быть вызвано неподходящими по размеру масками. Для предотвращения сухости в носу используются назальные спреи.

4. Метеоризм и дискомфорт в животе могут быть обусловлены неправильными настройками аппарата, о чем надо поговорить со специалистом.

5. Проблемы с выдохом при постоянном нагнетании кислорода могут приводить к его заглатыванию и дальнейшему дискомфорту. Проблема устраняется использованием аппаратов с настройками плавного старта и облегченного выдоха. Такие машины постепенно увеличивают количество подаваемого кислорода до времени полного засыпания, а также сбрасывают давление на каждом выдохе.

Связь с врачом, консультации по всем вопросам — основа успеха СИПАП-терапии. Даже если аппарат работает, а качество сна стало лучше, каждые 6-12 месяцев специалист проводит осмотр, опрос и тестирование пациента, спрашивая о симптомах апноэ сна и самочувствии.

Эффективность CPAP как метода первичной респираторной поддержки у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© П. А. МАЗМАНЯН, 2013

УДК 615.835.03:616.24-008.64-036.11-053.31-08

П. А. Мазманян

ЭФФЕКТИВНОСТЬ CPAP КАК МЕТОДА ПЕРВИЧНОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСССИНДРОМОМ

Научно- исследовательский центр охраны здоровья матери и ребенка,

Ереван (Республика Армения)

Последние годы ознаменовались новаторскими попытками неонатологов поддерживать дыхание недоношенных детей, не используя интубацию и механическую вентиляцию легких. Возрождение интереса к CPAP объясняется результатами недавно проведенных исследований и появлением новых современных устройств для осуществления неинвазивной вентиляции легких. Цель этой статьи — обзор недавних исследований, изучающих эффективность CPAP как первичного метода респираторной поддержки у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Большое внимание уделяется применению сурфактанта в современных подходах в лечении респираторных расстройств и методике InSurE в свете последних данных доказательной медицины.

Ключевые слова: недоношенные новорожденные, респираторный дистресс-синдром, CPAP

CPAP AS A METHOD OF PRIMARY RESPIRATORY SUPPORT IN PREMATURE INFANTS WITH ACUTE

RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

Mazmanyan P.A.

Recent years neonatologists attempt to support the premature infants breathing without the intubation and mechanical ventilation use. Resent studies and new modern equipment for noninvasive ventilation resume the interest in CPAP. The article presents the review of the recent studies which investigated CPAP effectiveness as a method of primary respiratory support in premature infants with acute respiratory distress syndrome. Big attention was paid to the surfactant use and InSurE approach in the modern treatment of respiratory disorders according the latest data of evidence based medicine. Key words: yremature infants, respiratory distress syndrome, CPAP

Болезни органов дыхания у новорожденных занимают значительное место среди причин неонатальной смерти. Современные технологии, позволяющие успешно лечить респираторный дистресс-синдром (РДС), сочетают рациональное использование оксигенотерапии и различные способы респираторной поддержки: метод спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД) в дыхательных путях с вариабельным потоком, традиционную ИВЛ в различных режимах и высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких в сочетании с лекарственной терапией [1]. Если раньше считалось, что высокое среднее давление в дыхательных путях (баротравма) является основной причиной ИВЛ-ассоциированного повреждения легких, то последние исследования убедительно доказывают, что не давление, а большой дыхательный объем, или волюмотравма, является главным повреждающим фактором при проведении ИВЛ [2]. Использование раннего назального continuous positive airway pressure (CPAP) в родильном зале у детей очень низкой и экстремально низкой массой тела вытесняет традиционную тактику, т.е. интубацию и проведение ИВЛ при развитии дыхательных нарушений во все большем числе отделений интенсивной терапии по всему миру [3]. У самостоятельно дышащего новорожденного постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) поддерживает функциональную остаточную емкость легких, снижает работу дыхания, предотвращает коллапс легких и стабилизирует верхние дыхательные пути. Идея применения CPAP у новорожденных принадлежит Харрисону и его коллегам из Южной Африки [4]. Они продемонстри-

Информация для контакта.

Мазманян Павел Артемович — канд. мед. наук, доцент, зав. каф. неонатологии ЕрГМУ, рук. неонатального отд-ния Научно-исследовательского центра охраны здоровья матери и ребенка, Ереван.

E-mail: [email protected]

ровали, что эндотрахеальная трубка, введенная в трахею новорожденного со стонущим дыханием, снижает парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (рО2) и показатели pH, одновременно повышая парциальное напряжение углекислого газа (pCO2). Эта работа легла в основу хорошо известного исследования Грегори «Лечение идиопатического респираторного дистресс-синдрома с помощью положительного давления в дыхательных путях» [5]. В поисках оптимального метода создания CPAP у новорожденных было разработано множество различных устройств, включающих пластиковые мешки, затягиваемые вокруг головы ребенка, лицевые камеры, лицевые маски и др. Затем появились статьи, которые призывали к отказу от устройств CPAP из-за взаимосвязи применения этого метода с повышением частоты случаев постгеморрагической гидроцефалии [6] и кровоизлияний в мозжечок [7]. Преимущество предложенного в 1973 г. метода Агостино заключалось в том, что большинство новорожденных дышат с закрытым ртом, обеспечивая при этом естественную герметизацию [8].

Несмотря на широкое применение, CPAP, популярного в 70-е годы и предложенного как первичная стратегия лечения РДС, в последующие годы заметно утратил популярность. Одной из основных причин этого стало широкое распространение и развитие ИВЛ. Своим возрождением методика CPAP во многом обязана работе М. А. Эйвери [9] . В сравнительном межцентровом исследовании было обнаружено, что в отделении интенсивной терапии новорожденных Колумбийского университета по сравнению с другими североамериканскими неонатальными клиниками зафиксирован самый низкий процент детей, нуждающихся в кислородной терапии к 28-му дню жизни. Существенной разницы в показателях летальности между неонатальными отделениями не замечено. В вышеупомянутых отделениях практиковались щадящая реанимация с минимальным давлением на вдохе и раннее начало пузырькового CPAP. Данный подход был назван «колумбийским» и принят на во-

н

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Таблица 1

Потребность в механической вентиляции и частота бронхолегочной дисплазии до и после использования раннего CPAP [14]

Потребность в механической вентиляции Частота

Автор CPAP использо- вался CPAP не использовался тип CPAP CPAP использо- вался CPAP не использовался

Lindner 40%+ 80%+ NP 12%* 35%*

Gitter- man 30% 53% IFD 32% 30%

Joris 31% 72% IFD 8% 15%

De Klerk 14%* 65% Bubble 0%* 11%*

Aly — — Bubble 27* 56%*

Jacobsen 35%* 76%* IFD 42% 42%

Примечание. + потребность в интубации в родильном зале; * — p<0,05, NP — назальные канюли; IFD — аппарат Infant Flow Driver; Bubble — аппарат Bubble CPAP.

оружение многими неонатальными отделениями мира. Методикой раннего CPAP начали пользоваться специалисты в Скандинавских странах, Австралии и Новой Зеландии. Естественно, вслед за этим появилось достаточно много ретроспективных работ [10—13], сравнивающих результаты среди когорт новорожденных, получавших лечение, ког -да CPAP не использовался профилактически, с результатами, когда все недоношенные новорожденные помешались на CPAP сразу после рождения (табл. 1).

Библиотека Кокрэйна содержит несколько работ по метаанализу, касающихся применения CPAP для лечения РДС сурфактантом или без него, у недоношенных с апноэ или после экстубации. Данные метаанализов прошлых лет говорят о том, что CPAP, применяемый после прекращения механической вентиляции легких, снижает число неудачных экстубаций и постоянное раздувающее давление у спонтанно дышащих новорожденных с РДС эффективно при лечении дыхательной недостаточности, а также приводит к снижению смертности [15].

В метаанализе, выполненном в 2000 г. Han, Beverley, Clarson, Sumabat и соавт. [16], изучались преимущества профилактического применения назального CPAP. В исследовании, проведенном Greenough и соавт. [17], использовался назофарингеальный CPAP. Однако авторы сделали заключение о недостаточности данных для того, чтобы давать какие-либо рекомендации для внедрения в клиническую практику.

До недавнего времени выбор CPAP, как первичного метода лечения респираторных расстройств у недоношенных, не был основанным на достаточном количестве крупных рандомизированных исследований. Так, опрос, проведенный среди неонатологов Великобритании в 2007 г., показал, что всего лишь 2% врачей используют CPAP в качестве первичной респираторной стратегии для лечения РДС [18].

В настоящее время накопились достаточно убедительные доказательства эффективности этого метода. Мы остановимся на результатах некоторых из них. Межцентровое рандомизированное исследование COIN (nasal CPAP or intubation) было предпринято с целью выяснить, какое из вмешательств после рождения — CPAP или интубация с последующей механической вентиляцией легких — может снизить смертность и частоту бронхолегочной дисплазии у глубоко недоношенных новорожденных [19]. В исследование было включено 610 новорожденных с гестационным возрастом 25—28 ± 6 нед. Исходы оценивались к 28-му дню жизни, 36-й неделе гестации и моменту выписки из отделения. CPAP в родильном зале генерировался с помощью аппарата Neopuff. Затем в отделении интенсивной терапии использовались короткие биназальные рожки аппарата Infant Flow driver.

Исследование COIN (табл. 2) показало, что новорожденные, получавшие лечение с помощью назального CPAP сразу после рождения, имеют сходный, а иногда даже лучший результат по сравнению с теми детьми, которые были интубированы и находились на ИВЛ. Несмотря на это, в группе CPAP отмечалось повышение частоты случаев пневмоторакса; это не повлияло на показатели смертности, количество дней на механической вентиляции и число детей, получавших кислород к 28-му дню жизни, в ней было меньше.

После того, как в лечении РДС начали применять сурфактант, изменились подходы в респираторной терапии недоношенных новорожденных. Отмечалось повышение выживаемости и снижение частоты синдрома утечки воздуха [20]. Метаанализы рандомизированых исследований, проведенные Солл и Морли в 2001 г., показали, что раннее или профилактическое назначение сурфактанта является более эффективным, чем позднее, экстренное лечение [21]. И поэтому в некоторых странах, особенно Скандинавского региона, метод стабилизации недоношенных новорожденных после рождения с помощью CPAP и назначения сурфактанта только как экстренного метода лечения оставался стандартом ведения недоношенных детей [22, 23]. К удивлению многих при сравнении когорт новорожденных, получивших CPAP с рождения, с пациентами, леченными с помощью интубации, механической вентиляции и сурфактанта, были найдены аналогичные показатели смертности и заболеваемости [24—26].

Это привело к дискуссиям среди неонатологов о наилучшем способе ведения недоношенных новорожденных с РДС — интубацией с сурфактантом или стабилизацией с помощью CPAP и назначением сурфактанта только как ранней экстренной терапии. Довольно долгое время эта дискуссия основывалась на анализе ретроспективных исследований [27]. С тех пор как в 1992 г. процедура InSurE (интубация — сурфактант — экстубация) была впервые описана Вердером [28] она рассматривается как потенциальный подход с положительным эффектом сурфактанта и раннего CPAP. Первые исследования показали, что данная тактика снижает потребность в механической вентиляции во время РДС [29]. Результаты метаанализа рандомизи-

Исследование COIN. Исходы новорожденных к 36-й неделе постконцептуального возраста

Т аблица 2

Исход 25—26 нед гестации 27—28 нед гестации

CPAP / интубация OR/CI CPAP / интубация OR/CI

Смерть или кислородная зависимость 33,9% / 38,9% 0,80 (0,58—1,12) 24,6% / 31,3% 0,72 (0,46—1,11)

Смерть или кислородная зависимость или необходимость в репираторной поддержке 35,2% / 40,3% 0,81 (0,58—1,12) 25,6% / 32,2% 0,72 (0,47—1,11)

Выжившие дети, получавшие кислород к 36-й неделе 29,3% / 35,1% 0,76 (0,54—1,09) 22,0% / 7,7% 0,74 (0,46—1,17)

32

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 1, 2013

Таблица 3

Результаты метаанализа, касающиеся потребности в ИВЛ и частоте синдромов утечки воздуха во время использования метода InSureE

Потребность в ИВЛ Синдром утечки воздуха

FiO2 ОР (RR) ДИ (CI) FiO2 ОР (RR) ДИ (CI)

<0,45 0,72 ( 0,58—0,87) <0,45 0,46 (0,23—0,93)

>0,45 0,55 (0,40—0,77) >0,45 0,80 (0,22—2,28)

Всего… 0,67 (0,57—0,79) В сего… 0,52 (0,26—0,96)

рованных исследований о подходе InSurE, сделанного к 2007 г. [30] иллюстрирует табл. 3.

Рандомизированное контролируемое межцентровое исследование CURPAP, изучавшее профилактическое введение сурфактанта и ранний СРАР у глубоко недоношенных новорожденных, недавно завершено в Европе [31]. Оно было предпринято для сравнения профилактического введения сурфактанта (с помощью процедуры InSurE) в комбинации с ранним CPAP и ранним выборочным введением сурфактанта. Между группами сравнивалась потребность в ИВЛ в течение первых 5 дней жизни. Исходы оценивались в течение первых 5 дней жизни, до смерти или при выписке из отделения и отображены в табл. 4.

На основании этих данных был сделан главный вывод о том, что профилактическое введение сурфактанта не имеет преимуществ по сравнению с ранним назальным CPAP и ранним выборочным применением сурфактанта в снижении потребности в механической вентиляции и главных осложнений недоношенности в течение первых 5 дней жизни у спонтанно дышащих глубоко недоношенных детей.

Целью Американского исследования SUPPORT было сравнение эффективности раннего CPAP с ранним применением сурфактанта у экстремально недоношенных детей в качестве первичной респираторной поддержки после рождения [32]. В рандомизированное межцентровое исследование были включены дети, рожденные от 24 нед 0/7 дней до 27 нед 6/7 дней гестации. В отличие от исследования COIN новорожденные рандомизировались еще антенатально на интубацию и введение сурфактанта в течение 1 ч после рождения или CPAP, начатой в родильном зале. Первичные исходы (смерть и БПД), статистически достоверно не различались (£><0,0005).

Раннее применение CPAP ассоциируется со значительным снижением смертности большинства экстремально недоношенных новорожденных. Использование CPAP у таких детей является эффективной, основанной на доказательствах, альтернативой интубации и введению сурфактанта.

На основании результатов упомянутых выше исследований можно сделать следующие заключения:

Таблица 4

Главные исходы исследования CURPAP

Параметр N CPAP Сурфактант

Средний гестационный возраст, нед 27 27

Масса тела при рождении, г 913±200 967±221

Применение антенатальных стероидов, % 98 96

Неудачный CPAP, затем ИВЛ, % 33,0 31,4

Пневмоторакс, % 1 6,7

Смертность, % 10,7 8,6

Бронхопульмональная дисплазия, % 21,4 21,9

Таблица 5

Основные результаты исследования SUPPORT

Показатель CPAP Сурфак- тант Относительный риск Р

Смерть или БПД (кислород к 28-му дню жизни) 47,8% 51,0% 0,95 (0,85—1,05) 0,3

Потребность в кислороде к 36-й неделе гестации 48,7% 54,1% 0,91 (0,83—1,01) 0,07

Кислородная терапия, сут 62,2 65,3 0,03

ИВЛ, сут 24,8 27,7 0,01

Синдром утечки воздуха 6,8% 7,4%

Применение постнатальных стероидов 7,1% 13,2% <0,01

• CPAP без сурфактанта является приемлемой альтернативой интубации и введению сурфактанта у новорожденных с экстремально низкой массой при рождении с РДС;

• дети с гестацией 24—26 нед могут иметь лучшие исходы, получая назальный CPAP сразу после рождения;

• в тех случаях, когда интубация и механическая вентиляция легких неизбежна, сурфактант должен назначаться как можно раньше с последующей ранней экстубацией;

• необходимо воздерживаться от назначения сурфактанта, если нет нужды в механической вентиляции;

• критерии перехода с CPAP на ИВЛ могут варьировать среди неонатальных центров, в связи с чем рекомендуется создание отделениями собственных протоколов, основанных на гестационном возрасте и получении антенатальных стероидов.

Полученные новые научные доказательства нашли отражение в принятых в 2010 г. дополнениях к Европейскому консенсусу по лечению РДС у недоношенных новорожденных [33]. В частности, профилактическое введение сурфактанта (в течение первых 15 мин жизни) рекомендовано детям с гестационным возрастом менее 26 нед. Профилактическое введение сурфактанта показано также всем недоношенным новорожденным, которым была необходима интубация во время реанимации и стабилизации после рождения. В алгоритме реанимации новорожденного, опубликованном 2010 г. Американской ассоциацией сердца [34], также нашлось место применению СДППД. Так, всем новорожденным с затрудненным дыханием или персисти-рующим цианозом рекомендуется очистить дыхательные пути, подключить пульсоксиметр и начать CPAP.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонов А.Г., БайбаринаЕ.Н., Рындин А.Ю., Ионов О.В. Новый метод респираторной поддержки недоношенных детей. Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2006; 4: 12—15.

2. Антонов А.Г. Ионов О.В., Буркова А. С. Высокочастотная осцил-ляторная вентиляция легких в комплексной терапии врожденной пневмонии и болезни гиалиновых мембран у новорожденных. Анестезиол. и реаниматол. 2005; 1: 41—44.

3. Ионов О.В., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., Рындин А.Ю. Современная концепция респираторной терапии у новорожденных детей. Акуш. и гин. 2007; 6: 25—27.

4. Harrison V.C., HeeseH. de V, KleinM. The significance of grunting in hyaline membrane disease. Pediatrics 1968; 41: 549—559.

5. Gregory G.A., Kitterman J.A., Phibbs R.H. et al. Treatment of the idiopathic respiratory distress syndrome with continuous positive airway pressure. N. Engl. J. Med. 1971; 284: 1333—1340.

6. VertP., AndreM., SiboutM. Continuous positive airway pressure and hydrocephalus. Lancet 1973; 2: 319.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ

пи

7. Pape K.E., Armstrong D.L., Fitzhardinge P.M. Central nervous system pathology associated with mask ventilation in the very low birth weight infant: a new etiology for inracerebellar hemorrhages. Pediatrics 1976; 58: 743—483.

8. Agoustino R., Orzalesi M., Nodari S. Continuous positive airway pressure by nasal cannula in respiratory distress syndrome of the newborn. Pediatr. Res. 1973; 7: 50.

9. Avery M., Tooley W., Keller J. et al. Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable? A survey of eight centers. Pediatrics 1987; 79: 26—30.

10. Jacobsen T., Gronvall J., Petersen S. et al. «Minitouch» treatment of very low-birth-weight infants. Acta Paediatr. 1993; 82: 934—938.

11. Gitterman M.K., Fusch C., Gitterman A.R. et al. Early nasal continuous positive airway pressure treatment reduces the need for intubation in very low birth weight infants. Eur. J. Pediatr. 1997; 156: 384—388.

12. Lindner W., Vofibeck S., Hummler H. et al. Delivery room management of extremely low birth weight infants: spontaneous breathing or intubation? Pediatrics 1999; 103: 961—967.

13. deKlerkA.M., deKlerkR.K. Nasal continuous positive airway pressure and outcomes in preterm infants J. Paediatr. Child Hlth 2001; 37: 161—167.

14. PolinR.A., SahniR. Newer experience with CPAP. Semin. Neonatol. 2002; 7(5): 379—389.

15. Subramanian P., Henderson-Smart D.J., Davis P.G. Prophylactic nasal continuous positive airways pressure for preventing morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2000.

16. Han V.K.M., BeverleyD.W., Clarson C. et al. Randomised controlled trial of early management of preterm infants. Early Hum. Dev. 1987; 155: 21—32.

17. Sharma A., Greenough A. Survey of neonatal respiratory support strategies. Acta Paediatr. 2007; 96(8): 1115—1117.

18. Morley C.J., Davis P.G., Doyle L.W. et al. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N. Engl. J. Med. 2008; 358:

700—708.

19. SegerN., SollR. Animal derived surfactant extract for treatment of respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; 2: CD007836.

20. SollR.F., Morley C.J. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2001; 2: CD000510.

21. Kamper J. Early nasal continuous positive airway pressure and minimal handling in the treatment of very-low-birth-weight infants. Biol Neonate 1999; 76(Suppl. 1): 22—28.

22. Verder H. Nasal CPAP has become an indispensable part of the primary treatment of newborns with respiratory distress syndrome. Acta Paediatr 2007; 96: 482—484.

23. VanpeeM., Walfridsson-Schultz U., Katz-SalamonM. et al. Resuscitation and ventilation strategies for extremely preterm infants: a comparison study between two neonatal centers in Boston and Stockholm. Acta Paediatr. 2007; 96: 10—16.

24. Jonsson B., Katz-Salamon M., Faxelius G. et al. Neonatal care of very-low-birthweight infants in special-care units and neonatal intensive-care units in Stockholm. Early nasal continuous positive airway pressure versus mechanical ventilation: gains and losses. Acta Paedi-atr. 1997; Suppl. 419: 4—10.

25. HansenB.M., Hoff B., UldallP. et al. Perinatal risk factors of adverse outcome in very preterm children: a role of initial treatment of respiratory insuffi ciency? Acta Paediatr 2004; 93: 185—189.

26. Lundstrom K.E. Early nasal continuous positive airway pressure for preterm neonates: the need for randomized trials. Acta Paediatr. 2003; 92: 1124—1126.

27. Verder H., Agertoft L., Albertsen P. et al. Surfactant treatment of newborn infants with respiratory distress syndrome primarily treated with nasal continuous positive air pressure. A pilot study. Ugeskr. Laeg. 1992; 154: 2136—2139.

28. Verder H., Robertson B., Greisen G. et al. Surfactant therapy and nasal continuous positive airway pressure for newborns with respiratory distress syndrome. Danish-Swedish Multicenter Study Group. N. Engl. J. Med. 1994; 331: 1051—1055.

29. Verder H., Albertsen P., Ebbesen F. et al. Nasal continuous positive airway pressure and early surfactant therapy for respiratory distress syndrome in newborns of less than 30 weeks’ gestation. Pediatrics 1999; 103: E24.

30. StevensT.P., HarringtonE.W., BlennowM., SollR.F. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; 4: CD003063.

31. Sandri F., PlavkaR., Ancora G. et al. Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants. Pediatrics 2010; 125(6): e1402—e1409.

32. FinerN.N., Carlo W.A., WalshM.C. et al. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. N. Engl. J. Med. 2010; 362(21): 1970—1979.

