Дисменорея у девушек подростков: Дисменорея у подростков — причины, симптомы, диагностика и лечение

классификация, виды, причины, диагностирование, лечение, прогноз

Дисменорея — болевые ощущения внизу живота во время месячных. Нарушение может быть симптомом сложных патологических изменений в организме женщин.

Вернуться к содержанию

Что такое дисменорея

Более 70% женщин испытывает дискомфорт во время менструации или перед ее началом — схваткообразные или ноющие боли внизу живота, в поясничной или крестцовой области, общее недомогание, нарушения сна, потливость и повышенную раздражительность. Подобные сложности испытывают девушки и молодые женщины.

Это сказывается на общем самочувствии, психическом и эмоциональном состоянии женщины.

Нестерпимые боли наблюдаются у 30-50% женщин, у 10% они настолько интенсивны, что могут приводить к потере трудоспособности.

Вернуться к содержанию

Классификация дисменореи

Дисменорею в отечественных медицинских справочниках называют альгодисменореей. Часто вторичные проявления дисменореи являются следствием глубоких изменений.

Выделяют 2 формы дисменореи:

• Первичная — это функциональная болезнь, которая не связана с патологическими изменениями половых органов. Она является синдромом, обусловленным нарушениями на разных уровнях нейрогуморальной регуляции организма.
• Вторичная — болезненные проявления, которые появляются вследствие органических изменений и патологических процессов в области малого таза. Появляется при гинекологических заболеваниях.

Вернуться к содержанию

Виды первичной формы

Первичная дисменорея классифицируется на:

1. Эссенциальную — снижение уровня порога болевой чувствительности, может быть индивидуальной особенностью организма.
2. Психогенную — чувство страха болезненных месячных, тревоги. Такой страх вызывает «ответную» реакцию в организме. Развивается у акцентуированных личностей по сенситивному или истероидному типу, у женщин с астено-невротическим синдромом и при других психопатологических состояниях. Дисменорея у подростков — эта психогенная форма наблюдается в пубертатном периоде у девочек.
3. Спазмогенную — боли возникают из-за спазмов гладкой мускулатуры матки. Ее сократительная активность обеспечивается нейрогуморальными изменениями:

• возрастанием уровня прогестерона;
• снижением количества эстрогенов;
• активизацией простагландиногеза и прочих утеротонических механизмов.

В зависимости от скорости прогрессирования, дисменорея бывает:

• Компенсированная — характер нарушений и выраженность болей остаются без изменений на протяжении всех менструальных дней.
• Некомпенсированная — характеризуется прогрессированием симптоматики, характер и интенсивность болей с каждым годом увеличиваются.

Степени дисменореи в зависимости от тяжести протекания болевых ощущений:

1. Боли носят умеренный характер, работоспособность не нарушается, не наблюдаются системные синдромы.
2. Выраженный характер болей, сопровождается обменно-эндокринными и нейровегетативными синдромами. Незначительно нарушается работоспособность.
3. Очень сильные, порой нестерпимые боли. Наблюдаются различные нейровегетативные и обменно-эндокринные синдромы. При этой степени работоспособность утрачивается полностью.

Вернуться к содержанию

Симптомы

Характер боли при дисменорее:

• развивается в нижней части живота;
• распространяется в крестцовую или паховую область;
• сопровождается ноющими ощущениями в поясничной зоне.

Такие признаки характерны для вторичной формы заболевания. При первичной дисменорее боли носят приступообразный характер, возникают за 1-2 суток до начала месячных и продолжаются еще 1-2 дня.

Альгодисменорея сопровождается нарушениями в психоэмоциональной сфере, различными вегетативными проявлениями, приводящими к общему ухудшению самочувствия у женщин. Они испытывают повышенную тревожность, лабильность настроения, подавленное или депрессивное состояние. Могут наблюдаться мотивационные нарушения: анорексия, булимия, снижение или повышение либидо.

Частота проявления разных симптомов альгодисменореи у женщин:

• у 85% возникают головокружения;
• 60% чувствуют боли в спине;
• 60% отмечают диарею;
• 45% испытывают сильные головные боли (мигрени).

Более трети пациенток с дисменореей — это девушки, у которых от начала первых месячных прошло до 3 лет.

Дисменорея может сопровождаться общей слабостью, тошнотой, рвотой, сухостью во рту, отсутствием аппетита, слюнотечением, ощущением «ватных» ног, вздутием живота, повышением температуры, другими вегетативными или эмоциональными расстройствами, ослаблением или даже потерей памяти.

Вернуться к содержанию

Причины возникновения

Отмечена взаимосвязь между частотой появления дисменореи и условиями труда или социальным положением пациенток. Чем более активную жизнь проводит женщина, занимаясь спортом или имея существенные физические нагрузки, тем чаще она страдает от этого синдрома.

У 30% пациенток альгодисменорея вызвана наследственной предрасположенностью.

Вероятность развития дисменореи увеличивается при:

• воздействии неблагоприятных факторов внешней среды;
• частых стрессах.

Вернуться к содержанию

Механизм развития

Дисменорея возникает при повышенной секреции простагландинов и их увеличенной концентрации в полости матки. Это способствует повышению маточной активности, усиливая ее спастические сокращения. Вследствие этого процесса происходит развитие ишемии тканей матки, раздражаются ее нервные окончания, повышается степень их чувствительности. В результате этой цепочки усиливается восприятие болевых ощущений.

Осложнения дисменореи:

• Половая сфера — основные гинекологические болезни переходят в более тяжелую и сложную форму, развивается бесплодие или онкологические патологии.
• Общее состояние — развиваются психозы, депрессии, сопровождающиеся утратой трудоспособности.

Вернуться к содержанию

Диагностика дисменореи

Диагностика включает сбор анамнеза, общие клинические исследования: лабораторные анализы, УЗИ, гинекологический осмотр. Внешне пациентки выглядят раздраженными, измученными и даже истощенными.

Пальпирование при первичной альгодисменорее ничего не определяет. При вторичной форме можно распознать увеличенную в размерах матку, наличие образований в малом тазу или инфильтратов в близлежащих областях.

Лабораторная диагностика при первичной дисменорее малоинформативна, при вторичной форме анализы определяют наличие гинекологического заболевания или нарушения функций эндокринной системы.

УЗИ помогает выявить причины развития патологий и распознать опухоли, кисты или миомы.

