Дополнительные методы исследования органов дыхания: Учебный план

Содержание

Учебный план

1. Основные методы клинического обследования больного.

Схема истории болезни. Значение истории, болезни как научно-медицинского и юридического документа.

Расспрос. Значение расспроса, особенности психотерапевтического подхода к больному. Вклад отечественных терапевтов в разработку системы расспроса больного. Схема расспроса: паспортные сведения, жалобы больного (основные и дополнительные), история настоящего заболевания. История жизни больного: краткие биографические данные, семейно-половой, трудовой и бытовой анамнез, питание больного, вредные привычки, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез. Семейный анамнез. Наследственность. Схема семейной родословной и генетический анамнез. Страховой анамнез.

Общий осмотр. Общее состояние больного. Сознание, виды его нарушения. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение. Понятие о конституциональном типе. Температура тела. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки. Изменение окраски кожи. Пигментация и депигментация. Рубцы, высыпания, геморрагии, расчесы. Трофические изменения: язвы, пролежни. Тургор кожи. Развитие и распределение подкожно-жировой клетчатки. Отеки, их локализация, распространенность и выраженность. Методы исследования лимфатических узлов. Диагностическое значение найденных изменений. Мышцы: степень развития, тонус, сила мышцы. Кости: форма, наличие деформаций, болезненность. Понятие о переломах костей. Суставы: форма, подвижность. Перкуссия: История развития перкуссии как метода исследования. Роль Ауэнбруггера в разработке метода, внедрение его в практику Корвизаром. Значение работ отечественных исследователей в развитии этого метода. Физическое обоснование перкуссии. Общие правила и техника перкуссии. Аускультация. История развития аускультации как метода исследования больного. Роль Лаэннека. Значение работ отечественных исследователей в развитии этого метода. Физическое обоснование метода аускультации. Общие правила и техника аускультации.

1.2. Общее понятие о лабораторных и инструментальных методах исследования.

Общее представление о лабораторных методах исследования, их значение в клинике внутренних болезней. Общее представление о лучевых методах исследования. Основные виды рентгенологического исследования. Значение рентгенологического метода в диагностике заболеваний внутренних органов. Компьютерная томография, магнитно-ядерная томография. Ультразвуковые методы исследования в клинике внутренних болезней. Понятие об основных режимах ультразвукового сканирования (одномерное в М-режиме, двухмерное в В-режиме, допплеровское исследование). Значение ультразвуковых методов исследования для диагностики. Эндоскопические методы исследования. Общие представления о диагностическом значении визуальной эндоскопической картины, а также биопсии органов и результатов гистологического и цитологического исследования биоптатов. Показания и противопоказания к эндоскопическим методам исследования. Радионуклидные методы исследования, принципы. Сканирование различных органов, диагностическое значение. Показания и противопоказания к радиоизотопным методам исследования. Методы функциональной диагностики. Методы регистрации биопо-тенциалов, возникающих в процессе функциональной активности органов (ЭКГ, ЭЭГ, миограмма, электрическая активность органов брюшной полости и другие). Основные принципы оценки функционального состояния органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудка, кишечника, печени, почек, костного мозга, органов эндокринной системы. Оформление истории болезни и графическое отображение основных показателей обследования больного в «температурном листе». Диагноз и его обоснование. План обследования больного.

2. Методы исследования системы органов дыхания

2.1 Семиотики.

Расспрос: Основные жалобы и механизм их возникновения. Кашель сухой (непродуктивный) или с выделением мокроты (продуктивный, малопродуктивный), постоянный или приступообразный, интенсивный или небольшой: условия появления и купирования кашля. Отделение мокроты: характер, цвет, консистенция, количество мокроты, наличие или отсутствие запаха, положение больного, способствующее наилучшему отхождению мокроты. Кровохарканье, легочное кровотечение; отличие от носоглоточного, пищеводного и желудочного кровотечений. Боль в грудной клетке. Локализация и иррадиация боли. Характер боли при поражении плевры, дыхательных мышц, костей, межреберных нервов и других органов. Связь боли с дыханием и кашлем. Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная, тахипноэ, стридорозное дыхание), приступы удушья. Механизмы возникновения, диагностическое значение. Лихорадка, потливость, ознобы. Типы температурных кривых. Изменение голоса: охриплость, афония. Диагностическое значение. Значение анамнеза для диагностики и прогноза бронхолегочных заболеваний.

Осмотр. Общее состояние больного. Сознание. Температура тела. Вынужденное положение больного при приступе бронхиальной астмы, поражении плевры, абсцессе легкого и т. п. Центральный цианоз, механизм его возникновения, диагностическое значение. Симптомы «барабанных пальцев» и «часовых стекол». Нос: изменения формы носа, характер дыхания носом (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер, количество. Носовые кровотечения. Грудная клетка. Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок, величина эпигастрального угла, положение лопаток и ключиц, соотношение, передне-заднего и бокового размеров грудной клетки. Симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения). Сглаженность или выбухание межреберных промежутков. Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах. Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе. Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), симметрич-ность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины), участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, число дыханий в минуту, глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в том числе — дыхание Куссмауля), ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в том числе — дыхание Чейна-Стокса и Биота). Объективные признаки затруднения вдоха и выдо-ха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка, стридорозное дыхание). Пальпация. Методика пальпации грудной клетки. Определение болезненных участков, их локализации. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Исследование голосового дрожания на симметричных участках. Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах. Перкуссия. Сравнительная перкуссия, ее правила. Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в норме и патологии (ясный легочный звук, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический). Диагностическое значение сравнительной перкуссии легких при основных бронхолегочных синдромах. Топографическая перкуссия. Топографические линии грудной клетки. Определение верхних границ легких: высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина полей Кренига. Определение нижней границы легких и подвижности нижних краев легких, причины изменений. Диагностическое значение. Аускулътация. Методика и правила аускультации легких. Понятие об основных и дополнительных (побочных) дыхательных шумах, механизмах их возникновения и диагностическом значении. Характер основных дыхательных шумов в норме и при патологии (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, бронховезикулярное, отсутствие основного дыхательного шума). Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах. Хрипы, механизм образования. Сухие, низкого тембра (басовые) и высокого тембра (дискантовые) хрипы. Влажные хрипы: звонкие и незвонкие, мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы, их локализация и распространенность. Влияние откашливания, глубокого дыхания и форсированного выдоха на их появление и исчезновение. Диагностическое значение. Крепитация, механизм образования, отличия от хрипов и шума трения плевры. Диагностическое значение. Шум трения плевры, механизм возникновения, отличия от хрипов и крепитации. Диагностическое значение. Бронхофония, методика определения, значение в диагностике.

2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования легких. Лабораторное исследование мокроты и плеврального пунктата. Осмотр, микроскопия нативных и окрашенных препаратов, бактериоскопия. Техника плевральной пункции. Исследование плеврального выпота. Диагностика экссудатов и транссудата. Понятие о рентгеноскопии, рентгенографии и томографии легких. Компьютерная томография. Магнитно-ядерная томография. Их диагностическое значение. Бронхоскопия, показания и противопоказания к бронхоскопии. Диагностическое значение визуальной бронхоскопической картины. Понятие о биопсии слизистой оболочки бронхов, легких, плевры, увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов. Исследование бронхоальвеолярного содержимого.

Спирография. Значение функционального исследования органов дыхания в диагностике недостаточности функции внешнего дыхания. Дыхательные объемы и емкости, их изменение при обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности. Проба Тиффно. Понятие о пневмотахометрий и пневмотахографии. Понятие о компьютерной спирографии и исследовании инспираторной и экспираторной объемной скорости потока воздуха (петли «поток-объем»). Понятие об интегральной плетизмографии всего тела и ее диагностическом значении.

2.3. Основные клинические синдромы

1. Синдром бронхиальной обструкции.

2. Синдром уплотнения легочной ткани (долевого и очагового).

3. Синдром воздушной полости в легком.

4. Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземы легких).

5. Синдром ателектаза (обтурационного и компрессионного).

6. Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс).

7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

8. Синдромы утолщения плевральных листков (шварты) и заращения плевральной полости (фиброторакс).

9. Синдром недостаточности функции внешнего дыхания (острой и хронической). Рестриктивная и обструктивная дыхательная недостаточность.

10. Синдром воспаления.

2.4. Основы частной патологии органов дыхания Симптоматология наиболее распространенных заболеваний органов дыхания, протекающих в типичной классической форме. Диагностика. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Основные принципы лечения.

1. Острый и хронический бронхит (обструктивный и необструктивный).

2. Пневмония очаговая и долевая.

3. Абсцесс легкого.

4. Бронхоэктатическая болезнь.

5. Бронхиальная астма.

6. Плевриты (сухие и экссудативные).

7. Эмфизема легких.

8. Рак легких.

3. Методы исследования системы органов кровообращения

3.1. Семиотика.

Расспрос: Основные жалобы и их патогенез. Боли в области сердца, механизм их возникновения. Характер болей, их локализация, иррадиация, продолжительность, интенсивность, связь с волнением, физической нагрузкой, ночные боли. Способы купирования. Одышка. Механизм возникновения «сердечной» одышки. Связь с физической нагрузкой и положением тела. Сердечная астма, время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.

Диагностическое значение. Сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца; характер аритмии (постоянный, приступообразный), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения и купирования. Ощущения пульсации в различных частях тела. Кашель, кровохарканье, характер, механизм возникновения, диагностическое значение. Отеки. Их локализация, распространенность, выраженность, время и условия возникновения. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы кровообращения.

Осмотр. Общее состояние больного. Положение больного. Цвет кожных покровов: румянец, бледность, цианоз. Отличия центрального и периферического цианоза. Отеки, механизм их возникновения, локализация, распространенность, выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные отеки). Водянка полостей. Осмотр шеи: набухание и пульсация вен (отрицательный и положи-тельный венный пульс). Отличие венозной и артериальной пульсации на шее. Причины их возникновения. Диагностическое значение. Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Патологические пульсации в области сердца.

Диагностическое значение. Пальпация. Пальпация верхушечного и сердечного толчков. Характеристика верхушечного толчка; локализация, сила, высота, распространенность. Отрицательный верхушечный толчок. Определение систолического и диастолического дрожания в области сердца. Пальпация основания сердца. Пальпаторное изучение эпигастральной пульсации, ее причины (различия — пульсации сердца, аорты, печени). Диагностическое значение. Пальпация периферических артерий. Перкуссия. Методика определения границ относительной и абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка. Определение конфигурации относительной тупости сердца. Диагностическое значение изменений границ относительной и абсолютной тупости сердца. Аускулътация. Методика аускультации сердца. Аускультация сердца в различные фазы дыхания, при различных положениях больного, в покое и при физической нагрузке. Места выслушивания сердца и истинная проекция его клапанов на переднюю грудную стенку. Отличия систолы от диастолы желудочков при аускультации. Понятие о тонах сердца, механизм их возникновения. Основные тоны (Iи II тоны) и дополнительные (IIIи IV, тон открытия митрального клапана, систолический щелчок). Основные свойства тонов: громкость, тембр. Изменение тонов в патологии: ослабление; усиление, раздвоение, появление дополнительных тонов. «Ритм перепела», ритмы галопа, маятникообразный ритм (эмбриокардия). Тахикардия, брадикардия, аритмия. Шумы сердца. Механизм возникновения. Классификация. Отличие органических шумов от функциональных. Отношение шумов к фазам сердечной деятельности Систолические и диастолические шумы: протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, голосистолический, голодиастолический шум. Характер, тембр, продолжительность шума. Места наилучшего выслушивания шумов, пути проведения шумов сердца. Шум трения перикарда, плевроперикардиальные шумы. Диагностическое значение. Исследование сосудов. Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы: выраженность пульсации, эластичность, извитость артерий, наличие уплотнений, аневризматических расширений. Определение пульсации аорты в яремной вырезке. Выслушивание сонных и бедренных артерий. Артериальный пульс: исследование его на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках. Частота, ритм (наличие аритмии и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.

Диагностическое значение. Определение артериального давления (АД) по методу Короткова. Методика и техника. Систолическое, диастолическое, среднее АД. Пульсовое АД. Понятие об артериальной гипертензии и гипотензии. Суточное мониторирование АД, его диагностическое значение. Исследование вен. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнения и болезненность при пальпации вен, варикозное расширение вен.

3.2. Инструментальные и лабораторные методы исследования Лабораторные методы исследования. Общие принципы. Определение активности креатинфосфокиназы (КФК) и МВ-фракции КФК, аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и других ферментов. Диагностическое значение гиперферментемии. Определение холестерина, триглицеридов. ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП. Классификация атерогенности. Значение определения общего белка и белковых фракций, С-реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот, антистрептолизина, антигиалуронидазы, антистрептокиназы. Трактовка результатов лабораторных ис-следований при заболеваниях сердца и сосудов. Электрокардиография. Техника электрокардиографии. Регистрация электрокардиограмм в 12 отведениях. Понятие о дополнительных отведениях. План расшифровки ЭКГ. Векторный принцип анализа ЭКГ. Измене-ние электрокардиограмм при гипертрофии миокарда желудочков и пред-сердий. Аритмии сердца. Синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия. Экстрасистолия предсердная, узловая, желудочковая. Лево- и правожелудочковые экстрасистолы. Пароксизмальная тахикардия. Мерцательная аритмия. Понятие о дефибрилляции сердца. Нарушения проводимости. Предсердно-желудочковая блокада. Блокады правой и левой ножек пучка Гиса. ЭКГ при ишемической болезни сердца (стенокардии и остром инфаркте миокарда). Общие представления о нагрузочных пробах (велоэргометрия, тредмил-тест, фармакологические пробы). Критерии диагностики преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Фонокардиография. Общие представления о методике фонокардиографии. Значение этой методики для диагностики заболеваний сердца и сосудов. Показания. Эхокардиография. Показания к назначению исследования. Понятие о диагностических возможностях одномерного, двухмерного и допплеровского сканирования сердца и сосудов. Принципы диагностики клапанных поражений, признаков гипертрофии и дилатации сердца. Оценка систолической и диастолической функций сердца, локальных нарушений сократимости миокарда. Выявление внутрисердечных образований. Понятие о стресс-эхокардиографии. Сфигмография. Диагностическое значение. Реография. Принцип метода. Его диагностическое значение. Рентгенологическое исследование сердца. Диагностическое значение. Понятие об ангиографии и коронароангиографии. Вентрикулография. Радионуклидные методы исследования. Сцинтиграфия миокарда.

3.3. Основные клинические синдромы

1. Синдром острой коронарной недостаточности.

2. Синдром сердечной недостаточности (лево- и правожелудочковой). Сердечная астма, отек легких. Стадии хронической сердечной, недостаточности.

3. Синдромы острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

4. Синдром артериальной гипертензии.

5. Синдромы нарушения сердечного ритма.

6. Синдромы кардиомегалии (гипертрофии и дилатации сердца).

7. Синдром гипертензии малого круга кровообращения.

8. Синдром хронического легочного сердца

3.4. Основы частной патологии системы органов кровообращения Симптоматология наиболее распространенных заболеваний системы органов кровообращения, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.

1. Ревматизм, ревматический кардит, ревматический полиартрит.

2. Приобретенные пороки сердца: недостаточность митрального клапана, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность клапана аорты, стеноз устья аорты, недостаточность трехстворчатого клапана. Общие представления о врожденных пороках сердца.

3. Миокардиты и миокардиодистрофии (неревматические). Общие представления.

4. Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия и острый инфаркт миокарда.

5. Гипертоническая болезнь и понятие о симптоматических артериальных

гипертензиях.

4. Методы исследования пищевода, желудка, кишечника

4.1. Семиотика

Расспрос. Основные жалобы больных. Боли: механизм возникновения. Локализация, иррадиация болей, их характер и интенсивность, время возникновения в течение суток, продолжительность, купирование болей. Диспепсические явления: затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), тошнота, отрыжка, изжога, вздутие живота (метеоризм). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем провоцируются и купируются диспепсические явления. Механизмы и диагностическое значение этих симптомов.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (полифагия), полностью отсутствует . (анорексия). Отвращение к пище (жирной, мясной). Сухость во рту, горечь. Неприятный вкус, отсутствие вкуса. Слюнотечение. Стул: частота за сутки, объем испражнений, цвет, форма, консистенция, наличие частиц непереваренной клетчатки, пищи, примесей крови, слизи. Причины, диагностическое значение различных видов диареи. Стеаторея. Запоры, механизм происхождения, диагностическое значение. Кровотечения: признаки пищеводного, желудочного, кишечного кровотечений. Диагностическое значение. Похудание. Причины, диагностическое значение. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний органов пищеварения.

Осмотр, Осмотр полости рта, зева, миндалин, задней стенки глотки; состояние слизистой оболочки полости рта, зубов. Язык: влажность, цвет, характер и выраженность сосочков, наличие и характер налета на языке. Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении больного. Деление живота на топографические области. Конфигурация живота. Движение брюшной стенки при акте дыхания. Развитие венозных коллатералей на передней брюшной стенке и боковых стенках. Грыжевые образования. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника. Измерение окружности живота.

Перкуссия. Перкуссия живота, характер перкуторного звука. Определение свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости. Методика определения асцита в вертикальном и горизонтальном положении больного. Пальпация. Методика поверхностной ориентировочной пальпации живота. Состояние кожи и подкожной клетчатки живота. Выявление грыж и расхождений мышц передней брюшной стенки. Определение зон гиперчувствительности кожи (зон Захарьина-Геда) и болезненных мест живота при пальпации. Определение резистентности и мышечной защиты, диагностическое значение этого симптома. Симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу В.П.Образцова и Н.Д. Стражеско. Четыре момента пальпации. Последовательность пальпации кишечника. Данные пальпации: расположение, подвижность, болезненность, консистенция, величина пальпируемого отрезка кишки, характер поверхности, наличие или отсутствие урчания. Определение нижней границы желудка с помощью метода перкуссии и по методу В.П.Образцова (выявление шума плеска желудка).

Аускулътация. Выслушивание кишечных шумов. Диагностическое значение. Выслушивание шума трения листков брюшины.

4.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (общие принципы и значение). Понятие об обзорной рентгенограмме брюшной полости, исследовании с искусственным контрастированием пищевода, желудка и кишечника, ирригоскопии и других методах. Их диагностическое значение. Подготовка к рентгенологическому исследованию. Эндоскопические методы исследования. Понятие об эзофагоскопии, гастродуоденоскопии, колоноскопии, ректороманоскопии. Показания, противопоказания и подготовка к исследованию. Значение биопсии в диагностике поражений желудочно-кишечного тракта. Общие представления о цитологической и гистологической диагностике. Лапароскопия (общие представления).

Исследование желудочной секреции. Методика фракционного желудочного зондирования. Понятие о базальной и стимулируемой секреции желудка (гистаминовый и пентагастриновый парентеральные раздражители). Исследование физических свойств желудочного содержимого (количество, цвет, запах, примеси). Химическое исследование: определение общей кислотности, свободной и связанной соляной кислоты методом титрования. Оценка кислотообразующей функции желудка по продукции соля-ной кислоты: понятие о дебит-часе HC1 базальной, субмаксимальной и максимальной секреции и его подсчете, пиковая кислотная продукция. Диагностическое значение. Понятие об определении внутрижелудочного рН (pH-метрии). Длительное мониторирование pH желудочного содержимого. Исследование ферментообразующей функции желудка. Определение пепсина. Реакция на молочную кислоту и кровь. Общее представление о беззондовых методах исследования желудочной секреции. Методы выявления Helicobacterpylori (цитологический, гистологические и иммунологические методы, уреазный тест). Диагностическое значение. Копрологическое исследование. Сбор кала для исследования. Физические свойства кала (суточное количество, консистенция, форма, цвет, запах кала, примеси, определение pH каловых масс). Химическое исследование: определение скрытой крови (бензидиновая проба), стеркобилина и билирубина в кале. Микроскопическое исследование: элементы пищевого происхождения (мышечные волокна, соединительная ткань, жир и продукты его расщепления, растительная клетчатка и крахмал). Клеточные элементы: эпителий, лейкоциты, эритроциты, макрофаги, клетки опухоли, наличие простейших и гельминтов. Диагностическое значение копрологического исследования. Методы исследования всасывания жиров, белков и углеводов в тонком кишечнике (общие представления).

4.3. Основные клинические синдромы

1. Синдром поражения пищевода.

2. Синдром неязвенной диспепсии

3. Синдромы поражения желудка и 12-перстной кишки

4. Синдром поражения тонкой кишки (энтериты).

5. Синдром поражения толстой кишки (колиты).

6. Синдром «острого живота».

7. Синдромы пищеводного, желудочного и кишечного кровотечения.

8. Синдромы нарушения пищеварения и всасывания.

4.4. Основы частной патологии системы органов пищеварения Симптоматология наиболее распространенных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Основные принципы лечения.

1. Гастриты (острый и хронический).

2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Рак желудка.

4. Энтериты.

5. Колиты.

