Диагностика острой сердечной недостаточности: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

причины, симптомы, лечение дистонии в Москве – Консультация и обследование – Кардиология в Клинике № 1

Обследование и лечение

Сердечная недостаточность (СН) — это симптомокомплекс различных проявлений, связанных с декомпенсированной работой сердечной мышцы. У некоторых пациентов сочетается с патологиями насосной функции сердца, у других отмечается расстройство нормального процесса наполнения и опорожнения камер.

Заболевание может быть самостоятельным или являться осложнением ряда серьезных патологий состояний – от анемии до врожденных и приобретенных сердечных пороков. Для диагностики используют различные методы исследования, направленные на оценку функций левого желудочка и всей сердечнососудистой системы в целом. После постановки диагноза крайне важно пройти рекомендованное врачом лечение, поскольку самолечение в подобном случае однозначно является невозможным.

Записаться на прием к специалисту, без очередей, в удобное время

+7 (495) 641-06-06

Записаться

Причины развития заболевания

Сердце относится к наиболее стойким органам в человеческом организме, но когда его компенсаторные возможности исчерпываются, может развиться сердечная недостаточность. В большинстве случаев речь идет о серьезных кардиологических заболеваниях, сопровождающихся дисфункциями миокарда. В числе подобных патологий врачи выделяют:

• Артериальную гипертензию
• Ишемию сердца
• Врожденные и приобретенные пороки
• Кардиомиопатии
• Миокардиты
• Аритмии (тахикардию, брадикардию).

Специалисты отмечают и гендерную предрасположенность к тому или иному сценарию развития сердечной недостаточности. Так, например, у женщин патология чаще развивается на фоне артериальной гипертензии, а у представителей сильного пола – как следствие ишемической болезни.

Официально доказана зависимость развития болезни от курения или чрезмерного употребления спиртных напитков. В более редких случаях речь может идти о травматической этиологии заболевания, чаще всего это электротравма.

Также возникновение сердечной недостаточности у человека может быть связано с гормональными расстройствами. Действительно, пациенты с сахарным диабетом могут после длительной болезни умереть от сердечной недостаточности. Недостаточность сердца объективно считается одним из серьезнейших осложнений разных тяжелых заболеваний, прямо или опосредованно влияющих на работу сердца.

Записаться на прием к специалисту, без очередей, в удобное время

+7 (495) 641-06-06

Записаться

Симптомы острой и хронической сердечной недостаточности

Клиника острой сердечной недостаточности следующая:

• Остро протекающий застой в правом желудочке характеризуется увеличением венозного давления, что приводит к набуханию шейных вен, тахикардии, увеличению размеров печени. При прощупывании области правого подреберья ощущается сильная боль, что также указывает на гепатомегалию. Если на фоне перечисленных симптомов наблюдается понижение давления, это свидетельствует о недостаточном наполнении левого желудочка, что в свою очередь может привести к кардиогенному шоку.
• Остро протекающий застой в левом желудочке характеризуется приступами одышки, удушьем, непрекращающимся кашлем. Дыхание громкое, переходящее в свист. Имеет место тахикардия, при этом артериальное давление может быть нормальным, высоким или низким. В некоторых случаях изо рта и носа больного выделяется пена.

Клиническая картина заболевания хронического типа отличается от описанных выше симптомов, и характеризуется следующими признаками:

• Неглубокое частое дыхание (одышка).
• Учащенное сердцебиение.
• Кашель, который может быть сначала сухим, а через некоторое время со слизистой мокротой или даже кровяными включениями.
• Отеки вначале возникают только на ногах, а при осложненном течении болезни могут подниматься вверх и проявляться даже на туловище.
• Необычная утомляемость может появляться при выполнении обычной работы.

Степени развития заболевания

По скорости развития заболевание может быть двух видов:

• Острая – развивается в течение несколько часов или даже минут. При острой левожелудочковой недостаточности, как правило, возникает сердечная астма, которая достаточно быстро осложняется отеком легких. Также возможно развитие кардиогенного шока, для которого характерна недостаточность не только левого желудочка, но и левого предсердия. Острая правожелудочковая недостаточность характеризуется застоем крови в большом круге кровообращения. Нередко возникает на фоне декомпенсированной хронической сердечной недостаточности.
• Хроническая – развивается в течение более длительного времени (вплоть до нескольких лет). Выраженность клинической картины во многом зависит от основного заболевания, повлиявшего на нарушение сердечной деятельности.

Важной является классификация сердечной недостаточности по форме течения заболевания:

• Миокардиальная – при этой разновидности поражается миокард, из-за чего сердечная мышца теряет способность нормально сокращаться. Заболевание определяется расстройством как систолической, так и диастолической функции сердца.
• Перегрузочная – в результате повышенной нагрузки на орган сердечная мышца постепенно ослабевает. Данная форма сердечной недостаточности развивается при пороках сердца, определяющих расстройство нормального тока крови.
• Комбинированная – сердечная недостаточность развивается на фоне повышенной нагрузки на миокард и его повреждения под воздействием различных факторов.

Записаться на прием к специалисту, без очередей, в удобное время

+7 (495) 641-06-06

Записаться

К какому врачу обратиться?

Симптомы сердечной недостаточности являются поводом для немедленного обращения к кардиологу. Не теряйте время на походы к терапевтам или врачам общей практики: чем раньше кардиолог займется лечением такого серьезного заболевания, как недостаточность сердца, тем более благоприятным будет прогноз.

Диагностика

В первую очередь пациента с подозрением на сердечную недостаточность кардиолог опрашивает и осматривает, проводится пальпация и аускультация. Далее назначается комплекс аппаратных исследований для дифференциации диагноза:

• ЭХО ЭКГ — оценивается насосная функция сердечной мышцы (рассчитывается минутный объем, систолический объем, диастолическое объем и другие показатели функции миокарда).
• Рентгенография – назначается кардиологом при подозрении на застойные явления в малом круге кровообращения.
• Радиоизотопная вентрикулография – исследование, нацеленное на максимально точную оценку сократительной функции сердечных желудочков.
• Ультразвуковое обследование сердца, нацеленное на выявление морфологических особенностей органа.
• Магнитно-резонансная томография – назначается, если после описанных выше исследований клиническая картина для кардиолога остается неточной.

Лечение сердечной недостаточности

При оказании медицинской помощи больному проводится комплекс мероприятий, направленных на:

• Снижение нагрузки на миокард. В этом помогают такие препараты, как бета-адреноблокаторы.
• Устранение клинических проявлений. Для этого чаще всего назначаются сердечные гликозиды..
• Ликвидация последствий. В частности, для снятия отечности используются диуретики.

В зависимости от разновидности сердечной недостаточности – острой или хронической формы – кардиологи разрабатывают индивидуальную программу лечения.

Записаться на прием к специалисту, без очередей, в удобное время

+7 (495) 641-06-06

Записаться

Записаться на консультацию к кардиологу

Лучшие кардиологи частного Многопрофильного Медицинского Центра «Клиника No1» в Москве приглашают на диагностику и лечение пациентов с любыми типами нарушений в работе сердца. При выявлении признаков сердечной недостаточности пациенту назначается комплексное обследование, после чего опытные специалисты будут контролировать заболевание, посредством медикаментозной и другой эффективной терапии.

Записаться на платный прием к кардиологу можно по телефону или с помощью формы обратной связи. Цену первичного и повторного приема уточните на сайте клиники. Если имеет место острое состояние пациента, кардиологи примут его без записи в любой момент приезда в наш центр.

г. Москва, ул. Краснодарская, дом. 52, корп. 2

+7 (495) 152-33-19

Работаем в будние дни и выходные с 8.00 до 21.00

Цены на консультацию и прием врача кардиолога

Первая помощь при острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — это тяжелое патологическое состояние, которое развивается у больных с различными заболеваниями сердца и гипертонической болезнью. Это одна из наиболее частых причин вызова скорой помощи и госпитализации больных, а также смертности населения нашей страны и всего мира.
Основными проявлениями (симптомами) острой сердечной недостаточности являются:

    Тяжелое, частое (более 24 в минуту) шумное дыхание — одышка, иногда достигающая cтепени удушья, с преимущественным затруднением вдоха и явным усилением одышки и кашля в горизонтальном положении. Сидячее положение или лежачее положение с высоко поднятым изголовьем облегчает состояние больного.
    Часто при дыхании становятся слышны влажные хлюпающие хрипы/звуки,

прерываемые кашлем, в терминальной стадии дыхание приобретает характер клокочущего, с появлением пены у рта.

    Больному характерна сидячая поза с упором прямыми руками в колени.

Острая сердечная недостаточность может развиваться очень быстро и в течение 30-60 минут привести к смерти больного. В большинстве случаев от первых клинических признаков до тяжелых проявлений ОСН проходит 6-12 и более часов, однако без медицинской помощи абсолютное большинство больных с ОСН погибает.

Мероприятия первой помощи

При появлении у больных гипертонической болезнью или болезнью сердца (но не легких или бронхов) вышеуказанных симптомов ОСН необходимо:

    Вызвать скорую медицинскую помощь.
    Придать больному сидячее положение, лучше в кресле с подлокотниками, на

которые он может опираться и задействовать межреберные мышцы в акт дыхания.

    Обеспечить физический и психоэмоциональный покой и свежий воздух.
    Ноги опустить в большую емкость (таз, бак, ведро и др.) с горячей водой.
    В крайне тяжелых случаях на ноги в области паха накладываются жгуты,

передавливающие поверхностные вены, но не глубокие артерии, что уменьшает приток крови к сердцу и тем самым облегчает его работу.

    При наличии опыта по применению нитроглицерина у больного или человека, оказывающего первую помощь, его назначают в дозе 0,4 (0,5) мг (ингаляцию в полость рта производят под корень языка, таблетку/капсулу кладут под язык, капсулу необходимо предварительно раскусить, не глотать). При улучшении самочувствия больного после применения нитроглицерина, его применяют повторно, через каждые 5-10 минут до прибытия бригады скорой медицинской помощи. При отсутствии улучшения самочувствия больного после применения нитроглицерина, его больше не применяют.

Внимание! Больному с ОСН категорически запрещается вставать, ходить, курить, пить воду и принимать жидкую пищу до особого разрешения врача. Нельзя принимать нитроглицерин при артериальном давлении менее 100 мм рт. ст., при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

Всем больным гипертонической болезнью или болезнью сердца с наличием одышки и отеков на ногах необходимо обсудить с лечащим врачом, какие препараты необходимо принимать при развитии ОСН, четко записать их наименования, дозировку и временную последовательность (алгоритм) их приема, а также уточнить у врача, при каких проявлениях болезни необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь. Каждому такому больному необходимо сформировать индивидуальную аптечку первой помощи при ОСН и постоянно иметь ее при себе.

Источник: Бойцов С. А., Ипатов П .В., Калинина A. M., Вылегжанин С.В., Гамбарян М. Г., Еганян Р. А., Зубкова И. И., Пономарева Е. Г., Соловьева С. Б., «Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения». Методические рекомендации. Издание 2-е с дополнениями и уточнениями, М., 2013 г.

Сердечная недостаточность — причины, симптомы, лечение

Признаки и симптомы сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность возникает, когда сердечный выброс становится неадекватно ниже потребностей организма.

Другими словами сердце становится неспособно поддерживать кровообращение, необходимое для нормальной жизнедеятельности. В результате в теле скапливается жидкость, а органы и ткани недополучают нужное им количество крови и содержащихся в ней питательных веществ и кислорода.

Это приводит к появлению симптомов: отеков, затрудненного дыхания (одышки) и чувства усталости.

Симптомы появляются не сразу, а по мере нарастания недостаточности. Сначала может появиться слабость, головокружение и чувство усталости. Потом становится труднее дышать при физической нагрузке, а позже и без нее.

Для нормального сна может потребоваться использование дополнительных подушек, чтобы придать верхней половине тела возвышенное положение.

Даже в покое учащается сердцебиение, нижние конечности отекают. Жидкость также может накапливаться в брюшной (асцит) и плевральной полостях (плевральный выпот).

Острая сердечная недостаточность

В отличие от хронической сердечной недостаточности, острая развивается в течение нескольких минут или часов. Это состояние называют еще отеком легких и острым респираторным дистресс синдромом.

Причиной может быть инфаркт миокарда в острейшей и острой стадии, аритмии с нарушением гемодинамики, злокачественная гипертензия, пороки сердца, тяжелая травма, тромбоэмболия, острая кровопотеря, передозировка аспирина, токсикомания, перегрузка жидкостью, сепсис, острая почечная недостаточность и многое другое.

Симптомы: одышка, вынужденное (сидячее) положение, розовая пенистая мокрота, набухание шейных вен, тахикардия, очень низкое или очень высокое давление. При появлении этих симптомов необходимо обратиться к врачу.

Хроническая сердечная недостаточность

Причинами хронической сердечной недостаточности являются:

• ишемическая болезнь сердца
• перенесенный инфаркт миокарда
• кардиомиопатия
• констриктивный перикардит
• гипертония
• пороки сердца
• заболевания легких
• анемия
• беременность
• гипертиреоз
• болезнь Педжета
• бери-бери (болезнь, возникающая вследствие недостатка тиамина)
• артериовенозные мальформации (патологическая связь между венами и артериями).

Лечение сердечной недостаточности

При острой сердечной недостаточности необходимы реанимационные мероприятия, которые включают поддержание жизненно-важных функций, поиск и устранение причины сердечной недостаточности в условиях реанимационного отделения.

Необходима постоянная ингаляция кислорода, введение наркотических анальгетиков (морфина), мочегонных, нитроглицерина.

В тяжелых случаях пациента переводят на вспомогательную (CPAP) или искусственную вентиляцию легких, при сниженном систолическом артериальном давлении проводят лечение кардиогенного шока (вводят катетер Сван-Ганца) и поддерживают необходимый уровень кровяного давления гормонами (например, дофамином).

Лечение хронической сердечной недостаточности пожизненно.

Диагностика хронической сердечной недостаточности включает:

• электрокардиографию
• анализ крови на содержание натриуретического пептида
• эхокардиографию
• рентгенографию грудной клетки
• стресс-тест
• коронарографию.

В лечении хронической сердечной недостаточности применяют мочегонные (например, лазикс), ингибиторы ангиотензин превращающего фермента(например, лизиноприл) или блокаторы рецепторов ангиотензина (например, лазартан), антагонисты минералкортикоидных рецепторов (спиронолактон), β-блокаторы (например, карведилол), сердечные гликозиды (например, идигоксин) и вазодилаторы (например, гидралазин или изосорбида динитрат).

Хроническую сердечную недостаточность классифицируют на стадии (Нью-Йоркская классификация):

• I стадия. Заболевание сердца существует, но одышка при обычной физической активности отсутствует.
• II стадия. Одышки нет в покое, но она появляется при обычной физической активности.
• III стадия. Причиной одышки становится минимальная физическая активность.
• IV стадия. Одышка присутствует даже в покое, минимальная физическая активность вызывает ее усиление и дискомфорт.

Стадию сердечной недостаточности принято выносить в диагноз и ее можно увидеть в сокращенной форме записи (NYHA I или  II, III, IV).

Меры, которые можно предпринимать при сердечной недостаточности:

• Регулярно принимать предписанные лекарства даже при хорошем самочувствии.
• Следить за изменением симптомов в соответствии с имеющейся физической активностью, ежедневно взвешиваться после утреннего диуреза до завтрака и немедленно обратиться к врачу, если вес увеличился на 1 кг за сутки или на 2 кг за неделю. Внезапное увеличение веса может быть признаком накопления жидкости в организме и потребовать изменение в лекарственных назначениях.
• Ограничить потребление соли.
• Избавиться от лишнего веса.
• Прекратить курение.
• Ограничить прием алкоголя.
• Сохранять физическую активность, обсудив с врачом свои возможности.

О клинике

 

 

Euromed Clinic – многопрофильная семейная клиника в центре Петербурга.

 

• Вызов врача на дом
• Круглосуточный прием терапевта
• Анализы, УЗИ, рентген
• Диагностика всего организма
• Стационар и хирургия
• Вакцинация

Узнать больше о клинике

Ильинская больница — современный амбулаторно-госпитальный центр :: Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность – одно из
самых опасных состояний в кардиологической практике. Это конечный этап развития всех прогрессирующих болезней сердца. При острой сердечной недостаточности
быстро снижается насосная функция сердца, а значит и его возможность
обеспечивать ткани и органы кровью и кислородом. Главная угроза острой сердечной недостаточности – смерть.

• Экстренная
  помощь в Ильинской больнице

Ильинская
больница круглосуточно готова к оказанию неотложной кардиологической помощи.
Один из ключевых навыков наших специалистов — правильная стратегия ведения
пациентов с острой сердечной недостаточностью. При наличии показаний пациенту
будет экстренно проведена эндоваскулярная операция по стентированию коронарных
артерий. В Ильинской больнице функционирует отделение кардиореанимации. Применяются
методы инвазивного мониторинга, когда в полости сердца устанавливаются
катетеры, позволяющие отреагировать на изменения его работы намного раньше, чем
пациент это ощутит и предпринять верные упреждающие действия.

• Причины острой сердечной недостаточности

Причин у острой сердечной недостаточности много. Самая
частая – инфаркт миокарда. После тромбоза коронарной артерии большой фрагмент сердечной мышцы погибает, мощность «главного мотора»
снижается. Другими причинами могут стать болезни сердечной мышцы: наследственные
заболевания (кардиомиопатии), болезни, связанные с воспалением — миокардиты, прогрессирующая алкогольная болезнь сердца. Также среди причин и различные
клапанные пороки, которые могут протекать с минимальной клинической
симптоматикой очень долго. Если не прибегать к кардиохирургическому
воздействию, то клапанные пороки могут проявиться острой сердечной
недостаточностью (или декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, в
зависимости от вида порока). Говоря простыми словами, острая сердечная
недостаточность – конечная точка развития практически всех болезней сердца и зачастую
непосредственная причина смерти, если вовремя не оказать очень сложное лечение.