Если причину болей распознать не удается, может применяться лапароскопическое исследование. Оно позволяет определить общее состояние брюшной полости и органов малого таза.

По показаниям назначаются дополнительные консультации хирурга, уролога, невропатолога или психиатра.

Вернуться к содержанию

Лечение

Альгодисменорея требует комплексного подхода к лечению. Тактика терапии подбирается в зависимости от степени проявления симптомов. Оперативное вмешательство проводится пациенткам, у которых дисменорея вторичной формы вызвана заболеваниями репродуктивной сферы.

Потребуется нормализовать режим труда и отдыха больных, исключить алкоголь, курение, крепкий кофе или чай, восстановить сон. Нужно избегать активных занятий спортом, свести к минимуму стрессовые состояния.

Лечение дисменореи должно сопровождаться диетой, ограничивающей употребление трудноперевариваемых и жирных продуктов.

Вернуться к содержанию

Методы лечения

К немедикаментозным методикам лечения относят:

• массаж и мануальную терапию;
• иглорефлексотерапию;
• электрофорез;
• дыхательную гимнастику;
• аутотренинг;
• посещение психолога.

Использование таких методов позволяет уменьшить интенсивность болей и снизить дозу лекарств.

При использовании медикаментозной терапии эффективно употребление нескольких групп лекарственных препаратов, отличающихся механизмом воздействия.

При дисменорее применяют:

• Гестагены. Эта группа включает прогестерон и тестостерон, вместе с их производными. Они не воздействуют на овуляцию, оказывая плодотворное влияние на секреторное трансформирование эндометрия. Также эта группа медикаментов уменьшает выработку простагландинов, снижая активность сокращения матки. Такие препараты уменьшают порог возбудимости нервных волокон в стенках матки. При менструальных болях и сопутствующих им неприятных симптомах применяют лекарственные препараты на основе натуральных прогестинов (Дюфастон).
• Оральные контрацептивы. Приводят к нормализации гормональной составляющей менструального цикла. При их воздействии болевые синдромы значительно уменьшаются. Они снижают порог возбуждаемости матки и ее сократительную активность и благодаря подавлению механизма овуляции способствуют уменьшению объемов менструальных выделений.
• Нестероидные противовоспалительные препараты. Медикаменты этой группы назначают молодым женщинам, отказывающимся принимать противозачаточные средства. НПВС уменьшают секрецию простагландинов. К недостаткам такой терапии относят непродолжительный характер их воздействия, составляющий период до 6 часов. Прием НПВС осуществляется в предменструальные дни, а также на протяжении первых двух суток с начала менструации. К лекарствам этой группы относят: Пироксикам, Нимесил, Диклофенак, Кетопрофен, МИГ.

Дополнительно применяются витаминные комплексы, антиоксиданты, спазмолитики, а при психогенной форме — транквилизаторы. Успешно используют фитопрепараты и гомеопатические средства. Довольно эффективными при первичной форме дисменореи являются рецепты народной медицины.

Нормализовать состояние женщины помогают мочегонные и успокоительные чаи из ромашки, мяты, мелиссы, душицы. Расслаблению и гармоничному развитию способствуют занятия йогой, танцами, гимнастикой.

Вернуться к содержанию

Прогноз

У большинства пациенток лечение позволяет получить благоприятные результаты — уменьшить или устранить болевые ощущения. Если у пациенток обнаружена вторичная форма альгодисменореи, прогноз зависит от эффективности лечения основного заболевания.

В профилактически целях рекомендован прием обезболивающих. Следует избегать повышенных физических нагрузок и уменьшить употребление кофе и чая в критические дни.

Не нужно терпеть боли каждый месяц и лишать себя радостей, обращайтесь к врачу.

Дисменорея и эндометриоз у подростков (ACOG, ноябрь 2018) > MedElement

20 ноября 2018 г. American College of Obstetricians and Gynecologists опубликовало документ № 760 по дисменорее и эндометриозу у подростков.
Рекомендации:

— У большинства подростков с дисменореей имеется первичная дисменорея, которая определяется как болезненные менструации при отсутствии тазовой патологии.  Первичная дисменорея типично начинается когда подростки достигают овуляторных циклов, обычно в течение 6 — 12 месяцев от менархе.

— Вторичная дисменорея это болезненные менструации по причине тазовой патологии или по причине известных заболеваний.

— Наиболее распространенной причиной вторичной дисменореи является эндометриоз.

— У большинство подростков, обращающихся с дисменореей, имеется первичная дисменорея и хорошо ответят на эмпирическое лечение с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, либо на гормональное подавление, либо на оба вида лечения. Однако, некоторые пациентки либо поступят изначально с симптомами предположительно вторичной дисменореи, либо у них будет неуспешным эмпирическое лечение первичной дисменореи и потребуют дальнейшего обследования.

— При обследовании на вторичную дисменорею, вне зависимости от результатов гинекологического осмотра, необходимо рассмотреть визуализацию таза с УЗИ.

— Любая обструктивная патология репродуктивного тракта (гименальная, вагинальная или мюллерова) может вызывать вторичную дисменорею.

— Хотя истинная распространенность эндометриоза у подростков не известна, как минимум у двух третьих девочек подростков с хроническими тазовыми болями, либо с дисменореей не реагирующей на гормональное лечение и нестероидные противовоспалительные препараты, будет диагностирован эндометриоз во время проведения диагностической лапароскопии.

— Эндометриоз может выглядеть по другому у подростков в отличие от взрослой женщины. У подростков участки поражения эндометриоза обычно прозрачные или красные и могут быть трудными для обнаружения гинекологами, не знакомыми с эндометриозом у подростков.

— Если пациентка проходит диагностическую лапароскопию по поводу дисменореи или хронической боли, либо обеих, то необходимо рассмотреть введение внутриматочной спирали с левоноргестрелом во время лапароскопии для минимизации боли от введения.

— Рекомендуемым лечением эндометриоза у подростков является консервативно-хирургическое лечение для диагностики и лечения, с комбинацией с длительной супрессивной лекарственной терапией для профилактики эндометриальной пролиферации.

— Пациентки с эндометриозом с болью, которая рефрактерна к консервативно-хирургическому лечению и супрессивной гормональной терапии, очень часто получают пользу от как минимум 6ти месячного лечения с применением агониста гонадотропин-рилизинг гормона с терапией прикрытия (add-back medicine).