5. Методы исследования печени и желчевыводящих путей

5.1. Семиотика

Расспрос. Основные жалобы, механизм их возникновения. Боли: локализация, иррадиация, характер, продолжительность, условия возникновения. Чем купируются боли. Механизм возникновения болей, их диагностическое значение. Диспепсические явления: тошнота, рвота, отрыжка, вздутие и урчание в животе, изменения аппетита и вкуса во рту, изменение стула. Желтуха: изменение цвета кожных покровов, мочи, испражнений. Кожный зуд. Диагностическое значение. Увеличение размеров живота. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Осмотр. Общее состояние больного. Сознание. Различные нарушения питания больного. Состояние кожных покровов, ксантелазмы, сосудистые звездочки, печеночные ладони, геморрагии, стрии. Желтуха, классификация, механизм возникновения, диагностическое значение. Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол», гинекомастия, нарушение роста волос, эритема ладоней. Диагностическое значение. Осмотр живота: равномерное увеличение живота (асцит). Ограниченные выпячивания передней брюшной стенки (увеличение печени, селезенки и т.д.). Состояние пупочного кольца. Наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке. Перкуссия живота. Определение асцита. Перкуссия границ абсолютной тупости (верхней и нижней) печени. Перкуссия селезенки, определение ее размеров. Пальпация. Определение болезненности и напряжения мышц брюшной стенки в области правого подреберья и в холедохопанкреатодуоденальной зоне. Методика пальпации печени. Характеристика края печени и ее поверхности. Болезненность печени. Методика пальпации печени при асците. Определение размеров печени. Методика пальпации желчного пузыря и характеристика полученных результатов при его увеличении. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского (правосторонний френикус-симптом). Пальпация селезенки. Диагностическое значение увеличения размеров селезенки. Аускулътация. Наличие шума трения брюшины в области правого и левого подреберья. Причины возникновения.

5.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторные методы исследования функции печени, отражающие ее участие в пигментном, углеводном, белковом, жировом и минеральном обмене. Исследование ферментов (аминотрансферазы, альдолаза, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, холинэстераза). Исследование обезвреживающей и выделительной функции печени (проба с бромсульфалеином). Диагностика основных биохимических синдромов (цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического и синдрома малой печеночно-клеточной недостаточности). Иммунологические методы исследования. Понятие о маркерах вирусов гепатитов.

Рентгенологическое исследование: понятие о холецистографии, внутривенной холеграфии, холангиографии, спленопортографии, пневмоперитонеуме. Подготовка больного к рентгенологическому исследованию желчевыводящих путей. Понятие об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Ангиография, диагностические возможности, показания и противопоказания. Компьютерная томография (общие представления о методе). Понятие о радионуклидных методах исследования печени (гепатографии, радионуклидном сканировании печени).

Ультразвуковое исследование печени, селезенки и желчевыводящих путей. Общие представления о диагностических возможностях метода. Подготовка к исследованию.

Дуоденальное зондирование. Техника зондирования. Физические свойства дуоденального содержимого, химическое, микроскопическое и бактериологическое исследование. Современные модификации метода: многомоментное и хроматодиагностическое зондирование. Общие представления о пункционной биопсии печени. Лапароскопия (показания и противопоказания).

5.3. Основные клинические синдромы

1. Синдромы желтухи: паренхиматозной (печеночной), механической (подпеченочной), гемолитической (надпеченочной).

2. Синдром портальной гипертензии

3. Гепатолиенальный синдром.

4. Синдром печеночно-клеточной недостаточности (печеночная ко-ма).

5. Синдром желчной колики.

5.4. Основы частной патологии печени и желчных путей Симптоматология наиболее распространенных заболеваний печени и желчных путей, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.

1. Гепатиты.

2. Циррозы печени.

3. Желчно-каменная болезнь.

4. Холециститы.

6. Методы исследования поджелудочной железы

6.1. Семиотика

Расспрос. Боли, механизм возникновения, локализация, иррадиация, характер. Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, диарея, запоры. Их подробная характеристика.

Осмотр, пальпация и перкуссия живота. Их значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

6.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования поджелудочной железы

Исследование внешней и внутрисекреторной функции поджелудочной железы (исследование ферментов в дуоденальном содержимом, крови и моче), исследование углеводного обмена. Диагностическое значение копрологического исследования. Понятие о значении рентгенологического, радионуклидного и ультразвукового методов исследования в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

6.3. Основы частной патологии поджелудочной железы Панкреатиты.

Симптоматология. Общее представление об этиологии и патогенезе. Основные принципы лечения.

7. Методы исследования почек и мочевыводящих путей

7.1. Семиотика

Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.

Отеки. Механизм возникновения. Локализация, время появления, условия возникновения и усиления отеков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков. Отличия почечных отеков от отеков у кардиального больного. Боли в области поясницы, внизу живота и по ходу мочеточников, Почечнаяколика. Расстройства мочеиспускания. Дизурия, олигурия, полиурия, никтурия, поллакиурия, странгурия. Головные боли. Одышка. Понижение зрения. Диспепсические явления. Кожный зуд. Кровоточивость.

Значение анамнеза в диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Осмотр. Внешний вид больного с заболеваниями почек. Особенности распределения отеков и отличие их от отеков другого происхождения. Наличие расчесов и кристаллов мочевины на коже. Внешний вид больного при уремии. Эклампсические судороги. Припухлость, выбухание, асимметрия в поясничной области. Наличие ограниченного выбухания в надлобковой области. Перкуссия. Определение симптома Пастернацкого, его диагностическое значение. Перкуторное определение верхней границы мочевого пузыря. Пальпация. Методика пальпации правой и левой почки. Опущение, смещение, увеличение и болезненность почек. Обследование болевых точек, характерных для заболеваний мочевыводящих путей. Аускулътация. Методика выслушивания почечных артерий. Выявление шума при стенозе почечных артерий, его диагностическое значение.

7.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования мочевыделителъной системы

Лабораторные исследования. Общий анализ мочи. Относительная плотность мочи, реакция мочи, прозрачность, цвет, запах и т.п. Протеинурия, глюкозурия, билирубинурия, уробилинурия, ацетонурия, их диагностическое значение. Микроскопическое исследование мочевого осадка и его диагностическое значение. Исследование мочи по Нечипоренко и Аддис-Каковскому. Бактериологическое исследование мочи. Значение иссле-дования плотности мочи для оценки функционального состояния почек. Проба Зимницкого. Гипостенурия. Изостенурия. Никтурия. Диагностиче-ское значение. Понятие о методах определения парциальных функций почек. Проба Реберга, ее диагностическое значение. Определение мочевины, креатинина, остаточного азота, белка и белковых фракций, липидов, электролитов в сыворотке крови. Их диагностическое значение. Рентгенологическое исследование. Обзорный снимок почек. Внутривенная и ретроградная пиелография, нефроангиография. Понятие о катетеризации мочевого пузыря и цистоскопии. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Радиоизотопная ренография и сканирование почек. Понятие о биопсии почек, ее диагностическом значении. Особенности изменений глазного дна при заболеваниях почек.

7.3. Основные клинические синдромы

1. Синдром почечной колики.

2. Нефротический синдром.

3. Нефритический синдром.

4. Синдром почечной артериальной гипертензии.

5. Синдром почечной эклампсии.

6. Синдром почечной недостаточности (острой и хронической). Уремическая кома.

7.4. Основы частной патологии мочевыделительной системы Симптоматология наиболее распространенных заболеваний мочевыделительной системы, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.

1. Острый гломерулонефрит.

2. Хронический гломерулонефрит.

3. Пиелонефрит.

4. Мочекаменная болезнь.

8. Методы исследования органов кроветворения

8.1. Семиотика

Расспрос. Основные жалобы больных. Боли в горле, костях, правом и левом подреберье, их характер. Нарас-тающая беспричинная «общая слабость», повышенная потливость. Кровоточивость. Кровотечение из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, матки и других органов. Кожный зуд. Лихорадка.

Значение анамнеза в диагностике болезней системы крови. Медика-ментозные, физические, химические и другие факторы хронических интоксикаций (свинец, ртуть, амидопирин, бутадиен, сульфаниламиды и др.), лучевые воздействия, наследственность.

Осмотр. Изменение окраски кожи и слизистых оболочек. Увеличение регионарных лимфоузлов. Кровоподтеки, петехии. Изменения суставов (при гемофилии). Перкуссия. Болезненность при поколачивании костей. Перкуторное определение размеров печени и селезенки. Пальпация. Пальпация поверхностно расположенных лимфатических узлов, их размеры, консистенция, подвижность, спаянность кожи с окру-жающими тканями и между собой, состояние кожи над ними. Пальпация увеличенных лимфоузлов брюшной полости. Пальпация печени и селезенки.

8.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования системы крови Общий клинический анализ крови: определение гемоглобина, числа лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ, гематокрита. Диагностическое значение изменений (лейкоцитоза, лейкопении, увеличения СОЭ, изменений формулы крови, гемоглобина, эритроцитов). Знакомство с основными методами определения свертывающей и антисвертывающей систем. Понятие о пункции костного мозга, лимфоузла, трепанобиопсии. Их диагностическое значение.

8.3. Основные клинические синдромы

1. Синдром анемии.

2. Миелопролиферативный синдром.

3. Лимфопролиферативный синдром.

4. Геморрагический синдром.

8.4. Основы частной патологии системы крови Симптоматология наиболее распространенных заболеваний системы крови, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.

1. Острая постгеморрагическая анемия.

2. Хроническая постгеморрагическая (железодефицитная) анемия.

3. В12-фолиевая дефицитная анемия.

4. Острый лейкоз.

5. Хронический миелолейкоз.

6. Хронический лимфолейкоз.

7. Лучевая болезнь.

9. Методы исследования эндокринной системы и обмена веществ

9.1. Семиотика

Расспрос. Жалобы, механизм их возникновения. Слабость, похудание, ожирение, повышенная жажда, изменение аппетита, лихорадка, повышенная возбудимость, изменение окраски кожных покровов.

Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний эндо-кринной системы и обмена веществ.

Осмотр. Внешний вид больного базедовой болезнью, микседемой, сахарным диабетом, болезнью и синдромом Кушинга, акромегалией, надпочечниковой недостаточностью, ожирением, авитаминозом. Пальпация. Диагностическое значение метода. Пальпация щитовидной железы.

9.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования Определение содержания глюкозы в крови и моче и ацетона в моче. Гликемическая кривая или сахарный профиль. Понятие об определении кортикостероидов и катехоламинов в биологических средах организма. Понятие об основном обмене и методах его определения. Ультразвуковое исследование. Радиоизотопное исследование щитовидной железы. Ангиография; пункция щитовидной железы; показания и противопоказания к этим методам исследования. Рентгенологическое исследование костей скелета. Основные лабораторные биохимические показатели состояния жиро-вого и углеводного обменов. Общее понятие об определении витаминов и их метаболитов в крови и моче.

9.3. Основные клинические синдромы

1. Диабетическая и гипогликемическая кома.

2. Ожирение и кахексия.

3. Синдромы повышения и понижения функции щитовидной железы (тиреотоксикоз и микседема).

4. Надпочечниковая дисфункция.

5. Острая и хроническая алкогольная интоксикация.

9.4. Основы частной патологии эндокринной системы и обмена веществ Симптоматология наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы и обмена веществ, протекающих в типичной классиче-ской форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Основные принципы лечения.

1. Ожирение (алиментарное и гипофизарное).

2. Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз).

3. Сахарный диабет.

4. Общее представление о гипо- и авитаминозах.

10. Методы исследования костно-мышечной системы, суставов, «острые аллергозы.

10.1. Семиотика

Расспрос. Основные жалобы и их патогенез: боли в костях, мышцах, суставах, их связь с движением, утренняя скованность, кожный зуд, мышечная слабость, лихорадка, кожные высыпания.

Значение анамнеза для диагностики заболеваний костно-мышечной системы, суставов и «острых аллергозов.

Осмотр. Наличие кожных высыпаний, их локализация, характер отечности. Трофические нарушения кожи и ее дериватов. Конфигурация суставов (деформация и дефигурация), отечность, покраснение кожи, объем активных и пассивных движений в суставах, болезненность при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах, крепитация (хруст) при движениях в суставах. Пальпация. Сухость кожных покровов, наличие плотного отека, узелковых образований, болезненность мышц. Системное увеличение лимфатических узлов.

10.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования Динамометрия. Значение изменения массы тела. Методы выявления диспротеинемии. Общие представления об определении иммуноглобулинов, титра комплемента, антител, LE-клеточного феномена, диагностическое значение этих исследований. Значение рентгенологического исследования костей и суставов, биопсии органов и тканей. Понятие о денситометрии.

10.3. Основные клинические синдромы

1. Ангиневротический отек.

2. Крапивница.

3. Суставной синдром.

4. Анафилактический шок.

Диагностика заболеваний органов дыхания

Солтан М.М., кандидат медицинских наук, медицинский центр «Здрава», г. Минск

Нередко болезни, перенесенные в детском возрасте, дают о себе знать в течение многих лет жизни. Болезни органов дыхания (носа, глотки, пазух, гортани, трахеи, бронхов, легких, плевры) и ЛОР-органов (уха, горла и носа), наиболее распространенные у детей и встречающиеся в любом возрасте, относятся к таковым. Поэтому своевременное их лечение у детей является профилактикой на будущее (у взрослых) целого ряда заболеваний внутренних органов и систем организма, тяжелых осложнений, первоначальным источником которых могут оказаться болезни органов дыхания и ЛОР-органов.

Человек познает окружающий мир посредством органов зрения, слуха, речи, обоняния, вкуса, осязания, доставляющих головному мозгу всю необходимую информацию. В этой связи логично рассматривать заболевания органов дыхания и ЛОР-органов вместе, что объясняется, прежде всего, их анатомо-топографическим единством, тесной физиологической взаимосвязью и взаимозависимостью. Например, нос с придаточными пазухами, глотка и гортань являются частью верхних дыхательных путей, и первыми реагируют на всё чужеродное (вирусы, бактерии, аллергены и др.), попадающее в организм ребенка.

Полость носа является «входными воротами» дыхательных путей, через которые проходит вдыхаемый, а также выдыхаемый воздух, и таким образом нос выполняет дыхательную, обонятельную, защитную, рефлекторную и резонаторную (речевую) функции. Нарушение носового дыхания, обоняния и защитной функции сказывается на работоспособности многих органов и систем: сердечно-сосудистой, органах дыхания, а также на внутричерепном, спинномозговом и внутриглазном давлении, лимфотоке, мозговом кровообращении, на моторной и секреторной функциях желудочно-кишечного тракта и др.

Несмотря на достигнутые успехи в борьбе за снижение заболеваемости и смертности детского населения, заболевания органов дыхания и ЛОР-органов в настоящее время остаются довольно распространенными, характеризуются своеобразными проявлениями и тяжестью течения. Так, в структуре заболеваемости с впервые в жизни установленным диагнозом у детей до 14 лет (в Республике Беларусь) заболевания органов дыхания составляют наибольший удельный вес — 75,2% .

В структуре хронической патологии у детей 0-17 лет (в Республике Беларусь) эти заболевания занимают второе место, составляя 12,5%. Патология органов дыхания и ЛОР-заболевания — это причина около 2/3 обращений за медицинской помощью в детскую поликлинику.

Возникновение заболеваний органов дыхания и ЛОР-органов связано с воздействием инфекционных (вирусы, бактерии, микоплазма, грибы, простейшие), физических и химических факторов. В ответ на действие этих факторов в организме формируются сложные механизмы защиты, которые ежедневно противостоят атакам различных инфекций. Поэтому решающее значение в возникновении заболеваний органов дыхания и ЛОР-органов у детей имеет состояние макроорганизма, его реактивность.

Снижение сопротивляемости, защитных рефлекторных механизмов создает благоприятную почву для развития того или иного возбудителя. Возникающие заболевания необходимо рассматривать как результат взаимодействия макроорганизма и факторов внешней среды.

Кроме того, дети значительно чаще, чем взрослые, переносят респираторные вирусные инфекции, ангины, воспаление ушей и околоносовых пазух. Это напрямую связано с анатомическими особенностями лимфоидной ткани глотки и анатомо-физиологическими особенностями строения органов дыхания у детей (прежде всего, слабость дыхательных мышц, бронхиальная гиперреактивность, экспираторное строение грудной клетки).

И здесь важно своевременно лечить болезнь, потому что часто и длительно болеющий ребенок рискует приобрести хронические инфекционно-воспалительные заболевания.

Также способствовать возникновению патологии органов дыхания и лор-органов могут такие факторы, как

перинатальные (энцефалопатия, недоношенность, незрелость др.)

отягощенный «преморбидный» фон (рахит, анемия, дистрофия, аномалии конституции)

аллергическая настроенность организма

неправильный уход за ребенком (охлаждение, перегревание)

неблагоприятные социально-бытовые условия

загрязнения воздушной среды, в том числе пассивное курение

отягощенный семейный анамнез (наследственные заболевания, иммунодефициты, аллергические состояния, хронические бронхолегочные и ЛОР — заболевания у кровных родственников)

По этиологии рассматриваемые болезни делят на воспалительные, пороки развития, наследственные.Воспалительные заболевания, в свою очередь, бывают острые и хронические.

Наиболее часто за медицинской помощью обращаются дети, страдающие острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей. Это группа заболеваний, вызываемая специфическими возбудителями, чаще вирусами (ОРВИ) и бактериями (ОРЗ). По локализации поражения эти заболевания могут протекать в виде фарингита (процесс локализуется на слизистой глотки), ринита (на слизистой носа), назофарингита (поражается носоглотка), ларингита (процесс в гортани), трахеита (слизистая трахеи), бронхита (поражаются бронхи). Передаются от зараженных людей воздушно-капельным путем, т.е. при кашле, разговоре или чихании на значительные расстояния.

Клинические особенности каждого недуга, продолжительность лечения и исход зависят индивидуально от особенностей организма человека (возраста, состояния иммунитета, физиологии, генетических особенностей и т.д.).

Большую социальную значимость имеет такой феномен, как затяжные и рецидивирующие заболевания органов дыхания и ЛОР-органов, которые часто приводят к формированию хронической патологии у детей и снижают в дальнейшем качество жизни взрослого человека.

Так, значительно увеличившаяся, «разросшаяся» лимфоидная ткань носоглотки препятствует нормальному носовому дыханию. В дальнейшем вдох и выдох начинают происходить через рот, что ведет, во-первых, к постоянно приоткрытому рту и, как следствие, формированию массивной, несколько увеличенной в размерах нижней челюсти. Во-вторых, к изменениям размеров носа. В-третьих, изменяется форма грудной клетки, она из-за нарушения процесса «вдоха-выдоха» приобретает форму «куриной» с преобладанием поперечного размера.

Помимо видимых внешних нарушений, становящихся эстетической проблемой, как для родителей, так и в первую очередь, для самого подрастающего ребенка, развивается ряд внутренних осложнений в других органах и системах. У детей, как и у взрослых, при «неправильном» дыхании через рот сон становится поверхностным, тревожным, может сопровождаться храпом, частыми пробуждениями, нередко ночным недержанием мочи.

Всё это становится причиной постоянной сонливости, нервозности, снижения внимания, успеваемости в школе. При этом головной мозг регулярно получает кислорода меньше нормы примерно на 10-15%. Негативные нарушения происходят во всех отделах мозга, что приводит не только к задержке психического развития растущего организма, но и в дальнейшем, например, к нарушению деятельности гипофиза и возникновению бесплодия.

При затяжных и часто рецидивирующих заболеваниях необходимо исключить врожденные пороки развития и наследственные заболевания, а также, иммунодефициты, аллергические заболевания и заболевания органов пищеварения. Рядом авторов установлена взаимосвязь между повторяющимися бронхопневмониями, бронхитом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. В симптомокомплекс респираторных проявлений рефлюкса входят рецидивирующие пневмонии, бронхит, апноэ, ларингоспазм, астмоподобный синдром и др. Респираторные нарушения, особенно у детей младшего возраста, нередко являются единственным диагностическим признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Недооценка этих симптомов приводит к тяжелым, порой необратимым изменениям в пищеводе, требующим длительного, консервативного, а нередко и хирургического лечения.

Важно помнить о возможных осложнениях заболеваний органов дыхания и лор-органов. Наиболее частыми осложнениями пневмоний у детей раннего возраста являются катаральный или гнойный средний отит с переходом в отоантрит, гнойный плеврит, абсцессы в легких, энцефалит, менингит, менингоэнцефалит. К более редким осложнениям следует отнести гнойный перикардит, перитонит, артриты, остеомиелиты, пиелонефриты и др.

При острых респираторных заболеваниях верхних дыхательных путей осложнения часто возникают со стороны ЛОР-органов (отиты, синуситы, аденоидиты и др.). В свою очередь, миндалины, пазухи, ухо становятся местом развития очаговой инфекции, откуда болезнетворные микробы распространяются по всему организму.

Хронический тонзиллит, в частности, ведет к ряду заболеваний сердца, почек, суставов, печени и других внутренних органов, вызывая интоксикацию и сенсибилизацию организма, расстройства функций тех или иных систем. В результате могут развиваться боли в области сердца, учащения сердцебиений, нарушения сердечного ритма, длительная субфебрильная температура и иные осложнения, вплоть до весьма тяжелых и опасных для жизни. Такие дети, став взрослыми, нередко становятся пациентами кардиохирургической клиники, так как формирующиеся приобретенные пороки сердца ревматической этиологии нуждаются в протезировании сердечных клапанов, а причина всех бед – ревматизм в анамнезе – следствие все тех же повторных ангин в детстве.

Рецидивирующие воспалительные процессы придаточных пазух носа (синуситы) часто приобретают характер гнойных, становятся постоянным резервуаром условно-патогенных микроорганизмов и даже в период ремиссий представляют собой «дремлющие» очаги инфекции, которые подвержены обострению под действием самых разных факторов (переохлаждение, стресс, острая вирусная инфекция и др.). Постоянное перенапряжение защитных механизмов, препятствующих очередному обострению локального воспалительного процесса, постепенно ведет к истощению лимфоидной ткани, что проявляется общим снижением реактивности организма ребенка и может способствовать развитию других гнойно-воспалительных очагов.

