Диссекция аорты: Расслаивающая аневризма аорты

Расслаивающая аневризма аорты

Расслаивающая аневризма аорты — внезапное образование дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно-измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты.

Симптомы расслоения сосудистой стенки разнообразны и могут имитировать практически все сердечно-сосудистые, а также неврологические, урологические заболевания. Клиническая картина обусловлена локализацией первичной фенестрации аорты и протяженностью процесса расслоения.

Одним из самых современных методов лечения аневризмы аорты является протезирование. Суть операции заключается в установке в просвет аневризмы эндопротеза (стент-графта) — трубки из ткани с металлическим каркасом. Края трубки закрепляют в просвете аорты выше и ниже места аневризмы. В результате кровоток локализуется внутри эндопротеза, который изолирует аневризматический мешок от давления на его стенку. Такая процедура выполняется около 2-х часов под местной анестезией, через небольшой разрез и без кровопотери.

Клинический случай

Пациент 50 лет поступил в клинику с жалобами на затруднение дыхания, усиливающееся в положении лежа и при физической нагрузке, периодами непродуктивный кашель, отечность ног, преимущественно левой. Во время диагностического поиска впервые диагностировано расширение восходящего отдела грудной аорты. Диссекция аорты, тип III по DeBakey, тип В по Stanford, протяженностью до устья левой внутренней подвздошной артерии. Аневризмы обеих общих подвздошных артерий.

Аневризма аорты явилась находкой при обследовании.

Больному выполнено МСКТ грудной и брюшной аорты, ее ветвей. Было выявлено расширение восходящего отдела грудной аорты, КТ признаки диссекции аорты, протяженностью до устья левой ВПА, аневризмы обеих ОПА. 

Расслаивающаяся аневризма аорты является абсолютным показанием к оперативному лечению. Пациенту были разъяснены преимущества и недостатки методов лечения (хирургическая операция и эндопротезирование) при выявленном поражении аорты.

Выполнена высокотехнологичная, малоинвазивная операция эндоваскулярное протезирование грудного отдела аорты, и левой общей, наружной подвздошной артерий. Операция выполнена с минимальным разрезом, под местной анестезией. Выполнена имплантация «стент графтов» в грудной отдел аорты и общую подвздошную и наружную подвздошную артерии, с перекрытием участков проксимальной и дистальной фенестрации. Тем самым предотвратили дальнейшее распространение субинтимального канала. Операция прошла без осложнений, больной выписан под наблюдение.

Острое расслоение аорты в клинике неотложной кардиологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2. Borodulin, V.I. Skoraya medicinskaya pomosch’: spravochnik prakticheskogo vracha [Emergency medical care: the Handbook of practical doctor] / V.I. Borodulin, A.V. Topolyanskii. — 10-e izd. — M.: MIA, 2013. — 784 s.

3. Vishnyakov, N. I. Avtomatizirovannaya sistema kontrolya urovnya organizacii i kachestva vnebol’nichnoi medicinskoi pomoschi naseleniyu [Automated control system level of organization and quality out-of-hospital medical care to the population] / N.I. Vishnyakov, V.A. Petrashevich, N.G. Petrova, A.R. Prous, L.L. Sharafutdinova // Sovershenstvovanie statistiki zdorov’ya i zdravoohrane-niya v RF [Improvement of statistics on health and health care in the Russian Federation]: sb. nauch.-prakt. rabot. —

M. , 2005. — S.101—105.

4. Gaponova, N.I. Dinamika zatrat na terapiyu giperto-nicheskogo kriza pri optimizacii lekarstvennogo obespecheniya na dogospital’nom etape [Dynamics of expenses for treatment of hypertensive crisis when optimizing the pharmaceutical supply prehospital] /

N. I. Gaponova, N.F. Plavunov, B.Ji. Baratashvili // Racional’naya farmakoterapiya v kardiologii [Rational pharmacotherapy in cardiology]. — 2012. — T. VIII, № 1. — S.57—60.

5. Luk’yanova, A.G. Sravnitel’nyi analiz rashozhdenii diagnozov na dogospital’nom i gospital’nom etapah [A comparative analysis of differences in diagnoses of pre-hospital and hospital stages] / A.G. Luk’yanova, V.I. Belokrinickii, D.F. Husainova // Vrach skoroi pomoschi [The ambulance doctor]. — 2011. — № 8. — S.15—18.

6. Mohov, A.A. Osobennosti zakonodatel’nogo regulirovaniya okazaniya ekstrennoi i neotlozhnoi pomoschi v Rossii [Peculiarities of legal regulation of the emergency and urgent care in Russia] / A.A. Mohov // Pravovye voprosy v zdravoohranenii. — 2011. — № 9. — S.22—33.

7. Petrashevich, V.A. O novom opyte raboty neotlozhnoi pomoschi / V.A. Petrashevich, N.G. Petrova,

L. L. Sharafutdinova // Social’no-ekonomicheskie problemy sovremennogo zdravoohraneniya: tez. Vseros. konf. o rganizatorov zdravoohraneniya [Legal issues in health care]. — Saratov, 2013. — S.110—120.

8. Ruksin, V.V. Neotlozhnaya kardiologicheskaya pomosch’ na dogospital’nom etape [Emergency cardiac care at the prehospital stage] / V.V. Ruksin. — M.: InformMed, 2010. — 208 s.

9. Ruksin, V.V. Neotlozhnaya kardiologiya [Emergency cardiology] / V.V. Ruksin. — M.: GEOTAR-Media, 2007. — 512 s.

10. Harchenko, V.I. Smertnost’ ot boleznei sistemy krovo-obrascheniya v Rossii i v ekonomicheski razvityh stranah. Neobhodimost’ usileniya kardiologicheskoi sluzhby i modernizacii medicinskoi statistiki v Rossiiskoi Federacii (analiticheskii obzor oficial’nyh dannyh Goskomstata) [Mortality from circulatory diseases in Russia and in economically developed countries. The need to strengthen the cardiology service and modernization of medical statistics in the Russian Federation (analytical review of official data of state statistics Committee)] / V. I. Harchenko, E.P. Kakorina,

M. V. Koryakin [i dr.] // Rossiiskii kardiologicheskii zhurnal [Russian Cardiol. J.]. — 2005. — № 2. — S.5—17.

11. El’kis, I.S. K voprosu sovershenstvovaniya raboty uchastkovogo terapevta po okazaniyu neotlozhnoi pomoschi na dogospital’nom etape [To the question of the improvement district physician for emergency care prehospital] / I.S. El’kis // Terapevticheskii arhiv [Therapeutic archive]. — 2007. — № 1. — S.13— 14.

© З.Ф Ким, Н.Р Хасанов, В.В. Щербак, С.Р Зогот, З.А. Шайхутдинова, 2014 УДК 616.132-007.64

ОСТРОЕ РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ В КЛИНИКЕ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИИ

ЗУЛЬФИЯ ФАРИТОВНА КИМ, канд. мед. наук, зав. отделением кардиологии № 1 Городской клинической больницы № 7 г. Казани, доцент кафедры внутренних болезней № 2 ГБОУ ВПо «казанский государственный медицинский университет», казань, Россия, тел. 8-917-255-55-74, e-mail: [email protected]

НИЯЗ РУСТЕМОВИЧ ХАСАНОВ, докт. мед. наук, профессор кафедры пропедевтики ГБоу ВПо «казанский государственный медицинский университет», казань, Россия ВИКТОР ВАСИЛЬЕВИЧ ЩЕРБАК, врач отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии Городской клинической больницы № 7 г. казани, Россия СВЕТЛАНА РЕНАТОВНА ЗОГОТ, канд. мед. наук, зав. отделением компьютерной и магнитно-резонансной томографии Городской клинической больницы № 7 г. казани, ассистент кафедры общей хирургии ГБоу ВПо «казанский государственный медицинский университет», казань, Россия

зульфия анасовна Шайхутдинова, зам. главного врача по лечебной работе Городской клинической больницы № 7 г. казани, Россия

Реферат. Статья посвящена аневризме аорты и наиболее грозному ее осложнению — острому расслоению, или диссекции, причинам развития, предрасполагающим факторам, симптоматике. Развитие клинической картины острого расслоения аорты зависит от распространенности диссекции и вовлечения в процесс ветвей аорты — брахиоцефальных или коронарных артерий. Острое расслоение аорты может протекать под различными клиническими масками. В статье приведены два наблюдения с картиной нечетко очерченного острого расслоения грудного отдела аорты. В первом случае состояние пациента могло быть трактовано как острый коронарный синдром, осложненный жизнеугрожающим нарушением ритма, во втором — имитировать тромбоэмболию легочной артерии с выраженной дыхательной недостаточностью. В подобных ситуациях необходим тщательный анализ всех симптомов и результатов обследования пациента, что позволит установить правильный диагноз и выбрать оптимальные методы лечения. Клинические случаи проиллюстрированы электрокардиограммами, рентгенограммами и томограммами.

Ключевые слова: аневризма аорты, острое расслоение аорты, диссекция аорты.

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2014 Том 7, приложение 2

научные статьи

77

ACUTE AORTiO DiSSECTiON iN EMERGENCY CARDiOLOGY CLiNiC

78

ZULFIYA F. KIM, Ph.D., Head of the Department of cardiology № 1 of Clinical Hospital № 7 of Kazan, associate professor of the Department of internal medicine № 2 of SBEi HPE «Kazan State Medical university», Kazan, Rossia, tel. 8-917-255-55-74, e-mail:[email protected] NIAZ R. KHASANOV, M.D., Professor of the Department of propedeutics of SBei HPE «Kazan State Medical university», Kazan, Rossia

VICTOR V. SCHERBAK, doctor of Department of computer and magnetic resonance tomography clinical Hospital № 7 of Kazan

SVETLANA R. ZOGOT, Ph.D., Head of the Department of computer and magnetic resonance tomography of clinical Hospital № 7 of Kazan, Assistant in the Department of general surgery of SBei HPE «Kazan State Medical university», Kazan, rossia

ZULFIYA A. SHAIKHUTDINOVA, deputy Head physician on medical work of clinical Hospital № 7 of Kazan

Abstract. The article describes the Anevrizme of the aorta and most terrible of her aggravation-severe delamination or dissection: causes of development, predisposing factors, symptoms. Development of the clinical presentation of acute aortic bundle depends on the distribution of dissection and involvement in the branches of the aorta, brachiocephalic or coronary arteries. Acute aortic dissection can proceed under different clinical masks. The article contains two observations with vaguely defined acute thoracic bundle. In the first case, the patient’s condition could be interpreted as acute coronary syndrome, characterized by life-threatening violation of rhythm, the second simulated pulmonary thromboembolism with marked respiratory distress. In such situations a careful analysis of all the symptoms and the results of the examination of the patient, that would establish the correct diagnosis and choose the optimal methods of treatment. Clinical cases are illustrated with elektrokardiogrammams, x-ray and tomogramms.

Key words: aortic aneurysm, acute aortic dissection.

Клинические проявления острого расслоения аорты могут протекать под маской острого коронарного синдрома,тромбоэмболии легочной артерии. Аневризма аорты (лат. — aneurysms aortae) — выпячивание стенки аорты, вызванное патологическим изменением соединительнотканных структур. Основными причинами приобретенных аневризм являются атеросклероз, сифилис, неспецифический аортоартериит, травмы, микотические процессы. Аневризмы развиваются в течение нескольких месяцев или лет и могут быть бессимптомными. В случае надрыва интимы и внутренней эластичной мембраны аорты формируется расслоение стенки сосуда и образуется новый, ложный канал аорты, слепой или фенестрирующий. Предрасполагающими факторами к развитию острого расслоения аорты (ОРА, или диссекции аорты) могут послужить артериальная гипертензия, аномалии строения аортального клапана (одностворчатый и двустворчатый клапан, стеноз клапана, коарктация аорты). Возможно развитие ятрогенной диссекции аорты после перенесенных инвазивных манипуляций, таких как катетеризация камер сердца, кардиохирургические вмешательства, выполнение баллонной контрпульсации через бедренную артерию или балонной ангиопластики коарктации аорты [1,2].

Острое расслоение аорты является жизнеугрожающим осложнением заболевания, протекающим под различными клиническими масками.

В случае развития диссекции грудного отдела аорты пациент жалуется на внезапные резчайшие боли за грудиной, иррадиирущие в плечи, верхние конечности, между лопаток, в спину, по ходу позвоночника, вплоть до поясничного отдела; боли

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ

могут волнообразно нарастать, наркотические анальгетики оказываются неэффективными. Острому расслоению аорты обычно предшествует повышение АД, позже артериальное давление снижается. Развитие клинической картины зависит от распространенности диссекции и вовлечения в процесс ветвей аорты — брахиоцефальных или коронарных артерий.