33. Sweet D.G., Carnielli V., Greisen G. et al. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants — 2010 Update. Neonatology 2010; 97: 402—417.

34. Kattwinkel et al. Special report: Neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics 2010; 126(5): e1400—e1413.

Поступила 08.08.12

НОВОЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 615.217.34.03:616-006.04-053.2-089

Н. В. Матинян, А. И. Салтанов, А. А. Мареева

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СУГАММАДЕКСА ДЛЯ РЕВЕРСИИ НЕЙРОМЫШЕЧНОГО БЛОКА

ПРИ ОПЕРАЦИЯХ В ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ

ФГБУ Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Сугаммадекс является средством реверсии нейромышечного блока нового типа, позволяющим ликвидировать миоплегию вне зависимости от ее глубины. Накапливаются результаты зарубежных и отечественных исследований, посвященных сугаммадексу, однако о применении в педиатрической практике информации недостаточно. В статье приводятся результаты применения сугаммадекса в детской онкологической практике для снятия нейромышечного блока после миоплегии, вызванной рокуронием. В исследование включены 42 ребенка в возрасте от 2 до 17 лет, оперированных в плановом порядке по поводу злокачественных новообразований. Методом акцелерометрии оценена скорость и полнота ликвидации миоплегии, свидетельствующие о высокой эффективности сугаммадекса и отсутствии побочных эффектов.

Ключевые слова: нейромышечная проводимость, нейромышечный блок, реверсия нейромышечного блока, сугаммадекс, детская онкология

34

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 1, 2013

Применение cpap в терапии рдс новорождённых.

Определение и принцип
действия. СРАР — continuous positive airway pressure —
постоянное (т.е. непрерывно поддерживаемое)
положительное давление в дыхательных
путях. Препятствует спадению альвеол
и развитию ателектазов. Может быть
установлено в качестве положительного
давления в конце выдоха при проведении
ИВЛ или являться самостоятельным методом
респираторной поддержки у новорождённых
с сохранённым спонтанным дыханием.

Постоянное положительное
давление увеличивает функциональную
остаточную ёмкость легких (ФОЕ), снижает
резистентность дыхательных путей,
улучшает растяжимость легочной ткани,
способствует стабилизации и синтезу
эндогенного сурфактанта.

Существует большое
количество специального оборудования
для проведения СРАР у новорождённых.

СРАР может проводиться
через:

Интубационную трубку,
установленную в трахеи (в настоящее
время не рекомендуется)

Мононазальную канюлю
(назофарингеальную трубку)

Назальную маску

Биназальные канюли

По данным рандомизированных
исследований проведение СРАР через
биназальные канюли или назальную маску
обеспечивает наименьшую работу дыхания
у новорождённого.

Специализированные
системы разделяют на классические
полуоткрытые и открытые. В полуоткрытых
системах СРАР выдох производится в
дыхательный контур, который запирается
клапаном выдоха, создающий положительное
давление в дыхательных путях. Таким
устройством может быть механический
клапан или обычный сосуд с водой. В
открытых системах выдох производится
во внешнюю среду, и положительное
давление создаётся за счёт противопотока,
т.е. выдох совершается против основного
потока, поступающего к пациенту.

Постоянное положительное
давление может генерироваться:

Аппаратом ИВЛ

Водяным замком (Buble
CPAP) (Рис.11)

Генератором вариабельного
потока

Очень важную роль
играет характеристика потока, поступающего
к пациенту в такой системе. В классических
системах, как правило, поток постоянный.
Для создания давления необходимо
устанавливать скорость потока от 3 до
7 литров в минуту. В открытых системах
поток постоянно изменяет своё направление
либо к пациенту, либо в сторону выдоха
пациента, поэтому его называют изменчивым
или вариабельным. Такая характеристика
потока в большей степени облегчает
выдох новорождённого и таким образом
снижает работу дыхания пациента (рис.12).
В открытых системах СРАР для создания
адекватного давления требуется больший
поток от 6 до 10 литров в минуту.

Рисунок 11. Система
СРАР с водяным замком (Buble CPAP)

Рисунок 12. Принцип
работы генератора вариабельного потока

Преимущества и
недостатки различных способов проведения
назального CPAP представлены в таблице
4.

Таблица 4

Сопоставление преимущества и недостатков
различных способов проведения назального
CPAP у новорождённых детей

(Диагностика и лечение
РДС недоношенных // метод. Рекомендация,
2007)

Аппарат поддержки дыхания для новорожденных АПДН-01

Аппарат для СРАР терапии новорожденных BABYPAP 1150 с принадлежностями, производства «Фанем ЛТДА», Бразилия

«Ростех» поставит аппараты ИВЛ в 10 российских регионов

https://ria.ru/20200331/1569400202.html

«Ростех» поставит аппараты ИВЛ в 10 российских регионов

«Ростех» поставит аппараты ИВЛ в 10 российских регионов — РИА Новости, 31.03.2020

«Ростех» поставит аппараты ИВЛ в 10 российских регионов

Холдинг «Швабе», входящий в госкорпорацию «Ростех», поставит в больницы десяти российских регионов аппараты искусственной вентиляции легких и оборудование для… РИА Новости, 31.03.2020

2020-03-31T14:53

2020-03-31T14:53

2020-03-31T14:53

распространение коронавируса

общество

челябинская область

санкт-петербург

воронежская область

ростех

уральский оптико-механический завод

холдинг швабе

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdn23.img.ria.ru/images/07e4/03/1b/1569266031_0:195:2885:1818_1920x0_80_0_0_73dc3b5adfba7b860ea17d5d43a98bbe.jpg

МОСКВА, 31 мар — РИА Новости. Холдинг «Швабе», входящий в госкорпорацию «Ростех», поставит в больницы десяти российских регионов аппараты искусственной вентиляции легких и оборудование для дыхательной терапии, говорится в сообщении компании.Медтехника предназначена для взрослых и детей, в том числе новорожденных. «Основной объем поставки составят аппараты ИВЛ линейки SLE, предназначенные для поддержания оптимальных условий жизни новорожденных и детей весом до 20 кг. Устройства применяются при реанимации, выхаживании и интенсивной терапии. Все оборудование обеспечивает полное или частичное замещение и поддержку дыхательной функции у пациентов», — говорится в сообщении.Поставки запланированы в больницы Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Курганской, Иркутской, Волгоградской, Челябинской, Пензенской, Воронежской областей, а также Карачаево-Черкесии и Ставропольского края. Какое именно количество аппаратов получат регионы, в Ростехе при этом не уточняют.В сообщении говорится, что клиникам Петербурга и Челябинской области поставят аппарат МАИА-01. Это анестезиологический комплекс, совмещающий функции искусственной вентиляции легких, наркоза и комплексного мониторинга дыхательной смеси. Устройство может применяться для лечения взрослых и детей старше года.В Воронежскую область поступит аппарат неинвазивной респираторной поддержки дыхания новорожденных АПДН-01. Он необходим для проведения эффективной дыхательной терапии постоянным положительным давлением (CPAP-терапия).Все оборудование выпускается на Уральском оптико-механическом заводе.

https://ria.ru/20200331/1569397269.html

челябинская область

санкт-петербург

воронежская область

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2020

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdn22.img.ria.ru/images/07e4/03/1b/1569266031_99:0:2830:2048_1920x0_80_0_0_54ee0359236a31739d863446b2763dac.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

общество, челябинская область, санкт-петербург, воронежская область, ростех, уральский оптико-механический завод, холдинг швабе

Помощь при дыхании для недоношенных детей с помощью CPAP

Постоянное положительное давление в дыхательных путях, обычно называемое CPAP, представляет собой тип респираторной поддержки или неинвазивной механической вентиляции, применяемой у взрослых и детей. У недоношенных детей СИПАП доставляется через набор носовых канюль или через небольшую маску, которая плотно прилегает к носу ребенка.

Как и назальная канюля, CPAP используется для создания постоянного давления воздуха в носу ребенка, что помогает воздушным мешочкам в легких оставаться открытыми и помогает предотвратить апноэ.Поскольку CPAP может создавать большее давление, чем носовая канюля, он часто используется для детей, которые дышат достаточно хорошо сами по себе, чтобы им не требовалась более инвазивная механическая вентиляция, такая как вентилятор.

CPAP также может использоваться для доставки более высоких концентраций кислорода недоношенным детям, у которых есть проблемы с поддержанием хорошего уровня кислорода в крови.

Зачем ребенку CPAP?

Поскольку их легкие могут быть не полностью развиты, у недоношенных детей иногда возникают проблемы с дыханием.CPAP предлагает неинвазивную поддержку дыхания для младенцев с заболеваниями, влияющими на дыхание.

Респираторный дистресс-синдром

CPAP у младенцев в основном используется для лечения респираторного дистресс-синдрома (RDS). RDS возникает, когда ребенок рождается преждевременно до того, как его легкие полностью развиты. В легких этих младенцев отсутствует сурфактант, скользкое вещество, которое способствует плавному расширению и сокращению легких. Без этих ПАВ затрудняется дыхание.

Апноэ недоношенных

Апноэ — это состояние, характеризующееся длительными паузами в дыхании, которые приводят к аномально низкой частоте сердечных сокращений (брадикардии). Апноэ обычно вызывается задержкой развития части мозга, которая контролирует дыхание, и поражает некоторых недоношенных детей. CPAP может уменьшить количество эпизодов апноэ, способствуя регулируемому дыханию.

Как выглядит младенческий CPAP?

У младенцев CPAP применяется с помощью биназальной канюли (носовые канюли), одной назофарингеальной канюли или мягкой носовой маски, соединенной с длинной трубкой.Из этих методов многие врачи предпочитают короткие биназальные иглы, поскольку они менее громоздки и с меньшей вероятностью вызывают раздражение кожи.

Исследователи также экспериментировали с использованием шлема для введения CPAP младенцам. Пока результаты многообещающие. Одно исследование показало, что детские шлемы CPAP лучше переносятся и имеют меньший риск протекания и кожных язв, чем традиционные маски CPAP.

Недостатки CPAP для младенцев

Обсуждая необходимость CPAP с недоношенными детьми, также необходимо объяснить риски.Потенциальные осложнения, связанные с CPAP, включают:

• Хроническая болезнь легких (ХЗЛ)
• Вздутие желудка («живот CPAP»)
• Гастроэзофагеальный рефлюкс
• Носовые повреждения
• Задержка орального кормления
• Предотвращение физического контакта с родителями и опекунами

Один аппарат, пузырьковый CPAP (b-CPAP), который подает нагретую, увлажненную газовую смесь к младенцу, связан со значительным сокращением хронических заболеваний легких, одного из наиболее серьезных осложнений CPAP у младенцев.Любое лечение сопряжено с определенным риском, но преимущества CPAP для младенцев, которые в нем нуждаются, намного перевешивают эти риски.

Как долго моему ребенку понадобится CPAP?

Существует широкий диапазон того, как долго ребенку может потребоваться CPAP. Врачи учитывают несколько различных факторов, чтобы определить, когда пора «отучить» или прекратить эту форму респираторной поддержки.

Во-первых, они смотрят на хронологический возраст ребенка, то есть на возраст, основанный на дате его рождения, и на свой скорректированный возраст, который представляет собой фактический возраст за вычетом количества дней или недель, на которые они родились недоношенными.Это важное различие, потому что четырехнедельный ребенок, родившийся на месяц раньше срока, может иметь некоторые задержки в развитии по сравнению с доношенным ребенком в возрасте четырех недель.

Врачи также проверяют вес ребенка и соответствие определенным респираторным маркерам, чтобы определить, когда можно безопасно прекратить CPAP. В зависимости от случая они могут удалить CPAP внезапно и полностью, ввести назальную канюлю вместо CPAP и / или постепенно уменьшить респираторную поддержку с течением времени.

В частности, некоторые исследования показывают, что младенцам с RDS, помещенным в пузырьковые системы, нужно меньше времени на CPAP, и у них больше шансов успешно экстубировать (или прекратить поддержку).

Часто задаваемые вопросы

Как долго мой ребенок будет находиться на CPAP?

Трудно сказать, как долго ваш ребенок будет нуждаться в CPAP, потому что каждый недоношенный ребенок прогрессирует с разной скоростью. Многое зависит от роста вашего ребенка и соответствия определенным критериям стабильности. Некоторым младенцам прием CPAP прекращается сразу. У других респираторная поддержка постепенно снижается до тех пор, пока они не начнут безопасно и стабильно дышать самостоятельно.

Как долго мой ребенок будет отключен от CPAP и все еще будет в отделении интенсивной терапии?

У каждого ребенка в отделении интенсивной терапии есть уникальные проблемы со здоровьем.Даже если ваш ребенок отлучен от CPAP, ему все равно может потребоваться дальнейшее лечение по другим медицинским вопросам. Не стесняйтесь обращаться к медицинскому персоналу отделения интенсивной терапии новорожденных за последней информацией о состоянии вашего ребенка и ответами на любые вопросы, которые могут возникнуть во время пребывания вашего ребенка в больнице.

Как выглядит аппарат CPAP для недоношенного ребенка?

Большинство устройств CPAP для младенцев состоят либо из небольшой маски, либо из набора носовых зубцов, заходящих в нос ребенка на одном конце и прикрепленных к источнику воздуха на другом.При правильном применении ваш ребенок не должен чувствовать дискомфорта при использовании CPAP.

Какое устройство для CPAP младенцев является наиболее эффективным?

Не обязательно один тип устройства CPAP, который лучше всего подходит для всех младенцев. Многое зависит от ребенка и состояния, от которого его лечат. Некоторые исследования показывают, что у детей с респираторным дистресс-синдромом (RDS) пузырьковые системы (тип системы непрерывного потока) могут быть лучше, чем системы Infant Flow (тип системы переменного потока).Младенцам, получавшим лечение пузырьковыми системами, требовалось меньше времени на CPAP, и у них больше шансов на успешную экстубацию.

Зачем недоношенному ребенку нужен пузырьковый CPAP?

Пузырьковая система CPAP — это один из типов устройств CPAP, используемых для подачи нагретого и увлажненного газа для облегчения дыхания младенцев. Преимущества b-CPAP для маленьких детей включают более низкий риск хронических заболеваний легких, улучшение общих результатов и более короткое пребывание в отделении интенсивной терапии.

Слово от Verywell

Родителей может смущать то, что их крошечный ребенок привязан к маске или с трубками, выходящими из их носа.Но CPAP — важный инструмент, помогающий самым маленьким младенцам эффективно дышать, чтобы они могли продолжать расти и однажды «закончить» отделение интенсивной терапии.

Клинические рекомендации (сестринское дело): Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP)

Введение

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) — это средство обеспечения респираторной поддержки новорожденных с обструкцией верхних дыхательных путей или дыхательной недостаточностью. Дыхательная недостаточность представляет собой либо нарушение вентиляции, либо нарушение функции легких.

CPAP обеспечивает концентрацию кислорода и давление в дыхательных путях через вентилятор без опасностей, связанных с полной эндотрахеальной интубацией и механической вентиляцией легких. Подача постоянного положительного давления в дыхательные пути спонтанно дышащего новорожденного поддерживает адекватную функциональную остаточную емкость альвеол для предотвращения ателектаза и улучшает обмен кислорода и углекислого газа в малом круге кровообращения.

Цель

Это руководство предназначено для оказания помощи в ведении новорожденных, которым требуется СИПАП в отделении интенсивной терапии новорожденных (отделение бабочек) Королевской детской больницы.

Это руководство не включает использование назофарингеальной трубки (NPT) для младенцев с последовательностью Пьера Робина, когда NPT используется для снятия обструкции верхних дыхательных путей. См. Отдельное руководство под названием «Носоглоточная трубка, модифицированная для последовательности Пьера Робина».

Определение терминов / сокращений

• CPAP : Постоянное положительное давление в дыхательных путях
• Одинарный назальный канюль (SNP) : Эндотрахеальная трубка, обрезанная и укороченная на конце соединителя и введенная через ноздрю в носоглотку.
• Би-назальный канюль : Специально разработанные носовые канюли, которые заканчиваются на уровне носа

Оценка

• Определите группу (ы) пациентов, к которым применимо данное руководство.
  
• Физическая оценка
  
  • начальная острая
    
  • текущая оценка
    
• Исследования — биохимия, процедуры
  
• Социальная история / проблемы
  
• Образовательные потребности (пациент и родитель / опекун)
  
• Питание
  

Особые соображения

• Респираторная оценка
  
  • Газы крови по мере необходимости (определяется клиническим состоянием и предыдущими газами крови)
    
  • Частота дыхания
    
  • ЧСС
    
  • Подъем и опускание груди
    
  • Работа дыхания
    
  • Требования к кислороду
    
  • Пульсоксиметрия
    
  • Время наполнения капилляров
    
• Поддерживать нейтральную тепловую среду
  
• Обеспечение кардиореспираторного и пульсоксиметрического мониторинга, правильные настройки сигналов тревоги и документация
  
• Обеспечьте декомпрессию желудка с помощью назо / орального желудочного зонда на месте
  
• Всегда соблюдайте гигиену рук
• Если процедура образования аэрозоля проводится у пациента с мерами предосторожности, связанными с выделением капель, то увеличьте их до мер предосторожности по воздуху, надев маску N95 / P2, по крайней мере, на время процедуры.

Показания

• Повышенная работа дыхания — тахипноэ, расширение носа, хрюканье, втягивание, цианоз, повышение потребности в кислороде
• Респираторный ацидоз газов крови
• Следующие состояния, связанные с вышеуказанными признаками, могут быть ответом на CPAP
  • Респираторный дистресс-синдром (RDS)
  • Отек легких
  • Ателектаз
  • Недавняя экстубация
  • Преходящее тахипноэ новорожденного (TTN)
  • Трахеомаляция или аналогичное заболевание нижних дыхательных путей

  0 Апноэ

  2

  Противопоказания к апноэ у недоношенных детей.

  • Патологии верхних дыхательных путей, которые делают CPAP неэффективным или опасным, e.грамм. атрезия хоан, волчья пасть, нелеченый трахео-пищеводный свищ
  • Врожденная диафрагмальная грыжа до хирургического вмешательства
    

  Осложнения

  Осложнения по оборудованию:

  • Закупорка штыря из-за перегиба штыря и / или контура доставки
  • Неэффективная доставка из-за неправильного расположения биназальных штырей / маски
    
  • Раздражение кожи от приклеивания лент к лицу (SNP)
    
  • Некроз под давлением вокруг ноздрей и деформация носовой перегородки из-за неправильного крепления и расположения
    
  • Некроз под давлением вокруг головы / ушей и формы головы из-за неспособности регулярно снимать шляпу и повязку (двухназальные канюли)
  • Высокая утечка воздуха вокруг зубцов из-за открытого рта (SNP и двухназальные канюли) или утечки воздуха из другой ноздри (SNP)
    

  Осложнения, связанные с клиническим состоянием младенца:

  • Обструкция SNP или биназальных канюль из секрета
    
  • Пневмоторакс
    
  • Пневмомедиастинум
    
  • Интерстициальная эмфизема легких
    
  • Снижение сердечного выброса (из-за снижения венозного возврата) с чрезмерным уровнем CPAP
    
  • Расширение желудка и непереносимость корма
    
  • Повышенная работа дыхания, связанная с повышенным сопротивлением дыхательных путей (в зависимости от диаметра SNP или двухназального зубца)
    
  • Недостаточная вентиляция
    
  • Медицинский осмотр потребуется, если медсестра обеспокоена любым из этих возможных осложнений.
    

  Менеджмент

  Требуется медицинское распоряжение для инициирования CPAP, изменения количества доставленного CPAP и прекращения CPAP.Это должно быть задокументировано врачом.
  
  За начало CPAP и постоянный уход за ребенком отвечает медсестра с помощью второй медсестры.
  

  Начальные настройки CPAP:

  Это следует обсудить с консультантом отделения интенсивной терапии. Обычный диапазон настроек:
  
  5-8 см вод.Увеличение CPAP может потребоваться от
  начальная настройка, если работа дыхания, частота дыхания, потребность в кислороде и основная патология легких ухудшаются.

  Доставлено CPAP:

  Обычно измеренное давление CPAP ниже установленного давления из-за затухания CPAP на границе раздела и утечки. Как правило, оба эти показателя должны быть задокументированы в блок-схемах EMR, а подаваемое давление не должно выходить за рамки обычного ухода за пациентом.
  (е.грамм. изменение положения пациента или интерфейса и осведомленность о утечке через рот пациента). Если клиническая ситуация определяет, что должно быть нацелено конкретное доставленное давление CPAP, врач должен задокументировать это в приказе CPAP вместе с диапазоном максимального и минимального CPAP.
  допустимое давление.

  Настройки CPAP при отлучении:

  CPAP обычно прекращается с шагом 1 см вод. Ст. ₂ O каждые 12–24 часа. Сроки и скорость отлучения от груди будут определяться консультантом или сотрудником отделения интенсивной терапии по согласованию с медсестрой младенца.Факторы, которые следует учитывать при принятии решения об отмене CPAP, включают работу дыхания, частоту дыхания, потребность в кислороде и лежащую в основе патологию легких.

  Прекращение CPAP:

  Когда младенец продемонстрировал стабильный респираторный паттерн на CPAP 5 см вод. Ст. ₂ O дюйм
  <30% FiO2 в течение 12-24 часов, CPAP можно удалить. В некоторых случаях может оказаться целесообразным прекратить CPAP на более высоком уровне CPAP (например, у детей старшего возраста). Это решение следует обсудить с медицинской бригадой ОИТН перед CPAP удален из младенца.Иногда медицинский персонал отделения интенсивной терапии, обсуждая с медсестрой, может решить выборочно изменить ребенка с CPAP на кислород с помощью назальных канюль с высоким или низким потоком, если это будет сочтено целесообразным (для этого требуется медицинское распоряжение).

  Определение используемого интерфейса CPAP

  Устройства CPAP, используемые в отделении Butterfly:

  • SNP
  • FlexiTrunk © двухназальная система канюля / маски

  CPAP не доставляется через полную эндотрахеальную трубку для новорожденных в отделении Butterfly.

  Решение о том, использовать ли SNP или FlexiTrunk ©, является комбинированным решением врача и медсестры. Если есть особые клинические показания для конкретного интерфейса, медицинский персонал должен задокументировать это в приказе CPAP.