Воспаление околоносовых пазух (гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит) в ряде случаев ведет к воспалению бронхов, легких, нагноению легочной ткани, сепсису, менингиту и многим другим опасным заболеваниям. Достаточно отметить, что у детей, поступающих в детский хирургический стационар с острым гематогенным остеомиелитом, стафилококковой деструктивной пневмонией и другими тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями, при тщательном сборе анамнеза часто имеются указания на перенесенный ранее рецидивирующий гнойный гайморит.

Рецидивирующие отиты также опасны возможными последствиями, в частности снижением слуха, что не только влечет за собой проблемы со здоровьем, но и серьезно отражается на будущем ребенка, его социальной адаптации, выборе профессии, личной жизни. Кроме того, гнойное воспаление среднего уха может вызвать различные внутричерепные осложнения.

По данным углубленного обследования, проведенного российскими исследователями, распространенность сопутствующей патологии в группе детей с хроническими лор-заболеваниями существенно выше средней по популяции и составляет: для аллергопатологии 43 %, невропатологии — 38 %, кардиологической патологии — 17 %, гастроэнтерологической патологии — 17%. У детей с хроническим тонзиллитом достоверно чаще, чем в среднем в популяции, встречается синдром нарушения внимания с гиперактивностью: 58% против 10%. Наиболее высок уровень его ассоциации с декомпенсированной формой тонзиллита.

Диагностика заболеваний у детей затруднительна, потому что не всегда ребенок может точно сказать, что его беспокоит и каким образом, поэтому особое значение имеет внимательное и заботливое отношение родителей. На сегодняшний день для диагностики заболеваний органов дыхания и ЛОР-органов используются следующие методы исследования: клинические (анамнез, физикальное обследование), лабораторные (анализ крови, мокроты, пота, иммунологические и копрологические исследования), инструментальные (рентгенография, отоскопия, бронхография, бронхоскопия, спирография, пневмотахометрия, тимпанометрия и др.). Инструментальные и лабораторные методы исследования имеют свои ограничения, могут сопровождаться осложнениями и, соответственно, не всегда безопасны для пациента.

Лечение заболеваний органов дыхания и лор-органов складывается из этиотропной и симптоматической терапии. Этиотропная терапия (в отличие от симптоматической, противовоспалительной и др.) направлена непосредственно на тот микроорганизм, который является причиной локального воспалительного ответа, поэтому является эффективной и в результате позволяет оборвать череду рецидивов заболевания. Добиться такого результата удается при выборе нужного антимикробного препарата, к которому данный возбудитель чувствителен, и использовании современных адекватных режимов антибиотикотерапии.

Однако сложность состоит в том, что не всегда врач вообще имеет возможность определять чувствительность возбудителя к тем или иным препаратам либо эта процедура настолько растянута во времени, что становится просто неактуальной (определение чувствительности может занимать до 10 дней, а лечение надо назначить сегодня). Поэтому этиотропная терапия назначается чаще всего эмпирически либо под влиянием навязанной рекламы. Симптоматическая терапия направлена на коррекцию основных симптомов заболевания (повышение температуры, кашель, насморк, головная боль, снижение аппетита и т.д.). Кроме того, обязательно назначаются средства, которые стимулируют иммунную систему и повышают сопротивляемость организма. Таким образом, терапия рассматриваемых заболеваний должна быть индивидуальной и комплексной.

Заботясь о здоровье ребенка, очень важно систематически укреплять его иммунитет и заниматься активной профилактикой. Первичная профилактика включает комплекс мероприятий по улучшению жилищных условий, атмосферного воздуха, предотвращению сенсибилизации, предупреждение рахита, гипотрофии, паратрофии, иммунопрофилактику гриппа. Также важны прогулки на свежем воздухе, закаливание, полноценное питание, витаминно-минеральные комплексы, соблюдение распорядка дня, достаточный сон (желательно с приоткрытым окном), санация очагов хронической инфекции, дегельминтизация (2 раза в год).

При этом все указанные мероприятия должны носить не эпизодический, а систематический характер. Полезно приучить ребенка к соблюдению правил личной гигиены: мытьё рук перед едой, после прогулки и посещения туалета. Не менее важно обучение ребенка с самых ранних лет правильному носовому дыханию. Во время эпидемий следует ограничивать пребывание ребенка в местах большого скопления людей, а также его контакты с потенциально больными. Крепкое здоровье ребенка — результат не только закаливания и своевременного лечения любых заболеваний, но и «работы в команде». Чтобы риск заболеть ОРВИ был сведен к минимуму, профилактику должны проводить все члены семьи, причем регулярно. При соблюдении этого условия 70-80% людей вообще не заболевают в сезон эпидемического подъема ОРВИ.

Использование КМСД в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания и лор-органов существенно облегчает жизнь и пациента и врача. Первого избавляет от небезопасных и не всегда комфортных обследований, сохранив при этом достаточную степень точности диагностики (от 90 до 95% в зависимости от профиля применения). Второму позволяет сократить время для постановки диагноза (обследование выполняется за 1-1,5 часа) и назначить индивидуальное лечение, подобрав аллопатические, натуральные (травы, биодобавки) или гомеопатические средства (всего около 218 маркеров).

База данных КМСД позволяет не только дифференцировать уровень поражения дыхательных путей и характер воспалительного процесса (57 маркеров), но и своевременно диагностировать возникающие осложнения, как со стороны дыхательной системы, так и со стороны других систем (около 8 тысяч эталонных маркеров, в том числе 107 маркеров заболеваний ЛОР-органов).

База «Этиология» содержит информацию о 643 маркерах возбудителей, что позволяет врачу сразу решить вопрос этиологии заболевания и, определив чувствительность микроорганизма к лекарственным препаратам, назначить необходимое лечение. Проведение комплексного обследования с помощью КМСД дает возможность диагностировать заболевания других систем, основные проявления которых могут напоминать патологию органов дыхания, что помогает выбрать правильную тактику лечения (например, 270 маркеров аллергенов, более 273 маркеров заболеваний ЖКТ и т.д.).

С учетом комплексного подхода к лечению и профилактике заболеваний органов дыхания и ЛОР-органов, используя КМСД, врач может дать индивидуальные рекомендации по питанию с учетом переносимости отдельных продуктов, оздоровлению среды обитания ребенка и изменению его образа жизни.

Использование КМСД позволяет уже во время обследования провести коррекцию выявленных нарушений, а в дальнейшем осуществлять динамическое наблюдение за ребенком с оценкой изменений в состоянии здоровья до полного выздоровления, что помогает избежать развития осложнений и формирования хронических заболеваний.

Лучевые методы в диагностике заболеваний органов дыхания | Котляров П.М.

Российский научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ

Диагностика многих заболеваний бронхолегочной системы основывается на рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), ультразвуковом исследовании (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) грудной клетки [1-5]. Методы медицинской визуализации (лучевой диагностики), несмотря на различные способы получения изображения, отражают макроструктуру и анатомо-топографические особенности органов дыхания. Сочетанный анализ их данных дает возможность повысить чувствительность и специфичность каждого из них, перейти от вероятностного к нозологическому диагнозу. Нами проведен анализ данных, полученных при исследовании более 4000 больных пневмонией различной этиологии, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), туберкулезом, раком легкого. Рентгенография и РКТ — наиболее часто применяемые методы медицинской визуализации при патологии органов дыхания. Частота использования продольной томо- и зонографии, ангиопульмонографии с внедрением в клиническую практику РКТ уменьшилась.

Рентгенография и продольная томография

Традиционная рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования по сравнению с другими методами при довольно высокой информативности. Совершенствуются аппараты для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой изображения на порядок снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое стало возможным подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти. Отпала необходимость в рентгеновской пленке, архивах. Появилась возможность передачи изображения по кабельным сетям, обработка на мониторе. Следует отметить высокое качество цифровой рентгеновской техники ведущих отечественных производителей, по своим техническим характеристикам не уступающей зарубежным аналогам. Так, цифровые приемники НИПК “Электрон”, устанавливаемые на производимые данной компанией рентгенодиагностические и флюорографические комплексы, обеспечивают разрешение, сравнимое с разрешением рентгеновской пленки: 2,5-2,8 пар линий на мм. Обзорная рентгенография проводится всем пациентам с подозрением на патологию органов дыхания.

Продольная томография легких — метод послойного исследования — используется в традиционной рентгенологии у 10-15% пациентов для уточнения данных обзорной рентгенографии о макроструктуре зоны патологических изменений легочной ткани, корней легких, средостения, и на сегодняшний день, учитывая недостаток аппаратов для РКТ в практическом здравоохранении, это основной метод “тонкой” оценки при бронхолегочной патологии при отсутствии РКТ-аппарата.

Рентгеновская компьютерная томография

Благодаря большой разрешающей способности, РКТ значительно потеснила продольную томографию. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10-20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием, передаточной пульсацией и т.д., а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество РКТ-изображения на аппаратах последних поколений. Объемная реконструкция дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. Относительный недостаток РКТ — высокая стоимость исследования по сравнению с обычными рентгеновскими методами. Это ограничивает широкое применение РКТ. Исследования, проведенные в РНЦРР, показали что повреждающий эффект лучевой нагрузки при РКТ значительно ниже, чем при обычной продольной томографии. Абсолютными показаниями для РКТ грудной клетки являются:

• спонтанные пневмотораксы неясной этиологии;

• опухоли плевры, плевральные наслоения;

• уточнение природы и распространенности очаговой патологии легких;

• изучение состояния лимфатических узлов в средостении, корнях легких;

• объемные образования в средостении;

• отсутствие патологических изменений легких, средостения при обычной рентгенографии, при наличии клинико-лабораторных данных за таковую;

• изучение тонкой макроструктуры легких при хронических процессах.

Магнитно-резонансная томография

МРТ рядом авторов рассматривался, как альтернатива РКТ при исследовании бронхолегочной системы. Следует отметить значительный прогресс метода в улучшении качества визуализации легочной, лимфоидной ткани за счет совершенствования техники и уменьшения времени, необходимого для получения изображения. К достоинствам МРТ относится четкая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости, возможность уточнения свойств опухолей в процессе контрастного усиления, прорастание их в сосуды, смежные органы, отсутствие лучевой нагрузки на пациента. Обнадеживают данные о визуализации патологических изменений в лимфоидной ткани. Однако такие недостатки метода как отсутствие визуализации бронхо-альвеолярной ткани, длительность исследования (от 40 мин и более), клаустрофобия у 30-50% пациентов, более высокая, чем у РКТ, стоимость сдерживают использование МРТ в пульмонологической практике. Абсолютные показания к МРТ — подозрение на сосудистый генез патологических изменений в легких, изменения в средостении, жидкость содержащие очаговые изменения (кисты различного генеза, опухоли плевры, плевриты неясного генеза).

Рентгеноскопия легких

Рентгеноскопия легких применяется для дифференциальной диагностики жидкости в плевральной полости и старых плевральных наслоений, изучения дыхательной функции легких при подозрении на небольшую опухоль бронха, при выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации. Недостаток метода — значительная лучевая нагрузка на пациента, которая зависит от ряда факторов (типа аппарата, опыта врача-рентгенолога, тяжести состояния пациента) и может достигать 10-15 Р на кожу. Для снижения лучевых нагрузок на пациента и персонал необходимо использование рентгенодиагностических аппаратов, оборудованных цифровыми усилителями рентгеновского изображения. Усилители рентгеновского изображения УРИ-612, производимые НИПК “Электрон”, используются для оснащения новых рентгенодиагностических комплексов и для модернизации уже эксплуатируемых. Абсолютное показание для рентгеноскопии – изучение вентиляции легких при подозрении на малую опухоль бронха по данным обзорной рентгенографии. Рентгеноскопия для определения жидкости вытесняется ультразвуковым сканированием, для изучения тонкой структуры – РКТ.

Ультразвуковое исследование

УЗИ легких и органов средостения прочно вошло в повседневную практику. Показания к использованию метода определяют данные рентгенографии. Абсолютными являются: наличие жидкости в плевральной полости; расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в легких, средостении; необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных.

УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной и молочной желез в значительной мере облегчает понимание природы очаговых изменений в легких и лимфоузлах средостения. При раке легкого сонография — метод выбора в уточнении распространения опухоли на плевральные листки, грудную стенку. УЗИ — золотой стандарт в диагностике изменений кистозного характера, малоинвазивного лечения кист перикарда, средостения и другой локализации. Метод следует шире использовать в педиатрии для мониторирования пневмоний.

Бронхография

Тактика и методика выполнения бронхографии коренным образом изменились с внедрением бронхоскопии. Трансназальная катетеризация одного из главных бронхов с введением масляных контрастных веществ ушла в прошлое. Оптимально совмещать бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп с введением 20 мл 76% урографина, верографина или другого водорастворимого контрастного вещества. При этом контрастное вещество прицельно вводится в долевой или сегментарный бронх зоны интереса. Низкая вязкость водорастворимых веществ обеспечивает их проникновение вплоть до бронхиол. Контрастные вещества всасываются через слизистую бронха, в течение 5-10 с исчезая из его просвета. Этого времени достаточно для выполнения рентгеновского снимка и визуализации макроструктуры бронхов изучаемой области. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и специфичность методик.

Радионуклидные методы

Радионуклидные методы исследования макроструктуры легких в связи с внедрением в клиническую практику РКТ стали применять более избирательно. Показание к использованию сцинтиграфии с технецием — подозрение на тромбоэмболию легочной артерии. Сцинтиграфия с галлием — один из способов уточнения природы очагового образования в легких: повышенное накопление радионуклида в очаге в сочетании с данными традиционной рентгенографии, РКТ с высокой степенью вероятности могут указывать на злокачественность образования. Применение радионуклидных исследований в пульмонологии в настоящее время ограничено из-за дороговизны изотопов, трудности их получения, сужения показаний к их применению.

Таким образом, медицинская визуализация располагает широким набором методик для выявления, локализации, уточнения природы патологического очага, динамики его развития. Алгоритм обследования конкретного пациента следует определять диагносту после анализа данных обычной рентгенографии и клинико-лабораторных данных.

Диагностические алгоритмы

Анализ рентгенограмм грудной клетки выявляет ряд рентгенологических синдромов. По нашим данным, определить нозологию изменений в 75% случаев позволяет сопоставление с клинико-лабораторной картиной заболевания и данными предшествующей рентгено- или флюорографии. Таким образом в основном распознают пневмонии, туберкулез, рак легкого, другие патологические процессы. В 25% случаев для приближения к нозологическому диагнозу применяется обычная томография, УЗИ, РКТ и даже рентгеноскопия легких. Установление нозологии не всегда позволяет отказаться от РКТ, так как при раке легкого, опухоли плевры, средостения встает вопрос о распространенности процесса.

Нами предлагается алгоритм лучевого обследования пациентов в зависимости от выявленных рентгенологических синдромов. На примере синдрома легочной инфильтрации (наиболее часто встречающегося в практике) рассмотрим возможности сочетанного анализа клинико-лабораторной картины и данных лучевого обследования.

Молодой возраст, острое начало, воспалительная картина крови, данные физикального исследования плюс наличие инфильтративных изменений в легких позволяют поставить диагноз острой пневмонии с точностью до 90-95% и, как правило, не требуют других лучевых методов дообследования (рис. 1). Инфильтрация легочной ткани со стертой клинической картиной, отсутствие реакции плевры ставит вопрос о раке легкого, других патологических процессах. В этих ситуациях для уточнения внутренней макроструктуры, оценки состояния лимфатических узлов корней, средостения необходимо проведение РКТ. Данные РКТ уточняют макроструктуру изменений: локализацию, внутреннюю структуру зоны патологических изменений, наличие или отсутствие других изменений. Нозологическая трактовка данных РКТ и рентгенографии возможна у 60-70% пациентов, у остальных выставляется диагностический вероятностный ряд нозологий.

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки: инфильтрат неоднородной структуры с нечеткими контурами, клиника острой пневмонии.

Рис. 2. Тот же больной после выздоровления: карнификация части доли, как исход острой абсцедирующей пневмонии.

Дальнейшее продвижение к диагнозу возможно путем динамического мониторирования — периодическим повторением лучевого обследования и сравнения данных с предыдущими (рис. 2). Для инфильтративных процессов в легких воспалительной этиологии (острые бактериальные, грибковые пневмонии, инфильтративный туберкулез) характерна различная динамика в процессе лечения, что является важным диагностическим критерием для установления этиологии процесса. Соотношение частоты пневмоний бактериального происхождения с грибковыми и туберкулезом составляет 10-20:1. Поэтому, естественно, и клиницисты, и диагносты изначально ориентированы на лечение бактериальных пневмоний. Диагносту на этапе первичного обследования в большинстве случаев затруднительно по рентгеновской картине судить о точной нозологии, однако его может насторожить ряд нестандартных фактов (большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В таком случае в итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. В другой ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли или всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня — пневмония Фридлендера не вызывает сомнения.

Повторное рентгенологическое исследование у больных острой пневмонией проводится в зависимости от клинического течения болезни. Улучшение клинико-лабораторных показателей под влиянием лечения, быстрое выздоровление дают основание отложить контрольную рентгенографию к выписке пациента. Наоборот, ухудшение клинико-лабораторной картины, отсутствие эффекта от проводимой терапии настоятельно требуют контрольного рентгенологического исследования (рис. 3, 4). При этом возможно несколько вариантов развития событий:

Рис. 3. Боковая рентгенограмма: инфильтративные изменения в прикорневой зоне правого легкого, клиника недомогания.

Рис. 4. РКТ этого же больного: инфильтративные изменения в легком без положительной динамики после лечения от пневмонии, при верификации пневмониеподобная форма бронхиолоальвеолярного рака.

• отрицательная рентгенологическая динамика

• отсутствие динамики

• слабоположительная или слабоотрицательная динамика.

Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможной эмпиемы плевры, для прояснения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань — неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки. РКТ — метод выбора для определения рапространенности инфильтрации, уточнения зоны распада легочной ткани. РКТ имеет немаловажное значение в определении возможной причины тяжелого течения пневмонии: впервые выявляет различные аномалии развития легкого (кистозные изменения, гипоплазия доли и т.д.), которые ранее не были распознаны. Последующий диагностический мониторинг этой группы пациентов зависит от течения болезни.

В ситуации со слабоотрицательной динамикой рентгенологической картины следует задуматься о грибковом генезе пневмонии или туберкулезной этиологии процесса. Здесь также показано РКТ-исследование легких: выявление старых туберкулезных изменений (кальцинатов в инфильтрате, верхних долях легких, лимфоузлах корней) даст определенную уверенность в туберкулезном характере поражения. Отсутствие вышеперечисленных изменений не позволяет исключить грибковый генез заболевания.

Слабоположительная динамика в большинстве случаев заставляет подозревать опухоль легкого с нарушением вентиляции доли (сегмента) и развитием вторичной пневмонии. Нередко при контрольной рентгенографии на фоне уменьшения интенсивности инфильтрата выявляется опухолевый узел, с зонами распада или без таковых. В случае отсутствия явных признаков опухоли следует прибегнуть к бронхоскопии, РКТ легких. РКТ может выявить собственно узловое образование, наличие метастатического поражения легких, плевры, лимфоузлов.

Синдром образования (образований) в легком — наиболее важный с точки зрения нозологической трактовки. Необходимо решить вопрос о доброкачественности или злокачественности, а также о туберкулезной природе образования (исключить туберкулому). Для диагноста это не просто проблема, так как в большинстве случаев клинико-лабораторные данные за болезнь либо отсутствуют, либо изменения носят общий характер. Задача облегчается, если имеется анамнез, рентгено- или флюорограммы предшествующих лет, типичная рентгенологическая семиотика доброкачественной или злокачественной опухоли (рис.5), туберкуломы и т.д. Однако и это не исключает использования дополнительных методов исследования — РКТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфии. РКТ легких необходима для поиска очагов, невидимых на обычной рентгенограмме, что может изменить трактовку диагноза или наведет на мысль о злокачественности процесса с отсевом в легочную ткань, плевру, регионарные лимфоузлы; для уточнения тонкой внутренней макроструктуры очага — мелких полостей распада, кальцинатов, неровных контуров, связи с легочной тканью. Традиционная рентгено- и томография вследствие меньшего разрешения улавливают лишь выраженные изменения размером 1-2 см и более.

Рис. 5. Типичная картина периферического рака легкого на РК-томограмме.

Перед заключением хотелось бы остановиться на роли и месте профилактических флюорографических исследований у населения в выявлении заболеваний легких. Метод не оправдал себя в ранней диагностике рака легкого — затраты огромны, а результаты в обнаружении опухолей I-II стадии минимальны. Однако метод эффективен в распознавании туберкулеза органов дыхания и на сегодняшний день его следует применять у групп населения в регионах, неблагополучных по туберкулезной инфекции.