Есть ещё один интересный тип сердечной недостаточности. При
нём сердце в целом может обеспечивать органы кровью в более или менее
адекватном режиме. Но даётся это ему повышением давления в одной из камер – в
нашем «главном насосе», в левом
желудочке. В этой ситуации резко возрастает давление в малом круге кровообращения
– в сосудах лёгких. Возникает сильнейшая одышка, отёк лёгких. Человек может
умереть при формально нормальном сердечном выбросе.

Этот тип
сердечной недостаточности трудно отследить, потому что изменения на
кардиограмме минимальны, насосная функция сердца нормальна, а в сосудах лёгких
происходит катастрофа. Сегодня таких пациентов много, так как длительная гипертоническая болезнь, если её не лечить, приводит именно к этому
типу сердечной недостаточности. И он сильно отличается от другого типа
сердечной недостаточности, при котором есть снижение насосной функции сердца – например,
при инфаркте.

• Лечение острой
  сердечной недостаточности

Больной с острой
сердечной недостаточностью должен наблюдаться в отделении реанимации. Лечение
таких пациентов затруднено.

Лекарственные препараты. Если есть серьёзные повреждения, то далеко
не всегда возможно поддержать функцию сердца лекарственными препаратами. Действия
кардиореаниматологов можно сравнить с действиями скрипача-виртуоза, который пытается
настроить частоту сердечных сокращений, сердечный выброс, по-разному расширить
или сузить сосуды в разных регионах и обеспечить нормальный кровоток сосудов
сердца, отрегулировав приемлемое артериальное давление. Чтобы успешно лечить
пациента с острой сердечной недостаточностью, кардиореаниматолог должен учесть
огромное количество факторов.

Стентирование. Если причиной острой сердечной
недостаточности был инфаркт миокарда, можно провести стентирование — устранить
тромб и восстановить кровоток. Конечно, при условии, если мы успеваем это
сделать в ближайшие 12 – 24 часа после развития тромбоза, когда клетки сердца
ещё живы. Узнать больше.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Часто встречается ситуация, когда
состояние сердечной мышцы настолько тяжелое, что для действия лекарственных
препаратов просто нет мишени. На западе у таких пациентов активно используются
различные устройства для поддержки кровообращения. В частности, можно забрать у
человека венозную кровь, запустить её в специальное устройство, которое будет
обогащать её кислородом. Такая кровь вливается человеку в одну из вен, затем
попадает в лёгкие и дополнительно обогащается кислородом. Так общее количество
кислорода в крови будет возрастать и спасать человеку жизнь. Это технология называется
экстракорпоральной мембранной оксигенацией.

Искусственный левый желудочек. Можно установить внутри сердца
специальное устройство, которое берет на себя часть функции левого желудочка.
Эти устройства могут быть временными или постоянными. Речь идёт об
искусственном левом желудочке, который сегодня активно устанавливают на западе.
Российские учёные из Зеленограда наладили производство левых желудочков весьма
достойного качества. Установка искусственного левого желудочка пациенту с
острой сердечной недостаточностью может быть крайней мерой. Человек будет жить
с ним настолько долго, насколько это вообще возможно. Либо это может быть временной
мерой до трансплантации сердца. Модели искусственных левых желудочков могут
работать несколько лет. Однако для молодого человека это небольшой срок, и таким
пациентам часто требуется пересадка сердца.

причины, симптомы и лечение в клинике Мединеф в Санкт-Петербурге и Киришах

Лучшее лечение сердечной недостаточности — это ее профилактика, которая включает в себя лечение артериальной гипертонии, профилактику атеросклероза, здоровый образ жизни, физические упражнения и диету (в первую очередь, ограничение соли).
Лечение сердечной недостаточности, начатое на самых ранних стадиях, значительно улучшает жизненный прогноз пациента.

Главной функцией сердца является снабжение кислородом и питательными элементами всех органов и тканей организма, а также выведение продуктов их жизнедеятельности. В зависимости от того, отдыхаем мы или активно работаем, телу требуется различное количество крови. Для адекватного обеспечения потребностей организма частота и сила сердечных сокращений, а также размер просвета сосудов могут значительно варьироваться.

Диагноз «сердечная недостаточность» означает, что сердце перестало в достаточной мере снабжать ткани и органы кислородом и питательными веществами. Заболевание обычно имеет хроническое течение, и пациент может много лет жить с ним, прежде чем будет поставлен диагноз.
По всему миру десятки миллионов людей страдают от сердечной недостаточности, и количество пациентов с таким диагнозом увеличивается каждый год. Наиболее распространенной причиной сердечной недостаточности является сужение артерий, снабжающих кислородом сердечную мышцу. Хотя болезни сосудов развиваются в сравнительно молодом возрасте, проявление застойной сердечной недостаточности наблюдается чаще всего у пожилых людей.

По статистике среди людей старше 70 лет, у 10 из 1 000 пациентов диагностируется сердечная недостаточность. Болезнь чаще встречается у женщин, т.к. у мужчин высок процент смертности непосредственно от заболеваний сосудов (инфаркт миокарда), прежде чем они разовьются в сердечную недостаточность.

Другими факторами, обуславливающими развитие этой болезни, являются гипертония, алкогольная и наркотическая зависимость, изменения в структуре клапанов сердца, гормональные нарушения (например, гипертиреоз — избыточная функция щитовидной железы), инфекционные воспаления сердечной мышцы (миокардиты) и др.

Классификации сердечной недостаточности

В мире принята следующая классификация, основанная на эффектах, проявляющихся на разных стадиях болезни:

Класс 1: нет ограничений физической активности и влияния на качество жизни пациента.
Класс 2: слабые ограничения физической активности и полное отсутствие неудобств во время отдыха.
Класс 3: ощутимое снижение работоспособности, симптомы исчезают во время отдыха.
Класс 4: полная или частичная потеря работоспособности, симптомы сердечной недос -таточности и боль в груди проявляются даже во время отдыха.

Симптомы сердечной недостаточности

В зависимости от характера течения заболевания различают острую и хроническую сердечную недостаточность.

Проявлениями болезни являются:

• замедление скорости общего кровотока,
• уменьшение количества крови, выбрасываемого сердцем,
• повышение давления в сердечных камерах,
• скопление избыточных объемов крови, с которыми не справляется сердце, в так называемых «депо» — венах ног и брюшной полости.

Слабость и быстрое утомление являются первыми симптомами сердечной недостаточности.

В связи с неспособностью сердца справляться со всем объемом циркулирующей крови, избыток жидкости из кровяного русла скапливается в различных органах и тканях тела, как правило, в ступнях, икрах, бедрах, животе и в печени.

В результате повышения давления и скопления жидкости в легких может наблюдаться такое явление, как диспное, или нарушение дыхания. В норме кислород легко проходит из богатой капиллярами ткани легких в общий кровоток, однако при скоплении жидкости в легких, что наблюдается при сердечной недостаточности, кислород не в полной мере проникает в капилляры. Низкая концентрация кислорода в крови стимулирует учащение дыхания. Зачастую пациенты просыпаются по ночам от приступов удушья.

Например, американский президент Рузвельт, страдавший от сердечной недостаточности долгое время, спал сидя в кресле из-за проблем с нарушением дыхания.

Выход жидкости из кровяного русла в ткани и органы может стимулировать не только проблемы дыхания и расстройства сна. Пациенты резко прибавляют в весе из-за отеков мягких тканей в области ступней, голени, бедер, иногда и в области живота. Отеки явственно чувствуются при нажатии пальцем в этих местах.

В особо тяжелых случаях жидкость может скапливаться внутри брюшной полости. Возникает опасное состояние — асцит. Обычно асцит является осложнением запущенной сердечной недостаточности.

Когда определенное количество жидкости из кровяного русла выходит в легкие, возникает состояние, характеризуемое термином «отек легких». Отек легких нередко встречается при хронически текущей сердечной недостаточности и сопровождается розовой, кровянистой мокротой при кашле.

Недостаточность кровоснабжения оказывает свое влияние на все органы и системы человеческого организма. Со стороны центральной нервной системы, особенно у пожилых пациентов, может наблюдаться снижение умственной функции.

Левая сторона или правая сторона?

Различные симптомы сердечной недостаточности обусловлены тем, какая сторона сердца вовлечена в процесс. Например, левое предсердие (верхняя камера сердца) принимает наполненную кислородом кровь из легких и нагнетает ее в левый желудочек (нижняя камера), который, в свою очередь, качает кровь в остальные органы. В случае, если левая сторона сердца не может эффективно продвигать кровь, она забрасывается обратно в легочные сосуды, а избыток жидкости проникает через капилляры в альвеолы, вызывая трудности с дыханием. Другими симптомами левосторонней сердечной недостаточности являются общая слабость и избыточное отделение слизи (иногда с примесью крови).

Правосторонняя недостаточность возникает в случаях затруднения оттока крови из правого предсердия и правого желудочка, что бывает, например, при плохой работе сердечного клапана. В результате повышается давление и накапливается жидкость в венах, оканчивающихся в правых камерах сердца — венах печени и ног. Печень увеличивается в объеме, становится болезненной, а ноги сильно опухают. При правосторонней недостаточности наблюдается такое явление, как никтурия или повышенное ночное мочеиспускание.

При застойной сердечной недостаточности почки не могут справляться с большими объемами жидкости, и развивается почечная недостаточность. Соль, которая в норме выводится почками вместе с водой, задерживается в организме, обуславливая еще большую отечность. Почечная недостаточность обратима и исчезает при адекватном лечении главной причины — сердечной недостаточности.

Причины сердечной недостаточности

Существует множество причин развития сердечной недостаточности. Среди них наиболее важное место занимает ишемическая болезнь сердца или недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы. Ишемия, в свою очередь, бывает вызвана закупоркой сосудов сердца жироподобными веществами.

Инфаркт также может стать причиной сердечной недостаточности вследствие того, что какая-то часть ткани сердца отмирает и зарубцовывается.

Артериальная гипертония — еще одна распространенная причина развития недостаточности. Сердцу требуется намного больше усилий, чтобы продвигать кровь по спазмированным сосудам, что приводит, в результате, к увеличению его размеров, в частности, левого желудочка. В дальнейшем развивается слабость сердечной мышцы или сердечная недостаточность.

К причинам, влияющим на развитие сердечной недостаточности, относятся и сердечные аритмии (нерегулярные сокращения). Опасным для развития заболевания считается количество ударов более 140 в минуту, т. к. нарушаются процессы наполнения и выброса крови сердцем.

Изменения со стороны клапанов сердца приводят к нарушениям наполнения сердца кровью и также могут явиться причиной развития сердечной недостаточности. Проблема обычно бывает вызвана внутренним инфекционным процессом (эндокардит) или ревматическим заболеванием.

Воспаления сердечной мышцы, вызванные инфекцией, алкогольным или токсическим поражением, также приводит к развитию сердечной недостаточности.

Следует добавить, что в некоторых случаях невозможно установить точную причину, вызвавшую недостаточность. Такое состояние называется идиопатической сердечной недостаточностью.
Диагностика сердечной недостаточности

При помощи стетоскопа врач выслушивает необычные шумы в легких, возникающие вследствие присутствия жидкости в альвеолах. Наличие жидкости в той или иной области организма можно обнаружить также при помощи рентгена.

Доктор выслушивает шумы в сердце, возникающие при наполнении и выбросе крови, а также при работе клапанов сердца.

Посинение конечностей (цианоз), часто сопровождаемое ознобом, свидетельствует о недостаточной концентрации кислорода в крови и является важным диагностическим признаком сердечной недостаточности.

Отечность конечностей диагностируется при надавливании пальцем. Отмечается время, требуемое для разглаживания области сжатия.

Для оценки параметров сердца используются такие методики, как эхокардиограмма и радионуклидная кардиограмма.

При катетеризации сердца тонкая трубка вводится через вену или артерию непосредственно в сердечную мышцу. Данная процедура позволяет измерить давление в сердечных камерах и выявить место закупорки сосудов.

Электрокардиограмма (ЭКГ) позволяет графически оценить изменения размера и ритма сердца. Кроме того, с помощью ЭКГ можно увидеть, насколько эффективна лекарственная терапия.
Каковы защитные силы организма для борьбы с недостаточностью?

В случаях, когда орган или система организма не в состоянии справляться со своими функциями, включаются защитные механизмы и другие органы или системы принимают участие в решении возникшей проблемы. То же наблюдается и в случае сердечной недостаточности.

Во-первых, происходят изменения со стороны сердечной мышцы. Камеры сердца увеличиваются в размере и работают с большей силой, чтобы большее количество крови поступало к органам и тканям.

Во-вторых, увеличивается частота сердечных сокращений.

В-третьих, запускается компенсаторный механизм, называемый ренин-ангиотензиновой системой. Когда количество крови, выбрасываемое сердцем, сокращается и меньше кислорода поступает ко внутренним органам, почки немедленно начинают выработку гормона — ренина, который позволяет задерживать соль и воду, выводимые с мочой, и возвращать их в кровяное русло. Это приводит к увеличению объема циркулирующей крови и повышению давления. Организм должен быть уверен, что достаточное количество кислорода поступает к мозгу и другим жизненно важным органам. Этот компенсаторный механизм, однако, эффективен только на ранних стадиях болезни. Сердце оказывается не способным в течение многих лет работать в усиленном режиме в условиях повышенного давления.

Лечение сердечной недостаточности

Для медикаментозной терапии сердечной недостаточности используются такие группы препаратов: диуретики, сердечные гликозиды, сосудорасширяющие средства (нитраты), блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и другие. В особо тяжелых случаях проводится хирургическое лечение.

Диуретики используются с 50-х годов 20-го столетия. Препараты помогают работе сердца, стимулируя выведение избытка соли и воды с мочой. В результате уменьшается объем циркулирующей крови, снижается артериальное давление, облегчается кровоток.

Наиболее важной при сердечной недостаточности является группа препаратов, производных растения наперстянки или «сердечные гликозиды». Эти лекарственные вещества впервые были открыты в 18 веке и широко применяются по сей день. Сердечные гликозиды влияют на внутренние обменные процессы внутри клеток сердца, увеличивая силу сердечных сокращений. Благодаря этому ощутимо улучшается кровоснабжение внутренних органов.

В последнее время для лечения сердечной недостаточности применяются новые классы лекарств, например, сосудорасширяющие средства (вазодилататоры). Эти препараты в первую очередь влияют на периферические артерии, стимулируя их расширение. В результате, благодаря облегчению тока крови по сосудам, улучшается работа сердца. К сосудорасширяющим средствам относятся нитраты, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов.

В экстренных случаях проводят хирургическое вмешательство, что особенно необходимо, когда недостаточность вызвана нарушениями со стороны сердечных клапанов.

Существуют ситуации, когда единственным способом сохранения жизни пациенту является пересадка сердца.

Прогнозы

По оценкам около 50% пациентов с поставленным диагнозом сердечной недостаточности, проживают с этим заболеванием более 5 лет. Однако прогнозы у каждого отдельного пациента зависят от степени тяжести болезни, сопутствующих заболеваний, возраста, эффективности терапии, образа жизни и многого другого. Лечение данного заболевания преследует следующие цели: улучшение работы левого желудочка сердца, восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни пациента.

Вы можете записаться на прием по телефону: 8 (812) 603-03-03

Мы находимся по адресу г. Санкт-Петербург, ул. Боткинская д. 15,  к. 1 
(5 минут ходьбы от ст. м. Пл. Ленина, выход на ул. Боткинская).

неотложная помощь при ОСН у детей

Определение. Неспособность сердца обеспечить организм в покое и при нагрузке достаточным количеством крови при нормальном или повышенном венозном возврате.

Лечение острой  сердечной недостаточности включает:

1.Устранение альвеолярной гиповентиляции (при левожелудочковой сердечной недостаточности)

2.Уменьшение венозного возврата (преднагрузки) к сердцу

3.Снижение давления в сосудах легких (постнагрузки)

4.Уменьшение проницаемости альвеолярно-капилярных мембран при (левожелудочковой сердечной недостаточности)

5.Усиление  сократимости миокарда

6.Улучшение метаболических (коррекция метаболического ацидоза) и ионообменных процессов в миокарде

Лечение начинать с подбора режима оксигенотерапии, доступа к вене.

1.Оксигенотерапия (маска, усы)  при первой степени ОСН- Fi0₂— 30%, при второй степени- Fi0₂ – более 50%, при третьей степени Fi0₂ –более 80%, используется метод СДППД, при неэффективности интубация, ИВЛ с положительным давлением конца выдоха.

2.Кардиостимулирующая терапия при синдроме малого сердечного выброса (способ введения центральная вена):

Допамин 4%  — скорость введения 5-7.5 мкг\кг\мин — титровать до получения индивидуальной эффективной дозы. Действие препарата начинается через 3-4 минуты от начала введения. 1мл 4%р-ра допамина развести в 100 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Инотропная доза 0.6мл\кг\час, вазопрессорная доза 1.2мл.кг\час. Добутамин – скорость введения 2-10 мкг\кг\мин.

Для инотропной  поддержки при ОСН, не сопровождающейся синдромом малого сердечного выброса и на фоне скорригированного  метаболического ацидоза:

Дигоксин 0.025% — в\в струйно медленно доза насыщения 0. 03-0.05 мг\кг за 24-36 часов в три приема с интервалом 8-12 часов (1\2+ 1\4+1\4), затем поддерживающая доза 1\8 от дозы насыщения.

3.Введение быстродействующих петлевых диуретиков: фуросемид, лазикс – доза 1-3 мг\кг.

4.Для снижения давления в малом круге кровообращения вазоактивные препараты:

раствор эуфиллина 2.4%- 5-8 мг\кг  в\в струйно медленно.

раствор пентамина 5%- 2-3 мг\кг в\в струйно медленно под контролем АД!.

раствор ниропрусида натрия 0.1-3 мкг\кг\мин, раствор нитроглицерина 0.5-06 мкг\кг\мин под контролем АД!