Распространенность ОРА, отсутствие специфичных проявлений, вариабельность клинической картины, складывающейся из различных сочетаний симптомов, побудили нас поделиться следующими клиническими наблюдениями.

Клиническое наблюдение 1

Больной Д., 54 лет, поступил в приемно-диагностическое отделение с жалобами на общую слабость, недомогание, давящие и жгучие боли и дискомфорт за грудиной. Впервые подобные жалобы появились накануне днем, вне связи с выраженной физической активностью: давящая, сжимающая боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо и под левую лопатку, продолжительностью около 10—15 мин, купирована самостоятельно. В день госпитализации болевой синдром повторился, но меньшей интенсивности; на пике болей пациент потерял сознание. К моменту приезда бригады скорой помощи пациент был в сознании, адекватен, его беспокоил дискомфорт за грудиной. Догоспитальный диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. После оказания соответствующей помощи (обезболивание морфином, нагрузочные дозы ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля и гепарина) больной Д. доставлен в стационар. При поступлении в ПДО состояние пациента расценено как тяжелое, сознание ясное, кожные

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2014 Том 7, приложение 2

покровы бледные, влажные. АД 143/88 мм рт.ст., пульс симметричен, 100 уд/мин. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичны, частота сердечных сокращений 100 в мин. Во II межреберье справа от грудины, вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум без луча проведения. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям аускультации, хрипов нет, частота дыхательных движение 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. На ЭКГ ускоренный синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца, в отведениях II, III, aVF, V5-6 регистрируется депрессия сегмента ST до 1 мЧ зубец Т положительный (рис. 1).

Анализ крови: лейкоцитоз — 15,1х109/л. Лейкоформула: палочкоядерные — 2%; сегментоядерные — 89%; моноциты — 3%; лимфоциты — 5%; СОЭ — 5 мм/ч; АСТ — 20 ммоль/л; АЛТ — 17 ммоль/л; общий холестерин — 3,65 ммоль/л; креатинин — 99 мкмоль/л; мочевина — 5,13 ммоль/л; Д-димер — 891 нг/мл; тропонин — 0,26 нг/мл; мио-глобин — 47 нг/мл; МВ-КФК — 2,1 нг/мл.

Больной госпитализирован в отделение анестезиологии и реанимации с рабочим диагнозом: ИБС, острый коронарный синдром без подъема ST. Нарушение ритма по типу фибрилляции желудочков на догоспитальном этапе? В пользу данного

диагноза свидетельствовали характер болевого синдрома и изменения ЭКГ, однако высокий уровень Д-димера, лейкоцитоз, особенности аускультативной картины (систолический шум и его локализация) наводили на мысль о возможном остром расслоении грудного отдела аорты. 51 мм, в области дуги — до 26 мм, в нисходящей части — до 27 мм в диаметре, с признаками расслоения стенки аорты от уровня аортального клапана до нисходящего отела с

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2014 Том 7, приложение 2

научные статьи

79

Рис. 2. Томограмма больного Д. с контрастным усилением сигнала (начало)

81

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2014 Том 7, приложение 2

Рис. 2. Томограмма больного Д. с контрастным усилением сигнала (окончание)

признаками перехода на брахиоцефальный ствол

(рис. 2).

Следует отметить, что за время нахождения Д. в ПДО у него дважды развивалась фибрилляция желудочков, купированная прекордиальным ударом. Пациент переведен в Межрегиональный клинико-диагностический центр (МКДЦ), где ему было проведено протезирование грудного отдела аорты, пациент благополучно выписан в удовлетворительном состоянии.

Клиническое наблюдение 2

Больная К., 68 лет, доставлена в ПДО бригадой скорой помощи с диагнозом: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Артериальная гипотензия. При поступлении в стационар пациентка в тяжелом состоянии, жалуется на одышку смешанного характера при малейшей нагрузке и в покое, давящие боли за грудиной. Описанная симптоматика беспокоит в течение 3 ч, появилась во время приема пищи. В анамнезе: хроническая обструктивная болезнь легких, гипертоническая болезнь. Сознание ясное, кожные покровы бледные, влажные, выраженный цианоз носогубного треугольника. В легких хрипов нет, дыхание жесткое с ЧДД 20—24 в мин, проводится по всем полям аускультации. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 80/60 мм рт.ст., ЧСС — 96 уд/мин, пульс симметричен, 96 в мин. Живот несколько напряжен, чувствителен к пальпации в эпигастральной области, SaO2 — 90%. На ЭКГ (рис. 3),

зарегистрированной догоспитально, ускоренный синусовый ритм с ЧСС 100 уд/мин, электрическая ось сердца отклонена влево, косвенные признаки гипертрофии левого желудочка, нарушения процессов реполяризации в левых грудных отведениях.

Анализ крови: лейкоцитоз — 12,9*109/л; лейкоформула: палочкоядерные — 15%; сегментоядерные — 71%; моноциты — 4%; лимфоциты — 10%; тромбоциты — 187*109/л; гематокрит — 40,9%; СОЭ — 5 мм/ч; АСТ — 17 ммоль/л; АЛТ — 16 ммоль/л; общий холестерин — 3,2 ммоль/л; креатинин — 119 мкмоль/л; мочевина — 3,67 ммоль/л; Д-димер — 1017 нг/мл; тропониновый тест отрицательный.

Диагноз при поступлении в стационар: тромбоэмболия ветвей легочной артерии? Состояние пациентки ухудшалось, нарастали одышка и цианоз, снижались показатели сатурации, что наряду с высоким уровнем Д-димера подтверждало диагноз. Однако результаты рентгенографии органов грудной клетки и эхокардиоскопии остановили нас. На обзорной рентгенограмме выявлены расширение границ сердца вправо и влево, расширение тени сосудистого пучка (рис. 4).

Заключение эхокардиоскопии: уровень синусов Вальсальвы — 3,5 см, восходящий отдел аорты — 5,0 см, фракция выброса левого желудочка — 40%, гидроперикард (400 мл), признаки легочной гипер-

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2014 Том 7, приложение 2

научные статьи

81

82

Рис. 4. Рентгенограмма органов грудной клетки больной К.

тензии средней степени, умеренная митральная и трикуспидальная недостаточность.

На серии рентгенокомпьютерных томограмм органов грудной клетки больной К. выявлено пристеночное скопление крови в области вос-

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ

ходящей аорты, связанное со стенкой и сдавливающее легочной ствол и его правую ветвь

(рис. 5).

Клинический диагноз: разрыв восходящего отдела грудной аорты с явлениями обширной пара-

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2014 Том 7, приложение 2

Рис. 5. Томограммы больной К. с контрастным усилением сигнала

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2014 Том 7, приложение 2

научные статьи

83

84

Рис. 5. Томограмма больной К. с контрастным усилением сигнала

аортальной гематомы, гемоперикарда с явлениями тампонады сердца. Пациентка консультирована кардиохирургом МКДЦ, хирургическое лечение и транспортировка пациентки были противопоказаны. При явлениях нарастающей дыхательной недостаточности больная К. скончалась.

Таким образом, мы встретились с клинической картиной нечетко очерченного острого расслоения грудного отдела аорты. В первом случае состояние пациента могло быть трактовано как острый коронарный синдром, осложненный жизнеугрожающим нарушением ритма, во втором — имитировать тромбоэмболию легочной артерии с выраженной дыхательной недостаточностью. И ОКС, и ТЭЛА требуют применения антикоагулянтов или тромболитических препаратов, однако при диссекции аорты эти препараты противопоказаны и могут усугубить состояние пациента. Каждый клинический случай индивидуален и требует тщательного анализа всех симптомов и результатов обследования пациента.ий медицинский журнал. — 2008. — № 5. — С.52—55.

2. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC).

REFERENCES

1. Syvolap, V.D. Rasslaivayuschaya anevrizma aorty (klinicheskii sluchai) / V.D. Syvolap, V.H. Kalenskii, S.M. Kiselev [i dr.] // Zaporozhckii medicinskii zhurnal. — 2008. — № 5. — S.52—55.

2. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC).

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕ0ИЦИНЫ 2014 Том 7, приложение 2

Заболевания аорты и магистральных сосудов

Аорта – самая крупная артерия организма, берущая свое начало из левого желудочка сердца. Максимальный диаметр аорты в норме составляет около 3 см. По аорте и ее ветвям течет обогащенная кислородом артериальная кровь, снабжающая органы и ткани кислородом и питательными веществами. Аорта имеет несколько отделов: восходящая аорта, дуга аорты и нисходящая аорта.

Хирургия аорты по праву считается одним из самых сложных разделов кардиохирургии, которым в России занимаются единичные клиники и специалисты. В ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России (г. Пермь) выполняются все виды хирургического лечения патологии аорты.

Аневризма аорты – бомба замедленного действия. Аневризма аорты – это выпячивания стенки вследствие ее истончения или растяжения. В результате появляется так называемый аневризматический мешок, который может сдавливать расположенные вблизи органы и ткани. С ним можно жить годами, заниматься повседневными делами и не испытывать никаких симптомов. А тем временем аневризма будет незаметно расти, угрожая в любой момент разорваться. 

Диагностика аневризм аорты

Часто аневризму обнаруживают случайно, при ультразвуковом или рентгенологическим исследовании. При ее выявлении требуется срочное лечение, так как разрыв аневризмы приводит к кровоизлиянию, способному привести к смерти. В момент разрыва аневризмы человек чувствует боль, а его артериальное давление начинает стремительно падать из-за большой потери крови.

Наиболее точную информацию о наличии аневризм дают такие методы диагностики, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография.

Лечение аневризм аорты заключается в их хирургическом иссечении с последующей заменой удаленного участка аорты сосудистым синтетическим протезом (трубкой).

В ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России (г. Пермь) выполняются операции по поводу аневризм восходящей аорты и дуги аорты, аневризм дуги аорты, аневризм нисходящей грудной аорты, аневризм брюшной аорты, аневризм торакоабдоминальной аорты. Успешно применяются технологии реконструкции корня аорты – клапаносохраняющие операции на аортальном клапане – операция Дэвида. В Центре выполняются операции по реконструкции дуги аорты – с использованием различных современных методик защиты головного мозга – антеградной церебральной перфузии, циркуляторного арреста. 

Специалисты ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России (г. Пермь) применяют эндоваскулярные технологии в лечении аневризм аорты. Такие операции проводятся в специальных рентгеноперационных, главным их отличием от «большой» хирургии является малая травматичность процедуры и быстрое восстановление пациента. Через небольшой прокол на бедре выше и ниже расширенного участка аорты устанавливается стент-графт – каркасная трубка, которая будет выполнять функцию аорты с полным восстановлением кровотока и изоляцией аневризмы.

 

Имплантация стент-графта брюшной аорты

• Помимо плановой медицинской помощи, что является основной задачей Центра, в ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России (г. Пермь) оказывается экстренная кардиохирургическая помощь пациентам с грозным осложнением заболеваний аорты – острым расслоением.

Расслоение аорты – угрожающее жизни состояние, возникающее в результате проникновения крови   внутрь стенки аорты через надрыв ее внутренней оболочки. При этом состоянии стенка аорты разделяется на слои (расслаивается), что приводит к ряду серьезных последствий, вплоть до смерти больного. Расслоение аорты довольно часто сочетается с аневризмами аорты и имеет в чем-то схожие с ними черты, в частности, непрочность стенки аорты. Летальность при нем составляет до 90% в течение месяца, и половина больных погибает в первые часы от разрыва аорты и тампонады сердца (сдавление сердца кровью в околосердечной сумке).

Расслоение аорты может начаться без видимой причины, однако часто оно возникает в результате выполнения тяжелой физической работы или вследствие резкого подъема артериального давления. В большинстве случаев в момент расслоения возникает боль различной интенсивности, начиная от неприятных болевых ощущений в области расслоения и заканчивая очень сильной болью. Иногда боль может вызывать болевой шок в сочетании с резким снижением артериального давления и последующим обмороком. 

Диагностика расслоения аорты

Своевременно заподозрить начавшееся расслоение аорты удается далеко не всегда. В связи с тем, что расслоение аорты может «маскироваться» под другие заболевания, его часто принимают за острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения или так называемый «острый живот». В такой ситуации крайне важно исключить острый инфаркт миокарда, так как лечение расслоения аорты и инфаркта миокарда предполагает диаметрально противоположные меры.

Для диагностики расслоения аорты используются такие методы исследования, как электрокардиография (ЭКГ), рентгенография, ультразвуковые исследования (эхокардиография – ЭхоКГ, в частности чреспищеводная, ультразвуковое исследование брюшной полости), магнитно-резонансная томография, компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества. Ангиография аорты (аортография) – эталонный метод диагностики расслоения аорты.