Таким образом, сочетанный анализ данных рентгенографии и РКТ при очаговом образовании в легких взаимно дополняют друг друга как в плане трактовки природы образования, так и распространенности, если оно злокачественное. Следует подчеркнуть, что если рентгеномакроструктурные признаки злокачественности давно изучены и отработаны, то РКТ-признаки требуют еще своего осмысления. Это актуально в свете постоянно совершенствующейся техники, появлении “спиральной” РКТ, дающей высокое разрешение, более тонкую картину очаговых изменений, выявляющую очажки размером 2-3 мм. В этой ситуации остро встал вопрос о нозологической их оценке, когда имеется очаг, подозрительный на рак легкого. При проведении скрининговой высокоразрешающей РКТ у курящих пациентов у 30-40% из них выявляются мелкоочаговые легочные субплевральные уплотнения, нозологическая трактовка которых без РКТ-мониторинга невозможна. РКТ-мониторинг “малых” изменений легочной ткани в ближайшее время станет мировой проблемой.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

Литература:

1. Дмитриева Л.И., Шмелев Е.И., Степанян И.Е. и др. Принципы лучевой диагностики интерстициальных заболеваний легких. Пульмонология,1999; 4: 11-16.

2. Котляров П.М., Гамова, Нуднов Н.В., Кошелева Н.В. и др. Магнитно-резонансная томография в визуализации органов дыхания, средостения и при некоторых патологических состояниях. Пульмонология, 1999; 4: 26-30.

3. Котляров П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний. Materia medica, 1995;4: 19-26.

4. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М., Медицина, 1987.

5. Burgener F.A., Kormano Martti. Differential diagnosis in computered tomografhy. New York, Thieme med. publ. inc., 1996, 184-254.

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

16171819202122

23242526272829

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Лабораторные и инструментальные методы исследования патологии органов дыхания

1. Презентация на тему

ЛАБОРАТОРНЫЕ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯ
Нередко болезни, перенесенные в детском возрасте,
дают о себе знать в течение многих лет жизни.
Болезни органов дыхания и ЛОР-органов , наиболее
распространенные у детей и встречающиеся в любом
возрасте, относятся к таковым. Поэтому
своевременное их лечение и диагностика у детей
является профилактикой на будущее (у взрослых)
целого ряда заболеваний внутренних органов и
систем организма, тяжелых осложнений,
первоначальным источником которых могут оказаться
болезни органов дыхания и ЛОР-органов.
Болезни
отличаются длительностью течения. Они часто
ведут к общему ослаблению организма и к осложнениям, ухудшая тем самым
качество жизни и даже сокращая ее. Вот почему очень важно вовремя
поставить диагноз и приступить к лечению. Современные средства
диагностики позволяют распознать болезни бронхов и легких на ранних
стадиях.
Методы диагностики
Инструментал
ьные
Лабораторные

4. Инструментальные методы

Рентгенологические
Эндоскопические
Ультразвуковые

5. Рентгенологические методы

Рентгеноскопия. Это самый распространенный
метод обследования легких, позволяющий увидеть
изменение структуры легочной ткани, найти очаги
уплотнения или полые пространства, выявить
наличие жидкости или воздуха в плевральной
полости. Изображение создается при помощи
рентгеновского аппарата и выводится на экран.
Рентгеноскопия позволяет проводить обследование
в реальном времени. Основной недостаток
метода – невозможность увидеть очень мелкие
очаги патологических процессов.
Рентгенография. При проведении этого
обследования изображение также
создается с помощью рентгеновского
аппарата, но оно фиксируется на пленку, а
не выводится на монитор. Рентгенография –
очень точный и информативный метод
диагностики легких, позволяющий вовремя
увидеть даже самые мелкие изменения. С
его помощью выявляют аномалии развития
легких, последствия травм, пневмонии
различного происхождения, наличие
опухолей и паразитов, а также туберкулез.
Флюорография. По своему принципу
схожа с рентгенографией, но
изображение либо печатается на
малоформатной пленке, либо выводится
на монитор. Цифровая флюорография
отличается более низким радиационным
воздействием на человека, однако
качество картинки в сравнении с
рентгенографией легких несколько хуже.
Этот метод используют для определения
наличия патологий, но увидеть детали с
его помощью нельзя. В наши дни
флюорография применяется в основном
для массовых профилактических
обследований.
И при рентгеноскопии, и при рентгенографии пациент получает небольшую дозу
излучения. Современные аппараты совершенно безопасны, и доза полученного
облучения при обследовании на них будет ничтожно мала – менее чем вы
получите, проведя весь вечер у телевизора.
Компьютерная томография. Это
рентгенологический метод диагностики
легких, с помощью которого можно
получить очень четкое изображение
поперечных «срезов» грудной клетки и всех
ее органов. Компьютерная томография
дает возможность увидеть изменения в
легочной ткани, а также в трахее, бронхах и
лимфатических узлах.
Бронхография. Этот вариант
рентгенографии проводится под местной
анестезией и используется для
диагностики состояния бронхов. В просвет
бронхов вводят контрастное вещество,
которое не пропускает рентгеновские
лучи. Затем делают рентгеновский
снимок и получают контрастное
изображение бронхиального дерева.
Бронхография позволяет обнаружить
расширение бронхов, абсцессы и
каверны легких, новообразования и
инородные тела.

8. Эндоскопические методы

Бронхоскопия. Этот метод применяется для осмотра слизистой
оболочки трахеи и бронхов. Он производится специальным
прибором – бронхоскопом, к которому прикрепляются особые
щипцы для биопсии или извлечения инородных тел и удаления
полипов, миниатюрная фотокамера и другие приборы. Для того
чтобы оградить пациента от неприятных ощущений,
манипуляцию проводят под местной анестезией. Бронхоскоп
вводится через рот в трахею. С помощью этого исследования
можно визуально осмотреть внутреннюю поверхность бронхов и
трахеи, взять для анализа маленькую частичку ткани (этот
процесс называется биопсией) и сделать снимок бронхов.
Данный метод широко используется для выявления эрозий, язв и
опухолей, а также в лечебных целях – для извлечения инородных
тел, удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатической
болезни и абсцессов легкого.
Торакоскопия. Эндоскопическое
исследование плевральной полости,
которое проводится при помощи
специального инструмента – торакоскопа.
Его вводят в легкие под общим наркозом
через небольшой прокол в грудной клетке.
Во многом по принципу действия
напоминает бронхоскопию. Метод
позволяет осмотреть легкие в режиме
реального времени, сделать снимки, взять
пробу тканей.

10. Ультразвуковые методы

Поскольку ультразвуковые волны
не могут проникать через
альвеолы, использование УЗИ в
исследовании легких
ограничено – с помощью этого
метода можно лишь выявить
наличие плевральных выпотов.
УЗИ легких используется в
основном для контроля
проведения пункции и
дренирования плевральной
полости.

11. Лабораторные методы диагностики

Исследование плевральной жидкости
Исследование мокроты

12. Исследование плевральной жидкости

Анализ плевральной жидкости помогает
поставить диагноз (например, туберкулез,
рак легкого). При пункции возможно
удаление жидкости, введение лекарственных
веществ в плевральную полость.

13. Исследование мокроты

метод, позволяющий выявить болезнетворные
микроорганизмы, клетки злокачественных
новообразований, примеси – гной, кровь. Кроме
того, данный анализ помогает определить
чувствительность к антибиотикам. Мокроту сдают
утром натощак, предварительно хорошо
почистив зубы. Накануне следует принимать
отхаркивающие средства и пить больше теплой
воды. Результаты исследования готовятся около
трех дней. Анализ назначается при кашле с
мокротой, а также при уже выявленных
заболеваниях: бронхите, туберкулезе, пневмонии
и других.
Исследование мокроты у детей не
имеет такого большого значения, как у
взрослых, потому что трудно заставить
ребенка выделить мокроту. Дети,
особенно маленькие, обыкновенно ее
проглатывают. Поэтому искать
туберкулезные палочки у детей лучше
всего в содержимом желудка.
для чего желудок натощак промывают 100 —
200 мл слегка подщелоченной двууглекислым
натрием водой. Промывные воды собирают в
чистую банку и отправляют в лабораторию.

15. Процесс сбора мокроты

Дети не умеют откашливать мокроту и заглатывают ее.
Для забора мокроты у детей поступают следующим
образом: ватным тампоном раздражают корень языка,
у ребенка появляются кашлевые движения, кусочки
мокроты выбрасываются из гортани и попадают на
ватный тампон, которым делают мазки на предметных
стеклах. Последние высушивают на воздухе и отсылают
в лабораторию. Так же поступают с очень слабыми
больными, которые не имеют сил откашлять мокроту.

16. Исследование мокроты

Макроскопическое
Микроскопическое
Химическое
Микробиологическое

17. Макроскопическое

ПРИ МАКРОСКОПИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ
НЕОБХОДИМО ОБРАЩАТЬ ВНИМАНИЕ НА ЦВЕТ
МОКРОТЫ (БЕСЦВЕТНАЯ, СЛИЗИСТАЯ ПРИ БРОНХИТЕ,
ГНОЙНАЯ ПРИ ГНОЙНОМ БРОНХИТЕ, РЖАВАЯ
ПРИ ПНЕВМОНИИ, КРОВАВАЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ), НА
КОЛИЧЕСТВО ЕЕ (БОЛЬШИЕ КОЛИЧЕСТВА ПРИ
АБСЦЕССАХ), НА ЗАПАХ (ОСТРЫЙ ЗАПАХ ПРИ
ГАНГРЕНЕ), НА КОНСИСТЕНЦИЮ (ПЕНИСТАЯ ПРИ ОТЕКЕ
ЛЕГКИХ), НА ПРИМЕСИ (ПРОБКИ ДИТРИХА ПРИ
ГНОЙНЫХ БРОНХИТАХ, ФИБРИНОВЫЕ ОТЛИВКИ И Т. П.).

18. Микроскопическое

ПРИ МИКРОСКОПИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ИЩУТ
ЛЕЙКОЦИТЫ (ПРИ ГНОЙНЫХ БРОНХИТАХ), КРИСТАЛЛЫ
ШАРКО-ЛЕЙДЕНА, СПИРАЛИ КУРШМАНА,
ЭОЗИНОФИЛЬНЫЕ КЛЕТКИ (ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ
БРОНХИТЕ), ЭЛАСТИЧЕСКИЕ ВОЛОКНА (ЧТОБЫ
ОТЛИЧИТЬ АБСЦЕСС ОТ ГАНГРЕНЫ ЛЕГКИХ).
ЭОЗИНОФИЛЬНЫЕ КЛЕТКИ ОБНАРУЖИВАЮТСЯ ЛУЧШЕ
ВСЕГО В ПРЕПАРАТЕ, ОКРАШЕННОМ ПО
РОМАНОВСКОМУ-ГИМЗА, ЭЛАСТИЧЕСКИЕ ВОЛОКНА — В
ОСАДКЕ МОКРОТЫ, ОБРАБОТАННОЙ В ТЕЧЕНИЕ 30
МИНУТ В КИПЯЩЕЙ ВОДЯНОЙ БАНЕ 10% ЕДКОЙ
ЩЕЛОЧЬЮ.

19. Микробиологическое

ПРИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ
НАИБОЛЬШЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ
ОБНАРУЖЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПАЛОЧКИ. ТАКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОИЗВОДИТСЯ ЧАЩЕ ВСЕГО
БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКИ НА ПРЕПАРАТЕ, ОКРАШЕННОМ
ПО ЦИЛЮ-НЕЕЛЬСЕНУ.
Химическое
Практического
значения не имеет

Отделение функциональной диагностики №63

Отделение функциональной диагностики располагает широким спектром современных методов исследования и способно в короткий срок провести функциональное обследование пациентов с целью объективной оценки состояния, обнаружения и установления степени нарушений функций различных органов и систем организма, а так же контроля качества лечения.

Все исследования проводятся как взрослым, так и детям.

Отделение оснащено современным диагностическим оборудованием и приборами известных зарубежных стран ( Германия, Япония, Англия).

Исследования, проводимые в отделении

I. Исследования сердца

Электрокардиография (ЭКГ) является одним из важнейших методов в клинической диагностике болезней сердца, оценки его функционального состояния и определении нарушений внутрисердечной проводимости и сердечного ритма.

Регистрация ЭКГ проводится как в кабинете с использованием многоканального аппарата производства Японии Nihon Kohden, так и в палатах стационара с использованием переносного электрокардиографа МАС 1200 SТ. Все кардиографы обеспечивают регистрацию ЭКГ в ручном и автоматическом режимах с временным анализом полученных данных.

Электрокардиографию проводят в стандартных отведениях, а также в дополнительных.
Электрокардиография с дозированной физической нагрузкой на беговой дорожке – Тредмил-тест.

Данное исследование используется в диагностике крапивницы, ангионевротических отеков, проявлений приступов затрудненного дыхания, вызванных физическим напряжением, для установления индивидуальной толерантности пациента к физической нагрузке.

Для проведения Тредмил-теста используется электрокардиограф МАС 1200 SТ в комплекте с беговой дорожкой GЕ Т2100.

Каждому пациенту нагрузка задается индивидуально, согласно одному из имеющихся в аппарате протоколов нагрузки, выбор которых зависит от цели исследования и исходных возможностей пациента. На протяжении всей пробы и восстановительном периоде проводится постоянный контроль над состоянием пациента (непрерывный контроль за электрокардиограммой, частотой сердечных сокращений, уровнем артериального давления и показателями пикфлоуметрии).
Электрокардиография с проведением ортостатической пробы (аппаратура Nihon Kohden).

Проба представляет динамическую запись ЭКГ при положении больного лежа и стоя. Исследование проводится с целью уточнения природы выявленных ранее электрокардиографических нарушений процесса реполяризации и проведения дифференциальной диагностики функциональных (нейроциркуляторная дистония, дисгормональная миокардиодистрофия) и органических (стенокардия и др.) заболеваний сердца.
Суточное мониторирование АД – это круглосуточная запись артериального давления и ЧСС, регистрируемая в течении 1-2 суток. СМАД позволяет выявить стойкую и транзиторную артериальную гипертензию и гипотензию, выявить связь с жалобами больного, физической, психо-эмоциональной нагрузкой, оценить эффективность антигипертензивной терапии, выявить феномен «белого халата», выявить пациентов с ночной гипертензией и отсутствием адекватного снижения АД в пассивный период.

Этот метод имеет большие достоинства, такие как безопасность, простота, возможность применения в обычных для пациента условиях.
Холтер-ЭКГ – это метод непрерывной регистрации работы сердца на ЭКГ в условиях естественной активности пациента. При холтеровском мониторировании ведется запись электрокардиограммы пациента на протяжении длительного времени (от одних до трех суток) в привычной и комфортной для пациента атмосфере. Диагностика производится с использованием маленького прибора-регистратора, прикрепляемого с помощью электродов на теле и фиксирующего сигналы активности сердца. После этого информация о работе сердца поступает в компьютер, где производится анализ полученных данных.

II. Исследования органов дыхания

Спирография – метод графической регистрации изменений вентиляционной способности легких и бронхиальной проходимости при различных заболеваниях легких. В нашем отделении работа ведется на аппаратуре фирмы Jaeger (Германия) – портативном спирографе FlowScreen, спирографе MasterScreenPneumo и компьютерной системе MasterScreenIOS.
Спирометрия – это исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с определением объемных и скоростных показателей легких.
Спирометрия с использованием бронходилятатора.

Этот метод используется для диагностики скрытого бронхоспазма, определения обратимости обструкции дыхательных путей, диагностики гиперреактивности дыхательных путей и подбора эффективного лекарственного препарата.
Спирометрия методом перекрытия воздушного потока.

Для определения величины бронхиального сопротивления во время спокойного дыхания пациента через пневмотахографическую трубку производят кратковременное (примерно 0.1 сек) перекрытие воздушного потока с помощью специальной заслонки. Достоинством метода является его относительная простота – не требуется тесная кооперация исследователя и пациента.
Исследование функции внешнего дыхания.

Импульсная осциллометрия – это метод определения общего дыхательного сопротивления и его компонентов. Метод проводится при спокойном дыхании пациента, кратковременно и не требует активного сотрудничества, что позволяет использовать его у пациентов, которые не могут выполнить форсированные дыхательные манёвры. Широко используется в педиатрической практике для мониторирования функции внешнего дыхания.
Спирометрия с дозированной физической нагрузкой.
Спирометрия с применением бронхопровокации.

Этот метод дозированных ингаляций провоцирующего вещества дает полезную информацию в клинической диагностике бронхиальной астмы, особенно у пациентов без документированной другим способом проходящей обструкции, у пациентов с исходно нормальными показателями функции внешнего дыхания и находящиеся в течение нескольких лет в ремиссии болезни. Метод бронхопровокации может использоваться при мониторировании эффективности лечения и при дифференциальной диагностике различных заболеваний легких и бронхов. Результаты провокационных тестов преимущественно анализируются по кривой “Доза- эффект”. Это позволяет вычислять чувствительность к раздражителю, а так же измерять изменения степени тяжести реакции с увеличением дозы.
Риноманометрия.

Этот метод для измерения назального воздушного потока и разницы давлений между хоаной и наружным носовым ходом. Данное исследование позволяет определять исходное состояние назальной чувствительности у пациентов различных нозологий (бронхиальная астма, поллиноз, заболевания носовых пазух, полипоз носа), дает возможность проведения провокационных проб с аллергенами, являясь тем самым альтернативным методом бронхопровокационному. С помощью риноманометрии можно проследить эффективность различных лекарственных препаратов, специфической иммунотерапии (СИТ).

Методы исследования дыхательной системы | Аргус-ЦС

Заболевания легких, бронхов, альвеол, ухудшение их физиологии и анатомических характеристик будут успешно лечиться при двух условиях. Первое – точная постановка диагноза. Второе – корректный подбор методов терапии. Современная медицина владеет несколькими направлениями диагностики, и, соответственно – различными методами исследования дыхательной системы человека.

Какие болезни выявляют методы исследования дыхательной системы

По данным статистики ВОЗ примерно каждый шестой летальный исход – следствие запущенных патологий дыхательной системы. Современные методы исследования состояния дыхательной системы позволяют выявить следующие заболевания:

пневмония;
бронхит;
абсцесс легких;
трахеит;
туберкулез;
бронхиальная астма;
онкологические болезни легких;
хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ.

Точные результаты диагностики дают возможность установить заболевания в острой и хронической форме, на ранних стадиях их патогенеза.

Типы диагностики дыхательных путей

В нынешнее время в пульмонологии используются специальные и дополнительные методы исследования дыхательной системы:

Общие.
Визуальные.
Аппаратно-инструментальные.
Лабораторные.

Даже врачам сложно констатировать, какие методы исследования дыхательной системы продуктивнее и надежнее. Поэтому на практике диагностика может проводиться несколькими способами. Некоторые из них рекомендованы с профилактической целью для предупреждения болезней. Например – рентгенологические методы исследования дыхательной системы пульмонологи советуют проходить не реже одного раза в год.

Классификация основных методов исследования дыхательной системы

На первичном осмотре пациента врач применяет общие методы диагностики – осмотр, пальпацию (прощупывание) и перкуссию (постукивание). Это дает основания для предположений относительно наличия заболеваний. Для его подтверждения используются визуальные методы:

ларингоскопия – проводится с использованием ларингоскопа или зеркала, выявляет причины изменения голоса;
бронхоскопия – осмотр трахей оптическим прибором;
торакоскопия – выявляет новообразования плевральной полости;
медиастиноскопия позволяет исследовать состояние трахей.

Одновременно пульмонолог может назначать лабораторные методы исследования дыхательной системы:

анализ газов крови – указывает на содержание кислорода, проводится способом пункции артерии; без подготовки;
анализ мокроты – выявляет патогенную микрофлору, онкологические клетки, примеси крови и гноя в органах дыхания.

Наиболее полную картину дают инструментальные методы исследования дыхательной системы:

рентгенография и рентгеноскопия – их результаты демонстрируют очаги воспаления, структурные изменения органов;
ультразвуковая диагностика легких – определяет отечности, наличие жидкости, новообразования и прочие аномалии;
спирометрия – функциональный метод исследования дыхательной системы с помощью аппарата спирометра, фиксирующего особенности дыхания у пациента;
компьютерная томография – это высокоинформативный лучевой метод диагностики туберкулеза и некоторых заболеваний незаразной этиологии.

Для диагностики бронхов применяется эндоскопический метод – бронхоскопия или фибробронхоскопия. Метод универсальный – позволяет взять смывы со слизистой оболочки трахеи, бронхов и гортани, осмотреть ее, сделать биопсию опухолей, взять анализы на микроскопию и бактериологический посев.

Комплексное применение разных методов исследования дыхательной системы многократно повышает шансы на корректное выявление заболевания и его причин.

Обзор легочной системы — клинические методы

Диагностика легочных заболеваний и нарушений требует интеграции легочного анамнеза и данных физикального обследования, полученных у постели больного, с данными, полученными с помощью рентгенограмм грудной клетки и лабораторий легочной функции и газов крови. Взятые вместе, эти методы обеспечивают основу для создания и сокращения дифференциального диагноза и для планирования терапии.

История болезни

Легкое не вызывает широкого спектра симптомов.Кардинальные симптомы заболеваний легких представляют собой конечные общие пути различных процессов. Однако совокупность симптомов, их динамика и относительная тяжесть остаются первой основой для создания диагностических возможностей для врача.

Одышка (Глава 36), субъективное ощущение затрудненного дыхания, вероятно, является наиболее частой респираторной жалобой, и ее нельзя на первый взгляд отличить от одышки, вызванной сердечным заболеванием, нервно-мышечной слабостью или простым ожирением.Одышку всегда следует определять количественно, чтобы определить, сколько усилий необходимо, чтобы вызвать ощущение одышки.