— Нестероидные противовоспалительные препараты должны быть основой обезболивания подростков с эндометриозом.

— Нельзя длительно назначать наркотические препараты подросткам для лечения эндометриоза (вне лечения группой специалистов по боли).

Дисменорея у женщин и подростков: причины, симптомы, лечение || Первичная дисменорея у подростков

Дисменорея

Евграфова Ольга Николаевна

подробно

У многих женщин в период менструации ухудшается самочувствие, ощущаются боли внизу живота, кружится голова, слабость, повышается утомляемость и раздражительность.

Это могут быть симптомы дисменореи – состояния, при котором проявления настолько сильны, что влечет снижение трудоспособности. Через несколько дней (от 3 до 5) симптомы постепенно проходят, и женщина снова возвращается к своей привычной деятельности.

При дисменорее болезненное состояние возвращается с периодичностью менструального цикла с более или менее выраженными признаками.

Несмотря на то, что боли и другие неприятные симптомы при дисменорее бывают очень сильными, женщины постепенно привыкают к ним и не принимают никаких мер, ограничиваясь обезболивающими препаратами.

Стараясь перенести болезненный менструальный период «на ногах», им трудно справляться со своими рабочими и домашним обязанностями. Это плохое решение, которое влечет за собой усугубление состояния детородных органов и всего организма в целом.

Проявления дисменореи нельзя игнорировать, поскольку они могут сигнализировать о присутствии первичного заболевания или патологии, или приводить к патологии репродуктивной системы в дальнейшем.

Классификация дисменореи

Различают первичную и вторичную дисменорею. В данном случае патологическое состояние классифицируется не по степени болей, а по их происхождению.

Первичная дисменорея не обусловлена структурной патологией органов малого таза и проявляется в основном в юношеском возрасте практически у каждой второй девочки, сразу после наступления первых менструация или через пару лет после.

Характеризуется в основном болями внизу живота, возникающими во время менструации. Эти боли носят схваткообразный характер, так как появляются на фоне выраженного сокращения мышц тела матки.

Пик проявлений наступает в возрасте 20-24 года, а далее симптомы постепенно отступают либо резко прекращаются после родов.

Вторичная дисменорея называется органической и возникает на фоне заболеваний репродуктивных органов.

Она обычно касается женщин старше 25-30 лет, поскольку с возрастом увеличивается вероятность накопления гинекологических проблем.

К менструальным болям органического генеза приводят воспаления слизистых и тканей матки, влагалища, яичников и фаллопиевых труб, кисты, полипы, варикозные поражения вен малого таза.

Классификация по степени тяжести симптомов разделяет дисменорею на три степени:

• легкая;
• умеренная;
• тяжелая.

При легкой степени боли и другие проявления (нервные, рефлекторные) не выражены ярко и уже на второй день менструации проходят. На трудоспособность эта форма не влияет и не изменяет привычного режима. Чтобы не провоцировать перехода легкого недомогания в более серьезную степень, женщинам в этот день рекомендуется избегать больших физических и эмоциональных нагрузок.

Вторая степень – умеренно выраженная – описывается как болезненное состояние, не дающее полноценно трудиться или заниматься учебой в стационарных образовательных заведениях. Период недомогания достигает трех дней.

Тяжелая степень характеризуется сильно выраженным болевым синдромом и другими системными проявлениями, начинающимися накануне менструации и длящимися до семи дней, со снижением работоспособности.

Причины менструальных болей

До сих пор медицинской науке не известна полностью связь между периодикой менструальных процессов и симптоматикой дисменореи.

Но ряд исследований, изучавших гормональную и ферментную составляющую процессов у страдающих этим недугом, позволяют полагать, что менструальные боли связаны с изменением интенсивности отторжения эндометрия и повышением чувствительности тканей к болевым медиаторам.

В менструальной крови и органическом кровотоке женщин, страдающих дисменореей, регистрируются высокий уровень простагландинов. Сами по себе эти биоактивные вещества не вызывают боль, но стимулируют функцию настоящих медиаторов боли.

Простагландины провоцируют и другие проявления: головные боли, тошноту, головокружение, расстройства системы пищеварения, нарушения работы сердца, выделительной системы, депрессивные состояния.

Провокатором менструальных болей нередко становятся заболевания органов малого таза, среди которых кистозные образования в яичниках, воспаление репродуктивных органов, миома матки, спаечные процессы, эндометриоз, патологии сосудов малого таза. В этом случае нарушение относят ко вторичному типу дисменореи.

Среди женщин, страдающих дисменореей, отмечается высокий процент курящих и употребляющих алкоголь.

Эти вредные привычки считаются одной из причин развития недуга, поскольку снижают общий иммунитет и нарушают обменные процессы с участием десятков ферментов и прочих биологических веществ.

Подобное воздействие оказывают и стресс либо постоянное эмоциональное напряжение, тревожные состояния, ночные смены.

Наследственный фактор также оказывает большое влияние. Если по материнской линии женщины страдали дисменореей, то с большой вероятностью это передастся и дочерям. Более того, установлено, что если в семье девочка знает о болезненной менструации взрослых женщин (даже не являющихся ее родственниками), то психологически она уже готовит себя к такому сценарию. И это часто так и происходит.

Приступы боли могут сопровождаться вегетативными проявлениями. Это может быть тошнота, рвота, интенсивное слюноотделение, ощущение недостаточности вдоха, бледность кожи, озноб, потливость и т.д. Эти симптомы являются следствием расстройства метаболизма серотонина.

При вторичной дисменорее на первый план этимологии выходят заболевания органов малого таза, но при этом влияние причин, характеризующих первичную форму в большей части сохраняется. В обоих случаях физиология болевого синдрома общая.

Но так называемым субстратом при вторичной форме заболевания становятся воспаления внутренних половых органов. Очень часто менструальные боли в женщин старше 25 лет возникают на фоне генитального эндометриоза.

Такие боли не имеют систематики, могут возникать в любое время цикла с тенденцией усиления в менструальный период. При тяжелой степени недуга в патологические процессы вовлекаются соседние органы, вызывая запоры, задержки или учащение мочеиспускания.

В этом случае боли склонны проецироваться на область копчика, прямой кишки, поясницы, промежности. Для эндометриоза также характерно повышение выработки простагландинов, которое становится одной из основных причин возникновения первичной дисменореи.