  Предпочтительные интерфейсы:

  Клиническая ситуация	Предпочитаемый интерфейс	Обоснование
  Преждевременное заболевание легких	FlexiTrunk ©, попеременно между носовыми канюлями и маской При необходимости рассмотреть HFNC	Избегает травм носа Уменьшает затухание давления
  CPAP более 8 см вод. Ст. 2 Требуется O, e.грамм. после экстубации у ребенка с врожденной диафрагмальной грыжей или синдромом аспирации мекония	Носовой канюль одинарный	Лучше переносится Лучшая непрерывность CPAP
  Бронхиолит (младенцы старшего возраста)	Носовой канюль одинарный	Лучше переносится Лучшая непрерывность CPAP
  Хирургия пищевода / травма	По возможности избегайте CPAP (особенно более высоких настроек).Рассмотрим HFNC. При использовании SNP может лучше переноситься младенцами более старшего возраста.	CPAP может увеличить риск утечки из пищевода, особенно если ткани рыхлые
  Если вероятно переключение с CPAP	FlexiTrunk ©	Избегает травм носа

  Одиночный носовой зубец

  Важное примечание: у новорожденных с верхними дыхательными путями
  препятствие e.грамм. новорожденный с последовательностью Пьера Робина (PRS), длина вставки
  отличается тем, что трубка обходит препятствие. Проконсультируйтесь с медицинским персоналом по поводу
  уточнение при необходимости. SNP, вставленный слишком глубоко, приведет к
  кляп или вызовет приступы брадикардии из-за стимуляции блуждающего нерва.
  
  
  Для получения дополнительной информации см.
  Носоглоточная трубка (NPT) Изменена в соответствии с рекомендациями по сестринскому делу PRS RCH.

  Оснащение:

  • Реанимационное оборудование, правильно настроенное и работающее
    • Neopuff ©
    • Отсасывающие катетеры и катетеры подходящего размера
  • Вентилятор SLE работает правильно с датчиком потока, удаленным из контура
  • Камера увлажнителя с регулятором температуры, установленным на «инвазивную настройку»
  • Ножницы
  • Эндотрахеальная трубка подходящего размера ( ниже — руководство), предварительно отрежьте длину, чтобы обеспечить внешнее пространство в 4-5 см после вставки SNP (т.е. от узла до коллектора)

  SNP Таблица размеров и длины:

  Масса новорожденного	ETT Размер	Длина вставки (привязки)
  <750 г	2.5 мм	3 см
  750 г-2000 г	3 мм	3-4 см
  2000 г-3500 г	3.5 мм	4 см
  > 3500 г	4 мм	5см

  • Хлопковый галстук
  • Лента Leukoplast ©: по 2 куска, разрезанные на «штанины»
  • Смазочный гель или слюна младенца в качестве смазки
  • Защитная вафля Comfeel ©: по 2 кусочка для размещения под лентой на щеках младенца
  • Средство для мытья лица: влажное и сухое
    
    

  Заявка:

  • Подготовьте эндотрахеальную трубку, отрежьте ее до нужной длины и завяжите хлопковыми стяжками нужной длины.
  • Поместите Comfeel © на щеки новорожденного.
    
  • Смажьте SNP слюной младенца или гелем для смазки
    
  • Отсасывание носоглоточного и ротоглоточного ходов для очистки секрета
    
  • Осторожно введите SNP и закрепите лентой (в соответствии с фиксацией эндотрахеальной трубки)
    
  • Подключение к вентилятору
  • Оберните кусок красной ленты вокруг коллектора контура (где трубка вентилятора соединяется с SNP), чтобы идентифицировать ETT как разрезанный и укороченный, чтобы стать SNP
    

  Постоянный уход и рекомендации:

  • Обеспечить проходимость СНП: всасывание по необходимости
  • См.
    Назофарингеальная трубка (NPT) Изменена для PRS Руководство по медсестринскому уходу RCH для частоты плановых замен трубки SNP
  • Рассмотрите возможность плановой замены трубки, если выделения густые или обильные, если перевязка SNP ослабла, а SNP больше не защищен или становится мобильным
  • Прекратите кормление до смены зонда SNP и аспирируйте желудок. назо / оро-желудочный зонд, однако, из-за повышенного риска вздутия живота, обеспечьте повышенную вентиляцию / аспирацию назо / оро-желудочных или других гастростомических зондов, в том числе при непрерывном кормлении
  • Смена контура еженедельно
  • Для новорожденных, транспортируемых в отделение медицинской визуализации , используйте переносной вентилятор с одноразовым контуром
  • A уделите должное внимание уходу за областью давления: особенно ноздрям и носовой перегородке:

  FlexiTrunk © (Средняя линия) Би назальный зубец / маска

  Оснащение:

  • Реанимационное оборудование, правильно настроенное и работающее
    • Neopuff ©
    • Отсасывающие катетеры и катетеры подходящего размера
  • Вентилятор SLE работает правильно с датчиком потока, удаленным из контура
  • Камера увлажнителя с установкой контроля температуры на «инвазивную настройку»
  • Оборудование FlexiTrunk ©, т.е.е. подходящего размера (см.
    FlexiTrunk © — Руководство по настройке интерфейса для младенцев)
    • Носовая трубка («ствол»)
    • Носовой канюль
    • Носовая маска
    • Крышка или головной убор
  • Не выбрасывайте какие-либо соединения, так как они потребуются для подключения к транспортному вентилятору
  • Не выбрасывайте пеноблоки, поскольку потребуются пеноблоки разной высоты в зависимости от того, используются ли зубцы или маска
    

  Заявка:

  См.
  FlexiTrunk © — Руководство по настройке интерфейса для младенцев

  Постоянный уход и соображения:

  • Обеспечьте оптимальное положение на животе только при полном кардиореспираторном мониторинге — при использовании положения лежа на животе следует ознакомиться с рекомендациями по СВДС. на месте используйте головной убор вместо капота, или SNP может быть более подходящим.
    FlexiTrunk © — Руководство по настройке интерфейса для младенцев
    • Краткое изложение основных моментов
      • Убедитесь, что размер шляпки / зубцов правильный.Зубцы должны заполнять ноздри и не растягивать кожу. Они должны располагаться на расстоянии не менее 2 мм от перегородки, чтобы избежать некроза под давлением. Необходима ежечасная проверка целостности перегородки.
      • Чередование («цикличность») двухназальных зубцов и маски может помочь сохранить целостность перегородки. Каждого новорожденного следует обследовать индивидуально и рассматривать возможность чередования зубцов и маски каждые 4-6 часов.
      • Важно правильно разместить маску. Маска должна удобно лежать вокруг носа новорожденного, она не должна закрывать ноздри, касаться перегородки и не должна закрывать губу или глаза.
      • Убедитесь, что трубка ИВЛ имеет надежную опору, чтобы предотвратить натяжение носового интерфейса.

  Сопутствующие документы

  Ссылки

  Руководство по сестринской клинической практике

  Руководства
  

  Таблица доказательств
  

  Щелкните здесь, чтобы просмотреть таблицу доказательств для этого руководства.

  Не забудьте прочитать
  отказ от ответственности.
  

  Разработка этого руководства координировалась Софи Вулгер, RN, Butterfly Ward, и одобрена Комитетом по клинической эффективности сестринского дела. Обновлено в феврале 2020 г.

  Пузырьковая CPAP-терапия для неонатального респираторного дистресса в неонатальном отделении уровня III в Аммане, Иордания: проспективное обсервационное исследование

  Int J Gen Med. 2019; 12: 25–30.

  Манар Аль-Лавама

  ¹ Педиатрическое отделение, Медицинский факультет больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Куин Рания, Амман 11942, Иордания, [email protected]

  Хайтам Алхатиб

  ¹ Педиатрический факультет Медицинской школы больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман, 11942, Иордания, [email protected]

  Заид Вакиле

  ¹ Педиатрическое отделение, Медицинский факультет больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман 11942, Иордания, [email protected]

  Ранда Элькаиси

  ¹ Педиатрический факультет Медицинской школы больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман 11942, Иордания, [email protected]

  Гада АльМассад

  ¹ Педиатрический факультет Медицинской школы больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман, 11942, Иордания, [email protected]

  Эман Бадран

  ¹ Педиатрическое отделение, Медицинский факультет больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман 11942, Иордания, [email protected]

  Тайлер Хартман

  ² Педиатрическое отделение Медицинской школы Гейзеля Дартмутского университета, Медицинский центр Дартмут-Хичкок, Ливан, NH 03756, США

  ¹ Педиатрический факультет Медицинской школы больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман, 11942, Иордания, [email protected]

  ² Педиатрический факультет Медицинской школы Гейзеля, Дартмутский университет, Медицинский центр Дартмут-Хичкок, Ливан, NH 03756, США

  Для переписки: Манар Аль-Лавама, педиатрический факультет Медицинской школы больницы Иорданского университета, Иорданский университет, Queen Rania Street, Амман 11942, Иордания, тел. +962 79 906 8565, электронная почта [email protected] Авторские права © 2019 Al-lawama et al. Эта работа опубликована и лицензирована Dove Medical Press Limited. Полные условия этой лицензии доступны по адресу https: // www.dovepress.com/terms.php и включают лицензию Creative Commons Attribution — Non Commercial (unported, v3.0) (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). Получая доступ к работе, вы тем самым принимаете Условия. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо разрешения Dove Medical Press Limited при условии правильной ссылки на эту статью. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

  Abstract

  Purpose

  Пузырьковое постоянное положительное давление в дыхательных путях (bCPAP), метод неинвазивной респираторной поддержки, используемый для лечения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, обеспечивает постоянное давление, которое помогает предотвратить декомпозицию альвеол, увеличивая функциональную остаточную емкость легких и, таким образом, снижая работа дыхания.bCPAP можно использовать для лечения различных респираторных заболеваний у новорожденных. В этом проспективном исследовании мы описываем наш опыт использования терапии bCPAP в качестве первичной респираторной поддержки в неонатальном отделении уровня III в Аммане, Иордания. Помимо сообщения о терапевтических показаниях, продолжительности и побочных эффектах, мы стремились выявить области, требующие улучшения терапии bCPAP в нашей популяции.

  Пациенты и методы

  В этом проспективном наблюдательном исследовании изучалось использование bCPAP в лечении респираторного дистресса у новорожденных, поступивших в больницу Иорданского университета в Аммане.За новорожденными наблюдали до выписки. Регистрировались демографические и клинические данные пациентов.

  Результаты

  Всего было включено 143 ребенка (средний срок беременности 36 ± 2,7 недели; средний вес при рождении 2770 ± 1800 г). Все получали bCPAP в качестве основной респираторной поддержки. Наиболее частой первопричиной респираторного дистресса было преходящее тахипноэ у новорожденных (42%), за которым следовало длительное дыхание (34%). Успешность терапии составила 93,7%; только девять младенцев не прошли программу bCPAP.Наиболее частым побочным эффектом была физическая травма лица.

  Заключение

  Использование неонатальной bCPAP-терапии хорошо зарекомендовало себя в больнице Иорданского университета. Областью потенциального улучшения был низкий уровень использования bCPAP в качестве первичной респираторной поддержки у крайне недоношенных детей.

  Ключевые слова: развивающихся стран, преходящее тахипноэ у новорожденных, респираторный дистресс-синдром, постнатальная адаптация

  Введение

  Пузырьковое постоянное положительное давление в дыхательных путях (bCPAP), метод неинвазивной респираторной поддержки, используемый для лечения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, ^{1 Впервые} был зарегистрирован в 1971 году для поддержки дыхания недоношенных новорожденных. ² bCPAP менее инвазивен, чем механическая вентиляция легких, для обеспечения респираторной поддержки новорожденным. ³

  bCPAP обеспечивает постоянное давление, которое способствует коллапсу альвеол при расширении, тем самым увеличивая функциональную остаточную емкость легких и уменьшая дыхательную работу у новорожденных с респираторной недостаточностью. ⁴ Кроме того, bCPAP относительно недороги и просты в использовании; соответственно, он набирает популярность в развивающихся странах как метод выбора для доставки CPAP пострадавшим новорожденным. ^{5 — 7} bCPAP может использоваться для лечения различных респираторных заболеваний у новорожденных, включая респираторный дистресс-синдром (RDS), преходящее тахипноэ у новорожденных (TTN), аспирацию мекония, врожденную пневмонию, отек легких и апноэ. . ⁸ Его также можно использовать при постэктубации новорожденных для поддержки дыхательной системы и снижения частоты повторной интубации. ⁹

  Неонатальное отделение больницы Иорданского университета, отделение III уровня на 30 коек, оказывает помощь больным новорожденным и недоношенным детям.bCPAP была представлена ​​в отделении в 2008 году. Несколько лет спустя эта услуга была расширена за счет проекта поддержки неонатальных услуг, финансируемого Агентством международного развития США. С тех пор терапия bCPAP в основном использовалась для обеспечения респираторной поддержки доношенных и поздних недоношенных детей, а также для постэкстубационной поддержки недоношенных детей.

  Это первое исследование из Иордании и второе из арабских стран, посвященное изучению использования bCPAP у новорожденных. ¹⁰ В этом проспективном исследовании нашей целью было задокументировать терапевтическое использование bCPAP у новорожденных в нашей части мира и описать наш опыт использования bCPAP в качестве первичной респираторной поддержки в неонатальном отделении уровня III в Аммане, Иордания. .Помимо сообщения о терапевтических показаниях, продолжительности и побочных эффектах, мы стремимся определить области улучшения CPAP-терапии в нашей популяции.

  Пациенты и методы

  Это проспективное обсервационное исследование было направлено на изучение использования bCPAP в лечении респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, поступивших в неонатальное отделение на 30 коек больницы Иорданского университета в Аммане, специализированного центра, который обеспечивает более 4000 родов в год. .

  Настоящее исследование, являющееся частью проекта «Использование комплектов медицинской помощи для улучшения показателей здоровья новорожденных: исследование JO-Neo», было одобрено деканатом научных исследований Иорданского университета, а также наблюдательным советом и этическим комитетом Иорданского университета. Больница (номер разрешения 378/2017/10).Исследование проводилось в период с января по декабрь 2017 года. Все процедуры, выполненные в этом исследовании, соответствовали этическим стандартам Хельсинкской декларации 1964 года и более поздних поправок к ней. Все новорожденные, включенные в исследование, получали стандартную помощь и находились под проспективным наблюдением; следовательно, согласия не требовалось. Проект финансировался Иорданским университетом (номер гранта 2016-2017 / 48) и фондом поддержки научных исследований (грант номер MPH / 2/8/2016).

  Все новорожденные, поступившие в наше отделение с респираторной недостаточностью и получившие терапию bCPAP при поступлении, были включены в исследование и наблюдались до выписки.Новорожденные, которых лечили с помощью CPAP в качестве постэкстубационной поддержки, были исключены. Были записаны демографические и клинические данные.

  Доступное устройство bCPAP было изготовлено компанией Fisher and Paykel, Окленд, Новая Зеландия. Источниками кислорода и воздуха являются кислород и воздух, которые затем смешиваются, чтобы получить требуемую долю вдыхаемого кислорода (FiO ₂ ). Смешанный кислород увлажняется и доставляется со скоростью 6 л / мин и давлением 6 см вод. Group Medical Co., LTD., Округ Чанхуа, Тайвань) детские носовые канюли.

  Респираторный дистресс-синдром определяется как наличие одного или нескольких из следующих признаков: тахипноэ с частотой дыхания> 60 вдохов / мин, хрюканье, втягивание, обострение крыльев носа, цианоз и / или апноэ. ¹¹ TTN определяется как наличие легкой респираторной недостаточности, которая возникает в основном у доношенных и поздних недоношенных детей в течение 2 часов после рождения, которая проходит в течение 72 часов. ¹² Длительный респираторный переход (ПВ) ¹³ определяется здесь как отдельный респираторный субъект от TTN как наличие респираторного дистресс-синдрома при рождении, которое обычно улучшается при использовании CPAP-терапии в течение <6 часов после рождения.РДС - это наличие признаков респираторного дистресс-синдрома в течение первых 6 часов жизни, особенно у недоношенных новорожденных, с характерными рентгенологическими данными, которые обычно сохраняются более 2–3 дней. ¹⁴ Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) определяется как вентиляция новорожденного с помощью традиционной механической вентиляции с использованием режима постоянной принудительной вентиляции с теми же настройками, что и при механической вентиляции, но с использованием носовых канюль в качестве интерфейса. ¹⁵ Отказ CPAP-терапии определяется как необходимость эндотрахеальной интубации или эскалации терапии до NIPPV из-за стойкости тяжелых симптомов респираторного дистресса и потребности в высокой концентрации кислорода (> 40%), несмотря на CPAP-терапию с давлением 6 см H ₂ O.Перед переходом на терапию NIPPV уровни bCPAP обычно не повышались.

  СРАР-терапия назначается врачом, но применяется и контролируется медсестрами неонатального отделения. Не существует протокола отделения для сестринского ухода за новорожденными с помощью CPAP. Техническое обслуживание аппарата проводят терапевты-респираторы. Отлучение от терапии CPAP может быть инициировано прикроватной медсестрой или врачом. Отлучение от груди зависит от разрешения симптомов респираторного дистресс-синдрома и от того, когда FiO ₂ достигает 21–30%. FiO ₂ сужается прикроватной медсестрой в соответствии с насыщением кислородом.Новорожденных обычно отнимают от груди при давлении 6 см H ₂ O. Если отлучение не удается, давление постепенно снижают до 4–5 см H ₂ O.

  В этом исследовании в родильном зале CPAP был обеспечен с использованием реанимационного устройства с тройником с давлением 5 см H ₂ O до перевода в неонатальное отделение с использованием того же устройства, подключенного к баллону со 100% кислородом под давлением. В неонатальном отделении прикроватная медсестра применяла назальный bCPAP, и новорожденного помещали в нейтральную тепловую среду и подключали к постоянному кардиореспираторному монитору.Жизненно важные показатели и признаки респираторного дистресс-синдрома оценивались и документировались ежечасно. Новорожденный был обследован на факторы риска инфекции или других перинатальных заболеваний посредством подробного анамнеза и физического обследования. Если симптомы респираторного дистресса исчезли в течение 6 часов, начинали кормление и ребенка переводили обратно в комнату матери.

  Рентгенограмма грудной клетки выполнялась в случаях, когда респираторные симптомы сохранялись более 6 часов, за исключением случаев подозрения на пневмоторакс или врожденную аномалию.Сурфактантная терапия проводилась в соответствии с протоколом INSURE (интубация, сурфактант, экстубат) в качестве спасательной терапии после неэффективности CPAP и испытания NIPPV.

  Эмпирическое лечение антибиотиками предназначалось для новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, которые были клинически больными, если у младенца с респираторным дистресс-синдромом задержка наполнения капилляров, нестабильность температуры или рецидивирующее апноэ, и он или она считались бы больными. Для новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, которые в остальном были здоровыми и симптомы которых сохранялись в течение> 6 часов, общий анализ крови и уровень С-реактивного белка определяли в возрасте 6–12 часов.При отклонении лабораторных результатов назначались эмпирические антибиотики.

  Статистический анализ

  Среднее и стандартное отклонения представлены для непрерывных переменных, а частота и относительные проценты представлены для категориальных переменных.

  Результаты

  В исследование и анализ были включены в общей сложности 143 ребенка, получивших bCPAP в качестве первичной респираторной поддержки. Их средний срок гестации составил 36 ± 2,7 недели. Средний вес при рождении составил 2770 ± 1800 г.Большинство включенных новорожденных были мужского пола (64%). Подробные демографические характеристики пациентов показаны в.

  Таблица 1

  Демографические характеристики новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, получавших nCPAP

  Факторы риска инфицирования разрыв плодных оболочек

  Характеристики	Нет (%)
  Гестационный возраст (среднее ± стандартное отклонение)	36 ± 2,7	36 ± 2,7	Срок	78 (54)
  Поздние недоношенные	48 (34)
  Недоношенные	17 (12)
  Масса тела при рождении (среднее ± стандартное отклонение)	2.77 ± 1,8
  Мужской пол	92 (64)
  Двойная беременность	18 (12,5)
  Кесарево сечение	99 (69)
  9035 9035 903
  Пятая минута	9
  Сведения о реанимации
  Вентиляция с положительным давлением	20 (14)
  Компрессия грудной клетки	1 (0.7)
  Материнский возраст (средний)	30,4
  Материнский диабет	17 (12)
  Материнская гипертензия	9 (6)
  		7 (5)
  Стрептококковый статус группы B
  Положительный	2 (1)
  Неизвестно	141 (99)	4 инфекция мочевого тракта	52 (36)

  Кряхтение было наиболее частым признаком респираторного дистресса (83%), за которым следовало тахипноэ (59%).Наиболее частой первопричиной респираторного дистресса был TTN (42%), за которым следовало PT (34%) ().