5.Коррекция метаболического ацидоза раствором бикарбоната натрия 4%- 2-4 мл\кг в\в медленно.

6.Кардиотрофная терапия:

раствор 10% глюкозы с инсулином (1 ед на 3-5гр. глюкозы), концентрация калия не более 1% в растворе.

Рибоксин, панагин, неотон (экзогенный фосфокреатин)

7.Для снижения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран:

раствор преднизолона 3%- 2-2.5 мг\кг\сутки  в\в  струйно или дексаметазон  в дозе 0. 3-0.5 мг\кг\сутки.

8.Объем водной нагрузки определяется степенью декомпенсации:

1 степень — определяется физиологической потребностью (ФП)

2 степень — определяется 80% от ФП

3 степень объем жидкости ограничивается до 50% от ФП.

Первая помощь при острой сердечной недостаточности (осн)

             Министерство здравоохранения Астраханской области 

ГБУЗ АО «Центр медицинской профилактики»

ПАМЯТКА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ  ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ  (ОСН)

Острая сердечная недостаточность (ОСН) – это тяжёлое патологическое состояние, которое развивается у больных с различными заболеваниями сердца и гипертонической болезнью. Это одна из наиболее частых причин вызова скорой медицинской помощи и госпитализации больных и поэтому надо помнить, что:

 Основными проявлениями (симптомами) острой сердечной недостаточности являются:

• Тяжёлое, частое (более 24 в минуту) шумное дыхание – одышка, иногда достигающая степени удушья, с преимущественным затруднением вдоха и явным усилением одышки. Сидячее положение или лежачее положение с высоко поднятым изголовьем облегчает состояние больного.
• Часто при дыхании становятся слышны влажные хлопающие хрипы/звуки, прерываемые кашлем.
• Больному характерна сидячая поза с упором прямыми руками в колени.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

При появлении у больных гипертонической болезни или болезни сердца (но не лёгких или бронхов) вышеуказанных симптомов ОСН необходимо:

1. Вызвать немедленно скорую медицинскую помощь

            103 или 03 – со стационарного телефона – с мобильного телефона.

2. Придать больному сидячее положение, лучше в кресле с подлокотниками, на которые он может опираться и задействовать межрёберные мышцы в акт дыхания.

3. Обеспечить физический и психоэмоциональный покой и свежий воздух.
4. В крайне тяжёлых случаях на ноги в области паха накладываются жгуты, передавливающие поверхностные вены, но не глубокие артерии, что уменьшает приток крови к сердцу и тем самым облегчает его работу.
5. При наличии опыта по применению нитроглицерина у больного или человека, оказывающего первую помощь, его назначают в дозе 0,5мг под язык (ингаляцию в полость рта производят под корень языка), капсулу необходимо предварительно раскусить, не глотать. При улучшении самочувствия больного после применения нитроглицерина, его применяют повторно, через каждые 5-10 минут до прибытия бригады скорой медицинской помощи. При отсутствии улучшения самочувствия больного после применения нитроглицерина, его больше не применяют.

ВНИМАНИЕ!

Больному с ОСН категорически запрещается вставать, ходить, курить, пить воду и принимать жидкую пищу до особого разрешения врача.

Нельзя принимать нитроглицерин при артериальном давлении менее 100 мм.рт.ст., при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

Всем больным с гипертонической болезнью или болезнью сердца с наличием одышки и отёков на ногах необходимо обсудить с лечащим врачом, какие препараты необходимо принимать при развитии ОСН, чётко записывать их наименования, дозировку и временную последовательность их приёма, а также уточнить у врача, при каких проявлениях болезни необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь. Каждому такому больному необходимо сформировать индивидуальную аптечку первой помощи при ОСН и постоянно иметь её при себе.

Материал подготовлен отделом подготовки и тиражирования

медицинских информационных материалов «ЦМП»  — 2020 г.

Острая сердечная недостаточность: типы, причины и симптомы

Острая сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность возникает, когда ваше сердце не может перекачивать достаточно крови для удовлетворения потребностей вашего организма. Это может быть хроническим, то есть происходит медленно с течением времени. Или он может быть острым, то есть случается внезапно.

Согласно исследованию 2014 года, примерно 26 миллионов человек во всем мире в то время жили с сердечной недостаточностью. В Соединенных Штатах сердечная недостаточность является основной причиной того, что люди старше 65 лет попадают в больницу.Это может быть связано с тем, что люди дольше живут с сердечными заболеваниями, которые со временем могут привести к сердечной недостаточности.

Одышка — наиболее частый симптом острой сердечной недостаточности. Отсюда состояние имеет многие из симптомов хронической или тяжелой сердечной недостаточности.

Эти симптомы могут быть более выраженными при острой сердечной недостаточности. Ваши ноги и живот могут внезапно опухнуть, и вы можете быстро набрать вес из-за удержания жидкости. Это может означать от 2 до 3 фунтов за 24 часа или 5 фунтов за неделю.Вы также можете почувствовать тошноту или потерять аппетит.

К другим симптомам острой и хронической сердечной недостаточности относятся:

Если не лечить, сердечная недостаточность может привести к сердечному приступу. Сердечный приступ обычно вызывается закупоркой артерии. Блокировка препятствует поступлению кислорода в сердце, что приводит к беспорядочной перекачке крови или ее отсутствию. Если у вас сердечный приступ, у вас также может быть боль в груди. Узнайте больше о тревожных признаках сердечного приступа.

Пожилые люди могут иметь несколько заболеваний. Это может затруднить отделение симптомов проблемы с сердцем от симптомов, вызванных другими заболеваниями.

Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов и не знаете, почему, обратитесь за неотложной медицинской помощью.

Согласно исследованию 2008 года, у людей, госпитализированных с острой сердечной недостаточностью, среднее время задержки между обнаружением симптомов и получением лечения составляло 13,3 часа. Чем быстрее вы определите свои симптомы и обратитесь за медицинской помощью, тем лучше будет ваш прогноз.

Острая или хроническая недостаточность может начаться как с левой, так и с правой стороны сердца, или обе стороны могут потерпеть неудачу одновременно.Камеры, в которых кровь выкачивается из сердца, называются желудочками. Они могут застыть и перестать заполняться должным образом. Или, если ваша сердечная мышца слишком слаба, желудочки могут растягиваться и перестать работать эффективно.

Это несколько типов сердечной недостаточности:

Левосторонняя сердечная недостаточность

Это происходит, когда ваш левый желудочек не работает эффективно. Вместо того, чтобы качать кровь к вашему телу, кровь возвращается в легкие. В результате у вас может возникнуть одышка.

Существует два типа левосторонней сердечной недостаточности:

Систолическая сердечная недостаточность является наиболее частой причиной сердечной недостаточности. Это случается, когда ваше сердце слабое или увеличенное. Во время систолической сердечной недостаточности мышца левого желудочка не может сокращаться или сокращаться. Это предотвращает эффективное перекачивание крови в ваше тело.

Диастолическая сердечная недостаточность возникает, когда кровь не может должным образом наполнять левый желудочек. Из-за этого ваше сердце перекачивает меньше крови к вашему телу, чем обычно.Этот низкий кровоток, вероятно, вызван жесткостью желудочка.

Симптомы диастолической сердечной недостаточности неотличимы от симптомов систолической сердечной недостаточности. Из-за этого диагностика может быть выполнена только с помощью допплеровской эхокардиографии.

Правосторонняя сердечная недостаточность

Обычно это происходит одновременно с левосторонней сердечной недостаточностью. Отказ вашего левого желудочка приводит к повышению давления и последующему повреждению правой части сердца. Это может помешать правой стороне сердца работать эффективно.

Если правая сторона сердца не может правильно перекачивать кровь, в венах может скапливаться жидкость. Это может вызвать отек ног и ступней.

Узнайте больше о том, как работает ваше сердце.

Хотя вы можете казаться здоровым, возможно внезапное сердечно-сосудистое нарушение, которое приведет к отказу.

Причины острой сердечной недостаточности включают:

Одного фактора риска может быть достаточно, чтобы вызвать сердечную недостаточность, а сочетание факторов риска увеличивает этот риск.

К факторам риска относятся:

Многие состояния со временем ослабляют или повреждают сердце. Это может привести к хронической сердечной недостаточности. Некоторые являются результатом внутренних факторов, таких как болезнь или врожденный дефект. Другие возникают из-за внешних факторов, таких как плохое питание и отсутствие физических упражнений.

К состояниям, приводящим к хронической сердечной недостаточности, относятся:

• высокое кровяное давление
• диабет
• дефект сердечных клапанов
• ишемическая болезнь сердца
• наследственные пороки сердца
• поврежденное или воспаленное сердце

При всех этих состояниях сердце адаптируется с течением времени, пока больше не может адаптироваться.Тогда это не удается. Иногда одно из этих хронических состояний приводит к обострениям.

Чтобы диагностировать острую сердечную недостаточность, врач проведет определенные тесты. Затем ваш врач может классифицировать серьезность вашего состояния, используя шкалу на основе симптомов или стадий, чтобы найти правильное лечение.

Анализы на острую сердечную недостаточность

Ваш врач изучит вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр. Они послушают ваше сердце и легкие с помощью стетоскопа, чтобы обнаружить застойные явления или аномальные сердечные ритмы.Ваш врач также может проверить, нет ли скопления жидкости в животе, ногах и венах на шее.

Кроме того, ваш врач может назначить комбинацию следующих тестов:

• Рентген грудной клетки. Этот визуализирующий тест позволяет вашему врачу лучше изучить ваше сердце и легкие.
• Анализы крови. Проверяют функцию щитовидной железы и почек.
• Стресс-тест. Этот тип теста измеряет вашу сердечную активность во время физических упражнений.
• Электрокардиограмма. Во время этого теста ваш врач прикрепит электроды к вашей коже и запишет электрическую активность вашего сердца.
• Эхокардиограмма. В этом тесте используются звуковые волны для формирования изображения вашего сердца, которое показывает, сколько крови перекачивает ваше сердце.
• Ангиограмма. Во время этого теста ваш врач вставит тонкую трубку в ваш пах или руку и в коронарные артерии. После введения красителя через катетер врач может увидеть изображение ваших артерий.
• КТ. Этот тест помогает диагностировать проблемы с сердцем, показывая врачу подробные изображения ваших органов. Он заключается в том, чтобы лежать внутри машины, пока снимки делаются с помощью рентгеновских лучей.
• МРТ. Это сканирование позволяет получить подробные изображения ваших органов с использованием магнитов и радиоволн вместо рентгеновских лучей. Узнайте больше о МРТ сердца.

Классы и стадии сердечной недостаточности

Если вам поставили диагноз сердечной недостаточности, ваш врач может классифицировать тяжесть вашего состояния по одной из двух шкал.Эта классификация может помочь в вашем лечении и выздоровлении.

Классификация New York Heart Association основана на симптомах. Он классифицирует сердечную недостаточность по одной из четырех категорий:

• Класс 1. Вы не испытываете никаких симптомов в любое время.
• Класс 2. Вы можете легко выполнять повседневные дела, но чувствуете усталость или одышку, когда напрягаетесь.
• Класс 3. Вам трудно выполнять повседневные дела.
• Класс 4. Вы чувствуете одышку даже в состоянии покоя.

Классификация Американского колледжа кардиологов / Американской ассоциации кардиологов основана на постановке этапов. Он используется для классификации риска или уровня сердечной недостаточности. Буквы от A до D обозначают стадию, на которой вы находитесь:

• Стадия A. У вас есть один или несколько факторов риска сердечной недостаточности, но вы не испытываете никаких симптомов.
• Стадия Б. У вас болезнь сердца, но нет никаких признаков или симптомов сердечной недостаточности.
• Стадия C. У вас сердечное заболевание, и вы испытываете признаки или симптомы сердечной недостаточности.
• Стадия D. У вас тяжелая сердечная недостаточность, требующая специального лечения.

Врачи часто используют эти две системы классификации вместе, чтобы определить лучший план лечения или профилактики для вас.

Если у вас острая сердечная недостаточность, вас госпитализируют до стабилизации состояния. В это время вам может быть введен кислород.Вам также может потребоваться дополнительный кислород в долгосрочной перспективе.

Острая сердечная недостаточность может иметь длительные последствия для вашего организма. По этой причине лечение направлено на устранение симптомов и предотвращение сердечной недостаточности в будущем.

В некоторых случаях острая сердечная недостаточность может быть вызвана недиагностированной хронической сердечной недостаточностью. Причина вашей острой сердечной недостаточности определит ваш план лечения. Лечение острой сердечной недостаточности и хронической сердечной недостаточности часто бывает одинаковым.

Лечение обычно включает в себя прием лекарств, хирургическое вмешательство и медицинские устройства.

Лекарства

Во многих случаях для лечения сердечной недостаточности необходимо сочетание как минимум двух лекарств.

Некоторые из этих лекарств включают:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Этот тип лекарств расширяет кровеносные сосуды, что снижает кровяное давление и увеличивает кровоток. Это облегчит вашу сердечную работу.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Эти препараты похожи на ингибиторы АПФ, но у некоторых людей побочные эффекты от этого типа препаратов меньше.
• Бета-блокаторы. Эти препараты снижают кровяное давление и замедляют частоту сердечных сокращений. Они помогают нормализовать ритм вашего сердца.
• Дигоксин (ланоксин). Этот препарат усиливает сокращения вашего сердца и заставляет его биться медленнее.
• Мочегонные средства. Эти лекарства, также известные как водяные пилюли, предотвращают накопление жидкости в организме.
• Антагонисты альдостерона. Это своего рода мочегонное средство, которое может продлить жизнь людям с тяжелой сердечной недостаточностью.

Вам также могут потребоваться лекарства для снижения уровня холестерина или лечения боли в груди. Ваш врач может прописать разбавитель крови, чтобы избежать образования тромбов.

В зависимости от причины сердечной недостаточности врач может также назначить антибиотик для лечения инфекции.

Хирургия и медицинское оборудование

Хирургия также широко применяется для лечения сердечной недостаточности. Некоторые распространенные виды операций на сердце включают:

Замена или восстановление сердечного клапана. Если ваше сердце не работает из-за проблемного сердечного клапана, ваш врач может потребовать отремонтировать или заменить этот клапан. Это включает в себя ремонт вашего собственного клапана или имплантацию искусственного клапана.

Операция коронарного шунтирования. В ходе этой операции ваш хирург удалит кровеносный сосуд из другой части вашего тела. Этот кровеносный сосуд превращается в новый путь, позволяющий обходить закупоренную артерию.

Ваш врач может использовать одно из следующих устройств для восстановления функции:

• Бивентрикулярный кардиостимулятор. Это устройство помогает желудочкам работать более эффективно, посылая электрические импульсы.
• Имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ИКД). ИКД имплантируются под кожу, как кардиостимулятор. Провода проходят через ваши вены, чтобы контролировать сердечный ритм. Если ритм опасно отклоняется, ИКД пытается вернуть его в норму.
• Сердечные насосы. Эти механические устройства могут использоваться для поддержания жизни людей, пока они ждут донорского сердца. Иногда их используют вместо трансплантата. Это устройство может продлить жизнь людям, которым не нужна операция по трансплантации.

Если ваше состояние тяжелое, ваш врач может порекомендовать пересадку сердца. Обычно это крайняя мера, и ее исследуют только в том случае, если другие методы лечения не работают. Спрос на донорские сердца обычно намного превышает предложение.

Изменение определенного поведения может уменьшить симптомы сердечной недостаточности. Это также может снизить риск сердечной недостаточности в будущем.

Если вы курите, обратитесь к врачу за помощью. Курение увеличивает сердцебиение, снижает количество кислорода в крови и повышает кровяное давление.Если вы курите, вас не рассматривают для пересадки сердца.

Ваш внешний вид зависит от вашего общего состояния здоровья, а также от причины и степени сердечной недостаточности. Многие люди могут управлять своими симптомами с помощью сердечных препаратов или имплантированных медицинских устройств.

Ваш прогноз может быть еще более сложным, если сердечная недостаточность приводит к повреждению почек или печени или проблемам с сердечными клапанами. Сгустки крови также часто возникают после сердечной недостаточности.

Проконсультируйтесь с врачом, чтобы определить ваш риск этих осложнений.Они могут разработать план лечения, который облегчит ваши симптомы и снизит риск возникновения инцидентов в будущем. Узнайте о L-аргинине и его пользе для сердца.

Некоторые факторы риска, такие как генетика или хронические заболевания, невозможно избежать. Ключом к предотвращению сердечной недостаточности является снижение факторов риска, которые вы можете контролировать.

Многие изменения образа жизни, рекомендованные для восстановления сердечной недостаточности, также могут уменьшить или устранить состояния, которые приводят к сердечной недостаточности. Эти условия включают высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина.

Если вы подвержены риску сердечной недостаточности, вы должны рассмотреть следующие изменения образа жизни:

• поддержание здорового веса
• регулярные физические упражнения
• сбалансированное и здоровое питание
• отказ от курения
• поиск способов справиться со стрессом
• Лечение ранее существовавших состояний, особенно сердечных заболеваний

Обязательно проходите регулярные осмотры и сообщайте врачу о любых необычных симптомах. Узнайте свои факторы риска с помощью калькулятора риска сердечных заболеваний Американской кардиологической ассоциации.

Острая сердечная недостаточность | Nature Reviews Праймеры для болезней

26.

Хатибзаде, С., Фарзадфар, Ф., Оливер, Дж., Эззати, М. и Моран, А. Факторы риска сердечной недостаточности во всем мире: систематический обзор и объединенный анализ. Внутр. J. Cardiol. 168 , 1186–1194 (2013).

PubMed
Статья
PubMed Central

Google ученый

47.

Хартупи, Дж. И Манн, Д. Л. Нейрогормональная активация при сердечной недостаточности с пониженной фракцией выброса. Нат. Rev. Cardiol. 14 , 30–38 (2017).

CAS
PubMed
Статья
PubMed Central

Google ученый

78.

Мёллер, С. и Бернарди, М. Взаимодействие сердца и печени. Eur. Heart J. 34 , 2804–2811 (2013).