Лечение расслоения аорты

Тактика лечения больных с расслоением аорты различна в зависимости от давности расслоения и его расположения. Острое расслоение аорты встречается в сроки до 2 недель от начала заболевания, хроническое расслоение – после этого периода. При подозрении на расслоение аорты больной должен быть в экстренном порядке на носилках доставлен в стационар, где ему и дальше будет предписан строгий постельный режим. Любое физическое напряжение может привести к необратимым последствиям. Расслоение восходящей аорты и дуги из-за возможности развития опасных для жизни осложнений в большинстве случаев является абсолютным показанием к экстренной хирургической операции вне зависимости от сроков давности расслоения. При расслоении нисходящей и брюшной аорты в отсутствии непосредственной угрозы для жизни операция может быть выполнена в плановом порядке.

Показаниями к экстренной операции при расслоении нисходящей и брюшной аорты являются угроза дальнейшего расслоения или начинающийся разрыв стенки аорты с внутренним кровотечением. Дополнительным аргументом в пользу выполнения операции у таких больных является развитие аневризмы аорты или прогрессирующее нарушение функции органов грудной клетки и брюшной полости, в частности, почек.

• В ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России (г. Пермь) проводятся сочетанные процедуры при реконструктивной хирургии аорты: коронарное шунтирование, ластика митрального клапана, протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана, процедура MAZE.

На сегодняшний день реконструктивная хирургия патологии аорты является золотым стандартом лечения. В ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России (г. Пермь) ежегодно выполняется порядка 50-60 операций по поводу патологии аорты, 10-15 оперативных вмешательств при расслоении аорты. Результаты хирургического лечения сопоставимы с лучшими клиниками Европы и США. Экстренные операции связаны с достаточно высоким риском, летальность даже в лучших мировых клиниках достигает 10-25%, однако это несопоставимо с тем фактом, что без оперативного хирургического лечения такие пациенты по сути обречены – смертность составляет 100%.

Диссекция аорты после протезирования аортального клапана

Диссекция аорты — одно из самых опасных угрожающих жизни состояний, которое может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением различных кардиохирургических вмешательств [4]. Подходы к хирургическому лечению и протоколы анестезиологического обеспечения непрерывно совершенствуются, однако летальность при данной патологии по-прежнему остается высокой. Отдельной проблемой являются расслоения восходящей аорты после ранее выполненных операций на аортальном клапане (АК). С одной стороны, спаечный процесс в полости перикарда препятствует разрыву аорты и тем самым предотвращает смерть пациента от тампонады сердца. С другой стороны, любая повторная операция сопровождается техническими трудностями при выделении структур сердца из спаек и, соответственно, повышением риска, связанного с операцией. Кроме проблем технического плана, обусловленных наличием спаечного процесса в перикарде, существуют и другие, в значительной степени осложняющие прогноз при повторных хирургических вмешательствах. Это и определение места доступа для начала искусственного кровообращения (ИК), и принятие решения о сохранении или замене ранее имплантированного протеза, и технические подходы к формированию проксимального анастомоза в случае сохранения протеза АК.

В данном сообщении мы представляем случай лечения хронической диссекции восходящей аорты II типа по ДеБейки через 10 лет после протезирования АК.

Пациент Т., 61 год, поступил с жалобами на одышку, возникающую при минимальной физической нагрузке, купирующуюся самостоятельно в покое, приступы учащенного сердцебиения, повышение артериального давления до 150/90 мм рт.ст., отеки нижних конечностей, слабость. Из анамнеза известно, что в 2002 г. больному выполнено протезирование АК по поводу критического стеноза двустворчатого АК. На протяжении 9 лет чувствовал себя удовлетворительно, толерантность к физическим нагрузкам оставалась высокой. Резкое ухудшение состояния отмечает в течение последних 6 мес, когда появились и стали нарастать признаки недостаточности кровообращения. Классических симптомов расслоения аорты не описывал.

Инструментальная диагностика включала электрокардиографию, трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), компьютерную томографию. На электрокардиограмме — синусовый ритм, частота сердечных сокращений 84 уд/мин, признаки увеличения левого желудочка (ЛЖ) с перегрузкой. При ЭхоКГ: восходящий отдел аорты расширен до 91—92 мм, дуга аорты диаметром 38 мм. Аорта уплотнена, расширена на уровне синусов Вальсальвы до 69—70 мм. В проекции АК лоцируется протез, экскурсия запирательного элемента удовлетворительная, максимальный градиент давления на протезе АК 16 мм рт.ст., средний — 8 мм рт.ст., регургитация протезная. В просвете аорты вдоль передней стенки, преимущественно от правого коронарного синуса, а также в просвете дуги и начального отдела нисходящей аорты определяется линейная гиперэхогенная структура, вероятно, отслоенная интима, разделяющая просвет аорты на две части: истинный и ложный каналы. Ложный канал гипоэхогенный, вероятно, частично тромбированный. Левое предсердие расширено до 39 мм. Полость ЛЖ расширена, конечный диастолический размер 65 мм. Межжелудочковая перегородка утолщена в базальном сегменте до 13—14 мм. Фракция выброса ЛЖ около 43—45%. Гипо- и дискинезия межжелудочковой перегородки.

Компьютерная томография органов грудной полости: признаки гигантской аневризмы восходящего отдела аорты с диссекцией размером 86×100 мм, фенестрация в типичном месте, ложный просвет частично тромбирован (рис. 1).Рисунок 1. Компьютерная томограмма (3D-реконструкция) восходящего отдела аорты: деформация брахиоцефальных артерий (БЦА) в области дуги аорты, диссекция аорты II типа по ДеБейки (нижняя стрелка). Коронароангиографию выполнить не удалось, так как множественные попытки селективной и полуселективной катетеризации коронарных артерий оказались безуспешны в связи с резкой дилятацией корня аорты (рис. 2).Рисунок 2. Аортограмма: протез аортального капана (нижние стрелки).

На основании полученных данных пациенту выставлен клинический диагноз: диссекция аорты II типа по ДеБейки, хроническое течение. Аневризма восходящего отдела и корня аорты. Состояние после протезирования АК протезом ЭМИКС-29 (2002). Желудочковая экстрасистолия II по Lown. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV. Хроническая сердечная недостаточность IIA степени, III функциональный класс по классификации NYHA.

С учетом полной бесперспективности консервативной терапии 20.01.12 выполнена операция: протезирование восходящего отдела аорты протезом Polites-30 с имплантацией ствола левой коронарной артерии.

Учитывая наличие выраженного спаечного процесса в полости перикарда и резко расширенную восходящую аорту, во избежание ее повреждения при рестернотомии принято решение о подключении аппарата ИК через бедренные сосуды. Выделены и канюлированы общая бедренная артерия и бедренная вена. Начато ИК по схеме общая бедренная артерия — бедренная вена. Выполнена срединная рестернотомия. Определяется выраженный спаечный процесс в перикарде. Проведен кардиолиз. Восходящий отдел аорты расширен до 12 см, темно-фиолетового цвета. Кровообращение остановлено при гипотермии 23 °С. Проведена кардиоплегия ретроградно (кустодиол, 3 л). Выполнен дренаж ЛЖ через правую верхнюю легочную вену. Асистолия. Вскрыта восходящая аорта — имеется истинный и ложный (тромбированный) каналы (см. рис. 3 и далее на цв. вклейке).Рисунок 3. Интраоперационная фотография: корень аорты, истинный и ложный каналы, проксимальная фенестрация. Проксимальная фенестрация располагается в типичном месте, дистальная фенестрация — не доходя 1 см до плечеголовного ствола. Через левую общую сонную артерию начата антеградная перфузия головного мозга. Восходящий отдел аорты иссечен. Нитью пролен 4/0 сформирован дистальный анастомоз между дугой аорты и линейным сосудистым протезом Polites-30. Анастомоз обработан клеем BioGlue. Наложен зажим на сосудистый протез. Возобновлено ИК. Начато согревание пациента. В позиции АК определяется протез ЭМИКС-29, функция запирательного элемента удовлетворительная. Принято решение о сохранении протеза. Устье правой коронарной артерии не визуализируется (либо «оторвано» и облитерировано, либо имеется аномальное отхождение от левой коронарной артерии). Мобилизовано устье левой коронарной артерии по типу кнопки. Стенка корня аорты удалена с оставлением каемки (бортика) около 0,7 см от манжеты клапанного протеза. Тринадцатью отдельными узловыми швами нитью этибонд 2/0 на прокладках сформирован проксимальный анастомоз между линейным сосудистым протезом и протезом ЭИМКС-29 с прошиванием нитей через оставленный бортик стенки аорты и манжету протеза (рис. 4).Рисунок 4. Прошивание манжеты протеза ЭИМКС-29. Здесь и на рис. 5 а — интраоперационная фотография; б — схема. Устье левой коронарной артерии имплантировано в сосудистый протез нитью пролен 5/0. Сформирован анастомоз между двумя фрагментами сосудистого протеза нитью пролен 4/0 (рис. 5).Рисунок 5. Этап завершения реконструкции и ее окончательный вид. Анастомозы обработаны клеем BioGlue. Снят зажим с аорты. Профилактика аэроэмболии. Констатировано самостоятельное восстановление деятельности сердца. Окончание ИК. Гемостаз. Стандартное завершение операции. Длительность аноксии составила 140 мин, остановки кровообращения  — 33 мин, время ИК — 211 мин.

При гистологическом исследовании стенки аорты: дисплазия соединительной ткани с нарушением формирования эластики?

Послеоперационный период протекал без осложнений. По данным ЭхоКГ после операции, конечный диастолический размер ЛЖ 46 мм, фракция выброса 46%, максимальный градиент давления на протезе АК 12 мм рт.ст. Пациент выписан из отделения на 17-е сутки, заживление ран произошло первичным натяжением.

Основными причинами расслоения аорты после кардиохирургических вмешательств называют травмы гистологически неизмененной сосудистой стенки в местах канюляции, наложения зажима и области сосудистого шва [11]. Доказанными факторами риска считаются синдромы соединительнотканной дисплазии, мужской пол и артериальная гипертензия [10]. Частота диссекции восходящей аорты после протезирования АК составляет около 0,6% или более [2]. Предрасполагающими факторами служат предшествующие аортальная недостаточность или аортальный стеноз с регургитацией, артериальная гипертензия, а также диаметр восходящей аорты более 50 мм [6]. У пациентов с пороками АК спорным является вопрос о причинах поражения стенки аорты — это может быть врожденная патология или гемодинамическое повреждение. Для пациентов с аортальным стенозом характерно постстенотическое расширение аорты из-за турбулентного тока крови. Это подтверждается тем, что хирургическая коррекция порока предотвращает дальнейшее расширение восходящей аорты [12]. Однако расслоение аорты может развиться и после операции по поводу аортального стеноза [5].

Расширение аорты может развиваться, несмотря и на ликвидацию гемодинамических нарушений, связанных с пороком АК. Структурные изменения стенки аорты приводят к дальнейшей дилатации аорты. Диссекция чаще наблюдается у пациентов с двустворчатым АК. A. Milano и соавт. [5] предположили, что собственно протезирование АК не предотвращает расширение восходящей аорты и не уменьшает риск последующего расслоения у пациентов с аортальной регургитацией. По данным разных исследователей [1], тип протеза АК значимо не влияет на риск диссекции. В то же время F. Pieters и соавт. [7] обнаружили более высокую распространенность расслоения аорты у пациентов с дисковыми протезами АК. Характер гемодинамики в данном случае напоминает таковой при двустворчатом АК, при котором основной ток крови в восходящем отделе аорты смещен латерально.

При диссекции аорты после кардиохирургических операций с целью предотвращения разрыва истонченной стенки аорты, безусловно, показано хирургическое лечение, так как прогноз при консервативном лечении крайне неблагоприятен [8]. Несмотря на прогресс кардиохирургии, летальность при повторных операциях на восходящей аорте остается высокой и составляет, по данным разных авторов [2, 10, 11], около 54% при хроническом расслоении и 66% — при остром. Большие технические трудности возникают из-за тотального спаечного процесса в полости перикарда, гиалиноза корня аорты. Отдельную проблему представляет хирургическая тактика при нормально функционирующем механическом протезе АК. R. Malekan и соавт. [3] предлагают рассматривать данную операцию как «завершение процедуры Бенталла», пришивая сосудистый протез к манжете механического клапана. В нашем случае отличием от подобного подхода было лишь оставление каемки из стенки аорты на манжете протеза для придания большей герметичности анастомозу.