  Таблица 2

  Признаки респираторного дистресса и лежащая в основе патология легких у новорожденных, получавших нСИПАП

  	Нет (%)
  Признаки респираторного дистресса		59)
  Ворчание	120 (83)
  Апноэ	3 (2)
  Цианоз	18 (12)
  903 903 903 Основная патология легких
  Длительный переходный период	49 (34)
  Преходящее тахипноэ	61 (42)
  Респираторный дистресс-синдром	33 (23) 35 4 респираторный дистресс-синдром начался при рождении у большинства младенцев (97%).Большинству включенных младенцев требовалась терапия CPAP в течение 6–48 часов. Кормление во время CPAP (сосание или через орогастральный зонд) было начато у 48% новорожденных, которым требовалась CPAP-терапия в течение> 6 часов. Медсестры инициировали отлучение от аппарата CPAP в 50% случаев (). Таблица 3 Характеристики терапии нСИПАП у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом > Характеристики Нет (%) Возраст начала терапии СРАР При рождении 140 (97335) > 6 часов 5 (3) FiO 2 потребности после начала CPAP <40% 135 (93) 10 (7) Тип интерфейса Носовая маска 80 (55) Традиционные носовые канюли 61 (42) Горизонтальные носовые канюли ) Орогастральный зонд на месте 143 (100) Кормление во время CPAP 44/94 (47) CPAP продолжительность рапирования <6 часов 43 (30) от 6 часов до 2 дней 64 (44) 2–14 дней 36 (25) 14 дней до 2 месяцев 2 (1) Продолжительность CPAP-терапии согласно диагнозу Длительный переход 4.5 ± 1,5 часов Преходящее тахипноэ у новорожденных 21 ± 10 часов Респираторный дистресс-синдром 18 ± 13 дней Медсестра инициировала отлучение от груди отлучение от груди 71 (50) Неудачный CPAP 9 (6) Сурфактантная терапия 1 (0,6) Продолжительность пребывания в больнице 7 ± 5.7 Из новорожденных с РТ 63% родились с помощью кесарева сечения. Их средний гестационный возраст составлял 37 ± 1,5 недели, средний вес при рождении — 2900 ± 390 г, а средняя продолжительность терапии CPAP — 4,5 ± 1,5 часа (). Таблица 4 Сравнение клинических характеристик новорожденных в зависимости от диагноза SD неделя Клинические характеристики Длительный переходный период Преходящее тахипноэ у новорожденных Респираторный дистресс-синдром 37 ± 1.5 36 ± 1,7 34 ± 2,5 Масса тела при рождении (среднее ± стандартное отклонение), г 2900 ± 390 3000 ± 390 2600 ± 1,100 Мужской пол 36/ (81) 34/61 (56) 22/33 (67) Кесарево сечение 31/44 (70) 41/61 (67) 27/33 (81) Продолжительность нСИПАП 4,5 ± 1,5 часа 21 ± 10 часов 18 ± 13 дней 69% новорожденных с ТТН родились путем кесарева сечения.Их средний гестационный возраст составлял 36 ± 1,7 недели, средний вес при рождении составлял 3000 ± 390 г, а средняя продолжительность терапии CPAP составляла 21 ± 10 часов (). Из новорожденных с РДС 84% родились посредством кесарева сечения. Их средний гестационный возраст составлял 34 ± 2,5 недели, средний вес при рождении — 2600 ± 1100 г, а средняя продолжительность терапии CPAP — 18 ± 13 дней (). Наиболее частым осложнением CPAP были физические травмы лица, из которых наиболее часто встречались отечность глаз (11%) (). Таблица 5 Осложнения терапии нСИПАП у новорожденных в центре третичной медицинской помощи в Аммане, Иордания 2 Осложнения Нет (%) Повреждение носовой перегородки Травма перемычки носа 4 (3) Отечность и гиперемия глаз 16 (11) Вздутие живота 2 (1) 903 035826 903 Обсуждение Это проспективное обсервационное исследование включало всех новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, которым назначали назальную БСИПАП в качестве первичной респираторной поддержки.Это первое исследование, проведенное в Иордании, в котором сообщается об использовании назального bCPAP. Наше отделение предоставляет терапию bCPAP в течение последних 9 лет в качестве основного метода поддержки вентиляции легких, в основном для доношенных и поздних недоношенных детей, а также в качестве постэкстубационной поддержки для крайне недоношенных детей. Это исследование было проведено для оценки нашего опыта использования bCPAP в качестве основной поддержки вентиляции и выявления областей, требующих улучшения. Использование CPAP-терапии в развивающихся странах хорошо задокументировано. 16 Тот факт, что он менее дорогой, 3 требует минимального обслуживания, а его использование не требует высокого уровня квалификации 4 , что делает его отличным вариантом в таких областях с ограниченными ресурсами, как Иордания. В нашем исследовании в исследование были включены новорожденные, в основном доношенные (54%) и поздние недоношенные (33%) дети. Только 12% нашей когорты состояли из недоношенных детей со сроком беременности 29–33 недель. Включенные новорожденные были относительно здоровы и не нуждались в реанимации при рождении.Показатель успешности CPAP-терапии был высоким (93,7%), только девять новорожденных не прошли CPAP и нуждались в респираторной поддержке с использованием NIPPV; у пяти из этих младенцев гестационный возраст <34 недель. Только одному новорожденному потребовалась интубация и сурфактант. CPAP не использовался в качестве основного режима вентиляции у младенцев <28 недель беременности. Предыдущее исследование показало, что только одна треть младенцев с очень низкой массой тела при рождении в нашем отделении в основном получали поддержку с помощью CPAP. 17 Это область, которая требует усилий для формирования культуры и уверенности в том, что нельзя интубировать крайне недоношенных детей. Причины респираторного дистресса у включенных новорожденных были переменными и аналогичными ранее сообщенным цифрам из разных регионов мира, TTN было наиболее частой причиной (42%), за ней следовали PT в 34%, а затем третьей по частоте причиной была RDS в 23%. Клинические характеристики включенных младенцев и продолжительность терапии CPAP варьировались в зависимости от исходного заболевания легких (). PT — один из основных признаков послеродовой дезадаптации. 13 Основной проблемой у этих младенцев является задержка всасывания жидкости из легких плода, 18 , которая обычно вызывается быстрыми эндокринными изменениями, происходящими в перинатальном периоде.Этот процесс может быть отложен у младенцев, рожденных с помощью кесарева сечения, особенно если у матери не начались роды. 19 Это объясняет наши наблюдения как TTN, так и PT в этом исследовании. Обеспечение постоянного растягивающего давления с помощью назальной терапии bCPAP стабилизирует альвеолы, предотвратит их коллапс и поможет стабилизировать сурфактант на альвеолярных поверхностях; в результате улучшается функциональная остаточная емкость и дыхательный объем. 20 Тридцать четыре процента нашей когорты попали в эту категорию; большинство (63%) были произведены посредством кесарева сечения.Это были относительно зрелые новорожденные со средним гестационным возрастом 37 ± 1,5 против 36 ± 1,7 и 34 ± 2,5 недель для детей с TTN и RDS, соответственно. Средняя продолжительность CPAP-терапии для новорожденных с ПВ составила 4,5 ± 1,5 часа. Для всех этих младенцев требования FiO 2 были ниже 40%. Ни у одного из этих младенцев не было осложнений. В нашем исследовании введение bCPAP через назальную канюлю было жизненно важным для плавного дыхательного перехода. TTN — это относительно доброкачественное респираторное заболевание, характеризующееся легкими симптомами респираторного дистресса, которые обычно проходят в течение нескольких дней. 21 Это наиболее частое респираторное заболевание у доношенных и поздних недоношенных детей, 22 , особенно после планового кесарева сечения. 23 Патофизиология, лежащая в основе TTN, — это замедленное всасывание легочной жидкости. 12 Использование CPAP-терапии у новорожденных с TTN хорошо документировано. 24 В нашей когорте TTN было наиболее частым респираторным заболеванием (42%). Средний гестационный возраст новорожденных с ТТН составил 36 ± 1,7 недели. Большинство (69%) были произведены путем кесарева сечения.Для всех этих младенцев требования FiO 2 были ниже 40%. Средняя продолжительность CPAP-терапии составила 21 ± 10 часов. Респираторная недостаточность новорожденных — это в первую очередь недоношенное заболевание, поскольку его основной патофизиологической проблемой является дефицит сурфактанта. 25 В результате податливость легких снижается, и новорожденному необходимо создавать большее давление для достижения требуемых дыхательных объемов. 26 Без соответствующей респираторной поддержки у пораженных новорожденных разовьется гипоксемия и ацидоз, которые вызовут воспалительную реакцию, которая еще больше повредит эпителий легких. 27 CPAP помогает накладывать шины на дыхательные пути недоношенных детей и снижает частоту апноэ. 28 RDS, третье по частоте респираторное заболевание, отмеченное в нашей когорте (33%), затронуло больше недоношенных детей со средним гестационным возрастом 34 ± 2,5 недели. Большинство (81%) родов были произведены путем кесарева сечения. Их средняя продолжительность терапии bCPAP была намного больше, чем в группах PT и TTN (18 ± 13 дней), как и ожидалось с учетом их уровня зрелости. 29 Критерии отлучения от недоношенных детей по программе bCPAP плохо определены, а постменструальный возраст, вес и методы не согласованы в нашем отделении.Еще одной областью, требующей улучшения, является определение критериев отлучения от груди недоношенных детей по программе bCPAP. Исследования из других развивающихся стран включали меньшее количество пациентов, 8 , 10 , 16 , но те же категории гестационного возраста, что и наши пациенты, распределение причин респираторного дистресса было схожим. Однако в этих исследованиях нСИПАП как новый метод лечения сравнивался с их стандартом лечения, тогда как в нашем учреждении нСИПАП является стандартом лечения для всех новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Многочисленные проблемы возникают при уходе за недоношенными детьми, которым, как ожидается, потребуется длительная терапия CPAP. Кормление, позиционирование, уход за развитием и уход за кенгуру во время CPAP являются основными проблемами. 30 Еще одна проблема — избежать травм носа. 31 Для решения этих проблем требуется большой опыт. Среди новорожденных, которые нуждались в CPAP-терапии более 6 часов, кормление было установлено у 48%. Большинство включенных в исследование младенцев были рождены посредством кесарева сечения, и ожидание, пока матери будут мобилизованы для начала грудного вскармливания, в большинстве случаев объясняло задержки в кормлении.В 50% случаев отлучение от груди с помощью CPAP было инициировано медсестрами, что является отражением уровня опыта, накопленного нашим медперсоналом за последние 9 лет. Наиболее часто наблюдаемым побочным эффектом CPAP в наших условиях были физические травмы лица. Заключение Это исследование пролило свет на респираторную поддержку новорожденных, предоставляемую в нашей части мира. Он показывает, что неонатальная терапия bCPAP хорошо зарекомендовала себя в больнице Иорданского университета с показателем успеха 93,7%. Выявленные области потенциального улучшения включали низкий уровень использования CPAP у крайне недоношенных новорожденных в качестве первичной респираторной поддержки, отсутствие протокола мониторинга новорожденных во время CPAP и отсутствие критериев отлучения недоношенных новорожденных, получающих CPAP.Эти факторы должны быть включены в проект улучшения CPAP. С этой целью больница Иорданского университета может функционировать как учебный центр по bCPAP-терапии для центров по всей стране. Заявление о совместном использовании данных Наборы данных, использованные и / или проанализированные в ходе текущего исследования, доступны у соответствующего автора по разумному запросу. Благодарности Мы благодарим мисс Вафа Рабая за ее усилия и преданность делу наблюдения за этими младенцами и сбору их данных.Мы благодарим весь наш медперсонал, который внес большой вклад в успех нашей системы лечения респираторных заболеваний с помощью CPAP. Проект финансировался грантом Иорданского университета номер 2016-2017 / 48 и грантом фонда поддержки научных исследований MPH / 2/8/2016. Сноски Раскрытие информации Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе. Ссылки 1. Миллар Д., Кирпалани Х. Преимущества неинвазивной вентиляции. Indian Pediatr. 2004. 41 (10): 1008–1011.[PubMed] [Google Scholar] 2. Грегори Г.А., Киттерман Дж. А., Фиббс Р. Х., Тули У. С., Гамильтон В. К.. Лечение идиопатического респираторно-дистресс-синдрома постоянным положительным давлением в дыхательных путях. N Engl J Med. 1971. 284 (24): 1333–1340. [PubMed] [Google Scholar] 3. Nowadzky T, Pantoja A, Britton JR. Пузырьковое постоянное положительное давление в дыхательных путях, потенциально лучшая практика, сокращает использование механической вентиляции у младенцев с очень низкой массой тела при рождении с респираторным дистресс-синдромом. Педиатрия. 2009. 123 (6): 1534–1540.[PubMed] [Google Scholar] 4. Упадхьяй А., Деорари А. К.. Постоянное положительное давление в дыхательных путях — более щадящий подход к вентиляции. Indian Pediatr. 2004. 41 (5): 459–469. [PubMed] [Google Scholar] 5. Реццонико Р., Каккамо Л. М., Манфредини В. и др. Влияние систематического внедрения недорогого пузырькового назального CPAP в отделениях интенсивной терапии в развивающейся стране: проспективное исследование до и после вмешательства. BMC Pediatr. 2015; 15:26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Dewez JE, van den Broek N. Непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) для лечения респираторного дистресса у новорожденных в странах с низким и средним уровнем доходов.Троп Докт. 2017; 47 (1): 19–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Jayashree M, KiranBabu HB, Singhi S, Nallasamy K. Использование CPAP из носового пузыря у детей с гипоксической клинической пневмонией — отчет из организации с ограниченными ресурсами. J Trop Pediatr. 2016; 62 (1): 69–74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Abdulkadir I, Hassan L, Abdullahi F, Purdue S, Ogala WN. Назальный пузырь CPAP: один год опыта в неонатальном отделении третичного медицинского учреждения на северо-западе Нигерии. Niger Postgrad Med J.2015; 22 (1): 21–24. [PubMed] [Google Scholar] 9. Каммингс Дж. Дж., Полин Р. А., Комитет по плодам и новорожденным Американской академии педиатрии Неинвазивная респираторная поддержка. Педиатрия. 2016; 137 (1): 169–73. [Google Scholar] 10. Бассиуни М.Р., Гупта А., Эль-Буали М. Постоянное положительное давление в дыхательных путях через нос при лечении респираторного дистресс-синдрома: опыт развивающейся страны. J Trop Pediatr. 1994. 40 (6): 341–344. [PubMed] [Google Scholar] 12. Дехдаштиан М., Алетаеб М., Малакян А., Арамеш М.Р., Мальванди Х.Клиническое течение у младенцев с диагнозом преходящее тахипноэ новорожденных: клиническое испытание, оценивающее роль консервативного по сравнению с традиционным лечением. J Chin Med Assoc. 2018. 81 (2): 183–186. [PubMed] [Google Scholar] 13. Синха СК, Донн С.М. Нарушение адаптации плода к новорожденному. Semin Fetal Neonatal Med. 2006. 11 (3): 166–173. [PubMed] [Google Scholar] 15. Робертс СТ, Дэвис П.Г., Оуэн Л.С. Неонатальная неинвазивная респираторная поддержка: синхронизированная NIPPV, несинхронизированная NIPPV или двухуровневая CPAP: каковы доказательства в 2013 году? Неонатология.2013. 104 (3): 203–209. [PubMed] [Google Scholar] 16. Каваза К., Мачен Х.Э., Браун Дж. И др. Эффективность недорогой пузырьковой системы CPAP в лечении респираторного дистресса в неонатальном отделении в Малави. PLoS One. 2014; 9 (1): e86327. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Аль-Лавама М., Абдельгани Т., Бадран Э. Смертность и краткосрочные исходы младенцев с очень низкой массой тела при рождении в центре третичной медицинской помощи в Иордании: сравнение с другими странами. Pediatr Ther. 2017; 7: 311. [Google Scholar] 18. Аскин Д.Ф.Переход от плода к новорожденному — что нормально, а что нет? Neonatal Netw. 2009; 28 (3): e33 – e40. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хиллман Н.Х., Каллапур С.Г., Джоб А.Х. Физиология перехода от внутриутробной к внематочной жизни. Clin Perinatol. 2012. 39 (4): 769–783. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Гупта С., Донн С.М. Постоянное положительное давление в дыхательных путях: пузыриться или не пузыриться? Clin Perinatol. 2016; 43 (4): 647–659. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лю Дж, Ван Й, Фу В., Ян К.С., Хуанг Дж.Дж. Диагностика неонатального преходящего тахипноэ и его дифференциация от респираторного дистресс-синдрома с помощью УЗИ легких.Медицина (Балтимор) 2014; 93 (27): e197. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Осман А.М., Эль-Фарраш Р.А., Мохаммед Э.Х. Неопуфф раннего спасения для младенцев с преходящим тахипноэ у новорожденных: рандомизированное контролируемое исследование. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 16: 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 23. Селеби М.Ю., Алан С., Кахведжиоглу Д. и др. Влияние профилактического постоянного положительного давления в дыхательных путях на преходящее тахипноэ у новорожденных и поступление в реанимацию новорожденных, рожденных путем планового кесарева сечения.Am J Perinatol. 2016; 33 (1): 99–106. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ягуи А.С., Вейл Л.А., Хаддад Л.Б. и др. Пузырьковый CPAP по сравнению с CPAP с переменным потоком у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом: рандомизированное контролируемое исследование. Журнал Педиатр (Рио Дж) 2011; 87 (6): 499–504. [PubMed] [Google Scholar] 25. Rubarth LB, Quinn J. Респираторное развитие и респираторный дистресс-синдром. Neonatal Netw. 2015; 34 (4): 231–238. [PubMed] [Google Scholar] 26. Махони А.Д., Джайн Л. Респираторные расстройства у умеренно недоношенных, поздних недоношенных и рано доношенных детей.Clin Perinatol. 2013. 40 (4): 665–678. [PubMed] [Google Scholar] 27. Джонс М. Влияние преждевременных родов на функцию дыхательных путей и рост легких. Педиатр Респир Ред. 2009; 10 (Дополнение 1): 9–11. [PubMed] [Google Scholar] 28. Миллер MJ, DiFiore JM, Strohl KP, Martin RJ. Влияние назального CPAP на надгортанное и общее легочное сопротивление у недоношенных детей. J. Appl Physiol (1985) 1990; 68 (1): 141–146. [PubMed] [Google Scholar] 29. Бамат Н., Дженсен Э.А., Кирпалани Х. Продолжительность постоянного положительного давления в дыхательных путях у недоношенных детей.Semin Fetal Neonatal Med. 2016; 21 (3): 189–195. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Ханин М, Нутхакки С, Малкар МБ, Ядчерла СР. Безопасность и эффективность перорального кормления грудных детей с БЛД при назальном СРАР. Дисфагия. 2015; 30 (2): 121–127. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Имбулана Д.И., Мэнли Б.Дж., Доусон Д.А., Дэвис П.Г., Оуэн Л.С. Повреждение носа у недоношенных новорожденных, получающих неинвазивную респираторную поддержку: систематический обзор. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018; 103 (1): F29 – F35. [PubMed] [Google Scholar] Пузырьковая CPAP-терапия для неонатального респираторного дистресс-синдрома в неонатальном отделении уровня III в Аммане, Иордания: проспективное обсервационное исследование Int J Gen Med.2019; 12: 25–30. Манар Аль-Лавама 1 Педиатрическое отделение, Медицинский факультет больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Куин Рания, Амман 11942, Иордания, [email protected] Хайтам Алхатиб 1 Педиатрическое отделение Медицинской школы больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман 11942, Иордания, [email protected] Заид Вакилех 1 Педиатрический факультет Медицинской школы больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман, 11942, Иордания, [email protected] Ранда Элькаиси 1 Педиатрический факультет Медицинской школы больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман 11942, Иордания, [email protected] Гада АльМассад 1 Педиатрическое отделение, Медицинский факультет больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман 11942, Иордания, [email protected] Эман Бадран 1 Педиатрический факультет Медицинской школы больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман, 11942, Иордания, [email protected] Тайлер Хартман 2 Педиатрическое отделение Медицинской школы Гейзеля Дартмутского университета, Медицинский центр Дартмут-Хичкок, Ливан, NH 03756, США 1 Педиатрическое отделение, медицинский факультет больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман 11942, Иордания, [email protected] 2 Педиатрический факультет Медицинской школы Гейзеля, Дартмутский университет, Медицинский центр Дартмут-Хичкок, Ливан, NH 03756, США Для переписки: Манар Аль-Лавама, педиатрический факультет Медицинской школы больницы Иорданского университета, Иорданский университет, Queen Rania Street, Амман 11942, Иордания, тел. + 962 79 906 8565, электронная почта [email protected] Авторские права © 2019 Al-lawama et al. Эта работа опубликована и лицензирована Dove Medical Press Limited. Полные условия этой лицензии доступны по адресу https://www.dovepress.com/terms.php и включают лицензию Creative Commons Attribution — Non Commercial (unported, v3.0) License ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). Получая доступ к работе, вы тем самым принимаете Условия. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии надлежащей атрибуции работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC. Abstract Purpose Пузырьковое постоянное положительное давление в дыхательных путях (bCPAP), метод неинвазивной респираторной поддержки, используемый для лечения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, обеспечивает постоянное давление, которое помогает предотвратить декомпозицию альвеол, увеличивая функциональную остаточную емкость легких и, таким образом, снижая работа дыхания. bCPAP можно использовать для лечения различных респираторных заболеваний у новорожденных. В этом проспективном исследовании мы описываем наш опыт использования терапии bCPAP в качестве первичной респираторной поддержки в неонатальном отделении уровня III в Аммане, Иордания.Помимо сообщения о терапевтических показаниях, продолжительности и побочных эффектах, мы стремились выявить области, требующие улучшения терапии bCPAP в нашей популяции. Пациенты и методы В этом проспективном наблюдательном исследовании изучалось использование bCPAP в лечении респираторного дистресса у новорожденных, поступивших в больницу Иорданского университета в Аммане. За новорожденными наблюдали до выписки. Регистрировались демографические и клинические данные пациентов. Результаты Всего 143 ребенка (средний гестационный возраст 36 ± 2.7 недель; средний вес при рождении 2770 ± 1800 г). Все получали bCPAP в качестве основной респираторной поддержки. Наиболее частой первопричиной респираторного дистресса было преходящее тахипноэ у новорожденных (42%), за которым следовало длительное дыхание (34%). Успешность терапии составила 93,7%; только девять младенцев не прошли программу bCPAP. Наиболее частым побочным эффектом была физическая травма лица. Заключение Использование неонатальной bCPAP-терапии хорошо зарекомендовало себя в больнице Иорданского университета.Областью потенциального улучшения был низкий уровень использования bCPAP в качестве первичной респираторной поддержки у крайне недоношенных детей. Ключевые слова: развивающихся стран, преходящее тахипноэ у новорожденных, респираторный дистресс-синдром, постнатальная адаптация Введение Пузырьковое постоянное положительное давление в дыхательных путях (bCPAP), метод неинвазивной респираторной поддержки, используемый для лечения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, 1 Впервые был зарегистрирован в 1971 году для поддержки дыхания недоношенных новорожденных. 