Свистящее дыхание и астма (Глава 37) указывают на наличие обструктивного отростка дыхательных путей, но также могут наблюдаться при сердечной недостаточности. Свистящее дыхание может быть результатом реактивности дыхательных путей, сужения дыхательных путей, обструкции дыхательных путей, компрессии, опухолей, аспирированных инородных тел, а также различных биохимических и иммунологических поражений. Динамика жалоб на свистящее дыхание и история провоцирующих причин предоставляют важную информацию для интерпретации.

Кашель и выделение мокроты (группа 38) являются общими для обструктивных, воспалительных, инфекционных и опухолевых легочных процессов, а также сердечных заболеваний и заболеваний ушей, носа и горла. Кашель — это нормальный защитный механизм дыхательных путей, но при усилении его тяжести или частоты кашель может быть как причиной заболевания, так и индикатором заболевания. Производство мокроты отражает наличие воспалительного, инфекционного или новообразования в дыхательных путях или паренхиме легких.Количество и характер мокроты дают врачу полезные подсказки, позволяющие определить возможную этиологию.

Кровохарканье (Глава 39) никогда не бывает нормальным и может быть предупреждением о серьезном или даже опасном для жизни респираторном заболевании. Кровохарканье необходимо отличать от кровохарканья и простого носового кровотечения, и для адекватной оценки его необходимо количественно определять в виде объема за 24 часа.

Употребление табака (группа 40), вероятно, является наиболее распространенной причиной хронических заболеваний легких в Соединенных Штатах и наиболее важной предотвратимой причиной респираторных заболеваний сегодня.Риск серьезных заболеваний легких, включая рак легких и эмфизему, напрямую зависит от количества выкуриваемых пациентом сигарет. Количество выкуриваемых сигарет следует выражать в годах, умноженных на количество выкуриваемых лет. Курение других веществ, кроме табака, также является потенциальной причиной заболеваемости. Также следует рассмотреть возможность употребления марихуаны, кокаина и других вдыхаемых наркотиков.

Вдыхание в окружающую среду (Глава 41) является серьезной причиной респираторных заболеваний.Шахтеры («черные легкие»), рабочие карьеров (силикоз), монтажники изоляции и рабочие верфи (асбестоз) и рабочие хлопчатобумажных фабрик (биссиноз) представляют собой заметные категории риска. Тщательный анамнез работы должен быть частью каждой клинической оценки, особенно при наличии необъяснимых респираторных жалоб. Воздействие на окружающую среду может быть длительным или эпизодическим. Исследователь должен внимательно узнать о связи симптомов с конкретным воздействием. В частности, подробный профессиональный анамнез важен для пациентов, этиология которых не является очевидной.Следует изучить фактическую выполненную работу, а также название должности.

Прошлое заболевание легких (Глава 42) содержит справочную информацию, которая полезна при оценке текущей жалобы. Знание предшествующих респираторных инфекций или предшествующих патологий грудной клетки неоценимо при интерпретации текущей проблемы.

В условиях, когда туберкулез остается широко распространенным, знание истории болезни tuberculosis (Глава 47), контакта с туберкулезом и результаты кожных тестов на туберкулин могут оказаться решающими.

Симптомы инфекций, такие как лихорадка или озноб, могут быть важными свидетельствами при оценке продуктивного кашля, а наличие или отсутствие потери веса или потери аппетита может служить для подчеркивания серьезности конкретной жалобы или объективного отклонения от нормы. Поскольку легкие часто участвуют в системных заболеваниях, легочный анамнез всегда следует рассматривать в связи с другими проблемами, затрагивающими всего пациента.

Физикальное обследование

Единственным инструментом, необходимым для физического обследования дыхательной системы, является стетоскоп.Обследующий оценивает функцию дыхательных мышц, дыхательных путей и легочной паренхимы, выявляя признаки респираторного расстройства или повышенной работы дыхания, оценивая функцию и характер использования дыхательных мышц, а также оценивая состояние дыхательных путей и паренхима легкого.

Физическое обследование легких относится к временным рамкам вдоха и выдоха, так же как кардиологическое обследование относится к систоле и диастоле.На вдохе дыхательные мышцы работают, воздух проходит по дыхательным путям, а при расширении легких открываются конечные газообменные узлы. Во время выдоха воздух выходит через дыхательные пути, но выдох обычно пассивный, без заметной мышечной активности. Две трети нормального дыхательного цикла уходит на вдох.

Основной характеристикой нормального респираторного физикального обследования является симметрия. То, что встречается с одной стороны, должно встречаться с другой.То, что воспринимается спереди, должно восприниматься аналогичным образом при осмотре сзади. Экзаменатор должен быть чувствителен к небольшим отклонениям от симметрии, обычно наблюдаемым от региона к региону, и необходим некоторый опыт, чтобы отличить нормальный результат от аномального. Обследующий должен быть внимателен к признакам повышенной дыхательной работы или респираторного дистресса, а также к наличию или отсутствию определенных патологических состояний, в частности, консолидации, плеврального выпота и пневмоторакса ().

Таблица 35.1

Основные диагностические комплексы в оценке легочных заболеваний.

Респираторное обследование обычно выполняется в соответствии с классической последовательностью Ослера: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (). Необходимо систематически обследовать все доли легкого. Экзаменатор должен знать о проекциях на поверхность каждой из пяти долей (и). Результаты следует сравнивать слева с правым, верхним с нижним и передним с задним.

Таблица 35.2

Последовательность респираторного исследования.

Рис. 35.1

Проекция передней поверхности долей легких. При осмотре грудной клетки спереди в первую очередь отражаются передние сегменты верхних долей, правая средняя доля и язычок. Обратите внимание на минимальную проекцию нижних долей на переднюю часть грудной клетки. (подробнее …)

Рисунок 35.2

Проекция задней поверхности долей легких. Осмотр задней части грудной клетки отражает задние сегменты верхних долей и верхние сегменты и задние базилярные сегменты нижних долей.

Обследование начинается с тщательной проверки . Когда пациент сидит или лежит на спине, исследователь начинает, лицом к пациенту, с подсчета частоты дыхания пациента, наблюдая за подъемом и опусканием грудной стенки и живота. Наблюдения от пятнадцати до 30 секунд должно хватить. Следует отметить, присутствуют ли какие-либо нарушения в дыхательном ритме пациента (Глава 43). Следует отметить глубину вдоха и сравнить ее с нормальным восприятием исследователем.Следует сравнить относительное время, затрачиваемое на фазы вдоха и выдоха. Две трети дыхательного цикла обычно следует проводить на вдохе (I: E = 2: 1).

Затем экзаменатор должен наблюдать модель использования дыхательной мускулатуры. Обычно диафрагма выполняет всю работу по вдоху, а брюшная полость будет двигаться наружу вместе с грудной стенкой по мере того, как диафрагма опускается (). Вдохновляющее движение живота внутрь называется абдоминальным парадоксом и предполагает диафрагмальную дисфункцию ().Движение грудной клетки внутрь на вдохе указывает на снижение эластичности легких. Положите ладони на грудь и живот, чтобы подтвердить визуальное впечатление. Активное использование брюшной мускулатуры во время выдоха явно ненормально. Посмотрите, не сокращаются ли ремни шеи, лестничные мышцы и грудино-ключично-сосцевидные мышцы во время вдоха, вызывая движение всей грудной клетки вверх. Использование дополнительных мышц указывает на усиление инспираторной работы дыхания.

Рисунок 35.3

Нормальное вдохновение. Опускание диафрагмы повышает внутрибрюшное давление, перемещая живот наружу вместе с расширением грудной клетки. Грудина выдвигается наружу.

Рисунок 35.4

Отклонения от нормы на вдохе. У пациента с гиперинфляцией и обструктивными заболеваниями легких уплощенная диафрагма втягивает нижние ребра в конце вдоха (симптом Гувера). Грудина оттягивается к головке под действием ремешковых мышц шеи. (подробнее …)

Резкое увеличение инспираторной работы дыхания может отражаться в резких колебаниях плеврального давления. Отрицательное плевральное давление может проявляться втягиванием на вдохе надгрудинной или надключичной вырезки или межреберных промежутков. При ретракции надреза часто присутствует парадоксальный пульс, и его всегда следует измерять ().

Рис. 35.5

Результаты при острой респираторной недостаточности. Тахипноэ, беспокойство, недостаток воздуха, расширение крыльев носа, выраженная нагрузка поясничных мышц шеи, ретракция надгрудинной и надключичной вырезки. Грудина имеет тенденцию двигаться вверх из-за действия мышц ремня.(подробнее …)

Наконец, обследующий должен отметить, одинаково ли и одновременно движутся гемитораки, и отметить, присутствуют ли какие-либо аномалии грудной стенки.

Для оставшихся фаз исследования — пальпации, перкуссии и аускультации — наиболее эффективно завершить исследование передней части грудной клетки, а затем попросить пациента сесть прямо и завершить исследование задней части грудной клетки. Передний осмотр грудной клетки охватывает дыхательные мышцы, трахею и основные дыхательные пути, передние верхние доли и правую среднюю долю и язычок соответственно.Обследование задней части грудной клетки охватывает задние сегменты верхних долей, верхние сегменты нижних долей, а также задний и латеральный базальный сегменты нижних долей.

Осмотр передней части грудной клетки

Пальпация служит для закрепления отпечатков, полученных при осмотре, и дает предварительные впечатления о состоянии паренхимы, которые будут подтверждены перкуссией и аускультацией.

Начните с определения, находится ли трахея по средней линии.Поместите большой и указательный пальцы исследуемой руки на боковые стороны трахеи в надгрудинной вырезке и пальпируйте относительные расстояния от пальцев до границ грудино-ключично-сосцевидных мышц. Обычно трахея будет средней линией, и расстояния будут одинаковыми.

Пальпируйте сами грудинно-сосцевидные мышцы, чтобы определить, напрягаются ли они во время вдоха, отражая использование дополнительных мышц.

Затем следует пальпировать переднюю часть грудной клетки, прижав ладони к стенке грудной клетки и соприкасаясь большими пальцами с грудиной, чтобы установить среднюю линию ().Руки должны быть расположены под углом Луи, в четвертом-пятом межреберье и снова у нижнего края ребер. Пациента просят сделать медленные глубокие вдохи, и следует наблюдать за расширением гемиторасов, обращая внимание на то, одинаково ли расширение по амплитуде и времени. Следует пальпировать сам реберный край, чтобы определить наличие ретракции в конце вдоха или признака Гувера. Симптом Гувера предполагает сильную гиперинфляцию и задержку воздуха (см.). Наконец, руки экзаменатора следует положить на середину груди по средней линии и в верхней части живота, чтобы определить, может ли присутствовать торако-абдоминальная диссинхрония или парадоксальные движения, и исключить активное использование мышц живота во время выдоха.

Рисунок 35.6

Пальпация грудной клетки. Руки следует располагать на одном уровне с большими пальцами над грудиной спереди или над позвоночником сзади (не показано), чтобы избежать артефактной асимметрии движений грудной клетки. Пациент должен сидеть прямо, на животе или на спине.

Перкуссия грудной клетки пытается оценить состояние легочной паренхимы, независимо от того, заполнена ли она воздухом, уплотнена или гиперинфлирована. Перкуторно можно также обнаружить облитерацию плевральной полости жидкостью (плевральный выпот) или воздухом (пневмоторакс).

Перкуссия выполняется во время нормального приливного дыхания над проекцией каждой доли (). Перкуссионная нота достигается путем прилегания дистальных концов среднего и указательного пальцев к поверхности, по которой будет производиться перкуссия. Дистальный межфаланговый сустав среднего или указательного пальца (плексиметр) резко постукивает соответствующими кончиками пальцев противоположной руки (плексор). Движение должно быть вызвано сгибанием кисти, а не всей рукой.Для маленьких обследуемых и крупных пациентов рефлекторный молоток может удобно заменить постукивающий палец.

Рисунок 35.7

Техника игры на ударных. Ударным пальцем (сплетением) следует резко ударить по дистальному межфаланговому суставу среднего пальца противоположной руки (плексиметр). Движение следует производить не всей рукой, а запястьем. (подробнее …)

Перкуссионные ноты бывают нормальными или резонансными, тимпанитными и тупыми.Их можно сравнить с местами, в которых обычно встречаются эти примечания (). Нормальная перкуссионная нота обычно слышна над полями легких. Тимпанический или гиперрезонансный звук может быть вызван над пузырем желудочного воздуха прямо под левой гемидиафрагмой, а тупая перкуторная нота обычно встречается над печенью.

Рисунок 35.8

Нормальное расположение ударных нот. Нормальный резонанс может быть слышен над передним и задним полями легких. Тупая перкуторная нота может ощущаться в области сердца и печени.Желудок, наполненный воздухом, может издавать гиперрезонансный или тимпанитный звук. (подробнее …)

Ударная нота также будет тусклой на границах сердца в левой передней части грудной клетки. В противном случае нормальная нота должна встречаться на протяжении обоих гемиторасов.

Аускультация оценивает состояние дыхательных путей и предоставляет дополнительную информацию о состоянии паренхимы легких. Как и результаты осмотра, пальпации и перкуссии, нормальные результаты характеризуются своей симметрией.Аускультация проводится диафрагмой стетоскопа над долевыми выступами на вдохе и выдохе. Пациента следует попросить дышать медленно и глубоко через рот. Некоторые пациенты могут задерживать дыхание после вдоха, и им нужно будет сказать, чтобы они выдохнули. В этих случаях обычно достаточно простых запросов, таких как «in» или «out». Частота спонтанного дыхания может быть оценена во время аускультации у пациентов, у которых неглубокий характер дыхания затрудняет измерение путем осмотра или пальпации.Не забудьте разогреть стетоскоп перед обследованием пациента.

Звуки дыхания описываются в соответствии с их качеством, интенсивностью, характеристиками передачи, а также наличием или отсутствием дополнительных (случайных) звуков. Шум дыхания качественно описывается как нормальный (везикулярный) или бронхиальный. Нормальные звуки дыхания можно сравнить со звуками, которые слышны над собственной грудью экзаменатора, при условии отсутствия серьезных респираторных проблем. Звуки бронхиального дыхания громче, выше, резче и быстрее, чем нормальные везикулярные звуки, и обычно их можно услышать непосредственно над трахеей.В отличие от обычных везикулярных звуков, выдох особенно отчетливо слышен при бронхиальном дыхании. Бронхиальные шумы в любом другом месте грудной клетки ненормальны и предполагают уплотнение паренхимы легких. Звуки промежуточного качества иногда называют бронховезикулярными.

Интенсивность дыхательных звуков зависит от количества воздушного потока в исследуемой области и от близости легкого к исследователю. Обычно звуки у основания будут слышны несколько громче, чем в верхних долях, что отражает нормальный апикально-базальный градиент региональной вентиляции.Некоторый опыт необходим, когда встречается асимметричная интенсивность, чтобы отличить региональное повышение интенсивности от снижения в других областях.

При прослушивании приливного дыхания исследователь должен обращать внимание на наличие дополнительных звуков легких, дополнительных звуков, связанных с дыханием. Хрипы или хрипов — это прерывистые монофонические звуки, слышимые во время вдоха, которые отражают открытие закрытых конечных дыхательных единиц. Хрипы — это непрерывные полифонические звуки, слышимые во время выдоха, которые отражают сужение внутригрудных дыхательных путей. Rhonchi — это непрерывный низкий звук храпа, слышимый на вдохе или выдохе, связанный с неочищенными выделениями в дыхательных путях. Stridor — хрипящий звук, который чаще всего встречается во внегрудных дыхательных путях и слышен при вдохе. Стридор обычно отражает обструкцию внегрудных дыхательных путей, но может быть вызван фиксированной обструкцией в любом месте трахеобронхиального дерева. Потирание плевры может быть слышно в любой фазе дыхания и звучит как трение кожи.

На передачу голосовых звуков влияет нижележащая паренхима и состояние плевральной полости. Нормальные легкие и плевральные полости, содержащие воздух, являются относительно плохими передатчиками звуков. Эта передача может еще больше уменьшаться при наличии избыточного воздуха или жидкости в плевральной полости и увеличиваться при наличии уплотнения. Передачу можно охарактеризовать как нормальную, повышенную или пониженную. Передачу можно проверить с помощью голосового фремитуса, тактильного фремитуса или шепотной грудной речи.Каждый из них имеет одинаковое значение, и один или все они могут быть протестированы на любом одном пациенте в зависимости от уровня уверенности экзаменатора в полученных результатах.

Традиционно vocal fremitus проверяется путем прослушивания диафрагмой стетоскопа над проекциями каждой доли, при этом пациенту предлагается неоднократно повторять «девяносто девять». Сработает и произнесение пациентом слов «мальчик», «масло» или «Фрейд», более близкое к оригинальной технике немецких врачей девятнадцатого века, которые представили этот метод. Тактильная фермитус можно оценить, пальпируя те же области грудной клетки ладонями рук, прося пациента сказать те же слова. Значение fremitus одинаково как при аускультации, так и при пальпации. Оба метода не нужно проверять у всех пациентов, но в случае неуверенности эти два метода усиливают друг друга.

Шепотная пектрилория вызывается при помощи шепота пациента «один, два, три», в то время как исследователь слушает диафрагмой стетоскопа над выступами долей.Обычно звуки не будут отчетливо восприниматься, но слова могут быть отчетливо различимы при наличии консолидации. Шепотная пектрилоквария имеет то же значение, что и усиление фремитуса, и не добавляет никакой новой информации к этим подходам.

Эгофония, или изменение «E на A» (название происходит от греческого слова «блеяние козлов»), является частным случаем измененной передачи. Консолидация или плевральный выпот позволяют только определенным звуковым частотам проходить через ухо экзаменатора и имеют тенденцию искажать звук гласной «Е», так что экзаменатор воспринимает его как «А» или «AAAH».«Эгофония возникает при прослушивании проекции долей диафрагмы стетоскопа и просьбе пациента сказать« E. »

Кроме того, время форсированного выдоха (FET) может указывать на наличие обструктивного заболевания. Попросите пациента сделать полный, глубокий вдох и задержать дыхание. По команде попросите пациента выдохнуть как можно сильнее и быстрее и продолжайте сжимать, пока не выйдет весь воздух (это то же самое, что и маневр форсированного выдоха у пациента. легочная функциональная проба.Если пациент уже делал этот тест раньше, это упрощает инструкции.) Слушайте через трахею, наблюдая за секундной стрелкой часов. Все звуки дыхания должны прекратиться в течение 5 секунд. Продолжение воздушного потока по истечении этого времени предполагает наличие в дыхательных путях длительных постоянных опорожнения и обструктивного заболевания легких.

Осмотр задней части грудной клетки

Последовательность обследования теперь повторяется сзади, когда пациент сидит. Ноги, свисающие с края кровати, вероятно, легче всего для исследователя, но ему, возможно, придется помочь больному пациенту сесть в постели.Необходимо следить за тем, чтобы пациент не наклонялся в сторону, артефактически влияя на расширение грудной клетки и распределение вентиляции.

Задний осмотр также отражает структуру грудной клетки, задние сегменты верхних долей, а также верхние и базилярные сегменты нижних долей.

Во время проверки исследователь должен наблюдать, двигаются ли обе гемитораки одновременно и в одинаковой степени. Следует отметить наличие кифоза, сколиоза или других аномалий позвоночника.Следует отметить любые шрамы.

Пальпация проводится аналогично переднему исследованию грудной клетки. Расположив большие пальцы над позвоночником, чтобы отметить среднюю линию, ладони обеих рук поместите над задней грудной клеткой, чтобы оценить расширение грудной клетки. Экзаменатор должен отметить, перемещаются ли гемитораки одновременно и в одинаковой степени. Заднюю часть грудной клетки следует пальпировать по верхней границе лопатки, нижней границе лопатки и нижнему краю ребер, проверяя верхние доли, верхние сегменты нижних долей и оба основания.

Задняя часть грудной клетки должна быть перкуссирована с обеих сторон над задней проекцией долей и сегментов ().

Аускультация должна повторить исследования, выполненные передним отделом.

Дополнительная оценка

Физическое обследование дыхательной системы завершено после осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации передней и задней части грудной клетки. Эти данные не следует рассматривать изолированно, и следует обращать внимание на физические данные, связанные с легочными заболеваниями.

Сердце следует исследовать на предмет признаков правожелудочковой недостаточности или легочной гипертензии, особенно вздутия яремных вен (Глава 19), отека стопы (Глава 29), гепатомегалии и болезненности (Глава 95), острого легочного компонента S ₂ (Глава 23), пальпируемый импульс в легочной артерии (Глава 21) и шум трехстворчатой недостаточности (Глава 26).

Клубы (группа 44) часто сопровождают хронические воспалительные или новообразования легких, а гипоксическая болезнь легких может сопровождаться цианозом (группа 45).Следует искать лимфаденопатию (Глава 149), особенно в шейных треугольниках, надключичных выемках и подмышечных впадинах.

Легочный анамнез и физикальное обследование дают только часть картины при оценке респираторных жалоб. Прикроватное обследование должно быть соотнесено с рентгенограммой грудной клетки (Глава 48), газами артериальной крови (Глава 49) и исследованиями функции легких, чтобы получить полную основу для диагностического процесса. В частности, значение рентгенограммы в диагностическом процессе заболеваний грудной клетки невозможно переоценить.

