Деторсия яичка: Закрытая мануальная деторсия при завороте яичка у детей

Техника операции при перекруте яичка — МегаЛекции

Классификация перекрута яичка

Современна медицина различает две формы заболевания:

1. Вневлагалищный перекрут яичка — наблюдается у мальчиков до года;
2. Внутривлагалищный перекрут яичка.

Причины перекрута яичка

Первой причиной появления перекрута яичка являются всевозможные травмы и различные ушибы мошонки, резкие спортивные упражнения и движения, частые напряжения брюшной полости, которые провоцируют сокращение мышцы, что поднимает тестикул.

Механизм развития данной аномалии состоит в следующем:

При перекручивании яичка происходит поворот вокруг оси. Если поворот яичка с семенным канатиком превышает 180°, в яичке нарушается кровообращение, кожа мошонки отекает, образуются кровоизлияния, а также происходит тромбоз вен в семенном канатике.

Перекрут яичка в большинстве случаев встречается односторонний, двухсторонний перекрут — это большая редкость, по механизму развития перекрута различают: вневлагалищный и внутривлагалищный.

Вневлагалищный перекрут яичкаразваривается вместе с его оболочкой.

Внутривлагалищный перекрут яичка развивается в полости влагалищной оболочки. Этот перекрут наблюдается у мальчиков в возрасте больше 3 лет, а особенно в 16 лет. Перекручивание яичка в данном случае развивается следующим образом: в процессе сокращения мышцы, которая поднимает яичко, вместе с окружающими его оболочками поднимается кверху само яичко и делает вращательные движения. Семенной канатик у детей после 3 летнего возраста уже хорошо развит, что не позволяет яичку совершать полный оборот, поэтому вращение вокруг оси в определенный момент будет прекращено. В верхнем отделе мошонки яичко, поднятое вверх, фиксируется и удерживается с помощью выпуклых его частей в горизонтальном положении. В дальнейшем мышцы поднимающие яичко будут сокращаться и перекрут продолжится.

Симптомы перекрута яичка

Перекрут яичка имеет четко выраженные острые симптомы, которые проявляются резкой болью в соответствующей части мошонки, часто боль отдает в область паха и промежности, иногда это отклонение сопровождается сильной тошнотой и рвотой. Возможно также общее повышение температуры тела. Первым делом симптомы при перекруте яичка напрямую зависят от продолжительности болезни и возраста мальчика. У новорождённых мальчиков перекрут яичка обнаруживают в виде заметного увеличение пораженой половины мошонки. Часто врачи отмечают побледнение кожи на мошонке, синюшность, а также гидроцеле. Мальчики в старшем возрасте часто жалуются на резкую боль внизу живота, в промежности и области паха. У больных перекрутом яичка появляется такой синдром, как частое мочеиспускание.

Диагностика перекрута яичка

Врач уролог может диагностировать данное нарушение только по совокупности симптомов, что описывает пациент и результатов тактильного, ультразвукового и лабораторного обследования.

В первую очередь, нужно обследовать брюшную область больного, половые органы и произвести ректальное обследование. Особое внимание медики уделяют наличию характерных выделений из канала мочеиспускания пациента, присутствию или отсутствию с противоположной стороны гидроцеле, присутствию лишней ткани в тестикуле и придатке, а также изменению цвета мошонки.

Обычно текстул пальпируют сверху мошонки, это напрямую связано с укорочением в размерах семенного канатика. В процессе пальпации мошонка будет малоболезненной. Иногда, если есть перекрут, придаток может располагаться спереди от тестикула, из-за чего наблюдают у пациента отёчность мошонки и гиперемию. С целью исключения попадения в организм больного какой-либо инфекции, обязательным для проведения есть лабораторный анализ мочи. Также рекомендовано ультразвуковое обследование. При УЗИ опытный уролог, может получить свидетельства о наличии или же отсутствии в тестикуле кровотока.

Дифференциальная диагностика данного заболевания часто выявляет орхит, осложненный инфекционным паротитом и аллергическим отёком. При перекруте, как правило, увеличивается мошонка в целом, жидкость пропитывает все слои и образует под кожей водянистый пузырь.

Лечение перекрута яичка

В 3% случаев перекрут яичка можно устранить еще в первые часы без медикаментозного вмешательства, путем наружной ручной деторсии.

Деторсия тестикула производится во время перекрута правого яичка и перекрута левого яичка одинаковым образом:

пациента укладывают на спину, делают деторсию в противоположном направлении завороту тестикула. Одновременно с деторсией производят тракцию яичка вниз. Если деторсия была проведена успешно, то боль в яичке исчезает или заметно уменьшается. Яичко становится более подвижным и занимает в мошонке свое обычное положение. В случае если проведения деторсии было неэффективным, больного приходится оперировать. Чем раньше была произведена деторсия и чем старше по возрасту ребёнок, тем лучшим будет результат данной операции.

При таком синдроме, как отёчность мошонки нужна немедленная операция, так как спустя 6 часов яичко может погибнуть.

Выбор доступа для оперативного вмешательства зависит от формы самого заворота и, конечно же, возраста мальчика. У новорождённых и грудничков, выбирают для операции паховый доступ, у детей юного возраста и взрослых более удобен для операции доступ через область мошонки.

Техника операции при перекруте яичка

В самом начале в перекрученном яичке обнажают вплоть до белочной оболочки, это дает возможность делать широкую резекцию и определить форму заворота. Яичко выпихивают в произведенную рану, далее проводят деторсию и оценивают жизненную способность яичка. Для улучшения общей микроциркуляции и определения сохранности, функциональности яичка в дальнейшем, настоятельно рекомендуется в область семенного канатика вводить по 10-20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина с гепарином натрия. Если спустя 15 мин после инъекции, кровообращение не улучшится, то показана орхиэктомия. При восстановлении нормального кровообращения яичко приобретет свой обычный цвет.

Яичко подлежит удалению только в случае, если оно подверглось полному некрозу. Когда врачам трудно определить жизнеспособность пораженного яичка, известные ученые Я.Б. Юдин. и А.Ф. Саховский советуют провести трансиллюминационное исследование. Просвечивание яичка всегда свидетельствует о жизнеспособности, а если симптом просвечивания отсутствует, нужно делать надрез белочной оболочки у нижнего полюса яичка. Если впоследствии появится кровотечение, это также будет свидетельством жизнеспособности полового органа.

Яичко подвергнуто некрозу, если несмотря на все мероприятия не изменит цвета, пульсация будет напрочь отсутствовать, а сосуды белочной оболочки не будут кровоточить. Сохранённое яичко подшивают непосредственно к перегородке мошонки двумя тремя швами за нижнюю связку придатка. В рану медики вводят трубку дренажа и налаживают орошение антибиотиками.

Период реабилитации

После операции в период реабилитации, больным дают сенсибилизирующие средства, физиотерапию, а также препараты, которые нормализуют микроциркуляцию в яичке. Обязательным является применение ацетилсалициловой кислоты, ее назначают больному по 0,3-1.5 г в сутки в течении 6-7 дней. Швы после операции снимают обычно через неделю.

Поскольку удаление перекрута яичка это достаточно травматическая операция, то после ее проведения нет острой необходимости носить эластические плавки, что обеспечивают фиксацию мошонки. Хотя детям старшего возраста, подросткам или молодым мужчинам при наличии гнойного выпота в области мошонки, очень рекомендовано использовать фиксирующий бандаж.

Некоторые стационары постоянно практикуют в процессе реабилитации, использование лечения с помощью гальванизации, магнитотерапии и УВЧ. Датчики этих аппаратов располагаются на обеих сторонах мошонки пациента, а длительность всей процедуры не должна превышать 20 минут, так как высокие температуры очень плохо сказывается на процессе сперматогенеза.

Некоторое время после проведения операции больным нужно быть достаточно аккуратными в плане различных простудных заболеваний, так как даже мелкая и незначительная вирусная инфекция негативно скажется на дальнейшем реабилитационном процессе. Это можно объяснить тем, что при операции частично поддаётся разрушению гематотестикулярный барьер, в норме он предназначен для защиты ткани яичек от патологических агентов. Пока данный барьер полностью не восстановится, больным нужно избегать долгого пребывания на морозе, купания в ледяной воде и употребления прохладных напитков.

У 40-80% мужчин, перенёсших заболевания органов мошонки, может наступить атрофия сперматогенного эпителия, вследствие чего развивается мужское бесплодие и импотенция. Также, согласно медицинской статистике, перекрут яичка у мужчин напрямую связан с раком яичка и у 64% мужчин, которые когда-либо перенесли перекрут яичка, развивается рак яичка. Но в целом, нужно сказать, что современная медицина вполне может справиться с данным отклонением, если обратиться как можно быстрее к доктору. Чем больше затягивать с оперативным вмешательством, тем хуже потом окажется результат.

Мужчины должны знать, что если пришлось удалить одно яичко, это не так уж страшно, удаление яичка никак не скажется на способности мужчины к зачатию. Одного здорового яичка, будет вполне достаточно для сохранения нормальной репродуктивной функции и выделения оптимального количества мужских половых гормонов ― сперматозоидов. Если беспокоит внешний вид после операции полового органа, то для замены утраченного яичка можно использовать протез яичка. На сегодня выбор протеза просто огромен — существуют мягкие, твердые, полимерные и силиконовые протезы. Обычно протез яичка устанавливают пациенту уже по достижении им половой зрелости.

Большинство людей, прежде чем обратиться к медикам, обращаются к народной медицине. В данном случае лечение таким образом просто недопустимо, так как все компрессы и различного вида примочки, что часто рекомендуются народными целителями, усугубляют воспалительные процессы и во множестве случаев только способствуют распространению инфекции. Известны многочисленные случаи, когда в результате народного самолечения перекрута яичка появляется сепсис и заражение крови, что в итоге приводит больных к летальному исходу.

На сегодня никаких методов профилактики перекрута яичка не существует, но все молодые мужчины и мальчики должны всегда стараться быть особенно аккуратны и осторожными с областью своих гениталий. Более этого, любая боль или дискомфорт в интимной области требует срочного обращения к доктору. Предупредить перекрут яичка можно используя специализированную защиту при спортивных занятиях, а также ношение свободной одежды, которая нигде не жмет. Мальчикам и молодым мужчинам, что уже перенесли однажды перекрут яичка, настоятельно рекомендуется в плановом порядке выполнение превентивной орхипексии с яичком противоположной стороны, это позволит предотвратить перекрут коллатерального яичка в будущем.

Перекрут яичка у мужчин — относительно редкая патология, он происходит примерно у одного из 4000 мужчин в возрасте до 25 лет. Однако он может также произойти у новорожденных, у мужчин старшего возраста.

У большинства лиц мужского пола перекрут яичка не может произойти, поскольку окружающие его ткани хорошо присоединены к мошонке. Аномалия по типу «язык колокола» используется для определения врожденной патологии у мужчин, у которых яички висят в пределах мошонки и могут свободно смещаться, как язык колокола при легком скручивании.

Перекрут яичка у мужчин

Нужно подчеркнуть, что у мужчин, имеющих данную аномалию развития, такая патология может возникнуть с любой стороны.

До настоящего времени нет единого мнения в отношении термина, который бы отражал сущность этого патологического состояния. В литературе встречаются термины «перекрут яичка», «перекрут семенного канатика», «заворот яичка», «заворот семенного канатика», «перекрут семенного канатика и яичка». Причем в большинстве работ, посвященных этому патологическому состоянию, авторы употребляют сразу 2-3 приведенных термина. Нам кажется, что более оправдано использовать термин «перекрут яичка», поскольку в нем отражена сущность развития патологического состояния.

Перекрут яичка у мужчин возникает в случае патологической подвижности яичка, чаще в силу недоразвитости связки Гунтера, которая в норме фиксирует яичко ко дну мошонки и препятствует его повороту вокруг оси семенного канатика.

Почему происходит перекрут яичка, да еще в ряде случаев и неоднократный (более 360°), до конца неясно. Приводимые в современных руководствах объяснения не дают четкого представления о силах, действующих на яичко и заставляющих его совершить винтообразное движение вокруг оси семенного канатика.

Так, указывается, что повышенная подвижность яичка способствует тому, что при травме мошонки, внезапном напряжении мышц передней брюшной стенки (резкие движения, борьба, прыжки, падения, ушибы) яичко может перекручиваться чаще всего вокруг оси семенного канатика.

Нам представляется более логичным следующий механизм возникновения перекрута яичка. Перекрут яичка вокруг продольной оси семенного канатика происходит в случае винтообразного действия силы на яичко снизу вверх. Это может произойти при интенсивном сокращении мошонки (когда дно мошонки поднимается вверх) и мышцы кремастера. При неразвитости или отсутствии связки Гунтера яичко может поворачиваться вокруг оси семенного канатика. Этот механизм нам кажется наиболее вероятным, поскольку чаще всего перекрут яичка развивается ночью, во сне, когда перечисленные причины (резкие движения, борьба, прыжки, падения, ушибы) отсутствуют.

Различают три формы перекрута яичек.

►Экстравагинальная форма — яичко перекручивается вокруг оси семенного канатика вместе с влагалищной оболочкой. При этом ишемия яичка происходит за счет перекрута семенного канатика на уровне между паховым каналом и яичком. На операции такую форму перекрута диагностируют при осмотре семенного канатика до вскрытия влагалищной оболочки яичка, на нее приходится до 10% всех случаев заболевания (рис. 7.2, а).

► Интравагинальнаяформа — яичко перекручивается вокруг части семенного канатика, расположенного в полости влагалищной оболочки яичка. Семенной канатик на протяжении от наружного пахового кольца до влагалищной оболочки яичка не изменен. Выявить эту форму перекрута возможно только после вскрытия влагалищной оболочки яичка и выведения яичка в рану (рис.7.2, б).

►Перекрут яичка на брыжейке придатка — придаток яичка остается неизмененным, а ишемия яичка развивается в силу непроходимости сосудов, проходящих к яичку по брыжейке придатка (рис. 7.2, в).

Степень выраженности перекрута яичка бывает различной, от 180° до 360°. В ряде случаев наблюдается неоднократный перекрут яичка вокруг оси семенного канатика. Описаны случаи перекрута яичка на 108°.