Хронические заболевания органов репродуктивной системы, располагающихся в области малого таза, вызывают менструальные боли в основном в период обострения.

Для таких случаев характерно проявление болевого синдрома в конце периода менструации и после ее окончания.

Хронические воспаления внутренних половых органов также могут вызывать боли накануне менструации, пик которых приходится на первый ее день.

Аномалии развития половых органов часто становятся ключевой причиной возникновения тяжелой степени дисменореи, но редки сами по себе.

Небольшие анатомические отклонения, не связанные с функциональностью, но способные нарушать отток крови, способны вызывать менструальные боли. Такие случаи отличаются сложностью диагностики, но им свойственна прогрессия болей с каждой новой менструацией.

Варикоз тазовых вен также относится к редким причинам дисменореи, но эта патология приводит к нарушениям кровообращения и работы органов.

Диагностика и лечение

Как и лечение любого иного заболевания, точность диагноза при дисменорее играет ключевую роль.

Если это вторичная форма, то необходимо сосредоточиться на поиске причин, приведших к циклическому возникновению патологических состояний.

При жалобах пациенток на сильные менструальные боли и прочие сопутствующие дисменорее симптомы, необходимо назначить комплексное обследование. В него входит:

• клинический анализ крови и мочи;
• биохимическое исследование крови;
• гинекологический осмотр;
• УЗИ органов малого таза, брюшной полости;
• пробы на туберкулез (для выявления или исключения туберкулеза органов малого таза).

При необходимости врач может назначить консультации смежных специалистов, а также дополнительные обследования по показаниям:

• гистероскопическое;
• электроэнцефалографическое;

Сочетание предменструального синдрома и дисменореи у молодых женщин: особенности ведения uMEDp

В статье отражены известные на сегодняшний день патогенетические механизмы предменструального синдрома и первичной дисменореи, которые представлены главным образом влиянием половых гормонов на синтез простагландинов и различные физиологические процессы и системы организма, в том числе нейрогормональную и ренин-ангиотензин-альдостероновую. Изменение реактивности этих систем в ответ на колебания половых гормонов во время менструального цикла и повышенная чувствительность самого организма могут способствовать появлению симптомов предменструального синдрома и первичной дисменореи. Следовательно, нарушение гомеостаза и недостаточная адаптация могут быть ключевыми механизмами, лежащими в основе этих состояний. В статье отмечается, что применение микродозированного комбинированного орального контрацептива, содержащего этинилэстрадиол 20 мкг, дроспиренон 3 мг и левомефолат кальция (Метафолин®) 451 мкг, по данным современной литературы, позволяет снизить выраженность проявлений предменструального синдрома и первичной дисменореи, воздействуя на уровень нейротрансмиттеров и нормализуя гормональный фон. 

Рис. 1. Распространенность первичной дисменореи у девушек с различной степенью тяжести ПМС

Рис. 2. Распространенность психоэмоциональных и физических симптомов у женщин с ПМС

Введение

Сегодня многие молодые женщины реагируют на предменструальный период и саму менструацию негативно из-за ассоциаций с неприятными симптомами синдрома предменструального напряжения и/или первичной дисменореи. Синдром предменструального напряжения, или предменструальный синдром (ПМС), и первичная дисменорея – социально значимые гинекологические проблемы. Они негативно сказываются на качестве жизни и работоспособности молодых женщин, поскольку снижают производительность труда и повышают число случаев невыхода на работу/учебу и обращения за медицинской помощью. Все это приводит к значительным экономическим потерям [1].

Сведения о распространенности ПМС и первичной дисменореи весьма ограниченны и недооценены, многие случаи остаются незарегистрированными. Как правило, это связано с тем, что женщины считают предменструальные симптомы и менструальную боль нормальной частью менструального цикла и «тяжелой женской ношей», а не патологическим состоянием, даже если имеющиеся симптомы существенно отражаются на качестве их жизни. По данным одних источников, распространенность ПМС и первичной дисменореи колеблется от 10 до 90% [2], а по данным других – от 45 до 95% [3].

Нужно отметить, что между ПМС и дисменореей есть определенная взаимосвязь. M. Katimura и соавт. установили, что чем тяжелее были проявления первичной дисменореи, тем выше распространенность симптомов ПМС и предменструального дисфорического расстройства (ПМДР), причем их тяжесть напрямую коррелировала с тяжестью первичной дисменореи [4]. Аналогичные данные были получены M. Steiner и соавт., которые зарегистрировали высокую частоту первичной дисменореи у девушек-подростков с ПМС (рис. 1) [5].

Причины, по которым дисменорея и ПМС часто сопутствуют друг другу, точно неизвестны. Однако можно предложить, что их объединяют общие этиологические механизмы, включая возможную роль простагландинов. Кроме того, не следует пренебрегать влиянием психосоциальных факторов. Боль, которая ощущается при дисменорее, провоцирует появление негативных мыслей, которые еще больше усиливают выраженность предменструальных симптомов.

Предменструальный синдром

ПМС – сложный циклический симптомокомплекс психоэмоциональных, вегетососудистых и обменно-эндокринных нарушений, который возникает у некоторых женщин во время поздней лютеиновой фазы менструального цикла и исчезает после начала менструации [6]. Тяжелая форма ПМС классифицируется как ПМДР.

К физическим симптомам ПМС относятся головные боли, болезненность груди, вздутие живота, периферические отеки и общая слабость. Психологические или поведенческие расстройства при ПМС включают раздражительность, перепады настроения, плаксивость, тягу к еде, расстройства сна, беспокойство и депрессивное настроение. По данным исследования, у большинства девушек наблюдаются как психоэмоциональные, так и физические симптомы (рис. 2). Предменструальные симптомы снижают эффективность или продуктивность работы (52,9%), ухудшают социальную жизнь (24,5%) и отношения с коллегами или семьей (23,1%) [4].

Этиология и патогенез ПМС до сих пор остаются неизвестными. Однако есть предположения о возможных причинах возникновения предменструальных симптомов, в числе которых называются гормональные изменения, нарушение баланса нейротрансмиттеров, диеты, стресс и образ жизни [7, 8].

Согласно популярному сегодня мнению, в развитии ПМС и ПМДР значимую роль играет повышенная чувствительность к циклическим колебаниям уровней половых гормонов, что может обусловливать изменение настроения, поведенческие и соматические симптомы. При этом уровни половых гормонов у женщин, отмечающих данные симптомы, как правило, соответствуют референсным значениям [9].