Хирургическая тактика при умеренной степени расширения аорты до сих пор не определена. Высокая летальность при повторных операциях обусловливает необходимость более тщательного подхода к оценке возможности прогрессирования дилатации в послеоперационном периоде. Указанный факт заставляет некоторых хирургов применять более агрессивную тактику в отношении таких больных. P. Presbitero и соавт. [9] утверждают, что необходимо всегда рассматривать вероятность протезирования аорты при операциях на АК. S. Yavuz и соавт. [13] предлагают считать критерием необходимости хирургической коррекции расширения аорты увеличение ее диаметра более 45 мм. Наиболее простым способом считается аортопластика, хотя есть сообщения о высокой частоте рецидивов при долгосрочных наблюдениях. Протезирование восходящей аорты рассматривается в качестве операции выбора в дополнение к протезированию АК при его стенозе и умеренном постстенотическом расширении аорты. В случаях недостаточности АК при расширении корня аорты предпочтительными считаются процедура Бенталла—де Боно и ее модификации или же, по возможности, клапансохраняющие вмешательства [2, 4, 5, 10, 11].

Пациенты с умеренным расширением восходящей аорты обязательно должны подвергаться регулярному эхокардиографическому обследованию каждые полгода после протезирования АК. У больных с артериальной гипертензией диссекция аорты возможна и без значительного прогрессирования дилатации [5, 8, 10]. Увеличение диаметра аорты более 55 мм необходимо рассматривать как показание к повторной операции с целью предотвращения диссекции.

как предупредить внезапную смерть от разрыва аорты — Российская газета

Геннадий Григорьевич, поясните, пожалуйста: почему такая беда случается совершенно неожиданно, когда человек вроде бы чувствовал себя нормально? Насколько высок риск такой катастрофы?

Геннадий Хубулава: Вот это, пожалуй, ключевые слова: «вроде бы чувствовал себя нормально», но на самом деле такая катастрофа — это в большинстве случаев финал хронического заболевания. Разрывы аорты случаются в результате расслоения измененной патологическим процессом аорты либо увеличения в размере уже существующей хронической аневризмы, то есть патологического расширения аорты, о котором человек мог не знать. Частота таких разрывов достигает шесть случаев на 100 тысяч населения в год. Казалось бы, не так много, но смотрите — 6 на 100 тысяч, это уже 60 случаев на миллион. Например, в Санкт-Петербурге, где пять миллионов жителей, в год происходит 300 новых случаев в год — это достаточно большая цифра.

Как диагностируют аневризму аорты?

Геннадий Хубулава: Если говорить о диагностике — это чаще всего случайная находка при обследовании. Вот поэтому врачи и настаивают, чтобы была регулярная диспансеризация. Но важно знать, что при любом неприятном ощущении в грудной клетке — необходимо обратиться к своему кардиологу. Бывают случаи врожденной патологии — слабости соединительной ткани — так называемый синдром Марфана. У таких пациентов аневризма может возникнуть уже в юном возрасте, и за такими больными необходимо тщательно наблюдать.

Но, конечно, регулярные обследования важны для всех людей. Особенно, если есть факторы риска — человек страдает атеросклерозом, гипертонией. Еще один фактор риска — курение. Ну, и конечно, пожилой возраст. Аорта стареет так же, как и весь организм. Это, по сути, трубка, через которую проходит очень большое количество крови — за год около 200 миллионов литров, и со временем она начинает изнашиваться. Поэтому пациенты в возрасте, тем более, страдающие гипертонией, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, нуждаются в более тщательном, регулярном обследовании и наблюдении, чтобы предотвратить острые ситуации. Медицинские технологии, и в кардиологии, конечно, тоже, постоянно развиваются и совершенствуются. Так, одно из важнейших направлений в научных исследованиях кафедр в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова и Первого Санкт-Петербургского государственного медуниверситета имени И.П.Павлова, которые я возглавляю, — мы изучаем прочность аортальной стенки, вероятности прогнозирования разрывов аорты, разрабатываем модели организации оказания помощи пациентам в острых ситуациях. Моделирование этих сложных процессов невозможно без использования современных информационных технологий, и в этом мы плотно сотрудничаем с недавно открытым Военным инновационным технополисом «Эра». Научные исследования, внедренные в практику, помогут предотвратить многие острые сосудистые катастрофы.

Но нужно понимать, что сохранение собственного здоровья во многом зависит и от самого человека. Пациенты должны ответственно относиться к своему здоровью.

Что для этого нужно делать?

Геннадий Хубулава: Самое простое — мы рекомендуем каждый год делать флюорографию грудной клетки. Вроде бы самое обычное, рутинное исследование, и, как нередко говорят, не слишком информативное. Но, тем не менее, на флюорограмме можно увидеть и увеличение контуров аорты, и ее кальциноз, и, например, кальциноз клапанов сердца. И провести такому пациенту уже более углубленное исследование. Обычно выполняют эхокардиографию — ультразвуковое исследование сердца и сосудов. Третий этап, если потребуется уточнить диагноз — компьютерная томография. Но в первую очередь, надо помнить, что предотвратить катастрофу проще, чем бороться с ее последствиями.

Как лечат аневризму аорты?

Геннадий Хубулава: Если увеличение размеров аорты достигает определенной степени — показана плановая хирургическая операция. При плановой операции результаты значительно лучше, так как пациент более тщательно обследован, операция и все необходимое к ней заранее готовятся.

В острых случаях — когда расслоение или разрыв случается неожиданно — это очень сложная ситуация и большая проблема. Но и здесь во многих случаях, если помощь оказать своевременно, есть шансы на спасение пациента.

В Санкт-Петербурге уже третий год действует программа лечения острого аортального синдрома. Это первая в нашей стране внедренная в практику программа оказания неотложной хирургической помощи больным с острыми поражениями грудной аорты. За это время организовали логистику оказания экстренной помощи таким пациентам, разработали и внедрили новые организационные и клинические подходы. Много поработали как практические врачи, так и руководители и организаторы медицинской помощи в нашем городе. Результаты за три года работы улучшаются. Но, конечно, самое важное — не доводить до таких острых состояний. Если диагноз установлен — в плановом порядке выполняется хирургическое лечение. Видов операций множество, но суть — выполняется протезирование аорты различными сосудистыми протезами или эндоваскулярно устанавливаются стент-графты (специальные сосудистые протезы).

Клинические исследование Острая диссекция аорты: Опросник EQ-5D-5L QOL — Реестр клинических исследований

Масштабные исследования не выявили связи фторхинолонов с болезнями аорты

Два исследования, опубликованные в журнале JAMA Internal Medicine, не подтвердили связь антибиотиков из группы фторхинолонов и таким побочным действием, как аневризма или расслоение аорты.

В одном из исследований ученые провели анализ страховой базы данных жителей Тайваня. Они сравнили пациентов со сходными инфекциями: около 30 тыс. – с аневризмой или расслоением аорты и 290 тыс. – без таких проявлений. По сравнению с другими антибиотиками фторхинолоны не увеличивали риски поражения аорты, выяснили исследователи.

Второе испытание рассматривало исходы у американских пациентов, почти 280 тыс. из которых начали применять фторхинолоны или антибиотик из другой группы при пневмонии и приблизительно 950 тыс. – при инфекции мочевыводящих путей. В случае пневмонии риск болезней аорты оказался несколько повышен по сравнению с теми, кто принимал азитромицин (0,03% против 0,01%). Что касается инфекций мочевыводящих путей, частота побочных эффектов при использовании фторхинолонов и амоксициллина составила менее 0,01% для каждого класса антибиотиков.

Как отметили ученые, более ранние исследования показали повышение рисков аневризмы или расслоения аорты при использовании фторхинолонов, в некоторых случаях – более чем вдвое. Однако они не учитывали сопутствующие инфекции пациентов и не сравнивали риски с другими классами антибиотиков.

В связи с этим 2018 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) предупредило о рисках применения фторхинолонов и рекомендовало не использовать данные препараты в случае, когда доступно лечение другими классами антибиотиков, а также у пациентов с повышенным риском.

В том же году FDA обнаружило связанные с психическим здоровьем нежелательные реакции, вызванные применением фторхинолонов, причем даже однократным. Вслед за этим европейский регулятор (ЕМА) предложил полностью отказаться или ограничить применение препаратов. Там посчитали, что применение фторхинолонов может приводить к серьезным инвалидизирующим и потенциально необратимым побочным эффектам, затрагивающим более одной системы органов.

Расслоение аорты: причины, симптомы и лечение

Обзор

Что такое заболевание аорты?

Что такое расслоение аорты?

Аорта — это большая артерия, которая выходит из левой нижней камеры сердца и обеспечивает насыщенную кислородом кровь по всему телу.Этот кровеносный сосуд состоит из трех слоев. При определенных обстоятельствах во внутреннем слое образуется разрыв. Когда это происходит, аорта затем кровоточит в себе через средний слой, расширяя этот разрыв и приводя к разделению слоев аорты — известному как расслоение аорты.

Симптомы и причины

Каковы причины расслоения аорты?

Факторы риска расслоения аорты включают:

• Высокое давление
• Наличие аневризмы
• Атеросклероз (или образование бляшек в артериях)
• Определенные генетические заболевания, например двустворчатый аортальный клапан
• Заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана), передаваемые в семьях
• Травма в результате автомобильной аварии или падения с высоты
• Семейный анамнез расслоения аорты

Каковы симптомы расслоения аорты?

Когда расслоение происходит впервые и слои аорты раздвигаются, это обычно ощущается как сильная, резкая, рвущая боль в груди и спине.Такое ощущение, что твоя аорта разрывается на части. Другие симптомы включают

• Одышка
• Обморок или головокружение
• Учащенный слабый пульс
• Симптомы инсульта

Расслоение аорты опасно для жизни. Около 40 процентов пациентов умирают сразу от полного разрыва аорты и кровотечения из аорты. Риск смерти может составлять от одного до трех процентов в час, пока пациент не получит лечение. Если у вас есть симптомы расслоения аорты, сильная боль в груди, симптомы инсульта, позвоните в службу 911 или обратитесь за неотложной помощью.

Ведение и лечение

Генетическое тестирование на заболевание аорты: следует ли вам пройти тестирование.

Лечение расслоения аорты зависит от места разрыва.

Расслоение аорты типа A: Этот тип разрыва располагается ближе к сердцу и может быть опасным для жизни.Обычно требуется срочная операция по восстановлению или замене первого сегмента аорты (восходящей аорты), где начался разрыв. Риск смерти в результате этой срочной операции составляет от 10 до 20 процентов, в зависимости от состояния пациента на момент прибытия.

Расслоение аорты типа B: Этот тип разрыва располагается дальше по аорте (нисходящей аорте), дальше от сердца, хирургическое вмешательство может не потребоваться на начальном этапе, но интенсивная медицинская терапия для контроля артериального давления имеет первостепенное значение.Эти пациенты сначала проходят лечение с помощью внутривенных препаратов для измерения артериального давления и тщательного наблюдения. В этом случае необходимость в хирургическом вмешательстве может быть отложена на несколько месяцев или лет в зависимости от тяжести разрыва. Исключение составляют пациенты, у которых нижняя слеза перекрывает кровоток к жизненно важным органам, включая почки, кишечник, ноги или даже спинной мозг. Подобно расслоениям, происходящим близко к сердцу, этим пациентам требуется срочное вмешательство, чтобы спасти свою жизнь.

Какие виды лечения расслоения аорты?

Хирургия и эндоваскулярное лечение

В зависимости от степени поражения аорты для длительного восстановления может потребоваться открытая операция, при которой аорта заменяется тканевой трубкой, называемой трансплантатом, которая непосредственно сшивается вместо пораженной аорты. В качестве альтернативы хирург может использовать стент-трансплантат, который представляет собой тканевую трубку, поддерживаемую стентами из металлической проволоки (например, каркас), для восстановления аорты. Трансплантаты стента доставляются «эндоваскулярно», что означает, что они помещаются на проволоку через небольшой разрез в паховой области, а затем доставляются вверх по потоку в аорту и развертываются, освобождая стенты, как пружина.

Другой вариант, который обычно требуется пациентам с расслоением аорты, — это гибридный подход, использующий комбинацию традиционной открытой хирургии и методов эндоваскулярного стент-графта. Одна из наиболее распространенных гибридных процедур называется процедурой «хобот слона». Во время этой процедуры проводится открытая операция по восстановлению аорты рядом с сердцем, а также дуги аорты — сегмента аорты, откуда происходит кровоснабжение головного мозга. В дополнение к этому, дополнительный трансплантат остается висящим в нисходящей или нижестоящей аорте, как хобот слона.Этот хобот слона обеспечивает надежное место для посадки эндоваскулярного стент-графта во время дополнительной процедуры. Новые гибридные процедуры включают хирургическое вмешательство и реконструкцию кровеносных сосудов дуги аорты без использования аппарата искусственного кровообращения в сочетании со стент-графтами для восстановления сложных расслоений аорты в грудной клетке.

Лекарства

Лекарства, такие как бета-блокаторы, назначают для снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления. Кроме того, могут использоваться другие лекарства.