Методы — Легочное обследование — Навыки физической диагностики

[Модули навыков

Легочное обследование

Техники

]

Методы

Описано множество приемов физического осмотра для оценки звуков легких.Это техники аускультации и перкуссии:

Методы отборочного экзамена

Аускультация	Ударные

Аускультируется на наличие хрипов, хрипов и шума трения, чередующихся между левым и правым легким.
Прислушайтесь к звукам дыхания бронхов.
Выполните аускультативную перкуссию.
Оцените глубину отклонения во время вдохновения.
Обследование на предмет трещин в боковом положении лежа (LDP).

Слушайте и сравнивайте звуки

Примечание. Если вышеуказанное обследование прошло нормально, никакие дальнейшие маневры вряд ли повлияют на диагностику патологии легких.

Клиническая вероятность пневмонии увеличивается при наличии очаговых аномалий, таких как потрескивание или асимметрия между полями легких. В этой ситуации следующие приемы исторически использовались для постановки диагноза пневмонии и могут представлять интерес.

Бронхофония
Эгофония
Пекторило-шепот
Тактильная фремитус

Некоторые из техник аускультации и перкуссии являются классическими частями физического обследования с небольшим количеством данных о прогностической ценности или воспроизводимости.Ни один маневр не является одновременно высокочувствительным и специфическим при обнаружении пневмонии; поэтому для повышения точности обычно выполняется несколько маневров.

Физиологические основы голосовых звуков можно найти в разделе «Патофизиология». Дополнительные сведения об экзаменационных маневрах и их происхождении можно найти в историческом разделе.

Оценка дыхательных путей — Перкуссия — Физиопедия

Тщательное респираторное обследование требует нескольких элементов объективной оценки, чтобы помочь в диагностике и информировать о лечении.Перкуссия играет ключевую роль в таком обследовании, когда выполняется в сочетании с другими методами, такими как аускультация, пальпация и визуализация ^[1]. При перкуссии слышны звуки, которые квалифицированный специалист может интерпретировать, чтобы различить жидкость, воздух или твердый материал в грудной полости ^[2].

Положите недоминантные средний и указательный пальцы прямо на кожу пациента, при этом ваши дистальные межфаланговые суставы плотно прижаты к груди пациента.Используя доминирующий средний палец, постучите средним пальцем своей недоминантной руки (плотно прижатой к груди пациента) на уровне дистального межфалангового сустава. Лучше всего это выполнять быстрым движением запястья, чтобы добиться уверенного удара по пальцу ^[3].

С пациентом в вертикальном сидячем положении с вытянутыми лопатками; перкуссия задней стенки грудной клетки; по обе стороны от срединно-ключичной линии в промежутках по 5 см. Убедитесь, что вы перкуссируете из стороны в сторону и сверху вниз (исключая области, покрытые лопатками).Повторите то же самое для передней части грудной клетки.

Звуки перкуссии следует классифицировать следующим образом: нормальные, глухие или гиперрезонансные. Местоположение и качество ударных звуков следует отмечать и записывать в рамках объективного респираторного обследования ^[3]

Нормальный [править | править источник]

При перкуссии над нормальной здоровой тканью легких должна возникать резонансная нота. ^[3]

Плоский или Тусклый [править | править источник]

Тупые перкуссионные звуки указывают на аномальную плотность легких.
Вероятное свидетельство: ателектаз, опухоль, множественный выпот, крупозная пневмония ^[4]

Гиперрезонансный [править | править источник]

Гиперрезонанс при перкуссии указывает на то, что в легочной ткани слишком много воздуха.
Вероятное указание: эмфизема или пневмоторакс ^[3]

^[5]

↑ Mangione, S. (2008) Секреты физической диагностики. Мосби Эльзевьер, Филадельфия)
↑ Хаф, А.1996. Физиотерапия в респираторной терапии. 2-е изд. Чепмен и Холл, Лондон
↑ ^3,0 ^3,1 ^3,2 ^3,3 Hough, A 1996. Физиотерапия в респираторной терапии. 2-е изд. Чепмен и Холл, Лондон
↑ Джарвис С. Физикальное обследование и оценка состояния здоровья 2007 г., 5-е изд. Сондерс Эльзевье, Сент-Луис-Дуглас
↑ Стэнфордская медицина. Удар грудной клетки. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=48nzLXnEHvg [последнее обращение 02.08.15]

Практическое руководство по клинической медицине Калифорнийского университета в Сан-Диего

Исследование легких

4 основных компонента исследования легких (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация):
также используется для исследования сердца и живота.Изучение соответствующих техник на этом этапе
таким образом повысит вашу способность выполнять и другие обследования. Показатели жизнедеятельности,
важный источник информации, обсуждаются в другом месте.

Осмотр / наблюдение:

Большой объем информации можно получить, просто наблюдая за дыханием пациента. Платить
особое внимание на:

Общий комфорт и характер дыхания пациента.Они выглядят огорченными,
потогонное, затрудненное? Дыхание регулярное и глубокое?
Использование дополнительных дыхательных мышц (например, лестничной мышцы, грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Их использование означает некоторый элемент затруднения дыхания.
Цвет пациента, в частности вокруг губ и
ногтевые ложа. Очевидно, синий — это плохо!
Цианоз ногтевого ложа
Положение пациента.Те, у кого тяжелая легочная дисфункция, будут
часто сижу прямо. В случае серьезного бедствия они будут наклоняться вперед, отдыхая.
их руки на коленях в так называемой позиции трипода.
Пациент с эмфиземой, наклоняющийся в Tri-Pod
Позиция
Дыхание через сжатые губы, часто наблюдаемое при эмфиземе.
Способность говорить. Иногда частота дыхания может быть настолько высокой и / или работать
дыхания настолько сильное, что пациенты не могут говорить полными предложениями.
Если это произойдет, обратите внимание, сколько слов они могут произнести (т. Е. Меньше слов на
дыхание, тем хуже проблема!).
Любые слышимые шумы, связанные с дыханием, например, хрипы или хрипы.
бульканье, вызванное выделениями в крупных дыхательных путях, слышно «голым»
ухо.
Направление движения брюшной стенки при вдохе. Обычно
опускание диафрагмы выталкивает внутрибрюшное содержимое вниз и стенку
наружу. В случаях сильного уплощения диафрагмы (например, эмфиземы) или паралича,
брюшная стенка может двигаться внутрь во время вдоха, что называется парадоксальным
дыхание.Если вы подозреваете, что это так, положите руку на плечо пациента.
живот во время дыхания, что должно подчеркивать его движения.
Любые явные деформации грудной клетки или позвоночника. Они могут возникнуть в результате хронического
заболевание легких (например, эмфизема), возникшее врожденным или иным образом.
В любом случае они могут нарушить способность пациента нормально дышать.Несколько
распространенные варианты включают:

Обзор анатомии легких:

Понимание легочного
экзамен значительно улучшается за счет распознавания взаимосвязей между поверхностными
структуры, скелет и основные доли легкого. Поймите, что это
может быть сложно, как некоторые поверхностные ориентиры (например, соски груди)
не всегда сохраняют свое точное отношение к нижележащим структурам.Тем не менее, поверхностные маркеры дадут вам приблизительное представление о том, что находится под
кожа. Рисунки ниже демонстрируют эти отношения. Разноцветный
области модели легкого идентифицируют точные анатомические сегменты различных
доли, которые нельзя оценить при осмотре. Обрисованы основные доли
В черном. Используются следующие сокращения: RUL = правая верхняя доля;
LUL = левая верхняя доля; RML = правая средняя доля; RLL = правая нижняя доля;
LLL = левая нижняя доля.

Вид спереди

Вид сзади

Вид сбоку справа

Вид сбоку слева

Пальпация:

Пальпация относительно второстепенная
роль в исследовании нормальной грудной клетки как интересующей структуры
(легкое) покрыто ребрами и поэтому не пальпируется.Конкретные ситуации
где это может быть полезно, включают:

Акцентирование внимания на нормальной экскурсии грудной клетки: возложите руки на
спину с большими пальцами, направленными к позвоночнику. Не забудьте сначала потереть
руки вместе, чтобы они не были слишком холодными перед прикосновением к пациенту.
Ваши руки должны подниматься симметрично наружу, когда пациент принимает
глубокий вдох.Процессы, которые приводят к асимметричному расширению легких,
возникают, когда что-либо заполняет плевральное пространство (например, воздух или жидкость), затем может
будет обнаружен, поскольку рука на пораженной стороне будет двигаться наружу к меньшей
степень. Перед этой асимметрией должно быть много плевральных заболеваний.
можно определить на экзамене.
Обнаружение экскурсии грудной клетки
Tactile Fremitus: Нормальное легкое передает ощутимые вибрационные ощущения.
к грудной стенке.Это называется fremitus и может быть обнаружено.
плотно прижав локтевые части обеих рук к любой стороне
грудной клетки, пока пациент произносит слова «Девяносто девять». Этот маневр
повторяется до тех пор, пока не будет покрыта вся задняя часть грудной клетки. Костлявые аспекты
рук используются, поскольку они особенно чувствительны для обнаружения
эти колебания.
Оценка Fremitus
Патологические состояния изменят fremitus. В частности:
1. Уплотнение легких: Уплотнение происходит при нормальном заполнении воздухом
  паренхима легких наполняется жидкостью или тканью, чаще всего
  в условиях пневмонии.Если достаточно большой сегмент паренхимы
  участвует, это может изменить передачу воздуха и звука. в
  наличие уплотнения, фремитус становится более выраженным.
2. Плевральная жидкость: жидкость, известная как плевральный выпот, может скапливаться в
  потенциальное пространство, которое существует между легким и грудной стенкой,
  смещение легкого вверх.Fremitus над выпотом будет уменьшен.
В общем, fremitus — довольно тонкая находка, и ее не следует
считается основным средством определения консолидации
или плевральная жидкость.Однако он может предоставить подтверждающие доказательства, если другие
результаты (см. ниже) предполагают наличие любого из этих процессов.
Выпоты и инфильтраты, возможно, могут
быть более понятным
используя губку, чтобы изобразить легкое.В этой модели инфильтрат
изображается синим цветом, который проник на губку
сама (губка слева). Излияние изображено синим
жидкость, на которой плавает легкое (губка справа).
Исследование болезненных участков: если пациент жалуется на боль в определенном
очевидно, что необходимо внимательно прощупать эту область.Кроме того, особые ситуации (например, травма) требуют тщательной пальпации.
искать доказательства перелома ребра, подкожный воздух (похоже на ваш
нажимая на рисовые криспи или пузырчатую бумагу) и т. д.

Ударные:

В этом методе используется
Тот факт, что удары по поверхности, которая покрывает заполненную воздухом структуру (например,г.
нормальное легкое) будет воспроизводить резонансную ноту при повторении того же маневра
над полостью, заполненной жидкостью или тканью, издает относительно глухой звук.
Если нормальная ткань, заполненная воздухом, была вытеснена жидкостью (например, плевральной
выпот) или инфильтрирован лейкоцитами и бактериями (например, пневмония),
перкуссия вызовет приглушенный тон. В качестве альтернативы, процессы, которые
привести к хроническим (например,г. эмфизема) или острый (например, пневмоторакс) захват воздуха
в легком или плевральном пространстве, соответственно, будет производить гиперрезонансный
(т. е. более барабанные) ноты на перкуссии. Сначала вы обнаружите, что
этот навык немного неудобен для выполнения. Позвольте вашей руке свободно раскачиваться
на запястье, ударяя пальцем по мишени в нижней части
инсульт вниз.Жесткое запястье заставляет вас прижать палец к цели
который не будет воспроизводить правильный звук. Кроме того, требуется время, чтобы
развить ухо к тому, что звучит, а что нет. Несколько вещей, которые следует запомнить:

Если вы ударяете правой рукой, встаньте немного левее
спины пациента.
Попросите пациента скрестить руки на груди, сжимая
противоположное плечо каждой рукой. Это поможет вытянуть лопатки
сбоку, от ударного поля.
Пройдите по «переулку», который существует между лопаткой и позвонком.
столбец, который поможет вам избежать ударов по кости.
Постарайтесь сосредоточиться на ударе по дистальному межфаланговому суставу (т. Е.
последний сустав) среднего пальца левой руки кончиком среднего пальца правой руки
Палец. Воздействие должно быть четким, поэтому вы можете подстричь ногти до
свести к минимуму кровопускание!
Последние 2 фаланги среднего пальца левой руки должны плотно прилегать к
спина пациента.Постарайтесь, чтобы остатки пальцев не касались
пациента, или положите на них только кончики, если в противном случае это слишком неудобно,
чтобы свести к минимуму какое-либо ослабление перкссионных нот.
При ударе по одной точке достаточно двух или трех резких ударов.
не стесняйтесь делать больше, если хотите. Затем опустите руку на несколько промежутков вниз.
и повторите маневр.В общем, перкуссия в 5 или около того разных местах
должен охватывать одну половину грудной клетки. После того, как вы ударили по левой груди,
переместите руки и повторите ту же процедуру с правой стороны.
Если вы обнаружите какую-либо аномалию с одной стороны, рекомендуется сдвинуть
руки передаются другому для сравнения. Таким образом, одна грудная клетка служит
как контроль для другого.Как правило, перкуссия ограничивается задней частью
легочные поля. Однако, если аускультация (см. Ниже) выявляет отклонения от нормы
в передних или боковых полях перкуссия по этим областям может помочь
определить его причину.
Ударная техника
Цель состоит в том, чтобы распознать, что в какой-то момент, когда вы спускаетесь к
основание легких, качество звука меняется.Это обычно
возникает при выходе из грудной клетки. Не особо важно
определить точное расположение диафрагмы, но если вы можете
обратите внимание на разницу в уровне между максимальным вдохом и выдохом,
тем лучше. В конечном итоге вы разовьете чувство того, где нормальный
легкое должно заканчиваться простым взглядом на грудь.Точный позвоночный уровень
в котором это происходит, на самом деле не имеет значения.

№

«Скоростная перкуссия» может помочь подчеркнуть разницу между тупым
и резонансные области. Во время этой техники экзаменатор перемещается влево.
(т. е. не перкуссирующая) рука с постоянной скоростью вниз по спине пациента,
постоянно нажимая на него, пока он продвигается к нижней части
грудная клетка.Это приводит к тому, что точка перегиба (т. Е. Изменение резонансного
тускнеть) более выражена.

Тренируйтесь на ударных! Попробуйте найти собственный пузырь в желудке, который должен быть
вокруг левого реберного края. Обратите внимание, что из-за расположения сердца,
постукивание по левой груди будет издавать другой звук, чем при выполнении
над вашим правом.Ударьте стены (если это листовой камень) и попытайтесь найти
шпильки. Постучите по посуде, наполненной различным количеством воды. Это не
только помогает вам развить чувство различных тонов, которые могут воспроизводиться
но также позволяет практиковать технику.

Аускультация:

Перед прослушиванием
в любой области груди, напомните себе, какая доля легкого слышна
лучше всего в этой области: нижние доли занимают нижнюю 3/4 задней части
поля; правая средняя доля слышна в правой подмышечной впадине; язычок в левой подмышечной впадине;
верхние доли в передней части грудной клетки и в верхней 1/4 задних полей.Это может быть очень полезно при попытке определить местоположение патологического
процессы, которые могут быть ограничены анатомическими границами (например, пневмония).
Многие патологические процессы (например, отек легких, бронхоспазм) носят диффузный характер,
получение аномальных результатов в нескольких областях.

Наденьте стетоскоп так, чтобы вкладыши были направлены от
ты.Отрегулируйте головку прицела так, чтобы диафрагма вошла в зацепление. Если
вы не уверены, слегка поцарапайте диафрагму, которая должна произвести
шум. Если нет, поверните голову и попробуйте еще раз. Осторожно потрите головку
стетоскоп на рубашке, чтобы не было слишком холодно перед тем, как надеть
это на коже пациента.
Верхняя часть задних полей (i.е. к вершине
спина пациента). Слушайте одно место, а затем двигайтесь
стетоскоп в то же положение на противоположной стороне и повторите.
Здесь снова используется одно легкое для сравнения с другим.
Всю заднюю часть грудной клетки можно покрыть прослушиванием примерно в 4-х местах.
с каждой стороны. Конечно, если вы услышите что-то ненормальное, вам нужно будет
слушайте в большем количестве мест.
Аускультация легких
Язычок и правые средние доли можно исследовать, пока вы
стоя позади пациента.
Затем двигайтесь вперед и слушайте передние поля в
такая же мода.Обычно это делается, пока пациент все еще сидит.
в вертикальном положении. Если попросить пациенток лечь, их грудь
отпадают вбок, что может облегчить эту часть обследования.

Мысли об «управлении платьем» и уместное / уважительное прикосновение
Ваши пациенты:

Есть несколько источников напряжения, связанных с физическим осмотром в целом, а именно:
действительно выдвинуто на первый план во время осмотра груди.К ним относятся:

Обследуемая область должна быть в достаточной степени обнажена, но при этом пациент должен быть покрыт
возможно
Необходимость пальпировать чувствительные участки для проведения точного исследования — требуется
прикасаться к людям, с которыми вы мало знакомы — неловко, особенно если
противоположный пол
Как новичок в медицине, вы особенно знаете, что этот аспект экзамена
является «неестественным» и, следовательно, очень чувствительным.. Что хорошо!

Ключи к проведению деликатного, но тщательного исследования:

Объясните, что вы делаете («почему), прежде чем делать это → подтвердите
«слон в комнате»!
Обнажайте минимально необходимое количество кожи — для этого требуется
«искусное» использование халата и драпировки (для мужчин и женщин)
Исследование сердца и легких пациенток:
- Попросите пациента снять бюстгальтер заранее (вы не можете хорошо слышать сердце
  ткань)
- Открывайте сундук только до необходимой степени.Для исследования легких вы можете
  прислушивайтесь к передним полям, открывая только верхнюю часть
  грудь (см. рисунок ниже).
- Обратитесь за помощью к пациенту, попросив его поднять грудь до
  поза, которая улучшает вашу способность прислушиваться к сердцу
Не торопитесь, не действуйте бессердечно и не причиняйте боли
ПОЖАЛУЙСТА… не исследуйте части тела через платье как:
- Отражает Плохую технику
- Вы будете скучать по вещам
- Вы потеряете баллы на экзаменах (ОБСЕ, CPX, USMLE)!

Помните — не осматривайте одежду или
«змеиный» стетоскоп пуховые рубашки / халаты

Хорошие варианты экзамена

Стоит отметить еще несколько моментов.

Попросите пациента сделать медленные глубокие вдохи ртом, пока
вы сдаете экзамен. Это заставляет пациента двигаться больше.
объем воздуха при каждом вдохе, увеличивая продолжительность, интенсивность и
таким образом, можно обнаружить любые аномальные звуки дыхания, которые могут присутствовать.
Иногда бывает полезно, чтобы пациент несколько раз откашлялся перед
начало аускультации.Это очищает дыхательные пути и открывает небольшие
ателектатические (т. е. спавшиеся) области у основания легких.
Если пациент не может сесть (например, в случае неврологического заболевания,
послеоперационный
состояний и др.), аускультация может проводиться в лежачем
на их стороне. Обратитесь за помощью, если пациент не может двигаться самостоятельно.
В тех случаях, когда даже это невозможно, минимальное обследование
может выполняться путем прослушивания сбоку / сзади, как пациент
останки
лежа на спине.
Просьба к пациенту с силой выдохнуть иногда помогает
акцентировать ненормальные звуки дыхания (в частности, хрипы), которые могут
не слышно, когда они дышат с нормальной скоростью потока.

Что вы можете ожидать услышать? Несколько основных звуков для прослушивания:

Здоровый человек, дышащий через рот в норме
дыхательные объемы
издает мягкий вдох при вдыхании воздуха в легкие,
с небольшим
шум, производимый по истечении срока годности.Они называются
вессикулярное дыхание
звуки.
Хрипы — это свистящие звуки, издаваемые во время выдоха.
(и иногда
вдох), когда воздух проходит через дыхательные пути, суженные
бронхоспазм,
выделения и / или связанный с ними отек слизистой оболочки. Поскольку это самое
часто встречается
в связи с диффузными процессами, затрагивающими все доли
легкое
(е.г. астма и эмфизема) часто слышен во всех
поля. В случае значительного сужения бронхов
экспираторная фаза дыхания (относительно вдоха)
становится заметно затяжным. Клиницисты называют это
уменьшение отношения I к E. Чем больше препятствие, тем
более длительный срок относится к вдохновению.Изредка,
очаговые хрипы могут возникать при сужении дыхательных путей
если они ограничены одной анатомической областью, что может произойти с
препятствие
опухоль или бронхоспазм, вызванные пневмонией. Хрипы
слышал только
на вдохновение называется стридором и ассоциируется с
механический
обструкция на уровне трахеи / верхних дыхательных путей.Это может
будь лучшим
приветствуется размещением стетоскопа непосредственно на
трахея.
Хрипы (также известные как треск) — это царапающие звуки, которые
ассоциация
с процессами, которые заставляют жидкость накапливаться в
альвеолярный и
межуточные промежутки.Звук похож на звук, производимый
трение
пряди волос вместе близко к уху. Отек легких
вероятно
самая частая причина, по крайней мере, у пожилого взрослого населения,
и результаты
в симметричных выводах. Обычно это происходит первым в большинстве случаев.
зависимый
части нижних долей и простираются от оснований в сторону
вершины
по мере прогрессирования болезни.С другой стороны, пневмония может привести к
в дискретном
области альвеолярного наполнения и, как следствие, треск
ограниченный
определенный участок легкого. Очень отчетливый, размытый,
треск с сухим звуком,
похожий на шум, производимый при разделении кусочков липучки,
вызваны
из-за легочного фиброза, относительно редкого состояния.
Плотное уплотнение паренхимы легких, которое может произойти при
пневмония,
приводит к передаче сильных шумов в дыхательных путях (т.е.
как обычно
слышны при аускультации над трахеей … известны как трубчатые или
бронхиальный
звуки дыхания) к периферии. В этой настройке
уплотненное легкое
действует как потрясающая проводящая среда, передавая центральную
звучит прямо
к краям.Это очень похоже на шум, производимый при
дышать через
трубка. Кроме того, если вы посоветуете пациенту сказать
письмо ‘eee’
он обнаруживается во время аускультации над пораженной долей как
носовой зонд
‘ааа’. Эти изменения «eee» на «aaa» называются эгофонией.
Первый
обнаружив это, вы подумаете, что пациент на самом деле
говоря «ааа»…
попросите их повторить это несколько раз, чтобы убедиться, что они
действительно
следуя вашим указаниям!
Выделения, которые образуются / собираются в более крупных дыхательных путях, что может произойти
с
бронхит или другой процесс образования слизистой, может вызвать
булькающий
шум, похожий на звук, издаваемый, когда вы высасываете последние биты
из
молочный коктейль через трубочку.Эти шумы называются
рончи.
При аускультации плеврального выпота
звук.
Если, однако, вы внимательно прислушиваетесь к региону в верхней части
излияние
вы можете услышать звуки, указывающие на консолидацию, исходящие
из легких
который сжимается жидкостью, поднимающейся снизу вверх.Асимметричные излияния
вероятно, легче обнаружить, поскольку они будут производить разные
Выводы
при осмотре обеих сторон груди.
При аускультации пациентов с тяжелой стабильной эмфиземой
производить
очень мало звука. Эти пациенты страдают тяжелым поражением легких.
разрушение
и захват воздуха, в результате чего они дышат во время небольших приливов и отливов.
тома
которые почти не создают шума.Свистящее дыхание возникает при
наложенный
острый воспалительный процесс (см. выше).