PubMed
Статья
PubMed Central

Google ученый

Диагностика острой сердечной недостаточности в отделении неотложной помощи: доказательный обзор

Введение
Методы
Обсуждение
Заключение

РЕФЕРАТ

Сердечная недостаточность — частое обращение в отделение неотложной помощи (ED), которое можно спутать с другими клиническими состояниями.Этот обзор представляет собой основанное на фактах резюме текущей оценки сердечной недостаточности, проведенной ED. Острая сердечная недостаточность — это постепенная или быстрая декомпенсация сердечной недостаточности в результате перегрузки жидкостью или неправильного распределения. Типичные симптомы могут включать одышку, ортопноэ или системный отек. При физикальном обследовании могут быть обнаружены легочные хрипы, сердечный тон S3 или отек конечностей. Однако результаты физикального обследования часто не являются чувствительными или конкретными. Оценка ЭД может включать электрокардиограмму, общий анализ крови, основной метаболический профиль, функциональные тесты печени, тропонин, натрийуретический пептид мозга и рентгенограмму грудной клетки.Хотя натрийуретические пептиды часто используются, они не оказывают существенного влияния на лечение ЭД, смертность или частоту повторных госпитализаций, хотя они могут снизить продолжительность пребывания в больнице и общую стоимость. Результаты рентгенограммы грудной клетки не являются окончательными, и некоторые другие состояния могут имитировать результаты рентгенограммы. Более надежным методом является ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи, которое может облегчить диагностику путем оценки B-линий, сердечной функции и размера нижней полой вены. Эти методы в сочетании с клинической оценкой и гештальтом рекомендуются.

ВВЕДЕНИЕ

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — это постепенная или быстрая декомпенсация сердечной недостаточности (СН), требующая срочного лечения. ^{1- 4} Заболевание охватывает широкий спектр заболеваний, от легких обострений с постепенным нарастанием отека до кардиогенного шока. Сердечно-сосудистая недостаточность поражает около шести миллионов человек в Соединенных Штатах (США), и ее распространенность с возрастом увеличивается. ^{6- 11} В настоящее время отделение неотложной помощи (ED) инициирует обследование и лечение более 80% пациентов с ОСН в U.S. ^{12- 17} По мере старения населения все большее количество пациентов с сердечной недостаточностью будут обращаться в отделение неотложной помощи для оценки и лечения. Однако постановка правильного диагноза может быть сложной задачей из-за широкого дифференциального диагноза, связанного с наличием симптомов и вариациями в представлениях пациентов.

Ежегодно в США и Европе по поводу сердечной недостаточности поступают более миллиона пациентов. ^{6- 11, 16- 20} В населении США риск развития сердечной недостаточности к 40 годам составляет 20%. ^{21- 25} HF чаще встречается у мужчин до 65 лет, когда мужчины и женщины страдают в равной степени. ^{25- 28} Пациенты с сердечной недостаточностью в среднем госпитализируют не менее двух раз в год. ^{25, 29, 30} Среди пациентов, поступивших с ОСН, более 80% в анамнезе имели СН, называемую декомпенсированной сердечной недостаточностью. ^{20- 23} De novo HF характеризуется отсутствием в анамнезе HF в сочетании с появлением симптомов после острого события. ^{3, 4, 19, 23} Смертность у пациентов с сердечной недостаточностью может быть высокой: до половины всех пациентов умирают в течение пяти лет после постановки диагноза болезни. ^{20, 21, 25} Другие исследования показали, что уровень пост-госпитализационной смертности через 30 дней, один год и пять лет составляет 10,4%, 22% и 42,3% соответственно. ^{23- 27} Расходы AHF приближаются к 39 миллиардам долларов в год, и, как ожидается, к 2030 году они увеличатся почти вдвое. ^{31, 32}

МЕТОДЫ

Мы провели поиск статей в PubMed и Google Scholar по ключевым словам «сердечная недостаточность» и «неотложная помощь». Мы включили ретроспективные исследования, проспективные исследования, систематические обзоры и метаанализы, клинические руководства и описательные обзоры, посвященные диагностике СН, включая анамнез и физикальное обследование, биомаркеры, электрокардиограмму (ЭКГ) и изображения. Литературный поиск ограничивался исследованиями, опубликованными на английском языке.Врачи скорой помощи, имеющие опыт критической оценки литературы, проанализировали все статьи и на основе консенсуса решили, какие исследования включить в обзор, уделяя особое внимание статьям, имеющим отношение к экстренной медицине. Для включения в этот обзор было отобрано 124 статьи.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомия и патофизиология

Нормальная физиология сердца зависит от правильно функционирующего сокращения желудочков, структурной целостности стенки желудочка и компетентности клапана. ^{28, 33, 34} При нормальном функциональном состоянии ударный объем (УО) человека составляет приблизительно один миллилитр (мл) на килограмм на каждое сердцебиение. ^{28, 33- 36} SV зависит от предварительной нагрузки (определяемой как степень растяжения мышечных волокон миокарда в конце наполнения желудочка), постнагрузки (определяемой как величина сосудистого сопротивления, которое желудочек должен преодолеть), и сократимость (определяемая как сила сокращения миокарда).У пациентов с сердечной недостаточностью дисфункция левого желудочка (ЛЖ) может быть следствием нарушения сокращения и выброса ЛЖ (систолическая дисфункция), нарушения релаксации и наполнения (диастолическая дисфункция) или их комбинации. ^{28, 33}

Альтернативный способ определения этого — влияние на фракцию выброса (ФВ). HF с сохраненной EF относится к пациентам с EF> 50%, тогда как HF с уменьшенной EF относится к пациентам с EF <40%. Пограничный сохраненный EF определяется HF с EF 41–50%. ^{3, 4, 17, 18, 29} Наиболее распространенной формой является HF со сниженным EF, что в первую очередь связано со снижением функционального миокарда (обычно связанное с ишемической болезнью или предшествующей миокардиальной болезнью). инфаркт). ^{3, 4, 34} Дополнительные причины включают чрезмерную перегрузку давлением из-за гипертонии, клапанной недостаточности и кардиотоксических препаратов. HF с сохраненной EF возникает из-за нарушения релаксации и наполнения желудочков, что составляет 30–45% всех случаев HF. ^{22, 23, 33, 37, 38} Эта форма СН приводит к увеличению конечных систолических и диастолических объемов и давления и чаще всего связана с хронической гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, кардиомиопатия и пороки сердца. Как систолическая, так и диастолическая сердечная недостаточность могут проявляться схожими симптомами из-за повышенного левостороннего внутрисердечного давления и легочного застоя. ^{25, 28, 33- 36}

Правожелудочковая недостаточность чаще всего возникает в результате недостаточности ЛЖ.Поскольку правая сторона сердца отказывает, повышенное давление в системе полой вены повышает давление в венозной системе желудочно-кишечного тракта, печени и конечностей, что приводит к отеку, вздутию яремных вен, гепатомегалии, вздутию живота, болям в животе и тошноте. ^{25, 28, 33, 34} Высокий выброс HF связан с нормальным или большим сердечным выбросом и снижением системного сосудистого сопротивления. ^{34- 38} Связанное с этим снижение постнагрузки снижает артериальное кровяное давление, а также активирует нейрогормоны, которые увеличивают задержку соли и воды.Заболевания, которые могут привести к высокопроизводительной сердечной недостаточности, включают анемию, большой артериовенозный свищ или несколько мелких свищей, тяжелое заболевание печени или почек, гипертиреоз, болезнь бери-бери и септический шок. ^{36- 38}

При ОСН периферический сосудистый кровоток и перфузия органов-мишеней снижаются, заставляя организм компенсировать нейрогормональную активацию (т.е. ренин-ангиотензиновую систему), ремоделирование желудочков и высвобождение натрийуретических пептидов. ^{25, 28, 34, 35} Эти механизмы хронически активируются при СН, но ухудшаются во время острых обострений, приводя к гемодинамическим нарушениям, ведущим к дальнейшему ухудшению.Продолжающееся прогрессирование может привести к критическому снижению кровотока в органах-мишенях, что приведет к серьезной заболеваемости и смертности. ^{3, 4, 25, 28, 33- 35}

Классификация сердечной недостаточности

Пациенты с сердечной недостаточностью классифицируются в один из четырех классов, в первую очередь определяемых повседневными функциями, с использованием рекомендаций Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации или Европейского общества кардиологов (таблица 1). ^{17, 18, 39- 41} Эти системы помогают определить соответствующие вмешательства для снижения вероятности развития тяжелой дисфункции ЛЖ, тем самым снижая потенциальную заболеваемость и смертность пациента. ^{3, 4, 17, 18, 34} Другие способы классификации зависят от наличия кардиомиопатии или острого коронарного синдрома (ОКС). Классификация Нориа-Стивенсона для декомпенсированной сердечной недостаточности в условиях кардиомиопатии использует перфузию и застойные явления, в то время как системы классификации Киллипа и Форрестера оценивают ОСН в условиях ACS. ^{12, 17, 18, 39- 45} В целом краткосрочная смертность низкая в группах с хорошей перфузией и выше у пациентов с плохой перфузией. ^{12, 17, 18, 39- 45}

Таблица 1 Системы классификации отказов сердца.17,18,39–41

NYHA, Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация; ACC / AHA, Американский колледж кардиологии / Американская кардиологическая ассоциация; ESC, Европейское общество кардиологов; HF, сердечная недостаточность.

К сожалению, эти системы классификации не так полезны для острого обострения СН, что ограничивает их применимость в условиях ЭД. В ED классификация основана на гемодинамическом статусе пациента, перфузии и кровяном давлении. ^{3, 4, 30, 42} Эта дифференциация может определять терапию и дает важную прогностическую информацию.Большинство пациентов имеют гипертонию или нормотензию при поступлении. ^{16- 22} Гипертоническая форма (связанная с систолическим артериальным давлением> 140 миллиметров ртутного столба (мм рт. При нормотензивно-прогрессирующей форме преобладает системный отек. ^{16- 22, 30} Гипотензивная ОСН связана с гипоперфузией органов-мишеней, в то время как системный отек и отек легких минимальны.ОКС может возникать одновременно с сердечной недостаточностью или обострять ее и требует экстренной коронарной ангиографии. ^{48, 49} Правосторонняя сердечная недостаточность связана с дисфункцией правого желудочка, что приводит к системному венозному застою без отека легких, если ЛЖ не вовлечен. ^{3, 4, 30}

Анамнез и физический осмотр

Из-за сложной патофизиологии, связанной с HF и множественными фенотипами (например, низкий выход против высокого, сохраненный против уменьшенного EF, левосторонний против правостороннего), анамнез и физикальное обследование могут различаться.Пациенты с сердечной недостаточностью неоднородны с точки зрения структуры и функции сердца, этиологии сердечной недостаточности, фактора, вызывающего обострение ОСН, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств. Ранняя диагностика имеет жизненно важное значение, поскольку отсрочка или неправильный диагноз связаны с повышенным риском неблагоприятных исходов и смерти. ^{50- 52} Ошибочный диагноз возникает примерно у одной трети пациентов при первичном обращении. ^{53- 56} Хотя ни один исторический фактор или результаты обследования не могут существенно снизить вероятность приливов в отдельности, было показано, что исходный клинический гештальт имеет чувствительность 61% и специфичность 86% для диагностики. ^{57, 58}

Факторы риска сердечной недостаточности включают гипертонию, почечную недостаточность, болезни сердца, диабет, мужской пол, пожилой возраст и ожирение. ^{58- 61} В частности, пожилой возраст, заболевание почек и более низкое артериальное давление связаны с повышенной смертностью при ОСН. ^{60, 61} Факторы, провоцирующие обострение ОСН, могут включать сердечные и внесердечные причины. ^{63, 64} Сердечные причины включают неконтролируемую гипертензию, несоблюдение режима питания или приема лекарств, расслоение аорты, аритмии и ишемию сердца. ^{30, 59, 63, 64} Несердечные причины включают легочные заболевания, эндокринные заболевания, инфекции, ухудшение функции почек, анемию и побочные эффекты лекарств. ^{3, 4, 30, 59} Было обнаружено, что у пациентов, которые не соблюдают свою диету и лекарства, более низкий EF, более высокие уровни натрийуретического пептида (BNP) головного мозга и более выраженная гиперемия по сравнению с их аналоги. ^{30, 63, 64} Дисритмии — еще одна частая провоцирующая причина.Среди них фибрилляция предсердий является наиболее распространенной. ^{17, 18, 21, 29} ACS чаще ассоциируется с de novo HF. ^{17, 18, 29} Компоненты анамнеза, такие как увеличение веса, одышка, боль в груди, периферические отеки, злоупотребление психоактивными веществами, новые лекарства, прошлые осложнения, предыдущие госпитализации, изменения диеты (например, потребление соли или жидкости) , и соблюдение режима лечения имеют жизненно важное значение для определения основной этиологии, и идентифицируемый триггер можно найти примерно у 60% пациентов. ^{58- 62}

Острые, наиболее частые симптомы, связанные с ОСН, включают пароксизмальную ночную одышку (ПНД), ортопноэ и отек. ^{16, 29, 30, 57- 59} Наиболее частым проявлением является одышка или отек из-за повышенного давления наполнения ЛЖ. ^{4, 57- 59} Однако классические симптомы, такие как ПНД, одышка и ортопноэ, демонстрируют низкую чувствительность и специфичность (таблица 2). ^{59, 65- 67}

Таблица 2 История болезни и результаты обследования при острой сердечной недостаточности.59

швейцарских франков

канадских долларов

ДИ, доверительный интервал; ПНД, пароксизмальная ночная одышка; ХСН, застойная сердечная недостаточность; ИМ, инфаркт миокарда; ФП, мерцательная аритмия; ИБС, ишемическая болезнь сердца; Сахарный диабет; ХБП, хроническое респираторное заболевание; АГ, гипертония; JVD, вздутие яремных вен.

При осмотре тон сердца S3 имеет наивысшую специфичность в диапазоне 97,7–99%, но чувствительность только 12,7%. ^{53, 54, 57- 59} Кроме того, при настройке ED может быть трудно обнаружить сердечный тон S3, а надежность между экспертами может быть низкой. ^{3, 4, 59} Гепато-яремный рефлюкс и растяжение яремных вен обладают специфичностью 93,4% и 87% и чувствительностью 14,1% и 37,2% соответственно для HF. ^{57- 59} Аускультация легких также менее надежна, так как наличие хрипов имеет чувствительность примерно 60% и специфичность, приближающуюся к 70%. ^{57- 59} Отек нижних конечностей имеет чувствительность 50% и специфичность 78%. ^{57- 59} Мета-анализ, оценивающий различные признаки и симптомы у пациентов с одышкой, обнаружил, что ни один признак или симптом не был достаточным для исключения ОСН, хронической обструктивной болезни легких, астмы или тромбоэмболии легочной артерии. ⁶⁵ Тем не менее, повышенное давление в яремной вене, третий тон сердца и крепитация в легких убедительно свидетельствовали о диагнозе ОСН. ⁶⁵

Лабораторные испытания

Лабораторное обследование пациента с подозрением на ОСН может предоставить важную диагностическую и прогностическую информацию. ^{3, 4, 30, 58, 59} Тестирование должно включать в себя полный анализ крови, базовую метаболическую панель с тестированием функции почек, тестирование функции печени, тропонин и уровень BNP. ^{30, 48- 50- 47, 55, 56} Нарушения функции печени обнаруживаются примерно у 75% пациентов с ОСН и связаны с более тяжелым заболеванием. ^{30, 69} Если поражен правый желудочек, уровни билирубина и щелочной фосфатазы могут быть повышены, тогда как левостороннее заболевание чаще связано с повышенными уровнями трансаминаз. ^{30, 69} Функция почек является важной оценкой, поскольку она является предиктором тяжести заболевания и смертности. ^{15- 18, 70} Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) связано с увеличением продолжительности пребывания в стационаре, краткосрочной и долгосрочной смертностью. ^{17, 18, 70- 72} У пациентов с ОСН каждые 10 мл / мин снижение СКФ связано с увеличением смертности на 7%. ^{71, 72}

Тест на тропонин может помочь в прогнозировании и выявлении основной ишемии как потенциального провоцирующего события для ОСН.Повышенный уровень тропонина связан с более высокой частотой повторных госпитализаций и 90-дневной смертностью. ^{17, 18, 48, 49} Повышение уровня тропонина часто встречается при ОСН, так как одно исследование показало повышенные уровни тропонина у 98% пациентов с диагностированной ОСН, причем 81% уровней выше 99 ^th процентиль. ⁷³ Другие исследования показали, что это значение может быть ближе к 30–50%. ^{3, 4, 30} Однако повышенный уровень тропонина не специфичен для ОКС и может наблюдаться при множестве других причин, включая ишемию потребности и дисфункцию почек. ^{17, 18, 48- 50}

Натрийуретические пептиды (например, BNP и NT-proBNP) могут быть ценным вспомогательным средством, когда поставщик не знает диагноз. ^{57- 59, 74- 77} BNP продуцируется сердечными миоцитами при воздействии значительного растяжения миокарда. Использование BNP и NT-proBNP может быть чувствительным, но не специфичным для диагностики ОСН. Уровни менее 100 пикограмм (пг) на миллилитр (мл) для BNP продемонстрировали чувствительность и специфичность 93.5% и 52,9%, соответственно, с отрицательным отношением правдоподобия (LR-) 0,2. ^{57- 59} Использование порогового значения 300 пг / мл для NT-proBNP демонстрирует LR- 0,09. ⁵⁹ Однако повышенные уровни лишь умеренно увеличивают вероятность ОСН, поскольку специфичность улучшается до 72,9% при значении 1550 пг / мл для NT-proBNP. ^{59, 74- 79} Уровень BNP> 400 пг / мл или уровень NT-proBNP> 900 пг / мл соответствует AHF; однако у пациентов старше 75 лет уровень NT-proBNP должен быть увеличен до 1800 пг / мл. ^{3, 4, 30, 74- 77} Ожирение может ложно снижать уровни натрийуретических пептидов, ^{3, 4, 30, 74- 934 934 7934 7919} , в то время как почечная недостаточность может ложно повышать уровни (особенно при СКФ <60 мл / мин). ^{74, 75, 80, 81}

Другие состояния, связанные с повышением уровня натрийуретического пептида, включают эмболию легочной артерии, легочную гипертензию, порок клапанов сердца и острый респираторный дистресс-синдром.Уровни BNP 100–400 пг / мл и NT-proBNP 300–900 пг / мл неспецифичны и могут потребовать дальнейшего тестирования. ^{74- 77, 82- 87} Хотя эти биомаркеры могут помочь в дифференциации других состояний, исследования не продемонстрировали улучшения ориентированных на пациента результатов при использовании натрийуретических пептидов. ^{86- 88} Данные наблюдательных испытаний показывают, что натрийуретические пептиды демонстрируют чувствительность более 90%, но специфичность низкая. ^{80, 88- 92} Данные рандомизированных контролируемых исследований показали, что знание уровней BNP не повлияло существенно на лечение ЭД, смертность или частоту повторной госпитализации; однако это может уменьшить продолжительность пребывания в больнице и общую стоимость. ^{76, 93- 99}

Электрокардиограмма

Необходимо быстро получить ЭКГ для оценки этиологии или провоцирующих факторов (например, ОКС, фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом, желудочковая аритмия). ^{3, 4, 26, 57, 59} ЭКГ вряд ли позволит диагностировать или исключить ОСН изолированно. ^{57, 59, 100, 101} Продолжительные QRS и узловые ритмы связаны с худшими исходами для пациентов. ^{100, 101} В таблице 3 представлены данные ЭКГ при ОСН. ^{57, 100, 101}

Таблица 3 Данные электрокардиограммы при острой сердечной недостаточности.59

ДИ, доверительный интервал; LR, отношение правдоподобия.