Жить с

Долгосрочный уход

Регулярное наблюдение

После того, как пациент переживет первоначальное событие, с хирургическим вмешательством или без него, критически важны регулярные последующие осмотры, которые должны включать визуализацию через регулярные промежутки времени. Люди, пережившие расслоение аорты, в дальнейшем склонны к развитию аневризм.

Со временем напряжение кровотока между слоями аорты может привести к тому, что ослабленная область аорты вздувается, как воздушный шар, растягивая аорту в так называемую аневризму — с риском позднего разрыва и связанной с этим смерти. Многим пациентам в будущем могут потребоваться хирургические вмешательства для восстановления поздних аневризм.

Лекарства

Пациентам потребуются пожизненные бета-адреноблокаторы для контроля артериального давления. Иногда для достижения цели может потребоваться более одного лекарства от артериального давления.Если пациенты не переносят эти лекарства, будут использоваться другие лекарства от артериального давления.

Деятельность

Хотя аэробные упражнения (ходьба, езда на велосипеде и плавание) могут поощряться, вам может потребоваться избегать таких занятий, как поднятие тяжестей, которые повышают кровяное давление и создают дополнительную нагрузку на аорту.

Ресурсы

Уход в Семейном институте сердца, сосудов и торакальной системы Миллера

Кливлендская клиника Miller Family Heart, Vascular & Thoracic Institute имеет одну из крупнейших аортальных клиник в мире — с опытом применения всех техник восстановления и замены аорты.Хирурги Cleveland Clinic также участвуют в клинических испытаниях, направленных на поиск лучших способов лечения расслоения аорты с использованием новых и экспериментальных эндоваскулярных устройств и гибридных хирургических методов. Мы также оцениваем процессы, ведущие к расслоению, чтобы мы могли вмешаться до того, как у пациентов разовьются эти опасные для жизни осложнения.

Расслоение аорты: основы практики, предыстория, анатомия

Расслоение аорты: симптомы, причины, лечение, профилактика

Что такое расслоение аорты?

Расслоение аорты — это неотложная ситуация с вашей аортой, которая является самым большим кровеносным сосудом в вашем теле и главной артерией, по которой кровь от сердца поступает к остальному телу.

При расслоении аорты внутренний слой аорты разрывается, впуская кровь туда, куда она обычно не выходит. Это вызывает разделение или расслоение внутреннего и среднего слоев. Если кровь прорывается через внешнюю стенку аорты, это опасно для жизни и требует немедленного лечения.

Типы расслоения аорты

Существует два вида расслоения аорты. Разница в том, где находится рассечение.

Тип A. Это наиболее распространенный из двух и более опасный.Разрыв происходит в верхней части аорты, которую также называют восходящей аортой. Он может распространяться в брюшную полость (живот) или в область, где аорта выходит из сердца.

Тип B. Это разрыв нижней или нисходящей аорты. Он тоже может попасть в живот.

Симптомы расслоения аорты

Признаки расслоения аорты могут быть аналогичны признакам других заболеваний. Или вам может показаться, что у вас сердечный приступ. Но у некоторых нет боли.

Наиболее частые симптомы:

• Одышка
• Потеря сознания
• Более слабый пульс на одной руке, чем на другой
• Лихорадка
• Обморок или головокружение
• Бледная кожа
• Тошнота
• Сильная потливость
• Чувство обреченности
• Внезапная сильная боль в верхней части спины или груди (часто описываемая как «рвущее» ощущение от шеи до спины)
• Внезапная сильная боль в животе
• Боль в ноге
• Легкая боль в шее, челюсти или груди боль
• Внезапное затруднение речи
• Потеря зрения
• Паралич или слабость на одной стороне тела, очень похожая на инсульт
• Покалывание, онемение или боль в пальцах ног
• Проблемы при ходьбе

Когда следует Звоните 911: Если у вас или у кого-то, кого вы любите, есть какие-либо из этих симптомов, немедленно звоните 911.Расслоение аорты может привести к внутреннему кровотечению и повреждению органов и сердца.

Сохраняйте спокойствие насколько возможно. Иногда эти симптомы не означают, что есть серьезная проблема со здоровьем. Они могут случиться по другим причинам. Но вам нужно узнать сразу, так что звоните.

Причины расслоения аорты и факторы риска

Расслоение аорты происходит в тех местах, где стенка аорты ослаблена. Со временем высокое кровяное давление может ослабить ткань аорты.

Иногда слабость возникает из-за состояния, с которым вы родились, которое влияет на силу или размер вашей аорты.Синдром Марфана — один из примеров.

В редких случаях это происходит в результате травмы грудной клетки, например, в автомобильной аварии.

Кто находится в группе риска: Расслоение аорты чаще всего поражает мужчин в возрасте от 60 до 80 лет. Мужчины в два раза чаще страдают расслоением аорты, чем женщины. Другие факторы, которые делают расслоение аорты более вероятным, включают:

• Затвердение артерий или атеросклероз
• Высокое кровяное давление или гипертония, которая не находится под контролем
• Существовавшая ранее выпуклая или ослабленная артерия
• Двустворчатая аортальный клапан (клапан с двумя створками)
• Аорта, суженная при рождении, состояние, называемое коарктацией аорты
• Курение

Некоторые генетические заболевания также увеличивают ваши шансы на расслоение аорты, в том числе:

• Тернера синдром.Это заболевание, вызванное отсутствием одной Х-хромосомы, встречается только у женщин. Помимо прочего, это может вызвать высокое кровяное давление и проблемы с сердцем.
• Заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса и синдром Лойса-Дитца. Они могут привести к ослаблению кровеносных сосудов.
• Некоторые воспалительные состояния, такие как гигантоклеточный артериит и сифилис, которые также могут влиять на ваши кровеносные сосуды.

Употребление кокаина, беременность и даже тяжелая атлетика высокой интенсивности могут повысить ваши шансы на расслоение аорты.Это наиболее вероятно, если у вас уже есть проблемы с артериальным давлением или кровеносными сосудами в анамнезе.

Диагностика расслоения аорты

Если ваш врач обнаружит расслоение аорты на ранней стадии, у вас больше шансов на лечение. В большинстве случаев это опасное для жизни состояние возникает внезапно (врачи называют его острым), и вам ставят диагноз в отделении неотложной помощи.

Обследования и анализы

Врач спросит о вашей истории болезни и проверит, нет ли аномальных тонов сердца.Они прислушиваются к шороху или шороху, которые сигнализируют о негерметичности аортального клапана. Они также проверит артериальное давление в ваших руках, чтобы увидеть, не отличается ли одно от другого. Если это так, это означает, что расслоение аорты перекрыло приток крови к одной из ваших рук.

Продолжение

Вам потребуются визуализирующие тесты, чтобы убедиться, что у вас расслоение аорты. Врач может использовать один или несколько из них:

• Рентген. Он делает снимки вашего сердца, легких и аорты, чтобы увидеть, расширяется ли ваша аорта.Это может быть признаком рассечения.
• Компьютерная томография. Этот тест показывает поперечный разрез груди и живота. Врачи используют его, чтобы проверить расположение и размер расслоения аорты.
• Чреспищеводная эхокардиограмма. В этом тесте используются звуковые волны для создания изображений вашего сердца.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это дает врачу вид в разрезе вашей аорты.
• Магнитно-резонансная ангиограмма (МРА). Это покажет врачу, как кровь течет в аорте и кровеносных сосудах.

Ваш врач может также сделать анализы крови, такие как общий анализ крови (CBC). Результаты могут показать, находится ли ваша система в напряжении, есть ли утечка или разрыв.

Лечение расслоения аорты

В зависимости от пораженной части аорты врач может лечить расслоение аорты одним из двух способов:

Лекарства

Они могут включать бета-блокаторы и нитропруссид натрия (Нитропресс), которые будут помочь снизить кровяное давление и частоту сердечных сокращений.Лекарства одинаковы, независимо от того, есть ли у вас тип A или тип B.

Врач может также попросить провести повторное сканирование для мониторинга вашего сердца и прописать лекарства для облегчения боли.

Хирургия

Тип операции зависит от типа расслоения аорты:

Тип A: Хирург удалит как можно большую часть расслоенной аорты и восстановит ее с помощью искусственной трубки, называемой трансплантатом. Они также устранят любые утечки в аортальном клапане и поместят клапан в новый трансплантат.

Тип B: Хирург будет использовать ту же процедуру трансплантации, что и при типе A. Но для более сложного ремонта он может добавить стент. Это своего рода опора для аорты из проволочной сетки.

Осложнения расслоения аорты

Даже после хирургического восстановления расслоения аорты у вас все еще могут быть проблемы, такие как:

• Сердечный приступ
• Дыхательная недостаточность
• Почечная недостаточность
• Инсульт
• Паралич
• Инфекции легких
• Проблемы с анестезией
• Повреждение органа
• Повреждение аортального клапана
• Сильное внутреннее кровотечение
• Смерть

Ваш врач будет внимательно следить за вами после операции, чтобы убедиться, что не возникнут новые проблемы.

Профилактика расслоения аорты

Лучший способ снизить вероятность расслоения аорты — это назначить ежегодный визит к врачу, чтобы он мог проверить ваше сердце. Вы также можете:

• Поговорите со своим врачом. Обсудите любые ваши генетические заболевания. Если они повышают ваши шансы на расслоение аорты, врач может посоветовать вам принимать лекарства от артериального давления, чтобы предотвратить его.
• Контролируйте артериальное давление. Если у вас высокое кровяное давление, следите за лекарствами, диетой и упражнениями, чтобы справиться с этим.Вы также можете купить портативный прибор для измерения артериального давления или проверить свое давление в продуктовых магазинах или аптеках, где есть аппараты.
• Не курите. Если да, то планируйте бросить курить. Многие люди пробуют несколько раз, прежде чем навсегда избавятся от этой привычки. Ничего страшного — продолжай попытки! Сообщите своему врачу, который может изучить методы, которые помогут вам бросить курить.
• Практикуйте сердечные привычки. Ешьте цельнозерновые, фрукты и овощи и регулярно занимайтесь спортом. Ограничьте количество соли — проверьте этикетки на продуктах питания.
• Пристегните ремень безопасности. Это может снизить ваши шансы получить травму грудной клетки в случае аварии.

Расслоение аорты | Причины, симптомы и лечение

Расслоение аорты — это редкое серьезное заболевание, при котором разрывается внутренний слой аорты (самый большой кровеносный сосуд в организме, идущий непосредственно от сердца). Затем кровь течет через разрыв, вызывая разделение (расслоение) внутреннего и среднего слоев аорты.

Расслоение аорты требует неотложной медицинской помощи.Лечение расслоения аорты включает операцию по восстановлению стенки аорты, а также лекарства для снижения артериального давления. Расслоение аорты часто приводит к летальному исходу, но ранняя диагностика и лечение расслоения аорты могут значительно улучшить выживаемость.

Что такое аорта?

Аорта — самый большой кровеносный сосуд в организме. Это артерия, по которой кровь идет от сердца и спускается через грудную клетку и живот (брюшную полость). Многие артерии отходят от аорты, чтобы снабжать кровью все части тела.Примерно на уровне бедер аорта разделяется на две артерии, по одной к каждой ноге.

Аорта

Автор Edorado (собственная работа на основе: Arterial System en.svg, Coronary arteries.svg) через Wikimedia Commons

Что такое расслоение аорты?

Расслоение аорты происходит в ослабленном участке стенки аорты. Расслоение аорты — серьезное заболевание, при котором разрывается внутренний слой аорты. Затем кровь течет через разрыв, вызывая разделение (расслоение) внутреннего и среднего слоев аорты.

Слои стенки аорты

Изображение: информация о пациенте из Международного реестра острых расслоений аорты

Расслоения аорты делятся на две группы, в зависимости от того, какая часть аорты поражена:

• Тип А. часть аорты, где она выходит из сердца, или разрыв верхнего отдела аорты (восходящей аорты). Разрыв может распространяться на нисходящую аорту и может распространяться на живот (брюшную полость).
• Тип B. Это связано с разрывом только нижней части аорты (нисходящей аорты).Разрыв также может распространяться в брюшную полость, но любой разрыв, затрагивающий восходящую аорту, называется расслоением аорты типа А.

Насколько распространено расслоение аорты?

Расслоение аорты встречается относительно редко. Заболевание чаще всего возникает у людей в возрасте от 50 до 60 лет и редко у людей моложе 40 лет. Расслоение аорты чаще встречается у мужчин, но все еще очень редко: только около 30 человек на миллион будут иметь такое расслоение в год.

Что вызывает расслоение аорты?