Большинство из вышеперечисленных методов дополняют друг друга. Обнаружена тупость на
перкуссия
например, может представлять уплотнение легких или плевральный
излияние.
Аускультация в одном и том же регионе должна помочь различить
эти
возможности, так как уплотнение издает звуки дыхания бронхов, в то время как
ан
излияние связано с относительным отсутствием звука.Сходным образом,
Fremitus
будет увеличиваться при уплотнении и уменьшаться при излиянии. В виде
такой,
может потребоваться повторить некоторые аспекты экзамена, используя один
находка
чтобы подтвердить значение другого. Некоторые находки патогномоничны.
Они
имеют наибольшее значение, когда используются вместе, чтобы рисовать больше всего
информативный
картина.

Примеры звуков легких

(любезно предоставлено доктором Майклом Уилксом, доктором медицины — Медицинские школы Калифорнийского университета в Дэвисе и Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе)

Динамическое исследование легких:

Импульсный оксиметр

Часто пациент жалуется на симптом, вызванный деятельностью
или движение.Одышка при физической нагрузке, один из таких примеров, может быть
маркер значительной сердечной или легочной дисфункции. Первичный осмотр
может быть относительно нераскрытым. В таких случаях рассмотрите возможность передвижения по наблюдениям.
(с использованием пульсоксиметра, устройства, которое непрерывно измеряет
скорости и насыщения кислородом, если доступно) в качестве динамического расширения
кардиологические и легочные исследования.Количественная оценка толерантности пациента к физическим нагрузкам
с точки зрения пройденного расстояния и / или времени, может предоставить важную информацию
к оценке симптомов, вызванных активностью. Это может
также помочь разоблачить
болезнь, которая была бы неявной, если бы пациент не был
попросили выполнить
задача, которая поставила под сомнение их обесцененные резервы. Платить
Частичное внимание
скорости ходьбы пациента, продолжительности
активность, пройденное расстояние,
развитие одышки, изменения ЧСС и кислорода
насыщенность, способность
разговаривать во время упражнений и всего, что
пациент идентифицируется как
ограничение их деятельности.Объективные данные, полученные из
этот низкотехнологичный тест
может помочь вам в определении тяжести заболевания и симптомов,
помогая создавать
список возможных диагнозов и помощь в
рациональное использование дополнительных
тесты для дальнейшего определения характера проблемы.
Это может быть особенно
помогает в предоставлении объективной информации, когда симптомы
кажутся непропорциональными
к находкам.Или когда пациенты жалуются еще мало
кажется, имеет достойный
количество болезней. Он также будет генерировать измерение
что вы можете сослаться
назад во время последующих оценок, чтобы
определить, есть ли
произошло какое-либо реальное изменение функционального статуса.

Физическая оценка

ОЦЕНКА ЛЕГКИХ И ТОРАК

Эти же шаги сегодня очень популярны при оценке всех систем организма.Эти шаги предназначены для того, чтобы медсестра провела оценку в логической и организованной последовательности. Сначала вы начнете с очень общего осмотра и истории болезни пациента; затем ваш экзамен станет более подробным, поскольку вы начнете исследовать взаимодействие всех систем организма.

Визуальный осмотр — это первый этап осмотра. Это очень важная часть обследования, поскольку многие отклонения от нормы можно обнаружить, просто осмотрев грудную клетку во время дыхания пациента.

Пальпация — это первый этап обследования, на котором мы прикоснемся к пациенту. На этом этапе можно увидеть много затруднений с дыханием. Во время этой части экзамена могут быть обнаружены некоторые системные проблемы, а также просто проблемы с механическим дыханием.

Percussing — обычно полезно только в ограниченных возможностях для экзаменатора, как мы обсудим позже.

Аускуляция — это процесс прослушивания звуков дыхания с помощью стетоскопа.В этом тексте мы опишем характеристики нормальных и распространенных аномальных звуков дыхания.

ИСТОРИЯ ПАЦИЕНТА

Ниже приводится руководство по процессу сбора анамнеза. (Лерер, 1990). Перед началом обследования очень важно получить этот анамнез. История медсестер может повторять некоторые из тех же элементов, что и медицинские истории, но медсестра будет иметь в виду разные цели, задавая вопросы и собирая данные. Следующее руководство можно использовать для получения информации от пациента и информации, связанной с медсестринским уходом.

Причина госпитализации (медицинский диагноз по карте)

Семейный анамнез
- Семейный анамнез (туберкулез, аллергия, астма, курение)
- Социальная история семьи
История профессии
- Вид работы, которой занимается больной; подвергаются ли они воздействию воздуха или химических загрязнителей
- Контакт с экзотическими животными, птицами; голуби, попугаи, попугаи
- Считайте, из какой они части страны; некоторые заболевания являются эндогенными
Общий анамнез пациента
- Серьезные проблемы со здоровьем; сердце, GI, GU, респираторная хирургия и др.
- Аллергия
- Детские болезни
Конкретный медицинский анамнез (характерный для данной госпитализации)
- Боль — легочная боль, плевральная боль, мышечная боль, сердечная боль, опишите подробно.
- Кашель — вид кашля, вид и характер мокроты, кровь в мокроте
- Кровохарканье
- Одышка — спросите об обстоятельствах, связанных с затрудненным дыханием
- Охриплость
- Свистящее дыхание

ЛЕГКИ И ТОРАК

Легкие — это конусообразные органы, расположенные в плевральных полостях правой и левой сторон костной грудной клетки.Правое легкое разделено глубокими трещинами на три отдельные и отчетливые доли. В левом легком всего две доли. Назначение легких — это, прежде всего, обмен газов в организме. Воздух попадает в легкие через дыхательные пути с помощью дыхательных мышц. В этом тексте мы не будем вдаваться в подробности об этих структурах, потому что большинство медсестер уже хорошо знакомы с дыхательными мышцами, первичными и вторичными. Если вам нужно освежиться, вы можете использовать любой базовый анатомический тест.В этом тексте мы хотим рассказать вам об оценке состояния легких и грудной клетки.

Ниже приводится иллюстрация грудной клетки и основных ориентиров, необходимых для правильной локализации результатов. Первое, что нужно учитывать — это возможность точно подсчитать и определить местонахождение ребер. Круглое изогнутое ребро, показанное на самом верху грудной клетки, является первым ребром. Он находится на уровне ключицы. Его расположение позади ключицы и рукоятки затрудняет восприятие нёба.. Пространство непосредственно под этим 1-м ребром — это первое межреберье. Если исследователь обнаружит надгрудинную выемку (которая соединяет рукоятку с телом грудины), сдвиньте палец вниз всего на несколько сантиметров, и будет найдено 2-е ребро. Промежуток чуть ниже этого ребра — второе межреберье.

Обратите внимание также, что каждое ребро прикреплено к грудине отрезком реберного хряща. Только первые семь ребер фактически сочленяются с грудиной, так как 8-е, 9-е и 10-е ребра сочленяются с реберным хрящом ребра непосредственно над ним.«Плавающие ребра», 11-е и 12-е ребра, имеют свободные передние концы. Просмотрите все вышеперечисленные структуры, названные в тексте. Подсчитайте количество ребер и их расположение.

Терминология:

Объем воздуха в легких и из легких при нормальном дыхании , прибл. 500 мл)

Объем воздуха, остающийся в легких после форсированного выдоха (примерно 1200 мл)

Инспираторный резервный объем

Этот термин означает дополнительный объем воздуха, который можно вдохнуть после того, как человек сделал нормальный вдох («форсированный вдох») прибл.3000 мл.

Резервный объем выдоха

Это дополнительное количество воздуха, которое может быть выдохнуто путем принудительного выдоха после того, как человек выдохнул обычным вдохом воздуха («принудительное выдох»), примерно 1100 мл воздуха.

Сумма: дыхательный объем + резервный объем вдоха; количество воздуха, которым вы можете дышать при сильном вдохе после нормального вдоха (дыхательный объем) (3500 мл).

Функциональная остаточная мощность

Сумма: резервный объем выдоха + остаточный объем.Этот объем представляет собой количество воздуха, оставшегося в легких после нормального выдоха. примерно 2300 мл.

Сумма: резервный объем вдоха + дыхательный объем + резервный объем выдоха. Этот объем представляет собой максимальное количество воздуха, которое человек может вытолкнуть из легких после того, как сначала наполнит легкие на максимум, а затем вытолкнет воздух до максимальной степени прибл. 4600 мл.

— это сумма максимального объема, до которого легкие могут быть расширены с максимально возможной силой вдоха. ок.5800 мл.

ИССЛЕДОВАНИЕ THORAX

В клинических условиях обследование грудной клетки сначала включает общий осмотр пациента. Пациент будет удобно сидеть на краю кровати, если это возможно, чтобы лучше визуализировать грудную клетку и модели дыхания. Принимая во внимание строение костной ткани грудной клетки, визуально осмотрите грудную клетку.

Оцените следующее:

Частота и ритм дыхания
Грубые деформации; искривления, шрамы, изменения цвета и т. д.
Аномальное дыхание (включая ретракцию)

Имейте в виду, если есть серьезное затруднение дыхания или любое другое состояние, которое может поставить под угрозу пациента; Следует оказать неотложную первую помощь. Мы не будем пытаться продолжать все респираторное обследование, если существует другое неотложное состояние. Однако для нашего «обычного» осмотра первым шагом является визуальный осмотр. Возможно, во время этой части обследования медсестра должна мысленно отметить любые отклонения, которые необходимо будет оценить с помощью другого метода, например пальпации.

Во время визуального осмотра медсестра будет знать о любых изменениях психического статуса пациента, таких как беспокойство, вялость или спутанность сознания. Эти изменения могут указывать на затрудненное дыхание. Перед исследованием следует измерить жизненно важные показатели для определения исходного уровня.

Принимая всю вышеуказанную информацию, медсестра может перейти к следующему этапу нашего обследования. Не забывайте записывать на бумаге любые отклонения от нормы, а также обычные результаты экзамена.Эти примечания помогут вам позже при нанесении результатов на карту пациента. При документировании состояния пациента всегда важна точная информация.

Наблюдение за дыханием:

Нормальная частота дыхания у взрослых составляет 12-18 вдохов в минуту.

ДЕФОРМАЦИИ ТОРАКСА

Есть много возможных деформаций грудной клетки. На рисунке показаны две распространенные деформации «Воронка-сундук» и «Сундук-бочка».Во время обследования вы можете не знать точного термина или названия конкретной деформации. Если вы не уверены в правильности термина, просто подробно опишите проблему и опишите субъективные и / или объективные симптомы, которые могут присутствовать.

Воронкообразная грудная клетка может быть описана как деформация, при которой грудина вдавлена и в результате оказывается давление на нижележащие органы. Это может вызвать изменение артериального давления или пульса; запишите эти изменения, если они есть.

Бочкообразная грудная клетка может быть описана как деформация, которая вызывает округлую грудную клетку, при которой ребра приподняты и разделены больше, чем обычно. Также изменен наклон ребер, они почти полностью горизонтальны.

ПАЛЬПАЦИЯ :

Открывайте грудную клетку пациента, обеспечивая максимальный комфорт и конфиденциальность. Пальпируйте грудную клетку кончиками пальцев и ладонью. Сильно, но осторожно надавите, чтобы оценить дыхание и движения грудной клетки.Затем пальпируйте любые отклонения, которые вы заметили на первом этапе этой оценки на этапе осмотра.

Пальпируйте следующее:

Размер и форма грудной клетки при дыхании
Межреберные промежутки (при выпуклости или втягивании)
Любые шрамы или другие кожные аномалии (в том числе температура кожи)
Нежность или боль (осторожно пальпируйте)

Пальпация должна производиться упорядоченно.Сначала начните с верха или низа и пальпируйте всю поверхность грудной клетки. Затем осмотрите и пальпируйте заднюю грудную клетку. Используйте тот же методический подход. Как и в случае с предыдущими выводами, делайте заметки и тщательно записывайте любые отклонения от нормы.

Расположение:

Опишите место, где были обнаружены отклонения от нормы, в соответствии с требованиями вашей больницы. Общий метод описания местоположения — использовать такие ориентиры, как соски, линия сосков, линия середины груди и т. Д.Укажите переднюю или заднюю часть грудной клетки и, если возможно, используйте положение средней подмышечной линии.

При составлении схемы ваших результатов, особенно аномальных, будьте очень информативными в отношении конкретных типов аномалий. Если дыхание ненормальное, опишите частоту и ритм. Если есть аномальный узел или масса, опишите его местоположение и размер, а также укажите, является ли он тендерным или нет. Эти места будут относиться как к задней, так и к передней части грудной клетки.

Дополнительные ориентиры:

Линия, идущая вниз от вырезки грудины.

Вертикальная линия, параллельная средней линии и идущая вниз от середины каждой ключицы.

Линия, идущая вниз от передней подмышечной складки.

Линия, параллельная передней подмышечной линии, начинается от задней подмышечной складки.

Вертикальная линия, начинающаяся в точке на полпути между передней и задней подмышечными линиями.

Вертикальная линия в центре спины, идущая вдоль позвоночного отростка.

Вертикальные линии на спине, параллельные средней линии позвоночника, проходят через вершины лопаток.

Область задней грудной клетки ниже лопаток

Область задней грудной клетки, лежащая между лопатками.

НАПРЯЖЕНИЕ

Перкуссия используется ограниченно большинством медсестер. Этот метод позволяет выявить аномалии, которые лучше оценить путем пальпации при аускультации. Используйте перкуссию в сочетании с этими другими методами оценки, чтобы подтвердить подозрения на основную патологию.

Техника перкуссии, ударяя по грудной стенке, создает звуковые волны. Эти волны приводят в движение подлежащие ткани, производя слышимые и ощутимые вибрации. Этот метод эффективен только на глубине от 5 до 7 см. в ткани грудной стенки. Следовательно, этим методом практически невозможно обнаружить более глубокие проблемы. Перкуссия поможет указать на присутствие воздуха или жидкости в подлежащих тканях.

Как показано на рисунке:

Сильно разогните пальцы, как показано, плотно прижимая среднюю дистальную фалангу к поверхности грудной стенки.(Не позволяйте руке касаться этой области, так как это уменьшит слышимость звуков).

Держите противоположную руку рядом с рукой пациента. Согните средний палец, как показано, втяните и ударьте по области, указанной стрелкой. Используйте быстрое движение запястья.

После удара под прямым углом быстро уберите палец (ударный палец), чтобы не заглушать звуки.

Дважды нанесите удар по области, чтобы получить чистый звук.Быстро переходите к следующему месту, используя каждый раз равномерный удар для сравнения.

Всегда делайте быстрые движения запястьем и внимательно прислушивайтесь к высоте вибрации, возникающей при ударе.

Используйте эту таблицу для сравнения:

FLAT Высокопрочная твердая ткань под
DULL Твердая ткань среднего размера под
РЕЗОНАНСНАЯ Низкая звучащая нормальная легочная ткань

(полупустой или «пушистый» звук)

ГИПЕРРЕЗОНАНТ очень низкий звук очень глухой звук (эмфизема)
TYMPANY музыкальный очень полый звук (воздушный пузырь)

Удары по верхушкам обоих плеч (верхушки каждого легкого).Затем опускайтесь и двигайтесь по грудной клетке, ударяя по каждой точке и отмечая производимые звуки. Нормальная здоровая легочная ткань должна звучать резонирующим и полным звуком; так как под ним нормальная «пушистая» легочная ткань. Если есть гемоторакс или пневмония с жидкостью, звук будет более ровным или глухим, как описано в таблице выше. Не забудьте перкуссировать переднюю и заднюю часть грудной клетки, если решите использовать эту технику.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Эта методика имеет множество показаний и широко используется сегодня.Это будет указывать на то, что поток воздуха через трахею и бронхи в легкие нормальный. Это может указывать на наличие жидкости и / или других препятствий в дыхательных путях. Также этим методом можно оценить состояние окружающих тканей.

Как и в случае с другими методами оценки, попросите пациента удобно сесть и пусть он дышит немного глубже, чем обычно, через открытый рот. Слушайте в каждой точке (описанной в следующих абзацах) хотя бы один полный вдох.Сравните симметрию звуков (каждая сторона грудной клетки). Если пациент теряет сознание (из-за гипервентиляции во время исследования), временно остановитесь и продолжайте.

Вы будете слушать:

Качество и интенсивность они полны и легко слышны, темп, ритм, они уменьшились?

Случайные звуки аномальные звуки дыхания; эти звуки отличаются от вариаций нормальных звуков дыхания, которые могут возникать из-за гиповентиляции или гипервентиляции.

ЗВУК:
Прежде чем обсуждать аускультацию звуков дыхания, мы обсудим некоторые характеристики звука. Звук имеет три основных характеристики; частота и продолжительность интенсивности.

Частота означает количество колебаний в единицу времени; и измеряется в циклах в секунду или в Гц (Герцах). То, что называется высокочастотным звуком, будет иметь большое количество колебаний в секунду. Хрипы могут быть высокочастотными или низкочастотными, а также могут быть описаны как высокие или низкие.«Качество» звука также известно как его «тембр». Это результат компонентных частот, из которых состоит конкретный звук. Качество звука позволит нам распознать, сыграна ли музыкальная нота на гитаре, скрипке или фортепиано. Вы можете сыграть одну и ту же ноту на всех инструментах, но эта нота будет иметь разное качество на каждом инструменте. Это качество важно при прослушивании звуков дыхания и при обнаружении изменений в голосе через стетоскоп.

Интенсивность описывается просто как громкость звука. На интенсивность влияют следующие факторы:

Амплитуда
Источник энергии
Расстояние, на которое распространяется звук
Среда, через которую распространяется звук

Вышеуказанные факторы определяют, будет ли звук громким, слабым или отдаленным. Например, если вы слушаете звуки легких через легочную ткань, наполненную жидкостью, звук будет громче, поскольку жидкость лучше проводит звук.Звук лучше проходит через более плотный материал. Наши уши обычно слышат звуки, используя нормальную воздушную проводимость звуков. В вакууме звук не передается. Продолжительность звуковых вибраций определяет, интерпретируют ли наши уши звуки как короткие или длинные. Например, у пациента могут быть короткие или длинные хрипы. Средний взрослый может слышать вибрации с частотой от 16 до 16 000 Гц. Наша максимальная чувствительность составляет от 1000 до 2000 Гц. Ниже 1000 Гц наша чувствительность быстро падает.Большинство звуков дыхания ниже 500 Гц, поэтому мы должны внимательно прислушиваться ко всем звукам дыхания, так как наши уши не очень чувствительны к этим частотам.

НОРМАЛЬНЫЕ И АНОМАЛЬНЫЕ ЗВУКИ ДЫХАНИЯ

Обычно звуки дыхания слышны с трудом. При аускультации нормальные звуки дыхания кажутся слабыми или отдаленными. Это нормальное явление для звуков дыхания. Многие авторитеты описывали ненормальные звуки дыхания, используя разнообразную терминологию. Объединенный комитет по легочной номенклатуре Американского колледжа грудных врачей и Американского торакального общества в 1975 году переименовал аномальные звуки дыхания в две основные категории.Эти две категории:

Хрипы: для прерывистого звука (треск)
Rhonchus: для непрерывного звука (хрипы)

В 1980 году они классифицировали звуки как:

Хрипы (резкие и мелкие) 2. Хрипы 3. Хрипы

Кугелл в 1978 г. и Хадсон и др. В 1976 г. ввели такие термины, как сухие хрипы, липкие хрипы, пузырящиеся хрипы и другие.Тем не менее другие авторитетные источники используют дальнейшие производные от этих терминов. Каждая медсестра должна следовать своей собственной политике больницы, когда пытается описать звуки дыхания.