Макроскопически при перекруте яичко увеличено, цвет его от вишневого до черного. В оболочках яичка скапливается геморрагический выпот. Микроскопически определяется некроз семенных канальцев, а в межканальцевой строме – диффузное кровоизлияние.

Степень деструктивных изменений при перекруте яичка зависит от продолжительности непроходимости сосудов семенного канатика. Считается, что если в течение 6 ч от начала заболевания не произвести раскручивание яичка и не восстановить проходимость сосудов семенного канатика, то яичко погибнет.

Перекручивание яичка > Клинические протоколы МЗ РК

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: проведение наружной ручной деторсии.

Немедикаментозное лечение: наружная ручная деторсия тестикула.

Медикаментозное лечение:
1.       Новокаиновые блокады по Лорин-Эпштейну;
2.       Показано применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию:  Пентоксифиллин по 5,0+ физ. Р-р 200,0 в/в 1 раз в день №5;
3.       Антибиотики цефалоспоринового ряда – Цефтриаксон 1  г * 2 р/д, в/м 7–10 дней;
4.       Анальгезирующие препараты (Кетопрофен 2,0 в/м при болях, Дротаверин 2,0 в/м).
 
Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств

Алгоритм действий при неотложных ситуациях

: нет.
 
Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация фтизиатра – для исключения туберкулезного процесса.
 
Профилактические мероприятия:
·               избегать переохлаждений;
·               при необходимости проведение противовоспалительной терапии с целью санации хронических очагов инфекции мочевой системы.
 
Мониторинг состояния пациента:

 
Индикаторы эффективности лечения:
·               устранение перекрута яичка, нормализация температуры;
·               отсутствие болевого синдрома;
·               улучшение общего самочувствия больного;
·               нормализация клинико — лабораторных показателей.

Перекрут яичка — симптомы болезни, профилактика и лечение Перекрут яичка, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

Что такое Перекрут яичка —

Перекрут яичка – это патологическое скручивание семенного канатика, которое  вызывается поворотом складки между тестикулом и его придатком (мезорхиума). А это, в свою очередь, является причиной ущемления или некроза тканей яичка.

Частота выявления перекрута яичка в урологических клиниках — 1 на 500 больных. 20% случаев заболевания выявляют в первые 10 лет жизни мальчика. В возрасте от 10 лет до наступления полового созревания диагностируется в 50% больных. Как видно, главную роль в этиопатогинезе острых заболеваний яичек детей играют факторы механические, например, перекрут яичка.

Классификация перекрута яичка

Выделяют две формы заболевания:

1. Вневлагалищный перекрут яичка – выше прикрепления париетально листка влагалищного отростка брюшины. Он диагностируется в возрасте до 1 года.

2. Внутривлагалищный перекрут яичка. Заболеванием чаще страдают дети, нежели взрослые.

Что провоцирует / Причины Перекрут яичка:

Важными факторами, которые провоцируют перекрут яичка, могут быть ушибы и травмы мошонки, напряжение брюшного пресса, резкие движения, за которыми следует рефлекторное сокращение мышцы, поднимающей тестикул. Если отсутствует нормальное крепление тестикула ко дну мошонки (аномалия, которая возникает в период, когда придаток присоединяется к тестикулу), нарушается взаимная фиксация. Это, в свою очередь, приводит к разделению этих образований. Подвержен перекручиванию тестикул в случае пороков развития, вызванных крипторхизмом (нарушением миграции в мошонку).

Патогенез (что происходит?) во время Перекрут яичка:

Отмечается поворот тестикула вокруг вертикальной оси. Если поворот тестикулы и семенного канатика больше, чем 180°, возникает нарушение кровообращения, а в тестикуле наблюдаются множественные кровоизлияния, диагностируется тромбоз вен семенного канатика, проявляется серозно-геморрагический транссудат в полости оболочки тестикула. Также становится отечной кожа мошонки.

Вневлагалищный (надоболочечный) перекрут яичка происходит вместе с его оболочками. Относительно влагалищного отростка брюшины тестикул расположен мезоперитонеально, а его фиксация не нарушена. Главное значение для развития данной патологии имеет не порок его развития, а морфологическая незрелость семенного канатика и тканей, его окружающих. Это гипертонус мышцы, которая поднимает тестикул, рыхлое сращение оболочек, широкий короткий паховый канал, который практически прямо направлен.

Внутривлагалищный (внутриоболочечный) перекрут яичка – интравагинальная форма – отмечается в полости влагалищной оболочки. Заболевание диагностируется у детей после 3 лет, особенно в возрасте от 10- до 16 лет. Перекрут яичка в этом случае возникает таким образом. Во время сокращения мышцы, которая поднимает тестикул, оно, как и окружающие оболочки, подтягивается кверху, совершая вращательное движение. Потность и ригидность сращения оболочек, вместе с паховым каналом, который интимно охватывает семенной канатик в виде трубки (у старших детей), не дает возможности тестикулу полностью обернуться вокруг оси. Это приводит к тому, что в определенный момент вращение прекращается.

Тестикул с длинной брыжейкой и, обладающий в результате, высокой степенью подвижности внутри полости влагалищного отростка брюшины, продолжает вращаться по инерции. Позднее мышечные волокна расслабляются. Тестикул, поднятый в верхний отдел полости мошонки, фиксируется в горизонтальном положении, поскольку его удерживают выпуклые части.

В дальнейшем, при сокращении мышцы, которая поднимает яичко, продолжается заворот. Чем брыжейка длиннее, сила сокращения поднимающей тестикул мышцы больше, а масса тестикула выше, тем в большей степени выражен заворот. Увеличение количества случаев интранагинальных перекручиваний в препубертатный и пубертатный периоды объясняется непропорциональным увеличением в этом возрасте массы тестикула. Это свидетельство того, что в механизме интравагинального перекрута яичка важное значение имеет диспропорция роста репродуктивного аппарата, что не исключает влияние других факторов.

Симптомы Перекрут яичка:

Симптомы перекрута яичка острые. Заболевание проявляется резкими болями в тестикуле (в соответствующей половине мошонки), которые иррадиируют в паховую область. Иногда возможны тошнота, рвота и коллаптоидное состояние.

Симптомы перекрута яичка зависят от возраста ребенка и от того. Как давно он заболел. У новорожденных патологию наиболее часто диагностируют во время первичного физикального обследования в виде безболезненного увеличения половины мошонки. Нередко при этом обнаруживают покраснение или бледная кожа мошонки и гидроцеле. Дети-груднички беспокойны, часто кричат и отказываются от груди. Более старшие жалуются на такие проявления болезни, как боль в паховой области и внизу живота. В области наружного пахового кольца или в верхней трети мошонки отмечают опухолеподобное болезненное образование. Позднее перекрученный тестикул более приподнят, а в случае попытки поднять его выше, значительно усиливается боль (симптом Прена).

Осложнения перекрута яичка

Огромное значение имеют вопросы профилактики, своевременной диагностики и лечения острых заболеваний органов мошонки. Причины этого таковы:

1. 77-87,3% пациентов — это трудоспособные мужчины в возрасте от 20 до 40 лет.

2. У 40-80% мальчиков и мужчин, имевших острые заболевания органов мошонки, проявляется атрофия сперматогенного эпителия. Следствием этого становится бесплодие. Если выбрано консервативное лечение, возможна атрофия тестикула. Позднее оперативное лечение приводит либо к удалению придатка или тестикула, либо же к его атрофии.

Атрофия яичек после перенесенного орхоэпидидимита:

1. Прогрессирование ишемического некроза.

2. Патология гематотестикулярного барьера и развитие аутоиммунной агрессии.

3. Повреждающее воздействие этиологического фактора непосредственно на паренхиму.

Во время клинико-морфологических исследований доказано, что для любых форм острого заболевания органов мошонки характерны очень похожие, часто идентичные процессы. Они проявляются нейродистрофическими изменениями ткани и характерной клинической картиной.

Острые заболевания органов мошонки вызывают, чаще всего, идентичные изменения сперматогенеза, которые выражаются в патоспермии, в снижении ДНК в сперматозоидах, в уменьшении площади ядра и головки сперматозоидов, в нарушении содержания микроэлементного состава эякулята. В этом случае ишемический некроз становится следствием отека паренхимы, в частности, ее белочной оболочки. Все эти факторы оправдывают появившуюся в последнее время тенденцию раннего оперативного лечения острых заболеваний органов мошонки. Такая форма лечения дает возможность быстро устранить ишемию, в нужное время диагностировать заболевание. А это позволяет сохранить функциональную способность тестикула.

Раннее оперативное вмешательство необходимо при развитии реактивной водянки тестикула, выраженных болях, перекручивании тестикула гидатиды и его придатка, гнойном воспалении и подозрении на разрыв органов мошонки.

Диагностика Перекрут яичка:

Необходимо тщательно собрать все сведения о болезни пациента. Нужно отметить следующие факторы: как давно полученая травма мошонки, гематурия, дизурия, сексуальная активность, выделения из мочеиспускательного канала, время с момента начала клинических проявлений. Важно обследовать половые органы, брюшную полость, произвести ректальные исследования. Особенное внимание важно уделять отсутствию или наличию выделений из мочеиспускательного канала, изменению цвета мошонки определить положение пораженного тестикула, его оси; выяснить, есть ли гидроцеле с противоположенной стороны, присутствует ли индурация или избыточная ткань в тестикуле или его придатке.

Тестикул чаще всего пальпируют у верхнего края мошонки. Это вызвано тем, что семенной укорочен. Во время пальпации мошонка практически не болезненная. Иногда при перекруте придаток может быть расположен впереди от тестикула. В следствие перекрута утолщен семенной канатик. В дальнейшем видны отечность и гиперемия мошонки. Поскольку нарушен отток лимфы, проявляется вторичное гидроцеле. Чтобы исключить инфекцию, важно провести анализ мочи. На допплеровском ультразвуковом исследовании хорошо просматриваеется архитектоника тестикула и его придатка. Квалифицированный врач может определить по результатам теста свидетельства отсутствия или наличия кровотока в тестикуле.

Для эхографии перекрута яичка характерны негомогенность изображения паренхимы и беспорядочное чередование гипо- и гиперэхогенных участков, утолщение покровных тканей мошонки, отечнымй гиперэхогенный придаток, небольшой объем гидроцеле. На ранней стадии эхографически во время сканирования в режиме серой шкалы можно и не выявить изменений. Кроме того, они могут быть неспецифичными (изменение эхоплотности). Позднее определяется изменение структуры (кровотечение, инфаркт).

Во время сопоставительных исследований доказано, что в ходе операции тестикул с неизмененной эхоплотностью оказывается жизнеспособным. В то время как неоднородные по эхогенности тестикулы или гипоэхогенные нежизнеспособны. Прочие эхографические признаки (такие как наличие реактивного гидроцеле, размеры, кровоснабжение и толщина кожи мошонки) незначимы прогностически. Необходимо применить тканевое (энергетическое) допплеровское картирование. Важно проводить исследование симметрично. Это позволяет обнаружить наименьшие изменения, такие, как, при самопроизвольном разрешении или неполном перекруте. В пораженном органе обедняется кровоток. Он даже может не определяется полностью (в случае воспаления кровоток усиливается). Самопроизвольное устранение перекрута становится причиной реактивного усиления кровотока, хорошо видного в сравнении с предыдущими исследованиями.

Для определения характера содержимого оболочек (экссудат, кровь) проводят диагностическую пункцию и диафаноскопию.

Дифференциальная диагностика перекрута яичка

Дифференциальная диагностика перекрута яичка выполняется с воспалением тестикула (орхитом), который осложняет инфекционный паротит, и  с аллергическим отеком Квинке. При последнем обычно увеличена вся мошонка. Все ее слои пропитаны жидкостью, под истонченной кожей образуется водяной пузырь.

Лечение Перекрут яичка:

Немедикаментозное лечение перекрута яичка

В первые часы заболевания, если  осуществить наружную ручную деторсию, перекрут можно ликвидировать у 2-3% больных.

Наружная ручная деторсия тестикула

Больного кладут на спину. Деторсия выполняется в противоположном завороту тестикула направлении. В этом случае важно помнить, что левый тестикул ротируется против часовой стрелк, а правый – по часовой стрелке. Выбирая направленияе раскручивания тестикула, удобно в качестве ориентир использовать срединный шов мошонки. Яичко с тканями мошонки захватывают и поворачивают на 180° в направлении, противоположном срединному шву кожи мошонки. Одновременно осуществляют легкую тракцию яичка вниз. Затем его опускают. Эту манипуляцию повторяют несколько раз. В случае успешной деторсии полностью исчезает или очень уменьшается боль в яичке, которое занимает обычное положение в мошонке, становится подвижнее. Если консервативная деторсия неэффективна, через 1-2 минуты манипуляцию прекращают. А больному назначают оперативное лечение. Чем старше ребенок и раньше произведена деторсия, тем выше результативность операции.

Оперативное лечение перекрута яичка

Если УЗИ невозможно выполнить или результаты исследования неопределенные, пациенту необходимо произвести оперативное вмешательство.

При диагностировании синдрома отечной мошонки необходима срочная операция. В этом случае повышенная чувствительность яичка к ишемии, оно может быстро погибнуть, так как уже через 6 часов возникают необратимые изменения.

Выбор доступа к очагу патологии зависит от возраста ребенка и формы заворота. Паховый доступ применяют у новорожденных и детей грудного возраста, поскольку у них чаще всего диагностируют экстравагинальную форму перекрута. У старших детей и у взрослых более удобен доступ через мошонку, так как преобладает интравагинальная форма.

Техника операции при перекруте яичка

Во всех случаях заболевания обнажают яичко до белочной оболочки. Это позволяет произвести широкую резекцию. Затем определяют форму заворота. Яичко вывихивают в рану, производят деторсию, оценивают жизнеспособность органа. Чтобы улучшить микроциркуляцию и определить сохранность яичка, рекомендуется введение 10-20 мл 0,25-0,5% раствора прокаина (новокаина) с гепарином натрия в область семенного канатика. Если через 15 минут кровообращение не улучшится, больному показана орхиэктомия. Чтобы улучшить кровообращение, можно положить на  20-30 минут тепловые компрессы с изотоническим раствором натрия хлорида. Если кровообращение восстановится, яичко приобретет обычный цвет.