Определенные условия повышают вероятность разрыва стенки аорты.Высокое кровяное давление в течение длительного периода времени может ослабить стенку аорты, что повысит вероятность ее разрыва. Люди, у которых уже есть увеличенная аорта (аневризма аорты), также подвержены повышенному риску расслоения аорты.

Некоторые люди рождаются с заболеванием, вызывающим ослабление стенки аорты. Эти состояния встречаются редко и включают синдром Марфана, двустворчатый аортальный клапан и синдром Элерса-Данлоса. Существует повышенный риск расслоения аорты при регулярном употреблении кокаина или амфетамина, а также при любых чрезвычайно тяжелых упражнениях, таких как тяжелая атлетика.Тяжелая травма грудной клетки также может вызвать расслоение аорты. Стеноз аорты, предыдущие кардиологические операции, наличие в анамнезе семейных заболеваний аорты и курение также могут увеличить риск.

Какие симптомы вызывает расслоение аорты?

Расслоение аорты может вызвать сильную боль в груди и одышку. Симптомы могут быть очень похожи на симптомы сердечного приступа. Боль в груди начинается внезапно и часто описывается как чувство разрыва, разрыва или резания. Боль часто распространяется на шею или спину.

Расслоение аорты также может вызвать потерю сознания или симптомы, похожие на инсульт. Это может быть, например, потеря зрения, слабость ног или слабость одной стороны тела.

Как диагностируется расслоение аорты?

Первоначальные исследования для диагностики расслоения аорты и исключения сердечного приступа могут включать:

Как лечится расслоение аорты?

Расслоение аорты требует неотложной помощи.Немедленное лечение часто включает операцию по восстановлению поврежденной аорты.

Однако перед операцией можно использовать такие лекарства, как бета-адреноблокаторы и нитропруссид, чтобы снизить частоту сердечных сокращений и снизить кровяное давление. Использование этих лекарств может помочь предотвратить ухудшение расслоения аорты и, таким образом, повысить шансы на успех операции. Операция по поводу расслоения аорты типа А может также включать замену аортального клапана сердца одновременно, если он поражен.

После первоначального лечения вам может потребоваться лекарство для снижения артериального давления.Вполне вероятно, что вы будете продолжать принимать это лекарство, чтобы контролировать свое кровяное давление на всю оставшуюся жизнь. Вам также могут потребоваться регулярные осмотры у врача-специалиста, включая компьютерную томографию или МРТ, чтобы контролировать аорту в случае возникновения каких-либо дальнейших проблем.

Каковы осложнения расслоения аорты?

Расслоение аорты может привести к смерти из-за сильного внутреннего кровотечения. Смерть также может наступить в результате повреждения органа (например, острого повреждения почек), или в результате инсульта или повреждения аортального клапана вашего сердца.Кровь также может прорваться в слизистую оболочку сердца (перикард), что вызовет сильное давление на сердце (это называется тампонадой сердца).

Каковы перспективы (прогноз)?

Расслоение аорты часто приводит к летальному исходу, если заполненный кровью канал в стенке аорты разрывается на внешнюю стенку аорты (это называется разрывом аорты). Однако ранняя диагностика и лечение расслоения аорты может значительно улучшить выживаемость.

Можно ли предотвратить расслоение аорты?

Наиболее эффективные способы предотвращения расслоения аорты — это регулярный прием лекарств для контроля артериального давления, если у вас обнаружено высокое артериальное давление.Вы также можете снизить риск, снизив риск повреждения сердца и артерий. Этого можно добиться, придерживаясь здоровой диеты, регулярно занимаясь физическими упражнениями, поддерживая идеальную массу тела и избегая курения.

Расслоение грудной аорты

Автор: Мэтью П. Борлоз, доктор медицины, Технологический институт Вирджинии / Медицинская школа Карилион, Клиника Карилион, отделение неотложной медицины

Редактор: Тим Керлетт MD

2019 Последнее обновление:

2019 Последнее обновление:

Пример из практики

У 56-летней женщины с артериальной гипертензией в анамнезе внезапно появилась «полосатая» боль в груди и спине, усиливающаяся в положении лежа на спине и глубоком вдохе.Начало было за 2 часа до того, когда он сидел на кушетке. Боль от умеренной до сильной. В анамнезе не было аналогичных болей, ишемической болезни сердца, а также семейной истории, представляющей интерес. Она отрицает употребление алкоголя, табака или запрещенных наркотиков и не имеет неврологических симптомов. При физикальном обследовании выявляется шум при аортальной недостаточности, который, как известно, не является хроническим. Неврологический осмотр в норме, включая тестирование двигательных, сенсорных и черепных нервов. ЭКГ в 12 отведениях показывает синусовую тахикардию с нормальной осью, нормальными интервалами и без ишемических изменений.

Цели

По завершении этого модуля студент должен уметь выполнять следующее:

1. Описывать Стэнфордскую схему классификации расслоения аорты
2. Перечислить не менее трех факторов риска острого расслоения аорты
3. Подробно по крайней мере два преимущества и два недостатка каждого из следующих методов визуализации, поскольку они относятся к диагностике расслоения грудной аорты: рентгенограмма, КТА, МРТ, TEE и TTE.
4. Объясните, чем неотложное лечение расслоения Стэнфордского типа A отличается от диссекция типа B в Стэнфорде
5. Опишите особенности «сложного» препарирования типа B в Стэнфорде.

Введение

Расслоение грудной аорты следует рассматривать у каждого пациента, обращающегося в отделение неотложной помощи с болью в груди или спине, особенно если оно сопровождается неврологическими признаками или симптомами. Это необычное и трудно диагностируемое состояние связано с серьезными, часто летальными, осложнениями. Своевременная диагностика и неотложная хирургическая консультация жизненно важны для достижения благоприятного исхода, хотя иногда даже этого недостаточно. Половина пациентов с расслоением типа А умирает в течение 24-48 часов без соответствующего лечения, и даже при хирургическом лечении смертность может превышать 25%.Согласно последним данным большого международного реестра, общая госпитальная летальность среди пациентов, прибывших в центры, специализирующиеся на лечении этого состояния, составила 22% для расслоения типа A и 13% для расслоения типа B.

Альтернативные диагнозы на дифференциале включают следующие опасные для жизни состояния: острый коронарный синдром, аневризму аорты, тампонада сердца (по другой причине), разрыв пищевода (синдром Бурхаве), пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и инсульт / транзиторная ишемическая атака. .

Эпидемиология и факторы риска

Частота расслоения грудной аорты составляет примерно три случая на 100 000 человеко-лет. Из-за высокой смертности и неуловимого характера этого заболевания это, вероятно, сильно занижено. Многие пациенты, вероятно, умирают, не дойдя до больницы, и в отсутствие вскрытия причина их смерти может быть связана с более распространенными состояниями, такими как острый ИМ.

Расслоение грудной аорты как минимум в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и распространенность этого состояния увеличивается с возрастом.Факторы риска многочисленны и включают генетические синдромы, а также острые и хронические сердечно-сосудистые состояния. Генетические синдромы, которые подвергают пациентов повышенному риску расслоения грудной аорты, включают синдром Марфана, синдром Лойса-Дитца, синдром Тернера и синдром Элерса-Данлоса (сосудистый тип). Пациенты с семейным анамнезом расслоения или аневризмы аорты или аневризмы или коарктации аорты, хронической гипертонией, острой гипертензией (как при злоупотреблении стимуляторами), поликистозом почек, воспалительным васкулитом (например,g., гигантоклеточный артериит) или уже существующее заболевание клапана аорты (например, двустворчатый аортальный клапан) также подвержены повышенному риску. Недавние манипуляции на аорте (открытая или эндоваскулярная) должны вызвать беспокойство перед тестированием по поводу этого состояния, а беременность повышает риск для женщин с хроническими заболеваниями соединительной ткани. Наконец, пациенты, длительное время принимавшие кортикостероиды или другие иммунодепрессанты, подвергаются повышенному риску развития расслоения аорты.

Классификация и терминология

Рисунок 1.Классификация расслоения аорты. Чаще используется Стэнфордская классификация. Расслоение типа A включает восходящую аорту, а расслоение типа B — нет. Классификация Дебейки дополнительно разделяет расслоения Стэнфордского типа А на типы I и II, в зависимости от того, задействованы ли дуга и нисходящая аорта. Оригинальный рисунок М. Борлоз. Используется с разрешения. Контент предоставлен CC BY-NC-SA. Никаких изменений не было. 2019

Существуют две основные схемы классификации для описания части аорты, затронутой расслоением (Рисунок 1).Стэнфордская классификация чаще всего используется в практике неотложной медицинской помощи, но также будет кратко представлена ​​система Дебейки. Проще говоря, расслоение Стэнфордского типа А включает восходящую аорту, а Стэнфордское расслоение типа В — нет. Расслоение типа А может также повлиять на нисходящую аорту, но поскольку вовлечение восходящей аорты, как правило, является более важным вопросом, это единственный детерминант Стэнфордского типа. Вкратце, тип I по Дебейки влияет как на восходящую, так и на нисходящую аорту, а также дугу аорты; тип II поражает только восходящую аорту; а тип III поражает только нисходящую аорту.Стэнфордский тип A перекрывается с типами Дебейки I и II, в то время как все диссекции Стэнфордского типа B относятся к типу Дебейки III. Примерно две трети расслоения аорты классифицируются как тип А.

Расслоение аорты обычно считается острым, если с момента расслоения прошло менее 14 дней, и хроническим, если прошло более 90 дней, хотя определение точного времени начала может быть затруднено. , и авторы расходятся в определениях сверхострого, острого, подострого и хронического.

Иногда термин «острый синдром аорты» включает классическое расслоение аорты, а также интрамуральную гематому и проникающую язву аорты. Ведение двух последних менее однозначно, и следует руководствоваться в первую очередь консультацией кардиоторакального хирурга. Обсуждение здесь будет сосредоточено только на истинном расслоении аорты, при котором разрыв интимы аорты позволяет крови проникать в среду (рис. 2). Пульсирующий поток в разрыв, создаваемый разрывом, распространяется проксимально и / или дистально по длине аорты.Это может нарушить кровоток в начале любого из ответвлений сосудов, или рассечение может продолжаться вдоль ответвленных сосудов, чтобы нарушить кровоток более дистально. Это включает любые ответвления от аорты, от коронарных артерий до подвздошной кости. Рассматривая проявление и болезненность расслоения аорты, можно представить себе осложнения, которые могут возникнуть в результате окклюзии любой из этих ветвей. Если кровь проникает в адвентицию, происходит подтекание или явный разрыв.

Рисунок 2.Поперечный разрез аорты. Кровь «рассекает» среду через разрыв интимы на заданном уровне и распространяется проксимально и / или дистально. Признаки, симптомы, заболеваемость и смертность — все зависит от уровня расслоения и вовлеченных ветвей сосудов. Оригинальный рисунок М. Борлоза. Контент предоставлен CC BY-NC-SA. Никаких изменений не было. 2019

Первоначальные действия и первичное обследование

Сводка действий для нестабильных пациентов, у которых на основании первоначального анамнеза и целенаправленного обследования имеется большое подозрение на расслоение грудного отдела аорты:

• ABC
• 2 крупнокалиберные IV
• Кровь у постели больного
• Кардиореспираторный мониторинг
• ЭКГ в 12 отведениях
• Портативный рентгеновский снимок
• Прикроватное УЗИ сердца для выявления перикардиального выпота и систолической функции
• Лаборатории — общий анализ крови, CMP, PT / PTT, тип и кросс, тропонин, лактат
• Страница кардиоторакальный хирург

Для пациентов, у которых вы серьезно задумываетесь о диагнозе расслоение грудной аорты, следует предпринять несколько действий.Что касается всех пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи, формирование общего впечатления о состоянии пациента (т.е. «болен или не болен») при входе в палату сопровождается быстрой оценкой и немедленным контролем проходимости дыхательных путей и дыхания пациента. Плохо выглядящие пациенты должны вызывать беспокойство и побуждать вас вызывать дополнительные ресурсы для выполнения вмешательств, пока вы одновременно продолжаете оценку. Следует сразу приступить к установке двух внутривенных линий большого диаметра (например, калибра 18 или больше), а также к размещению оборудования для кардиологического и респираторного мониторинга.Возможность дефибрилляции должна быть под рукой, хотя ее вероятная польза может быть ограничена (для пациентов, задержанных из-за осложнения расслоения аорты).

После установления приемлемых дыхательных путей и условий дыхания следует обратить внимание на тщательную оценку кровообращения пациента. Пациентам с гипотензией и шоком, у которых вы сильно подозреваете расслоение грудной аорты, следует вводить непересекающуюся кровь при отсутствии противопоказаний.Необходимо определить наличие и силу пульса на всех четырех конечностях, и это должно сопровождаться измерением двустороннего артериального давления на верхних конечностях с повышенным вниманием к расслоению грудной аорты, когда разница систолического АД между руками превышает 20 мм рт.