Изображения

Визуализация — важный компонент у пациента с подозрением на сердечную недостаточность.Чаще всего используется рентгенограмма грудной клетки (CXR). Несколько результатов позволяют предположить диагноз сердечной недостаточности на рентгенограмме, включая кардиомегалию, застой в центральных сосудах и интерстициальный отек (таблица 4). ^{17, 18, 41, 102} Однако нормальная рентгенография не должна использоваться для исключения диагноза ОСН, так как до 20% рентгенограмм могут выглядеть нормальными при ОСН. ^{4, 102- 106} Исследования, оценивающие точность врача с определением ОСН на рентгенографическом рентгеновском исследовании, продемонстрировали чувствительность 59–74.5% и специфичность 86,3–96%. ^{59, 103- 105} Хотя рентгенографию не следует использовать для исключения ОСН, она может быть полезна для выявления альтернативных процессов заболевания, которые могут имитировать ОСН. ^{3, 4, 102- 105}

Таблица 4 Рентгенограмма грудной клетки при острой сердечной недостаточности.59

ДИ, доверительный интервал; LR, отношение правдоподобия.

Ультразвук у постели больного может быть ценным для диагностики ОСН с высокой специфичностью и положительным отношением правдоподобия (таблица 5). Ультразвук можно использовать для оценки B-линий, плеврального выпота, размера нижней полой вены и респирофазной изменчивости, а также сократимости сердца. ^{59, 106- 108} B-линии представляют собой вертикальные артефакты, возникающие в результате реверберации звуковой волны через заполненный жидкостью легочный интерстиций.Наличие более трех B-линий в двух двусторонних зонах легких свидетельствует о положительном результате ультразвукового исследования легких. ^{56, 106- 113} Количество исследованных зон легкого варьируется в литературе, при этом восемь зон грудного отдела легких используются в первоначальных протоколах УЗИ легких, тогда как в более новых исследованиях использовались четыре или шесть зон легких. B-линии демонстрируют высокую чувствительность и специфичность в отношении интерстициального отека, ^{59, 107, 108} , в то время как идентификация плевральных выпотов не столь полезна. ⁵⁹

Таблица 5 Данные прикроватного ультразвукового исследования при острой сердечной недостаточности.59,107

ДИ, доверительный интервал; LR — отношение правдоподобия; EF — фракция выброса; LV, левый желудочек.

Оценка ФВ на УЗИ может производиться визуально или количественно. Качественная визуальная оценка производится путем оценки движения внутрь межжелудочковой перегородки и нижней стенки ЛЖ во время систолы. ^{59, 106- 113} Разделение перегородки E-точки (EPSS) — это количественное измерение, оценивающее расстояние между передней створкой митрального клапана и межжелудочковой перегородкой.Измерение EPSS> 7 мм предполагает EF <50%. ^{111- 114} Ультразвук также может оценивать внутрисосудистый объем путем измерения диаметра нижней полой вены и процентного изменения во время дыхательного цикла. Однако диагностическая эффективность противоречива, со многими смешивающими факторами и широким диапазоном чувствительности и специфичности. ^{115- 117} Одно исследование показало, что при использовании комбинации УЗИ легких, сердца и нижней полой вены авторы смогли повысить диагностическую точность на 20%. ¹¹⁸ Другие предположили, что сочетание рентгенографии и ультразвука может повысить чувствительность и специфичность диагностики ОСН. ¹⁰³

Распоряжение

Из-за неоднородной природы сердечной недостаточности предрасположенность к ней может быть сложной. Большинство пациентов с ОСН поступают в отделение неотложной помощи США. ^{12- 14} Пациенты с гемодинамической нестабильностью или критическим заболеванием должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии, а пациенты с недавно диагностированной сердечной недостаточностью могут получить пользу от госпитализации для дальнейшего обследования и лечения. ^{17, 18, 21, 119} К другим пациентам, которым может потребоваться госпитализация, относятся пациенты с плохой реакцией на лечение или невозможностью последующего наблюдения, значительными электролитными нарушениями, повышенным уровнем азота или креатинина в крови или ишемией. на ЭКГ или тест на биомаркеры. ¹²⁰ Для тех, у кого в анамнезе была сердечная недостаточность и отсутствовали вышеупомянутые элементы, инструменты стратификации риска, такие как оценка риска смерти от неотложной сердечной недостаточности или Оттавская шкала риска сердечной недостаточности, могут помочь идентифицировать выбранную подгруппу пациентов с низким риском , но эти системы оценки требуют дальнейшей проверки. ^{120- 124}

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сердечная недостаточность — частое проявление в отделении неотложной помощи, которое можно спутать с другими клиническими состояниями. Под острой сердечной недостаточностью понимается постепенная или быстрая декомпенсация сердечной недостаточности в результате перегрузки жидкостью или неправильного распределения. Типичные симптомы могут включать одышку, ортопноэ или отек. При физикальном обследовании могут быть обнаружены легочные хрипы, сердечный тон S3 или отек конечностей. Лабораторные исследования должны включать электрокардиограмму, общий анализ крови, основной метаболический профиль, исследования коагуляции, тропонин, натрийуретический пептид мозга и рентгенограмму грудной клетки.Ультразвук в месте оказания помощи может облегчить диагностику за счет оценки B-линий, сердечной функции и размера нижней полой вены. Понимание диагностического подхода может повысить точность диагностики и позволить более быстрое начало правильного вмешательства.

Сноски

Редактор раздела: Майкл Курц, MD

Полный текст доступен в открытом доступе по адресу http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Адрес для переписки: Брит Лонг, доктор медицины, Армейский медицинский центр Брук, отделение неотложной медицины, 3841 Roger Brooke Dr., Форт Сэм Хьюстон, Техас 78234. Электронная почта: [email protected]. 11/2019; 20: 875 — 884

История поступления: доработка получена 12 мая 2019 г .; Поступила 9 сентября 2019 г .; Принята в печать 9 сентября 2019 г.

Конфликты интересов : Согласно соглашению о представлении статей JEM West , все авторы обязаны раскрывать всю аффилированность, источники финансирования и финансовые или управленческие отношения, которые могут быть восприняты как потенциальные источники предвзятости. Ни один автор не имеет профессиональных или финансовых отношений с компаниями, имеющими отношение к данному исследованию.Нет никаких конфликтов интересов или источников финансирования, о которых следует заявлять.

ССЫЛКИ

1. Сердечная недостаточность . Доступно по адресу: http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/Heart-Failure_UCM_002019_SubHomePage.jsp. Проверено 2 февраля 2018 г.

2. Что такое сердечная недостаточность? . Доступно по адресу: http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Hf/HF_All.html. Проверено 2 февраля 2018 г.

3. Куо Д.К., Павлин В.Ф. Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности в отделении неотложной помощи. Clin Exp Emerg Med . 2015; 2 (3): 141-9.

4. Хантер Б.Р., Мартиндейл Дж., Абдель-Хафез О. и др. Подходят к острой сердечной недостаточности в отделении неотложной помощи. Prog Cardiovasc Dis . 2017; 60 (2): 178-86.

5. Христос М., Сторк С., Дорр М. и др. Эпидемиология сердечной недостаточности 2000–2013 гг.: Выводы Федеральной системы мониторинга здоровья Германии. Eur J Heart Fail . 2016; 18 (8): 1009-18.

6. Габе А., Жюльер И., Ламарш-Вадель А. и др. Национальные тенденции в отношении количества пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности и смертности от сердечной недостаточности во Франции, 2000–2012 гг. Eur J Heart Fail . 2015; 17 (6): 583-90.

7. Omersa D, Farkas J, Erzen I., Lainscak M. Национальные тенденции в отношении госпитализаций по сердечной недостаточности в Словении, 2004–2012 гг. Eur J Heart Fail . 2016; 18 (11): 1321-8.

8. Шмидт М., Ульрихсен С.П., Педерсен Л. и др. Тридцатилетние тенденции госпитализаций и смертности от сердечной недостаточности и прогностическое влияние сопутствующих заболеваний: датское общенациональное когортное исследование. Eur J Heart Fail . 2016; 18 (5): 490-9.

9.Амбрози А.П., Фонаров Г.К., Батлер Дж. И др. Глобальное бремя госпитализаций по поводу сердечной недостаточности для здоровья и экономики: уроки, извлеченные из регистров госпитализированных сердечных недостаточностей. Дж. Ам Кол Кардиол . 2014; 63 (12): 1123-33.

10. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, et al. Статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление 2016 г. Отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2016; 133 (4): e38-e360.

11. Креспо-Лейро М.Г., Анкер С.Д., Маггиони А.П. и др.Ассоциация сердечной недостаточности (HFA) Европейского общества кардиологов (ESC). Долгосрочный регистр Европейского общества кардиологов по сердечной недостаточности (ESC-HF-LT): результаты 1-летнего наблюдения и различия по регионам. Eur J Heart Fail . 2016; 18 (6): 613-25.

12. Пан П.С., Коллинз С.П., Миро О. и др. Роль отделения неотложной помощи в лечении острой сердечной недостаточности: международный взгляд на образование и исследования. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care .2015; 6 (5): 421-9.

13. Storrow AB, Jenkins CA, Self WH, et al. Бремя острой сердечной недостаточности для отделений неотложной помощи США. JACC Heart Fail . 2014; 2 (3): 269-77.

14. Pang PS, Collins SP. Острая сердечная недостаточность в отделении неотложной помощи: всего на одну ночь ?. Acad Emerg Med . 2017; 24 (3): 385-7.

15. Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MC и др. Количественная оценка эпидемии сердечной недостаточности: распространенность, уровень заболеваемости, пожизненный риск и прогноз сердечной недостаточности.Роттердамское исследование. Eur Heart J . 2004; 25 (18): 1614-9.

16. Adams KF, Fonarow GC, Emerman CL, et al. Характеристики и исходы пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности в США: обоснование, дизайн и предварительные наблюдения по первым 100 000 случаев в Национальном регистре острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ADHERE). Am Heart J . 2005; 149 (2): 209-16.

17. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2012 г .: рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2012 г., Европейского общества кардиологов.Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) ESC. Eur J Heart Fail . 2012; 14 (8): 803-69.

18. Янси К.В., Джессап М., Бозкурт Б. и др. Рекомендации ACCF / AHA по лечению сердечной недостаточности, 2013: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Дж. Ам Кол Кардиол . 2013; 62 (16): e147-239.

19. Фонаров Г.С., Абрахам В.Т., Альберт Н.М. и др. OPTIMIZE-HF исследователи и больницы.Факторы, способствующие госпитализации по поводу сердечной недостаточности и клинических исходов: данные OPTIMIZE-HF. Arch Intern Med . 2008; 168 (8): 847-54.

20. Cheema B., Ambrosy AP, Kaplan RM, et al. Уроки, извлеченные из острой сердечной недостаточности. Eur J Heart Fail . 2018; 20 (4): 630-41.

21. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): исследование госпитализированных пациентов с острой сердечной недостаточностью: описание населения. Eur Heart J . 2006; 27 (22): 2725-36.

22. Роджер В.Л., Гоу А.С., Ллойд-Джонс Д.М. и др. Статистика сердечных заболеваний и инсульта. Обновление 2011 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2011; 123 (4): e18-209.

23. Лоер Л.Р., Розамонд В.Д., Чанг П.П. и др. Заболеваемость сердечной недостаточностью и выживаемость (из исследования «Риск атеросклероза в сообществах»). Ам Дж. Кардиол . 2008; 101 (7): 1016-22.

24. Ray P, Birolleau S, Lefort Y, et al.Острая дыхательная недостаточность у пожилых людей: этиология, неотложная диагностика и прогноз. Центр внимания . 2006; 10 (3): R82.

25. Кемп С.Д., Конте СП. Патофизиология сердечной недостаточности. Кардиоваск Патол . 2012; 21 (5): 365-71.

26. Английский MA, Mastrean MB. Застойная сердечная недостаточность: общественное и личное бремя. Crit Care Nurs Q . 1995; 18 (1): 1-6.

27. Гавранек Е.П., Абрахам В.Т. Экономика здравоохранения при сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность .1998; 14: 10-8.

28. Viau DM, Sala-Mercado JA, Spranger MD, et al. Патофизиология гипертонической острой сердечной недостаточности. Сердце . 2015; 101 (23): 1861-7.

29. Урал Д., Чавушоглу Ю., Эрен М. и др. Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Анатолий Дж. Кардиол . 2015; 15 (11): 860-89.

30. Klabunde RE. Глава 9: Сердечно-сосудистая интеграция, адаптация и патофизиология. Концепции физиологии сердечно-сосудистой системы . 2012: 198-229.

31.Ллойд-Джонс Д., Адамс Р. Дж., Браун TM, Карнетон М., Дай С., де Симон Дж. И др. Статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление 2010 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2010; 121 (7): e46-215.

32. Heidenreich PA, Albert NM, Allen LA, Bluemke DA, Butler J, Fonarow GC, et al. Прогнозирование последствий сердечной недостаточности в Соединенных Штатах: заявление Американской кардиологической ассоциации. Circ Heart Fail . 2013; 6 (3): 606-19.

33. Mohrman DE, Heller LJ.Глава 3: Сердечный насос. Сердечно-сосудистая физиология . 2010: 53-73.

34. Лилия LS. Глава 9: Сердечная недостаточность. Патофизиология болезней сердца: совместный проект студентов-медиков и преподавателей . 2011: 220-248.

35. Янси К.В., Джессап М. и др. Руководство ACCF / AHA по лечению сердечной недостаточности, 2013: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях. Тираж .2013; 128 (16): e240-327.

36. Ананд И.С., Флореа В.Г. Сердечная недостаточность с высоким выбросом. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med . 2001; 3 (2): 151-9.

37. Mehta PA, Dubrey SW. Сердечная недостаточность с высоким выбросом. QJM . 2009; 102 (4): 235-41.

38. Wasse H, Singapuri MS. Сердечная недостаточность с высоким выбросом: как ее определить, когда лечить и как лечить. Семин Нефрол . 2012; 32 (6): 551-7.

39. Долгин М. Номенклатура и критерии диагностики заболеваний сердца и магистральных сосудов .1994.

40. Хант С.А., Бейкер Д.В., Чин М.Х. и др. Рекомендации ACC / AHA по оценке и лечению хронической сердечной недостаточности у взрослых: резюме. Отчет Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по пересмотру Рекомендаций 1995 года по оценке и лечению сердечной недостаточности): разработан в сотрудничестве с Международным обществом трансплантации сердца и легких; Одобрено Американским обществом сердечной недостаточности. Тираж . 2001; 104 (24): 2996-3007.

41. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности от 2016 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC), разработанная при особом участии Ассоциации сердечной недостаточности (HFA) ) ESC. EHJ . 2016; 37 (27): 2129-200.

42. Chioncel O, Mebazza A, Harjola VP, et al.Клинические фенотипы и исходы пациентов, госпитализированных по поводу острой сердечной недостаточности: долгосрочный регистр сердечной недостаточности ESC. Eur J Heart Fail . 2017; 19 (10): 1242-54.

43. Нохрия А., Цанг С.В., Фанг Дж.С. и др. Клиническая оценка определяет гемодинамические профили, которые позволяют прогнозировать исходы у пациентов, поступивших с сердечной недостаточностью. Дж. Ам Кол Кардиол . 2003; 41 (10): 1797-804.

44. Киллип Т., Кимбалл Дж. Т.. Лечение инфаркта миокарда в коронарном отделении.Двухлетний опыт работы с 250 пациентами. Ам Дж. Кардиол . 1967; 20 (4): 457-64.

45. Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Корреляционная классификация клинико-гемодинамической функции после острого инфаркта миокарда. Ам Дж. Кардиол . 1977; 39 (2): 137-45.

46. Коллинз С., Сторроу А.Б., Кирк Дж. Д. и др. Помимо отека легких: диагностика, стратификация риска и проблемы лечения острой сердечной недостаточности в отделении неотложной помощи. Энн Эмерг Мед .2008; 51 (1): 45-57.

47. Георгиад М., Абрахам В.Т., Альберт Н.М. и др. Систолическое артериальное давление при поступлении, клинические характеристики и исходы у пациентов, госпитализированных с острой сердечной недостаточностью. ЯМА . 2006; 296 (18): 2217-26.