Только при полном некрозе возможно удаление яичка. В том случае, когда трудно определить степень жизнеспособности пораженного яичка, Я.Б. Юдин. А.Ф. Саховский рекомендуют использовать трансиллюминационное исследование яичка на операционном столе. Если яичко просвечивается, это говорит о его жизнеспособности. Если этот симптом отсутствует, исследователи рекомендуют делать разрез белочной оболочки яичка у нижнего полюса. Если из сосудов этой оболочки возникает кровотечение, это свидетельство жизнеспособности органа. Некротизированное яичко, несмотря на все попытки улучшения его васкуляризации, цвет не изменяет. Ниже места странгуляции пульсация сосудов отсутствует, а сосуды белочной оболочки не кровоточат.

Сохраненное яичко несколькими швами (обычно их 2-3) за нижнюю связку придатка подшивают к перегородке мошонки. При этом не должно быть натяжения элементов семенного канатика. Как и при остром орхоэпилидимите, в рану вводят дренажную трубку. В  течение 2-3 суток обеспечивают постоянное орошение антибиотиками (в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса и деструктивных изменений). В случае перекрута яичка при крипторхизме после деторсии проводят вышеописанные манипуляции. Удаляют атрофированное яичко, а жизнеспособное опускают в мошонку и фиксируют.

Дальнейшее ведение

После операции больным назначают физиотерапию, сенсибилизирующие средства, препараты, которые нормализуют микроциркуляцию в поврежденном органе. Проводят ежедневную новокаиновую блокаду семенного канатика, внутримышечно вводят гепарин натрия, реополиглюкин и др.). Чтобы уменьшить проницаемость гемотестикулярного барьера, после операции пациентам назначают по 0,3 — 1.5 г в сутки ацетилсалициловой кислоты на протяжении 6-7 дней.

Если это необходимо, в дальнейшем в практике можно превентивно использовать орхипексию с противоположной стороны. Это в будущем предотвратит перекрут яичка.

Доказано, что если сохранить погибшее яичко, в отдаленный период заболевания в организме больного появляются спермальные антитела. Перекрут яичка часто распространяется на другое яичко, а это, в результате, приводит к бесплодию.

Профилактика Перекрут яичка:

Профилактикой перекрута семенного канатика считается фиксация яичка в мошонке, своевременное лечение крипторхизма.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Перекрут яичка:

Педиатр

Детский уролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Перекрут яичка, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу.
Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни мочеполовой системы:

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Перекрут яичка. Перекручивание семенного канатика. Симптомы, лечение, осложнения

Перекручивание (перекрут, заворот) яичка – патологическое скручивание семенного канатика, вызванное поворотом яичка или мезорхиума (складки между яичком и его придатком), что приводит к ущемлению или некрозу тканей яичка. Перекрут яичка среди больных в урологических стационарах встречается с частотой 1 на 500 пациентов.

Различают:

• Вневлагалищный перекрут яичка (выше прикрепления париетального листка влагалищного отростка брюшины) – наблюдается у детей до 1 года.
• Внутривлагалищный перекрут яичка.

Причины

Провоцирующим фактором перекручивания яичка могут быть травмы и ушибы мошонки, резкие движения, напряжение мышц брюшного пресса, что ведет за собой рефлекторное сокращение мышцы поднимающей яичко (кремастерный рефлекс). Отсутствие нормального крепления яичка ко дну мошонки – аномалия, возникающая в период присоединения придатка к яичку, — приводит к нарушению взаимной фиксации, что влечет за собой разделение этих двух образований. Перекручиванию подвергается яичко при пороках развития, связанных с нарушением его миграции в мошонку (крипторхизм).

Механизм развития

При перекручивании происходит поворот яичка вокруг вертикальной оси. Если поворот яичка вместе с семенным канатиком превышает 180°, нарушается кровообращение в яичке, образуются многочисленные кровоизлияния, происходит тромбоз вен семенного канатика, возникает серозно-геморрагический транссудат в полости собственной оболочки яичка; кожа мошонки становиться отечной.

Вневлагалищный (надоболочечный) перекрут яичка происходит вместе с его оболочками. Решающую роль в развитии этой формы перекручивания яичка играет не порок его развития, а морфологическая незрелость семенного канатика и окружающих его тканей – гипертонус мышцы, поднимающей яичко, рыхлость сращения оболочек между собой, короткий широкий паховый канал, имеющий почти прямое направление.

Внутривлагалищный (внутриоболочечный) перекрут яичка происходит в полости собственной влагалищной оболочки. Он наблюдается у детей в возрасте старше 3 лет, особенно в возрасте 10-16 лет. Перекручивание яичка при этом происходит следующим образом. При сокращении мышцы, поднимающей яичко, оно вместе с окружающими оболочками подтягивается кверху и совершает вращательное движение. Ригидность и плотность сращения оболочек, а также паховый канал, интимно охватывающий семенной канатик в виде трубки (у детей старшего возраста), не позволяет яичку совершить полный оборот вокруг оси, поэтому в какой-то момент вращение прекращается. Яичко, имеющее длинную брыжейку и обладающее вследствие этого высокой подвижностью внутри полости влагалищного отростка брюшины, по инерции продолжает вращаться. Затем мышечные волокна расслабляются. Яичко, поднятое в верхний отдел полости мошонки, фиксируется и удерживается своими выпуклыми частями в горизонтальном положении. При дальнейшем сокращении мышцы, поднимающей яичко, перекрут продолжается. Чем длиннее брыжейка и больше сила сокращения мышцы, поднимающей яичко, и чем больше масса яичка, тем больше выражена степень перекрута яичка.

Увеличение частоты интравагинальных перекручиваний яичка в препубертатный и пубертатный периоды авторы объясняют непропорциональным увеличением массы яичка в этом возрасте. Это свидетельствует о том, что в механизме интравагинального перекручивания яичка наряду с другими факторами определенную роль играет диспропорция роста репродуктивного аппарата.

Симптомы

Перекрут яичка проявляется остро, резкими болями в яичке, иррадиирующие в паховую область, иногда сопровождается тошнотой, рвотой и коллаптоидным состоянием.

Клинические признаки зависят от давности заболевания и возраста ребенка. У новорожденных перекрут яичка чаще всего обнаруживают при первичном физикальном обследовании как безболезненное увеличение половины мошонки. Часто при этом отмечают гиперемию или наоборот побледнение кожи мошонки, а также гидроцеле (водянка). Дети грудного возраста беспокойны, кричат, отказываются от груди. Дети старшего возраста жалуются на боль внизу живота и в паховой области. У наружного пахового кольца или верхней трети мошонки появляется болезненное опухолеподобное образования. В дальнейшем, перекрученное яичко оказывается приподнятым, а при попытке поднять его еще выше боль усиливается (Симптом Прена).

Диагностика

Необходимо тщательно собрать анамнез заболевания. Следует отметить такие факторы, как недавняя травма мошонки, дизурия, гематурия, выделения из мочеиспускательного канала, сексуальная активность и время, прошедшее с момента появления симптомов.

Клиническое обследование

Необходимо обследовать брюшную полость, половые органы и произвести ректальное исследование. Особое внимание нужно уделять наличию или отсутствию выделений из мочеиспускательного канала, поражению пораженного яичка и его оси, наличию или отсутствию гидроцеле (водянка) с противоположной стороны, присутствию индурации или избыточной ткани в яичке или придатке, изменению цвета мошонки.

Яичко обычно пальпируют у верхнего края мошонки, что связано с укорочением семенного канатика. При пальпации мошонка малоболезненная. Иногда при перекруте придаток расположен спереди от яичка. Семенной канатик, вследствие перекрут, утолщен. В последующем отмечают гиперемию и отечность мошонки. Из-за нарушения оттока лимфы формируется вторичное гидроцеле (водянка).

Инструментальная диагностика

Важную роль в диагностике играет ультразвуковое исследование. Эхографически перекрут яичка характеризуется негомогенностью изображения паренхимы с беспорядочным чередованием гипер- и гипоэхогенных участков, утолщением покровных тканей мошонки, отечным гиперэхогенным придатком, небольшим объемом гидроцеле (водянка). На ранней стадии эхографически изменений можно и не обнаружить или они не являются специфичными. Позднее регистрируются изменения структуры яичка (инфаркт и кровотечение).

Также огромное значение в диагностике перекрута яичка играет допплерография сосудов яичка (допплер). В пораженном яичке кровоток обедняется и даже полностью не определяется. Самопроизвольное устранение перекручивания яичка приводит к реактивному усилению кровотока.

С целью определения характера содержимого оболочек яичка (кровь, экссудат) может применяться диафаноскопия и диагностическая пункция.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с орхитом (воспаление яичка) и аллергическим отеком Квинке. При последнем, как правило, увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все ее слои, образуя под истонченной кожей водяной пузырь.

Лечение

У 2-3 % больных перекрут яичка можно ликвидировать первые часы заболевания, осуществив наружную ручную деторсию (раскручивание) яичка. Если наружная ручная деторсия яичка не дала результатов проводят оперативное лечение.

Если УЗИ выполнить невозможно или результаты его применения неопределенные, то показано оперативное вмешательство. При синдроме отечной мошонки необходима срочная операция, поскольку яичко очень чувствительно к ишемии и может быстро погибнуть (необратимые изменения развиваются уже через 6 часов). Выбор доступа зависит от формы заворота и возраста. У новорожденных и детей грудного возраста применяют паховый доступ, так как у них преобладает экстравагинальная форма перекрута яичка. У детей старшего возраста и взрослых преобладает интравагинальная форма, поэтому более удобен доступ через мошонку.

Национальное руководство по урологии — Н.А. Лопаткин.

Интересные статьи:

Спорные вопросы хирургической тактики при завороте яичка в детском возрасте (обзор литературы)

Шорманов И.С., Щедров Д.Н.

Долгое время тактика лечения при завороте яичка не носила характера ургентной, т.к. само понятие «синдром острой мошонки» не обязывало врачей к принятию экстренных мер и подразумевало консервативное лечение «неспецифического острого орхита» [1,2]. Экстренному вмешательству подвергались единичные пациенты. Пересмотр данных положений произошел в отечественной урологии в конце 1970-х — начале 1980-х гг. [3-5], за рубежом несколько ранее — в 50-60-х гг. XX века [6,7].

Показанием к экстренному хирургическому вмешательству является любая ситуация, когда заворот яичка не может быть исключен клинически и (или) имеются регистрируемые при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и/или ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) органов мошонки характерные изменения [8]. В случае предполагаемого заворота единственного яичка тактика хирурга должна быть максимально активной даже при отрицательных результатах дополнительных методов исследования, т.к. не доказано, что имеет большую точность — инструментальные методы или клиническая оценка [8]. По мнению В-Б Шилл и соавт., большую роль в успехе диагностики, как клинической, так и ультразвуковой играет в значительной мере опыт специалиста [9].

Само оперативное вмешательство с хирургической точки зрения не представляет значительной сложности и является одним из наиболее простых в техническом отношении в оперативной урологии. Однако тактическая ситуация, складывающаяся как перед операцией, так и после купирования ургентности состояния, ставит перед урологом ряд сложных вопросов, среди которых наиболее актуальными на сегодняшний день являются снижение предоперационной ишемии органа что особенно актуально при невозможности выполнения операции немедленно, а также фиксация яичка и протезирование гонады.

Эти вопросы в хирургии заворота яичка являются наиболее дискутабельными и неоднозначными по данным литературы.

Несмотря на ургентность состояния, для проведения оперативного вмешательства требуется время для предоперационной подготовки. В условиях, когда этот период невозможно сократить до минимума по организационным, клиническим или иным причинам, приобретает значение поиск способов снижения негативного влияния временного фактора на репродуктивную функцию гонады [10].

Для этого рядом авторов предложена гипотермия яичка с помощью наложения грелки со льдом [10,11,12]. A.G. Lewis использует данный метод в приемном отделении до выполнения хирургического вмешательства [11]. В эксперименте на животных показано, что гипотермия повышает выживаемость гонады при сроке торсии 6 часов с 8-25% до 85-90% [12]. При клиническом исследовании M. Kallerhoff и соавт. было доказано, что снижение температуры яичка до 15°С увеличивает срок наступления некробиотических изменений в гонаде от двух до шести часов [10]. Тем не менее данный способ не получил широкого распространения в практической медицине.

Приоритетным методом снижения тестикулярной ишемии до выполнения оперативного вмешательства является закрытая мануальная деторсия [9]. Тем не менее, мнения о целесообразности, показаниях к выполнению и эффективности закрытой мануальной деторсии чрезвычайно полярны. Методика ее выполнения подробно описана в литературе [9,13,2]. По мнению В-Б Шилл и соавт., данная манипуляция является простой и эффективной [9]. Данные об эффективности закрытой мануальной деторсии противоречивы, встречаются как положительные [14,15], так и отрицательные отзывы [16]. Однако все исследователи сходятся во мнении, что эффективность метода обратно пропорциональна сроку торсии [9].

R.H. Jefferson и соавт. указывают, что эффективность процедуры мануальной деторсии составляет до 80%, но отмечают большое число резидуальной торсии — 28% [15]. A.M. de Vylder и соавт. отмечают повышение частоты сохранение гонады до 90% при использовании методики в комплексе хирургических мероприятий по восстановлению кровообращения яичка (блокада семенного канатика, согревание гонады) [14]. T. Snodgrass отмечает эффективность метода в 32% наблюдений без резидуальных торсий [16]. Напротив, А.В. Бухмин и соавт. указывают на чрезвычайно низкую эффективность этой методики(0,9%) [17].

Разнообразны данные о результатах закрытой мануальной деторсии в практической работе. И.Ш. Эр-гашев вообще отказался от попыток ее проведения, считая, что направление торсии непредсказуемо в 26% случаев и подобная манипуляция может лишь усугубить ишемию яичка [18]. В то же время С.Ю. Комарова и соавт. выполнила и ее 30,4% больных, преимущественно в сроки до суток от начала заболевания, получив эффективный результат. [19].

В связи с возможностью резидуальной торсии в качестве обязательного компонента для контроля деторсии предложено выполнение операции [20]. В последние годы данное положение не является абсолютно категоричным, предлагается использовать УЗДГ для контроля проведения деторсии и при визуализации тестикулярного кровотока воздерживаться от экстренного оперативного вмешательства [21,22].

Определение показаний к фиксации яичка при его завороте, а также фиксации контралатерального органа, и методики выполнения фиксации — один из самых дискутабельных вопросов в хирургии заворота, по которому до настоящего времени сохраняется полярность мнений.