Особое место в патогенезе ПМС и ПМДР отводится влиянию серотонина – центрального нейромедиатора, участвующего в регуляции настроения и поведения. Согласно научным исследованиям, для женщин с ПМС/ПМДР в отличие от здоровых женщин без симптомов характерны атипичная серотонинергическая передача и более низкая плотность рецепторов транспортера серотонина. Прием ингибиторов обратного захвата серотонина и другие методы лечения, повышающие уровень серотонина, например применение средств, действующих как высвобождающие серотонин агенты, облегчают предменструальные симптомы [10–13]. Кроме того, предполагается, что, оказывая влияние на серотонинергическую передачу, половые стероиды, в первую очередь прогестерон, могут опосредованно воздействовать на поведение.

Первичная дисменорея

Дисменорея, или менструальная боль, – наиболее распространенный менструальный симптом среди девочек-подростков и молодых женщин. У большинства женщин репродуктивного периода, страдающих дисменореей, наблюдается первичная дисменорея, определяемая как болезненные менструации при нормальной анатомии таза и отсутствии органических причин. Первичная дисменорея, как правило, начинается в подростковом возрасте с наступлением менархе или вскоре после него (через 6–12 месяцев), когда появляются овуляторные циклы [14]. При первичной дисменорее боль обычно имеет весьма предсказуемые временные рамки – она возникает непосредственно перед менструацией или в ее начале и длится от 8 до 72 часов, достигая максимальной интенсивности в течение первого или второго дня менструации [15]. Боль преимущественно локализуется в нижней части живота, но также может распространяться на спину и бедра. Кроме того, боль часто сопровождается такими системными симптомами, как тошнота, рвота, диарея, усталость и бессонница [3].

Наиболее распространенное объяснение первичной дисменореи – простагландиновая теория, согласно которой возникновение этого состояния связывают с чрезмерной продукцией простагландинов эндометрием матки. Во время десквамации функционального слоя эндометрия матки происходит активный выброс простагландинов из распадающихся эндометриальных клеток. Простагландины в свою очередь усиливают сократимость миометрия, приводя к его ишемии и в конечном итоге к боли. Простагландины, как известно, оказывают широкий спектр биологического влияния на разнообразные физиологические и патологические процессы, включая боль, воспаление, температуру тела и регуляцию сна. Однако синтез простагландинов ограничен доступностью арахидоновой кислоты и ее предшественников. Арахидоновая кислота образуется из фосфолипидов с помощью лизосомального фермента фосфолипазы А₂.

Стабильность лизосомальной активности регулируется несколькими факторами, одним из которых является уровень прогестерона. Так, при высоких уровнях прогестерона наблюдается стабилизация активности лизосом, а при низких уровнях – дестабилизация активности лизосом. Регрессия желтого тела в поздней лютеиновой фазе менструального цикла сопровождается уменьшением уровня прогестерона. В результате устраняется стабилизирующий эффект гормона в отношении лизосом эндометрия, происходят высвобождение фосфолипазы А₂ и гидролиз фосфолипидов клеточной мембраны, таким образом обеспечивается синтез арахидоновой кислоты. Наличие свободной арахидоновой кислоты вместе с внутриклеточным разрушением и травмой ткани во время менструации способствуют выработке простагландинов [3]. О повышении уровня простагландинов в лютеиновой фазе у женщин с дисменореей свидетельствуют результаты многочисленных исследований [16]. Кроме того, между выраженностью первичной дисменореи и количеством высвобождаемых простагландинов имеется положительная корреляция. Еще одним подтверждением простагландиновой теории первичной дисменореи может служить тот факт, что подавление синтеза простагландинов приводит к эффективному облегчению боли [17–19].

Распространено мнение, что первичная дисменорея возникает только при овуляторных менструальных циклах, когда в лютеиновой фазе прогестерон воздействует на эндометрий. Однако в одном исследовании были получены данные об отсутствии различий в выраженности менструальных симптомов, включая боль, между овуляторным и ановуляторным менструальными циклами у женщин с первичной дисменореей [20]. В этой связи можно предположить, что в патогенезе дисменореи играет роль не столько уровень прогестерона, сколько возможные изменения чувствительности организма к нему на рецепторном уровне.

Повторяющаяся из раза в раз менструальная боль может способствовать формированию повышенной болевой чувствительности центрального генеза. Центральная сенсибилизация определяется как ненормальное усиление боли механизмами центральной нервной системы и, следовательно, представляет собой состояние, при котором реакция на нормальные периферические раздражители значительно усиливается. Все это приводит к фиксированным структурным и функциональным изменениям путей проведения афферентных сигналов неблагополучия организма и формированию патологических локусов головного мозга, усиливающих эмоциональную составляющую боли при отсутствии повреждения тканей, воспаления или поражения нервной системы [21, 22].

Предменструальный синдром и первичная дисменорея: взаимосвязь и методы коррекции

Лечение при ПМС и первичной дисменорее должно быть направлено на оба состояния, и в этом случае методом выбора может стать гормональная терапия. Так, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) подавляют овуляцию и соответственно лютеиновую фазу менструального цикла, тем самым стабилизируя уровень гормонов, уменьшая толщину эндометрия и секрецию простагландинов.

При предменструальных симптомах следует обратить внимание на КОК, содержащие дроспиренон. Дроспиренон, будучи дериватом спиронолактона, блокирует минералкортикоидные рецепторы и предупреждает гормонозависимую задержку жидкости, уменьшая тем самым вероятность появления периферических отеков [23]. В то же время уникальность вещества заключается в его способности активировать прогестероновые рецепторы и обеспечивать выраженное гестагенное действие, но без разнообразных иных, в том числе побочных, эффектов нативного прогестерона. Многочисленные исследования свидетельствуют о положительном опыте назначения при ПМС КОК, содержащего этинилэстрадиол 20 мкг и дроспиренон 3 мг, в режиме 24/4, который за счет укороченного безгормонального интервала может выраженнее уменьшать колебание гормонов.