48. Брага JR, Tu JV, Austin PC, et al. Исходы и лечение пациентов с синдромами острой сердечной недостаточности и повышением сердечного тропонина. Circ Heart Fail . 2013; 6 (2): 193-202.

49. Flaherty JD, Bax JJ, De Luca L. и др.Синдромы острой сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца на ранней стадии диагностики и лечения. Дж. Ам Кол Кардиол . 2009; 53 (3): 254-63.

50. Дэниэлс Л. Б., Лафлин Г. А., Клоптон П. и др. Минимально повышенный сердечный тропонин Т и повышенный уровень N-концевого натрийуретического пептида про-B-типа предсказывают смертность у пожилых людей: результаты исследования Rancho Bernardo Study. Дж. Ам Кол Кардиол . 2008; 52 (6): 450-9.

51. Wong YW, Fonarow GC, Mi X и др. Ранняя внутривенная терапия сердечной недостаточности и исходы среди пожилых пациентов, госпитализированных по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности: данные модуля неотложной помощи регистра острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ADHERE-EM). Am Heart J . 2013; 166 (2): 349-56.

52. Павлин В.Ф., Эмерман С., Костанцо М.Р. и др. Ранние вазоактивные препараты улучшают исходы сердечной недостаточности. Застойная сердечная недостаточность . 2009; 15 (6): 256-64.

53. Коллинз С.П., Линдселл С.Дж., Пикок В.Ф. и др. Комбинированная полезность тона сердца S3 и уровней натрийуретического пептида B-типа у пациентов отделения неотложной помощи с одышкой. J Сердечная недостаточность . 2006; 12 (4): 286-92.

54. Collins SP, Peacock WF, Lindsell CJ, et al.Выявление S3 как диагностическое и прогностическое средство у пациентов отделения неотложной помощи с острой одышкой. Энн Эмерг Мед . 2009; 53 (6): 748-57.

55. Локуге А., Лам Л., Камерон П. и др. Тестирование натрийуретического пептида B-типа и точность диагностики сердечной недостаточности в отделении неотложной помощи. Круговая сердечная недостаточность . 2010; 3 (1): 104-10.

56. Робаи Д., Кое Л., Байс Р. и др. Влияние тестирования NT-proBNP на достоверность диагностики у пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с возможной сердечной недостаточностью. Энн Клин Биохим . 2011; 48 (Pt 3): 212-7.

57. Ван С.С., Фитцджеральд Дж. М., Шульцер М. и др. У этого пациента с одышкой в ​​отделении неотложной помощи застойная сердечная недостаточность? ЯМА . 2005; 294 (15): 1944-56.

58. Wong GC, Ayas NT. Клинические подходы к диагностике острой сердечной недостаточности. Curr Opin Cardiol . 2007; 22 (3): 207-13.

59. Мартиндейл Дж. Л., Вакай А., Коллинз С. П. и др. Диагностика острой сердечной недостаточности в отделении неотложной помощи: систематический обзор и метаанализ. Acad Emerg Med . 2016; 23 (3): 223-42.

60. Абрахам В.Т., Фонаров Г.К., Альберт Н.М. и др. Предикторы внутрибольничной смертности у пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности: выводы из Организованной программы по началу жизненно важного лечения госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью (OPTIMIZE-HF). Дж. Ам Кол Кардиол . 2008; 52 (5): 347-56.

61. Фонаров Г.К., Адамс К.Ф., Абрахам В.Т. и др. Стратификация риска госпитальной смертности при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: классификация и анализ дерева регрессии. ЯМА . 2005; 293 (5): 572-80.

62. Амброси А.П., Вадуганатан М., Менц Р.Дж. и др. Клинический профиль и прогностическая ценность низкого систолического артериального давления у пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса: выводы из исследования «Эффективность антагонизма вазопрессина при сердечной недостаточности: результаты исследования с толваптаном» (ЭВЕРЕСТ). Am Heart J . 2013; 165 (2): 216-25.

63. Опасич С., Рапецци С., Луччи Д. и др. Предрасполагающие факторы и процессы принятия решений о кратковременном ухудшении сердечной недостаточности, несмотря на «оптимальное» лечение (из реестра INCHF). Ам Дж. Кардиол . 2001; 88 (4): 382-7.

64. Амбардекар А.В., Фонаров Г.К., Эрнандес А.Ф. и др. Свяжитесь с Руководящим комитетом по разработке рекомендаций и больницами. Характеристики и результаты госпитализации для пациентов с сердечной недостаточностью, не придерживающихся схемы лечения: результаты исследования Get with the Guidelines-Heart Failure (GWTG-HF). Am Heart J . 2009; 158 (4): 644-52.

65. Ренье В., Винкельманн К. Х., Вербакель Ю. Ю. и др. Признаки и симптомы у взрослых пациентов с острой одышкой: систематический обзор и метаанализ. Eur J Emerg Med . 2018; 25 (1): 3-11.

66. Martindale JL. Разрешение сонографических B-линий как мера легочного отек при острой сердечной недостаточности. Am J Emerg Med . 2016; 34 (6): 1129-32.

67. Mentz RJ, Kjeldsen K, Rossi GP, et al. Отек при острой сердечной недостаточности. Eur J Heart Fail . 2014; 16 (5): 471-82.

68. Георгиад М., Фоллат Ф., Пониковски П. и др. Оценка и классификация застойных явлений при острой сердечной недостаточности: научное заявление комитета по острой сердечной недостаточности ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов и одобрено Европейским обществом интенсивной терапии. Eur J Heart Fail . 2010; 12 (5): 423-33.

69. Выскоцилова К., Спинарова Л., Спинар Дж. И др. Распространенность и клиническое значение нарушений функции печени у пациентов с острой сердечной недостаточностью. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub . 2015; 159 (3): 429-36.

70. Аронсон Д., Бургер А.Дж. Взаимосвязь между преходящим и стойким ухудшением функции почек и смертностью у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. J Ошибка карты .2010; 16 (7): 541-7.

71. Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, et al. Почечная недостаточность и исходы при сердечной недостаточности: систематический обзор и метаанализ. Дж. Ам Кол Кардиол . 2006; 47 (10): 1987-96.

72. Hillege HL, Nitsch D, Pfeffer MA, et al. Функция почек как предиктор исхода у широкого круга пациентов с сердечной недостаточностью. Тираж . 2006; 113 (5): 671-8.

73. Паскуаль-Фигаль Д.А., Касас Т., Ордонез-Льянос Дж. И др. Высокочувствительный тропонин Т для стратификации риска острой дестабилизации сердечной недостаточности. Am Heart J . 2012; 163 (6): 1002-10.

74. Майо Д.Д., Коллетти Д.Е., Куо, округ Колумбия. Исследование мозгового натрийуретического пептида (BNP) в отделении неотложной помощи. J Emerg Med . 2006; 31 (2): 201-10.

75. Hill SA, Booth RA, Santaguida PL, et al. Использование BNP и NT-proBNP для диагностики сердечной недостаточности в отделении неотложной помощи: систематический обзор доказательств. Heart Fail Ред. . 2014; 19 (4): 421-38.

76. Мюллер С., Шолер А., Лауле-Килиан К. и др.Использование натрийуретического пептида B-типа в оценке и лечении острой одышки. N Engl J Med . 2004; 350 (7): 647-54.

77. Ван Кимменаде Р. Р., Пинто Ю. М., Байес-Генис А. и др. Полезность промежуточных аминоконцевых концентраций натрийуретического пептида головного мозга для диагностики и прогноза острой сердечной недостаточности. Ам Дж. Кардиол . 2006; 98 (3): 386-90.

78. Moe GW, Howlett J, Januzzi JL, Zowall H. Тестирование натрийуретического пептида N-концевого про-B-типа улучшает ведение пациентов с подозрением на острую сердечную недостаточность: основные результаты канадского проспективного рандомизированного многоцентрового исследования IMPROVE-CHF. Тираж . 2007; 115 (24): 3103-10.

79. Krauser DG, Lloyd-Jones DM, Chae CU, et al. Влияние индекса массы тела на уровни натрийуретического пептида у пациентов с острой застойной сердечной недостаточностью: исследование ProBNP по изучению одышки в отделении неотложной помощи (PRIDE). Am Heart J . 2005; 149 (4): 744-50.

80. McCullough PA, Duc P, Omland T, et al. Натрийуретический пептид B-типа и функция почек в диагностике сердечной недостаточности: анализ из многонационального исследования «Дыхание неправильно». Am J Kidney Dis . 2003; 41 (3): 571-9.

81. Анваруддин С., Ллойд-Джонс Д.М., Баггиш А. и др. Функция почек, застойная сердечная недостаточность и измерение аминоконцевых про-мозговых натрийуретических пептидов: результаты исследования одышки ProBNP в отделении неотложной помощи (PRIDE). Дж. Ам Кол Кардиол . 2006; 47 (1): 91-7.

82. Levitt JE, Vinayak AG, Gehlbach BK, et al. Диагностическая ценность натрийуретического пептида B-типа у тяжелобольных пациентов с отеком легких: проспективное когортное исследование. Центр внимания . 2008; 12 (1): R3.

83. Баджадж А., Ратор П., Сегал В. и др. Прогностическое значение биомаркеров при острой немассивной тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор и метаанализ. Легкое . 2015; 193 (5): 639-51.

84. Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, et al. Прогностическое значение маркеров дисфункции правого желудочка при тромбоэмболии легочной артерии: метаанализ. Центр внимания . 2011; 15 (2): R103.

85. Ruocco G, Cekorja B, Rottoli P, et al.Роль BNP и измерения эхо для распознавания легочной гипертензии у пациентов с интерстициальным заболеванием легких: модель применения алгоритма. Респир Мед . 2015; 109 (3): 406-15.

86. Bergler-Klein J, Gyongyosi M, Maurer G. Роль биомаркеров в пороках сердца: внимание к натрийуретическим пептидам. Банка J Cardiol . 2014; 30 (9): 1027-34.

87. Лам Л.Л., Камерон П.А., Шнайдер Х.Г. и др. Мета-анализ: влияние тестирования натрийуретического пептида B-типа на клинические исходы у пациентов с острой одышкой в ​​условиях неотложной помощи. Энн Интерн Мед. . 2010; 153 (11): 728-35.

88. Тринкварт Л., Рэй П., Риу Б., Тейшейра А. Тестирование натрийуретического пептида в отделениях неотложной помощи для лечения острой одышки: метаанализ. Am J Emerg Med . 2011; 29 (7): 757-67.

89. Maisel A, Hollander JE, Guss D, et al. Первичные результаты амбулаторного исследования сердечной недостаточности отделения неотложной помощи (REDHOT). Многоцентровое исследование уровней натрийуретического пептида B-типа, принятия решений в отделении неотложной помощи и исходов у пациентов с одышкой. Дж. Ам Кол Кардиол . 2004; 44 (6): 1328-33.

90. Майзел А.С., Кришнасвами П., Новак Р.М. и др. Быстрое определение натрийуретического пептида B-типа в экстренной диагностике сердечной недостаточности. N Engl J Med . 2002; 347 (3): 161-7.

91. McCullough PA, Nowak RM, McCord J. Натрийуретический пептид B-типа и клиническая оценка в неотложной диагностике сердечной недостаточности: анализ многонационального исследования «Неправильное дыхание» (BNP). Тираж . 2002; 106 (4): 416-22.

92. Робертс Э., Лудман А.Дж., Дворжински К. Диагностическая точность натрийуретических пептидов при сердечной недостаточности: систематический обзор и диагностический метаанализ в условиях неотложной помощи. BMJ (под ред. Клинических исследований) . 2015; 350: h910.

93. Moe GW, Howlett J, Januzzi JL, Zowall H. Тестирование натрийуретического пептида N-терминального про-B-типа улучшает ведение пациентов с подозрением на острую сердечную недостаточность: основные результаты канадского проспективного рандомизированного многоцентрового исследования IMPROVE-CHF. Тираж . 2007; 115 (24): 3103-10.

94. Руттен JH, Steyerberg EW, Boomsma F. Тестирование натрийуретического пептида N-терминального мозга в отделении неотложной помощи: положительное влияние на госпитализацию, затраты и исход. Am Heart J . 2008; 156 (1): 71-7.

95. Schneider HG, Lam L, Lokuge A. Тестирование натрийуретического пептида B-типа, клинические результаты и использование служб здравоохранения у пациентов отделения неотложной помощи с одышкой: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. .2009; 150 (6): 365-71.

96. Singer AJ, Birkhahn RH, Guss D. Амбулаторное исследование сердечной недостаточности отделения скорой помощи (REDHOT II): рандомизированное контролируемое исследование влияния серийного тестирования натрийуретического пептида B-типа на ведение пациентов. Circ Heart Fail . 2009; 2 (4): 287-93.

97. Болданова Т., Новяну М., Брейдтхардт Т. Влияние истории сердечной недостаточности на диагностическую и прогностическую ценность BNP: результаты исследования натрийуретического пептида B-типа для оценки острой одышки (BASEL). Инт Дж. Кардиол . 2010; 142 (3): 265-72.

98. Meisel SR, Januzzi JL, Medvedovski M. NT-proBNP перед госпитализацией улучшает диагностическую ценность и стратификацию риска — NT-proBNP для оценки пациентов с одышкой в ​​исследовании отделения неотложной помощи и больницы (BNP4EVER). Eur Heart J Acute Cardiovasc Care . 2012; 1 (2): 99-108.

99. Steinhart BD, Levy P, Vandenberghe H. Рандомизированное контрольное исследование с использованием проверенной модели прогнозирования для диагностики острой сердечной недостаточности у недифференцированных пациентов отделения неотложной помощи с одышкой — результаты исследования GASP4Ar. J Ошибка карты . 2017; 23 (2): 145-52.

100. Дзудие А., Майло О., Эдвардс С. и др. Прогностическое значение аномалий ЭКГ для риска смертности при острой сердечной недостаточности: выводы из Обзора сердечной недостаточности в Африке к югу от Сахары (THESUS-HF). J Ошибка карты . 2014; 20 (1): 45-52.

101. Кнудсен К.В., Омланд Т., Клоптон П. и др. Диагностическая ценность натрийуретического пептида B-типа и рентгенографические данные грудной клетки у пациентов с острой одышкой. Am J Med .2004; 116 (6): 363-8.

102. Вацлавик Я., Шпинар Я., Виндиш Д. и др. ЭКГ у пациентов с острой сердечной недостаточностью позволяет прогнозировать внутрибольничную и долгосрочную летальность. Стажер Emerg Med . 2014; 9 (3): 283-91.

103. Сартини С., Фриззи Дж., Борселли М. и др. Какой метод лучше всего подходит для ранней точной диагностики острой сердечной недостаточности? Сравнение результатов УЗИ легких, рентгенографии грудной клетки и NT pro-BNP: проспективное исследование. Стажер Emerg Med . 2017; 12 (6): 861-9.

104.Кеннеди С., Саймон Б., Альтер Дж. Х. Способность врачей диагностировать застойную сердечную недостаточность на основании рентгенографии грудной клетки. J Emerg Med . 2011; 40 (1): 47-52.

105. Коллинз С.П., Линдселл С.Дж., Сторроу А.Б., Абрахам В.Т. Распространенность отрицательных результатов рентгенографии грудной клетки у пациентов отделения неотложной помощи с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Энн Эмерг Мед . 2006; 47 (1): 13-8.

106. Volpicelli G, Melniker LA, Cardinale L, et al. Ультразвук легких в диагностике и мониторинге межклеточной жидкости легких. Радиол Мед . 2013; 118 (2): 196-205.

107. Диб М.А., Барбик С., Фезерстоун Р. и др. Ультрасонография в месте оказания медицинской помощи для диагностики острого кардиогенного отека легких у пациентов с острой одышкой: систематический обзор и метаанализ. Acad Emerg Med . 2014; 21 (8): 844-52.

108. Price S, Platz E, Cullen L, et al. Эхокардиография и ультрасонография легких для оценки и лечения острой сердечной недостаточности. Обзоры природы Кардиология .2018; 14 (7): 427-440.

109. Гаргани Л., Панг П.С., Фрасси Ф. и др. Устойчивый застой в легких перед выпиской предсказывает повторную госпитализацию при сердечной недостаточности: ультразвуковое исследование легких. Кардиоваск Ультразвук . 2015; 13:40.

110. Джамбрик З., Монти С., Коппола В. и др. Полезность ультразвуковых комет легких в качестве нерадиологического признака внесосудистой воды в легких. Ам Дж. Кардиол . 2004; 93 (10): 1265-70.

111. Ахмадпур Х., Шах А.А., Аллен Дж. У., Эдмистон В. А., Ким С. Дж., Хейвуд Л. Дж..Разделение перегородки митральной точки E: надежный показатель работы левого желудочка при ишемической болезни сердца. Am Heart J . 1983; 106 (1 Пет 1): 21-8.

112. Секко М.А., Лазар Дж. М., Сальчиччоли Л.А., Стоун МБ. Могут ли младшие врачи скорой помощи использовать разделение перегородки по Е-точке для точной оценки функции левого желудочка у пациентов с острой одышкой? Acad Emerg Med . 2011; 18 (11): 1223-6.

113. Сильверстайн-младший, Лаффели Н.Х., Рифкин Р.Д. Количественная оценка фракции выброса левого желудочка от точки Е митрального клапана до септального разделения и сравнение с магнитно-резонансной томографией. Ам Дж. Кардиол . 2006; 97 (1): 137-40.

114. Андерсон К.Л., Дженк К.Ю., Филдс Дж.М., Панебианко Н.Л., Дин А.Дж. Диагностика сердечной недостаточности у пациентов с острой одышкой с помощью ультразвукового исследования сердца, нижней полой вены и легких. Am J Emerg Med . 2013; 31 (8): 1208-14.