Единого мнения в определении показаний к фиксации яичка [23]. Обоснованием фиксации яичка служит чаще всего наличие двухстороннего синхронного и асинхронного заворота и выявление анатомических дефектов связочного аппарата мошонки [23]. Однако следует учитывать и тот факт, что частота двухстороннего заворота яичка относительно невелика (6-7%) [17]. Не во всех случаях симметричны и анатомические пороки — на аутопсиях аномалию расположения яичка по типу «языка колокола» обнаруживают в 12% случаев, причем у 66% она двухсторонняя [24]. Данные о мезорхиальном перекруте так же не однозначны — частота его встречаемости по данным разных авторов составляет 25-100% [25,26 ].

Опубликованы исследования, полностью отрицающие необходимость фиксации яичка [1]. Есть мнение о необходимости фиксации яичка только в том случае, если оно единственное [27].

Более широкое распространение показаний к фиксации в практике связано с публикацией результатов исследования, показывающих отсутствие отрицательного эффекта от операции [28].

K.M. Broberick и соавт. при анализе данных 121 респондента европейских клиник отмечали, что фиксацию контралатерального яичка проводят 93-96% детских урологов [29]. L. Harper и соавт. представили данные о проведении фиксации контралатерального яичка в 16 из 28 отделений детской урологии Франции после экстравагинального перекрута и во всех случаях — после интравагинального [8]. C. Bolln и соавт., проведя анкетирование сотрудников клиник детской хирургии Великобритании и Ирландии, получили положительные мнения о фиксации яичка, как на заинтересованной, так и на контралатеральной стороне в 95% случаев [30].

Необходимость двухсторонней фиксации включена в основные принципы оперативного лечения заворота яичка, сформулированные в фундаментальном исследовании I. Pearce в 2002 году. Также автором было указано на отсутствие необходимости профилактической фиксации яичка, если оперативное вмешательство проводится не по поводу его заворота [31].

На протяжении последних лет наметился консенсус авторов о необходимости двухсторонней фиксации во всех случаях одномоментно с первичной операцией или отсрочено [8,23,30,32-38 ]. Тем не менее это мнение остается неоднозначным и продолжает обсуждаться.

При завороте яичка у новорожденных вопрос фиксации встает еще более остро, т.к. в этом возрасте достоверно выше частота двухстороннего заворота [33]. Подтверждается это положение и тем, что при ревизии часто обнаруживаются признаки ишемии контралатерального яичка при отсутствии явного заворота яичка [23,39-41]. С учетом приведенных данных, N. Biplah и соавт. считают, что фиксация контралатерального яичка является таким же неотложным хирургическим мероприятием, как и устранение заворота [33].

Косвенным обоснованием необходимости фиксации гонады при торсии служит и описание случаев заворота яичка у членов одной семьи [42]. Так же целесообразно выполнение фиксации у пациентов старших возрастных групп [43].

Методики выполнения орхопексии разнообразны, но сводятся к четырем основным способам.

I способ: наложение фиксирующих швов из нерассасывающегося шовного материала. Чаще всего используется фиксация нитью 4/0 из нерассасывающегося шовного материала с фиксацией яичка тремя швами [44].

II способ: выворот влагалищной оболочки яичка с использованием техники «dartos pouch» с фиксацией швами или без таковых. Наиболее широко применяемая в практике методика была предложена T.S. Morse. Суть методики заключается в следующем: края влагалищной оболочки пришиваются к белочной оболочке шестью швами 4/0 нерассасывающимся шовным материалом, создавая окно в оболочках размерами 1,5*2,0 см, что является достаточным для адгезии капсулы яичка и фиксации его в оболочках

[45]. Методика T.S. Morse так же позволяет избежать фиксации швами с потенциальным повреждением белочной оболочки и нарушением гематотестикулярного барьера по сравнению с методикой Jaboulay [46].

Свое применение находила методика фиксации яичка по Жабуле-Винкельману, обеспечивающая фиксацию за счет адгезии яичка к вывернутой влагалищной оболочке. A.M. de Vylder считал ее операцией выбора [47], однако в других исследованиях данная методика признана нецелесообразной [31].

Альтернативным вышеназванным методам является операция Shoemaker, широко применяемая в хирургии крипторхизма. Об использовании этой операции с целью профилактики заворота яичка сообщают J.F. Redman и соавт. [48]. Вместе с тем, согласно мнениям ряда авторов, ее использование целесообразно только при завороте яичка в паховом канале, когда одновременно с деторсией выполняется низведение яичка в мошонку [31,46].

III способ: использование специальных прижигающих либо коагулирующих устройств. Ж. Чименге предложил методику фиксации с использованием лазерного скальпеля «Ланцет», согласно которой проводится поверхностное десерозирование белочной оболочки без повреждения паренхимы в местах наложения швов [49].

IV способ: химическое склерозирование, для проведения которого наиболее часто используются тальк и тетрациклин. При этом L.E. Robrigues и соавт. отмечали меньшую эффективность данной методики, чем при использовании механической фиксации яичка шовным материалом [50].

Необходимо подчеркнуть, что существует вероятность рецидива торсии при использовании любой из предлагаемых методик. T.S. Morse проанализировал 22 случая рецидива торсии после фиксации яичка и установил, что нерассасывающийся шовный материал использовался в трех наблюдениях, рассасывающийся — в 19 [51]. Также им описаны случаи рецидива торсии после применения методики «dartos pouch», но, согласно представленным данным, они отмечаются значительно реже [52]. C. Bollin и соавт. отмечали рецидив торсии с очень большой частотой — 16 случаев на 95 фиксаций, но не указали методику проведения фиксации[30]. Некоторые исследователи отмечают надежную фиксацию только при использовании метода «dartos pouch» с фиксацией нерассасывающимися швами [50,53]. S. Blaut и соавт. сообщают о возможности рецидива торсии независимо от метода фиксации [34].

Любой из способов фиксации яичка имеет преимущества и недостатки, что обсуждается в литературе [31]. Чаще всего они связаны с использованием шовного материала и напрямую коррелируют с надежностью фиксации [33,51]. По мнению T.S. Morse использование рассасывающегося материала приводит к формированию лигатурных гранулем и как следствие к воспалению и фиброзу в полости мошонки, в то время как методика «dartos pouch» обеспечивает достаточную адгезию для фиксации яичка [51]. Существует иное мнение, согласно которому методика «dartos pouch» вызывает избыточный адгезивный процесс в полости мошонки [24]. Отдельные публикации указывают на случаи некроза яичка после фиксации, что, вероятно, связано с техническими погрешностями при выполнении операции [8].

Также нет единого мнения по вопросу сроков проведения фиксации яичка. Если в отношении фиксации «страдающей» гонады преобладает мнение о необходимости ее фиксации одномоментно с деторсией или в ближайшее время после нее, то вопрос о сроках фиксации контралатерального яичка активно обсуждается [30,31,34]. Так, Г.Н. Румянцева и соавт. предлагают проводить фиксацию яичка с контралатеральной стороны через 1-2 недели после острого эпизода [44]. Ряд авторов выполняет операцию отсрочено через 2-3 месяца [29].

Эндопротезирование яичка — новое направление как в хирургии заворота яичка, так и в детской и подростковой реконструктивной андрологии вообще. Необходимость протезирования яичка не вызывает сомнений, потому что установка импланта рассматривается как важная процедура для восстановления эстетически приемлемого вида мошонки и предотвращения у ребенка психологических последствий наличия «пустой» мошонки [9]. Роль этой операции как конечный этап реабилитации пациента велика[19].

Приоритет исследований в данном направлении принадлежит взрослым урологам. Первые публикации о протезировании яичка, относящиеся к взрослому контингенту, были изданы в 30-е годы XX века [54,55]. Протезирование выполнялось по различным поводам, при этом заворот яичка среди них не был ведущим. Уже в 1980-е года был накоплен значительный зарубежный опыт выполнения подобных операций. Лидерство в данном направлении принадлежит S.M.D. Marshal [45]. Автор собрал данные о 2533 случаях протезирования яичка, из них 527 случаев — по поводу заворота яичка у детей и подростков. По его данным заворот яичка был поводом для протезирования в 17% случаев; был представлен гипоплазия яичка и анорхизм — в 35%, опухоли яичка — в 23%, орхэктомия при раке предстательной железы — в 16% эпидидимит и орхит — в (8%), травмой — в 1%. J. Adshead и соавт. представили несколько меньший объем исследования — 424 пациента [56]. В отечественной литературе наибольший опыт протезирования яичка в детской и подростковой практике принадлежит А.Б. Окулову (224 пациента в возрасте до 18 лет) [13]. Следует отметить, что количество публикаций по протезированию яичек не велико как в отечественной, так и в зарубежной литературе.

К настоящему времени эндопротезирование яичка прочно заняло свое место в реконструктивной генитальной хирургии, целесообразность его выполнения по психологическим и косметическим показаниям доказана и уже не подвергается дискуссии. Между тем данная проблема оставляет много неразрешенных вопросов, таких как оптимальный возраст для протезирования, подбор размеров импланта, виды имплантов, методики протезирования, осложнения при протезировании, удовлетворенность результатом. Все эти вопросы нуждаются в дальнейших исследованиях.

До сих пор обсуждается вопрос сроков проведения протезирования. A. Brandon считает возможным выполнение операции протезирования яичка одномоментно с его удалением, но только при отсутствии воспалительных изменений оболочек органа [57]. Другие авторы предлагают выполнять протезирование отсрочено, через 3-6 месяцев, когда воспалительный процесс в оболочках яичка купируется и сформируется рубец на мошонке, что является важным при использовании пахового доступа[13].

Существует мнение о целесообразности протезирования в два этапа, когда устанавливается имплант минимально возможного размера вскоре после удаления собственного яичка, а в последующем выполняется протезирование имплантом, соответствующим собственному второму яичку [58]. Методика, с одной стороны, позволяет поставить второй имплант в «подготовленную» мошонку достаточного объема без натяжения покровов и нарушения их трофики, а с другой имеет отрицательные стороны — травматичность, необходимость повторного вмешательства и выделения меньшего импланта из спаек в полости с риском повреждений оболочек [19]. Ряд авторов предпочитают имплантировать протез, соответствующий собственному яичку по размерам в подростковом возрасте, определяя при этом размер импланта по данным УЗИ [59].

В тоже время PJ. Turek считает, что необходимо критично относится к размерам яичка по данным УЗИ и имплантировать протез несколько больший, т.к. собственное яичко находится в оболочках, которые увеличивают его объем, а имплантирование протеза яичка осуществляется практически под кожу мошонки [58].

Большинство авторов указывает на целесообразность имплантации протеза яичка в возрасте 13-17 лет [19,59,60], А.Б. Окулов., выполняя операции в возрастном диапазоне от 7 до 18 лет, также считает оптимальным возраст 13-17 лет [13]. Ю.Ю. Мадыкин и соавт. имплантируют протез яичка пациентам, начиная с 17 лет, это, вероятно, связано с тем, что автор оперирует преимущественно взрослых пациентов [59]. С.Ю. Комарова и соавт. выполняют протезирование яичка с любого возраста, однако в последующем имплант заменяется на соответствующий взрослой возрастной норме. Авторами также указывается на необходимость учитывать при выборе размера импланта помимо размеров собственного яичка общие пропорции половых органов, прежде всего размеры полового члена [19].

В настоящее время имеется два основных вида имплантов:

1. Жидкие импланты, размещаемые в мошонке пункционно. Распространенный в практике состав был предложен А.Б. Окуловым и представляет собой диметакрилат тридэкаэтиленгликоль в сочетании с водой в соотношениях 13-24%:64-86,8% [13]. Г.А. Макаровым и соавт. предложено использовать в качестве импланта-наполнителя стерильный полиакриламидный гидрогель (ПААГ) 6-й степени плотности [60]. Находил применение силоксановый каучук, предложенный Н.А. Платэ [61]. P.J. Turek и соавт. применялся метод протезирования с использованием резервуара, заполненного солевым раствором [58].

Ранее предлагались методики с использованием парафина (Вольпян И.Г., 1947 г), поролоновой губки (Сайфутдинов Р.А., 1968), пластмассы АКР-10 (Мухтаров А.М, Мурванидзе Д.Д., 1988 г) — все они на сегодняшний день имеют только историческое значение [60].

2. Силиконовые импланты, имеющие определенную форму. Наиболее широкое применение в клинической практике находят импланты следующих производителей — ЗАО «МедСил» (Россия, Мытищи), ЗАО «МИТ» (Россия, Железнодорожный), ООО «ПКО Каучук» (Россия, Ростов-на-Дону), Mertor/Coloplast (США), Eurosilicone 26cc (США). В настоящее время подавляющее большинство операций протезирования выполняется именно силиконовыми имплантами [19,59,62].

Из существующих методик установки силиконовых имплантов принципиально выделяются две — имплантация паховым [56,62] и мошоночным доступами[59]. В первом случае осуществляется доступ по паховой складке, формирование тоннеля в мошонку, если там сохраняется атрофированное яичко — орхофуникулэктомия с высокой перевязкой семенного канатика и имплантация протеза в подготовленную полость [62]. Во втором случае доступ осуществляется в полость мошонки непосредственно через ее покровы [59]. 

Техническое исполнение методик описано подробно в литературе, и та и другая имеют как положительные, так и отрицательные стороны (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение методик протезирования яичка [45]

Скудность публикаций о протезировании яичка оставляет недостаточно раскрытым и вопрос осложнений протезирования, вместе с тем он напрямую связан с методиками имплантации. Так, риск отторжения импланта и инфекции области оперативного вмешательства достоверно выше при использовании мошоночного доступа, т.к. в этом случае присутствует неполная герметичность швов и контакт

протеза с внешней средой [59]. Отдельными авторами представлены случаи деструкции силиконового импланта [63].

В таблице 2 представлены осложнения протезирования яичка по данным различных авторов.