2 bCPAP менее инвазивен, чем механическая вентиляция легких, для обеспечения респираторной поддержки новорожденным. 3 bCPAP обеспечивает постоянное давление, которое способствует коллапсу альвеол при расширении, тем самым увеличивая функциональную остаточную емкость легких и уменьшая дыхательную работу у новорожденных с респираторной недостаточностью. 4 Кроме того, bCPAP относительно недороги и просты в использовании; соответственно, он набирает популярность в развивающихся странах как метод выбора для доставки CPAP пострадавшим новорожденным. 5 — 7 bCPAP может использоваться для лечения различных респираторных заболеваний у новорожденных, включая респираторный дистресс-синдром (RDS), преходящее тахипноэ у новорожденных (TTN), аспирацию мекония, врожденную пневмонию, отек легких и апноэ. . 8 Его также можно использовать при постэктубации новорожденных для поддержки дыхательной системы и снижения частоты повторной интубации. 9 Неонатальное отделение больницы Иорданского университета, отделение III уровня на 30 коек, оказывает помощь больным новорожденным и недоношенным детям.bCPAP была представлена ​​в отделении в 2008 году. Несколько лет спустя эта услуга была расширена за счет проекта поддержки неонатальных услуг, финансируемого Агентством международного развития США. С тех пор терапия bCPAP в основном использовалась для обеспечения респираторной поддержки доношенных и поздних недоношенных детей, а также для постэкстубационной поддержки недоношенных детей. Это первое исследование из Иордании и второе из арабских стран, посвященное изучению использования bCPAP у новорожденных. 10 В этом проспективном исследовании нашей целью было задокументировать терапевтическое использование bCPAP у новорожденных в нашей части мира и описать наш опыт использования bCPAP в качестве первичной респираторной поддержки в неонатальном отделении уровня III в Аммане, Иордания. .Помимо сообщения о терапевтических показаниях, продолжительности и побочных эффектах, мы стремимся определить области улучшения CPAP-терапии в нашей популяции. Пациенты и методы Это проспективное обсервационное исследование было направлено на изучение использования bCPAP в лечении респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, поступивших в неонатальное отделение на 30 коек больницы Иорданского университета в Аммане, специализированного центра, который обеспечивает более 4000 родов в год. . Настоящее исследование, являющееся частью проекта «Использование комплектов медицинской помощи для улучшения показателей здоровья новорожденных: исследование JO-Neo», было одобрено деканатом научных исследований Иорданского университета, а также наблюдательным советом и этическим комитетом Иорданского университета. Больница (номер разрешения 378/2017/10).Исследование проводилось в период с января по декабрь 2017 года. Все процедуры, выполненные в этом исследовании, соответствовали этическим стандартам Хельсинкской декларации 1964 года и более поздних поправок к ней. Все новорожденные, включенные в исследование, получали стандартную помощь и находились под проспективным наблюдением; следовательно, согласия не требовалось. Проект финансировался Иорданским университетом (номер гранта 2016-2017 / 48) и фондом поддержки научных исследований (грант номер MPH / 2/8/2016). Все новорожденные, поступившие в наше отделение с респираторной недостаточностью и получившие терапию bCPAP при поступлении, были включены в исследование и наблюдались до выписки.Новорожденные, которых лечили с помощью CPAP в качестве постэкстубационной поддержки, были исключены. Были записаны демографические и клинические данные. Доступное устройство bCPAP было изготовлено компанией Fisher and Paykel, Окленд, Новая Зеландия. Источниками кислорода и воздуха являются кислород и воздух, которые затем смешиваются, чтобы получить требуемую долю вдыхаемого кислорода (FiO 2 ). Смешанный кислород увлажняется и доставляется со скоростью 6 л / мин и давлением 6 см вод. Group Medical Co., LTD., Округ Чанхуа, Тайвань) детские носовые канюли. Респираторный дистресс-синдром определяется как наличие одного или нескольких из следующих признаков: тахипноэ с частотой дыхания> 60 вдохов / мин, хрюканье, втягивание, обострение крыльев носа, цианоз и / или апноэ. 11 TTN определяется как наличие легкой респираторной недостаточности, которая возникает в основном у доношенных и поздних недоношенных детей в течение 2 часов после рождения, которая проходит в течение 72 часов. 12 Длительный респираторный переход (ПВ) 13 определяется здесь как отдельный респираторный субъект от TTN как наличие респираторного дистресс-синдрома при рождении, которое обычно улучшается при использовании CPAP-терапии в течение <6 часов после рождения.РДС - это наличие признаков респираторного дистресс-синдрома в течение первых 6 часов жизни, особенно у недоношенных новорожденных, с характерными рентгенологическими данными, которые обычно сохраняются более 2–3 дней. 14 Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) определяется как вентиляция новорожденного с помощью традиционной механической вентиляции с использованием режима постоянной принудительной вентиляции с теми же настройками, что и при механической вентиляции, но с использованием носовых канюль в качестве интерфейса. 15 Отказ CPAP-терапии определяется как необходимость эндотрахеальной интубации или эскалации терапии до NIPPV из-за стойкости тяжелых симптомов респираторного дистресса и потребности в высокой концентрации кислорода (> 40%), несмотря на CPAP-терапию с давлением 6 см H 2 O.Перед переходом на терапию NIPPV уровни bCPAP обычно не повышались. СРАР-терапия назначается врачом, но применяется и контролируется медсестрами неонатального отделения. Не существует протокола отделения для сестринского ухода за новорожденными с помощью CPAP. Техническое обслуживание аппарата проводят терапевты-респираторы. Отлучение от терапии CPAP может быть инициировано прикроватной медсестрой или врачом. Отлучение от груди зависит от разрешения симптомов респираторного дистресс-синдрома и от того, когда FiO 2 достигает 21–30%. FiO 2 сужается прикроватной медсестрой в соответствии с насыщением кислородом.Новорожденных обычно отнимают от груди при давлении 6 см H 2 O. Если отлучение не удается, давление постепенно снижают до 4–5 см H 2 O. В этом исследовании в родильном зале CPAP был обеспечен с использованием реанимационного устройства с тройником с давлением 5 см H 2 O до перевода в неонатальное отделение с использованием того же устройства, подключенного к баллону со 100% кислородом под давлением. В неонатальном отделении прикроватная медсестра применяла назальный bCPAP, и новорожденного помещали в нейтральную тепловую среду и подключали к постоянному кардиореспираторному монитору.Жизненно важные показатели и признаки респираторного дистресс-синдрома оценивались и документировались ежечасно. Новорожденный был обследован на факторы риска инфекции или других перинатальных заболеваний посредством подробного анамнеза и физического обследования. Если симптомы респираторного дистресса исчезли в течение 6 часов, начинали кормление и ребенка переводили обратно в комнату матери. Рентгенограмма грудной клетки выполнялась в случаях, когда респираторные симптомы сохранялись более 6 часов, за исключением случаев подозрения на пневмоторакс или врожденную аномалию.Сурфактантная терапия проводилась в соответствии с протоколом INSURE (интубация, сурфактант, экстубат) в качестве спасательной терапии после неэффективности CPAP и испытания NIPPV. Эмпирическое лечение антибиотиками предназначалось для новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, которые были клинически больными, если у младенца с респираторным дистресс-синдромом задержка наполнения капилляров, нестабильность температуры или рецидивирующее апноэ, и он или она считались бы больными. Для новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, которые в остальном были здоровыми и симптомы которых сохранялись в течение> 6 часов, общий анализ крови и уровень С-реактивного белка определяли в возрасте 6–12 часов.При отклонении лабораторных результатов назначались эмпирические антибиотики. Статистический анализ Среднее и стандартное отклонения представлены для непрерывных переменных, а частота и относительные проценты представлены для категориальных переменных. Результаты В исследование и анализ были включены в общей сложности 143 ребенка, получивших bCPAP в качестве первичной респираторной поддержки. Их средний срок гестации составил 36 ± 2,7 недели. Средний вес при рождении составил 2770 ± 1800 г.Большинство включенных новорожденных были мужского пола (64%). Подробные демографические характеристики пациентов показаны в. Таблица 1 Демографические характеристики новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, получавших nCPAP Факторы риска инфицирования разрыв плодных оболочек Характеристики Нет (%) Гестационный возраст (среднее ± стандартное отклонение) 36 ± 2,7 36 ± 2,7 Срок 78 (54) Поздние недоношенные 48 (34) Недоношенные 17 (12) Масса тела при рождении (среднее ± стандартное отклонение) 2.77 ± 1,8 Мужской пол 92 (64) Двойная беременность 18 (12,5) Кесарево сечение 99 (69) 9035 9035 903 Пятая минута 9 Сведения о реанимации Вентиляция с положительным давлением 20 (14) Компрессия грудной клетки 1 (0.7) Материнский возраст (средний) 30,4 Материнский диабет 17 (12) Материнская гипертензия 9 (6) 7 (5) Стрептококковый статус группы B Положительный 2 (1) Неизвестно 141 (99) 4 инфекция мочевого тракта 52 (36) Кряхтение было наиболее частым признаком респираторного дистресса (83%), за которым следовало тахипноэ (59%).Наиболее частой первопричиной респираторного дистресса был TTN (42%), за которым следовало PT (34%) (). Таблица 2 Признаки респираторного дистресса и лежащая в основе патология легких у новорожденных, получавших нСИПАП Нет (%) Признаки респираторного дистресса 59) Ворчание 120 (83) Апноэ 3 (2) Цианоз 18 (12) 903 903 903 Основная патология легких Длительный переходный период 49 (34) Преходящее тахипноэ 61 (42) Респираторный дистресс-синдром 33 (23) 35 4 респираторный дистресс-синдром начался при рождении у большинства младенцев (97%).Большинству включенных младенцев требовалась терапия CPAP в течение 6–48 часов. Кормление во время CPAP (сосание или через орогастральный зонд) было начато у 48% новорожденных, которым требовалась CPAP-терапия в течение> 6 часов. Медсестры инициировали отлучение от аппарата CPAP в 50% случаев (). Таблица 3 Характеристики терапии нСИПАП у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом > Характеристики Нет (%) Возраст начала терапии СРАР При рождении 140 (97335) > 6 часов 5 (3) FiO 2 потребности после начала CPAP <40% 135 (93) 10 (7) Тип интерфейса Носовая маска 80 (55) Традиционные носовые канюли 61 (42) Горизонтальные носовые канюли ) Орогастральный зонд на месте 143 (100) Кормление во время CPAP 44/94 (47) CPAP продолжительность рапирования <6 часов 43 (30) от 6 часов до 2 дней 64 (44) 2–14 дней 36 (25) 14 дней до 2 месяцев 2 (1) Продолжительность CPAP-терапии согласно диагнозу Длительный переход 4.5 ± 1,5 часов Преходящее тахипноэ у новорожденных 21 ± 10 часов Респираторный дистресс-синдром 18 ± 13 дней Медсестра инициировала отлучение от груди отлучение от груди 71 (50) Неудачный CPAP 9 (6) Сурфактантная терапия 1 (0,6) Продолжительность пребывания в больнице 7 ± 5.7 Из новорожденных с РТ 63% родились с помощью кесарева сечения. Их средний гестационный возраст составлял 37 ± 1,5 недели, средний вес при рождении — 2900 ± 390 г, а средняя продолжительность терапии CPAP — 4,5 ± 1,5 часа (). Таблица 4 Сравнение клинических характеристик новорожденных в зависимости от диагноза SD неделя Клинические характеристики Длительный переходный период Преходящее тахипноэ у новорожденных Респираторный дистресс-синдром 37 ± 1.5 36 ± 1,7 34 ± 2,5 Масса тела при рождении (среднее ± стандартное отклонение), г 2900 ± 390 3000 ± 390 2600 ± 1,100 Мужской пол 36/ (81) 34/61 (56) 22/33 (67) Кесарево сечение 31/44 (70) 41/61 (67) 27/33 (81) Продолжительность нСИПАП 4,5 ± 1,5 часа 21 ± 10 часов 18 ± 13 дней 69% новорожденных с ТТН родились путем кесарева сечения.Их средний гестационный возраст составлял 36 ± 1,7 недели, средний вес при рождении составлял 3000 ± 390 г, а средняя продолжительность терапии CPAP составляла 21 ± 10 часов (). Из новорожденных с РДС 84% родились посредством кесарева сечения. Их средний гестационный возраст составлял 34 ± 2,5 недели, средний вес при рождении — 2600 ± 1100 г, а средняя продолжительность терапии CPAP — 18 ± 13 дней (). Наиболее частым осложнением CPAP были физические травмы лица, из которых наиболее часто встречались отечность глаз (11%) (). Таблица 5 Осложнения терапии нСИПАП у новорожденных в центре третичной медицинской помощи в Аммане, Иордания 2 Осложнения Нет (%) Повреждение носовой перегородки Травма перемычки носа 4 (3) Отечность и гиперемия глаз 16 (11) Вздутие живота 2 (1) 903 035826 903 Обсуждение Это проспективное обсервационное исследование включало всех новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, которым назначали назальную БСИПАП в качестве первичной респираторной поддержки.Это первое исследование, проведенное в Иордании, в котором сообщается об использовании назального bCPAP. Наше отделение предоставляет терапию bCPAP в течение последних 9 лет в качестве основного метода поддержки вентиляции легких, в основном для доношенных и поздних недоношенных детей, а также в качестве постэкстубационной поддержки для крайне недоношенных детей. Это исследование было проведено для оценки нашего опыта использования bCPAP в качестве основной поддержки вентиляции и выявления областей, требующих улучшения. Использование CPAP-терапии в развивающихся странах хорошо задокументировано. 16 Тот факт, что он менее дорогой, 3 требует минимального обслуживания, а его использование не требует высокого уровня квалификации 4 , что делает его отличным вариантом в таких областях с ограниченными ресурсами, как Иордания. В нашем исследовании в исследование были включены новорожденные, в основном доношенные (54%) и поздние недоношенные (33%) дети. Только 12% нашей когорты состояли из недоношенных детей со сроком беременности 29–33 недель. Включенные новорожденные были относительно здоровы и не нуждались в реанимации при рождении.Показатель успешности CPAP-терапии был высоким (93,7%), только девять новорожденных не прошли CPAP и нуждались в респираторной поддержке с использованием NIPPV; у пяти из этих младенцев гестационный возраст <34 недель. Только одному новорожденному потребовалась интубация и сурфактант. CPAP не использовался в качестве основного режима вентиляции у младенцев <28 недель беременности. Предыдущее исследование показало, что только одна треть младенцев с очень низкой массой тела при рождении в нашем отделении в основном получали поддержку с помощью CPAP. 17 Это область, которая требует усилий для формирования культуры и уверенности в том, что нельзя интубировать крайне недоношенных детей. Причины респираторного дистресса у включенных новорожденных были переменными и аналогичными ранее сообщенным цифрам из разных регионов мира, TTN было наиболее частой причиной (42%), за ней следовали PT в 34%, а затем третьей по частоте причиной была RDS в 23%. Клинические характеристики включенных младенцев и продолжительность терапии CPAP варьировались в зависимости от исходного заболевания легких (). PT — один из основных признаков послеродовой дезадаптации. 13 Основной проблемой у этих младенцев является задержка всасывания жидкости из легких плода, 18 , которая обычно вызывается быстрыми эндокринными изменениями, происходящими в перинатальном периоде.Этот процесс может быть отложен у младенцев, рожденных с помощью кесарева сечения, особенно если у матери не начались роды. 19 Это объясняет наши наблюдения как TTN, так и PT в этом исследовании. Обеспечение постоянного растягивающего давления с помощью назальной терапии bCPAP стабилизирует альвеолы, предотвратит их коллапс и поможет стабилизировать сурфактант на альвеолярных поверхностях; в результате улучшается функциональная остаточная емкость и дыхательный объем. 20 Тридцать четыре процента нашей когорты попали в эту категорию; большинство (63%) были произведены посредством кесарева сечения.Это были относительно зрелые новорожденные со средним гестационным возрастом 37 ± 1,5 против 36 ± 1,7 и 34 ± 2,5 недель для детей с TTN и RDS, соответственно. Средняя продолжительность CPAP-терапии для новорожденных с ПВ составила 4,5 ± 1,5 часа. Для всех этих младенцев требования FiO 2 были ниже 40%. Ни у одного из этих младенцев не было осложнений. В нашем исследовании введение bCPAP через назальную канюлю было жизненно важным для плавного дыхательного перехода. TTN — это относительно доброкачественное респираторное заболевание, характеризующееся легкими симптомами респираторного дистресса, которые обычно проходят в течение нескольких дней. 21 Это наиболее частое респираторное заболевание у доношенных и поздних недоношенных детей, 22 , особенно после планового кесарева сечения. 23 Патофизиология, лежащая в основе TTN, — это замедленное всасывание легочной жидкости. 12 Использование CPAP-терапии у новорожденных с TTN хорошо документировано. 24 В нашей когорте TTN было наиболее частым респираторным заболеванием (42%). Средний гестационный возраст новорожденных с ТТН составил 36 ± 1,7 недели. Большинство (69%) были произведены путем кесарева сечения.Для всех этих младенцев требования FiO 2 были ниже 40%. Средняя продолжительность CPAP-терапии составила 21 ± 10 часов. Респираторная недостаточность новорожденных — это в первую очередь недоношенное заболевание, поскольку его основной патофизиологической проблемой является дефицит сурфактанта. 25 В результате податливость легких снижается, и новорожденному необходимо создавать большее давление для достижения требуемых дыхательных объемов. 26 Без соответствующей респираторной поддержки у пораженных новорожденных разовьется гипоксемия и ацидоз, которые вызовут воспалительную реакцию, которая еще больше повредит эпителий легких. 27 CPAP помогает накладывать шины на дыхательные пути недоношенных детей и снижает частоту апноэ. 28 RDS, третье по частоте респираторное заболевание, отмеченное в нашей когорте (33%), затронуло больше недоношенных детей со средним гестационным возрастом 34 ± 2,5 недели. Большинство (81%) родов были произведены путем кесарева сечения. Их средняя продолжительность терапии bCPAP была намного больше, чем в группах PT и TTN (18 ± 13 дней), как и ожидалось с учетом их уровня зрелости. 29 Критерии отлучения от недоношенных детей по программе bCPAP плохо определены, а постменструальный возраст, вес и методы не согласованы в нашем отделении.Еще одной областью, требующей улучшения, является определение критериев отлучения от груди недоношенных детей по программе bCPAP. Исследования из других развивающихся стран включали меньшее количество пациентов, 8 , 10 , 16 , но те же категории гестационного возраста, что и наши пациенты, распределение причин респираторного дистресса было схожим. Однако в этих исследованиях нСИПАП как новый метод лечения сравнивался с их стандартом лечения, тогда как в нашем учреждении нСИПАП является стандартом лечения для всех новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Многочисленные проблемы возникают при уходе за недоношенными детьми, которым, как ожидается, потребуется длительная терапия CPAP. Кормление, позиционирование, уход за развитием и уход за кенгуру во время CPAP являются основными проблемами. 30 Еще одна проблема — избежать травм носа. 31 Для решения этих проблем требуется большой опыт. Среди новорожденных, которые нуждались в CPAP-терапии более 6 часов, кормление было установлено у 48%. Большинство включенных в исследование младенцев были рождены посредством кесарева сечения, и ожидание, пока матери будут мобилизованы для начала грудного вскармливания, в большинстве случаев объясняло задержки в кормлении.В 50% случаев отлучение от груди с помощью CPAP было инициировано медсестрами, что является отражением уровня опыта, накопленного нашим медперсоналом за последние 9 лет. Наиболее часто наблюдаемым побочным эффектом CPAP в наших условиях были физические травмы лица. Заключение Это исследование пролило свет на респираторную поддержку новорожденных, предоставляемую в нашей части мира. Он показывает, что неонатальная терапия bCPAP хорошо зарекомендовала себя в больнице Иорданского университета с показателем успеха 93,7%. Выявленные области потенциального улучшения включали низкий уровень использования CPAP у крайне недоношенных новорожденных в качестве первичной респираторной поддержки, отсутствие протокола мониторинга новорожденных во время CPAP и отсутствие критериев отлучения недоношенных новорожденных, получающих CPAP.Эти факторы должны быть включены в проект улучшения CPAP. С этой целью больница Иорданского университета может функционировать как учебный центр по bCPAP-терапии для центров по всей стране. Заявление о совместном использовании данных Наборы данных, использованные и / или проанализированные в ходе текущего исследования, доступны у соответствующего автора по разумному запросу. Благодарности Мы благодарим мисс Вафа Рабая за ее усилия и преданность делу наблюдения за этими младенцами и сбору их данных.Мы благодарим весь наш медперсонал, который внес большой вклад в успех нашей системы лечения респираторных заболеваний с помощью CPAP. Проект финансировался грантом Иорданского университета номер 2016-2017 / 48 и грантом фонда поддержки научных исследований MPH / 2/8/2016. Сноски Раскрытие информации Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе. Ссылки 1. Миллар Д., Кирпалани Х. Преимущества неинвазивной вентиляции. Indian Pediatr. 2004. 41 (10): 1008–1011.[PubMed] [Google Scholar] 2. Грегори Г.А., Киттерман Дж. А., Фиббс Р. Х., Тули У. С., Гамильтон В. К.. Лечение идиопатического респираторно-дистресс-синдрома постоянным положительным давлением в дыхательных путях. N Engl J Med. 1971. 284 (24): 1333–1340. [PubMed] [Google Scholar] 3. Nowadzky T, Pantoja A, Britton JR. Пузырьковое постоянное положительное давление в дыхательных путях, потенциально лучшая практика, сокращает использование механической вентиляции у младенцев с очень низкой массой тела при рождении с респираторным дистресс-синдромом. Педиатрия. 2009. 123 (6): 1534–1540.[PubMed] [Google Scholar] 4. Упадхьяй А., Деорари А. К.. Постоянное положительное давление в дыхательных путях — более щадящий подход к вентиляции. Indian Pediatr. 2004. 41 (5): 459–469. [PubMed] [Google Scholar] 5. Реццонико Р., Каккамо Л. М., Манфредини В. и др. Влияние систематического внедрения недорогого пузырькового назального CPAP в отделениях интенсивной терапии в развивающейся стране: проспективное исследование до и после вмешательства. BMC Pediatr. 2015; 15:26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Dewez JE, van den Broek N. Непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) для лечения респираторного дистресса у новорожденных в странах с низким и средним уровнем доходов.