115. Гил Мартинес П., Месадо Мартинес Д., Курбело Гарсиа Дж., Кадинанос Лоиди Дж. Амино-терминальный натрийуретический пептид про-B-типа, УЗИ нижней полой вены и анализ биоэлектрического импеданса для диагностики острой декомпенсированной ЗСН. Am J Emerg Med . 2016; 34 (9): 1817-22.

116. Kajimoto K, Madeen K, Nakayama T, Tsudo H, Kuroda T., Abe T. Быстрая оценка с помощью интегрированного ультразвукового исследования легочно-сердечной и нижней полой вены (LCI) для дифференциации сердечной недостаточности от легочной болезни как причины острой одышки у аварийная настройка. Кардиоваск Ультразвук . 2012; 10 (1): 49.

117. Миллер Дж. Б., Сен А., Строте С. Р. и др. Оценка нижней полой вены при прикроватной диагностике острой сердечной недостаточности. Am J Emerg Med . 2012; 30 (5): 778-83.

118. Рассел Ф.М., Эрман Р.Р., Косби К., Ансари А., Ценг С., Кристиан Э., Байлитц Дж. Диагностика острой сердечной недостаточности у пациентов с недифференцированной одышкой: протокол ультразвукового исследования легких и сердца (LuCUS). Acad Emerg Med . 2015; 22 (2): 182-91.

119. Спинар Дж., Пареника Дж., Витовец Дж. И др. Исходные характеристики и госпитальная смертность в основном регистре Базы данных по острой сердечной недостаточности (AHEAD). Центр внимания .2011; 15 (6): R291.

120. Лонг Б., Койфман А., Готтлиб М. Ведение сердечной недостаточности в условиях отделения неотложной помощи: научно обоснованный обзор литературы. J Emerg Med . 2018; 55 (5): 635-46.

121. Stiell IG, Clement CM, Brison RJ, et al. Система оценки риска для выявления пациентов отделения неотложной помощи с сердечной недостаточностью с высоким риском серьезных побочных эффектов. Acad Emerg Med . 2013; 20 (1): 17-26.

122. Stiell IG, Perry JJ, Clement CM, et al.Проспективная и явная клиническая проверка Оттавской шкалы риска сердечной недостаточности с использованием количественного NT-proBNP и без него. Acad Emerg Med . 2017; 24 (3): 316-27.

123. Ли Д.С., Ститт А., Остин П.С. и др. Прогнозирование смертности от сердечной недостаточности в неотложной медицинской помощи: когортное исследование. Энн Интерн Мед. . 2012; 156 (11): 767-75.

124. Gil V, Miró Ò, Schull MJ, et al. Оценка риска смертности от неотложной сердечной недостаточности для 7-дневного прогнозирования смертности у пациентов с сердечной недостаточностью, находящихся в отделении неотложной помощи: проверка в испанской когорте. Eur J Emerg Med . 2018; 25 (3): 169-77.

Сердечная недостаточность: основы практики, история вопроса, патофизиология

Рассмотрение подхода, нефармакологическая терапия, фармакологическая терапия

Как ускорить диагностику при острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — основная причина госпитализации в развитых странах, на которую приходится 67 000 госпитализаций в год только в Великобритании, и эта частота будет расти с возрастом Население. ¹ Прогноз остается плохим: внутрибольничная летальность колеблется от 4 до 11%, и у тех пациентов, которые дожили до выписки, 50% будут повторно госпитализированы, а одна треть умрет в течение 12 месяцев. ^2–6 Эти неудовлетворительные результаты указывают на то, что уровень медицинской помощи можно улучшить. Может быть несколько причин, почему это так, и неспособность поставить точный и своевременный диагноз может сыграть важную роль. Единого диагностического теста не существует, симптомы и признаки могут быть неспецифическими и могут быть дополнительно усугублены признаками сопутствующей патологии, что означает необходимость высокого индекса клинического подозрения. ^7,8 Эти трудности возникают на фоне озабоченности профессионалов снижением статуса полезности прикроватной диагностики в современной медицине. ^9,10 Неспособность распознать подозрение на сердечную недостаточность может задержать серьезное расследование, инициирование соответствующего первоначального лечения и доступ к информации специалиста; все это влияет на клинический результат в краткосрочной и долгосрочной перспективе. ¹ Поздняя диагностика при поступлении может привести к тому, что пациенты будут неправильно переведены в неспециализированные палаты, что приведет к более длительному пребыванию в больнице, увеличению числа повторных госпитализаций и ухудшению результатов. ¹¹ Действительно, большие различия в текущем управлении и предоставлении услуг вместе с отсутствием новых разработок в области лечения за последние 25 лет привели к тому, что ОСН стали называть «Золушкой» кардиологии. ¹¹

Поэтому неудивительно, что все современные практические руководства подчеркивают важность раннего распознавания HF у пациента с острой жалобой, чтобы обеспечить быстрый доступ к лечению и услугам с доказанной пользой для выживания. ^12–14 В этом кратком обзоре основное внимание уделяется клиническим признакам и рентгенологическим изменениям, присутствующим при ОСН, и обсуждается их относительная полезность в оценке и диагностике этих пациентов наряду с самыми последними доказательствами.

Определение «острого сердечного приступа» — спектр клинических синдромов

«Острая сердечная недостаточность» подвергалась критике как неточный термин, который постоянно противоречил общепринятому определению с различными интерпретациями в клинической медицине и в среде клинических исследований. ¹⁵ Одно из недавних определений: «Быстрое начало клинического синдрома, при котором сердце не может перекачивать кровь, достаточную для удовлетворения потребностей организма». ¹² В клинической практике Великобритании этот термин обычно используется для описания быстрого появления симптомов и признаков приливов в течение нескольких часов или дней; обычно приводит к госпитализации.И наоборот, ОСН также использовалась по отношению к любому пациенту с СН, требующему госпитализации. Последний термин ошибочно охватывает другую группу пациентов, включая пациентов с подострым или хронически прогрессирующим течением времени. Любой из них может отражать «декомпенсацию» известной HF или проявление de novo у пациента, ранее не диагностированного.

На самом деле, клинические признаки ОСН являются результатом гетерогенной группы синдромов со значительным перекрытием, отражающим несколько основных этиологий, из которых только около 50% имеют пониженную фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (см. Таблица 1 ) . ¹⁶ Клиническая тяжесть может варьироваться в зависимости от конкретного синдрома (например, от преобладающего периферического отека до кардиогенного шока) или в зависимости от конкретного пациента; в то время как для некоторых презентаций требуется конкретное лечение, проводимое в сжатые сроки (например, СН при остром коронарном синдроме). Следовательно, для оптимального ведения важно, чтобы оценивающий клиницист мог выявить и интерпретировать историю болезни и признаки физического обследования, чтобы выделить как диагноз, вероятную основную причину, так и потенциальные факторы.

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Клинические признаки

В то время как ожидаемые клинические особенности пациента с ОСН могут быть описаны каждым компетентным студентом-медиком, их точная распространенность в клинической практике и относительная дискриминирующая способность при исключении других дифференциальных диагнозов оказалось сложнее количественно определить формально. Клинические испытания предоставляют огромное количество информации в больших объемах с точными данными последующего наблюдения, но ограничивают их более широкую применимость, пропуская большую часть пациентов из «реального мира» с помощью строгих критериев включения, обычно исключающих, например, пожилых людей и пациентов с множественными заболеваниями -болезни. ¹⁷ В последние годы был проведен ряд крупных наблюдательных когортных исследований, отчасти для борьбы с этим недостатком. ^2,3,18–21 Результаты обобщены в таблице 2 и заслуживают обсуждения ниже.

История

Предыстория пациентов с острой сердечной недостаточностью в значительной степени соответствует. Как правило, это пожилые люди, средний возраст которых составляет 60–65 лет в клинических испытаниях и 70–75 лет в серии наблюдений. ^2,3,18–23 Большинство реестров выявляют небольшое преобладание мужчин (59–61%), ^18–21 , хотя это не всегда так. ^2,3 В западных популяциях большинство из них уже имеют в анамнезе сердечную недостаточность (67–88%). ^2,3,18,20,21 Другие распространенные сопутствующие заболевания включают гипертензию (60–73%), сахарный диабет (27–45%), фибрилляцию предсердий (31–40%) и дисфункцию почек (28–30%). ). ^2,3,18–21 Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) также широко распространена, что является важным фактором, влияющим на дифференциальный диагноз (9–31%). ^{2,3,18–21,24}

Одышка — это наиболее часто встречающийся симптом и наиболее чувствительный, хотя и не полностью распространенный (распространенность 61–95%) индикатор заложенности. ^{2,3,6,18–21} Он должен быть отнесен к категории в соответствии с принятой шкалой (например, функциональная классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации). ²⁵ Эта документация имеет важное значение для текущего управления, как тяжесть одышки предсказывает смертность и упорно устойчива к симптоматического контроля в значительной части пациентов, несмотря на оптимальную терапию. ²⁶ Хотя распространенность одышки при других патологиях (например, ХОБЛ) означает отсутствие достаточной дискриминирующей способности изолированно, она всегда должна выступать в качестве флага наличия ОСН в рамках дифференциального диагноза, занимая первое место в списке у этих пациентов. соответствует вышеуказанному демографическому и сопутствующему профилю.Ортопноэ (27–59%) и пароксизмальная ночная одышка (15–53%), архетипические симптомы сердечной недостаточности из учебников, обычно отражают более тяжелое проявление и, что неудивительно, встречаются реже, но менее двусмысленны. Однако им по-прежнему не хватает необходимой специфичности (77 и 84% соответственно) для диагностики, если рассматривать их изолированно у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с недифференцированной одышкой (см. , таблица 2, ). ^2,3,18–25

Другие важные, но неспецифические симптомы приливов включают усталость, хрипы, вздутие живота, анорексию, спутанность сознания и изменение веса; хотя их точная распространенность у пациентов с острыми заболеваниями менее подробно описана в литературе. ¹³ Кашель с розовой пенистой мокротой встречается относительно редко.

Фактор, провоцирующий презентацию, также может быть почерпнут из истории, и его следует активно искать. Один или несколько осадителей были идентифицированы в 61% из 48 612 патентов с известным HF, остро присутствующим в США. К ним относятся респираторная инфекция (15%), ишемия / острый коронарный синдром (15%), аритмия (14%), неконтролируемая гипертензия (11%), несоблюдение режима лечения (9%), ухудшение почечной дисфункции (7%), диета. несоблюдение (5%) и другие.У 19% пациентов было более одного фактора, вызывающего реакцию. ²⁷ В меньшей когорте (n = 150), сконцентрированной конкретно на остром отеке легких, выявленные преципитенты были сходными, включая гипертензию (58%), ишемию (38%), инфекцию (37%), аритмию (28%) и анемию. (21%) среди других. ²⁸

Медицинский осмотр

Физикальное обследование сосредоточено на гемодинамической оценке и оценке клинических признаков заложенности носа (см. , рисунок 1 ).У пациентов с ОСН может быть высокое, низкое или нормальное артериальное давление. Нормотензия или умеренная артериальная гипертензия — наиболее частая находка в серии наблюдений (см. , таблица 2, ). ^2,3,18–21 Неконтролируемая тяжелая гипертензия, особенно в сочетании с преобладающим застоем в легких, может указывать на гипертоническую СН, СН с сохраненной ФВ (HF-PEF) или «внезапный» отек легких в крайних случаях. Гипотензия (5–10%) является наименее распространенным проявлением, но является важным неблагоприятным прогностическим признаком, обычно отражающим сниженный сердечный выброс, который, в зависимости от пациента, должен побуждать к рассмотрению либо более передовых методов лечения, таких как вазоактивные препараты и механическая поддержка. , или необходимость паллиативной помощи. ^2,3,18–21 Температура конечностей при пальпации может также использоваться в качестве индикатора сердечного выброса. Холодная периферия присутствует у 24% невыбранных пациентов. ¹⁹ Система классификации Forrester, основанная на том, есть ли у пациентов адекватное кровообращение (тепло или холод) наряду с наличием или отсутствием заложенности (влажный или сухой), больше не включена в текущие рекомендации, но представляет собой полезное руководство по прикладной гемодинамике. ^29,30

Оценка частоты сердечных сокращений и ритма поможет выявить важные аритмии (например,г. фибрилляция предсердий), которые могли спровоцировать предсердие и повлиять на лечение. К другим важным дополнительным признакам, указывающим на основное структурное заболевание сердца, относятся шумы в сердце. Наиболее распространенными признаками заложенности носа являются периферический отек (65–68%) и бибазальные крепитации или хрипы (64–80%), которые у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с недифференцированной одышкой, обладают чувствительностью и специфичностью 51 и 76% и 60 и 78% соответственно. ^2,3,18–21

Измерение яремного венозного давления было неотъемлемой частью прикроватной кардиологии с момента ее создания.В руках специалистов значение растяжения яремных вен как показателя повышенного давления в правом предсердии и его корреляция с повышенным давлением заклинивания легочных капилляров было элегантно продемонстрировано при хронической сердечной недостаточности на поздних стадиях с превосходной специфичностью. ^31,32 Тем не менее, даже в этом контексте практическая полезность этого признака не была универсальной, в то время как у недифференцированных пациентов с острой одышкой чувствительность падает до 39%, что, возможно, частично отражает более общую неуверенность в себе новичков. поколение клиницистов в выявлении таких признаков. ^33–36 Точно так же третий тон сердца, низкий тон, который лучше всего слышен над верхушкой левого желудочка в сочетании с фазой быстрой подачи желудочковой диастолы, продемонстрировал превосходную специфичность и был независимым предиктором смертности в большой группе пациентов с ОСН в Япония. ³⁷ Однако недостаточная осведомленность в обнаружении этого признака и низкая вариабельность между наблюдателями были зарегистрированы в других источниках, что отражается в его низкой чувствительности (13-40%) у пациентов с ОСН, обращающихся в отделение неотложной помощи, даже при увеличении с помощью акустической кардиографии (компьютерное измерение сердечных тонов с синхронной записью электрокардиограммы [ЭКГ] с использованием специализированных электродов, помещенных в V3 – V4). ^34,38–40

Особые соображения

Наряду со старением населения меняется демография пациентов с сердечной недостаточностью, например изменение профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний (снижение частоты инфаркта миокарда) и развитие кардиологической помощи (например, первичное чрескожное коронарное вмешательство). Некоторые современные эпидемиологические ряды показывают, что средний возраст постановки диагноза может достигать 80 лет. ⁴¹ Пациенты этой категории требуют особого внимания и особой бдительности со стороны оценивающего клинициста.Представление может быть тонким и более постепенным, может быть отмечены атипичный симптомами (например, анорексия и потеря веса), с сопутствующими заболеваниями опорно-двигательный аппарат (например, болезнь), выступающими в качестве сопутствующих факторов потенциально уменьшить чувствительность. ⁴² В отличие от своих более молодых коллег, пожилые пациенты (> 85 лет) с ОСН чаще женского пола и имеют сохраненную ФВ. ⁴³ Фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия, анемия, почечная дисфункция и цереброваскулярные заболевания встречаются чаще — тогда как диабет и ишемическая болезнь сердца, наоборот, встречаются реже — возможно, это означает, что пациенты с этими состояниями чаще обращаются за помощью. ⁴⁴ Ожидаемые типичные результаты обследования также реже по сравнению с пациентами более молодого возраста (<65 лет). ⁴⁵

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Исследования, подробно описанные выше, в основном относятся к пациентам из Западной Европы и США. Помимо этой демографии, существуют некоторые основные различия в истории болезни и клинических проявлениях пациентов с ОСН.В Восточной Европе, Азии, Африке и на Ближнем Востоке пациенты с гораздо большей вероятностью будут иметь острую сердечную недостаточность de novo. ^46–50 Пациенты в Саудовской Аравии моложе, чаще страдают диабетом и более выраженной систолической дисфункцией левого желудочка. ⁵⁰ Пациенты в Азиатско-Тихоокеанском регионе также моложе, менее сопутствующие заболевания и, как правило, демонстрируют более тяжелый фенотип. ⁴⁹ Наконец, в ряде стран Африки к югу от Сахары заболеваемость ишемической болезнью сердца намного ниже, чем в западных популяциях с гипертонией, преобладающей этиологией сердечной недостаточности. ⁴⁸

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Рентгенограмма грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки — это недорогое, легко доступное исследование, которое должно быть рутинным для всех пациентов с острой одышкой с подозрением на сердечную недостаточность; служит для исключения альтернативных патологий (например, пневмонии, пневмоторакса, рака легких) и / или демонстрации признаков сердечной недостаточности. ^13,14 Классические рентгенологические особенности HF были элегантно описаны в сочетании с физиологическими гемодинамическими данными и подробно описаны в таблице 3 . ^51,52 Отвод легочной венозной крови (PVBD) или цефализация возникает в результате перераспределения легочного кровотока и обычно возникает, когда давление заклинивания легочной артерии (PAWP) превышает 10–15 мм рт. Считается, что интерстициальный отек, характеризующийся линиями периферической перегородки (Керли B) из-за утолщения межлобулярных перегородок, приводит к PAWP более 20 мм рт.ст., тогда как альвеолярный отек присутствует, когда PAWP превышает 25 мм рт. ⁵² Однако эта иерархия рентгенологических изменений не является повсеместной и может присутствовать только частично или даже отсутствовать даже в случаях прогрессирующей СН. ⁵¹

В острых случаях, когда они присутствуют у пациентов с клиническими признаками СН, описанными выше, ПВБД, интерстициальный отек и альвеолярный отек — все это признаки «высокой ценности»; со специфичностью до 96%, 97% и 99% соответственно (см. , таблица 3 ). ^46,53–55 Однако эти признаки не подходят в качестве инструментов скрининга, поскольку чувствительность по всем трем показателям низкая (см. , табл. 3 , соответственно: PVDB 54%, интерстициальный отек 34%, альвеолярный отек 6%) с широким вариабельность распространенности. ^46,53–55 Повышенное кардиоторакальное соотношение было более распространенным (распространенность 50–66%), таким образом, более чувствительным, но менее специфичным ( Таблица 3 , 74 и 76%, соответственно). ^46,53–55 Тем не менее рентгенограмма грудной клетки остается несовершенным инструментом для выявления увеличения сердца, и большая серия наблюдений в США продемонстрировала, что до 20% пациентов, выписанных с диагнозом ОСН, могут иметь полностью «отрицательный» результат. фильм с особенностями ВЧ полностью отсутствует. ^56,57 Все вышеперечисленные исследования существенно ограничены отсутствием основного лабораторного анализа и, как таковые, могут отражать некоторую диагностическую неточность, хотя, безусловно, должны служить предостережением врачей от исключения СН у пациентов с симптомами на основании только рентгенологических данных.