Аускультация шума аортальной недостаточности также должна вызвать подозрение на расслоение типа А, поскольку деформация или расширение корня аорты приводит к нарушению коаптации створок клапана.

Поскольку большинство пациентов с расслоением грудной аорты будут иметь боль в груди, следует запросить электрокардиограмму в 12 отведениях и рентгенографию грудной клетки. До тех пор, пока не будет обеспечена стабильность пациента, портативный рентген грудной клетки может быть наиболее подходящим, хотя он не будет служить ни для исключения, ни для исключения диагноза. Наличие расширенного средостения или аорты свидетельствует о диагнозе, а такие данные, как апикальный плевральный колпачок или смещение кальцификации интимы, согласуются с диагнозом, хотя ни одна из этих аномалий достоверно не присутствует (см. Ниже).Позднее можно получить расширенную диагностическую визуализацию, если у пациента будет стабильное начальное течение.

На этом этапе рекомендуется проявлять особую осторожность, поскольку диагностическая ЭКГ в 12 отведениях инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST не исключает сопутствующее расслоение аорты. Расслоение типа А действительно может быть причиной ИМпST. Некоторые методы лечения ИМпST при отсутствии окончательного хирургического лечения расслоения восходящей аорты могут нанести вред пациенту.Представьте себе последствия тромболитической терапии, назначенной пациенту с геморрагическим выпотом в перикард из расслоения аорты. При этом частота ИМпST значительно превышает частоту острого расслоения аорты, поэтому задержки в лечении с целью полного исключения последнего в каждом случае, вероятно, приведут к чистому увеличению общей заболеваемости и смертности населения. Это обсуждение включено только для быстрого рассмотрения острого расслоения аорты при диагностировании ИМпST, а не для того, чтобы требовать исчерпывающего обследования для его исключения у всех пациентов.Приблизительно у 5% пациентов с расслоением типа А в одной большой серии был выявлен сопутствующий электрокардиографически очевидный ИМ.

Показатели жизнедеятельности

Артериальное давление часто повышено, особенно у пациентов с расслоением типа B, хотя нормальные или гипотензивные показания могут указывать на осложнения расслоения, такие как забрюшинное кровоизлияние или кардиогенный шок в результате ишемии миокарда или острой аортальной недостаточности. Частота сердечных сокращений также обычно повышена, вероятно, из-за мучительной боли и беспокойства, хотя тахикардия также может быть компенсирующей в случае тампонады сердца или внутреннего кровотечения.Брадикардия (то есть синусовая брадикардия или атриовентрикулярная блокада различной степени) может наблюдаться на фоне нижнего или переднего ИМ, который является результатом проксимального расслоения аорты с вовлечением коронарных артерий. Ожидается учащение дыхания, в основном из-за боли и беспокойства, хотя это также может быть результатом компенсаторных усилий по коррекции метаболического ацидоза, вызванного нарушением перфузии кишечника, почек или других тканей. Геморрагический плевральный выпот может ухудшить оксигенацию и вентиляцию, повысить частоту дыхания и снизить насыщение кислородом.

Презентация

История болезни

Классический пациент — мужчина в возрасте 60 лет с хронической гипертонией в анамнезе, который проявляет «острую» внезапно возникающую сильную боль в груди, которая иррадирует в спину.

Три четверти пациентов с острым расслоением грудной аорты будут жаловаться на боль в груди, и более 95% будут жаловаться на боль в каком-либо месте спины. Как правило, эта боль возникает внезапно и может распространяться в межлопаточную область спины (т.е. «между лопатками») или на живот и поясницу, в зависимости от места рассечения. Боль, как правило, является самой сильной, которую испытывал пациент, и по качеству может быть описана как «острая», «разрывающая» или «разрывающая».

Примерно у каждого шестого пациента будут проявляться неврологические симптомы. Обморок возникает примерно в 15% случаев и может быть вызван рядом причин (например, кардиогенный шок от тампонады или ишемия миокарда, геморрагический шок от разрыва, двусторонняя окклюзия сонной артерии).

Физикальное обследование

Менее чем у половины всех пациентов с расслоением аорты будут обнаружены отклонения при физикальном обследовании, исторически описанные для этого состояния. У пациентов будет наблюдаться дефицит периферического пульса в 15-30% случаев, что примерно в два раза чаще при расслоении типа A по сравнению с расслоением типа B. Диастолический шум выявляется чуть менее чем в 30% случаев. Инсульт диагностируется примерно в 5% случаев, и типичный неврологический дефицит, соответствующий инсульту, может быть выявлен при осмотре.К сожалению, в анамнезе или физическом осмотре нет никаких патогномоничных для расслоения аорты особенностей, а также надежно исключающих его.

Различия в представлении по Стэнфордскому типу

Пациенты с диссекцией типа A часто имеют несколько иное видение, чем пациенты с диссекцией типа B. Расслоение типа А с большей вероятностью вызовет боль в груди или обморок и с меньшей вероятностью вызовет боль в спине или животе по сравнению с расслоением типа В.Пациенты с расслоением типа B примерно в два раза чаще страдают артериальной гипертензией (САД ≥150 мм рт. Ст.), Тогда как расслоение типа A во много раз чаще вызывает гипотензию (САД <100 мм рт.

Диагностическое тестирование

Этот диагноз должен поддерживать высокий индекс подозрительности, учитывая его высокую заболеваемость и смертность. В одной серии более трети пациентов были неправильно диагностированы при первом обращении в отделение неотложной помощи.Не существует общепринятых правил принятия клинических решений, которые позволяли бы исключить диагноз расслоения грудной аорты. Условия с такой высокой смертностью и такой низкой заболеваемостью чрезвычайно затрудняют разработку правила принятия клинического решения.

Диагностическая визуализация

Как и для всех недифференцированных пациентов в отделении неотложной помощи, целью является постановка окончательного диагноза, чтобы можно было оказать соответствующее лечение для конкретного состояния.Диагностическая визуализация играет важную роль в достижении этой цели в случае расслоения грудной аорты. В отделении неотложной помощи доступны различные методы визуализации, хотя КТ-ангиография является наиболее широко используемым окончательным исследованием этого состояния. Дополнительные варианты, которые обладают превосходной чувствительностью и специфичностью, включают МРТ и чреспищеводную эхокардиографию, но у каждого из них есть свои недостатки. Доступные способы будут обсуждаться по очереди.

Рентген грудной клетки (CXR)

Рентген грудной клетки широко доступен, недорого, быстро выполняется и обрабатывается, и его получают без необходимости седации, транспортировки из отделения, внутривенного доступа или положения на спине.Кроме того, пациенты подвергаются минимальному облучению. К сожалению, ~ 15% пациентов с подтвержденным расслоением аорты не имеют аномальных результатов рентгенологического исследования, чтобы предположить это, поэтому одного этого исследования недостаточно для исключения диагноза. Результаты, которые должны еще больше вызвать беспокойство по поводу расслоения грудной аорты, включают следующее:

• Расширенное средостение (> 8 см на выступе аорты)
• Аномальный контур аорты или сердца
• Смещение кальцификации интимы
• Расширение правой паратрахеальной полосы (≥5 мм )
• Отклонение трахеи (обычно вправо)
• Помутнение аортопульмонального окна
• Плевральный выпот (обычно слева)

КТ-ангиография (КТА)

У стабильных пациентов КТА является наиболее часто используемым визуализирующим исследованием, используемым для контроля аорты рассечение внутрь или наружу (рис. 3).Он обладает превосходной чувствительностью и специфичностью, каждая из которых приближается к 100% с новыми машинами и методами. Кроме того, КТА обеспечивает альтернативный диагноз у одной пятой пациентов, визуализируемых для исследования острого расслоения аорты; это особенно важно при таком необычном состоянии. Поскольку перфузия органов-мишеней является проблемой у пациентов с острым расслоением аорты, возможность этого метода напрямую оценивать нарушение перфузии кишечника, почек, головного мозга или нижних конечностей является преимуществом.CTA демонстрирует дифференциальное усиление для идентификации истинного и ложного просвета, а трехмерные реконструкции предоставляют важную информацию для оперативного планирования. Изображения должны быть получены от верхушек легких через подвздошные кости, чтобы были включены все ответвления сосудов от аорты.

Рис. 3. КТ-ангиограмма, диссекция Стэнфордского типа A (тип I по Дебейки). Деидентифицированная КТ-ангиограмма с этикетками, нанесенными М. Борлозом. Исходное изображение. Контент предоставлен CC BY-NC-SA. Никаких изменений не было.2019

Недостатков CTA немного, но в некоторых случаях они могут быть важны. Радиационное облучение является значительным, и следует прилагать усилия для ограничения ненужного облучения; тем не менее, это действительно наиболее подходящий тест для большинства пациентов отделения неотложной помощи, у которых вас беспокоит этот диагноз. Поскольку КТА требует внутривенного введения контрастного вещества, люди с контрастной аллергией или почечной недостаточностью (острой или хронической) могут представлять проблему, но риски отсроченной диагностики расслоения аорты (для вызова консультантов и оборудования к постели для проведения ЧВЭ) должны быть сопоставлены с риски истинной аллергии или нефропатии, вызванной контрастом.Протоколы для этих ситуаций различаются в зависимости от учреждения. Еще одно ограничение заключается в том, что пациенты должны покинуть отделение неотложной помощи, чтобы провести исследование, и, если они декомпенсируются, распознавание и соответствующее вмешательство могут быть отсрочены из-за этого. Кроме того, для этого исследования пациенты должны лежать на спине, и если боль, беспокойство или затрудненное дыхание ограничивают их способность делать это с комфортом, исследование может быть недоступным или ограничиваться артефактом движения. Наконец, КТА является «статическим» исследованием, так как не дает окончательной информации о наличии дисфункции клапана аорты.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Хотя МРТ имеет отличные тестовые характеристики для диагностики или исключения этого состояния, это почти никогда не подходит для диагностики острого расслоения аорты в отделении неотложной помощи. В большинстве больниц физическое расстояние между магнитом МРТ и отделением неотложной помощи слишком велико, чтобы быть безопасным для ухода за пациентами. Кроме того, получение МРТ-исследований занимает больше времени. Наконец, проблемы с несовместимыми металлическими имплантатами или имплантированными биомедицинскими устройствами (например,g., кардиостимулятор) может ограничивать безопасный доступ пациентов к магниту. В качестве метода визуализации в отделении неотложной помощи для этого показания МРТ следует использовать только в крайнем случае, в отдельных случаях среди абсолютно стабильных пациентов и при непосредственном участии вашего консультанта по кардиоторакальной хирургии. Это отличный вариант для лечения перенесенного или хронического расслоения аорты.

Чреспищеводная эхокардиография (TEE)

Основные преимущества TEE заключаются в том, что она позволяет проводить диагностику этого состояния у нестабильных пациентов, которым не следует покидать отделение для получения визуализирующего исследования.Чувствительность и специфичность точно соответствуют таковым у КТА в умелых руках, и пациенту не нужно подвергаться радиации или потенциально нефротоксичным йодсодержащим контрастным веществам. Наконец, TEE — это динамический тест, который позволяет оценить структуру и функцию аортального клапана, а также наличие или отсутствие лоскута интимы в корне аорты, дуге и нисходящей грудной аорте. На вопросы об аортальной недостаточности можно ответить напрямую. Эта процедура не обязательно требует эндотрахеальной интубации, хотя следует понимать, что беспокойство, связанное с процедурой у бодрствующего пациента, может усложнить контроль сердечного ритма и артериального давления.

Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ)

С ростом проникновения прикроватной ультрасонографии в практику отделений неотложной помощи этот инструмент легко доступен для ответа на некоторые важные вопросы у нестабильного пациента с расслоением аорты. Несмотря на то, что он малочувствителен для диагностики расслоения типа B и только умеренно чувствителен для расслоения типа A (в руках опытных специалистов), он часто помогает продемонстрировать наличие или отсутствие выпота в перикард или аномалий движения стенок.С помощью этого метода также может быть продемонстрирована аортальная недостаточность, хотя большинство врачей неотложной помощи не привыкли к такому выводу. Корень аорты и нисходящую грудную аорту часто можно частично визуализировать с помощью TTE, хотя дугу не так легко увидеть у взрослых.

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Поскольку у большинства этих пациентов будет боль в груди и / или гемодинамическая нестабильность, всем необходимо сделать ЭКГ в 12 отведениях. Около одной трети будет иметь нормальное отслеживание, хотя примерно у 5% пациентов с расслоением типа А будет диагностирован острый ИМ по ЭКГ.Острый инфаркт миокарда может быть прямым следствием рассечения устья коронарного русла. Правая коронарная артерия поражается чаще, чем левая, поэтому более вероятны нижние изменения. Ишемия без инфаркта выявляется в 15% случаев. Гипертрофия левого желудочка наблюдается у четверти пациентов с расслоением аорты, но это настолько частый результат, что ее наличие не помогает в диагностике.