Троп Докт. 2017; 47 (1): 19–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Jayashree M, KiranBabu HB, Singhi S, Nallasamy K. Использование CPAP из носового пузыря у детей с гипоксической клинической пневмонией — отчет из организации с ограниченными ресурсами. J Trop Pediatr. 2016; 62 (1): 69–74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Abdulkadir I, Hassan L, Abdullahi F, Purdue S, Ogala WN. Назальный пузырь CPAP: один год опыта в неонатальном отделении третичного медицинского учреждения на северо-западе Нигерии. Niger Postgrad Med J.2015; 22 (1): 21–24. [PubMed] [Google Scholar] 9. Каммингс Дж. Дж., Полин Р. А., Комитет по плодам и новорожденным Американской академии педиатрии Неинвазивная респираторная поддержка. Педиатрия. 2016; 137 (1): 169–73. [Google Scholar] 10. Бассиуни М.Р., Гупта А., Эль-Буали М. Постоянное положительное давление в дыхательных путях через нос при лечении респираторного дистресс-синдрома: опыт развивающейся страны. J Trop Pediatr. 1994. 40 (6): 341–344. [PubMed] [Google Scholar] 12. Дехдаштиан М., Алетаеб М., Малакян А., Арамеш М.Р., Мальванди Х.Клиническое течение у младенцев с диагнозом преходящее тахипноэ новорожденных: клиническое испытание, оценивающее роль консервативного по сравнению с традиционным лечением. J Chin Med Assoc. 2018. 81 (2): 183–186. [PubMed] [Google Scholar] 13. Синха СК, Донн С.М. Нарушение адаптации плода к новорожденному. Semin Fetal Neonatal Med. 2006. 11 (3): 166–173. [PubMed] [Google Scholar] 15. Робертс СТ, Дэвис П.Г., Оуэн Л.С. Неонатальная неинвазивная респираторная поддержка: синхронизированная NIPPV, несинхронизированная NIPPV или двухуровневая CPAP: каковы доказательства в 2013 году? Неонатология.2013. 104 (3): 203–209. [PubMed] [Google Scholar] 16. Каваза К., Мачен Х.Э., Браун Дж. И др. Эффективность недорогой пузырьковой системы CPAP в лечении респираторного дистресса в неонатальном отделении в Малави. PLoS One. 2014; 9 (1): e86327. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Аль-Лавама М., Абдельгани Т., Бадран Э. Смертность и краткосрочные исходы младенцев с очень низкой массой тела при рождении в центре третичной медицинской помощи в Иордании: сравнение с другими странами. Pediatr Ther. 2017; 7: 311. [Google Scholar] 18. Аскин Д.Ф.Переход от плода к новорожденному — что нормально, а что нет? Neonatal Netw. 2009; 28 (3): e33 – e40. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хиллман Н.Х., Каллапур С.Г., Джоб А.Х. Физиология перехода от внутриутробной к внематочной жизни. Clin Perinatol. 2012. 39 (4): 769–783. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Гупта С., Донн С.М. Постоянное положительное давление в дыхательных путях: пузыриться или не пузыриться? Clin Perinatol. 2016; 43 (4): 647–659. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лю Дж, Ван Й, Фу В., Ян К.С., Хуанг Дж.Дж. Диагностика неонатального преходящего тахипноэ и его дифференциация от респираторного дистресс-синдрома с помощью УЗИ легких.Медицина (Балтимор) 2014; 93 (27): e197. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Осман А.М., Эль-Фарраш Р.А., Мохаммед Э.Х. Неопуфф раннего спасения для младенцев с преходящим тахипноэ у новорожденных: рандомизированное контролируемое исследование. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 16: 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 23. Селеби М.Ю., Алан С., Кахведжиоглу Д. и др. Влияние профилактического постоянного положительного давления в дыхательных путях на преходящее тахипноэ у новорожденных и поступление в реанимацию новорожденных, рожденных путем планового кесарева сечения.Am J Perinatol. 2016; 33 (1): 99–106. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ягуи А.С., Вейл Л.А., Хаддад Л.Б. и др. Пузырьковый CPAP по сравнению с CPAP с переменным потоком у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом: рандомизированное контролируемое исследование. Журнал Педиатр (Рио Дж) 2011; 87 (6): 499–504. [PubMed] [Google Scholar] 25. Rubarth LB, Quinn J. Респираторное развитие и респираторный дистресс-синдром. Neonatal Netw. 2015; 34 (4): 231–238. [PubMed] [Google Scholar] 26. Махони А.Д., Джайн Л. Респираторные расстройства у умеренно недоношенных, поздних недоношенных и рано доношенных детей.Clin Perinatol. 2013. 40 (4): 665–678. [PubMed] [Google Scholar] 27. Джонс М. Влияние преждевременных родов на функцию дыхательных путей и рост легких. Педиатр Респир Ред. 2009; 10 (Дополнение 1): 9–11. [PubMed] [Google Scholar] 28. Миллер MJ, DiFiore JM, Strohl KP, Martin RJ. Влияние назального CPAP на надгортанное и общее легочное сопротивление у недоношенных детей. J. Appl Physiol (1985) 1990; 68 (1): 141–146. [PubMed] [Google Scholar] 29. Бамат Н., Дженсен Э.А., Кирпалани Х. Продолжительность постоянного положительного давления в дыхательных путях у недоношенных детей.Semin Fetal Neonatal Med. 2016; 21 (3): 189–195. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Ханин М, Нутхакки С, Малкар МБ, Ядчерла СР. Безопасность и эффективность перорального кормления грудных детей с БЛД при назальном СРАР. Дисфагия. 2015; 30 (2): 121–127. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Имбулана Д.И., Мэнли Б.Дж., Доусон Д.А., Дэвис П.Г., Оуэн Л.С. Повреждение носа у недоношенных новорожденных, получающих неинвазивную респираторную поддержку: систематический обзор. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018; 103 (1): F29 – F35. [PubMed] [Google Scholar] Пузырьковая CPAP-терапия для неонатального респираторного дистресс-синдрома в неонатальном отделении уровня III в Аммане, Иордания: проспективное обсервационное исследование Int J Gen Med.2019; 12: 25–30. Манар Аль-Лавама 1 Педиатрическое отделение, Медицинский факультет больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Куин Рания, Амман 11942, Иордания, [email protected] Хайтам Алхатиб 1 Педиатрическое отделение Медицинской школы больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман 11942, Иордания, [email protected] Заид Вакилех 1 Педиатрический факультет Медицинской школы больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман, 11942, Иордания, [email protected] Ранда Элькаиси 1 Педиатрический факультет Медицинской школы больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман 11942, Иордания, [email protected] Гада АльМассад 1 Педиатрическое отделение, Медицинский факультет больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман 11942, Иордания, [email protected] Эман Бадран 1 Педиатрический факультет Медицинской школы больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман, 11942, Иордания, [email protected] Тайлер Хартман 2 Педиатрическое отделение Медицинской школы Гейзеля Дартмутского университета, Медицинский центр Дартмут-Хичкок, Ливан, NH 03756, США 1 Педиатрическое отделение, медицинский факультет больницы Иорданского университета, Иорданский университет, улица Королевы Рания, Амман 11942, Иордания, [email protected] 2 Педиатрический факультет Медицинской школы Гейзеля, Дартмутский университет, Медицинский центр Дартмут-Хичкок, Ливан, NH 03756, США Для переписки: Манар Аль-Лавама, педиатрический факультет Медицинской школы больницы Иорданского университета, Иорданский университет, Queen Rania Street, Амман 11942, Иордания, тел. + 962 79 906 8565, электронная почта [email protected] Авторские права © 2019 Al-lawama et al. Эта работа опубликована и лицензирована Dove Medical Press Limited. Полные условия этой лицензии доступны по адресу https://www.dovepress.com/terms.php и включают лицензию Creative Commons Attribution — Non Commercial (unported, v3.0) License ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). Получая доступ к работе, вы тем самым принимаете Условия. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии надлежащей атрибуции работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC. Abstract Purpose Пузырьковое постоянное положительное давление в дыхательных путях (bCPAP), метод неинвазивной респираторной поддержки, используемый для лечения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, обеспечивает постоянное давление, которое помогает предотвратить декомпозицию альвеол, увеличивая функциональную остаточную емкость легких и, таким образом, снижая работа дыхания. bCPAP можно использовать для лечения различных респираторных заболеваний у новорожденных. В этом проспективном исследовании мы описываем наш опыт использования терапии bCPAP в качестве первичной респираторной поддержки в неонатальном отделении уровня III в Аммане, Иордания.Помимо сообщения о терапевтических показаниях, продолжительности и побочных эффектах, мы стремились выявить области, требующие улучшения терапии bCPAP в нашей популяции. Пациенты и методы В этом проспективном наблюдательном исследовании изучалось использование bCPAP в лечении респираторного дистресса у новорожденных, поступивших в больницу Иорданского университета в Аммане. За новорожденными наблюдали до выписки. Регистрировались демографические и клинические данные пациентов. Результаты Всего 143 ребенка (средний гестационный возраст 36 ± 2.7 недель; средний вес при рождении 2770 ± 1800 г). Все получали bCPAP в качестве основной респираторной поддержки. Наиболее частой первопричиной респираторного дистресса было преходящее тахипноэ у новорожденных (42%), за которым следовало длительное дыхание (34%). Успешность терапии составила 93,7%; только девять младенцев не прошли программу bCPAP. Наиболее частым побочным эффектом была физическая травма лица. Заключение Использование неонатальной bCPAP-терапии хорошо зарекомендовало себя в больнице Иорданского университета.Областью потенциального улучшения был низкий уровень использования bCPAP в качестве первичной респираторной поддержки у крайне недоношенных детей. Ключевые слова: развивающихся стран, преходящее тахипноэ у новорожденных, респираторный дистресс-синдром, постнатальная адаптация Введение Пузырьковое постоянное положительное давление в дыхательных путях (bCPAP), метод неинвазивной респираторной поддержки, используемый для лечения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, 1 Впервые был зарегистрирован в 1971 году для поддержки дыхания недоношенных новорожденных. 2 bCPAP менее инвазивен, чем механическая вентиляция легких, для обеспечения респираторной поддержки новорожденным. 3 bCPAP обеспечивает постоянное давление, которое способствует коллапсу альвеол при расширении, тем самым увеличивая функциональную остаточную емкость легких и уменьшая дыхательную работу у новорожденных с респираторной недостаточностью. 4 Кроме того, bCPAP относительно недороги и просты в использовании; соответственно, он набирает популярность в развивающихся странах как метод выбора для доставки CPAP пострадавшим новорожденным. 5 — 7 bCPAP может использоваться для лечения различных респираторных заболеваний у новорожденных, включая респираторный дистресс-синдром (RDS), преходящее тахипноэ у новорожденных (TTN), аспирацию мекония, врожденную пневмонию, отек легких и апноэ. . 8 Его также можно использовать при постэктубации новорожденных для поддержки дыхательной системы и снижения частоты повторной интубации. 9 Неонатальное отделение больницы Иорданского университета, отделение III уровня на 30 коек, оказывает помощь больным новорожденным и недоношенным детям.bCPAP была представлена ​​в отделении в 2008 году. Несколько лет спустя эта услуга была расширена за счет проекта поддержки неонатальных услуг, финансируемого Агентством международного развития США. С тех пор терапия bCPAP в основном использовалась для обеспечения респираторной поддержки доношенных и поздних недоношенных детей, а также для постэкстубационной поддержки недоношенных детей. Это первое исследование из Иордании и второе из арабских стран, посвященное изучению использования bCPAP у новорожденных. 10 В этом проспективном исследовании нашей целью было задокументировать терапевтическое использование bCPAP у новорожденных в нашей части мира и описать наш опыт использования bCPAP в качестве первичной респираторной поддержки в неонатальном отделении уровня III в Аммане, Иордания. .Помимо сообщения о терапевтических показаниях, продолжительности и побочных эффектах, мы стремимся определить области улучшения CPAP-терапии в нашей популяции. Пациенты и методы Это проспективное обсервационное исследование было направлено на изучение использования bCPAP в лечении респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, поступивших в неонатальное отделение на 30 коек больницы Иорданского университета в Аммане, специализированного центра, который обеспечивает более 4000 родов в год. . Настоящее исследование, являющееся частью проекта «Использование комплектов медицинской помощи для улучшения показателей здоровья новорожденных: исследование JO-Neo», было одобрено деканатом научных исследований Иорданского университета, а также наблюдательным советом и этическим комитетом Иорданского университета. Больница (номер разрешения 378/2017/10).Исследование проводилось в период с января по декабрь 2017 года. Все процедуры, выполненные в этом исследовании, соответствовали этическим стандартам Хельсинкской декларации 1964 года и более поздних поправок к ней. Все новорожденные, включенные в исследование, получали стандартную помощь и находились под проспективным наблюдением; следовательно, согласия не требовалось. Проект финансировался Иорданским университетом (номер гранта 2016-2017 / 48) и фондом поддержки научных исследований (грант номер MPH / 2/8/2016). Все новорожденные, поступившие в наше отделение с респираторной недостаточностью и получившие терапию bCPAP при поступлении, были включены в исследование и наблюдались до выписки.Новорожденные, которых лечили с помощью CPAP в качестве постэкстубационной поддержки, были исключены. Были записаны демографические и клинические данные. Доступное устройство bCPAP было изготовлено компанией Fisher and Paykel, Окленд, Новая Зеландия. Источниками кислорода и воздуха являются кислород и воздух, которые затем смешиваются, чтобы получить требуемую долю вдыхаемого кислорода (FiO 2 ). Смешанный кислород увлажняется и доставляется со скоростью 6 л / мин и давлением 6 см вод. Group Medical Co., LTD., Округ Чанхуа, Тайвань) детские носовые канюли. Респираторный дистресс-синдром определяется как наличие одного или нескольких из следующих признаков: тахипноэ с частотой дыхания> 60 вдохов / мин, хрюканье, втягивание, обострение крыльев носа, цианоз и / или апноэ. 11 TTN определяется как наличие легкой респираторной недостаточности, которая возникает в основном у доношенных и поздних недоношенных детей в течение 2 часов после рождения, которая проходит в течение 72 часов. 12 Длительный респираторный переход (ПВ) 13 определяется здесь как отдельный респираторный субъект от TTN как наличие респираторного дистресс-синдрома при рождении, которое обычно улучшается при использовании CPAP-терапии в течение <6 часов после рождения.РДС - это наличие признаков респираторного дистресс-синдрома в течение первых 6 часов жизни, особенно у недоношенных новорожденных, с характерными рентгенологическими данными, которые обычно сохраняются более 2–3 дней. 14 Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) определяется как вентиляция новорожденного с помощью традиционной механической вентиляции с использованием режима постоянной принудительной вентиляции с теми же настройками, что и при механической вентиляции, но с использованием носовых канюль в качестве интерфейса. 15 Отказ CPAP-терапии определяется как необходимость эндотрахеальной интубации или эскалации терапии до NIPPV из-за стойкости тяжелых симптомов респираторного дистресса и потребности в высокой концентрации кислорода (> 40%), несмотря на CPAP-терапию с давлением 6 см H 2 O.Перед переходом на терапию NIPPV уровни bCPAP обычно не повышались. СРАР-терапия назначается врачом, но применяется и контролируется медсестрами неонатального отделения. Не существует протокола отделения для сестринского ухода за новорожденными с помощью CPAP. Техническое обслуживание аппарата проводят терапевты-респираторы. Отлучение от терапии CPAP может быть инициировано прикроватной медсестрой или врачом. Отлучение от груди зависит от разрешения симптомов респираторного дистресс-синдрома и от того, когда FiO 2 достигает 21–30%. FiO 2 сужается прикроватной медсестрой в соответствии с насыщением кислородом.Новорожденных обычно отнимают от груди при давлении 6 см H 2 O. Если отлучение не удается, давление постепенно снижают до 4–5 см H 2 O. В этом исследовании в родильном зале CPAP был обеспечен с использованием реанимационного устройства с тройником с давлением 5 см H 2 O до перевода в неонатальное отделение с использованием того же устройства, подключенного к баллону со 100% кислородом под давлением. В неонатальном отделении прикроватная медсестра применяла назальный bCPAP, и новорожденного помещали в нейтральную тепловую среду и подключали к постоянному кардиореспираторному монитору.Жизненно важные показатели и признаки респираторного дистресс-синдрома оценивались и документировались ежечасно. Новорожденный был обследован на факторы риска инфекции или других перинатальных заболеваний посредством подробного анамнеза и физического обследования. Если симптомы респираторного дистресса исчезли в течение 6 часов, начинали кормление и ребенка переводили обратно в комнату матери. Рентгенограмма грудной клетки выполнялась в случаях, когда респираторные симптомы сохранялись более 6 часов, за исключением случаев подозрения на пневмоторакс или врожденную аномалию.Сурфактантная терапия проводилась в соответствии с протоколом INSURE (интубация, сурфактант, экстубат) в качестве спасательной терапии после неэффективности CPAP и испытания NIPPV. Эмпирическое лечение антибиотиками предназначалось для новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, которые были клинически больными, если у младенца с респираторным дистресс-синдромом задержка наполнения капилляров, нестабильность температуры или рецидивирующее апноэ, и он или она считались бы больными. Для новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, которые в остальном были здоровыми и симптомы которых сохранялись в течение> 6 часов, общий анализ крови и уровень С-реактивного белка определяли в возрасте 6–12 часов.При отклонении лабораторных результатов назначались эмпирические антибиотики. Статистический анализ Среднее и стандартное отклонения представлены для непрерывных переменных, а частота и относительные проценты представлены для категориальных переменных. Результаты В исследование и анализ были включены в общей сложности 143 ребенка, получивших bCPAP в качестве первичной респираторной поддержки. Их средний срок гестации составил 36 ± 2,7 недели. Средний вес при рождении составил 2770 ± 1800 г.Большинство включенных новорожденных были мужского пола (64%). Подробные демографические характеристики пациентов показаны в. Таблица 1 Демографические характеристики новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, получавших nCPAP Факторы риска инфицирования разрыв плодных оболочек Характеристики Нет (%) Гестационный возраст (среднее ± стандартное отклонение) 36 ± 2,7 36 ± 2,7 Срок 78 (54) Поздние недоношенные 48 (34) Недоношенные 17 (12) Масса тела при рождении (среднее ± стандартное отклонение) 2.77 ± 1,8 Мужской пол 92 (64) Двойная беременность 18 (12,5) Кесарево сечение 99 (69) 9035 9035 903 Пятая минута 9 Сведения о реанимации Вентиляция с положительным давлением 20 (14) Компрессия грудной клетки 1 (0.7) Материнский возраст (средний) 30,4 Материнский диабет 17 (12) Материнская гипертензия 9 (6) 7 (5) Стрептококковый статус группы B Положительный 2 (1) Неизвестно 141 (99) 4 инфекция мочевого тракта 52 (36) Кряхтение было наиболее частым признаком респираторного дистресса (83%), за которым следовало тахипноэ (59%).Наиболее частой первопричиной респираторного дистресса был TTN (42%), за которым следовало PT (34%) (). Таблица 2 Признаки респираторного дистресса и лежащая в основе патология легких у новорожденных, получавших нСИПАП Нет (%) Признаки респираторного дистресса 59) Ворчание 120 (83) Апноэ 3 (2) Цианоз 18 (12) 903 903 903 Основная патология легких Длительный переходный период 49 (34) Преходящее тахипноэ 61 (42) Респираторный дистресс-синдром 33 (23) 35 4 респираторный дистресс-синдром начался при рождении у большинства младенцев (97%).Большинству включенных младенцев требовалась терапия CPAP в течение 6–48 часов. Кормление во время CPAP (сосание или через орогастральный зонд) было начато у 48% новорожденных, которым требовалась CPAP-терапия в течение> 6 часов. Медсестры инициировали отлучение от аппарата CPAP в 50% случаев (). Таблица 3 Характеристики терапии нСИПАП у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом > Характеристики Нет (%) Возраст начала терапии СРАР При рождении 140 (97335) > 6 часов 5 (3) FiO 2 потребности после начала CPAP <40% 135 (93) 10 (7) Тип интерфейса Носовая маска 80 (55) Традиционные носовые канюли 61 (42) Горизонтальные носовые канюли ) Орогастральный зонд на месте 143 (100) Кормление во время CPAP 44/94 (47) CPAP продолжительность рапирования <6 часов 43 (30) от 6 часов до 2 дней 64 (44) 2–14 дней 36 (25) 14 дней до 2 месяцев 2 (1) Продолжительность CPAP-терапии согласно диагнозу Длительный переход 4.5 ± 1,5 часов Преходящее тахипноэ у новорожденных 21 ± 10 часов Респираторный дистресс-синдром 18 ± 13 дней Медсестра инициировала отлучение от груди отлучение от груди 71 (50) Неудачный CPAP 9 (6) Сурфактантная терапия 1 (0,6) Продолжительность пребывания в больнице 7 ± 5.7 Из новорожденных с РТ 63% родились с помощью кесарева сечения. Их средний гестационный возраст составлял 37 ± 1,5 недели, средний вес при рождении — 2900 ± 390 г, а средняя продолжительность терапии CPAP — 4,5 ± 1,5 часа (). Таблица 4 Сравнение клинических характеристик новорожденных в зависимости от диагноза SD неделя Клинические характеристики Длительный переходный период Преходящее тахипноэ у новорожденных Респираторный дистресс-синдром 37 ± 1.5 36 ± 1,7 34 ± 2,5 Масса тела при рождении (среднее ± стандартное отклонение), г 2900 ± 390 3000 ± 390 2600 ± 1,100 Мужской пол 36/ (81) 34/61 (56) 22/33 (67) Кесарево сечение 31/44 (70) 41/61 (67) 27/33 (81) Продолжительность нСИПАП 4,5 ± 1,5 часа 21 ± 10 часов 18 ± 13 дней 69% новорожденных с ТТН родились путем кесарева сечения.Их средний гестационный возраст составлял 36 ± 1,7 недели, средний вес при рождении составлял 3000 ± 390 г, а средняя продолжительность терапии CPAP составляла 21 ± 10 часов (). Из новорожденных с РДС 84% родились посредством кесарева сечения. Их средний гестационный возраст составлял 34 ± 2,5 недели, средний вес при рождении — 2600 ± 1100 г, а средняя продолжительность терапии CPAP — 18 ± 13 дней (). Наиболее частым осложнением CPAP были физические травмы лица, из которых наиболее часто встречались отечность глаз (11%) (). Таблица 5 Осложнения терапии нСИПАП у новорожденных в центре третичной медицинской помощи в Аммане, Иордания 2 Осложнения Нет (%) Повреждение носовой перегородки Травма перемычки носа 4 (3) Отечность и гиперемия глаз 16 (11) Вздутие живота 2 (1) 903 035826 903 Обсуждение Это проспективное обсервационное исследование включало всех новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, которым назначали назальную БСИПАП в качестве первичной респираторной поддержки.