Таблица 2. Осложнения протезирования яичка

Важным аспектом протезирования яичка является реалистичность ожидаемого пациентом результата и удовлетворенность результатом операции. По данным зарубежных авторов она наступает далеко не во всех случаях [56,45]. Cогласно данным анкетирования процент больных, удовлетворенных результатами операции, составляет 65-70% случаев, в 20% случаев отмечается относительная удовлетворенность [62]. Неудовлетворение результатами связано с осложнениями и, в большей степени, с завышенными ожиданиями от протезирования. От реимплантации протеза после его отторжения отказывается около половины пациентов, предпочитая иметь косметический дефект мошонки, нежели подвергнутся повторной операции, опасаясь ее неудачи [59].

Таким образом, проблемы хирургической тактики при завороте яичка остаются актуальными и неоднозначными до настоящего времени. Не существует единого протокола ведения пациентов после купирования ургентного состояния до финального этапа реабилитации. Имеющихся в литературе данных недостаточно для оценки и сравнения эффективности существующих методов. Требуется проведение дальнейших исследований в данном направлении лечения и реабилитации пациентов детского возраста с заворотом яичка. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Баиров А.Г., Александров С.В., Кашин А.С., Зайцева Н.А., Поляков П.Н. Опыт лечения пациентов с острыми заболеваниями органов мошонки. Сборник материалов IV Всероссийской конференции с международным участием «Неотложная детская хирургия и травматология» 2016, 14-15 февраля, Москва. Москва: 2016. 377 с.

2. Юдин Я.Б., Саховский А.Ф. Острые заболевания яичек у детей. Новокузнецк: 1979. 16 с.

3. Соловьев А.Е. Диагностика и лечение острых заболеваний яичка в детском возрасте: дис д-ра.мед.наук. Москва:1983. 39 с.

4. Соловьев А.Е. Лечение острых заболеваний яичка в детском возрасте. Клиническая хирургия 1988;(6):30-34.

5. Соловьев А.Е. Патогенез атрофии яичка при перекруте семенного канатика в детском возрасте. Вестник хирургии им. Грекова. 1982;128(6):99-102.

6. Favorito LA, Cavalcante AG, Costa WS. Anatomic aspects of epididymis and tunica vaginalis in patients with testicular torsion. Int Braz J Urol 2004; (30):420-424. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S1677-55382004000500014.

7. Prando D. Torsion of spermatic cord: the man gray — scale and Doppler sonographic signs. Abdom Imaging 2009; 34 (5): 648 — 661. doi: 10.1007/s00261-008-9449-8.

8. Harper L, Gatibelsa ME, Michel JL, Bouty A, Sauvat F. The return of the solitary testis. J Pediatr Urol 2011; 7 (5): 534-537. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpurol.2010.08.003.

9. Шилл В-Б., Комхайр Ф., Харгрив Е. Клиническая андрология. [Пер. с англ.]. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2011.800 с.

10. Kallerhoff M, Gross AJ, Botefur IC. The influence of temperature on changes in рН, lactate and morphology during testicular ischemia. BJU 1996;(78): 440 — 445. doi: 10.1046/j.1464-410X.1996.00138.x.

11. Lewis AG, Bukowski TP, Jarvis PD, Wacksman J, Sheldon CA. Evaluation of acute scrotum in the emergency department. J Pediatr Surg 1995;(30):277-282. doi: http://dx.doi.org/10.1016/0022-3468(95)90574-X.

12. Miller DC, Peron SE, Keck RW, Kropp KA. Effect of hypothermia on tedticular ischemia. J Urol 1990;(143): 1046 -1048.

13. Окулов А.Б. Хирургическая тактика при заболеваниях органов репродуктивной системы у детей: автореф. дис д-ра.мед.наук. Москва; 2001.77 с.

14. de Vylder AM, Breeuwsma AJ, van Driel M.F. Torsion of the spermatic cord after orchiopexy. J Pediatr Urol 2006; 2(5): 497-499. doi: http://dx.doi.org/10.1016/ j.jpurol.2005.09.011.

15. Jefferson RH, Perez LM, Joseph DB. Critical analysis of the clinical presentation of acute scrotum; a 9-jear experience at a single institution. J Urol 1998; (158): 1198-1200.

18.    Snodgrass T. Warren. Pediatric Urology. Evidence for Optimal Patient Management.New York: Springer; 2013.286 р.

17. Бухмин А.В., Никитин И.В. Острая мошонка у детей. Материалы трудов VIII Международного конгресса урологов. Харьков. 2000. С. 305-314

18. Эргашев И.Ш., Хакомов Т.П. Диагностика и тактика лечения при синдроме отечной мошонки у детей. Детская хирургия 2010;(3):23-26. doi: 0.12955/emhpj.v8i1.528.

19. Комарова С.Ю., Гайдышева Е.В., Тимошинов М.Ю., Екимов М.Н., Смирнова С.Е. Протезирование яичка у детей. Сборник материалов VI школы по детской урологии — андрологии. 2017 6-7 апреля Москва. Москва: изд; 2017. С. 23-24.

20. Пулатов А.Т., Карасева О.В., Медведев И.В. О консервативном расправлении перекрута яичка у детей. Детская хирургия 2004; (2):6-10.

21. Garel L, Dudois J, Azzie G. Preoperative manual detorsion of the spermatic cord with Doppler ultrasound monitoring in patients with intravaginal acute testicular torsion. Pe-diatr Radiol 2000;30 (1):41 — 44. doi: 10.100 7/s002470050012.

22. Kiesling Jr VJ, Schroeder DE, Pauljev P, Hull J. Spermatic cord block and manual reduction: primary theatment for spermatic cord torsion. J Urol 1984;(132):921 — 923.

23. Kaye JD, Shapiro EY, Levitt SB. Parenchymal echo texture predicts testicular salvage after torsion: potential impact on the need for emergent exploration. J Urol 2008;(180):1733-1736. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2008.03.104.

24. Caesar RE, Kaplan GW. The incidence of the cremasteric reflex in normal boys. J Urol 1994; (152): 779 — 780. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0090-4295(94)80020-0.

25. Anderson J, Williamson R. Testicular torsion in Bristol: a 25 — year revive. Br J Surg 1988;(75): 988-992. doi: 10.1002/bjs.1800751015.

26. Ransler CW, Allen TD. Torsion of the spermatic cord. Urol Clin North Am 1982;(9): 245-250.

27. Mishriki SF, Winkle DC, Frank JD. Fixation of a single testis: some facts and figures. Br J Urol 1992; 69 (3): 311-313. doi: 10.1111/j.1464-410X.1992.tb15535.x.

28. Hadziselimovic F, Snyder H, Duckett J. Testicular histology in children with unilateral testicular torsion. J Urol 1986; (136): 208 — 210.

29. Broberick KM, Martin BG, Herndon CD, Joseph DB, Kitchens DM. The current state of surgical practice for neonatal torsion: a survey of pediatric urologists. J Pediatr Urol 2013; (10): 339-342. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpurol.2012.12.010.

30. Bolln C, Driver CP, Youngson G. Operative management of testicular torsion: Current practice within the UK and Ireland. J Pediatr Urol 2006; 2 (3): 190 — 193. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpurol.2005.07.006.

31. Pearce I. Suspected testicular torsion: a survey of clinical practice in North West England. J Royal Soc. Med 2002; (95): 247 — 249.

32. Ahmed H, Al-Salem. Intrauterine testicular torsion: a surgical emergency. J Pediatr Surg 2007; 42 (11): 1887 — 1891.

3. Biplah N, Feilim LM. Neonatal testicular torsion: a systematic literature review. Pediatr Surg Int 2011; (27): 1037 — 1040. doi: 10.1007/s00383-011-2945-x.

34. Blaut S, Steinbach F, Tittel B, Durig E. Torsion of the Spermatic Cord after Prophylactic Orchidopexy. Akteelle Urol 2008; (39): 147-149. DOI: 10.1055/s-2007-980146

35. Brandt MT, Sheldon CA, Wacksman J, Matthews P. Prenatal testicular torsion: principles of management. J Urol 1992;(147):670-672. DOI: http:// dx.doi.org/10.1016/0022-3468(92)90827-T

36. Kashif M, Riazulhag M, Hussain N. Perinatal testicular torsion: some facts and figures. Med Forum 2009;20 (1): 28 — 31. DOI: http://dx.doi.org/10.5489/cuaj.803

37. Olguner M, Akgur FM, Aktug T, Derebek E. Bilateral asynchronous perinatal testicular torsion: a case report. J Pediatr Surg 2000;(35): 1348 — 1349. DOI:http://dx.doi.org/10.1053/ jpsu.2000.9330

38. Pinto KJ, Noe HN, Jerkins GR. Management f neonatal testicular torsion. J Urol 1997; (158): 1196 — 1197.

39. John CM, Kooper G, Mathew DE, Ahmed S, Kenny SE. Neonatal testicular torsion — a lost cause? Acta Paediatr 2008;97(4):502-504. DOI: 10.1111/j.1651-2227.2008.00701.x

40. Stone KT, Kass EJ, Cacciarelli AA, Gibson DP. Management of suspected antenatal torsion: what is the best strategy? J Urol 1995; (153): 782 — 784. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0022-5347(01)67720-6

41. Yerkes EB, Robertson FM, Gitlin J. Management of perinatal torsion: today, tomorrow or never? Urol 2005;174: 1579-1582. DOI:http://dx.doi.org/10.1097/01.ju.0000179542.05953.11

42. Okeke LI, Ikuerovo OS. Familial torsion of the testis. Int Urol Nephrol 2006;38:641-642. DOI: 10.1007/s11255-006-0049-7

43. Brandon A, Adam J Ball, Desai A. Delayed presentation of acute scrotum: a rare age for torsion. Intern EmergMed 2010;( 5):553-554. DOI: 10.1007/s11739-010-0378-5

44. Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Аврасин А.Л., Чименге Ж. Лечебная тактика при завороте яичка у детей. 3-й конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». 2004 20-23 октября, Москва. М.: 2004. 556 с.

45. Marshal SMD. Potential problems with testicular prostheses. Urology 1986;28(5):388-390.

46. Lent V, Stephani A. Eversion of the tunica vaginalis for prophylaxis of testicular torsion recurrences. J Urol 1993;(150):1417-1421. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/ S0022-5347(01)67276-8

47. de Vylder AM, Breeuwsma AJ, van Driel MF. Torsion of the sprrmatic cord after orchiopexy. J Pediatr Urol 2006; 2(5): 497-499. DOI:http://dx.doi.org/10.1016/ j.jpurol.2005.09.011

48. Redman JF, Barthold JS. A technigue for atraumatic scrotal pouch orchiopexy in the management of testicular torsion. J Urol 1995; 154 (5): 1511 — 1512. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0022-5347(01)66918-0

49. Чименге Ж. Применение современных технологий в диагностике и лечении острых заболеваний органов мошонки: дис. … д-ра мед.наук. Тверь:2003.17 с.

50. Robrigues LE, Kaplan GW. An experimental stydy of methods to produce in-trascrotal testicular fixation. J Urol 1988; (139): 565 — 567. DOI: 10.1007/BF00326694

51. Morse TS, Hollabaugh RS. The «window» orchiopexy for prevention of testicular torsion. J Pediatr Surg. 1977; (12): 237.DOI: http://dx.doi.org/10.1016/ S0022-3468(77)80014-6

52. Thurston A, Whitaker R. Torsion of testis after previous testicular surgeru. Br J Surg 1983;(70): 217-230. DOI: 10.1002/bjs. 1800700410

53. Bellindger MF, Abromowitz H, Brantley S, Marschall G. Orchidopexy: an experimental stydy of the effect of surgical technigue on testicular histologu. J Urol 1989; (142): 553-555.

54. Girsdansky J, Nerwman HF. Use of a vitallium testicular implant. Surg 1939; (1):21DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9610(41)90676-1

55. Venable C, Stuck W. Testicular implants. Ann Surg 1937;(105):917.

56. Adshead J, Khoubehi B, Wood J, Rustin G. Testicular implants and patient satisfaction: a guestionnare-based study of men after orchidectomy for testicular cancer. BJUInt 2001;(88):559 — 562 DOI:10.1046/j.1464-4096.2001.02392.x

57. Knight PJ, Vassy LE. The diagnosis and treatment of the acute scrotum in children and abolescents. Ann Surg 1984; (200): 664-673.

58. Turek PJ. Master and The Testicular Prosthesis Group. Safety and effectiveness of a new saline filled testicular prosthesis. J Urol 2004;(172):1427- 1430. DOI:http://dx.doi.org/10.1097/01.ju.0000139718.09510.a4

59. Мадыкин Ю.Ю., Золотухин О.В., Фирсов О.В. О некоторых особенностях протезирования яичек. Материалы 8 конгресса «Мужское здоровье». 2012 26-28 апреля, Ереван. Ереван: изд; 2012. С. 73-74.

60. Макаров Г.А., Чепурной Г.И. Способ протезирования яичек при монорхизме и анорхизме [Интернет]. http://www.findpatent.ru/ patent/223/2231300.html (Дата посещения 05.10.17)

61. Платэ Н.А. Синтетические полимеры медицинского назначения. Ташкент: Фан; 1984. С. 30-31.

62. Lawrentschuk N, Webb R David. Inserting testicular prostheses: a new surgical technigue for difficult cases. BJU Int 2005;(95):1111-1114. DOI: 10.1111/ j.1464-410X.2005.05476.x

63. Doherty AP, Mannion BM, Moss JJ, Ockrim JL, Christmas TJ. Spread of silicone to inguinal lymph nodes from a leaking testicular prosthesis: a cause for chronic fatigue? BJU Int 2000; (86): 1090. DOI: 10.1046/j.1464-410x.2000.00961.x

Статья опубликована в журнале «Экспериментальная и клиническая урология». Номер №3/2017 — стр. 114-120

Редкий клинический случай: травматическая двусторонняя дислокация яичек, осложненная азооспермией

В.Б. Филимонов^1,2, Р.В. Васин^1,2, А.Б. Жиборев¹, В.А. Ярцев², А.Р. Камаев¹, И.С. Тараскин¹

¹ Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, Рязань, Российская Федерация

² ГБУ РО «Городская урологическая больница №11», Рязань

Травматическая дислокация яичка (ТДЯ) (или травматический вывих яичка) является редко встречающейся патологией. Это заболевание проявляется смещением нормально расположенного яичка из мошоночного мешка вследствие тупой травмы мошонки или промежности [1,2]. Наиболее распространенной ситуацией, обуславливающей ТДЯ в настоящее время является травма, которую получает водитель мотоцикла при лобовом столкновении. Механизм развития этой патологии заключается в резком механическом давлении на мошонку, которое оказывает, как правило, бензобак мотоцикла при лобовом ударе. При этом одно или оба яичка смещаются в кранио-латеральном направлении [3,4]. Одним из основных патогенетических факторов ТДЯ так же рассматривают спазм m. cremaster [5,6].