В четырех рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях у пациенток, принимавших КОК с этинилэстрадиолом 20 мкг и дроспиреноном 3 мг в режиме 24/4, уменьшалась выраженность симптомов ПМДР [24–27]. Кроме того, согласно результатам, полученным T. Takeda и соавт., прием комбинированного препарата (этинилэстрадиол 20 мкг + дроспиренон 3 мг) с целью контрацепции и облегчения ПМС также положительно влиял на симптомы первичной дисменореи [8]. G. Uysal и соавт. констатировали, что комбинация «этинилэстрадиол 20 мкг + дроспиренон 3 мг» существенно улучшала состояние пациенток с тяжелой дисменореей [28]. По данным R. Machado и соавт., использование КОК, содержащих 20 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона, продемонстрировало высокую эффективность в отношении клинических симптомов ПМС и дисменореи, в том числе первично обнаруженной в раннем репродуктивном возрасте [29].

Сегодня на российском фармацевтическом рынке доступен препарат Джес® Плюс, который содержит этинилэстрадиол 20 мкг, дроспиренон 3 мг, левомефолат кальция (Метафолин®) 451 мкг. Левомефолат кальция представляет собой биологически активную форму фолата. Его кислотная форма по структуре идентична естественному L-5-метилтетрагидрофолату – основной фолатной форме, содержащейся в пище [30]. 5-метилтетрагидрофолат – источник метильных групп для превращения гомоцистеина в метионин. Так происходит утилизация гомоцистеина, который в количествах, превышающих физиологические нормы, становится токсичным [31].

Согласно некоторым данным, накопление избыточного уровня гомоцистеина и недостаток метионина вследствие дефицита фолатов могут быть одной из причин депрессивного настроения. Дефицит фолатов ассоциируется с психоэмоциональными нарушениями, в том числе депрессивным настроением, апатией, усталостью, инсомнией, раздражительностью, трудностями с концентрацией внимания и др. [32, 33]. Указанные симптомы характерны и для ПМС, в том числе ПМДР. В этой связи можно предположить, что помимо прочих факторов они могут быть обусловлены низким уровнем фолатов, который в той или иной мере наблюдается у 90% женщин репродуктивного возраста [10–12, 34].

Левомефолат кальция не только используется в преконцепционной подготовке с целью профилактики дефекта нервной трубки плода, но и обладает другими полезными свойствами. В частности, он положительно влияет на менструальную функцию молодых женщин, опосредованно воздействуя на ряд биохимических реакций. Фолаты тесно связаны с синтезом в центральной нервной системе нейротрансмиттеров (серотонина, мелатонина, норэпинефрина и дофамина [34]), которые играют немаловажную роль в регуляции психического и физического состояния женщины, в том числе регуляции менструального цикла. Фолаты также являются коэнзимами для триптофан- и тирозингидроксилаз. Следовательно, одной из точек приложения левомефолата кальция будет реакция превращения триптофана в 5-гидрокситриптофан в цепочке биосинтеза нейромедиатора серотонина и мелатонина [31, 34].

Заключение

Несмотря на многочисленные исследования, значительную распространенность и социальную значимость ПМС и первичной дисменореи, сохраняются трудности в своевременном выявлении этих состояний и ранней патогенетически обоснованной терапии, поскольку зачастую и женщины, и врачи не придают особого значения имеющимся симптомам. Указанные заболевания могут прогрессировать, в дальнейшем приводя к репродуктивным и аффективным нарушениям. На основании данных литературы можно сделать вывод о том, что КОК, содержащие дроспиренон и левомефолат кальция, могут быть рекомендованы женщинам, нуждающимся в контрацепции и страдающим не только от ПМС, но и от первичной дисменореи. По результатам современных исследований, клинический эффект отмечается при воздействии на звенья патогенеза формирования симптомов ПМС и первичной дисменореи, устранении колебания уровней половых гормонов и влиянии на обмен нейромедиаторов (серотонина и дофамина), а также определенных аминокислот (гомоцистеина и метионина). 

Статья опубликована при поддержке компании «Байер».

Дисменорея у девочек-подростков — онлайн-медицинское видео

00:01

В этой лекции мы обсудим дисменорею у девочек-подростков. Итак, болезненные менструации

— невероятно частая жалоба у девочек-подростков. На это будет жаловаться около половины девушек.

00:14

У 10% это может быть даже изнурительным на срок до трех дней, пока у них идут месячные.00:20

Это наиболее частая гинекологическая жалоба пациентов подросткового возраста.

00:25

Итак, первичная дисменорея имеет четкую физиологическую этиологию. Нет идентифицируемого

патология малого таза.Это 90% случаев, когда просто больно. Затем вторичная дисменорея.

что связано с основной патологией тазовых органов. Это примерно в 10% случаев.

00:48

Итак, сначала поговорим о первичной дисменорее. В основном у пациентов наблюдается выброс простагландинов.

из эндометрия после отмены прогестерона.Это приводит к сильному сужению сосудов.

и сокращение матки. Это вызывает ишемию и боль. Однако вторичная дисменорея

может быть вызвано рядом основных патологических состояний. Примеры включают эндометриоз,

врожденная аномалия Мюллера, воспалительное заболевание органов малого таза, спайки от предшествующей операции,

внематочная беременность, киста яичника или перекрут яичника, миома матки или наличие

вставленного маточного устройства или ВМС.Любой из них может вызвать дисменорею. Итак, когда мы видим пациента

Что касается дисменореи, мы хотим убедиться, что у нас есть хороший анамнез. Мы хотим взять интервью

один подросток. Это верно для всех взаимодействий подростков. Это потому, что перед родителями

они могут быть не полностью открыты для решения всех проблем, которые их затрагивают.02:00

Итак, мы хотим задать им несколько вопросов. Вопросы о сроках появления этой боли.

02:04

Могут ли они описать боль? Он схваткообразный или острый? Какие симптомы присутствуют?

Присутствовали ли симптомы после менархе или это только недавнее явление?

Обеспечивают ли НПВП облегчение, обычное при первичной дисменорее? Есть ли предыдущий брюшной

или проведенная операция на тазу, которая приведет нас, возможно, к каким-то группам или чему-то внутреннему

что вызывает проблему? Ведут ли они половую жизнь и правильно ли используют презервативы?