Лабораторное тестирование

Единственным лабораторным тестом, который был достаточно изучен и показывает какие-либо перспективы в качестве инструмента скрининга расслоения грудной аорты, является D-димер; однако из-за отсутствия специфичности заказ этого анализа может привести к увеличению количества визуализационных исследований, проводимых для исключения диагноза.Кроме того, ложноотрицательные результаты могут наблюдаться в ряде сценариев, таких как тромбированный ложный просвет или хроническое расслоение аорты. D-димер в настоящее время не рекомендуется в качестве скринингового теста на расслоение грудной аорты, хотя недавние данные о комбинированном использовании шкалы риска обнаружения расслоения аорты и D-димера могут показаться многообещающими. Другие лабораторные тесты, которые могут быть назначены этим пациентам, и их ожидаемые результаты, включают следующее:

• Гемоглобин — низкий из-за внутреннего кровоизлияния во внесосудистое пространство, такое как плевральное или забрюшинное (помните, что острое или незначительное кровотечение может не отражаться. в гемоглобине сразу после кровотечения)
• Количество лейкоцитов — повышено в результате стрессовой реакции на аортальную катастрофу или недостаточность перфузии кишечника
• Молочная кислота — повышено в результате мальперфузии кишечника
• Креатинин — повышено в результате мальперфузии почек
• Тропонин — повышено расслоение коронарной артерии с некрозом миокарда

Ни один из этих лабораторных тестов не является достаточно чувствительным, чтобы исключить диагноз расслоения грудной аорты, и ни один из них не является достаточно специфичным, чтобы установить диагноз.Тем не менее, они предоставляют дополнительную информацию, которая полезна для дальнейшего определения заболеваемости, связанной с однажды поставленным диагнозом, и определения соответствующего курса лечения.

Лечение

Лечение существенно различается в зависимости от Стэнфордской классификации. Расслоение типа A требует экстренного хирургического вмешательства, тогда как расслоение типа B в основном лечится с медицинской точки зрения в острой фазе. «Осложненное» расслоение типа B (см. Ниже), которое происходит у 20-30% пациентов, можно лечить медикаментозно или с помощью открытых хирургических или эндоваскулярных методов, в зависимости от множества особенностей, которые должны быть тщательно взвешены пациентом и хирургом.

Устранение ужасной боли, связанной с острым расслоением аорты, имеет решающее значение. Это не только приемлемо с этической точки зрения, но и помогает контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление пациента. Кроме того, пациент должен находиться в режиме NPO, чтобы свести к минимуму осложнения со стороны дыхательных путей, если они внезапно ухудшатся в ED или потребуются немедленные поездки в операционную.

Целью отделения неотложной помощи при расслоении как типа A, так и типа B является поддержание как можно более низких показателей частоты сердечных сокращений и артериального давления при одновременном обеспечении перфузии конечных органов.Существуют ограниченные доказательства в поддержку конкретных целей артериального давления; однако в Рекомендациях ACC / AHA по диагностике и ведению пациентов с заболеванием грудной аорты 2010 г. рекомендуется использовать бета-адреноблокаторы (или блокаторы кальциевых каналов, если существуют противопоказания к бета-адреноблокаторам) для снижения частоты сердечных сокращений до 60 ударов в секунду. минуту или меньше. Если систолическое артериальное давление выше 120 мм рт.ст. сохраняется после использования этих начальных агентов, они предписывают добавление внутривенных вазодилататоров для дальнейшего снижения артериального давления.Опять же, перфузия органа-мишени не должна ставиться под угрозу в интересах нацеливания на определенное количество.

Чтобы визуализировать эти цели, представьте крошечный клин, расположенный внутри стенки аорты, так что продвижение клина будет способствовать расслоению. Теперь представьте, что каждое сердцебиение — это удар молотка по концу клина, а сила, с которой молоток ударяет по клину, определяется кровяным давлением. Вы понимаете, почему важно снизить как частоту сердечных сокращений, так и кровяное давление.Пятьдесят ударов молота в минуту лучше, чем 80, а слабый удар лучше сильного.

Не существует единственного средства, которое универсально рекомендовалось бы перед другим, хотя короткое действие и титруемые характеристики бета-адреноблокатора, эсмолола, делают его теоретически идеальным средством для начального контроля частоты сердечных сокращений. Что касается выбора сосудорасширяющих средств, традиционно использовался нитропруссид натрия, хотя было показано, что никардипин, сосудоселективный блокатор кальциевых каналов, безопасен и эффективен в этой популяции, и многие врачи предпочитают его.

Хотя большинство расслоений аорты типа B не требует немедленного хирургического вмешательства, некоторые особенности делают их «сложными». Когда перфузия органов-мишеней нарушена (например, ишемия кишечника, ишемия спинного мозга, почечная недостаточность), гипертензия не поддается лечению, расслоение продолжает распространяться, несмотря на медицинские вмешательства, или аорта демонстрирует аневризматическое расширение, могут быть открыты хирургические или эндоваскулярные процедуры. указано. Иногда эти состояния очевидны во время обращения в отделение неотложной помощи; в качестве альтернативы, эти осложнения могут развиться спустя годы после первоначального рассечения или в любое время между ними.Среди пациентов, взятых для открытого хирургического вмешательства, смертность приближается к одной трети; однако недавний опыт применения эндоваскулярных методов позволил снизить смертность до 5%.

Жемчуг и ловушки

ИМпST на ЭКГ не исключает сопутствующего расслоения аорты и может быть его следствием. Не давайте тромболитики, пока вы не рассмотрели и не исключили расслоение аорты (т. Е. Отсутствие признаков H&P или результатов рентгенографии, позволяющих предположить диагноз).

При назначении тромболитиков в случае ИМпST задокументируйте медицинское обоснование, используемое для подтверждения вашего низкого подозрения на расслоение аорты (например,g., нормальное средостение на рентгенограмме, отсутствие дифференциального давления на верхних конечностях, одинаковый пульс на всех конечностях, отсутствие неврологических симптомов, отсутствие шума, постепенное появление боли, отсутствие боли в спине).

Всегда учитывайте стабильность пациента при выборе наиболее подходящего метода диагностической визуализации. Неустойчивым пациентам не следует покидать отделение для диагностического обследования.

D-димер недостаточно чувствителен для расслоения аорты, чтобы независимо исключить диагноз.

Частота сердечных сокращений и артериальное давление должны быть как можно более низкими при сохранении перфузии органов-мишеней.

Сосудорасширяющие средства не следует назначать до приема средств, контролирующих частоту сердечных сокращений, поскольку они могут вызвать рефлекторную тахикардию, которая способствует распространению расслоения.

Ловушка: невозможность получить немедленную хирургическую консультацию для всех пациентов с расслоением аорты, даже для пациентов с расслоением типа B или пациентов с расслоением аорты. Пусть хирург решит, что пациенту не нужна экстренная операция.

Ловушка: неспособность своевременно контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление даже у пациентов, направляемых в операционную.

Ловушка: исключение диагноза на основании ложноотрицательных результатов нечувствительных диагностических тестов или результатов физикального обследования.

Разрешение случая

Разрешение случая: D-димер был повышен до 17 мкг / мл (FEU). КТА грудной клетки подтвердила расслоение аорты. Пациенту выполнено экстренное протезирование корня аорты и восходящей аорты трансплантатом с однососудистым аортокоронарным шунтированием. Впоследствии ей было выполнено отсроченное эндоваскулярное восстановление нисходящего грудного компонента.

Ссылки

1. Ankel FK, Stanfield SC. Расслоение аорты. В: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, eds. Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика. 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2018. https://www.clinicalkey.com/#!/browse/book/3-s2.0-C20141019850. По состоянию на 21 марта 2019 г.
2. Baliga RR, Nienaber CA, Bossone E, Oh JK, Isselbacher EM, Sechtem U, et al. Роль изображений при расслоении аорты и родственных синдромах. JACC Cardiovasc Imaging.2014; 7 (4): 406-24. PMID: 24742892
3. Broder JS. Диагностическая визуализация для врача скорой помощи. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2011. Глава 7, Визуализация тромбоэмболии легочной артерии и нетравматической патологии аорты; p373-443.
4. Clouse WD, Hallett JW, Schaff HV, Spittell PC, Rowland CM, Ilstrup DM, et al. Острое расслоение аорты: популяционная частота по сравнению с дегенеративным разрывом аневризмы аорты. May Clin Proc. 2004; 79 (2): 176-80. PMID: 14959911
5. Evangelista A, Isselbacher EM, Bossone E, Gleason TG, Eusanio MD, Sechtem U, Ehrlich MP, Trimarchi S, Braverman AC, Myrmel T, Harris KM, Hutchinson S, O’Gara P, Suzuki T, Nienaber CA, Eagle KA; Следователи IRAD.nsights из Международного регистра острой расслоения аорты: 20-летний опыт совместных клинических исследований. Тираж. 2018; 137 (17): 1846-60. PMID: 29685932
6. Фаттори Р., Цао П., Де Ранго П., Черни М., Евангелиста А., Ниенабер С. и др. Междисциплинарный консенсусный документ экспертов по лечению расслоения аорты типа B. J Am Coll Cardiol. 2013; 61 (16): 1661-78. PMID: 23500232
7. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. Международный регистр острой расслоения аорты (IRAD): новый взгляд на старую болезнь.ДЖАМА. 2000; 283 (7): 897-903. PMID: 10685714
8. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey DE Jr, et al. 2010 ACCF / AHA / AATS / ACR / ASA / SCA / SCAI / SIR / STS / SVM Рекомендации по диагностике и ведению пациентов с заболеванием грудной аорты. Отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям, Американской ассоциации торакальной хирургии, Американского колледжа радиологии, Американской ассоциации инсульта, Общества сердечно-сосудистых анестезиологов, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств, Общества интервенционной радиологии , Общество торакальных хирургов и Общество сосудистой медицины.J Am Coll Cardiol. 2010; 55 (14): e27-129. PMID: 20359588
9. Johnson GA, Prince LA. Расслоение аорты и связанные с ней синдромы аорты. В: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM, eds. Неотложная медицина Тинтиналли: комплексное учебное пособие. 8-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2016. http://accessemergencymedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1658&sectionid=109429195. По состоянию на 21 марта 2019 г.
10. Karthikesalingam A, Holt PJE, Hinchliffe RJ, Thompson MM, Loftus IM.Диагностика и лечение расслоения аорты. Эндоваскулярная хирургия Vasc. 2010; 44 (3): 165-9. PMID: 20308170
11. Кломпас М. Есть ли у этого пациента острое расслоение грудной аорты? ДЖАМА. 2002; 287 (17): 2262-72. PMID: 11980527
12. Mery CM, Reece T, Kron IL. Глава 50. Расслоение аорты. В: Cohn LH. изд. Кардиохирургия у взрослых, 4e. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2012. http://accesssurgery.mhmedical.com.proxy1.athensams.net/content.aspx?bookid=476&Sectionid=39679067. По состоянию на 28 сентября 2014 г.
13. Назериан П., Мюллер С., Соейро А.М., Лейдел Б.А., Сальвадео САТ, Джачино Ф. и др. Диагностическая точность шкалы риска обнаружения расслоения аорты плюс D-димер для острых синдромов аорты: проспективное многоцентровое исследование ADVISED. Тираж. 2018; 137 (3): 250-8. PMID: 2

46

14. Nienaber CA. Роль визуализации при острых синдромах аорты. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013; 14 (1): 15-23. PMID: 23109648
15. Nienaber CA, Powell JT. Лечение острых аортальных синдромов.Eur Heart J. 2012; 33 (1): 26-35. PMID: 21810861
16. Рид К.С., Кертис, штат Луизиана. Неотложные состояния аорты: часть I — расслоение грудной клетки и аневризмы. Emerg Med Practice. 2006; 8 (2): 1-24.
17. Тис С., Хогг К. Отчет по теме «Лучшее свидетельство». Периферические импульсы для исключения расслоения грудной аорты. Emerg Med J. 2004; 21 (5): 589. PMID: 15333542
18. Tsai TT, Trimarchi S, Nienaber CA. Острое расслоение аорты: перспективы Международного реестра острых расслоений аорты (IRAD). Eur J Vasc Endovasc Surg.2009; 37 (2): 149-59. PMID: 1

    13

19. von Kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA. Клинический прогноз острого расслоения аорты. Arch Intern Med. 2000; 160 (19): 2977-82. PMID: 11041906

Ведение острого расслоения аорты и разрыва грудной аорты | Journal of Intensive Care

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
  Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.