Примерно в 25 % случаев ТДЯ является двусторонней [7]. Возможными местами дислокации яичка являются поверхностные паховые (50%), лобковые (18%), канальные (8%), пенильные (8%), внутрибрюшные (6%) и промежностные (4 %) области. Краине редко, при переломе лобковых костей, может наблюдаться ретровезикальная дислокация яичек [6,8,9].

Впервые ТДЯ описал Claubry в 1809 году. В настоящее время в мировой литературе зафиксировано не более 200 случаев этого заболевания [10]. А.Я. Пытель в 1941 году, описав это состояние, предложил его классификацию актуальную и в настоящее время [11]:

I. Закрытые вывихи:

• А. Внутренние: в паховый канал; в бедренный канал; в брюшную полость; в область вертлужной впадины.
• Б. Наружные (подкожные): подкожный паховый; подкожный бедренный; подкожный лобковый; под кожу верхней или нижней поверхности полового члена; промежностный

II. Открытые вывихи (повреждения) и разрывы мошонки с дислокацией яичка: 1) паховый; 2) бедренный; 3) лобковый; 4) брюшной.

ТДЯ чаще всего развивается в результате дорожно-транспортных происшествий и сопровождается политравмой, что затрудняет ее своевременную диагностику и лечение. В таких случаях это состояние может осложняться перекрутом семенного канатика, нарушением кровоснабжения, диффузной атрофией яичка, нарушением сперматогенеза, а также, развитием острого или хронического дискомфорта [3,6,12].

Многие авторы утверждают, что в течение 1-2 суток возможно ручное вправление яичка и это является предпочтительным методом [3,11]. В случаях, когда ручное вправление невозможно или есть указания на травму яичка или перекрут семенного канатика, показано хирургическое вмешательство – орхипексия. Некоторые авторы утверждают, что хирургическое лечение имеет преимущества перед ручным вправлением яичка, так как позволяет выявить перекрут семенного канатика, эвакуировать гематомы и исключить вероятность ятрогенного перекрута семенного канатика при выполнении ручного вправления [5,12].

Диагностика ТДЯ осуществляется при наличии указаний на травму в анамнезе, при физикальном обследовании определяется отсутствие яичка в мошонке и, возможно, пальпируемое образование в паховом канале или подкожно. Дислоцированное яичко может быть выявлено при ультразвуковом дуплексном сканировании. В некоторых случаях, когда диагноз неясен или яичко не может быть распознано при физикальном осмотре или ультразвуковом исследовании, необходимо проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) [5].

Поздним считается установление диагноза через несколько дней или недель после аварии. В литературе есть сообщения о постановке правильного диагноза через 10 лет [3]. Затруднения в выявлении ТДЯ после травмы характерны для случаев политравмы. Поздняя постановка диагноза может привести к потере сперматогенной функции и увеличению риска орхиэктомии [6,12].

Однако в литературе описаны случаи восстановления сперматогенеза, осложнившего двустороннюю травматическую дислокацию яичек даже через несколько лет после хирургического лечения [1,6,13].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С целью диагностики ТДЯ применяют данные осмотра, которые выявляют отсутствие яичка в мошонке и визуально или пальпаторно определяемое объемное мягкотканное образование в паховом канале или подкожно в паховой, парапубикальной области, промежности. Так же для выявления дислоцированного яичка используют дуплексную сонографию. Если данными методами яичко не определяется, используется томография.

Основным методом лечения ТДЯ является хирургический. Производится ревизия яичка и орхипексия.

Клинический случай Пациент Д. 36 лет обратился к урологу в ЦРБ с жалобами на бесплодие в браке.

Из анамнеза известно: в возрасте 18 лет, управляя мотоциклом, попал в серьезное дорожно-транспортное происшествие, сопровождавшееся политравмой: переломом бедренной кости, закрытой черепно-мозговой травмой, переломом верхней челюсти. После выписки из стационара он отметил у себя отсутствие яичек в мошонке, но решением этой проблемы не занимался.

При осмотре: сложен по мужскому типу. В мошонке яички не определяются. В проекции паховых каналов определяются два мягкотканных безболезненных образования.

В спермограмме зафиксировано уменьшение объема эякулята до 0,5 мл и полное отсутствие сперматозоидов. Заключение морфологов: «Азооспермия. В камере Маклера; в капле эякулята объемом 30 мкл; в осадке, после центрифугирования всего объема эякулята сперматозоиды не обнаружены».

При ультразвуковом исследовании яички выявлены в паховых каналах.

При МРТ в обоих паховых каналах выявлены яички с придатками нормальных размеров, структура их не изменена. Семенные канатики имеют петлеобразно-возвратный ход дистальнее яичек, структура их также не изменена. Кроме того, выявлена левосторонняя паховая косая грыжа (рис. 1,2).

Рис. 1. МРТ, поперечный срез. Яички определяются в проекции паховых каналов

Fig. 1 MRI, cross-sectional. The testis are defined in the projection of the inguinal canals

Рис. 2 МРТ, фронтальный срез. Яички определяются в проекции паховых каналов

Fig. 2 MRI, frontal-sectional. The testis are defined in the projection of the inguinal canals

Под спинномозговой анестезией больному было проведено оперативное лечение: ревизия яичек, низведение их в мошоночную полость и орхипексия (рис. 3-7).

Послеоперационный период протекал гладко. На 4-е сутки пациент выписан на амбулаторное лечение.

При осмотре пациента через 2 недели: заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Яички определяются в полости мошонки, безболезненны.

Пациент отпущен под амбулаторное наблюдение уролога с рекомендацией сдать спермограмму через 3 месяца, для оценки эффективности лечения и прогнозирования беременности в браке.

Рис. 3. Яичко контурируется в проекции пахового канала

Fig. 3 The testis is located in the projection of the inguinal canal

Рис. 4. Этап операции. Выделение левого яичка из окружающих тканей

Fig. 4 Stage of operation. The left testis is isolated from the neighboring tissues

Рис. 5. Этап операции. Выделение левого яичка из окружающих тканей

Fig. 5 Stage of operation. The left testis is isolated from the neighboring tissues

Рис. 6. Этап операции. Сформирован канал для перемещения левого яичка в мошонку и орхипексии.

Fig. 6 Stage of operation. A dissection of a subcutaneous tunnel leading to scrotal sac was performed

Рис. 7. Завершение операции. Выполнена двусторонняя орхипексия

Fig. 7. Completion of operation. The patient was carried out – orchidopexy

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что травматическая дислокация яичка редкое состояние и не несет непосредственной угрозы для жизни пациента, однако она может привести к таким серьезным последствиям, как травма, ишемия и атрофия яичка, перекрут семенного канатика, нарушение сперматогенеза, бесплодие. Для предотвращения осложнений следует как можно ранее диагностировать и лечить это заболевание. С этой целью необходимо проводить соответствующее обследование у больных с политравмой, особенно, полученной при управлении мотоциклом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sakamoto H., Iwasaki S., Kushima M., Shichijo T., Ogawa Y. Traumatic bilateral testicular dislocation: a recovery of spermatogenesis by orchiopexy 15 years after the onset. Fertil Steril 2008;90(5):2009–e11. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.01.105.
2. Tsurukiri J., Kaneko N., Mishima S. Bilateral traumatic testicular dislocation. Urology 2011;78(6):1306. doi: 10.1016/j.urology.2011.01.052
3. de Carvalho NMN, Marques ACX, de Souza IT, Soares VG, do Nascimento FG, Pinto LM, Dias LVR, Teixeira GC. Bilateral traumatic testicular dislocation. Case Rep Urol 2018;: 7162351 doi: 10.1155/2018/7162351
4. Pollen JJ, Funckes C. Traumatic Dislocation of the Testes. J Trauma 1982;22(3):247–249. doi: 10.1097/00005373-198203000-00014
5. Shefi S, Mor Y, Dotan ZA, Ramon J. Traumatic testicular dislocation: a case report and review of published reports. Urology 1999;54(4):744. doi: 10.1016/s0090-4295(99)00238-1
6. Aslam MZ, Thwaini A, Sundaram SK. Testicular dislocation: A rare consequence of blunt scrotal injury. Can Urol Assoc J 2009;3(3):E1–E3.
7. Kitrey ND, Djakovic N, Hallscheidt P, et al. Urological Trauma. Guideline of European Association of Urology 2019 URL: https://uroweb.org/guideline/urological-trauma/#5.
8. Toranji S, Barbaric Z. Testicular dislocation. Abdominal Radiology 1994;19(4):379-380. doi.org/10.1007/bf00198205.
9. Frauscher F, Klauser A, Stenzl A, et al. US findings in the scrotum of extreme mountain bikers. Radiology 2001;219(2):427-431. https://doi.org/10.1148/radiology.219.2.r01ma42427.
10. Phuwapraisirisan S, Lim M, Suwanthanma W. Surgical reduction in a delayed case of traumatic testicular dislocation. J Med Assoc Thai 2010;93(11):1317–1320.
11. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. М.: Медицина, 1985 C. 236-237. [Pytel’ YU.A., Zolotarev I.I. Urology. M.: Medicina, 1985 p.236-237. (In Russion)]
12. Vasudeva P, Dalela D, Singh D, Goel A. Traumatic testicular dislocation: A reminder for the unwary. J Emerg Trauma Shock 2010;3(4):418–419. doi: 10.4103/0974-2700.70762.
13. Hayami S, Ishigooka M, Suzuki Y, Sasagawa I, Nakada T, Mitobe K. Pathological changes of traumatic dislocated testis. Urol Int 1996;56(2):129–132. doi: 10.1159/000282830.

Статья опубликована в журнале «Экспериментальная и клиническая урология» №4 2019, стр. 130-133

симптомы, признаки и виды, диагностика и лечение

Перекрут яичка – патологическое заболевание, которое обуславливается заворотом семенного канатика по вертикальной или горизонтальной оси из-за поворота промежуточной складки, располагающейся между тестикулой и придатком.

Классификация перекрута яичка

В зависимости от поражённого участка мошонки различают два типа заболевания:

• односторонний перекрут семенного канатика;
• двусторонний перекрут яичка.

При односторонней форме поражается одно яичко, двусторонняя патология поражает оба яичка и встречается реже, чем первый вид заболевания.

По механизму развития различают:

• интравагинальную форму заболевания, или внутривлагалищный вид;
• экстравагинальную форму (вневлагалищный вид).

Внутривлагалищный тип болезни характеризуется развитием патологии внутри влагалищной оболочки семенника. Надоболочковый вневлагалищный перекрут поражает яичко и его оболочки, указывая на незрелость половых органов и тканей. Экстравагинальная форма перекрута яичка свидетельствует о прямом расположении широкого и короткого пахового канальчика, о гипертонусе мышцы и шероховатости в области сращивания оболочек.

Причины перекрута яичка

Перекрут яичка – недуг, который в равной степени может поражать младенцев и зрелых мужчин. Учитывая приобретённый тип заболевания, предпосылками для его возникновения являются:

• травмы и ушибы органов репродуктивной системы;
• высокий показатель подвижности яичка, возникающий из-за недостаточного крепления ко дну мошонки;
• физические нагрузки и активные движения;
• ношение тесного и неудобного белья.

Причинами возникновения патологии также могут стать другие заболевания, например: гипоплазия, аплазия или инверсия яичка, грыжа в пахово-мошоночной области, крипторхизм. Перекрут яичка у младенцев и юношей обуславливается недоношенностью, незрелостью органов репродуктивной системы, непропорциональным ростом половых органов.

Симптомы перекрута яичка

Признаки перекрута яичка зависят от возраста мужчины, у которого диагностирована болезнь, и времени, на протяжении которого развивается патология.

Основным симптомом, свидетельствующим о развитии заболевания или о патологии, является резкая боль в паховой области и в поражённой болезнью части мошонки. Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой и повышенной утомляемостью.

В раннем возрасте симптомом болезни является увеличенная часть мошонки, которая может приобрести красный или бледный цвет. У младенцев отсутствует аппетит. В подростковом возрасте признаками болезни являются боль и припухлость мошонки. О наличии патологии  может свидетельствовать приподнятое положение яичка или его малоподвижность.

Диагностика перекрута яичка

Тип диагностирования зависит от возраста пациента. Если патология поразила половые органы новорождённого младенца, диагноз без труда поставит врач при первом полноценном осмотре.

Обнаружив симптомы заболевания в зрелом возрасте, мужчине необходимо обратиться к урологу, который проведёт обследование путём пальпации, изучит возможные причины возникновения патологии, назначит дополнительные анализы для достоверности диагноза. Диагностика перекрута яичка включает диафаноскопию, ультразвуковое исследование и допплерографию сосудов мошонки.

Лечение перекрута яичка

После подтверждения диагноза специалист изучает особенности течения болезни и назначает соответствующее лечение, которое зависит от времени, прошедшего после возникновения недуга, и от формы заболевания. Различают хроническую, острую и подострую формы патологии. Длительность и форма заболевания влияют на возможность спасти орган репродуктивной системы.

Перекрут яичка, который произошёл менее 6 часов назад, является наиболее подходящим вариантом для быстрого и лёгкого лечения со спасением функций яичка. Более длительный период течения болезни уменьшает шансы на восстановление половых органов.

На начальном этапе патологии лечение обуславливается наружной ручной деторсией, которая избавляет от перекрута 2-3% больных. Деторсия включает ручное возвращение или перекручивание яичка, что устраняет болезнь или уменьшает болевые ощущения.

В более тяжёлых случаях, когда ручное раскручивание яичка не приносит должных результатов, назначается оперативное лечение с помощью хирургического вмешательства.

Послеоперационное лечение включает приём медикаментозных препаратов, которые нормализуют микроциркуляцию и работу репродуктивной системы.

Осложнения и последствия

При отсутствии лечения перекрут семенного канатика может стать причиной атрофии яичка и бесплодия, которое не подлежит лечению. Осложнения перекрута яичка могут привести к возникновению злокачественных новообразований в области мошонки.