В этом тексте мы используем следующие определения звуков дыхания:

Нормальный	ВЕСИКУКЛАРНЫЙ	низкий	слышен над большей частью нормального легкого
Нормальный	БРОНКО-ВЕЗИКУЛЯРНЫЙ	средний шаг	слышно над бронхами основного русла
Нормальный	БРОНХИАЛЬНЫЙ- (TRACHEAL)	высокий шаг	обычно слышен над трахеей

руб.

ЗВУКИ трубчатые (как в аэродинамической трубе)
АНОМАЛЬНОЕ	РАЛИ	дискретный прерывистый звук, производимый влагой в тканях легких; может быть грубым или мелким.
АНОМАЛЬНОЕ	RHONCRI	непрерывные звуки, производимые воздухом, проходящим через суженные проходы, суженные выделениями и / или сужением воздушного прохода.
АНОМАЛЬНОЕ	ШИШИ	непрерывные музыкальные звуки, издаваемые при прохождении воздуха через суженные проходы, такие как хрипы, могут возникать при вдохе или выдохе; с хрипы, могут изменить характер после кашля
АНОМАЛЬНОЕ	STRIDOR	громкий музыкальный звук постоянной высоты, наиболее отчетливый во время вдохновения, очень хорошо слышен на расстоянии благодаря своей громкой интенсивности; звук возникает из-за непроходимости дыхательных путей, опухолей гортани, стеноз трахеи или аспирированное инородное тело.
АНОМАЛЬНОЕ	ПЛЕВРАЛЬНОЕ ТРЕНИЕ	немузыкальный звук, обычно более длинный и низкий, чем треск легких, похож на скрип старой кожи; этиология; огрубевшая поверхность нормальной плевры из-за отложений фибрина, утолщенные, воспаленные или с опухолевыми клетками.
АНОМАЛЬНОЕ	ХРУСТИЛЬНЫЙ СРЕДНИЙ	(знак Хармана) Это грубый потрескивающий звук или вибрация, синхронные с систолой и часто слышимые через прекардиум при эмфиземе средостения.Этот характерный хлопок или хруст, как полагают, исходит от воздуха разделение париетального и висцерального перикарда во время сокращения сердца.
АНОМАЛЬНОЕ	БРОНХИАЛЬНАЯ УТЕЧКА	Это слышно у пациентов с бронхоплевро-кожными свищами; пронзительный писк над пораженной областью грудной клетки во время продолжительного маневра Вальсальвы, при этом высота звука в свищах меньшего размера выше, чем в более крупных.
АНОМАЛЬНОЕ	ВДОХНОВЛЯЮЩИЙ СКВОК	Музыкальный звук, пронзительный крик, обнаруживаемый у некоторых пациентов с диффузным фиброзом легких; этот крик обычно сопровождается хрипами (потрескивания), а также предрасположен к гиперчувствительному пневмониту, вызванному вдыханием антигенов.

В этом курсе также будут представлены другие необычные звуки. Это звуки, которые могут быть полезны при диагностике определенных состояний легких (здесь диагноз относится к оценке возможных аномальных состояний легких …сестринский диагноз). Всегда плотно размещайте диафрагму стетоскопа над областью грудной клетки и перемещайте ее справа налево, чтобы оценить симметрию звуков, которые вы услышите (см. Диаграмму).

Термины, относящиеся к образованию звуков дыхания:

Звук, вызываемый неравномерным потоком воздуха в дыхательных путях человека; турбулентность считается источником всех нормальных звуков дыхания.

Поток воздуха в прямой гладкой трубе; если он течет беспрепятственно, давление будет постепенно уменьшаться, и звук не будет создаваться, потому что нет турбулентности.

Этот тип воздушного потока создает звук. В дыхательных путях ламинарный поток воздуха нарушается, и образуются токи. Токи вызывают неравномерный поток воздуха и производят звуки.

Это водоворот воздуха, который возникает, когда воздух попадает в более широкий канал из узкого. Вихри образуются в дыхательных путях и помогают формировать некоторые легкие звуки, которые слышны в турбулентном воздухе.

При аускультации или выполнении каждой части оценки легких следуйте аналогичной схеме, как показано на диаграмме ниже.Вы должны действовать упорядоченно, сверху вниз.

Начинается от верхушки легкого; иди справа налево. Затем поместите стетоскоп на грудную стенку, двигаясь из стороны в сторону, в одном и том же месте с каждой стороны. Продолжайте движение по грудной стенке, используя несколько разных точек в области легких.

Не забывайте быть симметричным, * сравните сбоку в том же месте, с другой стороной груди, в том же месте. Проделайте то же самое с задней грудной клеткой.

Правое легкое: 3 доли a.RUL правая верхняя доля
б. RML средняя доля правая
c. ЗНЛ правая нижняя доля

Левое легкое: 2 доли a. LUL левая верхняя доля
б. LLL левая нижняя доля

При выполнении любой из предыдущих оценок обязательно оцените все доли легких. Обратите внимание, что можно оценить только переднюю, небольшую часть левой нижней доли. То же самое и с правой нижней долей.

На рисунке виден вид сзади, а наибольшая масса LLL может быть оценена только путем тщательного осмотра задней части грудной стенки.Затем медсестра должна убедиться, что поля легких выслушиваются до самой нижней точки задней части грудной клетки, чтобы полностью оценить нижние доли.

Многие заболевания, такие как пневмония, практически останутся незамеченными, если врач не внимательно осмотрит и не оценит нижние задние границы легких. Кроме того, у пациентов, которые будут долго лежать на спине, может развиться скопление жидкости в этих долях; еще одна причина для тщательной оценки этих нижних долей.

На этом рисунке показан вид сбоку нижних долей; указывая, как основная масса нижних долей расположена к задней части грудной клетки.

Далее: Оценка легких и грудной клетки, продолжение

Обследование легких — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 5 мая 2021 г.

Резюме

Обследование легочной системы является основной частью физического обследования, которое состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации (в указанном порядке). ).Распознавание наземных ориентиров и их взаимосвязи с нижележащими структурами имеет важное значение. Физическое обследование легочной системы начинается с того, что пациент удобно сидит на смотровом столе и его верхняя часть тела полностью обнажена. Затем исследуют грудную клетку и характер дыхания пациента, затем пальпируют грудную стенку, перкуссию грудной клетки и аускультацию полей легких. Тщательно записанный анамнез и тщательное физическое обследование позволяют провести дифференциальную диагностику и незамедлительно начать терапию.

См. Также дифференциальную диагностику одышки.

Осмотр

Необходимо оценить следующее:

Характер дыхания

Нормальная частота дыхания
Брадипноэ
Тахипноэ
- Частота дыхания> 20 / мин, поверхностное дыхание у взрослых
- > 60 / мин у педиатрических пациентов
Гиперпноэ: частота дыхания> 20 / мин, глубокое дыхание
Отношение вдоха: выдоха: отношение времени вдоха к времени выдоха при спонтанном дыхании, которое обычно составляет 1: 2.
Общие паттерны дыхания включают: ^[1]
- Дыхание Чейна-Стокса: чередование периодов глубокого дыхания с последующим апноэ
- Атаксическое дыхание: нерегулярное дыхание по ритму и глубине
- Обструктивное дыхание: длительный выдох

Повышенное усилие дыхания

Периферические признаки респираторной дисфункции

Удары ногтями

^[2]

Определение: клубы ногтя — это физическое проявление, характеризующееся безболезненным отеком дистальных фаланг, обычно связанным с хронической гипоксемией.
Патофизиология
Сопутствующие условия
Клинические признаки
- Безболезненный отек соединительной ткани в дистальных фалангах
- Угол Ловибонда ≥ 180 °: угол между основанием ногтя и окружающей его кожей
- Ногтевое ложе кажется губчатым при нажатии и пружинит при отпускании.
- Тест Шамрота
  - Приложите дистальные фаланги друг к другу так, чтобы оба ногтя соприкасались.
  - При появлении булавы на ногтях нормальное ромбовидное «окно» между ногтевыми ложами не будет видно.

Нарушения формы грудной клетки

Выделение или выделения мокроты, если таковые имеются

Белый и полупрозрачный: вирусная инфекция (например, бронхит, проявляющийся типичным ранним утренним кашлем)
Белый и пенистый: отек легких.
Желто-зеленый: бактериальная инфекция
Зеленый: признак псевдомонадной инфекции.
Сероватый: пневмокониоз, убывающая бактериальная инфекция
Черновато-коричневый: возможно, старая кровь; подлежат дальнейшему исследованию (также может быть безобидная случайная находка)
Рыхлые: туберкулез, актиномикоз.
Кровохарканье: см. Раздел ниже

Яремная, стернальная и межреберная ретракция
Расширение носа или расширение ноздрей
Расширение шеи

Кровохарканье

Рентген грудной клетки для определения основной патологии является обязательным для всех пациентов с кровохарканьем.Пациентам с массивным кровохарканьем требуется стабилизация перед визуализацией!
Ссылки: ^[3] ^[4] ^[5]

Пальпация

Оценить болезненные участки или синяки
Симметрия расширения грудной клетки
- Положите обе руки на спину пациента на уровне 10 ребер, большие пальцы рук должны быть направлены медиально и параллельно грудной клетке.
- Во время вдоха оцените асимметричное движение больших пальцев.
Тактильный фремитус
- Попросите пациента сказать «игрушечная лодка» и почувствовать вибрации, передаваемые по грудной стенке.
- Может быть асимметрично уменьшено, среди прочего, при выпоте, обструкции или пневмотораксе.
- Может асимметрично увеличиваться при пневмонии

Каталожные номера: ^[4]

Ударные

Техника
- Сильно разогните недоминирующий средний палец и приложите дистальный межфаланговый сустав к грудной стенке.
- Ударьте другим средним пальцем по суставу и оцените издаваемый звук.
- Всегда ударяйте по обеим сторонам груди на одном уровне. Часто обнаружение асимметрии более важно, чем конкретная слышимая ударная нота.
Физиологический результат: резонансная ударная нота → сравнительно глухая и громкая нота
Патологические находки
- Гиперрезонансная ударная нота
- Тупая ударная нота
Оцените движение диафрагмы.
- Двигайтесь вниз, ударяя по обеим сторонам грудной стенки.
- Точка перехода от резонансных к тусклым ударным нотам отмечает приблизительное положение диафрагмы.
- Аномально высокие точки перехода с одной стороны могут наблюдаться при одностороннем плевральном выпоте и одностороннем диафрагмальном параличе.
- Расстояние между точкой перехода при полном выдохе и точкой перехода при полном вдохе — это величина экскурсии диафрагмы (обычно 3,0–5,5 см).

Каталожные номера: ^[4]

Аускультация

Звуки физиологического дыхания

Дыхание везикулярное
- Мягкое и низкое на вдохе и частичном выдохе
- Слышно над обоими легкими
Бронховезикулярное дыхание
- Промежуточная интенсивность и высота звука на вдохе и выдохе
- Слышно через 1 ^-е и 2 ^-е межреберные промежутки
Бронхиальное дыхание
- Громко и высоко, на вдохе и на всем выдохе
- Слышно над грудиной
Дыхание через трахею
- Очень громкое и высокое при вдохе и выдохе
- Слышится через шею

Патологические звуки дыхания

Также известны как случайные или добавочные звуки
Учитывать выделения (например, при бронхах) ) если после кашля дыхание звучит ясно

Типы патологических звуков дыхания

Хрипы или хрипы: прерывистые, прерывистые
Хрипы (свистящие хрипы): музыкальные, продолжительные
Рончи (сонор хрип): тихий, храпящий
Стридор: высокий, над трахеей, может возникать на:
Трение плевры: царапающий, высокочастотный звук
Приглушенные или отсутствующие звуки дыхания: предполагают наличие воздуха или жидкости между легкими и грудной стенкой.

Передаваемые звуки

Бронхофония
- Усиленная передача звуков голоса
- Попросите пациента сказать «девяносто девять» нормальным голосом во время аускультации.
- Асимметричное усиление передачи голоса предполагает коллапс легкого или ателектаз.
Эгофония
Шепотом грудной голос

Ссылки: ^[4] ^[6]

Обзор результатов легочного исследования

92217 Нормальное 92217 Нормальное

Сильная одышка

Мелкие или грубые потрескивания, в зависимости от степени выраженности

	Основной симптом	Тактильная фермитус		Перкуссия	Аускультация (звуки дыхания)	Отклонение трахеи
	Основной симптом	Тактильная фермитус		Перкуссия	Аускультация (звуки дыхания)	Отклонение трахеи

Везикулярный	Нет
Плевральный выпот	Может присутствовать одышка	Уменьшилась		Тупая	Уменьшилась	На противоположную сторону поражения (нет отклонений при небольших выпотах)
Отек легких	Сильная одышка	Нет
Простой пневмоторакс	Острая одышка	Пониженный или отсутствующий		Гиперрезонансный	Пониженный или отсутствующий	Нет
Напряженный пневмоторакс	Сильная одышка	Снижение или отсутствие		Гиперрезонанс	Снижение или отсутствие	На противоположную сторону поражения
Бронхиальная астма ¹	Пароксизмальные приступы одышки, хрипы	Снижены		Гиперрезонансные	Хрипы, длительная фаза выдоха, возможно снижение звуков дыхания	Нет
1 Хронический бронхит ^{Хронический кашель}	Снижено		Гиперрезонансный	Хрипы, хрипы	Нет
Эмфизема	Хроническая одышка	Снижение		Гиперрезонансное	Хрипы в конце выдоха, снижение шума дыхания	Нет
Пневмония ²	Лихорадка, одышка	Повышенный		Тусклый	Грубые трещины	Нет
Фиброз легких	Кахексия и слабость, одышка	Нормальный или слегка увеличенный		Тупой	Базальные инспираторные хрипы	В сторону поражения
Ателектаз	Может присутствовать боль	Снижение		Тупая	Снижение	В сторону поражения
Тромбоэмболия легочной артерии ¹	Острая одышка, плевритная боль в груди3	нормальная	Нормально	Нет
Опухоль ^1,2,3	Кровохарканье, конституциональные симптомы (потеря веса, лихорадка, ночная потливость)	Возможно снижение		Возможно	Возможно	Тупое	На противоположной стороне поражения
Следующие состояния часто осложняют вышеупомянутую болезнь легких: ¹ пневмония, ² плевральный выпот, ³ ателектаз.

См. Также одышку.

Каталожные номера: ^[4]

Список литературы

Braun SR, Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Частота и характер дыхания. Клинические методы: история, физические и лабораторные . 1990 г.
.
Саркар М., Махеш Д., Мадабхави И. Цифровые клубы. Легкое Индия . 2012; 29
(4): с.354.
DOI: 10.4103 / 0970-2113.102824. | Открыть в режиме чтения QxMD
Бикли Л. Руководство Бейтса по медицинскому осмотру и сбору анамнеза .
Липпинкотт Уильямс и Уилкинс
; 2012 г.
Богадана А, Избицкий Г, Краман СС. Основы аускультации легких. N Engl J Med . 2014; 370
(8): с.744-751.
DOI: 10.1056 / NEJMra1302901. | Открыть в режиме чтения QxMD
Амирана М., Брат Р., Тиршвелл П., Янис М., Блумберг А., Стейт Д.Агрессивный хирургический подход к значительному кровохарканью у пациентов с туберкулезом легких .. Am Rev Respir Dis . 1968; 97
(2): с.187-92.
DOI: 10.1164 / arrd.1968.97.2.187. | Открыть в режиме чтения QxMD
Уокер Х. К., Холл В. Д., Херст В. Дж., Сильверман М. Е., Моррисон Г. Клинические методы: история, физические и лабораторные исследования .
Баттервортс
; 1990 г.
Герольд Г. Внутренняя медицина .Герольд Дж.
; 2014 г.

Обследование органов дыхания — обзор

Легкие и дыхание

Обследование органов дыхания начинается с определения цвета языка и слизистых оболочек, частоты дыхания, характера дыхания и работы дыхания. Проблемы с дыханием вряд ли будут обнаружены у младенца, у которого розовая центральная часть тела и который дышит комфортно и расслабленно. У нормального новорожденного живот плавно расширяется при каждом сокращении диафрагмы, в то время как грудная клетка слегка смещается внутрь.

Частота дыхания новорожденного ребенка сильно варьируется, когда ребенок бодрствует, и изменяется в зависимости от активности, такой как кормление и плач. Тахипноэ во время сна более четко связано с респираторными проблемами, чем тахипноэ во время бодрствования. Во время планового осмотра здорового младенца нет необходимости измерять точную частоту дыхания, если она явно находится в пределах нормы у бессимптомного ребенка, но частоту дыхания следует определять, если наблюдается тахипноэ или необычно низкая частота дыхания. видимый.Поскольку у нормальных новорожденных часто бывают короткие паузы и короткие периоды учащенного дыхания, для точного измерения частоты дыхания требуется отсчет в течение полной минуты, предпочтительно, когда ребенок спит или, по крайней мере, не плачет. Во время плача оценивается качество и сила вокализации, а у младенца наблюдаются изменения цвета и перфузии. Центральный цианоз, который появляется только во время плача, может быть вызван сердечным или респираторным заболеванием и требует дальнейшего обследования. Цианоз, который проходит во время плача, может быть вызван атрезией или стенозом хоан, апноэ или гиповентиляцией.

Классическими симптомами респираторной недостаточности являются расширение носа, хрюканье и втягивание. Расширение носа и легкое хрюканье часто встречаются в послеродовом периоде, но у здорового новорожденного они должны исчезнуть в течение 15-20 минут после рождения. Усиление респираторного дистресса, вызванное снижением эластичности легких, обычно выражается в прогрессировании носа, расширении носа или легком тахипноэ, или обоих случаях; расширению носа плюс легкое или прерывистое кряхтение; а затем к вспышкам, хрюканью и все более серьезным втягиваниям.Частота дыхания обычно снижается по мере увеличения работы или усилия дыхания, на что указывает развитие хрюканья и учащение втягиваний. При легкой степени респираторного дистресса прерывистое кряхтение с более низкой частотой дыхания может чередоваться с периодами легкого тахипноэ. По мере того, как кряхтение становится более сильным, фаза выдоха становится все более продолжительной. Длина хрюканья, а не его громкость, коррелирует с серьезностью страдания. Периодическое тихое ворчание может быть ошибочно воспринято родителями как плач.Ритм кряхтения и его появление в конце выдоха — ключевые особенности, которые помогают отличить его от других вокализаций. Втягивание требует сильного вдоха и снижения эластичности легких, и они могут отсутствовать или быть менее выраженными, чем ожидалось, у младенца с нервно-мышечной депрессией.

Заложенность носа, обструкция дыхательных путей и выделения из дыхательных путей могут издавать звуки, которые можно услышать без стетоскопа. Шумное или затрудненное носовое дыхание и прерывистое чихание, не связанное с инфекцией верхних дыхательных путей, обычны в первые несколько дней после рождения.Хриплый крик свидетельствует о нарушении работы голосовых связок. Поскольку интубация здоровых младенцев, рожденных из околоплодных вод, окрашенных меконием, больше не является обычным делом (Halliday and Sweet, 2001), охриплость или стридор, вызванные травмой голосовых связок, у здоровых доношенных детей встречаются реже, чем раньше. Стридор на вдохе возникает из-за сужения или частичной обструкции верхних дыхательных путей. Наличие и громкость стридора зависит от дыхательного усилия, а также от степени сужения дыхательных путей, поэтому стридор ухудшается при сильном вдохе во время плача.Стридор во время плача у младенца без респираторного дистресса в спокойном состоянии часто возникает из-за трахеоларингомаляции и обычно доброкачественный. Стридор, который присутствует во время спокойного дыхания или присутствует как на вдохе, так и на выдохе, предполагает наличие более значительной обструкции дыхательных путей, которая требует дальнейшего обследования.

При обычном осмотре младенца, у которого наблюдается розовая окраска в центре и который комфортно дышит комнатным воздухом, обычно бывает достаточно кратковременной аускультации грудной клетки спящего или тихого младенца, чтобы убедиться, что звуки дыхания ясны и что воздух поступает. адекватно и равноправно с обеих сторон.Звуки у новорожденного плохо локализованы, и ребенок может не оставаться спокойным долгое время, поэтому внимание к качеству звуков дыхания обычно более полезно, чем попытки сравнить несколько мест. Обнаружение аномальных звуков в легких, включая хрипы, хрипы и хрипы, требует дополнительной оценки. Если показано более подробное обследование, выслушайте четыре основных квадранта спереди, по бокам, а также в верхней и нижней части спины с обеих сторон. Диафрагмальная грыжа, проявляющаяся в неонатальном периоде, обычно вызывает значительный респираторный дистресс, но редко выявляется небольшая диафрагмальная грыжа по наличию кишечных шумов в грудной клетке у бессимптомного младенца.Самопроизвольный кашель, который у новорожденных является ненормальным, чаще всего вызван инфекцией или аспирацией.

Перкуссия грудной клетки, которая редко проводится при обычном осмотре новорожденного, может быть полезна для оценки положения верхнего края печени. Перкуссия также может использоваться для обнаружения большого выпота или уплотнения легких, но у младенцев с этими состояниями будут другие симптомы респираторного дистресс-синдрома, поэтому диагноз будет основываться на визуализирующих исследованиях, а не на физикальном обследовании.