Это первое исследование, проведенное в Иордании, в котором сообщается об использовании назального bCPAP. Наше отделение предоставляет терапию bCPAP в течение последних 9 лет в качестве основного метода поддержки вентиляции легких, в основном для доношенных и поздних недоношенных детей, а также в качестве постэкстубационной поддержки для крайне недоношенных детей. Это исследование было проведено для оценки нашего опыта использования bCPAP в качестве основной поддержки вентиляции и выявления областей, требующих улучшения. Использование CPAP-терапии в развивающихся странах хорошо задокументировано. 16 Тот факт, что он менее дорогой, 3 требует минимального обслуживания, а его использование не требует высокого уровня квалификации 4 , что делает его отличным вариантом в таких областях с ограниченными ресурсами, как Иордания. В нашем исследовании в исследование были включены новорожденные, в основном доношенные (54%) и поздние недоношенные (33%) дети. Только 12% нашей когорты состояли из недоношенных детей со сроком беременности 29–33 недель. Включенные новорожденные были относительно здоровы и не нуждались в реанимации при рождении.Показатель успешности CPAP-терапии был высоким (93,7%), только девять новорожденных не прошли CPAP и нуждались в респираторной поддержке с использованием NIPPV; у пяти из этих младенцев гестационный возраст <34 недель. Только одному новорожденному потребовалась интубация и сурфактант. CPAP не использовался в качестве основного режима вентиляции у младенцев <28 недель беременности. Предыдущее исследование показало, что только одна треть младенцев с очень низкой массой тела при рождении в нашем отделении в основном получали поддержку с помощью CPAP. 17 Это область, которая требует усилий для формирования культуры и уверенности в том, что нельзя интубировать крайне недоношенных детей. Причины респираторного дистресса у включенных новорожденных были переменными и аналогичными ранее сообщенным цифрам из разных регионов мира, TTN было наиболее частой причиной (42%), за ней следовали PT в 34%, а затем третьей по частоте причиной была RDS в 23%. Клинические характеристики включенных младенцев и продолжительность терапии CPAP варьировались в зависимости от исходного заболевания легких (). PT — один из основных признаков послеродовой дезадаптации. 13 Основной проблемой у этих младенцев является задержка всасывания жидкости из легких плода, 18 , которая обычно вызывается быстрыми эндокринными изменениями, происходящими в перинатальном периоде.Этот процесс может быть отложен у младенцев, рожденных с помощью кесарева сечения, особенно если у матери не начались роды. 19 Это объясняет наши наблюдения как TTN, так и PT в этом исследовании. Обеспечение постоянного растягивающего давления с помощью назальной терапии bCPAP стабилизирует альвеолы, предотвратит их коллапс и поможет стабилизировать сурфактант на альвеолярных поверхностях; в результате улучшается функциональная остаточная емкость и дыхательный объем. 20 Тридцать четыре процента нашей когорты попали в эту категорию; большинство (63%) были произведены посредством кесарева сечения.Это были относительно зрелые новорожденные со средним гестационным возрастом 37 ± 1,5 против 36 ± 1,7 и 34 ± 2,5 недель для детей с TTN и RDS, соответственно. Средняя продолжительность CPAP-терапии для новорожденных с ПВ составила 4,5 ± 1,5 часа. Для всех этих младенцев требования FiO 2 были ниже 40%. Ни у одного из этих младенцев не было осложнений. В нашем исследовании введение bCPAP через назальную канюлю было жизненно важным для плавного дыхательного перехода. TTN — это относительно доброкачественное респираторное заболевание, характеризующееся легкими симптомами респираторного дистресса, которые обычно проходят в течение нескольких дней. 21 Это наиболее частое респираторное заболевание у доношенных и поздних недоношенных детей, 22 , особенно после планового кесарева сечения. 23 Патофизиология, лежащая в основе TTN, — это замедленное всасывание легочной жидкости. 12 Использование CPAP-терапии у новорожденных с TTN хорошо документировано. 24 В нашей когорте TTN было наиболее частым респираторным заболеванием (42%). Средний гестационный возраст новорожденных с ТТН составил 36 ± 1,7 недели. Большинство (69%) были произведены путем кесарева сечения.Для всех этих младенцев требования FiO 2 были ниже 40%. Средняя продолжительность CPAP-терапии составила 21 ± 10 часов. Респираторная недостаточность новорожденных — это в первую очередь недоношенное заболевание, поскольку его основной патофизиологической проблемой является дефицит сурфактанта. 25 В результате податливость легких снижается, и новорожденному необходимо создавать большее давление для достижения требуемых дыхательных объемов. 26 Без соответствующей респираторной поддержки у пораженных новорожденных разовьется гипоксемия и ацидоз, которые вызовут воспалительную реакцию, которая еще больше повредит эпителий легких. 27 CPAP помогает накладывать шины на дыхательные пути недоношенных детей и снижает частоту апноэ. 28 RDS, третье по частоте респираторное заболевание, отмеченное в нашей когорте (33%), затронуло больше недоношенных детей со средним гестационным возрастом 34 ± 2,5 недели. Большинство (81%) родов были произведены путем кесарева сечения. Их средняя продолжительность терапии bCPAP была намного больше, чем в группах PT и TTN (18 ± 13 дней), как и ожидалось с учетом их уровня зрелости. 29 Критерии отлучения от недоношенных детей по программе bCPAP плохо определены, а постменструальный возраст, вес и методы не согласованы в нашем отделении.Еще одной областью, требующей улучшения, является определение критериев отлучения от груди недоношенных детей по программе bCPAP. Исследования из других развивающихся стран включали меньшее количество пациентов, 8 , 10 , 16 , но те же категории гестационного возраста, что и наши пациенты, распределение причин респираторного дистресса было схожим. Однако в этих исследованиях нСИПАП как новый метод лечения сравнивался с их стандартом лечения, тогда как в нашем учреждении нСИПАП является стандартом лечения для всех новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Многочисленные проблемы возникают при уходе за недоношенными детьми, которым, как ожидается, потребуется длительная терапия CPAP. Кормление, позиционирование, уход за развитием и уход за кенгуру во время CPAP являются основными проблемами. 30 Еще одна проблема — избежать травм носа. 31 Для решения этих проблем требуется большой опыт. Среди новорожденных, которые нуждались в CPAP-терапии более 6 часов, кормление было установлено у 48%. Большинство включенных в исследование младенцев были рождены посредством кесарева сечения, и ожидание, пока матери будут мобилизованы для начала грудного вскармливания, в большинстве случаев объясняло задержки в кормлении.В 50% случаев отлучение от груди с помощью CPAP было инициировано медсестрами, что является отражением уровня опыта, накопленного нашим медперсоналом за последние 9 лет. Наиболее часто наблюдаемым побочным эффектом CPAP в наших условиях были физические травмы лица. Заключение Это исследование пролило свет на респираторную поддержку новорожденных, предоставляемую в нашей части мира. Он показывает, что неонатальная терапия bCPAP хорошо зарекомендовала себя в больнице Иорданского университета с показателем успеха 93,7%. Выявленные области потенциального улучшения включали низкий уровень использования CPAP у крайне недоношенных новорожденных в качестве первичной респираторной поддержки, отсутствие протокола мониторинга новорожденных во время CPAP и отсутствие критериев отлучения недоношенных новорожденных, получающих CPAP.Эти факторы должны быть включены в проект улучшения CPAP. С этой целью больница Иорданского университета может функционировать как учебный центр по bCPAP-терапии для центров по всей стране. Заявление о совместном использовании данных Наборы данных, использованные и / или проанализированные в ходе текущего исследования, доступны у соответствующего автора по разумному запросу. Благодарности Мы благодарим мисс Вафа Рабая за ее усилия и преданность делу наблюдения за этими младенцами и сбору их данных.Мы благодарим весь наш медперсонал, который внес большой вклад в успех нашей системы лечения респираторных заболеваний с помощью CPAP. Проект финансировался грантом Иорданского университета номер 2016-2017 / 48 и грантом фонда поддержки научных исследований MPH / 2/8/2016. Сноски Раскрытие информации Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе. Ссылки 1. Миллар Д., Кирпалани Х. Преимущества неинвазивной вентиляции. Indian Pediatr. 2004. 41 (10): 1008–1011.[PubMed] [Google Scholar] 2. Грегори Г.А., Киттерман Дж. А., Фиббс Р. Х., Тули У. С., Гамильтон В. К.. Лечение идиопатического респираторно-дистресс-синдрома постоянным положительным давлением в дыхательных путях. N Engl J Med. 1971. 284 (24): 1333–1340. [PubMed] [Google Scholar] 3. Nowadzky T, Pantoja A, Britton JR. Пузырьковое постоянное положительное давление в дыхательных путях, потенциально лучшая практика, сокращает использование механической вентиляции у младенцев с очень низкой массой тела при рождении с респираторным дистресс-синдромом. Педиатрия. 2009. 123 (6): 1534–1540.[PubMed] [Google Scholar] 4. Упадхьяй А., Деорари А. К.. Постоянное положительное давление в дыхательных путях — более щадящий подход к вентиляции. Indian Pediatr. 2004. 41 (5): 459–469. [PubMed] [Google Scholar] 5. Реццонико Р., Каккамо Л. М., Манфредини В. и др. Влияние систематического внедрения недорогого пузырькового назального CPAP в отделениях интенсивной терапии в развивающейся стране: проспективное исследование до и после вмешательства. BMC Pediatr. 2015; 15:26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Dewez JE, van den Broek N. Непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) для лечения респираторного дистресса у новорожденных в странах с низким и средним уровнем доходов.Троп Докт. 2017; 47 (1): 19–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Jayashree M, KiranBabu HB, Singhi S, Nallasamy K. Использование CPAP из носового пузыря у детей с гипоксической клинической пневмонией — отчет из организации с ограниченными ресурсами. J Trop Pediatr. 2016; 62 (1): 69–74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Abdulkadir I, Hassan L, Abdullahi F, Purdue S, Ogala WN. Назальный пузырь CPAP: один год опыта в неонатальном отделении третичного медицинского учреждения на северо-западе Нигерии. Niger Postgrad Med J.2015; 22 (1): 21–24. [PubMed] [Google Scholar] 9. Каммингс Дж. Дж., Полин Р. А., Комитет по плодам и новорожденным Американской академии педиатрии Неинвазивная респираторная поддержка. Педиатрия. 2016; 137 (1): 169–73. [Google Scholar] 10. Бассиуни М.Р., Гупта А., Эль-Буали М. Постоянное положительное давление в дыхательных путях через нос при лечении респираторного дистресс-синдрома: опыт развивающейся страны. J Trop Pediatr. 1994. 40 (6): 341–344. [PubMed] [Google Scholar] 12. Дехдаштиан М., Алетаеб М., Малакян А., Арамеш М.Р., Мальванди Х.Клиническое течение у младенцев с диагнозом преходящее тахипноэ новорожденных: клиническое испытание, оценивающее роль консервативного по сравнению с традиционным лечением. J Chin Med Assoc. 2018. 81 (2): 183–186. [PubMed] [Google Scholar] 13. Синха СК, Донн С.М. Нарушение адаптации плода к новорожденному. Semin Fetal Neonatal Med. 2006. 11 (3): 166–173. [PubMed] [Google Scholar] 15. Робертс СТ, Дэвис П.Г., Оуэн Л.С. Неонатальная неинвазивная респираторная поддержка: синхронизированная NIPPV, несинхронизированная NIPPV или двухуровневая CPAP: каковы доказательства в 2013 году? Неонатология.2013. 104 (3): 203–209. [PubMed] [Google Scholar] 16. Каваза К., Мачен Х.Э., Браун Дж. И др. Эффективность недорогой пузырьковой системы CPAP в лечении респираторного дистресса в неонатальном отделении в Малави. PLoS One. 2014; 9 (1): e86327. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Аль-Лавама М., Абдельгани Т., Бадран Э. Смертность и краткосрочные исходы младенцев с очень низкой массой тела при рождении в центре третичной медицинской помощи в Иордании: сравнение с другими странами. Pediatr Ther. 2017; 7: 311. [Google Scholar] 18. Аскин Д.Ф.Переход от плода к новорожденному — что нормально, а что нет? Neonatal Netw. 2009; 28 (3): e33 – e40. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хиллман Н.Х., Каллапур С.Г., Джоб А.Х. Физиология перехода от внутриутробной к внематочной жизни. Clin Perinatol. 2012. 39 (4): 769–783. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Гупта С., Донн С.М. Постоянное положительное давление в дыхательных путях: пузыриться или не пузыриться? Clin Perinatol. 2016; 43 (4): 647–659. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лю Дж, Ван Й, Фу В., Ян К.С., Хуанг Дж.Дж. Диагностика неонатального преходящего тахипноэ и его дифференциация от респираторного дистресс-синдрома с помощью УЗИ легких.Медицина (Балтимор) 2014; 93 (27): e197. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Осман А.М., Эль-Фарраш Р.А., Мохаммед Э.Х. Неопуфф раннего спасения для младенцев с преходящим тахипноэ у новорожденных: рандомизированное контролируемое исследование. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 16: 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 23. Селеби М.Ю., Алан С., Кахведжиоглу Д. и др. Влияние профилактического постоянного положительного давления в дыхательных путях на преходящее тахипноэ у новорожденных и поступление в реанимацию новорожденных, рожденных путем планового кесарева сечения.Am J Perinatol. 2016; 33 (1): 99–106. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ягуи А.С., Вейл Л.А., Хаддад Л.Б. и др. Пузырьковый CPAP по сравнению с CPAP с переменным потоком у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом: рандомизированное контролируемое исследование. Журнал Педиатр (Рио Дж) 2011; 87 (6): 499–504. [PubMed] [Google Scholar] 25. Rubarth LB, Quinn J. Респираторное развитие и респираторный дистресс-синдром. Neonatal Netw. 2015; 34 (4): 231–238. [PubMed] [Google Scholar] 26. Махони А.Д., Джайн Л. Респираторные расстройства у умеренно недоношенных, поздних недоношенных и рано доношенных детей.Clin Perinatol. 2013. 40 (4): 665–678. [PubMed] [Google Scholar] 27. Джонс М. Влияние преждевременных родов на функцию дыхательных путей и рост легких. Педиатр Респир Ред. 2009; 10 (Дополнение 1): 9–11. [PubMed] [Google Scholar] 28. Миллер MJ, DiFiore JM, Strohl KP, Martin RJ. Влияние назального CPAP на надгортанное и общее легочное сопротивление у недоношенных детей. J. Appl Physiol (1985) 1990; 68 (1): 141–146. [PubMed] [Google Scholar] 29. Бамат Н., Дженсен Э.А., Кирпалани Х. Продолжительность постоянного положительного давления в дыхательных путях у недоношенных детей.Semin Fetal Neonatal Med. 2016; 21 (3): 189–195. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Ханин М, Нутхакки С, Малкар МБ, Ядчерла СР. Безопасность и эффективность перорального кормления грудных детей с БЛД при назальном СРАР. Дисфагия. 2015; 30 (2): 121–127. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Имбулана Д.И., Мэнли Б.Дж., Доусон Д.А., Дэвис П.Г., Оуэн Л.С. Повреждение носа у недоношенных новорожденных, получающих неинвазивную респираторную поддержку: систематический обзор. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018; 103 (1): F29 – F35. [PubMed] [Google Scholar] Носовое постоянное положительное давление в дыхательных путях (NCPAP) для новорожденных Младенцам, получающим NCPAP, требуется особая клиническая помощь, оценка и наблюдение. Вспомогательные услуги Должен быть доступен круглосуточный доступ к службам патологии / I-STAT и радиологии. Питание и увлажнение Младенцы, которые получают НПВД по острым респираторным показаниям в течение первых 24 часов после рождения, не принимаются внутрь до: их частота дыхания <70 вдохов / мин FiO2 <0,25 их работа дыхания (о чем свидетельствует кряхтение, межреберная рецессия) значительно улучшилась. Требуются поддерживающие внутривенные жидкости (60 мл / кг / день, 10% глюкозы) Когда состояние ребенка стабилизируется и его состояние улучшится, можно осторожно начинать кормление из расчета 15–30 мл / кг / день). Если существует риск некротического энтероколита (НЭК) (например, ранний компромисс или серьезное ограничение роста), рекомендуется обсудить это с дежурным консультантом по новорожденным PIPER. Если кормление невозможно начать к 96-часовому возрасту из-за продолжающегося респираторного дистресса, обычно требуется полное парентеральное питание (ПП).Этих младенцев потребуется обсудить с неонатологом. Компоненты мониторинга ребенка на NCPAP Интерфейс пациента Уход за зубцами носа — профилактика, диагностика и лечение закупорки канавок Уход с перевязкой и заменой зубцов Наблюдать за признаками травмы носа Назальные дыхательные пути свободны Горловина закрыта Орогастральный зонд на месте и правильное размещение Система CPAP Регулярная почасовая проверка контура и оборудования вентилятора Проверить систему на герметичность Слейте излишки воды, скопившейся в трубках. Персонал, ухаживающий за ребенком в рамках NCPAP, должен понимать систему и уметь решать проблемы, связанные с оборудованием, связанным с доставкой NCPAP. Положение пациента Шея слегка вытянута для поддержания проходимости дыхательных путей Поддержка и положение новорожденного для обеспечения ухода и комфорта в процессе развития Знаки жизнедеятельности Непрерывный мониторинг сатурации кислорода, целевой показатель 91-95 процентов независимо от срока беременности и послеродового возраста Непрерывный кардиореспираторный мониторинг Мониторинг температуры от четырех до шести часов после стабилизации или с сервоуправлением Шестичасовой мониторинг артериального давления (неинвазивный или инвазивный) Анализ газов крови Младенцы, получающие NCPAP, у которых наблюдается стабилизация или улучшение и FiO2 <0.40 не требуют регулярного мониторинга газов крови. Нет места для «четырехчасовых» или «шестичасовых» заказов на газ крови. Отлучение от груди следует проводить по клиническим причинам. Мониторинг уровня глюкозы в крови Уровень глюкозы в крови в соответствии с указаниями по установке или по предписанию врача. Антибактериальная терапия Младенцам без других факторов риска сепсиса, страдающим респираторной недостаточностью более шести часов, следует начать лечение антибиотиками, если они еще не прописаны. Пузырьковая CPAP-терапия при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных на уровне III neo Манар Аль-Лавама, 1 Хайтам Алхатиб, 1 Заид Вакиле, 1 Ранда Элькаиси, 1 Гада 6 Бада 60 Алмассад, 1 Тайлер Хартман 2 1 Педиатрическое отделение, Медицинский факультет, Больница Иорданского университета, Иорданский университет, улица Куин Рания, Амман 11942, Иордания; 2 Педиатрическое отделение Медицинской школы Гейзеля, Дартмутский университет, Медицинский центр Дартмут-Хичкок, Ливан, NH 03756, США Цель: Пузырьковое постоянное положительное давление в дыхательных путях (bCPAP), неинвазивный метод респираторной поддержки, используемый для лечения новорожденных при респираторной недостаточности обеспечивает постоянное давление, которое помогает предотвратить отключение альвеол, увеличивая функциональную остаточную емкость легких и, таким образом, уменьшая работу дыхания.bCPAP можно использовать для лечения различных респираторных заболеваний у новорожденных. В этом проспективном исследовании мы описываем наш опыт использования терапии bCPAP в качестве первичной респираторной поддержки в неонатальном отделении уровня III в Аммане, Иордания. Помимо сообщения о терапевтических показаниях, продолжительности и побочных эффектах, мы стремились выявить области, требующие улучшения терапии bCPAP в нашей популяции. Пациенты и методы: В этом проспективном обсервационном исследовании изучалось использование bCPAP в лечении респираторного дистресса у новорожденных, поступивших в больницу Иорданского университета в Аммане.За новорожденными наблюдали до выписки. Регистрировались демографические и клинические данные пациентов. Результаты: Всего было включено 143 ребенка (средний гестационный возраст 36 ± 2,7 недели; средний вес при рождении 2770 ± 1800 г). Все получали bCPAP в качестве основной респираторной поддержки. Наиболее частой первопричиной респираторного дистресса было преходящее тахипноэ у новорожденных (42%), за которым следовало длительное дыхание (34%). Успешность терапии составила 93,7%; только девять младенцев не прошли программу bCPAP.Наиболее частым побочным эффектом была физическая травма лица. Заключение: Использование неонатальной bCPAP-терапии хорошо зарекомендовало себя в больнице Иорданского университета. Областью потенциального улучшения был низкий уровень использования bCPAP в качестве первичной респираторной поддержки у крайне недоношенных детей. Ключевые слова: развивающихся стран, преходящее тахипноэ новорожденных, респираторный дистресс-синдром, постнатальная адаптация Введение Пузырьковое постоянное положительное давление в дыхательных путях (bCPAP), метод неинвазивной респираторной поддержки, используемый для лечения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, 1 впервые был описан в 1971 году для поддержки дыхания недоношенных новорожденных. 2 bCPAP менее инвазивен, чем механическая вентиляция легких, для обеспечения респираторной поддержки новорожденным. 3 bCPAP обеспечивает постоянное давление, которое способствует коллапсу альвеол при расширении, тем самым увеличивая функциональную остаточную емкость легких и уменьшая дыхательную работу у новорожденных с респираторной недостаточностью. 4 Кроме того, bCPAP относительно недороги и просты в использовании; соответственно, он набирает популярность в развивающихся странах как метод выбора для доставки CPAP пострадавшим новорожденным. 5–7 bCPAP можно использовать для лечения различных респираторных заболеваний у новорожденных, включая респираторный дистресс-синдром (RDS), преходящее тахипноэ новорожденных (TTN), аспирацию мекония, врожденную пневмонию, отек легких и апноэ. 8 Его также можно использовать при постэктубации новорожденных для поддержки дыхательной системы и снижения частоты повторной интубации. 9 Неонатальное отделение больницы Иорданского университета, отделение III уровня на 30 коек, оказывает помощь больным новорожденным и недоношенным детям.bCPAP была представлена ​​в отделении в 2008 году. Несколько лет спустя эта услуга была расширена за счет проекта поддержки неонатальных услуг, финансируемого Агентством международного развития США. С тех пор терапия bCPAP в основном использовалась для обеспечения респираторной поддержки доношенных и поздних недоношенных детей, а также для постэкстубационной поддержки недоношенных детей. Это первое исследование из Иордании и второе из арабских стран, посвященное изучению использования bCPAP у новорожденных. 10 В этом проспективном исследовании нашей целью было задокументировать терапевтическое использование bCPAP у новорожденных в нашей части мира и описать наш опыт использования bCPAP в качестве первичной респираторной поддержки в неонатальном отделении уровня III в Аммане, Иордания. .Помимо сообщения о терапевтических показаниях, продолжительности и побочных эффектах, мы стремимся определить области улучшения CPAP-терапии в нашей популяции. Пациенты и методы Это проспективное обсервационное исследование было направлено на изучение использования bCPAP в лечении респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, поступивших в неонатальное отделение на 30 коек больницы Иорданского университета в Аммане, специализированного центра, который обеспечивает более 4000 родов в год. . Настоящее исследование, являющееся частью проекта «Использование комплектов медицинской помощи для улучшения показателей здоровья новорожденных: исследование JO-Neo», было одобрено деканатом научных исследований Иорданского университета, а также наблюдательным советом и этическим комитетом Иорданского университета. Больница (номер разрешения 378/2017/10).