Есть ли у них ВМС или какие-либо другие симптомы? Тогда мы захотим сделать

полный медицинский осмотр для этих девушек.Итак, медицинский осмотр пациента с первичной дисменореей

обычно совершенно нормально. Но если у них болит живот, мы хотим проверить, и мы обычно видим

легкая надлобковая болезненность, особенно в этот период. Мы можем увидеть некоторую отскок нежности

если есть вторичная причина или происходит что-то еще. Обследование органов малого таза должно быть выполнено

чтобы внешне оценить гениталии и убедиться в отсутствии повреждений или каких-либо других проблем.3:12

Затем мы должны провести бимануальный экзамен. Это важно для выявления воспалительного заболевания органов малого таза, например:

болезненность при движении шейки матки. Также важно оценить приложение, чтобы убедиться, что

нет образования яичников, кисты, пороков развития матки или миомы.Наконец, проводится ректовагинальное обследование.

для оценки эндометриоза. Наконец, нам нужно провести диагностическое тестирование. Лабораторные данные обычно

чтобы исключить причины вторичных причин дисменореи. Так, например, мы проверим тест на беременность.

3:49

Сделайте тест на гонорею и хламидиоз или оцените негинекологическую боль, например, сделайте посев мочи.

на ИМП или проверьте стул на наличие других патогенных микроорганизмов, или проверьте уровень СРБ или седиментации на наличие какого-либо основного

воспалительное состояние.УЗИ органов малого таза может быть важным, если нас беспокоят отклонения от нормы.

системы Мюллера. Точно так же лапароскопия может быть полезна в тяжелых случаях эндометриоза.

04:17

Итак, как лечить боль в эндометрии? Ну первая линия — это НПВП. Иногда этого достаточно.

04:24

У пациентов с тяжелыми менструациями мы можем контролировать их с помощью оральных контрацептивов или, альтернативно,

мы могли делать инъекции простагландинов.Обычно это можно делать каждые три месяца.

04:36

Наконец, мы можем порекомендовать другие альтернативные методы лечения, такие как теплые компрессы или акупунктура,

хотя данные об эффективности этих подходов ограничены. Для пациентов с основным тазом

патологии, это может потребовать хирургического вмешательства, такого как удаление эндометриоза во время гинекологического вмешательства.

хирургическое вмешательство, или нам может потребоваться дать им антибиотики для лечения воспалительного заболевания органов малого таза.05:03

Мы можем контролировать эндометриоз с помощью оральных противозачаточных таблеток или если у пациентов есть проблемы.

борясь с их эндометриозом, мы можем также обратиться к агонистам гонадолиберина. Итак, это краткий обзор

о том, как мы подходим к дисменорее у девочек-подростков.Спасибо за ваше время.

.

Распространенность и предикторы дисменореи, ее последствия и механизмы преодоления среди подростков в районе Шай Осудоку, Гана

Общие сведения . Дисменорея — самая распространенная гинекологическая проблема во всем мире. Сообщений о дисменорее больше всего среди людей в возрасте от 20 до 20 лет, и их количество с возрастом обычно уменьшается. Также сообщалось, что от дисменореи страдают более 80% женщин репродуктивного возраста. Целью исследования было изучить предикторы дисменореи, ее последствия и механизмы преодоления среди подростков в районе Шай Осудоку, Гана. Методы . В сентябре и ноябре 2017 года мы провели перекрестное исследование в выбранных школах района Шай Осудоку, Гана. Мы использовали анкету для самостоятельного заполнения, чтобы получить данные от подростков, вызвавшихся участвовать в исследовании. Мы проанализировали данные с помощью программы SPSS IBM версии 20. Мы использовали тест хи-квадрат Пирсона и множественный логистический регрессионный анализ, чтобы оценить связь между переменными воздействия и переменной результата. Сообщалось, что отношение шансов установить риск дисменореи при доверительном интервале 95%, а статистическая значимость принималась равной. Результаты . Распространенность дисменореи составляла 68,1% (95% ДИ, 65,0–72,0), причем одна треть назвала боль сильной. Боль во время менструации отрицательно влияет на повседневную физическую активность (22,5%), посещаемость школы (6,9%), концентрацию во время занятий (27,9%) и успеваемость (31,1%) респондентов. Кроме того, подростки, которые не живут со своими родителями, испытали на 53,1% увеличение шансов самоотчета о дисменореи (AOR, 1,53 (95% ДИ, 1,02–2,23)).Точно так же у респондентов, у которых был нерегулярный менструальный цикл, на 72,5% увеличилась вероятность возникновения дисменореи, о которой они сообщают сами (AOR, 1,73 (95% ДИ, 1,16–2,57)). Наконец, была обнаружена значимая связь между нерегулярным менструальным циклом (), отсутствием жизни со своими родителями () и дисменореей, о которой сообщали сами. Заключение . В этом исследовании установлено, что дисменорея высока среди подростков в районе Шай Осудоку, что негативно сказывается на повседневной активности большинства из них.

1.Введение

Дисменорея, также называемая болезненными менструациями, определяется как боль во время менструации [1, 2] и считается наиболее частой причиной посещения подростками женского пола гинекологических клиник [3] в Гане. Хотя дисменорея не опасна для жизни, для многих подростков она может быть болезненной. Однако данные о распространенности и прогностических факторах дисменореи, ее влиянии и механизмах выживания среди девочек-подростков в регионе Большой Аккры скудны.

Это исследование является вкладом в существующие теории, а также выявлением игнорируемого паттерна в предыдущей литературе.Опять же, это исследование дает представление о том, что обучение менструации учитывает социальное и психологическое влияние дисменореи, а также физические элементы менструации.

Опубликованные исследования выявили спазматическую частоту дисменореи в диапазоне от 16% до 91% [4, 5], причем более высокие показатели зарегистрированы среди подростков [6]. Кроме того, уровень распространенности оценивается в 85% в Соединенных Штатах Америки [7], 84,1% в Италии [8] и 40,7% в Индии [9]. Кроме того, сложно объяснить различия в распространенности дисменореи.Тем не менее, использование различных мер для определения дисменореи, индивидуального восприятия o

.

Менструальные расстройства у девочек-подростков

Подростковый возраст — это время, когда в организме происходят внезапные изменения, и в умах подростков возникает множество вопросов. Во-первых, они не могут справиться с изменениями, а во-вторых, изменения приносят с собой проблемы. Самые сложные проблемы связаны с менструацией у девочек. Существует множество менструальных состояний, которые могут потребовать внимания врача или любого другого медицинского работника. Наиболее частыми нарушениями менструального цикла являются предменструальный синдром, дисменорея и аменорея.