Последствия перекрута яичка – нарушение кровообмена и лимфообращения в придатке и яичке. В результате перекрута яичка наблюдаются атрофия тканей семенника и патологические изменения в репродуктивной системе, которые неблагоприятно воздействуют на функции половых органов и жизнь мужчины.

Профилактика перекрута яичка включает предупреждение и предотвращение травм наружных органов репродуктивной системы, ношение свободной и удобной одежды, использование элементов защиты при занятиях спортом и физических нагрузках.

Перекрут яичка: диагностика, оценка и лечение

1. Thomas WE,
Купер MJ,
Кран GA,
Ли Джи,
Уильямсон RC.
Нарушение экзокринной функции яичка после перекрута. Ланцет .
1984; 2 (8416): 1357–1360 ….

2. Romeo C,
Impellizzeri P,
Арриго Т,

и другие.
Поздняя гормональная функция после перекрута яичка. Дж Педиатр Хирург .
2010. 45 (2): 411–413.

3.Барч Г,
Фрэнк С,
Марбергер Х,
Микуз Г.
Перекрут яичка: поздние результаты с особым вниманием к фертильности и эндокринной функции. Дж Урол .
1980. 124 (3): 375–378.

4. Капур С.
Перекрут яичка: гонка со временем. Int J Clin Pract .
2008. 62 (5): 821–827.

5. Barteczko KJ,
Джейкоб М.И.
Яичек у человека. Происхождение, развитие и судьба gubernaculum Hunteri, processus vaginalis peritonei и гонадных связок. Adv Anat Embryol Cell Biol .
2000; 156: III – X, 1–98.

6. Zhao LC,
Лаутц ТБ,
Микс Джей Джей,
Майзельс М.
Эпидемиология перекрута яичка у детей с использованием национальной базы данных: частота, риск орхиэктомии и возможные меры по повышению качества медицинской помощи. Дж Урол .
2011; 186 (5): 2009–2013.

7. Williamson RC.
Перекрут яичка и родственные ему состояния. Br J Surg .
1976. 63 (6): 465–476.

8. Барбоса JA,
Тисео BC,
Бараян Г.А.,

и другие.
Разработка и первоначальная проверка системы баллов для диагностики перекрута яичка у детей. Дж Урол .
2013. 189 (5): 1859–1864.

9. Лян Т.,
Меткалф П.,
Шевчик В,
Нога М.
Ретроспективный обзор диагностики и лечения детей, поступающих в педиатрическое отделение с острой мошонкой. AJR Am J Rentgenol .
2013; 200 (5): W444 – W449.

10. Callewaert PR,
Ван Керребрук П.
Новое понимание перинатального перекрута яичка. Eur J Pediatr .
2010. 169 (6): 705–712.

11. Нанди Б.,
Мерфи FL.
Неонатальный перекрут яичка: систематический обзор литературы. Педиатр Хирург Инт .
2011. 27 (10): 1037–1040.

12. Кириазис ID,
Димопулос Дж.,
Сакелларис Г,
Вальдшмидт Дж.,
Чариссис Г.
Экстравагинальный перекрут яичка: клиническая картина с неуточненной хирургической анатомией. Инт Браз Дж Урол .
2008. 34 (5): 617–623.

13. Witherington R,
Джаррелл Т.С.
Перекрут семенного канатика у взрослых. Дж Урол .
1990. 143 (1): 62–63.

14. Favorito LA,
Кавальканте АГ,
Коста WS.
Анатомические аспекты придатка яичка и влагалищной оболочки у пациентов с перекрутом яичка. Инт Браз Дж Урол .
2004. 30 (5): 420–424.

15. Нгуен Л.,
Ливано Г,
Гош Л,
Радхакришнан Дж.,
Форнелл Л,
Джон Э.Влияние одностороннего перекрута яичек на кровоток и гистологию контралатеральных яичек. Дж Педиатр Хирург .
1999. 34 (5): 680–683.

16. Дэвис Дж. Э.,
Сильверман М.
Неотложные состояния мошонки. Emerg Med Clin North Am .
2011. 29 (3): 469–484.

17. Molokwu CN,
Сомани Б.К.,
Гудман СМ.
Результаты обследования мошонки при острой боли в мошонке с подозрением на перекрут яичка: последовательная серия случаев с участием 173 пациентов. БЖУ Инт .
2011; 107 (6): 990–993.

18. Шринивасан А,
Цинман Н,
Фебер К.М.,
Гитлин Дж,
Палмер Л.С.
Анамнез и данные физикального обследования, позволяющие прогнозировать перекрут яичка: попытка проведения клинического диагноза домашним персоналом. Дж Педиатр Урол .
2011. 7 (4): 470–474.

19. Лесли Дж. А.,
Каин МП.
Неотложные и неотложные педиатрические урологические состояния. Педиатрическая клиника North Am .
2006; 53 (3): 513–527, viii.

20. Corbett HJ,
Simpson ET.
Лечение острой мошонки у детей. ANZ J Surg .
2002. 72 (3): 226–228.

21. Меллик LB.
Перекрут яичка: пора перестать бросать кости. Скорая педиатрическая помощь .
2012. 28 (1): 80–86.

22. Boettcher M,
Берггольц Р,
Кребс Т.Ф.,
Венке К,
Аронсон округ Колумбия.
Клинические предикторы перекрута яичка у детей. Урология .2012. 79 (3): 670–674.

23. Гатти Дж. М.,
Патрик Мерфи Дж.
Текущее лечение острой мошонки. Семин Педиатр Хирург .
2007. 16 (1): 58–63.

24. Ваткин Н.А.,
Рейгер Н.А.,
Моисей КР.
Оправдано ли консервативное лечение острой мошонки с клинической точки зрения? Br J Урол .
1996. 78 (4): 623–627.

25. Тайхнер Л,
Ларкин Дж.О.,
Бурк М.Г.,
Уолдрон Р,
Барри К.,
Юстас П.В.Ведение острой мошонки в районной больнице общего профиля: 10-летний опыт. Научный мировой журнал .
2009. 9: 281–286.

26. Рингдал Э.,
Тиг Л.
Перекрут яичка. Am Fam Врач .
2006. 74 (10): 1739–1743.

27. Ciftci AO,
Сенокак МЭ,
Танел ФК,
Бююкпамукчу Н.
Клинические предикторы дифференциальной диагностики острой мошонки. Eur J Pediatr Surg .
2004. 14 (5): 333–338.

28. Rabinowitz R,
Халберт WC мл.
Острая опухоль мошонки. Урол Клин Норт Ам .
1995. 22 (1): 101–105.

29. Давенпорт М.
Азбука общей хирургии у детей. Острые проблемы с мошонкой. BMJ .
1996. 312 (7028): 435–437.

30. Консервирование Д.А., Ламберт С.М. Обследование пациента детской урологии. В: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, ред. Урология Кэмпбелла-Уолша, 10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2012: 3067–3084.

31. Bentley DF,
Ricchiuti DJ,
Насралла П.Ф.,
МакМахон ДР.
Перекрут семенного канатика с сохраненной перфузией яичка: первоначальные анатомические наблюдения. Дж Урол .
2004; 172 (6 пт 1): 2373–2376.

32. Beni-Israel T,
Гольдман М,
Бар Хаим С,
Козер Э.
Клинические предикторы перекрута яичек в педиатрической отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med .
2010. 28 (7): 786–789.

33. Ян Ц. Младший,
Песня Б,
Лю X,
Вэй Г.Х.,
Лин Т,
Он DW.
Острая мошонка у детей: 18-летнее ретроспективное исследование. Скорая педиатрическая помощь .
2011. 27 (4): 270–274.

34. Белый WM,
Брюэр МЭ,
Ким ЭД.
Сегментарная ишемия яичка вторичная по отношению к перемежающемуся перекруту яичка. Урология .
2006. 68 (3): 670–671.

35. Раха Э,
Пульс F,
Сайдул I,
Фернесс П.Перекрут яичка: важность сопутствующего острого воспаления. Дж. Клин Патол .
2006. 59 (8): 831–834.

36. Грауманн Л.А.,
Дитц Х.Г.,
Штер М.
Общий анализ мочи у детей с эпидидимитом. Eur J Pediatr Surg .
2010. 20 (4): 247–249.

37. Сомех Э,
Горенштейн А,
Серур Ф.
Острый эпидидимит у мальчиков: данные постинфекционной этиологии. Дж Урол .
2004. 171 (1): 391–394.

38. Бейкер Л.А.,
Сигман Д,
Мэтьюз Р.И.,
Бенсон Дж.
Docimo SG.
Анализ клинических исходов с использованием цветного допплеровского ультразвукового исследования яичек при перекруте яичка. Педиатрия .
2000; 105 (3 ч. 1): 604–607.

39. Ягил Ю.,
Народицкого I,
Милхем Дж,

и другие.
Роль ультразвуковой допплерографии в диагностике острого состояния мошонки в отделении неотложной помощи. J Ультразвук Med .
2010. 29 (1): 11–21.

40. Bhatt S,
Догра В.С.
Роль УЗИ при травмах яичек и мошонки. Радиография .
2008. 28 (6): 1617–1629.

41. Moore CP,
Марр Дж. К.,
Хуанг CJ.
Крипторхический перекрут яичка. Скорая педиатрическая помощь .
2011. 27 (2): 121–123.

42. Waldert M,
Клатте Т,
Шмидбауэр Дж.,
Ремзи М,
Лакнер Дж.
Марбергер М.
Цветная допплеровская сонография надежно выявляет перекрут яичка у мальчиков. Урология .
2010. 75 (5): 1170–1174.

43. Эйвери LL,
Scheinfeld MH.
Визуализация неотложных состояний полового члена и мошонки. Радиография .
2013. 33 (3): 721–740.

44. Wu HC,
Вс СС,
Као А,
Чуанг Ф.Дж.,
Лин СС,
Ли СС.
Сравнение радионуклидной визуализации и ультразвукового исследования в дифференциации острого перекрута яичка и воспалительного заболевания яичек. Clin Nucl Med .
2002. 27 (7): 490–493.

45. Амини Б,
Пател CB,
Левин MR,
Ким Т,
Фишер RE.
Диагностическая ядерная медицина в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med .
2011. 29 (1): 91–101.

46. Хадзиселимович Ф,
Geneto R,
Emmons LR.
Повышенный апоптоз контралатеральных яичек у пациентов с перекрутом яичек как фактор бесплодия. Дж Урол .
1998. 160 (3 pt 2): 1158–1160.

47. Mäkelä E,
Лахдес-Васама Т,
Rajakorpi H,
Викстрём С.19-летний обзор педиатрических пациентов с острой мошонкой. Scand J Surg .
2007. 96 (1): 62–66.

48. Bomann JS,
Мур К.
Прикроватное ультразвуковое исследование болезненного яичка: до и после ручной деформации врачом неотложной помощи. Acad Emerg Med .
2009; 16 (4): 366.

49. Haynes BE,
Haynes VE.
Манипулятивная деторсия: остерегайтесь поворота, который не поворачивается. Дж Урол .
1987. 137 (1): 118–119.

50. Сессии AE,
Рабиновиц Р,
Хулберт WC,
Гольдштейн М.М.,
Меворах Р.А.
Перекрут яичка: направление, степень, продолжительность и дезинформация. Дж Урол .
2003. 169 (2): 663–665.

51. Mansbach JM,
Форбс П,
Питерс К.
Перекрут яичка и факторы риска орхиэктомии. Arch Pediatr Adolesc Med .
2005. 159 (12): 1167–1171.

52. Bayne AP,
Madden-Fuentes RJ,
Джонс EA,

и другие.Факторы, связанные с отсроченным лечением острого перекрута яичка — имеют ли значение демографические данные или межбольничный перевод? Дж Урол .
2010. 184 (4 доп.): 1743–1747.

53. Беллингер М.Ф.,
Абромовиц H,
Брантли С.,
Маршалл Г.
Орхиопексия: экспериментальное исследование влияния хирургической техники на гистологию яичек. Дж Урол .
1989. 142 (2 ч. 2): 553–555.

54. Андерсон Дж. Б.,
Уильямсон RC.
Перекрут яичка в Бристоле: обзор за 25 лет. Br J Surg .
1988; 75 (10): 988–992.

55. МакЭндрю Х.Ф.,
Пембертон Р.,
Кикирос CS,
Голлоу И.
Заболеваемость и расследование острых проблем мошонки у детей. Педиатр Хирург Инт .
2002. 18 (5–6): 435–437.

56. Джефферсон Р.Х.,
Перес Л.М.,
Джозеф ДБ.
Критический анализ клинической картины острой мошонки: 9-летний опыт работы в одном учреждении. Дж Урол .
1997. 158 (3 pt 2): 1198–1200.

57. Kaye JD,
Шапиро Е.Ю.,
Левитт С.Б.,

и другие.
Текстура паренхиматозного эхо-сигнала предсказывает сохранение яичка после перекрута: потенциальное влияние на необходимость экстренного исследования. Дж Урол .
2008. 180 (4 доп.): 1733–1736.

58. Таскинен С,
Таскинен М,
Ринтала Р.
Перекрут яичка: орхиэктомия или орхиопексия? Дж Педиатр Урол .
2008. 4 (3): 210–213.

59. Болин С,
Драйвер CP,
Янгсон Г.Г.Оперативное лечение перекрута яичка: текущая практика в Великобритании и Ирландии. Дж Педиатр Урол .
2006. 2 (3): 190–193.

.

Заболевания и рак яичек

Что такое яички?

Яички (также называемые семенниками) являются частью мужской репродуктивной системы. Яички — это два овальных органа размером с крупные оливки. Они расположены внутри мошонки, дряблой кожи, которая свисает за пенисом. Яички вырабатывают мужские гормоны, в том числе тестостерон, и вырабатывают сперму, мужские репродуктивные клетки. Заболевания яичек могут привести к серьезным осложнениям, включая гормональный дисбаланс, сексуальную дисфункцию и бесплодие.

Какие нарушения влияют на яички?

Некоторые из наиболее распространенных заболеваний, поражающих яички, включают следующее:

Травма яичка

Поскольку яички расположены в мошонке, которая свешивается за пределы тела, они не имеют защиты мышц и костей. Это облегчает нанесение ударов, ударов, ударов ногой или раздавливание яичек, что чаще всего происходит во время контактных видов спорта. Мужчины могут защитить свои яички, надев спортивные чашки во время занятий спортом.