Комплексная оценка — как сократить время до диагностики

Признавая диагностические ограничения описанных выше клинических и простых рентгенографических параметров, в современных практических руководствах подчеркивается важная роль целевых исследований в выявлении сердечных аномалий для повышения точности диагностики. ^12–14 Ключевая роль трех наиболее важных исследований (ЭКГ, эхокардиография, биомаркеры) обсуждается ниже и проиллюстрирована в диагностическом пути ОСН (см. Рисунок 2 ).

ЭКГ остается неотъемлемой частью исследовательского арсенала врача, оценивающего пациента с подозрением на ОСН, и может выявить множество аномалий (например, бради- или тахиаритмию, ишемию, гипертрофию ЛЖ, задержку атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости), чтобы повысить клиническую подозрительность и выделить преципитенты, которые могут потребовать специального немедленного лечения (реперфузия, кардиостимуляция, контроль частоты, антикоагуляция и т. д.). Действительно, полностью нормальная ЭКГ-запись при ОСН крайне необычна (<2% случаев), но недостаточна для независимого исключения диагноза. ⁵⁸

Натуретические гормоны выделяются сердцем при наличии заболевания или в ответ на увеличение предсердной или желудочковой нагрузки. У них отсутствует необходимая специфичность для изолированной диагностики СН, поскольку они секретируются при других состояниях, таких как аритмия, тромбоэмболия легочной артерии, почечная недостаточность, ожирение и пожилой возраст. Однако чувствительность двух наиболее часто используемых маркеров в клинической практике, натуретического пептида мозга (BNP) и его предшественника N-концевого натуретического пептида про B-типа (NT-proBNP), такова, что нормальный уровень (BNP <100 пг / L; NT-proBNP <300 пг / л) при подозрении на ОСН эффективно исключает диагноз. ⁵⁹ Кроме того, значительный объем доказательств подчеркивает величину повышения BNP / NT-proBNP как независимого предиктора неблагоприятного исхода при ОСН. ⁶⁰ Соответственно, получение уровней BNP / NT-proBNP теперь считается обязательным при подозрении на ОСН. ¹² Кроме того, по мере того, как растет осведомленность о клиническом использовании биомаркеров, прагматизм в их интерпретации продолжает развиваться. Например, пациент с сомнительными симптомами и признаками и умеренным повышением BNP может указывать на HF; в то время как тяжелые симптомы в сочетании с умеренным повышением BNP предполагают альтернативный диагноз.Наконец, недавняя работа демонстрирует, что использование нескольких биомаркеров у пожилых людей может еще больше повысить диагностическую точность. ⁶¹

Эхокардиография дает немедленную информацию об анатомии сердца (объемы и масса камер, структура клапана) и функциях (движение стенки желудочка, клапанная функция, давление в легочной артерии) и играет незаменимую роль как в диагностике сердечной недостаточности, так и в руководстве специализированным лечением. ^13,14 Множество потенциальных эхокардиографических аномалий при ОСН выходят за рамки данной статьи и недавно широко обсуждались в других источниках. ^62,64 Тем не менее, важно подчеркнуть, что, хотя база данных о точном времени и модальности эхокардиографии при ОСН требует дальнейшего развития, трансторакальное 2D-допплерографическое исследование в течение 48 часов считается минимальным стандартом лечения. ¹²

Несколько пилотных исследований также подчеркивают потенциальную роль УЗИ в отделениях неотложной помощи как дополнительного инструмента для быстрой оценки состояния заполнения (например,параметры нижней полой вены) и признаки застоя (например, сонографические В-линии) у пациента с одышкой. ^63,64 Более того, после постановки диагноза обычно требуется дальнейшее тестирование, направленное на выявление основной этиологии (например, коронарография, сканирование перфузии миокарда, магнитный резонанс сердца).

Хотя ни один из вышеперечисленных тестов не демонстрирует достаточной диагностической точности, чтобы быть единственным «золотым стандартом» при ОСН, их быстрое начало наряду со своевременным доступом к соответствующей информации специалистов по СН признаны центральными приоритетами в улучшении стандартов лечения ОСН. ¹¹ В последних рекомендациях Национального института здравоохранения и качества ухода подчеркивается важность создания специальной группы специалистов по HF (медсестры-специалисты по HF, консультанты-кардиологи, специализирующиеся на HF и т. Д.) На базе кардиологического отделения со специализированными услугами для всех. пациенты с подозрением на ОСН, подчеркивая устойчивое улучшение результатов в национальных наборах данных в результате этого подхода. ^1,12 Таким образом, ключом к сокращению времени до постановки диагноза и последующих результатов при ОСН является поддержание высокого индекса подозрительности в сочетании с осознанием ограничений клинической оценки и признания необходимости проведения крупных исследований в сочетании с соответствующей организацией. для их предоставления и привлечения соответствующих специалистов HF практичным и эффективным образом (см. Рисунок 2 ).

Ограничения

Большинство процитированных выше исследований основаны на данных наблюдений и должны интерпретироваться с учетом следующих важных ограничений. Во-первых, реестры пациентов, предоставляя огромное количество данных большого объема, охватывающих «реальных» пациентов с небольшим количеством критериев исключения, часто основаны на удобстве, а не на последовательных выборках, и могут использовать гетерогенные диагностические критерии, особенно при СН, где нет признанный стандарт, который в обоих случаях может привести к смещению выборки.Во-вторых, использование первичного диагноза при выписке для выявления случаев может привести к тому, что часть пациентов с неотложной медицинской помощью имеет другое заболевание, у которых впоследствии развилась ОСН во время их пребывания в больнице, или, наоборот, исключить пациентов, у которых сердечная недостаточность была лишь сопутствующим диагнозом (например, инфаркт миокарда, осложненный СН). Наконец, ретроспективный обзор медицинских карт, даже если он проводится вместе со стандартными методами, зависит от качества и точности введенных исходных данных.

Выводы

Этот обзор призван выделить основные характеристики пациентов с ОСН на основании самых последних данных наблюдений. Много информации можно почерпнуть из анамнеза, имеющего обширный кардиологический анамнез и часто присутствующих общих факторов риска (например, гипертонии). Из имеющихся симптомов одышка является чувствительной, но неспецифической, тогда как более классические симптомы (ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка) имеют большее значение, но часто отсутствуют.Типичные результаты обследования (вздутие яремных вен, третий тон сердца) и рентгенографические признаки (ПВБД, интерстициальный отек, альвеолярный отек) также очень специфичны, но нечувствительны.

Что еще более важно, приведенные выше данные показывают, что пациенты с ОСН представляют собой гетерогенную группу, усугубляемую неточными диагностическими критериями и сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, скелетно-мышечное заболевание, когнитивные нарушения), которые могут маскировать важные клинические признаки. Ключом к сокращению времени до постановки диагноза при ОСН является высокий индекс клинической подозрительности, а также готовность начать соответствующие дополнительные тесты (биомаркеры, эхокардиография) и облегчить раннее привлечение специалистов за помощью.

Лечение острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность (HF) — это клиническое заболевание, характеризующееся быстрым появлением симптомов и признаков, вторичных по отношению к аномальной сердечной функции, с пониженным сердечным выбросом и легочной и / или системной застоем. ¹

De Novo Острая сердечная недостаточность и острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности

Существует два подтипа острой сердечной недостаточности — de novo и острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности. ¹ В первом случае СН возникает внезапно, без предшествующего анамнеза состояния — типичным примером является массивный инфаркт миокарда (ИМ), приводящий к систолической дисфункции левого желудочка и СН.Второй тип характеризуется декомпенсацией хронической сердечной недостаточности в результате, например, респираторной инфекции.

Этиология

Наиболее часто выявляемая этиология острой сердечной недостаточности — ишемическая болезнь сердца, обнаруживаемая у 60-70% пациентов во многих исследованиях. ² Менее распространенные причины включают гипертонический криз, миокардит и эндокардит. ¹

Актуальность острой HF

Из-за старения населения и повышения выживаемости после острого инфаркта миокарда распространенность хронической сердечной недостаточности и заболеваемость острой сердечной недостаточностью возрастают. ¹ Экономические издержки при сердечной недостаточности в развитых странах составляют 1-2% от общих годовых бюджетов здравоохранения. ³ Синдром прогрессирующий и характеризуется множественными эпизодами декомпенсации, которые являются одной из наиболее частых причин госпитализации. ^4,5 Это основная нагрузка на ресурсы, составляющая 70-75% общих затрат на ВЧ. ^6,7 Среднее время пребывания в больнице из-за ОСН более 10 дней. ⁸ Частота повторных госпитализаций в течение 12 месяцев после поступления по поводу ОСН чрезвычайно высока и составляет около 45%. ⁹ Кроме того, госпитализацию по поводу ОСН следует рассматривать как чрезвычайно серьезное клиническое событие, поскольку внутрибольничная летальность составляет около 8% ⁸ , а шестимесячная смертность оценивается в 25-30%. ^10,11 Недавно опубликованный Регистр острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ADHERE) показал, что можно стратифицировать риск внутрибольничной смертности у этих пациентов, используя три простых параметра, записываемых при поступлении — мочевина сыворотки, систолическое артериальное давление и сыворотка креатинин. ¹²

Формы представления

В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) перечислены шесть форм клинических проявлений острой сердечной недостаточности: ¹

• Острый отек легких. Это определяется как состояние тяжелой одышки и ортопноэ, сопровождающееся хрипами во всех полях легких — желательно радиологическое подтверждение. Сатурация артериальной крови кислородом окружающего воздуха до лечения обычно составляет <90%.
• Кардиогенный шок.Это характеризуется гипоперфузией тканей, несмотря на адекватную предварительную нагрузку и частоту сердечных сокращений> 60 ударов в минуту. Обычно это сопровождается гипотонией — систолическое артериальное давление (АД) <90 мм рт. Ст. Или падение среднего АД> 30 мм рт. Ст. — и / или низким диурезом (<0,5 мл / кг / ч, что соответствует <35 мл / час для человека. весом 70кг).
• Острая декомпенсированная HF. Этот параметр имеет менее серьезные характеристики и не соответствует критериям острого отека легких, кардиогенного шока или острой гипертонической сердечной недостаточности.Это может быть de novo или хроническая декомпенсированная сердечная недостаточность.
• Правожелудочковая недостаточность. Согласно руководящим принципам, этот синдром характеризуется низким сердечным выбросом с гипотензией, вздутием яремной вены и гепатомегалией.
• Гипертоническая острая СН. Это определяется признаками и симптомами сердечной недостаточности на рентгенограмме грудной клетки, совместимой с острым отеком легких, сопровождающимся высоким АД и относительно сохраненной систолической функцией левого желудочка.
• Высокопроизводительный ВЧ. Клинические условия — это застой в легких, высокая частота сердечных сокращений, вызванная тахиаритмией, анемией, тиреотоксикозом и т. Д., высокий сердечный выброс и теплые конечности. Иногда это может сопровождаться пониженным артериальным давлением, как при септическом шоке.

Терапевтическая стратегия

При острой СН краткосрочные терапевтические цели могут перевешивать долгосрочные цели. ¹³ В то время как при хронической СН нейрогормональная блокада является основой лечения, при острой СН «непосредственной целью является улучшение симптомов и стабилизация гемодинамического состояния». ¹ Нестабильность и плохой прогноз у этих пациентов требуют экстренного подхода. ¹ Это включает три шага, которые необходимо предпринять как можно быстрее:

• клиническая и гемодинамическая стабилизация;
• оперативная диагностическая оценка; и
• Окончательное лечение причины — когда это возможно — или коррекция пускового фактора, если он определен. ^1,14

Клиническая и гемодинамическая стабилизация включает две важные и взаимодополняющие цели — быстрое восстановление оксигенации и сердечного выброса. Для получения адекватного насыщения кислородом может использоваться простая кислородная терапия, постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) или, при необходимости, инвазивная вентиляция.

Внутривенная фармакологическая терапия имеет решающее значение для улучшения гемодинамики, и в зависимости от клинической ситуации могут использоваться вазодилататоры, диуретики и / или инотропы. ^1,14,15 Сосудорасширяющие средства являются терапией первой линии, если гипоперфузия связана с адекватным артериальным давлением и признаками застоя с низким диурезом (рекомендация Европейского общества кардиологов (ESC) класса I). ¹ Диуретики показаны пациентам с острой сердечной недостаточностью и задержкой жидкости (рекомендация ESC класса I). ¹ Инотропы показаны при периферической гипоперфузии с или без застойных явлений или отека легких, резистентного к диуретикам и вазодилататорам — рекомендация ESC класса IIa. ¹ На рисунке 1 изображена общая стратегия лечения острой сердечной недостаточности в соответствии с рекомендациями ESC. ¹

Мониторинг клинического статуса и эффектов лечения следует начинать как можно раньше после госпитализации. В большинстве случаев достаточно неинвазивного мониторинга ^1,16 , который включает оценку симптомов и жизненно важных функций, пульсоксиметрию, непрерывный мониторинг электрокардиографа (ЭКГ), измерение потока мочи и оценку функции почек и электролитов сыворотки. ¹ Инвазивный мониторинг имеет рекомендацию класса IIb и обычно предназначен для гемодинамически нестабильных пациентов, которые не реагируют на терапию предсказуемым образом, а также для пациентов с гипоперфузией в сочетании с легочной гиперемией. Его следует удалить как можно скорее. ¹

Первоначальная оценка острой сердечной недостаточности включает оценку симптомов и клиническую оценку тканевой перфузии, а также легочной и системной гиперемии. ¹ Лабораторная оценка, настоятельно рекомендованная руководящими принципами ESC, включает в себя количество крови и тромбоцитов, С-реактивный белок (СРБ), мочевину, креатинин и электролиты сыворотки, глюкозу в крови, креатинкиназу MB, тропонин I / T и D-димер. ¹ При тяжелой сердечной недостаточности следует учитывать международное нормализованное соотношение и газы артериальной крови. ¹ Следует учитывать трансаминазы, натрийуретический пептид b-типа плазмы (BNP) или N-концевой прогормон BNP и анализ мочи. ¹ Рентген грудной клетки соответствует классу I. ¹ ЭКГ важна для оценки острых коронарных синдромов. Эхокардиография-2D является ключевой и играет ключевую роль в быстрой диагностической оценке, выявлении излечимых причин или корректируемых пусковых факторов.Он имеет рекомендацию класса I в соответствии с директивами ESC. ^1,14

Окончательное лечение, когда возможно, может включать инвазивные или хирургические методы. ^1,14 Следует исследовать и лечить декомпенсирующие факторы; они включают, среди прочего, инфекцию, несоблюдение режима терапии, неконтролируемую гипертензию и наджелудочковые аритмии с учащенным желудочковым ритмом. ¹

Цели лечения острой сердечной недостаточности

Помимо непосредственных целей улучшения симптомов, уменьшения признаков сердечной недостаточности и стабилизации гемодинамического состояния, важны и другие, такие как нормализация функции почек и печени, а также снижение нейрогормональных маркеров, таких как BNP. ¹ Актуальны также долгосрочные результаты, вероятно, зависящие от ограничения повреждения миокарда. К ним относятся сокращение продолжительности пребывания в больнице, повторных госпитализаций и смертности. ¹ Переносимость терапевтического вмешательства также имеет значение.

Организация ухода

Конкретные местные условия каждой больницы определяют организацию ухода.

Ввиду плохого прогноза, связанного с этим синдромом, необходимо тщательное планирование дифференцированного лечения этих пациентов.Процитируем рекомендации ESC: «Наилучшие результаты достигаются, если пациенты с острой сердечной недостаточностью получают своевременное лечение квалифицированным персоналом в областях, предназначенных для пациентов с сердечной недостаточностью. … Опытный кардиолог и / или другой соответствующим образом обученный персонал должен лечить пациентов с ОСН (рекомендация класса I руководящих принципов ESC). ¹ В рекомендациях Общества по отделениям интенсивной кардиологической помощи, широко известным как отделения коронарной терапии, говорится, что «отделение интенсивной кардиологической помощи (ICCU) становится лечебным центром для пациентов, страдающих тяжелой сердечной аритмией и декомпенсированной сердечной недостаточностью… По этим причинам требования ICCU будут увеличиваться, а не уменьшаться ». ¹⁷ Среди пациентов, которые должны быть госпитализированы в такие отделения: (ii) пациенты [с] сердечной недостаточностью, которым требуется внутривенная терапия или гемодинамический мониторинг или поддержка внутриаортального баллона, (iii) пациенты с кардиогенным шоком, (vii) пациенты с острый отек легких, не устраненный начальной терапией и зависящий от основных состояний и (ix) пациентов с острой проблемой после трансплантации сердца ». ¹⁷ Что касается отбора пациентов для госпитализации в отделения кардиологической помощи, то сюда включены следующие: «пациенты с неконтролируемой сердечной недостаточностью, не отвечающие на регулярную пероральную терапию, особенно пациенты с сопутствующими заболеваниями». ¹⁷

Роль кардиологов в лечении острой сердечной недостаточности в Европе будет становиться все более важной. Традиционная концепция отделений коронарной помощи и промежуточных отделений кардиологической помощи как мест для лечения острых коронарных синдромов заменяется концепцией отделений интенсивной терапии, которым предлагается взять на себя новые обязанности, включая ведение и лечение пациентов с острой сердечной недостаточностью.