Перед началом менструации женщины сталкиваются с множеством неприятных симптомов, которые длятся непродолжительный период, от нескольких часов до нескольких дней. Но некоторые из них могут быть очень интенсивными и нарушать нормальное функционирование человека. Эти симптомы сгруппированы как предменструальный синдром. В обычных случаях симптомы исчезают с началом менструации, но в некоторых случаях они могут сохраняться даже после окончания менструального цикла. Восемьдесят пять процентов женщин испытывают те или иные симптомы предменструального синдрома в то или иное время.Почти сорок процентов испытывают симптомы настолько сильно, что они влияют на их повседневную работу, а десять процентов становятся инвалидами.

Существует множество симптомов предменструального синдрома, которые можно в широком смысле классифицировать как неврологические и сосудистые симптомы, психологические симптомы, желудочно-кишечные симптомы, задержку жидкости, проблемы с глазами и респираторные проблемы. Причиной предменструального синдрома являются колебания уровней прогестерона и эстрогена, гипогликемия, гиперпролактинемия, психогенные факторы, изменения углеводного обмена, чрезмерный альдостерон, аллергия на прогестерон и задержка воды почками.Хорошо то, что предменструальный синдром можно предотвратить, регулярно занимаясь физическими упражнениями, соблюдая сбалансированную диету и правильно выспавшись.

Дисменорея проявляется сильной менструальной болью и спазмами. В зависимости от степени тяжести дисменорея классифицируется как первичная или вторичная дисменорея. Симптомы первичной дисменореи ощущаются с начала менструального цикла и сохраняются на всю жизнь. Из-за ненормальных сокращений матки из-за химического дисбаланса возникают сильные менструальные спазмы.Вторичная дисменорея начинается на более поздних стадиях. Причины первичной и вторичной дисменореи различны. Вторичная дисменорея может быть связана с такими заболеваниями, как эндометриоз, миома матки, воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли, инфекции и аномальная беременность.

Симптомы дисменореи: спазмы и боль в нижней части живота, боль в пояснице, тошнота, диарея, рвота, утомляемость, обмороки, слабость и головные боли. Женщины, которые имеют избыточный вес, курят и у которых начались менструации до одиннадцати лет, подвергаются более высокому риску развития дисменорее.Женщины, употребляющие алкоголь во время менструации, испытывают продолжительную боль. После изучения состояния здоровья, возраста, причины дисменореи и степени состояния пациента будет рекомендовано соответствующее лечение. Регулярные упражнения, массаж живота, горячая ванна, витаминные добавки и диетические изменения могут помочь преодолеть дисменорею.

Аменорея — это состояние, при котором женщина пропускает менструацию более трех последовательных менструальных циклов. Аменорея также классифицируется как первичная аменорея и вторичная аменорея.Первичная аменорея развивается с наступлением менструального цикла. В этом состоянии у подростка могут не быть менструации в период полового созревания. Вторичная аменорея — это состояние, при котором периоды становятся нерегулярными по прошествии определенного периода времени, а не с самого начала.

Существует множество причин аменореи, таких как нарушение овуляции, расстройства пищевого поведения, врожденные дефекты, анатомические аномалии, недоедание, анорексия, булимия, беременность, чрезмерные физические нагрузки, расстройство щитовидной железы, ожирение и другие заболевания.Из этих аномалий овуляции частой причиной отсутствия или нерегулярных периодов. У подростка обязательно должны начаться менструации как минимум к шестнадцати годам. В противном случае причиной являются анатомические аномалии, врожденный дефект и другие заболевания. Подростки, которые активно занимаются спортом и занимаются спортом, имеют более низкое содержание жира в организме, из-за чего у них отсутствуют менструации. Даже из-за недоедания организм неспособен выдержать беременность. Таким образом, организм, в свою очередь, отключает репродуктивную систему и менструацию.Излишки жировых клеток в организме мешают овуляции, и это причина того, что у полных женщин нерегулярные менструации. Аменорея лечится изменением диеты, ингибиторами овуляции и гормональным лечением.

• Подробнее с Menstrual Disorders.com

.

Детская и подростковая гинекология

04 августа 2011 г.
— Элизабет Тибо
Unité d’Endocrinologie et de Gynécologie Pédiatriques,
Hôpital Necker-Enfants Malades, Париж, Франция

Детская и подростковая гинекология — это развивающаяся специальность на стыке педиатрии, детской эндокринологии, гинекологии, детской хирургии, дерматологии, психиатрии, медицины общественного здравоохранения и генетики. Таким образом, он направлен на широкий спектр заболеваний от периода новорожденности до подросткового возраста.

Прогресс в молекулярной биологии и генетических исследованиях, а также в методах визуализации во многом способствовал нашему пониманию патологий гинекологического развития и, действительно, помог более четко определить пределы физиологических вариаций.

Гинекологические проблемы, с которыми сталкиваются дети и подростки, часто являются сложными как с медицинской, так и с психологической точек зрения и поэтому требуют высококвалифицированного и последовательного подхода. Подросток, который уже не ребенок, но уже не совсем взрослый, создает особую управленческую проблему для традиционных специальностей.

В области подростковой гинекологии больше, чем где бы то ни было, медицинское отношение часто поражает своими крайностями: от кажущейся безразличной политики «выжидания» (истинное безразличие или невежество?) До чрезмерного интервенционизма — и это на стадии развития. момент, требующий большой чуткости и такта.

Этот том не полностью охватывает всю область детской и подростковой гинекологии. Вместо этого его цель — изучить некоторые из наиболее часто встречающихся проблем, которые сегодня встречаются в клинической практике.Я глубоко благодарен многим экспертам, которые любезно согласились поделиться своими идеями и знаниями по различным аспектам этой обширной области: вместе они представляют собой богатый клинический опыт, прочно основанный на некоторых из самых захватывающих исследований сегодняшнего дня. Я не сомневаюсь, что их коллективное предложение обогатит работу практикующих во всем мире.

В более личном плане позвольте мне в заключение выразить огромную признательность доктору Иветт Саломон-Бернар, одному из пионеров в детской и подростковой гинекологии; Проф.Рафаэль Раппапорт, давний лидер в этой области; Профессор Клод Миджон, который первым приветствовал меня в больнице Университета Джона Хопкинса, и профессор Роджер Джин, который был моим наставником с самого начала. Все они вдохновили молодого детского эндокринолога, которым я был (несколько лет назад!), Расширить свою клиническую работу, включив в нее педиатрическую и подростковая гинекологию — и я им благодарен.

.