Травма яичек может вызвать сильную боль, синяк и / или отек. В большинстве случаев семенники, которые сделаны из губчатого материала, могут выдержать удар от травмы без серьезных повреждений. Редкий тип травмы яичка, называемый разрывом яичка, возникает, когда яичко получает прямой удар или прижимается к твердой поверхности таза. Эта травма может вызвать утечку крови в мошонку. В тяжелых случаях может потребоваться операция по восстановлению разрыва и, таким образом, спасению яичка.

Перекрут яичка

В мошонке яички закреплены на одном конце структурой, называемой семенным канатиком. Иногда этот шнур перекручивается, перекрывая кровоснабжение яичка. Симптомы перекрута яичка включают внезапную сильную боль, увеличение пораженного яичка, болезненность и отек.

Это заболевание, которое чаще всего возникает у молодых мужчин в возрасте от 12 до 18 лет, может быть результатом травмы яичек или физической активности.Это также может произойти без видимой причины.

Перекрут яичка — экстренная ситуация. Лечение обычно включает исправление проблемы с помощью хирургического вмешательства. Функцию яичек можно сохранить, если заболевание будет немедленно диагностировано и исправлено. Если кровоснабжение яичка прекращается на длительный период времени, яичко может быть необратимо повреждено, и может потребоваться его удаление.

Рак яичка

Рак яичек возникает, когда аномальные клетки в яичках делятся и бесконтрольно растут.Рак яичек может развиваться в одном или обоих яичках у мужчин или мальчиков. Симптомы рака яичка включают уплотнение, нерегулярность или увеличение любого яичка; тянущее ощущение или ощущение необычной тяжести в мошонке; тупая боль в паху или внизу живота; и боль или дискомфорт (которые могут приходить и уходить) в яичке или мошонке.

Точные причины рака яичек неизвестны, но существуют определенные факторы риска этого заболевания. Фактор риска — это все, что увеличивает вероятность заболевания.Факторы риска рака яичек включают:

• Возраст — Рак яичка может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у мужчин в возрасте от 15 до 40 лет.
• Неопущенное яичко (крипторхизм) — это состояние, при котором яички не спускаются из брюшной полости, где они находятся во время развития, в мошонку незадолго до рождения. Это состояние является основным фактором риска рака яичек.
• Семейный анамнез — Семейный анамнез рака яичек увеличивает риск.
• Раса и этническая принадлежность — Риск рака яичек у мужчин европеоидной расы более чем в пять раз выше, чем у афроамериканцев, и более чем в два раза выше, чем у мужчин азиатского происхождения.

Рак яичка — это редкая форма рака, которая хорошо поддается лечению и обычно излечима. Хирургия — наиболее распространенное лечение рака яичек. Хирургическое лечение предполагает удаление злокачественного яичка через разрез (разрез) в паху. В некоторых случаях врач также может удалить некоторые лимфатические узлы в брюшной полости.Другими вариантами лечения являются радиация, в которой используются высокоэнергетические лучи для борьбы с раком, и химиотерапия, при которой используются лекарства для уничтожения рака.

Успех лечения рака яичек зависит от стадии заболевания, когда он впервые обнаружен и подвергнут лечению. Если рак обнаружен и лечится до того, как он распространился на лимфатические узлы, показатель излечения будет отличным, более 98 процентов. Даже после того, как рак яичка распространился на лимфатические узлы и другие части тела, химиотерапия очень эффективна, с показателем излечения более 90 процентов.

Чтобы предотвратить рак яичек, все мужчины должны знать размер и ощущения своих яичек, чтобы они могли обнаруживать любые изменения. Американское онкологическое общество рекомендует ежемесячно проводить самообследование яичек (TSE) мужчинам старше 15 лет. TSE лучше всего проводить после теплой ванны или душа, когда кожа мошонки расслаблена. Выявив какие-либо изменения внешнего вида, внимательно осмотрите каждое яичко, покрутив его между пальцами и большими пальцами обеих рук, чтобы проверить наличие комков.

Эпидидимит

Эпидидимит — это воспаление придатка яичка. Эпидидимис — это спиральная трубка, которая лежит на каждом яичке и позади него. Он участвует в транспортировке, хранении и созревании сперматозоидов, которые производятся в яичках. Эпидидимис соединяет яички с семявыносящим протоком (трубками, по которым проходит сперма).

Эпидидимит часто вызывается инфекцией или хламидиозом, передающимся половым путем. Симптомы эпидидимита включают боль в мошонке и отек.В тяжелых случаях инфекция может распространиться на соседнее яичко, вызывая жар и абсцесс (скопление гноя).

Лечение эпидидимита включает антибиотики (препараты, убивающие бактерии, вызывающие инфекцию), постельный режим, лед для уменьшения отека, использование средства для поддержки мошонки и противовоспалительные препараты (например, ибупрофен). Использование презервативов во время секса может помочь предотвратить эпидидимит, вызванный хламидиозом. Если его не лечить, эпидидимит может привести к образованию рубцовой ткани, которая может препятствовать выходу сперматозоидов из яичка.Это может вызвать проблемы с фертильностью, особенно если поражены оба яичка или если у мужчины рецидивирующие инфекции.

Гипогонадизм

Одна из функций яичек — вырабатывать гормон тестостерон. Этот гормон играет важную роль в развитии и поддержании многих физических характеристик мужчин. К ним относятся мышечная масса и сила, распределение жира, костная масса, выработка спермы и половое влечение.

Гипогонадизм у мужчин — это заболевание, которое возникает, когда яички (гонады) не вырабатывают достаточного количества тестостерона.Первичный гипогонадизм возникает, когда есть проблема или аномалия в самих яичках. Вторичный гипогонадизм возникает, когда есть проблема с гипофизом в головном мозге, который посылает химические сигналы в яички для производства тестостерона.

Гипогонадизм может возникать во время внутриутробного развития плода, в период полового созревания или у взрослых мужчин. У взрослых мужчин гипогонадизм может вызывать следующие проблемы:

• Эректильная дисфункция (невозможность достижения или поддержания эрекции)
• Бесплодие
• Снижение полового влечения
• Уменьшение бороды и рост волос на теле
• Уменьшение размера или уплотнение яичек
• Уменьшение мышечной массы и увеличение жировых отложений
• Ткань увеличенной мужской груди
• Психические и эмоциональные симптомы, сходные с симптомами менопаузы у женщин (приливы, перепады настроения, раздражительность, депрессия, усталость)

Существуют различные причины гипогонадизма, в том числе:

• Синдром Клайнфельтера — Этот синдром предполагает наличие аномальных половых хромосом.Мужчина обычно имеет одну Х-хромосому и одну Y-хромосому. Y-хромосома содержит генетический материал с кодами, которые определяют мужской пол и соответствующие мужские характеристики и развитие. У мужчин с синдромом Клайнфельтера есть дополнительная Х-хромосома, которая вызывает аномальное развитие яичек.
• Неопущенные яички — Яички развиваются внутри брюшной полости и до рождения обычно опускаются в мошонку. Иногда этого не происходит. Однако в большинстве случаев яички опускаются к первому дню рождения ребенка.Неопустившееся яичко, которое остается за пределами мошонки в детстве, может привести к аномальному развитию яичка.
• Гемохроматоз — Гемохроматоз или слишком много железа в крови может привести к нарушению работы яичек или гипофиза.
• Травма яичек — Повреждение яичек может повлиять на выработку тестостерона.
• Лечение рака — Химиотерапия или лучевая терапия, распространенные методы лечения рака, могут повлиять на выработку тестостерона и спермы яичками.
• Нормальное старение — У пожилых мужчин обычно более низкий уровень тестостерона, хотя снижение уровня гормона сильно варьируется среди мужчин.
• Заболевания гипофиза — Проблемы, влияющие на гипофиз, включая травму головы или опухоль гипофиза, могут препятствовать передаче сигналами железы яичкам о выработке тестостерона.
• Лекарства — Некоторые лекарства могут влиять на выработку тестостерона. Часто используемые психиатрические препараты и некоторые лекарства, применяемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), могут вызывать гипогонадизм.

Лечение гипогонадизма зависит от причины. Заместительная терапия мужскими гормонами (заместительная терапия тестостероном или ЗЗТ) часто используется для лечения заболеваний яичек. Если проблема связана с гипофизом, гормоны гипофиза могут помочь повысить уровень тестостерона и выработку спермы.

Последний раз проверял медицинский работник Cleveland Clinic 30.07.2014.

Список литературы

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

е Новости

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic.
Политика

.

Неопущенное яичко: диагностика и лечение

1. Pinczowski D,
Маклафлин Дж. К.,
Лакгрен Г,
Адами Х.О.,
Перссон И.
Возникновение рака яичек у пациентов, оперированных по поводу крипторхизма и паховой грыжи. Дж Урол .
1991; 146: 1291–4 ….

2. Мартин Д.К.
Злокачественное новообразование в яичках крипторхида. Урол Клин Норт Ам .
1982; 9: 371–6.

3. Свердлов А.Дж.,
Хиггинс CD,
Pike MC.Риск рака яичек в когорте мальчиков с крипторхизмом. BMJ .
1997; 314: 1507–11 [Опечатка опубликована в BMJ 1997; 315: 1129]

4. Kogan SJ.
Фертильность при крипторхизме. Обзор 1987 года. Eur J Pediatr .
1987. 146 (приложение 2): S21–4.

5. МакАлир И.М.,
Пакер МГ,
Каплан Г.В.,
Scherz HC,
Кроус ВЧ,
Биллман Г.Ф.
Анализ индекса фертильности при крипторхизме. Дж Урол .1995; 153: 1255–8.

6. Фридман Р.М.,
Лопес Ф.Дж.,
Такер Дж. А.,
Король LR,
Негро-Вилар А.
Фертильность после крипторхизма: сравнительный анализ ранней орхиопексии с и без сопутствующей гормональной терапии у молодых самцов крыс. Дж Урол .
1994; 151: 227–33.

7. Хадзиселимович Ф. Патогенез крипторхизма. В: Коган С.Дж., Хафез Е.С., ред. Детская андрология. Бостон: Nijhoff, 1981: 147.

8. Гаудио Э.,
Paggiarino D,
Карпино Ф.Структурные и ультраструктурные модификации семенников крипторхидов человека. Дж Урол .
1984. 131: 292–6.

9. Шульц К.Э.,
Уокер Дж.
Перекрут неопущенных яичек. Энн Эмерг Мед .
1984; 13: 567–9.

10. Riegler HC.
Перекрут внутрибрюшного яичка: необычная проблема в диагностике острого хирургического живота. Surg Clin North Am .
1972; 52: 371–4.

11. Старейшина JS.
Крипторхизм: изолирован и связан с другими дефектами мочеполовой системы. Педиатрическая клиника North Am .
1987; 34: 1033–53.

12. Секретарь CG, Фаррингтон GH. Врожденные деформации яичка и придатка яичка. Нью-Йорк: Appleton-Century-Crofts, 1971.

13. Berkowitz GS,
Лапинский Р.Х.,
Долгин С.Е.,
Газелла JG,
Бодиан CA,
Holzman IR.
Распространенность и естественное течение крипторхизма. Педиатрия .
1993; 92: 44–9.

14. Docimo SG.
Опускание и подъем яичек на первом году жизни. Урология .
1996; 48: 458–60.

15. Шиффер К.А.,
Коган С.Дж.,
Реда Э.Ф.,
Левитт С.Б.
Приобретенные неопустившиеся яички. Ам Дж. Дис Детский .
1987. 141: 106–7.

16. Rabinowitz R,
Хулберт WC.
Позднее проявление крипторхизма: этиология повторного подъема яичка. Дж Урол .
1997; 157: 1892–4.

17. Redman JF.
Не пальпируемые яички: наблюдения, основанные на 208 последовательных операциях по поводу неопущенных семенников. Дж Урол .
1980; 124: 379–81.

18. Смолко М.Ю.,
Каплан Г.В.,
Брок В.А.
Расположение и судьба непальпируемого яичка у детей. Дж Урол .
1983; 129: 1204–6.

19. Серебро Р.И., Докимо С.Г. Крипторхизм. В: Gonzales ET, Bauer SB, eds. Практика детской урологии. Филадельфия: Липпинкотт-Рэйвен, 1999: 499.

20. Райфер Дж.,
Уолш ПК.
Частота интерсексуальности у пациентов с гипоспадией и крипторхизмом. Дж Урол .
1976; 116: 769–70.

21. Маршалл Ф. Ф.,
Вайсман Р.М.,
Джеффс РД.
Крипторхизм: хирургические последствия несращения придатка яичка и яичка. Дж Урол .
1980; 124: 560–1.

22. Яров, JP,
Берковиц Г.Д.,
Мигеон CJ,
Gearhart JP,
Уолш ПК.
Повышение уровня гонадотропинов в сыворотке позволяет диагностировать анорхизм у мальчиков препубертатного возраста с двусторонним крипторхизмом. Дж Урол .1986; 136: 277–9.

23. Ли ММ,
Донахью П.К.,
Сильверман Б.Л.,
Хасэгава Т,
Hasegawa Y,
Густафсон М.Л.,

и другие.
Измерения сывороточного вещества, ингибирующего мюллериан, при обследовании детей с непальпируемыми гонадами. N Engl J Med .
1997; 336: 1480–6.

24. Гребинко Р.Л.,
Беллинджер М.Ф.
Ограниченная роль методов визуализации в ведении детей с неопущенными яичками. Дж Урол .1993; 150: 458–60.

25. Райфер Дж.,
Уолш ПК.
Гормональная регуляция опускания яичек: экспериментальные и клинические наблюдения. Дж Урол .
1977; 118: 985–90.

26. Колодный А.Х.
Неопустившиеся яички — нужна ли операция? [От редакции]. N Engl J Med .
1986; 314: 510–1.

27. Пяорала С,
Хуттунен Н.П.,
Ухари М.
Обзор и метаанализ гормонального лечения крипторхизма. Дж. Клин Эндокринол Метаб .1995; 80: 2795–9.

28. Koop CE.
Техника герниорографии и орхиопексии. Врожденные дефекты Orig Artic Ser .
1977; 13: 293–303.

29. Docimo SG.
Результаты хирургического лечения крипторхизма: обзор и анализ литературы. Дж Урол .
1995; 154: 1148–52.

.