Исследование проводилось в период с января по декабрь 2017 года. Все процедуры, выполненные в этом исследовании, соответствовали этическим стандартам Хельсинкской декларации 1964 года и более поздних поправок к ней. Все новорожденные, включенные в исследование, получали стандартную помощь и находились под проспективным наблюдением; следовательно, согласия не требовалось. Проект финансировался Иорданским университетом (номер гранта 2016-2017 / 48) и фондом поддержки научных исследований (грант номер MPH / 2/8/2016). Все новорожденные, поступившие в наше отделение с респираторной недостаточностью и получившие терапию bCPAP при поступлении, были включены в исследование и наблюдались до выписки.Новорожденные, которых лечили с помощью CPAP в качестве постэкстубационной поддержки, были исключены. Были записаны демографические и клинические данные. Доступное устройство bCPAP было произведено компанией Fisher and Paykel, Окленд, Новая Зеландия. Источниками кислорода и воздуха являются кислород и воздух, которые затем смешиваются, чтобы получить требуемую долю вдыхаемого кислорода (FiO 2 ). Смешанный кислород увлажняется и доставляется со скоростью 6 л / мин и давлением 6 см вод. Group Medical Co., LTD., Округ Чанхуа, Тайвань) детские носовые канюли. Респираторный дистресс-синдром определяется как наличие одного или нескольких из следующих признаков: тахипноэ с частотой дыхания> 60 вдохов / мин, хрюканье, втягивание, обострение крыльев носа, цианоз и / или апноэ. 11 TTN определяется как наличие легкой респираторной недостаточности, которая возникает в основном у доношенных и поздних недоношенных детей в течение 2 часов после рождения, которая проходит в течение 72 часов. 12 Длительный респираторный переход (ПВ) 13 определяется здесь как отдельный респираторный субъект от TTN как наличие респираторного дистресс-синдрома при рождении, которое обычно улучшается при использовании CPAP-терапии в течение <6 часов после рождения.РДС - это наличие признаков респираторного дистресс-синдрома в течение первых 6 часов жизни, особенно у недоношенных новорожденных, с характерными рентгенологическими данными, которые обычно сохраняются более 2–3 дней. 14 Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) определяется как вентиляция новорожденного с помощью традиционной механической вентиляции с использованием режима постоянной принудительной вентиляции с теми же настройками, что и при механической вентиляции, но с использованием носовых канюль в качестве интерфейса. 15 Отказ CPAP-терапии определяется как необходимость эндотрахеальной интубации или эскалации терапии до NIPPV из-за стойкости тяжелых симптомов респираторного дистресса и потребности в высокой концентрации кислорода (> 40%), несмотря на CPAP-терапию с давлением 6 см H 2 O.Перед переходом на терапию NIPPV уровни bCPAP обычно не повышались. Терапия CPAP назначается врачом, но применяется и контролируется медсестрами неонатального отделения. Не существует протокола отделения для сестринского ухода за новорожденными с помощью CPAP. Техническое обслуживание аппарата проводят терапевты-респираторы. Отлучение от терапии CPAP может быть инициировано прикроватной медсестрой или врачом. Отлучение от груди зависит от разрешения симптомов респираторного дистресс-синдрома и от того, когда FiO 2 достигает 21–30%. FiO 2 сужается прикроватной медсестрой в соответствии с насыщением кислородом.Новорожденных обычно отнимают от груди при давлении 6 см H 2 O. Если отлучение не удается, давление постепенно снижают до 4–5 см H 2 O. В этом исследовании в родильном зале CPAP был обеспечен с использованием реанимационного устройства с тройником с давлением 5 см H 2 O до перевода в неонатальное отделение с использованием того же устройства, подключенного к баллону со 100% кислородом под давлением. В неонатальном отделении прикроватная медсестра применяла назальный bCPAP, и новорожденного помещали в нейтральную тепловую среду и подключали к постоянному кардиореспираторному монитору.Жизненно важные показатели и признаки респираторного дистресс-синдрома оценивались и документировались ежечасно. Новорожденный был обследован на факторы риска инфекции или других перинатальных заболеваний посредством подробного анамнеза и физического обследования. Если симптомы респираторного дистресса исчезли в течение 6 часов, начинали кормление и ребенка переводили обратно в комнату матери. Рентгенограмма грудной клетки выполнялась в случаях, когда респираторные симптомы сохранялись более 6 часов, за исключением случаев подозрения на пневмоторакс или врожденную аномалию.Сурфактантная терапия проводилась в соответствии с протоколом INSURE (интубация, сурфактант, экстубат) в качестве спасательной терапии после неэффективности CPAP и испытания NIPPV. Эмпирическое лечение антибиотиками предназначалось для новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, которые были клинически больными, если у младенца с респираторным дистресс-синдромом задержка наполнения капилляров, нестабильность температуры или рецидивирующее апноэ, и он или она считались бы больными. Для новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, которые в остальном были здоровыми и симптомы которых сохранялись в течение> 6 часов, общий анализ крови и уровень С-реактивного белка определяли в возрасте 6–12 часов.При отклонении лабораторных результатов назначались эмпирические антибиотики. Статистический анализ Среднее и стандартное отклонения представлены для непрерывных переменных, а частота и относительные проценты представлены для категориальных переменных. Результаты В исследование и анализ были включены в общей сложности 143 ребенка, получивших bCPAP в качестве первичной респираторной поддержки. Их средний срок гестации составил 36 ± 2,7 недели. Средний вес при рождении составил 2770 ± 1800 г.Большинство включенных новорожденных были мужского пола (64%). Подробные демографические характеристики пациентов показаны в таблице 1. Таблица 1 Демографические характеристики новорожденных с респираторным дистрессом, получавших нСИПАП Сокращения: нСИПАП, постоянное положительное давление в дыхательных путях через нос; Стрептококковая инфекция, стрептококк. Кряхтение было наиболее частым признаком респираторного дистресса (83%), за которым следовало тахипноэ (59%).Наиболее частой основной причиной респираторного дистресса был TTN (42%), за которым следовали PT (34%) (Таблица 2). Таблица 2 Признаки респираторного дистресса и лежащая в основе патология легких у новорожденных, получавших нСИПАП Сокращение: нСИПАП, постоянное положительное давление в дыхательных путях через нос. Респираторный дистресс начался при рождении у большинства младенцев (97%). Большинству включенных младенцев требовалась терапия CPAP в течение 6–48 часов.Кормление во время CPAP (сосание или через орогастральный зонд) было начато у 48% новорожденных, которым требовалась CPAP-терапия в течение> 6 часов. Медсестры инициировали отлучение CPAP в 50% случаев (таблица 3). Таблица 3 Характеристики терапии нСИПАП у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом Сокращение: нСИПАП, постоянное положительное давление в дыхательных путях через нос. Из новорожденных с РТ 63% родились с помощью кесарева сечения.Их средний гестационный возраст составлял 37 ± 1,5 недели, средний вес при рождении — 2 900 ± 390 г, а средняя продолжительность терапии CPAP — 4,5 ± 1,5 часа (таблица 4). Таблица 4 Сравнение клинических характеристик новорожденных в соответствии с диагнозом Сокращение: nCPAP, носовое постоянное положительное давление в дыхательных путях. 69% новорожденных с ТТН родились путем кесарева сечения.Их средний гестационный возраст составлял 36 ± 1,7 недели, средний вес при рождении составлял 3000 ± 390 г, а средняя продолжительность терапии CPAP составляла 21 ± 10 часов (таблица 4). Из новорожденных с РДС 84% родились посредством кесарева сечения. Их средний гестационный возраст составлял 34 ± 2,5 недели, средний вес при рождении составлял 2600 ± 1100 г, а средняя продолжительность терапии CPAP составляла 18 ± 13 дней (Таблица 4). Наиболее часто встречающимся осложнением CPAP были физические травмы лица, из которых наиболее часто встречались отечность глаз (11%) (Таблица 5). Таблица 5 Осложнения терапии нСИПАП у новорожденных в центре третичной медицинской помощи в Аммане, Иордания Сокращение: нСИПАП, постоянное положительное давление в дыхательных путях через нос. Обсуждение Это проспективное обсервационное исследование включало всех новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, которым назначался назальный БСИПАП в качестве первичной респираторной поддержки. Это первое исследование, проведенное в Иордании, в котором сообщается об использовании назального bCPAP. Наше отделение предоставляет терапию bCPAP в течение последних 9 лет в качестве основного метода поддержки вентиляции легких, в основном для доношенных и поздних недоношенных детей, а также в качестве постэкстубационной поддержки для крайне недоношенных детей. Это исследование было проведено для оценки нашего опыта использования bCPAP в качестве основной поддержки вентиляции и выявления областей, требующих улучшения. Использование CPAP-терапии в развивающихся странах хорошо задокументировано. 16 Тот факт, что он менее дорогой, 3 требует минимального обслуживания, а его использование не требует высокого уровня квалификации 4 , что делает его отличным вариантом в таких областях с ограниченными ресурсами, как Иордания. В нашем исследовании в исследование были включены новорожденные, в основном доношенные (54%) и поздние недоношенные (33%) дети. Только 12% нашей когорты состояли из недоношенных детей со сроком беременности 29–33 недель. Включенные новорожденные были относительно здоровы и не нуждались в реанимации при рождении. Показатель успешности CPAP-терапии был высоким (93,7%), только девять новорожденных не прошли CPAP и нуждались в респираторной поддержке с использованием NIPPV; у пяти из этих младенцев гестационный возраст <34 недель. Только одному новорожденному потребовалась интубация и сурфактант. CPAP не использовался в качестве основного режима вентиляции у младенцев <28 недель беременности. Предыдущее исследование показало, что только одна треть младенцев с очень низкой массой тела при рождении в нашем отделении в основном получали поддержку с помощью CPAP. 17 Это область, которая требует усилий для формирования культуры и уверенности в том, что нельзя интубировать крайне недоношенных детей. Причины респираторного дистресса у включенных новорожденных были переменными и аналогичными ранее сообщенным цифрам из разных регионов мира, TTN было наиболее частой причиной (42%), за ней следовали PT в 34%, а затем третьей по частоте причиной была RDS в 23%.Клинические характеристики включенных младенцев и продолжительность терапии CPAP варьировались в зависимости от исходного заболевания легких (таблица 4). PT — один из основных признаков послеродовой дезадаптации. 13 Основной проблемой у этих младенцев является задержка всасывания жидкости из легких плода, 18 , которая обычно вызывается быстрыми эндокринными изменениями, происходящими в перинатальном периоде. Этот процесс может быть отложен у младенцев, рожденных с помощью кесарева сечения, особенно если у матери не начались роды. 19 Это объясняет наши наблюдения как TTN, так и PT в этом исследовании. Обеспечение постоянного растягивающего давления с помощью назальной терапии bCPAP стабилизирует альвеолы, предотвратит их коллапс и поможет стабилизировать сурфактант на альвеолярных поверхностях; в результате улучшается функциональная остаточная емкость и дыхательный объем. 20 Тридцать четыре процента нашей когорты попали в эту категорию; большинство (63%) были произведены посредством кесарева сечения. Это были относительно зрелые новорожденные со средним сроком беременности 37 ± 1 год.5 против 36 ± 1,7 и 34 ± 2,5 недель для пациентов с TTN и RDS, соответственно. Средняя продолжительность CPAP-терапии для новорожденных с ПВ составила 4,5 ± 1,5 часа. Для всех этих младенцев требования FiO 2 были ниже 40%. Ни у одного из этих младенцев не было осложнений. В нашем исследовании введение bCPAP через назальную канюлю было жизненно важным для плавного дыхательного перехода. TTN — это относительно доброкачественное респираторное заболевание, характеризующееся легкими симптомами респираторного дистресса, которые обычно проходят в течение нескольких дней. 21 Это наиболее частое респираторное заболевание у доношенных и поздних недоношенных детей, 22 , особенно после планового кесарева сечения. 23 Патофизиология, лежащая в основе TTN, — это замедленное всасывание легочной жидкости. 12 Использование CPAP-терапии у новорожденных с TTN хорошо документировано. 24 В нашей когорте TTN было наиболее частым респираторным заболеванием (42%). Средний гестационный возраст новорожденных с ТТН составил 36 ± 1,7 недели. Большинство (69%) были произведены путем кесарева сечения.Для всех этих младенцев требования FiO 2 были ниже 40%. Средняя продолжительность CPAP-терапии составила 21 ± 10 часов. Респираторная недостаточность новорожденных — это в первую очередь болезнь недоношенных, поскольку ее основной патофизиологической проблемой является дефицит сурфактанта. 25 В результате податливость легких снижается, и новорожденному необходимо создавать большее давление для достижения требуемых дыхательных объемов. 26 Без соответствующей респираторной поддержки у пораженных новорожденных разовьется гипоксемия и ацидоз, которые вызовут воспалительную реакцию, которая еще больше повредит эпителий легких. 27 CPAP помогает накладывать шины на дыхательные пути недоношенных детей и снижает частоту апноэ. 28 RDS, третье по частоте респираторное заболевание, отмеченное в нашей когорте (33%), затронуло больше недоношенных детей со средним гестационным возрастом 34 ± 2,5 недели. Большинство (81%) родов были произведены путем кесарева сечения. Их средняя продолжительность терапии bCPAP была намного больше, чем в группах PT и TTN (18 ± 13 дней), как и ожидалось с учетом их уровня зрелости. 29 Критерии отлучения от недоношенных детей по программе bCPAP плохо определены, а постменструальный возраст, вес и методы не согласованы в нашем отделении.Еще одной областью, требующей улучшения, является определение критериев отлучения от груди недоношенных детей по программе bCPAP. Исследования из других развивающихся стран включали меньшее количество пациентов, 8,10,16 , но те же категории гестационного возраста, что и наши пациенты, распределение причин респираторного дистресса было аналогичным. Однако в этих исследованиях нСИПАП как новый метод лечения сравнивался с их стандартом лечения, тогда как в нашем учреждении нСИПАП является стандартом лечения для всех новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Многочисленные проблемы возникают при уходе за недоношенными детьми, которым, как ожидается, потребуется длительная терапия CPAP. Кормление, позиционирование, уход за развитием и уход за кенгуру во время CPAP являются основными проблемами. 30 Еще одна проблема — избежать травм носа. 31 Для решения этих проблем требуется большой опыт. Среди новорожденных, которые нуждались в CPAP-терапии более 6 часов, кормление было установлено у 48%. Большинство включенных в исследование младенцев были рождены посредством кесарева сечения, и ожидание, пока матери будут мобилизованы для начала грудного вскармливания, в большинстве случаев объясняло задержки в кормлении.В 50% случаев отлучение от груди с помощью CPAP было инициировано медсестрами, что является отражением уровня опыта, накопленного нашим медперсоналом за последние 9 лет. Наиболее часто наблюдаемым побочным эффектом CPAP в наших условиях были физические травмы лица. Заключение Это исследование пролило свет на респираторную поддержку новорожденных, предоставляемую в нашей части мира. Он показывает, что неонатальная терапия bCPAP хорошо зарекомендовала себя в больнице Иорданского университета с показателем успеха 93,7%. Выявленные области потенциального улучшения включали низкий уровень использования CPAP у крайне недоношенных новорожденных в качестве первичной респираторной поддержки, отсутствие протокола мониторинга новорожденных во время CPAP и отсутствие критериев отлучения недоношенных новорожденных, получающих CPAP.Эти факторы должны быть включены в проект улучшения CPAP. С этой целью больница Иорданского университета может функционировать как учебный центр по bCPAP-терапии для центров по всей стране. Заявление о совместном использовании данных Наборы данных, использованные и / или проанализированные в ходе текущего исследования, доступны у соответствующего автора по разумному запросу. Благодарности Мы благодарим мисс Вафа Рабая за ее усилия и преданность делу наблюдения за этими младенцами и сбору их данных.Мы благодарим весь наш медперсонал, который внес большой вклад в успех нашей системы лечения респираторных заболеваний с помощью CPAP. Проект финансировался грантом Иорданского университета номер 2016-2017 / 48 и грантом фонда поддержки научных исследований MPH / 2/8/2016. Раскрытие информации Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе. Ссылки 1. Миллар Д., Кирпалани Х. Преимущества неинвазивной вентиляции. Индийский педиатр . 2004. 41 (10): 1008–1011. 2. Грегори Г.А., Киттерман Дж. А., Фиббс Р. Х., Тули В. К., Гамильтон В. К.. Лечение идиопатического респираторно-дистресс-синдрома постоянным положительным давлением в дыхательных путях. N Engl J Med . 1971. 284 (24): 1333–1340. 3. Nowadzky T, Pantoja A, Britton JR. Пузырьковое постоянное положительное давление в дыхательных путях, потенциально лучшая практика, сокращает использование механической вентиляции у младенцев с очень низкой массой тела при рождении с респираторным дистресс-синдромом. Педиатрия . 2009. 123 (6): 1534–1540. 4. Upadhyay A, Deorari AK. Постоянное положительное давление в дыхательных путях — более щадящий подход к вентиляции. Индийский педиатр . 2004. 41 (5): 459–469. 5. Rezzonico R, Caccamo LM, Manfredini V и др. Влияние систематического внедрения недорогого пузырькового назального CPAP в отделениях интенсивной терапии в развивающейся стране: проспективное исследование до и после вмешательства. BMC Педиатр . 2015; 15:26. 6. Dewez JE, van den Broek N. Непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) для лечения респираторного дистресса у новорожденных в странах с низким и средним уровнем доходов. Тропическая доктрина . 2017; 47 (1): 19–22. 7. Jayashree M, KiranBabu HB, Singhi S., Nallasamy K. Использование назального пузыря CPAP у детей с гипоксической клинической пневмонией — отчет из набора с ограниченными ресурсами. Дж. Троп Педиатр . 2016; 62 (1): 69–74. 8. Abdulkadir I, Hassan L., Abdullahi F, Purdue S, Ogala WN. Назальный пузырь CPAP: один год опыта в неонатальном отделении третичного медицинского учреждения на северо-западе Нигерии. Niger Postgrad Med J . 2015; 22 (1): 21–24. 9. Каммингс Дж. Дж., Полин РА; Комитет по плодам и новорожденным Американской академии педиатрии.Неинвазивная респираторная поддержка. Педиатрия . 2016; 137 (1): 169–73. 10. Бассиуни М.Р., Гупта А., Эль-Буали М. Носовое постоянное положительное давление в дыхательных путях при лечении респираторного дистресс-синдрома: опыт развивающейся страны. Дж. Троп Педиатр . 1994. 40 (6): 341–344. 11. Галлахер Д. Д., Харт К., Котеча С. Общие респираторные заболевания новорожденных. Дыши (Шеф) . 2016; 12 (1): 30–42. 12. Dehdashtian M, Aletayeb M, Malakian A, Aramesh MR, Malvandi H. Клинический курс у младенцев с диагнозом преходящее тахипноэ у новорожденных: клиническое исследование, оценивающее роль традиционного лечения в сравнении с консервативным лечением . J Chin Med Assoc . 2018. 81 (2): 183–186. 13. Sinha SK, Donn SM. Нарушение адаптации плода к новорожденному. Semin Fetal Neonatal Med . 2006. 11 (3): 166–173. 14. Рейтер С., Мозер С., Баак М. Респираторный дистресс у новорожденного. Педиатр Ред. . 2014; 35 (10): 417–428; викторина 429. 15. Робертс СТ, Дэвис П.Г., Оуэн Л.С. Неонатальная неинвазивная респираторная поддержка: синхронизированная NIPPV, несинхронизированная NIPPV или двухуровневая CPAP: каковы доказательства в 2013 году? Неонатология .2013. 104 (3): 203–209. 16. Каваза К., Мачен Х.Э., Браун Дж. И др. Эффективность недорогой пузырьковой системы CPAP в лечении респираторного дистресса в неонатальном отделении в Малави. PLoS One . 2014; 9 (1): e86327. 17. Аль-Лавама М., Абдельгани Т., Бадран Э. Смертность и краткосрочные исходы новорожденных с очень низкой массой тела в центре третичной медицинской помощи в Иордании: сравнение с другими странами. Педиатр Тер . 2017; 7: 311. 18. Аскин Д.Ф. Переход от плода к новорожденному — что нормально, а что нет? Neonatal Netw . 2009; 28 (3): e33 – e40. 19. Hillman NH, Kallapur SG, Jobe AH. Физиология перехода от внутриутробной к внематочной жизни. Клин Перинатол . 2012. 39 (4): 769–783. 20. Гупта С., Донн С.М. Постоянное положительное давление в дыхательных путях: пузыриться или не пузыриться? Клин Перинатол . 2016; 43 (4): 647–659. 21. Лю Дж, Ван И, Фу В., Ян К.С., Хуанг Дж. Диагностика неонатального преходящего тахипноэ и его дифференциация от респираторного дистресс-синдрома с помощью УЗИ легких. Медицина (Балтимор) . 2014; 93 (27): e197. 22. Осман А.М., Эль-Фарраш РА, Мохаммед Э. Неопуфф раннего спасения для младенцев с преходящим тахипноэ у новорожденных: рандомизированное контролируемое исследование. J Matern Fetal Neonatal Med . 2017; 16: 1–7. 23. Celebi MY, Alan S, Kahvecioglu D, et al. Влияние профилактического постоянного положительного давления в дыхательных путях на преходящее тахипноэ у новорожденных и поступление в реанимацию новорожденных, рожденных путем планового кесарева сечения. Am J Perinatol . 2016; 33 (1): 99–106. 24. Yagui AC, Vale LA, Haddad LB, et al. Пузырьковый CPAP по сравнению с CPAP с переменным потоком у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом: рандомизированное контролируемое исследование. Дж. Педиатр (Рио Дж.) . 2011. 87 (6): 499–504. 25. Рубарт Л.Б., Куинн Дж. Респираторное развитие и респираторный дистресс-синдром. Neonatal Netw .2015; 34 (4): 231–238. 26. Махони А.Д., Джайн Л. Респираторные расстройства у умеренно недоношенных, поздно недоношенных и рано доношенных детей. Клин Перинатол . 2013. 40 (4): 665–678. 27. Джонс М. Влияние преждевременных родов на функцию дыхательных путей и рост легких. Педиатр Респир Ред. . 2009; 10 (Дополнение 1): 9–11. 28. Миллер MJ, DiFiore JM, Strohl KP, Martin RJ. Влияние назального CPAP на надгортанное и общее легочное сопротивление у недоношенных детей. J Appl Physiol (1985) . 1990. 68 (1): 141–146. 29. Бамат Н., Дженсен Э.А., Кирпалани Х. Продолжительность постоянного положительного давления в дыхательных путях у недоношенных детей. Semin Fetal Neonatal Med . 2016; 21 (3): 189–195. 30. Ханин М, Нутхакки С, Малкар МБ, Ядчерла СР. Безопасность и эффективность перорального кормления грудных детей с БЛД при назальном СРАР. Дисфагия . Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт